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MINISTRIO DA SADE

Volume 2
Sumrio por volume:

Volume 1 Volume 2 Volume 3


Apresentao Captulo 4 Captulo 8

Captulo 1
Infeco pelo HIV e Aids
Hepatites Virais
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana GUIA DE VIGILNCIA
Influenza Sfilis Adquirida e em Gestantes Leishmaniose Visceral
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Sfilis Congnita

Captulo 5
Malria

Captulo 9
EM SADE
Captulo 2 Hansenase Esquistossomose Mansoni
Coqueluche Tuberculose Geo-Helmintases Volume 2
Difteria Tracoma

GUIA DE VIGILNCIA EM SADE


Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda Captulo 6 Filariose linftica
Sarampo Febre Amarela
Rubola Febre do Nilo Ocidental Captulo 10
Sndrome da Rubola Congnita Febre Maculosa Brasileira Hantaviroses
Varicela/Herpes Zster e Outras Riquetsioses Leptospirose
1a edio atualizada
Ttano Acidental Peste
Ttano Neonatal Captulo 7 Raiva
Caxumba
Dengue, Chikungunya e Zika
Captulo 11
Captulo 3
Equipe de Colaboradores Volume 2 Acidentes por Animais Peonhentos
Botulismo
Clera Captulo 12
Doenas Diarreicas Agudas
Intoxicao Exgena
Febre Tifoide
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Violncia Interpessoal/Autoprovocada
Equipe de Colaboradores Volume 1
Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos,
Surtos e Epidemias

Equipe de Colaboradores Volume 3

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

GOVERNO
FEDERAL >> U
MINISTRIO DA SADE

Volume 2

1 edio atualizada

>>q U
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios

Volume 2

1 edio atualizada

>>q U
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1a edio atualizada 2017 730 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes Assistentes Editoriais


MINISTRIO DA SADE Alessandra Viana Cardoso - SVS/MS
Secretaria de Vigilncia em Sade Carla Simone Girotto de Almeida Pina - SVS/MS
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Lcia Rolim Santana de Freitas - SVS/MS
Epidemiologia em Servios
SRTV 702, Via W 5 Norte, Edifcio PO 700, 7 andar Superviso da Produo Editorial
CEP: 70723-040 - Braslia/DF Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
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Editor-Geral
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Joo Paulo Toledo SVS/MS Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Marta Roberta Santana Coelho SVS/MS Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Capa
Editora Executiva Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Elisete Duarte SVS/MS
Normalizao
Editoras Assistentes Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Wanessa Tenrio Gonalves Holanda de Oliveira - SVS/MS Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,
quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.
Guia de Vigilncia em Sade : volume 2 / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios. 1. ed. atual. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
3 v. : il.

ISBN 978-85-334-2236-0

1. Vigilncia em sade guia. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo.


CDU 614.4 (036)

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2017/0182

Ttulo para indexao


Guide to Health Surveillance: volume 2
Sumrio

Volume 2

Captulo 4 | 255

Infeco pelo HIV e Aids | 257

Hepatites Virais | 279

Sfilis Adquirida e em Gestante | 291

Sfilis Congnita | 299

Captulo 5 | 307

Hansenase | 309

Tuberculose | 341

Captulo 6 | 377

Febre Amarela | 379

Febre do Nilo Ocidental | 395

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 403

Captulo 7 | 413

Dengue, Chikungunya e Zika | 415

Equipe de Colaboradores | 465


CAPTULO 4

Infeco pelo HIV e Aids


Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita
Infeco pelo HIV e Aids

Infeco pelo HIV e Aids


CID 10: Infeco pelo HIV Z21; B20-B24, Aids B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV Z21 e Criana exposta ao HIV Z20.6

Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica em fase avana-
da, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam um problema de sade pblica
de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imu-
nolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia antirretroviral
(TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida dos pacientes, mediante re-
constituio das funes do sistema imunolgico e reduo de doenas secundrias.

Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos retrovrus citopticos
e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima denominada transcriptase reversa,
responsvel pela transcrio do cido ribonucleico (RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico
(DNA), que pode ento se integrar ao genoma do hospedeiro.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue (via parenteral
e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento da aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de sangue ou seus
derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos ou smen de doadores no
testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas; acidente ocupacional durante a manipu-
lao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e a amamentao.

Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso avanada tm


maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees sexuais, aumentando a
transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV, especialmente a
presena das infeces sexualmente transmissveis (IST).

257
Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada
sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.

Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em mdia de 10
anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco pelo HIV, no aids, podem
aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


No Brasil, os gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres profissionais do
sexo, travestis, transexuais e pessoas que usam drogas podem ser considerados populaes-chave.

Manifestaes clnicas

Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se ma-
nifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta fase pouco realizado, devido
ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto
por viremia elevada, quanto por resposta imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+
de carter transitrio. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no
controle da viremia nesta fase da infeco.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas
podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose. Os pacientes
podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema
maculopapular eritematoso; ulceraes mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia;
hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns
pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas
desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses.
Havendo suspeita clnica de infeco aguda pelo HIV, a amostra deve ser submetida a um
imunoensaios (IE) de 4 gerao. Em caso de resultado reagente, a amostra deve ser submetida ao
fluxograma confirmatrio especfico. Em caso de amostra no reagente no IE 4 gerao, a amostra deve
ser submetida a um teste molecular. Para mais informaes referentes ao perfil dos exames laboratoriais
diagnsticos, consultar o Manual Tcnico para o Diagnstico de Infeco pelo HIV.

Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns
meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os exames sorolgicos para o
HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar estvel ou em declnio. Alguns pacientes
podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.

Fase sintomtica inicial


O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos de intensidade
varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos como complexo relacionado

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Infeco pelo HIV e Aids

aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral e a presena de mais de um dos seguintes sinais
e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarreia,
febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.

HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos,
glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).

Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta infeces oportunistas
(IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desen-
cadear doena em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos
tambm podem, eventualmente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um
carter de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).

Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV


O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento
de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropatia perifrica, particularmente nas fases
mais avanadas da infeco.

Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco pelo HIV
pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em caso de coinfeco (tuber-
culose, hepatites virais, sfilis, entre outras).

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante que o profissio-
nal saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de infeco pelo HIV. Alm disso,
imprescindvel conhecer os conceitos de janela diagnstica e soroconverso.
Janela diagnstica o tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco de um marcador
da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno p24 ou anticorpo. A durao desse perodo depende
do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo utilizado para detectar o marcador. A soroconverso
o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30 dias, pois nele a
maioria dos indivduos apresentar resultados positivos no conjunto de testes diagnsticos para a deteco
da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto, que muitos fatores podem contribuir para que esse
tempo no seja estabelecido para todos os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ain-
da, os soroconversores lentos. Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser cole-
tada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. No perodo de janela diagnstica, os nicos testes capazes
de identificar o vrus seriam os de biologia molecular, com a deteco de partculas virais, como a carga viral.

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Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antir-
retroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos
distrbios nutricionais. No entanto, a passagem transplacentria de anticorpos maternos do tipo IgG-HIV
interfere no diagnstico sorolgico da infeco viral.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectvel
em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelo seguinte mtodo:
r RVBOUJDBPEP3/"WJSBMQMBTNUJDPmDBSHBWJSBM
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve ser feita consi-
derando as indicaes a seguir.
r "QSJNFJSBDBSHBWJSBMEFWFTFSDPMIJEBDPNTFNBOBTEFWJEBPVQSFGFSFODJBMNFOUFTFNBOBT TF
a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.
r &NSFDNOBTDJEPTTJOUPNUJDPT BDBSHBWJSBMQPEFTFSDPMIJEBFNRVBMRVFSNPNFOUP
r &NDSJBOBTRVFGPSBNBNBNFOUBEBTEFWFTFSFBMJ[BS JNFEJBUBNFOUF BQSJNFJSBDBSHBWJSBM
r &NDSJBOBTDVKBQSJNFJSBBNPTUSBUFOIBTJEPDPMIJEBFNJEBEFTVQFSJPSBNFTFT BTFHVOEB
coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresen-
tado na Figura 1.

Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral carga viral em
crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste

Criana que chega ao atendimento com idade


de 1 a 18 meses (1o teste)

Detectvela

Repetir com nova amostrab


(2o teste)

Detectvela Abaixo do limite de detecoc

Criana infectada Repetir aps 2 meses (3o teste)

Detectvela Abaixo do limite de detecoc

Criana infectada Criana provavelmente no infectada


a
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL sugerem resulta-
dos falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de 4 semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de
confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico das crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes estabelecidas, e
fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao deve ser seguida pelo menos 30
dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falso-negativos.

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Infeco pelo HIV e Aids

importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crian-
as amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.

Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada pelo HIV.

Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste, deve-se seguir o
algoritmo apresentado na Figura 2.
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente
analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).

Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral carga viral em
crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste

Criana que chega ao atendimento


com idade de 1 a 18 meses (1o teste)

Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a

Repetir o teste aps 2


meses (2o teste)

Detectvelb Abaixo do limite


de detecoa

Repetir o teste com nova Criana provavelmente


amostra (3o teste)c no infectada

Detectvelb Abaixo do limite


de detecoa

Criana infectada Criana provavelmente


no infectada
a
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes estabelecidas, e
fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao deve ser seguida pelo menos 30 dias
aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falso-negativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL sugerem resultados
falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de
confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.

Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido aps o 4
ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considera-se a criana provavelmente
no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita com uma sorolo-
gia para HIV no reagente aps 18 meses.

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Guia de Vigilncia em Sade

Em raras situaes, crianas no infectadas pelo HIV podem apresentar anticorpos maternos resi-
duais at 24 meses de vida (sororrevertores tardios). Essas crianas geralmente apresentam o IE reagente,
mas o teste confirmatrio (WB, IB ou IBR indeterminado). Nessas situaes, deve-se repetir a sorologia
at a obteno de resultado no reagente.
Para mais detalhes, consultar os documentos Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo
HIV e Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adoles-
centes (2014).

Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade


superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conve-
niados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os procedimentos sequenciados
dos fluxogramas, que so constantemente atualizados, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de
dezembro de 2013, apresentados no Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de
infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente deve ser confirmado com um segundo teste diferente. Com base na especificidade
dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco. importante
ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados devem realizar o exame de quantificao da carga viral
(CV) que, em realidade, compe um terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes
mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e tambm so os que apresentam
o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para
aplicao nas situaes para as quais est recomendada sua aplicao.

Estratgias para testagem empregando testes rpidos de HIV


Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite for-
necer o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica, atendimento em Centro de
5FTUBHFNF"DPOTFMIBNFOUPm$5" BUFOEJNFOUPFNEPNJDMJP BUFOEJNFOUPFNVOJEBEFEFUFTUBHFN
mvel, em organizao no governamental, entre outros). Uma vez diagnosticado como portador da in-
feco pelo HIV, o indivduo deve ser encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade
Bsica de Sade (UBS) do SUS ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).

Fluxograma 1 m Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados


em sequncia com amostras de sangue total
Dois testes rpidos (TR1 e TR2) diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue, com
o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do fluxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser
obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa em tubo contendo anticoagulante. O sangue total
obtido por puno digital deve ser preferencialmente utilizado, porque permite a testagem na presena do
indivduo. O Fluxograma 1 (Figura 3) indicado para ser aplicado nas situaes definidas a seguir.
r SFEFEFTFSWJPTEFTBEFTFNJOGSBFTUSVUVSBMBCPSBUPSJBMPVMPDBMJ[BEBFNSFHJFTEFEJGDJMBDFTTP
r QSPHSBNBTEP.JOJTUSJPEB4BEF UBJTDPNP3FEF$FHPOIB &TUSBUHJB4BEFEB'BNMJB $POTVM-
trio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
r $FOUSPEF5FTUBHFNF"DPOTFMIBNFOUP $5"
F6OJEBEFEF5FTUBHFN.WFM
r TFHNFOUPTQPQVMBDJPOBJTVUVBOUFT

262
Infeco pelo HIV e Aids

r TFHNFOUPTQPQVMBDJPOBJTNBJTWVMOFSWFJT
r QBSDFJSPTEFQFTTPBTWJWFOEPDPN)*7BJET
r BDJEFOUFTCJPMHJDPTPDVQBDJPOBJT
r HFTUBOUFTOPQSOBUBMFRVFOPUFOIBNTJEPUFTUBEBTEVSBOUFPQSOBUBMPVDVKBJEBEFHFTUBDJPOBM
no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
r QBSUVSJFOUFTFQVSQFSBTRVFOPUFOIBNTJEPUFTUBEBTOPQSOBUBMPVRVBOEPPSFTVMUBEPEPUFTUF
no momento do parto no conhecido;
r BCPSUBNFOUPFTQPOUOFP JOEFQFOEFOUFNFOUFEBJEBEFHFTUBDJPOBM
r MBCPSBUSJPTRVFSFBMJ[BNQFRVFOBTSPUJOBT SPUJOBTDPNBUDJODPBNPTUSBTEJSJBTQBSBEJBHOT-
tico da infeco pelo HIV);
r QFTTPBTFNTJUVBPEFWJPMODJBTFYVBM
r QBDJFOUFTBUFOEJEPTFNQSPOUPTPDPSSPT
rQBDJFOUFTDPNEJBHOTUJDPEFUVCFSDVMPTF
rQBDJFOUFTDPNEJBHOTUJDPEFIFQBUJUFTWJSBJT
r PVUSBT TJUVBFT FTQFDJBJT EFOJEBT QFMB Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
(SVS/MS) para aes de vigilncia, preveno e controle das doenas sexualmente transmissveis e aids.

Figura 3 Fluxograma 1: dois testes rpidos de fabricantes diferentes (TR1 e TR2) so usados
sequencialmente
Amostra
(sangue)

Realizar teste
rpido 1 (TR1)

Vlido? Sim

No

Repetir teste Realizar teste Amostra


Resultado Sim Resultado
rpido 1 Sim rpido 2 Vlido? Sim reagente
reagente? reagente?
(TR1)a (TR2) para HIVb
Sim No No
No

Vlido?
Amostra no Repetir teste Primeira
Sim
reagente para HIVc rpido 2 (TR2)a discordncia?
No Sim
Coletar uma amostra por puno venosa e
encaminh-la para ser testada com um dos No Vlido? No
fluxogramas definidos para laboratrio

a
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.
b
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda: Processo predefinido Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Fluxograma 2 m Um teste rpido utilizando fluido oral (TR1-FO)


seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR2)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) so usados sequencialmente, o primeiro
com amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue, que pode ser obtida por puno da polpa

263
Guia de Vigilncia em Sade

digital ou por puno venosa, em tubo contendo anticoagulante. Este fluxograma permite a testagem na
presena do indivduo e indicado para ser utilizado fora de unidades de sade, em campanhas de testagem
e em populaes de alta vulnerabilidade, pois as amostras de fluido oral oferecem baixo risco biolgico.

Figura 4 Fluxograma 2: dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) de fabricantes diferentes

Amostra
(fludo oral - FO)

Realizar teste
rpido 1 (TR1-FO)

Vlido? Sim

No

Amostra
Repetir teste Resultado Amostra Realizar teste Resultado
Sim Vlido? Sim Sim reagente
rpido 1 (TR1-FO)a reagente? (sangue) rpido 2 (TR2) reagente?
para HIVb
Sim
No No Sim No

Vlido?
Amostra no reagente Repetir teste No
para HIVc rpido 2 (TR2)a Primeira
Sim
No discordncia?

Coletar uma amostra por puno venosa e


encaminh-la para ser testada com um dos No Vlido?
fluxogramas definidos para laboratrio No

a
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.
b
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.

Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda: Processo predefinido Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Fluxograma 3 m Triagem com imunoensaio de 4 gerao e


teste molecular como teste complementar/confirmatrio
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste de triagem, e um
teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na triagem. O imunoensaio de triagem
apesar de ser de 4a gerao, menos sensvel que o teste molecular. Portanto, amostras reagentes no teste de
triagem e com nmero de cpias maior ou igual a 5.000 cpias/mL no teste molecular representam infeco
pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas negativa no teste molecular,
pode representar infeco pelo HIV-2, reao falso positivo do teste de triagem ou indicar infeco em um
indivduo com carga viral abaixo do limite de deteco. A confirmao do diagnstico desses indivduos
deve ser realizada com um teste sorolgico complementar do tipo western blot (WB), imunoblot (IB) ou
imunoblot rpido (IBR). Este fluxograma permite o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.

Fluxograma 4 m Triagem com imunoensaio de 3 gerao e


teste molecular como teste complementar/confirmatrio
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste de triagem e
oferece a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio para amostras

264
Infeco pelo HIV e Aids

reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do imunoensaio utilizado na etapa inicial.


A confirmao do diagnstico do indivduo deve ser realizada com um teste sorolgico complementar do
tipo WB, IB ou IBR.

Figura 5 Fluxograma 3: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) seguido de teste molecular


Amostra Realizar IE4aG
(soro ou plasma) (T1)

Resultado Amostra no
No
reagente? reagente para HIVa

Sim

Realizar teste
molecular (T2)

Resultado Realizar teste WB, IB Resultado no No


5.000 No Resultado
ou IBR (T3) reagente?
cpias/mL? indeterminadoa

Sim No Sim

Amostra reagente Resultado Amostra no


para HIVb reagente? reagente para HIVa
Sim
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar segunda amostra para repetir para repetir IE4aG para concluir o resultado.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda: Processo predefinido Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Figura 6 Fluxograma 4: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) seguido de teste molecular

Amostra Realizar IE3aG


(soro ou plasma) (T1)

Resultado Amostra no
Sim
reagente? reagente para HIVa

Sim

Realizar teste
molecular (T2)

Resultado
Realizar teste WB, Resultado no Resultado
5.000 No No
IB ou IBR (T3) reagente? indeterminadoa
cpias/ml?
No
Sim Sim

Amostra reagente Resultado Amostra no


para HIVb reagente? reagente para HIVa
Sim
suspeita
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar segunda amostra para repetir para repetir IE3aG para concluir o resultado.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda: Processo predefinido Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

265
Guia de Vigilncia em Sade

Fluxograma 5 m Triagem com imunoensaio de 3 gerao e western blot


(WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao como teste de
triagem e um teste sorolgico complementar do tipo WB, IB ou IBR para amostras reagentes na triagem.

Figura 7 Fluxograma 5: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) e western blot (WB), imunoblot (IB)
ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)

Realizar IE3aG
(T1)

Resultado Amostra no
No
reagente? reagente para HIVa

Sim

Realizar teste WB, IB


ou IBR (T3)

Resultado No Realizar teste Amostra indeterminada


No
reagente? molecular para HIVb

Sim
Sim

Resultado
Amostra indeterminada
Amostra reagente para HIVc 5.000 No
para HIVb
cpias/mL?
Sim

a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
c
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda: Processo predefinido Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Fluxograma 6 m Triagem com imunoensaio de 4 gerao e western blot


(WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar
O Fluxograma 6 (Figura 8) indica um imunoensaio de 4 gerao (IE4aG) como teste de triagem e
um WB. IB ou IBR como teste complementar, para amostras reagentes na triagem. Esta combinao de
testes a que mais possibilita a ocorrncia de resultados discrepantes quando a amostra for proveniente
de indivduo com infeco recente. Para minimizar este problema, quando possvel, recomenda-se que
seja realizado um teste molecular nas amostras que apresentarem resultado indeterminado entre IE4aG e
WB, IB ou IBR.

Diagnstico diferencial
r Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial
realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
rFase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do
sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.

266
Infeco pelo HIV e Aids

Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida, pela reduo
da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos (2013) introduz uma nova poltica de
Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment as Prevention), que oferece a todos os
pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps a confirmao do diagnstico. Essa medida,
alm de melhorar a qualidade de vida das pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso
do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Protocolo clnico e diretrizes
teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).

Figura 8 Fluxograma 6: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) e western blot (WB), imunoblot (IB)
ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)

Realizar IE4aG
(T1)

Resultado
No Amostra no reagente para HIVa
reagente?

Sim

Realizar teste WB,


IB ou IBR (T2)

Resultado Realizar teste


No molecular (T3)
reagente?

Sim

Resultado reagente Resultado Amostra


para HIVb  No indeterminada
cpias/mL? para HIVc

Sim

a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 4aG para concluir o resultado.
c
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda: Processo predefinido Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita
s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de transmisso eram: sexual, entre
gays e outros HSH; sangunea, por transfuso de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis

267
Guia de Vigilncia em Sade

mediante o compartilhamento de seringas. Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e


as taxas de mortalidade eram elevadas, e a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de im-
plantao e implementao, tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle
do sangue e seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se uma diminuio
drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), a epidemia
de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da infeco pelo HIV menor
que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior que 5% em subgrupos populacionais sob
maior risco para infeco pelo HIV, sendo de 5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 10,5% entre gays e
outros HSH e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa de prevalncia da infeco pelo HIV,
no pas, na populao de 15 a 49 anos, mantm-se estvel em aproximadamente 0,6% desde 2004, sendo
0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que gays e outros HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da subcategoria
de exposio bissexual, podem servir de ponte da infeco para mulheres. Outra populao que deve
ser mencionada, por tambm desempenhar um papel de ponte de disseminao do HIV na populao
geral, so as pessoas que usam drogas.
Os dados epidemiolgicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados na pgina
<www.aids.gov.br>.

Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na notificao com-
pulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil
epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas a aprimorar a poltica pbli-
ca de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos eventos: in-
feco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos
seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de In-
formao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel), Sistema de Controle Logstico
de Medicamentos (Siclom) e Sistema de Monitoramento Clnico das pessoas vivendo com HIV (SIMC).

Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a fina-
lidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar o seu impacto.

Definio de caso
r %FOJPEFDBTPEFJOGFDPQFMP)*7FNJOEJWEVPTDPNNFOPTEFBOPTEFJEBEFmUPEP
indivduo diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes.
1BSBJOEJWEVPTDPNJEBEFJHVBMPVJOGFSJPSBNFTFTmDIFDBSBQVCMJDBPProtocolo clnico
e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).
1BSBJOEJWEVPTDPNJEBEFTVQFSJPSBNFTFTFJOGFSJPSBBOPTmDIFDBSPortaria SVS/MS n
29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.

268
Infeco pelo HIV e Aids

r %FOJPEFDBTPEFJOGFDPQFMP)*7FNJOEJWEVPTDPNBOPTPVNBJTEFJEBEFmUPEPJOEJW-
duo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas
vigentes no Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV, de acordo com a Portaria
SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste texto).
r$SJUSJPFYDFQDJPOBMCJUPmUPEPCJUPDPNNFOPEFJOGFDPQFMP)*7 PVUFSNPTFRVJWBMFO-
tes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Nos quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6 so apresentados critrios e informaes que auxiliam na definio de
casos de aids para fins de vigilncia epdemiolgica.

Quadro 1 Critrios de definio de casos de aids em indivduos com 13 anos de idade ou mais

1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013


Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido) ou virolgico,
normatizados pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
2. Critrio Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) ou virolgico,
normatizados pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
3. Critrio excepcional bitob
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da De-
clarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
a
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da Sade, ver o item
Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
b
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou enquadrado em um dos
critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de notificao e de investigao aquela em que o
indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso,
a data do diagnstico igual do bito.

Quadro 2 Doenas indicativas de aids: diagnsticos definitivo e/ou presuntivo

Diagnstico definitivo Diagnstico presuntivo


Candidose de traqueia, brnquios ou pulmes Candidose do esfago
Cncer cervical invasivo Citomegalovirose sistmica (em
Criptococose extrapulmonar qualquer outro local, exceto fgado,
bao e linfonodos)
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Retinite por citomegalovrus
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Herpes simples mucocutneo
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no exclusivamente (perodo superior a 1 ms)
nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses rgos associado a
qualquer outra localizao) Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)
Toxoplasmose cerebral
Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido) e outros
linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de clulas grandes ou Micobacteriose disseminada (exceto
pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt) e linfoma maligno imunoblstico tuberculose ou hansenase em
sem outra especificao (termos anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de rgos outros que no os pulmes,
clulas grandes ou linfoma imunoblstico) pele ou linfonodos cervicais ou hilares;
ou em um desses rgos associado a
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide) qualquer outra localizao).
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

269
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio Rio de
Janeiro/Caracas

Escala de sinais, sintomas ou doenas


Sinais/sintomas/
Descrio Pontos
doenas
Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou hemoglobina inferior a
6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior a 6,2mmol/L (menos de 10g/dL) em mulheres
Anemia e/ou
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L
linfopenia e/ou 2
(menos de 1.000 clulas/mm3)
trombocitopenia
Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L
(menos de 100.000 clulas/mm3)
Astenia Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica 2
Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com ou sem
Caquexia 2
emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica
Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses papulovesiculosas
Dermatite
disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais de evoluo crnica resistentes ao 2
persistente
tratamento habitual
Diarreia Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms 2
Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior
Febre 2
a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica
Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um perodo igual ou
Linfadenopatia 2
superior a 1 ms
Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto tuberculose) ou pneumonite,
Tosse 2
determinadas radiologicamente ou por qualquer outro mtodo diagnstico
Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base eritematosa ou
Candidose oral ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral com achados caractersticos 5
leucoplasia pilosa
Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na lngua
Disfuno do Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses, encefalite, meningites
sistema nervoso de qualquer etiologia conhecida (exceto a por Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielites 5
central e/ou testes cerebelares anormais, excludas as disfunes originadas por causas externas
Herpes-zster em
Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou acompanhadas por
indivduo com at 5
dor, acometendo um ou mais dermtomos
60 anos de idade
Tuberculose
Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no especificada ou
pulmonar, pleural
cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico, inspeo microscpica (histologia ou
ou de linfonodos 5
citologia), cultura ou deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado
localizados numa
ou de fluidos desse tecido
nica regio
Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada, atpica ou
Outras formas de extrapulmonar diagnosticada por padro radiolgico especfico (miliar, infiltrado intersticial, no
10
tuberculose cavitrio) e/ou inspeo microscpica (histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura ou deteco
de antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos desse tecido
Diagnstico definitivo (inspeo microscpica: histologia ou citologia) ou presuntivo
Sarcoma de Kaposi (reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes e/ou placas eritematosas/violceas 10
caractersticas na pele e/ou mucosas)

270
Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 4 Critrios de definio de casos de aids em crianas menores de 13 anos de idade

1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013


Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido) ou virolgico,
normatizados pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave (Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
Critrio excepcional bitoc
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao
de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
a
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da Sade, ver o docu-
mento Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
b
Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
c
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou enquadrado em um dos
critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de notificao e de investigao aquela em que
o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse
caso, a data do diagnstico igual do bito.

Quadro 5 Doenas, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficincia em crianas menores de


13 anos de idade, diagnosticadas por mtodo definitivo (d) e presuntivoa

Carter leve Carter moderado Carter grave


Aumento crnico Anemia por mais de 30 dias (d) Candidose do esfago, traqueia (d), brnquios (d) ou pulmo (d)
da partida Candidose oral (d) Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou linfonodos
Dermatite Diarreia recorrente ou crnica (d) (maiores que 1 ms de idade) (d)
persistente Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Febre persistente (superior a 1 ms) (d)
Esplenomegalia Criptococose extrapulmonar (d)
Gengivo-estomatite herptica recorrente
Hepatomegalia Criptosporidiose (com diarreia por um perodo superior a
Hepatite (d)
Linfadenopatia 1ms) (d)
FPHPPDLV Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (antes de 1 ms de Encefalopatia (determinada pelo HIV)
de dois stios)
idade) (d) Herpes simples em brnquios, pulmes ou trato
Infeces gastrointestinal (d)
persistentes Herpes-zster (d)
ou recorrentes Infeco por citomegalovrus (antes de 1 Herpes simples mucocutneo (perodo superior a 1 ms, em
de vias areas ms de idade) (d) crianas com mais de 1 ms de idade)
superiores (otite Leiomiossarcoma (d) Histoplasmose disseminada (d)
mdia e sinusite) Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes (d)
Linfopenia (por mais de 30 dias) (d)
Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse Isosporidiose intestinal crnica (d)

Miorcardiopatia (d) Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Nefropatia Linfoma de no-Hodgkin de clulas B e outros linfomas


dos tipos histolgicos, linfoma maligno de clulas
Nocardiose (d) grandes ou clivadas (Burkitt ou no-Burkitt), ou linfoma
Pneumonia linfoide intersticial malignoimunoblstico sem outra especificao (d)
Toxoplamose (antes de 1 ms de idade) Linfoma primrio do crebro (d)
Trombocitopenia Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Tuberculose pulmonar Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose e hansenase
Varicela disseminada e no em pulmes, pele, linfonodos cervicais/hilares)
Sarcoma de Kaposi
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide) (d)
Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com mais de 1 ms
de idade)
Tuberculose disseminada ou extrapulmonar
a
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC, 1994).

271
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Contagem de linfcitos T CD4+ de acordo com a idade da criana

Faixa etria Contagem de linfcitos T CD4+ (% do total de linfcitos)

<12 meses <1.500 clulas por mm3 (<25%)

De 1 a 5 anos <1.000 clulas por mm3 (<25%)

De 6 a 12 anos <500 clulas por mm3 (<25%)

Definio de casos de gestante/parturiente/purpera com HIV


Toda mulher em que for detectada a infeco por HIV, ou aquela que j tenha o diagnstico confir-
mado de HIV ou aids, no momento da gestao, parto, ou puerprio.

Definio de casos de criana exposta ao HIV


Toda criana nascida de me infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher infectada pelo HIV.

Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de doenas, agra-
vos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais de sade que atuam na
assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm
dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
r Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
r Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
r Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
r Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante, parturiente
e purpera.

Investigao

Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os
campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do
local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos comportamentos e vulnerabi-
lidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao critrio de definio de caso, ao tratamento
e evoluo do caso. Para a investigao de casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os
antecedentes epidemiolgicos da me do indivduo.
Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e criana exposta ao
HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local de notificao do caso, coletar os
antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana
exposta ao HIV devem ser coletados dados gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com an-
tirretrovirais, diagnstico da infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de
dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.

272
Infeco pelo HIV e Aids

Quando houver suspeita de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados, necessria


uma investigao conjunta com a Vigilncia Sanitria, que inclui o rastreamento da bolsa de sangue e
hemoderivados e a identificao de doadores e outros receptores, para a confirmao ou no dessa via de
transmisso, impedindo a ocorrncia de novos casos.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT
r %FOJSFJOEJDBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBUSBOTNJTTPQPSNFJPEBTBFTEFQSFWFOP
r &WJUBSBEJTTFNJOBPEBEPFOB
r 1SFWFOJSBFWPMVPQBSBGPSNBTNBJTHSBWFTEBEPFOB

Estratgias

Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual


Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta, como principal
via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem estratgia da preveno combinada, que
entendida como o uso simultneo de diferentes abordagens de preveno (biomdica, comportamental e
socioestrutural), que operam em mltiplos nveis (individual, parcerias/relacionamentos, comunitrio e
social) para responder a necessidades especficas de determinados pblicos e de determinadas formas de
transmisso do HIV.
Embora a preveno combinada se caracterize pelo conjunto das trs categorias de interveno, con-
sideradas numa lgica complementar, importante conceituar cada uma delas.
Intervenes profilticas voltadas reduo do risco de exposio, de transmisso ou de infeco
pelo HIV podem ser classificadas como intervenes clssicas, ou seja, que possuem evidncia cientfica
e so essencialmente relacionadas a mtodos de barreira fsica ao vrus (preservativos masculino e femi-
nino), consideradas e adotadas desde o incio do combate epidemia. Podem tambm ser classificadas
como novas tecnologias de preveno, isto , intervenes inovadoras no campo cientfico a profilaxia
QTFYQPTJPm1F1m BQSPMBYJBQSFYQPTJPm1SF1mFPUSBUBNFOUPQBSBUPEPT
As estratgias de interveno comportamental buscam incentivar mudanas de comportamento que con-
tribuam para a reduo do risco e da vulnerabilidade do HIV, em nvel individual, relacional, comunitrio e
social. Envolvem, fundamentalmente, instrumentos e abordagens de informao, educao e comunicao.
As intervenes estruturais integram um conjunto de fatores e condies ambientais que influenciam
diretamente as percepes, comportamentos e, consequentemente, a prpria sade dos indivduos. Essa
abordagem ampliada do que so fatores e condies estruturais inclui caractersticas do ambiente fsico,
social, cultural, econmico e poltico. No contexto de HIV/aids so atividades destinadas a alterar carac-
tersticas estruturais especficas, como legislaes e normativas, relacionadas diretamente s pessoas que
vivem com HIV/aids ou populaes-chave, alm das questes que envolvem estigma e discriminao. O
principal objetivo das intervenes estruturais criar um ambiente favorvel para que intervenes bio-
mdicas e comportamentais se consolidem como prtica de sade.
Entre as intervenes biomdicas disponibilizadas no Brasil, destacam-se:
r EJTUSJCVJPEFQSFTFSWBUJWPTNBTDVMJOPTFGFNJOJOPT
r EJTUSJCVJPEFHFMMVCSJDBOUF
r PGFSUBEFUFTUBHFNWPMVOUSJB

273
Guia de Vigilncia em Sade

r QSFWFOPFNBOFKPEBT*45
r QSFWFOPFNBOFKPEFDPJOGFDFTFDPNPSCJEBEFT
r QSFWFOPEBUSBOTNJTTPWFSUJDBMEP)*7
r USBUBNFOUPQBSBUPEPT
r 1F1
r 1SF1

Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso ps-exposio ao HIV


A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de exposio de risco in-
feco pelo HIV. Todas as informaes a respeito podem ser obtidas no Protocolo clnico e diretrizes
teraputicas para profilaxia antirretroviral ps-exposio de risco infeco pelo HIV.
Para situaes especficas de violncia sexual, as informaes constam da norma tcnica: Preveno
e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes.
Para situaes especficas relacionadas exposio ocupacional, as informaes esto disponveis no
documento Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional material
biolgico: HIV e hepatites B e C (2009).

Medidas a serem adotadas em gestante/parturiente/purpera


com HIV e criana exposta

Aes de educao em sade


Devem ter incio no pr-natal, quando se esclarece gestante sobre os benefcios do diagnstico pre-
coce do HIV. Nesse sentido, os servios de pr-natal e de sade da mulher devem disponibilizar o acesso
ao teste anti-HIV e promover aes de aconselhamento.

Preveno da transmisso materno-infantil do HIV


Vrios so os fatores associados ao aumento do risco de transmisso do HIV, de me para filho:
r WJSBJT DBSHBWJSBM HFOUJQPFGFOUJQPWJSBMFSFTJTUODJBWJSBM

r NBUFSOPT FTUBEPDMOJDPFJNVOPMHJDP QSFTFOBEF*45FPVUSBTDPJOGFDFT FTUBEPOVUSJDJPOBM

r PCTUUSJDPT EVSBPEFSVQUVSBEBTNFNCSBOBTBNOJUJDBT WJBEPQBSUP QSFTFOBEFIFNPSSB-
gia intraparto);
r JOFSFOUFTBPSFDNOBTDJEP QSFNBUVSJEBEF CBJYPQFTPBPOBTDFS

r BMFJUBNFOUPNBUFSOPmBTNVMIFSFTQPSUBEPSBTEP)*7EFWFNTFSBDPOTFMIBEBTBOPBNBNFOUBSFB
lactao dever ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) contraindicado.
As normas preconizadas para assistncia ao pr-natal e ao parto encontram-se disponveis no
Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e
hepatites virais.

Investigao em criana exposta


Para a investigao da criana exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
r %BEPTEFJEFOUJDBPFSFTJEODJBEBHFTUBOUFQBSUVSJFOUFQVSQFSBOVUSJ[EBDSJBOBFYQPTUB
r *EFOUJDBPEBFWJEODJBMBCPSBUPSJBMFJOGPSNBPTPCSFPNPNFOUPFNRVFGPJSFBMJ[BEBBDPMFUB
do material, no qual se evidenciou a infeco pelo HIV, na gestante/parturiente/purpera/nutriz da
criana exposta (considerar o primeiro resultado reagente).

274
Infeco pelo HIV e Aids

r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOPQSOBUBMmSFHJTUSBSPNPNFOUPFNRVFGPJJOJDJBEPPQS-
-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de definio de caso de aids, se
foi indicada profilaxia e se no foi feita.
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOPQBSUPmJOGPSNBSTPCSFPVTPEBQSPMBYJBOPQSOBUBM 
verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer uso da profilaxia no parto e
iniciar a profilaxia na criana.
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOBDSJBOBFBDPNQBOIBNFOUPmBOPUBSPTEBEPTEFJEFO-
tificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio ao aleitamento materno ou
cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico laboratorial (carga viral e sorologia).
r %FWFSTFSSFHJTUSBEBBPDPSSODJBEFCJUPSFMBDJPOBEPBJET
r &ODFSSBNFOUPEFDBTPmPDBTPFODFSSBEPDPNBDPOSNBPEPstatus sorolgico da criana em
at 18 meses:
- infectadomRVBOEPFYJTUJSFNEPJTSFTVMUBEPTEFDBSHBTWJSBJTEFUFDUWFJTPVTPSPMPHJBSFBHFOUF
aps os 18 meses de vida;
- no infectadomRVBOEPFYJTUJSFNEPJTSFTVMUBEPTEFDBSHBTWJSBJTJOEFUFDUWFJTPVTPSPMPHJB
no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminadomRVBOEPPTSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTGPSFNJODPODMVTJWPT
- perda de seguimentomRVBOEPPTFSWJPQFSEFDPOUBUPDPNBDSJBOB BOUFTEBDPODMVTPEP
diagnstico laboratorial;
- bitomRVBOEPPDPSSJEPEVSBOUFPQFSPEPEFBDPNQBOIBNFOUP BOUFTEBEFOJPEPstatus viral
ou sorolgico da criana, independentemente de se esse bito estava relacionado aids ou no.

Profilaxia da transmisso vertical


Deve ser oferecida terapia antirretroviral (TARV) para todas as gestantes infectadas pelo HIV,
independentemente de critrios clnicos e imunolgicos, e no deve ser suspensa aps o parto,
independentemente do nvel de LT-CD4+ no momento do incio do tratamento. Para consultar as normas
tcnicas de profilaxia, ver a publicao Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da
transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais.

Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso


em pessoas que usam lcool e outras drogas
Todas as intervenes dirigidas s pessoas que usam lcool e outras drogas seguem os princpios
da reduo de danos. Recomenda-se desenvolver aes e estratgias de promoo da sade, cidadania,
protagonismo e cuidado integral, no sentido de construir estratgias de cuidado individualizadas e que
considerem o grau de risco de transmisso e de adoecimento. Alm disso, deve-se promover a vinculao
das pessoas aos servios de sade, conforme cada necessidade.

Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sangunea


r Injees e instrumentos perfurocortantesmSFDPNFOEBFTFTQFDDBTEFWFNTFSTFHVJEBT EV-
rante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de material perfurocortante:
- mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos que envolvam
materiais perfurocortantes;
- as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos;
- no utilizar agulhas para fixar papis;

275
Guia de Vigilncia em Sade

- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mes-
mo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite
de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde
realizado o procedimento.
r Transfuso de sangue e hemoderivados m UPEP EPBEPS EF TBOHVF EFWFS TFS DVJEBEPTBNFOUF
triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo sangue aceito para ser transfundido
dever ser, obrigatoriamente, testado para deteco de anticorpos anti-HIV. Essas medidas
aumentam a segurana da transfuso de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude
do perodo de janela imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem
os riscos de infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na melhor
medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
r Doao de smen e rgosmBUSBOTNJTTPEP)*7QFMBEPBPEFSHPTPVTNFOEFWFTFS
prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.

Oferta da vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18


(recombinante) - vacina HPV quadrivalente
Considerando que as neoplasias anogenitais e as leses intraepiteliais decorrentes do HPV ocorrem
com mais frequncia em pacientes portadores de HIV e de aids, a vacina HPV foi incorporada para o pbli-
co-alvo mulheres de 9 a 26 anos, 11 meses e 29 dias de idade vivendo com HIV, uma vez que estudos apon-
tam que o cncer cervical tem cinco vezes mais probabilidade de se desenvolver em mulheres HIV positivas
do que na populao geral. Portanto, esse grupo dever ser vacinado de maneira diferenciada: meninas,
adolescentes e mulheres de 9 a 26 anos de idade vivendo com HIV devero receber a vacina com intervalo de
doses de 0, 2 e 6 meses, independentemente de CD4+ e preferencialmente em terapia antirretroviral. Alm
disso, a partir de 2017, foi ampliada a oferta da vacina HPV para meninos e homens vivendo com HIV/aids,
com a mesma faixa etria, utilizando-se o mesmo esquema vacinal de 3 doses (0, 2 e 6 meses). A vacinao
destes grupos passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos Centros de Referncia para Imu-
nobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Centros de Ateno Especializado (SAE) que possuam sala de vacina.
Para isto, necessrio apresentar prescrio mdica para mulheres vivendo com HIV no ato da vacinao.

Aes de educao em sade


As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir de avaliao das
tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies econmicas, sociais e culturais
dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes voltadas, prioritria, mas no exclusivamente,
para populaes-chave, tais como profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, gays e outros HSH,
travestis, transexuais, jovens e pessoas que vivem e convivem com o HIV/aids.

Bibliografia

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Infeco pelo HIV e Aids

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antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2011. 36 p.
Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendaes de manejo da falha teraputica,
critrios de indicao de inibidores da protease para crianas e adolescentes. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para Profilaxia da
Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes. Braslia, 2010.
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UNAIDS. Combination HIV prevention: tailoring and coordinating biomedical, behavioural and
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277
Hepatites Virais

Hepatites Virais
CID 10: B15 B19.9

Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que apresentam
caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuio universal e so
observadas diferenas regionais de acordo com o agente etiolgico.

Sinonmia
Tiria; amarelo.

Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV). Esses vrus
pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Delta-
viridae e Hepeviridae.

Reservatrio
O homem o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E, estudos mostram
que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.

Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s condies de
saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea e vertical),
esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos
contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e
pedicure, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para escarificao
da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack).
Pode ocorrer a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as normas de bios-
segurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para hepatite B, ocor-
rendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso
vertical menis frequente. Para mais informaes sobre transmisso vertical, consultar Protocolo clnico
e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).

Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).

Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).

279
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite

Agentes Modos de Perodo de


Genomas Perodo de transmissibilidade
etiolgicos transmisso incubao
Vrus da 15-45 dias Duas semanas antes do incio dos sintomas at o
hepatite A RNA Fecal-oral
(mdia de 30 dias) final da 2 semana da doena
(HAV)
Sexual
30-180 dias De duas a 3 semanas antes dos primeiros
Vrus da Parenteral sintomas, se mantendo enquanto o HBsAg
hepatite B DNA (mdia de 60 a 90
Percutnea estiver detectvel. O portador crnico pode
(HBV) dias) transmitir o HBV durante vrios anos
Vertical
Sexual
Vrus da Parenteral 15-150 dias Uma semana antes do incio dos sintomas, se
hepatite C RNA mantendo enquanto o paciente apresentar HCV-
(HCV) Percutnea (mdia de 50 dias) RNA detectvel
Vertical
Sexual 30-180 dias Na superinfeco, de duas a 3 semanas antes
Vrus da Parenteral dos primeiros sintomas, se mantendo enquanto
hepatite D RNA Esse perodo o HBsAg estiver detectvel. Na coinfeco,
(HDV) Percutnea menor na uma semana antes do incio dos sintomas, e se
Vertical superinfeco mantendo enquanto o HBsAg estiver detectvel
Vrus da 14-60 dias Duas semanas antes do incio dos sintomas at o
hepatite E RNA Fecal-oral
(mdia de 42 dias) final da 2 semana da doena
(HEV)

No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral) reagente tm maior
risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do HCV, indica o
risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a carga viral do HCV diretamente
proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance
de transmisso vertical maior do que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiolgico.
r Hepatite A m TP TVTDFUWFJT PT JOEJWEVPT TPSPMPHJDBNFOUF OFHBUJWPT QBSB P BOUJ)"7 *H( "
imunidade duradoura e especfica e pode ser adquirida pela infeco com o vrus ou pela vacina,
sendo essas formas indistinguveis ao perfil sorolgico.
rHepatite B m TP TVTDFUWFJT PT JOEJWEVPT DPN QFSM TPSPMHJDP )#T"H  BOUJ)#D F BOUJ)#T
negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena
do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o nico indicador da imu-
nidade natural detectvel, pois, com o tempo, os nveis de anti-HBs podem tornar-se indetectveis.
A vacina contra a hepatite B induz formao do anti-HBs isoladamente.
rHepatite C mTPTVTDFUWFJTPTJOEJWEVPTDPNQFSMTPSPMHJDPBOUJ)$7OFHBUJWP0JOEJWEVP
infectado pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um perodo indefinido, porm
esse padro no distingue se houve resoluo da infeco ou se o indivduo tornou-se portador
crnico. No existe vacina para a hepatite C.
rHepatite D (Delta) mDPNPP)%7EFGFDUJWPFOFDFTTJUBEPBOUHFOPEFTVQFSGDJFEP)#7QBSBDBV-
sar infeco e se replicar, os indivduos suscetveis hepatite B tambm o so para a hepatite D. Assim,
h situaes em que os suscetveis infeco pelo HBV com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-
-HBs negativos, concomitantemente, possuem o risco de sofrerem a infeco simultnea por ambos os

280
Hepatites Virais

vrus. Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV.
A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela vacina contra a hepatite B.
rHepatite E m TP TVTDFUWFJT PT JOEJWEVPT TPSPMPHJDBNFOUF OFHBUJWPT QBSB P BOUJ)&7 *H( "
infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a hepatite E.

Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintom-
tica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer um dos vrus e possui seus
aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.

Hepatite aguda
rPerodo prodrmico ou pr-ictricomPDPSSFBQTPQFSPEPEFJODVCBPEPBHFOUFFUJPMHJDPF
anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so inespecficos: anorexia, nuseas, v-
mitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso
ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia
ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
rFase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas prodrmi-
cos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
rFase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao completa ocorre
aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir por vrios meses.

Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus aps 6 meses),
e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam
sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou viro-
lgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral
baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so consi-
derados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo tende a ser benigna. Contudo, eles so
capazes de transmitir hepatite e tm importncia epidemiolgica na propagao da endemia.

Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de icte-
rcia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se de uma condio
rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O
quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a apresentao inicial.

Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm
de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em menores de 1
ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos de cerca de 10%. Para o vrus

281
Guia de Vigilncia em Sade

C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em funo de alguns fatores do hospedeiro
(sexo masculino, imunodeficincias, idade maior que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na
superinfeco, chegando a mais de 70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.

Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e direcionar a
pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a his-
tria pregressa e a presena de fatores de risco, como o compartilhamento de acessrios no uso de drogas
injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional
com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contu-
do, convm lembrar que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em
dados clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.

Diagnstico laboratorial

Exames inespecficos
rAminotransferases (transaminases)mBBTQBSUBUPBNJOPUSBOTGFSBTF "455(0
FBBMBOJOPBNJOP-
transferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atin-
gir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem
nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se
uma semana antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso clnico
da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam 15 vezes o valor normal e,
por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica.
rBilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem
alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no con-
jugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina,
pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas sricas, fos-
fatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem
de leuccitos e plaquetas.

Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos marcadores so-
rolgicos e virolgicos.
rHepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite aguda A. detec-
tado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana,
desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste indefinida-
mente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por
demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em determinada populao.
- Anti-HAV Total a expresso se refere a um teste capaz de detectar anticorpos anti-HAV das
classes IgG e IgM.

282
Hepatites Virais

Quadro 2 Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A

Interpretao Anti-HAV total Anti-HAV IgM


Hepatite aguda pelo HAV
(+) (+)
Infeco recente
Infeco passada/imunidade
(+) ()
(por contato prvio com o HAV ou por vacina)
Suscetvel () ()

rHepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV)mQPEFTFSEFUFDUBEPQPSNFJPEFUFTUFTSQJEPTPV
laboratoriais. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias aps a in-
feco, e pode permanecer detectvel por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir
alm de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do capsdeo do HBV)mVN
marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o aparecimento do HBsAg e
encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco.
- Anti-HBc TotalmBFYQSFTTPTFSFGFSFBVNUFTUFDBQB[EFEFUFDUBSBOUJDPSQPTBOUJ)#DEBT
classes IgG e IgM.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV)mRVBOEPQSFTFOUFOPTUUVMPT
adequados (pelo menos 10UI/mL), este marcador confere imunidade ao HBV. O seu surgimen-
to, normalmente, est associado ao desaparecimento do HBsAg, funcionando como um indica-
dor de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas que tomaram a vacina contra
o HBV.
- HBV-DNA (DNA do HBV)mPNBUFSJBMHFOUJDPEPWSVT4VBRVBOUJDBPDPSSFTQPOEF
carga viral circulante no indivduo. Por ser um indicador direto da presena do vrus, pode
ser usado como teste confirmatrio no diagnstico da infeco pelo HBV. Tambm usado no
acompanhamento do tratamento da infeco.
- HBeAgmBOUHFOPEBQBSUDVMBiFuEPWSVTEBIFQBUJUF#
- Anti-HBemBOUJDPSQPFTQFDDPDPOUSBPBOUHFOPiFuEPWSVTEBIFQBUJUF#

Quadro 3 Interpretao e conduta frente aos marcadores sorolgicos para triagem de hepatite B

Interpretao/conduta HBsAg Anti-HBc total


Incio de fase aguda
(+) ()
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
(+) (+)
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
() (+)
Solicitar Anti-HBs
Suscetvel
Indicar vacina ou pedir anti-HBs para confirmar soroconverso, caso a pessoa () ()
informe que j foi vacinada

283
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite B

Condio de caso HBsAg Anti-HBc total Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe Anti-HBs

Suscetvel () () () () () ()

Perodo de incubao (+/) () () () () ()

Hepatite B aguda (+) (+) (+) (+/) (+/) ()

Final da fase aguda () (+) () () (+) ()

Hepatite B crnica (+) (+) () (+/) (+/) ()

Hepatite B curada () (+) () () (+/) (+)a

Imunizado por vacinao () () () () () (+)

Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.
a

r Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) mQPEFTFSEFUFDUBEPQPSNFJPEPUFTUFSQJEPPVUFTUF
sorolgico laboratorial. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a fase da doena.
Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para ser detectado, mantendo-se
reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) mVUJMJ[BEPQBSBDPNQSPWBSBQSFTFOBEPWSVT1PEFTFSEFUFD-
tado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou
resposta sustentada ao tratamento.
r Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total m determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG
contra o HDV.
- HDV-RNA m utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda como na fase
crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
rSuperinfecomQPSUBEPSDSOJDPEP)#7JOGFDUBEPQFMPWSVTEFMUB
r CoinfecomJOGFDPTJNVMUOFBQFMP)#7FEFMUBFNJOEJWEVPTVTDFUWFM

Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D

Formas HBsAg Anti-HBc total Anti-HBc IgM Anti-HDV total Anti-HBs

Coinfeco (+) (+) (+) (+) ()

Superinfeco (+) (+) () (+) ()

Cura () (+) () (+) (+)

rHepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM mBOUJDPSQPFTQFDDPQBSBIFQBUJUF&FNUPEPTPTJOEJWEVPTJOGFDUBEPTSF-
centemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas, desaparecendo de 4 a 5
meses depois.
- Anti-HEV IgG m BOUJDPSQP JOEJDBUJWP EF JOGFDP QFMP WSVT EB IFQBUJUF & OP QBTTBEP &TU
presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total mVNBOUJDPSQPDPOUSBPWSVTEBIFQBUJUF&EBTDMBTTFT*H.F*H(

284
Hepatites Virais

Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E

Interpretao Anti-HEV total Anti-HEV IgM


Hepatite E aguda
(+) (+)
Infeco recente
Infeco passada/imunidade (+) ()

Suscetvel () ()

Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consi-
deradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so: mononucleose infecciosa
(causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmen-
te, o aumento das aminotransferases no ultrapassa 500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar:
leptospirose, febre amarela, malria e dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como:
hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas,
como sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por obstru-
o mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdomi-
nais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.

Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para as demais hepa-
tites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e prurido. Como norma geral,
recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacio-
nada ingesto de lcool.

Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a probabilidade
de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes clnico-tera-
puticas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes documentos: Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces (2011); e Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputi-
cas para o Tratamento da Hepatite Crnica B e Coinfeces (2010).

Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doen-
a, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno das aminotransferases em
nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos),
apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais intenso medida que aumenta a idade do paciente.

Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco em cerca
de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca de 10% persistiro

285
Guia de Vigilncia em Sade

HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica. Parte dos pacientes com hepatite
crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver carcinoma hepatocelular sem, necessaria-
mente, terem apresentado cirrose heptica caso a transmisso do HBsAg tenha sido vertical ou a infeco
tenha ocorrido durante a infncia a cronificao mais comum.

Hepatite C
No curso da infeco, a cura espntanea aps a infeco aguda pelo HCV pode ocorrer em 25 a 50%
dos casos. Habitualmente, a hepatite C diagnosticada em sua fase crnica. Como os sintomas so, muitas
vezes, escassos e inespecficos, a doena evolui durante dcadas sem diagnstico.

Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que
ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de casos de hepatite fulminante. J
a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo mais rpida para cirrose.

Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes, porm, a hepatite
mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%,
especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.

Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de notificao
compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento das hepatites virais tem apre-
sentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das condies de higiene e de saneamento bsi-
co das populaes, a vacinao contra a hepatite B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus
da hepatite C constituem fatores importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a incorporao desi-
gual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades so elementos importantes que
devem ser considerados na avaliao do processo endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com
a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar o seu impacto.

Definio de caso

Caso confirmado de hepatite A


r*OEJWEVPRVFBQSFTFOUFBOUJ)"7*H.SFBHFOUF
r *OEJWEVPDPNTVTQFJUBDMOJDBRVFBQSFTFOUFWODVMPFQJEFNJPMHJDPDPNDBTPDPOGJSNBEPMBCP-
ratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF"OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEBOBEFDMBSBP
de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.

286
Hepatites Virais

Caso confirmado de hepatite B


r*OEJWEVPRVFBQSFTFOUFVNPVNBJTEPTNBSDBEPSFTSFBHFOUFTPVFYBNFEFCJPMPHJBNPMFDVMBS
para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF#OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEBOBEFDMBSBP
de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.

Caso confirmado de hepatite C


r *OEJWEVPRVFBQSFTFOUFVNPVNBJTEPTNBSDBEPSFTSFBHFOUFTPVFYBNFEFCJPMPHJBNPMFDVMBS
para hepatite C, conforme listado abaixo:
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF$OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEBOBEFDMBSBP
de bito, mas que tem confirmao para hepatite C aps investigao.

Caso confirmado de hepatite D


r$BTPDPOGJSNBEPEFIFQBUJUF# DPNQFMPNFOPTVNEPTNBSDBEPSFTBCBJYP
- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF%OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEBOBEFDMBSBP
de bito, mas que tem confirmao para hepatite D aps investigao.

Caso confirmado de hepatite E


r*OEJWEVPRVFBQSFTFOUFVNPVNBJTEPTNBSDBEPSFTSFBHFOUFTPVFYBNFEFCJPMPHJBNPMFDVMBS
para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectvel.
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUF&OBEFDMBSBPEFCJUP
r *OEJWEVPRVFFWPMVJVBPCJUPDPNNFOPEFIFQBUJUFTFNFUJPMPHJBFTQFDJGJDBEBOBEFDMBSBP
de bito, mas que tem confirmao para hepatite E aps investigao.

Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias). Portanto, todos
os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser
encaminhadas ao nvel hierarquicamente superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica
mNVOJDJQBM SFHJPOBM FTUBEVBMPVGFEFSBM
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de sangue, clnicas de he-
modilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras. Alm disso, casos podem ser captados no
Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sis-
temas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.

287
Guia de Vigilncia em Sade

Investigao

Objetivos
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT
r %FOJSFJOEJDBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBUSBOTNJTTPQPSNFJPEBTBFTEFQSFWFOP
r 1SFWFOJSBFWPMVPQBSBBDSPOJDJEBEFEBEPFOB

Estratgias
r "QTBOPUJDBPEFDBTPTEFIFQBUJUFTWJSBJT EFWFTFJOJDJBSBJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDBDPN
o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do Sinan. Todos os campos devem
ser preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens podem ser includos no
campo observaes, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
r /BJOWFTUJHBPEFDBTPTEFUSBOTNJTTPQFTTPBBQFTTPBPVGFDBMPSBM EFWFTFJOWFTUJHBSTFPTQB-
cientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum
e refeies coletivas.
r /BJOWFTUJHBPEFDBTPTEFIFQBUJUFTWJSBJTEFUSBOTNJTTPTBOHVOFBTFYVBM EFWFTFJOWFTUJHBSIJT-
tria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas
de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e para
confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de
substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a mate-
rial biolgico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se
ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de
biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
r JNQPSUBOUFCVTDBSIJTUSJBEFDPNVOJDBOUFTFPVUSPTDBTPTTVTQFJUPTFPVDPOSNBEPTEFIF-
patite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para identificao de indivduos
assintomticos, preveno da disseminao da doena e possveis surtos.

Medidas de preveno e controle


Objetivo
r&WJUBSBEJTTFNJOBPEPTWSVTEBTIFQBUJUFT

Estratgias
r 1BSBIFQBUJUF"PV& BQTBJEFOUJGJDBPEPTQSJNFJSPTDBTPT FTUBCFMFDFSNFEJEBTKVOUPDPNV-
nidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e com as
condies de higiene e saneamento bsico. Para casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que
se suspeite de infeco coletiva, em servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados
que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da
infeco. Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo de
medidas cabveis.
r 0SJFOUBPEFJOTUJUVJFTDPNPDSFDIFT QSFTDPMBTFPVUSBT QBSBBEPPEFNFEJEBTSJHPSPTBT
de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se hipoclorito de sdio 2,5% ou
gua sanitria.
r 3FBMJ[BPEFMBWBHFNFEFTJOGFDPDPNIJQPDMPSJUPEFTEJPEBRVFMFTBMJNFOUPTRVFTPDPOTV-
midos crus.

288
Hepatites Virais

r "GBTUBNFOUPEPQBDJFOUF TFOFDFTTSJP EFTVBTBUJWJEBEFTOPSNBJT1BSBDBTPTEFIFQBUJUF"F& 


essa situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituies que abriguem crianas
sem o controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a exposio entrica maior.
r 4PMJDJUBPEFFYBNFTOPQSOBUBM IFQBUJUF#

r 4PMJDJUBPEFTPSPMPHJBQBSBIFQBUJUFTEFEPBEPSFTFSFDFQUPSFTEFSHPT
r 1BSBQSFWFOPEFIFQBUJUFT# $F% EFUSBOTNJTTPTBOHVOFBFTFYVBM PTJOEJWEVPTEFWFNTFS
orientados quanto aos mecanismos de transmisso dessas doenas e ao no compartilhamento
de objetos de uso pessoal, como lminas de barbear e de depilar, escovas de dente, materiais de
manicure e pedicure. Quanto aos usurios de drogas injetveis e inalveis, orientar o no compar-
tilhamento de agulhas, seringas, canudos e cachimbos. O uso de preservativos recomendado em
todas as prticas sexuais.
r .POJUPSBNFOUPEFQBDJFOUFTIFNPGMJDPTFVTVSJPTDSOJDPTEFIFNPEFSJWBEPT
r *NVOJ[BPm0.JOJTUSJPEB4BEFEJTQPOJCJMJ[BWBDJOBTDPOUSBBTIFQBUJUFT"F#
- A vacina adsorvida hepatite A (inativada) purificada indicada para vacinao contra a infec-
o causada pelo HAV. Em crianas, ela tem demonstrado elevada proteo aps uma dose.
Observa-se soroconverso em 4 semanas aps a vacinao em mais de 99% de indivduos ini-
cialmente soronegativos, com incio aps uma dose, paralelamente ao incio da proteo contra
a doena clnica. Essa vacina est disponvel na rede pblica para as crianas com 12 meses de
idade em esquema de dose nica. A idade mxima para sua administrao de 1 ano, 11 meses,
29 dias. Nos CRIE, a vacina indicada em esquema diferenciado para pacientes suscetveis
hepatite A, a partir de 12 meses de idade, com hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, in-
clusive portadores do HCV, portadores crnicos do HBV, de coagulopatias, pacientes com HIV/
aids, imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora, doenas de depsito, fibrose
cstica (mucoviscidose), trissomias, candidatos a transplante de rgo slido (cadastrados em
programas de transplantes), transplantados de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoi-
ticas (medula ssea), doadores de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula
TTFB
mDBEBTUSBEPTFNQSPHSBNBTEFUSBOTQMBOUFTFIFNPHMPCJOPQBUJBT
- A vacina Hepatite B (recombinante) recomendada, de forma universal, a partir do nascimento. A
aplicao da primeira dose nas primeiras 12-24 horas de vida resulta em alta eficcia na preveno
da infeco transmitida verticalmente. A vacinao de crianas confere imunidade prolongada,
persistindo mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usu-
almente, no so recomendadas doses de reforo da vacina, que por sua vez protege tambm
contra infeco pelo HDV, j que este vrus s existe em pessoas infectadas pelo HBV. A vacina
administrada em esquema de trs doses. Para os recm-nascidos deve-se administrar 1 dose ao
nascer, o mais precocemente possvel, nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12
horas aps o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada at 30 dias aps
o nascimento. O de vacinao contra hepatite B deve ser completado com a vacina penta (vacina
adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B [recombinante] e Haemophilus influenzae B [con-
jugada]), aos 2, 4 e 6 meses de vida. As crianas que iniciam esquema vacinal a partir de 1 ms
de idade at 4 anos, 11 meses e 29 dias devem receber trs doses da vacina penta, com intervalo
de 60 dias entre as doses, mnimo de 30 dias. Os indivduos a partir de 5 anos de idade sem com-
provao vacinal, devem receber trs doses da vacina hepatite B com intervalo de 30 dias entre a
primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Para
aqueles com esquema vacinal incompleto, no reiniciar o esquema, apenas complet-lo conforme
situao encontrada. Para gestantes em qualquer faixa etria e idade gestacional recomenda-se

289
Guia de Vigilncia em Sade

administrar trs doses da vacina hepatite B, considerando o histrico de vacinao anterior. Em


recm-nascidos de mes portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina hu-
mana anti-hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina ser
administrada no mximo at 7 dias de vida.
r *NVOPHMPCVMJOB m B JNVOPHMPCVMJOB IVNBOB BOUJIFQBUJUF UJQP # *()"#
  JOEJDBEB QBSB
pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio ao vrus da hepatite B.
r 0TUSBCBMIBEPSFTEBTBEFEFWFNPCFEFDFSTOPSNBTVOJWFSTBJTEFCJPTTFHVSBOBFJNVOJ[B-
o contra a hepatite B.
r 3FDNOBTDJEPTEFNFTQPSUBEPSBTEPWSVTEBIFQBUJUF#EFWFNSFDFCFSBa dose da vacina
contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas
normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
r 3FBMJ[BPEFBFTEFFEVDBPBMNEBTNFEJEBTEFDPOUSPMFFTQFDDBTQBSBBTIFQBUJUFTWJ-
rais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os profissionais de sade e para
a comunidade em geral.

Bibliografia

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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das
Doenas Transmissveis. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 4. ed.
Braslia, 2014. 160 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Instruo Normativa do Calendrio
Nacional de Vacinao. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para hepatite viral C e
coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e ciretrizes teraputicas para o tratamento da hepatite
viral crnica B e coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So
Paulo: Atheneu, 1996. p. 286-350.
FONSECA, J. C. F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P. G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses recovered
from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology, Washington, v. 39, n. 3, p. 918-923, 2001.

290
Sfilis Adquirida e em Gestante

Sfilis Adquirida e em Gestante


CID 10 Sfilis adquirida: A53.9, CID 10 Sfilis em gestante: 098.1

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma infeco bacteriana sistmica, de evoluo crnica, causada pelo Treponema pallidum.
Quando no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada em sfilis primria, secundria,
latente recente, latente tardia e terciria.

Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os stios de inocula-
o do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer tambm manifestaes extragenitais
(lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante
toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.

Perodo de incubao
%FBEJBTmNEJBEFEJBTmBQBSUJSEPDPOUBUPTFYVBMJOGFDUBOUF

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro, condiloma plano,
placas mucosas, leses midas). O contgio maior nos estgios iniciais da infeco, sendo reduzido
gradativamente medida que ocorre a progresso da doena. No entanto, essas leses so pouco sinto-
mticas e passam despercebidas na maioria dos casos. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o
feto (transmisso vertical) por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase
primria, 90% na fase secundria e 30% na fase latente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade


A suscetibilidade infeco universal e os anticorpos produzidos em infeces anteriores no so
protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser ao T. pallidum.

Manifestaes clnicas
r Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula ou ppula verme-
lha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em

291
Guia de Vigilncia em Sade

tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endu-
recidos, bem delimitados, e fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer
leses mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 2 a 6 semanas e desaparece com ou
sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro
no causar sintomas e sua localizao ser geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
r Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo. Suas manifesta-
es duram, em mdia, entre 4 e 12 semanas. As leses so constitudas por ppulas palmo-plan-
tares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas
planos. As leses dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente
25% dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
rSfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos,
sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos. dividida em
latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais de 1 ano de infeco).
rSfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais, do
contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos rgos e tecidos. Entre as
manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas, que se apresentam como tubrculos ou
gomas; apresentaes neurolgicas, tais como o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob
a forma de aneurisma artico; manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou
esclerosante, artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de ml-
tiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre ou-
tros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.

Remisso
A remisso espontnea da infeco improvvel. O tratamento adequado dos casos diagnosticados
promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j instaladas, a despeito da interrupo
da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da infeco. Podem ser
utilizados os seguintes exames:
rMicroscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de leso cut-
neo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada dos espci-
mes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo das leses, quando a quantidade de T.
pallidum est muito reduzida.
rReao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T. pallidum no
sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de
sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.

292
Sfilis Adquirida e em Gestante

rTeste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, RPR Rapid Plasma Rea-
gin USR (do ingls Unheated Serum Reagin) e TRUST Toluidine Red Unheated Serum Test) in-
dicada para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao.
Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados
falso-positivos podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras do-
enas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falso-negativos podem ocor-
rer devido a baixa sensibilidade do kit utilizado ou pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido
como efeito prozona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utilizando o soro
puro e tambm o soro diludo. O ttulo indica a ltima diluio que apresentou reatividade.
rTeste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Trepo-
nema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay e suas varia-
es, MHTP Micro-hemoaglutinao indireta, Teste Rpido teste imunocromatogrfico ou
de dupla migrao e EQL Eletroquimioluminescente) so testes qualitativos para deteco de
anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser consultados
no Manual Tcnico para Diagnstico da Sfilis (2016) e na Portaria n 2.012, de 19 de outubro de 2016, ou
outro documento que venha a substitu-la.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes indefinida-
mente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao aps o tratamento e
por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem apresentar testes no trepo-
nmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa
baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de
tratamento, indivduos com ttulos baixos em testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro
1 resume as informaes dos testes treponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras
informaes podem ser consultadas no curso 4MJTm%JBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMOP#SBTJM, disponvel no
Programa de Educao Distncia Telelab.

Quadro 1 Resultado de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao e conduta

Teste no Teste treponmico


treponmico (FTA-Abs, Elisa, Interpretao Conduta
(VDRL ou RPR) TPHA, teste rpido)
+ + Sfilis recente ou prvia Tratar
Realizar teste treponmico convencional
+ Provvel falso-positivo
Se no reagente, no tratar
Sfilis primria ou latente previamente Tratar se no tiver informao de
+
tratada ou no tratada tratamento prvio
Em caso de suspeita clnica e/ou
Ausncia de infeco ou perodo de
epidemiolgica, solicitar nova coleta de
incubao
amostra em 30 dias

Diagnstico diferencial
rSfilis primriamDBODSPNPMF IFSQFTHFOJUBM MJOGPHSBOVMPNBWFOSFP EPOPWBOPTF DODFS MFJTI-
maniose tegumentar, trauma.
rSfilis secundriamGBSNBDPEFSNJBT EPFOBTFYBOUFNUJDBTOPWFTJDVMPTBT IBOTFOBTF DPMBHFOPTFT
rSfilis terciriamUVCFSDVMPTF MFJTINBOJPTFUFHVNFOUBS FTQPSPUSJDPTF BOFVSJTNBTDPOHOJUPT UV-
mor intracraniano, distrbios psiquitricos.

293
Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a avaliao clnica
do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos, alergia a penicilina, reao de
Jarisch-Herxheimer (exacerbao das leses, aps a primeira dose da penicilina) e o seguimento do tra-
tamento podem ser consultados na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis e no Protocolo Clnico e Diretrizes Terapu-
ticas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais. No Quadro 2 pode ser visto
o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis.

Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis

Estadiamento Esquema teraputico Alternativa


Doxiciciclina, 100mg, via oral, 2 vezes/dia, por 15
Sfilis primria, secundria e Penincilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, dias (exceto em gestantes)
latente recente (com menos intramuscular, dose nica (1,2 milho UI ou
de 1 ano de evoluo em cada glteo) ceftriaxona, 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez/
dia, por 8 a 10 dias
Doxiciciclina, 100mg, via oral, 2 vezes/dia, por 30
Sfilis latente tardia (com
Penincilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, dias (exceto em gestantes)
mais de 1 ano de evoluo)
intramuscular, semanal por trs semanas. ou
ou latente com durao
Dose total 7,2 milhes UI ceftriaxona, 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez/
ignorada, e sfilis terciria
dia, por 8 a 10 dias
Penincilina cristalina, 18 a 24 milhes UI/dia,
Ceftriaxona, 2g, intravenoso ou intramuscular, 1
Neurossfilis intravenoso, doses de 3 a 4 milhes UI a cada
vez/dia, por 10 a 14 dias
4 horas ou por infuso contnua por 14 dias

Caractersticas epidemiolgicas
Sfilis adquirida
No perodo de 2010 a junho de 2016, foram notificados no Sinan um total de 227.663 casos de sfilis
adquirida, dos quais 62,1% foram casos residentes na regio Sudeste, 20,5% no Sul, 9,3% no Nordeste,
4,7% no Centro-Oeste e 3,4% no Norte.

Sfilis em gestantes
No perodo de 2005 a junho de 2016, foram notificados no Sinan um total de 169.546 casos de sfilis
em gestantes, dos quais 42,9% foram casos residentes na regio Sudeste, 21,7% no Nordeste, 13,7% no Sul,
11,9% no Norte e 9,8% no Centro-Oeste.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r *EFOUJDBSPTDBTPTEFTMJTBERVJSJEBFFNHFTUBOUFTQBSBTVCTJEJBSBTBFTEFQSFWFOPFDPO-
trole da sfilis e da sfilis congnita.
r .POJUPSBSPQFSMFQJEFNJPMHJDPEBTMJTBERVJSJEBFFNHFTUBOUFFTVBTUFOEODJBT
r .POJUPSBSBTMJTBERVJSJEBEFBDPSEPDPNTFVFTUBEJBNFOUP
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT

294
Sfilis Adquirida e em Gestante

Definio de caso

Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena
de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente.

Sfilis em gestante
rCaso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no
treponmico reagente com qualquer titulao.
rCaso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao
e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados du-
rante o pr-natal; e gestante com teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente
ou no realizado, sem registro de tratamento prvio.

Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis adquirida ou
em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima, devendo ser notificado vigilncia
epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
mediante o preenchimento e envio da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Adquirida e da Ficha de
Investigao de Sfilis em Gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e eliminao da
transmisso vertical.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r %FTFOWPMWFSBFTQBSBSFEV[JSBNPSCJNPSUBMJEBEF
r %FGJOJSFJOEJDBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBUSBOTNJTTP
r *OUFSSPNQFSBDBEFJBEFUSBOTNJTTP

Estratgias

Sfilis adquirida
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSB)*7 TGJMJTFIFQBUJUFTWJSBJT#F$
r 7BDJOBS DPOUSB IFQBUJUF # WFS DBMFOESJP EF WBDJOBP EP 1SPHSBNB /BDJPOBM EF *NVOJ[BP
(PNI) do Ministrio da Sade.
r &OGBUJ[BSBBEFTPBPUSBUBNFOUP
r 0SJFOUBSQBSBRVFBQFTTPBDPODMVBPUSBUBNFOUP NFTNPTFPTTJOUPNBTPVTJOBJTUJWFSFNEFTBQBSFDJEP
r 0GFSFDFSQSFTFSWBUJWPT PSJFOUBOEPPVTPFNUPEBTBTSFMBFTTFYVBJTFJOGPSNBOEPTPCSFBTUD-
nicas de uso.
r /PUJGJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP
r .BSDBSPTSFUPSOPTQBSBDPOIFDJNFOUPEPTSFTVMUBEPTEPTFYBNFTTPMJDJUBEPTFQBSBPDPOUSPMFEFDVSB
r 4PMJDJUBSPDPNQBSFDJNFOUPEBTQBSDFSJBTTFYVBJTQBSBTFSFNBUFOEJEBTFUSBUBEBT

295
Guia de Vigilncia em Sade

Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas parcerias sexuais.
Portanto, a medida mais efetiva de controle da infeco consiste no cumprimento das recomendaes pre-
sentes no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis
e Hepatites Virais e Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infec-
es sexualmente transmissveis. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez,
durante a gravidez e no momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento.

Antes da gravidez
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJTFNNVMIFSFTRVFNBOJGFTUFNBJOUFOPEFFOHSBWJEBS
r 3FBMJ[BSEJBHOTUJDPFNQBSDFSJBTTFYVBJT
r *OJDJBSJNFEJBUBNFOUFUSBUBNFOUPEBTNVMIFSFTFTVBTQBSDFSJBTTFYVBJTBQTEJBHOTUJDP

Durante a gravidez
r 3FBMJ[BSVNBUFTUBHFNQBSBTGJMJTOPUSJNFTUSFEBHSBWJEF[PVOBDPOTVMUB FPVUSB OPJODJP
do 3 trimestre. Por volta da 28 semana de gestao, em qualquer histria de exposio sexual de
risco ou violncia.
r /BBVTODJBEFUFTUFUSFQPONJDP DPOTJEFSBSQBSBPUSBUBNFOUPEBHFTUBOUFPUFTUFOPUSFQPONJDP
reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada anteriormente de forma
adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.
r 5SBUBNFOUP BEFRVBEP QBSB TGJMJT NBUFSOB USBUBNFOUP SFBMJ[BEP TPNFOUF DPN QFOJDJMJOB
tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a fase clnica da doena;
finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
r 7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF# EFBDPSEPDPNPDBMFOESJPEFWBDJOBPEP1/*EP.JOJTUSJPEB4BEF
r 0GFSFDFS QSFTFSWBUJWPT  PSJFOUBOEP P VTP FN UPEBT BT SFMBFT TFYVBJT F JOGPSNBOEP TPCSF BT
tcnicas de uso.
r 4PMJDJUBSPDPNQBSFDJNFOUPEB T
QBSDFSJB T
TFYVBM JT
QBSBBUFOEJNFOUPFUSBUBNFOUP
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar in-
fectadas, mesmo apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser trata-
das presumivelmente com apenas uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem ser avaliadas
clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
r/PUJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP

No momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento


r 3FBMJ[BSBUFTUBHFNQBSBBTGJMJT JOEFQFOEFOUFNFOUFEFUFSTJEPUFTUBEBOPQSOBUBM
r 5SBUBSBNF QBSDFSJB T
TFYVBM JT
FSFDNOBTDJEP T
OPDBTPEFEJBHOTUJDPQPTJUJWP EFBDPSEP
com o Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infec-
es sexualmente transmissveis e o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno da
Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais.
r &ODBNJOIBSQBSBTFHVJNFOUPBNCVMBUPSJBMBNF QBSDFSJB T
TFYVBM JT
FSFDNOBTDJEP T

r /PUJGJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP
r 3FBMJ[BS JOWFTUJHBP EPT DBTPT VUJMJ[BOEP P Protocolo de investigao de casos de transmisso
vertical do HIV e sfilis (2014).

296
Sfilis Adquirida e em Gestante

Bibliografia

BRASIL. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico Sfilis 2016. Disponvel em: <http://
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e Aids. Curso
bsico de Vigilncia Epidemiolgica: sfilis congnita, sfilis em gestantes, infeco pelo HIV em
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS.
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis: manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Tcnico para Diagnstico da
Sfilis. Braslia, 2016.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virias. Braslia, 2016.
LYNN, W. A.; LIGHTMAN, S. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Lancet Infectious Diseases,
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ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Eliminacin mundial de la sfilis congnita:
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Sentinela Parturiente, Brasil, 2002. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38, p. 764-772, 2004.

297
Guia de Vigilncia em Sade

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ZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cadernos
de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2013. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2011001300003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 jun. 2013.

298
Sfilis Congnita

Sfilis Congnita
CID 10 Sfilis congnita: A50

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante infec-
tada no tratada ou inadequadamente tratada para o feto, por via transplacentria (principalmente) ou no
momento do parto.

Sinonmia
Lues.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira placentria e
penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer em qualquer fase da gestao
ou estgio clnico da infeco materna e durante o parto, se houver leses genitais maternas. No entanto,
existe uma dependncia do estado da infeco na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais
treponemas estaro circulantes e, portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco
antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, pro-
duzindo leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do T.
pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso perinatal), se
houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum dado indica associao do leite
materno com a transmisso me-criana.

Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena. Ao nascer, a
criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou com manifestaes clnicas
menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente (meses ou anos depois), quando sequelas
graves e irreversveis podem se instalar.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e durante o parto.

Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema (durao da sfilis
na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia do treponema; do tratamento

299
Guia de Vigilncia em Sade

da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou outra causa de imunodeficincia. Esses fatores
podero acarretar aborto, natimorto ou bito neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou
assintomtica ao nascimento. Hoje, predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente,
divide-se a sfilis congnita em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes
ou depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Protocolo clnico
de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis.

Sfilis congnita precoce


Mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito discretos ou
pouco especficos. Quando a criana apresenta sinais e sintomas, estes surgem logo aps o nascimento ou
nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Alm da prematuridade e do baixo
peso ao nascer, os principais sinais e sintomas so: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses
cutneas (como por exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteo-
condrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento
respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia gene-
ralizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura
peribucal (rgades periorais), sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.

Sfilis congnita tardia


Os sinais e sintomas so observados a partir do 2 ano de vida, geralmente devido infeco por
treponemas menos virulentos ou infeco materna de longa durao. Essa fase da doena caracteriza-se
pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrizao das leses iniciais produzidas pelo
treponema. As principais caractersticas da sfilis congnita tardia so: tbia em lmina de sabre, arti-
culaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados
(dentes de Hutchinson), molares em amora, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial,
surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos diagnosticados pro-
move a remisso dos sinais e sintomas em poucos dias. No entanto, as leses tardias j instaladas, a despeito
da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.

Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio de tecido cut-
neo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.

Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao epidemiolgica
da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.

300
Sfilis Congnita

Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes imunolgicos permanece sendo a principal forma de
se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e treponmicos. O
significado de testes, reagentes treponmicos ou no, nos recm-nascidos, limitado em razo da
transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar
at a sua negativao, ao fim de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se
mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa lactentes
com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a sfilis
congnita esto disponveis na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis.
r Pesquisa direta m B QFTRVJTB EP T. pallidum em material coletado de leso cutneo-mucosa,
secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um procedimento que apresenta
sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar 97%, dependendo da experincia do
avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento
prvio e coleta nas fases finais da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar
muito reduzida. Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
r Reao em cadeia da polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T. pallidum no san-
gue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis,
estando limitado a centros de pesquisa.
r Teste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, TRUST Toluidine Red
Unheated Serum Test e RPR Rapid Plasma Reagin)mJOEJDBEBQBSBPEJBHOTUJDPFTFHVJNFOUP
teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase pri-
mria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%). Recm-nascidos
de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferi-
dos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com ttulos superiores ao da me (mais de duas
diluies) tm suspeita de sfilis congnita. Recm-nascidos com testes no reagentes, mas com
suspeita epidemiolgica, devem repetir estes testes com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, devido
possibilidade de ainda ocorrer a soroconverso, interrompendo o seguimento aps dois exames
no treponmicos consecutivos e no reagentes. Na dvida ou impossibilidade de seguimento, o
recm-nascido deve ser adequadamente tratado.
r Teste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Trepo-
nema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, EQL Eletro-
quimioluminescente e Testes Rpidos)mUSBUBTFEFUFTUFTRVBMJUBUJWPTQBSBEFUFDPEFBOUJDPS-
pos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso limitado em
recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se
a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da materna, para aplicao
das condutas clnicas. Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico
confirma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da
circulao sangunea da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por estes testes permanecem
reagentes para o resto da vida do indivduo, mesmo aps tratamento adequado.
r Hemograma completo m alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em geral com linfo-
citose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
r Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR)mBPDPSSODJBEFBMUFSBFTOP-$3NVJUPNBJT
frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis congnita, do que nas crianas

301
Guia de Vigilncia em Sade

assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliao do LCR menor


em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos par-
metros de referncia para anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao
por fatores como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas.
Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma avaliao clnica nor-
mal em associao a um teste no treponmico igual ou menor do que quatro vezes o da me que
foi adequadamente tratada durante a gravidez e que apresenta avaliao imunolgica posterior
ao tratamento mostrando ttulos de anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou
estveis (VDRL 1:2; RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente
anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana com o diagns-
tico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja adequado para o tratamento
da neurossfilis.
r Outros exames laboratoriaismOBBWBMJBPCJPRVNJDBOBEPTBHFNEFCJMJSSVCJOBT QPEFTFPC-
servar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como da direta (por hepatite neona-
tal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao moderada das transaminases.

Diagnstico radiolgico
r Raio-X de ossos longosmUFOEPFNWJTUBBGSFRVODJBFPBQBSFDJNFOUPQSFDPDFEBTBMUFSBFTTTFBT 
a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As alteraes
radiolgicas indicativas de envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero)
so encontradas em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo
osteocondrite, ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes
radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas assintomticas apresenta
uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a realizao desta avaliao por
imagem nos casos suspeitos de sfilis congnita, tendo em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos
assintomticos infectados as imagens radiolgicas representam a nica alterao.

Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial com septicemia
e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus her-
pes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias podero ser confundidas com sarampo,
catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas
bastante caracterstica e dificilmente confundida com outras patologias. Em crianas, ainda mais difcil
realizar diagnstico diferencial com sfilis adquirida, mas os profissionais devem sempre observar a pos-
sibilidade de situaes de violncia.

Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento da sfilis cong-
nita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina nveis liquricos mais altos e
constantes quando comparada com a procana. A penicilina benzatina tem pouca penetrao liqurica,
podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente fre-
quentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se
recomenda seu uso para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indica-
o de uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.

302
Sfilis Congnita

O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado no Protocolo clnico
de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis.

Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por pelo menos 18
meses, de acordo com os seguintes parmetros:
r DPOTVMUBTBNCVMBUPSJBJTNFOTBJTBUPNTEFJEBEF CJNFTUSBJTEPBPNT
r SFBMJ[BSUFTUFOPUSFQPONJDPDPNNT    NFTFTEFJEBEF JOUFSSPNQFOEPPTFHVJNFO-
to com dois resultados consecutivos no reagentes de exames no treponmicos;
r SFBMJ[BSUFTUFUSFQPONJDPQBSBTMJTDPNNFTFTEFJEBEFQBSBBDPOSNBPEPDBTP
r DBTPTFKBNPCTFSWBEPTTJOBJTDMOJDPTDPNQBUWFJTDPNBJOGFDPUSFQPONJDBDPOHOJUB EFWFTF
proceder repetio dos exames imunolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima;
r EJBOUFEFFMFWBPEPUUVMPJNVOPMHJDPPVEBTVBOPOFHBUJWBPBUPTNFTFTEFJEBEF SFJO-
vestigar o paciente e proceder ao tratamento;
r SFDPNFOEBTFPBDPNQBOIBNFOUPPBMNPMHJDP OFVSPMHJDPFBVEJPMHJDPTFNFTUSBMQPSBOPT
r OPTDBTPTFNRVFP-$3NPTUSBSTFBMUFSBEP EFWFTFSSFBMJ[BEBVNBSFBWBMJBPMJRVSJDBBDBEB
meses at sua normalizao; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial comple-
ta e retratamento;
r OPTDBTPTEFDSJBOBTUSBUBEBTEFGPSNBJOBEFRVBEB OBEPTFFPVUFNQPEPUSBUBNFOUPQSFDPOJ-
zado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento,
obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

Caractersticas epidemiolgicas
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das ges-
tantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com
baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, de 1998 a junho de 2016, foram notificados 142.961
casos de sfilis congnita em menores de 1 ano de idade, dos quais 64.398 (45,0%) eram residentes na re-
gio Sudeste, 44.054 (30,8%) no Nordeste, 14.300 (10,0%) no Sul, 11.846 (8,3%) no Norte e 8.363 (5,8%)
no Centro-Oeste.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada e as medidas
recomendadas sejam tomadas. Entretanto, novos estudos de monitoramento esto sendo realizados no
pas dado o aumento do nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita. O Brasil signatrio
junto Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Ini-
ciativa Regional para a Eliminao da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina
e Caribe.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r .POJUPSBSPQFSMFQJEFNJPMHJDPEBTMJTDPOHOJUBFTVBTUFOEODJBT
r *EFOUJDBSPTDBTPTEFTMJTDPOHOJUBQBSBTVCTJEJBSBTBFTEFQSFWFOPFDPOUSPMF JOUFOTJ-
cando-as no pr-natal.
r "DPNQBOIBSFBWBMJBSBTBFTQBSBBFMJNJOBPEBTMJTDPOHOJUB

303
Guia de Vigilncia em Sade

Definio de caso

Primeiro critrio
r $SJBOBDVKBNFBQSFTFOUF EVSBOUFPQSOBUBMPVOPNPNFOUPEPQBSUP UFTUFTQBSBTGJMJTOP
treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada
ou tenha recebido tratamento inadequado.
r $SJBOBDVKBNFOPGPJEJBHOPTUJDBEBDPNTGJMJTEVSBOUFBHFTUBPF OBJNQPTTJCJMJEBEFEFB
maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer
titulao no momento do parto.
r $SJBOBDVKBNFOPGPJEJBHOPTUJDBEBDPNTGJMJTEVSBOUFBHFTUBPF OBJNQPTTJCJMJEBEFEFB
maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento
do parto.
r $SJBOBDVKBNFBQSFTFOUFUFTUFUSFQPONJDPSFBHFOUFFUFTUFOPUSFQPONJDPOPSFBHFOUFOP
momento do parto, sem registro de tratamento prvio.

Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidncias sorolgicas:
r UJUVMBFTBTDFOEFOUFT UFTUFTOPUSFQPONJDPT

r UFTUFTOPUSFQPONJDPTSFBHFOUFTBQTNFTFTEFJEBEF FYDFUPFNTJUVBPEFTFHVJNFOUPUFSBQVUJDP

r UFTUFTUSFQPONJDPTSFBHFOUFTBQTNFTFTEFJEBEF
r UUVMPTFNUFTUFOPUSFQPONJDPNBJPSFTEPRVFPTEBNF FNMBDUFOUFT
r UFTUFOPUSFQPONJDPSFBHFOUFDPNQFMPNFOPTVNBEBTBMUFSBFTDMOJDB MJRVSJDBPVSBEJPM-
gica de sfilis congnita.

Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente com qualquer
titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no momento do parto ou cureta-
gem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amos-
tra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso de apenas evidncia sorolgi-
ca, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.

Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
r USBUBNFOUPSFBMJ[BEPDPNRVBMRVFSNFEJDBNFOUPRVFOPTFKBBQFOJDJMJOBPV
r USBUBNFOUPJODPNQMFUP NFTNPUFOEPTJEPGFJUPDPNQFOJDJMJOBPV
r USBUBNFOUPJOBEFRVBEPQBSBBGBTFDMOJDBEBEPFOBPV
r JOTUJUVJPEFUSBUBNFOUPEFOUSPEPQSB[PFNBUEJBTBOUFTEPQBSUPPV
r QBSDFJSP T
TFYVBM JT
DPNTMJTOPUSBUBEPPVUSBUBEPJOBEFRVBEBNFOUF

304
Sfilis Congnita

Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao re-
gistrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o preenchimento e envio
da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Congnita, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro
profissional de sade no exerccio de sua funo. As principais fontes de notificao da sfilis congnita so
as maternidades (onde se realiza a triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem) e ambu-
latrios peditricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianas que nasceram de parto
domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.

Medidas de preveno e controle


Objetivos
r %FTFOWPMWFSBFTQBSBSFEV[JSBNPSCJNPSUBMJEBEF
r %FOJSFJOEJDBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBUSBOTNJTTPWFSUJDBMEBTMJT
r *OUFSSPNQFSBDBEFJBEFUSBOTNJTTPQBSBFMJNJOBSBTMJTDPOHOJUB

Estratgias
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJTFNNVMIFSFTFNJEBEFGSUJMFTVB T
QBSDFSJB T
TFYVBM JT

r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJT UFTUFUSFQPONJDPFPVOPUSFQPONJDP
OPUSJNFTUSFEFHFTUBP
ou na primeira consulta do pr-natal, no incio do 3 trimestre e no momento do parto ou em caso
de abortamento.
r 5SBUBS F BDPNQBOIBS BEFRVBEBNFOUF UPEBT BT HFTUBOUFT EJBHOPTUJDBEBT DPN TGJMJT F TVB T

parceria(s) sexual(is).
r *OWFTUJHBSP T
SFDNOBTDJEP T
EFQBSUVSJFOUFDPNUFTUFTOPUSFQPONJDPTSFBHFOUFT
r 5SBUBSBEFRVBEBNFOUFUPEPTPTDBTPTEFTGJMJTDPOHOJUB
r /PUJGJDBSWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDBUPEPTPTDBTPTEFTGJMJTFNHFTUBOUFFEFTGJMJTDPOHOJUB
r &TUBCFMFDFS DPNJUTHSVQPT EF USBCBMIP FTUBEVBJT  SFHJPOBJT FPV NVOJDJQBJT EF JOWFTUJHBP EF
casos de sfilis congnita.

Bibliografia

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305
Guia de Vigilncia em Sade

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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS.
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis: manual de bolso. Braslia, 2007.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global prevalence and incidence of selected curable sexually
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ZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cadernos
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306
CAPTULO 5

Hansenase
Tuberculose
Hansenase

Hansenase
CID 10: A30

Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande nmero de in-
divduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no
ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do agente etiolgico, mas dependem, sobretudo,
da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora motivo de
estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar a totalidade dos casos.

Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae um parasita intracelular bacilo lcool-cido resistente. a nica espcie de
micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann. Este bacilo no cresce
em meios de cultura artificiais, ou seja, no cultivvel in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder imunognico do
M. leprae.

Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais na-
UVSBMNFOUFJOGFDUBEPTmUBUV NBDBDPNBOHBCFJFDIJNQBO[0TEPFOUFTDPNNVJUPTCBDJMPT NVMUJCBDJMBSFT
m.#
TFNUSBUBNFOUPmIBOTFOBTFWJSDIPXJBOBFIBOTFOBTFEJNPSGBmTPDBQB[FTEFFMJNJOBSHSBOEFRVBOUJ-
dade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).

Modo de transmisso
A transmisso se d por meio de uma pessoa com hansenase, na forma infectante da doena MB,
sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras pessoas suscetveis. Estima-
-se que 90% da populao tenha defesa natural que confere imunidade contra o M. leprae, e sabe-se que
a suscetibilidade ao bacilo tem influncia gentica. Assim, familiares de pessoas com hansenase possuem
chances maiores de adoecer.
A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada deste no organis-
mo so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe), por meio de contato prximo e prolongado,
muito frequente na convivncia domiciliar. Por isso, o domiclio apontado como importante espao de
transmisso da doena.

Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de 7 meses, como
tambm mais longos, de 10 anos.

Perodo de transmissibilidade
0T EPFOUFT DPN QPVDPT CBDJMPT m QBVDJCBDJMBSFT 1#
 m OP TP DPOTJEFSBEPT JNQPSUBOUFT DPNP
fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a forma MB, no entanto,

309
Guia de Vigilncia em Sade

constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico
no for iniciado.

Suscetibilidade e imunidade
)VNBGPSNBEFBMUBSFTJTUODJBJOGFDPQFMPCBDJMPmBIBOTFOBTFUVCFSDVMPJEFm OBRVBMI
manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de
granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos. Tambm pode ocorrer a forma de alta susceti-
CJMJEBEFmIBOTFOBTFWJSDIPXJBOBm OBRVBMIVNBEFDJODJBEBSFTQPTUBJNVOPDFMVMBS DPNFYDFTTJWB
multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas
GPSNBTQPMBSFT FTUBGPSNBJOTUWFMEBEPFOBmIBOTFOBTFEJNPSGBm BRVBMQPEFQFSNBOFDFSDPNP
dimorfa ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e es-
pecificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa apresentam, no curso
da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao M. leprae no soro, como o anti
PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, represen-
UBEBBQFOBTQPSTVBGSBPBOUJHOJDBmNBDSGBHPT QPSNFJPEPDPNQMFYPQSJODJQBMEFIJTUPDPNQBUJCJ-
lidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores de 15 anos de
idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em focos domiciliares, aumenta a
incidncia de casos nessa faixa etria.

Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
r )BOTFOBTFJOEFUFSNJOBEBmGPSNBJOJDJBM FWPMVJFTQPOUBOFBNFOUFQBSBBDVSBOBNBJPSJBEPT
casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos, o que pode ocorrer no prazo
de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma leso, de cor mais clara que a pele normal, com
distrbio da sensibilidade, ou reas circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de
sensibilidade, podendo ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
r )BOTFOBTF UVCFSDVMPJEF m GPSNB NBJT CFOJHOB F MPDBMJ[BEB RVF BQBSFDF FN QFTTPBT DPN BMUB
resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e pouco elevados,
e com ausncia de sensibilidade (dormncia). Ocorre comprometimento simtrico de troncos
nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Prximos s leses em placa, podem
ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas leses e/ou trajetos de nervos, pode haver perda
total da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopecia. Pode ocorrer
a forma nodular infantil, que acomete crianas de 1 a 4 anos, quando h um foco multibacilar no
domiclio. A clnica caracterizada por leses papulosas ou nodulares, nicas ou em pequeno
nmero, principalmente na face.
r )BOTFOBTFEJNPSGB PVborderline) mGPSNBJOUFSNFEJSJB SFTVMUBOUFEFVNBJNVOJEBEFUBN-
bm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que podem se aproximar do polo
tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses cutneas maior e estas apresentam-se como
placas, ndulos eritmato-acastanhados, em grande nmero, com tendncia simetria. As leses
mais caractersticas dessa forma clnica so denominadas leses pr-faveolares ou faveolares, so-

310
Hansenase

bre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites internos
ntidos e externos difusos. O acometimento dos nervos mais extenso, podendo ocorrer neurites
agudas de grave prognstico.
r )BOTFOBTFWJSDIPXJBOB PVMFQSPNBUPTB
m nesse caso, a imunidade celular nula e o bacilo se
multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com anestesia dos ps e mos.
Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por sua vez podem causar deformidades,
atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses
cutneas caracterizam-se por placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritmato-
-acastanhada ou ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer in-
filtrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares, espes-
samento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento da laringe, com
quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a
hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas,
com grande nmero de bacilos. Ocorre comprometimento de maior nmero de troncos nervosos
de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais. Na hansenase
dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos. Na forma virchowiana,
surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braos e face,
acompanhadas de febre, mal-estar, queda do estado geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes
podem ocorrer mesmo em pessoas que j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram
curadas da infeco.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e
condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para identificar leses ou reas de pele
com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos, com alteraes sensitivas e/
ou motoras e/ou autonmicas.
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de hansenase neu-
ral pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem le-
so cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades de sade de maior complexidade, para
confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas unidades, os casos sejam submetidos novamente ao
exame dermatoneurolgico criterioso, coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou
histopatologia cutnea ou de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais
complexos, para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial
com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame mais criterioso, diante da dificuldade de apli-
cao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar o Protocolo Complementar de
Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenas curveis. Se
vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto nos familiares ou em pessoas de sua rede
social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao
do problema, superao das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no
momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio, aps a alta.

311
Guia de Vigilncia em Sade

A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao tratamento com PQT,


baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios:
r 1#mDBTPTDPNBUMFTFTEFQFMF
r .#mDBTPTDPNNBJTEFMFTFTEFQFMF

Quadro 1 Classificao operacional da hansenase

Caractersticas
Classificao
Clnicas Baciloscpicas Formas clnicas
operacional
reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas Indeterminada
hipocrmicas e/ou eritemo-hipocrmicas, com ou sem Negativa
diminuio da sudorese e rarefao de pelos (HI)
Paucibacilar
Placas eritematosas, eritmato-hipocrmicas, at 5 leses (PB)
Tuberculoide
de pele bem delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo Negativa
ocorrer comprometimento de nervos (HT)

Leses pr-faveolares (eritematosas planas com o centro


Positiva (bacilos e Dimorfa
claro). Leses faveolares (eritematopigmentares de
globias ou com raros
tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando (HD)
bacilos) ou negativa
alteraes de sensibilidade Multibacilar
Eritema e infiltrao difusos, placas eritematosas de (MB)
pele infiltradas e de bordas mal definidas, tubrculos e Positiva (bacilos Virchowiana
ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao de abundantes e globias) (HV)
sensibilidade

Nota 1: Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem tambm leses viscerais.
Nota 2 - As manifestaes neurolgicas so comuns a todas as formas clnicas. Na hansenase indeterminada no h comprometimento de nervos, no
ocorrendo problemas motores. Na forma tuberculide o comprometimento dos nervos mais precoce e intenso.

Incapacidade e funo neural: avaliao da incapacidade fsica


imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento
do diagnstico, na ocorrncia de estados reacionais e na alta por cura (trmino da PQT).
A avaliao neurolgica deve ser realizada:
r OPJODJPEPUSBUBNFOUP
r BDBEBUSTNFTFTEVSBOUFPUSBUBNFOUPTFOPIPVWFSRVFJYBT
r TFNQSFRVFIPVWFSRVFJYBT UBJTDPNPEPSFNUSBKFUPEFOFSWPT GSBRVF[BNVTDVMBS JODJPPVQJPSB
de queixas parestsicas;
r OPDPOUSPMFQFSJEJDPEFEPFOUFTFNVTPEFDPSUJDPJEFTQPSFTUBEPTSFBDJPOBJTFOFVSJUFT
r OBBMUBEPUSBUBNFOUP
r OPBDPNQBOIBNFOUPQTPQFSBUSJPEFEFTDPNQSFTTPOFVSBMDPN  FEJBT
Recomenda-se utilizar o formulrio de avaliao neurolgica simplificada para verificar a integrida-
de da funo neural.
Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade fsica avaliado, no mnimo, no diagnstico e no
momento da alta por cura. A determinao do grau de incapacidade fsica realizada pelo teste de fora
muscular e de sensibilidade dos olhos, mos e ps.
Recomenda-se a utilizao do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos:
0,05g, 0,2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem
sabor) para os olhos, ao realizar o teste de sensibilidade. Nas situaes em que no estiver disponvel o este-
simetro, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps ao leve toque da ponta da caneta esferogrfica.
Para avaliar a fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da
unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da gravidade e

312
Hansenase

resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da
fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada, ou de 0 a 5 (Quadro 2).

Quadro 2 Critrios de graduao da fora muscular

Fora Descrio

Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia


4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial
Diminuda 3 Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia
2 Realiza o movimento parcial
1 Contrao muscular sem movimento
Paralisada
0 Paralisia (nenhum movimento)

O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica deve ser preenchido e obedecer s carac-
tersticas expressas no Quadro 3.

Quadro 3 Critrios de avaliao do grau de incapacidade fsica

Grau Caractersticas

Olhos fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas e conta dedos a 6 metros ou acuidade
YLVXDORX
Mos fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da
0
ponta de caneta esferogrfica
Ps fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta
de caneta esferogrfica
Olhos diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda da sensibilidade
da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar
Mos diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade palmar: no
1
sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Ps diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade plantar: no sente
o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Olhos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio. entrpio; triquase; opacida-
de corneana central, iridociclite1 e/ou no conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excludas outras
causas
2 Mos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, mo
cada, contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Ps deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, p cado,
contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.

Iridociclite: olho vermelho, dor, diminuio da acuidade visual, diminuio da mobilidade e tamanho da pupila. Esse quadro configura-se como uma
situao de urgncia devendo ser encaminhado imediatamente ao oftalmologista.
Feridas: reas com alterao de sensibilidade (no sente 2g ou o toque leve da ponta de caneta esferogrfica).
ATENO: As deficincias identificadas como Grau 1 (diminuio de fora muscular e de sensibilidade) e Grau 2 (deficincias visveis), na avaliao de
incapacidade fsica, somente devem ser atribudas Hansenase quando excludas outras causas.

Diagnstico laboratorial
r &YBNFCBDJMPTDQJDPmBCBDJMPTDPQJBEFQFMF FTGSFHBPJOUSBESNJDP
RVBOEPEJTQPOWFM EFWF
ser utilizada como exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A bacilos-
copia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado
negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico da hansenase e tambm no classifica obrigato-
riamente o doente como PB.
r &YBNFIJTUPQBUPMHJDPmJOEJDBEPDPNPBQPJPOBFMVDJEBPEJBHOTUJDBFFNQFTRVJTBT

313
Guia de Vigilncia em Sade

Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico que se exteriori-
zam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnsti-
ca de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia (PQT), e caracterizam-se por:
r 3FBP5JQPPVSFBPSFWFSTBmBQBSFDJNFOUPEFOPWBTMFTFTEFSNBUPMHJDBT NBODIBTPVQMB-
cas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e neurite;
r 3FBP5JQPPVSFBPEFFSJUFNBOPEPTPIBOTOJDPmBFYQSFTTPDMOJDBNBJTGSFRVFOUF 
cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articu-
lares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela
hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito precocemente, para incio
imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao
hansnica, recomenda-se:
r confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
r diferenciar o tipo de reao hansnica; e
r investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais
e outros).

Diagnstico das reaes


O diagnstico dos estados reacionais realizado pelo exame fsico geral e dermatoneurolgico do
doente (Quadro 4). Tais procedimentos so igualmente fundamentais para o monitoramento do com-
prometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica antirreacional, cuja identificao no con-
traindica o incio do tratamento (PQT).
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigao cuidadosa dos
sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral, com nfase na avaliao der-
matolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de
urgncia e encaminhadas s unidades de maior complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento no deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante esse perodo,
inclusive porque ele reduz a frequncia e a gravidade das reaes. Se os estados reacionais forem observa-
dos aps o tratamento especfico para a hansenase, no necessrio reiniciar o tratamento, e sim iniciar
a teraputica antirreacional.

Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem
segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor; vitiligo; pitirase rsea de Gilbert;
eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios; psorase; eritema polimorfo; eritema nodoso; erite-
mas anulares; granuloma anular; lpus eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra;
sfilis; alopcia areata (pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neu-
rofibromatose de Von Recklinghausen.

Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro
clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos acometidos, outras esto

314
Hansenase

relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e algumas decorrem das leses neurais caractersticas
da hansenase.

Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias,
como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao
da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua perfurao, ou mesmo perda completa
desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal
completo, com o surgimento do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a
invaso ssea permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o que leva a um
aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior da maxila,
palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente assintomticas,
como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual pode ser sintomtico. O
grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena, que, dependendo da evoluo do
processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou por atrofia
dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo do clio podendo atingir crnea e
conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode
levar madarose ciliar e supraciliar. As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do
estroma, do epitlio pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas),
irites agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos ocula-
res so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno oftalmolgica ou preveno
ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de plpebras e pele da regio frontal permitem o
surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.

Complicaes devido leso neural


Podem ser divididas em primrias e secundrias, sendo as primeiras decorrentes do comprometi-
mento sensitivo e motor e as outras, resultantes dessas.
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, so o nervo ulnar, nervo mediano
e nervo radial. A leso do nervo ulnar acarreta a paralisia dos msculos intersseos e lumbricais do
quarto e quinto dedos da mo. Estabelece-se assim um desequilbrio de foras no delicado aparelho
flexo-extensor dos dedos. A falange proximal hiperextendida e os flexores profundos flexionam exa-
HFSBEBNFOUFBTGBMBOHFTEJTUBJTmPSFTVMUBEPBNPFNHBSSB0OFSWPNFEJBOP BDPNFUJEPOBSFHJP
do punho, leva paralisia dos msculos tnares, com perda da oposio do polegar. A leso do nervo
radial, menos acometido entre eles, conduz perda da extenso de dedos e punho, causando deformi-
dade em mo cada.
No membro inferior, a leso do tronco tibial posterior leva garra dos artelhos e importante perda
de sensibilidade da regio plantar, com graves consequncias secundrias (lceras plantares). A leso do
nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do p. O resultado
a impossibilidade de elevar o p, com marcada alterao da dinmica normal da marcha (p cado).
Na face, a leso do ramo zigomtico do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular, com
consequente impossibilidade de ocluso das plpebras, levando ao lagoftalmo.

315
Guia de Vigilncia em Sade

As complicaes secundrias so devidas, em geral, ao comprometimento neural, embora requeiram


um segundo componente causador. Este o caso da lcera plantar que, decorrente da alterao de sensi-
bilidade da regio plantar, necessita de uma fora de frico e trauma continuado nessa regio para que
a lcera surja. Da mesma forma, a perda da sensibilidade autonmica, que inerva as glndulas sebceas
sudorparas, leva perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e frgil ao trauma.

Complicaes devido s reaes


A hansenase doena de evoluo crnica, mas durante seu curso podem ocorrer de forma abrupta
complicaes das reaes como: febre alta, dor no trajeto dos nervos, surgimento de leses da pele (placas
ou ndulos) e piora do aspecto de leses preexistentes. Esses quadros so denominados reaes hansni-
cas ou estados reacionais. Trata-se de alteraes do sistema imunolgico que se expressam por manifes-
taes inflamatrias agudas e subagudas, e ocorrem com maior frequncia nas formas MB, durante ou
depois do tratamento com PQT.
As reaes tambm levam a algumas complicaes especficas, como o caso da orquite aguda
dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicao em casos virchowianos, com frequentes
reaes do tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicaes especficas como as esclerites,
uvetes, irites e iridocilites. As medidas de preveno ocular so fundamentais para evitar leses irrevers-
veis no globo ocular, inclusive a cegueira.

Quadro 4 Sntese das reaes hansnicas (tipos 1 e 2) em relao classificao operacional da


hansenase: casos paucibacilares e multibacilares

Episdios reacionais Reao reversa (reao tipo 1) Eritema nodoso hansnico (reao tipo 2)

Formas clnicas Paucibacilar Multibacilar


Antes do tratamento com
Pode ser a primeira manifestao da doena;
poliquimioterapia (PQT) ou nos primeiros
Incio pode ocorrer durante ou aps o tratamento com
6 meses do tratamento; pode ser a
PQT
primeira manifestao da doena
Processo de hiper-reatividade
Processo de hiper-reatividade imunolgica, em
Causa imunolgica, em resposta ao antgeno
resposta ao antgeno (bacilo ou fragmento bacilar)
(bacilo ou fragmento bacilar)
Aparecimento de novas leses que
podem ser eritmato-infiltradas (aspecto
As leses preexistentes permanecem
erisipeloide)
inalteradas; h aparecimento brusco de ndulos
Manifestaes clnicas Reagudizao de leses antigas eritematosos, dolorosos palpao ou at
Dor espontnea nos nervos perifricos mesmo espontaneamente, que podem evoluir
para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras
Aumento ou aparecimento de reas hipo
ou anestsicas
frequente; apresenta febre, astenia, mialgias,
Comprometimento sistmico No frequente
nuseas (estado toxmico) e dor articular
Edema de extremidades irite, epistaxes,
Edema de mos e ps; aparecimento
Fatores associados orquite, linfadenite, neurite ; comprometimento
brusco de mo em garra e p cado
gradual dos troncos nervosos
Leucocitose, com desvio esquerda, e aumento
Hematologia Pode haver leucocitose
de imunoglobulinas; anemia
Lenta; podem ocorrer sequelas
Rpida; o aspecto necrtico pode ser contnuo,
Evoluo neurolgicas e complicaes, como
durar meses e apresentar complicaes graves
abcesso de nervo

316
Hansenase

Tratamento
Tratamento poliquimioterpico (PQT)
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padroni-
zados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos municpios para o tratamento
do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao
de blster que mata o bacilo e evita a evoluo da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar
outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso
da doena interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.
A informao sobre a classificao operacional fundamental para selecionar o esquema de trata-
mento adequado. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema padro (PQT)
ajustada de acordo com a idade e o peso. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos
do esquema padro, so indicados esquemas substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do
nmero de doses preconizado pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado.

Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional (Quadros 5 e 6).

4XDGUR(VTXHPDVWHUDSrXWLFRVXWLOL]DGRVSDUDSDXFLEDFLODU 3% FDUWHODV

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com administrao supervisionada
Criana
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada
Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose, os pacientes devero ser sub-
metidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica, antes de receber alta por cura

r "HSBWJEF[FPBMFJUBNFOUPOPDPOUSBJOEJDBNPUSBUBNFOUP125QBESP
r &NNVMIFSFTOBJEBEFSFQSPEVUJWB EFWFTFBUFOUBSBPGBUPEFRVFBSJGBNQJDJOBQPEFJOUFSBHJS
com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ao.

Quadro 6 Esquemas teraputicos utilizados para multibacilar (MB): 12 cartelas

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada

Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao supervisionada e uma dose
diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com administrao supervisionada

Criana Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao supervisionada e uma dose de
50mg autoadministrada em dias alternados
Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes de-
vero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica, antes de
receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da doena ao final do
tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal,
regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada para o caso

317
Guia de Vigilncia em Sade

No tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o peso corporal como fator mais
importante do que a idade, seguindo as orientaes a seguir.
r $SJBOBTDPNQFTPTVQFSJPSBLHmEFWFTFVUJMJ[BSPNFTNPUSBUBNFOUPQSFTDSJUPQBSBBEVMUPT
r $SJBOBTDPNQFTPFOUSFFLHmEFWFTFVUJMJ[BSBTDBSUFMBTJOGBOUJT NBSSPNB[VM

r $SJBOBTDPNNFOPTEFLHmEFWFTFGB[FSPTBKVTUFTEFEPTFDPOGPSNF2VBESP

Quadro 7 Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso inferior a 30kg

Droga Dose poliquimioterapia (PQT) Dose (mg/kg)

Rifampicina (RFM) em suspenso Mensal 10 a 20


Diria 1 a 2*
Dapsona (DDS)
Mensal 1 a 2*
Diria 1
Clofazimina (CFZ)
Mensal 5

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.


*A dose total mxima no deve ultrapassar 50mg/dia.

Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB),
conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de apareci-
mento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/
ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma, TGO, TGP e cre-
atinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A anlise
dos resultados desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto nos casos em que a avaliao
clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.

Efeitos adversos dos medicamentos e condutas


Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e, em geral, so bem
tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de sade deve estar sempre atenta para identificao de poss-
veis intercorrncias, devendo, quando necessrio, encaminhar o paciente unidade de referncia para que
receba o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT
e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem adotadas para
combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sinto-
mas por eles provocados.

Rifampicina
r Cutneos mSVCPSEFGBDFFQFTDPP QSVSJEPFrash cutneo generalizado.
r Gastrointestinais m EJNJOVJP EP BQFUJUF F OVTFBT &WFOUVBMNFOUF  QPEFN PDPSSFS WNJUPT 
diarreias e dor abdominal leve.
r Hepticos mNBMFTUBS QFSEBEPBQFUJUF OVTFBTFJDUFSDJB4PEFTDSJUPTEPJTUJQPTEFJDUFSDJBTB
leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A medicao deve ser suspensa e o
doente, encaminhado unidade de referncia, se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem
mais de duas vezes o valor normal.

318
Hansenase

r Hematopoticos mUSPNCPDJUPQFOJB QSQVSBTPV TBOHSBNFOUPTBOPSNBJT DPNPFQJTUBYFT1P-


dem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o doente deve ser encami-
nhado ao hospital.
r Anemia hemoltica m USFNPSFT  GFCSF  OVTFBT  DFGBMFJB F  T WF[FT  DIPRVF  QPEFOEP UBNCN
ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal, quando o doente apresenta
febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas. Esse quadro pode evoluir com eosinofilia,
nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
- Essa sndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose supervisionada,
devido hipersensibilidade por formao de anticorpos antirrifampicina, quando o medica-
mento utilizado em dose intermitente.
- A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
- A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemoptoicos.
- A pigmentao da conjuntiva no deve ser confundida com ictercia.

Clofazimina
r Cutneos mSFTTFDBNFOUPEBQFMF RVFQPEFFWPMVJSQBSBJDUJPTF BMUFSBPOBDPMPSBPEBQFMFF
suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode ficar com
uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao resse-
camento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito
lentamente, aps a suspenso do medicamento.
r Gastrointestinais mEJNJOVJPEBQFSJTUBMTFFEPSBCEPNJOBM EFWJEPBPEFQTJUPEFDSJTUBJTEF
clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamao da poro terminal
do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao
de doses de 300mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias.

Dapsona
r CutneosmTOESPNFEF4UFWFOT+PIOTPO EFSNBUJUFFTGPMJBUJWBPVFSJUSPEFSNJB
r HepticosmJDUFSDJBT OVTFBTFWNJUPT
r Hemolticos mUSFNPSFT GFCSF OVTFBT DFGBMFJB TWF[FTDIPRVF QPEFOEPUBNCNPDPSSFSJD-
tercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia e
vmitos.
r Outros efeitos colaterais rarosmQPEFNPDPSSFSJOTOJBFOFVSPQBUJBNPUPSBQFSJGSJDB

Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais

Talidomida
r 5FSBUPHFOJDJEBEF
r TPOPMODJB FEFNBVOJMBUFSBMEFNFNCSPTJOGFSJPSFT DPOTUJQBPJOUFTUJOBM TFDVSBEFNVDPTBTF 
mais raramente, linfopenia;
r OFVSPQBUJBQFSJGSJDB OPDPNVNOP#SBTJM QPEFPDPSSFSFNEPTFTBDVNVMBEBTBDJNBEFH 
sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.

Efeitos colaterais dos corticosteroides


r )JQFSUFOTPBSUFSJBM
r EJTTFNJOBPEFJOGFTUBPQPSStrongyloides stercoralis;

319
Guia de Vigilncia em Sade

r EJTTFNJOBPEFUVCFSDVMPTFQVMNPOBS
r EJTUSCJPTNFUBCMJDPT
- reduo de sdio e potssio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose;
- elevao do colesterol e triglicerdios;
- sndrome de Cushing;
- sndrome plurimetablica;
r HBTUSPJOUFTUJOBJTmHBTUSJUFFMDFSBQQUJDB
r VSPMJUBTF
r DBUBSBUBFHMBVDPNB
r BHSBWBNFOUPEFJOGFDFTMBUFOUFT BDOFDPSUJTOJDBFQTJDPTFT

Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos


A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais
dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais e, imediatamente, realizar a
conduta adequada.

No caso de nuseas e vmitos incontrolveis


r 4VTQFOEFSPUSBUBNFOUP
r FODBNJOIBSPQBDJFOUFQBSBBVOJEBEFEFSFGFSODJB
r TPMJDJUBSFYBNFTDPNQMFNFOUBSFT QBSBSFBMJ[BSEJBHOTUJDPEJGFSFODJBMDPNPVUSBTDBVTBT
r JOWFTUJHBS F JOGPSNBS  VOJEBEF EF SFGFSODJB TF PT FGFJUPT PDPSSFN BQT B JOHFTUP EB EPTF
supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona.

No caso de ictercia
r 4VTQFOEFSPUSBUBNFOUPTFIPVWFSBMUFSBPEBTQSPWBTEFGVOPIFQUJDB DPNWBMPSFTTVQFSJPSFT
a duas vezes os normais;
r FODBNJOIBSPQBDJFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJB
r GB[FSBBWBMJBPEBIJTUSJBQSFHSFTTBmBMDPPMJTNP IFQBUJUFFPVUSBTEPFOBTIFQUJDBT
r TPMJDJUBSPTFYBNFTDPNQMFNFOUBSFTOFDFTTSJPTQBSBSFBMJ[BSEJBHOTUJDPEJGFSFODJBM
r JOWFTUJHBSTFBPDPSSODJBEFTTFFGFJUPFTUSFMBDJPOBEBDPNBEPTFTVQFSWJTJPOBEBEFSJGBNQJDJOB
ou com as doses autoadministradas de dapsona.

No caso de anemia hemoltica


r 4VTQFOEFSPUSBUBNFOUP
r FODBNJOIBSPQBDJFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJBPVBPIFNBUPMPHJTUB QBSBBWBMJBPFDPOEVUB
r JOWFTUJHBSTFBPDPSSODJBEFTTFFGFJUPFTUSFMBDJPOBEBDPNBEPTFTVQFSWJTJPOBEBEFSJGBNQJDJOB
ou com as doses autoadministradas de dapsona.

No caso de metaemoglobinemia
r Leve mTVTQFOEFSPNFEJDBNFOUPFFODBNJOIBSPEPFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJBPCTFSWBS QPJT
geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do medicamento;
r GravemFODBNJOIBSQBSBJOUFSOBPIPTQJUBMBS

320
Hansenase

No caso de sndrome pseudogripal


r 4VTQFOEFSBSJGBNQJDJOBJNFEJBUBNFOUF FODBNJOIBSPEPFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJBFBWBMJBSB
gravidade do quadro;
r OPTRVBESPTMFWFT BENJOJTUSBSBOUJIJTUBNOJDP BOUJUSNJDP FEFJYBSPEPFOUFTPCPCTFSWBPQPS
pelo menos 6 horas;
r OPTDBTPTNPEFSBEPTFHSBWFT FODBNJOIBSPEPFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJBQBSBBENJOJT-
USBSDPSUJDPTUFSPJEFT IJESPDPSUJTPOB NHN-EFTPSPGJTJPMHJDPmHPUBTNJOVUP 
WJBJOUSBWFOPTBmF FNTFHVJEB QSFEOJTPOBWJBPSBM DPNSFEVPQSPHSFTTJWBEBEPTFBUB
retirada completa).

No caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina


r 1SFTDSFWFSBBQMJDBPEJSJBEFMFPNJOFSBMPVDSFNFEFVSFJB BQTPCBOIP FPSJFOUBSQBSBFWJ-
tar a exposio solar, com o objetivo de minimizar esses efeitos.

No caso de farmacodermia leve at sndrome de Stevens-Johnson,


dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocadas pela dapsona
r *OUFSSPNQFSEFGJOJUJWBNFOUFPUSBUBNFOUPDPNBEBQTPOBFFODBNJOIBSPQBDJFOUFVOJEBEF
de referncia.

No caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteroides


r 0CTFSWBSBTQSFDBVFTBPVTPEFDPSUJDPTUFSPJEFT
r FODBNJOIBSJNFEJBUBNFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJB
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as informaes
disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros),
nmero de doses tomadas, se apresentou episdios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta
efeito colateral a alguma medicao, causa provvel do quadro, entre outras.

Esquemas teraputicos substitutivos


A substituio do esquema padro por esquemas substitutivos dever acontecer, quando necessria,
sob orientao de servios de sade de maior complexidade.

Para os casos em que houver intolerncia grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esque-
ma padro PQT/OMS, deve ser adotado um dos esquemas teraputicos substitutivos, dispostos nas
"Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Eliminao da Hansenase como Problema de Sade Pblica:
Manual tcnico-operacional. verso atualizada".

Seguimento de casos

Aprazamento
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose
supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem auto-
administradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclare-
cimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exame dos contatos e

321
Guia de Vigilncia em Sade

agendar o exame clnico e a vacinao dos contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro
da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso sistemtica por
mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa iden-
tificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou
outras intercorrncias, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em seus domiclios,
no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono.
Recomenda-se aos servios de sade que estabeleam estratgias de busca ativa de faltosos. O conta-
to telefnico imediato aps a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domici-
liar. A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve ser realizada
o mais rpido possvel, aps a verificao do no comparecimento ao servio.

Prtica de autocuidado
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo re-
comendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua convivncia, que possam
apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada
sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de autocuidado apoiado.

Efeitos adversos
Ainda que os efeitos adversos aos medicamentos da PQT sejam pouco frequentes, estes podem ser graves
e requerem a suspenso do tratamento, com imediato encaminhamento do doente para avaliao em unidade
de maior nvel de ateno, apoio de exames laboratoriais complementares e prescrio da conduta adequada.
Os efeitos colaterais mais frequentes so os relacionados dapsona, como anemia hemoltica, hepa-
tite medicamentosa, meta-hemoglobinemia, gastrite, agranulocitose, sndrome da dapsona, eritrodermia,
dermatite esfoliativa e distrbios renais. Em relao rifampicina destacam-se a alterao da cor da urina,
distrbios gastrointestinais, diminuio da eficcia dos anticoncepcionais orais, hepatotoxicidade (rara
quando tomada de forma isolada), sndrome pseudogripal, e plaquetopenia. Em relao clofazimina,
esta pode desencadear pigmentao cutnea, ictiose e distrbios gastrointestinais. Os efeitos mais graves
esto relacionados dapsona e em geral ocorrem nas primeiras 6 semanas de tratamento.

Falncia Teraputica
Pode ocorrer falncia teraputica por:
- Resistncia bacteriana (muito rara) que dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia;
- Alteraes enzimtico-metablicas que implicam na diminuio da eficcia dos medicamentos.
Nestes casos, consultar fluxo estabelecido pelo Ministrio da Sade (Coordenao Geral de Han-
senase e Doenas em Eliminao - CGHDE e Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica
- CGLAB) a respeito do envio de amostras para anlise e confirmao de falncia teraputica.

Critrios de alta por cura


O encerramento da PQT deve acontecer segundo os critrios de regularidade no tratamento: nmero
de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com
avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados
aps a alta. Situaes a serem observadas:

322
Hansenase

rCondutas para pacientes irregulares m os que no completaram o tratamento preconizado PB (6


doses, em at 9 meses) e MB (12 doses, em at 18 meses) devero ser avaliados quanto necessidade
de reincio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do
tratamento dentro do prazo preconizado.
rCondutas para indicao de outro ciclo de tratamento em pacientes MB m para o doente MB
sem melhora clnica ao final das 12 doses de PQT, a indicao de um segundo ciclo de 12 doses de
tratamento dever se basear na associao de sinais de atividade da doena, mediante exame clni-
co e correlao laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia) em unidades de referncia.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea
podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos
podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar
a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses; possvel, no entanto, que alguns deles no
demonstrem qualquer melhora e, se isso acontecer, devero ser avaliados em servio de referncia (muni-
cipal, regional, estadual ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

Tratamento de reaes hansnicas


imprescindvel:
r EJGFSFODJBSPUJQPEFSFBPIBOTOJDB
r BWBMJBSBFYUFOTPEPDPNQSPNFUJNFOUPEFOFSWPTQFSJGSJDPT SHPTFPVUSPTTJTUFNBT
r JOWFTUJHBSFDPOUSPMBSGBUPSFTQPUFODJBMNFOUFDBQB[FTEFEFTFODBEFBSPTFTUBEPTSFBDJPOBJT
r DPOIFDFSBTDPOUSBJOEJDBFTFPTFGFJUPTBEWFSTPTEPTNFEJDBNFOUPTVUJMJ[BEPTOPUSBUBNFOUPEB
hansenase e em seus estados reacionais;
r JOTUJUVJS QSFDPDFNFOUF BUFSBQVUJDBNFEJDBNFOUPTBFNFEJEBTDPBEKVWBOUFTBEFRVBEBTWJTBOEP
preveno de incapacidades;
r FODBNJOIBSPTDBTPTHSBWFTQBSBJOUFSOBPIPTQJUBMBS

A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT, no implica sua interrupo e


no indicao de reincio de PQT se o paciente j houver concludo seu tratamento.

Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, aplicar os seguintes procedimen-


tos at a avaliao:
r0SJFOUBSSFQPVTPEPNFNCSPBGFUBEPFNDBTPEFTVTQFJUBEFOFVSJUF
rJOJDJBSQSFEOJTPOBOBEPTFEFNHLHEJBPVEFYBNFUBTPOBOBEPTFEF NHLHEJBFNDBTPTEF
pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica. Na utilizao de corticosteroi-
des, devem ser tomadas algumas precaues:
- registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue, para controle;
- fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongyloides stercoralis, preve-
nindo a disseminao sistmica desse parasita (tiabendazol 50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias,
ou 1,5g/dose nica; ou albendazol, na dose de 400mg/dia, durante 3 a 5 dias consecutivos). Em caso
de gestao, devero ser considerados os critrios recomendveis para o tratamento em gestantes.
- a profilaxia da osteoporose deve ser feita com clcio 1.000mg/dia, vitamina D 400-800UI/dia
ou bifosfonatos (por exemplo, alendronato 10mg/dia, administrado com gua, pela manh, em
jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30
minutos aps a ingesto do comprimido de alendronato.

323
Guia de Vigilncia em Sade

O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com maior expe-
rincia ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa com hansenase para esse
acompanhamento, dever ser utilizada a ficha de referncia/contrarreferncia padronizada pelo munic-
pio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo a data do incio do tratamento, esquema tera-
putico, nmero de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado
por um mdico.

Reao tipo 1
r *OJDJBSQSFEOJTPOBOBEPTFEFNHLHEJBPVEFYBNFUBTPOBOBEPTFEF NHLHEJBFNDBTPTEF
pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica;
r NBOUFSB125 TFPEPFOUFBJOEBFTUJWFSFNUSBUBNFOUPFTQFDDP
r JNPCJMJ[BSPNFNCSPBGFUBEPDPNUBMBHFTTBEB FNDBTPEFOFVSJUFBTTPDJBEB
r NPOJUPSBSBGVOPOFVSBMTFOTJUJWBFNPUPSB
r SFEV[JSBEPTFEFDPSUJDPJEF DPOGPSNFSFTQPTUBUFSBQVUJDB
r QSPHSBNBSFSFBMJ[BSBFTEFQSFWFOPEFJODBQBDJEBEFT

Reao tipo 2
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro
(para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso
da talidomida, e a Resoluo Anvisa RDC n 11, de 22 de maro de 2011, que dispe sobre o controle da
substncia talidomida e do medicamento que a contenha). Na impossibilidade do seu uso, prescrever
prednisona, na dose de 1mg/kg/dia ou dexametasona na dose equivalente.
r .BOUFSB125 TFPEPFOUFBJOEBFTUJWFSFNUSBUBNFOUPFTQFDDPFOPBSFJOUSPEV[JSOBTJUVBPEFBMUB
r JOUSPEV[JSDPSUJDPTUFSPJEFFNDBTPEFDPNQSPNFUJNFOUPOFVSBM TFHVOEPPFTRVFNBKSFGFSJEP
r JNPCJMJ[BSPNFNCSPBGFUBEPFNDBTPEFOFVSJUFBTTPDJBEB
r NPOJUPSBSBGVOPOFVSBMTFOTJUJWBFNPUPSB
r SFEV[JSBEPTFEBUBMJEPNJEBFPVEPDPSUJDPJEF DPOGPSNFSFTQPTUBUFSBQVUJDB
r QSPHSBNBSFSFBMJ[BSBFTEFQSFWFOPEFJODBQBDJEBEFT
r OBBTTPDJBPEFUBMJEPNJEBFDPSUJDPJEF VTBS""4NHEJBDPNPQSPMBYJBQBSBUSPNCPFNCPMJTNP

Indicaes da corticoterapia para reao tipo 2


r $POUSBJOEJDBFT EB UBMJEPNJEB EFWJEP BPT HSBWFT FGFJUPT UFSBUPHOJDPT  B UBMJEPNJEB TPNFOUF
pode ser prescrita para mulheres em idade frtil aps avaliao mdica com excluso de gravidez
atravs de mtodo sensvel e mediante a comprovao de utilizao de, no mnimo, dois mtodos
efetivos de contracepo para mulheres em uso de talidomida (RDC n 11, de 22 de maro de 2011
e Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003), sendo pelo menos um mtodo de barreira;
r 1SFTFOBEFMFTFTPDVMBSFTSFBDJPOBJT DPNNBOJGFTUBFTEFIJQFSFNJBDPOKVOUJWBMDPNPVTFN
dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas;
r &EFNBJOGMBNBUSJPEFNPTFQT NPTFQTSFBDJPOBJT

r (MPNFSVMPOFGSJUF PSRVJFQJEJEJNJUF BSUSJUF WBTDVMJUFT FSJUFNBOPEPTPOFDSPUJ[BOUFFOFVSJUF

Esquema teraputico substitutivo para reao tipo 2


r6UJMJ[BSBQFOUPYJGJMJOB BQTBMJNFOUBP OBEPTFEFNHEJB EJWJEJEBFNEPTFTEFNH
de 8 em 8 horas, associada ou no ao corticoide. Sugere-se iniciar com a dose de 400mg/dia, com

324
Hansenase

aumento de 400mg a cada semana, no total de 3 semanas para alcanar a dose mxima e minimizar
os efeitos gastrintestinais.
- Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como mulheres grvi-
das e sob risco de engravidar.
- A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso
dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.

Conduta nos casos de Reao Crnica ou subintrante


A reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to frequentes que, antes de terminado
um, surge o outro. Os doentes respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas to
logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Isso pode acontecer mesmo na ausncia de
doena ativa e perdurar por muitos anos aps o tratamento. Nesses casos recomenda-se investigar fato-
res predisponentes como: infeces concomitantes, parasitose intestinal, infeco periodontal, distrbios
hormonais, fatores emocionais como estresse, fatores metablicos, diabetes descompensado, sinusopatia,
contato com doente MB sem diagnstico e tratamento.

Caracterizao de dor neuroptica e neurite


Quando h algum grau de perda de funo neural (sensibilidade e/ou fora muscular), com ou sem
dor (neurite silenciosa), caracteriza-se a neurite. Se houver somente sintomas (dor, alodinia, hiperpatia,
parestesias) sem perda progressiva da funo neural caracteriza-se como dor neuroptica, a qual deve ser
tratada com antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes e/ou neurolpticos.
A Figura 1 apresenta o fluxo do tratamento das reaes hansnicas.

Figura 1 Tratamento das reaes hansnicas

Reaes hansnicas

Reao tipo 1 ou reversa Reao tipo 2 ou eritema nodoso


Leses antigas mais eritematosas, edematosas Eritema nodoso, eritema polimorfo; mo e p reacionais; sintomas
e doloridas; leses novas; sintomas sistmicos sistmicos como febre, mal-estar e anorexia so frequentes;
pouco frequentes; neurite neurite; irite, iridociclite, artralgias e glomerulonefrite (proteinria)

Tratamento
Tratamento
Talidomida: 100 a 400mg/dia
Corticosteroides prednisona 1,0mg/kg/dia ou
dexametasona 0,15 mg/Kg/dia Na imposibilidade de uso de talidomida, corticosteroides 1,0mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle Uso prolongado de corticoides exige: controle de presso arterial,
de presso arterial, glicemia, presso intraocular, glicemia, presso intraocular, parasitoses intestinais, infeces
parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e intercorrentes e reposio de clcio
reposio de clcio A talidomida proibida para mulheres grvidas ou em risco de
engravidar

Acompanhamento: exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias, orientao para autocuidado

Melhora Piora Estados reacionais


Evoluo da
graves: internao
reao
hospitalar
Avaliar a diminuio da dose do corticoide e/ou
NEURITE
talidomida: orientao

Encaminhar para unidade de referncia, para Uso de corticosteroide


avaliar necessidade de descompresso neural

325
Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento cirrgico das neurites


Indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso do nervo perif-
rico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O doente dever ser encaminhado para avaliao
em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com
as seguintes indicaes:
r OFVSJUFRVFOPSFTQPOEFBPUSBUBNFOUPDMOJDPQBESPOJ[BEP QPSTFNBOBT
r OFVSJUFTTVCJOUSBOUFTPVSFFOUSBOUFT
r OFVSJUFEPOFSWPUJCJBMBQTBWBMJBP QPSTFSHFSBMNFOUFTJMFODJPTBFOFNTFNQSFSFTQPOEFS
bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares;
r BCTDFTTPEFOFSWP
r OFVSJUFEFGJDJUSJBDSOJDBDPNEPSDSOJDB
r OFVSJUFDPNPVUSBTDPNPSCJEBEFTBTTPDJBEBT HMBVDPNB %. )"4
RVFDPOUSBJOEJDBNPVTP
do corticoide.

Dor neural no controlada e/ou crnica


A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no
compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no tratamento da neuropatia.
Doentes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser en-
caminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado.
Para doentes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia tambm podero
adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (em ambiente hospitalar),
na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais e sintomas, at o mximo de trs pulsos seguidos,
quando ser substituda por prednisona via oral.
Para doentes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, podero ser
utilizados antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clo-mipramina) ou feno-
tiaznicos (clorpromazina, levomepromazina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbamazepina,
gabapentina, topiramato), observando-se as interaes medicamentosas correspondentes.

Situaes ps-alta por cura

Reaes ps-alta por cura


Pacientes na situao de ps-alta por cura podem apresentar reaes hansnicas. Neste caso, pre-
ciso fazer o diagnstico diferencial com recidivas e seguir os esquemas de tratamento j apresentados.

Recidiva
Definem-se como recidivas todos os casos de hansenase, tratados regularmente com esquemas ofi-
ciais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto , saram do registro ativo
da doena no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e que voltaram a apresentar no-
vos sinais e sintomas clnicos de doena infecciosa ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente
ocorrem em perodo superior a cinco anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva, esses casos devem
ser notificados no modo de entrada recidiva.
Considerando-se que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a sua classificao ope-
racional (PB e MB) e, consequentemente, esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de
recidiva, segundo a classificao operacional, a seguir apresentada.

326
Hansenase

Diagnstico de recidiva segundo classificao operacional paucibacilar (PB)


Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 6 doses de PQT/PB ou com outros esquemas
substitutivos protocolados em portaria, apresentar novos nervos afetados, novas reas com alteraes de
sensibilidade, novas leses e/ou exacerbao de leses anteriores e que no respondam ao tratamento com
DPSUJDPTUFSPJEFOBTEPTFTSFDPNFOEBEBTmQPSQFMPNFOPTEJBTQBSBMFTFTDVUOFBTEF33 SFBPUJQP

FQPSEJBTQBSBDPNQSPNFUJNFOUPOFVSPMHJDP OFVSJUF
m BMNEFQBDJFOUFTDPNTVSUPTSFBDJPOBJT
tardios, que em geral ocorrem cinco anos aps a alta.

Diagnstico de recidiva segundo classificao operacional multibacilar (MB)


Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 12 ou 24 doses de PQT/MB ou com outros
esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar novas leses cutneas e/ou evoluo de
leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondam ao tratamento com talidomida e/ou
corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados; baciloscopia positiva (ndice baciloscpico) igual
ou maior que a do momento da cura, coletado nos mesmos stios (se disponvel, considerar a baciloscopia
existente); pacientes com surtos reacionais tardios, geralmente aps cinco anos da alta, que podem ocorrer
em perodo menor, alm de, quando disponvel, manuteno de altos nveis de ELISA anti-PGL1 e/ou
com bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou bipsia de pele.
Para a investigao dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de Investigao de Suspeita
de Recidiva, a ser encaminhada com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase do Sinan para a
Vigilncia Epidemiolgica do municpio. importante investigar e diferenciar recidiva das situaes de
reao reversa, insuficincia teraputica e falncia teraputica, definidas a seguir.
r Reao reversa (reao tipo 1)mDPOTJEFSBOEPTFRVFPTRVBESPTEFSFBPSFWFSTBTFDBSBDUFSJ-
zam por reagudizao das leses antigas e surgimento de novas leses eritematoplacares inflama-
trias e agudas, importante avaliar sua distino dos quadros de recidivas, geralmente insidiosos
e pouco inflamatrios. O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na
associao de exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia de raspado intradrmi-
co nos casos MB. Os casos que no respondam ao tratamento proposto para os estados reacionais
devero ser encaminhados s unidades de referncia para confirmao de recidiva. No Quadro 8,
encontram-se descritas as diferenas clnicas que se aplicam maioria dos casos.

Quadro 8 Diferenas clnicas entre reao e recidiva na hansenase

Caractersticas Reao Recidiva


Frequente durante a poliquimioterapia (PQT) e/ou Em geral, perodo superior
Perodo de ocorrncia menos frequente no perodo de dois a trs anos a cinco anos aps trmino
aps trmino do tratamento da PQT
Surgimento Sbito e inesperado Lento e insidioso
Algumas ou todas podem se tornar eritematosas,
Leses antigas Geralmente imperceptveis
brilhantes, intumescidas e infiltradas
Leses recentes Em geral mltiplas Poucas

Ulcerao Pode ocorrer Raramente ocorre

Regresso Presena de descamao Ausncia de descamao


Poucos nervos podem ser
Muitos nervos podem ser rapidamente
envolvidos, com alteraes
Comprometimento neural envolvidos, ocorrendo dor e alteraes sensitivo-
sensitivo-motoras de evoluo
motoras
mais lenta
Resposta a medicamentos antirreacionais Excelente No pronunciada

327
Guia de Vigilncia em Sade

r Insuficincia teraputicamTJUVBPFTQFDJBMFNRVFPQBDJFOUFOPSFDFCFVUSBUBNFOUPBEFRVBEP
e suficiente, por diferentes motivos, tais como:
- casos com irregularidade ao tratamento padro PQT;
- casos que foram erroneamente classificados como PB, quando deveriam ter sido classificados
como MB;
- casos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam apenas clofazimina diria e
rifampicina mensal, por inviabilidade de utilizao da dapsona do esquema padro;
- casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas e infiltraes, com
ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI elevados que receberam 12 doses
PQT/MB e, aps avaliao clnica e/ou baciloscpica na referncia, tero necessidade de 12 do-
ses adicionais. A insuficincia teraputica com o esquema padro se trata de caso especial por
problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou falhas de absoro.

Casos de insuficincia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim como outros rein-
gressos, explicando-se o motivo insuficincia teraputica no campo observao, se j estiverem em
alta do tratamento. Pacientes que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das
12 doses, continuaro no registro ativo, sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada
apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a necessidade de 12 doses adicionais.

r Falncia teraputicamTJUVBPSBSBRVFEFWFTFSNPUJWPEFTVTQFJUB RVBOEP


- o paciente diagnosticado com hansenase no apresentar sinais de melhora clnica durante o
tratamento regular e adequadamente indicado de 6 ou 12 doses PQT.
- situao em que o paciente MB recebeu at 24 doses de PQT/MB, portanto j ultrapassou o cri-
trio de insuficincia teraputica, e que, na alta por cura, apresentar sinais de atividade clnica e/
ou presena de bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou exame histopatolgico
de pele e, quando disponvel, manuteno de altos nveis de ELISA anti-PGL1 (IgM). Esse tipo
de caso pode ocorrer por:
. resistncia bacteriana aos medicamentos preconizados, que dever ser investigada clnica
e laboratorialmente na referncia;
. alteraes enzimtico-metablicas dos pacientes que implicam a diminuio da eficcia
dos medicamentos, que ser aventada quando, na investigao molecular de resistncia
medicamentosa, o bacilo no apresentar a mutao de resistncia a algum dos principais
medicamentos da PQT.

Os casos de falncia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim como outros rein-
gressos, explicando-se o motivo falncia teraputica no campo observao, se j estiverem em alta
do tratamento. Pacientes que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das
24 doses, continuaro no registro ativo sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada
apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a mudana de esquema teraputico.

Resistncia medicamentosa
Casos de hansenase com suspeita de falncia do tratamento com PQT so os que tm maior
probabilidade de apresentar bacilo com resistncia medicamentosa e, por isso, devem ser encaminhados

328
Hansenase

s unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento desse tipo de paciente, seguindo-se


estratgias padronizadas em mbito nacional.

Situaes especiais

Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez,
os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua utilizao recomendada. Contudo,
mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas devem receber aconselhamento para planejar a
gestao aps a finalizao do tratamento de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na de-
fesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infec-
tada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm podem ocorrer os estados reacionais
e os episdios de recidivas. Nas mulheres portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas
complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apre-
sentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o
trmino da exposio PQT.

Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que, nesse caso,
a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especfi-
cos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro de PQT:
r QBSBPTDBTPT1# BDSFTDFOUBTFBEBQTPOB
r QBSBPTDBTPT.# BDSFTDFOUBTFBEBQTPOBFBDMPGB[JNJOBBUPUSNJOPEPUSBUBNFOUPEBUV-
berculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase;
r QBSBPTDBTPTRVFOPVUJMJ[BNBSJGBNQJDJOBOPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTF QPSDPOUSBJOEJDBP
dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses casos, no tratamento da hansenase;
r QBSBPTDBTPTRVFOPVUJMJ[BNBSJGBNQJDJOBOPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTFQPSSFTJTUODJBEP
Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.

Hansenase e infeco pelo HIV e/ou aids


Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classificao operacional. Especial ateno
deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.

Hansenase e outras doenas


Em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha
do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida com especialistas das
referidas reas.

Preveno e tratamento de incapacidades fsicas


A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o diagnstico pre-
coce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada
do tratamento de PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos
servios de sade e so recomendadas para todos os pacientes (Figura 2).

329
Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Avaliao de incapacidades na hansenase


Paciente faz avaliao neurolgica
simplificada e/ou avaliao do grau de
incapacidade

Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?
AUTOCUIDADO

NO SIM

GRAU 0

GRAU 1 GRAU 2

Orientaes
Avaliaes peridicas: Avaliaes peridicas: orientaes;
orientaes e autocuidado curativo; exerccios;
autocuidado medicamentos; e cirurgias reparadoras

Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doen-
te para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas e exerccios que o prprio
indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio do-
miclio e em outros ambientes, durante o tratamento e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformi-
dades fsicas decorrentes da hansenase. Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria
e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.

Indicao de cirurgia de reabilitao


Pacientes com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem
como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do
lbulo da orelha e atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de ci-
rurgia de reabilitao em centros de referncia especializados, de acordo com os seguintes critrios: ter
completado o tratamento de PQT; e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais e/ou uso de
medicamentos antirreacionais h pelo menos 1 ano.

Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informou que 136 pases e territrios reportaram casos de han-
senase em 2015, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 174.608 casos em tratamento. O
nmero de casos novos detectados em todo o mundo em 2015 foi de 210.758. Neste ano, o Brasil ocupou
a segunda posio em nmero de casos novos de hansenase, com 28.761, correspondendo a 13,6% do
nmero de casos novos no mundo. A primeira posio est com a ndia, com 127.326 casos novos.

330
Hansenase

No Brasil, em 2015, a taxa de deteco geral de casos novos foi de 14,07/100.000 hab., o que corres-
ponde a um padro alto de endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2006 a 2015 correspondeu a
39,8%. As taxas de deteco da hansenase apresentam tendncia de reduo no Brasil, contudo nas re-
gies Norte, Nordeste e Centro-Oeste ainda permanece um padro alto de endemicidade, apresentando,
respectivamente, taxas de 29,65/100.000 hab., 22,72/100.000 hab. e 44,30/100.000 hab.
As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade, com taxas de, respectiva-
mente, 4,71/100.000 hab. e 3,49/100.000 hab.
A taxa de deteco em menores de 15 anos indica focos de infeco ativos e transmisso recente. Em
2015, essa taxa foi de 4,46/100.000 hab., o que corresponde a 2.113 casos novos nesta faixa etria e um
parmetro alto de endemicidade. No pas, nos ltimos 10 anos, a reduo deste indicador foi de 28,3%.
A taxa de grau 2 de incapacidade fsica sinaliza a condio de acesso ao diagnstico precoce da doena, ava-
lia as deformidades causadas pela hansenase na populao geral e utilizada em conjunto com a taxa de deteco,
proporciona o monitoramento da tendncia de deteco precoce de casos novos de hansenase. Em 2015, 1.880
casos novos foram diagnosticados com grau 2 de incapacidade fsica, o que corresponde a 0,92/100.000 hab.
Os indicadores operacionais avaliam a qualidade dos servios prestados aos pacientes de hansenase.
Nesse aspecto, em 2015, o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos novos
de hansenase diagnosticados, nos anos das coortes, foi de 78,2%. No mesmo ano, o percentual de cura
dos casos novos nos anos da coorte na populao geral foi de 83,5%.
Quanto ao critrio de raa/cor, em 2015, a taxa de deteco de casos novos de hansenase por raa
na populao de cor preta e parda foi de 18,95/100.000 hab. e 18,09/100.000 hab., respectivamente, cor-
respondendo a 20.139 casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 14,07/100.000 hab.
(28.761 casos novos). Essas taxas correspondem parmetros alto de endemicidade na populao de cor
preta e de cor parda, e a proporo de casos novos diagnosticados nesta parcela da populao foi de 70%.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r %FUFDUBSFUSBUBSQSFDPDFNFOUFPTDBTPTOPWPT QBSBJOUFSSPNQFSBDBEFJBEFUSBOTNJTTPFQSFWF-
nir as incapacidades fsicas.
r &YBNJOBS F PSJFOUBS DPOUBUPT EF DBTPT OPWPT EF IBOTFOBTF  DPN FOGPRVF OB EFUFDP FN GBTF
inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
r &YBNJOBSFPSJFOUBSPTJOEJWEVPTRVFSFTJEFNFNSFBTEFFMFWBEBFOEFNJDJEBEF SFBTUFSSJUP-
riais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das fontes de transmisso.
A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de complexidade da Rede de
Ateno Sade, de modo a garantir informaes sobre a distribuio, a magnitude e a carga da doena,
nas diversas reas geogrficas
A descoberta do caso de hansenase feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de conta-
tos e exame de coletividade, como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento).

Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais:
r MFTP FT
FPVSFB T
EBQFMFDPNBMUFSBPEBTFOTJCJMJEBEFUSNJDBFPVEPMPSPTBFPVUUJMPV
r DPNQSPNFUJNFOUPEPOFSWPQFSJGSJDP HFSBMNFOUFFTQFTTBNFOUP BTTPDJBEPBBMUFSBFTTFOTJUJWBT
e/ou motoras e/ou autonmicas; ou
r QSFTFOBEFCBDJMPTM. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregao intradrmico ou na biopsia de pele.

331
Guia de Vigilncia em Sade

Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico.

Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e investigao
obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do
diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada unidade de
sade, permanecendo uma cpia no pronturio.

Investigao

Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem
ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do diagnstico de um caso de
hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente
correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de
hansenase deve se dar pela unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).

Identificao do paciente
O modo de entrada caso novo corresponde ao caso de hansenase que nunca recebeu qualquer
tratamento especfico.
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo
EFTBEB BFYFNQMPEFBCBOEPOP FSFUPSOBSFRVFSFOEPUSBUBNFOUPFTQFDDPQBSBIBOTFOBTFmFYDFP
dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade),
USBOTGFSODJBEFPVUSPNVOJDQJP NFTNB6OJEBEFEB'FEFSBPm6'
USBOTGFSODJBEFPVUSPFTUBEP 
transferncia de outro pas e recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelas esferas
municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permitir conhecer a distribuio
espacial dos casos, por sexo, faixa etria, classificao operacional, e avaliar a tendncia da endemia.

Acompanhamento de caso
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tra-
tamento e da qualidade da ateno.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados nos domiclios em
no mximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento at a cura. No ato do comparecimento
unidade de sade, para receber a medicao especfica preconizada de modo supervisionado, o paciente
deve ser avaliado por um mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico,
objetivando avaliar a evoluo clnica da doena, identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos me-
dicamentos em uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do doente na unidade de sade para agendar o exame clinico (derma-
toneurolgico) de todos os contatos e orientar quanto administrao da vacina BCG, conforme preconizado.

332
Hansenase

O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve obedecer
aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem
do pronturio os seguintes formulrios:
r DQJBEBGJDIBEFOPUJGJDBPJOWFTUJHBP
r QSPUPDPMPDPNQMFNFOUBSEFEJBHOTUJDPEFIBOTFOBTFFNNFOPSFTEFBOPTEFJEBEF
r GPSNVMSJPQBSBBWBMJBPEPHSBVEFJODBQBDJEBEF
r GPSNVMSJPQBSBBWBMJBPOFVSPMHJDBTJNQMJGJDBEB
r PVUSPTGPSNVMSJPTRVFTFGJ[FSFNOFDFTTSJPTQBSBPBDPNQBOIBNFOUPFGJDJFOUFEPTEPFOUFT
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigi-
lncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de todos os doentes.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao
das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, mediante o preenchimento do Boletim de
Acompanhamento de casos do Sinan.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente, s unidades de sade, o Boletim de
Acompanhamento com o nome dos pacientes notificados, para atualizao das informaes. Aps atuali-
zao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan. As
alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade ao final de
cada ms, ao nvel hierrquico superior, preenchido com as seguintes informaes: data do ltimo compa-
recimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de doses de PQT/OMS ad-
ministradas; nmero de contatos examinados; e, em caso de encerramento do caso, tipo de encerramento,
data do encerramento e o grau de incapacidade na alta por cura.
Recomenda-se a avaliao dermatoneurolgica pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos 5 anos,
de todos os contatos domiciliares e sociais que no foram identificados como casos de hansenase na ava-
MJBPJOJDJBM JOEFQFOEFOUFNFOUFEBDMBTTJDBPPQFSBDJPOBMEPDBTPOPUJDBEPmQBVDJCBDJMBS 1#
PV
multibacilar (MB). Aps esse perodo estes contatos devero ser esclarecidos quanto possibilidade de
surgimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos de hansenase.
O Boletim de Acompanhamento dever conter informaes relativas ao monitoramento do nmero
de contatos domiciliares registrados e o nmero de contatos domiciliares examinados, referentes ao pri-
meiro exame realizado, aps o diagnstico do caso notificado.
As informaes relativas ao seguimento dos contatos domiciliares, bem como o primeiro exame e
seguimento dos contatos sociais devero constar somente no pronturio.
A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so essenciais para a anlise
dos indicadores epidemiolgicos e operacionais, os quais subsidiam as avaliaes das intervenes e em-
basam o planejamento de novas aes.

Encerramento de caso
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade
ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado an-
teriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e
orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes PB, o tratamento estar concludo com 6 doses su-
pervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico,
avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Para MB, o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os

333
Guia de Vigilncia em Sade

pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por "abandono" dever ser informada para doentes com classificao operacional PB que
no compareceram ao servio de sade por mais de 3 meses consecutivos e os doentes com classifica-
o operacional MB, que no compareceram ao servio de sade por mais de 6 meses consecutivos, a
partir da data do ltimo comparecimento, apesar de repetidas tentativas para o retorno e seguimento
do tratamento.
Somente a unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do paciente dever informar no
Boletim de Acompanhamento do SINAN o tipo de sada por abandono.
Casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono do tratamento devem ser
reexaminado para definio da conduta teraputica adequada, notificados no SINAN com o modo de
entrada outros reingressos e informados no campo observaes reingresso por abandono.
Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio,
para outro estado, para outro pas, bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.

Figura 3 Acompanhamento de caso confirmado

Caso confirmado de hansenase

>5 leses
5 leses A baciloscopia, sempre que
Baciloscopia
Baciloscopia negativa disponvel, deve ser realizada
negativa ou positiva
Observe-se que o resultado
negativo da baciloscopia no
exclui o diagnstico
Classificar Classificar
paucibacilar (PB) multicibacilar (MB)

Iniciar tratamento: Iniciar tratamento:


Poliquimioterapia (PQT)/PB/6 PQT/MB/12 doses
doses

Fornecer orientaes ao paciente, preencher Ficha de Investigao/Notificao da Hansenase


e notificar o caso; examinar contatos domiciliares; realizar avaliao neurolgica simplificada
e avaliar o grau de incapacidade fsica; solicitar exames complementares; fornecer 1 dose
supervisionada e agendar 2 dose supervisionada

Acompanhamento: orientar sistematicamente o paciente; fornecer dose supervisionada


mensal; realizar visita domiciliar em caso de irregularidade no tratamento e, se necessrio,
fornecer PQT no domiclio; manter sistema de aprazamento e controle das doses
supervisionadas; realizar educao em sade para os familiares e atualizar, mensalmente,
Boletim de Acompanhamento de casos

CRITRIO DE ALTA POR CURA


Paciente PB: 6 doses supervisionadas em at 9 meses
Paciente MB: 12 doses supervisionadas em at 18 meses

Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no
Boletim de Acompanhamento mensal do caso

334
Hansenase

Vigilncia de casos em menores de 15 anos de idade


As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em menores de 15
anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15). Se confirmado o caso, a unidade de sade deve remeter
esse protocolo Secretaria Municipal da Sade (SMS), juntamente com a Ficha de Notificao/Investiga-
o da Hansenase, anexando cpia no pronturio. A SMS, mediante a anlise do PCID<15 encaminhada
pela unidade de sade, deve avaliar a necessidade de promover a investigao/validao do caso ou de
referenci-lo para servios com profissionais mais experientes ou referncia regional/estadual, para con-
firmao do diagnstico.
O Programa Estadual de Hansenase ao identificar o caso no sistema de informao, deve confir-
mar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade responsvel; ou solicitar cpia do
PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.

Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel deve
preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para a unidade de
referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de sade deve remeter a ficha
para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase, anexando cpia no
pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Hansenase, ao identificar
um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar o preenchimento da ficha ou solicitar sua
cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou Regional de Sade responsvel, quando necessrio, para
avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promover a validao
do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, referncias regionais/esta-
duais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais in-
vestiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do formulrio de intercorrncias
aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa nesses casos,
e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu
confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao devero ser contrarre-
ferenciados, para tratamento e acompanhamento na unidade bsica de sade.

Classificao dos indicadores de monitoramento do programa


Indicadores so aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem ser usados
para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou tendncias em um per-
odo de tempo.
Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momen-
tos, e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da
hansenase constam dos Quadros 9a e 9b.
Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois grupos, de acordo
com o tipo de avaliao a que se destinam.

335
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 9a Indicadores de monitoramento do progresso da eliminao da hansenase como


problema de sade pblica

Indicador Construo Utilidade Parmetros


Numerador: casos residentes em
+LSHUHQGrPLFRKDE
determinado local e em tratamento em
Taxa de prevalncia Muito alto: 10,0 a 19,90/10.000 hab.
31/12 do ano de avaliao Medir a magnitude da
anual de hansenase Alto: 5,00 a 9,90/10.000 hab.
Denominador: populao total residente no endemia
por 10.000 hab. Mdio: 1,00 a 4,90/10.000 hab.
mesmo local no ano de avaliao Fator de
Baixo: <1,00/10 mil hab.
multiplicao: 10.000
Numerador: casos novos residentes em Hiperendmico: >40,00/100.000 hab.
Taxa de deteco determinado local e diagnosticados no ano Muito alto: 20,00 a
Medir fora de
anual de casos novos da avaliao 39,99/100.000hab.
morbidade, magnitude e
de hansenase por Denominador: populao total residente, no Alto: 10,00 a 19,99/100.000 hab.
tendncia da endemia
100.000 hab. mesmo local e perodo Mdio: 2,00 a 9,99/100.000 hab.
Fator de multiplicao: 100.000 Baixo: <2,00/100.000 hab.
Numerador: casos novos em menores de 15
Taxa de deteco +LSHUHQGrPLFRKDE
anos de idade residentes em determinado
anual de casos novos Medir fora da Muito alto: 5,00 a 9,99/100.000hab.
local e diagnosticados no ano da avaliao
de hansenase, na transmisso recente da Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab.
Denominador: populao de 0 a 14 anos de
populao de 0 a 14 endemia e sua tendncia Mdio: 0,50 a 2,49/100.000 hab.
idade, no mesmo local e perodo
anos, por 100.000 hab. Baixo: <0,50/100.000 hab.
Fator de multiplicao: 100.000
Avaliar as deformidades
causadas pela hansenase
Numerador: casos novos com grau 2 na populao geral e
Taxa de casos novos
de incapacidade fsica no diagnstico, compar-las com outras
de hansenase com A tendncia de reduo da taxa de
residentes em determinado local e doenas incapacitantes.
grau 2 de incapacidade deteco, acompanhada da queda
detectados no ano da avaliao Utilizado em conjunto
fsica no momento deste indicador caracteriza reduo
Denominador: populao residente no com a taxa de deteco
do diagnstico por da magnitude da endemia
mesmo local e perodo para monitoramento da
1.000.000 haba
Fator de multiplicao: 1.000.000 tendncia de deteco
precoce dos casos novos
de hansenase
Proporo de casos de Numerador: casos novos com grau 2
hansenase com grau de incapacidade fsica no diagnstico,
2 de incapacidade residentes em determinado local e Avaliar a efetividade das
$OWR
fsica no momento detectados no ano da avaliao atividades da deteco
Mdio: 5,00 a 9,90%
do diagnstico, Denominador: casos novos com grau de precoce e/ou precoce de
Baixo: <5,00%
entre os casos novos incapacidade fsica avaliado, residentes no casos
detectados e avaliados mesmo local e perodo
no anoa Fator de multiplicao: 100
Numerador: nmero de casos de hansenase
Proporo de casos de residentes e curados com incapacidade fsica
Avaliar a transcendncia
hansenase curados com grau 2 no ano da avaliao
da doena e subsidiar a $OWR
grau 2 de incapacidade Denominador: total de casos de hansenase
programao de aes de Mdio: 5,00 a 9,90%
fsica dentre os casos residentes e que foram encerrados por cura
preveno e tratamento Baixo: <5,00%
avaliados no momento com grau de incapacidade fsica avaliados
de incapacidades ps-alta
da alta por cura no anoa no ano da avaliao
Fator de multiplicao: 100

Proporo de casos de Numerador: casos de hansenase do sexo


Avaliar a capacidade dos
hansenase segundo feminino
servios em assistir os No especifica parmetro
sexo entre o total de Denominador: total de casos novos
casos de hansenase
casos novos Fator de multiplicao: 100

Avaliar os casos em
Proporo de casos Numerador: casos de hansenase risco de desenvolver
segundo classificao multibacilar complicaes para
No especifica parmetro
operacional entre o Denominador: total de casos novos realizar o correto
total de casos novos Fator de multiplicao: 100 reabastecimento de
poliquimioterpico (PQT)
Taxa de deteco
Numerador: casos de hansenase segundo
de casos novos
raa/cor. Medir a magnitude da
segundo raa/cor No especifica parmetro
Denominador: populao da respectiva raa/cor endemia segundo raa/cor
entre populao das
Fator de multiplicao: 100.000
respectivas raas/cor
a
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.

336
Hansenase

Quadro 9b Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase

Indicador Construo Utilidade Parmetros


Numerador: casos novos de hansenase residentes em Avaliar a qualidade
determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e da ateno e do Bom: 90,0%
Proporo de cura de
curados at 31/12 do ano da avaliao acompanhamento Regular: 75,0-
hansenase entre os casos
Denominador: total de casos novos de hansenase residentes dos casos novos 89,9%
novos diagnosticados nos
no mesmo local e diagnosticados nos anos das coortes diagnosticados at Precrio:
anos das coortesa,b
a completitude do <75,0%
Fator de multiplicao: 100 tratamento

Numerador: casos novos de hansenase diagnosticados nos Avaliar a qualidade


Proporo de casos Bom: <10%
anos das coortes que abandonaram o tratamento at 31/12 da ateno e do
de hansenase em
do ano de avaliao acompanhamento Regular: 10 a
abandono de tratamento
dos casos novos 24,9%
entre os casos novos Denominador: total de casos novos diagnosticados nos
diagnosticados at Precrio:
diagnosticados nos anos anos das coortes
a completitude do 
das coortesa,b,c Fator de multiplicao: 100 tratamento
Numerador: contatos dos casos novos de hanseniase
examinados por local de residncia atual e diagnosticados
nos anos das coortes (Paucibacilares diagnosticados Mede a capacidade
no ano anterior ao ano da avaliao e multibacilares dos servios em
Proporo de contatos Bom: 90,0%
diagnosticados dois anos antes do ano da avaliao). realizar a vigilncia
examinados de casos Regular: 75,0-
Denominador: total de contatos dos casos novos de de contatos de casos
novos de hansenase 89,9%
hansenase registrados por local de residncia atual e novos de hansenase,
diagnosticados nos anos Precrio:
diagnosticados nos anos das coortes (Paucibacilares aumentando a
das coortesa,b <75,0%
diagnosticados no ano anterior ao ano da avaliao e deteco precoce de
multibacilares diagnosticados dois anos antes do ano da casos novos
avaliao)
Fator de multiplicao: 100
Identificar municpios
Proporo de casos de Numerador: casos de recidiva de hansenase notificados notificantes de casos
No especifica
recidiva entre os casos Denominador: total de casos notificados no ano de recidiva para
parmetro
notificados no ano Fator de multiplicao: 100 monitoramento de
falncia teraputica
Numerador: casos novos de hansenase com o grau de %RP
Proporo de casos novos incapacidade fsica avaliado no diagnstico, residentes em Regular:
determinado local e detectados no ano da avaliao Medir a qualidade
de hansenase com grau D
do atendimento nos
de incapacidade fsica Denominador: casos novos de hansenase, residentes no 89,90%
servios de sade
avaliado no diagnstico mesmo local e diagnosticados no ano da avaliao Precrio:
Fator de multiplicao: 100 <75,00%
Numerador: casos curados no ano com o grau de incapa-
Proporo de casos cidade fsica avaliado por ocasio da cura de residentes %RP
em determinado local Medir a qualidade
curados no ano com 5HJXODUD
do atendimento nos
grau de incapacidade Denominador: total de casos curados no ano residentes 89,9%Precrio
Servios de Sade.
fsica avaliado. no mesmo local <75%
Fator de multiplicao: 10
Numerador: casos novos de hansenase residentes em
Proporo de casos %RP
determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e
curados no ano com grau curados at 31/12 do ano da avaliao. Regular:
Medir a qualidade
de incapacidade fsica D
Denominador: total de casos novos de hansenase do atendimento nos
avaliado entre os casos 89,90%
residentes no mesmo local e diagnosticados nos anos das servios de sade
novos de hansenase no Precrio:
coortes e curados at 31/12 do ano de avaliao.
perodo das coortesa,b <75,00%
Fator de multiplicao: 100.
a
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devem ser retirados do denominador os casos considerados como erro diagnstico e
nas seguintes situaes:
SDUDDYDOLDomRPXQLFLSDOGHVPDUFDUWUDQVIHUrQFLDVSDUDRXWURVPXQLFtSLRVRXWURVHVWDGRVHRXWURVSDtVHV
SDUDDYDOLDomRUHJLRQDOGHVPDUFDUWUDQVIHUrQFLDVSDUDRXWURVPXQLFtSLRVIRUDGHVXDUHJLRQDORXWURVHVWDGRVHRXWURVSDtVHV
SDUDDYDOLDomRHVWDGXDOH[FOXLUWUDQVIHUrQFLDSDUDRXWURVHVWDGRVHRXWURVSDtVHV
b
Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional atual e data de diagnstico de hansenase:
3DXFLEDFLODU 3% WRGRVRVFDVRVQRYRV3%TXHIRUDPGLDJQRVWLFDGRVDQRDQWHVGRDQRGDDYDOLDomR
0XOWLEDFLODU 0% WRGRVRVFDVRVQRYRV0%TXHIRUDPGLDJQRVWLFDGRVDQRVDQWHVGRDQRGDDYDOLDomR
c
A sada por "abandono" dever ser informada quando os doentes PB no compareceram ao tratamento por mais de 3 meses consecutivos e os MB por mais
de 6 meses consecutivos, a partir da data do ltimo comparecimento, mesmo aps inmeras tentativas de busca e retorno ao tratamento por parte dos
profissionais. Casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono do tratamento devem ser reexaminado para definio da conduta
teraputica adequada, notificados no SINAN com o modo de entrada outros reingressos e informados no campo observaes reingresso por abandono..

337
Guia de Vigilncia em Sade

r *OEJDBEPSFTEFNPOJUPSBNFOUPEPQSPHSFTTPEBFMJNJOBPEBIBOTFOBTFFORVBOUPQSPCMFNB
de sade pblica mNFEFNBNBHOJUVEFPVUSBOTDFOEODJBEPQSPCMFNBEFTBEFQCMJDB3FGF-
rem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio ambiente, em um dado momento
ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de deteco de casos e proporo de casos com
deformidades detectados no ano.
r *OEJDBEPSFTQBSBBWBMJBPEBRVBMJEBEFEPTTFSWJPTEFIBOTFOBTFmNFEFNPUSBCBMIPSFBMJ-
zado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de contatos examinados
de casos novos de hansenase diagnosticados nos anos das coortes.
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, in-
dependentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento das atividades de hansenase um
instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa todas as aes, desde o diagnstico situa-
cional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.

Medidas de preveno e controle


Detectar precocemente casos
A procura dos casos de hansenase deve se dar na assistncia prestada populao nas unidades de sa-
de dos municpios brasileiros. Na consulta clnica para qualquer outra doena, deve-se observar a presena
de leses dermatolgicas e relatos feitos pelo usurio sobre a presena de reas com alterao de sensibili-
dade. A descoberta de caso de hansenase feita por deteco ativa e passiva, mediante as seguintes aes:
r CVTDBTJTUFNUJDBEFEPFOUFT
r JOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDBEFDPOUBUPT
r FYBNFEFDPMFUJWJEBEF DPNJORVSJUPTFDBNQBOIBT
r FYBNFEBTQFTTPBTRVFEFNBOEBNFTQPOUBOFBNFOUFPTTFSWJPTHFSBJTEFVOJEBEFEFTBEF QPS
outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
r FYBNFEFHSVQPTFTQFDGJDPT FNQSJTFT RVBSUJT FTDPMBT FEFQFTTPBTRVFTFTVCNFUFNBFYBNFT
peridicos, entre outros;
r NPCJMJ[BP EB DPNVOJEBEF BETUSJUB  VOJEBEF  QSJODJQBMNFOUF FN SFBT EF BMUB NBHOJUVEF EB
doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre que apresentarem sinais e
sintomas suspeitos.
Em todas essas situaes, deve-se realizar o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase.
Para que o diagnstico da hansenase seja feito precocemente, existem condies importantes,
referentes populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade, conforme a seguir.
r "QPQVMBPEFWFDPOIFDFSPTTJOBJTFTJOUPNBTEBEPFOBFFTUBSJOGPSNBEBEFRVFBIBOTFOBTFUFN
cura mediante tratamento, e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio.
r "TVOJEBEFTEFTBEFEFWFNUFSTFVTTFSWJPTPSHBOJ[BEPTQBSBEFTFOWPMWFSBTBUJWJEBEFTEBIBO-
senase, garantindo o acesso da populao a eles.
r 0TQSPGJTTJPOBJTEFTBEFEFWFNFTUBSDBQBDJUBEPTQBSBSFDPOIFDFSPTTJOBJTFTJOUPNBTEBEPFOB 
ou seja, treinados para diagnosticar e tratar os casos de hansenase, como tambm para realizar
aes de promoo da sade.

Garantir tratamento especfico


Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de sade de municpios
endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizado, segundo o
esquema teraputico administrado.

338
Hansenase

Realizar a investigao epidemiolgica de contatos


A vigilncia de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos pelo exame dermatoneuro-
lgico entre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada, com o caso novo de hansenase
diagnosticado, devendo ser realizada:
r BOBNOFTFEJSJHJEBBPTTJOBJTFTJOUPNBTEBIBOTFOBTF
r FYBNFEFSNBUPOFVSPMHJDPEFUPEPTPTDPOUBUPTEPTDBTPTOPWPT JOEFQFOEFOUFEBDMBTTJGJDB-
o operacional;
r WBDJOBP#$(QBSBPTDPOUBUPTTFNQSFTFOBEFTJOBJTFTJOUPNBTEFIBOTFOBTFOPNPNFOUPEB
avaliao, no importando se so contatos de casos PB ou MB.
Para fins operacionais, define-se como:
r $POUBUPEPNJDJMJBSUPEBFRVBMRVFSQFTTPBRVFSFTJEBPVUFOIBSFTJEJEP DPOWJWBPVUFOIBDPOWJ-
vido com o doente de hansenase, no mbito domiciliar, nos ltimos cinco (5) anos anteriores ao
diagnstico da doena, podendo ser familiar ou no. Ateno especial deve ser dada aos familiares
do caso notificado, por apresentarem maior risco de adoecimento, mesmo no residindo no domi-
clio do caso. Devem ser includas, tambm, as pessoas que mantenham convvio mais prximo,
mesmo sem vnculo familiar, sobretudo, aqueles que frequentem o domiclio do doente ou tenham
seus domiclios frequentados por ele.
r $POUBUPTPDJBMUPEBFRVBMRVFSQFTTPBRVFDPOWJWBPVUFOIBDPOWJWJEPFNSFMBFTTPDJBJT GBNJMJBSFTPV
no), de forma prxima e prolongada com o caso notificado. Os contatos sociais que incluem vizinhos,
colegas de trabalho e de escola, entre outros, devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de con-
vivncia, ou seja, aqueles que tiveram contato muito prximo e prolongado com o paciente no tratado

Notas:
Ateno especial deve ser dada aos familiares do doente (pais, irmos, avs, netos, tios, etc.), por
estarem inclusos no grupo de maior risco de adoecimento, mesmo que no residam no mesmo domiclio.
Tanto os contatos domiciliares quanto os sociais devero ser identificados a partir do consentimento do
caso notificado, buscando-se estabelecer estratgias de acolhimento e aconselhamento que permitam abor-
dagem qualificada e tica, prevenindo situaes que potencializem diagnstico tardio, estigma e preconceito.
Recomenda-se a avaliao dermatoneurolgica pelo menos uma (1) vez ao ano, por pelo menos (5)
anos, de todos os contatos domiciliares e sociais que no foram identificados como casos de hansenase na
BWBMJBPJOJDJBM JOEFQFOEFOUFNFOUFEBDMBTTJDBPPQFSBDJPOBMEPDBTPOPUJDBEPmQBVDJCBDJMBS 1#

ou multibacilar (MB). Aps esse perodo estes contatos devero ser esclarecidos quanto possibilidade de
surgimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos de hansenase.

Vacinaao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)


A administrao da vacina BCG dever ser aplicada nos contatos familiares sem presena de sinais e
sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou
MB. Se o contato apresentar leses suspeitas de hansenase, deve-se encaminh-lo para consulta mdica;
e se for indene, orientar sobre a doena e encaminh-lo para aplicao intradrmica de BCG. A aplicao
da vacina BGC depende da histria vacinal e segue os seguintes critrios:
r OBBVTODJBEFDJDBUSJ[ EFWFTFBENJOJTUSBSVNBEPTFEBWBDJOB#$(
r OBQSFTFOBEFVNBDJDBUSJ[ GB[TFVNBEPTFEF#$( NBOUFOEPPJOUFSWBMPNOJNPEFNFTFT
entre as doses;
r OBFYJTUODJBEFEVBTDJDBUSJ[FT OPBQMJDBS#$(

339
Guia de Vigilncia em Sade

Todo contato de hansenase deve receber a orientao de que a BCG no uma vacina especfica
para essa doena.
Contatos de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de
outra dose de BCG.
Contatos de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a 1a dose, devem seguir as
seguintes instrues: sem cicatriz, prescrever uma dose; com uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose;
com duas cicatrizes de BCG, no prescrever nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos, recomenda-se aplicar uma dose,
independentemente da idade.
Contatos de hansenase que esto em tratamento para tuberculose e/ou j tratados para esta doena
no necessitam de imunoprofilaxia com a vacina BCG.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras
situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo com HIV/aids, devem-se
seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados. Para
mais informaes, consultar o Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao (2014).

Bibliografia

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo - RDC n 11, de 22 de


maro de 2011. Dispe sobre o controle da substncia Talidomida e do medicamento que a contenha.
Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n. 57, 24 mar. 2011. Seo 1, p. 79.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para vigilncia, ateno
e eliminao da hansenase como problema de sade pblica. Manual tcnico-operacional. Braslia,
2016. 58 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Normas e Procedimentos
para Vacinao. Braslia, 2014.
ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Diretrizes de hansenase. Vitria, 2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno sade do adulto: hansenase. Belo
Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade. Linha de cuidado da hansenase. Rio de
Janeiro, 2010. 51 p.

340
Tuberculose

Tuberculose
CID 10: A15 a A19

Caractersticas gerais

Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta prioritaria-
mente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.

Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.

Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o complexo Myco-
bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M.
caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais importante a M. tuberculosis.

Reservatrio
O principal reservatrio o homem. Outros possveis reservatrios so gado bovino, primatas, aves
e outros mamferos.

Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis oriundos
das vias areas, expelidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose pulmonar ou larngea.
Somente pessoas com essas formas de tuberculose ativa transmitem a doena.
Os bacilos que se depositam em roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em
aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.

Perodo de latncia
&NTJUVBFTNFUBCPMJDBNFOUFEFTGBWPSWFJTQBSBPCBDJMPmDPNPEJNJOVJPEBQ0 Q)CBJYPOP
SHPFNRVFFTUBMPKBEPPVEVSBOUFBBPEFNFEJDBNFOUPTQBSBPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTFm PM.
tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito lentamente durante dias ou at
mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco, uma vez
infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso pode ocorrer enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro, perodo
identificado pela baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e,
em geral, aps 15 dias de tratamento, chega a nveis insignificantes.
Crianas menores de 10 anos com tuberculose pulmonar geralmente tm baciloscopia negativa e,
por isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena.

341
Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade


A suscetibilidade infeco praticamente universal. No entanto, a maioria dos infectados resiste ao
adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. Os bacilos ficam encapsulados, em
estado latente, em pequenos focos quiescentes, que no progridem, nem provocam o adoecimento. Esta
a infeco latente da tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculnica
ou teste IGRA positivo.
Cerca de 5% dos infectados no conseguem impedir a multiplicao inicial do bacilo e adoecem na
sequncia da primoinfeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nesta fase, adoecem posterior-
mente (tuberculose ps-primria ou secundria), por reativao dos bacilos (reativao endgena) ou por
exposio nova fonte de infeco (reinfeco exgena).
A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de mltiplos
fatores, relacionados ao bacilo (virulncia e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de per-
manncia no mesmo ambiente da fonte infectante). A competncia imunolgica do prprio hospe-
deiro tem sua importncia neste processo. H maior risco de adoecimento em portadores de doenas
JNVOPTTVQSFTTPSBT  FTQFDJBMNFOUF JOGFDUBEPT QFMP WSVT EB JNVOPEFGJDJODJB BERVJSJEB m )*7  PV
pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou imunossupressores, menores de 2 anos de ida-
de ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos.
O adoecimento e o tratamento prvio da ILTB no conferem imunidade contra novas infeces nem
recidivas. A vacina disponvel, a BCG (bacilo de Calmette-Gurin), tambm no previne o adoecimento,
mas evita o desenvolvimento das formas mais graves da doena (tuberculose miliar e menngea) em me-
nores de 5 anos de idade.
Alguns grupos populacionais, devido s suas condies de sade e de vida, possuem maior vulnera-
bilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).

Quadro 1 Risco de adoecimento por tuberculose nas populaes vulnerveis em comparao ao


risco da populao geral

Populaes vulnerveis Risco de adoecimento por tuberculose

Indgenasa 3 vezes maior

Privados de liberdade a
28 vezes maior

Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)a 28 vezes maior

Pessoas em situao de rua b


56 vezes maior

Sinan/MS e IBGE.
a

Tbweb, SP, 2015 e Pessoa em Situao de Rua: Censo So Paulo, capital (2015)
b

Imunizao com BCG


A vacina BCG utilizada no Brasil preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de cepas do
Mycobacterium bovis, e apresenta eficcia em torno de 75% contra as formas miliar e menngea da
TB, em indivduos no infectados pelo Mycobacterium tuberculosis. No entanto, esta proteo pode
variar conforme a prevalncia dos agravos e a resposta de cada indivduo. A vacina est disponvel
gratuitamente nas mais de 37 mil salas de vacinao da rede de servios do Sistema nico de Sade
(SUS), incluindo maternidades.

Esquema de vacinao, via de administrao e indicao


O esquema de vacinao corresponde a dose nica de 0,1mL, o mais precocemente possvel, prefe-
rencialmente, logo aps o nascimento.

342
Tuberculose

A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito. Essa lo-
calizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes ganglionares
regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas do Calendrio Nacional
de Vacinao.
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de idade, conforme as reco-
mendaes a seguir.
r 3FDNOBTDJEPTDPNQFTPNBJPSPVJHVBMBLHEFWFNTFSWBDJOBEPTPNBJTQSFDPDFNFOUFQPTT-
vel, de preferncia na maternidade, logo aps o nascimento.
r $SJBOBTWBDJOBEBTOBGBJYBFUSJBQSFDPOJ[BEBRVFOPBQSFTFOUBNDJDBUSJ[WBDJOBMBQTNFTFT
da administrao da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Em pessoas expostas ao HIV, a vacinao deve ser feita conforme as recomendaes a seguir.
r "ENJOJTUSBSBPOBTDJNFOUPPVPNBJTQSFDPDFNFOUFQPTTWFM
r $SJBOBBUBOPT NFTFTFEJBTRVFDIFHBBPTFSWJPBJOEBOPWBDJOBEBQPEFSSFDFCFSB
vacina BCG, se assintomtica e sem sinais de imunodepresso.
r "SFWBDJOBPOPJOEJDBEB
r "QBSUJSEPTBOPTEFJEBEF QFTTPBTQPSUBEPSBTEF)*7OPEFWFNTFSWBDJOBEBT NFTNPRVF
assintomticas e sem sinais de imunodeficincia.

Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
r 3FDNOBTDJEPTDPOUBUPTEFJOEJWEVPTCBDJMGFSPTEFWFSPTFSWBDJOBEPTTPNFOUFBQTPUSBUB-
mento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
r "WBDJOBEFWFSTFSBEJBEBBUNFTFTBQTPUSBUBNFOUPDPNJNVOPEFQSFTTPSFTPVDPNDPSUJDPT-
teroides em dose elevada.
r "WBDJOBPUBNCNEFWFTFSBEJBEBFNSFDNOBTDJEPTDPNQFTPJOGFSJPSBLH BURVFBUJOKBN
este peso.
r 2VBOUP T QFTTPBT IPTQJUBMJ[BEBT DPN DPNQSPNFUJNFOUP EP FTUBEP HFSBM  B WBDJOBP EFWF TFS
adiada at a resoluo do quadro clinico.

Contraindicaes
A vacina BCG est contraindicada nas situaes elencadas abaixo.
r *OEJWEVPTBQBSUJSEPTBOPTEFJEBEFQPSUBEPSFTEFJNVOPEFDJODJBDPOHOJUBPVBERVJSJEB 
mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
r *OEJWEVPTBDPNFUJEPTEFOFPQMBTJBTNBMJHOBT
r 1BDJFOUFTFNUSBUBNFOUPDPNDPSUJDPTUFSPJEFTFNEPTFFMFWBEB FRVJWBMFOUFEPTFEFQSFEOJTPOB
de 2mg/kg/dia, para crianas at 10kg, ou de 20mg/dia ou mais, para indivduos acima de 10kg)
por perodo superior a duas semanas.
r1BDJFOUFTFNVTPEFPVUSBTUFSBQJBTJNVOPEFQSFTTPSBT RVJNJPUFSBQJBBOUJOFPQMTJDB SBEJPUFSB-
pia, entre outros).
r(FTUBOUFT

343
Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (87% dos casos novos de tuberculose em 2015),
tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva baciloscopia, pois a principal
responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena.
Entretanto, no raramente (em 13% dos casos em 2015), a tuberculose manifesta-se sob diferentes
apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade, imunodepresso e rgo acometido.
Dessa forma, alm da tosse, outros sinais e sintomas podem ocorrer, e devem ser valorizados na
investigao diagnstica individualizada.

Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse. Recomenda-se que todo sintomti-
DPSFTQJSBUSJP DBTPTVTQFJUPEFUVCFSDVMPTFQVMNPOBS
mQFTTPBDPNUPTTFQPSTFNBOBTPVNBJTmTFKB
investigado para a tuberculose.
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre baixa vespertina, sudorese no-
turna, emagrecimento e fadiga. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular,
sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom estado geral e sem perda do apetite tambm
podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar
costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses. Alm
disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca na maioria
dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais, e frequentemente vespertina. So
comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s vezes profusa. A he-
moptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da localizao pulmonar sobre
as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pul-
monar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com base em um sistema de
escores, conforme apresentado no (Quadro 2).

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianas surge com diagnstico de pneumonia sem
melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos comuns.

Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acome-
tidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no Brasil so pleural e/ou em-
piema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea,
renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), espe-
cialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.

frequente a associao da tuberculose extrapulmonar pulmonar (tuberculose mista). Por isso,


todo caso extrapulmonar tambm deve ser investigado para tuberculose pulmonar.

344
Tuberculose

Quadro 2 Diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas (*)

Contato de adulto Prova Estado


Quadro clnico-radiolgico
com tuberculose tuberculnica nutricional
Adenomegalia hilar ou padro miliar
e/ou
Febre ou sintomas Condensao ou infiltrado (com ou
como tosse, adinamia, sem escavao) inalterado por duas
expectorao, semanas ou mais Prximo, nos
emagrecimento, sudorese ltimos 2 anos PPFULDQoDV
e/ou
por duas semanas ou mais no vacinadas
Condensao ou infiltrado (com ou sem 10 pontos
com BCG e
escavao) por duas semanas ou mais, vacinadas h
15 pontos evoluindo com piora ou sem melhora mais de dois
com antibiticos para germes comuns anos, ou com Desnutrio
qualquer condio grave
15 pontos
imunossupressora 5 pontos
Assintomtico ou com
Condensao ou infiltrado de qualquer PPFULDQoDV
sintomas h menos de
tipo por menos de duas semanas vacinadas h
duas semanas
5 pontos menos de 2 anos
0 ponto Ocasional ou 15 pontos
negativo
Infeco respiratria com
melhora aps uso de 0 ponto
Radiografia normal
antibiticos para germes
comuns ou sem antibiticos - 5 pontos
- 10 pontos
Interpretao:
SRQWRV GLDJQyVWLFRPXLWRSURYiYHO !UHFRPHQGDVHLQLFLDURWUDWDPHQWRGDWXEHUFXORVH
30 a 35 pontos (diagnstico possvel) -> indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critrio mdico.
<25 pontos (diagnstico pouco provvel) -> deve-se prosseguir com a investigao na criana. Dever ser feito diagnstico
diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares de diagnstico, como
baciloscopias, teste rpido molecular para tuberculose e cultura de escarro induzido ou de lavado gstrico, broncoscopia,
histopatolgico de punes e outros exames de mtodos rpidos.

*Crianas ou adolescentes sem expectorao e/ou aqueles com baciloscopia negativa ou teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) no detectado.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico clnico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio
de exames laboratoriais (bacteriolgicos). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames
complementares (de imagem e histolgicos).

Diagnstico laboratorial

a) Bacteriolgico

Exame microscpico direto baciloscopia direta


A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Nielsen, uma tcnica
simples e de baixo custo, sendo a mais utilizada no diagnstico da TB. A baciloscopia do escarro, quando
executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.
A pesquisa de BAAR est indicada para:
r QBDJFOUFTJOUPNUJDPSFTQJSBUSJP 43

r QBDJFOUF DPN TVTQFJUB DMOJDB PV SBEJPMHJDB EF UVCFSDVMPTF QVMNPOBS  JOEFQFOEFOUFNFOUF EP
tempo de tosse;

345
Guia de Vigilncia em Sade

r BDPNQBOIBNFOUPEPUSBUBNFOUPFDPOGJSNBPEBDVSBFNDBTPTQVMNPOBSFTDPNDPOGJSNB-
o laboratorial.
A baciloscopia de escarro para diagnstico deve ser realizada em duas amostras:
r VNBDPMFUBEBOBQSJNFJSBDPOTVMUBPVWJTJUBEPNJDJMJBS OBJEFOUJDBPEPTJOUPNUJDPSFTQJSBUSJP

r FPVUSBDPMFUBEBOBNBOIEPEJBTFHVJOUF EFQSFGFSODJBBPEFTQFSUBS FJOEFQFOEFOUFNFOUFEP
resultado da primeira amostra.
A baciloscopia de outros materiais biolgicos pode ser realizada para os casos de suspeita clnica de
tuberculose extrapulmonar, embora, nesses casos, a preferncia deva ser dada para a realizao de cultura
com teste de sensibilidade.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas baciloscopias apre-
sentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais, conforme avaliao individual,
alm da solicitao de cultura.
Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do M. tuberculosis, como urina,
secreo purulenta de leses sugestivas, lavados gstrico e brnquico, escarro induzido, materiais de bip-
sia e de resseco. Nesses materiais, a sensibilidade da baciloscopia bem menor do que no escarro e, por
isso, a cultura nessas amostras obrigatria.
A baciloscopia aps escarro para diagnstico deve ser realizada mensalmente durante o acompanha-
mento do tratamento para todos os casos de TB pulmonar para verificao a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro.

Teste rpido molecular para tuberculose


O teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) um teste de amplificao de cidos nucleicos
utilizado para deteco de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes rifampicina pela tcnica
de reao em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O tempo de execuo do teste no laboratrio
de duas horas e o resultado gerado automaticamente, informando a presena ou ausncia do complexo
M. tuberculosis e indicando, nos casos positivos, a sensibilidade ou resistncia rifampicina.
A PCR identifica material gentico de microrganismos vivos ou mortos e no est indicada para o
acompanhamento do tratamento. Para esse fim, devem ser realizadas baciloscopias mensais de controle
e, nos casos de retratamento, indica-se a realizao de TRM-TB, apenas para possvel identificao de
resistncia rifampicina, mais a baciloscopia de escarro, cultura para micobactrias e teste de sensibilidade.
No Brasil, o TRM-TB est indicado, prioritariamente, para o diagnstico de tuberculose pulmonar
em adultos e crianas. Vale salientar que a sensibilidade do TRM-TB para o diagnstico em crianas com
idade inferior a 10 anos mais baixa, sendo necessrio utilizar o escore clnico contemplado no Quadro
2 para o diagnstico da tuberculose nessa populao. Ou seja, nessa populao, o resultado negativo no
exclui tuberculose.
O TRM-TB poder ser utilizado para amostras extrapulmonares de lquor, gnglios linfticos e outros
tecidos, em tais casos devendo ser realizado em condies adequadas de biossegurana para manipulao
desses materiais. Nessas amostras, o resultado negativo no exclui tuberculose, sendo necessrio continuar
a investigao.

A baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB so considerados confirmatrios de tuberculose ativa.

Nos Quadros 3 e 4 esto as orientaes para tomada de deciso a partir dos resultados de TRM-TB
e baciloscopia.

346
Tuberculose

Quadro 3 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus


respectivos encaminhamentos

Resultado do TRM-TB

Mycobacterium Resistncia
Populao Encaminhamentos
tuberculosis rifampicina

Negativo Positivo Negativo Positivo


Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose

X Pacientes com sintomas: continuar a investigao coletar


amostra de escarro para realizao de cultura e teste de
sensibilidade (TS).
Caso novo (nunca
antes tratado Pacientes com tuberculose: iniciar esquema bsico. Solicitar
X X
para tuberculose) cultura e TS para identificao e outras resistncias.
Pacientes com tuberculose: encaminhar referncia
terciria, realizar cultura e TS para confirmar a resistncia
X X
rifampicina e identificar outras resistncias.
a
Repetir o TRM-TB.
Pacientes sem sintomas: TB improvvel. Aguardar resultados
Caso novo (nunca de cultura e TS.
antes tratado X
para tuberculose) Pacientes com sintomas: continuar a investigao e aguardar
em populaes os resultados da cultura e TS.
mais vulnerveisb Pacientes com tuberculose: iniciar esquema bsico. Rever
(Solicitar, no X X
tratamento aps resultado do TS.
primeiro contato,
o TRM-TB, a Pacientes com tuberculose: encaminhar referncia
cultura e o TS.) X X terciria.a Cobrar os resultados da cultura e TS. Repetir o
TRM-TB.
a
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.
b
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de
tuberculose drogarresistente.

Quadro 4 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus respectivos
encaminhamentos nos casos de retratamento

Resultado do TRM-TB
Baciloscopia Mycobacterium Resistncia
Populao Encaminhamentos
tuberculosis rifampicina
Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo
Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de
cultura e TS.
X X
Pacientes com sintomas: continuar a investigao.
Aguardar os resultados da cultura e do TS.
Tuberculose provvel: iniciar esquema bsico e
X X aguardar os resultados da cultura e do TS (avaliar
micobactrias no tuberculosas MNT).
Retratamentos
(solicitar, Pacientes com tuberculose: iniciar esquema bsico
no primeiro X X X e aguardar os resultados da cultura e do TS. Rever
contato, o tratamento aps resultados.
TRM-TB, a
Pacientes com tuberculose: encaminhar
baciloscopia a
X X X referncia terciriaa e aguardar os resultados da
cultura e o TS)
cultura e do TS. Repetir TRM-TB.
Continuar a investigao: encaminhar referncia
X X X secundria para elucidao diagnstica e aguardar
os resultados da cultura e do TS.
Continuar a investigao: encaminhar referncia
X X X secundria para elucidao diagnstica e aguardar
os resultados da cultura e do TS. Repetir TRM-TB.
a
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.

347
Guia de Vigilncia em Sade

Cultura para micobactria com identificao de espcie


um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da tuberculose. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em at 20% o diagnstico
bacteriolgico da doena.
Os meios mais comumente utilizados so os slidos base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-
,VEPI NFOPSDVTUP NFOPSDPOUBNJOBPFNBJPSUFNQPQBSBPDSFTDJNFOUPCBDUFSJBOPmBEJBT 
podendo se estender por at 60 dias) ou meios lquidos (com sistemas automatizados, menor tempo para
PDSFTDJNFOUPCBDUFSJBOPmBEJBT QPEFOEPTFFTUFOEFSQPSBUEJBT

A identificao da espcie feita por tcnicas bioqumicas e mtodos fenotpicos ou moleculares.

Operacionalizao da cultura
Atualmente, recomenda-se que seja realizada cultura para micobactrias com teste de sensibilidade
(TS), nas situaes descritas a seguir.

Locais com acesso ao TRM-TB


Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realizao do
TRM-TB. Quando se tratar de populaes mais vulnerveis (populao em situao de rua, populao
privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, PVHA e contatos de tuberculose drogarre-
TJTUFOUFm5#%3
UBNCNEFWFNTFSSFBMJ[BEBTBDVMUVSBFP54
Para todo caso novo com diagnstico de TB por meio do TRM-TB, deve ser realizada a cultura com
TS. No Quadro 3, so encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para realizao de
cultura e TS para os casos novos de tuberculose.
Nos casos de retratamento, o TRM-TB poder ser realizado para identificao da resistncia rifam-
picina, mas o diagnstico da tuberculose dever ser feito pela baciloscopia e/ou cultura, sendo o teste de
sensibilidade realizado para todas as culturas com crescimento.
No Quadro 4, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para
realizao de cultura com TS para os casos de retratamento da tuberculose.
O TRM-TB no identifica micobactrias no tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de MNT,
deve-se solicitar cultura com identificao de espcie no processo de investigao diagnstica.
r 5PEPDBTPDPNEJBHOTUJDPEF5#QPSNFJPEF53.5#EFWFSSFBMJ[BSDVMUVSBF54 JOEFQFOEFO-
temente de apresentar ou no resistncia rifampicina.
r 5PEPDBTPTVTQFJUPEF5#DPN53.5#OFHBUJWP DPNQFSTJTUODJBEPRVBESPDMOJDP EFWFSSFB-
lizar cultura e TS.

Locais sem acesso ao TRM-TB


Nos locais onde no houver a disponibilidade do TRM-TB, o diagnstico da doena ser realizado
por meio da baciloscopia, ou seja, ser necessria a coleta de duas amostras de escarro.
Alm disso, a cultura dever ser realizada, independentemente do resultado da baciloscopia, em
uma das amostras coletadas. Para todas as culturas positivas, o TS dever ser realizado em meio slido
ou automatizado.

Deve-se realizar cultura com TS em todos os casos de retratamento, em casos com baciloscopia
positiva no 2 ms de tratamento e naqueles com suspeita de falncia.

348
Tuberculose

Teste de sensibilidade
o exame laboratorial efetuado para se detectar a resistncia dos isolados de M. tuberculosis aos
frmacos utilizados no tratamento da tuberculose. Inicialmente, realizado para as drogas do tratamento
de primeira linha (rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina).
Quando alguma resistncia for detectada, a amostra dever ser encaminhada ao Laboratrio de Refe-
rncia Nacional pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para a realizao do teste de sensibilidade
s drogas de segunda linha, no qual sero testadas a canamicina, a amicacina, a capreomicina e a ofloxacina.
Os mtodos disponveis para a realizao do teste de sensibilidade nos laboratrios nacionais so o
mtodo das propores, que utiliza meio slido, com resultado em at 42 dias de incubao, e os mtodos
que utilizam meio lquido, com resultado disponvel entre 5 e 13 dias.

b) Outros exames laboratoriais

Histopatologia
um mtodo empregado na suspeita de tuberculose ativa nas formas extrapulmonares ou nas pul-
monares que se apresentam radiologicamente como doena difusa (como na tuberculose miliar), ou em
indivduos imunossuprimidos. No material colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame
histopatolgico para se verificar se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de
caseificao) que, embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.

Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial, asctico e
no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diagnstico para tuberculose
extrapulmonar, principalmente de tuberculose pleural. Quando a ADA encontrada em nveis normais,
o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma tcnica simples,
de baixo custo e que possui alta acurcia.

Diagnstico por imagem

Radiografia de trax
A radiografia de trax um mtodo complementar importante na investigao da doena e deve ser
solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou anterior. No
entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tuberculose. Dessa forma, sempre
devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva so excluir outra
doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e sua evoluo radiolgica, sobretudo
nos pacientes que no respondem ao tratamento antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral, nas partes altas
e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e podem apresentar-se como
opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, calcificaes, linfadenomegalia, aspecto
miliar. Em casos raros, mesmo existindo a doena, a radiografia do paciente pode no apresentar altera-
es. Esta ltima possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de
200 clulas/mm3.

349
Guia de Vigilncia em Sade

c) Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia e ressonncia nuclear magntica podem ser solicitadas, como
auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita de tuberculoses em confirmao labora-
torial e tambm para excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.

Teste para o diagnstico de HIV


A associao de tuberculose e infeco pelo HIV tem repercusses negativas na evoluo das duas
doenas. O diagnstico precoce de infeco pelo HIV em portadores de tuberculose ativa e o incio opor-
tuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na coinfeco TB-HIV. Portanto, recomenda-se o
teste para diagnstico do HIV (rpido ou sorolgico).
De acordo com a Portaria n 29, de 17 de dezembro de 2013, do Ministrio da Sade, e pela oportunidade
do resultado, o teste rpido dever ser priorizado para populaes vulnerveis, incluindo os casos de tuberculose.

Prova tuberculnica
A prova tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado
do M. tuberculosis (purified protein derivative m 11%
 DPN B OBMJEBEF EF TF NFEJS B SFTQPTUB JNVOF
celular a estes antgenos.
A PT importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com tuberculose, uma vez que
utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico da infeco latente de tuberculose (ILTB), que ocorre
quando o paciente tem o bacilo no organismo, mas no desenvolve a doena. Na criana, tambm muito
importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT-23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face
anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina).
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica. A leitura
deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com rgua milimetra-
da transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do resultado e a indicao do trata-
mento da ILTB dependem da probabilidade de infeco latente, do risco de adoecimento por tuberculose,
do tamanho da endurao e da idade.

Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma
brnquico, sndrome respiratria aguda grave (SRAG), entre outras enfermidades, so doenas importan-
tes a serem consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que as micobactrias no tuberculosas (MNT) podem produzir quadros
clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com
identificao de espcie. At o momento, foram identificadas mais de 150 espcies de MNT. Entre as consideradas
patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT:
r TFNQSFRVFIPVWFSJNBHFNSBEJPMHJDBQVMNPOBSEFDBWJEBEF T
DPNQBSFEFTOBT
r OPTDBTPTTFNNFMIPSBDMOJDBDPNPVTPBEFRVBEPEPFTRVFNBCTJDPQBSBUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTF
r RVBOEPBCBDJMPTDPQJBEFFTDBSSPDPOUJOVBSQPTJUJWBBQBSUJSEPNTEFUSBUBNFOUP BGBTUBEBB
possibilidade de TB resistente; e
r FNDBTPTEFSFUSBUBNFOUP RVBOEPBCBDJMPTDPQJBGPSQPTJUJWBFP53.5#GPSOFHBUJWP
Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.

350
Tuberculose

Tratamento
A TB uma doena curvel em praticamente todos os casos sensveis aos medicamentos antituber-
culose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa
adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.

Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e realizado pre-
ferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada em casos especiais, a saber:
r NFOJOHPFODFGBMJUFUVCFSDVMPTB
r JOUPMFSODJBNFEJDBNFOUPTBJODPOUSPMWFMFNBNCVMBUSJP
r FTUBEPHFSBMRVFOPQFSNJUBUSBUBNFOUPFNBNCVMBUSJP
r JOUFSDPSSODJBTDMOJDBTFPVDJSSHJDBTSFMBDJPOBEBTPVOPUVCFSDVMPTF RVFOFDFTTJUFNEFUSBUB-
mento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
r DBTPTFNTJUVBPEFWVMOFSBCJMJEBEFTPDJBM DPNPBVTODJBEFSFTJEODJBYBPVHSVQPTDPNNBJPS
possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.

Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a
rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para pacientes com 10 anos de idade ou mais, estes
frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH).
Para crianas menores de 10 anos, o tratamento se faz por meio de frmacos individualizados, e varia
de acordo com as diferentes faixas de peso.

Esquema bsico

Para pacientes com 10 anos de idade ou mais (2RHZE/4RH)


Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 5):
r DBTPTOPWPTEFUVCFSDVMPTFQVMNPOBSFPVFYUSBQVMNPOBS FYDFUPBGPSNBNFOJOHPFODFGMJDBF
osteoarticular), infectados ou no pelo HIV;
r SFUSBUBNFOUPT FYDFUPTFBGPSNBGPSNFOJOHPFODFGMJDBFPTUFPBSUJDVMBS

Quadro 5 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em pacientes com 10 anos de idade
ou mais

Fases do tratamento Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses

RHZE a 20 a 35kg 2 comprimidos


Intensiva
150/75/400/275mg 36 a 50kg 3 comprimidos 2
(2RHZEa)
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos

RHb 20 a 35kg 2 comprimidos


Manuteno
150/75mg 36 a 50kg 3 comprimidos 4
(4RHb)
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
a

RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).


b

O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes casos, est
recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia, dado o risco de toxicidade neurolgica no
recm-nascido (pela isoniazida).

351
Guia de Vigilncia em Sade

O esquema de tratamento da tuberculose em pacientes com diabetes igual ao da populao geral.


No entanto, devido interao medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de avaliao cl-
nica individualizada, pode-se considerar a substituio do hipoglicemiante oral por insulina durante o
tratamento (para manter a glicemia de jejum 160mg/dL) e a extenso do tratamento por mais 3 meses
na fase de manuteno.
Em casos cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, o tratamento tambm poder ser
prolongado na sua fase de manuteno por mais 3 meses, com o parecer emitido pela referncia.

Para crianas com menos de 10 anos de idade (2RHZ/4RH)


Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 6):
r DBTPTOPWPTEFUVCFSDVMPTFQVMNPOBSFFYUSBQVMNPOBS FYDFUPBGPSNBNFOJOHPFODFGMJDBFPTUFP-
articular), infectados ou no pelo HIV;
r SFUSBUBNFOUPTSFDJEJWB JOEFQFOEFOUFNFOUFEPUFNQPEFDPSSJEPEPQSJNFJSPFQJTEJP
PVSFUPS-
no aps abandono com doena ativa, exceto a forma meningoenceflica e osteoarticular.

Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas com menos de 10 anos
de idade

Peso do paciente e dose


Fases do
Frmacos At 20kg 21 a 25kg 26 a 30 kg 31 a 35 kg 36 a 40 kg 41 a 45 kg 45 kg Meses
tratamento
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600 2

2RHZ a
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300 2

Pirazinamida 35 (30-40) 750 1000 1000 1500 1500 2000 2

Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600 4


4RHb
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300 4

Fonte: Tabela adaptada da Organizao Mundial da Sade (OMS). Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children, 2014.
a
RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Importante
O etambutol no recomendado como tratamento de rotina para crianas com idade inferior a
10 anos. Especialistas das referncias de tuberculose podem avaliar individualmente a necessidade
de sua incorporao, assim como de outros frmacos do esquema especial em crianas. Nesses
casos, o esquema teraputico individualizado dever ser notificado no Sistema de Informao de
Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB).

Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica


e osteoarticular

Para pacientes com 10 anos de idade ou mais


Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 7):
r DBTPTOPWPTEFUVCFSDVMPTFNFOJOHPFODFGMJDBFPTUFPBSUJDVMBS
r SFUSBUBNFOUPTEFUVCFSDVMPTFNFOJOHPFODFGMJDBFPTUFPBSUJDVMBS

352
Tuberculose

Quadro 7 Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica e osteoarticular em pa-


cientes com 10 anos de idade ou mais

Fases do
Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
tratamento

RHZE 20 a 35kg 2 comprimidos

Intensiva (2RHZE ) a
150/75/400/275mg 36 a 50kg 3 comprimidos 2
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos

RH 20 a 35kg 2 comprimidos
Manuteno
150/75mg 36 a 50kg 3 comprimidos 10
(10RHb)
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos
a
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, deve-
se usar o esquema para tuberculose meningoenceflica.
Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB: prednisona
oral (1 a 2mg/kg/dia), por 4 semanas, ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia),
por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

Para criana com menos de 10 anos de idade


No tratamento da tuberculose com meningoencefalite ou osteoarticular em crianas, utiliza-se o
esquema bsico com prolongamento da fase de manuteno para 10 meses, ou seja, o tempo total de tra-
tamento ser de 12 meses.
Durante o tratamento da tuberculose meningoenceflica, deve ser associado corticosteroide ao esque-
ma antituberculose: prednisona (1-2mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenosa nos casos gra-
ves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
r menores, que podem ser manejados na ateno bsica e normalmente no determinam a suspen-
so do medicamento antituberculose (Quadro 8); e
r NBJPSFT, que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes preci-
sam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 9).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.

Quando o evento adverso corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave, como


plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, entre outras, o medicamento suspeito no
pode ser reiniciado aps a suspenso, pois, na reintroduo, a reao adversa ainda mais grave.

O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliao bioqumica (funo renal e heptica)


deve ser realizado mensalmente em pacientes com os sinais ou sintomas acima relacionados, bem
como naqueles com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas com mais de 40
anos, alcoolistas, desnutridos, hepatopatas e PVHA).

353
Guia de Vigilncia em Sade

Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo do evento adverso, o paciente
dever ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser realizado nos servios
de referncia para tratamento da tuberculose.

Quadro 8 Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose

Provveis frmacos
Efeito adverso Conduta
responsveis
Rifampicina
Isoniazida Reformular o horrio da administrao da medicao
Nusea, vmito, dor abdominal (2 horas aps o caf da manh ); considerar o uso de
Pirazinamida medicao sintomtica; e avaliar a funo heptica.
Etambutol
Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Conforme manual de recomendaes.
Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamnico.
Rifampicina
Pirazinamida Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no
Dor articular
Isoniazida hormonais.

Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem de


Neuropatia perifrica
Etambutol (incomum) 50mg/dia.

Hiperuricemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica.


Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica e medicar com alopurinol e
Hiperuricemia com artralgia
Etambutol colchicina, se necessrio.

Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia Isoniazida Medicar com sintomticos, quando pertinente e orientar.

Quadro 9 Efeitos adversos maiores associados ao tratamento antituberculose

Provveis frmacos
Efeito adverso Conduta
responsveis
Rifampicina
Isoniazida Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a
Exantema ou hipersensibilidade um aps a resoluo do quadro; substituir o esquema nos casos
Pirazinamida
moderada a grave reincidentes ou graves por esquemas especiais sem a medicao
Etambutol causadora do efeito.
Estreptomicina
Psicose, crise convulsiva, Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a
Isoniazida
encefalopatia txica ou coma referida medicao.
Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida
medicao.
Neurite ptica Etambutol dose-dependente, e quando detectada precocemente, reversvel.
Raramente se desenvolve toxicidade ocular durante os 2 primeiros
meses com as doses recomendadas.

Pirazinamida Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos sintomas e a


reduo dos valores das enzimas hepticas; reintroduzir um a um
Hepatotoxicidade Isoniazida
aps avaliao da funo heptica; considerar a continuidade do
Rifampicina esquema bsico ou esquema especial substituto, conforme o caso.
Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a
Hipoacusia, vertigem, nistagmo Estreptomicina
referida medicao.
Trombocitopenia, leucopenia,
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a
eosinofilia, anemia hemoltica, Rifampicina
referida medicao.
agranulocitose, vasculite
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a
Nefrite intersticial Rifampicina
referida medicao.
Rabdomilise com mioglobinria Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a
Pirazinamida
e insuficincia renal referida medicao.

354
Tuberculose

Observaes sobre o tratamento da tuberculose


A maior parte dos casos utilizar os esquemas padronizados e receber o tratamento e acompanha-
mento nas unidades de Ateno Bsica, sejam casos novos ou retratamentos.

No caso do retratamento, coletar material (antes da reintroduo do esquema de tratamento)


para baciloscopias e TRM-TB, cultura para micobactria com identificao de espcie e teste
de sensibilidade. Esses procedimentos confirmam o diagnstico de tuberculose e detectam
precocemente resistncias aos frmacos. Aps a coleta de material, o paciente deve reiniciar o
esquema de tratamento, devendo ser reavaliado aps os resultados dos demais exames.

Devem ser encaminhados para servios de referncia secundria ou terciria, para avaliao e defi-
nio de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 9)
ou por comorbidades, ou de esquemas para TBDR, alm dos casos que evoluam para falncia teraputica.
Definio de falncia:
r 1BDJFOUFTDPNCBDJMPTDPQJBEFFTDBSSPQPTJUJWBBPOBMEPUSBUBNFOUP
r 1BDJFOUFTDPNCBDJMPTDPQJBGPSUFNFOUFQPTJUJWB PV
OPJODJPEPUSBUBNFOUPRVFNBOUN
essa situao at o 4 ms.
r 1BDJFOUFTDPNCBDJMPTDPQJBEFFTDBSSPQPTJUJWBJOJDJBMTFHVJEBEFOFHBUJWBPFOPWPTSFTVMUBEPT
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.
Infeco pelo HIV/aids, hepatopatias e insuficincia renal so exemplos de condies que merecem
ateno especializada de servios de referncia para tratamento da tuberculose.

Adeso ao tratamento da tuberculose


A adeso deve ser compreendida como um processo de negociao entre os usurios e os profissio-
nais de sade, reconhecendo-se as responsabilidades de cada um para o fortalecimento da autonomia e do
autocuidado, de modo a se conduzir o tratamento at a obteno de cura do paciente.

Estratgias que podem melhorar a adeso ao tratamento

Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel dura no mnimo 6 meses, e por isso fundamental que o pro-
fissional de sade acolha o usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem
humanizada e o estabelecimento de vnculo entre profissional de sade e usurio auxiliam tanto no diag-
nstico como na adeso ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto s caractersticas clnicas da tuberculose e do
tratamento a que ser submetido e sobre as possveis consequncias do uso irregular dos medicamentos,
bem como acerca de eventos adversos.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda pessoa com diag-
nstico de tuberculose possa, em tempo oportuno e com qualidade, receber o tratamento adequado.

Tratamento diretamente observado


O tratamento diretamente observado (TDO) uma estratgia recomendada para todas as pessoas com
diagnstico de tuberculose. Define-se como TDO a ingesto diria dos medicamentos antituberculose pelo pa-
ciente sob a observao direta de um profissional de sade. O TDO deve ser realizado diariamente (de segunda a
sexta-feira) ou excepcionalmente, trs vezes na semana. O local e o horrio devem estar acordados com o paciente.

355
Guia de Vigilncia em Sade

Os medicamentos devero ser ingeridos preferencialmente em jejum, uma vez ao dia, inclusive nos
finais de semana e feriados.
Para fins operacionais, o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) no considera
TDO quando o procedimento realizado por amigos ou familiares.
Nas situaes em que o paciente no aceite o TDO, a equipe de sade deve reforar o monitoramento
da adeso, por meio da utilizao de todas as ferramentas disponveis, visando ao sucesso do tratamento.

Outras estratgias de adeso


Outras estratgias devem ser apresentadas pelos profissionais de sade, a depender da realidade local de cada
servio. possvel implantar atividades individuais e coletivas de maior envolvimento do paciente e troca de ex-
perincias, como: projeto teraputico singular, consulta com foco na adeso, grupos de apoio e rodas de conversa.

Tratamento da ILTB
O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa. Estudos com isoniazida demons-
traram reduo em 60% a 90% desse risco. Esta variao se deve durao e a adeso ao tratamento.
Estudos com outros frmacos mostraram resultados semelhantes ao da isoniazida, ampliando a disponi-
bilidade de esquemas para o tratamento da ILTB.
Importante: No tratar a ILTB na presena de sinais clnicos sugestivos de tuberculose ativa.

Quadro 10 Esquemas teraputicos para o tratamento da infeco latente da tuberculose

Regime de Tempo de
Dose Indicao
tratamento tratamento
Qualquer pessoa com indicao para tratamento de ILTB. A
isoniazida deve ser o esquema preferencial, considerando-se a
5 a 10 mg/kg de peso at a
Isoniazida 9 meses longa experincia da sua utilizao e a disponibilidade desse
dose mxima de 300 mg/dia
frmaco no pas. Em hepatopatas e idosos (acima de 50 anos),
deve-se dar prioridade a outros regimes.
O esquema com rifampicina a primeira escolha em indivduos
10 mg/kg de peso, at a com mais de 50 anos, hepatopatas, em contatos de monorre-
Rifampicina 4 meses
dose mxima de 600mg/dia sistentes isoniazida e intolerncia isoniazida. A rifampicina
est contraindicada nas PVHA em uso de inibidores de protease.

No regime de tratamento com isoniazida, o mais importante o nmero de doses, e no somente


o tempo de tratamento. Recomenda-se a utilizao de no mnimo 270 doses, que podero ser
tomadas de 9 a 12 meses. Deve-se considerar a utilizao de 180 doses, a serem tomadas entre 6 a
9 meses em casos individuais, aps avaliao da adeso. H evidncias de que o uso de 270 doses
protege mais do que o uso de 180 doses. Esforos devem ser feitos para que o paciente complete
o total de doses programadas.

No regime de tratamento com rifampicina, recomenda-se a utilizao de no mnimo 120 doses, que
devero ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar at 6 meses, e, da mesma ma-
neira do tratamento com isoniazida, o mais importante o nmero de doses, e no somente o tempo
de tratamento. Esforos devem ser feitos para que o paciente complete o total de doses programadas.

Dose em crianas (<10 anos): 10 mg/kg de peso at a dose mxima de 300mg/dia.

356
Tuberculose

Observaes importantes sobre o tratamento da ILTB


r 5PEBT BT 17)" BTTJOUPNUJDBT QBSB B UVCFSDVMPTF EFWFN TFS TVCNFUJEBT  QSPWB UVCFSDVMOJDB
anualmente. Neste grupo, quando a endurao for 5mm, recomenda-se o tratamento da ILTB
com isoniazida (aps excluda tuberculose ativa), devido ao elevado risco de adoecimento.
r 17)"FDPOUBUPTEFJOEJWEVPTDPN5#QVMNPOBSDPNCBDJMPTDPQJBQPTJUJWBPV53.5#EFUFD-
tado, independentemente do resultado da prova tuberculnica, devem tratar a ILTB, aps excluso
da tuberculose ativa.

Quadro 11 Indicao do tratamento da infeco latente da tuberculose (ILTB), desde que


afastado o diagnstico de doena ativa

Teste avaliado Indicaes em adultos e adolescentes


HIV/aids;
FRQWDWRVDGXOWRVHDGROHVFHQWHV DQRV 
alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB;
37PPRX,*5$SRVLWLYR
XVRGHLQLELGRUHVGR71) 
uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1ms);
transplantados em terapia imunossupressora.
silicose;
neoplasia de cabea e pescoo;
insuficincia renal em dilise;
linfomas e outras neoplasias hematolgicas;
37PPRX,*5$SRVLWLYR outros tipos de neoplasia com quimioterapia imunossupressora;
diabetes mellitus;
baixo peso (85% do peso ideal);
tabagistas (1 mao/dia);
calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia.
contatos de TB bacilfera;
Converso (segunda PT com profissional de sade;
incremento de 10mm em profissional de laboratrio de micobactria;
relao 1 PT) trabalhador do sistema prisional;
trabalhadores de instituies de longa permanncia.
Teste avaliado Indicaes para crianas menores de 10 anos
Crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos, ou com qualquer condio
37PPRX,*5$SRVLWLYR
imunossupressora, e crianas indgenas.
37PPRX,*5$SRVLWLYR Crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.

Caractersticas epidemiolgicas
A incidncia de tuberculose maior em reas de grande concentrao populacional e precrias condies
socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, sendo a tuberculose considerada a doena
infecciosa que mais mata no mundo, superando mortes causadas pela aids e malria. De acordo com a OMS,
estima-se que no mundo, em 2015, ocorreram cerca de 10,4 milhes de casos novos. Em 2015, 30 pases con-
centraram 87% do total desses casos, sendo que o Brasil ocupa a 20 posio na lista dos 30 pases prioritrios
para o controle da tuberculose e a 19 posio na lista dos 30 pases prioritrios para o controle da tuberculose.
No Brasil, entre 2006 e 2015, em mdia, anualmente, foram diagnosticados 71 mil casos novos da
doena. H uma tendncia decrescente do coeficiente de incidncia da tuberculose no pas, sem variaes
cclicas ou sazonais.
Para interromper a cadeia de transmisso da tuberculose e, por consequncia, reduzir o coeficiente
de incidncia, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e de abandono, menor
que 5%. O Brasil, no ano de 2014, registrou 75,1% de cura de casos novos de tuberculose pulmonar con-
firmada por critrio laboratorial e 11,3% de abandono de tratamento. Para dados atualizados, consultar
<www.saude.gov.br/tuberculose>.

357
Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua distribuio e
tendncia e os fatores associados, fornecendo subsdios para as aes de controle.

Definies de caso

Suspeito de tuberculose pulmonar


Indivduo com tosse com durao de 3 semanas ou mais, acompanhada ou no de outros sinais e
sintomas sugestivos de tuberculose. Trata-se do sintomtico respiratrio.

Os sinais e sintomas sugestivos de tuberculose so: febre vespertina, sudorese


noturna, emagrecimento e inapetncia.

Se a doena estiver localizada em outra parte do corpo (tuberculose extrapul-


monar), os sintomas dependero da rea acometida.

O tempo de tosse para suspeio de um caso de tuberculose varia de acordo com os grupos mais vul-
nerveis para o adoecimento (Quadro 12). As especificidades da vigilncia epidemiolgica da tuberculose
nessas populaes sero discutidas nas pginas 415 a 418.

Quadro 12 Tempo de tosse para investigao da tuberculose nas populaes mais vulnerveis

Populaes mais vulnerveis Tempo de tosse

Privados de liberdade Duas semanas ou mais

Profissionais de sade

Pessoas que vivem com HIV/aids


Qualquer tempo do sintoma
Pessoas em situao de rua

Indgenas

Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir:

r Critrio laboratorialm5PEPDBTPRVF JOEFQFOEFOUFNFOUFEBGPSNBDMOJDB BQSFTFOUBQFMPNFOPT


uma amostra positiva de baciloscopia ou de cultura ou de teste rpido molecular para tuberculose.
r Critrio clnicom5PEPDBTPTVTQFJUPRVFOPBUFOEFVBPDSJUSJPEFDPOSNBPMBCPSBUPSJBMNBT
apresentou resultados de exames de imagem ou histolgicos sugestivos para tuberculose.

A confirmao de casos de tuberculose pelo critrio clnico, sem a oferta de exames


para o diagnstico laboratorial, representa falha no acesso aos servios de sade.

Descartado
todo aquele que no atende aos critrios de confirmao acima descritos, principal-mente quando
h diagnstico de outra doena.
Obs.: Situaes no previstas nos critrios acima devem ser tratadas individualmente.

358
Tuberculose

Notificao
A tuberculose uma doena de notificao compulsria. Mediante confirmao de tuberculose, o
servio de sade (pblico ou privado) que identifica o caso responsvel por sua notificao.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sinan, com o preenchi-
mento da Ficha de Notificao/Investigao da Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informa-
es obtidas sobre o paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo
de entrada:
r caso novomPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWBRVFOVODBVUJMJ[PVNFEJDBNFOUPBOUJUVCFSDVMPTFPVP
utilizou por menos de 30 dias. Deve-se verificar insistentemente, com o paciente e seus familiares,
se no houve tratamento prvio para tuberculose por 30 dias ou mais;
r recidivamPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWBRVFGPJUSBUBEPBOUFSJPSNFOUFFSFDFCFVBMUBQPSDVSBDPN-
provada ou por ter completado o tratamento;
r reingresso aps abandonomPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWB USBUBEPBOUFSJPSNFOUFQPSNBJTEF
dias, mas que deixou de tomar o medicamento por 30 dias consecutivos ou mais;
r no sabemSFGFSFTFBPDBTPDPNUVCFSDVMPTFBUJWBFDPNIJTUSJBQSWJBEFTDPOIFDJEB%FWFTFS
registrado apenas quando esgotadas todas as possibilidades de investigao da histria anterior
do paciente;
r transfernciamSFGFSFTFBPQBDJFOUFRVFDPNQBSFDFVVOJEBEFEFTBEF QBSBEBSDPOUJOVJEBEF
ao tratamento iniciado em outra unidade, desde que no tenha havido interrupo do uso do
medicamento por 30 dias ou mais. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps
abandono. Todo paciente transferido deve ser notificado pela unidade que o recebe;
r ps-bitomPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWBRVFOVODBGPJSFHJTUSBEPOP4JOBOFGPJOPUJDBEPBQTB
morte, em decorrncia da realizao de investigao epidemiolgica.

Notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose (critrio laboratorial ou clnico).

A recidiva e o reingresso aps abandono so considerados casos de retratamento. As definies de


tipo de entrada transferncia, no sabe e ps-bito so operacionais e utilizadas para efeitos de registro
no Sinan.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio de seu pron-
turio, de resultados de exames e de outras fontes. Alm de determinar as principais caractersticas epide-
miolgicas da tuberculose, a investigao pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contac-
tantes com infeco latente.
A ficha de notificao/investigao preenchida pela unidade notificante dever ser en-cami-
nhada ao primeiro nvel informatizado, para ser includa no Sinan. A partir de ento, a base de
dados sobre tuberculose formada, e possvel a realizao da anlise situ-acional. Dessa forma,
importante o preenchimento correto e completo, evitando-se campos em branco ou preenchidos
como ignorado.
Algumas estratgias devem ser assumidas pela equipe da vigilncia epidemiolgica, visando ao au-
mento da sensibilidade do sistema de vigilncia da tuberculose, como, por exemplo, o monitoramento de
outros sistemas de informao em sade, nos quais o diagnstico de tuberculose pode ser registrado. Des-
tacam-se os seguintes sistemas: Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/
SUS), Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica (Sisab/e-SUS), Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (SIM), e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).

359
Guia de Vigilncia em Sade

Investigao

Roteiro da investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de preferncia, laboratorial.

Busca ativa de sintomticos respiratrios (caso suspeito de tuberculose pulmonar)


Atividade com objetivo de identificar os casos suspeitos de tuberculose pulmonar com tosse por tem-
po igual ou superior a 3 semanas, para a realizao do diagnstico precoce, incio oportuno do tratamento
e, em consequncia, interrupo da cadeia de transmisso da doena.
A busca de sintomtico respiratrio deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade
(nveis primrio, secundrio e tercirio), e tem sido uma estratgia recomendada internacionalmente.
As equipes de sade precisam estar atentas ao nmero de sintomticos respiratrios esperados
de acordo com a populao de sua rea de abrangncia no perodo de um ano. Para fins operacionais,
o parmetro nacional usado o de que, no mnimo, 1% da populao geral seja sintomtica respi-
ratria. No entanto, na possibilidade de realizao de inqurito no territrio, esse percentual dever
ser adaptado realidade local. Todos os sintomticos respiratrios identificados devem ser avaliados
clnica e laboratorialmente.
As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomtico respiratrio, que
possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivduo (nome, idade, sexo e endereo) e
resultados do exame de escarro para diagnstico.
Algumas estratgias devem ser usadas para busca de sintomtico respiratrio, como especificado a seguir.
r *OUFSSPHBSTPCSFBQSFTFOBFEVSBPEBUPTTFOPTTFSWJPTEFTBEFFOBTWJTJUBTEPNJDJMJBSFT 
independentemente do motivo da ida do usurio ao servio ou da visita domiciliar.
r 0SJFOUBSPTTJOUPNUJDPTSFTQJSBUSJPTJEFOUJDBEPTTPCSFBDPMFUBEPFTDBSSP
r $PMFUBSEVBTBNPTUSBTEFFTDBSSPQBSBCBDJMPTDPQJB TFOEPVNBOPNPNFOUPEBJEFOUJDBPEP
sintomtico respiratrio e outra na manh do dia seguinte. Nos locais onde h equipamento de tes-
te rpido molecular para tuberculose (TRM-TB), necessria apenas uma amostra de escarro no
momento da identificao do sintomtico respiratrio. A coleta pode ser realizada em algum local
aberto da unidade de sade, preferencialmente ao ar livre, onde o paciente disponha de privacidade.
r 3FHJTUSBSBTBUJWJEBEFTOPJOTUSVNFOUPQBESPOJ[BEP MJWSPEFSFHJTUSPEPTJOUPNUJDPSFTQJSBUSJP

r &TUBCFMFDFSVYPQBSBDPOEVUB OPTDBTPTQPTJUJWPTFOFHBUJWPT CBDJMPTDPQJBFBP53.5#
r "WBMJBSSPUJOFJSBNFOUFBBUJWJEBEFEBCVTDBQPSNFJPEPTJOEJDBEPSFTTVHFSJEPTQSPQPSPEFTJO-
tomticos respiratrios identificados, proporo de sintomticos respiratrios examinados (entre
os identificados), proporo de baciloscopias/TRM-TB positivos.

Acompanhamento
Uma vez confirmado o diagnstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado at o seu encerra-
mento. Algumas estratgias de acompanhamento do tratamento so recomendadas:
r6UJMJ[BSP-JWSPEF3FHJTUSPEF1BDJFOUFTF"DPNQBOIBNFOUPEF5SBUBNFOUPEPT$BTPTEF5VCFSDVMPTF
r0QSJNFJSPOWFMJOGPSNBUJ[BEPEFWFFOWJBSPCPMFUJNEFBDPNQBOIBNFOUP HFSBEPQFMP4JOBO 
periodicamente (recomenda-se mensalmente), s unidades de sade, para que seja preenchido
durante todo o perodo de tratamento.
r"T VOJEBEFT EF TBEF EFWFN QSFFODIFS P CPMFUJN EF BDPNQBOIBNFOUP F FOWJMP BP QSJNFJSP
nvel informatizado para insero dos dados no Sinan.

360
Tuberculose

O boletim de acompanhamento contm informaes relacionadas aos resultados de exames


laboratoriais, dos exames de contatos, realizao de terapia antirretroviral, tratamento diretamente
observado e situao de encerramento do caso. Os resultados de exames registrados como em andamento
na ficha de investigao precisam ser informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.
O fluxo de registro da investigao contempla, pelo menos, quatro instrumentos (Figura 1).

Figura 1 Instrumentos de registro utilizados na investigao epidemiolgica da tuberculose

Fluxo Instrumento de registro

Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios
Realizao de exames diagnsticos

Descartado Confirmado - Ficha de notificao/


Pronturio

investigao (Sinan)
Notificar - Livro de registro e
No notificar acompanhamento dos casos
Exame de Incio do tratamento de tuberculose
contatos
- Boletim de acompanhamento
Acompanhamento (Sinan)
- Livro de registro e
Encerramento acompanhamento dos casos
de tuberculose

Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em trata-mento com o
esquema bsico (de durao de 6 meses) sejam encerrados em at 9 meses e que os casos de tuberculose
meningoenceflica (de durao de 12 meses) sejam encerrados no sistema em at 15 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
r Cura m QBDJFOUF RVF BQSFTFOUBS EVBT CBDJMPTDPQJBT OFHBUJWBT  TFOEP VNB FN RVBMRVFS NT EF
acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para os casos com necessidade de
ampliar o tempo de tratamento, sero considerados os dois ltimos meses. A alta por cura tambm
ser dada ao paciente que completou o tratamento sem evidncia de falncia e teve alta com base
em critrios clnicos e radiolgicos, por impossibilidade de realizao de exames de baciloscopia.
r AbandonomQBDJFOUFRVFGF[VTPEFNFEJDBNFOUPQPSEJBTPVNBJTFJOUFSSPNQFVPUSBUBNFOUP
por 30 dias consecutivos ou mais.
r Abandono primriomQBDJFOUFRVFGF[VTPEFNFEJDBNFOUPQPSNFOPTEFEJBTFJOUFSSPNQFV
30 dias consecutivos ou mais, ou quando o paciente diagnosticado no iniciar o tratamento.
r bito por tuberculosemRVBOEPPCJUPBQSFTFOUBSBUVCFSDVMPTFDPNPDBVTBCTJDB BRVBMEFWF
estar de acordo com as informaes contidas no SIM. A tuberculose corresponde aos cdigos A15
ao A19 da 10 Classificao Internacional de Doenas (CID).
r bito por outras causasmRVBOEPBDBVTBCTJDBOPGPJBUVCFSDVMPTF NBTBUVCFSDVMPTFDPOTUB
como causa associada. As causas de morte devem estar de acordo com as informaes contidas
no SIM.
r Transferncia m RVBOEP P EPFOUF GPS USBOTGFSJEP QBSB PVUSP TFSWJP EF TBEF " USBOTGFSODJB
deve ser processada por meio de documento que contenha informaes sobre o diagnstico e
o tratamento realizado at aquele momento. de responsabilidade da unidade de origem a
confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido.

361
Guia de Vigilncia em Sade

r Mudana de diagnsticomRVBOEPPDPSSFSBMUFSBPOPEJBHOTUJDPFGPSFMVDJEBEPRVFOPTF
tratava de um caso de tuberculose.
r Mudana de esquemamRVBOEPPQBDJFOUFOFDFTTJUBSEBBEPPEFSFHJNFTUFSBQVUJDPTEJGFSFO-
tes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade medicamentosa.
r Tuberculose drogarresistente (TBDR)mRVBOEPIPVWFSDPOSNBP QPSNFJPEFUFTUFEFTFOTJCJ-
lidade ou teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB), de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose, independentemente do esquema de tratamento a ser utilizado, exceto casos de monor-
resistncia ao etambutol, pirazinamida ou estreptomicina que mantenham o uso do esquema bsico.
r 0TDBTPTDPNEJBHOTUJDPEFSFTJTUODJBSJGBNQJDJOBQFMPUFTUFSQJEPNPMFDVMBSQBSBUVCFSDV-
lose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TBDR e notificados no SITE-TB
r FalnciamTFSSFHJTUSBEBOBTTFHVJOUFTTJUVBFT
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (++ ou + +
+) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positivos por 2 meses
consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do 5o ou 6o ms do trata-
mento, de forma isolada, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acom-
panhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade), para melhor definio.

Investigao de contatos
A investigao de contatos de fundamental importncia para o controle da doena, uma vez que,
por meio dessa investigao, possvel identificar os casos de tuberculose ativa, iniciar precocemente o
tratamento e quebrar a cadeia de transmisso.
Essa ao tambm permite a identificao dos casos de infeco latente da tuberculose, o que possi-
bilita a preveno do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definies so importantes para o desenvolvimento do trabalho de investi-gao de contatos.
r Caso ndicemPQBDJFOUFJOJDJBMNFOUFJEFOUJDBEPDPNUVCFSDVMPTFFNVNBNCJFOUFFNRVF
outras pessoas possam ter sido expostas. aquele em torno do qual a investigao de contato
direcionada, embora nem sempre corresponda ao caso fonte (caso infectante).
r Caso fontemPDBTPJOGFDUBOUF OPOFDFTTBSJBNFOUFPQSJNFJSPDBTPJEFOUJDBEP
r ContatomUPEBQFTTPBRVFDPOWJWFOPNFTNPBNCJFOUFDPNPDBTPOEJDFPV BJOEB DPNPDBTP
fonte, no momento do diagnstico da tuberculose. Esse convvio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituies de longa permanncia ou na escola.

Recomendaes para avaliao dos contatos


A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da
doena, o ambiente e o tempo de exposio.
Tendo em vista que crianas com tuberculose, independentemente da forma clnica, em geral
desenvolvem a doena aps transmisso por um contato com adulto (caso fonte) que possivelmente tenha
diagnstico laboratorial positivo, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos.
O total de contatos identificados do caso de tuberculose pulmonar ou larngea (especialmente os
confirmados por exames bacteriolgicos) deve ser avaliado.
Os grupos abaixo devero ter prioridade na avaliao:
r DSJBOBTNFOPSFTEFBOPT

362
Tuberculose

r QFTTPBTEFUPEBTBTJEBEFTDPNTJOUPNBTTVHFTUJWPTEFUVCFSDVMPTF
r QFTTPBTWJWFOEPDPN)*7BJET
r QPSUBEPSFTEFPVUSBTDPOEJFT EPFOBTPVUSBUBNFOUPT
JNVOPEFQSFTTPSBTPVJNVOPTTVQSFTTPSBTF
r DPOUBUPTEFDBTPTOEJDFDPNUVCFSDVMPTFNVMUJESPHBSSFTJTUFOUF .%35#
PVSFTJTUODJBFYUFOTJ-
va (XDR-TB).
A avaliao de contatos deve obedecer s orientaes a seguir.
r &OUSFWJTUBSPDBTPOEJDFFPVGPOUF PRVBOUPBOUFT QBSBJEFOUJDBPEBTQFTTPBTRVFTFSPDPO-
sideradas contatos.
r &TUBCFMFDFSVNBMJTUBDPOUFOEPEBEPTSFMFWBOUFTOPNF JEBEF UJQPEFDPOWWJP DBTB BNCJFOUFEF
trabalho, escola), formas de localizao dos contatos (endereo e/ou telefone) e outros dados. Para
isso, sugere-se a utilizao do ecomapa, instrumento empregado na Estratgia de Sade da Famlia
(ESF). O ecomapa o instrumento que, junto com o genograma ou famioliograma, representa,
atravs de formato grfico, as relaes da famlia com o meio social.
importante lembrar que a vigilncia com base no territrio ter como objetivo principal, na ateno prim-
ria, construir as redes sociais do indivduo com tuberculose, e, a partir da, estabelecer as estratgias de controle.
r $POWJEBSUPEPTPTDPOUBUPTQBSBDPNQBSFDFSFNVOJEBEFEFTBEF BNEFRVFTFKBNSFBMJ[BEPT
exame fsico e criteriosa anamnese: os contatos sintomticos devero ser investigados, prioritaria-
mente, para tuberculose ativa; e os assintomticos, para ILTB (figuras 2 e 3).
r 3FBMJ[BSCVTDBBUJWBWJTJUBSPTDPOUBUPTRVFOPDPNQBSFDFSFNVOJEBEFEFTBEF
r 3FHJTUSBSPSFTVMUBEPEBBWBMJBPEPDPOUBUPFNQSPOUVSJP
r 0SJFOUBSPTQBDJFOUFTRVBOUPBPTSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTOPTFOEPDPOTUBUBEBBUVCFSDVMPTFPV
no existindo indicao de tratamento da infeco latente, solicitar que retornem unidade de
sade em caso de aparecimento de sinais e sintomas, particularmente sintomas respiratrios.

Figura 2 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose com mais de 10


anos de idade
Pessoas com mais de 10 anos de idade

Consulta

Assintomtico Sintomtico

Prova tuberculnica (PT) Investigar tuberculose (TB) ativa

PT 5mm PT <5mm TB ativa

RX trax Repetir PT em 8 semanas Excluda TB ativa,


Tratar TB prosseguir investigao
Suspeito Normal

Tratar ILTB
Prosseguir
com a
investigao Converso da PT
Sem converso da PT

RX trax
Alta e orientao

Suspeito Normal

Prosseguir com a investigao Tratar ILTB

363
Guia de Vigilncia em Sade

Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose com menos de 10


anos de idade

Crianas com menos de 10 anos de idade

Consulta

Assintomtico Sintomtico

RX trax e prova tuberculnica (PT) Investigar tuberculose (TB) ativaa

RX trax normal RX trax suspeito TB ativa

Tratar TB
PT com critrio PT sem critrio de Prosseguir com
de ILTBb ILTBb investigao de TB ativaa Excluda TB ativa,
prosseguir investigao
Tratar ILTB
Repetir PT em 8
semanas

Converso da PT
Sem converso da PT

Tratar ILTB
Alta e orientao

a
Empregar o quadro de pontuao (Quadro 2).
b
37 SURYDWXEHUFXOtQLFD PPHPFULDQoDVFRQWDWRGHFDVRtQGLFHGHWXEHUFXORVHSXOPRQDUYDFLQDGDVFRP%&*QRSULPHLURDQR
GHYLGDRXQmRYDFLQDGDVPDLRUHVGHDQRVHFULDQoDVLQGtJHQDVLQGHSHQGHQWHGD%&*37PPFULDQoDVFRQWDWRGHFDVR
tQGLFHGHWXEHUFXORVHSXOPRQDUYDFLQDGDVSDUD%&*QRSULPHLURDQRGHYLGDPHQRUHVGHDQRV37PPHPFULDQoDVFRQWDWR
de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para o BCG aps o primeiro ano de vida, vacinadas h menos de 2 anos.

Os contatos de caso de tuberculose que so infectados pelo HIV devero tratar a ILTB independen-
temente do resultado da prova tuberculnica.
Na Figura 4, duas estratgias para avaliao de contatos esto apresentadas em um fluxograma.
A primeira, de cunho individual, em que cada contato identificado e encaminhado para uma
investigao clnica; e a segunda, uma estratgia coletiva, de educao em sade, na qual sero
informados sinais e sintomas e orientados os cuidados em sade, para identificao da necessidade
de avaliao clnica.
Nesse fluxograma, um paciente com tuberculose pe em movimento a estratgia de controle de con-
UBUPT RVFTFCBTFJBOBCVTDBEFTJOUPNUJDPSFTQJSBUSJPFNEJGFSFOUFTBNCJFOUFTTPDJBJTmQPSFYFNQMP 
em casa, no trabalho, em igrejas, escolas, abrigos ou em locais de lazer contnuo e regular, entre outros.
Para os contatos em escolas e igrejas ou outros locais de aglomerao, nos quais o paciente tenha in-
terao com muitas pessoas, orienta-se que seja realizada atividade de educao em sade, com o intuito
de se prevenir a doena e alertar para os sintomas, e seja prestada orientao caso algum esteja com tosse
por 3 semanas ou mais.

364
Tuberculose

Figura 4 Fluxograma de vigilncia territorial para a busca de contatos de casos de Tuberculose


na Ateno Primria Sade

Caso novo com


tuberculose (TB)

Fazer o ecomapa
deste caso
novo com TB

O paciente tem atividades


O paciente
O paciente tem O paciente tem de lazer com as mesmas
frequenta igreja
residncia fixa? trabalho fixo? pessoas de maneira
e/ou escolas?
contnua?

Investigar Investigar Realizar educao Investigar


Investigar Investigar Rede Rede
contato de rua contatos mais em sade a fim de os contatos
os contatos colegas de social no social no
(principal local prximo deste orientar sobre a do lazer
intradomiciliares trabalho identificada identificada
de dormitrio) trabalho no fixo doena e identificar
sintomticos
respiratrios

Tem tosse h mais


de 3 semanas?1

Orientar sobre a doena e a Se sintomtico respiratrio,


tosse (presena e durao) e, caso coletar primeira amostra de
apresente tosse por mais de 2 escarro e encaminhar para a UBS
semanas, procurar a UBS no prximo dia

Fonte: Adaptado de Maciel E.L.N; Sales, C.M.M, 2016


1
Para as populaes mais vulnerveis, considerar o Quadro 12 que contm os diferentes pontos de corte para o tempo de tosse.

Monitoramento do tratamento da infeco latente da tuberculose


recomendado que os casos de tratamento da infeco latente da tuberculose (ILTB) sejam notifica-
dos em instrumentos de registro padronizados, a saber:
r DIBEFOPUJDBPEPUSBUBNFOUPEB*-5#
r CPMFUJNEFBDPNQBOIBNFOUPEPUSBUBNFOUPEB*-5#
r MJWSPEFSFHJTUSPFBDPNQBOIBNFOUPEPUSBUBNFOUPEB*-5#F
r MJWSPEFSFHJTUSPEBBQMJDBPFMFJUVSBEBQSPWBUVCFSDVMOJDB
Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB sero adotados de forma voluntria pelos esta-
dos, que podero reproduzi-los e implant-los em seus territrios, bem como desenvolver e implantar um
sistema de informao prprio para a notificao e o acompanhamento do tratamento.
A vigilncia da ILTB ser monitorada pela esfera nacional, por meio de relatrio anual dos estados
com o nmero de pacientes em tratamento da ILTB e seu perfil epidemiolgico, com as seguintes

365
Guia de Vigilncia em Sade

informaes: nmero de casos em tratamento; distribuio por sexo, idade, raa/cor; exames realizados
para excluso da tuberculose ativa; indicao principal do tratamento da ILTB; distribuio por tipo de
tratamento; e desfechos.

Visita domiciliar e busca de faltosos


A visita domiciliar objetiva identificar sintomticos respiratrios, agendar exame de contatos, reforar
as orientaes, verificar possveis obstculos adeso, procurar solues para super-los e evitar o abando-
no. Dessa forma, o servio de sade pode promover a adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o pa-
ciente e a famlia. O usurio deve ser avisado sobre a visita e assegurado o sigilo quanto s suas informaes.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos
que apresentam a forma pulmonar diagnosticada por critrio laboratorial e a todo caso que no compare-
a ao servio de sade quando agendado.
A visita domiciliar tambm deve ser realizada logo aps a verificao do no comparecimento para
realizao do tratamento diretamente observado na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps
a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.

Vigilncia em ambiente hospitalar


Em hospitais e nos demais servios de sade, preciso atentar descoberta de casos de tuberculose,
pronta instituio do tratamento e notificao. Os casos detectados em hospitais podem estar mais su-
jeitos aos desfechos desfavorveis, seja pela sua gravidade ou pelo risco de descontinuidade do tratamento
aps a alta hospitalar. Dessa forma, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca
ativa na unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.
Deve haver um fluxo de referncia e contrarreferncia organizado pelo hospital com os demais ser-
vios da rede que permita troca de informaes com os responsveis pela vigilncia epidemiolgica local.
Por ocasio da alta hospitalar, visando continuidade do tratamento, os profissionais de sade do
hospital devem agendar consulta na unidade de sade em que o paciente dar seguimento ao tratamento e
informar ao paciente o endereo do servio e o horrio em que ser atendido. Alm disso, um relatrio em
que constem os resultados de exames laboratoriais e o tratamento realizado deve ser entregue ao paciente
e unidade de sade de destino.
A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes que retiram
medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notifica-es efetuadas, evitando-se
a subnotificao de casos.

Vigilncia em outras instituies


"WJHJMODJBEFUVCFSDVMPTFFNJOTUJUVJFTEFMPOHBQFSNBOODJBmDPNPBMCFSHVFT BTJMPT FOUSF
PVUSPTmQSFDJTBTFSPSHBOJ[BEBEFGPSNBRVFIBKBBCVTDBQFSJEJDBEFDBTPT JOWFTUJHBPEJBHOTUJDB 
exame de contatos quando da ocorrncia de caso com diagnstico laboratorial e realizao do tratamento
diretamente observado. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e municipal orga-
nizar as aes junto a essas instituies e estabelecer fluxo de informaes integrado aos servios de sade.

Vigilncia entre populaes mais vulnerveis


para o adoecimento por tuberculose
Algumas populaes so consideradas prioritrias para o controle da doena, devido ao maior risco
de adoecimento por tuberculose, como profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids, privados
de liberdade, indivduos em situao de rua, povos indgenas e contatos de tuberculose resistente.

366
Tuberculose

Populao privada de liberdade


Todos os ingressos do sistema prisional devem ser investigados para tuberculose, conforme orienta-
es do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia e do Manual de
Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011).
A busca ativa de casos deve ser realizada em dois momentos: no ingresso na unidade prisional (UP)
e por meio de busca ativa peridica, no mnimo uma vez ao ano, entre toda a populao j encarcerada.
Dois mtodos, descritos a seguir, podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemtica, aqueles com
maior probabilidade de terem tuberculose.
r &OUSFWJTUBSJOEJWJEVBMNFOUFUPEBTBTQFTTPBTQSJWBEBTEFMJCFSEBEFQBSBJEFOUJDBSBRVFMBTRVF
apresentam tosse por tempo 2 semanas, independentemente de outras manifestaes clnicas, e
em seguida submeter o sintomtico respiratrio identificado aos exames para diagnstico (bacilos-
copia/teste rpido molecular para tuberculose-TRM-TB, cultura com identificao de espcie, TS
e exames de imagem);
r 3FBMJ[BS FYBNF SBEJPMHJDP EF USBY  JOEFQFOEFOUFNFOUF EB FYJTUODJB EF TJOUPNBT  QBSB JEFO-
tificar os que apresentam qualquer tipo de anormalidade radiolgica (pulmonar, pleural ou me-
diastinal). O screening radiolgico uma estratgia importante para essa populao, pois permite
a identificao de casos assintomticos ou de casos com baci-loscopia negativa. As pessoas com
imagens sugestivas de tuberculose sero submetidas aos exames para diagnstico (baciloscopia/
TRM-TB, cultura com identificao de espcie e TS).
Os contatos de cela de um caso devem ser investigados para tuberculose ativa. A existncia de sinto-
mas, independentemente do tempo de durao e/ou RX sugestivo, indicam a necessidade de realizao de
baciloscopia ou TRM-TB, cultura e TS.
No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois nes-tes locais h
alta probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo. No entanto, indicado realizar
a prova tuberculnica nos contatos infectados pelo HIV/aids, des-de que descartada tuberculose ativa,
visando ao incio imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratrio no sistema prisional est indicado, por um perodo de 15 dias, apenas
para os casos de tuberculose identificados no momento do ingresso, casos sus-peitos ou confirmados de
resistncia aos frmacos antituberculose e casos de falncia.
Todos os casos de tuberculose identificados entre as pessoas privadas de liberdade devem ser noti-
ficados no Sinan, mencionando-se a origem prisional. importante utilizar os instrumentos de registro
para deteco e acompanhamento dos casos pela UP, de modo a se permitir:
r BMPDBMJ[BPEPTQBDJFOUFTOBQSQSJB61FQPSPDBTJPEFUSBOTGFSODJBTFOUSFVOJEBEFTQSJTJPOBJT 
a fim de se garantir a continuidade do tratamento;
r PNPOJUPSBNFOUPEBEFUFDP BDPNQBOIBNFOUP TVQFSWJTPFBWBMJBPEPUSBUBNFOUP
r "QSPWJTPEFNFEJDBNFOUPTQBSBPDPOKVOUPEPTJTUFNBQFOJUFODJSJPFQBSBDBEB61
r "JEFOUJDBPEBT61TDPNNBJPSFTJODJEODJBEF5# POEFBTBFTEFDPOUSPMFEFWFNTFSSFGPSBEBT
Deve ainda ser organizado fluxo, para envio aos municpios, dos boletins de acompanhamento do
Sinan. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de origem responsvel por informar
unidade de destino os dados referentes ao diagnstico e tratamento.
As informaes referentes avaliao do desempenho de cada unidade prisional em relao detec-
o e desfecho de tratamento devero ser utilizadas por ocasio de reunies peridicas com os profissio-
nais de sade das UPs e servir de base para definio de indicadores, metas e estratgias de interveno.

367
Guia de Vigilncia em Sade

Populao em situao de rua


A tuberculose na populao em situao de rua apresenta elevado coeficiente de incidncia e de
abandono de tratamento.
Quando se trata de populao em situao de rua, a abordagem e o acolhimento so de fundamental
importncia para a produo do cuidado, tendo em vista que esse grupo social marcado por um proces-
so de excluso dos servios de sade, onde sua presena se traduz em forte incmodo para os profissio-
nais de sade e os demais usurios, ficando prejudicado seu direito ateno integral sade. Portanto,
estratgias de controle da tuberculose para a populao em situao de rua devem ser construdas intra e
intersetorialmente, envolvendo diversos setores da sade, assistncia social e sociedade civil.
A busca ativa de casos suspeitos nos equipamentos sociais e na rua deve ser estabelecida entre a
sade e a assistncia social. O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo,
sejam examinados. Sempre que possvel, convm solicitar e coletar, no primeiro contato, material para
baciloscopia ou teste rpido molecular para tuberculose, cultura e teste de sensibilidade. A ausncia do
carto SUS no impedimento para a realizao do atendimento na unidade bsica de sade. Devi-
do aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratgias de adeso em conjunto
com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO. Esse tipo de tratamento est recomendado a toda a
populao em situao de rua e pode ser realizado pelos profissionais de sade dos Consultrios na Rua,
das unidades de sade, e pelos profissionais da assistncia social, desde que supervisionado pelo profissio-
nal da sade semanalmente.
importante que os profissionais envolvidos no atendimento populao em situao de rua no
imponham abstinncia do consumo do lcool e outras drogas como condio de acesso ao tratamento da
tuberculose. necessrio avaliar com profissionais da Rede de Ateno Psicossocial o acompanhamento
destes agravos, quando presentes.
Trata-se de uma populao de risco acrescido para HIV/aids e outras infeces sexualmente trans-
missveis, portanto importante que seja oferecida a testagem para HIV, hepatites virais e sfilis.

Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas, necessrio que
as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena desenvolvam estratgias adaptadas s realidades locais,
considerando as especificidades geogrficas e culturais de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de pessoas com suspeita de tuberculose pulmonar (sintomtico respirat-
rio) em reas indgenas, recomenda-se que todos os indivduos com tosse, independentemente do tempo,
sejam avaliados.
Para o diagnstico laboratorial, recomenda-se a solicitao da baciloscopia (1a e 2a amostra) ou teste
rpido molecular para tuberculose e da cultura e TS para todo indgena maior de 10 anos com suspeita
clnica de tuberculose pulmonar. Em crianas indgenas menores de 10 anos, o diagnstico deve ser rea-
lizado com o auxlio do sistema de escore. A radiografia de trax, como mtodo auxiliar ao diagnstico,
deve ser solicitada para todo indgena com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
A notificao de todo caso de indgena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e no Sistema
de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi), o qual gerenciado pela Secretaria Especial de Sade
Indgena (Sesai) e contempla registro dos dados de indgenas aldeados.
A vigilncia dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domiclio e, em alguns
casos, estendida para outros ncleos familiares que mantenham intensa inte-rao com o caso de tuber-
culose identificado.

368
Tuberculose

Recomenda-se o tratamento da infeco latente da tuberculose aos contatos recentes de casos de


tuberculose com prova tuberculnica 5mm, independentemente da idade e do estado vacinal, e aps ter
sido afastada a possibilidade de tuberculose ativa.

Pessoas vivendo com HIV/aids


As PVHA esto mais vulnerveis tuberculose, sendo essa a principal causa associada definida de
bito entre as doenas infecciosas nesse grupo, o que justifica especial ateno s pessoas com coinfeco
TB-HIV. Devido ao risco aumentado de adoecimento por tuberculose, em toda visita do paciente aos
servios de sade, a presena de tosse (independentemente do tempo de evoluo) deve ser questionada,
uma vez que indica a possibilidade de tuberculose ativa, demandando investigao.
Outros sintomas, como febre, sudorese noturna ou emagrecimento (associado ou no tosse), tam-
bm podem indicar tuberculose e demandam investigao. Deve-se solicitar, para essas pessoas, bacilos-
copia ou teste rpido molecular para tuberculose e cultura com teste de sensibilidade.
As aes prioritrias destinadas aos pacientes com tuberculose e s PVHA esto relacionadas a seguir.
r(BSBOUJSBPQBDJFOUFDPNUVCFSDVMPTF
- acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta da testa-gem, preferen-
cialmente utilizando-se o teste rpido;
- acesso oportuno ao tratamento antirretroviral nos SAE, em casos positivos para HIV, s PVHA.
r(BSBOUJST17)"
- diagnstico precoce da tuberculose ativa e tratamento oportuno;
- realizao da prova tuberculnica e acesso ao tratamento da infeco latente da tuberculose.
No SUS, a rede de ateno tuberculose composta por unidades da ateno bsica, ambulatrios
especializados (referncias secundrias e tercirias), hospitais e rede labo-ratorial. Nessa rede, os SAE so
incorporados como referncia secundria e, por isso, o Ministrio da Sade os recomenda como locais
preferenciais de acompanhamento das pes-soas com coinfeco TB-HIV. Essa considerada uma impor-
tante estratgia para a queda da morbimortalidade na coinfeco.
A reduo da carga de tuberculose em PVHA e do HIV entre as pessoas com tuberculose depende
de uma boa articulao entre os dois programas. O papel dos gestores determinante na superao
dos desafios e na consolidao de um sistema de sade comprometido com as necessidades especficas
dessa populao.

Profissionais de sade
Os profissionais da sade podem ser expostos ao bacilo da tuberculose diariamente em suas ativida-
des nas unidades de sade, em laboratrios, em atividades de investigao de campo, entre outras.
Para esse grupo, a doena deve ser investigada na admisso do profissional e nos exames mdicos
peridicos. Alm disso, no que diz respeito busca ativa do caso suspeito (o sintomtico respiratrio),
deve-se investigar a tuberculose independentemente do tempo de tosse.
Os exames recomendados para o diagnstico da tuberculose nos profissionais de sade so: bacilos-
copia ou TRM-TB e cultura com teste de sensibilidade

Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos


Os dados coletados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelos
nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade.
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram uma base de dados, que pode ser
exportada para o formato database file. A partir dos dados gerados, possvel construir e analisar os

369
Guia de Vigilncia em Sade

indicadores operacionais e epidemiolgicos teis para identificao do comportamento da tuberculose no


pas e para o monitoramento e avaliao das aes de controle.
Para que as informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises de quali-
dade das bases de dados (completitude, consistncia, duplicidade e vinculao de registros) sejam
efetuadas regularmente.

Vigilncia dos tratamentos especiais para tuberculose


Casos especiais de tuberculose so aqueles que no tiveram indicao de uso do esquema bsico, seja
pela ocorrncia de reaes adversas, certas comorbidades ou resistncia a algum medicamento antituber-
culose. Esses casos devero ser notificados no SITE-TB, um sistema online, complementar ao Sinan, que
permite notificar, acompanhar e encerrar esses casos, alm dos casos de micobacteriose no tuberculosa
que foram identificados como diagnstico diferencial da tuberculose.
Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose devero ser acompanhados nas refern-
cias para o tratamento da doena, sendo as referncias secundrias indicadas para tratar pacientes
que apresentaram efeitos adversos maiores e comorbidades, e as referncias tercirias, os casos
de tuberculose resistente (ver Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Bra-
sil, 2011).

Fluxo de notificaes: Sistema de Informao de Agravos de Notificao e Sistema


de Informao de Tratamentos Especiais de Tuberculose
Todos os casos confirmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser notificados no Sinan, que
o sistema oficial para o registro das doenas de notificao compulsria.
r 5FOEPFNWJTUBBVUJMJ[BPEFEPJTTJTUFNBTEFJOGPSNBP JNQPSUBOUFPFTUBCFMFDJNFOUPEF
critrios para notificao e encerramento dos casos em cada um, bem como para os fluxos entre
eles. Casos que devem ser encerrados no Sinan e notificados no SITE-TB;
- Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema bsico e necessitarem utilizar
algum esquema especial de tratamento devero ser encerrados no Sinan como mudana de
esquema, falncia ou TBDR, de acordo com as suas especificidades.
- Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com esquema especial, seja por comorbida-
des ou resistncia, devem ser notificados no Sinan, encerrados como mudana de esquema ou
TBDR e notificados no SITE_TB.
- Os casos de MNT no devem ser notificados no Sinan. No entanto, se isso ocorrer, eles
devem ser encerrados como mudana de diagnstico no Sinan antes de serem notificados
no SITE-TB.
- Os casos com monorresistncia isoniazida ou rifampicina devero ser encerrados no Sinan
como TBDR e, posteriormente, notificados no SITE-TB, independentemente do esquema de
tratamento utilizado.
- Os casos com diagnstico de resistncia rifampicina pelo teste rpido molecular para tuber-
culose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TBDR e notificados no SITE-TB, inde-
pendentemente do esquema de tratamento utilizado, e mesmo antes da confirmao do tipo de
resistncia pelo teste de sensibilidade.
r $BTPTOPUJDBEPTOP4JOBORVFOPEFWFNTFSOPUJDBEPTOP4*5&5#
- Os casos de coinfeco TB-HIV em que a rifampicina for substituda pela rifabutina por no
serem considerados tratamentos especiais.

370
Tuberculose

- Os casos com algum tipo de complicao durante o tratamento com o esquema bsico que faro
a introduo do esquema droga a droga. Esses casos s devero ser notificados no SITE-TB aps
a definio do esquema especial definitivo.
- Casos com monorresistncia estreptomicina, ao etambutol ou pirazinamida, que mante-
nham o uso do esquema bsico.
O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan at seu encerramento.
r 0VUSBTSFDPNFOEBFTQBSBDBTPTDPNIJTUSJDPEFUSBUBNFOUPFTQFDJBMEFUVCFSDVMPTF
- Casos encerrados no SITE-TB como cura ou tratamento completo que apresentarem recidiva
devero ser notificados e encerrados novamente no Sinan, mesmo que o caso inicie o tratamen-
to com esquema especial e precise ser renotificado no SITE-TB.
- Casos encerrados no SITE-TB como abandono devero ser renotificados e encerrados no Sinan,
para posterior notificao no SITE-TB.
- Casos notificados no SITE-TB com o diagnstico de resistncia rifampicina pelo TRM-TB
e, posteriormente, classificados como tuberculose sensvel pelo teste de sensibilidade, e cujo
reincio do esquema bsico seja decidido pelo mdico assistente, devem ser encerrados no
SITE-TB como mudana de esquema (outros). No Sinan, o caso encerrado como TBDR deve
ser reaberto, para se dar continuidade ao tratamento com esquema bsico. Caso o mdico
assistente mantenha o esquema especial em tratamento, continuar o seguimento no SITE-TB
at seu encerramento.

Classificao dos casos no SITE-TB


Os casos inseridos no SITE-TB devero ser classificados como:
r UVCFSDVMPTFDPNFTRVFNBFTQFDJBM 5#
mRVBMRVFSDBTPEFUVCFSDVMPTFTFOTWFMPVTFNDPNQSP-
vao laboratorial de resistncia, que utilize outro tratamento, diferente do esquema bsico ou
rifabutina na coinfeco TB-HIV;
r UVCFSDVMPTFESPHBSSFTJTUFOUF 5#%3
mDBTPEFUVCFSDVMPTFDPNRVBMRVFSUJQPEFSFTJTUODJB
identificada pelo teste de sensibilidade ou TRM-TB, independentemente do esquema de tra-
tamento utilizado, exceto casos de monorresistncia ao etambutol, pirazinamida ou estrepto-
micina, que mantenham a utilizao do esquema bsico. Estes devero manter seu seguimento
no Sinan.
r NJDPCBDUSJBOPUVCFSDVMPTB ./5
mDBTPTDPNJEFOUJDBPEFNJDPCBDUSJBTOPUVCFSDVMPTBT
pelos mtodos laboratoriais (cultura para micobactria com identificao de espcie).
No Quadro 13, so apresentados os tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e MNT no SITE-TB.
Durante a notificao da TBDR no sistema, h necessidade de classificao do caso conforme o pa-
dro de resistncia do bacilo identificado pelo teste de sensibilidade (Quadro 14).
O caso notificado diretamente no SITE-TB, permanecendo na situao aguardando validao.
Uma vez validado, o caso recebe numerao sequencial gerada pelo prprio sistema, que o seu nmero
de notificao.
Antes de se iniciar a notificao, recomendada a verificao do caso por nome e data de nasci-
mento, para evitar possveis duplicaes e se possibilitar a vinculao de novos registros a tratamentos
anteriores, caso o paciente j tenha sido notificado no sistema.

371
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 13 Tipos de entrada dos pacientes de Tuberculose com esquema especial, Tuberculose
drogarresistente e Micobactria no tuberculosa no Sistema de Informao de Tratamentos Espe-
ciais de Tuberculose (SITE-TB)

Tipos de Micobactria no
Tuberculose com esquema especial (TB) Tuberculose drogarresistente (TBDR)
entrada tuberculosa (MNT)
Qualquer pessoa que
Qualquer pessoa que nunca se nunca se submeteu ao
Caso novo submeteu ao tratamento de TBDR, ou tratamento para MNT,
o fez por menos de 30 dias ou o fez por menos de
30 dias
Caso de MNT tratado
Caso de TB sensvel tratado anteriormente Caso de TBDR tratado anteriormente
Reingresso anteriormente para MNT
com esquema especial, mas que deixou com esquema para TBDR, mas que
aps que deixou de tomar os
de tomar os medicamentos por 30 dias deixou de tomar os medicamentos por
abandono medicamentos por 30 dias
consecutivos ou mais 30 dias consecutivos ou mais
consecutivos ou mais
Caso de MNT tratado
Caso de TB sensvel, tratado anteriormente Caso de TBDR, tratado anteriormente
anteriormente para MNT e
com esquema especial e que recebeu com esquema para TBDR e que recebeu
Recidiva que recebeu alta por cura
alta por cura comprovada ou por ter alta por cura comprovada ou por ter
comprovada ou por ter
completado o tratamento completado o tratamento
completado o tratamento
Caso de TB sensvel que apresentou falncia Caso de MNT que
Falncia ao
ao primeiro tratamento de tuberculose Caso de TBDR que apresentou falncia apresentou falncia ao
primeiro
(ainda sem comprovao laboratorial de ao primeiro tratamento de TBDR primeiro tratamento
tratamento
resistncia) para MNT
Caso de TB sensvel que apresentou
falncia ao retratamento (recidiva Caso de MNT que
Falncia ao Caso de TBDR que apresentou falncia
ou reingresso aps abandono) de apresentou falncia ao
retratamento ao retratamento de TBDR
tuberculose (ainda sem comprovao retratamento para MNT
laboratorial de resistncia)
Caso de TB sensvel tratado com
Caso de TBDR que necessitou mudar Caso de MNT que
Mudana de esquema bsico ou esquema especial
o esquema de tratamento em necessitou mudar o
esquema que necessitou mudar o esquema de
decorrncia de efeitos adversos esquema de tratamento
tratamento
Caso de TBDR em que h alterao do
padro de resistncia com necessidade
Mudana do de um novo tratamento para TBDR
padro de
resistncia Em caso do esquema em uso, porm
sem alterao do padro de resistncia,
no necessrio renotificar o caso

Quadro 14 Classificao da tuberculose drogarresistente (TBDR) de acordo com o padro


de resistncia

Classificao Descrio

Monorresistncia Resistncia a 1 frmaco antituberculose

Polirresistncia Resistncia a 2 ou mais frmacos antituberculose, exceto associao rifampicina e isoniazida

Multirresistncia Resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida


Resistncia a rifampicina e isoniazida, associada fluoroquinolona e a um injetvel de segunda
Resistncia extensiva
linha (amicacina e capreomicina)
Resistncia rifampicina diagnosticada por meio do Teste Rpido Molecular para Tuberculose (TRM-TB),
Resistncia rifampicina
independente de resultados futuros utilizando teste de sensibilidade

Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no
mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da realizao do pedido de me-
dicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado, at o encerramento do caso.

372
Tuberculose

No SITE-TB, em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia, no h


necessidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente deve
selecionar a opo transferncia e indicar o nome da referncia de destino (situao somente possvel
entre referncias/hospitais cadastrados no sistema). Alm disso, esta unidade tambm pode realizar a
transferncia de medicamentos, se necessrio.
A unidade de sade receptora dever aceitar a transferncia do caso e dos medicamentos e dar conti-
nuidade ao tratamento. Nesse caso, necessrio remover a medicao do estoque atual e transferi-la para
o servio que ir receber o paciente

Gerenciamento de medicamentos para esquemas especiais


O SITE-TB tambm possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais, o que aumenta a im-
portncia da notificao, validao e atualizao dos casos de tuberculose notificados nesse sistema.
Recomenda-se verificar os esquemas, datas de incio e fim do tratamento, dose, fre-quncia semanal
e concentrao de cada medicamento prescrito antes da realizao do pedido. O gestor dos medicamen-
tos efetua todos os pedidos de medicamentos pelo sistema. H necessidade de nova solicitao quando o
estoque de qualquer medicamento atingir a quantidade para 30 dias de durao.
Recomenda-se que a dispensao dos medicamentos no sistema para cada paciente seja registrada,
no mnimo, mensalmente.

Encerramento de casos e acompanhamento ps-cura


Os casos de TB, TBDR e MNT sero encerrados no SITE-TB como cura, tratamento completo,
abandono, falncia, bito por tuberculose, bito por outra causa, transferi-do para outro pas, mu-
dana de esquema, TBDR, mudana de diagnstico ou outras. Os encerramentos desses casos esto
contemplados no Quadro 15.

Acompanhamento ps-cura
preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos aps a
cura, com o objetivo de se detectar precocemente a recidiva.
As coordenaes dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas (nacional, estadual
e municipal), os laboratrios e os servios responsveis pelo atendi-mento dos pacientes devem ter acesso
ao SITE-TB, contribuindo para a vigilncia epide-miolgica dos casos de tuberculose que realizam trata-
mentos especiais

Medidas de preveno e controle


As principais medidas de preveno e controle da tuberculose dizem respeito identificao
de casos suspeitos e ao tratamento adequado dos casos confirmados. Tambm so importantes a
oferta da vacina BCG (seguindo o calendrio vacinal estabelecido), a identificao e o tratamento
da infeco latente da tuberculose, alm das medidas de controle de infeco por aerossis em
servios de sade (ver mais no Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no
Brasil, 2011).

373
Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 15 Encerramentos dos casos de tuberculose com esquema especial, tuberculose drogar-
resistente e micobactria no tuberculosa

Tipos de Tuberculose drogarresistente (TBDR) e


Tuberculose com esquema especial (TB)
entrada Micobactria no tuberculosa (MNT)
Para registrar cura, devem-se considerar
o tempo previsto para o tratamento, as
avaliaes clnicas, radiolgica e bacte-
Paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em
riolgica. Recomenda-se a realizao de
qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento
Cura cultura para controle do tratamento a
(5o ou 6o ms). Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de
cada 3 meses. Ser considerado curado
tratamento, sero considerados os 2 ltimos meses.
o caso de TBMDR ou TBXDR que apre-
sentar pelo menos 3 culturas negativas
aps o 12 ms de tratamento.
Paciente que completou o tempo es-
Paciente que completou o tratamento sem evidncia de falncia, e tipulado para o tratamento, com evo-
Tratamento
teve alta com base em critrios clnicos e radiolgicos, por impossi- luo clnica e radiolgica favorveis,
completo
bilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura. porm sem as culturas de acompanha-
mento realizadas.
Paciente interrompeu o tratamento por
Abandono Paciente interrompeu o tratamento por 30 dias consecutivos ou mais.
30 dias consecutivos ou mais.
Pacientes com: persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao
final do tratamento; doentes que no incio do tratamento apre- Paciente que apresente duas ou mais cul-
sentavam baciloscopia positiva (+ + ou + + +) e mantiveram turas positivas, dentre as trs recomen-
essa situao at o 4 ms; baciloscopia positiva inicial seguida de dadas aps 12o ms de tratamento ou
negativao e de novos resultados positivos por 2 meses consecuti- 3 culturas positivas consecutivas aps o
vos, a partir do 4 ms de tratamento. 12 ms de tratamento, com intervalo
Falncia
mnimo de 30 dias. A falncia poder
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas tambm ser considerada de acordo com
proximidades do 5 ou 6 ms do tratamento, isoladamente, no a avaliao mdica e a deciso de alterar
significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente o tratamento precocemente devido
dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia, piora clnica e radiolgica.
cultura e teste de sensibilidade) para melhor definio.
Paciente cujo bito foi causado pela
Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose, ocorrido durante
bito por tuberculose, ocorrido durante o trata-
o tratamento. A causa do bito deve estar de acordo com as infor-
tuberculose mento. A causa do bito deve estar de
maes do SIM.
acordo com as informaes do SIM.
Paciente cujo bito foi devido a causas di-
Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da tuberculose,
bito por outra ferentes da tuberculose, ocorrido durante
ocorrido durante o tratamento. A causa do bito deve estar de
causa o tratamento. A causa do bito deve estar
acordo com as informaes do SIM.
de acordo com as informaes do SIM.
Casos transferidos para outros servios
Transferido para Casos transferidos para outros servios de sade no devem ser
de sade no devem ser encerrados para
outro pas encerrados para realizar a transferncia.
realizar a transferncia.
Ser dado para aqueles pacientes que
Mudana de Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem alterar o es- necessitarem alterar o esquema especial
esquema quema especial j adotado. j adotado, seja para outro esquema
especial ou para esquema bsico.
Casos de TBDR que evoluiu com am-
Quando houver confirmao, por meio de teste de sensibilidade ou pliao da resistncia, sendo necessria
TBDR teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB), de resistncia a a troca de categoria. Exemplo: caso
qualquer medicamento antituberculose. de monorresistncia isoniazida que
evoluiu para multirresistncia.
Ser dada quando ocorrer alterao no
Mudana de Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado
diagnstico e for elucidado que no se
diagnstico que no se tratava de um caso de tuberculose.
tratava de um caso de tuberculose.
Campo aberto para descrio do encerramento diferente dos Campo aberto para descrio do encerra-
Outras
enumerados acima. mento diferente dos enumerados acima.

374
Tuberculose

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376
Sndrome da Rubola Congnita

CAPTULO 6

Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses
Febre Amarela

Febre Amarela
CID 10:A95

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido por ar-
trpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre e urbano. Do
ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a mesma. Reveste-se da
maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao
em reas urbanas.

Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia Flaviviridae.

Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os principais hospe-
deiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o
homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela. Uma
vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem o vrus, pois
o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturao dos ovos e a
consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm ocorre de forma vertical, na
qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a sua prole, favorecendo a manuteno
do vrus na natureza.

Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h transmisso de
pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Fi-
gura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo
os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica Latina. No Brasil, a espcie Ha-
emagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a Haemagogus leucocelaenus tenha ganha-
do importncia na ltima dcada. Outras espcies j foram encontradas naturalmente infectadas com
vrus da febre amarela e possivelmente participam de forma secundria na transmisso, tais como:
Haemagogus albomaculatus, Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes
soperi. Algumas espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis
e Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemiologia da
doena (Figura 1).

379
Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Ciclos Epidemiolgicos (silvestre e urbano) da febre amarela no Brasil

Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.

Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que ocorre
no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do aparecimento
dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem pode infectar os
mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas salivares, onde
se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea do mosquito capaz de
transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade
passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e renal, ten-
do em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco) e um toxmico,
que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito em aproximadamente
uma semana.
r Perodo de infecomEVSBDFSDBEFEJBT UFNJODJPTCJUPFTJOUPNBTJOFTQFDDPTDPNPGFCSF 
calafrios, cefaleia (dor de cabea), lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos.
r RemissomPDPSSFEFDMOJPEBUFNQFSBUVSBFEJNJOVJPEPTTJOUPNBT QSPWPDBOEPVNBTFOTBP
de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo um a dois dias.
r Perodo toxmico m SFBQBSFDF B GFCSF  B EJBSSFJB F PT WNJUPT UN BTQFDUP EF CPSSB EF DBG
Instala-se quadro de insuficincia hepatorrenal caracterizado por ictercia, oligria, anria e

380
Febre Amarela

albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas: gengivorragia, epistaxe, otorragia,


hematmese, melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa e prostrao intensa,
alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para
coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulso-
temperatura conhecida como sinal de Faget.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial

Exames especficos
r 4PSPMPHJBSFBMJ[BEBQFMPNUPEPEFDBQUVSBEFBOUJDPSQPT*H. ."$&-*4"
KVOUPDPNBWBMJBP
dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da hemaglutinao
em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2 coleta), ou IgG-ELISA, e reque-
rem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos para concluir o diagnstico.
r 1FTRVJTBEFWSVTFNDVMUVSBEFDMVMBT OBGBTFJOJDJBMEBEPFOB QBSBJTPMBNFOUPWJSBMPVEFUFDP
de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-
-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conservadas em temperaturas ultrabaixas.
r "EFUFDPEFBOUHFOPWJSBM JNVOPIJTUPRVNJDB
QPEFTFSSFBMJ[BEBFNBNPTUSBTEFUFDJEPT
(principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em formalina tamponada
a 10%.
r 0FYBNFIJTUPQBUPMHJDPEPGHBEPBQSFTFOUBMFTFTTVHFTUJWBTEFGFCSFBNBSFMB DPNPBOFDSPTF
mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfilos de Coulcilman.

Exames complementares inespecficos


Alguns exames inespecficos so realizados e conhecidos como provas de funo heptica e renal. As
provas de funo heptica buscam avaliar e manejar os pacientes com disfuno heptica, visando detec-
tar a presena de doena heptica, fazer diagnstico diferencial com outras doenas, avaliar a extenso da
leso do tecido heptico e orientar na conduo do tratamento.
No caso de suspeita da febre amarela (FA), importante investigar os fatores explicitados a seguir.
rBilirrubina no sangue
#JMJSSVCJOBEJSFUBmWBMPSFTEFSFGFSODJBOPBEVMUP B NHN-TBOHVF
#JMJSSVCJOBUPUBMmWBMPSFTEFSFGFSODJBOPBEVMUP B NHN-TBOHVF
- A elevao desses nveis com predomnio do aumento da bilirrubina direta sugere leso mais
intensa dos hepatcitos, com evidncia importante de ictercia nas mucosas e/ou pele.
r Aminotransferases
- Aspartato Aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO).
- Alanina Aminotransferase (ALT) ou Transaminase Glutmica Pirvica (TGP).
7BMPSFTEFSFGFSODJBOPBEVMUP"455(0mBU6-F"-55(1mBU6-
- Valores >1.000U/L so indicativos de doena associada com leso extensa do tecido heptico,
como o que normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.
rUreia e Creatinina
- Os nveis normais da creatinina no adulto variam entre 0,6 e 1,3mg/dL, e os de ureia, entre 10 e
45mg/dL.

381
Guia de Vigilncia em Sade

- As variveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretao des-
ses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de compli-
caes e/ou de doena renal.

Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois podem ser
confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio.
As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante, devem ser diferenciadas de malria por
Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas
de etiologia viral, dengue hemorrgica, outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso
ctero-hemorrgico.

Tratamento
apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permane-
cer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando indicado. Nas formas graves,
o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com vista a reduzir as complicaes
e o risco de bito.

Caractersticas epidemiolgicas
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral, apresenta-se
sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7 anos, alternados por perodos
com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade no tempo entre os intervalos epidmicos, no
possvel afirmar que apresenta um aspecto cclico. Em geral, na populao humana, o aparecimento de
casos tem sido precedido de epizootias de primatas no humanos (PNH).
Desde 1942, no h registro no Brasil da forma de transmisso pelo A. aegypti (ciclo urbano) da febre
amarela. Os casos confirmados aps 1942 so resultado de transmisso silvestre. Os focos endmicos at
1999 estavam situados nos estados das regies Norte, Centro-Oeste e rea pr-amaznica do Maranho,
alm de registros espordicos na parte oeste de Minas Gerais.
Entre 2000 e 2008, observou-se uma expanso da circulao viral no sentido leste e sul do pas,
detectada em reas classificadas h vrias dcadas como silenciosas. Em outubro de 2008, procedeu-se a
uma nova delimitao, a qual levou em conta vrios fatores: evidncias da circulao viral, ecossistemas
(bacias hidrogrficas, vegetao), corredores ecolgicos, trnsito de pessoas, trfico de animais silvestres e
critrios de ordem operacional e organizao da rede de servios de sade que facilitassem procedimen-
tos operacionais e logsticos nos municpios. Foram redefinidas, ento, duas reas no pas: a) rea com
recomendao de vacina (ACRV), correspondendo quelas anteriormente denominadas endmica e de
transio, com a incluso do sul de Minas Gerais, at ento considerada rea indene de risco potencial;
b) rea sem recomendao de vacina (ASRV), correspondendo, basicamente, s reas indenes, incluindo
tambm o sul da Bahia e o norte do Esprito Santo, que antes eram consideradas reas indenes de risco
potencial (Figura 2).

382
Febre Amarela

Figura 2 reas com e sem recomendao de vacina de febre amarela no Brasil, 2012

rea sem recomendao de vacina (ASRV)


rea com recomendao de vacina (ACRV)

0 800 1600 2400

Quilmetros

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r 3FEV[JSBJODJEODJBEBGFCSFBNBSFMBTJMWFTUSF
r *NQFEJSBUSBOTNJTTPVSCBOB
r %FUFDUBSPQPSUVOBNFOUFBDJSDVMBPWJSBMQBSBPSJFOUBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMF

Definio de caso humano

Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de ictercia e/ou ma-
nifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco para febre amarela ou de locais
com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no humanos ou isolamento de vrus em mosquitos
vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.

Em situaes de surto, recomenda-se adequar a definio de caso suspeito, tornando-a mais sensvel para
detectar o maior nmero possvel de casos, levando-se em conta o amplo espectro clnico da doena.

Confirmado

Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
r JTPMBNFOUPEPWSVTEBGFCSFBNBSFMB
r EFUFDPEPHFOPNBWJSBM

383
Guia de Vigilncia em Sade

r EFUFDPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H.QFMBUDOJDBEF."$&-*4"FNJOEJWEVPTOPWBDJOBEPTPV
com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela tcnica de inibio da hemagluti-
nao (IH), em amostras pareadas;
r BDIBEPTIJTUPQBUPMHJDPTDPNMFTFTOPTUFDJEPTDPNQBUWFJTDPNGFCSFBNBSFMB
Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou oligossintomtico,
originado de busca ativa, que no tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva
ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.

Critrio de vnculo epidemiolgico


Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem confirmao
laboratorial, em perodo e rea compatveis com surto ou epidemia, em que outros casos j tenham sido
confirmados laboratorialmente.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as amostras foram
coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.

Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena grave com risco de
disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Febre
Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) so-
freu alterao com o Regulamento Sanitrio Internacional-2005 (RSI-2005), que passou a vigorar em
todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao de caso suspeito s autoridades
internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por meio de instrumento de deciso aplicado
pelo Ministrio da Sade. O instrumento pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de
importncia nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacio-
nais de sade.

Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investi-
gao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo de
medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao da Febre Amarela contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criterio-
samente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser
includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.

384
Febre Amarela

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


r Para confirmao da suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas
do paciente. Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com
a doena.
- Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar a data da lti-
ma dose de vacina recebida. Esta informao tambm utilizada como subsdio para definio
dos exames laboratoriais a serem solicitados para auxiliar no esclarecimento diagnstico.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
r Para identificao da rea de transmisso
- Verificar se o local de residncia ou de visitao corresponde a uma rea de provvel transmis-
so do vrus amarlico.
- Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar
todos aqueles que antecederam 15 dias do incio dos sintomas, inclusive os de curta durao)
para caracterizar se houve permanncia em local de provvel circulao viral; notcias de
adoecimento e/ou mortes de macacos naquele perodo, bem como averiguar esta ocorrncia
em anos anteriores; os procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente,
GBNJMJBSFTPVSFTQPOTWFJT CFNDPNPDPNMJEFSBOBTEBDPNVOJEBEFmUBJTEBEPTQFSNJUJSP
identificar o provvel local de transmisso do vrus amarlico e verificar se trata-se de rea com
recomendao de vacinao.
- Quando o paciente residir em rea reconhecidamente com recomendao de vacinao, a
caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos de
todos os casos suspeitos permitir definir com maior grau de certeza o local provvel de infeco
(LPI). importante observar que mesmo a permanncia de poucas horas em local de risco pode
resultar em infeco.

A identificao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia para nortear o


processo de investigao e definir as reas de extenso da aplicao de intensificao da vigilncia e
adoo das medidas de preveno e controle.

r Para determinao da extenso da rea de transmisso


- Busca ativa de casos humanos.
- Aps a identificao do LPI, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos suspei-
tos, casa a casa e em unidades de sade.
- Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, deve-se considerar os
bitos com quadros sugestivos da doena, ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os
oligossintomticos, inclusive todos os indivduos da rea que apresentaram febre (vigilncia
de casos febris), com ou sem outras manifestaes clnicas, pois os resultados dos exames
laboratoriais iro esclarecer o diagnstico.
- Na suspeita de transmisso urbana, o procedimento o mesmo e a delimitao da busca tam-
bm se baseia na rea onde se suspeita ter havido a transmisso.
- Recomenda-se, quando possvel, a realizao de inqurito sorolgico em indivduos sem sin-
tomatologia, residentes na rea de ocorrncia dos casos suspeitos, para deteco de anticorpos
IgM (casos agudos).

385
Guia de Vigilncia em Sade

- Indivduos com infeco assintomtica representam fonte de infeco para os mosquitos veto-
res durante a fase de viremia.
- Preferencialmente, incluem-se no inqurito sorolgico os indivduos suspeitos de terem sido
expostos infeco, excluindo-se os vacinados h mais de 10 dias e h menos de 10 anos.
- Esses inquritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio tcnico e logstico de pro-
fissionais dos nveis hierrquicos superiores e laboratrios de referncia.
- O percentual de positividade dar uma ideia da magnitude do surto e a anlise individual de
todos os casos positivos encontrados no levantamento indicar se todos procedem da rea de
transmisso delimitada no incio da investigao.
- Os resultados serviro como mais um elemento para avaliar se as medidas de controle adotadas
so suficientes ou precisam ser redimensionadas.
r Coleta e remessa de material para exames
- Logo aps a suspeita clnica de febre amarela, coletar material de todos os casos (bitos, formas
graves ou oligossintomticas), de acordo com as normas tcnicas preconizadas, observando
criteriosamente todas as recomendaes.
- da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios cen-
trais de sade pblica (Lacen) ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas
coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de
controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis para a confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
- Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e dias
de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se no for dosagem de IgM,
alm do estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.

Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses,
das quais se destacam:
r TFPDBTPGPJEFDPSSFOUFEFGBMIBTEFWBDJOBP QSJODJQBMNFOUFEFCBJYBDPCFSUVSBWBDJOBMOBSFB
ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos
servios de sade no territrio;
r TFPJOEJWEVPGPJJOGFDUBEPBDJEFOUBMNFOUF QPSTFSUVSJTUBPVVNOPWPIBCJUBOUFEBSFB F
se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do deslocamento para a
rea endmica;
r TFBSFBFSBDPOTJEFSBEBJOEFOFFPVRVFNFEJEBTFTQFDJBJTEFWBDJOBPQBSBBQSPUFPEFUPEBTBT
populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou estendidas;
r EFTDSJPEBTTJUVBFTFNRVFIPVWFQSPYJNJEBEFEBSFBEFDJSDVMBPWJSBMDPNDFOUSPTVSCB-
nos infestados pelo A. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados para hospitais situados nesses
centros; quais as medidas adotadas para evitar a transmisso, e se foi dado o alerta do risco de
urbanizao s autoridades estaduais e nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao
do pas pelo A. aegypti, podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de casos, visando
identificar oportunamente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita da doena impe uma inves-
tigao bastante criteriosa, para que se possa verificar se houve transmisso urbana, pois falhas na coleta
de informaes podem levar a falsas concluses.

386
Febre Amarela

Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os trs crit-
rios abaixo:
r DPOSNBPEFDBTPEFGFCSFBNBSFMBFNBNCJFOUFVSCBOPJOGFTUBEPDPNA. aegypti, com nveis de
infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se deslocou para ambiente silvestre;
r FWJEODJBEFRVF OPDFOUSPVSCBOP IPVWFQFSNBOODJBEFJOEJWEVPTDPNEJBHOTUJDPEFGFCSF
amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
r JTPMBNFOUPEPWSVTEBGFCSFBNBSFMBmA. aegypti em ambiente urbano onde houve confirmao de
caso da doena.
Se algum desses critrios for preenchido, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve ser alertada.

Vigilncia de epizootias
A vigilncia de epizootias de primatas no humanos (macacos) um eixo do programa de vigilncia
da febre amarela que visa deteco oportuna da circulao viral, alm de ser til na delimitao das re-
as de transmisso, orientando locais com populaes sob risco e mapeando reas para intensificao das
aes de vigilncia, preveno e controle.
Definio de caso primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossa-
das) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
A notificao da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de transmisso silves-
tre de febre amarela; aps investigao, pode subsidiar planos de aes em reas afetadas (com transmis-
so ativa) ou ampliadas (reas prximas), para efeito da intensificao da vigilncia e adoo, oportuna e
adequada, das medidas de preveno e controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investiga-
o de Epizootia e, com base nas caractersticas levantadas a partir dos achados da investigao, as epizoo-
tias notificadas devem ter a classificao a seguir especificada.

Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de amostras para
diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que a investigao epidemio-
lgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.

Epizootia em primata em investigao


Morte de macaco, constatada em investigao local, com coleta de amostras do animal objeto da
notificao ou com coleta de amostras secundrias na investigao (amostras de primatas remanescentes
da rea, contactantes do animal doente ou morto). Adicionalmente, a investigao na rea do LPI pode
reunir amostras indiretas para contriburem na investigao, tais como vetores para pesquisa de vrus,
casos humanos sintomticos ou indivduos assintomticos no vacinados, identificados na busca ativa.

Epizootia confirmada para febre amarela


s Por laboratrio resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo menos um animal
do LPI.
s Por vnculo epidemiolgico epizootia em primata associada evidncia de circulao viral em
vetores, outros primatas ou humanos no LPI. Devem ser considerados o tempo e a rea de detec-
o, avaliando caso a caso, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Sade (SES) e a Secretaria
de Vigilncia em Sade (SVS).

387
Guia de Vigilncia em Sade

Epizootia descartada para febre amarela


Resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com confirmao de bito por outras causas.

Roteiro bsico de investigao epidemiolgica de epizootias


A informao da morte de macaco pode partir de qualquer cidado ou instituio e deve ser repassada
para as autoridades de sade locais da Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou Unidades Regionais, e s
SES, que devem notificar imediatamente (at 24 horas) ao nvel central do Sistema nico de Sade (SUS).
Iniciar a investigao local, visando verificar a veracidade da informao. Os responsveis pela
investigao devem se deslocar para o local, para estimar a magnitude do evento, considerando o
histrico, o nmero de animais acometidos (doentes ou mortos), o perodo de ocorrncia, o LPI, a fim de
determinar a intensidade da transmisso e a rea de abrangncia.
Depois de constatada a veracidade dos fatos, completar a ficha de notificao e o relatrio de investi-
gao de epizootias, considerando os aspectos abaixo.
r 0QSFFODIJNFOUPEFJOGPSNBFTEFUBMIBEBTEBSFBFEPFOUPSOPEP-1*DPOWNBWBMJBSEFUBMIFT
da presena de populao de primatas e mosquitos na rea, outros animais, tipo de vegetao, cul-
tura, bacia hidrogrfica (rios, lagos, lagoas) e, se possvel, registro fotogrfico, georreferenciando os
locais de destaque da investigao.
r "DPMFUBEFBNPTUSBTQBSBEJBHOTUJDPEFWFTFSGFJUBQSFGFSFODJBMNFOUFOPMPDBMPOEFPBOJNBMGPJ
encontrado doente ou morto, principalmente pelo risco de disperso de agentes patognicos de
uma rea supostamente afetada para outra rea supostamente no afetada.
r 0NBUFSJBMEFFMFJPQBSBPEJBHOTUJDPEFGFCSFBNBSFMBFNQSJNBUBTEPFOUFTTBOHVFTPSPFEF
animais mortos, os materiais so: fgado, bao, rim, pulmo, corao e linfonodos.
r "DPOEJDJPOBSPNBUFSJBMDPMFUBEPQBSBQFTRVJTBEFWSVTEBGFCSFBNBSFMB TBOHVFPVWTDFSBT
FN
nitrognio lquido ou gelo seco (temperatura ultrabaixa); por sua vez, as amostras de tecidos para
exame antomo-patolgico e imuno-histoqumica necessitam de acondicionamento em frascos
separados, com formol a 10%, em temperatura ambiente.
r 3FBMJ[BSDPMFUBEFDSFCSPQBSBEJBHOTUJDPEJGFSFODJBMEBSBJWB QSJODJQBMNFOUFFNBOJNBJTEFWJEB
livre, cujo estado de sanidade desconhecido. No acondicionar as amostras para diagnstico de
raiva em formol.
r 0FODBNJOIBNFOUPEBTBNPTUSBTEFWFTFHVJSPVYPEFFOWJPEFBNPTUSBTEFNBUFSJBMCJPMHJDP EFBDPS-
do com sua regio, e/ou fluxo da Coordenao Geral de Laboratrios (CGLAB). O Lacen o responsvel
pelo encaminhamento das amostras para os laboratrios de referncia regional (LRR) e nacional (LRN).
r "WBMJBS FNDPOKVOUPDPNBTEJGFSFOUFTFTGFSBTEFHFTUP BOFDFTTJEBEFEFBFTBEJDJPOBJTEFJO-
tensificao da vigilncia, vacinao, comunicao e controle vetorial.
Por fim, cabe ressaltar que essa iniciativa compe um planejamento para o desenvolvimento e con-
solidao da rede de vigilncia de epizootias aplicada vigilncia da febre amarela, cujo escopo ampliar
a sensibilidade do sistema e sua aceitabilidade.
Informaes complementares, assim como documentos e fichas necessrios para a Vigilncia de Epi-
zootias podem ser obtidos no Guia de Vigilncia de Epizootias em Primatas No Humanos e Entomologia
Aplicada Vigilncia da Febre Amarela (2014), ou ainda, na pgina do Ministrio da Sade.

Vigilncia entomolgica
Ferramenta complementar da vigilncia da febre amarela, cujo objetivo contribuir na determinao
da causa de casos humanos e epizootias em primatas no humanos suspeitos de febre amarela.

388
Febre Amarela

O isolamento do vrus amarlico em amostras de vetores coletadas nas reas de ocorrncia dos even-
tos suspeitos permite a confirmao por vnculo epidemiolgico. Assim, a investigao entomolgica
recomendada quando se apresentar como alternativa para atribuio de causa de eventos suspeitos, tais
como casos humanos ou epizootias em primatas no humanos sem coleta de amostras, com coleta ino-
portuna de amostras ou com resultado laboratorial no conclusivo para febre amarela. Adicionalmente,
aplica-se a outras situaes de relevncia epidemiolgica em que a investigao entomolgica possa con-
tribuir na determinao da causa do evento e das espcies vetoras envolvidas, bem como na avaliao do
risco de transmisso local.

Roteiro bsico de investigao entomolgica


A investigao entomolgica de eventos suspeitos de febre amarela dever ser planejada de for-
ma integrada entre o Laboratrio de Entomologia, as Vigilncias Epidemiolgica e/ou Ambiental e o
Lacen, a fim de viabilizar fluxos e encaminhamentos de amostras de mosquitos para diagnstico ade-
quado e oportuno.
Em situaes de focos naturais de transmisso do vrus em atividade, as capturas de vetores do vrus
da febre amarela devem levar em considerao a notificao prvia de mortes de PNH e casos humanos
suspeitos. De maneira geral, deve-se atentar para as recomendaes a seguir.
r 3FBMJ[BSBJOWFTUJHBPFOUPNPMHJDBOP-1*EPTDBTPTIVNBOPTFFQJ[PPUJBTFN1/) BQBSUJSEB
investigao epidemiolgica, do histrico de deslocamentos (exposio a situaes de risco) e do
histrico clnico-epidemiolgico do paciente (data de incio dos sintomas versus perodo de incu-
bao do vrus). No caso de epizootia em PNH, a investigao dever ser conduzida no local onde
o animal foi encontrado morto ou doente.
r "FRVJQFEFJOWFTUJHBPEFWFSTFSDPNQPTUBQPSOPNOJNPQSPTTJPOBJTDBQBDJUBEPT EFWJ-
damente imunizados contra febre amarela, alm de raiva, ttano, hepatite B e outras vacinas reco-
mendadas, para execuo de atividades de campo, os quais devero exercer as atividades de acordo
com as recomendaes de biossegurana vigentes.
r $BQUVSBS PT NPTRVJUPT EVSBOUF QFMP NFOPT UST EJBT DPOTFDVUJWPT  EBT  T  IPSBT 
para produzir amostra representativa da fauna potencialmente vetora do local (coleta direcio-
nada para as espcies com implicao na epidemiologia da febre amarela) e suficientemente
grande, aumentando as possibilidades de isolamento viral. A captura dever almejar mosqui-
tos adultos, os quais devero ser coletados com pu entomolgico e aparelho de suco oral
(com ou sem reservatrio).
r 4FMFDJPOBSQFMPNFOPTEPJTQPOUPTEFDBQUVSB EFOJEPTBQBSUJSEFVNQPOUPEFSFGFSODJB -1*

distando de 100 a 200 metros um do outro. Quando o LPI for prximo de reas com adensamen-
to populacional ou aglomerado urbano, dever ser realizada a investigao tambm no ambiente
habitado (antropizado), utilizando-se a mesma metodologia descrita, visto que o evento pode se
configurar como risco de reurbanizao da transmisso por A. aegypti ou A. albopictus.
r &NSFBTEFNBUBGFDIBEBDPNEPTTFMPSFTUBMFMFWBEP PCUFSBTBNPTUSBTEFNPTRVJUPTBEVMUPT
tanto no nvel do solo quanto no nvel da copa das rvores. Na impossibilidade de realizar capturas
em nvel de copa, seja por ausncia de profissionais devidamente capacitados para essa atividade
ou por ausncia de equipamentos adequados, desenvolver a investigao entomolgica com captu-
ras apenas no nvel do solo.
r "Ficha de Investigao Entomolgica da Febre Amarela dever ser preenchida com as informa-
es da investigao e, obrigatoriamente, encaminhada junto com as amostras, por meio de ofcio,
do Lacen para o laboratrio de referncia.

389
Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle


Imunizao
A vacinao contra febre amarela-VFA (atenuada) a medida mais importante e eficaz para preven-
o e controle da doena. A vacina utilizada no Brasil produzida pelo Instituto de Tecnologia em Imu-
nobiolgicos (Bio-Manguinhos) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e consiste de vrus vivos atenuados
da subcepa 17DD, cultivados em embrio de galinha.
um imunobiolgico seguro e altamente eficaz na proteo contra a doena, com imunogenicidade
de 90 a 98% de proteo. Os anticorpos protetores aparecem entre o 7 e o 10 dia aps a aplicao da
vacina, razo pela qual a imunizao deve ocorrer ao menos 10 dias antes de se ingressar em rea de risco
da doena.

Esquema vacinal
O esquema vacinal consiste em dose nica a partir dos 9 meses de idade.

Conservao da vacina
A conservao e a manipulao da vacina devem ser realizadas de acordo com normas tcnicas
estabelecidas pelo laboratrio produtor, sendo de vital importncia para a manuteno da sua qualidade
imunognica. Portanto, algumas orientaes devem ser rigorosamente obedecidas: na instncia central
ou regional, dever ser conservada a -20C, em freezer ou cmara fria negativa; na sala de vacinao, a
conservao feita em refrigerador, com temperatura variando entre 2 e 8C.

Reconstituio da vacina
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de 2 a 8C, preferencialmente a 5C. Man-
tidas essas condies, o prazo de validade aps reconstituio de 6 horas.

Via de administrao
Subcutnea. O volume da dose 0,5mL.

Indicao da vacina
r 3FTJEFOUFTPVWJBKBOUFTQBSBBTSFBTDPNSFDPNFOEBPEFWBDJOBP UPEPTPTFTUBEPTEBTSF-
gies Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranho; alguns municpios dos estados do Piau,
Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Os viajantes para essas reas devem
ser vacinados pelo menos 10 dias antes da viagem.
r 1FTTPBTRVFTFEFTMPDBNQBSBQBTFTFOENJDPT DPOGPSNFSFDPNFOEBFTEP3FHVMBNFOUP4BOJ-
trio Internacional (RSI).

Vacinao simultnea
Em crianas menores de 2 anos de idade nunca vacinadas com vacina de febre amarela, no admi-
nistrar essa vacina simultaneamente com a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) nem com
a tetra viral (sarampo, caxumba, rubola e varicela). O intervalo mnimo deve ser de 30 dias entre as va-
cinas, salvo em situaes especiais que impossibilitem manter o intervalo indicado. Se a criana recebeu
anteriormente as vacinas trplice viral ou tetra viral e febre amarela, podero ser administradas simultane-
amente ou sem intervalo mnimo entre as doses. Se a criana recebeu apenas uma das vacinas (trplice vi-
ral, tetra viral ou febre amarela), estabelecer preferivelmente o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.

390
Febre Amarela

Precaues
Algumas situaes representam maior risco de eventos adversos ps-vacinao, sendo necessria
uma avaliao criteriosa e individualizada do benefcio-risco para a recomendao da vacina, levando-se
em considerao as situaes onde se encontram as pessoas ou para onde vo se deslocar: em reas com
recomendao de vacina (ACRV) ou em situaes de surtos ou de intensificao de vacinao contra a
febre amarela. So elas:
r %PFOBTBHVEBTGFCSJTNPEFSBEBTPVHSBWFTSFDPNFOEBTFBEJBSBWBDJOBPBUBSFTPMVPEP
quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena;
r 1SJNPWBDJOBPEFQFTTPBTDPNBOPTFNBJT
r %PBEPSFTEFTBOHVFPVSHPTQFTTPBTWBDJOBEBTEFWFNBHVBSEBSRVBUSPTFNBOBTBQTBWBDJOB-
o para doar sangue e/ ou rgos;
r 1FTTPBTJOGFDUBEBTQFMP)*7 BTTJOUPNUJDPTFDPNJNVOPTTVQSFTTPNPEFSBEB EFBDPSEPDPNB
contagem de clulas CD4;
r 1FTTPBTDPNEPFOBTEFFUJPMPHJBQPUFODJBMNFOUFBVUPJNVOFEFWFNTFSBWBMJBEBTDBTPBDBTPUFO-
do em vista a possibilidade de imunossupresso;
r 1FTTPBTDPNEPFOBTIFNBUPMHJDBTEFWFNTFSBWBMJBEBTDBTPBDBTP
r 1BDJFOUFTRVFUFOIBNEFTFODBEFBEPEPFOBOFVSPMHJDBEFOBUVSF[BEFTNJFMJOJ[BOUF TOESPNF
de Guillain-Barr [SGB], encefalomielite disseminada aguda [ADEM] e esclerose mltipla) no pe-
rodo de seis semanas aps a aplicao de dose anterior da VFA. Tal recomendao se baseia em
dados de literatura para a vacina Influenza;
r (FTUBOUFTFNVMIFSFTBNBNFOUBOEPBWBDJOBPEFHFTUBOUFTFMBDUBOUFTOPSFDPNFOEBEBFN
reas sem circulao viral. Nas reas com confirmao de circulao viral (epizootias, casos hu-
manos e ou vetores infectados com o vrus da febre amarela), as gestantes e lactantes devem ser
vacinadas. Recomenda-se a suspenso do aleitamento materno por 10 dias aps a vacinao.
importante procurar um servio de sade para orientao e acompanhamento a fim de manter a
produo do leite materno e garantir o retorno lactao. Esta recomendao baseada nas evi-
dncias atuais e pode ser modificada futuramente.

Contraindicaes
r $SJBOBTNFOPSFTEFNFTFTEFJEBEF
r 1FTTPBTDPNIJTUSJBEFFWFOUPTBEWFSTPTHSBWFTFNEPTFTBOUFSJPSFT
r 1FTTPBTDPNIJTUSJBEFanafilaxia comprovada em doses anteriores ou relacionada a substncias
presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou a outras);
r 1BDJFOUFTDPNJNVOPTTVQSFTTPHSBWFEFRVBMRVFSOBUVSF[B
- Imunodeficincia devido a cncer ou imunodepresso teraputica;
- Pacientes infectados pelo HIV com imunossupresso grave, com a contagem de clulas CD4 <
200 clulas /mm3 ou menor de 15% do total de linfcitos para crianas menores de 13 anos;
- Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia, ra-
dioterapia, imunomoduladores);
r 1BDJFOUFTTVCNFUJEPTBUSBOTQMBOUFEFSHPT
r 1BDJFOUFTDPNIJTUSJBQSFHSFTTBEFEPFOBTEPUJNP NJBTUFOJBHSBWJT UJNPNB DBTPTEFBVTODJB
de timo ou remoo cirrgica);
r 1BDJFOUFTQPSUBEPSFTEFMQVTFSJUFNBUPTPTJTUNJDPUFOEPFNWJTUBBQPTTJCJMJEBEFEFJNVOPTTVQSFTTP
r (FTUBOUFTBBENJOJTUSBPEFWFTFSBOBMJTBEBDBTPBDBTPOBWJHODJBEFTVSUPT

391
Guia de Vigilncia em Sade

Para informaes adicionais consultar os Manuais e documentos tcnicos do Programa Nacional


de Imunizaes.

Eventos adversos ps-vacinao


Eventos adversos associados VFA podem ocorrer como manifestaes locais e sistmicas,

Eventos adversos graves e VFA (EAG-VFA)


Constituem eventos adversos graves:
r "TSFBFTEFIJQFSTFOTJCJMJEBEF
r "EPFOBWJTDFSPUSQJDBBHVEBBTTPDJBEBWBDJOBGFCSFBNBSFMB %7"7'"

r "EPFOBOFVSPMHJDBBHVEBBTTPDJBEBWBDJOBGFCSFBNBSFMB %/"7'"
F
r 2VBMRVFSNPSUFTCJUBJOFTQFSBEBPDPSSFOEPBUEJBTBQTPUSNJOPEFDBNQBOIBTEFWBDJOBP
contra a febre amarela em que as circunstncias e dados clnicos sugerem um evento adverso vacina.
O quadro 1 descreve os eventos adversos ps-vacinao e vacina febre amarela.

Quadro 1 Eventos adversos ps-vacinao e vacina febre amarela

Evento adverso Tempo entre


Descrio Frequnci Conduta Observao
(EAPV) vacinao e EAPV
Notificar abscessos,
leses extensas ou
Dor, eritema e No
com limitao de
Manifestaes locais endurao por 12 dias 2-4% contraindica
movimentos, e casos
1a2 revacinao
no graves muito
frequentes
Febre, mialgia
No
Manifestaes e cefaleia leves, < 4% - menor Analgsicos e
A partir do 3 dia contraindica
sistmicas gerais durao de em revacinados antitrmicos
revacinao
1 a 3 dias
Hipotenso,
choque, Nos primeiros 30 0,2: 100.000
Revacinao
Anafilaxia manifestaes minutos at 2 doses Notificar e investigar
contraindicada
respiratrias e horas administradas
cutneas
Notificar e investigar
Febre, 0,4 a 0,8 por tambm outras
Revacinao
Doena Neurolgica meningismo, 7-21 dias 100.000 doses sndromes neurolgicas
contraindicada
convulses, torpor administradas graves; diagnstico
diferencial
Hepatite, 0,4 por
Doena Cuidados intensivos, Revacinao
Insuficincia renal, Primeiros 10 dias 100.000 doses
viscerotrpica aguda terapia dialtica precoce contraindicada
Hemorragias administradas

Fonte: (BRASIL, 2014, adaptado).

Reaes de hipersensibilidade associada vacina febre amarela


definida como uma reao aguda de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por
IgE, com envolvimento de mltiplos sistemas e com progresso rpida, grave e com risco de morte. Sua
gravidade implica em envolvimento cardiovascular e respiratrio intenso alm do envolvimento de outros
sistemas. Diferencia-se das reaes alrgicas simples (por exemplo, urticria, rinite alrgica, asma) pelo
comprometimento simultneo de mltiplos rgos ou sistemas. A anafilaxia aps a vacinao contrain-
dica novas doses.

392
Febre Amarela

Pessoas com histria de hipersensibilidade a ovo devem ser avaliadas por um mdico antes de serem
vacinadas para verificar o risco beneficio desta vacinao que dever ser realizada em locais com
estrutura adequada para atendimento de urgncia e emergncia, e permanecer em observao na
unidade por pelo menos duas horas aps receber a vacina.

Doena viscerotrpica aguda associada vacina febre amarela (DVA-VFA)


definida como uma disfuno aguda de mltiplos rgos que ocorre aps a vacinao. Os sinto-
mas iniciais de DVA-VFA so inespecficos, incluindo febre, cefaleia, astenia, mialgia, artralgia, nusea,
vmitos, diarreia e dor abdominal semelhantes s manifestaes da doena febre amarela. Com a progres-
so da doena pode ocorrer ictercia, trombocitopenia, elevao de transaminases hepticas, bilirrubinas
totais e creatinina. O quadro mais grave caracterizado por hipotenso, hemorragia, insuficincia renal
aguda e insuficincia respiratria. Manifestaes menos frequentes incluem rabdomilise e coagulao
intravascular disseminada.
H contraindicao para doses subsequentes.

Doena neurolgica aguda associada vacina febre amarela (DNA-VFA)


As manifestaes neurolgicas surgem de uma a quatro semanas aps a vacinao e em geral tm
bom prognstico. As manifestaes clnicas dos eventos adversos neurolgicos causados pela vacinao
so variadas e se assemelham quelas comumente verificadas entre os indivduos no vacinados. Febre,
cefaleia, alteraes do nvel de conscincia e rigidez de nuca podem estar presentes nos pacientes com
meningoencefalite assptica. A cefaleia intensa e prolongada um sintoma frequente e pode ocorrer na
fase inicial aps a vacinao, sendo sinal de alerta para possveis complicaes neurolgicas. A paralisia
flcida, simtrica e ascendente um sintoma comumente encontrado nos pacientes com SGB. Convul-
ses, alteraes da conscincia e desordens motoras (hemiplegia, ataxia, entre outras) tambm podem
estar presentes nos pacientes com ADEM.
So consideradas DNA: meningite assptica, encefalite, meningoencefalite, ADEM, SGB e outras
manifestaes autoimunes.
H contraindicao para doses subsequentes.
Em todos os casos considerados como graves, deve-se observar o protocolo de investigao descrito
no Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao.

Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante utilizao de
tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco. Adotar aes emergen-
ciais de eliminao do A. aegypti, principalmente no ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer
as aes de combate vetorial nos municpios situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir
os ndices de infestao para zero. O detalhamento das aes de controle vetorial deve seguir as orienta-
es do Programa Nacional de Controle da Dengue.

Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela


r *OEV[JSBNBOVUFOPEFBMUBTUBYBTEFDPCFSUVSBWBDJOBMFNSFBTJOGFTUBEBTQPSA. aegypti, nas
reas com recomendao de vacina no pas.
r 0SJFOUBSPVTPEFQSPUFPJOEJWJEVBMEBTQFTTPBTRVFWJWFNPVBEFOUSBNSFBTFO[PUJDBT
ou epizoticas.

393
Guia de Vigilncia em Sade

r &MJNJOBSPA. aegypti em cada territrio ou manter os ndices de infestao muito prximos de zero
(consultar o captulo sobre dengue neste Guia).
r *TPMBSPTDBTPTTVTQFJUPTEVSBOUFPQFSPEPEFWJSFNJB FNSFBTJOGFTUBEBTQFMPA. aegypti.
r 3FBMJ[BSJEFOUJDBPPQPSUVOBEFDBTPTQBSBQSPOUBJOUFSWFOPEBWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB
r *NQMFNFOUBS B WJHJMODJB MBCPSBUPSJBM EBT FOGFSNJEBEFT RVF GB[FN EJBHOTUJDP EJGFSFODJBM DPN
febre amarela.
r *NQMFNFOUBSBWJHJMODJBTBOJUSJBEFQPSUPT BFSPQPSUPTFGSPOUFJSBTSFDPNFOEBTFTPMJDJUBSBQSFTFOUBP
do certificado internacional de vacinao, com menos de 10 anos da ltima dose aplicada para viajantes
procedentes de pases ou reas endmicas de febre amarela.

Bibliografia

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394
Febre do Nilo Ocidental

Febre do Nilo Ocidental


CID 10: A92.3

Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda que pode transcorrer de forma subclnica ou com sintomatologia de distintos
graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou no de mialgia at sinais e sintomas
de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou meningoencefalite grave. As formas mais
graves ocorrem com maior frequncia em pessoas com mais de 50 anos de idade.

Agente etiolgico
O vrus da febre do Nilo Ocidental pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae, e faz parte
do complexo de vrus da Encefalite Japonesa, assim como os vrus Saint Louis, Rocio, Murray Valley e
Ilhus, entre outros.

Hospedeiros e reservatrios
O ciclo de transmisso do vrus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmisso vertical do
vrus favorece a sua manuteno na natureza.
Tambm pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamferos. Algumas espcies de aves
atuam como reservatrios e amplificadores do vrus, em decorrncia da elevada e prolongada viremia que
apresentam, quando atuam como fonte de infeco para os vetores. O homem e os equinos so conside-
rados hospedeiros acidentais e terminais, uma vez que a viremia se d por curto perodo de tempo e em
nveis insuficientes para infectar mosquitos, encerrando o ciclo de transmisso.

Vetores
O principal gnero envolvido na transmisso o Culex, mas outros gneros j foram encon-
trados naturalmente infectados com o vrus. Entre as espcies infectadas, Culex pipiens e Culex tar-
salis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Nesse gnero,
algumas espcies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o ciclo de transmisso mesmo em
baixas temperaturas.
As espcies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isolamento do vrus,
apresentam elevada abundncia e ampla distribuio no Brasil, constituindo-se como potenciais vetores
do vrus do Nilo Ocidental no pas.

Modo de transmisso
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguneo em aves infectadas
e em perodo de viremia. O vrus se replica no intestino dos mosquitos e migra para as glndulas salivares,
de onde pode ser transmitido para outros animais durante novos repastos sanguneos. Uma vez infecta-
dos, os mosquitos so capazes de transmitir o vrus durante toda a vida (Figura 1).

395
Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 - Ciclo de transmisso da febre do Nilo Ocidental


Hospedeiros Acidentais
Reservatrios e Vetores

Aves
Equdeos

Virus
Mosquitos Mosquitos

Homem

Aves

Aves

Outras formas mais raras de transmisso j foram relatadas e incluem transfuso sangunea, trans-
plante de rgos, aleitamento materno e transmisso transplacentria. A transmisso por contato direto j
foi demonstrada em laboratrio para algumas espcies de aves. No h transmisso de pessoa para pessoa.

Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.

Perodo de transmissibilidade
Nas aves, a viremia pode durar vrios dias, dependendo da espcie, e pode ultrapassar trs meses.
Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suficientemente elevada para infectar mosquitos, levan-
tando a possibilidade de que pequenos mamferos podem contribuir para o ciclo de transmisso do vrus
do Nilo Ocidental.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varia entre as espcies, sendo aves, humanos e equinos os hospedeiros mais acome-
tidos pela doena. Aps a infeco, os hospedeiros podem desenvolver imunidade duradoura.

Manifestaes clnicas
Em geral, a infeco gera um quadro clnico inaparente. Estima-se que 20% dos indivduos
infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (febre do Nilo Ocidental).
A forma leve da doena caracteriza-se por febre aguda de incio abrupto, frequentemente acompa-
nhada de mal-estar, anorexia, nusea, vmito, dor nos olhos, dor de cabea, mialgia, exantema mculo-
-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivduos infectados desenvolve doena neurolgica severa
(meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco a idade avanada. A encefalite mais

396
Febre do Nilo Ocidental

comumente relatada do que as demais manifestaes neurolgicas. Apresentam-se com febre, fraqueza,
sintomas gastrointestinais e alterao no padro mental, podendo apresentar ainda exantema mculo-
-papular ou morbiliforme, envolvendo pescoo, tronco, braos e pernas, fraqueza muscular severa e para-
lisia flcida. So includas as apresentaes neurolgicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormali-
dades dos nervos cranianos, mielite, neurite tica, polirradiculite e convulso.
Existe descrio de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O teste diagnstico mais eficiente a deteco de anticorpos IgM contra o vrus do Nilo Ocidental
em soro (coletado entre o 8 e o 14 dia aps o incio dos sintomas) ou em lquido cefalorraquidiano
(LCR) (coletado at o 8 dia a partir do incio dos sintomas), utilizando a tcnica de captura de anticorpos
IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivrus (como por exemplo, febre
amarela, dengue, encefalite japonesa e Saint Louis) podem apresentar resultado de IgM-ELISA positivo
(reao cruzada) e deve haver confirmao por outras tcnicas, como a soroneutralizao.
Outras provas, como inibio da hemaglutinao, deteco do genoma viral por reao em cadeia
da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatolgico seguido de imuno-histoqumica, tambm
podem ser utilizados.

Diagnstico diferencial
Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalite ou meningite de provvel etiologia viral, alm
de outras doenas do sistema nervoso central. Tambm so considerados, para o diagnstico diferen-
cial, casos suspeitos de outras doenas febris agudas, como a dengue, a leptospirose, a febre maculosa
e outras arboviroses.

Tratamento
Para os quadros moderados e leves sem comprometimento do sistema nervoso central, no existe
tratamento especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitaliza-
o, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos, quando indicado.
Nas formas graves, com envolvimento do sistema nervoso central, o paciente deve ser atendido
numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de reduzir as complicaes e o risco de bito.
O tratamento de suporte, frequentemente envolvendo hospitalizao, reposio intravenosa de fluidos,
suporte respiratrio e preveno de infeces secundrias.

Caractersticas epidemiolgicas
O vrus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde ento, a febre do
Nilo Ocidental foi identificada em humanos e animais na frica, sia, Oceania, Europa e Oriente Mdio.
Nas Amricas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de
16 mil manifestaram a forma grave, com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves)
at 2012. A partir de ento, o vrus dispersou para outros pases das Amricas do Norte e Central, chegando

397
Guia de Vigilncia em Sade

Amrica do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colmbia, Venezuela e Argentina. No
Brasil, achados sorolgicos sugerem a circulao do vrus em animais (aves e equdeos), principalmente na
regio do Pantanal, desde 2011. Entretanto, foi no estado do Piau em 2014, que ocorreu o primeiro registro
de caso humano de encefalite pelo vrus do Nilo Ocidental no pas, destacando a importncia da abordagem
sindrmica de doenas do sistema nervoso central para deteco de casos humanos.

Vigilncia epidemiolgica
Considerando evidncias que apontam a transmisso em animais desde 2011 e a deteco do pri-
meiro caso humano de encefalite pelo vrus do Nilo Ocidental no Brasil em 2014, o sistema de vigilncia
deve se basear na identificao e investigao de casos de encefalites, meningites e outras doenas virais do
sistema nervoso central de etiologia desconhecida, incluindo diagnstico diferencial com outras arbovi-
roses. Adicionalmente, a vigilncia epidemiolgica deve buscar a identificao precoce da circulao viral
a partir da vigilncia de epizootias em aves e equdeos. Epizootias, principalmente com manifestaes
neurolgicas, so indicativos de possvel infeco pelo vrus da febre do Nilo Ocidental.

Objetivo
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas e reas de intensificao da vi-
gilncia, preveno e controle.

Definio de caso

Suspeito
Indivduo com quadro de doena febril inespecfica, acompanhada de manifestaes neurolgi-
cas (compatveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia desconhecida.

Provvel
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
r EFUFDPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H.DPOUSBPWSVTEP/JMP0DJEFOUBM OPFOTBJPJNVOPFO[JN-
tico ELISA;
r EFUFDPEBFMFWBPEPUUVMPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H(FTQFDDPTQBSBPWSVTEB'FCSFEP/JMP
Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e convalescente, com intervalo de 14 a 21
dias entre as amostras (triagem por ELISA ou inibio de hemaglutinao, e confirmao por Teste
de Neutralizao por Reduo de Placas de Lise PRNT).

Confirmado
Caso provvel com um ou mais dos seguintes achados:
r EFUFDPEPWSVTEP/JMP0DJEFOUBMPVEFBOUHFOPWJSBMPVEFHFOPNBWJSBMFNTBOHVF TPSP 
tecidos, lquido cefalorraquidiano ou outras secrees orgnicas;
r EFUFDPEFTPSPDPOWFSTP BVNFOUPEFRVBUSPWF[FTPVNBJTOPUUVMPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF
IgG em amostras pareadas) com confirmao no teste de PRNT em amostras sricas ou de lquido
cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescncia);
r EFUFDPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H.DPOUSBPWSVTEP/JMP0DJEFOUBMFNBNPTUSBEFMRVJEPDF-
falorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.

398
Febre do Nilo Ocidental

A deteco de anticorpos IgM especficos para o vrus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por
ELISA) em uma nica amostra srica ou de lquido cefalorraquidiano deve ser confirmada com apoio das
tcnicas de soroneutralizao.

Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena grave com risco de disperso
para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional. A obrigatoriedade da notificao imediata
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitrio
Internacional-2005 (RSI-2005) e qualquer evento de sade com suspeita da febre do Nilo Ocidental deve
ser comunicado s autoridades de sade em at 24 horas.
A notificao e a investigao da febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela Ficha de
Investigao da Febre por Virus do Nilo Ocidental, disponvel no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.

Vigilncia em aves
A mortandade de aves, sem etiologia definida, fator de alerta para a vigilncia da febre do Nilo
Ocidental e deve ser notificada, seguindo-se as etapas de investigao.
A implantao de pontos sentinelas de vigilncia de aves mortas em zoolgicos, parques e praas,
assim como a realizao de inquritos sorolgicos em aves residentes e migratrias, pode contribuir para
a identificao da entrada ou da circulao do vrus no pas.

Vigilncia entomolgica
O levantamento da fauna entomolgica pode ser til para o mapeamento de reas receptivas ao v-
rus, considerando a distribuio das espcies potencialmente vetoras do vrus nas Amricas.
A investigao entomolgica de eventos envolvendo a mortandade de aves ou equinos, ou mesmo o
adoecimento desses animais sem causa conhecida, fundamental para identificar o ciclo de transmisso e
subsidiar a tomada de deciso e a adoo de medidas de preveno e controle. Dadas as caractersticas de
transmisso observadas nos pases das Amricas onde o vrus emergiu na ltima dcada, acredita-se que o
mosquito Culex quinquefasciatus, amplamente distribudo no pas, seja o potencial vetor mais importante
numa possvel introduo do vrus no pas. Nesse sentido, o Guia de Vigilncia do Culex quinquefasciatus
(2011) apresenta recomendaes relacionadas vigilncia, ao manejo e controle integrado de mosquitos,
com o intuito de subsidiar os profissionais de sade pblica que atuam no controle de vetores.

Vigilncia em equinos
A vigilncia da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede de vigilncia
de epizootias, inclusive buscando o diagnstico diferencial com a raiva, cujas amostras do sistema nervoso
central coletadas para diagnstico podem ser encaminhadas para diagnstico diferencial da febre do Nilo
Ocidental, assim como das encefalites equinas, do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilncia de epizootias em equinos, com sintomatologia neurolgica, pode contribuir na identi-
ficao precoce da circulao viral, sobretudo em reas rurais, considerando a interface com populaes
de aves silvestres nesses ambientes.

399
Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia sentinela
A utilizao de animais como sentinelas tem sido prtica utilizada em reas onde j foi detectada a
circulao viral. Entretanto, para se instituir esta prtica no pas, existe a necessidade de conhecer melhor
a sua efetividade, custos e segurana. Aves domsticas (galinhas), sorologicamente negativas, podem ser
introduzidas em pontos de relevncia epidemiolgica e testadas periodicamente para o monitoramento
da infeco pelo vrus do Nilo Ocidental nestes animais.

Medidas de controle
Devem-se verificar as reas de ocorrncia do vrus do Nilo Ocidental antes de deslocamentos em via-
gens a passeio ou a trabalho nas Amricas do Norte, Central e do Sul, principalmente naquelas localidades
com ocorrncia recente de casos.
Como proteo individual, recomenda-se usar repelentes e evitar exposio aos vetores, principal-
mente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode ser recomendado.
Ao poder pblico, cabe dar nfase aos setores com atuao nas reas de controle integrado de vetores,
visando ao controle, que inclui:
r SFEVPEPTDSJBEPVSPTEFNPTRVJUPTFMJNJOBSUPEPTPTSFDJQJFOUFTEFTDBSUWFJTRVFQPTTBNBDV-
mular gua. Ateno especial deve ser dada aos pneus;
r NFMIPSJBEFTBOFBNFOUPCTJDPNPTRVJUPTEPHOFSPCulex se criam em fossas e remansos de rios
e/ou lagoas poludas;
r DPOUSPMFRVNJDPFCJPMHJDPEPTDSJBEPVSPTRVFOPQPTTBNTFSEFTDBSUBEPT
rPDPOUSPMFRVNJDPEFNPTRVJUPTBEVMUPTEFWFTFSSFTFSWBEPQBSBBTTJUVBFTEFTVSUP DPNPCKF-
tivo de bloqueio da transmisso.

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Febre do Nilo Ocidental

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401
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Febre Maculosa Brasileira


e Outras Riquetsioses
CID 10: A77.0

Caractersticas gerais
Descrio
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii a riquetsiose mais prevalente e
reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses tambm causadoras de quadros clnicos da fe-
bre maculosa tm sido confirmadas em diversas regies do pas. Desta forma, neste captulo, a designao
febre maculosa ser dada a um grupo de doenas causadas por riqutsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa uma doena infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade
varivel, que pode cursar com formas leves e atpicas at formas graves com elevada taxa de letalidade.

Agente etiolgico
Bactria gram-negativa intracelular obrigatria: Rickettsia rickettsii, Rickettsia sp. cepa Mata Atlntica.

Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatrios so os carrapatos do gnero Amblyomma, tais como
A. sculptum (= A. cajennense), A. aureolatum e A. ovale. Entretanto, potencialmente, qualquer espcie de
carrapato pode ser reservatrio de riqutsias.
Os equdeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gamb
(Didelphis sp) tm importante participao no ciclo de transmisso da febre maculosa e h estudos recentes
sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riqutsias, assim como transportadores de
carrapatos potencialmente infectados.

Modo de transmisso
Nos humanos, a febre maculosa adquirida pela picada do carrapato infectado com riqutsia, e a
transmisso geralmente ocorre quando o artrpode permanece aderido ao hospedeiro.
Nos carrapatos, a perpetuao das riqutsias possibilitada por meio da transmisso vertical (transo-
variana), da transmisso estdio-estdio (transestadial) ou da transmisso atravs da cpula, alm da possi-
bilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com no infectados em animais com suficiente
riquetsemia. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.

Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.

Manifestaes clnicas
Por ser uma doena sistmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clnico varivel, desde
quadros clssicos a formas atpicas sem exantema.
O incio costuma ser abrupto e os sintomas so inespecficos de incio (febre, em geral alta; cefaleia;
mialgia intensa; mal-estar generalizado; nuseas; vmitos).

403
Guia de Vigilncia em Sade

Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doena surge o exantema mculo-papular, de evoluo
centrpeta e predomnio nos membros inferiores, podendo acometer regio palmar e plantar em 50 a 80%
dos pacientes com esta manifestao.
Embora seja o sinal clnico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e/ou
retardar o diagnstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrgico, consti-
tudo principalmente por equimoses ou sufuses.
No paciente no tratado, as equimoses tendem confluncia, podendo evoluir para necrose, princi-
palmente em extremidades.
Nos casos graves, comum a presena de:
r FEFNBEFNFNCSPTJOGFSJPSFT
r IFQBUPFTQMFOPNFHBMJB
r NBOJGFTUBFTSFOBJTDPNB[PUFNJBQSSFOBMDBSBDUFSJ[BEBQPSPMJHSJBFJOTVDJODJBSFOBMBHVEB
r NBOJGFTUBFTHBTUSPJOUFTUJOBJT DPNPOVTFB WNJUP EPSBCEPNJOBMFEJBSSFJB
r NBOJGFTUBFTQVMNPOBSFT DPNPUPTTF FEFNBQVMNPOBS JOMUSBEPBMWFPMBSDPNQOFVNPOJBJO-
tersticial e derrame pleural;
r NBOJGFTUBFTOFVSPMHJDBTHSBWFT DPNPdeficit neurolgico, meningite e/ou meningoencefalite
com lquor claro;
r NBOJGFTUBFTIFNPSSHJDBT DPNPQFURVJBTFTBOHSBNFOUPNVDPDVUOFP EJHFTUJWPFQVMNPOBS
Se no tratado, o paciente pode evoluir para um estgio de torpor e confuso mental, com frequentes
alteraes psicomotoras, chegando ao coma profundo. Ictercia e convulses podem ocorrer em fase mais
avanada da doena. Nesta forma, a letalidade, quando no ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
Casos de uma febre maculosa com evoluo clnica mais branda esto sendo associados s infec-
es pela Rickettsia sp. cepa Mata Atlntica. Nestes, tm-se observado caractersticas clnicas de uma
doena febril e exantemtica, associadas escara de inoculao (leso onde o carrapato ficou aderido)
e linfadenopatia.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial

Exames especficos
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
Mtodo sorolgico mais utilizado para o diagnstico das riquetsioses (padro ouro). Em geral, os an-
ticorpos so detectados a partir do 7o at o 10o dia de doena. Os anticorpos IgM podem apresentar reao
cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com
critrio. J os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e so os mais especficos e indicados
para interpretao diagnstica.
O diagnstico laboratorial por RIFI estabelecido pelo aparecimento de anticorpos especficos, que
aumentam em ttulo com a evoluo da doena, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a segunda
amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta. A presena de um aumento de quatro vezes nos ttulos
de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, o requisito para confirmao diagnstica
pela sorologia. O processamento das amostras deve ser preferencialmente pareado, ou seja, nas mesmas
condies e analisadas pelo mesmo operador.

404
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Exemplos de interpretao de resultados de RIFI esto demonstrados no Quadro 1. O resultado deve


ser interpretado dentro de um contexto clnico e epidemiolgico.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao laboratrio de referncia, acondicionadas
em isopor com gelo comum ou gelo seco (Anexo A). A Ficha de Investigao da Febre Maculosa com
informaes clnico-epidemiolgicas do paciente deve acompanhar a amostra.

Quadro 1 Exemplos de interpretao de resultados de Reao de imunofluorescncia indireta


(RIFI) para riqutsias do grupo febre maculosa em duas amostras de soro

Primeira amostraa Segunda amostrab Interpretao e comentrio

No reagente No reagente Descartado

No reagente 64 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

No reagente 128 Confirmado

64 64 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

128 256 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

128 512 Confirmado

256 512 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

256 1.024 Confirmado


a
Primeira amostra colhida no incio dos sintomas.
b
Segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta.
c
Diante da possibilidade de retardo na cintica de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconverso pode ocorrer mais tardiamente. Assim, diante
de um caso clnico-epidemiolgico compatvel, recomenda-se fortemente que uma terceira amostra seja coletada 14 dias aps a segunda. Esta recomenda-
o deve ser reforada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com antibioticoterapia especfica foi institudo precocemente.

Pesquisa direta da riqutsia


r Imuno-histoqumica realizada em amostras de tecidos obtidas em bipsia de leses de pele de pa-
cientes infectados, em especial os graves, ou em material de necrpsia, como fragmentos de pulmo,
fgado, bao, corao, msculos e crebro. A imuno-histoqumica em leses vasculticas de pele
considerada o mtodo mais sensvel para a confirmao de febre maculosa na fase inicial da doena.
rTcnicas de biologia molecular reao em cadeia da polimerase (PCR), realizada em amostras
de sangue, cogulos formados aps centrifugao do sangue coletado, tecido de bipsia ou necrp-
sia. Apesar de ser um mtodo rpido, no possui um padro especfico, e a sensibilidade e a especi-
ficidade diagnsticas podem variar entre os testes. As tcnicas de biologia molecular possibilitam
melhor e mais adequada caracterizao dos dois grupos de riqutsias: o grupo febre maculosa, no
qual esto includas R. rickettsii, R. parkeri, R. africae, complexo R. conorii, entre outros; e o grupo
do tifo (GT), constitudo por R. prowazekii e R. typhi. Para esclarecimento de resultados inconclu-
sivos, a PCR deve ser utilizada na primeira amostra.
rIsolamento cultura com isolamento da riqutsia o mtodo diagnstico ideal. Deve ser realizado sob
condies de biossegurana NB3. O isolamento do agente etiolgico feito a partir do sangue (cogulo)
ou de fragmentos de tecidos (pele e pulmo obtidos por bipsia) ou de rgos (pulmo, bao, fgado ob-
tidos por necrpsia), alm do carrapato retirado do paciente. O vetor coletado dever ser acondicionado
em frasco com propiletlico e encaminhado ao laboratrio de referncia para ixoddeos.

Exames inespecficos e complementares

Hemograma
A anemia e a plaquetopenia so achados comuns e auxiliam na suspeita diagnstica. Os leuccitos
podem apresentar desvio esquerda.

405
Guia de Vigilncia em Sade

Enzimas
Creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) e
bilirrubinas (BT) esto geralmente aumentadas.

As amostras para isolamento devem ser coletadas, preferencialmente, antes do uso de antibiticos, exceto
as amostras para sorologia, que podem ser colhidas em qualquer tempo, e encaminhadas ao Laboratrio
Central de Sade Pblica (Lacen), devidamente identificadas e acompanhadas das solicitaes de
exames preenchidas. Tambm deve ser anexada uma cpia da Ficha de Investigao da Febre Maculosa
preenchida, para orientar o processo de investigao e identificao laboratorial do agente. A coleta deve
ser realizada logo aps a suspeita clnica de febre maculosa e de acordo com as normas tcnicas.

Diagnstico diferencial
O diagnstico precoce muito difcil, principalmente durante os primeiros dias de doena, quando
as manifestaes clnicas tambm podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose,
meningoencefalite, malria e pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnsticos diferenciais so meningococcemia, sepse por esta-
filococos e por gram-negativos, viroses exantemticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubola,
sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose, borrelioses (doena de Lyme), febre purprica
brasileira, farmacodermia, doenas reumatolgicas (como lpus), entre outras.
Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clnico, sua presena no deve ser
considerada a nica condio para fortalecer a suspeita diagnstica.

Tratamento
O sucesso do tratamento, com consequente reduo da letalidade potencialmente associada febre
maculosa, est diretamente relacionado precocidade de sua introduo e especificidade do antimicro-
biano prescrito. As evidncias clnicas, microbiolgicas e epidemiolgicas estabelecem que a doxiciclina
o antimicrobiano de escolha para teraputica de todos os casos suspeitos de infeco pela Rickettsia ricket-
tsii e de outras riquetsioses, independentemente da faixa etria e da gravidade da doena. Na impossibi-
lidade de utilizao da doxiciclina, oral ou injetvel, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.
Em geral, quando a teraputica apropriada iniciada nos primeiros 5 dias da doena, a febre tende
a desaparecer entre 24 e 72 horas aps o incio da terapia e a evoluo tende a ser benigna. A teraputica
empregada rotineiramente por um perodo de 7 dias, devendo ser mantida por 3 dias, aps o trmino da
febre. O esquema teraputico indicado est apresentado no Quadro 2.

A partir da suspeita de febre maculosa, a teraputica com antibiticos deve ser iniciada imediatamente,
no se devendo esperar a confirmao laboratorial do caso.

No recomendada a antibioticoterapia profiltica para indivduos assintomticos que tenham sido


recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura apontam que tal conduta poderia,
dentre outras consequncias, prolongar o perodo de incubao da doena.
A doxiciclina na apresentao para uso endovenoso e do cloranfenicol na apresentao lquida, para
uso oral, so disponibilizados exclusivamente pelo Ministrio da Sade.

406
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Quadro 2 Antibioticoterapia recomendada

Adultos

100mg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser
Doxiciclina
mantido por 3 dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel a doxiciclina deve ser priorizada.

500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da febre. Em casos
graves, recomenda-se 1g, por via endovenosa, a cada 6 horas, at a recuperao da conscincia e melhora do
Cloranfenicol
quadro clnico geral, mantendo-se o medicamento por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6
em 6 horas.

Crianas

Para crianas com peso inferior a 45kg, a dose recomendada 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou
Doxiciclina endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da febre.
Sempre que possvel seu uso deve ser priorizado.

50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a recuperao da conscincia e melhora do quadro clnico geral,


Cloranfenicol
nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condies do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
A febre maculosa e outras riquetsioses tm sido registradas em reas rurais e urbanas do Brasil. A
maior concentrao de casos verificada nas regies Sudeste e Sul, onde de maneira geral ocorre de forma
espordica. A doena acomete a populao economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens,
que relataram a exposio a carrapatos, animais domsticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de
mata, rio ou cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doena so em crianas menores de 9 anos
de idade. Quanto sazonalidade, verifica-se que o perodo de maior incidncia em outubro, perodo no
qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo variar de regio para regio.
A febre maculosa tem sido registrada em So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Esprito Santo,
Bahia, Santa Catarina, Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Gois, Cear, Mato Grosso do Sul,
Rondnia e Pernambuco.
A Rickettsia rickettsii o agente etiolgico mais frequente e produz casos mais graves, embora exis-
tam outras espcies de riqutsias infectantes associadas doena.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia da febre maculosa compreende a vigilncia epidemiolgica e ambiental, tendo como objetivos:
r EFUFDUBSFUSBUBSQSFDPDFNFOUFPTDBTPTTVTQFJUPT WJTBOEPSFEV[JSMFUBMJEBEF
r JOWFTUJHBSFDPOUSPMBSTVSUPT NFEJBOUFBEPPEFNFEJEBTEFDPOUSPMF
r DPOIFDFSBEJTUSJCVJPEBEPFOB TFHVOEPMVHBS UFNQPFQFTTPB
r JEFOUJDBSFJOWFTUJHBSPTMPDBJTQSPWWFJTEFJOGFDP -1*

r SFDPNFOEBSFBEPUBSNFEJEBTEFDPOUSPMFFQSFWFOP

Definio de caso

Suspeito
r *OEJWEVPRVFBQSFTFOUFGFCSFEFJODJPTCJUP DFGBMFJB NJBMHJBFRVFUFOIBSFMBUBEPIJTUSJBEF
picada de carrapatos e/ou contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado
rea sabidamente de transmisso de febre maculosa, nos ltimos 15 dias;
r *OEJWEVP RVF BQSFTFOUF GFCSF EF JODJP TCJUP  DFGBMFJB F NJBMHJB  TFHVJEBT EF BQBSFDJNFOUP EF
exantema mculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evoluo, e/ou manifestaes hemorrgicas.

407
Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado

Critrio laboratorial
Indivduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiolgicos atendem definio de caso suspei-
to e no qual infeco por riqutsias do grupo febre maculosa tenha sido confirmada laboratorialmente em
uma das provas diagnsticas:
r 3*'*mRVBOEPIPVWFSTPSPDPOWFSTPEPTUUVMPTEF3*'**H( FOUFOEJEBDPNP
- primeira amostra de soro (fase aguda) no reagente e segunda amostra (colhida 14 a 21 dias
aps) com ttulo 128; ou
- aumento de, no mnimo, quatro vezes os ttulos obtidos em duas amostras de soro, coletadas
com intervalo de 14 a 21 dias.
r JNVOPIJTUPRVNJDBSFBHFOUFQBSBBOUHFOPTFTQFDDPTEFRickettsia sp.
r UDOJDBTEFCJPMPHJBNPMFDVMBSm1$3 HSVQPGFCSFNBDVMPTBEFUFDUWFM
r JTPMBNFOUPFNDVMUVSBEPBHFOUFFUJPMHJDP

Critrio clnico-epidemiolgico
S utilizado para o encerramento de casos que foram a bito e que tenham apresentado sinais e sin-
tomas compatveis com a doena, alm de antecedentes epidemiolgicos (frequentado reas sabidamente
de transmisso de febre maculosa), e tenham apresentado picada de carrapatos e/ou relatado contato com
animais domsticos e/ou silvestres e/ou vnculo com casos confirmados laboratorialmente, no tendo sido
possvel a coleta oportuna de material para exames.

Descartado
r $BTPTVTQFJUPDPNEJBHOTUJDPDPOSNBEPQBSBPVUSBEPFOB
r $BTPTVTQFJUPTFNEBEPTTVDJFOUFTQBSBDPOSNBSPEJBHOTUJDPEFGFCSFNBDVMPTB

Notificao
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notificao compulsria e investigao, por se tratar
de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de
medidas de controle.
A notificao da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notifi-
cao (Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao da Febre Maculosa.

Investigao
Deve-se iniciar a investigao imediatamente aps a notificao, para permitir que as medidas de
controle e preveno de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno. Cabe equipe de inves-
tigao confirmar a existncia de amostras e encaminhar providncias quanto coleta dos espcimes
clnicos necessrios para o diagnstico laboratorial, de acordo com as normas estabelecidas.

Roteiro da investigao
O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao da Febre Maculosa, padronizada para
utilizao em todo o pas. Todos os campos devero ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a
informao for negativa (Figura 1).

408
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica da febre maculosa brasileira

Caso suspeito de febre maculosa brasileira

Ateno mdica /
Notificar Investigar
dados clnicos

Busca ativa de casos


Colher espcimes clnicos para
exame laboratorial
e iniciar coleta Casos suspeitos
de dados

Negativo Positivo Investigar com detalhes


o local provvel de infeco

Iniciar tratamento Descartar Avaliar Foco antigo Foco novo


o caso necessidade
de inqurito
sorolgico Transmisso Provvel transmisso no
Investigar em humanos em rea peri e/ou intradomiclio
Acompanhar outros rural/silvestre
evoluo agravos

Educao Pesquisa entomolgica de


em sade possveis reservatrios

Medidas Medidas Positiva Negativa


de proteo de proteo presena Ausncia
individual coletiva do vetor no do vetor no
peri e/ou peri e/ou
Cura clnica bito intradomiclio intradomiclio

Encerrar Encerrar
o caso o caso Vigilncia ambiental

Identificao do paciente
Identificao completa do paciente, do local de atendimento e de sua residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Levantar dados junto ao paciente e aos familiares; consultar o pronturio e, se possvel, entrevistar o
mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente e definir se o quadro apresen-
tado compatvel com a doena.

rIdentificao da rea de transmisso verificar se os locais de residncia, trabalho ou lazer cor-


respondem s reas de provvel transmisso da febre maculosa. Observar se existe alta infestao
de carrapatos na rea; criao de animais domsticos, como ces e cavalos; e a presena de animais
silvestres (capivaras, gambs).
r Determinao da extenso da rea de transmisso na vigncia de um nmero maior de casos,
fazer a investigao epidemiolgica para buscar estabelecer os mecanismos causais de transmisso
da doena e extenso da rea de transmisso.

409
Guia de Vigilncia em Sade

Pesquisa vetorial
Quando pertinente, coletar carrapatos em humanos, ces e equdeos, a fim de caracterizar as espcies
de carrapatos existentes, e, se possvel, o isolamento das riqutsias circulantes.

Encerramento de caso
O caso de febre maculosa deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classi-
ficao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Consolidao dos dados


Considerar os aspectos envolvidos relativos a tempo, pessoa e principalmente rea geogrfica.

Medidas de preveno e controle


As principais atividades preventivas na febre maculosa so aquelas voltadas s aes educativas, in-
formando populao sobre caractersticas clnicas, unidades de sade e servios para atendimento, reas
de risco, ciclo do vetor e orientaes tcnicas, buscando-se evitar o contato com os potenciais vetores,
como as listadas a seguir.
r 1SPNPPEFDBQBDJUBFTEFQSPTTJPOBJTEBTBEFFOWPMWJEPTOPEJBHOTUJDP USBUBNFOUPFWJHJMODJB
r 'PSNVMBPFJNQMFNFOUBPEFMFJTWPMUBEBTQBSBPDPOUSPMFEFBOJNBJTFNSFBVSCBOB
r 0SJFOUBPUDOJDBEFWFUFSJOSJPT QSPTTJPOBJTEPUVSJTNPFEBBHSPQFDVSJBFNHFSBMTPCSFDPO-
trole e/ou contato com vetores em reas no urbanas e urbanas.

Orientaes para reas de foco de febre maculosa


r /PTMPDBJTDPNDBTPTEFGFCSFNBDVMPTB SFDPNFOEBTFPVTPEFWFTUJNFOUBTRVFFWJUFNPDPOUBUP
com os carrapatos. Recomenda-se que as vestimentas (inclusive calados e meias) sejam de cor
clara, a fim de facilitar a visualizao do vetor.
r &NSFBTOPVSCBOBT VUJMJ[BSNBDBDPEFNBOHBDPNQSJEB DPNFMTUJDPOPTQVOIPTFUPSOP[F-
los, meias e botas de cano longo. A parte inferior do macaco deve ser inserida dentro das meias.
Vedar as botas com fita adesiva de dupla face ou passar uma fita invertida na bota de tal forma que
a parte aderente da fita fique virada para fora.
r &N SFB VSCBOB  VUJMJ[BS DBNJTB EF NBOHB DPNQSJEB DPN QVOIPT GFDIBEPT $BMB DPN B QBSUF
inferior inserida dentro das meias e vedada com fita adesiva. Calados fechados e de cor clara.
r 3FQFMFOUFTQPEFNTFSBQMJDBEPTSPVQBFBPTDBMBEPT
r 7FUPSFTEFUFDUBEPTOBTSPVQBTEFWFNTFSDPMFUBEPTDPNPBVYMJPEFQJOBPVVUJMJ[BOEPTFUBBEFTJWB
r /PFTNBHBSPDBSSBQBUPDPNBTVOIBT QPJTFMFQPEFMJCFSBSBTCBDUSJBTFJOGFDUBSQBSUFTEPDPSQP
com leses.
r &YBNJOBSPQSQSJPDPSQPGSFRVFOUFNFOUF BNEFWFSJDBSBQSFTFOBEFDBSSBQBUPTFSFUJSMPT 
preferencialmente, com o auxlio de pina. Quanto mais rpido forem retirados, menor a chance
de infeco.
r .BOUFSWJESPTFQPSUBTGFDIBEPTFNWFDVMPTEFUSBOTQPSUFOBSFBEFSJTDP

Orientaes gerais
r &WJUBSFOUSBSFNSFBTJOGFTUBEBTQPSDBSSBQBUPT
r $PNVOJDBS4FDSFUBSJBEF4BEFTPCSFSFBTJOGFTUBEBTFNBNCJFOUFVSCBOP
r EFTBDPOTFMIBEPVUJMJ[BSQSPEVUPTMRVJEPT QT TVTQFOTFT TBCPOFUFTQBSBDPOUSPMBSWFUPSFTFN
animais ou em vegetao e estruturas fsicas sem a orientao profissional.

410
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Bibliografia

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Philadelphia, v. 60, n. 2, p. 455-470, 2013.

411
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de espcimes clnicos

O Quadro 1 mostra, esquematicamente, orientaes gerais para os exames especficos laboratoriais.

Quadro 1 Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de espcimes clnicos

Tipo de Quantidade e Conservao e


Exames Fase de coleta
material recipiente transporte

1a amostra: a partir do 1o Aps retrao


contato com o paciente do cogulo em
10mL em tubo seco (sem temperatura ambiente,
Sorologia colocar em geladeira
2a amostra: de duas a 4 anticoagulante)
(4-8C) por no mximo
semanas aps a data da 24 horas. Encaminhar
primeira coleta ao laboratrio de
referncia em caixa de
Incio dos Pr 2mL em tubo seco e
isopor com gelo
Sangue Cultura sintomas, antes da transferir o cogulo para
antibioticoterapia, ou um flaconete com tampa
(Isolamento) at 48 horas do incio de rosca com 1mL de Encaminhar ao
da medicao meio de transporte (BHI) laboratrio de referncia
no prazo mximo de 8
De preferncia, nos No mnimo 1mL, horas (no caso de PCR,
primeiros 5 dias da podendo ser at 24 horas), em isopor
Reao em cadeia da
doena e, a rigor, antes encaminhado em tubos com gelo
polimerase
do incio do tratamento contendo EDTA ou
antimicrobiano especfico cogulo
Caso no seja possvel,
Incio do aparecimento congelar em freezer
da leso de pele Colocar o fragmento de a -70C ou em
Cultura (exantema, petquias), pele em flaconete com nitrognio lquido.
(isolamento) preferencialmente tampa de rosca com 1mL Aps o congelamento,
antes do incio da de meio de transporte BHI transportar em isopor
antibioticoterapia com gelo seco
Blocos de parafina
contendo quantidade Acondicionar os
Necrpsia efetuada representativa das blocos de parafina em
Tecidos
idealmente antes de se amostras coletadas embalagem que permita
Pele Imuno-histoqumica
completarem 24 horas transporte sem danific-
aps o bito Enviar, junto com laudo
Amostras de los, em temperatura
de necrpsia, os achados
fgado, pulmo, ambiente (no mximo
macro e microscpicos
pele, rim, bao at 40C)
(colhidas em
necropsia) Fragmentos de bipsia
de pele devem conter a Se encaminhado em 24
leso vascultica. Colher, horas, acondicionar em
Fragmentos de tamanho isopor, com gelo. Para
preferencialmente,
Reao em cadeia da varivel, acondicionados prazos maiores, congelar
nos primeiros 5
polimerase em frascos, com meio BHI em freezer a -70C ou
dias de doena e,
(infuso crebro-corao) em nitrognio lquido.
impreterivelmente, antes
do incio do tratamento Aps o congelamento,
antimicrobiano especfico transportar em isopor,
com gelo seco

412
CAPTULO 7

Dengue, Chikungunya e Zika

413
Guia de Vigilncia em Sade

414
Dengue, Chikungunya e Zika

Dengue, Chikungunya e Zika


CID 10: A90

Caractersticas gerais
Nos ltimos 50 anos, a incidncia de dengue aumentou 30 vezes, expandindo-se sobre a geografia de
novos pases, e na presente dcada, para pequenas cidades e reas rurais. Estima-se que ocorram, anual-
mente, de 50 a 100 milhes de infeces por dengue e que aproximados 2,5 bilhes de pessoas vivam em
pases onde a dengue endmica.
A primeira epidemia de dengue, documentada clnica e laboratorialmente, aconteceu em 1981-1982,
em Boa Vista-RR, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram epidemias no Rio de Janeiro e em
algumas capitais da regio Nordeste. Desde ento, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continu-
ada, intercalando-se com epidemias, geralmente associadas introduo de novos sorotipos em reas
anteriormente indenes ou alterao do sorotipo predominante.
No perodo entre 2002 e 2014, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios da Sade P-
blica no Brasil. A epidemiologia da doena apresentou alteraes importantes, destacando-se o aumento
do nmero de casos e hospitalizaes, com epidemias de grande magnitude, agravamento do processo de
interiorizao da transmisso, com registro de casos em municpios de diferentes portes populacionais, e
a observao de casos graves a acometer pessoas em idades extremas (crianas e idosos).
O aumento da gravidade e da ocorrncia de bitos nos ltimos anos mantm o padro de 2010, com
taxas de letalidade e risco relativo para bito em pessoas maiores de 60 anos de idade superiores aos das
demais faixas etrias.
A partir de 2014, o Brasil passou a conviver com uma segunda doena transmitida pelo Aedes, o
chikungunya. Esta enfermidade, emergente nas Amricas, causada pelo vrus chikungunya (CHIKV) e
transmitida para os seres humanos pelos mesmos vetores da dengue.
Em dezembro de 2013, uma epidemia de chikungunya afetou diversas ilhas do Caribe e em setembro
de 2014, detectou-se detectou transmisso autctone no Brasil, inicialmente nos estados do Amap e Bahia.
Historicamente, as epidemias de chikungunya tm se apresentado como cclicas, com perodos inte-
repidmicos oscilantes, entre 4 e 30 anos. Antes da emergncia nas Amricas, houve registros da doena
na frica, sia e Europa. As epidemias de maior magnitude datam de 2005-2006, nas Ilhas da Reunio, no
Oceano ndico, com 266.000 pessoas infectadas e mais de 200 bitos. Em 2006, a epidemia propagou-se
do Oceano ndico, em direo ndia, onde se alastrou por 17 estados do pas, infectando 1,39 milho de
pessoas antes do final daquele ano.
Em 2007, aconteceu transmisso autctone no norte da Itlia, aps introduo do vrus no pas por
um viajante oriundo da ndia. Em 2010, o vrus continuou a causar doena na ndia, Indonsia, Myanmar,
Tailndia, Maldivas, e reapareceu na Ilha da Reunio. Naquele mesmo ano, foram identificados casos
importados em Taiwan, Frana, Estados Unidos da Amrica e Brasil, trazidos por viajantes advindos,
respectivamente, da Indonsia, Ilha da Reunio, ndia e Sudoeste Asitico.
Apesar de atualmente, todas as unidades federadas registrarem transmisso autctone de chikun-
gunya, existe concentrao de casos e bitos nos estados da regio Nordeste brasileira.
No primeiro semestre de 2015, foi identificado no pas outro arbovrus transmitido pelo Aedes, o
vrus Zika (ZIKV). O primeiro local de deteco desse vrus no Brasil foi o estado da Bahia, embora
simultaneamente, um surto com sintomas similares, que depois se confirmou tratar do mesmo vrus
identificado na Bahia, ocorria em diversos estados da regio Nordeste e no estado do Rio de Janeiro.

415
Guia de Vigilncia em Sade

O vrus Zika foi identificado pela primeira vez em 1952, em Uganda e na Tanznia. De 1952 a 1981, v-
rias evidncias sorolgicas de infeco pelo vrus foram reportadas em pases da frica e em regies da sia.
Surtos da doena foram notificados, primeiramente na regio do Pacfico, em 2007 e 2013, nas ilhas
Yap e na Polinsia Francesa, e em 2015, nas Amricas (Brasil e Colmbia) e na frica (Cabo Verde).
O surgimento de pacientes com manifestao neurolgica e histria prvia de infeco viral tem sido
registrado em estados com circulao de vrus Zika e circulao concomitante de dengue e/ou chikun-
gunya. As principais manifestaes neurolgicas da infeco incluem casos de encefalites, meningoence-
falite, mielite e sndrome de Guillain-Barr.
A epidemia de Zika afetou gravemente o Nordeste do Brasil, onde especialistas observaram associao de
malformaes congnitas, que at ento no haviam sido descritas em outros pases onde houve surto da doena,
alm de outras condies neurolgicas. Atualmente, h registro de casos autctones em todos os estados do pas.
O cenrio epidemiolgico do Brasil, com a circulao simultnea dos quatro sorotipos de dengue (DENV1,
DENV2, DENV3 e DENV4) e dos vrus chikungunya e Zika, um desafio para a assistncia e tambm para a
vigilncia. So doenas com sinais clnicos similares, dificultando a suspeita inicial e, consequentemente, im-
pactando as notificaes, as quais, at o momento, superestimam a dengue e subestimam as demais.

Agente etiolgico
A dengue causada por um vrus RNA, arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Fla-
viviridae. At o ano de 2016, so conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
O CHIKV possui genoma de RNA positivo de fita simples, pertencente ao gnero Alphavirus da
famlia Togaviridae.
O Zika, por sua vez, causado por um RNA vrus, do gnero Flavivirus e pertence famlia Flaviviridae.
At o momento, so conhecidas e descritas duas linhagens do vrus: uma africana e outra asitica.

Modo de transmisso
A principal forma de transmisso de dengue, chikungunya e Zika se faz pela picada de fmeas infec-
tadas de A. aegyptiOPDJDMPIPNFNmA. aegyptimIPNFN
1BSBPTUSTBHSBWPT GPSBNSFHJTUSBEPTDBTPTEFUSBOTNJTTPWFSUJDBM HFTUBOUFmCFC
/BDIJLVO-
gunya, a transmisso pode acontecer no momento do parto de gestantes virmicas, muitas vezes pro-
vocando infeo neonatal grave. Na Zika, a transmisso vertical pode gerar malformaes e diferentes
manifestaes clnicas no feto, incluindo aborto.
Existem relatos de transmisso sexual de Zika mas o impacto epidemiolgico dessa via ainda est
sob investigao.
Essas doenas tambm podem ser transmitidas por via transfusional. Para dengue e chikungunya, a
transmisso por essa via rara se atendidos os protocolos recomendados; em relao ao Zika, o impacto
ainda necessita ser avaliado.

Perodo de incubao e transmissibilidade


A transmisso compreende dois ciclos: um intrnseco, que sucede no ser humano, e outro extrnseco,
no vetor.
O perodo de incubao intrnseco da dengue ocorre, em mdia, de 5 a 6 dias, e varia de 4 a 10 dias.
Aps esse perodo, inicia-se o perodo de viremia (geralmente, de um dia antes do aparecimento da febre
at o 6 dia da doena). O vetor pode se infectar ao picar uma pessoa virmica, iniciando o perodo de
incubao extrnseco, que varia de 8 a 12 dias. Este perodo de incubao influenciado por fatores am-
bientais, especialmente temperatura.

416
Dengue, Chikungunya e Zika

O perodo de incubao intrnseco do chikungunya acontece, em mdia, de 3 a 7 dias (podendo


variar de 1 a 12 dias), e o extrnseco dura, em mdia, 10 dias. Assim como na dengue, os mosquitos adqui-
rem o vrus a partir de um hospedeiro virmico. O perodo de viremia no homem pode perdurar por at
10 dias e, geralmente, inicia-se 2 dias antes da apresentao dos sintomas.
Estima-se que o perodo de incubao intrnseco do Zika seja de 2 a 7 dias, em mdia, e o perodo de
incubao extrnseco seja semelhante ao de dengue, variando de 8 a 12 dias.
Depois do perodo de incubao extrnseco, o mosquito permanece infectante at o final da sua vida
(6 a 8 semanas), sendo capaz de transmitir o vrus para um hospedeiro suscetvel, a exemplo do homem.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal. A imunidade permanente para um mesmo soro-
tipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente, por 2 a 3 meses.
A fisiopatogenia da resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser:
r primriamPDPSSFFNQFTTPBTOPFYQPTUBTBPBWJWSVTBOUFSJPSNFOUFOFTTBTQFTTPBT PTUUVMPT
dos anticorpos elevam-se lentamente.
r secundriamPDPSSFFNQFTTPBTDPNJOGFDPBHVEBQPSEFOHVF NBTRVFUJWFSBNJOGFDPQSWJB
por flavivrus; os ttulos de anticorpos IgG elevam-se rapidamente, com aumento menos marcado
de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doena. So os fatores a idade, etnicidade e,
possivelmente, comorbidades (por exemplo: asma brnquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, hiper-
UFOTP
BMNEFJOGFDFTTFDVOESJBT$SJBOBTNBJTOPWBTQPEFNTFSNFOPTDBQB[FTmRVFBEVMUPTmEF
compensar o extravasamento capilar e, consequentemente, possuem maior risco de evoluir para o choque.
Estudos soroepidemiolgicos realizados em Cuba e na Tailndia so consistentes em confirmar o pa-
pel da infeco heterotpica secundria como um fator de risco para dengue grave, embora existam alguns
relatos de casos de dengue grave associados a infeco primria. A dengue grave tambm regularmente
observada durante infeco primria em bebs nascidos de mes imunes dengue.
Todos os indivduos no previamente expostos ao vrus chikungunya e ao vrus Zika (suscetveis)
tm risco de adquirir infeco e manifestar a doena. A imunidade desenvolvida para chikungunya du-
radoura e protetora contra novas infeces. A Sociedade Brasileira de Infectologia ressalta que at o mo-
mento, no se conhece o tempo de durao da imunidade conferida pela infeco natural do vrus Zika.

Vetores
Os insetos vetores so culicdeos pertencentes ao gnero Aedes. A espcie Ae. aegypti a mais impor-
tante na transmisso de dengue, chikungunya e Zika no Brasil, e tambm pode ser transmissora do vrus
da febre amarela em reas urbanas.
O Aedes albopictus o vetor de manuteno da dengue na sia e tambm tem sido relacionado com
a transmisso de chikungunya e Zika em diversos pases. Embora j esteja presente nas Amricas, at o
momento, o A. albopictus no foi associado transmisso dessas doenas nessa regio. Apesar disso, a
espcie no pode ser desconsiderada pelos programas de controle.
Enquanto o Ae. aegypti est distribudo em regies tropicais e subtropicais, o Ae. albopictus tambm
pode ser encontrado em latitudes temperadas.
No Brasil, o Ae. aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, amplamente disperso em reas
urbanas. O Ae. albopictus foi identificado em um grande nmero de municpios do pas, sendo encontra-
do no peridomiclio e em ambientes naturais ou modificados adjacentes.

417
Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Compete vigilncia epidemiolgica: acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia
de dengue, chikungunya e Zika, comparando-a com os ndices de infestao vetorial e dados laboratoriais; e
organizar discusses conjuntas com equipes de controle de vetores, assistncia e todas as instncias de preven-
o e controle dessas doenas, visando adoo de medidas capazes de reduzir sua magnitude e gravidade.

Objetivos
r *OWFTUJHBSPQPSUVOBNFOUFPTCJUPTTVTQFJUPTPVDPOSNBEPTEFEFOHVF DIJLVOHVOZBF;JLB NF-
diante identificao de seus possveis determinantes e definio de estratgias para aprimoramento
da assistncia aos casos, evitando a ocorrncia de novos bitos.
r 3FEV[JS B NBHOJUVEF EF PDPSSODJB EF EFOHVF  DIJLVOHVOZB F ;JLB  QPS NFJP EB JEFOUJDBP
precoce de reas com maior nmero de casos, visando orientar aes integradas de preveno,
controle e organizao da assistncia.
r 3FBMJ[BSNPOJUPSBNFOUPQBSBEFUFDPQSFDPDFEBDJSDVMBPWJSBMEFEFOHVFFNVEBOBOPQB-
dro dos sorotipos.
r $POTUSVJS NBOUFSFBMJNFOUBSTJTUFNBTEFJOGPSNBFTTPCSFEFOHVF DIJLVOHVOZBF;JLB WJTBOEP
ao acompanhamento de tendncia e construo de indicadores epidemiolgicos com o propsito
de orientar aes, avaliar efetividade dos programas de preveno e controle, bem como apoiar
estudos e pesquisas voltadas ao aprimoramento da vigilncia e controle.
r .POJUPSBSBPDPSSODJBEFDBTPTHSBWFTEFEFOHVF NBOJGFTUBFTBUQJDBTFDBTPTDSOJDPTEFDIJ-
kungunya, ocorrncia de Zika em gestantes e casos de manifestaes neurolgicas possivelmente
relacionados infeco prvia por esses arbovrus.
r 'PSOFDFSJOEJDBEPSFTFQJEFNJPMHJDPTRVFBQPJFNBEFOJPEFHSVQPTFSFBTQSJPSJUSJBTQBSB
uso de novas tecnologias de controle, seguras e efetivas.

Dengue
Descrio
Doena febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clnico: enquanto a maioria dos pacientes
se recupera aps evoluo clnica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doena grave. a
mais importante arbovirose a afetar o ser humano, constituindo um srio problema de Sade Pblica global.
Sua ocorrncia disseminada, especialmente nos pases tropicais e subtropicais, onde as condies do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.

Manifestaes clnicas
A infeco pelo vrus da dengue pode ser assintomtica ou sintomtica. Quando sintomtica, causa
uma doena sistmica e dinmica, de amplo espectro clnico, variando desde formas oligossintomticas at
quadros graves, possveis de evoluir a bito. Trs fases clnicas podem ocorrer: febril, crtica e de recuperao.
Na fase febril, a primeira manifestao a febre com durao de dois a sete dias, geralmente alta (39
a 40C), de incio abrupto, associada cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retroorbitria. O exantema,
presente em 50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e mem-
bros de forma aditiva, no poupando plantas dos ps e palmas das mos, podendo se apresentar sob outras
formas, com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, nuseas e vmitos
podem se fazer presentes. A diarreia est presente em um percentual significativo dos casos.

418
Dengue, Chikungunya e Zika

Aps a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente, com melhora do estado
geral e retorno do apetite.
A fase crtica pode se apresentar em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves, razo
porque medidas diferenciadas de manejo clnico e observao devem ser adotadas imediatamente. Esta
fase tem incio com a defervescncia da febre, entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, acom-
panhada do surgimento dos sinais de alarme e/ou gravidade.
Os sinais de alarme so caracterizados por:

r EPSBCEPNJOBMJOUFOTB SFGFSJEBPVQBMQBP
FDPOUOVB
r WNJUPTQFSTJTUFOUFT
r BDNVMPEFMRVJEPT BTDJUFT EFSSBNFQMFVSBM EFSSBNFQFSJDSEJDP

r IJQPUFOTPQPTUVSBMFPVMJQPUNJB
r IFQBUPNFHBMJBNBJPSEPRVFDNBCBJYPEPSFCPSEPDPTUBM
r TBOHSBNFOUPEFNVDPTB
r BVNFOUPQSPHSFTTJWPEPIFNBUDSJUP

Os casos graves so caracterizados por sangramento grave, disfuno grave de rgos ou extravasa-
mento grave de plasma.
O choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido pelo extravasamento, o que costu-
ma ocorrer entre o 4 e o 5 dia, no intervalo de 3 a 7 dias de doena, geralmente precedido por sinais de
alarme (Figura 1).

Figura 1 - Evoluo clnica e laboratorial da dengue

Dias de doena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 40 60 80

Temperatura 40oC

Reabsoro
Choque
Desidratao Sobrecarga de fluidos
Potencias problemas clnicos Sangramento

Comprometimento de rgos

Plaquetas
Mudanas laboratorias

Hematcrito

Virologia Viremia

IgM

Infeco primria
IgG
Sorologia

IgG

Infeco secundria
IgM

Evoluo da dengue Febril Crtica Fase de recuperao

Fonte: Organizao Mundial da Sade (OMS) (2009), com adaptaes.

419
Guia de Vigilncia em Sade

So sinais de choque: pulso rpido e fraco; diminuio da presso arterial (diferena entre as presses
sistlica e diastlica, 20mmHg em crianas; em adultos, esse valor indica choque mais grave); extremida-
des frias; demora no enchimento capilar; pele mida e pegajosa; e agitao. Alguns pacientes ainda podem
apresentar manifestaes neurolgicas, como convulses e irritabilidade.
O choque de curta durao e pode levar ao bito em um intervalo de 12 a 24 horas; ou recupera-
o rpida, aps terapia antichoque apropriada. O choque prolongado e a consequente hipoperfuso de
rgos resultam no comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metablica e coagulao
intravascular disseminada. Isto, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuio de hemat-
crito em choque grave. Alm disso, o comprometimento grave de rgos pode causar complicaes como
hepatites, encefalites ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano), e
ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque bvios.
Aps as 24-48 horas da fase crtica, uma reabsoro gradual do fluido que se havia extravasado para
o compartimento extravascular ocorrer nas 48-72 horas seguintes. H uma melhora do estado geral, re-
torno do apetite, reduo de sintomas gastrointestinais, estabilizao do estado hemodinmico e melhora
do dbito urinrio. Alguns pacientes podem apresentar um rash cutneo e/ou prurido generalizado. Bra-
dicardia e mudanas no eletrocardiograma so comuns durante esse estgio (Figura 1).
Outras manifestaes clnicas que tambm podem ocorrer so:
r MFUBSHJB TPOPMODJBFPVJSSJUBCJMJEBEF FNDSJBOBT

r EJNJOVJPEBEJVSFTF
r EJNJOVJPSFQFOUJOBEBUFNQFSBUVSBDPSQSFBPVIJQPUFSNJB
r EFTDPOGPSUPSFTQJSBUSJP
Nas crianas, a dengue pode ser assintomtica ou se apresentar como uma sndrome febril clssica viral,
ou com sinais e sintomas inespecficos, tais como astenia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos,
vmitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nestes casos, os critrios epidemiolgicos ajudam o diagnstico clnico.
Nos menores de dois anos de idade, os sinais e sintomas de dor podem se manifestar por choro per-
sistente, astenia e irritabilidade, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, prprios
da faixa etria. O incio da doena pode passar despercebido, e o quadro grave ser identificado como a
primeira manifestao clnica. O agravamento nessas crianas, em geral, mais sbito do que no adulto,
no qual os sinais de alarme so mais facilmente detectados.
Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clnico da dengue. Elas necessitam de obser-
vao, independentemente da gravidade da doena, devendo o mdico estar atento aos riscos para me e o con-
cepto. Os riscos para me infectada esto principalmente relacionados ao aumento de sangramentos de origem
obsttrica e s alteraes fisiolgicas da gravidez, que podem interferir nas manifestaes clnicas da doena.
Para o concepto de me infectada durante a gestao, h risco aumentado de aborto e baixo peso ao
nascer. Gestantes com sangramento, independentemente do perodo gestacional, devem ser questionadas
quanto presena de febre ou histrico de febre nos ltimos sete dias.

Exames

Exames especficos
r 1FTRVJTBEFBOUJDPSQPT*H.QPSUFTUFTTPSPMHJDPT &-*4"

r 1FTRVJTBEFWSVT UFOUBUJWBEFJTPMBNFOUPWJSBM

r 1FTRVJTBEFHFOPNBEPWSVTEBEFOHVFQPSSFBPFNDBEFJBEBQPMJNFSBTFEFUSBOTDSJPSFWFSTB
(RT-PCR)

420
Dengue, Chikungunya e Zika

r 1FTRVJTBEFBOUHFOP/4
r &TUVEPBOBUPNPQBUPMHJDPTFHVJEPEFQFTRVJTBEFBOUHFOPTWJSBJTQPSJNVOPIJTUPRVNJDB

Exames inespecficos
Hematcrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina so os mais importantes para o diag-
nstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alar-
me ou gravidade, e dos pacientes em situaes especiais, como crianas, gestantes, idosos (>65 anos) e
portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus, asma brnquica, alergias, doenas hematolgicas
ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou doena autoimune.
A descrio dos exames especficos e inespecficos apresentada no Anexo A.

Definio de caso

Suspeito
Indivduo que resida em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos ltimos
14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue (ou presena de Ae. Aegypti). Deve apresentar
febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
r OVTFBFPVWNJUPT
r FYBOUFNB
r NJBMHJBFPVBSUSBMHJB
r DFGBMFJBDPNEPSSFUSPPSCJUBM
r QFURVJBT
r QSPWBEPMBPQPTJUJWB
r MFVDPQFOJB
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de (ou residente em) rea com
transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infeco aparente.

Caso suspeito de dengue com sinais de alarme


todo caso de dengue que, no perodo de defervescncia da febre, apresenta um ou mais dos seguin-
tes sinais de alarme:
r EPSBCEPNJOBMJOUFOTB SFGFSJEBPVQBMQBP
FDPOUOVB
r WNJUPTQFSTJTUFOUFT
r BDNVMPEFMRVJEPT BTDJUFT EFSSBNFQMFVSBM EFSSBNFQFSJDSEJDP

r IJQPUFOTPQPTUVSBMFPVMJQPUNJB
r IFQBUPNFHBMJBNBJPSEPRVFDNBCBJYPEPSFCPSEPDPTUBM
r TBOHSBNFOUPEFNVDPTB
r BVNFOUPQSPHSFTTJWPEPIFNBUDSJUP

Caso suspeito de dengue grave


todo caso de dengue que apresenta uma ou mais das condies abaixo:
r DIPRVF EFWJEP BP FYUSBWBTBNFOUP HSBWF EF QMBTNB  FWJEFODJBEP QPS UBRVJDBSEJB  FYUSFNJEBEFT
frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a 3 segundos, pulso dbil ou indetectvel, pres-
so diferencial convergente 20mmHg, hipotenso arterial em fase tardia, acumulao de lquidos
com insuficincia respiratria;

421
Guia de Vigilncia em Sade

r TBOHSBNFOUPHSBWF TFHVOEPBBWBMJBPEPNEJDP FYFNQMPTIFNBUNFTF NFMFOB NFUSPSSBHJB


volumosa, sangramento do sistema nervoso central);
r DPNQSPNFUJNFOUPHSBWFEFSHPT BFYFNQMPEFEBOPIFQUJDPJNQPSUBOUF "45"-5
EP
sistema nervoso central (alterao da conscincia), do corao (miocardite) ou de outros rgos.

Confirmado
UPEPDBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPOSNBEPMBCPSBUPSJBMNFOUFm/4UFTUFSQJEPPV/4&-*4" JTP-
lamento viral ou PCR (para amostras coletadas at o 5 dia do incio de sintomas). Nos casos que evoluem
para bito, pode-se confirmar por imuno-histoqumica.
Em razo da semelhana entre alguns sintomas de dengue, Zika e chikungunya, recomenda-se, em
caso de suspeita principal de dengue, iniciar a testagem para esta doena mediante provas diretas, e se no
detectvel ou no reagente (NS1), testar para Zika e depois para chikungunya (Figura 2).
Esgotando-se as possibilidades de positividade por meio da deteco do NS1 ou dos mtodos mo-
leculares, uma nova amostra deve ser coletada aps 5 dias de incio de sintomas (preferencialmente, no
dcimo dia) para realizao de sorologia IgM. O mesmo procedimento deve ser adotado para os casos em
que no foi coletada amostra at o 5 dia do incio de sintomas.

Figura 2 Algoritmo laboratorial para confirmao de dengue por mtodos diretos

Amostra coletada 5 dias do incio de sintomas

NS-1 ou RT-qPCR
DENGV

+ - RT-qPCR
ZIKV

Caso confirmado
de dengue + -

Caso confirmado RT-qPCR


de zika CHIKV

+ -

Caso confirmado Solicita coleta de 2a


de Chikungunya amostra para realizar
sorologia para dengue

Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.

422
Dengue, Chikungunya e Zika

Dada a possibilidade de reao cruzada entre dengue e Zika por meio da sorologia IgM, as amostras
devem ser testadas em paralelo para as duas doenas. As amostras negativas para dengue e Zika devem ser
testadas para chikungunya (Figura 3).

Figura 3 Algoritmo laboratorial para confirmao de dengue por mtodos indiretos

Amostra coletada > 5 dias do incio de sintomas

Sorologia IgM Sorologia IgM


DENGV ZIKV

+ - - +

Caso confirmado Sorologia IgM Caso confirmado


de dengue CHIKV de zika

+ -

Caso confirmado
de Chikungunya

Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.

Para fins de vigilncia, as interpretaes possveis para os resultados so listadas a seguir.


r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBEFOHVFFOPSFBHFOUFQBSB;JLBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPSEFOHVF
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBEFOHVFFSFBHFOUFQBSB;JLBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPS;JLB
r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBEFOHVFF;JLBJOGFDPSFDFOUFQPSEFOHVFF;JLB PVSFBPDSV[BEB
Para fins de encerramento no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), considerar
a observao 1 (ver Observaes)
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBEFOHVFF;JLBEJSFDJPOBPEJBHOTUJDPQBSBDPOSNBPEFJO-
feco por chikungunya
r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBDIJLVOHVOZBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPSDIJLVOHVOZB
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBDIJLVOHVOZBEFTDBSUBJOGFDPSFDFOUFQPSDIJLVOHVOZBFFODFS-
ra investigao laboratorial para os arbovrus DENV, CHIKV e ZIKV

Observaes:
1)Os casos com sorologia ELISA IgM positiva para dengue e Zika devem ser investigados de for-
ma criteriosa e encerrados no Sinan, considerando-se as diferenas clnicas entre as duas doenas
(Quadro 1), a situao epidemiolgica e a taxa de positividade pelas provas moleculares, para
cada uma das doenas, isoladamente, no municpio ou distrito sanitrio. Isto auxiliar no s no

423
Guia de Vigilncia em Sade

encerramento por critrio laboratorial, como tambm no encerramento por critrio clnico epide-
miolgico para os casos que no tiverem amostras coletadas no curso de uma epidemia.
2)Os casos graves de dengue devem ser, preferencialmente, confirmados por laboratrio (NS1 teste
rpido ou NS1 ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoqumica ou sorologia IgM). Na impos-
sibilidade de realizao de confirmao laboratorial especfica, deve-se considerar a confirmao
por vnculo epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente, aps avaliao da distri-
buio geogrfica dos casos confirmados.
3)Durante surtos, a taxa de positividade das provas laboratoriais deve ser monitorada considerando-
TFBTGBNMJBTEFWSVTm"MQIBWJSVT DIJLVOHVOZB
F'MBWJWSVT EFOHVF;JLB
m BVYJMJBOEPOB
distino entre as trs doenas, pois a anlise do Sinan, isoladamente, pode ser insuficiente para
determinar a doena predominante no local.
4)Os casos de dengue notificados que no puderem ser investigados devem ser considerados casos
provveis de dengue, em razo da suspeita clnica inicial e da situao epidemiolgica local.

Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critrios:
r EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMOFHBUJWP TPSPMPHJB*H.
EFTEFRVFBTBNPTUSBTUFOIBNTJEPDPMFUBEBTOP
perodo oportuno (Figuras 1 e 2);
r EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMQPTJUJWPQBSBPVUSBEPFOB
r DBTP TFN FYBNF MBCPSBUPSJBM  DVKBT JOWFTUJHBFT DMOJDB F FQJEFNJPMHJDB TP DPNQBUWFJT DPN
outras doenas.

Diagnstico diferencial

Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes cl-
nicas, listadas a seguir.
a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria,
febre tifoide, chikungunya, Zika e outras arboviroses (oropouche).
b) Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema
sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arbo-
viroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein, chi-
kungunya, Zika etc.
c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses
e prpuras.
d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agu-
do, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc.
e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purp-
rica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites).
f) Sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
No atual cenrio epidemiolgico do Brasil, com confirmao de casos autctones de chikungunya
a partir de 2014 e de Zika em 2015, algumas particularidades a respeito do diagnstico diferencial
entre dengue e essas doenas merecem destaque e esto descritas no Quadro 1.

424
Dengue, Chikungunya e Zika

Quadro 1 Diagnstico diferencial dengue versus Zika versus chikungunya

Sinais/sintomas Dengue Zika Chikungunya


Febre Febre alta Febre alta
6HPIHEUHRXVXEIHEULO &
(>38C) (>38C)

1-2 dias subfebril


Durao 4-7 dias 2-3 dias
Rash cutneo Surge a partir do 4o dia Surge no 1o ou 2o dia Surge entre 2 e 5 dias
Frequncia 30 a 50% dos casos 90 a 100% dos casos 50% dos casos
Mialgia (frequncia) +++ ++ +

Artralgia (frequncia) + ++ +++

Intensidade da dor articular Leve Leve/moderada Moderada/intensa

Edema da articulao Raro Frequente e de leve intensidade Frequente e de moderado a intenso

Conjuntivite Raro 50 a 90% dos casos 30%

Cefaleia +++ ++ ++

Hipertrofia ganglionar + +++ ++

Discrasia hemorrgica ++ Ausente +

Risco de morte +++ +* ++

Acometimento neurolgico + +++ ++

Leucopenia +++ +++ +++

Linfopenia Incomum Incomum Frequente

Trombocitopenia +++ Ausente (raro) ++

Fonte: Brito e Cordeiro (2016).


*Pode haver risco de morte nos casos neurolgicos como a sndrome de Guillain-Barr (SGB) decorrente de Zika, ou para crianas com malformaes
congnitas graves.

Tratamento
Baseia-se principalmente na hidratao adequada, levando em considerao o estadiamento da
doena (grupos A, B, C e D) segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, assim como no
reconhecimento precoce dos sinais de alarme. importante reconhecer precocemente os sinais de extra-
vasamento plasmtico, para correo rpida com infuso de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de sade
adequada ao atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em considerao o estadiamento da
doena, seguindo as indicaes elencadas a seguir.
(SVQP"mQBDJFOUFTDPNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVF OPTMBDUFOUFT BMHVNBJSSJUBCJMJEBEFFDIPSPQFSTJTUFOUFQPEFNTFSBFY-
presso de sintomas como cefaleia e algias) com
- prova do lao negativa e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas;
- ausncia de sinais de alarme; e
- sem comorbidades, sem risco social ou condies clnicas especiais
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
(SVQP#mQBDJFOUFTDPNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPN
- sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao positiva); e
- ausncia de sinais de alarme
r DPOEJFTDMOJDBTFTQFDJBJTFPVEFSJTDPTPDJBMPVDPNPSCJEBEFTMBDUFOUFT NFOPSFTEFBOPT

gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares

425
Guia de Vigilncia em Sade

graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente, anemia falciforme
e prpuras), doena renal crnica, doena cido-pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de sade com leitos de observao at sa-
rem resultados de exames e reavaliao clnica.
(SVQP$mQBDJFOUFTDPNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPNQSFTFOBEFBMHVNTJOBMEFBMBSNF DPNNBOJGFTUBFTIFNPSSHJDBT
presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.

ATENO: esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer servio de sade, inde-
pendentemente de nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante
eventual transferncia para uma unidade de referncia. Se houver resposta inadequada aps as trs fases
de expanso, deve-se conduzir como Grupo D.
(SVQP%mQBDJFOUFTRVFBQSFTFOUBNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPN
- presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos; e
- manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com terapia intensiva.

Deve-se manter avaliao clnica contnua de todos os pacientes hospitalizados, registrando sinais
vitais, diurese, controle hdrico, assim como os sinais de alarme. Essa classificao determina as
decises clnicas, de laboratrio, de hospitalizao e teraputicas, pois o paciente pode, durante a
evoluo da doena, passar de um grupo a outro em curto perodo de tempo.

Para mais informaes do manejo do paciente, consultar o Guia de Diagnstico e Manejo Clnico.

Chikungunya
Descrio
Doena causada pelo vrus chikungunya (CHIKV), transmitido por mosquitos do gnero Aedes, que
cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crnica. A enfermidade aguda caracteriza-se, prin-
cipalmente, por incio sbito de febre alta, cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os
grupos etrios e ambos os sexos. Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crnica,
podendo persistir por anos. As formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem, podem, excep-
cionalmente, evoluir para bito.

Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas diferem conforme a fase da doena. A fase aguda ou febril caracterizada, prin-
cipalmente, por febre de incio sbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores
nas costas, rash cutneo (presente em mais de 50% dos casos), cefaleia e fadiga, com durao mdia de 7 dias.
A febre pode ser contnua, intermitente ou bifsica, e possui curta durao; porm, a queda de tem-
peratura no associada piora dos sintomas, como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a
uma bradicardia relativa.

426
Dengue, Chikungunya e Zika

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
Normalmente, essa dor poliarticular, bilateral e simtrica, embora possa haver assimetria. Ela acomete
grandes e pequenas articulaes e abrange, com maior frequncia, as regies mais distais. Pode haver ede-
ma e este, quando presente, normalmente est associado tenossinovite. Na fase aguda da poliartralgia,
tambm tem sido observado dor ligamentar. A mialgia, quando se apresenta, geralmente de intensidade
leve a moderada.
Normalmente, o exantema macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e em
geral, surge do 2o ao 5 dia aps o incio da febre. Afeta principalmente o tronco e as extremidades (in-
cluindo palmas das mos e plantas dos ps), podendo atingir a face. O prurido est presente em 25% dos
pacientes e pode ser generalizado, ou apenas localizado na regio palmo-plantar.
Outras manifestaes cutneas tambm tm sido relatadas nessa fase: dermatite esfoliativa, leses
vesculobolhosas, hiperpigmentao, fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso e lceras orais.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya so dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite sem secreo, faringite, nusea, vmitos, diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestaes
do trato gastrointestinal so mais presentes nas crianas. Pode haver linfoadenomegalias cervical, retro-
auricular ou inguinal associadas.
Para os neonatos de mes infectadas, h o risco de transmisso vertical de aproximadamente 50% no
perodo intraparto. O recm-nascido assintomtico nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a
partir do quarto dia (3 a 7 dias), incluindo presena de febre, sndrome lgica, recusa da mamada, exante-
mas, descamao, hiperpigmentao cutnea e edema de extremidades. As formas graves so frequentes
nos recm-nascidos, como o surgimento de complicaes neurolgicas, hemorrgicas e acometimento
miocrdico (miocardiopatia hipertrfica, disfuno ventricular, pericardite). Os quadros neurolgicos,
tambm reconhecidos como sinal de gravidade nessa faixa etria, incluem meningoencefalites, edema
cerebral, hemorragia intracraniana, convulses e encefalopatias.
Na fase subaguda, normalmente, a febre desaparece, mas existem relatos de recorrncia. Pode haver
persistncia ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas
regies previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrfica subaguda nas mos, mais
frequentemente nas falanges e punhos, e nos tornozelos. Sndrome do tnel do carpo pode ocorrer como
consequncia da tenossinovite hipertrfica, sendo muito frequente nas fases subaguda e crnica. O com-
prometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade varivel. Nessa fase, tam-
bm podem estar presentes astenia, recorrncia do prurido generalizado e exantema maculopapular, alm
do surgimento de leses purpricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doena
vascular perifrica, fadiga e sintomas depressivos. Caso os sintomas persistam por mais de trs meses aps
o incio da doena, estar instalada a fase crnica.
A fase crnica caracterizada pela persistncia dos sintomas, principalmente dor articular, muscu-
loesqueltica e neuroptica, sendo esta ltima muito frequente nessa fase. As manifestaes tm compor-
tamento flutuante.
A prevalncia da fase crnica bastante varivel, segundo os estudos, podendo atingir mais da me-
tade dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificao so: idade acima de 45 anos, sexo
feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum na fase crnica o acometimento articular persistente ou recidivante nas
mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitao
de movimento, deformidade e ausncia de eritema. Normalmente, o acometimento poliarticular
e simtrico, embora possa ser assimtrico e monoarticular. Tambm h relatos de dores nas regies
sacroilaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulaes incomuns, como temporomandibulares

427
Guia de Vigilncia em Sade

e esternoclaviculares, so afetadas. Com frequncia razovel, so observadas manifestaes decorrentes da


sndrome do tnel do carpo, tais como dormncia e formigamento das reas inervadas pelo nervo mediano.
Alguns pacientes podero evoluir com artropatia destrutiva, semelhante artrite psoritica ou reumatoide.
Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exan-
tema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno de Raynaud, alteraes
cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, deficit de ateno, alteraes do humor, turvao
visual e depresso. Alguns trabalhos descrevem que essa fase pode durar at trs anos, outros fazem men-
o a seis anos de durao.
Em reas com circulao de chikungunya, podem ocorrer casos com manifestaes atpicas (Quadro
2), que no apresentam febre e dor articular. Tais manifestaes podem ser ocasionadas por efeitos diretos
do vrus, pela resposta imunolgica ou pela toxicidade a medicamentos.

Quadro 2 Formas atpicas de chikungunya

Sistema/rgo Manifestaes
Meningoencefalite, encefalopatia, convulso, sndrome de Guillain-Barr, sndrome cerebelar, paresias,
Nervoso
paralisias e neuropatias
Olhos Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete

Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmia e instabilidade hemodinmica.

Pele Hiperpigmentao por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas e ulceraes aftosa-like

Rins Nefrite e insuficincia renal aguda


Discrasia sangunea, pneumonia, insuficincia respiratria, hepatite, pancreatite, sndrome da secreo
Outros
inapropriada do hormnio antidiurtico e insuficincia adrenal

Fonte: Adaptado de Rajapakse S., Rodrigo e Rajapakse A., 2010.

As formas graves da infeco pelo CHIKV acometem, com maior frequncia, pacientes com comor-
bidades (histria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reuma-
tolgicas, anemia falciforme, talassemia e hipertenso arterial sistmica), crianas, pacientes com idade
acima de 65 anos e aqueles que esto em uso de alguns frmacos (aspirina, anti-inflamatrios e paraceta-
mol em altas doses).
Todo paciente que apresentar sinais clnicos e/ou laboratoriais que indiquem a necessidade de interna-
o em unidade de terapia intensiva, ou risco de morte, deve ser considerado como forma grave da doena.
As manifestaes atpicas e os cofatores listados anteriormente esto associados ao maior risco de
evoluo para bito.
Em relao s gestantes, a infeco pelo CHIKV no perodo gestacional no modifica o curso
EBHSBWJEF[/PIFWJEODJBTEFFGFJUPTUFSBUPHOJDPT FNCPSBIBKBmSBSPTmSFMBUPTEFBCPSUB-
mento espontneo.
Mes acometidas por chikungunya no perodo perinatal podem transmitir o vrus aos recm-nasci-
dos no momento do parto. Ao que tudo indica, a cesariana no altera o risco da transmisso e o vrus no
transmitido pelo aleitamento materno.

Exames
Em regies onde ocorrem epidemias por outros arbovrus, com sinais e sintomas semelhantes
aos apresentados durante a infeco pelo vrus chikungunya, o diagnstico especfico importante,
assim como para os casos em pacientes maiores de 65 anos e naqueles em que a conduta teraputica
deve ser diferenciada.

428
Dengue, Chikungunya e Zika

Exames especficos
r 1FTRVJTBEFWSVT JTPMBNFOUPEP$)*,7

r 1FTRVJTBEFHFOPNBEFWSVT EFUFDPEF3/"EF$)*,7QPS351$3FNUFNQPSFBMPV351$3
clssico/convencional)
r 1FTRVJTBEFBOUJDPSQPT*H.QPSUFTUFTTPSPMHJDPT &-*4"

r %FNPOTUSBPEFTPSPDPOWFSTP OFHBUJWPQPTJUJWPPVBVNFOUPEFRVBUSPWF[FT
OPTUUVMPTEF
IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de inibio da hemaglutinao [IH]) entre as amostras
nas fases aguda (primeiros oito dias de doena) e convalescente (preferencialmente, de 15 a 45 dias
aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda)
As informaes sobre o acondicionamento adequado das amostras esto descritas no Anexo B.

Exames inespecficos
As alteraes laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, so inespecficas. Leucopenia com
linfopenia menor que 1000 cels/mm3 a observao mais frequente. A plaquetopenia inferior a 100 mil
cels/mm3 rara. A velocidade de hemossedimentao e a protena C-reativa (PCR) encontram-se geral-
mente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas. Outras alteraes podem ser detecta-
das, como elevao discreta das enzimas hepticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK).
Considerando-se a necessidade de prescrio de corticoides e anti-inflamatrios no esteroides
(Aine) na fase subaguda, os seguintes exames devem ser solicitados: ureia, creatinina, aspartato amino-
transferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), glicemia de jejum e hemograma.
Na fase crnica, importante avaliar o paciente antes da introduo do metotrexato e da hidroxicolo-
roquina. Nessa fase, os seguintes exames so necessrios: AgHBs, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV,
toxoplasmose e raio x de trax, entre outros.

Definio de caso

Suspeito
Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou artrite intensa de incio agudo, no
explicado por outras condies, sendo residente ou tendo visitado reas endmicas ou epidmicas at duas
semanas antes do incio dos sintomas, ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso importado confirmado.

Confirmado
todo caso suspeito de chikungunya confirmado laboratorialmente: isolamento viral positivo; de-
teco de RNA viral por RT-PCR; deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a
GBTFBHVEBPVDPOWBMFTDFOUF
EFNPOTUSBPEFTPSPDPOWFSTP OFHBUJWPQPTJUJWPPVBVNFOUPEFRVBUSP
vezes) nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de inibio da hemaglutinao [IH]) entre
as amostras nas fases aguda (primeiros 8 dias de doena) e convalescente (preferencialmente, de 15 a 45
dias aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda).
Em razo da semelhana entre alguns sintomas de dengue, Zika e chikungunya, a exemplo do que
j foi discutido neste documento sobre a confirmao laboratorial de dengue, recomenda-se, em caso de
suspeita principal de chikungunya, iniciar a testagem para esta doena por meio de provas diretas, e se no
detectvel, testar para dengue e depois para Zika (Figura 4).
Esgotando-se as possibilidades de positividade por meio dos mtodos moleculares, uma nova amos-
tra deve ser coletada aps 5 dias de incio de sintomas (preferencialmente, no 10o dia) para realizao de
sorologia IgM.

429
Guia de Vigilncia em Sade

Figura 4 Algoritmo laboratorial para confirmao de chikungunya por mtodos diretos


$PRVWUDFROHWDGDGLDVGRLQtFLRGHVLQWRPDV

RT-qPCR
CHIKV

+ -

Caso RT-qPCR
confirmado de DENGV
chikungunya

+ -

Caso confirmado RT-qPCR


de dengue ZIKV

+ -

Caso confirmado Solicita coleta de na


de Zika amostra para realizar
sorologia (preferencialmente 10 dias
aps incio dos sintomas)

Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.

As amostras negativas para chikungunya devem ser testadas para dengue. Se negativas, as mesmas
amostras devem ser testadas para Zika (Figura 5). O mesmo procedimento deve ser adotado para os casos
em que no foi coletada amostra at o 5 dia do incio de sintomas.

Figura 5 Algoritmo laboratorial para confirmao de chikungunya por mtodos indiretos

Amostra Coletada 5-15 dias do incio dos sintomas Amostra Coletada 16-60 dias do
incio dos sintomas
Sorologia IgM Sorologia IgM
CHIKV CHIKV

+ - + -

Caso Caso
confirmado de confirmado de
chikungunya Sorologia IgM Sorologia IgM chikungunya
DENGV ZIKV

+ - - +

Caso Caso
confirmado de confirmado de
dengue Zika

Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.

430
Dengue, Chikungunya e Zika

Para fins de vigilncia, as interpretaes possveis para os resultados so listadas a seguir.


r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBDIJLVOHVOZBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPSDIJLVOHVOZBFFODFSSB
investigao laboratorial
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBDIJLVOHVOZBEFTDBSUBJOGFDPSFDFOUFQPSDIJLVOHVOZBFEJSF-
ciona o diagnstico para confirmao de infeco recente por dengue e Zika (IgM)
r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBEFOHVFFOPSFBHFOUFQBSB;JLBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPSEFO-
gue e encerra investigao laboratorial
r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBEFOHVFF;JLBJOGFDPSFDFOUFQPSEFOHVFF;JLB PVSFBPDSV[BEB
Para fins de encerramento no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), considerar
a observao 1 (ver Observaes)
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBEFOHVFFSFBHFOUFQBSB;JLBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPS;JLB
e encerra investigao laboratorial
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBEFOHVFF;JLBEFTDBSUBJOGFDPSFDFOUFQPSEFOHVFFQPS;JLBF
direciona o diagnstico para confirmao de infeco recente por chikungunya (IgM) em uma 2
amostra, coletada entre 16 e 60 dias aps incio dos sintomas
Quando realizada segunda amostra para sorologia IgM e esta for reagente, a infeco recente por
chikungunya confirmada; se no reagente, descarta-se o caso. Se os sintomas persistirem por mais de 60
dias, uma nova amostra para sorologia IgG pode ser requisitada a critrio mdico e, se reagente, confirma-
-se infeco tardia por CHIKV; se no reagente, descarta-se infeco tardia por CHIKV.

Observaes:
1)Os casos com sorologia ELISA IgM positiva para dengue e Zika devem ser investigados de for-
ma criteriosa e encerrados no Sinan, considerando-se as diferenas clnicas entre as duas doenas
(Quadro 1), a situao epidemiolgica e a taxa de positividade pelas provas moleculares para cada
uma das doenas, isoladamente, no municpio ou distrito sanitrio.
2)Nos idosos, recm-nascidos, gestantes, manifestaes atpicas, casos graves e bitos, a confirmao
laboratorial especfica importante, de forma a priorizar este grupo.
3)Durante surtos, a taxa de positividade das provas laboratoriais deve ser monitorada considerando-
TFBTGBNMJBTEFWSVTm"MQIBWJSVT DIJLVOHVOZB
F'MBWWJSVT EFOHVF;JLB
m BVYJMJBOEPOB
distino entre as trs doenas, pois a anlise do Sinan, isoladamente, pode ser insuficiente para
determinar qual a doena predominante no local. Isto auxiliar no encerramento por critrio cl-
nico epidemiolgico, para os casos que no tiverem amostras coletadas no curso de uma epidemia.
4)Os casos de chikungunya notificados que no puderem ser investigados sero considerados casos
provveis de chikungunya, em razo da suspeita clnica inicial e da situao epidemiolgica.

Descartado
Todo caso suspeito de chikungunya que possui um ou mais dos seguintes critrios:
r EJBHOTUJDP MBCPSBUPSJBM FTQFDDP OFHBUJWP QSFGFSFODJBMNFOUF  EPJT SFTVMUBEPT OFHBUJWPT FN
amostras pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas opor-
tunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado pelo Ministrio da Sade;
r EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMEFPVUSBFOGFSNJEBEF
r DBTPTVTQFJUPTFNFYBNFMBCPSBUPSJBM DVKBJOWFTUJHBPDMOJDBFFQJEFNJPMHJDBTFKBDPNQBUWFM
com outras doenas.

431
Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de chikungunya feito com outras doenas febris agudas associadas ar-
tralgia. O clnico deve estar atento para causas potencialmente fatais e que exijam conduta medicamentosa
especfica imediata, como artrite sptica. Na epidemiologia atual, o principal diagnstico diferencial, du-
rante a fase aguda, so dengue e chikungunya. Outras doenas que fazem parte do diagnstico diferencial
so listadas a seguir.
a) Malria: histria de exposio em reas de transmisso, periodicidade da febre, paroxismos, insu-
ficincia renal, ictercia, alterao do nvel de conscincia, hepato ou esplenomegalia.
b) Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufuso ocular, ictercia rubnica, oligria, hemor-
ragia subconjuntival. Considerar histria de exposio a guas contaminadas.
c) Febre reumtica: poliartrite migratria de grandes articulaes, histria de infeco de garganta.
Considerar os critrios de Jones para a febre reumtica e evidncia de infeco prvia pelo Strep-
tococos (cultura positiva de orofaringe, positividade em testes rpidos para deteco de antgenos
estreptoccicos ou ttulos elevados de anticorpos antiestreptoccicos).
d) Artrite sptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulaes e histria de trauma.
e) Zika: febre baixa, rash cutneo frequentemente pruriginoso, cefaleia, artralgia em extremidades
distais, mialgia e conjuntivite no purulenta. Entretanto, na chikungunya so observadas tempera-
turas mais elevadas e artralgia mais intensa com acometimento tambm da coluna axial.
f) Mayaro: o vrus Mayaro tambm pertence ao gnero Alphavirus da famlia Togaviridae, assim
como o chikungunya. As manifestaes clnicas das duas enfermidades so muito parecidas, em-
bora aquelas produzidas pelo CHIKV costumam ser bem mais intensas. Quadros clnicos arrasta-
dos, com meses de durao, tambm podem ser causados pelo Mayaro.
O Quadro 1, item 3.5, resume os principais sinais e sintomas comuns a dengue, Zika e chikungunya.

Tratamento
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para a febre de chikungunya. A terapia utili-
zada analgesia, e de suporte s descompensaes clnicas causadas pela doena. necessrio estimular a
hidratao oral dos pacientes. A escolha das drogas deve ser feita aps avaliao do paciente com aplica-
o de escalas de dor apropriadas para cada faixa etria e fase da doena.
Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, cido acetilsaliclico) no devem ser
utilizados na fase aguda da doena, devido possibilidade do diagnstico ser na realidade dengue, bem
como possibilidade da coexistncia das duas doenas. O cido acetilsaliclico tambm contraindicado
na fase aguda, pelo risco de sndrome de Reye e de sangramento. Os esteroides, igualmente, esto con-
traindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.
Para os pacientes de grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, necessrio estar atento avaliao he-
modinmica para a instituio, se necessrio e de imediato, de terapia de reposio de volumes e do tratamento
das complicaes conforme quadro clnico. Tambm necessrio avaliar a existncia de disfuno renal, sinais
e sintomas neurolgicos, insuficincia heptica, acometimento cardaco, hemoconcentrao e plaquetopenia.
O diagnstico laboratorial especfico na fase crnica da infeco pelo CHIKV feito por meio da so-
rologia. importante o diagnstico diferencial com outras doenas que causam acometimento articular,
razo porque se deve investigar marcadores de atividade inflamatria e imunolgica.
Recomenda-se a indicao de tratamento no farmacolgico, concomitante ao tratamento farma-
colgico, por meio de fisioterapia e/ou de exerccios de intensidade leve ou moderada, e de crioterapia.
Ateno especial deve ser dada aos casos em que existam comorbidades. A doena de base pode
descompensar e contribuir para a ocorrncia de bitos.

432
Dengue, Chikungunya e Zika

importante o acompanhamento dirio das gestantes com suspeita de chikungunya, e caso sejam
verificadas situaes que indiquem risco de sofrimento fetal ou viremia prxima ao perodo do parto,
necessrio o acompanhamento em leito de internao.

Zika
Descrio
Doena causada pelo vrus Zika (ZIKV), transmitida por mosquitos do gnero Aedes. Existem outras
formas de transmisso documentadas: sexual, transfuso sangunea e vertical. A enfermidade aguda se
caracteriza, principalmente, por manifestaes clnicas brandas e autolimitadas; muitas vezes, o sintoma
que ocasiona a busca pelo servio de sade o exantema pruriginoso. Os casos de sndrome congnita so
graves, assim como a presena de manifestaes neurolgicas.

Manifestaes clnicas
A infeco pelo vrus Zika, assim como ocorre na dengue, pode ser assintomtica ou apresentar-se
como um quadro clnico varivel, desde manifestaes brandas e autolimitadas at complicaes neuro-
lgicas e malformaes congnitas.
Na maioria das vezes, a doena autolimitada, durando aproximadamente de 4 a 7 dias, podendo
estar acompanhada das seguintes manifestaes mais comuns: exantema maculopapular, febre, artral-
gia, conjuntivite no purulenta, cefaleia, mialgia e prurido. Foram descritos ainda casos de sndrome de
Guillain-Barr e outras manifestaes neurolgicas. Na literatura, h referncia de poucos casos apresen-
tando ictercia, constipao e hematria.
Gestantes infectadas, mesmo as assintomticas, podem transmitir o vrus ao feto. Esta forma de
transmisso da infeco pode resultar em aborto espontneo, bito fetal ou anomalias congnitas. Alguns
trabalhos tm estimado o risco de transmisso materno-fetal; no entanto, esse risco tem-se mostrado
varivel, no permitindo, ainda, uma medida precisa.
Para maiores informaes sobre a sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika, acessar
os documentos disponveis no site do Ministrio da Sade.

Exames

Exames especficos
r *TPMBNFOUPWJSBM
r %FUFDPEF3/"WJSBMQPSSFBPEBUSBOTDSJQUBTFSFWFSTB 351$3

r 4PSPMPHJB*H.
r 5FTUFSQJEPJNVOPDSPNBUPHSDP*H.*H( USJBHFN

As informaes sobre a coleta e o acondicionamento adequado das amostras esto descritas no Anexo C.

Definio de caso

Suspeito
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos
seguintes sinais e sintomas:
r GFCSFCBJYB
r IJQFSFNJBDPOKVOUJWBMTFNTFDSFPFQSVSJEP

433
Guia de Vigilncia em Sade

r QPMJBSUSBMHJB
r FEFNBQFSJBSUJDVMBS

Confirmado
todo caso suspeito de Zika confirmado laboratorialmente: isolamento viral, deteco de RNA viral
por reao da transcriptase reversa (RT-PCR) e sorologia IgM.
Em razo da semelhana entre alguns sintomas de dengue, Zika e chikungunya, recomenda-se, em
caso de suspeita principal de Zika, iniciar a testagem para esta doena por meio de provas diretas, e se no
detectvel, testar para dengue e depois para chikungunya (Figura 6).

Figura 6 Algoritmo laboratorial para confirmao de Zika por mtodos diretos

6RURRXXULQDGLDVGRLQtFLRGHVLQWRPDV

RT-qPCR
ZIKV

+ -

Confirmado RT-qPCR
Zika DENGV

+ -

Confirmado RT-qPCR
dengue CHIKV

+ -

Confirmado Solicitar coleta de


chikungunya 2a amostra para
realizar sorologia

Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.

Esgotando-se as possibilidades de positividade por meio dos mtodos diretos, uma nova amostra
deve ser coletada aps 5 dias do incio de sintomas (preferencialmente, aps 10 dias), para realizao de
sorologia IgM (Figura 7). O mesmo procedimento deve ser adotado para os casos em que no foram co-
letadas amostras at o 5 dia do incio de sintomas.
Devido possibilidade de reao cruzada entre dengue e Zika por meio da sorologia IgM, as amos-
tras devem ser testadas em paralelo, para as duas doenas. As amostras negativas para dengue e Zika
devem ser testadas para chikungunya (Figura 5).

434
Dengue, Chikungunya e Zika

Figura 7 Algoritmo laboratorial para confirmao de Zika por mtodos indiretos

Amostra coletada >5 dias do incio de sintomas

Sorologia IgM Sorologia IgM


ZIKV DENGV

+ - - +

Caso confirmado Sorologia IgM


de Zika Caso confirmado
CHIKV de dengue

+ -

Caso confirmado
de chikungunya

Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.

Para fins de vigilncia, as interpretaes possveis para os resultados so listadas a seguir.


r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSB;JLBFOPSFBHFOUFQBSBEFOHVFDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPS;JLB
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSB;JLBFSFBHFOUFQBSBEFOHVFDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPSEFOHVF
r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBEFOHVFF;JLBJOGFDPSFDFOUFQPSEFOHVFF;JLB PVSFBPDSV[BEB
Para fins de encerramento no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), considerar
a observao 1 (ver Observaes)
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBEFOHVFF;JLBEJSFDJPOBPEJBHOTUJDPQBSBDPOSNBPEFJO-
feco por chikungunya
r 4PSPMPHJB*H.SFBHFOUFQBSBDIJLVOHVOZBDPOSNBJOGFDPSFDFOUFQPSDIJLVOHVOZB
r 4PSPMPHJB*H.OPSFBHFOUFQBSBDIJLVOHVOZBEFTDBSUBJOGFDPSFDFOUFQPSDIJLVOHVOZBFFODFS-
ra investigao laboratorial para os arbovrus DENV, CHIKV, ZIKV

Observaes:
1)Os casos com sorologia ELISA IgM positiva para dengue e Zika devem ser investigados de for-
ma criteriosa e encerrados no Sinan, considerando-se as diferenas clnicas entre as duas doenas
(Quadro 1), a situao epidemiolgica e a taxa de positividade pelas provas moleculares para cada
uma das doenas, isoladamente, no municpio ou distrito sanitrio. Isto auxiliar no s no encer-
ramento por critrio laboratorial, como tambm no encerramento por critrio clnico epidemiol-
gico para os casos que no tiverem amostras coletadas no curso de uma epidemia.
2)Os primeiros casos de Zika em uma rea, os casos de manifestaes neurolgicas, bitos, gestantes,
recm-nascidos e crianas suspeitos de sndrome congnita pelo vrus Zika so prioritrios para
confirmao laboratorial especfica.

435
Guia de Vigilncia em Sade

5)Durante surtos, a taxa de positividade das provas laboratoriais deve ser monitorada considerando-
TFBTGBNMJBTEFWSVTm"MQIBWJSVT DIJLVOHVOZB
F'MBWWJSVT EFOHVF;JLB
m BVYJMJBOEPOB
distino entre as trs doenas, pois a anlise do Sinan, isoladamente, pode ser insuficiente para
determinar a doena predominante no local.
6)Os casos de Zika agudo notificados que no puderam ser investigados sero considerados casos
provveis de Zika, em razo da suspeita clnica inicial e da situao epidemiolgica.
O teste rpido de Zika IgM/IgG um teste de triagem cujos grupos prioritrios so gestantes suspei-
tas de Zika, assim como as outras situaes em que a gestante, recm-nascidos e crianas atendam s defi-
nies contidas nas Orientaes Integradas de Vigilncia e Assistncia Sade no mbito da Emergncia
de Sade Pblica de Importncia Nacional. Por se tratar de teste de triagem, um resultado reagente/po-
sitivo no suficiente para confirmar o caso e encerrar a investigao. Uma alquota da amostra deve ser
enviada para diagnstico laboratorial por sorologia IgM.
importante ressaltar que o teste rpido detecta anticorpos da classe IgM, portanto, deve ser utiliza-
do aps o 5 dia de incio de sintomas.

Aps a confirmao de circulao autctone, os demais casos agudos de Zika devem ser confir-
mados por critrio clnico-epidemiolgico, exceto gestantes, manifestaes neurolgicas e bitos,
porque nestes casos, todas as confirmaes devem ocorrer por critrio clnico laboratorial.

Caso descartado
todo caso suspeito que possui um ou mais dos seguintes critrios:
r TPSPMPHJB*H.OPSFBHFOUF EFTEFRVFBBNPTUSBUFOIBTJEPDPMFUBEBFNUFNQPPQPSUVOP BDPOEJ-
cionada e transportada adequadamente;
r EJBHOTUJDPEFPVUSBFOGFSNJEBEF
r DBTPTVTQFJUPDPNFYBNFMBCPSBUPSJBMOFHBUJWP 351$3
PVTFNFYBNFMBCPSBUPSJBM DVKBJOWFTUJ-
gao clnica e epidemiolgica seja compatvel com outras doenas.

Diagnstico diferencial
No documento proposto pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), sugerido o diagnstico
diferencial de Zika com as doenas listadas a seguir.
a) Dengue: febre mais elevada, mialgia mais intensa, astenia mais acentuada, podendo complicar
com hemorragias e alteraes hemodinmicas, incluindo choque. No costuma causar conjunti-
vite. Alteraes laboratoriais expressivas, com hemoconcentrao, plaquetopenia e alterao das
enzimas hepticas.
b) Chikungunya: febre elevada, assim como se observa na dengue, sendo o maior diferencial a inten-
sidade da poliartralgia/poliartrite de incio sbito e debilitante, podendo est associada a edema
articular/periarticular desde o incio do quadro. Rash cutneo pruriginoso pode estar presente,
com durao habitualmente menor do que na Zika. Pode cursar com conjuntivite leve.
c) Parvovrus: pode causar artrite ou artralgia aguda e simtrica, mais frequentemente nas pequenas
articulaes das mos e ps, pulsos e joelhos. Frequentemente, observa-se rash cutneo.
d) Rubola: costuma causar febre baixa e coriza. Presena de rash cutneo inicialmente na face, antes
de se espalhar para o tronco. Pode haver artrite e linfadenopatia.
e) Sarampo: presena de febre, tosse, dor de garganta, coriza, conjuntivite e linfadenite. Manchas de
Koplik podem preceder o rash generalizado.

436
Dengue, Chikungunya e Zika

f) Riquetsioses: caracteriza-se pela ocorrncia de febre, cefaleia, mialgia e exantema maculopapular,


centrpeto e no pruriginoso. Como complicaes, so descritas sufuses hemorrgicas, hemorra-
gias, insuficincia respiratria, insuficincia renal, alteraes neurolgicas e choque.
g) Malria: periodicidade da febre, paroxismo, insuficincia renal, ictercia, alterao do nvel de
conscincia, hepato ou esplenomegalia. Histria de exposio em reas de transmisso.
h) Leptospirose: mialgia intensa, sufuso ocular, ictercia rubnica, oligria, hemorragia subconjun-
tival. Histria de exposio a guas contaminadas.
O Quadro 1, item 3.5, resume os principais sinais e sintomas comuns a dengue, Zika e chikungunya.

Tratamento
At o momento, existem poucos guias clnicos especficos para o manejo dos casos de Zika. Em 2016,
a Sociedade Brasileira de Infectologia elaborou um guia de manejo da infeco pelo vrus Zika. Tambm
existe um documento elaborado no mesmo ano, pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPS), vol-
tado ao manejo clnico de arboviroses.
Para elaborao de seu guia clnico, a OPS se baseou nos guias clnicos de dengue e na opinio
de especialistas, razo porque existem ressalvas dos autores sobre a possibilidade de haver modificaes
posteriores, na medida em que se construam novas evidncias cientficas a respeito da doena e do vrus
Zika. As recomendaes sobre tratamento a seguir foram adaptadas do guia da OPS, Instrumento para el
diagnstico y la atencin a pacientes con sospecha de arbovirosis.
baixa a procura pelos servios de sade para atendimento infeco, uma vez que a maioria dos
casos so geralmente assintomticos ou ocasionam doena autolimitada. Para os casos que buscam os
servios de sade, aplicam-se medidas de alvio dos sintomas, a saber:
- repouso relativo, enquanto durar a febre;
- recomendao ao paciente para que retorne imediatamente ao servio de sade, em casos de sen-
sao de formigamento de membros;
JOHFTUPEFMRVJEPTBEFRVBEBmQBSBBEVMUPT TFJTDPQPTEFNMPVNBJTQPSEJBQBSBDSJBOBT 
BMJWSFEFNBOEB BQMJDBSBGSNVMBEF)PMMJEBZF4FHBSm
1BSBDFUBNPM FNDBTPEFEPSPVGFCSF
mQBSBBEVMUPT NHEPTFBDBEBIEPTFNYJNBEJSJB
EFHQBSBDSJBOBT NHLHEPTFBDBEBIm
- no administrar cido acetilsaliclico;
- antihistamnicos;
- em caso de sndrome de Guillain-Barr (SGB): plasmafrese ou inmunoglobulina
- ante suspeita de neurite ptica, encaminhar ao oftalmologista para avaliao e tratamento.
Deve-se avaliar cuidadosamente os sinais de alarme compatveis com a dengue e se presentes, ma-
nejar como dengue.
Gestantes com suspeita de Zika devem ser acompanhadas conforme protocolos vigentes para o pr-
-natal, desenvolvidos pelo Ministrio da Sade do Brasil.

bito
Anualmente, so registrados bitos por dengue, chikungunya e Zika no pas. Para fins de vigilncia,
definies de bitos so adotadas.
r CJUP QPS EFOHVF UPEP QBDJFOUF RVF DVNQSB PT DSJUSJPT EF EFOJP EF DBTP TVTQFJUP PV
confirmado e que morreu como consequncia da doena. Quanto aos pacientes com dengue e

437
Guia de Vigilncia em Sade

comorbidades que evolurem para bito no curso da doena, a causa bsica do bito dever ser
considerada a dengue.
r CJUPQPSDIJLVOHVOZBUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFEFOJPEFDBTPTVTQFJUPPV
confirmado e que morreu como consequncia da doena. Considerando que os casos de chikun-
gunya podem evoluir para as fases subaguda e crnica, importante que os casos sejam investiga-
dos e discutidos em comits de investigao com especialistas para a correta classificao do bito.
r CJUPQPS;JLBUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFEFOJPEFDBTPTVTQFJUPPVDPOSNBEP
e que morreu como consequncia da doena. Considerando que os relatos de bitos por Zika, ex-
ceto natimortos e recm-nascidos, so mais raros em comparao dengue e chikungunya, uma
investigao mais criteriosa deve ser conduzida para o adequado encerramento dos bitos.
Recomenda-se que os bitos suspeitos ou confirmados por esses arbovrus sejam investigados utili-
zando-se o roteiro de investigao (Anexo D) e posteriormente, revisados por uma comisso interdiscipli-
nar. Os bitos necessitam de exames laboratoriais especficos para confirmao, se possvel tambm aps
o bito (imuno-histoqumica ou PCR em vsceras).

Notificao
Conforme descreve a Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016, dengue, chikungunya e Zika so
doenas de notificao compulsria, ou seja, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao
Servio de Vigilncia Epidemiolgica.
J os bitos suspeitos de dengue, chikungunya e Zika, alm dos casos de chikungunya em reas sem
transmisso, so de notificao compulsria imediata, a ser realizada em at 24 (vinte e quatro) horas a
partir do conhecimento da ocorrncia de doena, agravo ou evento de Sade Pblica, pelo meio de co-
municao mais rpido disponvel, e posteriormente, devem ser inseridos no Sinan. Esse servio dever
informar imediatamente o caso equipe de controle vetorial local, para a adoo das medidas necessrias
ao combate do vetor.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan online),
atravs da Ficha de Notificao/Investigao da dengue e chikungunya. Os casos de Zika devem ser noti-
ficados na ficha de notificao/concluso e inseridas no Sinan Net.
At que se tenha um sistema de informao que permita uma nica entrada de dados para as trs
doenas (dengue, chikungunya e Zika), cada uma deve ser digitada conforme a suspeita inicial, e se des-
cartada para essa suspeita e confirmada para outra doena, o caso deve ser encerrado no Sinan como
descartado e outra notificao deve ser inserida para o agravo confirmado.
Os casos de malformao congnita devem ser notificados e investigados conforme normas estabe-
lecidas no documento Orientaes Integradas de Vigilncia e Ateno Sade no mbito da Emergncia
de Sade Pblica de Importncia.
Os casos de manifestaes neurolgicas suspeitos de infeco prvia por dengue, Zika e chikungunya
devem ser informados por meio de instrumento especfico, o Manual de Vigilncia Sentinela de casos das
Arbovirores Neuroinvasivas.
Em situaes epidmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva
da doena, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medidas de controle. Os casos graves devem
ser notificados e investigados, preferencialmente durante o perodo de internao.

438
Dengue, Chikungunya e Zika

Encerramento de casos
Os casos de dengue, Zika e chikungunya devem ser encerrados oportunamente, em at 60 dias aps
a data da notificao. Os dados de notificao, investigao e resultados dos exames laboratoriais especfi-
cos, juntamente com a anlise da situao epidemiolgica, subsidiaro o diagnstico final, considerando-
-se as definies de caso.
Nos perodos epidmicos, recomenda-se avaliar a capacidade local para investigar 100% dos casos
notificados. Em situaes nas quais esse procedimento for invivel, pode-se investigar os primeiros casos
de uma rea nova, casos graves de dengue, manifestaes atpicas de chikungunya, casos de chikungunya
em idosos, alm de gestantes e recm-nascidos de mes virmicas prximo ao parto. Para Zika, recomen-
da-se investigar os primeiros casos de uma rea, 100% das gestantes, de recm-nascidos e crianas at trs
anos de idade. Tambm devem ser investigados 100% dos casos suspeitos de manifestaes neurolgicas
e bitos de dengue, chikungunya e Zika.
Para os demais casos, em momentos epidmicos, deve-se preencher apenas a Ficha de Notificao, per-
mitindo que se mantenham as anlises de tendncia, grupos etrios predominantes e localidades prioritrias.

Medidas de vigilncia
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, estabelecidas de acordo com a situao epidemiol-
gica do municpio, do status da infestao pelo Aedes e da circulao dos vrus da dengue, chikungunya
e Zika em cada rea.
importante que se compare a ocorrncia de casos no ano em relao transmisso esperada para o
local, e que se analise as notificaes de dengue, chikungunya e Zika de forma integrada, verificando qual
das doenas tem predominado na localidade.
Os dados sobre os exames especficos disponveis no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL)
devem ser acrescentados s anlises do Sinan, no sentido de identificar a taxa de positividade para cada
uma dessas doenas, evitando que se subestime a real situao do local, e os servios de atendimento se
organizarem para as demandas especficas e diferenciadas.
Alm das anlises isoladas, sugere-se a elaborao de curva nica de taxa de incidncia ou taxa de
ataque, somando as trs doenas, para identificao das reas prioritrias dentro do municpio, do estado
ou do pas.

rea no infestada
O objetivo da vigilncia monitorar a introduo do Aedes, procurando detectar seus focos preco-
cemente, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos suspeitos de acordo com as definies
preconizadas. As seguintes atividades devem ser realizadas:
r OPUJDBPJNFEJBUBEPTDBTPTTVTQFJUPTTJOTUBODJBTFOWPMWJEBTOBQSFWFOPFDPOUSPMFEBEFO-
gue, chikungunya e Zika;
r JOWFTUJHBPEPDBTPTVTQFJUP QBSBEFUFDUBSPMPDBMQSPWWFMEFJOGFDPOPDBTPEFTVTQFJUBEFBV-
toctonia, solicitar equipe uma pesquisa de Ae. aegypti na rea (armadilhas de oviposio; coletas
de adulto por aspirao ou por armadilhas; outras metodologias previamente pactuadas);
r TPMJDJUBPEBDPMFUBEFBNPTUSBTEFTBOHVFEPTDBTPTTVTQFJUPTFTFVFODBNJOIBNFOUPJNFEJBUP
ao laboratrio de referncia, para confirmao laboratorial; a confirmao laboratorial dos casos
obrigatria nessas reas.

439
Guia de Vigilncia em Sade

rea infestada sem transmisso de dengue, chikungunya ou Zika


O objetivo da vigilncia monitorar os ndices de infestao predial, e acompanhar as atividades das
equipes de controle visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor, bem como seus ndices de infes-
tao, para identificao das reas de maior risco para a introduo dos vrus. Com as informaes obtidas
pela vigilncia, pode-se detectar os casos de forma oportuna, determinar o local provvel de infeco,
alm de providenciar as aes pertinentes.
Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigiln-
cia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubola e/ou sarampo,
que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos), e aplicar os algoritmos estabelecidos para con-
firmao laboratorial dos casos, conforme estabelecido para cada uma das arboviroses (Figuras 2 a 7). A
confirmao laboratorial dos casos, assim como recomendado para reas no infestadas, obrigatria.

rea com histria prvia de transmisso de dengue, chikungunya ou Zika


O objetivo detectar precocemente a circulao viral nos perodos no epidmicos, identificar qual
vrus est em circulao e predominante, diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia
nos perodos epidmicos.

Aes para perodos no epidmicos


r /PUJDBPFJOWFTUJHBPEFEPTDBTPTTVTQFJUPT DPNFOWJPEFEBEPTDPOGPSNFVYPFTUB-
belecido para o municpio e estado, preenchendo a Ficha de Notificao/Investigao.
r $PMFUB EF NBUFSJBM QBSB DPOSNBP MBCPSBUPSJBM EF UPEPT PT QBDJFOUFT TVTQFJUPT F DPODMVJS PT
casos. Atentar para as normas e procedimentos de coleta especficos de cada tcnica/vrus.
r /PUJDBPFJOWFTUJHBPJNFEJBUBEPTCJUPTOPUJDBEPT QBSBJEFOUJDBPFDPSSFPEFTFVT
fatores determinantes.
r 3FBMJ[BPEFCVTDBBUJWBEPTQPTTWFJTDBTPTTVTQFJUPT OBTQSPYJNJEBEFTEBSFTJEODJB MPDBMEF
trabalho ou outros locais que os pacientes tenham frequentado.
r &MBCPSBPPVBUVBMJ[BPEPTQMBOPTEFDPOUJOHODJB
r 5SFJOBNFOUPEBTFRVJQFTEFWJHJMODJB DPOUSPMFFBTTJTUODJB
r "DPNQBOIBNFOUPEBDVSWBFQJEFNJPMHJDBQBSBEFUFDUBSNVEBOBOPQBESPEFUSBOTNJTTP
Sugere-se o uso de diagramas de controle ou outros mtodos estatsticos para o acompanhamento
do aumento de casos. Uma vez detectado o aumento, criar sala de situao para acompanhar indicadores
epidemiolgicos, entomolgicos, de controle vetorial, de assistncia ao paciente e de atividades desenvol-
vidas durante esse perodo, visando preparao oportuna para uma possvel epidemia (acionar medidas
estabelecidas no plano de contingncia para o momento de alerta).
Recomenda-se a implantao de vigilncia ativa de casos e vrus a partir da estrutura local, podendo-
-se incluir a implantao de unidades sentinelas em reas da cidade, para coleta de material biolgico
(sangue e/ou soro) de indivduos com suspeita de dengue, chikungunya ou Zika e seu encaminhamento
para realizao de exames laboratoriais. Esse procedimento permitir o monitoramento da circulao vi-
ral e poder detectar, mais precocemente, a introduo de um novo vrus ou sorotipo de dengue na cidade,
alm de identificar qual arbovrus predominante.

Aes para perodos epidmicos


r .BOVUFOPEBOPUJDBPDPNQVMTSJBEPTDBTPTFEBOPUJDBPDPNQVMTSJBJNFEJBUBEPTCJUPT
r /PUJDBPFJOWFTUJHBPJNFEJBUBEPTCJUPTOPUJDBEPT QBSBJEFOUJDBPFDPSSFPEPTTFVT
fatores determinantes.

440
Dengue, Chikungunya e Zika

r 3FPSHBOJ[BPEPVYPEFJOGPSNBP QBSBHBSBOUJBEPBDPNQBOIBNFOUPEBDVSWBFQJENJDB
anlise da distribuio espacial dos casos, para orientao das medidas de controle e de assistncia
ao paciente.
r "DPNQBOIBNFOUPEPTJOEJDBEPSFTFQJEFNJPMHJDPT
r .POJUPSBNFOUPFPSJFOUBPEBSFBMJ[BPEFFYBNFTFTQFDDPTQBSBPTHSVQPTQSJPSJUSJPTEF
dengue, chikungunya e Zika, evitando a sobrecarga dos laboratrios.
r $POSNBP EB NBJPSJB EPT DBTPT  B TFS GFJUB QFMP DSJUSJP DMOJDPFQJEFNJPMHJDP  BQT B DPO-
firmao laboratorial da circulao do vrus circulante/predominante na rea e da investigao
epidemiolgica dos primeiros casos. Em geral, tem-se estabelecido a coleta de sangue de um a cada
dez pacientes (10%) com suspeita de febre da dengue, aplicando-se a mesma proporo para Zika
e chikungunya.
r 3FBMJ[BPEFNPOJUPSBNFOUPWJSBM DPOGPSNFSPUJOBFTUBCFMFDJEBQFMBWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB
estadual e pelo laboratrio.

Medidas de preveno e controle vetorial


O vetor o nico elo vulnervel da cadeia de transmisso de dengue, chikungunya e Zika, de forma
que o controle da incidncia est centrado na reduo da densidade de infestao pelo Aedes. Assim como
na vigilncia, medidas diferenciadas devem ser adotadas conforme a situao epidemiolgica.

Perodos no epidmicos
Em municpios infestados, as atividades de vigilncia entomolgica devem ser executadas rotinei-
ramente, em toda a rea urbana do municpio, com a finalidade de levantar os ndices larvrios (predial,
Breteau, recipientes, entre outros), com vistas ao monitoramento das aes realizadas e possveis redire-
cionamentos necessrios.
Esse o momento ideal para a adoo de medidas que visem impedir epidemias futuras. funda-
mental que a inspeo dos depsitos de difcil acesso seja realizada como uma rotina, devendo-se adotar
uma estratgia diferenciada para essa inspeo. Uma vez identificados os criadouros do vetor, as ativida-
des de rotina voltam-se para a reduo desses depsitos, empregando-se, preferencialmente, mtodos me-
cnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser utilizados somente nos recipientes que no possam
ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de
permitir a reproduo do vetor.
As aes de rotina, alm de contriburem para a reduo da infestao por Ae. aegypti, podem pre-
venir sua reintroduo em outras reas. Aps deteco do aumento no nmero de casos, deve-se iniciar a
intensificao do combate ao vetor.

Perodos epidmicos
As aes de rotina (visita casa a casa, mobilizao da populao, mutires de limpeza) devem ser in-
tensificadas. Quando a situao epidemiolgica (surto ou epidemia) indicar a necessidade de realizar aes
que venham a ultrapassar a capacidade operativa do municpio, deve-se solicitar apoio em nvel estadual.
As aplicaes espaciais de inseticida a ultra baixo volume (UBV) devem ser utilizadas somente para
bloqueio de transmisso e para controle de surtos ou epidemias. Tal ao deve-se realizar de forma pro-
HSBNBEB FNMPDBJTFTQFDDPTFDPNSFQFUJFTQFSJEJDBT QBSBRVFPFGFJUPEFTFKBEPmSFEVPEBTG-
NFBTJOGFDUBEBTmTFKBBMDBOBEP5SBUBTFEFVNBBPJOUFHSBOUFEFVNDPOKVOUPEFBUJWJEBEFTFNFSHFO-
ciais adotadas nessas situaes, e seu uso deve ser concomitante com todas as demais aes de controle,

441
Guia de Vigilncia em Sade

principalmente a diminuio de fontes de mosquito. Para a interrupo da atividade, avaliaes entomo-


-epidemiolgicas devero ser consideradas, devendo-se adotar adotados procedimentos especficos para
minimizar possveis problemas, alm de uma avaliao das atividades de rotina para correo de falhas.
Nesse perodo, recomendada a intensificao das atividades de controle, como:
r EFMJNJUBPEPTRVBSUFJSFTBTFSFNUSBCBMIBEPTEFOUSPEBSFBEFUSBOTNJTTP
r BWBMJBPEPTJOEJDBEPSFTPQFSBDJPOBJTOBSFBEFMJNJUBEB SFGFSFOUFTBPQFSPEPBOUFSJPS MUJNBWJTJUB
realizada, criadouros predominantes, ndice de pendncia, execuo do controle vetorial nos pontos de
NBJPSDPODFOUSBPEFDSJBEPVSPTmEFQTJUPTEFGFSSPTWFMIPT DFNJUSJPTFCPSSBDIBSJBT FOUSFPVUSPT

r SFBMJ[BPEFBUJWJEBEFTEFFMJNJOBPNFDOJDBFUSBUBNFOUPEFDSJBEPVSPT SFEVPEFQFOEO-
cias, e bloqueio focal nas reas delimitadas com o objetivo de trabalhar cada rea em, no mximo,
uma semana;
r QSJPSJ[BPEBTVQFSWJTPOBSFBFTUBCFMFDJEB
r SFBMJ[BPEFNVUJSPEFMJNQF[BDPNBDPNVOJEBEFFTFSWJPTEFMJNQF[BVSCBOB OBSFBEFMJNJUBEB
r GPSUBMFDJNFOUPEBTBFTJOUFHSBEBTDPNBTFRVJQFTEFTBEFMPDBJT TFFYJTUFOUFT
EBSFBEFMJNJ-
tada, definindo atribuies especficas de atuao;
r EFOJP FNDPOKVOUPDPNBFRVJQFEFDPNVOJDBPTPDJBM EPBQPJPTBFTEFCMPRVFJP

Medidas de preveno pessoal


r 3PVQBTRVFNJOJNJ[FNBFYQPTJPEBQFMFEVSBOUFPEJB RVBOEPPTNPTRVJUPTTPNBJTBUJWPT 
proporcionam alguma proteo s picadas dos vetores e podem ser incentivadas, principalmente
durante surtos.
r 3FQFMFOUFTDPNQPTUPTQPS%&&5 *3PV*DBSJEJOQPEFNTFSBQMJDBEPTOBQFMFFYQPTUBPVOBT
roupas. O uso dos repelentes deve estar em estrita conformidade com as instrues do rtulo.
r "VUJMJ[BPEFNPTRVJUFJSPQSPQPSDJPOBCPBQSPUFPQBSBBRVFMFTRVFEPSNFNEVSBOUFPEJB
(por exemplo: bebs, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).
r 1BSBSFEVPEBTQJDBEBTQPSNPTRVJUPTFNBNCJFOUFTGFDIBEPT SFDPNFOEBTFPVTPEFJOTFUJDJ-
das domsticos em aerossol, espiral ou vaporizador.
r "JOTUBMBPEFFTUSVUVSBTEFQSPUFPOPEPNJDMJP DPNPUFMBTFNKBOFMBTFQPSUBT UBNCNQPEF
prevenir as picadas dos vetores.

Assistncia ao paciente
A identificao dos casos suspeitos, o estadiamento clnico, o manejo adequado e a organizao dos
servios de sade so fatores importantes para evitar a ocorrncia do bito por dengue, chikungunya e
Zika. Toda a equipe de sade, a partir da Ateno Bsica, passando pelos servios de urgncia, unidades
especiais de atendimento, enfermarias e unidades de terapia intensiva, tem papel fundamental na vigiln-
cia do paciente. Para tanto, fundamental que essas equipes estejam sensibilizadas e capacitadas. Nesse
sentido, a capacidade da gesto fundamental para que os servios sejam articulados em rede, com garan-
tia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade da ateno sade.
Uma vez detectado aumento da ocorrncia de casos, preciso adotar, concomitantemente, as seguin-
tes medidas:
r PSHBOJ[BPJNFEJBUBEBSFEFEFBUFOPTBEF EFNBOFJSBBHBSBOUJSPSQJEPBUFOEJNFOUPBPT
pacientes, ofertado em horrios diferenciados;
r DBQBDJUBPEPTQSPTTJPOBJTEFTBEFEFBDPSEPDPNBOFDFTTJEBEF OPEJBHOTUJDPFUSBUBNFOUP
dessas doenas em suas diversas apresentaes clnicas;

442
Dengue, Chikungunya e Zika

r EJTQPOJCJMJ[BPEPQSPUPDPMPEFBUFOEJNFOUPQBESPOJ[BEPQBSBUPEBBSFEF
r EJWVMHBPEBTVOJEBEFTEFSFGFSODJBQBSBPTDBTPT
r OPUJDBPEFUPEPTPTDBTPTTVTQFJUPT
Em perodos epidmicos, de aumento sbito de casos de dengue, chikungunya ou Zika, normalmen-
te aumenta a procura pelos servios de sade e isso pode ocasionar seu colapso. necessrio que cada mu-
nicpio/estado tenha um plano de contingncia para essa situao, que consiste em um minucioso e deta-
lhado planejamento das atividades, para garantir o rpido acesso dos pacientes aos servios, com menor
tempo de espera pelo atendimento. A prioridade no atendimento deve-se basear na classificao de risco.
O processo de organizao da rede de assistncia exige a atuao integrada dos servios de ateno
e vigilncia. Para dengue, consultar as Diretrizes para a Organizao dos Servios de Ateno Sade em
Situao de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue (2013) e o (VJBEF.BOFKP$MOJDPEB%FOHVFm
adulto e criana (2016).
Em situaes de aumento do nmero de casos de chikungunya, deve-se preparar os profissionais de
TBEFQBSBPUSBUBNFOUPFTDBMPOBEPEBEPS SFBCJMJUBPFFODBNJOIBNFOUPEFDBTPTDSOJDPTmDPNQFS-
TJTUODJBEPTTJOUPNBTEFEPSmQBSBBUFOEJNFOUPDPNFTQFDJBMJTUBT0USBUBNFOUPBEFRVBEPEBEPSNJ-
nimiza a possibilidade de cronificao, enquanto o tratamento inadequado levar a uma busca recorrente
dos servios de sade, cuja capacidade de atendimento j estar sobrecarregada em razo da epidemia.
A exemplo da dengue, os casos de chikungunya e de Zika devem receber atendimento prioritrio da
Ateno Bsica.
A organizao dos servios para o atendimento dos recm-nascidos e crianas com suspeita de infec-
o congnita pelo Zika devem-se adequar s condutas estabelecidas no documento Orientaes Integra-
das de Vigilncia e Ateno Sade no mbito da Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional.

Educao em sade, comunicao e mobilizao social


As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidade das trs esferas de gesto, devendo
ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil. Devem-se utilizar meios
de comunicao de massa (por seu grande alcance e eficcia), alm de se produzir e distribuir material que
contemple as especificidades regionais.
Em perodos epidmicos, recomenda-se a definio de um porta-voz para:
r USBOTNJUJSJOGPSNBFTBUVBMJ[BEBT
r EJWVMHBSTJOBJTFTJOUPNBTEBDPNQMJDBPEBTEPFOBTUSBOTNJUJEBTQFMP"FEFT QBSBFWJUBSCJUPT
r BMFSUBSTPCSFPTQFSJHPTEBBVUPNFEJDBP DPNPPVTPEFBOBMHTJDPTFBOUJUSNJDPT FTQFDJBMNFO-
te o cido acetilsaliclico (AAS) e seus derivados, e de medicamentos para tratamento da dor;
r PSJFOUBSBQPQVMBPBQSPDVSBSBVOJEBEFCTJDBEFTBEF BPTVSHJSFNPTQSJNFJSPTTJOUPNBT
r QSFTUBS FTDMBSFDJNFOUPT TPCSF NFEJEBT EF BVUPDVJEBEP WJHPSPTB IJESBUBP PSBM F SFQPVTP  FN
caso de suspeita de dengue), sinais de alarme e manifestaes atpicas, e reforar as aes realizadas
no perodo no epidmico.

Anlise de dados/indicadores
A anlise dos dados permite a avaliao da magnitude do problema e orienta/avalia as medidas que
vm sendo adotadas. Essa anlise deve ser feita sistematicamente, em todos os nveis do sistema, consi-
derando as diversas fontes de dados como GAL, Sinan, Sistema de Informaes Hospitalares, Sistema de
Informaes sobre Mortalidade e Levantamento de ndice Rpido de Aedes.

443
Guia de Vigilncia em Sade

A periodicidade das anlises depender da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de


informaes. Contudo, as anlises realizadas no perodo interepidmico so fundamentais para deteco
precoce nas mudanas de status no territrio.
preciso considerar os dados referentes a distribuio e densidade do vetor, ocorrncia de casos e
confirmao laboratorial, para que as informaes possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica
e otimizar o uso dos recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados segundo caractersti-
cas de pessoa, tempo e lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia da doena e comparao com
igual perodo de anos anteriores.
Os dados devem ser atualizados periodicamente, bem como as curvas endmica e epidmica, para
que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento sistemtico de sua evoluo.
Nos boletins epidemiolgicos, convm empregar linguagem clara e acessvel, visando sua divulgao
para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios podem utilizar diagrama
de controle, que possibilita analisar os nveis endmicos da doena e, assim, identificar precocemente a
ocorrncia de epidemias.
A seguir, so listadas sugestes de informaes/indicadores a serem monitorados:
r ONFSPFJODJEODJBEFDBTPTQSPWWFJT DBTPTOPUJDBEPT FYDMVEPTPTDBTPTEFTDBSUBEPT
FDPOSNBEPT
r ONFSPEFDBTPTDPOSNBEPTEFEFOHVFDPNTJOBJTEFBMBSNFFEFOHVFHSBWF
r QSPQPSPEFDBTPTQSPWWFJTEFEFOHVF DIJLVOHVOZBF;JLBEJTUSJCVEPTQPSTFYP
r QSPQPSPEFDBTPTDPNDPOSNBPMBCPSBUPSJBMQBSBBTUSTEPFOBT
r QSPQPSPFJODJEODJBEFDBTPTQSPWWFJTEFEFOHVF DIJLVOHVOZBF;JLBQPSGBJYBFUSJB
r ONFSPFJODJEODJBEFJOUFSOBFTQPSGBJYBFUSJB
r PDPSSODJBEFCJUPT ONFSPFUBYBEFMFUBMJEBEF

r QSPQPSPEFTPSPUJQPTJTPMBEPT
r QSPQPSPEFTPSPMPHJBTQPTJUJWBT
r UFOEODJBEBTNBOJGFTUBFTOFVSPMHJDBT
r OEJDFEFJOGFTUBPQSFEJBMQPS"FEFT
r OEJDFEF#SFUFBV
r OEJDFQPSUJQPEFSFDJQJFOUF
Alguns indicadores operacionais tambm devem ser monitorados, tais como:
r PQPSUVOJEBEFEFEJHJUBPFFODFSSBNFOUPEPTDBTPT
r UFNQPEFFODFSSBNFOUPEPTCJUPT
r QFSDFOUVBMEFQFOEODJBTOBTWJTJUBTEPNJDJMJBSFT
r DPCFSUVSBEFWJTJUBEPNJDJMJBS

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447
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A

Orientaes para procedimentos laboratoriais de dengue


O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo
com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais especficos
disponveis, sua interpretao e os procedimentos para coleta, conservao, armazenamento e transporte
dos espcimes biolgicos.

Exames especficos
r Isolamento viralmPNUPEPNBJTFTQFDDP QBESPPVSP
FQFSNJUFBJEFOUJDBPEPTPSPUJQP
do vrus (DENV) responsvel pela infeco. Pode ser realizado em amostras de sangue, lquido
cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras (fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro).
A amostra de sangue deve ser coletada na 1a semana da doena, durante o perodo de viremia,
preferencialmente at o 4o dia do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica
de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um fluorocromo
(anticorpos fluorescentes), com seu antgeno homlogo. A coleta de espcimes biolgicos para a
tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a
capacidade dos laboratrios. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao da amostra
clnica, sendo recomendado mant-la sob baixas temperaturas (-70C).
r Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa seguida da reao em cadeia
da polimerase (RT-PCR)mPNUPEPQPEFTFSSFBMJ[BEPFNBNPTUSBTEFTBOHVF TPSP MRVJEP
cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao, pulmo, rim
e crebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica permite a deteco de quantidades
reduzidas de cido nucleico viral presente nas amostras biolgicas, pela amplificao do c-DNA
obtido a partir do RNA viral, utilizando-se iniciadores especficos dos sorotipos do DENV. As ele-
vadas sensibilidade e especificidade e a deteco de quantidades mnimas de material gentico em
amostras de paciente fazem do RT-PCR um mtodo para o diagnstico precoce de infeco por
DENV. Os resultados falso-positivos, geralmente, esto relacionados manipulao inadequada
das amostras. Como na tcnica anterior, ideal que as amostras clnicas sejam coletadas no pero-
do de viremia e conservadas em baixas temperaturas (-70C).
r Deteco da protena NS1 do vrus (antgeno)mP/4VNJNQPSUBOUFNBSDBEPSEFWJSFNJBF
est presente no soro de pacientes infectados com o vrus da dengue durante a fase clnica inicial da
doena. Este teste apresenta alta sensibilidade (varivel de acordo com o sorotipo) durante os pri-
meiros dias da febre, sendo encontrado tanto na infeco primria quanto na secundria. Apesar
de o teste NS1 apresentar alta sensibilidade e especificidade, quando comparado a outras tcnicas
diagnsticas, a interpretao do resultado deve ser feita com cautela, e resultados negativos no
afastam a possibilidade de dengue. Est disponvel em duas metodologias: NS1 teste rpido (imu-
nocromatogrfico) e NS1 ELISA.
r Pesquisa de anticorpos (sorologia)mFYJTUFNWSJBTUDOJDBT TFOEPBDBQUVSBEF*H.QPS&-*4"
(MAC ELISA) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes. Ele se baseia na
deteco de anticorpos IgM para o DENV. Na maioria dos casos, somente uma amostra de soro
necessria para a confirmao diagnstica; contudo, um resultado negativo em amostra de soro
coletada em fase recente (antes do 6 dia aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de

448
Dengue, Chikungunya e Zika

dengue, uma vez que, em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente
aps esse perodo. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se com rapidez, geralmente a partir do
5o dia do incio da doena, na maioria dos casos, e tanto as primoinfeces quanto as infeces
secundrias apresentam esses anticorpos detectveis.
Deve-se considerar a possibilidade de reao cruzada com Zika. Nesse sentido, cumpre seguir as
recomendaes e interpretaes estabelecidas nos tpicos de confirmao laboratorial de dengue e Zika
j citadas neste documento.
Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a pes-
quisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do
soro pareadas (fase aguda e convalescente recente) de casos suspeitos.
r Diagnstico histopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imuno-histoqumica
mSFBMJ[BEPFNNBUFSJBMPCUJEPBQTBNPSUFEPQBDJFOUF"TMFTFTBOBUPNPQBUPMHJDBTQPEFN
ser encontradas no fgado, bao, corao, linfonodos, rins e crebro. O diagnstico presuntivo.
A imuno-histoqumica permite a deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em
formalina e emblocados em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com
anticorpo especfico. Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame confir-
matrio, e deve ser utilizada aps o diagnstico histopatolgico presuntivo.

Orientaes para coleta, conservao, armazenamento e transporte das amostras de espcimes


biolgicos para realizao do diagnstico laboratorial de dengue.

Mtodos de Tipos de espcime Perodos Armazenamento


Quantidade Recipientes Transporte
diagnstico biolgico para coleta e conservao
Sangue Transporte
Crianas: Tubo estril imediato: 4C at
Nitrognio
Obteno da 2-5mL 1 ao 5 dia de plstico no mximo 48h;
lquido ou
Isolamento viral amostra: puno Adultos: de doena resistente, com aps este perodo,
gelo seco
venosa ou puno 10mL tampa de rosca manter a
RT-PCR intracardaca (bito) -70C
Tecidos (fgado,
Deteco da rim, corao, bao,
protena NS1 Logo aps o Frasco estril
linfonodos) Nitrognio Freezer
do vrus Fragmento bito de plstico
lquido ou (-70C) ou
de 1cm (no mximo resistente, com
Obteno da gelo seco nitrognio lquido
at 24 horas) tampa de rosca
amostra: necropsia
ou puno
Sangue/soro
Crianas:
Entre o 6 e Tubo estril
2-5mL Nitrognio
Obteno da 30 dia aps de plstico Freezer
Sorolgico lquido ou
amostra: puno o incio de resistente, com (-20C
Adultos: gelo seco
venosa ou puno sintomas tampa de rosca
10mL
intracardaca (bito)
Tecido
Histopatologia Logo aps o Frasco estril Temperatura
e bito de plstico Temperatura ambiente,
Obteno da
imuno- (no mximo resistente, com ambiente em formalina
amostra: necropsia
histoqumica at 12 horas) tampa de rosca tamponada
ou puno

Os frascos devem, obrigatoriamente, conter rtulo com as seguintes informaes: nome completo do
paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espcime biolgico).
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, ma-
nuseio, acondicionamento e transporte dos espcimes biolgicos.

449
Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B

Orientaes para procedimentos laboratoriais de chikungunya


Trs tipos principais de testes laboratoriais so utilizados para diagnosticar CHIKV: isolamento do
vrus, reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) e sorologia. As amostras colhidas na primeira semana
aps o incio dos sintomas devem ser testadas por dois mtodos: sorolgico (IgM e IgG ELISA) e virolgi-
co (RT-PCR e isolamento). As amostras so geralmente sangue (virolgico) ou soro (sorolgico); porm,
nos casos neurolgicos com caractersticas meningoencefalticas, lquido cefalorraquidiano tambm pode
ser coletado para os testes laboratoriais, tanto virolgicos como sorolgicos. Nos casos fatais, a deteco
do vrus por isolamento e por RT-PCR pode ser feita a partir de tecidos e/ou fragmentos de rgos.
A seleo do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra (humana ou coleta
de mosquitos) e no tempo de doena (data de incio dos sintomas versus data de coleta), no caso de
seres humanos.
Independentemente do teste, a amostra dever ser enviada com uma via da Ficha Epidemiolgica
(Notificao/Investigao, modelo Sinan), devidamente preenchida, includa no Gerenciador de Ambien-
te Laboratorial (GAL).
r *TPMBNFOUPWJSBMmBUFOUBUJWBEFJTPMBNFOUPEPWSVTQPEFTFSSFBMJ[BEBFNNPTRVJUPTDPMFUBEPT
no campo ou em amostras na fase aguda (entre o 1 e o 8 dia, preferencialmente at o 5 dia de
doena), de soro, sangue total e lquido cefalorraquidiano (em casos de meningoencefalite). Deve-
-se coletar 2mL de sangue total com seringa estril descartvel, acondicionando em tubo plstico
estril com tampa de rosca, sem aditivos (EDTA, citrato etc) e congelado imediatamente (-70C).
As amostras de soro (2 mL) podem ficar a 4C, no mximo por 6 horas, e imediatamente congela-
das no freezer a -70C ou no nitrognio lquido.
As amostras devem ser transportadas refrigeradas para o laboratrio o mais rapidamente poss-
vel (dentro de 48 horas), para serem inoculadas em linhagem de clulas sensveis ou em camundongos
recm-nascidos. O CHIKV produzir efeito citoptico tpico dentro de trs dias aps a inoculao em
uma variedade de linhagens de clulas, incluindo clulas Vero, C6/36, BHK-21, e HeLa. O isolamento do
vrus pode ser realizado em frascos T-25 ou frascos estreis. No entanto, dados recentes sugerem que o
isolamento em frascos estreis mais sensvel e produz efeitos citopticos (CPE), se comparado ao iso-
lamento em frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV deve ser confirmado por imunofluorescncia
indireta (IFI) ou Fixao do Complemento, utilizando antissoro CHIKV especfico ou por RT-PCR do
sobrenadante de cultura ou de suspenso de crebro de camundongos recm-nascidos. At a introduo
e transmisso estabelecida do vrus no Brasil, o isolamento do vrus s pode ser realizado em laboratrios
de Biossegurana Nvel 3 (BSL-3), para reduzir o risco de transmisso viral.
Em caso de bito, devem-se obter fragmentos de vsceras, acondicionados separadamente em fras-
cos estreis, sem adio de conservantes ou aditivos, devidamente identificados (nome do fragmento
de vscera, data da coleta e nome do paciente) e congelados imediatamente (-70C) ou no nitrognio
lquido. Para o transporte deste material indispensvel usar gelo seco. Os tubos devero ser de pls-
tico, previamente esterilizados, com tampa de rosca, devidamente rotulados, lacrados com fita durex,
envolvidos por gaze ou saco plstico, antes de serem colocados no gelo seco. Para exames de histopato-
logia e imunohistoqumica, as amostras sero fixadas no formol e devem ser mantidas e transportadas
em temperatura ambiente.

450
Dengue, Chikungunya e Zika

Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de protocolo em
ordem numrica e nome da unidade de sade. Para a identificao na etiqueta, usar caneta com tinta
resistente ao meio de conservao (gelo), ou lpis.
r %FUFDP EP HFOPNB WJSBM QFMP NUPEP EB USBOTDSJP SFWFSTB TFHVJEB EB SFBP FN DBEFJB EB
QPMJNFSBTF 351$3
mBTTJNDPNPOPJTPMBNFOUPEPWSVT BBNPTUSBVUJMJ[BEBEFTBOHVFUPUBM 
soro, LCR ou fragmentos de vsceras, e deve obedecer aos mesmos cuidados com a coleta, armaze-
namento e transporte recomendados para o isolamento viral.
r 1FTRVJTBEFBOUJDPSQPT TPSPMPHJB
mQBSBPEJBHOTUJDPTPSPMHJDP PTPSPPCUJEPBQBSUJSEFTBO-
HVFUPUBMTFSQSPDFTTBEPQPSNFJPEBUDOJDBFO[ZNFMJOLFEJNNVOPTPSCFOUBTTBZm&-*4"/P
se deve congelar o sangue total, pois a hemlise pode interferir no resultado do teste de sorologia.
As amostras devem ser coletadas em duas fases diferentes: aguda (preferencialmente entre os pri-
meiros 8 dias de doena) e convalescente (preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sin-
tomas ou entre o 14 e o 30 dias aps a coleta de fase aguda). Deve-se coletar, no mnimo, 5mL de
sangue sem anticoagulante, com seringa estril descartvel ou em tubo a vcuo com gel separador,
realizando posteriormente a separao do soro sanguneo. Acondicionar o soro obtido em tubos
estreis de plstico resistente, com tampa de rosca.
Para evitar risco de hemlise, deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo ao laboratrio.
Deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, para permitir a retrao do cogulo, e
centrifugar a 1.500 r.p.m. durante 10 minutos. Para separar o soro, no caso em que no for disponibilizada
uma centrifuga, deixar repousar na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na
geladeira a 4C (fora do congelador), por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral). O
soro, assim obtido, deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur. Os soros obtidos para realizao
de estudos sorolgicos podem ficar em temperatura ambiente por 24 horas, e em seguida, conservados a
-20C (no freezer) at o momento do transporte ou da realizao dos testes.
O envio dos soros dever ser feito com os tubos envolvidos em plstico, colocados em caixa de isopor
contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum em sacos plsticos ou o uso de
bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permanncia das amostras na unidade for inferior a 8
horas, elas devem estar armazenadas a temperatura de 2C a 8C e seu transporte para o laboratrio deve
ser dirio, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de protocolo
em ordem numrica e nome da unidade de sade. Para a identificao na etiqueta, usar caneta com tinta
resistente ao meio de conservao (gelo), ou lpis.

451
Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes para coleta, armazenamento, conservao e transporte das amostras de espcimes


biolgicos para o diagnstico laboratorial de chikungunya

Mtodos de Tipos de espcime Perodos para Armazenamento


Quantidade Recipientes Transporte
diagnstico biolgico coleta e conservao
Sangue ou soro Transporte
Tubo estril
1 ao 8 dia imediato: 4C
de plstico
Obteno da de doena at no mximo
2 mL resistente,
amostra: puno (preferencialmente, 48h; aps este
com tampa
venosa ou puno no 5 dia) perodo, manter a
de rosca
Isolamento viral intracardaca (bito) Nitrognio -70C
Tecidos (fgado, lquido ou
RT-PCR Frasco gelo seco
rim, corao, bao,
estril de
linfonodos) Logo aps o bito Freezer
Fragmento plstico
(no mximo at 24 (-70C) ou
de 1cm resistente,
Obteno da horas) nitrognio lquido
com tampa
amostra: necropsia
de rosca
ou puno
Fase aguda:
primeiros 8 dias de
Soro
doena Tubo estril
de plstico gelo seco
Obteno da No mnimo Freezer
Sorolgico Fase convalescente: resistente, ou gelo
amostra: puno 5 mL (-20C
preferencialmente, com tampa comum
venosa intracardaca
entre 15 e 45 dias de rosca
(bito)
aps incio dos
sintomas
Frasco
Histopatologia estril de
Tecidos (fgado, Logo aps o bito
e Fragmento plstico Fixadas no Temperatura
rim, corao, bao, (no mximo,
imuno- de 1cm resistente, formol ambiente
linfonodos) at 24 horas)
histoqumica com tampa
de rosca

Os perodos especficos de coleta para cada tipo de exame seguem a lgica da resposta imune j
identificada nos seres humanos. Pode-se, ento, prever resultados tpicos de acordo com a data da coleta
e o teste realizado.

Resultados tpicos das amostras testadas em vrios intervalos de tempo aps infeco

Dias aps o incio da doena Teste de vrus Teste de anticorpos


RT-PCR = Positivo IgM = Negativo
1-3
Isolamento = Positivo PRNT = Negativo
RT-PCR = Positivo IgM = Positivo
4-8
Isolamento = Negativo PRNT = Negativo
RT-PCR = Negativo IgM = Positivo
>8
Isolamento = Negativo PRNT = Positivo

Fonte: Adaptado de OPAS, 2011. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.

452
Dengue, Chikungunya e Zika

Anexo C

Orientaes para procedimentos laboratoriais de Zika


A coleta de amostra e a escolha da tcnica para realizao de exames especficos varia conforme es-
pcime biolgica e tempo de incio de sintomas.
Para realizao de isolamento viral ou RT-PCR, recomenda-se:
r 4PSPNMFNBUEJBTEPJOJDJPEPTQSJNFJSPTTJOUPNBT GBTFBHVEB

r 6SJOBNMFNBUEJBTEPJODJPEPTQSJNFJSPTTJOUPNBT
Para sorologia IgM devero ser colhidas duas amostras de soro, uma na fase aguda e outra na fase
convalescente da doena:
r DPMFUB GBTFBHVEB
DPMIFSNMEFTPSPEFBEJBTBQTPJODJPEPTTJOUPNBT
r DPMFUB GBTFDPOWBMFTDFOUF
DPMIFSNMEFTPSPEFBTFNBOBTBQTBDPMFUB
Todas as amostras devem ser acompanhadas das informaes clnicas e epidemiolgicas dos indiv-
duos, e devem ser cadastradas no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).

453
Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes para colheita, armazenamento, conservao e transporte de amostras de sorologia,


isolamento viral e diagnstico molecular dos casos suspeitos de Zika

Tipo de Tipo de Acondicionamento e


Procedimento de coleta Armazenamento e conservao
diagnstico material transporte
Coletar cerca de 10ml de
sangue do adulto, sem Utilizar tubo plstico estril, com tampa
Acondicionar em
anticoagulante, sendo a 1 de rosca e anel de vedao.
caixa de transporte
coleta 3 a 5 dias aps o incio Rotular o tubo com o nome do paciente,
Soro de amostra biolgica
dos sintomas e a 2 coleta data da coleta e tipo de amostra.
(Categoria B UN/3373)
aps 3 a 4 semanas.
com gelo reciclvel
Separar no mnimo 2 a 3ml Conservar em freezer a -20C
Sorologia do soro, para sorologia.
Utilizar tubo plstico estril, com tampa
Acondicionar em
de rosca e anel de vedao.
caixa de transporte
Rotular o tubo com o nome do paciente,
Lquor Coletar 1 ml de amostra biolgica
data da coleta e tipo de amostra.
(Categoria B UN/3373)
com gelo reciclvel
Conservar em freezer a -20C
Utilizar tubo plstico estril, resistente a
Coletar cerca de 10ml de temperatura, com tampa de rosca e anel
Acondicionar em
sangue sem anticoagulante, de vedao.
caixa de transporte
Sangue/ de 3 a 5 dias aps o incio Rotular o tubo com o nome do paciente,
de amostra biolgica
soro dos sintomas. data da coleta e tipo de amostra.
(Categoria B UN/3373)
Separar no mnimo 2 a 3ml
com gelo seco
do soro, para a RT-PCR. Conservar em freezer a -20 ou -70C at
o envio para o laboratrio.
Utilizar tubo plstico estril, resistente
temperatura, com tampa de rosca e anel
de vedao. Rotular o tubo com o nome do
paciente, data da coleta e tipo de amostra.
Lquor Coletar 1ml
Conservar em freezer a -20 ou -70C
preferencialmente at o envio para o
laboratrio.
Utilizar tubo plstico estril, resistente
temperatura, com tampa de rosca e anel
Acondicionar em
de vedao. Rotular o tubo com o nome do
RT-PCR caixa de transporte
Coletar 10ml at 8 dias aps paciente, data da coleta e tipo de amostra.
Urina de amostra biolgica
o incio dos sintomas
(Categoria B UN/3373)
Conservar em freezer a -20 ou -70C
com gelo seco
preferencialmente at o envio para o
laboratrio.
Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para diagnstico laboratorial dos bitos suspeito de
Zika
Utilizar tubo plstico estril sem
NENHUM tipo de conservante (seco),
resistente a temperatura ultra baixa, com
tampa de rosca e boa vedao.
Acondicionar em
Colocar o fragmento de cada vscera em
Coletar 1cm3 de crebro, caixa de transporte de
tubos separados. Rotular os tubos com o
Vsceras fgado, corao, pulmo, rim amostra biolgica
nome do paciente, data de coleta e tipo
e bao (Categoria B UN/3373)
de vscera.
com gelo seco
Conservar em freezer a -20 ou -70C
preferencialmente at o envio para o
laboratrio.
Utilizar frasco estril, com tampa de
Acondicionar em
rosca, contendo formalina tamponada
caixa de transporte de
Histopatolgico a 10%.
Coletar 1cm3 de crebro, amostra biolgica
Imuno- Rotular o frasco com o nome do
Vsceras fgado, corao, pulmo, rim (Categoria B UN/3373)
histoqumica paciente, data da coleta e tipo de
e bao. SEM GELO. Conservar
amostra.
em temperatura
ambiente.
Conservar em temperatura ambiente.

454
Dengue, Chikungunya e Zika

Anexo D

Roteiro para investigao de bitos suspeitos


de dengue, chikungunya e Zika
Nas investigaes de bitos, deve-se considerar como fontes de informaes principais o Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e
sistemas paralelos - FormSUS e planilhas locais.
Deve-se realizar busca ativa de casos nos servios de sade, Servio de Verificao de bitos (SVO),
pronturios e outros registros mdicos, Declarao de bito (DO) e Gerenciador de Ambiente Labora-
torial (GAL).
Tambm so fontes de dados entrevistas com profissionais de sade envolvidos na assistncia direta
ao caso que evoluiu para bito, entrevistas com familiares - visita domiciliar - e quaisquer fontes conside-
radas relevantes para a investigao dos bitos por dengue, chikungunya e Zika.
A coleta sistemtica de dados deve-se realizar mediante instrumentos padronizados, permitindo a
comparao entre os casos investigados ao longo do tempo. Esses instrumentos, que devem contemplar
questes relativas ao atendimento/internao do paciente e a entrevistas com familiares, so complemen-
tares e permitem reconstruir a trajetria dos casos (Tpicos A e B do Anexo D).
Recomenda-se s unidades da federao, suas capitais e Distrito Federal, a implantao do Comit
de Investigao de bitos interdisciplinar, com o objetivo de discutir os casos, orientar seu encerramento
no Sinan e propor medidas para reduzir a ocorrncia de novos bitos.

455
Guia de Vigilncia em Sade

456
Dengue, Chikungunya e Zika

457
Guia de Vigilncia em Sade

458
Dengue, Chikungunya e Zika

459
Guia de Vigilncia em Sade

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Dengue, Chikungunya e Zika

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Guia de Vigilncia em Sade

462
Dengue, Chikungunya e Zika

463
Guia de Vigilncia em Sade

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Equipe de
Colaboradores

Volume 2
Guia de Vigilncia em Sade

466
Equipe de Colaboradores

Equipe de Colaboradores

Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids
Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Carolina Cunha Marreiros,
Ana Flvia Pires, Ana Izabel Costa de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello, Eli-
siane Pasini, Fernanda Fernandes Fonseca, Fernanda Rick, Francisca Lidiane Sampaio Freitas, Gabriella
Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes Pereira, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso, Juliana Uesono,
Liliana Pittaluga Ribeiro, Mrcia Rejane Colombo, Paula Emlia Adami, Rodrigo Fvero Clemente, Ron-
neyla Nery Silva, Sirlene de Ftima Pereira.

Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Flvia Pires, Ana Izabel Costa
de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello, Edivaldo Luiz Santos, Fernanda Bruzadelli
da Costa, Elisiane Pasini, Francisca Lidiane Sampaio Freitas, Gabriella Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes
Pereira, Giovanni Ravasi, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso, Juliana Uesono, Liliana Pittaluga Ribeiro,
Marcelo Contardo Moscoso Naveira, Mrcia Rejane Colombo, Maria Bernadete Rocha Moreira, Maristela
Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Melina rica Santos, Miriam Franchini, Paula Emlia Adami, Rodrigo Fvero
Clemente, Silvano Barbosa de Oliveira, Simone Monzani Vivaldini, Sirlene de Ftima Pereira, Vera Lcia Bolzan.

Sfilis Adquirida e em Gestante e Sfilis Congnita


Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Flvia Pires, Ana Izabel Costa
de Menezes, Ana Mnica de Mello, Carmen Silvia Bruniera Domingues, Daiana Santos Marian Dresch,
Elisiane Pasini, Fernanda Fernandes Fonseca, Fernanda Rick, Francisca Lidiane Sampaio Freitas, Gabriella
Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes Pereira, Isete Maria Stela, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso,
Juliana Uesono, Leonor Henriette de Lannoy Tavares, Liliana Pittaluga Ribeiro, Luciana Fetter Bertolucci,
Mrcia Rejane Colombo, Maria do Socorro Cavalcante, Maria Vitria Ramos Gonalves, Paula Emlia
Adami, Regina Aparecida Chiarini Zanetta, Rodrigo Fvero Clemente, Ronneyla Nery Silva, Thas Silva
Almeida de Oliveira, Valdir Monteiro Pinto.

Captulo 5
Hansenase
Carmelita Ribeiro Filha, Carla Simone Girotto de Almeida Pina, Elaine Da Rs Oliveira, Elaine
Faria Morelo, Elaine Silva Nascimento Andrade, Estefnia Caires de Almeida, Jurema Guerrieri Brando,
Magda Levantezi e Margarida Cristiana Napoleo Rocha.

Tuberculose
Andra de Paula Lobo, Artemir Coelho de Brito, Daniele Chaves Kuhleis, Daniele Gomes DellOrti,
Daniele Maria Pelissari, Denise Arakaki-Sanchez, Fernanda Dockhorn Costa Johansen, Kleydson Bonfim
Andrade, Maria do Socorro Nantua Evangelista, Marli Souza Rocha, Patrcia Bartholomay Oliveira, Ruy
de Souza Jnior.

467
Guia de Vigilncia em Sade

Captulo 6
Febre Amarela
Alessandra Viana Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Carolina Cunha Marreiros,
Carla A. Domingues, Cristiane Pereira de Barros, Daniel Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira,
Flvia Caselli Pacheco, Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Sirlene de Ftima Pereira,
Suely Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.

Febre do Nilo Ocidental


Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Daniel Garkauskas Ramos,
Danilo Simonini Teixeira, Francisco Anilton Alves Arajo, Srgio de Andrade Nishioka, Vanessa
Torales Porto.

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses


Eduardo Pacheco de Caldas, Elba Regina Sampaio de Lemos, Gilberto Salles Gazeta, Jos Ricardo
Pio Marins, Lidsy Ximenes Fonseca, Marcos Vincius da Silva, Rodrigo Nogueira Angerami, Srgio de
Andrade Nishioka, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.

Captulo 7
Dengue, Chikungunya e Zika
Ana Simplcio Sobel, Anderson Coutinho, Carlos Alexandre Brito, Cibelle Mendes Cabral, Cristiane
Vieira de Assis Pujol Luz, Cristina Jardim, Dalcy de Oliveira Albuquerque Filho, Daniele Silva de Moraes
Vanlume Simes, Danielle Cristine Castanha da Silva, Divino Valero Martins, Emerson Luiz Lima
Arajo, Erivania Arago Teles, Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Geovani San Miguel
Nascimento, Giovanini Evelim Coelho, Ima Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins,
Joo Bosco Siqueira Jnior, Joo Luiz de Sousa Carvalho, Jos Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Juliane
Maria Alves Siqueira Malta, Kauara Brito Campos, Kauara Brito, Kleber Giovanni Luz, Laura Nogueira
da Cruz, Livia Carla Vinhal Frutuoso, Luciano Pamplona de Ges Cavalcante, Mrcia Costa Ooteman
Mendes, Maria Aparecida Arajo Figueiredo, Maria da Glria Lima Cruz Teixeira, Mariana Pastorello
Verotti, Matheus de Paula Cerroni, Paulo Csar da Silva, Pedro Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro
Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro da Silva Azevedo, Rayana de Castro Alves Moura,
Renata Perez, Rivaldo Venncio, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo
Lins Frutuoso, Sulamita Brando Barbiratto, Tatiana Mingote Ferreira de Azara, Virginia Kagure Wachira,
Vitor Laerte Pinto Jnior.

468
MINISTRIO DA SADE

Volume 2
Sumrio por volume:

Volume 1 Volume 2 Volume 3


Apresentao Captulo 4 Captulo 8

Captulo 1
Infeco pelo HIV e Aids
Hepatites Virais
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana GUIA DE VIGILNCIA
Influenza Sfilis Adquirida e em Gestantes Leishmaniose Visceral
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Sfilis Congnita

Captulo 5
Malria

Captulo 9
EM SADE
Captulo 2 Hansenase Esquistossomose Mansoni
Coqueluche Tuberculose Geo-Helmintases Volume 2
Difteria Tracoma

GUIA DE VIGILNCIA EM SADE


Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda Captulo 6 Filariose linftica
Sarampo Febre Amarela
Rubola Febre do Nilo Ocidental Captulo 10
Sndrome da Rubola Congnita Febre Maculosa Brasileira Hantaviroses
Varicela/Herpes Zster e Outras Riquetsioses Leptospirose
1a edio atualizada
Ttano Acidental Peste
Ttano Neonatal Captulo 7 Raiva
Caxumba
Dengue, Chikungunya e Zika
Captulo 11
Captulo 3
Equipe de Colaboradores Volume 2 Acidentes por Animais Peonhentos
Botulismo
Clera Captulo 12
Doenas Diarreicas Agudas
Intoxicao Exgena
Febre Tifoide
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Violncia Interpessoal/Autoprovocada
Equipe de Colaboradores Volume 1
Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos,
Surtos e Epidemias

Equipe de Colaboradores Volume 3

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

GOVERNO
FEDERAL >> U