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Ochoa-Vigo K, Pace AE.

P diabtico:
estratgias para preveno

Kattia Ochoa-Vigo1
Ana Emilia Pace2

Ochoa-Vigo K, Pace AE. P diabtico: estratgias para preveno. Acta Paul Enferm 2005;
18(1):100-9.

RESUMO: Aproximadamente 50% das amputaes no-traumticas em membros inferiores


ocorrem entre pessoas com diabetes. As amputaes so precedidas por lceras, caracteriza-
das por leses cutneas, com perda do epitlio, que podem estender-se at a derme ou chegar
a tecidos profundos. As lceras, geralmente, so acompanhadas de insensibilidade por neuropatia
perifrica crnica e associadas a pequenos traumas que se originam do uso de calados
inapropriados, dermatoses comuns ou manipulaes incorretas dos ps. O objetivo deste estu-
do descrever as principais estratgias para avaliar fatores de risco que conduzem ao desen-
volvimento de complicaes nos membros inferiores entre pessoas com diabetes, bem como
consider-las uma responsabilidade da equipe de assistncia primria. um trabalho de reviso
da literatura, com nfase na avaliao dos ps como medida preventiva fundamental, para
identificar, precocemente, as alteraes neurolgica e vascular perifricas e disfunes
biomecnicas. Destaca-se a avaliao dos calados como fator externo.

Descritores: Diabetes mellitus; Fatores de risco; P diabtico

Artigo recebido em 06/04/04 e aprovado em 13/08/04

INTRODUO Cinqenta por cento das ampu- as com diabetes precisaram ser sub-
taes no-traumticas de membros metidas a uma segunda amputao,
Denomina-se p diabtico um inferiores so atribudas ao diabe- aps doze meses da primeira, e que,
estado fisiopatolgico multifacetado, tes (2,5-6) e o risco de amputao nos cinco anos seguintes amputa-
caracterizado por leses que surgem 15 vezes maior do que na popula- o inicial, de 28% a 51% dos que
nos ps da pessoa com diabetes e o geral(7). Trs anos aps ampu- sobreviveram precisaro submeter-
ocorrem como conseqncia de tao de um membro inferior, a por- se a uma segunda interveno no
neuropatia em 90% dos casos, de centagem de sobrevida do indivduo mesmo membro (8). Outro estudo,
doena vascular perifrica e de de- de 50%, enquanto, no prazo de entretanto, reportou um reduzido
formidades (1). As leses geralmente cinco anos, a taxa de mortalidade percentual de novas e maiores am-
decorrem de trauma e freqente- permanece de 39% a 68% (8). Estu- putaes no mesmo membro ou
mente se complicam com gangrena do com pessoas diabticas hospita- no contralateral, resultados que po-
e infeco, ocasionadas por falhas no lizadas, recentemente publicado, dem ser atribudos ao processo
processo de cicatrizao(2-4) as quais apresentou resultados semelhantes educativo institudo aos participan-
podem resultar em amputao, quan- a esses (9). tes, abordando cuidados com os ps,
do no se institui tratamento preco- Dados da Amrica do Norte in- bem como fornecimento de rtese
ce e adequado (1). dicam que de 9% a 20% das pesso- aos mesmos (9).

1
Doutoranda do Programa Interunidades da Escola de Enfermagem e Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de
So Paulo. Bolsista da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo FAPESP. E-mail: kovpe@latinmail.com
2
Professora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. E-mail: aepace@eerp.usp.br

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Estudo realizado no municpio abtica. Esses casos esto associa- o em relao sua progresso,
do Rio de Janeiro, mediante a tcni- dos a pequenos traumas originados mantendo adequado controle
ca de captura-recaptura, quando por uso de calados imprprios, glicmico (19).
comparada vigilncia passiva, en- dermatoses comuns, manipulaes No que se refere doena
controu incidncia sete vezes maior incorretas dos ps ou unhas, seja pela vascular perifrica, esta representa
na populao diabtica entre 55 e 74 prpria pessoa ou por outras no uma das principais causas de com-
anos, do que na populao geral. A habilitadas (11). prometimento das lceras nos ps
estimativa anual de amputaes mai- As leses do p diabtico resul- das pessoas com diabetes, devido
ores de membros inferiores na po- tam da combinao de dois ou mais aterosclerose das artrias perifricas.
pulao geral foi de 31,3/100.000 fatores de risco que atuam conco- Esta doena quatro vezes mais pro-
habitantes, porm, quando relacio- mitantemente e podem ser desenca- vvel de ocorrer em pessoas com
nada ao diabetes, a cifra elevou-se deadas, tanto por traumas intrnse- diabetes do que na populao em
para 209/100.000 (10). cos como extrnsecos, associados geral e sua incidncia aumenta gra-
Freqentemente, as amputaes neuropatia perifrica, doena dualmente com a idade e com a du-
nas pessoas com diabetes so pre- vascular perifrica e alterao rao da doena (20). Constitui-se em
cedidas de lceras(1,3,5,11-12), caracte- biomecnica (1). importante fator de risco para ulce-
rizadas por leses cutneas com per- A neuropatia perifrica consti- rao e amputao, devido ao com-
da do epitlio, as quais se estendem tui-se no fator significante nesses prometimento da perfuso sangnea
at a derme ou a atravessam e che- casos, conduzindo leso/ulcerao em membros inferiores, pois priva
gam aos tecidos mais profundos(6,13), do membro inferior. Encontra-se os tecidos de adequado fornecimen-
envolvendo algumas vezes ossos e presente em aproximadamente 80% to de oxignio, nutrientes e antibi-
msculos (14). a 85% dos casos (1,18) e pode com- ticos que prejudica a cicatrizao das
As lceras em pessoas com di- prometer as fibras sensitivas, as lceras, podendo conseqentemen-
abetes so responsveis por grande motoras e as autonmicas. O com- te levar gangrena(4).
percentual de morbimortalidade e ponente sensitivo produz perda gra- Em pessoas com diabetes,
hospitalizao (4) e tm um perodo dual da sensibilidade dor, percep- comum o aparecimento precoce do
de internao 59% mais prolongado o da presso plantar, temperatura processo aterosclertico da doena
que as pessoas com diabetes sem e propriocepo. Quanto ao compo- vascular perifrica, o qual pode pro-
processos ulcerativos (6). O gasto nente motor, este contribui para gredir mais rapidamente do que na
com as lceras na fase prodrmica atrofia e fraqueza dos pequenos populao geral(20). Este processo
aumenta de 1,5 a 2,4 vezes, se com- msculos dorsais, desencadeando aterosclertico acelerado produz
parado ao dispendido com pessoas desequilbrio nos tendes flexores e hipercoagulao e aumento da resis-
sem lceras, e, quando o problema extensores, deformidades e altera- tncia vascular (20-21), precipitando a
se instala, este custo eleva-se a 5,4 es no modo de caminhar. J o obstruo das artrias e arterolas
vezes (15), duplicando o ndice de componente autonmico reduz ou distais que, conseqentemente, difi-
mortalidade dessas pessoas (16). suprime o suor nos ps, deixando- culta o fluxo sangneo. Inicialmen-
As hospitalizaes causadas por os secos e predispondo-os a racha- te so obliteradas as pequenas art-
p diabtico geralmente so prolon- duras e fissuras, alm de desenca- rias tibial e peroneal, na altura do
gadas e recorrentes, exigindo gran- dear alteraes arteriovenosas(1,13,18). joelho e do tornozelo, que podem
de nmero de consultas ambula- No que diz respeito s mudanas ser agravadas pelo tabagismo e
toriais e necessidade de cuidado neuropticas em geral, estas afetam dislipidemia (20).
domiciliar(15,17). O processo de cica- primeiramente os ps e, poste- Aps trauma, pode surgir uma
trizao das leses ocorre de seis a riormente, progridem em direo lcera dolorosa essencialmente
14 semanas, requerendo um pero- perna (19). isqumica ou neuroisqumica, s
do de hospitalizao de 30-40 dias, O mecanismo da neuropatia di- vezes indolor, quando associada in-
em pases desenvolvidos, enquanto, abtica no est claro, porm atri- sensibilidade. Os dedos podem tor-
no Brasil, essa mdia fica em torno budo deteriorao da funo do nar-se isqumicos ou necrosados
de 90 dias(1). nervo, subjacente s anormalidades diante de trombose sptica, traumas,
Observa-se que 85% dos casos metablicas e isquemia endoneural edemas leves ou infeces por com-
graves que necessitam de hospitali- da circulao microvascular. Quan- prometimento de arterolas semi-
zao so causados por lceras su- do a neuropatia perifrica se instala, ocludas (1,13,18). Podem-se identificar,
perficiais ou leses pr-ulcerativas, irreversvel, portanto, particular- nessa situao ainda, pulsos nas ar-
as quais apresentam diminuio da mente importante que pessoas com trias dorsais do p ou tibial posteri-
sensibilidade devido neuropatia di- diagnstico recente tenham precau- or, mesmo em presena de isquemia

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nos dedos, pois nem sempre a do- tar, a ocorrncia de qualquer perda de assistncia primria direcionados
ena dos grandes e pequenos vasos de pele ou hipertrofia do estrato a essa clientela.
progride na mesma velocidade (20). crneo (calos) aumentar o risco de Trata-se de uma reviso da lite-
Em conseqncia da perda da ulcerao por duas ordens de mag- ratura nacional e internacional, com
sensibilidade protetora devido nitude (13). incluso de estudos descritivos e
polineuropatia simtrica distal asso- Entende-se que o risco de ulce- experimentais relevantes, localizados
ciada ao diabetes, podem associar- rao proporcional ao nmero de em bases eletrnicas de dados e re-
se a este quadro fatores de risco rela- fatores de risco (23), e que estes au- ferncias citadas. Consideraram-se
cionados biomecnica da marcha, mentam 1,7 vez em pessoas com estudos que poderiam subsidiar a
causando/agravando leses nos ps diagnstico de neuropatia perifrica, prtica profissional, ou seja, incluir
pelo trauma repetitivo. subindo para 12 vezes em pessoas estratgias e aes que identificas-
Entre as alteraes biomec- com neuropatia e deformidade do p sem, precocemente, as pessoas em
nicas, esto as relacionadas com o e para 36, naquelas com neuropatia, condies de risco, visando a con-
movimento do corpo, incluindo as deformidade e amputao prvia, tribuir para a melhoria do prognsti-
foras verticais, horizontais e de aco- quando comparadas a pessoas sem co da doena e qualidade de vida.
modao. Na mensurao da fatores de risco (13).
biomecnica corporal, destacam-se Com base nas mltiplas causas AVALIAO DOS PS
a fora-reao do solo e a distribui- que favorecem o desencadeamento E PREVENO DE
o da presso plantar que ocorreu de leses e ulceraes nos ps de COMPLICAES
durante a fase de apoio (22). Qualquer pessoas com diabetes e reconhecen-
limitao, na extenso do movimen- do a vulnerabilidade das mesmas Estudos vm ressaltando a ne-
to das articulaes do p, interrom- para amputaes de membros infe- cessidade de os profissionais de sa-
pe a mecnica da marcha, o que leva riores, que se refora a necessida- de avaliarem os ps das pessoas com
a pessoa a desenvolver um passo de de compreenso desse complexo diabetes de forma minuciosa e com
disfuncional o qual, certamente, pro- processo pela equipe multiprofis- freqncia regular, bem como desen-
duzir um dano estrutural maior no sional, para que ela se envolva com volverem atividades educativas, vi-
p (13). os mesmos. sando a melhorar o autocuidado,
Nas pessoas com neuropatia Assim, ao se avaliar uma pes- principalmente a manuteno de um
perifrica, as deformidades sseas soa com diabetes, enfatizando-se a bom controle glicmico(1,2,4,19,21,25-31).
desenvolvidas nas cabeas meta- preveno das complicaes nos ps, A avaliao dos ps constitui-se
tarsianas dos ps e no antep repre- o profissional deve buscar no s a em passo fundamental na identifica-
sentam reas de excessiva presso influncia dos fatores que podero o dos fatores de risco que podem
durante a fase de propulso do estar envolvidos direta ou indireta- ser modificados, o que, conseqen-
calcneo e de apoio plantar no ciclo mente na instalao dessas compli- temente, reduzir o risco de ulcera-
da marcha (13). Isso porque, quando caes, mas tambm as conseqn- o e amputao de membros infe-
o calcneo se eleva do cho, trans- cias destes na vida da pessoa, des- riores nas pessoas com diabetes (30).
fere-se o peso do corpo para o tacando-se, principalmente, o con- Autores destacam que a dimi-
antep e dedos. Assim, a fora de trole do diabetes. No atendimento a nuio da sensao protetora, carac-
presso gerada depende da veloci- essa clientela, o profissional deve terizada pela reduo da sensao
dade na marcha, ou seja, quanto incluir um exame minucioso dos ps, dolorosa de trauma na pele(3,32-37), bem
maior a velocidade, maiores sero a levando em considerao as carac- como a ausncia parcial ou total do
fora de reao e a presso. tersticas da pele e fneros (24), se- reflexo Aquileu(14,26,38-39) constituem
Normalmente, a regio plantar gundo as propostas apresentadas na sinais precoces de futuros proces-
protegida por um coxim adiposo, o literatura e os recursos disponveis. sos ulcerativos nos ps, significan-
qual dissipa as foras do peso para Com base no exposto, este es- do alto risco para o desenvolvimen-
todas as direes. Portanto, deslo- tudo tem como objetivo descrever to de complicaes. Ambas as alte-
camentos ou atrofias nesses coxins as principais estratgias utilizadas na raes podem ser avaliadas median-
provocaro aumento da presso avaliao dos membros inferiores te testes que utilizam vrios tipos
debaixo deles, principalmente sob as das pessoas com diabetes, destacan- de instrumentos, desde os mais so-
cabeas metatarsianas com defor- do os achados que indicam a pre- fisticados aos mais simples. Um de-
midade rgida, elevando a presso sena dos fatores de risco que le- les o monofilamento Semmes-
nessa regio (13). Dessa forma, se a vam a complicaes em ps, a fim Weistein (SW) 5.07 e outro o
magnitude de foras for suficiente- de integrar essas estratgias nos pro- biotesimetro (VPT) que associados
mente elevada em uma regio plan- gramas implementados pela equipe constituem os melhores preditores

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de processos ulcerativos em pesso- cativo de neuropatia perifrica, seja Quanto ao reflexo Aquileu, este
as com diabetes, atingindo uma pelo seu custo-efetividade ou pela pode ser avaliado ao se colocar a
sensibilidade de 100% e uma maior reprodutibilidade demonstra- pessoa ajoelhada sobre a margem de
especificidade de 77% (40). da em estudos prospectivos (43). uma cadeira com respaldo, e o exa-
O monofilamento SW um ins- Cabe destacar que o monofila- minador por trs posicionar o p
trumento manual que contm uma mento SW perde sua calibrao aps em suave dorsiflexo, de modo a
fibra de nilon com fora de 10 uso repetitivo e, em conseqncia causar estiramento muscular, e per-
gramas, sendo aplicado sola do p, disso, pode subestimar a incidncia cutir no tendo (45).
a um ngulo de 90 graus (36), medi- da perda da sensao protetora. Para Outro aspecto a se considerar
ante a tcnica da resposta sim-no controlar essa limitao, recomen- na avaliao a alterao biomec-
ao toque do aparelho em 10 regies da-se deix-lo em restaurao duran- nica ou osteoarticular dos ps(30,32,46).
do p (primeiro, terceiro e quinto d- te 24 horas, aps aplicao em 10 Essa alterao poder produzir de-
gitos plantares; primeira, terceira e pessoas (21). Na prtica, possvel formidades estruturais (hlux valgo,
quinta cabea dos metatarsos plan- observar-se diminuio da fora do pododctilos em garra, p plano, p
tares; laterais esquerda e direita do monofilamento SW em menor n- cavo), expondo os ps a uma distri-
meio plantar; calcneo e dorso entre mero de aplicaes, fato que pode buio anormal da presso plantar
primeiro e segundo dedos). A tcni- estar relacionado influncia do cli- em regies, s vezes, no protegi-
ca instrui a pessoa a dizer sim, a ma tropical, qualidade do produto das anatomicamente. Esta constan-
cada vez que perceber a aplicao e tcnica utilizada. Por tais moti- te presso contribui para o desen-
da fibra. A inabilidade, para distinguir vos, os profissionais devem tomar volvimento de calosidades nas pes-
o monofilamento SW em quatro providncias que garantam a utiliza- soas com diabetes (41) e, paralelamen-
pontos ou mais, indicativa de o segura do aparelho para uma te, pode atuar como feedback posi-
perda da sensao de proteo(37,40-41). avaliao efetiva. tivo, no sentido de acentuar/agravar
O VPT um dispositivo manual As pessoas da terceira idade as calosidades (46).
que contm um sensor que vibra a apresentam (pelo prprio processo Altas presses em pontos sse-
100 Hz ao entrar em contato com a do envelhecimento) diminuio da os na regio plantar(23,35,42,47-48), asso-
pele, conectado a uma unidade-base sensibilidade protetora, o que no ciadas a calosidades (41,49), so gran-
por meio de um cordo eltrico. Esta est relacionado, necessariamente, des preditores de processos ulcera-
unidade possui uma escala linear com a neuropatia perifrica. Por isso, tivos, por isso, necessrio deter-
expressa atravs de voltagens que ao fazer a avaliao dessa clientela, minar os locais especficos da
oscilam entre 0 (zero) e 50 (cinqen- o profissional deve considerar as hiperpresso, para se implementarem
ta) volts. O dispositivo, aplicado caractersticas da pele procura de atividades de preveno e controle.
polpa do hlux, comea a se balan- sinais de desidratao, fissuras e di- Vrios modelos de sistemas co-
cear verticalmente e a voltagem vai minuio da transpirao em mem- mercialmente disponveis vm sen-
aumentando na unidade-base at que bros inferiores (27), bem como de do utilizados para esse fim (sistema
a pessoa seja capaz de perceber a descamao. de impresso de Harris-Beath,
vibrao(40). O padro de vibrao Mediante a importncia da ava- Pedobarografia, sistema F-scan, sis-
considerado normal menor que 25 liao clnica da sensibilidade tema EMED-SF, Mikro EMED,
volts e as voltagens com vibraes vibratria, alguns autores (14,44) reco- Pedar, sistema Paromed, sistema
mais intensas ou iguais indicam com- mendam utilizar o diapaso de 128 Ormes, sistema COSINOS EDV, sis-
prometimento neuroptico(35,37,40,42). Hz, instrumento manual semiquan- tema Pedcad, sistema HALM, siste-
O custo estimado do VPT ele- titativo que deve ser aplicado, de ma Scram-Mel-Card, Planscan
vado, em comparao ao monofi- forma perpendicular, sobre a parte platform, dentre outros), conside-
lamento SW, girando em torno de ssea dorsal da falange distal do rando diferentes tipos de sensores
U$ 400,00 (quatrocentos dlares) no hlux. Frente incapacidade da per- que quantificam a presso plan-
mercado internacional, ao passo que cepo de vibrao, o teste deve ser tar(14,23). Mtodos semiquantitativos
o monofilamento SW pode ser en- repetido em segmentos mais prxi- tambm so propostos, como uma
contrado no mercado nacional por mos, como o malolo ou tubero- alternativa mais simples para o dia-
R$ 7,40 (sete reais e quarenta cen- sidade da tbia. O teste qualificado a-dia, e dentre eles destaca-se o
tavos). Por essa razo, o monofila- como positivo (sensibilidade vibra- Podotrack footprint system que
mento SW o instrumento porttil tria preservada) quando, aps trs quantifica a presso plantar por meio
mais utilizado para identificar o aplicaes, a pessoa responde, da observao da intensidade da im-
comprometimento da sensibilidade corretamente, a pelo menos duas presso cinzenta em uma pape-
protetora plantar, como sinal indi- indagaes (44). leta(14). Porm, o mecanismo para

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medir a presso plantar ainda no est sena de alguma limitao articular, da, tendo pior prognstico quando
bem definido, havendo necessidade o p ser incapaz de realizar o me- aparece em caminhadas curtas e em
de maiores pesquisas a respeito(46-47). canismo de absoro, diminuindo regies mais distais aos ps. Alm
Tambm, um exame clnico que in- sua habilidade para manter uma pres- desses, outros sinais isqumicos
clua avaliao de calosidades na re- so normal (52). Porm, se a essa con- podem estar presentes, tais como
gio plantar, por meio de simples ins- dio associarem-se a postura e os rubor de declive, palidez elevao
peo e palpao, pode ser uma ou- movimentos instveis, presentes em da perna, espessamento de unhas,
tra prtica alternativa. pessoas com diabetes(14,54), o risco pele atrofiada, fria e reluzente e di-
Autores identificaram que a de sofrer qualquer prejuzo durante minuio de plos no dorso das ex-
mdia da presso plantar entre os a marcha poder elevar-se. tremidades (31).
diferentes pontos avaliados foi O fator essencial, entre limita- Na palpao de pulsos, o pro-
mais elevada em pessoas diabticas o da mobilidade articular do p e fissional deve considerar o tibial pos-
com problemas neuroisqumicos, deformidade que levam ulcerao terior e o pedioso que podem ser
quando comparadas quelas somen- plantar, parece estar associado classificados em palpveis ou no.
te com neuropatia. No estudo, des- presso plantar elevada e neuro- Caso se identifique pulso diminudo
tacou-se que os primeiros possuem patia perifrica. Altas presses ocor- ou ausente, aconselhada uma se-
calosidades em menor quantidade, rem em regies com deformidades gunda avaliao por um outro pro-
fato que pode estar relacionado e nesses locais, com freqncia, fissional e, ao se confirmarem au-
baixa supresso de sangue nos mem- aparece uma lcera. Certamente, al- sncia de pulsos e presena de ou-
bros inferiores, o que levou os auto- tas presses plantares, de forma iso- tros sinais de comprometimento
res a concluir que o aumento da pres- lada, no causam ulcerao, pois vascular, deve-se encaminhar a pes-
so plantar em pessoas diabticas para sua ocorrncia necessria a soa ao especialista.
com problemas isqumicos, inclu- co-existncia de neuropatia perifri- Antecedentes de lcera e ampu-
dos os neuroisqumicos, nem sem- ca. Dessa forma, a limitao da mo- tao so informaes importantes
pre est associado a futuros proces- bilidade articular constitui-se no e sinais de alto risco em pessoas com
sos ulcerativos na regio plantar, de- maior fator de alta presso plantar e diabetes (1,2,21,25). Nesses casos, o pro-
monstrando que existem diferentes pode contribuir para o desenca- fissional deve adotar todas as inter-
mecanismos para formao das deamento de ulcerao em ps sus- venes de preveno possveis, a
lceras, tanto em ps neuroisqu- ceptveis de neuropatia, nos quais a fim de garantir um adequado cuida-
micos, como nos neuropticos (50). insensibilidade perifrica e a micro- do dos problemas apresentados pe-
A elevao da presso plantar angiopatia, quando associadas, re- las pessoas com diabetes. Dentre es-
tambm est associada limitao presentam fatores predisponentes sas intervenes, salienta-se o uso
da mobilidade articular(23,35,46,51-52,), ulcerao (52). constante de calados apropriados de
destacando-se a metatarsofalan- Quanto articulao metatar- acordo com a necessidade de cada
giano, subtalar e o tornozelo. O mo- sofalangiana, esta pode ser avaliada pessoa. Estudos apontam que
vimento da articulao subtalar de por meio da dorsoflexo do hlux , os pontos de alta presso, calo-
especial interesse quando se trata de mensurada com gonimetro simples, sidades, deformidades nos ps,
ps de pessoas com diabetes, pois em uma amplitude de 50 graus. Re- amputao de dedos, ou mesmo
qualquer reduo na sua mobilidade dues extremas da dorsoflexo do transmetatarsianos, so proble-
poder causar aumento da presso hlux em pessoas com diabetes e mas que podem ser corrigidos com
plantar durante a marcha (52), espe- neuropatia elevam a presso sob o calados confortveis ou confecci-
cialmente ao se considerar que sua dedo e podem desencadear lce- onados sob medida, coadjuvados
funo absorver o impacto do ras(46). Para a avaliao da articula- com palmilhas(9,20-21,25,30,34,37,46).
calcneo no cho, no momento do o subtalar, utiliza-se gonimetro Estudo prospectivo, realizado
choque (53). especializado (52). em hospital de ensino para avaliar
Durante o processo de marcha, Na avaliao vascular perifrica, pessoas com diabetes de alto risco,
espera-se que, primeiramente, o p o profissional deve interrogar a pes- identificou menor recorrncia de ul-
adapte seu movimento a superfcies soa com diabetes sobre a presena ceraes no grupo que havia recebi-
irregulares e acidentadas e, segun- de claudicao intermitente, dor ao do calados especialmente confec-
do, que proporcione rigidez fase repouso ou durante a noite (31). A dor cionados (55). Um outro estudo mos-
da propulso. Nessas fases (de cho- de claudicao aparece durante a trou, tambm, menor recorrncia de
que e de propulso), a articulao marcha e cessa assim que esta ter- lceras e amputaes entre aqueles
subtalar executa os movimentos de mina. Sua gravidade depende da dis- que usaram calados teraputicos e
pronao e de supinao e, em pre- tncia percorrida e da regio afeta- receberam intenso treinamento

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educativo (9). Em contrapartida, es- e cuidado com os ps(1,2,4,21,25,36), alm seridos em programas de p, com-
tudo randomizado, recentemente de enfatizarem bom controle pondo grupos de at seis pessoas,
publicado(56), no apresentou dife- glicmico, da presso sangnea, durante uma semana. Na primeira
rena significativa quanto colesterol (58), dieta e realizao re- sesso, os profissionais avaliaram,
recorrncia de lceras em pessoas gular de exerccios. de forma individualizada, as carac-
que utilizaram calados teraputicos, A educao tem como objetivo tersticas dos ps dos participantes,
comparando dois tipos de solados e sensibilizar, motivar e mudar atitu- destacando a percepo sensorial,
aqueles que continuaram a utilizar des da pessoa que deve incorporar a habilidades e limitaes do auto-cui-
calados convencionais. O estudo informao recebida, sobre os cui- dado, com aconselhamento para
ainda destacou que calados especi- dados com os ps e calados (1), no consulta mensal com o podiatra.
ais podem ser benficos aos pacien- seu dia-a-dia, reduzindo, conseqen- Elementos bsicos na educao
tes que no tm assistncia especi- temente, o risco de ferimento, lce- incluem: inspeo diria de ps, mei-
alizada de cuidado aos ps e queles ras e infeco (31). as e calados; higiene dos ps com
com deformidades graves nessa Reviso de estudos prospectivos gua morna e sabonete neutro, evi-
mesma regio. sobre intervenes educativas bem tando deix-los em imerso, com
Dessa forma, pessoas com dia- estruturadas identificou melhoria re- orientao de enxug-los cuidadosa-
betes devem ser aconselhadas a uti- lativa do conhecimento com cuida- mente; remoo de pequenas calo-
lizar calados apropriados que se do dos ps, assim como mudana sidades com lixa de papel ou pedra-
ajustem anatomia de seus ps. de conduta das pessoas com diabe- pomes; corte de unhas retas no
Quando identificada neuropatia, mes- tes (29). No entanto, ainda difcil muito rentes; uso de creme ou leo
mo sem presena de deformidades evidenciar o impacto da educao hidratante; calados apropriados que
estruturais, recomenda-se uso de nessa populao (43). Acredita-se, propiciem conforto aos dedos, com
palmilhas, para reduzir e amortecer porm, que a acuidade visual, obe- um mnimo de costuras internas,
o efeito de tenso repetitiva. Entre- sidade, mobilidade limitada e proble- devendo o forro permitir a evapora-
tanto, indicam-se calados especiais mas cognitivos devam interferir nas o do suor. No se devem utilizar
conforme a avaliao de peritos, habilidades de autocuidado apropri- produtos qumicos para remoo de
quando identificadas deformida- ado com os ps (30), mesmo no se calos/verrugas, nem objetos cortan-
des(21,57). Dentre as caractersticas considerando as condies socio- tes ou pontiagudos(4,21,31,61-62), devido
dos calados, destacam-se aqueles econmicas que, em suma, determi- ao perigo de provocarem ferimentos
com profundidade extra, que permi- nam o estilo e a qualidade de vida. na pele.
tem a adaptao de palmilhas remo- Alguns estudos prospectivos Quando a pessoa com diabetes
vveis; os acolchoados internamen- relataram resultados favorveis e um possui dificuldade visual ou outro
te; aqueles com ausncia de costu- deles mostrou significativa diminui- tipo de limitao, uma outra deveria
ras interiores e sistema de fechamen- o da recorrncia de lceras e pou- ser preparada para realizar tais cui-
to ajustvel (velcro ou cadaro); os cas amputaes nas pessoas do gru- dados, destacando-se a avaliao
que tm ponta quadrada e saltos de po experimental, os participantes diria dos ps procura de algum
at trs centmetros. importante receberam assistncia de um sinal de leso.
que os calados cubram totalmente podiatra e de um educador diabe- Quanto ao controle glicmico,
os dedos e o calcanhar e que sejam tologista, alm de calados especi- estudos referem que um controle
confeccionados com couro macio ou ais durante 24 meses. Os sujeitos glicmico pobre aumenta o risco de
lona. eram avaliados a cada trs meses no neuropatia e amputao nas pessoas
Embasado na experincia, pes- hospital, onde reforavam-se as ati- com diabetes (7,63), o que compro-
quisador (32) indica caractersticas vidades educativas de acordo com vado por revises recentes, que evi-
importantes a serem consideradas as necessidades identificadas que denciaram que um controle glic-
nos calados teraputicos, mediante constavam de: apresentao de vdeo mico eficaz reduz o risco de reti-
o desenvolvimento de um algoritmo. e proviso de materiais ilustrativos(59). nopatia, neuropatia e nefropatia no
Enfatiza que a palmilha, unicamen- Um outro estudo tambm mostrou diabetes tipo 2(58,62,64); assim, seu
te, influencia na distribuio da pres- reduo efetiva de lceras, aps o parmetro de medida na hemo-
so, visto que a reduo da frico desenvolvimento de um programa globina glicada (HbA1c) constitui-se
exigiria uma tima fixao dos ps educativo que durou seis anos(60). em uma das pedras angulares que
aos calados. Nesse perodo, o percentual acumu- podem retardar o desencadeamento
Em relao s intervenes lado de lceras no grupo de inter- e/ou controlar as doenas associa-
educativas de autocuidado, autores veno foi de 3,1% e no controle, das ao diabetes, com conseqente
ressaltam as direcionadas ao exame de 31,6%. Os participantes eram in- melhora na qualidade de vida.

Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9 105


Ochoa-Vigo K, Pace AE.

CONSIDERAES FINAIS so passveis de solues, mediante cientes, as anormalidades precoces


medidas e tecnologias apropriadas, para lhes proporcionar educao
A partir da reviso, observa-se principalmente por serem de baixa contnua e lhes oferecer apoio na
que o manejo dos ps da pessoa com complexidade assistencial. preveno de lceras e infeco de
diabetes complexo, pois exige uma No entanto, sabe-se que a redu- membros inferiores, mediante a ca-
estreita colaborao e responsa- o das complicaes nos ps, que tegoria de risco identificado(58).
bilidade tanto dos pacientes, como conduzem amputao, no depen- O processo de educao forne-
dos profissionais, para rastrear os de unicamente dos recursos hospi- cido pessoa com diabetes deve ser
problemas reais e potenciais, evitan- talares, mas sim, da disponibilidade reforado a cada contato, de acordo
do, assim, o desenvolvimento de de medidas preventivas efetivas so- com as necessidades relatadas e
complicaes. bre os cuidados com os ps, bem identificadas(66). Caber ao profissi-
No atendimento a essa clientela, como da oferta de programas onal enfatizar os cuidados que o pa-
a equipe deve ser constituda basi- educativos a toda a comunidade(33). ciente dever dispensar a seus ps
camente, por mdico generalista, Esses dados so relevantes ao se no contexto de vida individual. Pes-
enfermeiro especialista ou educador considerar que a maioria das pesso- soas com baixo risco devem rece-
e podiatra ou quiropodista, os quais as com diabetes tratada pelo clni- ber apoio para melhorar o controle
devem ter rpido acesso ao ortodista, co geral da rede pblica da comuni- glicmico, nveis de lipdeos e pres-
radiologista, cirurgio vascular e dade (unidades bsicas e unidades so arterial, entretanto, aqueles com
ortopedista. Estes profissionais de- distritais de sade), onde o apra- elevado risco precisaro adquirir
vem gerenciar os cuidados dire- zamento das consultas mdicas pode habilidades para inspecionar seus ps,
cionados populao com diabetes, variar de trs meses a um ano. cuidar das unhas, selecionar os sa-
garantir um fluxo contnuo nos Dessa maneira, a equipe da patos e, na ocorrncia de algum
diferentes nveis de ateno sa- assistncia primria deve conscien- ferimento, saber a quem recorrer(58).
de (2-4,29,46,59), para que as interven- tizar-se das necessidades e riscos a Nesta reviso foram descritas
es tenham o resultado e a eficcia que esto sujeitas as pessoas com medidas bsicas de avaliao pass-
esperada, visando a alcanar a meta diabetes, principalmente aquelas em veis de serem implementadas nas
proposta pela Declarao de St. que a doena tem longa durao e unidades de nvel primrio, com o
Vicent, qual seja a de reduzir em 50% os idosos. Assim, cabe aos mdicos intuito de rastrear o aparecimento de
as amputaes. monitorar os indicadores do controle alteraes em membros inferiores
Diante da inexistncia de do diabetes: glicose em jejum, HbA1c, das pessoas com diabetes. Para tan-
podiatra ou quiropodista no Brasil, nveis de colesterol, presso arteri- to, considera-se importante que es-
os cuidados bsicos das leses po- al(58) e creatinina. Resultados obtidos ses profissionais sejam sensibiliza-
dem ser efetuados, nos nveis pri- junto populao brasileira mostra- dos para o risco de o paciente de-
mrio e secundrio, por mdicos ram que exames como hemoglobina senvolver p diabtico, por meio de
generalistas, enfermeiros e diabeto- glicosilada e nveis de colesterol so cursos de capacitao e atualizao
logistas, previamente treinados(11). escassamente registrados nos pron- profissional(11). Esse processo de
Em recente estudo(65), os acidentes turios da rede pblica(65), o que pode sensibilizao e capacitao deve ser
com pedicuros ou os domiciliares, retardar a identificao precoce de contnuo, com avaliao peridica e
para retirada de calos plantares, bem complicaes crnicas microvas- discusso de casos clnicos,
como o tratamento incorreto de le- culares e macrovasculares. disponibilizando a eles instrumentos
ses neuroisqumicas, sinais sbi- Portanto, a avaliao da sensi- apropriados para esse fim.
tos de isquemia perifrica e insensi- bilidade perifrica deve fazer parte Face organizao atual do sis-
bilidade nos ps, alm de outros re- da rotina do exame fsico das pes- tema de sade, o enfermeiro com
lacionados, foram apontados como soas com diabetes, oportunidade em treinamento especfico para cuidar
precursores das amputaes. que o profissional deve descalar o dos ps de pessoas com diabetes
Este ltimo estudo(65) mostrou, paciente para examinar seus ps apontado como o profissional que
tambm, que 60% das pessoas sub- procura de sinais e sintomas preco- deve assumir a organizao e cuida-
metidas amputao possuam mau ces, por ser esta uma estratgia fun- do dessa clientela. Suas habilidades
controle metablico, no tinham damental, embora ainda ela no faa devem lev-lo a detectar alteraes
acesso a informaes sobre cuida- parte da rotina da maioria dos servi- neurolgicas e vasculares perifri-
dos preventivos, no aderiram ao os de sade, apesar das recomen- cas, dermatolgicas, alm de outros
tratamento clnico e apresentavam daes internacionais(43,65). agravantes que podem precipitar pro-
dificuldades econmicas. Por outro A equipe deve ser capaz de iden- cessos ulcerativos. Cabe, ainda, a
lado, destaca que esses problemas tificar, na sua atuao junto aos pa- este profissional, planejar interven-

106 Acta Paul Enferm 2005; 18(1):100-9


P diabtico: estratgias para preveno

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ABSTRACT: Approximately 50% of non-traumatic amputations of RESUMEN: Aproximadamente 50% de las amputaciones no trau-
the lower limbs are realized among diabetes mellitus patients. mticas en miembros inferiores ocurren entre personas con dia-
Amputations are preceded by ulcers, characterized by skin erosion betes. Las amputaciones son antecedidas por lceras, caracteri-
and loss of the epithelium, which can expand to the dermis or zadas por lesiones cutneas con prdida del epitelio, que pueden
reach profound tissues, accompanied by insensibility due to chronic extenderse a la dermis y llegar hasta tejidos profundos. Las lce-
peripheral neuropathy, associated with small traumas as a result ras, generalmente, son acompaadas de insensibilidad por
of inappropriate footwear, common dermatoses or incorrect foot neuropata perifrica crnica e asociadas a pequeos traumas,
manipulation. This study aims to describe the main findings and originadas por uso de calzados inapropiados, dermatosis comn o
strategies to evaluate risk factors that lead to the development of manipulaciones incorrectas de los pies. El objetivo del estudio es
lower limb complications among diabetes patients and make them describir las principales estrategias para evaluar los factores de
part of the primary health care teams responsibilities. This literature riesgo que conducen al desarrollo de complicaciones en miembros
review emphasizes evaluation of the feet and visible skin parts as inferiores distales entre personas con diabetes, bien como
a basic prevention measure, with a view to the early identification considerarlos una responsabilidad del equipo de asistencia prima-
of neuropathic and peripheral vascular changes and biomechanical ria. Es un trabajo de revisin de la literatura, con nfasis en la
dysfunctions. The evaluation of footwear characteristics is realizacin del examen fsico de los pies, como medida preventiva
highlighted as an external factor. fundamental, para identificar, precozmente, alteraciones neurol-
gica y vascular perifricas y disfunciones biomecnicas.
Descriptors: Diabetes mellitus; Risk factors; Diabetic foot. Destacase el examen minucioso de los calzados como factor
externo.

Descriptores: Diabetes mellitus; Factores de riesgo; Pi


diabtico

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