C01.

CARDIOTONICOS

C01A1A. Digitlicos

os mltiples glucsidos cardiotnicos que durante siglos se han usado en teraputica tienen un mecanismo de
accin comn; inhiben la salida de in Na+ de la clula por inactivacin reversible del enzima Na+/K+
ATPasa.

Digoxina

Metildigoxina

La accin inotropa positiva es indirecta: se debe a la acumulacin intracelular de Ca++, que atraviesa la
membrana celular por un mecanismo distinto pero dependiente de la concentracin de Na+ en el citoplasma.

Sucesivos abandonos del mercado han reducido la oferta de digitlicos a la digoxina y la metildigoxina. La
digoxina es el medicamento de eleccin y su preponderancia ha tenido mucho que ver en la retirada de las
alternativas. Hay varias razones prcticas para tanta aceptacin:

Puede usarse por va parenteral para obtener una digitalizacin razonablemente rpida, y continuar luego
por va oral sin necesidad de cambiar de preparado.
La accin intermedia permite una administracin cmoda una o dos veces al da, y se corre menos riesgo de
acumulacin que con los digitlicos de accin larga.
Precisamente por ser tan usada, se conocen relativamente bien las relaciones entre los niveles sanguneos y
el efecto teraputico o la posible toxicidad. Los mtodos analticos para la determinacin de digoxina en
plasma estn bastante extendidos.
La metildigoxina es bastante parecida, pero tiene un comienzo de accin ms rpido y una duracin un
poco ms larga.

RECUERDE

Antes de tratar con digitlicos un cuadro de arritmia supraventricular de etiologa desconocida

asegrese de que el paciente no estaba tomando digitlicos. Las intoxicaciones por glucsidos
cardiotnicos dan lugar a arritmias. Deben tomarse precauciones para no tratarlas
inadvertidamente con otro digitlico.
La accin (y la toxididad) de los digitlicos est relacionada con los niveles sricos de potasio.
Preste atencin a la kalemia, sobre todo si el paciente est siendo tratado simultneamente con
diurticos.
C01A2A. Intropos adrenrgicos

INYECTABLES ORALES
Dopamina

Dobutamina Ibopamina

Isoprenalina

1
Aumentan la fuerza de contraccin del miocardio por estmulo de los receptores B1 adrenrgicos. Los
adrenrgicos inyectables se usan en situaciones de emergencia o cuando la terapia oral no es eficaz.

Preparados inyectables

La dopamina tiene accin sobre una variedad de receptores adrenrgicos y dopaminrgicos y la accin
farmacolgica depende de la dosis, de la forma que se detalla en el cuadro siguiente:

ACCIONES DE LA DOPAMINA

ESTIMULO DE ACCION
DOSIS
RECEPTORES FISIOLOGICA*
<5 mcg/kg/min Dopaminrgicos Vasodilatacin
510
1adrenrgicos Vasodilatacin+intropa
mcg/kg/min
>10
adrenrgicos Intropa+vasocontriccin
mcg/kg/min

* Las acciones fisiolgicas son la adicin de efectos derivados del estmulo escalonado de los receptores.

La dopamina suele usarse, a dosis que tengan efecto vasopresor, en casos de shock y en otros cuadros donde
la hipotensin es preeminente.

La dobutamina no tiene accin dopaminrgica. Es predominantemente un 1adenrgico con accin

relativamente dbil en receptores y 2. A dosis teraputicas la accin es casi puramente estimulante cardaca.
Se usa en cuadros agudos o refractarios de insuficiencia cardaca congestiva, y en insuficiencia circulatoria
secundaria a deficiencias de la contractibilidad miocrdica.

La isoprenalina tampoco tiene accin dopaminrgica y casi ninguna sobre receptores . Es un agonista no
selectivo. Estimula tanto receptores 1 (accin inotropa y cronotropa positivas) como los 2 (vasodilatadora y
broncodilatadora). Adems de las aplicaciones cardiovasculares que tratamos aqu, se usa en cuadros
asmticos.

La isoprenalina se suele emplear en el tratamiento de arritmias caracterizadas por bradicardia o bloqueo AV.
Su uso en shock se limita a cuadros con vasoconstriccin. No est indicada en insuficiencia cardaca
congestiva.

Preparados orales

La ibopamina es un profrmaco que en administracin oral libera el principio activo llamado epinina, un
agonista dopaminrgico y adrenrgico de perfir farmacolgico parecido al de la dopamina, es decir,
vasodilatador dopaminrgico a dosis bajas e intropo adrenrgico a dosis altas.

A diferencia de la dopamina, que se suele usar en el rango de dosis cardioestimulante/vasoconstrictora, la

ibopamina se utiliza a dosis vasodilatadoras. La accin en insuficiencia cardaca congestiva se debe a
disminucin de la resistencia vascular perifrica (arterial y venosa). Es poco probable que las dosis
recomendadas tengan efecto estimulante miocrdico significativo.

Por consiguiente, la accin en insuficiencia cardaca es semejante a la de los inhibidores de ECA, pero es un
medicamento mucho menos documentado, sin ensayos demostrativos de mejora de supervivencia. Puede ser
sustitutivo de los IECA en casos donde estos no estn indicados.

2
C01A3A. Inhibidores de fosfodiesterasa

Amrinona

Milrinona

Los fosfodiesterasa es el enzima (o ms bien el conjunto de isoenzimas) que hidroliza el AMP cclico
(AMPc), el segundo mensajero intracelular que mediatiza muchas acciones hormonales. La inhibicin de la
fosfodiesterasa provoca la acumulacin celular de AMPc.

Los medicamentos del grupo son inhibidores selectivos de una de las isoenzimas (la fosfodiesterasa tipo III),
lo cual les proporciona una cierta especificidad hacia tejido miocrdico y el msculo liso vascular y bronquial.
La acumulacin de cAMP en estos tejidos resulta en accin inotropa positiva, vasodilatacin y relajacin
bronquial, posiblemente por inducir la penetracin de Ca++ en las clulas.

La combinacin de accin inotropa y vasodilatadora potentes hicieron concebir muchas esperanzas sobre la
utilidad de estos frmacos en insuficiencia cardaca congestiva. Sin embargo, aunque a corto plazo producen
una mejora importante de las condiciones hemodinmicas y alivian los sntomas de insuficiencia, los estudios
a largo plazo han mostrado que la mortalidad en los grupos bajo tratamiento es significativamente superior al
de los controles. Esto parece ser una caracterstica general de todo el grupo.

En consecuencia, el desarrollo de formulaciones orales se ha abandonado y los inhibidores de la

fosfodiesterasa slo estn disponibles en preparados intravenosos para tratamientos de cuadros agudos o
refractarios de insuficiencia. No parece que existan criterios claros sobre cuando usar inhibidores de
fosfodiesterasa por va IV como alternativa a la dobutamina (ver ms arriba), pero no es conveniente
utilizarlos en cuadros caracterizados por hipotensin.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

El tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva es difcil de resumir porque los factores hemodinmicos
varan mucho de un enfermo a otro y por tanto se precisa con frecuencia la individualizacin del tratamiento.

Por otra parte hay todava una cierta indefinicin de lo que constituye un tratamiento eficaz. La eficacia puede
interpretarse como la capacidad de aliviar los signos y sntomas de insuficiencia, o como la capacidad de
prolongar la supervivencia de los pacientes. Estas dos definiciones no son necesariamete coincidentes. Una
serie de ensayos clnicos han reafirmado la eficacia de la digoxina en el alivio de la sintomatologa, pero
durante mucho tiempo ha persistido la duda de si ello se traduce en la prolongacin de la esperanza de vida.
Esta duda se ha resuelto en buena parte con el extenso ensayo DIG, cuyo resultado es que la digoxina no
afecta ni positiva ni negativamente la esperanza de vida de los pacientes.

Los nicos medicamentos que han demostrado capacidad de prolongar la supervivencia son los inhibidores
de la angiotensinaconvertasa y la asociacin hidralazina+isosorbida dinitrato. Hay mucha evidencia
favorable del betabloqueante carvedilol.

Los dos ensayos VHeFT I y II han dado los resultados siguientes al adicionar vasodilatadores al tratamiento
de pacientes que no responden a la combinacin diurtico+digoxina.

MEDICAMENTO AADIDO MORTALIDAD A LOS DOS AOS

Placebo 34%
Hidralazina + Isosorbida dinitrato 25%
Inhibidores de ECA 18%

3
Ensayos multicntricos han mostrado que la adicin de un inhibidor de la ECA retrasa la evolucin de la
insuficiencia cualquiera que sea la gravedad del cuadro (tal vez sea ms beneficioso cuanto ms grave) y
cualquiera que sea el tratamiento concomitante. Tambin produce una disminucin del 23% en el riesgo de
infarto.

Estos resultados han potenciado el uso de los inhibidores de ECA y en cierto modo han simplificado las
opciones de tratamiento. Para cuadros leves (tipos II y III de la NYHA) la terapia usual es ahora
diurtico+inhibidor de ECA y para casos ms graves (tipo III que no responden al tratamiento anterior, y
tipo IV) se suele utilizar la combinacin diurtico + digoxina + inhibidor de ECA. La combinacin
hidralazina+nitrato puede usarse en sustitucin de los inhibidores de ECA en casos severos donde los IECA
sean ineficaces o estn contraindicados. En el futuro es muy posible que se use el carvedilol en forma aditiva
a los anteriores, pero no existe an criterios consolidados. En cuadros avanzados que no respondan a los
tratamientos indicados deben usarse otras medidas teraputicas, incluyendo tal vez infusiones peridicas de
dobutamina, pero a este nivel no deben ponerse ya excesivas esperanzas en el tratamiento farmacolgico.

PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Dado el desfavorable pronstico del cuadro, es interesante el tratamiento preventivo. El ensayo SOLVD ha
demostrado que los inhibidores de ECA pueden retrasar la evolucin de casos de disfuncin ventricular
izquierda a cuadros sintomticos de insuficiencia cardaca congestiva y reducir significativamente el riesgo de
infarto y de angina inestable. Pero en los tres aos de seguimiento del estudio no se produjo diferencia
estadsticamente significativa de mortalidad total o cardiovascular (aunqe s una tendencia favorable del 8%
que no llega a la significacin estadstica).

Por consiguiente la utilidad de los tratamientos preventivos, tanto en el aspecto clnico como en el de coste/
beneficio, est todava por determinar.

EVALUACIN DE LOS TRATAMIENTOS

MEDICAMENTO
DIURTICOS (Ver grupo C03)
Reducen del volumen plasmtico al
favorecer la excrecin de agua y
sodio. Disminuyen la presin de
llenado cardaco. Corrigen el edema
y la congestin pulmonar y
perifrica.
VASODILATADORES
Disminuyen la resistencia vascular.
Fundamentalmente arteriales:
Hidralazina, Minoxidilo (Ver grupo
C02)
Fundamentalmente venosos:
COMENTARIO
Se consideran los medicamentos de primera eleccin. La accin es ms
rpida que la de otros medicamentos que citamos despus. Los
diurticos de "alto techo" son ms eficaces que las tiazidas.
Alivian la mayora de los sntomas, pero como monoterapia no parecen
retrasar la evolucin del cuadro. Los inconvenientes principales son:
estimular el sistema reninaangiotensina (produciendo un incremento
de la resistencia vascular que contrarresta la accin), y los problemas
derivados de la hipokalemia.
Los vasodilatadores exclusivamente arteriales o venosos se emplean en
condiciones con caractersticas hemodinmicas muy concretas. Para la
mayora de los casos de insuficiencia congestiva es ms conveniente la
vasodilatacin general usando una combinacin de dilatadores
arteriales y venosos (isosorbida+hidralazina) o bien un agente que
acte sobre toda la vasculatura (ver apartado siguiente). Los problemas
de los vasodilatadores clsicos son la prdida de eficacia en
tratamientos prolongados y una incidencia relativamente alta de efectos
secundarios (cefaleas, posible hipotensin).

NITRATOS: Isosorbida dinitrato,

Isosorbida mononitrato (Ver grupo

4
C01D)
Los inhibidores de la ACE se consideran, junto con los diurticos, el
tratamiento de primera lnea. Son un complemento natural de los
diurticos: ahorran potasio y evitan la activacin del sistema
reninaangiotensina que inducen los diurticos.Sus ventajas son:
Arteriales y venosos:
1) Actuacin directa sobre uno de los componentes fisiopatolgicos del
INHIBIDORES DE LA cuadro (el sistema reninaangiotensina)
ANGIOTENSINACONVERTASA
(Ver grupo C02B4A), 2) Mantener la accin durante la administracin prolongada.

Prazosina (Ver grupo C02B5A), 3) La tolerancia es bastante buena.

Ibopamina (Ver grupo C01A2A) La ibopamina es un medicamento poco experimentado. No hay todava
demostracin que mejore la supervivencia, como los IECA.

La prazosina ha dado resultados poco satisfactorios y no se recomienda

su uso.
INOTROPOS Es el tratamiento tradicional de la insuficiencia cardaca congestiva. Su
eficacia fue puesta en duda y han sido rehabilitados al conocerse los
Aumentan la fuerza de contraccin resultados de los ensayos comparativos con medicamentos ms
del miocardio modernos. Mejoran la funcin ventricular izquierda y la tolerancia al
ejercicio, reducen los signos y sntomas de insuficiencia y las
DIGITLICOS necesidades de terapia concomitante. El beneficio es exclusivamente
sintomtico. La esperanza de vida de los pacientes no parece afectada
(Ver grupo C01A1A) ni positiva ni negativamente.
Los medicamentos de este grupo estn comercializados en Espaa
nicamente como preparados inyectables y por este simple hecho
tienen poca aplicacin en el tratamiento continuado de la insuficiencia
INHIBIDORES DE LA cardaca. En cualquier caso los ensayos con inhibidores de la
FOSFODIESTERASA: fosfodiestearasa por va oral no han dado los resultados esperados.
Como norma general la mortalidad a largo plazo ha sido superior en el
(Ver grupo C01A3A) grupo tratado.

Paradjicamente los ensayos con estos frmacos han servido para

revitalizar a la digoxina, que se tomaba como control.

INOTROPOS
ADRENRGICOS
(Ver grupo C01A2A)
BETABLOQUEANTES
Contrarrestan la sobreactivacin (dosis de prueba, aumento muy progresivo de dosis) pueden ser usados
simptica existente en la
insuficiencia cardaca.
Son tambin frmacos inyectables, y por tanto poco apropiados para uso
crnico.
Hay evidencia de que la infusin prolongada de dobutamina (72 h)
produce efectos hemodinmicos beneficiosos que se mantienen durante
varias semanas. Puede ser un recurso en cuadros avanzados, pero la
accin cronotropa positiva y el potencial arritmognico dan lugar a que
exista prevencin hacia el uso de estos medicamentos.
Los betabloqueantes han estado tradicionalmente contraindicados por su
accin inotropa negativa. Sin embargo, si se administran con precaucin
con cierta seguridad.

5

ANTIARRTMICOS
Reducen episodios arrtmicos.
Posible prevencin de muerte
sbita.
La terapia de la insuficiencia con betabloqueantes es en estos momentos
slo experimental. El frmaco mejor estudiado es el carvedilol, que une a
la accin betabloqueante otras varias, incluyendo el bloqueo de
receptores .
Hay bastante evidencia de que (como tratamiento aditivo al convencional)
disminuye la mortalidad, al menos en plazos menores al ao.
Tratamiento tambin estrictamente experimental y aditivo a la terapia
convencional. Se est ensayando la amiodarona porque apenas produce
depresin cardaca, pese a que tiene notables inconvenientes de efectos
adversos.
Un ensayo bien controlado en Argentina ha mostrado mejora clnica
significativa y disminucin notable de la mortalidad con la adicin de
amiodana en casos avanzados de insuficiencia, pero se precisan ms
estudios para poder establecer las condiciones de utilizacin del
medicamento.