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 Ministerio de Cultura

[ DOMICILIO LEGALIAV. 1CAi1E1 llRON 1 PSJE. 1 N 1 OPTO./ MZ. 1 LOTE 1 LJRB l J

[ DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO J

REPRESENTANTE 1 FGAI (APEI l IDOS Y NOMBRES)

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL AV./ CALLE 1JIRON1 PSJE / N / OPTO/ MZA / LOTE / LJRB

DESCRIPCION
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o N. de Comprobante de Pago : ..... o
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::::> N. de Resolucin que aprueba el informe final del Proyecto arqueolgico (de ser el caso) ... o
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o D Dos (02) ejemplares de Planos georeferenciado del mbito de intervencin del proyecto, m
01: D Indica Nmero de Comprobante de pago
<( Presentado en coordenadas UTM, Datum WGS84. firmados por ingeniero o arquitecto z
...J s:
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~ D Dos (02) ejemplares de Planos de ubicacin del Proyecto de
D Dos (02) ejemplares de Memorias descriptivas del terreno, con el respectivo cuadro de
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a:: Inversin georeferenciado presentado en coordenadas UTM,
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LL
Datum WGS84,indicando zona geogrfica, firmados por datos tcnicos (Coordenadas UTM, Datum WGS 84) firmados por ingeniero o arquitecto
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ingeniero o Arquitecto e::
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)>
en
INFORMACIN ADICIONAL

- Los documentos tcnicos debern expresarse y representarse en unidades de medida de acuerdo a la naturaleza de la obra.
- Si el trmite de CIRA viene de un Proyecto Arqueolgico se deber indicar el numero de Resolucin Directora! que lo aprob.
- La inspeccin ocular est inmersa en el costo por derecho de trmite.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN LA

VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE/ REPRESENTANTE LEGAL

Autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrnico (e-mail) consignado en el
presente formulario (ley N 27444, numeral 20.4 del articulo 20), Si D No D

Autorizo las acciones que el Ministerio de Cultura pueda realizar en el rea materia de esta solicitud a fin de tener un mejor criterio para
resolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural.
 TENER EN CUENTA:

A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av./ Calle/ Jirn/ Psje / N / Dpto. / Mz /Lote/ Urb.)
B) Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.

1. Formulario exclusivo el para uso de en solicitudes de

2. El presente formulario deber ser completado con tinta y letra legible.

RGANO Y/O UNIDAD ORGNICA QUE POSEE LA INFORMACIN

Indicar claramente el rgano y/o la unidad orgnica que posee la informacin solicitada, de conocerla.

RUBRO 1: DATOS DEL SOLICITANTE

Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registra! correspondiente, nmero telefnico y algn
correo electrnico para facilitar comunicaciones posteriores.

RUBRO 11 : INFORMACIN SOLICITADA

Detallar claramente la informacin a solicitar. Para el caso de copia de resolutivos indicar el numero del mismo, de conocerlo.
\ RUBRO 111 : FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN
Marcar con un aspa la forma de entrega de la informacin solicitada.

RUBRO IV: DECLARACIN JURADA

Consigne datos, N de DNI, nombre, firma y huella digital de ser El caso Asimismo, suscriba la declaracin jurada que valida la veracidad de lo
declarado y si autoriza que la notificacin sea realizada a su correo electrnico.
 Ministerio de Cultura

Modelo N 04
Memoria Descriptiva

CODIGO AUTOGENERADO:

1. NOMBRE DEL PROYECTO

2. ANTECEDENTES

3. DESCRIPCION DEL PROYECTO

4. UBIGEO:

4.1 UBICACIN POLITICA:

Distrito:

Provincia:

\ Departamento:

4.2 DIRECCIN : (si el rea o red esta dentro de casco urbano)

5. DESCRIPCIN TCNICA DEL PROYECTO

5.1 Longitud, redes y franja de Servidumbre:

(Para proyectos que involucren lneas de electrificacin, redes de agua potable y

alcantarillado, gaseoductos, carreteras, canales de regado y todo tipo de redes, se
deber indicar la longitud del proyecto en metros y/o kilmetros, asimismo se
deber indicar el ancho de servidumbre en metros para cada lado del eje del
proyecto.

5.2 rea y Permetro:

(Para proyectos que involucren concesiones mineras, predios urbanos y todo tipo
de proyectos referidos a superficies en rea, se deber presentar el rea en
metros cuadrados y el permetro en metros.)

5.3 Coordenadas UTM de Referencia:

Datum: World Geodesic System, Datum 1984 - WGS84.

Proyeccin: Universal Transversal Mercator, UTM

Sistema de Coordenadas: Planas

Zona UTM: 17s, 18s o 19s Cuadrcula: L, K o M

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 Ministerio de Cultura

Carta Nacional de IGN: Nombre de la Hoja y Escala

5.4 Cuadro de Datos Tcnicos

REDES: Para proyectos que involucren lneas de electrificacin, redes de agua y

alcantarillado, gaseoductos, carreteras, canales de regado y todo tipo de redes se
deber presentar en el siguiente formato la informacin tcnica:

Distancia
1

,
1 Vrtice o PK Lado o Tramo , Este Norte
i parcial
!
1 1 i

AREAS: Para proyectos que involucren concesiones mineras, predios urbanos y

todo tipo de proyectos referidos a superficies en rea, se deber presentar el rea
en metros cuadrados y el permetro en metros en el formato siguiente.

Vrtice o PK Lado o Tramo Este Norte Distancia

parcial

6. ACCESO: (Accesibilidad al lugar del proyecto)

Norte:

Sur

Este:

Oeste:
Firmas

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