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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira

Abuso e Dependncia de lcool

Autoria: Associao Brasileira de Psiquiatria


Sociedade Brasileira de Medicina da
Famlia e Comunidade

Elaborao Final: 31 de maro de 2012


Participantes: Campana AAM, Zaleski M, Ramos SP, Duailibi
SM, Stein AT, Campana AAM, Zaleski M, Zago-
Gomes MP, Ramos SP, Marques ACPR, Ribeiro M,
Laranjeira RR, Andrada NC

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de
pesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas
estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome).
Foram utilizados como descritores: Alcohol Drinking, Substance-Related Disorders, Alcoholic
Intoxication, Acute Disease, Alcoholism, Ethanol/ toxicity, Ethanol/poisoning, Chronic Disease,
Alcohol withdrawal Delirium, Alcohol Withdrawal Seizures, adverse effects, complications,
prevention & control, rehabilitation, Family*, Family Characteristics, Father-Child Relations,
Parenting, Attitude to Health*, Motivation, Counseling, education, Trust/psychology*, Temper-
ance/psychology*, Age of Onset, Adolescent Behavior, Adolescent, Students, Social Behavior
Disorders, Social Support, Social Perception, Social Environment, Social Facilitation, Genetics,
Genetic Variation, Genetic Heterogeneity, Genetic Predisposition to Disease, Genetic Associa-
tion Studies, Genetic Linkage, Genotype, Phenotype, DNA/genetics, Chromosome Mapping,
Genome-Wide Association Study, Gene Frequency, Polymorphism Genetic, Advertising,
Advertising as Topic*, Mass Media*, Risk, Risk Factors, Age, Factors, Sex Factors, Sex Char-
acteristics, Time Factors, Socioeconomic Factors, Primary Health Care, Health Policy, Policy
Making, Public Policy, Home Care Services, Hospitalization, Violence, Aggression, Accidents,
Traffic; Autimobile Driving, Liability, Legal; Transferrin/analogs&derivatives, Transferrin/analysis,
Electroencephalography, Diagnosis Imaging, Tomography, X-Ray Computed, Magnetic Reso-
nance Imaging, Brain/radionuclide imaging, Brain Mapping, Brain Diseases, Atrophy, Brain/
drug effects, Skull, Cerebral Ventricles, Neurologic Examination, Seizures, status epilepticus,
Delirium, Dementia Amnestic Cognitive Disorders; Korsakoff Syndrome, Nervous Systen
Diseases/chemically induced, Developmental Disabilities, Thiamine Deficiency, Peripheral
Nervous System, Nutritional Status, Liver Diseases, Alcoholic; Comorbidity, Tobacco Use
Disorder, Smoking, Nicotine, Pregnancy, Pregnancy complications, Fetal Alcohol Syndrome,
Prenatal Exposure Delayed Effects, Fetal development, therapeutic use, metabolic detoxication,
drug; Medication Adherence, Benzodiazepines, Thiamine, Disulfiram, Naltrexone, Hypnotics
and Sedatives, Tranquilizing Agents, Narcotic Antagonists, Alcohol Deterrents, Drug Therapy
Combination, Combined Modality Therapy, Cognitive Therapy. Esses descritores foram
usados para cruzamentos de acordo com o tema proposto, em cada tpico das perguntas
P.I.C.O. Aps anlise desse material, foram selecionados os artigos relativos s perguntas
que originaram as evidncias que fundamentaram a presente diretriz.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.

OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento primrio a reconhecer, orientar e tratar a intoxicao
aguda e a sndrome de abstinncia do lcool. Avaliar os casos onde h necessidade de
encaminhar ao servio especializado o usurio com abuso ou dependncia de lcool.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo

O prejuzo causado pelo consumo abusivo de bebidas alco-


licas vai muito alm da dependncia desenvolvida no indivduo.
A dependncia de lcool uma doena crnica, recorrente, que
se no for tratada pode ser fatal, reconhecida pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) desde 1976. H pelo menos 30 anos,
a OMS vem alertando todos os pases sobre os diferentes tipos de
consumidores que produzem desde o beber com o menor efeito
txico possvel at o beber problemtico ou abusivo, cujo impacto
se aproxima daquele causado pela dependncia. Apesar disso, pes-
quisadores vm tentando mudar o conceito geral de que o lcool
um produto qualquer, como se fosse apenas um alimento comum.

Aspectos relevantes relacionados ao uso de lcool so apre-


sentados com o relato de suas complicaes, que dependem da
vulnerabilidade individual, do meio e da gentica, como diferentes
tipos de violncia. O uso na gestao e de suas implicaes no
feto, no recm-nascido e no desenvolvimento da criana so bem
conhecidos e aqui descritos.

1. Como incide o uso de lcool e qual a prevalncia de


dependncia?

No existem dados nacionais sobre quantas pessoas passam a


ingerir bebidas alcolicas a cada ano, no entanto, os jovens esto
comeando a beber cada vez mais cedo. Apenas em uma gerao, o
que j era precoce, aos 15 anos de idade passou para 13 anos1,2(A).
No Brasil, o lcool a primeira droga usada, a droga de entrada na
carreira daqueles que desenvolvem dependncias1(A). Entre os anos de
2001 e 2004, houve uma evoluo de 48,3% para 54,3% de jovens
consumidores de bebidas alcolicas entre 12 e 17 anos. A taxa de
dependncia nessa populao aumentou de 5,2 para 7,0%, sendo que
as meninas bebem de forma semelhante aos meninos2,3(A). O beber
do jovem brasileiro tipicamente em binges, ou seja, aps passar a
semana sem ingerir lcool, s sextas e/ou aos sbados, 18% bebem de
forma pesada, que significa mais que 5 doses na mesma situao2(A).

Na populao geral, 48% se declaram abstmios de lcool2(A).


J os que consomem tm consumo per capita elevado, o que

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coloca o bebedor brasileiro como um dos que No se deve negligenciar o peso da propagan-
mais consomem no mundo. Esses patamares da na instalao da cultura e moda de consumo,
de consumo geram 3% de beber nocivo e 9% de principalmente entre adolescentes. No Brasil,
dependentes2(A). Ou seja, o consumo de lcool toda propaganda de cerveja direcionada ao
o responsvel por adoecer 12% da populao, pblico jovem, veicula mensagens de sucesso,
colocando o lcool como causa de uma das beleza e prazer, omitindo os danos sade, o
doenas mais frequentes do pas. que faz com que eles mudem suas crenas e
expectativas em relao ao beber. A exposio
Recomendao e a apreciao que os jovens desenvolvem pelas
Embora praticamente a metade da popula- propagandas de bebidas alcolicas predizem um
o brasileira no beba, estima-se que 9% da beber mais frequente e pesado, atingindo seus
populao j sejam dependentes de lcool2(A). pares e criando um clima, o que aumenta ainda
O lcool capaz de gerar uma das doenas de mais o consumo11-13(B).
maior prevalncia e impacto no indivduo e no
coletivo. Estudos confirmam possvel predisposio
gentica ao consumo e aos problemas relacio-
2. Quais so os fatores de risco para incio nados com a bebida14(B). Transtornos mentais
do consumo do lcool? e de comportamento podem conduzir mais facil-
mente ao consumo de lcool, como aqueles que
A curiosidade normativa do adolescente, sofrem de ansiedade ou depresso e aqueles com
reforada pelos fatores socioculturais, o aspec- traos antissociais. A predisposio gentica ao
to que mais influencia na experimentao, no consumo de lcool tambm pode ser observada
padro e nas consequncias do abuso do lcool no estudo de probandos, que apresentam taxa
para a sade. Nas sociedades intolerantes ao de risco de dependncia de lcool de 28,8% e
consumo, que pregam a abstinncia, o consumo 20,9% de risco de dependncia de outras subs-
de lcool e a dependncia tm baixa incidncia, tncias que no o lcool e nicotina15(B).
apesar de favorecer o uso ilcito e o beber nocivo,
diferente de sociedades permissivas e que produ- Recomendao
zem o produto4(B)5,6(D). A falta de controle da Os principais fatores de riscos que colaboram
oferta, aliada permissividade, influencia o con- para o incio de consumo do lcool em jovens
sumo: quanto maior a disponibilidade, menor so a curiosidade, a presso do grupo social4(B),
preo, mais fcil a aquisio, maior o consumo o modelo familiar9(A), a propaganda11-13(B) e a
do lcool7,8(D). A falta de polticas adequadas, falta de polticas pblicas7,8(D).
o consumo familiar, a histria de alcoolismo
na famlia, independentemente da existncia 3. A bebida alcolica pode ser considerada
de tendncias genticas, relaes emocionais a primeira droga a ser experimentada
pobres entre seus membros, falta de limites e elos adolescentes no mundo e no Brasil?
p
monitoramento e pais separados, aumentam
a chance da ingesto de bebidas alcolicas e de Sim, nos ltimos 23 anos, a primeira droga
suas complicaes9(A)10(D). de experimentao entre estudantes no Brasil

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tem sido o lcool, seguido de outras drogas16(A). 4. Que mtodos podem ser utilizados para
O ltimo levantamento brasileiro realizado em a abordagem dos pacientes quanto aos
2010 entre estudantes das principais capitais seus hbitos de consumo de bebidas
brasileiras demonstra que a idade de experimen- alcolicas?
tao de drogas acontece entre 10 e 12 anos,
com uso na vida de lcool de 22,1%, de qualquer A maioria dos pacientes informa adequada-
outra droga 7,7% e de tabaco de 2,3%16(A). mente ao mdico, colaborando para elaborao
Em 2007, um estudo europeu nas escolas de diagnstica. Usurios dependentes, de forma
35 capitais encontrou entre adolescentes de 13 geral, e de lcool em especial, muitas vezes no
anos, 47% de uso na vida de lcool (47% de se comportam assim. Em geral, minimizam sua
cerveja; 41% de vinho), 36% de cigarros e 4% relao com as bebidas alcolicas, bem como os
de outras drogas4(D). O incio do uso entre os problemas decorrentes, sendo interessante acres-
estudantes da 8 srie de 35,8% para uso na centar informaes sobre o consumo de bebidas
vida de lcool, 28,6% de qualquer outra droga e alcolicas aos familiares ou acompanhantes da
20% de tabaco17(B). consulta19(B). Cabe ao profissional criar um
clima de confiana e respeito para favorecer
Intervenes para reduzir o abuso de lcool as necessrias revelaes por meio de tcnicas
em adolescentes sempre devem ser realizadas, motivacionais, avaliando o estgio da prontido
considerando-se que o tratamento individual para mudanas19(B)20(D). Motivao no uma
do adolescente leva a maior benefcio que as situao de tudo ou nada e menos ainda uma
intervenes no contexto de toda a famlia e situao esttica.
leva reduo do consumo de lcool, com efeito
duradouro at 6 a 12 meses. possvel realizar Criado o clima de colaborao, cabe ao m-
terapia breve motivacional, terapia comporta- dico fazer: 1) uma anamnese geral detalhada; 2)
mental com abordagem de 12 passos contra o anamnese focal, breve, emptica e flexvel sobre
alcoolismo, terapia cognitiva-comportamental, o uso de lcool e o aparecimento de problemas;
terapia multidimensional familiar, terapias breve 3) anlise da frequncia e da quantidade usada;
somente com adolescente e terapias breve com e 4) sinais e sintomas de intoxicao ou de
adolescente e os pais18(B). sndrome de privao21(D).

Recomendao A abordagem do assunto poder ser feita


Como o lcool a primeira droga de expe- por meio de uma pergunta inicial: voc j
rimentao nos diferentes pases, inclusive no consumiu pelo menos 5 doses de qualquer
Brasil, e seu impacto atinge toda a sociedade, tipo de lcool num mesmo dia, para ho-
polticas preventivas devem ser adotadas por mens, ou 4 doses, para mulheres? Diante
todos os setores da sociedade16(A). Intervenes da resposta afirmativa, h risco relativo de
teraputicas no-farmacolgicas para reduzir abuso de lcool de 1,3 (IC 95% 1,1-1,5) e
o abuso de lcool em adolescentes devem ser dependncia de lcool de 1,9 (IC 1,6-2,2).
sempre realizadas, pois tm efeito significativo Essa pergunta tem sensibilidade e especifi-
e persistem at 6 a 12 meses18(B). cidade para abuso e dependncia de lcool

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de 85%/64% e 90%/65%, respectivamente, de uso de bebidas alcolicas e se pode faz-lo


fornecendo razo de verossimilhana posi- inserindo-se as perguntas necessrias durante
tiva de RV+=2,36 (IC 95% 1,80-3,11) a(s) entrevista(s) de avaliao diagnstica to
e RV+=2,57 (IC 95% 1,95-3,39), res- logo se perceba ter-se criado um clima de con-
pectivamente. Se estivermos diante de uma fiana. A se recomendam perguntas claras,
populao com prevalncia estimada de abuso simples, objetivas e amplas23(D).
e dependncia de lcool de 15%, e tendo
sim como resposta, h aumento da certeza Para auxiliar o mdico nessa tarefa foram
diagnstica para abuso de 15% para 29% e desenvolvidos vrios questionrios. Entre eles os
dependncia de 15% para 31% 22(B). Se for mais usados so o CAGE (Cutdown, Annoyed,
possvel acrescentar respostas sobre abuso Guilty, Eye-opener) 24(A) 25,26(B), o AUDIT
ou dependncia de lcool com familiares ou (Alcohol use disorders identification test)27(B)28(D)
acompanhantes, a resposta positiva apresenta e o ASSIST (Alcohol Smoking and Substance
sensibilidade de 71,9% e especificidade de Screening Test)29(B) (Anexos A e B). O primeiro
82,4%, fornecendo RV+= 4,19 (IC95% contm apenas 4 questes e a resposta afirmativa
2,67-6,57), aumentando a certeza diagns- em 2 ou mais um indicativo diagnstico de
tica para 43% 19(B). Se as duas abordagens dependncia do lcool.
(pacientes e familiares ou acompanhantes)
tiverem resposta positiva, haver aumento Na populao brasileira, quando a resposta
da certeza diagnstica de abuso de lcool afirmativa a 2 das 4 questes do CAGE h
em 63% dos casos e 65% de dependncia sensibilidade e especificidade de 88% e 81%,
de lcool. respectivamente; quando a resposta afirmati-
va a 3 das 4 questes, esses valores encontrados
so de 81% e 94%, respectivamente25(B). Com
Recomendao
esses valores de sensibilidade e especificidade,
Recomenda-se que qualquer mdico empenhe-
temos razo de verossimilhana positiva com 2
se em criar um clima de colaborao com o pa-
respostas afirmativas de RV+=4,63 (IC95%
ciente e desenvolva sua anamnese sobre a relao
3,7-6,99), aumentando a certeza diagnstica
dele com as bebidas alcolicas. Deve-se estimular a
de 15% para 45% dos casos; j com 3 respostas
pesquisa ativa por meio da pergunta sobre quantas afirmativas a RV+=13,50 (IC95% 6,18-
doses de lcool por dia a pessoa j utilizou22(B) 29,50), permitindo ter certeza diagnstica em
e, sempre que possvel, acrescentar informaes 70% dos casos25(B). O CAGE tem valores
com os familiares ou acompanhantes19(B), para de razo de verossimilhana diferenciados
aumentar a certeza diagnstica. diante de avaliaes do gnero, assim como
em populao de riscos distintos: alto risco
5. Como investigar possvel abuso e os (com prevalncia estimada de 35%) e risco em
problemas decorrentes do consumo de ateno primria (com prevalncia de 15%).
lcool? Considerando-se 2 respostas afirmativas das 4
existentes na populao de alto risco teremos
Os problemas decorrentes do consumo de sensibilidade e especificidade, respectivamen-
lcool so to frequentes que todo o paciente te, de 77% e 94% para mulheres e 82% e
necessita ser investigado quanto a seus hbitos 88% para homens, fornecendo RV+=12,83

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(IC 95% 5,86-28,08) para mulheres, aumen- Por outro lado, a clnica til na inves-
tando a certeza diagnstica de 35% para 87% tigao diagnstica. Os seguintes sintomas
dos casos e RV+=6,83 (IC 95% 3,99-11,71) indicam suspeio: distrbio do sono, de-
para homens, aumentando a certeza diagnsti- presso, ansiedade, humor instvel, irritabi-
ca de 35% para 79%. Diante da populao em lidade exagerada, alteraes da memria e da
comunidade, as mesmas 2 respostas afirmativas percepo da realidade, faltas frequentes no
tm sensibilidade e especificidade de 47% e trabalho/escola ou diante de compromissos
97% para mulheres e 59% e 93% para homens, sociais, alteraes da presso arterial, pro-
o que fornece RV+=15,67 (IC 95% 5,04- blemas gastrointestinais, histria de trauma
48,68) para mulheres, aumentando a certeza e acidente frequentes, disfuno sexual. Os
diagnstica de 15% para 73% e RV+=8,43 sinais a seguir devem deixar o mdico em
(IC95% 4,05-17,54) para homens, aumen- alerta: tremor leve, presso arterial lbil, hi-
tando a certeza diagnstica de 15% para 60% pertenso arterial, taquicardia e/ou arritmia
dos casos26(B). cardaca, aumento do fgado, odor de lcool
ou uso de disfarces desse odor28(D).
O AUDIT segue a mesma linha, mas, por
ser um instrumento mais abrangente, permite Uma vez feita a suspeio diagnstica de
a vinculao do escore obtido com uma indi- dependncia de lcool, temos a possibilidade
cao teraputica especfica. Avaliando-se esse de categoriz-la em leve, moderada ou grave
instrumento diagnstico em ateno primria pelo teste conhecido como SADD (Short
espanhola e considerando-se abuso de lcool Alcohol Diagnosis Data)30,31(B) (Anexo C) e
5 doses/dia para homens e 3 doses/dia para fortalecer o diagnstico com exames laborato-
mulheres, encontrou-se sensibilidade de 89% riais do tipo VCM, gGT e a transferrina defi-
e especificidade de 93%, o que fornece RV+= ciente em carboidratos (TDC). H pequena,
12,71 (IC 95% 6,20-26,06), permitindo ter mas positiva, correlao entre os valores dos
certeza diagnstica em 69% dos casos. Esses testes biolgicos e as pontuaes do SADD
resultados so para homens, com dificuldade para caracterizar dependncia de lcool na
em diagnstico em mulheres27(B). populao brasileira, com coeficiente de
Spearman r=0,2932(B).
O ASSIST um instrumento com 8
questes, que investigam ao mesmo tempo uso Recomendao
e abuso de 9 substncias psicoativas; definindo Todo paciente deve ser investigado quanto
uso ocasional entre 0-3, uso habitual entre 4-15 a seus hbitos alcolicos por meio de sintomas
e abuso ou dependncia 16. Ao investigar e sinais relacionados28(D), assim como pela
o lcool, tem sensibilidade de 91% e especi- aplicao de escalas ou questionrios25-27,29(B),
ficidade de 79%, o que fornece RV+=4,33 para corroborar ou no o uso problemtico.
(IC95% 2,95-6,37), aumentando a certeza H pequena correlao entre os valores dos
diagnstica em 43%, em ateno primria, e testes biolgicos com a categorizao de leve,
em 70%, em pacientes de alto risco de abuso moderada ou grave dependncia de lcool feita
de lcool29(B). pelo SADD32(B).

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Anexos questes 2 e 3 for 0, avance para as questes 9 e 10

A) Cdigos: 0- no 1- sim 4. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12


meses voc achou que no conseguiria parar de
Alguma vez o(a) sr(a). sentiu que deveria di- beber uma vez tendo comeado?
minuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms
As pessoas o(a) aborrecem por que criticam (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou
seu modo de beber?
quase todos os dias
O(A) sr(a) sente-se ocupado(a) (chateado
5. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12
consigo mesmo) pela maneira que costuma beber?
meses voc, por causa do lcool, no conseguiu
O(A) sr(a) costuma beber pela manh para fazer o que era esperado de voc?
diminuir o nervosismo ou a ressaca?
(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms
B) AUDIT Teste para Identificao de Pro- (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou
blemas Relacionados ao Uso de lcool quase todos os dias

Orientao para o incio da entrevista: 6. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12


meses voc precisou beber pela manh para poder
Agora vou fazer algumas perguntas sobre seu se sentir bem ao longo do dia aps ter bebido
consumo de lcool ao longo dos ltimos 12 meses. bastante no dia anterior?
1. Com que frequncia voc consome bebidas (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms
alcolicas? (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou
quase todos os dias
(0) Nunca [v para as questes 9-10] (1)
Mensalmente ou menos (2) De 2 a 4 vezes por 7. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12
ms (3) De 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais
meses voc se sentiu culpado ou com remorso
vezes por semana
depois de ter bebido?
2. Quantas doses alcolicas voc consome
(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms
tipicamente ao beber?
(2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou
(0) 0 ou 1 (1) 2 ou 3 (2) 4 ou 5 (3) 6 ou 7 quase todos os dias
(4) 8 ou mais
8. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12
3. Com que frequncia voc consome cinco meses voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu
ou mais doses de uma vez? devido bebida?

(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms
ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou
Todos ou quase todos os dias. Se a soma das quase todos os dias

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9. Voc j causou ferimentos ou prejuzos a C) SADD


voc mesmo ou a o utra pessoa aps ter bebido?
Instrues
(0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12
meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses 1. As seguintes perguntas dizem respeito a uma
srie de fatores relacionados com o consumo de
10. Algum parente, amigo ou mdico j se bebidas alcolicas. Por favor, leia cuidadosamente
preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu cada pergunta. 2. Responda as questes tendo em
que voc parasse? vista a poca em que voc estava bebendo.

(0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 3. Responda cada pergunta assinalando a
meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses resposta que lhe parea mais apropriada.

Anote aqui o resultado. Se igual ou maior que 4. Se voc tiver alguma dificuldade, pea ajuda.
8, indica uso nocivo. Se maior que 13, em mulhe-
res, ou maior que 15, em homens, dependncia. 5. Responda a todas as perguntas.

Nunca Poucas Vezes Muitas Vezes Sempre


1. Voc acha difcil tirar o pensamento de beber da cabea? ( ) ( ) ( ) ( )
2. Acontece de voc deixar de comer por causa de bebida? ( ) ( ) ( ) ( )
3. Voc planeja seu dia em funo da bebida? ( ) ( ) ( ) ( )
4. Voc bebe em qualquer horrio (manh, tarde e/ou noite)? ( ) ( ) ( ) ( )
5. Na falta de sua bebida preferida voc toma qualquer outra? ( ) ( ) ( ) ( )
6. Acontece de voc beber sem levar em conta os compromissos ( ) ( ) ( ) ( )
que tenha depois?
7. Voc acha que o quanto voc bebe chega a lhe prejudicar? ( ) ( ) ( ) ( )
8. Voc tenta se controlar (tenta deixar de beber)? ( ) ( ) ( ) ( )
9. Na manh seguinte a uma noite em que tenha bebido muito, ( ) ( ) ( ) ( )
voc precisa beber para se sentir melhor?
10. Voc acorda com tremores nas mos na manh seguinte a ( ) ( ) ( ) ( )
uma noite em que tenha bebido muito?
11. Depois de ter bebido muito, voc levanta com nuseas ou vmitos? ( ) ( ) ( ) ( )
12. Na manh seguinte a uma noite em que tenha bebido muito, ( ) ( ) ( ) ( )
voc levanta no querendo ver ningum na sua frente?
13. Depois de ter bebido muito, voc v coisas que mais tarde ( ) ( ) ( ) ( )
percebe que eram imaginao sua?
14. Voc se esquece do que aconteceu enquanto esteve ( ) ( ) ( ) ( )
bebendo?

Abuso e Dependncia de lcool 9


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Para nunca, atribui-se o valor zero. Para poucas Para aqueles que possuem diagnstico de de-
vezes, 1, para muitas vezes, 2, e para sempre, 3. De pendncia de lcool, o encaminhamento para
acordo com o total de pontos obtidos, o paciente um servio de tratamento especializado deve ser
assim classificado: de 1 a 9 pontos, dependncia recomendado37(D).
leve, de 10 a 19, dependncia moderada e + do
que 20, dependncia grave. A intensidade da sintomatologia da into-
xicao tem relao direta com a alcoolemia.
6. Quais so os sinais e sintomas en- At alcoolemia de 50 mg%, verifica-se euforia
contrados em situaes de intoxica- e excitao, alteraes leves da ateno e, ainda,
o aguda/abuso de lcool e como incoordenao motora discreta, com alterao
manej-las? do humor, personalidade e comportamento.
Nesses casos, assim como na intoxicao at
As complicaes relacionadas ao consumo 100 mg% - em que ocorre incoordenao
de lcool no esto necessariamente vinculadas motora com ataxia, diminuio da concentra-
ao uso crnico. Intoxicaes agudas, alm de o, piora dos reflexos sensitivos e do humor
trazerem riscos diretos sade, deixam os indi- - deve-se apenas manter um ambiente calmo,
vduos mais propensos a acidentes33(B). Trata- monitorando as vias areas e observar o risco de
se de uma condio clnica transitria, com aspirao do vmito. J a partir de 150 mg%,
alterao de comportamento ou psicolgicas ou com piora da ataxia, nuseas e vmitos, deve-se
comportamentais, tais como estgios variando intervir. A conduta adequada inclui internao,
desde embriaguez leve at anestesia, coma, de- com cuidados na manuteno das vias areas
presso respiratria, e, mais raramente, morte. livres, observando o risco de aspirao, com a
As alteraes de comportamento incluem ex- administrao de Tiamina por via intramuscu-
posio moral, comportamento sexual de risco, lar. Nas intoxicaes que chegam a 300 mg%,
agressividade, labilidade do humor, diminuio com disartria, anamnese, hipotermia e anestesia
do julgamento crtico, funcionamento social e (estgio I), acrescentam-se, s medidas ante-
ocupacional prejudicados34(D). Ocorrem ainda riores, a administrao endovenosa de glicose.
alteraes no afeto, na fala, na diminuio do Intoxicaes ainda mais graves, chegando a
desempenho motor, lentificao do pensamen- 400 mg%, podem provocar coma e morte,
to, reduo da capacidade de raciocnio e juzo por bloqueio respiratrio central. Trata-se de
crtico, e incoordenao motora34(D). Desse emergncia mdica, cujos cuidados intensivos
modo, os problemas relacionados ao consumo para manuteno da vida devem ser imediatos,
de lcool podem acometer indivduos de todas seguindo diretriz apropriada para a abordagem
as idades. Eles devem ser investigados por todos do coma37(D).
os profissionais de sade, em todos os pacientes.
Recomendao
O diagnstico precoce melhora o progns- O diagnstico precoce da utilizao de lcool
tico entre esses indivduos35(D). Aqueles que melhora o prognstico do paciente, devendo-se
possuem um padro nocivo de consumo devem estimular a abstinncia ou uso de consumo
ser motivados para a abstinncia ou a adoo razovel, no caso de padro nocivo de consu-
de padres mais razoveis de consumo36(B). mo, e encaminhar para tratamento especfico

10 Abuso e Dependncia de lcool


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os pacientes diagnosticados como dependentes, agresses por fatores como privao de sono,
de lcool35(D). Os sinais e sintomas de intoxi- abstinncia, prejuzo de funcionamento neu-
cao aguda/abuso de lcool variam de acordo ropsicolgico ou associao com transtornos de
com a alcoolemia34,37(D). Deve-se estar atento personalidade38,39(B). O segundo modelo est
alcoolemia, com cuidados especiais diante de baseado na suposio de que os indivduos que
intoxicaes mais graves, onde h necessidade cometem crimes so mais provavelmente expos-
de manuteno das vias areas livres, controle tos a situaes socioculturais e ambientais onde
contnuo e manuteno dos sinais vitais, para o beber pesado perdoado ou encorajado38-40(B).
evitar coma e morte37(D). Dessa forma, estudos experimentais relatam
que, em ambientes onde existirem maior expec-
7. A violncia est relacionada ao tativa de aceitao da violncia e menor receio
onsumo de lcool?
c das suas consequncias sociais, fsicas e legais,
teramos maior ndice de criminalidade e abuso
A relao entre violncia e o consumo de de substncias psicoativas41(A)39,40,42(B). Assim,
bebidas alcolicas complexa, porm vrias um subgrupodeautores de violncia domstica
pesquisas apresentam fortes evidncias de uma caracteriza-se, muitas vezes,porter sidoabu-
associao entre episdios de violncia e sua in- sado na infncia, tendo presenciado violncia
terao com o aumento do consumo de bebidas parental e consumo dealtas taxasdeuso de subs-
alcolicas ao longo da vida38,39(B). tncias, conduziriaa uma prxima gerao de
perpetradores de violncia domstica. impor-
No entanto, mesmo sem existir uma relao tante,para quebrar ociclo, reconhecere mudar
causal simples e unidirecional, vrios modelos indivduos violentos, bem como prevenirnovos
tericos so propostos para entender esse fen- danosaos seus descendentes. O terceiro modelo
meno, dentre os quais podemos citar trs: 1) o pressupe que a relao bebida-violncia seja
uso do lcool conduziria a violncia e crimes; decorrente de causas comuns, dentre as quais fi-
2) o meio sociocultural no qual coexistem vio- gurariam personalidade, antecedentes familiares
lncia e crimes conduziria ao uso de lcool; 3) de alcoolismo, fatores genticos, caractersticas
a relao seria coincidente ou explicada por uma de temperamento, pobre relacionamento com
associao de causas comuns40(B). os pais, transtorno de personalidade antissocial
e todas as circunstncias sociais que predispo-
No primeiro modelo, a ateno dadaaos riam ao crime e ao consumo abusivo de bebidas
feitos psicofarmacolgicos e cognitivos do l- alcolicas.
cool em relao ao comportamento agressivo
e crimes. Do ponto de vista biolgico, alguns As relaes so mltiplas e variadas, mas o
efeitos da intoxicao alcolica - incluindo consumo de lcool , no mnimo, um impor-
distoro cognitiva e de percepo, dficit de tante facilitador de situaes de violncia. No
ateno, julgamento errado de uma situao e faltam evidncias cientficas de sua participao
mudanas neuroqumicas - poderiam originar nos homicdios, suicdios, violncia domstica,
ou estimular comportamentos violentos39(B). crimes sexuais, atropelamentos e acidentes
A intoxicao crnica pode contribuir com envolvendo motoristas alcoolizados41(A)40,42(B).

Abuso e Dependncia de lcool 11


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Estatsticas internacionais apontam que, em ocorrncia em dois anos. Os resultados de Dia-


cerca de 15% a 66%38(B) de todos os homicdios dema fornecem evidncia importante de que essa
e agresses srias, o agressor, vtima, ou ambos relao (lcool-violncia) no tem que ser aceita
tinham ingerido bebidas alcolicas. Da mesma necessariamente como imutvel e que a tomada
maneira, o consumo de lcool est presente em de decises de polticas pblicas utilizando-se de
cerca de 13% a 50% dos casos de estupro e evidncias cientficas possvel e extremamente
atentados ao pudor39(B). benfica42(B).

Se a existncia de uma relao entre lcool possvel desenvolver estratgias que in-
e violncia est bem estabelecida, o que fazer do fluenciem tanto a quantidade de lcool consumi-
lado preventivo? Um dos caminhos mais efetivos da, como os comportamentos de consumo e os
o proposto por pesquisadores como Holder40(B), contextos de alto risco causadores dos problemas
citado no mais recente consenso sobre as polticas relacionados ao consumo de lcool em uma
do lcool produzido pela OMS. Ele desenvolveu comunidade43,44(B). Diante desses argumentos
um modelo amplamente aceito, em que interven- e formas de modelos, razovel argumentar
es ambientais seriam mais efetivas que polticas que temos opes de intervenes que reduzem
voltadas ao indivduos (por exemplo, preveno muito a ligao entre lcool e violncia. O que
em escolas). Assim, com o controle sobre o preo os profissionais responsveis pela sade pblica
de bebidas alcolicas e seus pontos de venda, necessitam escolher as opes mais adequadas
controle sobre os produtos a serem vendidos,
e que tenham o melhor custo-benefcio para a
evitando-se as promoes e publicidade, teramos
sociedade42-44(B).
estratgias poderosas para a reduo dos proble-
mas relacionados ao lcool41(A)40,42(B). Algumas
Recomendao
histrias de sucesso, com efeito no decrscimo de
H forte associao entre consumo de be-
violncia domstica e homicdios, se seguiram
bidas e violncia, comprovadamente38,39,40(B) e,
lei de fechamento de bares em Diadema, a cidade
brasileira com o maior nmero de assassinatos em polticas adequadas so capazes de minimizar
1999 (por 100.000 habitantes), que aps mape- esses danos43,44(B).
amento da criminalidade local, verificou que 65%
destes ocorriam prximos ou no interior dos bares 8. Quais so as alteraes que ocorrem na
e ligados a motivos fteis. Em julho de 2002, sensopercepo ao beber e n dirigir?
adotou uma poltica de fechamento de bares s
23 horas. Modelos logartmico-lineares que ava- Os problemas decorrentes do consumo de
liam o impacto dessa interveno demonstraram lcool entre condutores de veculos automotores
que, aps a limitao dos horrios de venda de so considerados um importante problema de
lcool, foram prevenidos 273 assassinatos nos sade pblica em todo o mundo45,46(B)47-49(D).
primeiros 24 meses de sua vigncia, ou uma Inmeros so os efeitos da bebida alcolica na
mdia de 11 assassinatos por ms. Quanto ao conduo de veculos, causando um impacto
impacto sobre os ndices de violncia contra as significativo e crescente no nmero de acidentes
mulheres, houve reduo de nove agresses por de trnsito50(B)49,51,52(D). A bebida proporciona
ms, representando 40% de queda nesse tipo de aos motoristas um falso senso de confiana,

12 Abuso e Dependncia de lcool


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prejudicando habilidades como ateno, coor- da impetuosidade; prejuzo das habilidades sen-
denao e tempo de reao45(B)52(D). Mesmo soriais, motoras, de coordenao de movimentos
quantidades pequenas de lcool, abaixo dos e de resposta rpida a uma determinada situao;
limites legais, aumentam as chances de ocorre- comprometimento da noo de distncia e de
rem acidentes46(B)47(D). A prevalncia do uso velocidade, alteraes visuais, nos reflexos e
e abuso de lcool mais frequente em homens diminuio na viso perifrica45,50(B)47,51(D). O
em relao s mulheres (18,5% versus 9,2%), lcool proporciona aos motoristas um falso sen-
habitualmente entre 25 e 30 anos de idade e so de confiana, prejudicando vrias habilidades,
geralmente noite e fins de semana53(B). como a ateno e a viso noturna, que diminui
em cerca de 25%, e a capacidade de reao do
As principais alteraes que podem ocorrer condutor, que decresce em 30%50(B)51,52(D).
no motorista alcoolizado esto relacionadas
ao do lcool sobre o cerebelo, afetando o Todas essas caractersticas descritas ante-
equilbrio e a coordenao motora, mas altera- riormente so essenciais para adequada e segura
es relacionadas ao comportamento tambm conduo de veculos, e a ausncia delas causa
causam mudanas importantes na habilidade ao graves danos ao bebedor e sociedade. Por
dirigir: comprometimento da sade fsica e men- esses motivos, bebida e direo so altamente
tal do condutor; alteraes de comportamento, incompatveis, no existindo limites seguros
das noes de perigo e do nvel de conscincia; de consumo de lcool para motoristas, mesmo
diminuio da capacidade de avaliao crtica, com baixos nveis de lcool no sangue, conforme
como, por exemplo, calcular a distncia adequa- ressalta a Figura 1.
da para realizar uma ultrapassagem; alteraes
na capacidade de julgamento, como em uma As alteraes do organismo na presena de
situao de perigo, por exemplo; reduo na lcool no sangue so progressivas: com uso de
capacidade de controle dos impulsos e aumento apenas uma dose de bebida, o risco de acidentes

Figura 1
Nveis de lcool no sangue e reaes esperadas no motorista.
Nveis Sanguneos de lcool: Reaes esperadas no motorista
De 1 a 2 dg/l Diminuio da inibio, leve falta de coordenao, diminuio na viso perifrica, comprometimento da
noo de distncia e de velocidade
De 3 a 5 dg/l s reaes anteriores somam-se desateno e restrio do campo visual para o motorista
De 6 a 8 dg/l Perda da noo dos riscos, dos reflexos, intolerncia a alteraes da luminosidade
De 9 a 15 dg/l Desconcentrao e dificuldade na coordenao de movimento, completo prejuzo nos reflexos e na
capacidade de responder com manobras rpidas, quando necessrio
De 16 a 20 dg/l Aos efeitos citados anteriormente somam-se viso dupla e/ou borrada
De 21 a 50 dg/l Embriaguez acentuada e amplificao dos sintomas anteriores
> 50 dg/l Inconscincia, diminuio dos reflexos, falncia respiratria e morte

Abuso e Dependncia de lcool 13


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aumenta em uma vez e meia, dobra aps duas igual a zero. E quando a CAS atinge 8dg/l, o
doses e aumenta em dez vezes aps o consumo de risco multiplicado por dez. CAS de 15dg/l
cinco doses de bebidas com teor alcolico47(D). ou mais apresenta risco relativo da ordem de
Episdios de abuso agudo de consumo de cinco centenas de vezes mais. Devido s evidncias
ou mais doses bebidas alcolicas, no sexo mascu- que demonstram forte correlao entre a
lino, ou consumo de quatro ou mais doses por CAS e acidentes de veculos, muitos pases
indivduos do sexo feminino, em uma mesma estabeleceram leis que determinam os nveis
ocasio (binge drinking), aumenta em dez vezes mximos de CAS tolerados para o condutor
o risco de acidentes de trnsito. Quanto mais do veculo54(B).
elevado o consumo mdio de bebidas alcolicas
em uma comunidade, maior a prevalncia de Recomendao
problemas relacionados ao lcool, com repercus- Bebidas alcolicas proporcionam aos moto-
so direta sobre a sade pblica e a segurana ristas um falso senso de confiana, prejudicando
do trnsito46(B)47(D). Um nico episdio de habilidades como ateno, coordenao e tempo
consumo de bebidas j pode acarretar efeitos de reao50,54(B). O nvel de lcool no sangue de
para os condutores, mesmo que o indivduo
uma pessoa chamado de concentrao de lcool
no beba com frequncia. Essa informao
no sangue ou CAS e prejuzos no desempenho
particularmente importante para a populao
tornam-se presentes em CAS abaixo de 5 dg/l;
que bebe preferencialmente nos finais de sema-
sendo marcantes para CAS entre 5dg/l e 8dg/l,
na, como os adolescentes e adultos jovens, que
onde passa-se a ter risco dobrado ou multiplica-
so as maiores vtimas de acidentes de trnsito.
do por dez para acidente nas respectivas dosagens
de CAS descritas54(B).
No existem limites seguros de consumo de
lcool para motoristas47,51(D). O nvel de lcool
no sangue de uma pessoa chamado de concen- 9. Quais so os sinais e sintomas da sn-
drome de dependncia e de abstinncia
trao de lcool no sangue, ou CAS. Alm da
de lcool e como iniciar o tratamento?
quantidade de lcool que a pessoa ingeriu, a con-
centrao no seu sangue depender tambm de
fatores individuais, como peso, gnero, velocida- De acordo com a OMS, por meio da
de da ingesto alcolica, e presena de alimento CID 10, para o diagnstico de sndrome de
no estmago, entre outros. Resultados de testes dependncia de lcool devem existir ao menos
laboratoriais demonstram que a habilidade ao quatro sintomas: (1) craving - necessidade ou
volante afetada por nveis de lcool muito mais urgncia para beber; (2) perda do controle - uma
baixos do que o legalmente permitido. Prejuzos vez que comea, no consegue parar de beber;
no desempenho tornam-se marcantes para CAS (3) tolerncia - necessidade de beber quantidades
entre 5dg/l e 8dg/l, mas podem estar presentes maiores para obter o mesmo efeito e (4) de-
em CAS abaixo de 5dg/l54(B). pendncia fsica - sintomas de abstinncia52(D).
A maioria dos dependentes (70 a 90%) apre-
Estudos revelam, ainda, que o risco de senta uma sndrome de abstinncia (SAA) entre
um indivduo se acidentar com CAS de 5g/dl leve a moderada, caracterizada por tremores,
o dobro do risco para uma pessoa com CAS insnia, agitao e inquietao psicomotora.

14 Abuso e Dependncia de lcool


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Ela se inicia 24 e 36 horas aps a ltima dose. Isso ocorre cerca de 48 horas aps a ltima dose.
Apenas medidas de manuteno geral dos sinais Os sinais autonmicos so mais intensos, com
vitais so aplicadas nesses casos. Por volta de 5% tremores generalizados, apresentam alucinaes
dos dependentes apresentaro uma sndrome de auditivas e visuais, bem como desorientao
abstinncia grave. A SAA autolimitada, com temporoespacial57(B).
durao mdia de 7 a 10 dias55(B). So fatores
preditores de risco de SAA: histria prvia Em um estgio ainda mais grave, cerca
de delirium tremens, com OR=3,99 IC95% de 3% dos pacientes do estgio II chegam ao
1,63-9,76); presena de frequncia cardaca delirium tremens, aps 72 horas da ltima dose.
acima de 100 bpm, com OR=4,16 (IC95% O delirium tremens piora ao entardecer (sundo-
2,03-8,51)56(B). wning). H riscos de sequelas e morte entre
aqueles que no recebem tratamento57,58(B).
A SAA classificada em nvel I e nvel II, Por volta de 10% a 15% destes apresentam
conforme a gravidade: histria pregressa de convulses do tipo grande mal58(B).
SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem
sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta O aumento da idade eleva o risco de com-
(300 mg/dl); uso concomitante de sedativos; plicaes da SAA; pacientes acima de 60 anos
comorbidades e idade avanada57(B). tm maior risco de delirium, com OR=4,7
(IC95% 1,5-15,0), assim como maior risco de
A SAA I apresenta sintomas de leve a quedas, com OR=3,1 (IC95% 0,9-11,2). H
moderada intensidade e aparece nas primeiras maior risco de comprometimento cognitivo e
24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% funcional durante o tratamento da abstinncia
dos casos de SAA e cursa com agitao, ansie- alcolica, com OR=5,8 (IC95% 2,9-11,7),
dade, tremores finos de extremidades, alterao sendo sugerido tratamento em ambientes
do sono, da sensopercepo, do humor, do relac- supervisionados57(B).
ionamento interpessoal, do apetite, sudorese em
surtos, aumento da frequncia cardaca, pulso e Os objetivos do tratamento da sndrome de
temperatura. Alucinaes so raras. O sintoma abstinncia do lcool so: (1) alvio dos sintomas
de abstinncia mais comum o tremor, acom- existentes; (2) preveno do agravamento do
panhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. quadro com convulses e delirium; (3) vinculao
Ele tem intensidade varivel e aparece algumas e engajamento do paciente no tratamento da
horas aps a diminuio ou parada da ingesto, dependncia propriamente dita e (4) possibi-
sendo mais observada no perodo da manh. lidade de que o tratamento adequado da SAA
Acompanham os tremores a hiperatividade possa prevenir a ocorrncia de sndromes de
autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, au- abstinncia mais graves no futuro.
mento da presso arterial, sudorese, hipotenso
ortosttica e febre (< 38C)57(B). So considerados trs nveis de atendimen-
to, com complexidade crescente: tratamento
A SAA II considerada grave. Cerca de 5% ambulatorial, internao domiciliar e interna-
dos pacientes evoluem do estgio I para o II. o hospitalar. O tratamento pode ser dividido

Abuso e Dependncia de lcool 15


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em no-farmacolgico (que inclui os cuidados um ambiente tranquilo, no estimulante, com


gerais e orientaes) e farmacolgico. Esse luminosidade reduzida; fornecimento de orien-
ltimo pode ser subdividido em tratamento tao ao paciente (com relao a tempo, local,
farmacolgico clnico (como a reposio de pessoal e procedimentos); limitao de contatos
vitaminas) e psiquitrico (uso de substncias pessoais; ateno nutrio e reposio de
psicoativas). fluidos; e reasseguramento dos cuidados e en-
corajamento positivo.
O tratamento ambulatorial uma interven-
o no intensiva, menos estruturada em relao Embora haja consenso quanto necessidade
internao, pois utiliza menos recursos. Essa da reposio de vitaminas (sobretudo a tiamina)
interveno segura e menos dispendiosa, sendo durante o tratamento da SAA, ainda existe con-
considerada a mais popularmente difundida, trovrsia a respeito de doses preconizadas e que as
tratando 90% dos pacientes dependentes de vitaminas devem ser repostas. A absoro oral de
lcool59(D). Para pacientes com sndrome de medicamentos pode estar prejudicada nos primei-
abstinncia leve/moderada, sem comorbidades ros dias da SAA, devendo-se, portanto, proceder
clnicas e/ou psiquitricas graves, essa interven- administrao parenteral nesse perodo62(A).
o adequada e sem riscos. um tratamento
menos estigmatizante, promovendo a manuten- Os benzodiazepnicos so recomendados
o do indivduo no seu sistema familiar, social como farmacoterapia de primeira escolha para
e profissional, alm de possibilitar a participao o controle dos sintomas da SAA, especialmente
mais ativa da famlia no tratamento59(D). no controle das crises convulsivas62(A)59,63(D).
De modo geral, os compostos de ao longa so
A internao hospitalar um tratamento preferveis, sendo os de ao curta os mais indi-
mais estruturado e intensivo e, portanto, mais cados nos casos de hepatopatia grave. Esquemas
custoso, mas tem se mostrado to efetivo quanto de administrao so planejados de acordo com
o ambulatrio e domiciliar60(B). Est indicada a intensidade dos sintomas, pois permitem uti-
para pacientes com sndrome de abstinncia lizao de doses menores de medicao, quando
grave, em casos de comorbidades clnicas e/ou comparados aos esquemas posolgicos fixos64(B).
psiquitricas graves com remisso prolongada, Ou seja, devemos buscar a dose adequada para a
em dependentes graves que no se beneficiaram intensidade de sintomas de cada paciente63(D).
de outras intervenes, para aqueles que usam Ao administrar benzodiazepnicos somente
mltiplas substncias psicotrpicas, e tambm diante de sintomas que exigem o tratamento
para aqueles que apresentam comportamento farmacolgico, observa-se reduo do tempo total
auto ou heteroagressivo. A disfuno grave do tratamento, utilizando-se menor dose dos
de sistema familiar e social pode ser deter- benzodiazepnicos, com menos efeitos adversos.
minante de encaminhamento para o modelo Esse esquema teraputico permite que at 60%
hospitalar61(B). dos pacientes com SAA faam o tratamento sem
necessidade do tratamento farmacolgico64(B).
Dentre as medidas do tratamento no-
farmacolgico, destacamos o monitoramento Finalmente, alguns cuidados tornam-se ne-
frequente do paciente; tentativas de propiciar cessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como

16 Abuso e Dependncia de lcool


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para manejar possveis complicaes durante complicaes clnicas. Por exemplo, a mortalidade
o tratamento da SAA, tais como (1) hidratar por cirrose heptica apresenta correlao direta
indiscriminadamente, aumentando o risco de com o uso de lcool, diminuindo ou aumentan-
desenvolver a sndrome de Wernicke; (2) admi- do conforme o uso de lcool em vrios pases,
nistrar glicose; (3) administrar clorpromazina independente do tipo de bebida utilizada65(D).
ou fenil-hidantona, (4) aplicar diazepam endo- A OMS, em publicao de 2011(Global status
venoso, sem recursos para reverter uma possvel report on alcohol and health) considera que o uso
parada respiratria63(D). do lcool responsvel por 2,5 milhes de mortes
por ano em todo o mundo. O lcool fator causal
Recomendao de cerca de 60 doenas e contribui como cofator
Os sinais e sintomas da sndrome de depen- em outras 200 doenas. Cerca de 4% das mortes
dncia e abstinncia de lcool incluem necessi- no mundo so atribudas ao lcool, sendo essa
dade ou urgncia para beber (craving), perda do estatstica maior quando consideramos apenas o
controle, tolerncia que exige quantidade cada vez sexo masculino (6,2%)66(D).
maior para obter o mesmo efeito e dependncia
fsica, com sinais de abstinncia52(D). A SAA O estresse oxidativo, decorrente do metabo-
classificada em nvel I ou II, de acordo com a sua lismo do etanol, produz alto nvel intracelular
gravidade, sendo diferenciada, respectivamente,
de espcies reativas de oxignio e de nitrognio,
pela ausncia ou presena de alucinaes57(B).
que so os pontos cardiais da patognese de
Alguns casos podem chegar a apresentar delirium
uma srie de complicaes clnicas relacionadas
tremens e convulses do tipo grande mal58(B). A
ao lcool, tais como hepatopatia alcolica, pan-
escolha do tratamento adequado depende da gra-
creatopatia alcolica, miocardiopatia alcolica,
vidade da SAA, podendo ser feito a nvel domici-
alteraes hematolgicas, etc. A peroxidao
liar, ambulatorial ou com internao hospitalar
por meio de tratamento farmacolgico e no- de lipdios, formando cidos graxos, tambm
farmacolgico. SAA autolimitada, com durao contribui com as leses orgnicas advindas
mdia de 7 a 10 dias55(B), mas h risco de se- do metabolismo do lcool. A ao do etanol
quelas e morte diante do no tratamento54,58(B). interfere em macromolculas celulares, em
Os benzodiazepnicos so recomendados como cidos nuclicos e na cascata de sinalizao
farmacoterapia de primeira escolha para o con- intra e extracelular, altera as mitocndrias,
trole dos sintomas da SAA, especialmente no produz dano no retculo endoplasmtico, no
controle das crises convulsivas62(A). DNA e nos ribossomos67(D).

10. Quais so as morbidades mais comuns, A injria orgnica pelo uso crnico do etanol
clnicas e psiquitricas, relacionadas tambm pode ser relacionada deficincia nu-
dependncia de lcool? tricional, como dficit de vitaminas, em especial
a deficincia das vitaminas do complexo B e
Comorbidades clnicas deficincia de metionina-colina68(D).
Assim como o lcool reconhecido como
causa de diversas complicaes sociais ao longo As principais complicaes clnicas do uso
de sculos, tambm reconhecido como causa de abusivo de etanol so65-69(D):

Abuso e Dependncia de lcool 17


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Fgado: esteatose heptica, hepatite alcolica, Sndrome alcolica fetal (contemplada na


cirrose heptica e risco para carcinoma hepa- pergunta nmero 9).
tocelular.
Infectologia: o lcool imunodepressor e
Pncreas: pancreatite crnica, risco para fator de risco para infeces bacterianas
adenocarcinoma pancretico. (pneumonia, tuberculose) e virais (hepatites
B e C, HIV).
Vias areas superiores: risco para carcinoma
epidermoide. Comorbidades pisquitricas
O abuso de substncias o transtorno
Esfago: esofagite de refluxo, risco para coexistente mais frequente entre portadores
cncer de esfago. de transtornos mentais, sendo de importncia
fundamental o correto diagnstico das doen-
Estmago: gastrite erosiva, risco para adeno- as envolvidas. Os transtornos mais comuns
carcinoma gstrico. incluem os transtornos de humor, como a
depresso, tanto uni como bipolar, ansiedade,
transtornos de conduta, dficit de ateno e hi-
Intestino: diarreia crnica.
peratividade e, numa extenso menor, a esqui-
zofrenia. Transtornos alimentares e transtornos
Cardiovascular: miocardiopatia dilatada alco-
da personalidade tambm apresentam estreita
lica, arritmias cardacas, hipertenso arterial,
correlao com o abuso de substncias69,70(D).
risco para insuficincia coronariana.
Ao avaliar o seguimento de pacientes bra-
Dermatolgico: pelagra, risco para infeces
sileiros que tiveram alta hospitalar por SAA,
fngicas. verifica-se que h maior chance de recada do
quadro se j houve falha em tratamento pr-
Sistema nervoso central e perifrico: sndro- vio de dependncia de lcool, com OR=3,65
me de Wernike-Korsakoff, polineuropatia (IC95% 1,77-7,05) e se for solteiro e sem
perifrica motora e sensitiva, disfuno estrutura familiar, com OR=2,39 (IC95%
autonmica, sndrome cerebelar. 1,06-5,42). H maiores chances de manu-
teno de abstinncia nos pacientes que se
Psiquitrico: depresso, ansiedade, sintomas matriculam nos Alcolicos Annimos (AA),
psicticos (como complicaes do alcoolis- com OR=0,31 (IC95% 0,15-0,66), assim
mo). As doenas psiquitricas tambm podem como aqueles que aderem psicoterapia, com
estar correlacionadas com o alcoolismo e OR=0,52 (IC95% 0,26-1,04). A associao
serem causa de uso abusivo de etanol. de depresso comrbida funcionou como
um fator de proteo contra a recidiva, com
Endocrinolgico: infertilidade masculina e OR=0,46 (IC95% 0,23-0,92)71(B).
feminina, diminuio de hormnios mascu-
linos e femininos, acarretando impotncia O uso nocivo de lcool a comorbidade
sexual e alteraes no ciclo menstrual. mais associada ao transtorno afetivo bipolar,

18 Abuso e Dependncia de lcool


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sendo essa condio at cinco vezes mais Essa aliana tem importncia especial para os
prevalente entre os pacientes bipolares do que portadores de transtorno da personalidade, que
na populao geral72(B). consenso entre os apresentam dificuldades para mudanas de est-
pesquisadores que a comorbidade entre depres- gio, reduo da aderncia e altas taxas de aban-
so e abuso de lcool intensifica os estados dono de tratamento. Estudos demonstram que
depressivos, diminui a resposta teraputica e esses pacientes se beneficiam do tratamento tanto
aumenta o risco de suicdio73(B). quanto os que tm apenas diagnstico em eixo I,
apesar de apresentarem recadas mais precoces.
Transtornos ansiosos pr-mrbidos so con- Os transtornos de ansiedade e depresso tambm
siderados fatores de risco para o desenvolvimento respondem bem s abordagens interpessoais,
de abuso e dependncia de substncias, assim quando feitas por terapeutas experientes73(B).
como a ansiedade um sintoma que faz parte da
sndrome de abstinncia e da intoxicao crnica Com relao ao tratamento farmacolgico, a
por essas substncias73(B). O uso de lcool o escolha do medicamento deve seguir as orienta-
mais prevalente entre adultos com TDAH74(B). es para cada entidade psiquitrica, associando,
Para a comorbidade com esquizofrenia, estudos quando necessrio, o uso dos agentes anticraving
j descritos anteriormente70(D).
apontam uma prevalncia de 34% com abuso
de lcool75(D). Outros trabalhos relataram a
Recomendao
associao entre abuso de lcool e transtornos
O lcool reconhecidamente um fator de
alimentares, assim como so encontradas altas
complicaes clnicas, acarretando grande morbi-
taxas de comorbidade de transtorno de personali-
dade e mortalidade65-69(D). O mdico deve sempre
dade com abuso de lcool e outras drogas70,75(D).
pesquisar uso abusivo ou dependncia nos pa-
cientes, independente da especialidade, e orientar
A regra geral aguardar o perodo de desinto- tratamento adequado. O profissional deve estar
xicao para iniciar o tratamento da comorbida- atento possibilidade de transtornos psiquitricos
de. Obviamente, se um paciente est ativamente co-ocorrentes, pois so frequentes69,70,75(D). A
psictico, agressivo ou suicida, interveno regra geral aguardar o perodo de desintoxicao
imediata especfica deve ser empreendida. para iniciar o tratamento das comorbidades.

Pacientes com dependncia demandam maior 11. A comorbidade mais prevalente entre
esforo por parte do terapeuta para estabelecer dependentes de lcool a dependncia
uma aliana capaz de promover mudanas em seu de nicotina?
comportamento e aumentar as possibilidades de
aderncia terapia proposta. As psicoterapias tm Sim. Calcula-se que entre 80% e 90% dos
se mostrado, atualmente, consistentes quando indivduos com dependncia alcolica tambm
avaliadas em pesquisas clnicas para comorbidade so dependentes de nicotina76,77(B). Existe uma
com transtornos de ansiedade e do humor, tanto relao direta entre a gravidade de dependncia
depressivo quanto bipolar, alm de fortalecerem do lcool e da nicotina78(B). O seguimento de
a aliana teraputica nos portadores de demais 11 anos de pacientes portadores de uso e abuso
transtornos70(D). de lcool demonstra aumento da mortalidade

Abuso e Dependncia de lcool 19


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associada mais ao tabaco do que ao lcool, sendo Em 1948, nos Estados Unidos, utilizou-
imperativo o tratamento de dependncia da nico- se pela primeira vez o dissulfiram, uma me-
tina nessa populao76(B). Mulheres com histria dicao aversiva, utilizada no tratamento da
de dependncia de nicotina apresentam 6 vezes dependncia do lcool. Essa substncia inibe
mais chances de apresentar dependncia de lcool, a enzima acetaldedo desidrogenase, o que faz
com OR=5,9 (IC95% 4,3-8,2); enquanto que com que o acetaldedo se acumule no organismo,
homens tm 3 vezes mais chances, com OR=3,0 provocando inmeras reaes desagradveis,
(IC95% 2,6-3,6)79(B). como rubor facial, cefaleia, tonturas, nuseas,
vmitos, fraqueza, sonolncia, sudorese, viso
turva, taquicardia e sensao de morte emi-
Algumas hipteses so levantadas para expli-
nente. Esse recurso tem apresentado resultados
car a relao causal entre as duas drogas. Uma
positivos como coadjuvante no tratamento at
delas seria a relao entre os efeitos estimulantes hoje82(A). A posologia vai de 250 a 500 mg/
da nicotina e os sedativos do lcool, isto , o dia, dose nica.
indivduo procura fumar para diminuir os efeitos
sedativos do lcool e, ao contrrio, o fumante A naltrexona, um antagonista opioide, foi
bebe para diminuir o excesso de estimulao aprovada pelo FDA em 1995 e tem a funo
provocada pela nicotina77(B). de diminuir o prazer ao beber, por meio da libe-
rao das endorfinas e consequente bloqueio da
A outra hiptese seria a de que ambas as liberao de dopamina. Estudos confirmam a
drogas estimulam a liberao de dopamina, entre sua eficcia em bebedores pesados83(D). A dose
outros neurotransmissores, e, portanto, haja preconizada de 50 mg, por 12 semanas84(D).
efeito aditivo das duas substncias77(B)80(D). Recentemente, estudos demonstraram eficcia
Uma terceira hiptese seria de que o consumo na reduo significativa do consumo com o
de ambas as drogas teria em comum o mesmo uso na forma depot, quando comparado ao
lcus gentico, que influenciaria o consumo e a grupo placebo, mas reduo moderada da
dependncia79,81(B). fissura85(B)83(D). O acamprosato, ao contrrio
da naltrexona, reduz o desejo compulsivo que
Recomendao aparece na abstinncia, por meio da reduo
Diante de uma dependncia do lcool, pesqui- da atividade glutamatrgica e aumento da ga-
bargica. A dose de 333mg, 3 vezes ao dia,
sar adependncia de nicotina, pois frequente
prescrita de 6 a 12 meses84(D). O topiramato,
a associao76,77,79(B), levando a aumento da
antagonista do receptor AMPA do glutamato,
gravidade do quadro76,78(B). Homens com de-
reduz a propriedade de reforo positivo do
pendncia da nicotina tm trs vezes mais chance etanol. Ainda no est aprovado para esse fim
de tambm serem dependentes de lcool; j nas pela FDA, mas trabalhos demonstram uma
mulheres essa probabilidade dobrada para seis eficcia moderada na reduo da fissura86(D).
vezes79(B). H consenso entre os autores em verificar que
o uso dos agentes para controle do desejo e ur-
12. Qual a farmacoterapia recomendada gncia (fissura) pelo lcool apresenta melhores
para controle do desejo, urgncia (cra- resultados quando associados a intervenes
ving ou fissura) pelo lcool? psicossociais87(D).

20 Abuso e Dependncia de lcool


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Todo esse arsenal tem efeitos adversos, pode desde a neurognese mielinizao, envolvendo
desenvolver toxicidade heptica e lesar o feto. muitos mecanismos, incluindo alteraes na in-
Portanto, no deve ser usado em grvidas, hepa- terao clula-clula, estresse oxidativo, alteraes
topatas, adolescentes e idosos88(D). na expresso de genes e na sinalizao de fatores
de crescimento. A interferncia nesses meca-
Recomendao nismos promove alteraes no desenvolvimento
A farmacoterapia para controle do desejo e cognitivo, motor e comportamental93(D).
urgncia (fissura) pelo lcool um recurso muito
importante no tratamento. Pode-se utilizar o As caractersticas clnicas da SAF so: defi-
dissulfiram82(A) ou naltrexona85(B); ou outras al- cincia no desenvolvimento pr-natal e ps-natal,
ternativas em estudos, como o acamprosato84(D) dficit intelectual, microcefalia, dficit no desen-
e o topiramato86(D). Os agentes para controle volvimento neurolgico, disfuno no desenvolvi-
do desejo, urgncia ou fissura pelo lcool devem mento motor fino, fissura palpebral pequena, lbio
ser associados a intervenes psicossociais87(D). superior fino e longo, hipoplasia maxilar, fenda
palatina, anormalidades de joelho, alteraes das
13. Quais so as repercusses do uso de
dobras palmares e defeitos cardacos93(D). Para o
lcool na gravidez e no recm-nascido?
diagnstico de SAF preciso o relato de exposio
ao lcool na gravidez, associado presena de pelo
A exposio pr-natal ao lcool pode causar menos quatro caractersticas descritas acima96(B).
alteraes no desenvolvimento neurolgico.
Porm, um grande nmero de outras anormalida-
O termo Desordens Fetais Relacionadas ao
des pode estar presente na FASD, como dficit
lcool (FASD do ingls Fetal Alcohol Spectrum
no desenvolvimento intelectual, hiperatividade,
Disorders) deve ser usado dando nfase s vrias
dificuldades de adaptao e de comportamento,
alteraes que podem estar presentes no indivduo
dficit no desenvolvimento motor, na ateno,
que foi exposto ao lcool na vida intrauterina,
das quais a Sndrome Alcolico Fetal (SAF) na linguagem verbal, na funo executiva, na
representa um ponto desse espectro89-91(D). A habilidade visioespacial, na aprendizagem e me-
prevalncia de FASD estimada em 1 a 7 crian- mria e no desenvolvimento acadmico (dficit
as nascidas vivas em cada 100 nascimentos 1% escolar)89,90,93,94(D).
a 7%, dependendo do pas estudado e do grau de
avaliao) e SAF em 0,5 - 2 casos em cada 1.000 O uso de lcool em qualquer perodo da
nascidos vivos92(B). gravidez pode causar alteraes neurolgicas no
feto. Estudos em animais demonstram que o uso
Os trabalhos com animais expostos ao lcool de lcool no primeiro perodo da gravidez resulta
na vida intrauterina demonstram uma grande em dismorfia facial semelhante SAF. Em geral,
concordncia entre o modelo animal e as caracte- a quantidade de lcool ingerida correlaciona-se
rsticas observadas na clnica, revelando evidncia com a gravidade da FASD, contudo, o uso mo-
da teratogenicidade do lcool93-95(D). derado de lcool tambm descrito como causa
de desenvolvimento de leses neuronais. Alguns
A exposio ao lcool na vida intrauterina afe- autores relacionam o beber em bingue com o
ta vrios estgios do desenvolvimento do crebro, desenvolvimento de leses mais graves97(D).

Abuso e Dependncia de lcool 21


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Recomendao sndrome, o lcool etlico pode produzir efeitos


O uso de lcool na gravidez pode desen- neurotxicos no sistema nervoso central dos fetos
volver Desordens Fetais Relacionadas ao e da prole recm-nascida91(D).
lcool92(B), assim, o profissional de sade
deve orientar abstinncia durante a gravidez e Assim, aes neurotxicas, de um modo
a amamentao96(B). geral, podem ser morfolgicas e/ou funcionais,
comprometendo o sistema nervoso central
14. Existem prejuzos no desenvolvimento durante parte ou toda a vida dos indivduos
neuropsicomotor e cognitivo nos filhos acometidos, e essas podem ser deflagradoras de
de usurias crnicas de lcool? leses que levam degenerao neuronal. A de-
generao ocorre nos neurnios dopaminrgicos
O consumo de bebidas alcolicas pela gestan- da poro compacta da substncia negra, com a
te provoca vrios distrbios, tais como alteraes consequente perda das fibras neuronais que se
na transferncia placentria de aminocidos projetam no estriado91(D).
essenciais, hipxia fetal crnica por vasoconstri-
o dos vasos placentrios e umbilicais, prolife- Estudos de imagens cerebrais, como a res-
rao celular indiferenciada em todo o sistema sonncia magntica funcional, identificaram
nervoso central, disfuno hormonal em todas mudanas estruturais e funcionais nos gnglios
as glndulas de secreo interna, acmulo de
da base, no corpo caloso, no cerebelo e no
etil-steres de cidos graxos, nos vrios tecidos
hipocampo, enquanto executada uma tarefa
do feto, secundrio imaturidade das enzimas
cognitiva, o que pode explicar os baixos nveis de
hepticas98(B)91(D). As consequncias finais
cognio dessas crianas, ou seja, processos como
dessas aes do lcool na gestao so o retardo
soluo de problemas, pensamento abstrato, pla-
do crescimento intrauterino e a ocorrncia de
nejamento e flexibilidade esto comprometidos
malformaes congnitas99(D). No seguimento
de pacientes com exposio ao lcool, confirma- nesses indivduos. O desempenho escolar, mesmo
das no perodo pr-natal, observou-se 11% de nos que apresentam QI na mdia, via de regra
FASD, 28% de encefalopatias, 52% de trans- deficitrio99(D).
tornos comportamentais e somente 9% de casos
sem transtornos neurolgicos100(B). Portanto, a Mltiplos termos so usados para descrever
teratogenia do lcool est amplamente demons- os efeitos resultantes da exposio pr-natal ao
trada em numerosos estudos experimentais. A lcool no concepto, entre eles a SAF, o efeito
placenta totalmente permevel passagem do alcolico fetal (EAF), os defeitos congnitos
lcool para o feto, ou seja, a alcoolemia fetal relacionados ao lcool (alcohol-related birth
similar materna98(B)91,99(D). defects ARBD) e as desordens de neurodesen-
volvimento relacionadas ao lcool (alcohol-related
Dentre as alteraes neurolgicas, a pior con- neurodevelopmental disorders ARND). E, mais
sequncia da ingesto de lcool pela grvida o recentemente, tem sido empregada a expresso
retardo mental, pois o crebro particularmente expresso espectro de desordens fetais alcolicas
vulnervel exposio ao lcool durante a gesta- (fetal alcohol spectrum disorders FASD), que
o. Alm das alteraes fenotpicas descritas na engloba os anteriores100(B)101-104(D).

22 Abuso e Dependncia de lcool


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Os termos relacionados exposio ao lcool O quadro clnico mais grave representado


no perodo pr-natal podem ser, portanto, assim pela SAF101,102(D) e os efeitos deletrios ao em-
definidos100(B)101-104(D). brio e ao feto incluem alteraes fsicas, men-
tais, comportamentais e/ou de aprendizado que
FASD termo que descreve o grupo de podem se perpetuar por toda a vida101-104(D). Os
efeitos que podem ocorrer no indivduo cuja indivduos afetados, muitas vezes, tm problemas
me bebeu lcool durante a gravidez. Esses de memria, ateno, linguagem e audio. Tm
efeitos incluem alteraes fsicas, mentais, dificuldades em solucionar problemas, conflitos
comportamentais e/ou de aprendizado, que com a justia e risco de abuso de lcool e de outras
se podem perpetuar por toda a vida; drogas103(D).

Recomendao
SAF resulta do uso materno de lcool du-
H prejuzos no desenvolvimento neuropsi-
rante a gestao e caracteriza-se por restrio
comotor e cognitivo decorrentes do consumo de
de crescimento, anormalidades comporta-
lcool durante a gestao e essas alteraes da vida
mentais, neurolgicas e caractersticas faciais
fetal podem persistir por toda a vida98,100,105(B).
especficas.
15. Existe diferena no impacto do uso cr-
A confirmao do uso materno de lcool pode
nico do lcool em homens e mulheres?
ou no ter sido documentada:
O homem apresenta maior prevalncia de
EAF no passado, esse termo foi usado para alcoolismo que a mulher, respectivamente 8,6%
descrever crianas que no tinham todos os versus 4,9%, com herdabilidade para abuso e
sinais da SAF, mas que tinham vrias altera- dependncia de lcool de 55%106(B) (variando
es, incluindo crescimento deficiente, pro- de 48-58%)107(B), sem diferena significativa
blemas comportamentais ou dficits motores entre homens e mulheres, exceto para maior
e de linguagem. Em 1996, o IOM props o herdabilidade em mulheres com incio tardio (tipo
termo para defeitos congnitos e desordens de I)106(B). A identificao precoce da mulher tipo II
neurodesenvolvimento relacionadas ao lcool; importante, pois geralmente apresenta compor-
tamento violento, com mais comorbidades108(B) e
ARBD esse termo descreve alteraes est associada a trauma fsico na infncia e abuso
fsicas decorrentes da exposio pr-natal sexual, com OR=2,54 (IC95% 1,53-3,88)106(B).
ao lcool,incluindo malformaes cardacas,
sseas, renais, das orelhas e dos olhos; A OMS atribui ao lcool 7,4% de todos
DALYs (Disability-adjusted life years), para o ho-
ARND esto includas alteraes funcionais mem, em contraste com 1,4% dos DALYs, para
ou cognitivas relacionadas exposio pr-natal a mulher (WHO, 2011)66(D). O I Levantamen-
ao lcool. Entre elas esto, de forma isolada ou to Nacional sobre Padro de Consumo de lcool
combinada, as dificuldades de aprendizado es- no Brasil (SENAD, 2007) demonstrou que
colar, controle dos impulsos, memria, ateno 11% dos homens e 2% das mulheres brasileiras
e/ou de discernimento (Figura 2). faziam uso de lcool com muita frequncia2(A).

Abuso e Dependncia de lcool 23


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Figura 2

Para o diagnstico da ARND necessria exposio materna confirmada ao lcool e


pelo menos uma das seguintes alteraes:
Estrutural
- Um ou mais dos seguintes: permetro ceflico < 10 percentil, imagens anormais da estrutura do Sistema Nervoso Central
Anormalidades comportamentais ou cognitivas
- inconsistentes com o nvel de desenvolvimento que no podem ser explicadas por predisposio gentica, antecedentes familiares ou
ambientais:
Diminuio da capacidade de execuo de tarefas
problemas complexos
planejamento
julgamento
abstrao
aritmtica
Dficits de recepo e expresso da linguagem
Alteraes comportamentais
personalidade difcil
labilidade emocional
disfuno motora
pobre desempenho escolar
m interao social.
Fonte: Hoyme HE et al, 2005105(B)

Grandes diferenas so identificadas entre atividade da enzima lcool desidrogenase no


homens e mulheres no somente quanto fgado (principalmente as classes I e II), que
propenso do abuso de lcool, mas tambm inativa o lcool, maior em homens do que
quanto s respostas biolgicas109-111(B). As em mulheres, fazendo com que as mulheres
mulheres apresentam leses crnicas relacio- permaneam com nvel srico elevado de
nadas ao lcool com menores doses e menor lcool por maior tempo do que os homens.
tempo de exposio ao etanol. Consequncias A menor atividade enzimtica em mulheres
mdicas do alcoolismo geralmente se desen- est relacionada presena de hormnios
volvem mais rapidamente em mulheres do que femininos. Outro fator favorece a atividade
em homens112-115(D). Mulheres dependentes enzimtica: a mucosa gstrica est envolvida
de nicotina tm o dobro de probabilidade de na primeira passagem do lcool para a corrente
tambm ser dependente de lcool em relao sangunea e as mulheres apresentam grande
ao homem79,116(B). atividade da enzima lcool desidrogenase
na mucosa gstrica, metabolizando o lcool
A farmacocintica do lcool pode ser em acetaldedo e, esse metablico txico,
responsvel pelas diferenas encontradas nas na circulao sangunea, aumenta o risco
complicaes clnicas entre os gneros. A de leses, principalmente as complicaes

24 Abuso e Dependncia de lcool


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cardacas115(D). No gnero feminino, doenas mulheres106(B). A mulher mais suscetvel s


como cirrose alcolica, miocardiopatia alco- complicaes clnicas109-111(B) e psiquitricas117-
lica, polineuropatia perifrica e disfunes 119
(B) quando faz uso de etanol. O profissional
circulatrias podem ocorrer com poucos anos de sade deve valorizar as diferenas de gnero
de abuso de etanol113(D). e observar os riscos de complicaes precoces
quando realiza o atendimento de paciente do
O sistema de recompensa cerebral in- sexo feminino.
fluenciado por hormnios sexuais. O estrognio
melhora a funo cognitiva e a neurodegenera- 16. H evidncias de que os fatores gen-
ticos tenham papel no uso crnico do
o. Mulheres tm menor nvel de dopamina e
lcool?
maior nvel de metablitos da dopamina e os
nveis de dopamina modificam-se durante o ciclo
menstrual. Hormnios sexuais agem tambm no O alcoolismo uma doena complexa que
receptor GABAa, local de ligao do etanol. As envolve fatores genticos, ambientais e uso
disfunes cerebrais desenvolvem-se muito mais de lcool 121-125(D). Existe um substancial
rapidamente em mulheres alcoolistas do que em componente hereditrio como fator de risco
homens usurios de etanol114(D). dependncia do lcool14,15,106-108,126-130(B),
sendo essa herana polimorfa, podendo alterar
Quando se estudam as comorbidades metabolismo, mecanismos de recompensa,
psiquitricas, as mulheres apresentam mais cognio, dificuldade de adaptao a situaes
alteraes do que os homens (principalmente de estresse, regulao da emoo e plasticidade
quadros depressivos), usam mais medicamen- neuronal. Recentes progressos em genmica
tos psiquitricos e apresentam maior nmero tm identificado um grande nmero de genes
de problemas relacionados famlia que os candidatos potenciais a influenciar o compor-
alcoolistas do sexo masculino117-119(B)120(D). tamento de beber e o alcoolismo121,123,125(D).
Mulheres que apresentam intoxicao etlica
antes dos 15 anos tm risco aumentado de Desde 1972 so descritas mutaes em
desenvolver abuso e dependncia de lcool genes que codificam a enzima acetoaldedo
posteriormente119(B). Apresentam mais ten- desidrogenase (principalmente ALDH2), sendo
tativas de suicdios que os homens, mas essas considerada a sua mutao como fator protetor
tentativas so menos letais e geralmente so para o alcoolismo122(D).
sem intencionalidade. Apresentam melhor
prognstico que os homens, com maior adern- Nos ltimos anos, vrios outros genes
cia ao tratamento, maiores taxas de abstinncia foram identificados como fatores de sus-
e menor taxa de mortalidade120(D). cetibilidade do alcoolismo, como o gene
codificante da enzima lcool dehidrogenase
Recomendao 1b (ADH1B), gene que codifica o receptor
Abuso e dependncia de lcool tm her- de dopamina D4 (DRD4), polimorfismo do
dabilidade estimada em 55%, sem diferena gene do receptor GABA, gene da catecol-O,
significativa entre homens e mulheres, exceto metiltransferase (COMT), gene transportador
para herdabilidade de incio tardio (tipo I) para da serotonina (5-HTT), gene que codifica a

Abuso e Dependncia de lcool 25


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enzima monoaminooxidase (MAO-A), entre Recomendao


outros131(B)132(C)122-124(D). O verdadeiro papel da gentica no uso
abusivo de lcool ainda no est comple-
Uma das razes de resultados inconsistentes tamente definido, pois o alcoolismo uma
da associao de genes ao alcoolismo pode ser a doena complexa que tambm envolve fatores
heterogeneidade da doena. O alcoolismo uma ambientais121-125(D). O profissional de sade
doena que pode apresentar diversos subtipos, necessita investigar a histria familiar de
associados com diferentes riscos genticos. Essas alcoolismo106,107,126-130(B). Ainda no existem
diferenas podem dificultar a identificao de evidncias para orientao segura aos fami-
um determinado gene em estudo. A classificao liares de alcoolistas, porm sempre devem ser
do alcoolismo em fentipos homogneos pode alertados para o maior risco de desenvolverem
ser um caminho para resolver esse problema. dependncia ao lcool.

26 Abuso e Dependncia de lcool


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