ESPECIALDIAD EN PSIQUITRICA

HISTORIA CLNICA

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente Tenia cita con psiquiatra y me dejaron ac
Madre M.J.F.G: Tena cita con el psiquiatra porque se quera matar

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que desde hace 3 aos aproximadamente viene presentando episodios de

agresividad, depresin, irritabilidad, refiere me siento triste, sola, porque me haca falta mi
mam, quien desde hace 3 aos se haba ido a vivir a Pereira con su otro hijo y su nueva
pareja sentimental, dejndola a cargo de la abuela materna, en el transcurso de este
tiempo, su comportamiento fue empeorando llegando a tener conductas suicidas me
quera cortar una cuchilla en las manos, pero lo haca solo por llamar la atencin,
esperando a que alguien me viera y me dijera que no lo hiciera y poderle decir cmo me
senta, dejo de asistir en repetidas ocasiones al colegio, dado que su agresividad y su
irritabilidad tambin la demostraba all con sus compaeros al agredirlos fsica y
verbalmente, les deca groseras, les responda a los profesores de manera ofensiva,
quienes la llamaban loca por ser as, con lo cual tuvo que cambiar de colegio quera
conocer nueva gente, tener ms amigos, hace 2 meses empeoro alterando su vida social,
escolar y amorosa tambin, pues discuta mucho con su novio, no me dejaban salir ni estar
con l por eso me volaba a verlo, me iba a pie, me tardaba 10 minutos en llegar a su casa,
hay veces me quedaba con l todo el da o hasta el otro da y cuando me deca que me
tena que ir, que ya estaba tarde, que me haba ido sin permiso, eso me enojaba mucho
ms y llamaba a contarle mi mam, porque ser muy celosa, el domingo de hace un mes,
le vio unas conversaciones en el celular con lo cual discutieron como por 15 minuto durante
la discusin no hubo maltrato fsico o verbal por parte del ex novio, pero la paciente si
respondi de forma agresiva, terminamos, en ese instante estaba furiosa, l me daba
motivos, y me deca prefiero estar con otra persona que usted es muy celosa y eso me
enojaba mucho, fue a un tienda a comprar una cuchilla para cortarse las en la mano y lo
hizo en la calle, un seor se dio cuenta y llamo a la polica y tambin a la ambulancia que al
llegar limpio la herida y como no era tan profunda le colocaron un micropore, llamaron a la
mam y al llegar al lugar le dijeron que tena que llevarla al ICBF para que a ayudaran con
su caso, me pregunto que si estaba bien, yo le dije que si, que ya no hiciera esas vueltas
que me senta mejor que solo quera llamar la atencin de mi ex novio, algo que no
consegu, ese domingo nos fuimos luego para donde una ta a almorzar y ver pelculas, el
resto del tiempo como estaba sin ganas de ir al colegio, no comer por la tristeza que senta,
mi rendimiento escolar ha bajado de 4 a 3.2, , mi madre decidi hacer las vueltas para que
me viera el psiquiatra, pero all en el ICBF le dijeron que no haban de esos especialistas,
todo fue un caos, no queran atenderme ni all, ni aqu que por lo del seguro y el 9 de
agosto fuimos ala territorial de salud y me dieron la orden para que me atendieran ac, y
pues el da de la cita la doctora me hizo muchas preguntas y decidi dejarme aqu, siendo
esta mi primer acercamiento con psiquiatra, durante estos 5 das de hospitalizacin al
inicio se senta mal, hasta pens en como fugarse, pero ya despus fue cambiando, se
empez a sentir mejor, ms contenta, he dormido bien y me ha aumentado el apetito.

4.- REVISIN POR SISTEMAS

 Piel: No refiere.
Cabeza y cuello: Cefalea por esforzar la vista
rganos de los sentidos: Refiere disminucin de la agudeza visual para leer de
lejos desde que estaba en sptimo grado no alcanzo a leer de lejos, por ejemplo lo
que dice en ese letrero
Cardiovascular y respiratorio: No comenta.
Gastrointestinal: Disminucin de apetito
Sangre y linfticos: No refiere.
Genitourinario: No comenta cambios en la miccin, frecuencia de miccin de 3
veces al da.
Osteoarticular y muscular: No refiere.
Neurolgico: No refiere.
Cambios en el peso: refiere antes pesaba 46kg y ahora en 41kg la semana pasada
porque haba dejado de comer, porque no me daban ganas, me senta triste no me
daban ganas
5.- HISTORIA PERSONAL
Prenatal a la infancia: Es la primera de dos hijos, producto de un embarazo no
deseado pero aceptado, en ese momento sus padres vivan en unin libre. La madre
asisti a todos los controles prenatales, la madre manifiesta que tuvo episodios
depresivos pero que nunca ha buscado ayuda, se senta infeliz por la falta de apoyo
de su pareja y la situacin econmica, el parto fue por cesrea por su edad y
desproporcin cfalo - plvica, institucional, no recuerda el puntaje APGAR, pero
afirma que llor al nacer, con un peso de: 2600Gr, talla: 40cm, No requiri cuidados
postnatales.

Crecimiento y desarrollo:
Desarrollo psicomotor previo: la madre describe como una bebe juiciosa, que lloraba
mucho, no tuvo dificultad en la succin, durante la lactancia materna, sonrisa social a
las 3 meses , angustia ante extraos a los 8 meses de edad, sostn ceflico 3
meses de edad, se sent a los 6 meses, gate 7meses, empez a pararse
sostenindose desde los 8 meses y camin a los 12 meses, habl a los 10 meses
deca mam, a los 13 meses deca mam tete, quiero , control de esfnteres a los 2
aos, controles de crecimiento, nunca han encontrado alteraciones.

Neurodesarrollo: adecuado

Alimentacin: inici lactancia materna exclusiva hasta los que fue dad hasta los 8
meses, de ah inicia alimentacin complementaria con compotas

Asisti al jardn a los 2 aos, present ansiedad por separacin aproximadamente

por 10 das luego se adapt muy bien, a los 6 aos ingreso a prescolar con buen
rendimiento, buenas relaciones con sus pares y profesores.

Hbitos e higiene: el patrn del sueo en la infancia sin complicaciones, se acostaba

7 de la noche y despertaba 7 de la maana, sin alteraciones en el apetito, buen
estado de higiene personal, Le gustaba mucho la danza, de diferentes gneros,
 mirar televisin, dibujos animados, no hay presencia de sntomas neurticos ni
indicadores de alteraciones del comportamiento

Vacunacin: refiere tener esquema completo, sin embargo no porta carnet de

vacunacin.

Adolescencia:
Inicio de relaciones de pareja a los 16 aos, inicio de relaciones sexuales en el mes
de mayo del 2017, se cuid con condn, fue voluntario, en la casa de su ex novio.
No ha pertenecido a grupos ni pandillas. Hace un ao se cambi de colegio porque
le anterior era ms pequeo y quera conocer ms personas, adems que sus
compaeros la llamaban loca, se fueron a vivir a otro barrio, actualmente en el
colegio que esta, se habla con todos, pero que por ahora no tiene amigas. Solo
relaciones con sus compaeros, al principio era lejana con todos, pero poco a poco
se fue integrando. Estudia de 7:00 am a 4:00 pm, el rendimiento acadmico bajo
ltimamente, porque paso de un promedio de 4 a 3.5, por la condicin que presenta
y por las vueltas de bienestar ante el hecho ocurrido el pasado domingo de hace un
mes, entre sus actividades de ocio estaban hacer ejercio, 3 veces por semana,
intercalando el trotar, hacer aerbicos, abdominales, cuclillas, estiramientos, en la
casa, dedicando una hora, tambin le gusta bailar en su casa, cualquier tipo de
msica.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES

Patolgicos: Asma
Farmacolgicos: Salbutamol
Quirrgicos: Ninguno.
Traumticos: Cada de la bicicleta, que le dejo una herida en la cabeza y le
cogieron 3 puntos, dislocacin de mueca izquierda
Hospitalarios: La ltima fue en diciembre del 2016 por 1 semana, por la cada de la
bicicleta
Alrgicos: Ninguno.
Txicos:
o Cigarrillo: cuando estaba en 6 grado, porque mis amigos me decan que
probara, pero no me gusto por el sabor maluco, no saba cmo hacerlo y
tampoco le vi la gracia.

o Alcohol: en una fiesta en diciembre del 2016, por curiosidad de probar, solo
fue ron en una copa de esas blanquitas pequeas que tampoco me gusto
porque me bajaba quemando al garganta, me alcance a sentir mareada.

o Popper: en enero de este ao, porque miraba que muchos lo hacan y quera
intentar, por curiosidad y saber que se senta, lo hizo una primera y segunda
vez y no sinti nada, pero a la tercera senta taquicardia, la cabeza grande y
chiquita al mismo tiempo, me retumbaba, sensacin que no me gustaron y
solo fue esa vez
 Actualmente no consume ninguna de estas sustancias ni le interesa hacer, por los
efectos no agradables que le provocaron

Gineco-obstetricos: Edad de la menarca a los 12 aos, con ciclos regulares en

cuanto al tiempo y la frecuencia en cada mes, FUM el 21 de agosto de 2017, una
sola pareja sexual, planifica con la inyeccin mensual, no refiere ITS

7.- HISTORIA SOCIOFAMILIAR

Actualmente vive con su mam A.P.O de 31 aos, trabaja como empleada en las casas,
con quien mantiene buena relacin, ella siempre se preocupa por mi, no me gusta contarle
nada porque no quiero que se preocupe por m que regreso de Pereira a vivir con su hija
de nuevo, un hermano menor de 9 aos, viven en una casa en arrendo que cuenta con
todos los servicios bsicos, sin factores de riesgo ambiental, hay un perrito como mascota.

Los padres se conocieron en una fiesta, cuando ella tena 14 aos y l tena 18 aos,
duraron de novios un ao, posteriormente qued en embarazo, se fueron a vivir en unin
libre, y se separan por problemas y econmicos cuando ella estaba recin nacida, no
recibi ayuda de l, porque l era muy irresponsable, la ltima vez que se vio con l fue
hace 2 aos, casi nunca hablamos, cosa que no me importa, con mi mam me basta y me
sobra

8.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo materno cncer de prstata

Madre: fumadora de 8 cigarrillos diarios, desde hace 12 aos tiempo
To materno: consumo de alcohol cada 8 das hasta la embriaguez
Ta materna fuma pero en menor cantidad, lo est dejando
Prima tuvo un intento de suicidio, se iba a tirar de un tercer piso

9.- PERSONALIDAD PREVIA

Paciente: Era mas alegre, la que ms se rea de la familia
Mam: Sencilla, ms tranquila

10.- EXAMEN FSICO:

Signos vitales: - Frecuencia cardaca: 70 LPM
- Presin Arterial: 100/70 mmHg - Frecuencia del pulso: 70 PPM
- Temperatura: 36.5 C - Frecuencia respiratoria: 14 RPM

Apariencia general:
Paciente de gnero femenino, en buenas condiciones generales de salud, consciente
orientada en las 4 esferas, su edad aparente es congruente con la edad cronolgica, en
aparente buen estado de nutricin e hidratacin, fascies compuesta; sin evidencia de dolor,
ni dificultad para respirar, sin cambios en la coloracin de la piel, movimientos y olores
anormales ausentes.

Piel y faneras: piel hidratada fototipo III, sin coloraciones anormales ni lesiones.

Cabeza: Centrada, posicin primaria de mirada, pares craneanos ntegros, odos bien
implantados, sin anormalidades en cuanto a la forma, tamao, boca y garganta normal.
 Cuello: no se palpan tiroides, masas, ni adenopatas.

Cardiopulmonar: Se observa trax simtrico, sin deformidades, ausencia de respiracin

rpida, sin tirajes ni signos de dificultad respiratoria, campos pulmonares bien ventilados
sin ruidos sobre agregados, ruidos cardacos rtmicos sin soplos ni agregados.

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, sin dolor a la palpacin y

puopercusin negativa

Genitourinario: sin alteraciones en la orina, color y olor

Osteomuscular: extremidades mviles, fuerza muscular y trofismo adecuados,

conservados

Hematolgico y linftico: sin evidencia de edema, pulsos conservados y llenado capilar

de 2 segundos.

Sistema nervioso:

Pares craneanos:
- II: Disminucin de la agudeza visual para ver de lejos

- Reflejos osteotendinosos:

- Sistema sensitivo: Sensibilidades superficiales y profundas conservadas.

- Coordinacin: Equilibratoria y no equilibratoria sin alteraciones.

11.- EXAMEN MENTAL

Estado de conciencia: Alerta

Orientacin: Orientada auto y alopsiquicamente: conoce quin es l, y su historia
personal, responde la fecha, el lugar, la ciudad y el pas donde nos encontramos de forma
adecuada

Porte y actitud: paciente de gnero femenino, normolneo, de edad aparente congruente

con edad cronolgica, higiene adecuada, vestimenta adecuada para las condiciones
 socioculturales y su contexto. Presenta actitud de inters, emplea volumen de voz y un
lenguaje adecuado, con buen contacto visual.

Conducta psicomotora: sin alteraciones en la conacin ni en la ejecucin

Afecto: eutimico, modulado congruente y resonante

Expresin del pensamiento: en el momento de la entrevista no presenta alteracin en el

contenido y expresin del pensamiento, se interroga especficamente sobre ideas de
suicidio, auto y heteroagresin durante su estancia hospitalaria a lo que el paciente
responde que no ha tenido este tipo de pensamientos.

Sensopercepcin: En el momento de la entrevista no presenta alucinaciones visuales ni

auditivas

Funciones mentales superiores

- J y R: Conservados, menciona adecuadamente el orden de accin en caso de que
hubiera un incendio buscar la salida de emergencia y ayudar si puedo a quien lo
necesite

- Atencin: Euprosexia

- Clculo: conservado, al hacerle la pregunta de cuanto faltaba para su cumpleaos,

dijo ya paso hace como 20 das, o ya faltara un ao ms o menos para volverlos a
cumplir

- Abstraccin: Adecuada, apropiada capacidad de induccin y deduccin del refrn

la mona aunque se vista de seda mona se queda , al preguntarle la similitud entre
un pjaro y un avin y respondi, que vuelan, define responsabilidad atender todo a
la hora que es, los trabajos que me asignen, ser cumplida en mis labores

- Memoria: conservada memoria inmediata, reciente o remota

- Introspeccin: adecuada, reconoce el porqu de su estancia hospitalaria aunque no

tenga claro la causa de su condicin , es consciente como esto ha afectado su vida
diaria

- Prospeccin: Buena, refiere que apenas salga de aqu quiero ponerme a estudiar,
extrao el colegio, al preguntarle que si se va a tomar todos los medicamentos que le
manden respondi que s, porque quiero estar bien, y que como se ve en 5 aos,
responde que ya haya terminado su colegio, y estar en la universidad para ser
doctora, en 10 aos, me veo con mi propio consultorio, con una casa, carro, hijos, mi
mam y hermano

12.- ANLISIS
Paciente de gnero femenino, 16 aos, procedente de Manizales, producto del primer
embarazo, sin antecedentes de patologas mdicas importantes, pero si historia familiar de
depresin, consumo de sustancias psicoactivas como alcohol y cigarrillo, factores de riesgo,
que hace que al estar expuesta a diferentes agentes estresores como la ausencia de su
madre por mucho tiempo, el bullying en su ex colegio, los problemas con sus compaeros,
bajo rendimiento escolar, problemas con su ex novio lo que altero su funcionamiento social,
han contribuido para que tenga una serie de signos y sntomas que han ido aumentando en
frecuencia e intensidad, como depresin, tristeza, la agresividad, que segn el DSM V el
nios en este caso adolescente la depresin se puede manifestar de esta manera,
anhedonia ante las actividades de ocio que realizaba, adems de ser un cuadro clnico de
vieja data no tratado desde hace 2 aos, y aproximadamente 2 semanas intento quitarse la
vida, sin lograr nada a cambio, adems de lo fsico en la paciente como la prdida de peso
debido a cambios en su apetito, hacen que la mayora sean compatibles con los criterios de
un cuadro clnico depresivo mayor que segn el DSM V puede aparecer por primera vez a
cualquier edad, pero la probabilidad de que se inicie se incrementa notablemente en la
pubertad.

13.- PLANTEAMIENTO DIAGNSTICO

EJE I. Trastorno de Depresin mayor, episodio nico, Moderado F32.1
EJE II. No presenta discapacidad cognitiva
EJE III. Trastornos mdicos: Asma
EJE IV. Problemas econmicos, al solo contar con una fuente de ingreso por parte de su
madre.
EJE V. Actividad psicolgica, social y profesional (EEAG): Escala de evaluacin de la
actividad global: 60-61 algunos sntomas leves, humor depresivo, alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar.

TRASTORNO DE DEPRESIN MAYOR

Criterios diagnsticos
A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo perodo
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
sntomas es (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de placer.

1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se
desprende de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste, vaco, sin esperanza) o
de la observacin por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En nios
y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable.)

2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades
la mayor parte del da, casi todos los das (como se desprende de la informacin
subjetiva o de la observacin).

3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin
de ms de un 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o aumento del apetito
casi todos los das. (Nota: En los nios, considerar el fracaso para el aumento de peso
esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

 5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de otros, no
simple-mente la sensacin subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser

delirante) casi todos los das (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).

8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,

casi todos los das (a partir de la informacin subjetiva o de la observacin por parte
de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas

recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico para
llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras reas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de otra

afeccin mdica.

D. El episodio de depresin mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizo-frenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos.

E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.

14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Esquizofrenia aunque se presenten disfunciones cognitivas, conductuales y emocionales los

signos y sntomas asociados durante un perodo de 1 mes o ms, las alucinaciones o
discurso desorganizado, caracterstico de esta patologa no la ha presentado la paciente

Trastorno del humor debido a otra afeccin mdica. El diagnstico apropiado es un

episodio depresivo mayor y se debera basar en la historia personal, el examen fsico y las
pruebas de laboratorio, si no se considera que el trastorno del nimo es consecuencia directa
de una afeccin mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, infarto cerebral, hipotiroidismo),
que se descarta en nuestra paciente, pues no tiene ningn antecedente patolgico que se
relacione con su condicin

Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos. Este trastorno se

distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que existe una sustancia (p. ej., una
droga de abuso, una medicacin, una toxina) que parece estar etiolgicamente relacionada
con la alteracin del nimo. Por ejemplo, el nimo deprimido que ocurre slo en el contexto
de la abstinencia de cocana se debera diagnosticar de trastorno depresivo inducido por
cocana, solo ha consumido sustancias una sola vez, pero lejos del episodios agudo que
presento por lo que se descarta tambin

Trastorno de adaptacin con nimo deprimido. El episodio depresivo mayor que ocurre
en respuesta a un factor estresante psicosocial se distingue del trastorno de adaptacin con
nimo deprimido por el hecho de que los criterios diagnsticos completos del episodio
depresivo mayor no se cumplen en el trastorno de adaptacin.

15. PRONSTICO
Factores de mal pronstico:

Bajos recursos econmicos

servicio de salud poco accesible

Factores de buen pronstico:

Adecuada introspeccin y prospeccin
Buena red de apoyo por parte de su madre est pendiente
No hay ideas de muerte ni de suicidio

16.- PLANTEAMIENTO TERAPUTICO

Iniciar manejo con antidepresivo como la Fluoxetina, , apenas hayan mejorado sus sntomas,
le den de alta y hacer seguimiento regular por consulta externa, garantizando tambin buen
acceso a la asignacin de citas, recurrir a un buen proceso de educacin con el apoyo de
mdico, psiquiatra y psicologa para explicarles muy bien de que se trata la enfermedad
ayudarles a comprender y reconocer mejor su comportamiento y como se debe llevar,
adems brindar asesora oportuna en cuanto a sustancias psicoactivas para as evitar otro
encuentro con estas y que a futuro traiga consecuencias para la paciente, , Recomendar
retomar actividades como el ejercicio fsico y hacer la recomendacin que trate de retomar
sus estudios e interconsulta con optometra para valoracin de la agudeza visual y as
mejorar su nivel de atencin en el colegio.