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Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(3):137-140

Reviso
sistemtica
Striae distensae: fisiopatologia
Striae distensae: physiopathology

RESuMo ABSTRACT Autores:


Introduo: A estria atrfica cutnea ou striae disten- Introduction: Cutaneous atrophic striae Raquel Cristina Tancsik Cordeiro1
or striae distensae (SD) is a very common Aparecida Machado de Moraes2
sae (SD) uma afeco muito comum que, apesar de
disease. Although SD is considered an aesthetic
ser considerada queixa esttica, pode trazer importantes 1
Doutora em Clnica Mdica rea
complaint, it can have important psychosocial de concentrao em Dermatologia
consequncias psicossociais.Alm disso, o seu surgimento consequences. Moreover, its occurrence may pela Faculdade de Cincias Mdicas,
pode refletir alterao do tecido conjuntivo e expressar reect changes in tissue, and express local and Unicamp e dermatologista do
condies patolgicas locais e sistmicas. Considerando- systemic pathological conditions. Considering Ambulatrio Cirrgico
SBO - Unicamp
se a multiplicidade de fatores envolvidos, a literatura the multiplicity of factors involved, the literature 2
Professora associada,
divergente e inconclusiva. Objetivo: Estudar os aspectos is divergent and inconclusive. Objective: To livre-docente da disciplina de
fisiopatolgicos das estrias que j foram pesquisados atra- investigate striae physiopathological aspects, which Dermatologia, Faculdade de Cincias
have been studied, through systematic review of Mdicas, Unicamp
vs de reviso sistemtica da literatura. Mtodo: Foram
the literature. Method: We conducted searches
realizadas buscas por meio de trs bases de dados: Medli- using three databases: MEDLINE (1966- Correspondncia para:
ne (1966-2009), Biblioteca Cochrane e Lilacs, nos idio- 2009), Cochrane Library and LILACS, in Raquel Cristina Tancsik Cordeiro
mas portugus, ingls e espanhol, alm de pesquisa das Rua Christvo Braggion, 131
Portuguese, English and Spanish, besides: search
Cidade Satlite - Atibaia - SP
palavras-chave no PubMed, exame das referncias bi- for keywords in PubMed, review of bibliographic Tel.: (11) 4413-7009
bliogrficas dos artigos encontrados e busca manual dos references of the articles found, and manual search (19) 3521-7776
of the main Dermatology journals. Results: We E-mail: tancsik@gmail.com
principais peridicos de Dermatologia. Resultados:
identied 113 articles, 101 in MEDLINE, 12
Foram detectados 113 artigos, sendo 101 no Medline, 12 in Cochrane Library and none in LILACS, for
na Biblioteca Cochrane e nenhum no Lilacs, referentes a striae distensae. Of these, 25 publications were
striae distensae. Destes, 25 publicaes foram consideradas considered for descriptive purposes, were analyzed
para fins descritivos, tendo sido analisados individual- 10 studies that were individually controlled
mente dez estudos que eram controlados (comparados (compared with samples of healthy skin) or
com amostras de pele s) ou comparativos (estrias re- comparative (recent and old striae). Conclusions:
centes e antigas). Concluses: H poucas pesquisas de There are few researches of good quality on the
physiopathology of cutaneous striae. The priority
boa qualidade sobre a fisiopatologia das estrias cutneas.
of most studies is on therapy, with little interest
A maior parte dos trabalhos sobre estrias prioriza a te-
in understanding the physiopathology. The
raputica, havendo pouco interesse no entendimento da knowledge of SD physiopathology is not only
fisiopatologia. O conhecimento da fisiopatologia das SD important for the development of preventive
importante no somente para o desenvolvimento de methods and more effective treatment, but also for
mtodos preventivos e teraputicos mais eficazes, como better understanding of local and systemic changes
para a melhor compreenso de alteraes locais e sist- related to the connective tissue.
micas relacionadas ao tecido conectivo. Keywords: esthetics, physiopathology, elastic
Palavras-chave: esttica, fisiopatologia, fibras els- tissue, collagen.
ticas, colgeno.

INtRoDuo
A estria atrfica cutnea ou striae distensae (SD) uma afeco muito comum, sendo causa fre-
quente de procura de consultas dermatolgicas. Apesar de ser considerada queixa esttica, pode trazer
importantes consequncias psicossociais.1 Alm disso, o surgimento de striae distensae pode refletir
alterao do tecido conjuntivo e expressar condies patolgicas locais e sistmicas.2
So caracterizadas, segundo Rabello,3 por atrofias cutneas de forma alongada, s vezes on- Recebido em 25/04/2009. Aprovado
em 30/07/2009. Declaramos a
dulosa, salientes, planas ou deprimidas, mas sempre moles e depressveis, tornando-se, ao final de inexistncia de conitos de interesse.

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Striae distensae: fisiopatologia

algum tempo, menos aparentes. A colorao lvida ou azulada distensae. Do total, 25 publicaes foram consideradas para fins
quando recentes, ao fim, branco nacarado. Ao toque do uma descritivos, com anlise conjunta, pois se referiam a algum
sensao de moleza e de relativa vacuidade como se a pele re- aspecto da fisiopatologia das estrias. Para o objetivo propos-
pousasse sobre um plano mvel e fugidio. A direo correspon- to, foram analisados individualmente dez estudos controlados
de, grosso modo, s linhas de clivagem ou tenso cutnea. (comparados com amostras de pele s) ou comparativos (es-
As estrias podem associar-se ao perodo da puberdade (Figura trias recentes e antigas). Foram includos nessas categorias os
1), gestao (Figura 2),4,5 assim como sndrome de Cushing,6 randomizados ou no, cegos ou abertos.
obesidade7 e ao uso tpico8 e sistmico9,10 corticosteroides (Fi-
gura 3). Tambm so descritas associaes com sndrome de Qualidade metodolgica
Marfan,11 infeces como tuberculose,12 levantamento de carga e A qualidade metodolgica dos estudos foi avaliada de acor-
musculao,13 rpidas mudanas de peso, expanso tecidual, suturas do com os critrios: randomizao adequada; utilizao de grupo
com tenso14 e, mais recentemente, relacionadas cirurgia de au- controle; critrios de incluso e excluso da populao estudada
mento das mamas.15 claramente descrito; tcnica utilizada adequadamente descrita; uti-
Embora alguns autores descrevam as estrias cutneas como lizao de mtodos laboratoriais para avaliao, como bipsia de
uma condio de estiramento ou distenso da pele, com perda pele e exame anatomopatolgico com coloraes especiais, mi-
ou ruptura das fibras elsticas na regio acometida, outros ob- croscopia eletrnica, imuno-histoqumica, entre outros mtodos.
servam que as estrias no surgem com frequncia sobre a pele
acima de tumores abdominais, ascites, hemorragias extensas Resultados
ou grandes hrnias.6 Apesar de inmeros estudos, a causa do Para fins didticos, os aspectos fisiopatolgicos foram dividi-
surgimento das estrias ainda permanece obscura. Rosenthal16 dos em fatores genticos, mecnicos e hormonais. Nove publica-
propunha quatro mecanismos etiolgicos na sua formao: es referiam-se aos mecnicos, oito eram sobre os hormonais e
desenvolvimento insuficiente do tegumento, incluindo defici- oito sobre predisposio gentica.
ncia de sua propriedades elsticas; rpido estiramento da pele;
alterao endcrina; e outras causas, possivelmente txicas. 1- Predisposio gentica
Considerando-se a multiplicidade de fatores envolvidos, a Alguns autores atriburam tendncia familiar o surgi-
literatura divergente e inconclusiva. mento de estrias cutneas.4, 17
Chang et al.,18 em estudo retrospectivo, encontraram fa-
OBJETIVO tores genticos, como histria familiar, antecedentes pessoais e
O objetivo foi estudar os aspectos fisiopatolgicos das es- etnia, como importantes preditores para o surgimento de SD.
trias que j foram pesquisados, atravs de reviso sistemtica Lernia et al.19 relatam o surgimento de estrias rubras em gmeas
da literatura. monozigticas de seis anos de idade.As pacientes no apresentavam
caractersticas dismrficas ou deformidades msculo-esquelticas.
MTODO Tinham hiperextenso moderada das articulaes e ligamentos.
Estratgia de busca e seleo dos estudos No apresentavam alteraes hematolgicas ou endocrinolgicas.
No perodo de 5 de maro a 15 de abril de 2009, foram re- Os fatores genticos podem estar envolvidos na presen-
alizadas buscas por meio de trs bases de dados: Medline (1966- a de estrias, assim como podem estar associados a sndromes
2009), Biblioteca Cochrane e Lilacs, nos idiomas portugus, ingls como Ehlers-Danlos,20 Marfan,11 displasia ectodrmica e striae
e espanhol.As palavras-chave utilizadas foram striae distensae, stretch distensae familiar autossmica dominante.21
marks, estrias cutneas e cruzamentos com os termos fisiopato- Watson et al.22 atribuem a patognese das estrias a alteraes
logia/physiopathology, gentica/genetics, fatores mecnicos/me- em componentes da matriz extracelular, incluindo fibrilina, elasti-
chanical factors, fatores hormonais/hormonal factors, estrgeno/ na e colgeno. Lee et al.23 extraram RNA total de cinco amostras
estrogen, andrgeno/androgen, glicocorticoide/glicocorticoid, fi- de pele com estrias e estudaram a expresso de genes para proco-
bras elsticas/elastic fibers e colgeno/colagen. Outras estratgias lgeno tipo I e III, elastina, fibronectina e beta-actina. Comparan-
utilizadas foram: pesquisa das palavras-chave no PubMed, exame do com pele sem leso, os autores observaram reduo de genes
das referncias bibliogrficas dos artigos encontrados e busca ma- codificadores de colgenos, elastina e fibronectina, alm de uma
nual dos principais peridicos de Dermatologia. acentuada alterao no metabolismo dos fibroblastos.

Critrios de seleo dos estudos 2- Agentes mecnicos


Foram detectados 113 artigos, sendo 101 no Medline, 12 Segundo Shuster,24 a pele um tecido heterogneo e pode
na Biblioteca Cochrane e nenhum no Lilacs, referentes a striae produzir trs respostas em relao a uma fora de estiramento:

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1. Alongamento reversvel, isto , uma resposta de estira- tores supem que, nas SD, o tecido conectivo exiba resistncia
mento elstico; enfraquecida ao estresse tnsil.
2. Falha no alongamento, ao extremo, com clivagem, isto Moraes et al.,29 em estudo sobre elasticidade e distensibi-
, uma resposta rgida inelstica; lidade da pele, observam que possvel predizer o surgimento
3. Mistura das duas respostas com estiramento limitado e de cicatrizes atrficas e estrias cutneas atravs de teste clnico
rigidez limitada. de distensibilidade com deformao acima de 0,4 cm.
A terceira resposta corresponde s estrias cutneas. O autor H ainda estudos sobre as propriedades contrteis dos fi-
prope que as estrias sejam sempre iniciadas pelo estiramen- broblastos da pele com SD30,31 que constatam que no h dife-
to, no importando se o estmulo excessivo ou mnimo. As rena significativa na gerao de foras de fibroblastos das SD
ligaes cruzadas de colgeno parecem ser mais importantes antigas em comparao com os fibroblastos de pele normal.
do que a quantidade de colgeno na resposta da estria ao esti- Alm disso, observam que as propriedades contrteis dos fi-
ramento. Um aumento das ligaes cruzadas, como em idades broblastos das SD variam de acordo com o estgio da leso.
avanadas, eleva a resistncia deformao por estiramento, Nas leses recentes, os fibroblastos tm um fentipo mais con-
mas essa rigidez leva clivagem da pele e no formao de trtil, semelhante aos miofibroblastos.
estria. Por outro lado, a ausncia de ligaes cruzadas leva a
elasticidade e estiramento excessivos, com eventual ruptura da 3- Fatores hormonais e bioqumicos na gnese das estrias
pele se o estiramento vai alm do limite da elasticidade, mas, At muito recentemente, apesar de a participao de fatores
novamente, sem formao de estrias. Estas ocorrem somente hormonais ser citada em muitos estudos sobre estrias,4,5,6,8,9,10
na pele em que o tecido conectivo parcialmente maduro principalmente em relatos de caso relacionados a gestao, pu-
com uma quantidade crtica de colgeno com ligaes cru- berdade e uso de corticosteroides, poucos verificaram efetiva-
zadas e colgeno imaturo elstico, que permite um grau de mente sua participao na fisiopatognese das SD.
estiramento limitado e uma ruptura intradrmica parcial, ou Simkim e Arce32 estudaram a excreo urinria de 24 horas
seja, a estria. O balano de estiramento e clivagem limitados de 17-cetosteroides e esteroides 17-cetognicos em pacientes obe-
seria um processo contnuo e uma adaptao s necessidades sos. Embora a excreo mdia de todas as pacientes obesas (15,8
de crescimento na adolescncia e mudanas na massa corporal mg) tenha sido significativamente maior, comparada com a de pa-
no incio da vida adulta. cientes no obesas, a maior excreo foi encontrada nas obesas que
Pieraggi et al.25 sugerem que as estrias sejam resultantes do apresentavam estrias cutneas (20,4 mg). Cerca de 78% das pacien-
rompimento das fibras elsticas devido s foras de tenso.As alte- tes obesas com estrias apresentava aumento de 17-cetosteroides,
raes histolgicas encontradas nesse estudo, colgeno fragmen- mas esse resultado no foi estatisticamente significativo.
tado, substncia fundamental abundante e fibroblastos globulares e Cordeiro, Zecchin e Moraes33 observaram aumento signifi-
quiescentes que perdem todos sinais de secreo fibrilar, sugerem cativo da expresso de receptores de andrgeno, glicocorticoide
uma disfuno fibroblstica devida distenso. e, principalmente, estrgeno na pele com SD recentes, compara-
No entanto, Zheng et al.26 acreditam que as es- tivamente pele sem estrias cutneas. A partir do estudo, supe-se
trias sejam o resultado de uma reao inflamatria ini- que as alteraes de expresso de receptores hormonais ocorrem
cial que determina a destruio de fibras elsticas e co- em um perodo temporalmente bem definido da formao das
lgenas. O processo seria seguido de regenerao das SD, portanto haveria diferena na ao hormonal sobre a pele nos
fibras elsticas na direo imposta pelas foras mecnicas. diferentes estgios de evoluo das leses de estrias. Similarmente
Henry et al.27 observaram alteraes das propriedades me- ao reparo tecidual que ocorre no processo de cicatrizao cut-
cnicas da pele ao longo da gestao, com aumento da extensi- nea, para que haja a formao das estrias cutneas, deve haver uma
bilidade e manuteno da elasticidade, levando formao de reorganizao e reestruturao da matriz extracelular (MEC) de-
estrias, principalmente no ltimo trimestre. pendente de fatores capazes de iniciar o processo de degradao de
Pirard et al.28 relataram diferenas entre propriedades tn- macromolculas da MEC, coordenada por estmulo hormonal.
seis da pele com estrias in vivo e ex vivo. As propriedades tn-
seis da pele com SD foram marcadamente diferentes da pele Anlise dos resultados e discusso
aparentemente normal. Na pele com SD, todos os parmetros H poucas pesquisas de boa qualidade sobre a fisiopatolo-
reolgicos de elasticidade e extensibilidade tiveram resposta gia das estrias cutneas. A maior parte dos trabalhos sobre estrias
anormal. Observaram aumento da extensibilidade no stio das prioriza a teraputica, havendo pouco interesse no entendimento
estrias. No entanto, em relao elasticidade, relataram que da fisiopatologia. Entre os estudos sobre fisiopatologia, a maioria
est diminuda ex vivo e inalterada nas avaliaes in vivo, prova- enfatiza apenas um dos fatores associados ao surgimento das SD,
velmente devido s foras intrnsecas presentes in situ. Os au- sendo o fator mecnico o mais estudado.Talvez a dificuldade me-

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