AXIS-FRM-BRO.

03-001
PENGAJUAN RELASI BARU
Data Pribadi - Sebagai Perwakilan Relasi
Nama Kontak : Nomor Telepon/HP : Ext. :
Alamat Email : @
Jabatan :
Nomer KTP :
Alamat Lengkap Nama Jl, No, RT/RW :
RT RW
Kelurahan-Kecamatan :
Kota :
Nama PIC Penjualan :
Nomor Telepon/HP :
Nama PIC Pembayaran :
Nomor Telepon/HP :
Data Usaha Tipe Relasi :
Tipe Relasi Organisasi Perorangan
Nama Populer Relasi :
Nama Relasi :
Alamat Lengkap Nama Jl, No, RT/RW :
RT RW
Kelurahan-Kecamatan :
Propinsi_Kota_Kecamatan_Kode Pos :
Lokasi :
Nama Relasi di Faktur Penjualan :
RT RW
Alamat Lengkap Nama Jl, No, RT/RW :
Kelurahan - Kecamatan :
Kota :
Nama Relasi di Faktur Pajak :
Alamat Lengkap Nama Jl, No, RT/RW :
RT RW
Kelurahan - Kecamatan :
Kota :
Nama Depan :(Wajib diisi untuk Cust Type Person tanpa Title)
Nama Belakang :(Wajib diisi untuk Cust Type Person dengan Title)
Nomor Telp / Fax : No. Ext : No. Fax :
Alamat Email : @
Berdiri Sejak (format tanggal: dd-Mon-YYYY, c/o: 14-Jan-1969): - -
Data Usaha - Diisi oleh AAM
Tax Payer Code A1 A2 A3 None
NPWP - - - - -
Surat Pernyataan Kepemilikan : YA TIDAK
Relasi PKP : YA TIDAK
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) :
Surat Ijin Apt/RS/PBF/PBAK/TO/Lainnya :
Nama Apoteker/Penanggung Jawab :
Surat Ijin Kerja : (Apoteker/AA/Dokter/KTP Pemilik Usaha)
Area Penjualan :
Kode Salur Penjualan_Daftar Harga :
Detil Kode Salur :
Metode Pengiriman :
Nama Penagih :
TOP COD Non Diskon TIDAK
Credit Limit Rp 1000000 TIDAK Rp
Batas Order : Rp.
 AXIS-FRM-BRO.03-001
PENGAJUAN RELASI BARU

Penagihan :
Tukar Faktur : YA TIDAK
Type Tukar Faktur : Days (0111110) Date (10|20|30)
Jadwal Tukar Faktur : Days : (0111110) Date : (10|20|30)
Cetak Tanda Terima : YA TIDAK
Type Pembayaran : Days (0111110) Date(10/20/30)
Jadwal Pembayaran : Days : (0111110) Date : (10|20|30)
Alat Bayar : Cash Cek/Giro Transfer
- Nama Bank (khusus alat bayar Cek/Giro)
Jarak Tukar Faktur dari Tanggal Faktur
Pembelian :
Tipe Kebiasaan Beli : Days (0111110) Date(10/20/30)
Kebiasaan Beli
Spesimen Relasi : ADA TIDAK
Grup Relasi : (Jika bukan Grup Relasi, harap dikosongkan)
Bentuk Usaha :

Kolom Tanda Tangan

Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam Formulir Pengajuan Relasi Baru ini adalah benar dan lengkap disertai dengan dokumen
pendukung, juga memberikan kuasa kepada PT. ANUGRAH ARGON MEDICA untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi
keterangan-keterangan yang diperlukan.

Diajukan Oleh Diperiksa Oleh Direview Oleh Disetujui Oleh Diterima Oleh

Penangggung Jawab Relasi / Apoteker / Dokter / Dll. SUP KSA KSL Kacab Adm Sls

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Disertakan CAP / Stemple relasi
 AXIS-FRM-BRO.03-014
SURAT PERNYATAAN & SPESIMEN RELASI
DATA USAHA TIPE RELASI (diisi oleh AAM)

Tanggal Update Spesimen :

Nama Relasi :
Alamat Relasi (SP Relasi & DO AAM, sesuai izin relasi) :

Alamat Pembayaran (Faktur Penjualan) :

Surat Ijin Sarana Kesehatan (Apotek, Dokter, Klinik, Lab, Paramedis, PBF,
: Masa Berlaku :
Rumah Sakit dan Toko Obat)

APJ / Apoteker Pendamping / TTK Nama No Surat Izin Kerja Masa Berlaku No Handphone & Ext

1 Apoteker Penanggung Jawab

2 Apoteker Pendamping 1

3 Apoteker Pendamping 2

4 Tenaga Teknis Kefarmasian 1

5 Tenaga Teknis Kefarmasian 2

6 Tenaga Teknis Kefarmasian 3

Spesimen Tanda Tangan

Tenaga Teknis Tenaga Teknis Tenaga Teknis
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping 1 Apoteker Pendamping 2
Kefarmasian 1 Kefarmasian 2 Kefarmasian 3

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELASI

Nama PIC Bagian Pemesanan :

Handphone : Telpon : Ext. :

Nama PIC Bagian Penerimaan Barang :

Handphone : Telpon : Ext. :

Spesimen Bagian Pemesanan Barang Spesimen Bagian Penerimaan Barang

Tanda Tangan Stempel Tanda Tangan Stempel

Nama : Nama : Nama : Nama :

KOLOM PERNYATAAN

Untuk menjamin keamanan kerjasama antara PT. Anugrah Argon Medica sebagai distributor dan kami sebagai relasi PT. Anugrah Argon Medica, kami menyetujui hal - hal sebagaimana disebutkan dibawah ini :

1 Bahwa dalam melakukan pemesanan, menerima barang pesanan, menandatangani surat - surat yang berhubungan dengan pemesanan barang -barang melalui PT. Anugrah Argon Medica, kami
memberikan kuasa kepada pihak - pihak yang disebutkan di atas, sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
2 Bahwa kami memahami dan mengerti prosedur pemesanan yang dilakukan hanya melalui pihak - pihak yang ditunjuk dan mewakili PT. Anugrah Argon Medica, dan dalam melakukan pemesanan wajib
menuliskan pesanan dalam Surat Pesanan (SP) yang ditulis dengan benar, jelas, lengkap, diberikan stempel / cap usaha kami dan ditandatangani Penanggung Jawab sarana kesehatan kami, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
3 Bahwa kami memahami jika PT. Anugrah Argon Medica hanya bertanggung jawab atas kualitas dan keaslian barang yang dipesan melalui PT. Anugrah Argon Medica jika dikirimkan menggunakan
kemasan resmi PT. Anugrah Argon Medica dalam keadaan tersegel utuh.
4 Bahwa kami memahami untuk menjaga akurasi informasi yang diberikan maka kami akan menginformasikan jika terjadi perubahan data ke PT. Anugrah Argon Medica atau selambat - lambatnya setiap
satu tahun sekali.
5 Bahwa kami memahami jika penyaluran dan / atau penggunaan obat yang kami lakukan ke pihak lain melalui sarana kesehatan kami sepenuhnya merupakan tanggung jawab kami.

6 Bahwa dengan menandatangani formulir ini, kami menyatakan bahwa informasi yang diberikan diatas adalah benar dan kami menyetujui hal - hal sebagaimana disebutkan dalam poin - poin pada kolom
pernyataan ini.

Pembuat Pernyataan (Relasi) Diperiksa Oleh Diverifikasi Oleh

Tanda Tangan Stempel Usaha Supervisor APJ Cabang

Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Dokumen : AXIS-FRM-BRO.03-014 Tanggal Efektif : 25 Agustus 2016

No. Rev.: 01