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Introdução
A traqueostomia é um procedimento rotineiramente empregado em
pacientes com intubação orotraqueal prolongada ou naqueles com expectativa
de ventilação mecânica (VM) prolongada. Alguns estudos sugerem que a
traqueostomia reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV), facilita o desmame da ventilação mecânica e reduz a
necessidade de sedativos (2,3). No entanto, além de muitos dest es resultados
serem controversos, o momento de realização da traqueostomia, se precoce ou
tardia e, ainda, o que é precoce ou tardio, é motivo de grande debate.
Os autores deste estudo propuseram-se a investigar se a realização de
traqueostomia precoce (TQTP), 6 a 8 dias após o início da VM, reduz a
incidência de PAV quando comparada à realização de traqueostomia tardia
(TQTT), 13 a 15 dias após o início da VM.

Métodos
Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, que estivessem sob VM
há mais de 24h, com SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) II entre 35 e
65, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) maior que 5 e não tivessem
pneumonia (definida como CPIS ± Clinical Pulmonary Infection Score <6).
Foram excluídos pacientes com DPOC, deformidades cervicais, neoplasia de
pulmão, traqueia ou esôfago, traqueostomia prévia, infecção de partes moles
cervical, neoplasia hematológica e gestantes.
Após 48h após avaliação inicial, os pacientes eram randomizados para o
grupo TQTP ou TQTT. Eram randomizados os pacientes com PaO2 menor ou
igual a 60mmHg com FiO2 maior ou igual a 50% e PEEP maior ou igual a
8cmH2O, que não tivessem ainda resolvida a condição que os levou à VM e
que mantivessem SOFA maior ou igual a 5. Pacientes que tivessem melhor da
oxigenação (PaO2>60 com FiO2>50% e PEEP>8cmH2O), resolução da
condição que os levou à VM, CPIS>6 e que estivessem moribundos.
Apesar da randomização, a traqueostomia não era realizada se
houvesse melhora dos parâmetros de oxigenação, melhora clínica da condição
que levou à VM, pressão intracraniana >15mmHg, pressão de perfusão
cerebral < 60mmHg, plaquetas <50.000/mm3, TTPA ou TP>1,5 o valor normal
ou se o paciente estivesse muito instável/grave. No entanto, estes pacientes
eram incluídos na análise final, respeitando a me todologia de intenção de
tratamento.
O principal desfecho avaliado foi a incidência de PAV em 28 dias. Outros
desfechos analisados foram dias livres de UTI e mortalidade em 28 dias, tempo
de internação no hospital e mortalidade em 1 ano. A segurança do
procedimento foi avaliada medindo -se a incidência de sangramento, dificuldade
técnica. hipoxemia, arritmias e parada cardiorrespiratória no intraoperatório e
ocorrência de infecção, sangramento, pneumotórax, enfisema subcutâneo,
fístula traque-esofágica, perda ou necessidade de troca de cânula de
traqueostomia no pós-operatório.

Resultados
Foram incluídos 419 pacientes. De 209 pacientes randomizados para
TQTP, 145 foram submetidos ao procedimento após uma média de 7 dias de
VM. De 210 pacientes para TQTT, 119 pacientes realizaram a traqueostomia
após uma média de 14 dias de intubação orotraqueal.
Não houve diferença quanto à incidência de PAV no grupo TQTP ou
TQTT (14 vs. 21%, p=0,07). Os pacientes randomizados à TQTP tiveram mais
dias livres de VM (11 vs. 6 dias, p=0,02), de UTI (p=0,02), maior sucesso de
desmame (77 vs. 68%, p=0,002) e maior proporção de alta da UTI em 28 dias
(48 vs. 39%, p=0,03). Não houve diferença quanto às complicações
relacionadas à cirurgia, que foram de 39% dos dois grupos. Não houve ,
também, diferença quanto à mortalidade em 1 ano (50 vs. 43%, p=0,25).

Comentários
Este estudo valeu-se de um desenho bastante pragmático e do uso da
intenção de tratar, o que são grandes elementos. Apesar de não haver redução
de PAV no grupo TQTP, o que é de se esperar uma vez que a patogênese da
PAV envolve basicamente a microaspiração de secreção supraglótica e esta
encontra-se presente acima do cuff de cânulas orotraqueais e de
traqueostomia, houve redução em outros desfechos importantes, como tempo
livre de VM e de UTI. A retirada precoce da VM permite que o paciente seja
mobilizado mais precoce e intensamente, o que pode contribuir para um melhor
prognóstico funcional. Além disso, menos tempo de VM e de UTI implicam em
menos custos e maior disponibilidade de leitos.
Assim, em pacientes em que se espera um tempo de VM prolongado,
como neurológicos (doenças neuromusculares, trauma craniano, acidente
vascular cerebral) ou com insuficiência respiratória hipoxêmica pouco
responsiva ao tratamento inicial, c onsiderar a realização de traqueostomia após
cerca de 7 dias de VM parece ser uma estratégia bastante interessante.

Referências Bibliográficas
1. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs Late Tracheotomy for
Prevention of Pneumonia in Mechan ically Ventilated Adult ICU Patients. A
Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 303 (15): 1483 -1489.
2. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Changes in the
work of breathing induced by tracheotomy in ventilator -dependent patients. Am
J Respir Crit Care Med. 1999;159 (2):383-388.
3. Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, et al. Impact of tracheotomy on
sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated
intensive care unit patients. Crit Care Med. 2005;33 (11):2527 -2533.