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GENERAL Tutorial 331

Induo em Sequncia Rpida


Dr Will Ross
Trainee avanado em Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Melbourne, Australia

Dr Louise Ellard
Staf de Anestesia, Austin Health, Melbourne, Australia

Editado por:
DrLuke Baitch

Traduo autorizada do ATOTW por Dra. Heloisa de Cssia dos Santos e Dra. Raquel Spilere Kammer,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC, Brasil.
Correspondncia para atotw@wfsahq.org 24 MAIO 2016

QUESTES
Antes de continuar, tente responder s seguintes questes. As respostas podem ser encontradas ao final do artigo,
juntamente com uma explicao. Por favor, responda verdadeiro ou falso:

1. Induo com sequncia rpida:


a. sempre acompanhada de injeo intravenosa de opiide
b. requer titulao do agente anestsico at a perda da conscincia ser atingida
c. no usada em cirurgias eletivas
d. frequentemente modificada pelas circunstncias clnicas do paciente
e. requer no mnimo trs profissionais

2. Presso cicide:
a. requer uma presso constante de 30N
b. deve ser removida se a laringoscopia for difcil
c. segura na presena de leso larngea
d. reduz o risco de aspirao por prevenir a passagem do contedo gstrico
e. pode ser realizada por um assistente inexperiente

3. Os riscos da induo com sequncia rpida incluem:


a. elevao da presso intraocular e intracraniana
b. conscincia
c. aspirao de contedo gstrico
d. parada cardaca
e. bradicardia em crianas

INTRODUO
Pontos-chave
Induo em sequncia rpida (ISR) um mtodo usado para controle rpido
Induo em sequncia rpida da via area enquanto minimiza os riscos de regurgitao e aspirao de
reduz o risco de aspirao pelo contedo gstrico. A induo intravenosa com aplicao da presso cricoide
fato de minimizar o tempo em rapidamente seguida da intubao traqueal.
que a via area fica
desprotegida. A ISR prioridade em muitas emergncias quando a via area est em risco
e costuma ser um componente essencial da anestesia para intervenes
Preparao e planejamento - cirrgicas emergenciais. ISR necessria em pacientes com reflexos de via
incluindo tcnica, medicaes, area preservados. Em paciente em choque ou completamente obnubilado, a
papis dos membros da equipe intubao traqueal pode ser feita sem o uso dessas medicaes.
e contingncia- desejvel
antes de toda ISR.
Histria da ISR
1
Existem variaes na prtica, ISR foi originalmente descrita por Sellick em 1961 como:
portanto fatores institucionais e Esvaziamento do estmago com sonda gstrica prontamente removida
circunstncias clnicas devem Pr-oxigenao
ser consideradas ao planejar Paciente em posio supina em cefalodeclive
uma ISR. Induo anestsica com barbitrico (tiopental) ou anestsicos volteis, e
um relaxante muscular de ao rpida (suxametnio)

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Aplicao da presso cricoide
Laringoscopia e intubao traqueal imediatamente aps as fasciculaes.

O mtodo clssico acima descrito no mais seguido por completo. Na prtica clnica atual, uma srie de modificaes
tem sido feitas na tcnica tradicional. O termo "ISR modificada" por vezes utilizado para descrever tais modificaes,
mas ainda requer aceitao definitiva.

Modificaes comuns

Omitir a passagem de uma sonda esofgica


Posio supina ou em rampa
Titular a dose do agente anestsico na induo para a inconscincia
Uso de cetamina, midazolam ou etomidato para induzir anestesia
Uso de rocurnio em dose alta como bloqueador neuromuscular
Omitir a presso cricoide

Figura 1: Modificaes na tcnica de ISR na prtica atual

PRESSO CRICOIDE
A presso cricoide a aplicao de fora na prpria cartilagem cricoide. A razo desta manobra a ocluso do esfago
superior comprimindo-o entre a traquia e a vrtebra cervical, prevenindo o refluxo passivo do contedo gstrico e o
subsequente desenvolvimento de pneumonite aspirativa. Uma fora de 10 Newtons aplicada com o polegar e o dedo
indicador do assistente, aumentando para 30N logo aps a perda da conscincia (10N o equivalente a 1Kg de
presso). Essa presso mantida at a intubao endotraqueal ser confirmada.

A presso cricoide deve ser reduzida ou liberada se a laringoscopia estiver difcil ou se ocorrerem vmitos (para reduzir
a chancede ruptura esofgica pelo ato de vomitar).

Figura 2: anatomia de superfcie da presso cricoide

Indicaes
ISR indicada em pacientes que requerem intubao traqueal mas apresentam alto risco de refluxo ou aspirao do
contedo gstrico. Isso significa que a ISR universalmente indicada em situaes de intubao em emergncias.
Deste modo, a intubao "no-ISR" quase que exclusiva do ambiente da cirurgia eletiva.

O perfil de cada paciente pode modificar certos elementos da ISR. Contraindicaes ao suxametnio (succinilcolina)
como alergia, suscetibilidade hipertermia maligna ou hipercalemia, levam ao uso de um bloqueador neuromuscular
2
alternativo, como o rocurnio em dose alta. Uma leso de laringe contra-indica a presso cricoide. Fratura cervical
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instvel requer cautela na aplicao da presso cricoide devido possibilidade de exacerbar o dano.

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Indicaes para ISR
Estmago cheio ou jejum desconhecido, trauma, emergncia cirrgica, ressuscitao e
rebaixamento de nvel de conscincia

Refluxo gastroesofgico conhecido, tal como devido a hrnia hiatal

Condies que levam a retardo do esvaziamento gstrico, por exemplo, gastroparesia


autonmica (diabetes, doena de Parkinson), histria de cirurgia com "banda" gstrica,
pacientes com dor severa ou uso recente de opiide

Gravidez (a partir do segundo trimestre).

PREPARAO
A preparao vital, tanto dos equipamentos como dos membros da equipe - particularmente se o grupo no
familiarizado com o ambiente e seus colegas. Antecipar uma via area difcil e definir os planos para oxigenao na ISR
so essencias. Inmeras organizaes preconizam o uso do "checklist" para garantir que todos os equipamentos
estejam disponveis e que os membros da equipe estajam cientes do planejamento da ISR. Um exemplo da checklist
para intubao em cirurgia de emergncia mostrado na figura 3:

CHECKLIST PARA INTUBAO DE EMERGNCIA


PREPARAR PACIENTE PREPARAR PREPARAR PARA PREPARAR GRUPO
EQUIPAMENTOS DIFICULDADES

Monitorizao Fornecimento de oxignio Preparao para via Confirmar funes


Oxmetro de pulso area difcil, se antecipada Intubao
PA (cada 2 min) Equipamento de via area Videolaringoscpio Drogas
Capnografia Mscara facial Mscara carngea Presso cricoide
ECG Adjuvantes de via area Kit para cricotireoidostomia Estabilizao e alinhamento
Balo auto-inflvel (leso de medula espinhal)
Posicionamento ideal 2 laringoscpios Presena do carrinho de
Posio em rampa em Tubos endotraqueais via area difcil Ajuda snior disponvel
pacientes obesos apropriados
Elevao da cabeceira em Bougie ou estilete Plano de oxigenao em
30 se trauma cranioenceflico Aspirador caso de falha na intubao
Imobilizao do pescoo Fita para fixar tubo ou lao
para suspeita de leso de Outros problemas
medula espinhal Medicaes especficos previstos?
Drogas para ISR
Bom acesso IV com fluido Vasopressor
correndo Manuteno da sedao e
paralisia
Pr-oxigenao adequada

PROSSEGUIR PRA ISR QUANDO TODOS OS ITENS ESTIVEREM CONFIRMADOS

Figura 3: Checklist usada no preparo da intubao em cirurgias de emergncia para garantir que todas as drogas e equipamentos
estejam disponiveis e que todos os memrbos da equipe estejam cientes de suas funes

Preparo do paciente
Explicar ao paciente a tcnica a ser realizada, incluindo a presso cricoide. Sua cooperao para efetiva pr-
oxigenao (ou denitrogenao) tambm ser requerida. Para pacientes acordados pode-se oferecer antecipadamente
um anti-cido no-particulado, como 30mL de citrato de sdio 0,3% molar, mais comumente usado na populao
obsttrica.

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Preparao do equipamento

Equipamentos
(**opcional)

Suprimento de oxignio
Dispositivo de entrega de oxignio
Balo auto-inflvel com vlvula unidirecional
Cnula nasal **
Equipamento padro de via area
Mscara facial
Cabo de laringoscpio
Lminas laringoscpicas
Tubo endotraqueal com cuff de tamanho apropriado e diversas opes de
tamanho
Fita ou lao para tubo endotraqueal
Equipamento de via area difcil, para plano de via area difcil. Pode incluir:
Via area oro ou nasofarngea
Bougie
Videolaringoscpio **
Dispositivo supra-gltico de resgate: mscara larngea ou via area supra-gltica
alternativa
Aspirador
Monitorizao
Ooxmetro de pulso
Onda de capnografia
Manguito de presso arterial e esfigmomanmetro, ou linha arterial
Eletrocardiografia
Drogas (ver sesso de drogas para maiores detalhes):
Agente de induo
Agente para manuteno da anestesia
Agente bloqueador neuromuscular de ao rpida
Drogas de emergncia (vasopressor e adrenalina, atropina)
Fluido correndo para atuar como carreador para entrega rpida de drogas
para a circulao

Preparao das drogas


Hipnticos
Cinco drogas so comumente usadas para induo da anestesia: propofol, cetamina, etomidato, tiopental e midazolam.

Propofol (1-3mg/kg): geralmente usado no cenrio de pacientes hemodinamicamente estveis. J em


paciente hipovolmicos ou idosos, a dose reduzida drasticamente: muitas vezes 0,5-1mg/kg
suficiente, apesar de o tempo de incio se tornar maior devido ao dbito cardaco reduzido.

Cetamina (1-2mg/kg): cada vez mais usado em ambiente pr-hospitalar e em pacientes instveis. O efeito
habitual a elevao da frequncia cardaca e variveis, mas modestas, alteraoes na presso
arterial. Aumenta secrees, podendo necessitar de aspirao ou pr-medicao com anti-
sialagogo, como atropina ou glicopirrolato, no pr-operatrio.

Etomidate (0,3mg/kg): tambm tem efeitos hemodinmicos muito limitados. Seu uso tem sido limitado pela
preocupao de supresso adrenal e devido sua limitada disponibilidade em certos pases.

Tiopental (3-5mg/kg): tem o efeito mais rpido e pevisvel, com menos instabilidade hemodinmica que o
propofol. No entanto, pode haver problemas com a disponibilidade e sequelas prejudiciais caso
haja extravasamento ou injeo intra-arterial.

Midazolam (0,1-0,2mg/kg): pode ser usado, apesar do tempo para o efeito ser muito prolongado. Esta droga
mais conveniente em pacientes que j esto obnubilados e requerem mais amnsia do que
anestesia propriamente dita.

O cuidado com as doses das drogas mais importante que a escolha da droga. Em paciente em choques, uma dose
muito modesta de hipntico pode ser suficiente, pois essas drogas podem facilmente levar ao colapso circulatrio e
parada cardaca. Medicaes para ressuscitao cardiopulmonar devem estar prontamente disponveis.

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Bloqueadores neuromusculares e de reverso
Durante muitas dcadas, o suxametnio (succinilcolina) foi o padro de cuidado na ISR. Geralmente ele facilmente
disponvel e confivel.Utilizando a dose completa (1-2mg/kg) produz fasciculaes, paralisia e excelentes condies de
intubao no tempo de uma circulao (15-45 segundos).

Efeitos adversos so bem reconhecidos, embora incomuns. Mialgia o mais comum, mas bradicardia, parada cardaca
induzida por hipercalemia, anafilaxia e desencadeamento de hipertermia maligna podem ocorrer. Muitos mdicos
continuam usando suxametnio, a menos que haja evidncia de susceptibilidade a um ou mais desses eventos
adversos graves por exemplo: queimadura recente, leso de medula espinhal ou histria de distrofia muscular.

Rocurnio um agente alterantivo. Em altas doses (o intervalo de 0,9-1,6mg/kg tem sido descrito), o relaxamento
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profundo obtido em 45-60 segundos. Uma desvantagem a ausncia de fasciculaes, assim outros mtodos para
assegurar paralisia larngea adequada devem ser utilizados. A prolongada durao de ao deve ser levada em conta
em casos de provvel via area difcil e agentes de reverso especficos indisponveis. Anafilaxia continua sendo uma
possibilidade, mas o risco de mialgia, hipercalemia e hipertermia maligna evitado.

Um benefcio adicional do rocurnio a existncia de um agente de reverso especfico. Sugammadex se liga


avidamente ao rocurnio, deixando-o indisponvel para se ligar juno neuromuscular e revertendo seu efeito. Isso
til para reverso eletiva antes da extubao e tambm para restaurar a funo neuromuscular rapidamente se exigido
pelo plano de via area difcil. Sugammadex 16mg/kg reverte rapidamente o efeito do rocurnio, mas seu uso pode ser
inibido pelo alto custo e resultar em estoque limitado. Ele tambm pode estar completamente indisponvel em alguns
cenrios e pode haver problemas com a falta de familiaridade com seu uso. Os efeitos colaterais incluem interao
medicamentos com contraceptivos hormonais. A disponibilidade varivel em alguns pases (sugamadex s alcanou a
aprovao FDA dos EUA em dezembro de 2015). Outros agentes bloqueadores neuromusculares comuns tem incio de
ao muito lento para proporcionar condies de intubao suficientemente rpidas e ento exigem ventilao sob
mscara prolongada do paciente.

Adjuvantes farmacolgicos
Em pacientes em choque, nenhum adjuvante necessrio. No entanto, em pacientes satisfatoriamente bem ou
doentes em risco de hipertenso grave durante a induo (por exemplo, pr-eclampsia, traumatismo craniano ou
aneurisma intracraniano desprotegido), retirar a resposta pressrica laringoscopia muitas vezes desejvel.

Opiides so comumente usados: fentanil (1-2mcg/kg), alfentanil (10-15mcg/kg) ou remifentanil (0,5-1 mcg/kg).
Todos de ao rpida sufiente para ISR.
Lidocana (1-1,5 mg/kg) tambm efetiva em reduzir tosse e broncoespasmo, isoladamente ou em combinao com
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opiide.

Preparao dos membros da equipe


Tarefas que precisam ser alocadas e executadas:
Pr-oxigenao
Intubao
Auxlio ao intubador (passando equipamento, etc.)
Administrao das drogas
Aplicao de presso cricoide (se utilizada)
Estabilizao e alinhamento manual (se indicados)

So necessrias no mnimo duas pessoas para preencher esses papis. Comumente o intubador lder ir pr-oxigenar
e administrar as drogas, enquanto o assistente aplica a presso cricoide e passa os equipamentos para o intubador.
Uma terceira pessoa pode ser necessria para estabilizao e alinhamento manual do pescoo, na suspeira de leso
de coluna cervical.

Tcnica de ISR
O paciente deve ser posicionado adequadamente para pr-oxigenao e intubao; isso pode envolver posio em
rampa, estabilizao e alinhamento manual ou posio semi-deitada para pr-oxigenao, se a funo respiratria for
prejudicada pelo decbido dorsal.

Uma cnula intravenosa confivel deve ser colocada e um fluido carreador deve correr livremente para maximinizar a
administrao da droga na circulao central. Alternativamente, uma seringa grande de salina pode ser usada para
empurrar a medicao aps sua administrao.

Pr-oxigenao, ou denitrogenao, deve ser realizada to completamente quanto possvel, levando em conta a
urgncia clncia. Devem ser realizados, no mnimo, trs minutos de respirao de volume corrente ou oito respiraes
de capacidade vital em um minuto, com uma concentrao de oxignio inspirado de 100%. Alternativamente, se o
analisador de gases est disponvel, a frao de oxignio no final da expirao deve atingir pelo menos 0,8. Se o

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dispositivo disponvel oferece uma opo para presso positiva ao final da expirao (PEEP) ou presso positiva
durante as respiraes iniciadas pelo paciente (ventilao com presso de suporte, BiPAP ou similar), isso pode ser til
para ajudar na pr-oxigenao em alguns pacientes.
Quando obtida uma pr-oxigenao satisfatria e todos os membros da equipe estiverem prontos para prosseguir, os
medicamentos escolhidos devem ser administrados e o paciente deve ser observado para evidenciar o efeito. Se a
presso cricoide for utilizada, deve ser in situ e aumentada de 10N para 30N no momento em que a conscincia for
perdida.
Quando as condies de entubao forem alcanadas, seja por observao de fasciculaes (se suxametnio for
utilizado), espera de um perodo de tempo apropriado ou utilizao de monitor neuromuscular, a intubao deve ser
realizada. Dada a necessidade de garantir rapidamente a via area, o sucesso na primeira passagem altamente
desejvel. Assim, muitos profissionais usam bougie ou estilete como rotina e, se disponvel, um vdeo laringoscpio
pode maximizar a chance de sucesso.
Caso observe-se regurgitao, o aspirador deve ser rapidamente aplicado e a mesa cirrgica deve ser colocada em
posio de cefalodeclive (Trendelenburg) para minimizar a chance de aspirao para a traquia.

Uma vez que o tubo endotraqueal foi colocado, o cuff imediatamente inflado e deve-se confirmar o correto
posicionamento do tubo de vrias formas. Observar o peito subir e descer e a nebulizao tubo, e sentir o fluxo normal
de entrada e sada de ar do tubo endotraqueal til, mas no so mtodos suficientemente sensveis nem especficos.
O padro de ouro o aparecimento da fase 4 na onda de capnografia em 5 respiraes, embora isto seja dependente
do dbito cardaco. Ausculta, em conjunto com os mtodos de avaliao clnicos descritos acima, deve ser utilizada se a
capnografia estiver indisponvel. Presso cricoide, quando utilizada, deve ser liberada somente quando a entubao
endotraqueal for confirmada. Ausculta do trax tambm pode ajuda a excluir a intubao endobrnquica (embora isso
seja pouco sensvel para este diagnstico) e, em ambientes com rescursos, uma radiografia de trax frequentemente
realizada quando se antecipa entubao prolongada (por exemplo, na unidade de cuidados intensivos aps uma
entubao para traumatismo cranioenceflico). Sedao contnua deve ser fornecida e, se necessrio, um relaxante
muscular de ao prolongada pode ser administrado.

FALHA DE INTUBAO
A incapacidade de entubar o paciente durante uma ISR deve levar a abordagem usual para intubao difcil, que deve
ser comunicada equipe antes da induo. No entanto, se a indicao , por exemplo, insuficincia respiratria,
permitir que o paciente fique acordado e respirando espontaneamente pode no ser possvel.

Caso a tentativa inicial de entubao no obtiver sucesso, a melhor tentativa de ventilao sob mscara facial deve ser
realizada enquanto se prepara um dispositivo supragltico, tcnica diferente de laringoscopia ou novo operador. As
tentativas de entubao devem ser limitadas e o risco persistente de regurgitao e aspirao, recordado. Raramente
uma via area cirrgica pode ser necessria e o equipamento para isto deve estar disponvel em toda ISR.

Vrios algoritmos para a manejo da falha de entubao vm sendo desenvolvidos, incluindo a diretriz da Sociedade de
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Via Area Difcil , a Abordagem Vortex.

CONTROVRSIAS SOBRE PRESSO CRICOIDE


Embora rotineiramente utilizada em muitas partes do mundo - especialmente no Reino Unido, Amrica do Norte e
Austrlia - a presso cricoide no uma prtica estabelecida em outros lugares e controversa. No uma prtica
comum na Europa e algumas organizaes pr-hospitalares no aprovam a sua utilizao. Ela pode tambm no ser
usada em reas do mundo onde no h pessoal para auxiliar o anestesista.

Preocupaes incluem:
reduo da qualidade da laringoscopia,
falta de evidncia de eficcia na preveno de refluxo e aspirao,
reduo o tnus do esfncter esofgico inferior e, portanto, aumento do risco de refluxo,
agravar leso larngea ou de coluna cervical no detectadas,
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localizao, direo e grau de fora aplicada pelo operador imensurveis e provavelmente h grande variao,
desconforto para paciente, engasgos ou tosse, e
aumento da carga de trabalho fsico e cognitivo para os operadores.

Uma reviso sistemtica recente no encontrou dados de ensaios clnicos randomizados que forneam quaisquer
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resultados clinicamente relevantes. Apesar da controvrsia em curso, o uso considerado padro de cuidado em
muitos cenrios. aconselhvel procurar a orientao das instituies individualmente sobre suas expectativas e
diretrizes.

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DESENVOLVIMENTOS RECENTES
A ventilao clssica no normalmente fornecida durante o perodo de apneia (para evitar a insuflao do estmago e
o risco aumentado de regurgitao associado), mas alguns anestesistas podem dar uma nica respirao, ou vrias
respiraes suaves, para confirmar a possibilidade de ventilao sob mscara e para reduzir o desenvolvimento de
hipercapnia, acidemia e hipxia. Algumas diretrizes recentes defendem uso de ventilao com mscara por este motivo
10,11
nos paciente com elevado risco de hipxia, como por exemplo, a gestante.

Recentemente a oxigenao apnica vem sendo cada vez mais utilizada, especialmente em pacientes criticamente
doentes, para proporcionar um ambiente rico em oxignio na orofaringe e minimizar a hipxia durante o perodo de
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apneia na ISR. Este fornecido por uma fonte de oxignio alternativa; comumente via cnula nasal com fluxo de
oxignio a 10 litros por minuto ou mais, ou atravs de insero de tubos de transporte de oxignio para a orofaringe.
Limitaes podem incluir dificuldade em acoplar a mscara facial, dano induzido por presso em tubos deslocados (por
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exemplo, ruptura gstrica) e a falta de eficcia em pelo menos um ensaio clnico.

SITUAES CLNICAS ESPECFICAS


Obstetrcia
Pacientes no segundo ou terceiro trimestre de gestao esto em maior risco de aspirao devido s mudanas
anatmias e fisiolgicas. Essas pacientes so tambm mais provveis de dificuldade na entubao e dessaturam mais
rapidamente que mulheres no grvidas.

Por essas razes, a ISR empregada com ateno meticulosa ao posicionameto, pr-oxigenao, disponibilidade de
10
equipamento de via area difcil e percia. Ventilao gentil sob mscara facial pode ser utilizada. O uso complementar
de opidie na induo pode ser necessrio em gestaes complicadas por hipertenso ou pr-eclmpsia.

Como em todas as gestaes avanadas, a mulher deve ser posicionada com inclinao para esquerda, usando uma
cunha ou inclinando a mesa cirrgica.

Pediatria
Recm-nascidos, lactentes e crianas desaturaram rapidamente e podem ter resposta vagal pronunciada
laringoscopia. A abordagem padro da ISR geralmente realizada com uma gama de equipamentos de tamanho
apropriado e dosagens de medicamentos cuidadosamente calculadas. As doses requeridas podem ser mais elevadas
que para adultos, em uma base por quilograma de peso - por exemplo, uma criana de 3 anos de idade ir
frequentemente necessitar 5 mg/kg de propofol, dose muitas vezes maior do que a proporcional para o adulto, devido
ao maior volume de distribuio. A atropina como adjuvante adicional frequentemente utilizada na dose de 20mcg/kg
para reduzir bradicardia.

Leso de coluna cervical suspeita ou conhecida


Em pacientes que tm uma leso instvel de coluna cervical, a laringoscopia com assitncia da manipulao da cabea
e do pescoo apresenta risco de agravar qualquer leso. No h consenso sobre a forma mais segura de entubar esses
pacientes, mas duas abordagens alternativas so comumente praticadas. Uma realizar uma laringoscopia com
movimento mnimo da coluna cervical, muitas vezes com um vdeo laringoscopio hiper-angulado, se disponvel,
enquanto o pescoo imobilizado por um assistente realizando a estabilizao e alinhamento manual. A segunda
opo uma tcnica com fibra ptica e paciente acordado, utilizando apenas anestesia local.

EMERGNCIA
Naqueles pacientes em que a ISR indicada devido ao risco de aspirao, a emergncia permanence como o momento
com mais eventos de aspirao. Fortes consideraes devem ser dadas para extubar o paciente acordado com
completa reverso do bloqueio neuromuscular. Posicionamente em cefalodeclive pode reduzir mais a chance de
aspirao, s custas de reduo do acesso via area.

RESUMO
Induo em sequncia rpida realizada para assegurar a via area em
pacientes com alto risco de aspirao.

Preparao do equipamento, drogas, equipe e paciente essencial;


comunicao excelente deve ser rotina.

A tcnica pode ser adaptada s especificidades do cenrio clnico.

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RESPOSTAS DAS QUESTES
1) Induo com sequncia rpida:
a) Falso. ISR geralmente acompanhada por um opiide, mas pode ser realizada sem o mesmo.
b) Falso. ISR classicamente descrita como a administrao de uma dose pr-determinada do agente
anestsico. escolhida justamente quando a velocidade uma prioridade (por exemplo, anestesia geral de
emergncia para cesareana).
c) Falso. Pode ser aplicada em cirurgias eletivas quando existe alto risco de aspirao devido gravidez, refluxo
gastroesofgico, banda gstrica, etc.
d) Verdadeiro. ISR normalmente modificada a partir da descrio clssica.
e) Falso. Duas pessoas so o mnimo necessrio para a realizao de ISR com segurana, embora mais
assistentes possam ser teis.

2) Presso cricoide:
a) Falso. A presso cricoide inicialmente aplicada a uma fora de 10N, e ento aumentada para 30N quando
ocorre a perda de conscincia.
b) Verdadeiro. Caso a laringoscopia seja difcil, a presso cricoide deve ser prontamente removida.
c) Falso. Leso larngea contra-indica a presso cricoide..
d) Falso. Vmito contra-indicao de presso cricoide pelo risco de ruptura esofgica. Somente a regurgitao
passiva reduzida pela presso cricoide..
e) Falso. Algumas instrues so necessrias para garantir que a presso cricoide seja segura e efetiva.

3) Riscos da ISR incluem:


a) Verdadeiro. Elevao da presso intracraniana e intraocular pode ocorrer pelo estmulo da laringoscopia ou do
uso de suxametnio.
b) Verdadeiro. ISR um fator de risco para a conscincia, devido a uma tentativa prolongada de intubao,
subdosagem relativa de drogas de induo e descuido em fornecer uma sedao adequada.
c) Verdadeiro. Aspirao sempre um risco quando se realizada entubao traqueal.
d) Verdadeiro. Parada cardaca pode ser resultado de uma dosagem excessiva das drogas da induo,
hipoxemia, acidemia ou anafilaxia.
e) Verdadeiro. Respostas vagais bem desenvolvidas em crianas podem ocasionar bradicardia profunda em
resposta a laringoscopia.

REFERNCIAS E LEITURAS EXTRAS


1. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961;2:404-406.
2. Cicala RS, Kudsk KA, Butts A, et al. Initial evaluation and management of upper airway injuries in trauma patients. J ClinAnesth
1991;3:91-98.
3. Prasarn ML, Horodyski M, Schneider P, et al. The effect of cricoid pressure on the unstable cervical spine. J Emerg Med 2015 Oct
13. pii: S0736-4679(15)00939-7. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.09.009.
4. Han T-H, Martyn JAJ. Onset and effectiveness of rocuronium for rapid onset of paralysis in patients with major burns: priming or
large bolus. Br J Anaesth 2009;102:55-60.
5. Davidson JA, Gillespie JA. Tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol, alfentanil and i.v.lignocaine. Br J
Anaesth 1993;70:163.
6. Difficult Airway Society Guidelines available online at: https://www.das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines (accessed on
21/11/15).
7. Chrimes N, Fritz P. The vortex approach: management of the unanticipated difficult airway. Available online at:
http://www.vortexapproach.com (accessed on 21/11/15).
8. Walton S, Pearce A. Auditing the application of cricoid pressure. Anaesthesia 2000;55:1028.
9. Algie CM, Mahar RK, Tan HB, et al. Effectiveness and risks of cricoid pressure during rapid sequence induction for endotracheal
intubation. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 11. Art. No.: CD011656. DOI: 10.1002/14651858.CD011656.pub2.
10. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the
management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 2015;70:1286-1306.
11. Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with recommendations for management. Can J Anesth2013;60:1089-
1118.
12. Moran C, Karalapillai D, Darvall J, et al. Is it time for apnoeic oxygenation during endotracheal intubation in critically ill patients?
Crit Care Resusc 2014;16:233-235.
13. Semmler MW, Janz DR, Lentz JR, et al. Randomized trial of apneic oxygenation during endotracheal intubation of the critically ill.
Am J RespirCrit Care Med 2015 Oct 1. doi: 10.1164/rccm.201507-1294OC.

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ATOTW 331 Rapid Sequence Induction (24 May 2016) Page 8 of 8

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