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CONSENSO INTERNACIONAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO-VARICOSA


Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International
Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International
Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010; 152:101-13. (Disponível na
íntegra em: http://www.annals.org/content/152/2/101.full.pdf+html)

A. Ressuscitação, avaliação de risco e conduta pré-endoscopia

1. Deve-se proceder à avaliação e ressuscitação imediatas do paciente


com hemorragia digestiva alta.

2. Recomenda-se o uso de escalas para estratificar precocemente o


paciente como baixo, médio ou alto risco de ressangramento ou
morte.

Alguns dados clínicos de alto risco são idade>65 anos, choque, mau estado
geral, comorbidades, níveis iniciais de hemoglobina, melena, necessidade
de transfusão, sangue vivo ao toque renal/vômito/sonda nasogástrica,
sepse, aumento de uréia, creatina ou transaminases. Dois escores que
podem ser usados são o Blatchford (http://www.mdcalc.com/glasgow-
blatchford-bleeding-score-gbs) e o Rockall (http://www.bsg.org.uk/rockall-
score-calculator.html).

Dados endoscópicos de alto risco incluem: sangramento ativo, vaso visível


não-sangrante ou coágulo aderido, úlcera > 2cm, úlcera posterior na
pequena curvatura gástrica ou na parede dudodenal e tipo de lesão (úlcera,
varizes, câncer).

Na nossa prática de medicina intensiva, acreditamos que todos os


pacientes que admitidos devem ser considerados de alto risco até a
endoscopia e serem monitorizados continuamente.

3. Considerar a passagem de sonda nasogástrica em pacientes


selecionados porque os achados podem ter valor prognóstico, como a
saída de sangue-vivo

4. Administrar transfusão sanguínea se Hb ≤ 7g/dl, entretanto o limiar de


transfusão deve respeitar o estado hemodinâmico do paciente e a presença
de marcadores de hipóxia tecidual.

5. Em pacientes recebendo anticoagulantes, deve-se corrigir a


coagulopatia, mas isso não deve retardar a endoscopia.

Um dado interessante é que a contagem de plaquetas não é um fator


preditor de mortalidade, mas um INR maior ou igual a é e medidas
intensivas cara corrigí-lo diminuem a mortalidade. A correção do INR até
um valor de 2,5 é segura para que se possa realizar o tratamento
endoscópico. No entanto, estes dados não são válidos para pacientes
cirróticos, pois o valor do INR não predir ressangramento nestes casos.

6. Não se devem usar procinéticos rotineiramente antes da endoscopia


para aumentar a acurácia desta.

O uso destas drogas parece reduzir a necessidade de uma segunda


endoscopia diagnóstica e pode ser feito em situações em que se supões
haver uma grande quantidade de sangue no trato gastrintestinal superior.

7. A terapia farmacológica com inibidores de bomba de prótons (IBP)


antes da endoscopia pode ser considerada para reduzir a lesão à
endoscopia e reduzir a necessidade do tratamento endoscópico, mas
não deve atrasar a realização da endoscopia.

Embora esta conduta reduza a necessidade de intervenções endoscópicas


na lesão, não reduz a taxa de ressangramento, necessidade de cirurgia ou
mortalidade. Iniciar o IBP em pacientes com maior chance de achados de
alto risco à endoscopia, como aqueles que apresentam hematêmese ou
saída de sangue vivo pela sonda nasogástrica parece ser mais custo-
efetivo. Essa terapia deve ser útil também em situações em que a
endoscopia inicial não é precoce ou o endoscopista não é muito experiente.

B. Conduta Endoscópica

1. Devem-se ter protocolos institucionais multiprofissionais específicos


de HDA que incluam um endoscopista experiente em hemostasia e
uma equipe pronta a auxiliá-lo.

2. Endoscopia precoce (em menos de 24h) é recomendada na maioria


dos pacientes com HDA.

Esta abordagem permite uma alta precoce para pacientes de baixo risco e
melhora o prognóstico de pacientes de alto risco. No entanto, uma
endoscopia mais precoce (<12h) não se associa a um melhor prognóstico
na maioria dos pacientes. Entretanto, em pacientes com hematêmese ou
sangue vivo à aspiração da sonda nasogástrica, um estudo mostrou
redução do tempo de internação e da necessidade de transfusão com a
realização de endoscopia em até 12h neste grupo. Um estudo
observacional identificou quatro fatores preditores de sangramento ativo e
necessidade de endoscopia em menos de 12h: pacientes com instabilidade
hemodinâmica, sangue vivo na sonda nasogástrica, hemoglobina menor
que 8g/dl e contagem leucócitos superior a 12.000/mm3.

3. O achado de um coágulo aderido implica na necessidade de irrigação


na tentativa de desalojá-lo para que se possa avaliar e tratar a lesão
subjacente.
4. O papel da terapia endoscópica em para úlceras com coágulos que
permanecem aderidos após a irrigação é controversa. Pode-se
considerá-la, mas o tratamento com IBP pode ser suficiente.

5. A injeção de adrenalina sozinha tem eficácia reduzida no tratamento


da úlcera e deve ser sempre realizada em combinação com outro
método.

6. Clipes, termocoagulação ou escleroterapia devem ser usados em


pacientes com lesões de alto risco, sozinhos ou combinadas com
adrenalina.

7. Uma segunda endoscopia programada (16-24h após o tratamento


definitivo da lesão) não é necessária.

Embora uma meta-análise realizada para o consenso sugira que uma


segunda endoscopia reduz o risco de ressangramento e a necessidade de
cirurgia, os estudos incluídos foram heterogêneos e os resultados positivos
vieram principalmente de estudos mais antigos. Estudos que compararam
esta abordagem com um grupo controle que recebeu IBP endovenoso em
alta dose não mostraram diferenças.

8. Uma nova endoscopia é geralmente recomendada em casos de


ressangramento.

C. Terapia Farmacológica

1. A administração de IBP em bolus seguida de infusão contínua deve


ser feita com o objetivo de reduzir ressangramento e mortalidade em
pacientes com achados de alto risco e que foram adequadamente
tratados na endoscopia.

A administração de IBP 80mg em bolus seguidos por uma infusão de


8mg/h por 72h reduzem ressangramento, necessidade de cirurgia e
mortalidade. Doses menores reduzem ressangramento, mas sem impacto
na mortalidade.

Em nossas unidades, pode-se usar omeprazol (Losec ou genérico) ou


esomeprazol (Nexium). O pantoprazol disponível (Pantocal) não é eficaz
porque não tem estabilidade para ser administrado em infusão contínua.
Uma forma de administrar é diluir 80mg em 100ml de soro fisiológico e
administrar a 10ml/h.Não há evidências suficientes para se manter
esquemas de 40mg 12/12h após o tratamento endoscópico.

2. Os pacientes devem ter alta com a prescrição de IBP em dose única


diária com sua duração ditada de acordo com a etiologia da HDA.
D. Tratamento Não-Endoscópico e Não-Farmacológico

1. A maioria dos pacientes com HDA e achados de alto risco necessitará


de hospitalização por pelo menos 72h, que é o tempo que a maioria das
lesões de alto risco demora para tornar-se uma lesão de baixo risco. De 60
a 75% dos ressangramentos em 30 dias ocorre nas primeiras 72h. Pelo
menos nas primeiras 24h, estes pacientes devem permanecer em unidade
monitorada.

2. Pacientes cuja terapia endoscópica tenha falhado devem ser avaliados


por um cirurgião.

3. A embolização percutânea pode ser considerada como alternativa à


cirurgia em pacientes em que a terapia endoscópica tenha falhado
após uma segunda abordagem depois de uma primeira realizada com
sucesso.

4. Pacientes com úlcera péptica sangrante devem ser pesquisados para


H. Pylori e tratados se o resultado for positivo e testes negativos
realizados na fase aguda devem ser repetidos.

E. Uso de antiagregantes plaquetários após HDA

1. Deve-se reiniciar o AAS assim que se julgue que o risco


cardiovascular é maior que o risco de sangramento, sempre
acompanhado de um IBP.

2. O uso de clopidogrel sozinho em pacientes que tiveram HDA por


úlcera apresenta maior risco de sangramento do que a combinação de
AAS e IBP.