ANALISA TRIGGER CASE

Dari Data Pengkajian:

Keluhan : Tn. Z, 38 tahun, klien dirawat hari kedua dengan keluhan batuk
berdahak yang tidak sembuh-sembuh. Hasil pengkajian hari ini : klien mengeluh
tidak dapat tidur tadi malam dan kepalanya terasa sakit, hr 88 x/menit, rr 30
x/menit., suara nafas ronchi saat inspirasi dan ekspirasi, batuk (++), dahak (+++).
Th/ yang didapat bronkhodilator, antibiotik, o2 nasal 4 l/menit. Sebagai seorang
perawat, tindakan apa yang akan anda lakukan??

1. Apa yang terjadi pada pasien?

Jelaskan secara konsep teoritis berdasarkan data yang ada!

Secara teoritis bronchopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang

mempunyai pola penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih area
terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan
disekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C, 2005 : 572)
Bronchopneumnia adalah suatu peradangan paru yang biasanya
menyerang di bronchioli terminal. Bronchiole terminal tersumbat oleh eksudat
mokopurulen yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobuliyang
berdekatan. Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran
pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan
daya tahan tubuh. (Sudigdiodi & Imam Supardi, 1998)

1.1. Etiologi
Secara umum bronchopneumonia diakibatkan penurunan mekanisme
pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang normal dan sehat
mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri :
relfeks glotik dan batuk, adanya lapisan mucus, gerakan silia yang menggerakkan
kuman keluar dari organ dan sekresi humoral setempat. Timbulnya

1
bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa, mikrobakteri,
mikroplasma, dan riketsia. (SandraM. Nettiria, 2001 : 682) antara lain

1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.

2. Virus : Legionella Pneumoniae
3. Jamur : Aspergillus Spesies, Candida Albicans.
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung kedalam paru-
paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.

1.2. Manifestasi klinis

Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran
pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita
bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil,
demam, nyeri dada, pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas
menggunakan otot aksesorius dan timbul sianosis. (Barbara C. Long, 1996 : 35).
Terdengar adanya krekels diatas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi
konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat).

2. Pengkajian keperawatan dan pemeriksaan penunjang apa saja yang

diperlukan? Mengapa perlu diperiksa?

2.1. Pengkajian Keperawatan

1. Biodata
A. Identitas Klien, meliputi :
a. Nama/Nama panggilan :
b. Tempat tgl lahir/usia :
c. Jenis kelamin :
d. A g a m a :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Tgl/jam masuk :

2
 h. Tgl pengkajian :
i. Diagnosa medik :
j. Rencana terapi :
2. Identitas Orang tua
A. Ayah
B. Ibu
3. Keluhan utama
A. sesak napas
4. Riwayat kesehatan
A. Riwayat Penyakit sekarang, tanyakan :
a. Apakah masih ada batuk, berapa lama ?
b. Apakah masih ada panas badan ?
c. Apakah nyeri dada kalau batuk ?
d. Apakah ada riak kalau batuk ?
B. Riwayat kesehatan yang lalu, tanyakan :
a. Frekuensi ISPA
b. Riwayat alergi
c. Kebiasaan merokok
d. Pengguaan obat-obatan
e. Imunisasi
C. Riwayat penyakit keturunan
D. Riwayat Keluarga, tannyakan:
a. Apakah ada keluarga yang menderita batuk ?
b. Apakah ada keluarga yang menderita alergi ?
c. Apakah ada keluarga yang menderita TBC, Cancer paru ?
E. Riwayat Lingkungan
a. Apakah rumah dekat dengan pabrik ?
b. Apakah banyak asap atau debu ?
c. Apakah ada keluarga yang merokok ?
F. Riwayat pekerjaan, tanyakan :
a. Apakah bekerja pada tempat yang banyak debu, asap ?
b. Apakah bekerja di pabrik ?

3
 c. Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung ?
G. Pengkajian Fisik
H. Ispeksi:
1. Amati bentuk thorax
2. Amati Frekuensi napas, irama, kedalamannya
3. Amati tipe pernapasan : Pursed lip breathing, pernapasan
diapragma,
penggunaan otot bantu pernapasan.
4. Tanda-tanda reteraksi intercostalis , retraksi suprastenal
I. Gerakan dada :
a. Adakan tarikan didinding dada , cuping hidung, tachipnea
b. Apakah daa tanda tanda kesadaran meenurun
J. Palpasi
a. Gerakan pernapasan
b. Raba apakah dinding dada panas ?
c. Kaji vocal premitus
d. Penurunan ekspansi dada
K. Auskultasi
a. Adakah terdenganr stridor
b. Adakah terdengar wheezing
c. Evaluasi bunyi napas, prekuensi,kualitas, tipe dan suara
tambahan
L. Perkusi
a. Suara Sonor/Resonans merupakan karakteristik jaringan
paru normal
b. Hipersonor , adanya tahanan udara
c. Pekak/flatness, adanya cairan dalan rongga pleura
d. Redup/Dullnes, adanya jaringan padat
e. Tympani, terisi udara.
M. Faktor Psikososial/Perkembangan
a. Usia, tingkat perkembangan.
b. Toleransi/kemampuan memahami tindakan.

4
 c. Koping
d. Pengalaman berpisah dengan keluarga/orang tua.
e. Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya
N. Pengetahuan Keluarga, Psikososial
a. Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit
bronchopneumonia.
b. Pengalaman keluarga dalam menangani penyakit saluran
pernafasan.
c. Kesiapan/kemauan keluarga untuk belajar merawat
anaknya.
d. Koping keluarga
e. Tingkat kecemasan
O. Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
P. Sirkulasi
a. Gejala : riwayat adanya tanda : takikardia, penampilan
kemerahan, atau pucat
Q. Makanan/cairan
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat
diabetes mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia (malnutrisi)
R. Neurosensori
a. Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
S. Nyeri/kenyamanan
a. Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk),
imralgia, artralgi
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang
sakit untuk membatasi gerakan)

5
 T. Pernafasan
a. Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas),
dispnea.
Tanda : sputum: merah muda, berkarat.
b. Perpusi : pekak datar area yang konsolidasi
c. Premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan
konsolidasi
d. Bunyi nafas menurun : Warna: pucat/sianosis bibir dan
kuku
U. Keamanan
a. Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS,
penggunaan steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
V. Penyuluhan/pembelajaran
a. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan
alkohol kroni
Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6 8 hari

2.2. Pemeriksaan Penunjang Pada Bronkopneumonia

1. Rontgen Dada
Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga
menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus).
Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih. Foto thorax bronkopeumoni
terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus, jika pada
pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.
Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi
langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya,
tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar.

6
2. Pemeriksaan fungsi paru.
Pada pemeriksaan ini akan didapatkan volume paru mungkin menurun
(kongesti dan kolaps alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan
komplain paru menurun, terjadi hipoksemia.

3. Analisa Gas Darah.

Pada pemeriksaan darah ini biasanya akan didapatkan hasil yang tidak
normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru
yang ada.

3. Bagaimana penatalaksanaan medis pada pasien tersebut?

Penatalaksanaan Medis Pada Pasien Bronkopneumonia

Penatalaksanaan bronkopneumonia menurut Mansjoer (2000) dan
Ngastiyah (2005) dibagi dua yaitu penataksanaan, medis & keperawatan.

3.1. Penatalaksanaan medis

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi. Akan tetapi,
karena hal itu perlu waktu dan pasien perlu terapi secepatnya maka biasanya
diberikan :
a. Penisilin ditambah dengan Cloramfenikol atau diberikanantibiotik
yang mempunyai spektrum luas seperti Ampisilin. Pengobatan ini
diteruskan sampai bebas demam 4 5 hari.
b. Pemberian oksigen dan cairan intervensi.
c. Karena sebagian besar pasien jatuh ke dalam asidosis metabolic
akibat kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi
sesuai dengan hasil analisis gas darah arteri.
d. Pasien pneumonia ringan tidak perlu dirawat di Rumah Sakit.

7
4. Bagaimana tindakan dan penatalaksanaan keperawatan pada pasien
tersebut?

Tindakan dan Penatalaksanan Keperawatan Pada Bronkopneumonia

1. Menjaga kelancaran pernafasan

Klien pneumonia berada dalam keadaan dispnea dan sianosis karena
adanya radang paru dan banyaknya lendir di dalam bronkus atau paru. Agar klien
dapat bernapas secara lancar, lendir tersebut harus dikeluarkan dan untuk
memenuhi kebutuhan O2 perlu dibantu dengan memberikan O2 2 l/menit secara
rumat.

2. Kebutuhan Istirahat
Klien Pneumonia adalah klien payah, suhu tubuhnya tinggi,sering
hiperpireksia maka klien perlu cukup istirahat, semuakebutuhan klien harus
ditolong di tempat tidur. Usahakan pemberian obat secara tepat, usahakan keadaan
tenang dan nyamn agar psien dapat istirahat sebaik-baiknya.

3. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Pasien bronkopneumonia hampir selalu mengalami masukan makanan
yang kurang. Suhu tubuh yang tinggi selama beberapa hari dan masukan cairan
yang kurang dapat menyebabkan dehidrasi. Untuk mencegah dehidrasi dan
kekukrangan kalori dipasang infus dengan cairan glukosa 5% dan NaCl 0,9%.

4. Mengontrol Suhu Tubuh

Pasien bronkoneumonia sewaktu-waktu dapat mengalami hiperpireksia.
Untuk ini maka harus dikontrol suhu tiap jam. Dan dilakukan kompres serta obat-
obatan satu jam setelah dikompres dicek kembali apakah suhu telah turun.

5. Pemberian Obat ( kalaborasi dengan dokter )

Kemoterapi untuk mykoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4
x 500 mg sehari atau Tetrasiklin 3 4 mg sehari. Obat-obatan ini meringankan
mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat

8
penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan
Interperon inducer seperti polinosimle, poliudicocit.

6. Batuk yang produktif jangan ditekan dengan antitusif

7. Bila terdapat obstruksi jalan nafas, dan lendir serta ada febris, diberikan
bronkodilator

6. Berdasarkan mapping bagaimana rencana asuhan keperawatan pada

pasien tersebut?

6.1. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi

trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

(Doenges, 1999 : 166)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa aksigen darah,

ganggguan pengiriman oksigen. (Doenges, 1999 : 166)

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam

alveoli. (Doenges, 1999 :177)

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan berlebih, penurunan masukan oral. (Doenges, 1999 :

172)

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan

metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia

9
 yang berhubungan dengan toksin bakteri bau dan rasa sputum, distensi

abdomen atau gas.( Doenges, 1999 : 171)

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk

aktifitas sehari-hari. (Doenges, 1999 : 170)

6.2. Fokus Intervensi

1. DP : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema
peningkatan produksi sputum

Tujuan :
Jalan nafas efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas
Pasien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan
sekret

Hasil yang diharapkan :

Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih/ jelas
Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan
nafas
Misalnya: batuk efektif dan mengeluarkan sekret.

Intervensi :
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Misalnya:
mengi, krekels dan ronki.
Rasional : Bersihan jalan nafas yang tidak efektif dapat
dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas adventisius

10
 b. Kaji/ pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi
Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan
dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres/adanya proses
infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi
memanjang disbanding inspirisi.

c. Berikan posisi yang nyaman buat pasien, misalnya posisi semi

fowler
Rasional : Posisi semi fowler akan mempermudah pasien
untuk bernafas

d. Dorong/ bantu latihan nafas abdomen atau bibir

Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk
mengatasi dan mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara

e. Observasi karakteristik batik, bantu tindakan untuk memperbaiki

keefektifan upaya batuk.
Rasional : Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif. Batuk
paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah
setelah perkusi dada.

f. Berikan air hangat sesuai toleransi jantung.

Rasional : Hidrasi menurunkan kekentalan sekret dan
mempermudah pengeluaran.

2. DP : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membrane alveolus kapiler, gangguan
kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan
pengiriman oksigen.

Tujuan :

11
 Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam
rentang normal dan tidak ada distres pernafasan.

Hasil yang diharapkan :

Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi
jaringan
Berpartisispasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi

Intervensi :
a. kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernafasan
Rasional : Manifestasi distres pernafasan tergantung pada
derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum

b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya

sianosis
Rasional : Sianosis menunjukkan vasokontriksi atau respon
tubuh terhadap demam/ menggigil dan terjadi hipoksemia.

c. Kaji status mental

Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat
menunjukkan hipoksemia.

d. Awasi frekuensi jantung/ irama

Rasional : Takikardi biasanya ada karena akibat adanya
demam/ dehidrasi.

e. Awasi suhu tubuh. Bantu tindakan kenyamanan untuk mengurangi

demam dan menggigil

12
 Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan
metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi
seluler.

f. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas

dalam, dan batuk efektif
Rasional : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi.

g. Kolaborasi pemberian oksigen dengan benar sesuai dengan

indikasi
Rasional : Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

3. DP : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses

inflamasi dalam alveoli

Tujuan:
Pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam
rentang normal dan paru jelas/ bersih

Intervensi :
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dispnea, dan
terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman bervariasi, ekspansi
dada terbatas.

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius.

Rasional : Bunyi nafas menurun/ tidak ada bila jalan nafas
terdapat obstruksi kecil.

c. Tinggikan kepala dan bentu mengubah posisi.

Rasional : Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan

13
 memudahkan pernafasan.

d. Observasi pola batuk dan karakter sekret.

Rasional : Batuk biasanya mengeluarkan sputum dan
mengindikasikan adanya kelainan.

e. Bantu pasien untuk nafas dalam dan latihan batuk efektif.

Rasional : Dapat meningkatkan pengeluaran sputum.

f. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.

Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja
nafas.

g. Berikan humidifikasi tambahan

Rasional : Memberikan kelembaban pada membran mukosa
dan membantu pengenceran sekret untuk memudahkan
pembersihan.

h. Bantu fisioterapi dada, postural drainage

Rasional : Memudahkan upaya pernafasan dan meningkatkan
drainage sekret dari segmen paru ke dalam bronkus.

4. DP : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

berhubungan dengan kehilngan cairan berlebih,
penurunan masukan oral.

Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi :
a. Kaji perubahan tanda vital, contoh :peningkatan suhu, takikardi,,
hipotensi.

14
 Rasional : Untuk menunjukkan adnya kekurangan cairan
sisitemik

b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).

Rasional : Indikator langsung keadekuatan masukan cairan

c. Catat lapporan mual/ muntah.

Rasional : Adanya gejala ini menurunkan masukan oral

d. Pantau masukan dan haluaran urine.

Rasional : Memberikan informasi tentang keadekuatan
volume cairan dan kebutuhan penggantian

e. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

Rasional : Memperbaiki ststus kesehatan

5. DP : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, distensi
abdomen.

Tujuan :
Menunjukkan peningkatan nafsu makan
Mempertahankan/ meningkatkan berat badan

Intervensi :
a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/ muntah.
Rasional : Pilihan intervensi tergantung pada penyebab
masalah

b. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering

mungkin, bantu kebersihan mulut.

15
 Rasional : Menghilangkan bahaya, rasa, bau,dari
lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual

c. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum

makan.
Rasional : Menurunkan efek mual yang berhubungan
dengan pengobatan ini

d. Auskultasi bunyi usus, observasi/ palpasi distensi abdomen.

Rasional : Bunyi usus mungkin menurun bila proses
infeksi berat, distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan
udara dan menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran
gastro intestinal

e. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering

atau makanan yang menarik untuk pasien.
Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali

f. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.

Rasional : Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan
malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, atau lambatnya
responterhadap terapi

6. DP : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi

oksigen untuk aktifitas hidup sehari-hari.

Tujuan : Peningkatan toleransi terhadap aktifitas.

Intervensi :
a. Evakuasi respon pasien terhadap aktivitas.

16
 Rasional : Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan
memudahkan pilihan intervensi

b. Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama

fase akut.
Rasional : Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat

c. Jelaskan pentingnya istitahat dalam rencana pengobatan dan

perlunya keseimbamgan aktivitas dan istirahat.
Rasional : Tirah baring dipertahankan untuk menurunkan
kebutuhan metabolic

d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

7. Bagaimana discharge planning pada pasien tersebut ?

Hal-hal yang perlu disampaikan kepada keluarga dan pasien sebelum pulang
adalah :
1. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk melanjutkan
pengobatan dirumah sesuai dosis dan instruksi dokter.
2. Memberitahukan jadwal control di dokter kepada pasien dan keluarga.
3. Mengajarkan kepada keluarga seperti :
Minum air hangat
Istirahat secukupnya
Mencuci tangan dengan sering
4. Memberitahukan keluarga pasien tentang pentingnya menjaga kebersihan
lingkungan tempat tinggal, hindari merokok, polusi udara, lingkungan
berdebu karena dapat menurunkan kesehatan dan melemahkan kondisi
saluran nafas.

17
5. Mengajarkan tindakan sederhana misalnya memberikan kompre hangat
untuk menurunkan demam, memberikan minuman yang cukup untuk
mencegah dehidrasi, memberikan minuman hangat untuk membantu
mengencerkan secret yang kental.

18