APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS CINAMBO

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20171 | P a g e

 I. PENGANTAR

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual

maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial
dan ekonomis.Kesehatan merupakan tanggung jawab bersama antara pelaku
kesehatan dengan masyarakat secara umum. Setiap pencanangan program
kesehatan, masyarakat harus dilibatkan dan ikut serta untuk setiap usaha
peningkatan kesehatan. Jadi tidak sekedar menjalankan program yang dirancang oleh
pusat tanpa melihat kebutuhan masyarakat. Melibatkan peran aktif masyarakat dalam
setiap upaya kesehatan akan menimbulkan kemandirian di dalam menjaga dan
mengelola lingkungannya sehingga memenuhi derajat kesehatan yang optimal.
Dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, Puskesmas sebagai Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama milik pemerintah daerah menjadi ujung
tombak pelayanan kesehatan yang sangat penting karena merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai gate keeper atau kontak pertama
kepada masyarakat, dan penakis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medic.
Puskesmas menurut Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas di
definisikan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Sedangkan
menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 puskesmas adalah UPTD
kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
Puskesmas bertujuan mendukung tercapainya pembangunan kesehatan
Nasional, yakni meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya. Puskesmas merupakan fasilitaas kesehatan
tingkat pertama yang bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat melalui penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan. Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan harus diselenggarakan secara berkualitas, adil dan merata, memuaskan
seluruh masyarakat di wilayah kerja yang menjadi tanggung jawabnya.
Masyarakat mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan aman baik pelayanan kesehatan yang bersifat promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Puskesmas yang merupakan gate keeper dalam memberikan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20172 | P a g e

pelayanan klinis kepada masyarakat harus dapat menyediakan pelayanan klinis
tingkat pertama yang aman, bermutu dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di puskesmas, dilakukan berbagai
upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan
pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan dalam pelayanan klinis, manajemen dan penyelenggaraan upaya-
upaya kesehatan lainnya.
UPT Puskesmas Cinambo terletak di Jl. Raya Gede Bage No.19 a, RT 01/
Kelurahan Babakan Penghulu, Kecamatan Cinambo, Kota Bandung dengan jumlah
penduduk akhir tahun 2016 sebanyak 23.395 jiwa.
Jika dilihat dari konsep wilayah, batas wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap
Tanjungsari sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah kerjaUPT Puskesmas Ujung Berung
Indah
Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah kerja UPT Puskesmas Panghegar
Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja UPT Puskesmas Cipamokolan
Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja UPT Puskesmas Arcamanik.
Wilayah kerja UPT Puskesmas Cinambo terdiri atas 4 Kelurahan yaitu
:
1. Kelurahan Babakan Penghulu
2. Kelurahan Sukamulya
3. Kelurahan Pakemitan
4. Kelurahan Cisaranten Wetan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20173 | P a g e

 Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Cinambo

1. Visi Puskesmas Cinambo Kota Bandung

Terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri di wilayah kecamatan Cinambo
tahun 2020
2. Misi Puskesmas Cinambo Kota Bandung adalah:
untuk mewujudkan visi organisasi ditetapkan misi organisasi Puskesmas Cinambo
Kota Bandung yaitu :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang paripurna, merata,
bermutu dan terjangkau
2. Mewujudkan pembangunan berwawasan kesehatan dan menggerakan
masyarakat berprilaku hidup sehat
3. Meningkatkan tata kelola manajemen pembangunan kesehatan
Dalam rangka menyelenggarakan Program Peningkatan Mutu Pelayanan di UPT
Puskesmas Cinambo dilaksanakan berbagai kegiatan program sebagai berikut :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama meliputi Upaya kesehatan
masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan.

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20174 | P a g e

 A. Upaya kesehatan masyarakat essensial meliputi :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
1) RW Siaga Aktif
2) Pembinaan UKBM Posyandu ( Purnama Mandiri), PAUD, Posbindu,
Kelompok KIA, Kelompok Haji
3) Klinik KIP/K konseling
4) Kunjungan rumah
5) Pembinaan PHBS
6) Penyuluhan luar gedung
7) Penyuluhan dalam gedung
8) Pembinaan Batra
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1) STBM
Masyarakat Stop BAB Sembarangan
Masyarakat Adopsi CTPS
Masyarakat yang mengolah air & makanan
Masyarakat yang mengolah sampah
Masyarakat yang mengolah limbah cair
2) Rumah Sehat
3) Sarana sanitasi dasar
Jamban
Air bersih
4) TTU / TPM yang diperiksa
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
1) Akses pelayanan antenatal (K1)
2) Pelayanan ibu hamil (K4)
3) Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
4) Pelayanan Nifas oleh Tenaga kesehatan (KF3)
5) Pelayanan Neonatus pertama (KN1)
6) Pelayanan kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap)
7) Deteksi Faktor Resiko dan komplikasi oleh masyarakat (DFR)
8) Penanganan komplikasi obstetri (PKO)
9) Penanganan komplikasi Neonatus (PKN)
10) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11bulan
(kunj.bayi)
11) Pelayanan anak balita 12-59 bulan (Kunj.balita)
12) Pelayanan kesehatan anak balita sakit yang dilayani dengan MTBS

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20175 | P a g e

 13) Peserta KB aktif ( Contraceptive Prevalence Rate)
d. Pelayanan Gizi
1) Balita Gizi Buruk yang dapat Perawatan
2) Balita yang ditimbang berat badan (D/S)
3) Bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif
4) Rumah Tangga yang menggunakan Garam beryodium
5) Balita 6-59 bln yang mendapat vitamin A
6) Ibu hamil yang mendapat TTD 90 bh selama kehamilan
7) Ibu hamil KEK yang mendapat PMT
8) Balita kurus (BB/TB) yang mendapat PMT
9) Ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
10) Persentase bayi baru lahir mendapat IMD
11) Persentase BBLR < 2500 gr
12) Balita punya buku KIA / KMS
13) Balita yang naik BB (N/D')
14) Balita yang tidak naik Berat Badan (T/D')
15) Balita yang tidak naik Berat Badan selama 2 bulan berturut-turut
(2T/D')
16) Balita BGM (BGM/D)
17) Remaja Putri yang mendapat & mengkonsumsi Tablet Tambah
Darah
18) Ibu hamil anemia
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) IMUNISASI
Penanggulangan KIPI
HB0
BCG
PENTABIO
POLIO
Campak
TT 1
TT 2
Booster Pentabio
Booster Campak
Cakupan Desa UCI
2) Cakupan Penderita Pneumonia balita
3) Penemuan Penderita Diare

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20176 | P a g e

 4) Penderita DBD yang ditangani
5) TB
Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif
6) Kusta
7) Rabies
8) Malaria
9) Filariasis
10) HIV/AIDS/IMS
11) Hepatitis
12) Pengendalian KLB
13) CAMPAK
14) AFP
15) Pemeriksaan Jemaah haji
16) SURVEILANS Terpadu
17) Pelayanan ODGJ
f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1) Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2) Pembinaan Kelompok Rawan
3) Pembinaan Masyarakat
4) Keluarga Rawan Selesai dibina
5) Keluarga Mandiri III dan IV

B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas.
Adapun Upaya Kesehatan Pengembangan tersebut meliputi :
a. Upaya Kesehatan Sekolah;
b. Upaya kesehatan Lansia
c. Upaya kesehatan Jiwa masyarakat
d. Upaya kesehatan indera
e. Upaya kesehatan kerja
f. Upaya kesehatan olahraga
g. Upaya kesehatan tradisional
h. Upaya Kesehatan gigi dan mulut

2. Upaya Kesehatan Perorangan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20177 | P a g e

 a. Rawat Jalan Umum
b. Rawat Jalan Gigi
c. Pelayanan Laboratorium sederhana
d. Pelayanan Kefarmasian
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Rekam medik
g. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien
h. Perawatan Kesehatan Individu
i. Pelayanan Klinik Sanitasi

3. Manajemen Puskesmas
a. Kelengkapan pengisian jabatan
b. Peraturan karyawan Puskesmas
c. Daftar urutan kepangkatan
d. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
e. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
f. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
g. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
h. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
i. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam / tahun
j. Lokakarya Mini Bulanan
k. Lokakarya Mini Triwulanan
l. Pelayanan Mobil Pusling
m. Pengelolaan limbah

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20178 | P a g e

 II. HASIL SELF ASSASMENT

Hasil self assasment terakhir yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Cinambo sesuai
dengan standar akreditasi pada tanggal 19 Juni 2017 adalah sebagai berikut :

TOTAL SKOR
NO BAB CAPAIAN
SKOR MAKS E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 480 590 81,35%

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas(KMP) 975 1210 80,58%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 240 320 75%
Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
4 (PPBS) 475 530 89,62%
Kepemimpinan dan Manajemen Program
5 Puskesmas (KMPP) 660 1010 %
6 Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) 390 550 84,78%
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 1285 1510 85,10%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1310 1720 76,16%
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
9 (PMKP) 415 580 71,55%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6345 7760
CAPAIAN Puskesmas 81,77%

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 20179 | P a g e

 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT Puskemas Cinambo

Alamat Lengkap Jalan Gede Bage No 19 A Bandung Kode Pos 40294

No Telepon 022-87881964
Langsung

No Faksimil -

E-mail pkmcinambo@gmail.com
Alamat Web -
Jumlah TT 43 Orang
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Bandung Provinsi Jawa Barat
Kabupaten/Kota
Alamat Jalan Supratman No 73 Kota Bandung Propinsi Jawa
Barat.
No Telepon 022-7202210
Langsung

No Faksimil -

E-mail
-
Alamat Web -

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201710 | P a g e

 PEMANGKU JABATAN

NOMOR SURAT TMT SURAT

NAMA JABATAN ALAMAT RUMAH NOMOR HANPHONE E-MAIL
KEPUTUSAN KEPUTUSAN

Jalan Batik Rucita No 12 Rt

drg Laksmi Dewi 08 Rw 07 Sukaluyu
Kepala UPT Puskesmas 08164207398
Arisanthy Cibeunying Kaler Kota
Bandung

Komplek Bukit Pernata Blok

Kepala Sub Bagian Tata kusmiatienur@gm
Enur Kusmiati, SE E No 45 Rt 3 Rw 16 Cinunuk 082117547117
Usaha ail.com
Kabupaten Bandung

Gang Karang Balita No 207

Penanggung Jawab Upaya Rt 5 Rw 3 Kel. Pasirimpun nenilucu@yahoo.
Neni Triana, SP 081320394440
Kesehatan Masyarakat Kec Mandala Jati Kota Com
Bandung

Penanggung Jawab Upaya

Jalan Ibrahim Adjie Gang
Kesehatan Perserorangan,
dr Eva Hanifah Mahfudz No 73 Rt 01 Rw 06
Kefarmasian dan
Kota Bandung
Laboratorium

Jalan Golf Raya Komplek

Iis Susi Ratnaningsih, isusiratnaningsih@
Penanggung Jawab Mutu Reger Jalan No 43 08121490894
Amd.Kep gmail.com
Arcamanik Kota Bandung

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201711 | P a g e

 KETENAGAAN UPT PUSKESMAS CINAMBO

JENIS TENAGA YANG JUMLAH

NO.
ADA
PNS PTT KONTRAK

1. Dokter Umum - - 2

2. Dokter Gigi 1 - 1

3. Perawat 4 - 4

4. Perawat Gigi 1 - 1

5. Bidan 3 - 2

6. Analis 1 - -

7. Tenaga Gizi 1 - 1

8. Kesling 1 - 1

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201712 | P a g e

 9. Tenaga Kefarmasian 2 - -

10. SKM - - 5

11. Adm. Keuangan - - 1

12. Akuntan - - 1

13. Tenaga Administrasi 3 - 2

14. Rekam Medis - - -

15. IT - - 1

16. Petugas Kebersihan - - 2

17. Sopir - - 2

TOTAL 17 26

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201713 | P a g e

 IV. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (oleh pihak manapun dengan beri tanda ( ) pada lajur
lulus/gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

- - - -

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan usaha
- - -

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201714 | P a g e

 V. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

JUMLAH /
NO. PELAYANAN
2016

1. Rawat Jalan 38.334

2. Laboratorium 16.115

3. BP Gigi 521

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201715 | P a g e

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator Pencapaian

Masyarakat Kinerja
UPAYA KESEHATAN WAJIB
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Komunikasi 5.00 5.00
Interpersonal dan Konseling
(KIP/K)
Cakupan Penyuluhan 100.0 100.0
kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan 100.0 90.0
ber-PHBS
UPAYA PROMOSI PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
KESEHATAN Cakupan Pengkajian dan 65.00 79.66
Pembinaan PHBS di Tatanan
Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan 100.00 100.0
Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM 65.00 65.19
dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pengawasan Rumah 75.00 75.98
Sehat
UPAYA KESEHATAN
Cakupan Pengawasan Sarana 80.00 80.04
LINGKUNGAN
Air Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban 75.00 76.02
Cakupan pengawasan SPAL 80.00 79.95

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201716 | P a g e

 Cakupan Pengawasan Tempat- 75.00 76.06
Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat 75.00 76.39
Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75.00 74.0
Cakupan Kegiatan Klinik 25.00 85.09
Sanitasi
KESEHATAN IBU
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 85.52 96.38
K4
Cakupan Pertolongan 80.44 92.62
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
Cakupan Komplikasi 63.42 81.72
Kebidanan yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 84.00 100.0
KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus 89.00 92.81
1 (KN1)
UPAYA KIA & KB
Cakupan Kunjungan Neonatus 80.00 92.81
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan 34.93 94.03
Komplikasi yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 80.85 92.58
Cakupan Pelayanan Anak 90.00 84.73
Balita
KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif 100.00 91.35

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201717 | P a g e

 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00 73.33
Cakupan Balita Ditimbang 80.00 89.23
(D/S) --> baru
Cakupan Distribusi Kapsul 100.00 100.00
Vitamin A bagi Bayi (6-11
bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul 90.00 100.0
Vitamin A Bagi Anak Balita
UPAYA PERBAIKAN (12-59 bulan)
GIZI MASYARAKAT Cakupan Distribusi Kapsul 100.00 100.0
Vitamin A bagi Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90.00 96.36
90 tablet pada ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI 100.00 100.0
Baduta Gakin
Cakupan balita gizi buruk 100.00 100.0
mendapat perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 90.00 66.09
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan BCG 98.00 98.88
Cakupan DPTHB 1 98.00 98.10
Cakupan DPTHB 3 90.00 98.88
Cakupan Polio 4 90.00 98.88
UPAYA PENCEGAHAN Cakupan Campak 90.00 99.78
& P2M PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
Cakupan BIAS DT 95.00 96.56
Cakupan BIAS TT/TD 95.00 98.0
Cakupan BIAS Campak 95.00 95.24
Cakupan Pelayanan Imunisasi 90.00 93.18
Ibu Hamil TT2+

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201718 | P a g e

 Cakupan Desa/ Kelurahan 100.00 100.00
Universal Child Immunization
(UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan 90.00 100.00
Dini
Cakupan Surveilans Terpadu 100.00 100.00
Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
Cakupan Penderita 75.00 158.12
Peneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien 80.00 26.92
baru TB BTA Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien 85.00 100.00
TB BTA Positif
Cakupan Penderita DBD yang 100.00 100.00
ditangani
Cakupan Penemuan Penderita 75.00 153.86
Diare
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN Cakupan Sekolah (SD/MI/ 100.00 100.00
SEKOLAH sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan

UPAYA KESEHATAN Cakupan Pembinaan Kelompok

100.00 20.0
OLAH RAGA Olahraga
Cakupan Keluarga Dibina
UPAYA PERAWATAN 100.00 193.98
(Keluarga Rawan)
KES. MASY.
Cakupan Keluarga Rawan
100.00 193.98
Selesai Dibina

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201719 | P a g e

 Cakupan Keluarga Mandiri III 100.00 98.45
Cakupan Keluarga Dibina
(Keluarga Rawan)
Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00 -
Cakupan Penanganan Penyakit 100.00 100.00
UPAYA KESEHATAN
Akibat Kerja (PAK) dan
KERJA
Panyakit Akibat Hubungan
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan 60.00 28.57
Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pembinaan 80.00 77.78
Kesehatan Gigi dan Mulut di
SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan 80.00 100.0
Kesehatan Gigi dan Mulut
UPAYA KES. GIGI & Siswa TK
MULUT Cakupan Pemeriksaan 80.00 100.00
Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa 80.00 100.00
TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa 100.00 65.00
SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Deteksi Dini 100.00 15.00
Gangguan Kesehatan Jiwa
UPAYA KESEHATAN
Cakupan Penanganan Pasien 100.00 100
JIWA
Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201720 | P a g e

 Cakupan Skrining Kelainan/ 80.00 100.00
gangguan refraksi pada anak
sekolah
Cakupan Penanganan kasus 100.00 100.0
kelaianan refraksi
Cakupan skrining katarak 100.00 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit 100.00 86.36
UPAYA KESEHATAN Katarak
INDERA Cakupan rujukan gangguan 100.00 100.0
KESEHATAN MATA penglihatan pada kasus
Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan 80.00 100.0
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan 100.00 100.0
Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
Cakupan Pelayanan Kesehatan 70.00 70.66
UPAYA KESEHATAN Usia Lanjut
USIA LANJUT Cakupan Pembinaan Usia 100.00 100.00
Lanjut pada Kelompok Usia
lanjut
Cakupan Pembinaan Upaya 13.00 100.0
Kesehatan Tradisional
(Kestrad)
UPAYA KESEHATAN
Cakupan Pengobat Tradisional 100.00 100.0
TRADISIONAL
Terdaftar/ berijin
Cakupan Pembinaaan 100.00 100.0
Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA)

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201721 | P a g e

 VI. SARANA PUSKESMAS

1. Denah UPT Puskesmas Cinambo

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201722 | P a g e

2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unitunit pelayanan.

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201723 | P a g e

 VII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pembentukan TIM PMKP.
2. Melaksanakan sosialisasi tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Melakukan pembenahan ruang pelayanan. Hal tersebut dilakukan untuk
mengurangi resiko kejadian kecelakaan baik terhadap pasien karyawan
maupun pengunjung puskesmas.
4. Di loket obat terdapat meja konsultasi.
5. Meningkatkan pelayanan pendaftaran pasien.
6. Meningkatkan pelayanan rujukan internal.
7. Survey kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan Indeks Kepuasan
Masyarakat.
8. Melakukan audit internal
9. Pembuatan alur pelayanan.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Didapatkan masukan berupa saran-saran dan kritik.
2. Indeks Kepuasan Masyarakat semester II tahun 2016 adalah 75,15 dan
semester I tahun 2017 adalah 76,37.
3. Hasil evaluasi audit internal dijadikan rekomendasi untuk perbaikan
4. Ruangan tampak bersih.
5. Adanya alur pelayanan, memudahkan pasien, ke unit-unit pelayanan
kesehatan di Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari.

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201724 | P a g e

 VIII. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

Nama Lengkap drg. Laksmi Dewi Arisanthy

Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Alamat Jl. Gede Gede No. 19 A Babakan Penghulu Cinambo -
Kota Bandung
No. Telepon (022) 87881964
No. HP 08164207398
E-mail pkmcinambo@gmail.com

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201725 | P a g e

2. Keterangan pencapaian ke UPT Puskesmas dari Ibu Kota Provoinsi :
Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 12 km, (perjalanan mobil 1 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 500 m, (perjalanan mobil 10
menit )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
( - ) ada, ( v ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 500 m ( 10 menit )
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama Hotel Cordella

Alamat Jalan Raya Sukarno Hatta ( By Pass) No 791 B, Kota
Bandung Jawa Barat 40294
No. Telepon (022) 8788 3788
No. Fax (022) 8788 3788
E-mail bandung.sales@grandcordelahotels.com
Wifi / hotspot ( v ) ada, ( - ) Tidak ada

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201726 | P a g e

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laksmi Dewi Arisanthy
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cinambo
Alamat : Jl. Gede Bage No. 19A Telp. ( 022 ) 87881964
Babakan Penghului Kec. Cinambo Bandung

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas
Cinambo pada tanggal 24 Juli 2017 sampai dengan 28 Juli 2017 dan menyatakan
bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi
Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi
Puskesmas

Tanjungsari, 09 September 2017

Kepala UPT Puskesmas

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201727 | P a g e

 drg.LAKSMI DEWI
ARISANTHY NIP. 19750512
200501 2009
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Dokter 3 S1 Jumlah Kurang 1
Umum Kedokteran dokter
STR umum
SIP masih
Pelatihan kurang
PPGD/PONED
2 Dokter Gigi 1 S1 Jumlah Sesuai
Kedokteran dokter gigi
Gigi masih
STR kurang
Pelatihan
sesuai
kualifikasi
3 Perawat 9 D3 Jumlah Kurang 1
Keperawatan Perawat
STR masih
Pelatihan kurang
PPGD/BTCLS
4 Perawat Gigi 2 D3 Jumlah Sesuai
Kesehatan perawat
Gigi gigi masih
STR kurang
5 Bidan 7 D3 Jumlah Kurang 1
Kebidanan Bidan masih
STR kurang
APN,
ASPIKSIA
6 Sanitarian 2 D3 Kesling Jumlah Sesuai
STR Sanitarian
Pelatihan masih
yang kurang
terkualifikasi

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201728 | P a g e

 7 Analis 1 D3 Analis Jumlah Sesuai
Laboratorium STR analis
Pelatihan masih
yang kurang
terkualifikasi
8 Pet. Promkes 5 S1 IKM Sesuai Sesuai
STR
Pelatihan-
pelatihan
yang
terkualifikasi
Sertifikat
Promkes
9 Tenaga 2 D3 Gizi Jumlah Sesuai
Pelaksana STR Tenaga
Gizi Pelatihan- Pelaksana
pelatihan Gizi masih
yang kurang
terkualifikasi
10 Kefarmasian 2 S1 Apoteker Jumlah Sesuai
STR tenaga
Pelatihan- farmasi
pelatihan masih
yang kurang
terkualifiasi
11 Pelaksana 2 D3 Rekam Jumlah Kurang 2
Rekam Medis Medis tenaga
STR rekam
Pelatihan medis
yang masih
terkualifikasi kurang
12 Pelaksana 3 SMA dan Sesuai Kurang 1
Administrasi mampu IT
D3
Komputer
13 Pengemudi 2 SMA dengan Jumlah Sesuai
Ambulance memiliki SIM pengemudi
ambulance
masih
kurang
14 Pramu Saji 0 SMA - -
15 Tenaga 2 SMP Jumlah Sesuai
Umum tenaga
Lainnya umum
lainnya
masih
kurang

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201729 | P a g e

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201730 | P a g e
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
emergency;kunci;ventilasi;penerangan;la
No RUANGAN
ntai;rambu-rambu/label;jalur
evakuasi;tangga;manajemen
peralatan;perkabelan, dll)
Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor kurang
2 Ruangan Kepala Puskesmas cukup
3 Ruangan Rapat Bersatu dengan ruang administrasi
Ruang Pelayanan
Ruang pendaftaran dan rekam
4 Sangat sempit
medik
5 Ruangan tunggu kurang
6 Ruangan pemeriksaan umum kurang
7 Ruangan tindakan Tidak ada
8 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi kurang
9 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Cukup
10 Ruangan ASI Tidak ada
11 Ruangan promosi kesehatan Sempit bersatu dgn ruang tunggu
12 Ruang farmasi Sempit (3x2m)
13 Laboratorium Sempit
Kamar mandi/WC pasien (laki-laki
14 Sedang perbaikan
dan perempuan terpisah)
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
15 garasi untuk ambulance dan Tidak ada
Puskesmas keliling

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201731 | P a g e

LAMPIRAN 9.LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DANDOKUMEN EKTERNAL YANG BERLAKU

Digunakan
Standar / Tersedia / Sebagai Acuan
Kriteria / Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Ekternal **) Tidak / Tidak Ket
EP*) Tersedia Digunakan
Sebagai Acuan
EP.1.1.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan
UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

EP.1.1.1.3 UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Tersedia Digunakan

sebagai acuan

EP.1.1.5.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan

sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.1.1.5.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.1.2.3.5 UU No 23 tahun 2014 tentang Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Pemerintahan Daerah
EP.1.2.5.1 Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Puskesmas
EP.1.2.5.10 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201732 | P a g e

 tempat mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP.1.3.1.3 Kepmenkes No 857 tahun 2009 tentang Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Pedoman Penilaian kinerja SDMK di
Puskesmas
EP.2.2.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.2.2.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.3.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.3.1.3 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas kesehatan Puskesmas
EP.2.3.4.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.3.5.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.3.5.3 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.3.6.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201733 | P a g e

 EP.2.3.6.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan
EP.2.3.6.3 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan
EP.2.3.6.4 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan
EP.2.3.7.1 Permenkes No 741/Menkes/per/VII/2008 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang SPM bidang Kesehatan di Kab Kota
EP 2.3.8.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun
2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
EP.2.3.8.3 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan
Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014
tentang Sistem Informasi Kesehatan
EP.2.3.9.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
Undang-undang RI No 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
EP.2.3.9.3 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Panduan Manajemen Puskesmas Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan kementrian Kesehatan 2013

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201734 | P a g e

 EP.2.3.10.3 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan kesehatan Puskesmas
EP.2.3.10.4 Seri Manajemen Puskesmas Kementrian Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Kesehatan 2013
EP.2.3.11.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan
EP.2.3.11.3 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan
EP.2.3.11.4 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan
Permenkes No.46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,
tempat mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP.2.3.11.5 Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,
tempat mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP.2.3.12.1 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan
EP.2.3.12.2 Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Digunakan
sebagai acuan
kesehatan Puskesmas

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201735 | P a g e

 EP.2.3.13.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas

EP.2.3.15.2 Peraturan Pemerintah No.21 tahun 2016 Tersedia Digunakan

sebagai acuan
tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN
untuk jasa pelayanan kesehatan dan
dukungan biaya operasional pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama milik
pemerintah daerah
EP.2.3.15.5 Juknis Pengelolaan BOK tahun 2016 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
EP.2.3.17.1 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan
EP.2.3.17.2 Seri Manajemen Puskesmas Kementrian Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Kesehatan 2013
EP.2.3.17.3 Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Tersedia Digunakan
Akreditasi Puskesmas,klinik pratama, sebagai acuan
tempat mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP.2.3.17.4 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Tersedia Digunakan
tentang Sistem Informasi Kesehatan sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201736 | P a g e

 EP.2.4.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Pedoman penilaian kinerja Puskesmas, Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas Depkes RI, 2006
EP.2.4.1.3 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Pedoman lokakarya mini Puskesmas, Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas Depkes RI, 2006
EP.2.4.2.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.5.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.5.2.2 Permenkes No 741/Menkes/per/VII/2008 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang SPM bidang Kesehatan di Kab Kota

EP.2.6.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan

sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.6.1.6 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.2.6.1.8 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.3.1.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
EP.3.1.5.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang Puskesmas sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201737 | P a g e

 EP.3.1.6.1 Undang-Undang Republik Indonesia Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
EP.3.1.7.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun Tersedia Digunakan
sebagai acuan
2014 tentang Puskesmas
Tersedia Digunakan
Pedoman-pedoman penyelenggaran UKM sebagai acuan
Puskesmas dari Kemenkes

4.1.1.4 Permenkes No 92 Tahu 2014

Tersedia Digunakan
sebagai acuan
pedoman penyelenggaran UKM Puskesmas
4.1.1.6 dari Kemenkes

Tersedia Digunakan
sebagai acuan
pedoman penyelenggaraan program dari
4.1.3.1 Regulasi yang terkait dengan program kemenkes

Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan sebagai acuan

4.3.1.1

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201738 | P a g e

 Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
Tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan

Peraturan Mentri Kesehatan Republik Tersedia Digunakan

Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 Tentang sebagai acuan
pedoman penyelenggaran UKM Puskesmas
Pusat Kesehatan Masyarakat; dari Kemenkes
5.1.1.1
Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor Tersedia Digunakan
741/Menkes/Per/Vii/2008. Tentang Standar sebagai acuan
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

5.1.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Digunakan

Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat;

Kepmenkes RI Nomor 128/Menkes/Ii/2004 Tersedia Digunakan

Tentang Kebijakan Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat;

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Tersedia Digunakan

932/Menkes/Viii/2002 Tentang Petunjuk sebagai acuan
Pelaksanaan Pengembangan Sistem
Informasi Kesehatan Kabupaten/Kota;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201739 | P a g e

 5.1.2.1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
Tentang Kesehatam; sebagai acuan

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Tersedia Digunakan

1996 Tentang Tenaga Kesehatan sebagai acuan

Tersedia Digunakan
Kepmenkes Ri Nomor 128/Menkes/Ii/2004 sebagai acuan

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan; sebagai acuan

Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomer Tersedia Digunakan

5.1.6.1 741/Menkes/Per/Vii/2008. Tentang Standar sebagai acuan
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

Pedoman Manajemen Puskesmas Sebagai Tersedia Digunakan

Tindak Lanjut Dari Keputusan Mentri sebagai acuan
Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128
Menkes/Sk/Ii/2004 Tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan

5.3.3.1
Tahun 2014 Tentang Puskesmas. sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201740 | P a g e

 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
Tentang Kesehatan sebagai acuan

Pedoman Manajemen Puskesmas Sebagai Tersedia Digunakan

Tindak Lanjut Dari Keputusan Mentri sebagai acuan
Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128
Menkes/Sk/Ii/2004 Tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;

Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Pedoman penyelenggaran UKM Puskesmas
5.4.1.1 dari Kemenkes

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan. sebagai acuan

Permenkes No 65/Menkes/2013 Tentang Tersedia Digunakan

Pedoman Pelaksanaan Dan Pembinaan sebagai acuan
5.4.2.1 Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor Tersedia Digunakan

128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan sebagai acuan
Dasar Pusat Kesehatan Mayrarakat.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

5.5.1.1
Tentang Kesehatan; sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201741 | P a g e

 Permenkes No 44 Tahun 2016 Tentang Tersedia Digunakan
Manajemen Puskesmas sebagai acuan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan

Tahun 2014 Tentang Puskesmas. sebagai acuan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan; sebagai acuan

Permenkes No 44 Tahun 2016 Tentang Tersedia Digunakan

5.5.2.1 sebagai acuan
Manajemen Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan

Tahun 2014 Tentang Puskesmas. sebagai acuan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan; sebagai acuan

Permenkes No 44 Tahun 2016 Tentang Tersedia Digunakan

5.5.3.1 sebagai acuan
Manajemen Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan

Tahun 2014 Tentang Puskesmas. sebagai acuan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

5.7.2.1
Tentang Kesehatan; sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201742 | P a g e

 Permenkes No 44 Tahun 2016 Tentang Tersedia Digunakan
Manajemen Puskesmas sebagai acuan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan

Tahun 2014 Tentang Puskesmas. sebagai acuan

Permenkes No 65/Menkes/2013 Tentang Tersedia Digunakan

Pedoman Pelaksanaan Dan Pembinaan sebagai acuan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan

6.1.1.3
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Tersedia Digunakan
Puskesmas sebagai acuan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan; sebagai acuan
6.1.2.2
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Tersedia Digunakan
128/Menkes/Sk/Ii/2004 Tentang Kebijakan sebagai acuan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201743 | P a g e

 Tersedia Digunakan
6.1.4.1 Buku panduan dan instrumen survei sebagai acuan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

Tentang Kesehatan; sebagai acuan
6.1.5.1

7.1.1 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan

sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.1.1 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.1.1 EP 7 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Tenaga Kesehatan;

7.1.2.3 PMK No 75 Tahun 2014 Tentang Tersedia Digunakan

sebagai acuan
Puskesmas

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201744 | P a g e

 7.1.3.1 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
7.1.3 EP 3 1. Permenkes/No.1691/MENKES/PER/VIII/ Tersedia Digunakan
2011 tentang Keselamatan Pasien sebagai acuan
Rumah Sakit;
7.1.3 EP 7 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Ttersedia digunakan
tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;

7.1.4 EP 1 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat;
7.1.4 EP 2 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Digunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat;
7.2.1 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201745 | P a g e

 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.2.1 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;
7.2.1 EP 4 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 PMK 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Medis
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.2.2 EP 2 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 PMK 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Medis
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.2.2 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201746 | P a g e

 7.2.3 EP 1 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 1. Buku pedoman pelayanan gawat darurat Tersedia Digunakan
tentang Rumah Sakit; Depkes RI Tahun 1995 sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Standar pelayanan keperawatan gawat
tentang Kesehatan; darurat di rumah sakit tahun 2005
7.2.3 EP 4 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Gawat Darurat;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.3.1 EP 2 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.3.1 EP 3 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 . Tersedia Digunakan
tentang Tenaga Kesehatan; sebagai acuan
7.3.2 EP 2 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Rumah Sakit sebagai acuan
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7.3.2 EP 3 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 sebagai acuan
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201747 | P a g e

 7.4.1 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Pedoman Pengobatan Dasar Tersedia Digunakan
tentang Pelayanan Publik; Puskesmas Tahun 2007 sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 2. Standar Asuhan Keperawatan
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.1 EP 3 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7.4.2 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.3 EP 1 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 PMK 1691 Tahun 2011 Tentang Tersedia Digunakan
tentang Tenaga Kesehatan; Keselamatan Pasien di Rumah Sakit sebagai acuan
7.4.3 EP 4 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 PMK 1691 Tahun 2011 Tentang Tersedia Digunakan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.3 EP 5 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik PMK 1691 Tahun 2011 Tentang Tersedia Digunakan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit sebagai acuan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201748 | P a g e

 7.4.3 EP 5 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tersedia Digunakan
tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.3 EP 7 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.4 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 PMK 290 Tahun 2008 Tentang Tersedia Digunakan
tentang Pelayanan Publik; Persetujuan Tindakan Kedokteran sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.4 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.4.4 EP 5 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201749 | P a g e

 7.5.1 EP 1 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 PMK 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Gawat Darurat; Pelayanan Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.1 EP 2 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Gawat Darurat;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.1 EP 3 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Gawat Darurat;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.1 EP 4 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.2 EP 1 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201750 | P a g e

 7.5.2 EP 2 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.3 EP 1 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.3 EP 2 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.3 EP 3 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.5.3 EP 4 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201751 | P a g e

 7.5.4 EP 1 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.6.1 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.6.2 EP 2 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 1. Standar Pelayanan gawat darurat di Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit; rumah Sakit tahun 2005.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.6.2 EP 3 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7.6.2 EP 5 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Pedoman pelaksanaan kewaspadaan Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Kesehatan; universal
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201752 | P a g e

 7.6.3 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.6.4 EP 1 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Digunakan
sebagai acuan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7.6.5 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Fisik
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.6.5 EP 2 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Fisik
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.6.6 EP 1 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
/ Menkes / Per / III / 2008 tentang
Rekam Medis;
7.6.6 EP 2 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201753 | P a g e

 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.6.7 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.1 EP 1 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.1 EP 2 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.1 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.2 EP 2 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Standar Pengobatan Puskesmas, Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Depkes RI Tahun 2007

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201754 | P a g e

 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.2 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Standar Pengobatan Puskesmas, Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Depkes RI Tahun 2007
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.2 EP 4 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.2 EP 5 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Standar Pengobatan Puskesmas, Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Depkes RI Tahun 2007
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7.7.2 EP 7 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Standar Pengobatan Puskesmas, Tersedia Digunakan
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; Depkes RI Tahun 2007
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
8.1.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Ttersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat.

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201755 | P a g e

 8.1.2.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan loboratorium klinik yang
baik
8.1.2.6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Pedoman Interpretasi Data Klinik Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan loboratorium klinik yang
baik
8.1.2.7 Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 PMK 1691 Tentang Keselamatan Pasien Tersedia Dipergunakan
tentang Pelayanan Publik Rumah Sakit sebagai acuan
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan loboratorium klinik yang
baik

8.1.2.8 Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara Tersedia Dipergunakan

penyelenggaraan loboratorium klinik yang sebagai acuan
baik
8.1.2.9 Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara PP RI No 18 Tahun 1999 Tentang Dipergunakan
penyelenggaraan loboratorium klinik yang Pengelolaan limbah bahan berbahaya dan sebagai acuan
baik beracun
8.1.2.10 Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara Tersedia Dipergunakan
penyelenggaraan loboratorium klinik yang sebagai acuan
baik
8.1.2.11 Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara Tersedia Dipergunakan
penyelenggaraan loboratorium klinik yang sebagai acuan
baik
8.1.3.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201756 | P a g e

 Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat

8.1.3.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tersedia Dipergunakan

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan sebagai acuan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
8.1.3.3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang sebagai acuan
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat

8.1.5.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tersedia Dipergunakan

Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan sebagai acuan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
8.1.5.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan sebagai acuan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat

8.1.6.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan

Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang sebagai acuan
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
8.1.8.1 Kerangka acuan/ rencana program TErsedia Dipergunakan
keselamatan/ sebagai acuan
keamanan Laboratorium
8.1.8.4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang sebagai acuan
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat

8.2.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan

Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201757 | P a g e

 Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.1.3 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun Tersedia Dipergunakan
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian sebagai acuan
8.2.1.4 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun Tersedia Dipergunakan
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian sebagai acuan
8.2.1.5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.2.1 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun Tersedia Dipergunakan
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian sebagai acuan

8.2.2.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1332 Tersedia Dipergunakan

Tahun 2002 tentang Tugas Pokok dan sebagai acuan
Fungsi Apoteker di Puskesmas

8.2.2.3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan

Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.2.4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.2.5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.2.7 Undang-undang Republik Indonesia Nomor Tersedia Dipergunakan
35 Tahun 2009 tentang Narkotika sebagai acuan

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201758 | P a g e

 Undang-undang Republik Indonesia Nomor
5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
8.2.2.9 Pedoman penggunaan psikotropika dan Tidak Dipergunakan
narkotika tersedia sebagai acuan
8.2.3.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.3.7 Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian Tersedia Dipergunakan
dan Alat Kesehatan Depkes RI tahun 2004 sebagai acuan
Tentang Pedoman Pengelolaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas.

8.2.4.3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan

Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
8.2.5.3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.2.6.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
8.4.1.1 PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndones Klasifikasi diagnois Tidak Dipergunakan
iaNo. 269/MENKES/PER/2008 tentang tersedia sebagai acuan
RekamMedis
8.4.1.3 Peraturan Menteri Kesehatan Standar pelayanan rekam medis Tersedia Dipergunakan
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang sebagai acuan
Rekam Medik

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201759 | P a g e

 8.4.2.1 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat sebagai acuan
Kesehatan Masyarakat
8.4.3.1 Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 269 / Tersedia Dipergunakan
Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam sebagai acuan
Medis
8.4.3.2 Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Tersedia Dipergunakan
Penyelenggaraan Rekam Medis sebagai acuan
8.4.3.3 Permenkes Nomor Tersedia Dipergunakan
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam sebagai acuan
Medis
8.4.4.1 Permenkes Nomor Tersedia Dipergunakan
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam sebagai acuan
Medis
8.5.1.4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat
8.5.2.1 Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 Tersedia Dipergunakan
Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan sebagai acuan
Beracun
8.5.2.2 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Tersedia Dipergunakan
nomor 382/Menkes/SK/III/2008 Tentang sebagai acuan
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya
8.5.3.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
8.6.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201760 | P a g e

 8.6.1.3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
8.6.2.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
8.6.2.5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan sebagai acuan
Masyarakat
8.7.1.3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tersedia Dipergunakan
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis sebagai acuan
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
8.7.2.3 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Tersedia Dipergunakan
1996 Tentang Tenaga Kesehatan sebagai acuan
8.7.4.2 Undang-undang Nomor 44 Tahun2009 Tersedia Dipergunakan
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai acuan
9.1.1.1 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Tersedia Dipergunakan
1996 tentang Tenaga Kesehatan sebagai acuan
9.1.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tidak Dipergunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang tersedia sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat
9.1.1.6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor sebagai acuan
1691/Menkes/PER/VIII/2011
9.1.1.8 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat;
9.3.1.1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
44 Tahun 2009 tentangRumah sakit

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201761 | P a g e

 9.3.1.2 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 1691/MENKES/SK/X/2003 sebagai acuan
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
9.4.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat

Bandung, September 2017

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Cinambo

drg. Laksmi Dewi Arisanthy

NIP. 19750512 200501 2 009

LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAAN PERBAIKAN

NAMA UPT : PUSKESMAS CINAMBO

Standar / Kriteria / Elemen Metode Indikator Penanggung

No. Langkah Pemenuhan EP Waktu Keterangan
Penilaian Perbaikan Pencapaian Jawab

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201762 | P a g e

 1. 1.1.1.5 - Persiapan : Diadakan Ada September Dalam penyusunan
- Hasil Analisis kebutuhan mengumpulkan hasil ulang pelaksanaan rencana usulan kegiatan
masyarakat musrenbang kecamatan proses dan hasil memperperhatikan
- RUK dan RPK puskesmas dan kelurahan SMD, MMD siklus perencanaan ada
- Bukti keterlibatan masyarkat - penyusunan RUK/RPK, di daerah melalui
dan sektor terkait dalam mulai dari SK perencanaan mekanisme musrenbang
pembahasan RUK/RPK tingkat Puskesmas desa, kecamatan,
mempertimbangkan informasi - Menyiapkan notulen, kabupaten, dengan
kebutuhan masyarakat undangan dan sebagainya memperhatikan potensi
daerah masing-masing
dan waktu pelaksanaan
musrenbang.
1.1.1.6 - RTM (rapat Tinjauan Diadakan Ada September Ka UPT Rekam rapat
- Pimpinan puskesmas, Manajemen) uilang pelaksanaan penyusunan
penanggungjawab, dan proses dan hasil perencanaan
perencanaa
pelaksana kegiatan Puskesmas, keselarasan
n tingkat
menyelaraskan antara Puskesmas rencana dengan
2.
kebutuhan dan harapan informasi kebutuhan
masyarakat dengan visi, misi, harapan masyarakat,
fungsi dan tugas pokok serta visi, misi, tugas
Puskesmas pokok dan fungsi
Puskesmas
3. 2.2.2.3 Menghitung kebutuhan Pusrengun( Tersusunya September Ka Subag TU
Hasil evaluasi pemenuhan SDM berdasarkan Kebutuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, perhitungan ABK SDM SDM
berdasarka
rencana pemenuhan kebutuhan,
n
dan tindak lanjut. perhitunga
n ABK)

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201763 | P a g e

4. 2.3.6.3 - Rapat membahas Diskusi Ada kata September Ka UPT
Bukti pelaksanaan peninjauan pelaksanaan peninjauan sepakat
ulang tata nilai dan tujuan ulang tata nilai dan tujuan tentang tata
penyelenggaraan UKM dan penyelenggaraan UKM dan nilai dan
pelayanan UKP pelayanan UKP tujuan UKM -
UKP
5. 2.3.17.5 Monitoring dan evaluasi Penjadwala Data dan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut tentang pengelolaan data n untuk informasi
pengelolaan data dan informasi dan informasi pengelolaa
n data dan
informasi
6. 3.1.5.3 Bukti pelaksanaan survey Metode Adanya September Tim Manjemen
Masukan dan hasil survey atau kegiatan forum-forum kuesioner masukan dari Survey
maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat. dan tanya forum
pemberdayaan masyarakat Analisis dan tindak lanjut jawab pemberdayaa
dianalisis dan ditindaklanjuti terhadap asupan n masyarakat

Bandung, September 2017

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Cinambo

drg. Laksmi Dewi Arisanthy

NIP. 19750512 200501 2 009

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201764 | P a g e

Permohonan Survei Akreditas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Tahun 201765 | P a g e