ODONTOPREV Excluso Empresa: 035

EXCLUSO DE USURIOS

Motivo:

( x ) Excluso ( ) Titular e Dependentes

( x ) Titular ( ) Dependentes
TITULAR
NOME SEXO MATRICULA

GERSON MENEZES DA SILVA MASCULINO 5405

DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL CPF R.G.

10/09/1986 OUTROS 338.248.548-64 41.046.500-4

ENDEREO RESIDENCIAL DATA DE ADMISSO

AVENIDA JACARAND, 487 08/12/2014

BAIRRO CIDADE U.F. CEP FONE

PARQUE JACARAND TABOO DA SERRA SP 06774-010

DEPENDENTES
NOME GRAU
DATA NASC SEXO
PARENTESCO
1

CONDIES DE VALIDADE

CONDIES PARA EXCLUSO:

A excluso s ser permitida aps 12 meses de permanncia no plano.

Osasco, 08 DE Dezemro DE 2016

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TITULAR ASSINATURA