Refuerzo intracoronario y cobertura coronaria: Estudio de dientes tratados endodnticamente

Las tcnicas para reforzar los dientes endodnticamente tratados han estado disponibles por ms
de 100 aos. Sin embargo, pocos dentistas han cuestionado la justificacin que dicta el
reforzamiento automtico de la clavija y la cobertura coronal de los dientes pulpless. Las dificultades
de los estudios in vivo han motivado a los investigadores a aumentar el nmero de estudios in vitro
de dientes tratados endodnticamente. Aunque los hallazgos de estudios in vitro proporcionan
directrices, la aplicacin directa de ensayos de traccin, par y de cizallamiento en modelos
experimentales o en dientes extrados es cuestionable. Esto es particularmente cierto si se
considera la elasticidad de la estructura dental, el hueso alveolar y el ligamento periodontal. El
propsito de este estudio fue correlacionar los estudios clnicos y de laboratorio de 1273
endodnticamente tratados dientes en retrospectiva y determinar la importancia clnica de post
refuerzo y la cobertura coronaria. Se evala la localizacin del diente en el arco y cmo modifica los
requerimientos restaurativos de un diente endodonticamente tratado.
REVISIN DE LITERATURA
Los estudios clnicos sustanciales de la desecacin y la mayor susceptibilidad a la fractura despus
de la terapia endodntica son escasos. Muchos estudios in vitro que describen variables
significativas para la longevidad de los dientes tratados endodnticamente aparecen en la
literatura.2 Los estudios indican que las principales variables a considerar son (1) refuerzo
intracoronario, 2 "0 (2) cobertura coronal, 4p En los estudios de impacto que simulan un
traumatismo en los incisivos centrales superiores, Trabert et al.z no encontraron diferencias
significativas en la resistencia a la fractura entre Sin embargo, los incisivos centrales tratados
endodoncialmente restaurados con postes de acero inoxidable paralelos registraron una resistencia
significativamente mayor a la fractura.
Kantor y Pines sometieron dientes pulpless a compresin y esfuerzo de cizallamiento y
determinaron que una varilla estabilizadora de acero inoxidable cementado casi duplicaba la
resistencia a la fractura. El diente cementado posea la mayor resistencia, seguido por el diente de
control (no reforzado) y el macho de fundicin y el diente del ncleo, mientras que el ncleo de
resina compuesta registr la menor resistencia.
Lovdahl y Nicholls4 midieron la resistencia a una carga aplicada lingualmente en un ngulo de 130
grados con el eje largo del diente. Bajo las condiciones de prueba, los incisivos centrales maxilares
tratados con endodontamiento con coronas naturales demostraron mayor resistencia que los
dientes tratados con un macho de fundicin y ncleo o ncleos de amalgama retenidos. No se
incluyeron refuerzos de postes de acero inoxidable paralelos en este estudio, ni se ensayaron las
tcnicas de acumulacin con cobertura coronal.
Guzy y Nicholls 'aplicaron fuerzas a 130 grados a los caninos superiores y incisivos centrales. El
estudio no demostr diferencias estadsticamente significativas en el refuerzo mediante la
cementacin de un Kerr Endo-Post No. 100 (Sybron / Kerr, Romulus, Mich.) En un diente tratado
endodnticamente.
El Kerr Endo-Post No. 100 es un pasador cnico de superficie lisa, mientras que el sistema Para-post
(Whaledent International, Nueva York, NY) utiliza un diseo de dientes de acero inoxidable con
dientes dentados. La cantidad de estructura dental que permanece despus del tratamiento
endodncico y la preparacin del espacio posterior es una consideracin importante en la
restauracin de los dientes tratados endodnticamente.6 * En su investigacin de traumatismo
simulado, Trabert et al. * Encontraron que los dientes sin pulpa restaurados con acero inoxidable
de pequeo dimetro Los postes de acero proporcionaron una mayor resistencia a la fractura en
comparacin con tamaos de poste ms grandes. Adems, el dimetro variable de las espigas no
tiene un efecto significativo sobre las capacidades de retencin de las clavijas. La sobrepreparacin
del espacio del poste y los postes ms grandes no producen mayor refuerzo pero en realidad
disminuyen la resistencia a la fractura.2s "El riesgo de dao irreversible al diente tratado
endodnticamente debido al fallo del sistema post debe ser pesado contra las ventajas anticipadas
del refuerzo intracoronario. . 6, "El juicio debe ser ejercido en cada caso, en lugar de colocar
automticamente un puesto en cada diente tratado endodnticamente. Por ejemplo, en los dientes
anteriores mandibulares la cobertura coronaria sola puede ser suficiente para asegurar la
longevidad. A pesar de las numerosas tcnicas de la literatura, son escasos los criterios probados
cientficamente para el refuerzo de los dientes posteriores multiroctados endodnticamente
tratados. Las tcnicas van desde espigas de oro fundido y ncleos fabricados con cera directa o
patrones de resina acrlica hasta ncleos de amalgama. '*
Nayyar et al. * Sugirieron que la amalgama se condensara de 2 a 4 mm en cada canal, cmara pulpar
y parte coronal del diente. Durante 4 aos de observacin, aproximadamente 400 dientes
posteriores tratados con amalgama coronal-radicular, clavo y corona fundida no mostraron
evidencia de falla atribuible a la tcnica de amalgama. En un estudio in vitro, Christian et
al. Compar la resistencia de las fuerzas horizontales de las acumulaciones de ncleo de
amalgama. Este estudio, que evalu los molares mandibulares tratados endodnticamente,
demostr que los dientes de control soportaban aproximadamente el doble de fuerza que los
dientes con ncleos de amalgama. Un poste en el conducto distal y un ncleo de amalgama bien
condensado alrededor del poste proporcionaban la mayor resistencia a la fractura contra una fuerza
horizontal. Los estudios sugieren que la ubicacin del diente en el arco "5> 8,12 y la cantidad de
estructura dental restante2s4-6.11 requieren diferentes requerimientos de restauracin para
asegurar la longevidad de los dientes endodnticamente tratados. Los dentistas han preparado de
forma rutinaria dientes endodnticamente tratados para coronas.
La necesidad de cobertura coronaria de dientes sin pulpa con una estructura dental mnima o
grandes restauraciones mltiples ha sido comnmente aceptada. Por otro lado, la cobertura
coronaria de los dientes sin pulpa con una estructura coronal casi intacta ha provocado
controversia. Algunos dentistas abogan simplemente por llenar la preparacin de acceso de los
dientes tratados endodnticamente intactos 5, mientras que otros insisten en la cobertura
coronal.9 "Existe una diversidad de opinin sobre el refuerzo post en los dientes tratados
endodnticamente. Los investigadores han sacado conclusiones en favor de la retencin y la
proteccin proporcionadas por las clavijas.
En resumen, una revisin del refuerzo intracoronario y la cobertura coronaria de los dientes
endodnticamente tratados indica que se ha realizado un nmero sustancial de estudios in vitro
pero relativamente pocos estudios clnicos.
MTODOS
Este estudio incorpora hallazgos seleccionados de estudios in vitro para determinar si factores
similares son clnicamente significativos para la longevidad de los dientes endodnticamente
tratados.
Ms de 6000 registros de pacientes de nueve dentistas que se dedican a la prctica general fueron
examinados para los dientes que haban sido sometidos a la terapia endodntica. Los dientes
endodnticamente tratados estuvieron presentes durante 1 a 25 aos. Con los dientes endodnicos
tratados como unidad de anlisis, se recogieron datos para las siguientes variables independientes.
Ubicacin del diente en el arco
Seis grupos de dientes se clasificaron de acuerdo a la posicin del arco debido a la estructura de raz
similar, soporte periodontal, cantidad de estructura dental y funcin comparable como sigue:
1. Antecedentes maxilares: dientes N 6, 7, 8, 9, 10, 11
2. Premolares maxilares: dientes Nos. 4, 5, 12, 13
3. Molares maxilares: dientes N 1, 2, 3, 14, 15, 16
4. Antecedentes mandibulares: dientes No. 22, 23, 24,25, 26, 27
5. Premolares mandibulares: dientes N 20, 21, 28, 29
6. Molares mandibulares: dientes Nos. 17, 18, 19, 30, 31, 32
Cobertura coronaria
Los dientes tratados endodnticamente se colocaron en la categora de cobertura coronal si posean
una onlay, una corona parcial o completa, o una corona ceramometal. Se colocaron dientes con
restauraciones que iban desde amalgamas y rellenos de resina compuesta hasta acmulos coronales
de clavos en la categora de cobertura no coronal.
Refuerzo intracoronal
En la categora de refuerzo intracoronal se colocaron dientes tratados endodnticamente con
clavijas y machos fundidos y postes prefabricados y roscados. Los dientes sin refuerzo intracoronario
incluan rellenos de resina compuesta de amalgama y clavija, rellenos de resina compuesta de
amalgama y perno, rellenos de amalgama y resina compuesta y rellenos temporales. El tratamiento
informado en los archivos del paciente se verific radiogrficamente. Los dientes tratados
endodnticamente no se incluyeron si estaban presentes por menos de 1 ao, aunque se notaron
fallas desde el da del tratamiento del conducto radicular.
Se excluyeron los dientes sometidos a tratamiento endodntico que fracasaron por patologa
periodontal o por compromiso cariado. Basndose en estas delimitaciones, se seleccionaron 1273
dientes tratados endodnticamente de 6000 registros de pacientes. Los registros fueron revisados
para obtener informacin de las visitas a la oficina despus de la terapia endodntica y el ltimo
examen registrado.
La definicin de xito clnico (longevidad) se bas en la ausencia de un resultado negativo del ltimo
examen. Los fracasos registrados de los dientes endodnticamente tratados incluyeron dislocacin,
fractura de la estructura del diente o de la raz, fractura de la raz vertical y perforacin iatrognica
de la raz. El informe del paciente de que el diente tratado endodnticamente estaba asintomtico
y funcionaba cmodamente. Los datos se presentan en la Tabla I indicando el nmero de xitos y
fracasos. Se realiz un anlisis para determinar si (1) la localizacin del diente en el arco, (2) la
presencia de refuerzo intracoronario, y (3) la cobertura coronaria tuvo un efecto sobre el xito o
fracaso de los dientes endodnticamente tratados. Chi cuadrado anlisis se utiliz para determinar
si existan diferencias significativas.
RESULTADOS
Los datos de la Tabla I indican que existan varias interacciones estadsticamente significativas entre
las variables. Debido a la complejidad de los resultados, los hallazgos se presentan segn la posicin
anatmica de los dientes.
Dientes anteriores maxilares
La colocacin de un poste y una corona en este grupo de dientes tratados endodnticamente no
afect la tasa de xito. La tasa de xito de los dientes anteriores maxilares tratados
endodnticamente vari de 84,7% sin refuerzo intracoronario a 85,4% sin cobertura coronal, 87,5%
con cobertura coronal y 89,4% con colocacin de un poste.
Premolares maxilares
Aunque la colocacin de refuerzo intracoronario no afect significativamente la tasa de xito de los
premolares superiores, la colocacin de una corona tuvo un efecto significativo. El anlisis del Chi
cuadrado demostr una tasa de xito significativamente mayor en premolares superiores con
coronas en comparacin con premolares superiores sin coronas (2 = 29.06, p <.OOl). La tasa de xito
de los premolares maxilares tratados endodnticamente oscil entre el 56,0% sin cobertura coronal
hasta el 87,0% sin refuerzo intracoronario, el 93,2% con colocacin de un poste y el 93,9% con
cobertura coronal.
Molares maxilares
La colocacin posterior no afect significativamente la tasa de xito, mientras que la colocacin de
una corona tuvo una tasa de xito significativamente mayor en los molares maxilares con coronas
que los molares superiores sin coronas (x '= 55,34 p <.OOl). La tasa de xito de los molares maxilares
tratados endodnticamente oscil entre el 50,0% sin cobertura coronal hasta el 92,0% con
colocacin de un poste, el 93,1% sin refuerzo intracoronario y el 97,8% con cobertura coronal.
Dientes anteriores mandibulares
La colocacin de un poste y una corona en este grupo de dientes tratados endodnticamente no
mejor significativamente la tasa de xito. La tasa de xito de los dientes anteriores mandibulares
tratados endodnticamente vari de 94,4% sin cobertura coronal a 97,5% con cobertura coronal.
Premolares mandibulares
Si bien la colocacin de un post no afect significativamente la tasa de xito, una comparacin de
premolares mandibulares con coronas y premolares mandibulares sin cobertura coronaria
mostraron diferencias altamente estadsticamente significativas. El anlisis del Chi cuadrado
demostr una tasa de xito significativamente mayor en premolares mandibulares con coronas que
en premolares mandibulares sin coronas (x '= 12.46, p <.OOl). La tasa de xito de los premolares
mandibulares tratados endodnticamente vari de 62,5% sin cobertura coronal a 89,3% con
colocacin de un poste, 90,9% sin refuerzo intracoronario y 93,8% con cobertura coronal.
Molares mandibulares
La colocacin de un poste no afect significativamente la tasa de xito de este grupo de dientes. Sin
embargo, la comparacin de los molares mandibulares con coronas y molares mandibulares sin
cobertura coronal mostr diferencias significativas. El anlisis del Chi cuadrado demostr una tasa
de xito significativamente mayor en los molares mandibulares con coronas que en los molares
inferiores sin coronas (x2 = 47.35, p <.OOl). La tasa de xito de los molares mandibulares tratados
endodnticamente vari de 57,7% sin cobertura coronal a 91,7% sin refuerzo intracoronario, 96,8%
con cobertura coronal y 97,6% con colocacin de poste.
DISCUSIN
Un resumen de los hallazgos indica que el refuerzo intracoronario no aument significativamente la
tasa de xito clnico de ninguno de los grupos anatmicos de dientes tratados endodnticamente y
la cobertura coronaria mejor significativamente la tasa de xito clnico de los premolares maxilares
tratados con endodoncia, los molares maxilares, los premolares mandibulares y mandibulares
Molares No afect significativamente a los dientes maxilares anteriores o mandibulares
endodnicos anteriores. El hecho de que no hubo un aumento significativo en la resistencia a la
fractura o desprendimiento ganado con un poste es diametralmente opuesto al tratamiento
aceptado. Una inspeccin ms minuciosa de los resultados revela que tres de los seis grupos
anatmicos de dientes tenan mayores tasas de xito clnico sin un poste de "refuerzo". Sin
embargo, las diferencias observadas no fueron estadsticamente significativas. Los resultados de
este estudio indican la necesidad de una reevaluacin de la justificacin para la restauracin de
dientes tratados endodnticamente.
Los dentistas deben centrarse menos en los factores que influyen en la retencin y concentrarse
ms en los factores que afectan la resistencia a la fractura de la raz. Los estudios in vitro *, "*
'confirman la importancia de la mayor parte de la estructura dental en la resistencia y resistencia a
la fractura.
Por lo tanto, la eliminacin excesiva de la estructura del diente durante la preparacin del espacio
post y las tcnicas de restauracin debe evitarse. La motivacin para la colocacin de un puesto no
debe ser para el refuerzo. Cuando existe una estructura dental insuficiente para preparar un diente
para la cobertura coronal, se debe usar una tcnica para restaurar la dentina perdida. Un poste
facilita la retencin de materiales restauradores para la fabricacin de un cimiento en los dientes
posteriores y anteriores. Sin embargo, un ncleo coronal-radicular de resina compuesta o
amalgama parece ser tan apropiado como una acumulacin de postes y ncleos en la restauracin
de los dientes posteriores.
La colocacin indiscriminada de un poste en cada diente tratado endodontically es irrealista. Deben
tenerse en cuenta las variables involucradas: estructura remanente del diente, soporte periodontal,
morfologa de la raz y pulpa, y oclusin. Un diente anterior mandibular con estructura coronal
comprometida es un buen ejemplo. En lugar de arriesgarse a retirar una cantidad desmesurada de
estructura dental o perforacin de la raz durante la preparacin del espacio posterior, se podra
colocar un relleno de resina compuesta en la cmara pulpar. La restauracin de la porcin coronal
del diente puede ser suficiente para asegurar un pronstico favorable para el xito. De hecho,
aunque no es estadsticamente significativo, los dientes mandibulares anteriores sin puta
demostraron una tasa de xito ligeramente superior sin un poste. La cobertura coronaria de los
dientes maxilares y mandibulares tratados endodnticamente no confera ninguna mejora
significativa en su longevidad.
Los hallazgos fueron confirmados por estudios in vitro que demostraron la mayor resistencia de las
coronas naturales en los incisivos centrales superiores. Por lo tanto, un relleno en la preparacin de
acceso de los dientes anteriores maxilares y mandibulares coronales intactos es una alternativa de
tratamiento viable como la cobertura coronal. Es la prerrogativa del dentista para seleccionar la
cobertura coronaria debido a grandes restauraciones mltiples existentes o esttica. El pronstico
de los premolares y molares pulmo- sares maxilares y mandibulares aumenta significativamente con
la cobertura coronal. Dependiendo de la estructura del diente restante, una variedad de tcnicas
que van desde un pasador fundido y ncleo hasta un ncleo coronal-radicular de amalgama puede
proporcionar una base para la preparacin de la corona. Despus de comparar el xito y el fracaso
de los grupos, parece que algunos dientes son ms propensos al fracaso, independientemente de la
tcnica restaurativa. Los dientes anteriores maxilares son ms susceptibles al trauma que los
premolares o los molares debido a la posicin del arco.
La diferencia en la direccin de las fuerzas durante la funcin en los dientes anteriores maxilares
frente a los dientes mandibulares anteriores tambin puede explicar la discrepancia en la tasa de
fracaso entre los dos. Los dientes anteriores mandibulares estn sujetos a fuerzas verticales ms
cercanas a su eje largo, mientras que los dientes anteriores maxilares reciben ms fuerzas
angulares. Una prdida significativa de la estructura dental al obtener acceso al canal durante la
terapia endodntica puede debilitar suficientemente los dientes anteriores maxilares a pesar de la
restauracin que se realiza.
A la luz de la disparidad de resultados entre los estudios in vitro y esta investigacin clnica
retrospectiva, es necesario examinar los factores clnicamente significativos en el diseo de la clavija
y del ncleo.
CONCLUSIONES
Los registros de 1273 dientes tratados endodnticamente sugieren:
1. No hubo un aumento significativo en la resistencia a la fractura o desprendimiento ganado con
refuerzo intracoronal para los seis grupos anatmicos de los dientes.
2. La cobertura coronaria no mejor significativamente la tasa de xito clnico de los dientes
anteriores maxilares y mandibulares.
3. La tasa de xito clnico fue significativamente mejor & <.OOl) con cobertura coronaria de
premolares y molares maxilares y mandibulares.