Saude Sexual e Reprodutiva - Atenção Básica PDF

MINISTRIO DA SADE
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
Braslia DF
2010
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Cadernos de Ateno Bsica, n. 26
Este material destinado prioritariamente

para as Equipes de Sade da Famlia.
Deve ser conservado em
seu local de trabalho.
Braslia DF
2010
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2010 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Cadernos de Ateno Bsica, n. 26
Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
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Fax: (61) 3326-4340
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Sade sexual e sade reprodutiva / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
300 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 26)
ISBN 978-85-334-1698-7
1 Sade sexual e sade reprodutiva. 2. Educao sexual. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.88
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0057
Ttulos para indexao:

Em ingls: Sexual and reproductive health
Em espanhol: Salud sexual y salud reproductiva
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SUMRIO
APRESENTAO .....................................................................................................9
1 DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS
E POLTICOS .................................................................................................11
1.1 Direito direito, est na Declarao...........................................................11
1.2 Marcos referenciais internacionais..............................................................12
1.3 A equidade entre homens e mulheres fundamental para tornar realidade
os Direitos Humanos. ...............................................................................17
1.4 Objetivos de desenvolvimento do milnio..................................................18
1.5 Marcos referenciais nacionais.....................................................................18
2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS,
SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA........................................................22
2.1 Marcos legais e polticos dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos
de adolescentes e jovens...........................................................................22
3 A ATENO BSICA SADE........................................................................26
4 HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM CENTRADA
NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE NA ATENO
EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA................................................30
4.1 A necessidade de um novo paradigma para a sade ...................................31
4.2 Princpios para a humanizao da ateno e da gesto no SUS ...................31
4.3 Os princpios da biotica ...........................................................................32
4.4 Discutindo um pouco mais sobre a relao teraputica ..............................33
4.5 A abordagem centrada na pessoa e a importncia da escuta .......................36
4.6 Abordagem familiar....................................................................................37
5 SEXUALIDADE E SADE...................................................................................39
5.1 Um pouco de histria .............................................................................40
5.2 A sexualidade na infncia .........................................................................41
5.3 A partir de que momento se inicia o desenvolvimento da sexualidade?....42
5.4 Masturbao ...........................................................................................47
6 ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA ..............................49
6.1 Ciclo de respostas aos estmulos sexuais ...................................................49
6.2 Disfunes sexuais....................................................................................51
6.3 Parafilias ....................................................................................................54
7 ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA ...................57
7.1 Planejamento reprodutivo versus controle de natalidade ...........................58
7.2 O papel da Ateno Bsica........................................................................59
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8 PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA NA
DIVERSIDADE ....................................................................................................63
8.1 Populao de adolescentes e jovens ..........................................................63
8.2 Populao idosa ........................................................................................68
8.3 Populao negra .......................................................................................74
8.4 Populao de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais LGBT .......79
8.5 Populao indgena ...................................................................................84
8.6 Pessoas com deficincia ............................................................................93
8.7 Prostitutas e outras pessoas que exercem a prostituio .............................97
8.8 Pessoas em situao de priso .................................................................104
9 PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA .......108
10 FALANDO SOBRE ANTICONCEPO .......................................................111
10.1 Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher
PNDS/2006: dados sobre atividade sexual e anticoncepo ...............111
10.2 Dupla proteo a melhor soluo ......................................................113
10.3 Anticoncepo na adolescncia .............................................................116
10.4 Anticoncepes na perimenopausa .......................................................119
10.5 Anticoncepo no ps-parto e no ps-aborto .......................................123
10.6 Anticoncepo em pessoas vivendo com HIV/aids ................................126
11 MTODOS ANTICONCEPCIONAIS ............................................................131
11.1 Introduo ............................................................................................131
11.2 Escolhendo o mtodo anticoncepcional ................................................134
11.3 Critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos
anticoncepcionais .............................................................................137
11.4 Mtodos hormonais .............................................................................138
11.5 Mtodos de barreira .............................................................................177
11.6 Dispositivo intrauterino DIU ..............................................................191
11.7 Mtodos comportamentais ...................................................................217
11.8 Mtodo da Lactao e Amenorria LAM ............................................231
11.9 Mtodos cirrgicos .............................................................................233
11.10 Anticoncepo de emergncia ............................................................240
12 FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE ...................................246
12.1 Avaliao pr-concepcional ...................................................................246
12.2 Infertilidade ..........................................................................................248
12.3 Abordagem da infertilidade na Ateno Bsica .......................................249
13 ATENO S PESSOAS EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA
E SEXUAL ...................................................................................................256
13.1 Aspectos ticos e legais .........................................................................258
13.2 Alguns conceitos importantes relacionados violncia domstica e sexual....262
13.3 Ateno vtima de violncia domstica e sexual ..................................263
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13.4 Gravidez decorrente de violncia sexual ...............................................274
13.5 Notificao dos casos de violncia ........................................................274
13.6 Rede de ateno, apoio e proteo ......................................................275
REFERNCIAS ......................................................................................................277
ANEXOS ..............................................................................................................291
ANEXO A Ficha de notificao/investigao .................................................291
ANEXO B Lei N 9.263, de 12 de Janeiro de 1996 ....................................293
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SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
APRESENTAO 9
A ateno em sade sexual e em sade reprodutiva uma das reas de atuao

prioritrias da Ateno Bsica sade. Deve ser ofertada observando-se como
princpio o respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos.
Desenvolver esse trabalho no tarefa simples, tendo em vista a alta

complexidade que envolve o cuidado dos indivduos e famlias inseridos em contextos
diversos, onde imprescindvel realizar abordagens que considerem os aspectos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sociais, econmicos, ambientais, culturais, entre outros, como condicionantes e/ou
determinantes da situao de sade.
Isso exige uma nova postura e qualificao profissional, com enfoque no s

para o indivduo, mas tambm para a famlia e a comunidade, lembrando que, no
contexto atual, as famlias assumem diferentes conformaes, no apenas aquela de
grupo nuclear especfico, formado por pai, me e filhos. Alm disso, importante
compreender a famlia tambm como um espao emocional e social, onde podem
se reproduzir as mais diversas formas de relaes da sociedade.
Contextualizando a priorizao da sade sexual e da sade reprodutiva na

Ateno Bsica, vale ressaltar que entre os oito Objetivos de Desenvolvimento
do Milnio definidos na Conferncia do Milnio, realizada pela Organizao das
Naes Unidas (ONU) em setembro de 2000, quatro possuem relao direta com
a sade sexual e com a sade reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos
e a autonomia das mulheres; a melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids,
malria e outras doenas; e a reduo da mortalidade infantil.
No Brasil, o Pacto pela Sade, firmado entre os gestores do Sistema nico

de Sade (SUS), a partir de 2006, tambm inclui, entre as suas prioridades, algumas
que possuem pontos de correlao com a sade sexual e com a sade reprodutiva:
reduo da mortalidade infantil e materna, controle do cncer de colo de tero e da
mama, sade do idoso, promoo da sade e o fortalecimento da Ateno Bsica.
Em 2007, o Ministrio da Sade elaborou o Programa Mais Sade: Direito de Todos,

no qual uma das medidas propostas a expanso das aes de planejamento familiar.
A ateno em planejamento familiar implica no s a oferta de mtodos e

tcnicas para a concepo e a anticoncepo, mas tambm a oferta de informaes
e acompanhamento, num contexto de escolha livre e informada.
Observa-se, no entanto, que as aes voltadas para a sade sexual e a sade

reprodutiva, em sua maioria, tm sido focadas mais na sade reprodutiva, tendo
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como alvo a mulher adulta, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens.
10
E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas
ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer de colo de tero e de mama.
preciso ampliar a abordagem para outras dimenses que contemplem a

sade sexual em diferentes momentos do ciclo de vida e tambm para promover o
efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens.
Em geral, os profissionais de sade sentem dificuldades de abordar os aspectos

ATENO BSICA
CADERNOS DE
relacionados sade sexual. Trata-se de uma questo que levanta polmicas, na

medida em que a compreenso da sexualidade est muito marcada por preconceitos
e tabus.
O Caderno de Ateno Bsica Sade Sexual e Sade Reprodutiva buscou

abordar a sade sexual como essencial para a qualidade de vida e de sade das
pessoas e o papel fundamental que as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia
tm na promoo da sade sexual e da sade reprodutiva.
Ressalta-se, ainda, que o Ministrio da Sade vem atuando em diversas frentes

para assegurar que as polticas de sade estejam em consonncia com as diretrizes
de promoo da igualdade racial, tnica, de gnero, de gerao e de orientao
sexual. Na perspectiva de enfrentamento a toda forma de discriminao, muitas aes
afirmativas vm se desenvolvendo no sentido de buscar concretizar o princpio da
equidade no SUS. Nesse sentido, este Caderno tambm apresenta uma abordagem
especfica para alguns grupos populacionais.
Esta publicao tem a finalidade de oferecer orientaes tcnicas para a atuao

dos profissionais da Ateno Bsica na ateno sade sexual e sade reprodutiva,
tendo por princpio a abordagem integral e a promoo dos direitos humanos, entre
os quais se incluem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos.
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CAPTULO 1
11
DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS
E POLTICOS
Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so Direitos Humanos j reconheci-

dos em leis nacionais e documentos internacionais. Os direitos, a sade sexual e a sade
reprodutiva so conceitos desenvolvidos recentemente e representam uma conquista
ATENO BSICA
CADERNOS DE
histrica, fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos.
1.1 DIREITO DIREITO, EST NA DECLARAO...
A partir da Declarao Universal dos Direitos Humanos, adotada no ano de 1948,

a comunidade internacional, por meio da Organizao das Naes Unidas (ONU), vem
firmando uma srie de convenes internacionais nas quais so estabelecidos estatutos
comuns de cooperao mtua e mecanismos de controle que garantam um elenco de
direitos considerados bsicos vida digna, os chamados Direitos Humanos.
Os Direitos Humanos inscrevem-se no conjunto dos direitos sociais e surgem

como uma resposta aos horrores ocorridos na Segunda Guerra Mundial. O pressu-
posto que os Direitos Humanos so universais, inerentes condio de pessoa, e
no relativos a peculiaridades sociais e culturais de uma dada sociedade (VILLELA;
ARILHA, 2003).
O direito vida, alimentao, sade, moradia, educao, ao afeto, os

direitos sexuais e os direitos reprodutivos so considerados Direitos Humanos funda-
mentais. Respeit-los promover a vida em sociedade, sem discriminao de classe
social, de cultura, de religio, de raa, de etnia, de orientao sexual. Para que exista
a igualdade de direitos, preciso respeito s diferenas. No existe um direito mais
importante que o outro. Para o pleno exerccio da cidadania, preciso a garantia do
conjunto dos Direitos Humanos.
Nas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos na legislao interna-

cional e nacional sobre as dimenses da reproduo e da sexualidade como Direitos
Humanos e de cidadania.
A concretizao, por meio das polticas pblicas, dos princpios de igualdade,

respeito s diferenas, promoo do pleno exerccio da cidadania um desafio para os
governos dos pases que se pautam pelos novos marcos tericos, polticos e jurdicos
no campo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos.
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1.2 MARCOS REFERENCIAIS INTERNACIONAIS

12
Entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os
direitos reprodutivos, destacam-se duas conferncias promovidas pela Organizao das
Naes Unidas (ONU):
1. Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento

(CIPD), realizada no Cairo, em 1994, que conferiu um papel primordial sa-
de, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a nfase na
ATENO BSICA
CADERNOS DE
necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a

pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano.
A CIPD levou em considerao, no debate sobre populao e desenvolvimento,
as questes sobre a mulher desigualdades de gnero meio ambiente e os
Direitos Humanos. Estabeleceu acordos internacionais que foram assumidos por
179 pases.
2. IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing, Pequim, em

1995, em que se reafirmaram os acordos estabelecidos no Cairo e avanou-se na defi-
nio dos direitos sexuais e direitos reprodutivos como Direitos Humanos.
Nos primrdios dos estudos sobre demografia, os direitos individuais no eram

preocupaes incorporadas na anlise do problema populacional e as questes sexual e
reprodutiva estavam confinadas ao mundo domstico e privado, no sendo objeto de
polticas pblicas (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006).
Nas dcadas de 1950 e 1960, quando foi difundido o medo da exploso popu-
lacional, os formuladores de polticas passaram a defender a disseminao de mtodos
anticoncepcionais, mesmo que contrariando os interesses individuais. Nesse contexto,
os movimentos feministas sempre colocaram como pontos fundamentais o direito de
escolha e a liberdade de deciso das mulheres nos assuntos sexuais e reprodutivos
(CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006).
Na dcada de 90 do sculo XX, a confluncia de um ambiente macroeconmico

e poltico favorvel e a presena ativa de representantes dos movimentos feministas,
ambientalistas e de Direitos Humanos possibilitaram que os avanos terico-conceituais
fossem transformados em princpios assumidos pela Conferncia sobre Populao e
Desenvolvimento do Cairo (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006).
No captulo VII, pargrafo 7.3, do Programa de Ao do Cairo, os direitos repro-

dutivos esto definidos da seguinte forma:
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Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo

casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o n- 13
mero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao
e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro
de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises
sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou violncia (NACIO-
NES UNIDAS, 1995).
Com relao sade reprodutiva, a CIPD ampliou e ratificou o conceito de sade

reprodutiva definido em 1988 pela Organizao Mundial da Sade (OMS):
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sade reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e so-
cial, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas
funes e processos, e no de mera ausncia de doena ou enfermidade. A
sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida
sexual segura e satisfatria, tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade
de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo. Implcito nessa ltima
condio est o direito de homens e mulheres de serem informados e de
terem acesso a mtodos eficientes, seguros, permissveis e aceitveis de pla-
nejamento familiar de sua escolha, assim como outros mtodos de regulao
da fecundidade, de sua escolha, que no sejam contrrios lei, e o direito
de acesso a servios apropriados de sade que deem mulher condies de
atravessar, com segurana, a gestao e o parto e proporcionem aos casais a
melhor chance de ter um filho sadio. Em conformidade com a definio acima
de sade reprodutiva, a assistncia sade reprodutiva definida como a
constelao de mtodos, tcnicas e servios que contribuem para a sade e o
bem-estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo problemas de sade repro-
dutiva. Isso inclui tambm a sade sexual, cuja finalidade a intensificao das
relaes vitais e pessoais e no simples aconselhamento e assistncia relativos
reproduo e a doenas sexualmente transmissveis (NACIONES UNIDAS,
1995, anexo, cap. VII, par. 7.2).
O conceito de direitos sexuais tem uma histria distinta e mais recente. Sua
formulao inicial se d nos anos 90, no mbito dos movimentos gay e lsbico euro-
peus e norte-americanos, produzindo-se, em seguida, uma sinergia com os segmentos
dos movimentos feministas. No Programa do Cairo, a expresso direitos sexuais no
consta no documento final, entretanto, o texto inclui de modo explcito o conceito de
sade sexual, adotando a definio da OMS para a sade sexual como parte inte-
grante da sade reprodutiva (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006; CORRA; VILA,
2003; PETCHESKY, 1999).
Em 1995, a Plataforma de Ao, elaborada na IV Conferncia Mundial sobre a

Mulher, avanou alguns passos no sentido de formular um conceito relativo aos direitos
sexuais, como parte dos princpios dos Direitos Humanos, tendo redigido, em seu pa-
rgrafo 96, o seguinte:
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Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e

14 decidir livre e responsavelmente sobre questes relacionadas sua sexua-
lidade, incluindo a sade sexual e reprodutiva, livre de coao, discrimina-
o e violncia. Relacionamentos igualitrios entre homens e mulheres nas
questes referentes s relaes sexuais e reproduo, inclusive o pleno
respeito pela integridade da pessoa, requerem respeito mtuo, consenti-
mento e diviso de responsabilidades sobre o comportamento sexual e
suas consequncias. (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 1995)
Muitos avanos j foram conseguidos no sentido de assegurar que as pessoas de

ATENO BSICA
CADERNOS DE
todas as orientaes sexuais e identidades de gnero possam viver com a mesma digni-
dade e respeito a que todas as pessoas tm direito.
A Comisso Internacional de Juristas e o Servio Internacional de Direitos Hu-

manos, em nome de uma coalizo de organizaes de Direitos Humanos, realizaram
um projeto com o objetivo de desenvolver um conjunto de princpios jurdicos sobre
a aplicao da legislao internacional s violaes de Direitos Humanos com base na
orientao sexual e identidade de gnero, no sentido de dar mais clareza e coerncia
s obrigaes de Direitos Humanos dos estados. Esses princpios ficaram conhecidos
como Princpios de Yogyakarta (PRINCPIOS DE YOGYAKARTA, 2007; REUNIO
DE ESPECIALISTAS..., 2006).
Depois de uma reunio realizada na Universidade Gadjah Mada, em Yogyakarta,

Indonsia, entre 6 e 9 de novembro de 2006, 29 eminentes especialistas de 25 pases
adotaram por unanimidade os Princpios de Yogyakarta sobre a Aplicao da Legis-
lao Internacional de Direitos Humanos em Relao Orientao Sexual e Identi-
dade de Gnero (PRINCPIOS DE YOGYAKARTA, 2007).
Em 2006, a ONU adotou a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com

Deficincia, para promover, defender e garantir condies de vida com dignidade
para as pessoas que tm alguma incapacidade ou deficincia. Entre os seus princ-
pios esto a liberdade de fazer as prprias escolhas, a plena e efetiva participao
e incluso na sociedade, a igualdade entre homens e mulheres. Explicita, tambm,
a necessidade dos estados inclurem em seus programas de sade pblica a assis-
tncia na rea de sade sexual e reprodutiva s pessoas com deficincia. Em julho
de 2008, o texto da Conveno e seu protocolo facultativo foram includos como
parte da Constituio Nacional.
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A ideia de direitos sexuais implica, portanto, a aceitao dos diferentes tipos de

expresso sexual, a autonomia para tomar decises sobre o uso do prprio corpo e a 15
igualdade de gnero (VILLELA; ARILHA, 2003; PETCHESKY, 1999).
O HERA (Health, Empowerment, Rights and Accountability Sade, Empode-

ramento1, Direitos e Responsabilidade), grupo internacional formado por mulheres
que atuam no campo da sade, desenvolvendo um trabalho de escopo mundial
para garantir a implementao dos acordos estabelecidos na CIPD e na IV Confe-
rncia Mundial sobre a Mulher, define sade sexual da seguinte forma:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sade sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e ex-
pressar sua sexualidade, sem riscos de doenas sexualmente transmissveis,
gestaes no desejadas, coero, violncia e discriminao. A sade se-
xual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradvel e segu-
ra, baseada na autoestima, que implica abordagem positiva da sexualidade
humana e respeito mtuo nas relaes sexuais. A sade sexual valoriza a
vida, as relaes pessoais e a expresso da identidade prpria da pessoa.
Ela enriquecedora, inclui o prazer e estimula a determinao pessoal, a
comunicao e as relaes (HERA, 1999 apud CORRA; ALVES; JANUZZI,
2006, p. 45).
A partir de todo esse movimento em prol dos direitos, da sade sexual e da sade
reprodutiva, encontram-se entre os direitos reprodutivos:
O direito das pessoas decidirem, de forma livre e responsvel, se querem ou no

ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas.
O direito de acesso a informaes, meios, mtodos e tcnicas para ter ou no
ter filhos.
O direito de exercer a sexualidade e a reproduo livre de discriminao, impo-
sio e violncia.
____________________________
1
Empoderamento a traduo no dicionarizada do termo ingls empowerment. Significa o processo pelo qual as pessoas ganham poder interior
para expressar e defender seus direitos, ampliar sua autoconfiana, identidade prpria e autoestima e, sobretudo, exercer controle sobre suas rela-
es pessoais e sociais. Empoderamento, portanto, na perspectiva feminista um poder que afirma, reconhece e valoriza as mulheres.
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E entre os direitos sexuais:

16
O direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violncia, discrimina-

es e imposies, e com total respeito pelo corpo do(a) parceiro(a).
O direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual.
O direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e
falsas crenas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O direito de viver a sexualidade, independentemente de estado civil, idade ou

condio fsica.
O direito de escolher se quer ou no quer ter relao sexual.
O direito de expressar livremente sua orientao sexual: heterossexualidade, ho-
mossexualidade, bissexualidade.
O direito de ter relao sexual, independentemente da reproduo.
O direito ao sexo seguro para preveno da gravidez e de doenas sexualmente
transmissveis (DST) e Aids.
O direito a servios de sade que garantam privacidade, sigilo e um atendimento
de qualidade, sem discriminao.
O direito informao e educao sexual e reprodutiva.
Vale notar que a sexualidade uma importante dimenso da vida, abrangendo

aspectos biolgicos, psquicos, sociais, culturais e histricos. No se restringe meta re-
produtiva, sendo constitutiva das relaes amorosas e do lao afetivo entre as pessoas.
Apesar de os direitos sexuais e direitos reprodutivos terem sido formalizados no

contexto das Conferncias das Naes Unidas como concernentes ao planejamento fa-
miliar e ao enfrentamento da violncia sexual contra as mulheres, h atualmente discur-
sos crticos que reconhecem a necessidade de explicitamente afirmar a universalidade
desses direitos.
O fato que h distintos grupos populacionais que tm seus direitos humanos

violados em funo da sexualidade, tais como lsbicas, gays, bissexuais, travestis e
transexuais, bem como pessoas que exercem a prostituio e pessoas que vivem com
HIV/Aids. Ainda h grupos aos quais erroneamente se supe o no exerccio da se-
xualidade, como o caso das pessoas idosas, pessoas com deficincia; e outros para
os quais se supe a impertinncia na reproduo, como o caso das pessoas com
deficincia, em situao de priso, adolescentes e pessoas com orientaes sexuais
no heterossexuais.
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O reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos repro-

dutivos fundamental para a qualificao da proposio de polticas pblicas que con- 17
templem as especificidades dos diversos segmentos da populao. A prtica sexual e a
maternidade/paternidade so direitos de todos, que devem ser garantidos pelo Estado,
mediante aes e estratgias que promovam o compromisso e responsabilidade dos
cidados com seu exerccio de modo responsvel e mediante condies saudveis e
libertas de riscos.
1.3 A EQUIDADE ENTRE HOMENS E MULHERES FUNDAMENTAL PARA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
TORNAR REALIDADE OS DIREITOS HUMANOS.
Para iniciar essa discusso, fundamental compreender sexo e gnero como

conceitos distintos.
Sexo refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas. Gnero

um conceito que se refere a um sistema de atributos sociais papis, crenas, atitudes
e relaes entre mulheres e homens os quais no so determinados pela biologia,
mas pelo contexto social, poltico e econmico, e que contribuem para orientar o sen-
tido do que ser homem ou ser mulher numa dada sociedade. Portanto, o gnero
uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero
so desiguais.
LEMBRE-SE
SEXO refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas; e GNERO
uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero
so desiguais.
Os programas de ao propostos nas Conferncias do Cairo e de Beijing en-

fatizam a necessidade de se promover a igualdade entre homens e mulheres como
requisito essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade
de vida. Exortam, tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informa-
es e servios adequados para ateno sua sade sexual e sade reprodutiva e
enfatizam a necessidade de se promover o efetivo envolvimento e corresponsabili-
dade dos homens, adultos e adolescentes, nas questes referentes sade sexual e
sade reprodutiva.
Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a constru-

o de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em respon-
sabilidades compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens
com relao paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou
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de alto risco, preveno das DST/HIV/Aids, dividindo tambm com as mulheres

18
as responsabilidades no cuidado dos filhos e na vida domstica.
Nessas conferncias, os governos de vrios pases, entre os quais se inclui o Brasil,

assumiram o compromisso de se pautarem nos direitos sexuais e nos direitos reproduti-
vos para definio de polticas e programas nacionais dedicados populao e ao desen-
volvimento, inclusive no que se refere aos programas de planejamento reprodutivo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1.4 OBJETIVOS DE DESENVOLVIMENTO DO MILNIO
Ainda, em mbito internacional, por ter reflexo na sade sexual e na sade re-
produtiva, cabe destacar os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. A Organizao
das Naes Unidas (ONU), em setembro de 2000, promoveu a Conferncia do Mi-
lnio, da qual participaram 189 pases, entre eles o Brasil, que assinaram a Declarao
do Milnio, a qual estabeleceu um conjunto de oito objetivos para o desenvolvimento
sustentvel dos povos e a erradicao da pobreza e da fome, os chamados Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio. Os oito objetivos definidos na Conferncia do Milnio,
e que devem ser atingidos, em sua maioria, num perodo de 25 anos (entre 1990 e
2015), so:
A erradicao da pobreza e da fome.

A universalizao do acesso educao bsica.
A promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres.
A reduo da mortalidade infantil.
A melhoria da sade materna.
O combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas.
A promoo da sustentabilidade ambiental.
O desenvolvimento de parcerias para o desenvolvimento.
Desses oito objetivos, quatro tm relao direta com a sade sexual e a sade
reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a
melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas; e a re-
duo da mortalidade infantil.
1.5 MARCOS REFERENCIAIS NACIONAIS
Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e

aos direitos reprodutivos, destacam-se:
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PAISM/MS/1984.
Constituio Federal de 1988.
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Lei n 9.263/1996, que regulamenta o planejamento familiar.

19
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher/MS/2004.
Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005.
Anteriormente a esses referenciais, destaca-se que, na dcada de 60, diversas

entidades de carter privado, voltadas para o controle da natalidade, iniciaram sua atua-
o no Brasil, financiadas por agncias internacionais que tinham o interesse em reduzir
o crescimento populacional no Pas. Ao mesmo tempo, verificava-se atuao quase
inexistente do setor pblico no campo do planejamento reprodutivo. O enfoque da
ATENO BSICA
CADERNOS DE
assistncia era o ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 2002).
Nas primeiras dcadas do sculo XX, a sade da mulher foi incorporada s polti-
cas nacionais de sade, mas os programas implementados ainda voltavam-se exclusiva-
mente para a assistncia aos aspectos referentes gestao e ao parto.
Em 1984, o Ministrio da Sade lanou as bases programticas do Programa de

Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que foi elaborado com a colaborao
de representantes de grupos feministas, gestores estaduais e pesquisadores das univer-
sidades. Esse programa constitui-se em marco histrico, pois incorporou o iderio fe-
minista na ateno sade da mulher, introduzindo novo enfoque nas polticas pblicas
de sade voltadas para essa populao. Centralizado na integralidade e na equidade das
aes, o PAISM propunha uma abordagem global da sade da mulher em todas as fases
do seu ciclo vital, e no apenas no ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 1984, 2002b,
2002c, 2004b).
Esse programa significou um avano em termos de direitos reprodutivos para as

mulheres brasileiras, entretanto, enfrentou dificuldades polticas, financeiras e operacio-
nais para sua implementao, que impediram que se concretizasse de forma efetiva no
cotidiano da ateno sade da mulher.
A Constituio Federal, promulgada em 5 de outubro de 1988, inclui no Ttulo

VIII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado
no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos:
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade

responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo
ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio
desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies
oficiais ou privadas (BRASIL, 1988).
A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da

Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2:
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Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
20 de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limita-
o ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para
qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
Determina a mesma Lei, em seu art. 9, que:
Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os

ATENO BSICA
CADERNOS DE
mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que

no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de
opo (BRASIL, 1996).
Portanto, as instncias gestoras do Sistema nico de Sade (SUS), em todos os

seus nveis, esto obrigadas a garantir a ateno integral sade que inclua a assistncia
concepo e contracepo.
Em 2004, o Ministrio da Sade elaborou a Poltica Nacional de Ateno Inte-

gral Sade da Mulher, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial
com o movimento de mulheres e com os gestores do SUS. Essa poltica reflete o com-
promisso com a implementao de aes de sade que contribuam para a garantia dos
direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis
e evitveis. Enfatiza a melhoria da ateno obsttrica, o planejamento familiar, a ateno
ao abortamento inseguro e s mulheres e s adolescentes em situao de violncia
domstica e sexual. Alm disso, amplia as aes para grupos historicamente alijados das
polticas pblicas nas suas especificidades e necessidades (BRASIL, 2004b).
Em 22 de maro de 2005, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional dos

Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos (BRASIL, 2005d). Entre as diretrizes
e aes propostas por essa poltica esto: a ampliao da oferta de mtodos anticon-
cepcionais reversveis no SUS, incentivo implementao de atividades educativas em
sade sexual e sade reprodutiva para usurios(as) da rede SUS; capacitao dos profis-
sionais da Ateno Bsica em sade sexual e sade reprodutiva; ampliao do acesso
esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia) no SUS; implantao
e implementao de redes integradas para ateno s mulheres e aos adolescentes em
situao de violncia domstica e sexual; ampliao dos servios de referncia para a
realizao do aborto previsto em lei e garantia de ateno humanizada e qualificada s
mulheres em situao de abortamento; entre outras aes.
Em 2007, o governo federal lanou o Programa de Acelerao do Crescimen-

to (PAC), que busca aliar o crescimento econmico com o desenvolvimento e a equi-
dade social. A sade constitui-se um dos campos de atuao fundamental do PAC e,
nesse sentido, o Ministrio da Sade elaborou o Programa Mais Sade: Direito de
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Todos, que objetiva, numa perspectiva abrangente, aprofundar e atualizar os grandes

objetivos da criao do SUS, num contexto contemporneo, agregando novos desafios 21
e dimenses para que os objetivos de universalidade, equidade e integralidade possam
se concretizar. O programa contempla 73 medidas e 165 metas. Entre as medidas do
eixo promoo da sade, encontra-se a expanso das aes de planejamento familiar
(BRASIL, 2008b).
Os direitos, a sade sexual e a sade reprodutiva esto, portanto, na pauta gover-

namental. Alm disso, a implementao das diretrizes preconizadas pela Poltica Nacio-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nal dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos tem sido demanda crescente da
sociedade e vem sendo monitorada pela sociedade civil organizada.
Diante das conquistas legais e polticas enfocadas neste captulo, os/as gestores(as)
e os(as) profissionais de sade tm papel fundamental no sentido de conhec-las e
torn-las uma realidade no planejamento e na prtica de ateno sade.
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CAPTULO 2
22
O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS,
A adolescncia e a juventude so etapas fundamentais do desenvolvimento hu-

mano, assim como as demais etapas da vida. Esse grupo populacional precisa ter asse-
gurados seus Direitos Humanos fundamentais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nas duas ltimas dcadas, houve grandes avanos na legislao e nas polticas in-
ternacionais e nacionais sobre a compreenso dos direitos sexuais e dos direitos repro-
dutivos como Direitos Humanos, incluindo-se, tambm, os adolescentes e os jovens
como sujeitos desses direitos.
2.1 MARCOS LEGAIS E POLTICOS DOS DIREITOS SEXUAIS E DOS

DIREITOS REPRODUTIVOS DE ADOLESCENTES E JOVENS
A Constituio Brasileira de 1988 reconheceu, no seu art. 227, crianas e ado-

lescentes como sujeitos de direitos, modificando toda uma legislao anterior que con-
siderava meninos e meninas como propriedades dos seus pais.
Outro marco fundamental a Conveno sobre os Direitos da Criana, apro-

vada pela Assembleia Geral das Naes Unidas, em 1989. A conveno em questo
significou uma importante mudana de paradigma para a proteo da infncia e da ado-
lescncia, reconhecendo crianas e adolescentes como sujeitos de direitos e no obje-
tos de interveno do Estado, da famlia ou da sociedade.
Em consonncia com essa mudana de paradigma, em 1989, o Ministrio da Sa-

de criou o Programa de Sade do Adolescente (PROSAD), para a faixa etria de 10 a
19 anos, 11 meses e 29 dias. Entre as reas prioritrias desse programa encontravam-se
a sade sexual e a sade reprodutiva.
No Brasil, entre os principais avanos legais que norteiam a ateno sade

de adolescentes, destaca-se a aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA), em 1990, que regulamenta o art. 227 da Constituio Federal de 1988.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) circunscreve a adolescncia como

o perodo de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organizao Mundial de
Sade (OMS), por sua vez, delimita a adolescncia como a segunda dcada de vida,
perodo compreendido entre os 10 e os 19 anos, 11 meses e 29 dias; e a juventude
como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. H, portanto, interseco entre a segunda
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metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude. O Ministrio da Sade toma

por base a definio da OMS e recorre aos termos populao jovem ou pessoas 23
jovens para referir-se ao conjunto de adolescentes e jovens, ou seja, abrangente faixa
compreendida entre 10 e 24 anos.
O art. 3 do ECA define que:
A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes

pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, asse-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilida-
des, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e
social, em condies de liberdade e de dignidade (BRASIL, 1990).
O ECA possui um captulo especial que trata dos direitos vida e sade e, no
seu art. 11, estabelece: assegurada a ateno integral criana e ao adolescente, por
meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e
servios para promoo e recuperao da sade (BRASIL, 1990).
Prev ainda que a condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psi-

colgico no retira da criana e do adolescente o direito liberdade, ao respeito e
dignidade, conforme se encontra expresso em seu art. 17:
O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e

moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da
identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenas, dos espaos e objetos
pessoais (BRASIL, 1990).
O ECA, que consolida os direitos bsicos da populao infanto-juvenil, em seu

art. 1, claramente dispe a doutrina da proteo integral, determinando a natureza
tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro sobre qualquer outro que possa
prejudic-lo. Dessa forma, no que se refere ao adolescente, qualquer exigncia, como
a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de
sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno pelo adolescente de seu direito
fundamental sade e liberdade, constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel
(BRASIL, 2005a).
Portanto, constituem-se direitos fundamentais do adolescente a privacidade, a

preservao do sigilo e o consentimento informado. Na assistncia sade, isso se
traduz, por exemplo, no direito do adolescente de ter privacidade durante uma consul-
ta, com atendimento em espao reservado e apropriado, e de ter assegurada a confi-
dencialidade, ou seja, a garantia de que as questes discutidas durante uma consulta ou
uma entrevista no sero informadas a seus pais ou responsveis, sem a sua autorizao
consentimento informado. Esses direitos fundamentam-se no princpio da autonomia
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e, sem dvida, favorecem a abordagem de temas relacionados sade sexual e sade

24
reprodutiva nos servios de sade (BRASIL, 2005a).
Diversos cdigos de tica profissionais e o prprio cdigo penal expressamente

determinam o sigilo profissional, independentemente da idade da pessoa sob ateno,
prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para
a prpria pessoa ou para terceiros.
O Cdigo de tica Mdica, por exemplo, considerando que a revelao de

ATENO BSICA
CADERNOS DE
determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar consequncias danosas

para a sade do jovem e a perda da confiana na relao com a equipe de sade, no
adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual. O art. 103 do referido
cdigo estabelece:
vedado ao mdico:
Revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade, inclusive

a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de
avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solu-
cion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente
(CONSELHO..., 1988).
No programa de ao da Conferncia Internacional sobre Populao e De-

senvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, no captulo VII, referente aos
direitos reprodutivos e sade reprodutiva, feito um apelo aos pases signatrios para
que, com o apoio da comunidade internacional, protejam e promovam o direito dos
adolescentes educao, informao e aos cuidados de sade reprodutiva. Apela-se,
igualmente, aos governos para que, em colaborao com as ONGs, estabeleam os
mecanismos apropriados para responder s necessidades especiais dos adolescentes.
Um dos marcos importantes do programa de ao em questo a incluso dos ado-
lescentes e jovens do sexo masculino nas polticas voltadas para a sade sexual e para a
sade reprodutiva.
Em 2007, foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade a Poltica Nacional de

Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens, calcada nos princpios do SUS e
construda num processo coletivo estabelecido entre o governo federal, profissionais,
gestores, organizaes da sociedade civil e movimentos de juventude. Fundamenta-se
no reconhecimento de que adolescentes e jovens so pessoas em processo de desen-
volvimento, demandando ateno especial ao conjunto integrado de suas necessidades
fsicas, emocionais, psicolgicas, cognitivas, espirituais e sociais.
Os pressupostos dessa poltica so a integralidade da ateno, a universalizao,

a efetividade, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade e a participao juvenil. Enfatiza
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o fortalecimento da Ateno Bsica como um espao privilegiado para se trabalhar a

promoo da sade, a preveno de agravos e a intersetorialidade. 25
A Ateno Bsica deve, em especial, realizar o acompanhamento do crescimento

e desenvolvimento, articular aes de reduo da morbimortalidade por causas exter-
nas (acidentes e violncias), garantir a ateno sade sexual e sade reprodutiva,
incluindo o acesso ao planejamento reprodutivo e aos insumos para a preveno das
DST/HIV/Aids, alm de desenvolver aes educativas com grupos, respeitando os di-
reitos sexuais e os direitos reprodutivos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sade de adolescentes e jovens est diretamente relacionada promoo do
protagonismo juvenil e do exerccio da cidadania, ao fortalecimento dos vnculos fami-
liares e comunitrios, educao em sade e preveno de agravos.
Portanto, preciso ressaltar que, do ponto de vista tico, poltico e legal, est
assegurado o direito desse grupo etrio ateno integral sade, incluindo-se nessa
ateno a sade sexual e a sade reprodutiva.
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CAPTULO 3
26
A ATENO BSICA SADE
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2007) define Ateno Bsica como um conjunto

de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a prote-
o da sade, a preveno de agravos, o diagnstico e o tratamento dos problemas de
sade mais comuns e relevantes da populao, a reabilitao e a manuteno da sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A Ateno Bsica ou Ateno Primria Sade (APS) aquele nvel de um

sistema de servios de sade que oferece a entrada no sistema para todas as novas
necessidades e problemas, fornece ateno sobre a pessoa (no direcionada para a
enfermidade) no decorrer do tempo, fornece ateno para todas as condies, exce-
to aquelas muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a ateno fornecida em
outro lugar ou por terceiros (STARFIELD, 2002).
A Ateno Bsica deve (BRASIL, 2007):
Ser baseada na realidade local.
Considerar os sujeitos em sua singularidade, na complexidade, na integralida-

de e na insero sociocultural.
Contemplar a promoo da sade, a preveno e o tratamento de doenas e

a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer as possibi-
lidades de viver de modo saudvel.
Conforme Starfield (2002) salienta, a Ateno Bsica ou Ateno Primria Sade

(APS) deve ser orientada pelos seguintes princpios:
1. Primeiro contato: significa ser a porta ou ponto de entrada de fcil acesso

para o sistema de sade. A unidade deve ser de fcil acesso e disponvel para
no postergar e afetar adversamente o diagnstico e o manejo do problema.
As Unidades Bsicas de Sade sero os lugares que, preferencialmente, as
pessoas procuram primeiro a cada vez que ocorre um problema ou necessi-
dade em sade, devido sua acessibilidade.
2. Longitudinalidade: quer dizer responsabilidade do servio de sade por toda

a populao de um determinado territrio ao longo do tempo, independen-
temente da presena ou ausncia de doena e da procura pela unidade. A
palavra longitudinalidade deriva de longitudinal e definida como lidar com o
crescimento e as mudanas de indivduos ou grupos no decorrer de um pero-
do de anos. Dessa forma, as relaes entre a equipe de sade e os usurios na
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Ateno Bsica so contnuas e de longa durao, com presena ou ausncia

de problemas de sade. Isso significa uma ateno e cuidado personalizados 27
ao longo do tempo. Com o passar do tempo, os usurios passam a conhecer
a equipe de sade e essa, os usurios. As pessoas recebem acompanhamento
durante todo o ciclo da vida: nascimento, infncia, adolescncia e juventude,
idade adulta e todo o processo de envelhecimento.
3. Integralidade: traduz-se em realizar ateno, integrando aes de promoo,

preveno, assistncia e reabilitao, promovendo acesso aos diferentes nveis
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de ateno e ofertando respostas ao conjunto de necessidades de sade de
uma comunidade, e no apenas a um recorte de problemas. A integralidade
exige que a Ateno Bsica reconhea as necessidades de sade da populao
e os recursos para abord-las.
4. Coordenao: a Ateno Bsica deve prestar, diretamente, todos os servios

para as necessidades comuns e ser um agente para a ateno s necessidades
que devem ser atendidas em outros pontos de ateno. Deve coordenar
as aes de sade, considerando a histria anterior de ateno ao usurio
(terapias ou aes j utilizadas) e as necessidades do presente, atuando com
o compromisso de buscar a resoluo dos problemas e prestar ateno con-
tinuada pessoa/famlia, mesmo nos casos de encaminhamento a outros
nveis de ateno, atuando de forma integrada com os profissionais dos ser-
vios especializados.
5. Centralizao familiar: o foco da ateno a famlia. Tendo em vista que ela

desempenha papel fundamental para a construo de hbitos saudveis, nossa
sociedade se organiza tendo a famlia como clula-central, o ncleo familiar
funciona como tradutor de toda uma dinmica social e a famlia , essencial-
mente, provedora de cuidados.
6. Competncia cultural: envolve o reconhecimento das necessidades especiais

das subpopulaes que podem no estar em evidncia devido a caractersticas
tnicas, raciais ou a outras caractersticas culturais especiais. Os profissionais
necessitam ter outros conhecimentos e habilidades para alm do campo das
disciplinas acadmicas da rea de sade, que envolvem relacionamentos, ca-
pacidade de escuta e de manejar situaes adversas, desenvolvimento de tra-
balho em equipe, estabelecimento de parcerias, comprometimento com os
usurios, respeitando os modos de viver dos indivduos e famlias.
7. Enfoque comunitrio: fundamental conhecer, planejar e atuar, consideran-

do os diferentes contextos da comunidade. A Ateno Bsica com orientao
comunitria utiliza habilidades clnicas, epidemiolgicas, cincias sociais e pesqui-
sas avaliativas, de forma complementar, para ajustar as aes, de modo que estas
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atendam s necessidades especficas de sade de uma populao definida. Alm

28
disso, a equipe integra uma rede de suporte comunidade, estabelecendo uma
relao de mtua confiana que favorece a construo de vnculo. Diz respeito
tambm ao envolvimento da comunidade na tomada de deciso.
A organizao do Sistema nico de Sade, a partir de 2006, passou a reger-se

com base em um novo documento orientador, o Pacto pela Sade, estruturado em trs
dimenses: Pacto de Gesto, Pacto em Defesa do SUS e Pacto pela Vida. Esse ltimo
estabelece um conjunto de prioridades sanitrias, entre as quais se destaca o fortaleci-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mento da Ateno Bsica.
No Brasil, a Sade da Famlia (SF), estratgia prioritria para a organizao da

Ateno Bsica, tem foco na famlia, clula social fundamental para o reconhecimento
dos modos de viver e adoecer das comunidades.
Como conceito de famlia, o Ministrio da Sade utiliza o adotado pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE):
O conjunto de pessoas ligadas por laos de parentesco, dependncia domstica

ou normas de convivncia que residem na mesma unidade domiciliar. Inclui
empregado(a) domstico(a) que reside no domiclio, pensionistas e agregados
(IBGE, 1998).
Nas ltimas dcadas, ocorreram mudanas significativas no perfil das famlias, na

forma como se organizam e nos papis desempenhados por seus membros. Os Censos
Demogrficos e as Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (PNAD), realizados
pelo IBGE, revelam algumas dessas mudanas, decorrentes de processos socioculturais,
como o aumento do nmero de separaes, a diminuio da taxa de fecundidade, a
mudana do papel da mulher, o maior poder dos filhos, entre outros.
A famlia no mais apenas aquele grupo nuclear especfico, formado por pai,
me e filhos; tambm um espao emocional procura de novos equilbrios e que
pode se organizar sob as mais diversas formas. Dentro dela, tendem a se reproduzir
todas as formas de relaes existentes na sociedade (DUNCAN; SCHMIDT e GIU-
GLIANI, 2004).
Em face do contexto diverso em que se inserem indivduos e famlias, impres-

cindvel que os profissionais de sade tenham conhecimento sobre as diferentes estru-
turas e dinmicas familiares e busquem realizar o cuidado em sade com abordagens
que considerem os aspectos sociais, econmicos, ambientais, culturais, entre outros,
como condicionantes e/ou determinantes da situao de sade.
importante salientar que ofertar uma ateno bsica de qualidade no uma

tarefa simples. Ateno bsica no quer dizer ateno de baixa complexidade. Tais cui-
dados so realizados de forma individual e/ou coletiva, utilizando meios ou tcnicas que
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dispensam equipamentos sofisticados e de alto custo. Ainda assim, so considerados de

alta complexidade, porque necessitam de uma abordagem ampliada dos indivduos, da 29
famlia, da comunidade, enfim, do contexto em que as pessoas vivem.
A Ateno Bsica se utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa densi-

dade tecnolgica, as quais devem resolver os problemas de sade de maior frequncia
e relevncia em seu territrio.
E conforme salienta Raggio (2006):
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A agregao tecnolgica menos complexa que a ateno s pessoas. A escuta
e o exame de um ser que sofre deve ser a mais complexa de todas as tarefas na
cadeia de aes de sade, onde no se distinguem as dimenses corpo, mente,
alma, valores e cultura que compem as pessoas. Esto todas imbricadas, cons-
truindo identidades inditas.
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CAPTULO 4
30
HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM
CENTRADA NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE
NA ATENO EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
Toda prtica e ao est baseada em uma determinada forma de pensar e numa

viso de mundo particular. As prticas de sade tambm so norteadas por uma dada
ATENO BSICA
CADERNOS DE
concepo da realidade. O conjunto de valores, crenas e tcnicas que servem de base

para produzir o conhecimento e para orientar a nossa prtica chama-se paradigma.
O paradigma que tem dominado a cincia ocidental aquele que reconhece

como cincia apenas a atividade objetiva, capaz de traar as leis que regem os fenme-
nos e tem como caractersticas fundamentais:
O mecanicismo: concepo do universo, da natureza, do homem, como se

fossem mquinas, governados por leis matemticas exatas.
O empirismo: apenas o conhecimento construdo a partir de fatos concretos,
passveis de serem percebidos pelos sentidos, medidos e quantificados, teria
valor cientfico.
O determinismo: uma vez conhecendo as leis que causam os fenmenos,
seria possvel determinar com preciso a sua evoluo.
A fragmentao: a decomposio do objeto de estudo em suas partes com-
ponentes, perdendo-se, muitas vezes, a viso do todo.
O reducionismo: a perda da viso sistmica e complexa dos processos.
A dicotomia: a separao entre mente/corpo, sujeito/objeto, ser humano/
natureza, razo/intuio.
No campo da biologia, o paradigma mecanicista se concretiza na compreenso de
que os organismos vivos funcionam como mquinas, constitudas de partes separadas, e
de que possvel compreender o seu funcionamento pelo estudo isolado de cada parte.
A fragmentao exagerada faz com que muito se saiba sobre as partes compo-
nentes dos organismos vivos, mas pouco se conhea sobre suas funes enquanto
totalidades integradas e suas interaes com o meio.
A medicina adotou essa concepo reducionista da biologia, constituindo-se o

modelo biomdico, ainda predominante nas prticas de sade, que enfoca o processo
sade/doena sob uma tica puramente biolgica/corporal, desconsiderando os aspec-
tos psicolgicos, culturais, sociais e econmicos. Ao se concentrar em partes cada vez
menores do corpo, a medicina moderna perde de vista o ser humano como um todo
e sua inter-relao com o contexto em que vive.
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4.1 A NECESSIDADE DE UM NOVO PARADIGMA PARA A SADE

31
Faz-se necessria a adoo de uma compreenso mais abrangente do ser hu-
mano e do processo sade-doena, entendendo esse processo como complexo, no
podendo ser reduzido somente dimenso biolgica. A situao de sade de uma
populao resulta da interao de mltiplos fatores.
Complexidade significa entrelaamento de causas. Um sistema complexo formado

por grande nmero de unidades constitutivas e inter-relacionadas e uma enorme quantidade
de interaes. Nas teorias da complexidade, os temas de estudo so entendidos como ob-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
jetos em contexto. Contextualizar ver um objeto existindo dentro do sistema e pr foco
nas suas interligaes, conexes e redes de comunicao (MINAYO, 2008).
O caminho para a humanizao das prticas de sade, aspecto fundamental para

a construo e consolidao do SUS, pressupe a mudana de paradigma.
Esse novo paradigma deve buscar a superao de dicotomias tais como corpo/
mente, quantitativo/qualitativo, induo/deduo, objetivo/subjetivo, teoria/prtica, ma-
cro/micro, interioridade/exterioridade, fenmeno/essncia, singular/universal, base ma-
terial/conscincia, pois um de seus princpios deve ser o da unio dos contrrios, numa
relao de complementaridade, no interior das totalidades dinmicas e vivas. Com base
nessa forma de ver o mundo, impossvel conhecer as partes sem conhecer o todo,
bem como conhecer o todo sem conhecer as partes (MINAYO, 2008).
4.2 PRINCPIOS PARA A HUMANIZAO DA ATENO E DA GESTO NO SUS

De acordo com a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto no
Sistema nico de Sade (HumanizaSUS), entende-se por humanizao a valorizao
dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, traba-
lhadores e gestores. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o prota-
gonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos
solidrios e a participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2006d).
O acolhimento uma das formas de concretizar a humanizao das prticas de

sade. Caracteriza-se como um modo de operar os processos de trabalho em sade
de forma a dar ateno a todos que procuram os servios, no s ouvindo suas necessi-
dades, mas percebendo-as para alm da fala/expresso verbal, assumindo uma postura
capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com as pessoas.
O acolhimento no um espao ou local, mas uma postura tica; no pressupe

hora ou um profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, neces-
sidades, possibilidades, angstias ou formas alternativas para enfrentamento dos problemas.
Uma atitude preconceituosa por parte de algum profissional pode interferir no

acolhimento. Por exemplo: o estigma existente em relao a alguns grupos, como o
das prostitutas ou outras pessoas que exercem a prostituio, pessoas com deficincia,
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pessoas que tm problemas mentais ou de comportamento, homossexuais, usurios

32
de drogas, entre outros, muitas vezes impe barreiras para o acesso ateno sade,
quebrando princpios de equidade e universalidade do cuidado aos cidados brasileiros.
4.3 OS PRINCPIOS DA BIOTICA

importante pautar a atuao profissional nos princpios bioticos (CREMESP,
2004), a saber:
Respeito autonomia: as pessoas tm o direito de decidir sobre as questes rela-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cionadas ao seu corpo e sua vida. Na ateno sade, as aes devem ser autori-
zadas pelas pessoas.
Beneficncia: refere-se obrigao tica de maximizar o benefcio e minimizar
o prejuzo.
No maleficncia (ao que no faz o mal): a finalidade reduzir os efeitos adversos
ou indesejveis das aes diagnsticas e teraputicas no ser humano. Desse modo,
a ao realizada deve causar o menor prejuzo ou agravo sade da pessoa.
Justia e equidade: todas as pessoas devem ser tratadas com igual considerao,
independentemente de sua situao socioeconmica, cultural, tnica, orientao se-
xual, religio, profisso, entre outras situaes ou caractersticas. Por sua vez, as es-
pecificidades das pessoas e dos grupos devem ser levadas em conta, a partir do que
os recursos e esforos devem ser direcionados em maior proporo queles que
precisam mais ou esto em maior risco de adoecer/morrer, sem prejuzo da ateno
populao como um todo.
So, ainda, direitos fundamentais no atendimento de sade:

Preservao de sigilo: a pessoa tem direito a ter resguardado o segredo sobre
dados pessoais, por meio da manuteno do sigilo profissional, desde que isso no
acarrete riscos a terceiros ou sade pblica. Esse segredo abrange no s as infor-
maes expressas verbalmente, mas tambm aquelas registradas em pronturio.
Garantia de privacidade: visual e auditiva.
Consentimento informado: qualquer procedimento deve ser informado, esclareci-
do em suas finalidades, formas/caractersticas, riscos etc. A pessoa faz escolhas com
autonomia, compreendendo o que ser realizado.
Aos profissionais, recomenda-se que primeiro oua, depois pergunte e depois

se posicione, com o cuidado de:
No tomar decises pelas pessoas, no impor escolhas, no emitir juzo de valor.
Desenvolver atividades educativas e de aconselhamento.
Somente realizar prescries aps avaliao clnica e oferecer acompanhamento
peridico.
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4.4 DISCUTINDO UM POUCO MAIS SOBRE A RELAO TERAPUTICA

33
A relao estabelecida entre o profissional de sade e as pessoas s quais assiste
fundamental, pois, a depender da qualidade das interaes, ser maior ou menor o po-
tencial de construir confiana, estabelecer vnculos e provocar transformaes pessoais
que contribuam para a produo de sade.
importante que os profissionais de sade busquem desenvolver a empatia, que

se refere habilidade de compreender a realidade de outras pessoas, mesmo quando
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no se teve a mesma experincia. Uma presena sensvel transfunde serenidade e con-
fiana, favorece a criao do vnculo e a corresponsabilidade.
O profissional deve considerar a pessoa na sua inteireza, valorizar sua unicidade e

singularidade, procurando construir uma relao de sujeito com sujeito.
Buscar construir a confiana dos indivduos e da comunidade no trabalho dos

profissionais e da equipe de sade um dos primeiros passos para estabelecer o vncu-
lo, que concebido como fundamental para que as aes da equipe tenham impacto
positivo na sade da populao.
Deve-se atentar que na relao de cuidado em sade podem ocorrer algumas

situaes que so muitas vezes invisveis e indizveis, tanto para os profissionais quanto
para as pessoas sob ateno. Muitas dessas situaes podem ser compreendidas luz
dos conceitos de transferncia e contratransferncia, que sero abordados em linhas
gerais a seguir. O entendimento, a observao e o manejo dessas situaes auxiliam na
conduo do processo de cuidar.
Na relao do cuidado e no processo de construo da confiana, a pessoa pode

experimentar em relao ao profissional de sade algumas sensaes, emoes, recor-
daes, fantasias que, muitas vezes, so manifestaes inconscientes de relaes e ex-
perincias emocionais vividas com outras pessoas. De forma ext remamente genrica,
tais processos podem ser denominados de transferncia e se manifestam de diferentes
maneiras de acordo com cada paciente, situao e profissional.
A seguir, so apresentados exemplos de algumas dessas manifestaes transfe-

renciais e possveis condutas, com o intuito de chamar ateno para esses fenmenos
na prtica clnica, mantendo a ressalva de que inmeros outros comportamentos so
possveis e de que a sensibilidade, a escuta, o estudo e a discusso de caso clnico so
ferramentas para auxiliar na conduo de cada situao:
Tentativas do paciente em agradar ao profissional de sade, ofertando presen-

tes, omitindo fatos, comportamentos ou sintomas relacionados sua sade.
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Para a compreenso desse comportamento, importante refletir sobre os

34
motivos que podem estar levando os pacientes a terem tais atitudes e buscar
verificar se existe necessidade, por parte do paciente, de encobrir dificuldades
em realizar aes para a melhoria da sade.
Idealizao do profissional de sade pelo paciente, que pode se manifestar,
no incio do tratamento, como uma necessidade bsica e indispensvel para
a construo do vnculo. Muitas vezes, sem perceber, o profissional alimenta
essa idealizao por longo tempo, devido a uma necessidade de obter gra-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tificaes e elogios. importante que o profissional tenha cuidado para no

deixar que essa idealizao se prolongue demais, pois isso pode lev-lo a no
realizar intervenes necessrias e prejudicar os pacientes na manifestao de
suas reais necessidades e dificuldades.
Sentimentos afetuosos e carinhosos pelo profissional de sade que esto re-
lacionados com as necessidades das pessoas de serem amadas e respeitadas,
sendo considerados inerentes s relaes humanas.
Demonstraes de desejos amorosos e sexuais para com os profissionais, o
que merece observao, evitando-se julgamentos morais, manifestaes de
repdio e frieza e desistncia do paciente. H de se ter cuidado com o envol-
vimento afetivo. Ao perceber uma manifestao como essa, importante que
o profissional dialogue com o paciente, buscando auxili-lo para que perceba
que significados esto por trs desses sentimentos ou de uma eventual tentati-
va de seduo que necessidades emocionais precisam ser trabalhadas. Nem
sempre o profissional se sentir preparado para esse dilogo e nesse caso
poder procurar auxlio de outro profissional.
Demonstraes de raiva, agressividade, desistncia e resistncia com o trata-
mento e com profissional. Muitas vezes, essas manifestaes podem repre-
sentar a construo de preciosos vnculos de confiana, pois o paciente est
permitindo mostrar suas fragilidades. O importante nessas situaes escutar
o que os pacientes esto expressando com esses atos e sentimentos, sem se
intimidar, revidar ou desistir.
Expresses de que o paciente est percebendo o profissional como um mo-
delo de identificao para transformar o seu modo de viver.
importante ressaltar que, na relao de cuidado, o profissional tambm se
sente mobilizado pelos pacientes, de forma manifesta ou inconsciente, por meio
de um conjunto de sentimentos, afetos, pensamentos, imagens, sensaes corpo-
rais etc. que merece ateno e que pode auxiliar no entendimento dos prprios
pacientes. De forma extremamente genrica, tais processos podem ser denomi-
nados de contratransferncia.
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Exemplos dessas respostas emocionais podem ser percebidos nas seguintes situaes:
35
O profissional pode sentir grandes dificuldades em pensar na conduo do
caso clnico ou se sentir impotente perante algumas situaes apresentadas
pelos pacientes. Ou ainda, pode ter uma sonolncia invencvel e fazer enor-
me esforo para se manter desperto, que no se trata de sono atrasado, can-
sao ou algo equivalente. Essas situaes ocorrem com pacientes especficos
e as sensaes se transformam logo que h atendimento de outros pacientes.
Isso pode demonstrar aspectos dos pacientes que esto sendo captados pelo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
profissional, devido ao vnculo estabelecido, mesmo quando no esto sen-
do verbalizados pelo paciente. Pode-se verificar se esses pacientes tambm
vivenciam sensaes de impotncia perante seu problema de sade ou se
esto imobilizados perante alguma situao da vida ou com sensaes de
desnimo, apatia.
O profissional pode desenvolver sentimentos paternos, maternos ou frater-
nos em relao a algum usurio. Nesse caso, o paciente pode ter um trao,
caracterstica, jeito, comportamento que o profissional inconscientemente ou
conscientemente identifica com um de seus prprios pais, filhos, irmos etc.,
ou o paciente, sem perceber, coloca o profissional nessa posio parental.
Os sentimentos despertados podem influenciar na conduo do tratamento,
sendo importante o profissional ficar atento e analisar os motivos dessas sen-
saes, o que as mobiliza e se est havendo prejuzo na relao de cuidado.
Como exemplo, o profissional em que despertado o sentimento de pai ou
de me em relao algum paciente pode ter atitudes morais que reprimam
algum comportamento considerado por ele inapropriado para um filho, ou
pode assumir posturas paternalistas que no auxiliam o paciente a assumir a
sua responsabilidade no tratamento.
imprescindvel destacar que, antes de tudo, o profissional de sade um ser hu-
mano e, portanto, est sujeito a toda ordem de sensaes e sentimentos, como angstia,
dio, atrao fsica, compaixo, tdio, paralisia, impotncia etc. (ZIMERMAN, 1999).
O importante que esses sentimentos no sejam ignorados ou desprezados,

nem assustem o profissional ao ponto dele desistir de tais pacientes ou ter condutas
agressivas ou distantes. Esses sentimentos e sensaes devem ser observados, decodi-
ficados, compreendidos e entendidos como auxiliares na compreenso da dinmica de
vida dos pacientes e na conduo de seu processo de sade.
Para fortalecer a identificao desses aspectos que surgem a partir da relao de

cuidado e utiliz-los como ferramentas na conduta clnica, eles devem ser abordados no
processo de educao permanente do profissional de sade, bem como discutidos no
apoio matricial ou nos espaos de discusso de casos clnicos e superviso.
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4.5 A ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA E A IMPORTNCIA DA ESCUTA

36
A proposta de abordagem centrada na pessoa contrape-se abordagem centra-
da na doena, caracterstica do modelo biomdico de ateno sade.
Significa buscar a compreenso da pessoa como um todo, em seu contexto de

vida e estgio de desenvolvimento pessoal, o que inclui considerar aspectos que envol-
vem famlia, trabalho, crenas, dificuldades, potencialidades.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mais do que explorar as anormalidades de estrutura e funo dos rgos e siste-

mas do corpo as doenas de natureza fsica ou mental, busca-se entender o adoecer
de cada pessoa, que nico, que corresponde experincia pessoal da sade alterada.
E, mais que isso, inclui aes de promoo da sade e de preveno das doenas,
e no s o cuidado aps o adoecer.
Essa forma de atuao requer a valorizao da relao estabelecida entre o pro-

fissional e as pessoas assistidas.
Dessa forma, para se obter um plano teraputico resolutivo, importante buscar a

concordncia entre os sujeitos dessa relao, no que se refere natureza dos problemas,
s prioridades, objetivos do tratamento e papis (do profissional e da pessoa sob ateno).
Na abordagem centrada na pessoa, saber ouvir to importante quanto sa-

ber o que dizer e em que linguagem dizer, pois essa habilidade crucial para uma
ateno adequada.
Ouvir o outro pressupe a capacidade de silenciar.
Uma escuta qualificada aquela feita de presena e ateno, livre de preconceitos

e solues; a escuta sem outro objetivo que a escuta. Somente essa escuta permite ao
ser exprimir-se e pode abrir a porta ao reencontro da pessoa com ela mesma. A escuta
atenta e livre far nascer um estado de confiana necessrio que permitir pessoa
ultrapassar seus medos (RESSGUIER, 1988).
Alm disso, importante resgatar os significados essenciais das aes que so

executadas cotidianamente e que vo sendo, muitas vezes, banalizadas a ponto de se
tornarem mecnicas.
Romper com a abordagem puramente biolgica requer que o profissional de

sade transcenda o mecanicismo das condutas diagnsticas e teraputicas biologicistas e
resgate os significados essenciais que essas aes possuem.
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Por exemplo, nos procedimentos que implicam tocar/examinar o corpo das pes-
soas, preciso lembrar que o que se faz uma espcie de escuta do corpo, a qual 37
tambm deve ser atenta e respeitosa.
O corpo precisa, ento, ser ressignificado, pois mais do que o conjunto de partes,
ele representa um ser:
Quando voc toca algum, nunca toque s um corpo. Quer dizer, no se es-
quea de que voc toca uma pessoa e que nesse corpo est toda a memria
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de sua existncia. E, mais profundamente ainda, quando voc toca um corpo,
lembre-se que voc toca um sopro, que esse sopro o sopro de uma pessoa
com os seus entraves e dificuldades e, tambm, o grande sopro do universo.
Assim, quando voc tocar um corpo, lembre-se de que voc toca um templo
(LELOUP, 1998).
4.6 ABORDAGEM FAMILIAR
Na busca por compreender o contexto de vida das pessoas e as influncias desse

contexto sobre a situao de sade, a famlia deve ser o primeiro espao/grupo a se
considerado a partir do que se denomina de abordagem familiar.
A famlia pode ser definida como um grupo de pessoas que compartilham uma
relao de cuidados (proteo, alimentao e socializao), vnculos afetivos (relacionais),
de convivncia, de parentesco consanguneo ou no, condicionados pelos valores socioe-
conmicos e culturais predominantes em um dado contexto geogrfico-histrico-cultural.
A famlia mais que a soma de seus membros, um sistema social, uma

instituio social bsica que aparece sob as formas mais diversas em todas as so-
ciedades humanas.
Os indivduos que a compem cumprem papis e tarefas especficas, os quais

so definidos na prpria famlia, a partir dos valores culturais de cada sociedade ou
contexto particular.
Segundo Brennan (1974), importante considerar a pessoa na famlia e a fam-

lia na pessoa. A pessoa na famlia quer dizer as relaes interpessoais no grupo fami-
liar e a famlia na pessoa vem a ser a experincia de famlia incorporada pelo indivduo,
que o afeta profundamente em seu autoconceito e em sua relao com os outros.
Assim como os indivduos possuem um ciclo de vida, a famlia tambm possui

um ciclo de vida prprio, o qual se constitui em uma sequncia de etapas ou estgios
de desenvolvimento que evoluem de diferentes formas, de acordo com as estruturas e
padres ou dinmicas de relacionamento estabelecidos.
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Buscar conhecer o ciclo de vida familiar pode ajudar muito o profissional de sade
38
a formular hipteses mais prximas da realidade sobre os problemas que as pessoas
esto vivendo e que tm implicaes no processo sade-doena.
O processo sade-doena envolve toda a famlia a sade de cada um de seu

membros tanto pode ser afetada pela dinmica familiar e seus problemas, como influen-
ci-la ou afet-la.
Atuar com foco na famlia pressupe, entre outras coisas, considerar as interaes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e/ou tenses familiares, muitas vezes no mencionadas inicialmente, e que esto intrin-
secamente ligadas aos processos de adoecimento.
A abordagem familiar pode se utilizar de diferentes ferramentas e tcnicas. Muitas

dessas ferramentas voltam-se avaliao da estrutura e do funcionamento familiar,
explicitao dos papis de seus membros e das linhas de poder e de deciso, das formas
prprias de perceber e explicar sade e doena, identificao dos recursos familiares
para a soluo dos problemas e seus apoios internos e externos o modo como a
famlia se relaciona com a comunidade.
de fundamental importncia que os profissionais busquem conhecer e utilizar

essas ferramentas no cotidiano de suas prticas. Isso permitir uma ateno mais ade-
quada, com resultados mais consistentes e duradouros.
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CAPTULO 5
39
SEXUALIDADE E SADE
A sexualidade diz respeito a um conjunto de caractersticas humanas que se tra-

duz nas diferentes formas de expressar a energia vital, chamada por Freud de libido, que
quer dizer energia pela qual se manifesta a capacidade de se ligar s pessoas, ao prazer/
desprazer, aos desejos, s necessidades, vida.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Comumente, as pessoas associam sexualidade ao ato sexual e/ou aos rgos
genitais, considerando-os como sinnimos. Embora o sexo seja uma das dimen-
ses importantes da sexualidade, esta muito mais que atividade sexual e no se
limita genitalidade ou a uma funo biolgica responsvel pela reproduo (NE-
GREIROS, 2004).
Ao refletir um pouco mais sobre o assunto, pode-se perceber que o corpo como
um todo fonte de prazer, pelo fato de propiciar, desde nosso nascimento, o sentir, o
perceber e o comunicar o mundo.
A sexualidade uma das dimenses do ser, em outras palavras: cada um de ns
tem uma identidade sexual que integra o modo de ser de cada um e que inseparvel
da nossa humanidade (DEPUTTE, 1997; THALER-DEMERS, 2001 apud LOURENO,
2002, p. 24).
Conforme Loureno (2002), em sentido amplo, a sexualidade se expressa no
estilo de vida que adotamos, no modo como se demonstram os afetos, na percepo
erotizada dos estmulos sensoriais e tambm nos papis de gnero jeito adotado para
ser mulher ou para ser homem, que tem implicaes nas relaes estabelecidas entre
homens e mulheres.
A sexualidade envolve, alm do corpo, os sentimentos, a histria de vida, os cos-
tumes, as relaes afetivas e a cultura. Portanto, uma dimenso fundamental de todas
as etapas da vida de homens e mulheres, presente desde o nascimento at a morte, e
abarca aspectos fsicos, psicoemocionais e socioculturais.
De acordo com as definies da OMS, a sexualidade vivida e expressa por
meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenas, atitudes, valores, comportamentos,
prticas, papis e relacionamentos.
Em todas as sociedades, as expresses da sexualidade so alvo de normas mo-
rais, religiosas ou cientficas, que vo sendo aprendidas pelas pessoas desde a infncia.
Em nossa sociedade, por exemplo, a sexualidade foi histrica e culturalmente limitada
em suas possibilidades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconceitos e relaes de-
siguais de poder entre homens e mulheres (CASTRO; ABRAMOVAY e SILVA, 2004).
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Existe, atualmente, preocupao em no rotular ou estigmatizar comportamen-

40
tos sexuais em normais ou anormais. Busca-se discutir os comportamentos e as pr-
ticas sexuais sem preconceitos, considerando que so relativos, dependendo da cultura,
do contexto histrico, social e de vida da pessoa.
Dessa forma, fundamental valorizar, promover e incentivar o autoconhecimen-
to, que implica buscar conhecer a si prprio, os valores, o modo de ver e viver a vida
e as relaes com os outros, em tomar contato com os sentimentos, em conhecer o
corpo e em identificar as potencialidades e dificuldades/bloqueios de diversas ordens.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Da mesma forma, importante estimular a construo de relacionamentos que contri-

buam para o crescimento pessoal, que ajudem na superao das dificuldades e fortale-
am a autoestima.
Tudo isso est ligado qualidade de vida e sade das pessoas, sendo aspectos de
extrema relevncia para a atuao dos profissionais de sade da Ateno Bsica.
5.1 UM POUCO DE HISTRIA...

Em 1905, com a publicao de Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade, o
mdico Sigmund Freud props a ideia de uma sexualidade que surgiria desde os pri-
mrdios da constituio do psiquismo e seria radicalmente diferente da ento aceita
noo de instinto sexual, esquema de comportamento herdado em uma determinada
espcie animal, que ocorre num padro sequencial pouco suscetvel a variaes. A mo-
ral repressora de sua poca s aceitava a sexualidade baseada no instinto, que surgiria
na puberdade e que teria como finalidade a reproduo.
Freud fez grandes contribuies ao estudo da sexualidade humana, descrevendo
seu desenvolvimento desde a infncia. Foi o primeiro pesquisador a ousar dizer que as
crianas eram dotadas de sexualidade desde o incio da vida e que se automanipulavam
em busca de prazer, sendo tal manipulao dirigida a diferentes partes do corpo.
O trabalho de Freud ampliou o conceito de sexualidade, que no designava
somente os atos e o prazer ligados ao aparelho genital, mas se referia, a partir de
ento, a um conjunto de excitaes e de atividades que surgem desde a infncia
e proporcionam um prazer que vai alm da satisfao de uma necessidade fisio-
lgica fundamental.
Freud toma como exemplo a amamentao do recm-nascido, sugerindo que a
necessidade biolgica de ser alimentado no parece ser o nico objetivo do beb ao
mamar. Ao ser amamentado, ele procura tambm satisfazer suas necessidades emo-
cionais ao entrar em contato com a pele da me, ouvir sua voz, sentir seu olhar, ser
acariciado por ela.
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5.2 A SEXUALIDADE NA INFNCIA

41
Partindo do significado amplo da sexualidade, para compreender a sexualidade in-
fantil, necessrio ir alm do conhecimento referente ao desenvolvimento sexual e re-
produtivo, levando-se em conta o desenvolvimento emocional de cada sujeito. preciso
considerar que esse desenvolvimento depende do aprendizado obtido por meio das re-
laes construdas a partir da infncia.
importante que os profissionais de sade ampliem o olhar sobre as questes
relativas sexualidade, buscando conect-lo ao contexto familiar, social e cultural em
ATENO BSICA
CADERNOS DE
que as pessoas esto inseridas.
Especial ateno deve ser dada ao processo de acompanhamento do crescimen-
to e desenvolvimento das crianas, que depender, entre mltiplos fatores, da forma
como so cuidadas pela famlia.
H diferentes estruturas e dinmicas de relacionamentos familiares. A forma
como as pessoas conseguem ou no cuidar dos seus filhos pode dizer, tambm, da
forma como foram cuidadas e pode-se verificar que, algumas vezes, h fantasmas que
atormentam e que emperram essas relaes.
Conforme Marshal Klaus, John Kennell e Phyllis Klaus (2000), os modelos inter-
nos de paternidade e maternidade so, com frequncia, passados adiante e tornam-se
a diretriz que a criana utiliza quando se torna adulta.
Os modelos de relaes intrafamiliares que se vivenciam conformam a referncia
de base sobre a qual se constri a viso de cada um de ns acerca do amor humano. Em
muitas famlias, as dinmicas de relacionamento prevalecentes so dominadas pela violn-
cia, desleixo e maus-tratos ou por um ambiente que no favorece o desenvolvimento das
potencialidades dos seus membros (NEWCOMB; LOCKE, 2001; GE et al., 2002 apud
LOURENO, 2002, p. 22).
de grande importncia para a consolidao da autoestima que as fases mais pre-
coces do desenvolvimento humano sejam vivenciadas em um contexto de afetividade
e estmulo s potencialidades.
Desse modo, as equipes de sade de Ateno Bsica ocupam importante lugar no
que diz respeito promoo do desenvolvimento humano saudvel, junto s famlias sob
sua responsabilidade. possvel abordar as questes referentes s relaes intrafamiliares e
comunitrias, assim como o respeito s diferenas, a desmistificao de crenas que tenham
influncia repressora, degradante ou desrespeitosa, nos atendimentos de grupo, individuais,
familiares e com a comunidade, nos diferentes espaos de produo de sade.
Fortalecer capacidades e habilidades como a empatia, a escuta qualificada, a cons-
truo de vnculo, o olhar sobre aspectos subjetivos, respeitando as crenas e valores
de cada pessoa, pode ser um diferencial no desempenho desse papel pelos profissionais
de sade da Ateno Bsica.
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5.3 A PARTIR DE QUE MOMENTO SE INICIA O DESENVOLVIMENTO

42
DA SEXUALIDADE?
A criana comea a existir antes mesmo de sua concepo, no imaginrio dos

pais. de forma consciente e inconsciente, os pais ou os familiares constroem
uma imagem do futuro filho, a partir de seus desejos e expectativas, incluindo-
se aqueles relacionados sexualidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Com as pesquisas sobre o desenvolvimento do psiquismo pr e perinatal e os

estudos psicanalticos de diversos autores, como Bion e Melanie Klein, foi pos-
svel verificar que j na vida intrauterina ocorrem evolues gradativas, a partir
do desenvolvimento dos sentidos at o aparecimento de uma conscincia em
nvel rudimentar chamada de ego pr-natal, a mente que capacita o beb a
pensar, sentir e lembrar e no s captar os sentimentos e pensamentos da me
de forma sensorial. Precisa-se considerar que o ventre materno o primeiro
mundo humano (ALMEIDA, 2004).
Desde a gestao, as interaes e a afetividade estabelecida entre os pais e o

beb, assim como com os outros membros da famlia, so de grande importncia para
que o beb se sinta seguro e amado, influenciando seu desenvolvimento saudvel e sua
constituio como pessoa.
No pr-natal ou no nascimento, os pais podem se deparar com uma criana

que no corresponde ao que esperavam. descobrir que o beb no corres-
ponde ao desejado pode, por exemplo, ser motivo de angstias e frustra-
es. fundamental que ocorra, ento, um processo de elaborao, a partir
da ressignificao do beb idealizado. a no elaborao desse processo pode
interferir no desenvolvimento da criana, incluindo a sua sexualidade. esse
um aspecto muito importante a ser trabalhado na ateno pr-natal pelos
profissionais de sade.
Ao nascer, o beb sai de um lugar protegido e chega a um ambiente onde preci-

sar vivenciar algumas frustraes. por meio da receptividade, tanto emocional quan-
to cognitiva, dos pais e/ou de outras pessoas responsveis pelo cuidado da criana, aos
sinais que o beb apresenta, que ele ir aprender a lidar com suas fantasias, medos e
desconfortos. Se os pais conseguem tolerar, elaborar e identificar a angstia do beb,
isso o conforta, deixando-o seguro e capaz de lidar com diferentes situaes. por
meio dessa interao que o beb simboliza, pensa e fantasia sobre o mundo, desenvol-
vendo sua capacidade para elaborar e tolerar frustraes.
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Desde muito pequena, a criana aprende a obter prazer com a explorao de seu
corpo, aspecto importante para o desenvolvimento saudvel da sexualidade. 43
Ao desenvolver a psicanlise, Freud teorizou sobre a sexualidade e suas manifes-

taes presentes desde a infncia. Ele identificou que o desenvolvimento da sexualidade
ocorre em fases oral, anal, flica, perodo de latncia e fase genital, cujo conjunto ir
refletir na formao da sexualidade do adulto. A seguir, descreve-se cada uma dessas
fases, considerando-se tanto as contribuies de Freud como de outros autores.
A fase oral ocorre durante o primeiro ano de vida. identificada como a fase
ATENO BSICA
CADERNOS DE
em que o beb leva tudo boca, descobrindo o mundo por meio dela. Nessa fase, a
boca a regio do corpo onde a criana sente maior prazer. Segundo Freud, o seio da
me representa o principal objeto de desejo, pois a amamentao, alm de alimentar,
proporciona satisfao emocional ao beb.
fundamental salientar que, nessa fase, embora a boca seja uma regio im-
portante do corpo para a obteno de prazer e para o descobrir o mundo, o de-
senvolvimento da criana se d por meio das diversas experincias de contato fsico
e emocional com a me ou com a pessoa que exerce a funo materna 2 e tambm
com outros membros da famlia. Em termos psquicos, a fase oral representa um mo-
mento da constituio subjetiva em que ainda h pouca demarcao entre si mesmo
e o outro.
A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e a fase em
que se inicia o controle dos esfncteres. Urinar e evacuar geram grande prazer s
crianas, uma vez que representam suas primeiras produes no mundo. Durante
essa fase, h o desenvolvimento de uma maior autonomia, pois o perodo onde
geralmente se iniciam aes como andar e falar. Na fase anal j existe maior organi-
zao psquica, em que a criana pode elaborar melhor a relao entre si mesma e
o que dela se diferencia.
A fase flica inicia-se por volta dos trs anos e se estende at os seis anos, apro-
ximadamente. Nesse perodo, d-se a descoberta dos genitais como rea de prazer;
as crianas fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade
sexual. Levantar a roupa, olhar-se, mostrar os genitais aos outros, ou mesmo tentar
ver o outro, so caractersticas dessa fase. A fase flica representa um momento na
organizao subjetiva em que a criana j se reconhece como pessoa em diferenciao
s demais. Esse processo de reconhecimento da diferena constitui um importante
estgio da estruturao psquica, pois possibilita criana ordenar a representao de
si diante do outro.
____________________________
2
Funo materna refere-se a algum que consiga decodificar, acolher as angstias e invases do meio, enfim, cuidar e amparar o beb. No
necessariamente s a me quem dar amparo ao beb; essa funo poder ser exercida por outras pessoas.
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comum as crianas brincarem com o prprio corpo como um meio de auto-

44
conhecimento. As brincadeiras auxiliam-nas a aprender e a lidar com seus sentimentos.
As crianas, independentemente do sexo, brincam de ser mulher e de ser homem, a
partir de referncias femininas e masculinas, de suas relaes de afeto e proximidade.
Relacionando-se com outras pessoas, especialmente com os adultos, a criana aprende
diferentes papis sociais e de gnero. E, assim, vo construindo a sua identidade, com
base em modelos existentes. Seu mundo consiste em seus familiares mais prximos,
estando os pais em uma posio de destaque nas relaes. Elas percebem, admiram e
gostariam de ter as caractersticas de seus pais, sendo esses os modelos para sua forma-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o e percepo de seu papel na famlia e no mundo.

Nessa fase, comum a criana apresentar cime do relacionamento entre os pais,
podendo se sentir excluda. At que compreenda os diferentes papis dos membros na
famlia, pode se sentir confusa com esse sentimento. Todo esse processo, mesmo que
envolva fantasias, tem efeito de realidade para a criana, sendo de extrema importncia.
As famlias devem estar atentas e cuidar para que os papis fiquem claros para a criana,
fortalecendo sua compreenso de que ela continuar sendo amada pelos pais ou pelas
pessoas que exercem essa funo.
As crianas, nessa fase, comeam a libertar-se de uma completa dependncia
de seus pais ou cuidadores e passam a apresentar maior segurana ao andar, correr,
falar, comunicar-se e expressar o que desejam. Nesse processo de separao dos
pais e de experimentao de um desejo prprio, muitas crianas recorrem a objetos
que auxiliam e acalentam nessa transio, denominados por Winnicott (1971) de
objetos transicionais.
Conforme Silva (2007):
A maior parte das crianas de trs anos chupa um dedo, um lenol ou um co-
bertor de ninar quando vai dormir, e algumas crianas tambm de dia. Podem
recorrer a isso como apoio, quando se sentem cansadas ou tristes. Podem
querer estar dizendo que tm necessidades de beb. O uso de objetos que
vm desde beb tem muitas ligaes com as fantasias da criana... medida
que passa o tempo, o brinquedo, o cobertor ou pea de roupa favorita assu-
mir diversos significados: s vezes, representar uma parte da criana, ou do
beb, me ou pai, irmo ou irm, e ajudar a criana em ocasies de solido,
raiva e frustrao.
A curiosidade das crianas em torno de assuntos como a concepo, o nascimen-

to, o relacionamento sexual dos pais e tambm sobre a morte esto presentes nessa
idade e constituem-se caractersticas de um desenvolvimento saudvel.
Quando a criana questiona qual sua origem e de onde vm os bebs, percebe-
se que busca respostas alm das informaes objetivas, procurando pelo conhecimento
da prpria histria de vida.
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Nessa idade, alguns medos podem surgir, como de perder os pais ou ser abando-
nada. Existe tambm uma incapacidade em separar o imaginrio do real. A criana utiliza 45
a imaginao para explicar aquilo que no compreende, sendo comum identificar-se
com as histrias infantis que tm finais felizes. Isso ameniza os medos, tranquiliza e afasta
sensaes ocasionadas pelos pensamentos assustadores (SILVA, 2007).
Em torno dos quatro anos, a criana costuma falar sozinha, dando forma a sua
imaginao, sendo comum sentir medos e se apegar a heris para proteg-la. J esta-
belece limites entre o eu e o outro e amplia sua compreenso sobre as diferenas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
entre os papis masculino e feminino. Esse o perodo de maior desenvolvimento da
linguagem, ouvindo e compreendendo o que lhe dito diretamente. A criana geral-
mente coopera com os pais e espera a aprovao deles.
No geral, por volta dos cinco anos de idade, as crianas se relacionam bem umas
com as outras. Podem verbalizar que tm namorado ou namorada, compreendem
melhor como a realidade, lembram de pessoas e lugares, tm maior autocontrole e
maior capacidade de tolerar frustraes. Os pais continuam a ser a coisa mais impor-
tante do mundo.
Nessa idade, natural as crianas brincarem ou fantasiarem, podendo expressar
ser de outro sexo. Ao brincar, a criana demonstra sua compreenso sobre os papis das
pessoas a sua volta e, embora se perceba menino ou menina e tenha conhecimento de
seus rgos sexuais, pode vir a experimentar diferentes papis, por meio da dramatizao.
As expectativas e atitudes dos pais, nem sempre conscientes, em relao
sexualidade de seus filhos, influenciam na construo da identidade sexual. Em suas
atitudes, os pais, muitas vezes, demonstram desejos, reservas e inquietaes em rela-
o aos sexos masculino e feminino. A escolha ou no de determinados brinquedos e
vesturio carregam as ideias que os pais tm sobre o que pode ser conveniente para
meninos ou meninas.
Nesse perodo do desenvolvimento da criana, tambm surgem questionamen-
tos referentes s diferenas entre os sexos, como: Por que s os meninos tm pintinho
e somente as mulheres tm nenm?. Essas perguntas devem ser respondidas de forma
simples, clara, evitando fugir do assunto, visando sempre compreenso da criana e
construo de uma relao de respeito e confiana.
Os pais, familiares ou pessoas que cuidam da criana no necessariamente preci-
sam responder a essas perguntas imediatamente, porm devem trat-las com ateno
e sempre respond-las. Caso o momento no seja oportuno ou no saibam de que
forma responder, podem combinar outra ocasio para dialogar e esclarecer a dvida.
Muitos pais ficam apreensivos e ansiosos em responder s questes sobre sexo.
Com isso, podem negligenciar ou fugir das perguntas, dar respostas evasivas ou mesmo
antecipar informaes que ainda no fazem parte da curiosidade da criana. Pode haver
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dvidas sobre qual o melhor momento para conversar com as crianas sobre sexo.
46
O que deve ficar claro que, independentemente da idade, a criana, a partir de suas
vivncias, demonstrar curiosidades e esses momentos so as melhores ocasies para
conversar sobre o assunto.
Responder de maneira coerente, no momento em que essas perguntas so ela-
boradas, passa para a criana um sinal de confiana e de que existe um canal aberto de
comunicao entre ela e os adultos. Essa postura dos adultos, alm de tica, pode esti-
mular a criana a continuar suas investigaes, a desenvolver sua capacidade de pensar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de forma independente.
A falta ou fuga de uma resposta dos adultos pode gerar uma desconfiana por par-
te da criana, que poder se sentir culpada ou envergonhada por ter esses interesses,
evitando fazer novos questionamentos. importante ressaltar tambm que diferentes
cuidadores, com diferentes respostas, podem confundir as crianas.
Conseguir ou no abordar o tema com as crianas pode refletir a forma como
essas questes foram ou so tratadas pelas famlias e pela comunidade. Frequentemen-
te, existem mitos e tabus que dificultam o dilogo sobre o assunto. Pode ser necessrio
que as pessoas que cuidam das crianas faam reflexes e transformaes em si prprias
para conseguirem se relacionar melhor com a sua sexualidade e contribuir com o de-
senvolvimento das crianas de forma mais segura, evitando o aprendizado de conceitos
distorcidos e confuses sobre o assunto.
Geralmente ao final dessa fase, observa-se que ocorreram vrias conquistas na
vida da criana, como a aquisio de uma identidade sexual a ser afirmada ou conso-
lidada em perodos futuros e a aquisio da capacidade de desejar, de forma separada
dos pais.
O perodo de latncia ocorre por volta dos seis aos nove anos. Conforme Freud,
esse o perodo em que as energias das crianas esto mais voltadas ao aprendizado
e aquisio de habilidades, como o domnio da leitura e da escrita, alm de valores
e papis culturalmente aceitos. Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais
independentes.
No entanto, manifestaes da sexualidade permanecem em suas brincadeiras,
alm de curiosidade sobre o tema, como a explorao do prprio corpo e do sexo
oposto. Por volta dos sete anos, comum as crianas formarem grupos do mesmo
sexo, a partir de interesses comuns.
Silva (2007) pontua que a criana expressa, nesse perodo, o seu envolvimento
com a vida por meio de perguntas, exploraes, descobertas e busca de explicaes
pelos sentidos das coisas. Elas demonstram muito interesse em assuntos como a vida
antes de seu nascimento, o envelhecimento e a morte.
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Por volta dos nove a dez anos, quando se inicia a puberdade e, posteriormente,
a adolescncia, a criana sai do perodo de latncia e entra na fase descrita por Freud 47
como genital. Ocorrem mudanas hormonais, emocionais e sociais e a energia que
estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta-se para a redes-
coberta do prprio corpo como fonte de prazer e tambm para as manifestaes de
interesse, afeto, desejo, prazer/desprazer por pessoas fora do ambiente familiar, que
simbolizaro objetos de desejo. Esse um perodo de mudanas no qual o adoles-
cente ter que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da infncia,
dando continuidade constituio de sua identidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sendo assim, percebe-se que o desenvolvimento do sujeito depender da com-
binao dos elementos: biolgico, psicolgico, socioambiental e meio cultural. A partir
da interao desses vrios elementos, nos diferentes momentos do desenvolvimento,
que a identidade sexual e de gnero, feminina ou masculina, ir se consolidar.
Por isso a necessidade de entender o comportamento das crianas, jovens, ado-
lescente e adultos, como permeado de valores. O profissional da rea da sade deve
estar aberto, livre de preconceitos e saber acolher as diferenas.
5.4 MASTURBAO
Vrios questionamentos podem emergir no dilogo entre profissionais da sade e

famlias. importante no perder a oportunidade de abord-los sempre que surgirem,
seja nas consultas e atendimentos individuais, nos grupos, nas visitas domiciliares, na sala
de espera, seja em outras atividades desenvolvidas pelas equipes de sade. Entre as
dvidas mais frequentes quanto sexualidade est a forma como os adultos devem lidar
com as crianas quando elas se masturbam.
A masturbao uma atividade associada ao prazer e explorao do corpo. um
componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo,
que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer.
As crianas podem tocar ou manipular diferentes partes de seu corpo, a partir da
descoberta de sensaes agradveis, conforto e prazer que esses toques podem propor-
cionar. possvel observar esse comportamento em toda a infncia, inclusive em bebs.
Orientar os pais no sentido de que a masturbao uma atividade saudvel,
que no algo grave e que no tem consequncias danosas pode ser uma forma
de mant-los calmos, sem se angustiarem e sem proibirem ou castigarem seus fi-
lhos por isso. Para lidar com essas situaes, uma recomendao dialogar com a
criana, mostrando a compreenso de que se trata de uma atividade prazerosa, mas
que alguns limites devem ser respeitados, como no se tocar em locais pblicos
(BANZATO, 1999).
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Se a masturbao tornar-se compulsiva, prejudicando outras atividades da vida da

48
criana, isso pode significar que ela no est conseguindo lidar de outra forma com suas
dificuldades e angstias. Cabem aos pais, profissionais da rea da sade e da educao
identificar o contexto em que essa atividade ocorre e dar a devida ateno criana
(BANZATO, 1999).
Caso o dilogo ou as tentativas de minimizar as angstias, dentro do contexto de
vida criana, no resultem em mudanas do comportamento compulsivo, importante
buscar a ajuda de um profissional especializado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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CAPTULO 6
49
ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade sexual como um esta-

do fsico, emocional, mental e social de bem-estar em relao sexualidade; no
meramente ausncia de doenas, disfunes ou debilidades. A sade sexual requer
abordagem positiva e respeitosa da sexualidade, das relaes sexuais, tanto quanto a
possibilidade de ter experincias prazerosas e sexo seguro, livre de coero, discrimina-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o e violncia. Para se alcanar e manter a sade sexual, os direitos sexuais de todas as
pessoas devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos.
A sade sexual um tema importante a ser incorporado s aes desenvolvidas

na Ateno Bsica, com a finalidade de contribuir para uma melhor qualidade de vida
e de sade das pessoas. Tradicionalmente, as questes relacionadas sade sexual so
pouco ou mesmo no so abordadas.
Os profissionais de sade, em geral, sentem dificuldades de abordar os aspec-

tos relacionados sexualidade ou sade sexual de seus pacientes. Trata-se de uma
questo que levanta polmicas, na medida em que a compreenso da sexualidade est
muito marcada por preconceitos e tabus, e os profissionais de sade no se sentem
preparados ou se sentem desconfortveis em lidar com o tema.
As equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia tm um papel fundamental na

promoo da sade sexual e da sade reprodutiva e na identificao das dificuldades
e disfunes sexuais, tendo em vista a sua atuao mais prxima das pessoas em seu
contexto familiar e social.
6.1 CICLO DE RESPOSTAS AOS ESTMULOS SEXUAIS

As reflexes sobre a questo da sexualidade remetem aos conceitos de normal e
de patolgico. Antes dos estudos populacionais de Kinsey (Kinsey et al., 1948), norma-
lidade quanto atividade sexual era a conduta heterossexual, com excitao exclusiva
dos rgos sexuais primrios. Os estudos desse pesquisador revelaram, no entanto, a
seguinte realidade: as mais diferentes prticas sexuais ocorriam entre os americanos e
envolviam, de forma ampla e irrestrita, os corpos de ambos os parceiros, concentran-
do-se nos genitais somente para a finalizao do ato (ABDO; FLEURY, 2006).
Por sua vez, Masters e Johnson, pesquisadores americanos, empreenderam nos

anos 60 estudo histrico e pioneiro na rea da fisiologia sexual. Desenvolveram um mo-
delo de ciclo de resposta sexual constitudo por quatro fases: excitao, plat, orgasmo
e resoluo. Cada uma dessas fases apresenta mudanas fsicas caractersticas observa-
das tanto em homens como em mulheres (ABDO; FLEURY, 2006).
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Na dcada de 1970, Helen Kaplan, psicanalista americana, props nova concep-

50
o da resposta sexual em trs fases: desejo, excitao e orgasmo. Para a autora, antes
da fase de excitao, h o desejo e no se justifica o plat, em vista de ser a excitao
crescente, o que conduz ao orgasmo (KAPLAN, 1977).
A partir da associao dos modelos propostos por Masters e Johnson e por Ka-
plan, a Associao Psiquitrica Americana (2002) estabeleceu novo modelo para o ciclo
das respostas aos estmulos sexuais, definindo a resposta sexual saudvel como um
conjunto de quatro etapas sucessivas:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Fase de desejo sexual: o desejo sexual vivido pela pessoa como sensaes es-
pecficas que a fazem procurar ou ser receptiva experincia sexual. As fontes que
estimulam o desejo sexual variam de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam
negativamente no desejo sexual, como estar doente, deprimido(a), ansioso(a), achar
que sexo errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se explorado(a) de algu-
ma forma pelo(a) outro(a), ter medo do envolvimento afetivo, entre outros.
Fase de excitao: fase de preparao para o ato sexual, desencadeada pelo desejo.
Estmulos psicolgicos (pensamentos e fantasias) e/ou fsicos (tato, olfato, gustao,
audio e viso) podem levar excitao. Junto com sensaes de prazer, surgem
alteraes corporais que so representadas basicamente, no homem, pela ereo, e
na mulher, pela vasocongesto da vagina e da vulva e pela lubrificao vaginal.
Fase de orgasmo: o clmax de prazer sexual, que ocorre aps uma fase de cres-
cente excitao. No homem, junto com o prazer, ocorre a sensao de no conse-
guir mais segurar a ejaculao e, ento, ela ocorre. Na mulher, ocorrem contraes
musculares rtmicas em volta da entrada da vagina.
Fase de resoluo: um perodo em que o organismo retorna s condies fsicas

e emocionais usuais, considerando que, nas fases anteriores, a respirao, a circula-
o perifrica, os batimentos cardacos, a presso arterial, a sudorese, entre outras
manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar.
Todas essas fases tambm podem ser vivenciadas na masturbao, que um

componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo,
que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer.
Deixar de vivenciar alguma dessas fases, numa atividade sexual, no necessa-

riamente significa que a pessoa est com algum problema. No experimentar alguma
das fases descritas pode ser uma situao transitria, dependendo de diversos fatores
circunstanciais de ordem biolgica, psicolgica ou sociocultural.
Podem ocorrer queixas de dificuldades nas relaes sexuais. Essas dificuldades po-
dem gerar insatisfao sexual, no necessariamente implicando falha de desempenho,
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mas ausncia ou diminuio do padro habitual de satisfao, interesse ou de resposta

sexual, causando incmodo ou dificuldades interpessoais. Nas dificuldades, incluem-se, 51
por exemplo: incapacidade de relaxar, medo ou receio de intimidade, dificuldade de
comunicao com o parceiro, ansiedade quanto ao desempenho sexual, diminuio do
desejo, entre outras.
Quando as dificuldades sexuais se tornam persistentes e recorrentes a ponto de

causar sofrimento, estas devem ser investigadas com ateno, para que se possa identi-
ficar se a situao corresponde ou no a um quadro de disfuno sexual.J54
ATENO BSICA
CADERNOS DE
6.2 DISFUNES SEXUAIS
As disfunes sexuais so problemas que ocorrem em uma ou mais das fases do
ciclo de resposta sexual, por falta, excesso, desconforto e/ou dor na expresso e no de-
senvolvimento dessas fases, manifestando-se de forma persistente ou recorrente. Por
exemplo, homens que no tenham ereo ou tenham ejaculao precoce, mulheres
que nunca tiveram ou frequentemente no tenham orgasmo.
As disfunes sexuais muitas vezes deixam de ser diagnosticadas porque a pessoa

no apresenta a queixa ou porque o profissional de sade no aborda a questo, seja
por sentir dificuldade em realizar essa abordagem, seja por no se sentir suficientemen-
te preparado.
O diagnstico das disfunes sexuais to importante quanto a identificao de

qualquer outro agravo sade e de suma relevncia, uma vez que interferem na quali-
dade de vida das pessoas.
Os dados da anamnese so fundamentais. Alm disso, as condies do(a)

parceiro(a) e o contexto da relao devem ser investigadas. Assim, um homem com
ejaculao precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorgsmica, quando,
de fato, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito
(ABDO; FLEURY, 2006).
Abdo e Fleury (2006) ressaltam que importante fazer distino entre disfuno
primria (ao longo da vida) e secundria (adquirida), bem como entre disfuno ge-
neralizada, presente com qualquer parceria, e situacional, presente em determinadas
circunstncias e/ou parcerias.
A maioria dos casos de disfuno sexual est relacionada a problemas psicolgicos

ou problemas no relacionamento. Mas podem tambm ser resultado de problemas
orgnicos ou uso de certas substncias, como drogas, remdios ou exposio a toxinas.
H de se considerar, ainda, as situaes apresentadas por pessoas com deficincia, a
serem analisadas caso a caso, por envolverem mltiplas facetas. A seguir, alguns fatores
que podem estar relacionados s disfunes sexuais:
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Aspectos psicolgicos: tabus sobre a prpria sexualidade, como: associaes

52
de sexo com pecado, com desobedincia ou com punies; baixa autoestima;
fobias relacionadas ao ato sexual; a no aceitao da prpria orientao sexual,
entre outros.
Dificuldades nos relacionamentos: brigas, desentendimentos quanto ao que cada

um espera do relacionamento; falta de intimidade; dificuldades de comunicao en-
tre os parceiros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Questes decorrentes de traumas: devido a violncias.
Condio geral de sade: presena de disfuno sexual decorrente dos efeitos di-
retos de uma doena, como: depresso, ansiedade, doenas crnico-degenerativas
graves, entre outras.
Efeitos diretos de uma substncia: medicamentos alguns anti-hipertensivos, al-

guns antiarrtmicos, alguns psicotrpicos, anabolizantes, lcool e outras drogas, ex-
posio a toxinas, entre outros. Geralmente, ocorre dentro de um perodo de into-
xicao significativa ou abstinncia de uma substncia.
Hawton (1985 apud KNAPP, 2004) apresenta fatores predisponentes, precipitan-

tes e mantedores das disfunes sexuais, conforme disposto, de forma esquemtica, no
quadro a seguir:
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A Associao Psiquitrica Americana (2002) classifica as disfunes sexuais da se-

guinte forma: 53
Desejo sexual hipoativo: diminuio, ausncia ou perda do desejo de ter atividade

sexual. A falta ou diminuio do desejo sexual constitui-se um problema quando
interfere na vivncia da sexualidade pela pessoa. No pode ser caracterizada como
disfuno quando ocorre em virtude de problemas circunstanciais (momentos de
tristeza, luto, estresse, entre outros) ou, ainda, quando se manifesta eventualmente,
sem identificao de um motivo especfico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual com um parceiro, envol-
vendo fortes sentimentos negativos suficientes para evitar a atividade sexual.
Falha na fase de excitao sexual ou falha de resposta genital: ocorre quando

h incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta
de excitao sexual, com lubrificao-turgescncia vaginal ou dificuldade de ter ou
manter uma ereo adequada (conhecida como disfuno ertil) at a concluso
da atividade sexual.
Ejaculao precoce: ocorrncia de orgasmo e ejaculao, com estimulao mni-

ma antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que o indivduo a deseje. A
ejaculao pode ocorrer logo que o homem tem pensamentos erticos e ereo,
sem nem ocorrer a penetrao ou, ainda, logo aps haver a penetrao, o que
leva a uma reduo na sensao de prazer. Questes psicolgicas como ansiedade,
primeiras experincias sexuais tensas, novos parceiros ou ainda dificuldades no rela-
cionamento, geralmente, esto entre as principais causas de ejaculao precoce. Mas
as causas tambm podem ser orgnicas.
Anorgasmia ou disfuno orgsmica: grande retardo ou ausncia do orgasmo

quando ocorre de maneira persistente ou recorrente, aps uma fase normal de ex-
citao sexual. A mulher ou o homem com anorgasmia pode aproveitar plenamente
das outras fases do ato sexual, isto , tem desejo, aproveita as carcias e se excita,
porm algo bloqueia o orgasmo; no homem h ausncia ou retardo da ejaculao.
importante buscar saber se a pessoa nunca teve orgasmo na vida ou se tinha or-
gasmos e passou a no t-los mais. A anorgasmia pode ser classificada em absoluta
quando ocorre sempre, e situacional quando ocorre s em certas situaes, por
exemplo, em locais onde a pessoa no se sente confortvel ou em virtude de algum
tipo de conflito.
Vaginismo: uma contrao involuntria, no desejada, da musculatura da vagina

que ocorre quando a penetrao tentada ou quando a mulher imagina que possa
vir a ter um ato sexual com penetrao. A penetrao pode tornar-se impossvel ou
extremamente dolorosa.
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Dispareunia: a dor genital que ocorre durante a relao sexual. Pode ocorrer em
54
homens, mas mais comum em mulheres. Embora a dor seja mais frequente duran-
te o ato sexual, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso da relao sexual.
Alm das disfunes sexuais descritas, podem ser identificados comportamen-

tos sexuais incomuns ou bizarros que podem ter efeitos lesivos pessoa ou a tercei-
ros, as parafilias.
6.3 PARAFILIAS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
As parafilias so caracterizadas por impulsos, fantasias ou prticas sexuais in-

comuns ou particulares, frequentemente compulsivas e em certas condies muito
lesivas prpria pessoa ou a outrem. A pessoa incapaz de controlar o impulso,
apresentando comportamento desviante que pode ser aumentado com situaes
que geram ansiedade, estresse ou depresso. Podem envolver apenas a fantasia, a
atividade sexual solitria ou com outra pessoa (KAPLAN; SADOCK, 1998; DALGA-
LARRONDO, 2008).
A seguir, descreve-se o conceito de algumas parafilias, de acordo com Kaplan e

Sadock (1998):
Exibicionismo: exposio dos genitais em pblico, com intuito de impressionar ou

chocar as pessoas.
Fetichismo: excitao sexual com objetos inanimados, como sapatos, cabelo, rou-
pas ntimas, entre outros.
Pedofilia: atividade sexual com crianas.
Masoquismo: prazer ou excitao sexual derivada do fato de sofrer abuso/agresso
fsica ou psicolgica ou de ser humilhado (masoquismo moral).
Sadismo: excitao sexual derivada do fato de causar sofrimento fsico ou psicolgico
a outra pessoa.
Zoofilia: sexo com animais.
Frotteurismo: friccionar genitais em outras pessoas (fora do contexto de uma ativi-
dade sexual com um parceiro) para adquirir excitao.
Voyerismo: excitao sexual pela observao de atos sexuais ou pessoas nuas.
Nem sempre fcil discriminar as fronteiras que diferenciam o que normal e o
que patolgico em algumas parafilias, uma vez que fantasiar e/ou colocar em prtica
certos atos sexuais pode se dar de diferentes formas que ultrapassem ou no os limites
entre o eu e o outro, podendo ou no ter efeitos lesivos.
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De que forma o profissional de sade da Ateno Bsica pode contribuir

para a oferta de uma ateno de qualidade no campo da sade sexual? 55
A seguir, algumas recomendaes para as equipes de Ateno Bsica/Sade da

Famlia na ateno em sade sexual:
Primeiramente OUVIR...
Serem proativas, no que se refere a abordar nos atendimentos os temas sexualidade
e qualidade da atividade sexual: satisfao, prtica do sexo seguro, existncia e tipos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de dificuldades.
Considerar, na abordagem, o contexto de vida da pessoa ou do casal, influn-
cias religiosas, culturais, educao sexual, qualidade da relao e da comunica-
o com o(a) parceiro(a), uso de lcool e outras drogas, desejo ou no desejo
em relao a ter filhos, entre outras questes que possam ser relacionadas
sade sexual.
Prestar suporte emocional e psicolgico (acolhimento, escuta qualificada).
Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do
prazer sexual.
Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realizao de
mudanas graduais, no sentido de buscar maior satisfao, por exemplo (SPENCER,
1991 apud KNAPP, 2004):
o Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertrio sexual (local,
posies etc.).
o Incentivar a comunicao entre os parceiros, o que resultar maior confiana
e segurana para solicitar um ao outro o que desejam.
o Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confortvel, para
sentir e dar prazer.
o Buscar despertar na pessoa a conscincia de que ela tambm tem responsabi-
lidade pelo seu prprio prazer.
o Incentivar o autoconhecimento.
o Incentivar a troca de carinhos e carcias que no estejam restritas aos genitais.
Instituir cuidados gerais da sade e promover o autocuidado, que podem contribuir
para uma melhor sade sexual.
Identificar e substituir, quando possvel, medicamentos que possam interferir na sa-
de sexual e na sade reprodutiva.
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Instituir tratamentos para as doenas ou condies que estejam interferindo na sade

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sexual: doenas ginecolgicas, urolgicas, doenas crnico-degenerativas, tais como
hipertenso arterial, diabetes, entre outras.
Garantir o acesso a informaes, mtodos e meios para a regulao da fecundidade
e para a proteo contra as DST/HIV/Aids.
Realizar aes de educao em sade sexual e sade reprodutiva, individual e em gru-
pos. Em qualquer grupo esse assunto pode ser abordado, por exemplo, em um gru-
po de pessoas com hipertenso, considerando que um grupo no pode tratar apenas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de questes de doena, deve-se promover sade, entre elas a sexual e a reprodutiva.

Para exemplificar, um dos principais problemas de no aderncia da medicao anti-
hipertensiva em homens o mito da impotncia sexual, escrito em quase todas as
bulas como efeito colateral ou que corre de boca em boca na comunidade.
Identificar os casos que necessitam de referncia para a ateno especializada, sendo
que a definio dos fluxos e pactuaes para essa referncia so de responsabilidade
da gesto.
Muitos casos de dificuldades sexuais podero ser resolvidos na Ateno Bsica
com as orientaes suprarreferidas. No obtendo sucesso com as condutas indicadas,
o profissional da Ateno Bsica deve encaminhar as pessoas a profissionais/servios
especializados, mantendo o acompanhamento e dando suporte s terapias institudas.
H mltiplos fatores envolvidos nas causas das disfunes sexuais. Por isso, recomen-
da-se que, na medida do possvel, a abordagem desses problemas seja realizada por
uma equipe multidisciplinar. Os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
ou de servios especializados de referncia podem dar suporte identificao des-
ses casos, quando houver suspeita pelos profissionais da Ateno Bsica, ou podem
contribuir com a qualificao dos profissionais da Ateno Bsica para que consigam
perceber com maior facilidade situaes caractersticas de disfunes.
Ressalta-se a necessidade de que a equipe multidisciplinar avalie caso a caso para

a escolha de teraputica individualizada. As terapias para os casos de disfunes sexuais
sero realizadas por profissional especializado, mas podem ser apoiadas/acompanhadas
pelos profissionais de Ateno Bsica, a depender da situao especfica.
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CAPTULO 7
57
ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA
O programa de aes resultante da IV Conferncia Internacional sobre Populao

e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, estabelece, entre outras metas im-
portantes, que todos os pases devem se esforar para que, at o ano de 2015, a sade
reprodutiva esteja ao alcance de todas as pessoas, de idades apropriadas, por meio de
um sistema de Ateno Bsica Sade (NACIONES UNIDAS, 1995 apud CORRA,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ALVES e JANUZZI, 2006).
Nesse mesmo documento, o conceito sobre sade reprodutiva avanou em re-
lao s concepes anteriores, por incorporar de forma explcita os homens nas ques-
tes relativas sade reprodutiva e tambm por atribuir devida importncia sade
sexual no contexto da ateno sade reprodutiva.
O Ministrio da Sade define Ateno Bsica como um conjunto de aes, no
mbito individual ou coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a pre-
veno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a populaes
de territrios bem delimitados, pelas quais a equipe assume responsabilidade sanitria
(BRASIL, 2007d).
A ateno em sade reprodutiva uma ao bsica de sade.
No Brasil, as polticas pblicas tm como um dos primeiros marcos nessa rea a
elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em 1984,
que incluiu o planejamento familiar no elenco mnimo de aes voltadas para a ateno
integral sade da mulher. At ento, no havia, no Brasil, poltica instituda no campo
do planejamento familiar.
O planejamento familiar definido no art. 2 da Lei n 9.263, de 12 de janeiro
de 1996, da seguinte forma:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limita-
o ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput
para qualquer tipo de controle demogrfico. (BRASIL, 1996).
Constitui-se, portanto, em um direito sexual e reprodutivo e, dessa forma, a

ateno em planejamento familiar deve levar em considerao o contexto de vida de
cada pessoa e o direito de todos poderem tomar decises sobre a reproduo sem
discriminao, coero ou violncia.
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Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mu-
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lher, isoladamente, mesmo quando estes no querem instituir uma famlia, vem sendo
amplamente discutida a utilizao do termo planejamento reprodutivo em substituio
a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepo mais
abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher,
independentemente de ter ou no uma unio estvel ou de constituir uma famlia, pode
fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou no ter
filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo
planejamento reprodutivo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
As pessoas tm o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades.

O planejamento reprodutivo um importante recurso para a sade de homens, mu-
lheres e crianas. Contribui para uma prtica sexual mais saudvel, possibilita o espaa-
mento dos nascimentos e a recuperao do organismo da mulher aps o parto, melho-
rando as condies que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades.
LEMBRE-SE
Planejamento reprodutivo um termo mais adequado que planejamento familiar e
no deve ser usado como sinnimo de controle de natalidade.
7.1 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO VERSUS CONTROLE DE NATALIDADE

frequente a utilizao do termo controle de natalidade como sinnimo de
planejamento reprodutivo, todavia se tratam de conceitos diferentes. O controle de
natalidade implica imposies do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mu-
lheres. O planejamento reprodutivo baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos
direitos reprodutivos.
Existem teorias que correlacionam pobreza e nmero de filhos. Entretanto, sobre
a questo de uma possvel exploso demogrfica, no Brasil, os dados demonstram o
contrrio. O que de fato vem ocorrendo no Pas, ao longo das ltimas dcadas, um
acentuado e sistemtico declnio da Taxa de Fecundidade Total (TFT), que desacelerou
o crescimento anual da populao.
A Taxa de Fecundidade Total estimada pela Pesquisa Nacional de Demografia e
Sade da Criana, realizada em 2006 PNDS/2006, atingiu o valor de 1,8 filho por
mulher, em contraste com os 2,5 filhos por mulher registrados pela PNDS realizada em
1996. Manteve-se a tendncia de queda, tendo ocorrido grande reduo em relao
ao patamar de 6,2 filhos por mulher, observado at meados dos anos 60. A maior redu-
o ocorreu nas reas rurais, de 3,4 para 2,0, e na Regio Norte, de 3,7 para 2,3 filhos
por mulher (BRASIL, 2008a).
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O processo de declnio da fecundidade, sobretudo a partir dos anos 80, genera-

lizou-se por todas as regies e estratos sociais, de modo que, mesmo as regies que 59
antes tinham fecundidade elevada, experimentaram notvel declnio de seu valor.
Essa acentuada queda da fecundidade no se fez acompanhar de alteraes signi-
ficativas na situao de pobreza e desigualdades sociais existentes.
Segundo relatrios do Banco Mundial, durante as ltimas duas dcadas, o proces-
so de concentrao de renda se acentuou. De acordo com esses relatrios, a sociedade
brasileira tem se caracterizado como uma das mais desiguais, em comparao com
ATENO BSICA
CADERNOS DE
outras naes (BRASIL, 2005d).
na Regio Nordeste que se observam os nveis mais elevados de pobreza ab-
soluta no Pas e onde a distribuio de renda mais concentrada. Os indicadores tam-
bm apontam que essa situao pior entre as mulheres, de um modo geral, e entre
homens e mulheres da populao afrodescendente (BRASIL, 2005d).
O governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia dos direitos sexuais e dos
direitos reprodutivos e, nesse sentido, coloca-se claramente contrrio a qualquer polti-
ca com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique imposies do governo
sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza
existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam o desenvolvi-
mento sustentvel e a distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as
enormes desigualdades existentes (BRASIL, 2005d).
7.2 O PAPEL DA ATENO BSICA

No que se refere ao planejamento reprodutivo, a atuao dos profissionais
de sade deve estar pautada na Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que re-
gulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal. Nesse sentido, o planeja-
mento reprodutivo deve ser tratado dentro do contexto dos direitos sexuais e dos
Os profissionais de sade da Ateno Bsica devem procurar compreender as
expectativas das pessoas no que diz respeito reproduo e ajud-las a concretizarem
essas expectativas, respeitando suas escolhas.
LEMBRE-SE
A principal ferramenta do profissional de sade a escuta. A capacidade de silenciar
e ouvir o outro melhora a compreenso das suas necessidades e torna a abordagem
mais resolutiva.
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As aes de sade voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, em sua

60
maioria, tm sido focadas na mulher, com poucas iniciativas para o envolvimento
dos homens nessas questes. E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres,
predominam aquelas voltadas ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer
de colo de tero e de mama. preciso avanar no sentido de ampliar a abordagem
tambm para os homens, promovendo o seu efetivo envolvimento nas aes, con-
siderando e valorizando sua corresponsabilidade nas questes referentes sade
sexual e sade reprodutiva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Pesquisas indicam que os profissionais da Ateno Bsica no se sentem prepara-

dos para implementar as aes referentes ao planejamento reprodutivo e que o plane-
jamento reprodutivo ainda no percebido como uma ao bsica de sade.
Os servios de sade devem oferecer aes educativas individuais, ao casal
e em grupo, e acesso a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a
regulao da fecundidade que no comprometam a vida e a sade das pessoas, ga-
rantindo direitos iguais para a mulher, para o homem ou para o casal, num contexto
de escolha livre e informada.
Para a plena concretizao das aes de planejamento reprodutivo, os gestores
municipais devem: garantir infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades
Bsicas de Sade (UBS), dotando-as de recursos materiais, tecnologias apropriadas,
equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas; apoiar pro-
cessos de educao permanente; e estruturar a rede de referncias fora do mbito da
Ateno Bsica.
preciso tambm que os servios de sade desenvolvam aes que contemplem
a sade sexual e a sade reprodutiva dos homens, tais como abordagem das disfunes
sexuais, preveno e controle do cncer de prstata e do cncer de pnis, preveno
e tratamento das DST, acesso vasectomia, entre outras. Devem ainda promover o
conceito de igualdade entre homens e mulheres.
Atividades a serem desenvolvidas na ateno em sade reprodutiva

Na Ateno Bsica, a atuao dos profissionais de sade, no que se refere ao
planejamento reprodutivo, envolve, principalmente, trs tipos de atividades:
Aconselhamento.
Atividades educativas.
Atividades clnicas.
Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre
em vista que toda visita ao servio de sade constitui-se numa oportunidade para a
prtica de aes educativas.
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Deve-se ainda promover a interao dos membros da equipe de sade, de forma

a permitir uma atuao multi e interdisciplinar. 61
O aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de confiana entre o

profissional de sade e o indivduo ou casal que visa a proporcionar pessoa condies
para que avalie suas prprias vulnerabilidades, tome decises sobre ter ou no filhos e
sobre os recursos a serem utilizados para concretizar suas escolhas, considerando o que
seja mais adequado sua realidade e prtica do sexo seguro.
Essa prtica pressupe:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas neces-
sidades, curiosidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias, relacio-
nadas s questes de sexualidade, planejamento reprodutivo e preveno
das DST/HIV/Aids.
Identificao do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, dese-
jos ou no desejos em relao a ter ou no ter filhos.
Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual.
Avaliao de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infeco pelo
HIV e outras DST.
Compreenso de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta
e solidria dos profissionais de sade com a pessoa ou o casal.
As atividades educativas so fundamentais para a qualidade da ateno pres-
tada. Tm como objetivo oferecer s pessoas os conhecimentos necessrios para a
escolha livre e informada. Propicia a reflexo sobre os temas relacionados sexua-
lidade e reproduo.
As atividades clnicas, voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, devem
ser realizadas visando a promoo, a proteo e a recuperao da sade. importante
salientar que elas devem se inserir na perspectiva da ateno integral sade, evitando-
se a fragmentao das aes.
As atividades clnicas devem incluir:
Anamnese.
Exame fsico.
Identificao das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando
a livre expresso dos sentimentos e dvidas quanto sexualidade e
sade reprodutiva.
Identificao de dificuldades quanto s relaes sexuais ou de disfuno sexual.
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Aes de preveno do cncer de prstata. Em homens com idade su-

62
perior a 50 anos, recomenda-se a avaliao anual e realizao de exames
(Antgeno Prosttico Especfico PSA e toque retal) para deteco precoce
do cncer de prstata.
Orientaes para a preveno do cncer de pnis, incluindo recomenda-
es para o autoexame, principalmente para homens com idade acima de
50 anos.
Aes de preveno do cncer de colo de tero e de mama, com especial
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ateno para a orientao do autoexame das mamas e para a realizao do

exame preventivo do cncer de colo de tero.
Identificao da data da ltima coleta do exame preventivo do cncer de
colo de tero e avaliao da necessidade de realizao de nova coleta, de
acordo com o protocolo vigente.
Ateno pr-natal e puerperal.
Ateno sade da mulher no climatrio/menopausa.
Orientao para preveno de DST/HIV/Aids, com incentivo dupla proteo.
Orientao para a escolha dos recursos concepo ou anticoncepo,
incentivando a participao ativa na deciso individual ou do casal.
Prescrio e oferta do mtodo escolhido.
Acompanhamento da pessoa ou do casal.
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CAPTULO 8
63
PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA
NA DIVERSIDADE
O Ministrio da Sade vem atuando em diversas frentes para assegurar que as

polticas de sade estejam em consonncia com as diretrizes de promoo da igualdade
racial, tnica, de gnero, de gerao e de orientao sexual, em um contexto de enfren-
tamento a toda forma de discriminao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Muitas aes afirmativas vm se desenvolvendo no sentido de buscar concretizar
o princpio da equidade no SUS. O conceito de equidade implica que pessoas e coletivos
que se encontram em circunstncias especiais ou que sejam considerados diferentes
sejam tratados de forma que suas particularidades sejam respeitadas, observando-se os
critrios de justia e igualdade. Assim, o tratamento equitativo requer uma adequao
das prticas e servios, em conformidade com as especificidades.
Aes afirmativas, por sua vez, tambm chamadas de aes positivas, so aes
concebidas e implementadas no intuito de compensar ou combater prejuzos causados
e acumulados historicamente a segmentos da populao, apoiando-os no processo de
superao das condies de iniquidade, subordinao e excluso que os afligem. O
objetivo de tais aes incidir na vida das pessoas com medidas de empoderamento,
de modo a incrementar a democracia.
Os grupos populacionais destacados a seguir possuem especificidades que devem
ser consideradas na ateno sade sexual e sade reprodutiva.
8.1 POPULAO DE ADOLESCENTES E JOVENS

Segundo o ltimo censo do IBGE, a faixa etria entre 10 e 24 anos corresponde a
aproximadamente 30% da populao nacional, tendo grande expressividade populacional.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) delimita a adolescncia como a segunda
dcada de vida, perodo compreendido entre os 10 e os 19 anos, 11 meses e 29 dias;
e a juventude como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. H, portanto, interseco
entre a segunda metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude. O Ministrio
da Sade toma por base a definio da OMS e recorre aos termos populao jovem
ou pessoas jovens para referir-se ao conjunto de adolescentes e jovens, ou seja,
abrangente faixa compreendida entre 10 e 24 anos.
8.1.1 SEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA

Abordar o tema da sexualidade na adolescncia e na juventude de fundamental
importncia. Nesse momento da vida, muitas dvidas aparecem relacionadas s mu-
danas corporais e psicolgicas e s primeiras experincias sexuais.
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Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial, que o aparecimen-

64
to da capacidade reprodutiva no ser humano, que acontece ao mesmo tempo em que
esto ocorrendo profundas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais. O acelera-
do crescimento fsico dessa fase acompanhado pela maturao sexual. A capacidade
de abstrao e o pensamento crtico se desenvolvem, juntamente com um maior senso
de independncia emocional e de autoconhecimento. Formula-se, gradualmente, o
cdigo pessoal de valores ticos e morais.
Por isso, importante para os adolescentes e jovens e tambm para todas as
ATENO BSICA
CADERNOS DE
pessoas buscarem conhecer o funcionamento do seu corpo e compreender os seus

sentimentos, para que possam fazer escolhas para as suas vidas que melhor favoream
a expresso da sua sexualidade.
Segundo Amparo Caridade (1999), o adolescente algum que experimenta a
sua sexualidade na rapidez, na leveza e na diversidade. A prtica do ficar parece ex-
pressiva desse comportamento. Na tica adolescente, ficar significa no ficar, no ter
compromisso com amanh, no criar vnculos definitivos. , pois, no ficando quando
ficam que eles ensaiam, descobrem, experimentam, conhecem sensaes, sem os
pudores de outras geraes.
Por outro lado, a sexualidade vivida pelo adolescente ganha a feio do contexto
cultural em que ela se insere. A sexualidade plasmada pela linguagem e pelos valores
vigentes nessa poca. No h determinao biolgica que mantenha um definitivo acer-
ca do sexual. Nada est definitivamente estabelecido (CARIDADE, 1999).
no contexto da Cultura do Narcisismo, fragmentada em mnimos eus, terra
do salve-se quem puder, que o adolescente desenvolve sua sexualidade. A sexu-
alidade que vem sendo estimulada na sociedade moderna baseia-se: no exibicionis-
mo de corpos, no voyeurismo de contempl-los e no fetichismo de consumi-los.
Uma sexualidade vivida no corpo, no na pessoa. Mais desempenho e sensao
que sentimento. Mais uso do outro do que partilha. Mais quantidade que qualidade
(CARIDADE, 1999).
Para superao desses modelos sociais e sexuais, faz-se necessrio incorporao
de valores ticos. Em termos sexuais, tico seria aquilo que bom e vivido em mo
dupla, que atende ao interesse de ambos, que no violenta ningum. A atitude tica
implica aprender a respeitar o outro, tolerar as diferenas, valorizar a vida e as pessoas,
viver com dignidade (CARIDADE, 1999).
Adolescentes e jovens so pessoas livres e autnomas, que tm direito a receber
educao sexual e reprodutiva e a ter acesso s aes e servios de sade que os au-
xiliem a lidar com a sexualidade de forma positiva e responsvel e os incentive a adotar
comportamentos de preveno e de cuidado pessoal.
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8.1.2 PANORAMA SITUACIONAL DA SADE SEXUAL E DA SADE REPRODUTIVA

DOS ADOLESCENTES E JOVENS BRASILEIROS 65
A Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e Prticas (PCAP) da Populao Brasileira em
relao ao HIV e outras DST, entre pessoas de 15 e 54 anos, realizada pelo Ministrio da
Sade, em 2004, revelou, com relao s prticas sexuais, que 74% dos jovens tiveram
alguma relao sexual na vida e 66,4% tiveram relao no ltimo ano. O incio da atividade
sexual aconteceu, em mdia, aos 15,3 anos e aproximadamente 36% dos jovens tiveram
a primeira relao antes dos 15 anos. Cerca de 16% deles tiveram mais de 10 parceiros na
vida e quase 7% tiveram mais de cinco parceiros eventuais no ltimo ano (BRASIL, 2005g).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Quanto prtica do sexo seguro, o uso de preservativo na primeira relao foi
relatado por 53% dos jovens. Quase 40% deles declararam o uso da camisinha em
todas as relaes sexuais, independentemente da parceria, 38,8% com parceiro fixo e
58,4% com parceiro eventual. Chama a ateno o fato de que 95% citaram o preser-
vativo como forma de proteo da infeco pelo HIV.
Com relao atividade sexual e anticoncepo, a Pesquisa Nacional de De-
mografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS), realizada em 2006, constatou que as
mulheres esto comeando sua vida sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo
com a prtica contraceptiva. At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres j haviam
tido relaes sexuais, valor que representa o triplo do ocorrido na PNDS/1996. Por sua
vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado algum mtodo
anticoncepcional, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os injetveis (5%)
foram os mais utilizados (BRASIL, 2008a).
Por sua vez, a epidemia de Aids tem crescido entre adolescentes e jovens. Veri-
fica-se que no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) foram notifi-
cados, no perodo de 2000 a 2006, 19.793 casos de Aids, em jovens de 13 a 24 anos,
o que representa 80% dos casos identificados nesse perodo, que foi de 24.603 casos.
Entre os jovens de 13 e 19 anos, considerando-se o perodo de 1982 a 2006, o nme-
ro de caso vem crescendo desde o incio da epidemia (BRASIL, 2007e).
A partir de 1998, houve inverso da razo de sexo dos casos de Aids em jovens
de 13 a 19 anos. Em 2005, esse indicador atingiu o valor de 0,6:1 (H:M), ou seja, 6
homens para cada 10 mulheres. Em jovens de 20 a 24 anos a inverso da razo de sexo
no foi observada (BRASIL, 2007e).
So insuficientes os dados sobre prevalncia de DST entre a populao adoles-
cente e jovem. Todavia, pode-se presumir que o incio da vida sexual mais cedo e os
dados sobre a no utilizao de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes
e jovens a essas infeces, destacando-se o herpes genital e o HPV 17% e 25%
dos casos registrados na faixa dos 10 aos 24 anos, respectivamente (BRASIL, 2007a).
Segundo o Estudo de Prevalncia das DST, realizado no perodo de 2003 a 2006, a
clamdia, infeco silenciosa, tem prevalncia de 9% entre mulheres gestantes jovens.
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A taxa de fecundidade um aspecto importante a ser considerado nesse panora-

66
ma. Se entre as mulheres adultas se assistiu, nas quatro ltimas dcadas, a um decrsci-
mo na taxa de fecundidade, entre as adolescentes, no perodo de 1990 a 2000, houve
aumento na taxa de fecundidade de 26%. Todavia, a partir de 2000, observa-se queda
no nmero de nascidos vivos nas faixas etrias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir
de 2001, observa-se, tambm, o decrscimo desses valores na faixa etria de 10 a 14
anos (BRASIL, 2007a).
O nmero de internaes no SUS para atendimento obsttrico, na faixa etria de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
10 a 19 anos, no ano de 2007, correspondeu a aproximadamente 25% do total desse

atendimento (Fonte: DATASUS/MS).
Em 2005, 1.615 bitos de mulheres foram registrados por causas relacionadas
gravidez, ao parto e ao puerprio. Destas mulheres, 254 (16%) tinham entre 10 e 19
anos e 350 (22%) entre 20 e 24 anos. Portanto, 38% dos bitos maternos registrados
naquele ano atingiram a populao mais jovem (Fonte: DATASUS/MS).
Esse dado pode estar relacionado, como demonstram vrios estudos sobre mor-
talidade materna, precariedade na assistncia pr-natal e ao parto e, no caso desse
segmento populacional, ausncia de ateno especfica s adolescentes e jovens ges-
tantes. Vale ressaltar que o aborto inseguro uma causa importante de morte materna
entre adolescentes e jovens, sobretudo entre aquelas em situao de pobreza.
8.1.3 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA

A gravidez na adolescncia, assim como a anticoncepo na adolescncia, so
temas polmicos e controversos nos debates sobre sade sexual e sade reprodutiva
desse segmento.
Em geral, a gravidez na adolescncia tem sido considerada situao de risco e ele-
mento desestruturador da vida de adolescentes, assim como elemento determinante na
reproduo do ciclo de pobreza das populaes, ao colocar impedimentos na continui-
dade dos estudos e no acesso ao mercado de trabalho, sobretudo entre as adolescentes.
A gravidez na adolescncia um acontecimento que est associado a diversos
fatores sociais, como tambm pessoais e familiares. Por sua vez, preciso considerar
que h relevantes distines entre a gravidez ocorrida no incio da adolescncia, na faixa
etria de 10 a 14 anos, e aquela que ocorre na faixa etria de 15 a 19 anos.
Em muitos casos, a gravidez na adolescncia est relacionada com a situao de
vulnerabilidade social, bem como com a falta de informaes e acesso aos servios de
sade, e ao baixo status de adolescentes mulheres nas relaes sociais vigentes, sobre-
tudo das pobres e negras. Alguns estudos tm explorado a relao entre gravidez na
faixa etria de 10 a 14 anos e a ocorrncia de violncia sexual, hiptese que no tem
sido contestada (CAVASIN, 2004).
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Por outro lado, no se pode deixar de considerar, na anlise dessa questo, que a
gravidez pode expressar um desejo de adolescentes e jovens e pode estar includa em 67
seus projetos de vida. A maternidade e a paternidade podem se revelar, ainda, como
elemento reorganizador da vida, e no somente desestruturador.
Nesse contexto, garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, ho-
mens e mulheres, significa assegurar, em todos os casos, as condies de escolha por
uma gravidez. Para tanto, as informaes, os mtodos e meios para a regulao da
fecundidade, assim como tambm a assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, de-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
vem ser assegurados de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada,
planejada e vivenciada de modo saudvel.
8.1.4 PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA DE

ADOLESCENTES E JOVENS NA ATENO BSICA
De um modo geral, a frequncia de adolescentes e jovens nos servios de sade
no Brasil ainda muito pequena. Segundo pesquisa da Unesco, os servios de sade
no aparecem como um lugar importante e prioritrio para se encontrar informaes
confiveis sobre sexualidade, do ponto de vista dos adolescentes brasileiros (CASTRO;
ABRAMOVAY; SILVA, 2004).
Por outro lado, vrios estudos indicam que os profissionais de sade no se sen-
tem preparados para essa ateno, principalmente no que diz respeito aos seus aspec-
tos ticos e legais.
Um grande desafio para os servios de sade o de implementar aes de sa-
de que atendam s especificidades dessa populao, de modo integral e respondendo
s demandas colocadas pelas condies decorrentes das distintas situaes de vida
dos adolescentes e jovens do Pas. Essas aes devem considerar as desigualdades de
gnero, de raa/cor, de orientao sexual e de classe social, e devem contribuir para
a sua superao.
Nessa perspectiva, o acolhimento um aspecto fundamental. Isso implica que
todos os adolescentes e jovens que procuram o servio de sade sejam ouvidos com
ateno, recebam informaes, atendimento e encaminhamentos adequados. No mes-
mo sentido, preciso que a burocracia no comprometa a qualidade do atendimento.
Dessa forma, por exemplo, o acesso aos preservativos e ao teste de gravidez deve ser
o mais abrangente e simples possvel, favorecendo as aes de anticoncepo, de pre-
veno das DST/HIV/Aids e o acesso precoce ao pr-natal.
Os servios tambm devem procurar desenvolver estratgias para envolver os
adolescentes e jovens do sexo masculino, estimulando a corresponsabilidade nas ques-
tes relacionadas preveno da gravidez, das doenas sexualmente transmissveis e na
criao dos filhos.
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Para promover a sade sexual e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens,

68
fundamental a realizao de aes educativas sobre sexualidade, gnero, sade sexual
e sade reprodutiva. Tais aes devem ter como princpio a igualdade entre homens e
mulheres, incentivar o respeito mtuo nas relaes e rejeitar todas as formas de violn-
cia, bem como atitudes discriminatrias, como a discriminao contra homossexuais ou
a ridicularizao dos adolescentes e jovens que no sejam sexualmente ativos. As infor-
maes oferecidas devem ser completas e precisas sobre sexualidade, anticoncepo,
gravidez e proteo contra doenas sexualmente transmissveis.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
importante que as aes educativas se desenvolvam em diferentes espaos,

nas escolas, nas associaes comunitrias, nos servios de sade, no domiclio, entre
outros, buscando-se o envolvimento dos pais e familiares.
A garantia dos direitos sexuais, dos direitos reprodutivos e da ateno integral
sade dessa populao uma questo de Direitos Humanos.
LEMBRE-SE
O profissional preparado sabe que nas visitas aos domiclios h um leque de possibili-
dades para promover sade. Abordar o adolescente como um membro da famlia
atitude fundamental para estabelecer vnculos.
8.2 POPULAO IDOSA

Segundo o Censo Demogrfico de 2000, realizado pelo IBGE, o grupo popu-
lacional com 60 anos ou mais representava 8,6% da populao geral: cerca de 15
milhes de pessoas, dos quais 55% eram mulheres. Entre os maiores de 80 anos, essa
proporo subia para 60,1%, das quais, aproximadamente, 41% eram vivas. Cabe sa-
lientar ainda que, seguindo a tendncia de quase todos os pases do mundo, verifica-se
contnuo e intenso processo de envelhecimento populacional brasileiro.
O envelhecimento populacional observado decorrente de algumas mudanas
relacionadas queda da fecundidade e da mortalidade e ao aumento da esperana
de vida. No homogneo para todos os seres humanos, sofrendo influncia dos
processos de discriminao e excluso associados ao gnero, etnia, ao racismo,
s condies sociais e econmicas, regio geogrfica de origem e localizao da
moradia (BRASIL, 2006a).
A vivncia da sexualidade modifica-se com o tempo, mas faz parte de todas as
etapas da vida e sua expresso saudvel fundamental para a felicidade e realizao do
ser humano.
Apesar de a maioria dos idosos casados se manter sexualmente ativa, o desco-
nhecimento, o preconceito e a discriminao podem fazer com que o comportamento
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sexual na terceira idade seja visto como inadequado, imoral ou anormal, por vezes at
pelos prprios idosos, que podem experimentar um sentimento de culpa ou de vergo- 69
nha. Ao contrrio, a incapacidade de ter uma vida sexual satisfatria (o que inclui, mas
no se restringe capacidade de ter relaes sexuais), que deve ser considerada anor-
mal e para a qual deve ser oferecido tratamento, em qualquer idade que se manifeste.
Os preconceitos acerca da sexualidade da pessoa idosa atingem tambm os pro-
fissionais de sade, que tendem a no valorizar suas queixas ou evitam tocar nesse
assunto por no saberem lidar ele. A crena de que o avanar da idade e o declinar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da atividade sexual esto inexoravelmente ligados tambm tem sido responsvel pela
pouca ateno dada a essa questo nessa etapa da vida, aumentando a vulnerabilidade
do idoso, inclusive, para as DST/HIV/Aids.
8.1.1 SEXUALIDADE DA PESSOA IDOSA

Com o avanar da idade, ocorre uma mudana na maneira de como as pessoas
vivenciam e expressam a sua sexualidade, assim como h alteraes orgnicas que afe-
tam a atividade sexual em si.
Embora a frequncia e a intensidade da atividade sexual possam mudar ao longo
da vida, problemas na capacidade de desfrutar prazer nas relaes sexuais no devem
ser considerados como parte normal do envelhecimento. A sexualidade tambm deve
integrar a avaliao global da sade da pessoa idosa.
Comparados a adultos jovens, idosos tm necessidade de maior tempo para
atingir a excitao sexual e completar a relao sexual, assim como tambm maior o
perodo de latncia para que ocorra nova excitao.
Especificamente no homem, ocorre diminuio parcial da tumescncia peniana,
mas ainda suficiente para uma relao sexual satisfatria; assim como diminui a quanti-
dade de smen ejaculado e a fora com que ele expelido.
Na mulher, aps a menopausa, tanto pode ocorrer diminuio da libido, s ve-
zes ligada sensao de perda da juventude ativa e da capacidade reprodutiva, quanto
exacerbao dela, por no mais haver o desconforto relacionado aos perodos mens-
truais, nem o medo de uma gestao indesejada. importante lembrar que qualquer
que seja o papel da menopausa, ele ser sempre secundrio em relao a todos os
outros elementos que influenciam a vida sexual. importante lembrar tambm que
a menopausa no uma doena (crena fortemente disseminada) e pode ser vivida
com sade e prazer.
Deve-se notar ainda que, na maioria dos idosos, mas no em sua totalidade, a
frequncia das relaes sexuais geralmente diminui, e outras formas de contato fsico
passam a expressar com maior frequncia o carinho e o afeto, assumindo maior impor-
tncia na expresso da sua sexualidade.
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O declnio na atividade sexual na velhice influenciado mais pela cultura e

70
atitudes do que pela natureza e fisiologia (ou hormnios). Os dois fatores mais
importantes na interao sexual dos mais velhos so a fora do relacionamento e
a condio fsica de cada parceiro. Em geral, indivduos sexualmente ativos, na vida
adulta, tendem a continuar sexualmente ativos, quando idosos (SPEROFF; GLASS;
KASE, 1995).
O papel dos profissionais de sade ter uma abordagem positiva da sexualidade
na terceira idade, estimulando que essa fase seja vivida de forma plena e saudvel.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Cabe ao profissional de sade da Ateno Bsica abordar ativamente essas ques-

tes como parte da avaliao clnica, oferecendo orientao e tratamento adequados
aos transtornos que possam eventualmente ser identificados. importante ressaltar que
nem sempre ser necessrio o uso de medicamentos. Existem outros recursos tera-
puticos que podem ser utilizados para a superao de problemas.
8.2.2 DISFUNES SEXUAIS NA PESSOA IDOSA

Apesar de transcender ao objetivo deste captulo discorrer sobre todos os as-
pectos relacionados a esse tema, devido a sua complexidade, papel fundamental do
profissional da Ateno Bsica identificar o surgimento de algum problema e ter claros
os aspectos essenciais relacionados sade da pessoa idosa.
8.2.2.1 DISFUNO ERTIL

Define-se disfuno ertil como a incapacidade de obter e manter a ereo pe-
niana suficiente para uma relao sexual satisfatria.
A disfuno ertil crnica no deve ser considerada normal, mesmo que seja
mais frequente em idades mais avanadas. Suas principais causas esto relacionadas
a doenas crnicas que possam causar impedimento ao fluxo sanguneo (ateros-
clerose, insuficincia vascular) ou comprometer a inervao do pnis (neuropatia
diabtica, esclerose mltipla, traumatismo medular), alm das alteraes hormo-
nais (hipogonadismo, hipotireoidismo e outros), efeitos colaterais de medicamentos
(vide abaixo) e procedimentos mdicos (prostatectomia radical, por exemplo).
Deve-se ter em mente que no existe um processo bem definido de andro-
pausa, isto , uma diminuio hormonal masculina fisiolgica relativamente sbita, si-
milar que ocorre na mulher. Tanto os sintomas de hipogonadismo masculino podem
ser inespecficos, como a interpretao correta das alteraes das dosagens hormonais
pode ser bastante difcil. Muitas vezes, requerem o encaminhamento a um servio de
referncia para que esse diagnstico possa ser feito com preciso.
As principais drogas associadas disfuno ertil so o lcool, os opioides, os benzo-
diazepnicos, os antidepressivos, os neurolpticos, os anti-hipertensivos e o cetoconazol.
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O tabagismo tambm pode causar disfuno ertil, tanto por contribuir com o
processo de aterosclerose, quanto devido s propriedades vasoconstritoras da nicotina. 71
Cabe salientar que, muitas vezes, no factvel a suspenso de determinados

medicamentos, tornando-se fundamental que o paciente seja esclarecido com relao a
isso e outras medidas sejam tomadas. Por outro lado, necessrio orientar que o receio
de apresentar disfuno ertil no deve evitar o uso de medicao anti-hipertensiva,
pois o descontrole crnico da presso no apenas acarretaria aterosclerose (e conse-
quente disfuno ertil de tratamento mais difcil), como outros graves riscos sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Entre os anti-hipertensivos, a metildopa e os diurticos esto bastante implicados,
ao passo que os inibidores da enzima conversora da angiotensina parecem ter menos
efeitos colaterais sexuais.
Apesar dos esforos em sentido contrrio, j est incorporado cultura masculina
que medicamento para presso deixa brocha, no importando qual. Isso favorece a
baixa aderncia ao tratamento entre homens. Os profissionais de sade devem abordar
o assunto propositalmente em grupos de qualquer conformao.
Deve-se tambm considerar que a depresso e a ansiedade so causas muito
frequentes de vrias disfunes sexuais e que o seu tratamento tambm primordial; o
efeito adverso mais comum dos antidepressivos a diminuio da libido e o retardo na
ejaculao, o que, algumas vezes, pode at ser desejvel e utilizado para tratar ejacula-
o precoce. Entre esses medicamentos, a bupropiona, a trazodona e a nefazodona so
os que apresentam menos efeitos adversos sobre a sexualidade.
O surgimento dos inibidores da fosfodiesterase-5 trouxe nova alternativa para o
tratamento da disfuno ertil, que pode ser utilizada pelas equipes bsicas de sade.
Essa medicao age promovendo o relaxamento dos corpos cavernosos, com conse-
quente aumento do fluxo sanguneo peniano e ereo. Algumas de suas caractersticas
esto resumidas abaixo:
Inibidores da Frequncia mxima

Dosagem Durao da ao
fosfodiesterase de uso
25, 50 ou 100
Sildenafila 2-4 horas 1 vez ao dia
mg
Vardenafila 5, 10 ou 20 mg 4-6 horas 1 vez ao dia
Tadalafila 20 mg at 36 horas 1 vez a cada 72h
Os principais efeitos adversos dos inibidores da fosfodiesterase esto relacionados

sua ao vasodilatadora e incluem hipotenso (com risco de quedas), cefaleia, hipe-
remia facial, turvao visual, vmitos e diarreia. Priapismo um efeito adverso possvel,
porm no comum.
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As contraindicaes ao seu uso so: uso concomitante de vasodilatadores poten-

72
tes (especialmente os alfabloqueadores) e medicaes que estimulem a formao de
xido ntrico (especialmente os nitratos), pacientes cardiopatas e coronarianos graves,
alm de hipertensos de difcil controle, em uso de mltiplos medicamentos.
H ainda outras interaes medicamentosas com inibidores da protease, ce-
toconazol, itraconazol, eritromicina e rifampicina, pois, assim como os inibidores da
fosfodiesterase, esses medicamentos tambm so metabolizados pelo fgado. As in-
teraes com os anticidos tambm devem ser consideradas, pois interferem na ab-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
soro desses frmacos.

O vardenafila ainda acarreta aumento do intervalo QT no eletrocardiograma,
podendo levar a arritmias graves quando associado a outros medicamentos que tenham
efeito similar. Especialmente em idosos, qualquer um dos frmacos desse grupo deve
ser usado na menor dose possvel.
A deciso sobre o encaminhamento a servio de referncia, em especial para
avaliao urolgica, cardiolgica ou psiquitrica, deve ser feita sempre que houver
dvida com relao ao diagnstico ou tratamento ou, ainda, quando este no for efe-
tivo e se considerar alternativas teraputicas, como a colocao de prtese peniana,
por exemplo.
8.2.2.2 DISPAREUNIA
H duas alteraes principais na fisiologia da mulher a partir da meia-idade que
podem levar a disfunes sexuais: reduo na taxa de produo e volume do lquido
lubrificador da vagina, e alguma perda na elasticidade da vagina.
Dispareunia significa dor durante a relao sexual. Nessa fase da vida, pode ser
decorrente de atrofia vaginal, de doenas ginecolgicas, como infeces e distopias ou
de transtornos afetivos. Tambm no incomum a mulher apresentar sintomas de irri-
tao uretral decorrentes desse mesmo processo.
A dispareunia associada atrofia urogenital da ps-menopausa inclui sensao
de secura, estreitamento, irritao e queimao vaginal durante o coito, e pequenos
sangramentos e dolorimento aps as relaes sexuais. Pode ser tratada com horm-
nio tpico e lubrificantes base de gua. Nota-se menos atrofia vaginal em mulheres
sexualmente ativas; presumivelmente, a atividade sexual mantm a vascularizao e a
circulao vaginais (SPEROFF; GLASS; KASE, 1995).
8.2.3 DST, HIV E AIDS EM PESSOAS IDOSAS

A Aids est longe de atingir apenas os jovens. A epidemia de HIV e Aids em
pessoas idosas no Brasil tem emergido como problema de sade pblica, nos ltimos
anos, devido a dois aspectos principais: incremento da notificao de transmisso
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do HIV aps os 60 anos de idade e envelhecimento de pessoas infectadas pelo HIV.

Portanto, nas pessoas com 50 ou mais anos de idade, observa-se tendncia de cres- 73
cimento da epidemia.
A anlise da srie histrica da epidemia de Aids mostra que a taxa de incidncia
nas pessoas acima de 50 anos dobrou entre 1996 e 2006. Passou dos 7,5 casos por
100 mil habitantes para 15,7. A maioria dos casos de Aids, porm, ainda est na faixa
etria de 25 a 49 anos (BRASIL, 2008c).
Dos 47.437 casos de Aids notificados desde o incio da epidemia em pessoas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
acima dos 50 anos, 29.393 (62%) foram registrados de 2001 a junho de 2008. Desse
ltimo grupo, 37% so mulheres e 63% homens. O recorte regional mostra que a
incidncia vem crescendo em todas as regies nessa faixa etria (BRASIL, 2008c).
A incidncia de Aids entre pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao
sexual a forma predominante de infeco pelo HIV. H crescente evidncia de que esse
grupo est se infectando tambm por outras DST, como sfilis e gonorria.
No a atividade sexual que torna as pessoas vulnerveis s DST e ao HIV/Aids,
mas as relaes sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um pres-
suposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional
de sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. respon-
sabilidade dos servios de sade colocar disposio das pessoas idosas os insumos
necessrios adoo de prticas sexuais mais seguras, como o preservativo masculino
e feminino e gel lubrificante.
8.2.4 A POLTICA NACIONAL DE SADE DA PESSOA IDOSA

Essa poltica foi publicada em 19 de outubro de 2006 (Portaria GM/MS 2.528/2006)
e tem a finalidade primordial de estabelecer diretrizes para que os servios de ateno
sade possam agir no sentido de recuperar, de manter e de promover a autonomia e
a independncia dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de
sade para esse fim, em consonncia com os princpios e diretrizes do SUS. alvo dessa
poltica toda pessoa com 60 anos ou mais de idade.
A promoo do envelhecimento ativo, isto , envelhecer mantendo a capacidade
funcional e a autonomia, reconhecidamente a meta de toda a ao de sade. Com
essa compreenso, ganha importncia para a autoestima e para o bem-estar da pessoa
idosa a promoo da sade sexual desse segmento populacional. Para isso, torna-se
fundamental a incorporao de aes especficas para as pessoas idosas. Uma das estra-
tgias em curso a implantao, em todo o territrio nacional, da Caderneta de Sade
da Pessoa Idosa, que possibilita aos profissionais da Ateno Bsica identificar situaes
de risco que possam comprometer a autonomia e a independncia da pessoa idosa e,
a partir dessa identificao, assumir as medidas necessrias preveno de doena e
promoo da sade.
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8.3 POPULAO NEGRA

74
O censo demogrfico de 2000 demonstra que 54% dos brasileiros se autode-
claram como brancos, enquanto 45% como negros (pretos e pardos) e 0,4% como
indgenas e amarelos. Em 2003, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domi-
clios (PNAD), a populao negra 3 representava 47,3% da populao brasileira, apro-
ximadamente 73% da populao do Norte e 71% da do Nordeste. Na Regio Sul,
essa proporo no passava de 18% e atingia 37,2% no Sudeste, alcanando 56,3%
no Centro-Oeste (IBGE, 2004). Esses dados sugerem maior conscincia dos brasileiros
sobre o seu perfil tnico-racial.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esse perfil tnico-racial se encontra inserido num contexto pouco homogneo,

levando-se em considerao os diversos setores que indicam o desenvolvimento hu-
mano da populao negra.
No que se refere pobreza, estudos revelam que os negros correspondem a
cerca de 65% da populao pobre e 70% da populao extremamente pobre. Os
brancos, por sua vez, so somente 35% dos pobres e 30% dos extremamente pobres
(HENRIQUES, 2003 apud OLIVEIRA; FIGUEIREDO, 2004).
No setor da educao, os nveis de escolaridade apresentam diferenas marcan-
tes conforme o pertencimento a um determinado perfil. Em relao s taxas de analfa-
betismo e de analfabetismo funcional, verifica-se que continuam apresentando diferen-
as significativas entre os nveis apresentados pela populao branca e os da populao
preta e parda, persistentemente menos favorecida. Em termos relativos, em 2007, a
taxa de analfabetismo da populao branca de 6,1% para as pessoas de 15 anos ou
mais de idade, sendo que essas mesmas taxas para pretos e pardos superam 14%, ou
seja, mais que o dobro que a de brancos (IBGE, 2008).
No que diz respeito ao analfabetismo funcional, que engloba as pessoas de 15
anos ou mais de idade com menos de quatro anos completos de estudo, ou seja, que
no concluram a 4 srie do Ensino Fundamental, a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclio (PNAD) de 2007, continua mostrando uma taxa de analfabetismo funcional
para brancos (16,1%) mais de dez pontos percentuais abaixo da observada para pretos
e pardos (27,3%) (IBGE, 2008).
As consequncias destas desigualdades educacionais se refletem nas diferenas
dos rendimentos mdios recebidos por pretos e pardos em relao aos dos brancos,
se apresentando sempre menores (em torno de 50%) (IBGE, 2008).
____________________________
3
A denominao negra representa a juno da categoria raa/cor preta e parda. Nesta publicao so utilizados os termos brancos, pretos,
pardos e negros para representar as categorias da populao raa/cor branca e raa/cor preta, raa/cor parda e raa/cor negra, respectivamente.
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Os negros e negras brasileiros se encontram, portanto, nos estratos mais pobres

da nossa sociedade, o que gera crnica situao de desigualdades. Essa situao de desi- 75
gualdades agravada pelo racismo, o qual responsvel pela discriminao que ocorre
de diferentes maneiras no cotidiano da sociedade e em suas instituies, tornando essa
populao mais vulnervel a condies de adoecimento e ao sofrimento psquico.
O racismo se reafirma no dia a dia pela linguagem comum, se mantm e se ali-
menta pela tradio e pela cultura, influencia a vida, o funcionamento das instituies e
tambm as relaes entre as pessoas; condio histrica e traz consigo o preconceito
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e a discriminao, afetando a populao negra de todas as camadas sociais, residente
na rea urbana ou rural. Afeta duplamente as mulheres negras, tambm vitimadas pelo
machismo e pela desigualdade de gnero, o que agrava as vulnerabilidades a que est
exposto esse segmento (BRASIL, 2007c).
A partir do reconhecimento das desigualdades raciais em sade, o SUS instituiu
a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN), voltada para a
reduo das iniquidades em sade que atingem essa populao, de acordo com uma
perspectiva integral e abrangente da sade vista como componente inseparvel da qua-
lidade de vida.
Com vista ao enfrentamento das iniquidades em sade que acometem a popu-
lao negra, faz-se necessrio que os profissionais da Ateno Bsica estejam atentos
vulnerabilidade dessa populao.
Nesse contexto, a PNSIPN elegeu a Ateno Bsica como espao que permite
reconhecer as diversas particularidades e singularidades dos sujeitos, promovendo a
igualdade racial.
8.3.1 A SITUAO DE SADE DA POPULAO NEGRA E OS SEUS DETERMINANTES
SOCIAIS DE SADE
Ao realizar anlise adequada das condies sociais e de sade da populao ne-
gra, preciso considerar a grave e insistente questo do racismo no Brasil, persistente
mesmo aps uma srie de conquistas institucionais, devido ao seu elevado grau de
entranhamento na cultura brasileira.
A relao dessas condies com o racismo e a discriminao que ocorrem na
sociedade se reflete em um perfil epidemiolgico marcado pela desigualdade, especial-
mente evidente nas altas taxas referentes mortalidade infantil, mortalidade materna e
bitos por causas externas na populao negra.
Quanto s diversas informaes geradas pelos sistemas de informao em sa-
de, bem como dados de diversas pesquisas que enfocam o recorte tnico e racial,
merece destaque a questo da mortalidade infantil. O risco de uma criana preta ou
parda morrer antes dos cinco anos por causas infecciosas e parasitrias 60% maior
do que o de uma criana branca. Tambm o risco de morte por desnutrio apre-
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senta diferenas alarmantes, sendo 90% maior entre crianas pretas e pardas do que
76
entre brancas (BRASIL 2005h).
Um dos dados relevantes sobre a questo relacionada sade da mulher negra
que esta tem menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, ateno ginecol-
gica e assistncia obsttrica, seja no pr-natal, parto, seja no puerprio. Alguns estudos
publicados indicam que a morte materna por toxemia gravdica (a primeira causa de
morte materna no Brasil) mais frequente entre as mulheres negras.
Em 2000, a taxa de mortalidade materna (por causas ligadas gravidez, ao aborto,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ao parto e ao puerprio) das mulheres negras foi 2,9 vezes maior que a apresentada pelas
mulheres brancas (PNUD, 2004). Os bitos de mulheres da populao parda apresen-
taram maior participao entre os bitos por causas maternas entre 2000 e 2003. Em
2003, o percentual de bitos maternos de mulheres da cor parda foi de 41,5%. Os bitos
maternos das mulheres da cor branca ficaram em segundo lugar (BRASIL, 2005h).
A hipertenso arterial mais frequente, inicia-se mais precocemente e apresenta
uma evoluo mais grave na populao negra. As doenas hipertensivas, por sua vez,
constituem-se a principal causa de morte materna. Alguns estudos indicam que a morte
materna por doenas hipertensivas mais frequente entre as mulheres negras. Esses
estudos revelam que a taxa de mortalidade dessas mulheres quase seis vezes maior
do que a de brancas (BRASIL, 2005 e).
No pr-natal, fundamental garantir que seja aferida a presso arterial de todas
as gestantes, inclusive dando ateno especial para qualquer alterao nos nveis press-
ricos das gestantes negras. Ao diagnosticar alterao dos nveis pressricos da gestante,
importante que essa seja referenciada para um servio de pr-natal de alto risco,
diminuindo-se o risco de complicaes para a me e o beb.
O Diabetes mellitus tipo 2 tambm prevalente na populao negra. Na popu-
lao diabtica, a hipertenso arterial duas vezes maior que na populao em geral.
Mulheres portadoras de diabetes, portanto, esto mais expostas gravidez de alto risco.
A hipertenso arterial e o Diabetes mellitus so doenas que tm impacto impor-
tante e diferenciado na sade sexual e reprodutiva da populao negra. Portanto, aes
educativas devem ser priorizadas pelos servios de sade de modo que os profissionais
da Ateno Bsica contribuam para que homens e mulheres negros possam identificar
sinais e sintomas de hipertenso arterial e Diabetes mellitus.
A doena falciforme, doena gentica mais comum no Brasil, caracteriza-se como
condio hereditria que apresenta maior prevalncia na populao negra. Mais uma
vez, mulheres portadoras de anemia falciforme apresentam maior risco de abortamen-
to e complicaes durante a gestao e o parto, como natimorto, prematuridade, to-
xemia gravdica, placenta prvia e deslocamento prematuro de placenta, entre outras.
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A mortalidade tambm atinge mais a populao negra sob outros aspectos. As-
sim, as diversas formas de discriminao tornam a populao negra mais vulnervel ao 77
sofrimento por violncias. O risco de uma pessoa negra morrer por causa externa
56% maior que o de uma pessoa branca. No geral, o risco de morte por homicdios
tem sido maior nas populaes preta e parda, independentemente do sexo (BRASIL,
2005h). Os negros so vtimas de homicdios quase duas vezes mais que os brancos.
As causas externas representam a maior parte da taxa de mortalidade de jovens
entre 2003 e 2005, sendo que jovens pretos e pardos so proporcionalmente mais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
vitimados por causas externas do que jovens brancos do sexo masculino: entre jovens
de 18 a 24 anos a taxa de mortalidade foi de 204,58 para cada 100 mil jovens brancos
contra 305,04 para cada 100 mil jovens pretos (IPEA, 2007).
Nas mulheres negras, o risco de morte por homicdio vem aumentando, o que as
torna mais vulnerveis ainda. Em 2000, o risco de morte por homicdio era 20% maior nas
mulheres negras em relao s brancas. Em 2006, aumentou para 71% (Brasil, 2008e).
Os negros(as) so as principais vtimas em todos os tipos de violncia, principal-
mente nos casos de agresses (BRASIL, 2008e).
Deve-se destacar a importncia da atuao dos profissionais da Ateno Bsica
no acolhimento dos usurios vtimas de abusos, agresses e violncias, em especial as
negras e negros. A questo da preveno de violncias envolve aes intersetoriais,
o que permite que os profissionais das equipes de Sade da Famlia adotem aes de
promoo da sade envolvendo todos os atores da comunidade para a preveno das
violncias e promoo da cultura de paz. A violncia domstica que aflige principalmen-
te as mulheres merece, nesse caso, tratamento prioritrio.
No que diz respeito s doenas infectocontagiosas, o risco de morte por tubercu-
lose 1,9 vez maior entre as pessoas pardas e 2,5 vezes maior entre as pessoas pretas
quando comparado ao risco entre as pessoas brancas, tomando-se por base o risco de
morte por tuberculose e considerando as taxas padronizadas de mortalidade para o ano
de 2003 (BRASIL, 2005h).
Outra preocupao em relao sade da populao negra a Aids. Sabe-se
que, no Brasil, apesar de a epidemia apresentar tendncia de estabilizao, os casos
de Aids esto aumentando entre os mais pobres, onde a populao negra se encontra
em maior proporo. Em 2003, quase 62% dos casos notificados de Aids com decla-
rao de cor 4 eram em pessoas brancas e 37,3% em pessoas da populao negra.
Da mesma forma, o risco de ter Aids, medido pela taxa de incidncia, apresenta-se
tambm maior entre os brancos (13,4 a cada 100.000 habitantes) quando compara
____________________________
4
O quesito raa/cor somente foi includo no SINAN (Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao), a partir de 2001. Em 2003,
aproximadamente 20% dos casos de Aids no tinham essa informao preenchida.
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dos populao negra (8,5 a cada 100.000 habitantes). Por outro lado, separando-se
78
os pretos e os pardos, nota-se que o risco de ter a doena 74% maior entre os pre-
tos do que entre os brancos, e chega a ser duas vezes maior quando se consideram
apenas as mulheres (BRASIL, 2006c).
Em sntese, existe consenso entre os diversos estudiosos no Brasil acerca das
doenas e dos agravos prevalentes na populao negra, com destaque para aqueles
que podem ser agrupados nas seguintes categorias: (a) geneticamente determinados,
tais como a doena falciforme e a deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase; (b) de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
evoluo agravada ou tratamento dificultado, tais como a hipertenso arterial, a doena

hipertensiva especfica da gestao (eclmpsia e pr-eclmpsia), o Diabetes mellitus, co-
ronariopatias, insuficincia renal crnica, cncer, miomatoses; e (c) adquiridos em con-
dies desfavorveis, tais como desnutrio, doenas relacionadas ao trabalho, DST/
HIV/Aids, mortes violentas, mortalidade infantil elevada, abortos spticos, sofrimento
psquico, tuberculose, transtornos mentais derivados do uso abusivo de lcool e outras
drogas, entre outros (BRASIL, 2007c).
A populao negra tambm se encontra em posio desfavorvel no que se re-
fere ao acesso aos servios de sade, com dados indicando que atendimento mdico,
consultas, planos de sade e tratamento odontolgico so mais acessveis populao
branca (PNUD, 2004).
8.3.2 PROMOO DA SADE SEXUAL E DA SADE REPRODUTIVA DA

POPULAO NEGRA
O SUS reconhece o racismo, as desigualdades raciais e tnicas e o racismo insti-
tucional como determinantes sociais das condies de sade.
Na constatao desse perfil epidemiolgico, importante destacar a insero
dos quesitos raa/cor/etnia nos formulrios e instrumentos de coleta de dados dos
Sistemas de Informao em Sade do SUS. A subnotificao dessa varivel (quesitos
raa/cor/etnia) na maioria dos sistemas de informao tem dificultado anlise mais con-
sistente sobre a sade da populao negra no Brasil.
Nessa perspectiva, os profissionais da Ateno Bsica devem buscar o correto
preenchimento dos formulrios do SUS quanto varivel quesitos raa/cor/etnia, o
que possibilitar traduzir em dados concretos a realidade e o perfil de morbimortalidade
da populao negra e, principalmente, as especificidades desse segmento populacio-
nal. A produo dessas informaes epidemiolgicas possibilita adequada definio de
prioridades para a tomada de deciso, potencializando as aes dos profissionais das
equipes de Sade da Famlia.
Os profissionais da Ateno Bsica, ao reconhecerem essas desigualdades que
acometem a populao negra em seu territrio de atuao, devem propor aes que
propiciem a criao de uma cultura de solidariedade e a adoo de prticas antirracistas
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e no discriminatrias, na busca pela equidade em seus aspectos de preveno de do-

enas, promoo, tratamento e recuperao da sade, controlando doenas e agravos, 79
em especial aqueles de maior prevalncia nesse segmento populacional.
Desse modo, a adoo de estratgias de cuidado e ateno em sade, de gesto
solidria e participativa, devem incluir aes especficas que permitam que as equipes
de Sade da Famlia possam ampliar o acesso com qualidade da populao negra ao
SUS, incluindo:
Provimento diferenciado de aes de sade nos territrios com predominncia de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
negros e negras.
Preenchimento do quesito cor nos formulrios dos sistemas de informao do SUS.
Ampliao e fortalecimento da participao do usurio nos processos de planeja-
mento e atividades do cotidiano das equipes, bem como o fortalecimento da partici-
pao de lideranas negras nos conselhos e instncias do controle social.
Desenvolvimento de aes e estratgias de identificao, abordagem, combate e
preveno do racismo institucional no ambiente de trabalho.
Realizao de processos de educao em sade, priorizando o enfoque tnico-ra-
cial, associado implementao de aes afirmativas para alcanar a equidade em
sade e promover a igualdade racial.
8.4 POPULAO DE LSBICAS, GAYS, BISSEXUAIS, TRAVESTIS E

TRANSEXUAIS LGBT 5
Com o surgimento da Aids em todo o mundo, no incio dos anos 80, a comu-
nidade homossexual sofreu o maior impacto em termos epidemiolgicos e sociais. A
visibilidade negativa dada pelo termo usado para se referir epidemia como peste gay
ou cncer gay certamente tambm contribuiu para a rpida e ampla mobilizao e en-
volvimento de seus ativistas abordando de forma pioneira questes inerentes diversi-
dade, livre orientao sexual 6 e identidade de gnero 7, sexualidade, solidariedade,
ao exerccio da cidadania plena, defesa dos direitos humanos, incluindo o das pessoas
que vivem com HIV/Aids. Tudo isso resultou na incluso da temtica de lsbicas, gays,
bissexuais, travestis e transexuais (LGBT) na pauta poltica do governo.
__________________
5
Utiliza-se no decorrer deste texto a sigla LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), definida na Conferncia Nacional GLBT
de 2008 como sendo identitria do conjunto do movimento.
6
Nos Princpios de Yogyakarta, princpios sobre a aplicao da legislao internacional de direitos humanos em relao orientao sexual
e identidade de gnero, orientao sexual est definida como uma referncia capacidade de cada pessoa de ter uma profunda atrao
emocional, afetiva ou sexual por indivduos de gnero diferente, do mesmo gnero ou ambos, assim como ter relaes ntimas e sexuais com
essas pessoas. Modernamente, as orientaes sexuais so distinguidas em heterossexualidade (quando o interesse afetivo-ertico-sexual da
pessoa se dirige em direo a pessoas do sexo oposto), homossexualidade (quando esse interesse se expressa por pessoas do mesmo sexo)
e bissexualidade (interesse por pessoas de ambos os sexos).
7
Nos Princpios de Yogyakarta, identidade de gnero est definida como a profundamente sentida experincia interna e individual do gnero
de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindo o senso pessoal do corpo que pode envolver,
por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros e outras expresses de gnero,
inclusive vestimenta, modo de falar e maneirismos.
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Hoje j existe a conscincia da complexidade das necessidades e demandas dessa

80
populao e da importncia de adequar a rede de servios do SUS para respond-las
de forma resolutiva, integral e com qualidade.
No sentido de entender a complexidade do tema, importante distinguir as es-
pecificidades dos diferentes segmentos que integram a populao LGBT, pois represen-
tam diferentes formas de expresso da orientao sexual e da identidade de gnero.
importante salientar que, do ponto de vista dos conselhos de tica profissional
da rea da sade, o Conselho Federal de Medicina retirou, em 1985, a homossexuali-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
dade da lista dos desvios sexuais, rejeitando a obrigatoriedade a exames ou tratamentos

com vistas mudana de sua orientao sexual. A Classificao Internacional de Do-
enas (CID) tambm no mais inclui a homossexualidade como doena, desde 1993.
Igualmente, todos os profissionais da sade no devem exercer qualquer ao que
favorea a patologizao de comportamentos por prticas homoerticas, nem adotar aes
que obrigam a orientar homossexuais para tratamentos no solicitados, a exemplo do que
dispe a Resoluo 01/99, de 22 de maro de 1999, do Conselho Federal de Psicologia.
8.4.1 DETERMINANTES E CONDICIONANTES DA SADE DA POPULAO LGBT:

O PRECONCEITO E A DISCRIMINAO COMO FATORES
DE VULNERABILIDADE
O 3 Relatrio Nacional sobre os Direitos Humanos no Brasil indica que entre

2003 e 2005 foram relatados 360 homicdios de GLT (gays, lsbicas e travestis) no Bra-
sil. O documento registra ainda que a maior incidncia de assassinatos ocorre na Regio
Nordeste, principalmente contra gays (USP, 2006).
A violncia e o assassinato de lsbicas 8, gays 9, bissexuais 10, travestis 11 e transexuais 12
podem servir de evidncia de como a homofobia, lesbofobia, transfobia e outros pro-
__________________
8
Lsbica o termo utilizado para designar mulheres que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com outras mulheres.
9
A palavra gay, originria da lngua inglesa, muito utilizada para definir os homens que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos
exclusivamente com pessoas do seu mesmo sexo.
10
O termo bissexual se refere s pessoas cujo desejo sexual tem como objeto pessoas de ambos os sexos.
11
Travestis so pessoas que sustentam em sua identidade de gnero a referncia tanto masculinidade quanto feminilidade. A caracters-
tica marcante da travesti que reivindica a androginia, e no apenas o reconhecimento social no gnero feminino, distinto daquele atribudo
no nascimento. A travesti se apresenta como mulher, sustentando uma identidade de gnero feminina, mas podem vir a assumir prticas
sexuais masculinas, por exemplo. A travesti um homem no sentido anatomofisiolgico, mas se relaciona com o mundo como mulher: seu
corpo moldado com formas femininas (por meio do uso de hormnios feminilizantes e/ou aplicaes de silicone). Elas rompem com as
normas ao no quererem estar dentro de um gnero masculino nem feminino; para elas isso no importante. O importante assumir a
sua travestilidade dentro do seu contexto social e profissional; a travesti no masculino nem feminino: travesti. importante ressaltar que
esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
12
Transexuais so pessoas cuja identidade de gnero oposta ao sexo biolgico. A pessoa psicologicamente de um sexo e anatomica-
mente de outro. No caso das mulheres transexuais, elas se consideram como sendo do sexo feminino embora tenham nascido com rgos
genitais masculinos; no caso de homens transexuais, eles se consideram do sexo masculino, ainda que apresentem anatomicamente rgos
genitais femininos. A transexualidade tambm pode, eventualmente, contribuir para que o indivduo busque alterar cirurgicamente seus
genitais para que possam ter correspondncia esttica e funcional vivncia psicoemocional da sua identidade de gnero. Transexualidade,
portanto, diferente de homossexualidade, pois a identidade de gnero de homens e mulheres homossexuais corresponde ao seu sexo
biolgico. importante ressaltar que esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
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cessos estigmatizantes e discriminatrios so causadores de sofrimento, adoecimento

e morte. 81
Enfrentar a complexidade dos determinantes sociais da vida e da sade das pes-

soas e coletividades requer intervir sobre a excluso social, o desemprego, o acesso
moradia e alimentao dignas, mas, tambm, o reconhecimento dos fatores que se
entrecruzam, maximizando a vulnerabilidade e o sofrimento de grupos especficos.
Nesse contexto, todas as formas de discriminao, como no caso da homofo-
bia, lesbofobia e transfobia, devem ser consideradas como situaes produtoras de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
doena e sofrimento. preciso compreender que essas formas de preconceito no
ocorrem de maneira isolada de outras formas de discriminao social. Elas caminham
lado a lado e so reforadas pelo machismo, racismo, misoginia e todas as formas
correlatas de discriminao.
A epidemia de Aids no Brasil tem contribudo para a visibilidade das condies de
vida e de sade de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais. No perodo entre
1980 e junho de 2008, foram notificados 506.499 casos de Aids (BRASIL, 2008c), e
vem ocorrendo o processo de feminilizao, pauperizao e interiorizao da doena,
fazendo com que o governo lance planos nacionais de enfrentamento da epidemia.
A orientao sexual e a identidade de gnero so categorias reconhecidas pelo Mi-
nistrio da Sade como determinantes e condicionantes da situao de sade, no apenas
por implicarem prticas sexuais e sociais especficas, mas tambm por expor lsbicas, gays,
bissexuais, travestis e transexuais a agravos decorrentes do estigma e da excluso social.
Vale a pena ressaltar que na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, Portaria n
675/GM/2006 (BRASIL, 2006f), que explicita os direitos dos usurios com o objetivo de
garantir respeito s especificidades existentes na populao brasileira, como conquista do
movimento LGBT, foi includa a diversidade de orientao sexual e identidade de gnero.
Nesse contexto, o Ministrio da Sade formulou a Poltica Nacional de Sade In-
tegral de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais, no mbito do Sistema ni-
co de Sade (SUS), com respaldo poltico e institucional explicitado no Pacto pela Sade
2006, em suas trs dimenses: o pacto pela vida, o pacto em defesa do SUS e o pacto
de gesto do SUS, que integram o Programa Mais Sade: direito de todos, lanado em
2008 (BRASIL, 2008b), e que se constitui numa reorientao das polticas de sade com
o objetivo de ampliar o acesso a aes e servios de qualidade.
No Programa Mais Sade: direito de todos, so encontradas metas especficas
para promover aes de enfrentamento das iniquidades e desigualdades em sade (para
grupos populacionais de negros, quilombolas, LGBT, ciganos, prostitutas, populao em
situao de rua, entre outros). Por sua vez, a Poltica Nacional de Gesto Estratgica e
Participativa (ParticipaSUS) garante viabilidade s aes de promoo da equidade em
sade nos nveis estaduais e municipais.
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A Poltica Nacional de Sade Integral de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e

82
Transexuais tem o objetivo de promover a sade integral, humanizando e qualificando a
ateno em todos os nveis, tendo como misso a reduo das iniquidades em sade e
o enfrentamento do preconceito e da discriminao ainda persistente no SUS.
8.4.2 PROMOO DOS DIREITOS SEXUAIS E DOS DIREITOS REPRODUTIVOS

DE LGBT
O SUS, por meio da Poltica Nacional de Sade Integral de LGBT, contempla

ATENO BSICA
CADERNOS DE
aes voltadas para homens e mulheres. Entretanto, para a promoo dos direitos se-
xuais e dos direitos reprodutivos na perspectiva da sade integral, necessrio entender
as especificidades desse grupo populacional, para que o cuidado seja compatvel com as
suas reais necessidades.
O profissional de sade que integra a equipe de Sade da Famlia est mais prxi-
mo das famlias e das pessoas, com as quais recomendvel que se construam vnculos
que lhe permitam uma relao de confiana. Esse vnculo poder proporcionar um
dilogo que inclua questes relativas orientao sexual e identidade de gnero com a
famlia.
Dessa forma, os profissionais de sade devem estar atentos para o fato de que o
preconceito e a discriminao a lsbicas, gays, bissexuais travestis e transexuais (LGBT)
ocorre, na maioria das vezes, no interior de suas famlias, onde esses atos de violncia
praticados pelos prprios familiares geralmente terminam na expulso ou abandono
dessas pessoas.
O rompimento dos laos familiares pode levar a situaes de vulnerabilidade
social, podendo abrir alternativas que possibilitem essa pessoa a se prostituir, a usar dro-
gas, bem como a desenvolver problemas de sade mental como: depresso, tentativa
de suicdio, entre outros.
importante que os profissionais de sade acolham a famlia que vive esse tipo de
situao, buscando mediar conflitos entre os seus membros.
As equipes de Sade da Famlia precisam estar atentas ao agrupamento das pes-
soas em novas configuraes familiares, como as famlias homoafetivas (casais formados
por pessoas do mesmo sexo), que devem ser acolhidas e acompanhadas da mesma
forma que as famlias tradicionais.
O esclarecimento para todos os profissionais da sade sobre as prticas sexuais e
sociais de LGBT fundamental para que o cuidado sade seja condizente s suas ne-
cessidades, superando, dessa forma, a associao desse seguimento epidemia de HIV/
Aids, embora sem prescindir dos esforos estratgicos na superao da alta incidncia
de DST/HIV/Aids entre gays, homens bissexuais e travestis, bem como em relao
preveno das DST entre lsbicas, mulheres bissexuais e transexuais.
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A disponibilizao de informaes confiveis e seguras sobre o tema, desenvol-

vendo prticas de educao e comunicao em sade de maneira participativa, criativa 83
e inovadora, constitui uma das formas de combater a discriminao e o preconceito
contra LGBT, envolvendo espaos institucionais e sociais como associaes de morado-
res, grupos de jovens, escolas (as equipes de Sade da Famlia podem se articular com
o Programa Sade e Preveno na Escola).
Ainda nas relaes do cidado com os servios de sade, as equipes da Estratgia
Sade da Famlia precisam reconhecer grupos de apoio ou organizados da populao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
LGBT que prestam suporte de informaes, com o objetivo de promover os direitos e
servios que respeitem suas especificidades.
Na ateno sade sexual e reprodutiva da populao LGBT, a preveno e o
tratamento das DST/HIV/Aids devem ser sempre abordados, com incentivo prtica
do sexo seguro.
Entre as aes preventivas que podem ser desenvolvidas com lsbicas, por exem-
plo, constam orientaes sobre higiene antes, durante e depois do ato sexual, como
a higienizao das mos e unhas (bem aparadas), uso de protetores manuais (luvas de
borracha) para o sexo manual, barreiras no caso de sexo oral e utilizao de preserva-
tivos masculinos nos acessrios erticos.
Em relao populao de gays, homens bissexuais e travestis, as equipes de
sade devem orientar sobre a importncia da realizao do exame proctolgico re-
gularmente, para prevenir cncer de prstata e problemas no nus e reto, ressaltando
tambm a importncia do uso de gel lubrificante base de gua, durante as relaes
sexuais anais. imprescindvel incentivar o exame urolgico e a higienizao do pnis,
para evitar infeces e cncer de pnis e testculos. Assim como lsbicas e mulheres
bissexuais devem realizar regularmente o exame preventivo do cncer de colo de tero
e o exame das mamas.
O respeito a qualquer pessoa comea com o uso do nome social. Isso deve ser
levado em considerao durante o atendimento de travestis e transexuais, porque esse
o primeiro passo para a construo de uma relao confivel e saudvel entre profis-
sional e usurio.
O uso de silicone industrial assim como o uso abusivo de hormnios feminili-
zantes e masculinizantes so altamente prejudiciais sade. So utilizados, geralmente,
sem controle e sem prescrio mdica por grande parte das travestis e transexuais. Essa
situao deve ser sempre considerada pelos profissionais da Ateno Bsica, buscando
encaminhar essas pessoas ateno especializada.
As aes de sade devem estar articuladas e integradas com outras reas e pr-
ticas de sade, alm de outros setores do governo e da sociedade civil que atuam no
territrio. Assim podem ser desenvolvidas:
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Aes de educao em sade com gestores, trabalhadores de sade, lideranas de

84
movimentos e usurios LGBT no sentido do reconhecimento de seus direitos e
mudana nas prticas de sade.
Insero da temtica sade LGBT nos processos de educao permanente dos tra-
balhadores das equipes de Sade da Famlia, do Sistema Penitencirio, em parceria
com os centros de referncia de combate homofobia da Secretaria Especial de
Direitos Humanos.
Estratgias de articulao com outros grupos e organizaes de promoo da equi-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
dade em sade a fim de operacionalizar atividades intersetoriais, como fruns, deba-

tes, semanas e outras atividades.
Oficinas e rodas de discusso sobre a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade.
Incentivo e apoio participao do movimento LGBT nos conselhos de sade em
todos os nveis de gesto do SUS.
Participao das equipes de sade na ampliao da rede de ateno mulheres e
adolescentes em situao de violncia, incluindo LGBT.
Acesso da populao LGBT aos programas e processos de planejamento reproduti-
vo e de reproduo humana assistida.
Produo de informao e estratgias de comunicao a respeito do direito sade
e contra a discriminao de LGBT nos servios de sade.
Os horrios de atendimento devem ser conciliados com as possibilidades do servio
e as necessidades e condies da populao. Em geral, as pessoas que exercem a
prostituio preferem o horrio da tarde para atendimento e visitas domiciliares; e
travestis podem querer horrios exclusivos para evitar constrangimentos em sala de
espera. Porm, apesar do respeito cultura local, deve-se estimular que a comuni-
dade evite atitudes discriminatrias.
8.5 POPULAO INDGENA

Considerando a relevncia do tema sade sexual e sade reprodutiva relacionado
aos povos indgenas, pretende-se, nesse tpico, apresentar algumas informaes para
os profissionais de sade da Ateno Bsica, buscando sensibilizar para uma ateno
qualificada no campo da sade sexual e da sade reprodutiva, nos contextos especficos
dessas populaes.
Observa-se que os conhecimentos quanto s concepes culturais dessas po-
pulaes sobre corpo, fluidos corporais e reproduo ainda so pouco conhecidos ou
pouco utilizados pelos profissionais de sade para orientar sua prtica.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas, o
modelo de organizao dos servios voltados a essa populao o dos Distritos Sani-
trios Especiais Indgenas (DSEI) orientados para um espao etnocultural dinmico,
geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado. A definio territorial procu-
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rou obedecer aos seguintes critrios: populao, rea geogrfica e perfil epidemiolgi-
co; disponibilidade de servios, recursos humanos e infraestrutura; vias de acesso aos 85
servios instalados em nvel local e rede regional do SUS; relaes sociais entre os
diferentes povos indgenas do territrio e a sociedade regional; distribuio demogrfica
tradicional dos povos indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de
estados e municpios onde esto localizadas as terras indgenas.
No plano local, os DSEI concretizam-se por uma rede fsica composta, nas al-
deias, pelos Postos de Sade Indgena, onde atuam os agentes indgenas de sade,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
agentes indgenas de saneamento e os auxiliares de enfermagem. Conta ainda com
os polos-base, unidade de maior complexidade, responsvel pela cobertura de um
conjunto definido de aldeias, com seus respectivos postos e agentes de sade, compor-
tando a lotao de pessoal de enfermagem e a visita peridica de mdico e odontlogo
em sua rea de abrangncia. Em algumas situaes especficas, os polos-base podem
se localizar em pequenas cidades, cuja posio estratgica facilita o acesso aos servios
nele contidos (BRASIL, 2005i).
Outro espao de ateno sade nos DSEI representado pelas Casas de Sade
do ndio (Casai), unidade de apoio ao tratamento de pacientes indgenas encaminhados
para atendimento na rede de referncia do SUS. Dada a sua funo de elo com a rede
de referncias, que se localizam longe das aldeias, as Casais costumam ser sediadas em
reas urbanas, representando uma transio entre a rede do subsistema de sade ind-
gena e os outros nveis de complexidade do SUS (BRASIL, 2005i).
O grau de resolubilidade previsto para a rede prpria dos DSEI restringe-se pres-
tao de servios de Ateno Bsica, gerando demandas para outros nveis do SUS, nos
casos em que haja necessidade de referncia para a ateno especializada (BRASIL, 2005i).
Quando se trata das comunidades indgenas no Brasil e a abordagem dos cuida-
dos da sade, muitos desafios so colocados para os profissionais de sade, devido
diversidade cultural e lingustica e mesmo o desconhecimento sobre os perfis epidemio-
lgicos dessas populaes.
fundamental capacitar e instrumentalizar os profissionais que esto atuando nas
reas indgenas, bem como os profissionais da rede de referncia do SUS, para que
possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade.
Segundo Coimbra Jr. & Garnelo (2004), os nmeros escassos de informaes
demogrficas abrangentes dificultam a realizao de algumas anlises demogrficas, mas
pode-se dizer que as mulheres indgenas chamam a ateno pelos elevados padres
de fecundidade, reforado pela valorizao sociocultural da constituio de famlias a
grande maioria das pessoas em idade reprodutiva compe um ncleo familiar, h ele-
vado nmero de mulheres em unies conjugais e curtos intervalos entre uma gravidez
e outra.
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O Brasil possui imensa diversidade tnica e lingustica, estando entre as maiores

86
do mundo. So 215 sociedades indgenas e cerca de 55 grupos de ndios isolados, so-
bre os quais ainda no h informaes objetivas.
As principais fontes de informao demogrfica indgena so oriundas da Funai,
Funasa e do IBGE (GARNELO; MACEDO; BRANDO, 2003). Os dados dispon-
veis pela Funai no informam a composio demogrfica dos residentes em reas
no demarcadas ou em espaos urbanos. Desde 1991, o IBGE inclui a categoria
indgena em seus levantamentos, mas sem possibilitar a informao sobre a afiliao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tnica dos recenseados.

Segundo o censo, em 1991, o percentual de indgenas em relao populao
total brasileira era de 0,2%, ou 294 mil pessoas no Pas. Em 2000, 734 mil pes-
soas (0,4% dos brasileiros) se autoidentificaram como indgenas, um crescimen-
to absoluto, no perodo entre censos, de 440 mil indivduos ou um aumento
anual de 10,8%, a maior taxa de crescimento entre todas as categorias de cor
ou raa. O total do Pas apresentou, no mesmo perodo, ritmo de crescimento
de 1,6% ao ano (IBGE, 2005).
Pelo IBGE, mais de 700 mil pessoas se autoidentificaram como indgenas, o que
representa quase o dobro daqueles atualmente cobertos pelo Subsistema de Sade In-
dgena, que vem priorizando o atendimento aos grupos oficialmente reconhecidos pela
Funai. Exemplo da disparidade de dados o estado de So Paulo, onde, segundo dados
do IBGE (Censo 2000), h 63 mil ndios e, segundo dados do Sistema de Informao
da Ateno Sade Indgena (Siasi/Funasa), dois mil.
O Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi), que vem sendo
implantado pela Funasa, apresenta os seguintes dados (Siasi/Funasa, 2008):
Base populacional de 458.000 indivduos, distribudos em 3.225 aldeias, pertencen-
tes a 215 etnias e falantes de 180 lnguas, distribudas em 30 famlias lingusticas.
Distribuio regional da populao indgena: 49% na Regio Norte, 23% no Nor-
deste, 17% no Centro-Oeste, 9% no Sul e 2% no Sudeste.
A mudana no padro de vida da maioria das comunidades indgenas, em de-
corrncia do contato intertnico, tem exigido a elaborao de polticas que atendam
s novas demandas de sade dessa populao. No campo da sade sexual e da sade
reprodutiva no diferente; importante construir a organizao dos servios que ao
mesmo tempo atendam a essas demandas e no fortaleam relaes de dependncia
dessas comunidades com os servios.
As mulheres indgenas de diferentes etnias tm discutido as situaes de vulnera-
bilidades que afligem as suas comunidades e que trazem consequncias diretas para a
sua sade, tais como os processos violentos que essas comunidades sofreram ao longo
de sua histria de contato com o branco, ou seja, com a sociedade envolvente.
CAB 26 SSR.indd 86 2/8/2010 22:30:38

O contato como um mecanismo de transmisso de doena ligado sexualidade

reagudizou vivncias traumticas, que s podem ser adequadamente entendidas 87
luz da histria do contato. Boa parte da mitologia do Alto Rio Negro, como
hbito entre os povos indgenas, trata da regulao das regras de comportamen-
to moral, inclusive sexual, dos membros da sociedade e dos ancestrais mticos
que criaram e organizaram o cosmo. Assim sendo, tais narrativas tm carter for-
temente sexualizado e foram reprimidas com violncia pelos missionrios catli-
cos, no processo de converso efetuado naquela regio. A histria da catequese
mostra que os indgenas do Alto Rio Negro eram proibidos de falar sua prpria
lngua, de praticar seus ritos e verbalizar sua rica tradio mtica, pois tais costu-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mes, sendo considerados pecaminosos e liberadores de uma sexualidade consi-
derada desenfreada pelos missionrios, tinham que ser firmemente reprimidos,
a fim de que os missionrios conseguissem obter a desejada mudana das pautas
de comportamento dos indgenas (GARNELO; SAMPAIO; ROCHA, 1997).
O tema sade sexual e sade reprodutiva tem sido objeto de preocupao pelo
movimento organizado de mulheres indgenas, j discutido em fruns nacionais, nos
quais tm sido reivindicado que os direitos reprodutivos das mulheres indgenas es
tejam de acordo com as tradies e culturas, desde que essas culturas no violentem
as mulheres e que sejam reconhecidas pelas polticas pblicas (Grumin Mesa de
Trabalho Local e Regional Rumo ao Frum Nacional de Mulheres Indgenas, 3-4 maio
de 2008/Itaipu/R.J).
Internacionalmente, so reconhecidos como direitos sexuais e reprodutivos das
mulheres e dos homens ter acesso informao e aos meios para expressar e desfrutar
a sexualidade com proteo da sade; ter liberdade e autonomia para o controle sobre
o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminao, coero ou
violncia; contar com respeito mtuo nas relaes afetivas e sexuais, decidir de forma
livre o nmero, espaamento e o momento de ter filhos.
Entre os povos indgenas, a sexualidade tem como elementos estruturantes o
contexto histrico, sociocultural e intertnico (BRASIL, 2005i). A diviso sexual do tra-
balho de cada um dos povos um processo que integra, em um movimento contnuo,
elementos do mundo mitolgico, as prticas sexuais, a noo de corpo e dos fluidos
corporais vitais, as relaes de parentesco que regulam possibilidades de arranjos matri-
moniais, as prticas rituais de iniciao e passagem, a expresso da afetividade, a esttica,
os papis sociais masculino e feminino, a concepo e a vivncia da sexualidade nas
diferentes fases da vida, a relao entre as diferentes idades.
Segundo esse enfoque, as expresses da sexualidade so construdas no contexto
cultural de cada sociedade humana e, nessa construo, adquirem sentido e significao
para toda a vida. Alis, esse posicionamento polissmico frente vida, aparentemente
pragmtica e imediata, que se rompe com a tradio de abordagens que naturalizam a
sexualidade, sejam as determinadas por modelos biolgicos, sejam as que acentuam a
importncia do comportamento.
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Os mitos so contados num contexto social muito diferente do nosso que devemos
88 sempre ter em mente e procurar compreender. As relaes de parentesco so
fundamentais na sociedade indgena, base para a cooperao econmica, a mora-
dia, o casamento. H poligamia em muitos povos, aceita como padro cultural, e
existe mesmo a poliandria (uma mulher casada com vrios homens). Aceita-se, por
exemplo, em vrios povos, que um homem namore uma mulher e suas irms, ou
uma mulher, um homem e seus irmos, justamente a relao mais desleal para ns.
O sexo menos tabu para ns, a nudez um fato corriqueiro, o corpo e as funes
biolgicas integram o cotidiano com naturalidade. O cime, assim, veste-se com
outras capas. Os conceitos de concepo diferem dos elaborados pela cincia e pela
medicina ocidental, o que influencia as relaes afetivas e as reaes de cime, ou a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ideia do que o adultrio e a traio. Muitos povos consideram que uma criana
gerada por uma mulher e todos os homens que com ela tiveram relaes sexuais
em diferentes ocasies, mesmo durante a gravidez, pais misturados do nen que
nasce, responsveis por sua sade, devendo manter dietas especiais e obedecer a
muitas regras e proibies. O perodo de fertilidade elstico, certamente no o
que corresponde ovulao, entre as menstruaes, e mais, coincidiria, em muitas
culturas, com a prpria poca da menstruao 13.
Os mitos revelam muito sobre os padres sexuais de cada povo. Os profissionais

de sade que acompanham populaes indgenas tero mais facilidade nas abordagens
se buscarem conhecer o contedo cultural de cada grupo. Devem estudar, aprender,
ouvir, perguntar, respeitar, [...] sempre procurando preservar e no abafar traos cultu-
rais, por mais que nos paream estranhos, desde que obedeam aos princpios ticos
de nossa sociedade, da qual os ndios tambm fazem parte 14.
H poucos estudos no Brasil que abordam as representaes sobre o processo
de sade e doena ou sobre noes de corpo nas diferentes etnias indgenas, inclusive
entre aquelas cujos territrios tradicionais ultrapassam os limites do territrio nacional,
em pases como Peru, Paraguai, Venezuela, Bolvia e Guiana Francesa.
Estamos diante da complexidade que envolve a dificuldade de compreender
a categoria analtica da sexualidade, quando se trata das populaes indgenas na sua
grande diversidade cultural.
De acordo com estudo de populaes indgenas, presentes na Amaznia brasileira
e em pases limtrofes [...]: as fases do ciclo reprodutivo da vida da mulher baseiam-
se em ritual e mito, atribuindo-se grande importncia transio da infncia para a
vida adulta da jovem. [...] marcam essa transio com uma srie de ritos de iniciao,
que reconhecem no somente as mudanas fsicas da mulher, mas tambm a ex-
pectativa de que ela, a partir desse momento, assuma um novo conjunto de papis
e responsabilidades na comunidade. A idade mdia do casamento para as mulheres
varia de 15 a 19 anos, mas no incomum meninas de apenas 12 anos se casarem
logo em seguida ao primeiro ciclo menstrual (ASOCIACIN, 2002).
__________________
13
MINDLIN, Betty. Mito e Sexualidade. Texto no PRELO, a ser publicado pelo Programa Nacional DST/Aids.
14
Ibid.
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O cuidado com a sade sexual e reprodutiva entre a comunidade indgena deve

iniciar bem cedo, pois entre muitos povos comum o incio da vida sexual no incio da 89
puberdade e verifica-se que em diversas comunidades as meninas engravidam aos 12 e
13 anos de idade. Quando as mulheres indgenas de uma etnia da Amaznia foram so-
licitadas a identificar suas preocupaes de sade mais prementes, estas mencionaram:
[...] o casamento e a gravidez precoces, a violncia sexual (inclusive o estupro
marital), o nmero elevado de filhos, dores internas e hemorragia. A sexualidade
da mulher entendida em funo das necessidades e expectativas dos homens.
As mulheres comprazem aos homens e do-lhes filhos por medo de serem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
abandonadas se no o fizerem. As mulheres acham que o nmero desejado de
filhos de quatro ou cinco, mas, dadas as dificuldades associadas anticoncepo
e o desejo dos homens de terem famlias numerosas, o nmero mdio de filhos
por mulher de sete ou oito. As mulheres reconhecem que os filhos constituem
uma fora de trabalho extravaliosa para a famlia e a comunidade, mas tambm
reconhecem que o fato de gerarem tantos filhos no lhes permite um padro
adequado de sade e nutrio dentro da famlia. Elas indicam ainda que a frequn-
cia da gravidez e a criao de filhos aceleram a deteriorao de sua prpria sade
(ASOCIACIN, 2002).
Um aspecto presente em algumas comunidades a violncia fsica e sexual contra

as mulheres, cujos agressores nem sempre so punidos de acordo com as regras da
comunidade indgena, e as mulheres e meninas permanecem na convivncia domiciliar
com o agressor. Na maioria das situaes, o consumo abusivo de bebida alcolica tem
relao com o comportamento do agressor.
H presso histrica sobre as mulheres indgenas com relao reproduo,
dada a necessidade de aumento dessa populao que sofreu grandes perdas populacio-
nais e culturais no contato com a sociedade envolvente 15.
O espaamento entre uma gravidez e outra, em geral, curto, com intervalo inferior
a dois anos. Embora nas comunidades indgenas sejam utilizados mtodos tradicionais de
anticoncepo, baseados em ervas e plantas medicinais, nem todas as mulheres fazem uso.
Observam-se condies pouco favorveis das mulheres e meninas para negociar
o sexo seguro, evitar a gravidez e, em geral, para adotar decises quanto sexualidade
e reproduo, expondo-se a infeces de transmisso sexual, incluindo o HIV e a sfilis,
entre outros agravos.
Devemos sempre lembrar que a maneira como vivenciamos nossa sexualidade
implica delicada reflexo sobre mitos, crenas, valores e convenes sociais que, em
muitas situaes, podem deixar um sujeito ou um grupo mais vulnervel infeco pelo
HIV e por outras DST.
__________________
15
Coimbra Jr & Garnelo (2004) indicam que as mudanas nos padres de comportamento sexual e reprodutivo, comumente caracterizado pela
relao homem/mulher indgenas com no ndios, tornam-se frequentes em situaes de contato e de enfrentamento com colonos, garimpeiros,
militares em zonas de fronteiras e outros.
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Outra situao ainda observada em algumas comunidades indgenas quanto aos

90
homens que no permitem que suas esposas realizem exames de preveno de cncer
uterino ou mesmo que elas participem das atividades de preveno das DST/Aids. O
acesso informao sobre a sade sexual e reprodutiva pelas mulheres e homens ind-
genas ainda precrio.
Recomendaes quanto abordagem da sade sexual e da sade reprodutiva
para as equipes multidisciplinares de sade indgena e/ou de Sade da Famlia, no
mbito dos DSEI:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
importante que as instncias de controle social da sade indgena conselhos locais e

distritais tenham cincia das aes de sade que so desenvolvidas na comunidade.
Dados epidemiolgicos e informaes organizadas, em linguagem acessvel, so ferra-
mentas que contribuem para que os indgenas que participam do controle social saibam
por que essas aes esto sendo desenvolvidas. As lideranas indgenas podem contri-
buir para que o servio de sade cumpra suas funes e desenvolva suas atividades.
Considerar que culturas diferentes possuem diferentes concepes em relao ao
processo sade-doena, fluidos corporais como sangue, smen, leite materno, o
que pode contribuir para que os profissionais de sade qualifiquem sua abordagem
nos servios de sade.
Respeitar o conhecimento tradicional das comunidades quanto a mtodos contra-
ceptivos e oferecer os cuidados necessrios requeridos pelas pessoas da comunida-
de, sem estabelecer hierarquia entre os diferentes mtodos.
Mulheres e homens preferem ter espaos diferenciados nas atividades de educao
e sade para expressarem suas dvidas, na sua prpria lngua.
Um dos papis do agente indgena de sade (AIS) participar dessas atividades e
facilitar a interlocuo entre as pessoas da comunidade e os profissionais de sade.
O servio de sade deve estar munido de insumos de preveno das DST/HIV/Aids,
mtodos contraceptivos e desenvolver metodologias para abordar essas informa-
es com as mulheres, homens, jovens e casais.
H muitos recursos didticos que podem facilitar a abordagem desses temas, como
o uso de bonecos, lbuns seriados, prteses penianas, mamrias, modelo plvico.
A escola da comunidade pode ser um importante espao para abordar questes
relacionadas sade sexual e reprodutiva com a populao jovem.
As atividades tericas educativas, em escola ou outros espaos, devem ser acompa-
nhadas e antecipadas de conversas sobre a cultura e relao com as questes sexu-
ais/reprodutivas, se possvel com a colaborao de antroplogos ou conhecedores
da etnia, lideranas e ancios.
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provvel que nos exames ginecolgicos as mulheres de algumas comunidades

tenham preferncia em realiz-los com profissionais de sade do sexo feminino 91
mdica ou enfermeira.
importante que os agentes indgenas de sade tenham capacitao sobre sade
sexual e reprodutiva, a fim de estarem mais habilitados a observar as queixas com-
patveis com agravos relacionados ao tema e encaminhar as pessoas para as equipes
dos postos de sade.
Promover a capacitao dos AIS nos temas DST/Aids, Sade da Mulher e da criana.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Capacitar as parteiras indgenas em noes de sade da mulher.
Considerar que a sade sexual e reprodutiva no deve ser pensada apenas para a
populao feminina. Os homens tambm tm suas demandas especficas que devem
ser objeto de ateno pelos servios de sade.
Os agentes indgenas de sade podem disponibilizar os insumos de preveno, tais
como preservativos masculinos e femininos entre as famlias que atende.
Implantar todas as aes preconizadas pelo programa de sade da mulher, respeita-
das as especificidades de cada cultura, com ampliao do acesso ao pr-natal, com
a realizao dos exames preconizados, devoluo dos resultados em tempo hbil e
realizao dos tratamentos, quando necessrio.
Conhecer os servios de referncia que realizam os tratamentos especializados, para
os devidos encaminhamentos, de forma oportuna.
Garantir o acompanhamento de um interlocutor da comunidade nas consultas reali-
zadas em qualquer servio de sade, quando a pessoa que ser atendida no domi-
nar a lngua portuguesa.
Conhecer quais so as concepes em torno da placenta, pois h comunidades que
tm a sua prpria forma de dar destinao para elas, por exemplo, preferem enter-
rar prximo a suas residncias. Essa situao deve ser observada entre as mulheres
indgenas que tm parto na rede hospitalar.
Sensibilizar hospitais e maternidades a respeitarem essas concepes e, quando for
o caso, garantir a entrega da placenta para a me realizar seu ritual correspondente.
Conhecer quais so as prticas que as comunidades adotam com relao ao recm-
nascido e verificar com os hospitais e maternidades quais so as possibilidades para
que essas prticas sejam respeitadas.
Incentivar o parto domiciliar e a amamentao, exceto nos casos em que a me e o
recm-nascido requererem cuidados especiais.
Ao identificar os casos de violncia sexual, praticados por no ndios ou por pessoas
da comunidade, comunicar s lideranas e Funai, para que as providncias sejam
adotadas em relao proteo da vtima.
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Garantir a profilaxia preconizada nos casos de violncia sexual, tanto para a gravidez,
92
quanto para doenas sexualmente transmissveis.
Realizar a notificao dos casos de violncia sexual atendidos.
No planejamento e na realizao das aes, deve-se considerar a importncia da
participao dos lderes comunitrios (pajs, caciques, entre outros), pois eles so
referncia para a comunidade e podem facilitar o processo, contribuindo na sensibi-
lizao e na viabilizao das aes.
Recomenda-se realizar aes educativas e preventivas que trabalhem os temas com lin-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
guagem adequada aos diferentes hbitos culturais e com envolvimento dos diferentes
atores sociais no processo de organizao, definio e realizao; a metodologia pode,
por exemplo, abranger a comunicao de informaes por meio de imagens e smbolos.
Valorizar o potencial criativo dos jovens, incluindo-os no processo de criao de
material educativo, programao de rdio e outras atividades.
Estabelecer cronograma de atividades que garanta a continuidade das aes
implementadas.
Desmistificar a concepo segundo a qual a doena est fora e no dentro da al-
deia, j que ainda existe, nos grupos, a crena de que a doena acontece l fora,
ou na cidade, ou em determinados grupos de risco, e que a aldeia estaria protegida
do externo.
Ao planejar as aes, atentar para a presena de misses religiosas nas reas indge-
nas que no concordam com a adoo do preservativo como forma de preveno.
As aes devem considerar o consumo abusivo de lcool e outras drogas como um
dos principais produtores de vulnerabilidade na populao indgena.
Considerar, no planejamento e implementao das aes, outros fatores que contri-
buem para a vulnerabilidade dos povos indgenas, como: o acesso aos meios/condi-
es bsicas de sobrevivncia, a intruso das terras indgenas e os conflitos fundirios,
relaes de poder e a construo cultural de gnero.
Considerar as dificuldades das mulheres para negociar o preservativo.
O aleitamento cruzado uma prtica muito comum na populao indgena; para que
essa prtica no seja um vetor de transmisso do vrus HIV, a comunidade deve estar
adequadamente informada sobre as formas de transmisso, ter acesso ao diagns-
tico e receber assistncia de qualidade que possa garantir o acompanhamento das
gestantes soropositivas durante todo o pr-natal e no momento do parto.
Em algumas situaes, as comunidades indgenas assumem a postura de identificar
as pessoas vivendo com HIV/Aids, vendo nesse gesto um mecanismo protetor para
o resto do grupo; essa questo deve ser trabalhada com bastante cuidado e sempre
reforando as informaes necessrias, pois essa atitude pode deixar as pessoas vi-
vendo com HIV/Aids mais vulnerveis.
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8.6 PESSOAS COM DEFICINCIA

93
De acordo com a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia 16
(BRASIL, 2007g), pessoas com deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo
prazo, de natureza fsica, intelectual/cognitiva ou sensorial, os quais, em interao com
diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em
igualdade de condies com as demais pessoas.
Uma pessoa pode apresentar deficincia fsica, auditiva, visual, intelectual ou

mltipla. A deficincia pode ser percebida j no nascimento de uma criana ou pode
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser adquirida ao longo da vida da pessoa. Pesquisas revelam que muitas dessas ocor-
rncias poderiam ter sido evitadas ou amenizadas por meio de aes de proteo e/
ou preveno.
O Censo Demogrfico do IBGE, do ano 2000, identificou 24,5 milhes de
pessoas com algum tipo de deficincia (14,5% da populao brasileira), desde al-
guma dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes.
Foram detectados, no total de 24,5 milhes, 48% de pessoas com deficincia visu-
al, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva, 8% com deficincia
mental e 4% com deficincia fsica. A metodologia adotada incluiu, na contagem,
muitos idosos que apresentavam dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir.
Ao se considerar apenas as pessoas com limitaes mais severas (autopercepo
de incapacidade), o percentual encontrado foi de 2,5% do total da populao (4,3
milhes de pessoas).
H de se registrar, nos ltimos 20 anos, mudanas significativas quanto
incluso das pessoas com deficincia nos debates que lhes dizem respeito, o que
vem auxiliando a sociedade a enfrentar preconceitos, discriminao e receios.
Uma viso assistencialista e paternalista vem dando lugar a outra perspectiva, que
coloca mais foco nas mudanas que a prpria sociedade precisa promover para
incluir, aceitar e participar do desenvolvimento da vida, em todos os sentidos, das
pessoas com deficincia.
Essa vida plena inclui a sexualidade com todas as suas nuances e possibilidades.
Questes que precisamos aprender a considerar e a respeitar para que possamos,
como profissionais da sade, auxiliar no cuidado s crianas, jovens, adultos e idosos,
homens e mulheres com deficincia, e orientar com mais segurana a famlia, os pais
e os professores, importantes atores na vida dessa parcela ainda to invisvel da po-
pulao brasileira.
__________________
16
Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006) o objetivo promover, defender e garantir condies de vida
com dignidade e a emancipao das pessoas que tm alguma deficincia. O Brasil assinou-a, bem como o seu protocolo facultativo, compro-
metendo-se com os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais dos brasileiros com deficincia. Seu texto foi integrado Carta
Constitucional brasileira, em julho de 2008.
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A vivncia da sexualidade um direito prprio da condio humana e deve ser

94
vista sem preconceitos, incluindo a possibilidade das pessoas com deficincia exerce-
rem seu direito a ter uma vida afetiva e sexual ativa, constituindo suas famlias e plane-
jando a vinda de seus filhos. A concepo ampliada de sexualidade, que no se limita
ao ato sexual em si, traz tona a inegvel complexidade da afetividade humana, nos
processos que envolvem a escolha de parceiros que correspondam s expectativas
emocionais e sexuais de cada pessoa.
A sociedade, as famlias e os profissionais de sade, muitas vezes, mostram-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
se desinformados sobre esses direitos e processos da afetividade quando envolvem

diretamente suas relaes, no dia a dia, com as pessoas com deficincia. H de se
reconhecer a persistncia da imagem ou do mito sociocultural de que as pessoas
com deficincia, crianas, adolescentes e jovens, idosos, homens ou mulheres no
exercem sua sexualidade.
E, nesse ponto, a participao da famlia tem grande peso e papel relevante. As
famlias tambm precisam de orientao, porque, na maioria das vezes, no conseguem
admitir que a criana cresceu e tem outras necessidades. A adolescncia das pessoas
com deficincia deve ser vista com especial cuidado, num esforo para superao de
preconceitos e discriminao.
A desinformao de profissionais e familiares deixa as pessoas com deficincia
muito negligenciadas nesse aspecto e, o que mais preocupante, mais vulnerveis e
expostas a riscos para a sua sade, em especial quanto violncia e ao abuso sexual,
ao uso abusivo de medicamentos, de lcool e outras drogas.
Nesse ponto, o papel da famlia em relao ao desenvolvimento das pessoas com
deficincia imprescindvel. No entanto, necessrio que os profissionais faam orien-
taes adequadas, oferecendo uma assistncia aos pais, dedicando-lhes maior e melhor
ateno. Deve-se ter cuidado para que as informaes no sejam passadas de maneira
a influenciar os membros da famlia negativamente, sempre levando em considerao o
estado emocional da famlia.
A famlia bem estruturada emocionalmente sabe lidar com situaes diversas e
conflitantes, busca a reestruturao e o redimensionamento de funes e papis.
preciso ultrapassar as noes de que parece haver somente duas alternativas
possveis: a deficincia acarretaria a impossibilidade do exerccio da sexualidade ou a
condio da deficincia no implicaria nenhuma alterao na vida sexual. Essas coloca-
es so falsas. A primeira nega a sexualidade e a segunda, a deficincia. Ambas se des-
vencilham do problema posto pela compreenso da articulao desses dois aspectos,
tanto individual quanto socialmente.
Conforme os autores Gil e Meresman (2006): Sexo assunto que desperta
curiosidade e polmica. s vezes proibido, muitas outras escondido, precisa ser revela-
do. Na teoria e na prtica, quanto mais se conhece sobre sexo, melhor.
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Rosana Glat (2004 apud GIL; MERESMAN, 2006), que pesquisou sobre o tema,
apresenta alguns pontos importantes e que podem servir para orientar as discusses: 95
As pessoas com deficincia no tm nenhuma necessidade especial em relao a

sexo que os demais tambm no apresentem.
Seu grande problema, na esfera da sexualidade, a falta de orientao, pois, de modo
geral, suas famlias, escolas, ou instituies no assumem essa responsabilidade.
Como todas as pessoas, elas necessitam de orientao e informao sobre a sua
sexualidade, porm, ao contrrio dos ditos normais, tero mais dificuldade em
ATENO BSICA
CADERNOS DE
obt-las com seus colegas ou absorv-las pela mdia. Logo, maior a importncia
dessa temtica nos programas preventivos destinados a elas.
O desenvolvimento da sexualidade ocorre especialmente na adolescncia (po-
tencializado por mudanas hormonais, mentais, emocionais e sociais), indepen-
dentemente do grau e tipo de deficincia. No entanto, as manifestaes ou com-
portamentos sexuais podem tomar caractersticas distintas.
Jovens com transtornos de comportamento e/ou deficincia mental, por exem-
plo, frequentemente exibem comportamentos inapropriados, por falta de apre-
ndizagem social.
O mesmo se observa, s vezes, com jovens cegos, por no terem interiorizado
de que forma o seu comportamento visvel a quem estiver por perto.
Sabe-se que os adolescentes, em geral, tm muito pouca informao sobre o
desenvolvimento do seu corpo e da sexualidade.
A sociedade, incluindo as prprias famlias das pessoas com deficincia e muitos
profissionais da rea, tem uma viso estereotipada e preconceituosa da sexuali-
dade de pessoas com deficincia.
Essa concepo passada para eles, que aprendem desde cedo a negar ou no
reconhecer o desenvolvimento de sua sexualidade. Esse fato, aliado autoima-
gem, denegrida devido ao estigma da deficincia, acarreta problemas emocionais
e psicolgicos para esses jovens, geralmente no reconhecidos por aqueles que
esto prximos.
Devido a suas carncias afetivas, eles so ainda mais expostos s situaes de
vulnerabilidade e explorao sexual.
Toda pessoa com deficincia deve ser acolhida e receber respostas s suas ne-
cessidades em sade quando recorre aos servios de sade do SUS, desde as unidades
bsicas de sade, at os servios de reabilitao e os hospitais. Como qualquer outro
usurio/cidado, ela pode precisar de uma consulta mdica, assistncia em planejamen-
to reprodutivo, tratamento odontolgico ou procedimentos de enfermagem. Deve re-
ceber visitas dos agentes comunitrios de sade ou pode tambm precisar de exames
bsicos e dos medicamentos que sejam distribudos pelo SUS.
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96
So consideradas parte da ateno integral sade das pessoas com deficincia as
aes voltadas para sua sade sexual e reprodutiva, incluindo medicamentos, recursos
tecnolgicos e intervenes especializadas.
Com urgncia, preciso que os profissionais de sade sejam capacitados para a
abordagem, com naturalidade e conhecimento, dos vrios aspectos que podem envol-
ver as questes do afeto, da sexualidade, da sade sexual e do exerccio da maternidade
e da paternidade das pessoas com deficincia. O desempenho de papis sexuais, a gra-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
videz e o planejamento reprodutivo so temas fundamentais e inadiveis.

Uma forte barreira a ser superada a falta de informaes, a eles direcionadas,
sobre seus direitos sexuais e direitos reprodutivos, sobre as possibilidades de serem
vtimas de violncia domstica e psicolgica e de abuso sexual, sobre sua maior vul-
nerabilidade para o uso de medicamentos, lcool e outras drogas, para as doenas
sexualmente transmissveis e infeco pelo vrus HIV e para a gravidez no planejada.
Para superar essa barreira, necessrio garantir acessibilidade informao e
educao em sexualidade para crianas, adolescentes, jovens, adultos e idosos com
deficincia, considerando a especificidade de cada fase do ciclo de vida e cada defici-
ncia. H de se garantir tambm o atendimento adequado s pessoas com deficincia
que vivenciam diferentes formas de expresso e exerccio da sexualidade, como tam-
bm as questes relativas raa/etnia.
Citando novamente Rosana Glat (2004, apud GIL; MERESMAN, 2006), a se-
guir algumas aes em educao e sade a serem consideradas no planejamento local
so descritas:
O contedo dos programas de educao sexual nas escolas deve ser seme-
lhante ao de programas para qualquer jovem, abrangendo aspectos informa-
tivos e a discusso de atitudes, valores e sentimentos. A sexualidade deve ser
vista como comportamento social e expresso da afetividade.
Esses programas precisam dar conta das necessidades e caractersticas de cada
jovem, j que a vulnerabilidade a situaes de risco tem relao direta com sua
deficincia especfica.
Para adolescentes surdos, prioritrio o desenvolvimento de programas de
educao e sade que facilitem o acesso s informaes e que privilegiem o
sentido da viso, como a criao de vdeos com legendas.
Tambm necessria a presena de intrpretes de lngua de sinais, para
garantia da aquisio de informao e para os surdos no letrados.
Para jovens que tenham dficits cognitivos, sobretudo severos, a orientao
ter que ser feita com linguagem apropriada ao seu nvel de compreenso,
acrescida de imagens e figuras.
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Para pessoas com deficincia visual, fundamental o acesso informao no

sistema Braille e materiais gravados ou digitalizados. 97
Servios de orientao e apoio psicolgico so fundamentais para que esses

jovens possam exercer seu direito ao prazer, inclusive com parceiros, na me-
dida de suas possibilidades, tornando sua vida mais rica em relacionamentos e
experincias, mas, ao mesmo tempo, aprendendo a se proteger das situaes
de vulnerabilidade.
Finalmente, a seguir so apresentados alguns questionamentos que podem sus-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
citar reflexes e orientaes aos gestores e profissionais da Ateno Bsica quanto
acessibilidade e acolhimento das pessoas com deficincia nos servios.
1. Se voc est planejando melhorar a qualidade dos servios de sade, na rea de
abrangncia sob sua responsabilidade ou no seu municpio, a pessoa com deficincia
est includa? Caso sua resposta seja no, por qu?
2. Se voc est programando adaptaes em ambientes fsicos, est considerando o
Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade? 17
3. Voc tem considerado adequaes que permitam acessibilidade das pessoas com
deficincia e com limitaes? Por exemplo, rampas de acesso, portas com dimen-
ses ampliadas, maanetas em alavanca, barras de apoio etc.?
4. Voc tem considerado a necessidade de mobilirios, equipamentos e instrumentais
adaptados para realizar atendimento clnico s pessoas com deficincia?
5. Voc tem considerado a necessidade de material especfico para educao em sa-
de, para pessoas com deficincia visual e auditiva?
6. Existe algum profissional que compreenda e utilize linguagem de sinais (libras),
por exemplo?
7. Ao atualizar polticas, normas e procedimentos, voc tem includo contedos refe-
rentes s pessoas com deficincia?
8. Voc tem includo discusses relacionadas s pessoas com deficincia nas capacita-
es das equipes e nas discusses com a comunidade?
8.7 PROSTITUTAS E OUTRAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUIO

Ao se abordar o tema sade sexual e sade reprodutiva, imprescindvel contem-
plar a discusso sobre aspectos especficos relacionados a grupos populacionais como
as prostitutas ou outras pessoas que exercem a prostituio, para quem as atividades
sexuais, alm de realizadas no contexto da vida pessoal, so tambm uma profisso.
__________________
17
Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade, 2 edio publicada pelo Ministrio da Sade em 2008. Disponvel em:
www.saude.gov.br/dab.
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A prostituio uma prtica antiga exercida de forma predominante por mulhe-

98
res, embora transexuais, travestis e homens tambm a exeram.
Pode ser conceituada como a troca consciente de relaes sexuais por dinheiro
ou por outros interesses no sentimentais, afetivos ou relacionados ao prazer. Embora
o mais comum seja a prostituio ocorrer como uma relao de troca entre sexo e
dinheiro, esta no uma regra. Pode ocorrer a troca de relaes sexuais por outros
interesses ou bens materiais (WIKIPDIA, 2008).
As discusses sobre o tema apontam para a importncia de se distinguir a pros-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tituio da explorao sexual, a partir do entendimento da prostituio como uma

profisso exercida por escolha adulta consciente e independente, livre de explorao,
coero ou outros tipos de violncia.
De acordo com essa concepo, as situaes que envolvem crianas ou ado-
lescentes com menos de 18 anos, comumente denominadas de prostituio in-
fantil ou prostituio infantojuvenil, seriam mais bem definidas como explorao
sexual de menores.
Sociedades atuais diversas reprovam a prostituio, a partir dos valores mo-
rais dominantes.
Na perspectiva dos direitos humanos e, consequentemente, da oferta de ateno
sade igualitria e integral, conforme assegura a Constituio Federal Brasileira, a atua-
o profissional tica e a oferta de ateno sade adequada e de qualidade a todos os
cidados devem prevalecer sobre qualquer opinio ou juzo de ordem moral.
As pessoas que exercem a prostituio tm, ao longo dos anos, sofrido forte
discriminao e violncia de diferentes tipos, incluindo a institucional, em virtude de
sua profisso. O estigma e o preconceito ferem direitos humanos e contribuem para
maior vulnerabilidade desse grupo a doenas e agravos sade de um modo geral. A
sociedade e as diversas instituies, especialmente as do setor sade, precisam romper
essas barreiras para a promoo do respeito e do acesso a aes e servios dignos a
essas pessoas.
Conforme estabelece a Lei n 8.080/90, art. 7, IV, as aes e servios do
Sistema nico de Sade devem se desenvolver tendo como um dos princpios
a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer es-
pcie (BRASIL, 1990b).
Constituindo-se a Ateno Bsica porta de entrada preferencial do Sistema
nico de Sade, h de se perceber e ressaltar o importante papel das equipes de
Ateno Bsica no acolhimento e na ateno integral e de qualidade s pessoas que
exercem a prostituio.
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8.7.1 PROSTITUIO NA SOCIEDADE

99
Mesmo com as grandes mudanas que se observa nos valores e na conformao
das famlias na sociedade atual, a moral vigente possui reflexos do padro de compor-
tamento da mulher que foi valorizado durante muito tempo, segundo o qual a mulher
era vista como dessexualizada ou ento como depravada.
Nessa concepo, a mulher deveria ser a rainha do lar, onde o prazer passaria a
ser direcionado para o cuidado e a reproduo da famlia e a sua sexualidade ficaria sob
controle de questes morais de poder (GAVRANIC, [200-]).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Assim, o corpo das mulheres foi objeto de intervenes e prticas que asse-
gurassem o seu bom comportamento. Por exemplo, no final do sculo XIX, o
discurso mdico comea a enfatizar a periculosidade tpica das mulheres e a trans-
formar em anomalias as peculiaridades tpicas desse sexo (ROHDEN, 2001, p. 70).
Popularmente, a mulher passa a ter algumas figuras com que se identificar: a santa ou
a pecadora, a virgem ou a prostituta, a moderada ou a louca.
Nesse momento as ovariotomias surgem como a grande possibilidade de curar
os problemas do comportamento feminino, tais como a tendncia excessiva lascvia
sexual, masturbao, desejo sexual incontrolvel, histeria etc.
Ainda hoje existem relacionamentos marcados pelo machismo, em que o prazer
ou o desprazer da mulher no considerado.
Por outro lado, a prostituio e a prostituta representam o oposto ao lar e
rainha do lar. Nesse universo, a sexualidade insubmissa pode acontecer, associada s
representaes do impuro. E os desejos proibidos no territrio do lar, as fantasias irre-
alizveis, podem ser vividos em locais com carter ldico e pblico boates, bordis,
zonas e ruas (GAVRANIC, [200-]).
Muitos homens procuram nas prostitutas a oportunidade de extravasar o dese-
jo, de viver fantasias ou fetiches sexuais de uma forma imediata, principalmente, quan-
do no tem algum para fazer sexo ou quando, devido a uma educao repressora,
esse homem tem um modelo de relacionamento com sua parceira onde no cabe o
compartilhar de fantasias sexuais, a possibilidade de ousar. O sexo pago pode tambm
ter como significado a realizao de poder (GAVRANIC, [200-]).
A prostituio , assim, um campo de liberao de desejos e fantasias. Esse cen-
rio inclui como profissionais mulheres, homens, travestis e transexuais, e como clientes
homens e mulheres hetero ou homossexuais.
Guimares e Merchn-Hamann (2005) destacam, em um artigo sobre a percep-
o das mulheres que exercem a prostituio sobre sua atividade profissional, que a
concepo da mulher que vende o corpo vem sendo resignificada, dando lugar a uma
nova concepo, a partir da qual a mulher prostituta uma profissional que realiza fan-
tasias erticas, o comrcio de fantasias.
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8.7.2 UM POUCO DE HISTRIA

100
H registros de que a prostituio existe em vrias civilizaes desde a antigui-
dade. A depender do contexto cultural e da poca, a viso das sociedades sobre a
prostituio apresentou-se diversa, variando entre contextos nos quais as prostitutas
eram consideradas sagradas, recebendo honras semelhantes s ofertadas s divinda-
des, e aqueles onde a prostituio era reprimida de forma severa at com a morte.
A moral crist e a ocorrncia de epidemias de doenas sexualmente transmissveis
foram fatores importantes que motivaram as tentativas de eliminao da prostituio
na Idade Mdia, colocando-a em posio de clandestinidade desde ento (WIKIP-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DIA, 2008).
No Brasil, apesar do contexto de discriminao em relao prostituio, muitas
conquistas podem ser contabilizadas por esse grupo, embora ainda haja muitos desafios
a enfrentar.
A organizao da categoria com vistas mobilizao social teve papel fundamental
para o alcance de avanos nesse sentido. O incio de tal organizao deu-se em 1979,
com a realizao de uma passeata e uma assembleia de prostitutas em protesto vio-
lncia policial cometida por um delegado que prendeu e torturou prostitutas e travestis
em So Paulo, resultando na morte de uma mulher grvida e duas travestis (CONSUL-
TA NACIONAL..., 2008a).
As principais bandeiras de luta desse movimento giram em torno do reconheci-
mento dos Direitos Humanos e Trabalhistas, visando promoo de mudanas no ce-
nrio de estigma e discriminao e ao efetivo exerccio da cidadania, sem excluso social.
Em 2002, o Ministrio do Trabalho e Emprego incluiu a ocupao profissional do
sexo na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), que se trata de um documento
oficial que reconhece, nomeia, codifica e descreve as caractersticas das ocupaes do
mercado de trabalho brasileiro. O reconhecimento de uma ocupao na CBO no tem
funo de regulamentao profissional, serve apenas para fins classificatrios dos tipos
de ocupao (BRASIL, 2002d).
O Brasil vem se destacando por sua atuao poltica e tcnica no cenrio nacional
e internacional de discusses sobre a promoo dos direitos humanos para as pessoas
que exercem a prostituio, notadamente no que diz respeito promoo do acesso
aos servios de sade e implementao de aes preventivas de DST/HIV/Aids. Esse
protagonismo vem sendo marcado pela parceria entre o Programa Nacional de DST/
Aids e as organizaes da sociedade civil no campo da prostituio.
No Brasil, a I Consulta Nacional sobre DST/Aids, Direitos Humanos e Prostitui-
o realizou-se no perodo de 26 a 28 de fevereiro de 2008, em Braslia, da qual re-
sultaram recomendaes para o desenvolvimento de aes de abrangncia nacional.
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8.7.3 PROSTITUIO DO PONTO DE VISTA JURDICO

101
A prostituio no Brasil no crime. O Cdigo Penal Brasileiro, institudo pelo
Decreto n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, no criminaliza a prostituio em si, mas
sim o lenocnio, que consiste na induo, facilitao ou atrao de algum prostituio
ou impedimento para que a abandone (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
Conforme o art. 229, do referido cdigo, crime a manuteno de casa de pros-
tituio, em que pessoas exercem a prostituio sob a administrao ou explorao de
terceiros, independentemente da existncia ou no de finalidade de lucro ou da media-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o direta do proprietrio ou do gerente. Ressalta-se que os casos em que a prostituta
mantm um local para explorar o seu prprio comrcio sexual no se enquadram nesse
crime (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
8.7.4 ALGUMAS ESPECIFICIDADES DA PROSTITUIO IDENTIFICADAS EM UM

ESTUDO BRASILEIRO
Estudo avaliativo sobre a efetividade das aes de preveno das DST/Aids,
dirigidas a mulheres profissionais do sexo, de trs regies brasileiras (Nordeste,
Sudeste e Sul), foi realizado entre outubro de 2000 e maro de 2001, pelo N-
cleo de Estudos em Sade Pblica, da Universidade de Braslia (Nesp/UnB), a par-
tir de uma demanda do Programa Nacional de DST/Aids, do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2003).
Participaram 2.712 mulheres, divididas em dois grupos de comparao: um gru-
po era o de mulheres que participavam de algum dos projetos de interveno educativa
em avaliao (Grupo Interveno) e o outro de mulheres que no recebiam nenhum
tipo de interveno educativa, seja dos projetos selecionados para avaliao, seja de
qualquer outro (Grupo Controle).
Conforme os resultados obtidos, pouco mais de 70% das profissionais do sexo
estavam na faixa etria entre 20 e 39 anos, nas trs regies pesquisadas, independente-
mente do grupo de comparao.
O local de trabalho para a maioria das mulheres pesquisadas a rua (mais de
40%), bares ou boates (nesse caso, o percentual para os Grupos Interveno e Contro-
le foi de 39 e 45%, respectivamente). Os motivos para a atividade na rua parecem ter
relao com a maior liberdade de horrios e possibilidade de ficar com todo o dinheiro
do programa, contudo h maior exposio violncia e a hostilidades.
Quanto renda mensal, houve diferenas expressivas entre as regies. Na Re-
gio Nordeste, 74,4% das prostitutas recebiam at dois salrios mnimos, enquanto
nas Regies Sudeste e Sul os percentuais de mulheres que recebiam esse valor foram
de 34,2% e 21,8%, respectivamente. No Sul e no Sudeste, o percentual que recebia
acima de oito salrios mnimos foi de 23,9% e 19,1%, respectivamente, enquanto no
Nordeste apenas 1,7% conseguia ter renda nesse patamar.
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O estudo mostrou ainda que, de forma semelhante situao de renda, a es-

102
colaridade na Regio Nordeste apresentou panorama mais desfavorvel 13,8% das
mulheres prostitutas nunca estudaram. Na Regio Sul, o percentual de mulheres que
nunca estudou foi de 4,3% e no Sudeste, 5,3%.
Conforme os relatos nos grupos focais, o tipo de cliente mais comum aquele
que no cria problemas faz o programa conforme a negociao e paga o combinado.
Mas tambm h maus clientes, que ofendem, ameaam ou agridem, tentam descumprir
ou burlar o que foi combinado em relao ao programa ou ao preo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A satisfao com a profisso foi relacionada com a possibilidade de liberdade,

autonomia, maiores ganhos financeiros e o fato de conhecer pessoas interessantes.
Em geral, os relatos so de que a renda obtida na profisso sempre muito supe-
rior que poderiam conseguir com outras atividades no mercado formal ou infor-
mal de trabalho, mesmo no caso daquelas com capacitao para acessar empregos
melhor remunerados.
As dificuldades ou pontos negativos da profisso foram relacionados discrimina-
o, a ter que lidar com clientes desagradveis, necessidade, dependendo do caso, de
encobrir a profisso, profisso ser considerada humilhante e aos riscos que envolvem
a atividade.
Quanto ao nmero de programas realizados por semana, a maior parte das mu-
lheres, mais de 60%, realiza at dez programas por semana. Numa faixa aproximada
entre 16 e 20% realizam entre 11 e 20 programas por semana e o restante das mulhe-
res pesquisadas realiza mais que isso.
Quanto ao uso do preservativo de forma consistente com os clientes, 73,8% das
mulheres do Grupo de Interveno e 60,3% das mulheres do Grupo Controle ou sem
interveno referiram usar. No entanto, o uso do preservativo com o companheiro ou
namorado foi bem menor: menos de um tero das mulheres do Grupo Interveno e
menos de 20% das mulheres do Grupo Controle referiram us-lo nas relaes sexuais
com o namorado, marido ou companheiro. O maior percentual de mulheres que refe-
riram fazer esse uso foi o da Regio Nordeste (30,2%), seguida da Regio Sul (21,3%)
e Sudeste (19,4%).
A prevalncia de doenas sexualmente transmissveis (DST) e HIV foram as se-
guintes: 6,1% para HIV, 3,8% para a sfilis, 31,9% para a hepatite B e 4,5% para a
hepatite C.
O uso de drogas injetveis, conforme os resultados do estudo, no se apre-
sentou alto, com prevalncias entre 0,5 e 3,7%. O consumo de lcool foi refe-
rido por 65% das mulheres; 16% referiram usar maconha e 11% referiram usar
cocana; 7% das mulheres disseram consumir tranquilizantes na busca de efeito
antiestresse.
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8.7.5 RECOMENDAES PARA A ATENO EM SADE SEXUAL E EM SADE

REPRODUTIVA DAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUIO 103
Uma primeira recomendao muito importante quanto ateno integral

sade das pessoas que exercem a prostituio que gestores e profissionais de
sade contribuam para a superao do estigma e da discriminao que existe na
sociedade e nas instituies em geral, com relao s pessoas que exercem a pros-
tituio. Esse um passo fundamental para a promoo do acesso universal ao
sistema de sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Orienta-se aos profissionais de sade da Ateno Bsica:
1. Ter postura tica, acolhedora e respeitosa, assegurando o sigilo e a confi-
dencialidade das informaes sobre a intimidade, estado de sade, atividade
profissional, entre outras.
2. Que a ateno em sade para qualquer pessoa, incluindo as que exercem a
prostituio, seja ofertada sob o ponto de vista de uma abordagem integral,
em que se deve considerar o contexto de vida da pessoa e as implicaes de
agravos ou condies socioeconmicas e ambientais sobre a sade sexual e
a sade reprodutiva.
3. Na abordagem sobre a sade sexual, consider-la tanto na dimenso da vida
privada como na do exerccio profissional.
4. Promover o respeito orientao sexual e aos diferentes estilos de vida, na
unidade de sade e junto s famlias e comunidade.
5. Abordar o tema da violncia s pessoas que exercem a prostituio, na uni-
dade de sade e junto s famlias, instituies e comunidade em geral, com
o objetivo de preveni-la.
6. Promover o dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas.
7. Nos casos de consumo de lcool e outras drogas, necessrio trabalhar
com as estratgias de reduo de danos 18, inclusive com a integrao de
redutores de danos 19, onde for possvel.
8. Desenvolver aes de promoo sade das pessoas que exercem a pros-
tituio, buscando, sempre que possvel, a articulao com outros setores.
9. Buscar articulao e realizar aes de forma integrada com a sociedade civil
organizada, organizaes no governamentais e outras instituies que rea-
lizem trabalhos direcionados s pessoas que exercem a prostituio.
__________________
18
Reduo de danos o conjunto de aes que visam a diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos pelo uso e abuso
de drogas, sem necessariamente implicar no abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem
ou no conseguem parar de usar drogas.
19
Redutores so pessoas capacitadas em prticas de reduo de danos que atuam diretamente com os usurios de lcool e outras drogas.
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10. Realizar aes educativas, preventivas e assistenciais em sade sexual e sa-

104
de reprodutiva, adequadas realidade e especificidades desse grupo.
11. Adequar, na medida do possvel, horrios de atendimento e a quantidade de
insumos (preservativos, lubrificantes e outros) disponibilizados, consideran-
do as necessidades das pessoas que exercem a prostituio.
12. Quando for necessrio e indicado, realizar encaminhamentos a unidades de
ateno especializada e manter acompanhamento sobre a situao de sade
da pessoa.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
13. Contribuir com a insero social das pessoas qu e exercem a prostituio.

14. Ofertar a realizao do exame preventivo do cncer de colo de tero, exa-
me das mamas e os testes sorolgicos para sfilis, hepatite B e HIV.
15. Realizar acompanhamento pr-natal e puerperal.
8.8 PESSOAS EM SITUAO DE PRISO

Embora sejam muitos os estigmas e os preconceitos que recaem sobre as pes-
soas em situao de priso, com exceo da liberdade e do direito ao voto para os j
sentenciados, essas pessoas fazem jus aos mesmos direitos e garantias fundamentais das
pessoas em geral, inclusive aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, que so,
reconhecidamente, direitos humanos.
Contudo, o descaso das autoridades pblicas e da sociedade como um todo
acompanhado, comumente, por questes de fundo moral faz com que situaes de
violaes de direitos dos presos sejam regra, no exceo. No tocante ao nmero de
pessoas presas no Pas, por exemplo, quase metade permanece sem julgamento, em
clara afronta legislao. Assim, no de se estranhar que haja muitos entraves ao aces-
so de pessoas privadas de liberdade no somente no que tange assistncia jurdica,
mas tambm educao, trabalho e sade, assim como garantia a direitos sexuais e a
Alm disso, no h consenso em relao a algumas situaes que acontecem nas
unidades prisionais, como a visita ntima e a presena de bebs nascidos dentro do cr-
cere, sendo que o modo pelo qual se permite ou no o acesso de parceiros nos pres-
dios e aloca-se ou no crianas e mes em espaos adequados ao puerprio bastante
heterogneo. Existem iniciativas de alguns estados da federao no sentido de garantir
direitos sexuais e reprodutivos, como as atividades de educao em sade em meio s
situaes de visita ntima, assim como a reserva de locais contguos s penitencirias para
o acolhimento da me e do beb aps o parto.
O debate acerca dos direitos sexuais e direitos reprodutivos das pessoas privadas
de liberdade, dessa maneira, em muito pode colaborar para a criao de normatizaes
federais a esse respeito.
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So diversos os fatores que atravessam a dinmica prisional e dificultam o acesso

de pessoas privadas de liberdade aos direitos mais fundamentais. O prprio mbito de 105
instituio total conceito cunhado pelo socilogo canadense Erving Goffman para
traduzir o controle e a normatizao da vida em espaos isolados como as prises,
os hospitais psiquitricos, entre outros , sozinho, um intricado empecilho. Outros
entraves e peculiaridades conexos so: a superlotao, a poltica repressiva contra dro-
gas, a presso social pelo endurecimento das penas e a insalubridade, que no podem
ser compreendidas de forma dissociada da questo da sade. Aparte tais barreiras, h
desafios associados, como o de assentar a intersetorialidade de lgicas distintas como
ATENO BSICA
CADERNOS DE
a da sade e a da segurana em mbito prisional, o de migrar de uma dinmica essen-
cialmente curativa para uma dinmica mais ampla que inclua a promoo da sade e a
preveno de agravos, o de contratar e capacitar recursos humanos, entre outros.
A superlotao fator de vulnerabilidade que deve ser enfatizado. Entre 1992 e
2007 possvel observar crescimento de 370% entre a populao em privao de li-
berdade no mundo. A taxa de ocupao era de 146,8% em 2007 20. No Brasil, os altos
ndices de encarceramento (220 por 100.000 habitantes), assim como a morosidade do
sistema de justia criminal e a situao precria do sistema penitencirio, em muito con-
tribuem para a violao dos direitos humanos entre a populao privada de liberdade.
Mesmo com infraestrutura adequada (o que raro), a entrada progressiva de
novos presos e presas, associada insalubridade dela decorrente, no somente uma
das maiores barreiras da atuao da sade no sistema penitencirio, mas tambm uma
das razes pelas quais a dinmica permanece curativa.
Dados recentes do Departamento Penitencirio Nacional (Depen), rgo do Mi-
nistrio da Justia responsvel pela administrao prisional em mbito federal, apontam
que, se apenas o estado de So Paulo quisesse acompanhar a demanda prisional, uma
penitenciria com 500 vagas teria de ser criada a cada 30 dias.
Outros obstculos comumente encontrados so a resistncia por parte dos pro-
fissionais de sade, gestores e sociedade ao reconhecimento dos direitos humanos das
pessoas em situao de priso e a presso social pelo endurecimento da legislao,
dentro de um paradigma primordialmente repressivo.
Assim, conscientizar gestores e profissionais que atuam no sistema prisional acer-
ca da sade como direito do cidado e dever do Estado no sentido de sublinhar o
fato de no ser um favor, mas a efetivao de um ordenamento jurdico pactuado social-
mente um desafio. Isso exige constante incentivo reflexo, por meio de formao
e educao permanente.
Buscar formar multiplicadores entre os detentos, em unidade prisionais, com a
metodologia dos agentes comunitrios de sade, uma proposta interessante, pois,
alm do impacto local, abre perspectiva profissional para o detento ao trmino da pena.
__________________
20
World prison brief Kings College London 2008.
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8.8.1 O DESAFIO DA ATENO AOS DIREITOS SEXUAIS E AOS DIREITOS

106
REPRODUTIVOS EM MBITO PRISIONAL
Em face dos tratados internacionais que versam sobre o tema notadamente os
resultantes das conferncias de Cairo e Beijing, e da prpria Constituio Federal de
1988 marco poltico da ampliao da cidadania, o Estado depara-se com o desafio
de implementar efetivamente tais direitos e garantias. Para tanto, em 2003, foi cria-
do o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP), por meio da Portaria
Interministerial n 1.777/03, com vistas a levar aos crceres, de forma concreta, o que
ATENO BSICA
CADERNOS DE
apenas formalmente previa-se em lei: as aes e servios de sade.

Ainda que antes houvesse aes de sade nos estabelecimentos penais, intentou-
se com o PNSSP facilitar o acesso efetivo, por meio de incentivo financeiro para custeio
e kit de medicamentos e insumos de Ateno Bsica, com recursos do Ministrio da
Sade e do Ministrio da Justia, que arca tambm com a reforma e adequao dos
espaos fsicos de estabelecimentos penais e equipamentos.
Contudo, a dinmica da ateno sade nas unidades prisionais tem sido
essencialmente curativa e pontualmente preventiva. Ainda h muito investimento a
ser feito no sentido da consolidao de uma lgica de Ateno Bsica, no sentido
de promoo e da preservao da sade, enfatizando-se a importncia da educao
em sade.
As doenas infectocontagiosas mais frequentes so as DST/HIV/Aids, tuberculo-
se, infeces do trato urinrio, entre outras.
Quanto sade das mulheres em situao de priso, so frequentes tambm
vulvovaginites e cncer de colo de tero e de mama.
No mundo todo, observa-se que a prevalncia de HIV entre pessoas privadas de
liberdade mais alta que entre a populao em geral. Nos pases onde a maior frequn-
cia de transmisso por via sexual, o ndice de HIV em prises chega a ser duas vezes
maior que na populao em liberdade. J nos pases em que o uso de drogas injetvel
o meio mais frequente de infeco por HIV, a prevalncia de HIV em prises chega a
ser at 20 vezes maior que na populao em liberdade. Em prises, fatores adicionais
de risco para a transmisso do HIV podem incluir: o compartilhamento de material usa-
do em tatuagens, piercings e lminas de barbear, alm da esterilizao inadequada ou
reutilizao de instrumentos mdicos ou odontolgicos.
De acordo com recente boletim do Unaids sobre a situao do HIV na Amrica
Latina, os ndices de HIV em prises no Brasil so elevados. Em uma priso masculina
estudada em So Paulo, quase 6% da populao tinha HIV. Entre as mulheres de outro
centro penitencirio da capital paulista, o ndice era de 14%. Segundo o estudo, o nvel
de conhecimento sobre HIV alto entre a populao prisional, mas o acesso a aes
de preveno e assistncia dentro das prises continua inadequado.
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O Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio estabelece diretrizes re-

lacionadas preveno, diagnstico e tratamento das DST/HIV/Aids, com nfase na 107
qualificao dos servios prestados populao penitenciria.
Situaes de superpopulao, violncia, iluminao e ventilao naturais insufi-
cientes, falta de proteo contra condies climticas extremas so comuns em unida-
des prisionais em todo o mundo. Quando essas condies se associam a inadequaes
nos meios de higiene pessoal e de nutrio, falta de acesso gua potvel e a servios
de sade deficientes, cresce a vulnerabilidade da populao privada de liberdade aos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
diversos agravos sade.
Ao fomentar a implantao de equipes multidisciplinares de Ateno Bsica no
sistema penitencirio, o PNSSP tem estimulado que as aes e servios de sade no
sistema prisional venham a se desenvolver sob perspectiva de ateno integral, com a
oferta de aes e servios de promoo e recuperao da sade, bem como de pre-
veno de agravos.
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CAPTULO 9
108
PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
O enfoque educativo um dos elementos fundamentais na qualidade da aten-

o prestada em sade sexual e sade reprodutiva. Educar um processo de cons-
truo permanente.
Segundo o educador Paulo Freire (1996), ensinar no transferir conhecimento,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mas criar as possibilidades para a sua produo ou a sua construo. Para o educador:
[...] embora diferentes entre si, quem forma se forma e reforma ao formar e
quem formado forma-se e forma ao ser formado. nesse sentido que ensi-
nar no transferir conhecimentos, contedos, nem formar ao pela qual o
sujeito d forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado. (FREIRE,
1996, p. 23)
A partir dessa concepo, recomenda-se que as prticas educativas faam uso

de metodologia participativa, com abordagem pedaggica centrada no sujeito. Para se
obter bom resultado, no que se refere sade sexual e sade reprodutiva, impor-
tante considerar o conhecimento e experincia dos participantes, permitindo a troca de
ideias sobre sexualidade, reproduo, relacionamento humano e sobre os fatores so-
cioeconmicos e culturais que influenciam nessas questes. Essa metodologia estimula
a pessoa a construir um processo decisrio autnomo e centrado em seus interesses.
As aes educativas, preferencialmente realizadas em grupo, devem ser sempre
reforadas pela ao educativa individual. Sugere-se que sejam formados grupos espe-
cficos para adultos e adolescentes, com no mximo 20 pessoas por grupo. recomen-
dvel que os grupos de adolescentes sejam formados de acordo com as seguintes faixas
etrias: de 10 a 14 anos e 15 a 19 anos.
No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao
compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos etc. A dinmica grupal contribui para
o indivduo perceber sua prpria demanda, reconhecer o que sabe e sente, estimulan-
do sua participao ativa nos atendimentos individuais subsequentes.
Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo. Cada servio deve utilizar
a que melhor se adapte s suas disponibilidades de pessoal, de tempo e de espao, bem
como s caractersticas e necessidades do grupo em questo. A linguagem utilizada pelo
profissional de sade deve ser sempre acessvel, simples e clara.
As aes educativas devem estimular as mulheres e os homens, adultos e adolescen-
tes ao conhecimento e ao cuidado de si mesmos, fortalecendo a autoestima e a autonomia,
contribuindo para o pleno exerccio dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos.
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Para que esses valores e conceitos sejam incorporados, fundamental que os

profissionais aprendam a acolher o discurso do outro, interagindo sem expressar juzo 109
de valor escuta ativa e a reconhecer a subjetividade que deve ser entendida como
um conjunto de caractersticas pessoais, emocionais e culturais que permitem a identi-
dade prpria e fazem do indivduo sujeito de suas aes.
O tema sexualidade est presente no cotidiano de todas as pessoas. To impor-

tante quanto polmica, a abordagem da educao sexual de suma importncia para a
qualidade e efetividade da ateno em sade sexual e sade reprodutiva. Devido sua
ATENO BSICA
CADERNOS DE
importncia, deve, alm de contar com aes especficas, transversalizar as aes da
equipe de sade, na escuta aos usurios do servio.
Abordar a temtica sade sexual e sade reprodutiva sob enfoque educativo sig-
nifica ofertar oportunidades aos usurios de falarem sobre o que pensam do amor, do
preconceito, da amizade, da famlia, da cidadania, do namoro, do ficar, da virgindade,
das doenas sexualmente transmissveis, da raiva, da violncia, das drogas, do sexo,
da fome, da desigualdade, da arte, do medo, da gravidez desejada ou indesejada etc.
Por tudo isso, abordagens coletivas, ou melhor, conversas coletivas sobre esse assunto
tornam-se fundamentais.
Nesse sentido, o primeiro passo para provocar o debate com o usurio enten-
der que todos esto fortemente afetados por esse assunto e que no possvel imple-
mentar dilogo pedaggico efetivo a partir de propostas que se baseiem unicamente
em estratgias pedaggicas tradicionais, tais como palestras sobre mtodos de planeja-
mento familiar, planejadas pelos trabalhadores do servio, onde o usurio obrigado
a participar para ter acesso ao mtodo de planejamento familiar.
As estratgias educativas devem ser implementadas a partir da problematizao

das realidades dos usurios, o que significa refletir sobre as situaes, questionando os
fatos, fenmenos e ideias, para compreender os processos e construir propostas e solu-
es no coletivo. E nesse processo de problematizao deve-se buscar envolver todos,
ou seja, tanto os usurios quanto os trabalhadores do servio de sade.
necessrio que se considere que cada pessoa envolvida no processo educati-

vo tem determinado conceito de sade, viso de mundo, de corpo, de sexualidade,
orientao sexual etc. Alm disso, tambm carrega diversos conhecimentos sobre sua
sade, autocuidado, doenas e como evitar ou trat-las. E cada um desses conceitos e
conhecimentos deve ser considerado no processo educativo, pois o reconhecimento e
o acolhimento, por parte do grupo, de todos esses conceitos prvios so determinantes
na construo da possibilidade de um dilogo educativo, produtor de novos conheci-
mentos e novas prticas.
A aprendizagem, para ser significativa, deve estar diretamente ligada experincia

afetiva do sujeito. O processo educativo e o ato de aprender so prazerosos e mobili-
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zadores na medida em que se relacionam com a vida do sujeito e lhe permitem ampliar
110
a compreenso sobre a sua vida, isto , mostram-se com potncia para qualificar o seu
cotidiano, possibilitando a soluo de problemas ou dificuldades.
As prticas educativas tradicionais, tais como as palestras, no se mostram
efetivas por no levarem em conta as concepes prvias e situaes de vida dos
sujeitos envolvidos.
A aprendizagem significativa acontece quando aprender uma novidade faz sentido
para ns. Geralmente isso ocorre quando a novidade responde a uma pergunta nossa
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e/ou quando o conhecimento novo construdo a partir de um dilogo com o que j

sabamos antes. Isso bem diferente da aprendizagem mecnica, na qual retemos con-
tedos. Na aprendizagem significativa, acumulamos e renovamos experincias.
As atividades educativas podem e devem ser desenvolvidas nos servios de sade
e nos diversos espaos sociais existentes na comunidade. Deve-se promover a par-
ticipao dos homens adolescentes, adultos ou idosos para promover cultura de
responsabilidade compartilhada, no sobrecarregando as mulheres.
O profissional deve sempre pautar suas aes em princpios ticos, como o res-
peito autonomia das pessoas, a privacidade, a confidencialidade e o sigilo na aborda-
gem da sexualidade e sade reprodutiva.
Entre as habilidades que o profissional de sade deve buscar desenvolver esto:
Respeito e empatia pelos usurios.
Boa capacidade de comunicao.
Utilizar linguagem acessvel, simples e clara.
Ser gentil, favorecendo o vnculo e uma relao de confiana.
Acolher o saber e o sentir das(os) usurias(os).
Tolerncia aos princpios e s distintas crenas e valores que no sejam os seus prprios.
Sentir-se confortvel para falar sobre sexualidade e sobre sentimentos.
Ter conhecimentos tcnicos.
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CAPTULO 10
111
FALANDO SOBRE ANTICONCEPO
A ateno em anticoncepo pressupe a oferta de informaes, de aconse-

lhamento, de acompanhamento clnico e de um leque de mtodos e tcnicas anti-
concepcionais, cientificamente aceitos, que no coloquem em risco a vida e a sade
das pessoas, para homens, mulheres, adultos(as) e adolescentes, num contexto de
escolha livre e informada.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Na ateno em anticoncepo, muito importante oferecer diferentes opes
de mtodos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva, de modo
que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o mtodo mais apropriado s suas
necessidades e circunstncias de vida.
10.1 PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SADE DA CRIANA E
DA MULHER PNDS/2006: DADOS SOBRE ATIVIDADE SEXUAL
E ANTICONCEPO
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS)
traa um perfil da populao feminina em idade frtil e das crianas menores de cinco
anos no Brasil. Em 2006, foi realizada a sua terceira edio. A maior parte dos dados
foi coletada por meio de entrevistas domiciliares, realizadas com cerca de 15 mil
mulheres entre 15 e 49 anos que vivem em reas urbanas e rurais, nas cinco regies
brasileiras (BRASIL, 2008b).
Nos ltimos 10 anos, verificou-se que as mulheres esto comeando sua ativi-
dade sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo com a prtica da anticoncep-
o (BRASIL, 2008b).
At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres entrevistadas j haviam tido rela-
es sexuais, valor que representa o triplo do verificado na PNDS realizada em 1996.
Por sua vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado
algum mtodo contraceptivo, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os
injetveis (5%) foram os mais utilizados (BRASIL, 2008b).
A pesquisa verificou que a imensa maioria das mulheres j fez uso de algum
mtodo anticoncepcional, sendo esse percentual de quase 100% entre as no unidas
sexualmente ativas maior que entre as atualmente unidas. A camisinha masculina e
a plula so os mtodos mais citados. Chama ainda a ateno que quase 29,1% das
mulheres atualmente unidas e 11% das sexualmente ativas no unidas recorreram
esterilizao feminina. Em torno de 20% das mulheres, em todos esses grupos, usa-
ram injees. O percentual das que tiveram experincia com a plula do dia seguinte
alcana 23,2% no grupo das no unidas sexualmente ativas, no qual quase 5% j
usaram a camisinha feminina (BRASIL, 2008b).
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Na PNDS/2006, o perfil de uso de mtodos anticoncepcionais, segundo o tipo

112
de mtodo, para todas as entrevistadas, as mulheres unidas e as no unidas sexualmente
ativas, foi o seguinte: o percentual de mulheres que usam atualmente algum mtodo ex-
tremamente alto, alcanando mais de 80% entre as unidas. Praticamente todas as entre-
vistadas que regulam a fecundidade utilizam mtodos anticoncepcionais modernos: 29%
das atualmente unidas esto esterilizadas, 21% utilizam plulas, 6% recorrem camisinha
masculina, 5% tm o companheiro vasectomizado e apenas 3% usam mtodos tradicio-
nais (BRASIL, 2008b). Na Tabela 1, apresentado o uso atual de anticoncepcionais:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tabela 1: Distribuio percentual de todas as mulheres, mulheres atualmente unidas

e mulheres no unidas sexualmente ativas usando algum mtodo, segundo o tipo de
mtodo. PNDS 2006.
Uso atual
Mtodo ** Mulheres no
Mulheres atualmente
Todas as mulheres unidas, sexual-
unidas
mente ativas*
Algum mtodo 67,8 80,6 75,2
Mtodos modernos 65,2 77,1 73,3
Esterilizao feminina 21,8 29,1 10,9
Esterilizao masculina 3,3 5,1 0,1
Plula 22,1 24,7 30,3
DIU 1,5 1,9 1,3
Injeo contraceptiva 3,5 4,0 4,4
Implantes 0,1 0,1 0,4
Camisinha masculina 12,9 12,2 26,0
Camisinha feminina 0,0 0,0 0,0
Diafragma 0,0 0,0 0,0
Creme, vulos vaginais 0,0 0,0 0,0
Plula do dia seguinte 0,0 0,0 0,1
Mtodo tradicional 2,4 3,2 1,6
Tabela / abstinncia
0,8 1,1 0,6
peridica / Billings
Coito interrompido 1,5 2,1 1,0
Outro mtodo*** 0,2 0,3 0,3
No est
32,2 19,4 24,8
usando mtodo
Nmero de casos 15.575 9.989 2.838
* Mulheres que tiveram relao sexual nos ltimos 12 meses.
** Se mais de um mtodo foi reportado, foi considerado o mtodo mais efetivo.
*** Inclui outros mtodos modernos e tradicionais no especificados no questionrio, tais como adesivo hormonal, anel vaginal, chs,
ervas, ducha vaginal, entre outros.
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Mudana substancial ocorreu no padro contraceptivo, entre 1996 e 2006.

Observa-se declnio da esterilizao feminina, que passou de 40% a 29%, e cres- 113
cimento do uso do preservativo, de 4% a 12%, entre mulheres atualmente unidas
(BRASIL, 2008b).
A maior parte das cirurgias de esterilizao feminina continua sendo associada
ao parto cesreo, apresentando o mesmo percentual (59%) na PNDS/1996 e na
PNDS/2006 (BRASIL, 2008b).
No que diz respeito s fontes de obteno de mtodos modernos, verifica-se que
ATENO BSICA
CADERNOS DE
as farmcias continuam sendo a fonte mais importante de obteno dos mtodos hormo-
nais (plulas e injees) e do preservativo. Por sua vez, os servios de sade do SUS so os
grandes responsveis pelo provimento da esterilizao e do DIU (BRASIL, 2008b).
10.2 DUPLA PROTEO A MELHOR SOLUO

A preveno simultnea das doenas sexualmente transmissveis (DST) e gra-
videz foi definida pela Organizao Mundial de Sade como dupla proteo. Esse
conceito surgiu na dcada de 70 e consiste no uso combinado da camisinha masculina
ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, tendo como finalidade promover,
ao mesmo tempo, a preveno da gravidez e a preveno da infeco pelo HIV/Aids
e por outras DST.
Em meio a uma realidade global de ndices elevados de doenas transmissveis

por via sexual, torna-se necessrio pensar em opo contraceptiva que proporcione a
dupla proteo. Nesse cenrio, assume importncia a estratgia de enfatizar a ado-
o da dupla proteo.
As DST vm sendo muito discutidas no ambiente cientfico e nos meios de comu-
nicao de massa, em especial, por sua associao a maior risco de infeco pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV) e esto entre os problemas de sade pblica mais
comuns em todo o mundo.
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade estimou que ocorrem, no mundo,
cerca de 340 milhes de casos novos de DST por ano, entre 15 e 49 anos, 10 a 12
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milhes desses casos no Brasil. Nessa estimativa, no esto includas DST no curveis
114
(virais), incluindo o herpes genital, infeces pelo papiloma vrus humano (HPV), hepa-
tite B (HBV) e infeces pelo HIV (WHO, 2005).
H grande proporo de mulheres, em particular as de maior vulnerabilidade
social, que, por dificuldade de acesso aos insumos de preveno e servios, falta de
conhecimento, questes de gnero e relacionamentos estveis, no adota medidas de
proteo em relao s DST.
Mais de 20 tipos diferentes de doenas so transmitidos por meio do contato
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sexual (OLEARY; CHENEY, 1993) e representam grave problema de sade pblica

por suas repercusses na sade, sociais e econmicas. As DST ocorrem com maior
frequncia nos pases em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de
morbidade entre mulheres de 15 e 45 anos (DALLABETTA et al., 1997).
Considerando que, em mdia, 20% das mulheres e 70% dos homens apresen-
tam sintomas ou sinais dessas infeces, h enorme contingente de pessoas que procu-
ram ateno formal ou informal, e que poderiam ser orientadas para reconhecimento
de suas vulnerabilidades e no reincidirem em prticas de risco, que as levaram quela
DST e tambm as expuseram ao HIV.
Com a descoberta da penicilina, na dcada de 40, as epidemias de algumas DST
comeam a recuar. Nos anos 60/70, com a descoberta da plula anticoncepcional e com
a maior liberdade sexual entre os jovens, voltam a aumentar os nmeros de casos de
DST em todo o mundo. Nos anos 80/90, observou-se aumento dramtico dos casos
de sfilis e gonorreia, muitos dos quais tm ocorrido na populao adolescente e de
adultos jovens.
Entre todas as DST, a Aids, HIV em gestantes/crianas expostas, sfilis em ges-
tantes e sfilis congnita so agravos de notificao compulsria. No entanto, cerca
de cinco mil casos novos de sfilis congnita tm sido notificados anualmente de
um total estimado de 12.000 casos, demonstrando significativa subnotificao. Isso
mostra que o Pas desconhece o que ocorre com 50% dos casos de crianas com
sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2006, 75,8% das mes realizaram
pr-natal, 53,7% tiveram diagnstico na gravidez, para 16,6% houve tratamento
do parceiro, 68,2% dos recm-nascidos tiveram diagnstico clnico de sfilis cong-
nita assintomtica e 19,4% sintomtica. Com diagnstico de sfilis congnita recente
89,2%, sfilis congnita tardia 1,0%, natimorto sifiltico 3,8% e aborto por sfilis
2,2% (Brasil, 2006i).
A sfilis uma doena cujo diagnstico e tratamento devem ser realizados na
Ateno Bsica, com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. Assim,
os profissionais da Ateno Bsica precisam estar preparados para implementar es-
tratgias de preveno e pronto-atendimento com interveno teraputica imediata,
disponibilizao de insumos, mantendo confidencialidade e ausncia de discriminao.
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Para propiciar o diagnstico precoce e tratamento imediato das DST, no Brasil,

desde 1993, o Ministrio da Sade recomenda a abordagem sindrmica para facilitar 115
o controle e o tratamento adequado das DST. Essa abordagem consiste na identificao
de um grupo de sinais e sintomas comuns a determinadas DST e no tratamento simul-
tneo de todas elas. Dessa forma, por meio de fluxogramas de conduta, o diagnstico
e o tratamento das DST se tornam mais rpidos e eficazes.
Alm do tratamento medicamentoso, os servios devem contar com a oferta de
atividades de orientao preventiva, de disponibilizao de insumos de preveno (pre-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
servativos masculinos e femininos, gel lubrificante) e de mecanismos para tratamento
dos parceiros.
As DST podem causar complicaes e sequelas decorrentes da ausncia de tra-
tamento, j que, apesar de algumas serem curveis, a maioria dessas doenas apresenta
infeces subclnicas ou pode ser assintomtica durante muito tempo.
Entre mulheres com infeces no tratadas por gonorreia e/ou clamdia, 10 a
40% desenvolvem doena inflamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro
infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas
no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mu-
lheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez
ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de
15% das mortes maternas (WHO, 2004).
Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e
perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes (GUTMAN, 1999). Entre
homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (KARINEN et al., 2004; MARDH,
2004; ELLEY et al., 2005). Consequncias associadas ao HPV incluem carcinoma de
colo uterino, de pnis e de nus.
O aumento da prevalncia e da infeco pelo HIV, a gravidade das consequncias
das DST e sua frequente ocorrncia entre mulheres mostram a necessidade de uma
abordagem dessas questes sob a perspectiva de gnero. Fatores biolgicos, culturais e
socioeconmicos contribuem para a alta incidncia e prevalncia de DST e de infeco
pelo HIV em mulheres.
Na maioria das sociedades, estas tm pouco ou nenhum controle quanto s de-
cises relativas a quando e sob quais condies ter relao sexual, com relao ao uso
do preservativo pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele (FANDES,
1994; VAN DAM, 1995; MacDONALD, 1996).
Uma explicao possvel que as mulheres ocupam posio secundria na rela-
o, o que dificultaria a discusso aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de
proteo (ROSENBERG; GOLLUB, 1992; PAIVA, 1993; HEBLING, 1997; VILLELA,
1997). Alm disso, em um relacionamento afetivo, sexual e duradouro, que implica
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conhecer e confiar no marido ou companheiro, ainda difcil negociar o uso do

116
preservativo. Para algumas mulheres, a confiana no parceiro constitui o mtodo de
preveno (GUIMARES, 1996; GOGNA, 1998).
Diversas campanhas educativas tm encorajado o uso do preservativo pelo casal
para prevenir as DST/HIV/Aids, entretanto, tem sido observado que os heterossexuais
com relaes consideradas, por eles, fixas ou de longa durao no adotam esse m-
todo de forma regular, por no fazer parte de sua rotina de vida (GERTIG et al., 1997;
SANGI-HAGHPEYKAR et al., 1997; AGHA, 1998).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
esse mesmo argumento, o da fidelidade, que atinge diretamente muitas mulhe-

res. No so poucas as que relatam ocorrncia de violncia por parte do parceiro ao ser
proposto o uso do preservativo, pois esse considera que, se a mulher faz essa proposta,
porque o est traindo. Esse fator as vulnerabiliza ainda mais.
Esse cenrio justifica o uso da dupla proteo, que deve ser feita usando um
mtodo anticoncepcional (plula, injetvel, DIU, diafragma, laqueadura tubria, vasec-
tomia, entre outros) associado ao preservativo masculino ou feminino, em todas as
relaes sexuais.
, portanto, fundamental promover atividades que enfatizem a necessidade da
reflexo sobre a cultura machista e os riscos de infectar-se com essas doenas, de modo
a propiciar processos verdadeiros de mudana por parte dos homens e mulheres.
Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla prote-
o, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/
ou indesejada.
Diante do fenmeno de feminizao, juvenizao e pauperizao da epidemia

de Aids, o planejamento reprodutivo tem que ser trabalhado juntamente com a
preveno das DST/HIV/Aids.
10.3 ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA

Os adolescentes e os jovens tm direito de ter acesso a informaes e educa-
o em sade sexual e sade reprodutiva e de ter acesso a meios e mtodos que os
auxiliem a evitar uma gravidez no planejada, bem como a prevenir-se contra as doen-
as sexualmente transmissveis, respeitando-se a sua liberdade de escolha.
Nas ltimas dcadas, vrios estudos vm demonstrando que a primeira relao
sexual est acontecendo cada vez mais cedo. muito importante que adolescentes e
jovens estejam informados sobre sexo seguro e dupla proteo, incentivando-se o uso
da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, associada a outro
mtodo anticoncepcional.
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Os servios de sade devem garantir atendimento aos adolescentes e jovens, 117

antes mesmo do incio de sua atividade sexual e reprodutiva, para ajud-los a
lidarem com a sua sexualidade de forma positiva e responsvel, incentivando
comportamentos de preveno e autocuidado.
preciso enfatizar que adolescentes e jovens tm direito a ter atendimento

sem discriminao de qualquer tipo, com garantia de privacidade, segredo e con-
fidencialidade, ou seja, de serem atendidos sozinhos, em espao privado, onde possa
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser reconhecida sua autonomia e individualidade. Por outro lado, recomenda-se que a
equipe de sade busque sempre encorajar o adolescente a dialogar com a sua famlia,
de modo a envolv-la no acompanhamento dos seus problemas.
Algumas situaes so consideradas de exceo quanto ao sigilo, como os aten-

dimentos a pessoas com deficincia intelectual, distrbios psiquitricos e nos casos em
que h referncia explcita ou suspeita de maus-tratos e/ou de abuso sexual (nos casos
de maus-tratos e/ou de abuso sexual, obrigatria a notificao ao Conselho Tutelar
ou Vara da Infncia e da Juventude). Em todos esses casos citados, alm de ser de-
terminante a quebra de sigilo, recomenda-se que dever fazer parte da consulta outro
profissional da equipe de sade, para salvaguardar o profissional de sade responsvel
pelo atendimento de possveis situaes que coloquem em questo as suas condutas
(GUAZZELLI; LINDSEY; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
Alm disso, quando o(a) adolescente no tem capacidade de avaliar seu proble-
ma e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, situao em que a no
revelao das condies de sade pode acarretar danos ao paciente, fundamental a
quebra do sigilo para seus pais ou responsveis legais, de modo a garantir que o(a) ado-
lescente tenha os cuidados necessrios manuteno de sua sade.
A prescrio de mtodos anticoncepcionais para menores de 14 anos deve ser

criteriosa, no constituindo ato mdico inadequado, desde que no se trate de situao
de abuso ou violncia sexual da adolescente. Se a adolescente informar que a relao
sexual no resulta de violncia sexual, o profissional de sade deve registrar tal informa-
o no pronturio e prescrever o mtodo anticoncepcional adequado, salvaguardando-
se, dessa forma, de qualquer penalidade legal (GUAZZELLI; LINDSEY; ALDRIGHI;
PETTA, 2005).
De um modo geral, os adolescentes podem usar a maioria dos mtodos anticon-

cepcionais disponveis. No entanto, alguns so mais adequados que outros nessa fase
da vida.
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo

na adolescncia:
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A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os

118
critrios de elegibilidade clnica.
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as re-
laes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids.
A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla
proteo ou isoladamente. Enfatizar a importncia da dupla proteo.
Em geral, no h restries ao uso de anticoncepcionais hormonais na adoles-
cncia. Os anticoncepcionais hormonais combinados, compostos de estrognio e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
progestognio (anticoncepcionais orais combinados, injetvel mensal, adesivo an-

ticoncepcional transdrmico e anel vaginal), podem ser usados desde a menarca.
Deve-se, entretanto, evitar o uso de anticoncepcionais s de progestognio (in-
jetvel trimestral e da plula s de progesterona miniplula) antes dos 18 anos,
pelo possvel risco de diminuio da calcificao ssea, pois, para mulheres com
menos de 18 anos, h uma preocupao terica em relao ao efeito hipoestrogni-
co, especialmente do injetvel trimestral (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Quando
o injetvel trimestral usado na menarca, o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfise-
ovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumentaria a reabsoro
ssea (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
O diafragma um timo mtodo para adolescentes motivadas a us-lo e bem
orientadas.
O DIU deve ser usado com cuidado e com acompanhamento rigoroso da menarca
at 19 anos de idade, em jovens nulparas. H preocupaes pelo risco de expulso
e de infeces em mulheres muito jovens (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O
DIU no indicado para as adolescentes que tm mais de um parceiro sexual ou
cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no usam camisinha em todas as
relaes sexuais, pois nessas situaes existe risco maior de contrair doenas sexual-
mente transmissveis (DST).
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre
outros) so pouco recomendados para adolescentes, pois a irregularidade mens-
trual muito comum nessa fase e, alm disso, so mtodos que exigem disciplina e
planejamento e as relaes sexuais nessa fase, em geral, no so planejadas.
A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para os
adolescentes, porque pertencem a um grupo que tem maior risco de ter relaes
sexuais desprotegidas. importante que os adolescentes conheam esse mtodo
e saibam que deve ser usado em carter de exceo, somente em situaes emer-
genciais, e no como mtodo anticoncepcional regular.
Os mtodos cirrgicos laqueadura tubria e vasectomia s se justificam nos
casos em que existem condies clnicas ou genticas que faam com que seja impe-
rativo evitar a gravidez permanentemente.
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10.4 ANTICONCEPO NA PERIMENOPAUSA

119
A perimenopausa o perodo que antecede a ltima menstruao. Em geral, a
ltima menstruao ocorre entre 40 e 55 anos de idade.
O climatrio, por sua vez, compreende a transio entre o perodo reprodu-

tivo e o no reprodutivo. A instalao da irregularidade menstrual ocorre no incio
dessa fase, consequente diminuio da fertilidade e ocorrncia de alguns ciclos ano-
vulatrios, ou com corpo lteo insuficiente. Devido a essas caractersticas, qualquer
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mtodo de anticoncepo adotado pelas mulheres, nesse perodo, tem maior eficcia
(BRASIL, 2008d).
Respeitando-se a liberdade de escolha da mulher e/ou do casal, a prtica da anti-

concepo no climatrio de grande importncia, pois h maior possibilidade de com-
plicaes maternas em uma gravidez nessa fase da vida. Alm disso, h maior ocorrn-
cia de anomalias cromossmicas fetais e abortamentos espontneos (BRASIL, 2008d).
A mulher no climatrio pode usar qualquer mtodo anticoncepcional, desde que

no apresente algumas das condies clnicas que contraindiquem o seu uso.
A anticoncepo nessa fase, quando requerida, deve ser mantida at um ano aps
a menopausa.
Para a verificao da ocorrncia ou no da menopausa, necessrio fazer a do-

sagem srica do FSH, na fase folicular que se segue pausa de sete dias na tomada do
anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem falncia ovariana, o que
deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicao, suspendendo assim
o uso do mtodo (BRASIL, 2008d).
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo na

perimenopausa:
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela-
es sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A
camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla
proteo ou isoladamente. Enfatizar a dupla proteo.
O anticoncepcional hormonal combinado oral seguro e eficaz, quando usado
correta e consistentemente. Alm disso, mantm ciclos menstruais regulares, alivia
a dismenorreia, tem efeito protetor sobre o endomtrio e o ovrio, reduz doenas
benignas da mama, reduz o crescimento de miomas uterinos, menor incidncia e
recidiva de endometriose, evidncias de ao profiltica na osteoporose, entre ou-
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tros benefcios no contraceptivos (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA,

120
2005). Devido aos riscos cardiovasculares, a primeira opo deve recair sobre plulas
combinadas de baixa dosagem, as que contm 0,03 mg ou menos de etinilestradiol,
em face da sua melhor tolerabilidade, com alta eficcia. A utilizao desse mtodo
pode prosseguir at a menopausa, caso a mulher no apresente complicaes ou
contraindicaes medicao. O tabagismo em mulheres acima de 35 anos cons-
titui uma contraindicao para o uso dos anticoncepcionais hormonais combi-
nados orais, pois, em qualquer idade, o fumo aumenta o risco para as doenas
cardiovasculares (BRASIL, 2008d).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A miniplula tem eficcia contraceptiva inferior dos anticoncepcionais orais combi-

nados, porm, como a fertilidade diminui nessa faixa etria, sua segurana na perime-
nopausa comparvel apresentada por usurias mais jovens de anticoncepcionais
hormonais combinados orais. Pode ser utilizada quando h contraindicao ao uso
de estrognio.
O injetvel mensal pode ser usado na mulher climatrica, desde que sejam obser-
vadas as suas contraindicaes. Entretanto, deve-se evitar o uso de formulaes com
elevadas doses de estrognio, que aumentam o risco de hiperplasia do endomtrio
e favorecem o aparecimento de fenmenos tromboemblicos (FINOTTI; ALDRI-
GHI; PETTA, 2005). A primeira opo deve recair sobre os injetveis mensais que
contenham 5 mg de estrognio.
O injetvel trimestral tem como vantagem poder ser usado quando for con-
traindicado o uso de estrgeno e tambm a facilidade do seu uso e sua alta efic-
cia. Porm apresenta grande incidncia de efeitos indesejveis, tais como: causa
alteraes metablicas discretas, porm significativas, destacando-se a queda do
HDL colesterol, elevao da glicemia e do nvel de insulina; aumento de peso;
alteraes menstruais, como amenorria e sangramento de disrupo; depresso;
diminuio da libido e, muitas vezes, diminuio da lubrificao vaginal. Alm dis-
so, a provvel influncia do acetato de medroxiprogesterona sobre o osso tem
sido estudada, uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso.
Entretanto, so necessrios mais estudos at que esse efeito seja totalmente escla-
recido e seu risco completamente definido. Assim sendo, o injetvel trimestral no
constitui boa escolha para a perimenopausa, restringindo-se sua indicao quando
da impossibilidade de uso de outros mtodos (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRI-
GHI; PETTA, 2005).
Os implantes subcutneos apresentam alta eficcia contraceptiva e proteo
endometrial. Os efeitos colaterais como acne, mastalgia, cefalia, aumento de
peso, diminuio da libido, labilidade emocional e controle deficiente de ciclos
menstruais fazem com que o mtodo no seja bem aceito na perimenopausa,
apesar da sua eficcia contraceptiva e proteo endometrial (FINOTTI; ALDRI-
GHI; PETTA, 2005).
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O anel vaginal, composto de estrognio e progesterona, envoltos por uma camada

de silstico microperfurada, com liberao constante e controlada dos hormnios 121
para a corrente sangunea, representa alternativa de contracepo importante no cli-
matrio, em razo de sua praticidade de uso e de sua eficcia comprovada. Promove
bom controle do ciclo, embora tenha dosagens baixas. Suas contraindicaes so as
mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral, por exemplo, tabagismo,
cefalia crnica, alm da presena de cervicocolpites (BRASIL, 2008d; FINOTTI;
ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O adesivo anticoncepcional transdrmico contm dois hormnios, estrognio
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e progestognio, que so absorvidos por meio da pele. Pode ser uma escolha
apropriada em casos de intolerncia gstrica ou da dificuldade de uso das plulas an-
ticoncepcionais pela ocorrncia de esquecimentos frequentes. Possui tambm alta
eficcia, sendo claramente, opo confortvel a qualquer faixa etria. O custo do
produto fator que dificulta seu uso (BRASIL, 2008d). Suas contraindicaes so as
mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral, por exemplo, tabagismo e
cefalia crnica.
O DIU de cobre um excelente mtodo para ser usado na pr-menopausa, des-
de que a mulher no apresente nenhuma condio que contraindique o seu uso.
Apresenta elevada eficcia, tem poucos efeitos colaterais, longa durao e ausncia
de efeitos metablicos. O DIU de cobre, modelo TCu-380 A, como tem durao
de uso de 10 anos, aps a sua insero, inserido aos 40 anos, pode ser removido
somente depois de instalada a menopausa. importante lembrar que o DIU no
um mtodo indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/Aids. Entre
as suas desvantagens, destacam-se a possibilidade de aumento do fluxo menstrual,
a maior incidncia de dismenorria e a maior taxa de expulso (BRASIL, 2008d; FI-
NOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O DIU com levonorgestrel sistema intrautrino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG)
age localmente no tero, com mnima absoro sangunea. Provoca diminuio gradati-
va do fluxo menstrual, podendo promover amenorreia por atrofia endometrial, embora
no provoque as reaes sistmicas relacionadas progesterona. considerado bom
mtodo para uso no climatrio, por ser um mtodo anticoncepcional de longa durao,
altamente eficaz e reversvel que contribui para o controle das hipermenorragias, comuns
nessa fase (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem
orientadas. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no
ocasionar alteraes sistmicas. O aumento da frequncia de relaxamento plvi-
co e de prolapso uterino, nesse grupo etrio, deve ser considerado na indicao
desse mtodo.
Os espermaticidas base de nonoxinol-9 (N-9) a 2%, que so os mais amplamente
utilizados, podem provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical
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quando usados vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infeco e transmissibi-

122
lidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite hipoestrognica (atrfica),
no sendo um mtodo que deva ser incentivado para a mulher na perimenopausa
(BRASIL, 2008d).
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sintotr-
mico, entre outros) so pouco recomendados para mulheres na pr-menopausa,
pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase.
A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para evitar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada somente
como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro mto-
do anticoncepcional.
A laqueadura tubria est em franca decadncia nos pases mais desenvolvidos,
devido ao planejamento reprodutivo dispor atualmente de inmeros outros m-
todos reversveis, de menor custo, menor risco e menores complicaes em
longo prazo. No Brasil, a esterilizao feminina mantm-se como o mtodo
contraceptivo mais frequentemente utilizado (29%), seguida pela plula (25%)
(BRASIL, 2008b). Por outro lado, cada vez mais aumenta a demanda para re-
verso de laqueadura tubria, decorrente do arrependimento da mulher. Entre-
tanto, o procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no est acessvel
para a maioria das mulheres. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser
considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento
muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo,
como pr-requisito tico e legal (BRASIL, 2002c; HATCHER; RINEHART; BLA-
CKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ROSAS, 2005). importante salientar
ainda que, com o avano da idade, os riscos relacionados morbiletalidade so
maiores e as queixas menstruais, como o aumento do volume do fluxo, algia
plvica, hipermenorreia e outras irregularidades, tendem a piorar com a laque-
adura tubria. Portanto, a indicao desse mtodo deve ser criteriosa, quando
os benefcios realmente compensarem os riscos e no houver outras opes
(BRASIL, 2008d).
A vasectomia, ao contrrio da esterilizao feminina, deve ser incentivada, por se
tratar de um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura tubria.
tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o par-
ceiro. Entretanto, a reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente
disponvel. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser considerada como
definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e
completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo, como pr-requisito
tico e legal.
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10.5 ANTICONCEPO NO PS-PARTO E NO PS-ABORTO

123
ANTICONCEPO NO PS-PARTO
Inicialmente, preciso enfatizar que os profissionais de sade devem encorajar a

amamentao exclusiva nos primeiros seis meses ps-parto.
A orientao para uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto deve conside-
rar se vai ser ou no ser estabelecida a amamentao exclusiva com leite materno, pois
alguns mtodos anticoncepcionais interferem na amamentao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre de-
manda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm esse efeito
anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e
tambm quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o
que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com
amenorreia tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo
LAM (mtodo da lactao e amenorria) (BRASIL, 2002c).
A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva pode optar pelo LAM isola-
damente como mtodo anticoncepcional, ou pela associao do LAM com algum outro
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao.
O mtodo da lactao e amenorreia (LAM) impe trs condies. Todas as trs devem
ser cumpridas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA
PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007):
Que a menstruao da me no tenha retornado.
Que o beb esteja sendo alimentado no peito de forma integral e que seja
amamentado com frequncia, dia e noite.
Que o beb tenha menos de seis meses de idade.
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(quando a mulher volta a menstruar, quando o beb comea a receber outros alimentos,
alm do leite materno, e tambm quando completar seis meses) ou quando a mulher
deseja utilizar outro mtodo anticoncepcional associado ao LAM, preciso escolher um
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se pri-
meiro considerar os mtodos no hormonais, como o DIU e os mtodos de barreira.
Dessa forma, para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto,
deve-se considerar:
O tempo ps-parto.
Se vai ser adotada ou no a amamentao.
O padro da amamentao.
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O retorno ou no da menstruao.
124
Os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente.
Outros pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-parto so:
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as
relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aids. A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional

dupla proteo ou isoladamente. Enfatizar a dupla proteo.
A miniplula, que contm apenas progestognio, em baixa dosagem, pode ser utilizada
pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps seis semanas do
parto. H preocupaes tericas sobre a exposio do neonato a hormnios esteroi-
dais nas primeiras seis semanas de vida (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
O injetvel trimestral pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu
uso deve ser iniciado aps seis semanas do parto. H preocupaes tericas sobre
a exposio do neonato a hormnios esteroidais nas primeiras seis semanas de vida
(DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Os anticoncepcionais hormonais combinados, que contm estrognio e progeste-
rona (plulas combinadas e injetvel mensal), no devem ser usados em lactantes,
pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar ad-
versamente a sade do beb (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
O DIU um bom mtodo para ser utilizado pela mulher que est amamentando.
Pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas ps-
parto, sem que seja necessrio esperar pelo retorno da menstruao. O DIU est
contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses
aps a cura, e para mulheres com risco aumentado para DST/HIV.
O diafragma um bom mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orienta-
das, mas preciso repetir a medida do diafragma aps cada parto.
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre ou-
tros) s podero ser usados aps o estabelecimento de ciclos menstruais regulares.
Com relao laqueadura tubria, a legislao federal no permite a esterili-
zao cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42
dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores. Essa restrio visa reduo da incidncia de
cesrea para procedimento de laqueadura, levando-se em considerao que o
parto cesariano, sem indicao clnica, constitui-se em risco inaceitvel sade da
mulher e do recm-nascido.
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ANTICONCEPO NO PS-ABORTO
125
Ao se realizar o planejamento reprodutivo ps-abortamento, pode-se estar em
uma situao de abortamento provocado ou de abortamento espontneo.
Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no
deseja uma gravidez logo em seguida.
No entanto, toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser
acolhida e receber orientao em planejamento reprodutivo. As orientaes devem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata
aps o abortamento e que, portanto, se for o desejo da mulher, a anticoncepo deve
ser iniciada tambm de imediato, ainda que relate no desejar, to logo, ter relaes
sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior
justamente entre as que acham que no estaro expostas gravidez nos meses ou anos
seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente. Esse maior risco deve
ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv-las a se proteger
contra a gravidez no desejada (BRASIL, 2005b).
Devem ser oferecidas informaes sobre todos os mtodos disponveis e aceitos
no Brasil, inclusive sobre a eficcia de cada mtodo para evitar a gravidez. importante
informar tambm sobre a anticoncepo oral de emergncia.
Idealmente, mtodos anticoncepcionais deveriam estar disponveis no hospital onde
se atende mulher em abortamento, dando oportunidade s mulheres que optarem por
anticoncepo de iniciar o uso de mtodo anticoncepcional antes de receber alta. Reitera-
se que pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e
no esteja protegida por algum mtodo anticoncepcional (BRASIL, 2005b).
Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado,
sempre h de se considerar que a mulher tem direito opo de engravidar algum tem-
po aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que tambm receba orientao
sobre o planejamento de nova gravidez.
A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente r-
pida, sendo mais demorada se ocorreu no 2 trimestre da gestao. O retorno das
relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a mulher
deseje, portanto, ela deve ser orientada a usar durante trs meses um mtodo
contraceptivo, que tenha uma recuperao rpida da fertilidade aps sua interrup-
o, para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais
(BRASIL, 2005b).
Pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-aborto:
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Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes

126
sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A camisinha
pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional ou isoladamente.
Os anticoncepcionais hormonais (plulas, injetveis, entre outros) podem ser inicia-
dos imediatamente aps o aborto. Podem ser administrados entre o dia do esvazia-
mento e o 5 dia ps-abortamento.
O DIU pode ser inserido imediatamente aps aborto espontneo ou induzido, em
mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco. No abortamento que ocorreu
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no 2 trimestre da gestao, h preocupao pelo risco maior de expulso. O DIU

est contraindicado para os casos que cursaram com septicemia, at trs meses aps
a cura, e para mulheres com risco aumentado para DST/HIV.
O diafragma um bom mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas,
mas preciso repetir a medida do diafragma aps abortamento.
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre ou-
tros) s podero ser usados aps o estabelecimento de ciclos menstruais regulares.
Com relao laqueadura tubria, a legislao federal no permite a esterilizao
cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42 dia do
ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas
sucessivas anteriores.
10.6 ANTICONCEPO EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS
A orientao em planejamento reprodutivo para pessoas vivendo com o HIV/

Aids deve acontecer num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos repro-
dutivos dessas pessoas e a escolha deve ser livre e informada.
Alm disso, essa orientao deve ser sempre acompanhada de informaes ade-
quadas sobre a dupla proteo, que dada pelo uso combinado da camisinha masculina
ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, com a finalidade de promover, ao
mesmo tempo, a preveno de gravidez e a preveno da transmisso do HIV e de
outras doenas sexualmente transmissveis.
As pessoas que vivem com HIV/Aids no precisam deixar de amar e de se rela-

cionar sexualmente. A relao de responsabilidade de ambos(as) os(as) parceiros(as),
no que se refere preveno e transmisso do HIV e das demais DST.
Viver a soropositividade de forma integral e com qualidade de vida tem sido uma
conquista conjunta da mobilizao das pessoas vivendo com HIV/Aids e de muitos pro-
fissionais de sade dedicados aos direitos humanos e sade. A reflexo sobre os di-
reitos sexuais e os direitos reprodutivos do portador do HIV, ou mesmo a disposio e
capacitao de profissionais de sade para promover a sade sexual e a sade reprodu-
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tiva de portadores do HIV/Aids, que se pressupe indissocivel da discusso de direitos,

precisa ser discutida nos servios de sade (PAIVA et al., 2003). 127
Tanto para as mulheres quanto para os homens que vivem com HIV h o risco de
nova infeco quando se expem novamente ao vrus, podendo se infectar com cepas
distintas do HIV, por isso fundamental continuar se prevenindo e usando camisinha,
mesmo em caso de casais soroconcordantes (ambos portadores do HIV).
provvel que a maioria das mulheres que contraiu o vrus tenha se infectado
ATENO BSICA
CADERNOS DE
em relaes sexuais sem proteo (Unaids, 2006). Esse dado refora a importncia do
uso do preservativo em todas as relaes sexuais, inclusive para pessoas que vivem com
HIV/Aids.
No incio da epidemia de Aids, o risco de transmisso vertical do HIV elevado

impediu que profissionais de sade e a sociedade aceitassem o direito reprodutivo das
mulheres infectadas pelo HIV. Sabe-se que a maternidade uma experincia importante
do ponto de vista social e psicolgico para a maioria das mulheres (FERNANDEZ, 1994;
SZEJER; STEWART, 1997) e que o desejo reprodutivo das mulheres HIV-positivas foi
desvalorizado e reprimido no contexto dessa epidemia (ROSSI, 2003).
Entretanto, muitas mudanas ocorreram desde a descoberta do vrus HIV at

agora e entre elas a diminuio significativa do risco de transmisso vertical (ROSSI,
2003). A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em
torno de 25,5%. No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica de-
monstram a reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre zero e 2%, por
meio de intervenes preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais (ARV) combina-
dos na gestao, o parto por cirurgia cesariana eletiva, o uso de quimioprofilaxia com o
AZT na parturiente e no recm-nascido, e a no amamentao (BRASIL, 2006e).
Os avanos verificados, principalmente em relao ao tratamento, tm possibili-

tado a diminuio da mortalidade, da morbidade, a reduo da taxa de transmisso ver-
tical e a melhoria da qualidade e perspectiva de vida das pessoas que vivem com o vrus
da imunodeficincia humana. A vontade de ter filhos est surgindo como uma escolha
legtima, exigindo preparo das equipes de sade para o aconselhamento reprodutivo
voltado s pessoas que vivem com o HIV (ROSSI, 2003).
Segundo dados do relatrio do VI Congresso Brasileiro de Preveno das DST e

Aids, realizado em 2006, de acordo com estudos apresentados, ainda preocupante o
despreparo dos profissionais de sade para lidar com o desejo da mulher soropositiva
em engravidar. Por sua vez, h medo acentuado das gestantes soropositivas sobre a
reao dos profissionais, aumentando a angstia, ansiedade e a prpria culpa de terem
engravidado e saberem do risco de transmisso do vrus, o que evidencia mais ainda o
despreparo dos profissionais da assistncia.
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Diante desse cenrio, faz-se necessrio incrementar discusso sobre os direitos

128
sexuais e os direitos reprodutivos e as questes de gnero e que a divulgao de in-
formaes sobre a transmisso vertical seja mais aprimorada, como acontece com as
medidas de preveno.
imprescindvel tambm que se implementem estratgias de assistncia para di-

minuir os riscos da transmisso vertical, nos casos de mulheres soropositivas para o HIV,
privilegiando prticas de aconselhamento e planejamento reprodutivo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Entre as inmeras orientaes a respeito da infeco pelo HIV dadas pela equipe
de sade, deve-se incluir o aconselhamento reprodutivo. Cabe ao profissional de sade
discutir e oferecer reflexo, em parceria com a mulher HIV+, a respeito da sua con-
dio clnica e de tratamento, meios de transmisso da doena (inclusive a transmisso
vertical), explorando tambm sua expectativa e interesse de engravidar e as condies
psicolgicas e socioeconmicas da mulher (KASS, 1994; ANDERSON, 2000).
O respeito a uma deciso informada faz parte dessa nova realidade. No se pode
encarar da mesma forma uma mulher que faz uso das medicaes antirretrovirais ade-
quadamente, que tem sua carga viral sob controle e sistema imune razoavelmente pre-
servado, com outra que manifesta complicaes clnicas graves e no responde mais s
terapias antirretrovirais. Faz-se necessrio que os profissionais de sade, ao realizarem
o aconselhamento reprodutivo, levem em considerao a vida da mulher que vive com
HIV como um todo, e no apenas a doena como uma entidade nica (MINKHOFF;
SANTORO, 2000; WESLEY et al., 2000; ROSSI, 2003).
O aconselhamento reprodutivo deve levar em considerao o melhor momento

clnico da pessoa infectada para uma gravidez, preferencialmente aquele em que a carga
viral de HIV circulante esteja indetectvel e a pessoa esteja com boa condio de imuni-
dade (recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+). importante o encaminhamento
para o servio de ateno especializada (SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanha-
da conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Ateno Bsica.
Com relao anticoncepo, existem muitos mtodos anticoncepcionais que

so efetivos para prevenir a gravidez, mas no previnem a infeco ou (re)infeco pelo
HIV e outras DST.
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo para

pessoas vivendo com HIV/Aids:
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as rela-
es sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A
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camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional ou isola-

damente. importante o uso do preservativo tanto para casais soroconcordan- 129
tes (quando ambos os parceiros esto infectados pelo HIV), quanto para casais
sorodiscordantes (em que apenas um dos parceiros est infectado pelo HIV).
Estimular a adoo da dupla proteo, uso combinado da camisinha masculina ou
feminina com outro mtodo anticoncepcional, com vistas preveno simultnea da
gravidez indesejada e da transmisso das DST/HIV/Aids.
Com relao aos anticoncepcionais hormonais, as mulheres com HIV, com Aids,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
em uso ou no de terapia antirretroviral (ARV), podem usar os anticoncepcionais
hormonais. importante observar que os medicamentos antirretrovirais (ARV) tanto
podem diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroides
dos anticoncepcionais hormonais. Os dados disponveis so limitados e algumas in-
formaes sugerem que as potenciais interaes medicamentosas entre muitos ARV,
particularmente alguns inibidores de transcriptase reversa no nucleosdio (ITRNN)
e inibidores de protease (IP) e os anticoncepcionais hormonais, podem alterar a se-
gurana e eficcia tanto dos anticoncepcionais hormonais quanto dos ARV. Caso uma
mulher esteja tomando terapia antirretroviral, a condio de Aids com terapia ARV
est classificada na Categoria 2 dos critrios mdicos de elegibilidade para mtodos
anticoncepcionais da OMS (na Categoria 2, esto enquadradas situaes nas quais
as vantagens de usar o mtodo geralmente superam os riscos comprovados ou te-
ricos que seu uso poderia acarretar). Sugere-se ainda que, em caso de opo por
um anticoncepcional oral combinado, deve-se usar formulao que contenha um
mnimo de 0,03 mg de etinilestradiol (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
2004, 2008; AMARAL; VISCOLA; BAHAMONDES, 2006).
O DIU de cobre, no que se refere aos critrios mdicos de elegibilidade para mto-
dos anticoncepcionais da OMS, a Aids enquanto condio classificada como Cate-
goria 3 (os riscos comprovados e tericos decorrentes do uso do mtodo, em geral,
superam os benefcios do uso do mtodo) para insero e Categoria 2 para continu-
ao de uso a menos que a mulher esteja clinicamente bem em terapia ARV. Nesse
caso, tanto a insero quanto a continuao de uso so classificadas como Categoria
2. No h interao medicamentosa conhecida entre a terapia ARV e o uso de DIU
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2004, 2008). Pode-se colocar a questo
do uso do DIU da seguinte forma: se a mulher portadora do HIV, pode colocar
um DIU. Uma mulher com Aids no deve colocar um DIU a menos que esteja clini-
camente bem ou em terapia ARV. Uma mulher que desenvolva Aids quando estiver
usando DIU pode continuar a us-lo com segurana (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO IN-
TERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orienta-
das. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no ocasionar
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alteraes sistmicas. Entretanto, o diafragma no protege contra a transmisso

130
das DST/HIV, da ser imprescindvel associar o seu uso com o uso adequado e
consistente do preservativo masculino. Em mulheres HIV-positivas, no deve ser
utilizado associado ao espermaticida.
Os espermaticidas base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% no devem ser usados por
mulheres HIV-positivas ou por parceiras de homens HIV-positivos, porque podem
provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usados
vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infeco e transmissibilidade de DST/HIV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sinto-

trmico, entre outros) no protegem contra a transmisso do HIV e outras DST,
devendo a usuria do mtodo ser sempre orientada para o uso adequado e con-
sistente do preservativo, masculino ou feminino, fazendo abstinncia de relaes
sexuais vaginais no perodo frtil.
A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para
evitar gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada so-
mente como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro
mtodo anticoncepcional.
A laqueadura tubria no confere proteo transmisso do HIV e outras DST,
devendo, nessa condio, a mulher ser orientada para o uso adequado e consis-
tente do preservativo, masculino ou feminino. Para escolher a laqueadura tubria
como mtodo anticoncepcional, preciso que a mulher esteja realmente segura
de que no deseja mais ter filhos, pois este um mtodo considerado permanente
ou irreversvel.
A vasectomia um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura
tubria. tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o
parceiro. No confere proteo transmisso do HIV e outras DST, devendo, nessa
condio, o homem ser orientado para o uso adequado e consistente do preservati-
vo masculino. Para escolher a vasectomia como mtodo anticoncepcional, preciso
que o homem esteja realmente seguro de que no deseja mais ter filhos, pois este
um mtodo considerado permanente ou irreversvel.
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CAPTULO 11
131
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
11.1 INTRODUO
A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art.
226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu
art. 2:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de
aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio,
limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para
qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
Determina a mesma Lei, em seu art. 9, que:

Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os
mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que
no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de
opo (BRASIL, 1996).
Portanto, as instncias gestoras do Sistema nico de Sade (SUS), em todos os

seus nveis, tm a obrigao de garantir a ateno integral sade, que inclua a assis-
tncia concepo e contracepo, num contexto de respeito aos direitos sexuais
e aos direitos reprodutivos.
No que se refere particularmente ateno em anticoncepo, esta pressupe
a oferta de informaes, de aconselhamento, de acompanhamento clnico e de
um leque de mtodos e tcnicas anticoncepcionais, cientificamente aceitos, que no
coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, para homens e mulheres, adultos(as)
e adolescentes, num contexto de escolha livre e informada.
Na ateno em anticoncepo, muito importante oferecer diferentes opes
de mtodos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva, de modo
que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o mtodo mais apropriado s suas
necessidades e circunstncias de vida.
Diante do fenmeno de feminizao, juvenizao e pauperizao da epidemia

de Aids, o planejamento reprodutivo deve ser trabalhado juntamente com
a preveno das DST/HIV/Aids.
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Em meio a uma realidade global de ndices elevados de doenas transmissveis

132
por via sexual, torna-se imprescindvel a abordagem da preveno das DST/HIV/Aids,
dando-se nfase dupla proteo, que dada pelo uso combinado do preservativo
masculino ou feminino com algum outro mtodo anticoncepcional, tendo como finali-
dade promover, ao mesmo tempo, a preveno da gravidez e a preveno da infeco
pelo HIV/Aids e por outras DST.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla prote-

o, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/
ou indesejada.
No que concerne aos mtodos anticoncepcionais, segundo Aldrighi, Sauerbronn
e Petta (2005a), podem ser classificados da seguinte forma:
Temporrios (reversveis)
a. Hormonais
Orais
Combinados
Monofsicos
Bifsicos
Trifsicos
Miniplulas
Injetveis
Mensais
Trimestrais
Implantes subcutneos
Percutneos
Adesivos
Vaginais
Comprimidos
Anel
Sistema liberador de levonorgestrel (SIU)
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b. Barreira
133
Feminino
Diafragma
Espermaticida
Esponjas
Capuz cervical
Preservativo feminino
Masculino
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Preservativo masculino
c. Intrauterinos
Medicados
DIU de cobre
Diu com levonorgestrel
No medicados
d. Comportamentais ou naturais
Tabela ou calendrio (Ogino-Knaus)
Curva trmica basal ou de temperatura
Sintotrmico
Billings (mucocervical)
Coito interrompido
e. Duchas vaginais
Definitivos (esterilizao)
Feminino (ligadura tubria)
Masculino (vasectomia)
Os mtodos anticoncepcionais reversveis adquiridos atualmente pelo Ministrio

da Sade para serem oferecidos rede de servios do SUS so:
Plula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg).

Miniplula (noretisterona 0,35 mg).
Plula anticoncepcional de emergncia (levonorgestrel 0,75 mg).
Injetvel mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg).
Injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg).
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Preservativo masculino.
134
Diafragma.
DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre).
Algumas secretarias estaduais e municipais de sade tambm fazem aquisi-
es de mtodos anticoncepcionais e complementam o que distribudo pelo Mi-
nistrio da Sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
11.2 ESCOLHENDO O MTODO ANTICONCEPCIONAL

A orientao essencial antes de escolher um mtodo anticoncepcional. No
processo de escolha, devem ser levados em considerao os seguintes aspectos:
A. A preferncia da mulher, do homem ou do casal

fundamental discutir o conceito de escolha livre e informada. Embora o orien-
tador deva estar disposto a aceitar a preferncia da usuria(o) por um determinado
mtodo, importante certificar-se de que essa deciso est sendo tomada com base
em informaes corretas, atualizadas e completas (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
comum observar-se nos servios de sade a conduta simplista de oferecer liber-

dade de escolha no informada. Essa conduta consiste, basicamente, em iniciar a orienta-
o perguntando em que mtodo a pessoa est pensando ou considerando como prefe-
rencial, dar uma informao muito superficial sobre todos os mtodos, sem conferir se a
pessoa conhece as caractersticas de cada um. Essa conduta oferece livre escolha, mas no
se trata de uma escolha livre e informada (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
B. Caractersticas dos mtodos
B.1 Eficcia
No existe mtodo 100% eficaz. Todos os mtodos anticoncepcionais apre-
sentam taxa de falha, que calculada com o nmero de gestaes no desejadas
entre os usurios(as) de determinado mtodo anticoncepcional, nos primeiros 12
meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada mtodo:
uma mostra a taxa de falha entre os usurios(as) de uma forma geral de uso, isto ,
sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso
eficcia no uso rotineiro ou uso tpico. Outra taxa aquela que leva em conta
apenas os usurios que fizeram o uso correto e consistente do mtodo escolhido
eficcia em uso correto e consistente. A seguir, na Tabela 2, taxa de falha de anti-
concepcionais, de acordo com o manual Planejamento familiar: um manual global para
profissionais e servios de sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS
HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ES-
TADOS UNIDOS, 2007).
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Tabela 2: Taxa de falha de anticoncepcionais (nmero de gravidez

por cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso). 135
Em uso consistente Uso tpico

Mtodo anticoncepcional
e correto (rotineiro)
Implantes 0,05 0,05
Vasectomia 0,1 0,15
Esterilizao feminina 0,5 0,5
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DIU com cobre 0,6 0,8
DIU com levonorgestrel 0,2 0,2
Injetveis mensais 0,05 3
Injetveis s
0,3 3
de progestognio
Anticoncepcionais
0,3 8
orais combinados
Plulas orais s
0,3 8
de progestognio
Adesivo combinado 0,3 8
Anel vaginal combinado 0,3 8
Preservativos masculinos 2 15
Diafragmas com espermicida 6 16
Preservativos femininos 5 21
Espermicidas 18 29
Nenhum mtodo 85 85
B.2 Efeitos secundrios
A inocuidade, ou seja, a ausncia de quaisquer efeitos secundrios adversos seria

condio ideal, ainda no conseguida na maioria dos mtodos anticoncepcionais at
os dias atuais. Todo mtodo tem vantagens e desvantagens. Por outro lado, tambm
verdade que alguns ocasionam mais efeitos secundrios adversos que outros, sendo
direito da(o) usuria(o) ser corretamente informada(o) a respeito dessas diferenas.
Alm disso, o profissional de sade deve estar capacitado para prevenir e tratar
tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o uso de determinados mtodos possa
acarretar sade.
B.3 Aceitabilidade
A aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele se tem, a motivao para seu
uso e a correta orientao do profissional de sade so importantes fatores para o sucesso
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do mtodo escolhido. Por outro lado, a inadaptao psicolgica e cultural a determinado

136
mtodo pode ser a maior causa de seu fracasso ou de mudana para outro mtodo.
B.4 Disponibilidade
O acesso gratuito aos mtodos anticoncepcionais condio fundamental para

que a escolha se realize livremente, sem restries. Isso particularmente importan-
te considerando-se que grande parte da populao no tem condio de pagar pelo
mtodo. Assim, nas situaes em que a oferta de determinado mtodo no seja pos-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
svel, da maior importncia considerar o seu custo, avaliando-se a possibilidade da(o)

usuria(o) arcar com ele.
B.5 Facilidade de uso
De nada adiantar a indicao de um mtodo que tenha todas as qualidades

anteriormente descritas se sua utilizao for difcil, complexa ou de difcil assimilao
para a pessoa. No entanto, igualmente verdade que a maior parte das dificuldades
relacionadas ao uso do mtodo pode ser resolvida com o adequado suporte do pro-
fissional de sade.
B.6 Reversibilidade
Existem mtodos considerados reversveis, que so aqueles em que a pessoa,

aps parar de us-los, recupera a fertilidade. Existem mtodos considerados irrever-
sveis, como os mtodos cirrgicos (laqueadura tubria e vasectomia), porque aps
utiliz-los muito difcil a pessoa recuperar a capacidade reprodutiva.
O ideal que os mtodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente

reversveis e que, uma vez interrompido seu uso, haja recuperao total da fertilidade,
correspondente faixa etria da(o) usuria(o).
B.7 Proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DST) e infeco pelo HIV
A ocorrncia das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV

traz consequncias para o exerccio da sexualidade e da reproduo e produz srie de
desafios e desdobramentos para a rea da sade reprodutiva e sexual. Dessa forma,
fundamental estimular a prtica da dupla proteo, ou seja, a preveno simultnea das
DST/HIV/Aids e da gravidez indesejada. Isso pode ser obtido pelo uso combinado do
preservativo masculino ou feminino com outro mtodo anticoncepcional.
Nesse sentido, os profissionais de sade devem conversar com o indivduo ou o

casal sobre DST/HIV/Aids, propiciando assim percepo a respeito de situaes de ris-
co para essas infeces e reflexo sobre a necessidade de sua preveno, favorecendo
a adeso ao uso do preservativo.
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Considerando o fato de existirem os recursos disponveis para tratamento ou

controle de DST e Aids, o diagnstico para essas infeces deve ser oportunizado e 137
garantido tambm nos servios de planejamento reprodutivo.
C. Fatores individuais e contexto de vida relacionados aos usurios(as) que devem

ser considerados no momento da escolha do mtodo.
C.1 Condies econmicas.

C.2 Estado de sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
C.3 Caractersticas da personalidade da mulher e/ou do homem.
C.4 Fase da vida.
C.5 Padro de comportamento sexual.
C.6 Aspiraes reprodutivas.
C.7 Fatores culturais e religiosos.
C.8 Outros fatores, como medo, dvidas e vergonha.
11.3 CRITRIOS MDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE MTODOS

ANTICONCEPCIONAIS
Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais foram
desenvolvidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) com o objetivo de auxiliar os
profissionais da sade na orientao das(os) usurias(os) de mtodos anticoncepcionais.
O reconhecimento da necessidade de ter normas claras de elegibilidade, para
melhorar a qualidade da ateno em anticoncepo, motivou a OMS a constituir um
Comit Consultivo formado por cientistas e provedores de servios de planejamento
familiar com grande experincia na rea para definir critrios de elegibilidade baseados
em evidncias cientficas (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Como resultado do trabalho do Comit Consultivo, foi publicado, em 1996, o
primeiro documento Aprimorando o acesso e a qualidade de ateno em planejamento
familiar: critrios mdicos de elegibilidade para o uso de mtodos anticoncepcionais.
Em 1999, a OMS decidiu solicitar ao mesmo grupo consultivo a reviso do
documento de 1996. O grupo revisou as publicaes at maro de 2000 e discutiu
as modificaes que deveriam ser feitas no documento numa reunio realizada em
Genebra, em maro de 2000 (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Dessa atualizao,
surgiu a segunda edio, em 2000, do documento Aprimorando o acesso e a qualidade
de ateno em planejamento familiar: critrios mdicos de elegibilidade para o uso de
mtodos anticoncepcionais.
Em 2003, a OMS realizou nova reunio do grupo de trabalho, que contou com
a participao de 36 especialistas de 18 pases, resultando desse trabalho de reviso a
terceira edio do documento referido acima, que foi publicada em 2004.
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Em abril de 2008, a OMS organizou mais uma reunio do grupo de trabalho,

138
que contou com a participao de 43 especialistas de 23 pases, que resultou na pu-
blicao do documento Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos:
atualizacin 2008.
Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais no
devem ser considerados norma estrita, mas sim recomendao, que pode ser adap-
tada s condies locais de cada pas. Consistem em uma lista de condies das(os)
usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
as classificam em quatro categorias, conforme descrito a seguir:

Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries.
Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As condies listadas na

Categoria 2 significam que o mtodo em questo pode ser utilizado com alguma
precauo. So situaes nas quais as vantagens de us-lo geralmente superam
os riscos comprovados ou tericos que seu uso poderia acarretar. As condies
da Categoria 2 fazem com que o mtodo no seja a primeira escolha e, se usa-
do, um acompanhamento mais cuidadoso faz-se necessrio.
Categoria 3: os riscos comprovados e tericos decorrentes do uso do mtodo,

em geral, superam os benefcios. Quando h condio da Categoria 3 para um
mtodo, este deve ser o de ltima escolha e, caso seja escolhido, necessrio
acompanhamento rigoroso da(o) usuria(o).
Categoria 4: o mtodo no deve ser usado, pois apresenta risco inaceitvel.
Considerando que as situaes que se enquadram na Categoria 3 exigem acom-

panhamento rigoroso, recomenda-se, nesta publicao, adaptar a classificao da OMS
supramencionada, de modo a englobar as Categorias 3 e 4 como a categoria em que
o mtodo no deve ser usado.
11.4 MTODOS HORMONAIS
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL
Os anticoncepcionais hormonais orais, tambm chamados de plulas anticoncep-

cionais, so esteroides utilizados isoladamente ou em associao, com a finalidade b-
sica de impedir a concepo. Entretanto, atualmente, seu emprego clnico transcende
a indicao exclusiva como mtodo contraceptivo.
Os anticoncepcionais hormonais orais classificam-se em:
Combinados: monofsicos, bifsicos e trifsicos.
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Apenas com progestognio ou miniplulas: acetato de noretisterona, levonorges-

trel e desogestrel. 139
A primeira plula anticoncepcional foi comercializada em 1960, nos Estados Uni-

dos, com o nome de Enovid. Somente aps um ano do lanamento foram relatados
os primeiros e mais srios efeitos colaterais relacionados s altas doses do componente
estrognico. Desde ento, os pesquisadores vm se dedicando investigao de no-
vas formulaes, com doses mais baixas, e sntese de novos esteroides, com perfil
bioqumico cada vez mais seguro. Essas formulaes iniciais, com altas doses de estro-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gnio (75 a 150 mcg do componente estrognio), constituram as plulas de primeira
gerao (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
Em seguida, surgiram os contraceptivos hormonais orais de segunda gerao,

com 50 mcg do componente estrognico, que, anos mais tarde, reduziriam em 25%
a ocorrncia de trombose venosa (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
Na dcada de 1970, reduziu-se ainda mais o teor do componente estrognico,

alcanando 30 mcg. Isso foi possvel graas associao com um novo progestgeno
recm-sintetizado na poca, o levonorgestrel. Surgiram, ento, as plulas de terceira
gerao, tambm denominadas de baixa dosagem (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PET-
TA, 2005b).
Enquanto o estrognio das plulas foi responsabilizado pelas complicaes veno-

sas, os progestgenos se associaram s complicaes arteriais. Dependendo do tipo
e da dose, alteram o metabolismo lipoprotico, podem reduzir o HDL-colesterol e,
assim, acelerar o processo de aterognese. Foram ento sintetizados novos progest-
genos, com perfil metablico mais prximo progesterona natural, que exercem me-
nor impacto sobre o metabolismo lipdico e dos carboidratos, tais como o gestodene,
desogestrel e norgestimate (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
A elevada atividade progestacional desses progestgenos permitiu reduzir ainda

mais a dose dos esteroides nas formulaes contraceptivas; por isso, foram lanadas
plulas com 20 mcg de etinilestradiol e 75 mcg de gestodene e, mais recentemente,
com 15 mcg de etinilestradiol e 60 mcg de gestodene. Apesar de a expressiva dimi-
nuio da dose dos esteroides, conseguiu-se manter adequada inibio do eixo neu-
roendcrino e reduzir o risco metablico. Entretanto, a ocorrncia de sangramentos
intermenstruais aumentou, o que muitas vezes contribui para a descontinuidade no
uso do mtodo (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
Deve-se ter como critrio, na prescrio de mtodos hormonais, adotar, como

primeira escolha, a utilizao de formulaes com baixas doses hormonais. No caso
da plula combinada, formulaes que contenham 30 mcg ou menos de etinilestradiol.
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ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS

140
Os anticoncepcionais orais combinados contm dois hormnios sintticos, o es-
trognio e o progestognio, semelhantes aos produzidos pelo ovrio da mulher. So
mais conhecidos como plula. No Brasil, a plula o mtodo anticoncepcional reversvel
mais utilizado. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher,
realizada em 2006 PNDS/2006, apontou que, para o total de mulheres entrevistadas
vivendo em alguma forma de unio, de 15 a 49 anos, 25% utilizam a plula como mto-
do anticoncepcional, que fica dessa forma em segundo lugar na preferncia das mulhe-
res, sendo o primeiro lugar ocupado pela esterilizao feminina, 29% (BRASIL, 2008).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos
As plulas combinadas dividem-se em monofsicas, bifsicas e trifsicas.
Nas monofsicas, que so as mais comuns, a dose dos esterides a mesma

nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela. A apresentao pode ser em cartelas
com 21 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos, sendo 21 ou
22 comprimidos ativos, que contm hormnios, seguidos de 6 ou 7 comprimidos de
placebo, de cor diferente, que no contm hormnios.
As plulas combinadas bifsicas contm dois tipos de comprimidos ativos, de

diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem
ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
As plulas combinadas trifsicas contm trs tipos de comprimidos ativos, de

diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem
ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
Dependendo da quantidade de etinilestradiol, classificam-se em plulas combi-

nadas de baixa dosagem as que contm 30 microgramas (0,03 mg) ou menos de
etinilestradiol, e plulas de mdia dosagem as que contm 50 microgramas (0,05 mg)
de etinilestradiol.
recomendvel como primeira opo o uso de plulas combinadas

de baixa dosagem.
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem
dos espermatozoides. Provocam ainda alteraes nas caractersticas fsico-qumicas do
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endomtrio, mantendo-o fora das condies para a implantao do blastcito, e inter-

ferem na motilidade e na qualidade da secreo glandular tubria. 141
Eficcia
A eficcia das plulas anticoncepcionais relaciona-se diretamente sua forma de
administrao, ou seja, esquecimento na ingesto de comprimidos e irregularidades na
posologia podem interferir. A orientao adequada fundamental para que as mulhe-
res usem a plula corretamente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
So muito eficazes quando usadas correta e consistentemente, podendo a sua
taxa de falha ser da ordem de 0,1%, ou seja, uma mulher grvida em cada 1.000
mulheres no primeiro ano de uso. Em uso tpico ou habitual ou rotineiro, a sua taxa
de falha em torno de 6 a 8%, ou seja, seis a oito gravidezes por 100 mulheres no
primeiro ano de uso.
Prazo de validade
De dois a trs anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao
e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissio-
nal de sade, ao fornec-las, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
plula so:
Alteraes de humor, como depresso e menor interesse sexual, que so pouco comuns.
Nuseas, vmitos e mal-estar gstrico (mais comum nos trs primeiros meses).
Cefaleia leve.
Leve ganho de peso.
Nervosismo.
Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora).
Tonteira.
Mastalgia.
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as
menstruaes, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a plula ou
toma tardiamente (mais comum nos trs primeiros meses), e amenorreia.
Cloasma.
Outras alteraes fsicas possveis:
A presso arterial aumenta alguns pontos (mm Hg). Quando o aumento se deve
aos anticoncepcionais orais combinados, a presso arterial cai rapidamente aps a
CAB 26 SSR.indd 141 2/8/2010 22:30:44

interrupo do uso deles.

142
Complicaes
Acidente vascular cerebral.
Infarto do miocrdio.
Trombose venosa profunda.
Todas essas complicaes acontecem com maior frequncia em fumantes de

ATENO BSICA
CADERNOS DE
qualquer faixa etria.
Riscos
No so recomendados para lactantes, pois afetam a qualidade e quantidade do leite.
Muito raramente, podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profun-
das ou infarto do miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 15
cigarros/dia) com 35 anos ou mais.
Podem aumentar o risco para tumores de fgado, sendo extremamente raros os
tumores malignos.
De acordo com a informao atualmente disponvel, a plula no aumenta o
risco para cncer de colo uterino e de mama, porm novos estudos so neces-
srios para se obter concluses mais precisas. Alm disso, existem ainda dvidas
sobre a possvel acelerao da evoluo de cnceres preexistentes com o uso
da plula.
Pontos-chave
Proporcionam ciclos menstruais regulares, com sangramento durante menos tem-

po e em menor quantidade.
Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais (dismenorreias) e dos
ciclos hipermenorrgicos.
Diminuem a incidncia de gravidez ectpica, doena inflamatria plvica (DIP), cn-
cer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos funcionais de ovrio, doena benigna
da mama e miomas uterinos.
Muito eficazes quando em uso correto.
No h necessidade de pausas para descanso.
Podem ser usadas desde a adolescncia at a menopausa.
A fertilidade retorna logo aps a interrupo de seu uso.

No previnem contra DST/HIV/Aids.
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A escolha da plula
143
Preferencialmente, deve-se sempre optar por plulas combinadas de baixa dosagem.
Nos casos em que existirem manifestaes andrognicas, como hirsutismo e

acne, preconizam-se plulas contendo progestgenos com atividade antiandrognica
gestodene, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona e a drospirenona.
Relatos prvios de sangramentos persistentes com contraceptivos hormonais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
orais combinados, de baixa dosagem, podem sinalizar a escolha de outra plula com
dose mais alta.
No caso de mulheres que engravidaram usando plulas de 30 ou 35 mcg de etini-

lestradiol de forma correta, prudente substituir por plula com 50 mcg de etinilestradiol.
Modo de uso instrues s usurias
No primeiro ms de uso, ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo

menstrual ou, no mximo, at o quinto dia. A plula, se usada corretamente, ofe-
rece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. Quanto mais precoce
for o incio de uso da plula em relao ao incio do ciclo menstrual, melhor a sua
eficcia nesse ciclo.
A seguir, a usuria deve ingerir um comprimido por dia at o trmino da cartela,
preferencialmente no mesmo horrio. importante orientar a usuria para verificar
a cartela todas as manhs, no sentido de se certificar do seu uso no dia anterior.
Ao final da cartela, se a cartela for de 21 comprimidos, fazer pausa de sete dias e
iniciar nova cartela no oitavo dia. Se a cartela for de 22 comprimidos, fazer pausa
de seis dias e iniciar nova cartela no stimo dia. Alguns tipos de plulas j possuem
cartelas com sete comprimidos placebos (no contm hormnio), perodo em
que deve ocorrer o sangramento, no sendo necessrio haver interrupo de uso
da cartela.
Caso no ocorra a menstruao no intervalo entre as cartelas, mesmo assim, a
usuria deve iniciar nova cartela e procurar o servio de sade para descartar a
hiptese de gravidez.
Mesmo que a plula j venha sendo usada por longo perodo de tempo, no h
necessidade de interromper o seu uso para descanso, pois no existe amparo cien-
tfico que o justifique, sendo causa frequente de ocorrncia de gestaes.
A mulher deve informar o uso da plula sempre que for a qualquer consulta, mesmo
que isso no lhe seja perguntado.
Quando uma mulher comea a usar a plula, seu organismo precisa de um tempo
para se adaptar. Por isso, a mulher no deve interromper o uso da plula se ocorre-
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rem alguns dos efeitos secundrios indicados acima. Esses efeitos no so perigosos
144
e, na maioria das vezes, desaparecem aps os trs primeiros meses de uso. Se eles
continuarem por mais de trs meses, a mulher deve procurar o servio de sade.
O exame clnico-ginecolgico deve ser realizado em intervalos regulares de 12
meses.
Em caso de esquecimento:
-- Se esquecer de tomar uma plula, tomar a plula esquecida imediatamente e a
plula regular no horrio habitual. Tomar o restante regularmente, uma a cada dia.
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CADERNOS DE
-- Se esquecer de tomar duas ou mais plulas:

- Tomar uma plula imediatamente.
- Usar mtodo de barreira ou evitar relaes sexuais durante sete dias.
- Contar quantas plulas restam na cartela.
- Se restam sete ou mais plulas: tomar o restante como de costume.
- Se restam menos que sete plulas: tomar o restante como de costume e ini-
ciar nova cartela no dia seguinte aps a ltima plula da cartela. Nesse caso, a
menstruao pode no ocorrer naquele ciclo.
- Na ocorrncia de coito desprotegido, nesse perodo, orientar a mulher para
o uso de anticoncepo de emergncia.
Em caso de vmitos e/ou diarreia: vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula, h
o risco de no ter sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra
cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que
ela tenha plulas em nmero suficiente para tomar, se vomitar. Diarreia grave ou vmitos
durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel, a tomar a plula normalmente na
sequncia indicada na cartela; contudo deve usar camisinha ou evitar relaes sexuais at
que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia
e os vmitos cessarem, pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro dos
esteroides da plula, com consequente perda da ao anticonceptiva.
Interao medicamentosa
As interaes entre contraceptivos hormonais orais e outras drogas podem ser
de dois tipos:
Aquelas em que o frmaco diminui a eficcia dos contraceptivos orais, resultando em
sangramentos intermenstruais e/ou gravidez. Incluem-se nesse grupo a rifampicina, gri-
seofulvina, antibiticos em geral (embora nem todos), anticonvulsivantes como o feno-
barbital, fenitonas, primidona, carbamazepina, etosuximida. Os antirretrovirais (ARS) efa-
virenz e nevirapina (no nucleosdeos) e os nelfinavir e ritonavir (inibidores da protease),
disponveis para o controle da infeco pelo HIV, interagem diminuindo os nveis sricos
dos hormnios estrognicos e, portanto, sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do
preservativo masculino ou feminino deve ser considerado dupla proteo.
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Aquelas em que os contraceptivos alteram os efeitos de um frmaco. Incluem-se

nesse grupo os anticonvulsivantes, antidepressivos, teofilina, certos benzodiazepni- 145
cos, anticoagulantes, entre outras drogas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Atuao do profissional de sade
Primeira consulta:
Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso da plula.
Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (en-
sinar o autoexame das mamas).
Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em
considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher.
A primeira opo deve recair sempre para a plula combinada de baixa dose (0,03 mg
de etinilestradiol), em face da sua melhor tolerabilidade, alta eficcia e baixo custo.
As plulas de doses maiores podem ser utilizadas, como medida de exceo, em
mulheres com perdas sanguneas intermenstruais persistentes ou situaes de
interao medicamentosa.
Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento
intermenstrual durante os primeiros meses de uso da plula combinada de baixa
dosagem. Nessa situao, ela deve ser orientada a continuar o uso da plula. Du-
rante o perodo de uso, se o sangramento persistir por mais de 10 dias, a mulher
deve procurar o servio de sade.
Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses em mulheres
que usam a plula corretamente, impe-se a realizao de exame ginecolgico
minucioso, para afastar outras etiologias.
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Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata

146
em servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas
atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neu-
rolgicos; hemorragias; dor abdominal de causa indeterminada; alterao visual
de aparecimento sbito; dor torcica ou de membros inferiores de apareci-
mento sbito.
Prescrever as plulas para trs meses de uso.
Agendar retorno dentro de 30 dias.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esclarecer que a plula no protege contra as DST/HIV/Aids.

Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, mascu-
lino ou feminino, com a plula.
Consultas de retorno: o 1 retorno deve ser aps 30 dias de uso da plula. O

retorno seguinte, aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes
devem ser anuais. Retornos mais frequentes devem ser agendados para usurias
com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre ou-
tras. Nas consultas de retorno:
Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, acei-
tabilidade, entre outras.
Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
Indagar sobre possveis efeitos secundrios e avaliar a gravidade dos mesmos.
Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindi-
cao ao uso da plula.
Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
Realizar exame fsico geral anual.
Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
O fornecimento sistemtico da plula pelo servio de sade no precisa estar
vinculado a uma consulta naquele servio de sade.
Sinais de alerta
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
Cefaleia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula.
Perda breve de viso.
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
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Manejo das intercorrncias ou complicaes

147
Nuseas: sugerir tomar a plula noite ou aps uma refeio.
Cefaleia leve: sugerir o uso de um analgsico.
Efeitos secundrios menores que duram mais de trs meses: se a mulher prefere
plula, oferecer outro anticoncepcional oral combinado ou plula apenas de proges-
terona miniplula.
Amenorreia na vigncia de uso da plula:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Perguntar se est realmente tomando a plula diariamente.
-- Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais plulas consecutivamente: nesse
caso, h possibilidade de gravidez.
-- Recomendar a interrupo do uso da plula e sugerir o uso da camisinha at a
prxima menstruao ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada.
Manchas ou sangramentos intermenstruais
-- Perguntar se esqueceu de tomar alguma plula, se apresentou vmitos ou diar-
reia, se est tomando rifampicina ou anticonvulsivante.
-- Esclarecer que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento intermens-
trual durante os primeiros meses do uso da plula.
-- Se o sangramento persistir por mais de 10 dias, deve ser investigado.
-- Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses, investigar para
afastar outras etiologias.
Sangramento vaginal anormal: orientar a continuar usando a plula, enquanto o
problema est sendo avaliado.
Cefaleias muito severas: orientar a mudar para outro mtodo.
Critrios de elegibilidade mdica para uso de anticoncepcionais orais

combinados de baixa dosagem

Desde a menarca at os 40 anos de idade h preocupaes tericas sobre o
uso da plula combinada entre adolescentes muito jovens, que no tem evidncia
cientfica. Por sua vez, o risco de doenas cardiovasculares aumenta com a idade
e pode tambm aumentar com o uso da plula combinada. Na ausncia de con-
dies clnicas adversas, elas podem ser usadas at a menopausa.
Nuliparidade ou multiparidade.
Continua...
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Continuao
148
21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocupa-
es tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais orais combinados
antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me. A coagulao
sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) a plula pode
ser usada imediatamente aps o aborto.
Antecedente de gravidez ectpica a plula combinada tem efeito protetor contra
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CADERNOS DE
gravidez ectpica.
Antecedente de cirurgia plvica.
Histria de diabetes gestacional.
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Varizes.
Cefaleia leve.
Epilepsia a condio em si no restringe o uso da plula. Entretanto, algumas
drogas anticonvulsivantes podem diminuir a eficcia da plula.
Sangramento vaginal, irregular, no volumoso ou volumoso e prolongado mo-
dificaes no padro menstrual so comuns em mulheres na idade reprodutiva. A
plula pode reduzir a perda sangunea.
Endometriose a plula pode aliviar os sintomas de endometriose.
Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos).
Dismenorreia grave a plula pode aliviar os sintomas.
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna.
Doena mamria benigna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio, no perodo em que a mulher est aguar-
dando tratamento o uso da plula reduz o risco para cncer de ovrio ou de
endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma dessas condi-
es pode continuar usando a plula. Em geral, o tratamento da doena deixa a
mulher infrtil.
Mioma uterino a plula combinada no produz aumento dos miomas uterinos.
Doena inflamatria plvica no passado, com ou sem gravidez subsequente, ou
atual a plula reduz o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege
contra DST/HIV/Aids.
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Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente 149
superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
Amamentao iniciar seis meses ou mais ps-parto.
Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doena cardiovascular aumenta com
a idade e pode ser maior com o uso da plula. Na ausncia de condies clnicas
desfavorveis, pode ser usada at a menopausa.
Fumante com menos de 35 anos de idade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m2) obesidade fator de risco para
tromboembolismo venoso.
Histria de hipertenso gestacional (se a presso arterial atual normal) alguns estu-
dos sugerem que mulheres com antecedente de hipertenso gestacional usurias de
plula podem apresentar aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso.
Diabetes sem doena vascular (insulinodependente ou no) embora a plula
possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena
vascular com risco adicional de trombose.
Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
Tromboflebite superficial.
Hiperlipidemias categoria 2/3 algumas hiperlipidemias so fatores de risco para do-
ena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade.
Doena cardaca valvular no complicada o uso da plula por mulheres portado-
ras de doena cardaca valvular aumenta o risco para trombose arterial.
Cefaleia leve ou grave, exceto enxaqueca (para continuao do uso).
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) avaliar a categoria aps
a investigao.
Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em mu-
lheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida possvel.
Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) existe alguma preocupao de que o uso
da plula possa, a longo prazo, acelerar a progresso de NIC para doena invasiva.
Cncer de colo uterino, aguardando tratamento.
Doena da vescula biliar tratada com cirurgia ou assintomtica.
Antecedente de colestase associada gravidez histria de colestase associada
gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada plula.
Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme so predispostas ocluso
da circulao microvascular. A plula combinada pode afetar a coagulao, a visco-
sidade sangunea e a frequncia e gravidade das crises falciformes.
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150 Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprova-

dos superam os benefcios do mtodo.
Lactantes com menos de seis semanas aps o parto e entre seis semanas e menos
de seis meses ps-parto nos primeiros seis meses ps-parto, o uso do anticon-
cepcional oral combinado diminui a quantidade e a qualidade do leite e pode afetar
adversamente a sade da criana.
< 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a associao
entre uso de anticoncepcionais orais combinados antes de trs semanas ps-parto
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e o risco de trombose na mulher. A coagulao sangunea e a fibrinlise normali-

zam-se em torno de trs semanas ps-parto.
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular, como idade avanada, fumo,
diabetes e hipertenso arterial quando uma mulher apresenta mltiplos fatores
de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticoncepcional
oral combinado pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada,
incluindo histria de hipertenso gestacional.
Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso arterial pode ser avaliada.
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis press-
ricos mais elevados.
Cardiopatia isqumica.
Antecedente de acidente vascular cerebral AVC.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, hist-
ria de endocardite bacteriana).
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para
continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro-
lgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos
(para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgi-
cos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm disso,
o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para
AVC entre mulheres com enxaqueca.
Enxaqueca com sinais neurolgicos focais.
Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres
com cncer de mama atual ou no passado.
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ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOGNIO

MINIPLULAS 151
Os anticoncepcionais orais apenas de progestognio contm uma dose muito
baixa de progestognio. Eles no contm estrognio. Tambm so conhecidos como
miniplulas. So os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que ama-
menta. Porm mulheres que no esto amamentando tambm podem us-los.
Tipos
Esses anticoncepcionais so encontrados em embalagens com 28 ou 35 compri-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
midos ativos. Todos os comprimidos tm a mesma composio e dose.
Algumas das formulaes disponveis no Brasil so:
Noretisterona 0,35 mg com 35 comprimidos ativos.
Levonorgestrel 0,03 mg com 35 comprimidos ativos.
Linestrenol 0,5 mg com 28 comprimidos ativos.
Desogestrel 75 mcg com 28 comprimidos ativos.
Mecanismo de ao
As miniplulas apresentam mecanismo de ao e eficcia diferentes dos descritos
para as plulas combinadas. Livres do componente estrognico e com menores doses de
progestgenos, inibem a ovulao em 15 a 40% dos casos. Sua ao mais pronunciada
sobre o endomtrio e o muco cervical (promovem o espessamento do muco cervical,
dificultando a penetrao dos espermatozoides). Por isso, seu efeito contraceptivo mais
baixo em relao s plulas combinadas (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
A ausncia do componente estrognico permite sua utilizao nas situaes em
que h contraindicao ao uso desse esteroide, como as doenas cardiovasculares,
tabagismo e amamentao.
Eficcia
Para a lactante: muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com
taxa de falha de aproximadamente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A efi-
ccia em uso tpico tambm alta, com taxa de falha de aproximadamente uma
gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficcia durante a lactao
explica-se porque a lactao, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis
meses, oferece alta taxa de proteo.
Para a no lactante: a eficcia em uso correto e consistente no to alta quanto da
plula combinada. No existe muita informao sobre a eficcia desse mtodo em uso
tpico fora da lactao, mas a maioria dos autores concorda que a taxa de gravidez mais
alta do que a das plulas combinadas. Os estudos disponveis mostram resultados muito
variveis. A taxa de gravidez da miniplula influenciada pela maneira como tomada.
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Quando no tomada regularmente a cada 24 horas, a taxa de falha aumenta. As taxas

152
de incidncia de gravidez para as miniplulas em uso tpico, fora da amamentao, no
esto disponveis. (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001;
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O
DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
Prazo de validade
De dois a cinco anos, variando com o fabricante. A data de fabricao e a data
de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
miniplula so:
Alteraes no fluxo menstrual.
Cefaleia.
Sensibilidade mamria.
Para as mulheres que no esto amamentando, os efeitos secundrios mais co-
muns so as alteraes no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorria, que pode
ocorrer durante vrios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado.
Para as lactantes, as alteraes menstruais podem no ser percebidas ou no re-
presentam incmodo, porque essas mulheres habitualmente no tm ciclos regulares.
As miniplulas podem prolongar a amenorreia durante a amamentao.
Riscos
O risco mais importante a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de
gravidez, deve ser tomada sempre na mesma hora, todos os dias. Algumas horas de
atraso j so suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que no esto
amamentando. Esse risco aumenta significativamente se ela se esquece de tomar duas
ou mais plulas (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
As usurias desse mtodo apresentam maior risco de gravidez ectpica do que
as usurias de anticoncepcional oral combinado e de DIU, porm o risco menor do
que entre as que no esto usando nenhum mtodo anticoncepcional (HATCHER;
RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Pontos-chave
Podem ser usadas por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade
e a qualidade do leite materno no so prejudicadas.
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No apresentam os efeitos colaterais do estrognio. No aumentam o risco de

complicaes relacionadas ao uso de estrognio, tais como infarto do miocrdio ou 153
acidente vascular cerebral.
Menor risco de efeitos colaterais relacionados ao uso de progestognio, tais como
acne e aumento de peso, do que com o uso de anticoncepcionais orais combinados.
Podem ajudar a prevenir doenas benignas de mama, cncer de endomtrio, cn-
cer de ovrio, doena inflamatria plvica.
Boa escolha para as lactantes que desejam um anticoncepcional oral.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Muito eficazes durante a amamentao.
Dosagem bastante reduzida.
No diminui a produo do leite materno.
No apresentam os efeitos colaterais do estrognio.
Quando usadas fora da amamentao, alteraes menstruais so comuns, espe-
cialmente ciclo menstrual irregular e sangramento nos intervalos. Isso no constitui
perigo ou sinal de perigo.
No protegem contra DST/HIV/Aids.

Nas lactantes, o uso deve ser iniciado aps seis semanas do parto. A amamenta-
o exclusiva previne a gravidez eficazmente pelo menos por seis meses ou at a
menstruao retornar, o que ocorrer primeiro. Os anticoncepcionais orais apenas
de progestognio garantem proteo adicional se a opo da usuria for por anti-
concepo oral durante a amamentao.
Se a menstruao j retornou, a mulher pode comear a tomar os anticoncepcio-
nais orais apenas de progestognio a qualquer momento, desde que se tenha cer-
teza de que ela no est grvida. Se no h certeza em relao gravidez, a mulher
deve evitar relaes sexuais ou usar camisinha at a primeira menstruao e, ento,
comear a tomar os anticoncepcionais orais apenas de progestognio.
Aps o parto, se a mulher no estiver amamentando, a miniplula pode ser iniciada
imediatamente, ou a qualquer momento durante as quatro primeiras semanas aps
o parto. No h necessidade de esperar o retorno da menstruao.
Aps aborto espontneo ou provocado, no primeiro ou no segundo trimestre,
pode ser iniciada imediatamente ou nos primeiros sete dias aps o aborto, ou a
qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher no est grvida.
Durante a menstruao normal, a miniplula pode ser iniciada em qualquer mo-
mento, desde que se tenha certeza de que a mulher no est grvida. Pode
tambm ser iniciada nos primeiros cinco dias de menstruao, preferencialmente
no primeiro dia, no sendo necessrio o uso de outro mtodo para proteo adi-
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cional. Se no comear nos primeiros cinco dias da menstruao, a mulher deve

154
ser orientada para evitar relaes sexuais ou usar camisinha durante as primeiras
48 horas.
O uso da miniplula contnuo, no deve haver intervalo entre as cartelas; a mulher
deve tomar uma plula todos os dias, sempre no mesmo horrio, porque o atraso
de algumas horas na ingesto da miniplula aumenta o risco de gravidez. O esque-
cimento de duas ou mais plulas aumenta mais ainda esse risco.
Quando uma cartela termina, no dia seguinte ela deve tomar a primeira plula da
ATENO BSICA
CADERNOS DE
prxima cartela (no deixar dias de descanso). Todas as plulas da cartela so ativas.
Se a mulher atrasou a ingesto da plula mais do que trs horas ou esqueceu alguma
plula e j no amamenta ou amamenta, mas a menstruao j retornou, deve to-
mar a plula esquecida assim que possvel, e continuar tomando uma plula por dia,
normalmente. Entretanto, alm disso, deve ser orientada a evitar relaes sexuais
ou usar camisinha por dois dias.
Orientar a mulher sobre os efeitos secundrios mais comuns, explicando que no
so sinais de doenas, desaparecendo, em geral, aps os trs primeiros meses de
uso, e que muitas mulheres no os apresentam. A usuria deve ser alertada so-
bre possveis alteraes no padro menstrual (intervalo, durao e sangramentos
intermenstruais). Em caso de efeitos secundrios mais comuns, continuar a tomar
a plula; os sintomas podem se agravar se suspender o uso e o risco de gravidez
aumenta. No caso de spotting (manchas) ou sangramento irregular, a mulher deve
procurar tomar a plula todos os dias, no mesmo horrio.
Em caso de vmito dentro de uma hora aps tomar a plula, h o risco de no ter
sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra cartela para
isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que ela
tenha plulas em nmero suficiente para tomar se vomitar.
Diarreia grave ou vmitos durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel,
a tomar a plula normalmente na sequncia indicada na cartela; contudo deve
usar camisinha ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por
dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia e os vmitos cessarem,
pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro da plula e perda da
ao anticonceptiva.
Pode haver interao com a rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (feni-
tona, carbamazepina, barbitricos, primidona), que so medicamentos indutores de
enzimas hepticas e reduzem a eficcia da miniplula.
No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antir-
retrovirais (ARV) disponveis para o controle de infeco pelo HIV.
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Primeira consulta:
-- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso da plula.
-- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (en-
sinar o autoexame das mamas).
-- Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Recomendar mulher que informe o uso da plula sempre que for a qualquer
consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
-- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata
em servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas
atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neuro-
lgicos; hemorragias; dor abdominal de causa indeterminada; alterao visual de
aparecimento sbito.
-- Prescrever as plulas para o primeiro ms de uso.
-- Agendar retorno dentro de 30 dias.
-- Esclarecer que a plula no protege contra DST/HIV/Aids.
-- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, mascu-
lino ou feminino, com a plula.
-- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independen-
temente de ter ocorrido uma consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da plula.
O retorno seguinte, aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes
devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas,
tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, acei-
tabilidade, entre outras.
-- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
-- Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindi-
cao ao uso da plula.
-- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
-- Realizar exame fsico geral anual.
-- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
-- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
-- O fornecimento sistemtico da plula no precisa estar vinculado a uma consulta
no servio.
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Sinais de alerta
156
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio da miniplula.
Ictercia.
Possibilidade de gravidez.
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), na lactante: tranqui-
lizar a mulher e lhe dizer que essas situaes so normais durante a amamentao,
com ou sem o uso de miniplula.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), em mulheres que

no esto amamentando: perguntar se a mulher est menstruando regularmente
com o uso da miniplula e a menstruao falhou de repente. Nesse caso, ela pode
ter ovulado e deve-se descartar gravidez.
Sangramento vaginal inexplicado e anormal, que sugira gravidez ectpica ou
doena de base, subjacente: explicar mulher que ela pode continuar tomando a
plula enquanto se submete investigao. Explicar ainda que a miniplula s vezes
altera a menstruao e que isso no prejudicial.
Cefaleia intensa com viso turva (enxaqueca): a miniplula pode ser usada com
segurana; a mulher dever trocar por um mtodo no hormonal se a cefaleia co-
meou ou piorou aps ter iniciado o uso da plula e se a cefaleia acompanhada
de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes, linhas em zigue-
zague, dificuldade para falar e se locomover.
Critrios de elegibilidade mdica para uso de anticoncepcionais

apenas de progestognio miniplula, injetvel trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depsito-AMP-D) e implantes subcutneo.

Lactantes: iniciar seis semanas aps o parto.
No lactantes: podem ser iniciados com menos de 21 dias ou 21 dias ou mais os
anticoncepcionais apenas de progestognio podem ser iniciados imediatamente
aps o parto.
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto sptico): podem ser inicia-
dos imediatamente aps o aborto.
Idade de 18 anos a 45 anos para mulheres com menos de 18 anos, h preocupa-
o terica em relao ao efeito hipoestrognico, especialmente do AMP-D. Nova
evidncia: trs estudos sobre o uso de norplant, um em adolescentes e dois em
adultas, mostraram no haver diminuio de densidade ssea em usurias de longo
tempo, comparadas com no usurias. Para mulheres com mais de 45 anos, h pre-
ocupaes tericas sobre o efeito hipoestrognico, especialmente do AMP-D, e se
as mulheres podem recuperar a perda ssea depois de parar o uso de AMP-D.
Continua...
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Continuao
157
Fumante (qualquer idade).
Histria de pr-eclmpsia, onde a presso arterial pode ser avaliada e normal.
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de primeiro grau).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Varizes.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao auricular,
histria de endocardite bacteriana subaguda) ou no.
Cefaleia (do tipo no enxaqueca, leve ou severa).
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio (durante a espera do tratamento. Em geral,
o tratamento dessas doenas deixa a mulher infrtil).
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente.
DIP atual ou nos ltimos trs meses.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, in-
cluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST (parceiros mltiplos ou
parceiro que tem mltiplos parceiros).
HIV positivo ou Aids ou risco para HIV.
Histria de colestase relacionada gravidez.
Portador assintomtico de hepatite viral embora seja metabolizado pelo fgado,
o progestgeno parece exercer efeito mnimo sobre a funo heptica.
Mioma uterino.
Obesidade: IMC igual ou > 30 kg/m2.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Talassemia.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva.
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158 Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente
Hipertenso arterial adequadamente controlada, onde a presso arterial pode
ser diagnosticada.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada
(incluindo hipertenso durante a gravidez).
Idade: desde a menarca at mais de 45 anos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Histria de doena tromboemblica.

Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.
Diabetes (insulinodependente ou no).
Hiperlipidemias.
Enxaqueca, sem sintomas neurolgicos focais e em qualquer idade (para continu-
ao de uso).
Sangramento vaginal irregular no volumoso, ou volumoso e prolongado.
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) se existe suspeita de
gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se ajustar a categoria aps
a avaliao, modificando para Categoria 3 e 4.
Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios
em mulheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais
rpida possvel.
Neoplasia cervical intraepitelial (NIC).
Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
histria de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode
indicar aumento do risco para colestase associada a anticoncepcionais apenas
de progestognio.
Doena biliar sintomtica ou assintomtica.
Cirrose heptica leve (compensada).
Antecedente de gravidez ectpica a taxa absoluta de gravidez ectpica maior
com a miniplula do que com outros mtodos hormonais, porm menor do que
entre mulheres que no usam mtodos.
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Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprova- 159

Lactantes com menos de seis semanas ps-parto existe a preocupao com o
risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esteroides durante as primei-
ras seis semanas ps-parto.
Doena tromboemblica atual teoricamente, o progestgeno pode aumentar o
risco para trombose, embora esse risco seja menor do que com os anticoncepcio-
nais hormonais combinados.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Fatores de risco mltiplos para doena cardiovascular (tais como idade, tabagismo,
diabetes e hipertenso).
Doena cardaca isqumica atual ou no passado existe a preocupao com o
efeito hipoestrognico e com a reduo do HDL colesterol.
AVC existe a preocupao com o efeito hipoestrognico e com a reduo do
HDL colesterol.
Diabetes com doenas vasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) ou com
mais de 20 anos de durao
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos.
Hepatite viral aguda existe a preocupao com o risco em mulheres com doena
heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Sangramento vaginal inexplicado.
Cirrose heptica grave (descompensada) existe a preocupao com o risco em
mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Tumores hepticos benignos ou malignos existe a preocupao com o risco em
mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepti-
cas e podem reduzir a eficcia da miniplula.
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETVEL
A. Anticoncepcional injetvel combinado mensal injetvel mensal

Os anticoncepcionais injetveis mensais so combinados e, em suas diferentes
formulaes, contm um ster de um estrognio natural, o estradiol e um proges-
tognio sinttico, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais
ambos os hormnios so sintticos.
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Tipos
160
No Brasil, dispomos de trs associaes:
50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol.
25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol.
150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol.
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
dos espermatozoides. Provocam, ainda, alteraes no endomtrio.
Eficcia
So muito eficazes. A taxa de falha desse mtodo varia de 0,1% a 0,3%, durante
o primeiro ano de uso.
A recuperao da fertilidade aps o uso de injetveis mensais rpida, quando
comparada com os que contm somente progestognio (injetvel trimestral). Em m-
dia, o retorno da ovulao acontece em 60 a 90 dias aps a ltima injeo.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel combinado mensal varia de
trs a cinco anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embala-
gem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver
mais prxima do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as
menstruaes, sangramento prolongado e amenorreia.
Ganho de peso.
Cefaleia.
Nuseas e/ou vmitos.
Mastalgia.
Riscos
Embora no existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetveis men-
sais sobre a composio e a quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes
deve ser evitado, pelo menos at o sexto ms aps o parto.
Para evitar o risco de doena tromboemblica no perodo puerperal, no devem
ser utilizados antes dos 21 dias aps o parto, entre no lactantes.
Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do
miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia), com
35 anos ou mais.
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A eventual relao entre o uso desses contraceptivos e risco de cncer ginecolgico

e mamrio tem sido pouco estudada. Porm o seu uso poderia acelerar a evoluo 161
de cnceres preexistentes.
Pontos-chave
Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais.
A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetveis trimestrais.
Ajudam a prevenir problemas, tais como gravidez ectpica, cncer de endomtrio,
cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias
ATENO BSICA
CADERNOS DE
benignas e miomas uterinos.
Mtodo muito efetivo
O padro menstrual altera-se menos do que com os injetveis trimestrais.
Possivelmente menos riscos estrognicos porque contm estrognios naturais.
No protegem contra DST/HIV/Aids.

A primeira opo deve recair sobre os injetveis mensais que contenham 5 mg de
estrognio.
A primeira injeo deve ser feita at o quinta dia do incio da menstruao. As
aplicaes subsequentes devem ocorrer a cada 30 dias, mais ou menos trs dias,
independentemente da menstruao.
O anticoncepcional injetvel combinado mensal oferece proteo anticoncepcional
j no primeiro ciclo de uso. No h necessidade de pausas para descanso, aps
um longo perodo de uso.
Deve-se aplicar por via intramuscular profunda, na parte superior do brao (mscu-
lo deltoide) ou na ndega (msculo glteo, quadrante superior lateral).
Aps a aplicao, no deve ser feita massagem ou aplicao de calor local, para
evitar difuso do material injetado.
obrigatrio o uso de seringas e agulhas estreis e descartveis, agitando-se bem a
ampola do anticoncepcional e aspirando-se todo o contedo para a administrao
da dose adequada.
Se houver atraso de mais de trs dias para a aplicao da nova injeo, a mulher
deve ser orientada para o uso da camisinha ou evitar relaes sexuais at a pr-
xima injeo.
No existem estudos acerca do uso concomitante dos injetveis mensais com
rifampicina ou anticonvulsivantes, porm acredita-se que essas drogas no diminuem a
eficcia anticoncepcional (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
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Os antirretrovirais (ARV) no nucleosdeos (efavirenz e nevirapina) e os inibi-

162
dores de protease (nelfinavir e ritonavir), disponveis para o controle da infeco pelo
HIV, interagem diminuindo os nveis sricos dos hormnios estrognicos, reduzindo
sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do preservativo, masculino ou feminino,
deve ser indicado.

Primeira consulta:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
uso do injetvel mensal.

sinar o autoexame).
-- Recomendar mulher que informe o uso do injetvel sempre que for a qualquer
em servio de emergncia ou hospital quando do aparecimento de sintomas
atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neu-
rolgicos; hemorragias; dor intensa e persistente no abdmen, trax ou mem-
bro; alterao visual de aparecimento sbito (escotomas cintilantes ou linhas em
zigue-zague, perda breve de viso); ictercia.
-- Agendar retorno dentro de 30 dias.
-- Esclarecer que a injeo no protege contra DST/HIV/Aids.
lino ou feminino, com o injetvel mensal.
-- recomendvel o uso da anticoncepo de emergncia na ocorrncia de coito des-
protegido, quando houver atraso em mais de trs dias na administrao da injeo.
temente de ter ocorrido consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da injeo.
O retorno seguinte aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes
devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas,
tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso do injetvel mensal regularidade na aplicao, to-
lerncia, aceitabilidade, entre outras.
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cao ao uso do injetvel mensal. 163
-- O fornecimento sistemtico do injetvel mensal no precisa estar vinculado a
uma consulta no servio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sinais de alerta
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio de uso do injetvel mensal.
Ictercia.
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
Perda breve de viso.
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
Possibilidade de gravidez.

Amenorreia: embora seja incomum, pode ocorrer, mas no compromete a sade
da mulher. Caso ocorra, deve-se tranquilizar a mulher. Se h sintomas ou razes
para a suspeita de gravidez, investigar adequadamente.
Sangramento mais volumoso ou prolongado do que o usual: tranquilizar a mu-
lher, explicando que comum nos trs primeiros meses de uso e no traz riscos
sade. Se o sangramento a incomoda, mas ela deseja continuar usando o anticon-
cepcional injetvel mensal, pode-se tentar melhor-lo com o uso de estrognio
ou anticoncepcionais orais combinados ou inibidores de prostaglandina. Se ela
no desejar continuar usando, ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcio-
nal. Sugerir a ingesto de alimentos ricos em ferro ou suplementao com ferro,
se necessrio.
Sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira doena de base sub-
jacente: explicar mulher que ela pode continuar usando o injetvel mensal en-
quanto se submete investigao. Avaliar a possibilidade de gravidez.
Cefaleia leve: sugerir o uso de analgsico.
Efeitos colaterais menores que duram mais de trs meses: se a mulher preferir,
ajudar a escolher outro mtodo anticoncepcional.
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Critrios de elegibilidade clnica para uso de anticoncepcionais injetveis

164
combinados mensais injetvel mensal

Desde a menarca at os 40 anos de idade a preocupao terica sobre o uso de
anticoncepcionais injetveis combinados mensais por adolescentes muito jovens
no tem sido cientificamente provada. O risco de doena cardiovascular aumenta
com a idade e pode aumentar com o uso dos anticoncepcionais injetveis combi-
nados mensais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nuliparidade ou multiparidade.
21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocu-
paes tericas sobre a associao entre o uso de anticoncepcionais injetveis
combinados antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me.
A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) a injeo men-
sal pode ser usada imediatamente aps o aborto.
Antecedente de gravidez ectpica o injetvel mensal tem efeito protetor contra
gravidez ectpica.
Antecedente de cirurgia plvica.
Varizes.
Cefaleia leve.
Epilepsia.
Sangramento vaginal, irregular, no volumoso ou volumoso e prolongado mo-
dificaes no padro menstrual so comuns em mulheres na idade reprodutiva.
O injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea.
Endometriose o injetvel mensal pode aliviar os sintomas de endometriose.
Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos).
Dismenorreia grave o injetvel mensal pode aliviar os sintomas de dismenorreia.
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio o uso do injetvel mensal reduz o risco
para cncer de ovrio ou de endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mu-
lher com alguma dessas condies pode continuar usando o injetvel mensal. Em
geral o tratamento da condio deixa a mulher infrtil.
Mioma uterino a plula combinada parece no causar aumento dos miomas
uterinos e espera-se que os injetveis mensais tambm no tenham esse efeito.
Continua...
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Continuao
165
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequen-
te, ou DIP atual ou nos ltimos trs meses o injetvel mensal reduz o risco para
doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluin-
do cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST o injetvel mensal reduz
o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Portador assintomtico de hepatite viral.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve.
Tuberculose plvica ou no plvica.
Malria.
Anemia ferropriva o injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea.
Talassemia.
Antibiticos (excluindo rifampicina ou griseofulvina).
Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente

Amamentao: iniciar seis meses ou mais ps-parto.
Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doena cardiovascular aumenta com a
idade e pode ser maior com o uso do injetvel mensal. Na ausncia de outras con-
dies clnicas desfavorveis, o injetvel mensal pode ser usado at a menopausa.
Fumante com menos de 35 anos de idade.
Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m) fator de risco para tromboembolis-
mo venoso.
Diabetes sem doena vascular (insulinodependente ou no) embora o injetvel
mensal possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h do-
ena vascular com risco adicional de trombose.
Hiperlipidemias categoria 2/3 algumas hiperlipidemias so fatores de risco
para doena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo
e a gravidade.
Doena cardaca valvular no complicada o uso de anticoncepcionais orais com-
binados por mulheres portadoras de doena cardaca valvular aumenta o risco para
trombose arterial.
Cefaleia leve ou grave, do tipo no enxaqueca (para continuao do uso).
Continua...
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Continuao
166
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) avaliar a categoria aps a
investigao.
Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em
mulheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida
possvel, pois, se o ndulo for maligno, o uso desse mtodo est contraindicado.
Patologia mamria benigna.
Neoplasia cervical intraepitelial NIC existe alguma preocupao de que o uso
ATENO BSICA
CADERNOS DE
dos mtodos hormonais combinados possa, a longo prazo, acelerar a progresso de

NIC para doena invasiva.
Cncer de colo uterino, aguardando tratamento.
Doena da vescula biliar atual, j tratada com cirurgia ou medicamento, ou assinto-
mtica.
Antecedente de colestase associada gravidez diferentemente dos anticoncep-
cionais orais combinados, os injetveis mensais tm mnimo efeito sobre a funo
heptica em mulheres saudveis e no apresentam a primeira passagem pelo fgado.
Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme so predispostas ocluso da
circulao microvascular.
Histria familiar de trombose venosa profunda/embolia pulmonar (parentesco de
primeiro grau).
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprova-

Lactantes nos primeiros seis meses ps-parto o uso do anticoncepcional in-
jetvel combinado diminui a quantidade de leite materno, diminui a durao da
amamentao e pode, consequentemente, afetar o crescimento do beb.
< 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a asso-
ciao entre uso de anticoncepcionais injetveis mensais antes de trs semanas
ps-parto e o risco de trombose na me. A coagulao sangunea e a fibrinlise
normalizam-se em torno de trs semanas ps-parto.
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada,
fumo, diabetes e hipertenso arterial) quando uma mulher apresenta mltiplos
fatores de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticon-
cepcional injetvel mensal pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada
(incluindo histria de hipertenso gestacional).
Continua...
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Continuao
167
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pres-
sricos mais elevados.
Cardiopatia isqumica.
Antecedente de acidente vascular cerebral AVC.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, his-
tria de endocardite bacteriana).
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para
ATENO BSICA
CADERNOS DE
continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro-
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos
(para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro-
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca com sinais neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulhe-
res com cncer de mama atual ou no passado.
Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular (nefropatia, neu-
ropatia, retinopatia).
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
pode aumentar o risco para episdios subsequentes.
Cirrose heptica compensada e descompensada o anticoncepcional injetvel
mensal tem mnimo efeito sobre a funo heptica em mulheres saudveis e no
apresenta a primeira passagem pelo fgado. Entretanto, os injetveis mensais so
metabolizados no fgado e podem causar efeitos em mulheres com a funo he-
ptica j comprometida.
Hepatite viral em atividade.
Tumores de fgado malignos ou benignos.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepti-
cas e reduzem a eficcia do anticoncepcional injetvel mensal.
Trombose venosa profunda em atividade no momento ou no passado.
Lupus eritematoso sistmico.
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B. Anticoncepcional hormonal injetvel s de progestognio injetvel trimestral

168
O acetato de medroxiprogesterona um mtodo anticoncepcional injetvel
apenas de progestognio. um progestognio semelhante ao produzido pelo organis-
mo feminino, que liberado lentamente na circulao sangunea. tambm conhecido
como acetato de medroxiprogesterona de depsito AMP-D.
Tipos
No Brasil, a formulao disponvel base de acetato de medroxiprogesterona
150 mg, preparada na forma de suspenso microcristalina de depsito para injeo IM,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
apresentada em frasco-ampola de 1 ml.
Mecanismo de ao
Inibe a ovulao e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos esper-
matozoides por meio do canal cervical.
O AMP-D no interrompe uma gravidez j instalada.
Eficcia
So altamente eficazes. A taxa de falha desse mtodo de 0,3% durante o pri-
meiro ano de uso, com injees regulares a cada trs meses.
O retorno da fertilidade, em mdia, pode levar quatro meses aps o trmino do
efeito (sete meses aps a ltima injeo). Em geral, as mulheres engravidam entre 9
e 16 meses aps ter recebido a ltima injeo. Essa demora no retorno da fertilidade
no est relacionada com o tempo de uso.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel trimestral varia de trs a cinco
anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O pro-
fissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima
do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes menstruais: so comuns, incluindo manchas ou sangramento leve (o
mais comum), sangramento volumoso (raro) ou amenorreia (bastante comum,
ocorre em mais de 50% dos casos do segundo ano em diante). Apenas cerca
de 10% das usurias de acetato de medroxiprogesterona de depsito tm ciclos
regulares durante o primeiro ano de uso. Sangramentos irregulares ocorrem com
mais frequncia durante os primeiros seis meses; aps esse perodo, tornam-se
menos frequentes, podendo chegar amenorreia. A porcentagem de mulheres em
amenorreia pode chegar a 50%, aps o primeiro ano de uso, e a 70% aps trs
anos de uso. Nesses casos, no h necessidade de tratamento, mas uma orientao
adequada deve ser reforada para as usurias, no sentido de tranquiliz-las quanto
CAB 26 SSR.indd 168 2/8/2010 22:30:48

a essa ocorrncia (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON,

2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA 169
PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS,
2007; PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
Aumento de peso: esse aumento de, aproximadamente, 1,5 a 2 kg ao fim do
primeiro ano de uso. No entanto, algumas usurias continuam ganhando peso,
mesmo aps o primeiro ano. Controle diettico pode auxiliar na preveno do ga-
nho de peso (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001;
PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005; ORGANIZAO MUNDIAL DA SA-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNA-
CIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
Cefaleia, sensibilidade mamria, desconforto abdominal, alteraes do humor, nu-
seas, queda de cabelos, diminuio da libido, acne.
Riscos
Reduo da densidade mineral ssea: a provvel influncia do AMP-D sobre o osso
tem sido estudada, uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso.
Quando usado na menacme (menarca), o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfise-
ovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumenta a reabsoro
ssea. As alteraes provocadas pelo AMP-D, em geral, parecem ser leves, sendo
necessrios mais estudos at que esse efeito seja totalmente esclarecido e seu risco
completamente definido (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
Alterao do metabolismo lipdico: algumas pesquisas demonstram mudanas nos
nveis de triglicerdeos e colesterol e reduo do HDL-colesterol. Existe a preocu-
pao de que os baixos nveis de HDL-colesterol estejam relacionados com a maior
formao de ateromas e coronariopatias. O uso do AMP-D em mulheres com
coronariopatia ou que tenham risco aumentado para arteroesclerose no deve ser
a primeira opo (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
Pontos-chave
Diminui a incidncia de gravidez ectpica, cncer de endomtrio, doena inflama-
tria plvica (DIP), mioma uterino.
Pode ajudar a prevenir cncer de ovrio e cistos de ovrio.
Pode ajudar a diminuir a frequncia de crises de falcizao, em portadoras de ane-
mia falciforme, por promover estabilizao da membrana das hemcias.
Pode ajudar a diminuir a frequncia de crises convulsivas, em portadoras de epilepsia.
Muito eficaz e seguro
Alteraes no ciclo menstrual so comuns
Atraso no retorno da fertilidade
Pode ser usado durante a amamentao
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No tem as contraindicaes dos contraceptivos orais e injetveis combinados, por

170
no possuir o componente estrognico.
No protege contra DST/HIV/Aids.

recomendvel o uso de 150 mg trimestralmente.
A primeira injeo deve ser feita at o stimo dia do incio da menstruao. As
aplicaes subsequentes devem ocorrer a cada trs meses, independentemente
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da menstruao. O prazo mximo permitido entre cada injeo subsequente de

duas semanas antes ou depois da data prevista. Para mulheres que tenham recebido
a primeira injeo depois do stimo dia do incio da menstruao, aconselhar o uso
de mtodo adicional, de barreira, durante sete dias, at que o AMP-D comece a
exercer seu efeito anticonceptivo.
Oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso.
A mulher deve procurar retornar a tempo para a prxima injeo, que deve ser
aplicada a cada 90 dias. Porm ela pode vir at duas semanas mais cedo ou at duas
semanas mais tarde.
Se houver atraso de mais de duas semanas para a nova injeo, a mulher deve usar
condom ou evitar relaes sexuais at a prxima injeo.
Deve-se aplicar por via intramuscular profunda, na parte superior do brao (mscu-
lo deltoide) ou na ndega (msculo glteo, quadrante superior lateral).
Aps a aplicao, no deve ser feita massagem ou aplicao de calor local, o que
pode acelerar o metabolismo e diminuir a eficcia.
obrigatrio uso de seringas e agulhas estreis e descartveis, agitando-se bem a
ampola do anticoncepcional, para homogeneizar a suspenso, e aspirando-se todo
o contedo para a administrao da dose adequada.
No tem sido demonstrada interao com antibiticos. No h interao clnica
significativa, demonstrada at o momento, com os antirretrovirais (ARV) disponveis
para o controle de infeco pelo HIV.

Primeira consulta:
uso do injetvel trimestral.
sinar o autoexame).
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considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher. 171
-- Explicar detalhadamente a possibilidade da ocorrncia de irregularidades mens-
truais e outros sintomas.
-- Recomendar mulher que informe o uso do injetvel sempre que for a qualquer
diante de suspeita de gravidez ou intolerncia s irregularidades menstruais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Esclarecer que a injeo trimestral no protege contra DST/HIV/Aids.
lino ou feminino, com o injetvel trimestral.
-- recomendvel o uso da anticoncepo de emergncia na ocorrncia de coi-
to desprotegido, quando houver atraso em mais de 15 dias na administrao
da injeo.
temente de ter ocorrido consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser em trs meses, em que
tambm se far a aplicao de nova injeo. Se o retorno em trs meses no
for possvel naquele servio, fornecer uma receita e uma dose da injeo para
que seja aplicada em trs meses e agendar o retorno em seis meses. Os retor-
nos subsequentes devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias
com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre
outras. A mulher deve retornar mesmo que esteja muito atrasada para uma
nova dose, para avaliar a possibilidade de gravidez e receber nova injeo. Nas
consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso do injetvel trimestral regularidade na aplicao da
injeo, tolerncia, aceitabilidade, entre outras.
cao ao uso do injetvel trimestral.
-- O fornecimento sistemtico do injetvel trimestral no precisa estar vinculado a
uma consulta naquele servio de sade.
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Sinais de alerta
172
Sangramento volumoso e incmodo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps ter iniciado o AMP-D.
Ictercia.
Manejo de intercorrncias ou complicaes

importante no menosprezar as queixas da usuria. Se a mulher est preo-
cupada, procurar tranquiliz-la. Se a mulher continuar insatisfeita aps o tratamento e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
orientao, ajud-la a escolher outro mtodo, se ela assim o desejar.

Atraso de mais de duas semanas para uma nova injeo, e trata-se de uma
mulher sexualmente ativa, investigar a possibilidade de gravidez. Se a possibilida-
de de gravidez nula ou pequena, a mulher pode continuar a usar o AMP-D, se
assim o desejar.
Manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes: tranquilizar a mu-
lher explicando que manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes
normal e muito comum durante os primeiros meses de uso do AMP-D. Se algum
problema ginecolgico for detectado, tratar.
Amenorreia: tranquilizar a mulher, explicando que a amenorreia frequente entre
as usurias de AMP-D e no significa um problema de sade. Explicar tambm que a
amenorreia no significa que ela no poder ficar grvida aps interromper o AMP-
D. Tambm no significa que entrou na menopausa precocemente. Se a mulher
completou 50 anos ou mais, interromper o AMP-D por nove meses e verificar se
a menstruao retorna. A mulher deve usar mtodo de barreira no perodo. Onde
est disponvel a dosagem de FSH no sangue pode ser um excelente indicador para
permitir suspender o uso de AMP-D, em mulheres com amenorreia e com idade
de 50 anos ou mais. Se o FSH for superior a 30 mUI/ml, o AMP-D pode ser sus-
penso sem risco de gravidez. Se h sintomas ou razes para a suspeita de gravidez,
investigar adequadamente.
Sangramento mais volumoso e incmodo: se o sangramento sugere condio
subjacente, investigar e tratar a condio. Se o sangramento no tem causa apa-
rente e no h contraindicao ao uso de estrognio, podem ser usados anticon-
cepcionais orais combinados de baixa dosagem, um por dia, por 7 a 21 dias, por
dois ou trs ciclos, ou anticoncepcionais orais combinados com 30 a 50 mcg de
etinilestradiol, um por dia, durante 7 a 21 dias, por dois ou trs ciclos. Podem ser
usados tambm inibidores de prostaglandinas. Sugerir a ingesto de alimentos ricos
em ferro ou suplementao com ferro, se necessrio.
Sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira doena de base subja-
cente: explicar mulher que pode continuar usando o injetvel trimestral enquanto
submete-se investigao. Avaliar a possibilidade de gravidez.
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Cefaleia leve: sugerir o uso de analgsico.

173
Cefaleia intensa com viso turva: a mulher portadora de enxaqueca pode usar o
AMP-D. Ela deve, entretanto, trocar por um mtodo no hormonal se a enxaqueca
comeou ou piorou aps ter iniciado o uso do AMP-D ou acompanhada de viso
turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague,
ou dificuldades para falar ou locomover-se.
Critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral acetato de me-

droxiprogesterona de depsito AMP-D
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral so os mes-
mos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestognio e foram
relacionados neste manual no tpico que se refere miniplula.
IMPLANTES SUBCUTNEOS
Os implantes so mtodos contraceptivos constitudos de um sistema de silico-
ne polimerizado com um hormnio no seu interior, responsvel pelo efeito anticon-
cepcional quando liberado na corrente sangunea. Esse sistema disponvel atualmen-
te no Brasil base de progestagnio. O mais comercializado contm etonogestrel
(3-keto-desogestrel).
Tipos e composio
Os implantes atualmente existentes so:
Implantes que contm levonorgestrel: norplant e norplant 2.
Implantes que contm acetato de nomegestrol: uniplant.
Implantes que contm nestorone ou elcometrina: elmetrin.
Implantes que contm etonogestrel (3-keto-desogestrel): implanon.
O implante contendo etonogestrel o mais comercializado no Brasil. Trata-se
de um sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de
etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm
de dimetro.
A taxa de liberao in vitro desse implante de aproximadamente 60-70 mcg/
dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6 de uso, diminuindo para aproximadamente
35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 25-
30 mcg/dia no final do terceiro ano.
Mecanismo de ao
Inibio da ovulao: estudos realizados mostram ausncia de ciclos ovulatrios
nos primeiros dois anos de uso. Aps dois anos e meio de uso, a ovulao comea
a ocorrer em menos de 5% das usurias.
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Muco cervical: aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetrao dos

174
espermatozoides.
Efeitos endometriais: diminuio da espessura do endomtrio, at espessura m-
dia de 4 mm. Nos estudos realizados, a maioria das mulheres apresentou endo-
mtrio inativo ou fracamente proliferativo. No foram observados casos de atrofia,
hiperplasia, neoplasia ou cncer do endomtrio.
Eficcia e reversibilidade
A taxa de gravidez acumulada at trs anos foi de zero. Por sua vez, o efeito
ATENO BSICA
CADERNOS DE
contraceptivo dos implantes suspenso to logo sejam removidos, e o retorno

fertilidade imediato. As pesquisas mostraram ovulao trs a seis semanas aps a
sua remoo. A taxa de gravidez ectpica do implante que contm etonogestrel
considerada mnima.
Prazo de validade e durao de uso

O implante que contm etonogestrel acondicionado em embalagem estril,
com um aplicador pr-carregado, contendo 1 (um) implante. O prazo de validade que
consta na embalagem de trs anos, de acordo com o fabricante. A data de fabricao
e a data de validade esto impressas na embalagem.
O implante com etonogestrel est aprovado para trs anos de uso. A efetividade
igual durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso
para inserir novo implante aps a mulher ter usado o anterior por trs anos.
Efeitos secundrios
So efeitos secundrios do implante com etonogestrel:
Sangramento: o sangramento frequente ocorreu em 6% das mulheres, e o san-
gramento prolongado, com mais de 14 dias consecutivos, ocorreu em 11,8%
das usurias
Amenorreia: 20,7% das usurias entram em amenorria.
Outros efeitos: acne (presente em 59% das mulheres usurias), dor nas mamas,
cefaleia, aumento de peso, dor abdominal, diminuio da libido, tonturas, inflama-
o ou infeco no local dos implantes, labilidade emocional, cistos ovarianos.
Riscos
Os mtodos s de progestognio apresentam menos riscos que os hormonais
combinados. O fato de ser administrado pela via subcutnea evita a primeira passa-
gem pelo fgado, reduzindo os efeitos sobre esse rgo.
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Pontos-chave
175
Mtodo de longa durao: o implante com etonogestrel dura trs anos.
Muito eficaz.
Previne gravidez ectpica.
Rapidamente reversvel: o retorno da fertilidade ocorre rapidamente aps a remo-
o do implante; os estudos mostraram retorno da ovulao trs a seis semanas
aps a sua remoo.
Pode ser usado como coadjuvante no tratamento da dismenorreia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
No previne contra DST/HIV/Aids.
Modo de uso
Os implantes devero ser inseridos por profissional devidamente treinado, com
tcnica de assepsia adequada e bloqueio anestsico local. A insero feita no sub-
cutneo da face interna do brao, no esquerdo das mulheres destras e no direito das
canhotas, a cerca de quatro dedos transversos acima da prega do cotovelo. O implan-
te acondicionado em embalagem estril com um conjunto de trocater e mbolo,
podendo ser feita pequena inciso para entrada do trocater com lmina de bisturi ou
com o prprio trocater.
Sinais de alerta
A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela apresenta sintomas
de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou
sensibilidade abdominal, desmaios.
Dor plvica intensa.
Infeco no local da insero.
Sangramento menstrual abundante, pelo menos duas vezes mais abundante ou
prolongado do que o usual.
Cefaleia intensa, que comeou ou piorou aps iniciar o uso do implante.
Ictercia.

Amenorreia: tranquilizar a usuria informando que a amenorreia normal entre as
usurias dos implantes e que no prejudicial sade. Se ela considerar a amenor-
reia inaceitvel, remover o implante e ajud-la a escolher outro mtodo.
Sangramento irregular ou spotting: tranquilizar a usuria informando que o sangra-
mento entre as menstruaes muito comum e normal, especialmente nos primeiros
trs a seis meses de uso e no prejudicial sade. Se a mulher continua considerando
o sangramento inaceitvel e no h contraindicao ao uso de estrognio, oferecer:
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-- Um ciclo de anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem. A plula

176
contendo um estrognio e o progestognio levonorgestrel a melhor escolha
para controlar o sangramento; ou
-- Ibuprofeno ou outro agente anti-inflamatrio no esteroide, exceto aspirina.
-- Se algum problema ginecolgico for diagnosticado, o profissional de sade deve
oferecer tratamento ou encaminhar a mulher, ficando alerta para a possibilidade
de gravidez ectpica.
-- Se a mulher est grvida, remover o implante ou encaminh-la para remoo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Se o diagnstico doena inflamatria plvica ou doena sexualmente transmis-

svel, o implante no precisa ser removido.
Sangramento abundante ou prolongado: raro, mas requer ateno.

-- Se uma condio anormal provoca o sangramento, tratar a condio ou encami-
nhar para tratamento.
-- Se no tiver uma condio anormal provocando o sangramento, tratar com anti-
concepcionais orais combinados de baixa dosagem ou anti-inflamatrios no es-
teroides. Plulas contendo 50 microgramas de estrognio podem ser necessrias.
-- Verificar a presena de anemia e tratar, se houver.
-- Estimular a ingesto de alimentos ricos em ferro.
Sangramento vaginal anormal e inexplicado que sugere gravidez ou condio
mdica subjacente:
-- A mulher pode continuar usando o implante enquanto a condio avaliada.
-- Explicar que o implante comumente provoca mudana no padro menstrual e
que isso no nocivo para a sade.
-- Avaliar e tratar qualquer problema mdico subjacente, ou encaminhar para cuidado.
Dor intensa em baixo ventre: investigar para descartar a possibilidade de cistos
ovarianos, toro de folculos ovarianos, tumor de ovrio, doena inflamatria pl-
vica, apendicite, gravidez ectpica ou rotura de tumor heptico.
-- Se a dor provocada por gravidez ectpica, tratar ou encaminhar. Retirar o im-
plante e ajudar a mulher a escolher outro mtodo.
-- Se a dor causada por cistos de ovrio, no necessrio remover o implante.
Assegurar mulher que os cistos geralmente desaparecem espontaneamente,
sem necessidade de cirurgia. Reavaliar em trs semanas.
-- Se a dor se deve a outros problemas, no necessrio remover o implante.
Tratar o problema ou encaminhar para tratamento.
Dor aps a insero da cpsula:
-- Assegurar-se de que o curativo no brao no est muito apertado.
-- Trocar o curativo.
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-- No pressionar o implante se a rea est sensvel.

177
-- Tratar com anti-inflamatrio no esteroide.
Infeco ou abscesso no local da insero:
Existe infeco, mas sem abscesso:
-- No retirar o implante.
-- Limpar a rea infectada com gua e sabo ou antissptico.
-- Prescrever antibitico por via oral por sete dias e solicitar mulher para retornar
dentro de uma semana. Se aps esse tempo no houver melhora, retirar o im-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
plante ou encaminhar para remoo.
Existe abscesso:
-- Limpar a rea com antissptico, fazer uma inciso e drenar o pus.
-- Remover o implante ou encaminhar para remoo.
-- Tratar a ferida.
-- Se existe infeco cutnea importante, prescrever antibitico oral durante sete dias.
Critrios de elegibilidade clnica para uso de implantes subcutneos

Os critrios de elegibilidade clnica para uso dos implantes subcutneos so os
mesmos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestognio e esto
relacionados neste manual, no tpico que trata sobre a miniplula.
11.5 MTODOS DE BARREIRA

Os mtodos de barreira so aqueles que impedem a trajetria do espermato-
zoide em direo ao vulo, impondo obstculos mecnicos e/ou qumicos penetra-
o dos espermatozoides no canal cervical.
Os mtodos de barreira disponveis so: condons masculinos e femininos; dia-
fragma; espermaticidas; capuz cervical; e esponjas vaginais.
Os aspectos favorveis atribudos aos mtodos de barreira so os seguintes:
O condom masculino e o feminino constituem atualmente os nicos mtodos de
planejamento reprodutivo que protegem contra a transmisso de DST/HIV/Aids.

So mtodos elegveis para todas as pessoas que no esto dispostas a usar mto-
dos hormonais, DIU, mtodos comportamentais ou anticoncepo cirrgica.
Apesar de alguns mtodos de barreira requererem mais tempo para o aprendizado
de seu uso, suas vantagens so considerveis.
No possuem efeitos sistmicos.
Possuem poucos efeitos colaterais locais.
Indicados em pessoas portadoras de doenas endocrinometablicas.
A eficcia dos diversos mtodos de barreira aumenta com a associao deles.
Existem raras contraindicaes para o seu uso.
Dispensam prescrio.
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No requerem acompanhamento mdico especializado.

178
O retorno fertilidade imediato.
CONDOM OU PRESERVATIVO OU CAMISINHA MASCULINA

Consiste em um envoltrio de ltex, poliuretano ou silicone, bem fino, porm
resistente, que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por ocasio da
ejaculao, impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os microor-
ganismos da vagina entrem em contato com o pnis e vice-versa. um mtodo que,
alm de evitar a gravidez, reduz o risco de transmisso de DST/HIV/Aids.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos
A maioria feita de ltex; podem ser secos ou lubrificados. Alguns condons so
lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua e alguns so revestidos com
espermicidas alm do lubrificante. Atualmente, esto disponveis em grande variedade
de tamanhos, formas, cores e texturas.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usa-
dos corretamente, eles no permitem que os espermatozoides e os microorganismos
contidos no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os mi-
croorganismos da vagina penetrem no pnis.
Eficcia
importante destacar que o condom deve ser usado corretamente, em todas
as relaes sexuais, para ser altamente eficaz. Muitos homens no usam o condom
adequadamente ou no o usam em todas as relaes sexuais. Nesses casos, eles cor-
rem o risco de engravidar a parceira, de contrair ou de transmitir uma DST. O condom
o nico meio de proteo contra a transmisso sexual do HIV.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a
gravidez: taxa de gravidez de 14 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (14%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usado corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de trs em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (3%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
relao sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
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Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, gonorreia,

sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes genital, vrus do 179
condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na pele desprotegida.
Prazo de validade
O prazo de validade do condom varia de trs a quatro anos, de acordo com
o fabricante. Em nenhuma hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido
devem ser utilizados ou distribudos. A data de fabricao e a data de validade esto
impressas no invlucro. O profissional de sade, ao fornecer os condons, deve entre-
gar primeiro aqueles mais prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto.
Efeitos secundrios
Alergia ao ltex.
Irritao vaginal devido frico, quando se usa preservativo no lubrificado.
Benefcios no contraceptivos
Ausncia de efeitos sistmicos.
Reduo de risco de transmisso do HIV e de outras DST.
Reduo da incidncia das complicaes causadas pelas DST.
Podem proteger as mulheres da doena inflamatria plvica (DIP).

Previnem ou detm o desenvolvimento de anormalidades nas clulas do colo ute-
rino, que podem levar ao cncer cervical.
Na fase inicial da gestao, podem prevenir a infeco do lquido amnitico, que pode
desencadear parto prematuro. Podem ser usados para prevenir DST durante a gravidez.
Auxiliam a prevenir a ejaculao precoce, pois reduzem um pouco a sensibilidade.
Modo de uso instrues aos usurios(as)

Inicialmente, explicar por que importante usar o condom em todas as rela-
es sexuais:
Um nico ato sexual desprotegido pode resultar em gravidez ou em DST.
Pela aparncia, no se pode identificar quem portador de uma DST. Uma pessoa
portadora de uma DST, inclusive HIV/Aids, pode parecer saudvel.
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Sempre que possvel, mostre ao usurio(a) como colocar e retirar os condons.

180 Para tanto pode ser usado modelo, pedao de pau, banana, ou dois dedos juntos.
Sugerir a um novo usurio que pratique algumas vezes sozinho, antes de ter a sua
prxima relao sexual.
Outras orientaes importantes

1. Qualquer lubrificante base de gua pode ser usado. A maioria das camisinhas vem lubri-
ficada. So lubrificantes base de gua: gel lubrificante, geleias ou cremes espermicidas,
glicerina. gua e saliva tambm podem ser usadas. O lubrificante ajuda a manter o con-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
dom intacto durante a relao sexual. A secreo vaginal tambm age como lubrificante.
2. No utilizar lubrificante base de leo. A maioria danifica os condons. No usar
leo de cozinha, leo de beb, leo de coco, leo mineral, vaselina, loes para a
pele, filtro solar, cremes frios, manteiga.
3. Orientar o uso da anticoncepo de emergncia para evitar a gravidez, em caso de
ruptura da camisinha ou quando ocorrer vazamento do esperma.
Ateno: nunca se deve usar duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculi-
na com feminina, nem duas camisinhas masculinas, nem duas femininas, pois o
risco de rompimento maior.
Dicas sobre como cuidar e manusear os condons

Armazenar os condons em lugar fresco e escuro, se possvel. Calor, luz e umidade
os danificam. Por exemplo: evitar deix-los em porta-luvas de automveis, em car-
teiras de dinheiro ou bolso da cala.
Se possvel, usar condons lubrificados que vm embalados em pacotinhos quadra-
dos prova de luz. A lubrificao ajuda a prevenir ruptura do ltex.
Manuse-los com cuidado. Unhas e anis podem rasg-los.
No desenrolar um condom antes de us-lo. Isso pode tornar a borracha mais fraca.
Alm disso, um condom desenrolado mais difcil de ser colocado.
Usar sempre outro condom quando:
-- Veio em pacote danificado ou rasgado.
-- Passou do prazo de validade.
-- Parece irregular e apresenta colorao alterada.
-- Parece quebradio, seco ou pegajoso.

a) Primeira consulta:
-- Explicar detalhadamente e discutir com o usurio a tcnica de uso do mtodo.
-- Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o
preservativo em todas as relaes sexuais.
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-- Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de

fcil acesso ao indivduo ou casal. 181
-- Considerar o oferecimento de outro mtodo contraceptivo, para uso associado
ao preservativo, com vista reduo do risco de gravidez por falha de uso do
mtodo.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido ou ruptura do preservativo, recomendar a
anticoncepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se
fizerem necessrias.
-- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devi-
damente treinado.
-- O fornecimento sistemtico dos preservativos masculinos no precisa estar
vinculado consulta com profissional de sade ou ao comparecimento em
palestras e no necessita de receita mdica.
-- Primeiro retorno depois de um ms e demais retornos anuais.
CONDOM OU PRESERVATIVO OU CAMISINHA FEMININA

O condom feminino, tambm conhecido como camisinha ou preservativo femini-
no, um saco transparente de poliuretano, macio e fino, para uso vaginal, constitudo de
dois anis flexveis em cada extremidade, medindo 17 cm de comprimento. Um anel, o
menor, que est posicionado na extremidade fechada do condom, ser colocado interna-
mente na vagina, encaixando-se no colo do tero; o outro, maior, vai se adaptar exter-
namente vulva, servindo de fixao e recobrindo os lbios vaginais, impedindo, assim,
que o dispositivo entre na vagina. pr-lubrificado com substncia siliconada, inerte, no
espermaticida. O produto deve ser usado uma nica vez. Trata-se de um mtodo de
proteo contra DST/HIV/Aids e de anticoncepo sob o controle da mulher.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados
corretamente, no permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos
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no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganis-

182
mos da vagina penetrem no pnis.
Eficcia
importante destacar que o condom feminino deve ser usado corretamen-
te, em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao, para ser alta-
mente eficaz.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para pre-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
venir a gravidez: taxa de gravidez de 21 para cada 100 mulheres no primeiro ano de
uso (21%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usados corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de 5 em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (5%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
intercurso sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, go-
norreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes
genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na
pele desprotegida.
Prazo de validade
A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. Em nenhuma
hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou dis-
tribudos. O profissional de sade, ao fornec-los, deve entregar primeiro aqueles mais
prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar as pessoas para verificarem
o prazo de validade ao adquirir o produto.
Algumas caractersticas que podem facilitar o uso do mtodo

um mtodo controlado pela mulher. A camisinha feminina d maior autonomia
mulher sobre o seu corpo e sua vida sexual, quando as mulheres tm dificuldade de
negociar o uso da camisinha masculina com o parceiro.
Planejado para prevenir tanto a gravidez quanto as DST.
Parece no haver condies clnicas que limitem o seu uso.
confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher.
inserido antes da relao sexual, provocando menos interrupes do ato sexual.
Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetrao ou at oito horas
antes da relao sexual.
No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.
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fcil de remover.
183
Menor perda de sensibilidade.
O poliuretano mais forte do que o ltex empregado nos condons masculinos.
Pode ser usado com lubrificante base de leo.
No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
Dificuldades para o uso do mtodo

Preo elevado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Dificuldade de colocao, que pode ser superada com orientao adequada.
A vergonha de mostrar o preservativo ao parceiro.
O deslocamento do condom durante o ato sexual, com receio do preservativo es-
capar da vagina, que pode ser contornado com a fixao manual.
Durante a penetrao, o condom feminino pode provocar um pequeno rudo du-
rante a relao sexual. A adio de lubrificante dentro do condom ou diretamente
no pnis pode evitar esse acontecimento.
inapropriado para algumas posies sexuais.
Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo
muito grande.
Ateno: o preservativo feminino no deve ser usado junto com o preservativo

masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento.
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Benefcio no contraceptivo
184
Reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis.
Auxilia na preveno do cncer de colo de tero.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.

-- Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o pre-
servativo em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao.
-- Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de fcil
acesso ao casal.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia.
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem
necessrias.
-- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devida-
mente treinado.
-- O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta
com profissional de sade.
-- Primeiro retorno depois de um ms e demais retornos anuais.
DIAFRAGMA
O diafragma um mtodo vaginal de anticoncepo que consiste em um capuz
macio de ltex ou de silicone cncavo, com borda flexvel, que recobre o colo uterino.
Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profis-

sional de sade treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O produto
de fabricao nacional est disponvel nos tamanhos: 60 mm, 65 mm, 70 mm, 75 mm,
80 mm e 85 mm.
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Mecanismo de ao
185
O diafragma impede a penetrao dos espermatozoides no tero e trompas.
Eficcia
A eficcia depende do uso do diafragma de forma correta, todas as vezes em
que a mulher tenha relao sexual.
Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes: a taxa de gravidez de
20 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Usados correta e consistentemente so eficazes: a taxa de gravidez de 6 para
cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Prazo de validade
A durabilidade do diafragma de aproximadamente dois a trs anos, se observa-
das as recomendaes do produto; aps esse perodo dever ser trocado.
Efeitos secundrios
Raramente ocorrem. Ocasionalmente, pode haver irritao vaginal devido aos
agentes espermicidas empregados. Nesse caso, aconselha-se mudana do produto.
O posicionamento inadequado ou a manuteno do diafragma na vagina por perodo
superior a 24 horas poder acarretar irritao da mucosa vaginal e infeces urinrias.
Benefcios no contraceptivos
Prevenir algumas DST (cervicites) e suas complicaes.
Possivelmente auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
Pontos-chave
um mtodo controlado pela mulher.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos
e clamdia.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas porque no recobre a
parede vaginal e a vulva.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.
Tcnica de medio do diafragma

Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por pro-
fissional de sade treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher.
O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao compri-
mento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo
do saco vaginal posterior.
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A medio deve ser feita por meio da seguinte tcnica:

186
Introduzir os dedos indicador e mdio na vagina, at que a extremidade do dedo
mdio atinja o fundo do saco vaginal posterior.
Em seguida, com a ponta do polegar da mesma mo ou com o dedo de outra mo,
marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica.
Retirar os dedos da vagina e medir o dimetro aproximado.
A distncia da ponta do polegar e o local onde o dedo mdio toca o fundo da vagina
corresponde ao dimetro aproximado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Partindo de um nmero inferior ao dimetro aproximado, determinado pelo toque

vaginal, experimentar as variaes de 5 em 5 mm, por meio dos anis medidores
do diafragma ou, na ausncia destes, de um jogo de diafragmas de amostra. Os
diafragmas devem ser experimentados um a um, at se encontrar o que melhor se
adapte vagina.
O anel (ou a borda do diafragma) deve tocar as paredes laterais da vagina e se as-
sentar confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior.
Como regra prtica, deve-se usar o maior tamanho que, adaptando-se perfeitamente
vagina, no fique deformado e no seja percebido, causando desconforto mulher.
Observao: para reutilizao em outras mulheres, tanto os anis medidores quanto
os diafragmas de amostra devem ser lavados com gua e sabo e mergulhados em
soluo antissptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo: glutaraldedo 2%, hi-
poclorito de sdio 1% ou lcool 70%). Enxaguar bem.
Medir novamente o diafragma aps cada parto, abortamento de segundo tri-

mestre, cirurgia vaginal ou perineal, a cada dois anos ou caso ocorra aumento ou di-
minuio de peso superior a dez quilos. O ideal a avaliao do diafragma a cada ano,
por ocasio do exame de rotina.

Inicialmente, necessrio exame ginecolgico para afastar alteraes que possam
inviabilizar seu uso, tais como anormalidades anatmicas da vagina, colo e tero, prolapso
uterino, cisto ou retoceles pronunciadas, retroverso uterina acentuada e fstulas vaginais.
A mulher pode comear a usar o diafragma a qualquer momento durante o ciclo
menstrual. Entretanto, no pode ser ajustado antes de 6 a 12 semanas aps um parto a
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termo ou um aborto no segundo trimestre. O ajuste somente poder ser feito quando
o colo e o tero retornarem ao tamanho normal. 187
Antes que a mulher comece a usar o diafragma, importante que aprenda a
identificar o colo do tero por meio do autotoque vaginal da seguinte forma:
Aps lavar as mos, introduzir o dedo mdio na vagina, dirigindo-o para trs.
Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja for-
ma e consistncia se assemelham ponta do nariz.
Quando colocar o diafragma, a usuria deve ser capaz de sentir o colo do tero por
ATENO BSICA
CADERNOS DE
meio da borracha, portanto deve estar bem familiarizada com tal identificao.
Algumas consideraes importantes sobre o uso do diafragma
O diafragma deve ser colocado em todas as relaes sexuais, antes de qualquer
contato entre o pnis e a vagina.
Pode ser colocado na hora da relao sexual ou, no mximo, duas horas antes.
Pode ser usado com ou sem geleia espermicida.
O diafragma s deve ser retirado de seis a oito horas aps a ltima relao sexual, no
devendo permanecer mais de 24 horas, com a finalidade de se evitar efeitos colaterais.
Quando a mulher est bem orientada, a colocao do diafragma to simples
quanto a de uma lente de contato e no di.
No deve ser usado durante a menstruao.
Imediatamente depois de retirar o diafragma, deve-se lav-lo com gua e sabo
neutro, sec-lo bem com um pano macio e guard-lo em um estojo, em lugar seco,
fresco, no exposto luz do sol. No se deve polvilhar o diafragma com talcos, pois
podem danific-lo ou causarem irritao na vagina ou no colo do tero.
Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha a relao sexual, nem
percebido pelo homem.
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188 Ateno: a deteco de DST motivo para suspender o uso do mtodo. O

retorno ao uso ficar condicionado cura da infeco e reavaliao de risco de
nova DST e infeco pelo HIV.

Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Determinar o tamanho adequado do diafragma.

Testar a medida correta por meio do toque vaginal, com o diafragma j colocado.
Solicitar que a usuria retire e recoloque o diafragma, verificando, ento, pelo
toque, se a colocao est correta.

Pedir mulher que se locomova, sente-se e abaixe-se com o diafragma coloca-
do, durante alguns minutos, para verificar se sente algum desconforto.

Orientar a mulher a colocar e remover o diafragma vrias vezes na primeira se-
mana, at que possa faz-lo facilmente e esteja segura de sua correta colocao.
Durante essa semana de aprendizagem, recomendar abstinncia sexual ou o uso
do preservativo masculino isolado ou associado ao mtodo anterior.
Orientar a mulher para urinar sempre aps as relaes sexuais de forma a evitar
infeces do trato urinrio.
Agendar o retorno dentro de uma semana, orientando a mulher para que venha
com o diafragma colocado.
Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o
diafragma em todas as relaes sexuais. Considerar o oferecimento do preser-
vativo masculino para uso associado ao diafragma, com vistas dupla proteo.
A orientao e a medio para uso do diafragma pode ser feita por mdico(a)
ou enfermeira(o).
Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia.
b) Primeiro retorno (uma semana aps a primeira consulta):

Verificar se a colocao do diafragma est correta, pelo toque vaginal.
Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatido da tcnica.
As consultas de retorno podem ser feitas pelo mdico(a) ou pela(o) enfermeira(o).
Agendar o novo retorno para 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo
o seu diafragma. Demais retornos anuais.
ESPERMATICIDAS
So substncias qumicas que, quando introduzidas na vagina, destroem ou imo-
bilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necessrias para a penetra-
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o deles no vulo. No Brasil e no mundo, o produto espermaticida base de nono-

xinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado. 189
O uso de alguns mtodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o ris-
co de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em ensaio clnico
que observou risco acrescido entre usurias(os) desse produto. A razo desse risco
acrescido reside no fato do N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa va-
ginal e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado (BRASIL, 2002b).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) orienta, ento, que as mulheres que
estejam sob risco acrescido para a infeco pelo HIV/DST, especialmente as que tm
ATENO BSICA
CADERNOS DE
muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que conte-
nham o N-9 (BRASIL, 2002b).
No se recomenda o uso de espermicida para as mulheres que tm mais de

um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no
usam camisinha em todas as relaes sexuais, pois, nessas situaes, existe
maior risco de contrair doenas sexualmente transmissveis.
Eficcia
Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes, a taxa de gravidez de
26 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Usados correta e consistentemente so eficazes, a taxa de gravidez de 6 para
cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Prazo de validade
O espermicida pode ser estocado por at cinco anos, sem perda da efetividade. A
data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de
sade deve orientar a(o) usuria(o) para verificar o prazo de validade ao adquirir o produ-
to. O espermicida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente.
Efeitos secundrios
Irritao ou alergia na vagina ou pnis.
Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal, que so mais elevadas com o
uso mais frequente (vrias vezes ao dia) e em dosagens mais elevadas.

1. O espermicida colocado com um aplicador, que deve ser introduzido na vagina
o mais fundo possvel. Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do
mesmo, girando.
2. Apertar o tubo desde o fundo, forando seu contedo para o cilindro do aplicador,
at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio.
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3. Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso.
190
4. Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possvel.
5. O espermicida eficaz por um perodo de uma hora aps a sua aplicao. Portanto,
a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra nesse perodo de tempo.
No sendo assim, nova dose deve ser aplicada antes do coito.
6. Reaplicar a cada relao sexual.
7. Evitar duchas vaginais por, no mnimo, seis horas aps a relao sexual.
8. Lavar o aplicador com gua e sabo aps cada uso, enxaguando-o bem, entretanto
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no se deve ferv-lo.

Esclarecer que o mtodo, se utilizado isolado, no oferece proteo contra-
ceptiva satisfatria, nem proteo para o HIV e outras DST, podendo, inclusive,
potencializar o risco de transmisso em algumas situaes.
Reforar o uso do preservativo associado ao espermaticida, com vistas du-
pla proteo.
A orientao para uso do espermaticida pode ser feita por mdico(a) ou
enfermeira(o).
b) Consulta de retorno:
Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e eficcia do mtodo e dar as orienta-
es que se fizerem necessrias.
O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de
sade, desde que devidamente treinado.
O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta
com o profissional de sade.
O primeiro retorno deve ser agendado para 30 dias. Os demais retornos anuais.
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11.6 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU

191
O dispositivo intrauterino DIU um objeto pequeno de plstico flexvel, em
forma de T, que mede aproximadamente 31 mm, ao qual pode ser adicionado cobre
ou hormnios que, inserido na cavidade uterina, exerce funo contraceptiva. um
dos mtodos de planejamento familiar mais usados em todo o mundo.
A sua aceitao vem aumentando e as pesquisas mais recentes mostram que os DIU
mais modernos, medicados com cobre ou com levonorgestrel, so seguros e muito efica-
zes. A seleo adequada da usuria e a insero cuidadosa, realizada por profissional trei-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nado e experiente, melhoram a eficcia, a continuidade de uso e a segurana do mtodo.
Tipos e modelos
1. DIU com cobre: feito de polietileno estril radiopaco e revestido com filamentos
e/ou anis de cobre, enrolado em sua haste vertical, sendo que o modelo TCu-380
A tambm tem anis de cobre em sua haste horizontal. Atualmente os modelos TCu-
380 A e MLCu-375 so os mais usados.
2. DIU que libera hormnio: feito de polietileno e a haste vertical envolvida por
uma cpsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O
sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel LNG-20 desse tipo.
TCu-380A, Multiload Cu 375,

DIU com levonorgestrel
DIU DE COBRE
Mecanismo de ao
Os estudos sugerem que o DIU atua impedindo a fecundao porque torna mais
difcil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possi-
bilidade de fertilizao do vulo. O DIU de cobre afeta os espermatozoides e os vulos
de vrias maneiras. Eles estimulam reao inflamatria pronunciada ou reao presena
de corpos estranhos no tero. Poucos espermatozoides chegam s trompas de Falpio, e
os que chegam, com toda probabilidade, no so aptos para fertilizar um vulo.
Os mecanismos de ao do DIU de cobre no so ainda completamente co-
nhecidos, embora a maioria dos pesquisadores acredite que os dispositivos com cobre
atuem principalmente na preveno da fertilizao, na forma de muitas aes como as
seguintes (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
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Provoca reao inflamatria pela presena de corpo estranho na cavidade uterina.

192
H liberao aumentada de prostaglandinas por macrfagos e neutrfilos.
Precipitao de espermatozoides por reaes imunolgicas.
Assincronia no desenvolvimento endometrial.
Alteraes enzimticas no endomtrio: diminuio da amilase (menor sobrevida do
espermatozoide), diminuio da fosfatase alcalina (dificuldade na motilidade esper-
mtica) e aumento da anidrase carbnica (implantao dificultada).
Alteraes no muco cervical.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Fagocitose de espermatozoides por macrfagos.
Eficcia
O DIU TCu-380 A o mais eficaz dos DIU com cobre e seu efeito depois da
insero dura 10 anos. A taxa de falha de 0,6 a 0,8 por 100 mulheres, no primeiro
ano de uso. Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez ainda menor.
O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada
ano de uso.
As concentraes de cobre no trato genital superior caem rapidamente depois
da remoo do DIU e a recuperao da fertilidade imediata.
Prazo de validade
O DIU acondicionado em embalagem estril. O prazo de validade do DIU na
embalagem varia entre dois e sete anos, de acordo com o fabricante; aps esse prazo,
necessrio repetir o procedimento de esterilizao do DIU por meio de xido de
etileno. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem.
Por serem de plstico, os DIU devem ser protegidos contra o calor e a luz
direta do sol. A embalagem esterilizada no pode ser danificada. O cobre passa por
processo de ligeira oxidao, que torna o DIU escurecido. Isso no impede a utiliza-
o do DIU.
Durao de uso
A durao de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu-380 A est aprova-
do para 10 anos e o MLCu-375 para cinco anos. A efetividade do mtodo se mantm
durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para
inserir um novo DIU aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo.
Efeitos secundrios
So efeitos secundrios comuns (5 a 15% dos casos):
Alteraes no ciclo menstrual (comum nos primeiros trs meses, geralmente dimi-
nuindo depois desse perodo).
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Sangramento menstrual prolongado e volumoso.

193
Sangramento e manchas (spotting) no intervalo entre as menstruaes.
Clicas de maior intensidade ou dor durante a menstruao.
Outros efeitos secundrios (menos de 5% dos casos) so:
Clicas intensas ou dor at cinco dias depois da insero.
Dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente aps a insero do
DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Complicaes
Gravidez ectpica: a gravidez ectpica ocorre em menos de 1,5 por 1.000 mulhe-
res/ano/uso e, das gestaes ocorridas em usurias do DIU, 3 a 5% so ectpicas.
Por essa razo a ocorrncia de atraso menstrual deve ser investigada de forma a
avaliar a possibilidade de gravidez e sua localizao.
Gravidez tpica: embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante baixa,
a ocorrncia de gestaes em mulheres com DIU demanda condutas adequadas,
de acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao DIU e da idade
gestacional no momento do diagnstico. Se a gestao no ultrapassa as 12 ou
13 semanas e os fios do DIU so visveis no exame especular, deve ser retira-
do delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos de fios no visveis ao
exame especular, a histeroscopia realizada por profissional experiente e cuidadoso
pode resolver boa parte dos casos. Explicar mulher que existe a possibilidade de
abortamentos espontneos aps a remoo do DIU, em 50% dos casos. Nos ca-
sos de gestaes mais avanadas, as tentativas de retirada devem ser evitadas.
Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela
gestao possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro
e infeces. Trata-se de gravidez de alto risco e a mulher deve ser encaminhada para
ateno pr-natal de alto risco (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Perfurao: uma complicao rara (0,1%) que geralmente ocorre na insero.
Tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal preveno. No momento da
perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero deve ser
imediatamente interrompido. Se a perfurao ocorrer durante a histerometria, o
DIU no deve ser colocado e deve-se postergar a insero para um ms aps. O
DIU deve ser removido por meio de trao delicada dos fios, o que resolve a grande
maioria dos casos. Se o DIU ficou na cavidade abdominal, encaminhar a mulher para
servio de maior complexidade visando retirada cirrgica, preferencialmente por
laparoscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005; BRASIL, 2002b).
Expulso: nesse caso a mulher deve procurar o servio de sade o quanto antes
para inserir novo DIU ou escolher outro mtodo anticoncepcional.
Dor ou sangramento: o DIU deve ser retirado em caso de hemorragia abundante
com impacto hemodinmico e/ou na srie vermelha.
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Infeco: as infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade

194
endometrial, no momento da insero do DIU, e a ocorrncia de doena inflama-
tria plvica aguda (DIPA) bastante rara, aps dias da insero. A ocorrncia de
infeces associadas ao uso de DIU parece estar relacionada ao comportamento
sexual da usuria e de seu parceiro, e no ao dispositivo, por si s. Em caso de
DIPA, deve-se retirar o DIU e iniciar antibioticoterapia. Mulheres assintomticas
para DIPA, quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clamdia, de-
vem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU. Mulheres
assintomticas para DIPA, em caso de vaginose bacteriana, devem ser tratadas com
ATENO BSICA
CADERNOS DE
metronidazol ou secnidazol, sem necessidade da retirada do DIU. No existem

evidncias de que a prevalncia de vaginose bacteriana seja influenciada pelo uso de
DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Pontos-chave
Mtodo de longa durao: o TCu-380 A dura 10 anos aps a sua insero, mas
pode ser retirado a qualquer momento, se a mulher assim desejar ou se apresentar
algum problema.
Muito eficaz.
No interfere nas relaes sexuais.
No apresenta os efeitos colaterais do uso de hormnios.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo.
No interfere na qualidade ou quantidade do leite materno.
Pode ser usado at a menopausa (at um ano ou mais aps a ltima menstruao).
No interage com outra medicao.
O DIU no protege de DST/HIV/Aids.
O DIU no indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/
Aids: mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros
parceiros/parceiras e no usam preservativo em todas as relaes sexuais.
Tcnica de uso
1. Insero
a) Momento apropriado para iniciar o uso:
Mulher menstruando regularmente:
-- O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde
que haja certeza de que a mulher no esteja grvida, que no tenha malforma-
o uterina e no existam sinais de infeco.
-- O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruao, pois tem
algumas vantagens: se o sangramento menstrual, a possibilidade de gravidez
fica descartada; a insero mais fcil pela dilatao do canal cervical; qualquer
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sangramento causado pela insero no incomodar tanto a mulher; a insero

pode causar menos dor. 195
Aps o parto:
-- O DIU pode ser inserido durante a permanncia no hospital, se a mulher j
havia tomado essa deciso antecipadamente. O momento mais indicado logo
aps a expulso da placenta. Porm pode ser inserido a qualquer momento
dentro de 48 horas aps o parto, embora a taxa de expulso, nesses casos, seja
em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro
semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfura-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
es uterinas e mau posicionamento, que pode levar expulso do DIU.
Aps aborto espontneo ou induzido:

-- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%.
-- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O
DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco e a mulher
no estiver grvida.
Quando quer interromper o uso de outro mtodo anticoncepcional:

-- Imediatamente.
b) Tcnica de insero:
necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como
inserir o DIU. Uma insero correta do DIU reduz os riscos de gravidez e de todos
os principais efeitos adversos: expulso, sangramento e dor, perfurao e infeco.
As prticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e
retirada do DIU.
As instrues que se seguem constituem apenas um resumo, e no uma descri-
o tcnica detalhada do procedimento de insero. A tcnica de insero mais indi-
cada aquela em que o profissional no toca o DIU diretamente. A mulher deve ser
avaliada clinicamente antes da insero dele. Cabe, aqui, a lembrana de que o maior
nmero de casos de infeces associadas ao uso do DIU ocorre pouco tempo aps a
insero, por conta de infeces preexistentes no diagnosticadas. Todo DIU dever
estar esterilizado e embalado individualmente. As seguintes etapas devem ser seguidas:
Toque vaginal para determinar tamanho e posio do tero, assim como ausncia
de gravidez ou sinais de doena inflamatria plvica.
Limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma soluo antis-
sptica, antes da insero do DIU.
Pinar o lbio anterior do colo uterino com uma pina de Pozzi e tracionar suave-
mente para corrigir ante ou retroflexo uterina.
Inserir delicadamente o histermetro por meio do canal cervical at atingir o fundo
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uterino. Deve-se tomar cuidado para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do

196
espculo com o histermetro e deve-se passar o histermetro somente uma vez
pelo canal cervical.
Depois da histerometria, delimitar no dispositivo de insero a medida encontrada
com a histerometria. Carregar o dispositivo no tubo de insero, sem tirar o DIU
do pacote estril.
Introduzir o dispositivo de insero pelo canal cervical at o fundo uterino e liberar
o DIU com o mbolo. Passar o dispositivo de insero somente uma vez pelo canal
cervical. Para o DIU de levonorgestrel, assim que ultrapassar o orifcio interno, o
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DIU deve ser liberado e com o aplicador empurrar o DIU at o fundo do tero.
Retirar o dispositivo de insero, seguindo as instrues do fabricante.
recomendvel padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm.
c) A mulher deve ser orientada para informar ao profissional de sade a
ocorrncia de desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimen-
to de insero.
d) Depois da insero, a mulher deve ficar deitada, repousando, por cinco a dez
minutos. A clica no deve durar muito tempo.
e) No necessrio realizar ultrassonografia, aps a insero, como rotina.
Deve ser realizada quando existe dvida se o DIU est corretamente posicionado e
na conduo de casos com suspeita ou presena de complicaes (BRASIL, 2002c).
DIU inserido no tero
Agendar consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, aps a primeira

menstruao depois da insero, para exame plvico e reviso. O objetivo dessa con-
sulta verificar, por meio do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h sinais
de infeco. Depois dessa consulta, os retornos subsequentes devem ser a cada seis
meses, no primeiro ano. Os demais retornos devem ser anuais.
2. Remoo do DIU
A remoo pode ser feita considerando-se o tempo de uso do DIU ou por
solicitao da usuria ou por indicao clnica. Com relao ao tempo de uso, deve-se
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observar a especificao do dispositivo utilizado: o TCu-380 A deve ser removido 10

anos aps a insero; para o Multiload Cu-375, esse perodo de cinco anos. A dura- 197
o de uso do DIU com levonorgestrel de cinco a sete anos.
Importante: no se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de

um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de:
Doena inflamatria plvica aguda, aps o incio de antibioticoterapia adequada.
Gravidez. necessrio certificar-se de que a gravidez tpica. Quando o fio no
est exposto, a mulher deve ser encaminhada para o servio de ateno gestao
de alto risco. Quando o fio do DIU visvel e a gestao no ultrapassa as 12 ou
13 semanas, a remoo deve ser imediata. A mulher deve ser informada sobre os
riscos de manter o DIU durante a gestao, para que possa decidir sobre a conduta
a ser adotada.
Sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher.
Perfurao do tero.
Expulso parcial do DIU.
Aps um ano da menopausa.
A remoo do DIU relativamente simples. Pode ser feita em qualquer mo-
mento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fcil durante a menstru-
ao, quando o canal cervical est dilatado. Devem ser observadas as medidas para
preveno de infeco.
Para remover o DIU, o profissional de sade deve puxar delicadamente os seus
fios com uma pina. Se no sair com facilidade, pode ainda dilatar o colo uterino
usando uma pina longa e fina. A mulher deve ser encaminhada para um servio espe-
cializado se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indicao de
remoo e os fios no estiverem visveis.
3. Orientaes s usurias
importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que
est usando e o seu formato; para compreender a importncia das consultas de retor-
no agendadas para acompanhamento do uso; para saber quando deve retornar para
remover ou trocar o DIU. Deve-se fornecer a ela ficha em que estejam registrados os
dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para a remoo. A mu-
lher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer consulta,
mesmo que isso no lhe seja perguntado.
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A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorrncias,

198
aps a insero:
Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela
poder tomar analgsicos.
Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal.
Sangramento menstrual mais volumoso e, possivelmente, sangramentos ou man-
chas nos intervalos entre as menstruaes, especialmente nos primeiros meses
aps a insero do DIU.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente,

o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente ocorre no primeiro ms aps a inser-
o ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba.
A mulher deve verificar se o DIU est no lugar:
Uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero.
Periodicamente, aps a menstruao: o DIU apresenta tendncia maior a se deslo-
car durante a menstruao.
Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve:

Lavar as mos.
Ficar de ccoras.
Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU. Se achar que o DIU
est fora do lugar, se no encontrar os fios, se eles estiverem mais curtos ou mais
compridos, ela deve procurar o servio de sade. Importante: a mulher no deve
puxar os fios para no deslocar o DIU.
Lavar as mos novamente.

Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso do DIU.
Fazer exame fsico geral e ginecolgico.
Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de clicas, menstruao volu-
mosa e um pouco de secreo vaginal aps a insero do DIU.
A mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade nas seguintes situaes:
ausncia de menstruao; exposio doena sexualmente transmissvel; dor in-
tensa no baixo ventre; sangramento volumoso; prazo de validade do DIU vencido
e/ou se percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo do tero.
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A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do pre-
servativo masculino ou feminino associado ao DIU. 199

Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fize-
rem necessrias.
Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em
caso de intercorrncias.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico s indica a retirada
do DIU caso este j se encontre parcialmente no canal cervical (BRASIL, 2002c).
Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do DIU e da data de remoo;
avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do
mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
Sinais de alerta
Ausncia de menstruao, ou a mulher acha que pode estar grvida, especialmente
se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal
anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; percebe um objeto de consis-
tncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acom-
panhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
Outras situaes comuns

Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda.
Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade.
Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher.
A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU.
Expirou o prazo de validade de um DIU de cobre ou de um DIU que libera hor-
mnio e a mulher retorna para remover ou trocar o DIU.
A mulher deseja remover o DIU por qualquer razo, a qualquer momento.
A mulher tem dvidas.
A mulher deseja outro mtodo de planejamento familiar.
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200
Sangramento vaginal prolongado e volumoso:
-- H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Realizar exame plvico para
afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. En-
caminhar ou tratar quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o DIU
enquanto se submete investigao.
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de trs me-
ses desde a insero do DIU e o sangramento est dentro do esperado como
ATENO BSICA
CADERNOS DE
normal? Tranquilizar a mulher, explicando que as alteraes menstruais so nor-

mais e provavelmente diminuiro com o tempo. Informar a mulher sobre os
alimentos ricos em ferro e recomendar sua ingesto. Se necessrio, fornecer
suplementao de ferro. Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU. Em
caso positivo, pedir que retorne em trs meses para outra avaliao. Se o san-
gramento continuar incomodando, recomendar o uso de ibuprofeno ou outra
droga anti-inflamatria no esteroide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a
perda de sangue. No caso da mulher no querer mais usar o DIU, remover o
DIU e ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional.
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de trs meses se
passaram desde a insero do DIU? Se o sangramento ou a dor so intensos,
ou se a mulher preferir, remover o DIU e ajudar na escolha de novo mtodo.
Se uma condio anormal est causando o sangramento volumoso e irregular,
tratar ou encaminhar para tratamento. Se o sangramento muito importante,
examinar a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem
presentes, recomendar a remoo do DIU, ajudar na escolha de outro mtodo
e fornecer suplementao de ferro por trs meses.
Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou condio
clnica subjacente:
-- A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao.
-- Avaliar e tratar a condio clnica subjacente ou encaminhar para tratamento.
Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica DIP:
-- Investigar a histria e realizar os exames fsico e plvico. Se os seguintes achados
forem encontrados, encaminhar para servio de referncia:
Ausncia de menstruao, atraso menstrual ou gravidez.
Parto ou aborto recente.
Dor ou sensibilidade palpao do abdome durante o exame.
Sangramento vaginal.
Massa plvica.
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-- Se a mulher no apresentar nenhuma das condies acima, diagnosticar DIP,

caso apresente quaisquer dos seguintes achados: 201
Temperatura oral de 38,3C ou mais.

Corrimento vaginal ou cervical anormal.
Dor mobilizao do colo uterino durante exame plvico.
Sensibilidade sobre a regio plvica.
Parceiro sexual com secreo uretral ou tratado para gonorreia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O diagnstico de DIP pode ser difcil. Os sinais e sintomas podem ser leves
ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condi-
es como gravidez ectpica e apendicite.
Em caso de DIP, tratar ou encaminhar para tratamento imediatamente, de
acordo com o protocolo da abordagem sindrmica para DST.
Tratar o parceiro.
Normalmente, remover o DIU se o exame fsico ou os testes de laboratrio
indicam DIP.
Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mu-
lheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou
clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU.
Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado prontamen-
te. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazo-
le, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Gravidez:
-- Se os fios do DIU esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre: explicar
mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm
que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, remover o DIU
ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre:
explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar
tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, encami-
nhar para a remoo em servio de referncia, para que a remoo seja feita por
meio de histeroscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
-- Se a gravidez j passou do primeiro trimestre, com o DIU distante do orifcio in-
terno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de
insucesso muito alta. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestan-
te, ressaltando que aquela gestao possui risco aumentado de abortamentos,
trabalho de parto prematuro e infeces. A gestante deve ser encaminhada para
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ateno ao pr-natal de alto risco (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).

202
O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel)
que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios
podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido.
Critrios de elegibilidade mdica para uso do dispositivo intrauterino

DIU de cobre

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Quatro semanas ou mais aps o parto.

Ps-aborto (primeiro trimestre).
Idade de 20 anos ou mais.
Hipertenso:
o Histria de hipertenso, onde a presso sangunea no pode ser diagnosticada.
o Hipertenso arterial.
o Histria de pr-eclmpsia.
o Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso sangunea pode
ser diagnosticada.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada,
fumo, hipertenso e diabetes).
Diabetes:
o Histria de diabetes gestacional.
o Diabetes (insulinodependente ou no).
o Diabetes com leso vascular ou durao maior que 20 anos.
Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado.
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau).
Cirurgias:
o Cirurgia de grande porte com ou sem imobilizao prolongada.
o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Varizes.
Doena cardaca isqumica atual ou passada.
AVC.
Hiperlipidemias.
Doena cardaca valvular complicada ou no.
Continua...
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Continuao
203
Cefaleia e enxaqueca com ou sem sintomas neurolgicos focais.
Ndulo mamrio sem diagnstico.
Cncer de mama atual ou no passado.
Ectopia cervical.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Neoplasia intraepitelial cervical NIC.
Sangramento vaginal irregular no volumoso.
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravi-
dez subsequente.
Histria de colestase relacionada gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral com-
binado.
Hepatite:
o Hepatite viral aguda.
o Portador assintomtico de hepatite viral.
Cirrose heptica compensada ou descompensada.
Tumor heptico benigno ou maligno.
Antecedente de gravidez ectpica.
Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2.
Epilepsia.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica.
Malria.
Uso de qualquer antibitico, incluisive rifampicina e griseofulvina.
Uso de anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona).
Multiparidade.
Tuberculose no plvica.
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos).
Cirurgia plvica no passado.
Continua...
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Continuao
204
Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanha-
mento mais rigoroso pode ser necessrio.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): h aumento do risco para expul-
so do DIU.
Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de ex-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
pulso aps aborto no segundo trimestre.

Menarca at < 20 anos: h aumento do risco de expulso em mulheres jovens
devido nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao
atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao):
aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est
usando antibiticos regularmente.
Sangramento volumoso e prolongado: se h anemia Categoria 3.
Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso): no necessrio re-
mover o DIU antes da avaliao.
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez
subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes
na escolha do mtodo.
Vaginite sem cervicite pururenta.
Mioma uterino, sem distoro da cavidade uterina: miomas uterinos preexis-
tentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamen-
to do DIU.
Talassemia.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva: o DIU pode aumentar a perda sangunea.
Nuliparidade: est associada com aumento do risco para expulso.
Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem
com a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo).
Dismenorreia grave: pode haver piora da dismenorreia.
Endometriose.
Continua...
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Continuao
205
Categoria 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados
superam os benefcios do mtodo.
48 horas a 4 semanas aps o parto: existe aumento do risco de perfurao uteri-
na em inseres entre 48 horas e 28 dias ps-parto.
Risco aumentado para DST/HIV: existe aumento do risco para doena inflamat-
ria plvica.
Aids: para iniciar o uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continu-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ao de uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher estiver clinicamente bem,
mas em terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2.
Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.
Cncer de ovrio.
Gravidez: nenhum mtodo indicado durante a gravidez. O uso de DIU durante a
gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espontneo e aborto sptico.
Infeco puerperal.
Aps aborto sptico.
Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias), antes do diagns-
tico: se h suspeita de gravidez ou alguma condio clnica subjacente, deve-se
investigar e a classificao da categoria deve ser avaliada aps o diagnstico. No
necessrio remover o DIU durante a investigao.
Cncer de colo uterino: pode aumentar o risco para infeco e sangramento
durante a insero, que pode piorar a situao; o DIU deve ser removido ao
comear o tratamento.
Cncer de endomtrio: pode aumentar o risco para infeco, perfurao e san-
gramento durante a insero, que podem piorar a condio; o DIU deve ser
removido ao comear o tratamento.
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (para iniciar o uso): o
DIU aumenta muito o risco de doena inflamatria plvica para essas mulheres.
H srias preocupaes de que o DIU possa piorar uma DIP. Uma DIP recente
forte fator de risco para uma DIP subsequente. A continuao de uso depende dos
fatores de risco da mulher para DST e DIP e deve ser uma deciso informada.
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cer-
vicite purulenta: h srias preocupaes sobre o aumento do risco de DIP em
mulheres com DST, ou em alto risco para elas, que inserem DIU.
Doena trofoblstica benigna e maligna: h risco maior de perfurao uterina
porque o tratamento da condio inclui curetagens repetidas.
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posiciona-
mento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
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DIU COM LEVONORGESTREL SIU-LNG-20

206
O sistema intrauterino de levonorgestrel SIU-LNG-20 consiste numa matriz
de plstico em forma de T com 32 mm de comprimento, radiopaco, cuja haste ver-
tical revestida com um cilindro de polidimetilsiloxano de 19 mm de comprimento,
contendo 52 mg de levonorgestrel, e libera 20 g de levonorgestrel por dia, o que
acrescenta ao progestognica reao de corpo estranho presente nos dispositivos
de cobre. Pode ser utilizado como mtodo anticoncepcional, no tratamento da me-
norragia e na terapia de reposio hormonal da mulher menopausada, associado ao
estrognio. A durao de uso recomendada de cinco a sete anos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mecanismo de ao
O sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta os seguintes mecanismos
de ao:
Efeitos endometriais: devido aos nveis elevados de levonorgestrel na cavidade
uterina, ocorre insensibilidade do endomtrio ao estradiol circulante, com inibio
da sntese do receptor de estradiol no endomtrio e efeito antiproliferativo do en-
domtrio, com atrofia endometrial. Aproximadamente um ms aps a insero,
ocorrem supresso do epitlio endometrial e intensa reao tecidual do estroma.
Essas alteraes desaparecem um ms aps a remoo do endoceptivo.
Muco cervical: diminui a produo e aumenta a viscosidade do muco cervical, ini-
bindo a migrao espermtica.
Inibio da ovulao: produz anovulao em aproximadamente 25% das mulhe-
res, porm com produo estrognica, o que possibilita boa lubrificao vaginal.
Outros efeitos: efeitos uterovasculares, diminuio da motilidade espermtica, re-
ao de corpo estranho, entre outros.
Eficcia
A taxa de gravidez acumulada at cinco anos de 0 e 0,2 por 100 mulheres, do
DIU com levonorgestrel. A eficcia desse mtodo similar da esterilizao cirrgica.
A taxa de falha no influenciada pela idade.
O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada
ano de uso.
A concentrao de levonorgestrel no trato genital superior cai rapidamente aps
a remoo do SIU-LNG-20 e a recuperao da fertilidade imediata.
Prazo de validade
O SIU-LNG-20 acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade do
SIU-LNG-20 na embalagem de trs anos, de acordo com o fabricante; no se pode
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reesterilizar aps esse prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas
na embalagem. 207
Durao de uso
O DIU com levonorgestrel aprovado para uso no Brasil apresenta durao de
cinco anos aps a sua insero. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o
perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir novo DIU
com levonorgestrel, aps a mulher ter usado o anterior por longo perodo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Efeitos secundrios
Spotting ou manchas: so frequentes nos dois cinco primeiros meses.
Amenorreia: 20% em um ano e 50% em cinco anos.
Sensibilidade mamria.
Acne.
Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depresso, nuseas, edema.
Complicaes
Expulso
Dor ou sangramento.
Perfurao.
Infeco: durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa. Aps trs
anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG-20 ainda mais baixa (0,3%).
Gravidez ectpica: a taxa de gravidez ectpica em usurias do SIU-LNG-20 de
0,2/1.000 mulheres/ano/uso.
Gravidez tpica
Pontos-chave
Mtodo muito efetivo, reversvel e de longa durao.
Baixa frequncia de efeitos hormonais sistmicos que, quando ocorrem, so de
pouca intensidade.
O padro menstrual altera-se na maioria do casos.
Habitualmente h diminuio da quantidade dos sangramentos incluindo amenor-
reia prolongada.
No interfere nas relaes sexuais.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo. O retorno da fertilidade no primeiro
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ano de 75,4% e, no segundo ano, de 81%. As taxas de recuperao da fertilidade

208 so semelhantes s do DIU de cobre.
Promove o controle da menorragia; alguns estudos sugerem que o mtodo pode
ser tratamento eficaz para retardar ou evitar algumas indicaes de histerectomia e
ablao endometrial.
O DIU no protege de DST/HIV/Aids.
O DIU no indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/
Aids: mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros
ATENO BSICA
CADERNOS DE
parceiros/parceiras e no usam preservativo em todas as relaes sexuais.
Tcnica de uso
1. Insero
a) Momento apropriado para iniciar o uso:
Mulher menstruando regularmente:
-- Entre o primeiro e o stimo dia do ciclo menstrual.
Aps o parto:
-- No perodo ps-parto, recomenda-se a insero aps seis semanas do parto nas
mulheres que esto amamentando. Sem lactao, pode ser inserido imediata-
mente aps o parto ou nas 48 horas seguintes, embora a taxa de expulso seja
em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro
semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfura-
es uterinas e mau posicionamento, que podem levar expulso do DIU.
Aps aborto espontneo ou induzido:
-- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%.
-- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O
DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco, e a mulher
no estiver grvida.
b) Tcnica de insero:
necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como
inserir o SIU-LNG-20, cuja tcnica de insero diferente do DIU TCu-380 A. As pr-
ticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e retirada
do DIU. O SIU-LNG-20 deve ser inserido de acordo com as instrues do fabricante.
c) Agendar consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, aps a primeira
menstruao, depois da insero, para exame plvico e reviso. O objetivo dessa
consulta verificar, por meio do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h
sinais de infeco. Depois dessa consulta, os retornos subsequentes devem ser a cada
seis meses, no primeiro ano. Os demais retornos devem ser anuais.
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2. Remoo do DIU
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A remoo pode ser feita considerando-se o tempo de uso do DIU ou por
solicitao da usuria ou por indicao clnica. Com relao ao tempo de uso, deve-se
observar a especificao do dispositivo utilizado: no caso do DIU com levonorgestrel,
deve ser removido cinco a sete anos aps a insero.
Importante: no se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de

um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de:
Doena inflamatria plvica aguda, aps o incio de antibioticoterapia adequada.
Gravidez. necessrio certificar-se de que a gravidez tpica. Quando o fio no
est exposto, a mulher deve ser encaminhada para o servio de ateno gestao
de alto risco e deve ser informada que apresenta risco aumentado para aborto es-
pontneo e infeco. Quando o fio do DIU visvel, a remoo deve ser imediata.
A mulher deve ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gestao,
para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada.
Sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher.
Perfurao do tero.
Expulso parcial do DIU.
A remoo do DIU relativamente simples. Pode ser feita em qualquer mo-

mento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fcil durante a menstru-
ao, quando o canal cervical est dilatado. Devem ser observadas as medidas para
preveno de infeco.
Para remover o DIU, o profissional de sade deve puxar delicadamente os seus
fios com uma pina. Se no sair com facilidade, pode ainda dilatar o colo uterino usan-
do uma pina longa e fina. A mulher deve ser encaminhada para um servio de maior
complexidade se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indicao
de remoo e os fios no estiverem visveis.
3. Orientaes s usurias
importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que
est usando e o seu formato; para compreender a importncia das consultas de retor-
no agendadas para acompanhamento do uso; para saber quando deve retornar para
remover ou trocar o DIU. Deve-se fornecer mulher ficha em que estejam registra-
dos os dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para a remoo.
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A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer
210 consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorrncias,
aps a insero:
Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela
poder tomar analgsicos.
Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que
normal.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Manchas ou spotting, principalmente nos primeiros dois a quatro meses.

A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente,
o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente ocorre no primeiro ms aps a inser-
o ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba.
A mulher deve verificar se o DIU est no lugar:
Uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero.
Periodicamente, aps a menstruao: o DIU apresenta tendncia maior a se deslo-
car durante a menstruao.
Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve:
Lavar as mos.
Ficar de ccoras.
Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU. Se achar que o DIU
est fora do lugar, se no encontrar os fios, se achar que eles esto mais curtos ou
mais compridos, ela deve procurar o servio de sade. Importante: a mulher no
deve puxar os fios para no deslocar o DIU.
Lavar as mos novamente.
Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso
do SIU-LNG-20.
Fazer exame fsico geral e ginecolgico.
Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de clicas, manchas ou spotting e
um pouco de secreo vaginal aps a insero do DIU.
A mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade nas seguintes situaes:
acha que pode estar grvida; exposio doena sexualmente transmissvel; dor in-
tensa no baixo ventre; prazo de validade do SIU-LNG-20 vencido e/ou se percebe
objeto de consistncia dura na vagina ou no colo do tero.
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A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preser-
vativo masculino ou feminino associado ao SIU-LNG-20. 211
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fize-
rem necessrias.
-- Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em
ATENO BSICA
CADERNOS DE
caso de intercorrncias.
-- A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico ultrassonogr-
fico s indica a retirada do DIU, caso este j se encontre parcialmente no canal
cervical (BRASIL, 2002c).
-- Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
-- Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
-- Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do SIU-LNG-20 e da data de
remoo; avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a desconti-
nuao do mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
Sinais de alerta
A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se tambm apresenta sinto-
mas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal
ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem
HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; ela percebe objeto de consis-
tncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acom-
panhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
Outras situaes comuns

Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda.
Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade.
A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU.
Expirou o prazo de validade do SIU-LNG-20 e a mulher retorna para remover ou
trocar o DIU.
CAB 26 SSR.indd 211 2/8/2010 22:30:55

A mulher deseja remover o SIU-LNG-20 por qualquer razo, a qualquer momento.

212
A mulher tem dvidas.
A mulher deseja outro mtodo de planejamento familiar.
Manchas ou spotting persistentes:

ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Realizar exame plvico para

afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. En-
caminhar ou tratar quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o SIU-
LNG-20 enquanto se submete investigao.
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de quatro me-
ses desde a insero do SIU-LNG-20 e o sangramento est dentro do esperado
como normal? Tranquilizar a mulher, explicando que as alteraes menstruais
so comuns nos quatro primeiros meses e provavelmente diminuiro com o
tempo. Se o SIU est localizado em posio fndica correta, progressivamente
ocorre reduo da durao e da quantidade do sangramento, podendo chegar
at a amenorreia. Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU. Em caso
positivo, pedir que retorne em trs meses para outra avaliao. Se o sangramen-
to continuar incomodando, recomendar o uso de ibuprofeno ou outra droga
anti-inflamatria no esteroide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda
de sangue. No caso da mulher no querer mais usar o DIU, remover o DIU e
ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional.
-- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de quatro meses
se passaram desde a insero do DIU? Se o sangramento ou a dor so intensos,
ou se a mulher preferir, remover o DIU e ajudar na escolha de novo mtodo.
Se uma condio anormal est causando o sangramento, tratar ou encaminhar
para tratamento. Se o sangramento muito importante, examinar a mulher para
detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes, recomendar
a remoo do DIU e ajudar na escolha de outro mtodo e fornecer suplemen-
tao de ferro por trs meses.
Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou condio
clnica subjacente:
-- A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao.
-- Avaliar e tratar a condio clnica subjacente ou encaminhar para tratamento.
Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica DIP:
-- A DIP incomum entre as usurias do SIU-LNG-20; todavia, deve-se sempre
estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de DIP.
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Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mu-

lheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia 213
ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do
DIU. Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado
prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazo-
le ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA;
ALDRIGHI, 2005).
Gravidez:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Se os fios do DIU esto visveis, explicar mulher que a remoo indicada de-
vido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento
espontneo. Se aceitar, remover o DIU ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis, informar mulher que ela apresenta risco
aumentado para aborto espontneo e infeco. A gestante deve ser encaminha-
da para pr-natal de alto risco.
O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel)
que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios
podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido.
Critrios de elegibilidade clnica para uso do Sistema intrauterino

SIU LNG 20

Quatro semanas ou mais aps o parto (no lactantes) ou seis semanas ou mais
aps o parto (lactantes).
Ps-aborto (primeiro trimestre).
Idade de 20 anos ou mais.
Hipertenso:
o Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso sangunea pode ser
diagnosticada.
o Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99.
o Histria de pr-eclmpsia, onde a presso sangunea pode ser medida e normal.
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau).
Cirurgias:
o Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Continua...
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Continuao
214
Varizes.
Doena cardaca valvular no complicada.
Cefaleia leve ou grave
Sangramentos:
o Sangramento irregular no volumoso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso).

o Doena mamria benigna.
Ectopia cervical.
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravi-
dez subsequente.
Histria de colestase relacionada gravidez.
Portador assintomtico de hepatite viral.
Antecedente de gravidez ectpica.
Talassemia.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva.
Epilepsia.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica.
Malria.
Antibiticos:
o Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona).
o Outros antibiticos.
Multiparidade.
Dismenorreia grave.
Endometriose.
Tuberculose no plvica.
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos).
Cirurgia plvica no passado
Continua...
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Continuao
215
Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanha-
mento mais rigoroso pode ser necessrio.
Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de ex-
pulso aps aborto no segundo trimestre. No existem dados sobre os efeitos
locais do SIU-LNG-20 sobre a involuo uterina.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Menarca at < 20 anos: h preocupaes pelo aumento do risco de expulso e
de infeces em mulheres muito jovens.
Hipertenso:
o Histria de hipertenso onde no possvel aferir a presso arterial.
o Hipertenso arterial: PA sistlica igual ou maior que 160 ou PA diastlica
igual ou maior que 100 ou com doena vascular: existe preocupao com
o risco potencial do efeito hipoestrognico e o SIU-LNG-20 pode diminuir
o HDL-colesterol.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial (como idade avana-
da, fumo, diabetes e hipertenso).
Antecedente de doena tromboemblica.
Diabetes:
o Diabetes (insulinodependente ou no).
o Diabetes com leso vascular, neuropatia, retinopatia, nefropatia ou durao
maior que 20 anos: o SIU-LNG-20 pode alterar levemente o metabolismo
lipdico e dos carboidratos.
o AVC (histrico de acidente cerebrovascular): existe preocupao com o
risco potencial do efeito hipoestrognico e o SIU-LNG-20 pode diminuir o
HDL-colesterol.
Hiperlipidemias.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao
atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao):
aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est
usando antibiticos regularmente.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais: pode haver piora da cefaleia.
Sangramento volumoso e prolongado: o SIU-LNG-20 pode provocar sangra-
mento irregular, principalmente nos 3-6 primeiros meses de uso; a quantidade da
perda sangunea reduzida.
Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso): no necessrio re-
mover o DIU antes da avaliao.
Continua...
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Continuao
216
Ndulo mamrio sem diagnstico.
Neoplasia intraepitelial cervical-NIC: existe alguma preocupao sobre a possibilida-
de de progresso do NIC com o uso do SIU-LNG-20.
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez
subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na
escolha do mtodo.
Vaginite sem cervicite pururenta.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado.
Cirrose leve (compensada).
Mioma uterino (sem distoro da cavidade uterina). Miomas uterinos preexistentes
podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
Nuliparidade: est associada com aumento do risco para expulso.
Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com
a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo).
Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2.
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprova-

Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): no existem dados sobre os
efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver
risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esteroides.
48 horas a quatro semanas aps o parto (no lactante) ou at seis semanas aps
o parto (lactante): no existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU
sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver risco de exposio do recm-
nascido aos hormnios esteroides.
Doena cardaca isqumica atual ou no passado: pode ocorrer reduo do HDL-
colesterol devido ao hipoestrognica.
Doena tromboemblica atual.
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais.
Cncer de ovrio.
Cncer endometrial.
Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos.
Risco aumentado para DST: existe aumento do risco para doena inflamat-
ria plvica.
Continua...
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Continuao
217
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (incluindo cervicite purulen-
ta): existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervi-
cite purulenta
Aids: para incio de uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continuao de
uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher encontra-se clinicamente bem, mas em
terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2.
Hepatite viral ativa: os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta
ATENO BSICA
CADERNOS DE
negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os proges-
tognios aceleram o crescimento de tumores.
Cirrose grave (descompensada): os progestognios so metabolizados no fgado e seu
uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso,
os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Tumores hepticos benignos e malignos: os progestognios so metabolizados no fgado
e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm
disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Doena trofoblstica benigna e maligna.
Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.
Gravidez: nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inacei-
tvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento
espontneo e aborto sptico.
Infeco puerperal.
Aps aborto sptico.
Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias antes do diagnstico): se
h suspeita de gravidez ou alguma doena subjacente, deve-se investigar e reavaliar a
indicao do mtodo aps.
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posicionamento do
DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
11.7 MTODOS COMPORTAMENTAIS

Os mtodos comportamentais, tambm conhecidos como mtodos de absti-
nncia peridica ou de percepo da fertilidade ou mtodos naturais, so tcnicas para
obter ou evitar a gravidez, mediante a identificao do perodo frtil da mulher. O casal
pode concentrar as relaes sexuais nessa fase, caso deseje obter uma gravidez, ou
abster-se de relaes sexuais vaginais, caso deseje evitar a gravidez.
O sucesso dos mtodos comportamentais depende do reconhecimento dos
sinais da ovulao (aproximadamente 14 dias antes do incio da menstruao) e do
perodo frtil. Sabe-se que, aps a postura ovular, o vulo possui sobrevida de apro-
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ximadamente 24 horas. Por sua vez, os espermatozoides, aps ejaculao no trato

218
genital feminino, tm capacidade para fecundar o vulo por um perodo de at apro-
ximadamente seis dias. Para que haja fecundao, tem que ocorrer a ovulao e pelo
menos um coito prximo a ela, pois necessrio que se encontrem um espermato-
zoide com um vulo e que ambos estejam em boas condies para poder unirem-se.
Isso s pode ocorrer se o coito antecede a ovulao por no mais de cinco dias ou se
coincide com a ovulao (CROXATTO, 2001).
Em consequncia, seria suficiente praticar a abstinncia de relao sexual vaginal
durante seis dias em cada ciclo para garantir efeito anticoncepcional de alta eficcia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A razo pela qual o perodo de abstinncia deve ser maior que no h mtodos
confiveis para predizer, de maneira precisa, quando ocorrer a ovulao, que um
fenmeno varivel, de pessoa para pessoa e, na mesma pessoa, em diferentes pero-
dos de tempo.
A maior ou menor eficcia desses mtodos depender ento da preciso com
que seja possvel predizer a ovulao, do clculo adequado da margem de segurana
para evitar erros devidos variabilidade e da adeso ao modo de uso do mtodo, ou
seja, a capacidade de manter abstinncia de relaes sexuais vaginais no perodo indi-
cado, o que faz necessria a colaborao de ambos os parceiros.
Eficcia
A eficcia dos mtodos baseados na percepo da fertilidade varia muito, mais
do que a dos outros mtodos anticoncepcionais, porque depende muito da maneira
como so usados. Para maior eficcia, o casal deve abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal durante todo o perodo frtil. Manter relaes vaginais durante o
perodo frtil, ainda que usando mtodos de barreira, diminui a eficcia.
Em geral, todos os mtodos baseados na percepo da fertilidade so pouco
eficazes no uso rotineiro ou habitual, apresentando taxa de gravidez de 20 em 100
mulheres no primeiro ano de uso. Podem ser eficazes ou muito eficazes, quando usa-
dos de forma correta e consistente:
Tabela ou calendrio ou ritmo: nove em 100 mulheres no primeiro ano de uso.
Muco cervical: trs em 100 mulheres no primeiro ano de uso.
Temperatura corporal basal: uma em 100 mulheres no primeiro ano de uso (so-
mente quando as relaes sexuais acontecem apenas depois da ovulao e antes da
prxima menstruao).
Sintotrmico: duas em 100 mulheres no primeiro ano de uso.
Mtodo dos dias fixos ou mtodo do colar: recentemente o mtodo dos dias
fixos (colar) foi avaliado, num estudo muito bem controlado, e os resultados mos-
traram taxa de gravidez de 4,75 em 100 mulheres em uso correto e 11,96 em mu-
lheres que tiveram algumas relaes durante o perodo frtil definido pelo mtodo.
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No perodo frtil, o casal pode namorar, trocar carcias, desde que tenha os
cuidados necessrios para que no haja contato do pnis com a vagina, se houver o 219
desejo de evitar a gravidez. O homem no deve ejacular prximo entrada da vagina,
por exemplo, na coxa, no perneo ou na virilha.
Pontos-chave
Baixa eficcia em uso rotineiro.
Desaconselha-se o uso desses mtodos em mulheres que apresentam longos per-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
odos de anovulao, ciclos irregulares ou amenorreia, assim como nas adolescentes,
nos perodos ps-parto, ps-aborto, durante a amamentao e na perimenopausa;
ou seja, nas situaes em que as mulheres tenham dificuldade de interpretar seus
sinais de fertilidade. Esses mtodos tambm no esto indicados em casos onde a
mulher tem dificuldades de seguir as orientaes de uso do mtodo e cuja gravidez
constitui risco de vida (LIMA,2005).
Esses mtodos requerem disciplina, conhecimento do funcionamento do corpo,
observao atenta e a cooperao de ambos os parceiros.
A eficcia depende de seu uso correto e da cooperao de ambos os parceiros.
No tm efeitos colaterais orgnicos.
Favorecem o conhecimento da fisiologia reprodutiva.
No previnem contra DST/HIV/Aids.
Existem vrias modalidades de mtodos anticoncepcionais baseados na percep-

o da fertilidade que usam diferentes tcnicas para identificar os dias em que deve ser
praticada a abstinncia de relaes sexuais vaginais.
TABELA OU CALENDRIO OU RITMO OGINO-KNAUS
Esse mtodo baseia-se no fato de que a durao da segunda fase do ciclo

menstrual (ps-ovulatria ou fase ltea) relativamente constante, com a ovulao
ocorrendo entre 11 e 16 dias antes do incio da prxima menstruao (BRASIL,
2002c).
O clculo do perodo frtil da mulher feito mediante a anlise de seu padro
menstrual prvio, durante 6 a 12 meses.
A mulher que quiser usar esse mtodo deve ser orientada a marcar em um
calendrio, durante pelo menos seis meses, o primeiro dia de cada menstru-
ao, para verificar o nmero de dias que durou cada ciclo menstrual.
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Tcnica de uso do mtodo instrues s usurias

220
Verificar a durao (nmero de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia
da menstruao (primeiro dia do ciclo) at o dia que antecede a seguinte (ltimo dia
do ciclo).
Verificar o ciclo mais curto e o mais longo.
Calcular a diferena entre eles. Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais
curto for de 10 dias ou mais, a mulher no deve usar esse mtodo.
Determinar a durao do perodo frtil da seguinte maneira:
-- Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto, obtm-se o dia do incio do perodo frtil.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo, obtm-se o dia do fim do perodo frtil.

Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexu-
ais vaginais durante o perodo frtil.
Exemplo
O ciclo mais curto e o ciclo mais longo foram, nesse exemplo, 28 e 31 dias,
respectivamente.
A diferena entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo, nesse exemplo, de
trs dias.
Incio do perodo frtil = 28 - 18 = 10 dia
Fim do perodo frtil = 31 - 11 = 20 dia
Nesse exemplo, o perodo frtil determinado foi do 10 ao 20 dia do ciclo
menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma durao de 11 dias.
Elaborar com a mulher e/ou orient-la para fazer o clculo de sua tabela, sempre com
base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendrio.
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Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes
sexuais vaginais no perodo frtil, lembrando que a eficcia do mtodo depende 221
da colaborao de ambos os parceiros.
Alertar a usuria para o fato de que cada mulher tem um padro menstrual
prprio e que os clculos devem ser individualizados, portanto, a tabela de uma
mulher no serve para outra.
Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Reforar o aconselhamento.
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso
associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
A orientao para uso da tabela pode ser feita por qualquer profissional da equi-
pe de sade, desde que devidamente treinado.
Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticon-
cepo de emergncia.
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.
Refazer os clculos com a usuria a cada seis meses, sempre com base nos lti-
mos 6 a 12 ciclos.
Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
Agendar o primeiro retorno depois de um ms. Retornos subsequentes de seis
em seis meses.
CURVA TRMICA BASAL OU DE TEMPERATURA
Esse mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal que ocorrem

na mulher ao longo do ciclo menstrual.
A temperatura basal corporal a temperatura do corpo em repouso.
Antes da ovulao, a temperatura basal corporal permanece num determinado
nvel baixo; aps a ovulao, se eleva ligeiramente (alguns dcimos de grau centgra-
do), permanecendo nesse novo nvel at a prxima menstruao. Esse aumento de
temperatura resultado da elevao dos nveis de progesterona, que tem um efeito
termognico. O mtodo permite, portanto, por meio da mensurao diria da tem-
peratura basal, a determinao da fase infrtil ps-ovulatria.
O casal que no deseja engravidar deve evitar as relaes sexuais com penetra-
o vaginal no perodo de quatro a cinco dias antes da data prevista da ovulao at o
quarto dia da temperatura basal alta.
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222
A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura ba-
sal, pela manh, antes de realizar qualquer atividade e aps um perodo de repouso
de no mnimo cinco horas, procedendo da seguinte forma:
-- Usar termmetro comum para a medida da temperatura.
-- O termmetro deve ser sempre o mesmo (no caso de quebra ou qualquer
outro dano, anotar o dia da sua substituio). Abaixar o nvel de marcao do
termmetro na vspera.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura
oral deve ser verificada colocando-se o termmetro embaixo da lngua e man-
tendo-se a boca fechada, pelo tempo mnimo de cinco minutos. A temperatura
retal ou vaginal deve ser verificada por, no mnimo, trs minutos.
-- Um vez escolhida a via de verificao da temperatura, esta deve ser mantida
durante todo o ciclo.
Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadri-
culado comum (0,5 cm = 0,1C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando
uma linha que vai do primeiro ao segundo ao terceiro etc. Cada ciclo menstrual ter
seu grfico prprio de temperatura basal corporal.
Verificar a ocorrncia de aumento persistente da temperatura basal por quatro dias

no perodo esperado aps a ovulao.
Reconhecer que a diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa
e as trs temperaturas altas que se seguem indica a mudana da fase ovulatria para
a fase ps-ovulatria do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manter
alta, at a poca da prxima menstruao. O perodo frtil termina na manh do
quarto dia em que for observada a temperatura elevada.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se das relaes sexuais vaginais durante
toda a primeira fase do ciclo menstrual e at a manh do dia em que se verificar a
quarta temperatura alta acima da linha de base, principalmente durante os primeiros
meses de uso do mtodo. Posteriormente, sendo possvel predizer a data da ovu-
lao, com base nos registros anteriores, a abstinncia sexual pode ficar limitada ao
perodo de quatro a cinco dias antes da data prevista da ovulao e at a manh do
quarto dia da temperatura alta.
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Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registran-
do-os no grfico quando ocorrerem: 223
-- Mudana no horrio de verificao da temperatura.

-- Ingesto de bebidas alcolicas.
-- Recolher-se tarde da noite para dormir.
-- Perturbaes do sono, sono interrompido (necessidade de se levantar com fre-
quncia, insnia).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Doenas como resfriados, gripes ou outras infeces.
-- Mudanas de ambiente (principalmente nos perodos de frias).
-- Perturbaes emocionais, fadiga, estresse, entre outros.
-- Refeio muito prxima do horrio de dormir.
-- Relaes sexuais na madrugada.
-- Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo,
abstendo-se de relaes sexuais sem proteo.
-- Caso a mulher apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que simples-
mente anote os dias com as respectivas temperaturas e traga essas anotaes ao
servio de sade, para elaborar o grfico com o profissional de sade.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da tempe-
ratura basal, solicitando mulher que anote sua ocorrncia no grfico.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo mascu-
lino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
-- A orientao para uso do mtodo da curva basal pode ser feita por qualquer
profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticon-
cepo de emergncia.
-- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
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-- Havendo boa qualidade do registro e condies de interpretao, orientar o ca-

224
sal para absteno de relaes sexuais vaginais durante toda a fase pr-ovulatria
do ciclo menstrual e at a manh do quarto dia depois da elevao da tempera-
tura, para evitar a gravidez.
-- Caso a mulher retorne apenas com as anotaes das datas e das temperaturas,
fazer o grfico com ela, explicando-lhe como proceder.
-- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
-- Os retornos devem ser mensais durante os seis primeiros meses de uso do
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mtodo. Retornos subsequentes anuais (BRASIL, 2002b).
MUCO CERVICAL BILLINGS

Esse mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil por meio da auto-ob-
servao, com relao s mudanas do muco cervical e sensao de umidade na
vagina ao longo do ciclo menstrual.
O muco cervical uma secreo produzida no colo do tero pelo epitlio glan-
dular das criptas cervicais, que, por ao hormonal, apresenta transformaes carac-
tersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificao do
processo ovulatrio.
Modificaes do muco cervical ao longo do ciclo menstrual

Fase pr-ovulatria
Ao trmino da menstruao, pode comear uma fase seca, que no tem muco,
ou com sensao igual e contnua na aparncia e na sensao. O casal pode ter re-
laes sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o smen no
prejudique a observao do muco cervical). Depois, surge um muco esbranquiado e
pegajoso, que se quebra quando esticado.
s vezes, o muco cervical aparece na prpria menstruao ou logo no primeiro
dia de seu trmino, especialmente nos casos em que o perodo menstrual longo e
o ciclo curto.
Fase ovulatria
O muco cervical inicialmente esbranquiado, turvo e pegajoso; sob ao es-
trognica, vai se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de
ovo (transparente, elstico, escorregadio e fluido), podendo-se pux-lo em fio; produz
na vulva uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo da fertilidade
esse o perodo em que os espermatozoides tm maior facilidade de penetrao no
colo uterino.
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225
O ltimo dia de aparncia elstica do muco chama-se pice.
O dia pice, no entanto, s pode ser reconhecido posteriormente, pois, somen-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
te quando o muco elstico desaparece ou retorna aparncia de muco pegajoso, com
sensao de secura, que se identifica que o dia anterior foi o dia pice. Os trs dias
que se seguem a ele so tambm considerados dias frteis. O quarto dia aps o dia
do pice marca o incio de um perodo infrtil. O casal que no deseja engravidar deve
evitar ter relaes sexuais com penetrao vaginal quando a mulher sentir mudana na
secura at o quarto dia aps o pice.

Observar, diariamente, a presena ou ausncia de fluxo mucoso, mediante sensa-
o de secura ou umidade da vulva.
Analisar as caractersticas do muco, de acordo com a seguinte descrio: pegajoso,
turvo, elstico, claro, transparente ou sensao escorregadia.

-- Solicitar que a mulher proceda ao registro das caractersticas e sensaes que
tem na vulva durante o ciclo. Durante esse primeiro ciclo, a mulher deve ser
acompanhada semanalmente.
-- Para a prtica de uso do mtodo, recomendar que se observe o muco (aparn-
cia e sensao) vrias vezes ao dia e que se faa o registro dessas observaes
noite. Se no mesmo dia forem observados dois tipos de muco, deve-se anotar
no fim do dia apenas o tipo de muco mais indicativo de fertilidade.
-- Reforar, para a mulher, que o aspecto e a sensao relativa ao fluxo mucoso so
muito mais importantes que a quantidade de muco.
-- Reforar ainda que o padro de muco de cada mulher individual, no sendo
possvel determin-lo com antecipao.
-- Orientar a mulher a descrever o muco e a sensao com suas prprias palavras,
diariamente, no seu grfico.
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226
-- A orientao para uso do mtodo do muco cervical pode ser feita por qualquer
profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
cepo de emergncia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Durante os retornos do perodo de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mu-
lher ainda no for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensaes, e
consequentemente no souber distinguir o dia pice, orientar para que se abs-
tenha de relaes sexuais com penetrao vaginal quando houver qualquer tipo
de muco ou lubrificao at a quarta noite aps este haver desaparecido, caso
deseje evitar a gravidez.
-- Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensa-
es, orientar para que se abstenha de relaes sexuais durante os dias de muco
com caractersticas do perodo ovulatrio (claro, elstico, conferindo sensao
lubrificante), at a quarta noite aps o dia pice, caso deseje evitar a gravidez.
-- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais
at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos subsequentes
semestrais (BRASIL, 2002b).
SINTOTRMICO
Esse mtodo baseia-se na combinao de mltiplos indicadores da ovulao,
com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade.
Fundamentalmente, ele combina os mtodos da tabela, do muco cervical, da tem-
peratura basal e a observao de sinais e sintomas que indicam o perodo frtil da mulher.
Os parmetros subjetivos relacionados com a ovulao podem ser, entre outros:
Dor abdominal.
Sensao de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas.
Variaes de humor e/ou da libido.
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Outros sintomas e sinais (enxaqueca, nuseas, acne, aumento de apetite, ganho de

peso, sensao de distenso abdominal, sangramento intermenstrual, entre outros). 227
A mulher que deseja fazer uso desse mtodo deve estar completamente fa-
miliarizada com as tcnicas de cada um dos mtodos comportamentais j descritos
anteriormente.

Registrar, diariamente, os dados sobre as caractersticas do muco cervical, as tem-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
peraturas e os sintomas que eventualmente possa sentir.
Identificar o incio do perodo frtil por meio de um dos mtodos a seguir ou a
combinao deles:
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias.
-- Mtodo do muco cervical: primeiro dia de muco.
Identificar o trmino do perodo frtil de um dos mtodos a seguir ou a combina-
o deles:
-- Mtodo da temperatura basal corporal: quatro dias aps a manuteno da tem-
peratura basal elevada.
-- Mtodo do muco cervical: quarta noite aps o pice do muco.
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais longo dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 11 dias.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais durante o
perodo frtil.

-- Fazer todas as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais.
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228
-- A orientao para uso do mtodo sintotrmico pode ser feita por qualquer pro-
fissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
cepo de emergncia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE

-- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais
at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos trimestrais at
o primeiro ano. Retornos subsequentes semestrais (BRASIL, 2002b).
MTODO DOS DIAS FIXOS OU MTODO DO COLAR
Esse mtodo uma simplificao do mtodo da tabela, que facilita e encurta o

tempo requerido para ensinar/aprender a utilizar a abstinncia peridica e proporcio-
na um mecanismo para que o casal identifique com facilidade o perodo frtil do ciclo
menstrual (BRASIL, 2002b).
Tambm requer a anlise do padro menstrual da mulher nos ltimos seis me-
ses, mas apenas para verificar se os ciclos no foram mais curtos que 26 dias nem mais
longos que 32 dias. As mulheres com ciclos mais curtos ou mais longos que 26 e 32
dias, respectivamente, no podem utilizar esse mtodo.
Com base em estudos clnicos com nmero grande de usurias, foi possvel
estabelecer qual seria o perodo frtil das que apresentam ciclos de 26 a 32 dias, que
pode servir para a grande maioria delas. Para simplificar o seu uso, recomenda-se us-
lo com o auxlio de um colar de contas coloridas que guia na deteco do perodo frtil.
Esse mtodo identifica os dias 8 ao 19 do ciclo menstrual como frteis para
aquelas mulheres com ciclos de 26 a 32 dias de durao (JENNINGS; AREVALO, 2003).
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais no pe-
rodo que vai do 8 ao 19 dia do ciclo menstrual.

Utiliza-se um colar de contas (confeccionado artesanalmente) para identificar os dias
frteis e infrteis de cada ciclo. O colar deve comear com uma conta de cor vermelha,
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que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Segue-se por seis contas de cor marrom, que
indicam o perodo infrtil do incio do ciclo menstrual. As contas de 8 a 19 so de cor bran- 229
ca, para sinalizar o perodo frtil. A partir da 20 at a 32, as contas so novamente de cor
marrom, indicando o perodo infrtil da segunda metade do ciclo menstrual. Aps a 32
conta, chega-se novamente conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruao.
O colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta ver-
melha no primeiro dia da menstruao e deve mover-se diariamente conta seguinte. As
contas so ovaladas, com um extremo fino dirigido para a conta vermelha, para facilitar a
passagem do anel de borracha, e o outro extremo redondo, para dificultar a passagem do
ATENO BSICA
CADERNOS DE
anel na direo oposta. Dessa forma, fcil saber em que direo deve se mover o anel
de borracha preto a cada dia. O casal deve anotar em um calendrio normal o primeiro
dia de cada menstruao, para poder verificar se h algum erro na passagem do anel preto.
Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relaes
sexuais vaginais, com risco mnimo de engravidar. A partir do dia em que o anel chega
s contas brancas, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais, at atingir nova-
mente as contas marrons.
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Se a menstruao chegar antes que o anel de borracha tenha alcanado a conta

230
vermelha, ser preciso pular as contas marrons que ainda faltarem e passar o anel at
a conta vermelha indicativa do primeiro dia da menstruao. Se, pelo contrrio, o anel
atingir a conta vermelha antes de chegar a menstruao, ele deve ficar nesse lugar es-
perando a menstruao chegar. Se demorar mais de um dia em retornar a menstrua-
o, significa que o ciclo durou mais que 32 dias ou que houve algum erro na passagem
do anel de borracha de uma conta para a seguinte. De qualquer forma, quando isso
acontecer, o casal deve ir ao servio de sade para verificar se pode seguir usando o
mtodo. O mtodo do colar somente apropriado para casais em que a mulher tenha
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ciclos regulares, de 26 a 32 dias de durao.
-- Elaborar com a mulher e/ou orient-la para calcular a durao de seus ltimos
seis ciclos menstruais. Recomendar o mtodo somente se seus ciclos variam
entre 26 e 32 dias de durao.
-- Orientar a mulher e/ou o casal para marcar em um calendrio comum o pri-
meiro dia de cada menstruao. Dessa forma, podero verificar, em qualquer
momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo.
-- Para evitar a gravidez, orientar o casal para abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal no perodo frtil.
-- A orientao para uso do mtodo do colar pode ser feita por qualquer profissio-
nal da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
cepo de emergncia.
-- Avaliar a capacidade do casal de anotar o primeiro dia da menstruao, quando
o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir
as instrues de avanar o anel de borracha preto cada dia e de identificar os
dias nas contas marrons como infrteis (dias em que podem ter relaes sexuais
vaginais) e os dias nas contas brancas como frteis (dias em que devem se abster
de relaes sexuais vaginais).
-- O primeiro retorno deve ser no terceiro ms. Retornos subsequentes semes-
trais (BRASIL, 2002b).
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COITO INTERROMPIDO
231
Alm dos mtodos descritos acima, existem prticas sexuais que podem ser
consideradas como mtodos comportamentais, j que reduzem o risco de gravidez
indesejada. So elas: a relao sexual sem penetrao vaginal e o coito interrompido.
So prticas muito usadas, embora no sejam recomendadas como nico m-
todo anticoncepcional. Podem ser especialmente teis em situaes de emergncia,
nas quais, por alguma razo, no se dispe de outro mtodo contraceptivo e no
possvel evitar a relao sexual.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Com relao ao coito interrompido, o homem retira o pnis da vagina um pou-
co antes da ejaculao e o smen depositado longe dos genitais femininos. Esse
mtodo tambm conhecido como gozar fora.
O coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser estimulado

como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha,
considerando que o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter
espermatozoides. Alm disso, s vezes o homem no consegue interromper
a relao antes da ejaculao.
O coito interrompido pode gerar tenso entre o casal, pois a relao fica incompleta.
11.8 MTODO DA LACTAO E AMENORREIA LAM
um mtodo anticoncepcional temporrio que consiste no uso da amamenta-

o exclusiva para evitar a gravidez.
A amamentao tem efeito inibidor sobre a fertilidade. A amamentao um

mtodo importante de planejamento familiar, pois acessvel maioria das mulheres
e, efetivamente, contribui para o espaamento entre as gestaes. Entre as mulheres
que amamentam, a possibilidade de retomada das ovulaes remota nos primeiros
dois meses ps-parto. A incidncia acumulada de gravidez aps seis meses de ame-
norreia da lactao, em amamentao exclusiva, inferior a 1% (REIS; CAMARGOS;
ALDRIGHI, 2005).
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Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva (o beb

232
no recebe nenhum outro tipo de alimento e lquidos), livre demanda (amamentao
frequente, durante o dia e a noite), com amenorreia, est associada a taxas baixssimas
de gravidez (0,5 a 2%) (BRASIL, 2002b; HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GEL-
LER; SHELTON, 2001).
A eficcia da amamentao como mtodo contraceptivo depende, portanto,
de suco frequente para promover intensa liberao de prolactina e o consequente
bloqueio da liberao pulstil de gonadotrofinas pela hipfise. Dessa forma, considera-
se que a lactao um mtodo efetivo de planejamento familiar, se forem obedecidas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
duas condies (REIS; CAMARGOS; ALDRIGHI, 2005):

O aleitamento materno deve ser a nica fonte de alimento do beb. Portanto, a
amamentao deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o beb quiser, durante o
dia e durante a noite, sem chs, sucos ou gua.
A mulher deve permanecer em amenorreia. O retorno das menstruaes indica
que provavelmente a secreo de prolactina no mais intensa o suficiente para
bloquear o eixo hipotlamo-hipfise-ovrio e produzir anovulaes e amenorreia.
Os profissionais de sade devem encorajar a amamentao exclusiva nos primei-
ros seis meses. A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva nos primeiros seis
meses aps o parto pode utilizar o LAM como mtodo anticoncepcional, ou associar
o LAM com outro mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao.
O efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
quando ocorre o retorno das menstruaes ou aparecimento de manchas de san-
gue (sangramento nos primeiros 56 dias ou at oito semanas aps o parto no
considerado sangramento menstrual) e tambm quando o leite materno deixa de
ser o nico alimento recebido pelo beb, livre demanda. Nessas situaes,
preciso escolher outro mtodo anticoncepcional, mas a mulher pode continuar
amamentando.
Usar outro mtodo anticoncepcional quando (ORGANIZAO MUNDIAL DA

SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNA-
CIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007):
A menstruao retornar.
A mulher parar de amamentar em tempo integral e comear a oferecer outros
alimentos e lquidos.
O beb completar seis meses.
A mulher no quiser mais somente o LAM como mtodo anticoncepcional.
Se quaisquer dessas condies esto presentes, ajudar a mulher a escolher ou-
tro mtodo.
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11.9 MTODOS CIRRGICOS

233
Os mtodos cirrgicos so mtodos contraceptivos definitivos esterilizao
que podem ser realizados na mulher, por meio da ligadura das trompas (laqueadura ou
ligadura tubria), e no homem, por meio da ligadura dos canais deferentes (vasectomia).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Por serem mtodos contraceptivos de carter definitivo, deve-se levar em con-
siderao a possibilidade de arrependimento da mulher ou do homem e o pouco
acesso das pessoas s tcnicas de reverso da cirurgia.
Assim sendo, antes da escolha de um mtodo contraceptivo permanente, laquea-

dura tubria ou vasectomia, vrios fatores, e no apenas sua eficcia e segurana, devem
ser analisados. Acolhimento do casal, informao, aconselhamento e consentimento escla-
recido so impositivos ticos e legais antes de uma esterilizao cirrgica (ROSAS, 2005).
No aconselhamento, deve ser desencorajada a esterilizao precoce, ressaltan-

do-se a existncia de mtodos reversveis com eficcia similar aos mtodos cirrgicos.
No Brasil, a esterilizao cirrgica est regulamentada por meio da Lei n

9.263/96, que trata do planejamento familiar, a qual estabelece no seu art. 10 os crit-
rios e as condies obrigatrias para a sua execuo.
No art. 10, da referida Lei, est estabelecido que:

Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes:
I em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos

de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo
mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo
no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao
da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando
desencorajar a esterilizao precoce;
II risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado

em relatrio e assinado por dois mdicos (BRASIL, 1996).
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A legislao federal (BRASIL, 1996) impe, como condio para a realiza-

234
o da esterilizao cirrgica, o registro da expressa manifestao da vontade em
documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia,
possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo
reversveis existentes.
A legislao federal (BRASIL, 1996) estabelece, ainda, que, em vigncia de socieda-

de conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
IMPORTANTE: a laqueadura tubria e a vasectomia no protegem contra

as DST/HIV/Aids; considerar o oferecimento do preservativo masculino ou
feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
LAQUEADURA TUBRIA
A laqueadura tubria, tambm conhecida como ligadura tubria, ligadura de
trompas e anticoncepo cirrgica voluntria, um mtodo de esterilizao feminina
que consiste em algum procedimento cirrgico de ocluso da trompa de Falpio, com
a finalidade de interromper a sua permeabilidade e, consequentemente, a funo do
rgo, com fim exclusivamente contraceptivo.
A legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os per-
odos de parto ou aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores (BRASIL, 1996). Essa
restrio visa reduo da incidncia de cesrea para procedimento de laqueadura,
levando-se em considerao que o parto cesariano, sem indicao clnica, constitui-se
em risco inaceitvel sade da mulher e do recm-nascido. Alm disso, esses mo-
mentos so marcados por fragilidade emocional, em que a angstia de uma eventual
gravidez no programada pode influir na deciso da mulher. Ademais, h sempre o
risco de que uma patologia fetal, no detectada no momento do parto, possa trazer
arrependimento posterior deciso tomada (ROSAS, 2005).
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher,
realizada em 2006, a esterilizao feminina manteve-se como o mtodo contracep-
tivo mais frequentemente utilizado entre mulheres unidas (29%), seguida pela plula
(25%). A pesquisa apontou ainda que a maior parte das cirurgias de esterilizao femi-
nina continua sendo associada ao parto cesariano (59%), o que certamente contribui
para as altas e inaceitveis taxas de partos cirrgicos realizados no Brasil (44%). Por sua
vez, a vasectomia responde a 5% das prticas contraceptivas (BRASIL, 2008).
No Brasil, observa-se, portanto, certo abuso da utilizao da laqueadura tubria
como mtodo contraceptivo, que se soma ao cenrio preocupante de que frequen-
temente praticada durante a cesariana no setor privado.
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Mecanismo de ao
235
A obstruo mecnica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao
encontro do vulo, impedindo a fertilizao.
Eficcia
Muito eficaz e permanente. No primeiro ano aps o procedimento, a taxa de
gravidez de 0,5 para 100 mulheres. Dez anos aps o procedimento, a taxa de 1,8
para 100 mulheres.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A eficcia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a
taxa de gravidez sempre baixa.
Tcnicas de laqueadura tubria

No Brasil, assim como na maioria dos pases em desenvolvimento, onde os
recursos so limitados, a laqueadura tubria geralmente realizada por meio da mini-
laparotomia, isto , por meio de pequena inciso cirrgica abdominal transversa (3-5
cm), que feita acima da linha dos pelos pubianos. Cada trompa ligada e seccionada,
ou bloqueada com um grampo ou anel.
Pode ser realizada tambm a colpotomia, que pode ser anterior (entrada pelo
espao vsico-uterino) ou posterior (entrada pelo espao de Douglas), geralmente
utilizada quando a mulher se submete a um procedimento cirrgico por via vaginal.
Nos pases desenvolvidos, a tcnica mais utilizada a laparoscopia transumbilical,
que pode ser realizada em nvel ambulatorial, com anestesia local e sedao leve. Uma
pequena inciso (2 cm) feita logo abaixo da cicatriz umbilical, por meio da qual se
insere o laparoscpio. Cada trompa bloqueada com um grampo, um anel ou por
eletrocoagulao.
Quanto aos tipos de ocluso tubria:
Salpingectomia parcial: o tipo mais comum de esterilizao feminina e inclui di-
ferentes tcnicas; a mais amplamente utilizada a de Pomeroy.
Anis: o mais utilizado o anel de silicone, tambm chamado anel de Yonn.
Grampos: essa tcnica causa menor leso nas trompas. Os tipos mais utilizados so
os grampos ou clipes de Filshie e de Hulka-Clemens.
Eletrocoagulao: na eletrocoagulao, a corrente eltrica usada para queimar
ou coagular pequena parte da trompa de Falpio. A eletrocoagulao bipolar a
mais utilizada. A coagulao monopolar vem caindo em desuso, devendo ser abo-
lida, pelas complicaes e relatos de mortes decorrentes das queimaduras de alas
intestinais e ureterais, bem como queimaduras a distncia provocadas pela fulgura-
o (ROSAS, 2005).
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Complicaes (raras)
236
Infeco e sangramento no local da inciso.
Infeco ou sangramento intra-abdominal.
Leso de rgos plvicos ou abdominais.
Reao alrgica ao anestsico.
Embolia pulmonar.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Reverso da laqueadura tubria

A recanalizao tubria possvel por microcirurgia. Entretanto, o procedimento
para reverter a ligadura difcil, caro e no est acessvel para a maioria das mulhe-
res. De qualquer forma, a cirurgia para reverter a esterilizao possvel apenas em
algumas mulheres, quando ainda resta um segmento de trompa. Mesmo entre estas
mulheres, a cirurgia para reverter a ligadura nem sempre bem sucedida. Por sua vez,
o risco de gravidez ectpica aps a reverso alto. Por essas razes, a esterilizao
sempre deve ser considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de acon-
selhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse
mtodo como pr-requisito tico e legal (BRASIL, 2002c; HATCHER; RINEHART;
BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ROSAS, 2005).
Arrependimento
Cada vez mais aumenta a demanda para reverso de esterilizao tubria, de-
corrente do arrependimento da mulher. Diversos estudos indicaram proporo de
arrependimento entre 10 e 20% das mulheres laqueadas (ROSAS, 2005).
As taxas de arrependimento so maiores nas seguintes situaes:
Entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade.
O fato de a pessoa ter poucos ou nenhum filho ou ter todos os filhos do mesmo
sexo ou sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas).
Entre mulheres solteiras ou em unio conjugal recente ou instvel.
A separao e um novo casamento.
A presso e influncia no processo de deciso.
Informao deficiente sobre os riscos e efeitos colaterais do procedimento, as pos-
sibilidades e o acesso tcnica de reverso.
Insuficiente informao sobre os outros mtodos anticoncepcionais.
Quando o parceiro no apoia a deciso.
Com histria de morte de um filho aps o procedimento.
Quando o procedimento realizado durante ou logo aps o parto.
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Aconselhamento
237
So recomendadas as seguintes informaes e orientaes que devem ser ofe-
recidas ao casal no processo de discusso e deciso pr-esterilizao (ROSAS, 2005):
Enfatizar que a laqueadura tubria um mtodo permanente e definitivo de esterilizao.
Desencorajar a esterilizao precoce.
Esclarecer que a cirurgia de reverso tubria procedimento caro, no acessvel a
todos e que nem sempre alcana sucesso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Envolver o casal no processo de deciso, oferecendo a vasectomia ao homem,
que procedimento seguro, de menor custo, de mais simples execuo e alta-
mente eficaz.
Oferecer amplas informaes sobre todos os mtodos anticoncepcionais revers-
veis e, segundo a legislao brasileira, tambm oferecer acesso a eles.
Dar informaes sobre as taxas de falha de cada mtodo e da possibilidade de a
gravidez ocorrer longo tempo aps a esterilizao.
Informar sobre o risco de gravidez ectpica e orientar a mulher a procurar imedia-
tamente o servio de sade, havendo qualquer sinal suspeito de gravidez.
Informar que a laqueadura tubria no protege de DST/HIV/Aids. Deve ser
abordada a necessidade de dupla proteo, ou seja, o uso combinado da laqueadu-
ra tubria com a camisinha masculina ou feminina.
Mostrar ao casal as taxas de arrependimento aps a esterilizao.
Explanar ao casal sobre o procedimento cirrgico e seus riscos, instrues pr e
ps-operatrias, tipo de anestesia, tempo de recuperao e possibilidade de mu-
danas no padro menstrual.
VASECTOMIA
um procedimento cirrgico simples, de pequeno porte, seguro e rpido.

Consiste na ligadura dos ductos deferentes. Tem por objetivo interromper o fluxo
de espermatozoides em direo prstata e vesculas seminais para constituio do
lquido seminal. Pode ser realizado em ambulatrio, com anestesia local, desde que se
observem os procedimentos adequados para a preveno de infeces. tambm co-
nhecida como esterilizao masculina e anticoncepo cirrgica masculina (HATCHER;
RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; GROMATZKY; LUCON;
BAUTZER, 2005).
A vasectomia no altera a vida sexual do homem. O desejo e a potncia sexual
continuam iguais ao que eram antes da cirurgia. A nica diferena que o esperma eja-
culado no contm mais espermatozoides, mas no ocorrem alteraes na quantidade
e no aspecto do esperma.
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Comparada esterilizao feminina, a vasectomia:

238
provavelmente um pouco mais eficaz.
um pouco mais segura.
mais fcil de ser realizada.
de menor custo.
Sua eficcia pode ser verificada a qualquer momento por meio de espermograma.
Eficcia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Muito eficaz e permanente, com taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 ho-
mens aps o primeiro ano do procedimento (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN;
GELLER; SHELTON, 2001).
Mais eficaz ainda quando usada corretamente. Usada corretamente quer dizer
usar condons ou outro mtodo de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primei-
ras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento (HATCHER; RINEHART;
BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Recomenda-se fazer espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi
eficaz antes de liberar as relaes sexuais sem proteo anticoncepcional adicional. Ele
pode ser feito em qualquer momento aps trs meses do procedimento ou aps 20
ejaculaes. necessrio ter um resultado de espermograma que demonstre a azoos-
permia para atestar que a vasectomia funcionou. Nem o nmero de ejaculaes nem
o tempo aps a cirurgia so indicadores confiveis.
Aspectos socioculturais
Culturalmente a contracepo masculina encarada de maneira preconceituosa,
principalmente pelos homens. Em determinados pases, a capacidade de gerar filhos
est diretamente relacionada ao valor do homem na sociedade. Nesse contexto, a
vasectomia teria conotao de perda do status social e respeito do homem (GRO-
MATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Estudos mostram que a baixa aceitao cultural da populao brasileira, associada
ao receio de complicaes no desempenho sexual, com diminuio da masculinidade,
contribui para a baixa prevalncia desse mtodo anticoncepcional (5%) (GROMAT-
ZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Tcnica cirrgica
A vasectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, com anestesia local,
sem necessidade de internao.
Existem diversas tcnicas descritas para a realizao da vasectomia. A tcnica
convencional consiste na inciso da pele da bolsa escrotal com aproximadamente
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um centmetro de extenso, exatamente sobre o ducto deferente individualizado.

Deve ser ressecado um pequeno segmento do ducto deferente, seguido da ligadu- 239
ra das duas extremidades.
Na tcnica sem bisturi, aps o bloqueio anestsico, o ducto deferente fixado
pele por meio de uma pina autosttica especial, com a ponta em anel. A pele per-
furada com uma pina do tipo mosquito, curva, com a ponta afiada, que isola o ducto
deferente, permitindo a seco e ligadura dele, como na tcnica convencional. Trata-se
de procedimento ambulatorial pouco invasivo, com curativo sem sutura, de imediata
recuperao e liberao do paciente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A tcnica bsica usada para a ocluso do ducto deferente consiste em cort-lo e
fechar as extremidades por meio de ligadura, eletrocoagulao ou colocao de gram-
pos. Essa ltima no de utilizao comum.
A reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente disponvel. Alm
disso, pequena porcentagem de homens interessados em reverso elegvel para o
procedimento. Mesmo quando a reverso possvel, o sucesso do procedimento
bastante limitado.
Complicaes
Entre as complicaes agudas, destacam-se: a formao de hematomas e a infec-
o local.
Entre as complicaes crnicas, destacam-se: a sndrome dolorosa ps-vasectomia,
que inclui a congesto epididimria; a epididimite; o granuloma espermtico; e a
persistncia de espermatozoides no ejaculado, essa ltima decorrente de erro tc-
nico ou recanalizao.
Orientaes importantes
Aps a vasectomia, usar condons ou outro mtodo anticoncepcional eficaz durante
as prximas 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento. Estudos mais
recentes reforam a orientao de que a liberao de relaes sexuais sem prote-
o anticoncepcional adicional s dever ocorrer aps a realizao de um espermo-
grama cujo resultado indique azoospermia.
Realizar o espermograma trs meses aps a vasectomia ou aps 20 ejaculaes.
Liberar a atividade sexual sem outra proteo anticoncepcional somente quando o
espermograma no indicar presena de espermatozoides.
Enfatizar que a vasectomia no protege contra DST/HIV/Aids. Estimular o uso da
dupla proteo, orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha mas-
culina ou feminina.
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11.10 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA

240
Anticoncepo ou contracepo de emergncia consiste na utilizao de plulas con-
tendo estrognio e progestognio ou apenas progestognio depois de uma relao sexual
desprotegida, para evitar gravidez. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia,
e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional. O mtodo tambm
conhecido como plula do dia seguinte ou plula ps-coital, que utiliza compostos hor-
monais concentrados e por curto perodo nos dias seguintes da relao sexual.
A incidncia da gravidez indesejada ainda muito elevada em todo o mundo,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
particularmente em pases em desenvolvimento. Primeiro, porque milhes de pes-

soas tm necessidades no satisfeitas de planejamento familiar, por falta de acesso a
mtodos anticoncepcionais apropriados ou por informao e apoio insuficientes para
utiliz-los. Segundo, porque todos os mtodos anticonceptivos falham, sem exceo.
Em terceiro, preciso considerar-se, tambm, que as mulheres nem sempre tm re-
laes sexuais voluntrias ou desejadas. Existe elevada prevalncia da violncia sexual,
da coero sexual nas relaes conjugais e da gravidez forada (BRASIL, 2005).
A anticoncepo de emergncia pode ajudar a prevenir os abortos provocados,
na medida em que previne gestaes indesejadas, que decorram de relaes sexuais
sem proteo anticoncepcional.
O mtodo atualmente est disponvel na Ateno Bsica. Desde 2001, o Minis-
trio da Sade incluiu a plula anticoncepcional de emergncia levonorgestrel 0,75
mg no elenco de mtodos anticoncepcionais que adquire e distribui para ser oferta-
do no SUS. Entretanto, apesar da disponibilidade do mtodo, ainda existe resistncia
por parte de alguns profissionais de sade em ofert-lo, o que provavelmente est
ligado desinformao e tabus.
Ainda presente a ideia de que a plula anticoncepcional de emergncia a
plula apenas de progestognio (levonorgestrel) seja abortiva, hiptese que no tem
sido confirmada em vrios estudos disponveis. Alm disso, existe o receio de que a
utilizao da contracepo de emergncia possa provocar o abandono ou substituio
do uso de outros mtodos anticoncepcionais, incluindo o preservativo, principalmente
entre adolescentes e jovens.
Faz-se necessrio esclarecer que a plula anticoncepcional de emergncia com-
pe o leque de recursos anticoncepcionais cientificamente aceitos e est aprovada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), pela Agncia de Vigilncia Sanitria (Anvisa),
pelas Agncias Reguladoras de Medicamentos da Europa, Estados Unidos e muitas da
sia e da Amrica Latina. Essas agncias exigem que os produtos passem por rigorosa
avaliao de sua segurana e eficcia antes de serem aprovados.
No disponibilizar a anticoncepo de emergncia fere os direitos sexuais e os
direitos reprodutivos das pessoas e a Lei federal n 9.263, que regulamenta o plane-
jamento familiar.
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Esquemas, tipo e composio

241
Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas com-
binadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo
apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE).
Um estudo amplo da Organizao Mundial de Sade (OMS) revelou que as plulas
apenas de progestognio (levonorgestrel) so melhores do que os anticoncepcionais orais
combinados (etinilestradiol e levonorgestrel) para a anticoncepo oral de emergncia. A plu-
la apenas de progestognio mais eficaz e causa menos nuseas e vmitos (BRASIL, 2005).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mecanismo de ao
Vrios estudos recentes indicaram que, quando a plula anticoncepcional de
emergncia tomada antes da ovulao, inibe ou atrasa a liberao do vulo do
ovrio. Alm disso, pode interferir na migrao dos espermatozoides do colo uterino
s trompas, ou com o processo de adeso e capacitao dos espermatozoides nas
trompas. Por meio desses mecanismos, a PAE impede a fecundao. Se a fecunda-
o j ocorreu quando a mulher toma a PAE, tem 50% de probabilidade de que o
zigoto se implante e a gravidez ocorra, j que essa a probabilidade espontnea de
implantao. Na mulher, aproximadamente 50% dos zigotos so eliminados espon-
taneamente, antes que haja atraso menstrual. Por outro lado, se o zigoto normal e
vivel, a PAE no impedir nem alterar seu desenvolvimento, j que o levonorgestr-
tel um progestognio sinttico que tem efeito protetor sobre a gravidez. Isso explica
porque o mtodo progressivamente menos eficaz quanto mais tarde seja utilizado
(CROXATTO, 2001).
A OMS, em seu Boletim Informativo de maro de 2005, confirma, com base
em vrios estudos disponveis, o mecanismo de ao descrito acima. Dessa forma,
pode-se afirmar que a plula anticoncepcional de emergncia no abortiva, pois
no interrompe uma gravidez estabelecida.
Indicao
As indicaes da anticoncepo de emergncia so reservadas a situaes espe-
ciais e excepcionais. A anticoncepo no deve ser usada de forma planejada, previa-
mente programada, ou substituir mtodo anticonceptivo como rotina. Entre as princi-
pais indicaes da anticoncepo de emergncia, encontram-se:
Relao sexual sem uso de anticoncepcional.
Falha ou esquecimento do uso de algum mtodo: ruptura do preservativo, esque-
cimento de plulas ou injetveis, deslocamento do DIU ou do diafragma.
No caso de violncia sexual, se a mulher no estiver usando nenhum mtodo
anticoncepcional
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Eficcia
242
Estima-se que depois de uma relao sexual nica, desprotegida, que ocorra
na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual, engravidam apenas 8 de cada
100 mulheres (8%). Com a anticoncepo de emergncia, essa taxa cai para 2%, o
que equivale a 75% de efetividade (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI,
2005; CROXATTO, 2001).
A eficcia da anticoncepo de emergncia pode variar de forma importante em
funo do tempo entre a relao sexual e a sua administrao. Segundo estudo multi-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cntrico desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade, o mtodo Yuzpe apresenta

taxas de falha de 2% entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre
49 e 72 horas, sendo a taxa de gravidez para o mtodo Yuzpe em torno de 3,2%. Para
os mesmos perodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel so expressiva-
mente menores: 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente, sendo a taxa de gravidez para
o levonorgestrel em torno de 1,1%. Entre o quarto e o quinto dia, seguramente a taxa
de falha da anticoncepo de emergncia mais elevada (BRASIL, 2005; CHINAGLIA;
PETTA; ALDRIGHI, 2005).
O uso repetitivo ou frequente da anticoncepo de emergncia compromete
sua eficcia, que ser sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do m-
todo anticonceptivo de rotina.
Efeitos secundrios
Os efeitos secundrios associados ao uso da contracepo de emergncia so
significativamente mais frequentes com o mtodo de Yuzpe do que com o levonorges-
trel (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Em geral, os sintomas no persistem alm de 24 horas desde o uso. Os efeitos
secundrios mais comuns so:
Nuseas.
Vmitos.
Tontura.
Fadiga.
Cefaleia.
Mastalgia.
Diarreia.
Dor abdominal.
Irregularidade menstrual.

A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias
(120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se
administra, maior a proteo.
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Qualquer mulher pode usar a anticoncepo oral de emergncia, mesmo aquelas

que, habitualmente, tenham contraindicaes ao uso de anticoncepcionais hormonais 243
combinados. No existem riscos para a mulher ou para o feto se for acidentalmente
usada na vigncia de gravidez. A ausncia de contraindicaes no se aplica para o uso
repetitivo do mtodo (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
No deve ser utilizada como mtodo anticoncepcional regular, mas apenas em
situaes de emergncia. Como as plulas do esquema de anticoncepo de emer-
gncia, tanto as de progestognio como as combinadas, so usadas por tempo muito
curto, no apresentam os mesmos problemas potenciais observados quando usadas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
na anticoncepo regular (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Os seguintes esquemas podem ser utilizados para anticoncepo de emergncia
(BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg ou comprimido de 1,5 mg): uma forma
de realizar a anticoncepo de emergncia com o uso de progestgeno isolado,
o levonorgestrel 0,75 mg ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser ad-
ministrada em dose nica oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um
comprimido de 1,5 mg) ou duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo
de 12 horas. A dose nica apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o
esquecimento da segunda plula aps 12 horas.
Mtodo Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestra-
diol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e
com dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel. No caso de
utilizao de plulas contendo 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorges-
trel por comprimido, usar dois comprimidos a cada 12 horas. No caso de utilizao
de plulas contendo 0,03 mg de etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por
comprimido, usar quatro comprimidos a cada 12 horas.
O profissional de sade deve observar os seguintes pontos:
Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez. Se a mulher estiver grvida, no
prescrever anticoncepo de emergncia.
Fornecer as plulas para a anticoncepo de emergncia, quando indicado.
Explicar que as plulas para anticoncepo de emergncia podem ser usadas em
qualquer momento do ciclo menstrual, porm, para maior eficcia, no tempo mais
prximo possvel da relao sexual desprotegida.
Explicar como se usam os diferentes esquemas de anticoncepo de emergncia, a
eficcia, os efeitos secundrios possveis e o que fazer em caso de nuseas e vmitos.
Explicar que, aps tomar as plulas para anticoncepo de emergncia, a mens-
truao poder ocorrer at 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa
porcentagem importante dos casos a menstruao ocorre na data esperada com
uma variao de trs dias para mais ou para menos.
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Esclarecer que a anticoncepo oral de emergncia no abortiva.

244
Enfatizar que a anticoncepo de emergncia no protege contra posteriores rela-
es sexuais desprotegidas, fazendo-se necessria a instituio de mtodo regular
para anticoncepo.
Explicar que a anticoncepo de emergncia no protege contra DST/HIV/Aids.
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso asso-
ciado a outro mtodo anticoncepcional, com vistas dupla proteo.
Esclarecer que, caso ocorra gravidez, as plulas anticoncepcionais de emergncia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no provocam qualquer efeito adverso para o feto.

Aconselhar a mulher para no usar a anticoncepo de emergncia como mtodo
regular de anticoncepo porque menos eficaz do que a maioria dos mtodos
regulares de anticoncepo e os efeitos secundrios so mais frequentes do que
para qualquer outro mtodo hormonal.
Explicar que o uso ocasional da anticoncepo oral de emergncia no provoca
riscos importantes sade.
Quando iniciar o uso de um mtodo regular de anticoncepo, aps a anticon-
cepo de emergncia?
Imediatamente aps fazer uso da anticoncepo de emergncia a mulher pode
comear a usar mtodos de barreira.
Aguardar a prxima menstruao para comear a usar o DIU, os anticoncepcionais
hormonais orais combinados e os anticoncepcionais hormonais injetveis, se um
desses mtodos tiver indicao e for a escolha livre e informada da mulher.
Aguardar o retorno dos ciclos menstruais regulares, caso a escolha seja o uso dos
mtodos comportamentais.
Se a mulher optar por esperar a prxima menstruao para iniciar o uso de algum
mtodo anticoncepcional, deve ser orientada para usar preservativo at ento.
Acompanhamento
Aconselhar a mulher a retornar ou consultar um profissional de sade se a sua pr-
xima menstruao for bastante diferente da usual, especialmente se:
-- For escassa, e isso no corresponder ao usual.
-- No ocorrer dentro de quatro semanas (gravidez possvel).
-- For dolorosa (possibilidade de gravidez ectpica. Porm a anticoncepo oral de
emergncia no causa gravidez ectpica).
Orientar a mulher sobre doenas sexualmente transmissveis e investigar situaes
de risco ou agresso sexual.
Conversar com a mulher sobre a continuidade da anticoncepo e a proteo contra
DST/HIV/Aids e ajud-la na escolha de um mtodo anticoncepcional eficaz. Se ela no
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iniciar o uso de outro mtodo anticoncepcional imediatamente, oferecer condons, pelo

menos at que opte por outro mtodo anticoncepcional de uso continuado. 245

Nuseas: recomendar mulher que se alimente logo aps ingerir as plulas; medi-
camentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora antes das plulas anticoncep-
cionais de emergncia e, depois, a cada 4-6 horas.
Vmitos: se a mulher vomitar dentro de duas horas aps tomar as plulas, ela deve
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, no deve tomar
plulas extras.
A prxima menstruao pode comear um pouco antes ou depois da data esperada.
A mulher dever ficar atenta para as seguintes situaes: menstruao escassa, au-
sente dentro de quatro semanas, dolorosa; nesses casos, dever ser orientada a
retornar para avaliao clnica.
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CAPTULO 12
246
FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE
Historicamente os servios de sade buscam ofertar meios e mtodos de au-

xlio anticoncepo. Pouco se fala na responsabilidade que os servios tambm tm
em ofertar auxlio concepo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A ateno em planejamento reprodutivo deve incluir a oferta de mtodos e

tcnicas tanto para a anticoncepo como para a concepo, a depender das escolhas
das pessoas quanto a ter ou no filhos. Tais meios e mtodos devem ser cientifica-
mente aceitos e no colocar em risco a vida e a sade das pessoas.
12.1 AVALIAO PR-CONCEPCIONAL

O auxlio concepo pode ocorrer de diferentes formas. Uma delas disponibi-
lizar e incentivar a avaliao pr-concepcional, ou seja, a consulta que o casal faz antes
de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a
evoluo normal de uma futura gestao. Essa avaliao constitui instrumento importante
na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil (BRASIL, 2006h).
As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem in-

cluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico completo (incluindo exame
das mamas), alm da realizao de alguns exames complementares de diagnstico.
Podem ser realizadas as seguintes aes (BRASIL, 2006h):
Orientao nutricional, visando a adoo de prticas alimentares saudveis.

Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas
e outras drogas.
Orientao quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizar
substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto.
Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de
exposio a txicos ambientais.
Administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional, para a pre-
veno de defeitos congnitos do tubo neural, especialmente nas mulheres com
antecedentes desse tipo de malformaes (5 mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias
antes da concepo).
Orientao para o registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para
que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, dois anos.
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Investigao para rubola e hepatite B, para o casal. Em casos negativos, providen-

ciar a imunizao prvia gestao, tanto para a mulher quanto para o homem. 247
Investigao para toxoplasmose.

Oferecer a realizao do teste anti-HIV, para o casal, com aconselhamento pr e ps-
teste. Em caso de teste negativo, orientar para os cuidados preventivos e, em casos
positivos, prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e sobre as medidas
para o controle da infeco materna e para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Investigao para sfilis, para o casal.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para as outras DST, nos casos positivos, instituir diagnstico e tratamento no momento
da consulta (abordagem sindrmica das DST) e orientar para a sua preveno.
Realizao de colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando exis-
tem doenas crnicas, tais como (BRASIL, 2006h):
Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta,
tanto no diabetes pr-gravdico como no gestacional, bem como a substituio
do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e
diettico tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao
fetal, de abortamentos e mortes perinatais.
Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutri-
cional e diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas
importantes para se estabelecer prognstico em gestao futura.
Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e
de droga com menor potencial teratognico, por exemplo, a carbamazepina, tem
mostrado melhores resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico,
prvio concepo, tambm tem se correlacionado reduo do risco de malfor-
mao fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta
o consumo de folato.
Infeco pelo HIV: a assistncia pr-concepcional para pessoas que vivem com
o HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de
avaliao de imunidade) e a reduo da carga viral de HIV circulante para nveis
indetectveis. Esses cuidados, acrescidos das tcnicas de assistncia preconizadas
para a concepo em casais HIV+ (soroconcordantes ou sorodiscordantes) e das
medidas para a preveno da transmisso vertical do HIV (uso de antirretrovirais
na gestao, uso de AZT no parto e para o recm-nascido exposto e a inibio da
amamentao), permitem circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a
criana. importante o encaminhamento para o servio de ateno especializada
(SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela
equipe da Ateno Bsica.
CAB 26 SSR.indd 247 2/8/2010 22:31:01

Outra forma de auxiliar concepo acolher as angstias e queixas do casal

248
que est tentando a gravidez, sem sucesso, iniciando o processo de orientaes para
a concepo e investigao de possvel infertilidade.
12.2 INFERTILIDADE
A infertilidade se define como a ausncia de gravidez em um casal aps um ano
ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas.
Subdivide-se em:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Infertilidade primria: ausncia de gestao prvia.

-- Infertilidade secundria: se a falha na capacidade reprodutiva se estabeleceu
aps uma ou mais gestaes.
-- Abortamento habitual ou de repetio: ocorrncia de trs ou mais interrup-
es naturais consecutivas da gestao de at 20 semanas.
-- Esterilidade: incapacidade definitiva de gerar filhos.
Apesar de no haver dados exatos quanto incidncia da infertilidade conjugal,
a qual varia de acordo com a regio geogrfica, a Organizao Mundial de Sade e
diversas sociedades cientficas estimam que aproximadamente 8 a 15% dos casais em
idade reprodutiva tm algum problema de infertilidade (BRASIL, 2005j).
Os estudos sobre as causas de infertilidade e sua distribuio na populao mas-
culina e feminina apresentam resultados diversos, conforme o pas ou regio em que
so realizados. Levantamento realizado em 1991, em Porto Alegre, teve os seguintes
resultados: 66,6% dos casos de infertilidade foram devidos a causas femininas, 18,3%
a causas masculinas, 11,6% a causas desconhecidas e 3,3% a causas femininas e mas-
culinas associadas (PASSOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004).
Nas mulheres, alguns fatores so conhecidos por aumentarem o risco de infer-
tilidade (PASSOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004):
1. Idade: quanto maior a idade, maior a prevalncia de infertilidade. Mulheres com
mais de 35 anos j apresentam reduo das chances de reproduo; prximo aos
40 anos a mulher apresenta 90% de sua fertilidade basal; de 40 a 44 anos apre-
sentam 62% e, entre 45 e 49 anos, 14%.
2. Doena inflamatria plvica: na ocorrncia de um, dois, trs ou mais episdios
de doena inflamatria plvica, os percentuais de mulheres acometidas por inferti-
lidade so, respectivamente, de 11%, 34% e 54%.
3. Fumo: mulheres que fumam tm 1,4 vez maior chance de serem infrteis.
4. Peso: os extremos de peso tm relao com o pior prognstico de fertilidade.
Quanto a essa questo do peso corporal, importante destacar que mulheres
com excesso ou falta de peso extremos tm ciclos menstruais irregulares, onde a
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ovulao no ocorre ou inadequada. A obesidade fator que dificulta a gravidez,

em virtude de, frequentemente, se acompanhar de distrbios hormonais. O estrog- 249
nio um hormnio sexual produzido nas clulas adiposas e, nos casos de produo
de estrognio em excesso, provvel de ocorrer na obesidade, o corpo comea a
reagir como se estivesse controlando a reproduo, limitando as chances de gravi-
dez. Mulheres obesas costumam apresentar irregularidades menstruais e hirsutismo,
especialmente quando apresentam depsito central de gordura. Podem apresentar
sndrome de ovrios policsticos, com oligomenorreia, anovulao e hiperandrogenis-
mo ovariano (MEDEIROS NETO, [200-]).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O oposto tambm pode dificultar a gravidez. Mulheres com magreza ex-
trema, com pouqussima gordura corporal, por no consumirem quantidade sau-
dvel de calorias e no terem peso adequado, no produzem estrognio sufi-
ciente em seus corpos e seus ciclos reprodutivos comeam a falhar (MEDEIROS
NETO, [200-]).
As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos (PAS-
SOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004):
1. Causas anatmicas relacionadas ao tero ou s trompas (fator tuboperitoneal):
pode haver alteraes na parte interna do tero (endomtrio), como mioma, p-
lipo e aderncia, ou pode existir obstruo ou aderncias das trompas.
2. Hormonais (fatores do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas): alteraes hormonais
que interfiram no processo de ovulao ou em alguma outra fase da reproduo.
3. Masculinas: o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos de
infertilidade. Podem estar relacionadas a alteraes na produo do esperma, na
quantidade ou qualidade dos espermatozoides, como capacidade de movimentao
e a proporo de espermatozoide com formato normal. Vrios fatores ou condies
podem interferir ou ter influncia na produo espermtica, por exemplo: traumas
testiculares, uso de frmacos, presena de varicocele, doenas, entre outros.
4. Desconhecidas: para uma parcela significativa dos casos de infertilidade no se
encontra nenhuma alterao ao se fazer a avaliao do casal entre 10% e 30%.
Contudo, em torno de dois teros dos casais cujo diagnstico de infertilidade tem
causa desconhecida concebem sem tratamento, embora a probabilidade de con-
cepo seja baixa em torno de 3% ao ms.
12.3 ABORDAGEM DA INFERTILIDADE NA ATENO BSICA

A Ateno Bsica deve se constituir na porta de entrada para a identificao
do casal infrtil. Durante a avaliao clnica, devem ser realizados anamnese, exame
clnico-ginecolgico, exame clnico-urolgico, alm da solicitao de exames comple-
mentares de diagnstico bsicos e orientaes adequadas a cada caso, afastando-se
patologias, fatores concomitantes e qualquer situao que interfira em futura ges-
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tao, tais como diabetes, hipertenso e cardiopatias descompensadas, insuficincia

250
renal crnica, obesidade mrbida e doenas infectocontagiosas e genticas, entre
outras, que ponham em risco a vida da mulher ou do feto.
Tentativas de gravidez sem sucesso podem gerar ansiedade, frustraes, inveja,
culpa ou mesmo raiva; entretanto, uma vez que o casal tenha informaes sobre as
alternativas de tratamento, ir descobrir que as diversas opes existentes oferecem
esperana de sucesso com a gravidez.
A Ateno Bsica um espao adequado para o aconselhamento reprodutivo,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o incio da investigao de infertilidade e tratamento de algumas doenas que possam

interferir negativamente no processo de reproduo.
1. Avaliao clnica
As consultas devem ser realizadas individualmente e tambm com o casal, uma
vez que a infertilidade uma condio compartilhada sendo mais facilmente ultrapas-
sada quando existe conhecimento comum e quando realizada com comprometimen-
to e cooperao de ambos os parceiros.
ANAMNESE
Inicialmente, deve ser realizada a anamnese do casal, que deve enfocar os se-
guintes aspectos (BRASIL, 2002c):
Histria do problema atual: registrar h quanto tempo o casal tenta a gravidez;
durao da infertilidade; indagar sobre o uso de mtodos anticoncepcionais e sobre
exames e tratamentos j realizados; indagar sobre paternidade e gestao pregressa.
Histria sexual: so importantes as informaes sobre frequncia de relaes
sexuais com penetrao vaginal, presena de disfunes sexuais, tais como va-
ginismo, ejaculao precoce, entre outras. deve-se tambm investigar o uso de
lubrificantes e de duchas vaginais, ou de qualquer outro fator que interfira com o
depsito do smen, ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato
genital feminino.
Histria menstrual: ciclos regulares, com presena de muco cervical, dor no meio
do ciclo e tenso pr-menstrual, geralmente indicam que ciclos ovulatrios esto
ocorrendo. por outro lado, mulheres que apresentam perodos de amenorreia,
geralmente, no ovulam. e aquelas com ciclos curtos podem apresentar insuficin-
cia ltea. a queixa de dismenorreia progressiva pode estar associada endometrio-
se. por sua vez, hipermenorreia ou metrorragia sugerem patologias intrauterinas,
tais como miomas ou plipos.
Histria obsttrica: Incluindo gestaes de relacionamentos anteriores e do atual
relacionamento, assim como a ocorrncia ou no de complicaes. a histria de
gravidez ectpica anterior est associada a risco aumentado de repetio dessa
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condio e possvel alterao estrutural da trompa contralateral. verificar a pre-

sena de histria familiar de infertilidade, abortamento e m-formao fetal. 251
Histria patolgica pregressa: Na mulher, deve ser investigado passado de ci-

rurgias plvicas, tais como miomectomias, exrese de cistos de ovrio, apendi-
cectomia, entre outras, que podem levar formao de processos aderenciais,
alterando a relao trompa-ovrio. o mesmo pode ser determinado por doena
inflamatria plvica dip e por infeco ps-aborto e ps-parto. amenorreia ps-
aborto ou ps-infeco puerperal pode ter como causa sinquias intrauterinas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
para o homem e a mulher, devem ser investigados anomalias congnitas, exposi-
o a fatores de risco (radiao, quimioterpicos, calor e pesticida), antecedentes
de doena febril prolongada, cirurgias pregressas, traumas, antecedentes infeccio-
sos. para o homem, acrescentar investigao de histria pregressa de toro de
cordo espermtico.
Histria pessoal: Devem ser considerados dados tanto do homem como da mu-
lher, indagando-se sobre incio e normalidade da puberdade, hbitos, histria sexual,
tipo e carga horria de trabalho, rotatividade de horrios, exposio a agentes fsicos,
qumicos e biolgicos, esforo fsico excessivo, estresse, situao familiar e conjugal,
dependncia de drogas lcitas ou ilcitas, hbitos alimentares e atividade fsica. sabe-se
que os espermatozoides so sensveis a altas temperaturas, assim, homens que tm o
hbito de frequentar saunas ou que trabalham em ambientes muito aquecidos podem
ter a espermatognese prejudicada. por sua vez, a prtica de exerccios fsicos muito
vigorosos e frequentes pode levar anovulao. o alcoolismo, o tabagismo e o uso de
canabis sativa (maconha) podem estar associados diminuio da fertilidade.
EXAME FSICO
No homem: Realizao de exame fsico geral, com aferio da presso arterial;

relao peso/altura. exame especfico, com avaliao da virilizao, observando-se
presena de caracteres sexuais primrios e secundrios do sexo masculino, testculos,
epiddimo, deferentes, escroto e pnis. observar, alm da existncia de testculos,
sua consistncia e volume. pesquisar com ateno a presena de varicocele, pois sua
correo pode resultar em melhora do padro espermtico.
Na mulher: Realizao de exame fsico geral, incluindo aferio da presso ar-
terial, relao peso/altura, palpao da tireoide. exame ginecolgico, incluindo exame
das mamas, observando-se caracteres sexuais primrios e secundrios do sexo femi-
nino, com cuidadosa inspeo da vulva, atentando para pilificao, mal-formaes e
alteraes do clitris. ao exame especular, avaliar trofismo do colo vaginal, presena
de contedo anormal e, sobretudo, as caractersticas do muco cervical e da ectocr-
vice, verificando se o aspecto do muco corresponde ao esperado para a poca do
ciclo e se h sinais de cervicite aguda, a qual deve ser imediatamente tratada. neste
momento, deve-se tambm coletar material para colpocitologia onctica, de acordo
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com o protocolo vigente. ao toque bimanual, deve-se excluir ou identificar tumo-

252
rao dos rgos plvicos e avaliar a mobilidade do tero, uma vez que um tero
em retroverso fixa pode significar presena de endometriose ou sequela de doena
inflamatria plvica.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares e vacinas que podero ser realizados na Ateno Bsica:

Colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente do ministrio
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da sade.
Sorologia para sfilis (VDRL) para o casal.
Sorologia anti-HIV para o casal.
Sorologia para hepatite B (HBSAG) para o casal.
Sorologia para hepatite C para o casal.
Sorologia para toxoplasmose IGG e IGM.
Glicemia de jejum para o casal.
Sorologia para a rubola para o casal. se negativa, vacinar tanto o homem
quanto a mulher.
Espermograma, quando houver a possibilidade de solicit-lo na ateno bsica.
2. Orientaes
fundamental conversar com o casal, buscando identificar as expectativas quan-
to gravidez, a presena de ansiedade ou apreenso, medo ou outros sentimentos,
tentando contribuir com a diminuio do estresse ou ansiedade presente.
Muitos casais no tm conhecimento do que significa perodo frtil ou de prticas
que podem dificultar a concepo. Assim, o esclarecimento sobre os mecanismos da
reproduo se faz necessrio, como tambm o aconselhamento, investigao e trata-
mento de doenas que possam interferir negativamente no processo de reproduo.
De acordo com a avaliao clnica, deve-se orientar o casal quanto prtica
sexual, para que seja compatvel com a obteno de gravidez, por um perodo de trs
meses, segundo o que se segue:
Identificar o perodo frtil.
Recomendar concentrao das relaes sexuais no perodo frtil.
Eliminar qualquer fator que interfira no depsito do smen ejaculado na
vagina ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato genital
feminino (lubrificantes, duchas vaginais, e outros).
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Aps essas medidas iniciais, no havendo gravidez, indicado prosseguir com

a investigao das possveis causas relacionadas infertilidade, a partir do que o trata- 253
mento mais adequado, em cada caso, poder ser definido.
3. Encaminhamentos
Encaminhar, quando necessrio, com resumo clnico, para um servio de re-
ferncia em ginecologia/urologia ou especializado em infertilidade, de acordo com a
disponibilidade locorregional, conforme os critrios abaixo:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anti-
concepo.
Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual
ativa, sem anticoncepo.
Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos, mais de seis meses de vida
sexual ativa, sem anticoncepo.
Cnjuges que apresentam vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e pos-
suem fator impeditivo de concepo (obstruo tubria bilateral, amenorreia pro-
longada, azoospermia etc.), independentemente do tempo de unio.
Ocorrncia de duas ou mais interrupes gestacionais subsequentes.
Apresenta-se a seguir contedo especfico, com o intuito de possibilitar o co-

nhecimento de alguns exames que fazem parte da investigao da infertilidade no
homem e na mulher. Contudo, esses exames nem sempre estaro disponveis na
Ateno Bsica. Portanto, a deciso sobre o momento de encaminhar a pessoa ou o
casal para servio de referncia dever ser da equipe, a depender das condies exis-
tentes para seguir com a investigao. Nos casos em que for necessrio encaminhar,
a equipe bsica de sade dever continuar o acompanhamento do casal, participando
do processo de investigao e tratamento.
Investigao no homem
O espermograma o primeiro exame especfico no que se refere inves-
tigao da infertilidade no homem. O fator masculino pode estar envolvido em 30
a 50% dos casos de infertilidade conjugal, tanto isoladamente como em associao
com outros fatores. O smen deve ser colhido por masturbao, em local adequado,
com abstinncia sexual de trs a sete dias. Esse exame tem o objetivo de avaliar a
quantidade de espermatozoides, sua capacidade de movimentao e a proporo de
espermatozoides com formato normal. Um espermograma anormal no deve ser
encarado como definitivo. A produo espermtica depende de mltiplos fatores,
podendo ser extremamente varivel em um mesmo indivduo. Portanto, nenhuma
concluso deve ser tomada com base em apenas um exame. Para avaliao adequa-
da da espermatognese (formao dos espermatozoides), no mnimo dois exames
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devem ser realizados, com um intervalo de pelo menos 15 dias. Os parmetros mais
254
comumente aceitos como normais so:
Volume normal de 1,5 a 5 ml. Volumes aumentados (hiperespermia) sugerem in-
feco na prstata e/ou vesculas seminais. Volumes muito diminudos (hipoesper-
mia) sugerem obstruo ou agenesia/hipoplasia das vias eferentes (ductos ejacula-
dores, vesculas seminais ou deferentes). Ausncia de ejaculado (aspermia) sugere
alterao neurolgica dos mecanismos de emisso ou ejaculao retrgrada.
Cor normal: branca opalescente ou branca acinzentada. Cor amarelada sugere
ATENO BSICA
CADERNOS DE
leucospermia e cor avermelhada sugere hemospermia.

Viscosidade normal: filncia entre 3 e 5 cm. Valores maiores que 5 cm sugerem
infeco seminal.
pH normal entre 7,2 e 8,0. Valores menores que 7,2 sugerem obstruo dos
ductos ejaculatrios, vesculas seminais e/ou ductos deferentes. Valores maiores
que 8,0 sugerem infeco seminal.
Concentrao normal: valores superiores que 20 milhes/ml. Valores inferiores
a 20 milhes/ml oligozoospermia. Valores inferiores a 5 milhes/ml oligozoos-
permia severa. Ausncia de espermatozoides azoospermia.
Motilidade espermtica normal: 50% ou mais de espermatozoides mveis.
Valores inferiores a 50% astenozoospermia.
Vitalidade espermtica normal: 75% ou mais de espermatozoides vivos. Valores
inferiores a 75% necrozoospermia.
Morfologia normal: mais de 50% dos espermatozoides de formas normais.
Contagem de leuccitos normal: menos de 1.000.000 por centmetro cbico
de ejaculado.
A partir dessa avaliao inicial, se forem necessrios outros exames comple-
mentares de diagnstico, tais como processamento seminal prognstico, espermo-
cultura + antibiograma, avaliao hormonal (FSH, Testosterona) avaliao por ima-
gem (ultrassonografia transrretal prstata e vescula seminal, ultrassonografia de
bolsa testicular), bipsia testicular, avaliao gentica e mesmo alguns tratamentos
que no esto no mbito da Ateno Bsica, dever ser feito o encaminhamento
para servio especializado.
Investigao na mulher
H uma srie de fatores responsveis por causar infertilidade no sexo feminino
que so denominados de acordo com a parte anatmica envolvida no problema.
Diante de avaliao clnica alterada, faz-se necessrio investigar quais fatores esto
implicados. As possibilidades incluem: fator uterinocervical, fator uterinocorporal, fa-
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tor tuboperitoneal, fator ovariano. O fator tuboperitoneal responsvel por mais de

30% das causas, portanto, fundamental avaliar a sade das trompas. A investigao 255
na mulher demanda a realizao de um conjunto de exames complementares, tais
como ecografia transvaginal e plvica, histerossalpingografia, ultrassonografia seria-
da, bipsia de endomtrio, dosagens hormonais (progesterona, estradiol, prolactina,
FSH, LH, TSH, T4 livre, entre outras), avaliao gentica, entre outros exames, que
se encontram no mbito da ateno especializada.
Atualmente, existem poucos servios pblicos especializados na rea da re-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
produo humana assistida e a maioria est concentrada nas Regies Sudeste e Sul.
Desse modo, para o devido encaminhamento dos casos que exigiro maior densi-
dade tecnolgica para sua resoluo, importante identificar a existncia de servios
da rede com possibilidade de atend-los, bem como verificar a acessibilidade deles.
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CAPTULO 13
256
ATENO S PESSOAS EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA
E SEXUAL
A violncia um problema de todos os segmentos da sociedade. questo de

sade pblica, porque afeta a sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e
enfrentamento, a formulao de polticas especficas e a qualificao das equipes para
ATENO BSICA
CADERNOS DE
a devida assistncia.
Constitui-se em evento complexo que, alm das sequelas fsicas, quando no
leva morte, deixa sequelas emocionais graves, que podem comprometer de forma
permanente a sade, inclusive a sade sexual e sade reprodutiva da pessoa atingida
por esse mal.
Causa prejuzos econmicos, por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos
danos mentais e emocionais que provocam nas vtimas e em suas famlias e pelos anos
de produtividade ou de vida perdidos.
Considera-se que existe violncia quando:
[...] em uma situao de interao, um ou vrios atores agem de maneira
direta ou indireta, macia ou esparsa, causando danos a uma ou a mais pes-
soas em graus variveis, seja em sua integridade fsica, seja em sua integridade
moral, em suas posses, ou em suas participaes simblicas e culturais (MI-
CHAUD, 1989).
A OMS revela, em seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, que todo
ano mais de um milho de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem leses fatais
por causas violentas (OMS, 2002).
S no Brasil, na dcada de 1990, ou seja, num espao de dez anos, mais de
um milho de pessoas morreram por violncia e acidentes. Dessas vtimas, cerca
de 400 mil faleceram por homicdios (SOUZA, et al., 2005). Desde o incio da d-
cada de 1980, acidentes e violncia constituem a segunda causa de bito no Pas e,
para a faixa de 5 a 39 anos, so os principais problemas de vitimizao que levar
a morte.
Clculos do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) estimam que
3,3% do PIB brasileiro so gastos com custos diretos da violncia, cifra que sobe para
10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos.
Quando se trata da violncia domstica e sexual, as maiores vtimas so mulhe-
res, crianas e adolescentes.
Dados da Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), implantada pelo Ministrio
da Sade em 2006, referentes ao perodo de 1/8/2006 a 31/7/2007, relacionados a
27 municpios brasileiros, mostram que o sexo feminino a principal vtima das vio-
lncias domstica e sexual, da infncia at a terceira idade (BRASIL, 2008e).
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De acordo com a Organizao Mundial de Sade, quase metade das mulheres

assassinadas morta pelo companheiro, atual ou ex. A violncia responde a, apro- 257
ximadamente, 7% de todas as mortes de mulheres entre 15 e 44 anos, em todo o
mundo. Em alguns pases, at 69% das mulheres declaram que j foram agredidas fisi-
camente e at 47% afirmam que sua primeira relao sexual foi forada (OMS, 2002).
Em 2001, foi realizado estudo sobre violncia domstica e sexual, no Brasil,
coordenado pela OMS e conduzido pelo Departamento de Medicina Preventiva, da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), em parceria com orga-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nizaes no governamentais, em que foram pesquisadas mulheres de 15 a 49 anos,
moradoras em uma grande cidade (municpio de So Paulo) e em uma regio de
caractersticas rurais (Zona da Mata pernambucana) (WORLD HEALTH ORGANIZA-
TION, 2005 apud BRASIL 2007h).
Do total de entrevistadas, 29% das mulheres na cidade de So Paulo e 37%
na Zona da Mata de Pernambuco declararam j haver sofrido algum episdio de vio-
lncia fsica e/ou sexual por parte de um parceiro ou ex; 10% das mulheres, em So
Paulo, e 14%, na Zona da Mata, afirmaram que j foram foradas fisicamente a ter
relaes sexuais ou a prticas sexuais que consideram degradantes.
Esse estudo tambm mostrou que as mulheres que sofreram violncia fsica e/
ou sexual tiveram mais problemas de sade do que aquelas que no apresentavam
histria de violncia. Entre esses problemas, destacam-se: dores ou desconfortos
severos, dificuldades de concentrao e tonturas e a inteno ou a tentativa de sui-
cdio mais frequente (duas a trs vezes mais do que as mulheres que no sofreram
violncia). Alm disso, o uso dirio de lcool e a ocorrncia de problemas relacio-
nados bebida, nos ltimos 12 meses, tambm so relatados pelas mulheres que
sofreram violncia.
Cabe aos profissionais das equipes de sade no s a prtica da assistncia, com
o atendimento aos efeitos da violncia, os cuidados com a reabilitao das sequelas,
mas tambm prticas de proteo integral e preveno dos maus-tratos.
So necessrios a sensibilizao e o compromisso de profissionais e gestores,
no sentido de implementarem aes de promoo de uma cultura de paz e preven-
o das violncias, assim como de assistncia s vtimas.
evidente a carncia de servios que estejam aptos para o acolhimento e as-
sistncia s pessoas que sofrem esse tipo de agravo. Os instrumentos jurdicos e o
sistema de proteo vtima, isoladamente, no tm conseguido diminuir a incidncia
desse fenmeno. Portanto, o papel da equipe da Sade da Famlia no deve se res-
tringir somente a dar respostas s demandas que chegam at ela, mas trabalhar ativa-
mente com a populao residente na sua rea de atuao, no sentido do desenvolvi-
mento de linhas de ao, a partir do diagnstico dos principais problemas enfrentados
pela comunidade, entre eles a violncia domstica e sexual.
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A unidade bsica deve funcionar integrada com a sua comunidade e com as

258
diversas instituies que a integram, como escolas, creches, hospitais, conselhos
tutelares, defensoria pblica, polcia, entre outros. fundamental que a unidade
de sade tenha conhecimento dos rgos de referncia para suporte vtima de
violncia para que possa trabalhar de maneira integrada, constituindo, juntamente
com os demais servios, uma rede de ateno s vtimas de violncia domstica
e sexual.
Pretende-se, com este captulo, contribuir para a qualificao do trabalho dos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
profissionais da Sade da Famlia, trazendo orientaes e informaes necessrias

para a abordagem dos casos de violncia domstica e sexual, no contexto da Ateno
Primria Sade.
13.1 ASPECTOS TICOS E LEGAIS

Para o adequado atendimento vtima de violncia domstica e sexual, ne-
cessrio que as equipes de sade tenham conhecimento das leis e normas que res-
guardam a vtima e tambm sobre os direitos e deveres dos profissionais de sade.
H desconhecimento sobre a legislao vigente, o que dificulta ainda mais a
abordagem desse problema, pois o profissional se sente inseguro sobre que procedi-
mento e conduta seriam mais adequados.
H o temor de estar adentrando na intimidade da famlia, compartilhando se-
gredos ntimos e, frequentemente, sendo testemunha de fatos, o que faz com que
muitos profissionais demonstrem grande rejeio frente a casos de violncia.
Muitas equipes de sade optam por encaminhar os casos, suspeitos ou confir-
mados de violncia domstica e sexual, por falta de capacitao, de informao sobre
o tema e, sobretudo, por no terem desenvolvido ainda percepo mais clara de que
esse um problema que tambm pertence Ateno Bsica, que tem papel primor-
dial como ordenadora do cuidado, principalmente se levarmos em considerao a
proximidade entre a equipe de sade e a famlia.
O conhecimento da legislao faz parte da preparao do profissional na aten-
o aos casos de violncia domstica e sexual.
A seguir, apresentam-se algumas leis e normas relacionadas violncia doms-
tica e sexual:
Lei Maria da Penha Lei n 11.340\06: sancionada pelo presidente da Re-
pblica, em 7 de agosto de 2006, e est em vigor desde o dia 22 de setem-
bro de 2006. Tipifica a violncia domstica como uma das formas de viola-
o dos direitos humanos. Altera o Cdigo Penal e possibilita que agressores
sejam presos em flagrante, ou tenham priso preventiva decretada quando
ameaarem a integridade fsica da mulher. Alm disso, prev medidas de
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proteo para a mulher que corre risco de morte, como o afastamento do

agressor do domiclio e a proibio de sua aproximao fsica junto mulher 259
agredida (BRASIL, 2006g).
Aborto previsto em lei: de acordo com o art. 128, inciso II, do Cdigo
Penal, o aborto permitido quando a gravidez resulta de estupro (aborto
sentimental) e em caso de risco de vida para a mulher (aborto tera-
putico). Nesses casos, exige-se o consentimento da gestante ou, quando
incapaz, de seu representante legal. O Cdigo Penal no exige qualquer do-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cumento Boletim de Ocorrncia Policial, laudo do Instituto Mdico Legal
ou autorizao judicial para a prtica do abortamento no caso de estupro,
a no ser o consentimento da mulher. Isso quer dizer que a mulher que
sofreu violncia sexual no tem o dever legal de registrar essa ocorrncia
na polcia. E, embora deva ser orientada a tomar as providncias policiais e
judiciais cabveis para que o criminoso no fique impune, caso ela no queira
faz-lo, no se pode lhe negar o direito ao abortamento (BRASIL, 2005b,
2005k, 2005f).
A Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao
compulsria no sistema de vigilncia em sade, no territrio nacional, dos
casos de violncia contra a mulher, atendida em servios pblicos e privados
de sade. O cumprimento da medida fundamental para o dimensiona-
mento do fenmeno da violncia e de suas consequncias, contribuindo
para a implementao de polticas de interveno e preveno do problema
(BRASIL, 2005f).
Lei n 10.741 de 2003 Estatuto do Idoso: prev no art. 19 que os casos
de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra idosos so de notificao
obrigatria ao Conselho Municipal ou Estadual dos Direitos do Idoso, Dele-
gacias de Polcia e Ministrio Pblico.
O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cum-
primento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio
no seu art. 5 garante que so inviolveis a intimidade, a vida privada, a hon-
ra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou
moral decorrente de sua violao. O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza
como crime revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia
em razo de funo, ministrio, ofcio, ou profisso, e cuja revelao possa
produzir dano a outrem (BRASIL, 2005f).
Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou
confirmao de maus-tratos ou abuso sexual deve ser, obrigatoriamente,
comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, sem
prejuzo de outras medidas legais, conforme determina o art. 13 do Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990.
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Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada

260
proteo para crianas e adolescentes. Vale ressaltar que o atendimento de
crianas e adolescentes se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais
que exigem o cumprimento dos princpios de sigilo e segredo profissional.
Isso significa dizer que, embora o profissional esteja obrigado a notificar ca-
sos suspeitos ou confirmados de maus-tratos ou abuso sexual, em crianas
e adolescentes, ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude,
deve evitar a exposio deles perante a comunidade, buscando preservar a
intimidade e imagem pessoal (BRASIL, 2005f).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A assistncia sade da pessoa que sofre violncia domstica e sexual

prioritria e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser
caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o art.
13, pargrafo 2 do Cdigo Penal, o mdico pode ser responsabilizado civil
e criminalmente pela morte da pessoa ou pelos danos fsicos e mentais que
ela sofrer. No atendimento imediato aps a violncia, em especial a sexual,
tambm no cabe a alegao do profissional de sade, de objeo de cons-
cincia, na medida em que a pessoa pode sofrer danos ou agravos sade
em razo da omisso do profissional (BRASIL, 2005f).
Conforme a lei trabalhista, se a violncia sexual ocorrer durante o percurso
do trabalho, a pessoa deve ser orientada sobre a importncia de realizar a
Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou no a necessida-
de de afastamento do trabalho. Esse procedimento garante direitos para a
pessoa em situao de violncia sexual que asseguram, entre outros, que ela
possa receber ateno necessria sua sade (BRASIL, 2005f).
Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009: at o incio do segundo semestre
de 2009, quando foi sancionada a Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009, o
Cdigo Penal Brasileiro trazia a previso dos seguintes crimes contra a liberda-
de sexual: estupro (art. 213); atentado violento ao pudor (art. 214); posse
sexual mediante fraude (art. 215); atentado ao pudor mediante fraude (art.
216); e assdio sexual (art. 216-A). O estupro era definido da seguinte forma:
Constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa:
pena recluso, de seis a dez anos. Assim, o estupro era um crime contra a
liberdade sexual da mulher. Somente a mulher podia ser vtima de estupro. E
esse crime somente era praticado mediante conjuno carnal, ou seja, median-
te a penetrao do pnis na vagina. Constranger mulher pratica de qualquer
outro ato libidinoso, como a penetrao anal, no caracterizava o estupro, mas,
sim, outro crime: o atentado violento ao pudor (Cdigo Penal, art. 214). E
o homem, quando constrangido, mediante violncia (fsica) ou grave ameaa
(psicolgica) prtica de qualquer ato libidinoso, tambm no era vtima de
estupro, mas, sim, do crime de atentado violento ao pudor (Cdigo Penal,
art. 214). Entretanto, a partir da vigncia da Lei n 12.015/2009, o conceito de
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estupro mudou. Na realidade, os artigos 213 e 214 do Cdigo Penal foram

praticamente fundidos. O artigo 214 do Cdigo Penal, que descrevia o aten- 261
tado violento ao pudor, foi revogado, mas o seu texto foi includo no artigo
213 do Cdigo Penal, que ficou com a seguinte redao: Constranger algum,
mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou per-
mitir que com ele se pratique outro ato libidinoso: pena recluso, de 6 (seis) a
10 (dez) anos. Essa a nova descrio legal do estupro. Portanto, atualmente,
a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro, quando constrangidos,
mediante por violncia (fsica) ou grave ameaa (psicolgica) a praticar conjun-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer outro ato libidinoso
(exemplo: penetrao anal ou oral). Alm disso, o artigo 216 do Cdigo Penal
(atentado ao pudor mediante fraude) tambm foi revogado e o seu texto foi
incorporado ao artigo 215 do Cdigo Penal (antes:posse sexual mediante frau-
de; agora: violao sexual mediante fraude). Assim, atualmente, os crimes
contra a liberdade sexual so os seguintes: estupro (art. 213); violao se-
xual mediante fraude (art. 215); e assdio sexual (art. 216-A). Mas no s. A
nova lei criou tambm um captulo com a seguinte denominao: Dos crimes
contra vulnervel. Nesse captulo (Captulo II, do Titulo VI), esto previstas as
seguintes figuras penais: estupro de vulnervel (art. 217-A), que consiste em
Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze)
anos; induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lascvia de outrem
(art. 218); satisfao de lascvia mediante a presena de criana ou ado-
lescente (art. 218-A): e favorecimento da prostituio ou outra forma de
explorao sexual de vulnervel (art. 218-B). Portanto, todos os crimes
previstos nesse Ttulo VI podem ser considerados, de uma forma ampla, como
violncia sexual. Assim, no necessrio que ocorra um constrangimento
mediante violncia fsica para que se caracterize uma violncia sexual, que
tambm abrange a grave ameaa e quaisquer outras formas de constrangi-
mento contra a expresso da sexualidade, como a fraude, prevista na violao
sexual mediante fraude (art. 215). Finalmente, importante deixar consignado
que o antigo Ttulo VI, que se referia aos crimes contra os costumes, agora
tem um novo nome, bem mais adequado: Dos crimes contra a dignidade
sexual. Essa foi mais uma grande conquista dos movimentos feministas, que,
com razo, no aceitavam que os crimes acima referidos fossem considerados
crimes contra os costumes, ou seja, contra a moralidade sexual, determi-
nada por pautas de comportamento ditadas por uma ideologia patriarcal de
dominao masculina, que estabelecia um padro de comportamento sexual
de acordo com padres machistas. Agora, todos os crimes do Ttulo VI violam
a dignidade sexual. Como se v, o Cdigo Penal, agora, seguindo a atual
orientao constitucional e os ditames dos princpios gerados pelos direitos hu-
manos sexuais e reprodutivos, considera a sexualidade como uma expresso
da dignidade das pessoas e, em especial, das mulheres.
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13.2 ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES RELACIONADOS VIOLNCIA

262
DOMSTICA E SEXUAL
Negligncia, abandono e privao de cuidados: formas de violncia carac-

terizadas pela ausncia, recusa ou desero da ateno necessria a algum
que deveria receber cuidados. Geralmente, no caso de crianas e adolescen-
tes, caracteriza-se pela omisso dos pais ou de outros responsveis (inclusive
institucionais) em prover as necessidades bsicas para os desenvolvimentos
fsicos, emocionais e sociais. Pode ser provocada por privao de alimentos,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
medicamentos, falta de atendimento aos cuidados necessrios com a sade,

descuido com a higiene, ausncia de proteo contra as inclemncias do
meio (como o frio e o calor), no provimento de estmulos e de condies
para a frequncia escola. O abandono forma extrema de negligncia.
Com o aumento da populao idosa, cada vez mais se evidenciam neglign-
cias e privao de cuidados para esse grupo. De acordo com o Sistema de
Vigilncia de Violncias e Acidentes (BRASIL, 2008e), no perodo de agosto
de 2006 a julho de 2007, do total de notificaes de violncia contra idosos,
55% correspondia violncia moral ou psicolgica que fere a honra ou a
intimidade, 27% violncia fsica, 21% ao dano financeiro ou patrimonial,
22% ao abandono e 4% violncia sexual.
Sndrome de Munchhausen: definida como a situao na qual a pessoa
conduz outra, em geral crianas, para cuidados mdicos com sintomas in-
ventados ou provocados intencionalmente. A pessoa tambm pode inventar
sintomas para si mesma, com a inteno de receber frequentes tratamentos
de sade desnecessrios. Esse tipo de violncia imprime sofrimentos fsicos e
psicolgicos, como a realizao de exames, consultas e internaes desneces-
srias, o uso de medicamentos, ingesto forada de substncias, entre outros.
Violncia fsica: ocorre quando uma pessoa que est em situao de poder
em relao outra causa ou tenta causar dano no acidental, por meio do
uso da fora fsica ou de algum tipo de arma que pode provocar ou no
leses externas, internas ou ambas. Segundo concepes mais recentes, o
castigo repetido no severo tambm se considera violncia fsica.
Violncia sexual: a ao que obriga uma pessoa a manter contato sexual,
fsico ou verbal, ou participar de outras relaes sexuais com uso da fora,
intimidao, coero, chantagem, suborno, manipulao, ameaa ou qual-
quer outro mecanismo que anule o limite da vontade pessoal. Manifesta-se
como: expresses verbais ou corporais que no so do agrado da pessoa;
toques e carcias no desejados; exibicionismo e voyeurismo; prostituio
forada; participao forada em pornografia; relaes foradas (coero f-
sica ou por medo do que venha a ocorrer).
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Assdio sexual: um tipo de coero de carter praticada por uma pessoa

em posio hierrquica superior a um subordinado. Caracteriza-se por insinu- 263
ao de ameaa, ameaa ou hostilidade contra a pessoa baseada em relaes
assimtricas de poder. Manifesta-se por meio de propostas indecorosas, falas
obscenas, presso para ter relaes sexuais que o outro no deseja.
Estupro relao sexual forada: Constranger algum, mediante violncia
ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele
se pratique outro ato libidinoso, essa a nova descrio legal do estupro.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Portanto, atualmente, a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro,
quando constrangidos, mediante violncia (fsica) ou grave ameaa (psicol-
gica) a praticar conjuno carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer
outro ato libidinoso (exemplo: penetrao anal ou oral).
Abuso sexual em crianas e adolescentes: consiste em todo ato ou jogo
sexual, relao hetero ou homossexual, cujo agressor est em situao de
poder superior criana ou ao adolescente. Pode se apresentar sob a forma
de diversas prticas erticas e impostas criana ou ao adolescente pela vio-
lncia fsica, ameaas ou induo de sua vontade. O abuso sexual geralmente
praticado por adultos que gozam da confiana da criana ou do adoles-
cente, e pode ter carter incestuoso. O incesto, como forma de violncia,
caracteriza-se como qualquer relao de carter sexual entre adulto e uma
criana ou adolescente quando existe lao familiar direto ou no, ou mesmo
mera relao de responsabilidade.
Violncia psicolgica: toda ao ou omisso que causa ou visa a causar
dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui in-
sultos constantes, humilhao, desvalorizao, chantagem e ridicularizaes.
Violncia domstica: toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a
integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvi-
mento de outro membro da famlia. Inclui agresso fsica, verbal, psicolgica,
abuso sexual e negligncia, entre outras, cometidas dentro ou fora da casa
por algum membro da famlia, incluindo pessoas que exeram funo paren-
tal, ainda que sem laos de consanguinidade, ou outras pessoas sem funo
parental que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados,
pessoas que convivem esporadicamente e agregados.
13.3 ATENO VTIMA DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

O atendimento vtima de violncia domstica e sexual deve sempre incluir
acolhimento, entrevista, registro da histria, exame clnico e ginecolgico (se a suspei-
ta for de violncia sexual), exames complementares e acompanhamento psicolgico.
Deve-se considerar a necessidade de encaminhamento para intervenes de emer-
gncia ou internao hospitalar.
CAB 26 SSR.indd 263 2/8/2010 22:31:03

Aps o acolhimento e atendimento vtima, importante que a equipe discuta

264
e avalie que aes sero mais adequadas para cada caso, ressaltando a importncia do
trabalho multiprofissional, realizado de maneira continuada, que d suporte vtima.
Deve-se realizar ainda a notificao dos casos de violncia no Sistema de Infor-
mao de Agravos de Notificao (Sinan NET).
O acolhimento parte fundamental do atendimento s vtimas de violncia,
principalmente por se tratar do primeiro contato entre a vtima e o profissional de
sade, momento em que o vnculo entre as partes dever ser desenvolvido. O esta-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
belecimento de uma relao de confiana ser fundamental para garantir a continui-

dade da assistncia, assim como o contrrio poder dificultar ou mesmo impedir que
a ateno e o acompanhamento tenham continuidade.
Por acolhimento, entende-se o conjunto de medidas, posturas e atitudes dos
profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao pessoa que est
sendo atendida. Pressupe receber e escutar a pessoa, com respeito e solidariedade,
buscando-se formas de compreender suas demandas e expectativas.
As pessoas em situao de violncia devem ser informadas, sempre que poss-
vel, sobre tudo o que ser realizado, em cada etapa do atendimento, e a importncia
de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa
de algum procedimento.
Devem ser oferecidos atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento
para a vtima, ajudando-a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situao
vivida. O atendimento psicolgico deve ser iniciado, sempre que possvel, desde a
primeira consulta, e mantido durante todo o perodo de atendimento, pelo tempo
que for necessrio.
A seguir, esto alguns sinais de alerta para a equipe de sade que podem indicar
situaes de violncia. importante salientar que devem ser analisados dentro de um
contexto e no configuram isoladamente diagnstico de violncia.
1- Violncia domstica:
Queixas crnicas, porm vagas, sem causa fsica bvia.
Ferimentos que no condizem com a explicao de como ocorreram.
Parceiros que observam excessivamente ou controlam os movimentos da
mulher com muita insistncia ou que no se afastam da mulher.
Ferimentos fsicos durante a gravidez.
Demora a iniciar o atendimento pr-natal.
Histrico de tentativa ou tendncia ao suicdio.
Demora em buscar tratamento para ferimentos sofridos.
Sndrome do intestino irritvel.
Dor plvica crnica.
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2 - Violncia sexual:
265
Gravidez de mulheres solteiras com menos de 14 anos.
Infeces sexualmente transmitidas, em crianas.
Prurido ou sangramento vaginal.
Evacuao dolorosa ou dor ao urinar.
Dor plvica ou abdominal.
Problemas sexuais e perda de prazer na relao.
Vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais, durante relao sexual).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ansiedade, depresso, comportamento autodestrutivo.
Problemas de sono.
Histrico de sintomas fsicos crnicos inexplicveis.
Dificuldade ou recusa em fazer exames plvicos.
A primeira entrevista com a vtima de violncia deve atentar para o registro de
alguns dados especficos, conforme o que segue:
Histria da violncia (registrar em pronturio):
1. Local, dia e hora aproximada da violncia.
2. Tipo de violncia sofrida.
3. Forma de constrangimento utilizada.
4. Tipificao e nmero de agressores.
5. rgo que realizou o encaminhamento, caso a vtima tenha procurado a unidade
por encaminhamento de outra instituio ou rgo.
Verificar eventuais medidas prvias ou providncias institudas:
1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas de proteo
realizadas.
2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial.
3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal.
4. Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude (para
crianas e adolescentes).
5. Outras medidas legais cabveis.
Verificar o acesso e a necessidade da pessoa s diferentes possibilidades
de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteo.
So naturais as dificuldades no manejo de um problema to complexo quanto
os casos de violncia domstica e sexual. importante ressaltar que a equipe de
sade deve buscar se integrar com os profissionais de sade mental, de servios
CAB 26 SSR.indd 265 2/8/2010 22:31:03

de referncia, como os Centros de Apoio Psicossocial Sade (CAPS), os Ncleos

266
de Apoio Sade da Famlia (NASF), os ambulatrios especializados, entre outros.
Deve-se solicitar o acompanhamento conjunto das vtimas de violncia sempre
que necessrio, numa perspectiva de matriciamento, que proporcione equipe au-
mentar o seu poder de resolubilidade e continuar o atendimento vtima de violncia
e sua famlia, sem que necessariamente tenha que encaminh-la a servio de refern-
cia, o que muitas vezes pode significar a no continuidade do tratamento.
O acompanhamento na unidade bsica de sade traz muitas facilidades para a pes-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
soa a ser tratada e sua famlia, como a proximidade de seu local de residncia, o vnculo
com a equipe, a facilidade no acesso marcao tanto da consulta, quanto de alguns
exames. Enfim, a deciso quanto ao encaminhamento deve partir da prpria equipe de
sade, considerando as particularidades de cada caso e as suas possibilidades teraputicas.
A deciso sobre o encaminhamento pode acontecer a qualquer tempo e no
deve significar a interrupo do seguimento pela equipe, que deve continuar prestando
assistncia, trabalhando de maneira integrada com o servio ao qual a pessoa foi refe-
renciada, mantendo-se atualizada sobre o processo teraputico. Deve estar preparada
para receber a contrarreferncia e dar continuidade ao acompanhamento desta famlia.
A seguir, descrevem-se algumas orientaes para o atendimento s vtimas de
violncia domstica e sexual.
Traumatismos fsicos
Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessria
avaliao clnica detalhada para verificar a necessidade do atendimento por especialis-
tas, como o ginecologista ou o encaminhamento a servio de emergncia.
Em situaes de violncia sexual, a mulher pode apresentar grande diversidade
de danos fsicos. Os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes.
Nas leses vulvoperineais superficiais e sem sangramento ativo, deve-se pro-
ceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, est indicada a sutura, que
deve ser feita com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Nesse
caso, considerar o encaminhamento para servio de emergncia, para avaliao por
cirurgio ou ginecologista.
Na presena de hematomas, deve-se fazer aplicao precoce de bolsa de gelo.
Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocor-
rncia de traumatismos fsicos, investigar situao vacinal da vtima e sempre conside-
rar profilaxia para o ttano.
Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos
no pronturio. Podem ser realizados desenhos e representaes esquemticas para
descrever mais facilmente as leses.
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DST no virais
267
A prevalncia das DST em situaes de violncia sexual elevada e o risco de
infeco depende de diversas variveis. Entre elas, inclui-se o tipo de violncia sofrida
(vaginal, oral, anal); o nmero de agressores; a ocorrncia de traumatismos genitais; a
idade e susceptibilidade da pessoa; a condio himenal; a presena de DST ou lcera
genital prvia; e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor.
Grande parte das infeces genitais decorrentes da violncia sexual pode
ser evitada. Gonorreia, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser prevenidos com o uso de medicao adequada. A equipe deve estar apta a
realizar a profilaxia das DST no virais em pessoas que foram vtimas de violncia
sexual, que visa proteo contra os agentes mais prevalentes e de repercusso
clnica relevante.
A profilaxia est indicada em situaes de exposio com risco de transmisso
dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e ida-
de da pessoa. importante ressaltar que em todo atendimento pessoa vtima de
violncia sexual devem ser solicitados tipo sanguneo, sorologia para sfilis, cultura
de secreo vaginal e do canal cervical, sorologia para hepatite tipo B e sorologia
anti-HIV.
Preveno de DST no virais

No devero receber profilaxia de DST no virais casos de violncia sexual
em que ocorra exposio crnica e repetida com o agressor, situao comum em
violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou
feminino, durante todo o crime sexual (BRASIL, 2005f).
No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo
da profilaxia das DST no virais em situaes de violncia sexual. Diferentemente
do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais
pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso da pes-
soa ou mesmo por intolerncia gstrica, mais prevalente em situaes de estresse.
Essa medida no acarreta, necessariamente, danos para o tratamento. Entretanto,
recomenda-se que seja realizada precocemente, sempre que possvel. O esquema
de associao de medicamentos para a profilaxia das DST no virais para pessoas
adultas e adolescentes com peso igual ou maior que 45 kg encontra-se no Quadro 1
(BRASIL, 2005f, 2006j).
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Quadro 1: Profilaxia das DST no virais em pessoas adultas

268
adolescentes com mais de 45 kg no gestantes
PENICILINA G BENZATINA 2,4 milhes UI

Profilaxia da sfilis (1,2 milhes UI em cada ndega) IM Dose nica
OFLOXACINA 400 mg VO Dose nica
Profilaxia da gonorreia
Em menores de 18 anos e
gestantes, est contraindicado
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ofloxacina
AZITROMICINA 1g VO Dose nica
Profilaxia da clamidiose e do
cancro mole
METRONIDAZOL 2g VO Dose nica
Profilaxia da tricomonase
Esse esquema cobre a maioria das DST no virais, permite fcil adeso ao tra-
tamento (doses nicas) e tem poucos efeitos colaterais.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a profilaxia para as
DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomenda-se o esquema de
associao de medicamentos que se encontra no Quadro 2. O metronidazol e suas
alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre
da gravidez. O tianfenicol e quinolonas so contraindicados em gestantes. O uso de
ofloxacina contraindicado em crianas e em adolescentes com peso menor que 45
kg (BRASIL, 2005f, 2006j).
Quadro 2: Profilaxia das DST no virais em gestantes, crianas e

adolescentes (com mais de 45 kg)
PENICILINA G 50 mil UI/kg (dose mxima: 2,4 mi-

BENZATINA lhes UI)
Crianas e adolescentes IM Dose nica
2,4 milhes UI
Gestantes (1,2 milhes UI em cada ndega)

CEFTRIAXONA
Crianas e adolescentes 125 mg
IM Dose nica
Gestantes 250 mg
AZITROMICINA
Crianas e adolescentes 20 mg/kg
VO Dose nica
Gestantes 1g
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METRONIDAZOL 269
8/8 horas
Crianas e adolescentes VO por sete dias
15 mg/kg/dia (mximo:
2 g)
Gestantes aps o primeiro tri-
mestre (o metronidazol e suas
alternativas tinidazol e sec- 2g
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nidazol devem ser evitados VO
durante o primeiro trimestre Dose nica
da gravidez)
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos

de primeira escolha, em especial a penicilina, alternativas s drogas de primeira esco-
lha devem ser utilizadas, conforme o Quadro 3 (BRASIL, 2005f, 2006j).
Quadro 3: Alternativas para a profilaxia das DST no virais
DROGAS DE PRI- ALTERNATIVA

ALTERNATIVA PARA ALTERNATIVA
MEIRA ESCOLHA PARA CRIANAS E
GESTANTES PARA ADULTOS
PARA A PROFILAXIA ADOLESCENTES
Penicilina G benzatina Estearato de eritromi- Estearato de eritro- Estearato de eri-
cina micina tromicina
Profilaxia da sfilis
500 mg VO a cada seis 50 mg/kg/dia VO a 500 mg VO a cada
horas durante 15 dias cada seis horas por seis horas durante
15 dias 15 dias
Ofloxacina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona
Profilaxia da gonorreia 250 mg IM dose nica 125 mg IM dose 250 mg IM dose

nica nica
Tianfenicol
2,5 g VO dose
nica
Continua...
CAB 26 SSR.indd 269 2/8/2010 22:31:04

Continuao
270
Azitromicina Estearato de eritromi- Estearato de eritro- Amoxicilina
cina micina
Profilaxia da clamidase 500 mg VO a cada
500 mg VO a cada seis 50 mg/kg/dia VO a oito horas durante
horas durante sete dias cada seis horas por sete dias
10 a 14 dias
Azitromicina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Profilaxia do cancro 250 mg IM dose nica, 125 mg IM dose 250 mg IM dose

mole ou nica nica
Estearato de eritromi-
cina
500 mg VO a cada seis

horas durante sete dias
Metronidazol Secnidazol ou tinidazol Secnidazol Secnidazol ou tini-
dazol
Profilaxia da tricomo- 2,0 g VO dose nica 10 mg/kg VO dose
nase nica 2,0 g VO dose
nica
HIV
A infeco pelo HIV grande preocupao para a maioria das mulheres em
situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que a possibilidade de
infeco em casos de violncia sexual est entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel,
e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual (heteros-
sexual) nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade.
O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as outras
DST, depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se os tipos de exposi-
o sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a susceptibilidade da pes-
soa; a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e\ou sangue; a presena
de DST ou lcera genital prvia; e a carga viral do agressor. Tambm se associa
ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubrificao produz leses
abrasivas e solues de continuidade mais frequentes, contribuindo para elevar os
riscos de infeco.
Os servios especializados no atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual tm encontrado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos antirretrovi-
rais, que depende tambm da adeso ao tratamento.
Por ser um procedimento mais complexo, frequentemente a equipe se sente
insegura quando se trata do manejo dessas drogas. importante que a equipe b-
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sica de sade tenha conhecimento da indicao da terapia profiltica com os antir-

retrovirais. Os profissionais da Ateno Bsica devem procurar referenciar a vtima 271
para servio apropriado para indicao da terapia mais adequada e dispensa gratuita
dos medicamentos.
Ressalta-se que a profilaxia do HIV, com o uso de antirretrovirais, quando indicada,
deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual.
Hepatites virais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Indica-se a imunoprofilaxia para hepatite B em casos de violncia sexual em que
ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos do agressor.
A abordagem da condio sorolgica da pessoa que sofre violncia sexual,
quando disponvel, e a interpretao dos resultados devem ser realizadas. A interpre-
tao dos resultados encontra-se discriminada no Quadro 4. Contudo, a deciso de
iniciar a profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao
de exames complementares, por motivo de tempo.
Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profila-
xia dever ser administrada.
Quadro 4: Abordagem sorolgica da Hepatite B
Anti-HBc Total anticorpo

HBsAg antgeno de
contra o antgeno do core
superfcie do vrus da Diagnstico Conduta
do vrus da hepatite B (IgM
hepatite B
+ IgG)
Anti-HBc IgM
Infeco anticorpo contra
+ + aguda ou o antgeno do
crnica core do vrus da
hepatite b (IgM)
Fase de in-
+ - cubao ou Repetir HBsAg
falso +
Solicitar Anti-HBs
Contato anticorpo contra
- + prvio ou o antgeno de su-
falso + perfcie do vrus da
hepatite B
Vacinao e
- - Susceptvel
IGHAHB
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Com relao imunoprofilaxia contra hepatite B, as pessoas imunizadas, aquelas

272
com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobu-
lina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Pessoas no imunizadas ou que desconhecem
o seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema
posteriormente, com um e seis meses aps a primeira dose. As pessoas com esquema
vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas. A vacina, aps adminis-
trao do esquema completo, induz imunidade em 90 a 95% dos casos.
As pessoas em situao de violncia sexual devem receber dose nica de IGHAHB,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
0,06 ml/kg, IM, em stio de aplicao diferente da vacina e, se a dose da imunoglobulina

ultrapassar 5 ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes.
A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia
sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas aps a violncia.
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltoide ou na regio do vasto
lateral da coxa. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em menor imunoge-
nicidade. O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de Hepatites Virais
recomendam o uso de IGHAHB em todas as pessoas em situao de violncia sexual no
imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no
existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no con-
traindica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB (BRASIL, 2005f, 2006j).
No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas vtimas de vio-
lncia sexual crnica e repetida com o mesmo agressor, situao frequente em casos
de violncia sexual intrafamiliar (BRASIL, 2005f, 2006j).
No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas cujo agressor
seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou
feminino, durante o crime sexual (BRASIL, 2005f, 2006j).
A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais CRIE.
Quadro 5: Imunoprofilaxia para Hepatite B
VACINA ANTI-HEPATITE B
Aplicar IM em deltoide 1,0 ml para adultos e 0,5 ml para crianas menores de 12 anos.
Imunizao ativa: a segunda e terceira doses devem ser aplicadas, respectivamente, com um
ms e seis meses aps a primeira dose.
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B
Aplicar IM em glteo 0,06 ml/kg dose nica.
Imunizao passiva.
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Embora nem sempre as unidades bsicas tenham condies de realizar esse

tipo de profilaxia para hepatite B, importante que os profissionais tenham conheci- 273
mento desse procedimento e, sempre que necessrio, encaminhem a vtima a servi-
o que possa realiz-lo.
Risco de gravidez
Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo repro-
dutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A gravidez decorrente da violncia sexual representa, para a maioria das mu-
lheres, uma segunda forma de violncia. Nesses casos, deve ser oferecida vtima a
opo da anticoncepo de emergncia, ao das mais importantes na ateno aos
casos de violncia sexual.
A anticoncepo de emergncia o mtodo anticonceptivo que previne a gra-
videz aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por
curto perodo de tempo.
Ela pode ser prescrita para todas as mulheres expostas a situaes que possam
resultar em gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, indepen-
dentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontre, que tenham tido a
primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. Essa medida desnecess-
ria se a mulher estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada efic-
cia, no momento da violncia sexual, como o anticoncepcional oral, injetvel ou DIU.
Em casos de violncia sexual, necessrio registrar a data da ltima menstrua-
o (DUM), realizar exame fsico e solicitar o teste imunolgico para gravidez (TIG).
A mulher deve ser orientada a retornar unidade de sade, assim que possvel, se
ocorrer atraso menstrual, que pode ser significativo de gravidez.
Anticoncepo de emergncia
Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas com-
binadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo
apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE).
A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias
(120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se
administra, maior a proteo.
A seguir os esquemas que podem ser utilizados para anticoncepo de emer-
gncia (BRASIL, 2005c; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg e comprimido de 1,5 mg): uma forma
de realizar a anticoncepo de emergncia com o uso de progestgeno isolado
(esse o esquema de primeira escolha, quando possvel), o levonorgestrel 0,75 mg
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ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser administrada em dose nica
274
oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um comprimido de 1,5 mg) ou
duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo de 12 horas. A dose nica
apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o esquecimento da segunda
plula aps 12 horas.
Mtodo Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestra-
diol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e
com dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel. No caso de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
utilizao de plulas contendo 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorges-

trel por comprimido, usar dois comprimidos a cada 12 horas. No caso de utiliza-
o de plulas contendo 0,03 mg de etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por
comprimido, usar quatro comprimidos a cada 12 horas.
Para evitar a ocorrncia de nuseas, recomendar mulher que se alimente logo
aps ingerir as plulas; medicamentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora
antes das plulas anticoncepcionais de emergncia e, depois, a cada 4-6 horas.
Em caso de vmitos dentro de duas horas aps tomar as plulas, a mulher deve
tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, ela no deve tomar
plulas extras.
13.4 GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL

A mulher em situao de gravidez decorrente de violncia sexual assim como a ado-
lescente e seus representantes legais devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais
quanto ao destino da gestao e sobre as possibilidades de ateno nos servios de sade.
direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade
de interrupo da gravidez, conforme Decreto-Lei n 2848, de 7 de dezembro de
1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal.
No necessrio que a mulher apresente Boletim de Ocorrncia Policial ou
que haja autorizao judicial que comprove o estupro, para a realizao do aborto
legal. A palavra da vtima suficiente para que se d seguimento aos procedimentos
cabveis nesse caso.
13.5 NOTIFICAO DOS CASOS DE VIOLNCIA

As aes de vigilncia em sade fazem parte das funes realizadas pelas equi-
pes de Ateno Bsica. A notificao um poderoso instrumento de implementao
de polticas pblicas, uma vez que ajuda a dimensionar os problemas de sade, a
determinar a necessidade de investimentos em ncleos de vigilncia e de assistncia,
o desenvolvimento de programas e aes especficas e tambm permite o conheci-
mento da dinmica dos agravos, incluindo a violncia domstica e sexual.
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A notificao dos casos de violncia apresenta grande importncia, pois ela con-
tribui para que a violncia ganhe visibilidade, permitindo o dimensionamento epide- 275
miolgico do problema e a criao de polticas pblicas voltadas sua preveno.
Em 2006, o Ministrio da Sade implantou a Vigilncia de Violncias e Aciden-
tes (Viva) com base em dois componentes da ao de vigilncia: vigilncia contnua,
que realizada mediante notificao e investigao de violncia domstica, sexual e
outras formas de violncia; e vigilncia pontual inqurito, que feita por inquritos
hospitalares e/ou pesquisas peridicas, por amostragem.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A notificao compulsria em situaes de violncia contra crianas, adoles-
centes, mulheres e pessoas idosas. A Ficha de Notificao/Investigao Individual de
Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (Anexo I) nica, independente-
mente do sexo, faixa etria, raa/cor/etnia, classe social, religio ou orientao sexual
da vtima. Encontra-se implantada no sistema Sinan NET.
O correto preenchimento da ficha de notificao dos casos de violncia parte
importante do atendimento feito pela equipe.
13.6 REDE DE ATENO, APOIO E PROTEO

A ateno s vtimas de violncia, de qualquer tipo, e s suas famlias no se
restringe aos servios de sade. fundamental que os diversos setores, governa-
mentais e no governamentais, de alguma forma implicados com essa questo, se
articulem de forma a constituir uma verdadeira rede de ateno, apoio e proteo
a essas pessoas.
Essa rede deve ser composta por entidades, instituies, organizaes gover-
namentais e no governamentais, conselhos de direitos, entre outros, respeitando as
caractersticas de cada municpio.
A construo dessa rede se faz inicialmente por meio do conhecimento de
quem so essas instituies, a partir do que pode se estabelecer um fluxo de ateno
e comunicao. Esse fluxo deve proporcionar a troca de experincias, entendendo o
atendimento a casos de violncia numa perspectiva multiprofissional, interdisciplinar
e intersetorial.
Desse modo, os diferentes profissionais podem contribuir para encontrar a
melhor forma de ateno possvel para as famlias e, ao mesmo tempo, podem trocar
suas experincias, relatar aquelas mais bem sucedidas e aprender com os erros, dan-
do suporte uns aos outros nesse campo de atuao to complexo.
Portanto, a rede de ateno, apoio e proteo funciona no s para quem re-
cebe a ateno, mas tambm para o profissional, que pode encontrar espao para
dividir suas dvidas e ansiedades, a respeito dos casos atendidos e de suas prprias
experincias, dentro desse universo de histrias tristes, tragdias e de maus-tratos.
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O estabelecimento dessa rede integrada deve ser um compromisso assumido

276
por todos, principalmente pelos gestores, que tm papel decisivo na articulao dos
diferentes setores envolvidos, assim como na capacitao dos profissionais, na garan-
tia de insumos e na divulgao para o pblico em geral.
A criao de um vnculo formal entre as diversas instituies que compe a
rede contribui para o seu fortalecimento.
As unidades bsicas de sade devem ter listagem dos endereos e telefones
das diversas instituies que compem a rede, para melhor comunicao entre os
ATENO BSICA
CADERNOS DE
profissionais e para que os usurios possam ter acesso a esses contatos, independen-
temente de situaes emergenciais.
O mapeamento da rede no deve se limitar mera catalogao; deve servir
para avaliar lacunas e as superposies de aes, estimular a troca de informaes
e facilitar os encaminhamentos. So necessrias sua ampla divulgao e atualizao
permanente. Esse mapeamento possibilita o reconhecimento dos pares, o que torna
o trabalho mais articulado e integrado (BRASIL, 2007b).
CAB 26 SSR.indd 276 2/8/2010 22:31:05

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TION. Projeto 914BRA3002. Braslia: Funasa/MS, 2004.
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ZIMERMAN, David E. Fundamentos psicanalticos: teoria, tcnica e clnica uma abor-

dagem didtica. Porto Alegre: Artmed, 1999.
CAB 26 SSR.indd 290 2/8/2010 22:31:07

ANEXOS
291
ANEXO A
FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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292 ATENO BSICA

CADERNOS DE
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ANEXO B
293
21
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
Regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que

trata do planejamento familiar, estabelece penalidades
e d outras providncias.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O PRESIDENTE DA REPBLICA: Fao saber que o Congresso Nacional decreta
e eu sanciono a seguinte Lei:
CAPTULO I
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
Art. 1 O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta Lei.
Art. 2 Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer
tipo de controle demogrfico.
Art. 3 O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno
mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral
sade.
Pargrafo nico As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus
nveis, na prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua
rede de servios, no que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa
de ateno integral sade, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades
bsicas, entre outras:
I a assistncia concepo e contracepo;
II o atendimento pr-natal;
III a assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato;
IV o controle das doenas sexualmente transmissveis;
V o controle e preveno do cncer cervicouterino, do cncer de mama e do cncer
de pnis.
__________________
21
Disponvel em: <http://legislacao.planalto.gov.br/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.263-1996?OpenDocument>. Este texto
no substitui o publicado no D.O.U. de 15.1.1996.
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Art. 4 O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela

294 garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para
a regulao da fecundidade.
Pargrafo nico O Sistema nico de Sade promover o treinamento de recursos
humanos, com nfase na capacitao do pessoal tcnico, visando a promoo de aes
de atendimento sade reprodutiva.
Art. 5 dever do Estado, por meio do Sistema nico de Sade, em associao, no
que couber, s instncias componentes do sistema educacional, promover condies e
recursos informativos, educacionais, tcnicos e cientficos que assegurem o livre exerc-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cio do planejamento familiar.

Art. 6 As aes de planejamento familiar sero exercidas pelas instituies pblicas e
privadas, filantrpicas ou no, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento
e mecanismos de fiscalizao estabelecidos pelas instncias gestoras do Sistema nico
de Sade.
Pargrafo nico Compete direo nacional do Sistema nico de Sade definir as
normas gerais de planejamento familiar.
Art. 7 permitida a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangei-
ros nas aes e pesquisas de planejamento familiar, desde que autorizada, fiscalizada e
controlada pelo rgo de direo nacional do Sistema nico de Sade.
Art. 8 A realizao de experincias com seres humanos no campo da regulao da
fecundidade somente ser permitida se previamente autorizada, fiscalizada e controlada
pela direo nacional do Sistema nico de Sade e atendidos os critrios estabelecidos
pela Organizao Mundial de Sade.
Art. 9 Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os
mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no
coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo.
Pargrafo nico. A prescrio a que se refere o caput s poder ocorrer mediante ava-
liao e acompanhamento clnico e com informao sobre os seus riscos, vantagens,
desvantagens e eficcia.
Art. 10. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: (Artigo
vetado e mantido pelo Congresso Nacional Mensagem n 928, de 19.8.1997 <Men-
sagem_Veto/Mv928-97.htm>)
I em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos
de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo
de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser
propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce;
II risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relat-
rio escrito e assinado por dois mdicos.
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1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao

da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos 295
da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contra-
cepo reversveis existentes.
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou abor-
to, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa du-
rante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool,
drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada por
meio da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito,
sendo vedada por meio da histerectomia e ooforectomia.
5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento
expresso de ambos os cnjuges.
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder
ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
Art. 11. Toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do
Sistema nico de Sade. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensa-
gem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
Art. 12. vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterili-
zao cirrgica.
Art. 13. vedada a exigncia de atestado de esterilizao ou de teste de gravidez para
quaisquer fins.
Art. 14. Cabe instncia gestora do Sistema nico de Sade, guardado o seu nvel de
competncia e atribuies, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituies e servios que
realizam aes e pesquisas na rea do planejamento familiar.
Pargrafo nico. S podem ser autorizadas a realizar esterilizao cirrgica as instituies
que ofeream todas as opes de meios e mtodos de contracepo reversveis. (Pa-
rgrafo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997
<Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
CAPTULO II
DOS CRIMES E DAS PENALIDADES
Art. 15. Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10
desta Lei. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de
19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
Pena recluso, de dois a oito anos, e multa, se a prtica no constitui crime mais grave.
Pargrafo nico A pena aumentada de um tero se a esterilizao for praticada:
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I durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei.
296
II com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de
alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados
emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente;
III por meio de histerectomia e ooforectomia;
IV em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizao judicial;
V por meio de cesria indicada para fim exclusivo de esterilizao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Art. 16. Deixar o mdico de notificar autoridade sanitria as esterilizaes cirrgicas

que realizar.
Pena deteno, de seis meses a dois anos, e multa.
Art. 17. Induzir ou instigar dolosamente a prtica de esterilizao cirrgica.
Pena recluso, de um a dois anos.
Pargrafo nico Se o crime for cometido contra a coletividade, caracteriza-se como geno-
cdio, aplicando-se o disposto na Lei n 2.889, de 1 de outubro de 1956 <L2889.htm>.
Art. 18. Exigir atestado de esterilizao para qualquer fim.
Pena recluso, de um a dois anos, e multa.
Art. 19. Aplica-se aos gestores e responsveis por instituies que permitam a prtica de
qualquer dos atos ilcitos previstos nesta Lei o disposto no caput e nos 1 e 2 do art.
29 do Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 <../Decreto-Lei/Del2848.
htm> Cdigo Penal.
Art. 20. As instituies a que se refere o artigo anterior sofrero as seguintes sanes,
sem prejuzo das aplicveis aos agentes do ilcito, aos co-autores ou aos partcipes:
I se particular a instituio:
a) de duzentos a trezentos e sessenta dias-multa e, se reincidente, suspenso das ati-
vidades ou descredenciamento, sem direito a qualquer indenizao ou cobertura de
gastos ou investimentos efetuados;
b) proibio de estabelecer contratos ou convnios com entidades pblicas e de se
beneficiar de crditos oriundos de instituies governamentais ou daquelas em que o
Estado acionista;
II se pblica a instituio, afastamento temporrio ou definitivo dos agentes do
ilcito, dos gestores e responsveis dos cargos ou funes ocupados, sem prejuzo
de outras penalidades.
Art. 21. Os agentes do ilcito e, se for o caso, as instituies a que pertenam ficam obri-
gados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilizao no autorizada
na forma desta Lei, observados, nesse caso, o disposto nos arts. 159, 1.518 e 1.521 e seu
pargrafo nico do Cdigo Civil, combinados com o art. 63 do Cdigo de Processo Penal.
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CAPTULO III
297
DAS DISPOSIES FINAIS
Art. 22. Aplica-se subsidiariamente a esta Lei o disposto no Decreto-lei n 2.848, de 7
de dezembro de 1940 <../Decreto-Lei/Del2848.htm> Cdigo Penal, e, em espe-
cial, nos seus arts. 29, caput, e 1 e 2; 43, caput e incisos I, II e III; 44, caput e incisos
I e II e III e pargrafo nico; 45, caput e incisos I e II; 46, caput e pargrafo nico; 47,
caput e incisos I, II e III; 48, caput e pargrafo nico; 49, caput e 1 e 2; 50, caput,
1 e alneas e 2; 51, caput e 1 e 2; 52; 56; 129, caput e 1, incisos I, II e III,
2, incisos I, III e IV e 3.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Art. 23. O Poder Executivo regulamentar esta Lei no prazo de noventa dias, a contar
da data de sua publicao.
Art. 24. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 25. Revogam-se as disposies em contrrio.
Braslia, 12 de janeiro de 1996; 175 da Independncia e 108 da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
CAB 26 SSR.indd 297 2/8/2010 22:31:08

298 EQUIPE TCNICA

Superviso Geral: Isa Paula Hamouche Abreu Departamento
Claunara Schilling Mendona - de Cincia e Tecnologia/Decit/SCTIE/MS
Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Ivana Drummond Cordeiro Programa
Nacional de DST e Aids/SVS/MS
Organizao:
Izabeth Cristina Campos da Silva Farias
Nulvio Lermen Jnior Coordenao de
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
DAB/SAS/MS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Isa Paula Hamouche Abreu Departamento

de Cincia e Tecnologia/SCTIE/MS Jos Ivo dos Santos Pedrosa Coordenao
de Apoio Educao Popular e Mobilizao
Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Social/DAGEP/SGEP/MS
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS Jos Lus Teles rea Tcnica de Sade do
Idoso/DAPE/SAS/MS
Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo
DAB/SAS/MS Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
Regina Rodrigues de Morais Coordenao DAB/SAS/MS
de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Marcelo Defaveri rea Tcnica de Sade do
Samantha Pereira Frana Coordenao de Idoso/DAPE/SAS/MS
Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Marden Marques Soares Filho Coordenao
de Apoio Educao Popular e Mobilizao
Coordenao Editorial: Social/DAGEP/SGEP/MS
Antnio Sergio de Freitas Ferreira
Maria Alice Correia Pedotti rea Tcnica de
Inaiara Bragante
Sade da Pessoa com Deficincia/DAPE/SAS/MS
Renata Ribeiro Sampaio
Regina Rodrigues de Morais Coordenao
de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Equipe de Elaborao:
Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio Samantha Pereira Frana Coordenao de
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
DAB/SAS/MS
Sara Volpato Gominho Grupo Tcnico de
Ana Sudria de Lemos Serra rea Tcnica Gerenciamento de Projetos/DAB/SAS/MS
de Sade do Adolescente e do Jovem/DAPE/
SAS/MS Stefanie Kulpa Coordenao de Gesto da
Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Andra Duarte Lins rea Tcnica de Sade
da Pessoa com Deficincia/DAPE/SAS/MS Vera Lopes Programa Nacional de DST e
Aids/SVS/MS
Daniela Gontijo rea Tcnica de Sade no
Sistema Penitencirio/DAPE/SAS/MS
Reviso Tcnica:
Denis Ribeiro Programa Nacional de DST e Marcelo Dala Bernardina Dalla Associao
Aids/SVS/MS Capixaba de Medicina de Famlia e
Fabiane Minozzo Coordenao de Comunidade
Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS/MS Suzanne Jacob Serruya Assessora Regional
Gilmara Lcia dos Santos Coordenao de Sade Reprodutiva do Centro Latino-
Geral de Apoio Gesto Participativa e Americano de Perinatologia (CLAP)/Sade da
Controle Social/DAGEP/SGEP/MS Mulher e Reprodutiva (SMR) OPS/OMS
CAB 26 SSR.indd 298 2/8/2010 22:31:08

Colaboradores: Maria Vilma Bonifcio de Almeida

Antnia Maria Pereira Departamento de Coordenao Geral de Apoio Gesto 299
Ateno Bsica/SAS/MS Participativa e Controle Social/DAGEP/SGEP/MS
Ana Maria Costa Departamento de Apoio Paulo Morais Departamento de Ateno
Gesto Participativa/SGEP/MS Bsica/SAS/MS
Cludia Spinola Leal Costa Coordenao Raimunda Nonata Mesquita Formiga
Geral de Apoio Gesto Participativa e Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Controle Social/DAGEP/SGEP/MS
Rubens Wagner Bressanin
Daphne Rattner rea Tcnica de Sade da Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mulher/DAPE/SAS/MS DAB/SAS/MS
Espedito Mangueira de Lima Departamento Samara Kielmann Almeida dos Reis rea
de Apoio Gesto Participativa/SGEP/MS Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia
DAPE/SAS/MS
Gerlaine Torres Martini Coordenao Geral
de Apoio Gesto Participativa e Controle Tatiana Liono Assessoria do
Social/DAGEP/SGEP/MS Departamento de Aes Programticas e
Estratgicas/SAS/MS
Lena Vnia Carneiro Peres rea Tcnica de
Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Thereza de Lamare rea Tcnica de Sade
do Adolescente e do Jovem/DAPE/SAS/MS
Lidiane Ferreira Gonalves rea Tcnica de
Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Arte-final e diagramao:
Liliane Brun Ribeiro rea Tcnica de Sade Daniel Coelho Moutinho
da Mulher/DAPE/SAS/MS
Luciana Nunes Fonseca rea Tcnica de Normalizao:
Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Aline Santos Jacob
CAB 26 SSR.indd 299 2/8/2010 22:31:08

CAB 26 SSR.indd 300 2/8/2010 22:31:08

Saude Sexual e Reprodutiva - Atenção Básica PDF

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MINISTRIO DA SADE

CAB 26 SSR.indd 1 2/8/2010 22:30:29

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Este material destinado prioritariamente

CAB 26 SSR.indd 3 2/8/2010 22:30:29

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Ttulos para indexao:

CAB 26 SSR.indd 4 2/8/2010 22:30:29

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CAB 26 SSR.indd 6 2/8/2010 22:30:29

CAB 26 SSR.indd 7 2/8/2010 22:30:29

A ateno em sade sexual e em sade reprodutiva uma das reas de atuao

Desenvolver esse trabalho no tarefa simples, tendo em vista a alta

Isso exige uma nova postura e qualificao profissional, com enfoque no s

Contextualizando a priorizao da sade sexual e da sade reprodutiva na

No Brasil, o Pacto pela Sade, firmado entre os gestores do Sistema nico

Em 2007, o Ministrio da Sade elaborou o Programa Mais Sade: Direito de Todos,

A ateno em planejamento familiar implica no s a oferta de mtodos e

Observa-se, no entanto, que as aes voltadas para a sade sexual e a sade

CAB 26 SSR.indd 9 2/8/2010 22:30:29

preciso ampliar a abordagem para outras dimenses que contemplem a

Em geral, os profissionais de sade sentem dificuldades de abordar os aspectos

relacionados sade sexual. Trata-se de uma questo que levanta polmicas, na

O Caderno de Ateno Bsica Sade Sexual e Sade Reprodutiva buscou

Ressalta-se, ainda, que o Ministrio da Sade vem atuando em diversas frentes

Esta publicao tem a finalidade de oferecer orientaes tcnicas para a atuao

CAB 26 SSR.indd 10 2/8/2010 22:30:29

Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so Direitos Humanos j reconheci-

1.1 DIREITO DIREITO, EST NA DECLARAO...

A partir da Declarao Universal dos Direitos Humanos, adotada no ano de 1948,

Os Direitos Humanos inscrevem-se no conjunto dos direitos sociais e surgem

O direito vida, alimentao, sade, moradia, educao, ao afeto, os

Nas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos na legislao interna-

A concretizao, por meio das polticas pblicas, dos princpios de igualdade,

CAB 26 SSR.indd 11 2/8/2010 22:30:29

1.2 MARCOS REFERENCIAIS INTERNACIONAIS

1. Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento

necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a

2. IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing, Pequim, em

Nos primrdios dos estudos sobre demografia, os direitos individuais no eram

Na dcada de 90 do sculo XX, a confluncia de um ambiente macroeconmico

No captulo VII, pargrafo 7.3, do Programa de Ao do Cairo, os direitos repro-

CAB 26 SSR.indd 12 2/8/2010 22:30:30

Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo

Com relao sade reprodutiva, a CIPD ampliou e ratificou o conceito de sade

Em 1995, a Plataforma de Ao, elaborada na IV Conferncia Mundial sobre a

CAB 26 SSR.indd 13 2/8/2010 22:30:30

Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e

Muitos avanos j foram conseguidos no sentido de assegurar que as pessoas de

A Comisso Internacional de Juristas e o Servio Internacional de Direitos Hu-

Depois de uma reunio realizada na Universidade Gadjah Mada, em Yogyakarta,

Em 2006, a ONU adotou a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com

CAB 26 SSR.indd 14 2/8/2010 22:30:30

A ideia de direitos sexuais implica, portanto, a aceitao dos diferentes tipos de

O HERA (Health, Empowerment, Rights and Accountability Sade, Empode-

O direito das pessoas decidirem, de forma livre e responsvel, se querem ou no

CAB 26 SSR.indd 15 2/8/2010 22:30:30

E entre os direitos sexuais:

O direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violncia, discrimina-

O direito de viver a sexualidade, independentemente de estado civil, idade ou