Dissertação de Doutorado

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
AVALIAO DA QUALIDADE DE SERVIOS DE SADE MENTAL UM

ESTUDO DE CASO DO CAPS PROFETA GENTILEZA
Moema Belloni Schmidt
Dissertao ou tese apresentada como requisito parcial

para obteno do grau de Doutor em Sade Coletiva,
Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva rea
de concentrao em Cincias Humanas e Sade, do
Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
Orientador: Benilton Carlos Bezerra Jr.
Co-Orientador: Maria Tavares Cavalcanti
Rio de Janeiro
2007
Agradecimentos
Martinho, amor da minha vida. Pelo companheirismo. Pela participao ativa na tese. Pela
pacincia e perseverana. Pelo prazer e alegria da vida em comum.
Isaura, pelo apoio ao longo de todo o percurso. Por continuar firme e forte! Pelo
compartilhamento do tema avaliao, na expectativa de dias melhores na esfera pblica.
Bencio, pelo afeto e cumplicidade, sempre.
Isabel, irmzinha querida, companheira fiel. Pela presena. Pelo apoio. Por ter suportado
minha ausncia nos momentos mais difceis.
Zina (in memoriam), minha querida av. Pela torcida carinhosa.
Lia, pela maneira cuidadosa de acompanhar minhas escolhas.
Jos ngelo, pela calma e pela ajuda com os quantitativos.
Newton Valente, grande amigo e companheiro de trabalho. Por ter imprimido bom humor
aos caminhos. Pelas oficinas de segunda e de quinta, muito grata pelos convites. Pela
valentia!
Ana Cristina, mestra. Pela amizade. Pelo suporte em situaes delicadas na escrita da tese.
Por possibilitar que a discusso de casos para a pesquisa ocorresse no espao de superviso,
contando com sua participao e auxlio.
Andr Carvalheira, Felipe Berocan, Amadeu Braga, Tatiana Ramminguer, Josete Miranda,
Vnia Machado, Andra Bittencourt, Bel, Klaus, Graziela, Henrique, Wilma, Ana Paula,
Conceio, Daniela e Marcos Ferreira, pela amizade.
Benilton, por sempre ter apoiado o meu trabalho e pela orientao.
Maria Tavares, pelo incentivo, pela orientao e leitura minuciosa.
Profissionais do CAPS Profeta Gentileza, que formam minha equipe de referncia. Pelo
percurso que traamos juntos ao longo dos ltimos cinco anos, compartilhando alegrias e
dificuldades de inventar cotidianamente a assistncia. Por terem suportado meu
afastamento no perodo de escrita da tese. Pela gentileza de permitir que a pesquisa fosse
realizada dentro da equipe. Pela participao generosa de todos, muito agradecida.
Aos amigos capsiosos: Dina, Cludio Francisco, Eunice, Isis, Patrcia Coropos,
Maristela, Marcelle, Mnica Pinto, Srgio, Cristiana, Michele, Sheila, Alice, Edilene,
Patrcia, Nazar, Jorge, Marcos Marinho, Lcia e Nelson.
Instituto de Medicina Social, pela discusso crtica em sade.

Moema Belloni Schmidt
Avaliao da Qualidade de Servios de Sade Mental um estudo de caso do CAPS

Profeta Gentileza.
Aprovada em 16 de maio de 2007.
______________________________
Prof. Benilton Carlos Bezerra Jr. (orientador)
IMS-UERJ
_______________________________
Prof. Maria Tavares Cavalcanti (co-orientadora)
IPUB UFRJ
_______________________________
Prof. Ruben Mattos
IMS UERJ
______________________________
Prof. Kenneth Camargo Jr.
IMS UERJ
______________________________
Prof. Ana Cristina Figueiredo
IPUB UFRJ
______________________________
Prof. Pedro Gabriel Godinho Delgado
IPUB UFRJ
_______________________________
Prof. Jubel Barreto
UFJF
RESUMO
Este estudo visa potencializar a discusso sobre metodologias avaliativas delineadas para os
servios de sade mental. A questo que orienta a pesquisa como avaliar um servio de
sade do tipo Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). Realizamos pesquisa avaliativa, em
formato de estudo de caso, de um CAPS localizado na Zona Oeste do municpio do Rio de
Janeiro. Apresentamos dados quantitativos e qualitativos sobre a assistncia prestada no
servio, referentes a pacientes matriculados e encaminhados em um perodo de seis meses.
O estudo contou com a observao participante do pesquisador, coleta de dados em
pronturios e registros oficiais da unidade e discusso de casos clnicos em reunio com a
equipe multiprofissional. Procedemos a consideraes avaliativas sobre o servio estudado,
privilegiando os eixos de anlise: acesso, acolhimento e acompanhamento.
Palavras-chave: avaliao, servios de sade mental, Centro de Ateno Psicossocial

(CAPS), desinstitucionalizao.
ABSTRACT
This study aims to contribute to the construction of evaluating methodologies designed for
mental health services. The main issue that guides the research is how to evaluate a health
service such as a Psychosocial Attention Center (CAPS). Besides a wide revision of the
specialized literature, the study develops an evaluation research focused on a case study of
a Psychosocial Attention Center, located in the west area of the city of Rio de Janeiro. It
was used both quantitative and qualitative data about the assistance offered in the center
concerning either to registered patients and to patients referred to other health services,
during the period of six months. The methodology used was based both on participative
observation and on data collected from the service files and from clinical case studies in the
form of multi-professional team meetings. The collected materials were examined
according to defined evaluating procedures, emphasizing the three axes of analysis: access,
attendance and accompainment.
Key words: evaluation, mental health services, Psychosocial Attention Center (CAPS),
deinstitutionalization.
Sumrio
Introduo........................................................................................................................... 13
Captulo 1 A Avaliao de Servios de Sade e o Campo da Sade Mental: Como

avaliar um CAPS?.............................................................................................................. 16
1.1. Introduo.................................................................................................................... 16
1.2. A poltica pblica de sade mental e os Centros de Ateno Psicossocial.................. 19
1.3. Da avaliao ao processo avaliativo: um estado da arte da rea de avaliao de
qualidade de servios de sade mental................................................................................. 51
1.3.1. A avaliao da qualidade................................................................................ 52
1.3.2. A avaliao da qualidade em sade mental.................................................... 57
1.3.3. Nveis de abordagem da avaliao................................................................. 59
1.3.4. A escolha dos critrios................................................................................... 62
1.3.5. A sistematizao de Donabedian: a abordagem da trade Estrutura, Processo e
Resultado.................................................................................................................. 66
1.3.6. A avaliao normativa e a pesquisa avaliativa............................................... 78
1.3.7. A satisfao.................................................................................................... 80
1.3.8. As variveis hard e soft e a avaliao a partir de medidas indiretas.............. 84
1.3.9. O usurio como ator no processo avaliativo.................................................. 86
Captulo 2 As Metodologias de Avaliao de Servios de Sade em debate:

construo de uma perspectiva metodolgica para avaliar um CAPS......................... 90
2.1. Introduo..................................................................................................................... 90
2.2. Os passos da pesquisa avaliativa a partir de M. Perreault............................................. 93
2.2.1. possvel a avaliao?................................................................................... 94
2.2.2. Quem quer a avaliao?............................................................................... 95
2.2.3. Quando a avaliao deveria ser realizada?................................................... 96
2.2.4. Quais so as condies para a avaliao?.................................................... 97
2.2.5. Que tipo de avaliao procurada?.............................................................. 97
2.2.6. Qual o contexto em que est inserido o programa?................................. 104
2.2.6.1. A sade mental no Estado do Rio de Janeiro...................................... 104
2.2.6.2. A sade mental no Municpio do Rio de Janeiro................................ 105
2.2.7. Quais so as medidas, critrios e normas existentes?................................ 109
2.2.7.1.As medidas da coordenao nacional de sade mental........................ 110
2.2.7.2. As medidas do Tribunal de Contas da Unio (TCU).......................... 113
2.2.7.3. As medidas da coordenao municipal de sade mental..................... 115
2.2.7.4. Critrios sugeridos e utilizados em pesquisas de avaliao................ 123
2.2.8. Quais so as questes desta avaliao?...................................................... 125
2.3. Objetivos e delineamento metodolgico da pesquisa................................................. 127
Captulo 3 Uma narrativa do cotidiano da assistncia em formato de conto: Um

Dia de CAPS................................................................................................................... 131
3.1. Introduo................................................................................................................... 131
3.2. Uma narrativa sobre o cotidiano em formato de conto............................................... 132
3.3. Consideraes sobre Um Dia de CAPS................................................................... 144
Captulo 4 Histria e Contexto do CAPS Profeta Gentileza......................................154

4.1. Introduo .................................................................................................................. 154
4.2. Perodo da equipe Gentileza no CAPS Pedro Pellegrino....................................... 156
4.3. A rea de Inhoaba e a insero do CAPS no territrio............................................. 159
4.3.1. A regio de Campo Grande.............................................................................. 159
4.3.2. O bairro de Inhoaba e a comunidade.............................................................. 160
4.4. Os recursos do CAPS Profeta Gentileza.................................................................... 166
4.4.1. A casa (a estrutura fsica do servio)............................................................... 170
4.4.2. A equipe (os recursos humanos)...................................................................... 172
4.5. Formao da Rede de Sade Mental na rea Programtica 5.2................................ 179
4.5.1. Relao com o CAPS Pedro Pellegrino........................................................... 181
4.5.2. Outras instituies............................................................................................ 182
4.6. Relao com a Ateno Bsica: o CAPS e o PSF/PACS........................................... 185
4.6.1. O primeiro perodo........................................................................................... 186
4.6.2. O segundo perodo........................................................................................... 187
4.6.3. O terceiro perodo............................................................................................ 188
4.6.4. O quarto perodo.............................................................................................. 190
4.7. A gesto local: Coordenao Municipal de Sade Mental e Coordenao de Sade da
rea Programtica 5.2 (CAP 5.2).............................................................................. 192
4.8. A Assistncia no CAPS e a Organizao do Trabalho em Equipe............................ 193
4.8.1. A reunio semanal de equipe/superviso......................................................... 196
4.8.2. A porta de entrada: acolhimento e grupo de recepo..................................... 198
4.8.3. Grupo de famlia.............................................................................................. 202
4.8.4. Grupo de usurios............................................................................................ 203
4.8.5. Grupo de medicao......................................................................................... 205
4.8.6. Oficinas e atividades........................................................................................ 206
4.8.7. Desinstitucionalizao dos egressos de longas internaes psiquitricas........ 211
4.8.8. Organizao interna do cotidiano do CAPS..................................................... 212
4.9. Os registros................................................................................................................. 213
4.9.1. O registro no Livro-Preto................................................................................. 220
4.10. Consideraes finais sobre a histria e o contexto do CAPS.................................... 223
Captulo 5 Dados Quantitativos: o perfil da clientela e a utilizao do servio...... 229

5.1. Resultados dos pacientes encaminhados..................................................................... 231
5.1.1. Escolaridade....................................................................................................... 231
5.1.2. Idade................................................................................................................... 231
5.1.3. Sexo.................................................................................................................... 232
5.1.4. Naturalidade....................................................................................................... 232
5.1.5. Profisso............................................................................................................. 233
5.1.6. Ocupao atual................................................................................................... 233
5.1.7. Situao conjugal............................................................................................... 234
5.1.8. Residncia.......................................................................................................... 234
5.1.9. Primeiro atendimento em sade mental............................................................. 236
5.1.10. Nmero de internaes anteriores.................................................................... 239
5.1.11. Diagnstico inicial........................................................................................... 240
5.1.12. Motivo do atendimento.................................................................................... 242
5.1.13. Origem do encaminhamento............................................................................ 246
5.1.13.1. Sobre os sujeitos que so reencaminhados ao local de origem........... 249
5.1.14. Nmero de atendimentos no CAPS................................................................. 251
5.1.15. Destino do encaminhamento feito pelo CAPS................................................ 253
5.1.16. O acolhimento e a relao entre: o destino do encaminhamento e a especialidade
profissional do tcnico do acolhimento no CAPS........................................................ 256
5.1.16.1. O acolhimento......................................................................................... 256
5.1.16.2. Relao entre a categoria profissional do tcnico do acolhimento e o
destino do encaminhamento......................................................................................... 258
5.1.17. Sntese dos resultados referentes aos pacientes encaminhados........................ 261
5.2.Pacientes matriculados................................................................................................. 264
5.2.1. Escolaridade....................................................................................................... 264
5.2.2. Idade................................................................................................................... 264
5.2.3. Sexo.................................................................................................................... 265
5.2.4. Naturalidade....................................................................................................... 265
5.2.5. Profisso............................................................................................................. 265
5.2.6. Ocupao atual................................................................................................... 265
5.2.7. Situao conjugal............................................................................................... 265
5.2.8. Residncia.......................................................................................................... 265
5.2.14. Nmero de atendimentos/ tempo entre acolhimento e matrcula/ tempo total no
CAPS............................................................................................................................ 269
5.2.15. Dispositivos utilizados..................................................................................... 270
5.2.16. A participao das categorias profissionais no acolhimento dos pacientes
matriculados................................................................................................................. 273
5.2.17. Sntese dos resultados referentes aos pacientes matriculados.......................... 274
5.3.Comparao dos perfis dos pacientes encaminhados e matriculados.......................... 275
5.3.1. Escolaridade....................................................................................................... 275
5.3.2. Idade................................................................................................................... 275
5.3.3. Sexo.................................................................................................................... 276
5.3.4. Naturalidade....................................................................................................... 276
5.3.5. Profisso............................................................................................................. 277
5.3.6. Ocupao atual................................................................................................... 277
5.3.7. Situao conjugal............................................................................................... 278
5.3.8. Residncia.......................................................................................................... 278
5.3.14. Acolhimento..................................................................................................... 283
5.3.15. Sntese da comparao entre pacientes encaminhados e matriculados............ 284
5.4. Sobre a qualidade dos dados quantitativos.................................................................. 285
Captulo 6 Dados Qualitativos: Discusso em Equipe de Casos Encaminhados e

Matriculados..................................................................................................................... 288
6.1.Casos encaminhados.................................................................................................... 289
6.1.1. Caso 1................................................................................................................. 289
6.1.2. Caso 2................................................................................................................. 293
6.1.3. Caso 3................................................................................................................. 301
6.1.4. Caso 4................................................................................................................. 304
6.1.5. Caso 5................................................................................................................. 305
6.1.6. Caso 6................................................................................................................. 308
6.1.7. Caso 7................................................................................................................. 313
6.1.8. Caso 8................................................................................................................. 315
6.1.9. Caso 9................................................................................................................. 316
6.1.10. Caso 10............................................................................................................. 318
6.2.Casos matriculados....................................................................................................... 322
6.2.1. Caso 1................................................................................................................. 322
6.2.2. Caso 2................................................................................................................. 326
6.2.3. Caso 3................................................................................................................. 336
6.2.4. Caso 4................................................................................................................. 344
Captulo 7 Acesso e Acompanhamento na Ateno Psicossocial: anlise do estudo de

caso do CAPS Profeta Gentileza..................................................................................... 347
7.1. O acesso...................................................................................................................... 349
7.1.1. O acesso ao CAPS ....................................................................................... 351
7.1.2. O perfil da demanda..................................................................................... 359
7.2. O acolhimento............................................................................................................. 364
7.3. O acompanhamento..................................................................................................... 378
7.4. A utilizao do servio................................................................................................ 390
7.5. Critrios considerados para matricular e encaminhar................................................. 392
7.6. a rede de sade mental do territrio............................................................................ 396
7.7. A participao dos profissionais na reunio/superviso............................................. 405
7.8. Os registros.................................................................................................................. 410
7.9. Sntese da anlise do estudo de caso do CAPS Profeta Gentileza.............................. 414
Consideraes finais......................................................................................................... 423
Bibliografia....................................................................................................................... 426
Anexos: Anexos 1 O processo de coleta de dados: colocando em operao a metodologia

da pesquisa a partir de uma reviso sistemtica dos PAMs. Anexo 2 Tabelas (dados
quantitativos referentes ao captulo 5). Anexo 3 - Formulrios oficiais utilizados no servio
(Ficha de PAM, Guia de Referncia e Contra-Referncia, APAC, Formulrio de Anamnese
fornecido pelo IFB), mapas (O municpio do Rio de Janeiro dividido por reas
programticas, a rea programtica 5.2), Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Introduo
Como avaliar um CAPS? Eis a questo que guia esta tese.

O movimento de Reforma Psiquitrica brasileiro, iniciado em meados da dcada de
70, chega ao novo sculo como poltica de estado, um programa de transformao da
assistncia psiquitrica no Pas, que coloca o CAPS no centro desta mudana
tecnoassistencial para a sade mental. J com o processo de implantao avanado destes
servios com mil CAPS inaugurados no Pas - o momento propcio para lanar um olhar
avaliativo sobre a assistncia prestada.
A avaliao colocada como uma necessidade da poltica pblica, no sentido de
oferecer transparncia das aes e de prestao de contas para a sociedade. A pesquisa
avaliativa se distancia do monitoramento caracterstico da avaliao normativa, buscando
elementos que permitam uma reflexo crtica sobre a qualidade da assistncia.
A avaliao da qualidade de servios de sade mental tem peculiaridades em relao
aos servios de sade de maneira geral. Os resultados do cuidado em sade mental so
indiretos, relacionados ampliao das possibilidades de vida daqueles que sofrem de
transtornos mentais. Os indicadores epidemiolgicos, como diagnstico psicopatolgico e
nmero de internaes, so importantes, mas no suficientes para abordar a qualidade dos
servios substitutivos. Os novos critrios, aqueles construdos tendo em vista as
caractersticas da ateno psicossocial, como autonomia e satisfao, tambm no se
mostraram suficientemente interessantes para a apreciao da assistncia. Portanto, a sade
mental uma rea que carece de indicadores de qualidades para a avaliao. Mas ser que
possvel encontrar critrios para avaliao da qualidade de servios de sade mental que
sejam transformveis em escalas padronizadas e que permitam aferir sobre a qualidade da
assistncia?
a partir desta questo que realizamos uma pesquisa avaliativa de um servio tipo
CAPS, lanando um olhar crtico sobre a assistncia em busca de descrever o que tem sido
feito para cuidar da clientela de sade mental, visando uma apreciao luz das
transformaes neste campo. Pretende-se chegar construo de uma maneira de avaliar os
novos servios, a partir da investigao das aes de cuidado sobre o modo de lidar com a
loucura.
13
Para esta empreitada, realizamos uma reviso do que indicado pela literatura de
avaliao em sade e de suas peculiaridades para a sade mental. Propusemos um
delineamento de metodologia avaliativa que foi realizada no CAPS Profeta Gentileza (Zona
Oeste do municpio do Rio de Janeiro), analisamos os dados encontrados na pesquisa
privilegiando o acesso ao servio e a forma de o servio atender a clientela no acolhimento.
Tambm escolhemos o eixo acompanhamento dos pacientes para lanar apreciao sobre a
qualidade.
Cabe aqui explicitar que a pesquisadora participou do processo de implantao do
servio estudado, trabalhando na unidade como psicloga durante trs anos, antes de se
dedicar exclusivamente pesquisa. Portanto, este trabalho tem a marca de um olhar de
dentro do servio. Isto traz vantagens, no sentido de que a realidade estudada j conhecida
e foi acompanhada durante anos, mas traz a desvantagem de haver implicao com o
servio e compromisso com o avano do processo reformista, tendo em vista a qualificao
da assistncia prestada, o que pode resultar em parcialidade do olhar, embora tenhamos
tentado ocupar posio distanciada durante a realizao do trabalho de campo.
No primeiro captulo apresentamos um panorama do programa nacional de sade
mental, com os princpios da transformao da assistncia psiquitrica e o lugar que o
servio tipo CAPS ocupa na poltica de sade mental, com as caractersticas da assistncia
prestada nos novos servios. Tambm apresentamos o estado da arte do campo da
avaliao em servios de sade mental e quais so os desafios colocados atualmente. Este
captulo pretende oferecer um panorama do programa de sade mental e da assistncia
prestada nos CAPS.
No segundo captulo realizamos um passeio pelos indicadores de qualidade
existentes, tanto governamentais e epidemiolgicos, como os acadmicos. Apresentamos o
delineamento da metodologia a ser implementada na pesquisa: nos moldes de um estudo de
caso de um nico servio, com coleta de dados quantitativos e qualitativos, observao
participante no cotidiano da unidade e com a construo da histria e o contexto em que o
servio se insere.
O terceiro captulo apresenta uma narrativa do cotidiano deste servio intitulado
Um Dia de CAPS, um texto em formato de conto que descrever o cotidiano de um
trabalhador, a forma como experienciada pelo profissional a efetivao da assistncia.
14
No quarto captulo agrupamos um conjunto de informaes que pretendem
descrever a histria e o contexto do servio estudado. A base para esta construo foi o
registro mais cotidiano do servio: o Livro-Preto um caderno em que os profissionais
escrevem os acontecimentos, deixam recados, em que so feitas as atas de reunies e onde
as decises so anotadas. Este captulo pretende oferecer a histria de implantao do
CAPS Profeta Gentileza.
O quinto captulo apresenta os dados quantitativos, coletados em PAMs (fichas de
Pronto Atendimento Mdico) referentes aos pacientes encaminhados e em pronturios de
pacientes matriculados. Estes dados pretendem oferecer o perfil da demanda e a utilizao
do servio, assim como o modo como feito o acolhimento (o primeiro atendimento no
servio).
No sexto captulo, apresentamos a etapa qualitativa da pesquisa. Descrevemos as
discusses de casos em equipe, respeitando a dinmica das construes coletivas dos casos,
realizadas pelos profissionais na reunio/superviso de equipe. So expostos dez casos de
pacientes encaminhados e quatro de pacientes matriculados.
O stimo e ltimo captulo analisa os resultados encontrados ao longo da pesquisa,
como um exerccio avaliativo do CAPS Profeta Gentileza, a partir dos eixos acesso,
acolhimento e acompanhamento.
O percurso realizado oportuniza a descrio da assistncia prestada e pretende
potencializar a discusso sobre as maneiras de avaliar os servios tipo CAPS. Ao adentrar
nos modos de fazer do servio, as aes so expostas e podem ser questionadas pelos
interlocutores. Encontramos fatores positivos dos novos servios de sade mental, assim
como podemos observar elementos que questionam a qualidade do que vem sendo
realizado. O processo avaliativo tem por objetivo principal a reflexo sobre a prtica,
trazendo questes para a reforma psiquitrica.
15
Captulo 1 A Avaliao de Servios de Sade e o Campo da Sade Mental:
Como avaliar um CAPS?
1.1. Introduo
Em Schmidt (2003) percebe-se a importncia de revisar critrios e metodologias de
avaliao para a rea de sade mental, tendo em vista a especificidade da assistncia junto
aos portadores de transtorno mental nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). A
continuidade dessa investigao sobre a avaliao da qualidade de servios de sade mental
nos levou a ir alm da realizao de um estado da arte dessa rea de pesquisa, objetivo da
dissertao de mestrado, vislumbrando a possibilidade de um exerccio avaliativo em um
dos CAPS no sentido de apontar elementos metodolgicos para os processos avaliativos no
contexto da reforma psiquitrica brasileira. Assim, o CAPS Profeta Gentileza, no bairro de
Inhoaba, Zona Oeste do municpio do Rio de Janeiro, ser objeto de uma longa descrio e
anlise nos captulos dessa tese de doutorado, mas no sem antes retomarmos os eixos de
anlise da pesquisa avaliativa em sade.
Um dos principais resultados da reviso da literatura da rea de avaliao em sade
mental foi a possibilidade de dividir a produo bibliogrfica em dois tipos de estudos:
avaliaes institucionalizadas e no-institucionalizadas, como sugerido inicialmente por
Vasconcelos (1995). Um dos principais pressupostos dessa mesma reviso a insuficincia
dos indicadores clssicos de avaliao da qualidade em sade para conduzir pesquisas
avaliativas no campo da sade mental (Vasconcelos, 1995; Pitta, 1996; Carvalho &
Amarante, 1996). Uma das recomendaes para a realizao de pesquisas avaliativas no
campo da sade mental diz respeito ao que alguns autores consideram a 4 gerao de
estudos na rea de avaliao, qual seja, aqueles que contam com a participao da equipe
de cuidado no processo avaliativo e a considerao dos trs atores envolvidos no
tratamento: usurio, familiar e profissional (Pitta, 1992; 1996).
Esse conjunto de resultados, pressupostos e recomendaes sobre a rea de
avaliao em sade mental conformou o guia inicial do processo avaliativo no CAPS
Profeta Gentileza, embora tenhamos contado com outras contribuies tericas ao longo da
pesquisa. Esse captulo se dedica justamente a explor-las, apresentando tanto algumas
16
produes marcantes para essa rea nos ltimos anos como revisitando e sistematizando o
que j havia sido exposto em reviso anterior (Schmidt, 2003).
A contribuio fundamental no percurso dessa pesquisa veio de um trabalho que
levantou questes sobre a prpria base epistemolgica da atividade avaliativa, apontando a
busca de critrios e indicadores apropriados ao campo da sade mental como um projeto
em continuidade com os saberes biomdicos e positivistas, dos quais a produo
bibliogrfica no contexto da reforma psiquitrica tenta se afastar. Trata-se da crtica de
Barreto (2005), segundo a qual a tentativa de criar novos indicadores de qualidade para os
novos servios de sade mental pode esbarrar na construo de novas camisas-de-fora ao
movimento anti-manicomial, qual seja, a constituio de critrios novos mas to
normativos e objetivos quanto os antigos.
O autor analisa as implicaes de dois termos comumente utilizados na reforma
psiquitrica brasileira, autonomia e cidadania, apontados como bases da proposta reformista
e noes que norteiam as prticas de reabilitao. Tais termos so muitas vezes tomados
como indicadores da qualidade dos resultados dessas prticas e, no caso da autonomia,
tornar-se um critrio de avaliao da qualidade em sade mental. O autor prope que
possamos rever alguns conceitos da reforma com mais cuidado, antes de se lanar em uma
corrida aos indicadores para a avaliao de qualidade, para no chegarmos a construir
indicadores to inadequados e frgeis quanto queles que j existem.
A partir da necessidade de avaliar os novos servios de sade mental e a dificuldade
em faz-lo, o autor prope que adentremos o campo da avaliao em sade mental com a
cautela necessria para realizar uma reflexo crtica sobre o que queremos da avaliao e
possibilitar maior pertinncia na busca de construo de maneiras de avaliar. Tendo em
vista as limitaes da atividade avaliativa, o autor indica que no devemos buscar na
avaliao mais do que aquilo que ela pode oferecer:
(...) a defesa de um ponto de vista segundo o qual das

avaliaes de qualidade no se deve esperar mais do que podem
cumprir. Isto no significa rebaixar a avaliao de qualidade a um
pobre e triste inventrio de problemas e intervenes distribudos
dentro de rgidas tabelas. Creio que estas avaliaes continuam sendo
importantes, at mesmo imprescindveis, mas este o ponto central
do argumento creio tambm que so desejveis pelo que so, assim
como so desejveis as amoras que se saboreiam da amoreira e no
17
do pessegueiro. A ningum ocorreria utilizar os equipamentos de
radiografia, adaptando-os para obter imagens de tomografia, o que
no significa negar que a radiografia continua a ser um recurso de
informao diagnstica valioso e desejvel (BARRETO, 2005:24,
grifo nosso).
Ao se debruar sobre as noes de cidadania e autonomia, utilizadas como horizonte

da reforma psiquitrica (e, eventualmente, critrios de avaliao), o autor traz anlises
destas concepes construdas na articulao entre a clnica e a poltica, mas que
comportam interpretaes diversas dentro do campo da sade mental, at mesmo
divergentes. Analisando esses termos prprios da reforma, aponta a inconsistncia de
partirmos para a construo de indicadores de qualidade como parmetros da assistncia. O
autor analisa o contexto scio-histrico do estatuto de cidadania no Brasil para indicar a
fragilidade desta concepo na gide dos novos servios, onde a importncia da insero
social acaba por colocar as idias de sujeito e cidado de forma genrica e utpica
diante da complexidade das relaes entre o pblico e o privado na esfera poltica. Como
correlato da cidadania, as noes de incluso e de excluso, utilizadas como base para a (re)
insero social a que a reforma psiquitrica pretende, transformam-se, no contexto na
avaliao de qualidade, em esquadros de medidas sobre a autonomia, a competncia social,
a insero no mundo do trabalho, entre outros itens. Procura demonstrar, deste modo, a
fragilidade destes conceitos e a necessidade de serem pensados de maneira mais
sistemtica, antes de serem simplesmente utilizados como indicadores de qualidade
(BARRETO, 2005).
Criar indicadores de qualidade a partir de conceitos circulantes na reforma, mas no
suficientemente decantados em relao sua implicao e conseqncia no campo da sade
mental, pode trazer avaliao da qualidade nova amarras que aprisionem o movimento
de reforma psiquitrica e os prprios processos avaliativos, produzindo indicadores to
inadequados para a avaliao dos novos servios como os critrios epidemiolgicos.
Diante da anlise de noes caras reforma e da crtica avaliao da qualidade, a
proposta de Barreto (2005) que possamos caminhar no sentido de estimar e no
necessariamente medir os efeitos das prticas nos novos servios. Defende a necessidade
de descrever os modos de lidar com a loucura nos CAPS, no sentido de indicar, a sim, a
cultura que emerge do contato entre profissionais, familiares, usurios e comunidade local
18
no cotidiano desses servios. Aponta que a reao da equipe diante de uma crise
psicopatolgica e diante da cronicidade so momentos importantes de investigao de
como se d o trabalho na ateno psicossocial, assim como de suas implicaes para a
reforma psiquitrica, no sentido da transformao das prticas assistenciais.
Assim, tendo em vista essa contundente crtica tanto rea de avaliao em sade
mental quanto em relao atividade avaliativa de um modo geral, como pensar o projeto
de busca de novos indicadores mais apropriados para avaliar os novos servios em
sade mental? Como prosseguir uma pesquisa avaliativa no CAPS Profeta Gentileza sem
deslanchar no que Barreto (2005) chama de corrida aos indicadores? Alm disso, o que
fazer dos indicadores clssicos e daqueles que vem surgindo mais recentemente no campo
da sade mental?
Como veremos nos captulos dessa tese relativas descrio e anlise do cotidiano
assistencial no CAPS Profeta Gentileza, no se trata exatamente de elencar novos
indicadores, mas de mape-los com base na idia de que as variveis soft (Saraceno,
1997) como contexto social, econmico e poltico do usurio e do servio detm mais
influncia sobre a progresso do quadro psicopatolgico nas psicoses do que as variveis
hard como diagnstico e nmero de internaes -, ou seja, de que outros fatores menos
biomdicos e essenciais e mais institucionais e conjunturais colaboram para o sucesso ou
fracasso da ateno psicossocial no territrio. Assim, como veremos mais adiante, busca-se
no uma corrida aos indicadores, mas um passeio pelos mesmos: os clssicos, os novos
e aqueles que emergem do cotidiano dos CAPS.
Cabe agora apresentarmos, brevemente, a sade mental enquanto programa de
governamental formulado e implementado a partir da reforma psiquitrica, e as suas
caractersticas assistenciais. Este tpico fundamental para explicitar os contornos da
assistncia em sade mental para, posteriormente, adentrar na discusso da avaliao em
sade mental.
1.2. A poltica pblica de sade mental e os Centros de Ateno Psicossocial

Como j foi adiantado, um dos principais pressupostos da reviso do estado da arte
da rea de avaliao de servios de sade mental, realizada anteriormente pela autora
(Schmidt, 2003), a insuficincia dos indicadores clssicos de avaliao da qualidade em
19
sade para conduzir pesquisas avaliativas no campo da sade mental (Vasconcelos, 1995;
Pitta, 1996 e Carvalho & Amarante, 1996). Os autores que defendem esse ponto de vista
tem como base um artigo produzido no contexto da reforma psiquitrica italiana,
reivindicando outras metodologias e indicadores de avaliao quando se trata de servios
territoriais de sade mental (Saraceno & Bolongrado, 1990). Mas pode-se perguntar em que
medida h insuficincia, ou seja, questionar o por que da no-adequao dos indicadores
clssicos quando os servios a serem avaliados so aqueles de sade mental. Mas o que
que os servios de sade mental tm de idiossincrtico?
Muito do que aconteceu no cenrio poltico-institucional do campo da sade mental
no ano de 2006 remete aos dilemas de avaliar os novos servios, em especial os CAPS.
Assistimos a um longo e expressivo debate entre aqueles membros da Associao Brasileira
de Psiquiatria (ABP) que no estavam de acordo com a conduo da poltica pblica de
sade mental e aqueles membros da Coordenao Nacional de Sade Mental e do
movimento pela reforma psiquitrica brasileira que tem afirmado um rumo conforme a Lei
10.216/2001, no sentido da criao progressiva de servios extra-hospitalares
regionalizados de sade mental e desativao paulatina dos leitos em hospital psiquitrico.
A partir de uma portaria decretada em maio de 2006 (n 1.055), relativa criao de um
Ncleo de Direitos Humanos e Sade Mental, cuja premissa evocava a to conhecida
associao entre hospitais psiquitricos, asilos, manicmios e demais terminologias
conotando opresso por parte da corporao psiquitrica, eclodiu um conflito entre
psiquiatras membros da ABP e Coordenao Nacional de Sade Mental. Alm de se
defenderem, tentando retirar de si o estigma de detratores dos direitos humanos, tais
psiquiatras teceram vrias crticas ao processo de implantao da poltica de sade mental
em vigor, entre elas algumas dizendo respeito ao lugar do CAPS na rede de sade mental.
Do ponto de vista da organizao de servios pblicos de sade mental, um dos
pontos-chave da conhecida Lei da Reforma e suas portarias adjacentes (Portaria 336 /
2002) diz respeito ao lugar do CAPS como ordenador da demanda de sade mental de uma
populao adscrita a uma dada rea geogrfica, deslocando a preeminncia do hospital
psiquitrico na recepo e encaminhamento dessa demanda, regionalizando-a ao mesmo
tempo em que evita que a porta de entrada para o atendimento psiquitrico seja a
internao. Essa diretriz recomenda que as internaes sejam realizadas prioritariamente
20
em leitos psiquitricos em hospitais gerais, ou mesmo nos leitos de CAPS III, servios
territoriais regionalizados com acolhimento noturno. Os representantes da ABP ligados a
esse momento de crtica Coordenao de Sade Mental questionam essa diretriz, dando
relevo ao ambulatrio como lugar privilegiado da preveno doena mental e promoo
da sade mental, alm de acrescentar que os leitos em hospital psiquitrico so to
relevantes quanto outros recursos assistenciais.
Eis um dos dilemas da avaliao de servios de sade mental que emerge dessa
discusso acima: por que avaliar os CAPS? Para qu criar indicadores que sejam mais
apropriados dinmica desses servios e de sua clientela? Trata-se de uma articulao
necessria entre a pesquisa avaliativa e o processo poltico de instalao da reforma
psiquitrica, na qual os CAPS tenham esse lugar de ordenadores da rede de sade mental.
Assim, avaliar os CAPS tambm afirmar o projeto reformista de desmontar a hegemonia
do hospcio, do saber psiquitrico e das instituies manicomiais fsicas e simblicas
no cuidado ao portador de transtorno mental, manter a estratgia de sade mental via a
instalao paulatina de CAPS como ordenadores da rede de servios de sade mental local.
Inclusive, vale a pena ressaltar, o CAPS investigado tem como projeto inicial
tornar-se um CAPS III, ou seja, com leitos para acolhimento noturno. Assim, o exerccio de
avaliao a ser apresentado nesta tese no apenas de mais um dentre os mil CAPS que
compe atualmente a rede nacional de servios de sade mental, mas de um CAPS em
transio entre a ateno diria e a possibilidade de acolhimento noturno, suportando a
continuidade do atendimento em casos de crises agudas psicopatolgicas no interior do
prprio servio.
Voltando ao conflito de interesses entre ABP e Coordenao Nacional de Sade
Mental descrito acima, a centralidade do hospital psiquitrico ou dos servios
territorializados uma questo premente no contexto atual da reforma psiquitrica, assim
como a necessidade ou no de um centro para a oferta de ateno psicossocial, ainda que
estratgico. Mas muita histria se fez ao longo do processo de formao e consolidao do
movimento pela reforma psiquitrica brasileira. Vamos, ento, pontuar brevemente o
contexto histrico em que os CAPS esto imersos e do qual so resultantes. H na literatura
alguns autores que nos aproximam das datas e eventos mais marcantes da histria dessa
21
reforma, como Amarante (1995), Vasconcelos (2000) e Bezerra Jr. (1994). Mais
recentemente, revises foram realizadas por Bezerra Jr. (2005), como veremos a seguir.
Amarante (1995) prope uma periodizao da reforma psiquitrica brasileira: a
trajetria alternativa, a trajetria sanitarista e a trajetria da desinstitucionalizao. A
trajetria alternativa, incio da reforma, marcada pelo surgimento do Movimento de
Trabalhadores de Sade Mental em 1978, e pelo incio de denncias em relao s prticas
violentas e segregadoras do modelo asilar e da utilizao da psiquiatria como instrumento
tcnico-cientfico de controle social (AMARANTE, 1995:90). J nos primeiros anos da
dcada de oitenta, membros da reforma sanitria e da reforma psiquitrica passam a ocupar
cargos poltico-institucionais, de forma que o pensamento crtico incorpora-se ao aparelho
de Estado: esse momento classificado pelo autor como a trajetria sanitarista, marcada
pelo crescimento da importncia do saber sobre a administrao e o planejamento em
sade, assim como pela co-gesto implantada entre os Ministrios da Sade e o da
Assistncia e Previdncia Social, no sentido da reestruturao dos hospitais pela Diviso
Nacional de Sade Mental (DINSAM). A partir da Primeira Conferncia Nacional de
Sade, em 1987, o movimento de reestruturao assistencial ganha a participao da
sociedade civil, no debate a cerca dos rumos da assistncia psiquitrica pblica, e se inicia,
ento, a trajetria da desinstitucionalizao. Este perodo destaca a problematizao do
dispositivo de controle e normatizao prprias da medicina como instituio social e a
escuta das diversas singularidades a respeito do sujeito que sofre. O surgimento do CAPS
Luis Cerqueira na capital paulista e a interveno da Casa de Sade Anchieta em Santos,
seguida da criao dos NAPS (Ncleos de Apoio Psicossocial), so marcos da conquista
pragmtica desta trajetria, assim como o projeto de lei do Deputado federal Paulo Delgado
(PT-MG), acerca da extino progressiva dos manicmios e concomitante criao de
servios substitutivos, em 1989. A trajetria da desinstitucionalizao se diferencia da
trajetria sanitarista na medida em que enfatiza o prprio ato de sade e questiona o papel
normatizador das instituies, localizando no cotidiano assistencial o lcus da
transformao.
Vasconcelos (2000) sugere outra periodizao do movimento de reforma
psiquitrica, mantendo como marco inicial o surgimento do Movimento de Trabalhadores
em Sade Mental e privilegiando os estados da federao nos quais esse movimento se
22
desenvolveu. A periodizao trazida pelo ator agrupada em cinco perodos. O primeiro
perodo acontece entre 1978 1980 no Rio de Janeiro, e entre 1878 1982 em So Paulo e
Minas Gerais, sendo marcado pela mobilizao da sociedade civil contra o asilamento
genocida e a mercantilizao da loucura, assim como pelas reformas das aes Integradas
de Sade. O segundo perodo que vai at 1987, nos trs estados da regio sudeste, foi
marcado pela expanso e formalizao do modelo sanitarista (Aes Integradas de Sade e
Sistema nico de Sade), pela montagem de equipes multiprofissionais em ambulatrios
de sade mental, pelo controle e humanizao do setor hospitalar e pela ao a partir do
Estado. Os demais perodos desencadeiam-se a partir de 1987. Diferentemente de Amarante
(1995), Vasconcelos (2000) indica que entre 1987 e 1992 foi o momento de fechamento
temporrio do espao pblico de mudanas a partir do Estado, da emergncia da Luta
Antimanicomial e da transio de estratgia poltica em direo ao modelo de
desinstitucionalizao: eis o terceiro momento. Dos anos 1992 a 1995 houve o avano e a
consolidao da perspectiva de desinstitucionalizao psiquitrica, a desospitalizao
saneadora, a implantao da rede de servios de ateno psicossocial e emergncia das
associaes de usurios: eis o quarto perodo. Por fim, o quinto perodo ocorre de 1995 at
2000, momento no qual h uma limitao expanso da reforma no plano federal, tendo
em vista uma poltica neoliberal do governo FHC; ao mesmo tempo, h consolidao e
difuso dos servios de ateno psicossocial no plano municipal (VASCONCELOS,
2000:23-29).
Diferentemente de Amarante que tem, como principal interlocutor, a produo
terica ligada reforma italiana, Vasconcelos tem especial interesse pelos espaos de
militncia e luta poltica, formulados a partir do movimento de reforma psiquitrica
brasileira, alm de sua ligao com os processos de reforma ocorrido na Gr-Bretanha e nos
pases nrdicos, conhecida como estratgia de empowerment. consenso entre os autores
que o ano de 1987 um marco na histria da Reforma Psiquitrica Brasileira, pela
mobilizao em direo s transformaes na assistncia, com a implantao concreta de
experincia assistenciais que buscavam romper com o saber psiquitrico clssico e a lgica
asilar no tratamento da loucura. A dcada de oitenta foi marcada pela crescente participao
de setores da sociedade civil no movimento de reforma psiquitrica, desde pessoas ligadas a
23
grupos de defesa mais amplos dos direitos humanos, passando por acadmicos e pela
participao crescente de usurios e familiares.
Bezerra Jr. (1994) ressalta que os anos oitenta marcaram o movimento de reforma
psiquitrica, com a crescente participao de alunos e professores universitrios que
encontraram no campo da sade mental um universo novo de questionamentos de ordem
social e psicolgica. O intercmbio entre as instituies de assistncia e os acadmicos
resultou em cursos de formao profissional, marcando o servio pblico como local de
ensino e imprimindo, na pesquisa acadmica, novas indagaes a partir da clientela que foi
encontrada nos asilos.
Este autor pontua que o mundo institucional trazia diferenas scio-culturais
marcantes em relao ao mundo construdo pelas teorias clnicas trabalhadas na academia.
Com j vinha sendo discutida pela antropologia e pela sociologia, a realidade scio-cultural
brasileira implicava em diferentes maneiras de significao das experincias subjetivas e
sociais quando comparadas com as referncias do mundo dito ocidental, de tradio
individualista e igualitria, bero da base terica adotada na academia brasileira. Da
resultam diferenas fragrantes quando se trata de questes como cidadania. A partir deste
confronto de realidades, pesquisas comearam a ser realizadas basicamente em dois
sentidos: sobe a clientela e sua demanda e sobre as teorias que embasam as prticas
teraputicas. As investigaes terico-clnicas, no campo da reforma, acabaram por
imprimir uma certa diviso entre aqueles que debatiam questes mais polticas e aqueles
que davam maior nfase a questes tcnicas. Estas diferentes nfases na abordagem da
assistncia e do sofrimento psquico marcam a reforma com o que autor designou como
uma tenso entre o clnico e o poltico, que se mantm ao longo da trajetria.
Essa maneira de enfocar os destinos da reforma implica um

deslocamento e um aumento de abrangncia em relao perspectiva
sanitarista, que centrava sua estratgia na reformulao
administrativa da estrutura organizacional da assistncia, que
caracterizou boa parte das iniciativas dos anos 60 e 70 e que punha
nfase na descentralizao e horizontalizao da ateno psiquitrica,
na multiplicao de instituies intermedirias de ateno, e assim
por diante. Do mesmo modo, rompem-se os limites das experincias
de transformao cuja pauta de crticas em relao ao asilo esgotava-
se nos elementos internos ao campo mdico-psicolgico. A
psiquiatria deixou de ser coisa de mdico e louco para ser
24
legitimamente de todo mundo um pouco (BEZERRA JR.,
1994:185).
Entre os anos 80 e 90, a discusso acerca da clnica da reforma toma vulto, na

medida que o de todo mundo um pouco se esvazia paulatinamente com a consolidao do
projeto reformista. o mesmo autor que nos informa sobre essa inflexo no rumo da
reforma psiquitrica brasileira:
Houve nesse perodo uma efervescncia que comeou nos

anos 60 e que at os anos 80 aconteceu com vigor. Isso est cada vez
mais se esmaecendo, a discusso sobre a loucura, sobre o que fazer
com os loucos, esta cada vez mais se retirando para um campo de
interveno mais profissional (BEZERRA JR., 1996:139).
Em comunicao mais recente, no prefcio ao livro de Barreto (2005), Bezerra Jr.

afirma que estamos vivendo o terceiro momento da reforma psiquitrica:
(...) o que antes havia sido uma utopia, e depois uma

proposio alternativa, transformou-se agora em poltica de estado. O
que era oposio ao sistema tornou-se a posio do sistema,
consubstanciada na lei federal que organiza a ateno sade mental
no pas. No sem preo a passagem da oposio ao governo.
preciso fazer frente ao monstruoso e destrutivo poder de corrupo de
intenes, que a burocracia e a inrcia da estrutura oficial tm.
(BEZERRA Jr. Prefcio in BARRETO, 2005).
O movimento pela transformao da assistncia psiquitrica se torna poltica oficial

com a lei federal 10.216/2001, a chamada Lei da Reforma Psiquitrica, que dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
de assistencial em sade mental 1. Aps anos de luta no plano legislativo, desde o Projeto
de Lei Paulo Delgado de 1989, assim como de uma srie de leis municipais e estaduais
visando o direcionamento extra-hospitalar da assistncia em sade mental, o governo
sanciona uma diretriz nica para a implantao do processo de reforma psiquitrica. Para
uma sntese do que hoje significa a reforma psiquitrica brasileira apresentamos, abaixo, os
1
Para a lei 10/216 de abril de 2001, assim como para todas as leis relacionadas assistncia em sade mental
no Brasil, ver a publicao: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Ateno Sade.
Legislao em Sade Mental: 1990 2004 / Ministrio da Sade, 2004.
25
tpicos contidos no site oficial do Ministrio da Sade, a partir da pergunta o que
Reforma Psiquitrica? 2:
- a ampla mudana do atendimento pblico em sade mental, garantindo o acesso da
populao aos servios e o respeito aos seus direitos e liberdades.
- amparado pela lei 10.216/2001, conquista de uma luta social que durou 12 anos.
- Significa a mudana do modelo de tratamento: no lugar do isolamento, o convvio na
famlia e na comunidade.
- O atendimento feito em CAPS Centro de Ateno Psicossocial, Residncias
Teraputicas, Ambulatrios, Hospitais Gerais, Centros de Convivncia.
- As internaes, quando necessrias, so feitas em hospitais gerais ou nos CAPS/24 horas.
Os hospitais psiquitricos de grande porte vo sendo progressivamente substitutivos.
Para a explicitao das premissas gerais da poltica nacional de sade mental,
podemos recorrer sntese trazida pelo meio eletrnico de comunicao do Ministrio da
Sade:
O Governo brasileiro tem como objetivo reduzir

progressivamente os leitos psiquitricos, qualificar, expandir e
fortalecer a rede extra-hospitalar Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) e Unidades
Psiquitricas em Hospitais Gerais (UPHG) incluir as aes de
sade mental na ateno bsica, implementar uma poltica de ateno
integral a usurios de lcool e outras drogas, implementar o Programa
De Volta Para Casa, manter um programa permanente de formao
de recursos humanos para a reforma psiquitrica, promover direitos
de usurios e familiares incentivando a participao no cuidado,
garantir tratamento digno e de qualidade ao louco infrator (superando
o modelo de assistncia centrado no Manicmio Judicirio) e avaliar
continuadamente todos os hospitais psiquitricos por meio do
Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares
PNASH/Psiquiatria. (BRASIL, Ministrio da Sade/2006)
Vale observar, desde j, o lugar que a avaliao ocupa no conjunto das medidas
governamentais relativas sade mental, com o PNASH, um programa nacional de
avaliao, mesmo que destinado aos hospitais psiquitricos e no necessariamente aos
CAPS e demais dispositivos da rede extra-hospitalar. No sentido da diminuio do porte
2
http://portal.saude.gov.br/sas/mental, visto em 16/11/06.
26
desses hospitais, qualificando a forma de atendimento na mesma medida em que diminui
seu nmero de leitos, o PNASH tem estabelecido parmetros para a manuteno dos
convnios entre a rede privada e o SUS. Este programa de avaliao uma iniciativa do
estado e efetivado por agentes governamentais, trazendo consigo o teor fiscalizatrio que
a avaliao carrega conferir, verificar, penalizar com a perspectiva de normatizar a
ateno hospitalar. Vamos abordar o PNASH em outro momento, cabe agora retornar ao
programa poltico nacional de sade mental.
Nesta mesma comunicao oficial do Ministrio da Sade, o cenrio atual da
poltica brasileira de sade mental est descrito da seguinte forma: em progressiva reverso
do modelo no sentido da ampliao da rede extra-hospitalar com base comunitria; como
entendimento das questes de lcool e outras drogas enquanto um problema de sade
pblica e como rea prioritria; e como ratificao das diretrizes do SUS pela Lei Federal
10.216/2001 e III Conferncia Nacional de sade Mental.
No incio do ano de 2002 publicada a portaria 336/02, que define a estrutura, o
funcionamento e os objetivos principais dos CAPS a partir de porte/complexidade e
abrangncia populacional. Os CAPS devem dar prioridade de atendimento a pacientes com
transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial. Esta portaria tambm
define os regimes de pacientes intensivos, semi-intensivos e no-intensivos, e define que os
CAPS devem ser estruturas independentes da rea fsica hospitalar. preciso expor aqui as
definies de tipos de CAPS por abrangncia populacional e horrio de funcionamento:
- CAPS I: Municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes. Funcionamento de
8h s 18h, de segunda sexta-feira.
- CAPS II: Municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes. Funcionamento
de 8h s 18h, de segunda sexta-feira. Pode ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.
- CAPS III: Municpios com populao acima de 200.000 habitantes. Funcionamento de 24
horas, diariamente, inclusive feriados e finais de semana.
- CAPS i: Para atender clientela infanto-juvenil. Municpios com populao acima de
200.000 habitantes. Funciona de 8h s 18h, de segunda sexta-feira, podendo ter um
terceiro turno at s 21h.
- CAPS ad: Para pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de
substncias psicoativas. Municpios com populao acima de 100.000 habitantes. Funciona
27
de 8h s 18h, de segunda sexta-feira, podendo ter um terceiro turno, funcionando at s
21h.
Dadas as diretrizes gerais da poltica nacional de sade mental, cabe agora
adentrarmos no servio que apontado como estratgico na efetivao das transformaes
da assistncia psiquitrica: o CAPS. Para descrever o que um servio tipo CAPS vamos
continuar recorrendo aos documentos oficiais. Na publicao Sade Mental no SUS: os
Centros de Ateno Psicossocial, de 2004, o Ministrio da Sade define o CAPS como:
(...) um lugar de referncia e tratamento para pessoas que

sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais
quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua
permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio,
personalizado e promotor de vida. (...) O objetivo dos CAPS
oferecer atendimento populao de sua rea de abrangncia,
realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social dos
usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e
fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. um servio de
atendimento de sade mental criado para ser substitutivo s
internaes em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2004: 13).
Na definio oficial do que um servio tipo CAPS est explicitada a populao

alvo a ser assistida, definido que o servio tem responsabilidade territorial e afirmado que a
misso do CAPS ultrapassa o acompanhamento clnico, na busca de reinsero social de
sua clientela, contemplando os familiares dos usurios e a comunidade que cerca o servio.
A proposio oficial e normativa afirma tambm que o servio CAPS substitutivo
internao em hospital psiquitrico. Para tanto, feita uma citao pontual dos objetivos
destes servios, como citado abaixo:
- prestar atendimento em regime de ateno diria;
- gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e
personalizado;
- promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam
educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de
enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm responsabilidade de organizar a
rede de servios de sade mental de seu territrio;
28
- dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa
de sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade);
- regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental da sua rea;
- coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares
psiquitricas que atuem no seu territrio;
- manter atualizada a lista dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a
sade mental. (BRASIL, 2004: 13, grifos nossos)
Os elementos citados pela norma oficial da poltica de sade mental so as tarefas

previstas dos CAPS, para fazer frente aos objetivos deste servio diante da transformao
da assistncia psiquitrica. Como podemos observar, so aes que vo alm do
atendimento clientela propriamente dita, contemplando aes intersetoriais e articulao
com outros servios e programas da rede de sade, onde o papel do CAPS de regular,
oferecer suporte e superviso.
Interessa, para este trabalho, adentrar mais ainda no nvel do servio e buscar o que
o texto oficial apresenta quanto ao modo de efetivao destas premissas normativas. Ou
seja, quais so as atividades e modos de operar que possibilitariam aos CAPS efetivar estes
objetivos. Para fins didticos da apresentao, vamos separar o que diz respeito s aes
teraputicas no trabalho com o usurio daquilo que se refere funo do CAPS na rede em
articulao com outros servios e programas; embora sejam duas dimenses da mesma
proposta assistencial, algo interdependente.
Em relao s aes do servio diretamente ligadas ao trabalho assistencial, o
texto oficial afirma que o CAPS tem uma clnica ampliada, ultrapassando o uso de
consultas e de medicamentos, apontando para uma (re)construo das prticas psicossociais
na compreenso e tratamento dos transtornos mentais:
preciso criar, observar, escutar, estar atento

complexidade da vida das pessoas. (...) O CAPS devem ter um
ambiente teraputico e acolhedor, que possa incluir pessoas em
situao de crise, muito desestruturadas e que no consigam, naquele
momento, acompanhar as atividades organizadas da unidade. O
sucesso do acolhimento da crise essencial para o cumprimento
dos objetivos de um CAPS, que de atender aos transtornos
29
psquicos graves e evitar as internaes (BRASIL, 2004:17, grifo
nosso).
Diante dos objetivos pretendidos e das aes para efetiv-los, o texto oficial indica
que os recursos teraputicos do servio podem ser atendimentos individuais ou em grupo,
atendimentos para a famlia, atividades comunitrias e reunies conjuntas entre usurios,
profissionais e comunidade. Tambm h consideraes no sentido de que cada usurio
tenha um profissional do servio com a funo do Terapeuta de Referncia, que tem a
responsabilidade de monitorar junto com o usurio o seu projeto teraputico,
(re)definindo, por exemplo, as atividades e a freqncia de participao no servio. Este
profissional tambm tem sob sua responsabilidade o contato com a famlia do usurio e
deve proceder a avaliaes peridicas do projeto teraputico em dilogo com a equipe.
Alm das aes teraputicas que o servio efetua com sua clientela, o texto
governamental indica que os CAPS tm funo primordial na articulao da rede de
servios de sade mental, um papel de apoio para a ateno bsica e uma funo a ser
cumprida diante das instituies hospitalares e em relao clientela em sua rea de
abrangncia que utiliza medicamentos prprios da sade mental. Dentre estes elementos
que fazem parte das funes dos CAPS, dois devem ser destacados aqui: a funo do CAPS
como ordenador da rede de sade mental em seu territrio e a relao entre a sade mental
e a ateno bsica em sade.
Para abordarmos o papel do CAPS de ordenador da rede de sade mental em seu
territrio, preciso esclarecer duas noes importantes: rede e territrio. A noo de rede
de ateno sade mental, no texto governamental (BRASIL, 2004), um conjunto de
pessoas, programas e servios de sade, instituies sociais, econmicas e comunitrias que
podem/devem estar envolvidas no cuidado com a clientela da sade mental. Nesta rede de
ateno sade mental o CAPS est no centro de um amplo conjunto de atores e
instituies. No desenho apresentado no texto citado acima, em torno do CAPS temos: os
programas PSF e PACS, unidades bsicas de sade, pronto-socorros, hospitais gerais,
CAPS ad (lcool e drogas), CAPS i (infncia e adolescncia), centro comunitrio,
residncias teraputicas, instituies de defesa dos direitos dos usurios, associao de
bairro, escola, famlia, vizinhos, esportes, associaes e/ou cooperativas e trabalho.
30
Os CAPS devero assumir seu papel estratgico na
articulao e no tecimento dessas redes, tanto cumprindo suas
funes na assistncia direta e na regulao da rede de servios de
sade, trabalhando em conjunto com as equipes de Sade da Famlia
e Agentes Comunitrios de Sade, quanto na promoo da vida
comunitria e da autonomia dos usurios, articulando os recursos
existentes em outras redes: scio-sanitrias, jurdicas, cooperativas de
trabalho, escolas, empresas etc. (BRASIL, 2004:12)
A noo de territrio marcada pela abrangncia geogrfica e populacional sob

responsabilidade do CAPS, mas pretende ser mais do que isso, incluindo todos os
elementos que faam parte da vida dos usurios. O territrio constitudo
fundamentalmente pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, seus interesses, seus
amigos, seus vizinhos, sua famlia, suas instituies e seus cenrios (BRASIL, 2004:11).
Essa idia de territrio mantm continuidade com o princpio da regionalizao da
assistncia do SUS, embora enfatize a tomada de responsabilidade pelo territrio no
exatamente para facilitar a distribuio equnime de recursos por rea geogrfica, mas para
evitar internaes em hospitais psiquitricos como porta de entrada para a ateno em
sade mental.
O CAPS como o servio expoente da transformao na assistncia psiquitrica,
funcionando a partir dos princpios do SUS (acesso universal, integralidade, equidade,
descentralizao, controle social), com base territorial e funo de ordenador da rede de
ateno sade mental, tem em suas premissas forte integrao com a ateno bsica
(centros ou unidades de sade locais e os programas de PSF e PACS). A importncia desta
integrao est no fato que o CAPS o ator principal da transformao da assistncia em
sade mental, no deslocamento do hospital em direo ao tratamento na comunidade,
enquanto que a ateno bsica est na base da construo de uma nova lgica de
atendimento em sade, menos biomdica, privatista e hospitalocntrica. Na integrao entre
a sade mental e a ateno bsica, as funes do CAPS seriam:
a) conhecer e interagir com as equipes de ateno bsica de

seu territrio; b) estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de
dados relevantes sobre os principais problemas e necessidades de
sade mental no territrio; c) realizar apoio matricial s equipes da
ateno bsica, isto , fornecer-lhes orientao e superviso, atender
conjuntamente situaes mais complexas, realizar visitas domiciliares
31
acompanhadas das equipes de ateno bsica, atender casos
complexos por solicitao da ateno bsica; d) realizar atividades de
educao permanente (capacitao, superviso) sobre sade mental,
em cooperao com as equipes de ateno bsica (BRASIL,
2004:25).
Para a integrao entre a sade mental e a ateno bsica a noo central o apoio
matricial, que no corresponde lgica do encaminhamento e nem da referncia e contra-
referncia, pois pressupe a responsabilidade compartilhada dos casos. A realizao do
apoio matricial do CAPS estaria ligada s aes de superviso, atendimento conjunto e
atendimento especfico, alm das iniciativas de capacitao:
O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que

visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes
responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a
populao. Nesse arranjo, a equipe por ele responsvel compartilha
alguns casos com a equipe de sade local (...). Este compartilhamento
se produz em forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode
ser efetivado atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes
conjuntas junto s famlias e comunidade ou em atendimentos
conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a
lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade
resolutiva de problemas de sade pela equipe local. Assim, ao longo
do tempo e gradativamente, tambm estimula a interdisciplinaridade
e a ampliao da clnica na equipe. A ampliao da clnica significa o
resgate e a valorizao de outras dimenses, que no somente a
biolgica e a dos sintomas, na anlise singular de cada caso. Assim,
riscos como os sociais e outros se incorporam avaliao clnica
(BRASIL, 2004:80).
A partir das premissas desta interao entre a sade mental e a ateno bsica, esto
em discusso propostas de incluso de indicadores de sade mental no Sistema de
Informao da Ateno Bsica (SIAB) tais como: percentual de pessoas acompanhadas
pela rede bsica com problemas de uso prejudicial de lcool e outras drogas; nmero de
pessoas identificadas com transtornos psiquitricos graves (severos); prevalncia de
transtornos convulsivos (epilepsia); nmero de pessoas que utilizam benzodiazepnicos
atendidas pela rede bsica e percentual de pessoas com tentativa de suicdio acompanhadas
pela rede bsica. (BRASIL, 2004:83).
32
Como vimos na descrio acima, a reforma psiquitrica enquanto poltica de estado
coloca os servios tipo CAPS no centro da estratgia de transformao da assistncia
psiquitrica nacional. O movimento da reforma enquanto programa governamental imprime
a diretriz da poltica de sade mental e normatiza a assistncia. Neste contexto, a tarefa que
nos cabe investigar este servio apontado como o centro das transformaes, por em
discusso este produto da reforma: o CAPS. A existncia dos CAPS no garante que
estejamos seguindo um rumo de ampliao das possibilidades de vida dos usurios e nem
que estejamos cumprindo a tarefa de insero social da clientela como pretendido. O
momento atual de investigao sobre os novos servios, buscando uma grade
interpretativa que possibilite compreender como os CAPS esto atuando na perspectiva
reformista. A sntese trazida por Bezerra Jr. a partir do trabalho de Barreto (2005) nos til
como guia do que seria a trplice tarefa da reforma:
a) construir e sustentar uma rede substitutiva ao modelo

hospitalar tradicional; b) criar dispositivos clnicos fundados na
noo de cuidado que viabilize um projeto teraputico apropriados
nova rede; e c) dar corpo ao projeto propulsionador de cidadania e de
ampliao de espaos de sociabilidade (BEZERRA, 2005:14).
Retomando as diferentes periodizaes do processo de reforma psiquitrica, verses ora

prximas e ora distantes sobre essa longa trajetria de luta de profissionais, usurios e
familiares, um longo e que se pretende interminvel confronto com as foras que
colaboram para transformar a experincia da loucura em algo exclusivamente da ordem do
sintoma, podemos tecer algumas consideraes. Parece que Vasconcelos (2000) acentua a
mobilizao da sociedade civil e a participao de atores sociais que no os profissionais na
conduo do movimento pela reforma, indicando uma abordagem no sentido do
empoderamento desses atores sociais. Amarante (1995), alm disso, tambm frisa a
perspectiva da reforma italiana no processo reformista brasileiro, afirmando como questo
principal a desmontagem do carter normalizador do dispositivo psiquitrico, do paradigma
segundo o qual a lgica manicomial opera, no sentido de destacar o cotidiano dos novos
servios como lcus de inveno de novos modos de lidar com a loucura.
33
Bezerra Jr. (1994; 1992), ao traar uma separao entre os polticos3, mais afeitos
desinstitucionalizao da loucura, e os clnicos4, mais instigados pela clnica da psicose,
prope no uma adeso irrestrita a um dos lados do campo profissional reformista em
formao, mas a criao paulatina de novos arranjos entre a clnica e a poltica. Assim,
mais do que adotar uma perspectiva unilinear, trata-se de formular novas prticas
assistenciais e institucionais no sentido da minimizao do sofrimento psquico e de
ampliao das possibilidades de existncia do louco no tecido social. Mais do que isso, o
autor sugere a constituio de outros no necessariamente novos modos de lidar com
a loucura, guiados mais pela solidariedade que pela piedade.
Essa perspectiva est consagrada em algumas consideraes sobre o campo da
sade mental em formao, de autores comprometidos com a instalao da reforma
psiquitrica feita poltica de estado, com suas leis e portarias. Assim, para um desses
autores-atores implicados na poltica pblica de sade mental em vigor:
Nos ltimos anos, na ltima dcada principalmente, tornou-

se hegemnica no campo a idia de que h uma clnica da reforma.
Perdeu vigor a idia herdada da Psiquiatria Democrtica Italiana, de
quem o movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira sofreu fortes
influncias, de que as prticas de cuidado, para romper com seu
carter segregador, tributrio do modelo mdico psiquitrico,
devessem abandonar o modelo clnico como referncia. Os
profissionais do campo da Reforma passaram a apostar na
possibilidade de desenvolver uma clnica que no fosse reducionista,
que no ocultasse os pressupostos ticos que a determinam e
subordinam e que promovesse a integrao e no a excluso do
paciente. Para isso, argumentavam, era preciso articular dois termos
3
De um lado encontramos aqueles para os quais a nfase deve ser posta na transformao radical das
relaes sociais nas quais a loucura se encontra encarcerada. Trata-se ento de realizar uma crtica poltica s
instituies e s representaes correntes e uma crtica epistemolgica s teorias hegemnicas acerca da
loucura, com objetivo de produzir modificaes radicais na relao da sociedade com os loucos: defender seu
direito cidadania, exigir respeito social sua diferena, ampliar as condies de exerccio de sua condio
de sujeito social, substituir o modelo manicomial de assistncia por dispositivos mltiplos, referidos s
especificidades locais, construir espaos de sociabilidade permeveis sua presena, e assim por diante.
(Bezerra Jr., 1992:35)
4
De outro lado esto aquelas experincias que fazem da clnica da psicose seu centro de interesse. Nesse
caso as transformaes institucionais propostas tm como base a convico da especificidade do fenmeno
psictico, que somente a clnica pode deixar transparecer. Enfatiza-se a necessidade de um instrumental
terico-conceitual que permita o labor teraputico com o sujeito singular, o que justifica o interesse
privilegiado pela metapsicologia, pelos temas clnicos (transferncia, mecanismos especficos da estrutura
psictica etc.). (Bezerra Jr., 1992:35)
34
que estiveram isolados ao longo da histria da psiquiatria clnica e
poltica. (Leal, 1999:126)
Assim, a clnica da reforma o produto desse arranjo entre clnica e poltica, o que
se faz junto aos portadores de transtorno mental no contexto da reforma psiquitrica no
pende nem para um lado nem para o outro, trata-se de um agregado entre os dois.
Outros desses autores-atores tambm defendem uma imbricao entre dois plos, s
que no caso a tutela e o cuidado. A ateno psicossocial seria o resultado dos arranjos entre
os dois:
esse novo arranjo da clnica psiquitrica que pretendo

descrever agora, com base na literatura que busca conceitu-lo.
Identifiquei nessa literatura um fio condutor: tendo como ponto de
partida a apreenso da problemtica da doena como dizendo respeito
existncia, delineia-se, como conseqncia, a reformulao das
noes de cura e tratamento, a primeira girando em torno de um
melhor gerenciamento da vida e convocando discusso sobre
autonomia, reabilitao e contratualidade; o segundo trazendo baila
as questes da escuta, da diversidade, do vnculo, da chamada clnica
ampliada, da instituio psiquitrica de novo tipo e do territrio.
(Tenrio, 2001:52-53)
Essa meno s articulaes entre clnica e poltica, enquanto norte da construo de

outros modos de lidar com a loucura um modo de introduzir as caractersticas dos novos
servios em sade mental. As caractersticas da ateno psicossocial no territrio sero
descritas a seguir, partindo do pressuposto de que os dispositivos assistenciais criados no
contexto da reforma psiquitrica so hbridos, produtos de articulaes, no
necessariamente tecnologias puras aplicadas sobre uma tabula rasa, como os medicamentos
e internaes s vezes se fazem passar.
As caractersticas dessa ateno psicossocial vo sendo delineadas ao longo da
trajetria da reforma psiquitrica, com a implantao dos novos servios e com a definio
da poltica nacional de sade mental. Reuniremos a partir de agora tais caractersticas,
embora sem a pretenso de abarcar o vasto conjunto de prticas em sade mental, mas
apenas oportunizar alguns contornos a respeito do que tem sido o tratamento em sade
mental nas duas ltimas dcadas, considerando sempre que as prticas nos servios so
muito particulares e distintas entre as equipes. Desta forma, pretendemos apenas destacar
35
algumas caractersticas bsicas que compe a clnica da reforma, tendo em vista futura
discusso do estudo de caso no CAPS Profeta Gentileza. Como veremos, muitas dessas
caractersticas sero atualizadas no cotidiano do CAPS, objeto desse estudo.
A construo deste novo cuidado implica o questionamento do tratamento centrado
na doena, buscando uma cura atravs da atuao quase exclusiva da medicina. As bases
da psiquiatria so questionadas e a loucura entendida como uma experincia complexa
com dimenses biolgicas, psquicas, culturais e sociais. A loucura deixa de dizer respeito
apenas aos mais diretamente envolvidos, com relevo s relaes sociais em que os sujeitos
esto inseridos, envolvendo a sociedade na discusso sobre a loucura. Este movimento de
transformao do atendimento psiquitrico implica um alargamento do cuidado oferecido, o
que se denominou de uma clnica ampliada, e tem como norte das atuaes construir um
outro lugar social para a loucura, menos marcado pelo estigma e favorecedor de relaes
mais solidrias.
O conjunto de prticas instauradas pela reforma psiquitrica, em contraposio ao
modelo asilar de tratamento, denominado de ateno psicossocial. Alguns autores
afirmam que esta modalidade tratamento representa uma mudana de paradigma na ateno
em sade (AMARANTE, 1996; VASCONCELOS, 2001). Esta mudana paradigmtica
implica uma nova concepo de objeto que considera os mltiplos fatores da loucura e a
implicao do sujeito no tratamento, assim como modifica os moldes do trabalho de
assistncia, por meio de uma equipe multiprofissional e de um conhecimento
interdisciplinar, favorecendo um intercmbio entre diferentes saberes e prticas,
especialidades e especialistas.
A proposta que a organizao da instituio seja de maneira horizontalizada, na
qual a participao e a co-responsabilidade so objetivos a ser alcanados. As formas de
relacionamento com a clientela tambm so diferentes do modelo asilar, na medida que a
ateno psicossocial pretende que a instituio tenha o carter de espao de troca e
interlocuo, tendo os profissionais o papel de agenciadores neste processo.
Diferente do propsito do tratamento tpico das instituies clssicas, ou seja, o de
supresso do sintoma, o tratamento sob o ponto de vista psicossocial pretende possibilitar
novas formas de posicionamento do sujeito, levando em conta a dimenso scio-cultural e
tendo como perspectiva tica a incluso da singularidade.
36
Em publicao do I Congresso de Sade Mental do Estado do Rio de Janeiro,
realizado em 1996 (VENNCIO, 1997), os novos moldes de cuidado construdos pela
reforma psiquitrica so apresentados como fazendo parte do campo de ateno
psicossocial. A identidade do campo se d por novas concepes do cuidado, buscando a
constituio de um paradigma diferenciado, mais abrangente e questionador do que o da
psiquiatria tradicional. A diversidade apresentada como caracterstica constitutiva deste
campo, pelo conjunto de atores envolvidos (tcnicos das equipes multiprofissionais, os
usurios e familiares) e pela variedade de teorias, prticas e experincias de atendimento.
marca da interdisciplinaridade deste campo acrescida a incluso das vozes de
usurios e familiares, no sentido da diversidade de saberes especializados e tambm leigos
na oferta de cuidados e formulao de polticas pblicas. Como aponta Leal (1999a), a
concepo de que o adoecer psquico no homogneo traz a conseqncia de que a
maneira de olhar o sofrimento deve ser o mais diversificado possvel. Isso implica no
somente nas vises dos diferentes profissionais envolvidos, mas tambm considera as
vises de familiares e usurios. Atribui-se importncia perspectiva do prprio usurio e
dos familiares, deixando o profissional de ser o exclusivo detentor da fala a respeito da
loucura. Se antes este poder era quase que exclusivamente mdico, com o movimento de
reforma passou a ser de diferentes profissionais envolvidos no cuidado e progressivamente
ganha autoridade o usurio e seus familiares, ampliando e diversificando as vozes sobre a
loucura.
A caracterstica de diversidade de teorias e vozes que fazem parte do campo no se
traduz necessariamente em um acordo entre os atores em relao ao que este novo
cuidado em sade mental.
Quando chega a hora de dizer o que queremos pr no lugar

daquilo que condenamos, vm tona projetos discrepantes e, em
certos aspectos, opostos. Isso nem sempre to evidente, porque a
incorporao nos discursos oficiais em quase todas as reas das
crticas ao modelo asilar tradicional, parece s vezes criar uma certa
homogeneidade em torno do tema. Entretanto, essa impresso
comea a se desfazer no momento em que deixamos de nos perguntar
contra o qu estamos de acordo na condenao do passado
manicomial para nos indagarmos a favor de qu achamos que vale
a pena investir (BEZERRA JR., 1999:136).
37
As diferentes perspectivas existentes entre os atores da reforma, apontadas por
Bezerra Jr., indicam desde a tenso entre os clnicos e os polticos presentes nas
discusses dos anos oitenta, at a ascenso de uma viso biologista dos transtornos mentais
que ganhou nfase na dcada de noventa. A tenso entre poltica e clnica no interior do
campo da sade mental (como vimos anteriormente), pe de um lado, aqueles que do
nfase crtica poltica a respeito das instituies e das teorias sobre a loucura, na busca de
modificao das relaes entre a sociedade e os loucos, buscando possibilidades de
ampliao das condies de sujeito social, de respeito diferena e, de outro lado, aqueles
que atribuem maior nfase dimenso clnica, ressaltando questes de ordem terico-
conceitual do trabalho com o sujeito singular e suas vivncias intrapsquicas (BEZERRA
JR., 1992:34).
Esta tenso pode estar representada, por exemplo, em servios que do nfase nas
discusses sobre a reabilitao psicossocial, marcadamente uma perspectiva
predominantemente poltica da loucura, diferente de trabalhos sobre a clnica da psicose.
Essa tenso entre perspectivas diferentes, algumas vezes, se torna oposio, e outras vezes
se tornam convivncia e articulaes frutferas.
Em trabalho posterior, Bezerra Jr (1999) aponta a existncia de trs importantes
linhas de pensamento diferentes dentro do campo da sade mental: a psiquiatria biolgica;
a psiquiatria inspirada pela reforma italiana e pelo pensamento sanitrio brasileiro; e a
psiquiatria influenciada pela psicanlise. Cada uma destas linhas guarda sua especificidade
na abordagem do campo, mas, como afirma o autor, necessrio que haja um solo comum
nas discusses entre os atores, para que a diversidade de perspectivas do campo seja uma
pluralidade de abordagens e no uma fragmentao.
Para a construo de um solo comum sobre o trabalho de assistncia na psiquiatria,
preservando a especificidade de cada abordagem, o autor aponta que se deve partir do
questionamento sobre objeto, instrumento e objetivo da psiquiatria. Quanto ao objeto,
independente do vocabulrio trazido para abarcar o tema, trata-se de uma experincia
complexa de sofrimento de algum. Em relao ao instrumento, necessrio abordar duas
maneiras diferentes de vermos a teoria. Pode-se entender a teoria como uma tentativa
objetiva de buscar a realidade, a partir da idia de que existe uma correspondncia entre a
linguagem e aquilo que descrito, a linguagem como espelho do mundo. Ou pode-se
38
abordar a teoria a partir da idia de linguagem como ao, como maneira do ser humano
se relacionar com o mundo; de maneira que pode se considerar vrias formas de abordar o
fenmeno do sofrimento psquico, a partir dos diferentes vocabulrios, abandonando a
pretenso de buscar uma nica maneira de tratar o tema como a mais verdadeira,
considerando assim as diversas teorias. Quanto ao objetivo da psiquiatria, trata-se de
potencializar a experincia vivida pelo sujeito no mundo; e, ao lidar com a
intersubjetividade, a interveno psiquitrica esbarra tambm na dimenso tico-poltica.
Ento, pode-se conceber um mnimo em comum para que haja dilogo entre os atores que
buscam a transformao da assistncia psiquitrica.
Adotar a noo de tica do cuidar como balizamento para

discusso da pertinncia ou de prticas assistenciais significa isso:
tomar o sofrimento psquico como objeto de nossas aes, o alvio
da dor e a expanso de horizontes como objetivo a ser perseguido
por elas, e a compreenso de que teorias, conceitos e idias que
configuram as linhas de pensamento que conhecemos, so
instrumentos para agir, ferramentas para intervir na realidade
(BEZERRA JR., 1999:143, grifo nosso).
Apesar deste consenso mnimo nem sempre ser encontrado, dificultando as

discusses dentro do campo, vamos consider-lo aqui como o horizonte em que se
desenvolvem as prticas de cuidado em sade mental. O cuidado da clientela dita
psiquitrica tem por pressuposto compreender o sujeito do sofrimento como uma pessoa
nica, da qual o sintoma faz parte de maneira particular e, portanto, a ateno est
direcionada para a particularidade do usurio.
Outro pressuposto deste campo a abordagem das dimenses psquica e social do
usurio de maneira complexa e integrada, na qual o social ampliado de maneira a abarcar
o lazer, por exemplo, indo alm das esferas trabalho, famlia e sociedade. Diferentemente
do trabalho oferecido em instituies asilares, os novos servios abordam questes antes
consideradas secundrias ao tratamento, como a autonomia do usurio (ou a questo da
tutela), seus direitos (ou a questo da cidadania), as condies de moradia, entre outros
temas que fazem parte da abordagem da vida do sujeito. O cuidado nos novos dispositivos
de atendimento clientela psiquitrica pode ser caracterizado ento basicamente pela busca
de uma ateno singularizada ao sujeito do sofrimento, considerando as esferas psquica,
39
social e econmica do contexto, com nfase ao acompanhamento do cotidiano da vida do
usurio e com atuaes assistenciais que busquem privilegiar a convivncia.
Estes pressupostos bsicos da assistncia em sade mental tm lugar privilegiado
nos novos servios de atendimento. No trabalho de Carvalho & Amarante (1996) os novos
servios tm uma abordagem diferenciada da psiquiatria clssica no lidar com a loucura, ao
procurar uma construo terica e tcnica abrangente com a incluso das dimenses social
e poltica no plano assistencial, o que implica em uma nova tica.
Para a definio destes servios, os autores fazem meno proposio de Birman
(1992), ao destacar o movimento de reforma psiquitrica como uma iniciativa com o intuito
maior de delinear um outro lugar social para a loucura, ressaltando a abrangncia
desta proposta. Nas palavras dos autores, novos servios podem descritos como: (...) um
conjunto de aes e iniciativas que ocorrem em diversas reas, e simultaneamente, nos
planos terico, tcnico, assistencial, jurdico, poltico e cultural, na forma de lidar com a
loucura e a doena mental (CARVALHO & AMARANTE, 1996:75). Como fica clara na
citao, a definio de novos servios de sade mental baseada em uma postura tica
diante do fenmeno da loucura e por diretrizes amplas de atuao na assistncia.
Estamos tratando de um campo de aes em sade que baseado em pressupostos
ticos que conduzem s mais diferentes aes na assistncia. Desta forma a apresentao
realizada aqui dos elementos que caracterizariam o universo de prticas da ateno
psicossocial algo provisrio e amplo.
Com o objetivo de compreender as noes de sujeito e de mundo dos profissionais
de sade mental, Leal (1999) busca descrever o campo, a partir dos textos apresentados no I
Congresso de Sade Mental do Rio de Janeiro, ocorrido em 1996. Como diz a autora, em
concordncia com nossa perspectiva, dizer das caractersticas deste campo j era de certo
modo descrev-lo (LEAL, 1999a:23). A autora pontua um conjunto de proposies que
podiam ser considerados uma espcie de guia que norteavam as mudanas da assistncia
psiquitrica. As idias e concepes consensuais, no interior do campo da sade mental, so
o que a autora denomina de iderio da reforma. A autora aponta quatro princpios
presentes no cotidiano assistencial, destacados abaixo nas palavras originais:
1) o cuidado realizado nestes espaos deve ser marcado pela

provisoriedade. As respostas a serem dadas em cada caso, a cada
40
situao clnica, no so definidas de antemo. So os aspectos
presentes em cada uma destas situaes que indicaro o caminho a
ser seguido no decorrer do tratamento;
2) os saberes utilizados so limitados e isto exige dos tcnicos
que revejam permanentemente as verdades estabelecidas acerca do
modo de intervir e da melhor conduta a ser utilizada em cada
situao;
3) a clnica marcada pelo risco e pelas incertezas, tanto
porque precisa considerar que os saberes que produz so sempre
parciais, como porque reconhece que os sujeitos envolvidos neste
processo esto em permanente resignificao e apenas se do a
conhecer nas relaes que os produzem;
4) a prtica do cuidado envolve sujeitos tcnicos e pacientes
singulares, marcados por contradies, e requer um exerccio
permanente de escuta da diferena destas singularidades. (LEAL,
1999b:48).
Este trecho evidencia o campo da sade mental como em construo e marcado por
uma srie de implicaes que no permitem um olhar simplificado e reducionista sobre o
trabalho de assistncia. As proposies destacadas deixam claras as mediaes da
subjetividade na prtica do cuidado, assim como a particularidade de cada situao e a
provisoriedade das idias que giram em torno do tratamento. A autora aponta que, apesar
da importncia destas caractersticas para uma descrio do campo da sade mental,
importante atentar para o carter prescritivo destas idias. A adoo destas caractersticas
observadas do trabalho de cuidado em sade mental e eleitas como guia da prtica trouxe
a possibilidade de formar uma carta de intenes; mas tambm ao serem utilizadas como
descritivas do trabalho nos servios substitutivos, estas podem obscurecer o caminho para
conhecer melhor a assistncia em sade mental.
O fato de elegermos um certo conjunto de princpios,

considerados eticamente desejveis para nortear o nosso olhar e a
nossa prtica cotidiana, no nos garante sobre o rumo daquilo que
produzido. Para conhecermos o que efetivamente desenvolvemos,
devemos manter acesa nossa curiosidade e vontade de nos indagar
sobre o percurso trilhado (LEAL, 1999b:49).
A partir deste trecho, podemos reafirmar que o campo da sade mental, apesar de ter
uma diretriz tica para direcionar o caminho e as propostas de atendimento, marcados pelas
caractersticas que nos ajudam a desenhar os contornos deste campo, uma rea em franco
41
desenvolvimento. Est a a importncia de tomarmos as descries do campo como um
carter provisrio e flexvel, assim como a relevncia das pesquisas sobre o trabalho de
cuidado, notadamente a importncia da investigao avaliativa na medida que estas tem
potencial de oferecer luz sobre a assistncia que vem sendo posta em prtica.
H, ainda, como caracterstica do campo da sade mental, com o papel de
direcionamento da assistncia, o que chama-se de reabilitao psicossocial. A psiquiatria,
diante da reabilitao psicossocial, implica a idia de que o sujeito em sofrimento est
destitudo de poder e valor social, e, portanto, o cuidado com essa clientela deve promover
aes no sentido de potencializar suas relaes em sociedade.
A idia de reabilitao psicossocial tem diferentes usos e definies. De maneira
geral, trata-se de um conjunto de meios (programas, servios, aes) para potencializar a
vida de pessoas com problemas de sade mental, diante de uma perspectiva compreensiva
em relao singularidade de cada indivduo. As aes reabilitadoras tm o objetivo de
reduzir o poder cronificador e desabilitante dos tratamentos tradicionais. Partindo de idias
como dano, limitao ou desvantagem, os programas de reabilitao incluem aes
conjuntas com dispositivos da sociedade em busca de maximizar oportunidades de
recuperao e minimizar efeitos desabilitantes (PITTA, 1996).
Para Saraceno (1999) a prtica da reabilitao tem como objetivo possibilitar o
aumento do nvel de contratualidade afetiva, social e econmica do paciente psiquitrico,
que se constri sobre os eixos moradia, mercado e trabalho. O autor destaca que a
reabilitao significa no uma prtica, mas uma atitude tica; no se constitui em prticas
determinadas ou tipos de tratamento, mas em um princpio que oferece direo ao trabalho
reabilitador. Alguns autores compartilham desta perspectiva:
Reabilitao Psicossocial uma atitude estratgica, uma

vontade poltica, uma modalidade compreensiva, complexa e
delicada de cuidado para pessoas vulnerveis aos modos de
sociabilidade habituais que necessitam de cuidados igualmente
complexos e delicados (PITTA, 1996:21).
A reabilitao, enquanto postura tica e comportando uma infinidade de formatos,

tida como uma prtica espera de teoria (SARACENO, 1996). uma prtica que tem
como ponto central a dimenso social e poltica dos indivduos perpassando suas vivncias
42
subjetivas. Portanto, a relao destes com a sociedade primordial, sendo o caminho
proposto a sada do hospital em direo comunidade.
Parece-me que este um aspecto extremamente estimulante

desta fase histrica da psiquiatria e da reabilitao: que as prticas
so muito mais sofisticadas que as teorias, que as prticas so muito
mais articuladas que os modelos de referncia (SARACENO,
1996:152).
O princpio da reabilitao psicossocial traz consigo a perspectiva da insero social

do usurio, implicada na discusso de valor e poder social que determinam o poder
contratual do usurio. O poder contratual tem trs dimenses: bens, mensagens e afetos.
O paciente psiquitrico atribudo de um valor negativo, que lhe retira o poder de troca, no
sentido de que seus bens so suspeitos, suas mensagens incompreensveis e seus afetos
desnaturados (Kinoshita, 1996:55). Conseqentemente, reabilitar seria o trabalho de
reconstruir estes valores, aumentando o poder de troca do usurio para que ele possa fazer
parte do intercmbio social, com vistas a sua autonomia. Com uma concepo de
autonomia, prxima da idia de normatividade proposta por George Canguilhem, o autor
destaca a compreenso do conceito de dependncia de uma maneira positivada:
Entendemos a autonomia como a capacidade de um

indivduo gerar normas, ordens para a sua vida, conforme as diversas
situaes que enfrente. Assim no se trata de confundir autonomia
com auto-suficincia nem com independncia. Dependentes somos
todos; a questo dos usurios antes uma questo quantitativa:
dependem excessivamente de apenas poucas relaes/coisas. Esta
situao de dependncia restrita/restritiva que diminui a sua
autonomia. Somos mais autnomos quanto mais dependentes de
tantas mais coisas pudermos ser, pois isto amplia as nossas
possibilidades de estabelecer novas normas, novos ordenamentos
para a vida (KINOSHITA, 1996:57).
Ao investigar as concepes de autonomia que surgem na equipe tcnica, a pesquisa

de Almeidas et al (2000) aponta para dois sentidos que apareceram na prtica: autonomia
como uma escala onde o sujeito pode perder ou adquirir em desempenho e capacidade de
auto-gesto, no cabendo ao servio o resgate da autonomia perdida quando da doena; e,
autonomia a partir da psicanlise, onde o maior grau possvel de autonomia adquirido pelo
43
sujeito se torna importante do ponto de vista da resolutividade do servio. Em ambas as
perspectivas a autonomia vista como um resultado da ateno psicossocial, como um
conceito a ser particularizado para cada sujeito, como um horizonte para o trabalho em
sade mental e, principalmente, como um processo.
importante ressaltar aqui que a categoria de autonomia do usurio um dos
principais indicadores de qualidade dos servios de sade mental utilizados em processos
avaliativos em sade mental. Apesar das dificuldades de operacionalizao deste construto
em instrumentos padronizados e das crticas a respeito da autonomia como indicador de
qualidade, utilizado com freqncia nos estudos avaliativos chamados de
institucionalizados como mostramos em Schmidt (2003).
O conceito de reabilitao psicossocial est colocado como um norte a ser seguido,
como um princpio para as aes no campo da sade mental e tem caracterstica
fundamentalmente processual, considerando a particularidade de cada usurio e o papel de
referncia da instituio.
A psicose uma condio que evolui e est sempre

evoluindo. Percebemos a reabilitao como um processo que no
tem um fim definido. No h tambm um momento preciso a partir
do qual este deva principiar. Cuidar de uma pessoa psictica
empreender uma jornada, desde o momento em que se toma contato
com ela. A reabilitao, tomada desta maneira, consiste em oferecer
todas as possibilidades de tratamento que estejam disponveis.
Chega-se onde o paciente quer chegar e no onde a equipe de
cuidados previamente estabelece. Tratar e reabilitar so perspectivas
indissociveis. Para se reabilitar um paciente necessrio oferecer
continuamente tratamento (GOLDBERG, 1996:45, grifo nosso).
O objetivo amplo da reabilitao psicossocial que o usurio conquiste cada vez

maior autonomia possvel em relao ao gerenciamento de sua vida, e o papel da
instituio de potencializar este processo alargando a capacidade de escolha. Para tornar
vivel um trabalho de reabilitao psicossocial o autor afirma ser imprescindvel que o
servio faa o acompanhamento do usurio.
H outra noo importante que faz parte das caractersticas da assistncia em sade
mental e que pauta a implantao e atuao dos novos servios: o territrio. Esta
prerrogativa de organizao dos novos servios est contemplada claramente pela norma
44
oficial trazida pela legislao, como vimos anteriormente, mas apontada aqui como uma
caracterstica porque uma contrapartida assistncia baseada no manicmio, onde o
tratamento inclui o espao real e subjetivo de vida do usurio, se dando dentro de seu
universo scio-cultural. Diferentemente do princpio de atendimento por uma demanda
espontnea, a assistncia territorializada tem a premissa de tomada de responsabilidade
do servio por uma populao.
Para que o contexto urbano possa tornar-se objeto de nossa

anlise, ou seja, para dar-lhe sentido na organizao de servios e na
clnica, preciso superar o modelo da demanda espontnea (que
coerente na clnica de consultrios e servios privados), e tomar as
noes de cobertura assistencial e domiciliar como indispensveis
(DELGADO, 1999:114).
O atendimento em sade mental pensado a partir do territrio incompatvel com a

lgica da hierarquizao da assistncia baseada na complexidade das aes, como
emergncia, ambulatrio e internao. O servio territorializado de sade mental pretende
acompanhar o usurio, suprindo suas necessidades de atendimento em diferentes
momentos, s vezes atendendo-o mais intensamente e mesmo de forma emergencial (at
mesmo durante a noite, o que possvel no CAPS III), outras vezes com atendimentos
semanais e/ou mesmo com um acompanhamento baseado em visitas domiciliares.
A perspectiva de uma assistncia territorial pretende que o usurio no tenha que
sair do seu universo cultural, nem ser isolado em um mundo parte, como seria um
ambiente hospitalar. Pretende que nos diferentes momentos de sua trajetria o usurio
possa permanecer em sua localidade e contar com o universo simblico que faz parte da sua
vida. A idia de territrio no implica apenas o bairro de domiclio do sujeito, mas o
conjunto de referncias scio-culturais e econmicas que desenham a moldura de seu
cotidiano, de seu projeto de vida, de sua insero no mundo (DELGADO, 1999:117).
oportuno acrescentar que a partir do princpio de responsabilidade por uma dada
populao, a noo de acompanhamento pode ser estendida para todos os usurios que
chegam ao CAPS e no somente para aqueles que efetivamente se tratam no servio. A
idia de responsabilidade aplicvel mesmo quele usurio que passou pelo CAPS e foi
45
encaminhado a outro servio, neste caso, o acompanhamento a ser feito o de agenciar o
encaminhamento e acompanhar o paciente at este efetivamente esteja em tratamento.
H ainda duas noes centrais no atendimento clientela psiquitrica nos novos
servios de sade mental, pautados no princpio da tica do cuidar e nas atribuies do
servio CAPS como porta de entrada e organizador da demanda de sade mental na rede de
servios no territrio: o acolhimento e a recepo. Estas duas noes pautam o momento
inicial do tratamento do usurio e de princpios norteadores da assistncia. Eventualmente
se concretizam em designaes de reais dispositivos em ao no servio (como veremos no
CAPS de Inhoaba).
Vamos tratar do acolhimento e da recepo como o momento inicial em que o
usurio chega ao servio. o primeiro contato do usurio com a instituio e com os
profissionais. Este primeiro contato pode esse dar em atendimento individual ou em grupo,
dependendo do que a situao do usurio permite e da forma de organizao de cada
servio. Vamos colher as contribuies trazidas pela publicao Cadernos do IPUB 17
(2000), dedicado ao tema da recepo. J na apresentao, afirmado que este primeiro
momento do usurio no servio aponta os elementos da clnica:
(...) as demandas daquele que sofre, os recursos do

profissional que recebe, a natureza do que se deve dar como resposta,
implicando o aspecto de tamponamento ou abertura da dimenso
subjetiva do adoecimento mental, a natureza e a especificidade da
instituio, os recursos da rede como um todo, os limites e
armadilhas do aparato psiquitrico, os recursos e a questo da
comunidade (TENRIO et al, 2000:9).
O primeiro momento do usurio no servio marcado por uma atitude de escuta ao

sofrimento do sujeito, na busca de compreenso do que est sendo vivido pelo usurio.
um momento de acolhimento confiana atribuda instituio como local em o usurio
vai procurar ajuda, e situao em que se defini minimamente quais os recursos devem ser
acionados naquele momento para dar incio ao tratamento.
O objetivo nesse primeiro contato compreender a

situao, de forma mais abrangente possvel, da pessoa que procura
o servio e iniciar um vnculo teraputico e de confiana com os
profissionais que l trabalham. Estabelecer um diagnstico
46
importante, mas no dever ser o nico e nem o principal objetivo
desse momento de encontro do usurio com o servio (BRASIL,
2004:15, grifo nosso).
Ento, este momento inicial do paciente no servio implica o acolhimento ao

sujeito, a compreenso da situao e a designao inicial do que pode ser acionado tendo
em vista o tratamento. Temos, ento, uma noo importante que faz parte da recepo: o
diagnstico da situao. O diagnstico psicopatolgico perde sua hegemonia como carro-
chefe na deciso do tratamento e aparece uma abordagem mais ampla da vida do sujeito
como ordenador das aes do servio.
Fazer um diagnstico da situao implica ponderar as

variveis em jogo (inclusive os recursos teraputicos disponveis, a
situao familiar e laboral, se for o caso etc) e estabelecer uma
primeira estratgia de interveno, o que inclui decidir o
encaminhamento para um (ou mais de um) dos recursos teraputicos
da instituio. O ato diagnstico a ser feito na recepo o
diagnstico da situao inclui, obviamente, as variveis clnicas
mais especficas. Por exemplo: o estado de ansiedade traz
considerao o quanto o paciente poder suportar do tempo de
suspenso referido acima e a necessidade ou no de uma medicao
ansioltica; o risco de suicdio, seja por depresso seja por injuno
psictica, deve ser levado em conta sabendo-se que, num contexto
em que a transferncia ainda um vnculo frgil (mas do qual no se
deve abdicar), dispomos tambm de recursos como orientao
famlia quanto a cuidados especficos, medicao e, no limite,
internao; e a sintomatologia psictica produtiva pode ou no
requerer conteno medicamentosa (TENRIO, 1999: 86).
A recepo ao paciente no servio de sade mental tendo o acolhimento ao sujeito e

o diagnstico da situao como noes norteadoras fundamentais, localiza o trabalho
interdisciplinar dos CAPS j neste primeiro contato do usurio no servio, dada a
premncia do diagnstico da situao. Por isso, em muitos servios, a recepo e/ou o
acolhimento um trabalho a ser realizado por mais de um profissional (como veremos no
caso do CAPS Profeta Gentileza, onde o acolhimento deve ser feito por uma dupla de
tcnicos de categorias profissionais diferentes). Na perspectiva de realizar um diagnstico
da situao do usurio importante que mais de um saber esteja envolvido. Como mostra
47
Figueiredo (1999) ao abordar o trabalho em equipe, apontando o conceito de transferncia
de trabalho entre os profissionais como uma alternativa de sada do impasse entre dois
extremos que aparecem na ateno psicossocial, encarnadas no que cunhou de equipes
hierrquica e igualitria. O acolhimento e/ou recepo realizado por mais de um
profissional, propcio para a realizao do diagnstico da situao, pois, nas palavras da
autora:
(...) permite que mais de um olhar simultneo sobre o caso

possa contribuir para sua melhor avaliao e encaminhamento, e que
as diferenas na escuta possam ter uma apreenso redimensionada da
fala do paciente (FIGUEIREDO, 1999:125).
Esclarecido que o primeiro momento do usurio na instituio requer trabalho

multiprofissional na escuta do sofrimento, uma atitude de acolhimento e compreenso da
situao do usurio para ento delimitar inicialmente as diretrizes de tratamento, vamos nos
aproximar daquilo que permeia a atitude de acolher, que tem como norteador o processo de
desmedicalizar a demanda e subjetivar a queixa.
A discusso quanto ao papel da recepo diante da proposta de desmedicalizar e
subjetivar se inicia com a constatao de que os ambulatrios fracassaram enquanto
estratgia alternativa ao asilo, proposta da dcada de oitenta. Com consultas espaadas,
repetindo medicaes, sem questionar as indicaes de tratamento, o ambulatrio no se
prestou a alterara o ciclo de repetidas internaes e se mostrou como indutor de uso de
medicamentos, como mostra Tenrio (1999) a partir das contribuies de Delgado (1987)
Leal (2000), Fagundes & Librio (1997) e Goldberg (1994).
Neste contexto, a discusso da Recepo vem para agilizar e qualificar o
atendimento dos usurios que buscam o ambulatrio, pretendendo que uma nova forma de
recepo transforme a assistncia e seus pressupostos. Ao relatar a experincia de mudana
no IPUB (UFRJ), com a inaugurao do Grupo de Recepo no lugar da triagem, o autor
afirma que agilizar significa atender o usurio no mesmo dia ou em seguida, nunca com
espaamento de muitos dias, e que qualificar implica instituir a escuta para alm da
avaliao diagnstica, tendo uma dimenso teraputica deste o princpio, lcus do incio de
um processo de desmedicalizao da queixa e subjetivao da demanda (TENRIO,
1999: 81-82).
48
Embora lugar de passagem, recepo tambm
tratamento. Aponta para um outro lugar fora dali, mas pe em jogo,
j, os elementos do tratamento. Seja por seus efeitos teraputicos
imediatos (diminuio da ansiedade, evitao ou indicao de uma
internao etc), seja por suas implicaes em termos de um trabalho
subjetivo mais longo (ao qual a recepo pode convidar ou que ela
pode silenciar), o ato de recepo pleno de implicaes em termos
clnicos (TENRIO et al, 2000:13, grifo nosso).
Ao utilizar a metfora freudiana de mover as primeiras peas no jogo de xadrez

Tenrio (1999) localiza a recepo ao paciente como o incio de um processo de
tratamento, por possibilitar o convite ao interesse pela dimenso subjetiva da experincia
do sujeito em relao ao seu sofrimento. Ao responder a demanda do paciente com um
convite subjetivao, e no responder ao sintoma com remdio, a recepo possibilita
uma outra abordagem do tratamento. Desmedicalizar e subjetivar so colocados como uma
direo, visto que implicar o sujeito em seu sintoma visto pela psicanlise como um
processo longo de trabalho cujo objetivo pode ser alcanado (ou no). Portanto, a
perspectiva de subjetivar e desmedicalizar um norteador do trabalho da recepo,
considerado como uma proposta que colocada desde o incio do tratamento e que vai
marc-lo como uma abertura ou fechamento da possibilidade de o sujeito se interrogar
sobre a subjetividade (TENRIO, 1999:88).
As contribuies da literatura quanto clnica da recepo, incluem ainda um ponto
importante a ser descrito nesta etapa: a questo da responsabilidade do servio para com o
usurio. Em consonncia com as propostas dos servios de sade mental, onde o CAPS tem
abrangncia territorial, referncia de tratamento para uma dada populao, com a
atribuio de ordenador da rede, a questo da responsabilidade atribuda na recepo pode
ser considerado como um elemento importante da assistncia nos CAPS.
A noo decisiva em jogo no ato da recepo a noo de

responsabilidade. ela que se ope aos mecanismos naturalizados de
desassistncia, nos quais incorremos muitas vezes sem perceber.
Consideraes do tipo isso que o paciente pede extraclnico, no
da minha alada, no da responsabilidade desta instituio,
essas consideraes no nos eximem de perguntar o que podemos
fazer para que aquele encontro, s vezes dramtico para o paciente,
49
seja produtivo para ele em busca de tratamento (TENRIO et al,
2000:14).
Esta perspectiva se soma idia de acompanhamento dos usurios, mesmo

daquele que foi encaminhado a outro servio. Considerando que o usurio apresenta
confiana em buscar a instituio, que o profissional favorece o vnculo, iniciando um
processo de tratamento, a responsabilidade do servio em acompanhar o percurso de
tratamento, mesmo que fora da unidade, se torna uma prerrogativa dos CAPS. Neste
sentido, a recepo tambm tratamento e encaminhar no despachar, exigindo que
desde o primeiro momento do usurio no servio seja feito um trabalho clnico cuidadoso e
definindo a responsabilidade do servio em acompanhar.
Como vimos ao longo da apresentao dos elementos da assistncia e dos temas de
discusso na rea de sade mental, h uma srie de princpios norteadores do trabalho, onde
autonomia possvel e subjetivar e desmedicalizar so apontados como processos. A
diversidade de atores e prticas encontradas na sade mental resultado de arranjos entre
clnica e poltica, com prerrogativas ticas de responsabilidade territorial e
acompanhamento da clientela.
Desta maneira, atravs dessa apresentao dos princpios da clnica da reforma
psiquitrica, podemos retomar o pressuposto de grande parte dos trabalhos de avaliao em
sade mental. Como j foi antecipado, diz-se de uma insuficincia dos critrios clssicos
para avaliar o cotidiano dos servios de sade mental, tendo em vista as peculiaridades das
novas prticas de ateno psicossocial. Assim, vimos acima o que que os servios de
sade mental tm de idiossincrtico: a busca do acompanhamento, no necessariamente da
cura; a busca da autonomia enquanto aumento das possibilidades de existncia no tecido
social, no necessariamente do bem-estar biopsicossocial ou equilbrio das funes
nervosas. O que acontece que o cotidiano dos CAPS diferente da maioria dos servios
de sade, dada a peculiaridade da clientela psiquitrica. Freqentemente, o usurio no
procura o servio, mas trazido por familiares, vizinhos, bombeiros. Alm disso, quando se
vincula a algum tratamento, no necessariamente vem ao servio na hora marcada. Assim,
as caractersticas da demanda em sade mental impem um desenho singular na
organizao do trabalho em equipe e da rotina nada rotineira dos CAPS, pois no h
como medir a produtividade em termos de consultas apenas se as visitas domiciliares e
50
telefones passarem a compor essa classificao e nem contabilizar o nmero de
atendimentos j que ora o usurio no aparece, ora apenas seu familiar o faz, ora as
consultas duram horas.
Assim, tendo em vista as, j descritas, peculiares da ateno psicossocial e do
trabalho dos CAPS, podemos nos perguntar sobre quais so os indicadores ditos clssicos
para avaliar um servio de sade, justamente aqueles que remetem a essa produtividade de
consultas e quais so os indicadores de qualidade que tem sido usados e sugeridos para a
avaliao de servios de sade mental.
1.3. Da avaliao ao processo avaliativo: um estado da arte da rea de avaliao de

qualidade de servios de sade mental
A questo fundamental que guia esta tese como avaliar um CAPS, considerando
as caractersticas e premissas desta modalidade de atendimento da clientela psiquitrica e
afirmando a importncia de avaliar os servios, apesar do desafio que a tarefa impe. Para
tanto, ser necessrio percorrer um caminho de abordagem do campo da avaliao em
sade para alcanarmos as questes de avaliao para o campo da sade mental. A
discusso principal gira em torno da metodologia de pesquisa que pode ser construda para
avaliar um CAPS.
A avaliao uma necessidade da poltica pblica, pois fundamental que um
programa de sade possa mostrar para a sociedade o que faz, como funciona, pra que serve.
No campo da sade mental podemos dizer que esta necessidade ainda maior se
considerarmos que a constituio dos servios CAPS parte de um movimento de
transformao do modelo tecno-assistencial para os pacientes da psiquiatria. A importncia
de transparncia das aes e de prestao de contas uma exigncia do atual momento da
reforma, portanto necessrio que busquemos uma maneira de avaliar nossas prticas e
tornar os resultados disponveis apreciao comum.
A funo de mostrar para a sociedade a validade de um programa de sade da
gesto pblica do referido programa, nos nveis municipal, estadual e federal. Esta seria a
designao pblica da avaliao, de responsabilidade da gesto e com seus mecanismos
prprios. Mas a avaliao tambm um exerccio de olhar sobre a assistncia, um olhar
que pretende ser tambm uma reflexo sobre a prtica. De modo que, alm de funo de
51
acompanhamento da gesto, a avaliao tambm de interesse dos prprios profissionais,
na busca de analisar o trabalho que se faz. No campo da avaliao se diferencia o
acompanhamento e planejamento da gesto feito atravs de avaliaes peridicas daqueles
processos de avaliao que tem como principal objetivo lanar um olhar crtico sobre a
prtica, em geral, chamado de pesquisa avaliativa.
Para realizar avaliao de um servio necessrio mostrar as caractersticas deste
servio assim como as caractersticas do programa em que est inserido. Para tanto, vamos
tomar os textos sobre a sade mental como material emprico. Assim como vamos utilizar
as informaes fornecidas pela gesto como documentos oficiais.
Como veremos a seguir, a avaliao da qualidade de servios de sade mental tem
sido um desafio para os pesquisadores, com a clareza de que os mtodos aplicados em
servios de sade so insuficientes e diante das peculiaridades da demanda, a nfase da
discusso recai sobre as metodologias.
De modo que a importncia do papel poltico da avaliao e a dificuldade de realizar
avaliao no campo da sade mental no devem nos deixar cair na tentao de seguir
modelos j existentes, tendo a iluso de que com eles vamos conseguir avaliar este campo.
Est claro que no se tem uma metodologia prpria para a avaliao em sade mental e que
no se trata de um campo em que critrios objetivos possam ser delineados para responder
nossas perguntas, como demonstra claramente Barreto (2005).
Em seguida, vamos adentrar no universo da avaliao em sade, para identificar o
campo em se insere a pretendida avaliao em sade mental, buscando contribuies para a
discusso metodolgica e para o delineamento de uma pesquisa avaliativa em um servio
tipo CAPS.
1.3.1. A avaliao da qualidade

Muitas das obras referentes ao tema da avaliao comeam com uma frase do
gnero a avaliao uma atividade to velha quanto o mundo e seguem a histria da
avaliao at que esta tenha chaga aos dias atuais como sendo um campo de pesquisa na
moda. Este caminho, que comea nos primrdios da vida humana, vem a se tornar aparato
cientfico para analisar programas pblicos aps a Segunda Guerra Mundial. No objetivo
deste trabalho acompanhar este percurso, apenas indicar elementos da discusso atual que
52
sejam relevantes para o debate e a pesquisa em avaliao da qualidade de servios de sade
mental5.
H mais de duas dcadas a discusso sobre avaliao tem sido intensificada, saindo
exclusivamente da rea econmica, passando para a educao, para os programas sociais e
de sade. As publicaes de vrias reas do conhecimento tm ressaltado as discusses
metodolgicas e mostram o caminho que a avaliao ir percorrer dos modelos
experimentais e quantitativos em direo a transformaes metodolgicas para possibilitar
a aplicao no campo das intervenes sociais.
Uma perspectiva da avaliao que se tornar uma tendncia o compromisso com
a reflexo sobre as aes, buscando unir teoria e prtica, com o objetivo de apoiar o
trabalho da base: desenvolver e melhorar os mtodos de interveno social e tambm
oferecer aos que esto na linha de fogo no trabalho com o povo um material de apoio,
prtico e operativo (AGUILAR e ANDER-EGG, 1995:11).
Na Amrica Latina, o interesse governamental pela avaliao de programas sociais
nasce da necessidade de elevar a racionalidade das polticas diante da crise econmica dos
anos oitenta. Neste contexto espera-se do saber tcnico que contribua para a tomada de
deciso poltica, oferecendo solues a partir da investigao de xitos e fracassos de
experincias anteriores (COHEN & FRANCO, 1993:19).
As duas obras citadas acima so exemplos de trabalhos que realizam um estado da
arte da avaliao de servios, programas e projetos sociais, at a dcada de noventa,
trazendo um conjunto heterogneo de conceitos, princpios, objetivos, mtodos e questes
do campo da avaliao. Na rea especfica da sade temos recentes produes sobre o tema
que so de importncia fundamental, pois se deslocam de um paradigma propriamente da
cincia tradicional e incluem no delineamento das metodologias de avaliao a lgica
sistmica e da complexidade, como pode ser visto em Hartz (1997). No interior do campo
da avaliao em sade mental temos o trabalho de Furtado (2005), indicando o mtodo
construtivista como um caminho propcio. H contribuies importantes das cincias
sociais e da sade sobre questes metodolgicas da avaliao, como a chamada
Triangulao de Mtodos como estratgia de investigao a partir da combinao de
5
Para um apanhado geral do tema avaliao, pode-se recorrer ao livro de Worthen, Blaine R. Avaliao de
Programas: concepes e prticas, editado no Brasil por So Paulo: Editora Gente, 2004.
53
mtodos e tcnicas. Obras de pesquisadores brasileiros tem se dedicado especificamente s
questes metodolgicas da avaliao qualitativa em sade e so importantes referenciais do
atual desenvolvimento da rea no pas, como Bosi & Mercado (2004; 2006), com o
surgimento de um novo enfoque metodolgico chamado de Emergente. Esta nova
tendncia da pesquisa qualitativa em sade busca diferentes abordagens crticas ao
paradigma positivista, na construo de metodologias mais apropriadas para as questes da
rea da sade. Em momento apropriado voltaremos a estas contribuies, interessando
agora prosseguir com questes mais gerais sobre a avaliao.
A avaliao implica necessariamente um julgamento de valor sobre o que est
sendo pesquisado. A avaliao da qualidade implica em um julgamento de valor em relao
quilo que se tem como definio do que seria a boa assistncia em sade. No que diz
respeito avaliao em sade mental tem-se, portanto, um complicador desde o incio: no
h uma definio clara e/ou consensual sobre o que seria a boa prtica. Na ateno em
sade de maneira geral possvel encontrar protocolos mais ou menos delineados de quais
seriam os procedimentos a serem seguidos para alcanar um determinado resultado de
sade. J na sade mental, como vimos nas caractersticas da assistncia preconizada a
partir do movimento de reforma psiquitrica, alm destas definies no serem claras e
consensuais (como os conceitos de reabilitao e cidadania) as aes da assistncia no so
facilmente relacionveis aos resultados de sade. O prprio conceito ou definio do que
seria ter sade mental no de fcil abordagem e guarda contornos relativos s situaes
individuais de cada pessoa, ou seja, subjetividade.
A avaliao pretende alcanar aquilo que o servio de sade realiza, no sentido de
cuidar da clientela psiquitrica. Entre o servio de sade e o resultado das prticas de sade
mental na vida de cada usurio que est a avaliao da qualidade. O desafio est
basicamente na abordagem do tema e na construo de metodologia de pesquisa, guardando
as peculiaridades deste campo e tentando chegar cada vez mais perto da vida das pessoas,
ou, como se diz em avaliao, ao nvel micro de abordagem, aquele da clnica.
Portanto, discutir avaliao em sade mental requer uma disposio inicial para
abordar uma diversidade de perspectivas e maneiras de fazer pesquisa, alm de muita
pacincia com as limitaes de nossos resultados e a frustrao pela pouca possibilidade de
generalizao do que encontrado, no sentido do que pode ser feito dentro de uma
54
perspectiva de cientificidade e o questionamento da pertinncia da avaliao em sade
mental dentro desta grade interpretativa.
Precisa-se tambm de uma disposio inicial para abordar o campo da avaliao em
sade mental como em construo, onde a prtica da assistncia a ser avaliada tambm est
em discusso e faz parte de uma prerrogativa tica e poltica em relao s maneiras de
tratar a loucura. Ao longo do recente percurso de estudos no campo da avaliao de
qualidade em sade mental, j apareceram discusses que questionam no somente os
mtodos para a realizao de tal empreitada, mas tambm o paradigma biomdico que
costuma gui-la e a dificuldade em equacionar a dimenso subjetiva premente da sade
mental.
Com o livro de Barreto (2005), as limitaes que j rondavam o campo da avaliao
ganham novas questes, como a discusso da pertinncia conceitual e suas conseqncias
sobre o campo da sade mental, com deslizamentos terminolgicos: tais como acorre no
caso da autonomia, que ao mesmo tempo em que um conceito amplamente utilizado e
norte das prticas de reabilitao, um corolrio da noo de cidadania que, embora pouco
problematizada, se tornou indicador de qualidade. O autor tambm questiona, se ainda ser
pertinente chamar o que pretendemos atualizar como avaliao de qualidade na sade
mental com o nome de avaliao.
Definitivamente, o trabalho de Barreto (2005) questiona as razes do que realizado
no campo da avaliao em sade mental, trazendo um pouco mais de luz s embaralhadas
tentativas de buscar maneiras de avaliar os novos servios. Traz tambm um pouco de
conforto quando d subsdios para podermos nos lanar neste campo sem tanto apego
cientificista, nem apelo desesperado aos dados, e seguir o caminho de acompanhar o
trabalho processual das equipes com a clientela psiquitrica.
A avaliao em sade mental tem sido feita basicamente com descries
contextuais dos servios e sua assistncia, uso de algumas escalas de medidas indiretas
de resultado e realizando anlises abrangentes do que encontrado. Em geral, as
iniciativas de avaliaes dos novos servios no Brasil tm sido feitas por pesquisadores
envolvidos com a assistncia e a com a reforma psiquitrica em andamento. O tema da
avaliao em sade mental tem crescente reconhecimento, embora no possamos afirmar
que est na moda, como a avaliao de maneira geral.
55
Poderamos dizer que, grosso modo, a avaliao um julgamento de valor, a partir
do que considerado como bom ou esperado, sobre uma prtica, um servio ou um
programa, sempre em relao a um contexto cultural e poltico especfico. Nas avaliaes
de cunho mdico so utilizados indicadores diretos de qualidade como, por exemplo, taxa
de mortalidade ou remisso dos sintomas. Para a avaliao em sade mental, nas pesquisas
com instrumental padronizado, tem sido considerado como resultado de uma boa prtica,
indicadores indiretos de qualidade, como, por exemplo, medidas de qualidade de vida,
autonomia e satisfao, com o intuito de ir alm dos indicadores epidemiolgicos.
Podemos reunir, a partir do conjunto da literatura sobre a rea, que a avaliao
apresenta trs objetivos gerais: 1) produzir conhecimento e reflexo sobre as prticas, os
servios, os programas; 2) produzir conhecimento sobre a prpria avaliao e avanar em
termos metodolgicos; 3) fornecer subsdios ao planejamento, gesto e administrao dos
servios, qui ao ordenamento poltico dos programas de sade pblica.
No caso da sade mental podemos destacar ainda um outro objetivo geral para a
realizao de processos avaliativos: um certo compromisso, ideolgico e tico, dos
pesquisadores com a reforma psiquitrica. A rea da avaliao da qualidade em sade
mental tem sido tomada como uma estratgia de reflexo sobre os novos servios de
sade mental.
Como vimos acima, o momento atual da reforma psiquitrica marcado pela
diretriz federal no sentido da progressiva construo de redes territoriais de assistncia com
base nos servios substitutivos. O momento atual de incentivo ao aprofundamento do
conhecimento destes novos dispositivos de cuidado e construo de maneiras adequadas
de acompanhamento. Desta forma, a temtica da avaliao da qualidade tomada como um
caminho no sentido de potencializar o desenvolvimento das experincias substitutivas ao
manicmio, medida que lana um olhar crtico sobre a assistncia. No estamos mais
num momento de denncia aos horrores do hospcio e da batalha por uma legislao que d
suporte a novas maneiras de lidar com a loucura. Estamos no momento de conhecer o que
tem sido feito e avaliar seus efeitos. A avaliao, neste sentido, pode ser vista como uma
atitude de investigar os servios, em abordar o modo como os novos servios da
reforma psiquitrica tm (ou no) caminhado na direo de uma nova assistncia aos
problemas de sade mental. cada vez mais importante que tenhamos maneiras
56
interessantes de acompanhar o trabalho dos servios de sade mental, tanto para a
gesto, quanto para os profissionais e os pacientes, assim como para a sociedade de maneira
geral.
1.3.2. A avaliao da qualidade em sade mental

A avaliao da qualidade de servios de sade mental emerge no bojo das pesquisas
de avaliao em sade de maneira geral. O desenvolvimento de pesquisas avaliativas na
rea da sade mental se utiliza o conhecimento a produzido. Como no poderia deixar de
ser, a discusso sobre o tema avaliao em sade mental acontece em dilogo com a rea da
sade de maneira geral, mas deixando lugar tambm para os desenvolvimentos gerados no
campo da sade mental.
Ser interessante observar ao longo da trajetria deste estudo em que medida a
avaliao em sade mental pode contribuir para a avaliao de qualidade em sade de
maneira geral, visto que na sade mental que as dimenses individuais - no s da
particularidade de cada organismo, mas principalmente no sentido da subjetividade - esto
mais evidentes e os resultados das intervenes so mais dependentes de dimenses ditas
subjetivas. A sade mental tem como condio primordial de seu trabalho lidar com a
subjetividade do usurio de servios de sade, indo muito alm de concepes como aquela
do usurio como consumidor de servios e alm do que concebido pelas normas tcnicas
e organizacionais da sade. A sade mental tem a peculiaridade de atentar necessariamente
para a dimenso da subjetividade de usurios e profissionais, assim como para a atividade
cotidiana de cuidado, tendo em vista o campo psicanaltico e institucionalista de
abordagens da loucura.
Mas o fato que referncias quantitativas, por mais refinadas

que sejam, tendem a deixar de lado o essencial, aquilo que justifica
no fim das contas, quaisquer decises clnicas, polticas ou
administrativas: o efeito qualitativo, a mudana sentida na vida, a
diferena produzida no cotidiano, nas formas de sentir, imaginar e
pensar a existncia. Assim, est claro que em nosso campo
precisamos encontrar instrumentos que nos possibilitem chegar ao
nvel da experincia, ao modo como a realidade vivenciada, tanto
no plano individual quanto no plano da sensibilidade e dos valores
compartilhados na cultura. (BEZERRA JR., In BARRETO,
2005:12)
57
Desta forma, o privilgio dado tradicionalmente s normas tcnicas e cientficas e
aos valores sociais na avaliao em sade dimensionado de outra maneira no campo da
sade mental, atribuindo maior importncia aos elementos ligados dinmica de vida do
sujeito. A nfase na avaliao em sade mental est em se aproximar do universo mais
micro, tentando tematizar a ateno psicossocial e seus efeitos na vida das pessoas. Neste
sentido, as experincias avaliativas em sade mental tm utilizado indicadores indiretos de
qualidade, como, por exemplo, o critrio de satisfao ou medidas de qualidade de vida.
Assim como tm buscado metodologias que abarquem a complexidade da ateno em
sade mental nas cincias sociais e na combinao de abordagens quantitativas e
qualitativas. No entanto, no tem evitado suficientemente certas armadilhas da cincia
positivista:
Como fazer, ento, avaliaes de qualidade em sade

mental? H uma armadilha escondida atrs desta pergunta. Cai-se,
sem saber, nela, quando (e isso ocorre o tempo todo) se troca esta
questo extremamente pertinente e complexa por outra, de recorte
bem mais simples, do tipo: Que indicadores devemos usar para
medir qualidade? A inteno de quem faz esta mudana clara:
injetar objetividade e cientificidade numa discusso em que a
subjetividade e uma perspectiva fenomenolgica parecem
comprometer a tarefa de modo irremedivel. (...) Devemos aceitar de
imediato que avaliar qualitativamente servios e propostas de sade
mental implicam transformar conceitos como autonomia, cidadania e
qualidade de vida em indicadores objetivos, meticulosamente
definidos? (BEZERRA JR., In BARRETO, 2005:13)
As pesquisas realizadas no campo da avaliao da qualidade em sade variam ao

longo do tempo, em relao aos valores e necessidades de cada poca, assim como em
relao ao prprio desenvolvimento terico e metodolgico do campo da avaliao. Neste
sentido, os autores da rea afirmam que nossa poca representa uma quarta gerao de
avaliao. Esta formulao apresentada nos trabalhos de Guba & Lincoln (1990) (citado
por Pitta, 1996), que afirmam que a mudana destas geraes se d a partir do
desenvolvimento conceitual e da acumulao de conhecimento:
58
A primeira gerao est centrada na medida (dos resultados
escolares, dos testes de inteligncia, da produtividade dos
trabalhadores). O avaliador essencialmente um tcnico que deve
saber utilizar e saber construir os instrumentos que permitam medir
os fenmenos em estudo. A segunda gerao se afirma nos anos 20 e
30 deste sculo e tende a identificar e descrever como os programas
alcanam seus resultados. A terceira gerao est centrada no
julgamento a avaliao permite julgar uma interveno qualquer.
Neste momento vivemos a emergncia da quarta gerao que est
se caracterizando como um processo de negociao entre o (os)
avaliado(s) e o (os) avaliador(es) na interveno que se pretenda
avaliar. (PITTA, 1996:160, grifo nosso)
O conceito de avaliao, propriamente dito, aparece aps a Segunda Guerra

Mundial, em relao avaliao dos programas pblicos, e est relacionado com o papel de
regulao que o Estado comea a desempenhar em reas como a educao e a sade.
mais especificamente na dcada de 70 que se coloca a necessidade de avaliar as aes
sanitrias, o que se d pela necessidade de acompanhamento das aes de sade dentro do
sistema e pela complexidade da rea, como afirma Contandriopoulou et al. (1997).
No Brasil, Oliveira (1996) nos informa que a dcada de 60 marcada pelas
propostas de Gesto da Qualidade Total e que a dcada de 90 representada pelo Programa
Brasileiro de Qualidade e Produtividade. A autora enumera vrias iniciativas de cunho
avaliativo produzidos no pas, incluindo instrumentos padronizados, portarias ministeriais,
resolues e ordens de servio. No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), a autora
aponta algumas propostas que desenvolveram questes e metodologias na rea de avaliao
em sade, como, por exemplo, Garantia da Qualidade de Sade (1992), o Seminrio de
Acreditao Hospitalar (1994), o Programa de Avaliao e Certificao de Qualidade em
Servios de Sade (1994), alm instrumentos desenvolvidos por grupos brasileiros a partir
do Manual de Padres de Indicadores de Qualidade da OPAS (1995).
1.3.3. Nveis de abordagem da avaliao

A rea de avaliao da qualidade tem diferentes nveis de abordagem e
aproximaes dos servios de sade, variando bastante entre os programas com objetivos e
abrangncias diversas, visando desde a acreditao e o licenciamento hospitalares at a
investigao de tcnicas especficas dentro de uma determinada prtica de sade, ou ainda
59
tratando da satisfao do paciente em relao ao cuidado recebido. A avaliao em sade
pode ser considerada a partir de trs nveis bsicos, como sugere Hartz (2001): o nvel do
cuidado individual, o nvel do servio e o nvel de programas ou polticas de sade.
Considerando tais nveis de abordagem, Cavalcanti (1998) afirma a importncia de
levar em conta os nveis de ao no desenvolvimento de metodologias de avaliao, para
que no haja sobreposio destas dimenses, propiciando que tipos diferentes de coleta de
dados possam ser teis e considerando metodologias especficas para cada nvel. Devem ser
considerados os nveis macro, mdio e micro em relao assistncia em sade.
O nvel macro aborda a rede de sade mental de um municpio ou de uma rea
especfica. Este nvel da ateno em sade pode ser abordado com os estudos
epidemiolgicos clssicos, que buscam especificar, por exemplo, o perfil da populao que
procura o servio, os encaminhamentos (buscando a movimentao da populao pelos
servios de sade da rede de onde vem e para onde vo), a continuidade ou no do
tratamento, o custo, etc.
O nvel mdio da ao em sade tem o foco sobre um servio. Este nvel de ao
pode ser abordado por metodologias de avaliao da qualidade, como, por exemplo, o
esquema estrutura-processo-resultado, eventos sentinela, estudos de satisfao, pesquisas
sobre a qualidade de vida, entre outros.
O nvel micro aborda as relaes que acontecem no contexto do tratamento,
includas a relao da equipe com os outros servios da rede e todas as relaes entre as
pessoas envolvidas, desde as relaes entre os trabalhadores, destes com os familiares at a
relao teraputica entre cuidador e o cliente. Este nvel representa o mais delicado em
termos de desenvolvimento de metodologia, pois para nos aprofundarmos nas relaes,
nas transferncias, naquilo que d vida a todo o resto, necessria uma participao muito
prxima da equipe de pesquisa junto equipe assistencial (CAVALCANTI, 1998: 106).
A considerao destes trs nveis de abordagem fundamental na formulao
metodolgica sobre avaliao, pois cada nvel exige delineamento metodolgico diferente.
Todos eles fazem parte da assistncia e esto presentes no cotidiano assistencial, com inter-
relaes bastante complexas e determinantes do cuidado.
No campo da sade mental, os trs nveis esto imbricados, assim como todos so
importantes para a abordagem desta assistncia. Como afirma Cavalcanti (1998), o nvel
60
micro o mais complexo em termos de metodologia de pesquisa, sendo este um
caminho a ser trilhado pelo campo da avaliao, j que ainda pouco explorado. Este
caminho vai de encontro com as propostas de envolvimento da equipe de cuidado nos
processos avaliativos, enquanto caracterstica da quarta gerao da avaliao, como
mostraram Guba & Lincoln (1990).
Uma boa parte das pesquisas de avaliao revisadas para este trabalho enfatiza o
nvel mdio de abordagem do servio, utilizando, por exemplo, o critrio de satisfao.
Mas isto no significa que estas pesquisas no contemplem os outros nveis de abordagem
dos servios. Isto pode ser evidenciado na pesquisa de Librio (1999), sobre os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) no municpio do Rio de Janeiro. Mesmo utilizando o
instrumental padronizado de satisfao e realizando as entrevistas qualitativas, caracterizou
cada servio estudado em relao rede de insero, referente a cada rea programtica,
abarcando assim o nvel macro de anlise, ao contemplar a origem dos encaminhamentos.
As inter-relaes entre os nveis de abordagem da assistncia em sade mental so
um ponto importante que deve ser contemplado pelos processos avaliativos, pois
evidenciam a totalidade de fatores que esto envolvidos no trabalho de cuidado.
(...) um primeiro ponto importante nos estudos de avaliao

de qualidade de servios de sade mental colocar-nos frente a
questes e realidades que ultrapassam o plano mais imediato de nossa
interveno, para que fique demonstrado de forma inequvoca que
fazemos parte de uma rede, e que um ato nosso traz inmeras
conseqncias para ns mesmos, para o outro e para todos aqueles
que nos cercam (CAVALCANTI, 1998: 109).
Portanto, importante que os processos avaliativos, mesmo quando privilegiam um

nvel de abordagem da assistncia, possam contemplar as relaes entre cada nvel e suas
conseqncias, pois em servios de sade territorializados h a premissa de
interdependncia entre as aes de cada unidade.
Em relao abordagem dos nveis micro, mdio e macro apontados por
Cavalcanti, podemos ainda complementar com os nveis ressaltados por Hartz (2001), no
sentido de incluir, no nvel macro, a perspectiva da anlise da poltica de sade. Segundo
esta autora, a abordagem do nvel macro da assistncia trata da anlise (ou da avaliao)
61
dos programas e polticas de sade. Um exemplo deste tipo de abordagem a pesquisa de
Gomes (1999) sobre a poltica de sade mental no estado do Rio de Janeiro.
1.3.4. A escolha dos critrios

A escolha dos critrios para a realizao de uma avaliao questo importante a
ser discutida, pois implica uma posio tica e est relacionada aos objetivos da avaliao.
Podemos selecionar indicadores j existentes ou aceitar o desafio de buscar construir
outros critrios. Neste sentido, Vasconcelos (1995) chama ateno para a posio dos
autores Saraceno e Bolongaro6 que, inspirados na experincia italiana de transformao da
assistncia psiquitrica, ressaltam a importncia de construo prpria de modelos para a
avaliao em sade mental, em detrimento da reproduo de metodologias de avaliao da
rea de sade em geral:
(...) seria mais coerente reconhecermos o campo da avaliao

em sade mental como nascente e em formao, assumindo o
desafio de construirmos metodologias mais apropriadas,
principalmente tendo em vista o processo de desinstitucionalizao
(VASCONCELOS, 1995:193, grifos meus).
Esta posio ressaltada pelos autores italianos em relao necessidade de

construo de metodologias de avaliao prprias para a sade mental pode ser evidenciada
pela insuficincia das variveis tradicionalmente utilizadas em epidemiologia (percentual
de indivduos doentes, nmero de internao, taxas de utilizao de servios, usos de
medicamentos, etc) para o monitoramento da qualidade de servios de sade e pelas
dificuldades de adequao de modelos de avaliao prprios da sade em geral, implicando
no uso de outras variveis que sejam sensveis s caractersticas da assistncia em sade
mental.
A posio exposta pelos autores vem somar foras em relao proposta de buscar
a construo de novos indicadores de qualidade para a avaliao da assistncia em sade
mental. Mas tambm devemos observar que critrios indiretos de resultado da assistncia
utilizados na avaliao em sade mental, como autonomia e qualidade de vida,
6
Referncia usada por Vasconcelos (1995): SARACENO, B. e BOLONGADO, G. Valutazione della Qualit
in Psichiatria. In W di MUNZIO (ed) La Valutazione in Psichiatria, Napoli, Liguore, 1990.
62
permanecem insuficientes para a abarcar os novos servios de sade mental constitudos
pela reforma psiquitrica brasileira. Ento, preciso ter em vista a colocao de Barreto
(2005) sobre a crtica do prprio estatuto da avaliao e relativizar a busca de novos
critrios para sade mental, no caindo na tentao de uma corrida pelos indicadores,
sem questionar a real pertinncia da avaliao.
A questo da metodologia para avaliao em sade mental envolve, principalmente,
a construo ou a escolha de indicadores da qualidade. Como j foi observado por
Cavalcanti (1998), no caso da sade mental temos o complicador de que os parmetros que
guiam o trabalho de assistncia e que so naturalmente concebidos como indicadores de
qualidade so muitas vezes de cunho ideolgico: ir alm dos parmetros ideolgicos
uma necessidade.
Neste sentido, necessrio que tenhamos conhecimento mais aprofundado do
trabalho de assistncia nos novos servios e possamos construir indicadores de qualidade
que ultrapassem a carta de intenes (Leal, 1999b) dos trabalhadores em sade mental ou
as diretrizes das polticas pblicas. preciso que os indicadores de qualidade abordem as
peculiaridades da assistncia em sade mental, levando em conta que o trabalho nesta rea
vai desde o planejamento at uma das dimenses mais delicadas da assistncia: a relao
entre os que cuidam e os que so cuidados, o atendimento.
Tendo em vista o intuito de explicitar (ou demonstrar) que esta modalidade de
atendimento em sade mental melhor do que a assistncia baseada no modelo manicomial
tanto marcado pelo grande manicmio como centro, quanto pela sintomatologia como
principal caracterstica do paciente a avaliao da qualidade de servios de sade mental
tem uma importncia fundamental no contexto de implantao da rede territorial de
assistncia sade, com os novos servios fundados a partir das premissas da reforma
psiquitrica e hoje baseados em legislao federal.
Um dos objetivos da avaliao mostrar, a partir de critrios reconhecidos pela
comunidade cientfica, pela poltica de gesto em sade e pela sociedade que estes novos
dispositivos so melhores para tratar desta clientela. No podemos defender os novos
servios sem termos como mostrar sua diferena qualitativa em relao ao outro modelo,
indo alm de princpios ideolgicos sobre as prticas de cuidado, indicando de que este tipo
de assistncia tem melhor potencial de tratamento. Para o cumprimento de tal empreitada
63
que pesquisadores da rea se debruam sobre a construo de indicadores de qualidade
apropriados para o campo da sade mental, tendo como referncia os desenvolvimentos da
avaliao da qualidade em sade e as caractersticas do trabalho de assistncia em sade
mental.
Um ponto que tem sido discutido no campo da avaliao da qualidade de servios
de sade mental a participao da equipe no processo avaliativo. O envolvimento da
equipe de cuidado no processo avaliativo pode ser bastante variado e com implicaes
diferentes; desde uma participao ativa no delineamento da pesquisa at um envolvimento
durante o processo, ou nas anlises e interpretaes dos resultados trazidos pela
investigao7.
A participao da equipe em um processo avaliativo no campo da sade mental tem
alguns desdobramentos. O primeiro diz respeito ao momento atual em que os indicadores
de qualidade dos novos servios esto em franca construo. No que se refere a uma nova
prtica de sade, a participao da equipe de cuidado neste processo possibilita o
desenvolvimento de critrios apropriados, na medida que os profissionais esto implicados
no trabalho da assistncia e, portanto, tm a contribuir no desenvolvimento de parmetros
prprios de avaliao para este tipo ateno em sade.
Um segundo desdobramento da participao da equipe no processo de avaliao
decorre do desenvolvimento da prpria rea de avaliao da qualidade. A literatura sobre o
assunto afirma que estamos em uma quarta gerao da avaliao, que se caracteriza por um
processo de negociao entre quem avalia e quem avaliado. Neste sentido, nada mais
apropriado do que a participao da equipe de cuidado no processo avaliativo, tornando
esta negociao presente ao longo da investigao8.
O terceiro desdobramento da participao da equipe no processo avaliativo diz
respeito a potencializao do que se chama de atitude avaliativa entre os profissionais. A
idia que esta uma atitude que deve estar sempre presente nos servios, com o propsito
de produzir conhecimento sobre a prtica e ter sempre um movimento reflexivo sobre o
trabalho cotidiano, potencializando o desenvolvimento deste tipo de assistncia.
7
Um exemplo desta perspectiva a criao de um Conselho Consultivo formado por profissionais de CAPS
na pesquisa de avaliao coordenada pela Professora Maria Tavares Cavalcanti (2005), Coordenao de
Sade mental da SMS/RJ, Instituto franco Basaglia e Instituto de Psiquiatria/UFRJ.
8
H experincias neste sentido, como em Fidelis (2003) e Del Barrio (2004), a primeira com base em um
CAPS do municpio do Rio de Janeiro.
64
Estas trs implicaes de outros atores na avaliao, alm dos que conduzem o
processo avaliativo, so as premissas do que foi definido como a quarta gerao de
avaliao. H ainda, uma quarta possvel implicao referente participao da equipe nos
processos avaliativos, que diz respeito nfase necessria no campo da avaliao em sade
mental do nvel micro de abordagem. A participao da equipe contribui sobremaneira para
o desenvolvimento de metodologia e construo de critrios que cheguem cada vez mais
prximos do trabalho clnico:
As investigaes de efetividade, eficcia e eficincia dos

servios de sade apenas se iniciam no pas, trazendo, entretanto,
uma marca de vir articulada a processos de qualificao das equipes
e dos servios que se dispem a investigar. Ao nosso juzo
imprescindvel incorporar aos servios de sade o componente de
investigao como algo inerente ao seu prprio desenvolvimento no
diagnstico, execuo, monitoramento e avaliao, em processos
sistemticos e contnuos. Alm do exerccio de autonomia
tecnolgica que tais procedimentos podero conduzir para um
servio localizado, parece ser a possibilidade de se construir e/ou
atualizar indicadores de qualidade de servios adequados
tecnolgica, poltica e culturalmente a realidades regionais e locais,
alm de incluir os participantes em programas de garantia de
qualidade do que se faz (PITTA, 1996:319, grifo nosso).
O desafio metodolgico de no se dispor de caminhos j

confortavelmente trilhados refora a opinio de que tais estudos no
devem ficar circunscritos a centros especializados, mas sim
favorecer, o desenvolvimento das equipes locais (desde de que
assessoradas por especialistas que se disponham a acompanh-las nas
mltiplas dificuldades de viabilizar a investigao) de uma
mentalidade onde o fazer e o avaliar o que se faz sejam meros
componentes de uma equao humana do cuidado sade (PITTA,
1996:320, grifos meus).
Os trechos destacados acima mostram que a participao da equipe no processo

avaliativo pode ser considerada como um fator importante para o campo da avaliao que
est em consonncia com caractersticas do campo da sade mental, nas quais se ressaltam
as peculiaridades de cada experincia e o momento atual de reflexo sobre os novos
servios. A participao da equipe no processo avaliativo tambm d relevo s questes,
65
anteriormente colocadas, sobre a construo de metodologia para a rea, com a nfase no
delineamento de metodologias prprias ao campo da sade mental.
1.3.5. A sistematizao de Donabedian: abordagem da trade Estrutura, Processo e

Resultado.
Nas ltimas dcadas, os estudos de avaliao da qualidade dos servios de sade
contam com os trabalhos de Avedis Donabedian (1992) que forneceu uma sistematizao
consagrada sobre o tema. O trabalho deste autor representa um marco no campo da
avaliao da qualidade pela abrangncia de suas pesquisas e principalmente pela
sistematizao realizada em torno de trs componentes bsicos da ateno em sade: a
trade estrutura, processo e resultado. O autor teoriza a avaliao da qualidade com o
objetivo de converter os conceitos em estratgias, critrios e standards de medio. A
sistematizao realizada por este autor contou com diversos desenvolvimentos dele prprio
assim como de outros autores. As contribuies crticas ao modelo inicial resultaram em
reformulaes do modelo geral e de forma especfica para reas diversas da assistncia em
sade.
A estrutura corresponde s caractersticas mais estveis da ateno em sade e
aborda os instrumentos e recursos, como as condies fsicas e organizacionais. Esta
abordagem inclui, por exemplo, adequao das instalaes e equipamentos, a competncia
do pessoal mdico e sua organizao, a estrutura administrativa, o funcionamento de
programas de sade, a ateno mdica e a organizao fiscal.
A abordagem da estrutura da instituio como um elemento a ser avaliado parte do
pressuposto de que as condies e meios adequados para efetivao da ateno mdica so
condicionantes da qualidade da assistncia. Como afirma o prprio autor, o enfoque da
estrutura tem a vantagem de referir, ao menos em parte, a informaes bastante concretas e
acessveis, mas tem a desvantagem de que, com freqncia, as relaes entre a estrutura e o
processo ou entre a estrutura e o resultado no so bem estabelecidas.
A abordagem do processo corresponde ao conjunto de aes desenvolvidas ao
longo do atendimento, buscando avaliar se est sendo aplicado o que at o momento se
concebe como a boa ateno mdica, sendo necessrio uma especificao das dimenses,
dos valores e das normas que esto sendo utilizados. As medidas dos processos em geral
66
focalizam casos individuais e obtm dados atravs de pronturios, pois se supem que
preencham os padres de qualidade reconhecidos. Fazem parte desta abordagem, por
exemplo, o grau de adequao, integridade e mincia das informaes obtidas mediante a
histria clnica e/ou exames; a justificativa do diagnstico e do tratamento; a competncia
tcnica dos procedimentos diagnsticos e teraputicos; testes preventivos; coordenao e
continuidade da ateno; o grau de aceitabilidade da ateno.
O resultado corresponde s mudanas no estado de sade do paciente que se pode
atribuir ao cuidado recebido, por exemplo, em termos de mortalidade, de recuperao,
restaurao de funes, esperana de vida, indicadores de qualidade de vida, satisfao da
clientela. Resultados como a taxa de mortalidade ou a letalidade de um determinado
procedimento cirrgico so praticamente inquestionveis em relao ao resultado como
evidncia da qualidade da ateno mdica, sendo considerados vlidos.
Mas a atribuio da qualidade a partir do resultado no to evidente em todos os
casos, precisando ser bem aplicada e considerando outros fatores que podem estar
relacionados ao resultado alm da ateno mdica. questionvel, por exemplo, se o
prolongamento da vida em alguns casos evidncia de boa ateno mdica. Se em alguns
casos o resultado fcil de medir, em outros a definio no to simples, como o caso
das atitudes e satisfao dos pacientes, readaptao social ou reabilitao. Portanto, o
prprio autor adverte que, o resultado como critrio da ateno mdica deve ser usado com
discernimento.
Para a assistncia em sade mental, devemos apontar para as crticas de Barreto
(2005). Considerando as caractersticas da ateno psicossocial - em busca de ampliao
das possibilidades de vida do usurio, tendo como padro a individualidade, visando no a
cura mas o acompanhamento - mais adequado nos guiarmos por elementos que indiquem
uma estimativa em relao qualidade da assistncia e no em medidas de evidncia.
A sistematizao realizada por Donabedian no campo da avaliao em sade tida
pelos pesquisadores como um marco terico importante e suas proposies iniciais foram
transformadas, tanto pelo prprio autor como por contribuies de outros autores que vm
discutindo esta sistematizao e suas aplicaes.
Em relao sistematizao de Donabedian, o trabalho de Silva e Formigli (1994)
afirma que, em linhas gerais, o autor do modelo considera o processo como o caminho
67
mais direto para o exame da qualidade, o resultado seria um indicador indireto da
qualidade como efeitos de processos e estrutura, e a estrutura como a base organizacional e
de recursos para o processo. Considerando que cada uma destas abordagens tem
insuficincias, para o autor do esquema a melhor estratgia para a avaliao da qualidade
seria a seleo de um conjunto de indicadores representativos das trs abordagens. Os
autores apontam que o prprio Donabedian alerta para a viso simplificada da realidade
que o esquema pode oferecer, e alerta, tambm, que a dificuldade de distinguir as trs
categorias so maiores quando separadas do mbito clnico para o qual foi concebido.
A avaliao da qualidade a partir da trade guarda limitaes, abordadas por Silva e
Formigli (1994), apontadas como decorrente da viso sistmica de abordagem do real, que
acaba por homogeneizar fenmenos de natureza distintos como, por exemplo, recursos
materiais e humanos na abordagem da estrutura.
O modelo tambm supe que haja uma relao funcional de ordem, harmonia e
direcionalidade entre a estrutura, o processo e o resultado, o que no necessariamente se
verifica na prtica dos servios de sade, onde possvel que a estrutura no influa no
processo e nem este no resultado. A relao causal entre estrutura, processo e resultado de
probabilidade e no de certeza.
Alm de reformulaes efetuadas pelo prprio Donabedian sobre a avaliao da
qualidade a partir da trade, outros autores9 complementaram ou modificaram alguns
elementos da proposta inicial, a partir de pesquisas em avaliao que terminaram por
realizar outros arranjos dentre os elementos do modelo, como por exemplo:
- a avaliao pode enfatizar, alm da efetividade tcnica, o componente psicossocial e a
eficincia;
- a acessibilidade e a continuidade podem ser consideradas como elementos do processo;
- a satisfao pode ser aferida em relao acessibilidade, qualidade do cuidado,
relao interpessoal e organizao do sistema;
- a eficincia do sistema pode ser mensurada atravs da relao entre insumos (input) e
produtos (output), bem como da relao entre custo e produto;
9
SILVA & FORMIGLI (1994) citam trabalhos de Freeborn & Greenlink (1973), Geyndt (1970), Blum (1974)
e Doll (1974).
68
- possvel um desdobramento do processo em dois componentes: contedo que seria o
cuidado prestado ao paciente e processo que seriam todas as aes desenvolvidas pela
equipe de sade.
A partir de uma reviso do tema, Reis (1990) observa que a maior parte dos estudos
encontrados nesta rea se baseia na proposta inicial de Donabedian, utilizando uma ou mais
categorias do esquema estrutura-processo-resultado, afirmando que os pesquisadores tm
buscado um desenvolvimento integrativo em que se avaliam as relaes entre estado de
sade, qualidade do cuidado e gastos de recursos.
Em relao ao modelo de avaliao sob a gide da trade de abordagens de estrutura,
processo e resultado importante pontuarmos algumas questes para a discusso desta
sistematizao no campo da sade mental. O esquema traz a vantagem de ser uma base
interpretativa dos servios de sade, com a classificao de atributos importantes destes
sistemas em nveis de abordagem, mas tambm implicam alguns cuidados, como por
exemplo:
- As definies de quais aspectos devem fazer parte de cada elemento no rgida e deve
ser estabelecida em relao a cada caso estudado, pois estes podem variar dependendo da
especificidade do servio ou da prtica de sade que est sendo investigado. Um atributo
que considerado resultado em um estudo pode perfeitamente ser parte do processo em
outro.
- A relao entre as trs abordagens mais de probabilidade, pois nem sempre um elemento
influi no outro, ou nem sempre isso se d de maneira direta. Podemos dizer que no campo
da sade mental nem sempre as condies fsicas da instituio guardam relao com o que
acontece em termos de processos e resultados da assistncia. Assim como a mudana de
postura subjetiva de um paciente, ou sua no-reinternao (que seriam resultados da
assistncia), podem no estar relacionada com a ateno recebida.
- O resultado diz respeito ao que se pretende como conseqncia de uma ateno em sade
no nvel do paciente. Isto implica uma definio do que se pretende com determinada
prtica, assim como a considerao de outros fatores alm da assistncia que possam
influenciar. Esta questo em sade mental particularmente complicada; usa-se, por
exemplo, a autonomia como um dos resultados esperados das prticas de reabilitao
69
psicossocial, critrio que conseqentemente utilizado como indicador da qualidade da
assistncia nos processos avaliativos.
- Como afirma o prprio autor protagonista da sistematizao deste modelo, considerando
as insuficincias das trs abordagens, o mais apropriado para delinear uma experincia
avaliativa especfica que se faa uma seleo de um conjunto de indicadores (e atributos)
que representem os trs elementos e que estejam de acordo com o objetivo e o contexto em
questo. Havendo, ento, uma recomendao de que o modelo deve ser adaptado s
especificidades do objeto a ser avaliado.
Sobre a sistematizao clssica de avaliao da qualidade, Pitta (1992) lembra que,
embora parea fcil distinguir os atributos que pertencem a cada uma das abordagens, esta
distino fica mais difcil quando se introduzem questes qualitativas, indo alm dos
elementos quantitativos de anlise. A autora ressalta que o prprio autor da sistematizao
clssica separa os componentes meramente tcnicos da ao de sade, dos aspectos
envolvidos nas relaes interpessoais entre o paciente e o tcnico; assim como observa que
a qualidade envolve transformaes no nvel do paciente (como conhecimentos, atitudes
que implicam aes preventivas e curativas). Estes destaques reforam a proposio de que
os critrios utilizados para avaliar a qualidade devem estar relacionados prtica especfica
que est sendo investigada, implicando desenhos metodolgicos tambm especficos.
Uma das crticas ao modelo clssico vem de membros da Psiquiatria Democrtica
italiana, ressaltadas nos trabalhos de Vasconcelos (1995) e de Carvalho & Amarante
(1996). Nestes dois trabalhos, os autores utilizam a referncia de Saraceno & Bolongado
(1990; 1993), para expor a posio destes autores italianos.
Os autores utilizados como referncia afirmam a artificialidade da diviso entre as
trs abordagens (estrutura, processo e resultado), assim como tambm j havia sido
comentado em relao dificuldade desta separao no campo da sade em geral, o que se
torna ainda mais radical no campo da sade mental. Os autores italianos, alm de colocar
nfase em processos avaliativos ligados idia de um processo de interveno, sugerem
uma lista com indicadores que privilegiam o conceito de cotidianidade para a medida de
nveis de reabilitao da clientela. Como afirma Vasconcelos (1995), a literatura italiana
aponta:
70
(...) a importncia da avaliao e superao do paradigma
mdico implcito na maioria das formulaes tradicionais sobre
servios em sade mental. Para essa literatura, a psiquiatria
tradicional separou a doena da existncia social global, em um
modelo linear causal de problema-soluo e de doena-cura, que
precisa ser superado em direo a um processo de concatenao
possibilidade-probabilidade, de interveno na existncia-
sofrimento dos pacientes e sua relao com o corpo social, e de
emancipao da estrutura inteira do campo teraputico
(VASCONCELOS, 1995:193).
Apesar das crticas existentes em relao a este esquema de avaliao, Vasconcelos

(1995) nos lembra que a literatura anglo-saxnica realizou avanos importantes em relao
percepo da qualidade e da satisfao de usurios e familiares, assim como contemplou
o peso do cuidado, e que a anlise destes indicadores fundamental para a avaliao dos
servios comunitrios.
O autor ressalta que a escolha da metodologia de avaliao implica no somente em
questes de escolha de linha terica ou de ordem tcnica, mas tambm questes chamadas
de extracientficas, que dizem respeito ao contexto, recursos e tempo disponveis, e aos
objetivos poltico-institucionais que envolvem a pesquisa; alm do fato de que o objetivo
da pesquisa determina a metodologia a ser utilizada:
(...) objetivos de transformao imediata e simultnea

tendem a modelos de pesquisa-ao ou de interveno
institucional. Estes modelos so mais coerentes com as abordagens
que acentuam a importncia da cultura profissional e organizacional e
a participao dos trabalhadores, dos usurios e familiares dentro dos
servios como fator extremamente relevante para a qualidade destes,
particularmente em programas de desinstitucionalizao psiquitrica,
tais como propostos, por exemplo, pela Psiquiatria Democrtica
italiana e pela abordagem da normalizao (VASCONCELOS,
1995:194-195).
A perspectiva sugerida pelo autor nas pesquisas de avaliao de servios a de

combinao de mtodos quantitativos e qualitativos, tendo em vista a importncia dos
dados estatsticos, bem como da captao de relaes complexas que a anlise qualitativa
pode trazer.
71
No trabalho de Carvalho & Amarante (1996), enfatiza-se a necessidade de
construo de novos parmetros para a avaliao de servios de sade mental, tendo em
vista a peculiaridade destes dispositivos de atendimento que se apresentam como
diferenciados enquanto paradigma e prtica das instituies manicomiais.
Os autores abrem debate sobre algumas formas de avaliao que tm sido realizadas
na rea, tendo em vista o processo de reforma psiquitrica, para indicar suas proposies
em termos metodolgicos. O trabalho destes autores destaca o significado tico da
avaliao, em relao a suas funes de transformao e fiscalizao, tendo em vista a
proposta de controle social preconizado pelas diretrizes do SUS como uma ao
fundamental para a democratizao da sade.
Carvalho e Amarante (1996) ressaltam que, apesar de haver cada vez maior
envolvimento de diversas disciplinas (economia, planejamento, epidemiologia,
administrao, dentre outras) nos estudos de avaliao e deste ser um campo bastante
complexificado, no h maiores discusses sobre a construo do objeto sade. Os autores
tambm chamam a ateno para a questo do cotidiano como um referencial importante na
anlise dos processos de avaliao, com a possibilidade de proporcionar um olhar
complexo ao objeto.
Para a abordagem do cotidiano em busca da complexidade do objeto, os autores
afirmam que um olhar caleidoscpio uma atitude interessante diante do contexto a ser
observado. Este olhar diante da realidade, prope abord-la enquanto uma rede, buscando
dissolver uma percepo bidimensional de micro e macro (acreditando que o que acontece
em um dos planos tem correspondncia direta e imediata no outro), tentando abarcar as
relaes que atravessam os dois planos. Olhar o cotidiano dos servios, ou mesmo de uma
interveno, tendo em vista a pluralidade de possibilidades de efeitos, favorece a superao
de um paradigma cientfico especificamente objetivante da realidade, como o proposto
pelos indicadores clssicos de avaliao, tais como taxa de ocupao ou nmero de leitos.
Em relao aos estudos de avaliao realizados a partir dos critrios da
epidemiologia, usando como exemplo um trabalho de avaliao feita a partir do esquema
proposto por Donabedian no formato estrutura processo resultado, Carvalho &
Amarante (1996) afirmam que este tipo de avaliao no chega a realizar a integrao
destes nveis e acaba por dar maior importncia aos resultados, por representar maior
72
fidedignidade (por ser generalizvel, cientfico e experimental), reafirmando assim a
necessidade de mtodos epidemiolgicos. Os autores ressaltam que, em geral, estes estudos
no questionam o modelo assistencial centrado no hospital, continuando referenciados a
uma abordagem de bem-estar que considera apenas a sintomatologia.
Portanto, mais uma vez, evidenciamos que a avaliao a partir deste esquema
guarda limitaes para a avaliao nos novos servios, considerando sua viso mais
abrangente da loucura, indo alm da problemtica sintomatolgica. Mas como indica o
prprio autor que formulou o esquema, o mais apropriado realizar uma seleo de
elementos de dentro do esquema clssico para serem utilizados de forma coerente com as
propostas dos novos servios, assim como formular o que cada elemento indica enquanto
parte da estrutura, do processo ou do resultado.
Reis (1990) identifica, ao longo de sua pesquisa, dois grandes grupos de estudos de
avaliao: os corporativos racionalizadores e os antropossociais.
Os estudos corporativos racionalizadores abrangem: a) a auditoria mdica cujo
desenvolvimento est relacionado com o seguro mdico e a seguridade social, com o
objetivo de avaliar a qualidade e racionalizar os custos, o que em geral envolve anlise
estatstica e reviso de casos; b) anlises de custo inclui anlises de custo-benefcio,
custo-efetividade, custo-utilidade, cujos benefcios so medidos em termos monetrios ou
em relao a outras medidas como anos de vida poupados, ganho de qualidade em anos de
vida ajustados, mortalidade evitada, entre outros; c) avaliao de eficcia e segurana de
tecnologia mdica visa acompanhar a eficcia e segurana das tecnologias crescentes em
medicina, contemplando o mrito de ter contribudo inegavelmente para a queda de taxas
de mortalidade e morbidade, mas tambm observando seus riscos e a relao entre altos
custos e benefcios marginais.
Os estudos antropossociais tm indivduos e grupos sociais como base de sua
metodologia, tm crescido desde a dcada de 70 e seus eixos principais so a acessibilidade
e a satisfao dos pacientes. A acessibilidade vai relacionar a oferta de servios de sade e
os determinantes do acesso da populao aos servios, que, segundo Donabedian, pode ser
dividido em aspectos scio-organizacional (referente aos recursos da instituio) e
geogrfico (referente ao acesso em termos de tempo e distncia). As experincias que
abordam a satisfao buscam a percepo do usurio em relao ao cuidado mdico
73
recebido10. Este atributo pode compreender uma anlise que ultrapassa sua concepo como
fazendo parte do processo ou do resultado, incluindo questes que vo alm do cuidado em
sade.
Em relao classificao do campo da avaliao da qualidade em dois grupos
realizada por Reis (1990), poderamos afirmar que no campo da sade mental h maior
nfase nos estudos de abordagem antropossociais do que nos corporativos
racionalizadores. No que estes ltimos sejam menores, mas a nfase em pesquisas com
tendncias a uma abordagem antropossocial est relacionada com sua melhor adequao
problemtica da sade mental, que envolve o sujeito em sofrimento, sua famlia e os
profissionais de sade, alm da comunidade. Estes atores fazem parte do campo com suas
subjetividades e caractersticas culturais, com sentimentos e representaes diversas, com
atuaes diferenciadas e que devem ser consideradas em relao ao funcionamento da
instituio e suas prticas de cuidado. Portanto, os estudos de cunho antropossocial tendem
a proporcionar conceituao e metodologias mais apropriadas para a abordagem do
contexto humano e social que marca a sade mental.
Os estudos antropossociais privilegiam a questo da satisfao do usurio e do
acesso ao servio. interessante destacar aqui que estes dois atributos da avaliao da
qualidade so igualmente enfatizados no campo da sade mental. A satisfao um dos
indicadores que mais tem sido pesquisado em estudos brasileiros de avaliao dos novos
servios, acrescentando satisfao do usurio tambm a de familiares e profissionais de
sade. A considerao da questo do acesso ao servio de sade tem sido de extrema
importncia na estratgia de implantao de uma rede substitutiva ao manicmio pautada
na concepo de territrio. Relacionados questo do acesso, tambm esto os atributos
de cobertura e equidade, ligados problemtica da disponibilidade e distribuio social
dos recursos.
O trabalho de Silva & Formigli (1994), que visa uma sistematizao do
conhecimento referente avaliao com a perspectiva de apropriao pelos gestores e
profissionais de sade, tendo em vista que a prtica de avaliao no pas enfrenta
10
Na avaliao em sade de maneira geral fala-se em ateno mdica com referncia centralidade da ao
mdica, propriamente dita. Mas quando se trata da avaliao em sade mental devemos buscar maneiras de
abranger o cuidado em sade para alm da ateno mdica. Em sade mental, a assistncia se d em equipe.
Pelo menos teoricamente, h um conjunto de profissionais que guardadas suas especificidades acompanham
os pacientes de maneira igualmente responsvel e capacitada. Na sade mental a ao no somente mdica.
74
dificuldades metodolgicas e operacionais, no representando uma prtica comum, nos
interessante aqui por trazer uma organizao do campo da avaliao em sade.
Os autores ressaltam que a metodologia do estudo avaliativo depende do nvel da
realidade que tomado como objeto do estudo, e para isso pontuam os principais atributos
das prticas de sade, que so suas caractersticas: a) cobertura, acessibilidade e eqidade
relacionados com a disponibilidade e distribuio social dos recursos; b) eficcia,
efetividade e impacto relacionados com o efeito das aes e prticas de sade
implementadas; c) eficincia relacionados com os custos das aes; d) qualidade
tcnico-cientfica relacionados com a adequao das aes ao conhecimento tcnico e
cientfico vigente; e) satisfao dos usurios, aceitabilidade relacionados percepo dos
usurios sobre as prticas.
A maneira de usar estes atributos nas pesquisas avaliativas varia enormemente de
acordo com os autores, existindo tentativas de hierarquizao destes atributos.
Freqentemente, a qualidade considerada como o aspecto central na avaliao em sade.
Donabedian afirma que, em geral, a definio de qualidade usa primordialmente
referncias tcnicas da enfermidade e aborda pouco a preveno, reabilitao,
coordenao, continuidade da ateno e a relao entre mdico e paciente. A razo desta
escolha se d porque os requisitos tcnicos do tratamento so mais amplamente
reconhecidos e esto mais normatizados.
Para a avaliao dos novos servios de sade mental os itens destacados acima
como no comumente abordados na rea de avaliao so fundamentais para a reforma
psiquitrica. So mais do que premissas normativas da poltica e do programa de sade
mental, sendo caractersticas bsicas da ateno psicossocial que do a direo do trabalho
com os usurios. Portanto, estes itens devem ser abordados em pesquisas de avaliao em
sade mental.
Podemos destacar da reviso realizada por Silva e Formigli (1994), sobre a
avaliao da qualidade de servios de sade em geral, alguns pontos que podem ser teis
para a abordagem da avaliao no campo da sade mental, como por exemplo:
a) Os projetos de reorganizao das prticas de sade necessitam de definio de
estratgias de avaliao, sintonizadas com as modificaes propostas para um novo
modelo assistencial.
75
b) Para o enfrentamento dos desafios que a avaliao da qualidade dos servios de sade
apresenta preciso deciso poltica no sentido de incorporar os possveis resultados
negativos de um processo avaliativo como problema a ser solucionado.
c) necessrio um esforo coletivo (gesto e pesquisadores) no sentido de
desenvolvimento metodolgico de avaliao, assim como na busca de maior
desenvolvimento terico do campo, chamando a ateno para o fraco consenso
terminolgico existente na rea; no deixando de considerar que conceitos em princpio
considerados inadequados podem estar indicando algo a respeito de uma prtica de
sade (SILVA & FORMIGLI, 1994:88-89).
Cabe aqui chamar a ateno para as colocaes de Contandriopoulos et al. (1997), que
tambm realizou uma reviso sobre o tema e lembra que a avaliao deve ser concebida
como uma atividade ininterrupta, que sempre suscitar questes a ser investigadas. Como
afirma o autor:
(...) a avaliao de uma interveno constituda pelos

resultados de vrias anlises obtidas por mtodos e abordagens
diferentes. Estes resultados no podero ser facilmente resumidos em
um pequeno nmero de recomendaes. at provvel que quanto
mais uma avaliao seja bem-sucedida, mais abra caminhos para
novas perguntas. Ela semeia dvidas sem ter condies de dar todas
as respostas e no pode nunca terminar realmente; deve ser vista
como uma atividade dinmica no tempo, apelando para atores
numerosos, utilizando mtodos diversos e envolvendo competncias
variadas (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997:45, grifos nossos).
Os autores lembram, ainda, que a avaliao enquanto pesquisa til para a tomada
de deciso e o estabelecimento de polticas, mas no suficiente para estabelecer polticas.
importante considerar a avaliao como um dispositivo de produo de informao e
que, portanto, fonte de poder. O autor indica, a partir do debate entre Patton (1986) e
Weiss (1988), que para aumentar as chances de que os resultados da avaliao sejam teis
para o estabelecimento de polticas para o setor, seria importante assegurar algumas
posies, das quais interessa aqui ressaltar:
76
- o papel do pesquisador avaliador como um agente facilitador e de pedagogo na utilizao
dos resultados;
- a informao extrada de uma avaliao seja considerada como uma ferramenta de
negociao entre interesses mltiplos e no como uma verdade absoluta;
- que os atores que decidem as aes polticas no podem necessariamente definir suas
necessidades de informao, portanto a avaliao poder dar respostas parciais aos
problemas que eles enfrentam (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997:46).
A questo complexa no campo da avaliao a qualidade. Considerada como um

atributo central para a avaliao, de difcil definio e acaba sendo definida por um
conjunto de caractersticas. No entanto importante lembrar que Donabedian estabelece a
qualidade, envolvendo trs dimenses:
Adequao: definida como uma relao entre a oferta do

servio e as necessidades da populao em relao distribuio
espacial de servios e dos grupos sociais de uma dada populao;
eficincia: referida relao entre o impacto dos servios e seu custo;
e qualidade tcnico-cientfica: referente ao estado da arte, ou seja,
ao nvel de aplicao de conhecimento e da tecnologia mdica
disponveis (CORDEIRO, 2001:24).
A definio da qualidade a partir da dimenso de requisitos tcnico-cientficos se

torna especialmente abrangente e complexa quando na sade mental, visto que se trata
fundamentalmente de prticas de reabilitao e de psicoterapia, ultrapassando os
parmetros da prtica mdica. Mais uma vez, para a avaliao em sade mental estas
dimenses devem ser especificadas dentro do campo com a clarificao de cada elemento
constitutivo.
Em relao adequao, no campo da sade mental esta dimenso pode ser
abordada a partir do termo territorialidade, conceito que, inclusive, ultrapassa a questo
da distribuio espacial dos servios. Assim como tambm abre espao para discutir a rede
de servios de sade mental de uma determinada rea de abrangncia.
No campo da sade mental a dimenso da eficincia no nada simples de ser
equacionada, pois o impacto de um determinado servio ou de uma interveno (no plano
77
das prticas clnicas e reabilitadoras) de difcil definio e implicam na utilizao de
medidas indiretas.
A relao entre custo da interveno e seus benefcios pode ser realizada a partir de
categorias como a reduo do nmero de crises ou internaes ou, ainda, atravs de
ndices de qualidade de vida ou de autonomia de pacientes. Mesmo assim, difcil
equacionar quanto valem esses possveis benefcios na vida das pessoas. Costuma-se dizer
que no tem preo.
Ainda, importante lembrar da afirmao de Silva & Formigli (1994) a respeito do
fraco consenso terminolgico encontrado na rea de avaliao, e lembrar que a busca de
um aprimoramento conceitual no deve obscurecer a potencialidade de novas abordagens, a
partir de conceitos que aparentemente esto inadequados. Esta observao deve ser levada a
sua radicalidade quando se trata do campo da sade mental, tendo em vista que os
contornos desta ateno em sade comearam a ser delineados h pouco tempo e que as
experincias de servios so bastante diferentes entre si.
1.3.6. A avaliao normativa e a pesquisa avaliativa

Alm dos nveis de abordagem de um processo avaliativo (macro, mdio e micro),
da diviso entre estudos antropossociais e racionalizadores, e itens trazidos para a discusso
por diversos autores a partir dos elementos que compem as abordagens da estrutura, do
processo e do resultado, ainda h questes importantes na abordagem do campo da
avaliao em sade.
Segundo Pitta (1996), uma avaliao pode querer abordar a totalidade de uma
interveno ou somente um componente, dentre os cinco enumerados: 1) objetivos, 2)
recursos, 3) servios, bens, atividades, 4) efeitos e 5) um contexto preciso, num dado
momento. A interveno a ser avaliada pode ser ainda mais especfica, como por exemplo:
(...) uma tcnica (por exemplo, uma tcnica grupal de

estimulao da expresso verbal de psicticos), um tratamento
(neurolptico de longa durao, psicoterapia nuclear de famlia), uma
prtica (oficina teraputica de marcenaria), uma organizao (o
CAPS, o NAPS), um programa (reabilitao psicossocial), uma
poltica (desinstitucionalizao do cuidado psiquitrico) (PITTA,
1996:161).
78
Tendo em vista as mltiplas possibilidades de objeto de uma avaliao, a autora
ressalta que cada vez mais os processos de avaliao tm um desenho hbrido, tentando
abarcar a complexidade que envolve o tratamento. Ressalta, tambm, que a importncia da
participao dos agentes dos servios tem sido intensificada, realizando uma ponte entre o
terico e o prtico, resultando em uma relao bastante frtil para os processos avaliativos.
A partir destas consideraes abrangentes sobre a avaliao em sade, a autora vai
descrever os dois grandes tipos de avaliao, a normativa e a avaliativa. Esta classificao
encontrada no campo da avaliao em sade de maneira geral, desde o incio de sua
sistematizao, e parece til ser citada aqui como mais um parmetro metodolgico do
tema.
A avaliao normativa utiliza o esquema estrutura processo resultado,
comparando o que foi encontrado nestas trs dimenses com as normas ou critrios
estabelecidos por um grupo de experts ou a partir de pesquisas avaliativas, partindo da
premissa de que existe forte relao entre o prescrito e o real. Mesmo que possa contribuir
para a investigao, a avaliao normativa uma atividade de gesto, realizada com
finalidade de controle e de garantia de qualidade.
Por outro lado, a pesquisa avaliativa tem o propsito maior de produo de
conhecimento, pode ser realizada com mltiplas estratgias de pesquisa e se prope
analisar a pertinncia, os fundamentos tericos e os efeitos de uma interveno, bem como
as relaes existentes entre a interveno e o contexto no qual ela se situa (PITTA,
1996: 165).
A pesquisa avaliativa pode ser subdividida em seis fases ou abordagens: 1) Anlise
Estratgica vai observar se a investigao pertinente, se a questo selecionada uma
das mais importantes a serem tratadas e tambm deve abordar qual o risco de determinada
interveno; 2) Anlise de Interveno vai analisar as relaes entre os objetivos de
interveno e os meios para alcan-los, que inclui a abordagem terica e os recursos
disponveis e utilizados; 3) Anlise de Efeitos - aquela que vai buscar os efeitos do
tratamento no estado de sade/doena, determinando a eficcia do servio; 4) Anlise de
Impacto sobre o Indivduo uma abordagem do servio feita a partir do ponto de vista e
da trajetria do usurio, so estudos mais demorados e costumam utilizar registro
etnogrfico com observao direta e entrevistas com os atores envolvidos no cuidado; 5)
79
Avaliao de Qualidade de Vida uma abordagem bastante desenvolvida, conta com
escalas prprias e muitas vezes est inserida em outros tipos de avaliao. A autora ressalta
que talvez este seja o componente que mais bem realiza o dilogo entre o qualitativo e o
quantitativo ao abordar aspectos intersubjetivos, abarcando as transformaes na vida do
usurio, implicando as dimenses clnica, cultural, econmica e social; 6) Anlise do
Rendimento busca as relaes entre os recursos que foram empregados e os efeitos
obtidos, sendo uma combinao de anlise econmica e anlise de efeito, implica em
anlises de custo/benefcio (implicao de um valor monetrio para os benefcios obtidos, o
objetivo o de otimizar recursos ), custo/eficcia e custo/utilidade (os custos so colocados
em termos monetrios mas os benefcios so mostrados por ndices reais de resultado
como por exemplo, anos de vida, ganho, ndice de satisfao, reduo da dor e do
sofrimento).
As anlises que implicam a relao entre custo e benefcio guardam o complicador
de atribuir um valor monetrio para os estados de sade, enquanto que as anlises que
relacionam o custo eficcia e utilidade tambm apresentam problemas pela dificuldade
de construo de indicadores softs na considerao de dimenses subjetivas.
A avaliao da qualidade uma atividade que vem crescendo no Brasil, com a
incorporao cada vez maior nos diversos nveis de servios de sade, incrementando seu
referencial e desenvolvendo metodologias de pesquisa variadas, potencializando o seu
papel de auxilio a gesto e de reflexo sobre as prticas de sade. Apesar do seu
crescimento, a rea da avaliao guarda muitas limitaes tericas e metodolgicas.
1.3.7. A satisfao
A satisfao do usurio do servio de sade vem sendo considerada por muitos
pesquisadores envolvidos com a temtica da avaliao como um dos atributos mais
importantes para lidar com o tema, tendo ganho importncia tambm na sade mental. Os
estudos de satisfao do paciente vo tratar de como o cuidado em sade percebido pelos
usurios. Alguns autores afirmam que, apesar da satisfao ser normalmente vinculada ao
processo ou ao resultado final do cuidado mdico, a perspectiva de anlise da qualidade a
partir da satisfao mais complexa do que a avaliao pelo processo ou pelo resultado,
incluindo as experincias anteriores de cuidado mdico, as condies em que elas se deram
80
e o estado atual de sade (que geralmente no so consideradas na abordagem do processo
e do resultado).
A partir de uma reviso sobre o tema possvel enumerar os fatores considerados
como mais importantes em relao percepo do paciente sobre o cuidado mdico para a
utilizao da satisfao como medida de qualidade: a) interesse pessoal do mdico pelo
paciente; b) acessibilidade; c) bons mdicos; d) acompanhamento por pessoal bem
treinado; e) informao dos mdicos; f) pessoal solcito; g) privacidade (REIS, 1990:
58)11.
Este autor tambm chama a ateno para a posio de Donabedian ao afirmar que o
estudo de satisfao do paciente o objetivo mais importante no estudo do cuidado mdico,
mesmo que no possa ser considerado um indicador direto ou indireto, mas apenas
aproximado. Ainda, pontua que o autor tambm inclui a satisfao dos profissionais de
sade como uma importante dimenso da avaliao.
Tendo em vista que o critrio de satisfao como indicador de qualidade do servio
tm sido utilizado e discutido no campo da avaliao em sade mental, propcio destacar
o trabalho de Oliveira (1992) que prioriza o conceito de satisfao em sua abordagem do
esquema de Donabedian.
A autora destaca que no modelo normativo de informao de Donabedian h
prioridade de quatro atributos da ateno que influenciam a qualidade: a) acesso,
relacionado com as propriedades da instituio e dos usurios no sentido de ser fcil iniciar
a ateno em sade, implica uma adaptao entre provedores e clientes; b) continuidade,
refere-se no interrupo na ateno; c) coordenao, implica uma melhor compreenso
do problema mdico do paciente, da sua situao geral, seus valores e expectativas; d)
satisfao do paciente, considerada como o objetivo maior da ateno a mxima satisfao
do paciente. Os atributos de continuidade e coordenao tm relativa importncia na
definio da qualidade, visto que podem repetir relaes no necessariamente desejveis
entre mdico e paciente.
A autora apresenta de forma esquematizada as informaes que so classificadas
por Donabedian como necessrias para a avaliao da qualidade:
11
Na realizao de uma pesquisa avaliativa, ao utilizar estes itens, importante definir (antes ou
posteriormente) cada um deles, pois h diferentes maneiras de indicar cada um destes itens e diferentes
maneiras de conceb-los.
81
1) caractersticas dos lugares nos quais ocorrem a ateno mdica (estrutura instalaes,
equipe, caractersticas organizacionais e administrativas, aspectos fiscais, etc);
2) caractersticas da conduta do profissional no cuidado da sade e da doena (processo
diagnstico, tratamento, consulta, encaminhamento, coordenao e continuidade da
ateno, uso de agncias e recursos da comunidade, etc);
3) outras condutas de profissionais que possivelmente sejam indicativas da coeso ou
debilidade na organizao da ateno (mudana, absentesmo de pessoal);
4) condutas do paciente possivelmente indicativas de defeito na organizao da ateno ou
na relao entre paciente e profissional (processo e resultado queixas, cumprimento ou
cancelamento de consultas, conhecimento acerca da sade, mudanas de conhecimento ou
na conduta esperadas depois de uma exposio prvia ateno mdica);
5) caractersticas do uso de servios (processo ou resultado volume de servio, nveis de
utilizao do servio por caractersticas da populao, por tipo de profissional ou de
atividade ou de local em que se d a ateno);
6) caractersticas de sade e outros resultados (resultados de sade mortalidade,
longevidade e taxas diversas; satisfao de pacientes e profissionais) (OLIVEIRA, 1992:
12-15).
A partir desta enumerao de elementos pertencentes s abordagens da estrutura, do

processo e do resultado, percebe-se que os elementos no so rigidamente classificados
como pertencentes a uma das abordagens, podendo variar ou estar presente em mais de
uma.
A partir dos trabalhos de Donabedian, em relao satisfao do usurio como uma
medida de qualidade de servios dentro do esquema clssico, a autora ressalta que a lgica
que orienta o modelo de qualidade e de informao a da tcnica da cincia mdica. Neste
sentido, os fatores mais diretamente relacionados a aspectos psicolgicos, sociais,
ambientais ou familiares so considerados para subsidiar a reformulao da ateno
mdica; a sade integral fica subordinada dimenso especificamente mdica. A satisfao
do paciente concebida prioritariamente como um indicador da qualidade tcnica do
cuidado mdico e menos como indicador das necessidades do paciente.
82
Para a avaliao na sade mental esta lgica parece ter que ser invertida, na medida
em que se concebe a sade como psicolgica, biolgica e social, sendo o objeto da
assistncia a sade mental, o cuidado mdico em si ou a ao do profissional mdico um
elemento dentre outros.
A nfase crescente atribuda satisfao do usurio como indicador da qualidade e
a importncia reconhecida dos estudos culturais em relao s concepes e representaes
da sade-doena demonstram que as normas tcnicas no necessariamente precisam ser
priorizadas na abordagem deste campo, podendo este ser investigado a partir de outros
caminhos.
A utilizao da satisfao nas pesquisas avaliativas guarda limitaes que esto
sendo trabalhadas por autores envolvidos na rea, como, por exemplo, tem sido
problematizado o alto ndice de satisfao que geralmente encontrado, o que no
necessariamente corresponde realidade observada, como apontam Silva Filho &
Cavalcanti (1996; 1998).
A partir da utilizao de escala de satisfao, Cadilhe (1997) aponta a incongruncia
entre os altos ndices de satisfao encontrados como resultado da aplicao da escala e a
observao realizada ao longo da pesquisa, e considera alguns pontos como fatores que
podem ter influenciado neste resultado, como por exemplo: o tipo de resposta fechado do
questionrio, no permitindo uma resposta intermediria entre o sim e no; a diferena de
status social entre o entrevistador e o entrevistado, que tende a responder o que imagina que
v agradar; a idia de que o usurio do servio pblico de sade concebe o atendimento
mais como um favor dos profissionais do que como um direito, portanto no podendo
dizer-se insatisfeito; alm da considerao de que muitas vezes o usurio vive em
condies calamitosas de vida, ento aquilo que a nossos olhos parece precrio no
necessariamente o considerado desta maneira por ele. A pesquisa de Librio (1999)
realizada nos CAPS do municpio do Rio de Janeiro tambm aponta para limitaes do uso
do critrio satisfao como indicador de qualidade.
Tambm preciso considerar ao que est sendo atribuda satisfao, podendo se
referir, por exemplo, ao acesso ao servio ou relao interpessoal entre o profissional e o
usurio ou organizao do servio. Na reviso sobre o tema foi apontado que a satisfao
em relao ao cuidado recebido inclui elementos como as concepes do processo sade-
83
doena, a histria do sujeito em relao assistncia em sade e o estado atual, assim como
as relaes diversas e delicadas entre o profissional de sade e o paciente.
1.3.8. As variveis hard e soft e a avaliao a partir de medidas indiretas

pela necessidade de contemplar todas as dimenses que envolvem o tratamento
em sade mental, que Pitta (1996) chama a ateno para a incluso de variveis que
ultrapassam aquelas usualmente consideradas no campo da epidemiologia e das
metodologias de avaliao de servios de sade em geral. Em relao s variveis que
fazem parte da avaliao, em contraposio s variveis hard prprias da epidemiologia
(como formao da equipe, nmero de tcnicos, carga horria), os autores envolvidos com
a temtica no campo da sade mental enfatizam a importncia das variveis soft. Estas
variveis so de difcil mensurao, mas representam aspectos fundamentais destes
servios, como, por exemplo, motivao dos tcnicos, interesse, expectativas, satisfao
dos profissionais.
As variveis soft so o que Saraceno (1995) denominou de variveis-sombra, por
estarem implcitas no tratamento tradicional. Estas variveis so aquelas que parecem
contornar tratamento, mas que tem ntima influncia no decorrer das aes da assistncia.
Estas variveis incluem fatores ligados ao tratamento, que o autor denomina de recursos.
Seriam eles: recursos do paciente, recursos do contexto do paciente, recursos do
servio e recursos do contexto do servio. Para o campo da reabilitao psicossocial,
estas seriam as variveis reais envolvidas no tratamento em sade mental, que incluem
os sujeitos, os contextos e os servios.
Ao considerar estes fatores como fundamentais no tratamento em sade mental,
preciso consider-los como sendo caractersticas desta assistncia que podem ser
elaborados de maneira a se tornarem indicadores de qualidade para o processo avaliativo.
Neste sentido, podemos observar que experincias de avaliao realizadas no pas tm dado
nfase abordagem dos recursos e dos contextos dos servios, a partir das noes de
territrio e de rede.
Outro aspecto importante para a avaliao a considerao dos eventos-sentinela,
tambm contemplados na avaliao em sade de maneira geral. Estes eventos so situaes
consideradas como inadmissveis dentro do servio, como, por exemplo, ter pacientes sem
84
nenhum projeto teraputico, ou ter um alto ndice de abandono do tratamento. Em geral, os
eventos-sentinela esto mostrando alguma coisa do funcionamento do servio que est
escapando percepo dos profissionais, ou que estes no esto lidando bem com algum
aspecto da assistncia. Portanto, fundamental que estes eventos sejam contemplados nos
processos avaliativos, pois trazem para a reflexo sobre o servio aspectos que podem ser
elucidativos do seu funcionamento.
A partir da concepo de variveis-soft trazidas por Saraceno, em oposio s
variveis hard, utilizadas em estudos clssicos de epidemiologia - como nmero de leito,
formao dos tcnicos, carga horria - as variveis soft incluem motivao dos tcnicos,
expectativas, entre outras. Cadilhe (1997) sugere alguns pontos que foram apreendidos ao
longo de sua pesquisa que poderiam constituir critrios de qualidade.
(...) tempo dedicado pelos tcnicos aos pacientes, a

disponibilidade para acolher o seu sofrimento e a escuta de seus
pedidos de ateno, e principalmente, a maneira como o servio est
preparado para receber seus pacientes de maneira diferenciada, ou
seja, se ele capaz de identificar ou no as necessidades clnicas
daquele paciente, e dispor de um programa de atendimento
diversificado e capaz de atender essas necessidades (CADILHE,
1997:126-127, grifos nossos).
Deste modo, a explorao do campo assistencial os novos servios como lugar

de novas prticas e, portanto, de possibilidade de construo de novos indicadores, tem nas
variveis-sombra de Saraceno (1999) e nos resultados da pesquisa de Cadilhe (1997)
importantes aliados.
Considerando a complexidade do campo da sade mental e a conseqente
dificuldade de abordagem metodolgica para avaliao nesta rea, crescente o uso de
medidas indiretas dos efeitos da ateno. Alguns exemplos de medida indireta para a
avaliao da qualidade da assistncia seriam: escalas de qualidade de vida, medidas de
dependncia do usurio, o grau de participao na vida comunitria, medidas de
funcionamento social, entre outros.12
12
Podemos citar como exemplo deste tipo de pesquisa no pas: Competncia Social de Psicticos a
professora MARINA BANDEIRA tm se debruado sobre este tema, com publicaes em peridicos como,
por exemplo, no Jornal Brasileiro de Psiquiatria; Qualidade de Vida trabalhos de Eugnio de Mora
85
Dentro deste universo de medidas indiretas, os destaques em sade mental tm sido
dados satisfao e autonomia e qualidade de vida do usurio como indicadores de
qualidade da assistncia. Os delineamentos de pesquisa que utilizam estes indicadores tm
sido considerados como uma proposta frutfera para avaliao em sade mental, por
estarem de acordo com algumas premissas do campo e por serem formas possveis de
abordar, mesmo que indiretamente, os resultados da assistncia. Mas estes indicadores que
tm sido utilizados tambm tm recebido crticas em relao fragilidade dos resultados
apresentados.
Como vimos, alm destes indicadores indiretos da qualidade, com escalas padronizadas
prprias, tem sido indicado pela literatura a possibilidade de transformar disponibilidade e
flexibilidade como indicadores de qualidade. Essa proposio vai de encontro quilo que
Bezerra Jr. (2005) apontou como sendo mais frutfero perseguir elementos que
proporcionem uma estimativa sobre a qualidade da ateno do que procurar medidas.
1.3.9. O usurio como ator no processo avaliativo

As discusses em relao utilizao do critrio de satisfao como indicador
da qualidade do servio levantam a questo da participao do usurio no processo
avaliativo. Particularmente em relao ao critrio da satisfao, cabe a discusso sobre a
diferenciao entre a satisfao do consumidor de maneira geral e a satisfao do usurio
de servio de sade. Pretende-se que o usurio de servio de sade seja mais do que um
consumidor, e, neste sentido, a satisfao implica em questes relacionadas com a vida
do sujeito.
Ao concluir o trabalho de reviso sobre a avaliao de qualidade, Reis (1990) indica
alguns pontos de reflexo para o desenvolvimento dos estudos de avaliao para a realidade
brasileira. Dentre estes pontos, destaca-se a idia de que quando o paciente respeitado em
seu papel de consumidor do servio de sade, h a possibilidade de sua atuao como
avaliador dos servios.
A satisfao do usurio como indicador de qualidade insere o paciente como ator
do processo avaliativo, indo alm da participao exclusiva dos profissionais. Mas isso,
Campos (1998), a dissertao de mestrado sobre o tema de Josete Barbosa Miranda (UnB, 1998), o
compndio Sade Mental e Qualidade de Vida (org.) Loyola e Macedo, Rio de Janeiro: Cuca/IPUB, 2002,
alm de artigos sobre a validao da escala de avaliao da qualidade de vida OMS por pesquisadores do Rio
Grande do Sul; entre outros trabalhos.
86
entretanto, no chega a modificar a lgica em que est inserido o modelo. Como pode se
evidenciar com a citao seguinte:
O item cuidado psicolgico da sade e da doena

priorizado na medida que, por um lado serve ao legtimo e positivo
propsito de eliminar barreiras ou resistncias ateno mdica e
com conseqente planejamento e reviso peridicas; por outro
serve ao estabelecimento e retroalimentao da definio de
necessidades de sade, no conforme estabelecido por quem
demandou a ateno, mas sim pelo prprio profissional
(OLIVEIRA, 1992:19).
A concepo de sade como uma totalidade bio-psico-social e a considerao do

usurio como sujeito psquico so necessrias para ultrapassar o modelo mdico e, deste
modo, introduzir efetivamente uma lgica no exclusivamente mdica avaliao da
qualidade da assistncia em sade. Podemos dizer que a crtica da autora vem de encontro
com a introduo da nfase da noo de subjetividade como referncia para pensar a
assistncia em sade; o que fundamental quando se trata da avaliao no campo da sade
mental.
A partir desta tica de leitura, a abordagem psicolgica do usurio serve apenas de
apoio ao mdica, na diminuio da resistncia do paciente-objeto, para facilitar a ao
do especialista, como previsto pela norma/tcnica; e no em funo do usurio. Na sade
mental muito pouco pode ser feito sem ser em funo e com a participao do usurio. O
universo basicamente o psiquismo, sem o sujeito se pode muito pouco.
A compreenso abrangente do campo da sade coloca a satisfao como um
atributo essencial da qualidade que diz respeito no somente qualidade tcnica da ateno,
mas tambm influncia outros aspectos, como o acesso e a adeso.
Neste sentido, a satisfao do usurio, enquanto benefcio

em si ou essencial, torna-se quase que uma entidade ou categoria
que de to subjetiva ou abstrata chega a compor uma tica do padro
a ser alcanado por elementos mais mundanos como o acesso, a
adeso ao tratamento, a continuidade do tratamento, utilizao dos
servios e retorno unidade, etc (OLIVEIRA, 1992:25).
87
A autora aponta para diferena entre investigar atitudes e concepes de usurios e
consumidores com a finalidade de incrementar vendas ou prestao de servios e de
abordar as dimenses do registro subjetivo da satisfao. A investigao sobre a satisfao
tem a peculiaridade de ser realizada nos diversos dispositivos sociais cuja finalidade a
convocao dos usurios para a participao e co-gesto nos processos de distribuio
e/ou organizao dos servios, considerando a implicao dos agentes. Assim, a satisfao
como resultado da qualidade de servios de sade serve para a participao e o controle
social.
Se se circunscreve ento, a satisfao do usurio ao campo

das operaes realizadas para subsidiar um diagnstico e interveno
bilateral sobre os implicados (atores da instituio e usurios), abre-
se uma perspectiva que no mnimo transcende as propostas
tecnologizantes; ao mesmo tempo em que se estabelece uma outra
relao entre Usurios e Estado (OLIVEIRA, 1992:27).
A considerao da autora ultrapassa a abordagem do critrio de satisfao como

necessidades dos usurios e tambm aponta para este critrio como dissociado da percepo
de satisfao do consumidor, pois, em sade, a qualidade da assistncia significa, em ltima
anlise, fatores envolvidos com a possibilidade de vida das pessoas.
O trabalho de Oliveira (1992) tambm aponta para a necessidade de levar em
considerao que as definies de normas e/ou itens referentes ao cuidado em sade no
so elaborados a partir das perspectivas de usurios. Este um dos pontos sobre o qual as
metodologias de avaliao devem se debruar, na busca do ponto de vista dos atores que
recebem o cuidado, considerando que estes podem ser atores de transformao na
assistncia em sade.
H maneiras diferentes de o usurio participar do processo avaliativo, como ator da
avaliao. Uma forma o usurio responder/avaliar um questionrio (instrumento) sobre o
servio que utiliza e, portanto, dar sua opinio, seu julgamento de valor, a partir das
categorias que ns (pesquisadores, gestores e profissionais) construmos. Uma outra forma
de participao o usurio ter esse processo de avaliar como uma ferramenta que ele ir
utilizar no sentido do controle social, com sua insero nas instncias da sociedade
organizada. Uma outra maneira, ainda, da participao do usurio seria como formulador
88
da avaliao, por exemplo, participando da definio do que seria a boa prtica em sade
mental. Esta ltima maneira de participao do usurio chegaria mais prximo do o campo
da avaliao em sade busca atualmente, pertencente quarta gerao de avaliao,
marcada pela negociao entre os atores.
89
Captulo 2 As Metodologias de Avaliao de Servios de Sade em debate:
construo de uma perspectiva metodolgica para avaliar um CAPS
2.1. Introduo
A partir da reviso da literatura sobre avaliao da qualidade dos servios em sade
mental podemos verificar que variadas metodologias tm sido utilizadas. Em dissertao de
mestrado (Schmidt, 2003), foi adotada a separao das experincias avaliativas em dois
grandes grupos: os estudos institucionalizados e os estudos no-institucionalizados13.
Naquela dissertao, os textos de relatos de experincia de avaliao de servios e aqueles
que discutiam elementos da prtica assistencial foram considerados trabalhos de potencial
avaliativo, no sentido da avaliao como um exerccio de olhar crtico sobre a assistncia.
Estes foram classificados como noinstitucionalizados. Em geral, tratava-se de estudos
descritivos de um servio ou de uma prtica especfica em ato no servio, ou ainda de
problematizao de um tema em particular. Estes estudos trouxeram algumas sugestes de
itens para a avaliao como, por exemplo, o acompanhamento do cotidiano, a
acessibilidade e a investigao das prticas em ao nos servios substitutivos.
J aqueles trabalhos que utilizavam algum instrumento padronizado de avaliao
foram considerados como institucionalizados, na medida em que lanavam mo de
escalas padronizadas para pesquisar a avaliao da qualidade, a partir de um indicador
indireto, como, por exemplo, autonomia, satisfao e qualidade de vida. Como resultado
deste tipo de proposta tinha-se, em geral, uma problematizao dos prprios critrios de
qualidade utilizados, muitas vezes chegando-se concluso de que estes no se mostravam
adequados para avaliar os novos servios.
Desta maneira, o que podemos concluir, em sntese, do conjunto destes estudos,
que todos eles chamavam a ateno para a particularidade de cada unidade de sade
mental, reforando, portanto, a importncia da contextualizao e historicidade das
instituies de sade para a pesquisa avaliativa. Em sua maioria destacam a importncia de
se constituir metodologias apropriadas: 1) para cada nvel de abordagem da avaliao, dos
nveis micro, mdio e macro; 2) na utilizao do esquema clssico de avaliao com as
13
Essa classificao foi sugerida por Vasconcelos (1995), autor que aponta a necessidade de realizar
avaliaes com base no percurso da implantao de novos servios.
90
abordagens de estrutura, processo e resultado; 3) para o(s) indicador(es) selecionado(s). Foi
consensual a necessidade de utilizar metodologia quantitativa e qualitativa para a
avaliao.
A principal questo ressaltada no conjunto das pesquisas foi a definio do que
seria a qualidade da assistncia em sade mental: alm de defini-la, como medi-la ou
avali-la? Ou ainda, seguindo a linha de pensamento de Bezerra (2005), como estim-la?
Neste processo de transformao da assistncia psiquitrica brasileira, a avaliao
de servios pode ser vista como uma estratgia de implantao da poltica de sade
mental, na medida em que o processo avaliativo permite formular algum conhecimento
acerca da assistncia, favorecendo sua constante transformao. A poltica traa as
diretrizes da assistncia, a gesto tem formas de monitoramento e o processo avaliativo tem
a capacidade de investigar o servio e oportunizar um quadro de informaes sobre a
assistncia.
A questo central daquilo que se pretende ao tratar de pacientes psiquitricos no
pas hoje, a partir da diretriz poltica, pode receber algumas respostas, como as agrupadas
por Cavalcanti (2005): aliviar o sofrimento, atenuar a sintomatologia, melhorar a qualidade
de vida e a adaptao social, aumentar a satisfao com o tratamento, acompanhar a
clientela em sua trajetria de vida, aumentar a rede social, fornecer novas formas de
reconhecimento e novas estratgias de vida, aliviar o sofrimento da famlia, aumentar a
satisfao dos cuidadores (Cavalcanti, 2005:1). Estes seriam efeitos do que se espera de
uma boa assistncia em sade mental. A questo saber como essas diretrizes se
traduzem em formas de cuidado no cotidiano da assistncia. Interessa saber como isso
feito e quais so os seus efeitos. Como pontua a autora, ser que a existncia de servios
extra-hospitalares por si s garante uma boa assistncia? A questo fundamental saber o
que seria a boa assistncia em sade mental, qual a sua qualidade.
Tambm fazendo parte desta questo, entra a discusso da participao de outros
atores que no o pesquisador e a gesto na definio da qualidade e da maneira de avaliar.
O que significa uma assistncia de qualidade para os diferentes atores envolvidos no
processo, como gestores, profissionais, usurios e familiares?
Com a discusso realizada a partir da literatura de avaliao da qualidade em
servios de sade mental, tem-se uma problemtica quanto utilizao de critrios para a
91
avaliao neste campo. Os critrios utilizados para a avaliao de servios mdicos
propriamente ditos so insuficientes para a sade mental. O estado da arte da discusso
sobre o tema indica a necessidade de utilizao de metodologias mais adaptadas realidade
do campo, assim como a necessidade de aproximao do cotidiano do servio e das aes
clnicas sobre os casos. Para a avaliao no campo da sade mental no se tm critrios que
possamos afirmar adequados para aferimento de valor da qualidade da assistncia. Ainda
temos que questionar se interessa sair da busca de critrios.
Segundo Barreto (2005), ainda que existam mudanas na forma de avaliar servios
no campo da sade mental, h tambm continuidades com a maneira pela qual a medicina
costuma faz-lo: elas esto estreitamente ligadas busca de indicadores. O autor mostra
que, apesar da tentativa de criar novas metodologias de avaliao de servios tendo em
vista a peculiaridade da ateno psicossocial, a prpria preocupao que orienta essa
tentativa marcada por um projeto positivista e universalista: a busca de critrios,
indicadores, algo que possa ser padronizado e aplicado de modo abrangente a outras
realidades. Ou seja, mesmo que tentemos abordar o trabalho realizado nos servios extra-
hospitalares com outros indicadores que no a diminuio do perodo de permanncia em
internao ou mesmo diminuio de leitos psiquitricos, no sentido de privilegiar a
disponibilidade do profissional e a autonomia do usurio, ainda assim mantemos um canal
com o saber mdico principalmente epidemiolgico enquanto cientfico, positivista e
universalizante.
Assim, os indicadores clssicos, como diminuio do nmero de leitos em
hospital psiquitrico e diminuio do tempo de permanncia internado j se mostravam
insuficientes para produzir um juzo de valor acerca da ateno psicossocial, j que, embora
mostrassem efeitos desospitalizantes do processo de reforma psiquitrica, no davam
visibilidade a outros modos de lidar com a loucura, desencadeados a partir da instalao de
novos servios de sade mental. Ou seja, a qualidade da assistncia prestada aos usurios
nos CAPS o tipo de acolhimento e seguimentos dos casos, incluindo acompanhamento
nas prprias internaes no poderia ser apreciado devidamente se tomssemos
exclusivamente tais indicadores clssicos como parmetro para avaliar tais servios.
Mas, alm disso, mesmo os indicadores criados para se adequarem aos objetivos
reformistas, no sentido do aumento do gerenciamento de si prprio por parte do usurio
92
(autonomia), da percepo positiva do mesmo em relao oferta de recursos assistenciais
(satisfao) ou mesmo das possibilidades de existncia e condies de vida mais favorveis
fora do hospcio (qualidade de vida), tambm se mostram inapropriados na medida em que
se tornam normativos ao invs de processuais quando se cristalizam em indicadores de
qualidade. como se aquilo que serve de norte para a ateno psicossocial algo a ser
alcanado ao longo do processo teraputico viesse a ser tornar uma norma, a ser
necessariamente alcanada para medir o potencial do servio em desencadear um projeto
calcado nos princpios da reforma psiquitrica.
O que podemos retirar do captulo anterior que a necessidade de desenvolvimento
de outras metodologias de avaliao no pode abandonar o que vem sendo produzido
atualmente na rea de avaliao em sade e no campo da sade mental, reunindo
metodologias e indicadores valiosos para caminhar nas sinuosas curvas do cotidiano dos
CAPS. Entretanto, no podemos tomar como natural o teor normativo e fiscalizatrio que a
atitude avaliativa tem carregado, pois mesmos que venhamos a criar novos indicadores
para novos servios podemos nos manter to objetivistas e cientificistas quanto utilizando
os indicadores ditos clssicos.
Matizada por essas questes, a empreitada dessa tese, no sentido de encontrar
formas mais adequadas de avaliar servios no campo da sade mental, procura reunir esses
indicadores e coloc-los prova. Trata-se de revisar o que existe disponvel em termo de
indicadores de avaliao e investigar o que surge no cotidiano dos servios enquanto
valores do que venha a ser uma boa prtica, sem que com isso venhamos a encontrar o
verdadeiro indicador para a sade mental. Desta forma, queremos buscar maneiras de
avaliar os servios tipo CAPS, sem cair na armadilha de critrios universais, criando
indicadores a partir das prticas de sade em servio, buscando maneiras de acompanhar o
trabalho da assistncia, para que sirva no somente para o monitoramento, mas
principalmente para criar subsdios de reflexo entre os profissionais sobre o trabalho que
realizam.
2.2. Os passos da pesquisa avaliativa a partir de Michael Perrault

Para iniciarmos este percurso de uma pesquisa avaliativa, no sentido de esclarecer o
tipo de avaliao que empreendemos, circunscrevendo os limites do que ser trabalhado,
93
parece til seguir as perguntas do professor Michel Perreault, pesquisador canadense de
avaliao em sade mental, em relao ao planejamento de uma avaliao14. Trata-se de um
caminho preliminar, no sentido de ao final sermos capazes de especificar como ser
realizado o trabalho de campo da pesquisa, acontecido no CAPS Profeta Gentileza,
Inhoaba, Rio de Janeiro-RJ em 2006. As perguntas-guia sugeridas por esse autor so as
seguintes: possvel a avaliao?; quem quer a avaliao?; quando a avaliao
deveria ser realizada?; quais so as condies para a avaliao?; que tipo de avaliao
procurada?; qual o contexto em que est inserido o programa?; quais so as medidas,
critrios e normas existentes? e quais so as questes desta avaliao?.
Veremos a seguir que muito do que diz respeito pesquisa avaliativa realizada est
concentrado nas questes relativas ao tipo de avaliao, ao contexto do servio e aos
critrios disponveis para avaliar. Assim, pretendemos agrupar esses critrios no item
conveniente, no sentido de fornecer um retrato inicial, mas sistemtico dos indicadores at
ento disponveis para avaliar servios, programas e polticas de sade mental. Aps
consideraes acerca do modo como foi realizada a pesquisa de campo, pretendemos dar
incio aos resultados dessa pesquisa avaliativa, na prxima parte da tese.
Ao tentar responder s perguntas feitas pelo pesquisador, buscamos, sobretudo,
esclarecer quais so as prerrogativas da empreitada de pesquisa no CAPS Profeta Gentileza
e as condies em que esta se inscreve. Segundo o autor parte fundamental de um
processo avaliativo que as questes citadas estejam esclarecidas, tanto para o pesquisador
quanto para possibilitar que os leitores realizem crticas sobre o percurso tomado.
2.2.1. possvel a avaliao?
Como avaliar um CAPS? justamente essa a nossa questo nessa tese, encontrar
instrumentos metodolgicos para produzir um juzo de valor sobre o que se faz no interior
de um desses servios extra-hospitalares regionalizados guiados pela premissa de tomada
de responsabilidade pelo territrio. Assim, no se trata da avaliao de um programa ou
poltica de sade mental, nem especificamente de uma das tecnologias - assistencial,
medicao, consulta, grupos de que se lana mo no cotidiano do servio. Entretanto,
temos em conta que, ao pesquisar o servio, tanto o programa de sade mental ao qual este
14
Michel Perreaut. Avaliao de Programas e Servios em Sade Mental e Toxicomania. Apresentado no
XXIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, Belo Horizonte, Minas Gerais, outubro de 2005, (mimeo).
94
pertence quanto a clnica em ato na unidade esto inevitavelmente presentes, de maneira
indissocivel, como indicada a literatura de avaliao revisitada.
Como j antecipado na introduo, a autora dessa tese no s conduz uma pesquisa
avaliativa no CAPS Profeta Gentileza como tambm psicloga no mesmo. A
possibilidade de avaliar esse servio est estreitamente ligada a essa ltima condio: sendo
funcionria do quadro, o contato com os membros da equipe e com os usurios e familiares
anterior pesquisa, facilitando a insero no cotidiano do servio e, inclusive, o acesso
aos registros sobre os atendimentos.
Embora existam esses elementos favorveis insero da pesquisadora no servio,
o fato de a unidade ter sido criada recentemente 2003 torna-a menos recheada de dados
e relatrios sobre suas atividades. Enquanto outros CAPS do municpio do Rio de Janeiro-
RJ recebem relatrios ora semestrais ora anuais ao longo de mais de cinco anos, o CAPS
Profeta Gentileza at agora foi objeto de exclusivamente um relatrio15. Assim, a maior
parte dos dados que contribuiriam para uma maior densidade a nossas anlises foi colhido
ao longo da pesquisa avaliativa.
Os parceiros desse processo avaliativo no incluem aqueles ditos oficiais, ou seja,
gestores e governantes interessados diretamente nos resultados dessa pesquisa. Em grande
medida e na maior parte do tempo foram os colegas de trabalho no CAPS, a instituio
universitria de pesquisa da qual fao parte e o grupo de pesquisa sobre avaliao em sade
mental, coordenado pela Profa. Dra. Maria Tavares Cavalcanti, no Instituto de Psiquiatria
da UFRJ, que formaram as parcerias dessa empreitada.
2.2.2. Quem quer a avaliao?
A demanda de avaliao exclusivamente da pesquisadora, contando com a
aceitao e o interesse da equipe em que a pesquisa ser realizada. Desta maneira, este
estudo no uma encomenda de nenhuma instncia de gesto, seja ela municipal, estadual
ou federal, nem mesmo do CAPS Profeta Gentileza.
A avaliao da qualidade de servios em sade mental um tema que me
acompanha h alguns anos, como pesquisadora no campo da sade coletiva e como
profissional de CAPS. Neste sentido, o presente estudo preocupa-se com a discusso de
15
Como veremos mais adiante, tais relatrios so realizados por uma organizao no-governamental
conveniada prefeitura municipal, qual seja, a ong Instituto Franco Basaglia IFB.
95
avaliao no campo da sade e ao mesmo tempo se fundamenta nos dilemas e dificuldades
encontrados na assistncia. Como pesquisadora, considero a avaliao uma abordagem
crtica das prticas em sade, um caminho propcio para buscar a sistematizao da
realidade da assistncia atrelada ao seu entendimento a partir do que se tem proposto
enquanto poltica de sade. Sendo o servio tipo CAPS o expoente de uma mudana tecno-
assistencial em sade preciso acompanhar seu processo para possibilitar uma
interpretao do que tem sido feito, buscando algo alm da ideologia que impulsionou a
proposta reformista.
Como profissional de CAPS, o interesse pela avaliao foi intensificado. Ao
trabalhar em um servio com diversificadas atribuies assistenciais, em planos amplos de
ao e com a incumbncia de uma inveno desta assistncia (no sentido de uma prtica
a espera de teoria, de Saraceno, 1999), compartilhei com outros profissionais a sensao
de no saber sobre o conjunto do trabalho, sem conseguir clareza sobre as aes em
prtica e suas conseqncias (ou resultados). Assim, como relatado por profissionais de
CAPS, as sensaes de trabalhar muito (sobrecarga), no identificar o resultado das prticas
e com uma impresso difusa de que as intervenes no foram suficientes, acrescentaram o
interesse no processo avaliativo, com seu potencial de realizar um olhar crtico sobre a
prtica, podendo auxiliar a equipe a visualizar o seu prprio trabalho e refletir sobre ele, de
modo a ter possibilidade de compreenso e transformao.
2.2.3. Quando a avaliao deveria ser realizada?
A literatura da rea de avaliao em sade informa que h basicamente trs
momentos para avaliar programas, projetos e servios. A avaliao inicial feita antes da
tomada de deciso de implementao de um projeto; objetiva avaliar o projeto em si,
buscando estimao potencial de pertinncia, viabilidade e eficcia. Esta avaliao pretende
estimar a pertinncia das solues propostas em relao realidade que se quer modificar,
os recursos e meios disponveis para alcanar os objetivos, assim como questes de
rentabilidade econmica. O segundo momento de avaliar seria aquele durante a execuo
do projeto (tambm chamada de avaliao da gesto, contnua, monitorao ou
concomitante). realizada durante a execuo do projeto e objetiva fornecer informaes
sobre o andamento do programa, ponderao dos resultados, mudanas situacionais e
averiguar se o projeto est se desenvolvendo de acordo com a proposta inicial. Este
96
momento da realizao da avaliao busca justificar a continuidade do projeto assim como
realizar modificaes no mesmo. O terceiro momento, chamado de expost, realizado
quando o projeto alcana seu pleno desenvolvimento, por isso chamado de avaliao de
impacto, buscando oferecer informaes sobre a execuo, o funcionamento e os resultados
ou impactos do projeto. (AGUILAR & ANDER EGG, 1994:41-42).
No caso da pesquisa avaliativa em questo, teramos elementos para uma avaliao
do tipo expost, tendo em vista o fato do servio contar com trs anos de funcionamento, ou
seja, j teve tempo de constituir uma forma de trabalhar em equipe e j reconhecido por
outros servios da rede de sade local como parte da rea programtica (AP 5.2), no sentido
de ser referncia de tratamento em sade mental para a populao adscrita. No entanto, um
projeto de CAPS no algo finito, no h necessariamente um momento em que possamos
dizer que alcanou seu pleno desenvolvimento, caracterizando-se fundamentalmente por ser
uma assistncia em constante transformao. Portanto, embora o CAPS tenha elementos de
um projeto j implementado, trata-se de uma prtica em desenvolvimento. Assim, a
presente pesquisa avaliativa se localiza no momento do durante, buscando informaes
sobre o funcionamento do servio estudado, vislumbrando uma reflexo crtica sobre a
assistncia.
2.2.4. Quais so as condies para a avaliao?
No caso da presente pesquisa as condies so dadas na medida em que a equipe do
servio est disponvel para a realizao da pesquisa, com o aceite dos profissionais em
participar de discusses coletivas e disponibilizao dos registros da unidade. A pergunta
em relao s condies da avaliao, em geral, refere-se aos recursos necessrios para a
pesquisa, como materiais, tempo, pessoal de apoio, computador, financiamento, dentre
outros. Como j foi antecipado, essa pesquisa avaliativa no encomendada por agncias
governamentais. Contamos com os recursos da pesquisadora e o apoio dos profissionais do
servio.
2.2.5. Que tipo de avaliao procurada?
A partir do que tem sido discutido na literatura em relao no adequao dos
mtodos tradicionais de avaliao da qualidade e considerando o prprio questionamento
sobre a utilidade de termos critrios comparveis na sade mental, sem escapar da
necessidade de encontrarmos parmetros para a aferio de valor qualidade da assistncia,
97
vamos buscar realizar um processo avaliativo no CAPS a partir das sugestes da literatura
quanto ao delineamento de metodologia sensvel assistncia em sade mental.
No campo da avaliao em sade e de programas sociais h consenso entre os
pesquisadores sobre a importncia de utilizar vrios mtodos para abordar os servios de
sade. Alm das combinaes de mtodos quantitativos e qualitativos, h novas tendncias
metodolgicas que so importantes de serem mencionadas: a triangulao de mtodos
(Minayo, 2005) e os enfoques emergentes da avaliao qualitativa (Bosi & Mercado, 2006).
Para a avaliao em sade mental a pluralidade metodolgica tem sido apontada como a
mais pertinente na abordagem dos servios substitutivos.
Os nmeros trazem informaes claras (comprovveis e comparveis) sobre um
objeto, mas nem todo objeto se d a conhecer a partir de nmeros. Parece simples dizer que
no caso da sade mental, do sofrimento psquico, os nmeros so de pouca ajuda. Podemos
contar com os nmeros na medida em que oferecem um panorama geral (uma fotografia)
sobre os itens da assistncia e da clientela atendida, dando informaes oportunas sobre a
rede de servios, sobre a distribuio de medicamentos, recursos humanos, entradas no
servio, atendimentos realizados, perfil da demanda, dentre outros. Os dados quantitativos
fazem parte de uma avaliao de qualidade na medida em que orientam sobre a estrutura da
assistncia, caractersticas scio-demogrficas da clientela atendida, os procedimentos
realizados, etc. Os nmeros podem fornecer uma fotografia do que queremos estudar, sendo
um programa, uma rede de sade ou um servio. Podemos mostrar os nmeros de pacientes
acolhidos e/ou acompanhados seguidos de algumas caractersticas desse atendimento, mas
isto pouco nos diz sobre a qualidade deste acompanhamento.
Saber que 10 pacientes com diagnstico de esquizofrenia, referenciados a um
CAPS, deixaram de ser internadas no primeiro semestre uma informao muito
importante, mas que no nos diz muito em termos de qualidade do acompanhamento destas
dez pessoas. Esta informao quantitativa nos diz que em relao a um momento anterior,
quando a expectativa de que um contingente de pacientes com tal diagnstico seria
internado, houve uma reduo do nmero de internaes. A interpretao da informao
numrica pode atribuir um valor ao atendimento do CAPS, ao afirmar que este servio
evitou tais internaes. Mas esta avaliao positiva do trabalho do CAPS no nos diz como
foram evitadas estas internaes, se com maior utilizao de medicao, com contenes
98
em domiclio, com mudanas na permanncia do paciente no servio, com outros tipos de
atendimentos, com participao de outros atores do cuidado, etc: enfim, no nos revelam os
modos de lidar com a loucura e as tentativas de desmontar a lgica manicomial que
costuma tomar fenmenos desatinados exclusivamente com sintoma. fundamental
saber que dez pessoas deixaram de ser internadas, um dado importante, mas para chegar
qualidade da assistncia, interessa acompanhar o que aconteceu a estas pessoas, para saber
como estas internaes foram evitadas e a sim, efetuar um julgamento de valor em relao
qualidade da assistncia que receberam. Para tanto a etapa qualitativa a mais
importante, buscando compreender os dispositivos acionados pelo servio no sentido de,
por exemplo, evitar internaes.
Se os nmeros nos fornecem uma fotografia da assistncia, para fazer o filme
preciso chegar perto do trabalho da assistncia, acompanhando o cotidiano de trabalho dos
profissionais. consensual dentre os pesquisadores de avaliao da qualidade de servios
de sade mental que a metodologia para este campo deve ser qualitativa e quantitativa.
Desta maneira, a avaliao que o campo da sade mental precisa aquela que vai ser
sensvel ao cotidiano de trabalho com os pacientes e que possa contribuir para pensar
sobre o servio.
A partir da premissa de que os novos servios em sade mental apresentam uma
nova concepo da loucura e, conseqentemente, apresentam uma nova maneira de lidar
com seus usurios, Carvalho & Amarante (1996) sugerem que a metodologia de avaliao
deve privilegiar os estudos de caso de servios, com mtodos qualitativos, para que a
interao do pesquisador no servio que est sendo avaliado possa abarcar as prticas e
conceitos que fazem parte deste novo trabalho. Os autores afirmam a importncia da
relao do pesquisador com a instituio, no sentido de possibilitar sua apreenso das
prticas e conceitos que a circulam e sugerem ainda alguns indicativos para a avaliao:
(...) o grau de autonomia da vida do sujeito em relao ao

servio e sua vida em geral; a intercomunicao do servio com as
diversas instituies, visando construo de redes de relaes para
com o sujeito; a possibilidade dos profissionais do servio estarem
exercendo, na prtica, uma interdisciplinaridade que favorea o
rompimento com as intervenes rgidas em relao vida do
sujeito (CARVALHO & AMARANTE, 1996:82, grifos nossos).
99
Com relao importncia da construo de um formato do trabalho de assistncia
em sade mental, Almeida e Escorel (2001) recolhem na literatura sobre avaliao trs
fontes que podem servir de referncia: resultados de pesquisas, perspectivas de diversos
grupos de interesse (avaliadores e gestores) e contribuies das cincias sociais, buscando,
assim, tanto a participao dos grupos envolvidos na rea, como as contribuies externas
ao campo. As autoras sugerem que as avaliaes em sade mental tenham uma metodologia
participativa, que privilegiem os indicadores j presentes nas atividades do servio,
envolvendo os atores que participam da assistncia (profissionais, usurios, familiares e
gestores) possibilitando maior legitimidade do processo avaliativo, com destaque as
metodologias do tipo estudo de caso e grupo focal. A utilizao de grupo focal na
pesquisa avaliativa foi realizada por Almeida (2003) ao abordar o CAPS Rubens Corra,
em Iraj, bairro do municpio do Rio de Janeiro.
Estas proposies dos autores aqui utilizados e suas sugestes para a construo de
indicadores da qualidade dos servios apontam para o destaque da abordagem de
acompanhamento do cotidiano do trabalho assistencial como um caminho para o
delineamento de novos critrios, dando nfase na abordagem da dimenso micro da
assistncia, representada pelas relaes entre os atores e pelas aes clnicas. O conjunto
dos autores enfatiza, em seus trabalhos, a importncia de metodologias qualitativas para a
avaliao da qualidade, assim como a importncia da avaliao para o conhecimento e para
a sustentao de uma nova prtica de cuidado em sade mental.
Em trabalho de reviso sobre o tema de Pitta (1996), reafirmado o consenso entre
os autores da rea sobre o fato de que a avaliao sempre um julgamento de valor, de que
no h sentido em parmetros universais e absolutos para a avaliao e que todo processo
avaliativo delimitado por objetivo, mtodo e objeto. As metodologias de avaliao
quando realizam entrevistas e/ou grupos focais com usurios, tem a chance de se aproximar
cada vez mais dos valores da populao usuria, indo alm das concepes da boa
assistncia dos profissionais ou dos experts. Ao ser utilizado este tipo de metodologia, est
se incluindo a populao na formulao da pesquisa (no mais restrita a somente
responder), possibilitando a perspectiva do processo avaliativo como uma negociao entre
os atores envolvidos. No sentido em que a definio do seria a boa prtica ou os objetivos a
100
serem alcanados so construdos e negociados entre os atores, isto quer dizer, entre os
profissionais, os gestores, os usurios e os familiares.
A partir da reviso do campo da avaliao e considerando que o projeto de
transformao da assistncia psiquitrica no pas referido s formulaes do movimento
de reforma psiquitrica, fica claro que as modalidades de avaliao nesta rea devem ser
delineadas tendo em vista as propostas e caractersticas dessa nova assistncia. Por isso,
fundamental que tenhamos em vista as caractersticas das prticas envolvidas; as
peculiaridades, no s do campo da sade mental em relao a outros, mas tambm a
especificidades de cada unidade; assim como o contexto poltico em que os novos servios
so implantados.
O conjunto de teorias e tcnicas que compem o cuidado da clientela dita
psiquitrica nos novos servios de ateno pretende a constituio de um trabalho que tenha
como objetivo final o acolhimento ao sofrimento daqueles que procuram o servio, assim
como a transformao das relaes entre o sujeito e o mundo que o cerca. Alguns
denominam este trabalho de reabilitao psicossocial (aquela prtica a espera de teoria,
segundo Saraceno, 1996). Para fazer um sucinto desenho descritivo do campo da sade
mental, podemos citar alguns pontos, como por exemplo: o consenso mnimo diante do que
se faz, traduzido pela tica do cuidar (Bezerra Jr, 1999); a formulao do que seria um
iderio da reforma (Leal, 1999), chamando a ateno para o seu carter prescritivo;
alm de caractersticas desta assistncia agrupados na nossa dissertao de mestrado
(Schmidt, 2003), descritas no captulo anterior.
Assim, com j foi antecipado, podemos descrever os servios do tipo CAPS como
sendo unidades de sade mental com base territorial, tendo como responsabilidade atingir a
cobertura de uma dada populao. Esse servio apresenta algumas caractersticas e
diretrizes bsicas, como por exemplo: equipe multidisciplinar; espao de troca e
interlocuo entre as pessoas; agenciadores de cuidados, secretrios da loucura; uma
clnica ampliada, no sentido de ir alm da clnica mdica e de incluir procedimentos
psicossociais; diversidade de atores (profissionais, usurios, familiares, comunidade);
tenso entre clnica e poltica; tica do cuidar; ateno singularizada a cada usurio e
problema que surge; dimenses psquica (individual) e social (lazer, trabalho, famlia e
moradia); autonomia possvel; cidadania, direitos; cotidiano; convivncia; iderio da
101
reforma (provisoriedade, relatividade dos saberes, resignificao permanente, escuta
permanente); reabilitao psicossocial (poder e valor social: contratualidade); territrio
(tomada de responsabilidade), e trabalho em rede.
Com estas caractersticas da assistncia em sade mental, para a avaliao interessa
buscar as variveis ditas soft, como elementos da vida cotidiana do paciente, insero no
trabalho, participao do familiar no tratamento, motivao e expectativas dos tcnicos,
satisfao com o servio, dentre outras. (Saraceno et al, 1993).
A partir das diretrizes do programa de sade mental os servios tipo CAPS orientam
a assistncia em vrias frentes. Os CAPS tm uma srie de incumbncias que fazem parte
do trabalho e que devem ser tomadas como objeto pela avaliao. Hoje, os CAPS tm como
tarefa explcita: o papel de ser referncia de um determinado territrio, ser a porta de
entrada do atendimento sade mental em sua regio, ser ordenador da rede, realizar o
trabalho de desinstitucionalizao, atender pacientes de primeira crise, assim como atender
casos mais amenos que indicam que podem evoluir para uma agudizao, fazer trabalhos
com os familiares e com a comunidade e tambm em conjunto com outras unidades de
sade, como ambulatrio, hospitais e equipes da ateno bsica em sade, alm de
acompanhar os pacientes referidos ao servio em sua trajetria de vida e na rede de sade.
H tambm um trabalho de busca ativa de casos supostamente psiquitricos na
comunidade. Parece que hoje em dia o CAPS reabilita, desinstitucionaliza, organiza a rede
e acompanha.
Dentro deste universo de incumbncias dos servios, cabe ao processo de avaliao
que pretendemos realizar no necessariamente conferir destas indicaes normativas (o
que prprio da avaliao normativa, justamente), mas investigar como o CAPS tem
buscado agir na direo indicada pelo programa de sade mental. Cabe buscar quais so os
elementos apontados pelos profissionais como facilitadores e dificultadores da
assistncia tendo em vista os objetivos pretendidos. O processo avaliativo, desta maneira,
pode identificar que as indicaes normativas do programa so tomadas pelos servios de
modo diferente do proposto.
Dentro deste universo de incumbncias, cada equipe constituindo uma maneira
nica de trabalhar, as questes que estas prticas levantam esto presentes no cotidiano dos
102
servios e so desafios a serem encarados pela avaliao. Podemos citar alguns
questionamentos encontrados neste campo, como por exemplo:
- Questes referentes adequao ao programa, como: O servio utilizado como previsto?
Os componentes considerados essenciais esto presentes? Os recursos previstos foram
efetivados? H distncia entre o que foi previsto e o que est sendo realizado? Quais so os
obstculos e os elementos facilitadores do programa?
- O servio atende clientela ao qual est destinado? O servio referncia de tratamento
no territrio?
- interessante que o CAPS seja organizador da rede? Como faz-lo? Quem ou quais
servios de sade devem realizar esta tarefa? Quais so as implicaes disso? tarefa
possvel para o CAPS?
- Como fica o CAPS na incumbncia de ser a Porta de Entrada da sade mental no
territrio?
- A percepo compartilhada de que existe uma ambulatorizao dos CAPS, indo alm da
concepo deste servio como um ambulatrio ampliado, uma questo que tem sido vista
como importante. Porque isso acontece? Queremos que seja diferente? Como?
- Quais so os fatores que determinam o fechamento de um servio para novos
atendimentos? O que afinal a saturao de um CAPS? O que o minimamente
aceitvel para que este trabalho tenha continuidade e que no seja necessrio fechar as
portas?
- O adoecimento de profissionais que esto bastante envolvidos com o servio e a
transferncia (ou sada da sade mental) de profissionais de grande qualidade na
assistncia, evidncia de problemas do servio, indo alm das preferncias e problemas
pessoais? Porque os profissionais tm um discurso beira da desistncia e/ou buscam
solues individuais deixando de trabalhar as questes do servio na equipe?
Enfim, o campo da sade mental, com a existncia dos servios tipo CAPS, traz
uma srie de questionamentos sobre a prtica, que podem ser respondidos por um processo
avaliativo. Buscam-se processos de avaliao que sejam sensveis s prticas em
andamento, que respeite as caractersticas do trabalho de cada equipe e que possa trazer
subsdio para refletir sobre a assistncia em curso. Para a realizao de um processo
103
avaliativo de um servio fundamental conhecer o contexto em que se inscreve,
contemplando o plano da poltica que dita as premissas de funcionamento e de objetivos
do servio de sade mental. Importante, tambm, no sentido que alguns indicadores
utilizados para acompanhar a assistncia, assim como para avalia-la, so fundamentados
nas prerrogativas oferecidas pelo programa.
Em sntese, a avaliao em sade mental busca a combinao de mtodos
qualitativos e quantitativos, assim como uma abordagem participativa dos diversos
atores envolvidos na assistncia. Buscando ir alm da utilizao de mtodos qualitativos e
quantitativos, destacada a interao do pesquisador com a instituio, elegendo as
relaes do cotidiano como foco principal de apreenso sobre a assistncia. Ao trmino
deste captulo, vamos apresentar a proposta metodolgica desta pesquisa avaliativa, que
privilegiar observao participante no cotidiano do CAPS, a coleta de dados quantitativos
em registros oficiais e pronturios (referentes ao perfil da demanda e de aes do servio) e
qualitativos (referentes discusso de casos com os profissionais).
2.2.6. Qual o contexto em que est inserido o programa?
A presente pesquisa trata da avaliao de um servio de sade mental no municpio
do Rio de Janeiro, mas este servio est inserido na poltica nacional de sade mental e nos
planos estadual e municipal de sade mental. Portanto cabe aqui uma delimitao destes
planos em que se insere o servio em questo. Podemos considerar um programa quando se
encontra um conjunto coerente, organizado e estruturado de objetivos, de atividades e
recursos agrupados de maneira a oferecer servios ou produtos especficos a uma populao
alvo (PERRAULT & MERCIER, X: 416)16. Como a poltica e o programa nacional de
sade mental j foi exposto anteriormente, cabe aqui contextualizar brevemente os planos
estaduais e municipais. Quanto ao servio em si, ser descrito enquanto estrutura e processo
de trabalho, em captulo posterior.
2.2.6.1. A sade mental no Estado do Rio de Janeiro
O Estado do Rio de Janeiro tem em seu territrio grandes hospitais psiquitricos,
manicmios pblicos e privados (conveniados ao SUS). A transformao do modelo,
redirecionado para a ateno comunitria extra-hospitalar, tem sido tarefa importante da
Assessoria de Sade Mental, da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro,
16
Texto original em francs, traduo nossa.
104
abarcando um total de 92 municpios. de sua responsabilidade, por exemplo, a execuo
do PNASH nas clnicas psiquitricas e a partir de seus resultados propor pactuaes de
melhoria e transformao destas instituies. Segundo relatrio de gesto, apresentado em
200417, as aes da assessoria se compem em trs eixos, com aes especficas das quais
vamos citar algumas:
- Eixo Poltico-jurdico-normativo: negociao permanente entre os gestores, formao de
colegiado de gestores, negociaes com a rede privada contratada, implantao de fruns
interistitucionais, estabelecimento de agenda regular de prestao de contas pblicas,
publicao de instrumentos normativos de parmetros para os processos de
desinstitucionalizao em curso.
- Eixo tico-tcnico: implantao de programa permanente de formao para o atendimento
psicossocial (cursos de extenso, especializao, supervises clnico-institucionais, aes
de treinamento em servio), implantao e aumento da rede de base comunitria,
implantao do Programa Retorno ao Lar com sustentao em Residncias Teraputicas,
padronizao/consolidao do Sistema de Informao em Sade Mental no estado,
construo/pactuao de indicadores clnicos, epidemiolgicos e de organizao de
servios.
- Eixo Financeiro: alocao de recursos para a sade mental, tendo em vista a
transformao do modelo e conseqentes mudanas nas formas de pagamento.
Alm disso, a assessoria estadual tem tratado de intervenes em grandes hospitais
psiquitricos do Estado do Rio de Janeiro, como por exemplo, da Casa de Sade Dr. Eiras
em Paracambi, em curso desde o ano 2000.
2.2.6.2. A sade mental no Municpio do Rio de Janeiro
No municpio do Rio de Janeiro, em 1995, foi realizado o Primeiro Censo de da
Populao de Hospitais Psiquitricos18, que proporcionou a formulao de um programa
municipal de reverso do modelo hospitalocntrico em direo ao modelo comunitrio. A
partir disso foram planejados e implantados os primeiros servios tipo CAPS nos bairros de
17
Assessoria de Sade Mental/Superintendncia de Sade Coletiva/Subsecretaria de Estado de
Sade/Secretaria de Estado de Sade/Servio Pblico Estadual. Relatrio de Gesto da Assessoria de Sade
Mental 1999 a 2003. Apresentado em Frum Estadual de Sade no ano de 2004 (mimeo).
18
Ver Tenrio (1996).
105
Iraj, Campo Grande e Santa Cruz, dando prioridade s reas que tinham menos servios
assistenciais em sade mental19.
O projeto de sade mental do municpio do Rio de Janeiro tem como base a
adequao das diretrizes nacionais realidade carioca. Neste sentido, tem-se a buscado o
aumento do nmero de servios tipo CAPS espalhados pelo municpio seguindo as reas
vistas como prioritrias (do ponto de vista epidemiolgico e da ausncia de recursos
assistenciais), assim como de projetos que visem a ampliao e a qualificao da rede de
sade mental. A meta de cobertura preconizada pela Organizao Mundial de Sade de
um servio comunitrio para cada 150 mil habitantes, em rea urbana. Alm do incremento
do nmero de CAPS, a gesto municipal tem buscado implantar equipes de sade mental
em ambulatrios da rede de sade, com a lotao de profissionais que compem a ateno
psicossocial nestas unidades. Para atender h mais de 6 milhes de habitantes, tm-se at o
momento 11 CAPS, incluindo um CAPS ad (lcool e drogas) e dois CAPSi (infantil). Na
rea programtica do CAPS Profeta Gentileza (AP 5.2) ele o segundo CAPS, como
veremos em captulo posterior.
A organizao no-governamental Instituto Franco Basaglia20 (IFB) trabalha em
parceria com a prefeitura. Essa ong busca formular aes estratgicas para promover os
direitos de cidadania dos portadores de transtorno mental, atua no sentido da ampliao e
consolidao da rede de sade mental, fornece suporte tcnico para consolidao de dados
dos servios e possibilita a contratao de profissionais para os CAPS, assim como do
supervisor tcnico. Esta instituio realiza relatrios anuais com dados sobre os CAPS do
municpio, que so utilizados como suporte para o acompanhamento da assistncia. Os
dados so coletados nos servio, sob a responsabilidade do coordenador de cada unidade, e
enviados ao IFB que os consolida. At ento, h apenas um relatrio disponvel sobre o
CAPS Profeta Gentileza.
Uma iniciativa interessante da gesto municipal de sade mental para o
acompanhamento da assistncia o recentemente implantado Sistema de Informaes em
Sade Mental (SISME)21, visando especificamente o registro, o acompanhamento e o
19
Ver Fagundes (1999).
20
Instituto Franco Basaglia (IFB): fundado em 1989, como instituio sem fins lucrativos, de utilidade
pblica municipal (lei 2351, 25/08/95).
21
http://www.saude.rio.rj.gov.Br/sisme/relatorios.
106
controle do faturamento das internaes psiquitricas. Este sistema de informaes um
bom exemplo da complementaridade entre aes de controle e monitoramento da gesto e
as prticas assistenciais no servio, pois este instrumento j est sendo usado nos CAPS
para acompanhar as internaes psiquitricas de sua regio e para a tomada de decises
dentro dos servios em funo do nmero de pacientes internados de sua rea de
abrangncia (com a ajuda do cargo recm criado de coordenadores de sade mental para
cada rea da cidade, como a Zona Oeste).
O SISME permite construir relatrios numricos sobre as internaes no municpio,
a partir de uma srie de variveis: idade, sexo, diagnstico, bairro de moradia, perodo de
internao, tipo de internao, tipo de leito, tipo de unidade, por nome de unidade e por
rea Programtica. Para cada uma das variveis, o usurio do sistema delimita as variveis
e o perodo de tempo de interesse, de modo que o sistema produz um relatrio numrico a
partir das informaes selecionadas.
um instrumento criado pela gesto, cuja disponibilizao para os servios e os
profissionais como tambm para usurios e familiares fornece instrumento para pensar
e transformar suas prticas, e ao tornar pblico estes dados, possibilita que a sociedade em
geral tenha dados disponveis sobre a internao. Acreditamos que a implantao recente
deste sistema de informaes tenha sido um grande passo para o campo da ateno
psicossocial, fornecendo informaes sobre as internaes que possam auxiliar na gesto e
no trabalho assistencial dos servios.
O Encontro das Redes de Sade Mental da Cidade do Rio de Janeiro, ocorrido em
dezembro de 2006, trouxe uma sntese do que tem sido feito pela coordenao municipal de
sade mental, na fala de Andra da Luz Carvalho, que ocupou a Gerncia de Programas de
Desospitalizao desta coordenao nos ltimos anos. Segundo sua apresentao oral, ao
longo dos ltimos anos, foi realizado um trabalho com os ambulatrios do municpio no
sentido do trabalho em rede e de seguir as direes da reforma psiquitrica, considerando o
acompanhamento e a continuidade do cuidado. O conjunto das discusses efetuado resultou
em uma pactuao sobre o trabalho dos ambulatrios na rede sade mental (acesso como
sendo a escuta, grupos de recepo no ambulatrio, trabalho em rede, etc).
O Frum de sade mental, de cada rea Programtica do municpio, propicia o
encontro dos vrios servios e profissionais que compem as redes, tendo sido formalizado
107
no ano de 2003. So situaes de discusses sobre vrias questes da assistncia,
principalmente para a construo da ateno em rede. No Frum da A.P.5.II, nos ltimos
trs anos, foram discutidos de maneira sistemtica a inter-relao sade mental e
educao (resultando em um pactuao que se tornou guia das aes, no deixando de
ser uma normatizao) e o uso abusivo de psicofrmacos (resultando em material escrito
sobre o assunto22).
Quanto ao trabalho de apoio matricial do CAPS para os servios e programas da
ateno bsica, foi apontado que o trabalho do Grupo de Apio Tcnico (GAT) tem sido
importante, mas foi enfatizado que o que faz diferena mesmo o trabalho das prprias
equipes de CAPS com as equipes de PSF e PACS.
Cabe apontar aqui alguns elementos observados neste encontro em relao
situao atual da implantao do programa de sade mental, a partir da fala do
Coordenador Nacional, Dr. Pedro Gabriel Delgado. Estes tpicos podem ajudar a esclarecer
o contexto atual da reforma no pas. Partindo da constatao de que o pas est no rumo da
implantao de uma nova rede de sade mental, consoante com as premissas do SUS e
buscando trabalhar junto com a ateno bsica, o coordenador nacional aponta dois
caminhos futuros possveis: continuar crescendo (ou seja, implantando servios) ou recuar
um pouco e buscar o aprofundamento da ao territorial e de sua efetividade23. O pas
inaugura o CAPS nmero mil no incio de 2007 e a partir de um clculo complexo chegou-
se ao nmero 1320, que seria o contingente de servios deste tipo necessrios para uma
transformao estratgica na ateno em sade mental, desde que em consonncia com a
ateno bsica e realizando um trabalho territorializado em rede. Portanto, temos uma
posio interessante: no h necessidade de contnua ampliao de instalao de novos
servios e sim de abordar a efetividade destes servios.
O coordenador relata uma situao em que foi apresentado um mesmo caso clnico
em servios de vrias cidades brasileiras onde a pergunta era: o caso familiar ou estranho?
O caso era basicamente o seguinte: o paciente passou por internao psiquitrica, passou
pelo CAPS e no foi atendido. A resposta geral de que o caso familiar, ou seja,
22
Secretaria Municipal de Sade/Subsecretaria de Aes e Servios de Sade/Coordenao de Programas de
Sade Mental Uso Racional dos Psicofrmacos Ano 1, vol 1/abril-junho 2006.
23
Trecho de fala do Coordenador Nacional de Sade Mental, Dr. Pedro Gabriel Delgado, em palestra no
"Encontro das Redes de Sade Mental da Cidade do Rio de Janeiro, em dezembro de 2006.
108
apresenta uma situao conhecida pelos CAPS. Esta experincia demonstrou que a questo
a qualidade da assistncia, no a falta de servios. A concluso principal retirada de tal
experincia que no basta crescer sem uma clnica que se responsabilize pelo
territrio. Portanto, a questo principal que ronda o momento atual da reforma
psiquitrica no mais a expanso da rede nem o lugar de legitimidade da sade mental no
SUS, mas sim de fazer um estudo mais analtico da articulao que estes CAPS fazem
no territrio.
A questo no mais o acesso em si, mas sim a qualificao deste acesso.
Interessa, portanto, para o atual momento da reforma, investigar o trabalho dos CAPS para
saber como lidam com a crise, com situaes emergenciais, como constroem uma rede de
sade mental no territrio, principalmente como se articulam ateno bsica, como
acompanham os pacientes, etc. Desta forma, o momento atual da reforma psiquitrica
indica claramente a relevncia de pesquisas avaliativas nos servios, com o objetivo de
adentrar no cotidiano do CAPS e investigar a qualidade da assistncia.
Como veremos mais adiante na delimitao da metodologia adotada por essa
pesquisa avaliativa, justamente a qualificao do acesso que guia o processo de
investigao: o acolhimento nos CAPS. Trata-se da estratgia dessa pesquisa avaliativa
para abordar a qualidade da ateno psicossocial, no sentido de levar em conta o modo de
lidar com o fenmeno da loucura logo no momento em que a demanda de atendimento se
apresenta, privilegiando o primeiro encontro entre servio e populao, profissional e
usurio.
2.2.7. Quais so as medidas, critrios e normas existentes?
Neste item vamos apresentar as medidas que tem sido utilizadas pela gesto para
acompanhamento e monitoramento da assistncia em sade mental. Como foram
anteriormente apresentados os critrios e indicadores das pesquisas em avaliao, cabe
agora apontar as medidas utilizadas pela gesto (nacional e municipal). Veremos que nem
todos os itens so necessariamente critrios e indicadores de qualidade, como a avaliao
pretende, mas so medidas numricas que apontam para uma verificao e normatizao da
assistncia. Veremos, tambm, que alguns indicadores e taxas ainda no foram construdos
e implementados, sendo por enquanto sugestes.
109
O objeto da presente pesquisa a avaliao de um servio e no de programa, mas
como o servio est inserido em um programa de sade governamental, cabe aqui elencar
as formas de acompanhamento que a poltica e a gesto em sade mental trazem, no sentido
de pontuar quais so os indicadores utilizados.
A avaliao de programa, segundo Mecier (1990) em sntese feita a partir de muitas
definies que j fora propostas, segue um esquema que conta com componentes, tipos e
finalidades. A avaliao de programa seria o acompanhamento sistemtico de dados,
funcionamento e efeitos de um programa para proporcionar a melhor tomada de decises,
para melhorar o funcionamento ou a eficcia e desenvolver os conhecimentos. A coleta de
dados pode ser realizada nos trs nveis que comportam a avaliao: estrutura, processo e
resultado. A avaliao, como tarefa da gesto, feita de maneira regular para
acompanhamento das aes e do desenvolvimento destas a partir do que havia sido
previsto, acompanhando a clientela atendida. Esta avaliao da gesto tem funo
normativa e administrativa, difere da pesquisa avaliativa e sua proposta de se aproximar da
assistncia e ver como o trabalho realizado.
Para esta pesquisa, interessa destacar quais so as medidas utilizadas pela gesto
para o acompanhamento da assistncia, em vrios nveis. Vamos descrever a seguir as
medidas e normas produzidas pela gesto nacional e local (Rio de Janeiro) a partir de suas
divulgaes disponveis. Como j explicitamos anteriormente, no buscamos com isso
reificar uma corrida aos indicadores (Barreto, 2005), mas apenas realizar um passeio
pelos mesmos, de modo que possamos reunir o conjunto de critrios, parmetros, taxas e
indicadores epidemiolgicos, governamentais e acadmicos para avaliar as polticas,
programas e servios de sade mental.
2.2.7.1. As medidas da coordenao nacional de sade mental
Em relao s medidas e critrios utilizados pela gesto nacional de sade mental,
podemos ter como referncia a revista eletrnica Sade Mental em Dados, produzida
pelo Ministrio da Sade, de publicao trimestral, cujo principal objetivo reunir os
principais dados da rea e tom-los como instrumento de gesto, identificar os principais
desafios e construir estratgias para garantir a acessibilidade e a qualidade dos servios da
110
rede24. Os dados so produzidos em parceria com o fornecimento de informaes dos
estados e municpios, com as informaes de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH)
no banco de dados DATASUS e aquelas do Banco de dados Nacional SAI/SUS. Segue a
baixo a lista de informaes produzidas poca (julho de 2006):
- Os CAPS: por tipo CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi, CAPSad, em relao cobertura
populacional, por estado da federao, expanso ao longo dos anos, financiamento,
permanncia no acolhimento noturno em CAPS III. Total de 882 servios tipo CAPS. A
rede de CAPS teve significativa expanso nos ltimos anos, que tem mudado o quadro da
sade mental pblica no pas. Dificuldade de acompanhar o acolhimento noturno em
regime CAPS III, pela dificuldade de cobrana da AIH por procedimento ambulatorial
(acolhimento integral em CAPS III).
- As Residncias Teraputicas: nmero por estado, expanso e financiamento;
Residncias Teraputicas em implantao no pas, aumento significativo desde o ano 2002,
com 426 implantadas at julho de 2006, com 2100 moradores; e ausncia de residncias
teraputicas na regio norte;
- Programa de Volta para Casa: nmero de beneficirios por estado. Total de 2241
beneficirios no pas, sendo que tem pessoas cadastradas para receber o benefcio ainda
suspenso por diversas razes, como, por exemplo, no terem dados bancrios. O nmero de
beneficiados considerado pequeno se comparado com a quantidade de municpios j
habilitados para o Programa.
- Incluso Social pelo Trabalho: a partir do Cadastro de Incluso Social pelo Trabalho
(CIST), iniciativas em parceria com a secretaria nacional de Economia Solidria, do
Ministrio do Trabalho e Emprego, com 230 pessoas cadastradas.
- Centros de Convivncia e Cultura: por nmeros nos estados que os tem; total de 36.
- Ambulatrio de Sade Mental: nmero por estado. Total de 390. Este dado
considerado defasado.
24
Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas
Estratgicas/Coordenao de Sade Mental. Sade Mental em Dados, Ano I, (2), janeiro junho de 2006.
111
- Incentivos para implantao da rede de ateno psicossocial: valores em reais. A
ausncia de repasse e solicitaes para CAPS III revela a dificuldade de expanso deste tipo
de servio mais complexo.
- Assistncia Hospitalar: leitos SUS por mil habitantes por estado, rede pblica, privada e
filantrpica, financiamento, reduo de leitos, internaes psiquitricas (por: morbidade,
mdia de permanncia, estado, sexo, idade), porte de hospitais. Os leitos privados
representam cerca de 60% dos leitos de psiquiatria no pas. Reduo dos leitos psiquitricos
desde o meio da dcada de 1990 at o ano de 2005. As internaes so 64% masculinas,
com pico entre 35 e 44 anos. Migrao de leitos psiquitricos de hospitais de maior porte
para hospitais de menor porte, sem criao de novos leitos ou novos hospitais. Contnua
redistribuio de recursos, com investimento constante nas aes extra-hospitalares, esta
proporo um dos principais indicadores da macro-poltica do processo de Reforma
Psiquitrica (BRASIL, DADOS, 2006:34).
- Formao Permanente: nmero de curso e alunos por estado. Total de 87 cursos e 8184
alunos, entre os anos de 2002 e 2005.
- Mortalidade: por idade e estado. A proporo de mortalidade maior a partir dos
cinqenta anos.
A apresentao destes dados produzidos pela coordenao nacional de sade mental

traz as variveis utilizadas para acompanhar a assistncia e fornece um panorama da
assistncia psiquitrica brasileira atualmente, acompanhado de apreciao de valor.
Como critrios e medidas produzidos para o acompanhamento do programa
nacional de sade mental temos nmeros que respondem quantidade de servios e pessoas
que participam de determinados programas. A partir da exposio destes dados nacionais
podemos agrupar as caractersticas e os indicadores a utilizados:
- Perfil de quantidade e expanso da rede comunitria de sade mental por tipo (CAPS,
Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia), e quantidade de pessoas inseridas em
Programas (de Volta Para Casa, Incluso pelo Trabalho, Formao Permanente).
- Perfil da clientela das internaes (sexo, idade, diagnstico) e perfil do uso de
internaes por estado.
112
-Perfil de utilizao de leitos psiquitricos.
-Indicador de reduo progressiva dos leitos psiquitricos e Indicador de porte de
hospitais (migrao para hospitais de pequeno porte).
- Indicador de cobertura: CAPS por 100 mil habitantes.
Os resultados fornecem um perfil da clientela e da utilizao dos servios e

programas. O agrupamento de alguns dados permite a formao de indicadores com a
aferio de valor sobre o programa, como no caso da migrao de leitos para hospitais de
pequeno porte e da expanso da rede de servios comunitrios.
2.2.7.2. As medidas do Tribunal de Contas da Unio (TCU)
Ainda com a finalidade de expor os indicadores e medidas utilizadas para o
monitoramento da assistncia, cabe aqui examinar um documento governamental recente,
produzido pelo Tribunal de Contas da Unio/TCU (Brasil, 2005)25, rgo regulador das
finanas pblicas. Essa instituio governamental tem realizado avaliaes de programas de
governo, em diferentes reas (sade, mas tambm educao, justia, etc) e por meio de seu
relatrio e intervenes disseminado uma concepo segundo a qual cabe aos gestores das
polticas pblicas potencializar a prestao de contas sobre seu trabalho, aumentando
paulatinamente o grau de responsabilidade sobre suas aes (accountability). Os auditores
realizaram uma apreciao das polticas pblicas de sade mental, dita Programa de
Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos no
relatrio do TCU. Um dos resultados dessa auditoria a produo de indicadores de
avaliao, algo que contemple os objetivos da poltica pblica e possa fornecer parmetros
para controlar o financiamento das aes governamentais junto aos portadores de transtorno
mental, regulando assim a difcil e nem sempre transparente equao entre aplicao de
recursos pblicos e o impacto sobre as condies de sade da populao.
Tradicionalmente, antes da reforma psiquitrica, tomava-se o nmero de leitos
psiquitricos como principal ndice da assistncia psiquitrica. V-se no relatrio do TCU
como, apesar das tentativas de modificar esse critrio para avaliar a oferta de atendimento
25
Brasil. Tribunal de Contas da Unio. Relatrio de avaliao de programa: Aes de Ateno Sade
Mental: Programa Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos /
Tribunal de Contas da Unio. Relator Auditor Lincoln Magalhes da Rocha. Braslia: TCU, Secretaria de
Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo, 2005. (disponvel em
www.tcu.gov.br/avaliacaodeprogramasdegoverno)
113
em sade mental, ele ainda vigente, j que a comparao do Brasil com outros pases se
d por meio dele. Chega-se mesmo a produzir um mapa-mndi com gradaes entre os
pases, relativas a nmero de leitos psiquitricos. Alm disso, justifica-se a importncia
desse critrio com um dado estatstico espantoso: 65% dos leitos hospitalares no mundo
esto dentro de hospitais psiquitricos.
A diminuio de leitos e a diminuio do tempo de permanncia internado
aparecem como parmetros de desospitalizao no contexto da reforma psiquitrica, mas
eles so considerados insuficientes pelos auditores, tendo em vista essa transio de um
modelo hospitalocntrico para um dito comunitrio de atendimento26. A partir dessa
constatao, os auditores apontaram a necessidade de construir novos critrios de avaliao
do programa.
O relatrio traz uma proposio de planos de ao contendo o conjunto de metas
correspondentes aos indicadores de desempenho recomendados. So estes indicadores:
Percentual de gastos com internaes por transtornos mentais em relao ao valor total
gasto em sade mental no SUS; Percentual de egressos de internao psiquitrica
acompanhados pela rede extra-hospitalar; Nmero de leitos psiquitricos por mil
habitantes; Taxa de cobertura de residncias teraputicas; Taxa de cobertura dos auxlios do
programa De Volta Para Casa; Taxa de adeso dos beneficirios dos CAPS; Taxa de adeso
de familiares; Taxa de visitas domiciliares; ndice de satisfao dos familiares e
beneficirios dos servios; ndice de dias perdidos em funo de internaes hospitalares;
Nmero de pessoas com sofrimento psquico atendido pela ateno bsica; Taxa de equipes
matriciais de sade mental implantadas; Mobilidade dos pacientes nos projetos teraputicos
mais intensivos de acompanhamento para outros menos intensivos nos CAPS.
Alm disso, segundo os auditores, a falta de um sistema integrado de informaes,
algo que oferea mais dados alm daqueles relativos aos leitos, precariza em muito o
planejamento e gesto da poltica pblica de sade mental. Ou seja, embora haja
parmetros, eles so considerados inadequados; os prprios dados disponveis no
pertencem a um sistema informatizado integrado; os parmetros inadequados no condizem
com os novos objetivos governamentais, mas so utilizados para uma comparao mundial.
26
Os principais autores que utilizam tais indicadores so os prprios gestores, como se pode ver em Alves
(1996;2001) e Delgado (2001a e b), o primeiro ex-gestor federal do programa de sade mental e o segundo
atual gestor.
114
Como podemos observar os indicadores propostos pelo TCU so taxas ou ndices
numricos, cujo padro ainda no est definido. Ou seja, faz-se uma taxa percentual de
visitas domiciliares, mas ainda no est definido qual o nmero pretensamente adequado.
As sugestes do TCU tambm incluem ndice de satisfao. Devemos lembrar que o campo
de pesquisa em avaliao de sade mental j demonstrou que os ndices de satisfao esto
sempre altos, j tendo sido explicitado as limitaes do uso deste critrio para avaliar a
qualidade da ateno. S podemos compreender a insistncia em utiliz-lo na medida em
que no se produziu nada melhor, diante do imperativo de avaliar os CAPS, utiliza-se
aquilo que possvel, mas no necessariamente adequado.
2.2.7.3. As medidas da coordenao municipal de sade mental
Em relao s medidas e critrios utilizados pela administrao e gesto dos
servios tipo CAPS no municpio do Rio de Janeiro, podemos destacar duas fontes: os
dados consolidados pelo IFB e a recente proposta da coordenao de pactuar um plano de
metas para os servios, mesmo que ainda no efetivada.
O IFB, trabalhando em parceria com a secretaria municipal de sade, fornece
anualmente um relatrio com dados quantitativos da clientela referida aos servios tipo
CAPS, juntamente com apreciaes de cada supervisor tcnico das unidades. Estas
informaes so coletadas em cada servio, sob responsabilidade dos coordenadores, com
planilhas especficas para a tarefa e so compilados em conjunto pelo IFB27. Estes dados
so relativos apenas aos pacientes matriculados e so consolidados separadamente por cada
servio (CAPS). A seguir, citamos as variveis utilizadas: nmero de pacientes
matriculados; sexo; idade; hiptese diagnstica (CID X); escolaridade; existncia ou no de
internao anterior ao tratamento no CAPS; nmero de internaes anteriores; existncia de
internaes posteriores; tempo no servio (em anos, at um ano, at cinco meses); pela
APAC: intensivo, semi-intensivo, no intensivo; nmero de pacientes internados por ano;
mdia de pacientes em situao de internao (por ms); durao aproximada das
internaes (por ms); freqncias de internao por hospitais mais utilizados por pacientes
de CAPS.
27
Para a apreciao da relao entre a SMS e o IFB ver RIETRA, Rita de Cssia Paiva. Inovaes na Gesto
em sade Mental: um estudo de caso sobre o CAPS na cidade do Rio de Janeiro. Dissertao de Mestrado.
ENSP/FIOCRUZ, 1999.
115
Como um panorama geral, temos, por exemplo, que em 2004, quando o municpio
contava com nove CAPS, sendo trs deles implantados recentemente, um total de 1758
pacientes estavam matriculados no conjunto dos servios28. a partir destas variveis que a
assistncia em sade mental nos CAPS acompanhada pela gesto e a partir destes dados
que se pode ter um panorama do perfil dos pacientes atendidos e do impacto nas
internaes em relao ao tratamento no servio.
Alm do IFB, h uma proposta ainda no implementada de acompanhamento da
assistncia e de pactuao de metas proposta pela coordenao municipal de sade mental,
importante de ser contemplada aqui, pois traz a proposio de alguns indicadores da
assistncia. Segundo esta proposta, segue a apresentao de nmeros que os CAPS
deveriam ter como meta29:
- Realizar de 20 a 40 atendimentos de primeira vez (Grupo de Recepo/SPA);
- Manter a taxa de acompanhamento de pacientes em modalidade de tratamento intensivo,
semi-intensivo e no-intensivo de 70% a 100% da capacidade prevista na portaria PM
189/02;
- Manter a taxa de internao em hospitais psiquitricos em at 10% dos clientes
matriculados;
- Manter a taxa de adeso ao tratamento em no mnimo 80% dos clientes matriculados;
- Manter a taxa de no mnimo 20 contratos/ms para interlocuo com os equipamentos
existentes no territrio.
Juntamente com a busca por uma pactuao de metas com os servios do tipo
CAPS, h a proposio de indicadores de avaliao de CAPS, que seguem os indicadores
de qualidade da sade, a partir dos princpios do SUS (acessibilidade, equidade, base
territorial, efetividade, integralidade e continuidade do cuidado), com especificidades para a
28
Instituto Franco Basaglia. Relatrio de assessoria tcnica do convnio IFB/CAPS-SMS-RJ: Consolidao
de servios municipais de ateno psicossocial nas regies de Bangu, Campo Grande, Guadalupe, Inhoaba,
Iraj, Olaria e santa Cruz. Rio de Janeiro, 2005. (mimeo).
29
Plano de Metas, Coordenao de sade Mental SMS/RJ, apud Projeto de Pesquisa Avaliao de Servios
de Sade Mental: Anlise da Integrao dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS- com a rede de cuidados
em Sade Mental do Municpio do Rio de Janeiro (FAPERJ/SUS), Instituto de Psiquiatria (IPUB/UFRJ),
Programa de Sade Mental (SMS/RJ) e Instituto franco Basaglia (IFB), coordenao: Professora Maria
Tavares Cavalcanti, 1995, pgina 06.
116
sade mental30. Esta proposta de avaliao formularia indicadores de qualidade para os
critrios identificados na sade mental. Podemos destacar aqui alguns exemplos:
- Indicadores para o critrio de desinstitucionalizao: com a averiguao de pacientes
internados e a identificao de qual acesso estes tm aos servios substitutivos;
- Taxa de interlocuo: a partir da base territorial, quais os servios que esto disponveis
no territrio e que tipo de interlocuo o CAPS tem com estes equipamentos, no sentido
da meta de 20 interlocues/ms;
- Taxa de internao em hospitais psiquitricos (ainda a ser qualificado);
- Visitas domiciliares por usurio matriculado; discusso sobre a importncia de que todos
os pacientes receberem pelo menos uma VD, para que o servio conhea suas realidades;
- Satisfao; inclusive com a pergunta voc indicaria o servio para outra pessoa?;
- Nmero de pacientes no ensino formal;
- Incluso em benefcio social (bolsas, etc);
- Continuidade do cuidado, seria averiguada por taxa de adeso, taxa de abandono, taxa
de adeso dos familiares (sendo a meta de 50% dos matriculados, o que seria ter uma vez
por ms contato do servio com as famlias).
A apresentao desta proposta de avaliao e de pactuao de metas, por parte da
coordenao, foi formulada no sentido de criar mecanismos de acompanhamento da
assistncia e de justificar o servio a partir de sua produo. A proposta seria consolidada
em seus indicadores e o acompanhamento seria mensal, com reavaliao das metas a cada
quatro meses.
Em relao dados de acompanhamento da assistncia pela gesto local de sade,
com a compilao de dados referentes aos servios tipo CAPS do municpio, apresenta
caractersticas da clientela e do uso da internao:
- perfil da clientela matriculada nos CAPS (nmero de pacientes matriculados, sexo,
idade, hiptese diagnstica, escolaridade, existncia ou no de internao anterior ao
tratamento no CAPS, nmero de internaes anteriores, existncia de internaes
posteriores, tempo no servio, modo de utilizao - intensivo, semi-intensivo, no
intensivo);
30
Proposta apresentada por Madalena Librio, da Coordenao de sade Mental da Secretaria Municipal de
sade, no CAPS Profeta Gentileza, em reunio com a equipe do servio no dia 17/02/05. Anotaes nossas.
117
- caractersticas de uso das internaes psiquitricas (nmero de pacientes internados
por ano, mdia de pacientes em situao de internao, durao aproximada das
internaes, freqncias de internao por hospitais mais utilizados por pacientes de
CAPS).
J a proposta de formulao de metas e de indicadores para os CAPS pretende
fornecer taxas e indicadores de qualidade para os servios com o objetivo no s de
acompanhar com mais detalhes a assistncia, mas de possibilitar uma apreciao de valor
em relao qualidade das aes, alm de produzir metas para cada unidade. Desta
proposta podemos destacar: indicador de desinstitucionalizao; taxa de interlocuo com a
rede, que poderia fornecer um indicador de integrao da rede; indicador de incluso social
(ensino formal e benefcio); indicador de continuidade do cuidado; taxa de situao de
internao.
Estes indicadores possibilitariam uma aferio de valor sobre o trabalho de cada
CAPS, seguindo as premissas normativas que os formam, como a desinstitucionalizao, a
articulao de uma rede de sade mental no territrio, a incluso social dos usurios, o
acompanhamento da trajetria de vida da clientela e a situao de utilizao da internao
hospitalar.
No conjunto dos dados quantitativos produzidos pelas gestes nacional e municipal
de sade mental temos basicamente a construo de um perfil da clientela, utilizao das
internaes, com algumas informaes que permitem aferies de valor sobre a assistncia.
Com estes dados possvel ter uma fotografia dos servios. Tem-se, ento, a partir das
indicaes normativas do programa e das caractersticas da assistncia em sade mental, a
proposio de alguns indicadores de qualidade:
- Produzidos a partir dos princpios do SUS, pautados pela constituio (descentralizao
da gesto, participao da comunidade, ateno integral preventivo mais que curativo) e
na lei 8080 (universalizao da assistncia, responsabilizao e hierarquizao dos servios,
equidade). Os itens de referncia so: equidade, acessibilidade, efetividade, integralidade,
continuidade do cuidado;
- As premissas do servio tipo CAPS: referncia de tratamento no territrio sendo porta de
entrada e ordenador da rede, o trabalho de desinstitucionalizao, o trabalho com familiares
e comunidade, incluir aes de sade mental na ateno bsica, prioridade de tratamento
118
para transtornos mentais severos e persistentes, proteo e promoo de direitos, o no
isolamento e sim a convivncia na famlia e na comunidade, reduo de internaes e
manuteno em comunidade.
Abaixo segue um quadro de agrupamento dos indicadores e itens utilizados pelas
gestes nacional e municipal de sade mental, com a incluso das propostas trazidas pelo
TCU e pela coordenao municipal. O objetivo do quadro favorecer a visualizao do
conjunto destes itens.
Por questes operacionais da apresentao do quadro, foram excludos, apesar de
sua grande relevncia, os itens em utilizao pelo SISME, da gesto municipal, referente s
internaes psiquitricas; como apresentado acima, este sistema permite a formulao de
relatrios sobre as internaes psiquitricas do municpio. Foi decidido deix-lo de fora do
quadro por se tratar de dados referentes exclusivamente internao psiquitrica. No
quadro ser apenas citado o sistema de informaes quando referentes internao, sem
descrever os itens utilizados.
Na primeira coluna temos os servios e/ou programas aos quais os itens e
indicadores so atribudos; na segunda coluna vem aqueles utilizados pela coordenao
nacional de sade mental; na terceira coluna aparecem os indicadores utilizados pelo
Relatrio do TCU (em itlico aparecem as sugestes feitas a partir da concluso deste
relatrio); na terceira coluna esto os indicadores e itens utilizados pelo IFB; e, na quarta
coluna encontramos as propostas de avaliao da coordenao municipal (em itlico).
Portanto, o que est em est em itlico so propostas ainda no efetivadas. importante
lembrar que nem tudo aquilo que aparece nas colunas so indicadores propriamente ditos,
muitas vezes so itens selecionados para a produo de taxas e/ou ndices.
Tabela 1: Conjunto de indicadores e taxas reunidos a partir das propostas governamentais

de monitoramento da assistncia em sade mental
119
Servios e programas Indicadores Indicadores do TCU Indicadores Indicadores do
de referncia nacionais do IFB Municpio
(coordenao
nacional SM)
Rede de CAPS Freqncia, Freqncia, evoluo, Freqncia,
expanso da cobertura por 100 mil expanso.
rede, habitantes, gasto
financiamento (valor) e sua
(valor). evoluo.
CAPS III Freqncia,
mdia de
permanncia no
acolhimento
noturno.
Ambulatrio de sade freqncia
mental
Internao Perfil (por sexo, Valores por Freqncia e Dados do relatrio do

idade, procedimentos durao de SISME.
morbidade), hospitalares. Prazo internao Freqncias de
freqncia, mdio de internao (at 10%).
mdia de permanncia
durao. hospitalar.
ndice de dias
perdidos em funo
de internao
hospitalar
Internao (gastos) Valores gastos Percentual de gastos
com internaes
Leitos psiquitricos Perfil dos leitos Relao nmero de Freqncia de Dados do SISME
(freqncia, leitos por mil internao em
natureza), taxa habitantes, evoluo hospitais mais
de leitos por mil do nmero de leitos, utilizados
habitantes, Nmero de AIH
Reduo de psiquitricas.
leitos). Nmero de leitos
psiquitricos por mil
habitantes.
Hospitais Freqncia de Dados do SISME
leitos
psiquitricos em
hospital geral e
porte
Residncia teraputica Freqncia de Evoluo de valores
RT, freqncia de procedimentos.
de moradores, Taxa de cobertura de
expanso da Residncias
rede, valores Teraputicas.
120
De Volta Para Casa Freqncia por Freqncia por UF,
UF meta de cobertura.
Taxa de cobertura do
Programa de Volta
Para Casa.
Adeso do Taxa de adeso dos Taxa de adeso dos
usurio/continuidade beneficirios de usurios (meta de 80%).
do cuidado CAPS.
Adeso do familiar Taxa de adeso de Taxa de adeso de
familiares. familiares (por freqncia
de contato com o servio).
Visita domiciliar Taxa de visitas Freqncia de visita
domiciliares. familiar por paciente.
Satisfao ndice de satisfao ndice de satisfao.
(usurios e
familiares)
Desinstitucionalizao Percentual de Dados do SISME.
egressos de Desinstitucionalizao.
internao em
acompanhamento na
rede extra-hospitalar.
Relao CAPS e Nmero de pessoas
Ateno Bsica com sofrimento
mental atendidas (ou
encaminhadas) pela
ateno bsica.
Equipe Matricial de Taxa de equipes
sade mental matriciais de sade
mental implantadas.
Modalidade de Mobilidade de Freqncia de
tratamento (intensivo, usurios dos projetos usurios
semi-intensivo e no- teraputicos mais
intensivo) intensivos para os
menos intensivos nos
CAPS.
Perfil da clientela Perfil scio- Dados do SISME (perfil
demogrfico da clientela das
de usurios internaes)
Acolhimento, Porta de Freqncia de

Entrada acolhimentos (primeiro
atendimento).
Acompanhamento de Acompanhar nmero de

paciente usurios prevista na
portaria (capacidade do
servio). Taxa de
abandono e adeso.
121
Rede de servios Taxa de interlocuo com
outras instituies.
Benefcio social Incluso por benefcio

social.
Servio tipo Centro de Freqncia

Convivncia
Formao permanente Freqncia de Instituies,

cursos e de modalidades de
alunos formao e nmero de
profissionais (alunos).
Incluso pelo trabalho Freqncia de Freqncia de
programas programas
Atividades Percentagem de tipo Freqncia de

desenvolvidas nos de atividades participao
CAPS (atendimentos dos usurios
individuais, de matriculados.
familiar, de grupo,
oficinas teraputicas,
visitas domiciliares,
atividades
comunitrias)
Programa de sade Valor e Execuo
mental percentagem oramentria passada
para aes e previso futura
(extra-hospitalar (valores)
e hospitalar)
Podemos observar que nem todos os itens agrupados so indicadores; muitas vezes
so dados que formam o perfil da clientela ou a freqncia de uso dos servios (tipo CAPS
e hospitalares). So importantes aqui porque compem o conjunto de informao sobre a
assistncia.
Tambm importante lembrar que a maioria dos critrios utilizados tem como
objetivo o monitoramento da eficcia das aes do programa, so ndices de avaliao do
nvel macro (da poltica de desinstitucionalizao, reduo da utilizao da internao em
direo s aes extra-hospitalares, programas de incluso social e de formao
permanente). J os dados do IFB apresentam um perfil da clientela por servio, assim como
a utilizao do dispositivo de internao, podendo ento ser includo no nvel macro, mas
tambm no mdio, no sentido que fornece dados sobre os servios. Da mesma forma, os
122
dados produzidos pelo SISME so tanto do nvel macro de abordagem como do nvel
mdio, na medida em que contempla a possibilidade de recorte da regio, ou seja, do
territrio de abrangncia das CAPS. As propostas de avaliao da coordenao municipal
seriam indicadores do nvel macro da assistncia, no sentido do monitoramento da poltica
e do programa, mas tambm poderiam ser considerados de abordagem do nvel mdio, na
medida em que traga taxas por servio como, por exemplo, a freqncia de acolhimentos.
Devemos observar, ainda, que os indicadores e resultados de taxas apresentados
pelo TCU so provenientes das mesmas fontes que estes produzidos pela Coordenao
Nacional de Sade Mental, portanto, nota-se que todo os itens que esto no primeiro
aparecem necessariamente no segundo. Entretanto, o relatrio do TCU faz propostas de
indicadores de desempenho, que como pode ser visto tem relao com as proposies feitas
pela coordenao municipal.
Podemos utilizar algumas observaes contidas no Relatrio do TCU como um
panorama das informaes disponveis, em nvel nacional, sobre a assistncia em sade
mental. Foi enfatizado o fato j conhecido em relao da insuficincia de dados para o
monitoramento da assistncia em sade mental e afirmado que os poucos indicadores de
desempenho mostram-se insuficientes para uma avaliao mais aprofundada do
desempenho das aes (...) e que para a maioria dos indicadores, no h disponibilidade
de dados gerenciais atualmente, tornando-se imprescindvel que sejam coletados dados, por
meio de sistema de informao em sade mental, a ser utilizado nas trs esferas de
governo (BRASIL, TCU, 2005:78). As coletas de informao com gestores municipais,
estaduais e coordenadores de CAPS, deixou claro que no h dados tabulados e nem
indicadores de desempenho que permitam o monitoramento, o planejamento, regulao,
controle e avaliao da prestao de servios (BRASIL, TCU, 2005:70). O relatrio
tambm observa que, por falha no sistema de informao, no possvel saber o nmero de
pessoas atendidas, somente o nmero de procedimentos, tanto das internaes como das
aes extra-hospitalares. Assim, sabe-se que houve um decrscimo do nmero de
internaes, mas no se sabe quantas pessoas representam o nmero de internaes.
2.2.7.4. Critrios sugeridos e utilizados em pesquisas de avaliao
A partir da reviso da literatura sobre a avaliao da qualidade em sade mental,
tem-se que os indicadores comumente utilizados e que possuem instrumento validado para
123
tal so: autonomia, satisfao, qualidade de vida, competncia social do psictico. Estes so
utilizados como indicadores indiretos de qualidade do servio, avaliando o que se espera
como resultado da assistncia. A literatura sugere ainda a formulao de outros indicadores,
como: intercomunicao com outras instituies para a constituio de uma rede, o exame
na equipe da prtica da interdisciplinaridade, o papel de referncia do servio no territrio.
Como j visitamos estes indicadores, cabe aqui apenas apresent-los em um quadro para
melhor visualizao.
Tabela 2: Conjunto de indicadores e critrios apresentados por pesquisadores da avaliao

em sade mental
Critrio / Indicador Autor
Acesso aos servios e organizao dos Perrealt et al (2001)
servios
Acompanhamento / seguimento da trajetria Goldberg (1996)
de vida do usurio
Autonomia do usurio / Gerenciamento de si Goldberg (1996); Delgado e Venncio (2000)
prprio
Competncia social do usurio Bandeira (1998;1999)
Disponibilidade do profissional Cavalcanti (1997)
Implicao dos familiares no tratamento Perreault et al (1999)
Integrao da rede de sade mental Cavalcanti (2005)
Interdisciplinaridade no trabalho em equipeCarvalho e Amarante (1996); Vasconcelos (1995)
Melhora percebida com o tratamento Mercier et al (2004)
Qualidade da relao profissional-paciente Gerber et Prince (1999); Ruggeri et al. (1995)
Qualidade de vida Bandeira (1999)
Satisfao do usurio, do profissional e doLibrio (1999); Cadilhe (1997); Souza Filho e Cavalcanti
familiar (1996, 1998); Larcen et al., (1979); Ruggeri et DallAngola
(1993)
Satisfao frente s informaes recebidas Perreault et al. (2003)
sobre os servios e os tratamentos
Sobrecarga do trabalhador Bandeira (1999)
Esse conjunto de critrios apontados na literatura do campo da sade mental tem em

conta uma srie de atributos da ateno psicossocial, como acesso, continuidade,
territorialidade, trabalho em rede, interdisciplinaridade, convivncia e promoo de
direitos. Assim, no se trata de um indicador de qualidade desvinculado de parmetros
governamentais normativos, no sentido de que as propostas acadmicas muitas vezes se
coadunam com as normas segundo as quais se espera que a ateno psicossocial seja
conduzida.
124
No que tange pesquisa avaliativa no CAPS Profeta Gentileza, consideramos
relevante s tabelas anteriores tanto os indicadores governamentais quanto os acadmicos
para perceber o quanto esses critrios se atualizam no cotidiano do servio, segundo o
valor atribudo pelos prprios profissionais s suas prticas. Alm disso, eles se fazem
necessrio tambm para a pesquisadora conduzir o prprio processo avaliativo. Como j
apontamos anteriormente, acesso e acolhimento sero estratgias privilegiadas para avaliar
as prticas de ateno psicossocial no servio estudado.
2.2.8. Quais so as questes desta avaliao?
Esta a ltima questo proposta por M. Perrault para o delineamento da pesquisa
avaliativa. Vamos descrever neste item, enfim, quais so as questes da presente proposta
de realizao de um processo avaliativo no CAPS Profeta Gentileza, para realizar o
delineamento metodolgico a ser efetivado. H uma srie de questes em relao ao
trabalho assistencial no CAPS no sentido de trazer informaes sobre como funciona o
servio na atualizao das prticas em sade buscando os objetivos propostos pela ateno
psicossocial. Vamos destacar itens e/ou atributos da prtica e as questes correspondentes,
que iro pautar o trabalho de pesquisa no CAPS.
Acesso ao servio
Quem procura o servio? Quais so as caractersticas do servio e do territrio que
so apontadas como facilitadoras e dificultadoras do acesso? Como feito o
acolhimento, com o princpio de acolher o sofrimento? Quais so as respostas oferecidas
pelo servio s demandas apresentadas? Pra tal, importante realizar estudo sobre o perfil
da clientela acolhida, assim como das caractersticas do territrio e do servio, mas o
fundamental investigar como o acolhimento realizado, no sentido de se aproximar das
prticas em ao e das relaes entre a clientela que procura atendimento e as definies de
tratamento propostas pelos profissionais. Como indicou o coordenador nacional de sade
mental, citado acima, o importante no o acesso em si, mas a qualidade do acesso.
Portanto o dispositivo acolhimento o foco de investigao para a questo do acesso e sua
qualidade.
Porta de entrada do territrio e referncia de tratamento em sade mental
O que significa o CAPS ser porta de entrada para a demanda em sade mental do
territrio? Como isso se efetiva na assistncia do CAPS? Como a equipe do CAPS trabalha
125
no sentido de tornar-se referncia de tratamento em sade mental para uma determinada
populao? Para buscar elementos que indiquem o lugar do CAPS como porta de entrada,
preciso investigar a origem do encaminhamento dos pacientes que chegam ao servio,
como tambm o destino do encaminhamento, ou seja, a definio que a equipe faz da
indicao do local adequado para o tratamento.
O CAPS como ordenador da rede
O que significa ser ordenador da rede? Quais so as aes efetuadas pela equipe
neste sentido? Quais so as maneiras de interlocuo entre os servios que compem a rede
de sade mental do territrio? Quais so as formas de trabalhar em conjunto com a ateno
bsica, PSF/PACS? Para buscar a compreenso de como atualizado nas prticas
institucionais o lugar que o CAPS deve ocupar como ordenador da rede, necessrio
investigar como o servio realiza interlocuo com outras unidades e programas; assim
como estudar como o CAPS se posiciona diante dos outros servios, no sentido de adquirir
autoridade e legitimidade na conduo dos casos. Um item importante desta etapa
investigar o trabalho do CAPS com a ateno bsica, premissa colocada como base
fundamental da possibilidade de ateno no territrio.
Perfil da clientela de CAPS
Quais so os critrios que a equipe utiliza para a classificao de qual o paciente
que tem perfil para o servio e qual deve ser encaminhado? Estas questes so
primordiais em um servio tipo CAPS, criado para atender clientela dita grave.
Portanto, importante investigar as categorias utilizadas pelos profissionais para definir o
paciente que deve se tratar no CAPS, ou seja, quem deve ser matriculado.
Acompanhamento
Como se acompanha a trajetria de vida dos usurios? Tendo como premissa
normativa o acompanhamento da clientela, interessa investigar como a equipe realiza esta
tarefa. Atravs de quais prticas assistenciais o acompanhamento realizado? Como a
relao profissional-paciente? Quais so os vnculos entre a clientela e a equipe? Enfim,
estas so algumas questes que norteiam a busca de entendimento de como feito o
acompanhamento no CAPS.
Trabalho com familiar e comunidade
126
O CAPS trabalha com os familiares dos pacientes e com as comunidades
adjacentes? Como faz este trabalho? Qual a implicao dos familiares no tratamento no
CAPS? Como o servio se relaciona com a populao para a qual referncia de
tratamento?
Desinstitucionalizao
Como feito o trabalho de desinstitucionalizao de pacientes com longa internao
em hospitais psiquitricos? O processo de desinstituicionalizao de pacientes com histria
de longa internao psiquitrica uma das incumbncias importantes de um CAPS.
Interessa para esta pesquisa investigar como o servio caminha neste sentido.
Qualidade de vida, insero social e direitos
Quais aes so realizadas na busca de melhorar a qualidade de vida e a insero
social? Como se busca ampliar a rede social do paciente? O que feito para favorecer
novas formas de reconhecimento e de estratgias de vida?
Enfim, estas questes, assim como outras, apontam para elementos dos princpios
de uma clnica reformista. Para a pesquisa interessa investigar quais so as aes dos
profissionais no sentido da ampliao das possibilidades de vida dos usurios. Para todas
estas questes a pesquisa ir abordar o modo com que os profissionais atualizam aes
na assistncia em busca da efetivao destes princpios. No nos interessa simplesmente o
resultado, do tipo fez ou no fez um processo de desinstitucionalizao de um paciente;
interessa saber quais foram os recursos utilizados para tal, quais foram as dificuldades
encontradas no trajeto e como o CAPS se posicionou diante da empreitada. Portanto, estas
so questes que guiam o trabalho de pesquisa na busca de compreenso do trabalho da
assistncia realizado no CAPS.
No buscamos, necessariamente, respostas a essas questes, mas pretendemos
destacar do cotidiano do servio e dos elementos apontados pela equipe, pontos que possam
iluminar uma aferio de valor estimativa sobre a qualidade da assistncia.
2.3. Objetivos e delineamento metodolgico da pesquisa

OBJETIVOS
Geral
127
O objetivo geral desta pesquisa propor um enfoque metodolgico para processos
avaliativos em servios tipo CAPS. Para tal, busca-se identificar quais so os critrios
utilizados na prtica da assistncia, pelos profissionais, para avaliar o seu prprio trabalho
e, a partir disso, cotejar estes critrios dentro da discusso maior sobre metodologias de
avaliao para os servios tipo CAPS.
Especfico
O objetivo especfico da pesquisa realizar um levantamento das questes mais
prementes no cotidiano da assistncia, quais so os elementos considerados como
facilitadores e os obstculos efetivao do cuidado, quais so os critrios utilizados pela
equipe para eleger a clientela de CAPS (o perfil), assim como descrever a trajetria de
utilizao do servio de uma amostra de pacientes encaminhados e de pacientes
matriculados. Desenvolver os componentes de uma possvel abordagem metodolgica
avaliativa dos CAPS, que possa iluminar o caminho para o conhecimento sobre o trabalho
da assistncia, para tal: focalizar no acolhimento e no acesso. Documentar a histria e o
contexto do CAPS. Como feito o acolhimento. Como se d o trabalho em equipe. Qual
o perfil da demanda. Buscar os valores e a cultura presente na assistncia, assim como
descrever o contexto do servio e dos recursos do servio, alm dos processos de trabalho
realizados pelos profissionais.
METODOLOGIA
Seguindo indicaes da literatura de avaliao em sade mental, para este processo
avaliativo, a metodologia contempla: contextualizao e historicidade (abordando os
nveis macro, mdio e micro), descrio do servio (em termos de estrutura, processos e
resultados), coleta de dados quantitativos (perfil da demanda e atendimentos dos
profissionais), coleta de dados qualitativos (discusses em equipe sobre casos clnicos) e
acompanhamento do cotidiano assistencial (buscando a apreenso das relaes entre os
atores envolvidos, as variveis soft e eventos-sentinela).
Nossa abordagem focaliza, fundamentalmente, os nveis mdio (o servio) e micro
(a clnica) e a perspectiva do processo de trabalho na assistncia, buscando no cotidiano do
servio quais so as prticas e conceitos utilizados pela equipe, quais so os valores em
128
circulao entre os profissionais, pesquisando um servio em particular e com nfase no
processo de cuidado.
O trabalho de campo desta pesquisa

Primeira etapa
Seguindo a perspectiva de estudo de caso, o trabalho de campo foi realizado no
CAPS Profeta Gentileza. A primeira etapa consistiu em construir textualmente a histria
de implantao do servio (seus trs anos de funcionamento), contemplando o contexto do
servio e da assistncia, abordando tambm o territrio em que se inscreve. Para a
realizao desta etapa foi realizada pesquisa nos registros oficiais do servio, como o Livro-
Preto, atas de reunio e pronturios.
A observao participante acompanhou todo o perodo de trabalho de campo. A
participao em reunies de equipe tambm foi fonte importante de informao da
pesquisa. Esta etapa abarcou parte dos elementos da estrutura e dos processos de trabalho
da unidade. H descrio das questes de impasse e os elementos facilitadores da
assistncia ao longo do perodo estudado.
Segunda etapa
A segunda etapa consistiu na realizao de discusses de casos em equipe, com a
participao de todos os profissionais. Houve sorteio de casos clnicos referentes aos dois
universos de pacientes: encaminhados e matriculados; alm de descrio do perfil da
clientela que procura o servio.
Esta etapa consistiu em discutir os casos em equipe para destaque de: critrios
utilizados para a definio de encaminhar ou matricular (o perfil de CAPS), valores que
operam na equipe, parcerias, organizao do trabalho, diviso de encargos sobre o cuidado,
elementos considerados facilitadores e dificultadores da assistncia, critrios propostos pela
superviso e pela coordenao.
Especificao de como foi feito:
- Coleta de dados quantitativos sobre perfil e utilizao do servio: encaminhados e
matriculados. Para tal foi realizada coleta de dados dos pacientes encaminhados nas fichas
de PAM (Pronto Atendimento Mdico) e dados de pacientes matriculados nos pronturios.
129
- Construo de dados qualitativos a partir da discusso de casos em equipe. Com a
construo coletiva de cada caso clnico foi apontada a discusso que os profissionais
realizam a partir dos tpicos levantados, assim como os processos realizados pelos tcnicos
para efetuar o acolhimento e o acompanhamento dos casos.
O mtodo de pesquisa privilegiou o acompanhamento do cotidiano, com destaques
para as questes levantadas e discutidas pela equipe, incluindo os impasses e
transformaes que foram ocorrendo ao longo do perodo de implantao da unidade. A
partir deste recorte metodolgico pretendeu-se responder algumas das questes levantadas
anteriormente.
130
Captulo 3 Uma narrativa do cotidiano da assistncia em formato de conto:
Um Dia de CAPS
3.1. Introduo
Apresentaremos neste captulo um texto produzido antes do incio do trabalho de
campo (propriamente dito) desta pesquisa, desenvolvido enquanto a pesquisadora ainda
trabalhava no CAPS Profeta Gentileza, objeto de investigao avaliativa nesta tese. Trata-
se de uma narrativa, em formato de conto, que descreve um dia de trabalho como psicloga
nesse CAPS. Este texto pretende descrever o cotidiano de trabalho de um profissional de
CAPS, apresentando as aes efetuadas, as relaes entre os profissionais e destes com
pacientes, familiares e comunidade, assim como os dilemas encontrados ao longo da
realizao do trabalho assistencial.
Como se trata de uma narrativa livre, no h separao entre aquilo que dito por
profissionais e pacientes, ou entre o que dito e aquilo que pensado. Apresenta-se um
conjunto de situaes, pensamentos e dilogos de maneira a compor um panorama daquilo
que experienciado pelo profissional em seu dia-a-dia de trabalho.
A relevncia desse conto, portanto, diz respeito possibilidade de introduzir o leitor
ao cotidiano de um CAPS segundo a experincia vivida pela pesquisadora-funcionria.
Alm disso, trata-se de incorporar anlise do processo avaliativo a posio do pesquisador
frente ao objeto da pesquisa, explicitando com essa narrativa seus pontos de vista e valores.
Afinal, o que aparecer mais adiante, nas discusses em equipe sobre encaminhamentos e
matrculas de usurios, diz respeito no s avaliao enquanto juzo de valor sobre a
assistncia, mas inclusive aos valores daqueles que prestam tal assistncia. Como os
indicadores elencados no captulo anterior, so valores que muitas vezes esto em jogo na
forma pela qual os profissionais de CAPS reunidos em equipe avaliam seu prprio trabalho.
Ao final deste texto, realizaremos algumas consideraes sobre os elementos da
ateno psicossocial que surgem no conto e a respectiva importncia destes para um
processo avaliativo.
131
3.2. Uma narrativa sobre o cotidiano em formato de conto
Um dia de CAPS
Era uma segundafeira nublada ameaando chuva, mas como trabalho h mais de
oitenta quilmetros de onde moro nunca consigo prever minimamente o que vou encontrar
num bairro longnquo de nome estranho que significa em tupi-guarani alto campo ruim. O
local chama-se Inhoaba (ao primeiro contato com a palavra aconselhvel repetir
pausadamente em voz alta para pegar o esprito da coisa). Ao contrrio da zona central do
Rio de Janeiro, em Inhoaba havia um sol radiante.
Aps a viagem pela Avenida Brasil num nibus expresso chego no centro de Campo
Grande, bairro vizinho. Para chegar ao trabalho em Inhoaba pego um txi, se no o atraso
demasiado. Um trecho de dez minutos e avistamos o porto azul do CAPS.
Entrando, ns j estamos um pouco abaixo do resto dos mortais da regio, pois o
terreno tem um declive que inclusive faz com que tudo fique alagado quando a chuva
forte. A vista bonita. O jardim floresce e h vrios pacientes esperando, j em conversas
mais ou menos animadas na varanda em forma de U da grande casa. O teor de mais ou
menos das conversas varia bastante, indo desde um sujeito completamente imvel que nem
chora mais at um animadssimo personagem que simplesmente no pra de falar e andar e
fazer e continuar sem parar. So extremos do humano que aparecem por l e dizem que
somos as pessoas indicadas para conversar com eles. Tudo bem. Aceitada a incumbncia,
vamos ao trabalho.
Segunda-feira dia da oficina mais antiga do CAPS: Arte e Jardinagem.
Comeamos fazendo algo com as nicas coisas que se tinha no incio: algumas pessoas e
um jardim. Hoje tem muita gente participando, muitas pessoas interessantes e j temos
materiais diversos - mas que nunca ultrapassam as pessoas e o jardim. um grupo, que no
grupo, que recebe todo mundo, no importa idade, capacidade, tamanho ou expresso de
sofrimento. definitivamente um espao aberto s pessoas onde a nica direo aceitar a
diferena e descobrir o que pode ser feito com tantas diferenas num jardim entre tantas
pessoas diferentes.
So muitos pacientes e dois coordenadores, eu e meu colega de trabalho, com
participaes especiais de outros tcnicos que eventualmente nos visitam, seja por
132
curiosidade, seja para fazer estgios curriculares e extra-curriculares, seja para nos dar uma
mo, quando ns dois, tambm pessoas diferentes, precisamos de algum apoio. Enfim,
um grupo que no grupo que envolve uma srie de pessoas e de modos de fazer que vo
variando ao longo do percurso de maneira a seguir o que essas pessoas vo nos indicando.
Fomos para roda inicial de conversa, ns um pouco atrasados, mas eles com tudo
em dia. J tinham posto as cadeiras em roda, ao lado da piscina, alguns conversavam entre
si, todos nos esperando calmamente. No papo inicial: comemorao de dia dos pais, alguns
pais que no existem, fim de semana, uma pedra colocada, com luvas de motoqueiro o
remdio no faz dormir, como fazer para se livrar da morte, sementes novas, com o fone de
ouvido ligado em Jesus as vozes vo embora, as semeaduras so as mulheres que
germinam, algumas palmas retardadas, quero mesmo morrer, um abacateiro trazido por
uma em nome da outra, remdio pra angstia enxada. Mos obra!
Hoje temos vrios instrumentos, ps, machado, pequenos utenslios de uma
jardinagem delicada, mangueira (ou borracha para os ntimos) e at um potico regador
azul. Alm de cuidados com o jardim e diversas mudas de plantas, hoje estamos fazendo
uma horta, com vrios legumes e verduras.
Entre o campo de futebol e a casa fica a horta. Ao longo do trabalho muitos sentam
sombra (afinal, sol da manh em Inhoaba no para qualquer um no!), outros pem a
mo na massa, digo na terra. De tudo que foi semeado, a alface e a couve foram as
primeiras a dar o ar de sua graa, seguidas do coentro que parece ser o tempero preferido de
nossa clientela que fala em pratos da maravilhosa culinria brasileira enquanto cutucam o
terreno (s abrindo o apetite). Hoje h mudana de pequenos ps de alface j em tempo de
serem transplantados (no se fala transplantar mudas nesta oficina, os pacientes no
gostam da palavra, lembra transplante de rgos e para alguns algo que se transplanta na ou
da cabea... preferem a expresso mudar as plantas). Um se ocupa de semear quiabos em
pequenos buracos em torno de um toco de tronco de mangueira que fica no meio da nossa
horta e j foi tema de uma srie de discusses.
Uns queriam arrancar o tronco e se dedicaram empreitada durante dias seguidos,
sem sucesso, dada a profundidade das razes e a precariedade de nossos instrumentos.
Outros afirmavam que com aquele tronco ali seria impossvel realizar a horta, teramos de
nos mudar para a parte da frente do terreno. Ao final de longos dias e tentativas de
133
resoluo do problema, o toco foi aceito como algo do lugar e que, afinal, poderia at
servir: de apoio de materiais, dando vida a uma orqudea que enfeitaria a horta... O que era
um problema a ser eliminado se transformou em algo inerente ao espao e aproveitado de
maneira til e que exalaria beleza quando do florescer da orqudea.
Aquele que semeava quiabo em buracos feitos em torno do toco de tronco, ia aos
poucos convocando seus colegas a tambm se inclurem na tarefa de colocar as sementes
em seus lugares. Trs sementes em cada buraco. Muitas mos tocando as delicadas
pecinhas arredondadas. Nem muito fundo nem muito superficial, lembrava ele. Nem muito
firme nem muito solto. Indicaes muito importantes!
A paciente que nunca participara de nada coletivo em nenhum servio de sade
porque no suporta e tambm porque ningum a suporta, com seu habitual grito e o cuspir
da dentadura superior ao afirmar sua intensa dor no corao passando carinhosamente a
mo no seio esquerdo, acaba participando da oficina, enquanto seu marido fortemente
trabalha com a enxada. Ela que s batia, tem chamado as pessoas pelo nome, tem suportado
que seguremos suas mos, impedindo-a de agredir os outros, e tem ficado razoavelmente
atenta s nossas palavras de que aqui no se bate. De suas idas ao CAPS para buscar a
medicao indo embora o mais rpido possvel na garupa da moto, sempre acertando a mo
em algum na entrada ou na sada, ela passa a experimentar um novo contexto, onde ela
pode exprimir sua dor da sua maneira, mas no pode passar essa dor para os outros, como
lhe foi dito claramente. Ela diz que a dor de amor. Ns queremos saber mais do que ela
tem a dizer.
Muito sol na cabea, muitas pessoas diferentes falando coisas, e assuntos, diferentes
ao mesmo tempo, eu quase no me equilibro numa ponte de gangorra que passeia suspensa
pela nossa horta, no que um paciente me d a mo; e meu colega de trabalho, aquele que
coordena a oficina comigo, l pelas tantas sugere regar a gua, no que um paciente indica
que o doutor est precisando de remdio, no que rimos todos juntos.
Um dos diferentes magro, negro, alto, no fala. O pronturio relatara uma histria
com pouca histria: quase a vida toda internado, vrias clnicas diferentes, perodos na rua,
os pais faleceram... A irm mais nova, que agora o acolhe, no sabe dizer muito sobre ele,
praticamente no se conheciam! Esta irm mais nova, de uma famlia de nove irmos, neste
ano acolheu em sua casa duas irms e um irmo (nosso paciente que no fala) aps o
134
programa federal De Volta pra Casa. Cada um deles tem sua bolsa, o que permitiu que a
irm caula reformasse seu barraco na favela do barbante para receber os trs irmos
psiquitricos (como ela diz) e que tenha condies de olhar eles (tambm como ela
diz). Os trs se tratam no CAPS Gentileza, fazem atividades diferentes. Para a Jardinagem
vem aquele que no fala.
No seu primeiro dia de oficina ele vem para o grupo trazido pelo olhar da irm
cuidadora. Eles no se tocam. Nosso amigo no descruza os braos. Enquanto todos sentam
nas cadeiras formando a roda de conversa, ele senta no cho atrs da roda. O convite de
sentar no aceito e ele vai embora. Retorna esporadicamente, sempre arrastado pelo olhar
da irm. Nestas vindas, sempre senta no cho, mas agora fica um tempo. Eventualmente
aceita nossos convites itinerantes pelo terreno, sempre anda e senta no cho, no to
distante de onde o grupo trabalha no jardim. Um dia aceitou a mangueira e regou uma
roseira. Um dia sentou na cadeira, na roda de conversa. Ele no fala. Na mudana de mudas
de couve e alface, ele pega da minha mo uma pequena planta e leva para o outro canteiro.
Com sua delicadeza magra e gestos agora mais largos, ele coloca a planta em seu local
definitivo, cobre a pequena raiz com terra e volta a se sentar. Neste dia, no atendimento da
tarde comigo, a psiquiatra e sua irm, ele diz eu plantei couve. Ele fala! Olha pra mim
com seus olhos grandes e diz eu no gosto de jardim, mas vou plantar couve.
Enquanto estamos na oficina, embaixo do sol j forte, o paciente, que trabalha no
servio, com sua bolsa-usurio fornecida pelo IFB, vem me chamar: do Nise, vou atender.
Ao telefone, sou informada pela assistente social que temos uma audincia no Ministrio
Pblico na prxima semana, para tratar do caso do nosso paciente que est internado. Tudo
combinado. Desligo. Volto ao jardim. Fico olhando o grupo trabalhar e conversar e plantar.
Meu pensamento est em uma quarta-feira de seis meses atrs, quando eu internei o
paciente que est no Nise.
Ele j passou dos quarenta anos, sua voz fina como o qu, ele me disse uma vez
que porque ele ainda no fez treze anos, ele havia morrido e sua me o pariu de novo em
Campo Grande. Sua histria repleta de dados, muitos detalhes colhidos com ele de
maneira delirante, com sua me tambm de maneira delirante e com sua recm encontrada
ex-mulher, por quem foi curatelado h mais de dez anos e com quem teve duas filhas, de
nomes indgenas. Tiveram um filho tambm: Miguel ngelo, morre ao nascer e deixa um
135
vazio que ressuscita vrias vezes na fala de meu paciente. Quando conhecemos este homem
que no fez treze anos, ele morava com a me num bairro de classe mdia.
A casa, sua morada, uma galeria com suas construes feitas de tocos de madeira,
arames contorcidos, barbantes de diferentes espessuras e pedras, muitas pedras. Pedras
tambm em todos os buracos do seu corpo, em todos os buracos encontrados pela rua.
Pedras que seus dedos geis vo mudando de lugar no corpo, enquanto ele fala. Pedras das
mos que vo para a boca, depois para a rvore e chegam ao ouvido. Pedras de muitos
tamanhos, formas e cores. Algumas tm nomes. Outras no. Algumas trocam de nomes.
Algumas so descartveis e outras no. Ele veste uma roupa especfica, com arames
esculturados em volta do corpo. Carrega na mo esquerda, que vestida com uma luva,
uma pea curiosa, feita de toco e pedras bem encaixadas nos visgos da madeira. Na cabea
uma coroa feita com tecidos entrelaados por seu prprio cabelo crescido ao longo dos
anos.
Cuidvamos dele atravs de visitas. Nestas ocasies, em geral caminhvamos pelas
ruas, parvamos na praa em frente a sua morada e ao castelo alemo. s vezes ramos
convidados a entrar em seu quarto, repleto de peas estranhas e delicadamente equilibradas,
as paredes desenhadas do cho ao teto (inclusive), nenhum taco do piso no lugar, alguns
gatos circulando, sem gua, sem luz. Sua me chegou a ir ao CAPS uma vez, tendo sido
medicada. Numa das visitas ela me informa que doou os remdios para pessoas que
precisavam mais do que ela. Continuamos a visit-los. Um dia ele vai venda onde
compravam a alimentao bsica de me e filho (po, salsicha em lata e guaran
Conveno) e diz para a dona que sua me no quer acordar. A me havia morrido h dois
dias. Teve um ataque do corao em seu aposento deitada em seu leito de palha. Fica s o
filho. Continuamos as visitas.
Um dia, ao chegar, sangue no cho, ele andando torto nos diz que no nada, j
passou. Um corte aparentemente profundo na sola do p exige de ns que pensemos em
outro tipo de visita. Era uma segunda-feira pela manh. Colocamos o hospital de referncia
da rea, com sua equipe de sade mental, de prontido caso chegssemos com ele por l.
Como levar? A equipe do SAMU chega sua morada, mas ele no quer deixar a mdica
encostar no seu p e ela nos diz, assustada, que se ns o sedarmos ela faz o que tem que ser
feito no p. Ns no queremos sed-lo. A poa de sangue no pra de aumentar. J tarde,
136
depois de discusses infindveis na equipe sobre o que era permitido aos mdicos e
enfermeiros de um servio de sade do tipo CAPS a partir de seus referidos conselhos
profissionais, um mdico aceita ir l aplicar uma anti-tetnica e fazer um curativo. Pegamos
todo o material necessrio num posto de sade, colocamos num pequeno isopor e fomos
para a sua morada. Ele no aceita que ningum toque seu p. Deitado no cho do seu
quarto, j irritado com nossa excessiva presena naquele dia, nos pede para ir embora. Na
tera-feira outra parte da equipe se ocupa do caso, tentando dar um encaminhamento
razovel. Na quarta-feira, no tem mais jeito. O p inchado, o sangue j no corre. A
dvida perde o lugar para o risco. Acabamos decidindo que vai ter de ser na marra mesmo.
Com a ajuda de bombeiros cuidadosos, realizamos a interveno/internao.
H seis meses atrs.
Hoje, eu fico olhando o grupo no jardim e no tenho mais segurana sobre aquela
conduta. E se tivssemos arriscado? Ele estaria em sua morada, qui na oficina. A situao
legal do paciente complicada: curatela abandonada, uma casa sem luz nem gua, nenhum
familiar, uma srie de bens de um passado de riqueza nas mos de pessoas desconhecidas...
Duas equipes de sade mental trabalhando no caso. Ambas aprisionadas pelo tempo da
justia brasileira.
Lembro do barulho de seus ornamentos caindo um a um no cho enquanto os
bombeiros o continham. Despindo-o. Volto ao jardim. Uma mulher bem eltrica quer que o
canteiro inteiro esteja semeado, de vrias coisas diferentes, sem dar ateno ao homem que
lhe diz no adiantar semear vrias coisas sem ter lugar suficiente para coloc-las depois.
Enquanto vrias pessoas do sua opinio sobre o que deve ou no ser semeado e se
inicia um processo de negociao entre eles, aparece Catarina, dizendo que seu marido quer
vir tocar na nossa festa junina (j atrasada). Temos que acertar o som. Como na festa do
ano passado, ele vir com o amigo de seu grupo de forr. Ele o vocalista e o amigo
comanda o teclado. Nosso administrador trar a caixa de som e o microfone. Est
combinada a msica da festa. Ela aproveita para marcar um atendimento comigo. Tendo
chegado em crise ao servio h dois anos, hoje ela s usa medicao eventual para dormir,
os atendimentos psicolgicos foram espaados gradualmente. Ela comeou a trabalhar em
uma cooperativa de mulheres bordadeiras em seu bairro e de vez em quando vem conversar
comigo.
137
O trabalho na horta termina e o grupo, que no grupo, decide ir para o jardim da
frente da casa, onde usualmente cuidamos de algumas flores e regamos rvores frutferas
que foram plantadas ao longo da existncia da atividade.
A oficina de jardinagem termina no formato em que comea: uma roda de conversa.
Dentre falas que muitas vezes se sobrepem aparecem projetos para as prximas segundas-
feiras e algumas divises de tarefas para o cuidado com a horta ao longo da semana. No
meio da roda, como de costume, est um arranjo de flores, em cima de um caixote de
madeira pintado em outra poca. No vaso de vidro esto diferentes flores que foram
colhidas ao longo dos trabalhos no jardim. Em geral, so as mulheres que realizam este
ornamento. Em geral, quase todos chegam o rosto bem prximo ao vidro para sentir o
perfume que exala. At a prxima vez.
Enquanto almoamos, gritos de uma mulher ao longe seguidos por uma voz
masculina Jesus est comigo, eu estou com Jesus... Nos entreolhamos e percebemos que
a maior parte da equipe estava almoando junta, portanto teriam poucos tcnicos
circulando. Dois de tcnicos levantam e vo em direo confuso que adentrava. Me
arrastando o filho com a ajuda de vizinhos. Eu no agento mais, dizia ela. J na sala, a
contragosto, ele consegue aceitar ficar sentado enquanto os vizinhos aceitam a
recomendao de que podem solt-lo. Irritado, diz que no maluco, no tem nada a fazer
aqui, seu lugar ao lado de Jesus e que os outros no entendem sua misso.
O primeiro atendimento individual da tarde de uma moa que chegara ao CAPS
com um papel de um mdico cardiologista escrito Sndrome do Pnico, j tendo indicado
doses de ansioltico e encaminhando para a psiquiatria, do CAPS. Quando chegou, h cinco
semanas, ela chorava bastante, no saia de casa sozinha e nem ficava em casa sem ningum
noite. Conseguia cuidar do filho de cinco anos e trabalhava com vendas na companhia de
uma amiga. Dizia que tinha medo e seu marido confirmava dois episdios de medo intenso.
Depois de cinco semanas de atendimento, sem nenhuma medicao, tendo vindo sozinha ao
servio, ela agradece o tratamento, aperta minha mo enquanto me d notcias que j
iniciou os atendimentos com a psicloga do ambulatrio para a qual eu a tinha
encaminhado. Deixo o CAPS sua disposio para quando precisar, e ela me deseja bom
trabalho.
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O segundo atendimento da tarde em equipe e em famlia. A psiquiatra, a tcnica
de referncia (eu), o psiclogo, a esposa e Osvaldo. Ele est com muita raiva, afirma e
reafirma que vai justia. Porque? Fui discriminado na escola. Ele estava em casa vendo
o Jornal Nacional, na propaganda do governo-para-todos a musiquinha, ele canta: Pra
aprender a ler, pra isso no tem hora, pode ser de dia, pode ser de noite, pode ser agora.
isso e agora! Ele telefona para o nmero indicado na telinha e recebe a indicao da
escola mais perto de sua residncia. Na manh seguinte chega a um Ciep. Na secretaria
informam que ele dever fazer uma prova para verificar em qual srie ser includo. Pode
ser agora. Ele faz a prova, tem dificuldade com as contas. Enquanto corrigem sua prova,
vem a diretora com o papel para inscrio, pede comprovante de residncia e seu
documento de identidade. Ele fornece: a conta de luz, a carteira de identidade e o
receiturio com a descrio do seu esquema medicamentoso. Pronto. J no pode ser agora.
No tem vaga. Ele nos pergunta insistentemente se no foi discriminado. Concordamos.
Mas porque apresentar o receiturio como identidade? Foi um longo atendimento.
Volto sala dos tcnicos para relatar no pronturio um encaminhamento bem
encaminhado; aquele primeiro atendimento da tarde. Sentada na mesa, mal comeo a frase
e entra na sala duas agentes comunitrias, com suas camisetas cor de laranja, suas pastas
nas mos e suas caras de eterna interrogao. Lembro de todo o percurso que o servio tem
com as equipes de PACS e penso que este semblante de quase desespero nunca vai ser
diludo. Penso em toda a expectativa da unio de foras entre a sade mental e a ateno
bsica. Lembro do pedido deles de treinamento em psiquiatria, queriam saber os sinais da
loucura.
Lembro ainda de um agente comunitrio que cuidava de uma famlia: a me cega e
idosa com um filho neurolgico entrevado na cama deste seu nascimento h quinze anos,
um filho mais velho que faz bicos na construo de casas e um outro filho que amigo de
infncia deste agente. Ele cuida da famlia: agencia os atendimentos oftalmolgicos da me
idosa, fisioterapia do filho na cama, clnico para o homem trabalhador. Seu amigo de
infncia um sujeito que tem pelo menos duas internaes psiquitricas por ano no
decorrer dos ltimos vinte anos. O agente no o trouxe a ns. Foi uma vizinha que trata a
irm no CAPS que o convidou a vir ao servio. O agente no havia percebido os sinais da
loucura? Talvez no em seu amigo.
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Convido as agentes para sentarem na grande mesa oval. Ofereo um caf. Elas
querem conversar sobre uns casos.
Uma mulher cata lixo na rua. Entope os poucos cmodos de sua casa humilde com
todo o tipo de coisa que encontra. As pessoas da vizinhana querem chamar a defesa civil,
no agentam mais tanta sujeira e atribuem a existncia de proles infindveis de roedores
na comunidade quela mulher. Ela mora sozinha. Reza a lenda que teve um filho e que teria
um irmo em Minas, mas ningum sabe ao certo. Ela no deixa as meninas do PACS entrar
em sua casa. Fecha o pedao de tbua que funciona como porta e grita palavres. tudo o
que se sabe. Decidimos fazer uma visita juntas a essa mulher. Certifico-me de que sua casa
bem perto e que no implica entrar na comunidade que nem sempre receptiva a pessoas
desconhecidas, mesmo quando acompanhadas pelos agentes de sade. Procuro na agenda
um tempo...
Para esta semana, eu j tinha marcado visita a uma clnica conveniada (das piores!)
para acompanhar dois pacientes nossos que esto internados. Uma que j estava no servio
h seis meses, mas comeou a se contorcer e a realizar traos nas paredes seguindo os
passos de seu irmo pela vida com rumo determinado morte e outros traos que
desenhavam seus amores interrompidos por macumbas femininas. Sua situao ficou
insustentvel para a famlia durante a noite e nos fins de semana, foi internada pelo irmo.
O outro paciente, em suas andanas interminveis pelas ruas da cidade, no via os carros
nas pistas, fome no sentia, alm do que todo alimento continha veneno para mat-lo. Uma
vez nos disse que tinha umas pessoas que queriam sua morte e por isso ele precisava correr.
No CAPS no podia ficar, pois eles o encontrariam. Ns o internamos.
Encontro na agenda uma tarde disponvel para daqui a quinze dias. Marcado a visita
conjunta da sade mental e da sade da famlia para a mulher que guarda lixo.
Outro caso que as agentes comunitrias querem conversar assunto antigo. Chama-
se Sandra. Uma senhora de meia idade que aparece no servio quando quer, senta no sof
da sala e esbraveja uma srie longa de palavres, intercalada por alguns nomes, com os
braos mexendo bravamente; ela no se acalma at que termine de contar, a seu modo, a
histria de algum aborrecimento. Nosso administrador sempre lhe oferece um cafezinho
com altas doses de acar. Ela sempre lhe d um sorriso. S ele ganha sorrisos de Sandra!
Em geral, fica um tempo conosco, depois se despede e continua sua trajetria pelo bairro
140
em busca de donativos. A noite est sempre em casa. Conhecemos sua sobrinha, que mora
no mesmo terreno e que repetidas vezes nos pediu para dar remdio pra Sandra. As agentes
comunitrias reclamam que no agentam mais a sobrinha se queixando e contam que
sabem que ela tem posto calmantes na comida de Sandra. A equipe do CAPS teria
oferecido um medicamento para situaes especficas, mas com o abuso da sobrinha no
mais fornecemos. Entre a cruz e a caldeirinha. Combino com as agentes que vamos tentar
novamente trazer essa sobrinha para as reunies de famlia. A novidade que a irm de
Sandra est morando mais perto e tem mantido um certo contato. Mais uma para convidar.
Vou cozinha buscar um copo dgua, com a inteno de me hidratar para
finalmente relatar naquele pronturio (aquele primeiro, o do encaminhamento). Vejo a sala
com rostos novos, confirmando a tendncia de que segunda-feira um dia em que as
pessoas buscam ajuda na sade. No trajeto de volta rumo sala da equipe, uma enfermeira
me conta que estava comeando um atendimento quando chega uma senhora do Conselho
Distrital de Sade com trs pessoas para o acolhimento. Ela pergunta se eu poderia receber
esta senhora, mesmo no sendo o meu turno de estar disponvel para o acolhimento, pois
ela no daria conta.
Enquanto procuro os papis para realizar o acolhimento penso: trs? Me lembrando
de uma vez, bem no incio do servio, em que chegou uma me com os filhos para
acolhimento. Eram trs filhos autistas. A fala final do psiquiatra ressoava no ar: s em
Inhoaba!
Tenho saudade dos grupos de recepo! Resolvo realizar os trs acolhimentos
juntos. Ponho na sala do refeitrio, distribudos em volta da mesa, a senhora com os trs
homens que ela trazia. A auxiliar de enfermagem que iria fazer o grupo comigo entra na
sala para dizer que vai demorar um pouco, surgiu uma situao que ela ter de resolver. Me
conformo, realizarei o trabalho sozinha e penso se vou dar conta, no sei quais as situaes
que vo surgir, no tenho a mnima idia... alm de estarmos pra l do meio da tarde.
Abandono o temor e mos obra.
Um jovem apressado, com uma certa m vontade em conversar sobre o que
acontece com ele, acaba dizendo claramente, ao mesmo tempo em que mostra uma pilha de
papis tirados de um saco plstico de supermercado, que s veio pelo remdio. Tem crises
convulsivas desde que sofreu um atropelamento. Os papis so vrias receitas mdicas,
141
gadernal, tegretol, eventualmente um rivotril, assinadas por mdicos de vrios servios de
sade no Esprito Santo. Estava no Rio h trs semanas, sem medicao estava tendo duas
crises por semana, insistia: eu s quero o remdio. Tem levado sua vida, est prestes a se
casar novamente, arrumou um novo trabalho, no quer crises. Decido encaminh-lo ao
neurologista e dar um jeitinho de fornecer sua medicao por tempo razovel at que seja
atendido no outro servio. Qual o tempo razovel? S uma unidade de sade da rea tem
neurologista. Qual ser o tempo? Ainda por cima eu no poderia fornecer medicao de
paciente que no do servio. E sem psiquiatra. E agora? D-se um jeito. Medicao para
um ms e torcer para dar certo.
O segundo homem comea a falar e eu no entendo nada. Ele tem o rosto pendente
para o lado esquerdo, algumas cicatrizes, um corpo grande, um semblante simptico. H
dez anos era motorista de caminho quando bateu de frente com outro que levava soja.
Muitos meses de hospital. Quase desenganado. Eu conseguia entend-lo agora. Teve uma
srie de seqelas e tambm tomava anticonvulsivante. Tambm s precisa do remdio. Diz
que tem feitos uns bicos e conseguido algum dinheiro para ajudar o irmo com quem mora.
Sobre o acidente, se diz conformado ao mesmo tempo em que conta que naquele dia ele
havia dirigido o dia inteiro e tomado uns goles aps o jantar na beira da estrada. E agora?
Mais encaminhamento para o neurologista, mais remdio. Mais um jeitinho a ser dado.
A afirmao eu s quero remdio fica emparelhada na minha cabea com o conto
eu s vim telefonar de Gabriel Garcia Marques. Por um momento tenho dvidas.
O terceiro homem ainda mais simptico. Tinha ficado me olhando o tempo todo
sem dizer uma palavra. s vezes ria silenciosamente. Ele bobo, dizia a mulher do
conselho distrital, sempre foi assim, mas muito bonzinho. Ele era um agregado de sua
famlia, seu marido estava dedicado a ensin-lo a ler, uma vontade que ele manifestara
como pedido de presente de seu aniversrio de quarenta anos. No tinha nenhuma alterao
de comportamento, tinha alguns amigos com quem fabricava pipas, estava triste com a
morte de um cavalo do qual cuidava e me dizia que est namorando uma moa muito
bonita, muito beijo na boca, contava com sorriso largo denunciando que nunca tratou dos
dentes. Tambm nunca havia ido ao mdico. Nenhum, nunca. Sugiro uma consulta com um
clnico, s por via das dvidas, fornecendo o papel apropriado. Digo a ele que quando
142
quiser conversar sobre qualquer assunto ou quando tiver alguma dificuldade na vida, que
venha ao servio e lhe daremos ateno. As portas esto abertas.
Ao final do grupo de acolhimento (que matou um pouquinho da minha saudade dos
grupos de recepo) a mulher do conselho distrital de sade conta que seu trabalho ir as
reunies no conselho votando de acordo com o que sugere o representante da associao de
moradores e o cara do hospital, porque afinal so eles que entendem deste negcio de
poltica. Mas que sua tarefa principal buscar em sua comunidade pessoas que estivessem
precisando de atendimento em sade e acompanh-las, como estava fazendo hoje. Dizia
que tinha gostado muito do atendimento, que tinha aprendido muito (embora eu no
tenha ensinado nada) e que entendeu agora qual era o nosso trabalho ali, que realmente a
neurologia outra coisa e que os seus amigos no precisavam de tratamento naquele local.
De sada, aproveito para dizer que ela tambm entende de poltica e que talvez possa dar o
seu voto em funo do que percebe que sua comunidade precisa, estando ou no em acordo
com os homens que entendem de poltica. Ela olha pra mim com espanto e pergunta: a
senhora acha mesmo? Digo que sim, sem ter clareza em relao ao que ela quer se
certificar, se enquanto mulher ela pode entender de poltica ou se pode opinar ou se pode ir
contra os tais homens (que, alm de homens, so o poder local; no caso do representante da
associao de moradores, trata-se tambm da pessoa que faz uma certa mediao entre a
comunidade e a (no) organizao do trfico de drogas). Enfim, penso que aquela mulher
empoderada seria um ganho enorme para ela e sua comunidade, e conseqentemente para
os servios de sade. Trocamos apertos de mo e lhe digo para continuar trazendo ao
servio pessoas que ela considera que precisem de cuidado, que a estamos aguardando.
So trs relatos de atendimento para escrever. Ao longo do grupo s consegui anotar
as informaes bsicas de cada um e alguns rabiscos/palavras/setas que desenhavam um
pouco as histrias de vida. J havia feito e entregado dois encaminhamentos e um convite
de venha quando quiser, as portas esto abertas. E os trs relatos? Na sala, vejo dois
pacientes me esperando...
Um jovem rapaz que acompanho j h algum tempo. Um atendimento de pouco
tempo. Notcias de vozes que j no ordenam mais, apenas emitem opinies. Um novo
namoro comeando e uma me que o deixa feliz por vir eventualmente reunio com
outros familiares. Ser que ela fala de mim? Ele fala da nova namorada e conta que
143
recentemente disse a ela que freqenta o CAPS. Diz que teve que explicar que no se
tratava de psiquiatria, mas de um lugar onde buscara ajuda quando teve um momento
confuso. Explicou que no precisa mais e que s continua porque gosta de conversar com
sua psicloga. Ele pergunta se pode trazer a nova namorada para conhecer o CAPS. As
portas esto sempre abertas.
A outra paciente que me esperava deixou um recado com a enfermeira sua amiga
anunciando que volta na quartafeira, pois estava tarde e tinha de buscar o filho na escola.
E meus relatos em pronturio ficam para a prxima.
No fim do dia, caminhando em direo ao porto para ir embora, quero mostrar para
a colega psiquiatra o abacateiro que havia sido plantado hoje, na parte da frente do terreno.
Encontro a planta e a exibo. Lembro que, ao plantar a muda de abacateiro, eles insistiram
em enterrar mais da metade da muda na terra, bastante alm do eu achava necessrio cobrir
sobre a semente de origem. Para eles era preciso enterrar a metade da muda, boa parte do
jovem tronco para dar sustentao, para que ela ficasse realmente firme, para que no
casse. Eles exigiam garantias de firmeza da terra, como que fazendo a parte deles para que
a planta tivesse apoio em seu desenvolvimento.
Na sada, brincamos em dilogos de palavras inspiradas no vocabulrio nico deste
CAPS, pedindo por gentileza e nos manifestando agradecidos. De vez em quando algum
exclamava um pelas barbas do profeta. Um clima em que gentileza gera gentileza.
Fim
3.3. Consideraes sobre Um Dia de CAPS

Este conto buscou apresentar um dia vivido por um profissional de CAPS, diante de
diferentes demandas e incumbncias, buscando alternativas para poder realizar a contento
as atividades e atendimentos. Diante de uma clnica to delicada quanto necessria para
lidar com sofrimento psquico, o profissional tem diferentes formas de trabalhar e por em
ao dispositivos da ateno psicossocial.
Como aponta Merhy (2004), muitas vezes o profissional de CAPS parece estar no
olho do furaco, tentando romper com modelos hegemnicos de tratamento e ao mesmo
tempo produzir sade com propostas provisrias e contextualizadas em cada caso e
144
situao. Assim, segundo esse autor, caberia aos trabalhadores de CAPS uma postura aberta
a um fazer coletivo, solidrio e experimental, sem tantas certezas e receitas (Merhy,
2004:4). Mas como enfrentar as sensaes tensas e polares, de potncia e impotncia,
recheadas de lamentos, exausto e tristeza, frente necessidade de prontido s demandas
de usurios, familiares e comunidade?
A descrio que o mesmo faz da rotina de um CAPS ilustrativa desse turbilho de
atividades, contando com recursos pessoais do trabalhador, como tambm do usurio e seu
contexto, do servio e seu contexto:
Imaginem algum trabalhador relatando em um encontro da

equipe o sentido de no-vida que adquire ao final de cada dia de
trabalho e a exausto que sente; que, quando sai do servio ou das
atividades, sente um alvio enorme, adquire mais oxignio e respira
melhor; que no sente vontade de voltar no dia seguinte. Imaginem
esse trabalhador chegando em um CAPS, encontrando dezenas de
usurios que iro participar de vrias atividades, algumas das quais
ele responsvel; e, de repente, um de seus 20 casos-referncias
entra em uma crise sria, na moradia. Este trabalhador, para dar conta
dessas tarefas, vai ter que se apoiar na equipe, mas vai tambm ter
que atuar diretamente no seu caso-referncia, vai ter que acolhe-lo na
crise. Vai ter que usar de sua clnica, de suas perspiccias, de suas
redes de ajuda. Vai ter que gerar intervenes singulares e novas
redes. Vai ter que, e pode, aproveitar a oportunidade que a crise
permite para resignificar o Projeto Teraputico que vem gerindo em
relao quele usurio. Pode inclusive descobrir novas pistas
intersetoriais para criar outros sentidos, para vrios de seus casos-
referncias. (Merhy, 2004: 11-12)
Assim, enquanto pensamos sobre nosso Dia de CAPS, ressoam tais palavras de
Merhy (2004), no sentido de qualificar tanto as dificuldades quanto as pistas encontradas no
caminho da ateno psicossocial no territrio. O autor chega a sugerir como analisadores
das situaes que aparecem no cotidiano do trabalho em equipe nos CAPS, como o alvio e
a alegria, ou seja, a possibilidade de contar com apoio de colegas dentro e fora do servio
como sada exausto e a manuteno de um clima de entusiasmo entre os parceiros.
Seriam tais analisadores tambm indicadores possveis? Caso se tornem normas a serem
seguidas e fiscalizadas, provavelmente no, mas como instrumento para desencadear um
pensamento crtico sobre as prticas de ateno psicossocial, uma aposta interessante.
145
Vamos agora apontar alguns elementos que surgem no conto como atributos da
assistncia. Estes sero apenas pontuados nesta etapa, sendo analisados posteriormente com
o conjunto dos resultados do trabalho de campo da pesquisa.
Algumas caractersticas estruturais da unidade aparecem no incio do relato como
sendo um lugar agradvel para um CAPS, onde h espao para a circulao livre das
pessoas e para a efetivao de atividades ao ar livre.
A oficina de jardinagem aparece como uma atividade que comea independente de
recursos materiais, cujo trabalho vai se desenvolvendo a partir da proposta de ser uma
atividade aberta participao dos pacientes (sem restries quanto ao diagnstico ou
estabilizao do quadro psicopatolgico) e com definio coletiva daquilo que ser
realizado a cada semana. Esta atividade tem cunho eminentemente clnico, trabalhando a
partir das falas e das interaes grupais. O relato sobre esta oficina demonstra o carter
processual do desenvolvimento de um dispositivo grupal no CAPS, com aumento gradual
do nmero de participantes e das atividades desenvolvidas.
Podemos perceber a clnica cuidadosa que realizada na oficina com a paciente que
tinha tratamento baseado exclusivamente no uso de medicao. A abordagem com essa
paciente na oficina tem um sentido de produzir tolerncia diferena e de ampliar as
possibilidades de trabalho clnico.
Vimos tambm que, alm de profissionais e pacientes, fazem parte do cotidiano
assistencial outros atores sociais, como familiares, profissionais da sade de um modo geral
e pessoas de outras instncias (como do conselho distrital). Vamos apontar quais as
relaes entre estes atores que podem ser destacadas do conto.
As relaes entre os usurios aparecem no relato como nas situaes na oficina em
que eles constrem de maneira particular o andamento do cuidado com a horta e do
indicaes uns para os outros de como conviver naquele espao. As relaes dos pacientes
com servio podem ser evidenciadas a partir de situaes em que eles participam da
convivncia na unidade, ou quando o marido da paciente se oferece para tocar na festa do
CAPS, assim como na situao em que o servio se torna referncia de cuidado para o
paciente. Um episdio interessante quando o paciente diferencia o CAPS da psiquiatria,
afirmando ser um local onde ele procurou ajuda em um momento confuso; demonstrando
uma representao sobre o servio, menos mdica e mais de acompanhamento.
146
As relaes entre os profissionais que aparecem no relato so basicamente de
companheirismo e compartilhamento do trabalho, como nas situaes: de coordenar
conjuntamente a atividade e de poder contar com o outro profissional para substitu-lo na
escala de acolhimento.
As parcerias formadas dentro da equipe contribuem sobremaneira na necessria
flexibilizao do trabalho cotidiano para atender as demandas. Alguns itens so
comumente destacados no servio, como por exemplo: a confiana que se tem em
determinados parceiros, a questo da qualidade tcnica da equipe (tanto a formao
profissional como a proximidade com as propostas da reforma psiquitrica), a participao
dos profissionais em diferentes frentes aes do servio e a dinmica de trabalho em
equipe. A organizao do trabalho em equipe um item importante para a avaliao em
sade. Como a maneira como a equipe pode organizar o trabalho para: receber um paciente
novo em crise; realizar atividades externas unidade; usar os dispositivos de atendimentos
individual e coletivo, acolhimento e grupo de recepo; realizar registros; enfim, a
transformao constante desta maneira de organizao dependente do que acontece na
unidade (flexibilidade)31. Como mostra o conto, na hora no momento de almoo dos
tcnicos aparece uma situao de crise, quando a equipe se organiza para fazer o
acolhimento crise.
O profissional de CAPS, como aparece no conto, tem em seu cotidiano de trabalho
diferentes frentes de atuao: atividade coletiva, acolhimento, parceria com os agentes
comunitrios, realizar internao, trabalho conjunto com hospitais, atendimento de crise,
fazer encaminhamentos, registrar em pronturios e, ainda, eventualmente, fornecer
medicao. No relato aparecem momentos em que estas incumbncias se tornam demasiado
complicadas de serem efetuadas e trazem dvidas e conflitos para o profissional.
Um episdio complicado narrado no conto a internao que se prolonga apesar da
estabilidade do paciente, mas por razes de trmite legal. Nesta ocasio o profissional
questiona sua conduta diante da conseqncia nefasta do tempo de internao e da
impossibilidade de transformao da situao atual. Embora tais conseqncias ultrapassem
31
Ver Merhy e Franco (2005) neste sentido, j que os modos de organizao do trabalho em equipe no
sentido da ateno integral e a produo de vnculo e responsabilidade entre profissionais e usurios so
tematizados pelos mesmos.
147
suas possibilidades de atuao, o profissional no fica confortvel diante da situao e
termina por duvidar da conduta de internao que efetuou anteriormente.
Outro episodio aquele de dar um jeitinho para fornecer medicao
anticonvulsivante para pacientes que estiveram no acolhimento e foram encaminhados para
o neurologista (sendo um profissional no-mdico). Diante da conhecida demora nas
marcaes ambulatoriais, o profissional fica diante de uma escolha difcil: no fornecer a
medicao e aceitar que o paciente ter crises convulsivas dirias at conseguir a consulta
ou repetir prescrio anterior e fornecer a medicao. Neste episdio, o contexto da rede de
sade contou pontos para deciso de uma conduta de risco e, embora comum, no
legitimada.
H ainda situaes apresentadas no conto que apontam para sensaes de no dar
conta do trabalho na assistncia. Uma destas o temor de no conseguir realizar os
atendimentos em tempo hbil, o que de fato acaba acontecendo muitas vezes no CAPS,
com adiamentos de atendimentos ou atrasos para o fechamento da unidade. Assim como o
fato de no conseguir ter tempo para o apropriado registro em pronturio. A questo do
registro no servio uma problemtica comumente apontada pelos profissionais do servio.
Ao final do conto, temos uma situao que demonstra bom humor e alegria dos
profissionais, quando se divertem entre si com o vocabulrio do Profeta Gentileza. Este
momento de descontrao dos profissionais, ao final de um longo dia de trabalho, aponta
para o trabalho de Merhy (2004) citado acima, no qual o alvio e a alegria surgem como
dispositivos analisadores do cotidiano do trabalho em equipe nos CAPS.
As relaes do CAPS com outros programas e servios de sade apontam para a
discusso da rede de sade mental no territrio. A organizao da rede de servios tem
diferentes direes, como, por exemplo, com as parcerias em sade (o programa SAMU, os
encaminhamentos para outras unidades, o trabalho conjunto com a ateno bsica
representada pelos Agentes Comunitrios de Sade), as parcerias com instncias sociais
(centros esportivos e escolas), dentre outros como Conselhos e Fruns de sade da rea e as
instncias jurdicas. A organizao da rede deve ser pautada pelo princpio da integralidade,
ou seja, da ateno no s especializada, mas tambm o encaminhamento adequado para
148
outras especialidades, quando no para entidades como justia e educao, por exemplo32.
No conto aparecem contatos do servio com: os agentes comunitrios (PACS), hospitais e
clnicas psiquitricos, SAMU, ambulatrio e o conselho distrital de sade.
Na situao relatada no conto, a relao do CAPS com os agentes comunitrios de
sade foi de demanda de atendimentos por parte dos agentes a partir de casos por eles
cadastrados. Foi realizada a discusso dos casos e traando conjuntamente uma estratgia
para os casos: um receberia uma visita domiciliar dos agentes com um profissional do
CAPS e no outro caso, j sendo paciente do servio, a famlia seria o alvo de interveno
mais imediata. Como veremos no captulo Histria e Contexto, o trabalho do CAPS com
os programas PSF e PACS teve organizaes diferentes ao longo da implantao do
servio, buscando caminhar no sentido do apoio matricial.
Os hospitais e clnicas psiquitricas aparecem no conto em situao de internao
de pacientes do CAPS, com a realizao de visitas hospitalares e atuao conjunta das
equipes em funo de um caso clnico (do paciente internado h seis meses, cuja situao
de curatela est nas mos da justia).
O programa SAMU aparece em episdio interessante, em que o CAPS chama a
ambulncia na casa do paciente, em funo de um corte no p, mas a profissional mdica se
assusta com o paciente (sem banho, indumentria excepcional e discurso desconexo) no
querendo efetuar o curativo, sugerindo que este fosse sedado para a efetivao do
procedimento; demonstrando haver, mesmo para profissionais da sade, dificuldade em
lidar com a loucura, apontando claramente para um teor de periculosidade.
O preconceito em relao aos pacientes psiquitricos tambm aparece na narrativa
na situao em que o paciente vai se matricular na escola e mostra o receiturio para a
diretora, que imediatamente afirma no ter vaga, aps j ter iniciado os procedimentos de
matrcula.
O ambulatrio aparece como um parceiro no caso do paciente que cortara o p,
quando fornece aos profissionais do CAPS o material bsico para curativo e vacina anti-
tetnica.
32
Para a idia de uma rede de sade mental pautada na integralidade, ver Alves (2001) e Guljor e Alves
(2004), textos inseridos nas coletneas de Pinheiro e Mattos (2001;2003;2004) sobre integralidade no cuidado
e na ateno em sade.
149
O conselho distrital de sade, no sendo servio ou programa de sade, mas
instncia da sociedade civil ligada sade, aparece no relato com a senhora que leva trs
pessoas para o acolhimento. Nesta situao evidenciado que esta senhora tem
constrangimento ao atuar neste conselho, fazendo apenas a funo de quem vota em funo
da opinio de outros e de quem acompanha pessoas aos servios.
Alguns pontos mostram que o servio est em contato direto e de maneira diferente
com a comunidade que o cerca. Quando o marido da paciente participa da festa junina do
servio com sua banda de forr, podemos pensar esta participao como uma insero de
algum na comunidade na unidade de sade e/ou tambm como uma maneira de
agradecimento (ou retribuio) ao servio? Quando a mulher do conselho distrital de sade
traz trs pessoas da comunidade para atendimento, podendo conversar com o profissional
sobre o tipo de assistncia que o servio oferece e tambm sobre o seu papel no conselho de
sade, podemos nos perguntar: uma relao de parceria entre duas instncias (unidade de
sade e conselho de sade)?
O acolhimento o dispositivo fundamental da porta de entrada deste servio, tendo
sido acompanhado em alguns perodos da histria deste servio pelo Grupo de Recepo. O
conto nos mostra que a escala de profissionais para a realizao do acolhimento nem
sempre cumprida, como quando a enfermeira escalada para tal tarefa pede a outro
profissional para substitu-la na recepo dos novos pacientes. Na situao relatada de
realizao do acolhimento de trs pacientes, podemos notar que foi feito um diagnstico da
situao, alm do diagnstico psicopatolgico. Nesta mesma situao, devemos apontar
que as demandas surgidas no servio eram de atendimento neurolgico.
Ao longo da narrativa, o CAPS colocado como um lugar onde as portas esto
sempre abertas, seja para os pacientes, para a comunidade ou outras instncias sociais.
Alm de demonstrar que se trata de um servio com livre circulao das mais diversas
pessoas, tambm aponta para o servio como um local de referncia; como na situao em
que o paciente pede para trazer a namorada para conhecer o servio, assim como na
situao do sujeito com dficit cognitivo, em que o CAPS posto como um local que pode
ser procurado em caso de dificuldades na vida.
A desinstitucionalizao aparece no conto a partir do caso da senhora que tem trs
irmos com histria de longa internao psiquitrica, sendo que todos interromperam a vida
150
asilar a partir do programa De Volta Para Casa. Neste relato, aparece um paciente com as
marcas do hospcio: ele senta no cho, aparentemente mudo e no aceita convites para
participao no servio. Como vimos, o trabalho do CAPS com este tipo de paciente exige
tempo, persistncia e competncia na conduo de um projeto teraputico que respeite o
sujeito e ao mesmo tempo o convoque.
As propostas de insero social do paciente psiquitrico aparecem no conto com a
existncia de um projeto de trabalho protegido dentro do servio para pacientes do CAPS,
com bolsa fornecida pelo IFB.
A situao em que uma moa chega ao CAPS j diagnosticada com sndrome do
pnico e com prescrio medicamentosa, tendo sido acompanhada no servio durante cinco
semanas e encaminhada ao ambulatrio de psicologia, sem ter apresentado a necessidade
do uso da medicao, aponta para o trabalho de subjetivao da queixa e
desmedicalizao da demanda comumente discutido no campo da sade mental.
As possibilidades de atender usurios e familiares que conhecem principalmente o
hospcio e os remdios como resposta s suas angstias so ampliadas na medida em que
oferecemos outras tecnologias de cuidado, tanto a escuta do sofrimento como o
questionamento das posies cristalizados nos grupos e oficinas. Assim, espera-se que a
medicao deixe de ocupar um lugar central no atendimento, ainda que tenha um lugar
importante.
No incio da implantao do CAPS Profeta Gentileza no havia o profissional
psiquiatra, sendo que a equipe permaneceu alguns meses sem poder contar com esse
recurso, reformulando assim todo o seu modo de acolher: ainda que se pedisse o remdio
como resposta, ou que se notasse que ele ajudaria na conduo do caso, s se poderia usar
esse recurso em um segundo momento. Esta situao concreta de no haver a possibilidade
imediata do remdio potencializou na equipe a discusso sobre a medicalizao do
sofrimento, as outras maneiras de lidar com a dor e as articulaes necessrias (a mais do
que nunca) com outras unidades de sade.
Alguns pontos levantados a partir do relato de um dia de CAPS podem sugerir
critrios de melhora do paciente ou de condies de alta do servio. Quando o paciente
precisa menos do servio (demanda menos), tendo melhorado o quadro clnico (com a
estabilizao do quadro ou com a menor necessidade de medicao) e tendo outras
151
inseres na vida (como trabalho) ele melhorou? Estes pontos esto relacionados ao que a
literatura de sade mental considera como autonomia possvel, que segundo Tykanori
(1996) est estreitamente ligado idia de dependncia e no de auto-suficincia: quanto
mais dependente no sentido de ligado a mais relaes (pessoas, lugares, coisas) mais
autnomo. A concepo canguilheniana de normatividade vital, no sentido de que o
sujeito cria novas normas de vida a partir de um acontecimento ou de uma mudana (como
o aparecimento da doena)33, orienta esse possvel indicador34.
Alguns destes itens referem-se a premissas ou prerrogativas da diretriz poltica do
programa de sade mental e mesmo mais abrangentes como princpios do SUS. J outros
itens referem-se particularmente maneira de trabalhar especfica de uma equipe de sade
mental. Outros itens trazem a tona concepes de melhora (de bom resultado), como a idia
de no precisar mais tanto do servio ou ter uma insero social ou de trabalho, ou no mais
usar medicao. Eles podem ser tomados como questes relativas s diretrizes do
programa de sade mental, como por exemplo, o trabalho de desinstitucionalizao e a
intersetorialidade, como as parcerias e a formao de rede com outras unidades de sade
relaes com outras instncias sociais35.
Itens referentes a acesso, continuidade/seguimento, integralidade, participao da
comunidade, regionalizao/territrio, adeso, entre outros poderiam ser considerados itens
de uma avaliao normativa, no sentido em que esto definidos e direcionados pelo
programa da poltica pblica. Estes itens seriam considerados como de uma avaliao
normativa na medida em que se pretendesse averiguar ou conferir se esto sendo
cumpridos. Mas tambm podem ser includos na pesquisa avaliativa na medida em que
no se pretende saber se o servio cumpre ou no essas premissas, mas como caminha na
direo de cada uma, ou mesmo se transforma estas premissas em outro tipo de colocao.
Por exemplo, h uma discusso entre os profissionais sobre a questo de o CAPS ser o
servio organizador da rede. Embora esteja previsto em lei, dada como diretriz e objetivo
do servio, uma questo que tm sido experienciada pelas unidades e se tornou foco de
33
Ver nesse sentido George Canguilhem (2002 [ 1943]).
34
Ver Venncio e Delgado (2000).
35
Ver Delgado (1997) e Gomes (1999), neste sentido.
152
questionamento. Ento, talvez, a diferenciao entre o normativo e o avaliativo se d a
partir de como se aborda cada item.
Com o acompanhamento do cotidiano do servio parece interessante nos
perguntarmos qual a novidade de um servio tipo CAPS? O que este formato de
assistncia tem de diferente? Por ser regionalizado tem relaes estreitas com a comunidade
local, a porta aberta e o atendimento sem horrio marcado tornam-se um grande diferencial
em relao ao hospcio, facilitando o acesso, mas tambm modificando o modo de trabalho
dos profissionais no sentido de maior prontido e flexibilidade de organizao. Mas, alm
destas novidades j citadas, parece que o grande diferencial deste tipo de servio em
relao ao hospital est no processo de assistncia, nos dispositivos de acompanhamento
dos pacientes e no fato de tornar-se referncia.
Enfim, quais seriam as novidades de um servio tipo CAPS? Qual a sua diferena
em relao aos outros dispositivos de cuidado? Acredito que esse exerccio inicial de
avaliao da qualidade de servios de sade mental, por meio de uma metodologia
qualitativa, de acompanhamento do cotidiano de um CAPS, possa trazer construes de
novas maneiras de avaliar a qualidade da assistncia.
153
Captulo 4 Histria e Contexto do CAPS Profeta Gentileza
4.1. Introduo
Este captulo ir documentar a histria de implantao do CAPS Profeta Gentileza,
destacando o contexto em que se insere e ir apontar para as discusses que permearam o
cotidiano da equipe ao longo de trs anos de funcionamento. Neste captulo pretendemos
realizar etapas sugeridas pela literatura de avaliao da qualidade de servios, como vimos
anteriormente, com a contextualizao histrica e scio-cultural do ambiente em que
insere a unidade de sade estudada, assim como apresentar os elementos de estrutura do
servio e processo de trabalho em equipe, alm de situar o CAPS no programa de sade
mental. Esta etapa da pesquisa uma aproximao do cotidiano do servio com tudo o que
nele coexiste: equipe multiprofissional, pacientes, comunidade, organizao e projetos de
implementao dos dispositivos assistenciais.
Neste captulo vamos adentrar a histria de construo de um servio substitutivo
que nasce do projeto de ser o primeiro CAPS III do municpio do Rio de Janeiro. Vamos
escrever sua histria, demarcar seus elementos assistenciais e apontar os modos de
construo do trabalho na unidade a partir de um registro oficial do cotidiano do servio (o
Livro-Preto) e da observao participante que contempla esta pesquisa36.
Para construir a histria e o contexto dos trs anos de funcionamento do CAPS,
lanamos mo da coleta de dados e de anlise do Livro-Preto do CAPS. Este livro,
tambm chamado de livro de ocorrncias ou de livro de registro, ser utilizado como
material emprico. Trata-se, na verdade, de trs cadernos com pginas numeradas, so eles:
Livro-Preto I: aberto quando a equipe est ainda no CAPS Pedro Pellegrino. Referindo-se
ao tempo decorrente entre 05/06/03 e 02/12/04, tendo 150 pginas numeradas, sendo um
nmero correspondente frente e verso; Livro-Preto II: referente s datas de 06/12/04 a
06/02/06, com pginas numeradas de 1-200; e Livro-Preto III: comea no dia 07/02/06 e
continuava em aberto, no trmino da pesquisa de campo. Nossa anlise deste material vai
at o final do ms de agosto de 2006. Trata-se de um registro do cotidiano do servio,
36
Neste captulo, as palavras entre aspas se referem aos termos utilizados no servio, so categorias nativas.
Cabe observao especial ao termo paciente que a designao mais comum entre os profissionais deste
servio para se referir clientela. No se trata de uma escolha deliberada, tendo em vista as idiossincrasias em
relao aos termos correntes na ateno psicossocial: paciente, cliente e usurio. Esta questo nunca esteve
em pauta na equipe. O mais relevante que usurio em Inhoaba usurio de drogas.
154
onde todo tipo de assunto anotado pelo conjunto da equipe. Este material utilizado pela
pesquisa como uma das formas de acompanhar o cotidiano na assistncia.
Este material ser utilizado para construir a histria e o contexto deste servio a
partir dos tpicos de discusso destacados pela equipe. Como veremos, no registro do
Livro-Preto h uma infinidade de temas. So encontrados registros dos acontecimentos em
servio, recados de um profissional a outro, telefonemas recebidos, anncios de
fechamentos da unidade, atas de superviso, discusso de condutas clnicas, dentre outros.
Para os objetivos da pesquisa, iremos destacar alguns tpicos especficos, como questes
relativas rede de sade, as propostas de organizao da porta de entrada, os
planejamentos em relao ao desenho do servio, dentre outros elementos do cotidiano do
servio que vo nos mostrar as questes debatidas pelos profissionais ao longo do perodo
estudado.
Esta pesquisa vai abordar a histria do servio desde o seu incio, com a contratao
dos primeiros profissionais, em outubro de 2002, at agosto de 2006, momento em que
termina a pesquisa de campo propriamente dita37.
Ser possvel observar ao longo da construo deste captulo que h momentos
diferentes no processo de implantao, que h transformaes dos dispositivos assistenciais
propostos e que alguns tpicos de discusso so permanente enquanto outros so sazonais.
Vamos, ento adentrar no universo do CAPS Profeta Gentileza, que fica no bairro de
Inhoaba, nascido do projeto de um CAPS III. Apesar de ter sido cadastrado como CAPS II
em maro de 2005, mantm a proposta de se tornar CAPS III no futuro.
O CAPS Profeta Gentileza fica na AP 5.2 do municpio do Rio de Janeiro, no
bairro de Inhoaba, Zona Oeste da cidade. Sua implantao comea no ano de 2002 com a
formao inicial da equipe de profissionais e em meados de 2003 h a ocupao da sede
fsica em Inhoaba.
A histria do CAPS Profeta Gentileza comea ainda em outro servio de sade
mental, o CAPS Pedro Pellegrino, em Campo Grande, que tambm faz parte da rea
Programtica 5.2, Zona Oeste do Municpio do Rio de Janeiro. Foi a partir da saturao
37
Dentre os profissionais contratados para o CAPS Profeta Gentileza, est a pesquisadora. Portanto vamos
contar com experincia e anotaes prprias para a reconstituir a histria da unidade. O trabalho de campo,
propriamente dito, ocorreu entre os meses de julho a outubro de 2006. Sendo que neste perodo a
pesquisadora estava licenciada do trabalho, no estando na assistncia.
155
do CAPS Pedro Pellegrino, juntamente com a proposta de implantao progressiva de
servios tipo CAPS da coordenao de sade mental do municpio do Rio de Janeiro, que
nasce o projeto do CAPS Profeta Gentileza.
O CAPS Pedro Pellegrino foi o segundo servio tipo CAPS a ser implantado no
municpio. A partir de um levantamento feito pela coordenao de sade mental sobre o
mapa de servios de sade existentes na cidade e com o Censo dos Internos nos Hospitais
Psiquitricos no ano de 1995, estabeleceu-se poltica de implantao de servios tipo CAPS
com prioridade nas reas da cidade com maior escassez de recursos assistenciais e com
maior nmero de pacientes psiquitricos internados. Ento, a prioridade era implantar
CAPS nos bairros de Iraj, Campo Grande e Santa Cruz38.
O CAPS Pedro Pellegrino, em Campo Grande, teve seu incio em janeiro de 1997,
com o desafio de construir a clnica psicossocial de referncia para aquele territrio. A
partir da grande demanda que recebia, no ano de 2002 a equipe faz um levantamento de
seus pacientes e, junto com a Coordenao de Sade Mental do municpio, comea o
planejamento da implantao de um outro CAPS na mesma AP 5.2, o CAPS Profeta
Gentileza, que nasce designado para ser o primeiro CAPS III do municpio.
A equipe deste novo servio comea a ser formada em outubro de 2002, com a
contratao de cinco psiclogos e, em seguida, de enfermeiros e auxiliares de enfermagem.
A estes profissionais vo se seguindo outros, lotados principalmente em 2004, com
contrataes diversas (Prefeitura e Ong Instituto Franco Basaglia), de forma que a equipe
vai se formando paulatinamente. A coordenao j tinha a definio do projeto de CAPS
III, portanto o quadro de profissionais relativo a este tipo de servio, com equipe de
enfermagem maior do que a de um CAPS II. A coordenadora da futura unidade era uma
profissional que esteve desde o incio no CAPS Pedro Pellegrino.
4.2. Perodo da equipe Gentileza no CAPS Pedro Pellegrino

A partir de outubro de 2002, ento, comea a gestao do CAPS Profeta Gentileza.
Os profissionais que haviam sido contratados naquele ano passaram nove meses
38
Os CAPS de Campo Grande e Santa Cruz e a consolidao da rede de ateno psicossocial na cidade do
Rio de Janeiro, p. 31- 36; e, CAPS Pedro Pellegrino: aprendendo a construir, p 187 190, In: Cadernos do
IPUB, nmero 14, Instituto de Psiquiatria UFRJ, 1999.
156
compartilhando o trabalho de assistncia no CAPS de Campo Grande, at a mudana para a
casa definitiva, em Inhoaba, no ms de junho de 2003.
Este perodo de compartilhamento do trabalho em Campo Grande, condicionado
pela definio do local do futuro servio, foi oportunizado seguindo alguns eixos:
1. O planejamento e a formulao do futuro CAPS. Havia reunies semanais dos
profissionais de Inhoaba, onde eram discutidas as propostas dos servios tipo
CAPS com a novidade da implementao do acolhimento noturno. Haviam
discusses abertas sobre o tema, assim como o seguimento de literatura sobre o
assunto. Eram discutidos os desafios desta nova proposta de assistncia, assim como
as estratgias para sua implementao. A definio do projeto institucional e
clnico de um CAPS III aparece em relatos sob forma de alguns tpicos, como por
exemplo: o modelo CAPS, a medicalizao do social, a implicao dos pacientes
no tratamento, a crtica ao dispositivo de oficinas com o risco de entretenimento,
como tratar de sujeitos em grave sofrimento psquico, a questo da incluso social, a
ambulatorizao dos CAPS, os crnicos de CAPS, a clnica da recepo ou
acolhimento, a construo do caso clnico e do projeto teraputico individual, os
recursos da rede, as parcerias com o PSF/PACS, a necessidade de formao
permanente e continuada, dentre outros assuntos citados no Livro-Preto.
2. O treinamento ou familiarizao com o trabalho na sade mental. A maioria dos
profissionais contratados no tinha experincia em servio tipo CAPS e nem mesmo
na psiquiatria39. Desta forma, trabalhar junto equipe de Campo Grande tinha um
valor de treinamento e aprendizagem do funcionamento deste tipo de servio, da
clientela e da clnica. A preocupao com o treinamento dos profissionais era
constante. Nesta poca, havia apenas psiclogos e enfermeiros lotados e as razes
de escolha por Inhoaba tinham teores diferentes. A escolha dos psiclogos estava
pautada na vontade de trabalhar em um servio do tipo CAPS e com o desafio da
implantao do primeiro CAPS III do municpio. J para os enfermeiros e auxiliares
de enfermagem a escolha havia se dado, em sua maioria, por proximidade de regio
de moradia e pela possibilidade de escalas noturnas de trabalho (previsto para o
39
No I Congresso de Trabalhadores de CAPS, ocorrido em So Paulo no ano de 2004, foi anunciado que a
maioria dos trabalhadores de CAPS esto no primeiro emprego. No CAPS Profeta Gentileza no foi diferente,
pois a maior parte dos profissionais contratados estava entrando recentemente no mercado de trabalho.
157
CAPS III). Ento, no incio da constituio da equipe h uma diferena bsica entre
as duas categorias profissionais no que tange a escolha de lotao.
3. O incio da assistncia aos pacientes moradores de Inhoaba. Foi realizado um
levantamento dentre os pacientes que se tratavam no CAPS de Campo Grande que
residiam na rea de Inhoaba. Eram mais ou menos 60 pacientes matriculados, com
os quais os profissionais do CAPS Profeta Gentileza comearam a trabalhar, j na
perspectiva da transferncia futura de servio. Os profissionais de Inhoaba
atendiam tambm pacientes recm-chegados (acolhimento) que seriam da
abrangncia do futuro CAPS Profeta Gentileza.
Este perodo inicial tambm foi marcado por algumas tenses entre as duas
equipes. Era comum ouvir falas do tipo uma equipe sempre encontra o furo da outra,
quando em situaes de trabalho conjunto. As maneiras diferentes de trabalhar nem sempre
encontravam lugar para serem compartilhadas e discutidas. Aparecia tambm um certo
espanto dos novos profissionais em relao ao trabalho de assistncia do antigo
servio, com crticas em relao clinica efetuada em um servio que estava tendo de lidar
com um contingente de pacientes maior do que sua capacidade assistencial.
A escassez de estrutura fsica j era um problema no CAPS Pedro Pellegrino. Com
poucas salas e pequenos locais de convivncia, havia disputas entre os profissionais para
ocupar locais de atendimento, sendo comum o uso de mesas do refeitrio, atendimento nos
bancos da rea central e uso de salas do ambulatrio de psiquiatria no perodo da tarde.
Com a chegada dos profissionais de Inhoaba o espao ficou menor ainda, sendo comum a
brincadeira de que a sede do CAPS de Inhoaba era na praa em frente ao servio.
A casa do CAS Profeta Gentileza foi comprada no bairro de Inhoaba, um dos
locais com menor IDH do municpio, mas faltavam algumas reformas. A partir da vontade
de iniciar um novo trabalho e da morosidade na realizao das reformas necessrias na casa
nova, a equipe de Inhoaba decide se mudar indo para a nova sede mesmo com a casa
caindo (pois havia um pedao da sala em que o cho havia desabado). Em seguida, o
CAPS ganha seu nome definitivo, designado pela coordenao de sade mental e recebido
com agrado pelos profissionais. Logo depois chega a primeira supervisora, Professora
Cristina Loyola (IPUB/UFRJ), enfermeira. Na escolha da supervisora j estava embutida a
158
preocupao em trabalhar com uma equipe grande de enfermagem e o desafio de
constituio do projeto de acolhimento noturno.
Vamos apresentar abaixo a histria e o contexto deste servio a partir da descrio
de elementos da assistncia e de tpicos abordados ao longo dos trs anos de
funcionamento.
4.3. A rea de Inhoaba e a insero do CAPS no territrio

4.3.1. A regio de Campo Grande
Para entender melhor a localidade Inhoaba preciso passar por Campo Grande. A
partir do Plano Estratgico da Cidade do Rio de Janeiro40 temos algumas informaes
bsicas:
A regio de Campo Grande cobre uma rea de 46.996

hectares onde residem 896.856 habitantes, segundo Censo 2000. Tem
o territrio mais extenso e o maior contingente populacional entre as
12 regies do Plano Estratgico que compem o Municpio do Rio de
Janeiro. Sua densidade bruta de 19,1 habitantes por hectar uma das
menores. formada por 11 bairros: Barra de Guaratiba, Campo
Grande, Cosmos, Guaratiba, Inhoaba, Pacincia, Pedra de Guaratiba,
Santa Cruz, Santssimo, Senador Vasconcelos e Sepetiba.
O Plano Estratgico informa que 82% dos estabelecimentos do local so compostos

de comrcio e servios, empregando aproximadamente 49 mil pessoas e representando a
sexta arrecadao do municpio.
A Regio est classificada como mdio-alto

desenvolvimento humano segundo o ndice de Desenvolvimento
Humano IDH (0,766), e ocupa a ltima posio quando
consideradas as 12 regies do Plano Estratgico, o que faz dela a
regio de menor desenvolvimento humano da cidade. Entre as
dimenses que compem o IDH, tambm apresenta os piores
resultados em longevidade (IDH-L= 0,708) educao (IDH-E=0,900)
e renda (IDH-R=0,690). (...) Os dados demogrficos indicam que a
regio cresceu acentuada taxa de 22%, na dcada de 1990, a
segunda maior taxa de crescimento da cidade, superada somente pela
40
Plano Estratgico da Cidade do Rio de Janeiro, via internet, na pgina da Prefeitura Municipal
www.rio.rj.gov.br/planoestrategico/interna.php pesquisado em 08/05/2006.
159
Barra da Tijuca. a Regio que tem o maior contingente
populacional da cidade, tendo absorvido cerca de 200.000 novos
residentes na dcada. O maior crescimento populacional ocorreu na
segunda metade da dcada: 14%, ou 126.096 novos moradores.
Alguns bairros cresceram a taxas acentuadamente na dcada de 1990,
como Guaratiba (43%), Inhoaba (36%) e Pacincia (33%). Cabe
destacar que dois bairros perderam populao entre 1996/2000: Barra
de Guaratiba (-11%) e Senador Vasconcelos (- 2,5%).
A regio considerada de Campo Grande pelo Plano Estratgico do municpio

bastante abrangente. Para a abrangncia do CAPS de Inhoaba vamos excluir o Bairro de
Santa Cruz, que faz parte da AP 5.3 e tem seu prprio CAPS. Os outros bairros citados
como pertencentes regio de Campo Grande fazem parte da abrangncia dos CAPS Pedro
Pellegrino e Profeta Gentileza, com divises deste territrio para referncia de cada servio.
4.3.2. O bairro de Inhoaba e a comunidade
Dentro da regio de Campo Grande, o bairro de Inhoaba tem caractersticas de
ocupao desordenada, com a criao de comunidades faveladas, com pouca infra-
estrutura urbana e de servios. H poucos recursos no que tange a possibilidade de lazer e
de espaos prprios para a convivncia social, como praas, por exemplo. A situao de
precarizao social de Inhoaba, pode ser observada a partir do Projeto de Lei de uma
vereadora local, que institui a Semana de Inhoaba, com as seguintes propostas:
(...) desenvolver programas de valorizao, revitalizao e

de ao social com a participao da populao local atravs de suas
comunidades organizadas, entidades, associaes. (...) [Devendo ser
promovido] organizao e gesto de servios scio-sanitrios e
educativos; prestao de servios de orientao psicossocial e
vocacional; campanha de informao sobre a dependncia qumica; a
realizao de atividades relacionadas incluso digital a partir dos
servios temticos; projetos de preservao, recuperao e
revitalizao do ambiente urbano e da paisagem urbana; projetos de
estmulo produo cultural local a partir da realidade dos seus
moradores; atividades relacionadas prtica do desporto e do lazer
(Cmara Municipal do Rio de Janeiro, projeto de lei nmero
2094/2004, da vereadora Lucinha, institui a Semana de Inhoaba,
devendo ser comemorada na segunda semana do ms de setembro de
cada ano. Grifo nosso).
160
Trata-se de uma regio pobre, com uma populao com reclames de pouco acesso
a instituies pblicas de assistncia social e de sade, sem alternativas de lazer e marcada
pela existncia de organizaes criminosas, ligadas a trfico de drogas, nas comunidades; o
que acarreta violncia na regio e (supostamente) alto consumo de drogas.
A casa sede do CAPS de Inhoaba fica em frente comunidade do Barbante. Toda
a regio em torno do servio tida como rea de favelas. A comunidade das cercanias do
servio carente e alguns bairros tm forte influncia do poder armado do trfico de
drogas. Na Estrada de Inhoaba, o comrcio tem pequenas vendas, locadoras de vdeo (e
recentemente DVD), lojas de material de construo, oficinas mecnicas, casas que servem
almoo prato-feito na varanda e igrejas evanglicas. Numa extremidade da Estrada de
Inhoaba fica o Posto de Gasolina Preto-Velho com sua imagem dentro da parede de vidro
e, na outra extremidade, a Praa de Inhoaba, com a estao de trem do ramal Santa Cruz e
um posto de sade em construo (como observado por profissionais do CAPS e por
pacientes, trata-se de uma construo que s avana nos perodos eleitorais).
Grande parte da abrangncia territorial deste servio formada por comunidades
carentes que convivem com grupos ou faces de controle do trfico de drogas. Muitas
vezes h conflitos entre grupos rivais, de faces diferentes, na luta pelo domnio de
territrios. H tambm confrontos com a polcia. Recentemente a violncia local
aumentou em funo da atuao de grupos chamados de milcias, que segundo contam
pessoas que vivem na comunidade, estes grupos tem ligao com polticos do lugar e trata-
se de seguranas privados que pretendem manter a segurana na comunidade.
A maior parte da abrangncia do CAPS Profeta Gentileza composta por
populaes que convivem com tiroteios e assassinatos. Tambm, estas populaes tm
que se submeter ao controle destes grupos, que impem imperativos de ordem de acordo
com o negcio que efetuam. No incomum, quando um traficante assassinado, a
comunidade ser obrigada a ficar de luto, fechando os estabelecimentos e circulando o
mnimo necessrio pelas ruas. Nestas situaes, em geral, os estabelecimentos, sejam as
lojas locais ou as instituies pblicas, como postos de sade e escolas, so avisadas que
devem fechar. Isto inclui o CAPS.
Ao fazer uma busca no Google sobre Inhoaba, aparecem matrias de jornais sobre a
violncia, assim como notas de departamentos da polcia. Quase todos os resultados da
161
busca so relacionados violncia, descrevendo situaes de confronto entre faces rivais
ou com a polcia, com conseqentes nmeros de mortos e de fechamento de
estabelecimentos. H apenas duas excees nos resultados desta busca: um item sobre o
planejamento de reforma da Praa de Inhoaba e uma matria sobre a educao noturna
numa escola da regio. Nesta matria sobre uma escola pblica da regio, que tem curso de
nvel mdio no perodo noturno, a diretora afirma que perde muitos alunos por causa da
violncia; seja porque vo trabalhar para o trfico, seja porque acabam abandonando a
escola por insegurana no trajeto de ida e volta41.
A regio no oficialmente considerada de risco pela administrao municipal,
mas h tentativas de processos neste sentido, tendo em vista a vulnerabilidade do local em
relao aos confrontos entre grupos relacionados ao trfico de drogas.
Com estas caractersticas, a relao do CAPS com as comunidades locais marcada
por preocupaes em relao violncia e por tentativas cuidadosas de insero na rea.
Desde o incio do servio, quando a equipe inicial se muda para a nova casa, a situao da
violncia local foi considerada no cotidiano e nas estratgias de conhecimento da rede de
servios da rea e da comunidade local.
O modo pelo qual o CAPS foi apresentado s demais instituies estatais e
societrias do local, num primeiro momento, foi marcada por conversas com a associao
de moradores das comunidades imediatamente vizinhas ao servio, assim como pela
recepo de pessoas da comunidade no sentido de informar sobre a proposta daquela
assistncia em sade mental. Logo em seguida chegada Inhoaba, em 04/07/03, h uma
conversa com os dois funcionrios novos do servio (que realizavam funo de vigia,
jardineiro e servente, sendo ambos moradores da comunidade), sobre a proposta do servio
e sua clientela. O senhor mais velho se prope a ajudar com o contato com a associao de
moradores do bairro. Este contato acontece no mesmo dia e o presidente da associao que
rene seis comunidades de Inhoaba vai ao servio e conversa com a equipe. Este senhor,
foi fundamental para que a comunidade soubesse sobre a instituio que se instalava nas
cercanias. O maior veculo de informao local a associao de moradores, com reunies
peridicas com a populao local.
41
http://www.reportersocial.com.br/noticias
162
Era fundamental que a comunidade local soubesse desde o incio sobre o servio e
suas propostas. Neste perodo, pessoas da comunidade iam ao servio e conversavam com
os profissionais. Houve vezes em que pessoas manifestaram frustrao em relao a ser um
servio para malucos e no atendimentos em sade de maneira geral, outras vezes o
trabalho em sade mental era entendido como para drogados.
Em setembro de 2003 h registro de preocupao da equipe com a abertura do
acolhimento noturno, considerando a possibilidade de chegar para ser atendido algum caso
de clnica mdica de emergncia, ressaltando que a rea rodeada de favelas, com
situaes de violncia por parte de pessoas envolvidas com o trfico. Enfim, o receio era de
que feridos pela violncia local chegassem ao servio e obrigassem os profissionais a fazer
curativos e outros procedimentos. A enfermagem chamava a ateno para a possibilidade
de ocorrncia destas situaes. Muitos da equipe questionavam a efetivao do acolhimento
noturno, tendo em vista a regio. Para enfrentar este temor, a nica sugesto de algo que
poderia ser feito era o esclarecimento da comunidade sobre o servio.
Houve ainda a situao do Bazar (uma das atividades do servio), cuja placa de
vende-se foi retirada da porta de entrada da unidade, aps situao conflituosa com uma
moradora da regio, que tomou a existncia do bazar do CAPS como uma competio de
venda com bazares da comunidade. Sendo a atividade de bazar eminentemente interna,
optou-se por retirar esta placa (junho de 2004).
Ao longo de todo o perodo estudado, h registro de fechamento da unidade por
conflito na comunidade ou por ordem do trfico. Nos primeiros meses, o servio no
sabia ainda como proceder quando havia situao de aparente risco na regio. Por vezes,
fechou a porta inteiramente ou pela metade, mas continuou funcionando. Antes de
completar um ano, j com alguma insero na comunidade, o servio era avisado de que
deveria fechar. Em geral, um mensageiro avisa o vigilante no porto e, na falta deste,
chama algum e d a ordem.
Certa vez, em 2004, depois do aviso e das portas fechadas, a equipe demorou a
sair do servio porque tinha um paciente em crise cujo manejo exigiu mais tempo e um
outro que dependia de familiar para voltar pra casa. O mensageiro chegou a ir trs vezes
no CAPS, insistindo para que se encerassem os trabalhos e que todos sassem do local, o
163
que deixou a equipe bastante apreensiva, pois recentemente o mercadinho ao lado havia
sido metralhado por no-obedincia.
No incio de 2004, os profissionais perceberam que havia um homem, da casa bem
em frente ao servio, que passava o dia inteiro olhando para o CAPS. Um tempo depois, foi
construdo um terrao no segundo andar, onde ele ficava mais protegido, tinha um buraco,
por onde ele continuava a observar o servio e, eventualmente, cumprimentava os
profissionais na entrada e na sada. Os profissionais que moram na regio esclareceram ao
restante da equipe que se tratava de um olheiro. Tinha, portanto, uma pessoa com a tarefa
de observar o servio. Alguns diziam que isso era um fator de segurana, pois eles
sabiam quem trabalhava ali, sabiam quem eram os tcnicos.
Certa vez, em 2006, em situaes de confronto relacionados com o negcio do
transporte de vans, havia ameaas de queimar estes veculos. Mandaram avisar no CAPS
que no era para a equipe usar as vans, pois no adiantava ter doutor que eles iriam
incendiar.
Esta situao real vivida no local uma preocupao constante na equipe, que tenta
se manter informada de como vo as coisas na comunidade com os vigias e as pessoas
moradoras. Este fato no apenas mais um dado do contexto do servio, mas uma
condicionante da assistncia. Este fato determina questes de acesso ao servio e de
possibilidade de atender demanda, sendo tambm considerada na formulao de projetos
teraputicos.
Tem-se, por exemplo, a situao em que pacientes no podem ir ao servio
porque moram em uma comunidade com comando diferente deste que domina a favela
do Barbante, em frente ao CAPS. Portanto, h comunidades que so da cobertura deste
servio, mas que os moradores tm impedimentos para se tratar no CAPS. No se sabe
quantos pacientes (ou potenciais pacientes) vivem esta situao, mas so constantes os
comentrios a este respeito. Esta situao tomada como um obstculo ao acesso. Sabe-se,
por exemplo, que h usurios da regio que procuram o CAPS Pedro Pellegrino em Campo
Grande, assim como no CAPS Profeta Gentileza existem pacientes que deixam de ir ao
servio por confrontos na comunidade e ainda outros em que a formulao do projeto
teraputico leva em conta esta questo, com a diminuio das idas ao servio, j supondo
restries. Enfim, estas comunidades tm em seu cotidiano delimitaes de territrios
164
marcados pelos grupos de domnio do trfico, e isto influencia o trabalho de assistncia no
CAPS.
As estratgias de conhecer a regio so pautadas pela prerrogativa de ir com pessoas
conhecidas e usar identificao. No caso das visitas domiciliares, a questo da violncia nos
territrios de influncia do trfico sempre considerada, existindo reas em que no
possvel realizar visita domiciliar. A articulao com o Programa de Sade da Famlia e dos
Agentes Comunitrios torna a situao de entrar nas comunidades algo mais seguro, a partir
das visitas conjuntas. Mas nem todos os locais tm a cobertura de PSF/PACS, assim como
nem todos os profissionais esto dispostos a adentrar nas comunidades.
A questo que envolve a realizao de visitas domiciliares vai alm das regies
consideradas perigosas e inclui de maneira decisiva o transporte. Ter carro para visita
domiciliar sempre foi algo solicitado pela equipe, se concretizando apenas em alguns
momentos. No incio do funcionamento do CAPS, profissionais habituados com a
realizao de visitas domiciliares no CAPS de Campo Grande, acabavam fazendo esta
atividade com carro prprio. Algumas vezes houve o reconhecimento, depois de realizada a
visita, de que no deveria ter sido feita, por ser rea propensa violncia e por no usar
veculo oficial, alm de nenhuma identificao pessoal. Ao contrrio dos agentes
comunitrios, os profissionais da sade mental no usam uniforme nem jaleco. Tambm a
identificao por crach, com foto e categoria, s foi fornecida aos profissionais no final do
ano de 2005.
Ao contrrio da realidade vivida em outros CAPS do municpio, onde o entorno do
servio uma rea de circulao de profissionais e de pacientes, no CAPS de Inhoaba
praticamente no h trnsito de pessoas do servio fora do espao da chcara onde fica o
servio.
Ainda como algo importante em relao ao acesso dos usurios ao servio tem-se a
dificuldade de transporte pblico na regio. H somente uma linha de nibus que cobre a
estrada de Inhoaba. O grosso do transporte de pessoas se d atravs de vans. A populao
local usa bastante a bicicleta como meio de transporte e realiza caminhadas para chegar ao
servio.
Um dificultador em relao ao meio de transportes do tipo van diz respeito a sua
freqente no-aceitao do passe-livre e a evitao de transportar pessoas idosas
165
gratuitamente. Isto, sem dvida, um fator importante no que diz respeito ao acesso ao
servio, tendo em vista que o passe-livre um dos benefcios oferecidos aos pacientes da
ateno psicossocial, no sentido de favorecer ou mesmo possibilitar o tratamento. Assim
como h acompanhantes de pacientes do CAPS que so idosos. As vans, por lei, tm que
aceitar uma porcentagem de gratuidades, mas na realidade isto algo sempre negociado
no momento do embarque e com pouco sucesso dos pacientes nesta negociao com os
motoristas; acentuando a dificuldade do paciente em seguir seu tratamento, contribuindo
para desistncia e/ou exigindo longas caminhadas at o servio.
4.4. Os recursos do CAPS Profeta Gentileza

Nesta seo vamos descrever os recursos utilizados para a realizao da assistncia
no CAPS Profeta Gentileza, desde os materiais e meios at os recursos fsicos da sede do
servio, assim com os recursos humanos. Estes itens fazem parte daquilo que o esquema
sistematizado por Donabendian (1982) chama de elementos da estrutura, assim como
contempla o que Saraceno (1999) aponta como recursos do servio e dos profissionais.
A precariedade de recursos para o funcionamento do servio algo presente desde o
incio e no totalmente sanado at o fim do perodo estudado. Este CAPS nunca recebeu
alimentao, por exemplo. A alimentao um dos itens previstos na assistncia de um
CAPS, considerado um elemento importante para a adeso do paciente ao tratamento.
Neste servio, alguns pacientes levam os seus almoos e assim, passam o dia no CAPS
(mas no so muitos, no primeiro semestre de 2006, havia no mais de cinco pacientes que
almoavam no servio).
Para a proviso de materiais mnimos para o trabalho dos profissionais, como gua,
por exemplo, os profissionais tm uma caixinha. Esta arrecadao fornece alm da gua,
o gs para a cozinha, que esquenta a comida dos pacientes que ficam o dia no servio. Nos
primeiros anos de funcionamento a caixinha pagava tambm o papel higinico, sabonete
para lavar as mos, etc. Parece desagradvel descrever esta situao aqui, mas isto causa de
atritos em equipe. H falas entre os profissionais, ao longo dos trs anos, no sentido que o
servio nunca vai ser realmente implantado, acarretando ainda uma sensao de
abandono do servio e dos profissionais, por parte da gesto. bastante clara a
166
insatisfao dos profissionais em relao falta de provimentos bsicos para o
funcionamento da unidade.
Com a entrada de profissionais de copa e cozinha, cada profissional passou a dar o
dinheiro para a proviso do almoo, para no ter de sair da unidade, como no primeiro ano
de funcionamento. Paulatinamente alguns materiais foram sendo entregues no servio,
como papel higinico, sabonete e papel toalha. Em agosto de 2006, a equipe continuava
fazendo caixinha para provimento mnimo da unidade. Assim como continuava a haver
reclamaes e conflitos na equipe, em relao falta destes recursos. O fato, por exemplo,
da equipe pagar o gs de cozinha, proporcionando fazer o almoo da equipe, mas tambm
esquentar o almoo de pacientes que passam o dia no servio, causa desconforto entre
profissionais.
O problema desta falta de provimento de materiais previstos na assistncia tipo
CAPS no causa somente conflitos entre os profissionais, mas define condutas e gera mal-
estar. H uma situao exemplar que cabe ser descrita aqui.
O CAPS chamado para ver uma paciente internada na emergncia de um hospital
geral da regio. Ela est bastante desorientada e s consegue informar que de Inhoaba.
O CAPS parte em busca de informaes sobre a paciente e a partir de pessoas que a
reconheceram no hospital consegue-se contatos de moradores do bairro, chegando-se at
um familiar distante. Com fragmentos de falas da paciente e com situaes relatadas por
vrias pessoas, reconstituda sua histria: havia sido moradora de rua nos ltimos vinte
anos, dera um filho para a adoo e perdeu o segundo filho recm-nascido num beco
(situao em que a polcia a acusa de assassinato, mas ela no chega a ser presa, e nem
levada a tratamento). Descobre-se que tem o pai internado em uma clnica psiquitrica
conveniada e que este tem um barraco na favela do Barbante. Em parceria como hospital
em que ela estava internada e com a melhora do quadro psicopatolgico, depois de duas
licenas hospitalares para passar o dia no CAPS, consegue-se que ela saia da internao,
durma no barraco do pai e se trate todos os dias no CAPS. Ela no tem documentos, coisa
que o CAPS ter de providenciar para o pedido de benefcio social. A alimentao aparece
como algo fundamental para que ela se trate. Pois ela se vira nas ruas, mas nestas
situaes no consegue fazer tratamento. Diante disso, alguns profissionais sugerem que o
167
servio oferea o almoo. Mas que almoo, se no h alimentao disponvel no servio? A
equipe acaba pagando para que ela possa almoar no servio.
Este um caso que mobilizou a equipe, com meses de internao at que ela fosse
para o CAPS, pela simples falta de condies mnimas para o tratamento. A equipe
considera que a alimentao fator importante para adeso desta paciente e resolve prover
seu almoo no servio. Mas nem sempre assim, e no mesmo indicado que seja. No se
sabe quantos pacientes poderiam estar em tratamento se houvesse almoo no servio42.
Um recurso fundamental para a assistncia no CAPS, j citado anteriormente, o
carro. Sendo utilizado principalmente para visitas domiciliares e hospitalares, um
elemento fundamental do trabalho do CAPS, possibilitando o atendimento de usurios que
no podem ir ao servio. O carro, na ateno psicossocial, considerando as caractersticas
da clientela, um atributo do acesso ao tratamento.
A disponibilizao deste recurso nunca foi estvel em Inhoaba. Desde o incio da
histria deste CAPS as visitas domiciliares so feitas, em sua maioria, com veculo prprio
dos profissionais. H diversos relatos em Livro-Preto sobre a necessidade de visitas
domiciliares, assim como de visitas a clnicas e hospitais para trabalho de acompanhamento
de internaes e principalmente para o trabalho de desinstitucionalizao, que com a falta
de veculo no so realizados. A falta de veculo impede a realizao de uma srie de
procedimentos propostos e considerado pela equipe como um obstculo assistncia.
Esta uma queixa constante dos profissionais, que cede um pouco no primeiro semestre de
2006, com a disponibilizao pela CAP de um carro um turno por semana; ocasio na qual
foi feito um levantamento das situaes mais urgentes.
Outro recurso fundamental do servio o telefone. A primeira linha telefnica da
unidade foi ligada em julho de 2003, um orelho na parte externa da casa. Os cartes
telefnicos eram fornecidos pelo IFB. De vez em quando o telefone no funcionava e
outras vezes no tinha carto. Mas o maior dificultador deste telefone no a intermitncia
e sim que se trata de uma instalao que contm gato, o que significa que a mesma linha
42
A questo da alimentao eventualmente discutida em servio, tendo sempre uma previso que vai sendo
cada vez mais adiada de provimento de almoo para os pacientes. Alguns profissionais da equipe consideram
que no interessante ter almoo para muitos pacientes, somente o suprimento de lanche que permita que se
alguns passem o dia na unidade e apenas para caso de crise ou casos onde comer no servio seja
fundamental para o tratamento. Portanto reconhecida a importncia de ter alguma alimentao no servio,
mas no necessariamente almoo para muitos pacientes diariamente.
168
utilizada por pessoas da comunidade, em suas casas, com seus aparelhos telefnicos. Este
fato torna a comunicao bastante limitada: por exemplo, no recomendado falar de um
caso com outro profissional pelo telefone, no se sabe quem pode ouvir e afinal, os
pacientes so moradores da rea. De forma que mesmo com uma linha telefnica, boa parte
do que precisava ser tratado por telefone, no o era; de forma que os profissionais usavam
seus telefones celulares pessoais. Isto sempre foi motivo de insatisfao por parte dos
tcnicos, alm de dificultar sobremaneira a comunicao como outros servios,
prejudicando a assistncia.
Mesmo com esta limitao possvel perceber no registro do Livro-Preto como
aumentam os contatos com outros profissionais e instituies com a instalao do orelho.
Uma linha prpria para o servio foi instalada em outubro de 2005, melhorando
substancialmente a comunicao externa da unidade.
Outro item componente da assistncia em sade mental o fornecimento de
medicao. No incio o servio no havia medicamentos na unidade, de modo que os
pacientes buscavam medicao na farmcia do PAM Comari (em Campo Grande), com a
receita prescrita pelo psiquiatra de Inhoaba (tendo de pegar dois transportes pblicos entre
os dois locais).
O fornecimento de medicao passou a ser realizado no servio, de maneira
intermitente, no primeiro semestre de 2004, tendo se estabilizado em seguida. Atualmente o
fornecimento de medicamentos feito da mesma maneira que outros CAPS do municpio,
com falta eventual de alguns itens. A disponibilidade de medicao no servio um
elemento importante da assistncia, definindo a confiana e satisfao dos usurios em
relao ao servio. A medicao um dos elementos da estrutura que influenciam
diretamente os processos de trabalho dos profissionais (como ter de substituir a
medicao prescrita em falta por outra, implicando maior nmero de consultas mdicas, por
exemplo) assim como influencia os resultados da assistncia (como desestabilizao do
quadro psicopatolgico por falta de medicao).
Os profissionais de limpeza e segurana tambm no so constantes. Ao longo do
perodo estudado h vrios momentos de falta destes profissionais. A situao de falta de
profissional da segurana deixa a equipe em alerta, pois a entrada do servio fica sem
ningum que esteja de prontido para saber como anda a comunidade e auxiliar nas
169
informaes e orientaes aos pacientes. A situao de falta de profissional de limpeza
deixa o servio em situao precria para o trabalho, obrigando adaptaes como, por
exemplo, tcnicos precisarem ajudar na limpeza, aceitar a ajuda de familiares e pacientes
para estas tarefas.
Ao longo da histria do servio h uma srie de melhorias da estrutura fsica que
vo sendo realizadas, no incio de forma mais intensa e posteriormente em pequenos
reparos e adaptaes.
Equipamentos como mveis e material de escritrio, alm de fichas padronizadas
para procedimentos de atendimento, foram chegando paulatinamente no primeiro perodo
da histria do servio; de modo que se tinha um tipo de pronturio, mas no o outro, ou se
tinha papel, mas no caneta. Estes recursos foram chegando. Em agosto de 2006 havia o
suprimento dos materiais necessrios, assim como funcionrios da segurana.
4.4.1. A casa (a estrutura fsica do servio)
O CAPS Profeta Gentileza tem uma casa prpria da prefeitura do Rio de Janeiro, na
Estrada de Inhoaba, nmero 879. A propriedade era de um deputado federal, a casa sede da
chcara e alguns equipamentos, j tendo loteado uma parte deste terreno. Na chcara, o
deputado mantinha uma clnica social de sade, com atendimento gratuito populao. A
populao conhecia o local como uma propriedade do deputado, sua casa de final de
semana e como clnica que ofereceu consultas de dentista, oftalmologista, ginecologista,
entre outras especialidades.
Quando a equipe de sade mental se instala em Inhoaba, algumas pessoas da
comunidade foram perguntar se tinha voltado a ter a clnica. Algumas pessoas no
ficaram muito contentes em saber que seria um servio de sade mental, assim como
lamentavam no ter especialidades outras, como havia antes, afirmando que a comunidade
no precisava de tratamento em psiquiatria. O local era conhecido pelo nome do deputado,
sendo que at hoje, ao dar a referncia do local, muitos pacientes (e profissionais) se
referem ao nome do deputado.
O espao do CAPS o de uma chcara: a casa sede, uma piscina, vestirios e
banheiros externos, espao de churrasqueira, um campo de futebol, uma estrutura de dois
andares (onde havia a clnica social) e largos espaos abertos de jardim. A casa central
tem quatro quartos, uma grande sala em L, trs banheiros, uma cozinha, uma pequena
170
saleta e uma varanda em U. A estrutura de dois andares tem, no trreo, cinco pequenos
espaos de consultrio, separados por divisrias, um banheiro e um pequeno depsito.
Ainda no trreo, h duas salas com entradas independentes. No primeiro andar tem um
banheiro, uma pequena cozinha, uma sala grande e um quarto.
Com o CAPS, a casa o centro do servio, no mais a estrutura de dois andares da
clnica social. Os quatro quartos se transformaram em: sala da administrao, sala de
medicao, sala da equipe, sede do CDI, uma sala de atendimento. A pequena sala se
transformou em refeitrio dos tcnicos e no perodo da tarde usada como sala de oficinas
e atendimentos. Os pacientes almoam na mesa colocada em um dos espaos da sala em
L. No maior espao da sala existe alguns sofs, um piano, televiso e aparelho de som.
Esta sala tambm usada para reunies de equipe, para realizar atividades com os pacientes
e, funciona ainda, como sala de espera.
A estrutura de dois andares raramente utilizada na parte trrea, pois os
consultrios so muito pequenos e tem muitos mosquitos. J houve pintura e algumas
melhoras no local, mas outras reformas so previstas para possibilitar melhor usufruto. No
primeiro andar, a pequena cozinha j abrigou a oficina de culinria, a grande sala
utilizada para o trabalho de gerao de renda Pato, assim como para oficinas e reunies. O
espao deste servio foi se transformando ao longo do tempo. Algumas salas j tiveram
usos distintos e houve tambm a construo de um salo atrs da casa, com entrada
independente, que tem sido usada para oficinas e reunies.
O espao externo bastante utilizado pela equipe e pelos pacientes. H oficinas ao
ar livre, como futebol, jardinagem e piscina, h oficinas que se utilizam apenas da fala e
acontecem em bancos que formam rodas ao ar livre, assim como atendimentos diversos que
ocorrem em todos os locais do CAPS, na varanda, no jardim, embaixo das rvores.
A estrutura fsica deste CAPS parece mais interessante quando comparadas s sedes
de outros servios do municpio. No sentido dos recursos referentes estrutura fsica sem
dvida um local apropriado para este tipo de atendimento. um local aprazvel, arborizado,
com alternativas de uso do espao. Quando falta sala, sempre h a sombra de uma rvore
com relativa distncia de outras pessoas, permitindo que um atendimento se realize. Numa
situao de crise, por exemplo, possvel que um paciente agitado fique horas andando
pelo campo de futebol, podendo ser acompanhado pelo tcnico lado a lado ou mesmo com
171
uma observao distante da varanda. possvel ter acesso tanto a salas abertas, com mais
de uma porta e janela, quanto a salas mais reservadas. possvel circular pelo espao livre,
assim como ficar parado em um local mais preservado. possvel falar baixo ou gritar pelo
jardim, sem que isso atrapalhe outros atendimentos ou atividades.
4.4.2. A equipe (os recursos humanos)
Na equipe inicial havia cinco psiclogos, que comearam a trabalhar no CAPS de
Campo Grande. Em torno de cinco meses depois comeam a chegar os enfermeiros e
auxiliares de enfermagem. Como j foi dito, a escolha pelo servio por parte da
enfermagem se dava principalmente pela possibilidade de trabalho no turno da noite e
proximidade do servio a suas moradias, enquanto os psiclogos haviam escolhido sua
lotao por interesse na proposta de implantao de um servio tipo CAPS III.
Isso somado s discusses que a equipe inicial tinha sobre o projeto de CAPS III,
onde o acolhimento noturno no seria dado exclusivamente por enfermeiros, provocou
alguns problemas iniciais: de um lado, os psiclogos discutindo clnica da psicose de
outro os enfermeiros fazendo escalas. Foi difcil para os dois grupos profissionais. Neste
perodo, houve remanejamentos de profissionais da enfermagem: alguns logo depois que
foram lotados, pelo fato de no poderem trabalhar durante o dia, mas somente noite, e
outros logo em seguida, ao experienciar o trabalho com a clientela da sade mental,
tomando a deciso de no trabalhar naquela rea da sade. Outros enfermeiros e auxiliares
ficaram. Alguns dentre estes estavam dispostos e curiosos com o novo trabalho e
principalmente com a proposta inovadora de assistncia em sade mental. Outros ficaram
apostando na implantao do acolhimento noturno. Estes ltimos saram nos meses
seguintes diante da morosidade do processo de implantao do CAPS III. J os psiclogos
permaneceram43.
Desta forma, quando da entrada na casa de Inhoaba a equipe era composta por:
coordenadora, cinco psiclogos, dois enfermeiros, dez auxiliares de enfermagem e dois
auxiliares de portaria (funcionrios da administrao). A supervisora assumiu um ms
depois, assim como o administrador. Dois seguranas e uma copeira chegaram ainda no ano
de 2003. Nota-se que no havia psiquiatra.
43
Os cinco psiclogos permaneceram no servio. Houve um profissional licenciado no ano de 2005 e outro
no ano de 2006. Vale observar que ambos os profissionais se licenciaram para terminar doutoramentos, cujos
temas envolvem diretamente a assistncia em sade mental. Uma delas a autora desta tese.
172
A preocupao em relao ao treinamento e aperfeioamento dos profissionais
uma constante no incio de implantao deste servio, com nfase no profissional de
enfermagem. Houve estgios da enfermagem em outras unidades de sade mental, em
servios tipo CAPS e servios hospitalares. Em registro de julho de 2003, auxiliares
passaram alguns dias em outros CAPS (Campo Grande, Santa Cruz e Iraj), ao voltar,
comentam a autonomia necessria para os tcnicos que trabalham no CAPS e discutem
com o resto da equipe sobre: as prioridades do servio, ressaltando a importncia de
conhecer os recursos da rea, includo a as unidades de sade, e da definio dos
projetos teraputicos dos pacientes que vem do CAPS Pedro Pellegrino para o novo CAPS
de Inhoaba podem ser feitas antes de suas chegadas.
Quando da realizao de estgios em unidades hospitalares (IPUB e Nise da
Silveira), tambm em julho de 2003, h um registro em que a supervisora aponta que o
treinamento refere-se ao aprendizado da clnica e no a rotina de trabalho hospitalar. Com
a realizao destes estgios h o comentrio de um auxiliar de enfermagem que afirmam
no saber diferenciar os pacientes que so para CAPS e aqueles que no so.
Neste perodo, os profissionais de enfermagem estavam tendo o primeiro contato
com o campo da sade mental. Alm das novidades que o modelo CAPS trazia em
termos de assistncia, ainda tinham de se deparar com a falta de mdico para auxiliar, a
falta do chefe de enfermagem para coordenar os trabalhos e ainda enfrentar discusses
em equipe sobre a conduo de casos clnicos. Eram vrias novas experincias simultneas
para estes profissionais.
Com o intuito de construir uma maneira diferente de trabalhar no territrio
(considerando a comunidade local) e com o objetivo de se aproximar da ateno bsica foi
realizado durante trs dias em novembro de 2003 o trabalho de Educadores Sociais com
Tio Rocha. Como resultado houve a produo da Carta de Inhoaba, tratando da
integrao das equipes CAPS com PSF e PACS44, propunha, por exemplo: um cadastro
nico do CAPS e PSF/PACS, reunies mensais entre as equipes e projetos em comum
(alfabetizao, Banco de Saberes da Comunidade, de insero social, dentre outros).
A questo de formao continuada vai aparecer ao longo do registro de todos os
anos, por um lado h a participao de profissionais em cursos diversos e, por outro,
44
Carta de Inhoaba de 05 de novembro de 2003 (mimeo).
173
internamente ao servio h planejamento constante (existem vrias citaes referentes a
isso) da criao de um Centro de Estudos. Quanto participao de profissionais em cursos
externos, no h nenhuma proposta formal de especializao ou treinamento, mas h
registro da participao de profissionais em mini-cursos oferecidos pela secretaria de sade,
como de preveno dependncia qumica e de sade bucal. Profissionais tambm
participam de congressos, como encontros de enfermagem, congresso de psiquiatria,
seminrio de trabalhadores de CAPS (So Paulo, julho 2004), dentre outros.
Quanto proposta de realizao de Centro de Estudos no servio, nota-se que no
foi concretizado ainda. Um primeiro passo desta empreitada foi a formao de uma
biblioteca com a existncia de alguns livros sobre sade mental e materiais oficiais, como
publicaes do Ministrio da Sade. Tem-se a proposta de que o Centro de Estudos seja
interno e externo ao servio, com a participao de outros CAPS e ambulatrios de sade
mental da Zona Oeste.
Estgios com o propsito de treinamento do pessoal administrativo foram realizados
nos CAPS de Iraj e Campo Grande, assim como na Coordenao da AP 5.2 (CAP 5.2).
O CAPS se coloca como local de aprendizagem e aceita estagirios a partir de 2005,
obtendo estagirios de enfermagem e, recentemente, um estagirio de medicina (2006). A
partir de 2005 h a formao de uma comisso de profissionais para Centro de Estudos,
Biblioteca e Estgios.
Ao longo deste percurso, a equipe foi sendo incrementada com outras categorias
profissionais. O primeiro psiquiatra chega em dezembro de 2003; oficineiro, terapeuta
ocupacional, musicoterapeuta, assistente social chegam em 2004. A equipe foi se formando
paulatinamente. Houve estabilizao do quadro de profissionais da enfermagem no ano de
2004 e os psiquiatras so os nicos profissionais que tm mudana deste ento. Ao longo
destes trs anos oito psiquiatras passaram pelo CAPS, sendo que em curtos perodos de
tempo havia mais de dois psiquiatras concomitantemente lotados. Podemos afirmar que, em
mdia, ao longo dos trs anos, o servio teve dois profissionais psiquiatras no servio
concomitantemente. Houve ainda perodos em que s um psiquiatra estava no servio,
perodos em que trs estavam em atividade e momentos sem nenhum.
174
O problema de alocao de profissionais psiquiatras nos servios tipo CAPS
conhecido. uma realidade nacional, com poucos profissionais formados e grande
demanda nos servios, como podemos evidenciar no relatrio do TCU:
Segundo a estimativa da Associao Brasileira de

Psiquiatria, havia 6.000 psiquiatras no Brasil em 1998 (TORELLO,
1998). De acordo com informaes obtidas pela equipe de auditores
em So Paulo, este nmero hoje deve estar em torno de 9.000
profissionais. Contudo, conforme TORELLO (1998) e confirmado
por todos os gestores de CAPS e coordenadores estaduais e
municipais entrevistados, a maior parte dos psiquiatras est
concentrada nos grandes centros urbanos, em especial em ao Paulo
(Relatrio TCU, 2005: 57-58).
A insuficincia de profissionais psiquiatras atribuda concentrao de maiores

salrios e maior clientela na regio Sudeste e Sul, ausncia de incentivo salarial para a
migrao destes profissionais para outros estados e a quantidade reduzida de mdicos que
optam pela residncia em psiquiatria (relatrio TCU, 2005: 60).
Somada a estas razes enumeradas, ainda h de se considerar a escolha pela ateno
em sade pblica e, dentro desta, a opo pelo trabalho extra-hospitalar, o que reduz ainda
mais a disponibilidade de psiquiatras para os servios tipo CAPS. E inhoaba no escapa
disso, como podemos ver pela grande rotatividade destes profissionais. As dificuldades em
alocar profissional psiquiatra em servios tipo CAPS deve ser melhor apreciada, pois a h
rotatividade expressiva destes profissionais nestes servios.
Esta rotatividade de psiquiatras acarreta em Inhoaba constantes discusses entre
os profissionais. Ao longo dos trs anos de funcionamento a equipe passa por
reestruturaes do trabalho em funo destas mudanas. A cada sada de psiquiatra, a
equipe organiza grupos e listas sobre os pacientes atendidos, com a criao de estratgias
de acompanhamento destes pacientes. A cada chegada de novo profissional h tentativas de
traar diferentes formas de insero, como parcerias com outros profissionais e
participao em acolhimento.
Em registro de ata de superviso em outubro de 2005, a sada recente de um
psiquiatra e o anncio do afastamento futuro de outro, reagudizam a discusso do papel do
psiquiatra no CAPS. Alguns lembram que o CAPS j passou perodos sem psiquiatra,
175
outros falam que o psiquiatra no tem que ser abordado sempre que acontece uma
emergncia, que a equipe pode dar conta disso sem chamar imediatamente o psiquiatra.
Uma psiquiatra coloca que: h maior dificuldade dos tcnicos em desconstruir a demanda
do que por parte dos pacientes (LPII:153).
Essa no-estabilidade dos profissionais psiquiatras no CAPS Profeta Gentileza traz
conseqncias para a assistncia. Alm do bvio prejuzo para os pacientes que tem de
mudar de psiquiatra constantemente, h questes referentes organizao do servio e do
trabalho em equipe. Neste CAPS, as mudanas de psiquiatra trazem reordenaes de
atividades, como veremos mais adiante, na considerao dos dispositivos Grupo de
Medicao e Grupo de Referncia, assim como em constantes rearranjos do trabalho de
transcrio de receitas e da distribuio de medicamentos, como tambm nas funes do
Tcnico de Referncia.
No estamos afirmando que a rotatividade do profissional psiquiatra causa linear e
nica das transformaes no desenho da assistncia, mas podemos perceber ao longo do
estudo do Livro-Preto que as discusses em relao ao funcionamento de dispositivos do
servio so desencadeadas nos momentos de intermitncia de psiquiatra.
Quanto s funes de coordenao e superviso, tambm houveram mudanas ao
longo deste perodo. Em 2004, a primeira supervisora sai para assumir a Assessoria do
Estado do Rio de Janeiro, entrando em seu lugar a Professora Ana Cristina Figueiredo
(IPUB/UFRJ), por escolha e solicitao da equipe. Em 2005, a coordenadora do servio
chamada a assumir a coordenao de um outro CAPS e a equipe de Inhoaba escolhe dentre
os seus profissionais a nova coordenadora, que a assistente social da unidade (aps
perodo de tenso com a coordenao de sade mental do municpio que tinha um nome de
fora da equipe para assumir a coordenao).
As relaes entre os profissionais da equipe multiprofissional, tiveram fases
diferentes. Podemos dizer que no primeiro momento era marcadamente caracterizada pela
preocupao em relao ao trabalho dos enfermeiros na sade mental. Como aparece no
registro do Livro-Preto em abril de 2004 sobre como poderia ser feita uma melhor
integrao dos auxiliares de enfermagem com o resto da equipe, considerando o grande
nmero de auxiliares, seguido de comentrios da equipe (de profissionais que no fazem
parte da enfermagem) no sentido de que os auxiliares de enfermagem poderiam estar junto
176
com outros tcnicos acompanhando os casos, ajudando nos encaminhamentos e contatos
diversos, tambm houveram comentrios no sentido de que a enfermagem poderia ajudar
com a separao de pronturios, guardar estes posteriormente ao atendimento e ajudar no
preenchimento de estatsticas (LPI:82).
Este perodo marcado por tenses entre os profissionais, em relao s diretrizes
do trabalho em equipe. Por um lado so todos iguais, igualmente responsveis e capazes,
por outro lado h o saber psi que ganha preponderncia nas discusses clnicas e na
definio de conduta. Com o objetivo de constituir um trabalho em equipe - mas com
predominncia de poder de alguns em relao ao saber clnico - com nmero grande de
profissionais de enfermagem e com aumento da clientela, havia tenses no cotidiano quanto
a realizao conjunta dos atendimentos. Nesta poca, a coordenadora do servio
considerava que havia uma ciso na equipe: de um lado os enfermeiros e do outro os
psiclogos. Haviam diferenas significativas na conduo dos casos entre as duas
categorias, sendo que havia um esforo no sentido de um trabalho conjunto. Mas nem todos
os profissionais tinham tal disposio. Com o aumento da clientela, alguns achavam que os
auxiliares deveriam auxiliar, secretariando o trabalho de profissionais no-enfermeiros.
Com a chegada de outros profissionais, como assistente social, musicoterapeuta e
terapeuta ocupacional, somado ao incremento da clientela, a relao entre os profissionais
passa a ser menos marcada por questes especficas da enfermagem, estando estes mais
integrados aos outros profissionais e com maior experincia quanto assistncia em sade
mental. Mas tambm h o incremento do volume de distribuio de medicao, uma tarefa
especfica da enfermagem, que causa uma srie de transformaes no servio como um
todo e principalmente nos enfermeiros, sendo que alguns passam a se dedicar
exclusivamente a esta tarefa, enquanto outros tentam organizar seu cotidiano para tambm
participar de atividades e do acolhimento.
Com o aumento substantivo da clientela, assim como a intermitncia do profissional
psiquiatra, a tarefa especfica da enfermagem, na sala de medicao, passa a ser algo
mais discutido na equipe. Os enfermeiros ficam preocupados com o aumento de
responsabilidade sobre as transcries de receitas, ao ponto que no primeiro semestre de
2006, esta tarefa sai da sala de medicao e do atendimento mdico tornando-se
responsabilidade do Tcnico de Referncia. Este profissional deve ter controle sobre a
177
medicao de seus pacientes de referncia e cuidar para que o mdico o atenda ou fornea a
prescrio medicamentosa.
Esta mudana de atribuio dos papis profissionais tambm causa problemas,
agora no mais somente para a enfermagem e para os psiquiatras, mas para os demais
profissionais. Estes tm nas mos uma funo sobre a qual no tem nenhum poder de
deciso, pois no tem competncia pra isso, no so mdicos, no medicam. O papel do
Tcnico de Referncia neste caso acionado para suprir uma necessidade do psiquiatra e da
enfermagem; a partir da intermitncia do primeiro que resulta em no atualizao de
prescrio medicamentosa, deixando os enfermeiros em situao complicada diante dos
pedidos de transcrio de receitas. Esta nova forma de funcionamento estava em
experimentao em agosto de 2006 e alguns profissionais j se autodenominavam
copiadores45.
Este novo desenho na organizao do servio concebido pela equipe como algo
provisrio, estando em pauta de discusso e redefinio futura. interessante observar que
isto aconteceu diante do incmodo dos profissionais de enfermagem que so responsveis
pela sala de medicao, que lidam diretamente com as prescries e a distribuio de
medicamentos. O que era da alada concreta da dupla psiquiatra-enfermeiro passa a ser
uma questo de todos os profissionais, para alm das discusses clnicas, em aes reais de
ter de se haver com as bolinhas.
Em agosto de 2006 a equipe composta da seguinte forma: coordenadora que a
nica assistente social do servio-, dois psiquiatras, trs psiclogos (pois dois esto
licenciados), sete auxiliares de enfermagem, uma musicoterapeuta, uma terapeuta
ocupacional, quatro enfermeiros, um administrador, trs auxiliares de administrao, duas
cozinheiras, dois vigias e a supervisora46.
45
O termo copiadores emprestado do filme Estamira, onde retratada a histria de uma senhora, com
passagem pela psiquiatria. Ela utiliza este termo ao se referir aos seus mdicos psiquiatras todos uns
copiadores de receita, filme de realizao concluda em 2003, mas apresentado ao grande pblico, em
circuito comercial de cinema no ano de 2006.
46
importante informar que os profissionais de cozinha e de vigilncia no participam da reunio de equipe
embora tenham contato com os pacientes. Em situaes especficas, estes so orientados pela coordenadora e
pelo administrador, e eventualmente com conversas informais com os profissionais. Dentre estes, os
vigilantes tm maior contato com os pacientes, estando sempre na entrada do servio, fornecem orientaes e
travam dilogos com a clientela.
178
4.5. Formao da Rede de Sade Mental na rea Programtica 5.2
No perodo inicial da implantao do CAPS Profeta Gentileza tem-se a preocupao
de fazer um reconhecimento das instituies que fazem parte da rea de abrangncia.
Para tanto, alguns profissionais visitam outras unidades, como postos de sade, hospitais e
centro comunitrios de esporte e lazer. A equipe buscou informaes sobre os dispositivos
assistenciais que fazem parte do seu territrio de abrangncia e, ao mesmo tempo
apresentou o projeto de trabalho do CAPS. Foi uma tarefa chamada de reconhecimento
do territrio. interessante observar que neste momento, o territrio inclua outras
instituies que no somente as da rea da sade.
H, logo de incio, a constatao de que a clientela se caracteriza por pobrezas de
todas as ordens, misria material, de condies de vida, com situaes clnicas bastante
graves, com poucos recursos. Desde o incio, chegam ao CAPS pessoas com alto grau de
isolamento, seja pela condio psicopatolgica seja pelos determinantes da pobreza.
Tambm, desde o incio, surgem pedidos de familiares ou vizinhos de atendimentos para
pessoas que esto trancadas em casa, em situao de crcere privado. H relatos destes
casos, com agenciamento de parcerias com outras instituies (principalmente da
assistncia social). Os profissionais de Inhoaba se depararam com pessoas enjauladas por
anos. Em alguns casos o servio realmente no conseguiu dar assistncia, principalmente
pela falta do veculo.
Tambm desde o incio foi evidente a inexistncia de servios infanto-juvenis,
assim como para a clientela de lcool e drogas, sendo que a nica instituio especfica
para tal filantrpica e s aceita alcolistas aps 30 dias de abstinncia. A escassez deste
tipo de assistncia na AP 5.2 fator de desassistncia, pois a maior parte das pessoas
encaminhadas para servios mais distantes tem dificuldades para dar continuidade ao
tratamento.
A participao no Frum de Sade Mental da AP 5.2. tornou-se importante para o
conhecimento e articulao da rede, reunindo profissionais de todos os servios de sade
da regio, com a presena de gestor municipal de sade mental e da gesto local de sade
(CAP 5.2). O Frum tem forte implicao na conduo da formao da rede de sade
mental, discutindo a assistncia, as propostas e os problemas. As reunies so marcadas por
discusses temticas (como a articulao entre a sade e a educao, resultando em
179
formulao de uma maneira de trabalhar as demandas das escolas para a sade mental, a
parceria com a assistncia social). O Frum tambm importante para a construo da rede
de sade mental assim como para discusso de casos que envolvem mais de um servio.
Um exemplo de questes discutidas no Frum, o registro em Livro-Preto, de junho
de 2005, que tratou da clientela ambulatorial, mas principalmente trouxe o resultado das
discusses em torno da consolidao da parceria entre sade mental e educao:
O intuito era poder finalizar um documento escrito que

caracterize o compromisso de parceria de ambos os lados; com os
seguintes tpicos: que a escola ficaria impedida de proibir a
permanncia de crianas e adolescentes que no apresentasse laudo
mdico e psicolgico atestando as condies emocionais;
estabelecendo o fluxo de encaminhamento, s viriam para a rede de
sade mental (leia-se os ambulatrios) depois de esgotados os
recursos da rede de educao: sala de progresso, escuta familiar,
anlise pelo pessoal do Plo de Atendimento da CRE, sendo escutado
a tambm o professor; o encaminhamento no seria apenas por papel
mas a pessoa responsvel pelo caso na educao entrar em contato
pessoalmente com o pessoal da sade, estes podem ser agentes
comunitrios, o PSF, os psiclogos e demais profissionais do
ambulatrio. Ficou estabelecido que o Posto de Sade ter como
referncia o territrio composto por alguns bairros assumindo para si
a responsabilidade de tratar as pessoas encaminhadas pelas escolas da
regio. Foram apresentados alguns casos que trazem a angstia dos
professores e tambm ficou acordado que o Frum ser espao de
discusso dos casos mais graves. A participao do CAPS seria
tambm no sentido de contribuir nestas discusses (LPII:82).
As discusses realizadas no Frum trouxeram resultados na assistncia. A partir

desta reordenao da demanda escolar para a sade mental, o CAPS percebeu diminuio
deste tipo de caso no servio. O CAPS participa destes encontros com a presena do
coordenador do servio e alguns profissionais. Em reunies de fim de ano, a maior parte
dos profissionais vai ao Frum, ficando no servio apenas uma equipe-mnima, para
atender situaes mais urgentes e realizar acolhimento.
Para entendermos como se d a formao da rede de sade mental no territrio,
considerando a premissa governamental do papel do CAPS como ordenador desta rede,
interessa destacar do registro do Livro-Preto quais so os contatos e que tipo de relao o
servio mantm com outras instituies. Ao longo do registro, h relao intensa com o
180
CAPS Pedro Pellegrino (Campo Grande) e tambm, mas em menor escala, com o CAPS
Simo Bacamarte (Santa Cruz). A relao com outros CAPS do municpio bastante
eventual e sempre citados em funo de contato feito para encaminhamento de pacientes
que mudam de moradia. Diariamente, no Livro-Preto, h registro de telefonemas com
hospitais e clnicas psiquitricos. Em menor escala, mas ainda com citaes
significativas, so feitos contatos com ambulatrios de psicologia e de psiquiatria.
Tambm so citadas parcerias com instituies de assistncia social.
Dentre todas as instituies que aparecem no registro do Livro-Preto, a mais
freqente a citao dos Programas PSF e PACS. No perodo inicial a presena de
agentes comunitrios de sade no CAPS freqente e essa parceria vai ganhando
modalidades novas ao longo da histria do servio, culminando na formao de comisses
de profissionais do CAPS em relao s equipes de PACS; mas, independente dos formatos
desta parceria, o nmero de registros no Livro-Preto grande e constante em relao aos
contatos com a ateno bsica.
4.5.1. Relao com o CAPS Pedro Pellegrino
As relaes com o CAPS Pedro Pellegrino sempre foram marcadas por contatos
entre as duas equipes. No registro do Livro-Preto h relatos de vrias reunies sobre a
passagem de pacientes, sobre os pacientes moradores de Inhoaba. Estas reunies so
sobre os pacientes, com apresentao do caso, discusso do projeto teraputico e definio
de estratgias para mudana de servio. H tambm reunies especficas para a
delimitao da rea de abrangncia de cada unidade, a diviso dos bairros da AP5.2
entre os dois CAPS.
A questo da abrangncia do territrio sempre foi algo em definio, j houve
delimitaes diferentes da rea de cada servio. Muitas vezes estas divises do territrio
foram relativizadas em funo do acesso ao CAPS de Inhoaba: a regio central de Campo
Grande havia sido inicialmente definida como de responsabilidade do CAPS Profeta
Gentileza, pela sua proximidade, mas preciso utilizar dois nibus para o trajeto, ento
uma parte desta rea foi redefinida como de responsabilidade do CAPS Pedro Pellegrino.
At o ano de 2006 ainda aconteciam reunies entre as equipes com o propsito da
passagem de pacientes. J foram feitas comisses de profissionais para tal tarefa, vrias
181
participaes em superviso, muitas discusses de casos, diversas estratgias traadas. Fato
que depois de trs anos ainda se tenta transferir pacientes de um servio ao outro.
Quanto a pacientes novos moradores de Inhoaba, se procuram o CAPS Pedro
Pellegrino so encaminhados para o CAPS Profeta Gentileza. Quanto a estes no h
problemas. A dificuldade transferir pacientes que j se tratam no CAPS Pedro Pellegrino.
O ltimo relato em Livro-Preto sobre a passagem de pacientes de um servio para o outro,
acontece em fevereiro de 2006. Desta vez a estratgia criada para favorecer esta passagem
privilegia o dispositivo do Grupo de Famlia do CAPS Profeta Gentileza como a porta de
entrada das famlias dos pacientes que devem ser transferidos de servio.
A relao com o CAPS Pedro Pellegrino tambm inclui a realizao de eventos
conjuntos, como festas de Natal e Junina, assim como h parceria no projeto de gerao de
renda Pato, que confecciona colares de sementes da Amaznia.
4.5.2. Outras instituies
No registro do Livro-Preto so citadas diversas instituies com as quais o servio
tem contato, sendo algumas da AP 5.2 e outras no, principalmente quando se trata de
internaes. Deve-se levar em considerao que somente em maro de 2006 foi definido
como referncia para emergncia psiquitrica da AP 5.2 o Hospital Jurandir Manfredini
(Jacarapagu, AP 4.0), sendo que at essa data, a referncia principal era o Instituto
Municipal Nise da Silveira (Engenho de Dentro, AP 3.2). A seguir vamos citar as maiores
freqncias:
- Hospital Estadual Rocha Faria (Campo Grande, AP 5.2). Trata-se de um hospital geral
que tem uma equipe de sade mental. H encaminhamentos de pacientes do hospital para o
CAPS, pois este hospital o nico da regio e na emergncia surgem casos para a
psiquiatria. H tambm relatos de encaminhamentos do CAPS para o hospital, com pedidos
para que equipe de sade mental acompanhe pacientes do CAPS com questes clnicas em
geral, ou ainda, para que o psiquiatra do hospital atenda e medique pacientes do CAPS
(principalmente em situaes de falta deste profissional no servio).
- Hospital Estadual Pedro II (Santa Cruz). Hospital Geral com leitos psiquitricos. Os
contatos so para internaes de pacientes do CAPS (sendo o contato feito diretamente com
a enfermaria psiquitrica, no passando pela emergncia geral do hospital) e h tambm
encaminhamentos do hospital para o CAPS. Este hospital faz parte de outra rea
182
programtica (AP 5.3), mas uma referncia para internaes curtas, que o CAPS utiliza
quando necessrio e atendido quando tem vaga.
- Instituto Municipal de Sade Nise da Silveira (Engenho de Dentro). At maro de 2006,
os contatos so principalmente sobre acompanhamentos de internaes de pacientes do
CAPS. Durante todo o perodo estudado h contatos para o encaminhamento de pacientes
do hospital (dos setores de internao, da emergncia e do ambulatrio) para tratamento no
CAPS ou para adequar o tratamento ambulatorial rea de moradia.
- Clnicas Psiquitricas Conveniadas. Os contatos so na maioria das vezes para
desinstitucionalizar pacientes de longa permanncia. Tambm para acompanhar internaes
de pacientes do CAPS. Nota-se que as clnicas que mais entram em contato com o CAPS
so aquelas que possuem supervisor contratado pela gesto pblica em sade mental para
atuar na tarefa de desinstitucionalizao dos pacientes das clnicas.
- Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (CMDS) com solicitaes de ambas as
partes para trabalho conjunto, inclusive com realizao de visitas domiciliares.
- SEMASI para trabalho conjunto.
- A maior parte dos contados citados no registro do Livro-Preto referente a
encaminhamentos do CAPS para ambulatrio de psicologia e psiquiatria, com
agendamentos de consultas e passagens de caso. H tambm encaminhamentos dos
ambulatrios para o CAPS, em geral em situao de agravamento do quadro, quando se
realiza uma parceria entre as instituies no sentido de o paciente freqentar o CAPS em
atividades teraputicas e de convivncia, enquanto o psiquiatra e/ou psiclogo continuam o
acompanhamento no regime ambulatorial.
A escassez de psiquiatras na rede acomete igualmente o CAPS e os ambulatrios,
com falta constante de profissionais, havendo uma srie de tentativas de minimizar os
transtornos que esta situao acarreta para os pacientes e para os servios. frequente o
retorno ao CAPS de pacientes que j foram encaminhados ao ambulatrio e no
conseguem a consulta.
Em janeiro de 2005 h a transferncia de um psiquiatra do CAPS para um
ambulatrio da rede. Nesta ocasio feito um acordo entre os dois servios de que a agenda
deste profissional seria prioritariamente para os pacientes encaminhados do CAPS, dado o
grande contingente de pacientes com indicao de tratamento ambulatorial, mas que
183
permaneciam no CAPS por no conseguir vaga no ambulatrio de psiquiatria. De fato, no
inicio, a parceria funciona, vrios pacientes do CAPS que estavam em regime ambulatorial
conseguem o atendimento no ambulatrio. Mas em seguida, a agenda deste mdico fica to
lotada quanto a dos outros, a ponto de que no ms de maio acontece o fechamento deste
ambulatrio para novos agendamentos em psiquiatria. Isso, novamente, acarreta a
manuteno de pacientes ambulatoriais no CAPS.
J os encaminhamentos para os psiclogos so mais bem sucedidos. J haviam
alguns psiclogos nos postos da AP 5.2 e houve incremento substantivo de locao destes
profissionais a partir de 2005. Os encaminhamentos so feitos com passagem dos casos por
telefone ou pessoalmente em fruns, reunies e visitas.
Tambm existem outros programas para alm dos de sade que fazem parte da rede
de parceiros do CAPS Profeta Gentileza, listados abaixo:
- Fundao Lar So Francisco de Paula (FUNLAR). H o encaminhamento de pacientes
com mais de 18 anos da FUNLAR para o CAPS, mas em poucas ocasies os pacientes
foram absorvidos no servio, como no caso de um paciente com Sndrome de Asperger.
Houve um caso em que o CAPS realizou articulaes na rede, envolvendo ambulatrio de
terapia ocupacional, fonaudiologia e psiquiatria, para trabalhar em conjunto com a
FUNLAR no tratamento do paciente. Neste caso, a instituio no queria dar continuidade
ao tratamento pelo aumento da intensidade das crises de agitao psicomotora. Com a
articulao que foi feita entre os demais servios e o CAPS ficando a disposio para
situaes mais extremas, o paciente pode retomar o tratamento na FUNLAR. Tambm h
relatos de casos de criana que vem para acolhimento no CAPS com indicao de
tratamento pela FUNLAR, mas raramente conseguida vaga.
- Vicente Moreti. Pertencendo rea 5.1, h tentativas de encaminhamento de crianas e
adolescentes que passaram por acolhimento no CAPS, mas dificilmente foi conseguida a
vaga. O CAPS tenta buscar os recursos disponveis na rede, mesmo no pertencendo
mesma AP, principalmente em relao demanda de tratamento infanto-juvenil que tem
poucos servios no municpio.
- Em 2003 houve contato com o processo de desmonte da Fazenda Modelo, o CAPS
chegou a atender alguns pacientes que foram para Lares Abrigados da FUNLAR.
184
- Profissionais do servio participam de reunies sobre diversificados programas da
prefeitura, como, por exemplo, sobre Populao de Rua, Abrigos, etc.
- Convnio entre as secretarias de sade e de trabalho do municpio, includa a pela
primeira vez a sade mental, com possibilidade de entrar no Programa Fundo Carioca
(outubro de 2003). A ONG Henriquecer fez o treinamento com 30 pacientes dos CAPS da
Zona Oeste, em Inhoaba, (dezembro 2003).
- Bombeiros. O CAPS e o Corpo de Bombeiros da regio tem interlocuo, no sentido de
internao de pacientes. H registros de parceria.
- Centro de Democratizao da Informatizao (CDI). Um Ong, que trabalha em parceria
com a prefeitura, alocando salas de informtica em locais carentes, treinando monitores da
comunidade. No CAPS de Inhoaba dois pacientes so monitores e as vagas so oferecidas
para usurios, familiares, tcnicos e pessoas da comunidade.
A construo da rede de sade mental em um dado territrio uma das indicaes
normativas do programa nacional de sade mental, isto inclui o papel do CAPS como
ordenador da rede assim como de porta de entrada no territrio.
Poderamos afirmar a partir dos contatos relatados no Livro-Preto, o servio faz
papel de porta de entrada, principalmente com a demanda espontnea, assim como em
relao aos encaminhamentos oriundos da ateno bsica, mas tambm fazem esta funo
os hospitais, principalmente dos setores de emergncia (como o HERF).
A funo do CAPS como porta de entrada de sade mental no territrio percebida
nos regisros em que instituies se sade de outras APs encaminham pacientes para o
CAPS, com indicao de tratamento ambulatorial, pedindo que o servio adeque o
encaminhamento regio. Tambm quanto funo de ordenador da rede, a partir dos
registros em Livro-Preto, poderamos afirmar que os contatos entre os profissionais de
servios diferentes a partir dos casos clnicos, a uma das formas mais expressivas do
CAPS realizar esta funo. Ainda na expresso do papel de ordenador da rede, o Frum de
Sade Mental tem uma funo importante, assim como as reunies entre os servios (como
no caso de tentar melhorar a oferta de psiquiatra na rede ambulatorial).
4.6. Relao com a Ateno Bsica: o CAPS e PSF/PACS

O CAPS Profeta Gentileza e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade foram
implantados praticamente no mesmo perodo em Inhoaba, podemos dizer que so
185
contemporneos. As coordenaes do Grupo de Apoio Tcnico do PSF na A.P 5.2 so
realizadas por profissionais que trabalharam no CAPS Pedro Pellegrino, ou seja, por
pessoas com experincia da assistncia em sade mental e no servio tipo CAPS.
Ao longo dos registros no Livro-Preto h relatos constantes de parcerias com os
programas PSF e PACS. Vamos apresentar esta parceria em quatro perodos diferentes,
subdivididos a partir dos delineamentos diferentes nos modos de organizar o trabalho
conjunto entre o CAPS e os programas PSF e PACS.
4.6.1. Primeiro perodo
No incio, so relatadas muitas visitas dos agentes comunitrios ao CAPS para
discutir casos, assim como reunies com os coordenadores de Postos de PSF e chefias de
equipes de PACS. Tais visitas aconteciam com o objetivo de por em discusso as pessoas
cadastradas pelos agentes comunitrios como caso para a sade mental. Estes casos
trazidos pelos agentes envolviam todo tipo de situao: idosos com discurso incoerente,
seqelados neurolgicos de toda ordem, criancinhas agitadas, estudantes que no
aprendem, mocinhas faceiras em conflito familiar, e, tambm, mulheres que acumulam
lixo, homens que falam bobagens, uns tentando se matar, outros agredindo vizinhos e
aqueles que no dormem nunca.
As conversas entre os agentes e os profissionais do CAPS eram longas. Eles
apresentavam os casos e em conjunto eram traadas estratgias de atendimento. Muitos
casos no eram considerados pelos profissionais do CAPS como para a sade mental. Havia
muitas indicaes para que os agentes procurassem agendar consultas clnicas. As
demandas sociais tambm eram importantes (benefcios, aposentadorias, etc).
Nestas reunies entre os profissionais do CAPS e os agentes comunitrios havia
troca de informaes, assim como um aprendizado mtuo entre os dois programas de
sade. Os agentes comunitrios cadastrando a populao local, tentando dar
encaminhamentos adequados aos problemas encontrados e os profissionais do CAPS
buscando identificar nas situaes trazidas pelos agentes quais destes seriam casos para a
sade mental, ou seja, buscava-se identificar quais deveriam ou no receber atendimento
especializado.
Neste perodo, os agentes demandaram compreender melhor a psiquiatria, o que
resultou em um mini-curso ministrado pelo psiquiatra do CAPS para os agentes
186
comunitrios (fevereiro de 2004)47. Comumente os profissionais do CAPS identificavam
nas demandas do PSF/PACS muitas situaes de precariedade das condies sociais que
no implicavam em aes de sade mental, assim como uma leitura de teor moral das
situaes relatadas, como que pedindo da psiquiatria que adequasse comportamentos, tidos
como inaceitveis.
Este perodo foi marcado por intenso contato entre as duas equipes, assim como por
algumas tenses, principalmente quando o CAPS no atendia as demandas do PSF, s
vezes por no considerar caso para a sade mental e outras vezes por falta de recurso do
prprio CAPS. Em situao de maro de 2004, por falta de profissional psiquiatra no
servio, no foi possvel medicar um paciente trazido pelos agentes comunitrios. Esta
situao gerou crtica da enfermeira coordenadora de PSF sobre o CAPS: se no tem como
atender, porque abriram o servio.
4.6.2. O segundo perodo
Aps o perodo inicial, dadas as freqentes visitas dos agentes comunitrios para
discutir casos, assim como as dificuldades de manejo dos casos trazidos, a equipe do CAPS
toma a deciso de que seria melhor que essas discusses tivessem lugar na reunio semanal
de superviso.
Essa nova maneira de funcionamento da parceria, da discusso em equipe das
demandas trazidas pelos agentes comunitrios, foi considerada mais propcia para a
identificao dos casos com indicao para a sade mental. Alguma mudana j tinha sido
operada, pois era observada uma freqncia maior de casos trazidos pelos agentes prprios
para a sade mental, quando comparado ao perodo inicial. Os agentes comunitrios
demonstravam maior entendimento em relao assistncia realizada no CAPS. No
apareciam mais os casos que iriam para a clnica mdica, por exemplo. Os agentes
comunitrios vem ao CAPS e um espao da reunio semanal dedicado a esta parceria.
47
Este profissional, com reconhecida trajetria na sade mental e na reforma psiquitrica, relutou inicialmente
em ministrar o tal curso, mas diante da insistncia da coordenao do CAPS e dos pedidos dos agentes
comunitrios, acabou cedendo. O psiquiatra afirmava no ser um bom caminho para a parceria da sade
mental com a ateno bsica o oferecimento de aulas. A proposio do profissional acabou se confirmando
posteriormente, no sentido de que o curso no trouxe nenhuma mudana para a interrelao entre os dois
programas. Em nenhum momento foi realizada uma avaliao conjunta das conseqncias do tal curso, mas
os profissionais do CAPS ficaram com a impresso de que no trouxe nenhum benefcio para o trabalho
conjunto.
187
Podemos citar um exemplo desta prtica, a partir do relato no Livro-Preto, em
reunio de julho de 2004, com a presena de quatro agentes comunitrios. feita a
apresentao dos casos pelos agentes, uma discusso conjunta e, em seguida, h a
formulao de estratgias. Como exemplo, podemos citar as estratgias:
Caso 1: agentes do PACS vo fazer contato para saber mais

sobre o caso; caso 2: vir ao CAPS para ser avaliado; caso 3: a agente
do PACS vai tentar ganhar a confiana da famlia para propor uma
vinda ao CAPS; caso 4: um caso para ambulatrio de psicologia,
encaminhar para o posto de Cosmos; caso 5: o CAPS vai avaliar para
fazer o encaminhamento; caso 6: o agente de PACS vai convidar o
paciente a vir ao CAPS; caso 7: encaminhar para um psiclogo de
criana (LPI:116).
4.6.3. O terceiro perodo

Numa terceira fase da relao com os programas PSF e PACS, a equipe do servio
dividida em duplas de profissionais que ficam responsveis por trabalhar com equipes de
PACS. Esta iniciativa parte do Grupo de Apoio Tcnico dos Programas PSF e PACS, em
janeiro de 2005, que traz uma proposta de organizao da parceria, como vemos no registro
em Livro-Preto:
Trabalho do GAT com os estagirios e residentes de
enfermagem do PSF, com a participao destes no levantamento de
casos de sade mental nas diversas comunidades, a partir de um
formulrio de amamnese produzido pelo grupo. A proposta de
trabalho do GAT para o trabalho conjunto CAPS e PSF comear a
trabalhar a partir deste levantamento e em seguida realizar visitas
conjuntas, previamente agendadas, com veculo fornecido pelo PSF.
A avaliao e acompanhamento dos casos seriam de responsabilidade
conjunta das duas equipes. Relata que h uma srie de pessoas que
no chegam s unidades bsicas de sade, sendo, portanto,
fundamental a visita domiciliar (LPII:16).
As muitas anamneses feitas pelos agentes comunitrios so trazidas ao CAPS. A

partir disso os profissionais do CAPS so divididos em duplas por reas do PACS. Cada
dupla fica responsvel por trabalhar com pelo menos duas equipes de PACS. Algumas
duplas conseguem realizar visitas iniciais aos postos sedes das equipes, com veculo
prprio, pois o carro do PSF no pde estar disponvel. A maioria das duplas sequer chega
a iniciar o trabalho.
188
Uma das duplas que consegue iniciar esta proposta vai unidade de PSF/PACS,
discute os casos levantados e realiza visitas domiciliares conjuntas. Em um primeiro
encontro, realizado em fevereiro de 2005, dentre os casos considerados mais graves, dois j
se tratavam no CAPS, mas no iam ao servio h algum tempo. Havia outros dois casos
graves sem tratamento regular, com idas espordicas ao HERF, e uso de medicao de
emergncia nestas ocasies (LPII:29).
Nesta ocasio fica confirmado que h pacientes que realmente no chegam ao
servio de sade mental, ficam sem tratamento, vivem praticamente isolados, sem sair de
casa e utiliza a emergncia hospitalar em situaes crticas; como pode ser evidenciado por
dois casos encontrados nestas visitas. Um jovem rapaz de 19 anos, vivendo praticamente
sozinho em um barraco em pssimas condies. Sua av empregada domstica e passa
apenas os finais de semana em casa. Ele consegue aparelhos de tv e peas de computador,
monta estruturas complexas e exibe jogos na tela, orgulhoso de seu invento. Mostra
algumas prescries mdicas da emergncia do Nise da Silveira, mas nunca havia tomado
aquelas medicaes. Foi acompanhado por alguns meses por profissionais do CAPS, em
visitas domiciliares conjuntas com agentes comunitrios. Sempre houve a tentativa de faz-
lo ir ao servio, mas sem sucesso. O outro caso, embora menos grave, traz situao
parecida. Um homem de meia idade, morando com os pais, passa todo o tempo dentro de
casa. Sua me havia insistido no tratamento ambulatorial iniciado h alguns anos, mas ele
diz no gostar de sair. Quando os delrios de perseguies se intensificam e ele agride os
familiares e vizinhos, levado ao hospital (HERF): medicado e liberado. Este caso ficou
sendo acompanhado pelas agentes comunitrias sempre com a proposta de que ele v ao
CAPS, com o convite de jogar futebol.
Em ambos os casos, no se sabe se houve encaminhamento das emergncias
hospitalares no sentido dar continuidade ao tratamento. Em ambos os casos, o CAPS no
conseguiu dar prosseguimento s visitas domiciliares. Nenhum deles chegou a ir ao servio.
No se sabe, tambm, como foi o acompanhamento dos agentes comunitrios. No caso do
rapaz, por exemplo, a agente que acompanhava as visitas, deixara claro que tinha medo e
que no entrava na casa dele estando sozinha.
Com estas visitas, novamente fica confirmada a dificuldade de acesso ao servio,
pois a regio visitada era justamente aquela do outro lado da linha de trem. Uma regio no
189
muito distante, mas implicando o uso de duas condues para ir ao servio ou ir a p,
utilizando uma passagem clandestina (um buraco no muro da linha de trem) de um lado a
outro. Esta era a situao dos dois pacientes que j se tratavam no CAPS, mas com
freqncia espordica, sem a efetivao do projeto teraputico.
Em novembro de 2005 h a constatao em equipe de que este trabalho junto
ateno bsica, nestes moldes de ir trabalhar com os agentes comunitrios em suas regies,
no estava sendo possvel sem o veculo para tal. H tambm comentrios no sentido de
que so muitas equipes para o CAPS ser referncia, sendo 14 equipes enquanto o
Ministrio da Sade recomendaria em torno de seis a nove.
4.6.4. O quarto perodo
O quarto momento da relao entre a sade mental e a ateno bsica em Inhoaba,
em andamento no ano de 2006, de dar continuidade s formas de interlocuo a partir dos
casos, mantendo a proposta das duplas de profissionais de referncia do CAPS para as
equipes de PSF, quando for possvel.
A proposta continua sendo atender aos pedidos feitos pelos agentes comunitrios de
sade, seja em contatos dos agentes com o CAPS, seja pela realizao de visitas
domiciliares em conjunto. H situaes em que os agentes comunitrios acompanham o
tratamento de pacientes matriculados no CAPS, com auxlio no controle da medicao e de
levar ao CAPS pacientes que no conseguem ir sozinhos em um dado momento.
Esse quarto perodo na relao sade mental e ateno bsica pode ser considerado
intenso, no sentido de permanente interlocuo e trabalhos conjuntos, seja com
determinados pacientes j em tratamento, seja com o encaminhamento para acolhimento,
assim como uma importante parceria no agenciamento de consultas clnicas e de
especialidades fora da sade mental.
A premissa do programa nacional de sade mental, colocando o CAPS com funo
de apoio matricial das equipes de PSF/PACS, tem sido buscada pelo servio ao longo de
seus trs anos de existncia, mas um trabalho sistemtico de apoio matricial parece no ter
se efetivado. A maneira de trabalhar com os programas da ateno bsica tem sido a de
discutir os casos clnicos e traar estratgias, seja por demanda do CAPS seja dos agentes.
No podemos afirmar que haja uma lgica de co-responsabilizao dos casos nesta
parceria.
190
Apresentamos acima a parceria do CAPS com os programas PSF e PACS a partir
de quatro momentos distintos, seguindo a organizao para a efetivao do trabalho
conjunto. Nota-se que a idia de apoio matricial um horizonte, mas que no
necessariamente chegou a ser efetivado. Vamos agora passar para a rede de sade mental
na qual o CAPS Profeta Gentileza se insere.
A rede de sade mental do territrio uma complexa teia que vai se formando a
partir das parcerias entre os profissionais dos diversos servios de sade da regio. Estas
relaes de parceria vo se formando ao longo da histria do servio, sendo desencadeadas
principalmente pelos delineamentos de projetos teraputicos e de condutas dos casos.
Observamos que embora o Frum e as reunies entre servios sejam iniciativas sistemticas
de articulao entre os servios da rede, a forma como a costura da rede se atualiza no
CAPS a partir dos casos clnicos.
A rede de servios de sade, que formam a rede de sade mental da rea
programtica 5.2, da qual faz parte o CAPS Profeta Gentileza, segundo levantamento
oficial, realizado pela Coordenao do Programa de Sade Mental, em maro de 2006, seria
composta por48:
- Dois CAPS: Pedro Pellegrino (Campo Grande) e Profeta Gentileza (Inhoaba);
- CMS Belizrio Penna (trs psiclogos, trs psiquiatras e um neurologista);
- 13 Postos de Sade (com um total de 15 psiclogos, no distribudos igualmente, sendo
que quatro destes no tem nenhum psiclogo lotado);
- 1 PAM (com um psiclogo e trs psiquiatras);
- Hospital Estadual Rocha Faria (HERF), com equipe de sade mental (dois psiquiatras,
duas psiclogas e uma assistente social);
- Programa PSF/PACS, sendo 14 equipes de PACS no territrio do CAPS Profeta
Gentileza.
Com estes servios formando a rede do CAPS, os profissionais consideram que a
maior deficincia da rede de servios infanto-juvenis, para a clientela de lcool e outras
drogas, assim como as condies bastante precrias da assistncia no Hospital Estadual
Rocha Faria (HERF).
48
Secretaria de Sade da Prefeitura do Rio de Janeiro, Superintendncia de Sade Coletiva, Coordenao de
Sade Mental: Rede Atual, 2006 (mimeo).
191
4.7. A gesto local: Coordenao Municipal de Sade Mental e Coordenao de Sade
da rea Programtica 5.2 (CAP 5.2)
A relao entre o servio e as instncias gestoras fator a ser considerado na anlise
do contexto do servio. A gesto em sade tem duas funes principais: dar a direo
poltica do programa de sade mental, com as diretrizes institucionais, e fornecer os
subsdios necessrios para a assistncia. A relao entre o servio e a gesto municipal de
sade mental principalmente feita atravs da coordenadora do servio, em reunies
peridicas. Houve momentos especficos em que a coordenao municipal foi ao servio,
em registro do Livro-Preto h trs relatos, que apresentaremos a baixo.
Em julho de 2003 acontece a primeira reunio com a gesto municipal de sade
mental no CAPS de Inhoaba. Os tpicos tratados so:
CAPS III como a primeira instituio com caractersticas de

internao [do municpio], o desafio no se caracterizar como uma
enfermaria asilar, o trabalho precisa estar em um processo constante
de elaborao para que no se perca a dimenso da concepo de um
servio marcado pela igualdade entre os pares. Discusso sobre como
ser o trabalho de um CAPS III, no sentido de oferecer o acolhimento
noturno aos pacientes do territrio. Ao diferenciar o CAPS III de um
plo de emergncia so colocados trs princpios da ateno
psicossocial: acolhimento, tratamento, incluso social. afirmado
pela coordenao de que o CAPS dar formao em sade mental ao
PACS e PSF. Tambm dever ser cedido espao fsico do CAPS para
o PSF, e isso faz parte da estratgia para obtermos os resultados do
CAPS III (LPI:12).
Uma segunda reunio em Inhoaba com a gesto municipal acontece em fevereiro

de 2005, com o objetivo de discutir a proposta de pactuao de metas para os CAPS do
municpio. Esta reunio tem a tnica de promover formas de acompanhamento da
assistncia por parte da gesto com nfase a que o servio mantenha atualizados seus
registros. Os itens da pactuao de metas e indicadores propostos nesta ocasio esto
apresentados no segundo captulo.
O terceiro encontro relatado em Livro-Preto ocorre em maio de 2005, com um
pedido da coordenao municipal em relao ida de um psiclogo e um enfermeiro do
CAPS de Inhoaba para o de Santa Cruz. A proposta partia de duas razes: o CAPS de
192
Santa Cruz estava passando por momento delicado (com sada de profissionais e
reorganizao do servio em seu territrio) e o fato de que o CAPS de Inhoaba no havia
se tornado CAPS III, tendo um nmero maior de profissionais. Esse pedido foi entendido
pela equipe como uma indicao de que no haveria mais a possibilidade de fazer o
acolhimento noturno, ou seja, da implantao do CAPS III, e causou grande mal-estar ao
pedir que um psiclogo fosse deslocado. Quanto ao enfermeiro no foi um problema visto
que havia uma profissional que ainda no comeara a trabalhar no servio porque estava
terminando a residncia em sade mental, portanto no estava integrada equipe e foi
indicada para assumir no CAPS de Santa Cruz. Aps esta proposta, a equipe passa por
momento delicado quando tem que escolher um psiclogo; um perodo caracterizado
pelos profissionais como de luto e com pouco registro das reunies sobre esta questo.
Houve outras reunies no servio, para tratar de assuntos mais gerais como a
instalao da cozinha e projetos de pesquisa de grupos especficos (como PRISMA, em
agosto de 2006), mas no h registro em Livro-Preto.
Em relao aos contatos com a gesto local de sade, a CAP 5.2, no h muitos
relatos a respeito. So realizados principalmente atravs da coordenadora e do
administrador do servio e so relativos ao fornecimento de recursos diversos, como
materiais, reformas, sistemas de faturamento de procedimentos.
Como mostram os relatos, a coordenao municipal de sade mental anuncia ao
servio suas misses, como no caso do projeto inicial do servio ser um CAPS III, com a
inovao do acolhimento noturno e o que isso implica na conduo do trabalho em equipe.
Trata-se do primeiro servio tipo CAPS do municpio implantado j com a misso explcita
de funo matricial para a ateno bsica.
A gesto central tambm exerce a funo de locao de profissionais na rede, como
no caso do pedido de transferncia de profissionais de um CAPS para o outro. No sentido
da proviso de recursos materiais, o oferecido pela administrao pblica esteve sempre
aqum das necessidades do servio.
4.8. A Assistncia no CAPS e a Organizao do Trabalho em Equipe

A assistncia aos usurios no CAPS Profeta Gentileza comea com o atendimento
de pacientes que j estavam em acompanhamento pelos profissionais de Inhoaba no CAPS
193
Pedro Pellegrino, principalmente com atendimentos individuais, principalmente por
psiclogos. Aos poucos foram chegando moradores da comunidade (as demandas
espontneas), assim como encaminhamentos de outras unidades de sade. O perodo inicial
marcado por poucos usurios em tratamento no servio.
Em dezembro de 2003 chega o primeiro psiquiatra (provisoriamente cedido ao
servio), o que possibilita que pacientes do CAPS Pedro Pellegrino possam ser
definitivamente transferidos, assim como permite a manuteno de pacientes novos, sem
precisar recorrer a outras unidades.
A vinda de pessoas por demanda espontnea comea a acontecer nos primeiros
meses. So pessoas da comunidade que souberam ser ali um posto de sade e trazem as
mais diversas demandas de tratamento relacionado sade de maneira geral. Aos poucos
esse tipo de procura diminui e aumentam as demandas mais prprias de sade mental. No
final do ano de 2003 j existem vrios pacientes em tratamento no servio, e o nmero de
acolhimentos aumenta substancialmente. H vrios relatos de pedidos de VD e de
encaminhamentos de pacientes internados que so da rea do servio.
A demanda por atendimento de crianas aparece bastante no incio do servio, tanto
vindos pelo PACS como por demanda espontnea de pessoas da comunidade. Em situaes
de demanda espontnea, quando a criana est presente, o servio realiza o primeiro
atendimento, no sentido de identificar a situao e tentar encaminhar para unidade
adequada. Esta demanda por atendimento infanto-juvenil vai diminuir nos anos seguintes.
O servio passou a tratar casos de adolescentes prximos aos dezoito anos com indicao
para CAPS e sem possibilidade de tratamento em CAPSi, seja por falta de vaga, seja pela
distncia.
Outra demanda freqente que aparece no acolhimento, registrado em Livro-Preto ao
longo dos trs anos de funcionamento, em busca de laudos psiquitricos em funo de
afastamento do trabalho e de benefcios sociais, como por exemplo LOAS, passe-livre,
cestas bsicas de alimentao.
Seguidos alguns meses de funcionamento e com instalao do telefone, o servio
passou a receber mais pacientes encaminhados por outras unidades de sade - hospitais,
clnicas conveniadas e postos. O aumento significativo da clientela vai provocando maiores
discusses a respeito do desenho do servio e suas formas de organizao.
194
No final de 2004, no sentido de iniciar uma proposta de tratamento mais abrangente
do que esta de um CAPS II, caminhando no sentido da implantao do projeto de CAPS III,
a equipe comea a delinear a abertura do servio aos sbados. No tendo previso para o
incio do acolhimento noturno e com a constatao de que a clientela atendida no tem
atividades de lazer nos finais de semana, a equipe prope que o servio funcione como um
Centro de Convivncia aos sbados. A idia que o CAPS de Inhoaba se torne local de
referncia mesmo nos fins de semana. Seria uma proposta gradativamente estendida aos
CAPS da Zona Oeste, assim como aos domingos.
Havia um delineamento inicial de como seria a assistncia no CAPS Profeta
Gentileza que inclua: o modelo de trabalho por profissional de referncia (e no por
mini-equipe), o acolhimento individual (no em grupo), as atividades coletivas e oficinas
teraputicas, os atendimentos individuais e em grupo, o trabalho com as famlias, a
realizao de visitas domiciliares e hospitalares, alm de superviso semanal por
profissional externo ao servio. Mas estes so apenas elementos do desenho da assistncia,
pois o delineamento de cada dispositivo vai sendo traado de maneira paulatina e coletiva,
ao longo dos trs anos de funcionamento da unidade, o que implica em modificaes.
Como veremos, este desenho da assistncia e as maneiras de organizao interna do
servio vo sendo refeitos constantemente, s vezes os dispositivos permanecem como
foram propostos e outras vezes h constantes redefinies, como o caso da Porta-de-
Entrada. A incluso do dispositivo do Grupo de Recepo (alm do acolhimento) algo em
permanente discusso com diferentes experincias de implantao. O Grupo de Famlia
comea quando a equipe sente necessidade deste dispositivo para o trabalho com os
familiares. O Grupo de Usurios um dispositivo tpico do modelo CAPS, mas que neste
servio ganha outro contorno. As oficinas vo sendo propostas a partir da iniciativa dos
profissionais, assim como de pacientes. As parcerias entre os tcnicos para a realizao de
atividades so feitas considerando as afinidades e as escalas de trabalho.
Vale ressaltar um item da assistncia deste CAPS e que perpassa todos os
dispositivos assistenciais o acompanhamento dos pacientes. Isso se refere tanto ao
acompanhamento do tratamento de pacientes que esto no servio como o seguimento dos
encaminhamentos. O acompanhamento apontado pela equipe e pela coordenao, sendo
muito grande o nmero de registros sobre este assunto no Livro-Preto. O acompanhamento
195
de pacientes sempre foi tido como uma questo problemtica para a equipe e houveram
tentativas de melhorar o acompanhamento da clientela, principalmente dos pacientes
matriculados, seja com seminrios de reviso de pronturios seja com a busca de maneiras
de registro para este fim.
A seguir apresentaremos os elementos que compem a assistncia do CAPS, com a
histria de delineamento e colocao em prtica de cada dispositivo da ateno.
4.8.1. A reunio semanal de equipe/ superviso
As reunies de equipe/superviso so momentos privilegiados de formao e
discusso do funcionamento do servio. A formulao do servio e sua maneira de
trabalhar em equipe so construdas coletivamente neste espao. No registro das atas de
reunio aparecem diversos assuntos.
As reunies de equipe, durante os primeiros meses do servio, tm trs pontos
principais: questes administrativas, como reformas da casa e usos de materiais; o
desenho do servio, com o que se pretende oferecer em termos de atividades coletivas,
qual ser o formato da porta de entrada do servio; e, a conduo dos casos clnicos.
No ano de 2004 e 2005, a supervisora permanecia em servio durante um dia da
semana. O turno da manh era dedicado realizao da reunio de superviso com toda a
equipe, estando o servio fechado para atendimentos, atendendo apenas situaes
emergenciais. No turno da tarde, com o servio em funcionamento, a supervisora atendia
demandas mais especficas, sejam dos profissionais para discusso mais aprofundadas de
casos ou de situaes de difcil manejo, sejam demandas do servio como reviso de
pronturios ou preparao de seminrios. Como podemos destacar do relatrio de
superviso49, referente ao ano de 2004, as reunies tiveram trs eixos:
a) relao da equipe com o trabalho na ateno psicossocial

em suas diferentes funes de acordo com o programa do CAPS
construo do trabalho em equipe visando os diferentes
procedimentos: acolhimento, encaminhamento interno e externo,
avaliao e manejo de visitas domiciliares e hospitalares, parcerias
com PSF/PACS e outros servio;
b) discusso clnica com nfase nos casos mais complexos e
de difcil abordagem construo dos casos visando a uma conduta
49
Relatrio Tcnico de Superviso, referente ao ano de 2004. Ana Cristina Figueiredo, 2005 (mimeo).
196
em equipe preservando as diferentes possibilidades de interveno de
cada um, mas trabalhando numa mesma direo;
c) relao com os pacientes e familiares nos diferentes
dispositivos de convivncia: oficinas, grupos, atividades de lazer e
trabalho assistido. (Relatrio Tcnico de Superviso, 2005:2)
O volume de informes e resolues administrativas que aparecem nas reunies

tematizada pela equipe, que reconhece a importncia do tema, mas solicita que a reunio se
divida em momentos para questes administrativas e outro momento para a discusso
dos casos clnicos. Esta tentativa de diviso de temas citada vrias vezes no Livro-Preto
ao longo dos trs anos de funcionamento, no sentido de no usar muito tempo com
informes e sim com a discusso de casos e de questes trazidas pela equipe.
Podemos dizer que a dinmica das reunies de equipe/superviso no primeiro
momento de informes e questes administrativas, em seguida abrindo para discusses de
caso e situaes trazidas pelos profissionais. H um esforo de apresentao dos
acolhimentos da semana.
No relato do Livro-Preto podemos observar que na superviso que as questes do
servio so tratadas. H principalmente discusso sobre os casos e o delineamento de
condutas, assim como questes relativas ao desenho do servio, como por exemplo, a
implementao do Grupo de Recepo (uma constante ao longo destes trs anos), Grupos
de Usurios, Familiares e formulaes de propostas de Oficinas teraputicas.
A participao na superviso obrigatria para todos os profissionais do servio. A
enfermagem faz um rodzio referido sua escala, de modo que cada profissional, em geral,
participa quinzenalmente. Houve registro, ao longo destes trs anos, de falta de
profissionais nas reunies de superviso, sejam por que estavam no servio, mas realizando
atendimentos, seja porque usavam este turno para a realizao de atividades externas
(reunies, visitas).
As reunies de superviso do lugar, pelo menos uma vez por ano, a realizao de
seminrios internos para discutir assuntos especficos como, por exemplo, pacientes
matriculados, pacientes de PAM e desenho de oficinas teraputicas. Nestas ocasies, h o
fechamento do servio para que a equipe se rena e se dedique aos trabalhos.
Como exemplo podemos citar o seminrio ocorrido em abril de 2005 sobre a
organizao da assistncia, com a definio de comisses de trabalho, cada uma com a
197
participao de pelo menos dois profissionais. As comisses foram: centro de estudos e
biblioteca, parceria com CAPS Pedro Pellegrino, estgio, organizao e controle de
medicao, eventos, trabalho protegido e proposio da comisso de desinstitucionalizao
(CAD). Todas as comisses so formadas por profissionais de nvel superior, com a
participao do nvel mdio nas de medicao, desinstitucionalizao e trabalho protegido.
importante observar que os profissionais de nvel-mdio envolvidos nas comisses foram
as auxiliares de enfermagem com maior envolvimento no conjunto da assistncia e que o
oficineiro participa somente da comisso de eventos.
Neste seminrio foram discutidos os grupos de famlia, de usurios e de medicao.
Tambm foram discutidos casos de pacientes de PAM com a definio de matrcula ou
encaminhamento (LPII: 47-50). Como resultado deste seminrio, agendado o prximo
para dali a cinco meses, para discutir os casos matriculados e o desenvolvimento do
trabalho das comisses: Avaliar e analisar os casos tendo todas as pendncias j sanadas
(paciente sumiu, sem folha verde, precisa de vd), todas as providncias devem ser tomadas
antes do seminrio pelo tcnico de referncia, a fim de agilizar o trabalho do dia
(LPII:131).
Aqui foi exposta a realizao de um seminrio, mas aconteceram vrios ao longo
do perodo estudado. A realizao destes seminrios tem o objetivo de reavaliar e
atualizar projetos teraputicos e condutas. Como conseqncia destes seminrios se tem o
aumento de nmero de matrculas de pacientes de PAM, assim como encaminhamentos
destes para ambulatrios. Os seminrios tambm so momentos importantes de atualizao
de discusses sobre as atividades e oficinas, sobre o desenho do servio, principalmente da
porta de entrada.
4.8.2 A porta de entrada: acolhimento e grupo de recepo
A porta de entrada do servio sempre teve o acolhimento individual como
dispositivo principal seguido, em alguns perodos, pela existncia do Grupo de Recepo,
sendo dispositivos independentes.
Num primeiro momento o acolhimento era realizado principalmente pelos
profissionais psiclogos e em outubro de 2003 h o registro de discusso em equipe sobre
maior insero dos auxiliares de enfermagem no acolhimento. A partir disso buscou-se
realizar o acolhimento com a participao dos auxiliares. Em fevereiro de 2004 h relato
198
em reunio de equipe da questo trazida pelos auxiliares de enfermagem: se poderiam
realizar acolhimento sem um profissional de nvel superior.
No segundo semestre de 2004 h a definio de uma escala de duplas de
profissionais para o acolhimento. Todas as categorias profissionais so includas e todos
esto escalados para esta ao no servio; as duplas so formadas por profissionais de
diferentes categorias e nveis profissionais. Desde ento, esta escala esteve em
funcionamento. Pretende ser um guia para a organizao do trabalho, podendo ser
flexibilizada em situaes que o profissional escalado no est disponvel. Ou seja, quando
um profissional escalado para o acolhimento no est disponvel (estando ocupado com
outra atividade ou atendimento) procurado outro tcnico para substitu-lo.
No seminrio interno de 2005, discutiu-se o tema do acolhimento, registrado da
seguinte maneira:
Incentivo ao acolhimento em parcerias; destaque para o

escalonamento de tcnicos de modo a no sobrecarregar a equipe;
discusso do encaminhamento (interno e externo) que deve ser
acompanhado pelo(s) tcnico(s) do acolhimento; importante no
encaminhar automaticamente para o psiquiatra; avaliao da situao
do paciente; prioridade para o diagnstico da situao; o diagnstico
psicopatolgico pode ser trabalhado mais detalhadamente na
construo do caso em equipe; o projeto teraputico decorre do
conjunto desses procedimentos (Relatrio de Seminrio Interno,
2005).
O acolhimento o primeiro atendimento de uma pessoa no servio. Qualquer pessoa

que chegue ao CAPS recebe este primeiro atendimento. Este dispositivo tem a funo
primordial de identificar a demanda e a partir da direcionar o tratamento (seja no CAPS ou
em outros servios), ou mesmo tratar da no necessidade de tratamento em sade mental,
orientando para outras instituies, como para a assistncia social ou de sade de maneira
geral. O dispositivo do acolhimento um ordenador central das demandas, orientando os
prximos passos em relao soluo do problema identificado. No acolhimento h um
filtro dos casos que so para o servio ou que necessitam de avaliao mais aprofundada.
Com estes, feito uma proposta provisria de tratamento no servio. Como evidencia a
citao acima, o diagnstico da situao mais importante no acolhimento do que o
diagnstico psicopatolgico, assim como de responsabilidade do profissional que realizou
199
o acolhimento acompanhar o trajeto do paciente, seja dentro do CAPS, seja no
encaminhamento para outras instituies.
Com o aumento da demanda de pacientes no servio ao longo dos trs anos de
funcionamento, nota-se pelo registro do Livro-Preto que a escala de acolhimento no
necessariamente seguida, sendo muitas vezes decidido no momento de chegada de
pacientes para o acolhimento quais os profissionais que podem faz-lo. Isso pode ser
evidenciado pelo registro como um chamado da coordenao assim como por falas de
profissionais no sentido de no estar conseguindo tempo para o acolhimento,
principalmente dos profissionais de nvel superior.
Os psiquiatras nem sempre participam do acolhimento, embora seja esta a proposta.
Muitas vezes fazem atendimentos de pacientes de primeira vez quando se trata claramente
de um caso em crise psicopatolgica e outras vezes so chamados pelo profissional no-
mdico que est realizando o acolhimento para participar quando h necessidade imediata
de medicao. Mais uma vez emerge a questo do profissional psiquiatra no servio tipo
CAPS.
A existncia do Grupo de Recepo como um dispositivo da porta de entrada do
servio, aconteceu em pequenos perodos. Este grupo um segundo momento da entrada
do paciente no servio, sendo que o primeiro atendimento sempre o acolhimento
individual. Em maro de 2004 colocado em prtica pela primeira vez o Grupo de
Recepo, so trs grupos ao longo da semana, com duplas de psiclogo e auxiliar de
enfermagem. Esta experincia dura poucos meses e interrompida, tendo em vista a
avaliao da equipe de que no est ajudando a formao dos profissionais para o
acolhimento, pois quase a totalidade dos acolhimentos estava sendo enviada para o Grupo
de Recepo. Suspende-se o dispositivo do grupo propondo maior dedicao dos tcnicos
na avaliao do caso no acolhimento; pois este estava sendo restrito ao preenchimento da
folha de PAM com os dados do paciente e um resumo da histria clnica, sem a devida
apreciao e definio de conduta em relao ao caso.
Em fevereiro de 2005, um psiquiatra chama a ateno para a no efetividade do
acolhimento, afirmando que os pacientes tm sido agendados para o psiquiatra, que fica
responsvel por realizar a avaliao do caso que no tem sido feita no acolhimento,
afirmando que h um retrabalho. Diante de tal constatao, a sugesto da equipe a
200
retomada do Grupo de Recepo (LPII:27). Ainda nesta poca, chamada a ateno para
que a dupla que realizar o acolhimento tenha o hbito de remarcar o paciente para retorno
consigo, independente do atendimento com o psiquiatra (LPII:35). Ou seja, apontando o
papel de referncia do profissional que acolhe e do acompanhamento do caso.
O grupo de recepo no foi posto em prtica naquela ocasio, sendo que em
outubro h nova referncia a retomada deste dispositivo no sentido de organizar melhor a
porta de entrada e evitar encaminhamento direto do acolhimento para o psiquiatra.
Novamente no foi efetivado e em janeiro de 2006 h nova discusso para a realizao do
grupo. Em maio de 2006 discute-se novamente sobre a abertura de grupos de recepo,
mais uma vez adiado (LPIII:40). Em junho, h a proposta de abrir um grupo de recepo
para pacientes em dvida de conduta e para os que sero encaminhados ao ambulatrio. Em
julho 2006 aconteceram alguns grupos de recepo.
O Grupo de Recepo, como se v, foi discutido vrias vezes e implementados em
pocas ocasies. A funo esperada de um Grupo de Recepo variou ao longo do tempo no
CAPS de Inhoaba, mas o bsico de que se trata de um dispositivo para o qual deve ser
enviado o paciente que necessita de uma avaliao mais cuidadosa e detalhada, precisando
de mais tempo, indo alm do acolhimento para a definio da conduta. um dispositivo
para pacientes que podem ser trabalhados em grupo, com a presena de seus familiares.
Tambm pode ser utilizado para dar um suporte inicial para pacientes em quadro agudo que
devem ser encaminhados posteriormente ao ambulatrio.
Ainda pertencente ao item porta-de-entrada, cabe a apresentao de um outro
dispositivo assistencial: o Tcnico de Referncia. Este papel profissional pretende ser a
mola-mestra do tratamento no CAPS e est relacionado tanto porta-de-entrada como ao
acompanhamento do tratamento.
A definio do tcnico de referncia do paciente tem dois momentos: em um
primeiro momento, est relacionado com o acolhimento, quele profissional que o atendeu
pela primeira vez, portanto uma designao do servio; e, num segundo momento, est
relacionado com os vnculos (ou a transferncia) que o paciente efetiva no servio, portanto
uma escolha do paciente. A funo deste profissional saber sobre o paciente e delinear
sua trajetria no tratamento; de certa maneira, ele centraliza as informaes sobre o
201
paciente e seu tratamento. Para tal, este profissional deve ter contato com o paciente, com
seus familiares e discutir com outros profissionais sobre o caso.
No CAPS Profeta Gentileza, estes trs dispositivos citados, o Acolhimento, o
Grupo de Recepo e o Tcnico de Referncia, esto em constantes redefinio e
mudanas, como possvel perceber ao longo dos relatos no Livro-Preto: nem sempre o
acolhimento faz sua funo de identificar a demanda e traar o tratamento, encaminhando
diretamente para o psiquiatra; o grupo de recepo como um dispositivo da porta-de-
entrada proposto em vrias situaes mas eventualmente posto em prtica; o tcnico de
referncia chamado no momento de maior responsabilidade (quando de um paciente que
no est sendo acompanhado) mas o mdico e/ou profissional que mais atende e as
oficinas acabam ocupando privilegiadamente o lugar de referncia.
4.8.3. Grupo de famlia
Em maro 2004, comentada em reunio de equipe, pela primeira vez, a
necessidade de criar um grupo de famlia, com o objetivo ainda no muito claro, mas
propositando acompanhar em grupo os familiares e para que estes se conheam. Nesta
poca, o acompanhamento dos familiares estava sendo feito de maneira individual pelo
tcnico de referncia do paciente ou pelo profissional que o atendia.
Em junho do mesmo ano, depois de algumas reunies deste grupo, comentado por
profissional que o coordena, que as famlias no sabem como funcionam as atividades no
servio. A partir desta constatao, sugerido que o trabalho de informar e explicar sobre
o tratamento no CAPS da porta-de-entrada (acolhimento e/ou Grupo de Recepo), mas
tambm sugerido que se realize uma reunio mensal com usurios e familiares no sentido
de explicitar como a assistncia do CAPS.
Essa questo de explicitar aos usurios e familiares como se d o tratamento do
servio e a apresentao de atividades disponveis aparece em vrios momentos ao longo da
histria, s vezes propondo a realizao de grupos de usurios e/ou familiares, s vezes
colocando esta tarefa mais nos dispositivos da porta de entrada, como acolhimento e grupo
de recepo, e outras vezes ainda propondo encontros semanais com a participao dos
pacientes que esto entrando no servio e todos os profissionais, como por exemplo o
conhecendo o CAPS (proposto em 2005, a partir do no-funcionamento do grupo de
usurios).
202
A preocupao quanto ao no-conhecimento de usurios e familiares em relao
ao tratamento no servio, est ligada com a concepo de que o tratamento no CAPS no
s medicao, apresentada por familiares e usurios e percebida pela equipe como falta de
informao ou conhecimento sobre o tratamento. Temos a a explicitao de uma forma de
tratar em psiquiatria (hospital e ambulatrio com uso de medicao, quase
exclusivamente) em transformao e adaptao para outra, o modo psicossocial. No livro-
preto, o relato diz que esta uma preocupao de psiclogos e psiquiatras.
O grupo de famlia comea com relativa rotatividade de profissionais, at que se
decide que haja uma dupla de profissionais fixos e um rotativo. Houve rpido aumento do
nmero de familiares participando. No seminrio interno de abril 2005, o Grupo de Famlia
discutido, sendo definido como um dispositivo importante da adeso do paciente ao
tratamento a partir do trabalho e suporte dos familiares. definido que deve ser ofertado a
todos os familiares, no somente aos casos mais graves e aqueles em processo de
desinstitucionalizao. Tambm definido que os coordenadores do grupo devem realizar
um atendimento individual aos familiares antes da insero destes no grupo. Podemos
destacar o resumo do seminrio interno sobre o grupo de famlia:
Deve ser um lugar de discusso dos familiares em diferentes

nveis questes sobre o tratamento de seus parentes, a importncia
de sua participao nisso, momento de parceria dos familiares entre si
e com o CAPS, visando uma mudana de mentalidade sobre a
concepo de doena mental e seu tratamento, ampliando a
participao social dos familiares nas diversas atividades no
territrio (Relatrio de Seminrio Interno, 2005:2).
Em agosto de 2006, o grupo de famlia, com freqncia semanal, tem em mdia

vinte familiares por reunio. Tem familiares que participam semanalmente mas a maioria
freqenta uma vez por ms. O Grupo de Famlia se mostrou fundamental no trabalho de
desinstitucionalizao de pacientes com longa internao e lugar de suporte para a famlia
e de orientao em relao ao tratamento no CAPS. Tambm participa da organizao de
festas e passeios, assim como da abertura do servio aos sbados.
4.8.4. Grupo de usurios
A primeira meno ao grupo de usurios no Livro-Preto em setembro de 2004,
com a observao de que o grupo est em funcionamento e que a equipe est se
203
organizando para coordenar com rodzio de profissionais. Em fevereiro de 2005, constata-
se que o rodzio de profissionais no tem dado certo, ento sugerido que haja um
coordenador fixo para o grupo. Em maro h um registro em ata de reunio sobre
reivindicaes dos pacientes que realizam uma lista com assinaturas, pedindo os seguintes
itens para o CAPS: o funcionamento da piscina, a manuteno do gramado e o
fornecimento de alimentao. H ainda uma reunio que discutiu a comemorao do dia 18
de maio, mas no avanou muito, ento a definio que se deve conversar nas oficinas
para decidir como o servio vai participar deste evento. No seminrio interno de abril de
2005, so explicitadas a proposta do grupo:
Incentivar a participao dos usurios; no se trata de grupo

teraputico, embora possa ter seus efeitos; deve ser um lugar de
circulao da fala para que os participantes se conheam, convivam,
tomem decises sobre sua participao no CAPS e em suas
atividades em geral (Relatrio de Seminrio Interno, 2005:2).
No segundo semestre daquele ano o grupo deixa de funcionar, pois havia pequena
participao de usurios e os temas de decises, como, por exemplo, no caso da
organizao do evento do 18 de maio, so comumente delegado s oficinas.
Em 2006 inicia-se uma nova atividade no servio, o Cu Aberto, que embora tenha
comeado com outra proposta acabou se configurando para a equipe como um dispositivo
que ocupa o lugar do grupo de usurios. Este grupo se inicia com propsitos
predominantemente clnicos, mas ganhou lugar especial na discusso entre os pacientes
sobre o seu tratamento no servio, assim como na definio e organizao de eventos. Esta
atividade parece ter tomado o lugar do previsto grupo de usurios e a idia de ter este
dispositivo propriamente dito foi adiada pela equipe.
A reunio em grupo de usurios, como existe em outros CAPS (em formatos de
assemblias, por exemplo), buscando a participao dos pacientes no servio e permeadas
por discusses de direitos sociais, no chegou a acontecer em Inhoaba. As discusses sobre
o tratamento e sobre o servio tm lugar nas oficinas com seus coordenadores fixos ou nos
atendimentos propriamente ditos. Parece que a idia de uma reunio especfica para
discusses sobre o servio no foi apontada pelos usurios e nem recebeu tentativa
insistente dos profissionais, aps a uma pequena experincia inicial.
204
4.8.5. Grupo de medicao
A tarefa de prescrio medicamentosa, exclusiva do psiquiatra, era feita
principalmente a partir de consultas individuais com os pacientes, com o auxlio importante
da enfermagem no fornecimento e controle dos medicamentos. Com o aumento expressivo
da clientela e saturao da agenda dos psiquiatras, a prtica do atendimento individual foi
vista como impossibilitada de dar conta da tarefa, alm do fato percebido pela equipe de
que havia muitos pacientes que s se tratavam com o psiquiatra, no recebendo outra forma
de ateno. Havia a suposio de que se tinha uma clientela ambulatorial, assim como o
compartilhamento dos casos entre os profissionais da equipe e os psiquiatras era dificultado
pela prtica de atendimentos individuais. Desta forma, foi proposta a criao de grupos de
medicao.
Em seminrio de abril de 2005, h a proposta de realizar trs grupos de medicao,
um para cada psiquiatra. Os profissionais que coordenariam estes grupos deveriam ter
contato com os tcnicos de referncia dos pacientes e o grupo deveria operar um canal
regulador de pacientes estveis (LPII:55). Podemos destacar o resultado deste seminrio
em relao ao grupo de medicao:
Deve ser um grupo tipo focal, ou seja: tematizar

diretamente a questo do uso e funo da medicao no tratamento,
sem dispersar a discusso para outros temas que podem (e devem) ser
tratados em outros espaos; no deve se sobrepor reunio de
usurios, por exemplo. O grupo de medicao deve ter a durao em
torno de uma hora com no mximo 15 minutos a mais para a
distribuio de receitas, de modo a agilizar o trabalho dos psiquiatras
e suas agendas. O atendimento individual tem um carter de
avaliao do paciente e definio de uma nova prescrio. O grupo
tem por objetivo fazer os usurios tematizarem e se posicionarem
quanto ao uso de medicamentos em seu tratamento, relativizando sua
importncia para manejar seu uso com mais autonomia (o que
significa que o medicamento no e a nica forma de tratar o
sofrimento). Da a importncia da discusso entre os participantes.
Podem ser grupos abertos ou fechados, de acordo com a proposta de
cada dupla de coordenadores (mdico + outro tcnico) (Relatrio de
Seminrio Interno, 2005:2).
Estes grupos chegaram a acontecer como previsto, mas no por muito tempo, pois
os trs profissionais psiquiatras que trabalharam no servio saram da unidade. Enquanto
205
estava em funcionamento, foi avaliado como uma boa experincia para o acompanhamento
dos pacientes estveis. Havia tambm queixas dos psiquiatras de que outros tcnicos
incluam pacientes na agenda dos grupos, ficando um nmero excessivos de participantes
por grupo, que muitas vezes ocupava um turno inteiro de trabalho.
Uma experincia interessante aconteceu em julho de 2005: quando das frias de um
psiquiatra, o grupo de medicao continuou sendo realizado pela musicoterapeuta, com a
dispensao de medicao feita pela enfermagem. Esta experincia demonstra o papel do
grupo de medicao no acompanhamento do tratamento e na organizao peridica da
prescrio de medicao, mesmo com a ausncia do profissional psiquiatra.
Em janeiro de 2006, com a entrada de novos psiquiatras, a equipe tenta se organizar
para trabalhar de maneira diferente. Ento h a criao do Grupo de Referncia, uma
espcie de grupo de medicao atrelado ao tcnico de referncia, com o objetivo de que os
novos mdicos conheam os pacientes e trabalhem em conjunto com os tcnicos de
referncia.
Nesta mesma poca tambm apareceram vrios problemas em relao s prescries
e transcries de receitas medicamentosas. Com a intermitncia de psiquiatras no segundo
semestre de 2005, havia pacientes sem reavaliao do esquema medicamentoso por algum
tempo, o que causava insegurana nos profissionais de enfermagem em relao liberao
da medicao, questionando sua responsabilidade sobre isso. A partir disso, foi decidido
que a tarefa de controlar as prescries medicamentosas passaria a ser do tcnico de
referncia do paciente.
Ento, no primeiro semestre de 2006, so os tcnicos de referncia que ficam
responsveis por averiguar e controlar as prescries. Isso tem causado problemas no
cotidiano do trabalho em equipe. Quando a tarefa de prescrever no feita no Grupo de
Referncia, os pacientes buscam o tcnico de referncia, um profissional no-mdico que
est tendo de se haver com o controle de medicao.
4.8.6. Oficinas e atividades
As oficinas foram se consolidando paulatinamente a partir de propostas dos tcnicos
e tambm de usurios, como no caso da oficina de Arte e Jardinagem que foi sugerida por
um paciente. Havia necessidade de fazer oficinas, como um dos dispositivos da assistncia
206
do servio tipo CAPS. Em setembro de 2003, h propostas da equipe em relao a
possibilidade de realizar oficinas fora do espao do CAPS, na comunidade.
No ano de 2003, com poucas atividades coletivas em funcionamento no servio, h
queixa de usurios e familiares no sentido de dispor de mais oficinas. O relato em Livro-
Preto, em dezembro, fala em ociosidade no CAPS, no que a equipe tem a preocupao de
efetivar novas propostas, mas com o cuidado de no promover o entretenimento,
chamando a ateno para o fato de que cada oficina deve ter projeto com objetivos
definidos. Tambm h preocupao em acelerar a implantao de novas atividades tendo
em vista o processo de credenciamento do servio, pois segundo a coordenao,
necessrio um maior nmero de atividades e participantes para o credenciamento.
Neste momento do servio, a preocupao com a criao de novas oficinas tem
ento duas razes: 1) o processo de credenciamento do servio exige que haja maior
nmero de atividades coletivas e participantes da convivncia; 2) a constatao em equipe
de que muitos pacientes vm ao servio apenas para os atendimentos com psiquiatra e
psiclogo, no tendo outras formas de tratamento e acompanhamento.
Este ltima razo citada coloca em questo o fato de haver uma clientela
ambulatorial em atendimento no servio, assim como o fato de que h pacientes que
precisam de outros dispositivos da ateno psicossocial - principalmente de atividades
coletivas e de situaes de convivncia - que no estavam sendo oferecidos. A partir disso,
comeam a surgir propostas de realizao destas atividades pelos profissionais.
Ao longo dos trs anos de funcionamento as atividades foram criadas, sendo que
todas as categorias profissionais coordenam, com exceo dos profissionais psiquiatras, o
que s ocorre em julho de 2006. Apenas a oficina de futebol foi realizada fora do espao do
servio, em uma quadra na comunidade, por mais de um ano, at que passou a funcionar no
gramado da unidade. Segue a baixo um quadro com as atividades e oficinas do servio,
com as categorias profissionais de seus coordenadores, assim como seus objetivos e
maneiras de funcionamento. Este quadro foi feito pela equipe em ocasio do seminrio de
oficinas em 2005 e atualizado pela pesquisadora, a partir da observao participante, em
agosto de 2006.
207
OFICINAS (2004 a agosto de 2006)
OFICINA OBJETIVOS E MTODO CARACTERSTICAS E

COORDENADOR(ES) PARTICIPANTES
(incio das atividades) (horrio e modo de
funcionamento)
Arte e Jardinagem O objetivo fazer girar os 2as feiras de 10h s 12h.
Coordenadores: dois psiclogos discursos facilitando os laos Oficina aberta: participam em
at janeiro de 2006, sendo um sociais atravs das falas dos mdia 25 pacientes
substitudo pela terapeuta participantes para traar as matriculados ou no. A oficina
ocupacional. metas de trabalho na oficina, comea com uma roda de
Incio: agosto de 2003. trabalhando inclusive com conversa com as apresentaes
Primeira oficina do pacientes em crise e com alguns de novos participantes e uma
CAPS,comeou a partir do familiares, principalmente programao da atividade
acompanhamento de um daqueles com longo tempo de daquele dia. A seguir, o grupo
paciente grave que iniciava seu internao psiquitrica. A vai para o terreno do CAPS,
tratamento no servio. oficina visa a produes onde so realizados trabalhos
coletivas e traz efeitos como: cuidados com o jardim,
teraputicos em cada caso no fazer mudas de plantas, o
acompanhamento de vrios cuidado contnuo com a horta
pacientes. Seguindo o ritmo de alm de atividades que
cada um, esta oficina pretende envolvem pinturas. A oficina
futura-mente ser instrumento de tambm realiza eventos como
gerao de renda, na medida em almoos coletivos com a
que comercialize seus produtos colheita da horta, passeios fora
ou d suporte para o usurio do CAPS e festas temticas.
realizar este tipo de atividade
fora do espao de tratamento.
O objetivo principal promover 3as feiras de 10:00 s 12:00 e
Bazar a convivncia entre usurios e 5as feiras de 14:00 s 16:00 hs.
Coordenadores: duas auxiliares incentivar o cuidado com o Usurios matriculados. A
de enfermagem. vesturio. O bazar recebe oficina pretende incentivar
doaes de roupas e acessrios aqueles que querem retomar ou
Incio: maro de 2004. para troca e/ou venda e iniciar atividade laborativa.
desenvolve atividades afins Observa-se que todos os
como o fuxico. participantes atualmente so do
sexo feminino.
Construo de uma atividade 4as feiras tarde.
Bijouteria manual que possibilite a criao Oficina integrada ao Bazar.
Coordenadores: duas auxiliares de peas de bijuterias de Tem objetivo tambm de
de enfermagem escolha do usurio, orientada realizar vendas das peas.
Incio:maro de 2004. pelos tcnicos. Exposio na
Oficina do Bazar das peas
produzidas para a venda.
Participao em cursos
dirigidos aprendizagem de
tcnicas.
Ser um local facilitador para 2 feira das 14:00 s 16:00.
Culinria trocas de experincias, uma vez Para pacientes que o projeto
Coordenadores: uma enfermeira que o espao fsico de cozinha teraputico esteja relacionado
e uma terapeuta ocupacional. possibilita a troca de receitas, e com os objetivos da atividade.
Nazar suscita naturalmente assuntos
Incio: agosto de 2004. pertinentes realidade
(obs: parou de funcionar em feminina. Alm desse objetivo a
2005) prtica culinria pode ser um
meio de gerao de renda
208
autnoma, e organizador do
ambiente scio familiar.
Vdeo Proporcionar um espao de 3as e 6as tarde
Coordenadores: um enfermeiro convivncia, onde os usurios A Oficina de Vdeo exibe filmes
e um auxiliar de enfermagem. possam compartilhar suas escolhidos pelos usurios. Ao
idias, impresses com o grupo. trmino h comentrios em
Incio: novembro de 2004 Possibilitando o grupo sobre o filme.
estabelecimento de vnculos.
Oficina da Vida (leitura) Desenvolver uma reflexo sobre 6as de 9:30 s 10:30.
Coordenadores: dois auxiliares o cotidiano e a experincia de So trabalhados temas atuais
de enfermagem. cada um a partir de leituras e trazidos pelos pacientes
Incio: julho de 2004 discusses. matriculados. Recursos
materiais: livros, revistas,
jornais e material de papelaria.
Msica (O Bando) Criao e a recriao de 4as feiras pela manh.
Coordenador: musicoterapeuta. melodias e letras. Oficina aberta a usurios do
Incio: agosto de 2004 CAPS e familiares. A maior
participao de usurios do
sexo masculino.
209
Musicoterapia A proposta do grupo trabalhar 3as feiras pela manh
Coordenador: musicoterapeuta. a subjetividade atravs do som Oficina aberta a usurios com
Incio: agosto de 2004 e do corpo, utilizando a msica entrevista prvia com
(estmulos tteis, visuais, coordenador mediante indicao
sonoro-visuais, do movimento, de tcnico de referncia do
do equilbrio, entre outros). CAPS
Costura A oficina de costura realiza 3as feiras, pela manh, sob a
Coordenadores: uma atividades de corte, costura e coordenao de uma usuria.
enfermeira, uma terapeuta reformas em geral. Busca 4as feiras, pela manh, sob
ocupacional e uma auxiliar de estimular o processo criativo e a coordenao de uma familiar.
enfermagem. gerao de renda.
Incio: setembro de 2005.
(parou de funcionar em fev de
2006)
Alfabetizao Desenvolver noes de leitura e 4as feiras pela manh,
Coordenadores: duas auxiliares interpretao de textos e escrita, usurios matriculados.
de enfermagem. matemtica e atividades livres.
Incio: agosto de 2005.
Oficina surge a partir de
demanda de uma usuria.
(parou de funcionar em maro
de 2006)
Projeto Pato Bijou O uso das sementes da O projeto funciona na sede do
(Projeto Sementes da Amaznia como matria prima CAPS Gentileza e atende aos 5
Amaznia) principal, se deu a partir do CAPS da Zona Oeste - Lima
Coordenador: terapeuta tema da preservao ambiental Barreto (Bangu), Pedro
ocupacional. e da importncia da valorizao Pellegrino (Campo Grande),
Incio: janeiro de 2005 do produto brasileiro, para a Profeta Gentileza (Inhoaba) e
criao e confeco de Simo Bacamarte (Santa Cruz).
bijouterias e acessrios em Trata-se de um projeto gerador
parceria com cooperativas da de renda, e por isso tem uma
regio. proposta diferenciada das
oficinas teraputicas.
CDI Informtica Objetivos: oferecer o bsico da 2as e 6as feiras 10:00 s 12:00
Coordenadores: terapeuta informtica visando a promover / 13:30 s 15:30
ocupacional e dois usurios com a cidadania e a incluso social. Oficina aberta a usurios,
treinamento para a monitoria. familiares e tcnicos em
Incio: maio de 2005. parceria com a Secretaria
Municipal de Sade.
Oficina Beleza Pura Estimular o cuidado de si 2as e 6as feiras
Coordenadores: duas auxiliares atravs de prticas e discusso Usurios matriculados
de enfermagem. de temas ligados higiene So oferecidas as atividades de
Incio: maro de 2005. pessoal, beleza, cuidados com a manicure, lavagem e escovao
pele, escovao de dentes e de cabelo, maquiagem.
outros. Existe um projeto de
capacitao profissional para os
pacientes.
Futebol Objetivo principal: reinsero 4as feiras pela manh
Coordenador: um psiclogo social. A oficina promove jogos Oficina aberta
desde o incio, com a entrada de de futebol dentro ou fora da
um auxiliar de enfermagem no instituio com pacientes,
ano de 2006. familiares e pessoas da
Incio: maro de 2004 comunidade.
210
Oficina de Expresso Trabalhar com o uso da arte 5 feira, a tarde.
Coordenadores: um psiquiatra e como expresso para os Pacientes matriculados.
uma auxiliar de enfermagem. pacientes mais regredidos.
Incio: agosto de 2006.
H algumas pontuaes sobre o quadro acima: a) apenas em agosto de 2006, um

psiquiatra coordena uma oficina; b) duas atividades so propostas por pacientes
(jardinagem e alfabetizao); c) duas oficinas tem propostas explcitas de gerao de renda
e incluso social (Pato e CDI). As oficinas no precisam ser fixas e eternas, como
podemos ver acima algumas deixaram de acontecer, como a culinria, a alfabetizao e a
costura.
4.8.7. Desinstitucionalizao dos egressos de longas internaes psiquitricas
A desinstitucionalizao uma das tarefas previstas do servio tipo CAPS. Trata-se
de atender pacientes com histria de longa internao psiquitrica. Em geral, o CAPS
participa de todo o processo, com o paciente ainda internado, trabalhando com este e os
familiares, realizando licenas da internao para que o paciente fique em casa com a
famlia e freqente o CAPS, at a alta hospitalar definitiva. Este trabalho normalmente
feito em parceria entre as equipes do CAPS e da internao.
O trabalho de receber paciente em processo de desintitucionalizao tido como
uma misso do CAPS desde o incio deste servio, com a designao clara de que esta
uma das funes primordiais do servio tipo CAPS. O processo de desinstitucionalizar um
paciente com longa internao psiquitrica no apenas uma questo de desospitalizar,
embora faa parte do processo, mas envolve o uso de uma srie de procedimentos com o
paciente, com sua famlia, muitas vezes com os vizinhos, com outras instituies de sade,
alm de trabalho com a clnica ou hospital de origem do paciente.
O primeiro paciente, vindo da Casa de Sade Dr. Eiras de Paracambi (clnica sob
interveno do estado), chega em novembro de 2003. Com sua chegada, a equipe toma
contato com a histria dos asilos no pas. O paciente de 40 anos havia sido internado ainda
adolescente com diagnstico de epilepsia. A equipe toma contato com uma pessoa bastante
desabilitada para vida e comea um trabalho de reabilitao, com um projeto teraputico
de cuidados psicossociais com o paciente (atendimentos psicolgicos individuais,
atividades grupais, sentar mesa para comer com talheres, cuidado com seus objetos
211
pessoais, etc) e reunies com a famlia, alm de conduo de questes como documentao
e agilizao de bolsa do Programa De Volta Para Casa.
Nesta ocasio, os profissionais da enfermagem, que conheceram a psiquiatria a
partir da lotao no CAPS e atravs de textos estudados pela equipe, alm de conversas
com os profissionais psi, tiveram um verdadeiro susto. Perguntavam insistentemente
porque ele havia sido internado?, como ele havia ficado assim?, entre outras questes
que demonstravam espanto em relao ao confinamento hospitalar e suas conseqncias
para o sujeito. Foi uma situao bastante rica para o compartilhamento do trabalho entre os
profissionais, principalmente com enfermeiros.
Da em diante, a equipe realiza processos de desinstitucionalizao de pacientes ao
longo dos trs anos estudados. Em maio de 2005, com o aumento do nmero de usurios
sados de longas internaes, destacada uma comisso de profissionais para tomar a frente
desta tarefa, chamada Comisso de Desinstitucionalizao, vulgo CAD (Cad o
paciente? Uma pequena inflexo bem humorada diante do trabalho de
desinstitucionalizao, como uma empreitada de busca e resgate). Aps o perodo de
trabalho com o paciente na instituio hospitalar, quando do momento de o paciente ir para
o CAPS, aberto o pronturio, deixando de ser responsabilidade desta comisso.
4.8.8. Organizao interna do cotidiano do CAPS
As questes referentes organizao do servio foram discutidas em equipe ao
longo dos trs anos de funcionamento. As referncias organizao do servio so
destacadas a partir de constataes da equipe em relao a dois fatores principais: 1) o
acompanhamento de pacientes, seja ao longo do tratamento no CAPS, seja do seguimento
de pacientes encaminhados; 2) os registros em servio, seja em pronturios, em planilhas
ou em fichas de faturamento por procedimento. H vrias destas situaes citadas no
registro do Livro-Preto, como, por exemplo, o no retorno de pacientes em
acompanhamento e a percepo tardia por parte da equipe, pacientes que voltam depois de
mais de ano do encaminhamento e que no deram continuidade ao tratamento, sumios de
PAMs, alm de um nmero considerado grande pela equipe de registros incompletos.
Estas situaes so atribudas a questes de organizao do trabalho em equipe, sendo
buscadas solues neste sentido.
212
As maneiras de organizar o cotidiano tiveram vrias tentativas como, por exemplo,
a implantao de sub-coordenadores por perodo de quinze dias (em setembro de 2003), a
tentativa de que escalar um tcnico piv ou organizador do dia (em 2004 e 2005), a
instaurao de reunies de fim-de-tarde (de 2003 a 2006), alm do destaque de um
profissional para realizar especificamente o trabalho de coordenador tcnico da equipe
(em 2006). De todas estas experincias, a nica que se manteve como proposta constante
foi a reunio de fim-de-tarde, mas que a equipe s consegue realizar eventualmente. A
finalidade desta reunio conversar sobre os atendimentos e acontecimentos, com o
objetivo de trocar informaes entre os profissionais para que todos saibam o que est
acontecendo e trabalhem em conjunto na conduo do trabalho.
Quanto organizao do trabalho da equipe do dia, acontece comumente que os
profissionais escalados para o acolhimento esto realizando esta funo. Estes profissionais
esto mais atentos s situaes do dia e procuram organizar o trabalho do conjunto dos
tcnicos. A organizao interna do servio est interligada com as maneiras de registrar o
trabalho, tpico que veremos em seguida.
4.9. Os registros
A questo dos registros em servio perpassa toda a assistncia, tendo relao com
todos os dispositivos da ateno, mas principalmente com o acompanhamento dos pacientes
e com a organizao do trabalho em equipe. No apenas uma questo burocrtica de ter
o trabalho realizado impresso em folhas de papel para comprovao, mas algo que
influencia a ao em sade, sendo item importante da assistncia. Por isso apresentado
aqui como um tpico.
O assunto registro est constantemente presente no Livro-Preto, tendo dois vetores
principais: 1) os registros em pronturio e PAM, referentes ao tratamento dos pacientes; 2)
os registros de planilhas de atividades e de fichas de faturamento, referentes explicitamente
contabilidade do servio, prestao de contas.
Primeiramente, preciso explicitar as formas de registro e suas maneiras de
organizao no CAPS de Inhoaba. Embora os instrumentos de registro sejam padronizados
(como a ficha de Pronto Atendimento Mdico - ou ficha de PAM - e a ficha de anamnese
dos pacientes matriculados - ou folha-verde, que abre os pronturios dos pacientes
213
matriculados), portanto, comuns a todos os CAPS do municpio do Rio de Janeiro, cada
servio guarda diferenas na maneira de utilizao destes documentos.
Existem duas possibilidades de registros de atendimentos de pacientes nos CAPS
cariocas: Pronto Atendimento Mdico (PAM) e Pronturio. Ambos so individualizados
e nicos. Individualizados, pois cada paciente tem o seu registro prprio, seja em PAM ou
em Pronturio. Estes registros so nicos porque os profissionais das diferentes
especialidades que compem a equipe escrevem (registram) suas condutas em um PAM ou
Pronturio, (nico, referente ao paciente).
Todo primeiro atendimento (acolhimento) de uma pessoa que procura o servio
registrado em uma ficha de PAM. A partir deste primeiro atendimento, o paciente que
continuar no servio se torna paciente de PAM, o que significa, teoricamente, que esta
pessoa est em avaliao, devendo ser futuramente encaminhada a outro servio ou
matriculada no CAPS. Tecnicamente, o PAM uma forma de registrar, de ter um
pronturio do paciente, que supe um momento transitrio no tratamento, um momento
de avaliao.
Um paciente de PAM tem o seu registro da seguinte maneira: no primeiro
atendimento aberta uma ficha de PAM e os atendimentos subseqentes vo sendo
anotados em folhas de evoluo que vo sendo grampeadas a esta ficha de PAM. A ficha de
PAM uma pgina com quatro quadros, com itens a serem preenchidos, na ordem a seguir.
Quadro 1: unidade de sade, data, escolaridade, nome completo, data de nascimento, idade,
sexo, nacionalidade ou naturalidade, profisso, ocupao atual, situao conjugal,
residncia, bairro, cep, telefone, responsvel/acompanhante, residncia deste e parentesco.
Quadro 2: motivo do atendimento, encaminhado por, primeiro atendimento em sade
mental: sim ou no, nmero de internaes, diagnstico inicial, exames solicitados. Quadro
3: opes para marcar: retornar, matricular, internar, encaminhar a, tcnico responsvel -
carimbo. Quadro 4: contrato provisrio: sim ou no, dias da semana (marcar x nos dias da
semana), resumo da histria clnica, data, tcnico responsvel carimbo50.
50
Como veremos mais adiante (nos captulo dos dados quantitativos e das discusses do caso em equipe) o
preenchimento desta ficha de PAM bastante incompleto. Em geral no h o preenchimento nesta ficha
inicial e os dados mnimos sobre o caso tem de ser recuperados com a leitura de todo o relato. Esta m
qualidade deste registro questiona no somente o trabalho dos profissionais mas tambm a adequao deste
material para cumprir esta funo.
214
Parece exaustivo tal descrio aqui, mas importante a explicitao do contedo
previsto neste material, visto que a ficha que orienta o acolhimento. Tambm importante
esta descrio do contedo visto que esta ficha ser usada na coleta dos dados quantitativos
sobre os pacientes e o servio, apresentados em etapa posterior desta pesquisa.
Todo o primeiro atendimento realizado tem uma folha de PAM. Esta folha no deve
ser confundida com nmero de PAM, que um nmero atribudo pela administrao
quele atendimento, aps o atendimento realizado pelo tcnico. Estes nmeros seguem a
ordem de acontecimento dos atendimentos do conjunto do CAPS; referentes a todos os
tipos de atendimento (inclusive de familiares, visitas domiciliares, atendimentos realizados
por todos os profissionais, independente da especialidade). Ento, este nmero do
atendimento, atribudo pela administrao, diferente do que chamamos de PAM do
paciente, no sentido da folha (ou conjunto de folhas) de uma determinada pessoa. O
nmero atribudo pela administrao a cada atendimento de paciente de PAM a maneira
de contabilizar os atendimentos (traduz a produtividade do servio).
Ento, segue um exemplo, com a explicitao do uso dos registros PAM e
pronturio. Maria da Silva vem para um primeiro atendimento (acolhimento). O
profissional que a atender vai abrir um PAM, o que significa que ele vai registrar os
dados pessoais de Maria da Silva, um resumo de seu relato, os dados principais do
atendimento e a conduta inicial que foi tomada. Aps o acolhimento a administrao vai
receber esta ficha de PAM e atribuir um nmero de PAM a este atendimento. A partir do
acolhimento, Maria pode: 1. Ser encaminhada a outra unidade de sade; 2. Receber
marcao de retorno para atendimento no servio; 3. Ter indicao para ficar no CAPS
naquele mesmo dia; 4. Interromper os procedimentos e ir embora sem encaminhamento e
sem agendamento de retorno. Em qualquer uma destas situaes, Maria tem o PAM
colocado nas pastas de PAM. Se Maria voltar ao CAPS para outros atendimentos, novas
folhas de evoluo sero grampeadas a esta folha de PAM, onde os relatos continuaro
a ser realizados (e a cada relato a administrao vai posteriormente atribuir um nmero de
PAM).
O que nos interessa saber que o PAM de Maria um. O PAM de Maria um s,
seja uma folhinha avulsa ou um grampeado de vinte pginas. Se Maria continuar a ser
atendida pelo servio e, se aps a avaliao for definido que ela deve se manter tratando no
215
CAPS, ela ser matriculada. Ento o seu PAM ganhar uma pasta com o seu nome e um
nmero de matrcula. Maria passa a ser uma paciente matriculada e seu registro passa a ser
feito em pronturio. O procedimento de abertura de pronturio acrescido da folha-verde,
de anamnese, que dever ser realizada pelo tcnico de referncia. Em relao
produtividade do servio, os atendimentos de Maria passam a ser do tipo Autorizao de
Procedimento de Alto Custo (APAC).
Os relatos em pronturios e PAMs so fundamentais para o acompanhamento do
tratamento do paciente, assim como para o trabalho em equipe. Ao longo do Livro-Preto h
uma srie de situaes que apontam dificuldades do servio neste sentido. Podemos citar
algumas situaes: PAMs que no so encontrados, causando a abertura de um novo, com
perda de informaes importantes e causando busca de informaes verbais entre os
profissionais para a reconstituio da histria do paciente e da conduta de seu tratamento;
paciente que est sendo acompanhado mas que no h registro em pronturio, causando a
avaliao de outros profissionais de que o paciente no tem vindo ao servio e nem
realizado seu projeto teraputico; prescries medicamentosas sem registro em pronturio
atualizada, de maneira que causam confuso com a sada constante de psiquiatras; no
explicitao do projeto teraputico; dentre outras. Temos, portanto, situaes de perda de
registro, de no-realizao do relato de atendimento, assim como questes quanto
qualidade deste relato.
comum no CAPS de Inhoaba, profissionais saberem sobre o acompanhamento de
um paciente, mas isto no estar relatado. Aparece ao longo do Livro-Preto uma srie destas
situaes, em geral a equipe percebe a perda ou a falta de informao em pronturios e
constante o pedido da coordenao do servio em relao atualizao dos relatos em
pronturios, principalmente dos pacientes matriculados, sendo comum o no preenchimento
da folha-verde, ficha de amannese padronizada, e do projeto teraputico.
Esta situao tomada pela equipe como um obstculo ao trabalho. Dada a
percepo da precariedade dos registros em julho de 2005 criada uma comisso de
profissionais para a reviso de PAMs, chamada de CPI, ou Comisso dos Pronturios
Incorretos. A meno de incorretos diz respeito falta de informao nos registros dos
pacientes que causam problemas no acompanhamento do tratamento, como pacientes
sumidos, outros para matricular e adequar o projeto teraputico. Como conseqncias desta
216
CPI tem-se: contatos telefnicos com pacientes para retomar o tratamento, matrcula de
pacientes de PAM, definies de condutas clnicas e definies de procedimentos de
encaminhamento.
A realizao de seminrios internos, ao longo destes trs anos, teve o objetivo de
discutir oficinas e a porta-de-entrada, mas principalmente de realizar reviso de PAMs e
de pronturios. Estes seminrios de reviso tm teor clnico e tambm de organizao do
servio. Clnico porque possibilita que a equipe trabalhe em conjunto os casos, sob
superviso, com definio coletiva da conduta. So de organizao de servio na medida
em que implicam a organizao do material bsico de uso dos profissionais para a
realizao da assistncia.
Alm disso, os seminrios sobre os PAM e pronturio tem um papel importante na
identificao de pacientes que no esto vindo ao servio, que abandonaram o tratamento,
como visto nos relatos em Livro-Preto, e que muitas vezes justificam a realizao destes
seminrios: eis a conhecida questo do seguimento ou acompanhamento da clientela.
Um exemplo radical deste fato pode ser citado aqui: em uma reviso de pronturios,
em setembro de 2005, descobre-se que o primeiro paciente em processo de
desinstitucionalizao (aquele que o CAPS recebeu em novembro de 2003, que participou
de atividades e da convivncia, sendo que a grande maioria dos profissionais estava, de
alguma forma, envolvida em seu tratamento) no havia vindo ao servio nos ltimos doze
meses. Ningum sabia dele, ningum se lembrou. Nesta ocasio foi realizado contato
telefnico com os familiares que o trouxeram de volta ao servio e foi feito um novo
projeto teraputico, no-intensivo. O que havia acontecido? Um profissional do CAPS o
encaminhou para uma consulta com o neurologista, no sentido de uma reavaliao. Ele foi
consulta e a famlia entendeu que ele deveria se tratar somente com o neurologista, que
passou a medic-lo. Ele no voltou ao CAPS e a equipe no percebeu, foi preciso uma
reviso de pronturios para que o paciente fosse encontrado51.
situao comum no servio que a reviso de pronturios identifique muitos
pacientes que no retornaram, principalmente dos pacientes de regime tipo PAM, como
veremos na primeira etapa do trabalho de campo desta pesquisa, quando foi necessrio
51
Este caso caiu no sorteio da coleta de dados quantitativos, ser discutido em outra etapa da pesquisa.
217
realizar uma reviso sistemtica dos PAMs para dar incio ao estudo (etapa descrita em
anexo).
Quanto aos registros em planilhas de atividades e fichas de faturamento de
procedimentos, tambm so objeto de relatos constantes no Livro-Preto, oriundos
unicamente da coordenao do servio. Tentativas de organizar este tipo de registro foram
feitas em vrios momentos, assim como houve dedicao exclusiva de tcnicos para estas
tarefas, em momentos especficos.
Os registros de nmeros de PAM comearam a ser feitos em outubro de 2003, com
a abertura do livro de PAM. Em dezembro haviam 120 nmeros de PAMs registrados e
em junho de 2004 haviam 198 PAMs. Os nmeros de PAM que eram registrados pelos
profissionais, dada a constatao pela coordenao da precariedade deste registro, passam a
ser tarefa da administrao. Ento, o profissional registra o atendimento no PAM do
paciente e o entrega administrao que lana o nmero de PAM. A constatao da
coordenao do servio sobre esta deficincia aponta para instalao de um livro de
presena na porta da unidade, sob responsabilidade do segurana, para que cada pessoa
que entre no CAPS assine. Comparando estas freqncias com o nmero de atendimentos
registrados, fica clara a sub-notificao do trabalho.
Mesmo com tentativas de melhorar a qualidade dos registros em pronturios e
PAMs e de adequar o faturamento ao real nmero de atendimentos que a equipe realiza, o
problema continua e motivo de tenso na equipe, como podemos ver com a citao a
baixo, de um recado dado pela coordenao em abril de 2005:
Ateno equipe: Aps longa discusso, optamos por colocar

os [nmeros de] PAMs sob responsabilidade da administrao.
Porm os registros continuam sendo feitos de forma precria.
Acordamos que: os tcnicos ficam com a responsabilidade de relatar
no PAM e encaminhar para a administrao para anotao em
planilha com nmero e demais informaes. Tal procedimento vem
sendo feito apenas por alguns [tcnicos]. No ms de maro foram
registrados 108 atendimentos. Acho que produzimos mais! O nmero
de atendimentos ser encaminhado SMS/ Coordenao de Sade
Mental. Com isso corremos o risco de perder profissionais, pois no
se justifica uma equipe enorme com pouca produtividade (LPII:46).
218
De fato, pouco tempo depois, pedido pela coordenao o deslocamento de
profissionais deste servio para outro CAPS da rede municipal.
Em fevereiro de 2006, ainda com problemas relativos ao registro das planilhas de
atividades destacado um auxiliar de enfermagem que se dedica exclusivamente a esta
tarefa, por alguns meses. Com o incio do faturamento tipo APAC, tambm destacado
uma enfermeira para se dedicar exclusivamente a tal empreitada. Notamos que questes de
registro tomam tempo e trabalho da equipe. No ano de 2006, alm destes dois profissionais
dedicados aos registros tambm foi contratado mais um profissional para a administrao,
no sentido de ajudar nesta tarefa.
Concomitantemente s tentativas de soluo da questo dos registros, h queixas
dos profissionais em relao ao nmero de papis a serem preenchidos a cada dia, visto
como excesso de burocracia. A percepo da equipe sobre estas tentativas de solues,
principalmente a partir do envolvimento maior da administrao, de que houve um certo
alvio para os profissionais. Ainda assim, considera-se que restam muitos papis a serem
preenchidos.
Em janeiro de 2006, h ainda acrscimo de uma ficha a ser preenchida pelos
profissionais. A partir de muitas queixas dos profissionais de que alguns tcnicos so
referncia de muitos pacientes enquanto outros no o so, de que alguns realizam muitos
atendimentos e atividades enquanto outros no, a coordenao do servio cria uma
ficha/formulrio de atividades dirias que deve ser preenchido diariamente por cada
tcnico, com o procedimento e o nome dos pacientes atendidos.
A qualidade dos registros em pronturio, feito pelos profissionais, tema de
discusses em equipe, sendo que os tcnicos atribuem tal precariedade nos registros falta
de tempo. Pela leitura sistemtica de pronturios realizada para a pesquisa podemos
identificar que no h uma maneira padro de relatar o acolhimento, dependendo
substancialmente do tcnico que escreve. Alm do estilo pessoal de cada um, no h rigor
em relao aos dados sugeridos na folha de PAM, na maior parte das vezes os itens no so
preenchidos, ou pior, h preenchimento incorreto de dados, como, por exemplo, marca-se
zero internaes anteriores e quando se l o relato h histria de mais de uma internao.
Indo alm do CAPS Profeta Gentileza, um pequeno exemplo da problemtica de
registro dos dados dos pacientes, que os dados coletados nos servios tipo CAPS do
219
municpio, compilados pelo IFB (referente ao ano 2004) h 18% de falta dos dados
referente varivel sexo.
Alm da qualidade do registro, quando este realizado, temos a problemtica da
quantidade de registros exigidos no servio tipo CAPS. Nota-se que para cada
procedimento h um tipo de registro (planilhas de atividade, atas de oficina, atendimento de
PAM, etc). Para cada nova questo (quantos atendimentos so realizados, como quem
trabalha quanto, por exemplo) criada uma nova forma de registro, como o livro de
presena na portaria para que os pacientes assinem, como a ficha de atividades dirias para
cada profissional.
Est claro que os registros no servio (assim como nos outros CAPS do municpio),
no so unificados, sendo necessrio um formulrio para cada tipo de procedimento. Esta
situao sobrecarrega os profissionais com a exigncia de preenchimento de papis
diversos.
Enfim, a qualidade dos relatos em pronturio e a organizao do conjunto de
registros existentes no CAPS um dos problemas do servio. Tem-se buscado solues
locais na tentativa de minimizar o problema, mas, tendo em vista que os servios tipo
CAPS do municpio registram desta mesma forma, o mais apropriado seria tomar a srio
esta questo e buscar maneiras de aprimorar as formas de registro da ateno psicossocial.
Isso seria um ganho para gesto em relao ao monitoramento dos servios e um ganho
qualitativo para a assistncia: a equipe teria maior conhecimento sobre seu prprio trabalho,
ajudaria sobremaneira no acompanhamento dos pacientes e pouparia tempo de
profissionais.
Mesmo com todos estes registros, a opinio majoritria no servio, tanto da
coordenao como dos profissionais, o servio est sempre sub-registrando o seu
trabalho. Assim como no se tem real conhecimento sobre o nmero de atendimentos
realizados e nem consegue-se ter auxlio de meios que ajudem no acompanhamento da
clientela.
4.9.1. O registro no Livro-Preto
Como explicitado no incio deste captulo, a construo da histria e do contexto do
CAPS Profeta Gentileza, est baseada na pesquisa do Livro-Preto, o material de registro
do cotidiano do servio e na observao participante na unidade.
220
Considerando que se trata de um documento da administrao pblica, exibe o
que deve ser feito, alm daquilo que est sendo realizado. Portanto, os relatos deste livro
tm teor prescritivo, assim como um teor descritivo. Os critrios e categorias usados para
relatar so os considerados mais objetivos e hegemnicos. preciso considerar que neste
material est apontado aquilo que considerado relevante, mesmo que no chegue a ser
efetivado na prtica, com uma linguagem que pretende ser compartilhada pelo conjunto dos
profissionais.
A partir deste fato, podemos fazer duas consideraes iniciais: 1) sobre as
diferenas dos relatos dependendo de cada categoria profissional, e 2) sobre a enorme
referncia a planos ou propostas que no chegam a se concretizar.
Quanto s diferenas nas maneiras de registrar e de usar o Livro-Preto em funo
da categoria profissional, podemos destacar que os relatos dos profissionais da enfermagem
so mais presentes do que de outros tcnicos. Estes relatam uma infinidade de coisas que
acontecem a cada turno. J os profissionais das outras categorias usam o Livro-Preto
majoritariamente para dar recados a outros profissionais e informar sobre mudana de
condutas de casos.
As atas de reunio, embora se tenha decidido que os profissionais se revezariam
para escrever a ata, escrita normalmente pelo pessoal administrativo, com poucas
excees. Nota-se nestes relatos que as questes administrativas so relatadas com detalhes,
enquanto as discusses de caso clnico e desenho do servio so pontuadas de maneira
breve. J quando a ata de superviso escrita por um tcnico h maior descrio das
discusses clnicas.
Outra coisa que salta aos olhos no registro do Livro-Preto que citada a discusso,
mas no o teor das questes discutidas, como no seguinte exemplo em relao ao Grupo de
Recepo: est anotada a sugesto de reiniciar este dispositivo e em seguida anunciada
que no ser retomado, sem dizer o teor da discusso, o porque da no retomada. Isso torna
dependente quase que exclusivamente da memria dos profissionais as discusses
anteriores sobre as razes de implementao ou no deste dispositivo.
Quanto s referncias constantes a planejamentos diversos feitos pela equipe,
destacam-se a freqncia com que discutido o desenho da porta-de-entrada do servio,
com a possibilidade de realizao do Grupo de Recepo, alm do acolhimento, e muitas
221
propostas de oficinas que no chegaram a ser realizadas. Nota-se que o tema Grupo de
Recepo est presente ao longo da histria do CAPS, mas com pequenos perodos de
realizao efetiva, assim como projetos de oficinas e atividades que so discutidas mas
nunca chegaram a acontecer: o caso mais marcante de proposta de uma oficina de
Corporalidade, citada de 2003 2005, que nunca efetivou-se.
Cabem ainda outras consideraes sobre o conjunto de registros em Livro-Preto,
alm destas iniciais. No primeiro ano de funcionamento do servio o registro neste livro
intenso, tudo registrado, tanto porque ainda no havia outras maneiras de relatar as
atividades e os atendimentos. Muitos detalhes administrativos tambm aparecem no livro,
assim como pequenos episdios do cotidiano: quem pagou a caixinha, quem faltou, quem
disse o que sobre o que. Tudo o que acontece relatado. Com o aumento do nmero de
pacientes e o conseqente aumento do volume de trabalho, alm da implementao de
formas especficas de registro (cadernos para as oficinas, planilhas de atividades, pastas das
comisses), as pecuinhas deixam de aparecer no Livro-Preto (o que no quer dizer que
tenham desaparecido).
O Livro-Preto funciona como meio de comunicao da equipe. recheado de
recados entre os profissionais: avisos em geral, mudanas de condutas de casos clnicos,
telefonemas recebidos, agendamentos realizados de um tcnico para outro, entre outros. De
fato, este material havia sido proposto para ser veculo de comunicao, considerando que
todos os profissionais trabalham 20 horas semanais, o que significa que esto presentes na
metade da semana. Sempre foi recomendado que os tcnicos lessem o Livro-Preto ao
chegar na unidade, para atualizao do trabalho em equipe.
constante ao longo dos trs anos de funcionamento o registro de contatos com o
PSF/PACS. Enquanto outros assuntos passam a ser registrados em meios prprios, o
contato com a ateno bsica continua no Livro-Preto.
bastante notvel no registro o fato das questes do servio serem
substancialmente discutidas na reunio de equipe/superviso. um momento privilegiado
de discusso e de tomada de deciso, tanto de condutas clnicas como de transformaes na
organizao do servio. No h registro de nenhuma mudana em relao ao trabalho em
equipe que tenha sido tomada fora deste espao. Portanto, podemos dizer que a formao
do servio uma construo coletiva e que a superviso carro-chefe.
222
As questes da rede de sade mental so freqentemente debatidas em reunio,
sobre as parcerias possveis com os outros servios e os recursos disponveis na regio, o
territrio. O que mais aparece so as formulaes de possveis parcerias entre diferentes
servios, em funo da discusso de casos clnicos.
Aparecem tambm com freqncias as tentativas de soluo de encaminhamentos e
prescrio de medicao com relao falta de profissional psiquiatra, tanto no prprio
CAPS como nos ambulatrios, sendo este identificado como um problema da rede que
acarreta prejuzos ao trabalho do CAPS. Quanto composio da rede aparecem tambm,
mas com menor freqncia, a no existncia de servios infanto-juvenis e especializados
em lcool e outras drogas. A falta deste tipo de servio e de profissionais psiquiatras no
um problema exclusivo da regio de Inhoaba, compartilhado com outros CAPS do
municpio.
4.10. Consideraes finais sobre a histria e o contexto do CAPS

Temos com esse captulo a construo de um contexto historicizado do CAPS
Profeta Gentileza, com destaque dos recursos disponveis, a formao do desenho
institucional e a construo do trabalho em equipe. Podemos a partir deste material fazer
um panorama de como os dispositivos previstos da ateno psicossocial se atualizam neste
servio tipo CAPS e quais so as questes discutidas na equipe para a efetivao da
assistncia.
O contexto social em que se insere o servio marca a maneira de trabalhar no
territrio. Em uma regio marcada pela pobreza e pela violncia, com circulao restrita na
regio, tanto para pacientes como para profissionais, a assistncia ganha contornos no
necessariamente previstos, como, por exemplo, no haver atividades externas ao servio e
haver dificuldades em relao a realizao de visitas domiciliares. O contexto de insero
da unidade, como vimos, traz questes referentes ao acesso, assim como interfere na
construo dos projetos teraputicos e no seguimento dos casos. Isto somado no
disponibilidade de alguns recursos, notadamente o veculo (carro), traz marcas na
assistncia deste CAPS principalmente no que tange ao acompanhamento do tratamento
dos pacientes.
223
Os recursos materiais, tanto para a assistncia (pronturios, pastas, etc) quanto para
a utilizao cotidiana da equipe (gua, cafezinho, almoo, papel higinico, sabonete, etc)
foram mais fonte de insatisfao dos profissionais do que obstculos assistncia.
Aparentemente nada deixou de ser feito por falta destes itens, embora tenham causado
transtornos no cotidiano e mal-estar nos profissionais. Mas no temos como saber o efeito
dos itens estruturais do servio para os profissionais e clientela. Qual a dimenso desta
insatisfao? Quais seriam suas conseqncias? Ser que o fato de estar provendo os itens
bsicos do CAPS faz com que os profissionais modifiquem seu trabalho na assistncia?
Enfim, so questes a serem abordadas. Embora o provimento de alguns itens tenha sido
efetivado os tcnicos desta equipe continuam provendo o mnimo das condies de trabalho
necessrias.
Apesar de problemas de recursos materiais no servio, a equipe continua mantendo
a proposta do CAPS III, com acolhimento noturno, adiado nos ltimos trs anos. A equipe
deu um passo em direo ampliao do perodo de funcionamento com a abertura do
servio aos sbados. Esta proposta no se sustentou por muito tempo, embora os
profissionais relatassem que as experincias dos sbados foram muito interessantes e que os
pacientes e familiares gostaram bastante. Porque o servio no continuou com propostas
funcionamento aos sbados? No sabemos. Poderamos apontar que no definio sobre a
transformao em CAPS III, apesar da aposta da equipe, um elemento de desestmulo
para a continuidade do funcionamento aos sbados, assim como causa uma certa
desistncia por parte dos profissionais. A no definio da proposta de acolhimento
noturno e a falta de alguns recursos (como, gua, por exemplo) deixam uma impresso na
equipe de que o CAPS pode ser um projeto provisrio, de que pode no receber estes
recursos, de que pode acabar; uma sensao de abandono e desolamento. So comuns
frases dos profissionais, do tipo: isso vai se transformar em outro servio, nunca ser
implantado o CAPS III, eles [a gesto] esqueceram deste CAPS, dentre outras falas que
demonstram um descrdito em relao continuidade do projeto assistencial.
Portanto, mesmo que questes estruturais, de recursos materiais, no influenciem
diretamente na assistncia, com certeza imprime sua marca no trabalho dos profissionais,
no investimento e na dedicao ao CAPS.
224
Os recursos materiais que mais apontados pela equipe como fundamentais para a
assistncia, e sem os quais, o trabalho fica prejudicado, so: carro e telefone. Como vimos
ao longo do captulo, estes recursos so de fundamental importncia para o trabalho na
assistncia e modificam seus resultados: o contato telefnico com os pacientes e com outras
unidades, assim como a realizao de visitas domiciliares e hospitalares, so fatores de
adeso, de continuidade e seguimento no tratamento, assim como possibilitam trabalho
de construo da rede de sade mental no territrio. O carro colocado como recurso
imprescindvel para a realizao do apoio matricial a ateno bsica, especificamente no
trabalho com as equipes de PSF e PACS.
Uma das questes que mais aparece nos registros do Livro-Preto o seguimento dos
casos, seja de pacientes em tratamento no servio seja dos que foram encaminhados. A cada
situao em que a equipe percebe fragilidades no acompanhamento, isso tomado como
algo a ser resolvido e tido pela equipe como um dificultador da assistncia. Inclusive, a
questo do acompanhamento apareceu na etapa qualitativa desta pesquisa (na discusso de
casos em equipe) como algo importante em relao qualidade do servio. Apareceu
claramente como um indicador de qualidade.
J a questo da responsabilizao pelo territrio aparece no Livro-Preto de
maneira espordica, quando se tem um chamado para um caso especfico e a equipe
considera que de sua responsabilidade abarcar a situao, mas os recursos materiais para
tal (o carro) so um impedimento. Embora a lgica prevista para este tipo de servio seja a
de tomada de responsabilidade pelo territrio, a realidade da assistncia no CAPS mais
prxima de uma lgica da demanda. A equipe tem conscincia deste fato, inclusive no
raro ouvir comentrios entre os profissionais no sentido de que se atende bem os pacientes
que vem ao CAPS, mas no se sabe sobre aqueles que esto na rea de abrangncia e que
no chegam ao servio.
A formao da rede de sade mental na rea de abrangncia do servio tema
discutido pela equipe, tanto nas reunies internas como nos Fruns de A.P. Percebemos a
partir da pesquisa no registro Livro-Preto e atravs da observao participante que
considerado importante ter conhecimento sobre a rede de servios disponveis e que as
relaes entre os servios vo sendo constitudas predominantemente a partir dos casos
clnicos. Em relao ao conhecimento da rede, vimos que a informao dos recursos
225
institucionais e de profissionais disponvel um determinante para a articulao de
parcerias e de encaminhamentos. Tambm vimos que os contatos entre os servios de sade
da rea se do principalmente a partir do delineamento do tratamento dos pacientes.
Como este CAPS funciona em relao funo de ser Porta de Entrada da sade
mental no territrio? Vamos apreciar esta questo ao trmino do conjunto do trabalho de
campo, mas nesta etapa j podemos observar que o CAPS recebe demandas espontneas,
encaminhamentos da ateno bsica, de clnicas e hospitais, parece que vrios servios de
sade partilham desta funo de ser Porta de Entrada da sade mental no territrio.
Ao longo da observao participante, assim como na pesquisa do Livro-Preto, nota-
se que houve contenes fsicas apenas em situao de internao revelia, quando o
paciente teve de ser contido na maca da ambulncia. Os relatos de agresso fsica de
pacientes a profissionais tambm ocorreram raramente e em situaes bastante especficas.
Sobre os dois assuntos a equipe considera que estes fatos so indicadores de bom manejo
dos casos em equipe. A equipe se orgulha disso e considera o pequeno nmero destas
ocorrncias como indicadores de uma boa clnica do CAPS.
A necessidade de ter de realizar internaes de pacientes, aparece no Livro- Preto,
com registro da situao apresentada e os recursos acionados para tal. A partir da
observao participante nota-se que as situaes de internao so conversadas entre os
profissionais do dia para a tomada esta deciso e que posteriormente discutido em reunio
de equipe. Observa-se que h tentativas no sentido de evitar a internao e que esta vista
como o ltimo recurso, sendo buscado alternativas do paciente ficar em regime intensivo
no servio, de alterao do esquema medicamentoso e de suporte familiar durante a noite.
A discusso sobre a internao vai aparecer na etapa qualitativa da pesquisa, a partir de
discusso sobre acompanhamento dos pacientes e das implicaes de proceder internao.
A premissa de realizao de trabalho multiprofissional valorizada pela equipe. As
situaes de trabalho no integrado de profissionais (notadamente em relao aos
psiquiatras e enfermeiros, mas tambm direcionada as outras categorias), quando citadas no
Livro-Preto e em situaes cotidianas do servio, so apontados como no desejvel,
buscando-se o trabalho coletivo para a conduo dos casos, assim como da construo do
trabalho em equipe. Nota-se a preocupao com o trabalho multiprofissional nos
226
dispositivos da porta-de-entrada e na realizao das oficinas e atividades, assim como o
desenho do servio considerado uma tarefa coletiva de delineamento e transformao.
A questo da medicao, seja referente ao questionamento quanto as formas de
usar, seja em relao avaliao peridica, seja ainda em relao a dispensao de
medicamentos, um tema que aparece ao longo da histria do servio. Este tpico se refere
tanto clnica do servio como sua organizao. Os momentos mais intensos de
discusso sobre a medicao esto relacionados com a entrada e sada de psiquiatras no
servio. Ou seja, em momentos de intermitncia deste profissional que a equipe aponta
questes sobre a dispensao de medicamentos, principalmente no que diz respeito a
repetio da prescrio medicamentosa. Como vimos neste captulo, as mudanas (ou falta)
de psiquiatra transformam o trabalho em equipe, como no caso da implantao do
dispositivo Grupo de Referncia e no caso de passagem da responsabilidade de
prescrever (ou, no caso copiar receita) para o tcnico de referncia. Podemos dizer que
a medicao um recurso da assistncia que modifica a organizao do servio. J a
discusso da medicao referente clnica, propriamente dita, aparece ao longo das
condutas dos casos clnicos e a partir do tema subjetivar e desmedicalizar; que ser
apresentada na discusso dos casos em equipe.
Os registros sobre o servio e em servio so considerados pela equipe como algo
importante na assistncia. A forma como vem sendo realizados so apontados como
elementos de obstculo ao trabalho, sendo objeto de queixas dos profissionais e da
coordenao. Vimos que h problemas de qualidade dos registros em pronturios, assim
como h uma quantidade considerada grande de registros de faturamento. A questo mais
importante deste ltimo tipo de registro que as informaes a contidas no retornam para
os profissionais como dados sobre o trabalho do CAPS e, portanto, so tidos apenas como
burocrticos. Outro aspecto em relao aos registros que estes no permitem a
apreciao do conjunto da assistncia, havendo coletas independentes para tipo de
situao (planilha de pacientes matriculados, nmero de atendimentos de PAM, etc).
Chegamos ao fim deste captulo, que pretendeu apresentar o contexto de
implantao do CAPS Profeta Gentileza no bairro de Inhoaba, buscando destacar as
questes apontadas pela equipe ao longo dos trs anos de funcionamento. Esta etapa foi
dedicada ao que em avaliao se chama contextualizao do servio, buscando apontar os
227
elementos principais que formam a assistncia neste CAPS, incluindo os recursos
institucionais, como parte da estrutura e das variveis-sombra. Os elementos apontados
neste captulo sero discutidos em conjunto com as prximas etapas da pesquisa qualitativa
no CAPS, apresentadas a seguir.
228
Captulo 5 Dados Quantitativos: o perfil da clientela e a utilizao do servio
Neste captulo apresentaremos os resultados da etapa quantitativa da pesquisa,

com a coleta de dados feita em servio. A partir dos objetivos da pesquisa de descrever o
perfil da clientela que busca o servio e a utilizao dos dispositivos teraputicos da
unidade, foram coletadas informaes dos dois universos de pacientes: 1. Pessoas que
foram atendidas na unidade e foram encaminhadas a outros servios (pacientes
encaminhados); 2. Pessoas matriculadas na unidade, portanto avaliadas como casos de
indicao para tratamento no CAPS (pacientes matriculados).
Estes dois estatutos de pacientes que a pesquisa utilizou segue a separao de
registros e de tipos de paciente que utilizada no servio, no sendo uma categoria prpria
da pesquisa. Estas categorias foram seguidas ao longo da pesquisa, de modo que tanto na
etapa qualitativa como na etapa quantitativa so consideradas as duas categorias de
pacientes: encaminhados e matriculados. O que diferencia os dois tipos de pacientes que
uns so avaliados no CAPS e encaminhados para outras unidades de sade (os pacientes
encaminhados) enquanto que os outros so avaliados e indicado que o tratamento deve ser
realizado no CAPS, portanto realizada a matrcula (pacientes matriculados).
O trabalho de coleta de dados comea com a identificao pacientes
encaminhados e matriculados no perodo contemplado pela pesquisa. Para a
identificao dos pacientes encaminhados foi preciso proceder a uma reviso sistemtica do
conjunto de PAMs existentes na unidade. Esta reviso foi feita com a leitura da totalidade
dos PAMs existentes no servio para, ento, identificar aqueles que haviam sido
encaminhados. No conjunto de PAMs existiam desde as fichas daqueles pacientes que
haviam sido encaminhados para outras unidades de sade, at fichas de pacientes que no
voltavam ao servio h mais de um ano e de pacientes que estavam em tratamento regular.
A reviso sistemtica teve como resultado uma nova forma de organizao deste material
dentro do servio e o incio de um processo de retomada de alguns casos que estavam sem
tratamento. Esta reviso sistemtica dos registros tipo PAM, reordenando a forma de lidar
com este material na unidade e a conseqente busca de pacientes que estavam sem
tratamento pode ser considerada como uma interveno no servio a partir da realizao de
uma pesquisa avaliativa. Pra maiores detalhes sobre como feito este trabalho ver descrio
229
em anexo. Aps a reviso dos PAMs foi possvel identificar aqueles pacientes que haviam
sido encaminhados no perodo definido pela pesquisa.
Quanto aos pacientes matriculados foi preciso apenas identificar dentre o total de
matriculados aqueles em que a matrcula havia sido realizada entre 01/01/06 e 10/08/06. A
identificao dos pacientes matriculados no perodo de interesse da pesquisa foi realizada
em alguns minutos, com a colaborao da secretria do CAPS, ao olhar um caderno em
que h o registro das matrculas; ou seja, onde h o nmero da matrcula (que temporal e
seqenciado), o nome do paciente e a data em que foi matriculado. Portanto, foi preciso
apenas dedicar alguns minutos para identificar quais os pacientes que fariam parte da
pesquisa.
Como podemos ver, houve uma diferena marcante no manuseio dos PAMs e dos
pronturio, sendo que para os PAMs foi necessrio realizar uma reviso sistemtica do
conjunto do material para identificar os encaminhados no perodo estudado, enquanto que
para os pronturios foi necessrio apenas uma secretria disposta a identificar a informao
j digitalizada e imprimir uma folha com os pacientes matriculados.
Os dados quantitativos coletados na pesquisa so referentes a todos os itens de
informaes contidos na ficha de PAM. Alm disso, foi coletado, para cada atendimento
efetuado, alguns elementos: datas, profissional e conduta. O profissional que realizou o
atendimento est classificado pela categoria. Estes itens podem informar sobre a
assistncia no CAPS e a utilizao dos dispositivos do servio.
As variveis coletadas a partir da ficha de PAM so as seguintes: Nome (iniciais do
nome ABC, apenas para controle), Escolaridade, Idade, Sexo, Naturalidade, Profisso,
Ocupao atual, Situao conjugal, Residncia, Primeiro atendimento em Sade Mental,
Nmero de internaes anteriores, Diagnstico inicial, Motivo do atendimento, Origem do
encaminhamento e Destino do encaminhamento. Estes itens vo fornecer um perfil da
clientela.
A seguir apresentaremos os resultados obtidos com a coleta de dados quantitativos.
Separaremos em trs partes: pacientes encaminhados, pacientes matriculados e comparao
entre os perfis e a utilizao do servio para pacientes encaminhados e matriculados.
Vamos descrever os resultados por cada varivel.
230
5.1. Pacientes encaminhados
A coleta de dados referentes aos pacientes encaminhados foi realizada em servio, com
auxlio de um computador porttil, utilizando planilhas do programa excel. Foi realizada a
coleta da totalidade dos pacientes que foram encaminhados no perodo entre 01/01/06 e
10/08/06, em nmero de 87 sujeitos; independente da data que deram entrada na unidade.
5.1.1. Escolaridade
A varivel escolaridade foi coletada como estava registrada no PAM. Portanto foi
coletado primeira srie do primeiro grau que entra na categoria fundamental
incompleto. Segue abaixo uma tabela com a distribuio dos sujeitos encaminhados por
faixas de escolaridade, com as respectivas percentagens, assim como a percentagem
corrigida, no considerando o contingente de falta de informao.
ESCOLARIDADE freq abs freq % freq % corr freq % corr acum

Sem escolaridade 4 4.6% 5.6% 5.6%
Fundamental incompleto 43 49.4% 59.7% 65.3%
Fundamental completo 2 2.3% 2.8% 68.1%
Mdio incompleto 5 5.7% 6.9% 75.0%
Mdio completo 12 13.8% 16.7% 91.7%
Superior incompleto 2 2.3% 2.8% 94.4%
Superior completo 2 2.3% 2.8% 97.2%
Educao especial 2 2.3% 2.8% 100.0%
Sem informao 15 17% 0% 0%
Total 87 87 72 72
A maioria dos pacientes encaminhados pelo CAPS Profeta Gentileza no chegou a
terminar o ensino fundamental (65,3% corrigidos) e existem mais pacientes sem
escolaridade do que aqueles com nvel superior.
5.1.2. Idade
A varivel idade foi coletada em anos, tendo sido agrupado posteriormente em
intervalos. No temos falta de informao neste quesito, pois quando os anos no
constavam no item referente idade, esta informao foi includa na pesquisa a partir da
data de nascimento. Portanto, para este quesito, temos 100% de existncia de informao,
ao contrrio de outras variveis em que se tem mais de dez por cento de falta de registro.
Idade encaminhados
freq % %acum
At 19 anos 5 6% 6%
20 a 29 16 18% 24%
29 a 39 15 17% 41%
39 a 49 22 25% 67%
49 a 59 16 18% 85%
231
60 ou mais 13 15% 100%
Total 87 100% -
A mdia de idade dos sujeitos encaminhados foi em torno de 43 anos, enquanto a

maior freqncia (25%) foi de pacientes com idade entre 39 e 49 anos, seguido dos
pacientes com idade entre 20 e 29 anos e daqueles entre 49 e 50 anos, igualmente com 18%
dos sujeitos.
5.1.3. Sexo
A varivel sexo foi coletada como masculino e feminino. importante
considerar que neste item, quando em branco no registro, foi respondido pela pesquisadora
a partir da leitura do PAM, portanto temos 100% de resposta a esta varivel. Distribuio
de freqncia por sexo dos sujeitos encaminhados, com mdia de idade:
Sexo Freq % Mdia de idade
Feminino 48 55% 46.5
Masculino 39 45% 39.4
Total 87 100% 43.3
H um pouco mais de mulheres do que homens procurando o CAPS e a mdia de

idade das mulheres um pouco maior do que esta dos homens.
Os dados apontam a tendncia geral de que as mulheres procuram mais atendimento
em sade do que os homens. A mdia de idade por sexo responde impresso de alguns
profissionais de que haveria busca de mulheres quase idosas procurando o servio para
acolhimento, na medida em que a mdia de idade das mulheres um pouco maior do que a
dos homens.
5.1.4. Naturalidade
A varivel naturalidade foi coletada como estava registrada. Os resultados
demonstram que naturalidade confundida com nacionalidade.
Naturalidade Freq %
Brasileira 16 18,39%
Rio de Janeiro 54 62,06%
Outros Estados 8 9,19%
Sem informao 9 10,34%
Total 87 100%
A maioria dos pacientes encaminhados nascida no Estado do Rio de Janeiro. Uma

parcela da clientela (18%) est descrita como brasileira, portanto sem informao quanto
232
naturalidade, mostrando uma confuso sobre o que deve ser respondido (por parte do
paciente) ou daquilo que deve ser perguntado (por parte do profissional).
Alguns profissionais relatam no cotidiano do servio, que tm a impresso de que
h muitos pacientes de origem de fora do estado do Rio de Janeiro, inclusive de pessoas
cujo surto psicopatolgico desencadeado em momento de mudana de estado de
domiclio. Esta percepo de que haveriam pacientes nascidos em estados do norte e
nordeste, assim como de Minas Gerais. Os dados coletados sobre os pacientes
encaminhados no corroboram esta impresso dos profissionais.
Podemos atribuir a esta diferena algumas hipteses explicativas. Pode haver uma
percepo superestimada dos profissionais sobre pacientes vindos de fora do estado, sendo
estes em menor nmero, mas que chamam ateno dos profissionais. Outra possibilidade
de os prprios pacientes no estejam dizendo que nasceram em outro Estado. Mas,
confiando nos dados coletados e mesmo supondo que o contingente de falta de informao
quanto naturalidade e que aqueles classificados como brasileiros fossem de fora do
Estado do Rio de Janeiro, teramos ainda assim um nmero maior de pessoas do prprio
estado (54 do Estado e 33 de fora do Estado do Rio de Janeiro). A outra possibilidade que
esta impresso dos profissionais esteja relacionada aos pacientes matriculados.
5.1.5. Profisso
A varivel profisso foi coletada como estava registrado de maneira nominal. So
citada uma srie de profisses diferentes: 11 mulheres se dizem do lar, outras 10 so
domsticas ou diaristas, 3 sujeitos so estudantes, 4 auxiliares de servios gerais, 4 so
tcnicos (informtica, administrao, nutrio, contabilidade), 2 so funcionrios
pblicos, 2 professores, 2 motoristas, 2 pedreiros, 3 afirmam no ter profisso, uma srie
de respostas com apenas uma freqncia (catador de papel, cozinheira, porteiro, segurana,
entre outros) e 16 sem informao sobre profisso.
5.1.6. Ocupao atual
A varivel ocupao atual foi coletada como estava registrado na ficha de PAM, de
maneira nominal, agrupados posteriormente nas seguintes categorias: empregado (n = 23),
desempregado (n = 19), do lar (n = 10), aposentado (n = 9) e sem informao (n = 26).
A categoria empregado agrupa aqueles que relataram estar trabalhando (formal ou
informalmente), na categoria desempregado temos os que esto sem trabalho. A categoria
233
dos aposentados inclui os termos pensionista, INSS, encostado e aposentado. Seria
interessante podermos distinguir quais destes sujeitos estariam aposentados por situao
de sade, mas isto no foi possvel a partir da ficha de PAM e nem mesmo pela leitura
deste material.
No h informao sobre a ocupao atual de 29% dos sujeitos. Dentre aqueles que
se dizem empregados (26%) e as mulheres que so do lar (11%), temos que 37% dos
sujeitos tm ocupao atual. Os sujeitos aposentados representam 10% dos sujeitos.
5.1.7. Situao conjugal
A varivel situao conjugal foi coletada como registrada e classificada nas
seguintes categorias: solteiro, casado, separado, vivo. Esta varivel no diz respeito
necessariamente ao estatuto do estado civil oficial do sujeito, portanto a categoria casado
inclui termos como amigado e a categoria separado inclui os desquitados e os
divorciados. Temos abaixo a tabela com as freqncias da situao conjugal em funo da
mdia de idade, sendo que foram agrupados os separados (n=9) e os vivos (n=6), pois so
aqueles que no tem cnjuge.
Situao conjugal freq % Mdia de idade
Solteiro 35 40,2% 33.6
Casado 31 35,6% 47.1
Vivo/separado 15 17,2% 57.8
Sem informao 6 6,8% -
Total 87 100% 43.3
Os sujeito solteiros (40%) e casados (35%) so os mais freqentes, sendo que a

mdia de idade dos solteiros (33 anos) menor do que a dos sujeitos casados (47 anos).
5.1.8. Residncia
A varivel residncia na pesquisa busca responder a questo da rea de
abrangncia do servio, territorializao do CAPS. A coleta de dados foi feita com o
auxlio de uma lista composta pelos sub-bairros pertencentes abrangncia territorial do
servio: os sub-bairros de Campo Grande e Inhoaba, assim como trechos dos bairros de
Pacincia, Santssimo e Nova Iguau. A tabela abaixo mostra os resultados.
Residncia Freq
rea de Inhoaba 83
Fora da rea 1
Sem informao 3
234
A grande maioria dos sujeitos, em nmero de 83, tem residncia na rea de
abrangncia do CAPS de Profeta Gentileza, aqui designado como rea de Inhoaba. H
trs sujeitos sem informao: um PAM em que estava escrita a rua, nmero da casa, mas
no foi possvel identificar o bairro, e os outros dois estavam sem nenhuma informao de
endereo e nem bairro na ficha de PAM.
O nico sujeito que reside fora da rea de abrangncia do servio um homem de
48 anos, casado, de profisso cabista, com o segundo grau completo, nascido no estado
do Rio de Janeiro e morador do bairro de Bangu (AP 5.1). Ele veio ao servio por demanda
espontnea, relatando fobia de lugares fechados, foi acolhido por um psiclogo que o
encaminhou para um profissional psiclogo em Posto de Sade da rea de Inhoaba. Ou
seja, ele no morador da rea de abrangncia do CAPS e ter atendimento psicolgico
ambulatorial em outra rea Programtica que no de sua residncia.
Este resultado nos informa que as demandas espontneas que chegam ao servio e
os encaminhamentos feitos por outras unidades de sade so de pessoas que moram na rea
de abrangncia do servio. Este fato demonstra que o servio est regionalizado, como
previsto normativamente. Mas poderamos analisar estes dados de maneira contextual e
supor algumas situaes que tornariam relativa a concluso acima.
O servio s est atendendo quem da rea, mesmo para o acolhimento? Ou seja,
aparece um sujeito e a primeira coisa perguntada sua moradia, no sendo da rea de
abrangncia do servio, no realizado o acolhimento. A nica exceo, considerando esta
hiptese, seria o caso do senhor que mora em Bangu. Esta hiptese pode ser considerada
apenas em relao aos pacientes que buscam o servio por demanda espontnea (n=44).
Estamos realizando esta suposio, porque ao longo da observao participante no
servio, foram observadas situaes como a suposta acima. O paciente foi ao servio, por
demanda espontnea, procurando atendimento. Um profissional, na sala do CAPS, pergunta
sobre sua moradia. Como no era local de abrangncia do servio, foi indicado ao sujeito
que procurasse outro CAPS, fornecendo um papel com endereo e telefone. Ou seja, no
foi realizado o acolhimento, deixando este procedimento para o outro servio. Portanto,
temos uma situao em que o servio est, a priori, seguindo o princpio da regionalizao
da clientela. Considerando esta hiptese, no seria possvel saber se pessoas de outras reas
estariam procurando o CAPS Profeta Gentileza. Ou seja, no seria possvel saber a real
235
demanda que aparece no servio, visto que j haveria uma triagem dos pacientes para o
acolhimento a partir da abrangncia da unidade.
Uma outra situao hipottica a possibilidade de que os prprios sujeitos que
buscam atendimento, j conhecedores do princpio de regionalizao do SUS, forneam um
endereo prximo ao servio, que no necessariamente corresponde a sua moradia. Esta
hiptese pode ser considerada j que o servio no pede comprovante de residncia
(embora eventualmente acontea).
O questionamento da rea de moradia dos pacientes s pode se referir aos pacientes
de demanda espontnea, portanto no h dvida quanto aos sujeitos que vem ao CAPS
encaminhados de outras instituies de sade (n=39), pois, em geral, os Postos Sade,
hospitais e o PSF tm maior controle sobre a regionalizao - na medida em que solicitam
comprovante de residncia no momento de abertura de pronturio ou tem o
cadastramento da populao como princpio da assistncia (como os programas PSF e
PACS).
5.1.9. Primeiro atendimento em sade mental
Esta varivel responde com sim ou no a informao de ser o acolhimento no
CAPS o primeiro atendimento em Sade Mental.
Primeiro Atendimento em Sade Mental? freq % %corr
Sim 25 29% 52%
No 23 26% 48%
Sem informao 39 45% 0%
Total 87 100% 100%
A falta de informao relacionada a esta varivel grande, representando 45% do

total, em nmero de 39 sujeitos para os quais no sabemos se o acolhimento no CAPS ou
no o primeiro atendimento em sade mental.
A tabela mostra que 29% dos sujeitos afirmam que o acolhimento no CAPS o seu
primeiro atendimento em sade mental, enquanto 26% consideram que j tiveram
atendimento em sade mental anteriormente (considerando o total dos sujeitos, com 45%
sem informao).
Dado o problema de registro na ficha de PAM, que aparece claramente pela falta de
informao (identificada tambm em outras variveis), para podermos fazer inferncias
sobre os resultados encontrados, vamos trabalhar com o que temos de informao, ou seja
236
com as percentagens corrigidas. Vamos trabalhar, portanto, com 55% do total de 87
sujeitos, sobre os quais existe informao para este quesito. A tabela abaixo mostra as
porcentagens de sim (o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade
mental) e no (o acolhimento no CAPS no o primeiro atendimento em sade mental)
em funo da ocorrncia de internao anterior (ter ou no internao anterior).
Primeiro Atendimento em Sade Mental? sim no

Tem internao anterior 8,6% 50%
No tem internao anterior 91,3% 50%
total 100% 100%
A tabela mostra que:

- Dentre os sujeitos que tem internao anterior, 8,6% afirmam que o acolhimento no CAPS
o primeiro atendimento em sade mental;
- Dentre os sujeitos que no tem internao anterior, 91,3% afirmam que o acolhimento no
CAPS o primeiro atendimento em sade mental;
- Daqueles que afirmam que o acolhimento no CAPS no o primeiro atendimento em
sade mental h uma proporo igual de 50% para o fato de ter ou no internao anterior.
Temos, portanto, que a maioria (91%) dos que no tem internao anterior afirmam
que o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade mental. Ento, trata-se de
um conjunto de pessoas cujo primeiro atendimento em sade mental num servio tipo
CAPS. Este dado nos remete ao papel do CAPS como ordenador da rede, no sentido de
avaliar os pacientes que buscam atendimento na sade mental e indicar o tratamento
adequado (portanto o servio adequado e encaminhar). Assim como remete ao papel do
CAPS como Porta de Entrada, ou seja, a entrada destes pacientes na sade mental est
sendo a partir do CAPS.
Um dado curioso que esta tabela nos mostra que dos pacientes que afirmam ser o
acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade mental 8,6% j tiveram internao
psiquitrica. Conseqentemente, no consideram a internao psiquitrica como
atendimento em sade mental.
A tabela abaixo mostra o quesito primeiro atendimento em sade mental em
funo da origem do encaminhamento. A origem do encaminhamento ser considerada,
para este item, a partir das seguintes categorias: 1) demanda espontnea; 2) Ateno Bsica:
237
Posto de Sade e PSF/PACS; e 3) Equipes de sade mental (servios propriamente da
sade mental ou unidades tem equipes de sade mental; no caso dos sujeitos analisados
neste item, os servios so especificamente: CAPS, HERF e IMAS Nise da Silveira).
Primeiro Atendimento em Sade Mental Sim No

Demanda Espontnea 64% 56,5%
Ateno Bsica 35% 21,7%
Equipes de sade mental 0 21,7%
total 100% 100%
Dentre os que afirmam ser o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em

sade mental 64% vieram por demanda espontnea, um pouco a mais do que aqueles que
afirmam no ser o primeiro atendimento em sade mental (56,5%).
Dentre aqueles que afirmam no terem tido atendimento em sade mental
anteriormente, sendo o acolhimento no CAPS o primeiro, 35% vieram com
encaminhamento de servios da ateno bsica, enquanto nenhum veio com
encaminhamento de servios que tem equipe de sade mental.
O fato de nenhum sujeito que vem de servios que tem equipe de sade mental
afirmar que o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade mental significa
que todos reconheceram seus tratamentos anteriores como sendo pertencentes rea
da sade mental; diferentemente daqueles que tiveram internaes psiquitricas.
Corroborando esta interpretao, todos os pacientes com origem do encaminhamento de
servios com equipes de sade mental responderam como no sendo o acolhimento no
CAPS o primeiro atendimento em sade mental.
Os sujeitos que afirmam no ser o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento
em sade mental tm iguais propores de encaminhamentos da Ateno Bsica e de
servios com Equipes de Sade Mental (21%).
As interpretaes sobre estes achados devem ser relativizadas tendo em vista o
grande contingente de falta de informao em relao a esta varivel, portanto so apenas
especulaes a partir das informaes existentes.
Sem deixar de lado esta considerao, vemos que o CAPS recebe de maneira quase
eqitativa pessoas que j tiveram algum tipo de atendimento em sade mental (48%,
238
corrigido) e pessoas cujo acolhimento no servio representa o primeiro atendimento em
sade mental (52%, corrigidos).
Considerando este resultado, interessante observarmos que estas pessoas que esto
tendo o seu primeiro atendimento em sade mental (52%, corrigido) esto em um servio
destinado para tratar tanto de pacientes graves como para ser porta de entrada em sade
mental em seu territrio.
Uma interpretao importante que estes resultados permitem, chegarmos a uma
concluso em relao aquilo que estaria sendo considerado atendimento em sade
mental. Esta pergunta surgiu na etapa qualitativa da pesquisa, a partir da constatao de
que alguns pacientes que afirmavam ser o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento
em sade mental j tinham passado por consultas ambulatoriais com profissional psiquiatra
e/ou psiclogo. Na ocasio, questionamos o que estava sendo interpretado como
atendimento em sade mental (por parte dos profissionais e dos pacientes) e, diante da
incongruncia lgica que se apresentava, chegamos a cogitar que os pacientes no queriam
dizer que j haviam passado por consulta psiquitrica.
Com a incluso dos dados quantitativos para analisar esta questo, podemos dizer
que a incongruncia lgica estava somente na nossa cabea a partir de uma concepo de
que atendimentos com profissionais psiquiatras e psiclogos em unidades ambulatoriais so
da alada da sade mental. Agora, com os dados quantitativos, podemos afirmar que a
concepo de sade mental no inclui atendimentos com o profissional psiquiatra e/ou
psiclogo, mas abrange atendimentos realizados em servios onde h equipes de sade
mental (como CAPS e o HERF) e atendimentos realizados em servios tradicionalmente da
psiquiatria (como o IMAS Nise da Silveira, famoso Hospital Psiquitrico do Engenho de
Dentro). Portanto, temos que a concepo de sade mental parece estar sendo definida a
partir do servio em que o atendimento foi realizado e no pela especialidade do
profissional. Tambm deve haver influncia do fato de que os servios de origem dos
pacientes que reconheceram seus tratamentos anteriores como da sade mental o termo
sade mental utilizado institucionalmente (CAPS, HERF e IMAS Nise da Silveira).
5.1.10. Nmero de internaes anteriores
A varivel internao anteriores responde em nmero se os sujeitos tiveram
internaes anteriores ao acolhimento no CAPS. Podemos ver na tabela abaixo os
239
resultados em freqncia, porcentagem e a porcentagem corrigida, desconsiderando o
contingente de falta de informao (n = 26, representando 30% do total).
Nmero de internaes freq % %corr
ZERO 46 53% 75%
1 7 8% 11%
2 1 1% 2%
3 3 3% 5%
4 1 1% 2%
5 a 10 2 2% 3%
Mais de 10 1 1% 2%
Sem informao 26 30% -
Total 87 100% 100%
A tabela acima nos informa que 46 sujeitos no tm internao anterior ao

acolhimento no CAPS, representando 53% das pessoas. H 7 pessoas com apenas uma
internao. Desconsiderando o contingente de falta de informao, utilizando as
porcentagens corrigidas temos, ento, que 75% dos sujeitos no tem internao anterior
e que apenas 3 pessoas tem mais de cinco internaes.
5.1.11. Diagnstico inicial
A varivel diagnstico inicial, normativamente deve ser preenchida na ficha de
PAM com referncia a Classificao Internacional de Doenas (CID X), havendo um
espaamento para tal informao. Dos 87 pacientes encaminhados no perodo estudado,
apenas 16 tem a informao do diagnstico inicial, representando 18%.
Apresentaremos abaixo uma tabela com as informaes sobre o diagnstico (tal
como estava escrito na ficha de PAM) com a freqncia, a origem do encaminhamento e o
destino do encaminhamento realizado pelo CAPS.
Diagnstico freq Origem do encaminhamento Destino do encaminhamento
F19 1 Posto de Sade NEPAD e CREDEC
(substncia
psicoativa)
F20 4 a) PSF, b) demanda espontnea, c) PS a) Psiquiatra CMS Belizrio Pena +
(esquizofrenia) (mdico), d) IPUB Neurologista, b) psiclogo, c) Reencaminha
(mdico), d) reencaminha IPUB + CDI no
CAPS
F29 (psicose) 1 IMAS Nise da Silveira Psiquiatra no CMS Belizrio Penna
F32 (episdio 2 a) IMAS Juliano Moreira, b) CAPS a) Psiclogo, b) psiquiatra CMS Belizrio
depressivo) Pedro Pellegrino Penna
F33 (episdio 1 Demanda Espontnea Psiquiatra no CMS Belizrio Penna
depressivo
recorrente) +
F50 (transtorno
alimentar)
240
F32 (episdio 1 Demanda Espontnea Psiquiatra no PAM Bangu + Psiclogo no
depressivo) + CMS Belizrio Penna
F10 (lcool)
F72 (retardo 1 HEPII (Santa Cruz) Psiquiatra ambulatorial em Santa Cruz
mental grave)
Autismo 1 Demanda espontnea Reencaminhado ao CAPS i
Neurolgico 1 Demanda espontnea Neurologista
Senilidade 1 PSF Neurologista HEPII (SC)
Dependncia 1 CMS Belizrio Penna Psiquiatra no CMS Belizrio Penna +
qumica Psiclogo no PS
Sndrome de 1 Demanda espontnea Vicente Moreti (Bangu)
Down
A tabela mostra que h mais diagnsticos que esto no campo das psicoses,
seguidos de diagnsticos de episdios depressivos e por uso de substncias psicoativas.
Devemos observar que das 6 hiptese diagnsticas relacionadas psicose apenas 2 sujeitos
foram ao CAPS com encaminhamentos oriundos de servio de sade mental (IPUB e Nise).
Dos pacientes com hiptese diagnstica no campo das psicoses, um sujeito recebeu
encaminhamento do CAPS para um profissional psiclogo, enquanto os outros tiveram
encaminhamentos que incluam profissionais mdicos. Assim como um paciente com
hiptese diagnstica de depresso tambm recebeu encaminhamento somente para a
psicologia ambulatorial, mesmo tendo sido encaminhado ao CAPS pelo IMAS Juliano
Moreira.
O diagnstico inicial pode ter vindo escrito na guia de encaminhamento assim como
ter sido atribuda pelos profissionais do servio. No prtica comum neste servio a
atribuio de hiptese diagnstica, principalmente em um primeiro atendimento. Ento
vamos ver quais foram os profissionais que atriburam uma hiptese diagnstica inicial em
acolhimentos por demanda espontnea. Dentre estes, o de autismo pode ter sido anunciado
pelo familiar, pois j estava em tratamento em um CAPS infantil, o de sndrome de Down
visvel, assim como poderia ser o caso atribudo como neurolgico. Sobram duas demandas
espontneas com diagnstico inicial, supomos, portanto, que o diagnstico foi atribudo
pelos profissionais do acolhimento: sendo o F33 + F50 tendo sido atribudo por dois
profissionais psiclogos e o F32 + F10 tendo sido atribudo por um psiquiatra e um
musicoterapeuta.
241
5.1.12. Motivo do atendimento
A varivel motivo do atendimento foi coletada de maneira nominal ao que foi
possvel identificar a partir da leitura da totalidade do registro, pois em sua grande maioria
no havia nada escrito no espao reservado para tal informao na ficha de PAM. Embora
vamos proceder apresentao deste item, no devemos consider-lo substantivo
quantitativamente, mas apenas como situaes que permitem fazer aluso ao motivo do
atendimento e resposta que o CAPS oferece, mas de modo algum um item com poder de
generalizao sobre a assistncia no CAPS. Isto por trs razes: a) so informaes
coletadas ao longo dos relatos de atendimento, sem nenhuma padronizao da forma de
registro; b) foram desmembradas para a anlise (ou seja, os nmeros que vo aparecer aqui
so de cada motivo apresentado, sendo que um sujeito pode ter apresentado mais de um
motivo, ento, as freqncias que vamos apresentar no so correspondentes ao nmero de
pessoas); e c) as respostas encontradas referentes a este item podem ser uma fala literal do
paciente ou uma atribuio do profissional, ou ainda algo que foi construdo conjuntamente
ao longo do atendimento. Para melhor legibilidade dos motivos alegados para o
atendimento subdividimos este item em dois: motivo queixa e motivo pedido.
Em relao ao motivo queixa temos expresses como: violncia, nervoso,
agitao, depresso, ansiedade, lcool e drogas, dores de cabea e no corpo, agressividade,
mudanas de comportamento.
Em relao resposta dada pelo servio a partir do motivo queixa, o destino em
relao especialidade a que foram encaminhados so os seguintes:
- Dentre as 7 pacientes que alegaram que seu sofrimento tem relao com situaes de
violncia local (sete mulheres, todas sem internao): 4 receberam encaminhamento para a
psicologia, 1 para a psiquiatria, 2 para a dupla psiquiatra + psiclogo. Vemos, ento, que a
so as mulheres que alegam violncia como motivo de sofrimento e que a resposta que o
servio ofereceu foi fundamentalmente o encaminhamento para profissional psiclogo
(no estando presente em apenas um caso).
- Daqueles pacientes que alegavam nervoso (sete mulheres e dois homens): 4 receberam
encaminhamento para o psiclogo, 1 para o psiquiatra, 1 para o neurologista, 1 para
psiquiatra + neurologista e o 1 para psiquiatra + psiclogo (1sem informao quanto ao
destino). Vemos ento que o profissional psiclogo est presente em 5 encaminhamentos.
242
- Os agitados (quatro homens e quatro mulheres) foram encaminhados da seguinte
forma: 1 para o psiquiatra, 1 para o psiclogo, 3 com duplo encaminhamento para
psiquiatra + psiclogo, e 1para o neurologista + psiclogo (dois sem informao da
especialidade do destino). Os profissionais psiclogo e psiquiatra aparecem com igual
freqncia no encaminhamento dos que alegam ter agitao.
- Dos dez sujeitos que tinham depresso (oito mulheres e dois homens) foram
encaminhados da seguinte maneira: 6 para o profissional psiquiatra e 2 para o psiclogo (2
sem esta informao). Temos ento que a resposta preferencial que o servio oferece aos
que alegam depresso como motivo do atendimento preferencialmente o profissional
psiquiatra.
- Dos cinco pacientes que colocaram ansiedade (trs homens e duas mulheres): 2
receberam encaminhamento para a dupla psiquiatra + psiclogo, 2 para o psiquiatra e 1
para o psiclogo.
- Os sete pacientes (todos homens) que tinham meno de problemas com lcool e outras
drogas no motivo do atendimento receberam os seguintes encaminhamentos: 1 para o
psiquiatra, 1 para clnica mdica, 2 para servios especficos de tratamento de lcool e
drogas e 1 recebeu encaminhamento duplo para psiquiatra + psiclogo (2 sem informao
quanto ao destino). Vemos que alegao de problemas de lcool e drogas s aparece como
questo masculina e que todos os encaminhamentos oferecidos pelo CAPS contemplam
atendimento com profissional mdico.
- Dos quatro pacientes (dois homens e duas mulheres) que falavam em dor como motivo
do atendimento: 3 foram encaminhados para o psiclogo (sendo que dois so
reencaminhamentos) e 1 foi encaminhado para o psiquiatra. Ento foram encaminhados
fundamentalmente para profissionais psiclogos.
- Dentre aqueles trs (duas mulheres e um homem) que mencionaram a agressividade
como motivo do atendimento: 1 foi reencaminhado para o neurologista, 1 foi encaminhado
para o psiquiatra e 1 recebeu duplo encaminhamento para psiquiatra + psiclogo.
- Dos trs pacientes (todos homens) que mencionaram ter tido alguma mudana de
comportamento: 1 foi reencaminhado ao IPUB, 1 ao seu psiquiatra de origem e 1
encaminhamento duplo psiquiatra + psiclogo.
243
Devemos ressaltar, novamente, que estes dados no tm poder de generalizao,
podendo ser considerados apenas como inferncias. Tambm devemos considerar que os
motivos alegados para o atendimento se referenciam s concepes da populao em
relao ao sofrimento e doena. As categorias nervoso, agitado e dor de cabea so
muito comumente apresentado pelos pacientes como queixas na sade e no esto
necessariamente ligadas nosologia mdica. O que pode ser destacado destes resultados
que as questes de lcool e drogas so masculinas e recebem encaminhamentos que
incluem profissionais mdicos enquanto queixas relacionadas violncia so femininas e
recebem encaminhamentos fundamentalmente para profissionais psiclogos.
Como explicitado anteriormente, o item motivo do atendimento foi dividido em
motivo queixa e motivo pedido, vamos agora passar para este ltimo, sempre
considerando que estes dados no tm poder de generalizao.
Em relao ao motivo pedido temos: laudo mdico (dois homens e quatro
mulheres), atendimento (trs homens), medicao (dois homens e cinco mulheres, sendo
que trs mulheres alegam fazer uso prprio de medicao), continuidade do tratamento
(quatro homens e quatro mulheres, sendo uma sada de internao no Nise).
Em relao resposta que o CAPS deu a estes pedidos poderamos dizer que os
pedidos dos pacientes foram atendidos. Todos que pediram laudos foram encaminhados
para um profissional mdico, seja um psiquiatra, seja um neurologista, ou ainda um mdico
do PSF. Ou seja, foram encaminhados para profissionais que poderiam dar os laudos (sendo
que um dos sujeitos que pediu laudo ganhou um encaminhamento para duplo para
psiquiatra e psiclogo). Todos os sujeitos que pediram continuidade do tratamento foram
encaminhados para locais onde poderiam realizar isto, a maioria para a psiquiatria
ambulatorial. Daqueles que pediam continuidade da medicao, a totalidade foi
encaminhada para profissional mdico. Os pacientes que pediram atendimento psicolgico
(n=6) foram encaminhados para profissionais psiclogos e psiquiatra em igual freqncia.
Um sujeito que pediu atividade ganhou um encaminhamento para um psiclogo.
Ento, apenas como inferncia a partir destas informaes, dizemos que o CAPS
atendeu aos pedidos dos pacientes, no sentido em que foram encaminhados para
profissionais ou servios que tinham o potencial de fornecer o que foi solicitado. Esta
afirmativa pode questionar a qualidade do trabalho de acolhimento na avaliao dos
244
casos, pois: ou os pacientes esto bastante adequados em relao s respostas na sade para
suas queixas, neste caso o CAPS est concordando com eles e realizando um papel de
secretariar o encaminhamento; ou o CAPS no est necessariamente avaliando os casos e
sim respondendo quilo que os pacientes demandam. uma questo que poder ser
contemplada ao final deste trabalho.
Uma dos pacientes que alegou como motivo pedido a continuidade do tratamento
deve ser aqui ressaltada, pois traz informaes importantes em relao trajetria do
paciente na rede e ao acompanhamento do tratamento.
No motivo do atendimento est marcado que a paciente est saindo de uma
internao no IMAS Nise da Silveira e busca continuidade do tratamento. No relato de
PAM temos o seguinte percurso da paciente: ela se trata com psiclogo em um Posto de
Sade da rea, foi internada no Nise, passou pelo CAPS Pedro Pellegrino, chegou ao CAPS
Profeta Gentileza e posteriormente foi acompanhada por Agentes Comunitrios de Sade.
No sabemos se foi o psiclogo do posto que encaminhou para a internao, no sabemos
se o Nise encaminhou para o CAPS Pedro Pellegrino, mas sabemos que este CAPS
encaminhou para o CAPS Profeta Gentileza, assim como sabemos que o PACS acompanha
este sujeito. Aps leitura cuidadosa dos relatos contidos no PAM, supe-se que o trajeto da
paciente tenha sido o seguinte: Ela vem ao acolhimento no CAPS em dezembro de 2004,
logo em seguida sada de internao. Deve ter sido encaminhada pelo Nise ao CAPS
Pedro Pellegrino por seu endereo indicar uma rua do bairro de Campo Grande, mas como
esta rua da rea de abrangncia de Inhoaba, foi ento referenciada ao CAPS Profeta
Gentileza. No que deveria ter sido o segundo atendimento da paciente no CAPS, h o
registro de que a paciente no compareceu. A terceira anotao em pronturio de um
ano e meio aps o primeiro atendimento e trata-se de um telefonema de uma enfermeira do
PACS pedindo atendimento para a paciente. O quarto registro em PAM de um
atendimento com o psiquiatra do CAPS, dois dias aps o telefonema. A conduta tomada
de reiniciar medicao para Transtorno do Humor, com a perspectiva de encaminhar para o
ambulatrio de psiquiatria, o que feito no quinto e ltimo registro, trs meses aps o
anterior. Na trajetria desta paciente observamos o uso de mais de um servio/ programa
de sade (Posto de Sade, Hospital Psiquitrico, PACS e CAPS) e, apesar disso, no
houve acompanhamento do caso.
245
5.1.13. Origem do encaminhamento
A varivel origem do encaminhamento foi coletada como estava em registro, com
referncia ao servio de origem do encaminhamento ao CAPS. Do universo dos 87 sujeitos
encaminhados no primeiro semestre de 2006, temos que 44 alegam procurar o servio por
demanda espontnea, enquanto 39 apresentam encaminhamento e quatro no tm esta
informao registrada. Na tabela abaixo podemos visualizar estas freqncias segundo a
origem dos pacientes que chegaram ao CAPS.
Origem do Encaminhamento Freq %
Demanda Espontnea 44 50.6%
PACS/PSF 5 5.7%
Posto de Sade da AP5.2 18 20.7%
CAPS Pedro Pellegrino 2 2.3%
CAPS Simo Bacamarte 1 1.1%
HERF 3 3.4%
IMAS Nise da Silveira 3 3.4%
IMAS Juliano Moreira 1 1.1%
Hospital Estadual Pedro II - SC 1 1.1%
Posto de Sade de Seropdica 1 1.1%
CPRJ 1 1.1%
PAM Bangu 1 1.1%
FUNLAR 1 1.1%
IPUB 1 1.1%
Sem informao 4 4,6%
Total 87 100%
Podemos ver que 50,6% dos sujeitos vm ao CAPS por demanda espontnea,
enquanto que a freqncia de encaminhamento mais significativa a oriunda de Postos de
Sade da AP 5.2, representando 20,7% dos encaminhamentos.
Os 50,6% dos pacientes que vieram por demanda espontnea tem idade mdia de
40,6 anos e tem mais ou menos a mesma distribuio em relao ao sexo (23 mulheres e 21
homens). Os 18 pacientes (20,6%) que vieram ao CAPS encaminhados por Postos de Sade
da rea tem idade mdia de 46,8 anos e so representados pelo dobro de mulheres (12
mulheres e 6 homens). J os pacientes que vieram encaminhados por outros servios de
sade, em nmero de 21, tem idade mdia de 47 anos e distribuio equivalente entre os
sexos (11 mulheres e 10 homens). Estes resultados esto demonstrados nas tabelas abaixo.
Origem do Encaminhamento freq % Mdia de idade
Demanda Espontnea 44 50.5% 40.6
Postos de Sade da AP 5.2 18 20.6% 46.8
Outros Servios de Sade 21 24.1% 47.0
Sem Informao 4 4.6% 38.0
Total 87 100% 43.3
246
Os resultados mostram que os pacientes que vo ao CAPS por demanda espontnea
so em mdia mais jovens do que aqueles que vm encaminhados. A distribuio por sexo
dos pacientes praticamente equivalente na demanda espontnea e de encaminhamentos
oriundas de outros servios de sade, exceto de Postos de Sade onde a freqncia de
encaminhamentos de sujeitos do sexo feminino o dobro da masculina, como mostra a
tabela abaixo:
Origem do Encaminhamento Mulher Homem Total % total
Demanda Espontnea 23 47,9% 21 53,8% 44 50,5%
Postos de Sade da AP 5.2 12 25% 6 15,3% 18 20,6%
Outros Servios de Sade 11 22,9% 10 25,6% 21 24,1%
Sem Informao 2 4,1% 2 5,1% 4 4,55
Total 48 100% 39 100% 87 100%
H 44 pacientes que vem ao CAPS por demanda espontnea. Deste total h 5

casos que estavam em tratamento em outros servios e foram reencaminhados (estes so
tratados no prximo item). Sobram, portanto, 39 pacientes que vem por demanda
espontnea e que no fazem nenhum tratamento. Abaixo apresentaremos informaes sobre
os pacientes que vieram ao CAPS encaminhados:
- Dos 18 pacientes que vem encaminhados de Postos de Sade, 3 tem uma internao
anterior e 1 tem dez internaes devido ao uso de drogas. Seus encaminhamentos foram os
seguintes: 7 para o psiquiatra, 2 para psiclogo, 2 reencaminhados ao Posto de origem, 2
para o neurologista, 2 para a dupla psiquiatra + psiclogo, 1 para a dupla clnica mdica +
psiquiatria e aquele com uso de droga foi encaminhado para o NEPAD.
- Dentre os 5 pacientes encaminhados pelo PSF/PACS, apenas um foi reencaminhado ao
servio de origem, outro recebeu encaminhamento para o psiquiatra no CMS Belizrio
Penna, um para o psiquiatra no CMS Lincoln de Freitas em Santa Cruz, outro para o
neurologista no HEPII em Santa Cruz e um recebeu encaminhamento duplo para psiquiatra
e neurologista (no sabemos em qual servio).
- Dos trs pacientes que vieram do IMAS Nise da Silveira, um tinha trs internaes e foi
reencaminhado ao ambulatrio de origem. Um recebeu encaminhamento para o psiquiatra
no CMS Belizrio Penna e o outro recebeu orientao para retornar ao seu psiquiatra do
plano de sade privado e um encaminhamento para psiclogo em um posto de sade da
rea.
247
- Os dois pacientes com origem do encaminhamento do CAPS Pedro Pellegrino: no
possvel saber se estes pacientes chegaram a se tratar no CAPS de origem ou apenas foram
l uma vez e referenciados ao CAPS Profeta Gentileza por questes de abrangncia do
servio. Ambos tiveram em torno de 10 atendimentos no CAPS Profeta Gentileza, sendo
um encaminhado ao psiquiatra ambulatorial e outro recebeu o duplo encaminhamento
psiquiatra + psiclogo.
- O paciente oriundo da FUNLAR, diagnosticado com paralisia cerebral, tem atendimentos
regulares com o neurologista no CMS Lincoln de Freitas em Santas Cruz. Foi orientado no
CAPS a permanecer com ambos os tratamentos. H registro de telefonema de profissional
do CAPS para a FUNLAR, no sentido de manter seu tratamento naquela instituio.
- O paciente oriundo do CAPS Simo Bacamarte em Santa Cruz, tem em torno de quinze
registros de atendimento no servio, tendo sido encaminhado para a dupla psiquiatra +
psiclogo, em regime ambulatorial.
- O paciente com origem do encaminhamento do IPUB vem procurando insero na
atividade do CDI, enquanto afirma que quer continuar o tratamento ambulatorial no IPUB,
onde acompanhado h trinta anos. Consta no PAM que j passou por 22 internaes e tem
diagnstico F20 (esquizofrenia). O paciente participa do curso do CDI no CAPS e
eventualmente atendido no servio, por pedir medicao. H registros no PAM de
telefonemas de profissionais do CAPS para o IPUB no sentido de confirmar ou remarcar as
consultas psiquitricas do paciente.
- O paciente oriundo do Hospital Estadual Pedro II em Santa Cruz foi encaminhado pelo
CAPS para um psiquiatra ambulatorial tambm em Santa Cruz. No sabemos qual o
servio. Sabemos que seu endereo da abrangncia do Inhoaba.
- O paciente vindo do IMAS Juliano Moreira foi encaminhado do CAPS para um
psiclogo em Posto de Sade da AP 5.2.
- O paciente oriundo do PAM Bangu, veio com um encaminhamento do setor de clnica
mdica, sendo uma senhora de 70 anos, com endereo de Inhoaba. Foi encaminhada pelo
CAPS para um psiquiatra no CMS Belizrio Pena e para um psiclogo ambulatorial (sem
especificao do servio). Devemos sublinhar neste caso que a paciente veio de um PAM
(em Bangu, AP 5.1), unidade que tem profissional psiquiatra e que vizinho imediato do
248
CAPS Lima Barreto. Portanto, podemos supor que o motivo do encaminhamento para o
CAPS foi o de adequar o tratamento sua rea de moradia, exatamente o que foi realizado.
Quanto origem dos 39 encaminhamentos de outras instituies de sade os
resultados mostram que 29 so da rea da abrangncia do CAPS, enquanto 10 no o so. Os
resultados tambm mostram que 29 encaminhamentos so servios de sade no-
hospitalares, enquanto 10 so oriundos de instituies hospitalares (mesmo que no
possamos saber de qual setor da unidade hospitalar vieram estes pacientes, seja internao,
ambulatrio ou emergncia).
5.1.13.1. Sobre os sujeitos que so reencaminhados ao local de origem.
Dentre o total de encaminhamentos efetuados pelo CAPS h um grupo de 16
sujeitos que foram reencaminhados ao seu servio de origem. Vamos ver quais so as
situaes que estes apresentam.
- Deste contingente, 5 sujeitos foram designados como demanda espontnea na ficha de

PAM, sendo que a partir da leitura do relato foi possvel identificar que tinham algum
tratamento e que foram reencaminhados52 aos seus servios de origem. Podemos supor
que estes sujeitos vieram por conta prpria buscar atendimento no CAPS, sem guia de
encaminhamento, por isto a designao de demanda espontnea. Destes cinco casos, um
era um rapaz de 16 anos em tratamento em um CAPS infantil, outro fazia tratamento
ambulatorial com psiclogo no IPUB e pedia encaminhamento na rea para um tratamento
psicolgico da linha comportamental, um homem de 26 anos j tinha atendimentos com um
neurologista e um psiclogo, ambos ambulatoriais. Estes trs sujeitos foram
reencaminhados no primeiro atendimento no CAPS, sendo que ficaram para um segundo
atendimento dois pacientes que foram posteriormente reencaminhados. So estes: uma
mulher de 67 anos, que relata vrias internaes h 30 anos e tendo abandonado tratamento
psiquitrico ambulatorial no IASERJ, para onde foi reencaminhada no segundo
atendimento no CAPS aps avaliao de um profissional psiquiatra; e, o outro caso de um
homem de 52 anos que foi reencaminhado ao HERF, no quarto atendimento no CAPS,
52
O termo reencaminhado est aqui entre aspas por ter sido o termo utilizado no PAM e principalmente por
que no se tratar exatamente de um reecaminhamento, visto que o sujeito veio ao servio por demanda
espontnea, ou seja, sem guia de encaminhamento de outro servio de sade. Trata-se, na realidade, de uma
orientao de permanecer no tratamento em que o sujeito j se encontra e no de um reencaminhamento
formal.
249
aps a identificao de alcoolismo e orientao para procurar o Alcolicos Annimos
(AA).
- Deste conjunto de 16 pacientes que foram reencaminhados aos servios de origem, 13
foram reencaminhados no primeiro atendimento no servio (acolhimento) e apenas 3
recebem atendimentos posteriores, sendo que apenas um caso permaneceu por mais
tempo no CAPS. Este ltimo caso tem relato de onze atendimentos, tendo sido
encaminhado por um psiclogo ambulatorial ao CAPS, foi avaliado pelo psiquiatra do
servio que encaminhou para a neurologia solicitando avaliao, foi diagnosticado um
tumor com indicao cirrgica. O CAPS acompanhou o paciente, com a introduo de uso
de medicao, ao longo da avaliao neurolgica e anteriormente ao procedimento
cirrgico, tendo sido reencaminhado para o psiclogo do posto de sade e encaminhado
para tratamento de psiquiatria ambulatorial no CMS Belizrio Penna.
- Dos 16 reencaminhamentos, temos que 4 recebem reeencaminhamento para psiclogo
ambulatorial, 2 para psiquiatra ambulatorial, 3 recebem duplo reencaminhamento
(psiquiatra + psiclogo, neurologista + FUNLAR, psiclogo + neurologista), e 7 tinham um
tratamento (CAPSi, IPUB, HERF, IASERJ, PSF, neurologista e clnica mdica).
- Em relao h existncia de internaes anteriores, deste contingente de 16 pacientes,
temos que: 7 sujeitos nunca tiveram internaes, 2 sujeitos tinham uma internao (o rapaz
de 16 anos em tratamento em CAPSi, com diagnstico de autismo e um paciente que segue
tratamento neurolgico), 1 sujeito com trs internaes (homem de 73 anos, encaminhado
pelo Nise, que foi orientado a permanecer em tratamento ambulatorial na instituio de
origem), 1 sujeito com quatro internaes (aquele identificado como alcolista), 1 sujeito
que declarava vria internaes (aquela mulher com internaes h trinta anos atrs) e 4
sujeitos sem a informao sobre internaes anteriores.
Dos 16 pacientes que foram reencaminhados aos servios de origem, vamos ver o
surge com relao ao item primeiro atendimento em sade mental.
- Para 9 sujeitos no h a informao referente a este item, sendo que 1 tem atendimento
com terapeuta ocupacional, 1 com neurologista e o restante tem psiquiatra e/ou psiclogo
em regime ambulatorial.
250
- Dos 4 sujeitos em que est registrado como sendo o acolhimento no CAPS o primeiro
atendimento em sade mental (resposta sim): dois tem atendimento com psiclogo no
posto de sade, enquanto um vem do PSF e outro da clnica mdica.
- Dos 3 sujeitos que constam como no sendo o primeiro atendimento em sade mental, um
tem psiclogo no IPUB, outro se trata num CAPS i e um outro tem algum tratamento no
HERF.
Podemos ver que dois pacientes que afirmam ser o acolhimento no CAPS o
primeiro atendimento em sade mental tm atendimentos com psiclogos em ambulatrio.
Ou seja, no consideram tais atendimentos como de sade mental. Enquanto que os trs
sujeitos que afirmam no ser o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade
mental so provenientes de instituies que tem equipe de sade mental. Ou seja,
consideram estes atendimentos como pertencentes sade mental.
5.1.14. Nmero de atendimentos no CAPS
Dentre os 87 sujeitos encaminhados pelo CAPS temos que 62 foram encaminhados
no acolhimento, ou seja, foram acolhidos no CAPS e encaminhados a outros servios de
sade no mesmo dia, em um nico atendimento; como podemos ver na tabela abaixo:
Nmero de atendimentos Freq %
1 62 71,1%
2 5 5,7%
3 2 3,4%
4 5 5,7%
5 4 4,5%
De 6 a 9 5 5,7%
De 10 a 20 3 3,4%
Mais de 20 1 1,1%
total 87 100%
Estes resultados podem apontar tanto para interpretaes em relao eficincia e

resolutividade do servio, no sentido de que, em um nico atendimento houve a identificar
a demanda, a avaliao da situao do paciente e a efetivao do encaminhamento para o
servio adequado de tratamento; assim como pode apontar para a realizao apresada dos
acolhimentos, no sentido de despachar o paciente. Assim como no item sobre o motivo-
pedido do atendimento (item 5.1.12) a questo em jogo a qualidade do acolhimento, ou
ainda, a qualidade do acesso da clientela ao servio tipo CAPS. A partir destes dados no
251
podemos fazer inferncia sobre esta questo, mas buscaremos contempl-la na anlise do
conjunto da pesquisa.
Quantos aos outros 25 pacientes que tm mais de um atendimento no CAPS (indo
de dois atendimentos at mais de vinte) podemos mostrar algumas informaes
interessantes.
- H registro em 14 destes casos de fornecimento de medicao no servio. Sendo que
em cinco destes casos no h registro de atendimento psiquitrico e nem anotao de um
profissional psiquiatra53.
- Em 8 PAMs (dentre os 25 pacientes que no foram encaminhados no acolhimento) h
registro de profissional do CAPS telefonando para o servio ao qual o paciente foi
encaminhado no sentido de auxiliar na marcao da futura consulta, ou seja agenciando o
encaminhamento com o servio destinado. Em 3 PAMs h registro de confirmao de que
o paciente conseguiu o realizar o encaminhamento proposto pelo CAPS.
- Dentre os 25 pacientes que no foram encaminhados no acolhimento, veremos quantas
categorias profissionais diferentes estavam envolvidos. Em 12 destes casos, os pacientes
tiveram atendimento com pelo menos trs categorias profissionais diferentes. Em 9 casos
houve atendimento com duas categorias profissionais distintas e 4 tiveram atendimento
com apenas uma categoria profissional. Ou seja, dentre os casos encaminhados que
permaneceram no CAPS aps o acolhimento, a maioria foi atendida por profissionais de
categorias diferentes, apontando para a multisciplinaridade esperada em um servio CAPS.
- Dentre estes pacientes que no foram encaminhados no acolhimento, apenas 1 teve
familiar participando do Grupo de Famlia, enquanto 2 participaram de atividades coletivas
no servio (oficinas) e 1 foi inserido no CDI. Ou seja, a minoria dos pacientes
encaminhados que ficou no CAPS aps o acolhimento participou de dispositivos coletivos.
Estes resultados mostram, portanto, que o maior dispositivo utilizado pelos
pacientes entre o acolhimento e o encaminhamento a medicao (por 14 dos 25
53
Podemos supor que estes pacientes tenham vindo j com o uso de medicao e que o CAPS forneceu esta
medicao enquanto o paciente esperava a consulta com o psiquiatra na unidade para a qual foi encaminhado.
uma prtica comum neste CAPS que esta ao de fornecer medicao seja feita em conjunto com o
profissional psiquiatra. O que no prtica neste servio registrar as condutas tomadas. Ou seja, supem-se
que houve atendimento conjunto de um profissional no mdico e um profissional psiquiatra, mas o que est
registrado apenas o fornecimento de medicao pelo profissional de enfermagem que ministra/fornece a
medicao.
252
pacientes). Tambm vimos que a maioria destes pacientes (21 em 25) teve atendimento
com profissionais de mais de uma categoria.
Dentre o total de pacientes (87) encaminhados pelo CAPS no perodo estudado: 11
tiveram atendimento no servio aps a data de encaminhamento. Ao analisar os casos
especificamente encontramos uma nica situao: estes pacientes no conseguiram vaga no
servio aos quais foram encaminhados, em tempo hbil, e, portanto, continuaram a ser
atendidos no CAPS at o momento de viabilizao dos encaminhamentos. Este dado mostra
que nestes casos o CAPS acompanhou estes pacientes, aps a realizao do
encaminhamento at sua concretizao.
5.1.15. Destino do encaminhamento feito pelo CAPS
A varivel destino se refere ao encaminhamento dado pelo CAPS aos 87 sujeitos
que foram encaminhados pelo servio, no perodo estudado54. Apresentaremos os
resultados do destino dos encaminhamentos em funo das especialidades para os quais os
pacientes foram encaminhados e em funo do servio.
Os resultados apresentam trs situaes em relao ao destino dos pacientes
encaminhados pelo CAPS no perodo estudado: A) no h especificao sobre as
especialidades profissionais, mas h especificao sobre o servio ou tipo de servio do
destino (11 pessoas); B) pacientes que receberam encaminhamento para uma especialidade
profissional (62 pessoas); e C) pacientes que receberam encaminhamento para duas
especialidades (14 pessoas). Para estas duas ltimas situaes apresentaremos as
especialidades e os servios.
A) Para as 11 pessoas em que no h informao sobre a especialidade, mas h a
especificao do servio ou tipo de servio para os quais foram encaminhados, temos os
seguintes resultados: PSF, Posto de Sade (2), PAM Comari, PAM Bangu, Instituto
Vicente Moreti (Bangu), FUNLAR, CMS Belizrio Penna, CMS Lincoln de Freitas (Santa
Cruz), uma referncia a servio ambulatorial e uma orientao para os Alcolicos
Annimos. Para estes 11 casos temos o endereo do encaminhamento, mas no a
especialidade. Devemos considerar que FUNLAR e Instituto Vicenti Moreti so unidades
com equipes multiprofissionais, especializados no pblico infanto-juvenil com problemas
54
Embora haja um espao especfico para o registro desta informao na ficha de PAM, em geral, a
informao no foi encontrada no espao que lhe reservado, mas ao longo do relato dos atendimentos.
253
de ordem neurolgica, psicolgica e de adaptao social. O Programa de sade da Famlia
tambm tem a prerrogativa de trabalho multiprofissional e trata-se de uma estratgia da
ateno bsica em sade.
B) Os resultados mostram que 62 pessoas receberam um encaminhamento, para uma
especialidade profissional. A tabela abaixo traz estes resultados em funo da especialidade
e do servio.
Especialidade freq Servio freq
Psiquiatria 22 CMS Belizrio Penna 14
PAM Comari 2
CMS Lincoln de Freitas (SC) 1
IASERJ 1
Sem informao 4
Psicologia 21 Posto de Sade AP 5.2 14
CMS Belizrio Penna 2
Sem informao 5
Neurologia 9 CMS Belizrio Penna 2
HEPII (SC) 2
PAM Bangu 1
Sem informao 4
Sade mental 4 IPUB 2
CAPSi 1
CAPS Pedro Pellegrino 1
Clnica mdica 4 Posto de Sade 1
CMS Belizrio Penna 1
Sem informao 2
lcool e drogas 2 NEPAD 2
Vemos que as maiores freqncias de especialidade do encaminhamento que o

CAPS realizou so para a psiquiatria (22 encaminhamentos) e para a psicologia (21
encaminhamentos). Sendo que os servios preferenciais so CMS Belizrio Penna para o
profissional psiquiatra e Postos de Sade da AP5.2 para o profissional psiclogo.
C) Os resultados mostram que 14 pessoas receberam dois encaminhamentos, para duas
especialidades. A tabela a baixo traz as freqncias em funo das especialidades e dos
servios.
Especialidades freq Servio freq

Psiquiatra + Psiclogo 10 CMS Belizrio Penna + Posto de Sade AP 5.2 6
Sem informao + CMS Belizrio Penna 1
Sem informao + PAM Comari 1
Sem informao 2
Psiquiatra + Neurologista 2 CMS Belizrio Penna + sem informao 1
Sem informao 1
Psiquiatra + Clnica Mdica 1 Sem informao 1
254
Psiclogo + Neurologista 1 Sem informao 1
Vemos na tabela que a maior freqncia de especialidades para as pessoas que

receberam dois encaminhamentos para a dupla psiquiatra + psiclogo. Assim como os
servios preferenciais foram o CMS Belizrio Penna para o profissional psiquiatra e os
Postos de Sade da AP 5.2 para o profissional psiclogo.
Como mostram as tabelas acima, o encaminhamento mais realizado no CAPS
Profeta Gentileza para psiquiatra e psiclogo, respectivamente para os servios CMS
Belizrio Penna e Postos de Sade da AP 5.2. (independente de ser ou no um
encaminhamento duplo).
Os destinos dos encaminhamentos quanto aos servios demonstra o uso da rede de
sade como prevista, no sentido em que o CMS Belizrio Penna o servio de referncia
para a psiquiatria ambulatorial da regio de abrangncia do servio e os Postos de Sade da
AP 5.2. tem incrementado progressivamente o quadro de profissionais psiclogos. E
mesmo quando se trata de encaminhamento duplo para psiquiatria e psicologia
ambulatorial, o encaminhamento feito para estes servios, ou seja, o paciente ter
atendimento em duas unidades de sade. Apesar de o CMS Belizrio Penna ter atendimento
nas duas especialidades, os encaminhamentos oriundos do CAPS para este servio so
preferencialmente para a psiquiatria, ficando os encaminhamentos para a psicologia
referidos aos Postos de Sade. Essa situao aparece na etapa qualitativa desta pesquisa, na
discusso de caso de pacientes encaminhados.
Para chegarmos a uma representatividade numrica sobre as especialidades dos
encaminhamentos, vamos som-los simplesmente (ou seja, um duplo encaminhamento ser
desmembrado e se tornar dois). Ento este nmero no referente s pessoas, mas ao
procedimento de encaminhamento. Fazendo esta conta, temos: 35 encaminhamentos para o
psiquiatra, 32 encaminhamentos para o psiclogo, 12 encaminhamentos para o
neurologista e 5 encaminhamentos para a clnica mdica.
Os dados sobre o destino do encaminhamento dado pelo CAPS Profeta Gentileza
mostraram uma freqncia maior para ambulatrio de psiquiatria e de psicologia, nos
servios de referncia pertencentes abrangncia do servio.
255
5.1.16. O acolhimento e a relao entre: o destino do encaminhamento e a
especialidade profissional do tcnico do acolhimento no CAPS
5.1.16.1. O acolhimento
Primeiramente vamos ver a participao das categorias profissionais dos tcnicos
do CAPS no procedimento de acolhimento. Nesta etapa vamos nos dedicar ao
acolhimento dos 87 pacientes que foram encaminhados no perodo estudado.
Temos que a disposio normativa do procedimento de acolhimento que este seja
realizado por duplas de tcnicos de categorias profissionais diferentes. Os resultados
mostram que: 35 acolhimentos foram realizados em duplas e 52 acolhimentos foram
realizados por apenas um profissional. Portanto, a maioria dos acolhimentos foi realizada
por apenas um profissional (59,77%) e no em duplas como previsto.
Este resultado tambm apareceu em falas de tcnicos ao longo da observao
participante, apontando que os acolhimentos estavam sendo feitos por apenas um tcnico.
Em registro do Livro-Preto, aparecem apontamentos sobre o no-cumprimento da escala de
acolhimento, onde as duplas esto determinadas. Ento, no somente a escala de
profissionais previamente determinada para a realizao do acolhimento no
necessariamente seguida, como a maioria dos acolhimentos realmente feita por um s
profissional. A partir destes elementos, deveremos questionar o porqu do no
cumprimento da escala de acolhimento, assim como o fato de que a maioria dos
acolhimentos realizada por um nico tcnico: Os profissionais concordam com esta
norma? Se esto de acordo, porque no possvel efetiv-la? Porque o acolhimento est
sendo realizado majoritariamente por um nico profissional? No est sendo relevante para
a equipe o trabalho interdisciplinar no acolhimento? Mais uma vez, os resultados apontam
para a questo da qualidade do acolhimento, como mencionado acima (itens 5.1.12 e
5.1.14).
Nas tabelas abaixo mostramos as participaes das categorias profissionais no
acolhimento. A primeira tabela mostra as freqncias das categorias profissionais nos
acolhimentos feito por somente um tcnico e a segunda tabela mostra as categorias
profissionais que formaram dupla para o acolhimento.
Participao das categorias profissionais no acolhimento, quando realizado por um tcnico:
Categoria profissional freq %
Psiclogo 15 28,84%
256
Auxiliar de Enfermagem 12 23,07%
Enfermeiro 11 21,15%
Musicoterapeuta 7 13,46%
Psiquiatra 3 5,76%
Terapeuta Ocupacional 2 3,84%
Assistente social 2 3,84%
total 52 100%
Este resultado deve ser relativizado em funo do nmero de profissionais

existentes em cada categoria. Neste perodo tinha-se na equipe: 3 psiclogos, 7 auxiliares
de enfermagem, 4 enfermeiros, 1 musicoterapeuta, 2 psiquiatras, 1 terapeuta ocupacional e
um assistente social. Dividindo-se o nmero de acolhimentos realizados por categoria
profissional pelo nmero de profissionais de cada categoria, temos a ordem proporcional
decrescente de participao das categorias profissionais no acolhimento: musicoterapeuta
(7), psiclogos (5), enfermeiro (2,75), assistente social (2), terapeuta ocupacional (2),
auxiliar de enfermagem (1,71) e psiquiatra (1,5). H, ento, uma maior participao
proporcional do musicoterapeuta, sendo que o profissional psiquiatra o que menos tem
participao no acolhimento quando realizado por um tcnico.
Participao das categorias profissionais no acolhimento, quando realizado por duplas de
tcnicos:
Duplas de categorias profissionais freq %
Auxiliar de Enfermagem + Enfermeiro 13 37,14%
Auxiliar de Enfermagem + Auxiliar de Enfermagem 6 17,14%
Auxiliar de Enfermagem + Psiclogo 4 11,42%
Psiclogo + Psiclogo 2 5,71%
Psiclogo +Psiquiatra 2 5,71%
Psiquiatra + Enfermeiro 2 5,71%
Auxiliar + Musicoterapeuta 1 2,85%
Musicoterapeuta + Enfermeiro 1 2,85%
Musicoterapeuta + Psiquiatra 1 2,85%
Psiclogo + Enfermeiro 1 2,85%
Auxiliar + Psiquiatra 1 2,85%
Auxiliar de Enfermagem + Terapeuta Ocupacional 1 2,85%
total 35 100%
Estes dados nos mostram que as categorias profissionais mais representativas

quando da formao de duplas para o acolhimento so: auxiliar de enfermagem +
enfermeiro. A segunda dupla com maior representatividade composta por profissionais
da mesma categoria: auxiliares de enfermagem.
257
A norma do servio em relao formao de duplas para o acolhimento considera
como vlida a dupla auxiliar de enfermagem e enfermeiro. Mesmo considerando que o
servio diferencie estes dois grupos a partir do nvel de formao profissional, para a
pesquisa devemos considerar que os profissionais enfermeiros e auxiliares de enfermagem
fazem parte da mesma categoria profissional. Sendo assim, vemos que a maioria dos
acolhimentos feitos em duplas realizada por profissionais da enfermagem. E devemos
considerar ainda que, de todos os acolhimentos realizados por duplas de profissionais,
apenas um no tinha a participao de profissional da enfermagem. Ento, podemos
concluir que os profissionais da enfermagem so os que mais tem participao no
acolhimento realizado por dupla de tcnicos. Observamos, tambm, que quando o
acolhimento realizado por um tcnico, os profissionais da enfermagem tm menor
participao, enquanto nos acolhimentos realizados em duplas estes tcnicos tm
participao macia. Ou seja, os profissionais de enfermagem parecem trabalhar mais em
duplas e menos sozinhos.
Estes dados mostram que no h participao eqitativa no acolhimento entre as
categorias profissionais presentes no CAPS, assim como no h necessariamente um
trabalho interdisciplinar no dispositivo de acolhimento, apontando para a qualidade do
acolhimento que est sendo feito no CAPS Profeta Gentileza.
5.1.16.2. Relao entre a categoria profissional do tcnico do acolhimento e o destino
do encaminhamento
Agora que j vimos a participao das categorias profissionais no acolhimento e os
resultados sobre os destinos do encaminhamento, cabe questionar se a definio deste
destino tem relao com o profissional que acolhe. H uma tendncia geral da equipe
multiprofissional quanto ao destino dos encaminhamentos, independente da especialidade
profissional? Ou a categoria do profissional que acolheu influencia diretamente na
especialidade do destino do encaminhamento?
Supondo que haja relao entre a especialidade do profissional que acolheu e o
destino do encaminhamento, surgem algumas perguntas, como por exemplo: O profissional
do CAPS que acolhe o paciente tende a encaminhar para a sua especialidade? Ou seja, ser
que psiclogos no CAPS tendem a encaminhar para psiclogos no ambulatrio? O
psiquiatra quando faz acolhimento tende a encaminhar para a especialidade psiquiatria? E
258
como encaminham aqueles profissionais do CAPS que no so psiclogos e nem
psiquiatras? Para qual especialidade os profissionais da enfermagem tendem a encaminhar?
E os profissionais terapeuta ocupacional, assistente social e musicoterapeuta, para qual
especialidade tendem a encaminhar?
Feita a pergunta, vamos buscar respostas analisando a especialidade do destino do
encaminhamento em funo da especialidade profissional do tcnico que realizou o
acolhimento no CAPS.
H duas ressalvas preliminares apresentao destes resultados:
1) A primeira ressalva que, para esta etapa, vamos considerar tanto o acolhimento como o
encaminhamento como aes nicas. Para o acolhimento, a participao das categorias
profissionais ser considerada individualmente, mesmo quando se tratar de uma dupla de
profissionais. Ou seja, para um acolhimento feito por psiclogo e enfermeiro, vamos
considerar a participao dos dois profissionais, ento teremos a freqncia 1 para o
psiclogo e a freqncia 1 para o enfermeiro; ento, mesmo que se trate de um nico
acolhimento haver duas participaes. Para o encaminhamento, ser contabilizado como
nica cada especialidade de destino. Ou seja, se o paciente foi encaminhado para o
psiclogo e para o psiquiatra, sero contados dois destinos mesmo se tratando de uma nica
pessoa encaminhada. Decorrente desta abordagem, o nmero de participao de categorias
profissionais e o nmero de destinos do encaminhamento sero maiores do que o nmero
dos procedimentos em si.
2) A segunda ressalva especificamente em relao deciso de considerar a categoria
profissional do tcnico que realizou o acolhimento como aquela que definiu o
encaminhamento. Nos casos em que os pacientes foram encaminhados no mesmo dia em
que foram acolhidos isto francamente verdadeiro. Mas a informao no to segura
quando se trata de pacientes que no foram encaminhados no acolhimento. J sabemos que,
dos 25 pacientes que tiveram mais de um atendimento no CAPS antes de serem
encaminhados, 21 tiveram atendimentos com profissionais de mais de uma categoria (como
vimos no item 5.1.14). Ou seja, no caso destes 21 pacientes no sabemos se foi o
profissional do acolhimento que definiu o destino do encaminhamento, podendo ter sido
um outro profissional e de categoria diferente deste do acolhimento. Apesar da no-
exatido dos resultados que podemos encontrar, uma aproximao da relao entre a
259
categoria profissional do tcnico que realizou o acolhimento e a especialidade do
encaminhamento nos parece suficiente para fazer uma apreciao estimada.
As ressalvas foram longas, mas necessria para a compreenso de como chegaremos
a realizar tais consideraes. Em contrapartida, a apresentao dos resultados ser breve e
as tabelas com o detalhamento numrico podero ser vistas em anexo.
Como resultado deste malabarismo contbil das participaes das categorias
profissionais no acolhimento e as especialidades de destino do encaminhamento temos
alguns elementos interessantes. Vamos apresentar aqui somente as propores mais
significativas.
- Dentre os acolhimentos que tem a participao de psiclogos, temos que 42% tiveram
destino de encaminhamento para a psicologia, 17% para neurologia, 13% para sade
mental, 8% para clnica mdica e 8% encaminhamento duplo para psicologia e psiquiatria.
- Dentre os acolhimentos com participao de enfermeiros, temos que 29 % tiveram
destino de encaminhamento para a psicologia e 25% para a psiquiatria (7%
encaminhamentos duplos para psicologia e psiquiatria).
- Dentre os acolhimentos com participao de auxiliares de enfermagem, temos que 30%
so encaminhados para a psiquiatria, 16% para a psicologia e outros 16% para a neurologia.
- Dentre os acolhimentos com participao do musicoterapeuta, temos que os
encaminhamentos aparecem em igual freqncia para a psiquiatria (20%) e para a
psicologia (20%), sendo que 40% dos encaminhamentos feitos por esta categoria so
duplos para psiquiatria e psicologia.
Como respostas as nossa perguntas, podemos observar que a maior parte (42%) dos
encaminhamentos realizados por psiclogos foi para a psicologia. Os enfermeiros
encaminham um pouco mais para a psicologia (29%) do que para a psiquiatria (25%). J os
auxiliares de enfermagem encaminham substancialmente mais pacientes para a psiquiatria
(30%). Enquanto que o musicoterapeuta encaminha de maneira exatamente eqitativa para
a psiquiatria (20%) e para a psicologia (20%), sendo que este profissional, na maior parte
das vezes, realiza encaminhamentos duplos (ou seja, para a psiquiatria e para a psicologia:
40%). Portanto, h sim uma tendncia dos psiclogos a encaminhar para o setor de
psicologia. Enquanto que os enfermeiros parecem no ter nenhuma tendncia especfica, os
260
auxiliares de enfermagem do preferncia aos encaminhamentos para a psiquiatria. J o
musicoterapeuta privilegia os encaminhamentos para as duas especialidades.
5.1.17. Sntese dos resultados referentes aos pacientes encaminhados

Agora que chegamos ao fim da apresentao dos dados referentes aos pacientes
encaminhados, cabe um resumo sobre o perfil destes pacientes e a utilizao do servio.
Quanto ao perfil dos pacientes encaminhados, a maioria no chegou a terminar o
ensino fundamental, est entre os 20 e 59 anos, est um pouco mais representada por
mulheres do que por homens e carioca. Os pacientes encaminhados tm profisses que
exigem pouca qualificao, sendo que somente 37% tm ocupao atual. Apenas 35%
destes pacientes vivem com um cnjuge.
A metade (52%) destes pacientes j teve algum atendimento em sade mental antes
do acolhimento no CAPS e a maioria (75%) nunca teve internao psiquitrica.
Dos poucos casos para os quais existe hiptese diagnstica (18%) h atribuies de
psicoses, depresso e uso de substncias psicoativas. Os motivos-queixas alegados para o
atendimento no CAPS so, em ordem decrescente: de depresso, nervoso, agitao,
sofrimento atribudo violncia e pelo uso de lcool e outras drogas. J os pedidos
apresentados para a busca do atendimento so: continuidade do tratamento, medicao e
laudo mdico.
Devemos observar que no h valorizao da atribuio de hiptese diagnstica
psicopatolgica, sendo que na maioria dos relatos h descrio da situao atual do
paciente, ou seja, valorizado o diagnstico da situao. Em geral, quase no h registro
sobre a impresso do profissional sobre o caso, sobre o que o paciente est buscando no
servio e nem sobre sua queixa principal; havendo pouca informao neste sentido e com
citaes literais de falas dos pacientes.
Como vimos, a totalidade dos pacientes moradora de sub-bairros da rea de
abrangncia do servio, demonstrando o respeito ao princpio de regionalizao do
atendimento. Mesmo que haja uma triagem anterior ao acolhimento no CAPS em funo
da residncia do paciente (como questionamos no item 1.8), isso no questiona a
territorializao da clientela atendida.
261
Dentre os pacientes encaminhados, 50% procurou o CAPS por demanda
espontnea, enquanto 20% foram encaminhados por Postos de Sade da AP 5.2, e 5% por
profissionais dos programas PSF/PACS. Sendo que a maior parte dos encaminhamentos
oriunda de servios da rea de abrangncia do CAPS e de instituies no-hospitalares.
Vimos que o CAPS recebe em nmeros quase equivalentes pessoas que j tiveram
atendimento em sade mental e aquelas de primeira vez. Assim como 50% das pessoas
que procuraram atendimento no CAPS e foram encaminhadas a outros servios so de
demanda espontnea, apontando o CAPS como porta de entrada da sade mental no
territrio para a metade dos sujeitos (mesmo considerando que algumas destas demandas
espontneas j tenham tido tratamentos anteriores com psiclogos e/ou psiquiatras em
ambulatrio).
Quanto ao dispositivo de acolhimento no CAPS Profeta Gentileza, observa-se que
a maioria (71%) acolhida no servio e encaminhada para outra unidade de sade no
mesmo dia, tendo um nico atendimento no CAPS. Dentre o restante, que no
encaminhado no acolhimento e ficam mais tempo no servio, a maioria foi atendida por
tcnicos de mais de uma categoria profissional, mais da metade teve uso de medicao
fornecida pelo CAPS, uma pequena minoria utilizou dispositivos de atividades coletivas e
para alguns h registro de que o CAPS agenciou o encaminhamento em outras unidades de
sade. Do total de pacientes encaminhados 12% utilizou o CAPS aps o encaminhamento,
na maioria das vezes por no conseguir vaga no ambulatrio de psiquiatria.
O acolhimento foi realizado na maioria das vezes (59%) por um nico profissional e
no em duplas de tcnicos de categorias profissionais diferentes como indicado pelo
desenho do servio. Nos acolhimentos realizados por nico tcnico, os profissionais que
mais participam so, em ordem decrescente: musicoterapeuta, psiclogo e enfermeiro,
sendo que o psiquiatra o que menos tem participao no acolhimento. J naqueles
acolhimentos realizados por dois profissionais, a dupla mais expressiva composta por
enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Embora a maioria dos acolhimentos no tenha sido realizada por dupla
multiprofissional, nota-se que os pacientes que permaneceram mais de um atendimento no
servio antes do encaminhamento foram atendidos por pelo menos por duas categorias
262
profissionais, demonstrando que, nestes casos, houve a perspectiva de realizar o trabalho de
maneira interdisciplinar.
Como foi destacado ao longo da apresentao dos resultados, h informaes que
questionam a qualidade do acolhimento realizado no CAPS Profeta Gentileza, seriam estas:
1) o fato de que o CAPS atendeu ao motivo-pedido dos pacientes (mesmo considerando
que este item possa no ter significado quantitativamente representativo, sendo apenas uma
estimativa), contemplado no item 5.1.12;
2) o fato de que 71% dos encaminhamentos foram realizados no acolhimento, ou seja, a
partir de apenas um atendimento; presente no item 5.1.14;
3) o acolhimento no realizado de maneira interdisciplinar, pois na maioria das vezes
feito por somente um tcnico, alm de no haver uma participao eqitativa entre as
categorias profissionais do CAPS no dispositivo de acolhimento; como visto no item
5.1.16.
Esperamos que estas questes possam ser analisadas em conjunto com a etapa
qualitativa da pesquisa, abordando a questo da qualidade do acolhimento que remete
diretamente qualidade do acesso ao servio.
O destino do encaminhamento que o CAPS oferece em funo da categoria
profissional presente no acolhimento mostra que: 42% dos encaminhamentos feitos por
psiclogos so para psicologia ambulatorial, enquanto que os enfermeiros encaminham
quase com a mesma proporo para psiquiatras (29%) e para psiclogos (25%), os
auxiliares de enfermagem encaminham 30% dos pacientes que acolhem para o psiquiatra,
enquanto o musicoterapeuta encaminha em igual proporo para psiquiatra e psiclogo.
Vimos que h uma tendncia dos psiclogos do CAPS de encaminhar para a psicologia,
enquanto os auxiliares de enfermagem privilegiam os encaminhamentos para a psiquiatria.
Os destinos dos encaminhamentos so em sua maioria para tratamentos
ambulatoriais com psiquiatras e psiclogos, sendo que os servios mais utilizados so o
CMS Belizrio Penna para a psiquiatria e os Postos de Sade da AP 5.2 para a psicologia.
Tambm vimos que h reencaminhamentos, ou seja, pessoas que procuram o
CAPS e so orientadas a permanecer no tratamento no local de origem. Notamos que a
maior parte destes so relativos ao tratamento ambulatorial de psiquiatria, embora haja
atendimentos com psiclogos, com neurologistas e na clnica mdica.
263
Aps este resumo dos dados sobre os pacientes encaminhados, apresentaremos, no
prximo item, os resultados referentes amostra de pacientes matriculados.
5.2. Pacientes matriculados

Os pacientes matriculados somam um total de 46 pessoas que, independentes da
data que deram entrada na unidade, foram matriculadas entre o perodo de 01/01/06 e
10/08/06, intervalo de tempo abordado pela pesquisa. Deste universo de 46 pessoas foram
coletados dados quantitativos de 14 pacientes, sobre os quais apresentaremos os resultados
abaixo. Para os pacientes matriculados coletamos o referente a 30% do total de paciente
matriculados no CAPS ao longo do perodo estudado, diferentemente dos encaminhados,
cuja coleta de dados foi referente a 100% dos pacientes encaminhados pelo CAPS neste
perodo, sendo em nmero de 87 pacientes.
5.2.1. Escolaridade
A escolaridade dos pacientes foi coletada como estava escrito no pronturio e
posteriormente ordenada em faixas, como apresentado na tabela a baixo.
Escolaridade freq % % corrigida % corrigida acumulada
Sem escolaridade 2 14% 15% 15%
Fundamental incompleto 8 57% 62% 77%
Fundamental completo 0 0% 0% 77%
Mdio incompleto 2 14% 15% 92%
Mdio completo 1 7% 8% 100%
Superior incompleto 0 0% 0% 100%
Superior completo 0 0% 0% 100%
Educao especial 0 0% 0% 100%
Sem informao 1 7% - -
Total 14 14 13 13
A maioria dos pacientes matriculados (77%) tem escolaridade at o fundamental

incompleto. Dois pacientes no tm nenhuma escolaridade e nenhum tem nvel superior.
5.2.2. Idade
A tabela abaixo mostra a freqncia de idade da amostra dos pacientes
matriculados, em funo de faixas de idade.
Idade freq % % acumulada

At 19 anos 0 0% 0%
20 a 29 2 14% 14%
29 a 39 7 50% 64%
39 a 49 3 21% 86%
264
49 a 59 2 14% 100%
60 ou mais 0 0% 100%
Total 14 100% 100%
A mdia de idade dos pacientes matriculados de 37 anos. A metade dos pacientes

est na faixa dos 29 aos 39 anos e 64% dos pacientes tm at 39 anos.
5.2.3. Sexo
A amostra de pacientes matriculados dividida entre 6 mulheres (representando
43% da amostra) e oito homens (57%).
5.2.4. Naturalidade
O resultado obtido em relao naturalidade da amostra dos pacientes matriculados
de que 7 so nascidos no Estado do Rio de Janeiro, 5 so de outros estados da federao,
enquanto 2 esto classificados como de nacionalidade brasileira.
5.2.5. Profisso
Para o quesito profisso, temos 12 respostas que citam 10 profisses. Podemos
agrupar seis sujeitos com profisso de auxiliares (de cozinha, de servios gerais, etc),
duas domsticas, uma professora primria, um cobrador de nibus, um aerovirio, uma do
lar, um sem profisso e um sem informao.
5.2.6. Ocupao atual
Quanto ocupao atual da amostra de pacientes matriculados, temos cinco
desempregados, uma domstica, uma do lar, um aposentado, um que no tem ocupao e
cinco sem informao.
A situao conjugal da amostra de pacientes matriculados de 8 so solteiros, 4
casados e dois separados.
5.2.8. Residncia
A residncia do total da amostra de pacientes matriculados pertencente rea da
abrangncia do servio.
Quanto a ser o acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade mental dos
sujeitos, a amostra dos pacientes matriculados traz os seguintes resultados: 10 pacientes que
afirmam que o acolhimento no CAPS no teria sido o seu primeiro atendimento em sade
265
mental, enquanto apenas um afirma ser o seu primeiro atendimento. H trs pronturios
sem esta informao.
A maioria dos pacientes matriculados afirma que o acolhimento no CAPS no foi o
primeiro atendimento em sade mental. Vamos analisar estas respostas em funo da
origem do encaminhamento destes pacientes (como foi feito em relao aos encaminhados),
para darmos seguimento nossa pergunta sobre o que entendido como atendimento em
sade mental.
Origem do encaminhamento Sim (freq) No (freq) Sem informao total
Demanda espontnea 1 3 - 4
Ateno Bsica - - - 0
Equipes de sade mental - 6 3 9
Justia - 1 - 1
total 1 10 3 14
Com a tabela acima podemos ver que:

- Dos quatro pacientes que vem ao CAPS por demanda espontnea, 3 afirmam no ser o
acolhimento no CAPS o primeiro atendimento em sade mental.
- Dos nove pacientes encaminhados ao CAPS por servios de sade que contm equipes de
sade mental (exceto os trs sem informao) seis pacientes afirmam no ser o acolhimento
no CAPS o primeiro atendimento em sade mental.
- O paciente que vem da justia tambm afirma que o acolhimento no CAPS no o seu
primeiro atendimento em sade mental.
Portanto, os pacientes que vem de servios em que h equipes de sade mental
reconhecem os atendimentos anteriores como de sade mental.
Em resposta a esta pergunta, apenas um paciente afirmou que o acolhimento no
CAPS foi o seu primeiro atendimento em sade mental. Esta paciente vem ao CAPS por
demanda espontnea, no tem internao anterior, o motivo queixa depresso, tem
histria de algum tratamento ambulatorial anteriormente.
A tabela abaixo mostra o nmero de internaes anteriores ao tratamento no CAPS:
Nmero de internaes freq %

Zero 8 57%
1 1 7%
2 0 0%
266
3 1 7%
4 2 14%
De 5 a 10 2 14%
Mais de 10 0 0%
Sem informao 0 0%
total 14 100%
A amostra de pacientes matriculados em relao ao nmero de internaes

anteriores ao acolhimento no CAPS traz o seguinte resultado: 8 pacientes no tiveram
internao anterior, enquanto 1 sujeito teve uma internao, 1 teve trs internaes, 2
tiveram quatro internaes, 1 teve cinco e 1 teve seis internaes. Ou seja, 57% da amostra
no tm nenhuma internao anterior ao acolhimento no CAPS.
A tabela abaixo mostra a distribuio dos pacientes matriculados em funo da
atribuio de hiptese diagnstica.
Diagnstico freq
F 20 (esquizofrenia) 4
F 20 (esquizofrenia) e F 32 (episdio depressivo) 1
F 20.5 (esquizofrenia residual) 1
F 25 (esquizoafetivo) 1
F 29 (psicose no-orgnica) 1
F 71 (retardo moderado) e epilepsia 1
Sem informao 5
Total 14
Como podemos observar, as hipteses diagnsticas pertencentes ao grupo F20

representam 2/3 da amostra (66%), considerando dentre os que tm informao. Devemos
observar que h cinco pacientes matriculados em que no h registro em pronturio de
atribuio de hiptese diagnstica. Ou seja, so pacientes avaliados como adequado que o
tratamento seja feito no CAPS, tomados sob a responsabilidade do servio, mas sem
atribuio de hiptese diagnstica, em registro escrito.
Este ponto pode ser somado aos elementos encontrados na etapa qualitativa da
pesquisa em que no foi identificada valorizao entre os profissionais da equipe no que diz
respeito questo do diagnstico psicopatolgico. Ou seja, mesmo nos pacientes
matriculados, seguindo a proporcionalidade da amostra, temos que 35% no tm atribuio
de hiptese diagnstica.
267
Quanto ao motivo do atendimento 10 pacientes foram ao CAPS procurando a
continuidade do tratamento. Em 4 pronturios no h meno continuidade de
tratamento, mas outras razes que esto atribudas como motivo para o acolhimento, como
citadas referentes a cada paciente:
- droga, tentativa de suicdio, heterroagressividade;
- nervoso, ouve vozes, descuido da higiene corporal, perturbao;
- v vulto, ouve vozes, ps-parto, agressividade;
- alucinao visual e auditiva quando criana, perseguida quando em crise, tentativa de
suicdio.
Como podemos ver, pelos motivos apresentados como razo para o acolhimento, h
pacientes em busca de continuidade do tratamento em sua maioria e os outros quatro casos
apresentam elementos que indicam uma gravidade dos casos, como alucinaes e tentativas
de suicdio.
A tabela abaixo traz as distribuies dos 14 pacientes em funo da origem do
encaminhamento ao CAPS:
Origem do Encaminhamento Freq
Demanda Espontnea 4
HERF - CG 2
Dr Eiras - Paracambi 2
Vara de Execues Penais -RJ 1
HEPII - SC 1
CAPS Eliza Santa Rosa (CAPSi) 1
CAPS de Itaguai 1
CAPS Pedro Pellegrino 1
Clnica Santa Edwiges 1
Total 14
H 4 indivduos que procuraram o CAPS por demanda espontnea, enquanto 10

foram encaminhados por outras instituies de sade. Das demandas espontneas, trs
fizeram meno a um tratamento anterior e afirmaram estar buscando no CAPS a
continuidade do tratamento. Somente em um caso no h meno a tratamento anterior,
mas este respondeu que o acolhimento no CAPS no era o seu primeiro atendimento em
sade mental. A partir destes dados, podemos concluir que todos os pacientes
matriculados da amostra tinham algum tratamento anterior.
268
Quanto aos 10 pacientes que vem encaminhados de outras instituies de sade,
temos que: 4 vem encaminhados de hospitais gerais com equipes de sade mental, 3 so
oriundos de outros servios tipo CAPS, 1 vem encaminhado pela justia e 1 vem
encaminhado de clnica psiquitrica conveniada55.
5.2.14. Nmero de atendimentos/ tempo entre o acolhimento e a matrcula/ tempo
total no CAPS.
Para os matriculados da amostra o nmero de atendimentos registrados entre a data
de acolhimento e a data da matrcula varia entre 2 e 29 atendimentos. J o nmero de dias
decorridos entre a data do acolhimento e a data da matrcula varia entre 11 e 960 dias.
Fazendo a mdia de tempo decorrente entre os atendimentos para cada paciente, teremos
uma variao entre 5 e 44 dias. Como as variaes so muito grandes e, portanto, as mdias
no so representativas, os dados completos esto em anexo e aqui vamos apenas pontuar
situaes mais excepcionais. Dentre estes 14 pacientes temos algumas informaes
interessante:
- em oito destes pronturios, no primeiro ou segundo atendimento, h meno de
formulao de um projeto teraputico provisrio;
- em sete pronturios h relato de que o paciente no tem vindo ao CAPS temporariamente,
com referncias dificuldade de adeso do paciente ao tratamento no CAPS;
- trs pacientes tiveram internao aps o incio do tratamento no CAPS;
Estes pontos permitem algumas consideraes:
Quanto ao incio da formulao do projeto teraputico provisrio, j no primeiro ou
segundo atendimento, mostra que deste o incio estes pacientes estavam sendo considerados
pacientes de CAPS, mesmo que o procedimento de matricular no tenha sido efetivado
no incio.
Os pronturios em que h relato de paciente que no vem ao servio, no quer se
tratar, que foram agrupados em uma categoria chamada dificuldade de adeso, mostra
caractersticas de pacientes graves.
Dentre os 14 pacientes da amostra, 3 tiveram internao posterior ao incio do
tratamento no CAPS. Nestas situaes os profissionais participam da deciso de
55
Clnica em que h profissional da secretaria municipal de sade como supervisor, com a tarefa especfica de
evitar longos perodos de internao e de intensificar o processo de desinstitucionalizao.
269
internar junto com a famlia. Para um paciente o CAPS viabilizou a internao via
ambulncia buscando no servio, para os outros dois, o CAPS orientou os familiares a levar
o paciente em emergncias psiquitricas. Para os trs pacientes houve acompanhamento
da internao: dois atravs de visita hospitalar e outro atravs da famlia, que continuou
indo ao Grupo de Famlia durante a internao do paciente.
5.2.15. Dispositivos utilizados
Neste item vamos identificar quais os dispositivos do CAPS foram includos no
tratamento destes pacientes (os resultados individualizados para cada um dos 14 pacientes
podem ser vistos na tabela em anexo). Entre os dispositivos utilizados esto considerados
os trabalhos feitos em grupos, excetuando os atendimentos individuais com as diversas
categorias profissionais para os quais todos os pacientes tm registro. Veremos abaixo a
utilizao de dispositivos pelo conjunto dos pacientes:
Dispositivo freq
Oficina (s) 12
Grupo de Famlia 7
Laudo 5
CDI 4
Convivncia 3
Grupo de Referncia 3
Telefonema 3
Visita Hospitalar 2
Visita Domiciliar 2
Grupo de Recepo 1
Grupo de medicao 1
Bolsa De Volta para Casa 1
Internao 3
Discusso em superviso 6
O dispositivo do servio mais citado nos pronturios foi a oficina. Nesta coleta no
diferenciamos quais oficinas especificamente e nem o nmero de oficinas que cada paciente
participou. Se o paciente participou de uma nica oficina ou de trs, o interessa aqui o uso
do dispositivo. Podemos ver que a maioria dos pacientes (12) participou de oficina em
algum momento do tratamento no CAPS.
O segundo dispositivo mais citado em pronturio foi o Grupo de Famlia. A
metade dos pacientes da amostra teve familiar inserido nesta reunio. H cinco registros de
pedido de laudos para benefcios sociais (seja de penso por invalidez, seja para a
aquisio do Passe- Livre). Quatro destes pacientes estiveram inserido no CDI.
270
Quanto ao registro de convivncia, embora tenha havido apenas trs referncias
especficas a este dispositivo, devemos considerar que todos os pacientes matriculados
participam da convivncia de alguma forma.
Para o Grupo de Referncia h registro de participao de trs pacientes. Devemos
considerar que este dispositivo foi implantado em 2006 como uma forma de organizar o
acompanhamento do profissional psiquiatra em funo dos tcnicos de referncia.
Trs pacientes tiveram internao aps a entrada no servio, sendo que um dos
pacientes o CAPS recebe em crise. Dois internados receberam Visita Hospitalar de um
profissional do CAPS. As duas visitas domiciliares registradas so de dois pacientes que
tiveram internao, logo aps a visita. Uma era da paciente que o CAPS j recebe em crise,
outro de um paciente que no estava querendo ir ao servio, ambos foram internados aps a
VD.
O dispositivo Grupo Recepo foi utilizado por apenas 1 paciente da amostra.
Devemos considerar que este dispositivo esteve em funcionamento em pequenos perodos
da histria do servio. No caso do nico paciente da amostra que esteve neste grupo, foi no
dcimo registro de atendimento, no segundo semestre de 2005, a partir da situao de em
que o paciente no estava indo ao servio, pedindo para ser tratado em ambulatrio
(apesar de ter sido encaminhado pela Vara de Execues Penais e estar em regime
condicional, onde o tratamento psiquitrico era um imperativo). Neste pronturio, h vrios
registros de telefonemas do psiclogo do servio solicitando que o paciente fosse ao CAPS,
h atendimentos dos pais do paciente e a insero no Grupo de Recepo parece uma
estratgia de inserir o paciente no tratamento.
O dispositivo Grupo de Medicao teve participao de apenas um paciente da
amostra. Devemos considerar que este dispositivo teve durao curta de funcionamento no
servio.
Apenas um paciente da amostra tem a Bolsa De Volta Para Casa. Trata-se de um
paciente que passou 14 anos de sua vida internado na Casa de Sade Dr. Eiras de
Paracambi. Com o processo de interveno desta clnica, o paciente foi encaminhado para o
CAPS de Inhoaba em novembro de 2003. Este caso foi o primeiro paciente com histria de
longa internao psiquitrica que o servio recebeu. Como comentado em etapa anterior da
271
pesquisa56, este paciente passou mais de um ano sem ser acompanhado pelo CAPS e a bolsa
de apoio a desinstitucionalizao foi providenciada no momento de retomada do tratamento
em setembro de 2005.
Vamos considerar que a reunio/superviso em equipe no um dispositivo de uso
dos pacientes, mas sim dos profissionais. Seis pacientes tm registro em pronturio de que
o caso foi discutido em superviso: quatro para estabelecer conduta, para um foi tomada a
deciso de matricular, um outro caso estava sem vir ao CAPS por mais de um ano, sendo
que este foi o primeiro paciente que o CAPS havia recebido com longo tempo de
internao.
O telefonema dos profissionais do CAPS para os pacientes no um dispositivo
propriamente dito, mas como o telefone foi um elemento da estrutura do servio que
modificou as possibilidades de acompanhamento da clientela neste CAPS57, vamos
consider-lo aqui como um dispositivo da assistncia. Na amostra pesquisada, apenas 3
pronturios tm relatos de telefonemas de profissionais do servio para pacientes. Os
telefonemas relatados so de momentos em que o paciente no estava vindo ao servio e/ou
em situaes de crise.
Estes nmeros mostram que os pacientes matriculados tm o tratamento no CAPS
baseado principalmente nos atendimentos individuais e nas oficinas teraputicas.
Mostra, tambm, que a metade das famlias tem insero do Grupo de Famlia, um
dispositivo considerado importante no servio para a adeso do paciente e para o
acompanhamento do tratamento, alm da diviso de responsabilidade sobre o paciente
entre o servio e os familiares. Tambm vimos que 28% dos pacientes matriculados tm
participao no CDI, um projeto que est inscrito em propostas de gerao de renda e de
insero social a partir da capacitao em informtica. Todas as internaes de pacientes
matriculados foram de responsabilidade compartilhada com as famlias e houve
acompanhamento do servio para estas internaes. Quase a metade dos casos foi
objeto de discusso em reunio de equipe/superviso, demonstrando apreciao
56
Este caso foi citado no Captulo Histria e Contexto por duas razes: por ter sido o primeiro paciente que o
CAPS recebeu com histria de longa internao psiquitrica e, tambm, por ter sido esquecido pela equipe
durante um ano, tendo ficado sem acompanhamento.
57
Como descrito no Captulo Histria e Contexto do CAPS Profeta Gentileza, com o telefone tipo orelho e
posteriormente com linha telefnica prpria do servio, foi evidenciado que as possibilidades de
acompanhamento dos pacientes e o trabalho na rede foram potencializados.
272
multiprofissional dos casos, construo coletiva da conduta a ser tomada e discusso com a
supervisora em momentos de impasse no tratamento dos pacientes.
5.2.16. A participao das categorias profissionais nos acolhimentos dos pacientes
matriculados.
As tabelas abaixo mostram a freqncia de acolhimentos feita por categoria
profissional. Na primeira tabela quando h somente um profissional realizando o
acolhimento (sendo oito acolhimentos) e na segunda tabela quando o acolhimento feito
por uma dupla de profissionais (sendo seis acolhimentos).
Acolhimento realizado por um nico profissional:
Especialidade do Profissional do acolhimento Freq
Psiclogo 3
Psiquiatra 0
Enfermeiro 0
Auxiliar de enfermagem 4
Terapeuta ocupacional 1
Assistente Social 0
Musicoterapeuta 0
total (1 nico profissional) 8
Acolhimento realizado por uma dupla de profissionais:

Especialidades dos profissionais do acolhimento (dupla) Freq
Auxiliar de enfermagem + Psiquiatra 3
Psiclogo + Psiclogo 1
Enfermeiro + Auxiliar de enfermagem 1
Auxiliar de enfermagem + Assistente Social 1
total (duplas de profissionais) 6
O acolhimento dos pacientes matriculados da amostra realizado por um nico

profissional em 57% das vezes, enquanto 42% so realizados por duplas de tcnicos. Assim
como fizemos para os pacientes encaminhados, vamos colocar a participao das categorias
profissionais na ordem proporcional em funo do nmero de tcnicos de cada categoria.
Ento, temos a seguinte ordem decrescente de categorias profissionais participando
do acolhimento, quando realizado por um tcnico: terapeuta ocupacional e psiclogos (com
igual participao proporcional) e auxiliares de enfermagem.
Quanto aos acolhimentos realizados por duplas de tcnicos, vemos que apenas um
no h a participao de profissional da enfermagem. E justamente nesta nica situao
em que h uma dupla de tcnicos formada por profissionais da mesma categoria
(psiclogos), enquanto as outras duplas so multiprofissionais.
273
5.2.17. Sntese dos resultados referentes aos pacientes matriculados
Vimos que 77% dos pacientes matriculados no concluram o ensino fundamental,
que metade destes est entre os 29 e 39 anos e que 57% so homens. As profisses que
aparecem so de pouca qualificao profissional e 35% est desempregado. No vivem
com um cnjuge 71% dos pacientes matriculados e todos so moradores de bairros da
abrangncia do servio.
Todos os pacientes matriculados tinham algum tratamento antes do acolhimento no
CAPS, sendo que 57% no tm internao anterior. H atribuio de hiptese diagnstica
para 65% da amostra, sendo que 2/3 destas esto no campo das psicoses. Em sua maioria,
os pacientes buscam no CAPS a continuidade do tratamento e h alegaes de episdios de
alucinao e de tentativa de suicdio, demonstrando caractersticas de pacientes graves. A
maioria dos pacientes foi encaminhada ao CAPS por unidades de sade que tm equipes de
sade mental. Ou seja, o CAPS no foi a porta de entrada na sade mental para estes
pacientes.
Quanto ao tratamento dos pacientes matriculados no CAPS, vimos que mais da
metade tem formulao de projeto teraputico inicial nos primeiros atendimentos no
servio; o que indica que a avaliao de que seriam pacientes do CAPS foi feita desde o
incio. J o tempo entre o acolhimento e o procedimento de matrcula totalmente varivel,
no havendo um padro. Metade dos registros destes pacientes tem meno dificuldade de
adeso ao tratamento, demonstrando que se trata de uma clientela grave e que o servio
busca formas de insero no tratamento com a metade dos familiares no Grupo de Famlia e
com telefonemas aos pacientes.
O tratamento dos pacientes matriculados no CAPS Profeta Gentileza baseado
principalmente em atendimentos individuais com diferentes categorias profissionais e nas
oficinas teraputicas, sendo que 28% dos pacientes esto inseridos em projeto de
capacitao de informtica.
O acolhimento dos pacientes matriculados realizado em 42% das vezes por duplas
de profissionais. Nestas duplas, a participao dos profissionais de enfermagem maioria,
enquanto que naqueles acolhimentos realizados por apenas um tcnico a ordem de
participao a seguinte: terapeuta ocupacional, psiclogo e auxiliar de enfermagem.
274
A seguir vamos apresentar a comparao entre os pacientes encaminhados e os
matriculados.
5.3. Comparao dos perfis dos pacientes encaminhados e matriculados.

Nesta etapa vamos comparar os perfis dos pacientes encaminhados e matriculados.
Vale lembrar que os dados foram coletados com propores diferenciadas: 100% dos
pacientes encaminhados e uma amostra de 30% dos pacientes matriculados. Em
conseqncia da amostra de matriculados ser pequena, as porcentagens so referentes a
poucos casos. Apesar desta desigualdade vamos proceder a uma comparao entre os dois
grupos. Como foi feito anteriormente, os resultados sero apresentados por cada varivel.
5.3.1. Escolaridade
O nvel de escolaridade dos pacientes encaminhados e matriculados praticamente
o mesmo, no havendo diferenas significativas. Na faixa do ensino fundamental
incompleto, est a maioria dos pacientes encaminhados (60%) e matriculados (62%). H
mais pacientes sem escolaridade dentre os matriculados (15%) do que entre os
encaminhados (6%). Com nvel mdio completo h mais pacientes encaminhados (17%) do
que matriculados (8%). Entre os encaminhados h 4% de pessoas que tiveram incurso no
nvel superior enquanto nenhum paciente matriculado entrou na universidade. Dentre os
matriculados h 15% de pacientes sem escolaridade enquanto temos 6% dos encaminhados
sem escolaridade. Nenhum matriculado teve educao especial enquanto 3% dos
encaminhados estiveram no ensino especial.
Portanto no h uma diferena significativa entre os pacientes encaminhados e
aqueles matriculados. Podemos apenas afirmar que, embora a mdia seja quase equivalente,
em geral o nvel de escolaridade dos pacientes matriculados um pouco mais baixo do
que este dos pacientes encaminhados.
No total da amostra (matriculados e encaminhados) temos que 67% dos pacientes
esto at a faixa do ensino fundamental incompleto. Caracterizando, portanto, que o perfil
da clientela que procura o CAPS tem baixa escolaridade.
5.3.2. Idade
A tabela abaixo traz as faixas etrias para os pacientes encaminhados, matriculados
e para o total da amostra:
275
Idade encaminhados matriculados
freq % %acum freq % %acum
At 19 anos 5 6% 6% 0 0% 0%
20 a 29 16 18% 24% 2 14% 14%
29 a 39 15 17% 41% 7 50% 64%
39 a 49 22 25% 67% 3 21% 86%
49 a 59 16 18% 85% 2 14% 100%
60 ou mais 13 15% 100% 0 0% 100%
Total 87 100% - 14 100% -
Mdia: 43,29 anos Mdia: 37,36
Podemos ver na tabela que 41% dos encaminhados tem at 39 anos, enquanto os
matriculados at esta idade representam 64% dos sujeitos. A mdia de idade dos pacientes
encaminhados um pouco maior da que dos pacientes matriculados. Portanto, os pacientes
matriculados so em geral mais jovens do que aqueles encaminhados. Para o total dos
pacientes que procurou o CAPS, 64% tem at 39 anos.
5.3.3. Sexo
A tabela abaixo mostra a varivel sexo para os encaminhados, matriculados e total
da amostra:
Sexo Encaminhados Matriculados Total da amostra
Feminino 48 55% 6 43% 54 53%
Masculino 39 45% 8 57% 47 47%
Total 87 100% 14 100% 101 100%
Dentre os pacientes matriculados os homens so a maioria (57%), enquanto as

mulheres so maioria dentre os pacientes encaminhados (55%), havendo uma relao
invertida em funo da categoria de pacientes (matriculados e encaminhados), mas de
pouca significncia.
No conjunto dos pacientes, as mulheres so maioria, representando 53% do total,
enquanto os homens representam 47% das pessoas que procuram o servio. A diferena no
substancial, mostrando que h equivalncia entre os sexos na busca de tratamento no
CAPS.
5.3.4. Naturalidade
A tabela abaixo mostra a naturalidade dos pacientes encaminhados, dos
matriculados e do total da amostra:
276
Naturalidade Enca % Matric % Total da amostra %
Brasileira 16 18,39% 2 14,28% 18 17,82%
Rio de Janeiro 54 62,06% 7 50% 61 60,39%
Outros Estados 8 9,19% 5 35,71% 13 12,87%
Sem informao 9 10,34 0 0 9 8,91%
total 87 100% 14 100% 101 100%
Do total da amostra 60% dos pacientes so nascidos no Estado do Rio de Janeiro. A

nica diferena que os nmeros apontam que h mais pacientes matriculados que
nasceram fora do estado (35,71%) do que dentre os pacientes encaminhados (9,19%).
Esta informao responde a uma impresso manifesta por alguns profissionais, de
que haveria muitos pacientes no servio que no seriam cariocas. Como os resultados
mostram que h mais pacientes matriculados que no so do estado do Rio de Janeiro,
apontamos que os profissionais tm esta impresso a partir dos pacientes matriculados. Isso
pode indicar que os profissionais demonstram ter maior conhecimento sobre caractersticas
da clientela matriculada do que a respeito dos pacientes encaminhados; o que faria sentido
visto que contato com os pacientes matriculados maior enquanto que os encaminhados,
em geral, permanecem pouco tempo na unidade.
Poderamos considerar o fator migrao como um elemento que influencia
negativamente a evoluo do quadro e a rede de suporte social do paciente, talvez seja uma
explicao para este maior nmero de pacientes que no so cariocas dentre os pacientes
matriculados; estes estariam em situao de maior vulnerabilidade psicossocial por estarem
afastados de sua rede social de origem.
5.3.5. Profisso
A comparao de profisso entre os pacientes encaminhados e aqueles matriculados
informa que: no h nenhum estudante entre os matriculados enquanto h 3% de estudantes
entre os encaminhados; os que afirmaram como profisso auxiliar h 4% entre os
encaminhados enquanto que dentre os matriculados estes representam 42% da amostra;
entre os encaminhados 3% afirmam no ter profisso enquanto que os matriculados seriam
7% sem profisso. A maioria das profisses citadas em ambos os grupos so de exerccios
profissionais de pouca qualificao.
5.3.6. Ocupao Atual
Abaixo se apresenta a tabela da ocupao atual para os pacientes encaminhados,
matriculados e para o total da amostra:
277
Ocupao Atual Encaminhados Matriculados Total da amostra
freq % frq % freq %
Empregado 23 26,4% 1 7,1% 24 23,7%
Do lar 10 11,4% 1 7,1% 11 10,8%
Aposentado 9 10,3% 1 7,1% 10 9,9%
Desempregado 19 21,8% 6 42,8% 25 24,7%
Sem informao 26 29,8% 5 35,7% 31 30,6%
Total 87 100% 14 100% 101 100%
A comparao entre os perfis dos pacientes mostra que h mais pessoas empregadas
dentre os encaminhados (26,4%) do que dentre os matriculados (7,1%). Assim como h
menos desempregados dentre os encaminhados (21,8%) do que dentre os matriculados
(42,8%). O que demonstra uma menor participao produtiva dos pacientes matriculados.
Quanto ao total da amostra, temos que 24,7% so desempregados enquanto 23,7% tm
emprego.
Abaixo se apresenta a tabela comparativa em relao situao conjugal para os
pacientes encaminhados, matriculados e o total da amostra:
Situao conjugal encaminhados matriculados Total da amostra
freq % freq % freq %
Solteiro 35 40,2% 8 57,1% 43 42,6%
Casado 31 35,6% 4 28,6% 35 34,7%
Separado 9 19,3% 2 14,3% 11 10,9%
Vivo 6 6,9% 0 0 6 5,9%
Sem informao 6 6,9% 0 0 6 5,9%
total 87 100% 14 100% 101 100%
Ao compararmos os perfis notamos que maior diferena que dentre os pacientes

encaminhados h menor disparidade entre os solteiros e os casados (com diferena de cinco
pontos percentuais), enquanto dentre os pacientes matriculados a diferena entre solteiros e
casados maior (vinte e nove pontos percentuais). A porcentagem de separados
equivalente entre encaminhados (19,3%) e os matriculados (14,3%). Em ambos os grupos a
maior representatividade est entre os solteiros, que no total da amostra so 42,6%.
5.3.8. Residncia
Como vimos na apresentao dos resultados dos pacientes encaminhados e
matriculados, a grande maioria dos sujeitos mora na rea de abrangncia do CAPS,
havendo apenas uma exceo e trs sem informao (dentre os encaminhados). Em etapa
anterior, levantamos a hiptese de que poderia estar sendo feita uma triagem antes do
278
acolhimento em funo da moradia do paciente. Se esta hiptese tem fundamento no
podemos saber se h pessoas de outras regies procurando atendimento no CAPS. Os
resultados mostram que o servio tem funcionado a partir do princpio de regionalizao da
assistncia.
A tabela abaixo mostra se o acolhimento no CAPS foi ou no o primeiro
atendimento em sade mental para pacientes encaminhados, matriculados e total da
amostra:
Primeiro atendimento em sade mental? Encaminhados Matriculados Total da amostra
freq % % corrg freq % % corrg freq % %corrg
Sim 25 29% 52% 1 7% 9% 26 25,7% 44%
No 23 26% 48% 10 71% 91% 33 32,7% 56%
Sem informao 39 45% 0 3 21% 0 42 41,6% 0
total 87 100% 14 100% 101 100%
A grande maioria dos pacientes matriculados (91%) j tinha tido atendimento em

sade mental antes de chegar ao CAPS, enquanto que para os pacientes encaminhados esta
proporo de um pouco mais da metade (52%). Portanto, h uma diferena de perfil entre
os encaminhados e os matriculados, pois a maioria dos matriculados j teve algum tipo de
atendimento na sade mental, enquanto dentre os encaminhados h mais pessoas de
primeira vez.
Estes dados trazem duas informaes importantes. A primeira que o total da
amostra traz pouca diferena proporcional de pacientes de primeiro atendimento em sade
mental (44%) e daqueles que j tiveram este tipo de atendimento (56%). Ou seja, o CAPS
recebe tanto pessoas que estiveram em tratamento como aquelas que nunca tiveram
atendimento em sade mental. A segunda informao importante que os pacientes que
foram matriculados, em sua grande maioria, j haviam passado por algum tratamento na
sade mental.
Observamos na etapa anterior (itens 1.9 deste captulo), ao analisar os dados dos
pacientes encaminhados, que o servio recebe de maneira equivalente pacientes que j
tiveram atendimento em sade mental (48%) e pacientes para os quais o acolhimento no
CAPS o primeiro atendimento em sade mental (52%). Mas quando separamos estes
pacientes em funo da origem do encaminhamento observamos que 64% daqueles que vo
ao servio por demanda espontnea afirmam ser o acolhimento no CAPS o primeiro
279
atendimento em sade mental, enquanto esta proporo de 35% para os pacientes
encaminhados pela ateno bsica. Estas propores apontam um nmero importante de
pacientes de demanda espontnea e da ateno bsica que esto tendo o primeiro
atendimento em sade mental num servio tipo CAPS. Enquanto que a maioria dos
pacientes matriculada (91%) passou por tratamento anterior na sade mental. Poderamos
afirmar, ento, que o CAPS foi porta de entrada para a sade mental para 64% dos
pacientes encaminhados que vieram por demanda espontnea e para 35% daqueles que
vieram a partir da ateno bsica.
Podemos concluir, ento, que o CAPS Profeta Gentileza recebe tanto pacientes de
primeira vez, apontando para sua funo de porta de entrada da sade mental no territrio
e de ordenador da rede, como recebe pacientes que j passaram por tratamento na sade
mental (e que quando avaliados como casos mais graves so matriculados no servio)
apontando para a especificidade do CAPS na dedicao aos pacientes mais graves e com a
premissa de ser substitutivo internao psiquitrica.
Outra observao importante que os resultados trazem sobre qual a concepo
de atendimento em sade mental. Com a anlise dos resultados dos pacientes
encaminhados e matriculados (itens 1.9 e 2.9 deste captulo), em funo da origem do
encaminhamento e da existncia de internao anterior, vimos que os atendimentos com os
profissionais psiquiatras e psiclogos em servios ambulatoriais no so entendidos como
da sade mental, enquanto que atendimentos em servios com equipe de sade mental
so compreendidos como da alada da sade mental. Portanto o que atribui o estatuto de
atendimento em sade mental o tipo de servio e no a categoria profissional.
Tambm vimos que pacientes que j tiveram internao psiquitrica no
necessariamente a consideraram como atendimento em sade mental, como apontado por
8,6% dos pacientes (encaminhados) com internao ao responderem que o acolhimento no
CAPS seria o primeiro atendimento em sade mental.
A tabela abaixo apresenta o nmero de internaes anteriores dos pacientes
encaminhados, matriculados e total da amostra:
280
Nmero de internaes Encaminhados Matriculados Total da amostra
freq % %cor freq % %cor freq % %cor
zero 46 53% 75% 8 57% 57% 34 34% 62%
1 7 8% 11% 1 7% 7% 8 8% 15%
2 1 1% 2% 0 0% 0% 1 1% 2%
3 3 3% 5% 1 7% 7% 4 4% 7%
4 1 1% 2% 2 14% 14% 3 3% 5%
5 a 10 2 2% 3% 2 14% 14% 4 4% 7%
Mais de 10 1 1% 2% 0 0% 0% 1 1% 2%
Sem informao 26 30% - 0 0% - 46 46% -
Total 87 100% 100% 14 100% 100% 101 100% 100%
A tabela mostra que 75% dos pacientes encaminhados no tiveram nenhuma

internao enquanto que 57% dos pacientes matriculados no tiveram internao anterior
ao tratamento no CAPS. Tambm podemos ler de outra forma: que apenas 25% dos
pacientes encaminhados j tiveram internao anterior enquanto 42% dos matriculados
tiveram internao anterior. Portanto mais pacientes matriculados tem internaes
anteriores ao acolhimento no CAPS, quando comparados com os encaminhados;
demonstrando que o servio est matriculando mais os pacientes com internao anterior,
apontando para a funo do CAPS de servio substitutivo internao.
Quanto ao total da amostra temos que 62% dos pacientes no tm internaes
anteriores.
Vimos que a atribuio de hiptese diagnstica psicopatolgica no uma prtica
comum no CAPS Profeta Gentileza, enquanto que o diagnstico da situao
privilegiado. Apenas 18% dos encaminhados tem registrada alguma hiptese diagnstica
enquanto que 65% dos matriculados tem atribuio diagnstica.
Dentre os casos em que h hiptese diagnstica, vimos que os encaminhados tm
diagnsticos do campo das psicoses, referentes a episdios depressivos e ao uso de
substncias psicoativas, enquanto que os matriculados tem a maioria dos diagnsticos no
campo das psicoses e nenhuma atribuio depresso nem a substncias psicoativas.
Como h pouca referncia a esta varivel, no possvel realizar uma comparao
entre os perfis de pacientes encaminhados e matriculados, podemos apenas estimar que as
situaes apresentadas pelos matriculados indicam que se trata de uma clientela mais grave
do que os encaminhados, com um pouco mais de internaes psiquitricas anteriores, com
necessidade de continuar o tratamento e com mais apresentao de atividade alucinatria e
281
tentativas de suicdio. Enquanto que os pacientes encaminhados tm maior nmero de
demanda espontnea na busca pelo CAPS e apresentam situaes que demonstram se tratar
de uma clientela menos grave, com tratamento em regime ambulatorial, sem irrupo de
quadro agudo, com melhor gerenciamento de si prprio.
Como vimos anteriormente, esta varivel tem pouco poder de generalizao visto
que no h uma padronizao mnima na maneira de registrar esta informao em
pronturio. O que significativamente diferente, em relao ao motivo do atendimento,
que os pacientes matriculados esto em busca de continuidade de tratamento enquanto
que os encaminhados apresentam uma variedade de aluses sobre o motivo do atendimento.
Tambm observamos anteriormente que a falta de clareza sobre a queixa do
paciente e o motivo para receber atendimento na sade mental so elementos que
questionam a qualidade do acolhimento realizado no CAPS Profeta Gentileza.
A tabela abaixo mostra as freqncias e porcentagens em relao origem do
encaminhamento dos pacientes que buscaram atendimento no CAPS:
Origem do Encaminhamento Encaminhados Matriculados Total da amostra
freq % freq % freq %
Demanda Espontnea 44 50.6% 4 28,5% 48 47,5%
PACS/PSF 5 5.7% - - 5 4,9%
Posto de Sade da AP5.2 18 20.7% - - 18 17,8%
CAPS Pedro Pellegrino 2 2.3% 1 7,1% 3 2,9%
CAPS Simo Bacamarte 1 1.1% - - 1 0,9%
CAPS Eliza Santa Rosa (CAPS i) - - 1 7,1% 1 0,9%
CAPS de Itagua - - 1 7,1% 1 0,9%
HERF 3 3.4% 2 14,2% 5 4,9%
IMAS Nise da Silveira 3 3.4% - - 3 2,9%
IMAS Juliano Moreira 1 1.1% - - 1 0,9%
Hospital Estadual Pedro II - SC 1 1.1% 1 7,1% 2 1,9%
Posto de Sade de Seropdica 1 1.1% - - 1 0,9%
CPRJ 1 1.1% - - 1 0,9%
PAM Bangu 1 1.1% - - 1 0,9%
FUNLAR 1 1.1% - - 1 0,9%
IPUB 1 1.1% - - 1 0,9%
Dr. Eiras de Paracambi - - 2 14,2% 2 1,9%
Clnica santa Edwiges - - 1 7,1% 1 0,9%
Justia - - 1 7,1% 1 0,9%
Sem informao 4 4,6% - - 4 3,9%
total 87 100% 14 100% 101 100%
282
Como podemos ver, a metade dos pacientes encaminhados de demanda
espontnea, enquanto h pouca demanda espontnea dentre os matriculados, sendo que
estes j tinham tratamento anterior em sade mental, mesmo procurando o CAPS sem
encaminhamento. No h nenhum paciente matriculado que tenha sido encaminhado por
servios da ateno bsica (PSF/PACS e Postos de Sade) enquanto que essa origem
substancialmente representativa para os pacientes encaminhados. A maior parte dos
pacientes matriculados oriunda de servios prprios da sade mental (ou daqueles que
tem equipe de sade mental) enquanto que essa origem minoritria dentre os pacientes
encaminhados. Ento, h uma diferena significativa de perfil em funo da origem do
encaminhamento entre os pacientes encaminhados e aqueles matriculados.
5.3.14. Acolhimento
A partir dos resultados apresentados anteriormente, vimos que o acolhimento no
CAPS realizado na maior parte das vezes por um nico profissional e no em duplas de
tcnicos de categorias diferentes, no havendo diferena entre os acolhimentos dos
pacientes encaminhados e matriculados visto que so realizados por somente um tcnico
59% dos acolhimentos de pacientes encaminhados e 57% dos acolhimentos dos pacientes
matriculados.
Quanto participao das diferentes categorias profissionais, temos que a
participao dos profissionais de enfermagem maior quando nas duplas do que quando
em acolhimentos realizados por um s tcnico, tanto nos acolhimentos de encaminhados
quanto de matriculados. No havendo diferena de participao dos profissionais da
enfermagem em relao as duplas de tcnicos para os acolhimentos de todos os pacientes.
J quando o acolhimento realizado por um s tcnico, o acolhimento dos
pacientes encaminhados tem maior participao proporcional de musicoterapeuta,
psiclogo e enfermeiro, enquanto que o acolhimento de pacientes matriculados tem
participao equivalente de psiclogo e terapeuta ocupacional seguidos de auxiliares de
enfermagem. H, portanto, uma pequena diferena em relao participao das categorias
profissionais no acolhimento dos matriculados quando o acolhimento feito em duplas de
tcnicos, com maior participao do terapeuta ocupacional. Mas como a amostra de
matriculados menor do que a de encaminhados e h apenas um terapeuta ocupacional
neste servio, no vamos considerar esta diferena mnima.
283
Podemos concluir, ento, que no h diferena entre o acolhimento dos
encaminhados e dos matriculados, sendo ambos feitos na maioria por nico tcnico, sem
participao eqitativa das diversas categorias profissionais, com participao majoritria
de profissionais da enfermagem quando da formao de duplas de tcnicos e que a menor
participao no acolhimento do profissional psiquiatra.
5.3.15. Sntese da comparao entre os pacientes encaminhados e matriculados
Embora a maioria do total da amostra no tenha terminado o ensino fundamental,
foi possvel observar que a escolaridade dos pacientes matriculados um pouco mais baixa
do que dos pacientes encaminhados. Assim como os matriculados so um pouco mais
jovens em mdia dos que os encaminhados. eqitativa a existncia de homens e mulheres
no CAPS, havendo um pouco mais de homens matriculados e de mulheres encaminhadas.
H mais pacientes nascidos fora do estado do Rio de Janeiro entre os pacientes
matriculados (35%) do que entre os encaminhados (9%). As profisses de ambos os grupos
exigem pouca qualificao profissional e h menos participao produtiva de trabalho entre
os matriculados do que entre os encaminhados. No h diferena significativa em relao
situao conjugal entre os dois grupos.
Os matriculados j passaram por tratamento na sade mental antes de chegar ao
CAPS enquanto que a maioria dos encaminhados vai ao servio por demanda espontnea e
encaminhados de Postos de Sade, sendo que os matriculados vo com encaminhamentos
de servios de sade mental. Da pouca informao existente sobre diagnstico
psicopatolgico, observamos que a maioria dos matriculados est no campo das psicoses,
enquanto que os encaminhados tm tambm episdios de depresso e transtornos devido ao
uso de substncias psicoativas. Quanto ao motivo do atendimento no CAPS os matriculados
procuram a continuidade do tratamento anterior, apresentando situaes que indicam
gravidade do caso, enquanto os encaminhados alegam diferentes razes para o atendimento,
com situaes de no-gravidade eminente.
Quanto ao acolhimento realizado pelo CAPS aos pacientes vimos que no h
diferena entre os acolhimentos de pacientes matriculados e encaminhados, sendo em geral
feitos por apenas um tcnico, de maneira no eqitativa entre as categorias profissionais e
com participao majoritria de profissionais da enfermagem quando em duplas de
tcnicos.
284
Sobre a utilizao do servio por pacientes encaminhados e matriculados, no faz
sentido realizar comparaes, visto que justamente este item que diferencia os estatutos
de pacientes. Vimos que os pacientes encaminhados, na maioria dos casos (71%), tm
apenas um atendimento no CAPS e aqueles que permanecem, em geral, usam apenas
atendimentos individuais e medicao no servio, enquanto aguardam vaga no ambulatrio.
J a utilizao os pacientes matriculados tm atendimentos individuais e participam de
oficina, com metade dos familiares inseridos na reunio de famlia.
Finda esta etapa, apresentaremos a seguir um breve item sobre os registros no
CAPS.
5.4. Sobre a qualidade dos dados quantitativos

A questo do registro em PAMs e pronturio neste CAPS um problema ressaltado
ao longo da existncia do servio, por profissionais e pela coordenao. Como esta questo
apareceu explicitamente na coleta de dados quantitativos, considerando que um elemento
importante para pesquisa em servios de sade, notadamente para a pesquisa avaliativa,
onde as informaes quantitativas tm funo de fornecer uma fotografia da clientela e da
utilizao do servio, se tornou necessria nesta etapa a apresentao dos problemas
encontrados.
A tabela abaixo mostra a falta de informao, por varivel numrica coletada, em
relao aos pacientes encaminhados e matriculados:
Variveis Pacientes Encaminhados Pacientes matriculados
Freqncia % Freqncia %
Escolaridade 15 17% 1 7,1%
Idade 0 0 0 0
Sexo 0 0 0 0
Naturalidade 9 10% 0 0
16 (brasileiros) 18,39% 2 14,25
9 + 16 = 25 28,7% 2 14,25
Profisso 16 18,39% 1 7,1%
Ocupao atual 26 29,8% 5 35,7%
Situao conjugal 6 6,89% 0 0
Residncia 3 3,44% 0 0
Primeiro atendimento SM 39 45% 3 21,4%
Nmero de internaes 26 30% 0 0
Diagnstico inicial 71 81,6% 5 35,7%
Origem do encaminhamento 4 4,59% 0 0
285
Como podemos ver, h porcentagens razoveis de falta de informao das
variveis coletadas, ou seja, os dados pessoais do paciente no so registrados como
indicado pela norma do servio. Algumas variveis so mais simples, como escolaridade,
naturalidade, profisso, ocupao atual, situao conjugal e nmero de internaes
anteriores. Para estas variveis mais simples de serem coletadas, diramos que basta haver a
pergunta ao paciente e o registro em pronturio, indicando que quando no h informao
porque esta foi negligenciada pelo profissional.
J a varivel primeiro atendimento em sade mental parece ter problemas em si,
no sendo to simples, como demonstrado pelas propores de falta da informao (45%
para os encaminhados e 21% para os matriculados). Como vimos ao longo deste captulo, a
pesquisa levantou questes quanto ao que concebido como atendimento em sade
mental, diante de respostas positivas em casos que tinham atendimentos com profissionais
psiquiatras e psiclogos em ambulatrio. Com os resultados dos dados quantitativos,
chegamos concluso que aquilo que concebido como da alada da sade mental so
tratamentos em servios prprios da sade mental ou que tem equipe de sade mental em
seu quadro, e que atendimentos em regime ambulatoriais com psiquiatras e psiclogos no
so entendidos como da sade mental. Portanto, o tipo de servio que permite a atribuio
de ser ou no da sade mental.
A partir destes resultados seria recomendvel que a varivel fosse revista pelos
servios e pela gesto (j que da que vem a padronizao das fichas de PAM e
pronturio), no sentido de buscar uma forma que torne possvel colher esta informao de
maneira mais produtiva.
J a varivel diagnstico inicial a que exige maior avaliao do caso pelo
profissional do acolhimento. No caso dos pacientes encaminhados h falta de 81% a este
quesito enquanto que para os matriculados no h esta informao para 35% dos casos. A
diferena mostra que h tentativa de definir a hiptese diagnstica dos pacientes
matriculados, havendo mais tempo para tal, pois esto sendo acompanhados pelo servio,
enquanto que a maioria dos encaminhados teve apenas um atendimento no CAPS.
Poderamos afirmar que h uma tendncia dos profissionais no CAPS Profeta Gentileza em,
pelo menos, distinguir casos de neurose e psicose, mesmo que no haja definio mais
precisa sobre o diagnstico. Mesmo assim, a proporo de 35% dos pacientes matriculados
286
sem nenhuma informao sobre este quesito demonstra que no h valorizao do
diagnstico psicopatolgico.
Portanto, vimos que a pesquisa confirma os problemas de registro apontados por
profissionais e pela coordenao em relao falta quantitativa de informaes nos
pronturios, mas tambm identificamos que a varivel primeiro atendimento em sade
mental tem problemas em relao concepo do que seria da sade mental e merece
ser revista.
J a falta de informao quanto varivel diagnstico inicial parece estar
relacionada com sua no-valorizao, podendo indicar que o diagnstico da situao, ou o
diagnstico psicossocial propriamente dito, estaria sendo privilegiado no CAPS, em
contraposio ao diagnstico nosolgico que a medicina pode oferecer.
Chegamos ao fim deste captulo. Embora tenhamos percorrido uma extensa
descrio de dados sobre a clientela que procura o CAPS Profeta Gentileza e como o
servio respondeu a estas demandas, este percurso foi necessrio para definir o perfil da
demanda do CAPS e a forma como realizado o acolhimento no servio. A descrio
exaustiva dos resultados teve o objetivo de disponibiliz-los totalmente, permitindo que
haja apreciao dos caminhos percorridos para chegar s consideraes sobre a assistncia.
Este captulo ofereceu informaes fundamentais sobre a assistncia no CAPS
Profeta Gentileza que juntamente com os dados qualitativos devem permitir a realizao de
consideraes avaliativas sobre este servio em particular e em relao aos CAPS em geral,
assim como possibilitar discusso de perspectiva metodolgica para a rea de avaliao em
servios de sade.
287
Captulo 6 Dados Qualitativos: Discusso em Equipe de Casos Encaminhados e
Matriculados
Neste captulo apresentaremos os casos discutidos em equipe para a pesquisa:

aqueles encaminhados, um conjunto de 10 usurios, e aqueles matriculados, um conjunto
de 4 usurios, de janeiro a agosto de 2006. As discusses foram realizadas dentro do espao
de reunio de equipe/superviso, havendo um acordo prvio de dedicar um tempo
demarcado para os casos da pesquisa.
Foi indicado aos profissionais que fizessem o relato do caso a ser discutido, pelos
tcnicos responsveis pelo menos, mas no sentido de que houvesse uma construo coletiva
do caso clnico; assim, aqueles profissionais que tiveram contato com os pacientes em
questo deveriam apresentar o caso, mas todos os profissionais eram estimulados a
participar da discusso. No houve nenhum direcionamento em relao forma de
apresentao e nem s questes discutidas.
Os casos sero relatados a partir das discusses realizadas em equipe. Teremos, a
seguir, cada caso que foi apresentado e as discusses que suscitaram, h falas de
profissionais, assim como citaes de relatos escritos que foram lidos no momento da
reunio58. A apresentao de cada caso segue a dinmica de discusso entre os profissionais
ao longo da reunio, para que possamos acompanhar o desencadeamento dos assuntos e
questes.
Antes de entrar nesses dados qualitativos sobre a assistncia prestada no CAPS
Profeta Gentileza, vale lembrar que o intuito do mesmo destacar do conjunto de
discusses de caso aquilo que os prprios profissionais apontam como indicador de
qualidade de suas prticas, dando visibilidade aos seus valores e orientaes ticas, assim
como aos seus procedimentos tcnicos. Como pudemos perceber no primeiro captulo dessa
tese, o campo da sade mental conformado por diretrizes governamentais sobre o modo
de operar a ateno psicossocial, sendo que muitas vezes no so tecnologias puras postas
em ao a partir de normas cristalizadas, mas arranjos diferenciados entre clnica e poltica
no cotidiano dos servios, ou seja, prticas carregadas de misturas, ambivalncias e
58
Todo o contedo entre aspas ao longo do texto referente s palavras utilizadas pelos tcnicos. As citaes
de trechos vm acompanhadas pela categoria profissional que quem fala.
288
contradies. Assim, a tentativa de insero social de portadores de transtorno mental
guiada por dispositivos tais como o acolhimento, a escuta e o acompanhamento do usurio
e seus familiares, conduzidos por cada profissional e equipe de um modo peculiar. Cabe a
ns, nesse momento, dar visibilidade maneira pela qual esses dispositivos, arranjos
diversos, so atualizados no CAPS Profeta Gentileza.
Tento em vista o segundo captulo, sobre as metodologias de avaliao de servios
de sade mental, mapeamos um conjunto de indicadores, critrios e taxas governamentais,
epidemiolgicos e acadmicos, como acesso, acompanhamento, satisfao, autonomia,
qualidade de vida, adeso ao servio e integrao da rede de servios de sade. Ser que
eles aparecem na discusso de casos em equipe? Ser que tais indicadores so apontados
tambm pelos profissionais desse servio como parmetros de qualidade de suas prticas?
Ser que so atualizados no servio como norma ou como modo de compreender o
processo de tratamento?
Guiados por essas perguntas, esperamos retomar esses conjunto de indicadores aps
apresentar aqueles que emergem na discusso de casos pela equipe do CAPS Profeta
Gentileza. A estratgia pela qual conduzimos tais discusses, como j foi explicitado, diz
respeito ao modo pelo qual o servio acolhe, encaminha e acompanha os usurios que o
procuram, apontando elementos para pensar, de um lado, acesso e acolhimento ao
sofrimento psquico e, de outro lado, seguimento e continuidade da trajetria de vida.
Assim, vamos aos casos encaminhados, para em seguida apresentar os casos matriculados
pelo servio.
6.1. Casos encaminhados

6.1.1. Caso 1
Uma moa de 25 anos, casada, com o primeiro grau completo, cearense, j tendo
trabalhado como passadeira jnior, vem ao CAPS no dia 14/07/06 acompanhada de seu
marido procurando atendimento com um psiquiatra, pois se sente nervosa. Ela
moradora de bairro pertencente abrangncia do servio, nunca teve internao psiquitrica
e vem com um encaminhamento de outra unidade de sade. Foi acolhida por um psiclogo
e um psiquiatra.
289
Os profissionais que a acolheram narram o atendimento, contando que foi realizado
em baixo da rvore no jardim e que ambos no estavam na escala de acolhimento, sendo
que os profissionais escalados estavam realizando outras tarefas. O psiclogo lembra que
no dia de sexta-feira ele faz de tudo um pouco. Os dois profissionais relataram em
conjunto o caso, um complementando o outro. Eles fizeram como de praxe neste CAPS:
primeiro atenderam o paciente e o familiar, no segundo momento se retiram para discutir o
caso e definir a conduta e, num terceiro momento voltam e propem ao paciente o
encaminhamento. Somente estes dois profissionais tiveram contato com a paciente,
somente os dois falam do caso.
Os profissionais contam que a paciente trouxe um receiturio do IPUB, sem guia de
referncia, escrito o nome do CAPS e o endereo. A paciente teria dito que no IPUB a
orientaram para procurar o CAPS, mas j informando que seria encaminhada a um
ambulatrio. Mas entre o IPUB e o CAPS a paciente esteve no CMS Belizrio Penna, onde
foi informada que estava cheio e orientada a procurar o CAPS.
A narrao do caso considera a situao atual da paciente e o fato de nunca ter
tido internao psiquitrica. Os profissionais mencionam ao longo da discusso no-
gravidade do caso, no sentido da no existncia de situao de crise, hiptese diagnstica
de neurose e no de psicose, necessidade de dar continuidade ao tratamento
ambulatorial prximo residncia (adequao da rea); como mostram as citaes abaixo:
Pra gente no parecia uma paciente grave mesmo, no

parecia um caso pra CAPS. No achei que fosse um caso de psicose,
por exemplo. Ela queria umas medicaes, no vi uma demanda de
uma coisa mais grave, de ficar matriculada no CAPS. Foi uma coisa
muito simples, muito rpida e ns tratamos logo de encaminhar
(psiclogo).
Ela falou de um nervoso que era reativo a situaes em casa,
a brigas com o marido e que a ela reagia desta forma. Parecia mais
uma coisa da reao dela, que ela mesma julgava como exagerada,
ento ela tinha um juzo crtico bem apresentado. E por isso mesmo,
ela apontou a diferena com os outros pacientes. Foi um atendimento
no ptio, ento ela viu como so os pacientes, a diferena; ela mesma
disse que tinham dito que no seria acompanhada aqui mas eu vim
pra saber se faz outro tipo de acompanhamento tambm, a a gente
falou que no, que aqui a nossa clientela outra mas a gente
reafirmou a necessidade de que ela procurasse o ambulatrio
(psiquiatra).
290
No se tratava de uma psictica, uma neurtica que no
ambulatrio ficaria bem (psiclogo).
Como j estava bem antes. Ela s decidiu agora se tratar
perto de casa (psiquiatra).
A partir deste atendimento, os profissionais a encaminharam para o CMS Belizrio

Pena, para psiquiatria e para a psicologia, colocando o nome de uma das psiclogas deste
ambulatrio no verso da guia de encaminhamento.
A apresentao do caso levanta, pelos prprios profissionais que realizaram o
atendimento, o questionamento sobre se eles no deveriam ter feito outros atendimentos
para saber mais sobre o caso e aprofundar mais as questes da paciente, mesmo j
tendo a clareza neste nico atendimento da indicao de tratamento ambulatorial. No
entanto, os profissionais afirmam a necessidade de priorizar os casos mais graves, que tem
indicao para o servio, e contar com o restante da rede para atender os casos que podem
fazer tratamento no ambulatrio.
Foi o que pde ser feito naquele momento, no retrato deste

caso, em meia hora de atendimento. Me pareceu uma neurtica, que
precisa dar continuidade aos seus medicamentos (Imipramina e
Diazepan) e de uma psicoterapia que pode ser perfeitamente feita no
ambulatrio. sempre uma coisa complicada, nesses momentos,
porque claro que a gente podia tambm ter partido pra uma outra
direo: ter convidado pra vir ao CAPS mais uma vez e ter escutado
uma segunda vez, uma terceira vez. Mas nisso que vem uma segunda,
uma terceira vez, a em nome da escuta a gente j comea tambm...
porque ela precisava desta medicao, ela estava mudando a rea de
tratamento, vindo pra perto de casa, depois de muito tempo tratando
no IPUB e j vem com essas medicaes h bastante tempo. Ento eu
achei melhor fazer este encaminhamento logo de imediato
(psiclogo).
Esta citao diz respeito a uma preocupao da equipe de no deixar que pacientes
com indicao de tratamento ambulatorial faam vnculos com o CAPS, pois h a
percepo de que depois mais difcil que o paciente aceite o encaminhamento para o
ambulatrio. Os tcnicos relatam situaes em que os pacientes no querem ir ao
ambulatrio aps a experincia de tratamento no CAPS. Os profissionais consideram que a
preferncia por ficar no CAPS, sem aceitar o encaminhamento para o ambulatrio, se d
291
pelo vnculo formado com os tcnicos, mas tambm pela possibilidade de virem fora do
horrio marcado, sempre podendo reagendar consultas.
A questo da disponibilidade de profissionais na rede foi considerada para o
encaminhamento, como, por exemplo, atravs de aes no sentido de saber se o
ambulatrio de psiquiatria estava agendando consultas naquele perodo e dar a referncia
nominal de um psiclogo especfico para que a paciente procurasse marcar atendimento.
Tambm foi indicado que se a paciente no conseguisse as consultas no ambulatrio
poderia retornar ao CAPS.
O servio para o qual foi encaminhada faz parte da sua regio de moradia, alm de
ser o nico local de referncia para tratamento ambulatorial de psiquiatria na abrangncia
do servio. Tambm foi observada a importncia de fazer os dois atendimentos (psicologia
e psiquiatria) na mesma unidade de sade.
Quanto a saber se o encaminhamento foi bem sucedido, os profissionais no tem
esta informao, no se tem certeza se a paciente conseguiu agendar os atendimentos: Ela
no voltou, ento suponho que tenha dado tudo certo (psiclogo). comentado pelos
profissionais que o certo seria entrar em contato para saber se ela conseguiu as consultas,
mas que isto no possvel dado o volume de trabalho.
Os profissionais que realizaram o acolhimento comentam ao final da discusso
sobre a importncia de terem feito o procedimento em dupla, pois um complementava o
outro no relato, pois nem tudo estava escrito ou era lembrado.
Este caso traz duas questes comumente comentadas pela equipe no cotidiano: o dia
de sexta-feira e a escala de acolhimento. J houve alguns problemas nas sextas-feiras que
a equipe atribuiu ao fato de ter poucos profissionais trabalhando neste dia. Esta no uma
questo especfica deste CAPS, j que outro servio da Zona Oeste tem realizado rodzios
de tcnicos para cobrir a sexta-feira.
Quanto ao cumprimento da escala de acolhimento, que aparece na discusso deste
caso, uma questo registrada em Livro-Preto e comentada no cotidiano do servio (como
vimos no captulo sobre a histria e o contexto do CAPS). comum neste CAPS que os
profissionais previamente escalados para realizar o acolhimento em cada turno estejam
ocupados com outros atendimentos ou atividades e no faam o acolhimento, sendo que
decidido na hora qual o profissional que poder realiza-lo, como aconteceu neste caso.
292
6.1.2. Caso 2
Uma senhora de 60 anos, com segundo grau incompleto, nascida no Rio de Janeiro,
diz que sua profisso do lar e que atualmente faz bordados para vender. Vem ao CAPS
no dia 16/02/06, diz que foi indicada por uma pessoa que faz tratamento no servio. Nunca
teve internao psiquitrica e atualmente se trata na Santa Casa de Misericrdia, no centro
do Rio. Conta que j teve vrios mdicos psiquiatras e que tomou diferentes medicaes.
Ela j esteve vrias vezes na emergncia do HERF (Campo Grande), j fez uma srie de
exames clnicos. Tem presso alta e toma medicao para tal. Mora com o marido e dois
dos trs filhos.
O acolhimento foi realizado pela musicoterapeuta, que relata o caso. Ao longo da
discusso do caso em equipe surgem questes sobre a rede, sobre a consulta com o
profissional psiquiatra, o fornecimento de medicao, sobre o seguimento dos
encaminhamentos, alm de discusses sobre internao, desmedicalizao e sobre os
pedidos de benefcios sociais.
A profissional demora um pouco para se lembrar do caso, recorrendo a suas
anotaes. Diz que h a assinatura de um outro profissional, mas ela no tem certeza se este
ficou mesmo no atendimento, supondo que ele teve de sair e que de fato ela fez o
atendimento sozinha, ressaltando que isso acontece, mas que no deveria. Lamenta a
ausncia deste profissional no dia da discusso para ajud-la a lembrar. Ao longo do relato
somente a profissional que fez o acolhimento fala, mas nas discusses que se seguem
outros tcnicos participam.
Ela chama isso s de nervoso, fala de uns acidentes que ela

tinha quando criana, que ela tambm classifica como problema dos
nervos, chorava muito, gritava, e ela comeou a sentir... deste
nervoso foi passando pra uma sensao corporal, ela sentia falta de
ar, estava sempre ofegante. Enquanto ela relata isso eu percebo que
ela uma pessoa muito contida, muito presa. (...) A paciente conta
que teve um relacionamento anterior e que a pessoa faleceu. Ao
longo do atendimento fala de algumas perdas que teve, no s de
pessoas, mas de situaes, conta assaltos e coisas que foram gerando
nela isso que ela chamou de falta de ar. Eu percebo nela uma certa
ansiedade. Ela faz uso de Lexotan, Paroxetina e Rivotril. (...)
Nesse rodar os servios, ela nunca se sente atendida na necessidade
293
dela. Eu pergunto pela rotina comum, sempre costumo fazer isso,
perguntar se dorme bem, se alimenta... Ela diz que tem problemas pra
dormir e quando acorda no acorda bem; e a eu vejo, pelo relato dela
que ela precisa estar trabalhando estas situaes anteriores que ela
viveu e que em um atendimento... [no d]. Pelo relato, no seria uma
boa interveno ela permanecer aqui, ento eu encaminho para o
Belizrio Pena [psiquiatria] e pro Mrio Cid [psicologia], porque eu
acho que ela precisa trabalhar estas questes passadas, que ela no
trabalhou, de certa forma, nem deu porque ela ia em um servio e ia
em outro e nunca se sentia atendida (musicoterapeuta).
Neste primeiro atendimento, a profissional considera que no caso para o CAPS e

sim para o ambulatrio. A novidade, em relao aos tratamentos anteriores que a paciente
fazia, que a profissional do CAPS acrescenta o encaminhamento para o psiclogo, no s
para o psiquiatra, identificando uma necessidade de outro tipo de abordagem para o caso. A
profissional conta que a paciente aceitou a indicao para tal tipo de tratamento.
Ao realizar o encaminhamento a profissional considerou a situao da rede e conta
que naquele momento no foi possvel encaminhar para uma nica unidade de sade.
Relata os contatos que conseguiu fazer com os postos que tm psiclogos, e com o CMS
Belizrio Penna para o agendamento na psiquiatria. Com os telefonemas ela se informou
sobre os dias de marcao de consulta e orientou a paciente.
Uma semana aps o acolhimento, a paciente retorna ao CAPS, como indicado, e
informa que j havia iniciado os atendimentos com o psiclogo e aquele para o psiquiatra
estava agendado para dali a trs meses.
A surge aquela situao, que no sempre, mas com muita

freqncia, que a medicao, a receita, e a pessoa embora no tenha
o vnculo aqui, a pessoa solicita a medicao por aqui. E a, em
relao a este procedimento, antes eu estava bancando e agora eu no
estou bancando mais porque foi tirado aqui [em reunio de equipe]
que no pra fazer isso, ento at julho eu ainda estava fazendo isso.
Neste dia eu no liberei porque no devia ter, porque quando tinha eu
liberava; eu pedi pra ela buscar essa medicao junto Santa Casa,
onde ela fazia tratamento antes. Eu at tentei um atendimento com o
psiquiatra [do CAPS], por conta desta medicao, mas no
aconteceu (musicoterapeuta).
294
Em relao no ter acontecido a consulta com o psiquiatra do CAPS, a equipe
chega concluso de que naquela poca s havia um psiquiatra no servio e que este sairia
no ms seguinte, as coisas estavam difceis. Pois, se houvesse a consulta com o psiquiatra
do servio a paciente poderia continuar sua medicao no servio at a consulta no
ambulatrio, sem precisar recorrer Santa Casa, no centro da cidade. A prtica de fornecer
a medicao de um paciente encaminhado at o momento da consulta agendada havia sido
comum no servio, embora no desejada. deciso de no mais realizar esta
disponibilizao de medicao nestas situaes que a profissional se refere como decidido
em equipe.
A profissional chama a ateno para o fato de no saber se a paciente conseguiu a
medicao e a equipe discute qual o papel do CAPS no sentido de acompanhar o
encaminhamento.
Depois no tem mais nada...[escrito no PAM] no sei como

que ficou. Ela deve ter conseguido na Santa Casa, porque se no ela
voltaria. (...) Porque eu costumo ligar pra paciente pra fechar, porque
eu preciso fechar [saber o que aconteceu, se conseguiu o remdio, a
consulta]. Porque... esse ano no aconteceu no, mas ano passado
aconteceram vrias vezes de quando eu fazia o encaminhamento e eu
j sabia que ia demorar, eu marcava com a pessoa e a pessoa ficava
vindo; esse ano no deu, mas ano passado eu ainda conseguia fazer
isso, mesmo que para quinze dias ou para o ms que vem, porque eu
acho que uma maneira de saber o que aconteceu e de uma certa
forma dar um suporte que s vezes... porque, assim, eu me
perguntava porque que ela andava tanto nesses servios todos... no
possvel, porque o atendimento no ruim, alguma coisa, o que
isso? Anda aqui, anda l, nunca satisfaz?! (musicoterapeuta).
A questo de dar seguimento ao encaminhamento, seja no sentido de acompanhar

o paciente at que este consiga a consulta, seja do simples fato de saber o que acontece, se o
encaminhamento chegou realmente a ser concretizado, ressaltada pela profissional. Ela
aponta que fazia isto quando tinha mais tempo, qualificando como algo indicado a ser
feito, mas que no est sendo possvel.
Outro aspecto levantado nesta fala que apresenta um esboo de questionamento
sobre o caso, no sentido de entender melhor o porque, afinal, a paciente passara por uma
295
srie de servios de sade e no se sentiu atendida. Mas esta questo no ganhou
prosseguimento.
Ao longo da apresentao deste caso pela profissional que realizou o acolhimento
outros profissionais falam de assuntos relacionados assistncia no CAPS suscitados pelo
caso, que vamos descrever logo abaixo.
Vrios profissionais falam sobre a questo de no conseguir acompanhar os
encaminhamentos e que isto parte do trabalho do CAPS, mas que a equipe no tem
pernas para fazer. H o comentrio de que saber o que aconteceu aps o encaminhamento
algo que pode dar a qualidade deste encaminhamento.
H uma discusso sobre como o servio deve fazer este seguimento, diferenciando
de um monitoramento do paciente. Chega-se concluso de que o seguimento do
encaminhamento deve ser pontual. Aps o encaminhamento procurar saber como esto as
coisas com o paciente e se ele conseguiu concretizar o que havia sido proposto pelo
servio. Um profissional comenta que muitas vezes os pacientes tem dificuldades com os
encaminhamentos, nem chegam a ir aos servios, sendo que no conseguir se tratar
muitas vezes faz parte da situao do paciente; neste sentido o seguimento do
encaminhamento pode ajudar com que o paciente d continuidade ao que foi traado. Um
outro profissional comenta que demanda de tratamento no desejo de cura e que por
isso se deve ter cuidado neste seguimento do encaminhamento, deixando lugar para o
paciente fazer a sua parte.
Em relao s situaes em que os pacientes no buscam concretizar o
encaminhamento que o CAPS ofereceu, h comentrios no sentido de que algumas vezes as
pessoas vm sondar o servio, estando em busca de benefcios sociais: s vezes no
nem querer se tratar, sabem que muita gente aqui tem benefcio, passe no-sei-das-quantas,
remdio-grtis... vem um pouco querendo alguma coisa, s vezes ele nem sabe direito o que
quer (psiclogo). Mas a equipe chega concluso de que os tcnicos percebem isso logo
no primeiro atendimento.
Em seguida destacado por um psiclogo que os dois momentos mais difceis da
clnica do CAPS so encaminhar e internar. Diz que encaminhar difcil porque no
escuro, no se sabe o que vai acontecer. Outros tcnicos acrescentam que com a rede
296
precria que se tem, no possvel saber se vai conseguir o atendimento e menos ainda
sobre a qualidade deste atendimento.
Vrios profissionais falam sobre a situao de psiclogos e psiquiatras na rede. H
o comentrio de que encaminhar para os dois profissionais no CMS Belizrio Penna s
melhor para o paciente ir a um nico servio, porque psiclogos e psiquiatras daquele
servio no trabalham em conjunto, no implicando, portanto, que os dois profissionais
vo tratar conjuntamente do caso ou mesmo discut-lo.
Fala-se sobre a dificuldade de contatar os psiclogos deste ambulatrio, deixando
recados no setor de pneumologia e comumente usando o celular de um destes
profissionais. Neste sentido, a supervisora do CAPS expe a proposta que a coordenao de
sade mental est construindo junto a este ambulatrio de comear a realizar superviso
com estes profissionais; alm da questo grave da rede em relao ao nmero reduzido de
psiquiatras.
Neste momento, profissionais contam vrios malabarismos para conseguir vaga
com psiquiatras em ambulatrio, alguns j mandaram para o PAM Bangu, outros j
sugeriram que o paciente continuasse no ambulatrio do Nise da Silveira, assim como
houve tentativas de mandar para um ambulatrio em Santa Cruz, que neste perodo havia
alocado maior nmero de psiquiatras. Todas estas alternativas citadas esto fora da rea de
abrangncia do CAPS, mas dada a dificuldade de conseguir atendimento com psiquiatra, as
alternativas foram consideradas vlidas pelos profissionais para no produzir desassistncia
ou sobrecarregar o CAPS com demandas ambulatoriais.
Quanto questo da internao aparece uma discusso interessante quando um
psiquiatra afirma que encaminhar o sucesso do CAPS enquanto internar o fracasso.
H uma discusso entre os tcnicos, falando de situaes de internao somente em ltimo
caso, e do mal-estar de ter de tomar esta deciso, principalmente quando se trata de um
paciente que j se trata no servio. Alguns acham que o encaminhamento chega a ser mais
difcil para o profissional do que a internao, no sentido de no conseguir acompanhar
para saber se o paciente foi atendido e que o inevitvel da internao faz parte da clnica do
CAPS, sendo um fracasso apenas quando no h acompanhamento desta internao.
Podemos citar a fala da supervisora:
297
Vamos esclarecer [as finalidades]. Internar s vezes
fundamental, [ importante] a gente saber o momento da internao e
decidir pela internao. E acompanhar a internao fundamental
para que ela seja mais breve e a mais bem sucedida possvel. O que
uma internao bem sucedida? a gente poder ter acesso a este
sujeito justamente quando ele saiu daquela crise, que ele estava indo
tratar; porque ele vai ser internado porque ningum est conseguindo
fazer nada com ele; o fracasso antes da internao, a internao
justamente o recurso para que o fracasso no seja total e pra que [o
caso] no se perca por a. de antes. E um fracasso contingente,
no quer dizer que o caso se perdeu. E a internao acompanhada
justamente pra gente poder fazer o retorno; no adianta largar o cara
l [na internao] e no saber mais nada, a eu concordo com voc
[com o psiquiatra que afirmou que a internao o fracasso do
CAPS], a a gente est jogando a toalha (supervisora).
A discusso segue ressaltando a importncia de que tanto a internao como o

encaminhamento sejam acompanhados, que se tenha um seguimento em ambos os
procedimentos. A equipe chega a concluso de que o acompanhamento ou a falta
deste que define tratar-se ou no de um fracasso.
diferenciada a situao em que se utiliza da internao como um ltimo recurso
para lidar com uma crise, da situao em que se realiza internao por que o servio no
est disposto a lidar com uma crise. Esta segunda situao apontada como um fracasso
do trabalho de CAPS. Tambm aparece na discusso as diferenas entre internar um
paciente que acompanhado pelo servio, um caso conhecido pelos profissionais, e de uma
internao de algum que chega j em crise ao servio, um paciente que a equipe no
conhece, e ento opta pela internao.
Em relao ao seguimento dos encaminhamentos comentado na reunio que
nenhum tcnico chegou a ver, nunca, em nenhuma situao a guia de referncia e contra-
referncia preenchida na segunda parte, ou seja, uma retorno registrado do
encaminhamento realizado pelo CAPS.
Ao longo das discusses surgidas a partir deste caso aparece a categoria perfil de
CAPS: neurtico e psictico grave como algo muito frgil para a definio de local de
tratamento da clientela. A supervisora lembra que em uma reunio de servios da sade
mental, acontecida em outra ocasio, apareceu uma idia mais interessante:
298
a gente parar de avaliar se tem perfil pra CAPS ou no, se a
neurose grave ou no to grave assim, mas fazer o que a gente
insiste em fazer na Recepo, que o diagnstico da situao! Ou
seja: chegou a moa aqui, no andava, carregada na cadeira:
diagnstico diferencial, atendimento aqui, referncia aqui; hoje ela
est ambulando, com dificuldades mas est, e est sendo atendida no
ambulatrio. At porque a gente tinha psiclogo pra encaminhar
tambm!.(supervisora)
Nesta citao acima, a supervisora est fazendo a referncia a um outro caso que
poderia ou no se enquadrar no perfil de CAPS, no momento em que chegou ao servio.
Vamos apresentar brevemente o caso, a guisa de ilustrao.
Uma jovem de 21 anos fazia uma srie de exames com neurologista e cardiologista
no CMS Belizrio Penna. A diretora daquela unidade comenta o caso com a psicloga, pois
no se encontrava razo para a paralisia da paciente. Esta psicloga telefona para o CAPS
pedindo para que o servio avalie o caso.
A jovem chega ao servio, de txi, com trs irms j em desespero, pois no sabiam
mais o que fazer nem a quem recorrer. A paciente atendida dentro do carro, recebe a
continuao de seu esquema medicamentoso e marcado retorno. Assim comea uma srie
de atendimentos no CAPS. A paciente sempre vinha de txi, era arrastada pelas irms e
posta em uma cadeira colocada ao lado do veculo. O carro saa e a paciente era atendida no
jardim.
Num primeiro momento a equipe no se preocupou com o diagnstico e tomou o
caso como caso de CAPS pela situao em que ela estava. Ao longo do trabalho com a
paciente e de discusses sucessivas em superviso ficou definido o diagnstico
psicopatolgico (de transtorno dissociativo) e as condutas foram sendo construdas. Um ano
depois no era mais preciso atend-la no jardim. Ela passou a caminhar, mesmo que pouco.
Passou a entrar no CAPS e ir at a sala de atendimento. A paciente estava em situao
melhor, portanto menos grave e foi possvel trabalhar um encaminhamento para o
ambulatrio de psicologia.
A passagem para o ambulatrio foi trabalhada com a paciente que mantm o CAPS
como referncia para o atendimento com o psiquiatra, o uso de medicao e de apoio para a
famlia. O contato com a psicloga que passou a atend-la no ambulatrio foi intenso no
decorrer do encaminhamento, com discusso do caso e da conduta, em superviso no
299
CAPS. Esta psicloga era conhecida pelos tcnicos que acompanhavam a paciente no
servio e foi escolhida em funo de sua experincia.
Este caso foi considerado pela equipe como um exemplo de trabalho em rede
(ambulatrio de especialidades clnicas, CAPS, ambulatrio de psicologia), com o CAPS
atendendo a paciente no perodo mais grave e podendo (tendo profissional competente na
rede) encaminhar para o ambulatrio, mesmo mantendo a referncia da paciente no servio.
Podemos afirmar que este caso aponta um exemplo, principalmente, da articulao
possvel entre os profissionais de ambulatrio e estes do CAPS. Pois mesmo depois da
paciente ter sido encaminhada, o dilogo entre os profissionais continuou e a definio
conduta do caso traada coletivamente.
Voltando discusso em equipe, a partir do caso pesquisado, a equipe toca em um
outro ponto da assistncia, em que a funo do CAPS, para os profissionais, no est
necessariamente definida: desmedicalizar a queixa e subjetivar a demanda. A equipe
comenta sua percepo de uma parcela relativamente grande de pessoas que chegam ao
servio pedindo consulta com o psiquiatra para pegar a receita, esto usando
medicamentos e no esto necessariamente se tratando. O questionamento dos profissionais
em relao a isto pode ser traduzido pela pergunta: Qual o papel do servio tipo CAPS
diante dessa realidade? Ao longo da discusso, fica localizado que esta uma questo que
diz respeito principalmente aos dispositivos da Porta-de-Entrada (acolhimento e grupo de
recepo) e ao Grupo de Medicao.
Sendo um trabalho que requer tempo e que demanda vnculo do paciente com o
profissional, a equipe afirma que talvez no seja precisamente uma funo do CAPS, mas
apontado ao longo da discusso que o Grupo de Recepo pode ser um desencadeador
deste processo, durante o perodo de avaliao e encaminhamento para o ambulatrio, que
isto j seria um comeo, a mexida inicial no tabuleiro de xadrez. A supervisora
afirma que questionar o uso da medicao como nica soluo para o sofrimento e oferecer
outro tipo de cuidado, alm do medicamento, uma postura para todos os dispositivos do
servio, e para todos os pacientes, seja os que sero encaminhados ou matriculados na
unidade. Os profissionais apontam ao longo da discusso que h diferenas que se devem
levar em conta ao trabalhar a idia de desmedicalizao com pacientes neurticos e
psicticos.
300
Ao longo de toda discusso do caso e das que se seguiram podemos notar que a
maior participao dos psiclogos e do psiquiatra que estava na reunio. Os outros
tcnicos falaram mais do caso que estava sendo discutido e pouco comentaram sobre a
questo da internao, e menos ainda em relao desmedicalizao.
Nota-se em relao ao caso discutido que em nenhum momento foi feita qualquer
referncia ao diagnstico psicopatolgico, sendo que para o encaminhamento foi
contemplada a histria de tratamento psiquitrico ambulatorial, assim como identificada a
possibilidade de que o tratamento psicolgico seria adequado.
6.1.3. Caso 3
Mulher de 28 anos, nascida na Paraba, casada, do lar, trazida ao CAPS por
familiares. Na ficha de PAM est escrito que se trata de uma demanda espontnea, sem
histria de internaes psiquitricas e que este o primeiro atendimento de sade mental da
paciente.
Como os profissionais que fizeram o acolhimento no estavam na reunio, a equipe
se reveza para ler o pronturio. Havendo poucos e curtos relatos, o conjunto dos
profissionais presentes faz dedues para a construo do caso. Ela foi acolhida em
25/04/06, por dois auxiliares de enfermagem. No mesmo dia, h um atendimento mdico
com prescrio de medicaes. Neste primeiro atendimento h dois relatos:
A paciente vem acompanhada da me, por demanda

espontnea, apresentava depresso. Histrico vem de uma depresso
ps-parto, devido perda do beb. O marido a abandonou com dois
filhos, um menino de 7 anos e uma menina de 2 anos. Ela foi trazida
da Paraba quando morava com o irmo e a cunhada, e a cunhada
tenta ajud-la. A depresso persiste h mais de um ano, ela tornava-se
agressiva com a chegada do marido casa da cunhada mas
atualmente tem se mantido mais controlada. Aceitou o tratamento.
Aparncia emagrecida, se comparada a foto da carteira de
identidade (dois auxiliares de enfermagem).
Paciente com relato de humor triste, tendendo ao isolamento
social; apatia, hipobulia, relatos de episdios de insnia, descreve
episdios de idias delirides de cunho persecutrio e alucinaes
auditivas. Apresenta inadequao da (?) e perplexidade. Inicia-se
esquema medicamentoso (Amitriptilina, Rivotril e Risperidona)
(psiquiatra).
301
Nota-se nos relatos acima que os auxiliares de enfermagem descrevem a situao
atual de vida da paciente e a queixa de depresso que persiste h um ano, enquanto o
psiquiatra apresenta os sintomas psicopatgicos. H uma suposio da equipe presente na
reunio que foram dois atendimentos separados e no a realizao de um acolhimento com
os trs profissionais envolvidos; a suposio de que os auxiliares comearam o
acolhimento e passaram para o mdico.
Dois meses aps este primeiro atendimento h relato feito por uma auxiliar de
enfermagem (que no estava no acolhimento) de que foi fornecida a medicao para trinta
dias, e uma receita para comprar uma das medicaes que estava em falta no servio. Trs
meses depois deste segundo atendimento, h o relato de uma outra auxiliar de enfermagem,
de que foi feito o encaminhamento para o CAPS de So Joo de Meriti e que foi fornecida
receita para a compra de medicao.
A partir destes curtos relatos em pronturio a equipe faz uma srie de perguntas em
relao ao caso, como sobre o fato de que nenhum dos cinco profissionais que tiveram
contato com a paciente (a partir das assinaturas em pronturio) estavam presentes na
reunio de equipe deste dia. A equipe se lana a fazer suposies para preencher as lacunas,
buscando a compreenso do caso e as razes para os procedimentos realizados.
Ela moradora da rea? A equipe supe que a famlia (pois h meno da
acompanhante ser a cunhada, na ficha de PAM) seja moradora da rea. Foi dado um
endereo de Cosmos (bairro da abrangncia do servio) e que ela estaria ali por estar na
casa desta cunhada, voltando para sua casa em So Joo de Meriti, trs meses depois.
Se foi encaminhada para um CAPS porque foi avaliada como paciente para este
tipo de servio? Como a razo do encaminhamento no est escrita no PAM, a equipe faz
suposies sobre a sintomatologia psictica relatada no atendimento mdico, mas acaba
dizendo que isto no define necessariamente se ou no para um servio tipo CAPS, e que
talvez seja para adequar o tratamento rede local, como podemos ver na citao abaixo:
Eu estou aqui deduzindo, eu conheci um pouco o CAPS de

So Joo do Meriti, e l na Baixada a maioria dos CAPS funciona de
fato como agenciador da rede; ento, as pessoas tendo ou no perfil
de CAPS so encaminhada para os CAPSs para que faam um
primeiro atendimento para que dali... Ento, pode ser que a
[profissional] tenha encaminhado para o CAPS de So Joo de Miriti
302
por isso, ou porque s tinha o contato do CAPS naquela rea, porque
no conhecia os ambulatrios daquela rea. Acho que o fato da
[profissional] encaminhar para o CAPS no quer dizer,
necessariamente, que era [paciente] para o CAPS, mas para organizar
o atendimento por l (terapeuta ocupacional).
Sobre como foi realizado o encaminhamento, a equipe supe que a profissional

tenha telefonado e combinado com a equipe do CAPS de So Joo de Meriti porque na
folha de PAM estava anotado o telefone e o endereo, embora no tenha nenhum relato.
A profissional que encaminhou foi o quinto tcnico que teve contato com a
paciente no servio. A equipe acha que isto aconteceu porque, naquela poca, a profissional
que encaminhou estava fazendo o papel de coordenador tcnico da equipe, tendo de fato
agenciado uma srie de encaminhamentos. Mas tambm observado por um profissional
que no houve acompanhamento da paciente por parte das pessoas que realizaram o
acolhimento.
Agora, a gente pode pensar tambm... assim, passou por

cinco pessoas, a gente tinha estabelecido que a pessoa que acolhe vai
tentar acompanhar, e isso j tem algum tempo, ento, essa que passa
por cinco pessoas.., a gente tem que pensar se porque ela veio
quando ela quis, ou se mesmo com cinco pessoas no houve uma
apropriao do caso, a gente tem que ver onde est o problema a; pra
gente pensar se este modelo de acolhimento que a gente pensou est
funcionando ou no, n? (psiclogo).
Podemos observar que esta fala traz questes sobre a efetivao do desenho do
servio, fazendo referncia no somente ao dispositivo do acolhimento, mas s questes de
acompanhamento dos pacientes e da funo de tcnico de referncia que os profissionais do
acolhimento devem ocupar inicialmente.
Voltando discusso em equipe, os tcnicos observam, pelas datas de relatos no
PAM, que a paciente voltava sempre que terminava a medicao, assim como no era
possvel saber pelo relato se no perodo em que ela esteve no servio foi oferecido algum
outro tipo de cuidado, alm da medicao. H comentrios no sentido em que no se sabe
se chegou a ser oferecido alguma atividade, e neste caso, se ela no se disponibilizou a
participar. O perodo em que ela esteve no CAPS no tinha projeto teraputico nenhum, a
303
supervisora diz claramente o percurso do PAM o percurso ambulatorial, de consulta
ambulatorial medicamentosa, mesmo sendo paciente para CAPS.
E tambm que tipo de oferta foi feita ou no, pra ela dizer
que s quer remdio. Porque a gente estava discutindo a
desmedicalizao da queixa... a pessoa s vezes vem pedindo um
remdio, e fica s o remdio, literalmente na plula, enquanto que o
remdio para o sofrimento abre a porta para n possibilidades, n?
(supervisora).
A discusso do caso termina com dvidas sobre que tipo de oferta esta paciente
recebeu no servio e qual era a proposta de tratamento dos tcnicos envolvidos. Houve um
certo mal-estar ao longo da discusso em decorrncia da presena do psiquiatra no servio
(aquele que atendeu a paciente e a medicou), sendo que este no participou da reunio. A
discusso terminou com a srie de suposies sobre o caso e as condutas tomadas.
6.1.4. Caso 4
Rapaz de 26 anos, solteiro, com primeiro grau incompleto, trabalha como
guardador de carro. morador de Inhoaba, vem ao CAPS sozinho, por demanda
espontnea. Na ficha de PAM diz que ele no tem internao psiquitrica e no est
preenchido o x que informa se ou no o primeiro atendimento em sade mental. O
acolhimento de 16/05/06, realizado por um auxiliar de enfermagem.
Assim como no caso anterior, a pessoa que acolheu este paciente no estava na
reunio, de forma que outros profissionais da equipe se dispuseram a ler o PAM. Havia
apenas um relato, que ser citado aqui, seguido das suposies da equipe sobre o que
aconteceu.
Paciente deu entrada no CAPS sozinho onde relata que sua

queixa principal dor de cabea; no sempre. Relata que se esquece
muito quando tem que [palavra incompreensvel]. Relata tambm que
no tempo de escola repetia muito, s fez a segunda srie. At o
momento sem atendimento mdico [palavra incompreensvel].
Usurio foi encaminhado para ambulatrio de neurologia (relato
escrito, auxiliar de enfermagem).
304
A equipe se pergunta qual o motivo deste paciente ter vindo ao CAPS, o que ele
estava pedindo, assim como o porque dele ter sido encaminhado para o ambulatrio de
neurologia. Alguns dizem que pode ter outras razes, mas a nica que est relatada a
dificuldade de aprendizagem.
No sei. Ele tem 26 anos, a queixa principal dor de cabea,

a tem um esquecimento de alguma coisa que a gente no sabe o que
, tem uma dificuldade nos estudos, ele [o profissional do
acolhimento] pode ter avaliado que era um caso... sei l, de retardo?!
(...) A dificuldade de aprendizagem... pode tambm no ter sido por
isso que ele parou de estudar na segunda srie... (terapeuta
ocupacional).
A supervisora observa que um encaminhamento que muitas escolas fazem, para a

neurologia: dificuldade de aprendizado, dor de cabea, esquecimento.... Em seguida o
psiquiatra comenta que a gente est igual escola!, no que um psiclogo responde em
seguida: a gente no, cara plida!.
Ao longo da discusso deste caso a equipe faz suposies para compreender o que
motivou a conduta tomada, mas acaba no se discutindo muito, com muitos risos e
silncios.
6.1.5. Caso 5
Senhora de 67 anos, nascida em Sergipe, com o primeiro grau incompleto, separada
e do lar. o seu primeiro atendimento em sade mental. Ela vem trazida pela filha, que
j se trata no CAPS.
Foi acolhida em 18/07/05 por um enfermeiro e uma auxiliar de enfermagem. Ambos
no estavam presentes na reunio, e o psiclogo que a atendeu relata o caso. O psiclogo
conta que a paciente aps o acolhimento passou a ser atendida pela psiquiatra que trata de
sua filha. Os atendimentos com o psiclogo comearam posteriormente e j com a
definio de que no se tratava de um caso para o CAPS. Sendo uma situao
circunstancial de sofrimento intenso por luto, foi atendida pelo psiclogo ao longo do
perodo que ficou no servio (no sabe precisar quantos atendimentos). Os relatos de PAM
mostram alguns atendimentos colocados na tabela abaixo, com respectivas datas e categoria
profissional.
305
atendimento Data Profissional/conduta
1 18/07/05 Enfermeiro e auxiliar de enfermagem; acolhimento.
2 05/08/05 Psiquiatra; medicao.
3 02/09/05 Psiquiatra; medicao.
4 07/11/05 Psiquiatra; medicao; definio: caso de ambulatrio de psicologia e de
psiquiatria.
5 25/11/05 Enfermeiro do acolhimento efetua procedimentos de encaminhamento.
6 29/11/05 Psiclogo.
7 23/12/05 Auxiliar de enfermagem; fornece medicao.
8 26/01/06 Psiclogo.
9 10/02/06 Auxiliar de enfermagem fornece medicao.
Foram sete meses de acompanhamento no CAPS at o encaminhamento para o

ambulatrio de psicologia e psiquiatria, em janeiro e fevereiro de 2006, respectivamente. O
encaminhamento para a psicologia havia sido feito meses antes, mas a paciente demorou a
aceitar o encaminhamento, e o psiclogo do CAPS ficou trabalhando neste sentido,
havendo conversado sobre o caso com a psicloga do ambulatrio em mais de uma ocasio,
em situaes de Frum de Sade Mental. A paciente demora a aceitar o encaminhamento,
segundo o psiclogo do servio, porque o bairro do ambulatrio ao qual havia sido
encaminhada o mesmo em que seu filho havia sido assassinado. O profissional relata seu
trabalho com a paciente e o encaminhamento:
(...) Mas tambm ela j tinha suas questes no trabalho

comigo e a foi para o ambulatrio. E depois eu conversei com a
psicloga que a atende no ambulatrio e ela deu continuidade (...) eu
percebi, tambm que este contato que eu tive com a psicloga que a
atendeu no ambulatrio, facilitou essa passagem, para as duas
transferncias. A gente discutia o caso enquanto ela estava no
Grupo de Recepo do ambulatrio, at que ela foi integrada ao
servio. (...) O contato com os profissionais de ambulatrio, que
comeou no Frum, o quanto isso facilita essa passagem... Eu no
sei, eu acho que a gente constri um caminho at subjetivo para esta
transferncia da transferncia acontecer. (...) , a tem um caminho
pra percorrer, no cria um fosso daqui [CAPS] at l [ambulatrio].
(psiclogo)
Profissionais comentam outras situaes em que a passagem de casos foi feita em

encontros do Frum e como importante esse local de trocas entre os profissionais de
CAPS e de ambulatrio. Um profissional afirma que, na sua opinio, uma das funes do
306
Frum criar esta transferncia de trabalho (psiclogo que atende a filha da paciente em
questo).
Um profissional aponta que esta paciente veio ao servio porque j referncia de
tratamento da sua filha. A situao aproveitada para falar do caso da filha desta paciente,
que outro psiclogo atende. Segundo o profissional, tambm no avaliada como caso de
CAPS, mas h enorme dificuldade de encaminh-la para o ambulatrio.
O tal do perfil... eu acho que so duas neurticas... com um

diagnstico da situao bastante pesado, so perdas sucessivas, uma
atrs da outra; no pra ficar aqui, pra fazer uma passagem
(psiclogo que atende a filha).
Mas uma paciente que poderia perfeitamente ficar em
ambulatrio, as duas, com psiclogos com uma boa escuta; quer
dizer, nenhuma das duas tem nenhum interesse em entrar em
atividades no CAPS (supervisora).
Na famlia destas duas pacientes, nos ltimos dois anos, houve mortes (naturais e
por assassinatos), o que dificulta a possibilidade de encaminhamento: (...) cada vez eu ia
fazer este encaminhamento, morria uma pessoa (psiclogo que atende a filha). A discusso
gira em torno de que esta dificuldade de encaminhar a filha dada pela transferncia que
a paciente fez com o psiclogo do servio, dificultando o encaminhamento com os
problemas de perda real por morte dos familiares, mas todos concordam que um caso que
ficaria bem no ambulatrio, e que ela est em regime ambulatorial no CAPS. A discusso
continua sobre a filha da paciente encaminhada e gira em torno de como trabalhar com a
paciente esta ida ao ambulatrio e em que momento.
[este caso] bom porque tem uma discusso de

encaminhamento e da rede; quer dizer, uma pessoa que no
precisaria sequer ser encaminhada se pudesse ser absorvida pela rede
[no ambulatrio desde o incio]. E uma vez estando aqui, tem a
questo do tratamento, qual o momento do encaminhamento para o
caso no ruir, para todo o trabalho no ser jogado fora; ento uma
questo importante (supervisora).
Devemos observar, neste caso, que embora tenha sido acolhida por profissionais da
enfermagem, durante estes sete meses a paciente foi atendida pela dupla psiquiatra-
307
psiclogo. O enfermeiro que acolheu participa apenas do agenciamento da consulta com o
psiquiatra. E mais importante ainda a ser observado neste caso que se, por um acaso, o
psiclogo que atendeu esta paciente no estivesse na reunio em que houve esta discusso,
ns jamais saberamos que a paciente foi atendida nove vezes pelo psiclogo e nem como
foi realizado o encaminhamento desta paciente. Pois s havia dois relatos de atendimento
deste psiclogo ao longo dos sete meses e os relatos em relao ao encaminhamento s
diziam da deciso de encaminhar, no havendo nenhuma referncia sobre a passagem do
caso, por exemplo.
A psiquiatra que a havia atendido no estava mais trabalhando no CAPS na poca
da pesquisa, o enfermeiro que realizou o acolhimento s participa da reunio de equipe uma
vez por ms (no estando presente) e nenhuma das auxiliares de enfermagem envolvida
estava nesta reunio. Este caso traz novamente a questo da importncia do registro de
atendimento em pronturio e da qualidade do relato, assim como a participao dos
profissionais na reunio.
6.1.6. Caso 6
Uma senhora de 50 anos trazida pela ambulncia do PSF, acompanhada pelo seu
filho. Ela casada, costureira e moradora de Inhoaba. Seu primeiro atendimento em sade
mental foi no final de semana anterior, quando esteve na emergncia do Hospital Estadual
Pedro II (HPII), no bairro de Santa Cruz.
O acolhimento no CAPS foi feito por um auxiliar de enfermagem, no dia 26/07/06,
que no segundo momento chamou o psiquiatra para avaliar a paciente. Os dois profissionais
relatam o caso na reunio, recheado de dvidas, com interpretaes sobre como o caso
chegou ao PSF, sendo que a paciente estava com um encaminhamento do HEPII para um
ambulatrio de psiquiatria. Segue o relato do caso e as discusses em equipe.
Paciente vem de ambulncia do PSF, [conta] que nunca teve

nenhum tipo de crise, mas que passou por um problema pessoal, de
famlia, por causa da prpria filha. Ela tinha um problema de
angstia, de muito carinho perante os filhos, e essa filha passou por
um problema, ela no conseguiu acompanhar e teve uma crise em
que foi internada no Pedro II [HEPII] (...) Ela comeou a ficar
agressiva, desta agresso eles no conseguiram resolver de sexta pra
sbado, a famlia levou para o Pedro II de Santa Cruz, e l ela foi
308
medicada com Diazepan, ficou de sbado para domingo e
encaminharam-na para o ambulatrio. Chegando aqui de ambulncia,
ela respondeu todos os sinais que a gente poderia perguntar,
endereo, idade, disse o que ela passou. Foi a primeira crise, [quero]
deixar isso bem claro. A o [psiquiatra] conversou com ela, que ela
no era caso de CAPS (auxiliar de enfermagem).
Depois de alguma discusso entre os dois profissionais que acolheram a paciente,

com interferncia de outros tcnicos, fica descrito da seguinte forma: ela esteve na
emergncia do HEPII em Santa Cruz, ficou em observao por 12h, foi medicada e teve
alta com um encaminhamento para tratamento ambulatorial com psiquiatra. Quando os
agentes comunitrios foram na casa da paciente (os profissionais no sabem dizer se os
agentes comunitrios haviam ido por uma visita de rotina ou se foram chamados), acharam
melhor coloc-la na ambulncia e lev-la ao CAPS. A psicloga desta equipe de PACS
acompanhou a paciente na ida ao CAPS.
O psiquiatra considerou a necessidade de uma avaliao clnica para diagnstico
diferencial, para descartar uma hiptese orgnica, pois se tratava de uma primeira crise,
j em idade avanada, sendo que no havia uso anterior de medicao psiquitrica. O
psiquiatra faz um encaminhamento para o Hospital Estadual Rocha Faria (HERF), em
Campo Grande, solicitando investigao de causa orgnica.
A equipe discute se esta psicloga era mesmo do PSF, chegando concluso que
no bairro de moradia da paciente, h uma Organizao No Governamental (Ong) atuando
com o PSF e que esta psicloga da Ong. O psiquiatra relata que orientou esta psicloga
quanto importncia de exames clnicos (tomografia, sangue, etc) para descartar causa
orgnica, e que depois desta avaliao, ela poderia recorrer ao CAPS; mas, no caso de
ausncia de necessidade de tratamento psiquitrico, a paciente deveria continuar sendo
acompanhada pelo PSF.
Quando a equipe pergunta qual foi o desencadeador da crise de agressividade, os
dois profissionais que a atenderam afirmam ter relao com problema de famlia, mas
sem maiores informaes. A agressividade teria se apresentado como ameaas de se jogar
pra cima do genro e arremessar objetos. A equipe fica sem entender a gravidade do
caso, no sentido de justificar uma ambulncia, visto que a paciente estava orientada,
andando e conversando adequadamente. Depois de um tempo de discusso entre os
309
profissionais, o psiquiatra comenta que a paciente talvez tivesse pseudo-alucinaes, mas
isto no ficara muito claro, apesar a insistncia da supervisora em discutir o que a paciente
apresentava. Segue o dilogo travado:
- Quando eu avaliei, alm de fazer alguns exames clnicos para

descartar hiptese orgnica, tinha tambm essa hiptese de como
tinha sido uma coisa familiar, ela melhorou, no estava mal quando
chegou aqui; as alucinaes, ela falava um pouco disso (psiquiatra)
- Mas ento ela teve alucinaes? (supervisora).
- Teve alucinao, mas parecia mais pseudo-alucinao do que
alucinao verdadeira.
- Mas era o que, ela via, ouvia? (supervisora).
- Ela disse que ouvia, mandavam ela, mas no era uma coisa
constante, ela no sabia definir isso (psiquiatra).
- Mandavam ela fazer o qu? (supervisora).
- Quando ela ia quebrar as coisas, estavam mandando ela tacar as
coisas longe, ela falava um pouco disso, mas no insistia
(psiquiatra).
- Ela falava que tinha vozes? (supervisora).
- Ela disse que tinha vozes, mas a eu perguntei se era dentro da
cabea, se era fora, ela se confundia com o pensamento, ela no tinha
muita certeza daquilo naquele momento, j tava um pouco mais se
diluindo estes sintomas e no parecia uma alucinao verdadeira. Na
verdade parecia uma coisa mais conseqente a um problema familiar
do que... (psiquiatra).
- Mas de qualquer forma ela estava obedecendo a um comando
externo, ela no estava quebrando tudo porque ela estava com raiva
(supervisora).
- , mas no estava muito claro (psiquiatra).
A questo de como a ambulncia entra nesta histria no fica esclarecida e os

profissionais do acolhimento tambm no sabem explicar. Pois , o que eu no entendi
que se deram Diazepan e encaminharam para o ambulatrio, porque que o PSF botou ela
em uma ambulncia (supervisora). O psiquiatra esclarece que a internao foi clnica e no
psiquitrica, e diz que acha que o PSF trouxe ela de ambulncia mais por uma questo de
interconsulta, mesmo, pra ver o que fazia, se tinha que ir pro ambulatrio mesmo, se tinha
que fazer alguma coisa....
A coordenadora do CAPS pergunta se quando a paciente esteve na emergncia do
HEPII foi avaliada pela equipe de sade mental. No se sabia, mas a coordenadora
considera que se fosse um caso mais grave eles [do HEPII] teriam encaminhado pro CAPS
310
e no para um ambulatrio. Os profissionais que a acolheram, nesse momento dizem que o
diagnstico no hospital deve ter sido DNV (Distrbio Neurovegetativo), no que o
psiquiatra esclarece que se trata da histeria.
No, pelo quadro, pela conduta deles, o que elas fazem

normalmente nestes casos, quer dizer, briga familiar, o paciente
chega l agitado, a Diazepan, DNV, tanto que no teve muito
cuidado no encaminhamento (psiquiatra).
Quanto ao encaminhamento para o ambulatrio dado pelo hospital, os

profissionais que realizaram o acolhimento achavam que a paciente e seus familiares ainda
no haviam tentado. Tambm no se sabia se a paciente havia aceitado ou no o tal
encaminhamento.
isso, pela idade dela, at porque no Rocha Faria tem uma

equipe de sade mental. E eu nem sei se ela foi pro ambulatrio ou
ficou no PSF, porque eu at falei [para a psicloga do PSF] se nesta
escuta no aparecesse a demanda pelo ambulatrio que ela poderia
perfeitamente ficar no PSF, no havia problema algum, no tinha
nenhuma questo medicamentosa. E eu deixei disposio, de ela
recorrer aqui [no CAPS] novamente se precisasse saber alguma coisa
sobre o caso dela (psiquiatra).
Alguns profissionais contam situaes em que os Postos de Sade trazem para o

CAPS de ambulncia pacientes histricas. H comentrios no sentido de que eles tem
medo e que este tipo de paciente incomoda nas emergncias, de modo que os
profissionais se apressam para encaminhar.
Paciente psiquitrico, qualquer que seja o problema dele,

quando chega na unidade clnica, ele cria um mal-estar, uma coisa em
volta dele, de uma tal maneira que todos os recursos da unidade se
mobilizam; se voc [mdico] no transfere paciente psiquitrico de
uma unidade clnica, eles [a equipe da unidade] ficam preocupados
com voc [o mdico], vo perguntar se voc est mentalmente so.
Se voc diz pra internar, mobiliza tudo, at helicptero. Ento, tem
essa coisa de vir com a ambulncia (psiquiatra).
311
A discusso deste caso em equipe foi bastante confusa, com informaes
desencontradas e muitas suposies para preencher as lacunas. No final ainda se questionou
se a ambulncia no seria do HEPII, visto que o PSF no tem ambulncia. Ficaremos sem
saber. A equipe acaba concordando com o encaminhamento para o HERF, para avaliao
do quadro clnico, mesmo observando que o percurso da paciente j inclua a origem em
um hospital e que seria importante dar seguimento ao caso, no sentido de saber qual foi a
avaliao do caso feito no hospital para o qual a paciente foi encaminhada pelo CAPS.
Um psiclogo pergunta claramente se no o caso de pedir para retornar, fazer
esta avaliao e voltar aqui?. O psiquiatra considera que a paciente ser acompanhada pelo
PSF, enquanto o auxiliar de enfermagem afirma: A gente fez o encaminhamento, botou
atrs direitinho a conduta, o porque que estava sendo encaminhada.
Sem saber o desencadeador da crise de agressividade, se a paciente tinha ou no
experincias de alucinaes, com uma hiptese de etiologia orgnica, a paciente foi
encaminhada para o hospital. Ao mesmo tempo h uma hiptese diagnstica de histeria,
no pelos sintomas necessariamente, mas pela conduta tomada no HEPII. H ainda a
suposio de o PSF que vai acompanh-la.
A preocupao em relao necessidade de um retorno ao CAPS neste caso, aps a
avaliao orgnica no hospital, parece ter outra razo, alm do seguimento do
encaminhamento. Este hospital geral, ao qual a paciente foi encaminhada pelo CAPS,
conhecido na regio por sua lotao e falta de assistncia. H histrias de mais de uma
situao em que pacientes do prprio CAPS foram encaminhados em funo de
complicaes clnicas e no chegaram a ser tratados ou avaliados.
O exemplo mais gritante foi quando o CAPS encaminhou uma paciente que estava
bastante debilitada fisicamente, para avaliao no referido hospital. Ela passou uma noite
em leito da emergncia e foi liberada no dia seguinte. Ela no tinha familiar, vivia em
situao muito precria, sua nica referncia era o CAPS. Profissionais do servio entram
em contato com a equipe de sade mental do hospital para ter informaes sobre a situao
clnica da paciente, embora eles no tivessem visto o caso. O pronturio nunca foi
encontrado. Pouco tempo depois, o CAPS leva a paciente de ambulncia para internar neste
mesmo hospital. A equipe de sade mental a acompanha na internao. Dias depois, foi
312
feito o diagnstico: infeco generalizada, provavelmente causada pelo vrus HIV. Ela
morre alguns dias depois, na ala de emergncia do hospital.
Portanto, o CAPS tem conhecimento da necessidade de informar a equipe de sade
mental do referido hospital, a fim de garantir, ou unir esforos, para que a avaliao seja
realmente realizada.
6.1.7. Caso 7
Homem de 58 anos vai ao CAPS sozinho. Nascido no Estado do Rio de Janeiro,
trabalhou como eletricista e atualmente est aposentado. Conta que foi aposentado por
problemas psiquitricos e que est em busca de laudo para fazer um passe-livre. Consta que
nunca teve internao psiquitrica. acolhido por uma enfermeira no dia 28/04/06. Como a
profissional que o acolheu no estava na reunio, a equipe l o pronturio e comenta o caso.
No PAM do paciente h um relato feito no dia do acolhimento, apresentado abaixo.
Refere incio do problema h alguns anos, quando

trabalhava, com crise de agitao psicomotora, agressividade, devido
o seu trabalho nos morros do Rio, para empresa de eletricidade.
Muitas vezes ficava preso devido a tiroteio no local. Iniciou
tratamento com psiquiatra particular e licenciou-se do trabalho e
aposentou-se aps, por problema psiquitrico. Apresentou laudo
mdico 25/01/78 do Dr [nome], mdico do trabalho referindo
afastamento do trabalho devido a sndrome comicial, depresso
ansiosa grave e personalidade esquizide, incompatvel com o
exerccio de suas funes dado o alto risco de atividade, eletricidade
de rede. Reside em casa prpria, com um casal de filhos (21 e 18
anos). Atualmente refere estar mais ou menos h oito anos [sem
fazer] uso de medicao psiquitrica e relata tranqilidade de vida
apesar dos problemas sociais, pouco dinheiro. Nega uso de lcool,
fumo e outros. Refere que evita aborrecimento para preservar o
estado psicolgico e veio at o CAPS com a inteno de conseguir
laudo para entrada no passe-livre para ter mais liberdade de sair um
pouco e refrescar a sua cabea. O dinheiro pouco e no d para
pagar a passagem. [nome do paciente] gostaria tambm de ser
avaliado por um mdico psiquiatra devido [ao fato de] no ter mais
convnio e da dificuldade [de conseguir] o profissional na rede
pblica e [que] s vezes fica muito nervoso, qualquer coisa me irrita,
disse ele. Ser encaminhado ao ambulatrio psiquitrico (relato
escrito da enfermeira).
313
Ao ouvir o relato, os profissionais riem e comentam que o trabalho dele parecido
com o nosso, que o dinheiro muito pouco e que seria timo ter um passe-livre para
sair por a e refrescar a cabea.
Devemos observar que a profissional que o acolhe faz o que lhe foi pedido pelo
paciente, fornecendo um encaminhamento para um atendimento com psiquiatra, para
avaliao e, quem sabe, um laudo para o passe-livre.
Sobre o diagnstico do mdico em 1978, embora no estivesse entre aspas, a equipe
acredita que foi copiado do laudo mdico e no formulada pela enfermeira.
No relato do acolhimento h um pedido de retorno para o dia 02/05/06, uma semana
aps o primeiro atendimento, quando h registro de encaminhamento para o ambulatrio de
psiquiatria do PAM Lincoln de Freitas, em Santa Cruz. Este servio, ao longo do primeiro
semestre de 2006, contratou mais psiquiatras, para reordenar o atendimento psiquitrico
naquela rea (AP 5.3).
Sobre o encaminhamento, os profissionais acreditam que na semana entre o
acolhimento e o encaminhamento, a profissional deve ter feito contato com os servios
ambulatoriais de psiquiatria, no conseguindo na rea e ento tentado o bairro de Santa
Cruz. Alguns profissionais afirmam que o paciente no vai conseguir esta consulta, pois o
tal ambulatrio est respeitando a regionalizao e que a demanda de Santa Cruz j
imensa. J outros profissionais contam que j conseguiram que pacientes da rea de
Inhoaba fossem sim atendidos naquele servio, como exceo. Mais uma vez,
explicitado a situao da rede, de falta de profissional psiquiatra.
A discusso aponta para a importncia de saber se o encaminhamento foi
concretizado ou no. Ao longo do debate, houve uma verdadeira disputa entre alguns
profissionais que afirmavam ter conseguido consulta neste ambulatrio de Santa Cruz como
exceo e outros (psiquiatras que tambm trabalham naquele servio) que afirmavam que
isso no era possvel: vocs pensam que conseguiram. Mais uma vez a importncia do
follow-up e novamente aparece que a equipe tem conhecimento da rede de sade mental e
busca alternativas para os encaminhamentos da psiquiatria ambulatorial.
A coordenadora refora, mais uma vez, a importncia de relatar toda a conduta,
como, por exemplo, neste caso que tipo de contato foi feito com o Belizrio Penna (se que
foi feito) e porque no foi encaminhado para l.
314
6.1.8. Caso 8
Mulher de 49 anos, nascida em Minas Gerais, tendo estudado at a quarta srie do
primeiro grau, casada e trabalhou como domstica. Ela vem sozinha ao servio. Na ficha
de PAM informado que ela veio encaminhada de um Posto de Sade do PSF59 e que
nunca teve internao psiquitrica. Foi acolhida por uma enfermeira e uma auxiliar de
enfermagem, no dia 01/02/06. Como nenhuma das duas profissionais que realizaram o
acolhimento estavam na reunio, outros tcnicos leram o PAM. Segue o relato escrito e as
discusses que ocorreram na apresentao do caso.
[Nome] compareceu ao CAPS com relato de que h muito

tempo anda nervosa, mais ou menos quatorze anos, e tomava ch.
Relata ter tomado Diazepan, que seu mdico receitava e que trocou
por Rivotril, que seu vizinho deu. Diz que toma para dormir. Relata
ter sensaes de loucura, sente vontade de quebrar as coisas, mas no
faz. E sente sua carne tremer. Relata diabetes e hipertenso e
problema hormonal que no sabe qual. casada e tem cinco filhos.
Mora com o marido e o filho caula que solteiro. Sua voz rouca,
ela diz que por estar nervosa, pois demorou a encontrar o servio.
Realizado encaminhamento para o PS Edgar Magalhes Gomes, setor
de Psicologia (relato escrito pela enfermeira).
A equipe se pergunta qual a queixa atual da paciente, pois s est escrito sobre sua
queixa de quatorze anos atrs. A origem do encaminhamento est indicada como um Posto
de Sade de PSF. Como no est escrito no PAM fica-se sem saber qual foi a especialidade
do profissional que a encaminhou ao CAPS e por qual motivo. Tambm no informado
onde ela recebia a receita de Diazepan, se naquela instituio de sade ou em outra. Alguns
profissionais supem que deve ter sido o clnico geral do PSF que encaminhou para o
CAPS. Tambm no se sabe o motivo da conduta do profissional do CAPS, de
encaminhamento para um psiclogo ambulatorial.
Enfim, ficam faltando uma srie de informaes para a compreenso do caso, s
restam os comentrios: a queixa dela um nervoso h quatorze anos e ela toma ch, e do
59
Na rea de abrangncia do CAPS no h nenhum Posto de Sade misto, com equipes do Programa de
Sade da Famlia. Todos os Postos de PSF so exclusivos do Programa, assim como os Postos de Sade da
regio no compartilham a estrutura com o PSF.
315
psiquiatra que lamenta: tpico de paciente: pede remdio pra gente e troca pelo do
vizinho.
6.1.9. Caso 9
Mulher de 55 anos vem ao servio encaminhada pelo PSF Vilar Guanabara. Ela tem
o primrio, nasceu em Minas Gerais, casada, trabalha como acompanhante e
aposentada pelo INSS. moradora de Inhoaba e diz que vem ao CAPS porque tem
depresso. Foi acolhida por uma auxiliar de enfermagem em 13/06/06. Como a
profissional que realizou o acolhimento no estava presente na reunio, o PAM foi lido por
um tcnico e comentado pela equipe.
[nome] veio ao CAPS para consulta com o psiquiatra,

precisa de receita para o Rivotril de 2mg 1+0+1. Tem histria de
depresso, tem dois filhos, casada. Hoje, mora sozinha, relata que
lembra muito da infncia, porm esquece de coisas que aconteceram
no dia anterior. Apresenta choros sem lgrimas; dizendo que teve
uma infncia difcil. No consegue marcao de consulta nos postos
de sade, ambulatorial psiquiatria. Comunicado: [coordenadora do
CAPS] orientou para o ambulatrio. Qualquer dvida, deixei os
telefones do ambulatrio (relato do acolhimento, escrito pela
auxiliar de enfermagem).
O primeiro comentrio da equipe ao ouvir este relato constatar que ela vem porque
no consegue marcar consulta com psiquiatra no ambulatrio e o que o CAPS faz
justamente encaminh-la para o ambulatrio. A supervisora pergunta se no haveria nada
intermedirio a ser feito neste caso.
Segue uma discusso sobre fazer presso na rede, o que significa encaminhar os
casos ao ambulatrio mesmo sabendo da falta de vagas. A coordenadora diz que no uma
presso simplesmente que se tem feito e lembra que o CAPS est tendo reunies com a
diretora do CMS Belizrio Penna; lembra tambm que a questo da falta de psiquiatras tem
sido tratada nos Fruns.
Neste caso no est explicitado quem medica esta paciente, de onde vem a receita.
A equipe supe que os mdicos do PSF esto medicando e encaminhando para o CAPS
316
para avaliao60. Alguns ressaltam que tambm no se sabe h quanto tempo ela faz uso
desta medicao.
O psiquiatra afirma que a maior parte da demanda do CAPS por medicao, no
que a supervisora afirma que parece que se trata sim de uma demanda grande por avaliao
psiquitrica, mas no necessariamente de medicao, como no caso discutido
anteriormente, da mulher que veio de ambulncia (o caso 6).
Mais uma vez, a equipe aponta que a clientela comumente considera tratamento
como sinnimo de uso medicao, que isto uma constante e que muito grave.
Afirmam que as pessoas buscam a medicao e no necessariamente o atendimento. A
questo levantada por alguns qual seria o papel do CAPS, no sentido de desconstruir
isso, um trabalho de questionar o uso exclusivo de medicamento como tratamento. Neste
caso, a questo de que o CAPS pode (ou no) iniciar um processo de ampliar o tratamento,
para alm da medicao, est tambm ligada s condies da rede:
Mas e a? Encaminha essa paciente pra psiquiatria pra dar a

receita, ou conversa um pouco com ela e encaminha para o
ambulatrio de psicologia? Porque essa da no vai ter nada: nem o
remdio e nem uma escuta! (supervisora).
Considerando que este processo implicaria em atendimentos mais longos, mais

tempo dos profissionais do servio, lembra a coordenadora que s se for em um
atendimento. O psiclogo lembra do caso discutido anteriormente sobre a dificuldade de
encaminhar depois de estabelecida a transferncia.
Alguns profissionais comentam como fazem isto nos acolhimentos enquanto a
coordenadora defende a auxiliar que fez o acolhimento do caso em discusso, afirmando
que ela deve ter questionado sim o uso exclusivo da medicao, mas que no fez o relato:
60
O que tambm havia sido suposto no caso 8. Neste mesmo dia, no turno da tarde, alguns profissionais
conversam sobre esta situao (embora suposta) que o mdico do PSF estivesse medicando com
neurolpticos, e encaminhando para o CAPS, pedindo avaliao e/o acompanhamento do caso. conversado
entre os profissionais que seria interessante descobrir o que est acontecendo e fazer uma parceria com
este profissional do PSF, no sentido de discutir o caso e fazer uma avaliao conjunta. Isto foi precipitado
pelos casos sorteados na pesquisa, de que dos quatro encaminhamentos recebidos (dentre os cinco que iriam
ser discutidos naquele dia, sendo que este era o quarto) trs eram originrios do PSF e dois j com medicaes
prescritas.
317
Faltou talvez o tempo de relatar, porque ela fez [o acolhimento] sozinha, porque a [nome
da profissional] faz um acolhimento muito legal e muito cuidadoso!.
Sim, eles vem pedindo a receita, a gente que tem que fazer
um esforo e dizer vem c, s isso? Se s isso vai buscar em
outro lugar, mas se no s isso, talvez tenham outras possibilidades.
No pra CAPS mas... o que eu estou dizendo, tambm a gente tem
que abrir uma demanda se a gente tem pra onde encaminhar. Agora
que a gente est tendo os psiclogos no ambulatrio, porque antes
nem isso tinha! Agora que a gente est tendo alternativas
(supervisora).
Questiona-se mesmo se, neste caso, no haver uma desassistncia, caso no

concretize o encaminhamento ao ambulatrio de psiquiatria; quando um psiquiatra comenta
ironicamente que se trata de uma desmedicalizao forada.
Neste caso aparece um elemento dado pela coordenadora de que, no sendo caso de
CAPS, o ponta-p inicial de um processo de subjetivar a demanda e desmedicalizar a
queixa pode ser feito, desde que em um atendimento! Novamente aparece a preocupao
de no inchar o servio com casos ambulatoriais e dar prioridade ao trabalho com os
casos considerados mais graves.
A discusso deixa de ser sobre o papel do acolhimento em questionar o tipo de
tratamento que o paciente vem seguindo, como baseado exclusivamente no uso da
medicao, e passa a ocorrer uma certa defesa, por parte da coordenadora, de que os
auxiliares de enfermagem fazem sim este procedimento. O debate termina com
informaes sobre a lotao atual dos psiclogos concursados em ambulatrios da regio.
6.1.10. Caso 10
Mulher de 67 anos, casada, tendo o segundo grau completo, trabalhou como apoio
educacional e hoje aposentada. Ela moradora da rea de abrangncia do servio e vem
sozinha ao CAPS, por demanda espontnea. Foi acolhida por uma enfermeira no dia
06/06/06. Como a profissional que realizou o acolhimento no estava na reunio, outros
profissionais fazem a leitura do PAM e apresentam o caso, como segue abaixo.
318
Refere que aps os trinta anos de idade, sentiu-se mal,
enfraquecida e sem fora muscular, o corpo pinicava, dificuldade de
deambular, insnia, hipertenso arterial, sentia vontade de
desempenhar as suas tarefas, porm no tinha foras. Isso a deixava
mais nervosa. Foi encaminhada a mdico particular, Dr. [nome], em
Campo Grande, sentindo-se melhor. Aps tratou-se com Dra. [nome]
e atualmente trata-se no PAM 13 de maio no centro do Rio de
Janeiro, Cinelndia, em regime ambulatorial. Faz uso de Diazepan e
Amitriptil. Refere seu quadro psquico desencadeou com a ausncia
de sua filha, aos dois anos, saiu com o pai e afastou-se dela. Reside
com seu esposo e sua filha de 40 anos. Refere que gosta do
atendimento e tratamento no PAM 13 de maio. Orientada a dar
continuidade ao seu tratamento no referido servio de sade (relato
de acolhimento escrito, enfermeira).
A primeira coisa comentada pela equipe, com um certo alvio, de que pelo menos
esta a j tem psiquiatra, dadas as condies da rede. A equipe tenta entender qual a
queixa atual da paciente, pois o desencadeador da sada da filha parece ter acontecido h
trinta anos, sendo que no d pra saber o que aconteceu; se, por exemplo, o pai da criana
havia tirado a filha dela. Tambm no h nenhuma informao de como esta senhora viveu
nos ltimos trinta anos. A questo principal : o que ela veio pedir no CAPS?
Os profissionais constroem uma hiptese: ela teve um troo esquisito, um
nervoso h trinta anos, toma medicao desde ento, continua com o seu psiquiatra no
centro da cidade e veio dar uma sondada no CAPS, ela estaria tentando conseguir
atendimento mais prximo de casa. A equipe acha que regionalizar o tratamento seria sim
funo do CAPS, mas tendo em conta a atual situao dos profissionais psiquiatras na rede,
estaria adequada a conduta da profissional que a acolheu, de indicar que continue no PAM
13 de maio.
Mais uma vez, alguns profissionais passam a discutir sobre a medicao como
forma exclusiva de tratamento, considerando que neste caso so trinta anos de uso de
medicao sem outro recurso, questionando a tratamento oferecido ao longo deste perodo:
um atendimento que no avana, um atendimento pra oferecer medicao, sem
tratamento. possvel ter remdio sem ter tratamento (psiclogo).
Na discusso deste caso, assim como de outros, alguns profissionais destacam a
questo do registro do atendimento, que no trouxe informaes suficientes para a
compreenso do motivo que trouxe o paciente ao servio. Aproveitando o ensejo, a
319
coordenadora afirma que vai fazer um material que aponte os pontos principais que tem de
ser abordado no acolhimento, coisas que no podem faltar.
Com este caso, um profissional observa que aparecem muitos acolhimentos de
mulheres e quase idosas. comentado que a equipe no tem como saber se isso
realmente acontece e que um dos objetivos desta pesquisa fazer um levantamento do
perfil dos pacientes que procuram o servio.
Segue abaixo um quadro para que possa ser visualizado o conjunto dos 10 casos
encaminhados discutidos em equipe. As linhas representam os casos pelo nmero e as
colunas: profissionais do acolhimento por categoria, origem do encaminhamento, nmero
de atendimentos e tempo decorrente entre o acolhimento e o encaminhamento, destino do
encaminhamento e, na ltima coluna, os motivos do encaminhamento que o CAPS realizou.
Tabela 3: Casos encaminhados pela equipe do CAPS Profeta Gentileza por: profissional,
origem do encaminhamento, nmero de atendimentos, destino do encaminhamento e
motivos do encaminhamento.
Caso Profissional Origem do Nmero de Destino do Motivos atribudos para o

do encaminhamen atendimentos encaminhamento encaminhamento ao
acolhimento to realizados e ambulatrio
tempo entre o
acolhimento e o
encaminhamento
1 Psiclogo e IPUB 1 atendimento. CMS Belizrio Penna No ter internao anterior, ficar
psiquiatra (psiquiatria e bem no ambulatrio, um caso de
psicologia) neurose e no de psicose,
adequao da rea para
continuidade do tratamento, no-
gravidade por no estar em crise,
juzo crtico bem apresentado.
2 Musicoterape Demanda 2 atendimentos. CMS Belizrio Penna Sem internao anterior,

uta espontnea (por Cinco dias entre o (psiquiatria) e Posto continuidade do tratamento com
indicao de acolhimento e o de Sade (psicologia) psiquiatra, regionalizao do
conhecido que encaminhamento tratamento, continuidade do uso de
se trata no final. medicao, ansiedade, trabalhar
CAPS) suas questes com psiclogo.
3 Dois Demanda 4 atendimentos. CAPS de So Joo de No h informao sobre o motivo
auxiliares de espontnea Trs meses entre Meriti do encaminhamento, apenas
enfermagem o acolhimento e o aluso a sintomatologia psictica.
encaminhamento. Adequao do tratamento a rea
de moradia.
4 Um auxiliar Demanda 1 atendimento. Ambulatrio de Referncias dor de cabea,
de espontnea neurologia dificuldade de aprendizagem e
320
enfermagem esquecimentos.
5 Um Demanda 9 atendimentos Ambulatrio de No h informao precisa, mas a
enfermeiro e espontnea (com psiclogo e psiquiatria (CMS descrio um caso em sofrimento
um auxiliar (trazida pela psiquiatra). Belizrio Penna) e de circunstancial por luto, com
de filha que Sete meses entre psicologia (Posto de perdas sucessivas.
enfermagem paciente do o acolhimento e o Sade de Cosmos)
CAPS) encaminhamento.
6 Auxiliar de PSF 1atendimento. Hospital Estadual Hiptese de etiologia orgnica.
enfermagem Rocha Faria (HERF) Sem tratamento anterior na
e mdico para avaliao clnica psiquiatria.
7 Enfermeira Demanda 2 atendimentos. Ambulatrio de No h informao sobre a razo
espontnea Sete dias entre o psiquiatria (PAM do encaminhamento, apenas o
acolhimento e o Lincoln de Freitas, pedido do paciente por avaliao
encaminhamento. Santa Cruz) psiquitrica e laudo mdico para
benefcio.
8 Enfermeira e PSF 1 Ambulatrio de Nervoso
auxiliar de Psicologia
enfermagem
9 Auxiliar de PSF 1 Ambulatrio de No h informao sobre o motivo
enfermagem Psiquiatria do encaminhamento, apenas o
pedido do paciente de consulta
psiquitrica e continuidade da
medicao.
10 Enfermeira Demanda 1 Orientada a No h informaes sobre os
espontnea permanecer no local motivos do encaminhamento,
de tratamento apenas de que gosta do
tratamento atual.
Atravs dessa tabela, podemos notar que: o acolhimento feito em duplas de

profissionais na metade das vezes; os enfermeiros participam de oito acolhimentos; a
maioria dos pacientes foi encaminhada j no acolhimento e o destino principal do
acolhimento para profissionais psi (psiquiatria e psicologia). Tambm notamos a
precariedade de informaes sobre o motivo ou as razes dos encaminhamentos.
Ao longo das discusses em equipe foram apresentados os casos pelos profissionais,
surgindo questes referentes especificamente aos usurios, mas tambm a tpicos que
dizem respeito ao trabalho do CAPS como um todo e rede de sade da rea.
importante destacar que foram apontados pelos profissionais, ao longo das
discusses de caso para a pesquisa, dois fatos importantes para equipe, que embora j
conhecidos pelo conjunto dos profissionais causaram espanto: a ausncia de muitos
profissionais na reunio de equipe e a precariedade dos relatos de atendimento em PAMs e
pronturios.
321
6.2. Casos matriculados
A seguir apresentaremos os quatro casos de pacientes matriculados, discutidos em
equipe, para a pesquisa. Dois dentre estes foram sorteados para a pesquisa (casos 1 e 4).
Um caso foi indicado por profissionais para ser includo na pesquisa por tratar de questes
do servio (caso 3). Um outro caso foi includo pela pesquisadora por apresentar uma
situao de interesse para a pesquisa (caso 2).
6.2.1. Caso 1
Homem de 52 anos, nascido no Esprito Santo, solteiro, vem ao servio trazido pela
irm. Ele foi morador de rua durante 26 anos e a irm recentemente o havia levado para
casa. A irm procurou tratamento no CAPS Pedro Pellegrino, em Campo Grande, onde foi
indicado o CAPS Profeta Gentileza tendo em vista a abrangncia do servio.
O acolhimento foi realizado no dia 11/03/05 pela musicoterapeuta. A ficha de PAM
informa os dados pessoais do paciente, inclusive que ele nunca trabalhou, mas deixa em
branco as informaes sobre se j teve internao psiquitrica e se este seria o primeiro
atendimento em sade mental, assim como o nvel de escolaridade. Na ficha, o motivo do
atendimento irm procura atendimento para paciente que foi morador de rua por 26
anos e no espao para escrever a conduta est escrito matricular (embora a data de
matrcula seja 20/06/06, mais de um ano depois). Na reunio, a profissional de referncia
do paciente, a mesma que o acolheu no servio, relata o caso e a assistente social participa
com questes relativas ao benefcio social. Abaixo apresentaremos a descrio da discusso
do caso.
Quando chegou ao servio o paciente falava muito pouco, duas ou trs palavras em
um atendimento de uma hora. A irm se mostrava bastante preocupada em como ficar
com ele, j que ela mora sozinha e trabalha fora de casa, no tendo outra pessoa para
compartilhar os cuidados com o paciente. Nos primeiros atendimentos, a irm conta que ele
no faz nada, inclusive que faz suas necessidades nas calas e que tem de ser
mandado para tomar banho e ir ao banheiro.
Durante todo o ano de 2005, seu tratamento no CAPS foi de ir ao servio uma vez
por ms, acompanhado da irm, para o Grupo de Medicao, sob responsabilidade da dupla
322
psiquiatra e musicoterapeuta. Nestas ocasies, ele falava quase nada e a irm apresentava
demandas de benefcios sociais para poder ficar com ele.
Ele viveu por um perodo curto com outra irm, que acabou o devolvendo para
esta irm que o acompanha no tratamento. Como ela trabalha fora, acaba deixando ele
sozinho no apartamento e houve situao em que ele quebrou tudo em casa, por no
poder sair. Segundo a profissional que acompanha o caso, a irm o tranca no apartamento
para que ele no v para a rua.
Ao longo deste perodo, ele melhorou no que tange aos seus cuidados pessoais,
como ir ao banheiro e tomar banho, tambm se comunica um pouco melhor.
(...) Praticamente o projeto dele no era um projeto: s vinha

pro Grupo de Medicao. S fazia isso: vinha aqui, pegava
medicao; vinha com a irm e ele falava muito pouco. O que a gente
sabia, pra poder colher a histria dele foi difcil, no sentido do tempo.
Tinha uma rodada e nessa rodada a irm falava muito, uma fala
remetida sempre [sobre] a dificuldade de ela estar com ele
(musicoterapeuta).
Com o tratamento baseado apenas na medicao e com a alegao da irm de que s

poderia lev-lo ao servio uma vez por ms, as profissionais que o acompanhavam no
Grupo de Medicao, a psiquiatra e a musicoterapeuta, questionavam o seu tratamento no
servio.
(...) uma vez conversando sobre ele, a gente chegou a pensar

em encaminh-lo para o ambulatrio. Aquele movimento, que no
era exatamente dele, era da irm... era um movimento s de
medicao. Ela vinha aqui pegar a medicao, ela queria que ele
ficasse bem (musicoterapeuta).
A tcnica de referncia conta que neste perodo havia um questionamento por parte
das profissionais: a irm queria apenas um lugar pra ele ficar, falava insistentemente no
benefcio e que ela passou a buscar tratamento mesmo quando ele quebrou tudo em casa.
A partir desta colocao a supervisora afirma que o CAPS no creche, mas que se o
paciente est quebrando tudo em casa, se no seria o caso de ele vir mais ao servio,
pergunta. Essa discusso permeada pela impossibilidade da irm de traz-lo ao servio e
323
de questo acerca das ofertas que o servio pode fazer para o tratamento deste paciente. A
profissional afirma que a proposta atual de tratamento que, com o dinheiro de um
benefcio social, a irm poderia contratar um cuidador para o paciente, o que possibilitaria
sua maior freqncia ao CAPS, com ampliao do projeto teraputico.
A profissional de referncia conta que recentemente (ou seja, no final do primeiro
semestre de 2006) props que ele participasse do Grupo de Musicoterapia com o objetivo
de tentar novas abordagens com o paciente. Ela diz que ele participa passivamente, mas
que passou a conversar um pouco mais. A partir de sua insero nesta atividade, foi
descoberto que ele trabalhou confeccionando sacolas de papelo e que passou a ser
morador de rua aps o falecimento da me. Pela primeira vez eu vi alguma coisa aparecer
e a partir disso a profissional est construindo com ele uma proposta de participao na
oficina de bazar.
Ao longo deste ano e meio que o paciente est no servio, o caso passou pela
assistente social com o objetivo de buscar algum benefcio social que ajudasse a irm a
mant-lo em casa. Para conseguir uma aposentadoria pelo INSS, o paciente teria de ser
curatelado e a irm no desejara isso, ento, embora tenha sido feita uma tentativa neste
sentido, sem a curatela no foi possvel.
O paciente passou a maior parte do tempo em que esteve no servio acompanhado
somente pela musicoterapeuta. A psiquiatra que o atendia no Grupo de Medicao havia
sado do servio e o paciente s teve novo atendimento psiquitrico recentemente (em
outubro de 2006).
Com a tentativa recente da irm de coloc-lo em um abrigo, a tcnica de referncia
tentou fazer contato com esse abrigo para conhecer a instituio, apresentar o trabalho do
CAPS e propor que ele viesse ao servio. A profissional buscava garantir que permitissem
a sada, considerando a hiptese de que ele teria um cuidador que poderia trazer ele pro
CAPS.
O projeto atual que a profissional de referncia est articulando com o paciente e
sua irm de que ele tenha um cuidador para que possa permanecer na casa da irm e vir
ao CAPS com mais freqncia, assim como ser acompanhado pelo cuidador em atividades
fora de casa e do servio.
324
Quando perguntamos sobre a razo de este paciente ter sido matriculado no servio,
a tcnica de referncia afirma ter sido pela situao social, em concordncia com a
assistente social, mas tambm menciona, pela primeira vez ao longo da discusso, um
diagnstico de esquizofrenia.
Ele foi matriculado pela situao dele, social, de morador de rua

durante tanto tempo, e porque ns, de uma certa forma refletimos...
at porque diagnstico de esquizofrenia... pra mim no era muito
claro, eu s vezes me perguntava se ele no tinha uma demncia, ou
alguma doena de senilidade... ele tem tambm uma passagem...
porque ele era alcolista, no mais, at porque ele no tem
oportunidade... (musicoterapeuta)
Ele foi matriculado porque um relato de um caso grave, ele vivia
na rua (assistente social).
, foi pela questo social (musicoterapeuta).
Diante destas colocaes perguntado pela supervisora se o paciente no passou

por nenhuma avaliao neurolgica, o que no foi feito. No pronturio h relato de uso
anterior de Gadernal e Haldol, sendo que atualmente o paciente faz uso de Risperidona. O
diagnstico de esquizofrenia residual foi questionado brevemente pela tcnica de
referncia, na fala citada acima, mas logo deixa de ter importncia e a situao atual se
sobrepe.
A assistente social afirma que tem atendido a irm do paciente, em relao
possibilidade de conseguir um benefcio. Afirma que a irm no quer realizar a curatela e
que esta tem conversado com outros familiares para buscar uma soluo. Informa que o
paciente tem indicaes claras para a LOAS.
O psiquiatra, tendo chegado recentemente ao servio, atendeu pela primeira vez o
paciente h uma semana e questiona as outras tcnicas sobre o pedido da irm em relao
ao benefcio. O psiquiatra observa o fato de que a irm no falou em benefcio no
atendimento realizado por ele.
Neste momento, o paciente no tem vindo ao servio porque a irm est com um
trabalho fixo de costureira e no est podendo traz-lo. A equipe mantm a idia de
conseguir um benefcio social para o paciente, na perspectiva de que a irm possa contratar
um cuidador que possa lev-lo ao CAPS.
325
6.2.2. Caso 2
Este caso no estava dentre os sorteados, mas foi includo na pesquisa por estar
relacionado a um ofcio de uma outra instncia em sade em relao a um paciente que j
tinha estado no servio. Segue abaixo a descrio da discusso em equipe.
Em reunio, a coordenadora l uma carta encaminhada pela CAP 5.2, advinda da
Ouvidoria de Sade, feita por vizinhos, pedindo providncias para a situao de um senhor.
A coordenadora comea a ler a carta como se fosse referente a uma pessoa que nunca
tivesse vindo ao servio, como um pedido da Ouvidoria de Sade para articular assistncia.
Alguns tcnicos reconhecem o nome do senhor, como sendo um paciente do CAPS, e o
PAM encontrado.
Alguns profissionais informam que este paciente tem vindo ao servio
eventualmente, que esto em contato com os familiares e que a situao no nada fcil:
colocou fogo na casa recentemente, tem tido comportamentos inadequados na rua, o que
tm resultado em uma srie de confuses. A equipe decide ento comear do comeo,
iniciando a leitura do PAM.
Homem de 40 anos, solteiro, com ensino mdio completo. Foi atendido pela
primeira vez no servio no dia 23/09/03, por um psiclogo. A ficha de PAM nos informa
que ele tem muitas internaes psiquitricas, que os motivos do atendimento so crises
manacas seguidas de agressividade fsica e que ele veio encaminhado do CAPS Pedro
Pellegrino, pela psiquiatra que o acompanhava e prescrevia suas medicaes. No espao
reservado para a indicao da conduta, somos informados que o paciente ser atendido
pela psiquiatra no CAPS Pedro Pellegrino e acompanhado no CAPS Profeta Gentileza em
regime de convivncia. Segue abaixo o relato escrito do primeiro atendimento.
No conseguia concluir suas tarefas de trabalho, foi quando

tirou sua licena de trabalho e nunca mais trabalhou com carteira
assinada. Sempre foi muito apegado sua me e a seu pai, ele diz.
Por volta de 1983, sua me morre e [ele] inicia um processo ardoroso
de internaes psiquitricas que duram um perodo mdio de 15 anos.
A irm que mora com ele atualmente diz que quando [ele] est em
crise fica paranico, agressivo e diz que ela e seus filhos querem
destruir sua vida. O ciclo de internaes cessa quando [ele] vai
igreja que sua me freqentava, em abril deste ano [2003]. Neste
percurso de crises, queimou todos os seus documentos. Atualmente
ele est tirando os documentos novamente. Diz que tem feito bicos e
326
no quer trabalhar novamente como farmacutico. Tem comparecido
aos atendimentos comigo esporadicamente, no cumprindo dias e
horrios, situao que parece tpica de sua personalidade. Nos
atendimentos ele conta sua histria em seqncia, como se estivesse
contando uma histria. [Ele] est implicado em seu tratamento, disse
que quer mudar a sua vida para melhor. Todo dinheiro que recebe dos
bicos que faz, reparte com sua irm. [Ele] foi encaminhado para o
grupo de trabalho da Ong Henriquecer pela psiquiatra do CAPS
Pedro Pellegrino. Clinicamente [ele] no me traz questes que
configurem demanda de anlise. Parece que tem me colocado na
posio daquele que o acompanha, para os momentos em que no d
conta de uma irrupo emocional. A princpio parece estar no campo
da psicose (psiclogo)
A equipe fica surpresa com o histrico de internaes psiquitricas e constatam que

esse negcio de por fogo j vem de longe. Nem os tcnicos que tiveram contato com o
paciente e os familiares sabiam disso.
Os profissionais que esto desde o incio do servio lembram que este paciente
estava na lista de pacientes feita pela equipe gentileza ainda no CAPS Pedro
Pellegrino, relacionando aqueles que deveriam ser transferidos de CAPS61. Naquele
perodo, era prtica comum deixar sob responsabilidade dos psiquiatras do CAPS Pedro
Pelegrino a consulta mdica dos pacientes de Inhoaba, pois ainda no se tinha o
profissional psiquiatra (e mesmo depois de ter o profissional, no havia medicao).
A equipe tambm se questiona sobre esta conduta inicial do caso e chega
concluso de que foi bem no incio do servio, referido-se ao fato de muitos profissionais
ainda no tinham experincia com pacientes psicticos e afirmando que hoje a equipe j
no tomaria tal conduta: demanda de anlise... no bem assim. Esquece! (supervisora).
O segundo relato no PAM de 13/04/04. Uma auxiliar de enfermagem do CAPS faz
contato telefnico com a casa do paciente, quando a irm informa ele est muito bem, no
est fumando, nem parece mais o mesmo. A profissional pede para que a irm avise o
paciente que o CAPS est querendo v-lo, para que ele venha ao servio.
O terceiro relato diz respeito CPI (Comisso de Pronturios Incorretos), com
anotao do dia 13/07/05. O psiclogo que o havia atendido no incio entra em contato
61
Como descrito no captulo Histria e Contexto do CAPS Profeta Gentileza, quando os profissionais de
Inhoaba ainda estavam trabalhando no CAPS de Campo Grande, foi feito um levantamento dos pacientes
com moradia na rea de abrangncia de Inhoaba, que, portanto, poderiam ser transferido de um servio para
o outro. Este levantamento foi feito com o auxlio de uma planilha com vrias informaes sobre 60 paciente.
327
telefnico e anota: Paciente disse que est se sentindo bem e que no precisa se tratar. Est
sem medicao. Peo para vir ao CAPS.
A quarta anotao no PAM, em 29/11/05, diz respeito a um atendimento de um
outro psiclogo, em situao em que o paciente foi ao servio, como mostra a citao:
Paciente vem ao CAPS falar de problemas familiares que o levam a ficar na rua, sem
comida e sem lugar para dormir. Propus que ficasse no CAPS durante o dia e que viesse
tambm amanh. Dei umas mangas da rvore e um po com manteiga.
H um quinto relato em pronturio, em 07/07/06, de uma auxiliar de enfermagem,
dizendo que o paciente veio ao servio procurando o psiclogo que o atendia e que ela teria
orientado para voltar no dia seguinte, quando este profissional estaria no CAPS.
Em relato do dia 17/07/06, um terceiro psiclogo (ou seja, no aquele do
acolhimento e nem o que havia atendido no final de 2005) relata sobre o telefonema que
recebeu no servio, do irmo do paciente. Este irmo trabalha como funcionrio
administrativo no CAPS de Santa Cruz. O irmo conta ao psiclogo que o paciente est
em crise, quebrando a casa e convivendo muito mal com os familiares, numa situao
bastante crtica. Informa que o paciente no est tomando a medicao, que esteve
internado no Hospital Manfredini de onde fugiu. O irmo havia telefonado para o CAPS
Pedro Pellegrino e, ento, foi informado que o paciente era referido ao CAPS Profeta
Gentileza.
O psiclogo informa ao irmo que naquele momento o paciente estava no servio e
que iria atend-lo. Segue abaixo o relato feito em pronturio naquele dia e a fala do
profissional em reunio.
Durante o atendimento foi observado um quadro de muita

agitao, no conseguia falar uma frase interira, fez alguns desenhos
e pronunciou my life. Perguntei sobre a sua vida, ele diz que sua vida
anda muito difcil, que sua famlia o abandonou por conta de suas
teimosias e mau comportamento. A famlia o deixou sozinho na casa.
Antes moravam todos juntos. Os vizinhos reclamam, fazem ameaas.
Tambm no dia de hoje, os vizinhos ligaram [para o servio]
solicitando atendimento para o caso. Depois do atendimento ele
solicitou para tomar um banho no CAPS (relato em pronturio,
psiclogo).
De fato ele estava bem sujo. Tambm participou da Oficina
de Arte e Jardinagem. Falava muito, cantava algumas msicas, pedia
328
cigarro para todos os fumantes da oficina. Por volta das 12h, foi
embora, disse que ia pra casa, que segundo ele bem perto do
CAPS (psiclogo).
Este psiclogo conta que conheceu o paciente naquele dia. No perodo do tarde o
irmo esteve no servio e este profissional o atendeu. Ele diz que a famlia no sabe mais
o que fazer, que o paciente arruma muitos problemas na vizinhana, se colocando em
risco, usando drogas no meio da rua. A famlia suspeita que ele esteja fumando maconha e
cheirando cocana, e se preocupa com o seu envolvimento com marginais. Ao longo do
atendimento, o irmo insiste na internao urgente do paciente. O psiclogo afirma que
no descarta essa possibilidade, mas prefere intensificar o contato do paciente com o
servio e tentar medic-lo, considerando que ele esteve no servio, indo sozinho, e que
dever retornar no dia seguinte; apostando na hiptese de que recomece o uso da medicao
e o tratamento no CAPS, sem que seja preciso internao imediata.
Aps este atendimento, o psiclogo fez contato telefnico com o primeiro
psiclogo que o atendeu e com a musicoterapeuta que tambm havia relatado no PAM do
paciente, buscando articular os trabalhos para o dia seguinte.
A musicoterapeuta, ento, relata que este paciente esteve em um Grupo de
Musicoterapia mas no conseguiu participar da oficina: ele no conseguiu nem
permanecer na sala. Eu tive pouco contato com ele, mas me pareceu com um
comportamento bem ansioso. Ela relata como foi a situao daquele dia e o psiclogo (o
terceiro a entrar no caso) conta que no dia em que ele esteve na Oficina de Jardinagem e
que passou a manh no servio, j chegou doido, se referindo a um possvel uso de
droga.
Naquele dia ele estava com um comportamento bem

manaco, ele pegou a vassoura e saiu varrendo. Naquela poca a
gente estava sem faxina, o CAPS estava bem sujo, ento na oficina a
gente tinha um acordo de varrer a sala antes da atividade. A ele viu
aquela coisa de varrer, nem deixou ningum varrer, pegou a vassoura,
varreu a sala e saiu varrendo... tava varrendo at o gramado... A eu
falei que ele no precisava ficar fazendo isso e disse pra ele vir
conhecer a oficina, mas ele continuou varrendo (musicoterapeuta).
329
A profissional conta que continuou a oficina com os outros pacientes e que ele ficou
bastante tempo no servio naquele dia. Um psiquiatra conta que o atendeu neste dia, junto
com o psiclogo que o havia acolhido (a seu pedido). Conta que lhe pareceu um quadro de
mania e que o medicou, mas diz que no foi possvel ficar em todo o atendimento, mas que
o psiclogo combinou retorno do paciente para o dia seguinte. No pronturio est anotado
que ele foi medicado no dia 24/07/06.
O psiquiatra o atendeu novamente no dia 28/09/06, junto com a irm. Conta que ao
longo do atendimento, o paciente xingava o tempo todo, foi medicado novamente e foi
feito um acordo com a irm de que ele deveria ir ao servio no dia seguinte e que a irm
teria se comprometido a acompanh-lo.
Neste momento da discusso, vrios tcnicos dizem que o paciente esteve no
servio mais vezes do que aponta os relatos em pronturio: que ele havia tido mais
atendimentos com o psiclogo que o acolheu, que havia ficado na convivncia alguns dias e
at participado da nova Oficina de Expresso. O psiquiatra relata esta ltima insero do
paciente:
H umas duas semanas atrs ele veio na nossa oficina. Ele

recitou poesia, uma msica que ele tinha feito. Uma msica at
bonita! Ele disse que ele tinha feito a msica, mas que o Roberto
Carlos gravou a msica. Escreveu um poema sobre crianas, bem
bonito. A participou um pouco e a saiu (psiquiatra).
O terceiro psiclogo a entrar no caso tenta reconstituir as datas das situaes em que
o paciente esteve no servio, localizando no pronturio uma anotao sua de agosto de
2006:
Hoje [paciente] veio ao CAPS, estava muito sujo, largado.

Tive a impresso de que ele estava drogado. Me solicitou seus
remdios. Se recusou a participar da oficina de Arte e Jardinagem e
comentou que oficina para mecnicos. Depois se retirou do servio,
foi embora antes do atendimento que tnhamos combinado
(psiclogo).
Tambm h outra anotao no ms de agosto, sem identificao de quem escreveu,

de que o paciente veio ao servio acompanhado de sua irm, que solicitava internao. Foi
330
feito o pedido para a Central de Ambulncia, com o propsito de realizar a internao.
Durante a reunio, a equipe supe que a ambulncia no veio e que no foi realizada a
internao. Ao mesmo tempo, o primeiro psiquiatra comenta que em uma das vezes que o
atendeu, ele estaria saindo de uma internao. A equipe no sabe que internao foi esta,
quando e como ele foi internado. H controvrsias sobre ele ter fugido ou ter tido alta
hospitalar. Alguns comentam que o irmo do paciente conhece o caminho para realizar
internaes, j que funcionrio do CAPS de Santa Cruz, e que, talvez, tenha sido o irmo.
Um psiquiatra comenta que para o irmo fcil internar, mas difcil trazer o paciente
aqui.
A equipe comea a discutir qual deve ser a conduta agora. Surgem algumas
questes iniciais que devem ser respondidas: onde est o paciente afinal, em casa, internado
ou na rua? O que o servio pode oferecer ao paciente? Como trabalhar com a famlia no
sentido de compartilhar a responsabilidade do tratamento com o servio e entre os irmos?
Qual o contato que pode ser feito com os vizinhos?
Neste momento, surge ainda uma outra informao: o paciente teria se envolvido
com a boca de fumo na rua em frente ao servio (o pessoal da pesada botou revlver na
cabea dele e disse pra ele no voltar mais), e, portanto estaria ameaado na regio, no
querendo mais vir ao CAPS. Com esta nova informao, a equipe cogita articular uma
parceria com o CAPS Pedro Pellegrino (servio em que o paciente se tratava anteriormente)
para dar continuidade ao tratamento, caso o paciente no possa freqentar Inhoaba. Ainda
neste momento, alguns profissionais perguntam sobre como era o tratamento dele naquele
servio. No se sabe e um tcnico fica responsvel por conversar com o outro servio.
Alguns profissionais saem da reunio para fazer contatos telefnicos no sentido de
buscar informaes sobre a situao atual do paciente. O terceiro psiclogo a entrar no caso
relata que teve contato com os vizinhos e que estes tem alguma tolerncia, apesar de
terem feito a queixa na Ouvidoria de Sade, conta que eles ficam muito assustados com
fogo, gritos, a janela quebrada, a porta no tem.... A coordenadora ressalta que na carta
da Ouvidoria de Sade, de dois dias atrs, diz que ele est sem comida, passando fome,
sendo mal-tratado. O psiclogo lembra que ele corre riscos pois ele fica atravessando a
Avenida Brasil, porque tem um amigo do outro lado. Ele fica sentado num sof na beira da
avenida, na oficina mecnica do amigo.
331
Aps alguns telefonemas fica esclarecido que o paciente est internado. A famlia
havia levado o paciente para a casa da irm, mas ele teria ficado nervoso, e voltou para sua
casa, ficou mostrando o pnis para os vizinhos e xingando todo mundo. A famlia
conseguiu internar e ele estaria na Clnica Humait. Ento a equipe comea a traar as
condutas em trs direes: acompanhar a internao do paciente, trabalhar com a famlia,
fazer contato com os vizinhos.
Em relao ao acompanhamento da internao do paciente, a supervisora destaca o
fato de que as internaes anteriores no foram acompanhadas e que o que pode fazer
diferena desta vez a equipe comear a tratar do paciente ainda na internao. Que isto
deve ser feito de maneira a no sobrecarregar os profissionais envolvidos, portanto que
pode ser feito um rodzio de tcnicos para que se consiga acompanhar a internao.
Ressalta a importncia de que os profissionais do CAPS faam uma articulao com a
equipe da internao, no sentido de traar uma conduta em comum. quando o paciente
est internado que a gente tem que trabalhar mais tambm; com ele e sobre ele; se no,
no adianta (supervisora).
O objetivo se aproximar do paciente enquanto ele estiver internado, conhec-lo
melhor e avaliar o caso. Est claro para a equipe que ele vem ao servio sozinho, mesmo
que eventualmente, e que o que falta mais trabalho da equipe, no sentido de trabalhar com
o paciente, pois se chega concluso de que parece no ter se construdo nenhum vnculo,
que no houve transferncia, que nenhum tcnico conseguiu nada com ele, de que no
rolou nada. Os profissionais falam que no houve investimento da equipe neste caso e que
preciso agora retomar o caso. Fica definido que o perodo de internao deve ser
aproveitado para trabalhar com o paciente e construir com ele um projeto de tratamento no
CAPS.
Em relao ao trabalho com os familiares, a equipe considera importante dar
suporte ao irmo e conversar com a irm, de maneira a articular os cuidados com o
paciente. A equipe considera importante conhecer a histria da famlia, lembrando que a
irm morava com o paciente e que saiu da casa, deixando-o sozinho.
A gente tem que envolver a famlia, falar com o irmo, ver

quem essa irm e falar olha, a gente no tem condio de ficar com
ele porque isso aqui no um CAPS III, e mesmo se fosse ele no
332
iria ficar morando aqui. A gente pode receb-lo aqui, pode fazer vd,
acompanhar durante os dias, mas acho que a gente tem que implicar
um pouco a famlia. O que eles pensam em fazer? No d pra ficar
morando em hospital! (supervisora).
O irmo, que funcionrio do CAPS de Santa Cruz, falou para o psiclogo (aquele
terceiro a entrar no caso) de que est sozinho, que a irm no quer ajudar. A equipe traa
estratgias para trabalhar com ambos os irmos, no sentido de um revezamento possvel
entre eles para dar apoio ao paciente e acompanhar o tratamento no servio. A idia
comear a fazer uma rede de cuidados entre os familiares e com o CAPS.
Em relao ao contato com os vizinhos do paciente, a equipe decide que a visita
domiciliar deve ser feita o quanto antes, mesmo com o paciente internado, para conversar
com os vizinhos, considerando que foram eles que fizeram a denncia na Ouvidoria de
Sade e que j haviam se mostrado preocupados em telefonema anterior ao servio. A
visita serviria para informar sobre a internao do paciente, conversar sobre a proposta de
tratamento no CAPS e ver como eles podem ajudar.
Ao final desta discusso, ns perguntamos em relao matrcula. Os profissionais
ficam espantados e afirma-se que no h questo, ele tem de ser matriculado, e chamam
ateno que este caso j passou pela CPI e nem assim; j passou pela CPI e continuou
incorreto!, no sentido de que no foi efetuada a matrcula e de que o CAPS no
acompanhou o paciente. Chamam ateno para a histria do paciente com muitos episdios
de internao e que s este fato j justificaria a matrcula. Ento perguntamos o que
aconteceu para ele no ter sido matriculado? A equipe faz longo silncio. A supervisora d
a sua opinio:
Eu tenho uma hiptese, como diriam os franceses: um

problema de pris en charge! Ou seja, como ele some e no se trata...
a ele some e no se trata e a gente no matricula. Se ele vem e se
trata, a a gente considera que ele se trata e a matricula. Acho que
uma coisa bem assim, s que a tomada de responsabilidade : se ele
um paciente desta gravidade, matricula! Se ele se trata ou no... a j
um segundo problema... Acho que a gente est um pouco...
matriculando como um efeito do tratamento e no como algo a
priori. A gente no gosta muito do a priori, mas a matrcula um a
priori, ele um paciente para ser matriculado aqui e ponto. Se fugiu,
sumiu, a gente no sabe onde est... Sumiu, internou, no sei o que,
333
dificuldades, a gente pode at pegar o caso e no dar conta do caso,
isso tudo a gente est sujeito, mas ele um matriculado. Eu tenho a
impresso que acontece isso. No seminrio dos PAMs a gente vai ver
isso. Quer dizer, casos que no foram matriculados ali na hora,
acabam ficando sem matrcula por isso, porque a gente perde
mesmo... Isso uma hiptese minha: a questo de tomada de
responsabilidade; ou seja, matricula e depois a gente v se a gente d
conta ou no. A gente pode at no dar conta. A gente certamente no
d conta de um monto de casos. Mas matriculado. Isso no pode
estar em questo. Quer dizer, isso no pode estar ligado ao fato de a
gente dar conta ou no do caso. Essa uma avaliao minha, no
sei... (supervisora).
A equipe concorda com a supervisora e no traz diferentes hipteses para o fato do

paciente no ser matriculado. Ns perguntamos se a equipe acha que se a matrcula tivesse
sido feita logo nos primeiros atendimentos, isto teria alterado o percurso do paciente nestes
trs anos. Um psiquiatra diz: Eu acho que sim! Otimisticamente, eu acho que sim, que
quando est matriculado a gente se responsabiliza mais pelo caso. Acho que quando a gente
no matricula a responsabilidade fica na famlia.
A coordenadora afirma que ele tem que ser matriculado! Se a gente est
acompanhando o caso, est trabalhando o caso, se nosso... A equipe define que ser
matriculado naquele mesmo dia. Em seguida um auxiliar de enfermagem comenta que
Tem uns que esto matriculados, que nem vem..., apontando que no necessariamente a
matrcula garantiria o acompanhamento do caso. A coordenadora afirma que , tem vrios
casos assim, e aproveita para dizer que tem casos sem acompanhamento do mesmo
psiclogo que acolheu este paciente, dando relevo a um profissional especificamente.
A equipe comenta que para tratar deste caso sero necessrias vrias parcerias,
alm da famlia e dos vizinhos, lamentam o fato de que no h PACS na rea de moradia do
paciente, afirmam que o carro para visita domiciliar deve ser exigido da CAP para cuidar
deste caso e a assistente social (que tambm a coordenadora) diz que vai tentar uma
parceria com a SEMASI.
Neste caso o paciente vem pela primeira vez ao servio em 2003, sendo que era
acompanhado por outro servio tipo CAPS, estava apenas mudando de local de tratamento.
O segundo e o terceiro contato do servio com o paciente so telefnicos, com convites
para que este venha ao CAPS. Em novembro de 2005, ele vem ao servio, atendido por
334
um outro psiclogo (que no foi aquele que o acolheu), que conversa com ele, oferece
alguma comida, pois se queixava de estar com fome, e pede para que venha no dia seguinte,
em que o psiclogo que acolheu estaria no servio. Em julho de 2006, ele retorna
procurando o psiclogo que o acolheu e orientado a voltar outro dia pela auxiliar de
enfermagem.
Podemos recolher da discusso do caso em equipe que a partir do meio do ano de
2006 que o paciente passa a vir mais vezes ao servio, passando por pequenas incurses em
atividades, por atendimentos com o psiclogo que o acolheu e com o psiquiatra, passa a ser
medicado e ficar mais tempo no CAPS. Mas s a partir da carta da Ouvidoria de Sade
que aparece o espanto da equipe em relao ao no acompanhamento do caso, assim como
a deciso de matricular; mesmo considerando que o terceiro psiclogo a se envolver no
caso j estivesse atendendo o paciente no servio e conversando com o familiar no sentido
de traar o tratamento do paciente. Podemos dizer que estava havendo alguma prise en
charge a partir de julho de 2006, mas sem envolvimento do conjunto da equipe. Esta
retomada do caso, com a tomada de responsabilidade sobre o paciente, estava apenas com
um profissional (o terceiro psiclogo a entrar no caso) que teve contato com o irmo e
decidiu atender o paciente. O caso s foi compartilhado entre os profissionais da equipe a
partir da chegada da carta da Ouvidoria, situao em que h a deciso de matricular o
paciente.
Devemos considerar, ainda, que o psiclogo que acolheu o paciente no estava
presente no dia da reunio, portanto no temos mais detalhes sobre a sua conduta. Ao longo
da construo do caso houve vrios comentrios de espanto sobre a conduta da equipe,
com a percepo coletiva de que o caso foi se agravando gradativamente.
Neste caso os critrios de ser paciente de CAPS, a partir do fato de ter mltiplas
internaes, se tratar de uma psicose e j ter tratamento num CAPS anteriormente, no
foram suficiente no incio de tratamento. Estes critrios s apareceram no dia da discusso
em equipe, trs anos aps o paciente entrar no servio. No incio foi utilizado o critrio da
demanda de tratamento por parte do paciente.
Este caso poderia ter sido descrito aqui de maneira mais sucinta, mas a apresentao
das etapas seguidas na discusso em equipe, com o somatrio de informaes
desencontradas e os comentrios paulatinos dos profissionais, so relevantes neste trabalho
335
para tratar do processo de construo de um caso clnico e de definio de conduta, fazendo
parte do processo de trabalho dos profissionais.
6.2.3. Caso 3
O caso descrito a seguir no estava dentre os sorteados, mas foi indicado como o
tpico paciente de CAPS. Foi por indicao de duas profissionais que este caso entrou na
pesquisa, sendo que o caso seria discutido em reunio/superviso porque teve uma
internao recente que envolve questes do servio; por isso a indicao de que deveria
ser contemplado pela pesquisa. Segue abaixo a discusso em equipe.
Um rapaz de 23 anos, chega no CAPS em 30/03/05, com um encaminhamento do
Hospital de Custdia Roberto Medeiros, com o pedido de agilizar seus documentos e
realizar atividades teraputicas. Ele havia tido uma briga na escola, situao em que
pegou faca e tambm ameaou vizinhos. Foi para a audincia no juizado, com o Dr. Ciro
Darlan (Juizado da Infncia e Juventude), teve uma crise e acabou quebrando
computadores da sala do juizado, o que acarretou em um ano e dois meses de priso-
internao no Hospital de Custdia Roberto Medeiros. Ele chega no servio com sua me,
acolhido por dois psiclogos, tendo sido matriculado em seguida.
Sua histria recheada de situaes difceis tendo passado a maior parte de sua
vida entre instituies e a casa da me. Esteve na FEBEM, chegou a morar com mais de
uma famlia diferente e viveu em abrigos. J trabalhou como pescador, ganhando dinheiro
em sinal de trnsito, vendeu doces pela cidade. Teve uma irm que faleceu ainda bem
criana, quando ele e esta irm moravam na casa de uma senhora. H um outro irmo que
faleceu adulto, depois de passar anos vivendo na rua. O irmo que lhe resta mais novo
que ele, sendo que o paciente j ficou responsvel por este irmo em situaes de trabalho
na rua.
O paciente havia contado uma situao em que, com quatorze anos, trabalhava
como pescador e teve de levar o irmo mais novo. O dono do barco no deixou o irmo
embarcar e este ficou na praia durante toda noite. Depois disso, o paciente decidiu no mais
trabalhar com pescaria, para no deixar o irmo sozinho. Os profissionais contam que o
paciente preocupado com o irmo, faz referncias concernentes ao que pode
336
acontecer a este irmo, assim como sua me. Sempre que pde, buscou fazer trabalhos
para conseguir dinheiro e ajudar sua famlia.
O pai do paciente est em Minas Gerais, passou os ltimos anos internado em um
hospital psiquitrico. A equipe no sabe ao certo a histria deste pai, mas tem a impresso
de que passou a vida quase inteira em situao de internao, com poucos momentos fora
do hospital. H alguns anos, provavelmente por processo de desmonte de manicmios em
Minas Gerais, o pai teve alta. Sua irm, tia do paciente, usa o dinheiro do benefcio
(no se sabe de que tipo) para pagar um asilo de idosos, onde o pai est vivendo
atualmente.
O jovem paciente que vem ao CAPS j fez vrias viagens a Minas Gerais. Chegou a
se internar no mesmo hospital do pai, tentou morar com a tia, conseguiu trabalho na
colheita de caf, enfim, fez vrias tentativas de ficar perto do pai.
A me, segundo a equipe, uma pessoa difcil, no ajuda muito, s vezes
consegue vir ao servio e h dificuldade em conversar com ela, ela pouco acrescenta.
Esta mulher vai contando paulatinamente aos profissionais coisas sobre a vida do filho,
como o fato de que o irmo, que faleceu, que morou na rua muitos anos, seria filho do tio
do paciente.
Ao longo do perodo em que o paciente est no servio a me j foi convidada a
participar do tratamento em momentos e formas diferentes, desde visitas domiciliares,
atendimentos individuais, visitas conjuntas em situao de internao do paciente, at
convocaes mais enfticas para participar da reunio de famlia no servio e de que ela
deveria vir ao CAPS pelo menos uma vez por semana. Inteis convites, tentativas
frustradas de insero da me no servio. Segundo as profissionais que acompanham o
caso, nenhuma proposta modificou a participao da me no tratamento do filho. Na
avaliao das profissionais, a me deixa o filho largado, como sempre, identificando um
contnuo do comportamento materno na vida do paciente, desde sua infncia, atribudo
situao de extrema pobreza e dificuldades pessoais da me e tambm de alguma limitao
cognitiva.
Deixa s eu falar da questo da me, que a gente julga que

ela no investe no filho: isso no de agora. Ele tem uma histria
desde a infncia de abandono. Ele esteve na FEBEM, morou em
337
casas de outras famlias... e a me uma pessoa muito empobrecida.
Ento, ele vive isso desde cedo. uma vida toda dentro de
instituies, uma vida toda institucionalizada. Quando ele vem aqui
[no CAPS], com essa coisa desleixada da famlia, ele demanda o
tempo inteiro um local pra ele ficar. Esse local que ele pede
internao, porque l pelo menos ele tem comida, banho (terapeuta
ocupacional).
A participao que os profissionais esperam da me no tratamento do paciente vai

alm de idas ao servio, mas inclui tarefas que poderiam melhorar no s a situao do
paciente como dela prpria, como, por exemplo, a retirada de documentao pessoal para
dar incio ao processo de solicitao de benefcios sociais. Como relata a tcnica de
referncia do caso:
A me trabalha e eu j coloquei a situao pra ela, de que na

medida em que eles no agilizaram a certido de nascimento que
estava em Minas Gerais, ele no tem documento e o tal benefcio que
o [Hospital de Custdia] Roberto Medeiros encaminhou tambm no
acontece. Ento nada anda. (musicoterapeuta).
A profissional que se tornou tcnica de referncia do caso, a musicoterapeuta, narra

o percurso do paciente no CAPS com a classificao de difcil adeso, no sentido em
que j foi feita uma srie de propostas e mudanas em seu projeto teraputico, mas que ele
no cumpre nenhuma, quando consegue comear a participar de alguma atividade, dura
pouco tempo. Ele diz que quer pintar quadros, e que tem de ser tela mesmo, ele aceita
pouco os papis e as tintas comuns. O servio faz tentativas de conseguir esse material, sem
sucesso.
Seu tratamento do servio feito com presena bastante irregular, ficando perodos
sem aparecer no CAPS e com um uso irregular da medicao. Ele nem sempre fica na casa
de sua me, s vezes abrigado em igrejas, eventualmente fica tambm na casa da av. Sua
casa no tem telefone e o contato com a me feito atravs de seu trabalho como faxineira
em casas diferentes. As profissionais relatam que realizam visitas sempre que possvel.
Neste um ano e meio que o paciente est referido ao servio, j houve duas
internaes a partir do CAPS e mais duas em Minas Gerais, em situaes que o paciente
consegue dinheiro com um pastor de igreja evanglica e vai para Minas Gerais.
338
A primeira internao a partir do servio foi no final do ano de 2005. No CAPS o
paciente pedia para no ficar em casa e afirmava que queria ser internado. A equipe avaliou
que ele poderia prescindir da internao psiquitrica, mas que no estava conseguindo ficar
em sua casa e trabalhou neste sentido: a gente tentou alguns abrigos, uma srie de
alternativas pra que ele pudesse ficar fora de casa e que no caracterizasse internao, mas
nada deu certo e a acabou que ele teve de ir pro Nise [IMAS Nise da Silveira](terapeuta
ocupacional).
Quando o paciente sai desta internao, tendo sido acompanhado por visitas
hospitalares e com os profissionais do servio trabalhando com me e filho no sentido de
acordos diversos para o tratamento no CAPS, ele consegue dinheiro com o pastor e vai para
Minas Gerais. A equipe realizou uma visita domiciliar, pois o paciente teve alta e no foi
para o servio no dia seguinte como combinado. Ao chegar l, recebe a notcia da me de
que ele havia ido para Minas Gerais. Nesta viagem foi internado pela tia e pela av paterna.
Ambas j deixaram claro que no podem receb-lo. Nas duas ocasies em que o paciente
foi para Minas Gerais acabou sendo internado. Na ltima, no primeiro semestre de 2006,
ele conseguiu trabalhar aps a alta hospitalar, mas entrou em crise e largou a empreitada
de colheita de caf na metade do dia. Voltou para o Rio de Janeiro, foi ao CAPS levando
uma prescrio medicamentosa de um mdico do PSF da cidade de Bom Jesus de Itabapo.
A segunda internao a partir do servio, no segundo semestre de 2006, o motivo
para o caso ter sido discutido em superviso. A equipe narra como estava sendo realizado o
trabalho com ele e a situao que culminou na internao apontada pela equipe como
tendo relao com questes do servio, pois no foi possvel medicar o paciente na
unidade, por mudanas de forma de trabalhar referentes especificamente aos psiquiatras e
sala de medicao. Segue a descrio da discusso em equipe, para o debate em torno desta
internao.
Desde a chegada do paciente ao servio, a questo de um lugar para ficar e de
pedidos de cuidado so constantes, segundo o relato da equipe. Quando de sua chegada
ao CAPS, estava vivendo com a me, o padrasto e o irmo, em uma casa de apenas um
cmodo, em situao bastante precria. Nesta casa, ele vive brigas constantes com o
padrasto, j tendo sado de casa vrias vezes. Em algumas situaes, ameaou vizinhos e
jogou pedras sobre os telhados de zinco. Ele faz pedidos constantes equipe de morar em
339
abrigo para sair de casa. A questo do lugar deste paciente discutida na equipe e
considerada como parte de sua histria de vida, mas tambm de sua posio subjetiva. Seus
pedidos de internao so interpretados pela equipe como pedidos de cuidado, atribudos
histria de vida do paciente. A supervisora vai alm, apontando a questo do lugar
como sendo algo que contempla sua posio subjetiva, a partir do diagnstico de
esquizofrenia.
O paciente diz que aqui no tem tratamento. Ele diz que tratamento remdio,
mas isso lhe fornecido e seu uso irregular. A equipe ressalta que ele j tem o esquema
medicamentoso de seu agrado e que ele afirma que a medicao diminui as vozes.
Segundo a tcnica que o atende, ele diz que elas atormentam, que xingam e dizem que vo
mat-lo, mas ele no fala de receber ordens ou comando das vozes, s diz que se sente
atormentado. (...) Ele esquizofrnico, sim (musicoterapeuta). A tcnica de referncia
conta que em alguns perodos ele toma esta medicao, mas no consegue dar
prosseguimento.
Na semana anterior a esta ltima e atual internao, ele esteve no CAPS, aps um
acordo com a me de que ela acompanharia o paciente uma vez por semana e que ele viria
mais uma vez sozinho, sendo que a equipe coloca que esse foi o mximo de freqncia que
eles conseguiram combinar. A me realmente participou pela primeira vez do Grupo de
Famlia. Nesta semana que antecede a internao, o paciente chegou a pegar faca dentro
do servio e a segurar um tcnico. Tambm tentou tomar vrios comprimidos de uma s
vez, a tempo impedido pela auxiliar de enfermagem. A equipe conta os acontecimentos da
semana.
As profissionais contam que ele tem uma postura ameaadora quando quer
alguma coisa que no consegue. Os profissionais atribuem este comportamento sua
histria de vida em que teve de se virar sozinho sempre, e de que teve de se defender
nas ruas.
(...) tiveram diversos episdios de ameaa por parte dele,

inclusive em um ele chegou a agredir fisicamente [um profissional].
Em dois dias ele apareceu com faca. No primeiro, parece que ele
pegou uma faca aqui da nossa cozinha, uma faquinha sem ponta. Na
segunda vez parece que ele j veio com a faca, uma de serra, de po.
A agressividade... Ele tem toda uma expresso de ameaa, s pelo
340
olhar, alm da faca. Eu percebo isso como uma forma de defesa, que
ele aprendeu ao longo dessa caminhada dele na vida, assim... na
delinqncias, vamos dizer. Ento ao mesmo tempo que ele ,
digamos, um bebezo, que quer cuidado, que quer ser abrigado, que
quer remdio no dia-a-dia, quando a gente vai de encontro a isso, o
olhar dele, parece que ele vai avanar. J avanou, e traz o concreto,
que faca. Ento nessa histria dele de ter de se virar na vida, ele usa
de todos os meios (terapeuta ocupacional).
O que mostra uma boa inteligncia pragmtica pra um
esquizofrnico. Ao mesmo tempo parece que quando ele no
atendido... ou quando a gente vai de encontro, ele fica feroz. Quando
que a coisa vira? (supervisora).
Vrios profissionais contam situaes em que o paciente teve esta postura. Em

ocasies em que o CAPS tem de fechar e ele tem de ir embora, fica contrariado, diz que
no tem como ir, embora tenha vindo com sua bicicleta, e algumas vezes os profissionais
deram dinheiro para que ele fosse de nibus e tiveram de coloc-lo l dentro. Tambm
aconteceu em situaes comuns em que e pede internao e os profissionais oferecem
outras coisas.
Neste dia que eu dei o dinheiro pra ele - at porque eu

precisava ir embora - eu liguei pra me que estava trabalhando e ela
disse que no poderia vir busc-lo. Conversei com ele na tentativa de
que ele fosse de bicicleta, como tinha vindo. Nada. A ele fica
pedindo pra ligar pra me, depois pro irmo... O que a gente vai fazer
com esses pedidos dele, de cuidados? (psiclogo).
Neste dia depois de vrias tentativas, o que me chamou
ateno que ele pede pra ir pra casa da av, na verdade em nenhum
momento ele quer ir pra casa dele, isso que chama ateno
(terapeuta ocupacional).
Sobre a situao da faca, ele mostrou para sua tcnica de referncia a faca na
bermuda, dentro da sala em que estava sendo atendido. Ela pediu que ele lhe desse a faca,
pois no poderia ficar com ela, e ela entregou tranqilamente. No mesmo dia, insistiu no
pedido de internao enquanto a equipe estava buscando encontrar uma maneira de medic-
lo, j que ele estava sem usar nenhum medicamento e estes fazem efeito no sentido de
acalmar as vozes.
Enquanto se buscavam estratgias para medic-lo, j que no havia nenhum
psiquiatra no servio e a sala de medicao estava fechada, por uma deciso recente em
341
equipe (esta a situao do servio), ele segurou um psiclogo, levantando-o do cho. A
sua tcnica de referncia interveio e ele se acalmou. A equipe discute como manejar o
paciente nestas situaes e conclui que ele d a dica da sua virada furiosa e que os
profissionais sabem reconhecer este momento, no sendo necessrio segur-lo
fisicamente. A equipe comenta que a atuao da tcnica de referncia foi muito adequada e
que surtiu o efeito desejado. A discusso segue ressaltando o fato de que importante
estar atento e que a equipe tem recursos para lidar com ele, a partir de uma relao de
confiana, indicada pela supervisora.
A equipe considera que a atitude do paciente foi excepcional e teria partido de uma
sugesto de um familiar de outra paciente, em conversa na sala do CAPS, que teria dito que
se ele quisesse ser internado era s sair aprontando, quebrando tudo.
A equipe discute sobre como conduzir o caso, na medida em que ele vem ao servio
e usa medicao de maneira irregular, pede constantemente internao e muitas vezes no
aceita as propostas feitas no CAPS. Alguns profissionais consideram que o seu pedido de
tratamento equivale ao pedido de abrigo. Ao longo da discusso, vai se traando uma
maneira de ir ampliando o que pode ser entendido como tratamento pelo paciente, como,
por exemplo, tomar a medicao no servio todos os dias, j que ele considera que a
medicao tratamento, tentar com que ele faa mais vnculos com outros profissionais e
que isso no precisa acontecer necessariamente nas oficinas.
apontado pela supervisora que um esquizofrnico com sua histria de
institucionalizao no vai necessariamente cumprir o projeto, nem dias e horrios, e que,
portanto, a equipe tem que trabalhar com ele sempre que ele for ao servio, independente
do agendamento. apontado tambm que aquilo que o servio est oferecendo a este
paciente no est sendo reconhecido por ele como tratamento, ento se deve trabalhar nesta
linha, prximo ao paciente, para delinear uma maneira de trat-lo.
Nesse dia [da internao], ele ficou muito tempo aqui, comeu
manga, recitou versos... tudo. A gente pediu a ambulncia para ir no
HERF, a de l que rolou a internao. Ainda demos muita volta,
ele foi conversando na ambulncia comigo... comentando sobre os
lugares e comendo manga at l. Acho que eu consegui me
aproximar mais, ele estava tranqilo. E de uma certa forma, a gente
atendeu a demanda dele [que era de internao] (musicoterapeuta).
342
Ele identificou aquilo como esto tratando de mim. Ento,
ser tratado no s internao. (...) Quando voc pediu a faca ele
deu, ele considerou que estava sendo tratado, se no ele no tinha
dado a faca e tinha dito quero tratamento. Eu acho que nada que
seja indicao pra ele, ele vai cumprir. Ele j deu um show de a
gente prope e ele no vem. Ele tem que dar a dica, a gente sustenta
a dica que ele deu, no cumpriu hoje, talvez cumpra amanh, como
na situao da tela [para pintura]. E ele no pode ficar muito tempo
sem medicao, tambm. Vamos somando, a gente no pode ficar
contrariando ele simplesmente, vocs j entenderam e j esto
fazendo de outro jeito. T longe do que a gente quer, mas a gente vai
ter que ir por a. Eu acho que a gente vai ter que atender as urgncias
dele pontualmente. Apareceu a gente trabalha. Secretariar [o
paciente] e abrir mo da expectativa dele cumprir as coisas. Uma
postura de que ele sabe do tratamento melhor do que a gente.
Inverter a. Acho que vocs tem pra l de condies (supervisora).
A equipe discute que poderia ter sido dado a medicao no servio e que talvez com
isso no fosse necessria a internao, remetendo deciso sobre o fechamento da sala de
medicao, como algo da organizao do servio que deveria ser revista, mas a discusso
volta para o paciente.
A profissional que o acompanha conta que o mdico do hospital considerou mais
seguro realizar a internao naquele momento, tendo em vista que no haveria garantia de
que ele voltasse ao servio no dia seguinte, interrompendo mais uma vez o uso de
medicao. A conduta definida na equipe de aproveitar a internao para tentar inserir o
uso do haldol decanoato, para atender a me, no sentido de sua crescente participao no
tratamento e buscar realizar visitas hospitalares ao paciente.
Quanto ao porque deste paciente ter sido matriculado, a equipe diz que pelo
quadro dele, social, por ser esquizofrnico, com toda essa histria de vida
(musicoterapeuta), um caso que a gente tem que acolher no CAPS mesmo! (terapeuta
ocupacional), este est bem claro! (assistente social), ele o paciente de CAPS; este
tpico; aquela velha resposta: ele tem perfil de CAPS (psiclogo).
Este caso foi includo na pesquisa por indicao de profissionais, por levantar uma
questo do servio, que seria a mudana recentemente ocorrida em relao ao trabalho
dos psiquiatras e da sala de medicao. Este assunto chegou a ser tocado na reunio, mas
sem desenvolvimento, tendo sido dada relevncia para a discusso do caso e definio de
conduta.
343
6.2.4. Caso 4
A filha de um senhor de 57 anos procurou o servio no dia 07/07/06 pedindo ajuda
para o seu pai. A ficha de PAM nos informa que ele tem segundo grau completo,
separado, trabalhou na TELERJ e est aposentado. Mora sozinho em bairro da abrangncia
do servio e a filha ficou sabendo do CAPS por um conhecido. Ele j teve internaes
psiquitricas e a filha traz laudo mdico com diagnstico F 20. Foi acolhida pelo psiquiatra.
A seguir, o profissional descreve o acolhimento, a partir de da leitura de seu relato.
A filha vem buscar atendimento porque o pai est muito

agressivo. Ela relata que lembra desde sua infncia de o pai ser muito
agressivo. Recentemente ele vem desconhecendo as pessoas, tem
comportamento inadequado, joga pedra na casa do vizinho e tem
isolado-se. Teve internaes psiquitricas, mais ou menos 3, mostra
laudos com diagnstico F 20. Agride qualquer um que chega na casa
dele. Proponho que o filho, que tem mais acesso a ele, venha
conversar com a assistente social durante a semana, para discutirmos
a conduta. Discutir em reunio (psiquiatra).
O profissional conta que no atendimento da filha pareceu um caso grave, pelo

menos naquele momento, com situaes de agressividade para com os familiares, situao
de isolamento e por estar sem tratamento psiquitrico, tendo histrico de internaes. Na
conversa com a filha fica claro para o profissional que ele no aceitaria vir a servio, tendo
em vista que os filhos j haviam tentado oferecer atendimento mdico e este recusou.
O psiquiatra pede para assistente social participar do caso. Esta entra em contato
telefnico com a filha, no dia 13/07/06, e combina que os dois filhos do paciente iro ao
servio na semana seguinte para discutir tentativa de ajuda, pois ele no est aceitando
nada, somente o filho consegue entrar na casa, mas no consegue traz-lo ao servio.
No dia 03/08/06, o filho do paciente vai ao servio, conversa com o psiquiatra.
Conta que o pai est muito irritado, agressivo, briga com os vizinhos e que tem sido
agressivo com ele tambm, impedindo-o de entrar na casa. Filho e psiquiatra combinam
uma visita domiciliar para o dia seguinte, com a perspectiva de tentar abordar o paciente e
contando com a possibilidade de aplicar haldol decanoato, visto que uma medicao da
344
qual o paciente j fizera uso. Mas no dia seguinte o filho no vai ao servio. O psiquiatra
telefona e combina com o filho uma nova tentativa para a prxima semana.
Duas semanas depois, os filhos telefonam muito assustados com a situao do pai.
No havia carro para visita domiciliar e o psiquiatra chama os bombeiros que levam o
paciente ao servio. A ida do paciente ao servio relatada abaixo:
Ele estava muito agressivo, eu chamei os bombeiros pra

trazer ele aqui, quando eles chegaram, ele j estava mais calmo.
Aceitou tranqilamente entrar no carro dos bombeiros e veio pro
CAPS. Essa foi a nica vez que ele veio no CAPS. A gente
conversou bastante, ele evitava falar sobre alguns assuntos, dizendo
isso assunto familiar, no quero falar sobre isso, que era quando
os filhos diziam pra ele que era esse o problema, que ele no deixava
mais que os filhos entrassem em casa. Ele disse que ela no era mais
sua filha, porque ela casou. (...) Neste dia no servio, ele foi
medicado, aceitou o haldol decanoato (psiquiatra).
Na ida do paciente ao servio, ele se queixava de que havia perdido sua

aposentadoria e os profissionais tentaram oferecer ajuda neste sentido, como uma
estratgia para que o paciente se vinculasse ao servio e ao tratamento, mas ele no aceitou,
como mostra a passagem abaixo.
A gente chegou a tentar o negcio da penso, que ele diz que

perdeu, mas ningum sabe o que aconteceu. A [assistente social]
tentou conversar com ele, ele disse que no quer resolver isso aqui no
CAPS, disse que isso coisa dele e no quer que as pessoas se metam
nisso (psiquiatra).
A partir desta interveno, os filhos tem ido ao servio semanalmente para

conversar com o psiquiatra e a assistente social, no sentido de acompanhar o caso e traar
estratgias conjuntas. O psiquiatra conseguiu fazer trs visitas domiciliares, desde ento e
conta que o paciente tem sido cada vez mais receptivo tambm sua presena.
Os filhos acharam que ele est muito mais receptivo,

principalmente com a filha, ela passou a conseguir ir na casa dele
sem o irmo. Est indo na casa dele, conversando, levando presente.
Isso tem trs meses e ele continua receptivo com a filha (psiquiatra)
345
A proposta dos profissionais envolvidos no caso continuar o acompanhamento por
visitas domiciliares, assim como continuar trabalhando em conjunto com os filhos do
paciente. H a expectativa de que, com a melhora do quadro, a partir do uso regular da
medicao e do vnculo com os profissionais, o paciente possa passar a ir ao servio.
A seguir, para visualizar os 4 casos matriculados pela equipe do CAPS Profeta
Gentileza, temos um quadro:
Tabela 4: Casos matriculados pela equipe do CAPS Profeta Gentileza por: profissional,
perodo entre a data do acolhimento e da matrcula, tcnico de referncia e motivos da
matrcula.
Caso Profissional Data Tcnico de Motivos para matricular

acolhimento acolhimento e Referncia
data de
matricula
(tempo)
1 Musicoterapeuta Um ano e trs Musicoterapeuta Caso grave, por ter sido
meses. morador de rua, pela situao
social, diagnstico de
esquizofrenia.
2 Psiclogo Trs anos e Psiclogo (o Mltiplas internaes,
um ms. terceiro, no aquele diagnstico de psicose,
que acolheu) situaes de risco.
3 Psiclogo 30/03/05 Musicoterapeuta Diagnstico de esquizofrenia,
Psiclogo (matriculado internaes anteriores e
em seguida, situao social grave.
mas sem data)
4 Psiquiatra Um dia Psiquiatra Diagnstico de psicose, histria
de internaes psiquitricas,
situao atual de isolamento e
agressividade.
346
Captulo 7 Acesso e Acompanhamento na Ateno Psicossocial: anlise do estudo de
caso do CAPS Profeta Gentileza
O que dizer desse conjunto de atendimentos realizados no CAPS Profeta Gentileza?

O que podemos pensar acerca da ateno psicossocial operada nesse servio tendo em vista
a descrio das discusses de casos em equipe? Ser que os nmeros acerca dos usurios
encaminhados e matriculados acrescentam informaes relevantes anlise? Essas e outras
perguntas guiam este ltimo captulo, no sentido de compreender os dados qualitativos e
quantitativos apresentados anteriormente. Vale ressaltar que a produo de um
conhecimento acerca desses dados leva em conta as informaes sobre a histria e contexto
do servio, sua trajetria de implantao em meio ao conjunto de instituies estatais e da
sociedade civil que compe sua rea programtica.
Como vimos anteriormente, a estratgia para conduzir o exerccio avaliativo no
CAPS Profeta Gentileza foi investigar o acesso da populao local ao servio, privilegiando
o modo pelo qual ele se d, ou seja, o acolhimento ao sofrimento psquico. Assim,
necessariamente a anlise a seguir ser guiada por esse eixo: acesso e acolhimento ao
sofrimento psquico. Por outro lado, o que surge nas discusses em equipe diz respeito ao
acompanhamento da populao adscrita ao servio, ao desafio de seguir a trajetria de
vida de usurios, sejam eles encaminhados ou matriculados. Assim, agregado ao eixo
relativo ao acesso e ao acolhimento, temos um segundo eixo que diz respeito ao seguimento
e acompanhamento da trajetria de vida.
Esses eixos no so nenhuma novidade para os estudos de avaliao de servios de
sade, nem mesmo para as pesquisas no campo da sade mental. Como apresentado no
primeiro captulo, Donabedian j levantava a necessidade de pensar em acessibilidade e
continuidade quando o foco da pesquisa avaliativa est no processo, mais do que na
estrutura ou resultado de um servio de sade. Assim como o acompanhamento e a
continuidade do tratamento na sade mental j estavam apontados por Goldberg (1996). O
que procuramos destacar no a presena ou no de acesso e acompanhamento, mas o
modo pelo qual a equipe acolhe, encaminha e acompanha aqueles que a procuram, ou seja,
mais do que sinalizar o alcance de uma meta, trata-se de mostrar como que ela
alcanada. Nossa investigao tem em conta principalmente o processo de trabalho, assim
347
como os valores que os profissionais atribuem s suas prticas, aquilo que para eles emerge
como indicador de qualidade.
Desta maneira, guiados pelos eixos acesso e acompanhamento, poderemos perceber
como que a equipe do CAPS Profeta Gentileza acolhe o sofrimento psquico e acompanha
a trajetria de vida daqueles que procuram atendimento nesse servio, buscando quais so
as implicaes para a assistncia do modo como a equipe efetua o seu trabalho. O que de
fundamental importncia para esse processo avaliativo considerar aquilo que os
profissionais apontam como bom cuidado, os seus indicadores, fazendo emergir da
literatura do campo da sade mental as concepes de desmedicalizao da queixa e
subjetivao da demanda (Tenrio, 1999), autonomia (Tykanori, 1996) e
acompanhamento (Goldberg, 1996), indicadores acadmicos como a integrao da rede
de servios (Cavalcanti, 2005), do mesmo modo que alguns dos indicadores, critrios e
taxas governamentais, epidemiolgicos e acadmicos, tais como adeso do familiar.
Aps o passeio pelos indicadores como modo de lidar com as crticas de Barreto
(2005), sobre a tendncia da rea de avaliao de servios de sade mental de proceder a
uma corrida aos indicadores sem questionar a base objetivista e universalista dessa busca,
esperamos ter fornecido um guia para as anlises que viro em seguida, sem com isso tentar
verificar sua presena ou ausncia na ateno psicossocial e, portanto, sem tornar
autonomia e integrao da rede de servios uma norma: pretende-se ressaltar justamente
sua dimenso processual.
Para proceder a consideraes de cunho avaliativo sobre o estudo de caso realizado
sobre o CAPS Profeta Gentileza, vamos apresentar, a seguir, a discusso do que foi
encontrado a partir de tpicos: 1) Acesso e perfil da demanda; 2) Acolhimento; 3)
Acompanhamento; 4) Utilizao do servio; 5) Critrios para o encaminhamento e para a
matricula; 6) A rede de Sade Mental; 7) Participao dos profissionais na
reunio/superviso de equipe; 8) Os registros.
Estes itens se referem a agrupamentos dos elementos que foram encontrados ao
longo da realizao do estudo de caso, tanto a partir da historicidade e contexto deste
servio, como das discusses de caso em equipe62 e dos resultados quantitativos.
62
A partir deste ponto do trabalho, os casos recebero a letra inicial de sua categoria: E para os casos
encaminhados e M para os casos matriculados. No captulo 6, os casos estavam apenas numerados visto que
havia etapas distintas para a descrio dos encaminhados e matriculados. Ento, daqui para frente, os casos
348
7.1. O acesso
Em trabalho de reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servio
Travassos & Martins (2004) afirmam que ambos os termos esto interligados e so
definidos por uma interao entre aquele que busca o servio (o paciente) e aqueles que
oferecem a ateno em sade (os profissionais e o servio). Apontam que a diferenciao
entre acesso e utilizao de servio nem sempre clara e muitas vezes se sobrepem. Os
autores mostram que a literatura usa tanto o termo acesso (ato de ingressar, entrada) como o
de acessibilidade (carter ou qualidade do que acessvel) para indicar o grau de facilidade
com que as pessoas obtm cuidados de sade. Apontam para o fato de que alguns autores se
centram mais nas caractersticas dos indivduos, outros nas caractersticas da oferta e
outros, ainda focalizam na relao entre ambos, mas que no h consenso entre os
pesquisadores sobre se, na avaliao, o acesso faria parte dos resultados ou dos elementos
do sistema para atingir os objetivos.
Estes autores tambm mostram que Donabedian (1973) optou pelo uso do termo
acessibilidade, definindo-a como um dos aspectos da oferta do servio em relao
capacidade de responder as demandas, portanto sendo mais abrangente do que a simples
oferta de servios de sade, mas referindo-se s caractersticas do servio e dos recursos
de sade que facilitam ou limitam seu uso por potenciais usurios. Este autor distinguia
duas dimenses da acessibilidade: scio-organizacional (caractersticas de oferta do servio
que obstruem ou aumentam a capacidade das pessoas de uso do servio por exemplo:
polticas formais ou informais que selecionam pacientes em funo de condio social,
econmica ou diagnstica) e geogrfica (distncia, tempo e custo) (TRAVASSOS &
MARTINS, 2004:191).
Ao contrrio de Donabedian, os autores mostram que Andersen (1995) priorizou o
termo acesso, como um dos elementos dos sistemas de sade, ligado organizao do
servio, se referindo entrada no servio e aos cuidados subseqentes. Para este autor o
acesso uma caracterstica da oferta que importante na explicao da utilizao do
servio. Tambm diferente de Donabedian, este autor inclui a mediao de fatores
recebero uma letra antes do nmero, sendo que o caso E3 o caso encaminhado 3, enquanto o caso M3 o
caso matriculado 3.
349
individuais no acesso com: fatores predisponentes (existentes antes do problema de sade
que afetam a predisposio das pessoas em usar o servio - como o gnero, pois as
mulheres mostram ter maior predisposio em procurar servios de sade); fatores
capacitantes: meios disponveis para obter cuidados em sade; e necessidades de sade
(condio percebida ou diagnosticada). Este autor, ao incorporar a etapa de utilizao de
servio, diferencia o acesso potencial (presena, nos indivduos de fatores capacitantes para
o uso do servio) do acesso realizado (utilizao de fato, influenciada tambm por fatores
contextuais: poltica de sade e servios) (TRAVASSOS & MARTINS, 2004:192).
Um dos pontos comuns da bibliografia revisada por estes autores em relao ao
termo acesso de que se trata de uma dimenso do desempenho do sistema de sade
associada oferta e que h uma tendncia geral ampliao da perspectiva do acesso para
alm da entrada no servio, abrangendo os resultados dos cuidados em sade. Quanto
relao entre o acesso e a utilizao do servio, os autores apontam a necessidade de manter
a distino entre acesso e uso de servio, continuidade do cuidado e efetividade do cuidado,
pois precisam de grades interpretativas diferenciadas (TRAVASSOS & MARTINS,
2004:197).
Esta pesquisa tomou a questo do acesso como um dos pontos principais para
estudar o CAPS Profeta Gentileza a partir da perspectiva avaliativa. Buscamos identificar
quais so os elementos que favorecem ou dificultam o acesso da populao ao CAPS, o
perfil da demanda que o servio recebe e como este responde a estas demandas (a partir
do acolhimento). Neste item vamos apreciar os elementos de acesso e o perfil da demanda,
deixando a maneira de atender s demandas para o item especfico do acolhimento, aquele
dispositivo da porta de entrada do servio, assim como ser objeto a utilizao que os
pacientes fazem do servio. Vamos seguir as sugestes da literatura e tentar abord-los
separadamente.
Tanto o acesso quanto o acolhimento so elementos da assistncia que propiciam
uma grade interpretativa para a anlise avaliativa do servio, a partir de uma reflexo crtica
do material pesquisado, assim como so elementos que oportunizam uma reorganizao do
servio, tendo em vista a qualificao do cuidado. oportuno, neste momento, lembrar a
fala do coordenador nacional de sade mental, citada no incio deste trabalho, de que para o
momento atual da reforma psiquitrica e da implantao nacional de mil servios tipo
350
CAPS, a questo mais importante no necessariamente o acesso destes servios, mas o
foco principal a qualidade do acesso da populao aos servios tipo CAPS.
No item seguinte, abordaremos o acesso ao CAPS Profeta Gentileza a partir de
fatores geogrficos, econmicos, organizacional e scio-cultural, alm dos fatores
individuais dos usurios de servios de sade.
7. 1.1. O acesso ao CAPS Profeta Gentileza
Dentre os elementos do acesso esto os fatores contextuais, da poltica de sade e
do servio, que pertenceriam ao acesso realizado. Abordaremos a poltica de sade mental
e sua implementao no municpio do Rio de Janeiro e particularmente no bairro de
Inhoaba; quanto ao servio, abordaremos suas caractersticas e implantao no territrio ao
qual pertence, considerando como fatores do acesso ao servio quilo que Saraceno (1997)
cunhou de variveis-sombra: os recursos do servio e os recursos do contexto do servio.
Quanto poltica de sade mental, engendrada dentro dos princpios do Sistema
nico de Sade (SUS), o servio tipo CAPS est colocado no centro de uma proposta
estratgica de transformao tecno-assistencial ao portador de sofrimento psquico. A
funo do servio CAPS como ordenador da demanda de sade mental em seu territrio
e sua premissa da responsabilidade por uma populao adscrita so fatores de acesso
apontados pelo programa. Ou seja, o CAPS, pelo prprio princpio de formulao da
poltica, est aberto populao sobre a qual tem responsabilidade de se tornar referncia e
deve ser o servio que avalia as pessoas que procuram cuidado em sade mental e, a partir
disso, dispara estratgias de assistncia na rede de sade. Portanto, a formulao do
programa poltico da sade mental tem elementos que favorecem o acesso (potencial),
como estar aberto para as pessoas com demandas em sade mental e se responsabilizar
normativamente por uma populao adscrita.
Vimos, no captulo sobre a histria do CAPS estudado, que sua implantao partiu
do saturamento de um outro servio de sade mental da mesma rea Programtica (AP
5.2), o CAPS Pedro Pellegrino. Este servio, tendo sido o segundo CAPS implantado no
municpio do Rio de Janeiro, aps seis anos de funcionamento, atendendo a toda demanda
desta AP, identifica no seu cotidiano a cobertura insuficiente do servio: a demanda era
maior do que o servio poderia se responsabilizar. Assim, a gesto municipal inicia a
construo do projeto de um novo servio tipo CAPS para esta rea Programtica, o CAPS
351
Profeta Gentileza. Portanto, o servio j implantado a partir de um elemento de acesso: a
cobertura. Os dois servios passam a dividir a cobertura populacional da AP 5.2., que
ultrapassa a cobertura ideal, mas significa uma ampliao do acesso desta populao ao
atendimento em sade mental.
Alm da poltica de sade mental, vamos abordar o servio como dimenso do
acesso, seu contexto de implantao, com as caractersticas do territrio e os recursos do
servio.
Como visto no captulo sobre a histria e contexto do CAPS Profeta Gentileza,
trata-se de um territrio marcado pela precariedade de infra-estrutura geral, por habitaes
tipo favela e com forte presena de violncia ligada ao trfico de drogas. As caractersticas
do territrio mais importantes na influncia do acesso da populao ao servio so: a) as
limitaes de circulao livre das pessoas na regio, dadas pela violncia, implicando
restries de passagem por determinadas reas, assim como de estar fora de casa a qualquer
momento; b) a existncia de uma linha de trem que separa uma parte da populao
adscrita do servio, dificultando o acesso fsico ao servio; c) pouco transporte pblico
disponvel e adequado localizao do servio, sendo quase imprescindvel a utilizao de
transporte alternativo tipo van (que raramente concede a gratuidade prevista em lei para
portadores do passe-livre e idosos), implicando na necessidade de que a populao realize
trajetos a p para chegar unidade. Ento, so elementos dificultadores do acesso: a
violncia local, uma linha de trem e a pouca disponibilidade de transporte.
Somadas s dificuldades de acesso impressas pelo contexto regional, as
caractersticas da populao adscrita ao servio tambm apresentam elementos que
influenciam no acesso ao servio, como, por exemplo, o fato de ser uma populao
majoritariamente de baixo poder aquisitivo e apresentar baixos ndices de
Desenvolvimento Humano. Estas caractersticas da populao influenciam no acesso na
medida em que preciso dispor de algum recurso para buscar cuidado em sade.
O servio se insere neste contexto de precariedade e violncia que marcam a
regio, o que implica, por exemplo, em ter de ser fechado em situaes de conflitos
armados nas comunidades vizinhas. Como conseqncia uma unidade de sade que est
to merc das intempries da violncia quanto sua populao, sendo obrigada a
interromper o fluxo de cuidado aos pacientes e fechar eventualmente para novas demandas.
352
Esta situao contextual em que o servio est inserido fator de apreenso dos
profissionais em suas jornadas de trabalho, como apontado no captulo 4.
Os recursos do servio abrangem tanto elementos da estrutura fsica da unidade
como ligadas aos recursos humanos. A estrutura fsica do CAPS Profeta Gentileza
bastante adequada a um servio tipo CAPS, como visto anteriormente, a sede do servio
uma casa ampla com possibilidade de uso diverso do espao. A adequao das instalaes
fsicas do servio dada na medida em que permite a realizao de vrias atividades e
atendimentos concomitantes, com possibilidade de circulao livre das pessoas, com
espaos prprios para manter o sigilo dos atendimentos e com reas ao ar livre que
permitem a realizao de atividades coletivas.
Em termos de recursos materiais, como descrito na histria do servio, no incio da
implantao no havia suprimento de itens de escritrio e nem fornecimento de
medicao, assim como havia dificuldades em relao ao uso do telefone e veculo para
visitas domiciliares. Quanto falta de materiais como pronturios, canetas, etc, parece que
foi contornado de maneira alternativa no influenciando na assistncia. J o uso do
telefone, do veculo e o suprimento de medicao foram itens que influenciaram
diretamente no funcionamento da unidade e na assistncia prestada. O recurso telefone e a
disponibilizao de veculo foram incrementados ao longo do tempo e a equipe identificou
como uma melhoria da estrutura do servio que influenciou na assistncia prestada pelo
CAPS. O suprimento de medicao tambm foi incrementado em seguida implantao,
embora haja intermitncia na sua distribuio.
A falta eventual de medicao, que acontece no somente nesta unidade, mas em
outros servios de sade deste pas, um item da estrutura que interfere diretamente nos
processos de trabalho e nos resultados da assistncia. Quando um paciente no recebe a
medicao prevista e desestabiliza o quadro psicopatolgico, os processos de trabalho em
equipe so transformados e o resultados na situao do paciente alterado. A medicao
um elemento da estrutura que influencia o acesso e a continuidade do cuidado. Pois o fato
de no haver suprimento estvel de medicao faz com que alguns acabem procurando
outros servios, s vezes emergncias e mesmo o prprio hospital psiquitrico; alm de
provocar falta de confiana no servio.
353
Ligado ao recurso material medicao, enquanto elemento da estrutura do servio
que interfere diretamente no processo e no resultado, temos de considerar um dos recursos
humanos previstos no CAPS: o profissional psiquiatra. O CAPS estudado no uma
exceo em relao falta de psiquiatras na rede de sade e sua intermitncia no servio
apontada pela equipe como um elemento problemtico para a assistncia.
Como vimos ao longo da pesquisa, o CAPS de Inhoaba experimentou diferentes
formas de organizar o trabalho em equipe em funo da intermitncia do profissional
psiquiatra e sua conseqncia imediata para a prescrio medicamentosa. As questes
referentes medicao so tema de discusso em equipe nos momentos em que no h o
profissional psiquiatra ou h sadas e entradas destes tcnicos, seja focando as
responsabilidades de cada categoria profissional, seja a partir da preocupao de que os
pacientes realmente tenham reavaliaes das condutas medicamentosas.
A experincia mais recente do CAPS na busca de ordenar estas questes estava em
teste no perodo de realizao da pesquisa: foram implementados os Grupos de Referncia.
Este dispositivo uma unio do Tcnico de Referncia e do Grupo de Medicao. Portanto,
renem em grupo os pacientes de cada tcnico de referncia com um profissional
psiquiatra. A proposta fazer com que os psiquiatras novos no servio conheam os casos
com o auxlio do tcnico de referncia e que este dispositivo centralize a avaliao da
conduta medicamentosa e conseqente dispensao de medicamentos. Junto com a
iniciativa de implantao deste novo dispositivo, houve ainda a deciso de que o tcnico de
referncia centralizaria a repetio das receitas medicamentosas63, no caso de pacientes
estveis e que no tivessem sido atendido no Grupo de Referncia.
Diante do problema da intermitncia do profissional psiquiatra e na busca de
organizar o acompanhamento e a dispensao de medicamentos, o servio cria novos
dispositivos assistenciais. Este o maior exemplo de que recursos do servio, pertencentes
estrutura, influenciam nos processos de trabalho em equipe.
Vamos considerar o suprimento de alimentao como um recurso material, previsto
pela norma de um servio tipo CAPS. No servio pesquisado no h este recurso, previsto
em funo das misses do servio em ser um local de reabilitao psicossocial e de ser
63
A repetio de receitas , em si, um evento-sentinela, algo que no deveria acontecer, mas acontece; j o
fato de ser um profissional no-mdico a realizar este ato um evento-sentinela ao cubo.
354
substitutivo internao psiquitrica; de modo que projetos teraputicos que implicam em
passar o dia no servio, necessitariam do suprimento de alimentao. O uso deste recurso
uma das estratgias de adeso ao tratamento. Portanto, a alimentao pode ser
considerada como um elemento da estrutura do servio que influencia no processo e no
resultado da assistncia. Vimos, no captulo sobre a histria e contexto do CAPS Profeta
Gentileza, que h alguns poucos pacientes que levam a prpria alimentao para passar o
dia no servio, e que houve situao de tratamentos de alguns pacientes em que a falta deste
recurso foi apontada pelos profissionais como um dificultador da adeso ao tratamento;
assim como houve situao em que os profissionais decidiram oferecer alimentao
(propiciada pelos tcnicos) no servio para um paciente.
No temos como saber como a existncia deste recurso transformaria a assistncia
neste CAPS, se isto implicaria necessariamente em maior adeso ao tratamento. J quanto
aos profissionais, o fato no haver o suprimento mnimo de alimentao (nem itens como
gua potvel e caf, alm do gs de cozinha), apareceu na pesquisa como um fator de
insatisfao com o servio. Como vimos no Captulo Histria e Contexto, h situaes de
mal-estar entre os profissionais por ter de prover estas condies mnimas, assim como
causam uma impresso de descaso da gesto em relao ao servio, visto que os outros
CAPS tm o provimento de alimentao.
Este elemento central para avaliar a relao dos profissionais com a gesto, na
medida em que causa a sensao de que o servio no ser implantado como previsto,
assim como questiona o projeto de se tornar CAPS III. Ou seja, o fato de o servio no ter
disponibilidade de recursos mnimos, pe em suspenso o projeto que a gesto teria para a
unidade, alm de ser foco de insatisfao para os profissionais. As conseqncias disso
que no h necessariamente segurana em relao continuidade do projeto do servio,
assim, podemos supor, que isto interfira na motivao dos profissionais para o trabalho e
na relao de confiana perante a gesto local.
Quanto aos recursos humanos, o quadro profissional est adequado norma deste
tipo de servio, tanto em nmero quanto em categorias profissionais, a nica exceo a
intermitncia do profissional psiquiatra. Este um item pertencente estrutura do servio
que altera sobremaneira os processos de trabalho em equipe e os resultados da assistncia.
Como visto anteriormente, a questo das mudanas e ausncias do profissional psiquiatra
355
altera inclusive o desenho do servio, como na implantao do dispositivo Grupo de
Referncia e a atribuio do tcnico de referncia sobre a transcrio de receitas e o
controle do uso de medicao.
Para Saraceno (1997), os recursos do servio incluem tanto os j apresentados
materiais (espao, medicamentos, quantidade de pessoal) como queles relacionados
organizao do servio e ao estilo de trabalho. Os itens referentes organizao do
servio dizem respeito, por exemplo, distribuio do tempo de trabalho entre atividades
burocrticas, administrativas, mdicas, reabilitatrias, sociais, assim como h integrao do
servio com outras instituies de sade.
Foi apresentado no captulo Histria e Contexto, que o CAPS estudado destacou
profissionais da equipe para realizar quase exclusivamente funes que poderiam ser
classificadas como burocrticas, embora estejam ligadas clnica, como a feitura de
APAC e o preenchimento de planilhas de atividades. Tambm foi observada que os
profissionais consideram excessiva a quantidade de registros a serem preenchidos,
ocupando tempo e disponibilidade que seriam dedicados assistncia. Vamos considerar
a questo dos registros posteriormente, apenas apontando aqui a considerao de que h
profissionais deslocados da assistncia parcial ou integralmente para a realizao de tarefas
administrativas. Tambm preciso lembrar, que h relatos no Livro-Preto e falas dos
profissionais, a respeito dos assuntos administrativos do servio ocuparem um tempo da
superviso, considerado excessivo por alguns, culminando em pedidos de que estes temas
sejam mais sucintos ou tratados em outro momento.
O fato de que os diversos assuntos do servio serem tematizados em
reunio/superviso de equipe, inclusive aqueles considerados como administrativos, ao
mesmo tempo em que produzem queixas dos profissionais, tambm demonstra que h
problematizao coletiva da organizao do servio, em todos os nveis, possibilitando
que os profissionais participem das decises e tomem conhecimento das transformaes
que ocorrem na administrao da unidade.
Estes elementos citados acima esto relacionados ao estilo de trabalho da equipe,
que inclui consideraes sobre o nvel de hierarquizao entre os profissionais, o nvel de
conflito entre os membros da equipe, a rigidez e a flexibilidade dos papis profissionais, a
356
capacidade da equipe de exercer autocrtica e possibilidade de discusso aberta entre os
membros.
Vimos na trajetria deste servio que h uma paulatina construo do trabalho em
equipe, com a incluso progressiva das diferentes categorias profissionais na assistncia,
iniciada por psiclogos e enfermeiros. No h necessariamente funes especficas das
categorias profissionais neste servio, pelo contrrio, a proposta que as diferentes
categorias participem de todos os aspectos da ateno: acolhimento, atendimento crise,
oficinas teraputicas, atividades coletivas, visitas domiciliares e hospitalares,
acompanhamento do tratamento etc. Ou seja, embora haja especificidades das categorias
profissionais, no h especificao de funo entre estas. Isso pode ser observado
claramente a partir da escala de profissionais para o acolhimento, com duplas
multiprofissionais pr-determinadas. O mesmo dispositivo pode ser exemplo de
flexibilizao do trabalho entre os profissionais, na medida em que a escala no
necessariamente cumprida havendo substituio entre os tcnicos a partir da
disponibilidade de tempo no momento de realizao do acolhimento.
Portanto, no desenho do servio e nas propostas assistenciais no h diferenciao
de funo entre as categorias profissionais, considerando este aspecto como pertencente ao
acesso potencial, pois vimos na pesquisa que h uma participao maior de profissionais
da enfermagem no acolhimento, apontando a possibilidade de diferentes funes dentre as
categorias profissionais, considerando um aspecto do acesso real.
Em termos do desenho do servio e de seu projeto institucional, no h
hierarquizao fortemente marcada no trabalho em equipe e h flexibilidade dos papis
profissionais. Veremos, no item acolhimento, o que os resultados da pesquisa (etapa
qualitativa e quantitativa) apontam em relao a isto, se coincidem com a proposta
organizacional. Uma noo que pauta a proposta de construo do trabalho em equipe neste
CAPS transferncia de trabalho entre os profissionais, como uma alternativa para
escapar dos dois extremos de formao em equipe: hierrquica e igualitria; apontado
por Figueiredo (1999).
Ao longo da descrio da trajetria deste servio, aparecem episdios de conflitos
entre os profissionais. No incio da formao da equipe, aparecem tenses entre
psiclogos e enfermeiros, uns abordando a clnica da psicose enquanto outros se
357
dedicavam construo de escalas de trabalho. Esta tenso inicial foi sendo diluda
medida que outras categorias profissionais foram includas e houve a construo paulatina
de um trabalho em equipe.
Durante a discusso de casos em equipe (na etapa de coleta de dados qualitativos)
observamos que, na ausncia na reunio do profissional responsvel pelo caso, os outros
tcnicos evitavam apontar crticas conduta tomada, muitas vezes evitando a prpria
discusso do caso, prejudicando, portanto, a possibilidade de construo coletiva do caso,
assim como de aprendizado e reflexo crtica. Ao mesmo tempo, tambm foi observado que
no h melindres em discutir um caso mal-sucedido, expondo as condutas dos
profissionais, realizando coletivamente uma reviso das aes e traando estratgias
futuras. Portanto, aparecem conflitos entre os profissionais, mas mesmo assim existe
disponibilidade para a autocrtica e de discusso entre os membros da equipe.
O caso M1 um exemplo de que h senso crtico dos profissionais em relao a
seu prprio trabalho. Neste caso, a profissional responsvel pelo paciente apresenta uma
interpretao no-positiva da prpria conduta. Isso demonstra que no h constrangimento
em mostrar um caso que no d certo, onde a atuao do CAPS deixa claramente a
desejar na conduo do caso. Portanto, a equipe apresenta abertura suficiente para a
exposio de um caso mal sucedido, digamos assim. Esta situao mostra que os
profissionais expem seu trabalho, sem receio de serem criticados pelos colegas, com a
disposio para o compartilhamento do trabalho e em uma postura aberta de prestao
de contas sobre sua atuao. Mostra ainda uma disponibilidade para a reflexo coletiva
da assistncia.
Em relao ao estilo do trabalho desta equipe, cabe apontar que embora haja
dificuldades para a discusso de um caso quando o profissional responsvel no est
presente, em geral, a equipe demonstra valorizao da construo coletiva do trabalho e de
reflexo sobre as condutas tomadas, sendo que, para isto, a reunio/superviso o
momento privilegiado.
Neste item abordamos o acesso a partir da poltica de sade mental e dos recursos
do servio. A implantao deste servio nasce da ampliao da cobertura de ateno em
sade mental para a rea Programtica 5.2, considerada um fator do acesso. Apontamos
que os elementos normativos do CAPS como ordenador da rede e com responsabilidade
358
territorial so fatores de acesso ao servio impressos pelo programa de sade mental. O
territrio em que o servio est inserido, e pelo qual responsvel, traz delimitaes de
acesso para a populao, na medida em que demarca espaos de circulao das pessoas
devido violncia local. Tambm so dificultadores do acesso o fato de haver uma linha de
trem (sem passagem adequada entre seus dois lados) e de no haver transporte pblico
suficiente na regio.
Quanto ao servio em si, apontamos que a estrutura fsica do CAPS adequada
assistncia em sade mental, propiciando a criao de dispositivos teraputicos ao ar livre e
permitindo a convivncia na unidade. Quanto aos recursos materiais, vimos que o telefone
e o carro so elementos considerados importantes para a efetivao da assistncia, sendo
elementos do acesso ao tratamento e sua continuidade. O recurso alimentao pode ser um
fator importante para a adeso dos pacientes, enquanto que a no-disponibilidade de
suprimentos mnimos causa mal-estar nos profissionais e a desconfiana de que o projeto
de implantao do acolhimento noturno possa no ter continuidade.
Quanto aos recursos humanos, este servio est de acordo com a equipe esperada de
um CAPS, em termos numricos e de categorias profissionais, sendo a nica exceo o
mdico psiquiatra, cuja intermitncia na unidade acarreta transformaes nos processos de
trabalho em equipe e dificuldades de acesso dos pacientes continuidade do tratamento
medicamentoso com reavaliaes sistemticas.
Quanto ao estilo de trabalho da equipe, observamos a valorizao da construo
coletiva da assistncia, com disponibilidade para a discusso de casos, inclusive dos
malsucedidos, apontando para a possibilidade de reflexo crtica sobre o trabalho em
equipe. Tambm apresentamos que o desenho do servio e suas propostas assistenciais no
demarcam funes pr-determinadas entre as categorias profissionais; embora os resultados
demonstrem que h diferenas: enfermeiros mais participativos no acolhimento e os outros
tcnicos mais no acompanhamento.
7.1.2. O perfil da demanda
Como visto no captulo 5, a respeito dos dados quantitativos coletados pela
pesquisa, no foi encontrada diferena substancial de perfil scio-demogrfico entre os
pacientes encaminhados e matriculados. Vamos, ento, agrupar as caractersticas mdias
do perfil da demanda do CAPS.
359
A maioria no chegou a terminar o ensino fundamental, tem entre os 20 a os 59
anos, so homens e mulheres distribudos de maneira eqitativa e a maioria nascida no
estado do Rio de Janeiro. Os pacientes que procuram atendimento no CAPS Profeta
Gentileza tm, em geral, profisses que exigem pouca qualificao profissional, sendo que
algo em torno de 40% das pessoas no tem nenhuma ocupao atual. Quanto situao
conjugal das pessoas que procuram o servio, em torno de 30% vivem com um cnjuge,
sendo o restante de maioria solteira.
A grande maioria das pessoas que procura o servio moradora da rea de
abrangncia do CAPS, demonstrando a regionalizao do servio. Mesmo que haja uma
triagem prvia ao procedimento de acolhimento em funo da moradia do paciente, como
questionado anteriormente, os dados demonstram que h respeito pelo princpio de
regionalizao do atendimento neste CAPS. Ento, apesar de no ser possvel saber se
existe demanda de pessoas residentes de outras reas, os atendimentos realizados atestam a
regionalizao.
O CAPS recebe tanto demandas de avaliao/tratamento de pessoas que j tiveram
atendimento em sade mental como daqueles que nunca tiveram, de maneira eqitativa. Ao
considerar o total da amostra, vimos que h 44% de pacientes de primeiro atendimento
enquanto que 56% j tiveram algum tipo de atendimento. Enquanto que a maioria dos
pacientes matriculados j havia passado por atendimento em sade mental, vimos que h
parte importante da busca pelo servio por demanda espontnea (metade dos pacientes
encaminhados), assim como 35% dos encaminhamentos so oriundos de servios da
ateno bsica. Portanto, para estes pacientes, o CAPS est sendo o primeiro atendimento
na sade mental, apontando o papel do servio como porta de entrada da sade mental e
ordenador da rede de sade mental no territrio.
Conclumos, ento, que o CAPS recebe tanto pacientes que esto iniciando uma
busca de tratamento em sade mental, nestes casos realizando a funo de porta de
entrada e ordenador da rede, quanto pacientes que j tem um percurso de atendimento na
sade mental, que quando considerados graves so matriculados no servio, apontando
para a especificidade do CAPS de ser destinado clientela com transtornos severos e
persistentes, alm da premissa de ser substitutivo internao.
360
Dentre os pacientes que vo ao CAPS a partir de encaminhamentos de outras
unidades de sade, vimos que a maior parte oriunda de servios da ateno bsica, sendo
a maioria representada por Postos de Sade da rea Programtica em que o servio est
inserido, enquanto que os encaminhamentos dos programas PSF/PACS so pouco
significativos numericamente. Estes resultados apontam para o CAPS como referncia
para avaliao/tratamento em sade mental para os Postos de Sade.
Sobre as demandas apresentadas pelas pessoas que procuram o CAPS, vimos que h
uma srie de motivos para o atendimento. Observamos que a maior parte dos pacientes
que foram matriculados no servio procurava a continuidade do tratamento na sade mental
e apresentava situaes indicativas de gravidade do quadro, propcias adequao de
tratamento no CAPS. J os pacientes que foram encaminhados, apresentavam situaes
diversas que, em geral, no indicavam o tratamento no CAPS como necessrio, podendo ser
acompanhados por outros servios de sade.
Observamos que h diagnstico de psicose e de neurose, de problemticas indicadas
para a neurologia e a clnica mdica, assim como menes ao uso de substncias
psicoativas. Vimos que o CAPS tende a matricular pessoas com transtornos do campo da
psicose e que apresentam situaes mais graves, assim como tende a encaminhar os
pacientes que apresentam uso de substncias psicoativas (visto que, dentre os pacientes
matriculados da amostra no h referncia ao uso de lcool e drogas, enquanto havia este
elemento como motivo de atendimento para pacientes encaminhados).
Quanto s internaes psiquitricas dos pacientes que procuram o servio, vimos
que 75% dos pacientes que foram encaminhados no tinham internao, enquanto esta
porcentagem de 57% dentre os pacientes matriculados. Este resultado mostra que o
servio considera a existncia de internao anterior como um indicativo de adequao ao
tratamento no servio, a partir da funo do CAPS de ser substitutivo internao.
O fato de matricular pacientes que apresentam situaes indicativas de gravidade do
caso e encaminhar aqueles pacientes considerados menos graves mostra que o servio tem
tendncia a cumprir sua misso de servio especializado em pacientes com transtornos
mentais severos e persistentes, com a perspectiva de realizao de uma clnica ampliada e
de evitar internaes psiquitricas. Esta uma observao importante na medida em que
um dos problemas dos servios tipo CAPS, levantados por profissionais da rea, a
361
possibilidade de acompanhar pacientes no necessariamente graves, tornando o servio
ambulatorizado. A questo da ambulatorizao dos CAPS mais complexa do que o
simples fato de haver pacientes que no necessitam de ateno de alta complexidade, mas
inclui tambm (e principalmente) o tratamento em regime ambulatorial de pacientes que
necessitariam mais do que consultas. Por enquanto vamos permanecer com o primeiro
indicativo de adequao do servio em relao s matrculas aos pacientes graves e de
encaminhamento daqueles menos graves; sendo que para contribuir com essa concluso,
ser necessrio avaliar a utilizao do servio pelos pacientes matriculados, descartando
ou no a hiptese de uma ambulatorizao do CAPS.
Uma outra pergunta que os dados relativos demanda dos pacientes apontam se
refere ao uso de substncias psicoativas. Vimos que o CAPS encaminha estes pacientes,
no havendo na amostra nenhum matriculado com essa caracterstica. Portanto, a pergunta
clara: o servio no est atendendo demanda de lcool e drogas, ou estes casos teriam
sido considerados de baixa gravidade e, portanto, encaminhados?
Tanto a norma prescritiva do programa de sade mental, como a proposta
institucional do CAPS Profeta Gentileza, tem a premissa de que deve atender paciente cujo
uso de drogas e lcool se apresenta como comorbidade ao transtorno mental e que, aqueles
pacientes para os quais o uso de substncia a causa do transtorno, devem ser tratados em
servios especializados. Para tentar responder pergunta, devemos investigar para onde
foram encaminhados os pacientes que mencionaram o uso de substncias como motivo do
tratamento; sempre considerando a ressalva de que a varivel motivo do atendimento no
tem poder numrico de generalizao, como ressaltado no captulo 5.
Dos sete pacientes que mencionaram o uso de substncias, apenas dois foram
encaminhados para servios especializados em lcool e outras drogas, sendo o restante
indicado para ambulatrios de psiquiatria, de psicologia e de clnica mdica (sempre com a
incluso de tratamento mdico). A partir disso, poderemos considerar que estes casos foram
avaliados como menos graves, portanto, indicados para tratamentos ambulatoriais e que
aqueles indicados para servios especializados foram avaliados no CAPS como sendo
especficos de uso de substncia, no apresentando comorbidade. Sendo assim, poderamos
concluir que o CAPS no tem pacientes cujo uso de substncias psicoativas representariam
uma comorbidade ao transtorno mental porque esta situao no se apresentou. No h
362
nenhum resultado da pesquisa que mostre que o CAPS no tem recebido esta clientela, pelo
contrrio, embora nenhum destes casos tenha esteja na amostra pesquisada, temos o
conhecimento de que h pelo menos trs pacientes matriculados no servio com o uso de
droga em comorbidade com o transtorno mental.
Alm dos fatores referentes ao servio e seu contexto que influenciam na dimenso
do acesso, h fatores individuais que imprimem dificuldades e facilidades de acesso aos
servios de sade. A literatura aponta como fatores individuais que interferem no acesso,
por exemplo, a existncia da percepo do problema de sade, a experincia pregressa do
sujeito com os servios de sade. Neste sentido, a clientela da sade mental tem suas
peculiaridades, pois o sofrimento psquico traz consigo conseqncias que interferem no
comportamento de busca de assistncia na sade. Alm do sofrimento intenso e das marcas
do estigma, ao desencadeamento de um quadro psquico grave no h necessariamente o
reconhecimento pelo sujeito da necessidade de tratamento, alm da desorientao e
confuso experienciadas que prejudicam as relaes com os outros e com o mundo.
Em geral, a clientela da sade mental levada a procurar ajuda na sade por seus
familiares e muitas vezes no h colaborao do paciente no sentido de iniciar o tratamento.
Portanto, alm de fatores estritamente individuais dos sujeitos, que influenciam na busca de
cuidados em sade (como sexo e experincias pessoais pregressas com servios de sade),
a clientela da sade mental tem peculiaridades que tornam a questo do acesso mais
complicada, pois, de antemo, o prprio transtorno mental um elemento dificultador
do acesso.
Ento, no campo da sade mental, a capacidade tcnica da equipe em manejar as
situaes apresentadas, a disponibilidade de inveno e criao de estratgias diversas para
o tratamento, a flexibilidade de processos de trabalho so fundamentais para a
considerao do acesso ao servio, dada as caractersticas da clientela. Como conseqncia,
as peculiaridades do servio de sade mental so muitas, pois exigem prontido da equipe
ao momento em que o paciente vai ao servio, sem a preciso de agendamentos e
programas pr-estabelecidos de tratamento, assim como necessita de articulao com os
familiares e outros atores no sentido de possibilitar a adeso.
Portanto, um servio aberto, com acolhimento humanizado, profissionais com
capacidade tcnica, sem hora marcada nem fila de espera, so centrais para possibilitar o
363
acesso da clientela ao tratamento em sade mental. Os fatores individuais e a capacidade de
assistncia do servio esto interligados na prpria noo do que a demanda, como
aponta Pinheiro et al (2005), sendo a demanda em sade concebida como uma construo
cotidiana que o resultado da interao entre o paciente que procura atendimento, os
profissionais e o servio de sade.
Neste item, observamos que o perfil da demanda que procura o CAPS
representado por pessoas que no terminaram o ensino fundamental, tem de 20 a 59 anos,
de maioria carioca e moradora das cercanias do bairro de Inhoaba. igualmente
representada por homens e mulheres, sendo que a maioria tem profisses de pouca
qualificao e quase a metade (40%) no tem ocupao de trabalho. A maioria solteira e
30% vivem com um cnjuge.
Observamos que o servio recebe tanto pacientes que j passaram por tratamento
em sade mental como aqueles que esto pela primeira vez procurando atendimento nesta
rea da sade. O CAPS recebe tanto demandas com situaes indicativas de gravidade do
quadro quanto casos mais leves, e a maioria das pessoas no tem internao psiquitrica
anterior. Vimos que a maior parte dos encaminhamentos ao CAPS oriunda se servios da
ateno bsica em sade, notadamente dos Postos de Sade pertencentes rea de
abrangncia do CAPS.
Apontamos que o prprio sofrimento mental imprime dificuldades para esta
clientela de buscar assistncia na sade, devendo ser compensada na qualidade tcnica do
servio em potencializar o acesso.
Devemos lembrar, antes de passar para o prximo item, que alm do acesso e
acolhimento, a utilizao do servio e a integrao da rede tambm so elementos que
compem a dimenso acesso, sendo abordados posteriormente.
7.2. O acolhimento
Para Merhy (1991; 1994) o acolhimento, assim como o acesso, oportuniza a
discusso sobre os modelos assistenciais, na medida em que diz respeito ao que o servio
produz enquanto aes de sade, considerando os saberes da rea e o programa poltico;
portanto o acolhimento um conceito entre o tcnico e o poltico, pois a ao que
concretiza o programa poltico na ao tcnica em sade.
364
Para Camargo Jnior et al (2006) o conceito de acolhimento complementado pelo
de acessibilidade organizacional, com o poder de descrever a maneira como as pessoas
iniciam o cuidado em sade, sendo a acessibilidade concebida como um conjunto de
situaes que viabiliza a entrada do usurio no servio, com dificuldades e facilidades de
conseguir o atendimento, portanto, interligada com as caractersticas da oferta e da
disponibilidade de recursos. Com a utilizao da metodologia do fluxograma descritor para
a avaliao de servios, os autores apontam a importncia na pesquisa de observar o
momento da recepo do usurio no servio e quais os problemas de acesso que acontecem
nesta situao, como por exemplo, a existncia de burocratizao, de agendamentos e de
fluxos normatizados.
Silva Jnior & Mascarenhas (2004) destacam trs dimenses do acolhimento: como
postura, como tcnica e como princpio de reorientao do servio. A primeira dimenso
implica a atitude humanizada e receptiva dos profissionais ao receber, escutar e tratar as
demandas dos usurios; implicando em relao de interesse mtuo, confiana e apoio. Esta
dimenso abrange tanto as relaes entre os profissionais e usurios como tambm as
relaes intra-equipe, como relaes democrticas, que estimulam a participao,
autonomia e deciso coletiva. O acolhimento como tcnica a utilizao do saber
profissional para produzir respostas ao usurio. Quando se trata da equipe
multiprofissional, h a articulao dos diferentes saberes, buscando superar a fragmentao
na busca de construo de novas respostas s necessidades em sade. J o acolhimento na
organizao do servio, est no centro da proposta do projeto organizacional, que a base
que orienta o trabalho dos profissionais, os processos em equipe, a busca de capacitao. A
superviso destacada, neste ltimo item, como importante modo de organizao do
servio e de acompanhamento do cotidiano de trabalho.
Estes autores tambm incorporam a idia de acessibilidade organizacional para
complementar o conceito de acolhimento. De modo que o acolhimento abordado por estes
autores por quatro dimenses: 1) acesso (geogrfico, organizacional); 2) postura (escuta,
atitude profissional-usurio, relao intra-equipe); 3) tcnica (trabalho em equipe,
capacitao dos profissionais, aquisio de tecnologias, saberes e prticas); e 4)
reorientao do servio (projeto institucional, superviso, processo de trabalho). A partir
desta considerao, o acolhimento faz parte da anlise do acesso ao servio.
365
Sendo o acolhimento no CAPS Profeta Gentileza exatamente o dispositivo de
recepo do usurio, vamos partir para as consideraes do que a pesquisa trouxe em
relao a este procedimento, considerando-o como um elemento que compe o eixo acesso.
Neste item vamos abordar quais so os princpios do acolhimento e analisar como ele
efetivado no CAPS.
O conceito de acolhimento no CAPS Profeta Gentileza se transforma em um
dispositivo da porta de entrada do servio, este primeiro atendimento no servio, que tem
com funo principal a avaliao do caso e a definio da direo do tratamento. O
acolhimento enquanto dispositivo em ao na assistncia refere-se somente ao primeiro
atendimento. Se o paciente continua no servio, isto passa a ser caracterizado como
acompanhamento, mesmo que seja por um perodo de avaliao e culmine em um
encaminhamento a outro servio. No necessariamente as funes do acolhimento se
esgotam neste primeiro atendimento, ou seja, o acolhimento no termina no primeiro
atendimento, mas para a pesquisa vamos considerar apenas o primeiro atendimento como
sendo o acolhimento. Portanto, o que se chama de acolhimento nesta pesquisa
literalmente o primeiro atendimento.
A proposta normativa para a realizao do acolhimento, neste servio, que deve
ser feito por dois tcnicos de categorias profissionais diferentes, sendo que para tal existe
uma escala de duplas profissionais por turno que ficam com a funo de acolher os
pacientes novos que procuram o servio naquele perodo. No deve haver marcao de dia
e horrio para o acolhimento e nem fila de espera, todo paciente deve ser acolhido ao
chegar no servio, em todos os turnos de funcionamento da unidade.
Durante a observao participante da pesquisa, no foi observada nenhuma situao
de adiamento do acolhimento, pelo contrrio, a equipe reorganiza o trabalho dos
profissionais, mas no deixa de realizar o acolhimento no mesmo dia em que o usurio
procurou o servio.
No entanto, os resultados dos dados quantitativos, apresentados no captulo 5,
mostraram que nem sempre o primeiro atendimento no CAPS realizado por uma dupla
multiprofissional, sendo efetivada em mais da metade das vezes por um nico tcnico.
Quanto participao das diferentes categorias profissionais no procedimento de
acolhimento, vimos que no h participao eqitativa entre as diferentes categorias
366
profissionais, sendo que os profissionais da enfermagem tm presena marcante quando o
acolhimento realizado por uma dupla de tcnicos, enquanto que estes esto em menor
nmero nos acolhimentos realizados um nico profissional. Tambm vimos que a categoria
profissional que tem menor participao no dispositivo acolhimento o psiquiatra.
Os resultados quantitativos referentes aos pacientes que foram encaminhados pelo
CAPS trouxeram questionamentos importantes em relao qualidade do acolhimento
realizado no servio. Uma destas questes se refere justamente participao das
categorias profissionais neste dispositivo, questionando a qualidade de interdisciplinar da
assistncia no CAPS, um dos pilares diferenciais deste tipo de servio.
As discusses em equipe referentes aos pacientes encaminhados (etapa qualitativa),
trouxeram os mesmos resultados dos dados quantitativos: a metade dos acolhimentos foi
realizada por um nico tcnico. Das duplas de profissionais, na realizao destes
acolhimentos, somente uma era composta por dois tcnicos da mesma categoria (auxiliar +
auxiliar, caso E3). As outras quatro duplas eram compostas por tcnicos de categorias
profissionais diferentes: psiquiatra + psiclogo (caso E1), psiquiatra + auxiliar (caso E6),
enfermeiro + auxiliar (casos E5 e E8). Dos acolhimentos com apenas um profissional,
temos que dois foram feitos por um enfermeiro (casos E7 e E10), dois por um auxiliar de
enfermagem (casos E4 e E9) e um foi feito pelo musicoterapeuta (caso E2)64. Devemos
observar que dos dez casos encaminhados discutidos na etapa qualitativa, somente em dois
casos no h a participao de enfermeiros e auxiliares de enfermagem.
Os casos matriculados discutidos em equipe na etapa qualitativa da pesquisa
mostraram a mesma realidade, sendo que os quatro casos foram acolhidos por apenas um
tcnico. Como nos casos encaminhados, estes mostraram a participao dos profissionais
psiclogos e musicoterapeuta. A novidade que um dos casos foi acolhido por um
psiquiatra, situao raramente encontrada.
Ao longo das discusses em equipe dos casos encaminhados, foi destacada pelos
profissionais, a importncia de fazer o acolhimento em dupla pelo fato de ajudar a
lembrar (caso E1 e E2). Mas a questo do trabalho em duplas no acolhimento deve ir alm
64
Sobre o caso 2, a musicoterapeuta que fala do caso, observa que na ficha de PAM havia a assinatura de um
outro profissional, mas que este no teria ficado no acolhimento, que ela teria feito sozinha. Portanto, este
caso aqui considerado como no tendo sido feito em dupla, embora parea ter havido uma tentativa neste
sentido.
367
da possibilidade de lembrar do caso para a discusso em equipe. A importncia da
realizao do acolhimento em duplas de profissionais de diferentes categorias mais do
que uma simples diviso de trabalho, mas fundamentalmente a possibilidade de realizao
de um trabalho multiprofissional, desde o primeiro atendimento, na abordagem do caso. O
fato de o acolhimento ser realizado, na maior parte das vezes, por um nico profissional
indica que o servio no est efetivando o olhar multiprofissional na avaliao dos
pacientes que chegam para o primeiro atendimento, assim como para a definio da
conduta subseqente.
O resultado encontrado pela pesquisa sobre o no-cumprimento da escala de duplas
de profissionais no acolhimento uma realidade conhecida no servio, visto que h
menes a este respeito no cotidiano do servio, assim como h registro em Livro-Preto.
Ento esta uma das questes que deve ser abordada futuramente pela equipe, na medida
em que parece haver a valorizao do trabalho interdisciplinar (pois existe a escala) e h
percepo dos profissionais em relao no-efetivao da interdisciplinaridade no
acolhimento. Porque afinal a escala no cumprida? Porque metade dos acolhimentos
feita por um nico profissional?
A escala de acolhimento, com pr-determinao de uma dupla de profissionais,
um indicativo normativo do servio que acaba sendo descumprido no dia-a-dia, assumindo
o acolhimento o profissional que est disponvel (no sentido de ter tempo, no estar
ocupado). Como foi visto no caso E 1, aparecendo tambm no relatado em Livro-Preto e
comentado pelos profissionais em seu dia-a-dia. Porque isto acontece? O no cumprimento
da escala de acolhimento remete organizao do servio? Remete a escolhas pessoais dos
profissionais?
O desenho da porta de entrada do CAPS Profeta Gentileza foi tema de debate em
equipe ao longo de seus anos de funcionamento, principalmente no que tange o dispositivo
de Grupo de Recepo, mas quanto ao formato do acolhimento no h registro de que tenha
sido questionado. Mas h sim registro dos mesmos problemas que encontramos como
resultado da pesquisa: o no cumprimento do acolhimento como prescrito (dos seguimentos
da escala, das duplas multiprofissionais e do acompanhamento dos pacientes). H registro
tambm de propostas de realizao de seminrios internos no servio sobre a Porta de
Entrada, o que inclui o dispositivo acolhimento, mas no efetivada.
368
Portanto, a pesquisa identifica dificuldades da equipe em cumprir o que se propem
em relao ao acolhimento, no mesmo sentido do que j era conhecido e apontado pelos
prprios profissionais, pela coordenao e pela superviso65. Isso sem falar na qualidade
do relato do acolhimento, apontado na pesquisa, tambm problema j conhecido no servio.
Isso aponta para necessidade de que o servio tome o dispositivo acolhimento em
discusso, como um elemento analisador da qualidade da assistncia e oportunizando a
reorganizao do trabalho em equipe.
Ainda dentro do elemento interdisciplinaridade temos um dado interessante: dentre
os pacientes que no foram encaminhados no acolhimento e permaneceram mais tempo no
servio, vimos que a maioria foi atendida por mais de uma categoria profissional. Isto
demonstra que houve, nestas situaes, iniciativa de realizao de avaliao
multiprofissional dos casos.
Um dos casos matriculados (M1) discutidos em reunio de equipe, na etapa
qualitativa da pesquisa, pode ser interessante para contemplarmos o trabalho
interdisciplinar neste CAPS. Vamos ver como se deu o trabalho de uma dupla de
profissionais, psiquiatra e musicoterapeuta, na conduo deste caso.
A situao que este caso apresenta de um Grupo de Medicao conduzido por
um profissional no-mdico, a musicoterapeuta. Isso nos faz retomar a apresentao de
como este dispositivo assistencial foi traado no CAPS de Inhoaba (relatado no captulo 5).
A implantao do dispositivo Grupo de Medicao tinha duas prerrogativas: 1) Organizar
os atendimentos de pacientes matriculados que estivessem estveis em relao consulta
com o mdico psiquiatra e em relao dispensao de medicamentos; 2) Envolver os
profissionais no-mdicos com o trabalho dos psiquiatras, no sentido de fortalecer a
multidisciplinaridade neste contexto de avaliao e continuidade do tratamento. Sendo
assim, o Grupo de Medicao era feito em duplas: um profissional mdico e um no-
mdico. Na situao trazida pelo caso estudado, houve a sada da psiquiatra do servio,
ento a musicoterapeuta continuou a realizar os grupos, acompanhando os pacientes e
organizando a dispensao de medicamentos, com a participao de um enfermeiro.
65
Como foi identificado no registro do Livro-Preto, apontado no Captulo Histria e Contexto do CAPS
Profeta Gentileza".
369
Portanto, temos um Grupo de Medicao, que na falta de psiquiatra, ficou sendo
coordenado por um profissional no-mdico.
Esta realidade pode ser questionada luz da premissa de avaliao mdica para a
continuidade do tratamento medicamentoso. Mas, diante da falta do profissional psiquiatra,
foi uma situao considerada pelos profissionais como positiva, pois dava continuidade ao
trabalho em grupo de pacientes, permitia o acompanhamento destes sujeitos e organizava
o uso da medicao. Este um exemplo em que as funes das categorias profissionais
no se exerceram de maneira rgida, sendo possvel que um profissional no-mdico
prosseguisse o trabalho com um grupo de pacientes, tendo em vista a continuidade do
acompanhamento.
Quanto ao tema do trabalho interdisciplinar, tambm vimos nestes resultados que
no h diferenciao na participao das categorias profissionais nos acolhimentos de
pacientes matriculados e encaminhados. Portanto, no h quaisquer relao entre a(s)
categoria(s) profissionais do acolhimento em relao deciso de encaminhar ou matricular
os pacientes.
Uma outra questo apontada na discusso em equipe que tem relao com o
dispositivo do acolhimento a partir de sua perspectiva normativa: o profissional que
acolhe deveria ocupar inicialmente o papel de tcnico de referncia do paciente,
enquanto este est no servio. Ou seja, o profissional que acolhe o paciente tem a
prerrogativa de acompanh-lo.
Isso fica bem claro no caso E 3, em que chamada a ateno para o fato de que
cinco profissionais diferentes tiveram contato com o paciente, e onde no h nenhum
elemento que informe que o profissional que acolheu esteve acompanhando o paciente ao
longo dos meses em que este esteve no servio. Tambm no caso E 5 podemos observar
que os profissionais que realizaram o acolhimento no so os mesmos que acompanharam o
paciente ao longo dos sete meses em que esteve sendo atendido no servio. Portando, nos
dois casos, em que os pacientes ficaram um perodo no CAPS at serem encaminhados, no
houve acompanhamento do profissional do acolhimento, como prev o projeto clnico do
servio.
Em relao aos pacientes matriculados, discutidos na etapa qualitativa, observamos
que dos quatro casos, dois (M1 e M4) tinham como tcnicos de referncia o profissional do
370
acolhimento. A situao esperada do tcnico de referncia para os pacientes matriculados
diferente daquela suposta para os encaminhados, na medida em que o paciente que tem o
CAPS como referncia de tratamento tem participao ativa na escolha do tcnico de
referncia, a partir das relaes teraputicas e vnculos (transferncias) que vo se criando
ao longo do tratamento. J para os pacientes encaminhados, o tcnico de referncia o
profissional que realizou o acolhimento.
A segunda questo que aponta para a qualidade do acolhimento, encontrada na etapa
quantitativa da pesquisa em relao aos casos encaminhados, fato de que o CAPS parece
ter atendido o pedido dos pacientes ao procurar o servio (como visto no item motivo-
pedido, 1.12 do captulo 5). Esta questo levantada como uma considerao, visto que
este item no tem relevncia quantitativa, mas pode indicar uma tendncia percebida na
pesquisa.
Vimos que aqueles pacientes que pediram laudo mdico e medicao foram
encaminhados para profissionais mdicos; aqueles que pediram continuidade do tratamento
foram encaminhados para locais onde poderiam continuar o tratamento ambulatorial,
aqueles que pediram tratamento psicolgico foram encaminhados ao psiclogo, sendo que o
nico pedido que no foi necessariamente respondido de forma literal foi do paciente que
pediu atividade e ganhou um encaminhamento para o psiclogo... Mas houve tambm
acrscimos aos pedidos de psiclogos, recebendo tambm encaminhamentos para o
profissional psiquiatra.
A afirmativa de que o cumprimento dos pedidos dos pacientes pode questionar a
qualidade do acolhimento aparece na medida em que levanta suspeita sobre a avaliao
dos casos pelos profissionais do acolhimento. Como sugerido anteriormente, ou a avaliao
dos profissionais est de acordo com a percepo do paciente sobre suas necessidades de
atendimento em sade (o que demonstraria uma clareza absurda por parte dos pacientes em
relao s suas queixas e s possibilidades do sistema de sade em atend-las), ou os
profissionais no esto necessariamente realizando uma avaliao, mas sim atendendo
indicao do paciente.
Na etapa qualitativa da pesquisa, com as discusses em equipe de dez casos
encaminhados, apareceram situaes em que a queixa do paciente, o motivo para procurar
atendimento, a situao atual do paciente em relao necessidade de cuidados em sade
371
no estavam claros na construo do caso. As situaes apresentadas foram citadas pelos
prprios profissionais durante a discusso dos casos e se sobrepem questo da qualidade
de registro, para a prpria qualidade do acolhimento.
No caso E 3, embora o paciente tenha passado trs meses em acompanhamento no
servio e cinco tcnicos diferentes tenham realizado registros no PAM, no foi possvel
compreender o caso e nem as razes do encaminhamento. Tambm no foi possvel
compreender a proposta de tratamento no servio que poderia ter sido feita ao paciente. Em
decorrncia disso, ao longo da discusso h uma srie de suposies dos profissionais em
relao ao caso. No caso E 4, no possvel saber o que o paciente buscava no CAPS e
nem as razes da conduta profissional. No caso E 6, embora o paciente tenha passado por
um hospital e com acompanhamento do PSF, no se sabe o que desencadeou o episdio de
agressividade. No caso E 7, no se sabe porque o paciente foi encaminhado para fora da
rea; tm-se apenas suposies de causas em relao precariedade da rede. No caso E 8,
no se sabe a queixa atual do paciente. No caso E 9, no se sabe onde a paciente recebe a
medicao que toma, no se sabe por quanto tempo faz uso, no se sabe a queixa atual do
paciente e se faz suposies para dar compreenso ao motivo do atendimento, como uma
busca do paciente por fazer tratamento perto de sua residncia.
Estes foram os casos para os quais a equipe apontou problemas de falta de
informao para a construo do caso e para a compreenso da conduta profissional.
Devemos notar que, em apenas um destes casos citados acima os profissionais que
realizaram o acolhimento estavam presentes na discusso. Portanto, o que no se sabe em
relao ao caso E 6 no referente a nenhum problema de registro e exclusivamente um
problema da qualidade do prprio atendimento.
Dentre os casos matriculados abordados pela pesquisa na etapa qualitativa, apenas
um levantou questes em relao qualidade do acolhimento. Trata-se do caso M 2, sendo
o problema do acolhimento identificado pelos profissionais ao longo da discusso a (falta
de) demanda do paciente por tratamento determinante para a conduta tomada,
desconsiderando itens importantes como ter tido vrias internaes psiquitricas, ser
diagnosticado como psictico e apresentar envolvimento em situaes de risco da prpria
vida. Este caso foi acolhido por um psiclogo, bem no incio do funcionamento do servio,
no tendo sido realizado um projeto teraputico de maior intensidade, aceitando que o
372
paciente procurasse o servio quando desejasse, sem articulao com a famlia e sem
tentativas mais explcitas de realizar estratgias diferentes que favorecesse a adeso do
paciente ao tratamento.
Como vimos no captulo 6, este caso apresentou dois eventos-sentinela: no ter
projeto teraputico e no ter recebido acompanhamento do servio. Este paciente no
estava em tratamento e s foi retomado pelo servio a partir de uma carta da Ouvidoria de
Sade. Este caso diz respeito ao acolhimento no servio, mas tambm s formas
organizacionais que auxiliam no seguimento dos casos (como a CPI e os seminrios
internos), visto que o caso no foi retomado durante trs anos.
O outro resultado encontrado, na etapa quantitativa, que tambm aponta para
qualidade do acolhimento que 71% dos encaminhamentos foram realizados no
acolhimento, ou seja, em apenas um atendimento, o caso foi avaliado, a conduta foi
definida e o procedimento de encaminhamento para outra unidade de sade foi efetivado
(apresentado no item 1.14 do captulo 5).
Estamos apontando este resultado como um questionador da qualidade do
acolhimento, na medida em que avaliar a situao do paciente e definir a conduta, supe
que, neste nico atendimento, foi possvel estabelecer uma relao de confiana com o
paciente para obter informaes suficientes para compor uma primeira hiptese sobre a
situao apresentada. Supe tambm que o profissional, a partir do que foi construdo neste
atendimento, tenha podido definir a conduta mais adequada com a indicao de
tratamento para o paciente. Supe, ainda, que tenha sido possvel realizar o
encaminhamento. Ou seja, alm de trabalhar com o paciente sobre a importncia de
realizar o tratamento e em um outro servio de sade, o procedimento de encaminhamento
deve ter sido realizado, com fichas para tal, telefonemas para outras instituies, etc.
A possibilidade de avaliao do caso e definio da conduta de encaminhamento no
acolhimento est interligada com os achados da pesquisa de que no h informao
suficiente, na maioria dos acolhimentos, para a tais definies. Ou seja, temos que a maior
parte dos encaminhamentos acontece no acolhimento e, ao mesmo tempo, que os
acolhimentos no apresentam informao suficiente para a avaliao do caso e definio da
conduta. Portanto, a qualidade do procedimento de acolhimento deve ser questionada.
373
A pesquisa mostrou que o diagnstico psicopatolgico no um elemento presente
na avaliao do caso no acolhimento (como vimos, em apenas 18% dos pacientes
encaminhados havia registro de hiptese diagnstica), enquanto que o diagnstico da
situao parece ser preponderante. Pela premissa normativa do programa de sade mental e
da pauta da realizao do acolhimento, o diagnstico da situao seria mesmo o elemento
mais relevante para uma primeira abordagem do caso (como vimos no primeiro captulo).
Mas, diante dos problemas que a pesquisa identificou nos procedimentos de
acolhimento, como a falta de informao sobre queixa e motivo do atendimento para a
construo do caso clnico, cabe questionar se a nfase no diagnstico da situao est
apontando para uma nova maneira de abordar a loucura, ou se o afastamento da
centralidade do diagnstico psicopatolgico est deixando brechas para uma no avaliao
tcnica do caso, com consideraes abrangentes do senso comum, onde se termina por
responder ao pedido do paciente. Enfim, esta parece ser uma questo que est na ordem do
dia para a reforma psiquitrica, diretamente relacionada assistncia prestada nos novos
servios.
Uma outra questo que aparece na etapa qualitativa da pesquisa em relao ao
acolhimento o mote desmedicalizar e subjetivar. Como vimos em Tenrio (2000), esta
atitude de provocar questionamentos no sujeito sobre sua implicao no sintoma, pode
estar presente desde o primeiro atendimento e traz conseqncias para a continuidade do
tratamento. Esta tarefa foi apontada pelos profissionais como algo que pode ser iniciado no
dispositivo de acolhimento do CAPS e com o questionamento de qual seria a funo do
servio diante desta proposta.
A discusso sobre o processo de desmedicalizar a queixa e subjetivar a
demanda aparece ao longo da discusso dos casos da pesquisa (principalmente no caso E
2). O tpico apresentado a partir de uma percepo afirmada pelos profissionais
(notadamente psiquiatras e psiclogos) de que haveria uma grande proporo da clientela
que busca o servio em utilizao exclusiva e excessiva de medicao.
O primeiro ponto a ser observado em relao discusso sobre a desmedicalizao
e subjetivao que no necessariamente h o atrelamento desta questo com uma
avaliao do caso em si. Ou seja, no houve necessariamente uma avaliao do caso no
sentido de identificar se realmente haveria uso exclusivo, excessivo e indiscriminado de
374
medicao no tratamento destes pacientes. No se tinham elementos para poder afirmar
isso. Trata-se de uma suposio feita a partir de uma percepo geral, mas nos casos
trabalhados no havia informao suficiente sobre a queixa do paciente, os motivos que
levaram ao atendimento e o tratamento anterior realizado, assim como esta discusso no
esteve atrelada a uma hiptese diagnstica. Houve apenas um rpido comentrio de que
haveria diferenas neste processo em relao a pacientes psicticos e neurticos.
Tendo em vista os diversos trabalhos reunidos nos Cadernos do IPUB 17 (1999), j
apresentados anteriormente, sobre o que se convencionou chamar clnica da recepo,
podemos nos perguntar at que ponto a idia de desmedicalizar a demanda e subjetivar a
queixa adquirem matizes diferenciados no CAPS Profeta Gentileza. Esta idia remete
possibilidade de convocar o sujeito a participar do processo de tratamento, deixando de ser
tomado apenas como um depsito de sintomas a serem extirpados pelos profissionais (e
pela medicao) e tornando-se um agente na compreenso do prprio processo
psicopatolgico, adquirindo poder de conduz-lo junto com os profissionais.
No caso do CAPS de Inhoaba, ao que parece, muitas vezes no acontece no
acolhimento um procedimento preliminar a desmedicalizao da queixa: a prpria
diagnose, anamnese e avaliao do uso que o paciente faz de medicamentos e de servios
de sade. Assim, podemos nos perguntar em que medida a subjetivao da queixa no
pula a avaliao da relao do paciente com os prprios medicamentos e consultas
mdicas anteriormente consumidos.
O segundo ponto, em relao preocupao dos profissionais a respeito da
desmedicalizao da queixa e subjetivao da demanda, seria a discusso do papel de um
servio tipo CAPS neste processo. Esta questo foi apontada no caso E1, quando um
profissional se questiona se deveria ter atendido o paciente mais vezes, apesar de j estar
definido que este seria encaminhado para o ambulatrio, no sentido de saber mais sobre o
caso e, talvez, iniciar um processo de questionamento do tratamento baseado na medicao.
O profissional responde sua prpria questo, afirmando que o CAPS deve priorizar os
casos mais graves deixando este trabalho de desmedicalizar e subjetivar para os outros
servios de sade da rede.
Tambm foi destacado em equipe, em relao ao caso E9, realizada por uma
auxiliar de enfermagem, que embora o acolhimento tenha sido feito por esta profissional, a
375
conduta de encaminhar teria sido conversada com a coordenadora, estando isto escrito no
PAM do paciente. Esta observao foi feita num momento em que se discutia a questo do
papel do servio no desencadeamento do processo de desmedicalizao da queixa e
subjetivao da demanda. Neste episdio, a coordenadora defende a auxiliar de
enfermagem que fez o acolhimento, afirmando que esta teria sim questionado o uso
exclusivo da medicao no tratamento do paciente ao realizar o acolhimento, embora no
esteja registrado.
Este situao ocorrida, em tom de defesa da competncia de um profissional, remete
discusso sobre desmedicalizar a queixa e subjetivar a demanda como algo a ser
desencadeado no dispositivo do acolhimento, como algo que faz parte das atribuies de
um CAPS e que deveria ser realizado por todos os profissionais. O entendimento, nesta
situao, do desencadeamento de uma subjetivao do paciente, foi quase literalmente a de
questionar o uso de medicao.
Ora, devemos questionar, se o acolhimento no CAPS, da forma como vem sendo
realizado, comporta tal tipo de atitude. Ou seja, prescindvel realizar uma melhor
avaliao do caso, inclusive em termos diagnsticos, antes de cogitar este trabalho?
Devemos interrogar, ainda, se o desencadear de um processo de questionamento do
tratamento baseado na medicao uma tarefa de todas as categorias profissionais que
compem um CAPS e se deve ser sempre feito.
Mesmo que a diferenciao entre neurose e psicose tenha sido citada durante a
discusso entre os profissionais, como relevante para a estratgia de subjetivao e
desmedicalizao, o entendimento de alguns profissionais pode estar sendo do simples
questionar o uso da medicao. Ser que interessante para a clnica psicossocial que o
paciente, em um primeiro atendimento, seja interrogado pelo profissional no sentido de
colocar em dvida o uso de sua medicao?
Parece que a proposta de desmedicalizar e subjetivar, colocada como uma tarefa
processual do tratamento (que no necessariamente chega a ser alcanada com anos de
tratamento psicanaltico), est sendo vtima de um deslizamento, onde passa a ser algo
priori, perdendo sua caracterstica processual. As conseqncias de tomar este elemento
como uma tarefa a ser realizada no acolhimento do CAPS, significando o questionamento
376
do uso da medicao, podem ser incuas ou mesmo prejudiciais ao tratamento dos
pacientes na ateno psicossocial.
Um ltimo fator sobre o acolhimento, que tambm apareceu na pesquisa, em
relao ao conceito de autonomia. Parece que o conceito de autonomia, apontado pela
literatura em sade mental como um objetivo da ateno psicossocial, tambm passa por
deslocamentos na prtica da assistncia. Identificamos que o sujeito ter ou no autonomia
um critrio para encaminhar ou matricular. Ou seja, a autonomia formulada como uma
conseqncia do tratamento se torna elemento priori para a definio da conduta.
Devemos lembra que Barreto (2005) apontou justamente para a questo da
autonomia, interpretada de diferentes maneiras na ateno psicossocial, que se torna
indicador de qualidade do servio nas avaliaes. Enquanto Kinoshita (1996) prope uma
perspectiva da autonomia como ampliao da dependncia, os usos do conceito podem ir
at o limite das concepes de auto-suficincia. No sabemos ao certo quais so as
caractersticas daquilo que o termo aponta na assistncia do CAPS Profeta Gentileza, mas
parecem estar mais prximas de interpretaes sobre a capacidade do sujeito em gerenciar a
prpria vida. O problema maior o deslocamento de algo que deve ser processual e
resultado do cuidado em sade mental, para que sua existncia ou no seja considerada um
critrio de incluso ou excluso do tratamento no servio tipo CAPS.
Ambas as noes, autonomia e desmedicalizar e subjetivar, perdem o seu
carter processual, intrinsecamente ligado ao tratamento, e se instalam no servio de
ateno psicossocial como normas; ou seja, uma se torna critrio para incluso ou no no
tratamento no CAPS e a outra se torna atitude obrigatria do procedimento de acolhimento.
A autonomia e a subjetivao, ao passarem por estes deslocamentos, podem ser vistas como
normas em ao no servio e de qualidade questionvel.
Enfim, apontamos o dispositivo do acolhimento no CAPS como enquanto um
elemento do acesso, como conceito colocado entre o saber tcnico e as diretrizes do
programa, que concretiza na ao em sade a entrada do usurio no servio.
Apresentaremos em seguida uma sntese do que foi exposto acima.
O fato de no haver fila e nem marcao de horrio para o acolhimento no CAPS
indica que o paciente recebido no momento em que chega ao servio, sem entraves
institucionais, portanto estes elementos so facilitadores do acesso.
377
O acolhimento como a capacidade tcnica dos profissionais, no sentido da utilizao
do saber para a produo de respostas ao usurio, foi questionado pelos resultados
encontrados na pesquisa, a partir de alguns fatores: a metade dos acolhimentos feita por
apenas um tcnico, no seguindo a proposta de um olhar multiprofissional para a avaliao
do caso; no h informaes suficientes no acolhimento para a construo do caso, e,
portanto, para a definio da conduta, mas, no entanto, a maioria dos pacientes
encaminhada no primeiro atendimento e a resposta condizente com o pedido do usurio,
suspeitando da qualidade tcnica da avaliao.
Vimos que, no dispositivo do acolhimento o diagnstico situacional privilegiado
em relao ao diagnstico psicopatolgico, como prev a premissa normativa do programa
de sade mental, o que pode estar apontando para uma novidade da a abordagem da loucura
nos novos servios, assim como para uma fragilidade da avaliao dos casos.
Tambm vimos que, as noes de autonomia do paciente e a atitude tcnica de
subjetivar e desmedicalizar parecem sofrer deslizamentos, perdendo a dimenso
processual que as caracteriza, como algo a ser trabalhado ao longo do tratamento para se
tornar, no caso da autonomia um critrio de indicao para o tipo de servio e, no caso da
subjetivao, uma norma imperativa, a partir de um entendimento literal de
questionamento sobre o uso de medicao.
7.3. O acompanhamento
O acompanhamento da clientela da sade mental pelo servio CAPS um dos temas
privilegiados por esta pesquisa de cunho avaliativo. Junto com o eixo acesso, o
acompanhamento colocado como um analisador da qualidade da assistncia. Goldgerg
(1996) afirma que, dada a reabilitao psicossocial como um processo, o servio tem de
prestar a continuidade do cuidado para que os objetivos do servio substitutivo sejam
possveis. No se trata de uma novidade no campo da sade mental e sim de um princpio e
a pesquisa identificou o acompanhamento dos usurios como um dos indicadores de
qualidade da assistncia apontado pelos profissionais. Na realidade, este foi o nico
elemento que surgiu na pesquisa, apontado pela equipe, como algo que determina a
qualidade do trabalho do CAPS, tanto em relao aos pacientes encaminhados quanto aos
matriculados.
378
Em etapa inicial desta pesquisa, havamos perguntado como o CAPS acompanha a
trajetria de vida dos usurios, atravs de quais prticas assistenciais o acompanhamento do
tratamento realizado, como a relao entre profissional e paciente neste percurso e quais
so os vnculos entre a clientela e a equipe. Para tentar responder algumas destas questes,
vamos apresentar o que foi encontrado. Por facilitar a apresentao vamos denominar o
acompanhamento dos casos encaminhados de seguimento, visto que identifica o
seguimento dos encaminhamentos, enquanto para os matriculados vamos manter o termo
acompanhamento.
O seguimento dos encaminhamentos realizados pelo CAPS surgiu ao longo das
discusses como algo valorizado, mas que raramente efetivado. O seguimento dos
pacientes encaminhados implicaria em saber o que aconteceu com o paciente depois de
ter sido encaminhado pelo CAPS. Ou seja, conhecer o destino do paciente, se este
conseguiu realizar o que havia sido proposto no encaminhamento do servio. Nos casos
discutidos para a pesquisa, em geral, significa saber se o paciente conseguiu agendar a
consulta ambulatorial e se a partir disso est em tratamento.
Como no foi possvel ter informaes quantitativas especficas sobre o seguimento
do encaminhamento, visto que teriam de ser coletadas individualmente, pois no existe
registro especfico sobre isso no servio, vamos fazer estimativas a este respeito a partir do
que surgiu nos resultados.
Na etapa quantitativa da pesquisa, vimos que dos 25 pacientes que no foram
encaminhados no acolhimento, em oito PAMs h registro de que os profissionais do CAPS
ajudaram na marcao de consultas, agenciando o encaminhamento, e em trs, h o registro
de confirmao de que o paciente conseguiu efetivar o encaminhamento. Assim como 11
destes pacientes tiveram atendimento no CAPS aps a data de encaminhamento, apontando
que houve acompanhamento destes casos at o momento em que estes pacientes
conseguissem tratamento em outros servios. Ento, temos indicaes de que os pacientes
que no foram encaminhados no acolhimento foram acompanhados pelo CAPS e
receberam alguma forma de seguimento aos encaminhamentos. No podemos afirmar nada
em relao queles que tiveram um s atendimento no servio.
Na etapa qualitativa da pesquisa, o seguimento dos encaminhamentos foi citado
explicitamente nas discusses dos casos E1, E2, E5 e E6, sendo que este ltimo implicaria
379
o seguimento de um encaminhamento da paciente a um hospital geral para avaliao de
etiologia orgnica. Neste caso, no houve por parte dos profissionais que acolheram a
indicao de que a paciente deveria retornar ao CAPS aps a avaliao no hospital, fato que
foi chamado ateno por outro profissional no momento da discusso, se no seria o caso
de um retorno?.
Foi possvel destacar nas discusses dos casos que o seguimento dos
encaminhamentos um ponto importante para a equipe. Em vrias situaes era ressaltado
que no se tinha pernas para faz-lo, embora fosse considerado como o certo. Houve
manifestao de que realizar este seguimento parte do trabalho do CAPS, mas que os
profissionais no conseguem concretiz-lo. Em alguns momentos da discusso isto
apareceu como motivo de angstia, com expresses como no saber o que aconteceu com
o paciente e, portanto, no saber o resultado de sua prpria interveno.
A importncia atribuda ao seguimento no parece ser especfica de nenhum
profissional ou categoria, mas algo compartilhado pela equipe. apontado como funo do
CAPS, como pertinente interveno, mas como algo de que os profissionais esto
impossibilitados de cumprir, dado o volume de trabalho.
Na discusso do caso E2, o seguimento do paciente apontado como um elemento
que define a qualidade do encaminhamento do servio. Temos a um ponto importante
para o tema da avaliao de servio, de modo genuinamente apontado por um profissional,
em meio ao no-saber sobre o resultado de sua interveno.
O seguimento do caso, ao longo das discusses, apareceu principalmente
relacionado com o encaminhamento, mas possibilitou a ampliao da discusso para o
acompanhamento das internaes.
No caso E2, em meio discusso sobre a dificuldade de encaminhar um paciente
sem saber se este ser atendido pela rede, aparece uma fala interessante de um profissional:
encaminhar o sucesso e internar o fracasso do CAPS. A proposio questionada,
e, no decorrer da discusso, a supervisora aponta que o fracasso do servio em relao
internao quando o CAPS no consegue fazer o acompanhamento desta internao.
Temos a um elemento interessante para o campo da avaliao de servio: a
internao considerada como o ltimo recurso assistencial, mas no como uma
interveno que no deve ser realizada de jeito nenhum pelo CAPS. A internao aparece
380
como um dos dispositivos a ser acionado pelo CAPS, mas que o servio deve cumprir seu
papel de acompanhamento do paciente.
Embora a proposio da internao como um fracasso do trabalho do CAPS tenha
aparecido, temos uma tomada de posio do servio em relao ao uso possvel da
internao e a continuidade do trabalho do CAPS com o paciente: o acompanhamento.
Ento, o seguimento e o acompanhamento foram colocados como um valor do servio e
como aquilo que imprime qualidade ao trabalho do CAPS.
Os casos matriculados discutidos em equipe trazem elementos para analisar o
acompanhamento. Vamos apontar como foi realizado o acompanhamento destes pacientes e
quais foram os dispositivos organizacionais utilizados para tal.
No caso M2, o ponto central da discusso foi justamente no ter havido
acompanhamento do paciente. Vimos que o paciente teve contato com alguns profissionais,
vinha sozinho ao servio, era manifestadamente psictico e que a equipe lanou mo de
instrumentos organizacionais para tentar recuperar o caso (CPI e telefonemas ao paciente),
mas nem assim houve acompanhamento.
O caso aponta fundamentalmente para a questo do acompanhamento de pacientes
no servio tipo CAPS, interligando elementos do trabalho em equipe, da questo dos
registros de atendimentos, dos critrios utilizados para a definio de ser um paciente de
CAPS, da ampliao do trabalho com o paciente incluindo a famlia e a comunidade, da
articulao entre servios, da existncia de instrumentos como dispositivos organizacionais
que auxiliem no processo de acompanhamento. Este caso um exemplo de evento-
sentinela, com a durao de trs longos anos: o no-acompanhamento do paciente.
A descrio da discusso em equipe fala por si mesma quanto no tomada de
responsabilidade do servio em relao ao caso, mas devemos buscar quais elementos
envolvidos neste resultado. Podemos partir da hiptese da supervisora de que no houve
uma prise en charge do paciente porque este vinha esporadicamente ao servio e como
conseqncia no foi matriculado. Temos a que a demanda do paciente por tratamento
definiu sobremaneira a conduta da equipe, ou seja, parece que o paciente no solicitou o
suficiente para iniciar um processo de referenciao ao servio.
Como foi questionado ao longo da discusso do caso, qual a demanda apropriada
para um paciente de CAPS? No acolhimento o profissional afirmara que no havia
381
demanda de anlise, o que rebatido imediatamente, como no sendo a demanda do
paciente por tratamento que deve definir a conduta do projeto teraputico para pacientes
psicticos. Como foi apontado, no final da apresentao do caso, os critrios de ser
paciente de CAPS, ter mltiplas internaes anteriores, ter o diagnstico de psicose e ter
tido tratamento num CAPS anteriormente, no foram considerados no acolhimento como
indicativos para a matrcula, tendo sido utilizado o critrio de demanda de tratamento do
paciente.
Outro ponto da hiptese da supervisora que se o paciente estivesse matriculado
haveria a tomada de responsabilidade sobre o caso. Mas esta suposio questionada por
um profissional, constatando que existem pacientes matriculados que tambm no
freqentam o servio. H a a expectativa de que quando um paciente devidamente
matriculado significa que a equipe o considera do CAPS e, portanto, se responsabiliza
pelo tratamento. H tambm uma expectativa de que haja mais controle sobre o tratamento
de pacientes matriculados, ou seja, que o estatuto de paciente matriculado contribui para
que o paciente seja tratado pela equipe. Isso aponta para uma ligao entre o estatuto de
matriculado e a responsabilidade do servio; ou seja, a efetivao da matrcula
apontada como um dispositivo organizacional que ajuda na realizao do acompanhamento.
importante lembrar do caso M4, em que o paciente foi matriculado no dia do
acolhimento, diferente da maioria dos casos matriculados em que h um tempo longo entre
o acolhimento e a matrcula. Mesmo sem ter atendido o paciente (o que aconteceu
posteriormente), somente a partir do relato do familiar, foi definida a gravidade do caso e
decidido que se trata de um caso de CAPS, apontando a responsabilidade do servio em
relao clientela dita grave. Como houve o acompanhamento posterior matrcula,
podemos pensar a funo do estatuto de matriculado para a responsabilizao do servio
pelo caso, apontado pela supervisora como uma das razes importantes para o
acompanhamento.
Voltando ao caso M2, houve utilizao de outros dispositivos organizacionais na
tentativa de recuperar o acompanhamento do caso: uma lista dos pacientes que deveriam
ser transferidos de CAPS e a CPI (Comisso de Pronturios Incorretos)66. Mas como vimos,
66
Estes dois dispositivos organizacionais criados no servio esto descritos no Captulo Histria e Contexto
do CAPS Profeta Gentileza. O primeiro trata da lista de pacientes que deveriam passar a ser atendidos no
CAPS de Inhoaba dado a regio de moradia, e a CPI (Comisso de Pronturios Incorretos) trata de uma
382
estas tentativas no foram suficientes para fazer com que o CAPS interrompesse o no-
acompanhamento deste paciente.
importante destacar que tanto a lista de pacientes a serem transferidos como a CPI
foram iniciativas dos profissionais (e no da coordenao ou superviso), como tentativas
de organizar o prprio trabalho. Temos, nestas duas propostas, a demonstrao de que se
trata de uma equipe com disponibilidade para organizar o trabalho e com criatividade de
inveno de maneiras para tal.
Como foi possvel evidenciar com a apresentao da discusso em equipe,
somente a partir da Carta da Ouvidoria de Sade que o caso M2 levado para a reunio,
sendo apropriado pelo conjunto da equipe e possibilitando uma real tomada de
responsabilidade sobre o paciente, inclusive com a deciso de matricul-lo.
No momento da discusso deste caso, h uma avaliao crtica da equipe em relao
ao no-acompanhamento, seguida da construo do caso e de definio da conduta a ser
tomada a partir de ento. A estratgia de trabalho futura com o paciente inclui o
acompanhamento da internao atual, propiciando o vnculo com o paciente e a construo
de um projeto teraputico no CAPS, o trabalho com os familiares e vizinhos.
ressaltada que para o acompanhamento da internao do paciente deve ser
realizado uma articulao com a equipe da internao, no sentido de ter uma conduta em
comum para o caso. Na estratgia de retomar o caso enfatizada a importncia do
envolvimento dos familiares. Tambm construda uma proposta de aproximao com os
vizinhos do paciente. Foram os vizinhos que procuraram a Ouvidoria de Sade, uma
tomada de posio radical, buscando uma instncia oficial de controle dos servios de
sade. Temos que considerar que os vizinhos j haviam telefonado para o servio, na busca
de atendimento para o paciente.
Para este caso no houve acompanhamento por mais de trs anos. Os profissionais
apontaram como importante o estatuto da matrcula para o controle do acompanhamento.
Podemos observar que o paciente esteve no servio vrias vezes, em contato com diversos
profissionais, mas o caso foi apropriado pela equipe a partir da carta da Ouvidoria de sade
e da discusso em superviso. A partir do acolhimento no servio no houve o
reviso dos pronturios (todos) em busca de identificar qualquer coisa incorreta, a includo pacientes sem
acompanhamento.
383
envolvimento de outros profissionais, ficando a responsabilidade do caso sobre aquele que
realizou o acolhimento. Poderamos supor que a participao de outros profissionais, desde
o incio, poderia ter ajudado evitar o que o paciente ficasse sem tratamento por tanto tempo,
apontando o trabalho em equipe como fator relevante para o acompanhamento.
Ao retomar o caso, a equipe usa todas as estratgias para ajudar no
acompanhamento, quais sejam, o trabalho com a famlia e os vizinhos do paciente, a
articulao com a equipe de profissionais da internao e o envolvimento de toda equipe
para o cuidado com o paciente.
Um elemento que pode ter contribudo para a desassistncia do caso o fato de que
no havia participao da famlia, como mostra a passagem em que o irmo do paciente
telefona para o CAPS de Campo Grande pedindo ajuda, sendo que o paciente estava
referenciado ao CAPS de Inhoaba havia trs anos. O irmo no sabia disso, mostrando que
tambm no acompanhava o paciente. Ento, alm da demanda espordica do paciente no
havia nenhuma demanda familiar.
A participao da famlia no tratamento, inclusive como elemento propiciador do
acompanhamento, pode ser vista no caso M4, em que a famlia que procura atendimento
no CAPS. Neste caso, o incio do tratamento anterior ao atendimento do paciente, quando
servio e famlia constroem estratgias de abordagem. Posteriormente, o tcnico de
referncia passa a realizar visitas domiciliares, iniciando o trabalho com o paciente. Neste
caso tanto o envolvimento da famlia, quanto existncia do recurso veculo foram
fundamentais para o acompanhamento do paciente. A participao da famlia como uma
outra instncia que se responsabiliza pelo paciente elemento considerado importante na
ateno psicossocial. Enquanto o carro para a realizao de visita domiciliar um elemento
da estrutura, considerado pela equipe como fundamental para assistncia do CAPS.
O caso M3 um exemplo bem-sucedido de acompanhamento da trajetria de vida
do paciente e responsabilizao do servio sobre o caso, havendo a utilizao de diversas
estratgias e dispositivos do servio. A equipe acompanha o paciente com atendimentos no
servio, em situao de internao com visitas hospitalares, quando est na casa da me
com visitas domiciliares e contatos com outros servios: sejam da sade, da justia ou da
assistncia social. Os profissionais trabalham no sentido de intensificar a participao da
famlia no tratamento e em busca da melhoria de vida do paciente, com a possibilidade de
384
benefcio social. Ou seja, neste caso, o servio realmente realiza o acompanhamento,
criando diferentes estratgias e lanando mo dos dispositivos disponveis.
O caso M1 teve acompanhamento ao longo do perodo, mas apresenta situaes que
questionam o acompanhamento realizado pelo CAPS. Logo no incio da apresentao do
caso em equipe, anunciado que o paciente tem um projeto teraputico que no
projeto. A profissional de referncia do caso afirma que o paciente ficou um ano indo ao
CAPS somente para o Grupo de Medicao, levando para casa seu estoque de
medicamentos. Isso apontado pela profissional como no sendo um projeto teraputico.
luz da avaliao de servios, a situao apresentada um evento-sentinela. Esta
situao aponta, na verdade, para dois eventos sentinelas: 1) Paciente no tem projeto
teraputico e 2) Paciente est no CAPS em regime ambulatorial: vem uma vez por ms e
leva medicao para trinta dias.
Assim como h dispositivos institucionais que auxiliam no acompanhamento, a
organizao do servio pode ser um obstculo. Devemos lembrar que o caso M3 foi
includo na pesquisa a partir da indicao de uma profissional, pois levantaria questes
referentes organizao do servio. Do ponto de vista desta profissional, a recente
internao do paciente poderia ter sido evitada se o paciente pudesse ter sido medicado no
CAPS, o que no foi possvel por causa de modificaes no funcionamento do trabalho dos
psiquiatras e da sala de medicao.
Embora esta tenha sido a razo de incluso do caso na pesquisa, o assunto da nova
configurao do trabalho no CAPS no foi discutido naquele momento, tendo sido dado
relevo conduo do caso clnico, mas cabe aqui sua apresentao, pois evidencia o
desenho no servio influenciando diretamente na assistncia, sendo importante lembrar
quais foram estas mudanas institucionais.
A modificao que havia sido feita no servio em relao ao trabalho dos
psiquiatras e ao funcionamento da sala de medicao se seguiu criao do Grupo de
Referncia e teve como motivao o nmero considerado grande, por parte dos
profissionais da enfermagem, de pacientes sem reavaliaes mdicas e de prescrio de
medicamentos. A enfermagem, diante da intermitncia do profissional psiquiatra no CAPS,
considerou que havia muitos pacientes que no estavam tendo reavaliaes mdicas e,
portanto, do esquema medicamentoso. Nestas situaes, os profissionais de enfermagem
385
estariam repetindo receitas muito antigas. A partir disso, iniciou-se um outro desenho de
trabalho no servio: os tcnicos de referncia passaram a fazer esta tarefa de transcrever
receita, ou seja, repetir a prescrio medicamentosa. Ento esta funo deixou de ser algo
realizado exclusivamente pela enfermagem para ser dividido entre todos os profissionais,
no papel de tcnicos de referncia. Concomitante a isso, diante do fato de que havia
profissionais da enfermagem que queriam estar mais presentes nos dispositivos do CAPS
(como oficinas e acolhimento), mas cujo trabalho na sala de medicaes no estava
permitindo que restasse tempo, foi decidido que a sala de medicao no ficaria aberta todo
o perodo de funcionamento do servio. Foram estabelecidos horrios de entrega de
medicaes, que coincidiam com a escala de psiquiatras no servio.
A questo do servio que este caso mostraria, segundo a profissional, era o
fechamento da sala de medicao que naquele momento impediu que o paciente fosse
medicado no servio, resultando na internao. Se seguirmos a considerao desta
profissional, temos uma situao em que o desenho institucional definiu o resultado da
interveno. Neste caso, podemos dizer que elementos da estrutura e do processo de
trabalho influenciaram diretamente no resultado, ou melhor: a modificao na estrutura
transformou o processo de trabalho e trouxe conseqncias para o resultado.
Um item importante do acompanhamento da trajetria de vida e do tratamento do
paciente o trabalho em equipe multiprofissional. Vimos que o procedimento de
acolhimento, na metade das vezes, no cumpre o princpio de ter mais de uma categoria
profissional envolvida na avaliao do paciente. Para o acompanhamento dos matriculados
vamos observar como realizado o acompanhamento.
No caso M1, o incio do tratamento do paciente acompanhado pelo psiquiatra e
pelo musicoterapeuta, a partir do Grupo de Medicao, que como apresentado
anteriormente, foi uma experincia de carter multiprofissional criada especificamente
como uma estratgia de acompanhamento dos pacientes estabilizados. Com a sada deste
profissional psiquiatra, a musicoterapeuta deu continuidade ao grupo e ao acompanhamento
deste paciente. A assistente social participa do caso apenas em relao sua especificidade,
referente ao benefcio social, e um novo psiquiatra entra no caso depois de longo perodo
em que o nico profissional responsvel pelo caso era o musicoterapeuta. Podemos
386
concluir, ento, que no houve uma apropriao multiprofissional do caso, apenas
diferentes categorias envolvidas no atendimento do paciente.
No caso M2, aparece claramente a no-realizao de um trabalho em equipe, o que
s vem a ocorrer a partir da carta da Ouvidoria de Sade, momento em que o caso
discutido em reunio/superviso. Quando o paciente foi ao CAPS, em duas ocasies, os
profissionais o remeteram para o tcnico que o acolheu, em um outro dia. Ou seja, o
paciente no foi tomado como um caso de toda a equipe, mas sim de um nico profissional.
Como o caso no havia sido discutido em equipe, no era matriculado, no tinha um projeto
teraputico definido, como se este fosse responsabilidade somente do profissional que o
acolheu, no implicando o restante dos profissionais. Vamos considerar que, neste caso, os
elementos que possibilitaram a apropriao do caso pelo conjunto dos profissionais foram
uma denncia de outra instncia social e a discusso em equipe.
O caso M3 aquele cuja discusso demonstra maior interdisciplinaridade no
acompanhamento do caso. Tendo sido acolhido por dois psiclogos, o paciente tem como
tcnico de referncia o musicoterapeuta que trabalha em parceria intensiva com o terapeuta
ocupacional. Ambos os profissionais realizam atendimentos, trabalhos com a famlia,
visitas domiciliares e hospitalares. H envolvimento de psiquiatras e da assistente social.
Durante a discusso em equipe, foi observado que muitos profissionais falaram sobre o
paciente, propiciando diversos olhares na construo do caso e na definio de estratgias.
De todos os casos discutidos, este foi o que mais suscitou a participao das diferentes
categorias profissionais, demonstrando uma real apropriao do caso pelo conjunto da
equipe.
Em relao ao caso M4, devemos observar que foi um profissional psiquiatra que
realizou o acolhimento, fato raro neste servio, como vimos nos dados quantitativos. Assim
como foi o profissional que realizou o acolhimento que tem a funo de tcnico de
referncia do paciente, como indicado pela norma prescritiva do servio (dos quatro casos
matriculados estudados, em dois o tcnico de referncia o mesmo profissional que
realizou o acolhimento). O psiquiatra assume o lugar de tcnico de referncia e a assistente
social includa como uma estratgia diferente de abordar o paciente, a partir de questes
do benefcio social. No h o envolvimento de outras categorias profissionais, mas
387
psiquiatra e assistente social formam parceria nos atendimentos ao paciente e aos
familiares, assim como para construo de estratgias para o tratamento.
Devemos observar que, em nenhum destes quatro casos matriculados includos na
etapa qualitativa da pesquisa, havia participao de profissionais da enfermagem no
acompanhamento, ao contrrio da macia participao destes profissionais no acolhimento.
Os profissionais da enfermagem tm maior participao no acolhimento e menor
envolvimento com o acompanhamento dos casos. Isto aponta para existncia de diferentes
funes entre as categorias profissionais na assistncia psicossocial, ao contrrio do que
indica o desenho do servio.
Um ltimo elemento a ser destacado dentro do item acompanhamento que surgiu
na pesquisa uma situao interessante em relao ao benefcio social. Aparece no caso M1
um julgamento em relao ao pedido de benefcio social (poderamos dizer que se trata de
um julgamento moral). H um julgamento por parte dos profissionais em relao ao pedido
do familiar por benefcios socais para o paciente; sendo que est clara a necessidade de
algum recurso para que a famlia possa realmente cuidar do paciente, inclusive com a fala
da assistente social de que o paciente tem indicao para a LOAS e com a fala da prpria
tcnica de referncia de que o benefcio possibilitaria a contratao de um cuidador que
viabilizaria a maior freqncia do paciente ao CAPS.
Os profissionais parecem confusos com esta funo do CAPS em indicar pacientes
para benefcios sociais. Entre a real pertinncia da necessidade de benefcios sociais e a
possibilidade de abusos de demanda por parte de uma populao carente, os profissionais
deslizam em julgamentos morais generalizados. Isso foi evidenciado tambm na discusso
do caso E2, quando os profissionais afirmam que teriam pessoas que iriam sondar o
CAPS em busca de um possvel benefcio social, assim como afirmado que os
profissionais percebem esse interesse logo de incio.
Os profissionais sabem distinguir a necessidade do benefcio social para o
tratamento do paciente, assim como sabem identificar o interesse no benefcio social sem
justificativa de doena mental, mas se perdem entre um e outro e, neste caso, lanam uma
espcie de crtica, um julgamento moral, ao pedido do familiar.
Ainda sobre este julgamento moral por parte dos profissionais em relao ao pedido
de benefcio social, temos neste caso a observao feita pelo psiquiatra que acabara de
388
entrar no tratamento do paciente. Este profissional questiona as outras tcnicas em relao
insistncia da familiar quanto ao pedido de benefcio, alegando que isto no lhe foi
solicitado. Porque deste questionamento? H uma desconfiana da atuao das
profissionais? Seria uma tentativa de crtica ao julgamento moral, no sentido de que a irm
quer tratamento e no somente benefcio? Ora, ser que a irm no falou em benefcio com
este profissional exatamente por ser a primeira consulta com um mdico novo no servio,
aps tanto tempo que o paciente ficou sem atendimento com um psiquiatra? Mesmo aps
reafirmada a pertinncia do pedido de benefcio, houve um novo julgamento? Ser que
haveria nesta situao uma representao por parte do familiar em relao s atribuies de
cada categoria profissional? Ou seja, de que o benefcio social seria da alada da assistente
social e no do mdico.
Enfim, neste item consideramos o eixo acompanhamento como um analisador da
qualidade da assistncia, sendo uma das misses do servio tipo CAPS, observar como o
servio presta a continuidade do cuidado. Este um caminho interessante para a pesquisa
avaliativa. Vimos que o elemento acompanhamento surge como um valor na equipe, como
algo que imprime a qualidade da assistncia prestada, tanto em relao ao seguimento dos
encaminhados como ao acompanhamento da trajetria de vida dos matriculados, incluindo
as situaes de eventuais internaes em hospitais psiquitricos.
Em relao ao seguimento dos encaminhados, que significa conhecer o destino do
paciente, saber se o encaminhamento foi concretizado, apontada pelos profissionais que
esta uma tarefa do CAPS, mas que no consegue ser realizada. O no-saber sobre o
destino do paciente retorna para os profissionais como um desconhecimento sobre os
resultados de seu prprio trabalho. Observamos que o seguimento dos encaminhamentos
feito de maneira espordica, sem sistematicidade, ficando a cargo de cada tcnico a
realizao do procedimento, sem auxlio de nenhum dispositivo institucional para organizar
o seguimento.
Em relao ao acompanhamento dos pacientes matriculados, vimos que h
dispositivos organizacionais que auxiliam na tarefa de acompanhar, como a CPI, os
seminrios internos, a matrcula e, principalmente, a reunio/superviso de equipe. Foi
observado que o momento da reunio proporciona a discusso do caso e fundamentalmente
o compartilhamento de responsabilidade pelo paciente entre os profissionais. A
389
participao de mais de um profissional no acompanhamento tambm foi apontada como
fator importante da sua concretizao.
Alm dos dispositivos organizacionais que auxiliam no acompanhamento, o
trabalho com a famlia tambm potencializador da continuidade do cuidado, assim como a
articulao entre os servios da rede. O dispositivo do servio para a realizao do
acompanhamento dos pacientes matriculados o tcnico de referncia.
7.4. A utilizao do servio

O item utilizao do servio tambm uma dimenso que serve para avaliar a
qualidade do servio, assim como o acesso e o acolhimento, a maneira com que os
dispositivos do servio so utilizados pelos pacientes traz informaes sobre a adequao
do tratamento oferecido para a sua clientela.
Os dados quantitativos apresentados mostraram que 71% dos pacientes
encaminhados passaram apenas pelo acolhimento no servio, utilizando, portanto, apenas o
atendimento individual. Dos 25 pacientes que no foram encaminhados no acolhimento,
h registro de que 14 deles tiveram medicao fornecida pelo servio, ou seja, alm do
acolhimento, supostamente passaram por atendimento com o profissional psiquiatra e
tiveram contato com a sala de medicao e com os profissionais da enfermagem
responsveis pela distribuio de medicamentos. A maioria destes pacientes, no perodo em
que permaneceu no CAPS teve atendimentos com pelo menos dois profissionais de
categorias diferentes. Dentre estes pacientes apenas dois participaram de atividades
coletivas, somente um teve familiar inserido no Grupo de Famlia e um outro teve projeto
de qualificao profissional via informtica (CDI).
Os dados qualitativos em relao aos pacientes encaminhados trouxeram os mesmos
resultados em termos da utilizao do servio, sendo majoritariamente de atendimentos
individuais e uso de medicao at a passagem para outro servio de sade.
Para os pacientes matriculados, a etapa quantitativa da pesquisa mostrou que as
oficinas teraputicas so os dispositivos mais utilizados, juntamente com os atendimentos
individuais e o uso de medicao. O segundo dispositivo mais utilizado o Grupo de
Famlia, sendo que metade dos pacientes da amostra tem familiar inserido neste grupo. O
terceiro o pedido de laudo mdico, e o quarto a participao no CDI. Dos 14 pacientes
390
da amostra de matriculados, trs tiveram internao psiquitrica aps iniciar o tratamento
no CAPS, sendo que um destes o servio j recebe em crise. H registro de visitas
domiciliares e hospitalares. Apenas um dentre os pacientes da amostra estava inserido no
Programa de Volta Para Casa. Dentre os 14 pacientes da amostra de matriculados, seis
casos haviam sido discutidos em reunio/superviso de equipe.
Os dados quantitativos mostraram que h diferena na utilizao dos dispositivos do
CAPS entre os pacientes encaminhados e matriculados. Este resultado esperado de um
servio tipo CAPS, visto que os encaminhados passam somente pela avaliao e suporte at
a concretizao do encaminhamento, enquanto os matriculados, sobre responsabilidade do
servio, podem (em funo de cada projeto teraputico) fazer usos dos demais dispositivos
existentes. Portanto, exceto pelos atendimentos individuais e pelo uso de medicamentos, os
dois grupos de pacientes se diferem quanto utilizao do servio, sendo que os pacientes
matriculados participam das atividades coletivas e tm projetos mais amplos de cunho
reabilitativo e de reinsero social, como o CDI.
A discusso dos casos matriculados, que compem a etapa qualitativa da pesquisa,
mostrou situao diferente dos apontados pelos dados quantitativos. Nenhum dos quatro
pacientes teve real insero em atividades ou oficinas no servio. O caso M1 era
acompanhado pelo Grupo de Medicao, que no configura uma atividade, e s comea a
participar da musicoterapia aps um ano no servio. O caso M2 tem eventuais e rpidas
incurses em atividades, mas sem projeto teraputico no est inserido em nenhuma
oficina. O caso M3 acompanhado fundamentalmente com trabalhos individuais, com
raras participaes em atividades coletivas. O caso M4, nem sequer chegou ao servio,
sendo tratado atravs de visitas domiciliares. Devemos apontar que o nmero da amostra
pequeno, alm de que apenas dois foram realmente sorteados, enquanto os outros dois
foram includos na pesquisa exatamente porque apresentavam situaes problemticas em
relao continuidade do tratamento. Mas, utilizaram outros dispositivos do servio,
tambm apontados na etapa quantitativa, como visitas domiciliares (casos M3, M4 e M2),
internao psiquitrica e conseqente visita hospitalar (M3 e M2), trabalhos com a famlia
(casos M1, M2, M3 e M4).
Neste item, vimos que a diferena de utilizao do servio para pacientes
encaminhados e matriculados diverge exatamente naquilo que diferencia os dois grupos,
391
enquanto uns foram avaliados como podendo realizar tratamento em outros servios e,
portanto, foram encaminhados, os matriculados efetivam o tratamento no CAPS e, portanto,
fazem utilizao dos diversos dispositivos assistenciais. Todos os encaminhados passaram
pelo dispositivo acolhimento e aqueles que permaneceram mais algum perodo no servio,
passaram por consultas com mais de uma categoria profissional, alm do psiquiatra e
fizeram uso de medicao fornecida pela unidade.
J os pacientes matriculados, para os quais o CAPS o local de tratamento, vimos
que alm dos atendimentos individuais e do uso de medicao, o dispositivo mais utilizado
foi a oficina teraputica. Isso aponta para a diversificao dos dispositivos da assistncia
prestada, com uso de atividades grupais que tm propostas especficas. A metade dos
familiares destes pacientes est inserida no Grupo de Famlia, demonstrando a importncia
da adeso do familiar no tratamento no CAPS. Vale lembrar que a adeso do familiar um
indicativo proposto pelo Relatrio do Tribunal de Contas da Unio (TCU) e pela
proposio de pactuao de metas da gesto municipal. Os pacientes matriculados tambm
so acompanhados via visitas domiciliares e hospitalares, alm da possibilidade de estarem
inseridos em projetos de gerao de renda e capacitao profissional.
7.5. Critrios considerados para encaminhar e para matricular

Apresentaremos abaixo, aquilo que foi apontado pelos profissionais como critrio
para encaminhar os pacientes, vistos na etapa qualitativa da pesquisa, ou seja, foram estes
elementos que nortearam a definio da conduta dos profissionais, considerando estes
pacientes como no tendo indicao para o tratamento no servio, portanto, sendo
encaminhados a outras unidades de sade. Abaixo apresentamos os elementos encontrados
nas discusses:
- est bem no tratamento ambulatorial (casos E1 e E10);

- no tem internao anterior (casos E1, E2 e E6);
- no est em crise (caso E1);
- no um caso grave (caso E1);
- hiptese diagnstica de neurose e no de psicose (casos E1 e E5);
- hiptese de etiologia orgnica (caso E6);
392
- dar continuidade ao tratamento ambulatorial (casos E1, E2 e E7);
- adequao do tratamento ambulatorial rea de moradia (casos E1, E2, E3 e E10);
- apresenta juzo crtico (caso E1);
- continuidade da medicao (caso E1, E2 e E9).
No podemos deixar de considerar que muitos dos profissionais que fizeram o

acolhimento destes dez casos no estavam nas reunies de discusso da pesquisa, portanto,
no tiveram a oportunidade de falar sobre os casos e, conseqentemente, explicitar os
critrios utilizados para o encaminhamento, restando apenas o registro de informaes em
pronturio e as interpretaes dos profissionais presentes.
A partir disso, podemos supor a possibilidade de que existam fatores no
explicitados na discusso em cada caso, mas que tenham sido levados em considerao para
a deciso de encaminhar, a partir de informaes contidas no registro. Estes fatores seriam,
principalmente, ter tido tratamento anterior em ambulatrio (registrado nos casos E2, E7,
E8, E9 e E10) e no ter internao anterior (registrados nos casos E2, E3, E4, E5, E6, E7 e
E8).
Podemos questionar ainda se no houve o uso de parmetros como autonomia do
sujeito para a definio da deciso de encaminhar, na medida em que os relatos mostram,
pacientes indo sozinhos ao servio e falando de sua situao, demonstrando, talvez, um
grau aceitvel de gerenciamento de si prprios. Seguindo a mesma linha interpretativa de
identificar elementos nos relatos dos profissionais que justifiquem a conduta de
encaminhamento, podemos questionar tambm se estes casos foram considerados como
no sendo situaes de crise. Estes dois elementos apontariam para uma percepo de
no-gravidade dos casos (embora somente no caso E1 tenha sido citado a questo de no
ser um caso grave).
Autonomia, que no trabalho de Goldberg (1996) um objetivo da ateno
psicossocial, no CAPS de Inhoaba parece estar sendo utilizado pelos profissionais como
critrio para encaminhar pacientes (como propusemos no item sobre o acolhimento deste
captulo). Delgado e Venncio (2000), ao apontarem a autonomia do sujeito psictico como
indicador de qualidade dos servios de sade mental, tambm tm em conta a autonomia
393
como ponto de chegada e no de partida, diferente do modo como o CAPS Profeta
Gentileza parece estar usando esse critrio nos encaminhamentos: como ponto de partida.
Como podemos observar, a maioria das razes apontadas como motivo para o
encaminhamento tem relao com histrico de tratamento ambulatorial anterior e a
situao atual do paciente, havendo referncia ao diagnstico psicopatolgico apenas nos
casos E1 e E5 como do campo da neurose e no da psicose, e no caso E6 em que h
suspeita de uma etiologia orgnica para o quadro.
Abordaremos agora os critrios apontados pela equipe como indicativos de
tratamento no servio tipo CAPS. Vamos retomar os motivos da matrcula de cada um dos
quatro casos discutidos na etapa qualitativa da pesquisa:
- Caso M1: um caso grave, por ter sido morador de rua durante anos, pela situao
social e pelo diagnstico de esquizofrenia.
- Caso M2: teve mltiplas internaes psiquitricas, tem diagnstico de psicose, se coloca
em situaes de risco.
- Caso M3: tem diagnstico de esquizofrenia, tem internaes psiquitricas anteriores e
apresenta situao social grave.
- Caso M4: tem diagnstico de esquizofrenia, tem internaes psiquitricas anteriores e
situao atual de isolamento e agressividade.
Devemos observar que no momento de responder sobre as razes da matrcula
destes pacientes, os profissionais apontam tanto o diagnstico da situao como o
diagnstico psicopatolgico (nos quatro casos ambos esto presentes). importante
considerar que estas respostas foram obtidas a partir de pergunta clara sobre as razes da
matrcula, ao final da discusso de cada caso. Os profissionais de sade mental parecem ter
em mente que as duas dimenses devem ser consideradas ao traar a estratgia de
tratamento, pois quando explicitamente perguntado sobre as razes da matrcula o
diagnstico psicopatolgico aparece em p de igualdade com o diagnstico situacional. O
que no encontrado ao longo das discusses e nem nos registros em PAMs e pronturios.
Na discusso de apenas um dos pacientes matriculados (M3) a questo diagnstica
aparece, a partir da fala da supervisora, apontando o diagnstico de esquizofrenia do
paciente, em meio construo do caso em equipe. Nesta situao, o tcnico de referncia
narrava todo o percurso do tratamento, dando relevo ao fato do paciente no-cumprir o
394
combinado, no realizando o seu projeto teraputico, no indo ao servio nos dias
marcados, etc. Com a incluso na discusso da hiptese diagnstica de esquizofrenia e suas
implicaes para a vida do paciente, parece ter havido uma transformao na maneira da
tcnica de referncia abordar o caso, aceitando esse no-cumprimento dos acordos e
podendo buscar novas estratgias de ao para o acompanhamento do paciente, sem exigir
dele que cumpra o combinado.
Este um exemplo em que a incluso do diagnstico psicopatolgico frutfera
para a compreenso do caso e favorvel ao desenvolvimento de estratgias teraputicas que
potencializem a qualidade do tratamento.
O diagnstico da situao tem relevo ao longo da discusso do caso M1 e, embora o
diagnstico de esquizofrenia tenha sido citado, no foi discutido e nem considerado na
construo do caso clnico e nem na definio de conduta. A tcnica de referncia afirma
que h registro do diagnstico de esquizofrenia, mas cogita a possibilidade de um quadro
de senilidade ou demncia. O diagnstico psicopatolgico no foco de discusso, havendo
apenas a pergunta da supervisora sobre se j haveria sido feita uma avaliao neurolgica.
A resposta negativa e no h a definio de uma conduta neste sentido. Parece que no h
valorizao do diagnstico psicopatolgico neste caso, bastando o diagnstico da situao.
Devemos retomar a questo da premncia do diagnstico da situao, encontrada no
CAPS Profeta Gentileza, como apontado pelos resultados da pesquisa, e increment-la com
a considerao de que a autonomia do paciente parece estar sendo utilizada como um
critrio de definio do local de tratamento.
Mesmo que a premncia do diagnstico da situao seja um elemento importante
para a primeira abordagem do caso (o acolhimento) e mesmo que o deslocamento da
centralidade do diagnstico psicopatolgico represente um importante passo em relao
possibilidade de uma nova perspectiva de tratamento da loucura, devemos questionar a
qualidade da avaliao dos pacientes que a ateno psicossocial est efetivando.
Talvez pudssemos pensar em que medida haveria sim um diagnstico,
psicossocial, no sentido de que aqueles com maior grau de autonomia seriam encaminhados
para o ambulatrio com mais freqncia. Assim, no se trataria de um diagnstico com
base na psicopatologia, mas na possibilidade de gerenciamento de si prprio. Este ponto
nos leva questo da oposio entre a avaliao do diagnstico da situao e do
395
diagnstico psicopatolgico, que parece ocorrer em vrios dos casos trabalhados. Alm
disso, aqueles que aparentam no-gravidade (sem questionar o que seria gravidade), sem
internao, que tem tratamento anterior em servio ambulatorial e que apresentam alguma
autonomia ou juzo crtico so encaminhados.
importante considerar que os pacientes matriculados tm mais atribuio de
hiptese diagnstica do que os encaminhados, demonstrando que quando o paciente de
responsabilidade do servio h mais empenho em analisar o caso tendo em vista a
construo de um diagnstico.
Uma ltima considerao sobre os critrios de matrcula e encaminhamento pode
ser apontada. O caso M1 traz elementos para analisar o processo de deciso de
encaminhamentos para o ambulatrio. Embora no se trate de um paciente encaminhado,
tal conduta foi cogitada pelos profissionais diante do regime ambulatorial em que o
tratamento era realizado, quando constatam que o paciente s vem uma vez por ms ao
servio, com o tratamento baseado somente no uso de medicao. Do que se trata essa
possibilidade de indicao para o ambulatrio? Trata-se de uma avaliao de que o CAPS
no seria o local de tratamento adequado para o paciente? Ou de que o CAPS no teria mais
nada a fazer em relao ao caso? Ou seria uma punio, um castigo, por no poder cumprir
aquilo que o CAPS indica como pertinente, que seria vir mais vezes ao servio e estar
inserido em atividades?
Vimos neste item que os critrios para a definio de encaminhar so
principalmente o fato de o paciente conseguir fazer tratamento ambulatorial e apresentar
uma situao atual que indique no-gravidade. J os critrios para a deciso de matricular
so o diagnstico psicopatolgico no campo das psicoses e o diagnstico da situao
indicando gravidade do caso.
7.6. A rede de sade mental do territrio

A integrao do CAPS com a rede de sade mental do territrio um fator
importante para a avaliao na medida em que o servio tipo CAPS pretende ter a funo
de ordenador desta rede e que para possibilitar o trabalho do CAPS h necessidade de
aes intersetoriais e com outros servios e programas de sade. Vamos apresentar o que a
396
pesquisa trouxe em relao integrao da rede de sade mental no territrio e qual o
lugar do CAPS Profeta Gentileza.
Na etapa qualitativa, em relao aos pacientes encaminhados, a rede de sade da
rea foi citada na maioria dos casos (casos E1, E2, E3, E5, E7, E9 e E10). As discusses
sobre a rede permeiam as reunies, ora com informaes sobre a rede, ora justificando a
conduta do encaminhamento ou, ainda, questionando a conduta em funo das condies
da rede de sade.
A equipe demonstra conhecimento da rede, inclusive de circunstncias de trabalho
de outros servios, como, por exemplo, as agendas dos psiquiatras fechadas para
marcaes de novas consultas, a lotao de psiclogos em cada Posto de Sade da regio
(AP 5.2) e at mesmo com informaes sobre servios de sade de outras regies, como a
lotao de psiquiatras em ambulatrio do bairro de Santa Cruz (AP 5.3). a falta do
profissional psiquiatra nos ambulatrios o item mais freqentemente apontado.
Com o caso E7, podemos ter um exemplo de como as discusses dos casos so
permeadas pela situao da rede. Neste caso, alguns profissionais laam a suposio de que
o tcnico que acolheu encaminhou para um servio fora da rea de abrangncia do CAPS
por falta de psiquiatra na rede local; isso justificado como uma necessidade e como uma
maneira de tentar garantir o atendimento. na discusso deste caso que acontece uma
verdadeira disputa entre as opinies dos profissionais sobre se o paciente ser ou no
atendido, considerando a dvida sobre se a referida unidade de sade, para qual o paciente
foi encaminhado, segue risca ou no o principio de regionalizao.
O conhecimento sobre a precariedade da rede, por vezes, justifica a conduta do
profissional do CAPS, como podemos ver no caso E10: uma mulher de 67 anos vai ao
CAPS buscando regionalizar o seu tratamento e orientada a permanecer no ambulatrio
do centro da cidade. Temos, ento, uma situao em que a precariedade da rede justifica
a conduta mais conservadora possvel, que deixar como est.
No caso E9, o paciente vai ao CAPS pedindo consulta psiquitrica, afirmando no
conseguir agendar consulta psiquitrica ambulatorial. No acolhimento, o paciente
encaminhado para um psiquiatra no ambulatrio. Na discusso em equipe apontado com
espanto o fato de o CAPS ter feito o mesmo procedimento que o paciente afirmou ser
397
difcil. Ser que h por traz desta conduta a suposio de que o encaminhamento do
CAPS facilitaria o agendamento no ambulatrio?
Devemos questionar em que medida isto nos traz elementos para pensar a
sedimentao de uma conduta propriamente psicossocial. Ou seja, o CAPS, enquanto
servio, munido de autoridade para encaminhar e direcionar a conduta de outros servios da
rede em relao aos casos de sade mental. Portanto, se a vaga de um paciente pode ser
facilitada pelo encaminhamento do CAPS (e no de um hospital, por exemplo), talvez
possamos supor que a direo que o CAPS imprime conduo do caso reconhecida por
outros servios da rede: a direo psicossocial no sentido do acompanhamento da trajetria
de vida dos pacientes. Haveria, ento, uma aceitao do modo psicossocial nos servios
de sade. Haveria um reconhecimento e uma confiana na expertise do CAPS em
avaliar o paciente e indicar o tratamento adequado.
Estas consideraes remetem funo do servio tipo CAPS como ordenador da
rede. No caso E3, uma profissional afirma que os CAPS do interior do estado realmente
funcionam como agenciadores da rede, realizando a avaliao do paciente para definir o
local de tratamento, justificando a possibilidade de o paciente ter sido avaliado no CAPS
Profeta Gentileza como no sendo um caso para servio tipo CAPS e ter sido
encaminhado a um outro CAPS do interior do estado do Rio de Janeiro; ou seja, a partir da
idia de que o CAPS do interior que saber encaminhar para servio ambulatorial naquele
territrio.
No caso E6, a rede de sade no citada na discusso em equipe, mas nos traz a
oportunidade de apontar a trajetria do paciente na rede. A paciente esteve no Hospital
Pedro II de Santa Cruz (AP 5.3), onde recebeu encaminhamento para a psiquiatria
ambulatorial, foi de ambulncia ao CAPS Profeta Gentileza, acompanhada por profissional
do PSF e, ento, foi encaminhada ao Hospital Estadual Rocha Faria em Campo Grande (AP
5.2).
Para a anlise desta situao devemos considerar alguns fatos: 1) H trs
servios/programas de sade envolvidos: hospital, PSF e CAPS; 2) Os dois hospitais
envolvidos tm a mesma caracterstica: hospital geral com equipe de sade mental; 3) A
paciente voltou para o ponto de partida: ser atendida em um hospital.
398
O que haveria por traz da conduta tomada pelo CAPS? A partir de um raciocnio
lgico, diramos que h uma desconfiana da avaliao do hospital (HEPII) que avaliou a
paciente e encaminhou para o ambulatrio de psiquiatria. Ao suspeitar de uma etiologia
orgnica e encaminhar a paciente para um outro hospital, o CAPS est abertamente
questionando a avaliao do primeiro hospital. Ou haveria a a suposio de que o CAPS
teria de traar a conduta do hospital, no sentido de indicar os rumos da avaliao: descartar
a etiologia orgnica? A conduta tomada neste caso questiona a atuao do CAPS como
ordenador da rede, sua funo de acompanhar o paciente e o papel de articulador de
cuidados, na medida em que no solicitou retorno da paciente aps a consulta no hospital,
deixando a paciente sob responsabilidade do PSF.
No caso E5, a discusso sobre a rede de sade deixa de ser focada nos servios e
passa a dar relevo aos profissionais. Trata-se especificamente dos psiclogos da rea.
apontada a importncia de conhecer os profissionais de outros servios, discutir casos e
estabelecer uma relao de confiana e transferncia de trabalho entre os profissionais
para possibilitar o encaminhamento dos pacientes. Este caso relata a passagem de uma
paciente que esteve em tratamento no CAPS por sete meses e relutou em aceitar o
encaminhamento para o ambulatrio. O profissional narra seu trabalho com a paciente
visando o encaminhamento, mas ressalta a importncia de foi a sua atuao na rede que
propiciou a escolha de um psiclogo no ambulatrio para atender a paciente e ocasies de
discusso sobre o caso. O profissional atribui o sucesso do encaminhamento ao fato de ter
criado situao de transferncia de trabalho e confiana com o psiclogo do ambulatrio.
A rede de sade aparece em duas cenas distintas: por um lado, temos uma rede que
um conjunto de servios sobre o qual se tm informaes, se joga com as precariedades,
se usa servios e se desconfia dos outros; e, por outro lado, temos uma rede colorida por
pessoas que se conhecem, dispem de seu capital social para encaminhar pacientes, onde
a transferncia do paciente passa pela transferncia de trabalho entre os tcnicos. Entre o
distante burocrtico e o ntimo pessoalizado, dana-se uma msica cujo ritmo no est
definido.
Parece que o trabalho do Frum de Sade da rea programtica justamente
imprimir o ritmo do trabalho da rede. o lcus privilegiado de discusso entre os
profissionais sobre a rede de sade. O Frum onde os profissionais dos diversos servios
399
se encontram e tem oportunidade de conversar sobre a rede, inclusive com os gestores, e
traar diretrizes comuns, num debate coletivo que pretende estabelecer o que da
competncia de cada unidade, organizar a oferta de atendimentos e enfrentar a demanda.
Devemos contemplar, ainda, qual seria a relao da rede com a assistncia do
CAPS. At que ponto caractersticas da rede de sade da regio imprimem sua marca no
trabalho dos profissionais? Podemos questionar se o conhecimento sobre a rede,
demonstrado pela equipe do CAPS, no produz algo mais do que informaes importantes
para agenciar os encaminhamentos, mas que tambm pode transformar a maneira de
trabalhar do CAPS.
Como, por exemplo, quando relacionado ao processo de desmedicalizao da
demanda e subjetivao da queixa. Ser que se a rede tivesse capacidade de absorver os
pacientes indicados para o tratamento ambulatorial o servio estaria se questionando neste
sentido? Ser que esta questo levantada por uma tendncia abordagem psi em
relao aos casos, ou ser que tambm influenciada pelas condies da rede? Pois muitas
vezes, como pudemos perceber ao longo das descries das discusses dos casos, foi
cogitado iniciar um trabalho de questionamento do uso exclusivo da medicao ainda em
atendimentos no CAPS, para em segundo momento encaminhar para um psiclogo no
ambulatrio, supondo a possibilidade de que este trabalho, em mdio/longo prazo, pudesse
fazer prescindir do uso da medicao e, portanto, do profissional psiquiatra.
Um outro exemplo em que a situao da rede de sade mental pode imprimir
transformaes no trabalho do CAPS a questo de fornecimento de medicao aos
pacientes j encaminhados, como aparece no caso E2. O suprimento de medicamentos para
estes pacientes no seria um procedimento sempre aceitvel pela norma da unidade67. Este
procedimento desencadeado pelo nmero reduzido de psiquiatras na rede, que faz com
que haja demora em conseguir vaga no ambulatrio de psiquiatria.
Na etapa quantitativa da pesquisa em relao aos pacientes encaminhados, foi
observado que metade dos pacientes vinham com encaminhamentos de outras unidades,
notadamente dos Postos de Sade da AP 5.2., representando 20%. Destes 18 pacientes que
foram ao CAPS encaminhados por Postos de Sade, dois foram reencaminhados s
67
O fornecimento de medicao nestas situaes tambm relatado em registros do Livro-Preto, presente no
Captulo Histria e Contexto do CAPS Profeta Gentileza e no Conto Um Dia de CAPS, quando citado o
jeitinho a ser dado para que o paciente tenha medicao at a data da consulta no ambulatrio.
400
unidades de origem e o restante foi encaminhado para ambulatrio de psiquiatria e/ou
psicologia, neurologia, clnica mdica e servio especializado em lcool e drogas. Ento,
nestes casos o CAPS realizou a avaliao dos pacientes encaminhados pelos Postos de
Sade, redirecionando o local de tratamento, fazendo sua funo de ordenador da demanda
de sade mental na rede.
Houve trs pacientes com origem do encaminhamento do IMAS Nise da Silveira,
sendo um reencaminhado ao ambulatrio do Nise, outro o CAPS encaminhou para
ambulatrio de psiquiatria na AP 5.2, o terceiro recebeu orientao de retomar seu
tratamento psiquitrico particular e ganhou um encaminhamento para psicologia
ambulatorial na AP 5.2. Ou seja, no primeiro caso no houve adequao regional ao
tratamento, ao contrrio do segundo caso, enquanto o terceiro recebe um psiclogo em sua
rea de moradia. J os pacientes oriundos de outros CAPS e demais instituies tiveram a
adequao do tratamento ambulatorial segundo sua regio de moradia.
Um caso interessante o encaminhado pela FUNLAR, onde h um trabalho do
CAPS junto a esta instituio no sentido de manter o tratamento do paciente. Nesta situao
o CAPS demonstra o seu papel de ordenador da rede, avaliando o caso no servio e
discutindo com a instituio sobre a adequao do tratamento na FUNLAR, de modo que
foi possvel que esta instituio desse continuidade ao acompanhamento do paciente.
Dentre os pacientes encaminhados, h apenas 5 oriundos dos programas PSF/PACS,
sendo que um foi reencaminhado ao servio de origem, enquanto os outros foram
encaminhados para ambulatrios de psiquiatria e/ou psicologia e neurologia.
Os resultados dos encaminhados mostraram que o CAPS referncia de tratamento
em sade mental, recebendo tanto encaminhamentos de servios da rea de abrangncia
como de instituies (hospitalares psiquitricas) de outras regies do municpio. Para os
pacientes matriculados, os resultados mostraram que a origem do encaminhamento ao
CAPS fundamentalmente de servios propriamente da sade mental ou que tem equipes
de sade mental.
Foi observado que cinco sujeitos que tinham tratamentos em ambulatrios
procuraram o CAPS por demanda espontnea, alm da outra metade da amostra dos
encaminhados que tambm procurou o CAPS por demanda espontnea. Isso aponta para o
papel do CAPS de porta de entrada da sade mental, demonstrando que o servio tambm
401
referncia em sade mental para a populao, alm de para outras instituies de
sade.
Os resultados quantitativos mostraram que o CAPS encaminha principalmente para
o CMS Belizrio Penna para a psiquiatria e para os Postos de Sade da regio para o
tratamento em psicologia, ou seja, apontando para o fluxo na rede como previsto, pois estes
so os servios ambulatoriais de referncia do CAPS.
A pequena representatividade numrica de encaminhamentos dos programas
PSF/PACS poderia ser um sinal de que a lgica de matriciamento est em ao, evitando
a referncia e contra-referncia, caracterstica da lgica de encaminhamento entre servios
de sade (no da responsabilidade compartilhada dos servios sobre o paciente do apoio
matricial do CAPS para o PSF/PACS). Poderia indicar tambm outra realidade: que os
pacientes do territrio que teriam indicao de tratamento na sade mental j foram
cadastrados pelos programas e estariam em tratamento, seja no CAPS ou em ambulatrios;
restando poucos pacientes que acabam sendo encaminhados ao servio para avaliao
(escapando da lgica do matriciamento). Assim como, poderia demonstrar que existem
sujeitos que precisam de tratamento em sade mental mas que no chegam nem aos postos
da ateno bsica.
Na etapa qualitativa da pesquisa, apareceu apenas um caso encaminhado (caso E6)
que foi levado ao servio por profissional do PSF. Nesta situao no podemos dizer que
houve responsabilidade compartilhada sobre o caso, sendo que o servio encaminhou a
paciente para avaliao no hospital geral e deixou a responsabilidade de acompanhar para o
profissional do PSF. No havendo nenhum elemento que caracterize apoio matricial do
CAPS para com o PSF.
J nos casos matriculados discutidos na etapa qualitativa, os programas PSF/PACS
no esto envolvidos em nenhum dos tratamentos. Estes programas so citados no caso M2
como uma estratgia que ajudaria no acompanhamento deste caso, e lamentada a no
cobertura dos programas na rea de moradia do paciente.
Vimos no captulo Histria Contexto que o CAPS experimentou diferentes
momentos na relao com os programas PSF/PACS, tendo sido implantados em Inhoaba
no mesmo perodo e tendo no Grupo de Apoio Tcnico (GAT) profissionais que
trabalharam no CAPS Pedro Pellegrino, ou seja, pessoas com experincia na sade mental.
402
Dividimos a forma de trabalhar do CAPS Profeta Gentileza com os programas PSF/PACS
em quatro perodos.
O primeiro momento foi marcado por visitas de agentes comunitrios de sade
levando casos cadastrados para discutir com a equipe do servio. A maior parte dos casos
no era considerada pelos profissionais do CAPS como tendo indicao para tratamento na
sade mental, parecia que os agentes comunitrios levavam para discutir com o CAPS
todos os casos socialmente problemticos que encontravam.
O segundo perodo foi de colocar em discusso os casos levados pelos agentes
comunitrios na reunio de equipe do CAPS, com tempo delimitado para tal. Os casos eram
discutidos e as estratgias eram conjuntamente construdas.
O terceiro momento foi de uma organizao da parceria entre CAPS e PSF/PACS a
partir de uma proposta do GAT, com formulrios de anamnese preenchidos pelos
estagirios e residentes dos programas, com a identificao de pessoas cadastradas com
indicao de problemas de sade mental. Haveria um carro do PSF disponvel para a
realizao de trabalho dos profissionais do CAPS nos locais de trabalho da ateno bsica.
Os casos seriam discutidos com as equipes e deveria haver uma co-responsabilizao
daqueles que apresentassem questes de sade mental. No houve a disponibilizao do
veculo, alguns profissionais do CAPS iniciaram, mesmo assim, as idas aos postos da
ateno bsica, inclusive com a realizao de visitas domiciliares conjuntas, mas no houve
prosseguimento. Como vimos anteriormente, alguns dos casos encontrados eram pacientes
referenciados ao CAPS, mas que no estavam sendo acompanhados porque no iam ao
servio, dadas as dificuldades de transporte para quem mora do outro lado da linha do trem.
Tambm foram encontrados casos sem nenhum tratamento, confirmando a perspectiva do
GAT de que haveria pessoas que no chegam aos servios e estariam sem nenhum
tratamento (utilizando as emergncias psiquitricas em situao de crise).
O quarto perodo mais ou menos um retorno ao perodo inicial. No havendo
maneira predeterminada para o trabalho conjunto entre CAPS e PSF/PACS, a partir das
demandas de cada caso que as equipes procuram parceria. Observamos durante a pesquisa
que h realizao de visitas domiciliares conjuntas e que, em alguns casos de pacientes do
CAPS, os agentes comunitrios esto includos nas estratgias de acompanhamento, assim
como so importantes agenciadores de consultas clnicas.
403
Diante do exposto, poderamos concluir que o apoio matricial do CAPS aos
programas da ateno bsica no efetivado; embora haja co-responsabilizao de alguns
casos, no h uma sistemtica de discusso entre os dois programas que pudesse
caracterizar o efetivo apoio matricial.
Como vimos na situao em que alguns profissionais do CAPS conseguiram ir at
as equipes e avaliar casos indicados pelos agentes, foram encontrados pacientes graves sem
nenhuma forma de tratamento, com conseqente uso de emergncias psiquitricas em
situao de crise. Estes pacientes nunca chegaram ao CAPS e no h discusso sobre eles
entre as equipes.
Portanto, no podemos afirmar que o baixo nmero de encaminhamentos dos
programas PSF/PACS para o CAPS seja um sinal de que exista apoio matricial, pois o
trabalho conjunto entre as equipes em funo dos casos clnicos.
Neste item, mostramos que os profissionais do CAPS demonstram ter conhecimento
sobre a rede de sade mental do territrio e que estas informaes justificam condutas e
transformam o trabalho do CAPS. O Frum de Sade Mental da rea programtica
apareceu na pesquisa com a funo maior de ordenador da rede, na medida em que
oportuniza discusso entre os diversos servios e realiza propostas de ordenao da
demanda entre as diversas unidades. Observamos que houve substantivo incremento da
rede de sade mental com a progressiva lotao de psiclogos em ambulatrios da regio.
Vimos que o CAPS se insere no territrio como referncia de avaliao e tratamento
em sade mental para os Postos de Sade da regio, com importante fluxo de
encaminhamento, assim como tambm encaminha para ambulatrios de referncia para a
psiquiatria e psicologia. O CAPS tambm aparece como referncia para a populao, vista
a representatividade das buscas de tratamento por demanda espontnea que o servio
recebe. O servio est inserido na rede maior de sade mental do municpio, na medida em
que recebe encaminhamento dos hospitais psiquitricos de outras APs.
Quanto relao com os programas PSF/PACS no foi possvel caracterizar um
trabalho de apoio matricial do CAPS, embora esteja no horizonte de propostas da
instituio. As parcerias formadas entre os dois programas so concretizadas a partir dos
casos clnicos, quando cada tcnico de referncia vai traar com os agentes comunitrios
formatos de trabalho conjunto.
404
7.7. A participao dos profissionais na reunio/superviso
Como podemos perceber ao longo das discusses de caso em equipe, muitos
profissionais no estavam presentes nas reunies. Devemos considerar, no entanto, que s
pudemos perceber isto na ocasio em que o profissional que acolheu um paciente que teve
o PAM sorteado para a pesquisa no estava presente, pois quanto aos outros no podemos
saber, no fizemos lista de presena, nem nada do gnero.
Dos dez casos encaminhados sorteados pela pesquisa, somente trs contaram com
o(s) profissional (s) do acolhimento na discusso em equipe. Isto significa que sete no
estavam presentes. J para os quatro casos matriculados, todos os profissionais de
referncia estavam presentes nos dias das discusses para a pesquisa, sendo que no caso
M2 o profissional que acolheu o paciente no estava presente na reunio.
importante considerar a dinmica da pesquisa para a investigao destas no-
presenas na reunio. As discusses dos casos encaminhados para a pesquisa foram
realizadas em duas reunies: cinco casos em cada reunio, em semanas consecutivas. No
primeiro dia, foram sorteados os dez casos e escolhidos dentre estes os cinco casos em que
estivesse presente o maior nmero de profissionais que realizaram os acolhimentos. Isto foi
informado equipe. A escolha por realizar as discusses em semana consecutivas deve-se
ao fato que os auxiliares de enfermagem participam da reunio em escalas diferentes: cada
um destes profissionais est na reunio a cada quinze dias. Isso porque h escala de rodzio
de dias de trabalho, ento, nem todos esto presentes em todas as reunies. Por isso a
pesquisa optou por semanas consecutivas, buscando garantir que todos os auxiliares de
enfermagem estivessem nas reunies de discusso dos casos da pesquisa. Portanto, a falta
de profissionais na reunio no se justifica pelo rodzio quinzenal da enfermagem.
Os profissionais presentes nas reunies em que a pesquisa teve lugar comentaram a
ausncia de colegas, a cada vez que era anunciado o nome do profissional que acolheu um
paciente sorteado na pesquisa e este no estava presente.
Embora as faltas na reunio no se justifiquem pelo rodzio da enfermagem, temos o
fato de que as ausncias so, justamente, dos profissionais enfermeiros e auxiliares de
enfermagem. Dos casos em que os profissionais do acolhimento no estavam nas reunies
da pesquisa, temos: auxiliar e auxiliar (caso E3), auxiliar (caso E4), auxiliar e enfermeiro
405
(caso E5), enfermeiro (caso E7), enfermeiro e auxiliar (caso E8), auxiliar (caso E9),
enfermeiro (caso E10).
Portanto, apresenta-se um problema para a qualidade da assistncia do CAPS
Profeta Gentileza: como vimos nos resultados quantitativos, os profissionais da
enfermagem so os que tm maior participao no acolhimento, e, no entanto, como
constatamos na etapa qualitativa, so os profissionais menos presentes na
reunio/superviso.
Este fato constatado traz questionamentos especficos sobre a participao dos
profissionais de enfermagem na reunio de equipe, mas tambm a respeito da participao
do conjunto dos tcnicos. Ao longo da realizao da pesquisa (notadamente nas reunies de
equipe de discusses dos casos sorteados para a pesquisa) houve comentrios de tcnicos
sobre a ausncia de outros profissionais na superviso. Diante de tais comentrios, na
segunda reunio da pesquisa, a coordenadora justificou a ausncia de cada um: problemas
de doena de familiar, troca de turno de trabalho, compensaes por turno anteriormente
cedido, licena temporria, dentre outros fatores que explicavam a no-presena de
profissionais na reunio.
Observamos que, ao longo do conjunto das discusses dos casos sorteados pela
pesquisa, quando o profissional que realizou o acolhimento no estava presente, as
discusses foram mais breves, recheadas de suposies e permeadas por certo
constrangimento. Nas situaes em que o profissional que acolheu o paciente no estava
presente na reunio havia real falta de informao, dificultando a discusso do caso, mas
percebemos tambm uma tentativa de no falar do trabalho do colega em situao de sua
ausncia68. Como ficou evidente no caso E4, cuja discusso foi permeada por muitos risos e
silncios.
Este cuidado em no criticar o colega deve ser apontado pela pesquisa como um
dificultador do trabalho em equipe, na medida em que imprime um certo impedimento
de reflexo sobre a conduta do caso, de compartilhamento do trabalho e de
aprendizado coletivo; elementos estes fundamentais para a qualidade da assistncia e do
68
Esta equipe passara, em outras circunstncias, por mal entendidos em relao a isto, o que causara mal-
estar e verdadeiros desentendimentos entre alguns profissionais.
406
trabalho em equipe multiprofissional, que tem como lugar privilegiado a
reunio/superviso.
Alm da ausncia de profissionais de enfermagem nas reunies, um outro ponto
importante, observado ao longo da pesquisa, que os profissionais que pareciam mais
participativos nas discusses em equipe eram os psiclogos e os psiquiatras, notadamente
tendo mais falas destes profissionais descritas neste trabalho.
Como resultado geral da pesquisa, temos que a maior ausncia de tcnicos na
reunio/superviso de profissionais da enfermagem enquanto que a maior participao
nas discusses que a tem lugar de profissionais psi (psiclogos e psiquiatras). Isso
questiona, de forma eminente, a produo da multiprofissionalidade esperada de um servio
tipo CAPS, considerando que a reunio/superviso em equipe lcus fundamental da
construo coletiva do trabalho, seja com a definio de condutas dos casos clnicos ou do
desenho do servio.
Devemos questionar ainda se a participao nas reunies tem alguma relao com a
realizao da pesquisa. Ser que os enfermeiros no estavam presentes por causa da
existncia da pesquisa? Ser que os psiclogos e psiquiatras falaram mais exatamente por
causa da pesquisa? At que ponto a existncia da pesquisa no modificou o comportamento
dos profissionais do CAPS?
Ao questionar esta possibilidade, confrontando-a com a observao participante na
unidade e com histria deste servio, chegamos concluso de que a participao dos
profissionais do CAPS na reunio no foi fundamentalmente influenciada pela pesquisa. No
entanto, a realizao da pesquisa imprimiu novos elementos na discusso dos casos e de
assuntos referentes ao servio. Vamos expor a seguir alguns elementos que contribuem para
tal considerao.
A discusso de casos para a pesquisa seguiu a dinmica comum das reunies de
equipe, no sendo um procedimento estranho aos profissionais. A pesquisa aconteceu em
lugar e tempo reservados para a reunio de equipe e seguiu o formato de trabalho
comumente utilizado: discusso de casos clnicos. Portanto, a existncia da pesquisa no
exigiu dos profissionais um outro tempo de trabalho e nem a utilizao de local diferente,
assim como no alterou a forma habitual de trabalho em equipe (de discusso de casos).
407
Quanto ausncia de profissionais de enfermagem na reunio de equipe,
observada pela pesquisa, no fato novo e nem desconhecido do conjunto dos
profissionais, da coordenao e da superviso. Ao longo da histria da unidade h
referncia sobre a importncia de participao dos profissionais na reunio de equipe,
diante da constatao de ausncias (como podemos ver no captulo 4). H referncia a
pedidos da coordenao e da superviso neste sentido, assim como a norma do servio
imprime a participao na reunio de equipe como uma condicionante para o trabalho. A
ausncia de profissionais na reunio de equipe, por diferentes razes, um elemento
comum no servio, no sendo especfico do perodo de realizao da pesquisa.
Quanto maior participao nas discusses dos profissionais psi (psiclogos e
psiquiatras), foi considerado ao longo da observao participante que estes profissionais de
destacam na discusso dos casos clnicos. No entanto, no podemos afirmar que esta
participao necessariamente maior do que a de outros profissionais, considerando que h
profissionais da enfermagem e de outras categorias que tambm tem expressiva
participao na discusso dos casos. Devemos deixar essa considerao em suspeita, pois
no temos dados para realizar afirmativas precisas sobre o assunto e devemos levar em
considerao o vis (talvez inevitvel) da pesquisadora durante a observao participante,
no sentido de ter trabalhado como psicloga no servio.
Mas tambm devemos levar em considerao ainda dois fatores que podem ajudar a
investigar esta questo: 1) O fato de que os profissionais psiclogos foram precursores
neste servio, estavam desde o princpio do CAPS e formularam o projeto do servio com
diretrizes clnicas e institucionais. Ocupam, portanto, desde o incio do funcionamento do
servio, um lugar preponderante na direo e conduo dos trabalhos. 2) O lugar de relevo
que os profissionais psiquiatras ocupam na ateno psicossocial, tendo a prerrogativa de
atribuir diagnsticos e definir condutas. E, indo alm do CAPS Profeta Gentileza, devemos
considerar o lugar de destaque que o mdico ocupa na sociedade, lugar de excelncia de
saber e de poder decidir sobre a vida. Estas duas consideraes pretendem dar
inteligibilidade possibilidade de maior participao destas categorias profissionais na
discusso dos casos.
408
Consideramos, portanto, que a ausncia de profissionais da enfermagem e a
participao dos profissionais psi na reunio de equipe no so fatores influenciados pela
pesquisa. Mas h outros elementos em que a pesquisa pode ter imprimido suas marcas.
Ao longo das discusses de casos da pesquisa, parece ter surgido uma certa
representao da pesquisa avaliativa como algo que confere o trabalho e identifica
falhas. Podemos citar algumas situaes em que isto ficou claro: a) Quando o profissional
se questiona o que mais poderia ter sido feito em relao aquele caso (aconteceu na
discusso do caso E1); b) Quando o profissional pega o PAM para discutir e afirma que
no se lembra do caso, olhando para pesquisadora (caso E2); c) Quando apontada cada
falta de informao nos relatos em pronturio dificultando a compreenso do caso
(aconteceu em muitos casos).
Consideramos, ento, que uma das conseqncias imediatas da realizao da
pesquisa foi um efeito de evidenciar falhas, embora no fosse este o objetivo. Isso pde
ser visto claramente na proposio da coordenadora de formular um esquema normativo de
pontos que no poderiam faltar no acolhimento, aps as repetidas observaes de falta de
informao para a discusso dos casos.
Por outro lado, esta conseqncia imediata da pesquisa, no sentido de ter
evidenciado falhas, pode ser analisada de modo a dar relevo ao papel da pesquisa
avaliativa em potencializar a reflexo da equipe sobre o prprio trabalho.
Ao produzir uma discusso de casos de maneira sistemtica, a pesquisa avaliativa
potencializou a perspectiva de uma abordagem geral sobre o trabalho, resultando em
constataes dos profissionais sobre elementos da assistncia, como o registro e o
acompanhamento/seguimento dos casos. A questo da qualidade dos registros, embora j
conhecida, foi tomada com espanto e como algo a ser melhorado. A pesquisa tambm
propiciou a formulao dos profissionais sobre a importncia do seguimento dos
encaminhamentos, como algo que imprime a qualidade ao trabalho.
Neste item pudemos observar que, embora seja um princpio normativo do servio,
nem todos os profissionais participam da reunio/superviso de equipe, este momento
privilegiado de construo de um trabalho multiprofissional. Vimos que existem conflitos
entre os profissionais, mas que a equipe apresenta disponibilidade para a reflexo coletiva
sobre os casos e para o compartilhamento das atribuies da assistncia.
409
7.8. Os registros
O tema registro assunto antigo no CAPS Profeta Gentileza, apontado por
profissionais e coordenadores, ora o foco est na qualidade dos relatos em PAMs e
pronturios, ora na simples quantidade, tanto dos registros em formulrios internos do
servio quanto naqueles destinados ao faturamento e administrao. A quantidade dos
registros em fichas de pacientes no est dissociada da qualidade, pois, como vimos, a falta
de informao sobre o paciente tem relao com a prpria qualidade do atendimento. Assim
como os formulrios destinados administrao do servio e seu faturamento tambm esto
relacionados com a clnica, na medida em que permitem a construo de uma fotografia da
assistncia prestada, possibilitando que os profissionais tenham conhecimento sobre o
conjunto do trabalho, oportunizando reflexo e transformao.
Para facilitar a apresentao vamos dividir o tema dos registros em dois: registros de
finalidade administrativa e registros de atendimentos dos pacientes (em PAMs e
pronturios).
O primeiro ponto aquele dos registros de informaes diversas, que formam um
conjunto de dados que o servio produz sobre seu prprio trabalho. Tem-se em servio
uma srie de planilhas e fichas que pretendem registrar as aes da assistncia, o trabalho
dos profissionais para fins administrativos e de faturamento da unidade. Vamos apresentar
alguns destes registros: FRA (Ficha de Registro Ambulatorial), FIP (Ficha de Identificao
do Profissional) e APAC (Autorizao de Procedimento de Alto Complexidade/Custo) para
o faturamento do servio; Planilhas do IFB sobre os pacientes matriculados para
acompanhamento da assistncia; e fichas internas (como os cadernos de cada oficina
teraputica, o registro em Livro-Preto, folha de produo diria de cada profissional).
So todos necessrios, claro, para o funcionamento da unidade e da assistncia
prestada, mas so objeto de queixa dos profissionais (considerando a quantidade excessiva),
provocam o deslocamento de tcnicos da assistncia para tarefas administrativas (exclusiva
ou parcialmente) e, o mais importante, todo este conjunto de registros no integrado,
oferecendo pouco retorno para os profissionais sobre a assistncia prestada.
So registros que permitem responder perguntas especficas, mas no uma
abordagem do conjunto da assistncia no servio. Por exemplo, com as planilhas do IFB,
410
podemos saber do nmero de pacientes matriculados, quais as atividades de que participam,
com qual freqncia e temos informaes sobre o perfil destes pacientes. Com os nmeros
de PAM, podemos saber quantos atendimentos de pacientes no matriculados foram
realizados, mas no sabemos, por exemplo, quantas pessoas foram atendidas.
O fato de no existir uma abordagem do conjunto de informaes colidas e
registradas no servio traz como conseqncia imediata o desconhecimento por parte dos
profissionais a respeito da clientela e do prprio trabalho. Durante o trabalho de campo,
um profissional comentara que havia uma predominncia de mulheres quase idosas e
pessoas encaminhadas do PSF que buscavam atendimento no servio: a equipe no tem
como responder essas questes sobre a assistncia, como conseqncia h apenas
suposies e impresses de cada tcnico individualmente. Isso acontece ao longo dos
trs anos de funcionamento da unidade: tem-se a impresso de que aparecem muitos idosos,
crianas e pedidos de benefcios sociais.
Como vimos na etapa quantitativa desta pesquisa, algumas impresses dos
profissionais so procedentes, como no caso de que os Postos de Sade tm encaminhado
mais mulheres do que homens e que a mdia de idade feminina maior, enquanto outras
suposies dos tcnicos no foram encontradas na pesquisa, como vimos o
encaminhamento do PSF/PACS um dos menos significativos quantitativamente.
Ao contrrio dos registros existentes para os pacientes matriculados (as planilhas do
IFB) para os pacientes que procuram o servio e so encaminhados para outras unidades de
sade no h nenhuma forma de registro que permita saber sobre a demanda que o servio
recebe. possvel saber apenas o nmero de atendimentos tipo PAM realizados, mas no o
nmero de pessoas atendidas e nem quantos atendimentos de primeira vez (acolhimentos).
Durante a primeira etapa da pesquisa qualitativa foi preciso realizar uma reviso
sistemtica dos PAMs existentes no servio, como descrito no anexo. A partir desta reviso
e conseqente reorganizao deste material, foi possvel pela primeira vez na histria do
servio saber quantas pessoas foram atendidas no CAPS. Ou seja, uma informao bastante
simples, mas que a infinidade de registros existentes no capaz de fornecer.
Portanto, preciso rever os registros, a forma como so realizados buscando maior
integrao das informaes, para que se possa otimizar a construo de dados sobre a
411
assistncia, servindo de acompanhamento para a gesto, para o faturamento, mas tambm
para a prpria unidade de sade.
Quanto aos registros em PAMs e pronturios h problemas de falta de registro assim
como da qualidade dos relatos de atendimento e definio das condutas, que remetem
qualidade do prprio atendimento.
Na etapa quantitativa da pesquisa, apontamos para a falta de informao em itens da
ficha de PAM (preenchida em todo primeiro atendimento), cabe aqui apresentar as
porcentagens mais representativas de no existncia da informao para cada varivel:
escolaridade 17% dos encaminhados e 7% dos matriculados; naturalidade 28% dos
encaminhados e 14% dos matriculados; profisso 18% dos encaminhados e 7% dos
matriculados; ocupao atual 29% dos encaminhados e 35% dos matriculados; situao
conjugal 6% dos encaminhados; primeiro atendimento em sade mental 45% dos
encaminhados e 21% dos matriculados; nmero de internaes anteriores 30% dos
encaminhados; diagnstico inicial 81% dos encaminhados e 35% dos matriculados.
Observamos, no captulo 5, que algumas variveis, como escolaridade, so mais
simples do que outras, como primeiro atendimento em sade mental. Para as mais
simples, a falta do registro indica que a informao no foi coletada durante o atendimento
e nem considerada importante para a definio da conduta. J para as outras variveis,
apontamos que h questes de interpretao, como para primeiro atendimento em sade
mental, e questes tcnicas, como para o diagnstico inicial.
Conclumos que a concepo do vem a ser atendimento em sade mental dada
pelo servio (aqueles da sade mental ou com equipe de sade mental) e no pela categoria
profissional do atendimento (psiquiatras, por exemplo). Este resultado da pesquisa foi
apontado como algo a ser levado em considerao na construo das fichas de PAM e na
assistncia, de modo a potencializar o poder informativo desta varivel.
Quanto varivel diagnstico inicial, apontamos uma supremacia do diagnstico da
situao em relao ao diagnstico psicopatolgico; o que esperado do dispositivo
acolhimento. Vimos que h mais registro de hiptese diagnstica para os pacientes
matriculados, indicando o carter processual necessrio para esta definio. Mas tambm
colocamos em questo a premncia do diagnstico situacional em relao ao modo
psicossocial de abordagem da loucura.
412
Na maioria dos casos encaminhados discutidos em equipe houve a constatao pelos
profissionais da falta de informao no registro do acolhimento, de modo que o motivo do
atendimento e as razes da conduta do profissional no so expostos de modo claro. Esta
constatao mesmo no sendo nenhuma novidade causou reaes de espanto dos
profissionais. A questo da falta de registro e da qualidade deste foi assunto constante ao
longo da histria do servio e apareceu durante todo o trabalho de campo da pesquisa69.
Ao longo das discusses em equipe para a pesquisa, apareceram problemas de
qualidade e de falta de informao registrada em mais da metade dos casos. A situao de
precariedade do registro foi apontada pelos prprios profissionais durante a construo dos
casos para a pesquisa. Dentre os seis casos citados (no item acolhimento deste captulo)
como havendo falta de informao para a compreenso do caso em apenas um (caso E6), o
profissional que acolheu estava presente, portanto o que no permite uma clareza sobre o
caso no est relacionado ao registro em si, mas explicitamente qualidade do
atendimento.
Assim, temos que considerar a questo da falta e da qualidade dos registros, mas
tambm questionar se os problemas em relao ao registro no diriam respeito tambm
qualidade do prprio atendimento (como foi possvel observar no caso 6).
Nas discusses dos casos em equipe para pesquisa, ficou to evidente a questo do
registro em pronturio que a coordenadora tomou a deciso de realizar um treinamento
com os profissionais, sobre os pontos que no poderiam deixar de ser abordados no
acolhimento.
Portanto, temos a quantidade de informaes contidas no relato como insuficiente
para a compreenso do caso e da conduta do profissional, mas isso remete qualidade do
prprio atendimento. Ento temos duas questes principais: o registro em si, supondo que o
atendimento teria sido suficiente para abordar o caso, mas que no teria sido feito um bom
relato escrito sobre o procedimento; e um segundo ponto, que seria questionar a qualidade
do prprio atendimento, no abordando elementos fundamentais para a avaliao do caso e
a deciso de conduta apropriada.
69
Como pode ser constatado no material Livro-Preto, nas discusses em equipe e na reviso sistemtica das
pastas de PAM, h evidncias de enorme falta de informao sobre as condutas tomadas pelos profissionais e
sobre a situao dos pacientes.
413
O caso M2 apresenta algumas questes para o tema dos registros. Nota-se que
muitas das informaes sobre as vindas do paciente ao servio no estavam anotadas em
pronturio e que os profissionais vo trocando relatos ao longo da discusso para construir
o caso. H um encadeamento paulatino de recortes sobre as passagens do paciente no
servio, at que se consegue formar minimamente um percurso que descreva sua trajetria.
Mas houve um fato curioso neste caso: o espanto dos profissionais em relao a ser fato
antigo o comportamento incendirio do paciente, o que estava presente no relato do
primeiro atendimento. Ou seja, temos a uma situao em que a informao estava
registrada, mas o pronturio no havia sido devidamente lido. Temos uma situao em que
no h falta de registro, mas onde no houve o uso da informao existente.
Enfim, a questo da falta de registros das variveis contidas na ficha de PAM, assim
como a precariedade das informaes presentes nos relatos escritos de atendimento foi
objeto de ateno da equipe durante a pesquisa e de formulao da coordenadora do servio
em abordar esta questo. Mas, quanto integrao das informaes coletadas nas unidades
de sade, uma questo que cabe gesto, no sentido de otimizar o uso dos dados.
Os registros devem ser revistos com a perspectiva de melhoria de todo o sistema de
informao em sade, na medida em que oportuniza o monitoramento das unidades e
programas, assim como oferece informaes que podem ser utilizadas para transformao
da assistncia dentro dos servios.
Alm disso, seria um ganho para o campo de pesquisas em servios de sade. No
caso da pesquisa que realizamos, toda a etapa quantitativa poderia ser parte dos recursos
existentes no servio, caso houvesse integrao dos registros j existentes na unidade, visto
que todas as informaes coletadas foram produzidas na unidade.
7.9. Sntese da anlise do estudo de caso do CAPS Profeta Gentileza

Escolhemos os eixos acesso e acompanhamento para buscar informaes que
permitissem consideraes de teor avaliativo sobre a assistncia prestada no CAPS Profeta
Gentileza. Como no se trata de uma avaliao normativa (embora a norma prescrita seja
uma referncia para analisar os resultados encontrados) e sim de uma pesquisa avaliativa, o
que buscamos foi o modo como o servio pe em prtica os seus diversos dispositivos
como um caminho para realizao de seus objetivos. Vamos, portanto, sintetizar algumas
414
destas consideraes mais importantes e apontar as questes que a pesquisa trouxe em
relao ao CAPS Profeta Gentileza.
Consideramos que o papel do CAPS como ordenador da rede, com a funo de ser
porta de entrada e com a premissa da responsabilidade territorial so fatores do acesso
impressos pelo programa poltico nacional de sade mental. Assim como consideramos que
a implantao do CAPS Profeta Gentileza teve o objetivo de ampliar a cobertura de cuidado
em sade mental para a populao da rea Programtica 5.2, na Zona Oeste do Municpio
do Rio de Janeiro, sendo a cobertura tambm um fator do acesso.
Quanto ao acesso geogrfico ao CAPS, apontamos alguns elementos dificultadores
do acesso, como: a limitao de circulao livre de pessoas pela regio devido violncia
local, a existncia de uma linha de trem que divide a rea de abrangncia do servio e que
no permite passagem adequada de um lado ao outro, e o pouco transporte pblico
disponvel. Apontamos que as condies em que a maioria daquela populao vive tambm
so elementos dificultadores do acesso, como a precariedade das condies de vida, o baixo
poder aquisitivo e os baixos ndices de Desenvolvimento Humano.
Quanto aos recursos do servio, consideramos o espao fsico do servio, ou sua
estrutura, como adequadas ao funcionamento de um servio tipo CAPS, permitindo o
desenvolvimento de diversas atividades, com flexibilidade para a transformao dos
recintos, oportunizando locais agradveis para a convivncia assim como lugares de
preservao do sigilo. Quanto aos materiais que fazem parte dos recursos do servio, a
pesquisa mostrou o que j era apontado pelos profissionais e pela coordenao: que os
recursos telefone e veculo so fundamentais para a realizao do trabalho. Vimos que o
telefone foi disponibilizado e oportunizou maior contato dos com os pacientes e
principalmente com outras instituies da rede. Enquanto que a existncia de veculo uma
condicionante importante para a realizao efetiva de acompanhamento dos casos mais
difceis que necessitam de visitas domiciliares e, eventualmente, hospitalares. Tambm
vimos que a equipe aponta a falta do veculo como o que impediu a concretizao do apoio
matricial para os programas PSF/PACS, como sugerido pelo Grupo de Apoio Tcnico
(GAT).
A medicao tambm um recurso do servio, que influencia nos processos de
trabalho e nos resultados da assistncia, como elemento do acesso ao uso regular de
415
medicao, assim como da continuidade do cuidado, visto que sua falta provoca a busca
dos pacientes por emergncias psiquitricas, alm de ser fator de no confiana no servio.
A alimentao, inexistente no servio, apareceu na pesquisa como um fator de
adeso do paciente ao tratamento em alguns casos, mas mostrou-se mais significativo em
relao ao efeito nos profissionais. A no existncia de alimentao no servio causa a
sensao de que o projeto do CAPS pode no ter continuidade, principalmente em relao
implantao do acolhimento noturno, alm de causar mal-estar entre os profissionais pela
necessidade de realizar caixinha para o provimento mnimo. Consideramos que estas
conseqncias afetam a confiana dos profissionais em relao gesto, assim como
interfere na motivao para o projeto, na medida em que no h segurana sobre a
continuidade da implantao. importante lembrar que a maior parte dos profissionais
lotados em Inhoaba escolheu deliberadamente o servio a partir do desafio de construo
do CAPS III.
Quanto aos recursos humanos, o nico problema encontrado foi a intermitncia do
profissional psiquiatra. O lado negativo desta situao ns j vimos (reavaliaes
medicamentosas espaadas, transformaes no desenho do servio em busca de suprir estas
falhas, profissionais no-mdicos copiando receitas), mas poderamos apontar um lado
interessante desta situao: a equipe de Inhoaba aprendeu a trabalhar sem psiquiatra.
Ou seja, um servio onde o psiquiatra (quando chega) que se insere no trabalho da
equipe e no ao contrrio. O mdico no o aquele profissional que traa as coordenadas
das estratgias de tratamento, como comum nos servios de sade, sendo includo como
mais um saber especfico dentre os outros, mas no como o principal. Portanto, a
intermitncia do profissional psiquiatra (situao no-desejada, obviamente) trouxe marcas
a esta equipe que podem ser consideradas interessantes luz da proposta reformista de
deslocamento da centralidade mdica sobre a loucura. Esta situao, de certa forma,
obrigou a equipe a tomar o paciente como de sua responsabilidade sem o apoio do
psiquiatra, aprendeu a negociar com outras instituies o uso da consulta mdica para seus
pacientes, conseguiu formular interpretaes e criar condutas para os tratamentos
prescindindo do olhar do psiquiatra.
No estamos afirmando que o psiquiatra no necessrio no CAPS, pelo contrrio,
sua especificidade fundamental para a assistncia, mas estamos apontando como uma
416
situao no esperada (um verdadeiro evento-sentinela: no ter psiquiatra) pde favorecer
(mesmo de que forma compulsria) uma verdadeira apropriao do trabalho na sade
mental pelos profissionais no-mdicos e realizar um deslocamento da centralidade do
saber mdico sobre o sofrimento psquico.
O lugar do mdico no servio tipo CAPS uma problemtica apontada pela
pesquisa em andamento Avaliao da Integrao da Rede de sade mental no municpio do
Rio de Janeiro (Cavalcanti, 2005), como uma questo na ordem do dia para a reforma
psiquitrica, dada justamente pela centralidade no saber mdico que pode ocorrer mesmo
em um servio tipo CAPS; assim como pela conseqente primazia do medicamento como
forma principal de tratamento. Enfim, no foi nosso objetivo investigar o lugar do mdico
no trabalho do CAPS, estamos apenas apontando uma conseqncia positiva na
transformao da assistncia no servio estudado, acarretado pela situao negativa que a
falta do profissional psiquiatra.
Uma conseqncia possvel do deslocamento do saber mdico, que pode haver
uma supremacia de outros olhares sobre a loucura, por exemplo, do profissional psiclogo.
Vimos na pesquisa que os psiclogos estiveram frente do projeto clnico inicial do
servio, assim como comparecem de maneira relevante nas discusses dos casos em equipe.
Enfim, esta seria uma questo que mereceria ser investigada: confirmar esta proposio de
uma supremacia do saber psi no servio e analisar as conseqncias para a produo de
cuidado em sade mental. Talvez tenhamos apontado uma situao indicativa neste sentido.
Poderamos pensar que as discusses sobre o tema desmedicalizar e subjetivar,
encampada pelos psiclogos, tenha tido influncia na transformao deste mote
representativo de uma postura clnica diante do tratamento em uma norma, como
apontamos anteriormente. Como o entendimento da questo sendo literal para alguns, as
conseqncias podem ser nefastas para o paciente, como ter o uso de medicao
questionado em um primeiro atendimento.
Voltando a questo do acesso, apresentamos que o desenho do servio e o projeto
institucional apontam fatores facilitadores do acesso (potencial), como no haver fila de
espera ou agendamento para o acolhimento, a no rigidez dos papis profissionais, no
havendo funes pr-definidas para cada categoria.
417
Observamos que o estilo de trabalho da equipe tem a caracterstica da flexibilidade,
transformando a organizao do dia em funo das demandas que surgem, como por
exemplo, na substituio de profissionais da escala de acolhimento, demonstrando que a
organizao do servio feita em funo da clnica; o que um aspecto muito interessante
para um servio de sade mental, na medida em que privilegiado o atendimento ao
paciente e no o cumprimento da norma. Observamos na equipe autonomia para a
organizao do prprio trabalho, assim como a problematizao coletiva sobre o desenho
do servio, apontando para um estilo democrtico na construo das diretrizes da
assistncia e do funcionamento da unidade. Vimos tambm que, apesar de existir conflitos
entre os profissionais, h disponibilidade para a reflexo crtica e discusso entre os
membros. Todos estes elementos caractersticos da maneira de trabalhar em equipe so
indicativos propensos qualificao do cuidado prestado e so favorecedores do acesso e
da continuidade do cuidado.
O estudo do perfil da demanda do CAPS mostrou que o servio recebe pacientes de
variadas idades, com a mesma proporo de homens e mulheres, muitos sem ocupao de
trabalho. O CAPS recebe igualmente pessoas por demanda espontnea e pacientes
encaminhados de outra unidades de sade. As primeiras demonstram que o CAPS
referncia em sade mental para a populao e que tem feito o papel de porta de entrada e
de ordenador da rede. J os encaminhamentos colocam o CAPS como referncia para os
Postos de Sade da regio e para os servios de sade mental do municpio, demonstrando
tambm o papel de porta de entrada em seu territrio.
A pesquisa observou tambm que embora o CAPS exera suas funes de porta de
entrada e ordenador da rede o CAPS para uma parte das pessoas que o procura, que outros
servios tambm exercem a funo de porta de entrada, como os Postos de Sade e os
hospitais psiquitricos, e que o Frum de Sade Mental da AP 5.2 o ordenador da rede
por excelncia, aquele que cumpre de maneira mais expressiva esta funo.
A pesquisa mostrou que o servio respeita totalmente a premissa de regionalizao
do atendimento e que a tendncia do servio em matricular mais aqueles pacientes que tm
internao psiquitrica anterior aponta para sua misso de ser um servio substitutivo.
Embora no tenhamos abordado os fatores individuais relativos ao acesso,
apontamos que o prprio transtorno mental um dificultador do acesso e da adeso, de
418
maneira que deve ser compensado pela disponibilidade da equipe em acolher o portador de
sofrimento psquico e capacidade tcnica dos profissionais para avaliar e traar estratgias
criativas de tratamento. A pesquisa tambm apontou como facilitadores do acesso e da
continuidade do cuidado as articulaes com a famlia, assim como as parcerias com outras
instituies de sade mental (para sucesso dos encaminhamentos e para o acompanhamento
da internao).
No eixo acolhimento apontamos alguns fatores que pem em questo a qualidade do
acolhimento realizado no CAPS: o fato de que a maioria foi encaminhada a partir de um
nico atendimento, que em muitos casos o acolhimento no ofereceu informaes
suficientes para explicitar a queixa do paciente e o motivo para buscar cuidado na sade
mental, o fato de no haver um trabalho multiprofissional na metade dos acolhimentos e a
observao de que pode estar havendo uma simples concordncia com o pedido do paciente
na deciso de encaminhar. Observamos uma supremacia do diagnstico da situao em
relao ao diagnstico psicopatolgico, apontando tanto para a efetivao de uma
abordagem verdadeiramente psicossocial do sofrimento psquico, como abrindo brechas
para uma avaliao baseada em impresses de senso-comum. Os resultados mostraram que
os profissionais da enfermagem so os mais presentes no acolhimento, no havendo uma
participao eqitativa das categorias profissionais.
O acolhimento apontado como um organizador da assistncia, sobre qual gira todo
o projeto institucional e os dispositivos existentes. Os resultados encontrados na pesquisa
indicam a importncia de realizar um seminrio interno sobre a porta de entrada do servio
(acolhimento e grupo de recepo), programado muitos vezes ao longo da histria do
servio (como vimos no captulo 4), mas sempre adiando. A pesquisa mostrou que a porta
de entrada no tem sido realizada a partir de olhar multiprofissional, que pode estar
havendo uma certa pressa em encaminhar sem realmente efetivar uma avaliao cuidadosa,
portanto, deve ser objeto de reflexo da equipe tendo em vista sua qualificao e possvel
transformao. Alm da realizao de seminrio interno sobre a porta de entrada do
servio, parece importante retomar a idia de fazer uma rodada dos acolhimentos da
semana no incio de cada reunio/superviso, considerando que este o momento
privilegiado de discusso sobre o trabalho e de qualificao da assistncia.
419
O diagnstico psicopatolgico aparece mais nos casos matriculados, o que
demonstra o carter processual da atribuio de hiptese diagnstica, assim com uma
preocupao da equipe em consider-lo na formulao do projeto teraputico. Embora
tenha sido citado como razes para a matricula em todos os paciente da amostra qualitativa,
observamos que em apenas um dos casos o diagnstico psicopatolgico foi realmente
includo na construo do caso, ao longo da discusso em equipe, e pautou o delineamento
de estratgias teraputicas.
O acompanhamento, outro eixo da pesquisa, foi apontado pela equipe como um
valor, mas cujo seguimento dos encaminhados no chega a ser concretizado, acarretando
um desconhecimento dos profissionais sobre os resultados do prprio trabalho. Para os
pacientes matriculados, o acompanhamento est fundamentalmente a cargo do profissional
de referncia, tendo sido observado como fatores importantes para a concretizao do
acompanhamento: a parceria entre os profissionais da equipe, a reunio/superviso, os
seminrios internos e o estatuto organizacional da matrcula.
A partir da observao participante consideramos que os pacientes tm a oficina
como referncia e que muitas vezes o tcnico de referncia do paciente o coordenador da
oficina em que eles esto inseridos. A pesquisa mostrou que a oficina o dispositivo
assistencial mais utilizado pelos pacientes matriculados, confirmando a observao de que
se trata de um importante elemento de acompanhamento.
Um outro fator importante para o acompanhamento foi a participao da famlia no
tratamento, valorizando a co-responsabilizao pelo cuidado. A demanda da famlia pelo
tratamento do paciente tambm um importante elemento de acompanhamento na medida
em que ajuda a evitar que o paciente seja esquecido pelo servio, como vimos acontecer
no caso M2.
A utilizao do servio mostrou tambm a insero de pacientes matriculados no
projeto de democratizao da informtica (CDI), como uma atividade que remete a funo
de CAPS como de reinsero social, de ampliao das possibilidades de vida, indo alm do
tratamento propriamente dito.
A rede de sade mental aparece na maioria das discusses em equipe. H
conhecimento sobre as situaes dos outros servios e as aes do servio incluem as
condies da rede. Vimos que o Frum se apresenta como o maior ordenador da rede, no
420
necessariamente o CAPS. Este fato pode ser bastante interessante para ateno psicossocial,
visto que agrega a maior parte dos servios da rede, que inclui os coordenadores e gestores,
alm dos profissionais. Talvez seja mais propcio que o Frum centralize a funo de
ordenador da rede do que o servio CAPS. A experincia do Frum da AP 5.2 foi bem
sucedida, por exemplo, ao normatizar a demanda das escolas para os servios de sade
mental, o que provavelmente o CAPS no teriam capacidade de realizar.
Quanto ao apoio matricial que o CAPS deveria oferecer para a ateno bsica,
observamos que no foi concretizado, embora esteja no projeto do servio. Devemos
considerar que a maneira de trabalhar das equipes conjuntamente, a partir dos casos
clnicos, pode estar revelando uma maneira interessante de parceria entre os programas,
mesmo que diferente daquela prevista. Na medida em que haja cobertura populacional do
PSF/PACS e haja identificao dos casos para sade mental, ou seja, a partir dos casos, os
dois programas podem efetivar uma co-responsabilizao. Talvez seja um novo estilo de
parceria, que no necessariamente pautado pelo apoio matricial, mas tambm no
pertence lgica da referncia e contra-referncia, pois como vimos, o nmero de
encaminhamento do PSF/PACS para o CASP foi pequeno.
Outra situao que a pesquisa mostrou a falta de participao de profissionais na
reunio/superviso de equipe. Vimos que os profissionais da enfermagem so os mais
presentes no acolhimento e, no entanto, os menos presentes na reunio. Sendo o momento
privilegiado de reflexo crtica da equipe, de compartilhamento do trabalho entre os
profissionais e formao de um olhar multiprofissional, o servio deve tomar a participao
na reunio como objeto de discusso. Assim como os deslizamentos que o conceito de
autonomia e o mote desmedicalizar e subjetivar possam estar sofrendo devem ser alvo de
abordagem no servio.
Quanto aos registros a pesquisa evidenciou problemas de qualidade nos prprios
atendimentos, anteriores ao registro, o que deve ser tratado pela equipe, focalizando o
acolhimento e a capacidade tcnica dos profissionais em avaliar os casos. Vimos que
registros referentes administrao e faturamento tomam tempo e disponibilidade dos
profissionais que poderiam ser dedicados assistncia. Uma soluo para isso seria integrar
todos os registros internos de modo a tornar possvel a diminuio da quantidade de
formulrios a serem preenchidos e oportunizar a produo de dados para a prpria unidade.
421
Vimos que foi somente a partir da realizao da pesquisa que o CAPS pde saber a
quantas pessoas foram acolhidas no servio desde sua implantao, foi a reviso sistemtica
dos PAMs (descrita em anexo) que produziu a informao de 1180 acolhimentos foram
realizados.
Enfim, o estudo de caso do CAPS Profeta Gentileza trouxe resultados
preocupantes, como a qualidade do acolhimento e eventos-sentinela de falta de
acompanhamento, no existncia de projeto teraputico, mas tambm apontou situaes
interessantes no sentido da transformao da assistncia psiquitrica, talvez no caminho
real de uma nova abordagem sobre a loucura.
422
Consideraes finais
Quando nos lanamos nesta empreitada tnhamos o objetivo de realizar um processo

avaliativo, em formato de estudo de caso, do CAPS Profeta Gentileza. Buscamos apoio no
campo da avaliao de servios de sade e naquilo que a literatura do campo da sade
mental oferecia como possibilidades para a avaliao. Privilegiando o princpio de
cotidianidade para a pesquisa, focamos nos eixos acesso, acolhimento e acompanhamento,
como formas de alcanar elementos para uma apreciao crtica da assistncia.
Tnhamos a expectativa de que o prprio cotidiano do servio poderia oferecer
indicaes de critrios para a avaliao da qualidade. Pois bem, o nico indicador que
surgiu nas discusses em equipe no nenhuma novidade: o acompanhamento, j apontado
como princpio do campo da ateno psicossocial por Goldberg (1996). Os profissionais
colocaram o acompanhamento dos pacientes como aquilo que imprime qualidade ao
trabalho do CAPS, seja em relao ao seguimento dos encaminhados, seja no
acompanhamento dos pacientes matriculados, que inclui a trajetria de vida do usurio, em
vrias situaes, inclusive durante a internao.
Para o delineamento metodolgico seguimos aquilo que a literatura sugeria:
combinao de metodologia quantitativa e qualitativa, insero no cotidiano do servio,
incluso das variveis soft, construo da historicidade e do contexto da unidade e
observao de eventos-sentinelas.
Os dados quantitativos coletados sobre o CAPS produziram informaes inditas
para o servio, como o perfil da demanda que chega ao CAPS, o nmero de acolhimentos
realizados desde o incio da implantao, as origens dos encaminhamentos ao CAPS, assim
como possibilitaram ter informaes sobre como o servio responde s demandas, a forma
como o servio est realizando o acolhimento e o acompanhamento. Com isso oportunizou
apreciaes sobre a assistncia, como analisar o lugar que o servio ocupa no territrio em
relao funo de porta de entrada da sade mental no territrio, de organizador da rede e
de sua relao com a ateno bsica.
Os dados qualitativos permitiram uma maior compreenso a respeito do que os
dados quantitativos haviam mostrado, como por exemplo, os profissionais da enfermagem
estarem envolvidos no procedimento de acolhimento, mas pouco nas discusses dos casos,
423
assim como no acompanhamento dos pacientes matriculados. As discusses realizadas com
os profissionais, sobre os casos encaminhados e matriculados, oportunizaram um panorama
sobre o modo como a equipe acolhe, encaminha e acompanha. Foi nesta etapa que surgiu o
acompanhamento como um indicador de qualidade e como um valor que a equipe presa,
mas no consegue efetivar em aes prticas. Foi nesta etapa da pesquisa que podemos
demonstrar como a equipe constri os casos clnicos, como o desencadeamento da
discusso entre os profissionais e quais so os elementos que favorecem o andamento do
acompanhamento e quais so aqueles que o tornam complicados para a equipe.
A observao participante trouxe consideraes importantes, como o fato de os
pacientes se referirem s oficinas e aos profissionais que os atendem como referncias de
tratamento e no necessariamente ao tcnico de referncia ou ao profissional mdico.
Assim como evidenciou o malestar dos profissionais em relao falta de itens da
estrutura e sobre a insegurana em relao implantao do acolhimento noturno, ou seja,
da efetiva implantao do projeto deste servio: o CAPS III.
A construo da histria e do contexto deste servio foi fundamental para entender
sobre a formulao do desenho institucional e para que as consideraes avaliativas no
fossem descontextualizadas. O uso do material Livro-Preto trouxe a construo paulatina da
formulao de um trabalho em equipe e os desafios enfrentados ao longo da implantao.
A narrativa Um dia de CAPS, escrita em formato de conto, pretendeu ser um
relato do cotidiano de um profissional, a autora desta tese, objetivando no somente mostrar
como um dia de trabalho, as situaes que surgem e como o profissional vai modificando
o seu plano de ao para dar conta das demandas, mas tambm pretendeu apontar que a
posio da pesquisadora em relao ao servio que foi objeto do estudo: um lugar de
implicao desde os primeiros momentos da implantao do servio, com compromisso
com a assistncia prestada na sade mental.
E ento, como avaliar um CAPS? No chegamos a construir novos indicadores e
nem delinear um desenho metodolgico especfico para avaliao de qualidade dos CAPS,
mas confirmamos com a pesquisa a necessidade de utilizao de metodologias quantitativas
e qualitativas, alm do acompanhamento do cotidiano e a construo da historicidade e da
contextualizao do servio.
424
Vimos com a pesquisa que o servio dispe de uma srie de registros sobre o seu
trabalho que no esto integrados e, portanto, no oferecem retorno aos profissionais (e
nem para o monitoramento da gesto) sobre a assistncia, deixando de oportunizar o
movimento prprio da avaliao, de uma reflexo sobre a prtica, dentro da equipe,
possibilitando sua progressiva transformao e qualificao.
Talvez o que a avaliao possa fazer pelos CAPS seja justamente oferecer
instrumentos que possibilitem que os servios tenham acesso os resultados das suas aes,
mesmo que a partir de informaes simples e quantitativas, sobre a demanda, o
acolhimento e o acompanhamento. Para que isto seja possvel o primeiro passo integrar os
registros.
No precisamos necessariamente de novos indicadores para a avaliao da
qualidade de sade mental, talvez possamos nos acalmar na corrida aos indicadores como
apontou Barreto (2005). Podemos estimar a qualidade das aes a partir de indicadores j
existentes, como as taxas propostas pela poltica para monitoramento dos servios, como
uma etapa quantitativa, e de maneira qualitativa com incurses na forma de trabalhar da
equipe, investigando sobre o acompanhamento dos pacientes. Precisamos oportunizar que
os critrios j existentes ganhem poder avaliativo, aceitando que sero sempre critrios
indiretamente relacionados aos resultados. Algumas taxas governamentais propostas, como
adeso do familiar, taxa de abandono do paciente ou da continuidade do cuidado, incluso
de projetos de gerao de renda, entre outros, esto na ordem do dia e so possveis de
serem produzidos nos servios.
Com boa produo de informaes nos prprios servios, com incurso no cotidiano
da assistncia, seguindo o acolhimento e a forma de trabalhar dos profissionais possvel
realizar uma avaliao da qualidade dos novos servios.
As caractersticas da assistncia dos novos servios implicam que as medidas sejam
sempre indiretas, que sejam indicativas e no exatas. Talvez a avaliao precise ajudar os
servios a se apoiarem nos dispositivos j existentes, oportunizando a reflexo sobre o
conjunto da assistncia dentro da prpria equipe.
425
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431
Anexo 1
O processo de coleta de dados:
colocando em operao a metodologia da pesquisa avaliativa a partir de uma reviso
sistemtica dos PAMs
Logo que iniciei a pesquisa de campo, no CAPS de Inhoaba, deparei-me com uma
questo no prevista, ou, como veremos adiante, no planejada na pesquisa, mas uma
realidade j conhecida por mim enquanto profissional do servio: os registros de
acolhimento. No entanto, embora no se tratasse de uma novidade, a situao encontrada
causou-me espanto enquanto pesquisadora. Tendo delimitado o objeto de pesquisa a partir
de um trajeto inicial mais dispersivo, necessrio para deslocar dos indicadores de qualidade
oficiais (sejam eles normativos, epidemiolgicos ou governamentais), elegi, o
acolhimento oferecido pela equipe do servio populao local como eixo de investigao,
percebi que para abord-lo teria que realizar um desvio de rota.
Para obter uma compreenso abrangente do cotidiano de um CAPS, inicialmente
narrei uma srie de situaes que compe o dia-a-dia desse servio, produzindo em forma
de um conto, apresentando uma narrativa prpria enquanto profissional deste servio, o
texto Um Dia de CAPS. Este texto uma narrativa livre a respeito de um de meus dias de
trabalho no CAPS Profeta Gentileza, enquanto psicloga do servio, antes de me licenciar
para dedicao tese e realizao da pesquisa na unidade.
Tambm foi necessrio contextualizar os acontecimentos e o funcionamento do
CAPS a partir de um conjunto de informaes sobre o processo de implantao desse
servio. O resultado est apresentado no Captulo Histria e Contexto do CAPS Profeta
Gentileza, onde so agrupados os acontecimentos e formao de um trabalho coletivo, ao
longo da existncia do servio (de novembro de 2002 a agosto de 2006). Este captulo foi
construdo com base na pesquisa no material Livro-Preto, o registro oficial de ocorrncias
da unidade, assim como a partir de anotaes minhas realizadas desde o incio do
funcionamento da unidade.
Com a metodologia da pesquisa j traada, estabelecido o uso dos materiais de
registro de atendimento dos pacientes (PAMs para os encaminhados e pronturios para os
matriculados), voltei CAPS com a inteno de iniciar a coleta de dados. Mas no era assim
to simples e foi necessrio realizar uma dedicao anterior organizao do material que
seria pesquisado.
Assim, ao invs de sortear os registros de atendimento (e acolhimento) para discutir
em reunio de equipe e a, partir da, pesquisar os modos de receber os usurios, como
estava no planejamento da pesquisa, foram encontrados registros nada disponveis a um
sorteio: muito pelo contrrio, a preparao para o sorteio mostrou-se bastante rica para
recolher informaes sobre o tema, por um lado quantitativas, por outro nuances da prpria
qualidade do registro de informaes. O mundo que adentrei ao chegar ao servio para o
primeiro dia da pesquisa em campo colocou-me em contato direto com um tipo de registro
que um verdadeiro ndice de acolhimento: o PAM, Pronto-Atendimento Mdico, uma
folha atravs da qual qualquer primeiro atendimento registrado no servio.
Neste captulo anexo, portanto, vou apresentar o incio do trabalho de campo desta
pesquisa, que consiste em uma reviso da totalidade dos PAMs existentes no servio para
posteriormente realizar o sorteio e a coleta de dados dos casos para o estudo. Esta etapa
importante de ser descrita aqui porque representa com clareza a realidade de pesquisar
servios de sade, assim como j traz desde o incio o teor de interveno que a pesquisa
avaliativa carrega.
Enquanto a pessoa em atendimento no encaminhada a outro servio ou
matriculada no CAPS ela tem seus atendimentos regulares registrados no PAM, algo que
no um pronturio, mas tambm no simplesmente uma ficha: trata-se de uma entidade
hbrida, que no tem o carter de permanncia e a densidade do primeiro, mas tambm no
um registro burocrtico que apenas sinaliza um momento especfico no tempo, uma
forma de registrar o processo de acolhimento, seu durante e seu como, a maneira pela qual
torna-se simples ou difcil encaminhar, matricular, ouvir, medicar, telefonar, lembrar e
outros procedimentos tcnicos que compem a ateno psicossocial.
Por meio da entrada nesse mundo do PAM espero mostrar no s o nmero de
atendimentos de primeira vez do CAPS de Inhoaba, mas as dificuldades e impasses
preliminares de encaminhar ou matricular usurios, sedimentados nas categorias que fomos
criando para organizar o conjunto de PAMs.
Como descrito no captulo 2 temos no CAPS de Inhoaba (assim como em outros do
municpio carioca) duas formas de registro: PAMs (ficha de Pronto Atendimento Mdico) e
pronturio (para os paciente matriculados). Como descrito anteriormente, todo paciente que
atendido no servio tem preenchido uma ficha de PAM, ficha esta que importada ao
pronturio na situao de matrcula.
Seguindo a metodologia desta pesquisa, vamos utilizar as duas formas de registro,
as duas categorias de pacientes deste CAPS: os pacientes de PAM (para selecionar os
pacientes encaminhados) e os pacientes matriculados. Utilizam-se os pacientes de PAM que
foram encaminhados e os que foram matriculados no perodo entre 01/01/06 e 10/08/06,
independente da data de entrada no servio, a data de acolhimento.
1. O Trabalho de Campo
O trabalho de campo comea antes do manuseio do material propriamente dito e das
discusses em equipe. Primeiro foi feito uma programao de datas com a coordenadora e a
supervisora do servio. Aps essa programao inicial foi realizada uma reunio com toda a
equipe para explicitar os objetivos da pesquisa e como pretendamos realizar tal
metodologia, contendo duas formas de trabalhar: coleta de dados quantitativos nos registros
dos pacientes e coleta de dados qualitativos a partir de discusses em equipe de casos
sorteados. Ficou ento combinado que as discusses dos casos sorteados se dariam nas
reunies de equipe. Esta escolha deve-se ao maior nmero de profissionais neste dia, de
reunio, e por ser o frum de discusses em equipe, portanto com maior participao dos
profissionais e maior potencial de aproveitamento das questes discutidas para o cotidiano
do servio; alm de contar com a participao da coordenadora e da supervisora.
A pesquisa teve boa aceitao tanto da coordenadora e da supervisora, assim como
da equipe de profissionais. Todos sabiam da pesquisa anteriormente, pois a metodologia
estava sendo delineada enquanto eu ainda trabalhava na unidade e no era incomum ter
conversas a respeito da pesquisa. Desde cedo a pesquisa foi entendida pelos profissionais
como algo que traria contribuies ao trabalho do CAPS e discusso do funcionamento da
equipe em relao ao acompanhamento dos casos. A pesquisa foi recebida com facilidade e
entusiasmo pelo conjunto de profissionais, desde que foi anunciado que o trabalho de
campo da minha tese de doutoramento seria um estudo de caso do CAPS Profeta Gentileza.
Como previsto na metodologia, para iniciar o trabalho de campo, o CAPS (a equipe
e/ou a coordenao) separaria os PAMs de pacientes encaminhados no ano de 2006 e eu
sortearia dentre estes os casos a serem discutidos em reunio. Ao conversar pelo telefone
com a coordenadora, ela conta que tm feito essa separao, com a ajuda eventual de
alguns tcnicos, mas que no terminou de ver todos os PAMs, de modo que concordamos
ser fundamental que eu fosse ao servio antes ao dia programado para iniciar a pesquisa no
sentido de averiguar o trabalho de separao dos PAMs, contando com a possibilidade de
que esta tarefa viesse a ser complementada por mim.
Era isso que imaginvamos que iria acontecer: que eu encontraria uma separao
quase terminada, mas que teria de completar o trabalho de seleo dos PAMs dos pacientes
encaminhados. Mas, ao contrrio do esperado, no era possvel simplesmente terminar a
tarefa de separao dos PAMs, era necessrio traar uma maneira de realizar esta
separao, revendo a totalidade deste material. Alguns PAMs j haviam sido separados,
mas no estava claro quais j tinham sido revistos, de maneira que no era possvel dar
continuidade tarefa, era preciso iniciar uma reviso de todos os PAMs, o que chamaremos
aqui de reviso sistemtica.
J que isto deveria ser feito e que a situao dos registros de PAM era considerada
bastante confusa pela coordenao e pela equipe, seria interessante no somente separar
aquilo que interessaria para a pesquisa (que seriam os pacientes encaminhados em 2006),
mas realizar uma reviso de todos os PAMs com o objetivo de propiciar uma nova
organizao daquele material.
Segue uma descrio de como foi realizada esta reviso dos PAMs e como foram
construdas categorias de separao deste material a medida que o trabalho avanava. Pode
parecer um pouco enfadonho e desnecessrio tal descrio, mas esta se faz importante na
medida em que se trata de uma realidade encontrada no campo e que faz parte da discusso
sobre a dificuldade de realizao de processos de avaliao, ou mesmo qualquer outro tipo
de pesquisa, em unidades de sade: a problemtica dos registros em servios de sade.
2. O trabalho de reviso sistemtica dos PAMs do CAPS Profeta Gentileza
Os PAMs no CAPS de Inhoaba so armazenados em pastas, cada uma corresponde
a uma letra do alfabeto. A so colocados a partir do primeiro nome do paciente; ento o
PAM de Maria da Silva est na pasta da letra M.
Reuni ento os PAMs que haviam sido separados pela coordenadora com o auxlio
de alguns profissionais, seguindo algumas pastas das letras do alfabeto. Lendo o conjunto
de PAMs e a partir do que me haviam dito, pude concluir que algumas pastas (em torno de
trs) haviam sido trabalhadas pelos profissionais e vrias pastas pela coordenadora,
comeando da letra z, subindo na seqncia, sem saber onde haviam parado. Com esse
trabalho, haviam sido retirados das pastas os PAMs em que no havia uma conduta clara e
os PAMs de pacientes que j haviam sido encaminhados a outras unidades de sade.
Tnhamos, portanto, duas pilhas: 1. PAMs de pacientes encaminhados; 2. PAMs em
dvida.
A primeira pilha, de PAMs de pacientes encaminhados, estava organizada por
ordem alfabtica (seguindo a forma de organizao das pastas). Cada conjunto, referente a
uma letra, estava agrupado com um clips e um pequeno papel que indicava a letra
correspondente.
A segunda pilha, que era visivelmente bem maior, era composta por PAMs sem
conduta clara, ou seja, onde no era possvel estabelecer atravs dos relatos escritos qual
era a situao do paciente. Esta pilha foi chamada de dvida. Lendo os PAMs desta
segunda pilha, percebo que tem de tudo um pouco, como por exemplo: pacientes para os
quais havia sido marcado retorno mas que nunca mais voltaram; casos que estavam em
atendimento com a perspectiva de serem encaminhados, mas nos quais no possvel saber
se o procedimento chegou a ser realizado efetivamente; casos com relatos de extrema
gravidade onde se planeja realizar visita domiciliar, sem nenhum relato subseqente; entre
outros. Enfim, uma srie de alternativas possveis onde no havia como saber qual foi a
conduta tomada, ou a impresso inicial sobre o caso, ou onde no havia nenhuma indicao
sobre o destino daquele paciente. Nesta enorme pilha de PAMs haviam desde pacientes que
estavam em acompanhamento h muito tempo, com muitos atendimentos relatados (com
muitas folhas de evoluo), at pacientes que estiveram no CAPS uma nica vez. Tambm
havia PAMs sem relato h anos, assim como alguns com o ltimo relato h um ms.
Alguns destes PAMs da pilha dvida foram agrupados pelo nome dos profissionais de
referncia, para facilitar o trabalho da equipe em esclarecer as situaes desses pacientes.
Ao entender o que j havia sido feito, resolvo ento identificar as pastas das letras
que no haviam sido vistas e fazer esta tarefa de separao seguindo os dois grupos j
delineados: 1. os encaminhados, e 2. os de dvida. Identifico que faltam as letras: F, I, K,
N, Q e T. Separo, ento estas pastas, mas em seguida percebo que h na pilha de dvidas
PAMs iniciados com estas letras, que teoricamente no haviam sido vistos. E agora? No
possvel ter certeza de que pasta foi ou no vista? Ento resolvo conferir uma letra de pasta
que j teria sido vista. Pego uma pasta e confiro: na reviso da letra A, alm dos 9 PAMs j
separados e postos na pilha de encaminhados, encontro mais 18 que haviam sido
encaminhados. Ento, chego a concluso que deveria ser realizado a reviso de todas as
pastas, de maneira sistemtica, de todos os PAMs, para realmente conseguirmos identificar
o real conjunto dos pacientes encaminhados, alm de desenvolver uma maneira de
organizar os PAMs.
Ento, a pesquisa avaliativa que havia sido delineada, cujo ponto inicial seria o
sorteio de casos encaminhados, comeara bem antes. A reviso das pastas de PAMs do
CAPS Profeta Gentileza, para da retirar os encaminhados, seria parte do meu trabalho de
pesquisa. A pesquisa, ento, inclui desde seu incio uma interveno do cotidiano de
trabalho da equipe.
Definido ento que seria realizada a reviso da totalidade dos PAMs, escolho a
grande mesa oval da sala da equipe para faz-lo. Na sala tem uma estante, onde esto
arranjadas, na vertical, pastas de cor cinza, cada uma com uma letra do alfabeto, em ordem
alfabtica da direita para a esquerda, ocupando duas prateleiras. De A a Z, esto todos os
PAMs daquele servio: que deram entrada desde julho de 2003, embora o registro de PAMs
tenha se iniciado em 23/10/03. A esto todos os que tiveram um primeiro atendimento,
exceto aqueles que foram matriculados (e ento os PAMs foram retirados destas pastas e
anexados ao pronturio com nmero de matrcula) e exceto tambm aqueles que faleceram
(cujos PAMs foram para a pasta de arquivo-morto).
Segue a apresentao, em nmeros, da reviso de todos os PAMs do servio.
Haver uma apresentao por pasta, seguindo a organizao alfabtica da forma como so
guardados. A maneira detalhada de apresentao destes dados segue a forma como foram
coletados e so importantes aqui para podermos acompanhar as modificaes quanto a
forma de coleta e os agrupamentos. Esta forma de apresentao no tem nenhum valor em
relao ao resultado dos nmeros (pois no interessa para a pesquisa saber a quantidade de
pacientes encaminhados cujos nomes comeam com a letra A, por exemplo), mas
representa a maneira como so organizados no servio e que foi seguida para a
reorganizao do material. Esta apresentao detalhada explicita a situao de
armazenamento dos registros e relevante no que se refere a metodologias de pesquisa em
servios de sade.
A tabela a baixo mostra numericamente a reviso dos PAMs. Nas linhas esto os
nmeros de PAMs, por cada pasta referente letra do alfabeto, correspondentes a cada uma
das categorias da separao que esto nas colunas. As categorias so as seguintes:
1. O nmero de PAMs encaminhados antes de 2006, ao longo dos anos de

2003, 2004 e 2005, portanto anteriores 01 de janeiro de 2006;
2. O nmero de PAMs encaminhados no ano de 2006, at a data de corte da
pesquisa: 10/08/06;
3. O nmero de PAMs que retornaram s pastas aps a reviso, ou seja, o
nmero de PAMs que tinham anotao recente e com indicao de que
estavam em tratamento;
4. O Nmero de PAMs que no tinham conduta clara e nenhuma indicao
de que estavam em tratamento, portanto foram para a pilha de PAMs em
dvida.
Pasta Encaminhados Encaminhados em Ficam nas Vo para pilha de

antes de 2006 2006 pastas (em dvida
tratamento)
A 22 8 44
B 6 1 0
C 13 5 20
D 8 4 14
E 22 3 23 32
F 7 2 16 0
G 10 4 12 4
H 5 3 12 1
I 3 2 9 2
J 28 7 10 31
K 0 0 0 1
L 19 8 3 16
M 24 19 21 39
N 9 2 3 10
O 2 2 3 10
P 9 0 3 6
Q 0 1 0 0
R 18 6 11 12
S 18 6 9 5
T 3 2 2 2
W 9 1 1 3
V 11 1 5 3
Y 0 0 1 0
Z 3 0 0 0
Total 249 87 222 177
A tabela mostra os nmeros da maneira que foram sendo coletados, sendo que o
nmero de 32 dvidas na letra E refere-se ao total de dvidas at esta letra, pois at ento as
dvidas no estavam sendo separadas por sua respectiva pasta alfabtica. Com o resumo
dos nmeros coletados, temos que, no total de 736 PAMs revisados (735 + 1 que foi
separado pela coordenadora para discusso imediata), temos que 249 pacientes foram
encaminhados antes de 2006 e que 87 pacientes foram encaminhados no ano de 2006.
Tambm temos que 222 pacientes de PAM esto em tratamento (tecnicamente em
avaliao) e que h 177 pacientes de PAM sem conduta clara nem indicao de que esto
em tratamento e/ou avaliao.
Esta reviso de PAMs foi realizada por mim em uma semana de funcionamento
normal do servio, de maneira que os profissionais tinham de ter acesso a estes registros
enquanto era realizada a coleta de dados. Assim, apesar das estratgias criadas para o
controle sobre este material e da colaborao da equipe, possvel que um ou outro PAM
no tenha sido contabilizado. Acreditamos que se isso acorreu foi em nmero reduzido,
portanto consideramos que estes dados representam a totalidade dos PAMs que estavam nas
pastas.
As estratgias de controle criadas para a realizao desta reviso de PAMs se
resumem na centralizao das pastas de PAM ao longo deste trabalho e da colaborao da
equipe. O trabalho de reviso centralizou o acesso s pastas, de modo que quando um
profissional precisasse de um PAM este tinha de pedi-lo a mim, tornando possvel ter
controle deste material para no haver retrabalho, contagem dupla ou ausncia de
contagem.
Ao longo destes dias de reviso, 23 PAMs que haviam sido separados
anteriormente pela coordenadora como sem conduta clara, como dvida, foram
esclarecidos como j encaminhados e esto includos nestes nmeros. Este esclarecimento
foi feito pela prpria coordenadora conversando com os profissionais sobre os casos, que
lembraram dos respectivos encaminhamentos que no haviam sido devidamente
registrados.
A partir da letra J, passam a ir para a pilha de dvida todos aqueles em que a
conduta no est clara ou que no h relato algum no ano de 2006. Por isso o nmero
aumenta consideravelmente.
H ainda uma informao sobre a coleta de dados, que parece interessante de ser
destacada. Houve uma separao anterior feita pela coordenadora e alguns tcnicos, alm
daquela feita por mim a partir da reviso sistemtica das pastas de PAM. Desta diviso, em
relao a separao dos PAMs encaminhados, tem-se que 80 foram separados
anteriormente e 256 foram separados por mim ao longo da reviso. Ento do total de PAMs
encaminhados, 23,8% tinham sido separados anteriormente e 76,2% foram separados ao
longo da reviso. Esta considerao serve apenas para mostrar como o trabalho de reviso
foi importante no sentido de realmente identificar os PAMs encaminhados em sua
totalidade. A reviso foi feita de maneira sistemtica, de forma a ter controle sobre o
material durante o cotidiano de funcionamento do servio. Isto mostra como difcil
realizar uma tarefa de reviso de pronturios com a unidade em funcionamento e, portanto
pegando e devolvendo os PAMs. Isso foi possvel porque eu estava fazendo somente isto,
no estava na assistncia.
2.1. A grande pilha de dvidas

Antes do incio da reviso da totalidade dos PAMs existentes nas pastas, a
coordenadora, com a ajuda eventual de tcnicos, j havia separado PAMs que foram
considerados sem conduta clara. Havamos combinado que, quando do trmino da reviso
das pastas, eu me juntaria a ela no trabalho com as dvidas.
Havia 233 PAM em dvida com a coordenadora e a reviso das pastas separou
ainda 177 de PAMs sem conduta clara nem destino dos respectivos pacientes. Portanto,
tnhamos a, um total de 410 PAMs na pilha de dvidas, ou seja, sem conduta clara ou
esclarecimento do destino do paciente. Nesta pilha de PAMs em dvida havia todo tipo de
situao e dificuldade de esclarecimento da conduta e, portanto, do destino de pacientes, de
modo que foram criadas as seguintes categorias de separao deste conjunto:
1. PAMs sem conduta clara mas com anotaes no ano de 2006, nmero de 28;
2. PAMs sem conduta clara e sem nenhuma anotao no ano de 2005, portanto a
ltima anotao destes PAMs era anterior ao ano de 2005, esta categoria foi
chamada de guas-passadas, nmero de 60;
3. PAMS sem conduta clara, mas com anotao no ano de 2005, esta categoria foi
agrupada internamente com os nomes dos profissionais de referncia, foram em
nmero de 321;
4. PAMs separado para ser discutido na prxima superviso, 1 nico.
Estas categorias foram criadas a partir do que foi pensado junto com a
coordenadora, tendo em vista a possibilidade de resoluo destas dvidas contidas nestes
PAMs.
A primeira categoria, dos PAMs sem conduta clara mas com relatos feitos no ano de
2006 (em total de 28), aps algumas discusses, foram devolvidos s pastas de PAM. A
deciso de devolve-los s pastas se deu por dois fatores primordiais:
a) considerou-se que estes pacientes estavam em tratamento com a perspectiva de
avaliao dos casos, com anotaes ainda no ano de 2006, portanto, com algum tipo de
atendimento recente; a equipe teria como ir solucionando estes casos durante o cotidiano do
servio, contando ainda com a realizao de um seminrio de PAM no segundo semestre,
no havendo portanto a necessidade de retir-los das pastas;
b) considerou-se tambm o grande nmero de PAMs em dvidas anteriores ao ano
de 2006 (total de 321), que deveriam ser revistos pelos profissionais, portanto, j haviam
muitos casos a serem esclarecidos e que estavam h mais de seis meses sem clareza da
conduta ou do destino destes pacientes.
A segunda categoria, nomeada de guas-passadas, o que o nome indica. Dado o
grande nmero de casos com anotao em 2005 e sem anotao em 2006 (total de 321), foi
decidido que estes PAMs s seriam revistos quando o primeiro contingente a ser
esclarecido (este de 321) estivesse pronto, ficando ento para um segundo momento. As
guas-passadas sero retomadas quando for possvel, dado que trata-se de PAMs
referentes a pacientes que estiveram pela ltima vez no servio nos anos de 2003 e 2004,
anteriormente a 2005. So casos sobre os quais no conhecemos os destinos, nem a conduta
dos profissionais, sendo que no retornaram no ano de 2005 e nem at agosto de 2006.
A terceira categoria, aqueles PAMs com anotao no ano de 2005, sem anotao
posterior no ano de 2006 (total de 321), foram separados a partir dos nomes dos
profissionais de referncia (ou designado ao profissional que tem mais relatos escritos).
Essa classificao se fez a partir da considerao de que importante para o CAPS saber o
que aconteceu com estes pacientes e de que isto vivel a curto prazo, visto que estes
pacientes estiveram no servio no ano anterior. Por isso j foi separado em relao ao nome
dos profissionais, para j ir adiantando esta tarefa.
A quarta categoria, com apenas 1 PAM, foi separada anteriormente pela
coordenadora, como o caso que deveria ser discutido na prxima superviso.
Durante estes dias de trabalho de reviso e separao de PAMs no CAPS Profeta
Gentileza, com transformao e adaptao da metodologia prevista ao longo do trabalho,
foram revistos um total de 968 PAMs (total de encaminhados 336 + PAMs que ficaram
nas pastas 222 + dvidas 410).
Ao final desta reviso, foi possvel estabelecer o nmero total de acolhimentos, ou
seja, o nmero de pessoas que fizeram um primeiro atendimento neste servio: a reviso de
968 PAMs + nmero de matriculados at o momento 208 + bitos de PAM 4 = 1180. Ou
seja, foi possvel afirmar, pela primeira vez, o nmero de acolhimentos do servio, desde a
data em que comeou a ser registrado, 23/10/03, at a data de corte da pesquisa, 10/08/06.
Ento, o servio realizou neste perodo de funcionamento 1180 acolhimentos.
Dizemos que foi a primeira vez que esse nmero pode ser afirmado com segurana
porque os dados disponveis no servio no permitem este tipo de concluso. No CAPS
tem-se um somatrio de nmeros de atendimentos, aqueles nmeros de PAM, atribudos
pela administrao, que respondem ao total de atendimentos realizados no servio por ano.
Mas este nmero atribudo ao total de atendimentos, o que no torna possvel saber o
nmero de pessoas atendidas.
Ao final da reviso de PAMs, surgiu ainda uma outra pergunta. Quantos pacientes
haviam sido acolhidos no CAPS no ano de 2006? Para responder a esta pergunta,
revisamos:
1. a pilha dos PAMs com anotao em 2006: 13 haviam sido acolhidos em 2006;
2. os PAMs que estavam nas pastas (a-z): 77 entraram em 2006;
3. dos PAMs encaminhados: 73 tiveram acolhimento em 2006;
4. e os matriculados que entraram em 2006, dos 46 pacientes matriculados em
2006, 23 tiveram o primeiro atendimento no CAPS neste ano.
Portanto houve um total de 163 pacientes de PAM que tiveram o primeiro

atendimento (acolhimento) no CAPS no ano de 2006. Deste total, 90 (13+77) esto em
avaliao com a perspectiva de serem encaminhados ou matriculados. E deste total de
pessoas que foram acolhidas este ano (dentre os pacientes de PAM), 73 j foram
encaminhadas.
Somando o total de pacientes de PAM e pacientes matriculados que entraram em
2006, temos um total de 186 pacientes que foram acolhidos no CAPS no ano de 2006,
at a data de 10/08/06.
Para resumir a situao encontrada com a reviso sistemtica dos PAMs, tem-se
que: a partir da deciso de rever os casos que esto sem conduta (aqueles com registro at
2005 = 223-77), alm de decidir a conduta dos que esto em tratamento (com anotao em
2006 = 28) podemos afirmar que o CAPS tem 174 pacientes que esto em processo de
avaliao, com a perspectiva de encaminhamento ou matrcula.
Em conjunto com a coordenao, aps a reviso sistemtica dos PAMs, tem-se
ainda alguns itens que ajudam a compreender a situao encontrada no CAPS naquele
momento, como por exemplo que a primeira matrcula do CAPS tem data de 01 de outubro
de 2004, assim como a atualidade dos procedimentos de compensao do servio referentes
aos pacientes matriculados, a Autorizao de Procedimento de Alto Custo (APAC), descrita
abaixo:
- Janeiro, fevereiro e maro de 2006: havia pendncia no credenciamento. As
APACs foram preenchidas e enviadas mas retornaram com o termo APACs
prescritas, portanto no foram faturadas;
- Abril, maio e junhode 2006: foram faturadas 153 APACs;
- Julho de 2006: sero faturadas 189 APACs;
- Agosto de 2006: sero faturadas 206 pelo menos, com a perspectiva de faturar o
nmero de 208, que representa o nmero total de pacientes matriculados at dia
15/08/06.
3. Consideraes sobre o trabalho de reviso de PAMs

Neste ponto, o leitor pode estar pensando pra que serve tais tipos de separao: com
mudana de metodologia de diviso em categorias, com marcao do que foi separado
anteriormente no servio e o que foi separado ao longo da reviso sistemtica, com formas
que s so levadas em considerao a partir de determinada letra (como o caso de contar
por letra o nmero de PAMs que foram para a pilha de dvida). Porque afinal descrever
esse percurso e dar detalhes da coleta de dados? Alguns podem pensar que a pesquisadora
tem obsesso por nmeros, obsesso por separaes detalhadas, ou ainda podem pensar que
a pesquisadora quer evidenciar as falhas do servio. Pois no bem assim, mais
complicado e tem suas justificativas.
O primeiro ponto a ser considerado que este trabalho de pesquisa tem como um
dos objetivos discutir as metodologias de avaliao e isto inclui, de maneira mais
abrangente, a realizao de pesquisas em unidades de sade. Para tanto, um item importante
a coleta de dados em servio.
H pesquisas delineadas no sentido de produzir os prprios dados, prescindindo dos
registros da unidade de sade, como, por exemplo, pesquisas que entrevistam os pacientes
quando da sada de um atendimento na unidade de sade. Assim como h pesquisas que
utilizam, de alguma forma, os registros oficiais produzidos nas prprias unidades de sade,
como por exemplo, pronturios. Devemos considerar a importncia dos registros
produzidos nas unidades de sade indo alm do campo da pesquisa em sade, mas ainda
considerar sua importncia para o monitoramento, a gesto e a administrao dos servios
de sade.
Conhecer como so realizados estes registros oficiais e sua organizao
fundamental para a discusso de pesquisa em unidades de sade, inclusive para aferir o
grau de confiabilidade dos dados que sero coletados.
Nesta pesquisa tomou-se o caminho de produzir dados a partir dos registros prprios
do servio (a etapa quantitativa) e tambm da produo de dados independente dos
registros do servio (etapa qualitativa, referente s discusses de caso). O caminho
escolhido de produo de dados a partir das informaes coletadas em PAMs e pronturios
flagrou a precariedade de tais registros, demonstrando a fragilidade de produo de
conhecimento e interpretaes sobre a qualidade da assistncia a partir deste material.
Uma considerao importante diz respeito diviso entre o que foi separado
anteriormente pela coordenadora e por tcnicos (23,8%) e aquilo que foi separado ao longo
da reviso sistemtica (76,2%), em relao aos PAMs encaminhados. Podemos considerar
motivos para esta diferena:
1. Dada a intensidade do trabalho de assistncia no CAPS, bastante difcil que os
profissionais e a coordenao possam se dedicar a uma reviso das pastas de PAMs ao
mesmo tempo que esto disponveis para a assistncia. A dinmica de trabalho no servio
faz com que, a todo o momento, surjam coisas novas e os profissionais tm que atender os
pacientes, interrompendo uma reviso de PAMs que havia sido iniciada.
2. No foi estabelecida antes uma maneira de realizar a reviso deste material. Havia uma
iniciativa da prpria coordenao no sentido de realizar este trabalho depois de constatada a
necessidade de organizar os PAMs, isto foi somado ao incio da pesquisa. Mas no foi
combinado como isto seria feito. Desta forma no estava estabelecido o que seria conduta
no definida, paciente que no retorna, etc. Portanto, provvel que cada profissional ao
rever os PAMs tenha criado seu prprio critrio e, como de fato foi constatado, a maior
parte dos profissionais que se envolveram nesta tarefa estavam selecionando os PAMs de
sua responsabilidade para efetuar a tarefa.
Uma outra considerao em relao a esta primeira etapa de coleta de dados diz
respeito importncia de realizar uma nova organizao deste material, no somente para o
uso da pesquisa, mas para a prpria melhoria do trabalho no CAPS. A problemtica em
relao organizao das pastas de PAM j havia sido identificada pela coordenao e pela
equipe como um dificultador do cotidiano no servio.
Neste servio a questo dos registros tema antigo, como pode ser observado na
leitura do Livro-Preto do CAPS (descrita no Captulo Histria e Contexto). Neste
documento, ao longo de toda a histria da unidade, h relatos da coordenao pedindo para
os profissionais atentarem ao registro (tanto de PAM como de matrcula), h relatos de
profissionais sobre o sumio de PAMs, relatos de profissionais em relao a necessidade de
clareza na anotao da conduta, h relatos de discusses em equipe com sugestes de como
organizar os registros diversos, assim como h a existncias de seminrios de PAMs e
seminrios de matriculados com a proposta de rever e organizar estes materiais.
Podemos considerar que este trabalho de pesquisa avaliativa teve, desde o seu
incio, o teor de interveno no cotidiano do servio, na medida em que realizou uma
reviso sistemtica dos PAMs, oferecendo informaes para a equipe e proporcionando
uma nova organizao dos registros.
Enquanto era realizada a reviso sistemtica dos PAMs (este incio no previsto), a
equipe j ia tendo um retorno do seu prprio trabalho e ao mesmo tempo participando da
reviso, discutindo sobre a melhor forma de organizao do material assim como sobre a
deciso em relao ao que poderia ser feito no sentido do esclarecimento das condutas dos
casos clnicos. Isto aconteceu na medida em que iam sendo conversadas as etapas de
reviso, a formao e definio de categorias de separao, os nmeros que iam surgindo, o
esclarecimento de algumas condutas que no estavam claras e a discusso de algumas
situaes. Os profissionais participaram do processo de reviso dos PAMs, foram
convocados a retomar casos clnicos que estavam perdidos, alm de receberem retorno
sobre a situao dos registros.
Anexo 2
Tabelas
(dados quantitativos referentes ao captulo 5)
Referente ao item 5.1.16.2

Tabela A: A relao entre a categoria profissional que acolheu no CAPS e a especialidade
do destino do encaminhamento (percentuais)
Nmero de pacientes encaminhados por especialidade do profissional do acolhimento no CAPS e em funo da

especialidade do destino do encaminhamento
Categoria Especialidade de destino do paciente (encaminhamento)
do total psc psq neuro SM clinmed AD Psc+psq Psc+neuro Psq+neuro Psq+clinmed Sem
profissional info
do
acolhimento
Psiclogo 24 42% 4% 17% 13% 8% - 8% - - - 8%
Psiquiatra 9 33% 11% 22% 11% 11% - 11% - - - -
Enfermeiro 28 29% 25% 4% 4% 4% - 7% 7% 4% - 18%
Aux Enf 44 16% 30% 16% 2% 5% 5% 7% 2% - - 18%
Ass Social 2 100% - - - - - - - - - -
Mus Terap 10 20% 20% 10% - - - 40% - - 10% -
Terap Ocup 3 - 67% - - - - 33% - - - -
Total 120 27% 22% 13% 5% 5% 2% 11% 3% 1% !5 13%
Referente ao item 5.1.16.2

Tabela B: A relao entre a categoria profissional que acolheu no CAPS e a especialidade
do destino do encaminhamento (freqncias).
Nmero de pacientes encaminhados por especialidade do profissional do acolhimento no CAPS e em funo da

especialidade do destino do encaminhamento
Categoria Especialidade de destino do paciente (encaminhamento)
do total psc psq neuro SM clinmed AD Psc+psq Psc+neuro Psq+neuro Psq+clinmed Sem
profissional info
do
acolhimento
Psiclogo 24 10 1 4 3 2 - 2 - - - 2
Psiquiatra 9 3 1 2 1 1 - 1 - - - -
Enfermeiro 28 8 7 1 1 1 - 2 2 1 - 5
Aux Enf 44 7 13 7 1 2 2 3 1 - - 8
Ass Social 2 2 - - - - - - - - - -
Mus Terap 10 2 2 1 - - - 4 - - 1 -
Terap Ocup 3 - 2 - - - - 1 - - - -
Total 120 32 26 26 6 6 2 13 3 1 1 15
Referente ao item 5.3.1
Tabela C: escolaridade dos pacientes encaminhados, matriculados e total da amostra.
Escolaridade encaminhados matriculados todos

freq % %corrg freq % %Corrg freq % %corrg % crrg
acumulada
Sem escolaridade 4 5% 6% 2 14% 15% 6 6% 7% 7%
Fundamental 43 49% 60% 8 57% 62% 51 50% 60% 67%
incompleto
Fundamental completo 2 2% 3% 0 0% 0% 2 2% 2% 69%
Mdio incompleto 5 6% 7% 2 14% 15% 7 7% 8% 78%
Mdio completo 12 14% 17% 1 7% 8% 13 13% 15% 93%
Superior incompleto 2 2% 3% 0 0% 0% 2 2% 2% 95%
Superior completo 2 2% 3% 0 0% 0% 2 2% 2% 98%
Educao especial 2 2% 3% 0 0% 0% 2 2% 2% 100%
Sem informao 15 17% - 1 7% - 16 16% - -
total 87 87 72 14 14 13 101 101 85 85
Total da amostra 87 14 101
Referente ao item 5.2.14
Tabela D: Para os 14 pacientes matriculados da amostra: nmero de atendimentos, dias
decorridos entre o acolhimento e a matrcula, tempo mdio entre atendimentos, dispositivos
do CAPS utilizados.
paciente Nmero de Dias decorridos Tempo mdio Dispositivos do CAPS

atendimentos entre entre acolhimento entre citados em pronturio
acolhimento e e matrcula atendimentos
matcula
1 9 161 20,1 Grupo de Famlia, oficina,
telefonema, Grupo de
Referncia.
2 17 363 22,7 Grupo de medicao.
3 13 533 44,4 Grupo de Recepo,
telefonema, oficina.
Discusso em superviso.
4 14 132 10,2 Grupo de Famlia, oficina,
convivncia, laudo para
passe-livre.
5 18 132 7,8 Oficinas.
6 3 11 5,5 Grupo de famlia, oficinas,
laudo ara benefcio, CDI.
7 27 960 36,9 Convivncia, telefonema,
oficina, bolsa De Volta para
Casa. Discusso em
superviso.
8 8 98 14 Grupo de famlia, CDI,
oficina, laudo para
benefcio.
9 29 443 15,8 Grupo de Famlia, CDI,
Grupo de Referncia, laudo
para benefcio.
10 17 283 17,7 Convivncia, oficina, Grupo
de referncia, VD, VH
(internao). Discusso em
superviso.
11 25 338 14,1 Oficina, laudo para
benefcio. Discusso em
superviso.
12 Sem data ? ? Grupo de Famlia, oficina,
CDI. Discusso em
superviso.
13 2 28 28 Oficina, VH (internao)
14 12 160 14,5 Grupo de famlia, VD,
oficina, (internao).
Discusso em superviso
mdia 13,8 - - -
Anexo 3
Formulrios oficiais utilizados no servio
Ficha de Pronto Atendimento Mdico (ficha de PAM)
Guia de Referncia e Contra-Referncia
Laudo Mdico para a emisso de APAC (Autorizao de Procedimento de Alto

Custo/Complexidade)
Formulrio de Anamnese para os pacientes matriculados, formulado pelo Instituto Franco

Basaglia.
Mapas:
O Rio de Janeiro por reas de Planejamento da Secretaria Municipal de Sade (as A.P.)
A rea Programtica 5.2. (A.P.5.2.)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

C A T A L O G A O N A F O N T E
U E R J / R E D E S I R I U S / C B C
S353 Schmidt, Moema Belloni.
Avaliao da qualidade de servios de sade mental: um estudo de caso do CAPS
Profeta Gentileza / Moema Belloni Schmidt. 2007.
450f.
Orientador: Benilton Carlos Bezerra Jr.
Co-orientadora: Maria Tavares Cavalcanti
Tese (doutorado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina
Social.
1. Servios de sade mental Rio de Janeiro (RJ) Avaliao Teses. 2. Pessoal da rea de sade
mental e pacientes Teses. 3. Sade mental Avaliao Teses. I. Bezerra Jnior, Benilton. II.
Cavalcanti, Maria Tavares. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de
Medicina Social. IV. Ttulo.
CDU 616.89-008.1(815.3)
_______________________________________________________________________________

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

AVALIAO DA QUALIDADE DE SERVIOS DE SADE MENTAL UM

Moema Belloni Schmidt

Dissertao ou tese apresentada como requisito parcial

Orientador: Benilton Carlos Bezerra Jr.

Co-Orientador: Maria Tavares Cavalcanti

Bencio, pelo afeto e cumplicidade, sempre.

Zina (in memoriam), minha querida av. Pela torcida carinhosa.

Lia, pela maneira cuidadosa de acompanhar minhas escolhas.

Jos ngelo, pela calma e pela ajuda com os quantitativos.

Benilton, por sempre ter apoiado o meu trabalho e pela orientao.

Maria Tavares, pelo incentivo, pela orientao e leitura minuciosa.

Instituto de Medicina Social, pela discusso crtica em sade.

Avaliao da Qualidade de Servios de Sade Mental um estudo de caso do CAPS

Aprovada em 16 de maio de 2007.

Palavras-chave: avaliao, servios de sade mental, Centro de Ateno Psicossocial

Captulo 1 A Avaliao de Servios de Sade e o Campo da Sade Mental: Como

Captulo 2 As Metodologias de Avaliao de Servios de Sade em debate:

Captulo 3 Uma narrativa do cotidiano da assistncia em formato de conto: Um

Captulo 4 Histria e Contexto do CAPS Profeta Gentileza......................................154

Captulo 5 Dados Quantitativos: o perfil da clientela e a utilizao do servio...... 229

Captulo 6 Dados Qualitativos: Discusso em Equipe de Casos Encaminhados e

Captulo 7 Acesso e Acompanhamento na Ateno Psicossocial: anlise do estudo de

Consideraes finais......................................................................................................... 423

Anexos: Anexos 1 O processo de coleta de dados: colocando em operao a metodologia

Como avaliar um CAPS? Eis a questo que guia esta tese.

(...) a defesa de um ponto de vista segundo o qual das

Ao se debruar sobre as noes de cidadania e autonomia, utilizadas como horizonte

1.2. A poltica pblica de sade mental e os Centros de Ateno Psicossocial

Essa maneira de enfocar os destinos da reforma implica um

Entre os anos 80 e 90, a discusso acerca da clnica da reforma toma vulto, na

Houve nesse perodo uma efervescncia que comeou nos

Em comunicao mais recente, no prefcio ao livro de Barreto (2005), Bezerra Jr.

(...) o que antes havia sido uma utopia, e depois uma

O movimento pela transformao da assistncia psiquitrica se torna poltica oficial

O Governo brasileiro tem como objetivo reduzir

(...) um lugar de referncia e tratamento para pessoas que

Na definio oficial do que um servio tipo CAPS est explicitada a populao

Os elementos citados pela norma oficial da poltica de sade mental so as tarefas

preciso criar, observar, escutar, estar atento

A noo de territrio marcada pela abrangncia geogrfica e populacional sob

a) conhecer e interagir com as equipes de ateno bsica de

O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que

a) construir e sustentar uma rede substitutiva ao modelo

Retomando as diferentes periodizaes do processo de reforma psiquitrica, verses ora

Nos ltimos anos, na ltima dcada principalmente, tornou-

esse novo arranjo da clnica psiquitrica que pretendo

Essa meno s articulaes entre clnica e poltica, enquanto norte da construo de

Quando chega a hora de dizer o que queremos pr no lugar

Adotar a noo de tica do cuidar como balizamento para

Apesar deste consenso mnimo nem sempre ser encontrado, dificultando as

1) o cuidado realizado nestes espaos deve ser marcado pela

O fato de elegermos um certo conjunto de princpios,

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