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Controle da Tuberculose

Uma Proposta de Integrao Ensino-Servio


Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz

PRESIDENTE
Paulo Marchiori Buss

DIRETOR DA ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SERGIO AROUCA ENSP


Antnio Ivo de Carvalho

COORDENADORA GERAL DA EDUCAO A DISTNCIA EAD


Lcia Maria Dupret

ASSESSORAS PEDAGGICAS DA EAD/ENSP


Henriette Santos
Sheila Torres Nunes
Controle da Tuberculose
Uma Proposta de Integrao Ensino-Servio

CRPHF
CENTRO DE REFERNCIA
PROFESSOR HLIO FRAGA
Copyright 2008 dos autores
Todos os direitos da edio reservados Fundao Oswaldo Cruz /ENSP
Tiragem da 6 edio: 1.000 exemplares

ISBN - 978-85-61445-07-2

SUPERVISO EDITORIAL PROJETO GRFICO


Jonathas Scott Eduardo Morcillo
Maria Leonor de M. S. Leal Jonathas Scott

REVISO METODOLGICA CAPA


Henriette dos Santos Eduardo Morcillo
Sheila Torres Nunes
Tratamento da Tuberculose, de Poty
Lazarotto, 1957
REVISO TCNICA
leo sobre madeira de 2,30 m x 10 m
Ana Lourdes da Costa Rocha
Acervo do Centro de Referncia
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga-RJ (CRPHF)
Prof. Hlio Fraga
Denise Duprat Neves Fotografado por Augusto Csar Duarte
Universidade Federal do Estado do RJ (UNIRIO)
EDITORAO ELETRNICA, ILUSTRAO E
Maria Jos Procpio
TRATAMENTO DE IMAGEM
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga-RJ (CRPHF)
Quattri Desenhos
Otvio Maia Porto
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga-RJ (CRPHF)

REVISO E NORMALIZAO
Maria Auxiliadora Nogueira
Maria Jos SantAnna
Neise Freitas da Silva

Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica

F981c Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca.
Educao a Distnciaa
Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-
servio. / Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca. Educao a Distncia; coordenado por
Maria Jos Procpio. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008

348 p., il., tab., graf., mapas

1. Tuberculose preveno & controle. 2. Servios de Integrao Docente


- Assistencial. 3. Educao a Distncia. I. Procpio, Maria Jos (coord.). II.
Ttulo.
CDD - 22.ed. 616.995

2008
Educao a Distncia da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Rua Leopoldo Bulhes, n. 1.480 Prdio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos Rio de Janeiro RJ
CEP: 21041-210
Tel.: (21) 2598-2996
www.ead.fiocruz.br
Febre, hemoptise, dispnia e suores noturnos.
A vida inteira que podia ter sido e que no foi.
.........................................................................
Ento, doutor, no possvel tentar o pneumotrax?
No. A nica coisa a fazer tocar um tango argentino.

Manuel Bandeira
Autores
Ana Lourdes da Costa Rocha
Enfermeira; especialista em gesto de unidade bsica de sade do SUS e pneumologia sanitria
da ENSP/Fiocruz; professora da UGF; enfermeira do MS e da prefeitura do Rio de Janeiro.

Angela Maria Werneck Barreto


Mdica; mestre em microbiologia e imunologia pela UFRJ; chefe do Laboratrio de referncia
nacional em tuberculose do CRPHF/MS.

Clemax Couto SantAnna


Mdico; doutor em doenas infecciosas e parasitrias pela UFRJ; professor associado da Faculdade
de medicina da UFRJ.

Carlos Eduardo Dias Campos


Bilogo; especialista em microbiologia pelo SOBEU; responsvel pelo Setor de Identificao de
Micobactrias do Laboratrio de referncia nacional em tuberculose do CRPH/MS.

Cristina Alvim Castello Branco (Kiki)


Pedagoga com especializao em superviso e administrao educacional pela UNICAMP; tcnica
do Fundo Global Tuberculose Brasil; consultora em preveno s DST/Aids, em organismos
governamentais e no governamentais h 14 anos.

Domnico Capone
Mdico; doutor em medicina pela UFRJ; mestre em medicina (pneumologia e tisiologia) pela
UFRJ; mdico radiologista do HUCFF/UFRJ; professor adjunto de pneumologia e coordenador da
graduao da disciplina de pneumologia da FCM/UERJ; professor de pneumologia da UGF.

Eduardo Pamplona Bethlem


Mdico; livre docente em pneumologia da UNIRIO; doutor em pneumologia pela EPM/UNIFESP;
mestre em pneumologia pelo IDT/UFRJ; especialista em pneumologia AMB, CFM, UNIRIO, SBPT);
professor associado I de pneumologia da UNIRIO; professor assistente de pneumologia da UGF;
mdico pneumologista da APS/SES-RJ.

Ftima Moreira Martins


Farmacutica bioqumica; mestre em cincias biolgicas (microbiologia) pela UFRJ; gerente tcnica
do Laboratrio de referncia nacional da tuberculose do CRPHF/MS.

Fernando Augusto Fiza de Melo


Mdico; doutor em medicina (pneumologia) pela USP; diretor do ICF; consultor do MS, Brasil;
membro do Comit Cientfico Consultivo da rea Tcnica de Pneumologia Sanitria.

Genesio Vicentin
Mdico; doutor em sade pblica pela USP; professor e pesquisador do Centro de Estudos de
Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da ENSP/Fiocruz.

Germano Gerhardt Filho


Mdico; presidente da FAP.

Gilmrio Teixeira Mouro


Mdico; professor titular de patologia geral da Faculdade de medicina da UFC (aposentado);
assessor do CRPHF/MS.
Hisbello da Silva Campos
Doutor em pneumologia pela UFRJ; mdico do CRPHF/MS.

Hugo Carlos Pedroso


Enfermeiro Sanitarista com especializao em pneumologia; sanitarista pela ENSP/Fiocruz;
especialista em gesto em servio de sade pela FEPAR; especialista em sade do trabalhador pela
PUC-PR; membro da Comisso de Reabilitao da UFPR e Tcnico da Vigilncia Epidemiolgica da
Sade do Trabalhador pela SMS de Curitiba.

Jorge Alexandre Sandes Milagres


Mdico especializado em pneumologia e endoscopia respiratria pela Faculdade de medicina de
Estrasburgo-Frana; chefe do Servio de pneumologia e Coordenador do Programa de Controle
da Tuberculose do Hospital Municipal Raphael de Paula Souza; coordenador tcnico do POA 3 e 4
do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil.

Jorge Luiz da Rocha


Mdico, especialista em pneumologia e tisiologia; mestrando na rea de clnica mdica da
Faculdade de medicina da UFRJ; pneumologista da Policlnica Newton Bethlem (SMS/RJ) e do
Hospital Estadual Santa Maria (SES-RJ); Consultor do Projeto MSH.

Jos do Vale Pinheiro Feitosa


Mdico; mestre em doenas infecciosas e parasitrias pela UFRJ; diretor adjunto da DIDES/ANS;
mdico da Funasa.

Lya Leyla Amaral de Menezes
Enfermeira habilitada em Sade Pblica pela UGF; especialista em pneumologia sanitria da ENSP/
Fiocruz; tcnica do Setor de Informao e Anlise do CRPHF/MS e coordenadora do Curso de
Formao de Multiplicadores na aplicao e leitura da prova tuberculnica.

Lidismar Pereira da Silva


Enfermeira; especialista em educao profissional na rea de sade: enfermagem e pneumologia
sanitria pela ENSP/Fiocruz; habilitada em sade pblica pela escola de enfermagem Luiza de
Marillac; enfermeira do Ambulatrio de Pesquisa do CRPHF/MS.

Luiz Carlos Corra da Silva


Mdico pneumologista; mestre em sade pblica pela ENSP/Fiocruz; responsvel pelo Laboratrio
de fisiopatologia respiratria e poluio do CRPHF (SVS/MS).

Luiz Roberto Ribeiro Castello Branco


Mdico; doutor em imunologia clnica pela Universidade de Londres; diretor cientfico da FAP; chefe
do Laboratrio de imunologia clnica do IOC/Fiocruz; membro do Comit de Vacinas BCG da OMS.

Margareth Pretti Dalcolmo


Mdica; doutora em medicina pela USP; pneumologista do Ambulatrio do CRHF/Fiocruz/MS;
professora Adjunta da ps-graduao da PUC-RJ.

Maria das Graas Rodrigues de Oliveira


Mdica; especialista em pediatria, com rea de atuao em pneumologia peditrica; membro da
Unidade de pneumologia peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG; especialista em sade
pblica; coordenadora do Programa de Controle da Tuberculose da SMS/BH.

Maria Jos Procpio (Coordenadora)


Mdica; especialista em pediatria pelo HSE/RJ; especialista em psicanlise pela USU/RJ; especialista em
pneumologia sanitria pela ENSP/Fiocruz; chefe do Servio de Ensino e Pesquisa do CRPHF/SVS/MS).
Marneili Pereira Martins
Enfermeira; especialista em pneumologia sanitria pela ENSP/Fiocruz; sanitarista da Secretaria de
Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro; coordenadora estadual do Curso de Formao
de Multiplicadores na Tcnica de Aplicao e Leitura da Prova Tuberculnica.

Maria Rosalha Teixeira Mota


Enfermeira sanitarista; mestre em sade pblica pela Faculdade de medicina da UFCE; especialista
em pneumologia sanitria do CRPHF; especialista em sade pblica pela ENSP-Fiocruz; enfermeira
da Assessoria de Planejamento da Funasa/CE; enfermeira assistencial do Instituto Dr. Jos Frota do
municpio de Fortaleza.

Miguel Aiub Hijjar


Mdico; mestre em doenas infecciosas e parasitrias pela UFRJ; diretor do CRPHF/MS.

Otvio Maia Porto


Mdico; especialista em gesto hospitalar pela ENSP/Fiocruz; mdico do CRPHF/MS.

Paulo Csar de Souza Caldas


Bilogo; especialista em microbiologia pela SOBEU; responsvel pelo Setor de Diagnstico
Molecular do Laboratrio de referncia nacional em tuberculose, do CRPHF/MS.

Paulo Renato Zuquim Antas


Bilogo e professor; mestre e doutor em imunologia pelo IOC/Fiocruz; ps-doutorado pelo
Vanderbilt University Medical Center EUA; pesquisador assistente do Laboratrio de imunologia
clnica do IOC.

Sonia Natal
Mdica; doutora em sade pblica pela UFRJ; pesquisadora da ENSP/Fiocruz (aposentada);
consultora do (GEAS/IMIP- PE); consultora tcnica em Avaliao da Coordenao Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio/SVS/MS.

Waldir Teixeira do Prado


Mdico; ps-graduao em tisiologia clnica e sanitria, em 1966, pela FEESP e ENSP MS/RJ;
ex-professor do Departamento de clnica mdica da FMUFMG (pneumologia); especialista em
tisiologia pelo CRMEMG.

Walkria Pereira Pinto


Mdica; doutora em doenas infecciosas e parasitrias pela USP; professora assistente; doutora
do Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da USP;
infectologista da SES/SP.

Colaboradores
Aline Sampaio Bello UFG

Antnio Carlos Moreira Lemos Hospital Universitrio UFBA

Draurio Barreira Cravo Neto Coordenador do PNCT

Edna Fernandes Duarte Senna CRPHF/MS

Ilca Ferreira da Silva CRPHF/MS


Maria Auxiliadora Carmo Moreira UFG

Maria da Conceio de Castro Antonelli UFG

Maria das Graas Ferreira Marques CRPHF/MS

Martha Ges Fernandes CRPHF/MS

Renata Cristina Campos Reis Matta CRPHF/MS

Simone de Souza Lino CRPHF/MS

Sonia Regina Pinto de Abreu CRPHF/MS

Vergnia Lemos dos Santos CRPHF/MS


Sumrio

Prefcio .................................................................................................................. 13

Apresentao ......................................................................................................... 17

I Contextualizando a sade: marcos tericos e perspectivas

1. Panorama da sade no mundo e no Brasil .................................................................................... 21


Jos do Vale Pinheiro Feitosa, Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar
2. Polticas de sade ........................................................................... ........................................... 29
Jos do Vale Pinheiro Feitosa, Maria Jos Procpio
3. Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) ................................................................. 41
Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar, Otvio Maia Porto

II
A tuberculose: um problema de todos

4. Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas.......................................................... 59


Otvio Maia Porto, Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar, Ana Lourdes da Costa Rocha,
Cristina Alvim Castello Branco
5. A epidemiologia da tuberculose ............................................................................................... 73
Miguel Aiub Hijjar, Gilmrio Teixeira Mouro, Sonia Natal,Otvio Maia Porto, Jorge Luiz da Rocha

III Etiopatogenia e diagnstico da tuberculose

6. O adoecimento ........................................................................................................................ 107


Angela Maria Werneck Barreto, Fernando Fiza de Melo,Hisbello da Silva Campos,
Luiz Roberto Castello Branco, Paulo Csar de Souza Caldas, Paulo Renato Zuquim Antas
7. O diagnstico da tuberculose .................................................................................................. 131
Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto SantAnna, Carlos Eduardo Dias Campos,
Cristina Alvim Castello Branco, Domnico Capone, Eduardo Pamplona Bethlem, Ftima Moreira Martins,
Fernando Augusto Fiza de Melo, Gensio Vicentin, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos,
Luiz Carlos Corra da Silva, Maria das Graas R. Oliveira, Paulo Csar de Souza Caldas,
Foto do prdio do Instituto Brasileiro para Investigao da

Waldir Teixeira Prado


Tuberculose, criado em 1927, na Bahia.
Acervo: Casa de Oswaldo Cruz.
IV O tratamento e a preveno contra a tuberculose

8. Organizao e acompanhamento do tratamento .......................................................................... 215


Ana Lourdes da Costa Rocha, Eduardo Pamplona Bethlem, Fernando Augusto Fiza de Melo,
Gensio Vicentin, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Lia Leyla de Menezes,
Jorge Alexandre Sandes Milagres, Jorge Luiz da Rocha, Luiz Carlos Corra da Silva,
Margareth Pretti Dalcolmo, Maria Jos Procpio, Maria das Graas R. Oliveira, Miguel Aiub Hijjar,
Waldir Teixeira Prado, Walkria Pereira Pinto
9. Preveno .................................................................................................................................. 263
Hisbello da Silva Campos, Jorge Luiz da Rocha, Ana Lourdes da Costa Rocha,
Jorge Alexandre Sandes Milagres, Otvio Maia Porto

Anexos .................................................................................................................. 295


A epidemiologia da tuberculose

Prefcio

Ao trazer para vocs a 6 edio do livro Controle da tuberculose: uma


proposta de integrao ensino-servio, vinte e um anos aps seu lanamento,
estou convicto de ter participado, com inmeros profissionais da rea da
sade no Brasil, de um projeto relevante e de sucesso, desde seu incio.

Constato a correta convico que tnhamos, em 1987, da necessidade


de aproximao e integrao entre o ensino acadmico e os tradicional-
mente realizados para capacitar profissionais atuando em servios de
sade, carentes de uma formao adequada para a realidade, na qual a
tuberculose sempre se constituiu em importante problema.

O esforo ento desenvolvido com a colaborao de tcnicos das vrias


esferas de governo vinculados ao Programa de Controle da Tuberculose
e universidades resultou num material essencial e de referncia, atin-
gindo uma tiragem de 45.000 exemplares impressos e distribudos at a
5 edio. Neste total no foram computadas as inmeras cpias, inte-
grais ou parciais, realizadas diretamente ou baixadas da internet.

Desde a primeira edio houve uma preocupao em subsidiar os docen-


tes com material didtico complementar, inicialmente com um conjunto
de slides acompanhados de fita de vdeo com descries adicionais, jus-
tificados pelo perodo em que a informtica ainda dava seus primeiros
passos. A 5 edio foi acompanhada de CD-ROM que, alm do prprio
livro em verso eletrnica, contemplou propostas de currculo, roteiros
de discusso e material audiovisual composto de filme e um conjunto de
projees em PowerPoint, com imagens radiogrficas que tm servido
de suporte a muitas apresentaes, em todo o pas.
13
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

O projeto inovador pode ser viabilizado por ser o Programa Nacional de


Controle da Tuberculose calcado, de h muito, nos alicerces de possuir
polticas e diretrizes para sua integrao no sistema de sade, respei-
tando, a cada poca, os preceitos vigentes. Na dcada de 1980, observa-
mos, em conseqncia, uma inquestionvel reduo de indicadores de
morbidade e mortalidade, ainda que no suficientes para a resoluo da
tuberculose como um problema, conseqncia de fatores determinantes
ainda no vencidos, como a qualidade de vida de importantes segmentos
da populao brasileira. Porm, foi dada a base para a proposta de pr-
tica profissional rotineira tanto no nvel de graduao dos profissionais
da sade quanto para aqueles j exercendo suas atividades no SUS.

Para a concretizao da primeira edio promovida pela Campanha


Nacional Contra a Tuberculose (CNCT) foi estabelecida parceria com
o NUTES/UFRJ que se manteve por quatro edies. Desde o incio da
dcada de 1990 estas edies vm sendo coordenadas pelo Centro de
Referncia Prof. Hlio Fraga. A quinta edio, em parceria com a Socie-
dade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, contou com participao de
cerca de sessenta especialistas, entre autores e colaboradores, tanto das
universidades quanto dos servios, tendo sua tiragem de 22.000 exem-
plares esgotada.

Neste momento, visamos a ampliar a cobertura deste projeto, desenvol-


vendo e implantando uma proposta de educao a distncia em controle
e assistncia tuberculose para capacitao, atualizao e intercmbio de
profissionais da sade de nvel superior que trabalhem na assistncia da
tuberculose em todo o Brasil. Esperamos, tambm, implementar e qualifi-
car a descentralizao e a municipalizao das aes de controle da tuber-
culose. Para tanto, foi realizada atualizao do contedo do livro e adequa-
es necessrias, resultando nesta 6 edio, alm da elaborao de outros
materiais destinados apenas para o curso a distncia. Este livro poder ser
includo como material didtico tanto nos cursos presenciais quanto nos
realizados pela modalidade da educao a distncia, como servir ainda,
como livro texto de consulta dada a profundidade de sua abordagem.

Reconhecimento aqui deve ser feito ao Dr. Germano Gerhardt, pelo seu
pioneirismo que, desde a primeira edio, preconiza a integrao de
ensino-servico, ento como Superintendente da CNCT, e agora como
presidente da Fundao Ataulpho de Paiva Liga Brasileira Contra a
Tuberculose, por sua luta para a implantao da metodologia da Educa-
o a Distancia, da qual tem sido inspirador e ferrenho defensor.

14
A epidemiologia da tuberculose

O projeto para adaptao do material para Educao a Distancia foi ini-


ciado em 2005, por meio do convnio do Centro de Referncia Prof.
Hlio Fraga e a EAD/ENSP/Fiocruz. Com o incio, em maio de 2007,
das atividades do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, financiadas
pelo The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria, que tambm
contemplam a educao a distncia, o projeto tomou impulso ampliando
sua velocidade e abrangncia. Ao mesmo tempo que prev a acelerao
do alcance das metas definidas para o Programa Nacional de Controle
da Tuberculose (PNCT), o Projeto prope dar incio a novas atividades
que possam contribuir para a melhoria da cobertura do TS/DOTS, com
a conseqente reduo de incidncia, prevalncia e mortalidade. Essas
atividades incluem uma ampla programao de capacitao profissional
e a descentralizao da superviso do tratamento, sempre com a partici-
pao de instituies da sociedade civil.

Por fim, ao disponibilizarmos esta 6 edio, enriquecida pelas bases con-


ceituais estabelecidas e coerentes com os compromissos tico-polticos
da sade pblica e do SUS, com referenciais poltico-pedaggicos sus-
tentados na compreenso de que no existe educao sem cultura, sem
contexto histrico-social, do qual o trabalho humano constituinte, e
na formao profissional como um processo humanizador. Esta tem sido
a orientao programtica da Escola de Governo em Sade, da Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca.

Como no sonho de 1987, tornado realidade, este livro sob novos enfo-
ques conceituais e diretrizes didtico-pedaggicas me levam convico
de que seus autores esto no caminho certo rumo ao fortalecimento do
controle da tuberculose no seu componente educao.

Miguel Aiub Hijjar


Diretor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga/Ministrio da Sade

15
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

16
A epidemiologia da tuberculose

Apresentao

Este livro faz parte de um programa de formao, que tem por objetivo
desenvolver e implantar uma proposta de educao a distncia para o
controle e assistncia da tuberculose. Sua clientela de profissionais da
sade de nvel superior que trabalhem na rede do SUS em todo o Brasil.

O material foi produzido a partir da atualizao e adaptao para a edu-


cao a distncia do livro Controle da tuberculose: uma proposta de integra-
o ensino-servio, j desenvolvido pelo Ministrio da Sade, em parceria
com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, seguindo as
Normas Tcnicas Nacionais. O processo de produo deste material foi
desenvolvido em oficinas de trabalho que contaram com a participao
de especialistas altamente capacitados de diversas categorias e inseres
no campo da tuberculose, que juntamente com especialistas dos estados
e assessoria pedaggica da EAD/ENSP em educao a distncia constru-
ram, em um processo de trabalho coletivo, material didtico norteado
pelas competncias identificadas como necessrias aos profissionais da
sade que atuam no controle e assistncia tuberculose.

No desenvolvimento dessa proposta procuramos reconstruir o material


de modo a auxiliar municpios e estados a melhorar sua gesto e assis-
tncia tuberculose, com foco na capacitao e atualizao das diferen-
tes categorias profissionais das equipes de sade, tendo em vista aes
interdisciplinares que possam atender s necessidades e demandas das
polticas preconizadas pelo SUS.

17
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

A presente edio agrega estratgias pedaggicas diversificadas. Dentre


elas, podemos salientar questes provocativas e de reflexo apresenta-
das ao longo de todo o livro, que visam a articular os contedos apre-
sentados com a realidade dos profissionais da sade. Outros recursos
como glossrio, destaques de texto e textos complementares tambm
so utilizados para facilitar a leitura e a compreenso dos contedos,
alm da proposta grfica que foi cuidadosamente pensada para tornar a
leitura e o estudo mais agradveis.

Outra inovao foi a utilizao de imagens da exposio Imagens da


Peste Branca: Memria da Tuberculose realizada em 1993 por meio da
parceria entre o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga (CRPHF) e a
Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz). Essa proposta tem como objetivo
traar um paralelo entre os contedos abordados e um dado momento
histrico de tal forma que, por meio das imagens, o leitor possa viajar
na histria e rememorar alguns de seus principais momentos, ao mesmo
tempo que, na discusso do contedo, apresenta-se a situao atual
desta rea de conhecimento.

Em nome de toda a equipe que participou desta construo, acreditamos


e desejamos que este livro possa contribuir sobremaneira para o aperfei-
oamento dos profissionais da sade que dele fizerem uso.

Coordenadora da 6 Edio

18
Cartaz da Liga Brasileira Contra a Tuberculose.
Acervo: Fundao Athaulfo de Paiva.

I
Contextualizando a sade:
marcos tericos e perspectivas
Panorama da sade no mundo e no Brasil

1. Panorama da sade no
mundo e no Brasil

Jos do Vale Pinheiro Feitosa, Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar

Guerras em vrios continentes, como as do Afeganisto e do Iraque, na Globalizao um dos processos


de aprofundamento da integrao
sia, conflitos civis armados, especialmente na frica, e a violncia urbana econmica, social, cultural, poltica,
e no campo fenmenos histricos do sculo XXI so agravantes da resultante do barateamento dos
meios de transporte e da agilizao
deteriorao da sade mundial. A concentrao da renda, o desemprego, da comunicao entre os pases do
a ausncia de redes de proteo social, as grandes migraes, a reduo mundo ocorridos no final do sculo
XX e incio do sculo XXI. As principais
do papel dos Estados Nacionais e a globalizao esto entre as causas dos caractersticas da globalizao so
conflitos armados, alm de diretamente associados fome, ao desequil- a homogeneizao dos centros
urbanos, a expanso das corporaes
brio ecolgico e rpida difuso de doenas. Estes fatores, alm da pouca para regies fora de seus ncleos
resposta de sistemas pblicos de sade de muitos pases, a mercantilizao geopolticos, a revoluo tecnolgica
nas comunicaes e na eletrnica, a
da sade e a decadncia de sistemas organizados, esto por trs de epide- reorganizao geopoltica do mundo
mias, da persistncia de endemias clssicas, pela reemergncia de antigas em blocos comerciais (no mais
ideolgicos), a hibridizao entre
doenas e pelo surgimento e disseminao de novas doenas. culturas populares locais e uma cultura
de massa universal, entre outros.
Mercantilizao o ato ou efeito de
As grandes questes mundiais da sade mercantilizar. Mercantilizar um bem
fazer com que ele funcione como
mercadoria.
O sculo XXI trouxe a ampliao do fenmeno da Globalizao e a per-
Neoliberalismo a resposta crise do
cepo de sua inevitabilidade acentuou-se. Os principais elos econmicos capitalismo decorrente da expanso da
interveno do Estado. Ele toma forma
desta cadeia so: a insero da dinmica capitalista e a consolidao do
no final da dcada de 1970 como
capitalismo como fenmeno universal e o advento do neoliberalismo. Reaganismo e Thatcherismo,
e consiste essencialmente em uma
Neste contexto os Estados Nacionais no responderam mais pelas
tentativa de recompor a primazia e
demandas de investimento, ampliou-se o desemprego, com reduo da recuperar o mbito da produo de
mercadorias. Renega as formas de
renda social e flexibilizao da previdncia, acentuaram-se as migraes
social-democracia que acompanham o
transcontinentais de populaes em busca de oportunidades, os confli- estgio intensivo, nega a crise estrutural
e histrica do capitalismo e se volta s
tos sociais e as guerras civis. Superpopulao e aumento da esperana de
origens desse, do tempo do liberalismo
vida so outros fatores decorrentes. da o nome de neoliberalismo.

21
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

A reduo do investimento social implicou desordenamento das estru-


turas urbanas, com deficincia dos servios essenciais (moradia, gua,
esgoto, transporte etc.), falncia das polticas de segurana pblica,
ineficincia das polticas de educao e timidez dos sistemas de sade
pblica. Para a sade, a referida cadeia de eventos e seus contextos
geram um panorama caracterizado pelo aumento de mortalidade por
causas externas (devidas violncia); mutilaes fsicas e psquicas;
fome e doenas a ela associadas; disseminao territorial de doenas
novas; ressurgimento de doenas tidas como controladas; ampliao de
riscos de adoecimento e do surgimento de questes tpicas da qualidade
da ateno de sade como o caso do aumento de resistncias do bacilo
da tuberculose aos quimioterpicos.

Para sua reflexo


Quais os aspectos relevantes do texto? Que fatores levam ao surgimento de
novas doenas e o agravamento das existentes? Como isto ocorre em seu meio?

Por outro lado, o terceiro milnio comea com uma forte herana da
civilizao. Vive-se, desde a metade do sculo XX, o mais completo
modelo de democracia da histria. A civilizao democrtica, que tem
como princpio a palavra democracia da tradio grega, que significa o
poder do povo, constitui-se, tambm, pelos direitos civis e pelos direitos
sociais. A democracia moderna tem por base e em sua essncia, a soli-
dariedade humana, a tica para com o outro (a tica da alteridade) e a
razo como mtodo de interpretao do mundo e da realidade social,
econmica e poltica que nos cerca.

Eis o terceiro milnio da era crist, que gerou a idade da f, na qual o


princpio da solidariedade e do amor prepara o homem para a paz e
sua elevao. Afinal, se misturam a f e a razo, aparente contradio,
preparando a transcendncia sobre o mito do sofrimento e da simples
sobrevivncia e a transcendncia ao ser tico, dono do seu destino, cons-
trutor de seu bem-estar fsico, social e mental, que afinal seu esforo
pela sade. A sade um propsito inerente ao milnio. Com ela com-
preendemos o senso de equilbrio existente na realizao temporal e
espacial da prpria vida e de sua razo de existncia.

A melhoria das condies da sade de uma sociedade resulta do desen-


volvimento econmico, cultural e social dos povos. As polticas de sade
associando poderes para superar problemas e mantendo estruturas de
proteo permanente, como a Vigilncia em Sade, dependem de uma

22
Panorama da sade no mundo e no Brasil

srie de estratgias que identifiquem o seu estado e implementem as


medidas necessrias.

A complexidade e diversidade das situaes no mundo levam a que


nenhum povo, isoladamente, seja capaz de responder, integralmente,
pela sua sade pblica. Em razo desse fato, no interior da Organiza-
o das Naes Unidas (ONU), surgiu a Organizao Mundial da Sade
(OMS), instituio responsvel por unir o esforo das naes em torno
da melhoria da sade mundial. Na assemblia dessa Organizao, em
que os Estados Nacionais esto representados, as polticas mundiais de
sade so formuladas e se juntam recursos e poder poltico para sua
implementao.

Em 1977, a OMS props a meta Sade para todos no ano 2000. Para Eqidade [Do lat. aequitate] S. f.
1. Disposio de reconhecer
sua concretizao apontou-se a necessidade da superao das desigual- igualmente o direito de cada um.
dades sociais para melhoria das condies de sade das populaes, e, 2. Conjunto de princpios imutveis
de justia que induzem o juiz a
como uma das principais questes, o conceito de eqidade. No mundo um critrio de moderao e de
e tambm no Brasil surgem iniciativas para operacionalizao da meta, igualdade, ainda que em detrimento
do direito objetivo.
propostas de reorganizao dos servios de sade e mudanas no con- 3. Sentimento de justia avesso a um
ceito sade-doena e seus determinantes. critrio de julgamento ou tratamento
rigoroso e estritamente legal.
4. Igualdade, retido,
Relatrio sobre o Progresso Econmico e Social, do Banco Interameri- equanimidade (FERREIRA, 1986).

cano de Desenvolvimento (BID), em 2002, aponta que 10% da popu-


lao mais rica do Brasil detm 47% da renda nacional, e os 50% mais
pobres apenas 10%. O Brasil tem uma das piores distribuies de renda
do planeta. A renda mdia per capita da populao mais rica da Amrica
Latina 160% maior do que a classe imediatamente abaixo, enquanto
nos Estados Unidos a diferena cai para 60%. Um quarto da renda do
continente se concentra em 5% da populao, situao pior do que a
encontrada na frica. Embora esses indicadores apresentem recentes
melhoras ainda possumos um dos piores quadros de desigualdade de
renda do mundo.

A m distribuio da renda deteriora a sade e, num crculo vicioso, as G8 um grupo internacional


que rene os sete pases mais
ms condies de sade corrompem o processo social e a economia. A industrializados e desenvolvidos
tuberculose e a Aids, adoecendo e matando as faixas etrias mais pro- economicamente do mundo,
mais a Rssia (G8, [200-]).
dutivas, se concentram nos pases pobres, retardando seus crescimentos
econmicos. To sria esta situao que as Naes Unidas, o Fundo
Monetrio Internacional e o Banco Mundial, mostram-se favorveis
diminuio da pobreza em cada pas e pleiteiam um novo pacto da con-
vivncia do mundo globalizado. A cpula do G8 endossa o discurso das

23
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Naes Unidas que reconhece que a sade a chave da prosperidade;


as boas condies de sade levam ao crescimento econmico, enquanto
as ms conduzem pobreza. Estas organizaes adotaram trs metas
crticas at o ano 2010: reduzir em 25% a infeco HIV/Aids entre os
jovens, 50% das mortes e prevalncia da tuberculose e 50% dos casos
de malria em todo o mundo.

A tuberculose, associada pobreza, ameaa a civilizao da mesma forma


que a violncia e o terrorismo mundial. Se o curso no for mudado pre-
v-se, nos prximos vinte anos, um bilho de novas infeces, duzentos
milhes de doentes e trinta e cinco milhes de mortes. Nos tempos da glo-
balizao, com os transportes rpidos, com as migraes para as cidades
e entre os pases, a tuberculose deteriora a situao humana no apenas
entre pobres, como ressurge, agressiva, nos pases mais ricos, a exemplo
do que ocorreu nos Estados Unidos da Amrica, na dcada de 1990, com
surtos de tuberculose (TB) e tuberculose multirresistente (TBMR).

Para sua reflexo


Como esse contexto mundial interferiu na realidade brasileira
e impactou a qualidade de vida da populao? Voc observa
esses fenmenos em seu dia-a-dia?

Em 2000, organizada pela OMS, aconteceu a Conferncia Ministerial


sobre Tuberculose e Desenvolvimento Sustentvel que firmou a Decla-
rao de Amsterd, assinada pelo Brasil, para deter a tuberculose. O
documento identifica as implicaes socioeconmicas e aponta para
solues envolvendo toda a sociedade, o emprego de tecnologia eficaz,
acessvel e incorporada ateno bsica de sade, e definiu a luta con-
tra a tuberculose como um bem pblico mundial. Os pases signatrios
se comprometeram a acelerar esses propsitos, o que representou um
marco na retomada da luta contra a tuberculose.

A promoo da sade sade no


apenas ausncia de doena
Ainda h muita confuso entre promoo de sade e preveno de doen-
as, uma prtica mais restrita. A promoo da sade, alm da ausncia
de doena, busca que a populao viva em ambiente saudvel, protegida
contra riscos de adoecimento. Sua abrangncia , entre outras, a qualidade
do ar, da gua, e do ambiente em geral; respeita a cultura e a liberdade

24
Panorama da sade no mundo e no Brasil

de crena; realiza o debate crtico e democrtico sobre o estilo de vida


da populao, procurando solues consensuais para modificar hbitos
danosos sade.

Para melhor compreenso criou-se o conceito bsico do que chamamos


processo sade-doena. As condies de sade ou doena resultan-
tes desse processo seriam influenciadas pela forma de se viver em uma
sociedade, pela qualidade de vida das populaes e podem variar segundo
a classe ou grupo social, cultura, raa, gerao ou gnero fatores que
acarretaram um risco diferente de adoecimento ou morte do indivduo. A
qualidade de vida uma condio relacionada com o modo de viver em
sociedade em um dado momento histrico, ao grau de liberdade social e
ao acesso da populao aos recursos e conquistas tcnico-cientficas.

Os fatores que influenciam o processo sade-doena, chamados determi-


nantes econmicos e sociais da sade, alargam as prticas cientificas e
sociais dos profissionais envolvidos com a gerao da sade. Rompem-se
as barreiras das disciplinas e das especializaes, dando lugar abordagem
multi e interdisciplinar, respeitando os avanos da cincia biomdica e
integrando a esse processo as cincias sociais. Esta abordagem resulta que
as aes de sade pblica se voltem e fortaleam a promoo da sade.

Na Primeira Conferncia Internacional de Promoo de Sade de Ottawa,


em 1986, no Canad, reconheceram-se os componentes sociais, econmi-
cos, polticos e culturais que interferem nas condies de sade. A Carta
de Ottawa (BRASIL, 1996) centra-se em diretrizes como: a implemen-
tao de polticas pblicas saudveis polticas pblicas que reforcem a
importncia da sade na vida dos indivduos; recursos para sade comu-
nitria; condies ambientais favorveis sade, educao e reorientao
da rede de servios. Reconhece-se que as condies fundamentais para
a sade so: paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema
saudvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade.

A eqidade central, reduzindo diferenas no estado de sade das popu-


laes, assegurando oportunidades igualitrias, capacitando as pessoas a
realizar seu potencial de sade.

Outros fruns internacionais definiram a promoo de sade como o processo


em que as pessoas adquirem maior controle sobre sua sade. a magnitude
na qual um indivduo ou um grupo realiza suas aspiraes e necessidades e,
simultaneamente, dominam os meios e processos de realizao.
25
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Esses aspectos esto registrados em importantes documentos:

1. Declarao de Adelaide, Austrlia, 1988, que tratou do que so pol-


ticas pblicas saudveis, sade como direito fundamental e investimento
social (BRASIL, 1996).

2. Declarao de Sundsvall, Sucia, 1991, que tratou de ambientes


favorveis sade e o desenvolvimento sustentvel qualidade de vida,
incorporando ao conceito de ambiente as dimenses sociais, econmi-
cas, polticas e culturais, alm dos aspectos fsicos e naturais. Ou seja,
ambiente saudvel aquele isento de riscos de acidentes, de contamina-
o, de esforo fsico inadequado, de exposio a situaes de discrimina-
es, violncia ou injustia (BRASIL, 1996).

3. Declarao de Bogot, Colmbia, 1992, que tratou da adequao das


linhas de promoo da sade s realidades dos pases em desenvolvimento,
em particular da Amrica do Sul, ressaltando o contingente de populaes
em situao de misria e de excluso social de pases de economia depen-
dente (BRASIL, 1996).

4. Declarao de Jacarta, Indonsia, 1997, que tratou da promoo da


sade no sculo XXI.

Todos esses documentos apresentam pressupostos que permitem a con-


ceituao da sade como o recurso que cada pessoa dispe para viver,
produzir, participar, conhecer e reger sua existncia, em que a popula-
o deixa de ser apenas o alvo dos programas, passando a assumir uma
posio atuante no enfrentamento dos problemas.

A ONU e a OMS, como grandes fruns da humanidade, promoveram


eventos como a Rio 92, a Agenda 21 e a Conferncia Pan-Americana
sobre Sade e Ambiente de 1995 (COPASAD) que recomendaram pol-
ticas para romper o ciclo vicioso doena e pobreza. Estas organizaes
propem ir alm da reduo da pobreza, pondo a sade, a educao, o
emprego e renda no apenas como instrumentos e sim como estruturas
do desenvolvimento social.

A Constituio Brasileira de 1988, no Ttulo VIII (Da ordem social), Cap-


tulo II (Da seguridade social) e Seo II, versa sobre a sade como direito
fundamental do povo.

26
Panorama da sade no mundo e no Brasil

Para melhorar a sade, alm de investimentos em profissionais e servios


de sade, necessria a ampliao dos espaos para a promoo da sade e
investimentos em melhorias na habitao, na renda, no consumo de alimen-
tos, no aumento da escolaridade e na construo de ambientes saudveis.

Dos profissionais de sade espera-se uma compreenso da importncia de


articulao com os movimentos sociais, grupos de interesses locais, organi-
zaes que enfocam problemas especficos em reas de riscos industriais ou
biolgicos, grupos ecolgicos e outros atores, na busca incessante da sade.

Para sua reflexo


Pense sobre fatos da realidade que concorrem tanto para a qualidade
de vida quanto para a reduo desta qualidade. Agora, volte-se
para seu cotidiano profissional. Reflita sobre as possibilidades
de sua contribuio para a melhoria da sade.

A Educao em Sade uma face da promoo da sade. Une a aquisio Conhecimento a explicao da
realidade e decorre de um esforo
de informaes e aptides bsicas com o senso de identidade, autonomia, de investigao para descobrir aquilo
solidariedade e responsabilidade dos indivduos por sua prpria sade e que no esta compreendido ainda.
a da comunidade. Combina conhecimentos, aptides e atitudes. Capacita Aptido a capacidade de
desenvolvimento de habilidades
o indivduo com metodologias adequadas s suas necessidades, voltadas necessrias para a realizao de uma
para o desenvolvimento de mltiplas atividades, de acordo com o perfil atividade.

do municpio e da regio. Oferece informaes de qualidade sobre sade, Atitudes a maneira de pensar,
sentir e reagir em relao a grupos,
condies de vida de sua comunidade, de modo a motivar sua utilizao. questes, ou, a acontecimentos
ocorridos em nosso meio.

A poltica de humanizao do atendimento, obtida com a implementa-


o de um programa de educao permanente, completaria o quadro de
mudanas a serem alcanadas, ao aprimorar os contedos tcnicos e a
ateno dos profissionais para a populao que demanda os servios.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Promoo da sade: Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide,
Declarao de Sundsvall, Declarao de Bogot. Braslia, 1996.

BRASIL. Constituio da Repblica Federativa de 1988. Disponvel em: <www.planalto.gov.br/


ccivil_03/Constituio/Constituio.htm>. Acesso em: 15 jan. 2008.

BUCK, C. Depois de Lalonde: a criao da sade. In: ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE.


Promoo da sade: uma antologia. Washington, 1996. (Publicao cientfica, 557).

CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de
Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.

27
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

DECLARAO de Alma-Ata. In: CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMRIOS DE


SADE, 1978, Alma-Ata. Cuidados primrios de sade: relatrio da... Braslia: Organizao Mundial
de Sade; Fundo das Naes Unidas para a Infncia, 1979.

DECLARAO de Jacarta. In: CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOO DA SADE, 4.,


1997, Jacarta. Novos protagonistas para uma nova era: orientando a promoo da sade no sculo
XXI. Disponvel em: <www.opas.org.br/promocao/uploadArq/Jacarta.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2008.

FERREIRA, A. B. de H. Novo dicionrio Aurlio da lngua portuguesa. Nova ed. rev. e ampl. So Paulo:
Nova Fronteira, 1986.

G8. Wikipdia: a enciclopdia livre. Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/G8. Acesso em: 26


maio 2008.

LALONDE, M. O conceito de campo de sade: uma perspectiva canadense. In: ORGANIZAO


PANAMERICANA DE SADE. Promoo da sade: uma antologia. Washington, 1996. (Publicao
cientfica, 557).

NEWSWEEK. New York, 17 maio 1993.

ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE. Cidades saudveis: em busca de novos referenciais de


promoo de sade para os municpios. Braslia: Ministrio da sade, out. 1994. Mimeografado.

28
Polticas de sade

2. Polticas de sade

Jos do Vale Pinheiro Feitosa, Maria Jos Procpio

A instituio brasileira responsvel pela sade o Sistema nico de


Sade (SUS), que traduz a unidade das polticas pblicas de sade. Uni-
dade essa construda historicamente, num processo progressivo, com
razes na Constituio de 1937, que criou trs instituies fundamentais
para a atualidade: o Fundo Nacional de Sade, o Conselho Nacional de
Sade e a Conferncia Nacional de Sade.

No ano de 1963, por ocasio da 3 Conferncia Nacional de Sade, foi


reafirmado o conceito de que a sade pblica se derivava das condies
socioeconmicas da sociedade e que o Estado Nacional deveria desenvol-
ver instituies de sade com base nos municpios, fundamentando-se
a, a idia da municipalizao dos servios.

Sistema nico de Sade: histrico,


princpios e diretrizes
Em 1976, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Sanea-
mento (PIASS), foi iniciado pelo governo, constituindo-se de uma rede
de servios voltada para a ateno primria sade, com hierarquiza-
o, descentralizao e universalizao. Em 1980, foi criado o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), logo seguido
pelo plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previden-
ciria (CONASP), em 1982, e com a implementao da poltica de Aes
Integradas de Sade (AIS), em 1983 estratgia de extrema importncia
para o processo de descentralizao da sade.

29
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Simultaneamente ao processo de redemocratizao, iniciado nos anos 1980,


surge um forte Movimento da Reforma Sanitria Brasileira constitudo, ini-
cialmente, por uma parcela da intelectualidade universitria e dos profis-
sionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento
outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos popu-
lares de sade e parlamentares. As proposies desse movimento, iniciado
em pleno regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas basicamente
construo de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica, que
considera a descentralizao, a universalizao e a unificao como ele-
mentos essenciais para a reforma do setor.

Foto 1 Sergio Arouca na 8a Conferncia Nacional de Sade

Foto: Miguel Aiub Hijjar (1986).

30
Polticas de sade

A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em maro de 1986, reco-


nhecida como marco histrico desse movimento, consagra os princpios
preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitria.

Em 1987, implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de


Sade (SUDS), como uma consolidao das AIS, que adota como dire-
trizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, a inte-
gralidade dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade com a
implementao de distritos sanitrios, a descentralizao das aes de
sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desen-
volvimento de uma poltica de recursos humanos.

Com o processo da Constituinte, a hegemonia poltica e histrica da


sade pblica tornam-se um direito constitucional sade. Portanto, o
SUS, fundamentado na Constituio do pas, o instrumento do Estado
para garantir o direito sade, de modo universal, integral e equ-
nime. de modo nico que se desdobra em polticas, aes e servios
por todos os municpios, com a participao dos estados e sob coordena-
o normativa da Unio. Os servios so prestados por redes de servios,
geralmente sob a gesto municipal, compondo-se de centros e postos de
sade, hospitais, incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros,
alm de fundaes e institutos de pesquisa. Os cidados tm direitos
a consultas, exames, internaes e tratamentos nas unidades de sade
vinculadas, sejam pblicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou
privadas, conveniadas.

Para sua reflexo


Voc conhecia a histria do SUS? Participou dela? Reflita sobre a sua
importncia no contexto da implantao das polticas pblicas de sade.

Estrutura, legislao e funcionamento


do SUS: a descentralizao como
modelo gerencial
A regulamentao dos artigos constitucionais n. 196, n. 197 e n. 198, que
tratam da sade, foi estabelecida no final de 1990, com a Lei n. 8.080
que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao
da sade, a organizao e o funcionamento dos servios corresponden-
tes e d outras providncias (BRASIL, 1990a) e com a Lei n. 8.142
que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS,
31
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea


da sade e d outras providncias , destacando-se os princpios organi-
zativos e operacionais do sistema, tais como a construo de modelo de
ateno fundamentado na epidemiologia, o controle social e um sistema
descentralizado e regionalizado, com base municipal (BRASIL, 1990b).

No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que


tm relaes e implicaes com a implantao e operacionalizao da
poltica de sade, particularmente quanto ao seu eixo de descentrali-
zao/municipalizao. Em 1990, o Ministrio da Sade incumbiu o
INAMPS, por meio da Portaria GM n. 1.481, de 31/12/90, de implan-
tar a nova poltica de financiamento do SUS para 1991 [...] (BRASIL,
1991), surgindo, assim, a Norma Operacional Bsica/SUS n. 1 (NOB-
SUS 01/91), aprovada e instituda pela Resoluo INAMPS n. 258, de
07/01/91(INAMPS, 1991). Essa NOB recebeu acentuadas crticas, parti-
cularmente por estabelecer o convnio como mecanismo de articulao
e repasse de recursos e ser centralizadora, embora se apresentasse como
apoio descentralizao e reforo do poder municipal.

No ms de julho de 1991, a NOB SUS 01/91 foi modificada com base nas
propostas apresentadas, sobretudo pelo Conselho Nacional de Secret-
rios de Sade (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretrios Muni-
cipais de Sade (CONASEMS). Em 1992, foi editada a nova Norma
Operacional Bsica do Sistema nico de Sade, a NOB-SUS 01/92.

Essas regulamentaes jurdicas e reformulaes institucionais so, evi-


dentemente, reflexos e instrumentos de decises polticas maiores e das
relaes de poder no aparelho estatal e na sociedade. De qualquer modo,
todo esse processo, com seus avanos e recuos, acordos e conflitos, foi
mudando a realidade poltica e institucional do SUS, particularmente
com a ampliao e articulao das secretarias municipais de sade e
a reviso dos papis e poderes das secretarias estaduais de sade e do
prprio Ministrio da Sade.

A crise do governo, em 1992, poca de retrocesso na poltica e admi-


nistrao pblica, ocorre com intensa participao da sociedade em
denncias, crticas e demandas de mudanas e avanos, incluindo-se a
a rea da sade, seriamente afetada. Novamente o Movimento Sanitrio
reivindicou e pressionou pela realizao da 9a Conferncia Nacional de
Sade, j atrasada em dois anos, a qual veio a ser realizada em agosto
de 1992. O tema central Sade: a municipalizao o caminho

32
Polticas de sade

explicitou a dimenso e o poder de articulao acumulado pelos defen-


sores do SUS e do seu processo de descentralizao na gesto dos servi-
os e aes de sade.

Para sua reflexo


O que voc entende por controle social? Qual a importncia do controle
social na construo de polticas pblicas de sade? No seu dia-a-dia
voc percebe a atuao do controle social? De que forma?

Organizada a partir de conferncias municipais e estaduais, com intensa


participao social (representantes de usurios, associaes, movimen-
tos populares e sindicais, entre outros), a 9a Conferncia Nacional de
Sade ocorreu praticamente s vsperas da votao do impeachment do
presidente Fernando Collor de Melo, representando um importante
ato poltico, seja de apoio ao movimento poltico pela substituio do
governo (Carta da 9a Conferncia Nacional de Sade Sociedade Bra-
sileira), seja na luta contra o retrocesso, com reafirmao e reforo da
defesa dos avanos e conquistas jurdicas, institucionais e prticas da
reforma sanitria e da implantao do SUS.

Logo aps a sua realizao, foi destitudo o governo e houve a expectativa


e esperana de um novo momento de avano democrtico, da reformu-
lao do aparelho estatal, do desenvolvimento econmico e social, com
sua especificao na rea da sade. Assumiu a gesto da sade um grupo
tcnico/poltico do Movimento Sanitrio. Essa gesto define e assume a
deciso poltica de continuar a luta pela efetiva implantao do SUS, que
se expressa no documento A Ousadia de Cumprir a Lei e na chamada
Norma Operacional SUS 01/93.

A terceira Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/93) foi o


referencial do processo de implantao do SUS naquele momento, tendo
procurado sistematizar o processo de descentralizao da gesto do sistema
e servios, num esquema de transio e com diferentes nveis de respon-
sabilidades para os estados e municpios e do prprio Governo Federal.

Para os municpios, foram estabelecidas trs condies de gesto: Incipiente,


Parcial e Semiplena, e para os estados, duas: Parcial e Semiplena. Para a
coordenao, gerenciamento e controle desse processo foram criadas as
Comisses Intergestoras Bipartite (CIB) com a participao dos estados
e municpios e Tripartite (CIT) com a participao da Unio, dos esta-
dos e municpios , como foros permanentes de negociao e deliberaes.

33
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

No Brasil, em fins de 1994, foram habilitados e assumiram a condio


de Gesto Semiplena 24 municpios. Em fins de julho de 1995, estavam
habilitados 43 municpios, perfazendo um total de 0,86% dos municpios,
compreendendo 7,4% da populao e 10,07% dos recursos alocados do
sistema financeiro das despesas federais para o custeio do Sistema de Infor-
mao Ambulatorial (SIA) e do Sistema de Informao Hospitalar (SIH)
para a assistncia mdica. Ao final de 1997, no Brasil, j havia mais de uma
centena de municpios habilitados na Gesto Semiplena, com cerca de 12%
de populao e 20% dos recursos do teto financeiro.

Dada a complexidade do processo e a necessidade do seu aprimoramento


em funo do momento poltico de novas gestes nos nveis federal e
estadual, foi formulada a quarta Norma Operacional Bsica do SUS a
NOB-SUS 01/96 , que avana no processo de municipalizao; per-
mite o estabelecimento do princpio constitucional do comando nico
em cada nvel de governo; descentraliza os instrumentos gerenciais
necessrios; caracteriza as responsabilidades sanitrias de cada gestor e
define como principal operador da rede de servios do SUS, o Sistema
Municipal de Sade.

A descentralizao permite aos usurios a visibilidade dos responsveis


pelas polticas pblicas que determinam o seu estado de sade e condi-
es de vida.

A NOB-SUS 01/96 estabeleceu duas condies de gesto municipal: Plena


da Ateno Bsica (GPAB) e Plena do Sistema Municipal (GPSM). Para
a gesto estadual, estabeleceu, tambm, duas condies: Avanada do
Sistema Estadual (GASM) e Plena do Sistema Estadual (GPSM). Para o
Ministrio da Sade, estabeleceu quatro papis bsicos: a) exercer a ges-
to do SUS no mbito nacional; b) promover as condies e incentivar o
gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais,
de modo a conformar o SUS Estadual; c) fomentar a harmonizao, a
integrao e a modernizao dos sistemas estaduais, compondo, assim,
o SUS Nacional; e d) exercer as funes de normalizaes e de coorde-
nao no que se refere gesto nacional do SUS.

Em relao ao financiamento federal do SUS, a NOB-SUS 01/96 esta-


beleceu as Transferncias Regulares e Automticas Fundo a Fundo e
a Remunerao por Servios Produzidos, para a assistncia hospitalar
e ambulatorial, para as aes de vigilncia sanitria e para as aes de
epidemiologia e controle de doenas.

34
Polticas de sade

Por ltimo, aprovou-se a Norma Operacional da Assistncia Sade


NOAS-SUS 01/2001 , que ampliou as responsabilidades dos munic-
pios na ateno bsica; definiu o processo de regionalizao da assistn-
cia; criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do
SUS e atualizou os critrios de habilitao de estados e municpios.

No encaminhamento do processo de implantao do SUS, em sntese,


pode-se dizer que, em termos de concretizar seus princpios e diretrizes,
o da descentralizao das aes foi o que teve maior presena e avano.

De fato, houve um verdadeiro movimento municipal de sade, com progres-


sivo crescimento e articulao, culminando com a criao, em 1987, do Conse-
lho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, (CONASEMS), que, desse
modo, passou a ter significativa participao no Movimento Sanitrio e no
processo de implantao do SUS, ao lado do Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade (CONASS), e outros grupos institucionais e sociais.

A descentralizao/municipalizao da gesto da sade fundamental


para que o municpio, como base da Federao, tenha maior agilidade
para promover as devidas transformaes, principalmente na rea das
polticas sociais. Na implementao das polticas pblicas, particular-
mente na sade, o municpio deve se manter articulado e integrado com
as esferas estadual e federal, nos seus respectivos e competentes papis
constitucionais e das legislaes complementares.

Pacto pela sade


Figura 1 A reorganizao do Sistema de Ateno Primria de Sade no Brasil

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

35
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Em 2006, numa perspectiva de superar dificuldades, foi estabelecido


pelos gestores do SUS o Pacto pela Sade. Com base nos preceitos cons-
titucionais do SUS, formaliza a prtica de definir as prioridades de atu-
Para conhecer mais sobre as ao dos diversos atores do SUS e constitudo por trs componentes:
Diretrizes Operacionais do
Pacto pela Sade 2006, acesse
o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS, e o Pacto de Gesto do
os links MS/NOB-SUS 01/96 e SUS. Essas prioridades so expressas em objetivos e metas no Termo de
MS/NOAS-SUS 01/2001, no site
www.conass.org.br, sub-tem
Compromisso de Gesto, e detalhadas no documento Diretrizes Operacio-
Legislao do SUS. nais do Pacto pela Sade 2006.

No Pacto pela Vida, foram consideradas reas prioritrias: a sade do


idoso; o cncer de colo de tero e mama; o combate mortalidade infan-
til e materna; o controle de endemias e doenas emergentes, com nfase
na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; a promoo
da sade e ateno bsica. No que se refere ao controle da tuberculose
estabeleceu-se como meta a cura de pelo menos 85% dos casos novos de
tuberculose bacilfera diagnosticados a cada ano.

Novos modelos de assistncia


e a reorganizao do sistema
de ateno primria
A integralidade, princpio central do SUS, assegura a todo brasileiro
que a complexidade do seu problema de sade ser equacionada em
todos os aspectos. Todo indivduo que demanda os servios bsicos ter
o acesso garantido aos recursos mais complexos. A primeira estratgia
para melhor cumprir esse princpio o da descentralizao de recursos
para onde as pessoas vivem e trabalham. A segunda a hierarquizao
dos recursos tecnolgicos e cientficos, de modo a garantir o acesso dos
indivduos aos benefcios do avano da cincia e da tecnologia, por meio
de um sistema de referncia e contra-referncia.

Em cada regio estariam definidos os recursos de nvel secundrio (hos-


pitais, exames complementares mais complexos) e os tercirios (espe-
cializados etc.). Assim, a reorganizao da ateno primria de sade
passa a ser uma prioridade nacional e todo o esforo direciona-se nesse
sentido. Para tanto, a poltica do governo brasileiro a Estratgia de
Sade da Famlia, conforme se ver a seguir.

36
Polticas de sade

Sade da famlia
Denominado inicialmente como Programa de Sade da Famlia, foi
desenvolvido para levar aes de promoo, preveno e recuperao
da sade para perto das pessoas, utilizando uma equipe bsica formada
por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio
de sade. As atividades assistenciais das equipes so voltadas para aes
de ateno primria como pr-natal, planejamento familiar, controle da
hipertenso, diabetes, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose,
hansenase etc. Buscam o envolvimento da comunidade de forma inte-
gral e contnua. O atendimento pode ser na unidade bsica de sade ou
no domiclio. Seu eixo a criao de vnculos de co-responsabilidade
entre os profissionais e a populao.

A Unidade Bsica de Sade da Famlia atuar sobre uma base territorial


definida, responsabilizando-se por determinado nmero de famlias. Elas
so cadastradas e vinculadas (adstritas) a cada equipe, recomendando-se
o mximo de 4.500 pessoas. Numa mesma unidade podem atuar uma
ou mais equipes, dependendo da concentrao de famlias no territrio
sob sua responsabilidade. Busca-se substituir as prticas tradicionais de
assistncia, focadas nas doenas, por um trabalho de preveno de doen-
as e promoo da qualidade de vida. Uma ttica a visita domiciliar,
com acompanhamento personalizado e contato direto com a realidade
de vida da comunidade, no dia-a-dia das pessoas, compartilhando seus
problemas de vida e sade. Deve estar vinculada rede de servios, de
forma que se garanta ateno integral com referncia para clnicas e ser-
vios de maior complexidade, sempre que o estado de sade da pessoa
assim exigir.

Para sua reflexo


Qual o panorama da estratgia sade da famlia em seu municpio?
Que contribuies sua implementao trouxe para o atendimento
das necessidades de sade da populao?

A integrao das aes de controle da tuberculose


no programa de sade da famlia
O controle da tuberculose requer uma ao permanente, sustentada e
organizada, com um sistema em que a porta de entrada pode estar situ-
ada tanto em um nvel mnimo, como em um de alta complexidade,
contanto que ao doente, quando necessrio, seja assegurado o direito de
fluir para os nveis de maior qualificao.
37
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Em 1960, O Comit de Peritos em Tuberculose da OMS recomendou


que as atividades sobre a doena devam se integrar ao sistema de sade
vigente e no existir como uma ao isolada, como os antigos dispens-
rios e sanatrios. Em 1964, o Comit props trs pontos bsicos para as
aes de controle: deveriam ser permanentes e com cobertura nacional;
estarem adaptadas s necessidades da populao e integradas s demais
aes dos servios gerais de sade pblica.

Fotos 2 e 3 Dispensrio Viscondessa de Moraes fundado pela Liga Brasileira


Contra a TB, em 1910, e seu dormitrio principal

Fonte: Acervo da Fundao Athaulfo de Paiva.

O controle da tuberculose tem na simplificao das tcnicas e na inte-


grao das aes sua estratgia fundamental. Em 1986, a OMS, reu-
nindo tcnicos das reas de tuberculose e ateno primria, apontou
os caminhos para uma ao integrada por meio do documento A luta
contra a tuberculose parte integrante da ateno primria de sade
(TEIXEIRA, 2000).

No Brasil, o processo de integrao das aes de controle da tuberculose


comeou cedo e evoluiu lentamente. Contudo, a cobertura geogrfica
abrangente a cobertura partiu de 17% dos municpios, na dcada de
1970, para cerca de 83%, em 2002. Porm, uma outra descentralizao
para as unidades de sade necessria em 1998, apenas 27,6% dos
estabelecimentos do sistema pblico integravam o Programa. Em 2002,
as secretarias estaduais de sade reportaram cerca de 6.000 unidades
com atividades do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) implan-
tadas, sendo, em sua maioria, centros de sade. O prximo passo o
da integrao das atividades de controle da tuberculose nas equipes de
sade da famlia, realizando as modificaes conceituais necessrias.

38
Polticas de sade

Em 2002, a integrao das atividades do PCT s equipes de sade da


famlia j acontecia em cerca de 50% das unidades.

No campo poltico do governo, esta integrao buscada por meio do


planejamento e da gesto conjunta das atividades, da definio de com-
petncias e do estabelecimento da malha de ligaes entre os dois pro-
gramas. Uma medida central a disposio dos sistemas de referncia
e contra-referncia da tuberculose para atender o crescimento gerado
pelas equipes de sade da famlia. As prticas dessas equipes atendem
questes centrais no controle da tuberculose: vacinao de recm-nas-
cidos; diagnstico precoce; trmino, com sucesso, do tratamento dos
doentes; vigilncia epidemiolgica e quimioprofilaxia.

A vigilncia em sade
A vigilncia em sade, concebida no modelo assistencial, apresenta uma
dupla dimenso: gerencial ao organizar e controlar processos de traba-
lho em sade numa perspectiva de articulao, visando atingir a integra-
lidade da ateno sade-doena e tcnica , ao se referir execuo
propriamente dita dos processos de trabalho em sade, de natureza indi-
vidual e coletiva, para o enfrentamento dos problemas e o atendimento
de necessidades. A formao de profissionais com nesses pressupostos
tecnolgicos exige um esforo de articulao entre a dimenso tcnica e
a dimenso gerencial do trabalho em sade.

Referncias
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: Lei Orgnica da Sade 080. In: CONSELHO
NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. Legislao do SUS: legislao estruturante. Braslia, [1990a].
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SADE. Legislao do SUS: legislao estruturante. Braslia, [1990b]. Disponvel em: < http://www.
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Legislao do SUS: legislao estruturante. Braslia, [2001]. Disponvel em: < http://www.conass.org.
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39
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

______. ______. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Cria a Norma Operacional da


Assistncia Sade NOAS/SUS/01/2002. In: CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE.
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INAMPS. Resoluo n. 258, de 7 de janeiro de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 10 jan. 1991.
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MENDES, E. V. A ateno primria sade no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear,
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TEIXEIRA, Gilmrio M. O controle da tuberculose e a sade da famlia. Perspectivas de uma parceria.


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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Predicts increase in tuberculosis deaths. Geneva, 1994. (WHO/TB, 18).

40
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

3. Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT)

Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar, Otavio Maia Porto

A tuberculose, como problema de sade pblica, requer um esforo


coletivo para mudar os seus padres endmicos. As polticas pblicas
formuladas e implantadas pelos estados e organismos internacionais tra-
duzem uma vontade social de mudana, de reduo das novas infeces
e do nmero de doentes e de mortes.
Para que um Programa de Controle da Tuberculose (PCT) redu-
za efetivamente o problema, produzindo um impacto epidemio-
lgico, necessrio que 70% dos casos pulmonares bacilferos
sejam diagnosticados e que 85% sejam curados pela quimiote-
rapia; caso contrrio mantm-se a endemia (STYBLO, 1978).

Histrico e fundamentos
O Brasil, desde o incio do sculo XX, vem adotando essas polticas. O con-
trole pelo estado efetivamente se d a partir da criao do Servio Nacional
de Tuberculose, em 1941, e posteriormente da Campanha Nacional Contra a
Tuberculose, em 1946. Na dcada de 1940, a diretriz principal foi a de hospita-
lizao, o que determinou a construo de uma grande rede sanatorial no pas,
e de dispensrios para atendimento ambulatorial. A partir da dcada de 1970,
com a descentralizao das aes, e posteriormente na dcada de 1980, com
a introduo do esquema de curta durao com rifampicina e, predominan-
temente, em regime ambulatorial, houve grande aumento de cobertura, com
significativa reduo da mortalidade e da incidncia. Na ltima parte do sculo
passado, a diretriz central foi a de unificao das aes no mbito do Estado
(juntando as aes da Previdncia Social com as do Ministrio da Sade), a
padronizao nacional e o acesso universal aos cuidados com a TB.

41
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Foto 1 Unidade mvel do Servio Nacional de Tuberculose (SNT). Fortaleza,


dcada de 1940

Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.

Foto 2 Maquete do Complexo Sanatrial de Curicica, no Rio de Janeiro, inaugu-


rado em 1957

Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.

Para a implementao das polticas pblicas so necessrias estruturas


operacionais, em todo o territrio nacional, ofertadas universalmente
ao conjunto da sociedade e coerentes com os recursos disponveis
pela sociedade. A traduo dessa estrutura no Brasil o SUS com as
suas instncias gerenciais e de coordenao da Unio, dos estados e

42
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

municpios e de toda a rede pblica ou conveniada pelo SUS. A estrutura


que organiza as aes de controle da tuberculose no Brasil o Programa
Nacional de Controle da Tuberculose.

Os princpios das polticas para controle da TB no mundo e no Brasil so:

diagnosticar e tratar precocemente os doentes;


prevenir a tuberculose primria com a vacinao BCG;
priorizar populaes mais vulnerveis como pases e municpios
de maior carga e grupos populacionais com maior potencial social
ou de risco biolgico de adoecer.

As principais diretrizes so:

tratamento da maioria dos casos de TB em ambulatrio, com


profissionais generalistas, cujo perfil da unidade seja de baixa com-
plexidade, incluindo-se a as equipes de sade da famlia;
fcil acesso aos recursos de maior complexidade, com recursos
de apoio mais sofisticados e especialistas para ampliar a efetividade
do atendimento, tanto para diagnstico como para tratamento ou
internao hospitalar, conforme indicao clnica;
acesso a nveis de mais alta resoluo, com recursos de imagens,
cirrgicos, laboratoriais e de esquemas especiais para casos de TBMR.

Com a declarao da Organizao Mundial de Sade, em 1993 (Plano A estratgia DOTS e seus
componentes ser detalhada
Nacional, 1999), de que a tuberculose se encontrava em estado de emer- na Parte IV deste livro,
gncia no mundo, foi recomendada a estratgia DOTS (Direct Observed O tratamento e a preveno
contra a tuberculose.
Treatment Short-Course), que preconizava: adeso poltica por parte das
autoridades governamentais; estabelecimento de uma rede laboratorial
de baciloscopia; garantia de medicao; um sistema de informao ade-
quado e oferta de tratamento supervisionado.

No Brasil, a tuberculose est includa entre as Doenas de Notificao


Compulsria (DNC) em todo territrio nacional, sendo estabelecido
como mecanismo de notificao o Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (SINAN), da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do
Ministrio da Sade.

O controle da tuberculose, em termos coletivos e individuais, envolve


diversos graus de complexidade, tanto para o estabelecimento do diagns-
tico como para a cura clnica e bacteriolgica dos pacientes na comunidade.

43
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

A maioria dos casos exige aes de baixa complexidade, permitindo que o


combate doena possa ser desenvolvido por todos os servios de sade,
independentemente de seu porte. No entanto, casos mais graves requerem
servios de alta complexidade, seja pela dificuldade de estabelecer o diag-
nstico diferencial com outras enfermidades, seja pelos problemas decor-
rentes da resistncia bacilar, dos efeitos adversos aos medicamentos, das
doenas associadas, especialmente a Aids, entre outras.

A estruturao do Programa Nacional


de Controle da Tuberculose
O PNCT est integrado rede de servios de sade. um programa unifi-
cado, executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e municipal.

Existem competncias administrativas legalmente institudas do SUS. Ao


governo federal cabe formular a Poltica Nacional, elaborar normas, ava-
liar as aes e apoiar os estados e municpios com recursos estratgicos.
Ao estado cabe o papel de apoiar os municpios nas suas atividades de
planejamento, avaliar suas aes, acompanhar a execuo das normas
tcnicas e oferecer recursos mais complexos que complementem as aes
municipais. Aos municpios cabe o papel de planejamento e execuo da
maior parte das aes, a avaliao destas nas suas unidades e equipes de
Sade da Famlia e o treinamento do pessoal entre outras atividades.

Na atual estrutura do Ministrio da Sade, o PNCT vinculado Secreta-


ria de Vigilncia em Sade (SVS) e prope uma poltica de programao
das suas aes com padres tcnicos definidos, garantindo a distribuio
gratuita de medicamentos e outros insumos.

Alm da adoo da estratgia do tratamento supervisionado, o PNCT


reconhece a importncia da sua integrao rede de assistncia do SUS,
principalmente com a ateno bsica, incluindo o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS) e a Estratgia da Sade da Famlia (ESF),
para ampliar o acesso ao diagnstico e tratamento.

Recomenda-se o envolvimento e a construo de parcerias com Organi-


zaes No-Governamentais (ONGs) e com organismos nacionais (Pas-
toral da Sade, SESI, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,
Universidades, dentre outros) e internacionais de combate TB, como
Stop TB, Unio Internacional Contra a Tuberculose e Enfermidades

44
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

Respiratrias (UICTER), OMS, OPAS, USAID etc. Por intermdio dessas


colaboraes e parcerias, o PNCT visa ao sinergismo e multiplicao do
impacto de suas aes.

Foto 3 Servio de Assistncia Domiciliria criado pela Liga Brasileira Contra a TB


em 1913, em atividade at 1928

Fonte: Acervo da Fundao Athaulfo de Paiva.

Para sua reflexo


Quais aes ou diretrizes do PNCT voc identifica em seu
cotidiano profissional? Elas atendem s necessidades?

Atividades do Programa
Para o sucesso das aes, necessrio planejar, acompanhar a execuo
das atividades e avaliar os impactos causados. Na fase de planejamento,
os objetivos a serem atingidos devem ser definidos claramente, partindo
da identificao dos problemas encontrados; alm dos objetivos, tambm
devem ser dimensionados o tamanho do esforo correspondente e os

45
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

recursos necessrios. No desenvolvimento das aes planejadas, a ativi-


dade de acompanhamento e monitoramento contnua e fundamental
para corrigir rumos, ajustar os padres em uso e ampliar a qualidade das
aes realizadas, e deve ocorrer durante todo o processo. A avaliao
feita com base na relao entre os resultados atingidos e os previstos, ou
mediante comparao com padres previamente definidos.

Programao das atividades


1. A estimativa do nmero de casos o ponto de partida para a progra-
mao das atividades de controle da tuberculose. Existem diversos mto-
dos para calcular esse nmero. A adoo de um ou outro depender do
tamanho do municpio, da disponibilidade de dados populacionais e de
Conhea, no Anexo C, os coeficientes de incidncia de tuberculose recentes e confiveis do estado
mtodos de estimativas de
demanda.
ou da regio. Para manter a uniformidade de critrios, recomendado
que a esfera tcnica estadual estabelea o mtodo mais indicado e oriente
a realizao dos clculos pelas secretarias municipais de sade. Recomen-
da-se que a programao de atividades deva atingir uma agregao que
contemple, pelo menos, uma populao de 100 mil habitantes.

2. Uma vez estabelecido o clculo, deve-se fazer sua incluso anual no


plano municipal de sade, no bloco das demais doenas transmissveis.
Isso permitir que o responsvel pela vigilncia epidemiolgica dessas
doenas no municpio possa programar insumos, monitorar a procura e
a descoberta das fontes de infeco e seu controle.

Acompanhamento e monitoramento
O acompanhamento das atividades do controle da tuberculose um pro-
cesso contnuo e deve ocorrer desde o incio da execuo das atividades,
por meio de mtodos de assessoramento e superviso. A superviso
um processo de aperfeioamento das atividades e que pode ser realizada
de forma indireta ou direta.

Superviso indireta
feita a distncia pelas esferas tcnico-administrativas. Baseia-se em
anlise de dados, de relatrios, de fichas de notificao e dos demais
instrumentos enviados periodicamente pelo nvel local. Por esse motivo,
sua execuo e eficincia dependem integralmente dos fluxos per-
manentes e regulares do Sistema de Informao e da sua qualidade.

46
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

fundamental que, em um curto prazo, a rede de servios seja infor-


mada das concluses das anlises efetuadas.

Superviso direta
Com o SUS e as diretrizes de descentralizao da gesto, os estados e,
principalmente, os municpios passaram a assumir novas e ampliadas
responsabilidades na administrao do setor pblico da sade e na assis-
tncia populao. Em funo da descentralizao da gesto, o processo
de superviso passou a ser um instrumento de assessoramento e acom-
panhamento, seja dos nveis municipal, regional ou estadual. Do ponto
de vista conceitual e tcnico, a modificao da terminologia no alterou
a essncia do processo. Assim, o assessoramento mantm o sentido de
um processo educativo de inter-relao construtiva, indispensvel para
a correo de distores operacionais, monitorando a qualidade das
aes e o alcance dos objetivos e as metas. Alm disso, procura orientar
e motivar os profissionais na busca do aperfeioamento.

Avaliao das aes do PNCT


A avaliao tem como propsito conhecer o grau de xito dos objetivos
programados e a necessidade de correo tcnica e/ou operacional. Deve
envolver todas as esferas tcnicas, administrativas e operacionais.

A avaliao deve envolver os aspectos epidemiolgicos e os operacionais:

1. Avaliao epidemiolgica um dos tipos possveis de avaliao


de impacto e encontra-se descrita, em detalhes, no item da vigilncia
epidemiolgica, mais frente.

2. Avaliao operacional contempla os trs componentes bsicos do PNCT:

a) Procura e descoberta de casos

Avaliar cumprimento das metas:

nmero de sintomticos respiratrios examinados;


nmero de casos descobertos em relao ao nmero programado;
proporo de contatos examinados.

47
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

b) Tratamento

Mediante estudo de resultados da quimioterapia, por coortes de casos


novos, discriminados segundo formas clnicas:

pulmonares positivos;
pulmonares sem confirmao bacteriolgica;
extrapulmonares.

c) Vacinao BCG

Atravs da determinao da cobertura de vacinao e da verificao da


prevalncia de cicatriz vacinal. Essa avaliao est a cargo do Programa
Nacional de Imunizaes.

A avaliao operacional dos casos de tuberculose descobertos e em trata-


mento envolve um esforo para se organizar sistematicamente as infor-
maes mensais do acompanhamento do paciente. Nessa avaliao, a
anlise dos dados deve ser feita, primeiramente, pela equipe da unidade.
O procedimento facilitado por uma metodologia para ser usada em
todos os servios de sade, expressa no Livro de Registro de Pacientes
e Acompanhamento do Tratamento dos Casos de Tuberculose, que
Os Livros, com as regras de
preenchido com base em cada pronturio, e o Livro de Sintomticos
preenchimento, esto no Anexo D. Respiratrios.

Vigilncia epidemiolgica
da tuberculose
A Vigilncia Epidemiolgica (VE) um mtodo de controle, eliminao
ou erradicao das doenas, e se realiza por meio de processos polticos,
sociais e econmicos, com o uso de metodologia cientfica. O conceito
mais simplificado : informao para ao.

A deteco precoce de surtos ou epidemias e a imediata adoo de medi-


das de controle exigem rapidez de um sistema de vigilncia. A tuberculose
no apresenta, habitualmente, um comportamento epidmico, pela maior
lentido da reproduo bacilar. No entanto, no h por que deixar de apli-
car sobre a enfermidade os procedimentos adotados nas doenas trans-
missveis agudas, considerando, evidentemente, suas peculiaridades.

48
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

A VE composta de trs aes bsicas:

identificao e notificao de um caso da doena;


investigao epidemiolgica;
medidas especficas.

Operacionalizao das aes de VE


O processo de identificao e notificao de casos inicia-se com a
coleta de dados junto s mais variadas fontes: notificao por servios
de sade, meios de comunicao, populao, escolas, creches, presdios
etc. As informaes assim obtidas sobre suspeitos de doenas ou agravos
s devem ser consideradas aps investigao epidemiolgica, para con-
firmar ou descartar o caso. A investigao epidemiolgica deve ocorrer
sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doena.

A etapa seguinte processamento dos dados compreende a reunio


dos dados coletados de acordo com seu grau de importncia e ordem
de ocorrncia, separados por semana ou ms, bairro de moradia dos
doentes, unidade que notificou a suspeita do caso e regio do municpio,
estado e pas. Podem ser agrupados os dados demogrficos, ambientais,
de morbidade e mortalidade, ou quaisquer outros que auxiliem a iden-
tificao de situaes de risco. As informaes finais podem ser apre-
sentadas em grficos, quadros e tabelas para melhor visualizao dos
problemas e seus determinantes.

Uma vez organizados, procede-se a anlise dos dados. As informaes


coletadas so interpretadas buscando-se descobrir as relaes causais, ou
seja, se h alguma relao entre a doena ou agravos em investigao e
um ou vrios determinantes. O exemplo seguinte ilustra a questo,
ao se estudar o perodo de maior registro de doentes com cn-
cer de pele, estabeleceu-se relao com o vero, poca em que
as pessoas permanecem mais tempo expostas ao sol, e com as
profisses que, para seu desempenho, exigem exposio ao sol
forte: lavradores e vendedores ambulantes na praia, entre ou-
tras (PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHA-
DORES DA REA DE ENFERMAGEM, 2003).

Conhecendo-se o perfil dos casos e seus determinantes pode-se reco-


mendar e promover as medidas de controle e preveno para aquela
doena, agravo, surto ou epidemia. Como exemplos dessas medidas

49
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

temos as vacinaes, o tratamento dos doentes, o controle do ambiente,


a divulgao de informaes em campanhas educativas na mdia e nas
escolas sobre cuidados para evitar a transmisso de doenas, ou outras
informaes teis, como as de preveno do cncer do colo do tero, do
controle da hipertenso e diabetes etc.

Figura 1 Folheto educativo sobre medidas de preveno da TB

Charges: Lus S (1948).


Fonte: Servio Nacional de Educao Sanitria/RJ, 1948. Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.

Para anlise dos resultados das aes realizada a avaliao da eficcia


das medidas, verificando-se o impacto esperado. O impacto pode ser
medido por meio de indicadores de sade. Por exemplo: o Programa
de Controle da Tuberculose tem como meta curar no mnimo 85% dos
casos, em um dado perodo. Ao final do prazo estipulado, deve-se avaliar
se a meta proposta foi atingida ou no e que fatores foram responsveis
pelo alcance da mesma ou no.

A qualquer momento da ao de vigilncia pode haver necessidade de


divulgar informaes para a populao, tanto para prestar contas dos resul-
tados alcanados como para orient-la, de forma clara, sobre alguns pontos.
No processo de divulgao, dois cuidados so fundamentais: usar somente
dados confiveis e no alarmar desnecessariamente a populao.

50
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

A organizao da vigilncia epidemiolgica


A legislao prev as atribuies e responsabilidades de cada esfera de
governo para o planejamento e a execuo das aes de vigilncia epi-
demiolgica. O Governo Federal, por meio do Ministrio da Sade,
responsvel pela regulamentao nacional das aes de vigilncia epi-
demiolgica. As medidas e aes definidas so recomendadas a todos os
estados da Federao. Ainda como sua atribuio, coordena a coleta, o
armazenamento e a gesto de todas as bases de dados dos sistemas de
informao da vigilncia epidemiolgica de rotina.

Aos estados da Federao cabe coordenar e prestar apoio tcnico s aes


de vigilncia desenvolvidas pelos municpios, procurando estabelecer e
divulgar as prioridades. Conhecendo as necessidades relacionadas a um
problema de sade especfico, possvel intervir diretamente sobre ele,
estabelecendo uma rede de comunicao para as unidades locais.

Aos municpios, por meio das secretarias municipais de sade, com seus
distritos sanitrios ou regies administrativas, cabe executar as prticas
de vigilncia mais diretamente ligadas aos indivduos, por intermdio
das unidades de assistncia. Nesse nvel de execuo, mais visvel o
princpio da informao para a ao.

O nvel central deve atuar articulado com os servios de sade quando


da ocorrncia das doenas de notificao compulsria, para que se possa
implementar as medidas de promoo, preveno e controle adequadas
s necessidades da populao.

Normalmente, nas unidades de sade inicia-se uma importante ao


que a investigao epidemiolgica frente a um caso suspeito. Um dos
componentes da investigao o preenchimento da ficha de investiga-
o/notificao, com as informaes sobre as condies relacionadas ao
adoecimento e conduta adotada em relao ao indivduo acometido
ou aos seus contatos. Pode haver necessidade de outras medidas, como a
busca de casos e visita domiciliar quando os servios locais procuram
localizar uma pessoa por meio de aerograma, telefonema ou visita ao
domiclio para realizar a investigao epidemiolgica.

51
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Sendo assim, a descoberta de um caso de tuberculose numa dada regio


deve desencadear trs aes imediatas:

notificao do caso para as autoridades sanitrias da rea;


tratamento com quimioterpicos com a finalidade de reduzir a
carga bacilar do doente como fonte de infeco e cur-lo;
exame dos contatos.

Conhea, no Anexo D, a Ficha Os dados de notificao e de investigao epidemiolgica de cada caso


de Notificao/Investigao
de Tuberculose e o Boletim de
de tuberculose diagnosticado so registrados na Ficha de Notificao/
Acompanhamento de Casos de Investigao de Tuberculose. O acompanhamento do caso por meio
Tuberculose, para verificar as
informaes solicitadas e o modo
de baciloscopias de controle e a atualizao de informaes at seu
de preencher os formulrios. encerramento na unidade de sade so feitos atravs do preenchimento
do Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e dos demais
impressos do PNCT.

Tambm se impe a investigao epidemiolgica das pessoas que tive-


ram contato com o paciente, especialmente os coabitantes. Alm disso,
pode ser necessria uma busca ativa na comunidade de outras fontes de
infeco da doena.

Avaliao epidemiolgica das


medidas de controle
As autoridades sanitrias e as equipes de sade (nas unidades comuns
ou de sade da famlia), de posse de um conjunto de notificaes, orga-
nizam os dados em indicadores e, com essas informaes, avaliam o
impacto determinado pelas medidas de controle. Os principais indicado-
res que devem ser analisados so os coeficientes de incidncia de:

tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;


todas as formas de tuberculose;
meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0 a 5 anos;
mortalidade por tuberculose.

Vigilncia epidemiolgica da tuberculose


multirresistente (TBMR)
Para acompanhar a tendncia e controlar o problema da TBMR, esta-
beleceu-se um sistema de vigilncia epidemiolgica, coordenado pelo

52
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga/Fiocruz/MS. O controle implica


a notificao por meio da Ficha Individual de Notificao de Caso
de TBMR e a confirmao dos dados por meio do critrio de Caso de
TBMR, pelo teste de sensibilidade. O Centro de Referncia Prof. Hlio
Fraga libera imediatamente os medicamentos especiais e monitora, direta
e indiretamente, o seu uso em todo o pas, conforme os fluxogramas 1 e 2
(Figura 2).

Figura 2 Fluxos do diagnstico, tratamento e informao

Fonte: Guia de VE TBMR (2008).

Sistemas de informao
Um sistema de informao confivel a base essencial da vigilncia e do
controle da tuberculose, tanto do ponto de vista epidemiolgico como
operacional. Antes de tudo importante assegurar a qualidade da infor-
mao gerada. Os sistemas de informao tm como objetivos:

em nvel federal manter bancos de dados que permitam iden-


tificar a situao epidemiolgica e avaliar a tendncia do problema,
correlacionando-as com as medidas de controle;
nos nveis estadual e municipal estabelecer fluxo de informa-
o gil e padronizado, que permita, em tempo hbil, assegurar a
qualidade das aes e o cumprimento das metas estabelecidas para
os nveis de execuo;
em nvel local manter um sistema de registro e notificao
que alimente corretamente os demais nveis e sirva de instrumento
de acompanhamento da qualidade da prestao de servio.

53
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Embora no faam parte da hierarquizao oficial, cabe realar o papel


dos nveis microrregionais nos estados, pois, pela sua proximidade
geogrfica s unidades de execuo, representam a primeira instncia
para analisar e, se for o caso, corrigir a qualidade dos dados gerados.

Sistema de Informao de Agravos


de Notificao (SINAN)
O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar os dados
gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das
secretarias municipais e estaduais de sade. O Sistema e seus instru-
Conhea mais sobre o SINAN mentos fazem parte da poltica nacional de sade e so padronizados
no site www.saude.ba.gov.br/
dis/sinan.html
de modo a possibilitar o planejamento, o acompanhamento, a avaliao
e a tomada de deciso nos diferentes nveis de competncia federal,
estadual, municipal , permitindo, inclusive, dados seguros que possibi-
litassem sua comparao nacional e internacionalmente.

Para a TB, o ponto de partida da informao a coleta de dados no


Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose, para realizar o preenchimento da Ficha de Notificao/
Investigao de Tuberculose do SINAN, adotada em todo o pas.

Sistema de Informao Laboratorial


da Tuberculose (SILTB)
Este sistema utiliza um programa de computao com um mdulo
para os laboratrios centrais e outro para as unidades laboratoriais ,
que permite tanto o armazenamento dos dados dos casos de tuberculose
como a avaliao do tipo de exame realizado (baciloscopia ou cultura
para diagnstico 1 e 2 amostras e para controle do tratamento).

Esses livros encontram-se no Anexo Os dados para registro no sistema provm do Livro de Registro de Bacilos-
D deste livro.
copia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose utilizados
pelos laboratrios integrados ou vinculados Rede Nacional de Laboratrios
de Sade Pblica, e do Livro de Registro do Sintomtico Respiratrio no
Servio de Sade. Est sendo implantado um novo sistema para os laborat-
rios de sade pblica, o Gerenciamento do Ambiente Laboratorial (GAL).

Para sua reflexo


Reflita sobre a importncia dos sistemas de informaes e imagine
as conseqncias para um local em que eles no existam.

54
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)

Referncias
CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA. Projeto MSH: tuberculose multirresistente: guia de
vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2007.

______. Reunio de avaliao operacional e epidemiolgica do PNCT, da dcada de 80. Boletim de


Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, 1993. Nmero especial

FUNDAO NACIONAL DE SADE. Guia brasileiro de vigilncia epidemiolgica. Braslia, 1998.

______. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia, 1999.

______. Tuberculose: guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia, 2002.

HIJJAR, M. A. et al. Managing information for MDR-TB cases in a large country. International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, v. 9, n. 11, p. S254-255, 2005.

PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE ENFERMAGEM.


Profissionalizao de auxiliares de enfermagem, 6: caderno do aluno: sade coletiva. 2. ed. Braslia:
Ministrio da sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.

STYBLO, K. Estado del arte, I: epidemiologia de la tuberculosis. Boletin Unin Internacional Contra la
Tuberculosis, n. 53, p. 145-157, 1978.

55
Foto da Unidade mvel do SNT, no Patronato Agrcola da Colnia So Pedro. ES, 1949.
Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.

II
A tuberculose: um
problema de todos
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

4. Determinantes sociais,
econmicos e culturais
das doenas

Otvio Maia Porto, Ana Lourdes da Costa Rocha, Cristina Alvim Castello Branco,
Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar

Durante muito tempo, prevaleceu o entendimento de que sade era


sinnimo de ausncia de doenas fsicas e mentais. Nesse sentido, os
servios de sade privilegiaram na sua organizao a ateno mdica
curativa, porm abordagens mais atuais apontam para a necessidade de
novos enfoques e conceitos e de suas conseqncias para a organizao
do cuidado com a sade.

Conceito de sade e doena


Os conceitos de sade e promoo de sade desenvolvidos no captulo
anterior apontam a complexidade que as propostas de poltica de sade
devem abarcar para criar condies de vida saudveis. A atuao sobre
os fatores que influenciam no risco de adoecimento, alm de aes
intersetoriais e interdisciplinares, depende do conhecimento sobre os
chamados determinantes implicados no processo sade-doena. Este
processo produz e condiciona o estado de sade e de doena de uma
populao. Estes estados variam nos diversos momentos histricos e do
desenvolvimento cientfico da humanidade.

Nos primrdios dos conhecimentos sobre as causas do adoecimento,


quase todas as culturas tiveram uma teoria mstica sobre a doena, que
os antepassados julgavam ser um fenmeno sobrenatural, ou seja, alm
da sua compreenso do mundo. Este ponto de vista foi superado pela teo-
ria de que a doena era um fato decorrente das alteraes ambientais no
meio fsico e concreto em que o homem vivia, envolvendo as teorias dos

59
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

miasmas e do contgio. Com a descoberta dos microorganismos por


Pasteur, veio a prevalecer a Teoria da Unicausalidade, e, portanto, do
agente etiolgico, aquele que causa a doena. Avanos da cincia
demonstraram que essa teoria era insuficiente para explicar a ocorrn-
cia de uma srie de agravos sade; assim veio a ser complementada
por uma srie de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que
evidenciaram a multicausalidade na determinao de doenas devidas
no apenas presena exclusiva de um agente. Estudos e conhecimen-
tos desenvolvidos no campo da epidemiologia social vieram esclarecer
melhor a determinao e a ocorrncia das doenas nos indivduos, nas
populaes, no coletivo e entre as classes sociais.

Desse modo, surgiram vrios modelos expressando a explicao e com-


preenso da sade, da doena e do processo sade/doena, baseados nos
trs componentes agente, hospedeiro e meio , considerados como
fatores causais, evoluindo para modelos mais abrangentes, como o
do campo de sade, envolvendo ambiente (no apenas o ambiente
fsico), estilo de vida, biologia humana e sistema/servios de sade,
numa permanente inter-relao e interdependncia. Outros autores
j questionam este modelo, ressaltando, por exemplo, que o estilo de
vida a colocado implicaria uma opo e conduta pessoal voluntria, o
que pode no ser verdadeiro, pois possvel que esteja condicionado a
fatores sociais e culturais, entre outros. O fato que se passa a conside-
rar sade e doena como estados de um mesmo processo, composto por
fatores biolgicos, econmicos, culturais e sociais.

Para sua reflexo


O que significa o processo sade-doena em relao tuberculose
e quais suas relaes com o sistema de servios de sade e as
prticas dos profissionais?

importante saber reconhecer essa abrangncia e complexidade causal,


uma vez que se passa a considerar sade e doena como estados de um
mesmo processo, composto por fatores biolgicos, econmicos, culturais
e sociais, e que sade e doena no so estados isolados, de causa alea-
tria no se est saudvel ou doente por acaso. H uma determinao
permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de orga-
nizao da sociedade. Da se dizer que h uma produo social da sade
e ou da doena.

60
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

Numa mesma populao pode haver indivduos sujeitos a fatores de


risco de adoecer com maior ou menor freqncia, com maior ou menor
gravidade, e entre eles h diferenas de possibilidades de produzir con-
dies para sua sade e de ter acesso aos cuidados com a doena. H,
portanto, grupos que exigem aes e servios de natureza e complexi-
dade variadas.

A interveno, por meio de um sistema de cuidados para a sade, para


atender s necessidades, demandas, aspiraes individuais e coletivas,
constitui um processo tcnico, cientfico e poltico. poltico, pois se
refere a valores, interesses, aspiraes e relaes sociais. Envolve a capa-
cidade de identificar e priorizar as necessidades de sade, individuais e
coletivas, resultantes do processo de determinao e poder nele intervir,
incluindo a alocao e garantia de utilizao dos recursos necessrios
para a interveno. A dimenso poltica remete a participao social ativa
da populao na formulao, desenvolvimento e acompanhamento das
polticas e dos sistemas de sade. Hoje, dentro do SUS, este princpio est
minimamente estabelecido por meio dos Conselhos de Sade (Nacional,
Estadual e Municipal) e das Conferncias de Sade.

O carter tcnico e cientfico implica que as prticas para interveno Emprico significa com base
na experincia ou observao,
no processo sade/doena no devem ter um carter emprico, mas, sim, metdicas ou no. Na Antigidade
devem ser guiadas pelo conhecimento cientfico e pelo desenvolvimento mdicos e fsicos eram chamados
empirici porque, em oposio aos
tecnolgico. As polticas pblicas, para buscar a melhoria das condies de dogmaci e aos mehtodic, baseavam
sade do povo, devem atuar tambm sobre seus determinantes, ou seja, seus conhecimentos na experincia
prtica deixando em segundo plano
intervir no processo de sade-doena, para produzir melhores nveis de a teoria.
sade nos indivduos e nas coletividades. O sistema de sade deve atuar Empirismo a doutrina segundo a
articulada e integralmente nas prevenes primria, secundria e terci- qual todo conhecimento provm
unicamente da experincia,
ria, com reduo dos riscos de doena, seqelas e bito. limitando-se ao que se pode
captar do mundo externo pelos
sentidos, ou do mundo subjetivo
No nosso campo de interesse precisamos entender o que significa pro- pela introspeco, descartando as
cesso sade-doena no que diz respeito tuberculose e suas relaes revelaes msticas ou apriorsticas
do racionalismo; medicina que se
com o sistema de servios de sade e as prticas dos profissionais. orienta pela experincia desprezando
qualquer metodologia cientfica
(HOUAISS, 2001).

61
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Determinantes sociais, econmicos e


culturais ligados ao risco de adoecimento
por TB fatores relacionados infeco
e ao adoecimento e indicadores sociais
Foto 1 Visitadora em ao, no incio dos trabalhos da Inspetoria de Profilaxia da TB

Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.

Foto 2 Cadastro torcico dos ndios do Xingu pelo Servio de Unidades Areas de
Sade (SUSA-SNT) em 1950

Fonte: Acervo Casa de Oswaldo Cruz.

62
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

A tuberculose um grave problema de sade pblica por ocorrer, princi- Diagnosticar e iniciar o tratamento
o mais rpido possvel uma efetiva
palmente, na idade mais produtiva das pessoas. Doena que acompanha medida prtica para salvar vidas e
a humanidade h milnios, a tuberculose sensvel ao dos profis- recuperar a sade dos enfermos.

sionais, o que uma vantagem para a sociedade e uma grande respon-


sabilidade para todo o pessoal da sade. Por essa razo, os profissionais
da sade, particularmente os que atuam nos grandes centros urbanos,
convivem com esta realidade desde sua formao e devem estar prepa-
rados para lidar com ela.

Antes do advento da quimioterapia, 50% dos doentes no tratados mor-


riam, 25% tornavam-se crnicos e 25% curavam-se espontaneamente.
Hoje o mtodo de reduo da tuberculose mais efetivo o da busca de
casos e o seu tratamento adequado.

Os atuais esquemas quimioterpicos tm eficcia alta, atingindo pata-


mares de cura acima de 90%. Um tratamento completo dura seis meses,
no mnimo. Para o sucesso do tratamento, fundamental que o mdico
e a equipe de sade conscientizem o doente da importncia da obedin-
cia prescrio, evitando o uso irregular dos remdios e o abandono do
tratamento antes do seu trmino.

Entre outros fatores, para a suspeio de um caso de tuberculose, o pro-


fissional da sade deve considerar sua histria socioeconmica, idade,
estado imunolgico e nutricional, alm da existncia de co-morbidades,
em particular a Aids.

Atingindo principalmente as pessoas na idade produtiva 70% dos


doentes tm entre 15 e 59 anos a TB tem significados epidemiolgicos
distintos segundo as faixas de idade. Entre 15 e 29 anos, na maior parte
das vezes, ela reflete a tuberculose primria de pessoas recm-infectadas.
Portanto, quando os ndices de formas primrias so elevados, h grande
possibilidade de haver muitas fontes de infeco na regio.

Os estados imunolgico e nutricional guardam ntima relao com o


risco de adoecimento; a avaliao nutricional e imune, mesmo que no
aprofundada do ponto de vista laboratorial, deve ser feita. Vrias doen-
as, como o sarampo e a Aids, principalmente por interferirem nas defe-
sas imunes, podem afetar a histria natural da tuberculose. O alcoolismo
crnico que envolve queda da imunidade, desnutrio, fragilidade
social e exposies a situaes de risco um importante problema asso-
ciado tuberculose. A tuberculose no apenas mais freqente entre
63
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

os alcolatras crnicos, como os fatores comportamentais associados ao


alcoolismo interferem na adeso ao tratamento, assim como o maior
risco de hepatopatia traz entraves para a recuperao do doente. O uso
de drogas imunossupressoras se constitui elevado risco em pessoas j
infectadas, que passam a estar mais sujeitas ao adoecimento.

Pode-se inferir que, no espao urbano, favelas, mocambos, alagados,


invases, populaes agrupadas em calamidades pblicas, populaes
que vivem em ambientes socialmente fechados (escolas, creches, pres-
dios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos etc.) e pessoas infectadas
pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) teriam alto potencial de
manuteno da endemia de tuberculose. No espao periurbano e rural, as
populaes indgenas possuem elevado risco de evoluo da endemia.

Assim, diante de um indivduo suspeito de ser portador de tuberculose, o


profissional de sade deve considerar os seguintes fatores, entre outros:
idade, estado imunolgico e nutricional, e co-morbidades.

Indicadores sociais
Observando o comportamento da transmisso da doena e as caracters-
ticas individuais associadas tuberculose, possvel entender por que a
tuberculose permanece em nosso meio quase como um indicador social.
A lista a seguir indica alguns fatores intimamente ligados ao adoeci-
mento por tuberculose:

Renda familiar baixa


Desnutrio alimentar
Educao precria
Alcoolismo
Habitao ruim/inexistente
Doenas infecciosas associadas
Famlias numerosas
Dificuldade de acesso aos servios de sade
Adensamentos comunitrios
Fragilidade da assistncia social

64
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

A comparao dos indicadores da situao da TB e indicadores sociais


apresenta de forma ntida associao dos piores quadros de TB com indi-
cadores sociais de m qualidade de vida.

As taxas de incidncia da tuberculose nas Amricas tm variado historica-


mente quando comparamos os dados referentes ocorrncia da doena nos
pases desenvolvidos com os dados dos pases ditos em desenvolvimento.
No relatrio divulgado pela OMS, apresentando a situao da tuberculose
no mundo at 2007, verifica-se que no ano de 2005 (ltima tabela dispo-
nvel) num extremo, com taxas acima de 85 casos por 100 mil habitantes,
estavam o Haiti (168 mil/100 mil), Peru (119/100 mil) e Bolvia, e no outro,
com taxas abaixo de 25 casos por 100 mil habitantes estavam a Jamaica e
Porto Rico (3/100 mil), Estados Unidos e Canad (5/100 mil) e Cuba, com
sete casos por 100 mil habitantes (ver Quadro 1).

Quadro 1 Incidncia da TB nos pases das Amricas, 2005

>85 / 100 000 25 85 / 100 000 <25 / 100 000

Haiti 168 Rep. Dominicana 56 Colmbia 23


Peru 119 Panam 51 Uruguai 18
Bolvia 106 Honduras 46 Mxico 17
Brasil 43 Chile 13
Belize 38 Trinidad e Tobago 13
Nicargua 35 Costa Rica 12
Paraguai 34 Cuba 7
Equador 33 Estados Unidos 5
Guatemala 27 Canad 5
Venezuela 26 Porto Rico 3
Suriname 26 Jamaica 3
El Salvador 26
Argentina 26

Fonte: World Health Organization (2007).

Quando observamos o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) des- O ndice foi desenvolvido em 1990
pelo economista paquistans
ses pases, aprendemos algo sobre a ntima relao entre viver em con- Mahbub ul Haq e pelo economista
dies de pobreza mais ou menos acentuada e adoecer por tuberculose. indiano Amartya Sen.
O IDH uma medida comparativa de riqueza, alfabetizao, edua-
o, esperana de vida, natalidade e outros fatores para os diversos
pases do mundo. uma maneira padronizada de avaliao e medida
do bem-estar de uma populao, especialmente do bem-estar infantil.
usado para distinguir se o pas desenvolvido, em desenvolvimento
ou sudesenvolvido, e para medir igualmente o impacto de polticas

65
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

econmicas na qualidade de vida. Os pases so classificados segundo


trs grandes categorias, baseadas em seu IDH: elevado, mdio e baixo
desenvolvimento humano.

O Quadro 2, a seguir, demonstra os dez melhores e os dez piores IDH do


continente. Haiti e Bolvia so dois dos trs pases com as mais altas taxas
de incidncia de tuberculose e ocupam na escala do IDH dos pases das
Amricas a ltima e antepenltima posio. Canad e Estados Unidos,
os pases com os IDH mais elevados das Amricas se encontram entre os
cinco com menor taxa de incidncia da doena. Dos dez pases com os
maiores IDH do continente, sete tinham, em 2005, taxas de incidncia
de tuberculose abaixo de 25/100 mil. Um nico pas nas trs Amricas
tem um IDH que est entre os dez maiores, mas tem uma taxa de inci-
dncia da doena entre 25 e 85 casos/100 mil habitantes (Argentina
26/100 mil).

Quadro 2 IDH dos pases das Amricas

10 maiores IDHs 10 menores IDHs

Posio Pas IDH Posio Pas IDH


Dados de 2005 Mudana em 2005 Dados de Mudana em 2005
(publicados em comparada (publicado 2005 comparada (publicado
2007) a dados de em 2007) (publicados dados de 2004 em 2007)
2004 em 2007) (publicados
(publicados em 2006)
em 2006)

Elevado Mdio

1 (0) Canad 0,961 1 (0) Haiti 0,529

2 (0) Estados Unidos 0,951 2 (0) Guatemala 0,689

3 (0) Barbados 0,892 3 (1) Bolvia 0,695

4 (0) Argentina 0,869 4 (1) Honduras 0,700

5 (0) Chile 0,867 5 (0) Nicargua 0,710

6 (0) Uruguai 0,852 6 (2) El Salvador 0,735

7 (0) Costa Rica 0,846 7 (1) Jamaica 0,736

8 (2) Bahamas 0,845 8 (1) Guiana 0,750

9 (1) Cuba 0,838 9 (2) Paraguai 0,755

10 (1) Mxico 0,829 10 (2) So Vicente e 0,761


Granadina

Fonte: Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005).

66
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

Ao observarmos a situao dos demais pases do mundo, percebemos


que o cenrio se repete. Os 22 pases com pior IDH do mundo esto
situados no continente Africano. Destes, 12 tinham, em 2005, taxas de
incidncia de TB acima de 85/100 mil, e dez entre 25 e 85/100 mil. Dos
cinqenta pases africanos que aparecem no relatrio da OMS, 2007,
mais da metade (28) tinha, at 2005, taxa de incidncia de TB acima de
85/100 mil. Somente trs pases naquele continente vm mantendo nos
ltimos anos taxas inferiores a 25/100 mil: Camares (14), Egito (15) e
Tunsia (21).

No Quadro 3 correlacionamos posio no ranking de IDH com taxa de


incidncia de tuberculose verificada em alguns pases africanos, onde a
ocorrncia da doena atinge nveis alarmantes.

Quadro 3 Comparao da incidncia de TB e IDH. Pases da frica, 2005

Incidncia de TB Ranking de IDH


Pas
n. de casos/100.000 hab. (total: 177 pases)

Suazilndia 781 141


Nambia 735 125
Leshoto 602 138
Botswana 570 124
frica do Sul 570 121
Zmbia 425 155
Djibouti 392 149
Zimbbue 388 151
Qunia 300 148
Congo 246 139

Fonte: Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005) e World Health Organization (2007).

Infelizmente, no s o adoecimento por tuberculose que est intima-


mente ligado s condies de vida da populao, como nos mostram
os coeficientes de mortalidade pela doena observados no mundo. As
estimativas de morte por TB previstas para 2005, divulgadas pela OMS,
WHO Report 2007 mostram o flagelo que significa a TB em inme-
ros pases da frica, notadamente naqueles com os menores IDH (ver
Quadro 4), em contraste com os nmeros dos pases desenvolvidos
(ver Quadro 5).

67
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quadro 4 Comparao entre estimativa de mortes por TB e IDH. Pases da


frica

Estimativa de mortes por


Pas Posio no ranking do IDH
TB /100 mil em 2005

Serra Leoa 177 111


Burkina Faso 176 59
Guin-Bissau 175 40
Nger 174 35
Mali 173 71
Moambique 172 124
Repblica Centro-Africana 171 91
Chade 170 70
Etipia 169 73
Repblica Democrtica 168 73
do Congo
Burundi 167 83
Costa do Marfim 166 99
Zmbia 165 118
Malau 164 98
Benim 163 17
Angola 162 36
Ruanda 161 91
Guin 160 52
Tanznia 159 75
Nigria 158 76
Eritria 157 69
Senegal 156 54

Fonte: World Health Organization (2007) e Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005).

Quadro 5 Comparao entre IDH e estimativa de mortes por TB. Pases desenvolvidos

Estimativa de mortes por


Pas Posio no ranking do IDH
TB/100 000 ano 2005
Islndia 1 0
Noruega 2 1
Austrlia 3 1
Canad 4 0
Irlanda 5 1
Sucia 6 1
Sua 7 1
Japo 8 4
Pases Baixos 9 1
Frana 10 1

Fonte: World Health Organization (2007) e Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005).

68
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

Mesmo sendo a tuberculose uma doena curvel, nos deparamos com


vrias dificuldades para o seu controle, necessitando uma reflexo sobre
os fatores que no so exclusivamente da rea da sade, mas que inter-
ferem nos esforos preventivos e teraputicos.

Para nos auxiliar na reflexo sobre os fatores que dificultam um traba- Vulnerabilidade o conjunto de
fatores de natureza biolgica,
lho eficaz na rea da TB, o conceito de vulnerabilidade, que vai alm da epidemiolgica, social, cultural e
noo de risco, nos permite uma aproximao do contexto da populao poltica; cuja interao amplia ou
reduz o risco ou a proteo de um
mais atingida pela tuberculose, possibilitando, assim, uma anlise mais grupo populacional, frente a uma
ampla do que apenas a dos fatores especficos da rea da sade. determinada doena, condio, ou
um dano.

Quando falamos em vulnerabilidade estamos no apenas identificando


as situaes em que as pessoas correm maior ou menor risco de se expor
a uma infeco, mas sim, procurando fornecer informaes de forma
que cada pessoa perceba se tem maior ou menor chance de se infectar
ou de se proteger.

O Quadro 6 foi compilado para permitir um melhor entendimento des-


sas definies dentro da realidade da tuberculose.

Quadro 6 Tipos de vulnerabilidades

Vulnerabilidades Definio Exemplos

Individual Est relacionada, principalmente com Falta de informao sobre as formas de transmisso e preveno da
os comportamentos adotados pelo tuberculose , ou no entender o tratamento.
indivduo e que podem favorecer a Pouca motivao ou sensibilizao pessoal para o tratamento, que pode
infeco e a no adeso ao tratamento. resultar na no adeso ao tratamento e abandono do mesmo
Baixa auto-estima e falta de confiana para adotar medidas preventivas,
incluindo hbitos de vida mais saudveis
Alcoolismo e uso de outras drogas falncia do tratamento, falta de adeso
Desnutrio
Condies de moradia

Social Aspectos econmicos e sociais que Pobreza


aumentam a vulnerabilidade: IDH, Falta de moradia
crenas, e valores; desigualdades
Falta de acesso aos meios de comunicao, servios de sade e aos
social, de gnero, de raa, idade etc;
meios de preveno
discriminao, perseguio; qualidade
de vida local. Preconceitos e discriminaes (social/racial/tnica)
Pobreza (reduz a imunidade, direitos sociais no respeitados), alimentao
inadequada (risco dos efeitos colaterais), aglomeraes urbanas
Conhecimento inadequado relativo tuberculose
Questo de gnero homens apresentam maior tendncia a no tratar
corretamente da doena; papel da mulher na rede familiar e maior
freqncia nos servios de sade

69
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quadro 6 Tipos de vulnerabilidades (cont.)

Vulnerabilidades Definio Exemplos

Pacientes com baixo nvel de escolaridade tm dificuldades de


entender as informaes sobre doena e tratamento; a busca por
emprego, muitas vezes, leva o paciente a sair para outra cidade e,
conseqentemente, ao abandono do tratamento
Desemprego provoca falta de recursos para deslocamento at a
unidade de sade e para alimentao
Condies ambientais e socioeconmicas

Programtica ou Diz respeito a quanto as polticas Falta de divulgao de informaes pelos meios de comunicao
institucional pblicas respondem/amparam com Precariedade na coleta, no registro e na anlise de informaes
relao aos diversos aspectos da Dificuldade de comunicao entre profissionais de sade e pacientes,
infeco, ao desenvolvimento de afetando sua comunicao e relao
aes voltadas para a preveno e
Ausncia ou inacessibilidade aos meios de preveno e promoo sade
assistncia TB, envolvendo instituies
Falta de comprometimento da equipe de sade, integrao com PSF,
governamentais, no-governamentais e
participao efetiva de gestores
sociedade civil, buscando a integrao
desses servios Falta de medicamento, gesto (intersetorialidade, equipe), rede de
referncia e contra-referncia
Desempenho da equipe multidisciplinar de sade (relao paciente
profissional de sade: escuta da realidade do paciente)
Organizao do servio e qualidade da assistncia as unidades de
sade no tm estrutura adequada para fazer o tratamento; muitas
vezes faltam remdios
Profissionais desinteressados ministram orientaes nem sempre
adequadas
Precariedade da estrutura da sade afeta a qualidade do diagnstico, a
disponibilidade e distribuio de remdios, a deteco e o controle dos
comunicantes, o acompanhamento e a superviso
Falta de apoio social e familiar a pacientes que usam drogas, lcool ou
que pertencem a famlias desestruturadas

importante entender que a relao entre as vulnerabilidades apresen-


tadas no esttica, ou seja, elas devem ser analisadas dentro de um
contexto especfico em que os fatores se interagem de forma a se obter
uma viso integral da situao do sujeito.

Como exemplo, podemos notar que a falta de informao ou a no com-


preenso sobre a maneira como a TB transmitida, e o fato de ser uma
doena curvel, contribuem para os altos nveis de estigma e discrimina-
o contra as pessoas com tuberculose, impedindo muitas vezes a adeso
ao tratamento, podendo provocar, inclusive o seu abandono.

Fica claro que ao reconhecer a tuberculose como um problema multifa-


torial, torna-se necessrio trabalhar no enfoque da multissetorialidade
para que tenhamos resultados que se reflitam no trabalho nos servios

70
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas

de sade e levem a populao a assumir a sua parte na preveno e


controle da tuberculose.

Dessa maneira, as estratgias visando controlar a disseminao da tuber-


culose numa sociedade determinada devem levar em conta esses vrios
fatores. Considerando as caractersticas epidemiolgicas e clnicas da
tuberculose, assim como os requisitos para sua preveno, tratamento e
controle, fica tambm claro que as intervenes em matria de diagns-
tico, assim como a conduta profiltica e teraputica, devem ser sociocul-
turalmente apropriadas, isto , fundamentadas no prprio contexto local.
Desta forma a preveno estar sempre vinculada a Direitos Humanos,
Cidadania, tendo como referncia as diretrizes do SUS e reconhecendo
a importncia do trabalho multissetorial no controle da TB.

Para sua reflexo


O que seria para voc um trabalho intersetorial nas
aes de tratamento e controle da TB?

Referncias
ALMEIDA, E. S. de; CASTRO, C. G. J.; VIEIRA, C. A. L. Distritos sanitrios: concepo e organizao,
v. 1. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998.

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71
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

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WHO report 2007. Geneva, 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). Disponvel em: <www.who.int/tb/
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______. TB is single biggest killer of young women. Geneva, 1998. Press release.

72
A epidemiologia da tuberculose

5. A epidemiologia da tuberculose

Miguel Aiub Hijjar, Gilmrio Teixeira Mouro, Sonia Natal, Otvio Maia Porto,
Jorge Luiz da Rocha

O conhecimento da epidemiologia dos agravos relevantes, em sua rea


de atuao, um instrumento fundamental para os profissionais de
sade. Podemos conhecer a magnitude do problema e medir sua rela-
o com muitas variveis. Os profissionais da sade, ao notificarem os
casos de tuberculose que diagnosticam; ao informarem as mortes por
esta doena, a evoluo do tratamento, as medidas de preveno que
realizaram e as investigaes epidemiolgicas, esto gerando dados que
se transformam em informaes sob a forma de indicadores. Estes ser-
vem para o planejamento das aes e para orientar polticas pblicas,
inclusive, para orientar pesquisas em torno de novos recursos. Na orga-
nizao e prtica da assistncia os indicadores so elementos teis para
auxiliar o esclarecimento diagnstico, as tomadas de decises sobre o
tratamento e para o acompanhamento da efetividade dos esquemas.

Indicadores epidemiolgicos
da tuberculose
Sobre a etiopatogenia da TB deve-se reconhecer trs situaes principais Indicadores epidemiolgicos so
nomeados no plural, uma vez que se
que geram indicadores epidemiolgicos teis. So elas: a de infectado, de desdobram em indicadores especficos
doentes e as mortes. para certos grupos de idade, outros
para as localidades, outros para sexo,
outros para as formas da tuberculose
Quais os principais indicadores? e assim por diante. Vale esclarecer que
estes indicadores so calculados pela
O principal indicador no campo dos infectados o chamado Risco de relao entre os dados de infectados,
doentes e mortes e a respectiva
infeco probabilidade de ser infectado pelo agente etiolgico , que populao especfica ou geral, quando
tem uma grande utilidade, uma vez que no depende da capacidade for o caso.

73
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Na Parte III, no Captulo 6, voc de acesso da sociedade aos servios de sade. Outro indicador muito
encontrar mais informaes sobre a
etiopatogenia da TB. importante o de Morbidade nmero de doentes , que trabalha
com os dados de doentes, e finalmente os indicadores de Mortalidade
nmero de mortes pela doena.

Morbidade
Que indicador este?

Tendncia aquilo que leva algum A notificao dos casos diagnosticados de tuberculose gera os indicadores
a seguir determinado caminho ou
agir de certa forma; predisposio, de morbidade. Uma vez diagnosticado, o caso continua sendo de interesse
propenso. Evoluo de algo num em sade at que o mesmo se cure, e como isto leva um tempo, existem
determinado sentido, orientao,
direo (HOUAISS, 2001). dois tipos principais de tais indicadores. Se a idia mensurar o tamanho
Em epidemiologia o termo usado do problema da tuberculose e sua tendncia ao longo de perodos distin-
como o estudo de dados de sries tos, teremos, assim, a Incidncia da Tuberculose, que se refere ao total de
histricas de uma mesma regio.
casos novos diagnosticados num determinado perodo, e a Prevalncia da
Tuberculose, que o total de casos ainda em tratamento, que vieram do
perodo anterior, somados aos casos novos do perodo.

Da mesma forma que o indicador de mortalidade, comentado no pr-


ximo item, os indicadores de morbidade podem se desdobrar segundo o
local de ocorrncia, a forma da tuberculose, idade, gnero, profisso e
assim por diante. calculado segundo a populao:

Incidncia da tuberculose

Total de casos novos de tuberculose


x 100 mil
Populao

Prevalncia da tuberculose

Total de casos novos e casos ainda em tratamento do


perodo anterior
x 100 mil
Populao

O que revelam os indicadores de morbidade?

A distribuio percentual dos casos diagnosticados, segundo a forma da


tuberculose e a idade dos pacientes, d informaes importantes sobre a
natureza epidemiolgica da doena numa determinada regio. Pode-se
fazer a distribuio conforme a Figura 1 a seguir, que contm valores

74
A epidemiologia da tuberculose

esperados e estimados, de acordo com a mdia nacional. As discrepncias


observadas em relao a esses valores devem ser interpretadas segundo
suas causas. Por exemplo: se o nmero de formas extrapulmonares em
crianas se apresenta muito maior que a mdia esperada, h que se inda-
gar por que: ser que estaria ocorrendo surto de meningite tuberculosa?

Figura 1 Distribuio de tuberculose no Brasil, segundo idades e formas clnicas

Bacilos
Copia
65% Positiva
Formas
80% Pulmonares
Maiores de Sem conferir
15 anos 35% Mao
Bacilos
95%
20%
Formas extra-
pulmonares

N Doentes

Formas
20% Pulmonares
5% Formas
85% Pulmonares
Menores de Sem conferir
15 anos 80%
Mao
Bacilos

15%
Formas extra-
pulmonares

Fonte: Adaptado de Fundao Nacional de Sade (2002).

A incidncia de casos notificados pode no expressar a verdadeira situ- A taxa de incidncia est
diretamente relacionada com a
ao epidemiolgica, por depender tanto dos critrios utilizados para o qualidade e a cobertura das aes
diagnstico quanto da intensidade com que se faz a busca dos casos e, de descoberta de casos e com os
exames bacteriolgicos realizados.
inclusive, da prpria eficcia do sistema de notificao. Uma das dificul-
dades para o dimensionamento do problema a sua dependncia em
relao notificao dos casos.

Outro aspecto importante a definio de caso novo, pois nela podem


incluir-se casos positivos ao exame direto do escarro, casos positivos
somente cultura, casos sem confirmao bacteriolgica e casos sem exame
bacteriolgico. Apesar disso, de grande utilidade epidemiolgica, quando
se alcana elevada cobertura de busca, acompanhada de uma extensa e
adequada utilizao do exame bacteriolgico para o diagnstico.

75
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Para contornar essa dificuldade, procura-se examinar a tendncia da


notificao de casos bacilferos por grupos etrios, especialmente nos
grupos adultos mais jovens; um bom indicador da evoluo do pro-
blema. A incidncia da tuberculose bacilfera no grupo etrio de 15 a
29 anos tende a refletir melhor a verdadeira situao da tuberculose em
um pas, pois traduz melhor a ocorrncia de casos derivados de infeces
recentes. Entretanto, nos pases onde a cobertura com a vacina BCG
alta, devido ao efeito direto da vacinao, a incidncia da tuberculose
contagiosa, nesse grupo etrio, no um indicador confivel da tendn-
cia do problema da tuberculose, porque superestima a diminuio real
da situao da doena.

O Quadro 1, a seguir, feito por Clancy e outros (1991), classifica a situ-


ao epidemiolgica de uma determinada regio tomando por base o
coeficiente de incidncia de tuberculose, e bastante til como medida
de julgamento da gravidade do problema.

Quadro 1 Nveis de gravidade para o risco de tuberculose, conforme as taxas de


incidncia

Coeficiente de Incidncia Risco

>1000/100.000 Epidemia
>100/100.000 Alto risco
50/100.000 Mdio risco
10/100.000 Baixo risco
1/100.000 Em eliminao
0.1/100000 Eliminada
Fonte: Adaptado de Clancy et al. (1991).

Para sua reflexo


De acordo com o Quadro 1, em que nveis de gravidade para o
risco de TB esto situados o seu municpio, estado e o Brasil?

Mortalidade
Que indicador este?

A contagem do nmero de mortes por tuberculose ocorridas numa dada


regio, num determinado perodo, importante para dimensionar o
problema, principalmente no que diz respeito capacidade de se tratar
os doentes corretamente. Para que se possa comparar dois perodos ou

76
A epidemiologia da tuberculose

duas regies, a melhor maneira fazer a relao do nmero de mortes


com o tamanho da populao em que elas ocorreram. Como o nume-
rador da frao dessa operao aritmtica muito pequeno em rela-
o ao denominador, que a populao, para facilitar o entendimento
costuma-se multiplicar o resultado por um nmero derivado de dez,
mais comumente 100 mil. Dessa maneira o indicador de mortalidade
por tuberculose calculado assim:

Nmero de mortes por tuberculose


x 100 mil
Populao

Essas mortes podero ser melhor caracterizadas se forem associadas s


formas da tuberculose, idade, ao local, ao gnero etc. Quando o indica-
dor se referir a idade e gnero, o denominador da populao dever ser a
populao especfica da mesma faixa de idade e de gnero. Por exemplo,
a mortalidade especfica por meningite tuberculosa, na faixa menor de 5
anos, calculada usando a populao menor de 5 anos.

O que revelam os indicadores de mortalidade?

Antes do advento das drogas especficas, a mortalidade era o principal Os conceitos de Incidncia e
Prevalncia da tuberculose so
indicador utilizado, tanto para avaliar a tendncia da endemia de tuber- tratados no item anterior
culose como para fazer estimativas de morbidade a incidncia de casos Morbidade. Releia-os, se necessrio.
era o dobro da mortalidade e a prevalncia de casos o dobro da incidncia.
O sucesso do tratamento na era quimioterpica, com enorme diminui-
o do nmero de bitos, rompeu essas equivalncias e este indicador de
mortalidade no tem mais as antigas funes, porm permanece como
uma alerta sobre a qualidade das aes de controle, visto que a morte de
um caso, novo ou de recidiva, deveria ser excepcional nos dias de hoje.

Apesar dos investimentos em melhorias, a confiabilidade dos dados de O coeficiente de mortalidade


til para ajudar a definir o perfil
mortalidade um problema importante, e somente a tendncia histrica epidemiolgico, isto , saber quem
da mortalidade capaz de gerar uma idia aproximada do impacto das morre por tuberculose, se so casos
novos, recidivas ou TBMR, entre
medidas de controle. outras variveis.

Atualmente, as mortes por tuberculose so decorrentes, principalmente,


do diagnstico tardio da doena, concentrando-se nos grupos mais des-
favorecidos da sociedade. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, o
prazo mnimo de diagnstico de um doente de tuberculose seja de trs

77
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

meses. Neste perodo e at ficar negativo com a quimioterapia, o doente


de tuberculose ter infectado duas ou trs pessoas. Nos pases em desen-
volvimento, a demora muito maior e, conseqentemente, produzir
maior nmero de infectados e de novos doentes.

Conhea mais sobre Risco de A mortalidade especfica por meningite tuberculosa, nos primeiros anos
infeco na Parte III, Captulo 6.
de vida, um bom indicador da extenso da doena bacilfera na popu-
lao adulta. Porm, perde esse carter nas regies sob elevada cober-
tura com BCG intradrmico, abaixo de um ano de idade, que reduz
consideravelmente a mortalidade por essa forma de doena.

Figura 2 Quadro comparativo das principais doenas ocorridas no RJ entre 1905 e 1920

Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.

Magnitude do problema da
tuberculose no mundo
Depois de mais de um sculo da identificao do bacilo Mycobacterium tuberculo-
sis (M.tb), agente causador da doena, e cerca de 50 anos aps a descoberta de
um tratamento medicamentoso especfico e eficaz, a TB permanece como pro-
blema de relevncia mundial. Nos ltimos anos, a OMS verificou a tendncia de
Endemia a presena contnua de
uma enfermidade ou de um agente
reduo da incidncia da tuberculose na Europa Central (pases desenvolvidos),
infeccioso em uma zona geogrfica Amrica Latina, nos pases do Leste do Mediterrneo e Oeste do Pacfico. Na
determinada; pode tambm expressar
a prevalncia usual de uma doena
frica e no Leste Europeu, a tendncia foi de crescimento e no Sudeste Asitico,
particular numa zona geogrfica. de manuteno da endemia, sem alterao da incidncia no perodo.
78
A epidemiologia da tuberculose

O atual panorama da TB no mundo deve-se, entre outros fatores, ao:


empobrecimento de grande parte da populao mundial;
advento da endemia do Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV);
aumento dos ndices de migraes internas e externas;
envelhecimento da populao mundial;
aumento na taxa de abandono do tratamento antituberculose;
aparecimento da resistncia a mltiplos medicamentos antituberculose;
reduzido interesse da comunidade cientfica e dos formadores de polti-
cas pblicas em relao TB.

Estimativas de casos
O Boletim da OMS, de 2008, informa uma estimativa para o ano de
2006 de 9,2 milhes de casos novos de TB no mundo (139/100.mil hab),
dos quais 4,1 milhes seriam BK + (62/100.mil hab.). Estes nmeros
incluem os co-infectados pelo HIV. A taxa de co-infeco TB/HIV mun-
dial para 2006 seria de 7,7%, correspondendo a 709 mil casos. A busca
de casos de TB entre os pacientes HIV+ tem se mostrado um mtodo
eficiente de deteco precoce da doena, principalmente na frica, onde
a ocorrncia da co-infeco TB/HIV continua em ascenso.

A Figura 3 demonstra o detalhamento das taxas em todos os continentes.

Figura 3 Estimativas das taxas de incidncia de TB, por 100 mil habitantes, todas
as formas, por pas, 2006

Fonte: World Health Organization (2008).

79
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Os pases com as maiores estimativas de incidncia de casos de todas as


formas da doena, em ordem decrescente, so ndia, China, Indonsia,
frica do Sul e Nigria. O Brasil aparece no 16 lugar, com um nmero
esperado de 94 mil casos. Dos continentes, a sia responde por 55% e a
frica com 31% dos casos de todo o mundo. Entre os 15 pases com as
mais altas estimativas, 12 esto na frica, o que pode ser parcialmente
explicado pelas altas taxas de co-infeco pelo HIV.

Analisando-se segundo o coeficiente por 100.mil habitantes, a lista passa


a ser liderada por Qunia, Zimbbue, frica do Sul e Camboja, com o
Brasil ocupando a 22 posio, com taxa de 50/100 mil.

A OMS estima em 450 mil o nmero A taxa de incidncia da TB estimada por 100 mil habitantes para as Am-
de casos novos de tuberculose
multirresistente surgindo a cada ricas varia amplamente. Ela vai de valores abaixo de 24, encontrados nos
ano. As taxas mais elevadas so pases desenvolvidos, Estados Unidos e Canad, que so acompanhados
observadas nos pases que faziam
parte da antiga Unio Sovitica e na nestes nmeros por Cuba e Chile, at valores acima de 85, observados
China. em outros pases como Bolvia e Peru que foram responsveis por cerca
50% dos casos novos notificados, em 2005, no continente.

Cabe destacar que todos os clculos para as estimativas da magnitude


do problema mundial da TB partem dos nmeros de casos registrados,
registros estes sujeitos aos problemas inerentes a cada regio. Dessa
forma, avalia-se que os casos notificados OMS alcanam apenas 56%
do estimado, devido a trs fatores principais: falta de resposta solicita-
o de informao por 40% dos pases; informao perdida e incompleta
e a no distino entre casos novos e retratamento. Nos dados do Brasil,
essa diferena pode ser explicada pela limitao da atual estrutura do
sistema de sade, com uma oferta ainda insuficiente de servios para
diagnstico e tratamento da doena e um sistema de informao ainda
carente de melhorias.

Taxas de incidncia
Ao final de 2007, 202 pases reportaram OMS a notificao de 5,4 milhes
de casos (novos e de retratamento), sendo 2,5 milhes (47,0%) de tubercu-
lose pulmonar confirmados por baciloscopia. A distribuio desses casos
desigual. O total de 83% dos casos corresponde a trs regies: frica (23%),
Sudeste da sia (36%) e Oeste do Pacfico (25%). A distribuio por pas e
por faixas de incidncia demonstrada na Figura 4.

80
A epidemiologia da tuberculose

Figura 4 Casos novos e de retratamento notificados por pas, 2006

Fonte: World Health Organization (2008).

Pases prioritrios para o controle da TB


A OMS considera que 22 pases, em que a ocorrncia de casos novos de
TB estimada em mais de 70 mil ao ano, devem ter uma ateno especial.
A maioria deles (11) est situada na sia, os demais se encontram na
frica (9), Europa (Rssia) e Amrica do Sul (Brasil). O Brasil o nico
pas da Amrica do Sul nesta lista, contribuindo com 1,56 % dos casos.

O Grfico 1 e a Tabela 1 demonstram a situao desses pases.

Tabela 1 Distribuio das taxas de incidncia estimada da TB (todas as formas e


forma pulmonar positiva) nos 22 pases prioritrios, 2005

Pas Incidncia/100 000 hab.

Todas as formas Pulmonar (+)

Qunia 641 276


Zimbbue 601 245
frica do Sul 600 245
Camboja 506 226
Moambique 447 185
Uganda 369 158
Congo 356 156
Etipia 344 152

81
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Tabela 1 Distribuio das taxas de incidncia estimada da TB (todas as formas e


forma pulmonar positiva) nos 22 pases prioritrios, 2005 (cont.)

Pas Incidncia/100 000 hab.

Todas as formas Pulmonar (+)

Tanznia 342 147


Filipinas 291 131
Nigria 283 123
Indonsia 239 108
Bangladesh 227 102
Paquisto 181 82
Vietn 175 79
Miamar 171 76
ndia 168 75
Afeganisto 168 76
Tailndia 142 63
Rssia 119 53
China 100 45
Brasil 60 26

Fonte: World Health Organization (2007).

Grfico 1 Distribuio dos percentuais dos casos novos, todas as formas. Pases priori-
trios, 2005 (100 % = casos novos notificados pelos 22 pases prioritrios)

Fonte: World Health Organization (2007).

82
A epidemiologia da tuberculose

Resultados do tratamento
Ainda referentes a 2005, os dados mostram uma taxa mundial de cura
(com confirmao laboratorial) entre os casos pulmonares positivos
de 78% computados, apenas, os casos sob a estratgia DOTS , que,
somados aos 7% que completaram o tratamento (cura sem confirmao
laboratorial), levam a uma taxa de sucesso de 85%.

Nas Tabelas 2 e 3 verificamos que nas regies da OMS os maiores suces-


sos de tratamento dos casos foram observados no Sudeste Asitico e no
Oeste do Pacfico, onde foi superada, em 2005, a meta da taxa de cura
de 85%. As taxas de letalidade variaram de 2,2% no Oeste do Pacfico
a 6,9% na frica. As taxas de falncia mais altas foram observadas na
Europa (8,4%); quanto s de abandono, os valores mais altos (8,6%)
foram registrados na frica, embora tenham sido tambm significativa-
mente altos na Europa (7,7%). Em 2005, entre os 22 pases prioritrios,
dez atingiram a meta (85%) de taxa de sucesso do tratamento: ndia,
China, Indonsia, Bangladesh, Filipinas, Congo, Vietn, Mianmar, Cam-
bodja e Afeganisto. O Brasil apresentou uma taxa de sucesso de 77%,
computados nas reas da estratgia DOTS.

Tabela 2 Distribuio dos percentuais dos resultados de tratamento dos casos


BAAR + tratados sob estratgia DOTS. Pases prioritrios, 2005

Pas Cura Tratamento Letalidade Falncia Abandono Sucesso do


completo tratamento

1. ndia 83 2.3 4.5 2.4 6.9 86


2. China 92 1.9 1.7 0.9 0.8 94
3. Indonsia 83 7.7 2.1 1.1 4.1 91
4. frica do Sul 58 13 7.1 1.7 10 71
5. Nigria 50 25 9.0 3.8 11 75
6. Bangladesh 91 0.9 3.5 0.6 2.1 91
7. Etipia 64 14 5.4 0.6 4.3 78
8. Paquisto 71 13 2.8 0.7 9.5 83
9. Filipinas 82 7.4 2.4 1.0 4.3 89
10. Congo 80 5.2 5.7 1.2 4.4 85
11. Rssia 55 2.8 13 14 11 58
12. Vietn 90 2.1 3.3 1.0 1.5 92
13. Qunia 71 12 5.0 0.3 7.7 82
14. Tanznia 79 3.5 9.5 0.3 3.5 82
15. Uganda 32 41 5.7 0.4 16 73
16. Brasil 32 44 5.1 0.7 9.0 77

83
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Tabela 2 Distribuio dos percentuais dos resultados de tratamento dos casos


BAAR + tratados sob estratgia DOTS. Pases prioritrios, 2005 (cont.)

Pas Cura Tratamento Letalidade Falncia Abandono Sucesso do


completo tratamento

17. Moambique 78 1.1 12 1.1 5.4 79


18. Tailndia 70 4.8 8.2 1.8 6.7 75
19. Miamar 78 7.4 5.4 2.4 5.1 85
20. Zimbbue 59 9.0 12 1.6 7.4 68
21. Cambodja 89 3.7 3.3 0.3 2.0 93
22. Afeganisto 83 6.9 2.1 1.4 2.1 90

Fonte: World Health Organization (2007).

Tabela 3 Distribuio dos percentuais dos resultados de tratamento dos casos


BAAR + tratados sob estratgia DOTS. Regies OMS, 2005

Regio Curado Tratamento Letalidade Falncia Abandono Sucesso


completo Tratamento

frica 63 13 6.9 1.4 8.6 76


Amricas 57 21 4.8 1.0 6.5 78
Mediterrneo 72 11 2.9 1.1 7.7 83
Leste
Europa 60 10 8.3 8.4 7.7 71
Sudeste asitico 83 3.5 4.1 1.9 5.6 87
Pacfico Oeste 89 3.2 2.2 0.9 1.5 92

Fonte: World Health Organization (2007).

A mortalidade mundial por tuberculose


Estimativas do Banco Mundial para o perodo de 1990 a 2020 apontam as
principais causas de morte no mundo, no grupo etrio de 15 a 44 anos. Entre
os homens, em primeiro lugar esto os acidentes de trnsito, seguidos pela
tuberculose, violncia e suicdio. Entre as mulheres, na mesma faixa de idade,
a TB estaria em primeiro lugar, matando mais que suicdio, guerras e hemor-
ragias ps-parto. Em pases em desenvolvimento, a TB mata mais que todas as
outras doenas infectocontagiosas juntas, incluindo a Aids. Essas informaes
demonstram o peso da TB como causa de morte entre as doenas infecciosas.

Para 2006, a OMS previa um total de 1,7 milhes (18%) bitos. Neste
nmero estavam includas as mortes dos pacientes com co-infeco
TB/Aids, que seriam em torno de 200 mil. Para os pases prioritrios, a
estimativa de mortalidade por tuberculose, em 2006, apresenta taxas

84
A epidemiologia da tuberculose

que variam de 218/100 mil habitantes na frica do Sul, a 4/100 mil


habitantes no Brasil.

Para sua reflexo


De todos os dados fornecidos, quais voc escolheria para melhor
descrever a real situao da TB em um pas? E em sua localidade?

A situao da tuberculose no Brasil


Como vimos no item anterior, o Brasil um dos 22 pases considerados No Brasil, a TB a nona causa
de internao entre as doenas
como de alta carga pela OMS, e onde o controle da TB deve ser considerado infecciosas e a stima em gastos com
uma prioridade. O nmero de casos notificados no pas est em torno de 80 internao no SUS.

mil ao ano. A mortalidade atinge cifras em torno de 5 mil bitos ao ano.

Em 2005, foram notificados 83.366 casos de tuberculose no pas, o


que corresponde a um coeficiente de 45,26/100 mil habitantes. Des-
tes, 54,45% referiam-se aos pulmonares positivos ao exame direto do
escarro, 30,40% aos pulmonares sem confirmao bacteriolgica e
15,22% s formas extrapulmonares (Quadro 2).

Quadro 2 Distribuio segundo as formas clnicas de apresentao incidncia


da tuberculose/100 mil habitantes. Brasil, 2005

Forma clnica Nmero Coeficiente

Pulmonar confirmada 45 341 54,4 %


Pulmonar sem confirmao 25 340 30,40 %
Os coeficientes de incidncia
Extrapulmonar 12 685 15,22 % das formas clnicas foram
Total 83 366 45,26 / 100 mil hab calculados sobre o total das
formas de TB e so expressos
Fonte: Brasil ([200-]); Datasus ([200-]). em %. O coeficiente do total
de casos de TB foi calculado
sobre a populao residente do
Das formas extrapulmonares, que correspondem a cerca de 15,22% do ano de 2005.
total de todas as formas, as pleurais e as ganglionares perifricas so
as mais freqentes, seguidas pelas geniturinrias, sseas e oculares. A
meningoencefalite por tuberculose representa cerca de 1% das formas
extrapulmonares. Estes nmeros variam entre as diversas regies do
pas, muito provavelmente devido s diferentes condies de resolutivi-
dade diagnstica que os estados apresentam.

A distribuio por faixas etrias e sexo evidenciou concentrao de casos entre


20 e 49 anos de idade. As taxas de incidncia tambm foram muito maiores
nos grupos acima de 20 anos. O grfico da incidncia da tuberculose por faixa
85
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

etria indica uma ascenso rpida da curva a partir da faixa dos 10 aos 14 anos,
com pico e estabilizao a partir da faixa dos 40 aos 49 anos (ver Grfico 2). Em
quase todas as faixas de idade a incidncia foi maior em homens.

Grfico 2 Curva da taxa de incidncia da TB por faixa etria e gnero. Brasil, 2005

Fonte: Brasil ([200-]); Datasus ([200-])

No Grfico 3, a seguir, a srie histrica da taxa de incidncia da TB no


pas apresenta uma curva descendente consistente desde 1981 at 2005,
com desvios significativos para cima, nos anos de 1993, 1994 e 2001, e
para baixo, nos anos de 1990, 1995 e 2000.

Grfico 3 Srie histrica da taxa de incidncia da tuberculose. Brasil, 1981 a 2005

Fonte: Penna (2007).

86
A epidemiologia da tuberculose

Entre os anos de 1990 a 2002, em nenhum momento a tendncia de


queda nos ndices da tuberculose pulmonar acompanhada pela curva
de notificao de casos de tuberculose extrapulmonar, que apresenta
uma tendncia de constncia. Isto acontece porque os focos extrapulmo-
nares que se desenvolvem correspondem a um reservatrio de pacien-
tes infectados no passado. A dificuldade de crescimento dos bacilos em
condies diferentes das observadas no pulmo, onde a concentrao de
oxignio muito maior do que em qualquer lugar do organismo, atrasa
a possibilidade de adoecimento nesses stios. Esses fenmenos seriam
responsveis pelo comportamento epidemiolgico da tuberculose, ou
seja, a constncia dos indicadores da TB extrapulmonar. Provavelmente,
uma diferena de algumas dcadas separar a tendncia de queda das
duas formas de apresentao da doena, nos locais onde a curva da
tuberculose pulmonar for constantemente decrescente.

O percentual de deteco de casos de 1982 a 2002 no foi incrementado.


Essa falha traz como principal conseqncia o diagnstico tardio, com
piora do prognstico para o doente, possibilidades de seqelas e maior
chance de emergncia de resistncia bacteriana. Alm disso, a perma-
nncia de doentes bacilferos na comunidade, por um maior tempo, pro-
picia disseminao da doena e conseqente aumento de infectados.

Como a disseminao bacilar condio fundamental para o apareci-


mento da tuberculose, a vacinao, que tem por funo impedi-la; segu-
ramente contribui para a diminuio de sua incidncia. Isto se observa
em relao meningoencefalite, cujos ndices tiveram reduo muito
importante aps a instituio da vacinao BCG ao nascimento. Por
outro lado, as deficincias imunolgicas permitem a multiplicao de
bacilos dormentes, levando a maior risco de adoecimento por tubercu-
lose nesses pacientes, assim como acontece atualmente com a Sndrome
da Imunodeficincia Adquirida (Aids).

Para a incidncia da tuberculose nos estados, foram acessados os dados


de 2005, que atingiram um maior grau de completude. As maiores taxas
so as observadas nos estados do Rio de Janeiro (73,39/100 mil hab),
Amazonas (69,05/100 mil) e Cear (61,23/100 mil). As menores taxas
so dos estados de Tocantins (16,24/100 mil), Distrito Federal (15,47/100
mil) e Gois (17,12/100 mil). Para as demais anlises foram considera-
dos os dados de 2006, embora ainda parciais (Figura 5 e Grficos 4 e 5).
A incidncia do Brasil foi de 45,26/100.000 habitantes, com 83 366
casos novos.

87
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Figura 5 Taxas de incidncia de casos de TB por estado. Brasil, 2005

Fonte: Brasil ([200-]); Datasus ([200-]).

Grfico 4 Taxas de incidncia de casos de tuberculose. Brasil e unidades federa-


das, 2006

Fonte: Brasil ([200-]).

Os nmeros absolutos mostram que, em 2006, as regies de maior


nmero de notificaes foram o Sudeste (46,37% dos casos) e o Nordeste
(28,46% dos casos). As taxas de incidncia foram maiores nos estados do
Norte (48,24/100 mil) e do Sudeste (45,54), e mais baixas nos estados do
Centro-Oeste (27,92/100 mil), conforme Grficos 5 e 6.

88
A epidemiologia da tuberculose

Grfico 5 Percentual de casos de TB por regio. Brasil, 2006

Fonte: Brasil ([200-]).

Grfico 6 Taxas de incidncia de casos de TB por regio. Brasil, 2006

Fonte: Brasil ([200-]).

Para sua reflexo


Observando os Grficos de 4 a 8, em qual posio se encontra o seu estado em
relao incidncia de casos de TB? Que fatores podem justificar esta situao?

A mortalidade por tuberculose no Brasil


O estudo da mortalidade no perodo de 1990 a 2002 demonstrou que
foram notificados ao Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)
um total de 73.351 bitos por TB no Brasil. O grfico 7 mostra a evoluo
desses nmeros a partir do ano de 1980. Houve uma tendncia de redu-
o do nmero de bitos por tuberculose entre 1980 e 1987, seguida de
elevao gradual at o ano de 1998 e uma nova reduo a partir deste
ano. Em relao s taxas anuais de mortalidade por TB (todas as formas)
por 100 mil habitantes, houve uma tendncia de reduo gradual, com
pequenas oscilaes acompanhando as variaes do nmero de bitos.
Nos anos de 1980, 1987, 1998 e 2002, as taxas anuais de mortalidade
foram respectivamente 5,89, 3,74, 3,88 e 2,96. No perodo de 1990 a
89
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

2002, o estado com menor taxa de mortalidade foi Tocantins (1,19) e a


maior foi observada no estado do Rio de Janeiro.

Grfico 7 bitos e taxas anuais de mortalidade por tuberculose (todas as formas


pulmonar e extrapulmonar), taxa por 100 mil habitantes. Brasil, 1980 a 2002

Fonte: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga (2005).

No Grfico 8, observamos os dados de mortalidade estendidos at o ano


de 2005. Acredita-se que a diminuio da tendncia de queda no final
dos anos 1980 at o pequeno incremento nas taxas no incio dos anos
1990, alm de outros fatores, pode ser associada co-infeco TB/HIV.

Grfico 8 Taxa de mortalidade por TB*. Brasil, 1990 a 2005

Fonte: Seminrio Tuberculose e Comunicadores (2008).

Nota: * bitos/100.000 habitantes

90
A epidemiologia da tuberculose

Em 2005, a mortalidade por tuberculose ficou em 2,5/100.000 habitantes. As


piores taxas foram as observadas nos estados do Rio de Janeiro, Pernambuco e
Acre, e as melhores no Distrito Federal, Santa Catarina e Tocantins (Grfico 9).

Grfico 9 Taxas de mortalidade por TB por UF. Brasil, 2005

Fonte: Seminrio Tuberculose e Comunicadores (2008).

Tuberculose e Aids
A infeco pelo HIV aumenta significativamente o risco de adoecimento
por tuberculose nos indivduos previamente infectados pelo bacilo de
Koch. Enquanto entre as pessoas no infectadas pelo HIV, as chances de
que a infeco tuberculosa evolua para a doena so de 10% ao longo
de sua vida, no indivduo infectado essa chance passa a ser de 8 a 10%
ao ano. A tuberculose uma das principais complicaes entre os infec-
tados pelo HIV, surgindo antes de outras doenas oportunistas, devido
maior virulncia do M.tuberculosis que, para se manifestar, no depende
de um comprometimento significativo do sistema imunolgico.

A partir do final da dcada de 1990, o uso de antirretrovirais potentes


levou reduo de doenas antes freqentes entre pacientes com Aids,
como a pneumocistose, tanto no Brasil como em outros pases, o que
resultou em incremento da importncia da tuberculose na sobrevida dos
pacientes infectados pelo HIV.

A OMS estima que um tero dos quarenta milhes de pessoas que vivem Cerca de 200 mil pessoas vivendo
com o HIV morrem por tuberculose
hoje no mundo portando o HIV estariam tambm infectadas pelo bacilo a cada ano.
de Koch. De todos os casos de TB no mundo, estima-se que 709 mil
seriam de co-infeco.

Em alguns pases da frica Subsaariana, a taxa de infeco pelo BK em


indivduos HIV+ chega a 80%. A distribuio deste percentual por pas
observada na Figura 6.
91
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Figura 6 Estimativa de casos de HIV entre os casos novos de TB, por pases, 2006

Fonte: World Health Organization (2008).

O nmero de casos de TB entre pacientes HIV+ tem crescido em todas as


regies monitoradas pela OMS. Devido alta prevalncia do HIV, a frica con-
tribui com 85% dos casos de co-infeco do mundo, sendo a maior proporo
observada na frica do Sul, 28% dos casos globais e 19% de pacientes de TB
infectados pelo HIV. Dos casos restantes, 6% so do Sudeste da sia, prin-
cipalmente da ndia. Os menores valores so encontrados na Europa e nas
Amricas, com 1% de co-infeco em cada uma dessas regies (Grfico 10).

Grfico 10 Proporo estimada de casos de co-infeco TB-HIV no mundo para 2006

Fonte: World Health Organization (2008).

92
A epidemiologia da tuberculose

No Brasil, a incidncia da TB em pacientes notificados por Aids vem


decrescendo a partir de 1994. Neste ano, a doena ocorria em 29,7%
dos pacientes; em 2005, a incidncia observada foi de 10,3%, conforme
o Grfico 11.

Grfico 11 Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids. Brasil,


1990-2006*

Fonte: Seminrio Tuberculose e Comunicadores (2008).


Nota:* Estimativa

Para sua reflexo


Analisando os dados fornecidos em relao tuberculose e Aids,
como o HIV interferiu na epidemiologia da TB e vice-versa?

A resistncia aos quimioterpicos


A forma de TB com bacilos resistentes rifampicina e isoniazida foi
conceitualmente denominada MDR-TB (Multidrug Resistant Tuberculosis)
nos Estados Unidos, e universalmente aceita a partir da adoo deste
conceito pelo Centers of Disease Control (CDC, 1992). Nos Estados Uni-
dos ocorreu um aumento de formas multirresistentes entre 1982 e 1986,
quando 0,5% dos casos notificados eram resistentes a rifampicina e a
isoniazida; em 1991, a taxa aumentou para 3,1%.

No incio dos anos 1990, foram relatados surtos de transmisso intra-


hospitalar de MDR-TB em pacientes com Aids nos Estados Unidos e
outros pases, entre populaes ditas fechadas (como moradores de asi-
los e albergues), e alguns na Europa. Todos os casos eram caracterizados

93
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Caso-ndice o primeiro entre por diagnstico tardio, uso de esquemas teraputicos inadequados, alta
vrios casos de natureza similar e
epidemiologicamente relacionados. mortalidade e alta taxa de transmisso a partir dos casos-ndice.
O caso-ndice muitas vezes
identificado como fonte de
contaminao ou infeco. O uso inadequado dos medicamentos padronizados de primeira linha
para o tratamento dos casos de TB est diretamente relacionado ao apa-
recimento de cepas de Mycobacterium, tambm resistentes a um ou mais
frmacos. Quando a resistncia se manifesta somente para um medica-
mento denominada monorresistncia, e quando envolve mais de um
caracteriza a multirresistncia.

Quando a resistncia envolve, principalmente, as medicaes mais


potentes, so necessrios outros esquemas teraputicos alternativos
para o seu controle e que usualmente apresentam menor taxa de cura,
prognstico menos favorvel, mais efeitos colaterais e elevado custo.

Apesar da prevalncia de multirresistncia ser baixa na maioria dos pa-


ses, em algumas regies o nmero de casos vem aumentando nos lti-
mos anos e exigem ateno e medidas mais efetivas para seu controle e
monitoramento constante. So exemplos desse fato, hoje, as repblicas
da antiga Unio Sovitica e a China. As estimativas mais recentes suge-
rem que, no mundo, existiriam cerca de 489 mil casos de MDR-TB em
2006. Estes casos estariam, em sua maioria, em 27 pases, sendo o Leste
Europeu, com 15 destes pases, responsvel por 86% do total.

A disponibilidade de cultura para micobactrias e testes de sensibilidade


aos antimicrobianos nos laboratrios de referncia so fundamentais,
tanto quanto a padronizao de mtodos laboratoriais, o controle de
qualidade dos exames e a definio de esquemas de tratamento eficazes.
No cenrio atual, a MDR-TB gera ameaas para a sade pblica e o seu
controle representa um desafio para o futuro.

Na realidade brasileira foi adotada uma definio diferente da OMS sendo


classificados como TBMR os casos com resistncia in vitro rifampicina,
isoniazida e a mais um terceiro medicamento dos esquemas padroniza-
dos, porque desde a introduo do regime de curta durao se retratava
com o esquema III, independentemente de testes de sensibilidade.

A partir de 2004, com a recomendao de se iniciar o retratamento


quer por retorno aps abandono ou recidiva, quer por falncia bacterio-
lgica, aps a realizao de cultura para micobactrias, identificao da

94
A epidemiologia da tuberculose

espcie e teste de sensibilidade , possivelmente se passar a detectar


casos de TBMR mais precocemente, podendo se esperar, pelo menos
temporariamente, um aumento do nmero de casos ora encontrado.

As informaes sobre os casos de TBMR no Brasil esto disponveis


desde maro de 2000, quando foi iniciada a implantao do Sistema
Nacional de Vigilncia Epidemiolgica da TBMR, que identifica, fornece
tratamento e controla a evoluo dos casos.

Objetivos do Sistema Nacional VE da TBMR


Manter um banco de dados dos casos de TBMR.
Facilitar e agilizar o fluxo de informaes.
Estabelecer indicadores de avaliao e acompanhamento dos casos.
Extrair e enviar relatrios peridicos.
Estudar o perfil dos casos notificados de TBMR.
Dar seguimento distribuio/consumo dos medicamentos necessrios
ao tratamento dos casos de TBMR, com registros adequados.
Estudar a efetividade de novos esquemas teraputicos da TBMR.

Na Tabela 4, relativa incidncia de TBMR de janeiro de 1994 a dezem-


bro de 2006, observam-se 2.616 pacientes com primeiro tratamento
para TBMR (casos novos de TBMR) cadastrados no sistema e distribudos
entre as Unidades Federadas. O nmero de casos maior nos estados
mais populosos, tendo o estado do Rio de Janeiro o montante mais sig-
nificativo (39% do total de casos novos), seguido por So Paulo, Bahia,
Par e Cear. Provavelmente, isto ocorre devido aos seguintes fatores:

perfil epidemiolgico da TB que se apresenta com maiores inci-


dncias nestes locais;
implantao do Sistema TBMR que se iniciou nas respectivas
capitais estaduais e, portanto, tem buscado casos de TBMR h mais
tempo;
estabelecimento de prticas clnicas mais adequadas;
maior conscientizao dos profissionais de sade locais para
identificar e encaminhar os casos suspeitos corretamente.

95
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Tabela 4 Incidncia de TBMR no Brasil por UF. Janeiro de 1994 a dezembro de 2006

UF Total de Casos TBMR


(1994 2006)

N %

RJ 1015 39
SP 501 19
BA 190 7
PA 167 6
CE 141 5
RS 97 4
MG 77 3
PE 53 2
SC 51 2
PR 47 2
ES 42 2
MA 41 2
MT 32 1
MS 27 1
PB 23 1
RO 21 1
GO 19 1
DF 13 0
AM 12 0
PI 10 0
SE 10 0
AL 8 0
RN 6 0
AP 5 0
TO 3 0
RR 2 0
AC 1 0
BRASIL 2616 100

Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

Na Tabela 5, a distribuio por faixa etria demonstra que a incidncia


da TBMR ocorre principalmente na populao economicamente ativa,
em propores semelhantes aos casos com TB sensvel notificados ao
SINAN-TB, no mesmo perodo.

96
A epidemiologia da tuberculose

Tabela 5 Distribuio dos casos de TBMR por faixa etria. Janeiro de 1994 a
dezembro de 2006

Faixa etria Casos de TBMR


(em anos)
N %

At 14 10 0,4
15 a 24 314 12,0
25 a 34 651 24,9
35 a 44 772 29,5
45 a 54 575 22,0
55 a 64 209 8,0
65 ou mais 85 3,2
TOTAL 2.616 100,0

Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

A distribuio por gnero, na Tabela 6, mostra que a incidncia da


TBMR no sexo masculino quase o dobro da do sexo feminino,
semelhante aos casos com TB sensvel notificados ao SINAN-TB, no
mesmo perodo.

Tabela 6 Distribuio dos casos de TBMR por gnero. Janeiro de 1994 at dezem-
bro de 2006

Sexo Casos de TBMR

N %

Masculino 1.716 65,6


Feminino 900 34,4
TOTAL 2.616 100,0

Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

Em relao sorologia para HIV, 98,2% (2569/2616) dos casos de


TBMR realizaram o exame e os resultados so apresentados na Tabela 7.
A taxa de co-infeco TB-HIV encontra-se nos mesmos patamares
observados para os casos com TB sensvel notificados ao SINAN-TB, no
mesmo perodo.

97
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Tabela 7 Distribuio dos casos de TBMR por resultado de sorologia para HIV.
Janeiro de 1994 at dezembro de 2006

Resultado HIV Casos de TBMR

N %

Negativo 2.304 88,1


Positivo 184 7,0
Em Andamento 81 3,1
No Realizado 47 1,8
TOTAL 2.616 100,0

Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

Em relao forma clnica, 98,5% (2576/2616) so pulmonares e a dis-


tribuio por tipo de apresentao radiolgica informada na Tabela 8.
Observa-se que o maior nmero de casos apresenta acometimento bila-
teral e cavitrio na radiografia de trax, o que indica doena extensa,
com tempo de evoluo bastante prolongado. Os 25 casos com radiogra-
fia de trax normal apresentam acometimento da doena somente em
stios extrapulmonares, e destes, 72% (18/25) so HIV positivos.

Tabela 8 Distribuio dos casos de TBMR por tipo de apresentao radiolgica.


Janeiro de 1994 at dezembro de 2006

Radiografia de trax Casos de TBMR

N %

Bilateral cavitria 1.734 66,3


Unilateral cavitria 345 13,2
Bilateral no cavitria 340 13,0
Unilateral no cavitria 172 6,6
Normal 25 1,0
Coorte em estatstica um TOTAL 2.616 100,0
conjunto de pessoas que tem em
comum um evento ocorrido num Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
mesmo perodo; exemplo: coorte
de pessoas que nasceram em 1960;
coorte de mulheres casadas em 1999 Os Grficos 12 e 13, a seguir, mostram o resultado do primeiro trata-
etc. Em epidemiologia definido
como uma forma de pesquisa,
mento dos casos de TBMR analisado pelas coortes do ano de incio do
observacional, longitudinal, analtica tratamento, no perodo de 2000 a 2004. O perodo inicial de anlise
que objetiva estabelecer um nexo
causal entre os eventos a que o
foi assim definido, visto que, at 1999, os casos diagnosticados eram
grupo foi exposto e o desfecho tratados com regimes variados ou sob protocolo de pesquisa. Somente
da sade final dessas pessoas. O
coorte pode ser prospectivo ou
a partir de janeiro de 2000, o Ministrio da Sade adotou um regime
retrospectivo. nacional padronizado e validado operacionalmente, por meio de um

98
A epidemiologia da tuberculose

estudo clnico. No perodo completo desta anlise, foram includos os


casos notificados at dezembro de 2004, considerando que o tempo de
tratamento definido de 18 a 24 meses e, assim, os doentes teriam o
desfecho do caso conhecido at 2006.

Analisando o Grfico 12, observa-se um aumento progressivo na taxa de


cura, reduo do bito, manuteno das taxas de falncia e abandono.
No Grfico 13, foram includos os casos sem informao e observa-se
uma reduo proporcional na taxa de cura, quando comparada aos
resultados do Grfico 12. No Grfico 13, os casos sem informao apre-
sentaram discreta reduo, porm ainda se encontram em nveis muito
elevados (16,4%), visto que em se tratando de um nmero restrito de
doentes, com uma forma de doena grave e de difcil controle, o diag-
nstico, tratamento e acompanhamento dos casos devem ser rigorosos.
Os casos sem informao se devem, principalmente, falta de dados
no sistema sobre o acompanhamento realizado nas Unidade de Sade
(US) que fazem o tratamento, e tambm devido aos dados informados
pelas US de forma inadequada e incompleta, o que impede sua validao
no sistema.

Grfico 12 Resultado do primeiro tratamento dos casos de TBMR por ano de in-
cio do tratamento (excludos casos sem informao de acompanhamento). Janeiro
de 2000 at dezembro de 2004 (n = 1.250)

Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

99
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Grfico 13 Resultado do primeiro tratamento dos casos de TBMR por ano de in-
cio do tratamento (includos casos sem informao de acompanhamento). Janeiro
de 2000 at dezembro de 2004 (n = 1.573)

Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

A padronizao do tratamento dos casos TBMR no Brasil, a partir de


1999, e a evoluo do sistema de vigilncia, consolidando sua estru-
tura de ateno e acompanhamento deste tipo de doente, mostraram
tendncia de melhora nos resultados de tratamento, com diminuio
evidente do obiturio por TB.

Inqurito epidemiolgico de resistncia


Historicamente, no Brasil, entre 1986 a 1989, o percentual de resistncia
isoniazida situou-se entre 6,1% e 6,8%, e rifampicina, entre 0,4 e
0,6%. A resistncia a duas, trs ou mais drogas atinge taxas prximas
a 3%. O total de resistncia primria, considerando-se todas as pessoas
resistentes a pelo menos uma droga, foi de 15,2% no perodo entre
1986 e 1988, e 11,5%, em 1989, semelhante ao total registrado nos
anos 1970. A freqncia de resistncia primria encontrada foi maior
na regio Norte do que na Sul e Sudeste. Deve-se registrar a elevada
taxa de resistncia primria estreptomicina, da ordem de 7,2%, o que
indica infeco anterior aos anos 1980, sendo estes casos considerados,
portanto, como de reinfeco endgena, posto que no preconizado
tratamento com estreptomicina nos casos novos de tuberculose.

Em 1994, o Programa de Tuberculose da OMS e a Unio Internacional


Contra a Tuberculose e Doenas Respiratrias (IUALTD) iniciaram um

100
A epidemiologia da tuberculose

projeto global de Inqurito de Resistncia s Drogas Antituberculose.


O objetivo foi medir a prevalncia da resistncia s drogas, em nvel
nacional, para os todos os pases monitorados pela OMS, por meio de
amostras representativas de um total de 35 pases. Os resultados podem
ser assim resumidos: entre pacientes sem tratamento anterior, a taxa de
cepas resistentes a pelo menos uma droga foi de 9,9% (2% na Checoslo-
vquia a 41% na Repblica Dominicana), Isoniazida (H) foi de 7,3%, e
Streptomicina (S) foi de 6,5%, ambas mais freqentes do que Rifampi-
cina (RMP), com 1,8%, ou ao Etambutol (BEM) com 1,0%. A prevaln-
cia da resistncia primria foi de 1,4% (0 a 14,4%). Em pacientes com
histria de tratamento anterior, cujo conceito pressupe o uso de drogas
por pelo menos 30 dias, a prevalncia da resistncia para qualquer droga
foi de 36,0% (5,3 a 100%) e a de resistncia a mltiplas drogas foi de
13% (0 a 54%). A prevalncia geral foi de 12,6% para monorresistncia
(2,3 a 42,4%) e 2,2 % para TBMR (0 a 22,1%).

Nesse inqurito mundial, entre 1995 e 1997, o Centro de Referncia


Prof. Hlio Fraga/MS realizou um inqurito epidemiolgico em 13 esta-
dos do Brasil, avaliando cepas de 5.138 pacientes com TB pulmonar e
baciloscopia positiva, para estabelecer o perfil de resistncia aos tuber-
culostticos no pas.

Foi considerada como resistncia primria, aquela observada em indiv-


duos sem histria de uso dos medicamentos antituberculose e, resistncia
adquirida, aquela observada em indivduos com histria prvia de uso
destes medicamentos. Foi considerada como multifarmacorresistncia, a
resistncia conjunta rifampicina e isoniazida, pelo menos. Foi testada
a sensibilidade para isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina,
pirazinamida e etionamida.

Os resultados demonstraram:

resistncia primria de 8,5% a algum medicamento e multifar-


macorresistncia de 1,1%.
resistncia adquirida de 21,0% a algum medicamento e multi-
farmacorresistncia de 7,9%.
resistncia combinada (primria e adquirida) de 10,6% a algum
medicamento e multifarmacorresistncia combinada de 2,2%.

101
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

A resistncia foi maior para a isoniazida, tanto nos pacientes virgens de


tratamento (4,4%) quanto nos tratados anteriormente (11,3%), perfa-
zendo um total de 7,0% de resistncia combinada a este medicamento.
Estes valores foram baixos para a rifampicina, ou seja, a primria 1,3%,
a adquirida, 6,6% e a combinada, 3,3%. A resistncia total para outros
medicamentos foi muito baixa: 0,3% para estreptomicina, 0,1% para
etambutol e 0,0% para pirazinamida e etionamida.

Pode-se concluir que, embora as taxas de resistncia permaneam bai-


xas, o problema no desprezvel no que se refere s taxas de resistncia
adquirida; h uma relao direta entre os resultados observados e a qua-
lidade dos programas de controle da tuberculose. A co-infeco TB/HIV
pode desempenhar um papel importante, cujo impacto ainda no est
determinado com preciso.

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102
A epidemiologia da tuberculose

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<www.who.int/tb/publications/global_reports/en/>. Acesso em: 26 mai. 2008.

103
Perfis genticos obtidos por tipagem molecular utilizando a tcnica de
6110-RFLP com base em culturas de M. tuberculosis.
Foto: Paulo Csar de Souza Caldas (2008).
Fonte: Laboratrio Nacional de Referncia para TB (2008).

III
da tuberculose
Etiopatogenia e diagnstico
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

106
O adoecimento

6. O adoecimento

Angela Maria Werneck Barreto, Fernando Fiza de Melo, Hisbello da Silva Campos,
Luiz Roberto Castello Branco, Paulo Csar de Souza Caldas, Paulo Renato Zuquim Antas

Neste captulo, sero discutidos os parmetros de risco de contaminao


pelo bacilo de Koch, os fatores do bacilo e do organismo infectado relacio-
nados transmisso e ao adoecimento por TB. So descritos complexos
mecanismos que envolvem a integridade do sistema imunolgico do orga-
nismo infectado e que determinam se o primeiro contato com o bacilo, a
primo-infeco tuberculosa, evolui ou no para a tuberculose doena.

Risco de infeco
Que indicador este?

O risco de infeco da tuberculose considerado o melhor indicador do


impacto da doena na populao, visto que permite conhecer a fora da
transmisso da doena. Traduz, em percentual, o nmero de infeces
novas que pode ocorrer a cada ano em uma comunidade, e indica a
possibilidade de a pessoa ser infectada com o bacilo da tuberculose, em
um ano, em decorrncia de vrios fatores: da intensidade, da freqncia
e da durao da exposio ao bacilo.

A medida do risco de infeco baseia-se na aplicao e leitura da prova


tuberculnica em um nmero grande de crianas, e na sua repetio
alguns anos depois, o que, operacionalmente, difcil. Outro pro-
blema que, nos pases onde a vacina BCG atinge alta cobertura, a
distino entre os reatores naturais e os vacinados complexa. Outro
fator complicador a presena, nos pases tropicais, das micobactrias

107
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

no-tuberculosas, dificultando separar as reaes devidas ao bacilo da


tuberculose daquelas que ocorrem pela exposio ambiental s mico-
bactrias no-tuberculosas.

O que revela este indicador?

Este indicador revela a probabilidade de um indivduo vir a ser infectado


pelo bacilo de Koch. o indicador ideal, tanto para se estimar a magni-
tude do problema e estudar a sua tendncia, como para avaliar o efeito
das aes antituberculose. Seu conhecimento permite, ainda, estimar
o nmero provvel de fontes bacilferas em determinada rea, a fim de
cotej-lo com o resultado da busca ativa de casos.

J que seria antitico no vacinar menores de 5 anos, pode-se determi-


nar o risco de infeco de maneira indireta, utilizando-se a prevalncia
da infeco medida no passado e aplicando-se a tabela de Styblo para
calcular a incidncia. (Styblo (1985) calculou, por exemplo, que uma
prevalncia de infeco anual de 1% equivale a uma incidncia de 60
casos de bacilferos/100 mil habitantes).

Outra maneira indireta de calcular o risco de infeco seria a partir da


determinao da prevalncia de infeco no incio da idade escolar, em
crianas no vacinadas previamente com BCG. Esta possibilidade abriu
uma grande janela para se dimensionar corretamente o problema da
tuberculose, mas a sua interpretao tem que levar em considerao
algumas questes paralelas. A primeira a possibilidade de se incluir no
estudo uma proporo significativa de vacinados sem cicatriz vacinal.
Nestes casos, a positividade da prova tuberculnica seria pela vacina e
no pela infeco natural, levando, assim, a superestimar os indicadores.
Outra que, no caso de a amostra ser calculada sobre jovens escolares de
um grupo socialmente melhor situado, poder-se-ia estar subestimando
o indicador.

Pesquisas realizadas em nosso pas apontam para a possibilidade da


mensurao do risco de infeco em escolares vacinados, desde que a
vacina tenha sido aplicada no primeiro ano de vida. Mesmo com os
problemas citados, os resultados, ainda que aproximados, serviro para
o acompanhamento do ritmo da evoluo.

Existe uma correlao entre os indicadores de risco de infeco, mor-


bidade e mortalidade, que, em certo perodo de tempo, parecem
108
O adoecimento

permanecer estveis, desde que no haja grandes alteraes epidemio-


lgicas e/ou operacionais e tcnicas no programa de controle da doena.
Baseando-se em estudos recentes, com dados da realidade brasileira,
possvel pensar-se na seguinte inter-relao entre os indicadores e o
risco de infeco (r), apresentada no Quadro 1.

Quadro 1 Relao do risco de infeco com os demais indicadores epidemiolgicos no Brasil

Coeficiente de incidncia/100.000 Coeficiente de mortalidade/100.000

Meningite TB (0 4 anos) Bacilfero Total TB pulmonar TB em geral


5,1 r 68 r 121 r 8r 9r

Fonte: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga (1993).

Observa-se que, dado um risco de infeco (r), os coeficientes de menin-


gite tuberculosa, de bacilferos e de mortalidade podem ser calculados
multiplicando-se o valor do risco por valores constantes, respectiva-
mente 5,1; 68; 121; 8; 9.

No Brasil, na dcada de 1970, foram realizados estudos de prevalncia da


infeco da tuberculose em crianas de 6 a 8 anos, nas capitais. O maior per-
centual foi encontrado nas regies Norte e Nordeste. A partir deste estudo,
inferiu-se o risco de infeco de 1,5%, para o Brasil, neste perodo.

Quadro 2 Quadro sinttico de indicadores epidemiolgicos da TB

Indicador Risco de infeco Taxa de incidncia Taxa de mortalidade


pelo M. tuberculosis de tuberculose por tuberculose

Descrio Nmero de indivduos Nmero de casos Nmero de mortes


que se infectaram novos notificados de por tuberculose
pelo M. tuberculosis tuberculose (todas as (todas as formas),
em relao ao formas), expresso por expresso por 100 mil
nmero daqueles 100 mil habitantes, habitantes, ocorridos
que esto sob risco ocorridos em em determinado local
em uma determinada determinado local e e perodo.
comunidade. perodo.
Interpretao Estima o risco de um Estima o risco Estima o risco de um
indivduo contrair a de um indivduo indivduo vir a morrer
infeco. vir a desenvolver por tuberculose, e a
tuberculose, em fonte de dados a
qualquer de suas declarao (o atestado)
formas clnicas. de bito.

109
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Para sua reflexo


Qual a utilidade do indicador risco de infeco?

O contgio
A fonte de infeco habitual o indivduo com forma pulmonar da
tuberculose, eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo
se transmitir para outra pessoa a partir de um doente conseqncia do
estado bacteriolgico deste, ou seja:

doentes bacilferos (B+) a baciloscopia do escarro positiva


e o doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5 mil por
ml de escarro;
doentes no-bacilferos a baciloscopia do escarro negativa e
a cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-).

Os bacilos depositados em roupas, Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, uma fonte de
copos etc. no tm importncia na
transmisso. infeco poder infectar, em mdia, de dez a 15 pessoas que com ela
tenham tido contato. Os fatores que facilitam o contgio so:

contato intradomiciliar com doentes de forma pulmonar bacilfera;


a intensidade do contato (proximidade, tempo, ambiente desfavorvel).

Figura 1 A educao sanitria nos almanaques da Liga Brasileira Contra a Tuberculose

Fonte: Acervo Fundao Athaulfo de Paiva.

110
O adoecimento

Influncia do estado bacteriolgico na


transmisso e no adoecimento dos contatos
Estudos de transmisso, realizados na dcada de 1960, em pases de alta
e baixa prevalncia da doena e da infeco tuberculosa, demonstraram
que os doentes com baciloscopia positiva (B+) infectam um nmero
maior de pessoas do que aqueles que apresentam apenas cultura positiva
(C+). Nos pases com alta prevalncia de tuberculose, os grupos (C+)
e (C-) infectam as pessoas com quem mantm contato em proporo
semelhante quela observada na populao em geral (Quadro 3).

Quadro 3 Proporo de infectados (tuberculinos positivos) segundo o estado


bacteriolgico do caso-ndice

Natureza do exame bacteriolgico do Variao de propores de contatos


caso-ndice infectados em diversos estudos, em
pocas diferentes e em pases com
distintas prevalncias de tuberculose

B (+) 39 a 65,0%
C (+) 4,7 a 26,8%
C (- ) 7,8 a 26,1%
Populao geral 1 a 22,0%

Fonte: Adaptado de Rouillon et al. (1977).

O acompanhamento dos contatos infectados demonstrou que os infec-


tados por doentes com baciloscopia positiva adoeceram mais do que
aqueles que foram infectados por doentes com cultura positiva ou nega-
tiva. Em estudo realizado por Rouillon e outros (1977), em contatos,
observou-se que, entre menores de 15 anos, 37,7% adoeceram por con-
tato com doentes bacilferos. No caso de a infeco ter sido causada por
doentes com cultura positiva ou cultura negativa, os ndices de adoeci-
mento foram da ordem de 18,2 e 9,7%, respectivamente (Quadro 4).

Quadro 4 Proporo de tuberculose ativa entre os contatos infectados, de acordo


com o estado bacteriolgico do caso-ndice e a idade dos contatos

Grupo de idade Estado bacteriolgico do caso-ndice

B (+) C (+) C (- )
0 14 anos 37,7% 18,2% 9,7%
15 29 anos 10,6% 1,2% 2,0%
30 e mais 4,6% 0,8% 2,0%
Todas as idades 15,0% 3,3% 1,2%

Fonte: Adaptado de Rouillon et al. (1977).

111
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Contato: fator principal para o contgio


A intensidade do contato uma das condies que fazem com que a
tuberculose esteja associada populao de baixa renda. Nesta camada
social, famlias numerosas convivem muito proximamente em casas
pequenas, mal ventiladas e midas.

A via de infeco tuberculosa , quase sempre, inalatria. Em situaes


excepcionais, a infeco pode ser feita por inoculao direta do bacilo.
Um indivduo doente, portador de leso pulmonar, pode, ao tossir ou ao
falar, eliminar uma carga bacilar diluda num aerossol no ar ambiente.
As partculas contendo os bacilos (gotculas de Flgge), ao serem expos-
tas ao vento e aos raios solares, so ressecadas e passam a ter volume
ainda menor (ncleos de Wells; com dimetros de at 5 e com um a
dois bacilos em suspenso), passveis de serem inaladas e atingirem o
pulmo das pessoas naquele ambiente.

As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato


respiratrio superior e removidas dos brnquios atravs do mecanismo
mucociliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo
suco gstrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas,
lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis
e, por isto, no desempenham papel importante na transmisso.

Variveis ambientais reduzem as probabilidades de as partculas infec-


tantes serem inaladas: as correntes de ar dispersando as partculas no
ambiente, a luz ultravioleta (sol) e a radiao gama destruindo os baci-
los. Se a inalao acontecer, esses indivduos passam a ser chamados de
infectados. Tal condio pode ser comprovada pelo teste tuberculnico
(PPD), que se torna positivo entre duas a dez semanas aps o cont-
gio. De um modo geral, estima-se que 10% dos infectados adoecero,
sendo que o risco de adoecimento maior nos dois primeiros anos aps
a infeco.

Para sua reflexo


De acordo com a prevalncia da TB em seu meio, avalie o risco
de contgio presente em seu cotidiano.

112
O adoecimento

Reconhecimento do M. tuberculosis por


epidemiologia molecular
O reconhecimento de cepas individuais de M. tuberculosis permitiu avaliar Cepas significa tronco ou origem
de qualquer famlia ou linhagem.
melhor a transmisso: cepas idnticas, isoladas (cluster) em dois ou mais indi- Grupos de animais de mesma
vduos que tiveram contato recente, sugerem transmisso recente da cepa ou espcie e com caractersticas
semelhantes.
que estes indivduos pertencem a uma mesma cadeia de transmisso.

A tcnica de identificao das cepas, com utilizao de micobacterifagos,


permitiu o reconhecimento de um nmero limitado de fagotipos de M.
tuberculosis. Porm, a definio de cepa somente se tornou mais confivel
a partir da melhor caracterizao do genoma do M. tuberculosis. Tcnicas
de tipagem molecular do genoma, utilizando marcadores genticos tais
como a seqncia de insero IS6110, regio contendo Direct Repeats
(DR), Polymorphic GC-Rich Sequences (PGRS) e Variable Number Tandem
Repeats (VNTR) tm sido desenvolvidas. A metodologia pode ser aplicada
em cultura geralmente por Polimorfismo de Tamanho de Fragmentos
de Restrio (RFLP), que mais reprodutvel e informativo , ou dire-
tamente na amostra clnica, atravs de PCR, com a vantagem da maior
velocidade. As tcnicas de tipagem mais utilizadas so: IS6110-RFLP,
DRE-PCR e spoligotyping (PCR).

O uso de tipagem molecular permitiu ampliar o conhecimento sobre a


transmisso da tuberculose e destacou-se pelas seguintes contribuies:

definio da contribuio da transmisso recente, da re-infeco


e da reativao da tuberculose em populaes em ambientes fecha-
dos (hospitais, prises), em cidades e em determinadas regies,
principalmente na populao HIV+, que mais vulnervel infec-
o pelo M. tuberculosis com cepas resistentes aos frmacos;
identificao de rotas de transmisso de cepas particulares e
deteco de surtos de cepas virulentas ou resistentes aos frmacos,
contribuindo para a avaliao da eficincia dos Programas de Con-
trole da Tuberculose e na definio de novas medidas de controle;
definio de fatores de risco para transmisso (co-infeco com
HIV, infeco com cepas MR e uso de drogas endovenosoas;
comprovao da contaminao laboratorial e de diagnstico
falso positivo devido mesma;
melhora da proteo das populaes com mais baixa incidncia
de tuberculose, por meio da deteco da transmisso de cepas de M.
tuberculosis (MR ou no) oriundas de outros lugares;

113
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

maior definio da contribuio do parasita e do hospedeiro


durante a transmisso e a evoluo da doena;
maior conhecimento da estrutura populacional em nvel gen-
tico das cepas de M. tuberculosis circulantes.

Foto 1 Perfis genticos obtidos por tipagem molecular utilizando a tcnica de


6110-RFLP a partir de culturas de M. tuberculosis

Foto: Paulo Csar de Souza Caldas (2008).


Fonte: Laboratrio Nacional de Referncia para TB.

Etiopatogenia e imunidade
A probabilidade de a infeco evoluir para doena tuberculosa depende
das caractersticas do bacilo e dos fatores imunes do organismo infec-
tado. Mecanismos complexos, envolvendo a integridade do sistema
imunolgico, a cooperao entre macrfagos e linfcitos T na conteno
da infeco pelo bacilo da tuberculose, a virulncia da cepa infectante e
o tamanho da dose inalada tm papel importante na patogenia.

No entanto, a questo central continua sendo: por que a tuberculose


se desenvolve no homem?

A resposta seria que os mecanismos de defesa contra a micobactria


so afetados quando do desenvolvimento da tuberculose ativa, por
predisposio gentica ou por influncia de fenmenos induzidos pela

114
O adoecimento

prpria micobactria, que funcionariam como mecanismos de escape.


Tais mecanismos tm sido estudados por vrias dcadas, sem que todos
os elementos estejam ainda hoje claramente delineados. Algumas destas
contribuies resistiram ao teste do tempo e permanecem vlidas, como
a contribuio de Rich na dcada de 1940 e as de Lurie e Dannenberg
nos anos 1960.

Em 1951, Rich, apontava que a probabilidade de uma infeco tubercu-


losa evoluir para doena diretamente proporcional ao nmero de baci-
los infectantes, sua virulncia e reao de hipersensibilidade que ela
provoca; e inversamente proporcional s resistncias, natural e adquirida,
do organismo infectado. A resistncia natural geneticamente definida,
enquanto a resistncia adquirida produto de uma infeco tuberculosa
anterior, na qual a estrutura antignica do bacilo tuberculoso (BK) passa
a ser conhecida pelo sistema imune, capacitando-o a agir mais rpida e
efetivamente em uma infeco subseqente. Essa relao entre o orga-
nismo infectado e o agente agressor foi sintetizada por Rich (1951) na
seguinte frmula matemtica:

Fatores condicionantes da leso tuberculosa Frmula de Rich

N . V. Hy
L=
In . Ia
L = leso In = imunidade natural
Hy = hipersensibilidade V = virulncia
N = nmero de bacilos Ia = imunidade adquirida

Fatores genticos representam um papel importante conforme demons-


traram Lurie e Dannenberg (1965), usando como modelo famlias de
coelhos hbridos, que eram geneticamente resistentes ou suscetveis
tuberculose. Os coelhos resistentes desenvolveram resposta imunolgica
celular e humoral mais rapidamente do que os suscetveis. O desenvol-
vimento da resistncia em coelhos mostrou que os fatores genticos que
controlam a resistncia tuberculose so mltiplos e dominantes sobre
aqueles que controlam a suscetibilidade, o mesmo se verificando em
outras espcies animais. A seguir, esto descritos os diferentes estgios
da infeco em coelhos.

115
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

PATOGENIA DA TUBERCULOSE

Estgio 1 Destruio do bacilo por macrfagos alveolares residentes maduros

Depende de:
Capacidade inibitria do macrfago (ativao inespecfica, predisposio
gentica.
Virulncia do bacilo.
Carga infectante.

Estgio 2 Multiplicao logartmica do M. tuberculosis dentro de macrfagos


imaturos

Mecanismo:
Moncitos/macrfagos recrutados da circulao no detm crescimento.
Formao da leso inicial.

Estgio 3 Nmero estacionrio de bacilos

Mecanismo:
Multiplicao de M.tb inibida pela resposta imunolgica mediada por
clulas.
Forma o foco tuberculoso: o centro caseoso slido impede a multiplica-
o extracelular de M.tb.
Em torno do centro necrtico, clulas epiteliides inibem a multiplicao
e destroem M.tb.
Macrfagos imaturos ainda permitem multiplicao.
Evoluo da doena depende do nmero de macrfagos maturos e/ou
imaturos.

Estgio 4 Liquefao do cseo e evaso do bacilo

Mecanismo:
Multiplicao extracelular em larga escala.
Expectorao e preservao da espcie pela transmisso para outro
hospedeiro.
Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infeco.
Fonte: Lurie e Dannenberg (1965).

116
O adoecimento

Para sua reflexo


Conhecendo os fatores que interferem na transmisso da TB, que
propostas poderiam interferir neste processo?

A imunidade natural e a imunidade adquirida


Aps a inalao, ocorre uma resistncia inespecfica do homem contra
a instalao dos bacilos, devido, inicialmente, s barreiras fsicas como
os plos nasais, a angulao das vias areas, o turbilhonamento areo, a
secreo traqueobrnquica e, o mais importante, a limpeza mucociliar.
Apesar da relativa eficincia desse sistema de defesa e dependendo do
nmero de bacilos inalados, alguns atingem os alvolos pulmonares e a
infeco tuberculosa tem incio. Na prtica, a resistncia natural parece
estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospe-
deiro infectado capaz de desenvolver sua resistncia ou imunidade
adquirida especfica.

Os macrfagos pulmonares residentes so uma das primeiras clu-


las a interagir com os bacilos atravs da fagocitose, que caracteriza a
etapa inicial da resposta imune inespecfica antimicobacteriana. Vrios
mecanismos de escape foram desenvolvidos pelas micobactrias para
sobreviverem no interior dessas clulas. Contudo, os mecanismos que
garantem a sobrevivncia dos bacilos no compartimento endossomal
ou no citoplasma dos macrfagos no impedem que parte deles seja ati-
vada pelos prprios bacilos. Alm da produo de interleucinas, como a
IL-12, os macrfagos ativados e infectados por M. tb processam e apre-
sentam antgenos, resultantes da degradao do bacilo, ou de antgenos
fagocitados (exgenos), ou liberados no citoplasma celular (endgenos).
A apresentao de antgenos estabelece o incio da ativao da resposta
imune especfica, que pode ser mediada por anticorpos ou por clu-
las. Esta apresentao de grande importncia, uma vez que linfcitos
T CD4 e CD8 so estimulados e participam ativamente da resposta imu-
nolgica contra os bacilos infectantes.

Os linfcitos T CD4+ com atividade anti-M.tuberculosis so facilmente


detectados em indivduos expostos s micobactrias, pela demonstrao
da hipersensibilidade cutnea ao PPD in vivo, e pela elevada resposta
linfoproliferativa aos antgenos micobacterianos in vitro. A resposta de
clulas T est inversamente correlacionada com a progresso da doena,
verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistncia de reao
cutnea ao PPD em pacientes com tuberculose pulmonar avanada.
117
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

No homem, o exemplo mais claro do papel fundamental destas clulas


a infeco pelo HIV-1, em que existe uma diminuio dos linfcitos T
CD4+, provocando uma grande susceptibilidade primo-infeco ou
reativao de uma tuberculose prvia (JONES et al., 1993). Estas evi-
dncias demonstram que clulas T CD4+ desempenham papel central na
resistncia contra a tuberculose humana, principalmente pela produo
de IFN- .

Os linfcitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores


celulares que intervm na resposta imune infeco por M. tb. Estas
clulas produzem citocinas com perfil similar ao descrito para Th1 e
funcionam como clulas citotxicas efetoras, restritas s molculas de
classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribudo a esta populao
a lise das clulas infectadas nas leses que ainda contm algumas bac-
trias e a esterilizao dos granulomas.

Tanto os linfcitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicoto-


mia quanto produo de citocinas, similar ao modelo murino. Assim,
as citocinas produzidas por linfcitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/Tc1
secretam IFN-, IL-2, IL-3, e TNF-, enquanto linfcitos T CD4+/CD8+
do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF-/IL-4, respec-
tivamente. A atuao de cada um destes hormnios celulares resulta
em diferentes espectros de ativao ou desativao celular. Foi demons-
trado que o IFN-, nico mediador da ativao de macrfagos produzido
inicialmente por clulas NK ou clulas T, as quais so estimuladas por
IL-12 proveniente de macrfagos infectados, capaz de induzir ativi-
dade micobactericida em macrfagos humanos. Citocinas do tipo Th2,
como a IL-10, atuam como um potente inibidor da atividade celular
inflamatria, inibindo a produo de xido ntrico, a produo de citoci-
nas pr-inflamatrias (IL-1, TNF-), burst respiratrio e a expresso de
receptores para IL-1 e MHC de classe II. A tuberculose humana ainda
est sendo alvo de estudo para a determinao do padro de citocinas
que predomina durante a evoluo da doena. O balano entre citoci-
nas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitrias (IFN-, TNF-), ou do tipo
Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10) do crescimento micobacte-
riano pode ser importante na regulao da atividade micobactericida em
macrfagos infectados por Mtb.

Tem sido demonstrado que IFN- uma das principais interleucinas


associadas resposta protetora durante a infeco por micobactrias.
A presena de linfcitos T CD4+ auxiliares (Th) com fentipo Th1 e de

118
O adoecimento

linfcitos T CD8+ citotxicos produtores de IFN- promove a melhor


ativao dos macrfagos e, conseqentemente, o controle da infeco.
Estudos com animais que no possuem o gene para IFN- mostram que
estes, quando infectados com M. tuberculosis por via intravenosa ou por
aerossol, apresentam destruio e necrose tecidual progressiva, no pro-
duzem intermedirios reativos do nitrognio e so incapazes de restrin-
gir o crescimento dos bacilos.

Mais recentemente, vrios modelos de infeco ou de preveno (vaci-


nao) da tuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos
laboratrios, sendo teis para identificar as caractersticas essenciais
das clulas que conferem proteo contra a infeco por M. tuberculosis.
O estudo detalhado das duas principais subpopulaes de linfcitos T
mostrou que existem vrios fatores relacionados com a proteo contra
o bacilo da tuberculose. Assim, os linfcitos T CD8+, estimulados por
antgenos endgenos micobacterianos (antgenos citoplasmticos libera-
dos na infeco ou por vacinao com BCG ou vacina gnica), so pre-
ferencialmente do tipo citotxicos, isto , tm a capacidade de destruir
clulas que contm o bacilo da tuberculose em seu interior, permitindo
a eliminao dos mesmos. Tanto os linfcitos T CD8+ como os T CD4+
secretam grande quantidade de IFN-, que ajuda a manter ativados
os vrios sistemas responsveis pela eliminao dos microorganismos
da clula hospedeira. A transferncia de linfcitos T CD8+ de animais
infectados ou vacinados para animais normais (irradiados) protege estes
ltimos da infeco pelos bacilos virulentos, mostrando que estas clulas
so fundamentais para os processos de defesa.

A imunidade humoral mediada por molculas capazes de efetuar o


reconhecimento especfico e a eliminao de antgenos, podendo ser
transferida a indivduos no-imunizados por fraes de sangue que no
contenham clulas como, por exemplo, o plasma ou o soro. Ao reco-
nhecerem o bacilo da tuberculose ou os seus antgenos, os linfcitos B se
transformam em plasmcitos secretantes de anticorpos anti-Mtb. Estes
anticorpos, no entanto, no tm capacidade de penetrar nos macrfa-
gos infectados e destruir o bacilo. Embora anticorpos especficos pos-
sam desempenhar um papel na resposta dos neutrfilos infeco por
micobactria, a participao dessas clulas na defesa contra a tubercu-
lose ainda no est bem estabelecida. Conseqentemente, a imunidade
humoral parece ter pouco valor no combate a essa doena.

119
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Uma vez que imunocomplexos so encontrados no soro de pacientes com


tuberculose, vrios mtodos para deteco de anticorpos anti-M. tuberculosis
tm sido desenvolvidos para se tentar o diagnstico sorolgico da tuber-
culose. Embora testes detectando imunocomplexos compostos de IgG ou
IgM ou IgA e antgenos micobacterianos j tenham sido desenvolvidos, a
sorologia para TB ainda no est incorporada prtica clnica.

Nos ltimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanis-


mos imunolgicos associados infeco por M. tuberculosis permitiram
que se compreendesse melhor por que algumas pessoas adoecem e a
maioria nunca desenvolve a forma ativa da doena. Alguns desses novos
conhecimentos esto resumidos a seguir.

Mecanismos de escape proteo imunolgica


do hospedeiro: Imunossupresso o modelo
da infeco pelo HIV
Os casos mais comuns de imunossupresso associados com a tuberculose
so os indivduos com Aids, os submetidos a um estresse prolongado, os
que fazem uso de drogas imunossupressoras, os alcolatras e os desnu-
tridos. O mecanismo de aparecimento da TB em um indivduo pode se
dar tanto pela reativao de uma infeco tuberculose pregressa, como
de uma reinfeco ou de uma infeco recente (primria). Estudos em
pessoas infectadas pelo HIV, a partir de dados epidemiolgicos, clnicos
e laboratoriais, demonstram uma forte relao entre a disfuno e a
depleo dos elementos envolvidos na imunidade celular do indivduo e
o desenvolvimento da tuberculose primria, da disseminao hematog-
nica do bacilo e o aumento da possibilidade de reativao da doena.

Foi observado que, alm da diminuio de linfcitos CD4 circulantes,


provocada pelo HIV, ocorre tambm uma disfuno qualitativa dessas
clulas. Esta disfuno se evidencia, in vivo, pela perda de resposta do
tipo hipersensibilidade retardada, que pode se manifestar mesmo com
um nmero relativamente elevado de clulas T CD4. Com a progres-
siva depleo e disfuno desses linfcitos CD4 e conseqente deterio-
rao da imunidade celular do indivduo, infeces oportunistas, que
seriam normalmente controladas por um mecanismo de defesa intacto,
tornam-se freqentes. Tal o caso da tuberculose, cujo mecanismo de
defesa se baseia justamente na imunidade celular.

120
O adoecimento

A coexistncia, portanto, de uma infeco pelo HIV constitui-se no mais


potente ativador da tuberculose at hoje conhecido. Por outro lado, a
tuberculose tambm influi no curso da infeco pelo HIV por meio da
ativao de macrfagos e de clulas T infectadas pelo vrus, levando a
um desenvolvimento mais precoce da Aids.

Para sua reflexo


Conhecendo as alteraes observadas no sistema imunolgico do
indivduo portador do HIV e o impacto destas deficincias no
desenvolvimento da tuberculose, qual seria o impacto dessa
associao no quadro epidemiolgico do seu estado ou municpio?

O processo de infeco e
adoecimento em tuberculose
Aps penetrar o organismo humano, o bacilo tuberculoso (BK) utiliza
diversos mecanismos para evitar ser destrudo. O adoecimento , na
verdade, o resultado desfavorvel do combate entre as aes do sistema
imune, visando destruio do BK, e as estratgias do M. tuberculosis,
para sobreviver a esse ataque.

Ao chegarem no interior do pulmo, os bacilos sero fagocitados pelos


macrfagos alveolares e pelos pneumcitos tipo II. Aps a fagocitose do
bacilo, inicia-se, dentro do citoplasma do macrfago, um mecanismo
de fuso do fagossoma contendo o BK com um lisossoma repleto de
substncias lesivas, visando destruio do bacilo tuberculoso. O fago-
lisossoma formado fica ligado ao bacilo por meio de receptores de
complemento e do receptor de manose, principalmente. No entanto, a
glicoprotena lipoarabinoman (LAM), presente na superfcie do bacilo,
pode mediar a interao entre os receptores de manose e o BK. Dentro
do fagolisossoma, o ambiente hostil para o BK, que sofre a ao do pH
cido e de intermedirios reativos de oxignio (ROIs) e de nitrognio
(RNIs), de enzimas lisossmicas, de peptdeos txicos e do interferon-
gama (IFN-). Aparentemente, os RNIs so a arma mais potente do
macrfago contra as micobactrias virulentas. Por outro lado, o BK
dotado de mecanismos para sobreviver fuso dos fagolisossomas. O
LAM inibe a ao de compostos intermedirios de formas reativas do
oxignio e diminui a produo de citocinas inflamatrias. Mais ainda,
as estratgias utilizadas pelo bacilo tuberculoso incluem, tambm,
a inibio do processo de fuso, inativao das enzimas lisossmicas,

121
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

modificaes no fagolisossoma, que facilitam a sobrevivncia e a repli-


cao do bacilo e sua fuga para o citoplasma do macrfago. H indcios
de que os mecanismos imunes e os de sobrevivncia do bacilo envolvam
a disputa pelo ferro, essencial tanto para a sobrevivncia celular como
para os mecanismos de defesa do hospedeiro. Assim, enquanto a intera-
o entre o BK e o macrfago fundamental na definio da progresso
da infeco, o genoma do bacilo d ao germe condies de sobrevivn-
cia e de multiplicao no interior do fagcito, ou mesmo de escapar
da fagocitose. Como resultado da ao desses complexos mecanismos
antagnicos, parte dos bacilos ser destruda dentro dos fagolisossomas
e outra parte ser capaz de sobreviver e mesmo de se multiplicar dentro
dos macrfagos.

Aps fagocitar o BK, o macrfago libera quimiocinas que atraem e ati-


vam moncitos, neutrfilos, linfcitos e outras clulas inflamatrias que
se conjugam visando destruio do bacilo. Apesar de nenhuma delas
ser eficiente na destruio, a interao delas com o macrfago gera um
meio repleto de citocinas, em sua maior parte desfavorveis para o bacilo.
No grupo das que potencializam as defesas do hospedeiro, pode-se citar
o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), que induz RNIs e a necrose de
caseificao, e o IFN-, que torna os macrfagos mais letais para o BK.
Por outro lado, h entre elas citocinas que levam formao do fator
beta transformador de crescimento (TGF-), que inibe a ativao do
macrfago, a proliferao de linfcitos T e regula negativamente o IFN-,
assim como o TNF- e a interleucina-10 (IL-10), que inibem a ativao
macrofgica, reduzindo as defesas contra o bacilo. O papel do linfcito
T na reao imune contra o BK ainda no est claro. Ao mesmo tempo
em que o bacilo tuberculoso tem produtos quimiotticos para as clulas
T, particularmente a LAM, os linfcitos T so tambm ativados atravs
da apresentao dos antgenos do BK pelo macrfago. Aparentemente,
os linfcitos T CD4+ so os mais importantes na defesa imune contra o
bacilo tuberculoso, secretando citocinas lesivas ao BK e induzindo a pro-
duo de xido ntrico (NO) pelo macrfago. Os linfcitos T CD4+ so
divididos fenotipicamente em TH1 e TH2. As clulas TH1 produzem IFN-
e IL-12, e ativam clulas inflamatrias e fagocticas capazes de inibir o
crescimento de bactrias patognicas. H indcios de que o IFN- seja
uma das principais interleucinas associadas resposta protetora durante
a infeco por micobactrias. Aparentemente, as citocinas TH2 (IL-4, 5 e
13, principalmente) esto ligadas ao adoecimento por tuberculose e as
IL-12 e 18 regularizam o fentipo da resposta imune para o brao TH1,
favorecendo o hospedeiro. Os linfcitos T CD8+ tambm participam da

122
O adoecimento

resposta imune infeco pelo BK, produzindo citocinas de ao seme-


lhante do T CD4+. Aparentemente, seu maior valor na luta contra o
bacilo tuberculoso dado pela capacidade de lisar as clulas infecta-
das nas leses, esterilizando os granulomas. O papel dos linfcitos B na
tuberculose controverso, mas possvel que eles sejam importantes na
imunidade contra o BK.

Com a chegada dos linfcitos T ao local da infeco, tem incio a leso


granulomatosa caracterstica da tuberculose. O granuloma formado
por clulas gigantes derivadas dos macrfagos e por linfcitos T, que
tentam conter a disseminao do BK. No miolo do granuloma maduro,
observam-se clulas epiteliides e clulas gigantes de Langerhans
e, em seu envoltrio, linfcitos T CD4+ e CD8+. Com o desenvolvi-
mento da imunidade celular, o centro do granuloma sofre um processo
de necrose de caseificao, o que tambm pode ser induzido pelo BK,
atravs do TNF- e da LAM. O meio necrtico adverso ao BK, que
deprime sua atividade metablica e fica dormente, condio na qual
pode sobreviver por dcadas. Mesmo deprimindo seu metabolismo, o
bacilo pode proliferar dentro do granuloma, podendo reativar a infeco
posteriormente. a potncia da atividade imune do indivduo definida
tanto por codificao gentica (resistncia natural) como por infeces
tuberculosas anteriores (resistncia adquirida), ou por determinadas
doenas ou situaes imunodepressoras (idade avanada, desnutrio,
tabagismo, diabetes, sarcoidose, silicose, neoplasias, infeco pelo HIV)
ou pelo uso de medicao imunomoduladora que ir determinar se a
infeco ser interrompida ou prosseguir, gerando doena. Se contro-
lada, o granuloma pode calcificar, dificultando sua reativao posterior.
No entanto, mesmo controlada, se houver qualquer comprometimento
futuro do sistema imune, aquele foco latente pode reativar e causar
doena (tuberculose de re-infeco endgena).

Resumindo, diferentemente de muitos patgenos, o BK provoca uma


resposta TH1 no organismo infectado. A partir da, sua capacidade de
resistir aos mecanismos intracelulares de destruio, de bloquear a apop-
tose dos macrfagos e a resposta macrofgica ao IFN-, possivelmente
decorrente de parte de seu genoma, assegura que essa resposta favorea
a cavitao e a transmisso.

123
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Primo-infeco tuberculosa
O primeiro contato com o bacilo, a primo-infeco tuberculosa, pode
evoluir ou no para a doena tuberculosa. Quando os mecanismos de
defesa so capazes de deter o processo de adoecimento, ela funciona
como amplificadora da resposta imune nas infeces subseqentes
imunidade adquirida. Os macrfagos pulmonares ativados pelo BK na
primo-infeco tm a capacidade de processar e apresentar os antgenos
do bacilo aos linfcitos T, fazendo com que, num novo contato com
o agente agressor, a resposta imune celular seja mais rpida e efetiva.
J a imunidade humoral, resultante do processo de reconhecimento da
estrutura do bacilo tuberculoso, com os linfcitos B transformando-se
em plasmcitos secretantes de anticorpos anti-bacilos da TB no parece
ter valor na luta contra o BK, j que estes anticorpos no tm capacidade
de penetrar nos macrfagos infectados e destruir o bacilo.

Se conseguir ultrapassar os mecanismos de defesa descritos acima e


alcanar os alvolos pulmonares, o bacilo da tuberculose ocasiona uma
rpida resposta inflamatria, envolvendo macrfagos alveolares residen-
tes e neutrfilos rapidamente mobilizados, que resulta em uma rpida
depurao dos bacilos, sem leso visvel ao radiograma torcico. Pode
ocorrer, no entanto, uma falha neste mecanismo inespecfico de depura-
o, resultando em progresso da inflamao e broncopneumonia ines-
pecfica. Com isso, o bacilo comea a se dividir e a aumentar em nmero
no foco de inoculao, principalmente porque, nos primeiros quinze a
vinte dias de infeco, o organismo ainda no desenvolveu uma resposta
imunolgica especfica que possa bloquear o processo de multiplicao
celular. Ao fim de 15 dias de replicao, o nmero de bacilos no foco de
inoculao pode atingir 105, e resultar em disseminao tanto por via
linftica, para os gnglios linfticos de drenagem, como por via hemato-
gnica, para rgos extra-torcicos.

Este foco pulmonar, em geral nico e perifrico e de consistncia amo-


lecida, pequeno e arredondado, tem de 1 a 2 mm, chamado de foco
de Ghon. O perodo de tempo para o seu desenvolvimento de cerca
de trs a quatro semanas. O momento do surgimento do tubrculo
corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e associado
viragem do teste tuberculnico, encerrando o perodo pr-alrgico. Por-
tanto, o perodo que vai desde a penetrao do bacilo no organismo at
o aparecimento da reao ao teste tuberculnico clinicamente chamado
de perodo pr-alrgico. Simultaneamente, a partir do foco pulmonar,

124
O adoecimento

h uma disseminao linftica at o gnglio satlite (foco ganglionar), de


onde haver uma disseminao hematognica para todo o organismo.
Este complexo composto de um foco pulmonar, linfangite e um foco
ganglionar chamado de complexo primrio ou complexo de Ranke. No
momento da disseminao hematognica, o organismo, j com a imuni-
dade adquirida desenvolvida, impede o estabelecimento de tuberculose
doena em 95% dos casos, encerrando ento a primo-infeco.

O encapsulamento do bacilo resulta na formao de uma leso chamada


de granuloma, que no exclusivo da tuberculose, mas apresenta algu-
mas caractersticas morfolgicas que freqentemente auxiliam no esta-
belecimento do diagnstico histolgico da condio. O granuloma um
aglomerado celular no vascularizado, constitudo histologicamente por
clulas epiteliides, clulas gigantes multinucleadas ou de Langerhans,
que se apresenta com forma oval ou arredondada e numerosos ncleos
perifricos dispostos em ferradura. Numerosos linfcitos se localizam
entre estas subpopulaes de macrfagos. Uma das caractersticas do
granuloma tuberculoso a necrose caseosa, rica em lipdios degradados
da parede celular das micobactrias.

Figura 1 Complexo primrio focos pulmonar e lifonodal

Fonte: Atlas... (2007).

125
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Tuberculose primria
Em cerca de 95% das leses pulmonares iniciais, os focos de Gohn
evoluem para fibrose e/ou calcificao, que podero ser percebidas em
radiogramas. Em 5% dos casos, entretanto, a primo-infeco no con-
tida, seja pela deficincia no desenvolvimento da imunidade celular, seja
pela carga infectante ou pela virulncia da cepa aspirada. H uma lique-
fao do cseo e o desenvolvimento de doena ainda nesta fase primria
da infeco.

Conceitualmente, a tuberculose resultante da progresso do complexo


pulmonar primrio que se desenvolve nos primeiros cinco anos aps
a primo-infeco chamada de tuberculose primria. As formas de
tuberculose primria contemporneas ao complexo primrio podem
ser apenas ganglionares, ou envolverem gnglios e pulmo. Neste caso,
apresentam-se como formas pneumnicas, bronco-pneumnicas, cavi-
trias ou atelectsicas (epituberculose). Uma das formas mais graves de
tuberculose primria a forma miliar, resultante da difuso de leses
granulomatosas muito pequenas que atingem no apenas os pulmes,
mas muitos rgos.

Clinicamente a tuberculose primria pode se apresentar de forma aguda e


grave (menos comum) ou de forma mais insidiosa e lenta (mais comum).
Na forma insidiosa, o paciente, comumente uma criana, apresenta-se
irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e exame fsico
inexpressivo. As manifestaes de hipersensibilidade extrapulmonar
no so comuns, porm, quando ocorrem, so bem caractersticas da
tuberculose primria (eritema nodoso, conjuntivite flictenular, artralgia
de Poncet). O exame radiolgico varia de acordo com o local para o qual
o bacilo foi drenado.

Tuberculose ps-primria ou do adulto


a forma de tuberculose que ocorre, em geral, tardiamente, anos aps
o estabelecimento da leso primria. O indivduo j apresenta memria
imunolgica para os antgenos de M. tuberculosis e, em geral, desenvolve
leso mais circunscrita, de evoluo mais arrastada que as formas prim-
rias e com maior reao inflamatria do tipo hipersensibilidade, carac-
terizada por cavitao e fibrose. A origem pode ser tanto endgena, por
reativao de um foco quiescente (com bacilos que se encontravam em
inatividade metablica: reativao endgena), quanto exgena, a partir

126
O adoecimento

de uma nova contaminao, em geral por cepas mais virulentas e que


resistem forte resposta imunolgica desencadeada pelo hospedeiro.

mais comum nos pices pulmonares, devido ao maior aporte de oxi-


gnio, necessrio ao desenvolvimento do bacilo. A reativao do foco se
d com formao de granulomas, poucos macrfagos, poucas hemcias
e rica em fibrina. Evolui para necrose de caseificao e progride para
doena. Ocorre drenagem do cseo para um brnquio, que pode levar
disseminao broncgena para todo o pulmo. Normalmente, a drena-
gem d lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa.

A cavitao pode evoluir para a cura ou para complicaes. A cura pode


ser aberta ou fechada. Uma das complicaes da cavitao a dilatao
aneurismtica dos ramos da artria brnquica (aneurismas de Rasms-
sen), que, antes dos antimicrobianos, ocorria em at 4% dos casos, e
que pode resultar em fortes hemoptises, com risco de vida. Mesmo que
ocorra a cura bacteriolgica aps o estabelecimento destas cavernas,
importante ressaltar que podero ocorrer seqelas, s vezes grosseiras
e com conseqncias importantes para a qualidade de vida do paciente.

Algumas complicaes do processo destrutivo parenquimatoso ocasiona-


das pelo desenvolvimento da forma ps-primria so: cavidade saneada
aberta, cavidade fechada sem brnquio de drenagem, bronquiectasias,
destruies pulmonares, desvios de rgos do mediastino, escoliose,
alteraes funcionais pulmonares graves, geralmente de natureza mista,
e micetoma intracavitrio. A hemoptise freqente em pacientes com
tais seqelas, podendo ser necessrio tratamento corretivo cirrgico, em
geral de prognstico reservado. O diagnstico precoce e a aderncia ao
tratamento cobem, assim, o desenvolvimento das seqelas graves.

Vias de disseminao
So quatro as vias pelas quais os stios extrapulmonares podem ser aco-
metidos na tuberculose:

via linfohematognica responsvel pela maioria das formas


extrapulmonares da doena, uma vez que o caminho natural
do bacilo aps sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar,
renal, adrenal, ssea, menigoenceflica, ganglionar intra-abdominal
e genital feminina;
via hematognica quando h ruptura da leso diretamente no
vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doena;

127
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

por contigidade responsvel pelas formas pleural, a partir do


pulmo; pericrdica, a partir de gnglios mediastinais; peritoneal,
a partir de gnglios mesentricos, alas intestinais ou trompas (por
ruptura de pequenos divertculos); e algumas formas de tuberculose
cutnea peri-orificial a partir, por exemplo, de focos sseos;
intra-canalicular comprometimento de vias areas altas, a par-
tir do pulmo; trato urinrio inferior e sistema genital masculino,
a partir do rim; endomtrio e peritneo, a partir das trompas (por
sada do material caseoso pelos stios uterino e abdominal).

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129
O diagnstico da tuberculose

7. O diagnstico da tuberculose

Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto SantAnna, Carlo Eduardo Dias Campos,
Cristina Alvim Castello Branco, Domnico Capone, Eduardo Pamplona Bethlem,
Ftima Moreira Martins, Fernando Augusto Fiza de Melo, Gensio Vicentin,
Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Luiz Carlos Corra da Silva,
Maria das Graas R. Oliveira, Paulo Csar de Souza Caldas, Waldir Teixeira Prado

Neste captulo, sero apresentados os meios e mtodos de se fazer uma


investigao diagnstica de TB. O diagnstico envolve a anamnese, o
exame fsico e a realizao de exames complementares. Deve-se estar par-
ticularmente atento para o histrico do paciente, identificando precoce-
mente casos de recidiva ou de abandono de tratamento, e para dados de
sua vida social que apontem contato recente com pacientes portadores de
tuberculose. O profissional da sade deve ter domnio sobre o significado
dos principais resultados dos exames complementares e a capacidade de
analisar o conjunto das informaes a fim de conseguir o xito de um
diagnstico bem-feito e precoce.

Sinais e sintomas da tuberculose


Os profissionais de sade so treinados para identificar sinais e sintomas cl-
nicos e analisar seus comportamentos ao longo do tempo, e a organizar os
trabalhos de investigao para chegar a concluses vlidas. No caso da tuber-
culose, o mdico deve orientar-se por algumas evidncias descritas a seguir.

Evidncias importantes a considerar no diagnstico da tuberculose

A tuberculose se manifesta por uma sndrome infecciosa de curso cr-


nico, com febre baixa.
uma doena que consome, debilitando e emagrecendo o indivduo.

131
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

A principal localizao a pulmonar; tosse com ou sem expectorao por


trs semanas ou mais o sintoma mais freqente. Podem ocorrer escarros
sangneos e hemoptise, especialmente em adultos.
Nas formas extrapulmonares, o quadro clnico varia conforme a localizao
e a gravidade do caso.
A forma extrapulmonar mais prevalente em adultos a pleural, a qual
pode se apresentar com quadro agudo de dor torcica e febre, podendo ser
confundida com quadro pneumnico.
As formas primrias so mais freqentes nas crianas.
A maioria dos casos ocorre na faixa etria entre 15 e 50 anos.
Pessoas recm-infectadas (nos ltimos dois anos) tm maior probabili-
dade de adoecer.
Idosos, diabticos, pessoas infectadas pelo vrus HIV e com outras con-
dies de imunossupresso, silicticos, portadores de insuficincia renal
crnica tm maior probabilidade de adoecer.

Figura 1 Ilustrao para o folheto Tuberculose do SNT

Charge: Lus S (19_ _).

Fonte: Acervo do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

Probabilidade social
A tuberculose uma doena com fortes componentes sociais e eco-
nmicos. Pessoas com baixa renda, vivendo em comunidades urbanas
densas, com precrias condies de habitao e com famlias numerosas,
tm maior risco de infeco e de adoecimento ou morte por TB. Nestas
condies, um indivduo em contato com um paciente com tuberculose
pulmonar, no domiclio ou na vizinhana, est mais exposto infeco e
ao adoecimento. Do mesmo modo, moradores de instituies fechadas,
como presdios, casas de correo de menores, abrigos de idosos, abrigos

132
O diagnstico da tuberculose

sociais, creches e escolas, entre outras, tm tambm maior probabilidade


de se infectarem e adoecerem.

Para sua reflexo


Como o profissional de sade pode agir de modo ativo para
buscar pessoas nas circunstncias de maior probabilidade?

Foto 1 Doente sendo socorrido pela Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose

Fonte: Achirvos de Hygiene (1930).

Busca na comunidade
Deve-se fazer a busca de casos em todas as pessoas que apresentem tosse A busca de casos deve integrar o
trabalho do agente que faz visita
e expectorao por trs semanas ou mais, atravs do exame bacteriol- domiciliar sistemtica, sobretudo
gico. Sempre que possvel, mas principalmente quando a baciloscopia nas comunidades em que esteja
organizada a ateno primria de
direta for persistentemente negativa ou no houver expectorao, a sade.
pessoa deve ser encaminhada para exame radiolgico.

Ateno especial deve ser dada a populaes de maior risco de ado-


ecimento, representadas, sobretudo, por residentes em comunidades
fechadas como presdios, instituies psiquitricas, abrigos e asilos, onde
se justifica a busca ativa peridica de casos. Alcoolistas, usurios de dro-
gas endovenosas, moradores de rua, trabalhadores de sade e outros em

133
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

contato de bacilferos so tambm prioritrios para essa ao. Tambm se


incluem nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos,
ou por serem portadores de doenas imunossupressoras, principalmente
a Aids.

A organizao do sistema de busca de casos na unidade de sade com-


preende os seguintes elementos:

envolvimento de toda a equipe de sade (mdicos, enfermeiros,


demais profissionais de nvel superior e auxiliares) na busca dos
sintomticos respiratrios entre a populao que demanda a uni-
dade de sade, por qualquer motivo;
Uma vez identificado o sistema de registro dos sintomticos respiratrios identificados
sintomtico respiratrio na para uma avaliao do parmetro na demanda;
demanda da unidade de
sade, devem ser escolhidos participao do laboratrio com pessoal treinado nas tcnicas de
os exames complementares
necessrios (Quadro 1) e, de
baciloscopia e no registro dos sintomticos respiratrios examinados;
acordo com a situao, definir
a conduta a ser tomada.
sistema de referncia para encaminhamento dos casos que
requeiram maior capacidade resolutiva.

Busca na demanda
A conduta mais adequada interrogar, de forma sistemtica, as pessoas
que, por qualquer motivo, procuram os servios de sade. Deve-se ave-
riguar a ocorrncia de sintomas de infeco respiratria, como tosse e
expectorao h trs semanas ou mais, e submet-los a exame bacterio-
lgico e radiolgico.

Quadro 1 Busca de casos de tuberculose e exames a serem realizados

Quem buscar? Exames

Sintomticos respiratrios com histria de contatos com doentes Baciloscopia de escarro


tuberculosos Radiografia do trax
Pessoa soro-reativa para HIV Teste tuberculnico
Radiografia do trax

Indivduos com tosse e expectorao por trs semanas ou mais Baciloscopia de escarro
Radiografia do trax

Sintomticos respiratrios que vivem em instituies fechadas Baciloscopia de escarro


Radiografia do trax

Trabalhador de sade sintomtico respiratrio Baciloscopia de escarro


Radiografia do trax

134
O diagnstico da tuberculose

Busca entre contatos


Este grupo compreende todas as pessoas, familiares ou no, que convi-
vem com paciente com tuberculose. Os contatos de doentes bacilferos
tm maior risco de adoecer e, por esta razo, constituem o grupo priori-
trio para a busca de casos.

Figura 2 Conduta em crianas contatos de tuberculose

Fonte: Adaptado de Fundao Nacional de Sade (2002).

(*)
Reator superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG. No caso de o
teste haver sido repetido, pode ser considerado reator se houver diferenas 10mm entre o primeiro e o segundo teste.
(**)
No reator 10mm entre o primeiro e o segundo teste.
(***)
Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiolgico de evoluo lenta.

Exames complementares
Neste tpico so detalhados os exames complementares que podem
ser teis para confirmao do diagnstico da tuberculose. Frente a um
conjunto de evidncias clnicas, epidemiolgicas e sociais, os testes de
confirmao utilizados dependero de sua sensibilidade, especificidade
e valor preditivo.

Todos os exames complementares que podem ser utilizados no diagns-


tico de tuberculose sero apresentados com maior profundidade mais
adiante. Sero discutidos, a seguir, a sensibilidade, a especificidade e o
valor preditivo dos principais mtodos diagnsticos.

135
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

O uso dos testes diagnsticos


Testes diagnsticos so raramente 100% acurados, isto , resultados
falsos-positivos e falsos-negativos podem ocorrer. Um teste diagnstico
vlido se ele detecta a maioria das pessoas com a enfermidade em ques-
to (elevada sensibilidade) e exclui a maioria dos indivduos sem esta
enfermidade (elevada especificidade) e se o resultado positivo do teste
indica que a doena est presente (elevado valor preditivo positivo).

Novos testes devem ser validados por meio da comparao com um


padro-ouro estabelecido em uma amostra apropriada. A melhor medida
de utilidade de um teste diagnstico provavelmente a razo de veros-
similhana maior probabilidade de encontrar um resultado positivo
do teste em algum com a doena, quando em comparao situao de
algum sem a mesma. (SACKETT et al., 1997).

Por exemplo, para determinar objetivamente a utilidade do exame radio-


lgico do trax (telerradiografia), ns precisamos selecionar um grupo de
indivduos e submet-los tanto ao exame radiolgico quanto ao exame
laboratorial de isolamento do M.tb em cultura (teste padro-ouro). Este
exerccio conhecido como validao de um teste diagnstico.

Grfico 1 Medindo a acurcia dos testes diagnsticos

136
O diagnstico da tuberculose

Como resultado da aplicao desses testes, podemos classificar indiv-


duos como positivos e negativos. Indivduos doentes podem tanto ser
classificados como positivos como negativos, e o mesmo ocorre para
indivduos no doentes. A proporo de indivduos classificados como
positivos entre os doentes representa a capacidade do teste identificar os
doentes, ou seja, sensibilidade do teste diagnstico. J a capacidade de
identificar os no doentes medida pela proporo de indivduos classi-
ficados como negativos entre os no doentes. A razo de verossimilhana
positiva combina a sensibilidade e a especificidade como apresentado no
grfico anteriormente apresentado.

Grfico 2 Padro-ouro para tuberculose

Os valores preditivos positivos e negativos no so caractersticas dos tes-


tes, mas, sim, resultado da aplicao destes. Como conseqncia, podemos
observar baixa capacidade de predizer a ocorrncia da doena, mesmo
usando testes com elevadas sensibilidade e especificidade. No exemplo
acima, o valor preditivo de apenas 63%, ainda que a prevalncia da
doena no seja to baixa (7,3%) no grupo estudado. De fato, outros exa-
mes, como a baciloscopia direta de escarro, apresentam melhor perfor-
mance e, por isso, so mais indicados como ferramenta diagnstica para o
controle da tuberculose em programas de sade pblica.

Para sua reflexo


Por que a telerradiografia de trax muitas vezes ainda o primeiro
exame pedido para grande parte dos SR, se a baciloscopia direta
de escarro tem melhor sensibilidade e especificidade para a TB?

137
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Como interpretar os testes diagnsticos


Os valores preditivos positivos e negativos dos testes diagnsticos, dife-
rente da sensibilidade, especificidade e razo de verossimilhana, depen-
dem da prevalncia da doena. Quanto mais elevada for a prevalncia
de uma doena, maior ser o valor preditivo de um teste diagnstico:

Sen x P
Vp+ =
(Sen x P) + (1 - Esp) + (1-P)

Esta equao representa a relao entre o valor preditivo positivo, a


sensibilidade, a especificidade e a prevalncia.

Sensibilidade, especificidade e valor preditivo


de um teste diagnstico
Algumas ferramentas usadas no diagnstico da tuberculose baseiam-se
em medidas contnuas, como, por exemplo, os testes de reao cutnea
ao PPD. Esse exame consiste na mensurao da endurao produzida
pela aplicao subcutnea de um derivado protico purificado de uma
micobactria. Como os resultados so expressos em milmetros, a defini-
o de normalidade para este teste cutneo considera as reaes obser-
vadas em indivduos sadios e infectados pelo Mycobacterium tuberculosis.

O Grfico 3 que se segue apresenta uma representao esquemtica das


distribuies de medidas de um teste diagnstico quantitativo (varivel
contnua) e as reas correspondentes sensibilidade e especificidade,
segundo um dado ponto de corte k. Este valor tambm denominado
critrio de positividade, pois, acima deste valor, diz-se que o resultado
do teste positivo.

Sen x P
Vp+ =
(Sen x P) + (1 - Esp) + (1-P)

138
O diagnstico da tuberculose

Grfico 3 Relaes entre sensibilidade e especificidade

Fonte: Adaptado de Knapp e Miller (1992).

Exames complementares para


diagnstico da tuberculose
Os exames complementares utilizados na investigao diagnstica de
tuberculose podem ser: bacteriolgicos, bioqumicos, citolgicos, radio-
lgicos, histopatolgicos e imunolgicos. Outros mtodos, como aqueles
que utilizam tcnicas de biologia molecular, vm sendo avaliados e, no
momento, tm utilizao restrita a instituies de pesquisa.

Dentre os atualmente empregados na rotina, o exame bacteriolgico


o que permite a confirmao do diagnstico. Pode ser feito pelo mtodo
direto baciloscopia ou pela cultura. O exame direto o mais empregado
na rotina das unidades de sade por causa de sua simplicidade, rapidez e
baixo custo. Tem como principais inconvenientes o fato de necessitar de
grande quantidade de bacilos no material examinado (segundo a maior
parte dos autores, pelo menos 5 mil bacilos por mililitro de amostra) e de
identificar o microorganismo apenas como um bacilo lcool-cido resis-
tente (BAAR), no diferenciando o Mycobacterium tuberculosis de outras
micobactrias. A conseqncia prtica da primeira particularidade que

139
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

apenas leses extensas, nas quais a populao bacilar grande, costu-


mam apresentar resultado positivo ao exame direto. A cultura, por sua
vez, permite identificar a micobactria e pode ser positiva em presena
de pequeno nmero de bacilos no material examinado, possibilitando
o diagnstico de leses iniciais e paucibacilares. Entretanto, o resultado
s possvel aps um perodo de, pelo menos, duas a quatro semanas
(BacTec e outros). Alm de possibilitar a confirmao do diagnstico,
a cultura til tambm na avaliao da sensibilidade da micobactria
aos quimioterpicos e na identificao de outros germes lcool-cido
resistentes.

A radiologia um outro mtodo diagnstico freqentemente utilizado.


Tem como principais desvantagens a inexistncia de equipamento radio-
grfico em parcela significativa das unidades de sade e o carter no
especfico das imagens da tuberculose na radiografia simples. Com o
advento da tomografia computadorizada de alta resoluo, esse ltimo
ponto perdeu valor, j que, com esse mtodo radiogrfico, possvel
fazer o diagnstico de tuberculose com maior margem de certeza.

A prova tuberculnica um outro exame complementar que pode ser


usado. Expressa apenas o reconhecimento, pelo sistema imune do
indivduo testado, da estrutura do bacilo tuberculoso, ou seja: detecta
a infeco tuberculosa. No entanto, estudos demonstram que reaes
fortes ao teste tuberculnico podem ser consideradas sugestivas do diag-
nstico em situaes particulares.

O exame histopatolgico costuma ser usado na investigao das formas


extrapulmonares da tuberculose, nas quais o exame bacteriolgico pode
ser de difcil realizao.

Mtodos bacteriolgicos
A baciloscopia pelo mtodo Ziehl-Neelsen um exame simples, rpido,
fundamental que os profissionais econmico e o mais utilizado no diagnstico da tuberculose pulmonar.
de sade conheam as condies
que asseguram a confiabilidade
dos resultados da baciloscopia e da A cultura, apesar de ser o mtodo mais especfico e sensvel para detec-
cultura. Para que o laboratrio possa
fornecer resultados, necessrio que
tar o bacilo da tuberculose, est indicada na confirmao de casos de
receba espcimes que provenham do tuberculose pulmonar, sobretudo naqueles com baciloscopia negativa,
local da leso que se investiga e que
sejam identificados, conservados e
no diagnstico da tuberculose extrapulmonar e no diagnstico diferen-
transportados adequadamente. cial com outras doenas respiratrias.

140
O diagnstico da tuberculose

Figura 3 Ilustrao para folheto de tuberculose do SNT


Charge: Luis S (19_ _).

Fonte: Acervo do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

Material

Os espcimes clnicos comumente utilizados para a investigao do


M. tuberculosis e de outras espcies micobactrias so: escarro, lavado
gstrico, lavados brnquico e broncoalveolar, urina, fluidos orgnicos,
pus, material de bipsia e de resseco.

Colheita de escarro

Condutas a boa amostra de escarro a proveniente da rvore brnquica, Ao colher escarro para exame, o
obtida aps esforo da tosse, e no a que se obtm da faringe que, usu- profissional da sade deve observar
sempre as normas de biossegurana.
almente, contm saliva. Solicita-se ao paciente duas amostras de escarro,
sendo a primeira colhida durante a primeira consulta, e a outra no dia
seguinte, ao despertar. O escarro dever ser colhido em local aberto e bem
ventilado. A colheita deve ser feita em potes plsticos descartveis, trans-
parentes, limpos, de boca larga, com tampa de rosca e capacidade de cerca
de 30 a 50 ml. O nome do paciente e o seu nmero de registro devem ser
colocados sempre no corpo e no na tampa do pote.
Quando a expectorao
Orientaes ao paciente para a colheita de escarro escassa, pode-se recorrer a
outros mtodos, como induo
lavar a boca com gua antes de expectorar, para eliminar resduos de do escarro e colheita do
comida, pasta de dente e outros; material por broncoscopia
e lavagem gstrica. O
inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmo, tossir e lanar o escarro induzido obtido
material no recipiente. Esta operao dever ser repetida at a obteno de trs aps micronebulizao (2-4 ml
de soluo de cloreto de
eliminaes de escarro, evitando que escorra pela parede externa do pote; sdio a 3%).

141
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

fechar hermeticamente o pote e envolv-lo em papel limpo, com o cui-


dado de manter o frasco com a boca para cima;
lavar as mos com gua e sabo.

Colheita de outros materiais

Pela escassa quantidade de bacilos presentes (materiais paucibacilares),


os espcimes descritos devem ser submetidos a baciloscopia, e tambm
ser semeados para cultura em meios apropriados.

a) Urina recomenda-se a colheita de todo o volume da primeira urina


da manh. O nmero de amostras recomendado de, no mnimo, trs
e, no mximo, seis, colhidas em dias consecutivos. Antes da mico,
deve-se lavar a genitlia externa com gua e sabo. O recipiente (de 300
a 500 ml) deve estar limpo e a amostra deve ser encaminhada o mais
rpido possvel ao laboratrio, acondicionada em isopor com gelo.

b) Lquido cfalo-raquidiano, pleural, asctico e outros colher estes


materiais em tubo estril e enviar ao laboratrio imediatamente, de pre-
ferncia acondicionado em isopor com gelo.

c) Bipsia e material de resseco colher estes materiais em frasco com


gua destilada ou salina fisiolgica estril. No adicionar conservantes
(formol ou outros). Enviar ao laboratrio imediatamente, de preferncia
acondicionado em isopor com gelo.

d) Sangue colher esse espcime em tubo estril agregando-se de pre-


ferncia o SPS (Polianetol Sulfonato de Sdio) como anticoagulante. O
volume recomendado de 5 ml. Enviar ao laboratrio imediatamente.

e) Endomtrio no caso de suspeita de tuberculose uterina, deve-se


realizar a bipsia de endomtrio e no a colheita de sangue menstrual.

Conservao e transporte das amostras

Quanto mais rapidamente o espcime chegar ao laboratrio, maior ser


a possibilidade de se encontrar M. tuberculosis, e outras micobactrias. A
temperatura ambiente e o tempo favorecem a multiplicao de micro-
organismos contaminantes. O escarro obtido de expectorao pode ser
excepcionalmente conservado sob refrigerao por at sete dias, sem

142
O diagnstico da tuberculose

que haja prejuzo na realizao da baciloscopia e da cultura. Se exami-


nado num prazo de at 24 horas, no h necessidade de refrigerao do
material, desde que no exposto ao sol ou a temperaturas elevadas.

Baciloscopia
Preparao do esfregao

Para evitar erros resultantes de troca de lminas, deve-se destampar o


pote da amostra a ser examinada somente frente lmina correspon-
dente, assegurando-se que ambos tm o mesmo nmero de identifi-
cao. No recomendvel o processamento de mais de dez amostras
simultaneamente. As lminas devem ter 1/3 de sua superfcie destinada
numerao e 2/3 reservadas para o esfregao.

Condutas para a preparao do esfregao


a) A preparao do esfregao deve ser feita atrs da chama de um bico de
Bunsen (ou lamparina a lcool) para evitar a contaminao do manipulador
ou, ainda, em equipamentos especiais de segurana biolgica (cabine de
segurana biolgica). Deve-se dar preferncia utilizao de aplicadores
descartveis de madeira para escolha da partcula e preparo do esfregao,
uma vez que a flambagem da ala de platina uma etapa que produz
grande nmero de aerossis, oferecendo risco de contaminao.
b) O aplicador de madeira dever ser partido em dois, e suas extremidades
farpadas auxiliaro a escolha da partcula til, constituda pela parte puru-
lenta ou mais espessa que a amostra contm.
c) Colocada a partcula sobre a lmina, estend-la com o aplicador em
movimentos de vaivm at obteno de uma pelcula homognea, que no
seja nem muito espessa nem muito delgada. Aps a secagem do esfregao
temperatura ambiente, fixar cada lmina com trs passagens rpidas
sobre a chama.

Colorao de Ziehl Neelsen


A tcnica de Ziehl-Neelsen tem trs fases:

1 fase: Colorao

colocar o conjunto de lminas fixadas sobre o suporte de colora-


o, com o esfregao voltado para cima;
cobrir a totalidade da superfcie do esfregao com fucsina feni-
cada previamente filtrada;

143
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

aquecer o esfregao suavemente com a chama de uma mecha de


algodo umedecida em lcool (ou com a chama do bico de Bunsen
ou da lamparina), passando-a lentamente por debaixo das lmi-
nas, at que se produza emisso de vapores. Repetir esta operao
at que se completem trs emisses sucessivas, assegurando-se de
que a fucsina no ferva e que o esfregao esteja permanentemente
coberto por fucsina durante o aquecimento. A operao deve durar
no mximo cinco minutos;
eliminar a fucsina, lavando a lmina com um jato dgua de
baixa presso sobre a pelcula corada, cuidando para que no se
desprenda.

2 fase: Descoramento

cobrir toda a superfcie do esfregao com lcool-cido;


segurar a lmina entre o polegar e o indicador e fazer movi-
mentos de vaivm, para que o lcool v descorando e arrastando a
fucsina;
eliminar o lcool-cido quando adquire colorao vermelha, tal
como se fez com a fucsina;
o esfregao estar descorado quando suas partes mais grossas
conservarem apenas um ligeiro tom rosado.

3 fase: Colorao de fundo

cobrir toda a superfcie do esfregao com azul de metileno;


lavar as lminas exatamente do mesmo modo como se fez para
a fucsina, e deix-las secar temperatura ambiente, na estante de
madeira.

Observao microscpica

Os germes lcool-cido resistentes (micobactrias) com a colorao de


Ziehl-Neelsen apresentam-se como bastonetes delgados, ligeiramente
curvos, mais ou menos granulosos, isolados aos pares ou em grupos e
corados de vermelho num fundo azul. A observao microscpica deve
verificar a existncia e a quantidade aproximada de bacilos lcool-cido
resistentes, em cada campo microscpico.

144
O diagnstico da tuberculose

Quadro 2 Leitura de lminas e resultado da baciloscopia (contagem semiquantitativa)

BAAR por campo microscpico Resultado

Nenhum bacilo em 100 campos observados Negativo


Menos de 1 bacilo por campo, em 100 campos observados +
De 1 a 10 bacilos por campo, em 50 campos observados ++
Mais de 10 bacilos por campo, em 20 campos observados +++

Fonte: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga (2005).

Figura 4 Esfregao de escarro Bacilo de Koch

Fonte: Atlas... (2007).

A Figura 4 mostra que os bacilos de Koch so bastonetes retilneos e del-


gados corados pela fucsina fenicada, podendo apresentar formas curvas
e com extremidades ligeiramente arredondadas, medindo entre 2 a 4
micrmetros de comprimento por 0,4 a 0,5 de largura. Apresentam-se
isolados ou em pequenos grupos.

Cultura
At o momento, o diagnstico de certeza da tuberculose realizado por
meio da cultura do material da leso, com isolamento e identificao
do bacilo. Os espcimes utilizados para o isolamento de micobactrias
podem ser contaminados, como o caso do escarro, da urina e da leso
de cavidade aberta; ou no contaminados como lquidos, sangue e teci-
dos. No primeiro caso, necessrio eliminar a flora associada que, por
se desenvolver muito mais rapidamente, contamina o meio de cultura e
impede a multiplicao dos bacilos.

O meio de cultura mais utilizado para o isolamento de M. tuberculosis


o de Lowenstein-Jensen. um meio complexo, rico e propicia o cres-

145
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

cimento da maioria das micobactrias. O crescimento do M. tuberculosis


ocorre em torno do 28 dia de incubao temperatura de 37C.

H outros mtodos de cultura disponveis comercialmente que propi-


ciam um diagnstico mais rpido, como o sistema BACTEC 460 TB,
MGIT, MB/BacT.

Sistema BACTEC

O sistema BACTEC 460TB ou BACTEC 960 um mtodo radiomtrico


que, atravs de um aparelho semi-automatizado, detecta CO2 radioativo
liberado pela utilizao do cido palmtico, presente no meio de cultura.
Essa metodologia mais sensvel e permite resultado positivo da cultura
em torno de 15 dias, dependendo da riqueza bacilar. Alm disso, permite
identificar e testar a sensibilidade do bacilo s drogas utilizadas no tra-
tamento da tuberculose. O teste de identificao consiste em diferenciar
as cepas isoladas entre o complexo M. tuberculosis e outras micobactrias
(MOTT).

Sistema MGIT

O sistema MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) utiliza um sensor


fluorimtrico que detecta o consumo de CO2. Tem capacidade de incu-
bao de at 960 culturas com monitoramento contnuo. No primeiro
sistema, o material semeado em um meio lquido que contm uma
fonte de carbono marcada radioativamente com Carbono-14. Quando
h crescimento de micobactrias, este liberado sob a forma de CO2 e
detectado pelo aparelho. Nos sistemas MGIT e MB/BacT utiliza-se tam-
bm um meio lquido, porm de deteco no radioativa.

Identificao Aps o crescimento da cultura, necessrio identificar a


espcie micobacteriana, comumente realizada atravs de testes bioqu-
micos. No caso de M. tuberculosis, so utilizados os testes de produo
de niacina, reduo de nitrato, termoinativao da catalase a 68C, ou
provas de crescimento na presena de agentes inibidores como cido
pnitrobenzico (PNB) e hidrazida do cido 2-tiofenocarboxlico (TCH).

Sistema MB/BacT

um mtodo automatizado, com capacidade de incubao e monitora-


mento contnuo das culturas. Cada frasco de cultura contm um meio

146
O diagnstico da tuberculose

lquido e um sensor colorimtrico e luz refletida para detectar produo


de CO2. Se houver microorganismos na amostra testada, produz-se o
CO2 e a cor do sensor gs permevel que se encontra no fundo de cada
frasco alterada de verde-escuro para verde-claro ou amarelo.

Teste de sensibilidade s drogas utilizadas no


tratamento da tuberculose
O teste de sensibilidade realizado a partir do crescimento ocorrido na
cultura e o seu resultado obtido em 20 a 28 dias, quando se utiliza a
metodologia clssica (mtodo das propores em meio de Lowenstein-
Jensen). Este teste est validado apenas para as drogas convencionais
(rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazinamida, etionamida e estrep-
tomicina).

Sendo o tratamento da tuberculose padronizado, o teste de sensibilidade


s realizado em situaes especiais, tais como:

falncia de tratamento;
retratamento;
paciente com suspeita de resistncia primria;
contato de paciente resistente;
vigilncia epidemiolgica.

Para sua reflexo


A cultura e o teste de sensibilidade tm grande importncia para
o diagnstico e acompanhamento dos casos, principalmente
para os casos de resistncia, porm sua realizao ainda
baixa em nosso meio. Por qu?

Diagnstico radiolgico da
tuberculose pulmonar
A descoberta dos raios X, no final do sculo XIX, teve grande impacto
no diagnstico da tuberculose. A radiografia do trax representa, muitas
vezes, a primeira abordagem diagnstica, uma vez que a tuberculose
causa anormalidades radiogrficas na maioria dos pacientes.

147
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Figura 5 Ilustrao para folheto de TB do Servio Nacional de Tuberculose

Charge: Lus S (19_ _).


Fonte: Acervo do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.

A imagem radiolgica na tuberculose primria


Nas regies com alta prevalncia de tuberculose, a forma primria ocorre
com mais freqncia na infncia. A radiografia do trax essencial no
diagnstico da tuberculose da criana, j que o diagnstico bacteriol-
Conhea mais sobre a gico difcil nessa faixa etria e uma significativa proporo de casos
tuberculose primria na Parte III
deste livro, no Captulo 6.
oligossintomtica. A apresentao radiolgica da tuberculose primria
inclui o complexo primrio de Ranke (imagem bipolar), formado pela
leso parenquimatosa (foco de Ghon), pela linfangite e pela reao dos
linfonodos mediastinais. Entretanto, a leso parenquimatosa nem sem-
pre visvel. A participao do plo linfonodal mais exuberante, sendo
sua regresso mais lenta que a do plo parenquimatoso. Desse modo, as
linfoadenomegalias constituem as formas mais freqentes de apresenta-
o radiolgica da tuberculose primria.

148
O diagnstico da tuberculose

Figuras 6 e 7 Complexo primrio

Focos pulmonar e linfonodal

Focos pulmonar e linfonodal TC


Fonte: Atlas... (2007).

Figuras 8 e 9 TB primria

Epituberculose do segmento posterior do Lobo Superior Direito

149
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Cavidade de paredes espessas (segmento apical do Lobo Inferior Esquerdo)


associada a opacidades micronodulares confluentes difusamente distribudos
Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

Os linfonodos, habitualmente comprometidos, so os da regio paratraqueal e


hilar direita. Em razo da expressiva reao linfonodal observada na infncia,
os fenmenos obstrutivos so comuns. Nessas situaes, o quadro radiolgico
caracterizado por atelectasias lobares, destacando-se a sndrome do lobo mdio.
A eroso da parede brnquica e a conseqente drenagem endobrnquica de
material caseoso, a partir de um linfonodo, origina leses em outras reas do
pulmo, representadas por opacidades broncopneumnicas de limites indefini-
dos e com tendncia confluncia. Imagens cavitrias podem surgir no decorrer
da evoluo, associadas, ou no, disseminao hemtica e traduzem, sempre,
formas mais graves. Uma outra forma de apresentao da tuberculose primria
a miliar. Nela, a radiografia de trax mostra o clssico padro miliar, constitudo
por infiltrado intersticial micronodular difuso, bilateral. O envolvimento pleural
na tuberculose da infncia raro, podendo ocorrer na adolescncia. A tubercu-
lose primria pode regredir espontaneamente, deixando como seqelas imagens
parenquimatosas calcificadas ou no, conhecidas como ndulos de Ghon.

A imagem radiolgica na tuberculose de


reinfeco ou ps-primria
A tuberculose de reinfeco mais freqente no adulto, podendo ocorrer
tambm no adolescente. Tem predileo pelos segmentos apical e posterior
do lobo superior direito, pico-posterior do lobo superior esquerdo e pelos
segmentos apicais dos lobos inferiores, todos em posio dorsal, caracterstica
esta que sustenta o aforismo: o doente carrega a tuberculose nas costas.
Em razo da predominncia das leses nos lobos superiores, a incidncia
pico-lordtica ou de Fleischner pode ser til para demonstrar alteraes mal
definidas, escondidas pelas clavculas e arcos costais superiores.

150
O diagnstico da tuberculose

A evoluo da leso tuberculosa do


ponto de vista radiolgico
A leso inicial caracterizada por pequenas opacidades nodulares, cuja
extenso no costuma ultrapassar o espao intercostal ou a regio apical,
sendo, por conseguinte, denominada leso mnima ou infiltrado precoce,
primeiramente descrito por Assman (1925).

Figuras 10 e 11 Infiltrado precoce de Assman

Evoluo em 60 dias sem tratamento

RX e TC
Fonte: Atlas... (2007).

Este infiltrado precoce assintomtico durante algum tempo, fato este


que refora o valor dos exames radiogrficos entre os contatos. As peque-
nas opacidades tendem a progredir, envolvendo o lobo. Geralmente,

151
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

ocorre caseificao de reas menos ou mais extensas e evoluo para


imagem cavitria, o mais importante dado radiolgico desta forma.

Figuras 12 e 13 Pacientes com leso escavada

Tuberculose ps-primria RX

Tuberculose ps-primria TC
Fonte: Atlas... (2007).

A cavitao est relacionada a complicaes tanto ligadas disseminao


canalicular quanto eroso do parnquima pulmonar. Com isso, podem
ser formados os aneurismas de Rasmssen, responsveis por hemoptises
volumosas, s vezes fulminantes. As leses cavitrias so encontradas
no curso da doena em mais da metade dos casos. Com paredes espessas,
podem ser nicas ou mltiplas, de tamanho varivel.
152
O diagnstico da tuberculose

Freqentemente, a leso cavitria acompanhada de opacidades aci-


nares, leses satlites, evidenciadas pela radiografia em mais da metade
dos casos. Este aspecto, conseqente disseminao broncgena, com-
prometendo mais comumente o lobo mdio, lngula e bases pulmonares
(Figuras 14 e 15), sugestivo de tuberculose, podendo ser excepcional-
mente observado em outras doenas.

Figura 14 Tuberculose ps-primria com disseminao broncognica difusa RX

Fonte: Atlas... (2007).

Figura 15 Exemplos de opacidades centrolobulares com imagens de rvore em


brotamento, traduzindo a ocupao das vias areas distais disseminao
broncognica TC

Fonte: Atlas... (2007).

153
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

As apresentaes radiolgicas atpicas


As apresentaes radiolgicas consideradas atpicas, representadas por
formas pseudotumorais e por alteraes que envolvem os outros seg-
mentos pulmonares, podem estar associadas a comorbidades, como dia-
betes melitus e sndrome de imunodeficincia adquirida.

Figuras 16 e 17 TB de reativao no adulto

Forma psedo-tumoral

Forma pneumnica
Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

Nestas situaes, assim como nas formas miliares, a tomografia com-


putadorizada do trax de alta resoluo (TCAR) pode demonstrar alte-
raes no visualizadas na radiografia. Nas formas miliares, permite
caracterizar com mais preciso o infiltrado micronodular, demonstrando

154
O diagnstico da tuberculose

sua distribuio disseminada. Permite ainda o estudo concomitante do


mediastino, podendo demonstrar linfonodomegalias, s vezes de densi-
dade heterognea, dado este extremamente til no diagnstico diferen-
cial das pneumopatias associadas Aids (Figuras 18 e 19).

Figuras 18 e 19 Tuberculose miliar

RX

TC (pequenos ndulos de distribuio aleatria)


Fonte: Atlas... (2007).

Nas formas pseudotumorais, a TCAR ainda mais til, podendo demons-


trar alteraes que indicam a natureza benigna da leso, tais como: cavi-
tao, bronquiectasias que permeiam a massa e disseminao bronc-
gena caracterizada pela presena de ndulos acinares no visualizados
na radiografia (Figura 16). Por fim, a TC tambm utilizada no diagns-
tico diferencial do ndulo pulmonar solitrio, sendo o tuberculoma uma
das principais causas no nosso meio.
155
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Figura 20 Tuberculoma RX e TC

Fonte: Atlas... (2007).

A demonstrao de leses satlites, de calcificao central ou laminar,


ou o estudo dinmico demonstrando captao abaixo de 15 unidades
Hounsfield aps administrao do meio de contraste, so sugestivas de
tuberculose (Figuras 21 a 25).

Figuras 21, 22, 23, 24 e 25 Seqelas de TB ps-primria

Leso escavada residual e focos de calcificao

156
O diagnstico da tuberculose

Opacidades lineares grosseiras, focos de calcificao de permeio e enfisema


paracicatricial adjacente

Bronquietasias

Bronquietasias

157
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Enfisema paracicatricial
Fonte: Atlas... (2007).

Prova tuberculnica
A prova tuberculnica um dos exames complementares utilizados no
diagnstico da tuberculose. Se positiva, indica infeco por uma mico-
bactria. Deve-se lembrar que ela no permite distinguir o indivduo
infectado do doente. Em reas onde a vacinao BCG feita rotineira-
mente, sua interpretao pode ser prejudicada. Seu valor maior em
pessoas no vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data,
j que a memria linfcitria diminui com o tempo.

A tuberculina no deve ser exposta No Brasil, a tuberculina utilizada (PPD-Rt23) aplicada segundo tcnica
luz solar direta.
e material preconizados pela Organizao Mundial da Sade, por via
intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo,
na dose de 0,1 ml equivalente a 2UT (unidade tuberculnica). Deve ser
utilizada at a data indicada no rtulo, desde que conservado o frasco
em temperatura entre 4 a 8C. Depois de aberto o frasco, utilizar em at
trinta dias.

158
O diagnstico da tuberculose

Aplicao do teste
Material necessrio
Tuberculina (PPD).
Seringa descartvel de 1 ml com graduao em dcimos de mili-
litros e agulha descartvel com bisel
curto acoplada seringa para injeo intradrmica.
Rgua milimetrada transparente de 10 cm, para leitura da prova.

Processo de execuo
Orientar o indivduo.
Segurar o antebrao esquerdo do indivduo com uma das mos
por baixo, e distender a pele da regio do antebrao com o polegar
e o indicador. Introduzir a agulha com o bisel para cima, na camada
superficial da pele, at o seu desaparecimento. Injetar 0,1 ml de
tuberculina (Figura 26).

Foto 2 Aplicao do teste formao de ppula de inoculao

Foto: Lia L. Menezes (2007).

A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos,


plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.

Medidas de proteo para o profissional de sade


Lavar as mos com gua e sabo, sec-las com papel toalha antes
e aps o atendimento de cada indivduo.
Desprezar o material utilizado em recipiente apropriado, sem
preocupao de proteger as agulhas, para evitar acidentes (picadas
com agulhas nas mos).

159
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Usar culos, devido possibilidade de o produto espirrar pela


presso exercida na injeo intradrmica (fato que ocorre quando
o bisel da agulha no introduzido totalmente na pele), atingindo
os olhos.
Ocorrendo acidente ocular, usar colrio com corticide (Dexa-
metasona, por exemplo). Instilar uma gota no olho acometido, 4
(quatro) vezes ao dia, por 3 (trs) dias ou at a regresso total do
processo inflamatrio.

Leitura do teste
A leitura da prova tuberculnica dever ser realizada de 72 a 96 horas
aps a aplicao devendo-se:

palpar cuidadosamente o local da aplicao, buscando identifi-


car a presena de endurecimento;
na constatao de endurecimento, identificar seus limites e
fazer a medida do dimetro transverso em milmetros. A rea a ser
medida a do endurecimento e no a do eritema circundante.

Interpretao
Quadro 3 Resultado da prova tuberculnica

Tamanho da endurao Classificao Interpretao

0 a 4 mm No reator No infectados, anrgicos.

5 a 9 mm Reator fraco Infectados por BK, micobactrias no


tuberculosa atpicas, ou vacinados
com BCG.
10 mm Reator forte Infectados, doentes ou no, vacinados h
menos de 2 anos com BCG.

Consideraes sobre a prova tuberculnica

1. Nos indivduos infectados pelo HIV o resultado > a 5mm considerado reator.

2. Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuber-
culnica. Pacientes portadores do HIV ou com Aids, inicialmente no reatores,
devero ter sua prova tuberculnica repetida, aps melhora clnica com o uso
de anti-retrovirais.

160
O diagnstico da tuberculose

3. Embora no haja consenso na literatura quanto interpretao da pro-


va tuberculnica em crianas vacinadas com BCG intradrmico, h uma
tendncia em considerar que, em reas de alta prevalncia de tuberculose, rea-
es tuberculnicas muito intensas, superiores a 15 mm, independente da poca
de vacinao, sejam no s decorrentes do BCG, mas igualmente conseqncia de
infeco pelo Bacilo de Koch. Com o passar do tempo, a positividade tuberculnica
tende a diminuir. Assim, em crianas vacinadas h mais de dois anos, um resultado
igual ou superior a 10 mm deve fazer suspeitar de infeco tuberculose.

Efeito booster
O chamado efeito booster ocorre quando se procede a vrias e subseqentes
aplicaes de tuberculina (PPD). A reao observada nestes casos, aps a
aplicao do PPD, pode causar uma falsa impresso de converso do teste,
como se a sensibilidade a micobactrias dormentes ou latentes tivesse
sido restaurada pelo estmulo antignico gerado pelo teste antecedentes.
Na verdade, a reatividade refere-se s injees prvias e no a infeces
antigas. Esse fenmeno pode levar tambm ao aumento do tamanho da
reao no teste subseqente e mais habitual em pessoas acima de 60
anos. Um teste de PPD feito em duas etapas pode identificar o fenmeno
de booster, isto , se o primeiro teste negativo, recomenda-se que seja
repetido uma a duas semanas aps. Se o segundo teste resultar negativo,
a pessoa ser considerada no infectada ou anrgica. Se resultar positivo,
esta reao ser atribuda ao efeito booster, podendo durar at um ano.

A vacina BCG (M. bovis BCG) pode manter o teste tuberculnico positivo
at dois anos em crianas vacinadas ao nascer, estando a interpretao
do teste relacionada idade e ao tempo de vacinao.

Hiporreatividade prova tuberculnica


Destacam-se como causas de hiporreatividade ao PPD:

certas doenas: neoplasias (principalmente linfoma de Hodgkin),


tuberculose disseminada, derrame pleural tuberculoso, meningoen-
cefalite tuberculosa, sarcoidose, viroses (sarampo, febre amarela),
amiloidose, hipotiroidismo, hansenase virchowiana e Aids;
desnutrio proteico-calrica;
agentes externos, tais como corticosterides, citostticos e vaci-
nas virais (sarampo, plio, febre amarela);

161
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

aumento de velocidade da absoro linftica durante a gravidez,


ao uso de contraceptivos orais, ao perodo pr-menstrual, ao edema
local, ao eritema solar ou a outra radiao.

Podem ser apontados, ainda, alguns erros tcnicos como causa da hiporre-
atividade prova tuberculnica, tais como: conservao inadequada, prazo
de validade vencido, dose insuficiente, injeo subcutnea, leitura incor-
reta e procedncia no confivel da soluo de tuberculina. Assim, devido
ao grande nmero de interferncias possveis na leitura da prova tuber-
culnica padronizada, devem prevalecer, para o diagnstico da doena, os
dados clnicos, epidemiolgicos, bacteriolgicos e radiolgicos.

Graas vacinao em massa com BCG, o PPD tem sensibilidade e espe-


cificidade limitadas. Por isso, h investigaes buscando identificar um
novo mtodo que possa substituir a prova tuberculnica. O conhecimento
do papel do linfcito T e do interferon-gama (IFN-) na patogenia da
tuberculose levou ao desenvolvimento de um teste in vitro para detectar
a infeco tuberculosa, o ELISPOT. Como ele se baseia no uso de antge-
nos do BK no presentes no BCG nem na maior parte das outras mico-
bactrias, no afetado pela vacinao BCG, o que o torna mais acurado
que o PPD. Outros mtodos para a deteco da infeco tuberculosa
que vm sendo desenvolvidos baseiam-se no fato de que clulas T sen-
sibilizadas por antgenos tuberculosos produziro IFN- quando forem
novamente expostas aos antgenos. Os kits de IFN- usados atualmente
utilizam antgenos especficos do BK, tais como o ESAT6 e o CFP10,
mais especficos que o PPD j que esses antgenos no existem no BCG
e na maior parte das demais micobactrias.

Histopatolgico
um mtodo empregado principalmente na investigao das formas extra-
pulmonares. A leso apresenta-se como um granuloma, geralmente com
necrose de caseificao e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas.
Como esta apresentao ocorre em outras doenas, o achado de BAAR na
leso fundamental para auxiliar o diagnstico de tuberculose.

162
O diagnstico da tuberculose

Outros exames
Novos mtodos de diagnstico vm sendo testados com o intuito de
acelerar a confirmao etiolgica da tuberculose. Tcnicas visando iden-
tificar 1) a presena do M. tuberculosis vivo ou morto, 2) componentes
do bacilo, ou 3) a resposta do hospedeiro contra a infeco tm sido
avaliadas na busca de um mtodo ideal, ou seja, com alta sensibilidade e
especificidade, baixo custo e de realizao rpida e simples.

Apresentam-se, a seguir, metodologias recentemente desenvolvidas. No


entanto, ainda no h uma avaliao conclusiva acerca da sensibilidade,
da especificidade e dos valores preditivos desses mtodos. Por isso, s
se justifica us-las como auxiliares para o diagnstico em servios de
referncia, servios especializados ou instituies de pesquisa. Dentre as
novas tecnologias que vm sendo avaliadas, pode-se citar uma tcnica
recentemente desenvolvida para a deteco de linfcitos T especficos
para o Micobacterium tuberculosis (T SPOT-TB). Ela tem sensibilidade e
especificidade prximas a 100%, indicando que pode vir a ser um ins-
trumento adequado para a deteco de doentes em regies de baixa
prevalncia da tuberculose.

Deteco do bacilo vivo cultura


A cultura do M. tuberculosis, realizada em meio Lowenstein-Holm-Jensen
(L-J) e/ou Middlebrook 7H11, ainda o mtodo de deteco e iden-
tificao de referncia. Porm, sistemas alternativos em meio lquido,
incluindo deteco automtica ou visual de metablitos produzidos ou
consumidos durante o crescimento micobacteriano, esto disponveis no
mercado.

O sistema pioneiro foi o BACTEC 460TB (Becton Dickinson), que detecta a


liberao de CO2 marcado isotopicamente durante o crescimento bacilar.
Devido a problemas associados ao uso de material radioativo e contami-
nao das amostras durante a inoculao, sistemas alternativos tm sido
desenvolvidos. Um destes o MB/BacT, um sistema fechado e automtico
para deteco colorimtrica de CO2. Atualmente, o sistema de deteco
mais utilizado o que foi inicialmente descrito como Mycobacteria Growth
Indicator Tube (MGIT; Becton Dickinson): um mtodo que utiliza tubos de
ensaio com base de silicone impregnado com molculas fluorescentes na
ausncia de O2. O crescimento bacteriano pode ser avaliado visualmente
(MGIT) ou automaticamente (BACTEC 9000 MB; BACTEC MGIT 960).

163
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Uma variante o MB Redox (Biotest AG), baseado na formao durante


o crescimento de um sal formazan insolvel e colorido.

Diversos trabalhos tm buscado avaliar a sensibilidade, a velocidade de


deteco de M. tuberculosis e de outras espcies micobacterianas (MOTT),
e a taxa de contaminao a partir de espcimes clnicos, utilizando
mtodos convencionais e novos. A maior vantagem dos mtodos novos
a reduo do tempo de deteco de crescimento bacilar, que passa de
20-25 dias com o mtodo L-J para 7-15 dias, dependendo da carga baci-
lar inicial da amostra. Tanto as amostras estreis quanto as respiratrias
podem ser avaliadas, exceto o sangue, que requer sistemas particulares
(BACTEC 13A blood culture system; BACTEC MYCO/F lytic). Atravs da
incluso de antibiticos no meio, os mtodos ainda permitem a dife-
renciao do complexo MTB de micobactrias atpicas e a avaliao da
sensibilidade a drogas. Combinao de sistemas de cultura automtica e
sondas genticas ou kit de PCR aumentam ainda mais a velocidade de
deteco de crescimento.

Num estudo de Mukhopadhyay e outros (2006) no qual procurou-se


comparar a baciloscopia e a cultura do escarro com um teste sorolgico
(ASSURE TB Rapid Test), verificou-se que o teste sorolgico possibilitava
aumento discreto da sensibilidade, porm tinha menor especificidade
que os mtodos bacteriolgicos tradicionais. A concluso final foi de
que a associao de mtodos geraria pequeno aumento da sensibilidade,
mantendo a especificidade moderada.

Deteco de componentes do bacilo


Algumas tcnicas tm sido desenvolvidas para deteco de componen-
tes bacterianos diretamente na amostra clnica ou, aps alguns dias,
em cultura em meio lquido. Exemplos so a deteco de cido tuber-
culoestrico, de cidos miclicos derivados por HPLC ou do bacilo por
microscopia de fluorescncia. Embora mais sensveis e rpidos do que os
mtodos convencionais so necessrios equipamentos caros para a rea-
lizao dos mesmos. A deteco de cidos nucleicos mais promissora
devido rpida evoluo da tecnologia, plasticidade das aplicaes,
quantidade de informao contida nas molculas, estabilidade das
mesmas, e disponibilidade de ferramentas biolgicas para reproduo
e manipulao do DNA. As tecnologias aplicadas mais freqentemente
so baseadas no uso de sondas genticas comerciais e na reao de poli-
merase em cadeia (PCR).

164
O diagnstico da tuberculose

A utilizao de sondas genticas e a reao de polimerase em cadeia


Sondas genticas
O sistema AccuProbe (Gen-Probe Inc.) utiliza sondas genticas marcadas
no isotopicamente e hibridizao espcie-especfica com parte da regio
16S rDNA de organismos do complexo M. tuberculosis (sem diferenciar), M.
kansasii, M. avium-M. intracellulare ou M. gordonae. O crescimento bacte-
riano verificado atravs da deteco de luminescncia com luminmetro,
de acordo com a velocidade de crescimento da espcie. A combinao do
AccuProbe com sistemas de cultura lquida automtica torna a deteco
mais rpida.

Reao de polimerase em cadeia


A reao de PCR, realizada em termociclador, permite a gerao de bilhes
de molculas de DNA a partir de algumas cpias presentes na cultura ou
na amostra clnica. O material amplificado detectado em gel de aga-
rose aps colorao, ou atravs de hibridizao e visualizao por reao
colorimtrica, ou em auto-radiograma. Geralmente, todo o processo, desde
o processamento da amostra, a reao de PCR at a avaliao do pro-
duto final pode ser feito num nico dia. Determina-se a especificidade da
amplificao por meio do desenho de iniciadores adequados, permitindo
o reconhecimento do M. tuberculosis e de outras micobactrias. Outras
aplicaes como, por exemplo, a verificao de seqncias envolvidas na
resistncia contra drogas, tambm so possveis.

A partir do final da dcada de 1980, foram desenvolvidos sistemas de PCR


em laboratrio e uma das seqncias mais utilizadas foi a de insero
IS6110, devido ao fato de estar presente no genoma do bacilo em ml-
tiplas cpias, aumentando, desta maneira, a sensibilidade da tcnica. Os
dois problemas mais freqentemente encontrados so a contaminao da
reao (gerando falsos-positivos devido alta sensibilidade) e a presena
de componentes inibidores da reao na amostra clnica (resultando falso-
negativo). Torna-se necessrio, ento, introduzir medidas de controle para
verificar falsos-positivos e falsos-negativos. Embora a tcnica de PCR seja
a mais sensvel ferramenta para deteco disponvel no momento, a apli-
cao da verso laboratorial como mtodo nico de diagnstico ainda no
confivel, como revela a literatura. O valor da utilizao da tecnologia
como mtodo de apoio para diagnstico depende de fatores tais como a
experincia do tcnico, a incidncia da doena, o tipo de amostra a ser utili-
zada e a qualidade das medidas de controle. A avaliao da tecnologia, para
fins diagnsticos de TB, foi intensa durante a segunda metade da dcada
de 1990 e ainda um campo de pesquisa bastante explorado. Variantes

165
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

da tcnica de PCR foram desenvolvidas e esto sendo avaliadas; as mais


conhecidas so: amplificao mediada por transcrio (TMA); amplificao
baseada na seqncia de cidos nuclicos (NASBA); a reao de ligase em
cadeia (LCR) e a amplificao por transferncia de fita (SDA).

Kits comerciais para deteco de organismos pertencentes ao complexo


MTB tm a vantagem de providenciar protocolos e reagentes para proces-
samento das amostras, alm de controles para verificar falsos-positivos e
negativos da reao. Entretanto, a desvantagem destes kits o preo ele-
vado. Diversos estudos comparando o diagnstico convencional com o
PCR laboratorial e comercial tm mostrado grande variao nos graus de
sensibilidade e de especificidade, dependendo do sistema de amplificao e
do tipo e carga bacilar da amostra clnica. Importante o fato de encontrar
PCR positivo em parte das amostras com baciloscopia e/ou cultura nega-
tiva, sugerindo a possibilidade da utilizao dos testes para confirmao de
casos de difcil diagnstico.

Outra aplicao promissora a utilizao de PCR em sistemas automticos


de cultura lquida, acelerando, desta maneira, a deteco e identificao
do microorganismo. Um campo de pesquisa a ser melhor explorado o da
utilizao de tcnicas de amplificao para avaliao de tratamento.

De modo geral, os mtodos moleculares oferecem diversas vantagens


quando comparados aos convencionais: maior velocidade de resultados,
confiabilidade, reprodutibilidade e a possibilidade de melhorar o manejo do
doente. Entretanto, eles tornam obrigatrio o uso de equipamentos adicio-
nais e pessoal treinado, o que vem dificultando seu emprego rotineiro nas
reas menos desenvolvidas; justamente onde o problema da tuberculose
maior. Para que possam ser integrados rotina, especialmente onde eles so
mais necessrios, ou seja, nas regies em que o problema da tuberculose
maior, esses exames tm que ser iguais ou melhores que os atualmente
existentes e adequados aos recursos e estruturas disponveis. No entanto,
o custo elevado e a necessidade de equipamentos sofisticados e caros, alia-
dos necessidade de tcnicos altamente capacitados, fazem com que eles
fiquem restritos aos pases mais desenvolvidos ou a instituies acadmicas
ou de pesquisa, fora dos domnios dos programas de controle da tubercu-
lose em pases endmicos.

166
O diagnstico da tuberculose

O Food and Drug Administration (FDA) americano aprovou recentemente o uso


de dois testes: Gen-Probe MDT e AMPLICOR M. tuberculosis test, em pacientes
com baciloscopia positiva, sem tratamento nos ltimos 12 meses, e apenas em
material pulmonar. O valor da utilizao dos testes, nestas condies, maior em
lugares com incidncia baixa de TB e com menor experincia em seu diagnstico.
No se aplicam, portanto, nossa rotina de diagnstico, pois no substituem
os mtodos convencionais de deteco do bacilo. Nenhum novo teste ou kit
para diagnstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado
na rotina, sem que o mesmo esteja validado por instituio credenciada pelo
Ministrio da Sade.

Deteco de componentes do hospedeiro


Os mtodos mais promissores so baseados na deteco da enzima adeno-
sina deaminase (ADA) e na deteco de antgenos bacterianos.

A ADA uma enzima encontrada particularmente no linfcito ativado. O


aumento da atividade desta enzima no lquido pleural, junto com alguns
parmetros, indicador de pleurite tuberculosa e, quando no for possvel
realizar bipsia para anlise, permite iniciar o tratamento. A metodologia
colorimtrica e de fcil execuo, em qualquer laboratrio que disponha
de um espectrofotmetro. Mesmo assim, a sensibilidade e a especificidade
do mtodo para o diagnstico de derrame pleural tuberculoso variam nos
diversos estudos. Trabalhos sobre a utilizao da dosagem de ADA em outros
lquidos orgnicos como lquor, soro e lquido peritoneal para o diagnstico
de TB mostram resultados conflitantes.

Os mtodos sorolgicos baseiam-se em reaes antgeno-anticorpo, ou seja,


no confronto dos anticorpos produzidos pelo organismo contra componentes
do M. tuberculosis. Estes antgenos so fraes celulares do bacilo, antgenos
purificados ou recombinantes, de natureza lipdica e/ou protica. A maior parte
dos testes sorolgicos para TB tem sido aplicada em grupos de pacientes nos
quais a baciloscopia encontra limitaes, como nos casos de TB extrapulmo-
nar, de pacientes com doena pulmonar paucibacilar ou naqueles incapazes de
expectorar. Apesar do grande nmero de trabalhos cientficos sobre a sorologia
para o diagnstico da TB, esse mtodo ainda no encontrou o seu lugar na pr-
tica clnica de rotina. Diferentes fatores tais como a tcnica sorolgica utilizada,
o tipo de antgeno e a classe de anticorpo pesquisado, a prevalncia da TB no
local, o passado imunolgico e a sensibilizao prvia por micobactrias (BCG
ou ambientais) dos pacientes, variaes genticas, o estgio clnico e o tempo
de evoluo da doena influenciam o resultado da sorologia.

167
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

O mtodo ELISA a tcnica mais promissora neste momento, devido


reprodutibilidade metodolgica e alta sensibilidade. A maioria dos estudos
realizados at meados desta dcada baseiam-se na sorologia in house, ou
seja, utilizam antgenos purificados no laboratrio. Problemas com a falta
de antgenos especficos para o M. tuberculosis ou com a sensibilidade do
mtodo tm sido verificados e a combinao de diferentes antgenos pode-
ria melhorar o mtodo. A utilizao de anticorpos monoclonais contra ant-
genos do M. tuberculosis deveria tornar a metodologia 100% especfica, mas
no apenas o mesmo no foi verificado, como a sensibilidade foi menor.
Em situaes com nveis de sensibilidade e especificidade promissores,
conclui-se que o teste mais sensvel em doentes com formas pulmonares
e em formas avanadas, ou seja, com maior tempo de evoluo da doena.
Por esse motivo, a tcnica tem sido aplicada no diagnstico de meningoen-
cefalite tuberculosa.

Kits sorolgicos comerciais tm sido desenvolvidos com a inteno de tor-


nar a tcnica mais prtica. Exemplos de ELISA so o DETECT-TB (BioChem
ImmunoSystems) e o Kreatech EIA e EIG (Enzyme-Immunosorbent Assay; Kre-
atech). Com a inteno de tornar a sorologia mais simples, sem necessidade
de equipamentos caros para interpretao e com possibilidade de uso no
campo, testes utilizando imunocromatografia para visualizao rpida da
reao antgeno-anticorpo por reao colorimtrica tm sido desenvolvidos.
Exemplos so o MycoDotTM test (DynaGen INC) e o ICT TB test (ICT Diag-
nostics), ambos reconhecendo IgG ligado ao antgeno. Estes sistemas ainda
apresentam uma sensibilidade muito varivel e necessitam de mais estudos
para terem sua reprodutibilidade e sua sensibilidade melhor avaliadas.

Diagnstico rpido de resistncia a drogas


Novos testes visam deteco mais rpida da sensibilidade do M. tuberculosis
para os antibiticos mais utilizados e se dividem em dois grandes grupos:
mtodos fenotpicos e mtodos genticos.

Os mtodos fenotpicos baseiam-se na deteco da viabilidade do bacilo; as


ferramentas utilizadas para sua realizao so fagos, corantes e microscpio.
Dois mtodos verificam a replicao de micobacterifagos em M. tuberculosis
resistente a drogas:

ensaio de replicao de fago em microplaca (MPRA);


ensaio de amplificao de fago biologicamente (PhaB).

168
O diagnstico da tuberculose

Outro princpio a avaliao de oxidao-reduo do corante alamar Essas metodologias esto em fase
de avaliao e tm grande potencial
blue, o ensaio de alamar blue em microplaca (MABA), uma metodolo- para serem utilizadas em pases em
gia recentemente comercializada (Alamar Blue Oxidation-Reduction Indica- desenvolvimento, devido ao fato de
serem simples e baratas, alm de
tor, Accumed). Outra avalia o crescimento do bacilo em meio lquido por reduzirem o tempo do diagnstico.
microscpio (MODS).

Durante os ltimos anos, diversas tcnicas avaliando seqncias genticas


foram descritas para deteco rpida de resistncia, com a vantagem de
serem baseadas em PCR e com possibilidade de serem aplicadas diretamente
em amostras clnicas. Devido ao interesse em revelar o(s) mecanismo(s)
molecular(es) causador(es) de resistncia, genes associados resistncia con-
tra RMP (rpoB), INH e ETH (katG, ahpC, inhA, kasA), SM e aminoglicosdeos
(rpsL, rrs), EMB (embB), PZA (pncA), OFX e CIP (gyrA) e cicloserina (alr).
Ao contrrio de muitos outros microorganismos, mutaes pontuais nestes
genes contribuem muitas vezes para o desenvolvimento da resistncia, e a
deteco destas mutaes indica se a cepa sensvel ou no. Infelizmente,
a ausncia de determinadas mutaes nem sempre significa que a cepa
sensvel, sugerindo o desconhecimento de outras mutaes ou mecanismos
de resistncia. O valor preditivo da deteco de uma mutao para resistncia
depende do antibitico, do gen envolvido, do grau de resistncia, da frao
da populao bacteriana que resistente e da origem da cepa. A resistncia
mais facilmente detectada em nvel molecular a contra RMP; 90%-95% das
cepas resistentes apresentam mutaes em pedao pequeno do rpoB, permi-
tindo, desta maneira, o desenvolvimento de kits comerciais para deteco, tais
como o INNO-LiPA Rif.TB (Innogenetics) e o MisMatch Detect II (Ambion). O
primeiro baseia-se na viualizao colorimtrica de um perfil de bandas numa
fita; o segundo no perfil de bandas em gel de agarose. Exemplos de tcnicas
utilizadas em laboratrio para deteco de modificaes genticas associa-
das resistncia so polimorfismo de confirmao de fita simples (SSCP),
dideoxy fingerprinting, hibridizao reversa (dot blot ou line blot), e as mais
modernas, seqenciamento automtico, real time PCR e microarray.

Anlise dos achados para o


diagnstico clnico
Diagnstico da tuberculose em crianas
e adolescentes
O diagnsticos de um caso de TB em criana ou adolescente muito provavel-
mente indica a existncia de outro(s) caso(s) em seu grupo de convivncia.

169
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Dito de outra forma o grupo prioritrio para a busca de casos o dos


contatos de adultos bacilferos.

Tuberculose pulmonar
A histria de contato com adulto As manifestaes clnicas podem ser variadas. O dado que chama ateno
com TB, bacilfero ou no, deve ser
muito valorizada, principalmente nas
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por
crianas at a idade escolar. mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade,
tosse, anorexia, perda de peso. A hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita
de tuberculose feita em casos de pneumonia, que no vm apresentando
melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em


crianas e adolescentes so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (lin-
fonodos mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer
aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias
mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado micronodular
difuso (padro miliar). O diagnstico diferencial da tuberculose em crianas
deve ser feito com o de pneumonia de evoluo lenta, nos casos nos quais a
criana vem sendo tratada com antibiticos para germes comuns sem apre-
sentar melhora aps duas semanas. Em adolescentes, na maioria das vezes,
os achados so semelhantes aos dos adultos: infiltrados pulmonares nos
teros superiores, cavidades e disseminao brnquica. Podem, tambm,
ser visualizadas imagens comuns da primo-infeco (Quadro 4).

Quadro 4 Imagens radiogrficas sugestivas de tuberculose na criana e no adolescente

Complexo de Gohn infiltrado parenquimatoso + adenomegalia hilar (PA e perfil).

Atelectasia linfonodomegalia pode determinar compresso brnquica.

Hiperinsuflao obstrutiva (enfisema obstrutivo) compresso brnquica parcial por adenomegalia.


Sndrome do lobo mdio imagem triangular com base no hilo e vrtice na periferia do pulmo.
Resulta da compresso de brnquio segmentar por linfonodomegalia.
Broncopneumonia tuberculosa.

Tuberculose miliar.

Velamento de seio costo-frnico derrame pleural geralmente visto em criana maiores de 5 anos.

Infiltrados no tero superior com ou sem cavitaes.

O teste tuberculnico pode ser interpretado como sugestivo de infeco


pelo M. tuberculosis quando superior a 10 mm em crianas no vacinadas
com BCG, ou vacinadas h mais de dois anos; ou superior a 15 mm em
crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos.

170
O diagnstico da tuberculose

A confirmao bacteriolgica no essencial para o diagnstico da tuber-


culose pulmonar na infncia. Na maior parte dos casos, a bacteriologia
negativa, ou a criana no capaz de expectorar. Por isso, nesta situao, o
diagnstico baseado nos elementos clnicos, radiolgicos e epidemiolgi-
cos contidos no quadro de pontuao (escore diagnstico Quadro 5).

Quadro 5 Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes negativos baciloscopia

Quadro clnico radiolgico Contato Teste tuberculnico* Estado


com adulto e vacinao BCG nutricional
tuberculoso
Febre ou sintomas como: Adenomegalia hilar ou Prximo, nos Vacinados h mais de 2 anos Desnutrio grave
tosse, adinamia, expectorao, padro miliar ltimos 2 anos menor de 5mm ou peso abaixo do
emagrecimento, sudorese > 2 Condensao ou infiltrado 0 pts percentil 10
semanas (com ou sem escavao) 5mm a 9mm SISVAN **
inalterado > 2 semanas Adicionar Adicionar
Adicionar Condensao ou infiltrado 10 pts 5 pts Adicionar
15 pts (com ou sem escavao) > 10mm a 14mm 15 pts
2 semanas evoluindo com Adicionar
piora ou sem melhora com 10 pts
antibiticos para germes 15mm ou mais
comuns Adicionar
15 pts
Adicionar
15 pts

Assintomtico ou com Condensao ou infiltrado de Vacinados h menos de 2 anos


sintomas < 2 semanas qualquer tipo < 2 semanas menor de 10mm
0 pts
0 pts Adicionar 10 mm a 14mm
5pts Adicionar
5 pts
15mm ou mais
Adicionar
15 pts

Infeco respiratria com Radiografia normal Ocasional ou No vacinados Peso igual ou


melhora aps uso de negativo menor de 5mm acima do percentil
antibiticos para germes Subtrair 0 pts 0 pts 10
comuns ou sem antibiticos 5 pts 5mm a 9mm
Subtrair Adicionar 0 pts
5 pts 5 pts
10mm ou mais
Adicionar
15 pts

Interpretao: Maior ou igual a 40 pontos 30 a 35 pontos Igual ou inferior a 25 pontos


Diagnstico muito provvel Diagnstico possvel Diagnstico pouco provvel

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002, p.18)

Legenda:
pts pontos
* Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG
** SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997)

171
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quando a pontuao final for igual ou superior a 40, justifica-se o incio


do tratamento do paciente. Do mesmo modo, quando a pontuao for
igual ou superior a 30, a critrio clnico, tambm pode ser institudo o
tratamento. Quando a pontuao for igual ou inferior a 25, o diagnstico
de tuberculose pouco provvel, mas est indicado continuar a investi-
gao do caso e fazer diagnstico diferencial com outras pneumopatias.

Em crianas menores que 5 anos que estejam internadas para investiga-


o de tuberculose, pode se tentar realizar a cultura para M. tuberculosis
no lavado gstrico ou brnquico. O exame de escarro para realizao de
baciloscopia e cultura, em geral, s possvel a partir dos 5 ou 6 anos.

Dependendo do quadro clnico-radiolgico apresentado pela criana,


podem ser necessrios outros mtodos diagnsticos, tais como broncos-
copia, punes e at mesmo bipsia pulmonar por toracotomia. Nestas
condies, alm de exame bacteriolgico, deve-se proceder a exame cito
ou histopatolgico, para aumentar a chance de positividade.

Tuberculose extrapulmonar
Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqen-
tes na infncia: pleura, linfonodos perifricos, ossos e meninges.

A tuberculose pleural no comum na infncia, mas pode ocorrer na


adolescncia. Como essa apresentao semelhante do adulto, ser
comentada adiante.

A tuberculose linfonodal perifrica acomete com freqncia as cadeias


cervicais e geralmente unilateral, com adenomegalias de evoluo
lenta, superior a trs semanas. Os linfonodos tm consistncia endure-
cida e podem fistulizar (escrfula ou escrofuloderma). Deve-se suspeitar
de tuberculose em casos de linfoadenomegalia que no respondem ao
uso de antibiticos, estando indicada a bipsia do linfonodo.

Neste captulo, no item Tuberculose A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica
do adulto tuberculose do sistema
nervoso central, voc encontra
de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia
informaes complementares sobre a de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso
meningoencefalite tuberculosa.
intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro,
com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico
pode ser no reator.

172
O diagnstico da tuberculose

Quadro 6 Estgios e critrios diagnsticos da meningoencefalite tuberculosa na


criana e no adolescente

Estgio prodrmico maior ou igual a sete dias.


Exame de fundo de olho com atrofia ptica.
Exame neurolgico: presena de dficit focal e/ou movimentos anormais (convulso).
Lquor: claro; glicose baixa = 2/3 do valor da glicemia; Protenas elevadas em relao aos valores
normais da faixa etria; Leuccitos < ou = 50%.
O escore neurolgico abaixo pode ser utilizado para o diagnstico de meningoencefalite
tuberculosa, de acordo com os critrios que se seguem:

Critrio A sintomas clnicos e sinais: febre persistente, cefalia, vmitos, rigidez de nuca,
alteraes sensoriais, dficits focais, letargia, estupor.

Critrio B achados microbiolgicos (bacterioscopia e cultura):


B1 presena de bacilos lcool-acido resistentes no LCR, aps colorao pelo mtodo de Ziehl-Nielsen.
B2 ausncia de bactrias gram positivas, gram negativas e de fungos no LCR.
B3 ausncia de clulas malignas no LCR.

Critrio C nveis de cloreto no LCR < 110 mm/ml.

Critrio D alteraes laboratoriais no LCR: celularidade > 10 leuccitos mm3 com predominncia
de mononucleares; protena > 60mg/dl e glicose < 40 mg/dl.

Critrio E evidncia de tuberculose extraneural, com comprovao bacteriolgica, radiolgica


ou histopatolgica. Anormalidades radiolgicas (na tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica (compatveis com tuberculose no SNC).

Obs.: para a populao peditrica, o critrio E inclui confirmao de contato ntimo com portador
adulto de tuberculose (caso ndice) ou teste de PPD com endurao 10 mm (ou com endurao >
ou = 5 mm associado a contato com caso ndice.

Escores:
Grupo 1: meningite tuberculosa: A+B1+ B2 +B3.
Grupo2: Meningite tuberculosa altamente provvel: A +B2+B3+C+D+E.
Grupo 3: Meningite Tuberculosa provvel: A+B2 +B3 +C+D ou E.
Grupo 4: Meningite tuberculosa possvel: A + B2+ B3+ C ou D ou E.

Fonte: Ahuja et al. (1994).

A coluna vertebral o local mais freqentemente comprometido na


forma osteoarticular, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor
no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas,
paraplegias e gibosidade. A radiografia de coluna pode mostrar diminui-
o dos espaos intervertebrais e destruio ssea levando a formao
de vrtebras em cunha e abscessos paravertebrais. Outras localizaes
sseas podem ocorrer em menor freqncia.

A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), pericardite,


gnito-urinria e cutnea so mais raras. A identificao bacteriolgica
quase sempre difcil de ser obtida e o diagnstico se baseia em dados

173
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

clnico-radiolgicos e no exame dos lquidos serosos (citolgico) ou por


bipsia (antomo-patolgico).

O diagnstico da tuberculose no adulto


Tuberculose pulmonar
As manifestaes so variadas, podendo ir de sintomas leves e pouco
expressivos de um processo infeccioso at episdios de hemoptise. Na
maioria das vezes, o doente apresenta tosse produtiva, de evoluo
arrastada, febre baixa e predominantemente vespertina, adinamia e
anorexia. A presena de tosse produtiva por quatro semanas ou mais
caracteriza o sintomtico respiratrio. Esse indivduo deve sempre ser
examinado buscando o diagnstico de tuberculose.

Sempre que houver tosse e expectorao, a investigao deve-se iniciar


pela baciloscopia de escarro. Na maioria das vezes, naquelas pessoas com
sinais/sintomas compatveis com tuberculose, que nunca foram tratadas
e que no tm histria de contato com doentes com formas resistentes,
o exame direto positivo para BAAR suficiente para selar o diagnstico
e iniciar o tratamento.

No entanto, deve-se sempre ter em mente a possibilidade de o agente


etiolgico no ser o M. tuberculosis, e, sim, uma outra micobactria. Se o
doente no evolui favoravelmente com o uso correto da quimioterapia,
essa uma possibilidade a ser considerada. Outra possibilidade a de o
agente etiolgico ser o BK, porm resistente a um ou mais dos quimio-
terpicos empregados.

O item Mtodos bacteriolgicos, Na presena de sintomas sugestivos da doena, mas com baciloscopia
j apresentado, comenta sobre
a indicao da cultura para
negativa, h indicao de cultura para BK no escarro e exame radio-
confirmao de tuberculose lgico do trax. Embora a radiologia seja um mtodo rotineiramente
pulmonar. Faa uma releitura do
item, se for necessrio.
empregado no diagnstico da tuberculose, deve-se ter em mente que
no existe imagem patognomnica da doena; no existe imagem que,
quando presente, confira certeza ao diagnstico. Tuberculose pulmo-
nar pode causar desde nenhuma a qualquer imagem na radiografia.
Conforme comentado no item Diagnstico radiolgico da tuberculose
pulmonar, existem imagens sugestivas da doena, mas que tambm
podem espelhar outros diagnsticos.

174
O diagnstico da tuberculose

Quando h suspeita clnica e radiolgica de tuberculose pulmonar e o


indivduo no consegue fornecer escarro para exame bacteriolgico,
situao freqente, pode-se lanar mo do escarro induzido ou da bron-
coscopia. O rendimento de ambos os mtodos equivalente, tornando
desnecessria a realizao da broncoscopia na maior parte dos casos.
Outro exame til, particularmente nesta situao, a tomografia com-
putadorizada do trax. Determinadas caractersticas das imagens so
muito sugestivas de tuberculose. Outros mtodos complementares de
diagnstico que podem ser necessrios incluem a prova tuberculnica.

Para sua reflexo


O quadro clnico de TB pulmonar bem definido e os exames para
seu diagnstico so relativamente simples. Por que ainda tanto
casos tm diagnstico tardio, com leses avanadas, e outros
so diagnosticados no momento do bito?

Tuberculose extrapulmonar
Depois de penetrar no organismo atravs da via respiratria, o M. tuber-
culosis pode se disseminar e instalar-se em qualquer rgo. Esta disse-
minao pode acontecer em dois momentos distintos: durante a primo-
infeco, quando a imunidade especfica ainda no est desenvolvida,
e aps a primo-infeco, a qualquer tempo, se houver uma queda na
capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus stios de implan-
tao primria.

No primeiro caso, a carga bacilar geralmente pequena, e o organismo


capaz, aps a sensibilizao do sistema de imunidade de base celular,
de conter os bacilos no local da implantao indefinidamente. Entre-
tanto, se o desenvolvimento da imunidade celular no acontece, ou se
h desequilbrio entre a imunidade e o bacilo, no local da implantao
ou sistematicamente, est criada a condio bsica para o adoecimento.

Se a disseminao se d aps a primo-infeco, sua intensidade ser


diretamente proporcional queda da resistncia, dependendo tambm
da caracterstica passageira ou definitiva da imunodeficincia.

Habitualmente, as formas extrapulmonares da tuberculose costumam


ser paucibacilares e a coleta de material das leses extrapulmonares pode
exigir recursos cirrgicos, o que cria obstculos para o diagnstico. Assim,
freqente que o exame direto do material da leso no possibilite o

175
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

diagnstico, fazendo com que a cultura e os exames histopatolgico e


radiogrfico tenham papel de destaque. O aspecto histopatolgico cls-
sico o granuloma que, na tuberculose, tem a caracterstica da necrose
de caseificao. Nos indivduos infectados pelo HIV pode no haver a
formao do granuloma em funo do comprometimento imunolgico.

Principais localizaes da tuberculose extrapulmonar

Os principais stios de implantao extrapulmonar so aqueles com


maior suprimento sangneo e, portanto, de oxignio. Incluem-se aqui
a crtex renal, a crtex cerebral, as extremidades de crescimento dos
ossos longos, vrtebras e adrenais. Outras duas localizaes importan-
tes pela freqncia com que se apresentam acometidas pela tuberculose
so a pleura, alcanada por contigidade a partir dos focos primrios
pulmonares, e o sistema linftico, caminho natural do bacilo, aps sua
entrada no alvolo pulmonar.

Caractersticas gerais

A maioria das formas de tuberculose acontece em rgos sem condi-


es favorveis para o crescimento bacilar. Dessa forma, a tuberculose
extrapulmonar ser quase sempre paucibacilar, de instalao insidiosa
e de evoluo mais lenta. O tempo de latncia entre a infeco e as
manifestaes clnicas da doena geralmente muito longo, podendo
chegar, para a tuberculose renal, por exemplo, a mais de 20 anos. A
sintomatologia especfica depender do rgo ou sistema acometido, e
determinada por fenmenos inflamatrios ou obstrutivos. Os sintomas
constitucionais so bem menos freqentes do que na tuberculose pul-
monar, exceto nas formas disseminadas da doena.

Apenas em algumas poucas formas h concomitncia com a tuberculose


pulmonar ativa, e muito raramente se consegue observar evidncia da
passagem do bacilo pelo pulmo.

Como as populaes bacilares so pequenas, a baciloscopia das secrees


geralmente negativa, sendo obrigatria, quando possvel, a semeadura
dos espcimes em meios de cultura, na tentativa de isolamento dos ger-
mes. Entretanto, o acesso s leses atravs de secrees e fluidos corp-
reos, nem sempre possvel na tuberculose, razo pela qual podem ser
necessrias tcnicas invasivas para obteno de material, que deve ser
submetido a estudo bacteriolgico e antomo-patolgico. A histopatologia

176
O diagnstico da tuberculose

revela o aspecto clssico do granuloma que, na tuberculose, tem a carac-


terstica da necrose de caseificao, com ou sem a presena do bacilo.
Nos pacientes imunodeprimidos, pode no haver granuloma.

O estudo da imagem na tuberculose traz informaes importantes para


o estabelecimento do diagnstico, embora em nenhuma de suas formas
haja padres radiolgicos especficos. A radiografia do trax obrigat-
ria na suspeita de tuberculose, para evidenciao de leses pregressas ou
de tuberculose pulmonar ativa.

Nos pacientes imunocompetentes, o PPD quase sempre forte reator. Os


outros mtodos de diagnstico tambm podem ser utilizados, como os
considerados anteriormente.

Tuberculose pleural
Embora se deva contigidade com o processo parenquimatoso, alguns A tuberculose pleural a forma da
doena mais comum em nosso meio.
autores defendem a possibilidade de disseminao hematognica como
forma do bacilo alcanar a pleura, em funo da apresentao bilateral
do derrame, observada em poucos casos. Pode acompanhar a tubercu-
lose pulmonar ativa primria ou ps-primria. A clnica caracteriza-se
por dor tipo pleurtica, de instalao sbita ou insidiosa, podendo acom-
panhar-se de tosse seca no muito importante. Os sintomas constitucio-
nais podem estar presentes, particularmente febre, com as caractersticas
idnticas febre da tuberculose pulmonar. Com o aumento do lquido
pleural, sobrevm dispnia de intensidade varivel. A propedutica de
derrame pleural.

O diagnstico diferencial deve levar em conta os processos neoplsicos,


derrames parapneumnicos, micoses e colagenoses, estas ltimas, parti-
cularmente em mulheres jovens.

O derrame, na maioria das vezes, unilateral e de volume moderado ou


grande. O PPD pode ser negativo, positivando-se com o tratamento.

O lquido pleural amarelo-citrino, podendo apresentar-se com aspecto


sero-hemorrgico. Caracteristicamente um exsudato, com pleoci-
tose e predomnio de mononucleares. Clulas histiocitrias so raras.
A positividade baciloscopia extremamente baixa, e a cultura para
BK no lquido pleural positiva apenas em cerca de 15% dos casos. Se
existir empiema, as caractersticas sero de infeco pleural aguda, e a

177
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

possibilidade de recuperao bacteriolgica maior. Por outro lado, a


experincia de um servio de referncia em tuberculose da cidade de
So Paulo mostra que a semeadura de meios, mesmo os solidificados,
com fragmento de pleura macerado, obtido atravs de bipsia, revela a
existncia de bacilos em 60% dos derrames.

A determinao da atividade da adenosinadeaminase no lquido pleural


tem acurcia excelente, e diminui muito o leque de possibilidades de
diagnsticos diferenciais para derrames pleurais. No Brasil, uma razo-
vel quantidade de trabalhos com metodologia adequada permitiu o ac-
mulo da experincia necessria para a utilizao desse teste na prtica
clnica para o diagnstico da doena.

A adenosinadeaminase (ADA) uma enzima liberada pelo linfcito ati-


vado, e em menor quantidade pelos macrfagos. ainda encontrada nas
hemcias. Na ativao do sistema timo-dependente, existe aumento da
utilizao da enzima e, portanto, de sua concentrao nos locais onde o
processo se desenvolve. Este teste particularmente til no auxlio diag-
nstico da tuberculose pleural, sendo empiemas, pleurites reumatides
e doenas linfoproliferativas, os outros processos nos quais ela tambm
se apresenta elevada. A tcnica mais adequada a de Giusti, preparada
no prprio laboratrio.

A diferenciao molecular da ADA permitiu a descoberta de dois subti-


pos de enzima. Um deles (ADA 1) relacionado ao linfcito, e predomi-
nante na tuberculose, e outro (ADA 2), ao sistema moncito macrfago,
mais observado nas outras doenas. Do ponto de vista prtico, em fun-
o da possibilidade de diferenciao visual do empiema e da pequena
prevalncia de derrames reumticos e das doenas linfo-proliferativas
em nosso meio, alm da possibilidade de combinao do resultado com
outras variveis, a determinao do subtipo da enzima assume carter
secundrio.

Embora os nveis de sensibilidade e especificidade variem nos diversos


estudos, em nosso meio estes se situam acima de 90%, dependendo do
corte estabelecido, para a tuberculose pleural. Este corte deve ser defi-
nido regionalmente conforme a prevalncia local da doena, as caracte-
rsticas da clientela e da tcnica utilizada. Desde o trabalho pioneiro de
Cestari Filho (MELO; CESTARI FILHO; QUILICI, 1988), 40 U/l tem sido
o corte assumido para a tuberculose pleural no Brasil. A especificidade
da determinao da atividade da ADA pode alcanar 99,5%, se a anlise

178
O diagnstico da tuberculose

do seu resultado for combinada com alguns outros dados como idade
(inferior a 45 anos), quantidade de protenas (exsudato) e distribuio
diferencial de clulas no lquido pleural (predomnio linfocitrio). Estes
resultados possibilitam o diagnstico seguro do pleuriz tuberculoso,
com uma simples puno do espao pleural, sem necessidade de bip-
sia de pleura, tornando possvel o procedimento at em consultrios.
Tratando-se de mtodo colorimtrico, a dosagem da ADA passvel de
execuo em laboratrios sem grande aparato tecnolgico.

A bipsia da pleura mostra granuloma em aproximadamente 70% dos


casos de derrame pleural por tuberculose. Embora indistinto da histo-
patologia de outras doenas granulomatosas, este quadro, em funo da
alta prevalncia da tuberculose em nosso meio, pode ser assumido como
altamente sugestivo de tuberculose pleural, sobretudo se acompanhado
das caractersticas descritas anteriormente.

A doena autolimitada, regredindo aps seis a oito semanas. Entre-


tanto, a alta possibilidade de adoecimento por tuberculose pulmonar
nos primeiros anos aps a tuberculose pleural no tratada (65%) exige
que o paciente seja submetido ao esquema medicamentoso.

Figuras 26, 27 e 28 Tuberculose pleural

179
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Lojas pleurais associadas a paquipleuris calcificado TC


Fonte: Atlas... (2007).

Tuberculose ganglionar
A tuberculose ganglionar a A tuberculose do sistema linftico compromete sobretudo os gnglios da
segunda forma mais comum da
doena. cadeia cervical, mais comumente os anteriores, e com um leve predom-
nio direita. A doena mais comum em mulheres (2:1).

Os gnglios tm crescimento lento e, no incio, so indolores e mveis.


Na evoluo da doena, aumentam de volume e tendem a coalescer,
formando uma massa que se torna aderente aos planos superficial e pro-
fundo. Sem tratamento, a massa ganglionar fistulisa, drenando material
seroso ou purulento por longos perodos. A sintomatologia constitucio-
nal praticamente ausente, sendo mais freqentemente relatada nos
portadores de Aids.

180
O diagnstico da tuberculose

O diagnstico se faz pela histopatologia, com o achado do granuloma. O mate-


rial pode ser obtido por bipsia ou, preferencialmente, por puno aspirativa
da massa ganglionar. Este ltimo mtodo, alm do rendimento superponvel
ao da bipsia, menos invasivo e passvel de ser realizado em ambulatrio.
O encontro do bacilo pouco freqente, exceto nos indivduos imunodepri-
midos, quando o granuloma pode no ser observado. O material obtido pode
ser semeado para cultura, que tem rendimento superior baciloscopia.

O diagnstico diferencial deve ser feito com as doenas linfoproliferati-


vas, particularmente linfomas, viroses, sfilis e fases iniciais da Aids.

Figura 29, 30 e 31 Tuberculose linfonodal

Alargamento hilar bilateral RX

TC

181
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

RX de trax em PA e perfil, mostrando atelectasia do lobo mdio (estenose


brnquica decorrente de tuberculose linfonodal fistulizada)
Fonte: Atlas... (2007).

Tuberculose miliar
A tuberculose miliar o arqutipo da tuberculose extrapulmonar. Acon-
tece por descarga importante de bacilos na circulao, sem possibilidade
de conteno da doena pelo sistema imune. Acomete sobretudo pacien-
tes com baixa imunidade, como crianas pequenas, principalmente as
no vacinadas, idosos e portadores de imunodeficincias.

A disseminao dos bacilos determina a implantao, em vrios tecidos


do organismo, de leses pequenas, arredondadas que do um aspecto
pontilhado ao tecido. A designao miliar vem da semelhana das leses
com as sementes do miliet, uma espcie de gramnea.

A instalao da doena pode ser aguda ou insidiosa, dependendo do


tamanho da carga bacilar e da imunidade residual do hospedeiro. A
sintomatologia inespecfica, geralmente com febre, adinamia e perda
ponderal. Dependendo dos rgos acometidos, poder haver sintoma-
tologia especfica mais exuberante, como cefalia e dor abdominal. No
comprometimento pulmonar, dispnia progressiva e, menos freqen-
temente, tosse seca acompanham o quadro. O SNC est envolvido em
30% dos casos, quando o paciente apresentar os sintomas descritos
para a meningoencefalite tuberculosa (descrita posteriormente).

182
O diagnstico da tuberculose

O exame fsico inespecfico. O paciente geralmente apresenta-se ema-


grecido, s vezes toxemiado, taquipnico, descorado e febril. A intensi-
dade destes sinais varivel. Diminuio da expansibilidade pulmonar,
sem rudos adventcios est presente no comprometimento pulmonar da
doena. Hepatomegalia achado freqente (35%), enquanto a linfade-
nomegalia perifrica pode estar presente em at 30% dos pacientes.

Neste caso importante a diferenciao com a sarcoidose em seu est-


dio 2 (infiltrado intersticial concomitante com adenomegalias) ou com
doenas linfoproliferativas.

O diagnstico se faz pelo encontro de granulomas em material de bip-


sias. A bipsia heptica tem rendimento alto (70%), particularmente
se orientada por laparoscopia. A bipsia transbrnquica pode revelar
granuloma no interstcio pulmonar, mas apenas a presena de necrose
permite maior segurana diagnstica.

A recuperao do bacilo difcil. Ela possvel, entretanto, a partir de


focos pulmonares de leses ps-primrias e da cultura de macerados
dos fragmentos de tecido obtidos por bipsia. Em formas avanadas da
doena, o bacilo pode ser encontrado na urina. Particularmente em
pacientes com Aids, h bacilos livres na circulao, cujo isolamento
possvel a partir de hemoculturas em meios adequados.

Tuberculose do sistema nervoso central


Esta forma, embora, de todas, a mais grave, corresponde, desde a intro-
duo da moderna quimioterapia e da vacinao BCG, a uma pequena
porcentagem dos casos de tuberculose extrapulmonar. Um aumento
considervel foi observado entre pacientes com imunodepresso pro-
funda, particularmente entre os portadores de Aids.

O comprometimento do sistema nervoso central pode apresentar-se de


duas formas: a meningoencefalite e o tuberculoma intracraniano.

Assim como nas outras formas de tuberculose, os sinais e sintomas da


meningoencefalite se do pelo processo inflamatrio que se desenvolve
em resposta presena do bacilo de Koch. Se a carga bacilar pequena,
como ocorre na disseminao e no implante durante a primo-infeco,
a resposta pouco intensa no causando, na maioria das vezes, nenhum
sintoma. Se o hospedeiro imunocompetente, o desenvolvimento da

183
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

imunidade especfica acaba por bloquear a multiplicao bacilar com


a formao do granuloma, que pode conter bacilos viveis, mas com
tendncia a permanecerem dormentes durante toda a vida do indivduo.
Estes focos podem localizar-se na crtex ou nas meninges.

Aps a formao do tuberculoma, se em algum momento as defesas do hos-


pedeiro comprometem-se de maneira significativa, a populao de bacilos, at
ento dormentes, passa a se multiplicar, com desenvolvimento de doena.

Se, por outro lado, no se desenvolve a imunidade de base celular, os


bacilos se multiplicam iniciando o processo patolgico da tuberculose,
geralmente nas meninges, com posterior comprometimento cerebral.

O processo inflamatrio, nas duas circunstncias, causa aumento da


permeabilidade capilar, acmulo de clulas no local da leso, produo
de exsudato, edema e fibrose. Dano vascular com trombose e, conse-
qentemente, infartos, obstruo livre circulao do lquor, muitas
vezes com hidrocefalia e hipertenso intracraniana, alm de comprome-
timento do tecido nervoso so as conseqncias imediatas do processo.
A sintomatologia depender do local e da intensidade da inflamao.

A meningoencefalite tuberculosa geralmente tem incio insidioso, exceto


em crianas pequenas, quando a doena parece assumir caracterstica
aguda. Os sintomas gerais incluem febre, anorexia e adinamia. Os sin-
tomas especficos so variveis, sendo mais freqentes os relacionados
ao comprometimento inflamatrio das meninges, como cefalia, altera-
es de comportamento, diminuio do nvel de conscincia e confuso
mental. O processo inflamatrio cerebral determina o aparecimento de
convulses, de vmitos, alm de alteraes visuais e de fala.

O exame fsico tambm mostra sinais variveis, dependendo do estgio


da doena e da regio mais comprometida. Sinais de irritao menngea,
comprometimento de pares cranianos, (principalmente os 4o, 2o, 3o, 6o
e 8o pares), alm de evidncias de alteraes cerebelares so os achados
mais comuns. A pesquisa dos tubrculos corides na retina importante
por tratar-se de sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em at
80% dos casos de meningoencefalite por esta etiologia. Ainda na retina,
o edema de papila sugere hipertenso intracraniana.

O comprometimento progressivo e difuso do SNC leva hipertenso


intracraniana, decorticao e descerebrao.
184
O diagnstico da tuberculose

As caractersticas do lquido cefaloraquidiano (LCR) na meningoencefalite As causas e caractersticas da


sndrome da meningite assptica
so aquelas comuns na chamada meningite assptica: pleocitose, predomnio so apresentadas no prximo item
de linfomononucleares, embora possa haver neutrfilos em maior nmero Diagnstico diferencial da meningite
assptica.
no incio da doena, protena alta e glicose baixa. A bacterioscopia geralmente
negativa, e a cultura, embora mais sensvel, permite o isolamento do bacilo
em no mais do que 15% dos casos. Alm disso, a demora para o resultado
da cultura praticamente invalida a utilizao do mtodo para a deciso sobre
o incio da teraputica. Tcnicas de lise e centrifugao do material previa-
mente cultura permitem rendimento maior do mtodo. A determinao da
atividade da ADA, embora com acurcia muito menor do que para a tuber-
culose pleural, exame importante na diferenciao com as outras etiologias
da menigoencefalite linfomonocitria. Outras tcnicas, como os imunoen-
saios para a pesquisa de antgenos do bacilo e de anticorpos, mostram ainda
resultados pouco promissores nas sries estudadas.

A tomografia computadorizada pode mostrar sinais de pequenos infar-


tos, devidos a tromboses vasculares pelo processo inflamatrio.

O tuberculoma intracerebral se manifesta como estrutura que ocupa


espao. Os sinais e sintomas dependero da localizao da massa, que
geralmente tem crescimento lento. O LCR normal se no h compro-
metimento do espao subaracnide, podendo haver pequena elevao
das protenas. A tomografia mostra a massa, sua localizao e relaes,
suas caractersticas morfolgicas, mas imprecisa para a diferenciao
entre tuberculose e neoplasia.

Figura 32 Meningoencefalite tuberculosa TC

Fonte: Atlas... (2007).

185
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Diagnstico diferencial da meningite assptica


Sndrome da Meningite Assptica A Sndrome da Meningite Assptica tem as seguintes caractersticas e causas:
designa meningite de origem
infecciosa ou no, cuja causa no
aparente aps pesquisa inicial de 1. Meningite bacteriana parcialmente tratada uso prvio de antibi-
rotina.
ticos que atravessam a barreira hemato-enceflica podem levar a uma
meningite bacteriana sem a presena do agente no lquor. As meningites
bacterianas no tm curso prolongado e a pesquisa de antgenos bacte-
rianos no LCR pode esclarec-la.

2. Meningites virais os vrus so a maior causa de sndrome de menin-


gite assptica.

2.1 Enterovrus a gravidade da doena nos adultos bastante vari-


vel, com incio agudo ou gradual, freqentemente associado faringite
e a outros sintomas respiratrios. Muitas vezes, tem carter bifsico,
podendo complicar com convulses e coma. Os adultos tm curso mais
prolongado de doena. comum o lquor ser claro, com citometria global
baixa, predominando clulas linfomononucleares. Em geral, a glicorra-
quia est normal e a concentrao de protenas normal ou levemente
aumentada.

2.2 Vrus da caxumba a meningoencefalite por caxumba, tambm


bastante freqente, pode ocorrer antes, durante ou aps parotidite, ou
at mesmo pode ocorrer sem aparente comprometimento glandular.

2.3 HIV1 (vrus da Aids) uma minoria dos pacientes com infeco
aguda por HIV pode apresentar meningite assptica/encefalite, neuro-
patia perifrica e polineuropatia ascendente (S. de Guillian Barr). Os
sintomas desaparecem aps 10 a 15 dias.

2.4 Herpes vrus a maior parte se associa infeco primria genital


pelo HSV2 e menos freqentemente recorrncia do herpes genital.
Caracteriza-se por rigidez de nuca, cefalia e febre e as complicaes
descritas so: reteno urinria, disestesias, parestesias, paraparesias
e dificuldade de concentrao. Todas as complicaes regridem em 6
meses. As alteraes bioqumicas so, sem dvida, elementos que afas-
tam o diagnstico de meningite viral.

3. Meningite por fungos vrios fungos podem causar meningoencefa-


lite, porm o Cryptococcus neoformans o mais freqente. Pode afetar todas

186
O diagnstico da tuberculose

as idades, embora seja mais comum nos adultos com idade entre 30 e 60
anos. De incio insidioso, na maioria dos casos, os sinais e sintomas mais
comuns so: cefalia, febre, nusea, vmito, alterao no nvel de cons-
cincia, alteraes de comportamento e os sinais de irritao menngea.
No entanto, chama ateno a intensidade da cefalia (devido grande
hipertenso intracraniana) e o freqente envolvimento da acuidade
visual manifestado por embaamento da viso, por diplopia e por fotofo-
bia. As alteraes do lquor em muito se assemelham ao da tuberculose,
mas a pesquisa direta de fungos (preparao com tinta da China) capaz
de demonstrar o agente etiolgico em aproximadamente 60% dos casos,
num primeiro exame. A pesquisa de antgenos criptocccicos por prova
de Ltex, exame de alta sensibilidade, no reagente.

4. Meningite por espiroquetas o Treponema pallidum dissemina-se no


sistema nervoso durante a infeco primria e o seu isolamento pode ser
realizado no lquor em 5% a 9% de pacientes com teste sorolgico nega-
tivo. A neurosfilis pode manifestar-se como meningite sifiltica, sfilis
meningovascular, neurosfilis parenquimatosa e neurosfilis gomatosa,
dependendo do tempo de evoluo da doena. Nos primeiros dois anos
aps infeco que se manifesta a meningite sifiltica com lquor claro
com pleocitose mononuclear, protena aumentada e glicose baixa.

5. Meningoencefalite tuberculosa a meningoencefalite tuberculosa


pode ocorrer em qualquer idade, mas pouco comum nos menores de 6
meses e rara antes dos 3 meses. A clnica depende da idade do paciente,
da gravidade da infeco, da imunidade ou da hipersensibilidade do
paciente, da durao da doena e do tratamento instalado. De evoluo
insidiosa, pode ter curso agudo ou com predomnio persistente de neu-
trfilos meningite neutroflica prolongada. Pela definio do British
Medical Research Council (1948), a maior parte dos casos evolui em
trs estgios:

estgio I fase prodrmica, sem sintomas definidos;


estgio II sinais de irritao menngea, com discreta ou
nenhuma queda do nvel de conscincia e discreto ou nenhum
dficit neurolgico;
estgio III grave comprometimento do nvel de conscincia,
estupor ou coma, convulses, paresia grosseira e movimentos invo-
luntrios.

187
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

As paralisias dos nervos cranianos ocorrem em 20% a 30% dos pacien-


tes com meningoencefalite tuberculosa e podem ser sinal de apresenta-
o. O VIo nervo craniano o mais comumente envolvido, seguido pelo
IIIo e IVo nervos. Inicialmente unilateral, mas pode se tornar bilateral.
Convulses so descritas em todos os estgios.

Tuberculose renal
A tuberculose do sistema urinrio acomete indivduos com mdia de 45
anos, sendo talvez a forma de tuberculose que apresenta maior perodo
de latncia. O tempo entre a primo-infeco e as manifestaes clnicas
pode chegar at 20 anos.

O bacilo alcana o sistema urinrio pela disseminao linfo-hematog-


nica, implantando-se na crtex renal, onde se multiplica. O processo
patolgico avana pelas pirmides at atingir o sistema coletor, com
conseqente comprometimento de clices, pelves, ureteres e bexiga. O
comprometimento bilateral, mas quase sempre assimtrico, exceto nas
fases avanadas da doena.

Doena de evoluo lenta e silenciosa, a principal manifestao clnica


disria e polaciria, indistintas das de uma infeco inespecfica, e que
so mais evidentes quando h comprometimento dos nveis mais baixos
do sistema urinrio. A dor lombar manifestao da distenso da cpsula
renal, sendo incomum, exceto em fases avanadas da doena, quando h
ntida hidronefrose. Urgncia urinria observada nos comprometimen-
tos mais graves da bexiga. Hematria isolada, embora relatada em 27%
dos pacientes em um hospital americano, no deve significar, a priori,
diagnstico de tuberculose, exigindo, sim, que se afastem outras causas
como clculos, cistite intersticial e neoplasias renais, vesicais e prostticas.
Os sintomas constitucionais raramente esto presentes. Destes, o mais
comum a febre, em menos de 5% dos casos. Os fenmenos inflama-
trios e obstrutivos causados pela doena so responsveis por sintomas
inespecficos como clicas nefrticas, dor lombar, alm de infeces urin-
rias por germes inespecficos, s vezes com caractersticas de repetio.

A urografia excretora (UGE) tem apresentaes que variam desde um


exame normal, nas fases muito precoces da doena, at quadros com
vrios achados como veremos a seguir. Antes do acometimento do sis-
tema excretor, a UGE no mostra grandes alteraes anatmicas, exceto
se houver formao de cavidades no crtex. Quando o processo alcana os

188
O diagnstico da tuberculose

clices, a alterao radiolgica inicial um pequeno serrilhado visto na sua


borda. Alterao discreta deve ser procurada com cuidado. O comprome-
timento ureteral leva estenose, que pode ser observada principalmente
nas junes uretero pilica e uretero vesical. Quando o comprometimento
acontece ao longo do ureter, existe diminuio do calibre do rgo, com
reas de estenose alternando-se com reas de dilatao. Com a progresso
da doena, o ureter perde sua flexibilidade, assumindo um aspecto rgido
ao exame. A evoluo da estenose leva ao baqueteamento calicial seguido
de hidronefrose. Se houver ocluso completa, o rim correspondente ficar
excluso. Quando o bacilo alcana a bexiga, inicia-se processo inflama-
trio que, com o tempo, substitui o tecido elstico do rgo por tecido
fibroso. Isto causa diminuio do tamanho e da distensibilidade da bexiga,
que podem ser observadas UGE. Calcificaes podem ser observadas no
parnquima renal. Se h formao de cavidades, existe rechao das estru-
turas do sistema coletor, podendo haver entrada do contraste nos stios
de drenagem, com evidenciao de seu espao interno.

A ultra-sonografia mostra com mais detalhe a textura do parnquima renal,


suas delimitaes e relaes, a presena de microcalcificaes, alm da exis-
tncia ou no do rim quando este no pode ser visualizado urografia.

A tomografia computadorizada detalha a composio estrutural dos


rgos, sendo de grande auxlio em algumas circunstncias.

A urina tipo I mostra desde alteraes leves, como leucocitrias discretas,


at piria macia. O achado mais comum a leucocitria ou piria com
cultura negativa para germes inespecficos. Em mulheres, deve-se atentar
para possvel leucorria como causa de falsa leucocitria. O pH tende a ser
cido, ao contrrio das infeces inespecficas. A hematria pode acom-
panhar a leucocitria; mais raramente aparece isolada, quando dever
ser investigada quanto a outras etiologias. Hematria macia rara na
tuberculose. O dismorfismo eritrocitrio deve sempre ser procurado.

A urocultura negativa para germes inespecficos. Quando h fenmenos


obstrutivos importantes, pode-se observar infeco urinria concomitante.
A destruio de grandes quantidades de tecido pode criar condies para
colonizao de bactrias, que podem ser recuperadas cultura.

A baciloscopia raramente positiva, exceto quando h grandes leses


com populaes bacilares muito numerosas. A presena de micobac-
trias saprfitas nos genitais e sistema urinrio, alm da possibilidade
189
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

de recuperao de bacilos presentes na gua, desautoriza a baciloscopia


como diagnstico da doena.

A cultura de urina no meio de Lowenstein Jensen o exame mais


importante para o diagnstico. Sua positividade tambm depender da
magnitude das populaes bacilares presentes. Dificuldade adicional
est na necessidade de descontaminao do material que, se no for cui-
dadosa, poder permitir o crescimento de outras bactrias ou destruir os
bacilos existentes. Por esta razo, desaconselha-se o exame de amostras
de urina de 24 horas, preferindo-se as amostras matinais, geralmente
com maior concentrao bacilar, e no estocadas, minimizando, assim,
a possibilidade de contaminao. Esses dois cuidados aumentam signi-
ficantemente o rendimento do mtodo. Um mnimo de cinco amostras,
em dias consecutivos, deve ser solicitado para a investigao.

O estudo antomo-patolgico na tuberculose do sistema urinrio


difcil. Doena de caractersticas focais no rim, dificilmente alcanada
por bipsia percutnea. No entanto, quando existe comprometimento
vesical, a cistoscopia de grande ajuda pela possibilidade de bipsia da
mucosa da bexiga. A cistoscopia obrigatria nos casos de hematria
macia, quando se afastou origem alta do sangramento.

A deteco de marcadores biolgicos na urina de pouco auxlio. A


determinao da atividade da ADA prejudicada, pois a reao utiliza
amnia, abundante neste fluido. A pesquisa de antgenos e anticorpos
pode ser til, necessitando estudos mais aprofundados para sua utilizao
na prtica clnica. A PCR, resolvidas as dificuldades para sua utilizao
segura em maior escala, poder ser o exame definitivo para o diagns-
tico inclusive das formas iniciais da tuberculose do sistema urinrio.

Figura 33 Tuberculose renal

Fonte: Atlas... (2007).

190
O diagnstico da tuberculose

Tuberculose ssea
A via de chegada a hematognica, embora, em algumas circunstn-
cias, a disseminao linftica possa ser responsvel pela contaminao
de estruturas sseas. Exemplo disso a espondilite, que pode acontecer
a partir da tuberculose pleural.

O comprometimento sseo na tuberculose uma osteomielite deter-


minada pelo processo inflamatrio de resposta presena do bacilo. A
artrite ocorre por extenso deste processo para a articulao, ou por
contaminao direta pela via hematognica. Embora seja possvel o
comprometimento simultneo de vrios locais, a tuberculose ssea
caracteristicamente localizada, sendo uma das causas de monoartrite.

Os ossos mais comprometidos so as vrtebras, seguidas das epfises dos ossos


longos. O joelho e o quadril so as articulaes preferencialmente afetadas.

Dor e aumento do volume articular so os achados mais freqentes.


A dor de instalao insidiosa e lentamente progressiva quanto a sua
intensidade. O derrame articular no apresenta caractersticas de pro-
cesso agudo, no se observando sinais flogsticos importantes. A impo-
tncia funcional sobrevm com a evoluo do processo. Nas fases avan-
adas, aparece abscesso frio, que pode ser seguido de fstula cutnea,
ocorrncia freqente nesta forma clnica da doena.

Os achados radiolgicos incluem reas localizadas de osteoporose, dis-


tenso capsular e aumento de partes moles. Nos ossos longos, imagens
csticas metafisrias podem ser observadas, geralmente sem reao de
esclerose ao redor. Perda da sombra da cortical na superfcie de susten-
tao de peso e posterior diminuio dos espaos articulares so os acha-
dos mais freqentes nas articulaes maiores. Imagens lticas nas super-
fcies articulares, destruio ssea subcondral e, finalmente, destruio
da articulao com fuso ssea so observados nas fases avanadas da
tuberculose. Os sintomas constitucionais so pouco comuns.

A anlise do lquido sinovial mostra protenas altas e glicose baixa,


geralmente com taxas em mdia 40mg aqum da glicemia. A citologia
revela, nas fases iniciais, baixa celularidade, com predomnio linfocit-
rio. Quando existe comprometimento sseo ou cartilaginoso importante,
a contagem de leuccitos sobe para 10 a 20 mil clulas por mililitro,
podendo chegar a nveis considerados spticos. Alm disso, o diferencial

191
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

de clulas passa a mostrar predomnio de polimorfonucleares, ao con-


trrio da maioria dos outros fluidos corpreos acometidos pela doena.
A bacteriologia do lquido revela positividade em aproximadamente
20% para a baciloscopia direta, e perto de 90% para a cultura do lquido
sinovial. A secreo das fstulas deve ser analisada bacteriologicamente.

Nenhum marcador parece til para o diagnstico da tuberculose com


comprometimento articular. A bipsia aberta da sinvia o mtodo
mais sensvel para a obteno de material para estudo histolgico. O
quadro o do granuloma clssico. O diagnstico definitivo apenas
com a identificao do bacilo. Se ele no est presente, as outras doenas
granulomatosas devem ser consideradas. Pode-se ainda semear o frag-
mento da sinvia em meios especficos. O diagnstico diferencial deve
ser feito com a doena reumatide, artrites bacterianas, artrites fngicas,
doena de Crohn, eritema nodoso e neoplasias.

Na espondilite, as vrtebras dorsais baixas e lombares altas so as de


localizao preferencial. O bacilo se instala inicialmente na poro
anterior do corpo vertebral, com destruio desta parte do osso. A
vrtebra tende a encunhar-se, sendo acompanhada pelo restante da
coluna, com formao da cifose, caracterstica do mal de Pott. O caseo
produzido sai do osso para dentro dos espaos ligamentares. Forma-se
ento uma coleo de aspecto fusiforme, que o abscesso paraverte-
bral, visvel radiologia convencional, mas principalmente tomogra-
fia computadorizada. Com a progresso do abscesso, o material caseoso
alcana as vrtebras adjacentes, com conseqente comprometimento
tambm destas estruturas. Esta disseminao por contigidade para
outras vrtebras quase nunca compromete mais do que duas delas, ao
contrrio do comprometimento neoplsico metasttico da coluna, em
que vrias vrtebras podem estar afetadas.

A dor o sintoma mais importante, aparecendo, sobretudo nos momentos


de relaxamento da musculatura paravertebral. Assim, caracterstico, na
espondilite tuberculosa, o grito noturno, que acontece durante o sono.

O diagnstico diferencial deve ser feito com as espondilites infecciosas


inespecficas, principalmente por Stafilococos aureus e fngicas, alm dos
processos neoplsicos, sobretudo metastticos.

192
O diagnstico da tuberculose

Figura 34 Mal de Pott RX e TC

Fonte: Atlas... (2007).

Tuberculose oftlmica
A tuberculose oftlmica pode atingir qualquer parte do olho, mas a vea
a regio mais comprometida. O diagnstico presuntivo e leva em con-
siderao o aspecto granulomatoso observado ao fundo de olho e o PPD
que reator forte. Geralmente no h concomitncia com leses pulmo-
nares em atividade, com exceo da tuberculose disseminada, na qual se
observam os tubrculos corides, associados a leses miliares no pulmo.

O diagnstico diferencial deve ser feito com toxoplasmose, lues, sarcoi-


dose, brucelose e toxocarase.

Com muita freqncia, o olho pode ser sede de reaes de hipersensibilidade


aos componentes do bacilo de Koch. Estas reaes tm histologia semelhante
s do processo granulomatosos da tuberculose, mas sem a presena do bacilo.
Clinicamente muito difcil diferenci-las da doena pela presena da bactria.
A nica apresentao tpica da reao de hipersensibilidade a cerato-conjun-
tivite flictenular.

A tuberculose nos pacientes infectados pelo HIV


Quadro clnico/epidemiologia
Quando a tuberculose aparece precocemente no decorrer do curso da
infeco pelo HIV, pode apresentar caractersticas semelhantes s da
tuberculose clssica, com predominncia da forma pulmonar isolada.

193
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Se, no entanto, esta sobrevm numa fase mais avanada da imunode-


presso, o aparecimento de formas disseminadas e extrapulmonares
comum, apesar de o pulmo ser, ainda, a localizao mais freqente.

Os sinais e sintomas clnicos no so especficos, pois podem se confun-


dir com sinais e sintomas de outras infeces oportunistas, ou mesmo
com aqueles devidos ao prprio HIV. Os mais comuns so a febre e os
suores noturnos, sendo tambm freqentemente relatadas a perda de
peso e a anorexia. Nas formas pulmonares, so comuns tosse, dispnia e
expectorao, porm so raros os casos com hemopticos ou hemoptises,
devido manifestao pulmonar no cavitria. A durao dos sintomas
varia, podendo ser de algumas semanas a alguns meses.

Os stios extrapulmonares mais freqentemente acometidos so linfo-


nodos, medula ssea, trato genitourinrio, sistema nervoso central e
fgado, podendo acometer tambm pleura, peritnio e pericrdio. Alm
disso, a tuberculose j foi diagnosticada em localizaes incomuns como
pele (incluindo lcera anal), bao, ouvido e articulao. Em um estudo
realizado em So Paulo, no Centro de Referncia e Treinamento em
DST/Aids, entre os 434 pacientes infectados pelo HIV e com diagnstico
de certeza de tuberculose (M. tuberculosis identificado em espcime bio-
lgico), no perodo de 1986 a 1994, 37% apresentaram acometimento
extrapulmonar.

Ao exame fsico, pode-se encontrar linfadenopatia regional ou locali-


zada, hepatomegalia e esplenomegalia. A ausculta pulmonar freqente-
mente pobre ou mesmo normal. Outras infeces oportunistas, como
a candidase oral e a pneumonia por Pneumocystis carinii, podem aparecer
concomitantemente.

Devido importncia tanto epidemiolgica quanto clnico-assistencial


da associao dessas duas doenas, tcnicos das Coordenaes de DST/
Aids, de Pneumologia Sanitria e da Sociedade Brasileira de Pneumo-
logia e Tisiologia tm-se reunido periodicamente, h alguns anos, com
a finalidade de elaborar recomendaes para o manejo da co-infeco.
Devido elevada prevalncia da associao TB/HIV, ao comportamento
no habitual da tuberculose em um indivduo infectado pelo HIV e s
suas implicaes teraputicas e de diagnstico, a norma preconiza o
oferecimento do teste anti-HIV para todo paciente com diagnstico de
tuberculose.

194
O diagnstico da tuberculose

Para fins de vigilncia epidemiolgica, o aparecimento de tuberculose


extrapulmonar, pulmonar no-cavitria ou disseminada em indivduo
com 13 anos ou mais so, por elas mesmas, critrios de definio de caso
de Aids no Brasil. Para a forma pulmonar cavitria, a associao com
alguns outros sinais ou sintomas ligados Aids permite atingir a pontu-
ao necessria para que seja feito o diagnstico de Aids (critrio Rio de
Janeiro/Caracas). Os sinais e sintomas associados podem ser caquexia
ou perda de peso maior que 10%, astenia, anemia e/ou linfopenia e/ou
trombocitopenia, dermatite persistente, disfuno do SNC, diarria por
um perodo igual ou superior a 30 dias, febre maior ou igual a 38o, por
tempo maior ou igual a um ms e linfadenopatia persistente, em dois ou
mais stios; ou mesmo com herpes zoster em indivduo com at 60 anos,
candidase oral ou leucoplasia pilosa.

Radiologia
A apresentao radiografia pulmonar pode variar de acordo com o
grau de comprometimento da imunidade. Numa fase precoce da infeco
pelo HIV, os achados radiolgicos se assemelham queles encontrados no
paciente no infectado pelo HIV, com acometimento de pices pulmo-
nares inclusive cavitao. Quando em uma fase mais avanada, porm,
so comuns os infiltrados intersticiais (indistinguveis dos observados na
pneumonia por P. carinii), os infiltrados em localizaes incomuns e as
adenomegalias mediastinais.

Perfil imunolgico
Quanto ao teste tuberculnico como auxiliar no diagnstico de TB,
embora a anergia nem sempre esteja correlacionada com evidncia cl-
nica de imunossupresso, parece, no entanto, diretamente relacionada
com a funo imune. Alguns estudos mostraram que, apesar de a aner-
gia ser freqente num estgio avanado da Aids, 50% a 80% dos indi-
vduos soropositivos sem quadro instalado de Aids, no entanto, reagem
ao PPD, e um tero ou a metade dos pacientes com Aids e tuberculose
apresentam endurao maior que 10mm.

A populao linfocitria, por sua vez, pode encontrar-se diminuda


somente por causa do aparecimento da tuberculose, retornando ao nor-
mal aps algumas semanas de tratamento, em indivduos imunocom-
petentes. A avaliao de 459 pacientes do CRT-DST/Aids, notificados
entre 1996 a 1999, pela primeira vez no servio e com dados dispon-
veis, mostrou uma razovel mudana ao longo dos anos, no perfil de
195
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

CD4 na poca do diagnstico de TB: enquanto em 1996 o percentual


de pacientes com CD4 abaixo de 200/mm3 era de 68,8% e entre 200 e
500/mm3 de 23,1%, em 1999 esses percentuais foram de 63% e 33,3%,
respectivamente.

Perfil laboratorial
A confirmao bacteriolgica do diagnstico de TB em HIV+ de grande
importncia, em funo de todas as implicaes decorrentes da interao
de drogas antituberculose e anti-retrovirais. Alm disso, muitas vezes o
diagnstico diferencial entre a pneumonia por P. carinii e a tuberculose
implica a adoo de teraputicas imediatas, que podero influenciar deci-
sivamente no curso da doena. Por outro lado, a concomitncia dessas
duas doenas no incomum, e a instituio de tratamento para uma
delas, sem melhora evidente, pode ser indicativo da presena da outra.

Assim, para todo paciente com suspeita de tuberculose, deve ser pesqui-
sada a presena do bacilo em espcimes biolgicos relacionados aos sinais/
sintomas apresentados. Muitas vezes, no entanto, a baciloscopia direta
nesses pacientes pode ser negativa, seu diagnstico sendo feito somente
atravs da cultura. Alm disso, a recuperao de bacilo da tuberculose
em hemocultura uma outra possibilidade, quando h forte suspeita
de TB e somente sintomas gerais. A indicao rotineira de cultura em
material biolgico desses pacientes, portanto, j est estabelecida.

A identificao da micobactria de grande valia para diagnstico de


doena por micobactrias no tuberculosas, principalmente as do Com-
plexo Mycobacterium avium intra-cellulare, que so relativamente comuns
em pacientes com CD4 abaixo de 50/mm3 e demandam tratamento espe-
cfico. J a importncia do teste de sensibilidade torna-se evidente quando
verificamos a taxa de resistncia em infectados pelo HIV, para adoo de
tratamentos compatveis no menor tempo possvel, haja vista a evoluo
freqente para bito, em pacientes com cepa resistente.

A adoo de novos mtodos laboratoriais que possibilitem um diag-


nstico rpido torna-se, assim, um dos objetivos a serem alcanados
e estendidos ao maior nmero possvel de co-infectados. Os mtodos
automatizados de cultura, descritos anteriormente, j provaram sua efi-
ccia e efetividade, o que torna altamente desejvel seu emprego em
uma escala maior, na rede pblica, principalmente para diagnstico de
TB na populao HIV positiva, de maior vulnerabilidade a esta doena.

196
O diagnstico da tuberculose

Aconselhamento
Atualmente a poltica adotada pelo Ministrio da Sade incorpora um As idias apresentadas neste item
foram extradas e adaptadas da
forte componente TB/HIV que especifica atividades de colaborao e publicao Aconselhamento em DST/
reafirma o interesse do PNCT em repetir os esforos bem-sucedidos de HIV/Aids para a Ateno Bsica, do
Ministrio da Sade (BRASIL, 2003).
mobilizao social do PN-DST/Aids.

Abordaremos aqui a estratgia de Aconselhamento, inserida no cotidiano Aconselhamento um dilogo


baseado em uma relao de
da equipe multiprofissional e no apenas para solicitar o exame anti- confiana que visa proporcionar
HIV, lembrando que nesta situao vedada a realizao compulsria pessoa condies para que avalie
seus prprios riscos, tome decises
de sorologia para HIV, conforme a Resoluo do Conselho Federal de e encontre maneiras realistas de
Medicina n. 1665, de 07/05/2003, artigos Art. 4o, 5o e 6o (CONSELHO enfrentar seus problemas.

FEDERAL DE MEDICINA, 2003).

O aconselhamento visa promover apoio emocional ao cliente, ajudan-


do-o a lidar com problemas de ordem afetiva (relacionados com a sua
situao de sade), reconhecendo e potencializando seus recursos inter-
nos para tal. Pretende desenvolver a capacidade pessoal do usurio para
avaliao de riscos, ou seja, inclui, por parte dele, o reconhecimento
de situaes de risco e a capacidade de tomar decises sobre as opes
de preveno mais convenientes para si. Busca, ainda, trocar informa-
es sobre a doena, suas formas de transmisso, preveno e trata-
mento, esclarecendo de forma mais personalizada as dvidas e receios
do cliente.

Com esses propsitos, o acompanhamento permite uma relao edu-


cativa diferenciada, uma vez que o contedo informativo no se perde
em discursos generalizantes e impessoais; ao contrrio, apreendido, na
medida em que se traduz em reflexes voltadas para a tomada de deci-
ses e atitudes situadas no contexto das vivncias de seu interlocutor.
Portanto, o aconselhamento contribui, potencialmente, para a quebra
da cadeia de transmisso da Aids e de outras doenas, visto que pro-
move uma reflexo do indivduo, conscientizando-o, mas, sobretudo,
tornando-o sujeito no processo de preveno e cuidado de si.

Nesta perspectiva, o papel que cabe ao profissional no aconselhamento


: ouvir as preocupaes do indivduo; propor questes que facilitem a
reflexo e a superao de dificuldades; prover informao, apoio emo-
cional e auxiliar na tomada de deciso para adoo de medidas preven-
tivas na busca de uma melhor qualidade de vida.

197
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

O aconselhamento poder ser desenvolvido em vrios momentos, no


se reduzindo a um nico encontro entre duas pessoas, podendo ser
estendido aos grupos. Transcende o mbito da testagem, contribui para a
qualidade das aes educativas em sade, fundamenta-se em prerrogati-
vas ticas que reforam e estimulam a adoo de medidas de preveno
das DST/Aids e que orientam os indivduos no caminho da cidadania e
na plena utilizao dos seus direitos.

A recepo, atividades de sala de espera, grupos especficos, consultas


individuais, onde se estabelece a troca de informaes, o vnculo com
o servio e o estmulo ao diagnstico, significam aproximaes impor-
tantes para a avaliao de riscos, etapa principal do aconselhamento.
A prtica do aconselhamento para os pacientes de TB ou TB/HIV na
ateno bsica favorece o diagnstico precoce visto que milhares de
pessoas desconhecem sua sorologia e uma ateno integral.

Para sua reflexo


Voc identifica alguma(s) das atividades inerentes ao acompanhamento
em sua prtica? Considerando os conceitos apresentados, reflita sobre a
importncia e o impacto do aconselhamento para o seu paciente.

Requisitos importantes do profissional da sade para fazer o aconselhamento:

Habilidades de comunicao
Conhecimento tcnico
Livre de juzo de valor
Postura tica
Sensibilidade s questes socioculturais e emocionais
Sensibilidade s demandas singulares de cada usurio
Atitude emptica

Se o usurio aceita realizar o teste, o que fazer?

O teste s deve ser solicitado a partir do consentimento da pessoa. Con-


sentir no significa apenas concordar em realizar o teste, mas tambm
compreender o significado dos resultados positivo e negativo. A deciso
informada aquela tomada livremente e sem presso.

198
O diagnstico da tuberculose

dever do mdico fazer constar no pronturio mdico a informao de


que o exame foi solicitado, bem como o consentimento ou a negativa
em realiz-lo.

O espao para realizar o aconselhamento pode ser qualquer lugar desde


que a privacidade, o sigilo e o carter confidencial sejam preservados.

Componentes do processo de aconselhamento


Educativo

Troca de informaes sobre a doena, formas de transmisso,


preveno e tratamento
Esclarecimento de dvidas

Este momento do aconselhamento pode ser realizado nas atividades de


sala de espera, grupos de hipertensos, diabticos, gestantes, planeja-
mento familiar, terceira idade, adolescentes, consultas individuais, e nas
atividades extramuros, ou seja, quando o profissional se desloca para
visitas domiciliares, empresas, escolas, zonas de prostituio, locais de
uso de drogas, bares, boates, saunas, entre outros.

Apoio emocional

A busca de um servio implica que o usurio se encontra em uma situ-


ao de fragilidade, mais ou menos explcita, exigindo de toda a equipe
sensibilidade para acolh-lo em suas necessidades.

Prestar apoio emocional implica estabelecer uma relao de confiana


com o usurio. Sentindo-se acolhido e confiando no profissional, o usu-
rio poder ficar mais seguro para explicitar suas prticas de riscos e
avaliar os possveis resultados do teste anti-HIV. Isto pode ocorrer nas
consultas individuais e no aconselhamento pr e ps-teste.

Avaliao de riscos

Conversar sobre estilo de vida, exposies a situaes de risco para as Este momento tambm deve incluir
infeces relacionadas s prticas sexuais e ao uso de drogas auxilia o o planejamento cuidadoso de
estratgias para a reduo de
usurio a perceber melhor seus comportamentos e as possibilidades de riscos, adoo de prticas mais
exposio ao HIV. seguras, promoo da sade e
qualidade de vida.

199
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Esses contedos so abordados nas consultas individuais, no aconselha-


mento pr-teste, devendo ser novamente trabalhados no ps-teste, onde
se acrescenta a avaliao dos recursos pessoais e sociais que auxiliam na
adeso ao tratamento e na definio de um plano factvel de reduo de
riscos, sempre baseado na realidade e nas possibilidades de cada usurio.

Observamos que a avaliao do prprio risco, em que so explorados


aspectos ntimos da sexualidade e/ou do uso de drogas, melhor tra-
balhada em um atendimento individual. Para realizar essa avaliao,
o profissional de sade necessita estar atento aos seus preconceitos e
possibilitar que o usurio se expresse abertamente sem juzos de valor.

Contedos do processo de aconselhamento


No contexto da epidemia, a prtica do aconselhamento tem sido uma
estratgia de preveno muito importante, e parte essencial no
momento de diagnstico do HIV. Foram sistematizados procedimentos
que chamamos de pr e ps-teste, com contedos bem definidos e que
auxiliam o profissional/servio a incorporar uma concepo de trabalho
e a lgica da promoo e preveno.

importante lembrar que os procedimentos sistematizados para o


desenvolvimento do aconselhamento no devem ser utilizados como
uma prescrio ou mero instrumento de coleta de dados e repasse de
informaes, substituindo a relao/vnculo com o usurio, e muito
menos inibindo a expresso de sentimentos e dvidas.

No momento da ao educativa

Reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes.


Trocar informaes sobre DST/HIV e Aids, diferena entre HIV
e Aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento, com
nfase para as situaes de risco sexual e de uso de drogas.
Identificar barreiras (por exemplo: no conhecer ou no saber
usar preservativo, dificuldade de negociao sobre o uso com o
parceiro, compartilhamento de seringas e outros) para a adoo de
prticas mais seguras, segundo o perfil dos usurios que freqen-
tam o servio.
Explicar o uso correto do preservativo e demonstr-lo.
Questionar sobre hbitos como o uso de drogas, lembrando que o
consumo de lcool e outras drogas lcitas ou ilcitas pode alterar a per-

200
O diagnstico da tuberculose

cepo de risco e resultar no esquecimento do uso do preservativo.


Explicar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o
consumo de drogas injetveis.
Informar sobre a disponibilizao dos insumos de preveno no
servio (preservativos masculino, feminino, gel lubrificante e kit de
reduo de danos para usurios de drogas).
Estimular a realizao do teste e do aconselhamento pr-teste e
ps-teste para os usurios que se perceberem em situao de risco.
Trocar informaes sobre o teste e orientar sobre a necessidade
de repetir o teste no caso de o usurio estar no perodo de janela
imunolgica.

No momento do pr-teste

Reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes.


Trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados
do teste e o impacto na vida de cada usurio.
Considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocor-
rer durante o perodo de espera do resultado do teste e reforar
medidas de preveno neste perodo.
Reforar a necessidade de tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
Enfatizar a relao entre DST e HIV/Aids.
Explorar qual o apoio emocional e social disponvel (famlia,
parceiros, amigos, trabalho e outros).
Avaliao de riscos: explorar as situaes de risco de cada usu-
rio e medidas de preveno especficas.

No momento do ps-teste

Reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes.

Diante de resultado negativo

Lembrar que um resultado negativo no significa imunidade.


Lembrar que um resultado negativo significa que a pessoa (1)
no est infectada, ou (2) est infectada to recentemente que no
produziu anticorpos para a deteco pelo teste.
Avaliar a possibilidade de o usurio estar em janela imunolgica
e a necessidade de retestagem.

201
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Rever a adeso ao preservativo e no compartilhamento de agu-


lhas e seringas, no caso de usurios de drogas injetveis.
Definir um plano vivel de reduo de riscos que leve em consi-
derao as questes de gnero, vulnerabilidades para o HIV, diver-
sidade sexual, uso de drogas e planejamento familiar.

Diante de resultado positivo

Permitir ao usurio o tempo necessrio para assimilar o impacto


do diagnstico e expressar seus sentimentos, prestando o apoio
emocional necessrio.
Lembrar que um resultado positivo no significa morte, ressal-
tando que a infeco tratvel.
Reforar a necessidade do uso do preservativo e no comparti-
lhamento de agulhas e seringas, no caso de usurios de drogas inje-
tveis, lembrando a necessidade de reduo de riscos de reinfeco
e transmisso para outros.
Enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado ao(s)
parceiro(s) sexual(is).
Orientar quanto necessidade de o(s) parceiro(s) sexual(is) rea-
lizarem teste anti-HIV.
Contribuir para um plano vivel de reduo de riscos que leve
em conta as questes de gnero, vulnerabilidade, planejamento
familiar, diversidade sexual e uso de drogas.
Referenciar o usurio para os servios de assistncia necessrios,
incluindo grupos comunitrios de apoio, enfatizando a importncia
de acompanhamento mdico, psicossocial peridico, para a quali-
dade de vida.
Agendar retorno.

Diante de resultado indeterminado

Lembrar que um resultado indeterminado significa que deve ser


coletada uma nova amostra, aps 30 dias da emisso do resultado
da primeira amostra.
Reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de
infeco pelo HIV e por outras DST.
Considerar com o usurio possveis reaes emocionais que venham
a ocorrer durante este perodo de espera do resultado de teste.

202
O diagnstico da tuberculose

Para sua reflexo


No contexto da tuberculose, quais so os pontos
importantes para abordarmos no aconselhamento?

Apresentamos a seguir os fluxogramas para a testagem de HIV (Grfi-


cos 4 e 5).

Grfico 4 Fluxograma de testagem anti-HIV Etapas I, II e III

Fonte: Brasil (2008, p. 27).

(*) - De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)


LEGENDA:
EIA - ENSAIO IMUNOENZIMTICO IH - IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA IB - IMUNOBLOT
IC - INCONCLUSIVO I - INDETERMINADO ( - ) - NO REAGENTE
( + ) - REAGENTE

203
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Testes rpidos
Existem, atualmente, diversos testes rpidos para a deteco de anticor-
pos anti-HIV de metodologia simples, utilizando antgenos virais fixados
em um suporte slido e acondicionados em embalagens individualiza-
das, permitindo a testagem individual das amostras. So testes usados
principalmente em triagem e produzem resultados em, no mximo, 30
minutos. Os testes rpidos devero ser realizados por profissionais da
sade devidamente capacitados e o sistema submetido a controle de
qualidade, como feito para os laboratrios que realizam a sorologia
convencional. Os resultados no reagentes nos testes rpidos devem ser
comunicados por profissionais devidamente treinados, que informem o
indivduo sobre as limitaes do teste. Resultados reagentes nesses testes
devem ser obrigatoriamente submetidos a testes confirmatrios antes de
serem entregues aos pacientes.

Procedimentos seqenciados para a realizao do diagnstico da infec-


o pelo HIV utilizando-se testes rpidos em indivduos com idade
acima de 18 (dezoito) meses.

Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizan-


do-se os testes rpidos, exigido o cumprimento rigoroso dos procedi-
mentos seqenciados de acordo com o algoritmo seguinte:

Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoria-


mente registrados no Ministrio da Sade e devero ter sido submetidos
a uma anlise de controle.

Os servios de sade que realizam testes rpidos para o diagnstico da


infeco pelo HIV devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de dois
testes T1 e T2 em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer
amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoen-
saios devero apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise de
controle a ser realizada no INCQS/Fiocruz:

a) as amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado defi-
nido como Amostra negativa para HIV;

204
O diagnstico da tuberculose

b) as amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpi-


dos tero seu resultado definido como Amostra positiva para HIV.

Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amos-


tra dever ser submetida a um terceiro teste rpido T3, que dever
apresentar valor igual ou superior a 99,5% de especificidade na anlise
de controle a ser realizada no INCQS:

a) quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser


considerada positiva para HIV;

b) quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra ser


considerada negativa para o HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder
coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da pri-
meira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados.

Observaes:

1) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a


18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos
maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de
outros testes complementares para a confirmao do diagnstico.

2) Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco pelo HIV o


nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnstico.

3) Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de detectar


anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2.

205
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Grfico 5 Algoritmo de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV em


indivduos com idade acima de 18 meses

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212
IV O tratamento e a
preveno contra a
tuberculose
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

214
Organizao e acompanhamento do tratamento

8. Organizao e
acompanhamento do
tratamento

Ana Lourdes da Costa Rocha, Eduardo Pamplona Bethlem, Fernando Augusto Fiza
de Melo, Gensio Vicentin, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Lia Leyla
de Menezes, Jorge Alexandre Sandes Milagres, Jorge Luiz da Rocha, Luiz Carlos Corra
da Silva, Margareth Pretti Dalcolmo, Maria Jos Procpio, Maria das Graas R. Oliveira,
Miguel Aiub Hijjar, Waldir Teixeira Prado, Walkria Pereira Pinto,

A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% Adeso do paciente ao tratamento
mdico uma perspectiva de
dos casos novos, desde que obedecidos os princpios da quimioterapia e abordagem que leva em conta
se assegure que no haja abandono do tratamento. A associao medi- certos comportamentos, de um
determinado indivduo na condio
camentosa adequada, a dosagem correta, o uso por tempo suficiente e de paciente clnico. Caracterizada
a adeso do paciente ao tratamento so os meios para evitar a persistn- como um processo, a questo
complexa, pois no se esgota nos
cia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, garantindo, gestos e nas atitudes imediatamente
assim, a cura do paciente. O diagnstico precoce e o tratamento adequado observveis, sendo parte de um
todo comportamental que inclui
so considerados as principais estratgias de controle da TB para reduzir outras variaes significativas de
as fontes de infeco e o impacto da doena na comunidade. uma cultura para outra e, mesmo
dentro de uma mesma cultura, de
um segmento cultural e mesmo para
outros atores sociais.
Promovendo a regularidade
do tratamento
No Brasil, o tratamento da TB gratuito e fornecido pelo SUS. O Minis-
trio da Sade realiza a compra e a distribuio da medicao em todo
o territrio nacional. Quando o tratamento e realizado corretamente,
nos pacientes que adoecem pela primeira vez, a cura praticamente de
100%. O tratamento tem a durao de seis meses e no pode ser inter-
rompido. Quando no h adeso do paciente, e ele o abandona antes de
completar os seis meses, existe grande risco de que o paciente fique com
a doena crnica podendo, inclusive, morrer.

A adeso um processo dinmico, multifatorial, envolve aspectos com-


portamentais, psquicos e sociais, requer decises compartilhadas e co-
responsabilizadas entre o usurio do servio, a equipe de sade e a rede
215
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

social de apoio, e com abordagem que atenda s singularidades sociocul-


turais e subjetivas, visando a uma melhor qualidade de vida das pessoas.

Portanto, a adeso sendo um processo que implica vnculos (desde o


vnculo do paciente com a prpria condio, at os vnculos sociais),
comportamentos e interaes que vo muito alm das prescries e o
cumprimento de ordens transcende, e em muito, a questo concreta
do uso de medicamentos.

Na abordagem da equipe de sade ao paciente muito importante con-


siderar seu perfil social, econmico, cultural, os problemas de acesso aos
servios de sade, a presena de co-morbidades e de hbitos nocivos, como
o alcoolismo, o tabagismo ou o uso de drogas. Todas estas situaes podem
representar srio obstculo ao sucesso do tratamento e cada paciente deve
ser avaliado quanto s suas condies para que medidas possam ser toma-
das para evitar o abandono e a irregularidade do tratamento.

A quimioterapia diminui drasticamente a mortalidade, reduz o perodo de


transmissibilidade e, se usada como profilaxia, previne o adoecimento, cons-
tituindo, assim, mais uma ferramenta importante no controle da doena.

Para sua reflexo


Como realizada a abordagem ao paciente com TB em sua Unidade?

Eficcia a virtude ou poder de Na dcada de 1960, os chamados postulados de Fox, descreveram os


produzir determinado efeito, em
condies normais e sem carecer fatores que influenciariam a resposta ao tratamento da tuberculose. A
de outro auxlio. A eficcia de um regularidade no uso dos medicamentos e a eficcia das drogas utilizadas
frmaco medida em condies
ideais de uso ensaios clnicos seriam os pontos crticos. Outros fatores, como a gravidade da doena,
controlados, sem influncias repouso, cuidados de enfermagem, traos psicolgicos, dieta, teriam
de outras condies como, por
exemplo, a aderncia do paciente ao papel menos relevante. Desde ento, muitos estudos desenvolvidos em
tratamento. diferentes realidades, inclusive no Brasil, demonstraram, consensual e
consistentemente, que a regularidade do tratamento a includos: a
regularidade das tomadas dos medicamentos, o comparecimento s con-
sultas de acompanhamento e a completude do regime prescrito, so os
fatores-chave para o sucesso do tratamento. A adeso no depende ape-
nas de fatores relacionados aos pacientes sendo influenciada por fatores
ligados aos servios de sade e sua organizao.

O poder bactericida dos medicamentos, traduzido pela eficcia esperada


do esquema utilizado, complementado pelo desempenho da equipe

216
Organizao e acompanhamento do tratamento

multidisciplinar de sade, estratgico para a adeso do paciente ao tra-


tamento. O desempenho da equipe fundamental na identificao dos
fatores que poderiam contribuir para maior risco de abandono, ligados
ao prprio paciente ou s condies ambientais ou socioeconmicas em
que este vive, e para efetivamente atuar sobre estas circunstncias.

Estudo desenvolvido em populao urbana de duas grandes cidades bra-


sileiras, ao final da dcada de 1990, revelou um conjunto de atributos
que, se somados, representam uma probabilidade acima de 50% de um
paciente abandonar o tratamento. So eles: sexo masculino, etnia no
branca, situao socioeconmica abaixo da linha de pobreza (classes D
e E, de acordo com a Classificao Econmica Brasil), doena pulmonar
grave (assim chamados os casos com comprometimento bilateral cavit-
rio), e uso de drogas.

Portanto, a identificao de uma ou mais dessas condies, e outras


eventualmente detectadas em cada realidade, exigem uma modalidade
de tratamento diferenciada que assegure a adeso e a sua completude.
Este mesmo estudo revelou ainda que parece contribuir para aumentar
a adeso o fato de o (a) paciente ter uma co-morbidade, ou uma doena
anterior, que o (a) faa freqentar com regularidade servios de sade
para controle e recebimento de medicao, em programas como diabe-
tes e hipertenso arterial. As explicaes aventadas seriam que: existiria
a criao de um hbito adquirido de receber cuidados e medicao com
regularidade, ou estes pacientes, por caractersticas prprias, j tendo
apresentado boa adeso em um tratamento anterior tambm apresenta-
riam boa adeso ao tratamento da TB.

O abandono de tratamento tem inmeras causas, desde um acolhimento


insuficiente pelos servios de sade at condies prprias do paciente.
Enfrentar as causas do abandono obrigao dos servios de sade que
devem acolher o paciente de forma integral dando-lhe condies de
completar seu tratamento. Quem indica um tratamento deve buscar as
condies para o seu sucesso.

A estratgia DOTS
Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a
recomendar um conjunto de medidas tcnicas e gerenciais conhecidas
como DOTS. Os princpios do DOTS foram primeiramente elaborados

217
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

para a Tanznia no incio dos anos 1990 e a seguir expandidos para


outros pases da frica e Nicargua. Estes princpios eram baseados nos
principais problemas conhecidos e algumas intervenes adequadas para
os programas de controle da TB: a busca de casos passiva, a implantao
da quimioterapia de curta durao (shortcourse chemotherapy SCC), a
adeso dos pacientes ao tratamento, o suprimento adequado de drogas
e sistemas de registro, todas estas medidas eram adotadas pelo Brasil
desde o final da dcada de 1970, com boa cobertura nacional. A estas
propostas foi acrescentada a superviso da tomada do medicamento.

Nos Estados Unidos, esta estratgia ficou conhecida como Directly Observed
Therapy (DOT). Em 1994, nasceu a sigla DOTS (directly observed treat-
ment), modificando o comumente usado DOT e incluindo um elemento
considerado chave da estratgia o SCC (the shortcourse chemotherapy),
esquema de tratamento encurtado para 6 meses, em uso no Brasil desde
o final dos anos 1970, como veremos a seguir. A sigla considerada
pela OMS uma bandeira para implementar o controle da TB em todo o
mundo, sendo conhecida como estratgia DOTS e preconiza:

apoio poltico com financiamento sustentado;


diagnstico de casos atravs de exames bacteriolgicos com qualidade;
tratamento padronizado e supervisionado com apoio de facili-
dades ao paciente;
fornecimento e gesto eficaz de medicamentos;
sistema de monitoramento e avaliao que permita avaliar o
impacto das medidas.

Para sua reflexo


Quais os elementos da estratgia DOTS voc reconhece em seu servio?

No Plano de Ao Global da OMS, para 2006 a 2015, a estratgia DOTS


foi incorporada proposta mais abrangente chamada Stop TB Strategy
composta de vrios objetivos que so:

1. Fortalecimento e expanso da estratgia DOTS com qualidade:

Comprometimento poltico com aumento e financiamento


sustentvel.
Deteco de casos por bacteriologia com controle de qualidade.
Tratamento padronizado com superviso e apoio aos pacientes.

218
Organizao e acompanhamento do tratamento

Sistema de suprimento de drogas efetivo.


Sistema de monitoramento, avaliao e de medidas de impacto.

2. Enfrentar a associao da TB/ HIV, a tuberculose multirresistente e


outros desafios:

Implemento de atividade para TB/HIV.


Prevenir e controlar multidrogaresistncia para TB.
Enderear aes a populaes privadas de liberdade, refugiados
e outros grupos de alto risco em situaes especiais.

3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de sade:

Promover o aumento de cobertura, a qualificao de recursos


humanos envolvidos e a melhoria do financiamento, gesto e sis-
tema de informao.

4. Implantar e adaptar inovaes na abordagem do paciente:

Envolver todos os setores da sade, pblicos e privados.


Envolver e capacitar pessoas e comunidades na defesa e mobili-
zao social para controle da tuberculose.
Promover pesquisas operacionais e de desenvolvimento de
novos diagnsticos, medicamentos e vacinas.

O DOTS se insere na estratgia pactuada nos fruns internacionais que


estabeleceram metas de controle da tuberculose para as prximas dcadas:

At 2005, detectar atravs do exame de escarro, pelo menos


70% dos novos casos de TB com baciloscopia positiva e curar pelo
menos 85% deles.
At 2015, reduzir em 50% a prevalncia e as mortes decorrentes
por TB em relao a 1990.
At 2050, eliminar a TB como problema de sade pblica (1 caso
por milho de habitantes).

219
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Diretrizes do DOTS
A estratgia DOTS, em seu conjunto, uma interveno que visa
aumentar a probabilidade de cura dos doentes em funo da garantia
do tratamento assistido, contribuindo para a interrupo da transmisso
da doena e para a preveno do aparecimento e da disseminao da
TBMR. Com o DOTS, o paciente recebe a medicao e tem a tomada
da medicao observada diretamente. No Brasil a estratgia prev o
tratamento supervisionado nas seguintes modalidades:

Ambulatorial tomada diria ou no mnimo 3 vezes por semana


na fase de ataque ou 2 vezes por semana na segunda fase.
Hospitalar tomada diria.
Domiciliar tomada observada por pessoa orientada, familiar ou
no, ou agente de sade.
Prisional tomada diria ou no mnimo 3 vezes por semana na
fase de ataque ou 2 vezes por semana na segunda fase.
Compartilhada tratamento realizado por duas unidades, uma
que acompanha o caso e uma para o tratamento supervisionado.

No Brasil, aceita-se como tratamento supervisionado um mnimo de


trs observaes semanais da tomada da medicao na primeira fase do
tratamento de 2 meses com Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazina-
mida (Z). Na segunda fase (4 meses com RH) faz-se, no mnimo, duas
observaes semanais.

A expanso do DOTS passa pela organizao e aparelhamento dos servi-


os bsicos de sade e pela conscientizao e mobilizao dos gestores de
todas as esferas. A adoo desta estratgia exige um compromisso gover-
namental em garantir os recursos para o controle da TB o que implica:

organizar os servios para descoberta, diagnstico, tratamento e


acompanhamento dos casos, e para fazer a superviso das tomadas;
incentivar o diagnstico mediante o exame de escarro nos sin-
tomticos respiratrios nos servios de sade, com realizao dos
exames e fornecimento dos resultados em tempo hbil;
garantir o fornecimento regular dos medicamentos e insumos
para os laboratrios;
estruturar um sistema de informao efetivo de registro e acom-
panhamento dos doentes at a cura com anlise das informaes e
fluxo dos dados definidos.

220
Organizao e acompanhamento do tratamento

A superviso da tomada
dos medicamentos
A superviso direta por um profissional de sade uma das estratgias
possveis de aumentar a adeso do tratamento. O envolvimento de um
familiar ou de pessoa da comunidade para acompanhar o tratamento
tambm uma alternativa de superviso.

A escolha da melhor forma de realizar a superviso do tratamento deve


ser decidida pela equipe multidisciplinar nas US, segundo a realidade da
comunidade envolvida e os recursos disponveis. Importa assegurar a sus-
tentao da ao implantada em termos de custos e recursos necessrios.

A boa orientao do paciente, consultas mais freqentes no incio do tra-


tamento, a garantia de consulta em caso de efeitos colaterais, a busca ime-
diata de faltosos, o tratamento de co-morbidades so aes importantes
que aumentam a adeso, mesmo em tratamentos auto-administrados.

Para sua reflexo


Em sua experincia, que fatores do prprio sujeito paciente e da unidade
de sade poderiam contribuir para uma boa adeso ao tratamento?

As bases bacteriolgicas e
farmacolgicas do tratamento
As bases bacteriolgicas e farmacolgicas sustentam cientificamente o
alto poder de cura dos tratamentos padronizados no Brasil. Alguns con-
ceitos, considerados fundamentais, devem ser do domnio intelectual e
prtico da equipe de sade, como os de persistncia bacilar, resistncia
aos medicamentos, fases de ataque e de manuteno do tratamento,
doses e efeitos colaterais dos frmacos em uso. O entendimento destes
conceitos d segurana atuao dos profissionais e sua traduo, em
linguagem adequada, para as pessoas afetadas pela TB, podem melhorar
sua adeso.

Bacteriologia da tuberculose
Dentre as diversas caractersticas do M. tuberculosis, trs so importantes
para entender o tratamento quimioterpico:

221
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Aerobiose estrita
Multiplicao lenta
Alta proporo de mutantes resistentes

Por necessitar de oxignio para seu metabolismo, os bacilos se compor-


tam de maneira diferente de acordo com localizao e tipo de leso no
organismo. No interior dos macrfagos, embora consigam se multipli-
car, os bacilos o fazem de forma lenta devido s condies desfavorveis
provocadas pelo pH cido do meio intracelular, pela ao enzimtica das
clulas e pela deficiente oferta de oxignio. J em leses fechadas, caseo-
sas, com pH neutro ou cido, tendo que acumular uma certa quantidade
de oxignio proveniente do metabolismo tecidual para se multiplicar, o
bacilo apresenta um crescimento intermitente.

Destaca-se que, em certas reas dessas leses, com inflamao aguda e


necrose, pode existir uma acidificao provocada por hipxia, acmulo de
gs carbnico e cido ltico, o que dificulta ainda mais o crescimento bacilar.
Esses bacilos de crescimento lento ou intermitente, das populaes intrace-
lulares e das leses fechadas e onde a ao da droga mais demorada, so
denominados de persistentes, sendo responsveis pelas recidivas. Estes
bacilos ficam presentes na doena em estgio de latncia, um dos grandes
desafios no campo do diagnstico e do tratamento da TB.

Por fim, com a liquefao do cseo e o esvaziamento da leso, sobretudo


nos pulmes com a formao de caverna, o bacilo encontra na parede da
cavidade formada as condies ideais para sua multiplicao, tanto pela
boa oferta de oxignio e pelo pH neutro, como pela presena de subs-
tncias nutrientes, desenvolvendo ento um crescimento rpido. Nestas
leses, formam-se grandes populaes bacilares que, se tratadas inade-
quadamente, resultam na falncia do tratamento pelo aparecimento de
bacilos resistentes.

Os medicamentos apresentam diferentes atuaes conforme o tipo de


populao bacteriana. No interior dos macrfagos agem os que melhor se
difundem no meio intracelular e atuam em pH cido, no caso a Rifampi-
cina (R), a Pirazinamida (Z) e o Etambutol (E). Nas leses fechadas, em
que o crescimento bacilar intermitente, a droga mais efetiva e de maior
rapidez de ao a R, sendo a atuao da Isoniazida (H) mais lenta e
demorada. Na parede cavitria, as aes da rifampicina, da isoniazida e
da estreptomicina (S), que s age em pH neutro, so boas. Um resumo
destas caractersticas apresentado no Quadro 1 e na Figura 1.
222
Organizao e acompanhamento do tratamento

Quadro 1 Sntese das caractersticas do M. tuberculosis

Localizao Caracterstica bacilar Justificativa Atuao


medicamentosa
Intracelular Crescimento lento pH cido Rifampicina
(macrfagos) Ao enzimtica Pirazinamida
celular Isoniazida
Baixa oferta de Etambutol
oxignio

Leso caseosa Crescimento pH neutro ou Rifampicina


(fechada) intermitente pH cido pela necrose Isoniazida
tecidual (hipxia), Pirazinamida
acmulo de CO2 e
cido ltico

Parede da cavidade Crescimento pH neutro Rifampicina


pulmonar geomtrico boa oferta de oxignio Isoniazida
presena de Estreptomicina
substncias nutrientes Etambutol

Figura 1 Populaes bacilferas e atividade das drogas antituberculosas

Fonte: Melo (1996).

Multiplicao lenta
Na medida que seu metabolismo sobretudo direcionado para a cons-
truo da cpsula lipdica e se faz em detrimento da construo protica
celular, o bacilo apresenta uma contradio entre contedo (citoplasma)
e continente (cpsula), tornando lenta sua diviso celular. Por encontrar
dificuldades de penetrao atravs da cpsula, os medicamentos s agem
223
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

durante o metabolismo ativo, ou seja, quando da diviso bacilar. Desse


modo, quanto mais lento o metabolismo, mais demorada, tambm,
ser a atividade medicamentosa. No estado de infeco sem doena e
sem atividade bacilar os medicamentos no apresentam atividade. Esta
caracterstica do bacilo determina uma evoluo crnica para a doena e
exige um tempo maior de tratamento.

Alta proporo de mutantes resistentes


A quimioterapia para tuberculose, quando corretamente prescrita e
administrada, cura quase 100% dos casos nunca tratados, e com cepa de
M. tuberculosis sensvel a todos os medicamentos.

O M. tuberculosis apresenta uma freqncia de mutantes naturalmente


resistentes s drogas, varivel de acordo com cada uma delas. So extre-
mamente raros para a rifampicina (1 em cada 10 milhes), menos raros
para o etambutol, isoniazida e estreptomicina (1 em cada 100 ou 10
mil) e mais freqentes para a etionamida (Et) e a pirazinamida (Z) (1 em
cada mil). Esta resistncia natural aos medicamentos se deve a muta-
es genticas e existem previamente exposio aos mesmos.

Tratamentos irregulares, interrompidos antes do prazo recomendado


(abandono) ou com doses inadequadas, favorecem o aparecimento de
cepas resistentes aos medicamentos, constituindo a chamada resistncia
adquirida, na verdade uma seleo de germes e, portanto, uma resis-
tncia ps-primria aos medicamentos. H indcios de que a chance de
desenvolver resistncia seja inversamente proporcional efetividade do
quimioterpico.

Bacilos multirresistentes so, quase sempre, produtos de tratamentos ina-


dequados, podendo ser indicativo de uma m qualidade da assistncia.
A relao mdico-paciente e/ou equipe de sade-paciente incorretas, na
qual o paciente no esclarecido sobre a importncia de seguir o trata-
mento at seu trmino ou a falha no sistema de provimento de remdios
so fatores causais de irregularidade ou de abandono de tratamento.

A atividade bactericida dos frmacos utilizados no tratamento da tuber-


culose mede a velocidade com a qual os bacilos so mortos na fase inicial
do tratamento e definida como a proporo de culturas de escarro
negativas 2 meses aps o incio da quimioterapia. A atividade esteri-
lizante mede a capacidade de eliminar os poucos bacilos restantes e

224
Organizao e acompanhamento do tratamento

definida pela proporo de recidivas que ocorrem aps o trmino do tra-


tamento. O Quadro 2, a seguir, apresenta um resumo do grau de eficcia
dos principais medicamentos usados no tratamento da TB.

Quadro 2 Eficcia dos principais medicamentos para o tratamento da tuberculose

Grau Preveno de Atividade bactericida Atividade


resistncia precoce esterilizante

Alto Isoniazida Isoniazida Rifampicina


Rifampicina Pirazinamida

Baixo Pirazinamida Estreptomicina Estreptomicina


Pirazinamida Tioacetazona
Etionamida Etambutol

Bacilos resistentes, alm de exigirem medicamentos diferentes dos ante-


riormente utilizados, podem ser transmitidos para outros indivduos que,
mesmo sem qualquer tratamento prvio, j apresentaro cepas resisten-
tes, ou seja, com resistncia primria. Quanto mais medicamentos forem
usados de forma inadequada, mais resistncias iro aparecendo e cepas
resistentes a mais de uma droga, como na multirresistncia.

Quadro 3 Tipos de resistncia do Mycobacterium tuberculosis

Resistncia natural Por mutao gentica ocorrida ao acaso.

Resistncia adquirida Por seleo de germes resistentes por quimioterapia de baixa potncia,
por irregularidade ou por abandono.

Resistncia primria Por transmisso de bacilos selecionados pela resistncia adquirida para
pacientes sem tratamento anterior.

Multirresistncia Resistncia a dois medicamentos (RH).

Resumindo, o bacilo pode manifestar resistncia, quando no exposto


anteriormente s drogas antituberculose, por resultado de mutao ran-
dmica (resistncia natural) ou pela utilizao inadequada dos frmacos
prescritos, por abandono ou irregularidade da teraputica (resistncia
adquirida), favorecendo a emergncia de cepas resistentes. Estas podem
infectar pessoas no tratadas anteriormente, levando ao aparecimento
de formas clnicas multirresistentes por resistncia primria.

Para sua reflexo


Dentre as caractersticas do bacilo, quais as que mais contribuem
para a manuteno da TB em nosso meio?

225
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Fases do tratamento e persistncia bacteriana


Para prevenir a falncia do tratamento devido resistncia adquirida,
associam-se drogas de alto poder bactericida na fase inicial do tratamento
fase de ataque. Consegue-se, assim, reduzir rpida e drasticamente a
populao bacilar e a proporo de mutantes resistente, alm de se asse-
gurar eliminao de germes com resistncia primria. O prolongamento
da terapia fase de manuteno tem como objetivo a eliminao dos
germes persistentes e a preveno de recidivas.

Figura 2 Crescimento bacilar e fases do tratamento

Fonte: Melo (1996).

Os inquritos de resistncia bacilar propiciam uma viso do rendimento


dos esquemas utilizados no pas. A eficcia dos esquemas de primeira
linha est vinculada aos nveis de resistncia primria. A resistncia
adquirida reflete a qualidade dos esquemas utilizados e, por fim, os
nveis da resistncia mltipla mostram a qualidade do sistema de sade
e a necessidade da existncia de esquemas de tratamento de reserva.

A rifampicina e a isoniazida so reconhecidas como a dupla de maior


poder bactericida contra o Mycobacterium tuberculosis. Sua utilizao asso-
ciada, e hoje praticamente universal, permitiu o sucesso e a tolerabilidade
do tratamento em pacientes com resistncia S, H, e a outras drogas.
Est demonstrado que, quando se observa resistncia rifampicina, na
vigncia de resistncia concomitante isoniazida, a probabilidade de
sucesso nos tratamentos diminui substancialmente.

226
Organizao e acompanhamento do tratamento

Nos Estados Unidos, no incio da era quimioterpica, 1% a 3% dos


pacientes apresentavam bacilos resistentes nica droga. No perodo de
1982 a 1986, a resistncia primria era de 8,8% a pelo menos uma droga
antituberculose e de 23% a resistncia adquirida a uma ou mais medica-
es. No Brasil, apesar de ainda permanecerem baixas as taxas de resistn-
cia primria, as formas resistentes ao tratamento tm merecido especial
ateno, havendo-se desenvolvido inquritos nacionais e ensaios clnicos
de tratamento das formas multirresistentes. Estes estudos, de modo geral,
revelaram como seria de se esperar, que este tipo de resistncia resulta, As baixas taxas de resistncia
primria no Brasil j foram
principalmente, das altas taxas de abandono e de irregularidade no trata- abordadas no Captulo 5 deste livro,
mento original, observadas na maioria dos Estados. A epidemiologia da tuberculose.

Para sua reflexo


Qual a situao de TMR em seu servio? Quais os fatores
que influenciam a situao encontrada?

Medicamentos antituberculose
Os principais medicamentos antituberculose utilizados atualmente esto
apresentados no Quadro 4. Dentre eles, os mais usados so a rifampicina
(R), a isoniazida (H), a pirazinamida (Z), o etambutol (E), a estreptomi-
cina (S) e a etionamida (Et).

Quadro 4 Grupos farmacolgicos e medicamentos para o tratamento da TB


(1945 2006)

1. Medicamentos de primeira linha


- Derivados da ansamicina Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina
- Isoniazida
- Etambutol
- Pirazinamida
2. Medicamentos de segunda linha
- Aminoglicosdeos estreptomicina, kanamicina, amicacina, capreomicina
- Protionamida / etionamida / morfozinamida
3. Medicamentos de terceira linha
- Derivados da quinolona Ofloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino Enofloxacino, Ciprofloxacino,
Sparfloxacino, Clinafloxacino
- Cicloserina / terizidona
4. Medicamentos de ao secundria
- cido paraminossaliclico (pas)
- Amoxicilina/clavulanato
- Clofazimina
5. Outros medicamentos
- Linesolide

227
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Os resultados dos mais importantes estudos teraputicos podem ser


assim resumidos:

1. O tratamento ambulatorial tem o mesmo rendimento que o hospita-


lar, com menor custo e maior comodidade.

2. Esquemas de trs drogas so melhores do que os de duas.

3. Os esquemas mais eficazes so os que tm por base a associao


de R+H.

4. Com referncia terceira droga, a pirazinamida reduz mais rapida-


mente o tempo de negativao do escarro e apresenta menos recidivas,
quando comparada ao etambutol.

5. H menos recidivas em 9 do que em 6 meses, porm, em 6 meses


menor o custo e as recidivas podem ser retratadas com o mesmo
esquema.

6. Regimes intermitentes, quer com duas, quer com trs tomadas por
semana, tm rendimento igual aos dirios.

7. O tratamento supervisionado, sob qualquer modalidade, diminui a


taxa de abandono.

8. A melhor organizao do servio e a qualidade da assistncia aumen-


tam a adeso ao tratamento e reduz o abandono.

Estudos de quimioterapia

Os ensaios clnicos com medicamentos antituberculose tm como objetivo res-


ponder a diferentes questes, sendo as mais importantes:
a) Estabelecer as melhores associaes, o tempo e o ritmo de tomada mais
adequados dos medicamentos.
b) Comparar regimes ambulatoriais ou hospitalares, esquemas dirios ou
intermitentes e uso de medicao auto-administrada ou supervisionada.
c) Definir o custo-benefcio dos esquemas.

A maioria dos estudos se refere eficcia dos esquemas, ou seja, ao grau de


benefcio conferido pelos medicamentos usados em condies ideais, respon-
dendo pergunta sobre se um determinado esquema pode funcionar. So poucos
os estudos que avaliam a efetividade, ou seja, o resultado de um esquema usado
em condies de rotina com pacientes graves, com alcoolistas, com gestantes, com

228
Organizao e acompanhamento do tratamento

os que o usam irregularmente e os que abandonam o tratamento. Nos estudos


de efetividade, avalia-se se um determinado esquema testado funciona. Pode ser
tambm medida a eficincia do tratamento, que diz respeito ao seu custo/benef-
cio, respondendo pergunta sobre qual o esquema mais eficaz e mais efetivo, que
apresenta menor custo e melhor benefcio para ser aplicado.

Mecanismo de ao das drogas


Os medicamentos antituberculose agem sobre o BK interferindo em seu
sistema enzimtico ou bloqueando a sntese protica. A interferncia
no metabolismo bacteriano pode se dar em diferentes nveis. Os qui-
nolnicos atuam no DNA, bloqueando a DNA-girase, responsvel pelo
enrolamento das cadeias nas fases iniciais da diviso. A rifampicina (R)
bloqueia a RNA-transferase, no momento da replicao do DNA, quando
este informa, atravs do RNA-mensageiro, o modelo de construo pro-
tica para o ribosoma. A isoniazida (H) interfere na formao do cido
gama-aminobutrico (GABA), no ciclo de Kroebs, durante a construo
das protenas, seja na formao do DNA ou na do RNA. A estreptomicina
(S) e outros aminoglicosdios agem no setor 30S dos ribossomas, alte-
rando a formao de protenas da parede celular. Idealmente, o esquema
medicamentoso deve ser composto por frmacos que atuem em dife-
rentes momentos do metabolismo bacteriano, aumentando a chance de
destruir os bacilos.

Ritmo circadiano, multiplicao bacilar


e ao dos medicamentos
O metabolismo bacilar influenciado pela cortisona. O nvel do cortisol
plasmtico do corpo humano varia durante o ritmo circadiano do meta-
bolismo. Nos indivduos de hbitos diurnos, ele comea a subir em torno
das 6 ou 7 horas da manh, alcanando sua plenitude em torno de 11 e
12 horas e caindo aos mais baixos nveis pela madrugada. Assim, bas-
tante provvel que, em sua evoluo natural, o bacilo sofra influncias
deste ritmo de produo hormonal, tal como ocorre em outras doenas,
alcanando o seu melhor metabolismo aps o meio-dia. Na tubercu-
lose, os medicamentos atuam tanto por nvel, ou seja, mantendo um
nvel srico constante, como principalmente por pico, no momento do
ponto mximo de sua concentrao. O desejvel que se alcance o pico
de concentrao dos medicamentos no momento de maior intensidade
metablica dos bacilos, quando so mais suscetveis ao dos medica-

229
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

mentos. Isto se obtm administrando-os nas primeiras horas da manh,


considerando que seus nveis sangneos mximos se estabelecem entre
2 e 4 horas.

A biodisponibilidade est relacionada concentrao srica do metab-


lito ativo dos medicamentos capaz de atuar sobre os bacilos, podendo
ser definida pela concentrao mnima inibitria (MIC) ou pela con-
centrao mnima bactericida (MBC). A segurana do medicamento se
estabelece pela relao entre a dose usual e a dose txica. As de melhor
biodisponibilidade e as mais seguras so a R e a H. Com exceo da S,
praticamente todos os medicamentos empregados na tuberculose so
metabolizados no fgado, porm variam quanto excreo. A R, a H e
a Z tm maior excreo heptica e menor excreo renal. J a S de
exclusiva excreo renal e o E quase totalmente excretado pelos rins.
Este conhecimento tem importncia frente ao aparecimento de efeitos
colaterais ou em determinadas situaes, como no caso de hepatopatas
ou nefropatas.

Acresce ainda que estudos de farmacocintica da rifampicina revelaram


que sua absoro diminui substantivamente com a ingesto concomi-
tante de alimentos e se altera com o uso de anticidos, levando menor
concentrao srica. Por esta razo a recomendao universal de que
ela seja tomada sempre em jejum, em qualquer regime ou esquema de
tratamento.

Figura 3 Ritmo circadiano, multipicao bacilar e ao dos medicamentos


modelo provvel

Fonte: Melo (1996).

230
Organizao e acompanhamento do tratamento

Vias de administrao
De acordo com sua absoro, os medicamentos podem ser administrados
por via oral ou parenteral. Os de uso oral, como a R, a H, a Z e o E, so
mais cmodos do que os injetveis, como os aminoglicosdios.

A potncia dos medicamentos pode ser medida por seus nveis de difu-
so srica e tecidual. A isoniazida e a rifampicina so os de melhor
difuso tecidual, alcanando concentrao srica mxima (pico srico)
2 a 4 horas depois de ingeridas. Para a eliminao dos germes persis-
tentes e para a esterilizao das leses, a capacidade de penetrao nos
macrfagos assume importncia capital. A rifampicina, a pirazinamida
e o etambutol penetram no macrfago. Tambm o pH do meio pode
interferir na ao dos medicamentos. A pirazinamida, cujo componente
ativo o cido pirazinico, tem uma boa atuao em pH cido (interior
do macrfago e nas zonas acidificadas de inflamao aguda das leses
fechadas). A estreptomicina, por sua vez, s age em pH neutro presente
nas paredes das leses cavitrias.

Trs regras bsicas dos esquemas de tratamento


Considerando o exposto e as concluses dos diversos estudos sobre o
tema, pode-se concluir que algumas regras devem ser seguidas na for-
mulao de esquemas teraputicos contra a tuberculose.

Primeira Associar pelo menos trs medicamentos que combinem ao


sobre diferentes stios de leso e sobre diferentes fases do metabolismo
bacteriano, pelo menos na fase de ataque.

Segunda Tempo prolongado de tratamento, visando atingir os bacilos


em crescimento lento/intermitente. Apenas esquemas que contenham
a rifampicina podem ser usados por 6 meses; qualquer outro implica
tempo de tratamento de 12 meses.

Terceira Regularidade na tomada da medicao para manter as con-


centraes necessrias sobre a populao bacilar.

Monitorando o tratamento
Monitorar a resposta ao tratamento uma ao das mais importantes no
controle da TB. No caso dos bacilferos, o controle do tratamento deve sem-
pre ser feito atravs de baciloscopias mensais no escarro. Idealmente, durante
todos os 6 meses de quimioterapia, deve ser colhida amostra de escarro para
231
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

exame bacteriolgico direto (pesquisa de BAAR). A maioria dos pacientes a


partir do 3o ou do 4o ms de tratamento, no tem mais escarro abundante,
mas, mesmo assim, deve-se tentar a colheita de espcime para o exame. Para
tal pode-se estimular a tosse e a expectorao atravs de nebulizao com
soluo salina hipertnica, mtodo que tem mostrado bom rendimento.

Deve-se estar atento, tambm, para fenmenos txicos da terapia. A pre-


sena de sinais clnicos indicativos de comprometimento heptico (icter-
cia) indicao absoluta de suspenso dos medicamentos para que se pro-
ceda a identificao e se substitua o(s) responsvel (is) pela toxicidade.

Para sua reflexo


Qual a importncia, para a sade pblica, do monitoramento
do tratamento atravs dos exames mensais de escarro?

Esquemas de tratamento
No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da TB obedecem
a um sistema de tratamento normalizado pelo Ministrio da Sade (Normas
Tcnicas do Guia de Vigilncia da Tuberculose) (FUNDAO NACIONAL
DE SADE, 2002), que prev o tratamento dos casos com base na histria
teraputica e bacteriolgica, e que so apresentados a seguir.

Figura 4 Charge sobre o plano de Oswaldo Cruz para combater a tuberculose no


Rio de Janeiro

Fonte: Edgar Cerqueira Falco (1971).

232
Organizao e acompanhamento do tratamento

Breve histrico da quimioterapia no Brasil

Em 1907, Oswaldo Cruz, ento Diretor Geral de Sade Pblica, iniciou a primei-
ra ao pblica efetiva contra a doena no Brasil. Em 1920, criou-se a Inspetoria
de Profilaxia da Tuberculose, priorizando a descoberta e tratamento adequado
dos doentes. A seguir, em 1926, o Departamento Nacional de Sade Pblica
criou aes profilticas, hospitalares, dispensriais e laboratoriais, coordenadas
pelo Setor Pblico. Na dcada de 1940, ainda na era pr-quimioterpica, a es-
tratgia adotada para o controle da doena era de um leito para cada bito por
tuberculose j que o tratamento era hospitalar, preferencialmente o pneumot-
rax e outras tcnicas cirrgicas. Impossibilitados de se atingir a meta, optou-se
pelos dispensrios, unidades ambulatoriais responsveis pelo diagnstico e tra-
tamento da tuberculose. Datam de ento a obrigatoriedade do exame radiolgi-
co peridico e a vacinao BCG oral para todos os recm-nascidos.

A estreptomicina foi descoberta em 1944, a seguir a isoniazida e o cido para-


amino-saliclico (PAS). Com drogas efetivas contra o BK, o panorama transfor-
mou-se. A partir da dcada de 1960, foi possvel assegurar cura para a maior
parte dos doentes que cumpriam o esquema teraputico corretamente, ao con-
trrio do que ocorria na era pr-quimioterpica, quando a mortalidade por tu-
berculose era de 50% a 60%.

No final da dcada de 1940 e dcada de 1950 algumas formulaes marca-


ram o rumo do programa da tuberculose. Em 1947 a Sociedade Brasileira de
Tuberculose (SBT) recomenda prioridade ao tratamento ambulatorial nos dis-
pensrios, enquanto o poder pblico, atravs da Campanha Nacional Contra a
Tuberculose (CNCT), fundada em 1946, aumentava os leitos de tuberculose em
30% no pas, entre 1946 e 1950. A ampliao populacional e territorial da ao
contra a tuberculose aumentou o nmero de doentes identificados, o tempo
mdio de hospitalizao e conseqentemente elevou os custos do tratamento
da doena. Priorizou-se, ento, a ao dispensarial, tornando o diagnstico e
tratamento mais precoces. A partir de ento, a CNCT equipou os dispensrios,
aumentou seu nmero e interiorizou as aes de Unidades Mveis.

No final da dcada de 1950 foi detectado o primeiro grande problema em rela-


o efetividade da quimioterapia antituberculose. Estudo do Laboratrio Cen-
tral de Tuberculose, realizado em 1959, mostrou resistncia a pelo menos dois
medicamentos em 68% dos doentes hospitalizados e em 66% dos tratados am-
bulatorialmente. Tal resistncia, aliada de mortalidade hospitalar elevada, com
baixos percentuais de alta por cura e ao alto custo da hospitalizao, fez com
que a CNCT promovesse a definio de normas padronizadas para o combate
doena. Em razo desta estratgia foi organizado o sistema de notificao/in-
formao, fundamental para o conhecimento da magnitude do problema e dos
efeitos das aes executadas.

233
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

A partir de 1964, com os resultados desfavorveis da quimioterapia, passou-se


a classificar o doente de acordo com o prognstico de recuperao: VT vir-
gem de tratamento e sensvel s drogas; PS provavelmente sensvel s dro-
gas; C1 crnico passvel de recuperao cirrgica; C2 crnico grave no
passvel de recuperao cirrgica. Data deste ano a introduo do tratamento
padronizado em todo o pas. O esquema era composto pela estreptomicina (S),
pela Isoniazida (H) e pelo cido para-amino saliclico (P), e tinha uma durao
de 18 meses, sendo indicado para os PS (pacientes sensveis). Para os crnicos
foram definidos esquemas de 2 linha e de reserva, compostos pelo Etambutol
(E), Etionamida (Et), Pirazinamida (Z), Viomicina (V), Capreomicina (CM) e ou-
tros medicamentos.

Em 1965, o tempo de tratamento foi reduzido para 12 meses (3SHP/3HP/6H)


e o retratamento com 4EZEt/8EEt ou Z. Deve-se ressaltar que o Brasil foi o pri-
meiro pas no mundo a utilizar regimes com 12 meses de durao de forma
padronizada. A avaliao dos resultados do tratamento ambulatorial, realiza-
da de 1966 a 1968, revelou que cerca de 69% dos doentes curavam, 14%
abandonavam o tratamento, 6% cronificavam e 3% morriam. Os demais (8%)
enquadravam-se em outras situaes. Em 1971, o esquema teraputico padro-
nizado de primeira linha foi modificado, passando a ser composto pela estrep-
tomicina (S), pela isoniazida (H) e pela tioacetazona (T) (3SHT/9HT).

Em 1979, o esquema foi novamente modificado, passando a ser composto pela ri-
fampicina, pela isoniazida e pela pirazinamida, com 6 meses de durao (2RHZ/4RH).
O esquema encurtado eficaz e menos txico, apesar de 20 vezes mais caro
que o anterior. Entretanto, seu uso, associado a uma poltica racional de reduo
de hospitalizaes, trouxe economia significativa de recursos, possibilitando sua
implementao em todo o pas, de forma pioneira em todo o mundo.

Em 1997, realizou-se o primeiro inqurito nacional de resistncia aos medica-


mentos anti-TB cujos resultados ratificaram a indicao do uso o Esquema I, com
base nas taxas de resistncia observadas aos principais medicamentos padro-
nizados no pas.

Em 2004, foi publicado o texto das II Diretrizes Nacionais para a Tuberculose


(CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 2004), que recomendou a realiza-
o de cultura com identificao do bacilo e teste de sensibilidade para todo
caso de retratamento de tuberculose.

234
Organizao e acompanhamento do tratamento

Esquema I (RHZ) para os casos novos de


tuberculose pulmonar e extrapulmonar

O Esquema I composto pela rifampicina, pela isoniazida e pela pira-


zinamida, com 6 meses de durao, sendo a fase de ataque de 2 meses
com R e H e a de manuteno de 4 meses com R e H (2RHZ/4RH).

Est indicado para os casos novos (doentes sem tratamento anterior ou


tratados por at trinta dias) e para ou caso novo com tratamento ante-
rior e cura h mais de 5 anos. Tambm indicado para todo incio de
retratamento, at a definio do perfil de sensibilidade do paciente, com
exceo para os casos de meningoencefalite tuberculosa.

Para sua reflexo


Quais as principais conseqncias de o Brasil ter implantado, desde 1979,
o esquema de curta durao padronizado e gratuito em nvel nacional?

Os esquemas recomendados pela Norma Tcnica do Brasil com as doses


dos medicamentos devem obedecer ao exposto no Quadro 5:

Quadro 5 Esquema I 2RHZ/4RH indicado nos casos novos de todas as formas de


tuberculose pulmonar e extrapulmonar

Fases do Drogas Peso do paciente


tratamento At 20 kg Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de
e at 35 kg e at 45 kg 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1 fase R 10 300 450 600
(2 meses RHZ) H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
2a fase R 10 300 450 600
(4 meses RH) H 10 200 300 400

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).


Legenda: R Rifampicina, H Isoniazida, Z Pirazinamida

Orientaes para o uso do Esquema I


a) Os comprimidos da formulao conjunta de rifampicina + isoniazida
devero ser administrados em jejum, preferencialmente em uma nica
tomada pela manh. A pirazinamida pode ser tomada junto com uma refei-
o. Recomenda-se que os frmacos sejam administrados sob superviso.

235
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica)


tem a durao de seis meses. Em casos individualizados, cuja evoluo
clnica inicial no tenha sido satisfatria, o tempo de tratamento pode
ser prolongado na sua segunda fase por mais trs meses (2RHZ/7RH). O
esquema deve ser complementado por consultas especficas a cada caso,
definidas em conjunto com os especialistas.
c) A teraputica de prova s deve ser utilizada quando existem muitos
dados suspeitos de tuberculose, como os epidemiolgicos de contgio,
clnicos e radiolgicos e quando, apesar de vrias pesquisas no se tenha
identificado o bacilo causador da doena. exceo a suspeita de menin-
goencefalite, porque retardar o incio da teraputica representa risco de
morte para o paciente ou seqelas graves.
d) O tratamento da associao tuberculose e HIV, independentemente da
fase de evoluo da infeco viral, tambm ser de seis meses, podendo ser
prolongado por mais trs meses, caso a evoluo clnica no seja satisfatria.

Esquema II
Quadro 6 Esquema II 2 RHZ/7RH indicado para a forma meningoenceflica da
tuberculose

Fases do Drogas Doses para Peso do paciente


tratamento todas as
idades
Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de Dose
mg/kg/dia
at 35 kg at 45 kg 45 kg mxima

mg/dia mg/dia mg/dia

1 fase R 20 300 450 600 600


(2meses) H 20 200 300 400 400
RHZ
Z 35 1000 1500 2000 2000
2 fase R 10 a 20 300 450 600 600
(7meses) H 10 a 20 200 300 400 400
RH

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

Orientaes para o uso do Esquema II


a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qual-
quer outra localizao, usar o esquema E II.
b) Os corticosterides esto indicados na meningoencefalite para minimizar
as conseqncias do processo inflamatrio no SNC e a hipertenso intra-

236
Organizao e acompanhamento do tratamento

craniana. Recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexame-


tasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, a partir do incio do
tratamento.
c) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso
corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro
corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
d) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais
cedo possvel, com o objetivo de prevenir seqelas motoras e sensitivas.

Esquema I R (Reforado) 2RHZE/4RHE


Define-se como retratamento a prescrio de um esquema de medica-
mentos para o paciente que j foi tratado por mais de 30 dias e h menos
de 5 anos. Este o caso de pacientes que venham a necessitar novo
tratamento por recidiva aps cura (RC), ou retorno aps abandono
ao sistema de sade independentemente do tempo decorrido desde a
ltima consulta. Indicado nos casos de recidiva aps cura ou retorno
aps abandono do E 1.

Quadro 7 Esquema I Reforado (E - IR) 2RHZE/4RHE para casos de retratamento

Fases do Drogas Peso do paciente


tratamento

At 20 kg Mais de 20 kg e Mais de 35 kg Mais de 45 kg


at 35 kg e at 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia


1 fase R 10 300 450 600
(2 meses -RHZE) H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
E 25 600 800 1200

2 fase R 10 300 450 600


(4 meses-RHE) H 10 200 300 400
E 25 600 800 1200

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

Orientaes para o uso do Esquema I R


a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema
E-I devem ser avaliados para prescrio de um regime de tratamento indi-
vidualizado.

237
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado


para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar a relao deste
achado com o uso do etambutol.
c) O paciente que retorna ao sistema de sade aps abandono de trata-
mento deve receber a investigao diagnstica da doena como um caso
novo antes da reintroduo do regime de retratamento.

Esquema III Falncia do esquema I (RHZ) e do


esquema IR (Reforado)
Para o tratamento aps falncia dos Esquemas I ou do Reforado est
padronizado o esquema E-II (3SZEEt/9EEt). Entende-se por falncia a
persistncia ou ocorrncia da positividade da baciloscopia no quarto ms
de tratamento. O paciente que, no incio do tratamento, tem bacilos-
copia positiva e mantm esta situao at o 4 ms, ou aquele que tem
positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois
meses consecutivos a partir do 4 ms de tratamento, tambm classifi-
cado como caso de falncia.

O tratamento, se necessrio, ser O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro,
prolongado por mais trs meses,
perodo em que o caso deve ser na altura do 5 ou do 6 ms, isoladamente, no significa falncia do
redefinido ou concludo. esquema, em especial se acompanhado de melhora clnica e radiolgica.
Neste caso, o paciente ser acompanhado com exames bacteriolgicos.
Em pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insa-
tisfatria, o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser
uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais com-
Sempre que possvel, deve-
se consultar uma unidade de
plexos e de menor eficcia.
referncia antes de decidir por
estas medidas. Quadro 8 Esquema III (E III) 3SZEEt/9EEt indicado nos casos de falncia de
tratamento dos Esquemas I e I R

Fases do Drogas Peso do paciente


tratamento
At 20 kg Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de 45 kg
e at 35 kg e at 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia


1 fase S 20 500 1000 1000
(3 meses-SZEEt) Z 35 1000 1500 2000
E 25 600 800 1200
Et 12 250 500 750
2 fase E 25 600 800 1200
(9 meses-EEt) Et 12 250 500 750

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

238
Organizao e acompanhamento do tratamento

Orientaes para o uso do Esquema III


A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situa-
es especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou
100 ml de soro fisiolgico sendo administrada lentamente, por um mnimo
de meia hora.
Em casos especiais, com dificuldades de aceitao de droga (substituir por
frmaco) injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de
Sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes
de 2 a 6 feira por 2 meses e duas vezes por semana, por mais 6 meses.
Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada
na dose de 500 mg/dia.

O esquema III composto por medicamentos com menores ativida-


des bactericidas e esterilizantes, e seu poder de cura inferior ao do
Esquema I. Ao mesmo tempo, devido ao maior potencial de toxicidade
desses medicamentos, as taxas de abandono nele verificadas so supe- Como o risco de haver
resistncia bacteriana nessa
riores s do Esquema I. Por esta razo, recomenda-se que este regime situao significativo,
de tratamento seja preferencialmente administrado em unidades mais recomenda-se, realizar cultura
com identificao e teste
complexas. de sensibilidade no incio
do tratamento para definir
claramente a possibilidade de
Conduta em caso de falncia de tratamento sucesso deste esquema ou de
sua eventual modificao.
(Esquemas I e III)
Quando ocorre falncia do tratamento com os esquemas I ou III existe
a possibilidade de tratar-se de tuberculose multirresistente (TBMR).
Nessa situao, encaminha-se o doente para unidades de referncia para
acompanhamento. Nestas unidades, sero indicados regimes especiais,
com esquemas mais adequados de drogas alternativas.

Esquemas intermitentes
O modelo original sobre a intermitncia no tratamento da tuberculose
foi demonstrado ao final da dcada de 1960 por Franoise Grumbach
e Georges Canetti, (1969) ambos do Instituto Pasteur, na Frana. Con-
siderando que a tuberculose no modelo murino traduzia experimen-
talmente um modelo aplicvel doena no homem, no que concerne
persistncia bacilar, estes autores testaram a associao isoniazida-
esptreptomicina, aplicada duas vezes por semana, e concluram que
os resultados em termos de esterilizao bacteriana e sua persistncia
variam em funo de trs fatores: a freqncia de administrao, a dose,

239
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

e a fase diria do tratamento. Este ltimo, comprovadamente, quer por


trs meses, por dois, ou mesmo por um ms, modificou a qualidade dos
resultados.

Portanto, o conhecimento de que os bacilos ficam inativos por pero-


dos prolongados depois de expostos a determinadas concentraes de
medicamento antituberculose tornou possvel usar esquemas teraputi-
cos em regime intermitente nas rotinas de tratamento. A no utilizao
diria de medicamentos no apenas diminui o custo total do tratamento
como tambm reduz o risco de toxicidade dos frmacos. Diversos estu-
dos, inclusive no Brasil, demonstraram que a efetividade de esquemas
intermitentes equivalente do dirio, com tomadas de medicamentos
trs ou duas vezes por semana.

Quando usado um tratamento em regime intermitente, importante


que sua primeira fase seja diria, para que a maior parte dos bacilos seja
destruda e as chances de desenvolvimento de resistncia sejam menores.
Rotineiramente, a fase de uso dirio dura 2 meses, embora haja evidn-
cias de que este perodo possa ser menor, por quatro semanas, quando
usados quatro medicamentos associados. As doses de rifampicina para
uso intermitente so as convencionais, com mximo de 600mg/tomada
e as de isoniazida podem ser aumentadas para at 900mg por dia, de
acordo com o peso do paciente.

Hoje, todos os pases latino-americanos, com exceo do Brasil, adotam


regimes intermitentes de tratamento com durao de seis a oito meses,
e com quatro medicamentos na fase inicial. No Brasil, apenas o Distrito
Federal utiliza esta modalidade de tratamento, desde a implantao do
regime de curta-durao, e, tanto seus resultados de efetividade, em
termos de cura, quanto manuteno de taxas de resistncia so bons,
se comparados mdia nacional, nos mesmos perodos analisados.

Tratamento cirrgico
A cirurgia um procedimento a ser considerado na preveno do dano
definitivo seqelas sintomticas, sangramento causado principal-
mente aos pulmes. Sua indicao deve basear-se criteriosamente no
benefcio esperado, atravs de estudos funcionais respiratrios.

240
Organizao e acompanhamento do tratamento

Perspectivas para novos tratamentos


O ltimo medicamento eficaz contra a tuberculose foi a rifampicina,
produzida h mais de trinta anos. Novos medicamentos da classe dos
derivados da ansamicina, como a rifapentina e o rifalazil, foram testados
in vivo, porm seus resultados em ensaios clnicos foram muito diferen-
tes. O rifalazil no chegou a entrar no mercado, e a rifapentina foi apro-
vada para uso clnico, aps os estudos de fase IV, exigidos. Por sua vida
mdia em soro, cinco vezes maior do que a rifampicina, a rifapentina
torna-se indicada para regimes de tratamento intermitente, com uso
uma ou duas vezes por semana, e para quimioprofilaxia da tuberculose,
facilitando a adeso ao tratamento por propiciar uso semanal.

Atualmente, esto em desenvolvimento estudos com o objetivo de testar


novos medicamentos, em diferentes fases, de outros derivados quinol-
nicos, de anlogos do etambutol, de derivados da pirazinamida, de novas
fenazinas, de derivados nitroimidazlicos, e de oxazolidinonas. Alm
desses, outros estudos, com a utilizao de Interferon Gama e algumas
citocinas tm sido desenvolvidos, objetivando buscar novas alternativas
medicamentosas para as formas multirresistentes da doena e, eventual-
mente, encontrar um medicamento ou imunomodulador que possa ser
utilizado na fase de latncia da doena.

Tuberculose multirresistente
A multirresistncia um fenmeno biolgico considerado iatrognico,
fruto de tratamentos inadequados pelo uso irregular de medicamentos
ou pela utilizao de esquemas teraputicos de baixa potncia. Em algu-
mas regies do mundo, o nmero de casos vem aumentando nos lti-
mos anos, como nos pases da antiga Unio Sovitica, Ir, Israel, China
e na Amrica Latina, Argentina e Peru.

O diagnstico da TBMR, at o momento, feito atravs da realizao de


cultura para micobactrias com identificao da espcie e teste de sensi-
bilidade nos materiais biolgicos dos indivduos suspeitos de apresentar
resistncia aos medicamentos utilizados nos esquemas padronizados.
Dependendo dos resultados e da combinao de medicamentos qual a
cepa de M. tuberculosis apresente resistncia, o caso ser ou no TBMR.
No Brasil, os critrios atualmente adotados e definidos no Guia de VE
de TBMR (CRPHF/MS-2007) para classificao dos casos de TBMR so
mostrados a seguir.
241
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Caso confirmado

Resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um


terceiro medicamento componente dos esquemas I (2RHZ/4RH) e
III (3SZEEt/9EEt), independentemente do esquema em uso;
Resistncia rifampicina e isoniazida acompanhada de faln-
cia bacteriolgica comprovada ao esquema III ou ao esquema
alternativo para hepatopatia (3SEO/9EO) em uso, realizados de
forma supervisionada.

Caso provvel

Resistncia rifampicina ou isoniazida e falncia bacteriol-


gica comprovada ao esquema III em uso, realizado de forma super-
visionada;
Resistncia rifampicina ou isoniazida acompanhada de resis-
tncia a outros medicamentos componentes do esquema III ou pela
impossibilidade do uso destes por intolerncia;

Sensibilidade rifampicina e isoniazida e falncia bacteriolgica com-


provada ao esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.

No incio dos anos 1990, foram relatados surtos de transmisso intra-


hospitalar de TBMR em pacientes com Aids nos Estados Unidos e outros,
entre populaes ditas fechadas (como moradores de asilos e albergues)
e alguns na Europa, todos caracterizados por diagnstico tardio, uso
de esquemas teraputicos inadequados, alta mortalidade e alta taxa de
transmisso a partir de casos-ndice.

No Brasil, porque se utilizava um esquema de reserva para o retratamento


de casos, independentemente da realizao do teste de sensibilidade,
considera-se multirresistente aquele caso que apresenta resistncia in
vitro R+H e a uma terceira droga dos esquemas padronizados, con-
forme aprovado pelo I Consenso Nacional em Tuberculose, de 1997,
e ratificado pelas normas recentemente revisadas. Contemplam esta
definio, ainda, os pacientes com falncia operacional aos esquemas
padronizados e os portadores de bacilos com resistncia in vitro R + H
e a um terceiro medicamento (Z, S e/ou E).

242
Organizao e acompanhamento do tratamento

A resistncia bacteriana, entretanto, no se constitui em fenmeno novo


e tampouco est surgindo uma nova forma de doena. Desde o apare-
cimento de drogas antituberculose se observava a presena de bacilos
naturalmente resistentes em populaes selvagens de M. tuberculosis.
Igualmente, no se deve a novos mecanismos, mas a mutaes genticas
estudadas desde a dcada de 1960 e bem estabelecidas a partir da dcada
de 1970. Para todos os frmacos conhecidos, atualmente h um ou mais
genes do M. Tuberculosis relacionados ao surgimento de resistncia j
descritos.

No final de 2005, ocorreu um surto de TB extremamente resistente na


provncia de KwaZulu Natal, na frica do Sul, com a ocorrncia de
221 casos identificados, dos quais 53 (23%) tambm eram resistentes
kanamicina e ciprofloxacino. Metade desses pacientes no havia sido
tratada previamente de tuberculose. Dos 53 pacientes, 44 eram positivos
sorologia para o HIV. A mortalidade observada foi extremamente alta,
com 52 (98%) dos pacientes falecendo em mdia 16 dias aps a coleta
inicial de escarro. Desses 15 (28%) estavam em uso de anti-retrovirais.

Em maro de 2006, o CDC publicou a definio de XDRTB, (WORLD


HEALTH ORGANIZATION, 2008), como resistncia primria aos frmacos
de primeira e segunda linhas e a mais um derivado quinolnico. A essa
definio se segue aquela adotada e publicada pela OMS, em outubro de
2006, definindo TB ultra-resistente (XDRTB) como resistncia primria
rifampicina + a isoniazida + a uma ou mais quinolonas + a pelo menos um
dos frmacos injetveis (capreomicina, canamicina ou amicacina) usados.
Esta mesma definio foi ratificada, em setembro de 2007, pelo Grupo de
Trabalho de TBMR da OMS, sendo a atualmente aceita.

Mecanismos genticos da resistncia


Mutantes resistentes a qualquer antibitico ocorrem ao acaso enquanto
o bacilo est se replicando e podem ser selecionados pela combinao
inadequada de remdios. Mutaes podem ocorrer, em pequena propor-
o, mesmo na ausncia de presso antibitica e o desenvolvimento
de resistncia to mais comum quanto mais numerosa a populao
bacteriana ou quando uma droga usada isoladamente.

A definio da resistncia do bacilo de Koch est localizada no cromos-


soma e no no plasmdeo. Assim, a possibilidade de surgimento de um
mutante simultaneamente resistente a dois medicamentos produto das

243
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

probabilidades individuais. No caso da resistncia rifampicina, acredi-


ta-se que ela resulte de mutaes na RNA-polimerase da micobactria
e que trs possam ser os mecanismos pelos quais o paciente desenvolve
tuberculose com bacilos resistentes a ela:

1. A infeco inicial deu-se com bacilos j resistentes;

2. Uma proporo pequena de bacilos resistentes no momento do in-


cio da doena, que permaneceriam contidos enquanto os germes mais
virulentos estivessem presentes e com o decorrer da quimioterapia, os
primeiros poderiam desenvolver-se e colonizar as leses;

3. Os bacilos invasores tornar-se-iam resistentes atravs de mutao.

O Quadro 9 aponta as probabilidades de aparecimento de resistncia


aos frmacos e os gens responsveis j identificados. Este conhecimento
til para desenvolvimento de novas tcnicas genticas de reconheci-
mento da resistncia.

Quadro 9 Resistncia natural do M. tuberculosis

Medicamentos Proporo de bacilos Genes envolvidos


naturalmente resistentes

Rifampicina 1:100.000.000 rpoB


Isoniazida 1:1.000.000 katG, inhA, kasA, oxiR, ahpC
Etambutol 1:100.000 embC, A, B (B + importante)
Estreptomicina 1:10.000 RPOc, RRS, STRa, Es12
Etionamida 1:1.000 inhA (?)
Pirazinamida 1:1.000 pncA
Fonte: Adaptado de Canetti et al. (1969); Natal (2000); Barco e Cardoso (2003).

A condio determinante de desenvolvimento de bacilos resistentes o


contato com frmacos incorporados a esquemas de tratamento com baixa
eficcia ou usados de forma irregular. Em 1992, na cidade de Nova Iorque,
Um Programa de Controle da mais de um tero das estirpes de M. tuberculosis testadas eram resistentes
Tuberculose (PCT) incapaz de
assegurar tratamento correto a a pelo menos um medicamento; quase 20% eram resistentes a dois dos
todos os pacientes identificados principais medicamentos antituberculose rifampicina e isoniazida. No
pode estar servindo como
multiplicador de bacilos Brasil, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo R
resistentes! e H, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro
de Tuberculose, em 1997, como portadores de tuberculose multirresistente
(TBMR). A este grupo so agregados os pacientes que apresentam resistn-
cia primria R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente a S e/ou o E.

244
Organizao e acompanhamento do tratamento

Para sua reflexo


O seu servio tem garantido tratamento correto a todos os pacientes?

Perspectivas de novos tratamentos para


tuberculose multirresistente
Vm sendo testados, visando formulao de esquemas teraputicos alter-
nativos e como perspectiva para os portadores de TBMR, novos frmacos
como os derivados quinolnicos, os derivados da ansamicina e da pirazina-
mida, bem como antigos medicamentos, como a ciclosserina, a terizidona,
a capreomicina e o cido paraminossaliclico.

Com base na literatura internacional e nas experincias brasileiras que


haviam utilizado alguns desses medicamentos e, sobretudo, com a consta-
tao de que era significativo o nmero de pacientes portadores de TBMR
no pas, sem tratamento e com baciloscopias francamente positivas, foi
necessria a elaborao de estudo nacional controlado para responder a este
desafio. Recomendado, apoiado e financiado pelo Ministrio da Sade, este
estudo objetivou propor uma alternativa teraputica para estes pacientes,
alm de determinar a magnitude do problema no pas. Assim, foi desenvol-
vido o estudo multicntrico, prospectivo, controlado (Estudo de efetividade
de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multirresistente
no Brasil), no Rio de Janeiro, em So Paulo e em Belm, que resultou, com
a aplicao de um esquema de cinco medicamentos, usado por 18 meses,
obtendo-se taxas de resultados favorveis de 70%, em mdia.

Manejo dos pacientes com tuberculose


multirresistente
O contato prvio com frmacos antituberculose a varivel clnica mais
associada tuberculose multirresistente na maior parte dos estudos. No
Brasil, entre os cerca de trs mil casos de TBMR notificados ao Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica do MS, observa-se que, provavelmente, 93% so
resultantes de resistncia adquirida e 7% de resistncia primria, ou seja,
em pacientes que negam tratamento anterior. Outros fatores associados que
merecem registro so: a imigrao recente de pases onde a TBMR tem alta
prevalncia; o contato recente com TBMR; a presena de doena pulmonar
e cavitria; a idade entre 30 e 45 anos e o sexo masculino.

245
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

No Brasil, o protocolo de tratamento desenvolvido composto de um


regime de cinco medicamentos, a saber: capreomicina ou amicacina inje-
tvel, ofloxacino, terizidon, etambutol e clofazimine, utilizados durante
18 meses em cerca de 300 pacientes, apresentando os seguintes resulta-
dos: 56% a 73% de favorabilidade, 17% de falncia, 8% de mortalidade
e 2% de abandono. Esta observao permitiu a adoo deste regime de
tratamento pelo Ministrio da Sade, para casos de TBMR em todo o
pas. Atravs de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica que identifica
o caso e o notifica, os frmacos so liberados para o tratamento indivi-
dualizado para cada paciente que acompanhado at a alta, aps um
seguimento por um perodo recomendado de cinco anos.

A maioria dos autores sugere para o tratamento da TBMR a utilizao


de pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade in vitro, e pelo
menos dois nunca usados, sendo um injetvel como aminoglicosdeo
ou derivado polipeptdeo e uma quinolona oral, por perodo de 18 a
24 meses. Aplicando-se esta recomendao metodologia dos estudos,
observa-se uma relao direta entre o maior nmero de medicamentos
nunca usados anteriormente e o achado de melhores resultados. Nos
ensaios publicados de tratamento de TBMR utilizou-se, em geral, a asso-
ciao de um aminoglicosdeo (estreptomicina, amicacina) ou derivado
polipeptdeo (capreomicina) injetvel, com frmacos orais tais como:
ofloxacino, levofloxacino, etionamida, protionamida, rifampicina, iso-
niazida associada ou no a tiosemicarbazona, pirazinamida, etambutol,
ciclosserina, terizidona, capreomicina, amicacina, canamicina, clofazi-
mina, estreptomicina e cido para-aminosaliclico.

A literatura mostra que em relao falncia do retratamento, a probabili-


dade de desenvolver TBMR menor no grupo que abandonou ou que reci-
divou do que no grupo que mostra irregularidades na histria teraputica.

O conceito de cura no caso multirresistente impreciso. Consensualmente,


at o momento, admitido como a negativao consistente das culturas
at o 12 ms de tratamento, mantendo-se negativas por mais 6 meses de
tratamento, e sem sinais clnicos e radiolgicos de doena ativa.

Papel da cirurgia
At o advento da quimioterapia, a cirurgia foi uma proposta resolutiva para o
tratamento da tuberculose pulmonar. Desde a introduo dos medicamentos

246
Organizao e acompanhamento do tratamento

antituberculose, observou-se marcada reduo nas indicaes do tra-


tamento cirrgico na doena. Porm, com o recrudescimento de formas
resistentes de difcil controle com a quimioterapia isolada, as resseces
cirrgicas com fins teraputicos, associadas ao tratamento medicamentoso,
voltaram a ter valor. importante, entretanto, a seleo rigorosa de casos
para os procedimentos de resseco, quer parcial quer total. De modo geral,
h um consenso de que os pacientes so elegveis quando apresentam em
tomografia leses unilaterais, ou bilaterais com cavidade unilateral, com
prova de funo respiratria compatvel com o procedimento cirrgico. O
que se observa que, na maioria dos casos, a possibilidade cirrgica invia-
bilizada, visto serem os pacientes portadores de doena parenquimatosa
grave e bilateral. A cirurgia pode ainda ser considerada no tratamento da
seqela da tuberculose, nos pacientes sintomticos pleuropulmonares, bem
como adjuvante no tratamento dos casos de hemoptise.

Para sua reflexo


Na sua opinio, que fatores foram responsveis pelo
surgimento da tuberculose multirresistente?

Referncia para tratamento da tuberculose


multirresistente
As aes de VE da TBMR esto a cargo do Centro de Referncia Prof.
Helio Fraga do MS e das Coordenaes Estaduais e Municipais da Sade.
A complexidade do tratamento da TBMR se deve, principalmente,
dificuldade da associao mltipla de medicamentos, seu custo elevado,
baixa tolerncia de alguns dos medicamentos utilizveis e seus efei-
tos indesejveis, e expectativa de cura menor do que nos esquemas
convencionais. Por esses motivos, ficam claros os requisitos de que o
tratamento seja realizado em um estabelecimento de referncia, super-
visionado e que o atendimento de pacientes e contatos seja feito por
uma equipe multiprofissional especializada, em locais que cumpram as
normas de biossegurana indispensveis, como ventilao e iluminao
adequadas e uso sistemtico de mscaras do tipo NIOSH 95.

Tratamento da associao
tuberculose HIV/Aids
O tema que mais desafios tem imposto ao mdico o referente ao trata-
mento da TB no paciente co-infectado, especialmente naquele em uso de

247
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

anti-retrovirais. Nos ltimos anos, as Coordenaes de DST/Aids e de Pneu-


mologia Sanitria do Ministrio da Sade tm atualizado as recomendaes
para tratamento da tuberculose em adultos e adolescentes HIV positivos.

A principal modificao introduzida que, atualmente, d-se prioridade


introduo do esquema anti-tuberculose com rifampicina e a ele se
adapta o esquema anti-retroviral. Tal fato somente foi possvel devido a
novos estudos farmacocinticos envolvendo rifampicina e anti-retrovi-
rais, mostrando que o uso concomitante desta com efavirenz (um ITRNN)
ou ritonavir associado com saquinavir (dois inibidores de protease) no
ocasionava alteraes importantes nas concentraes necessrias desses
anti-retrovirais. Essa substituio do esquema no invalida a reintrodu-
o ou o uso futuro do esquema anti-retroviral anteriormente em uso
aps o trmino do tratamento para tuberculose. Pacientes com tubercu-
lose com indicao de uso do esquema I (R+H+Z por seis meses), mas
que no possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compat-
veis com RMP, devero ser tratados para tuberculose durante 12 meses
com esquema alternativo de tratamento da tuberculose para pacientes
com intolerncia ou contra-indicao para uso da RMP.

Os quadros seguintes, constantes no www.aids.gov.br, resumem as


questes envolvendo o tratamento da associao HIV/Aids e tubercu-
lose. Na primeira coluna encontra-se a situao clnica, segundo suas
caractersticas, e na segunda coluna as recomendaes de tratamento.
Vale observar que aps cada recomendao, o nmero entre colchetes
remete para uma instruo logo abaixo de cada quadro. Desse modo,
quando a recomendao cita o Esquema I, remete para o nmero (1)
que corresponde instruo de uso do esquema, ao (2) instruo da
indicao da terapia anti-retroviral e assim por diante.

Quadro 10 Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose

Situao Recomendao

Paciente virgem de tratamento Tratar TB por seis meses com Esquema I (E-1)(1) recomendado pelo
para tuberculose Ministrio da Sade. Aps a estabilidade clnica(2), determinar
contagem de linfcitos T-CD4+ e carga viral para avaliar
necessidade de TARV(3).

Meningoencefalite tuberculosa Tratar TBC por nove meses, com Esquema II (E-2)(4) recomendado
pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir a TARV por
esquemas compatveis com uso concomitante de rifampicina.

248
Organizao e acompanhamento do tratamento

Quadro 10 Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose (cont.)

Situao Recomendao

Retratamento para tuberculose Tratar TB por seis meses, com Esquema I reforado IR (E-1R)(5,6),
recomendado tuberculose pelo Ministrio da Sade. Iniciar
ou substituir a TARV por esquemas compatveis com uso
concomitante de rifampicina.
Falha no tratamento Tratar TB por 12 meses, com Esquema III (E-3)(7, 8) recomendado
da tuberculose pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir TARV pelo esquema
considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e
virolgico.

Tuberculose multidroga Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para


resistente avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.

Fonte: Brasil (2000).


(1)
Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH).
(2)
A tuberculose freqentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, da a
recomendao de aguardar 30 a 60 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
(3)
A terapia anti-retroviral (TARV) est indicada para todos os pacientes sintomticos em relao ao HIV ou que tenham contagem de
linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3. Para assintomticos com contagem de linfcitos T-CD4+ entre 200 e 350/mm3, considerar incio da
TARV, ponderando risco de evoluo da infeco pelo HIV (particularmente se carga viral acima de 100.000 cpias/ml), risco de toxicidade
e capacidade de adeso relacionados a ambos tratamentos. Considerar adiamento do incio da TARV em casos de imunodeficincia
menosgraves. Ver indicaes de TARV no quadro.
(4)
Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que doses mais elevadas de rifampicina e isoniazida
so recomendadas nessa situao.
(5)
Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E (2RHZE/4RHE).
(6)
Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste dessensibilidade aos
medicamentos antituberculose.
(7)
Trs meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE).
(8)
Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH).

Quadro 11 Doses das drogas antituberculose utilizadas no tratamento de tuberculose


em pacientes adultos e adolescentes com HIV/Aids

Medicamento Dose recomendada Dose mxima por peso do paciente (mg/dia)


(mg/kg/dia)

35 - 45 kg > 45 kg
Rifampicina (1)
10 450 600

Isoniazida (1)
10 300 400

Pirazinamida (2) 25-35 1500 2000

Estreptomicina 20 100 1000

Etambutol 25 800 1200

Etionamida 12 500 750

Fonte: Brasil (2000).

Pacientes com meningoencefalite tuberculosa devero utilizar doses mais elevadas de rifampicina (20mg/kg, com dose mxima de
(1)

600mg/dia) e isoniazida (20mg/kg, com dose mxima de 400mg/dia), mesmo com peso corporal abaixo de 45kg.
(2)
Devido ao uso freqente e concomitante de outras drogas potencialmente hepatotxicas (ex.: sulfamdicos, imidazlicos, inibidores de
protease etc.), a dose de pirazinamida poder ser reduzida em pacientes HIV+ at o limite mnimo de 25mg/kg/dia, respeitando-se os
limites mximos de dose diria estabelecidos conforme o peso corporal do paciente.

249
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Abreviaturas utilizadas para medicamentos antituberculose:


RMP (R) Rifampicina
INH (H) Isoniazida
PZA (Z) Pirazinamida
EMB (E) Etambutol
SM (S) Estreptomicina
ETH (Et) Etionamida

Outras interaes medicamentosas e


efeitos adversos
Alm da interao que ocorre entre a rifampicina e os anti-retrovirais
inibidores de protease e inibidores da transcriptase reversa no-nucle-
osdeos, outros medicamentos utilizados no tratamento de infeces
oportunistas ligadas Aids podem interagir com as drogas antitubercu-
lose. Assim, antifngicos como cetoconazol e fluconazol, inibidores do
sistema enzimtico heptico citocromo P-450 (o segundo de maneira
menos importante), podem elevar o risco de hepatotoxicidade pela
rifampicina e ter seus nveis sricos diminudos por esta. O uso associado
de etambutol com didanosina (ddI) ou zalcitabina (ddC), por sua vez,
aumenta o risco de neuropatia perifrica.

Em decorrncia do uso concomitante de vrias drogas, a freqncia de


efeitos adversos das drogas anti-tuberculose maior no paciente infec-
tado pelo HIV. A hepatite medicamentosa, por exemplo, no inco-
mum, e no so raros tambm os casos de trombocitopenia atribuda
rifampicina e de reaes cutneas importantes, como sndrome de
Stevens-Johnsons.

Prognstico da evoluo da co-infeco TB/HIV


Embora haja uma boa resposta ao tratamento, o aparecimento da tuber-
culose um marcador de mau prognstico no curso da infeco pelo
HIV, conforme mostram as altas taxas de mortalidade verificadas em
vrios estudos.

Outro fator relevante na evoluo , em princpio, a adeso ao tratamento.


Em um paciente HIV positivo, torna-se de fundamental importncia

250
Organizao e acompanhamento do tratamento

a implantao de medidas que assegurem a observao das tomadas


dos medicamentos. Tal estratgia, que consiste na visualizao direta
da tomada da medicao pelo paciente, permite aumentar as taxas de
cura nessa populao e diminuir, de maneira significativa, as taxas
de abandono. A conseqncia direta da melhora desses indicadores
a diminuio da emergncia de bacilos resistentes aos medicamentos
antituberculose. A criao de uma cepa resistente no demanda seno
poucos meses de tratamento irregular; a luta contra ele, no entanto,
exige esforos redobrados por parte dos profissionais de sade e sacrif-
cios por parte do paciente e isso, muitas vezes, no basta para evitar a
evoluo fatal.

Alguns dados sugerem que a m absoro de drogas antimicobacte-


rianas torna-se mais comum na medida em que avana a imunode-
presso. Entre aquelas de primeira linha no tratamento da tubercu-
lose, a rifampicina e o etambutol parecem ser as mais propensas m
absoro, com baixos picos de concentrao. A isoniazida, por sua vez,
apesar de ser mais seguramente absorvida em pacientes HIV positivos,
tem sua taxa de absoro diminuda nos pacientes sintomticos com
diarria. J a pirazinamida no parece sofrer alteraes em sua absor-
o. Embora no haja nenhuma caracterstica que possa predizer essa
disfuno, nveis baixos de CD4 e distrbios gastrointestinais podem
estar a ela associados. Outros fatores seriam a acloridria ligada ao HIV,
enteropatia pelo HIV e infeces oportunistas do trato gastrointestinal,
como a criptosporidase.

Para sua reflexo


Quais as dificuldades para tratamento dos pacientes
com a co-infeco TB/HIV em sua Unidade?

Efeitos colaterais no uso de frmacos


antituberculose
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose con-
segue completar o tempo recomendado sem manifestar qualquer efeito
colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so multifatoriais.
Todavia, os maiores determinantes destas reaes se referem dose, aos
horrios de administrao da medicao, idade, ao estado nutricional,
ao alcoolismo, s condies da funo heptica e renal e co-infeco
pelo HIV.

251
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores


articulares so os efeitos mais freqentemente descritos durante o tra-
tamento com o esquema E-1. Os pacientes devem ser advertidos sobre
estas possibilidades e, caso estas reaes se manifestem, devem ser orien-
tados a procurar imediatamente o mdico. Por outro lado, o paciente
que apresente algum destes para-efeitos, deve ter consulta de controle
aprazado para, no mximo, duas semanas. A conduta est sumariada
nos Quadros 12 e 13, conforme a classificao: efeitos menores e efei-
tos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e
so assim classificados os que no implicam modificao imediata do
esquema padronizado; os efeitos maiores so menos freqentes (3% a
8%) e implicam interrupo ou alterao do tratamento.

Quadro 12 Efeitos adversos dos principais remdios antituberculose e condutas


recomendadas

Medicamento Efeitos adversos Condutas

Rifampicina 1. Irritao gstrica (nusea, vmito). 1. Reformular os horrios de


administrao da medicao.

2. Epigastralgia e dor abdominal. 2. Avaliar a funo heptica.

3. Suor e urina cor de laranja. 3. Orientar.

4. Prurido cutneo. 4. Medicar com anti-histamnico.

5. Febre. 5. Orientar.

6. Exantemas. 6. Suspender o tratamento.


Reintroduzir o tratamento droga a
droga aps resoluo. Substituir
o esquema nos casos graves ou
reincidentes.

7. Hepatotoxicidade 7. Suspender o tratamento


(hepatite, alterao das provas temporariamente at resoluo.
de funo heptica).

8. Trombocitopenia, leucopenia, 8. Dependendo da gravidade,


eosinofilia, anemia hemoltica, suspender o tratamento e reavaliar o
agranulocitose, vasculite. esquema do mesmo.

Isoniazida 1. Irritao gstrica (nusea, vmito). 1. Reformular os horrios de


administrao da medicao.
2. Epigastralgia e dor abdominal. 2. Avaliar a funo heptica.

3. Artralgia ou Artrite 3. Medicar com cido acetilsaliclico.

4. Neuropatia perifrica (queimao 4. Medicar com piridoxina (vit. B6)


das extremidades).
5. Cefalia e mudana de 5. Orientar.
comportamento (euforia, insnia,
ansiedade e sonolncia).

252
Organizao e acompanhamento do tratamento

Quadro 12 Efeitos adversos dos principais remdios antituberculose e condutas


recomendadas (cont.)
Medicamento Efeitos adversos Condutas

6. Febre. 6.Orientar.

7. Psicose, crise convulsiva, 7. Substituir por estreptomicina +


encefalopatia txica e coma. etambutol.
8. Neurite tica. 8. Substituir.

9. Hepatotoxicidade 9. Suspender o tratamento


(hepatite, alterao das provas temporariamente at resoluo.
de funo heptica).
10.Trombocitopenia, leucopenia, 10. Dependendo da gravidade,
eosinofilia, anemia hemoltica, suspender o tratamento e reavaliar o
agranulocitose, vasculite. esquema do mesmo.
Pirazinamida 1. Irritao gstrica (nusea, vmito). 1. Reformular os horrios de
administrao da medicao.

2. Epigastralgia e dor abdominal. 2. Epigastralgia e dor abdominal.

3. Artralgia ou Artrite. 3. Medicar com cido acetilsaliclico.

4. Hiperuricemia 4. Orientao diettica (dieta


(com ou sem sintomas). hipopurnica). Medicar com halopurinol.

5. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao 5. Suspender o tratamento


das provas de funo heptica). temporariamente at resoluo.

6. Nefrite intersticial, rabdomilise 6. Suspender o tratamento.


com mioglobinria e insuficincia
renal.

Etambutol 1. Neuropatia perifrica (queimao 1. Medicar com piridoxina (vit B6).


das extremidades).

2. Hiperuricemia 2. Orientao diettica (dieta


(com ou sem sintomas). hipopurnica). Medicar com halopurinol.

3. Neurite tica. 3. Substituir.

4. Hepatotoxicidade 4. Suspender o tratamento


(hepatite, alterao das provas temporariamente at resoluo.
de funo heptica).

Estreptomicina 1. Prurido cutneo. 1. Medicar com anti-histamnico.

2. Exantemas. 2. Suspender o tratamento. Reintroduzir


o tratamento droga a droga aps
resoluo. Substituir o esquema nos
casos graves ou reincidentes.

3. Hipoacusia. 3. Substituir a medicao


por etambutol.
4. Vertigem e nistagmo. 4. Substituir a medicao
por etambutol.
5. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao 5. Suspender o tratamento
das provas de funo heptica). temporariamente at resoluo.

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

253
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quadro 13 O que fazer nos casos de intolerncia medicamentosa

Efeito Situao Conduta

Irritao A combinao RMP + INH + PZA a) Suspender os medicamentos por 48


gstrica pode estar associada com irritao a 72 horas, recomendando o uso de
gstrica. So referidas nuseas, pirose, sintomticos. Controlados os sintomas,
epigastralgia que, na maioria das reiniciar o tratamento, indicando a
vezes, ocorrem na primeira fase do administrao da pirazinamida aps o
tratamento. almoo e da rifampicina combinada com
a isoniazida aps o desjejum.
b) Havendo novas queixas, suspender
todos os medicamentos por mais 24
horas e reiniciar o tratamento: uma droga
a cada 48 horas, na seguinte ordem:
pirazinamida, isoniazida e finalmente
rifampicina.
c) Quando no houver resoluo
das queixas e nesta fase j tiver sido
identificada a droga responsvel pelos
sintomas, proceder modificao do
esquema, conforme se segue:
Substituio da pirazinamida - 2 RHE/4 RH
Substituio da isoniazida - 2 RESZ/4 RE
Substituio da rifampicina - 2 SEHZ/10 HE

Hepatoto- Os medicamentos usados nos esquemas O tratamento s dever ser interrompido


xicidade de tratamento da tuberculose quando os valores das enzimas atingirem
apresentam interaes entre si e com trs vezes o seu valor normal, com incio
outros medicamentos que aumentam de sintomas ou logo que a ictercia se
o risco de hepatotoxicidade. Em cerca manifeste, encaminhando o doente a um
de 5% dos pacientes, observa-se, nos servio de maior poder resolutivo para
dois primeiros meses de tratamento, acompanhamento clnico e laboratorial,
elevao assintomtica dos nveis alm da adequao do tratamento, caso
sricos das enzimas hepticas, seguida seja necessrio. Se, aps a interrupo
de normalizao espontnea, sem do tratamento houver reduo dos nveis
qualquer manifestao clnica e sem sricos das enzimas hepticas e resoluo
necessidade de interrupo ou alterao dos sintomas, indica-se a reintroduo do
do esquema teraputico. importante esquema E-1, da seguinte maneira:
considerar o peso do paciente quando Ictercia sem aumento srico das
indicar a dose do medicamento. enzimas hepticas iniciar o tratamento
com rifampicina, acrescentar isoniazida e,
por ltimo, pirazinamida, com intervalo
de trs dias entre elas.
Ictercia com aumento srico das
enzimas hepticas iniciar o tratamento
com isoniazida, acrescentar rifampicina e,
por ltimo, pirazinamida, com intervalo
de trs dias entre elas, ou substituir o
esquema 1 por um esquema alternativo:
estreptomicina/etambutol/isoniazida (SEH)
ou estreptomicina/etambutol/ofloxacino
(SEO).

254
Organizao e acompanhamento do tratamento

Quadro 13 O que fazer nos casos de intolerncia medicamentosa (cont.)

Efeito Situao Conduta

Hiperuri- A hiperuricemia causa de graves Na presena de hiperuricemia, deve-


cemia e problemas renais: nefrolitase, se fazer orientao diettica (dieta
artralgia nefropatia por uratos ou por cido rico hipopurnica) com ou sem associao de
que podem evoluir com insuficincia alopurinol nas doses convencionais.
renal. A artralgia e a artrite costumam
A hiperuricemia assintomtica um responder ao uso de antiinflamatrios
efeito adverso, freqente durante o uso no hormonais.
da pirazinamida e em menor freqncia
com o uso do etambutol, sendo a gota,
nestes casos, uma manifestao rara.
As artralgias, quando no relacionadas
hiperuricemia, so freqentemente
associadas ao uso da pirazinamida.
A artrite descrita com uso de
isoniazida; no entanto, no se
caracteriza como efeito adverso
comum.

Manifes- A neuropatia perifrica associada ao A suplementao de piridoxina pode


taes uso da isoniazida em cerca de 17 % dos amenizar os sintomas de neuropatia
neurol- pacientes que utilizam doses maiores de perifrica sem interferir com o efeito
gicas e 300 mg/dia e em menor freqncia ao antibacteriano. Nos casos de efeitos
psiqui- uso do etambutol. mais graves, como por exemplo crise
tricas A neurite tica se manifesta com convulsiva, o paciente deve ter a
reduo do campo visual ou reduo medicao imediatamente interrompida
da acuidade ou da viso de cores; e ser encaminhado unidade de maior
incomum durante o uso da isoniazida e resoluo.
est relacionada ao etambutol, em geral
em doses altas ou por uso prolongado.
Os distrbios do comportamento, as
alteraes do ritmo do sono, a reduo
da memria e as psicoses j foram
descritas durante o uso da isoniazida. A
crise convulsiva e o coma so descritos
pela ingesto excessiva da isoniazida.
A toxicidade acstica (ou vestibular)
complicao relacionada ao uso da
estreptomicina.
O alcoolismo, o diabetes mellitus,
a desnutrio e a uremia so
fatores predisponentes para todas
as manifestaes neurolgicas e
psiquitricas aqui relacionadas.

Alteraes A trombocitopenia, a leucopenia, Suspender o tratamento diante


hemato- a eosinofilia, a agranulocitose, a desses achados e acompanhar com
lgicas anemia, a vasculite com formao de exames de sangue. A reintroduo dos
anticorpos antinucleares so alteraes medicamentos estar relacionada
relacionadas hipersensibilidade ao uso evoluo do quadro. Pode ser necessrio
da isoniazida ou a altas doses ou ao o uso de corticosterides sistmicos.
esquema intermitente com rifampicina.

255
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quadro 13 O que fazer nos casos de intolerncia medicamentosa (cont.)

Efeito Situao Conduta

Nefroto- A nefrite intersticial descrita durante o Exame do sedimento urinrio, bioqumica


xicidade uso da rifampicina ou da pirazinamida srica e hemograma realizados
(por depsitos de cristais de uratos) regularmente podem auxiliar na
e a rabdomilise com conseqente identificao precoce do problema.
mioglobinria observada como
complicao ao uso da pirazinamida
so causas de insuficincia renal aguda,
identificada por oligria e algumas
vezes exantema e febre.
A nefrotoxicidade devida ao uso de
estreptomicina menos freqente do
que com outros aminoglicosdeos.

Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).

Outras reaes observadas

1. Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante do Lupus Eri-


tematoso sistmico so descritos durante o uso da isoniazida.

2. Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de


ar ou de uma sndrome semelhante gripe, caracterizada por cefalia, mialgia,
tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque.

3. Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente in-


terrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses;
em casos graves, recomenda-se a sua interrupo.

Situaes especiais
Hepatopatas
A rifampicina uma droga metabolizada no fgado e excretada princi-
palmente pela via biliar. Admite-se que 2/3 da dose sejam eliminados
pela bile. O restante da dose no metabolizada reabsorvido no intes-
tino, aumentando progressivamente o nvel srico at que, ao fim de
aproximadamente 14 dias, ocorre produo de enzimas que estimulam
o metabolismo da prpria rifampicina.

Nos hepatopatas moderados e graves, h reduo da metabolizao da


rifampicina, aumentando a quantidade do antibitico livre que segue
para o intestino para ser reabsorvido, elevando assim o seu nvel srico.

256
Organizao e acompanhamento do tratamento

Portanto, nos alcoolistas, nos cirrticos, nos pacientes com hepatite aguda
ou crnica, o uso da rifampicina dever ser evitado. Nos casos em que seu
uso indispensvel, a dose dever ser reduzida em 30% a 40%.

A isoniazida tambm metabolizada (acetilada) no fgado e eliminada


na sua maior parte pela urina. A capacidade de acetilar a isoniazida com
maior ou menor rapidez determinada geneticamente. uma droga
hepatotxica, cujo efeito fica mais evidente em pacientes com mais de
50 anos ou nos hepatopatas que tero meia vida de isoniazida mais longa
e nveis sricos mais altos. Nos casos de insuficincia heptica grave, o
mais seguro ser a reduo da dose metade.

A pirazinamida hidrolizada no fgado e subseqentemente excretada


por filtrao glomerular renal. Paciente com conhecida doena hep-
tica prvia dever ser submetido a freqentes testes da funo heptica,
alm de acompanhamento clnico rigoroso e, algumas vezes, de reduo
da dose para 25 mg/Kg (dose mxima de 2 g).

Em caso de hepatite crnica ativa, cirrose heptica ou insuficincia hep-


tica grave aconselhvel evitar o uso da pirazinamida associada com a
rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento com a associao:
estreptomicina/etambutol/isoniazida.

Nefropatas
Nos pacientes nefropatas, necessrio conhecer o clearance da creati-
nina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o
ajuste das doses (Quadro 14).

(140 idade) x (peso/Kg) para homens


(x 0,85 para mulheres)
Clearance de creatinina =
72 x creatinina srica mg%

257
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quadro 14 Ajuste das doses dos medicamentos antituberculose na insuficincia renal

Medicamento Mtodo Clearance de creatinina ml/min Suplementao por


> 50-90 10-50 < 10 dilise

Etambutol D 100% 50 100% 25 50% HEMO: desconhecida


CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida

Etionamida D 100% 100% 50% HEMO: desconhecida


CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida

Isoniazida D 100% 75 100% 50% HEMO: dose aps dilise


CAPD: dose p/ clearence
10-50
CAVH: dose p/ clearence
10-50

Pirazinamida I q 24h q 24h q 48 72h HEMO: dose aps dilise


CAPD: desconhecida
CAVH: provvel remoo-
dose p/ clearence 10-50

Rifampicina D 100% 100% 100% HEMO: nada


CAPD: nada
CAVH: nada

Estreptomicina I q 24h q 24-72h q 72-96h HEMO: dose aps dilise


normal
CAPD: dose p/ GFR 10-50
CAVH: dose p/ GFR 10-50

Fonte: Schrier (1996).

Legenda:
CAVH Hemofiltragem artrio-venosa contnua
CAPD Dilise peritoneal crnica ambulatorial
D Reduo da dose
I Aumento do intervalo entre as doses
GFR Filtrao glomerular renal

Interaes com outros medicamentos


Diversas interaes dos medicamentos antituberculose com outros so
observadas. Um quadro detalhado, modificado de Morrone e outros
(1993), conforme o que se segue, (Quadro 15), pode servir de guia sobre
as mais importantes interaes medicamentosas e deveria ficar prxima
de quem trata rotineiramente de tuberculose.

258
Organizao e acompanhamento do tratamento

Quadro 15 Interaes medicamentosas no tratamento da tuberculose

(RMP)

Anticoagulantes orais (diminui o nvel srico)


Anticoagulantes ( )
Anticoncepcionais ( )
Beta agonistas ( )
Captopril e enalapril ( )
Cetoconazol ( )
Corticides ( )
Digitlicos ( )
Hipoglicemiantes ( )
Metadona/Propafenona ( )
Narcticos/Analgsicos ( )
Quinidina ( )
Teofilina ( )
Etionamida (maior hepatotoxicidade)
Fenilhidantoinas ( )
Isoniazida (cetoconazol e hidantoinas) ( )
Sulfas (em doses altas) ( )
Pirazinamida (excreo do a.rico)
Sulfonilurias (promove hipoglicemia)
(INH)

Anticidos (*) (diminui absoro da INH)


Derivados imidazlicos ( )
Fenilhidantoinatos ( maior hepatotoxicidade )
Rifampicina ( )
Acetaminofen (diminui seu metabolismo)
Benzodiazepnicos (aumenta seu efeito)
Carbamazepina (**) (induo de toxicidade)
Ciclosserina (maior neurotoxicidade)
Corticides (maior metabolismo da INH)
Fenilhidantoinas (**) (aumenta a eliminao)
Queijos/Vinhos (inibio da MAO)
Sulfonilurias (promove hipoglicemia)
DDI e DDC (potencializa a neurite perifrica)

(PZA)
RMP, INH, Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
(EMB)
Anticidos (*) (diminui absoro do EMB)
DDI e DDC (potencializa a neurite perifrica)
(AMINOGLICOSDEOS)
Cefalosporina (maior nefrotoxicidade)
Polimixinas ( )
Drogas curarizantes (efeito aditivo)
(ETH)
Antituberculostticos (maiores efeitos adversos)
DDC (potencializa a neurite perifrica)
Fonte: Morrone e outros (1993)

(*) Usar uma hora depois.


(**) Principalmente em acetiladores lentos.

259
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Hospitalizando um paciente
em tratamento
Com a introduo de esquemas teraputicos efetivos, as necessidades de
hospitalizao de pacientes com tuberculose reduziram-se muito. Atual-
mente, a hospitalizao recomendada apenas em casos especiais e de
acordo com as seguintes prioridades:

Meningoencefalite;
Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;
Complicaes graves da tuberculose ou de co-morbidades;
Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos
com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um
caso de retratamento ou falncia.

O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, devendo


limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender s razes que deter-
minaram sua indicao, independente do resultado do exame bacteriol-
gico, procurando no estend-lo alm da primeira fase do tratamento.

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262
Preveno

9. Preveno

Hisbello da Silva Campos, Jorge Luiz da Rocha, Ana Lourdes da Costa Rocha,
Jorge Alexandre Sandes Milagres, Otvio Maia Porto

Assim como as aes de diagnstico e tratamento, as estratgias de preveno


tambm so de responsabilidade do mdico e da equipe de sade. Existem
trs medidas preventivas eficazes contra a TB que so a quimioprofilaxia, a
vacinao com BCG e as medidas que garantem a biossegurana no cuidado
do paciente com tuberculose. A vacinao a medida central para proteger as
pessoas no infectadas de adoecerem por TB, caso venham a se infectar, prote-
gendo principalmente contra as formas primrias da doena. J a quimioprofi-
laxia reduz o risco de adoecer das pessoas infectadas, embora haja indicao de
seu emprego tambm entre no infectados, como veremos a seguir. A biosse-
gurana diminui o risco do contgio, sobretudo dos profissionais de sade.

Figura 1 Charge da Revista O Malho, de 15 de fevereiro de 1908

Fonte: Edgar Cerqueira Falco (1971).

263
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Quimioprofilaxia
Quimioprofilaxia a administrao de drogas capazes de prevenir a infec-
o ou de impedir que o indivduo infectado adoea. Os termos quimio-
profilaxia primria e secundria foram propostos por Mc Dermott:

quimioprofilaxia primria a administrao de isoniazida a


uma pessoa no infectada com a finalidade de prevenir a infeco;
quimioprofilaxia secundria a administrao de isoniazida
em pessoa j infectada, mas sem sinais de doena, para prevenir a
evoluo da infeco doena.

A utilizao da isoniazida (INH) para prevenir a doena tuberculosa foi


estabelecida aps estudos controlados com mais de 125.000 indivduos.
Estes estudos demonstraram que a utilizao da INH em indivduos
infectados pelo bacilo da tuberculose (comprovado pelo teste tubercu-
lnico) reduzia a ocorrncia da doena em mais de 90% entre adultos e
em 95% em crianas, quando utilizada por 6 meses. A proteo maior
durante a administrao, mas persiste aps a interrupo da droga. A
reviso de Ferebee, com 35.000 indivduos, mostrou que o uso da INH
por um ano reduziria o risco de adoecimento em 75% no primeiro ano
e 50% nos 5 anos posteriores.

As indicaes da quimioprofilaxia
Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos
grupos de alto risco de adoecer por tuberculose, entre estes especialmente
os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. Para indicar a quimioprofi-
laxia deve-se certificar, por avaliao clnica e por radiografia do trax, que
o indivduo no tenha tuberculose doena. Alm disso, o custo-benefcio da
medida deve ser avaliado atravs dos fatores de risco apresentados a seguir.
A indicao inadequada da INH poder mascarar a tuberculose, levando ao
desenvolvimento de bacilos resistentes a esta droga.

Quimioprofilaxia primria
A nica indicao incide sobre o recm-nascido coabitante de bacilfero,
principalmente a me. Nesse caso, deve-se utilizar a INH por 3 meses
e, em seguida, fazer a prova tuberculnica. Caso o PPD seja no-reator,
deve-se suspender a INH e vacinar com BCG intradrmico. Se o PPD for
reator fraco ou forte, deve-se utilizar a INH por mais 3 meses para com-
pletar a quimioprofilaxia.

264
Preveno

Quimioprofilaxia secundria
indicada para indivduos j infectados, ou seja, com a prova tubercu-
lnica reator forte. Como no pas a prevalncia da infeco tuberculosa
estimada de 40 milhes de pessoas, selecionam-se os grupos de maior
risco que so:

Contato recente, nos dois ltimos anos, com paciente com


tuberculose e reao ao PPD de 10 mm ou mais.
Menores de 15 anos, no vacinados com BCG intradrmico,
contato de bacilfero, reao ao PPD de 10 mm ou mais.
Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 2 anos antes),
isto , que passaram de no reatores a reatores fortes.
Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indi-
cada em todo o contato de tuberculoso bacilfero, reator forte ao
PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao
clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de
baciloscopia e do exame radiolgico.
Reatores fortes tuberculina (reao ao PPD de 10 mm ou
mais), sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas
associadas a alto risco de desenvolv-la como: alcoolismo, diabetes,
silicose, sarcoidose, neoplasias, patologias renais, linfomas, uso de
antineoplsicos, uso de imunossupressor.
Co-infectado com a HIV e o M. tuberculosis, sem alterao radio-
grfica no trax, sem sinal e sem sintoma de tuberculose pulmonar
ou extrapulmonar, e teste tuberculnico igual ou superior a 5 mm.

Para sua reflexo


Quais indicaes para quimioprofilaxia pertencem a
grupo(s) atendidos em sua US?

As outras situaes clnicas ficam a critrio mdico, devendo-se avaliar


o custo-benefcio da quimioprofilaxia, o risco de adoecimento e os riscos
dos efeitos adversos da INH.

Quimioprofilaxia na associao TB/HIV


Desde 1989, estudos em pessoas infectadas pelo HIV e reatores tuber-
culina, demonstraram claramente a eficcia do tratamento preventivo
para tuberculose. Em locais de alta prevalncia de TB, o tratamento pre-
ventivo com INH reduz em cerca de 40% o risco de adoecimento por TB.

265
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Sua eficcia, no entanto, ainda no est comprovada em no reatores.


No Brasil, h muitos anos, existe a recomendao para a realizao de
teste tuberculnico para todos os pacientes com HIV/Aids e quimioprofi-
laxia para aqueles com reao maior ou igual a 5 mm.

Quadro 1 Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+

Indicaes Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:


A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5 mm;
2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3) PPD
no reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido
reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na
ocasio.

B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB


sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa atravs de exames
de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste
tuberculnico (PPD).

Esquema Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia) por seis meses
consecutivos.

Fonte: Brasil (1999).

A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a


partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra infec-
o exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel
Recomenda-se investigar reexposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado
cuidadosamente tuberculose
ativa (pulmonar ou quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso
extrapulmonar), antes de se esteja em uso de INH) ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso
indicar a quimioprofilaxia.
esta j tenha sido suspensa). Recomenda-se investigar cuidadosamente
tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de se indicar
a quimioprofilaxia. Indivduos HIV+ contatos de pacientes bacilferos
com tuberculose resistente devem ser monitorados durante o uso da
isoniazida, devido ao maior risco de falha dessa profilaxia.

Pelo exposto em relao co-infeco TB/HIV, os pontos fundamentais


para que se possa enfrentar este desafio so: a deteco precoce da TB, a
instaurao rpida do tratamento compatvel e a superviso direta deste,
a fim de se alcanar a cura da doena e evitar a emergncia de cepas
resistentes ou evoluo para bito.

Doses, drogas e tempo de quimioprofilaxia


A quimioprofilaxia feita atravs da utilizao da INH, na dose de
10 mg/kg de peso corporal, com o total mximo de 300 mg, diariamente,
por via oral, durante 6 meses.
266
Preveno

A isoniazida a droga de eleio para a quimioprofilaxia, porque aps


trs horas de sua administrao, sua concentrao no sangue de 50 a 90
vezes maior que a concentrao mnima inibitria para matar os bacilos
da tuberculose. Alm disso, ela tem forte poder bactericida associado
ao esterilizante. a droga com menos efeitos colaterais indesejveis e
a de menor custo. Entretanto, sua aplicao em massa inexeqvel e
insuficiente em termos de Sade Pblica, devido ao elevado nmero de
infectados pelo M. tuberculosis, que atinge mais de um tero da populao
mundial, sendo no Brasil em torno de 40 milhes. Outro motivo alegado
para a no universalizao da quimioprofilaxia a hepatotoxicidade da
isoniazida, que aumenta com a idade.

Utilizada com essa finalidade, a isoniazida no oferece perigo de desen-


cadear resistncia do M. tuberculosis, porque o nmero deste nas leses
residuais pequeno, havendo pouqussima chance de selecionar germes
mutantes naturalmente resistentes a essa droga. A quimioprofilaxia com
outras drogas como a rifampicina, inclusive associada a outros quimio-
terpicos, no se revela superior isoniazida em termos de eficcia e seu
uso no apresenta vantagem comprovada para a adeso ao tratamento.

Fatores de falha da quimioprofilaxia


Incapacidade do Servio de Sade de acompanhar a quimiopro-
filaxia adequadamente.
Ocorrncia de efeitos adversos e txicos pelo uso da INH
maior quando h hepatopatia e quando o indivduo ou foi alcoo-
lista regular.
Baixa adeso a quimioprofilaxia pelo uso regular de lcool e/
ou de outras drogas, pelo fato de o indivduo estar desempregado,
pelo relato de abandono de outros tratamentos.

Vacinao com BCG


A vacina BCG reduz o risco das manifestaes graves da primo-infeco,
como as disseminaes hematognicas e a meningoencefalite, mas no
evita a infeco tuberculosa. Ela confere imunidade por 10 a 15 anos, mas
no protege os indivduos j infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos A BCG utilizada no Brasil
sensvel INH, o que contra-
pases com elevada prevalncia de infeco tuberculosa como o nosso, indica o uso das duas medidas
a vacina deve ser aplicada o mais cedo possvel; idealmente, aps o nas- concomitantemente.
cimento. Sua aplicao est indicada, tambm, e o mais precocemente
possvel, nas crianas HIV-positivas assintomticas e em filhos de mes
HIV-positivas, sendo contra-indicada nos indivduos HIV-positivos.
267
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Conservao e validade
A vacina BCG deve ser conservada em refrigerador, numa temperatura
entre +2C e +8C. A vacina inativada rapidamente quando exposta
diretamente aos raios solares. No entanto, no h risco de inativao
se for exposta luz artificial. Depois de reconstituda, a vacina deve ser
utilizada no prazo mximo de seis horas. O prazo de validade indicado
pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

Dose e administrao da vacina


No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de
0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como
dispe a Portaria n. 452, de 06/12/76, do Ministrio da Sade. A partir
do nascimento, toda criana deve ser vacinada. Desde que no tenha sido
administrada na unidade neonatal, a vacina deve ser feita quando a criana
completar o primeiro ms de vida ou no seu primeiro comparecimento
unidade de sade. Pessoas com qualquer idade podem ser vacinadas.

A aplicao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da


insero inferior do msculo deltide, em caso de primo-vacinao.
Essa localizao permite a fcil verificao da existncia de cicatriz para
efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio
axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras
vacinas, mesmo com as de vrus vivos.

Recomenda-se vacinar
Os recm-nascidos, sempre que possvel na maternidade, desde
que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrncias
clnicas.
Os recm-nascidos contatos de Os recm-nascidos, filhos de mes com Aids.
tuberculosos bacilferos faro
previamente a quimioprofilaxia. Crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com Aids,
desde que sejam tuberculino-negativas e que no apresentem os
sintomas dessa sndrome. Os vacinados nessas condies devero
ser acompanhados pela vigilncia epidemiolgica, nas Unidades de
Referncia para Aids.
Sempre que houver indicao Contatos de doentes com hansenase: aplicao de duas doses
de vacinao BCG em
da vacina BCG a todos os contatos intradomiciliares dos casos
adultos, recomenda-se o
aconselhamento para a de hansenase independente da forma clnica. O intervalo reco-
realizao do teste de deteco mendado para a 2 dose da vacina BCG a partir de 6 meses da
do HIV.
1 dose (considerada a cicatriz por BCG prvia como 1 dose,
268
Preveno

independente do tempo de aplicao). Na dvida, aplicar as duas


doses recomendadas. A aplicao da 1 dose da vacina est con-
dicionada realizao do exame dermato-neurolgico. Na ocasio
do exame dermato-neurolgico, o contato deve ser bem orientado
quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas da
hansenase e retorno ao servio, se necessrio. Todo contato deve,
tambm, receber orientao no sentido de que no se trata de vacina
especfica para a hansenase e que prioritariamente est destinada
ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o
aparecimento de sinais clnicos de hansenase, logo aps a vacinao
pode estar relacionado com o aumento da resposta imunolgica em
indivduo anteriormente infectado. Nas gestantes, recomenda-se
transferir a aplicao do BCG para depois de terminada a gravidez.
Conscritos do servio militar. As Foras Armadas adotam o crit-
rio da triagem tuberculnica nos conscritos, submetendo os reatores
a exames complementares. Para completar essa medida preventiva,
recomenda-se vacinar os no-reatores tuberculina.
Populao indgena. Vacinar com BCG toda a populao que
no apresente cicatriz vacinal.

Para sua reflexo


Voc sabe se todos os trabalhadores de sade do
seu local de trabalho esto vacinados?

Fotos 1 e 2 Vacina BCG em rcem-nascido


Fotos: Ana Lourdes da Costa Rocha (2008).

Aplicao intradrmica Mcula da vacina

269
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Contra-indicaes da vacinao BCG


Relativas
Recm-nascidos com peso inferior a 2 quilos.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizada.
Nesses casos, a vacinao ser
adiada at a resoluo das Uso de imunodepressores.
situaes apontadas.

Absolutas
Gravidez.
HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e
crianas sintomticas.
Imunodeficincia congnita.

Evoluo da leso vacinal, eventos


adversos e conduta
A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar.
Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local
da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para
indivduo. Desde que a injeo intradrmica seja corretamente aplicada,
a leso vacinal evolui da seguinte forma:

em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida


cujas dimenses variam de 3 a 9 mm;
da quinta sexta semana, o centro dessa leso amolece, for-
mando uma crosta;
quando essa crosta cai, deixa em seu local uma lcera de cerca
de 2 a 6 mm de dimetro, que desaparece lentamente entre a oitava
e a dcima terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz
plana, com dimetro de 3 a 7 mm. Em alguns casos, essa cicatriza-
o mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e,
raramente, alm do sexto ms.

No se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a


lcera resultante da leso de evoluo normal, apenas mant-la limpa,
usando gua e sabo.

O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a


evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem
necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem).

270
Preveno

As complicaes da vacina BCG


Se aplicada corretamente por via intradrmica as complicaes so pouco
freqentes. A maior parte resulta de tcnica imperfeita, como aplicao
profunda (subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao.
As mais comuns so abscessos no local da aplicao, lcera de tamanho
exagerado e gnglios flutuantes e fistulados.

A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica,


independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais
freqente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas.

Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no


havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda
mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.

O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de iso-


niazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (at, no mximo, 300 mg),
diariamente, at a regresso da leso, o que ocorre, em geral, em torno
de 45 dias. Os abscessos frios e os gnglios enfartados podem ser pun-
cionados quando flutuantes, mas no devem ser incisados. Na prtica de
Sade Pblica, tm sido raras as complicaes decorrentes da aplicao
de BCG.

Quando se notar, na rotina dos Servios de Sade, um aumento conside-


rvel do nmero de casos, convm rever o treinamento dos vacinadores.

Vacina BCG um paradigma da discusso


sobre proteo de vacinas bacterianas
Ao lado dos antimicrobianos, as vacinas representam um dos maiores
avanos na medicina do sculo XX. Vacinas como a antivarilica e anti-
poliomielite foram responsveis pela erradicao da varola e da polio-
mielite. Mas o otimismo gerado por estas vacinas virais no se revelou
igualmente nas vacinas antibacterianas.

271
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Figura 2 Cartaz de divulgao da BCG

Fonte: Acervo Casa de Oswaldo Cruz.

Muitas questes surgiram sobre a efetiva ao protetora destas vacinas e


no comum se encontrarem estudos contraditrios sobre os resultados
de sua aplicao. Hoje, muitas das contradies encontradas refletiram a
expectativa que se tinha inicialmente sobre determinadas vacinas, sobre
a faixa etria efetivamente protegida ou sobre as formas da doena que
mais sofriam reduo. A histria dos estudos protetores da vacina BCG
um dos exemplos mais marcantes desta questo, quando se partiu de
uma expectativa mxima de proteo em todas as idades e de todas as
formas, at chegar aos atuais conhecimentos, quando o stio das contra-
dies se revelou. No destaque a seguir esta evoluo apresentada.

Histria da vacina BCG

H cerca de 80 anos vacinou-se a primeira criana. J foram distribudas


4,5 bilhes de doses e mais de 70% das crianas do mundo receberam a vaci-
na. A sigla BCG Bacilo de Calmette e Gurin dois cientistas que a desen-
volveram a partir do bacilo cultivado inicialmente para sua produo. Este
originrio de um bacilo bovino virulento, cultivado durante 13 anos em batata
com bile de boi, com 230 repicagens quinzenais, denominado Mycobacterium
bovis (BCG). O processo de mutao levou perda da virulncia e manuteno
das propriedades imunognicas.

272
Preveno

Foto 3 Vacinao da BCG em domiclio

Fonte: Acervo Casa de Oswaldo Cruz.

Foto 4 Pavilho Calmette da Liga Brasileira Contra a Tuberculose

Fonte: Acervo Fundao Athaulfo de Paiva.

A proteo conferida pelo BCG envolveu um forte debate cientfico. O primeiro


estudo foi realizado no Instituto Pasteur de Lille, com cerca de 30 mil pessoas
vacinadas, das quais metade em idade escolar. Em 20 anos de observao, o
grau de proteo foi de 73,2% de proteo, sendo 54,5% para a tuberculose
pulmonar e 83,6% para outras formas. A proteo nos vacinados antes dos 10
anos de idade foi de 78,6% e, no grupo dos vacinados com idade superior a
10 anos, foi de 65%. Na Inglaterra e na Esccia, o programa de vacinao per-
manente dos escolares com 13 anos, forneceu cerca de 75% de proteo (12).
Na Hungria, a vacinao de recm-nascidos e no grupo etrio de 3 a 20 anos
levou a uma queda da incidncia da tuberculose de 3 a 4 vezes mais rpida nas
crianas do que nos adultos. No total geral, estimou-se que, em conseqncia
do programa de vacinao, houve menos 504.846 casos de tuberculose que o
esperado. Na Romnia, a vacinao de recm-nascidos em larga escala, levou
a um decrscimo abrupto da tuberculose, de uma incidncia de 77,4/100.000
para 19,4/100.000. Na Sucia, Dinamarca e Noruega, a reduo da incidncia
da doena saltou de 10% para 25%, depois da introduo da vacinao BCG
em crianas. Na Sucia, o grau de proteo foi de 85%. Frente elevada re-
duo da tuberculose, o pas suspendeu a vacinao BCG. Com isso, a taxa de

273
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

queda, que era de 95% antes de 1974, passou para 1,8% entre 1975 e 1982
e a incidncia da doena aumentou, passando para 13,7% at 1989. Dentre os
estudos de caso-controle realizados em 17 pases destacam-se 20. Destes, 17
foram feitos com neonatos vacinados, com ndices de proteo at 5 anos aps
a vacinao variando entre 49% e 74%. Nos casos em que a vacinao foi fei-
ta entre os 10 e 14 anos, os ndices de proteo foram inferiores. Trs estudos
indicaram que a proteo reduz com o passar do tempo, ficando entre 15% a
33% aps 15 a 20 anos.

Com o desenvolvimento de estudos prospectivos controlados, no entanto, a


proteo ao BCG variou entre 0% e 80%. Nos ndios norte-americanos, nos
adolescentes escolares da Inglaterra e nas crianas de Chicago, a proteo
variou entre 75% e 80%. Nas populaes de Porto Rico, Alabama e Manda-
napalle, na ndia, os ndices situaram-se entre 14% e 31%. Nos escolares da
Gergia e nos de Illinois, nos Estados Unidos, nenhuma proteo foi observada.
Estudo controlado realizado mais recentemente em Chingleput, na ndia, com
vacinados maiores que 15 anos, mostrou resultado nulo nos primeiros 5 anos e,
estranhamente, 45% de proteo nos 5 anos seguintes. Anlises aprofundadas
revelaram que os trs estudos com os melhores resultados tiveram metodologia
correta, o que no ocorreu com os demais.

A interpretao destes resultados to dspares levou descoberta de fatores in-


tervenientes sobre a proteo, sendo o principal a presena de infeco por mi-
cobactrias atpicas e de uma espcie de Mycobacterium tuberculosis que de-
terminava longo intervalo de tempo entre a infeco e a manifestao clnica
primria, denominada variedade Sul-ndia. A infeco por estas micobactrias
provoca proteo inferior produzida pelo BCG sozinho, diminuindo, ento, as
diferenas estatsticas entre os grupos vacinados e no vacinados dos estudos.
Indiscutivelmente, estudos com metodologia e anlise corretas demonstram o
grande valor protetor do BCG.

A Escola de Sade Pblica de Harvard, Estados Unidos, fez a reviso de 1.264


artigos de vacinaes BCG (22) metodologicamente corretos. Sete estudos ti-
nham registros de bitos por tuberculose e neles o grau protetor do BCG foi
de 71%. A anlise concluiu que, na mdia, o BCG reduz em 50% o risco de
tuberculose. A proteo se verifica em diversas populaes e em vrias formas
de tuberculose.

Surge, ento, a questo sobre qual a forma da tuberculose, e em que idades, a


proteo do BCG maior e descobriu-se que nas manifestaes graves da pri-
mo-infeco nas idades mais baixas. Verificou-se que a vacinao BCG no evi-
ta a infeco e as reativaes endgenas, mas protege contra as manifestaes
graves da primo-infeco disseminaes hematognicas (miliar) e a meningo-
encefalite. Na Hungria a mortalidade por meningoencefalite tuberculosa entre

274
Preveno

crianas at 1 ano de idade, sofreu queda de 480%; no grupo de at 14 anos


de idade, a queda foi menos drstica. Na Frana, em razo da vacinao BCG
estudaram-se os dados relativos ao diagnstico da meningoencefalite tubercu-
losa com a eficcia do BCG estimada em 87,5%. O BCG diminuiu a meningo-
encefalite tuberculosa em 70% nas crianas com menos de 5 anos de idade.
Estudos mais rigorosos de casos-controle que avaliaram a meningoencefalite
tuberculosa, registram proteo conferida pelo BCG entre 74% a 100%; ape-
nas um revelou ndice inferior: 52%.

No Brasil, de 1981 a 1990, a cobertura nacional pela vacinao BCG, em crian-


as de at 4 anos de idade, foi de 70%. Nesse perodo, se comparados os dados
do Estado de So Paulo, que tinha elevada cobertura (sempre acima de 80%),
com os dados do Rio Grande do Sul, que no vacinava a populao menor de 5
anos de idade at 1989, observou-se que a taxa de meningoencefalite tubercu-
losa decresceu 4,6% em So Paulo (1.05/100.000 em 1990) contra a estabili-
dade das taxas no Rio Grande do Sul (3.3 por 100.000 habitantes, em 1983, e
de 3.2 por 100.000, em 1990).

A proteo conferida pelo BCG contra a meningoencefalite e contra a tuber-


culose miliar teve resultado homogneo e maior que a contra a forma pulmo-
nar, em todos os estudos. A proteo contra as duas primeiras foi, em mdia,
86%. Contra a forma pulmonar resultou baixa e heterognea, levantando a
suspeita de que essa diferena resultaria do fato de que a meningoencefalite e
a tuberculose miliar tenham ocorrido principalmente nos mais jovens. Tal fato
acarretaria menor tempo de exposio s possveis interferncias de outras ex-
posies, entre elas as das micobactrias atpicas, sobre o sistema imune. Na
forma pulmonar, mais tardia, alm das chances da reduo da imunidade con-
ferida pelo BCG na infncia, pode intervir a diversidade dos mecanismos pato-
genticos, como a reativao endgena e a reinfeco exgena, com estados
imunolgicos diferentes. A progresso das formas pulmonares primrias estaria
sujeita a situaes imunes distintas.

Proteo do BCG contra micobactrias atpicas


e contra hansenase
O BCG pode exercer proteo contra as micobacterioses. Isso foi verificado
em pases onde o risco de tuberculose caiu a nveis muitos baixos, como a
Sucia. Neste pas, adenopatias devidas ao Mycobacterium avium intracellulare
so mais comuns agora entre crianas de 1 a 4 anos. A incidncia de mico-
bacterioses nos perodos compreendidos entre 1969 e 1974 e entre 1981 e
1985 foi respectivamente de 0,6 e 5,7 por 100 mil. Destes, 83% foram pelo
Mycobacterium avium-intracellulare e 11% pelo Mycobacterium malmoense. A
incidncia de micobacterioses foi de 26,8 por 100 mil entre as crianas no
vacinadas e de 4,6% por 100 mil entre as vacinadas com BCG.
275
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

H muito sabe-se que indivduos vacinados com BCG tornam-se positi-


vos reao de lepromina (reao de Mitsuda), adquirindo imunidade
contra a hansenase virchowiana. Estudos epidemiolgicos consignaram
nveis significativos de proteo do BCG contra a hansenase como, por
exemplo: Uganda (80%); Malani (45% a 60%); Nova Guin (44%); sul
da ndia (24% a 30%). Na Venezuela, o BCG administrado com bacilos
da hansenase mortos revelou proteo em contatos de hansenianos.
A incidncia da doena foi de 1,30/1.000 entre os vacinados com uma
cicatriz; de zero entre os vacinados com duas cicatrizes; de 2,93/1.000
entre os contatos no vacinados. Nos vacinados, a proteo contra a
lepra foi respectivamente 45% e 100% (37).

A cepa de BCG usada no Brasil foi trazida do Instituto Pasteur por


Moreau, em 1925. Arlindo de Assis a cultivou por muitos anos em
meio com fcula de batata sem asparagina, o que deve ter concorrido
para aquisio de certas caractersticas que a tornaram muito potente e
com menor potencial de efeitos adversos. Recebeu a denominao cepa
Moreau-Rio de Janeiro, sendo empregada por via oral (que tcnica
original) at 1973, quando foi substituda pela tcnica intradrmica.
As recomendaes da vacinao, da revacinao, as contra-indicaes,
a conduta em relao s reaes adversas e outros pormenores esto
expostos no Guia de Vigilncia Epidemiolgica-Tuberculose do MS da
Fundao Nacional de Sade (2002).

Vacina uma questo de segurana


Usar um agente biolgico envolve uma grave deciso e, portanto, seu
emprego deve ser sistematizado e absolutamente seguro. Do mesmo
modo, a produo deste agente tem que se revestir da mais absoluta
seriedade e controle de qualidade. A seguir, se resume um exemplo his-
trico desta questo.

Uma histria trgica O Acidente Lubeck

Em 1930, ocorreu o chamado acidente de Lubeck, no laboratrio central de


tuberculose dessa cidade, onde o BCG e o Mycobacterium tuberculosis eram
cultivados na mesma estufa. Por troca acidental de rtulos dos tubos de cul-
tura, 251 crianas receberam uma mistura de dois teros de BCG e um tero
de bacilos virulentos. No primeiro ano, 77 delas morreram de tuberculose e
mais 127 nos dois anos seguintes. Na investigao desse fato, uma comisso
formada por eminentes pediatras, patologistas e bacteriologistas, gastaram-se

276
Preveno

5 anos de pesquisas para demonstrar o erro cometido no laboratrio, sendo seu


responsvel processado e condenado. Hoje, com tcnica de biologia molecular,
o fingerprinting, a demonstrao da coexistncia do Mycobacterium tuberculo-
sis e do BCG seria verificada em 24 horas. Apesar do completo esclarecimento
do acidente de Lubeck, dvidas persistiram, e mltiplas pesquisas tentaram
revirulentar o Mycobacterium bovis-BCG, todas com resultados negativos.
Em 1948, no I Congresso Mundial de BCG realizado em Paris, concluiu-se, por
unanimidade, que o BCG era incuo para a espcie humana e que tinha pro-
priedades imunizantes (ROSEMBERG, 1994).

Uma outra questo que tem de ser levada em considerao sobre as


vacinas com material biolgico vivo, se refere a possveis mutaes ao
longo da sua reproduo controlada em laboratrio.

Poderiam ocorrer alteraes genticas nas cepas de BCG?


A cepa original do BCG do Instituto Pasteur, mantida em subculturas em
srie nos laboratrios dos diversos pases, sofreu alteraes inevitveis
e incontrolveis em vrios de seus atributos (caracteres morfolgicos,
velocidade de proliferao, resistncia liofilizao, capacidade sensi-
bilizante tuberculina, potencial de efeitos adversos, etc.) fazendo com
que algumas passassem a determinar maior freqncia de reaes gra-
ves e com que houvesse variaes na faixa de proteo antituberculosa.
Esses inconvenientes foram, em grande parte, sanados quando, em vez
de proceder-se s repicagens culturais em srie, adotou-se o sistema de
lote de semente (seed lot). Nessa tcnica, conserva-se a vacina liofilizada
e faz-se a reconstituio apenas da quantidade necessria. No obstante
essas precaues, no h duas cepas idnticas de BCG, que diferem de
laboratrio para laboratrio. A cepa brasileira adquiriu caractersticas
prprias. Quando comparada com as cepas mais empregadas de sete
outros pases, a cepa brasileira de BCG revelou-se como uma das mais
potentes, com respostas tuberculnicas mais intensas e duradouras e
com menores taxas de efeitos adversos.

Com as tcnicas de biologia molecular, constataram-se as alteraes ocor-


ridas no genoma do BCG em regies de seqncias repetidas DR (direct
repeated). Houve supresso da seqncia de DR1 entre 1908 e 1921 na
cepa cultivada no Instituto Pasteur, poca em que a micobactria perdeu
virulncia. At 1948, em pocas sucessivas, houve cepas com supresso
de DR2, DR3, DR14, DR8. Aps 1925, quando a cepa Moreau foi trazida
para o Brasil e para o Uruguai, houve supresso da seqncia DR16.

277
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Por outro lado, o gene mpt24, presente em todas as cepas do Micobac-


terium bovis, est ausente no BCG. Este s tem uma cpia de insero
seqencial, a 113987, que difere em apenas dois aminocidos da 186110,
que especfica do complexo Mycobacterium tuberculosis. A DR1, a DR2, a
DR3 e a 15987 esto sempre presentes no mesmo stio do cromossomo
do BCG, sugerindo que nesse locus existia um elemento ou elementos
responsveis pela virulncia. Se a DR1 for integrado ao genoma do BCG,
este adquire a expresso de vrias protenas existentes no DNA do Myco-
bacterium tuberculosis e do Mycobacterium bovis. O BCG perdeu definitiva-
mente a virulncia, porm seu DNA manteve grande parte das protenas
antignicas desencadeadoras de mobilizao celular protetora.

H evidncia de que, alm desse poder protetor, o BCG nas reas onde
administrado largamente, elimina a maioria das cepas do Mycobacterium
tuberculosis, permanecendo as mais resistentes (52). Estudos de epide-
miologia molecular, com tcnica do fingerprinting, indicam que, nas
reas onde nunca se aplicou sistematicamente o BCG, como na Holanda,
o M. tuberculosis se apresenta com muitas cepas de gentipos diferentes,
ao contrrio dos pases com grande cobertura de BCG, onde so poucas
as cepas com gentipos diferentes. Na China, na regio de Beijing, e na
Tunsia parece ter havido seleo de cepas com gentipo mais resistente
ao BCG. Seria de interesse averiguar-se se essa seleo ocorre no Brasil,
com a grande cobertura da populao infantil, com 70% de vacinados
com BCG no decnio de 1981 a 1990 e praticamente 100% em muitas
reas, nos anos seguintes at a atualidade.

Programas de vacinao BCG: pases como o Brasil ainda


vacinaro a populao por muitos anos
Na Unio Internacional Contra a Tuberculose h consenso de que os
programas de vacinao s devem ser suspensos quando:

1. a taxa anual mdia de notificao de tuberculose pulmonar com baci-


loscopia positiva for igual ou inferior a 5 casos por 100 mil habitantes
durante os 3 ltimos anos;

2. a taxa anual de notificao de meningoencefalite tuberculosa em


crianas de menos de 5 anos for inferior a 1 caso por 10.000 milhes de
habitantes nos ltimos 5 anos,

3. o risco anual mdio de infeco tuberculosa for igual ou inferior a 1%.

278
Preveno

Mesmo depois de interrompido o programa de vacinao com BCG,


recomenda-se manter a vacinao de grupos da populao que apresen-
tam taxas elevadas de notificao de tuberculose ativa.

Os estudos de gentica do bacilo da tuberculose


e o futuro da vacina BCG
BCG recombinante mais potente
Atravs de manipulaes genticas possvel tornar o BCG mais potente,
aumentando seu poder de proteo contra as reativaes endgenas e con-
tra as reinfeces exgenas alm de conferir-lhe qualidade polivalente.

Um princpio neste novo caminho que no deve haver uma alternativa


pela via de clulas de BCG morto ou de fraes destas, pois tm fraco
poder imunitrio. H evidncia de que o BCG necessita de um adjuvante
que elaborado pela clula bacteriana viva para promover a imunizao
contra a tuberculose. H indicaes de que esse adjuvante seja uma pro-
tena dimrica de 46KDA (Kilodaltons), elaborada em quantidade maior
ou menor conforme o caso, variando assim a potncia protetora. Deste
modo, imprescindvel usar o BCG vivo e, para aumentar sua ativi-
dade imunitria, deve-se inserir em seu DNA epitopos do Mycobacterium
tuberculosis com alto poder imunizante. Um desses epitopos a protena
ESAT-6, havendo outros elementos desencadeadores de respostas celu-
lares pelos linfcitos e pelos macrfagos.

BCG polivalente
A produo de um BCG polivalente traz perspectivas promissoras para
a imunizao contra a hansenase. O Mycobacterium leprae, cujo genoma
j est decodificado, possui protenas antignicas e hidrocarbonetos de
grande poder mobilizador de clulas que, inseridos no DNA do BCG,
podem elevar ainda mais seu poder de proteo antileprtica.

A transformao gentica do BCG pode ser feita para ampliar a sua


polivalncia, incorporando novas funes como vacina. A obteno de
um vetor capaz de levar vrus e antgenos de bactrias patognicas para
dentro do DNA do BCG uma das fronteiras tecnolgicas que devero
se ampliar nos prximos anos. At o momento, o vetor mais eficiente
um plasmdio de micobactria de crescimento rpido hibridado com
bacterifago de micobactria. Esse plasmdeo, com mltiplos agentes
antignicos em vrias doenas, inserido no DNA do BCG, modificaria

279
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

seu gentipo, tornando a vacina polivalente. A concretizao dessa pers-


pectiva representar excepcional progresso no campo da profilaxia.

Vacinas DNA antituberculosas


O genoma do Mycobacterium tuberculosis inteiramente conhecido. Con-
tinuamente so descobertos elementos do genoma com alto poder imu-
nitrio contra a tuberculose. Isso abre perspectiva para a criao de uma
vacina DNA. A ESAT-6, de baixo peso molecular (6KDA), no existente
no BCG, uma protena isolada do genoma do M. tuberculosis que tem o
maior poder conhecido de mobilizar a resposta celular para destruio
do bacilo da tuberculose, alm de diagnstico especfico evitando rea-
es cruzadas. Algumas das protenas isoladas do DNA do M. tuberculosis,
como a ESAT-6 e a Ag 85 (ABC) so potentes ativadoras de macrfagos,
de linfcitos T CD4 e CD8, de subtipos Th1 e Th2, linfocinas, clulas
citotxicas e citolticas (killer cells), interferon beta e gama alm de anti-
corpos em geral.

At o momento, as vacinas DNA antituberculosas desenvolvidas pelas


tcnicas existentes promovem uma imunidade que dura pouco tempo.
A no ser que fatos novos surjam nos prximos anos, com os elementos
de hoje, estima-se que pelo menos 10 anos se passaro antes que estas
vacinas possam ser efetivas na profilaxia da tuberculose.

BCG recombinante
Entrementes, continuar-se- contando com o clssico BCG e com a
construo de um BCG recombinante, cujos estudos esto adiantados. A
escolha do BCG como veculo mais potente de proteo e como base de
uma polivacina baseia-se nos seguintes dados:

em todo o mundo, 4.5 bilhes de doses foram administradas e


mais de 70% das crianas receberam a vacina nos ltimos 45 anos;
o BCG a vacina com mais baixa incidncia de efeitos adversos
graves (0,004%);
o BCG no produz complicaes nas crianas HIV positivas,
assintomticas e recomendado nos filhos de mes infectadas com
esse vrus; assim como a vacina oral antiplio a nica vacina reco-
mendada para o recm-nascido.

280
Preveno

Biossegurana
Embora a alta prevalncia de TB em todo o mundo (um tero da popu-
lao) aponte para um possvel fracasso das medidas para conter a trans-
misso do bacilo, a questo da biossegurana se torna cada vez mais
relevante e deve interessar no apenas ao profissional, mas a toda a
comunidade dos servios de sade (pacientes, familiares de pacientes,
prestadores de servios etc.), tendo em vista o maior risco de contami-
nao nessas instituies.

Este tema tem suscitado uma srie de publicaes em todo o mundo,


que constatam o maior risco de infeco tuberculosa nos profissionais
de sade e aponta para dificuldades de isolamento areo eficaz, devido
tanto s caractersticas do bacilo quanto das tcnicas e seus custos.

Um estudo publicado em 1985, por Styblo, revelou que o risco de infec-


o tuberculosa na populao geral de 1%, equivalendo a uma inci-
dncia de 50 a 60 casos pulmonares bacilferos. Em um estudo realizado
no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ) e publicado
em 1998, Muzy de Souza et al. avaliaram 351 profissionais de sade da
instituio submetidos a um inqurito tuberculnico. Esse estudo reve-
lou uma taxa de converso geral de 8%, sendo que para os mdicos
esta taxa foi de 15%, para os enfermeiros, 13% e para profissionais com
funes administrativas, 0,9%.

Em 1999, a Organizao Mundial da Sade elaborou um documento com


Diretrizes para Preveno da Tuberculose (WORLD HEALTH ORGANI-
ZATION, 1999) em locais com recursos limitados, definindo estratgias
efetivas e de custos reduzidos para prevenir a transmisso do M. tubercu-
losis aos profissionais de sade.

No Brasil, at o ano 2000, a tuberculose no era considerada como


doena ocupacional, devido a sua alta prevalncia e, conseqentemente,
no existia uma definio formal sobre esta questo por parte dos rgos
normativos, tanto em nvel federal (Ministrio da Sade), bem como
em nvel de Secretarias de Sade Estaduais e Municipais. Neste ano, o
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS-INSS) atravs da
Resoluo n. 10, de 23/12/99, reconheceu a tuberculose como doena
que pode estar relacionada ao trabalho.

281
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Esta Resoluo considera que, em circunstncias ocupacionais, a expo-


sio ao Myccobacterium tuberculosis ou ao Mycobaterium bovis pode ser
considerada como fator de risco, no conjunto de fatores associados
etiologia da doena, alm de evidenciar que a tuberculose, relacionada
com trabalho, tem sido freqentemente observada em profissionais que
exercem atividades em laboratrios de micologia, e em atividades assis-
tenciais, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou
com doentes, cujos exames bacteriolgicos so positivos. No entanto,
no existe ainda uma legislao especfica sobre biossegurana em TB
que oriente os gestores das instituies para que as medidas recomenda-
das sejam de fato implementadas.

Em locais onde a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar ou a de


Sade do Trabalhador no assumam as atividades, preconiza-se, em nvel
Estadual e/ou Municipal, uma Comisso prpria para auxiliar a implan-
tao de medidas de biossegurana em tuberculose, na dependncia do
grau e de complexidade da Unidade de Sade. Esta Comisso deve ser
constituda por dois ou mais profissionais de sade, preferencialmente
enfermeiro e mdico (pneumologista ou infectologista), com experincia
em tuberculose, na rea de sade pblica e em medidas de engenharia.

Para sua reflexo


Voc reconhece algum risco de contgio por TB em seu servio?

Medidas de biossegurana
As medidas de biossegurana para um pas como o Brasil, de alta preva-
lncia de TB, no podem ser idnticas a pases como os Estados Unidos,
onde so adotadas com rigor apenas nas Unidades de Sade das reas
focais da doena. No pas temos diversos tipos de Unidades de Sade,
com caractersticas prprias, que variam quanto localizao geogr-
fica, dimenso, projeto arquitetnico, organizao, prestao de servio
e rea de assistncia. Conseqentemente, as medidas de controle de
infeco devem-se adequar ao perfil de cada unidade, visando reduzir a
transmisso do M. tuberculosis de paciente para paciente ou de paciente
para profissionais de sade dentro da Unidade de Sade.

As medidas de controle so classificadas em trs grupos: administrati-


vas ou gerenciais; de controle ambiental ou de engenharia; e de prote-
o individual. De acordo com perfil de cada unidade, as medidas de

282
Preveno

biossegurana devem ser implementadas, com a amplitude proporcional


ao risco de transmisso do bacilo da tuberculose.

Nas Unidades de Sade com tratamento ambulatorial, o plano de con-


trole pode ser feito pela Comisso Estadual e Municipal de controle de
infeco de tuberculose. Nas Unidades de Referncia com internao
hospitalar, o plano deve ser feito pela Comisso constituda por pro-
fissionais de sade da prpria Unidade, que tm a responsabilidade de
implantar, implementar e avaliar o controle.

Medidas administrativas
As medidas administrativas so consideradas as mais importantes. A
recomendao de prioridade para a implantao destas medidas decorre
de sua eficcia comprovada, da relativa facilidade de implantao e do
seu baixo custo. Fundamentam-se na identificao precoce de casos
potencialmente infectantes, na agilidade em iniciar o tratamento efetivo
e no controle do fluxo do paciente na instituio.

Identificao e diagnstico precoces


A identificao precoce do sintomtico respiratrio e a agilizao do Esforos devem ser feitos para
garantir que a coleta de escarro, a
diagnstico bacteriolgico so fatores fundamentais para a eficcia do
realizao do exame bacteriolgico e
controle da transmisso da tuberculose. a entrega dos resultados devam estar
disponveis em 24 horas.

O diagnstico precoce com o isolamento de pacientes com tuberculose


bacilfera nos casos de hospitalizao, e a iniciao imediata do trata-
mento adequado, so decisivos na reduo da transmisso do M. Tuber-
culosis em unidades hospitalares. Pacientes hospitalizados por dias ou
semanas, sem que haja suspeita do diagnstico de tuberculose, colocam
em risco outros pacientes, bem como os profissionais de sade.

Coleta de escarro
A coleta de escarro deve ser feita em local arejado, com luz solar e longe
de outros pacientes e dos profissionais da Unidade. Quando no for pos-
svel realizar a coleta em local aberto, esta dever ser feita em reas bem
ventiladas, nas quais o risco de exposio dos profissionais de sade e
a outros pacientes seja mnimo. Quanto ao escarro induzido, deve-se
identificar um ambiente apropriado para a sua realizao.

283
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Foto 5 Sala de espera da Policlnica Newton Bethlen, Jacarepagu Rio de Janeiro

Foto: Ana Lourdes da Costa Rocha (2008).


Identificao das reas de risco
Para determinar o risco devemos considerar o nmero de casos de tuber-
culose pulmonar por ano na unidade e as reas especiais ou ocupadas
pelo programa especfico. Deve-se identificar, classificar e sinalizar, em
toda a instituio, as reas de risco de transmisso do M. tuberculosis. Nem
todas as reas de uma instituio possuem o mesmo risco, deve-se atentar
principalmente para as reas onde os pacientes tuberculosos so atendidos
(sala de espera, laboratrios, farmcia, ambulatrios, enfermarias, quar-
tos de isolamento, emergncias, terapia intensiva, setores de radiologia,
broncoscopia, escarro induzido, espirometria, necropsia etc).

Outros fatores influenciam a avaliao do risco: o tempo de permanncia


do paciente bacilfero em uma determinada rea da instituio; a oferta
de procedimentos especiais como broncoscopia ou escarro induzido; e,
finalmente, a anlise dos resultados dos testes tuberculnicos dos profis-
sionais de sade.

Todas estas informaes orientaro a elaborao de um plano para a


aplicao das medidas de controle, prioritariamente, nas reas conside-
radas de alto risco.

284
Preveno

Capacitao dos profissionais de sade


Os profissionais de sade devem receber, por ocasio de sua admisso
e periodicamente, orientao adequada sobre o controle da infeco
tuberculosa. Devem compreender a importncia das medidas de con-
trole e de sua participao em implant-las. Devem reconhecer as reas
de risco da Unidade de Sade.

O treinamento deve incluir aspectos epidemiolgicos da transmisso da


tuberculose, o risco ocupacional e as prticas profissionais que reduzem a
probabilidade de haver infeco, alm das normas de isolamento e o uso
de mscaras de proteo respiratria. Deve incluir ainda o propsito dos
testes tuberculnicos, a diferena entre tuberculose infeco e doena,
da eficcia e segurana da vacinao BCG, assim como o significado do
PPD entre vacinados.

Orientao do paciente
Os pacientes devem ser informados sobre a transmisso do M.tuberculosis e
orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossirem ou espirrarem, utili-
zando-se preferencialmente um leno descartvel ou mscaras cirrgicas
para reduzir a gerao de partculas infectantes no ambiente. Cartazes
enfatizando estas medidas podem ser colocados nas salas de espera.

Triagem e avaliao dos suspeitos de tuberculose


na demanda da US
A avaliao da demanda e uma rotina para identificao e atendimento
dos sintomticos respiratrios e casos de tuberculose, alm de importantes
medidas de controle, podem reduzir a exposio dos profissionais e de outros
pacientes. Esta rotina deve contemplar aspectos variados, tais como:

sala de espera especfica para TB, abertas e bem ventiladas;


deve ser evitado o acmulo de pacientes nas salas de espera, por
meio do escalonamento das consultas, ao longo do turno ou mesmo
atravs de consultas com hora marcada;
se no houver uma rea determinada para o atendimento dos
sintomticos respiratrios, deve-se priorizar o seu atendimento;
uma vez diagnosticada a tuberculose deve-se iniciar imediata-
mente o tratamento.

285
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Hospitalizao
Quando houver indicao de internao, recomenda-se que o isola-
mento dos pacientes se faa em quartos individuais. Na falta de quartos
suficientes, aceita a alocao de mais de um paciente por quarto, desde
que apresentem tuberculose confirmada e estejam em tratamento efe-
tivo e que no haja suspeita de resistncia medicamentosa (como nos
casos de retratamento ou de contato de paciente com tuberculose MR).
O paciente s deve ser liberado aps 3 baciloscopias negativas consecu-
tivas, realizadas duas semanas aps o incio do tratamento. Idealmente
estes quartos devem ter um controle ambiental adequado.

Recomenda-se organizar o atendimento com as seguintes diretrizes:

marcar a hora do exame de pacientes internados com tubercu-


lose, confirmados ou suspeitos, para horrios de pouco movimento,
tal como ao final da tarde;
priorizar o atendimento do paciente com tuberculose confirmada
ou de suspeitos para reduzir o tempo de permanncia no setor;
fornecer mscaras cirrgicas para os pacientes e para os sinto-
mticos respiratrios circularem pelos servios, quando necessrio;
utilizar salas com a melhor ventilao para realizao dos pro-
cedimentos;
realizar cirurgias nos pacientes com tuberculose ainda no per-
odo infectante somente em casos de urgncia, pois as salas de cirur-
gia e de necropsia so com freqncia pouco ventiladas e podem
colocar em risco os profissionais de sade durante os procedimentos
realizados em tuberculosos (suspeita ou confirmada).

Para sua reflexo


Como podem ser melhoradas as medidas administrativas de biossegurana
em sua rea de atuao? Alguma delas depende de sua atuao?

Medidas de controle ambiental


As medidas de controle ambiental baseiam-se na seguinte assertiva:
quanto maior a diluio e a remoo das partculas infectantes do ar
ambiente, menor o risco de infeco pelo bacilo.

Estas medidas devem ser consideradas somente aps definio das medi-
das administrativas apropriadas para a Unidade de Sade. Se as medidas

286
Preveno

administrativas estiverem inadequadas, as medidas de controle ambien-


tal no sero totalmente eficazes na reduo do risco de transmisso.

A implementao das medidas depender de uma avaliao prvia: o


nmero e o fluxo dos pacientes suspeitos e confirmados; a localizao
dos setores de atendimento; as reas consideradas de maior risco de
transmisso; a arquitetura da Unidade de Sade; e os recursos financei-
ros disponveis.

As reas prioritrias para implantao destas medidas so as considera-


das como de maior chance de gerar partculas infectantes, conseqen-
temente de maior risco de transmisso. O ar proveniente dessas reas
deve ser dirigido para um local afastado da circulao de pessoas. Para
tanto, esses ambientes devem estar sob presso negativa em relao s
reas internas adjacentes. Esta presso negativa pode ser obtida com o
uso de exaustores. O uso de ventiladores colocados em pontos estra-
tgicos (entre o profissional de sade e o paciente, direcionando o ar
para o exterior atravs de uma janela ampla) pode ser uma alternativa
para aumentar o nmero de trocas de ar por hora, bem como para criar
presso negativa.

Caso no seja vivel esse direcionamento do ar, este poder ser recir-
culado, desde que devidamente filtrado, por equipamentos tipo HEPA
(high efficiency particulate air). Estes filtros conseguem remover 99,97%
das partculas com 0,3 m de dimetro em suspenso. So utilizados
para purificar o ar de exausto de ambientes contaminados, recircular o
ar para outras salas ou mesmo dentro do prprio ambiente, promovendo
um nmero adequado de trocas de ar de acordo com as caractersticas
do local. Podem ser colocados em dutos de exausto, no teto das salas
ou em unidades mveis de filtrao. Hoje j se encontram disponveis
filtros HEPA portteis, capazes de assegurar boa filtrao para ambientes
de at 9-10 m2.

A radiao ultravioleta eficaz na inativao do bacilo em condies


experimentais, variando de acordo com a intensidade da radiao, do
grau de ventilao e do nvel de umidade ambiente. Alm destes fatores
limitantes do seu uso, existe a possibilidade de ocasionar cerato-con-
juntivites e cncer. A avaliao dos ps e contras no recomenda o seu
uso em carter geral como medida de controle ambiental. Uma situao
especial de uso da radiao ultravioleta na cabine de segurana biol-
gica (utilizada nos laboratrios).

287
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

As medidas de controle ambiental devem ser monitoradas periodica-


mente pela Comisso de Controle de Infeco e os equipamentos utili-
zados devem estar em permanente manuteno.

Foto 6 Consultrio da Policlnica Newton Bethlen, Jacarepagu Rio de Janeiro

Foto: Ana Lourdes da Costa Rocha (2008).


Medidas de proteo individual
A proteo respiratria consiste no uso de mscaras especiais (respirado-
res N95) e considerada como a ltima linha de defesa dos profissionais
contra a infeco tuberculosa. Essas mscaras devem ter a capacidade de
filtrar partculas de 0,3 m de dimetro, com eficincia de 95% e de se
adaptar adequadamente a diferentes tipos e formato de rosto.

As mscaras especiais devem ser utilizadas pelos profissionais em locais


onde medidas administrativas e de controle ambiental no sejam sufi-
cientes para impedir a inalao das partculas infectantes.

Podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por perodos longos,


desde que se mantenham ntegras, secas e limpas, sem reas rasgadas,
pudas ou amassadas. Devem ser guardadas em locais limpos e secos
evitando o seu armazenamento em sacos plsticos aps o uso, pois estes
retm umidade.

Os profissionais de sade devem ser treinados quanto ao uso correto


deste equipamento de proteo individual (EPI). Os profissionais com

288
Preveno

bigode ou barba no esto adequadamente protegidos, pois os plos no


permitem uma perfeita adaptao da mscara face.

Recomenda-se o uso de mscaras especiais certificadas pela NIOSH


(National Institute for Occupational Safety and Health) ou pela FUN-
DACENTRO no Brasil.

As mscaras cirrgicas no oferecem proteo adequada aos profissio-


nais de sade, sendo o seu uso destinado aos pacientes suspeitos ou
confirmados, com finalidade de conteno das partculas no momento
em que estas so geradas (tosse, espirros ou fala).

Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confir-


mada ou sob suspeita recomenda-se que:

os profissionais de sade orientem aos sintomticos respirat-


rios sobre a necessidade do uso de mscaras cirrgicas ou lenos de
papel ao entrarem no setor de atendimento ou de procedimento,
durante o tempo em que nele permanecerem;
os profissionais de sade utilizem as mscaras especiais (respira-
dores N95), desde que no haja ventilao e/ou exausto adequa-
das no local;
os profissionais de laboratrio ou aqueles que, em ambientes
fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de
partculas infectantes utilizem as mscaras especiais (respiradores
N95) por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de
exames, durante todo o tempo em que permanecerem no local;
o acesso ao laboratrio e aos locais onde se realizam tais proce-
dimentos deve ser restrito aos funcionrios responsveis.

Avaliao das medidas de controle de infeco


A avaliao de eficcia das medidas de controle da infeco tuberculosa
muito difcil, devido alta prevalncia de infeco da nossa popula-
o. Supervises das rotinas bsicas implantadas nas Unidades de Sade
devem ser realizadas periodicamente e os impactos na reduo do risco
de infeco podem ser verificados por indicadores indiretos:

o tempo entre a admisso do paciente na Unidade de Sade e a


identificao da suspeita de tuberculose;
o tempo entre suspeio diagnstica e a realizao de exames
adequados;
289
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

o tempo entre a solicitao da baciloscopia e a comunicao do


resultado;
o tempo entre a entrega do resultado e o incio de tratamento;
o tempo entre a admisso na Unidade Hospitalar e o incio do
isolamento respiratrio em quartos especiais e a durao deste.

A avaliao das medidas de controle pode ser usada para identificao


das reas que necessitem de melhorias. De uma maneira geral, a eficcia
das medidas de controle ser maior quanto menor o tempo de perma-
nncia do paciente bacilfero em uma Unidade de Sade.

A biossegurana dos profissionais de sade


Todos os profissionais de sade devem ser submetidos a exames pr-
admissionais e peridicos, que incluam o teste tuberculnico (PPD). Os
que se apresentarem no reatores (PPD entre 0 e 4 mm) devero ser
submetidos a uma nova testagem num prazo mximo de trs semanas,
com o objetivo de detectar o efeito booster. Quando tal precauo no
empregada pode haver posteriormente interpretaes incorretas de
viragem tuberculnica (aumento de 10 mm em relao ao primeiro
teste, com um intervalo de um ano). Quando um profissional apresentar
viragem tuberculnica, sem sinais clnicos e sem imagens radiolgicas
sugestivas de doena ativa, recomenda-se a quimioprofilaxia.

Todo profissional de sade com sinais ou sintomas compatveis com


tuberculose deve ser prontamente avaliado, submetido ao exame de
baciloscopia e outros, no devendo retornar s suas atividades at que
o diagnstico seja excludo ou at que esteja sob tratamento e no seja
mais infectante. Finalmente, recomenda-se aos profissionais de sade
com imunodeficincias como Aids, ou em uso de drogas imunossupres-
soras, que desenvolvam suas atividades em locais com menor risco pos-
svel de exposio ao M.tuberculosis.

Medidas de biossegurana para Tuberculose


Multirresistente (TBMR)
Especificamente para a TBMR no h recomendaes diferentes das
indicadas para a TB. A importncia destas medidas deve ser ressaltada
e sua implementao deve ser exaustivamente discutida com a equipe
multidisciplinar e com os gestores, uma vez que o bacilo multirresistente

290
Preveno

tem a mesma capacidade de transmisso do que o bacilo sensvel, que


existem casos confirmados de transmisso e adoecimento, tanto intra-
domiciliar quanto em instituies de sade, e o prognstico reservado
da doena.

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293
Preveno

Anexos
Anexo A
Atribuies dos profissionais de sade

Anexo B
Rotinas e organizao do servio de sade para
aes de controle da tuberculose

Anexo C
Clculo das estimativas de casos

Anexo D
Instrumentos de registros do programa de controle
da tuberculose

295
Anexos

Atribuies dos profissionais de sade

Na operacionalizao das aes do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, atuam


profissionais com funo de Vigilncia Epidemiolgica e aqueles das US ou Sade da Famlia,
com a funo especfica de descoberta e tratamento dos casos de TB. Suas principais atribuies
so apontadas a seguir.

Agente Comunitrio de Sade

identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;


orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios na
comunidade;
encaminhar o caso suspeito equipe da unidade de sade;
comunicar equipe o caso suspeito;
orientar e encaminhar os contatos unidade de sade para consulta, diagnstico e
tratamento;
realizar aes educativas junto comunidade;
fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe;
supervisionar a tomada diria da medicao especfica, quando indicada, e o compare-
cimento s consultas;
agendar consulta extra, quando necessria;
manter ficha de acompanhamento atualizada;
participar, com a equipe, do planejamento de aes para controle da tuberculose na
comunidade;
verificar, no Carto da Criana, a situao vacinal; se faltoso encaminhar unidade de
sade bsica/centro de sade para receber vacina;
verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no
haja qualquer comprovante no Carto da Criana, encaminhar unidade bsica de sade/
centro de sade para vacinao.

Tcnico de enfermagem

identificar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e na uni-


dade bsica de sade;
identificar o pote de coleta do escarro;
orientar a coleta do escarro;

297
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

encaminhar o material ao laboratrio;


receber o resultado do exame, protocolar e anex-lo ao pronturio;
receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocolar e
anex-lo ao pronturio;
realizar aes educativas junto comunidade;
supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento
s consultas (de acordo com a rotina da equipe);
fornecer a medicao, orientar seu uso e importncia do tratamento;
identificar contatos, encaminh-los para os exames de rotina e controlar seu compa-
recimento;
aplicar a vacina BCG, caso tenha capacitao para tal (conforme normas e rotinas).

Enfermeiro

identificar os sintomticos respiratrios entre os consultantes gerais que demandam


unidade de sade ou nos relatos dos agentes comunitrios de sade;
solicitar baciloscopia para diagnstico, ou outros exames normatizados, que se faam
necessrios;
orientar quanto coleta de escarro, fornecendo e identificando o pote;
enviar escarro ao laboratrio;
encaminhar o doente ao mdico, para iniciar tratamento;
realizar consulta de enfermagem, conforme programao de trabalho da equipe;
programar quantitativos de medicamentos necessrios para o tratamento e separ-los
para cada doente cadastrado na unidade, de forma a assegurar o tratamento;
dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicao, esclarecer mitos;
acompanhar a ficha da tomada diria dos medicamentos;
convocar contatos;
solicitar exame de escarro mensal para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilferos;
convocar o doente faltoso consulta;
convocar o doente em abandono de tratamento;
transferir o doente da unidade bsica de sade, quando necessrio, com a ficha de
referncia e contra-referncia devidamente preenchida;
aplicar a vacina BCG, caso tenha capacitao para tal;
fazer a prova tuberculnica (PPD), caso tenha capacitao para tal;
preencher corretamente o Livro de Registro do Doente na unidade de sade, e fazer
anlises peridicas de resultado de tratamento, por coortes;

298
Anexos

realizar aes educativas junto clientela da unidade de sade e na comunidade;


fazer tratamento supervisionado na unidade de sade e no domiclio;
fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o tra-
balho dos agentes comunitrios de sade;
agendar consulta extra, quando necessria;
notificar a doena utilizando ficha de notificao/investigao do SINAN;
identificar reaes adversas e interaes medicamentosas;
manter fichas de acompanhamento atualizadas;
planejar, juntamente com a equipe e coordenao municipal, estratgias de controle
da tuberculose na comunidade.

Mdico generalista

identificar os sintomticos respiratrios, examin-los e solicitar exames;


instituir, acompanhar e encerrar (alta) a quimioterapia padronizada da tuberculose;
solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento;
solicitar raios X de trax segundo as normas;
iniciar quimioterapia ou quimioprofilaxia nos contatos segundo as normas;
detectar efeitos adversos aos medicamentos e adotar as medidas para seu controle;
investigar co-infeco com HIV;
identificar e referenciar os casos com indicao para hospitalizao e os no confirma-
dos e extrapulmonares para diagnstico em unidade de maior complexidade;
encaminhar para outro nvel de assistncia, caso necessrio, com ficha de referncia/
contra-referncia;
detectar as falncias teraputicas e referenci-las s unidades de mdia e alta complexidade;
dar orientaes gerais a respeito do agravo, como, por exemplo, em relao ao trata-
mento, durao e esclarecer mitos;
fazer visita domiciliar, quando necessria;
notificar o caso de tuberculose utilizando a ficha de notificao/investigao do SINAN;
realizar aes educativas na comunidade.

Mdico especialista

realizar o diagnstico diferencial dos casos pulmonares sem confirmao bacteriolgica e das
formas extrapulmonares, especialmente a pleural, e indicar o tratamento e/ou a conduta;
instituir e acompanhar o retratamento das falncias teraputicas ao primeiro tratamento.

299
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Profissional da rea de epidemiologia

estabelecer para cada municpio ou frao territorial o nmero de casos de TB previstos


por ano calendrio;
discutir com os profissionais das unidades de sade as metas operacionais para a obteno
dos resultados previstos;
receber, examinar e consolidar os dados referentes TB contidos nos instrumentos de
informao adotados no municpio;
remeter os dados nos impressos padronizados do PNCT Coordenao Estadual, con-
forme a periodicidade estabelecida;
monitorar, permanentemente, o processo de descoberta e a neutralizao das fontes
de infeco no municpio e desencadear as medidas corretivas, quando necessrio.

300
Anexos

Rotinas e organizao do servio de sade


para aes de controle da tuberculose

Hugo Carlos Pedroso, Maria Rosalha Teixeira Mota, Ana Lourdes da Costa Rocha, Lidismar Pereira da Silva,
Marneili Martins, Lya Leyla Amaral Menezes, Otvio Maia Porto

1. Introduo

2. Rotinas para descoberta de casos


2.1 Registro dos sintomticos respiratrios
2.2 Coleta da amostra do escarro
2.3 Recebimento do escarro
2.4 Conservao e transporte das amostras
2.5 Coleta de outros espcimes para diagnstico da TB
2.6 Resultado da baciloscopia
2.7 Monitoramento e avaliao da busca de Sintomticos Respiratrios (SR)
2.8 Busca entre contatos
2.9 Aplicao e leitura da Prova Tuberculnica

3. Rotinas para tratamento e acompanhamento de casos


3.1 Organizao da Unidade de Sade para o Tratamento Supervisionado (TS)
3.2 Rotinas para administrao do Tratamento Supervisionado

4. Aplicao da vacina BCG-ID


4.1 Preparao da vacina BCG
4.2 Aplicao da vacina BCG-ID

5. Sistemas de informao
5.1 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN)
5.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes
5.3 Rotinas do SINAN

301
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Introduo
Na reestruturao do Sistema de Sade, tendo como ponto central a descentralizao e a
democratizao na gesto dos servios de sade, temos que considerar, tambm, a organizao
dos servios de cada unidade que a compem, reordenando sua prtica a partir de uma nova
concepo que deve constituir seu referencial de ao.

Deste modo, s Unidades Bsicas de Sade, como parte integrante da rede de servios, cabe
prestar atendimento na rede primria de sade, servindo de porta de entrada para o sistema
de assistncia.

Com vistas organizao das atividades de sade, o tcnico de enfermagem, atuando nos
diferentes nveis de ateno, deve ser capaz de, junto equipe multiprofissional, colaborar no
planejamento, organizao, desenvolvimento e avaliao das aes que respondam s neces-
sidades da comunidade, realizando transformaes nos servios e mudanas efetivas, conside-
rando os princpios da universalidade, eqidade e integralidade da ateno a sade.

O tcnico de enfermagem compreende a fora de trabalho que executa aes de enfermagem,


respeitando a Lei do Exerccio Profissional. Dentre as suas atribuies tpicas esto as aes
relacionadas assistncia de enfermagem individual e coletiva, incluindo as visitas domicilia-
res; as aes educativas; a busca de Sintomticos Respiratrios (SR) e contatos; o monitora-
mento da vacina BCG; o preenchimento dos instrumentos de registros do PCT; o registro de
dados estatsticos e procedimentos realizados, e, principalmente a observao da tomada dos
medicamentos tuberculostticos.

O conhecimento das rotinas e protocolos a serem utilizados deve orientar a atuao da equipe
e sua aplicao criteriosa contribui para a qualidade das aes do PNCT.

Protocolo um conjunto de regras, padres e especificaes tcnicas que regulam os atos


pblicos. A aplicao de protocolos de trabalho para o servio pblico deve facilitar o gerencia-
mento das aes e respeitar as normas tcnicas vigentes.

Rotina o conjunto de elementos que especifica a maneira exata pela qual uma ou mais
atividades devem ser realizadas. uma descrio sistematizada dos passos a serem dados para
a realizao das aes componentes de uma atividade e as seqncias de sua execuo.

Esta publicao pretende facilitar a prtica diria assim como tambm constituir um instru-
mento de consulta para a realizao de procedimentos adequados.

302
Anexos

Rotinas para descoberta de casos


A equipe de sade deve estar orientada para realizar a busca de casos entre os SR que, por
definio, compreende que estes so pessoas maiores de 15 anos, que tm tosse e expectorao
por trs semanas ou mais.

A busca de SR na Unidade de Sade deve ser realizada sistematicamente, sendo parte da


rotina dos servios, onde todos os profissionais da unidade devem estar habilitados a identi-
ficar o SR entre os usurios que buscam atendimento por qualquer motivo e orient-los para
realizar os procedimentos conforme a rotina de assistncia da unidade. Esta atividade de
responsabilidade de toda a equipe de sade.

Os locais ideais para se organizar a procura de casos so as unidades de sade (postos, centros,
pronto-socorros e hospitais), onde as pessoas vo buscar solues para suas queixas e proble-
mas de sade. Estes locais representam a maior porta de entrada de pessoas com suspeita
de tuberculose. Nessas instituies, descobrir novos casos de tuberculose deve ser uma atitude
permanente e incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade.

A busca de SR na comunidade se dar atravs das aes educativas que informem sobre sinais
e sintomas da tuberculose, tanto na visita domiciliar, como tambm atravs da mobilizao
junto s parcerias, incluindo a instituies religiosas, rdio, clubes, conselheiros, lideranas
comunitrias, associaes de moradores, ONGs, escolas, etc. Realizar a busca de SR em forma
de campanha somente mais uma ao complementar.

Nas reas onde a ateno primria j est organizada, a visita domiciliar (VD) peridica do
agente de sade deve incluir a procura de SR e a imediata coleta do escarro.

A busca de SR em hospitais deve ser mais estimulada, pois normalmente est pouco integrada
com os PCT estaduais e municipais. Estas aes podem ser de responsabilidade de um Ncleo de
Vigilncia Hospitalar (NVH) ou mesmo de um Programa de Controle de Tuberculose Hospitalar
(PCTH). Estes so mais raros de se instalar devido a sua complexidade. Porm, com a necessi-
dade da descoberta precoce de casos de tuberculose, a busca de SR nos hospitais passou a ser
uma das principais aes de impacto no controle da doena no Brasil, conforme preconizado
pela OMS como uma das estratgias de controle para os pases com elevada carga bacilar.

Registro dos sintomticos respiratrios


1. Definir o local onde ficar o livro de sintomticos respiratrios.

2. Definir, dentro da equipe, quem ficar responsvel para as atividades de identificao,


pedido do exame, orientao sobre a coleta e registro no livro de Sintomtico Respiratrio

303
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

(enfermeiro, responsvel pela Vigilncia Epidemiolgica ou o tcnico de enfermagem). Ressal-


tamos que qualquer profissional da unidade capaz de identificar o SR e proceder ao encami-
nhamento para o atendimento.

3. Registrar corretamente os dados do SR no livro de Registro e na requisio da baciloscopia.

Coleta da amostra do escarro


Uma boa amostra de escarro a proveniente da rvore brnquica, obtida aps esforo da tosse
e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, tampouco a que contm
somente saliva. Porm, todo tipo de material recebido no laboratrio, dever ser processado
pelos tcnicos no devendo, portanto, ser desprezado. fundamental que os profissionais da
sade conheam as condies que asseguram a confiabilidade dos resultados da baciloscopia e
da cultura.

Entregar ao cliente, um primeiro pote com a identificao contendo nome, sobrenome,


data da coleta, exame para diagnstico que deve ser escrito no corpo do pote para obten-
o da amostra.
Orientar o SR para a coleta do escarro:
lavar a boca com gua antes de expectorar, para eliminar resduos de comida, pasta
de dente e outros;
inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmo, tossir e lanar o material
no recipiente. Esta operao dever ser repetida at a obteno de trs eliminaes de
escarro, evitando que escorra pela parede externa do pote;
fechar hermeticamente o pote e envolv-lo em papel limpo, com o cuidado de man-
ter o frasco com a boca para cima;
lavar as mos com gua e sabo.
Entregar ao cliente um pote para coleta da segunda amostra no dia seguinte, refor-
ando as orientaes.

Recebimento do escarro
Assegurar que o material coletado seja mucupurulento e que o pote esteja correta-
mente identificado.
Conservar as amostras em uma caixa ou estante, protegidas da luz solar ou do calor
excessivo, at o momento do envio ao laboratrio.

304
Anexos

Conservao e transporte das amostras


Quanto mais rapidamente o espcime chegar ao laboratrio, maior ser a possibilidade de se
encontrar M. tuberculosis e outras micobactrias. A temperatura ambiente e o tempo favorecem
a multiplicao de microorganismos contaminantes. O ideal que as amostras clnicas sejam
enviadas e processadas imediatamente aps a coleta.

As amostras coletadas fora da unidade de sade devero ser recebidas a qualquer hora de seu
perodo de funcionamento e conservadas, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento.

O escarro obtido de expectorao pode ser excepcionalmente conservado sob refrigera-


o por at 7 dias, sem que haja prejuzo na realizao da baciloscopia e da cultura, desde
que em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado e estar entre 2C e 8C.
Se examinado num prazo de at 24 horas, no h necessidade de refrigerao do material,
desde que o mesmo no tenha sido exposto ao sol ou a temperaturas elevadas.
Para transportar amostras coletadas de uma unidade de sade para outra, seja para a
realizao de baciloscopia ou da cultura, o material dever ser acondicionado de maneira
que no haja risco de derramamento e protegido contra a luz solar. Preferencialmente em
caixas trmicas.
No envio ao laboratrio, deve-se ter cuidado para levar as solicitaes dos exames em
um envelope parte. Nunca envolver o pote com as requisies dos exames.
Em caso de no haver laboratrio na unidade de sade, as amostras devero ser con-
servadas em um refrigerador ou em um recipiente de material lavvel com gelo, at o
momento do envio ao laboratrio. Recomenda-se no deixar transcorrer muito tempo
entre a coleta e o processamento da amostra para a baciloscopia ou cultura.
Se as amostras no forem encaminhadas em 24 horas ou se no houver geladeira dis-
ponvel para armazenar os espcimes, a unidade de sade dever processar as amostras,
ou seja, preparar e fixar os esfregaos.
Estabelecer o fluxo para encaminhar e retroalimentar informaes e procedimentos de
coleta, recebimento e envio de resultados do exame com o laboratrio.

Coleta de outros espcimes para diagnstico da TB


Pela escassa quantidade de bacilos presentes (materiais paucibacilares), pode-se recorrer a
outros mtodos de coleta.

Os espcimes clnicos comumente utilizados para a investigao do M. tuberculosis e de outras


espcies micobacterianas so: escarro, lavado gstrico, lavados brnquico e broncoalveolar,
urina, fluidos orgnicos (lquido cefalorraquidiano, pericrdico, asctico, pleural, sinovial, aspi-
rado de gnglios e de medula ssea), pus, material de bipsia e de resseco.

305
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Para que o laboratrio possa fornecer resultados, necessrio que receba espcimes que pro-
venham do local da leso que se investiga e que sejam identificados, conservados e transpor-
tados adequadamente.

Os espcimes descritos a seguir devem ser submetidos a baciloscopia e tambm ser semeados
para cultura em meios apropriados.

1. Escarro induzido obtido aps inalao por micronebulizao (2-4 ml de soluo de cloreto
de sdio a 3%), que irrita os pulmes e induz tosse. Esta tcnica s deve ser realizada em
locais com biossegurana adequada: ao ar livre, em salas com filtros especiais ou com forte
direcionamento do ar, sob consulta e orientao de um especialista.

2. Lavados brnquicos (trqueo-brnquico ou broncoalveolar) a tcnica da broncoscopia


para coleta deste material realizada por pessoal mdico, em salas especficas.

3. Lavado gstrico a obteno deste espcime requer hospitalizao. coletado antes de o


paciente se levantar e comer. Este mtodo indicado para crianas, pois essas deglutem o
escarro.

4. Urina Recomenda-se a coleta de todo o volume da primeira urina da manh. O nmero


de amostras recomendado de, no mnimo, trs e de, no mximo, seis coletas em dias conse-
cutivos. Antes da mico, deve-se lavar a genitlia externa com gua e sabo. O recipiente (de
300 a 500 ml) deve estar limpo e a amostra deve ser encaminhada o mais rpido possvel ao
laboratrio, acondicionada em isopor com gelo.

5. Lquido cfalo-raquidiano, pleural, asctico e outros Coletar estes materiais em tubo estril
e enviar ao laboratrio imediatamente, de preferncia acondicionado em isopor com gelo.

6. Bipsia e material de resseco Coletar estes materiais em frasco com gua destilada ou
salina fisiolgica estril. No adicionar conservantes (formol ou outros). Enviar ao laboratrio
imediatamente, de preferncia acondicionado em isopor com gelo.

7. Sangue Coletar este espcime em tubo estril com anticoagulante. O volume recomendado
de 5 ml. Enviar ao laboratrio imediatamente.

8. Endomtrio No caso de suspeita de tuberculose uterina deve-se realizar a bipsia de endo-


mtrio e no a colheita de sangue menstrual

306
Anexos

Resultado da baciloscopia
1. Aps a realizao da baciloscopia, o resultado dever ser registrado na requisio do exame,
livro do laboratrio, Livro de SR e pronturio clnico.

2. Assegurar que o resultado do BAAR seja liberado em 24 horas e encaminhar unidade solici-
tante. A entrega do resultado do BAAR na unidade no deve ser de responsabilidade do paciente.

3. Encaminhar o cliente para a equipe do PCT.

4. Nos casos de clientes com baciloscopia positiva que no compareceram Unidade de Sade
para o recebimento do resultado do exame de escarro, agendar visita domiciliar e ou realizar
contato telefnico para orientar e obter a segunda amostra.

5. Os pacientes persistentemente negativos aos exames de diagnstico de tuberculose devem


ser encaminhados ao atendimento clnico ou at referendados a outras unidades para confir-
mao do diagnstico de outras patologias.

Monitoramento e avaliao da busca de SR


1. Os responsveis pela busca do SR na unidade devem acompanhar a atividade diria observando
como est se dando o interrogatrio do SR, o fluxo na demanda, a orientao quanto coleta do
exame, o fluxo e o tempo para envio e retorno dos exames e o registro da informao.

2. O recebimento de amostras de escarro deve ser realizado durante todo o horrio de funcio-
namento da unidade de sade.

3. Marcar o retorno para entrega de resultados dos exames, encaminhando-o para consulta
mdica e de enfermagem.

4. A cada ms deve-se consolidar o nmero de SR identificados no ms e compar-lo com o


esperado (clculo de nmero de SR esperados).

5. Analisar mensalmente junto equipe multidisciplinar os dados registrados no Livro do SR e


identificar facilidades e limitaes na busca de SR e traar medidas de interveno.

Busca entre contatos


Considerar contato toda pessoa, familiar ou no, que coabita com um doente de tuberculose,
principalmente os TB pulmonares, BK+. Devem ser includos tambm os contatos ocasionais,
que so pessoas ou familiares que visitam freqentemente a casa e/ou os colegas de trabalho

307
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

principalmente de ambiente fechado, por mais de oito horas por dia. Os contatos de doentes
bacilferos tm maior risco de adoecer e, por esta razo, constituem o grupo prioritrio para a
busca de casos.

A equipe de enfermagem deve estar atenta realizao das seguintes aes:

1. Solicitar o comparecimento ao servio de todos os contatos com ou sem sintomas respirat-


rios para serem examinados.

2. Investigar os acompanhantes do paciente em tratamento durante as consultas, orientando


os Agentes Comunitrios de Sade e demais profissionais das equipes da Sade da Famlia
que, nas visitas domiciliares, possam vir a identificar e encaminhar estes contatos para serem
examinados.

3. Registrar todos os contatos no pronturio e na ficha para avaliao especfica dos contatos;

4. Todos os contatos Sintomticos Respiratrios com mais de 15 anos devero realizar exames
de duas amostras de escarro. Com baciloscopia positiva, ingressar no PCT e iniciar tratamento.
Com baciloscopia negativa, realizar orientaes e encaminhar ao Centro de Sade para avalia-
o dos sintomas respiratrios;

5. Todos os contatos no sintomticos com mais de 15 anos devem receber orientaes. Todos
os contatos menores de 15 anos, vacinados com BCG e assintomticos devem receber orienta-
es. Caso apresentem sintomas respiratrios devem ser encaminhados ao Centro de Sade;

6. Todos os contatos menores de 5 anos no vacinados com BCG devem realizar a Prova Tuber-
culnica. Caso sejam no reatores, aplicar BCG. Caso sejam reatores 10 mm ou mais, realizar
RX de trax. Com RX suspeito de TB e sintomas clnicos, encaminhar para o Centro de Sade
para iniciar tratamento. Com RX normal e sem sintomas clnicos, a quimioprofilaxia nas crian-
as, dever ser realizada sob orientao mdica.

Aplicao e leitura da Prova Tuberculnica


Esta prova conhecida tambm como Reao de Mantoux, ou aplicao do PPD. Na rotina dos
servios, o PPD dever ser administrado por pessoal de enfermagem enfermeiros, tcnicos de
enfermagem treinado e submetido periodicamente reciclagem, para manterem-se atualiza-
dos sobre as tcnicas de aplicao, manuseio, conservao e, principalmente, na verificao da
aferio da leitura.

308
Anexos

Tcnica de aplicao do PPD


Material necessrio
Imunobiolgicos (PPD) calcular as doses considerando 50% de perda;
Seringa descartvel de 1ml com graduao em dcimos de mililitros e agulha descar-
tvel com bisel curto (por exemplo: 13x 3,8) acoplada ou no seringa para injeo
intradrmica calcular 3% de perda (seringas e agulhas);
Caixa trmica ou isopor de tamanho adequado quantidade dos imunobiolgicos;
Gelo reciclvel suficiente;
Termmetro para controle de temperatura;
Rgua milimetrada especfica transparente, malevel, escala em cor preta, com apro-
ximadamente 10cm;
Recipiente para coletar material prfuro-cortante;
Sabonete, toalha de papel, frasco com lcool a 70%, recipiente com algodo hidr-
filo, pomada de dexametasona, material para curativo (band-aid, gaze, micropore),
recipiente para material contaminado.

Preparativos para iniciar o trabalho


Lavar as mos com gua e sabo. Secar com papel toalha;
Retirar da geladeira ou da caixa trmica o frasco de PPD conferindo o nome do
mesmo, nmero de doses e o prazo de validade.

Preparar a injeo intradrmica


Retirar a tampa plstica do frasco de PPD e proceder assepsia da rolha de borracha
com algodo em lcool;
Pegar a seringa descartvel de 1cc com a agulha acoplada, com a escala da seringa e
bisel da agulha voltados para si;
Aspirar 0,1ml de PPD, que corresponde dose recomendada (observar se o bisel
continua alinhado graduao);
Eliminar as bolhas de ar contidas no interior da seringa, ajustando a dose para 0,1ml;
Verificar na graduao existente na seringa, se a dosagem a ser aplicada est exata;
Colocar o frasco de PPD na caixa trmica com gelo;
Verificar com freqncia as condies das caixas trmicas;
No retornar o excesso para o frasco, caso a agulha seja desconectada no momento
da retirada da dose;
No deixar em repouso a seringa com a dose de PPD para posterior aplicao;
Aplicar imediatamente aps aspirao;
Observar condies da pele no local da aplicao;

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CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Manter o frasco de PPD protegido da luz solar;


Conservar em temperatura de +2 a +8C.

Aplicao da injeo intradrmica


Orientar o indivduo;
No necessrio proceder a antissepsia da pele antes da injeo. Caso o local da
aplicao no esteja devidamente limpo, lavar o brao com gua e sabo;
Segurar a seringa, utilizando os dedos mdio e indicador da mo direita, descansando
o polegar na parte terminal do corpo da seringa e evitando tocar no mbolo;
Segurar com firmeza, com a mo esquerda, o antebrao esquerdo do indivduo e
aplicar no tero mdio da face anterior do antebrao, colocando os trs dedos por baixo
e distendendo a pele, com os dedos polegar e indicador;
Introduzir a agulha por via ID (15 com a pele), at que o bisel desaparea. Injetar
0,1 ml de PPD (o volume injetado nunca deve ser estimado pelo tamanho da ppula e
sim pela quantidade observada pela escala);
Retirar a seringa com a agulha, desprezar em recipiente adequado para material
contaminado e prfuro-cortante;
Agendar o dia da leitura, 72 horas aps a aplicao;
Proceder s recomendaes de cuidados com o local de aplicao.
Aps a aplicao dever aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de
aspecto pontilhado como casca de laranja.
Registrar sempre possveis extravasamentos. Se algum for significativo a PT deve ser
repetida no brao direito (registrar).
No esquecer de anotar mudana de brao tambm por motivos de leses, cicatrizes
ou tatuagens.
Ao trmino do dia, preencher o mapa de controle de aplicaes.

Medidas de proteo para o profissional da sade


Lavar as mos com gua e sabo; sec-las com papel toalha antes e aps o atendi-
mento de cada indivduo;
Observar o uso de luvas, de acordo com as normas de biossegurana (a tcnica ID
de pequena penetrao em tecidos, sendo raro ocorrer sangramentos);
Desprezar o material utilizado em recipiente apropriado, sem preocupao de prote-
ger as agulhas para evitar acidentes (picadas com agulhas nas mos);
Usar culos protetores, dada a possibilidade de o produto espirrar, atingindo os
olhos, devido presso exercida na injeo intradrmica (fato que ocorre quando o
bisel da agulha no introduzido totalmente na pele).

310
Anexos

Providncias em caso de acidente com o profissional da sade


Lavar os olhos com gua corrente.
Usar colrio com corticide, por exemplo: colrio de dexametasona. Instilar uma gota
no olho acometido, repetindo 4 (quatro) vezes ao dia, por 3 (trs) dias ou at a regres-
so total do processo inflamatrio.
Alm disso, importante que o profissional seja visto por um especialista para avaliar
a necessidade de quimioprofilaxia da tuberculose (isoniazida).
Em caso de acidente prfuro-cortante, explicar o protocolo com este tipo de acidente
e encaminhar os envolvidos para a Comisso de Biossegurana da Instituio.

Rotina para a tcnica de leitura do PPD


Delimitar a endurao
Verificar se h iluminao suficiente para uma boa leitura;
Manter o antebrao do indivduo relaxado e levemente fletido;
Procurar qualquer indcio de endurao, apalpando suavemente com o dedo indica-
dor, determinando o contorno da mesma. Delimitar bem os bordos, no considerando
eritema nem edema;
No esticar a pele;
Em caso de difcil visualizao, passar algodo com lcool e proceder novamente com
a delimitao da endurao.

Medir o tamanho da endurao


Medir a rea endurada imediatamente aps a palpao;
Colocar a rgua delicadamente sobre a rea de endurao no sentido transverso ao
antebrao;
Registrar a endurao em milmetros, conforme o critrio padronizado;
Explicar o resultado ao indivduo e realizar encaminhamentos necessrios.

Ateno!
1. No se recomenda marcar os bordos da endurao na pele (com caneta), pois isto pode aumentar
a impreciso da leitura, levando a erros.
2. A rea a ser medida a do endurecimento e no a do eritema circundante.
3. Aps a leitura, se o cliente reator forte apresentar reao flictenular deve-se registrar o ocorrido na
ficha e fazer um curativo simples se necessrio (ou band-aid), utilizando creme de cortisona.
4. Lavar as mos com gua e sabo, sec-las com papel toalha, sempre que necessrio.

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CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO

Interpretao
Resultados da prova tuberculnica

Tamanho da endurao Classificao Interpretao

0 a 4 mm No reator No infectados, anrgicos


5 a 9 mm Reator fraco Infectados por BK, micobactrias no
tuberculosa atpicas, ou vacinados com
BCG
10 mm Reator forte Infectados, doentes ou no, vacinados h
menos de 2 anos com BCG

Esta classificao somente vlida para pacientes com teste sorolgico anti-HIV negativo. Os
indivduos infectados pelo HIV so considerados co-infectados pelo bacilo da tuberculose
desde que apresentem o resultado da leitura igual ou superior a 5 mm.

Rotinas para tratamento e acompanhamento de casos


Uma vez feito o diagnstico da tuberculose, a US dever organizar as estratgias para o acom-
panhamento do tratamento, de acordo com os esquemas preconizados pelo Ministrio da
Sade.

Organizao da Unidade de Sade para o


Tratamento Supervisionado (TS)
Tem por finalidade garantir a administrao da medicao atravs da superviso da tomada
por profissional da sade, ou no domiclio pelo Agente Comunitrio de Sade ou pelo familiar,
ou outra opo aceita pela equipe de sade (por exemplo, Servio de Sade no trabalho do
paciente). Deve ser buscada uma alternativa vivel para o paciente, como em uma unidade de
sade prxima de seu domiclio, de forma ambulatorial. O observador pode ser um profissional
da