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Dose e via de administração do corticóide na DPOC

exacerbada

O uso de corticoides sistêmicos é recomendado nas diretrizes de


tratamento da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O
corticoide oral tem uma alta biodisponibilidade e é recomendado pelas
diretrizes nacionais (2) e internacionais (3). No entanto, a dose e a via de
administração adequada ainda não estão bem estabelecidas. O objetivo deste
estudo foi comparar o uso de corticoide oral em dose baixa com corticoide
endovenoso em doses elevadas em uma população de pacientes admitidos
com DPOC descompensada.
Neste estudo, foi realizada a análise de um banco de dados de 414
hospitais norte-americanos. Foram incluídos todos os pacientes com mais de
40 anos admitidos com um diagnóstico principal de DPOC exacerbada ou com
o diagnóstico principal de insuficiência respiratória aguda e o diagnóstico
secundário de DPOC e que tenham sido tratados com corticoides sistêmicos
durante os dois primeiros dias de internação.
O uso de corticoides por via oral, em baixas doses, foi definido como
mais de 20mg e menos de 80mg de prednisona (ou equivalente). Corticoide
endovenoso, em altas doses, foi definido como mais de 120 e menos de 800mg
de prednisona (ou equivalente) por dia. Estas doses referem-se àquelas
administradas nos primeiros dois dias de internação, mesmo que fossem
modificadas a via de administração ou a dose posteriormente.
Foram excluídos pacientes admitidos diretamente na UTI, porque um
dos desfechos analisados foi a necessidade de ventilação mecânica após o
segundo dia de internação, e aqueles com diagnóstico secundário de
pneumonia e embolia pulmonar.
O desfecho principal analisado foi a falência terapêutica, definida como
necessidade de ventilação mecânica após o 2º dia de internação, mortalidade
hospitalar ou readmissão por DPOC em menos de 30 dias após a alta. Os
desfechos secundários foram tempo de internação hospitalar e custos.

Resultados
Um total de 79.985 pacientes foram incluídos no estudo. Destes, 941
(1,2%) pacientes necessitaram de ventilação mecânica após o 2º dia de
internação, 1080 (1,4%) morreram na internação e 6911 (9%) foram
readmitidos por DPOc em 30 dias após a alta.
A maior parte dos pacientes (73.765, 92%) foram tratados inicialmente
com altas doses de corticoide endovenoso. A média da dose no grupo de
“baixas doses” foi de 60mg e de 600mg no grupo “altas doses”.
Os pacientes tratados com baixas doses de corticoide oral tinham mais
comorbidades, menor probabilidade de receberem antibioticoterapia precoce,
metilxantinas, de terem gasometria arterial coletada e de usarem ventilação
não-invasiva.
A mortalidade hospitalar foi menor no grupo que recebeu corticoide oral
em baixas doses (1,0 vs. 1,3%; p<0,05). A falência terapêutica também foi
menor no grupo tratado com corticoide oral em baixas doses (10,3 vs. 10,9%;
p<0,05).
Após ajuste pela análise multivariada, os pacientes tratados com
corticoide oral tiveram um menor risco de falência terapêutica (OR 0,84; IC
95%; 0,75-0,95), menor tempo de internação (OR 0,90; IC 95% 0,88-0,91) e
menor custo hospitalar (OR 0,91; IC 95% 0,89-0,93).

Comentários
Este estudo sugere que o uso de corticoides por via oral e em baixas
doses não se associa a um pior prognóstico. Esta conduta já havia sido
sugerida em outros estudos e recomendada pelas diretrizes (2-3), porém não é
seguida pela maioria dos médicos, uma vez que mais de 90% dos pacientes
começou seu tratamento com altas doses de corticoide endovenoso. Talvez
isto ocorra por uma falsa percepção de que medicamentos administrados por
via venosa tenham ação e eficácia mais rápidas.
No entanto, as conclusões do estudo não são definitivas. Talvez os
pacientes que receberam o corticoide venoso sejam mais graves e possam ter
um pior prognóstico por isso, apesar dos ajustes feitos com a análise
multivariada. Outro ponto importante foi a exclusão de pacientes admitidos
diretamente em UTI. Por ora, seguir as recomendações das diretrizes parece
adequado, mas há a necessidade da comparação das duas estratégias em um
estudo clínico randomizado.

Referências
1. Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, Lee Y, Benjamin EM, Rothberg MB.
Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of
treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease.
JAMA. 2010; 303(23):2359-67.
2. II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLE
TO_FINALimpresso.pdf)
3. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y,
Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive
summary.
Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(6):532-55.