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DIRETRIZ DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS COMPLICADAS

Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults


and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50(2): 133-64.
(Disponível online em: http://www.idsociety.org/content.aspx?id=4430#ia)

Conceito: Infecções que se originam em vísceras ocas e estendem-se ao


peritônio, levando à formação de abscessos ou peritonite. É a segunda causa
de sepse nas UTIs e, consequentemente, de morte por causas infecciosas.

Etiologia:

1. Gram-negativos: E. coli (71%), Klebsiella (14%), Pseudomonas (14%),


Proteus (5%), Entrobacter (5%)

2. Anaeróbios: Bacteroides fragilis (35%), outros Bacteroides (71%),


Clostridium (29%), Prevotella (12%), Peptostreptococcus (17%),
Fusobacterium (9%), Eubacterium (17%)

3. Cocos gram-positivos: Streptococcus (38%), Enterococcus faecalis


(12%), Enterococcus faecium (3%), outros Enterococcus (8%),
Staphylococcus aureus (4%)

Fatores de risco para falha de controle de foco infeccioso abdominal:

- Atraso na intervenção inicial (>24h)

- Doença grave (APACHE II>15)

- Idade avançada

- Comorbidade e grau de disfunção orgânica

- Hipoalbuminemia

- Desnutrição

- Grau de comprometimento peritoneal/peritonite difusa

- Neoplasia maligna

- Debridamento/drenagem inadequados

RECOMENDAÇÕES

1. Avaliação Clínica
• História, exame físico e exames laboratoriais identificam a maioria
dos pacientes com suspeita de infecção intra-abdominal;

• Deve-se sempre considerar o diagnóstico de infecção intra-


abdominal em pacientes imunossuprimidos, com alteração do
estado mental ou lesão de medula espinhal que apresentem
sinais de infecção de sítio indeterminado;

• Em pacientes com sinais de peritonite difusa, exames de imagem


são desnecessários uma vez que a conduta correta é a
laparotomia de emergência;

• Em pacientes estáveis, o melhor exame para o diagnóstico de


infecções intra-abdominais é a TC de abdome.

2. Tratamento clínico inicial

• Pacientes com diagnóstico de sepse grave/choque séptico devem


receber antibioticoterapia imediatamente, bem como iniciar
expansão volêmica;

3. Tratamento Cirúrgico

• Praticamente todos os pacientes necessitarão de controle


cirúrgico (debridamento, drenagem, ressecção) do foco;

• Quando possível, a drenagem percutânea de abscessos/coleções


localizadas é preferível à abordagem cirúrgica;

Em pacientes que apresentam poucas coleções, localizadas e de


fácil acesso, a drenagem percutânea guiada por USG ou TC
apresenta menor morbidade que a intervenção cirúrgica.

• Em pacientes estáveis, a intervenção cirúrgica pode ocorrer em


até 24h desde que estejam recebendo antibioticoterapia e
monitorização adequada;

• Em pacientes com peritonite difusa, relaparotomias programadas


não são indicadas na ausência de descontinuação do trânsito
intestinal (“estomias”), parede abdominal que permanece aberta
(“Bogotá”) ou hipertensão intra-abdominal;
• Pacientes muito selecionados com foco bem circunscrito podem
ser tratados somente com antibióticos desde que se mantenha
um acompanhamento bastante próximo.

Esta conduta é possível apenas em casos de apendicite e


diverticulite sem coleções e/ou perfurações, desde que o cirurgião
esteja acompanhando de perto o caso.

4. Microbiologia

• Hemoculturas acrescentam pouco ao diagnóstico de infecções


comunitárias e não são recomendadas de rotina;

A taxa de positividade de hemoculturas em infecções abdominais


é bastante baixa (0-5%), porém podem guiar a antibioticoterapia
em casos selecionados.

• Em infecções comunitárias, não se deve valorizar o Gram de


secreções;

• Em infecções hospitalares, o Gram auxilia na identificação de


leveduras, que devem ser sempre tratadas;

• Culturas de secreção/líquido peritoneal de pacientes com


infecção comunitária ajudam na identificação do perfil de
resistência dos agentes e como guia para antibioticoterapia oral
posterior à estabilização clínica

• Em infecções comunitárias, o esquema de antibiótico deve cobrir


bacilos gram-negativos entéricos, anaeróbicos e streptococcus
entéricos

• A cobertura de anaeróbios só é indicada em infecções de delgado


distais, cólon e apêndice. Em infecções do TGI mais proximais,
sua cobertura deve ocorrer somente em situações de obstrução e
íleo metabólico.

5. Antibioticoterapia

• Esquemas recomendados em Infecções Comunitárias

Gravidade da Agente único Agentes combinados


Infecção

Leve/moderada Cefoxitina Cefazolina


Ertapenem

Moxifloxacina Cefuroxima

Tigeciclina Ceftriaxone +

Ticarcilina- Cefotaxima Metronidazol


Clavulanato
Ciprofloxacina

Levofloxacina

Grave Imipenem Cefepime

Meropenem Ceftazidima +

Piperacilina- Ciprofloxacina Metronidazol


tazobactam
Levofloxacina

Embora estes sejam os esquemas recomendados pelas diretrizes


americanas, deve-se evitar a todo custo o uso de carbapenêmicos,
cefalosporinas de 4ª geração, tigeciclina, ticarcilina-clavulanato no
tratamento de pacientes com infecção comunitária, preservando estes
antibióticos para infecções hospitalares ou em que se tenha alta
suspeita de bactérias resistentes. O uso de quinolonas deve ser evitado
na medida do possível ,pois estes agentes são grandes indutores de
resistência. Assim prefere-se o uso de cefoxitina ou da combinação de
uma cefalosporina com o metronidazol em infecções leves/moderadas e
a combinação de ceftriaxone ou ciprofloxacina com o metronidazol em
infecções graves.

Em infecções hospitalares ou em pacientes com dispositivo invasivo,


diálise ou cirurgia prévia há menos de 12 meses, um esquema com
piperacilina-tazobactam associada à vancomicina (pelo risco de
Enterococcus – veja abaixo) é o recomendado. Deve-se tentar poupar
os carbapenêmicos como terapêutica empírica inicial.

As doses classicamente recomendadas para o tratamento de


infecções intra-abdominais vêm de estudos clínicos em infecções leves
e moderadas. Assim, seu uso em pacientes graves não é baseado em
fortes evidências.

A farmacologia dos ß-lactâmicos mostra que estes antibióticos têm


uma atividade bactericida dependente de tempo e um efeito pós-
antibiótico mínimo, exceto pelos carbapenêmicos anti-pseudomonas.
Assim, em pacientes graves, doses maiores e administração mais
freqüente (incluindo tempos de infusão mais longos ou contínuos)
devem ser usadas (p. ex, piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h com
tempo de infusão de 1-2h).

Ao contrário, quinolonas, aminoglicosídeos e metronidazol têm uma


atividade bactericida dependente de sua concentração no sítio de ação e
um efeito pós-antibiótico prolongado, o que permite administrações a
intervalos maiores.

Vancomicina e aminoglicosídeos devem sempre ter duas doses


baseadas no peso total e ajustado, respectivamente, em pacientes
obesos. Ainda, sua administração deve ser sempre guiada pelo nível
sérico das drogas medidos no vale.

• Não se deve usar ampicilina-sulbactam devido às altas taxas de


resistência de E. coli em infecções comunitárias;

• O uso de clindamicina para cobertura de anaeróbios não é


recomendado devido à alta taxa de resistência de Bacteroides
fragilis;

• A cobertura empírica de Enterococcus em infecções comunitárias


leves e moderadas não é necessária. No entanto, em casos
graves este agente deve ser coberto;

Embora a importância do Enterococcus na patogênese de


infecções intra-abdominais seja incerta, pacientes graves que
apresentem culturas positivas para Enterococcus têm maior
mortalidade. Obviamente, uma relação de causalidade não foi
estabelecida, mas recomenda-se associar ampicilina aos
esquemas antibióticos descritos acima em casos graves.
Vancomicina só é recomendada em infecções hospitalares ou em
pacientes com dispositivos invasivos, dialíticos ou com cirurgias
prévias nos últimos 12 meses. A maioria dos casos o agente é o
Enterococcus faecalis, assim linezolida só deve ser usada em
casos em que o Enterococcus faecium resistente à vancomicina é
isolado ou quando o paciente é sabidamente colonizado ou
apresenta fatores de risco como PO de transplante hepático com
infecção originária na árvore biliar e não apresenta melhora após
48h do esquema inicial de antibioticoterapia.

• Quinolonas só devem ser usadas se a taxa de sensibilidade da


E.coli na região for maior que 90%;

• Em casos leves/moderados em que o paciente apresente melhora


com o tratamento inicial, ou seja, permaneça afebril, com melhora
dos marcadores inflamatórios e tolerância à dieta oral/enteral não
há necessidade de trocar-se o esquema antibiótico, mesmo que
uma bactéria resistente ao esquema seja isolada;

• Em pacientes graves, a antibioticoterapia inicial deve ser ajustada


posteriormente de acordo com os resultados das culturas;

• Em infecções hospitalares, a antibioticoterapia deve ser guiada


pela flora local;

• Terapia antifúngica é recomendada em pacientes com infecções


comunitárias graves ou infecções hospitalares em cujas culturas
sejam isoladas uma espécie de Candida;

Infecção por Candida deve ser considerada em


imunossuprimidos, perfurações gástricas/duodenais em pacientes
em uso de antiácido e em infecções pós-operatórias e
recorrentes.

• Fluconazol é a escolha adequada no tratamento se Candida


albicans é isolada;

• Para Candida resistente a fluconazol, o uso de equinocandinas


(caspofungina, anidulafungina) é recomendado

• Para o paciente gravemente enfermo, terapia inicial com


equinocandina é recomendada ao invés de um azólico;

Esta recomendação baseia-se em dados epidemiológicos que


mostram a redução da incidência de Candida albicans e o
aumento da de outras espécies em infecções intra-abdominais.

• Anfotericina B não é recomendada como terapia inicial devido à


sua toxicidade;

• Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina devem ser


cobertos em infecção hospitalar em pacientes colonizados ou em
risco por falha de tratamento prévia ou exposição significativa a
antibiótico;

Os fatores de riscos principais são infecção pós-operatória,


infecção pancreática e peritonite terciária. O antibiótico de
escolha é a vancomicina.

• A duração da antibioticoterapia deve ser de até 7 dias a menos


que haja dificuldade de controle de foco;
Paciente apresenta ainda sinais de infecção persistente é aquele
que mantêm sinais de irritação peritoneal, intolerância à dieta
oral/enteral, febre persistente ou manutenção de marcadores
inflamatórios (leucócitos, PCR) em níveis elevados.

• Perfurações gástricas e de jejuno proximal em pacientes sem


neoplasia maligna ou uso de antiácidos devem receber antibiótico
profilático contra gram positivos por 24h;

• A cobertura para anaeróbios em infecções de via biliar só é


necessária se há anastomose bilioentérica;

• Em casos de colecistite aguda não-complicada, o antibiótico deve


ser suspendo 24h após colecistectomia;

• Lesões intestinais por trauma aberto ou fechado, se tratadas em


até 12h, devem receber antibioticoterapia por menos de 24h;

• Apendicite sem perfuração, abscesso ou peritonite local deve


receber antibioticoterapia por 24h;

• Não se devem usar antibióticos para pancreatite necrotizante


antes do diagnóstico de infecção;

Esta é uma recomendação de diversas diretrizes internacionais


sobre pancreatite aguda. Em pacientes com pancreatite
necrotizante, deve-se realizar a punção com agulha e,
posteriormente, iniciar a antibioticoterapia. Caso a cultura seja
negativa, não há necessidade de manutenção de antibióticos.
Recomendações sobre uso de antibióticos empiricamente vêm de
estudos pequenos e metodologicamente fracos.