ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
(Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al,
1994)

B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron.
Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil),
brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-
masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus
temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang
mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi
warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum.
Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap
tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk
 jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang
menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari
batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting.
Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat
pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total
tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu
arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira
setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior
memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia,
kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan
parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media
mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri
vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula
oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan
sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri
serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata,
pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-
 cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis,
aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak
di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus
basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono,
2000)

C. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
 b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
E. TANDA DAN GEJALA
nyeri kepala mendadak
kehilangan keseimbangan
tekanan darah tinggi
purunan kesadaran
kehilangan control diri
gangguan penglihatan
kehilangan komunikasi
muntah-muntah

F. TEST DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi
vaskuler. (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf
Misbach, 1999)
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat
mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach,
1999)
d. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja,
1993)

G. KLASIFIKASI
Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya

Transient Ischemic Attack (TIA)

Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit
neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala
sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke. Akan tetapi adanya TIA
merupakan suatu peringatan akan serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan
begitu saja.

Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama, maksimal 1
minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa.

Complete stroke
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit neurologist akut
yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa.

Stroke in Evolution (Progressive Stroke)

Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal ini disebabkan kondisi
pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih buruk.
 http://infostroke.wordpress.com/klasifikasi-stroke/

H. KOMPLIKASI
TIK meningkat
Aspirasi
Atelektasis
Kontraktur
Disritmia jantung
Malnutrisi
Gagal napas

I. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::

Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan
kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
 Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.
Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara
langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti
secara medis yang menyatakan hal ini.
Riwayat keluarga.

J. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau
ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
 Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,

menurunkan TIK yang tinggi

K. PENCEGAHAN
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa
garam atau makanan bayi rendah garam.
Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah
selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan
dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.
Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.
Penurunan berat badan apabila kegemukan
Berhenti merokok

Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya
serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16
kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.

L. PROGNOSIS
Prognosis pada perdarahan intraserebral dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Tingkat kesadaran: sadar (16% meninggal), somnolen (39% meninggal), sopor (71%
meninggal), koma (100% meninggal).
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam
3. Jenis kelamin: lelaki lebih banyak (61%) yang meninggal daripada perempuan (41%)
4. Tekanan darah : Tensi tinggi prognosis jelek
5. Lain-lain: misalnya cepat dan tepatnya pertolongan.
Prognosis pada perdarahan subarakhnoid bergantung kepada:
6. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma
7. Lesi tunggal/multipel: aneurisma multipel lebih buruk
8. Lokasi aneurisma/lesi: pada arteri komunikans anterior dan arteri serebri anterior lebih buruk,
karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel (perdarahan ventrikel)
9. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut
10. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasilnya

11. Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/prognosis

12. Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi prognosis

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN STROKE
A. Pengkajian
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
a. Pengkaian awal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat
rumah serta tanggal masuk rumah sakit.
b. Pengkajian Data Dasar
1. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.
Biasanya pasien mengalami stress.
Kadangkala pernah mengalami stroke.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran yang disertai
dengan kelumpuhan.
Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, dapat juga nyeri
kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.
Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah, dapat juga
disorientasi maupun menarik diri.
Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan berbicara,
kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan diabetes
mellitus.
Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah seperti artera vehol
malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).
c. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)
Aktivitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis (hemiplegia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan
umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
 Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis
bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan adanya
embolisme/ malformasi vaskuler.
Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-
obatan, efek stroke pada pusat vasomator).
Distrima,perubahanEKG
Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.
Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen (distensi,
kandung kemih berlebihan), bising.
d. Data Psikologis
Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri, dayapikir,
kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami
gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap
psikologis seperti :
Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - hari.
Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat saja
menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan
Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya kehilangan
uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh serta pekerjaannya.
Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga penyakitnya
kambuh.
Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya kemampuan
pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan masyarakat.
 Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap dan dalam
melakukan pekerjaan.
Ingatan berkurang.
Inisiatif berkurang.
e. Data Sosial Ekonomi
Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.
Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang mengancam
pasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami stroke hampir seluruh
kebutuhannya tergantung pada keluarga.
Data - data yang berkaitan dengan penghasilan
Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber penghasilan tetap dan
sumber penghasilan tambahan.
Sumber - sumber yang mendukung
Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor
resiko).
Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).
Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam
berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler),
penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, dan
biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan
tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan
 memory, pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua
jenis stroke) gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah
terjadi paralysis atau parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata),
afasia sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global
(gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang
visual, pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien
ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil
ipsilateral (perdarahan/herniasi)
Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
Pernapasan
Gejala : Meerokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan sulit
dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).
Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat
objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah dikenalinya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam
menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang
kesadaran diri (stroke kanan).
InteraksiSosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)
Pemakaian kontrasepsi oral.
Kecanduan alkohol (faktor risiko).
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditandai
dengan :
DS : -
DO :
- tingkat kesadaran spoor comatus
- TD : 150/90 mmHg

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai dengan :

DS :-
DO:
- Terpasang Dower cateter
- Terpasang NGT
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori ditandai
dengan :
DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut
DO :
- Perubahan pola komunikasi
- Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

No Diagnose Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan
otak berhubungan dengan
perdarahan intracerebral
ditandai dengan :
DS : -
DO :
- tingkat kesadaran spoor
comatus
- TD : 150/90 mmHg
Diagnosa Medis
Tujuan & Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan perfusi
jaringan otak dapat tercapai
secara optimal ditandai dengan:
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri kepala
GCS 456
Tanda-tanda vital normal(nadi :
60-100 kali permenit, suhu: 36-
36,7 C, pernafasan 16-20 kali
permenit)
NURSING CARE PLAN
Nama : Bp. HS
Ruang : bangsal Y
No RM : 004--02
: CVA Hemoragic
Intervensi Keperawatan Rasional
a. Tentukan factor-faktor yang a. Kerusakan/kemunduran
berhubungan dengan keadaan/ tanda/gejala neurologis atau
penyebab khusus selama kegagalan memperbaikinya
koma/penurunan perfusi serebral setelah fase awal memerlukan
dan potensial terjadinya tindakan pembedahan dan/ atau
peningkatan TIK. pasien harus dipindahkan ke
ruang perawatan kritis (ICU)
untuk melakukan pemantauan
terhadap peningkatan TIK.
b. Hipertensi/hipotensi postural
dapat terjadi karena
syok(kolaps sirkulasi vaskuler).
b. Pantau tanda-tanda vital dan catat Peningkatan TIK dapat terjadi
 adanya hipertemsi/hipotensi,
bandingkan tekanan darah yang
terbaca pada kedua lengan.
c.
c. Pertahankan keadaan tirah
baring, ciptakan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung/
aktivitas pasien sesuai indikasi.
Berikan istirahat secara periodic
antara aktivitas perawatan, batasid. Menurunkan hipoksia yang
lamanya setiap prosedur.
d. Berikan O2 sesuai indikasi.
e.
(karena edema, adanya formasi
bekuan darah). Tersumbatnya
arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan adanya
perbedaan tekanan pada kedua
lengan.
Aktivitas/stimulasi yang
kontinu dapat meningkatkan
TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik/
perdarahan lainnya.
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan meningkat/
terbentuknya edema.
Dapat digunakan untuk
meningkatkan atau
memperbaiki aliran darah

2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia
ditandai dengan :
DS :-
DO:
- Terpasang Dower cateter
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan klien
mampu melaksanakan aktivitas
fisik sesuai dengan
kemampuannya ditandai dengan :
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan
e. Berikan obat antikoagulan seperti serebral dan selanjutnya dapat
Coumadin, heparin,
antitrombosit, dipiridamol.
f. Berikan obat antifibrolitik seperti
asam aminokaproid (Amicar)
a. Kaji kemampuan secara
fungsional/luasnya kerusakan
awal dan dengan cara yang
teratur. Klasifikasikan melalui
skala 0-4.
mencegah pembekuan saat
embolus/thrombus merupakan
factor masalahnya. Merupakan
kontraindikasi pada pasien
dengan hipertensi sebagai
akibat dari peningkatan resiko
perdarahan.
f. Penggunaan dengan hati-hati
dalam perdarahan untuk
mencegah lisis bekuan yang
terbentuk dan perdarahan
berulang yang serupa.
a. Mengidentifikais
kekuatan/kelemahan dan dapat
memberikan informasi
mengenai pemulihan. Bantu
dalam pemilihan terhadap
intervensi, sebab teknik yang
berbeda digunakan untuk
- Terpasang NGT untuk meningkatkan mobilitas
Tidak terjadi kontraktur sendi
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
(telentang, miring) dan
sebagainya dan jika
memungkinkan bisa lebih sering
jika diletakkan dalam posisi
bagian yang terganggu.
c. Observasi pada daerah yang
terkena termasuk warna, edema, d. Meningkatkan harapan
atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi.
d. Susun tujuan dengan
pasien/orang terdekat untuk
berpartisipasi dalam aktivitas/
latihan dan mengubah posisi.
e. Bantulah dengan stimulasi
elektrik, seperti TENS sesuai
paralisis spastic dengan flaksid.
b. Menurunkan resiko terjadinya
trauma/iskemia jaringan.
Daerah yang terkena
mengalami perubahan/sirkulasi
yang lebih jelek dan
menurunkan sensasi dan lebih
besar menimbulkan kerusakan
pada kulit/dekubitus.
c. Jaringan yang mengalami
edema lebih mudah mengalami
trauma dan penyembuhannya
lambat.
terhadap perkembangan/
peningkatan dan memberikan
perasaan control/ kemndirian.
e. Dapat membantu memulihkan
kekuatan otot dan
meningkatkan control otot
volunteer.
f. Mungkin diperlukan untuk

3. Gangguan persepsi sensori
berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori
ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan tidak
mengenali orang tersebut
DO :
- Perubahan pola komunikasi
- Disorientasi terhadap waktu,
tempat dan orang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan klien
dapat meningkatnya persepsi
sensorik , perabaan secara
optimal ditandai dengan :
Klien dapat mempertahankan
tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
Klien mengakui perubahan
dalam kemampuan untuk meraba yang sederhana.
dan merasa c. Tunjukan objek dan minta pasien
Klien dapat menunjukkan
perilaku untuk mengkompensasi
terhadap perubahan sensori
indikasi.
f. Berikan obat relaksan otot,
antispasmodic sesuai indikasi,
seperti baklofen, dantrolen.
a. Kaji tipe/derajat disfungsi sepertia.
pasien tidak tampak memahami
kata atau mengalami kesulitan
berbicara atau membuat
pengertian sendiri.
b. Mintalah pasien untuk mengikutib. Melakukan penilaian terhadap
perintah sederhana (seperti buka
mata)ulangi dengan kata/kalimat
untuk menyebutkan nama benda c.
tersebut.
d. Diskusikan mengenai hal-hal
menghilangkan spatisitas pada
ekstremitas yang terganggu.
Membantu menentukan daerah
dan derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan
pasien dalam beberapa atau
seluruh tahap proses
komunikasi.
adanya kerusakan sensorik
(afasia sensorik)
Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan motorik
(afasia motorik) seperti pasien
mungkin mengenalinya tetapi
tidak dapat menyebutkannya.
d. Meningkatkan percakapan
yang dikenal pasien yang bermakna dan
memberikan kesempatan.