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E STUDOS DE

COORTE

INTRODUO

Definio ........................................................................................................................63

Modelo Conceitual ........................................................................................................63


TIPOS DE ESTUDO DE COORTE
Estudo Concorrente ou de Coorte Prospectiva ..........................................................65
Estudo No-Concorrente ou de Coorte Retrospectiva ..............................................66
ASPECTOS METODOLGICOS
Clculo do Tamanho da Amostra................................................................................67
Amostragem: Recrutamento e Acompanhamento.................................................... 68
Avaliao da Exposio ................................................................................................69
Avaliao do Evento de Interesse ................................................................................69
ANLISE DOS RESULTADOS
Medidas de Associao Fator de Risco-Doena..........................................................70
Pessoas tempo................................................................................................................71
Tbua de vida ................................................................................................................72
Estratificao.................................................................................................................72
VANTAGENS E LIMITAES..............................................................................................75
ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE COORTE...............................................77
REFERNCIAS PARA LEITURA..........................................................................................79
EXERCCIOS ...........................................................................................................................80
DICIONRIO DE BANCO DE DADOS.................................................................................87

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Estudos de Coorte

INTRODUO

Definio

Estudo de coorte um tipo de estudo em que o investigador limita-se a observar e analisar a relao
existente entre a presena de fatores de riscos ou caractersticas e o desenvolvimento de
enfermidades, em grupos da populao. Este delineamento tambm conhecido como prospectivo,
longitudinal, de incidncia, ou de seguimento. Entretanto, o termo coorte o mais utilizado. um
estudo longitudinal, onde os participantes so observados por um perodo de tempo pr-
estabelecido, cuja durao dependente da enfermidade de interesse, para que sejam verificadas
mudanas na freqncia da ocorrncia da enfermidade associadas presena do fator de risco.
Sendo a unidade de observao o indivduo, o acompanhamento permite detectar as mudanas que
ocorreram em todos os participantes do estudo.

O termo coorte vem do latim "cohors", que identificava um dcimo das legies de soldados
romanos que marchavam juntos nas campanhas blicas do Imprio. Em epidemiologia, coorte
identifica um grupo de pessoas com uma experincia em comum.

Modelo Conceitual

O modelo conceitual de um estudo de coorte relativamente simples: uma amostra representativa


da populao a ser estudada selecionada e informaes a respeito de algum fator de risco ou
caracterstica de interesse so obtidas. Esta amostra dividida em dois grupos distintos:

(1) os expostos (ou que possuam) ao fator de risco ou caracterstica de interesse

(2) os no expostos (ou que no possuam) ao fator de risco ou caracterstica de interesse. Estes
grupos so acompanhados, no tempo, com objetivo de se verificar quais dos seus membros iro
desenvolver o evento a ser estudado (infeco, enfermidade, morte ou outro problema de sade) e,
se a exposio prvia se relaciona ou no a ocorrncia deste evento. A questo bsica a ser
respondida em um estudo de coorte , portanto, a identificao dos efeitos da exposio na
incidncia do evento de interesse (Figura 1).

Figura 1 - Esquema de um estudo de coorte

Tempo
Direo

Doentes
Expostos
Pessoas No Doentes
Populao Sem a
Doena Doentes
No
Expostos No Doentes

Adaptado de Beaghole et al, 1993

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Estudos de Coorte

Nos delineamentos mais simples formam-se pelo menos dois grupos, os expostos e os no expostos,
de modo que os resultados a serem obtidos (ocorrncia da enfermidade) possam ser comparados. A
exposio, ao contrrio de um estudo experimental, no controlada; ao investigador cabe apenas
observar e mensurar os potenciais fatores de risco (exposio). Nos delineamentos mais complexos,
podem ser formados diversos grupos, de acordo com o grau e o tempo de exposio.

Nos estudos de coorte, os registros de ocorrncia do evento (infeco, doena ou morte) nos grupos
acompanhados, permitem o clculo das taxas de incidncia ou de mortalidade, que so as medidas
bsicas do risco de adoecer ou de morrer. Estas taxas podem ser calculadas:

(1) entre aqueles expostos e no expostos ao fator de risco de maior interesse

(2) entre aqueles expostos a diferentes nveis e por diferentes perodos de tempo ao fator de risco

(3) entre aqueles expostos a uma combinao destes fatores.

possvel tambm determinar se as mudanas que possam ter ocorrido nos nveis de exposio
durante o acompanhamento, modificaram as taxas sendo calculadas. Desta maneira, por permitir
uma medida bsica de risco associada diferentes nveis e tipos de exposio, os estudos de coorte
so de grande importncia em epidemiologia.

As inferncias sobre associao causa-efeito que podem ser derivadas de um estudo de coorte so
mais consistentes que as inferncias resultantes de um estudo caso-controle. Neste ltimo as
concluses so muitas vezes limitadas pelo modelo conceitual, por erros na seleo de casos e
controles, pela representatividade da amostra estudada e por erros na coleta de informaes.
Portanto, quando possvel, desejvel que uma associao doena-fator de risco determinada em
um estudo caso-controle seja confirmada atravs de um estudo de coorte.

Estudos de coorte, muitas vezes chamados de estudos prospectivos, tm sido realizados com
objetivo de investigar a histria natural (aspectos subclnicos e clnicos) de enfermidades e estudar
vrias caractersticas relacionadas transmisso e manuteno destas doenas. Para doenas
tropicais estes estudos so geralmente realizados em regies rurais e conduzidos durante um longo
perodo de tempo, em pequenas comunidades que apresentem alta frequncia da doena em
questo, normalmente doenas endmicas de evoluo crnica (esquistossomose mansoni, doena
de Chagas, leishmaniose). Inicialmente realizado um inqurito epidemiolgico atravs de um
estudo transversal para identificar os possveis fatores de risco (scio-econmicos, demogrficos,
biolgicos) associados s enfermidades entre os moradores da rea. A seguir realiza-se um estudo
de coorte, com caracterstica longitudinal prospectivo, para acompanhamento dos pacientes
assintomticos e sintomticos e, em alguns estudos, da coorte de participantes no infectados. Os
pacientes so avaliados atravs de exames peridicos, podendo receber teraputica disponvel; sero
acompanhados por longo perodo de tempo, com objetivo de determinar os marcadores clnicos
prognsticos da evoluo da enfermidade. Alm da avaliao clnica dos pacientes, estes estudos,
podero estimar a prevalncia da doena na rea, analisar os aspectos descritivos da doena e,
dependendo do tempo de acompanhamento e da metodologia empregada, estimar a incidncia e
identificar fatores de risco para infeco e para o adoecimento.

TIPOS DE ESTUDO DE COORTE

Os estudos de coorte podem ser conduzidos de dois modos distintos:

(1) estudos concorrentes ou de coorte prospectiva

(2) estudos no-concorrentes ou de coorte histrica, retrospectiva

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Estudos de Coorte

Nos estudos concorrentes, indivduos com e sem exposio ao fator de risco sendo investigado so
selecionados no incio do estudo e acompanhados por um perodo especificado de tempo. Nos
estudos no-concorrentes, o investigador volta ao passado, onde seleciona os grupos de comparao
(com base na exposio ao fator de risco) e segue ou acompanha estes grupos, atravs do
tempo, geralmente at o presente, por uma variedade de mtodos. Como pode ser visto na Figura 2,
estes dois tipos de estudos so distintos e envolvem diferentes aspectos metodolgicos.

Estudo Concorrente ou de Coorte Prospectiva

Figura 2 - Diferena entre um estudo hipottico de coorte concorrente e


no-concorrente em relao ao tempo de seleo de expostos e no expostos.
Ano de incio do estudo: 1996

Concorrente Populao No concorrente


1996 Definida 1976

Expostos No Expostos

2016 Doentes No No 1996


Doentes
Doentes Doentes

Adaptado de Gordis, 1996

Nos estudos concorrentes ou de coorte prospectiva, o epidemiologista identifica e seleciona os


grupos expostos e no expostos no momento do incio da investigao e os acompanha por um
determinado perodo de tempo.

Exemplo 1: uma investigao para estimar o risco associado com a intensidade de contato com gua
e transmisso da esquitossomose e desenvolvimento da doena.

Exemplo 2: um estudo conduzido com objetivo de determinar o risco relacionado incidncia do


HIV/AIDS; a identificao dos grupos expostos pode ser feita de acordo com os diversos fatores de
risco para a infeco pelo HIV (usurios de drogas injetveis, homossexuais e/ou bissexuais
masculinos, etc) e estes grupos sero acompanhados e comparados grupos no expostos (ou
grupos que apresentem diferentes nveis de exposio), quanto infeco pelo HIV e posterior
desenvolvimento da AIDS.

Em alguns estudos, a exposio j pode estar ocorrendo antes do incio da investigao, sendo que
a durao e intensidade da exposio podem influenciar o evento de interesse. Nestes casos pode-se
estimar a durao e a intensidade desta exposio atravs da utilizao de instrumentos como
questionrios ou entrevistas, pronturios mdicos ou testes diagnsticos. Deve ficar claro,
entretanto, que em muitas investigaes, ser impossvel determinar o incio exato da exposio.
Exemplo 1: desnutrio crnica como fator de risco para o desenvolvimento de infeco pulmonar.
Exemplo 2: infeco por leishmaniose como fator de risco para o desenvolvimento de formas

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Estudos de Coorte

clnicas da doena. Em ambos os exemplos os participantes expostos podem ter sido infectados h
muito tempo, sendo impossvel precisar a data da infeco.

Dependendo da enfermidade e dos objetivos do estudo, o tempo de seguimento dos grupos expostos
e no expostos pode variar de horas a dcadas. Nas enfermidades infecciosas com curto perodo de
incubao, os resultados so obtidos rapidamente; naquelas com longo perodo de incubao ou de
latncia, o tempo de seguimento costuma ser bastante longo. Nestes estudos, as dificuldades
operacionais so grandes, principalmente quando so considerados o custo, as modificaes que
podem ocorrer na fase de coleta dos dados e as perdas que seguramente ocorrero durante o
acompanhamento dos participantes.

Exemplo: o estudo de coorte concorrente realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, com objetivo de
avaliar a influncia de uma srie de fatores (perinatais, demogrficos, ambientais, alimentares e
assistenciais) sobre a sade infantil. Foram identificadas em 1982, todas as crianas nascidas
naquela cidade, que foram acompanhadas prospectivamente durante os primeiros anos de suas vidas
para monitorar a ocorrncia de vrios problemas de sade.

Estudo No-Concorrente ou de Coorte Retrospectiva

Nos estudos no-concorrentes ou de coorte retrospectiva, a identificao dos grupos expostos e no


expostos feita em algum momento do passado e estes grupos so ento seguidos ou
acompanhados, usualmente at o passado recente ou presente (ou ocasionalmente at o futuro),
com objetivo de se identificar as experincias de morbidade ou mortalidade que tenham ocorrido
nos participantes destes grupos. uma investigao que se inicia no passado, no momento em que
a exposio ocorreu, mas conserva o princpio bsico dos estudos de coorte: exposio em direo
ao evento.

Os estudos no-concorrentes raramente podem ser conduzidos em uma amostra geral da populao;
para que isto ocorra, necessrio que o investigador tenha acesso s informaes sobre a
exposio ao fator de risco no passado, ou seja, no incio da investigao. Somente se estas
informaes estiverem disponveis ser possvel identificar amostras de participantes expostos e no
expostos e acompanhar estes indivduos selecionados. Exemplo: para investigar os efeitos da
exposio intoxicao alimentar os participantes do estudo seriam indivduos que comeram e os
que no comeram de um determinado buffet. Para exposies que ocorreram h muito tempo no
passado a disponibilidade de informaes pode ser limitada havendo necessidade de se recorrer
informaes existentes em pronturios mdicos, dados sobre a intensidade e durao da exposio,
etc. Quando o evento de interesse for o bito, as informaes podero ser obtidas mais facilmente,
atravs das declaraes de bito, que um documento legal.

Em conseqncia do tempo e de recursos financeiros necessrios conduo de um estudo de


coorte prospectiva, muitas vezes a escolha de um delineamento epidemiolgico se faz entre um
estudo de coorte histrica ou um estudo de caso-controle. Estes estudos tm em comum a vantagem
de no ser necessrio esperar um longo perodo de tempo para o aparecimento de casos da doena.
Para doenas raras, o estudo caso-controle o delineamento ideal por identificar casos em nmero
suficiente para realizao de anlises consistentes. Para exposies de baixa prevalncia, a coorte
histrica poder ser o nico delineamento capaz de assegurar um nmero adequado de participantes
expostos.

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Estudos de Coorte

ASPECTOS METODOLGICOS

Clculo do Tamanho da Amostra

O tamanho da amostra necessria para realizar um estudo de coorte pode ser estimado atravs de
frmulas encontradas em livros de epidemiologia ou estatstica, ou atravs de pacotes de programas
de computador. Para o clculo do tamanho da amostra, necessrio que o investigador defina
alguns parmetros ainda na fase de planejamento do estudo; o programa EpiInfo, utiliza os
seguintes parmetros:

(1) Razo entre participantes expostos e no expostos (geralmente esta razo de um (1)
participante exposto para um (1) participante no exposto).

(2) Valor mnimo do Risco Relativo (RR) a ser detectado: um valor aceitvel do RR, que se
detectado, permitir concluir que existe associao entre o fator de risco e a doena.

(3) Frequncia do evento de interesse no grupo de no exposto (p0): a reviso de literatura


permitir estimar este valor.

(4) Nvel de significncia (alpha): geralmente especificado o valor de 0,05 que significa uma
chance em 20 de se cometer o erro tipo I, isto , de concluir que a exposio relacionada
ao evento de interesse quando na realidade isto no ocorre.

(5) Poder do teste (1-beta): geralmente especificado um valor entre 80% e 90%. Quando
especificado em 80% teramos 20% de probabilidade de se cometer o erro tipo II ( beta),
ou seja, de concluir que a exposio no relacionada ao evento de interesse, quando isto
ocorre na realidade.

Exemplo: clculo do tamanho da amostra para um estudo de coorte prospectiva de um ano,


planejado com o objetivo de investigar a incidncia de tuberculose em indivduos HIV positivos e
que so PPD positivo e PPD negativo.

(1) Razo entre expostos e no expostos: 1:1


(2) Valor do Risco a ser detectado: 2
(3) Freqncia do evento nos no expostos: 8,0%
(4) Valor de Alfa: 0,05
(5) Poder estatstico: 0,80

A amostra necessria para conduo deste estudo ser de 566 indivduos HIV(+) sendo 283 PPD(+)
e de 283 PPD(-).

Dois aspectos importantes: (1) quanto maior o valor de RR, menor ser o tamanho da amostra a ser
estudada; um RR menor, exigir amostra de maior tamanho; (2) os valores especificados para os
parmetros (erros alfa e beta, razo expostos/no expostos, freqncia do evento entre os no
expostos e, principalmente o risco relativo mnimo a ser detectado), quando modificados, alteram o
tamanho da amostra.

O estudo poder ser inviabilizado pelo nmero de participantes necessrio sua realizao. Caber
ao investigador decidir a viabilidade de sua execuo, considerando os recursos financeiros, e o
tempo disponvel e os risco mnimos a serem detectados, que realmente tenham significado clnico
ou biolgico.

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Estudos de Coorte

Amostragem: Recrutamento e Acompanhamento

Os critrios de elegibilidade para incluso dos participantes na investigao devem ser estabelecidos
no protocolo. importante certificar que, na ocasio da seleo, o participante no esteja com a
doena de interesse ou com outras enfermidades conseqntes da exposio. Nos estudos
concorrentes, a exposio determinada por observao e/ou exame da populao (ou de uma
amostra representativa desta populao). sempre desejvel que se determine o tempo e a
intensidade da exposio a que estiveram (ou esto) submetidos os participantes.

A escolha do grupo de comparao (no expostos) deve obedecer os mesmos critrios empregados
para seleo do grupo de expostos. Se os participantes so selecionados atravs de uma amostra da
populao, classificados de acordo com a presena ou no da exposio, ento o estudo de
comparao interna. O uso de grupos de comparao interna (1) aumenta a probabilidade dos
membros de ambas as coortes pertencerem a subgrupos similares da populao e (2) implica que
eles sero submetidos aos mesmos procedimentos durante o tempo de seguimento, tendo portanto a
mesma chance de ter a doena detectada.

Em alguns estudos, quando no houver a disponibilidade de grupos de comparao interna, s a


comparao externa poder ser utilizada. Nestes casos, o grupo no exposto selecionado como
uma amostra da populao geral de onde o grupo exposto foi identificado e os dois grupos podem
diferir em relao a outros fatores de risco e quanto qualidade do monitoramento.

importante que os participantes sejam informados sobre os objetivos da investigao e que


concordem em participar, atravs de consentimento ps-informado. Isto essencial do ponto de
vista tico e poder garantir uma maior adeso ao estudo.

O maior problema metodolgico associado um estudo de coorte o de manter o seguimento


(aderncia) da populao selecionada. Mtodos para contatos peridicos com a amostra de
participantes devem ser estabelecidos com objetivo de minimizar as perdas (taxa de atrito). No
incio do estudo, deve ser programada e informada ao participante a freqncia das visitas
domiciliares, dos contatos telefnicos, das cartas ou telegramas. Devem tambm ser obtidos nomes
e endereos de parentes ou de amigos, de maneira que o contato possa ser estabelecido mesmo com
aqueles que mudarem da rea de estudo. Deve ser ressaltada a importncia do acompanhamento e
de que todo esforo ser feito no sentido de garantir sua participao, respeitanto os limites
estabelecidos no seu recrutamento.

Apesar de todos estes esforos, em um estudo de coorte uma percentagem dos participantes ser
sempre perdida durante o seguimento. A possibilidade de introduo de vcios devem ser sempre
investigada quando o seguimento no atingir 95% da amostra selecionada. Em estudos quando o
evento de interesse o bito, ser quase sempre possvel obter informaes sobre os participantes
perdidos (vivos ou mortos) atravs das declaraes de bito. Quando o interesse for adoecimento,
possvel comparar os participantes que permaneceram no estudos com aqueles perdidos no
acompanhamento, com relao algumas caractersticas coletadas no incio do estudo. Se as
caractersticas forem semelhantes, a possibilidade de que vcios no tenham sido introduzidos no
estudo fortalecida, ou seja, no foram detectadas evidncias de perda diferencial.

Em estudos de coorte no-concorrente, principalmente quando as informaes sobre exposio e


acompanhamento so de longo tempo (vinte ou trinta anos atrs), o maior problema o da
qualidade das informaes. Mtodos diagnsticos (enfermidade) ou de identificao e mensurao
(exposio) podem ter mudado atravs do tempo, tornando as comparaes impossveis de serem
realizadas.

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Estudos de Coorte

Avaliao da Exposio

Um dos aspectos importantes nas investigaes de coorte a classificao dos indivduos nos
grupos expostos e no-expostos. Se os participantes no forem corretamente classificados, o estudo
fica seriamente comprometido. As tcnicas usadas para medir a exposio podem variar
consideravelmente em diferentes estudos e para diferentes fatores de risco. A exposio obtida
atravs de entrevistas ou questionrios, testes de laboratrios, avaliaes clnicas ou biolgicas,
pronturios mdicos; os membros da coorte podem ento ser classificados em vrias categorias da
exposio, incluindo a ausncia exposio.

Em estudos prospectivos para doenas infecciosas, outras caractersticas devem ser observadas na
identificao da exposio. A presena, durao e intensidade da exposio ao agente infeccioso
depende da fonte de infeco e dos meios de transmissibilidade do agente. Quando a fonte de
infeco e o perodo de transmisso so bem definidos e de um s tipo, a diviso em grupos
expostos e no expostos poder ser simples. Exemplo: na epidemia de clera em Londres, estudada
por Snow, pde ser facilmente identificado aqueles que utilizavam e que no utilizavam gua de
uma determinada fonte de abastecimento (exposio).

Entretanto, quando existem mltiplas fontes de exposio ou diferentes meios de transmisso, a


classificao de expostos e no expostos pode ser difcil. Quando as investigaes sobre doenas
infecciosas so conduzidas com o propsito de se estabelecer a natureza da exposio e os meios de
transmisso, o tempo mdio entre a exposio e o aparecimento da doena entre os expostos
normalmente utilizado. As investigaes de toxi-infeces alimentares so um bom exemplo: se
altas taxas de doenas ocorrem entres os indivduos que comeram um alimento especfico em um
determinado tempo e lugar, ento a provvel fonte de infeco e modo de trasmisso pode ser
identificados.

Durante o desenvolvimento do estudo podem ocorrer mudanas na exposio aos fatores de riscos:
(1) os participantes podem trocar de atividade; (2) mulheres podem modificar os mtodos
anticoncepcionais utilizados; (3) homo ou bissexuais masculinos podem modificar hbitos (ou
intensidade) sexuais, etc. A prpria participao no estudo pode levar os membros da coorte a
alterarem sua exposio em conseqncia das informaes recebidas: os participantes de um estudo
sobre nutrio, questionados sobre hbitos alimentares, podem alterar sua alimentao. Quando isto
ocorre, o investigador no tem controle em relao estas mudanas; os participantes so livres
para escolher e em muitos casos as modificaes so desejveis. Entretanto, importante registrar
durante o estudo todas as mudanas que ocorrerem, suas razes e os diferentes perodos de
exposio, para considerao na anlise. Em alguns casos, estas modificaes podem ocorrer de
maneira alheia ao estudo: modificao em um fator ambiental que pode alterar sensivelmente o grau
de exposio.

Nos estudos de coorte no-concorrente, quando a exposio ocorreu muitos anos antes do estudo
ser iniciado, as informaes podem ser insuficientes para classificao em nvel e durao e, muitas
vezes, somente uma classificao de expostos e no expostos pode ser utilizada. A inexistncia
destas informaes impossibilita avaliar a existncia de uma relao dose-resposta entre a
exposio e a doena. A utilizao de informaes sobre exposio, coletadas unicamente de fontes
disponveis, apresenta vrias limitaes: na sua grande maioria, os dados foram coletados com
outras finalidades que no aquelas propostas no estudo.

Avaliao do Evento de Interesse

Em estudos concorrentes, informaes para identificar a enfermidade ou morte so coletadas em


exames clnicos, exames de laboratrio, entrevistas ou questionrio, reviso de pronturios mdicos,
reviso da declarao de bito, realizadas periodicamente durante o desenvolvimento do estudo. A
peridiocidade depende primariamente da enfermidade que est sendo investigada. tambm

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Estudos de Coorte

importante obter informaes de outras caractersticas dos grupos de estudo, tais como idade, sexo,
ocupao e outros fatores de interesse com a finalidade de identificar outras variveis que possam
estar relacionados doena ou exposio.

Em muitos estudos, o evento de interesse a mortalidade por uma enfermidade especfica. Suas
limitaes sero aquelas inerentes utilizao da declarao de bitos como fonte de dados:
qualidade no preenchimento da declarao, erro na classificao da causa bsica de morte, erro na
codificao, etc. O estudo ser tambm limitado s informaes contidas na declarao de bito.

A determinao da incidncia depende particularmente da doena sendo estudada e das fontes de


informao que esto sendo utilizadas. Independente dos mtodos utilizados, os procedimentos para
identificao de doenas devero ser os mesmos para os expostos e os no expostos. Sempre que
possvel, para evitar vcios, o diagnstico clnico ou laboratorial da enfermidade deve ser realizado
por profissionais que desconheam a categoria de exposio do participante.

Quando so utilizados pronturios mdicos para determinar a ocorrncia de doenas, necessrio


ateno especial, pois as informaes coletadas de diferentes hospitais e clnicas podem no ser
padronizadas, os critrios diagnsticos utilizados podem variar de um clnico para outro e alguns
pronturios podem ser mais completos do que outros.

Os expostos podem buscar mais ateno mdica comparados aos no expostos: neste caso a
ocorrncia da doenca pode ser superestimada, criando uma falsa associao (espria).

A definio de caso (evento de interesse) deve basear-se em testes sensveis e especficos,


principalmente para aquelas doenas com alto percentual de formas subclnicas ou assintomticas.

Em doenas com baixas taxas de letalidade, a mortalidade no deve ser escolhida como evento de
interesse: doenas parasitrias endmicas no so fatais e sinais e sintomas clnicos so mais
adequados como evento de interesse.

Nos estudos de coorte no-concorrente, os problemas so semelhantes aqueles j discutidos quanto


exposio. Entretanto, se as perdas no forem diferenciais, ou seja, iguais entre os expostos e os
no expostos, a relao entre as taxas dos eventos ser vlida (no viciada), embora as taxas
calculadas possam sub ou super-estimar estes eventos.

ANLISE DOS RESULTADOS

Medidas de Associao Fator de Risco-Doena

Como j discutido anteriormente, em um estudo de coorte os dados coletados referem-se (1)


informaes sobre a exposio dos participantes um determinado fator de risco e (2) e ao
desenvolvimento da doena especfica em decorrncia da exposio. Taxas de incidncia (ou
mortalidade) sero ento calculadas para (1) o grupo de participantes expostos e (2) o grupo de
participantes no expostos ao fator de risco sendo investigado. O objetivo ser o de verificar se a
taxa de incidncia entre os expostos, a/(a+b) maior do que a taxa de incidncia entre aqueles no
expostos, c/(c+d) (Tabela 1); se isto for observado, aceita-se a existncia de uma associao entre o
fator de risco investigado e o subsequente desenvolvimento da doena.

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Estudos de Coorte

Tabela 1. Estrutura dos Estudos de Coorte

Desenvolvero Total
Exposio ou doena
Caracterstica
Sim No

Presente (Expostos) a b a+b


Ausentes (No expostos) c d c+d

O prximo passo ser determinar a fora desta associao atravs do clculo do RISCO
RELATIVO (RR), definido como a razo (ou o quociente) entre a taxa de incidncia da doena
no grupo exposto e a taxa de incidncia da doena no grupo no exposto.

Tx Incidncia Grupo Exposto a/(a+b)


RR = =
Tx Incidncia Grupo No Exposto c/(c+d)

Um RR = 1 indica no haver associao entre o fator de risco e a enfermidade; a medida em que o


valor do RR aumenta (afasta-se de 1), aumenta tambm a fora desta associao. A magnitude do
RR reflete, portanto, a fora da associao fator de risco-doena. Frmulas para clculo do intervalo
de confiana do RR esto disponveis para testar sua significncia estatstica. Este procedimento
indicado para aqueles estudos onde o tempo de seguimento uniforme e constante para todos os
participantes no estudo.

Vrios estudos de coorte, entretanto, sejam prospectivos ou histricos, requerem observaes por
perodos de tempo variveis e prolongados. Durante a investigao, alguns participantes podem ser
perdidos do estudo (recusas, abandonos, etc) ou morrerem em pocas diferentes; em con-
seqncia, a amostra sendo estudada estaria sob observao durante intervalos de tempo no
uniformes. Em outros estudos, os participantes podem ser recrutados ou entram na investigao em
datas diferentes (durante um perodo de tempo estabelecido) e se o estudo for encerrado em uma
data pr-fixada, eles tero sido observados por perodos variveis de tempo. Nestas situaes, os
resultados devem ser analisados utilizando-se:

(1) pessoas/tempo de observao como denominador para clculo das taxas de incidncia ou
mortalidade ou

(2) tbua de vida (anlise de sobrevida), para clculo da incidncia ou mortalidade acumulada.

Pessoas tempo - O conceito de pessoas/tempo de observao freqentemente usado como


denominador para determinao de taxas em estudos de coorte, principalmente quando a existncia
de vrias caractersticas (idade, sexo, grupo tnico, etc) e diferentes tempos de seguimento
dificultam, ou mesmo impossibilitam, os clculos necessrios para a elaborao de uma tbua de
vida. Leva em considerao tanto o nmero de pessoas que esto sendo observadas, quanto a
durao dos perodos de observao, permitindo expressar em uma nica estatstica - eventos por
pessoas/tempo de observao - o perodo de tempo em que um nmero varivel de pessoas so
expostas ao risco deste evento. A principal limitao para uso de pessoas/tempo a premissa de que
o risco da ocorrncia de um evento por unidade de tempo constante durante o perodo de
observao; entretanto, este pressuposto aceitvel na maioria das investigaes.

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Estudos de Coorte

Tbua de vida - A anlise de sobrevida (tbuas de vida) considerada por vrios epidemiologistas
como o mtodo de escolha para anlise de estudos de coorte, permitindo o clculo da probabilidade
de um evento por perodo de tempo especificado. O RR pode ser computado como a razo entre
estas probabilidades. Este mtodo deve ser utilizado quando as premissas para o uso de
pessoas/tempo no puderem ser satisfeitas.

O RR calculado atravs de qualquer dos mtodos acima discutidos conhecido com RR no


ajustado; no leva em considerao um possvel efeito de outras variveis, conhecidas como
variveis de confuso, que podem se intrometer na associao fator de risco-enfermidade. Uma
varivel de confuso uma varivel externa ou fator secundrio que confunde a associao entre
o fator de risco (exposio) e a enfermidade, super ou sub estimando o valor do RR encontrado
(Figura 3).

Figura 3. Varivel de Confuso

Causal Devido Varivel de Confuso

Exposio Exposio

Associao Varivel Associao


Observada de Observada
Confuso

Doena Doena

Para que uma varivel seja de confuso deve preencher trs critrios:

(1) estar associada exposio de interesse

(2) ser um fator de risco para a enfermidade, independente da exposio de interesse e

(3) no constituir elo de ligao entre a exposio e a enfermidade.

Estratificao - Quando no for indicado ajustar o efeito da varivel de confuso no planejamento


do estudo (emparelhamento pela varivel de confuso), utilizam-se mtodos na anlise de dados
para neutralizar seu efeito. O ajuste pode ser realizado atravs da estratificao dos dados pelas
possveis variveis de confuso em mltiplas tabelas 2x2, para o clculo do RR nos estratos e do
RR ajustado (tcnica de Mantel-Haenszel), que comparado ao RR no ajustado. Uma diferena
estatisticamente significativa indica a presena da varivel de confuso. Modelos estatsticos, como
o modelo mltiplo logstico de Cox, permitem ajustar simultneamente para o efeito de vrios
fatores de confuso.

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Estudos de Coorte

O exemplo abaixo mostra um estudo de coorte (hipottico) para investigar em indivduos com
infeco pelo M. tuberculosis (exposio) com e sem infeco pelo HIV (varivel de confuso) o
desenvolvimento de tuberculose pulmonar.

Fator de Risco Principal (exposio): Infeco pelo M. tuberculosis

Enfermidade (evento): Tuberculose pulmonar

Varivel de Confuso: Infeco pelo HIV

(1) RR NO AJUSTADO: Fator de Risco Principal (Infeco pelo M. tuberculosis) x


Tuberculose pulmonar

Infeco M. Tuberculose Pulmonar Total


tuberculosis
Sim No

Presente 39 701 740

Ausente
27 1244 1271

39/740
RR = = 2,48
27/1271
RR no ajustado = 2,48
Intervalo de 95% de Confiana = 1,53 - 4,02

(2) Analisar se a infeco pelo HIV (possvel varivel de confuso) est associada doena e
exposio:

a) Associada Tuberculose Pulmonar?

Infeco Tuberculose Pulmonar


Total
pelo HIV Sim No

Sim 23 180 203


No 43 1765 1808

22/203
RR = = 4,76
43/1808

Intervalo de 95% de Confiana = 2,93 - 7,74

73
Estudos de Coorte

b) Associada infeco pelo M. tuberculosis?

Infeco M. tuberculosis
Total
pelo HIV Sim No

Sim 124 79 203

No 616 1192 1808

124/203
RR = = 1,79
616/1808

Intervalo de 95% de Confiana = 1,58 - 2,04

(3) Ajustamento para varivel de confuso: Infeco pelo HIV

a) Primeiro estrato = HIV(+)

Infeco Tuberculose Pulmonar


M. tuberculosis Total
Sim No

Presente 17 107 124

Ausente 6 73 79

17/124
RR = = 1,81
6/79

Intervalo de 95% de Confiana = 0,74 - 4,38

b) Segundo estrato = HIV(-)

Infeco Tuberculose Pulmonar


M. tuberculosis Total
Sim No

Presente 22 594 616

Ausente 21 1171 1192

22/616
RR = = 2,03
21/1192

Intervalo de 95% de Confiana =1,12 - 3,66

74
Estudos de Coorte

(4) Clculo do RR ajustado - O RR ajustado pelo mtodo de Mantel-Haenszel uma mdia


ponderada dos valores dos estratos. A frmula para clculo pode ser encontrada nos textos
avanados em Epidemiologia. Esta estimativa pode ser calculada diretamente no programa EpiInfo.

RR ajustado = 1,95
Intervalo de 95% de Confiana = 1,19 - 3,19

(5) Interpretao: O valor do RR no ajustado foi 2,48 e aps o ajustamento e remoo do efeito da
varivel de confuso, o valor do RR decresceu para 1,95. A infeco pelo HIV neste estudo uma
varivel de confuso; super-estimou o valor de RR.

VANTAGENS E LIMITAES

Vantagens

1) Os estudos de coorte permitem o clculo do risco de desenvolver (ou falecer) uma determinada
enfermidade em indivduos expostos a um fator de risco especfico em relao aqueles no
expostos este mesmo fator de risco.

2) O estabelecimento de critrios e procedimentos para conduo do estudo antes que este se


inicie, faz com que os dados sobre a exposio e a doena possam ser de excelente qualidade;
os dados so coletados durante a realizao do estudo. Decresce, portanto, a possibilidade de
introduo de vcios ao se obter informaes.

3) Relaes entre o fator de risco de interesse e outras enfermidades podem ser investigadas; todo
espectro de morbidade (gravidade) e/ou mortalidade pode ser estudado. Durante o
planejamento importante definir quais sero os eventos a serem avaliados durante o
acompanhamento e o evento final do estudo. Ao contrrio, nos estudos de caso-controle, uma
nica doena selecionada.

4) Dependendo da caracterstica e da enfermidade sendo investigadas, informaes sobre aqueles


participantes nos quais houve mudana de exposio ao fator de risco podem ser obtidas.

5) No apresentam problemas ticos quanto deciso em expor os participantes a fatores de risco


ou tratamento como ocorre nos estudos experimentais

6) A seleo dos controles ao contrrio dos estudos de caso-controle relativamente simples.

75
Estudos de Coorte

Limitaes

1) Alm do alto custo, so mais difceis de serem conduzidos, principalmente em estudos de


longa durao. Mudanas administrativas e dificuldades de financiamento podem
comprometer a realizao do estudo.

2) Como requerem exames peridicos de toda a amostra, o fato de participar em um estudo pode
influenciar o comportamento do exposto ou do no exposto em relao ao fator de risco de
interesse e, conseqentemente, ao desenvolvimento da enfermidade estudada.

3) So ineficientes para doenas raras, pois necessitam de grandes amostras para que Riscos
Relativos significantes possam ser calculados.

4) As perdas durante o seguimento podem ser grandes, principalmente em estudo de longa


durao.

5) Ausncia de informaes sobre exposio e sobre morbidade para a realizao de estudos de


coorte histrica.

6) Mudanas na categoria de exposio podem levar a erros de classificao.

7) Um problema comum aos estudos de observao o de separar os efeitos da exposio


principal daqueles produzidos pelos demais fatores ou variveis extrnsecas. As variveis
extrnsecas ou de confuso podem mascarar uma possvel associao entre o fator de
exposio e enfermidade, super ou sub estimando os resultados.

76
Estudos de Coorte

c Defina com clareza a pergunta a ser respondida pela investigao


. formule a hiptese a ser testada, o objetivo geral e os objetivos especficos que sero
investigados

d Esclarea os critrios para definio de expostos e no expostos


. exames laboratoriais, clnicos ou informaes que devero ser coletadas
. certeza da existncia de informaes sobre a exposio, principalmente para as coortes
histricas

e Defina a populao de referncia a ser amostrada


. grupo populacional do qual sero recrutados os indivduos expostos e no expostos
. esclarea a fonte de seleo dos expostos e no expostos: servios de sade, grupos da
populao, indstrias, etc
. para coortes retrospectivas certifique-se da existncia de grupos de no expostos adequados
para comparaes

f Calcule o tamanho da amostra


. defina a relao entre expostos e no expostos
. estabelea o nvel de significncia e o poder estatstico do estudo
. informe o valor mnimo do Risco Relativo que se detectado permitir inferir que existe
associao entre a exposio e o evento
. estime a freqncia aproximada do evento na populao geral (no expostos)
. certifique-se da factibilidade do estudo em termos logsticos e de tempo de recrutamento dos
participantes
. estime o tempo de acompanhamento versus ponto final do estudo

g Elabore os instrumentos para coleta de informaes


. defina as informaes que sero coletadas e as escalas de medidas das variveis
. elabore formulrios para coleta de dados atravs de entrevistas, pronturios ou registros
especiais
. elabore manuais de instrues com informaes e definies das questes para coleta de
informaes

h Defina os mtodos diagnsticos para identificao do evento


. defina os eventos que sero avaliados durante o acompanhamento e o evento final de
interesse
. defina a interpretao dos mtodos laboratoriais, exames clnicos
. esclarea a periodicidade que sero realizados os exames durante o acompanhamento

77
Estudos de Coorte

i Especifique os critrios de elegibilidade e as questes ticas


. faixa etria, sexo, condies biolgicas e fsicas
. formas de recrutamento dos participantes
. procedimentos para obteno do consentimento ps-informado
. estratgias de garantir a confidenciabilidade das informaes coletadas
. assistncia mdia aos participantes que apresentarem o evento durante o acompanhamento

j Descreva a metodologia de acompanhamento dos participantes


. tempo de acompanhamento
. formas e periodicidade de contato com os participantes
. estratgias para minimizar as perdas de seguimento

k Descreva as etapas da anlise de dados


. especifique as comparaes que sero realizadas (propores, mdias) entre os grupos
expostos e no expostos
. calcule a incidncia do evento de interesse entre expostos e no expostos e o Risco Relativo
. escreva a anlise que ser adotada: univariada, multivariada, pessoas/tempo, anlise de
sobrevida

78
Estudos de Coorte

REFERNCIAS PARA LEITURA

Beaglehole R, Bonita R & Kjellstrom. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva,
1993.

Breslow NE & Day NE. Statistical Methods in Cancer Research. Volume II - The Design and
Analysis of Cohort Studies. IARC Scientific Publications No. 82, 1987.

Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, Editora W.B. Saunders Company, 1996.

Khan HA & Christopher TS. Statistical Methods in Epidemiology. New York, Editora Oxford
Universty Press, 1989.

Kelsey JL, Thompson WD & Evans AS. Methods in Observational Epidemiology. New York,
Editora Oxford University Press, 1986.

Last JM. A Dictionary of Epidemiology. 3 ed., New York, Editora Oxford University Press, 1995.

Lilienfeld DE & Stolley P. Foundations of Epidemiology. 3 ed. New York, Editora Oxford
University Press, 1994.

Pereira MG. Epidemiologia: Teoria e Prtica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan SA,
1995.

Victora CG, Barros FC & Vaughan JP. Epidemiologia da desigualdade: um estudo longitudinal de
6.000 crianas brasileiras. So Paulo, Editora Hulcitec, 1988.

79
Estudos de Coorte

EXERCCIOS

Arquivos: coortebh.rec
ghanabcl.rec
ghanafcl.rec
ghanapre.rec
ghanapos.rec
ghanasmc.rec
ghanasm.rec

1. Projeto Horizonte: Coorte de homossexuais e bissexuais masculinos HIV negativos: Um


estudo de coorte aberta de homossexuais e bissexuais masculinos, HIV negativos, est sendo
conduzido com os seguintes objetivos: (1) avaliar a incidncia da infeco pelo HIV, (2) avaliar a
possibilidade de acompanhamento desta populao por um perodo de tempo, (3) avaliar o impacto
das medidas de interveno e (4) avaliar a possibilidade de realizar futuros ensaios clnicos. Entre
1994 e 1999, foram recrutados 470 voluntrios para o estudo, acompanhados semestralmente
atravs de entrevistas (epidemiolgica e comportamental) exames clnicos e testes sorolgicos para
HIV e outras doenas sexualmente transmissveis. Detalhes da metodologia esto na referncia
Carneiro et al, JAIDS, 2000. A anlise de dados foi planejada para: (1) estudar as caractersticas dos
participantes ao ingressarem na coorte, (2) analisar as perdas ocorridas durante a fase inicial do
seguimento, (3) avaliar os fatores de risco associados a infeco pelo HIV e (4) calcular a
incidncia da infeco pelo HIV, utilizando pessoa-tempo de acompanhamento.

Questo 1. Faa uma anlise descritiva dos participantes admitidos no estudo durante
o perodo de tempo utilizando as variveis: idade, escola, trabalha, etnia,
renda, passivo, parfixo, parocas, vacinas.

Notas 1: READ COORTEBH.REC


SELECT IDADE <> 99
MEANS IDADE /N
SELECT
SELECT ESCOLA <> 9
FREQ ESCOLA
SELECT
SELECT TRABALHA <> 9
FREQ TRABALHA
SELECT
SELECT ETNIA <> 9
FREQ ETNIA
SELECT
SELECT RENDA <> 9
FREQ RENDA

80
Estudos de Coorte

SELECT
SELECT PASSIVO <> 9
FREQ PASSIVO
SELECT
SELECT PARFIXO <> 8 (para excluir os cdigos de no se aplica)
FREQ PARFIXO
SELECT
SELECT PAROCAS <> 8
FREQ PAROCAS
SELECT
SELECT VACINAS <> 9
FREQ VACINAS
SELECT

Questo 2. Durante o perodo de seguimento ocorreram perdas de acompanhamento


por mudanas, morte por outras causas, desinteresse em participar do
estudo, etc. As perdas ocorreram principalmente na fase inicial de
acompanhamento. Construa tabelas utilizando as variveis includas no
estudo, comparando os participantes que foram perdidos na fase incial do
estudo (vieram somente uma visita) com os que permaneceram no estudo.
De acordo com os resultados, as diferenas entre os participantes que
sairam do estudo e os que permaneceram, tm significado estatstico?
Interprete.

Notas 2: SELECT IDADE <> 99


MEANS IDADE SITUACAO /N
SELECT
LET GPRENDA = RENDA
RECODE GPRENDA 2=1
RECODE GPRENDA 3=2
RECODE GPRENDA 4=2
RECODE GPRENDA 5=2
SELECT GPRENDA <> 9
TABLES GPRENDA SITUACAO
SELECT
SELECT TRABALHA <> 9
TABLES TRABALHA SITUACAO
SELECT
SELECT TEMSRVSD <> 9
TABLES TEMSRVSD SITUACAO
SELECT
SELECT COMPSEXO <> 9
TABLES COMPSEXO SITUACAO
SELECT
SELECT VACINAS <> 9
TABLES VACINAS SITUACAO
SELECT
SELECT VOLUNTAR <> 9
TABLES VOLUNTAR SITUACAO
SELECT

Anote os resultados da tabela voluntar/situacao.


Tecle F9 para ir ao DOS.
Digite EPITABLE opo: STUDY/CASE-CONTROL/UNMATCHED.
Calcule Odds Ratio considerando a categoria Seria Voluntrio (cdigo=1) como
ausncia de exposio (baseline).
Tecle F10 para sair do EPITABLE; digite EXIT para voltar ao ANALYSIS.

81
Estudos de Coorte

Questo 3. Supondo que os participantes foram acompanhados por igual perodo de


tempo, identifique os fatores de risco associados infeco pelo HIV nesta
coorte. Compare voluntrios infectados e no infectados, com relao a
algumas variveis includas no estudo que possam estar associadas a
soroconverso. Para a varivel NPAROCAS crie uma nova varivel
GPPAROCAS considerando as seguintes categorias <= 9 e >=10 a < 888.
Analise os RR e seus intervalos de confiana. Quais so os fatores de risco
associados a infeco pelo HIV?

Notas 3: SELECT PASSIVO <> 9


TABLES PASSIVO SOROCONV
SELECT
SELECT PARFIXO <> 8
TABLES PARFIXO SOROCONV
SELECT
SELECT SEMCAMPF <> 8
TABLES SEMCAMPF SOROCONV
SELECT
SELECT PAROCAS <> 8
TABLES PAROCAS SOROCONV
SELECT
SELECT SEMCAMPO <> 8
TABLES SEMCAMPO SOROCONV
SELECT
Transforme NPAROCAS em uma varivel discreta, agrupando os valores.
DEFINE GPAROCAS #
IF NPAROCAS <= 9 THEN GPAROCAS=2
IF NPAROCAS >= 10 AND NPAROCAS < 888 THEN GPAROCAS=1
TABLES GPAROCAS SOROCONV

Questo 4. Identifique a existncia de variveis potenciais de confuso utilizando as


variveis: uso de drogas (drogas no injetveis), uso de lcool e idade. Uma
varivel de confuso preenche as seguintes condies: (1) est associada
doena (infeco pelo HIV) (2) est associada a exposio. Considere como
exposio a varivel PASSIVO (fazer sexo anal passivo), por ter sido este
o maior valor de RR encontrado. Agrupe os valores de IDADE numa nova
varivel GRIDADE considerando as seguintes categorias: <= 28 anos e
>=29 a < 99 anos.

Notas 4: TABLES DROGAS SOROCONV


SELECT PASSIVO <> 9
TABLES DROGAS PASSIVO
SELECT
TABLES ALCOOL SOROCONV
SELECT PASSIVO <> 9
TABLES ALCOOL PASSIVO
SELECT
DEFINE GRIDADE #
IF IDADE<=28 THEN GRIDADE=1
IF IDADE>=29 AND IDADE < 99 THEN GRIDADE=2
TABLES GRIDADE SOROCONV
SELECT PASSIVO <> 9
TABLES GRIDADE PASSIVO
SELECT

82
Estudos de Coorte

Questo 5. Ajuste suas anlises para as variveis de confuso. Compare os RR no


ajustados e ajustados. Houve alterao nos valores dos RR? Quais so as
variveis de confuso?

Notas 5: SELECT PASSIVO <> 9


TABLES PASSIVO SOROCONV DROGAS
SELECT

Repita os comando anteriores para as variveis alcool e gridade, caso


voc julge necessrio.

Questo 6. As taxas de incidncia em estudos de coorte aberta so estimadas


considerando o tempo de acompanhamento de cada participante. O tempo
pode ser calculado em meses, semestres ou anos de acompanhamento.
Calcule as taxas de incidncia para 18, 36 e 48 meses de acompanhamento,
conforme os dados fornecidos na tabela abaixo.

Meses Numerador Denominador Taxa de incidncia


(n1 de infectados pelo HIV) (pessoa-ano) 100 pessoas-ano

18 8 597,3

36 15 855,8

48 18 905,5

Notas 6: Selecione DESCRIBE / PROPORTION / SIMPLE RANDOM SAMPLING.


Fornea os dados da tabela acima para o clculo da densidade de incidncia.
Pressione F10 para sair do EPITABLE
Digite EXIT para voltar para ANALYSIS
CLOSE (para fechar o arquivo)

2. Impacto de redes impregnadas com permetrina no coeficiente de mortalidade infantil no


distrito Kasena, Nankana, Ghana: Um ensaio controlado randomizado. Um ensaio de
comunidade controlado, randomizado, foi conduzido no norte de Ghana para avaliar o uso de
mosquiteiros impregnados com permetrina no impacto da mortalidade infantil em rea rural de
intensa transmisso de malria sem tradio de uso de mosquiteiros. O distrito foi dividido em 96
reas geogrficas e 48 clusters domiciliares aleatoriamente selecionados receberam mosquiteiros
impregnados com permetrina. Um sistema de vigilncia foi usado para registrar nascimentos,
bitos e migrao para avaliar aderncia e medir a mortalidade infantil entre julho de 1993 e junho
de 1995. Detalhes do estudo e metodologia esto em Binka et al, 1996.

83
Estudos de Coorte

Questo 7. O ensaio foi delineado para obter 90% de poder estatstico para detectar
uma reduo de 30% em todas as causas de mortalidade associadas com
uso de mosquiteiros impregnados em crianas de 6 meses a 4 anos de idade.
Cerca de 14000 crianas foram alocadas a cada um dos 2 grupos de
interveno por um perodo de seguimento de 2 anos. Assumindo uma taxa
de mortalidade geral de 2,3 bitos/100 crianas/ano, o nmero de
participantes no estudo foi adequado?

Notas 7: Tecle F9 para ir ao DOS


Digite EPITABLE
Select SAMPLE/ SAMPLE SIZE / TWO PROPORTIONS

Questo 8. Utilize os dados de mortalidade fornecidos para o perodo pr e


ps-interveno. Calcule as taxas de mortalidade por faixa etria para
cada perodo. Calcule os riscos relativos e intervalos de 95% de confiana
para mortalidade infantil associados com uso de redes impregnadas para
o perodo ps-interveno. Qual sua concluso com relao ao uso das
redes impregnadas? Qual o impacto estimado nas taxas de mortalidade
geral no perodo ps-interveno?

Notas 8: Inicie construindo uma tabela com rtulos de lina e coluna


Comandos para Tabela 1

READ GHANABCL.REC

Calcule os anos de seguimento por grupo (tratado ou no), denominadores


para o perodo pr-interveno
MEANS FOLLYR BEDNET /N
[ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL]

para o somatrio do seguimento por grupo de estudo e faixa etria


SELECT BEDNET = 1
MEANS FOLLYR AGEGR /N
[ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL]
SELECT
SELECT BEDNET = 2
MEANS FOLLYR AGEGR /N
[ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL]
SELECT

READ GHANAFCL.REC
Somatrio de anos de seguimento para grupos tratados ou no, denominadores
para o perodo de ps-interveno
MEANS FOLLYR BEDNET /N

84
Estudos de Coorte

Para o somatrio do seguimento por grupo e faixa etria


SELECT BEDNET = 1
MEANS FOLLYR AGEGR /N
[ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL]
SELECT
SELECT BEDNET = 2
MEANS FOLLYR AGEGR /N
[ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL]
SELECT

Clculo dos numeradores para o baseline (pr-interveno)


READ GHANAPRE.REC
Para a lista de total
TABLES OUTCOME BEDNET
Para cada faixa etria
LET AGEEXIT = TRUNC (AGEMN+FOLLMN)
DEFINE AGEGR ##
IF AGEEXIT >= 6 AND AGEEXIT < 12 THEN AGEGR = 6
IF AGEEXIT >= 12 AND AGEEXIT < 24 THEN AGEGR = 12
IF AGEEXIT >= 24 AND AGEEXIT < 36 THEN AGEGR = 24
IF AGEEXIT >= 36 AND AGEEXIT < 48 THEN AGEGR = 36
IF AGEEXIT >= 48 THEN AGEGR = 48

Mostre o efeito final em cada faixa etria de acordo com o grupo de tratamento
TABLES OUTCOME AGEGR BEDNET

Calcule os numeradores para o perodo de ps-interveno


READ GHANAPOS.REC
Para a linha de total
TABLES OUTCOME BEDNET
Para cada faixa etria
LET AGEEXIT = TRUNC (AGEMN+FOLLMN)
DEFINE AGEGR ##
IF AGEEXIT >= 6 AND AGEEXIT < 12 THEN AGEGR = 6
IF AGEEXIT >= 12 AND AGEEXIT < 24 THEN AGEGR = 12
IF AGEEXIT >= 24 AND AGEEXIT < 36 THEN AGEGR = 24
IF AGEEXIT >= 36 AND AGEEXIT < 48 THEN AGEGR = 36
IF AGEEXIT >= 48 THEN AGEGR = 48

Mostre o efeito final em cada faixa etria de acordo com o grupo de tratamento
TABLES OUTCOME AGEGR BEDNET

Para calcular o RR e intervalo de confiana de 95% tecle F9 para ir ao DOS


Digite EPITABLE selecione
STUDY, ento selecione COHORT/CROSS SECTIONAL, ento selecione
INCIDENCE DENSITY
[Use os resultados obtidos]
Tecle F10 para fechar EPITABLE
Digite EXIT para retornar ao ANALYSIS

Questo 9. Calcule o coeficiente de mortalidade especfico por causa (malria, infeco


respiratria aguda, gastroenterite, acidente, outras causas e causa
indeterminada) para toda a populao estudada no perodo de ps-
interveno. Como a interveno afetou o coeficiente de mortalidade
especfico para malria? Compare estes resultados com os da mortalidade
geral no grupo ps-interveno obtidos na questo 2.

85
Estudos de Coorte

Notas 9: Comandos para a tabela 2 Mortalidade especfica por causa


Denominadores
READ GHANASMC.REC
MEANS FOLLYR BEDNET /N
[ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL]

Numeradores
READ GHANASM.REC

TABLES BEDNET MAL


TABLES BEDNET ARI
TABLES BEDNET GASTR
TABLES BEDNET ACCIDENT
TABLES BEDNET OTHER
TABLES BEDNET UNDETMIS

Para calcular o RR e intervalo de confiana de 95% tecle F9 para ir ao DOS


Digite EPITABLE selecione
STUDY, ento selecione COHORT/CROSS SECTIONAL, ento selecione
INCIDENCE DENSITY
[Use os resultados obtidos]
Tecle F10 para fechar EPITABLE
Digite EXIT para retornar ao ANALYSIS

CLOSE (para fechar o arquivo)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BINKA F.N., KUBAJE A, ADJUIK M. WILLIAMS L.A., LENGELER C. MAUDE G.H., ARMAH
G.E., KAJIHARA B., ADIAMAH J.H. & SMITH P.G. Impact of permethrin impregnated bednets on
child mortality in Kassena-Nankana district, Ghana: a randomized controlled trial. Tropical Medicine
and International Health, 1(2): 147-154, 1996.

CARNEIRO M., ANTUNES C.M.F., GRECO M., OLIVEIRA E., ANDRADE J., LIGNANI JR. L.
& GRECO D.B. Design, Implementation, and Evaluation at Entry of a Prospective Cohort Study of
Homosexual and Bisexual HIV-1 Negative Men in Belo Horizonte, Brazil: Project Horizonte.
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 25(2):182-187, 2000.

86
Estudos de Coorte

Arquivo: coortebh.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

REGISTRO Nmero de Registro


1 Sim
SOROCONV Soroconverso (infeco pelo HIV)
2 No
IDADE Idade (em anos) 99 Sem informao
1 Primeiro Grau
ESCOLA Grau de Escolaridade 2 Segundo Grau
3 Terceiro Grau
1 Sim
TRABALHA Atualmente est trabalhando 2 No
9 Sem informao
1 Menos de 1 salrio mnimo
2 De 1 a 3 salrios mnimos
3 De 3 a 6 salrios mnimos
RENDA Renda mensal
4 De 6 a 10 salrios mnimos
5 10 salrios mnimos ou mais
9 No Respondeu
1 Sim
TEMSRVSD Tem seguro sade 2 No
9 Sem informao
1 Branco
2 Mulato
ETNIA Cor
3 Preto
9 Sem informao
1 Homossexual
COMPSEXO Comportamento Sexual 2 Bissexual
9 Sem informao
1 Sim
PASSIVO Sexo anal passivo 2 No
9 No Respondeu
1 Sim
Teve parceiros fixos nos ltimos seis
PARFIXO 2 No
meses
8 No Aplica
NPARFIXO Nmero de parceiros fixos 888 No Aplica
1 Sim
Fez sexo anal passivo sem camisinha nos
SEMCAMPF 2 No
ltimos seis meses com parceiros fixos
8 No Aplica

87
Estudos de Coorte

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo


1 Sim
Fez sexo anal passivo com camisinha nos
COMCAMPF 2 No
ltimos seis meses com parceiros fixos
8 No Aplica
Teve parceiros ocasionais nos ltimos 1 Sim
PAROCAS
seis meses 2 No
NPAROCAS Quantos parceiros ocasionais 888 No aplica

Fez sexo anal passivo sem camisinha nos 1 Sim


SEMCAMPO ltimos seis meses com parceiros 2 No
ocasionais 8 No Aplica
Fez sexo anal passivo com camisinha nos 1 Sim
COMCAMPO ltimos seis meses com parceiros 2 No
ocasionais 8 No Aplica
1 Sim
ALCOOL Utilizou lcool nos ltimos seis meses
2 No
1 Sim
DROGAS Utilizou drogas nos ltimos seis meses
2 No
1 Sim
VACINAS J ouviu falar de vacinas 2 No
9 Sem informao
1 Sim
Seria voluntrio para testes de vacinas 2 No
VOLUNTAR
anti-HIV 3 Depende
9 No respondeu
1 Voluntrios que vieram
somente uma vez no Projeto
SITUACAO
Voluntrios que
2 permaneceram no Projeto

Arquivo: ghanabcl.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

BNC Identificao 1-96


1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
6 6-11 meses
12 12-23 meses
AGEGR Faixa etria em meses 24 24-35 meses
36 36-47 meses
48 48-59 meses
FOLLYR Crianas/ano de seguimento

88
Estudos de Coorte

Arquivo: ghanafcl.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

BNC Identificao 1-96


1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
6 6-11 meses
12 12-23 meses
AGEGR Faixa etria em meses 24 24-35 meses
36 36-47 meses
48 48-59 meses
FOLLYR Crianas/ano de seguimento

Arquivo: ghanapre.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

ID Identificao
1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
FOLLMN Meses de seguimento

AGEMN Idade em meses no final do estudo


Situao ao final do perodo de 0 Vivo
OUTCOME
seguimento 1 Morto

Arquivo: ghanapos.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

ID Identificao
1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
FOLLMN Meses de seguimento

AGEMN Idade em meses no final do estudo


Situao ao final do perodo de 0 Vivo
OUTCOME
seguimento 1 Morto

89
Estudos de Coorte

Arquivo: ghanasmc.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado

FOLLYR Crianas/ano seguimento

Arquivo: ghanasm.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

ID Identificao
1 Tratado
BEDNET Grupo alocado
2 No tratado
0 No
MAL bito por malaria
1 Sim
0 No
ARI bito por infeco respiratria aguda
1 Sim
0 No
GASTR bito por gastroenterite
1 Sim
0 No
ACCIDENT bito por acidente
1 Sim
0 No
OTHER Outras causas conhecidas de bito
1 Sim
Causa de bito 0 No
UNDETMIS
desconhecida/indeterminada 1 Sim

90