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Uso da procalcitonina para reduzir a exposição dos pacientes

a antibióticos em UTI (1)

Introdução

Antibióticos são um dos grupos de drogas mais prescritos em UTI.


Porém, seu uso indiscriminado é um dos principais fatores responsáveis pela
emergência de bactérias resistentes. A redução do consumo de antibióticos
poderia ser feita ao se racionalizar seu uso apenas para infecções
documentadas e reduzindo sua duração. No entanto, definir um quadro
infeccioso com alto grau de certeza e rapidez como é necessário na UTI é uma
tarefa bastante difícil. Reduzir o tempo de tratamento tem sido o objetivo de
alguns estudos (2,3), com resultados animadores, mas ainda escassos.
O uso de marcadores inflamatórios poderia individualizar a
antibioticoterapia, definindo-se um limiar pra o seu início e término. A
procalcitonina parece não ter uma boa acurácia para o diagnóstico de sepse
em pacientes graves (4), mas o direcionamento da antibioticoterapia guiada por
seus níveis tem se mostrado uma estratégia eficaz para reduzir o uso de
antibióticos em infecções respiratórias (5,6).
Assim, os autores deste estudo propuseram-se a avaliar se um algoritmo
de tratamento baseado em níveis séricos de procalcitonina reduz o uso de
antibióticos em UTI.

O estudo
Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, realizado em oito UTIs
francesas que incluiu todos os pacientes admitidos com suspeita de infecção
bacteriana à admissão ou que as desenvolveram durante o tratamento. Foram
excluídos pacientes com menos de 18 anos, gestantes, transplante de medula
óssea, neutropenia, infecções com indicação de antibioticoterapia prolongada
(p. ex., endocardite, osteomielite) e com prognóstico reservado.
O grupo intervenção seguia o seguinte protocolo para iniciar o antibiótico
de acordo com o nível sérico de procalcitonina:
- <0,25mcg/l: antibiótico fortemente desencorajado;
- 0,25-0,5mcg/l: antibiótico desencorajado;
- 0,5-1mcg/l: antibiótico encorajado ;
- >1 mcg/l: antibiótico fortemente encorajado.
A decisão final cabia ao médico que assistia ao paciente. Caso se
decidisse por não se iniciar o antibiótico, uma segunda dosagem de
procalcitonina era realizada 6-12h após.
Após o início do antibiótico, medidas diárias de procalcitonina eram
realizadas e o seguinte protocolo era sugerido:
- Nível sérico <0,25mcg/ml: A suspensão dos antibióticos era fortemente
encorajada;
- Queda de 80% do pico ou nível sérico entre 0,25-0,5mcg/ml: A
suspensão dos antibióticos era encorajada;
- Queda menor que 80% ou nível sérico maior que 0,5mcg/ml: A
manutenção dos antibióticos era encorajada;
- Aumento do nível sérico ou concentração maior que 0,5mcg/ml: A
manutenção dos antibióticos era fortemente encorajada.
Novamente, a decisão final cabia ao médico assistente.
Para os pacientes do grupo controle, o início da antibioticoterapia
baseava-se apenas em parâmetros clínicos e sua duração seguia as
recomendações das diretrizes de especialidades.
Ao final do acompanhamento, as infecções suspeitas que motivaram a
inclusão do paciente no estudo eram classificadas em 4 grupos:
1. Infecção microbiologicamente documentada: presença de um foco
clínico e/ou radiológico com a identificação do patógeno causador;
2. Infecção clinicamente documentada: presença de um foco clínico
e/ou radiológico sem a identificação do patógeno causador;
3. Ausência de infecção: ausência de um foco clínico e/ou
radiológico e antibióticos administrados por 2 dias ou menos, e;
4. Infecções possíveis: todas as outras situações.
Os desfechos primários analisados foram mortalidade em 28 e 60 dias, e
número de dias livres de antibiótico em 28 dias. Os desfechos secundários
foram recrudescência da infecção (crescimento do mesmo agente de uma
cultura coletada do mesmo foco 48h ou mais depois da suspensão do
antibiótico), superinfecção (isolamento no mesmo ou em outro sítio de um
patógeno diferente do causador da infecção inicial), tempo de ventilação
mecânica, UTI e hospital, SOFA, duração da antibioticoterapia e dias de
exposição ao antibiótico por 1000 pacientes/dia.

Resultados
Foram incluídos 630 pacientes, mas 9 foram excluídos, ficando assim
307 pacientes no grupo procalcitonina e 314 no grupo controle. Os grupos
eram semelhantes no momento inicial. O SAPS II médio de 47,1 e 46,9 e
SOFA médio de 8,0 e 7,7 nos grupos procalcitonina e controle à admissão,
respectivamente. Noventa por cento dos pacientes eram clínicos. Os sítios de
infecção mais comuns foram pulmonar, urinário e intra-abdominal. As infecções
foram classificadas da seguinte forma:
Tipo de Infecção Procalcitonina Controle
Microbiológica 69% 71%
Clínica 12% 17%
Ausente 15% 11%
Possível 4% 2%
O tratamento empírico foi adequado em 91 e 93% dos casos de infecção
microbiologicamente documentada nos grupos procalcitonina e controle,
respectivamente.
As recomendações sobre a duração da antibioticoterapia no grupo
procalcitonina não foram seguidas em 219 casos. Em 65 casos, o antibiótico foi
iniciado apesar do nível de procalcitonina e em 4 não foi iniciado apesar dos
níveis superiores a 0,5mcg/ml. No seguimento, em 39 casos, o antibiótico foi
suspenso apesar do nível sérico de procalcitonina e foram continuados em 111,
32 porque saíram da UTI e 79 porque permaneciam estáveis.
Não houve diferenças quanto à mortalidade em 28 e 60 dias (21,2 vs.
20,4% e 30,0% vs. 26,1%, nos grupos procalcitonia e controle,
respectivamente). O número de dias livres de antibiótico foi maior no grupo
procalcitonina (14,3 vs. 11,6, p<0,001). Houve também redução na exposição
aos antibióticos no grupo procalcitonina, bem como a sua menor duração na
população em geral e nos subgrupos de pneumonia comunitária, pneumonia
associada à ventilação mecânica, infecção urinária e infecção com hemocultura
positiva. Não houve diferença quanto às taxas de recrudescência ou de
superinfecção.
A diferença entre os grupos foi pequena no primeiro dia (5,6%), mas
aumentou para 22,2% no sétimo dia e caiu posteriormente nos 15º (10,5%) e
20º dias (6,2%).

Comentários
Os resultados deste estudo mostram que guiar a duração da
antibioticoterapia pelo nível sérico de procalcitonina parece ser uma estratégia
segura e que se associa a um menor tempo de antibioticoterapia. Estes dados
são semelhantes aos de outros estudos semelhantes, realizados em pronto-
socorros. Em UTI, vem a somar-se a estudos pequenos que apontavam nesta
direção. Um dado positivo, que reforçaria sua aplicabilidade no nosso dia-a-dia
é que os doentes incluídos eram bastante graves.
Há que se considerar alguns pontos, no entanto:
1. O papel da procalcitonina foi principalmente como guia para suspender o
antibiótico, uma vez que a diferença no uso de antibiótico foi pequena no
primeiro dia, mas importante no 7º dia;
2. Os pacientes cirúrgicos representaram apenas 10% dos casos e, nestes
pacientes, a procalcitonina pode estar elevada mesmo na ausência de
infecções;
3. Em 53% dos casos o algoritmo da procalcitonina não foi seguido, a
maioria porque o médico resolveu iniciar ou manter o antibiótico apesar
da recomendação contrária do protocolo.
Concluindo, em pacientes clínicos com infecção suspeita na UTI, a
procalcitonina pode ser uma ferramenta útil para determinar a duração da
antibioticoterapia aliada a dados clínicos e à monitorização do paciente.

Referências

Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al; for the PRORATA trial group. Use of
procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care
units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet.
2010 Jan 22. [Epub ahead of print]
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic
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JAMA. 2003; 290:2588-98.
Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomized controlled trial of an
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associated pneumonia. Chest. 2004; 125:1791-9.
Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for
sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-
analysis. Lancet Infect Dis. 2007; 7:210-7.
Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based
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infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009;
302:1059-66.
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic
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Crit Care Med 2006; 174: 84–93.