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Universidade de Braslia

Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinria

NAYARA DA FONSECA CONCEIO

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA EM CES: MTODOS


DIAGNSTICOS E ALTERNATIVAS TERAPUTICAS - REVISO DE
LITERATURA

BRASLIA

2013
Universidade de Braslia

Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinria

NAYARA DA FONSECA CONCEIO

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA EM CES: MTODOS


DIAGNSTICOS E ALTERNATIVAS TERAPUTICAS - REVISO DE
LITERATURA

Orientador

Jair Duarte da Costa Jnior

Braslia

2013
Conceio, Nayara da Fonseca

Insuficincia pancretica excrina em ces: mtodos


diagnsticos e alternativas teraputicas - Reviso de Literatura /
Nayara da Fonseca Conceio; Orientao de Jair Duarte da Costa
Jnior.

Braslia, 2013.

77p. : il.

Monografia Universidade de Braslia/Faculdade de Agronomia


e Medicina Veterinria, 2013.

1. Insuficincia pancretica excrina. 2. Pncreas canino. 3.


Diagnstico. 4. Teraputica. I. Costa-Jnior, J.D. II. Insuficincia
pancretica excrina em ces.

Cesso de direitos

Nome do Autor: Nayara da Fonseca Conceio

Ttulo da Monografia de Concluso de Curso: Insuficincia pancretica excrina em ces:


mtodos diagnsticos e alternativas teraputicas - Reviso de Literatura

Ano: 2013.

concedida a Universidade de Braslia permisso para reproduzir cpias desta monografia


e para emprestar ou vender tais cpias somente para propsitos acadmicos e cientficos. O
autor reserva-se a outros direitos de publicao e nenhuma parte desta monografia pode ser
reproduzida sem a autorizao por escrito do autor.

____________________________
Nayara da Fonseca Conceio
FOLHA DE APROVAO

Nome do autor: CONCEIO, Nayara da Fonseca


Ttulo: Insuficincia pancretica excrina em ces: mtodos diagnsticos e alternativas teraputicas -
Reviso de Literatura

Monografia de concluso do Curso de Medicina


Veterinria apresentada Faculdade de Agronomia e
Medicina Veterinria da Universidade de Braslia.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. Jair Duarte da Costa Jnior Instituio: Universidade de Braslia


Julgamento: ________________________ Assinatura: __________________

Profa. MSc. Christine Souza Martins Instituio: Universidade de Braslia


Julgamento: ________________________ Assinatura: __________________

MV. MSc. Andra Helena Anicet Fischer Mattos Instituio: Universidade de Braslia
Julgamento: ________________________ Assinatura: __________________
AGRADECIMENTOS

A Deus, em primeiro lugar, por minha vida, por minha famlia, por ter me inspirado o
sonho de ser mdica veterinria e, sobretudo, por ter me ajudado a realiz-lo.

Aos meus pais, Antonio Carlos e Fernanda Maria, pela dedicao, pela confiana e
pelo apoio incondicional durante toda minha vida. Vocs foram fundamentais para a
concretizao de mais esta etapa!

A minha irm, Nayanne, que antes de tudo sempre foi uma grande amiga e
apoiadora dos meus sonhos. Obrigada por acreditar em mim!

Ao Lupe, meu primeiro encontro com o amor canino, que sempre demonstrou
fidelidade e amor infinitos, me motivando a realizar esse sonho. Obrigada por me alegrar
todos os dias!

Aos demais familiares e amigos, de pernas e patas, pela compreenso de minhas


ausncias e pelo carinho.

s amigas de faculdade, pelo companheirismo, pelo apoio e especialmente pela


amizade. Tenho um carinho enorme por vocs, que fazem parte das minhas melhores
lembranas dos anos de faculdade.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Jair Duarte da Costa Jnior, pela pacincia, pelo apoio
transmitido nos momentos de dvida durante a realizao deste trabalho e por todos os
ensinamentos. Obrigada!
Para realizar grandes conquistas, devemos no apenas agir, mas tambm sonhar; no
apenas planejar, mas tambm acreditar.
Anatole France
SUMRIO
Pgina

Lista de Tabelas............................................................................................................. viii


Lista de Figuras............................................................................................................. ix
Lista de Abreviaturas.................................................................................................... xi
RESUMO......................................................................................................................... xii
ABSTRACT..................................................................................................................... xiii

PARTE I RELATRIO DE ESTGIO

1. INTRODUO............................................................................................................ 2
2. O HOSPITAL VETERINRIO DR. ANTNIO CLEMENCEAU.................................. 4
2.1. Atividades desenvolvidas durante o estgio....................................................... 5
2.2. Casustica................................................................................................................ 6
3. O HOSPITAL VETERINRIO DE PEQUENOS ANIMAIS DA UnB........................... 10
3.1. Atividades desenvolvidas durante o estgio....................................................... 11
3.2. Casutica.................................................................................................................. 12
4. DISCUSSO E CONCLUSO.................................................................................... 17

PARTE II INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA EM CES: MTODOS DIAGNSTICOS E


ALTERNATIVAS TERAPUTICAS REVISO DE LITERATURA
1. INTRODUO............................................................................................................. 21
2. REVISO DE LITERATURA....................................................................................... 23
2.1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PNCREAS.......................................................... 23
2.2. DOENAS DO PNCREAS EXCRINO................................................................ 25
2.3. INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA EM CES....................................... 25
2.3.1. Descrio e Etiologia........................................................................................... 25
2.3.2. Fisiopatogenia...................................................................................................... 33
2.3.3. Sinais Clnicos...................................................................................................... 35
2.3.4. Diagnstico........................................................................................................... 38
2.3.5. Tratamento............................................................................................................ 46
2.3.5.1. Reposio Enzimtica...................................................................................... 46
2.3.5.2. Dieta................................................................................................................... 50
2.3.5.3. Terapia de Suporte........................................................................................... 53
2.3.6. Prognstico.......................................................................................................... 55
3. CONCLUSO.............................................................................................................. 57
REFERNCIAS............................................................................................................... 58
viii

LISTA DE TABELAS

PARTE I

Tabela 1. Servios disponibilizados pelo Hospital Veterinrio Dr. Antnio


Clemenceau................................................................................................................................. 4
Tabela 2. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos ces acompanhados durante o
estgio na rea de clnica mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio Dr. Antnio
Clemenceau................................................................................................................................. 7

Tabela 3. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos gatos acompanhados durante o
estgio na rea de clnica mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio Dr. Antnio
Clemenceau................................................................................................................................. 8

Tabela 4. Relao das raas dos ces e gatos acompanhados durante o estgio na rea de clnica
mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio Dr. Antnio
Clemenceau................................................................................................................................. 9

Tabela 5. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos animais acompanhados nos setores
de atendimento e internao de ces, durante o estgio na rea de clnica mdica de pequenos
animais no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da
UnB............................................................................................................................................. 14

Tabela 6. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos animais acompanhados nos setores
de atendimento e internao de gatos, durante o estgio na rea de clnica mdica de pequenos
animais no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da
UnB.............................................................................................................................................. 15

Tabela 7. Relao das raas dos ces e gatos acompanhados durante o estgio na rea de clnica
mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da
UnB............................................................................................................................................. 16
ix

LISTA DE FIGURAS

PARTE II
Figura 1. Porcentagem, em relao espcie, dos animais acompanhados durante o estgio na rea
de clnica mdica no Hospital Veterinrio Dr. Antnio
Clemenceau................................................................................................................................. 6
Figura 2. Porcentagem, em relao ao sexo, dos animais acompanhados durante o estgio na rea
de clnica mdica no Hospital Veterinrio Dr. Antnio
Clemenceau................................................................................................................................. 6
Figura 3. Porcentagem, em relao espcie, dos animais acompanhados durante o estgio na rea
de clnica mdica no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da
UnB.............................................................................................................................................. 13

Figura 4. Porcentagem, em relao ao sexo, dos animais acompanhados durante o estgio na rea
de clnica mdica no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da
UnB.............................................................................................................................................. 13

PARTE II

Figura 1. Ilustrao dos ductos pancreticos e da relao anatmica do pncreas com alguns rgos
da cavidade abdominal de um co.............................................................................................. 24
Figura 2. A) Co com 6 meses de idade, apresentando insuficincia pancretica excrina e diabete
melito juvenil (DM). Notar a presena de catarata bilateral, em destaque no olho direito (B), um dos
achados da DM............................................................................................................................. 27
Figura 3. Corte hitolgico do pncreas de um co com IPE clnica decorrente de AAP, ilustrando
parnquima atrofiado com ductos evidentes e clulas
desorganizadas........................................................................................................................... 29
Figura 4. A) Pncreas de um co com atrofia acinar pancretica, apresentando-se delgado e
rarefeito. B) Pncreas de um co com insuficincia pancretica excrina subclnica, mostrando
diminuio do parnquima pancretico e de sua estrutura
glandular...................................................................................................................................... 29
Figura 5. Pncreas de um co com pancreatite crnica, evidenciando a contrao do parnquima e o
aspecto de fibrose nodular. (A) Corte transversal ilustrando a fibrose
tecidual........................................................................................................................................ 31
Figura 6. Corte histolgico do pncreas de um co com pancreatite crnica, ilustrando infiltrado
inflamatrio, proliferao de tecido conjuntivo fibroso, perda da estrutura do parnquima e
evidenciao dos ductos pancreticos........................................................................................ 32
Figura 7. Adenocarcinoma pancretico acinar em co, em seu aspecto macroscpico intacto (A) e
aps seco medial (B), evidenciando irregularidade de formao, reas de calcificao, hemorragia
e necrose..................................................................................................................................... 33
x

Figura 8. Fezes de co sadio (A) e fezes de co com insuficincia pancretica excrina, ilustrando a
colorao clara e a consistncia mole (B)................................................................................... 36
Figura 9. Co da raa Pastor Alemo com atrofia acinar pancretica, apresentando evidente
caquexia e atrofia de musculatura............................................................................................... 38
Figura 10. Avaliao da suspeita de um co com insuficincia pancretica excrina por meio do
Teste de Atividade Proteoltica Fecal. O fragmento de filme radiogrfico A corresponde ao controle
negativo; o fragmento B, s fezes teste; e o fragmento C, ao controle
positivo......................................................................................................................................... 40

Figura 11. Teste SNAP cPLI (IDEXX Laboratories). Em A e B, o ponto da esquerda indica o valor
controle de cPLI (< 200 g/L), e o da direita, o valor da amostra testada (cPLI 200 g/L). A) SNAP
cPLI negativo: neste caso o ponto da amostra testada est mais clara que o ponto controle, indicando
que a concentrao plasmtica de cPLI est dentro do valor limite, sugerindo a excluso de
pancreatite. b) SNAP cPLI positivo: o ponto da amostra testada est mais escuro que o ponto
controle, o que indica valor elevado de cPLI e sugere a realizao de testes para confirmar a suspeita
de pancreatite.............................................................................................................................. 44
Figura 12 Ulcerao (seta) e hipopigmentao (ponta da seta) na mucosa do palato duro (A) e
ulcerao na lngua (B), em um co Pastor Alemo com insuficincia pancretica secundria atrofia
acinar pancretica, sendo tratado com suplementao
enzimtica.................................................................................................................................... 49
Figura 13 Co no momento do diagnstico de IPE (A) e seis meses aps o incio do tratamento (B),
apresentando melhora da condio corporal.............................................................................. 55
xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ECG - Eletrocardiograma
FeLV Feline leukemia virus (Vrus da leucemia felina)
IPE Insuficincia pancretica excrina
AAP Atrofia acinar pancretica
FI Fator intrnseco
DM Diabete melito
SRD Sem raa definida
TLI Serum trypsin-like immunorreactivity (Imunorreatividade srica semelhante tripsina)
cTLI TLI canino
SBID Supercrescimento bacteriano no intestino delgado
ALT Alanina aminotransferase
IST Imunorreatividade srica da tripsina e do tripsinognio
ITS Imunorreatividade tripsinide srica
ELISA Enzyme linked immuno sorbent assay (Teste imunoenzimtico antgeno-anticorpo)
cE1 Elastase pancretica 1 canina
cPLI Canine pancreas-specific lipase immunorreactivity (Imunorreatividade especfica
lipase pancretica canina)
xii

RESUMO

CONCEIO, N.F. Insuficincia pancretica excrina em ces: mtodos


diagnsticos e alternativas terapeuticas - Reviso de Literatura (Exocrine pancreatic
insufficiency in dogs: diagnostic and therapeutic alternatives. A review.). 2013. 77 p.
Monografia de concluso do curso de Medicina Veterinria - Faculdade de
Agronomia e Medicina Veterinria, Universidade de Braslia, Braslia, DF.

A insuficincia pancretica excrina (IPE) em ces ocorre quando h perda de mais


de 90% das clulas acinares pancreticas, levando a diminuio da secreo de
enzimas digestivas e a sinais de m digesto e m absoro. A atrofia acinar
pancretica a principal etiologia, seguida menos comumente por pancreatite
crnica e, raramente, por neoplasias de pncreas excrino. Os sinais clnicos mais
comumente observados so perda progressiva de peso e caquexia, apesar de
polifagia, esteatorria, aumento do volume fecal, alteraes no pelame, dentre
outros. H vrios mtodos diagnsticos para a IPE como teste de atividade
proteoltica fecal, dosagem da imunorreatividade da tripsina srica e da lipase
pancretica canina, determinao da elastase pancretica fecal canina, avaliao
ultrassonogrfica e anatomopatolgica. O tratamento baseado principalmente na
reposio enzimtica, e medidas de suporte podem ser tomadas caso o animal no
responda apenas reposio, e estas incluem modificao da dieta,
antibioticoterapia, inibidores de secreo gstrica e suplementao vitamnica.
Dependendo do estado geral que o animal se apresenta quando levado ao
consultrio veterinrio, o prognstico favorvel na maioria dos casos de IPE,
sendo desfavorvel quando a etiologia da doena inclui neopasias.

Palavras-chave
Insuficincia pancretica excrina, ces, pncreas in natura, sndrome de m
absoro.
xiii

ABSTRACT

CONCEIO, N.F. Exocrine pancreatic insufficiency in dogs: diagnostic and


therapeutic alternatives. A review. (Insuficincia pancretica excrina em ces:
mtodos diagnsticos e alternativas teraputicas Reviso de Literatura). 2013.
77p. Monografia de concluso do curso de Medicina Veterinria - Faculdade de
Agronomia e Medicina Veterinria, Universidade de Braslia, Braslia, DF.

Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) in dogs occurs when there is loss of more
than 90% of the pancreatic acinar cells, leading to decreased secretion of digestive
enzymes and signs of maldigestion and malabsorption. Pancreatic acinar atrophy is
the main cause, followed less commonly by chronic pancreatitis and, rarely, by
exocrine pancreatic tumors. The most commonly observed clinical signs are
progressive weight loss and cachexia despite polyphagia, steatorrhea, increased
fecal volume, alterations in fur, among others. There are several diagnostic methods
for EPI, including fecal proteolytic activity, canine serum TLI measurement, serum
pancreatic lipase measurement, determination of canine fecal pancreatic elastase,
ultrasonographic examination and histopathological examination. Treatment is mainly
based on enzyme replacement, and supportive treatments may be taken if the animal
does not respond satisfactory to enzyme replacement, and these include diet
modification, antibiotics, inhibitors of gastric secretion and vitamin supplementation.
Depending on the general condition that the animal presents itself when brought to
the veterinarian, the prognosis is good in most cases of EPI, being unfavorable when
the disease etiology includes exocrine pancreatic neoplasia.

Key-words
Exocrine pancreatic insufficiency, dogs, in natura pancreas, malabsorption
syndrome.
PARTE I

RELATRIO DE ESTGIO
2

1. Introduo

O Estgio Curricular Supervisionado consiste na disciplina a ser realizada no


ultimo semestre da graduao do curso de Medicina Veterinria da Faculdade de
Agronomia e Medicina Veterinria da Universidade de Braslia (FAV UnB).
Corresponde ao treinamento profissional e possibilita a aplicao prtica de
conhecimentos tericos adquiridos durante a graduao. uma atividade curricular
obrigatria, em que so realizadas 480 horas de estgio no local e na rea de
interesse do aluno.
Assim, o estgio foi realizado na rea de Clnica Mdica de Pequenos
Animais, em dois locais: Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau e no Hospital
Veterinrio de Pequenos Animais da Universidade de Braslia, ambos em Braslia -
DF.

O Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau localiza-se no Setor de reas


Isoladas Sul lote n 14, Braslia DF. O estgio foi realizado no perodo de
01/04/2013 a 30/04/2013, totalizando 132 horas, sob a superviso da Mdica
Veterinria Juliana Rosito Camargos e dos demais mdicos veterinrios do hospital.

O Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da Universidade de Braslia


UnB localiza-se no campus Darcy Ribeiro, com acesso pela via L4 norte, Braslia
DF. O estgio foi realizado no perodo de 01/05/2013 a 30/06/2013, totalizando 348
horas, sob a superviso da professora Dra. Glucia Bueno Pereira Neto e dos
demais professores e residentes do hospital.

O objetivo do estgio foi de colocar em prtica os conhecimentos tericos


adquiridos. Por meio da vivncia da rotina clnica de um hospital veterinrio-escola e
um hospital veterinario particular, a estagiria pde acompanhar a maioria dos casos
desde o diagnstico e tratamento institudo at sua resoluo completa.

O Hospital Veterinrio da UnB foi escolhido por ser referncia em hospital


veterinario-escola de Braslia, e o Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau foi
escolhido por apresentar ampla equipe de mdicos veterinrios, o que
proporcionaria um contato com diferentes condutas em relao aos casos clnicos, e
por ser uma das referncias em hospital veterinrio particular de Braslia. Ambos
apresentaram grande casustica, proporcionando contato com casos clnicos que a
3

estagiria ainda no havia acompanhado e maior conhecimento e treinamento


profissional.

O presente relatrio visa descrever as atividades realizadas pela estagiria e


a casustica acompanhada durante os estgios.
4

2. O HOSPITAL VETERINRIO DR. ANTNIO CLEMENCEAU

O Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau atende de segunda a


domingo, 24 horas por dia. Os atendimentos da clnica mdica geral so realizados
por ordem de chegada dos pacientes, enquanto as consultas nas especialidades so
realizadas com horrio previamente agendado. O hospital dispe dos servios
listados na tabela 1.

Tabela 1. Servios disponibilizados pelo Hospital Veterinrio Dr. Antnio


Clemenceau.

Servios do Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau


Clnica Mdica Oncologia
Clnica Cirrgica Oftalmologia
Cardiologia Ortopedia
Nefrologia e Urologia Fisioterapia
Dermatologia

O hospital tambm possui os servios de Diagnstico por Imagem (radiologia


e ultrassonografia), Farmcia, Enfermagem e Hemodilise. Possui ainda trs
mquinas destinadas realizao de exames laboratoriais (hemograma e perfil
bioqumico), para triagem inicial de pacientes a serem internados, bem como para
sua monitorao. Pela possibilidade de apresentar variaes nos resultados dos
exames em relao a laboratrios externos, amostras de exames so tambm
encaminhadas para estes locais, a fim de se obter resultados mais conclusivos. H
tambm os servios de banho e tosa e hospedagem de animais.

O servio de Clnica Mdica de Pequenos Animais disponibiliza quatro


consultrios para atendimento geral. Cada sala constituda de uma mesa; um
computador; uma impressora; um telefone; trs cadeiras; um lavatrio; uma mesa de
ao inoxidvel; uma geladeira que armazena vacinas e materiais a serem
encaminhados para anlise laboratorial externa, como fezes; e um armrio que
armazena luvas, algodo, gaze, seringas, agulhas, lcool, iodo povidine, soluo
fisiolgica, barbatimo, gua oxigenada e clorexidine, alm de produtos em geral
como vermfugos, coleiras e produtos repelentes. H um otoscpio e um
glicosmetro, que podem ser utilizados por todos os mdicos veterinrios. H ainda
um consultrio para cada especialidade mdica (um para Dermatologia e Oncologia,
um para Ortopedia, um para Oftalmologia, um para Cardiologia, alm de uma sala
5

para realizao do servio de Fisioterapia, uma para realizao das sesses de


hemodilise). Cada um destes consultrios dispe de equipamentos especializados
para o atendimento em questo.

O centro cirrgico dispe de duas salas cirrgicas, cada uma devidamente


equipada. Possui uma antessala onde ocorre a paramentao dos cirurgies e
auxiliares. H um vesturio, onde anestesistas, cirurgies e auxiliares podem trocar
de roupa ao incio/final das cirurgias. H ainda uma sala onde as enfermeiras
preparam os animais para as cirurgias, realizando tricotomia e estabelecendo
acesso venoso (colocao de catter).

Possui tambm uma sala de para internao e hospedagem de ces


pequenos, uma para animais internados com doenas infecciosas, uma para
animais em observao/internao ps-operatria, uma para felinos, uma ala
externa para ces de grande porte (que possui um canil telado e uma rea coberta
para alojamento noturno e em perodos de chuva) e uma sala para hospedagem e
para os animais que moram no hospital.

Os atendimentos na clnica mdica so realizados por nove mdicos


veterinrios, que alm do atendimento dirio, revezam em escala nos plantes
noturnos. Dependendo da suspeita/ diagnstico, os pacientes podem ser
encaminhados para um dos sete mdicos veterinrios de acordo com sua
especialidade. Durante a realizao do estgio o aluno podia acompanhar as
consultas e os procedimentos realizados.

2.1. Atividades desenvolvidas durante o estgio

A estagiria acompanhava principalmente as atividades da clnica mdica


geral, pois as consultas nas especialidades no eram realizadas todos os dias e a
demanda era menor. As atividades consistiam em acompanhar as consultas e os
procedimentos realizados, auxiliando nos procedimentos sempre que permitido.
Quando necessrio, a estagiria devia acompanhar o animal/proprietrio aos setores
de diagnstico por imagem e, se necessrio, auxiliar na conteno fsica do
paciente. A estagiria devia estar com jaleco branco e o horrio do estgio era de 8
s 17 horas, sendo que de 12 s 14 horas era o horrio de almoo.
6

2.2. Casustica

Durante a realizao do estgio foram acompanhados 151 novos casos


clnicos, incluindo as emergncias. Dentre estes casos, 146 eram ces e 5 eram
gatos (figura 1), sendo 81 machos e 70 fmeas (figura 2). A relao das suspeitas
clnicas e dos diagnsticos dos ces acompanhados durante o estgio est exposta
na tabela 2, dos gatos, na tabela 3, e na tabela 4 relacionam-se as raas dos
animais (ces/gatos) atendidos.

Figura 1. Porcentagem, em relao espcie, dos animais acompanhados durante o


estgio na rea de clnica mdica no Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau.

Espcie
Ces Gatos
4%

96%

Figura 2. Porcentagem, em relao ao sexo, dos animais acompanhados durante o estgio


na rea de clnica mdica no Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau.

Sexo
Macho Fmea

46%
54%
7

Tabela 2. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos ces acompanhados
durante o estgio na rea de clnica mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio Dr.
Antnio Clemenceau.*

Suspeita Clnica/Diagnstico na Clnica Mdica de Ces


Sistema Afeco N %
Gastrenterite a esclarecer 6
Gastrite 5
Ingesto de corpo estranho 4
Clculo dentrio 3
Digestrio 15,75
Pancreatite 2
Constipao 1
Parasitismo crnico 1
Megaesfago 1
Cardiorrespiratrio Traqueobronquite 5 4,11
Prolongamento de palato mole 1
Doena renal crnica 10
Piometra 1
Urogenital Ureter ectpico 1 9,59
Distocia 1
Cistite 1
Hemoparasitose 5
Hemolinftico 4,79
Hipoplasia de medula ssea 1
Coagulopatia 1
Hiperadrenocorticismo 6
Hipotireoidismo 2
Endcrino 7,53
Diabete melito 2
Obesidade 1
Otite 9
Dermatite a esclarecer 7
Atopia 5
Dermatofitose 3
Inflamao das glndulas adanais 3
Tegumentar 24,66
Cisto sebceo 2
Sarna demodcica 2
Hipersensibilidade alimentar 2
Dermatite alrgica picada de ectoparasitas 1
Miase 1
Otohematoma 1
Traumas 4
Musculoesqueltico Artrite 4 8,22
Luxao patelar 2
8

Hrnia de disco 1
Displasia coxofemoral 1
Vacinao/vermifugao 21
Neoplasias 9
Epilepsia 2
25,35
Outros Leishmaniose 2
Consulta peditrica 2
Sndrome vestibular 1
Total 146 100
N= nmero de animais; %=porcentagem do nmero de animais.
*Foram consideradas apenas as consultas novas.

Tabela 3. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos gatos acompanhados
durante o estgio na rea de clnica mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio Dr.
Antnio Clemenceau.*

Suspeita Clnica/Diagnstico na Clnica Mdica de Gatos


Sistema Afeco N %
Constipao 1
Digestrio 40
Ingesto de corpo estranho 1
Urogenital Insuficincia renal aguda 1 20
Outros Vacina/vermifugao 2 40
Total 5 100
N= nmero de animais; %=porcentagem do nmero de animais.
*Foram consideradas apenas as consultas novas.
9

Tabela 4. Relao das raas dos ces e gatos acompanhados durante o estgio na rea de
clnica mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau.

Raas N %
Ces
SRD 25 17,12
Poodle 18 12,33
Yorkshire 16 10,96
Shih Tzu 15 10,27
Lhasa Apso 10 6,85
Golden Retriever 7 4,79
Malts 6 4,11
Pinscher 6 4,11
Schnauzer 5 3,42
West Terrier 5 3,42
Cocker Spaniel 4 2,74
Pastor Alemo 4 2,74
Basset Hound 3 2,05
Boxer 2 1,37
Bulldog Ingls 2 1,37
Daschund 2 1,37
Labrador 2 1,37
Pitt Bull 2 1,37
Spitz Alemo 2 1,37
Akita 1 0,69
Beagle 1 0,69
Border Collie 1 0,69
Cane Corso 1 0,69
Chow Chow 1 0,69
Doberman 1 0,69
Dog Alemo 1 0,69
Pug 1 0,69
Rotweiller 1 0,69
Total 146 100
Gatos
SRD 5 100
Total 5 100
N= nmero de animais; %= porcentagem do nmero de animais.
10

3. O HOSPITAL VETERINRIO DE PEQUENOS ANIMAIS DA UNIVERSIDADE DE


BRASLIA - UnB

O Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB um hospital


veterinario-escola e faz parte do campus da Darcy Ribeiro da Universidade de
Braslia - UnB. Atende de segunda feira a sexta feira, das 7:30 s 19:30 horas. As
consultas so feitas por ordem de chegada, sendo que s 7:30h realizada uma
triagem dos casos clnicos, sendo os casos atendidos de acordo com a prioridades
ou ordem de chegada. Para os animais que no so atendidos no mesmo dia, h
ainda a possibilidade de marcao da consulta em outra data. Tambm realizada
uma triagem para as consultas do perodo da tarde.

O hospital dividido em dois setores principais, o de clnica mdica e o de


clnica cirrgica. A clnica mdica tambm dispe o servio de cardiologia, no qual
so realizados exames pr-operatrios, como eletrocardiograma (ECG), aferio da
presso arterial sistmica e ecocardiograma, realizado com horrio marcado para os
pacientes que apresentem alteraes no ECG, ou qualquer outra alterao que
indique tal procedimento como o sopro cardaco. Na clnica cirrgica h tambm o
servio de oftalmologia. O hospital tambm possui os servios de Diagnstico por
imagem (radiologia e ultrassonografia, sendo a ltima realizada com horrio
marcado e em trs dias da semana) e Fisioterapia, alm de possuir uma Farmcia.

Os atendimentos da clnica mdica so realizados por 6 residentes, 3


mdicos veterinrios contratados e pelos professores. Para o atendimento geral de
ces esto disponveis 3 consultrios, sendo um destinado ao servio de cardiologia,
e para o atendimento de gatos h 1 consultrio. Cada consultrio possui uma mesa
de ao inoxidvel, uma mesa e trs cadeiras, uma pia, dois mveis para
armazenamento de luvas, termmetro, atadura, algodo, gaze, lcool, clorexidine,
gel e gua oxigenada. O consultrio de gatos no possui mesa de ao inoxidvel e
os pacientes so atendidos sobre uma bancada de granito coberta por uma toalha
que trocada para cada paciente. Uma lmpada de Wood fica no gatil, podendo
tambm ser utilizada no setor de ces. O otoscpio e o glicosmetro ficam na
farmcia, podendo ser utilizados por todos os mdicos veterinrios. Na farmcia
existem maletas de emergncia para atendimento dos casos de emergncia em
11

ces e uma maleta para gatos. A internao possui 3 ambientes, sendo uma
internao geral de ces, um setor de doenas infecciosas de ces e um gatil.

A internao geral possui duas bancadas para manipulao dos pacientes, 14


baias para alojamento individual dos animais, uma pia, armrios para
armazenamento de luvas, colches trmicos, cobertores, mordaas, raes. Na
internao h um monitor cardaco, um Doppler vascular e esfigmomanmetro (que
tambm podem ser utilizados no gatil), e material de intubao orotraqueal. A
internao de ces com doenas infecciosas possui 7 baias de alojamento
individual, uma pia, uma mesa de ao inoxidvel e armrio para armazenamento de
colches trmicos. O gatil possui 7 baias de alojamento individual, uma pia, uma
balana, uma mesa para realizao de procedimentos nos pacientes, armrio para
armazenamento de raes, toalhas, colches trmicos, bombas de infuso e
medicamentos. Todos os ambientes possuem lcool, gel, clorexidine, iodo povidine,
algodo, gaze e luvas.

Os servios prestados nos setores de internao de ces e gatos incluem


monitorao e medicao dos pacientes internados, fluidoterapia endovenosa com
ou sem bomba de infuso, oxigenoterapia, transfuses sanguneas, aferio da
presso arterial sistmica, dosagem de glicemia, coleta de sangue para realizao
de hemograma e exames bioqumicos e manobras de emergncias, quando
necessrio. Os animais podem ser encaminhados da consulta mdica para
internao, e podem voltar nos dias seguintes apenas para internao e realizao
de procedimentos necessrios, de acordo com a necessidade de cada caso clnico.

3.1. Atividades desenvolvidas durante o estgio

A estagiria fazia rodzio, passando cada semana em um dos setores da


clnica mdica, que so: atendimento geral de ces, internao de ces e
atendimento e internao de gatos. O horrio do estgio era de 8 s 18 horas. O
horrio de almoo era de 12 as 14 horas, sendo que quando estava no setor de
internao, para o horrio de almoo era definido um rodzio com os mdicos
veterinrios do setor para que os pacientes no ficassem sem assistncia.
12

No setor de atendimento geral de ces e de gatos, a estagiria devia


acompanhar os residentes nas consultas e, quando permitido, inici-las sozinha e
depois pass-las para o residente, auxiliando nos demais procedimentos que fossem
ser realizados. O diagnstico e o tratamento a ser institudo eram estabelecidos em
conjunto com a estagiria. estagiria era permitido realizar a anamnese; o exame
fsico; coletar sangue, fezes e urina; realizar raspados de pele e swab otolgico;
coletar pelos para tricograma; avaliao microscpica de lminas com material de
pele/ouvido, sempre com a superviso de um residente ou preceptor. O exame fsico
avaliava colorao de mucosas, tempo de preenchimento capilar, linfonodos
submandibulares, pr-escapulares e poplteos, estado de hidratao, frequncias
cardaca e respiratria, pulso e temperatura retal. A estagiria devia ir farmcia
pegar materiais para a realizao dos procedimentos citados, e medicaes
conforme a necessidade e a solicitao do residente ou preceptor.

Na internao a estagiria podia realizar o exame fsico dos animais,


manipular as refeies e fornecer aos animais, auxiliar na conteno dos animais
para a realizao de procedimentos, limpar as baias e os pacientes quando
necessrio, monitorar a fluidoterapia e informar qualquer alterao aos mdicos
veterinrios. Quando permitido podia ainda realizar as medicaes nos horrios
previstos para cada animal, aferir a presso arterial sistmica, coletar sangue, urina
e fezes, colocar cateter (supervisionada pelo residente ou mdico veterinrio
responsvel pelo setor). Em casos de emergncias, a estagiria devia tambm
auxiliar no que fosse solicitado pelos mdicos. Em todos os setores, caso algum
animal fosse encaminhado para realizao de radiografia ou ultrassonografia, a
estagiria devia acompanhar para auxiliar na conteno fsica do animal.

3.2. Casustica

Durante a realizao do estgio foram acompanhados 184 casos clnicos,


entre consultas novas, retornos e emergncias. Dentre estes casos, 123 eram ces
e 61 eram gatos (figura 3), sendo 92 machos e 92 fmeas (figura 4). A relao das
suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos ces acompanhados durante o estgio
est exposta na tabela 5, dos gatos, na tabela 6, e na tabela 7 relacionam-se as
raas dos animais (ces/gatos) atendidos.
13

Figura 3. Porcentagem, em relao espcie, dos animais acompanhados durante o


estgio na rea de clnica mdica no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB.

Espcie
Ces Gatos

33%

67%

Figura 4. Porcentagem, em relao ao sexo, dos animais acompanhados durante o estgio


na rea de clnica mdica no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB.

Sexo
Macho Fmea

50% 50%
14

Tabela 5. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos animais acompanhados
nos setores de atendimento e internao de ces, durante o estgio na rea de clnica
mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB.*

Suspeita Clnica/Diagnstico na Clnica Mdica de Ces


Sistema Afeco N %
Gastrite 5
Parasitismo crnico 3
Gastrenterite hemorrgica 2
Ingesto de corpo estranho 2
Digestrio 16,50
Proctite 1
Shunt portossistmico 1
Peritonite 1
Constipao 1
Cardiomiopatia dilatada 2
Colapso de traquia 2
Cardiorrespiratrio 6,19
Displasia de tricspide 1
Cardiopatia a esclarecer 1
Doena renal crnica 8
Cistite 2
Insuficincia renal aguda 2
Urogenital 18,56
Piometra 2
Parto distcico 2
Eclmpsia 1
Pseudociese 1
Hemoparasitose 12
Hemolinftico Hipoplasia de medula ssea 1 14,43
Anemia hemoltica imunomediada 1
Endcrino Diabete melito 1 1,03
Atopia 4
Otite 3
Sarna demodcica 2
Tegumentar 15,46
Piodermite 2
Dermatofitose 2
Hipersensibilidade alimentar 2
Traumas 3
Musculoesqueltico 4,12
Artrose 1
Leptospirose 3
Infectocontagiosas 5,15
Cinomose 2
Ps-operatrio 5
18,56
Leishmaniose 5
15

Outros Neoplasias 4
Vacinao/vermifugao 2
Check up 2
Total 97 100
N= nmero de animais; %=porcentagem do nmero de animais.
*Foram consideradas apenas as consultas novas.

Tabela 6. Relao das suspeitas clnicas e dos diagnsticos dos animais acompanhados
nos setores de atendimento e internao de gatos, durante o estgio na rea de clnica
mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB.

Suspeita Clnica/Diagnstico na Clnica Mdica de Gatos


Sistema Afeco N %
Gastrite 3
Parasitismo crnico 2
Digestrio 12,96
Lipidose heptica 1
Colangite 1
Cardiorrespiratrio Complexo respiratrio felino 3 5,56
Insuficincia renal aguda 3
Doena renal crnica 2
Urogenital Obstruo uretral 2 16,67
Cistite intersticial 1
Urolitiase 1
Otite 4
Dermatofitose 4
Tegumentar 22,22
Dermatite alrgica a picada de ectoparasitas 1
Atopia 3
Hemolinfatico FeLV 1 1,85
Endcrino Obesidade 1 1,85
Musculoesqueltico Traumas 5 9,26
Peritonite infecciosa felina 2
Infectocontagiosas 5,55
Histoplasmose 1
Neoplasias 8
Outros Pr-operatrio 2
Vacinao/vermifugao 1 24,08
Consulta peditrica 1
Check up 1
Total 54 100
N= nmero de animais; %=porcentagem do nmero de animais.
*Foram consideradas apenas as consultas novas.
16

Tabela 7. Relao das raas dos ces e gatos acompanhados durante o estgio na rea de
clnica mdica de pequenos animais no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB.

Raas N %
Ces
SRD 33 34,02
Poodle 17 17,53
Labrador 5 5,17
Pinscher 5 5,17
Yorkshire 4 4,12
Akita 3 3,09
Daschund 3 3,09
Pastor Alemo 3 3,09
Shih Tzu 3 3,09
Boxer 2 2,06
Cocker Spaniel 2 2,06
Lhasa Apso 2 2,06
Pitt Bull 2 2,06
Pug 2 2,06
Rotweiller 2 2,06
Beagle 1 1,03
Bulldog Ingls 1 1,03
Golden Retriever 1 1,03
Malts 1 1,03
Pastor Suo 1 1,03
Scottish Terrier 1 1,03
Schnauzer 1 1,03
Sharpei 1 1,03
Teckel 4 4,12
Total 97 100
Gatos
SRD 44 81,48
Persa 6 11,11
Siams 4 7,41
Total 54 100
N= nmero de animais; %= porcentagem do nmero de animais.
17

4. Discusso e Concluso

O estgio supervisionado possibilitou a aplicao de conhecimentos tericos


adquiridos no decorrer da graduao, o desenvolvimento de raciocnio clnico e
aprendizado sobre como se relacionar com os pacientes e proprietrios destes,
ponto fundamental na medicina veterinria. A escolha de dois locais diferentes
permitiu acompanhar uma ampla variedade de casos clnicos e diferentes
abordagens diagnsticas e teraputicas para estes.

Por terem sido realizados em um perodo considervel em cada hospital, foi


possvel acompanhar a maioria dos casos desde a definio das suspeitas clnicas,
confirmao de diagnsticos e instituio de tratamento at sua resoluo final.
Alm disso, por englobar dois locais diferentes e permitiu o acompanhamento de
vrios mdicos veterinrios e avaliao das condutas teraputicas mais eficazes
para determinadas afeces.

Em relao ao Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau, foi possvel


acompanhar uma boa rotina, uma vez que em todos os dias havia quantidade
considervel de pacientes, entre consultas novas e retornos. Sempre que possvel,
aps cada consulta, era possvel discutir o caso com o veterinrio responsvel, e o
fato de no ser obrigatrio acompanhar exclusivamente um veterinrio por dia ou por
semana possibilitou comparar as condutas de cada um em relao a casos
semelhantes, quando havia. Apesar disso, no era permitido estagiria realizar
muitos procedimentos, o que no contribuiu significativamente para o aprendizado
prtico na manipulao dos pacientes.

O estgio no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB foi o que


permitiu maior aplicao prtica na rotina clnica. Por ser um hospital-escola, os
residentes e os mdicos veterinrios contratados na maioria das vezes permitiam,
sob sua superviso, que a estagiria manipulasse os pacientes e realizasse os
procedimentos necessrios. Alm disso, por ser permitido iniciar sozinha algumas
consultas, a estagiria pde aprender a realizar uma boa anamnese, desenvolvendo
o raciocnio clnico e aprendendo a focar em informaes essenciais a cada caso
clnico. Por ser realizado em esquema de rodzio por setores a cada semana, alguns
casos no puderam ser acompanhados at a resoluo final, mas sempre que
possvel podia-se discutir com o residente responsvel pelo caso e obter esta
18

informao. Neste hospital houve acompanhamento de maior numero de casos de


gatos, contribuindo para aprendizado com relao s afeces que acometem essa
espcie e com relao forma de manipulao de felinos, no que diz respeito ao
exame fsico e demais procedimentos.

Em relao ao perfil scio-econmico dos proprietrios de pacientes dos dois


hospitais, foi possvel observar que no Hospital Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau
os proprietrios detinham maior poder aquisitivo, sendo que em casos mais
complexos permitiam a realizao de ampla variedade de mtodos de auxlio
diagnstico com fins de determinar a causa etiolgica, instituir o tratamento
adequado e internar os pacientes por tempo prolongado caso fosse necessrio.
Enquanto no Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da UnB, por apresentar
preos dos procedimentos e exames laboratoriais abaixo do mercado, atrai muitos
proprietrios de renda mdia a baixa, sendo que muitas vezes, apesar dos valores
praticados serem notoriamente inferiores aos da iniciativa privada, as condies
financeiras dos proprietrios limitavam as escolhas diagnsticas e teraputicas
disponveis.

Em relao casustica do Hospital Veterinrio de Pequenos Animais da


UnB, nos setores de atendimento e internao de ces, os sistemas mais
acometidos foram o urogenital e hemolinftico, destacando-se a doena renal
crnica e hemoparasitose como principais afeces. Avaliando estas condies
possvel constatar que, pela doena renal crnica, tal condio apresentou grande
incidncia provavelmente pelas melhorias no cuidado dos animais, que passam a
viver mais e, consequentemente, a apresentar doenas degenerativas
caractersticas do envelhecimento. J sobre a ocorrncia de hemoparasitoses, muito
se deve pela condio de endemia, uma vez que a regio centro-oeste,
particularmente em Braslia, reconhecida como rea endmica para as
enfermidades transmitidas por vetores artrpodes, como a erliquiose ou a
babesiose. A doena renal crnica tambm foi a de maior ocorrncia no Hospital
Veterinrio Dr. Antnio Clemenceau, alm da rotina de vacinao.

No setor de atendimento de gatos do Hospital Veterinrio de Pequenos


Animais da UnB, os sistemas mais acometidos foram o musculoesqueltico e o
tegumentar, representados principalmente por afeces como traumas e neoplasias
19

respectivamente. Das neoplasias o carcinoma de clulas escamosas foi a condio


mais diagnosticada. Provavelmente isto se deveu excessiva exposio radiao
solar por parte dos felinos. Tal exposio sabidamente mais intensa na regio do
planalto central, que predispe ao surgimento de neoplasias dermatolgicas,
particularmente o carcinoma de clulas escamosas. No hospital Veterinrio Dr.
Antnio Clemenceau, a maior procura dos proprietrios foi para vacinao e
vermifugao dos felinos.

Os estgios foram complementares e ambos contriburam significativamente


para o desenvolvimento profissional da estagiria, tanto para o raciocnio clnico
quanto para a rotina prtica da clnica mdica de ces e gatos.
20

PARTE II

INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA EM


CES: MTODOS DIAGNSTICOS E
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS -

REVISO DE LITERATURA
21

1. INTRODUO

O pncreas uma glndula mista, com poro endcrina e excrina, cuja


principal funo secretar enzimas digestivas e outras substncias que facilitam a
digesto e a absoro de nutrientes da dieta, alm de secretar hormnios que
regulam o metabolismo, como insulina e glucagon (MARCATO, 2010). A poro
excrina organizada em cinos, e as clulas acinares so responsveis pela
secreo das enzimas digestivas (CARVALHO et al., 2010).

A insuficincia pancretica excrina (IPE) ocorre quando h perda


progressiva do tecido acinar, a partir de atrofia ou destruio inflamatria, resultando
em secreo insuficiente de enzimas digestivas e sinais clnicos de m digesto e
m absoro (SHERDING, 2003; GERMAN, 2012). A m absoro pode levar a
sinais clnicos como polifagia, emagrecimento progressivo, esteatorria e aumento
no volume fecal, alm de alteraes no pelame do co (GERMAN, 2012).

Dentre as causas mais comuns da IPE est atrofia acinar pancretica (AAP),
seguida menos comumente pela pancreatite crnica e, raramente, por neoplasias
pancreticas (BRIGHT, 1985; WILLIAMS, 1996; WESTERMARCK & WIBERG,
2003).

O diagnstico clnico da IPE difcil, pois baseado no histrico e nos sinais


clnicos, porm, estes so inespecficos e no distinguem outras causas de m
absoro, como parasitismo crnico, doena da mucosa do intestino delgado e
diabete melito (TILLEY & SMITH, 2003; WILLIAMS, 2008; WESTERMARCK &
WIBERG, 2010). Exames como teste de atividade proteoltica fecal, determinao da
imunorreatividade semelhante tripsina srica e da lipase pancretica,
determinao da elastase pancretica fecal e exames de imagem, podem auxiliar no
diagnstico, sendo que a confirmao e a definio da etiologia da IPE podem ser
obtidos por meio de exame histopatolgico (SPILLMANN et al., 2000; WIILIAMS,
2004; NELSON & COUTO, 2010; WESTERMARCK & WIBERG, 2012).

O principal tratamento da IPE envolve a reposio enzimtica, por meio de


extratos secos pancreticos comerciais (WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008; NELSON
& COUTO, 2010). Uma alternativa aos extratos comerciais a reposio enzimtica
por meio do fornecimento de pncreas bovino ou suno in natura, que tem se
22

mostrado uma opo teraputica vivel e econmica (WIBERG et al., 1998; KIM et
al., 2005; WILLIAMS, 2008; WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Terapias de
suporte como modificao diettica, terapia antimicrobiana, anticidos e
suplementao vitamnica no so obrigatrias no tratamento da IPE, podendo ser
utilizadas de acordo com a necessidade de cada caso clnico.

O prognstico da IPE depende do estado geral do animal, da resposta ao


tratamento e da etiologia, sendo que adenocarcinomas pancreticos conferem
prognstico bastante reservado (DALECK et al., 2009; CARVALHO et al., 2010;
NELSON & COUTO, 2010). Ces com pancreatite crnica e atrofia acinar
pancretica apresentam bom prognstico quando h resposta satisfatria do animal
ao tratamento e conscientizao do proprietrio de que a terapia deve ser por toda a
vida do paciente (WILLIAMS, 2008; NELSON & COUTO, 2010).

O objetivo desta reviso bibliogrfica definir a insuficincia pancretica em


ces, bem como sua etiologia, patognese e sinais clnicos, destacando os mtodos
diagnsticos mais efetivos e as alternativas teraputicas disponveis.
23

2. REVISO DE LITERATURA
2.1. Anatomia e fisiologia do pncreas

Em ces, o pncreas uma glndula em forma de V, localizada na poro


cranial do abdome (SHERDING et al., 2003; NELSON & COUTO, 2010). Seu tecido
lobulado e composto por um lobo direito, um lobo esquerdo e uma poro
central, chamada de corpo do pncreas e que faz a unio dos lobos (MARCATO,
2010). O lobo direito est situado ao longo do duodeno proximal, enquanto o lobo
esquerdo est posicionado entre o clon transverso e a curvatura maior do
estmago, intimamente ligado ao fgado e ocasionalmente ao rim esquerdo e bao
(figura 1) (SHERDING et al., 2003; MARCATO, 2010; NELSON & COUTO, 2010).
uma glndula mista, com funes endcrinas e excrinas, sendo que os cinos
excrinos representam cerca de 90% do tecido pancretico, e as ilhotas de
Langerhans (tecido endcrino), entremeadas entre os cinos, compreendem os
outros 10% (CARVALHO et al, 2010; NELSON & COUTO, 2010). As secrees
digestivas entram no duodeno atravs de um dos dois ductos pancreticos, os quais
podem se comunicar dentro da glndula ou cruzar-se entre si. Quando os ductos
no se comunicam, o ducto pancretico drena o lobo direito, e o ducto pancretico
acessrio, o lobo esquerdo (MILLER, 1993; MARCATO, 2010). Em ces, o ducto
pancretico acessrio representa o maior ducto excretor, o qual se abre na papila
duodenal menor. O ducto pancretico corresponde ao menor ducto e entra no
duodeno pela papila duodenal maior, de modo adjacente ao ducto biliar comum
(MILLER, 1993).
24

Ducto pancretico Estmago

Corpo do pncreas
Lobo esquerdo
Ducto pancretico do pncreas
acessrio

Lobo direito do
pncreas

Duodeno

Figura 1. Ilustrao dos ductos pancreticos e da relao anatmica do pncreas com


alguns rgos da cavidade abdominal de um co. (Fonte: Miller, 1993).

A poro excrina do pncreas corresponde a uma glndula acinosa com o


estroma constitudo de distintos e numerosos lbulos (JUNQUEIRA & CARNEIRO,
1995). Dentre as funes do pncreas excrino, encontram-se a produo e
secreo de enzimas digestivas, bicarbonato, inibidor da tripsina pancretica
(proteo contra autodigesto), fator intrnseco pancretico no duodeno proximal e,
alm disso, a secreo pancretica inibe o supercrescimento bacteriano intestinal
(SHERDING et al., 2003; WILLIAMS, 2008; CARVALHO et al., 2010; NELSON &
COUTO, 2010). O bicarbonato atua neutralizando o pH cido que vem do estmago
para o duodeno, j que as enzimas digestivas requerem pH alcalino para agir. O
pncreas a principal fonte importante de lipase e, consequentemente, a
constatao de esteatorria (fezes gordurosas) um sinal evidente de insuficincia
pancretica excrina (IPE) (NELSON & COUTO, 2010). O fator intrnseco (FI)
necessrio para a absoro de cobalamina (vitamina B 12) no leo e, no co, a
principal fonte do FI o pncreas, sendo que a mucosa gstrica tambm secreta
pequena quantidade (SHERDING et al., 2003; NELSON & COUTO, 2010). As
principais enzimas digestivas esto presentes nas clulas acinares pancreticas
sobre a forma de zimognios, que so formas inativas, mecanismo o qual previne a
autodigesto do tecido pancretico. Aps serem liberadas no lmen intestinal, as
25

pr-enzimas sofrem clivagem dos peptdeos pela ao da enzima enteroquinase (ou


enteropeptidase) sobre o tripsinognio, que se transforma em tripsina e atua sobre
os demais zimognios, ativando-os (MARCATO, 2010).

2.2. Doenas do pncreas excrino

Doenas do pncreas excrino so relativamente comuns, porm, com


frequncia so erroneamente diagnosticadas em ces e gatos, em razo dos sinais
clnicos inespecficos e da carncia de testes clinicopatolgicos sensveis e
especficos. Dentre as doenas pancreticas excrinas mais comuns em ces
podem ser citadas a insuficincia pancretica excrina, a pancreatite e as
neoplasias (NELSON & COUTO, 2010).

2.3. Insuficincia Pancretica Excrina em Ces


2.3.1. Descrio e Etiologia

A insuficincia pancretica excrina (IPE) caracterizada por inadequada


produo de enzimas digestivas, que resultar em sndrome de m digesto e
absoro (WILLIAMS, 1996; SHERDING et al., 2003). Todavia, o pncreas possui
uma reserva funcional considervel, e no ocorrem sinais de IPE at que grande
parte da glndula tenha sido afetada, seja por perda progressiva do tecido acinar a
partir de atrofia ou por destruio inflamatria (SHERDING et al., 2003; RALLIS,
2004; WILLIAMS, 2008). Esteatorria e azotorria no surgem em ces at que
mais de 85% a 90% da capacidade secretora do pncreas tenha sido perdida,
sendo, portanto improvvel que ocorra aps um episdio de pancreatite aguda
(WILLIAMS, 1996; NELSON & COUTO, 2010). Alm disso, existem vias alternativas
da digesto para alguns nutrientes, como as lipases linguais e/ou gstricas, as
pepsinas gstricas, e as esterases e peptidases da mucosa intestinal, o que,
associadas reserva funcional pancretica, pode retardar ainda mais o
aparecimento dos sinais clnicos da IPE (CARRIRE et al., 1992; WILLIAMS, 1996).
A causa mais comum da perda grave do tecido excrino no co a atrofia
acinar pancretica (AAP) (WILLIAMS, 2008). Menos comumente, pode ser causada
por pancreatite crnica, episdios recorrentes de pancreatite aguda ou subaguda e,
26

raramente, por neoplasias pancreticas (BRIGHT, 1985; WILLIAMS, 1996;


WESTERMARCK & WIBERG, 2003).
A etiologia da IPE pode ser elucidada atravs do exame histolgico do
pncreas, desta forma mais comum diagnosticar a causa da doena aps a morte
do animal (CHARLES, 2006; WESTERMARCK et al., 2010).

Atrofia Acinar Pancretica


Na atrofia acinar pancretica (AAP) ocorre destruio seletiva das clulas
acinares, causando secreo inadequada de enzimas pancreticas e sinais de m
digesto caractersticos da IPE. Segundo a literatura, em animais das raas Pastor
Alemo e Collie de pelo longo geralmente a AAP no est associada alterao
histolgica nas ilhotas pancreticas, desta forma a maioria desses animais no
diabtica (NELSON & COUTO, 2010; WIBERG, 2004). Entretanto, Brenner et al.
(2009) avaliaram histologicamente os pncreas de 12 filhotes da raa Greyhound
com AAP, e observaram que em todos havia tambm diminuio das ilhotas em
graus variados, o que, associado a alteraes ante mortem, pode caracterizar o
desenvolvimento precoce do diabete melito (DM), como havia sido descrito por
Atkins et al. (1988) em animais de raa. Kang et al. (2008) tambm relataram a
ocorrncia simultnea de DM e IPE em um filhote sem raa definida (SRD),
baseados em alteraes clnicas ante mortem (figura 2), no teste de
imunorreativivadade semelhante tripsina (TLI) e em alteraes histolgicas no
pncreas em avaliao post mortem.
27

A B

Figura 2. A) Co com 6 meses de idade, apresentando insuficincia pancretica excrina e


diabete melito (DM) juvenil. Notar a presena de catarata bilateral, em destaque no olho
direito (B), um dos achados da DM. (Fonte: KANG et al., 2008).

AAP mais comumente diagnosticada em ces jovens das raas Pastor


Alemo, Collie de pelo longo e Eurasier, nos quais se demonstrou um modelo
autossmico recessivo de hereditariedade (WIBERG, 2004; WESTERMARCK et al.,
2010). Sugere-se que a AAP seja uma doena imunomediada, provavelmente
mediada por linfcitos T8, em ces das raas Pastor Alemo e Collie de pelo longo
(WIBERG, 2004; WESTERMARCK et al., 2010). Esporadicamente so encontrados
relatos em outras raas como Chow Chow (BATCHELOR et al., 2007a), Greyhound
(BRENNER et al., 2009), Cocker Spaniel Ingls (CARVALHO et al., 2010) e Setter
Ingls (NELSON & COUTO, 2010). Apesar do conhecimento do carter hereditrio
da doena, seu padro de herdabilidade ainda no est estabelecido, mas acredita-
se que vrios genes esto envolvidos na manifestao da doena (WESTERMARCK
et al., 2010). Assim, uma vez que o histrico familiar de ces SRD desconhecido,
possvel que esses ces descendam de animais de alguma das raas predispostas
e apresentem base gentica favorvel ao desenvolvimento da doena, justificando
as ocorrncias da AAP em ces SRD (BRENNER et al., 2009; ALMEIDA et al.,
2011). Machos e fmeas so igualmente afetados, e os sinais de m digesto
geralmente se tornam aparentes entre um e quatro anos de idade, embora algumas
vezes a doena clnica se desenvolva em animais mais velhos (RIH &
WESTERMARCK, 1989). Embora seja raro, h tambm relatos de animais com
28

menos de um ano que apresentaram sinais clnicos da doena, como o descrito por
Boari et al. (1994) que descreveram a IPE em um filhote de 2 semanas de vida,
Neiger et al. (1996), que descreveram o caso de um filhote de Pastor Alemo com 3
meses de vida, e Brenner et al. (2009), que identificaram sinais clnicos em 12
filhotes da raa Greyhound, com idade variando de 4 semanas a 18 meses de vida,
e confirmaram o diagnstico de AAP baseados na concentrao srica de TLI
(Imunorreatividade srica semelhante tripsina) e na avaliao histopatolgica post
mortem do pncreas.
Experimentalmente demonstrou-se que a atrofia acinar pancretica pode ser
resultado de vrios processos, como obstruo do ducto pancretico, isquemia,
toxicose, deficincias nutricionais, anormalidade congnita primria no prprio
pncreas, infeco viral, defeito secretor e/ou de estmulo trfico (FELL et al., 1982;
MIZUNUMA et al., 1984; WATANABE, et al., 1995; WILLIAMS, 2008). Entretanto,
no h evidncias que comprovem o envolvimento destes fatores no
desenvolvimento espontneo da AAP em ces (WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008).
Fatores ambientais como alimentao, treinamento fsico/adestramento e estresse
so citados como possveis fatores desencadeadores da AAP, porm no h
comprovao destas influncias (RIHA & WESTERMARCK, 1989; WIBERG, 2004).
Wiberg et al. (1999a) realizaram um estudo histolgico e dividiram a
progresso da insuficincia pancretica excrina causada por AAP em duas fases:
subclnica e clnica, sendo que na primeira foi identificada apenas nas raas Pastor
Alemo e Collie de pelo longo (WIBERG, 2004). Na fase subclnica h reao
inflamatria com infiltrado de linfcitos T, caracterizando a pancreatite linfoctica,
com destruio ativa e diminuio do parnquima acinar, sem hemorragia e fibrose
(WIBERG et al., 1999a, 1999b, 2003; WESTERMARCK & WIBERG, 2012). A fase
clnica caracterizada por reao inflamatria discreta a ausente, rarefao ou
ausncia das clulas acinares que so substitudas por parnquima atpico, com
perda dos grnulos de zimognio destas clulas, apoptose (ATKINS et al., 1988;
WIBERG et al., 1999a; BRENNER et al., 2009), ductos dilatados e evidentes devido
a reduo do nmero das clulas acinares (figura 3) (HASHIMOTO et al., 1979;
PFISTER et al., 1980; WIBERG et al., 1999a).
29

Figura 3. Corte histolgico do pncreas de um co com IPE clnica decorrente de AAP,


ilustrando parnquima atrofiado com ductos evidentes e clulas desorganizadas. (Fonte:
WESTERMARCK & WIBERG, 2012).

Geralmente o pncreas apresenta comprimento normal, no entanto delgado


(WIBERG, 2004), com substituio do parnquima por tecido adiposo e sem fibrose
(figura 4), diferentemente das alteraes morfolgicas que ocorrem na pancreatite
crnica (RIMAILA-PRNNEN et al., 1982)

A B

Figura 4. A) Pncreas de um co com atrofia acinar pancretica, apresentando-se delgado


e rarefeito. B) Pncreas de um co com insuficincia pancretica excrina subclnica,
mostrando diminuio do parnquima pancretico e de sua estrutura glandular. [Fonte: A)
ALMEIDA et al., 2011. B) WESTERMARCK & WIBERG, 2012].

De acordo com Westermarck et al. (1993), as alteraes morfolgicas e


histolgicas so visualizadas a partir do segundo ano de vida, quando os sinais
30

clnicos de insuficincia pancretica excrina se tornam evidentes. Entretanto, h


relatos de alteraes morfolgicas e histolgicas compatveis com AAP em ces
com um, trs e seis meses de vida (BOARI et al., 1994; NEIGER et al., 1996;
BRENNER et al., 2009).

Pancreatite
A pancreatite aguda pode ser definida como inflamao sbita do pncreas,
podendo apresentar episdios recidivantes com intervalos variveis. A pancreatite
aguda pode ser autolimitante, leve ou intensa, com ou sem comprometimento
vascular, podendo haver ou no alterao sistmica (SHERDING et al., 2003;
WATSON, 2003). Pancreatite crnica pode ser definida como doena inflamatria
contnua caracterizada por destruio do parnquima pancretico, ocasionando
prejuzo progressivo e/ou permanente da funo endcrina e/ou excrina, sendo que
no estgio final podem ocorrer complicaes devido a insuficincia pancretica
(SHERDING et al., 2003; WATSON, 2003; WILLIAMS, 2008). Se um episdio agudo
no for fatal, pode ser que ocorra resoluo completa ou o processo inflamatrio
prossiga de forma contnua e assintomtica (WILLIAMS, 2008).
Assim como na pancreatite aguda, a causa de pancreatite crnica em ces
geralmente desconhecida. Cerca de 90% dos casos idioptica, podendo ser
hereditria (NELSON & COUTO, 2010). Alguns fatores de risco podem ser citados,
como hipertrigliceridemia, intoxicao por organofosforados, medicamentos (como
azatioprina, furosemida, sulfas), obstruo do ducto pancretico, entre outros, sendo
que pode haver envolvimento de mais de um fator (SHERDING et al., 2003;
WILLIAMS, 2008; MARCARTO, 2010; NELSON & COUTO, 2010).
Ces de qualquer idade podem ser acometidos, porm h maior prevalncia
em animais de meia idade ou idosos, castrados, sem predisposio sexual. Poodle
miniatura e Cocker Spainel Ingls (SHERDING et al., 2003), Schnauzer miniatura,
Cavalier King Charles Spaniel, Collie ou Boxer (WATSON et al., 2007), alm das
raas Terrier ou de caa (NELSON & COUTO, 2010), tm apresentado maior
relao com a doena. Pelo menos 50% dos ces acometidos pela pancreatite
crnica autoimune desenvolvem secundariamente diabete melito ou insuficincia
pancretica excrina (WATSON et al., 2007).
De forma geral, acredita-se que a pancreatite desenvolve-se quando h
ativao de enzimas digestivas dentro da glndula, com resultante autodigesto da
31

mesma. Alguns autores sugerem que a ativao enzimtica inicial ocorra dentro das
clulas acinares, com a ativao de tripsinognio em tripsina (WILLIAMS, 2008). A
tripsina leva a ativao de outras enzimas, causando aumento da permeabilidade
pancretica, leses pancreticas diretas e incio da cascata de aminas vasoativas
(MARCATO, 2010; NELSON & COUTO, 2010). Fatores como a tripsina, a
fosfolipase A, os radicais livres de oxignio, entre outros, esto envolvidos na
amplificao e na progresso da pancreatite e podem influenciar na gravidade da
doena (SHERDING et al., 2003).
Na pancretite crnica tanto a poro endcrina como a excrina podem estar
afetadas. Macroscopicamente o pncreas pode estar rgido, contrado e nodular,
podendo ainda apresentar aderncias (figura 5). Histologicamente pode haver
aumento de tecido conjuntivo fibroso, com ou sem clulas inflamatrias intersticiais e
perda da estrutura do parnquima (figura 6) (WIBERG, 2004).

Figura 5. Pncreas de um co com pancreatite crnica, evidenciando a contrao do


parnquima e o aspecto de fibrose nodular. (A) Corte transversal ilustrando a fibrose
tecidual. (Fonte: MARCATO, 2010).
32

Figura 6. Corte histolgico do pncreas de um co com pancreatite crnica, ilustrando


infiltrado inflamatrio, proliferao de tecido conjuntivo fibroso, perda da estrutura do
parnquima e evidenciao dos ductos pancreticos. (Fonte: MARCATO, 2010).

Neoplasias pancreticas
As neoplasias pancreticas excrinas so consideradas raras em pequenos
animais, sendo divididas em adenomas e carcinomas, de acordo com sua
malignidade (SOBRAL et al., 2009). No h predileo por sexo, e h maior
incidncia em ces de meia idade a senis, devendo ser considerada no diagnstico
diferencial em ces idosos que desenvolvem IPE (BRIGHT, 1985; SOBRAL et al.,
2009). Sobral et al. (2009), referem ainda maior incidncia da doena nas raas
Airedale Terrier, Boxer, Labrador Retriever e Cocker Spaniel.
Os adenomas pancreticos normalmente so representados por ndulos
pequenos e nicos (SOBRAL et al., 2009; NELSON & COUTO, 2010). Em medicina
veterinria h maior incidncia de carcinomas em relao aos adenomas (SOBRAL
et al., 2009).
Os adenocarcinomas pancreticos podem ser de origem ductal ou acinar, que
em ces localizam-se na poro medial do pncreas (figura 7) (SOBRAL et al.,
2009). Em geral, os adenocarcinomas so tumores altamente malignos e costumam
causar metstases para parede duodenal, mesentrio, fgado, linfonodos locais ou,
menos comumente, para os pulmes na ocasio da apresentao clnica
33

(WILLIAMS, 2008; SOBRAL et al., 2009). O rpido crescimento dos focos primrios
e metastticos, associado aos efeitos proteolticos dos carcinomas pancreticos,
resulta na apresentao agressiva e dolorosa dessa neoplasia (SOBRAL et al.,
2009).

B
A

Figura 7. Adenocarcinoma pancretico acinar em co, em seu aspecto macroscpico


intacto (A) e aps seco medial (B), evidenciando irregularidade de formao, reas de
calcificao, hemorragia e necrose (Fonte: DALECK et al., 2009).

Os adenomas geralmente so achados incidentais de necropsia, sem


apresentao clnica, enquanto os adenocarcinomas podem causar sinais clnicos
como: dor abdominal, perda de peso, mese, anorexia e depresso. Os animais
podem apresentar-se ictricos devido obstruo associada de ductos biliares ou
de metstase heptica disseminada. Sinais de IPE podem ser relacionados
obstruo dos ductos pancreticos, e a destruio de clulas beta pode resultar em
sinais de diabete melito (WILLIAMS, 2008; SOBRAL et al., 2009; NELSON &
COUTO, 2010).

2.3.2. Fisiopatogenia

A m absoro de nutrientes na IPE canina no surge simplesmente em


consequncia de falha na digesto intraluminal. Dentre as alteraes morfolgicas
secundrias na mucosa intestinal identificadas em ces com IPE, e que so
importantes na gnese da m assimilao, podem ser citadas atrofia das
vilosidades, infiltrado de clulas inflamatrias e alteraes na atividade enzimtica
34

da mucosa (NELSON & COUTO, 2010; WILLIAMS, 2008). A causa da patologia da


mucosa desconhecida, mas a ausncia da influncia trfica de secrees
pancreticas, a proliferao bacteriana no intestino delgado e efeitos da desnutrio
no intestino podem contribuir para as alteraes (WILLIAMS, 2008; NELSON &
COUTO, 2010).
Os nutrientes ingeridos no so biotransformados nas formas absorvveis em
ces com IPE, havendo um aumento na proporo de protenas de grande massa
molecular nas microvilosidades da mucosa duodenal. Isto ocorre devido menor
atividade intraluminal de protease pancretica, causando acmulo de protenas na
superfcie da membrana com borda em escova, interferindo assim na absoro
normal de nutrientes (GUIM et al., 2007; WILLIAMS, 2008). Esses nutrientes no
absorvidos atuam como substratos para as bactrias do lmen do intestino delgado,
o que, associado falta de fatores bacteriostticos do suco pancretico e s
mudanas na motilidade e imunidade intestinal, so possveis causas de acmulo
anormal de bactrias intestinais em ces com IPE (WIBERG, 2004). At 70% dos
ces com IPE apresentam supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID),
o que contribui para a ocorrncia dos sinais clnicos e deve ser considerado no
tratamento destes animais (NELSON & COUTO, 2010). As bactrias podem
prejudicar indiretamente a absoro de nutrientes ao competirem por eles e ao
diminurem a digesto de gordura, levando esteatorria e deficincia de vitaminas
lipossolveis, como a vitamina E (WILLIAMS, 2008; NELSON & COUTO, 2010). A
diarria manifestada pelos animais acometidos pode ser oriunda do intestino
delgado e grosso, pois as bactrias tambm transformam a gordura no digerida em
hidroxicidos graxos, que junto com sais biliares desconjugados irritam a mucosa do
clon e podem provocar diarria secretria oriunda do intestino grosso (NELSON &
COUTO, 2010). Alm disso, quando h predomnio de bactrias anaerbicas
obrigatrias em geral h queda na atividade de enzimas intestinais e, em alguns
casos, atrofia vilosa parcial, devido produo de enzimas que liberam ou destroem
as enzimas expostas na borda em escova. (WILLIAMS, 2008). O SBID prolongado
sem tratamento pode resultar em dano mucosa com reversibilidade parcial, o que
pode explicar porque alguns ces no recuperam o peso corporal normal
(WILLIAMS, 1996; WILLIAMS, 2008).
A m absoro de nutrientes por tempo prolongado pode levar os ces com
IPE caquexia, devido subnutrio proteico-calrica. A subnutrio prejudica a
35

funo da mucosa intestinal devido diminuio na atividade enzimtica, que pode


ser efeito direto da deficincia de nutrientes prejudicando a sntese proteica
(WILLIAMS, 2008). Estudos avaliaram os efeitos da subnutrio proteica sobre a
mucosa intestinal de ratos, e nas avaliaes de jejuno e leo foram observadas
diminuio da espessura total do intestino, da altura total da mucosa, do
comprimento da vilosidade, da profundidade da cripta e no nmero de entercitos
das vilosidades, alm de diminuio da motilidade intestinal, comprometendo assim
a absoro de nutrientes (AMORIM, 1984; GURMINI et al., 2005; HERMES, et al.,
2008). Tambm pode-se associar subnutrio a baixa resposta imune humoral e
celular, que por sua vez, pode contribuir para o surgimento de alteraes da
microbiota intestinal (BRUNETTO et al., 2007; WILLIAMS, 2008).
A deficincia de cobalamina relatada em 36% a 76% dos ces com IPE
(KIM et al., 2005). Parte desta deficincia pode ser relacionada proliferao de
bactrias que se ligam cobalamina no intestino delgado de ces, impedindo sua
absoro, e parte se deve falta de fator intrnseco pancretico, que se liga
vitamina B12 e exerce papel importante na sua absoro (WIBERG, 2004;
WILLIAMS, 2008; NELSON & COUTO, 2010; WESTERMARCK & WIBERG, 2012).
A cobalamina essencial sntese de DNA, e concentraes sricas subnormais
podem afetar adversamente a proliferao normal de clulas das criptas na mucosa
intestinal e, assim, as atividades especficas das enzimas da mucosa jejunal, o que
pode justificar resposta subtima ao tratamento apenas com reposio enzimtica
(WESTERMARK et al., 2005).

2.3.3. Sinais Clnicos

Os sinais clnicos geralmente se manifestam aps a perda de mais de 90% do


parnquima acinar funcional, e decorrem da produo inadequada de enzimas
digestivas (lipases, amilases e proteases), que causam a sndrome de m digesto e
m absoro de nutrientes secundria falha da digesto intraluminal (ELLIOT,
2005; KIM et al., 2005; BRENNER et al., 2009). A maior parte dos ces com
insuficincia pancretica excrina levada consulta em razo de diarria crnica,
emaciao e apetite voraz (NELSON & COUTO, 2010).

Os sinais mais comuns, presentes em cerca de 90% dos ces, so fezes


amareladas ou acinzentadas, aumento no volume fecal e na frequncia de
36

defecao, borborigmos intestinais e flatulncia (WIBERG, 2004; TAMS, 2005). A


diarria proveniente de m digesto e m absoro de lipdios tende a ser
gordurosa, caracterizando-se por grandes volumes de fezes moles e semiformadas
ou no formadas (figura 8), com odor ranoso, mas com variaes de um dia para o
outro ou entre indivduos (SHERDING et al., 2003; NELSON & COUTO, 2010). A
apresentao crnica pode levar caquexia. Diarria aquosa grave pode ser
observada, sendo que geralmente temporria (WESTERMARCK & WIBERG,
2012).

A B

Figura 8. Fezes de co sadio (A) e fezes de co com insuficincia pancretica excrina,


ilustrando a colorao clara e a consistncia mole (B). (Fonte: PIZON et al., 2007)

Perda de peso, apesar da polifagia e aumento do consumo alimentar,


coprofagia e pica podem ocorrer em alguns animais (WIBERG, 2004; GUIM et al.,
2007). Embora seja atpico, alguns animais podem apresentar mese e, raramente,
anorexia intermitente podendo ser relacionada tambm a desconforto abdominal
(WESTERMACK & WIBERG, 2012). Nervosismo e agressividade foram relatados
em um tero dos ces, e sugere-se que ocorram devido ao desconforto abdominal
causado pelo aumento dos movimentos intestinais e formao de gases (WIBERG,
2004). Frequentemente os animais acometidos manifestam doena cutnea
seborreica crnica, resultante da deficincia de cidos graxos essenciais e caquexia
(NELSON & COUTO, 2010). Os ces podem apresentar alteraes na pelagem e
possivelmente manchas oleosas na regio perineal por causa da esteatorria
(NELSON & COUTO, 2010). Alguns animais com IPE apresentam sinais
dermatolgicos de alergia alimentar, especialmente os da raa Pastor Alemo
37

(WIBERG et al., 1998). As alteraes morfolgicas e funcionais da mucosa intestinal


como baixa digesto de protenas, defeito na barreira mucosa e aumento da
permeabilidade da mucosa, podem justificar essa sensibilidade (WILLIAMS, 1996;
WIBERG et al., 1998; BIOURGE & FONTAINE, 2004). Os sinais decorrentes da
sensibilidade alimentar so dermatolgicos (prurido, eritema, autotraumatismo,
piodermite, otite, entre outros) ou gastrintestinais (vmito, diarria, flatulncia e
desconforto abdominal) (WIBERG et al., 1998). Alguns pacientes so levados
consulta com um dermatologista devido aos sinais dermatolgicos (NELSON &
COUTO, 2010).

Caso a IPE seja secundria pancreatite crnica pode haver episdios


intermitentes de vmitos e anorexia, sendo que animais com pancreatite em estgio
terminal tambm podem desenvolver diabete melito, antes ou aps a instalao da
IPE. Neste caso, sinais clnicos de ces diabticos podem ser observados, tais
como: poliria, polidipsia, catarata, alteraes de pelagem, entre outros (NELSON &
COUTO, 2010).

Pode ser encontrada ainda atrofia de musculatura esqueltica e de tecido


adiposo subcutneo (PAPINI et al., 2008) devido m absoro de protenas e
lipdeos, respectivamente. ALMEIDA et al (2011) observaram reduo do tecido
muscular especialmente nos membros plvicos (figura 9).
38

Figura 9. Co da raa Pastor Alemo com atrofia acinar pancretica, apresentando evidente
caquexia e atrofia de musculatura. (Fonte: ALMEIDA et al., 2011).

Embora os sinais de IPE sejam considerados caractersticos da doena, no


so patognomnicos de disfuno excrina. Devem ser consideradas no diagnstico
diferencial outras doenas do intestino delgado que podem causar m absoro e
m digesto (WIBERG, 2004).

2.3.4. Diagnstico

Embora o diagnstico da insuficincia pancretica excrina seja baseado no


histrico e nos sinais clnicos apresentados, estes so inespecficos, variveis em
gravidade e no distinguem a condio de outras causas de m absoro
(ETTINGER, 2008; WESTERMARCK & WIBERG, 2010). Para o diagnstico de IPE
devem-se excluir outras causas de m absoro como doena da mucosa do
intestino delgado e linfangiectasia, por meio de bipsia da mucosa intestinal;
parasitismo crnico, pela realizao de exames fecais mltiplos; e diabete melito,
atravs, por exemplo, da dosagem srica de glicose (TILEY & SMITH, 2003). A IPE
um diagnstico funcional confirmado com testes de funo pancretica que
demonstram a reduo da secreo de enzimas pancreticas (WESTERMARCK &
WIBERG, 2012).
39

Frequentemente os resultados de hemograma e perfil bioqumico srico de


ces com IPE so normais (NELSON & COUTO, 2010; WESTERMARCK &
WIBERG, 2012). Animais caquticos podem apresentar discretas alteraes
inespecficas compatveis com desnutrio, alm de baixas concentraes de
albumina e globulinas, baixas concentraes de colesterol e triglicerdeos, linfopenia,
eosinofilia e elevao discreta das atividades enzimticas hepticas, como alanina
aminotransferase (ALT) (ADAMAMA-MORAITOU et al., 2004; WILLIAMS, 2008;
NELSON & COUTO, 2010). Os nveis sricos de ALT podem estar de discreta a
moderadamente elevados, sugerindo-se que reflita dano aos hepatcitos secundrio
ao aumento da captao de substncias hepatotxicas atravs da mucosa
anormalmente permevel no intestino delgado (WILLIAMS, 2008). Amilase e lipase
sricas podem estar normais ou levemente reduzidas, mas seus valores no so
utilizados para o diagnstico da IPE, pois so produzidas tambm em outros rgos
(WESTERMARCK & WIBERG, 2003).

O teste de Atividade Proteoltica Fecal tem sido empregado como um ndice


de atividade enzimtica pancretica, avaliando a presena de enzimas digestivas
nas fezes (WILLIAMS, 2008; CARVALHO et al., 2010). O teste da digesto pode ser
realizado em gelatina ou em filme de raios X, sendo este de uso amplo e confivel,
dependendo da forma como realizado. Entretando, no deve ser utilizado para
confirmar a IPE, e sim como mtodo de triagem (WILLIAMS, 2008). Um fragmento
de filme radiogrfico imerso em uma soluo contendo 2 g de fezes, 9 mL de gua
destilada e 1 mL de soluo de bicarbonato (figura 10). So realizadas trs
amostras: no tubo A, denominado tubo de controle negativo, coloca-se apenas gua,
bicarbonato e o filme radiogrfico; no tubo B, denominado tubo com as fezes-teste,
alm do material colocado no tubo A adiciona-se as fezes do animal a ser testado; e
no tubo C, denominado tubo de controle positivo, coloca-se gua, bicarbonato, o
filme radiogrfico e as fezes de um animal saudvel. Em todas as amostras utiliza-se
o mesmo filme de raios X e a mesma soluo de bicarbonato, sendo posteriormente
encaminhadas para estufa 37 Celsius, por 2 horas. Aps o perodo de incubao,
na amostra de fezes suspeitas no h digesto do filme, indicando no haver
enzimas digestivas, o que caracteriza a IPE.
40

A B c

Figura 10. Avaliao da suspeita de um co com insuficincia pancretica excrina por


meio do Teste de Atividade Proteoltica Fecal. O fragmento de filme radiogrfico A
corresponde ao controle negativo; o fragmento B, s fezes teste; e o fragmento C, ao
controle positivo. (Fonte: CARVALHO et al., 2010)

um mtodo simples e prtico de ser realizado na rotina clnica, porm


variaes fisiolgicas dirias podem ocorrer em pacientes saudveis, que reduzem
sua atividade proteoltica originando falsos positivos (WESTERMARCK & WIBERG,
2003). Para minimizar esse problema, devem ser utilizadas mais de uma amostra
fecal e padronizar a tcnica utilizando sempre o mesmo tipo de filme de raios X
(WIBERG, 2004). O teste pode ainda ser realizado aps estimulao pancretica
incluindo soja crua na refeio do animal durante o perodo de teste, sugerindo-se a
mensurao da atividade proteoltica em amostras fecais de trs dias (WIBERG,
2004; WESTERMARCK & WIBERG, 2012). A estimulao com gro de soja capaz
de diagnosticar IPE clnica, mas pouco sensvel para detectar IPE subclnica
(WIBERG, 2004; WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Alm disto, precaues
devem ser tomadas para minimizar a autodegradao das proteases relativamente
lbeis na amostra fecal durante o intervalo entre a coleta e o ensaio (WILLIAMS,
2008).

O teste de Imunorreatividade srica semelhante tripsina (TSI ou cTLI),


tambm conhecido como Imunorreativivade srica da tripsina e do tripsinognio
(IST) ou Imunorreatividade tripsinide srica (ITS), o mtodo mais especfico e
confivel para avaliar a atividade pancretica, e permite diferenciar a IPE de
41

doenas do intestino delgado (WESTERMARCK & WIBERG, 2003). O tripsinognio


sintetizado exclusivamente pelo pncreas, e a mensurao da concentrao srica
desse zimognio pelo radioimunoensaio especfico da espcie fornece um bom
ndice indireto da funo pancretica no co, detectando o tripsinognio e a tripsina
e descrevendo sua concentrao total (WILLIAMS, 2008). A amostra de sangue
deve ser coletada do animal em jejum, pois a liberao de enzimas pancreticas
associada alimentao pode elevar o valor srico (WILLIAMS, 2008; NELSON &
COUTO, 2010). Ces com IPE apresentam significativa reduo das concentraes
de tripsinognio e tripsina, enquanto em ces com doena do intestino delgado a
diferena no significativa em relao ao normal (WILLIAMS, 2008). A
administrao oral de extratos pancreticos, como de origem suna ou bovina, no
afeta a concentrao srica da tripsina canina, pois pouca ou nenhuma tripsina
exgena absorvida no intestino delgado, e ainda que seja o teste um
imunoensaio que no apresenta reao cruzada com tripsina/tripsinognio de outras
espcies (NELSON & COUTO, 2010; WILLIAMS, 2008). Sendo assim, no
necessrio interromper a suplementao enzimtica em animais que j estejam
recebendo tratamento (WILLIAMS, 2008), sendo esta uma forma de avaliar a funo
pancretica e a evoluo da doena. Embora seja o melhor mtodo para diagnstico
da IPE em ces, no Brasil ainda no h laboratrios veterinrios que realizem o
cTLI.

Wiberg et al. (1999b) demonstraram que possvel diagnosticar a IPE


subclnica, antes que ocorra intensa destruio do parnquima acinar e a
consequente manifestao dos sinais clnicos, sendo que o TLI o principal teste
de funo pancretica para diagnosticar esta fase da doena (WESTERMARCK &
WIBERG, 2012). Em estudo recente realizado com ces de diferentes raas,
Westermarck & Wiberg (2012) demonstraram que apenas uma mensurao do TLI
com a concentrao da enzima no intervalo subnormal (2,5-5,0 g/L) tem valor
questionvel na avaliao em longo prazo da funo pancretica, sendo que aps
novas avaliaes 50% dos ces apresentaram concentraes normais (>5,0 g/L).
Dos animais que refizeram o teste, a maioria estava clinicamente normal, e alguns
apresentavam sinais gastrintestinais esporadicamente. Presume-se que a expresso
dos sinais clnicos varie entre os animais de acordo com a capacidade extra-
heptica de digesto, devido secreo gstrica e intestinal. Assim, Wiberg et al.
42

(1999b) concluram que repetidas concentraes sricas baixas de TLI (<5,0 g/L)
em ces clinicamente saudveis so importantes no diagnstico de IPE subclnica e
altamente sugestivo de AAP parcial, especialmente para o Pastor Alemo e o Collie
de pelo longo (WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Desta maneira, devem ser
realizadas vrias mensuraes para aumentar a acurcia do diagnstico, devido s
variaes na concentrao srica da enzima, s quais ainda permanecem sem
explicao (WESTERMARCK & WIBERG, 2012).

Foi desenvolvido um teste imunoenzimtico antgeno-anticorpo (ELISA)


espcie-especfico para deteco da elastase pancretica em amostras fecais. A
Elastase Pancretica 1 canina (cE1) uma enzima proteoltica produzida
exclusivamente como zimognio nas clulas acinares, sendo sintetizado apenas no
pncreas (SPILLMANN et al., 2000). Assim como no teste de imunorreatividade
srica semelhante tripsina, por no haver reao cruzada com elastase de outras
espcies, mantm-se a suplementao enzimtica aos ces durante a realizao do
teste. A sensibilidade e a especificidade do teste podem ser melhoradas pela
obteno de trs amostras fecais, com intervalos de trs dias (NELSON & COUTO,
2010). Estudos realizados em humanos demonstraram que a elastase uma enzima
altamente estvel durante a passagem intestinal, pois resistente degradao por
proteases endgenas ou bacterianas. Sendo assim, a concentrao fecal de cE1
reflete a funo pancretica excrina (SPILLMANN et al., 2000). A determinao
fecal da cE1 clinicamente relevante na confirmao ou excluso de IPE clnica em
ces com diarria crnica e perda de peso (SPILLMANN et al., 2000). Em uma nica
amostra, concentrao de cE1 acima de 20 g/g pode ser utilizada para excluir o
diagnstico de IPE em ces com diarria crnica. Valores inferiores a 20 g/g
associados a sinais clnicos caractersticos de IPE so sugestivos de disfuno
pancretica grave (SPILLMANN et al., 2000; WESTERMARCK & WIBERG, 2012).
Este teste no suficientemente sensvel para diagnosticar IPE subclnica, e por ser
espcie-especfico no pode ser realizado em laboratrios humanos (SPILLMANN et
al., 2000), sendo que no Brasil no h laboratrios veterinrios que o realizem.
Embora Spillmann et al. (2000) e Battersby et al. (2005) relatem boa correlao
deste teste com o TLI, mesmo em pacientes com enteropatias crnicas, Steiner &
Pantchev (2006), reportaram at cerca de 23% de falso-positivos na determinao
de cE1, quando comparado com os resultados do TLI. Desta forma, o TLI ainda o
43

mtodo mais confivel para confirmar a IPE, sendo que a determinao da cE1 e o
teste de atividade proteoltica fecal podem ser utilizados como testes de triagem,
mas no confirmatrios de IPE (STEINER, 2007).

Uma das formas de identificar a pancreatite como etiologia da IPE a


imunorreatividade lipase pancretica canina (cPLI), o qual um teste espcie-
especfico que determina a concentrao srica da lipase originada nos cinos
pancreticos (STEINER, 2010). Quando o pncreas est inflamado h
extravasamento de lipase pancretica na circulao sangunea e aumento de sua
imunorreatividade no sangue. O Spec cPL (IDEXX Laboratories) um teste
quantitativo e valores de cPLI abaixo de 200 g/L so considerados como normal e
descarta pancreatite; entre 200 e 400 g/L indeterminado; acima de 400 g/L
consistente com pancreatite. (STEINER, 2010). Em 2006, Steiner et al. relataram
casos de ces com IPE, sendo a maioria deles da raa Pastor alemo, que
apresentaram cPLI abaixo do limite de referncia. Watson et al. (2010) em um
estudo sobre a pancreatite crnica em ces com IPE, identificaram animais com
valores superiores ao limite do cPLI, mostrando a variao do teste de acordo com a
etiologia da IPE. O cPLI um mtodo diagnstico de maior sensibilidade para a
pancreatite crnica, em relao ao TLI, pois este pode apresentar-se elevado
temporariamente, com valores na faixa de normalidade ou acima dela, em ces com
IPE secundria pancreatite crnica (NELSON & COUTO, 2010). Foi desenvolvido
um teste rpido para diagnstico da pancreatite no momento da consulta, o
chamado SNAP cPLTM (IDEXX Laboratories), o qual pode ser realizado em animais
com sinais gastrintestinais sem diagnstico estabelecido (STEINER, 2010). A figura
11 ilustra os dois possveis resultados do SNAP cPLTM. Resultado negativo exclui o
diagnstico de pancreatite, enquanto o positivo confirma apenas a suspeita da
doena, sendo necessrios outros testes diagnsticos, pois ces com valores de
cPLI indeterminado tambm indicam resultado positivo no SNAP cPLTM. Caso o
resultado seja positivo sugere-se a realizao de ultrassonografia abdominal e o
cPLI para a confirmao do diagnstico de pancreatite (STEINER, 2010).
44

A B

Figura 11. Teste SNAP cPLTM (IDEXX Laboratories). Em A e B, o ponto da esquerda indica
o valor controle de cPLI (< 200 g/L), e o da direita, o valor da amostra testada (cPLI 200
g/L). A) SNAP cPLTM negativo: neste caso o ponto da amostra testada est mais clara que
o ponto controle, indicando que a concentrao plasmtica de cPLI est dentro do valor
limite, sugerindo a excluso de pancreatite. b) SNAP cPLTM positivo: o ponto da amostra
testada est mais escuro que o ponto controle, o que indica valor elevado de cPLI e sugere
a realizao de testes para confirmar a suspeita de pancreatite. (Fonte: Steiner, 2010).

Como citado anteriormente, o teor da cobalamina (vitamina B 12)


frequentemente diminui devido deficincia de fator intrnseco pancretico e ao
SBID (WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008; NELSON & COUTO, 2010). Assim,
aconselhvel a mensurao da concentrao srica dessa vitamina em ces com
suspeita de IPE, pois necessria suplementao caso sua concentrao srica
esteja abaixo do normal. (NELSON & COUTO, 2010). A concentrao srica da
cobalamina em animais normais varia de 249 a 733 ng/l. Deve-se considerar
tambm que valores abaixo do limite podem ser vistos em animais com
supercrescimento bacteriano no duodeno ou em doenas que afetem a poro distal
do intestino delgado (KIM et al., 2005). Ainda relacionado ao SBID, a mensurao de
folato srico baseia-se no fato de que algumas bactrias intraluminais podem
sintetiz-lo e causar sua elevao srica (WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008). A
concentrao srica de folato est elevada em cerca de um tero dos ces com IPE,
o que pode indicar SBID (NELSON & COUTO, 2010). Sua concentrao srica
45

normal varia de 6,5 a 11,5 g/l, sendo que valores de folato superiores a estes
podem ser consistentes com SBID, devendo ser instituda a antibioticoterapia
adequada (KIM et al., 2005).

Cerca de 50% de ces com IPE secundria a pancreatite em estgio


avanado apresentam diabete melito, de modo que exibem alteraes
clinicopatolgicas tpicas de diabete. A DM pode ser diagnosticada baseada em
hiperglicemia persistente e glicosria, podendo haver cetonria em alguns casos
(NELSON & COUTO, 2010).

Na ultrassonografia podem ser observadas alteraes na IPE causada por


pancreatite crnica. Estas alteraes incluem diminuio no tamanho do pncreas,
graus de ecogenicidade variveis do parnquima pancretico, ecotextura nodular,
sombra acstica devido a mineralizao e fibrose, e dilatao irregular dos ductos
pancreticos. Entretanto, ainda no se conhece a acurcia da ultrassonografia em
diagnosticar a pancreatite crnica (SAUNDERS, 1991; HECHT & HENRY, 2007). J
para tumores pancreticos, o principal achado ultrassonogrfico a presena de
ndulo ou massa pancretica ou peripancretica de variados tamanhos e
ecogenicidades. Podem ainda ser observados ndulos multifocais, efuso abdominal
e obstruo biliar extra-heptica (HECHT & HENRY, 2007). Em ces, a
ultrassonografia apresenta aproximadamente 75% de sensibilidade em detectar
neoplasia pancretica (LAMB et al., 1995). Radiografias abdominais podem indicar
presena de uma massa na regio epigstrica, enquanto as torcicas podem revelar
metstase pulmonar (WILLIAMS, 2008). Com relao atrofia acinar pancretica,
no h relatos de alteraes ultrassonogrficas em ces com a doena (HETCH &
HENRY, 2007).

A avaliao anatomopatolgica do pncreas realizada quando necessrio


identificar o processo patolgico causador da disfuno pancretica
(WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Em ces com AAP total ou parcial, o histrico,
os sinais clnicos e os resultados dos testes de funo pancretica geralmente j so
altamente sugestivos da etiologia da IPE, e quando so animais de raas
predispostas AAP, a avaliao morfolgica raramente necessria, podendo ser
considerada em casos atpicos da doena (WESTERMARK & WIBERG, 2012). A
principal desvantagem da laparotomia ser um exame invasivo, alm disso, as
46

alteraes morfolgicas pancreticas podem estar distribudas de forma desuniforme


e a gravidade dos achados histopatolgicos depende do local em que se realiza a
bipsia (NELSON & COUTO, 2010; WESTERMARCK & WIBERG, 2012).

No caso de pancreatite, o diagnstico definitivo pode ser feito por meio de


exame histopatolgico de amostra do pncreas obtida por bipsia em animais
submetidos laparotomia exploratria, uma vez que exames no invasivos no
apresentam 100% de sensibilidade e especificidade para pancreatite em ces
(NELSON & COUTO, 2010). Em caso de neoplasia, esse procedimento permite a
visualizao de massa no pncreas e metstases em rgos abdominais, alm da
coleta de tecido pancretico anormal para histopatologia, pois ao exame
macroscpico a pancreatite crnica pode lembrar o carcinoma pancretico
(WILLIAMS, 2008; DALECK et al., 2009). Tambm pode ser realizada a deteco da
massa por ultrassonografia e a orientao da aspirao por agulha fina ou agulha de
bipsia, pois apresentam boa sensibilidade sem a necessidade de laparotomia e
pode auxiliar na diferenciao entre neoplasia e inflamao (pancreatite) (DALECK
et al., 2009; NELSON & COUTO, 2010).

2.3.5. Tratamento

O objetivo do tratamento da insuficincia pancretica excrina minimizar os


sinais clnicos e compensar as deficincias nutricionais (KIM et al., 2005). A
reposio enzimtica a principal terapia, podendo ser associada modificao da
dieta e a terapias auxiliares, como antibioticoterapia, suplementao vitamnica e
uso de inibidores da secreo gstrica de ons H+, se a resposta apenas s enzimas
for insatisfatria (WILLIAMS, 2008).

2.3.5.1. Reposio enzimtica

Uma vez que os sinais clnicos da IPE so devidos produo inadequada de


enzimas digestivas, a principal terapia a ser instituda a suplementao de cada
refeio com preparaes de enzimas pancreticas (WIBERG, 2004). Alguns
animais com atrofia acinar pancretica parcial podem permanecer na fase subclnica
da doena por anos ou, algumas vezes, por toda a vida, sem tratamento. Assim,
47

nesses casos no recomendado tratamento em ces que no apresentem sinais


clnicos de IPE (WIBERG & WESTERMARCK, 2003).

Algumas enzimas pancreticas, principalmente a lipase, so muito sensveis


ao pH cido, o que constitui um desafio sua passagem pelo estmago sem que
perca de forma significativa sua atividade (WESTERMARCK & WIBERG, 2012).
Amilase e lipase so destrudas rapidamente em pH abaixo de 3,5, e apenas uma
pequena porcentagem das enzimas administradas via oral chegam ao intestino
delgado com sua funo preservada (cerca de 83% da atividade da lipase se perde
no pH estomacal) (WIBERG, 2004; NELSON & COUTO, 2010; WESTERMARCK &
WIBERG, 2012). J a tripsina, tolerante ao pH cido, mantendo sua funo em
condies gstricas normais (WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Diferentes
preparaes de enzimas com revestimento entrico foram desenvolvidas a fim de
tentar aumentar a proporo de enzimas funcionais aps a passagem pelo
estmago (WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Alguns autores citam que dentre as
vrias formulaes comerciais das enzimas pancreticas, aquelas que no so em
p so menos eficazes em atingir a atividade enzimtica necessria para adequada
digesto (WILLIAMS, 2008; NELSON & COUTO, 2010).

Westermarck (1987) comparou o efeito de apresentaes comerciais de


enzimas pancreticas em ces com IPE, tendo como grupo controle ces saudveis
e com IPE subclnica. Foram utilizadas as formas em p, grnulos, cpsulas,
tabletes com revestimento entrico e pncreas suno cru. Os animais foram
canulados na poro cranial do jejuno e amostras eram coletadas atravs da cnula
a cada meia hora, durante seis horas aps a alimentao, procedendo-se ento a
avaliao das atividades da lipase, das proteases e da amilase. Apenas os animais
com IPE receberam suplementao (o co com IPE subclnica no apresentava
sinais clnicos da doena e no foi suplementado). Apesar de a atividade jejunal da
lipase no ter sido semelhante s dos animais controle, a maior atividade desta
enzima foi atingida nas amostras quando os ces receberam o pncreas suno cru
como suplementao, apresentando valores superiores aos do co com IPE
subclnica, que neste estudo representou o valor mnimo de atividade enzimtica
para no haver apresentao clnica da doena. A formulao enzimtica em p
atingiu a segunda maior atividade, enquanto as demais apresentaes tiveram
apenas um dcimo da obtida com o pncreas cru. Em relao s proteases e
48

amilase, todas as apresentaes obtiveram atividade superior a da IPE subclnica.


Quando se comparou o momento em que as atividades enzimticas foram
observadas nas amostras do jejuno, na preparao comercial em p e no pncreas
cru foram observadas imediatamente aps a alimentao dos animais, sendo que
para as cpsulas e grnulos o tempo foi de uma a duas horas, e para os tabletes de
revestimento entrico, de 5 horas aps a refeio.

Outro estudo comparou o efeito da suplementao em longo prazo com


pncreas cru picado e com a preparao em p a partir de pncreas suno
(WIBERG et al., 1998), sendo que a avaliao foi baseada em 11 sinais clnicos
gastrintestinais considerados tpicos de IPE. No foram observadas diferenas
significativas nos dois grupos de animais estudados, demonstrando que na prtica a
escolha entre as duas formas de suplementao se baseia na economia e na
praticidade.

Para Williams (2008), os extratos pancreticos secos comerciais so caros e


podem ser substitudos pelo pncreas bovino ou suno cru picado obtido de animais
considerados saudveis na inspeo post mortem apropriada, a fim de serem
evitadas infeces gastrintestinais adquiridas (NELSON & COUTO, 2010). O
pncreas pode ser congelado a 20C em alquotas, por pelo menos trs meses
mantendo a atividade enzimtica adequada (WILLIAMS, 2008).

A literatura recomenda a suplementao inicial com duas colheres de ch de


preparao em p sem revestimento entrico a cada refeio por 20 kg de peso
corporal do animal (WILLIAMS, 2008). A dose tambm pode ser ajustada para cada
caso, iniciando a terapia com meia colher de ch por refeio, aumentando a dose
at que no haja esteatorria e outros sinais clnicos sejam minimizados (KIM et al.,
2005). Quando se utiliza o pncreas cru, pode-se incluir de 80 a 120 g de pncreas
por 20 kg de peso corporal ou por refeio (WIBERG et al., 1998; WILLIAMS, 2008).
Recomenda-se a realizao de 2 a 3 refeies dirias para promover o ganho de
peso animal, sendo que a suplementao enzimtica deve ser misturada ao
alimento imediatamente antes da refeio (KIM et al., 2005; WILLIAMS, 2008). Em
longo prazo possvel reduzir a dose das enzimas baseado na resposta de cada
animal, podendo essa reduo variar de 6 a 58% (NELSON & COUTO, 2010;
WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Entretanto, a suplementao enzimtica deve
49

ser para a vida toda do animal, pois sua interrupo completa pode promover
recidiva dos sinais clnicos (KIM et al., 2005).

Uma das formas de tentar melhorar a resposta reposio enzimtica


aumentar a dose de enzimas administradas, visando aumentar a quantidade de
enzimas que chegam ativas ao duodeno, ou administrar simultaneamente s
enzimas um bloqueador de H2 (NELSON & COUTO, 2010). Efeitos colaterais aos
extratos pancreticos so raros, mas h relatos de que doses altas de
suplementao enzimtica pancretica em p podem levar ao desenvolvimento de
lceras e sangramentos orais em ces com IPE (figura 12) (RUTZ et al., 2002;
SNEAD, 2006; WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Ainda que esses casos
estivessem ligados ao suplemento pancretico em p, essa formulao ainda a
recomendada em detrimento das cpsulas de revestimento entrico ou dos
comprimidos no esmagados, devido melhor resposta clnica. Se aparecerem
essas complicaes, a dose de enzimas deve ser reduzida (RUTZ et al., 2002), e em
casos que necessitem de maior dosagem para controlar os sinais clnicos da IPE,
pode ser realizada terapia de suporte para as lceras orais, como sucralfato em
suspenso ou enxaguantes bucais com gluconato clorexidine (SNEAD, 2006).

A B

Figura 12. Ulcerao (seta) e hipopigmentao (ponta da seta) na mucosa do palato duro
(A) e ulcerao na lngua (B), em um co Pastor Alemo com insuficincia pancretica
secundria atrofia acinar pancretica, sendo tratado com suplementao enzimtica.
(Fonte: SNEAD, 2006).

Para minimizar a inativao das enzimas devido acidez gstrica podem ser
utilizados anticidos ou antagonistas de receptor histamina do tipo 2 (H2). Entretanto,
50

por alguns autores questionarem a eficcia dessa terapia e por ser cara, indicada
apenas quando houver resposta insatisfatria terapia enzimtica (SHERDING et
al., 2003; WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008; GERMAN, 2012).

2.3.5.2. Dieta

O aspecto mais importante da IPE o distrbio na digesto de gordura


(NELSON & COUTO, 2010). Portanto, tradicionalmente recomenda-se uma dieta de
alta digestibilidade e com baixo teor de gordura, baseado no fato de que a digesto
de lipdeos depende da lipase pancretica, e esta digesto no atingida
completamente com a suplementao enzimtica (GUILFORD, 1996; WIBERG et
al., 1998; TAMS, 2005). Na literatura cientfica no h evidncia significativa de que
o fornecimento de uma dieta com baixo teor lipdico, em longo prazo, melhore a
recuperao de ces com AAP (WESTERMARCK et al., 1995; NELSON & COUTO,
2010). Alguns autores sugerem que essa restrio deve ser considerada como
ltimo recurso para se controlar os sinais clnicos da IPE, especialmente quando no
h resposta satisfatria apenas suplementao enzimtica (WIBERG et al., 1998;
LANKISCH, 1999; KELLER & LAYER, 2003; WESTERMARCK & WIBERG, 2003).

Carboidratos no digeridos podem agir como substratos para bactrias


intestinais, e causar diarria osmtica, por isso dietas de alta digestibilidade so
recomendadas, principalmente no incio do tratamento, at que possveis danos
mucosa intestinal sejam reparados, e nos casos em que os animais apresentem
dificuldade em ganhar peso com dietas comuns (BATT, 1990; WILLIAMS, 2008). A
gordura, em geral, contribui com uma proporo significante da ingesto energtica
diria, pois concentra mais energia que os carboidratos (NELSON & COUTO, 2010).
Assim, na dieta com baixo teor lipdico h o problema de que a restrio calrica
pode dificultar o ganho de peso necessrio para os ces com IPE, especialmente
para os de grande porte, como os da raa Pastor alemo (NELSON & COUTO,
2010; GERMAN, 2012). Suzuki et al. (1999) demonstraram que quando h
associao de suplementao enzimtica adequada com dieta de alto teor lipdico e
proteico, h melhora na absoro de gordura, protena e carboidratos de forma mais
eficiente quando comparada a associao a dietas com baixos teores desses
componentes.
51

Biourge & Fontaine (2004) estudaram o efeito de uma dieta comercial


hipoalergnica baseada em soja hidrolisada e arroz, sendo que 40,8% das calorias
eram provenientes de gordura. Neste relato de caso foram avaliadas as respostas
de ces com IPE, da raa Pastor Alemo, que apresentavam tambm sinais
dermatolgicos compatveis com reao adversa alimentao, como prurido
intenso (grau 3 a 4, em uma escala de 1 a 5), eritema, seborreia e pioderma
recorrente. Os animais receberam a dieta citada acima, suplementao enzimtica
pancretica, e cefalexina (15 mg/kg, duas vezes ao dia, por 30 dias, devido ao
pioderma). Aps sete dias de tratamento todos os ces apresentavam fezes bem
formadas, sendo que em um ms no foram observados episdios de diarria. Em
dois meses o ganho de peso dos ces havia variado de 4 a 10 kg, e havia sido
reestabelecida sua condio corporal ideal. Alm disso, os sinais dermatolgicos
foram controlados em 3 meses. Baseado nos resultados, os autores desse trabalho
sugerem que uma dieta com 20 a 22% de gordura e de alta digestibilidade pode ser
eficaz no tratamento da IPE.

Para alguns ces com AAP possvel ainda adicionar calorias extras dieta
entre as refeies, na forma de triglicerdeos de cadeia mdia, como leo de coco
(NELSON & COUTO, 2010). Estes triglicerdeos no exigem liplise por parte da
lipase pancretica, ao contrrio da gordura diettica normal (SHERDING et al.,
2003). Ajudam tambm a solubilizar e aumentar a concentrao srica de vitaminas
lipossolveis (SARNER, 2003; GERMAN, 2012). A quantidade diria recomendada
varia de 1 a 2 ml/kg, ou de a 4 colheres de ch, para ces, em doses fracionadas
e adicionadas s refeies (SHERDING et al., 2003; NELSON & COUTO, 2010).
Dose excessivamente alta pode causar diarria osmtica, e sua administrao deve
ser evitada em ces com doena heptica associada, devido ao risco de
agravamento da encefalopatia (NELSON & COUTO, 2010).

A dieta tambm deve conter baixo teor de fibras, pois podem interferir na
atividade das enzimas pancreticas (proteases, amilase e, principalmente, lipase)
(SARNER, 2003). Alm disso, a capacidade de digesto de fibras fermentveis
pelas bactrias do intestino grosso limitada, no havendo contribuio energtica
significante para o animal. Dietas fibrosas tambm podem diminuir a absoro de
nutrientes no intestino delgado, contribuindo para a caquexia em ces com IPE
(NELSON & COUTO, 2010; GERMAN, 2012).
52

Dentre as raes de uso veterinrio disponveis no mercado, as


gastrintestinais de ces preenchem as necessidades e so recomendadas pelo
menos para estabilizao inicial. Podem ser citadas a Prescription Diet i/d (Hills
Pet), Royal Canin Digestive low fat, Eukanuba Intestinal ou Eukanuba Dermatosis
FP (NELSON & COUTO, 2010). Raes hipoalergnicas tambm podem ser
benficas, particularmente para os ces com sinais dermatolgicos compatveis com
reao adversa alimentao (BIOURGE & FONTAINE, 2004; WIBERG, 2004).
Biourge & Fontaine (2004) testaram e obtiveram bons resultados com a utilizao da
rao Royal Canin Hipoalergnica.

Em longo prazo, aps a recuperao da parede intestinal, a maioria desses


ces pode ser mantida com teor normal de gordura e com frequncia podem
retornar sua dieta habitual (NELSON & COUTO, 2010). Foram conduzidos estudos
comparando o efeito de dietas com alto teor lipdico, com alto teor de fibras e dieta
de alta digestibilidade, a fim de se avaliar a eficcia do manejo alimentar em ces
com IPE. Entretanto, no foi demonstrado um benefcio claro de determinada dieta
em detrimento das outras, uma vez que a resposta varia de acordo com cada co
(WESTERMARCK et al., 1995; WESTERMARCK & WIBERG, 2006; GERMAN,
2012). Assim, sugere-se que, na rotina clnica, a dieta deve ser ajustada de acordo
com a resposta de cada animal (GERMAN, 2012).

Para ces com IPE secundria pancreatite crnica recomenda-se


fornecimento em longo prazo de dieta com baixo teor de gordura, com o objetivo de
reduzir a dor ps-prandial e as crises agudas da doena. Algumas raes comerciais
que podem ser utilizadas so a Prescription Diet i/d (Hills Pet), Royal Canin
Digestive low fat e Eukanuba Intestinal (NELSON & COUTO, 2010).

A alimentao deve ser dividida em duas a quatro refeies dirias,


associadas suplementao enzimtica em cada uma destas. Apesar da polifagia, a
dieta no deve ficar vontade e deve-se evitar que os ces tenham acesso a outros
alimentos, especialmente os gordurosos, pois pode haver recidiva de diarria e
retardo na recuperao do animal (NELSON & COUTO, 2010; WESTERMARCK &
WIBERG, 2012).
53

2.3.5.3. Terapia de suporte

Antibiticos so comumente utilizados devido ao supercrescimento bacteriano


secundrio IPE (CARVALHO et al., 2010). Na maioria dos casos essa
anormalidade subclnica, mas quando os ces acometidos respondem de maneira
insatisfatria suplementao enzimtica oral, apresentando m absoro, diarria
e ganho de peso inferior ao desejado durante o tratamento, a antibioticoterapia pode
ser vlida (WILLIAMS, 2008; WESTERMARCK & WIBERG, 2006).

Oxitetraciclina (10-20 mg/kg, via oral, a cada 12 horas, por 7-28 dias),
metronidazol (10-20 mg/kg, via oral, a cada 12 horas, por 7 dias) e tilosina (5-10
mg/kg, via oral, a cada 24 horas, conforme necessrio) so os principais antibiticos
utilizados com o objetivo de melhorar a resposta clnica de alguns ces (WILLIAMS,
2008; GERMAN, 2012; WESTERMARCK & WIBERG, 2012). Outros princpios ativos
como amoxicilina-clavulanato, fluoroquinolonas e trimetoprim/sulfonamida tambm
so ocasionalmente utilizados (GERMAN, 2012; WESTERMARCK & WIBERG,
2012).

Alguns autores sugerem que a antibioticoterapia no influencia a resposta


terapia inicial e a taxa de sobrevivncia de ces com IPE, e que a suplementao
enzimtica por si s reduz a contagem bacteriana no intestino delgado (SIMPSON et
al., 1990; BATCHELOR et al., 2007b). Outros relatam resultados positivos na
diminuio da contagem bacteriana aps o uso de antibiticos (CARVALHO et al.,
2010; WESTERMARCK & WIBERG, 2003, 2012). Para Tiley & Smith (2003), esta
medida s deve ser realizada em ces que falhem em responder aps uma semana
de terapia enzimtica, enquanto Nelson & Couto (2010) aconselham a administrao
de antibitico profiltico para suposto SBID, durante trs a quatro semanas, devido
alta prevalncia de supercrescimento bacteriano concomitante em ces
diagnosticados com IPE, embora permanea incerto se a antibioticoterapia inicial
melhora o prognstico.

A hipocobalaminemia comum em ces com IPE, sendo que em um estudo,


Batchelor et al. (2007b) identificaram essa alterao em mais de 80% dos casos
avaliados. Ainda segundo esses autores, concentrao de cobalamina abaixo de
100 ng/L um indicador de prognstico negativo, tendo efeito negativo na sobrevida
dos ces acometidos pela doena (BATCHELOR et al., 2007b). A concentrao
54

srica da cobalamina deve ser dosada em ces clinicamente suspeitos de IPE ou


que no respondem de maneira satisfatria reposio enzimtica, uma vez que a
terapia enzimtica sozinha no eleva essa concentrao (BATT et al., 1982;
SIMPSON et al., 1990). Sinais clnicos associados deficincia de vitamina B 12,
como retardo no crescimento, letargia, anemia, vmitos, alteraes neurolgicas e
de pele, ainda so pouco relatados em ces, mas a suplementao recomendada
quando a concentrao desta vitamina estiver abaixo dos valores normais (249
733 ng/l) (WIBERG, 2004; NISHIOKA & ARIAS, 2005). Recomendam-se injees
parenterais da vitamina B12, via subcutnea ou intramuscular, e a dose varia de 250
a 1000 g dependendo do tamanho do animal (RUAUX, 2002; WILLIAMS, 2008;
NELSON & COUTO, 2010; GERMAN, 2012). Deve ser administrada semanalmente
por 4-8 semanas, e depois a cada 3-6 meses, conforme for necessrio (RUAUX,
2002; WILLIAMS, 2008). A cobalamina srica deve ser constantemente monitorada,
a cada um ou dois anos aps o diagnstico de IPE ou aps a normalizao em ces
com concentraes subnormais, e a suplementao deve ser realizada sempre que
necessrio (GERMAN, 2012; WESTERMARCK & WIBERG, 2012).

Embora a m absoro de vitaminas lipossolveis seja esperada em ces


com IPE, a importncia clnica da deficincia de vitaminas A, D, E e K ainda no foi
documentada (WESTERMARCK & WIBERG, 2012).

Quando a resposta reposio enzimtica e s terapias de suporte


permanece insatisfatria, deve-se suspeitar de doenas concomitantes como
doena intestinal inflamatria e enterite linfoplasmoctica, procedendo-se o
diagnstico e tratamento adequado (WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008). Em ces da
raa Pastor Alemo com AAP relativamente comum que haja doena intestinal
inflamatria (NELSON & COUTO, 2010). Prednisolona ou prednisona, por via oral,
na dose inicial de 1 a 2 mg/kg a cada 12 horas por 7 a 14 dias, pode ser benfica
(WIBERG, 2004; WILLIAMS, 2008; GERMAN, 2012). Entretanto, a administrao
prolongada de glicocorticides geralmente no necessria, sendo suficiente a
suplementao enzimtica (WILLIAMS, 2008).

Ces com IPE secundria pancreatite crnica podem necessitar do


tratamento da diabete melito concomitante com insulina e outros medicamentos para
episdios agudos de pancreatite, como analgsicos (NELSON & COUTO, 2010).
55

2.3.6. Prognstico

O prognstico para ces com IPE bom, pois a doena pode ser tratada, mas
depende do estado geral em que o animal se apresenta quando levado ao
consultrio veterinrio e da resposta ao tratamento (CARVALHO et al., 2010;
NELSON & COUTO, 2010). Segundo Batchelor et al. (2007b), uma boa resposta ao
tratamento inicial (considerando os primeiros 2 meses) foi encontrada em
aproximadamente 60% dos ces tratados com suplementao enzimtica, enquanto
17% apresentaram resposta parcial e 23%, reposta insatisfatria. Embora o apetite e
a condio corporal melhorem na maioria dos ces (figura 13), alguns sinais clnicos
podem permanecer em alguns animais tratados (BATCHELOR et al., 2007b).
Aproximadamente um quarto dos ces se mantm abaixo do peso e outros sinais
clnicos, como vmito, polifagia e, principalmente, diarria, persistem em at 10%
dos casos (GERMAN, 2012). Ces que apresentam uma boa resposta ao tratamento
inicial tendem a sobreviver por perodos maiores (cerca de 8 vezes mais do que os
que apresentam resposta insatisfatria) (BATCHELOR et al., 2007b; GERMAN,
2012). A deficincia de cobalamina (<100 ng/l) um indicador de prognstico
negativo, tendo efeito ruim na sobrevida dos ces acometidos pela doena
(BATCHELOR et al., 2007b).

A B

Figura 13. Co no momento do diagnstico de IPE (A) e seis meses aps o incio do
tratamento (B), apresentando melhora da condio corporal (Fonte:
http://www.epi4dogs.com/chunkymonkeyclub.htm).
56

As enzimas pancreticas so caras e na maioria dos casos, o tratamento


necessrio pelo resto da vida, sendo que apenas em raros casos a deficincia
enzimtica revertida (WILLIAMS, 2008). Segundo estudos, imediatamente aps ou
durante os dois primeiros anos aps o diagnstico de IPE, aproximadamente 30%
dos ces foram eutanasiados, sendo que os principais motivos para isto foram falha
em responder ao tratamento, recusa dos proprietrios em continuar o tratamento e o
alto custo do mesmo (HALL et al., 1991; BATCHELOR et al., 2007b). Ressalta-se
assim a importncia da programao de retornos regulares para acompanhamento,
especialmente nas etapas iniciais do tratamento, a fim de avaliar a evoluo da
terapia e, se necessrio, ajust-la (NELSON & COUTO, 2010).

A despeito da condio geral causada pela pancreatite crnica, o prognstico


para ces com IPE secundria a esta doena bom na maioria dos casos, mesmo
quando h complicao pela manifestao de DM concomitante, com sobrevida de
vrios anos para a maioria dos ces (NELSON & COUTO, 2010). E em caso de
adenocarcinoma pancretico, o prognstico bastante reservado, especialmente se
j houver metstases em outros rgos, no havendo relato em medicina veterinria
de sobrevida de um ano aps tratamento (DALECK et al., 2009).
57

4. CONCLUSO

A insuficincia pancretica uma doena relativamente comum na rotina da


clnica mdica de ces. Porm, h poucos relatos da doena no Brasil,
possivelmente devido dificuldade de diagnstico clnico, j que os sinais clnicos
variam em gravidade e so inespecficos. Alm disso, no Brasil h escassez de
mtodos diagnsticos laboratoriais no invasivos, suficientemente sensveis e
especficos para a doena, que possibilitem sua confirmao ante mortem.

Dentre as opes teraputicas, a suplementao enzimtica ainda a


principal medida a ser tomada para restabelecer a condio clnica e fsica do
animal. Cada vez mais h novos relatos na literatura sobre o uso do pncreas
bovino ou suno cru picado para a reposio enzimtica. Tomando-se os devidos
cuidados quanto origem do pncreas, ou seja, sendo obtido de animais
considerados saudveis na inspeo sanitria post mortem apropriada, esta uma
alternativa vivel. Alm disso, os extratos pancreticos secos disponveis no
mercado se tornam onerosos quando se leva em conta que a reposio enzimtica
deve ser realizada por toda a vida do animal, especialmente para os proprietrios de
ces de grande porte, pois estes necessitam de maiores doses de enzimas por
refeio.

importante o conhecimento desta doena pelos mdicos veterinrios, para


que no passe despercebida no diagnstico diferencial de diarrias pastosas
crnicas no responsivas aos tratamentos convencionais. Ademais, a medicina
veterinria se desenvolve a cada dia, e cabe ao mdico veterinrio se manter
atualizado sobre os avanos cientficos, a fim de propiciar a seus pacientes
diagnstico e tratamento adequados s suas afeces.
58

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