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Dados de história e exame físico e diagnóstico de TEP

O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é sempre um


desafio médico. Não existem sinais e sintomas típicos e os achados dos
exames complementares também pecam pela acurácia. Alguns escores de
predição de probabilidade pré-teste, como o Wells (2) e o Geneva (3), foram
desenvolvidos com o uso de achados de história e exame físico e,
posteriormente, validados. Porém, seu uso não é disseminado na prática
clínica e muitos médicos ainda se valem de dados clínicos não contemplados
nesses escores para avaliar a probabilidade de TEP. Os autores deste estudo
propuseram-se a avaliar o valor preditivo de diversos dados de história e
exame físico, presentes ou não nos escores, em uma população de pacientes
que se apresentaram em serviços de emergência norte-americanos com
suspeita de TEP.

Foi um estudo conduzido em 12 serviços de emergência em que foram


incluídos pacientes que se apresentavam com sinais e sintomas que
levantassem a suspeita de TEP. O protocolo do estudo recomendava uma
avaliação da probabilidade pré-teste e a solicitação de um dos exames acima.
Em pacientes considerados de baixo risco e com um D-dímero negativo ou
qualquer paciente com angio-TC ou cintilografia normais eram considerados
como negativos para TEP. O diagnóstico de TEP era feito ao se observarem
falhas de enchimento na angio-TC, alta probabilidade de TEP na cintilografia
ou uma necropsia positiva para TEP. O diagnóstico de TVP era feito pelo USG
Doppler de membros inferiores.

Foram avaliados 12 preditores descritos nos escores: edema de membro


inferior assimétrico, cirurgia com anestesia geral nas 4 semanas anteriores,
trauma com necessidade de hospitalização nas 4 semanas anteriores,
imobilidade, hemoptise, história prévia de TVP/TEP, freqüência
cardíaca>94bpm, neoplasia maligna ativa ou metastática, índice de choque
>1,0 (freqüência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica), hipoxemia e
uso atual de estrógeno.

Também foram avaliados 13 preditores comumente usados pelos


médicos para avaliar a probabilidade de TEP, mas que não estão em escores
validados: sexo feminino, gestação ou puerpério, trombofilia não relacionada a
câncer (mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou S, mutação
do gene da protrombina, síndrome do anticorpo antifosfolípide e doença
falciforme), tabagismo atual, início súbito dos sintomas, dor torácica
subesternal, dor pleurítica, dispnéia, neoplasia maligna inativa, obesidade
(IMC≥30), febre (T≥38°C), taquipneia (freqüência respiratória>24/min), história
familiar de TVP/TEP.
Um total de 7940 pacientes passou pelos serviços de emergência com
suspeita de TEP. A idade média foi de 49 anos e as mulheres representaram
67% dos casos. Houve um total de 568 (7,2%) pacientes com TEP/TVP
confirmados.

Dos 13 preditores ausentes dos escores, 4 foram positivamente


associados a TEP/TVP: trombofilia não relacionada a câncer (OR 1,99; IC 95%
1,21-3,3; p=0,007), dor pleurítica (OR 1,53; IC 95% 1,26-1,86; p<0.001),
taquipneia (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56; p=0,035) e história familiar de
TVP/TEP (OR 1,51; IC 95% 1,14-2,00; p=0,004) e 3 foram negativamente
associados: sexo feminino (OR 0,60; IC 95% 0,47-0,69; p<0,001), tabagismo
ativo (OR 0,59; IC 95% 0,46-0,76; p=0,001) e dor torácica subesternal (OR
0,58; IC 95% 0,46-0,72; p<0,001).

Nove dos 12 preditores presentes nos escores associaram-se com


TVP/TEP: história prévia de TVP/TEP (OR 2,90; IC 95% 2,32-3,64; p<0,001),
edema assimétrico de membros inferiores (OR 2,60; IC 95% 2,05-3,30;
p<0,001), cirurgia nas 4 semanas prévias (OR 2,27; IC 95% 1,70-3,02;
p<0,001), uso atual de estrógeno (OR 2,31; IC 95% 1,63-3,27;p<0,001),
hipoxemia (OR 2,10; IC 95% 1,70-2,60; p<0,001), neoplasia maligna ativa ou
metastática (OR 1,92; IC 95% 1,43-2,57; p<0,001), imobilidade (OR 1,72; IC
95% 1,34-2,21; p<0,001), idade>50 anos (OR 1,35; IC 95% 1,10-1,67; p=0,005)
e freqüência cardíaca>94bpm (OR 1,52; IC 95% 1,24-1,87;p<0,001).

Comentários

Este estudo grande confirmou o valor preditivo de diversas variáveis


comumente encontradas em escores de probabilidade para TEP e, além disso,
confirmou a utilidade de alguns dados usados por médicos no dia-a-dia para
fazer uma suspeita de TEP (trombofilia, dor pleurítica, taquipneia, história
familiar de TVP/TEP).

A ausência de associação com fatores de risco clássicos como trauma,


sexo feminino e tabagismo chama a atenção. A definição de trauma
necessitando de internação foi vaga e pode ter levado os médicos a terem
diferentes interpretações. A explicação quanto às outras variáveis parece ser
mais simples: pacientes do sexo feminino e tabagistas procuram mais serviços
médicos e teriam uma tendência maior a realizarem exames complementares
para TVP/TEP. Obviamente, isto não pode ser interpretado como a ausência
de risco aumentado destes pacientes ao longo prazo. O estudo focou em
pacientes sintomáticos que levantaram a suspeita de TEP nos médicos
naquele momento. Em relação ao tabagismo, outras doenças associadas
podem manifestar-se com sintomas respiratórios compatíveis com uma
suspeita de TEP.
No entanto, a força deste estudo está em mostrar que diversos achados
clínicos comumente valorizados pelos médicos associam-se
independentemente à presença de TVP/TEP. Estes dados devem ser levados
em conta no momento de se realizar uma probabilidade pré-teste de TEP e
possivelmente devem ser incluídos em futuros escores com o objetivo de
melhorar a acurácia destes no auxílio ao difícil diagnóstico desta condição.

Referências Bibliográficas

1. Courtney DM, Kline JA, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Nordenholz
KE, Richman PB, Plewa MC. Clinical features from the history and
physical examination that predict the presence or absence of pulmonary
embolism in symptomatic emergency department patients: results of a
prospective, multicenter study. Ann Emerg Med. 2010; 55:307-315

2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at


the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected
pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a
simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med. 2001; 135:98-107.

3. LeGal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the


emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;
144:165-171.