Ley20.

201Decreto170/2009
EvaluacinDiagnsticaIntegraldeNecesidadesEducativasEspeciales

AUTORIZACIN PARA LA EVALUACIN

Estaautorizacindebeserproporcionadademaneravoluntariaeinformadaporelapoderadoorepresentantedelestudiante

(COMPLETECONLETRACLARAYLEGIBLE)

Yo Rut
, (NombresyApellidos) :
Conozco en qu consiste este proceso de evaluacin en el que participar mi hijo o hija. Estoy

L
informada/o del procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarn, de los objetivos y de los

IA
beneficiosqueofreceestaevaluacin.

EC
Porlotanto,en, confecha de de20
(Indiqueciudad)

SP
E
Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento

N

para que se realice una evaluacin diagnstica integral que determine si existen Necesidades
CI
Educativas Especiales (NEE) asociadas a la presencia de una condicin de salud, sensorial,
funcional, u otra,querequierandelosapoyosdelaEducacinEspecial,
CA

a 1
(Sealerelacinconelestudiante)
U

(Nombrecompletodelestudiante)
D
E

alumnode
(Cursoyestablecimiento)
C

Autorizo tambin las reevaluaciones posteriores, para comprobar los progresos obtenidos por mi
U

pupilo/a con la implementacin de dichos apoyos, y me comprometo a apoyar las acciones

ED

necesariasparafacilitarqueestosprocesospuedanllevarseacaboadecuadamente.
IN
M

_______________________________________ _______________________________________

Nombre, RUT y Firma de la persona que informa Firma de la persona que autoriza
del procedimiento y recibe la autorizacin