Localizacion de la Patologia

Br: ______________________Ao y Sec:______ N Historia:

Tcnica Anestsica
Docente:________________________________ Nota

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS
AREA DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

Nombres Y Apellidos CI SEXO

Fecha de Nacimiento Procedencia
Domicilio Telfono
Contacto en caso Emergencia Telfono
Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

Antecedentes Personales Observaciones INFORME

RADIOLOGICO
Hospitalizacin en los ltimos Aos/ Motivo SI( ) NO( ) Panormico ( )
Atencin por Medico en los ltimos 6 meses SI( ) NO( ) Periapical ( )
Atencin Odontolgica en los ltimos 6 meses SI( ) NO( ) DIAGNOSTICO
Problemas durante la Anestesia Local SI( ) NO( ) INTERVENCION
Problemas de Coagulacin SI( ) NO( ) INDICADA
Adicciones / Hbitos SI( ) NO( ) Consentimiento Informado
Alergias algn Medicamento SI( ) NO( ) Yo, __________________________________, Titular de la CI:________________, representante
legal de:___________________________________, a travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno
Medicacin en los ltimos 6 meses SI( ) NO( ) uso de mis facultades mentales, libre y espontneamente, AUTORIZO al odontlogo u
Frecuencia de la Fecha de Ultimo N Amamantando odontloga:_______________________________, docente de ciruga bucal del rea de Odontologa de la
Menstruacin: Periodo Embarazada: semana: Universidad Rmulo Gallegos, que los datos referidos en este documento son ciertos, adems que he sido
informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a y de las alternativas posibles del
Padecimiento de alguna de estas enfermedades?: tratamiento. Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento mdico,
incluyendo la realizacin de estudios fotogrficos, radiogrficos y el estado general de mi Salud. Adems
Trastornos Cardiacos ( ) Asma ( ) Diabetes ( ) Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carcter mdico y quirrgicos,
Infarto al Miocardio ( ) Dificultad Respiratoria ( ) Artritis ( ) incluyendo el uso de anestesia local; siempre que sea necesario.
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos mdicos y
Soplos Cardiacos ( ) Tuberculosis ( ) Apopleja ( ) quirrgicos, en caso de surgir cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o
Hipertensin Arterial ( ) Bronquitis ( ) Epilepsia ( ) tratamiento, autorizo a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales
Hipotensin Arterial ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones ( ) que sean oportunas para la resolucin, en su caso, de la complicacin surgida. HE IGUALMENTE
Sinusitis ( ) Cirrosis ( ) Hipertiroidismo ( ) EXONERO DE RESPONSABILIDAD DE TODA INDOLE, SI STA, ES PRODUCTO DE OMISION
DE INFORMACION DE MI PARTE. As pues, doy mi consentimiento al Docente y por ende al equipo de
Tto Psiquitrico ( ) Anemia ( ) Hipotiroidismo ( ) ayudantes que l o Ella designe, a realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI
Depresiones ( ) Leucemia ( ) SIDA ( ) PROPIO INTERS.
Ictericia ( ) Gastritis ( ) ETS ( )
__________________________________
Firma y C.I Huella Digital
 Exmenes de Laboratorio
Hgb Hct RBC WBC MCH PLT PT PTT VIH VDRL Colesterol Triglicrido Glicemia Otros

Signos Vitales
Pulsaciones____ x min F. Respiratoria_____x min Presin Arterial_____mm Hg Peso_________Kg
Examen Fsico
Cabeza Maxilar Superior
Otros:
Cara Mandbula

Cuello Msculos Masticatorios

Ganglios Paladar

ATM Lengua/ Piso de Boca

Observaciones del Estado General del Paciente

Descripcin Detallada del Procedimiento Realizado

Indicaciones Post-Operatoria

Evolucin