Casos Clnicos

GLUCOGENOSIS: CARACTERIZACIN CLNICA -

PATOLGICA DEL PRIMER CASO DESCRITO EN BOLIVIA
EN UN PACIENTE PEDITRICO
GLYCOGEN STORAGE DISEASE: FIRST CLINICOPATHOLOGIC
PEDIATRIC CASE DESCRIBED IN BOLIVIA
Dr. MSc. Juan Pablo Rodrguez Auad1, Dra. Rita Villalobos2, Dra. Beatriz Luna3, Dr. Luis
Tamayo4

RECIBIDO: 29/09/15
ACEPTADO: 07/10/15

RESUMEN
Las glucogenosis son enfermedades hereditarias del metabolismo del glucgeno.
Se reconocen ms de 12 tipos y afectan principalmente al hgado y al msculo,
mismas que se clasifican segn la enzima defectuosa y el rgano afectado.
Presentamos el caso de un nio de 4 aos y 6 meses con hepatomegalia importante,
retardo del crecimiento pondoestatural, extremidades delgadas, facies con mejillas
redondas. Sus exmenes laboratoriales revelaron: hipoglicemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia y sus estudios imagenolgicos evidenciaron hepatomegalia difusa
severa. El estudio histopatolgico concluy con glucogenosis, no pudiendo definirse
el tipo, por la imposibilidad de realizar pruebas especficas de histoqumica en
Bolivia. El paciente es seguido por consulta externa, bajo indicaciones dietticas
para prevenir complicaciones.
Palabras clave: glucogenosis, enfermedad de Von Gierke.
ABSTRACT
Glycogen storage diseases are inherited metabolic disorders of glycogen
metabolism. There are over 12 types, they may affect primarily the liver and muscle.
They are classified and the affected tissue. The case of a 4y6m old-male infant
is presented, with growth retardation, thin limbs, rounded cheeks. Laboratory
testing showed hypoglycemia, hyperlipidermia, hyperuricemia. Imagenoly testing
showed severe diffuse hepatomegaly. Histopathology concluded in glycogen
storage disease, the enzyme deficiency could not be established because of the
unavailability of these test in Bolivia. The patient is followed by consult, diet therapy
to prevent complications.
Key words: glycogen storage disease, Von Gierkes disease.

1 Pediatra Infectlogo. Mster en Ciencias Mdicas. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.
juparodau@hotmail.com. Cel 60568970
2 Anatomopatloga. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.
3 Mdico Genetista. Instituto de Gentica. UMSA.4 Pediatra Gastroenterlogo. Hospital del Nio
Ovidio Aliaga Ura.

40 Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015

 Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso descrito en Bolivia en un paciente peditrico
INTRODUCCIN
Los trastornos genticos del
metabolismo son enfermedades
causadas por mutaciones en genes
individuales que codifican protenas
especficas. Estas mutaciones pueden
traducirse en alteraciones de la
estructura de la protena sintetizada y
su funcin.
Muchas de estas mutaciones no
tienen consecuencias clnicas y
representan diferencias polimorfas
que sirven para diferenciar a las
personas, pero algunas mutaciones
ocasionan enfermedades leves e
incluso mortales. Los hidratos de
carbono ms importantes son los
monosacridos (glucosa, galactosa y
fructosa) y un polisacrido (glucgeno).
El glucgeno es la principal fuente de
energa almacenada en el msculo.
La glucosa es el principal sustrato
del metabolismo energtico y sus
concentraciones sanguneas son
mantenidas con dieta, gluconeognesis
y glucogenlisis.1,2
En la glucogenosis se produce el
depsito de glucgeno en los tejidos
encargados del metabolismo del
glucgeno como el hgado y el msculo,
por deficiencia gentica de la actividad
de alguna de las enzimas que degrada
o sintetiza el glucgeno2.
Las manifestaciones clnicas de la
glucogenosis expresan la dificultad que
existe en estos tejidos para movilizar sus
depsitos de glucgeno; si el hgado es
afectado, se produce hepatomegalia,
alteraciones en la glucemia y falla
en el crecimiento. Si el msculo est
afectado suelemanifestarse con
debilidad muscular, fatiga y dolor
muscular entre otros3.La frecuencia
de todas las formas de glucogenosis
es de aproximadamente 1/20.000 a
1/25.000 nacidos vivos4,5 y padres con
un nio con glucogenosis tienen un 25%
de posibilidad de tener otro hijo con
glucogenosis.
Existen ms de 12 formas de
glucogenosis, se clasifican segn el
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
rgano afectado en glucogenosis
hepticas y musculares. Los dficit
de glucosa-6-fosfatasa (tipo I),
glucosidasa cida lisosmica (tipo
II), enzima desramificadora (tipo III)
y fosforilasacinasa heptica (tipo IX)
son las ms frecuentes en la infancia.
Las glucogenosis que afectan
principalmente al hgado incluyen
los dficits de glucosa-6-fosfatasa
(tipo I) y enzima desramificadora
(tipo III). La glucogenosis suelen
cursar con hipoglucemia en ayunas
y hepatomegalia. Otros rganos
tambin pueden estar afectados
y pueden manifestarse como
disfuncin renal en el tipo I, o miopata
(esqueltica y/o miocrdica) en el tipo
III y IV5.
CASO CLNICO
Nio de 4 aos y 6 meses de edad,
procedente y residente del municipio
de San Antonio de Los Yungas (La
Paz, Bolivia). Madre de 18 aos,
padre de 27 aos, hermano de 3 aos
aparentemente sanos. Nacido por
cesrea con un peso al nacimiento
de 3.6 Kg y una talla de 49cm. A la
edad de 1 ao se observa aumento
del permetro abdominal e inadecuado
crecimiento motivo por el cual fue
internado en hospital de segundo
nivelpor hepatomegalia en estudio
siendo egresado sin diagnstico
etiolgico. En febrero de 2014 se interna
en un hospital privado de la ciudad de
La Paz donde se identifica Schistosoma
japonicum en coproparasitolgico y
al cual se atribuye la hepatomegalia.
Posteriormente es transferido al
Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura,
de La Paz al servicio de Infectologa con
el diagnstico de hepatomegalia en
estudio y probable esquistosomiasis.
El examen fsico revel un peso de
14 Kg, talla de 84 cm,(-3 DS, con talla
baja) permetro ceflico de 49cm,
signos vitales estables, marcada
distensin abdominal a expensas de
hepatomegalia severa (llegaba hasta
fosa iliaca derecha a 10 cm del borde
costal).(Fig. 1)
41
 Casos Clnicos
Figura N 1
Paciente con glucogenosis,
obsrvese la talla baja y la
gran distensin abdominal por
hepatomegalia
Figura N 2
Tomografa abdominal donde se evidencia la gran
hepatomegalia y nefromegalia bilateral.
42
Por el tiempo de evolucin del cuadro
clnico y las buenas condiciones
generales del paciente (ausencia
de fiebre, ausencia de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica y
buena tolerancia oral) se descart la
posibilidad de proceso infeccioso y/o
neoplsico por lo que se sospech en
enfermedad por depsito o enfermedad
metablica a nivel heptico. Los
estudios de laboratorio concluyeron
en: glucosa srica en ayuno: 47mg/
dL, cido rico: 4.3mg/dL, Colesterol:
370mg/dL y Triglicridos: 240 mg/
dl. Los estudios de imagenologa
revelaron hepatomegalia difusa y
nefromegalia bilateral.(Fig.2). Pensando
en una enfermedad gentica se solicit
valoracin por el departamento de
Gentica de la UMSA quienes tambin
coincidieron en probable enfermedad
gentica. Bajo este contexto, se realiz
una biopsia heptica, la cual inform:
tejido heptico con siete espacios
porta, lobulillos hepticos con patrn
en mosaico, hepatocitos plidos,
aumentados de volumen, ncleos
centrales, los espacios porta con
infiltrado inflamatorio crnico linfocitario
que se disemina a la placa limitante,
sin fibrosis. Se concluye: biopsia
heptica: compatible con trastorno del
metabolismo: Glucogenosis. Hepatitis
crnica secundaria. (Fig. 3 y 4).
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
 Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso descrito en Bolivia en un paciente peditrico
Se realiza examen de inmunohistoqumica
extrainstitucionalpara CD68 y CD163
que fueron negativos. La tincin para
citoqueratina y AHE es positiva en las
clulas antes descritas. Hallazgos
histolgicos e inmunohistoqumicos
compatibles con Glucogenosis.
Figura N 3
Glucogenosis.Tincin H-E.
Hepatocitos con patrn en mosaico.
Figura N 4
Glucogenosis. Tincin H-E.
Hepatocitos plidos, aumentados de
volumen, ncleos centrales.
DISCUSIN
Para el diagnstico de glucogenosis es
necesaria una adecuada anamnesis
con bsqueda intencionada de otros
probables familiares afectados, as
como la duracin de los sntomas.
El examen fsico es importante, la
antropometra, ya que estos pacientes
tienen compromiso en su crecimiento,
sobre todo talla baja.
La hepatomegalia es un hallazgo muy
frecuente, nuestro paciente presentaba
una hepatomegalia severa. Se ha
descrito que estos nios suelen tener
una cara similar a la de las muecas,
con mejillas redondeadas, extremidades
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
delgadas, baja estatura y abdomen
protuberante. Nuestro paciente
presentaba todas estas caractersticas.
Las pruebas de laboratorio evidenciaron
hipoglucemia e hiperlipidemia, pruebas
que pueden orientar al diagnstico. La
determinacin de glucosa srica en
ayuno es fundamental ya que muchas
de estas glucogenosis cursan con
hipoglucemia en ayuno. Como una
manera de compensar el deficiente
metabolismo heptico de la glucosa
existe tambin en estos pacientes
elevacin del cido lctico. Otras pruebas
que tambin se deben solicitar son
pruebas de funcin heptica y enzimas
musculares (creatinfosfocinasa=CPK).
En las pruebas de funcin heptica
las transaminasas y bilirrubinas
pueden estar normales o levemente
aumentadas como se observ en
nuestro paciente, las cuales no
concuerdan con la hepatomegalia
con la que cursan frecuentemente
estos pacientes. Tambin se debe
solicitar cido rico y perfil de lpidos
ya que estos pacientes presentan
hiperuricemia, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. En el paciente en
estudio slo se observ elevacin
de los lpidos y no as del cido rico.
Se observ el aspecto lechoso del
plasma en nuestro paciente debido
a la hiperlipidemia. El hemograma,
plaquetas y tiempo de coagulacin
suelen estar normales, aunque en
algunas formas de glucogenosis
existe afectacin hematolgica con
leucopenia. En general nuestro paciente
no tuvo afectacin hematolgica y la
eosinofilia que present se atribuy a
la enteroparasitosis que fue tratada
sin complicaciones. Otros estudios de
laboratorio que se recomiendan, pero
que no se realizaron en el paciente, son
pruebas de sobrecarga oral de glucosa.
Los estudios de imagenologa
permiten determinar el grado de
afectacin del hgado. La ecografa,
la tomografa axial computarizada y/o
la resonancia magntica abdominal
son estudiostiles, no slo para ver la
magnitud de las visceromegalias, sino
43
 Casos Clnicos
para el diagnstico diferencial con
tumores, quistes, malformaciones. Uno
de los principales estudios diagnsticos
en casos de glucogenosis en nuestro
medio y en muchas partes del mundo
es la biopsia heptica, la cual permite
confirmar el depsito de glucgeno
heptico intrahepatocitario, evaluar la
presencia de grasa, fibrosis, cirrosis
u otras alteraciones. El estudio de
histoqumica confirma el diagnstico
con la determinacin del nivel de
actividad de la enzima afectada en el
hgado, en el caso de la glucogenosis
tipo I, se deber medir el nivel de
actividad de la glucosa-6-fosfatasa.
El anlisis de las mutaciones de los
genes implicados ofrece un mtodo
de diagnstico no invasivo y preciso.
Sin embargo estos ltimos estudios de
histoqumica y gentica son de elevado
costo y no estn disponibles en muchos
pases, incluyendo el nuestro. En el
caso descrito, se lleg al diagnstico
de glucogenosis por las caractersticas
clnicas, estudios de laboratorio e
imagen y caractersticas de la biopsia
heptica.
No existe un tratamiento especfico
para la glucogenosis, sin embargo es
fundamental un adecuado tratamiento
diettico para prevenir y reducir la
posibles complicaciones: hiperlipidemia,
pancreatitis, arteriosclerosis,
adenomas hepticos, afectacin renal
(nefromegalia bilateral, proteinuria,
hipertensin arterial, litiasis renal,
nefrocalcinosis, glomeruloesclerosis),
hiperuricemia (episodios de gota),
osteoporosis y cirrosis heptica; se
menciona el trasplante heptico en
algunos casos5.Se han reportado
alteraciones endocrinolgicas en
algunos pacientes.6Se debe prevenir
la hipoglucemia y sus consecuencias
metablicas, con comidas frecuentes
y ricas en hidratos de carbono o la
administracin de almidn crudo de
maz (maicena). Se sugiere que el
contenido de la dieta siga la siguiente
distribucin: hidratos de carbono 60-
65%; protenas 10-15% y lpidos 20-
30%del aporte calrico total. En casos
44
donde la hipoglucemia es frecuente,
se debe administrar nutricin enteral
nocturna por medio de infusin
de glucosa a travs de una sonda
nasogstrica. Nuestro paciente
present hipoglucemia en ayuno, sin
embargo sus controles de glucosa
srica durante el da fueron normales
antes y posterior a la alimentacin;
en ningn momento hubo datos de
hipoglucemia sintomtica. Sin embargo
se hizo una valoracin nutricional y fue
egresado con un rgimen nutricional rico
en hidratos de carbono de absorcin
lenta que inclua al almidn de maz
con restriccin de aquellos hidratos de
carbono que no se pueden convertir
directamente en glucosa (fructosa,
galactosa, sucrosa, lactosa). Debido
a estas restricciones dietticas, las
vitaminas y los minerales como el calcio
y la vitamina D pueden ser deficitarios,
por lo que es necesario suplementar
a estos pacientes con vitaminas
yminerales, especialmente con
calcio, para cubrir los requerimientos.
El tratamiento diettico mejora la
hiperuricemia7, la hiperlipidemia y la
funcin renal, retrasando el desarrollo
de la insuficiencia renal. Para el control
de la hiperuricemia se puede usar
alopurinol8, en el caso presentado no
fue necesario su uso debido a que no
se evidenci incremento del cido rico,
sin embargo se requerirn controles
posteriores y seguimiento laboratorial
metablico. El paciente fue egresado
en buenas condiciones generales,
se dio una explicacin detallada
a la madre sobre la enfermedad,
cuidados nutricionales y dietticos,
complicaciones y seguimiento estricto
por consulta externa. El manejo del
paciente fue multidiscliplinario (Pediatra,
Gastroenterologa, Nutricin, Gentica,
Nefrologa e Infectologa). Finalmente,
dada la imposibilidad de hacer un
diagnstico enzimtico y gentico en
nuestro medio, no se pudo definir el tipo
de glucogenosis, sin embargo por las
caractersticas clnicas, laboratoriales
y biopsia se sostiene unaglucogenosis
de tipo I (dficit de glucosa-6 fosfatasa
o translocasa) llamada tambin
Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015
 Glucogenosis: caracterizacin clnica - patolgica del primer caso descrito en Bolivia en un paciente peditrico

Enfermedad de Von Gierke9,10. La extrajo el ADN de esta muestra para

glucogenosis tipo I es una enfermedad posibles estudios genticos futuros.
autosmica recesiva, con mutaciones El pronstico de estos pacientes es
genticas conocidas y es posible realizar reservado, aunque muchos pueden
la deteccin de portadores mediante vivir hasta la edad adulta, conforme
pruebas de diagnstico basadas en crece el paciente las complicaciones
ADN (cido desoxirribonucleico)11,12. metablicas, hepticas, renales, seas,
Existen 4 subtipos dependiendo de la vasculares, etc., pueden ser ms
anomala en el sistema de la glucosa- frecuentes por lo que un adecuado
6-fosfatasa: la subunidad cataltica del seguimiento y control de estas
sistema se encuentra en el retculo complicaciones mejorarsu calidad
endoplsmico y su defecto causa la de vida. El diagnstico precoz y el
glucogenosistipo Ia, adicionalmente tratamiento adecuado desde la infancia
existen transportadores para la mejoran el pronstico y la sobrevida a
entrada del sustrato glucosa-6- largo plazo de estos pacientes.Si bien
fosfato al retculo endoplsmico, el las glucogenosis son poco frecuentes
defecto del transportador es el tipo muchas veces no son diagnosticadas e
Ib, adicionalmente se ha postulado la inclusive muchos casos se diagnostican
existencia del tipo Ic, y el Id.13 en autopsias14,15. Es por eso que el
En nuestro paciente se tom muestra conocimiento de estas enfermedades
de sangre en tubo con EDTA y se permitir al clnico buscarlas dentro de
los diagnsticos diferenciales de nios
con hepatomegalia.
REFERENCIAS
1. Fernandez-Teijeiro A. Masas abdominales. En: Arguelles M F, Arguelles A F, Eds, Urgencias en
gastroenterologa, hepatologa, y nutricin peditrica. Madrid: Ergon. 2011. p.233-42.
2. McBrideK.Enfermedad de Wilson. En: Bishop W, Ed, Gastroenterologa Peditrica prctica.
Venezuela: Amolca 2012.p.356-66.
3. MahlerR.Glycogen storage disease. J. Clin. Path.,22, suppl.2014; 2, 32-41.
4. Rake JP,VisserG,LabrunePh, Leonard J,UllrichK, Smit P. Guidelines for management of glycogen
storage disease type I. European Study on Glycogen Storage Disease Type I .Eur J Pediatr. 2002;
161; 112119.
5. AlvearC, BarbozaM, RodrguezZK. Glycogen storage disease: report of two cases in the city of
Cartagena.Colomb. Med.2010;41:76-81.
6. Cornejo V, RaimannE.Glucogenosis tipo I y III. RevChil Nutr.2006;33;2:135-141.
7. Melis et al.: Involvement of endocrine system in a patient affected by Glycogen storage disease 1b:
speculation on the role of autoimmunity.Ital J Pediatr. 2014; 40: 30
8. LeonBojorge RC,Belmont-Martinez B. Enfermedad de Pompe forma infantil (glucogenosis tipo
II). Informe de dos casos en nios mexicanos descubiertos por autopsia. Acta PediatrMex.
2009;30:142-7.
9. Parker P,Ballew M, Greene H. Nutritional Management of Glycogen Storage Disease. AnnuRev
Nutr.1993;13:83-109.
10. CarvalhoP,MarquesN,DinisP, Cordeiro J, Conceicao L. Nascimento J. Glycogen Storage Disease
type 1a a secondary cause for hyperlipidemia: report of five cases. J Diabetes MetabDisord. 2013;
12: 25-31.
11. Boers S, VisserG,Smit P, Fuchs SA. Liver transplantation in glycogen storage diseasetype I.
Orphanet Journal of Rare Diseases. 2014;9:47.
12. Manzia T, AngelicoR, TotiL,CillisA,Ciano C, OrlandoG,etal.Glycogen Storage Disease Type Ia
and VI Associated with Hepatocellular Carcinoma: Two Case Reports.Transplant Proc. 2011
May;43(4):1181-3.
13. BayraktarY,zenO.Glycogen storage diseases: New perspectives. World J
Gastroenterol.2007;14:2541-53.
14. Gholami S, Sadr-Nabavi A. Genetic and Glycogen Storage Diseases. J Res Med Sci. 2013; 15(10):
7-11.
15. zen H. Glycogen storage diseases: New perspectives. World J Gastroenterol.2007; 13(18): 2541-
53.

Rev Med La Paz, 21(2); Julio - Diciembre 2015 45