F.

Santonja Medina DL: MU 2063-2010

Exploracin
cadera e
isquiosurales

Exploracin de la cadera y de la
extensibilidad de la musculatura
isquiosural

N DEPSITO LEGAL - D.L: MU 2063-2010

Prof. F. Santonja Medina

Exploracin de la cadera
IMPORTANCIA
La exploracin de la cadera es ms compleja que otras articulaciones
por su difcil accesibilidad, al ser muy profunda, existiendo un general
desconocimiento.
Las coxalgias son relativamente frecuentes y cuando se presentan su
diagnstico etiolgico no es fcil y est muy influenciado por la edad.
Un coxalgia en la infancia se buscar si existe una enfermedad luxante
de cadera o cuando es muy dolorosa una artritis pigena o sptica de la
cadera; cuando la coxalgia debuta en la edad escolar, debemos pensar en el
Perthes; cuando lo hace en la pubertad, nuestra sospecha ser el Perthes o la
epifisilisis; si debuta en un adulto joven, hay que descartar la necrosis de la
cabeza femoral o las secuelas dolorosas de enfermedades de la infancia como
subluxacin congnita de la cadera o displasias de caderas no diagnosticadas;
y segn avanza la edad, lo causa que suele ser responsable de la
sintomatologa en la mayora de las ocasiones es la coxartrosis, secundaria a
anomalas de la cadera (adultos de edad media) o primaria en adultos de
mayor edad.
Existen otras causas que van tomando ms relevancia y que se han
puesto de moda por el auge la artroscopia de la cadera, como son los
conflictos acetbulo-femorales (de cuello o CAM y/o del cotilo o
PINCER) y las lesiones del labrum.

SISTEMTICA PARA SU VALORACIN.

Es la misma que se realiza en el resto de articulaciones. Se ha de iniciar
con la anamnesis.
Hay que interrogar sobre donde localiza el dolor. En la cadera suele ser
variable. Hay pacientes que se sealan la ingle, otros la cara externa
(trocnter mayor o tendones de los glteos) y otros el centro de la nalga (cara

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posterior de la articulacin coxo-femoral o musculatura rotadora externa de la
cadera).
Es frecuente que noten dolor en la zona central del muslo (refieren
como si fuese por el hueso del muslo): otras veces lo sealan con la mano
sobre la cadera que se conoce como signo de la C de Byrd que es muy
tpico de los trastornos articulares de la cadera y consiste en que el paciente
apoya su mano en la cara externa de la cadera con el pulgar en el reborde
posterior del trocnter y la punta de los dedos trifalngicos en la regin
inguinal Byrd, Mella.
Hay que interrogar desde cuando duele (tiempo aproximado); cmo se
iniciaron los sntomas (agudo tras un trauma, bruscamente pero sin
mecanismo lesional conocido, de forma progresiva, con intermitencia);
tambin es de gran inters interrogar sobre con qu movimientos se agrava el
dolor y con cuales mejora. Se consideran sntomas caractersticos de la
cadera: el dolor inguinal, dolor en la cadera al caminar, al sentarse, al entrar o
salir de un coche y la dificultad para calzarse (indica limitacin de las
rotaciones) Byrd.
En ocasiones refieren dolor cuando andando giran sobre la cadera
afecta (ms cuando transporta peso) Byrd.
Con frecuencia los pacientes con trastornos mecnicos se quejan de
clic doloroso o sensacin de atrapamiento cuando mueven la cadera de
flexin hacia la extensin y en ocasiones bloqueo impredecible de la
articulacin. Incluso los pacientes con cadera en resorte refieren que sienten
que la articulacin entra y sale, con un dolor sobre el trocnter mayor que se
irradia por la cara externa del muslo Busconi y Owens, Mesa.
Hay que pensar en trastornos de etiologa inflamatoria, cuando el dolor
es mayor en reposo y tenga dolor en otras articulaciones.
En el interesante libro de Cleland (2006), existe un cuadro de hiptesis
iniciales basado en los hallazgos de la historia clnica. Destaca que el dolor
exacerbado en la cara lateral del muslo al pasar de sentado a de pie hay que
sospechar una bursitis del trocnter mayor; los chasquidos y bloqueos en la
cadera, as como el dolor intenso por la flexin o extensin completa, habr
que sospechar una lesin del labrum; o que el dolor en la cara posterior de la
cadera con irradiacin ocasional a muslo y pantorrilla, se deber sospechar un
sndrome del piriforme o una bursitis isquitica.
La inspeccin debe prestar atencin si la postura es normal o
presenta una actitud de defensa, como el flexo de cadera (figura 1). La actitud
de la cadera cuando existe una sinovitis es en flexin, abduccin y rotacin
externa.
Puede existir depresiones como en la fibrosis gltea Mesa o atrofias
musculares por etiologa neurgena (lesin de una rama nerviosa por
compresin o de una raz) o iatrgena (como en la figura 2).

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Casi es imposible descubrir a la inspeccin la tumefaccin
intraarticular, bursitis o tumefaccin de partes blandas. Hay que fijarse en la
coloracin, as como si existen bultos o tumoraciones en su vecindad.
Hay que observar el tronco, la pelvis y la disposicin de los miembros
inferiores en bipedestacin.
En la inspeccin lateral podemos observar una anteversin e
hiperlordosis lumbar, debido a una contractura en flexin de la cadera. En la
inspeccin de frente, puede existir una dismetra aparente por una contractura
de la cadera en abduccin o en aduccin Buckup.
Hay que realizar la prueba de Trendelenburg-Duchenne estando
parado. Los pacientes con buena funcin de los abductores de la cadera,
mantendrn la pelvis horizontal con el apoyo monopodal McCarthy y cols; se
considera que esta prueba es positiva cuando existe una inclinacin de la
pelvis hacia el lado sano cuando se carga sobre la pierna afecta Buckup.
Es interesante observar el patrn de marcha. Muchos trastornos
intraarticulares de la cadera presentan una marcha en Trendelenburg. Debe
examinarse la marcha con el paciente desvestido (slo con ropa interior).

Figura 2.- Depresin en la cara pstero-externa

de la cadera por atrofia muscular, tras la
Figura 1.- Flexo de ambas caderas y de ambas implantacin de una artroplastia de cadera en
rodillas que dificulta mucho la marcha. el lado derecho.

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A continuacin ha de realizarse la palpacin. Dada la profundidad de
la articulacin, podemos acceder al trocnter mayor y a los msculos
superficiales que la rodean, estando la articulacin coxo-femoral ms
profunda en la cara posterior que en la anterior.
En la parte anterior, podremos palpar a los aductores (ms fciles de
palpar con el muslo en abduccin y flexin), psoas-iliaco, sartorio, recto
anterior del cudriceps y al tensor de la fascia lata; en la cara externa al glteo
medio; y en la posterior al glteo mayor Cleland, Netter.
En el centro de la ingle (por fuera del latido de la arteria femoral), pude
palparse la cara anterior de la coxo-femoral. Un poco ms distal y medial
puede localizarse el trocnter menor, para lo que es preciso hacer una
rotacin externa del muslo.
Bajo el glteo mayor podemos intuir que palpamos los rotadores
externos de la cadera y a ms profundidad, la cara posterior de la articulacin
coxo-femoral. Un poco ms distal y medial se palpa con facilidad la
tuberosidad isquitica y los msculos que se originan en ella (isquiosurales y
aductor mayor).

Movilidad
Los movimientos que debemos explorar se realizan en decbito
supino y en prono. En supino exploramos la flexin, abduccin y la
aduccin. Las rotaciones de cadera pueden evaluarse en decbito supino (es
ms imprecisa la medicin y estn relajados los ligamentos ileofemorales y
pubofemorales Kapandji) o en decbito prono (es ms fcil y ms precisa la
medicin), en la que se valora tambin la extensin de la cadera.
Si la movilidad pasiva es normal (amplitud completa y ausencia de
dolor), indica correcto funcionamiento articular y descarta la existencia de
topes seos, as como que la cpsula est adherida o acortada.
Para estudiar la flexin se lleva el muslo hacia el tronco (al
mximo, pero sin que bascule la pelvis ya que cuando se inicie la
retroversin de la pelvis se ha de detener el movimiento). Puede utilizarse
un soporte lumbar para una mayor precisin. El gonimetro ha de ser de
brazos largos o utilizar gonimetro con brazo telescpico
(isquiogonimetro) o con brazos extensibles y referencias de la
horizontalidad/verticalidad.
La amplitud normal se considera entre 120-140 Buckup, Kapandji, Magee

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Figura 3a.- Cuantificacin de la flexin de la cadera en un adulto. Medicin con gonimetro

Precisant. Tiene 105. Al igual que con el EPR, debemos evitar la basculacin de la pelvis
(retroversin).

Figura 3b.- Cuantificacin de la flexin de la cadera, utilizando el isquiogonimetro y el soporte

Lumbosant para evitar la basculacin de la pelvis. Tiene 115.

La abduccin puede medirse con la cadera en posicin neutra (el

miembro inferior sobre la camilla) en el que no es fcil el control de la
pelvis, ya que bascula ascendiendo la pelvis hacia el muslo explorado. Es
mucho ms fcil de realizar con la cadera en flexin de 90 (Figura 4),
indicando al familiar que se apoye con las manos sobre la pelvis
contralateral. Una rama del gonimetro se colocar en la bisectriz del

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muslo y la otra vertical (ideal con referencia de verticalidad como una
burbuja de nivel).

Figura 4.- Cuantificacin de la abduccin y aduccin de la cadera en flexin de 90. Una rama se pone
siguiendo el eje del muslo y la otra vertical. Es importante que un familiar sujete la pelvis. Para la
abduccin se fija la contralateral y para la aduccin la homolateral.

La aduccin puede medirse con la cadera en posicin neutra, para

lo que se precisa flexionarla un poco para salvar el muslo, siendo difcil su
cuantificacin. Es tambin ms fcil realizarla con la cadera en flexin de
90, indicando al familiar que apoye una mano sobre la pelvis del lado
explorado para evitar su basculacin (Fig. 4); las ramas del gonimetro se
coloca igual que para la abduccin. Woods y Macnicol, valoraron el test de
flexin-adduccin como signo precoz de patologa de la cadera y
encontraron que la rodilla debe aducir hasta la perpendicular del mulo
contrario que denominan zona 1 (Figura 4 derecha), pero que en patologa
de la cadera slo alcanzan la zona 2 o la zona 3 (muslo vertical sin poder
aducir).

Las rotaciones pueden medirse de varias formas. Probablemente las

dos ms usuales son en decbito supino con la cadera y rodilla flexionadas
a 90, colocando una rama del gonimetro siguiendo la bisectriz de la
pierna (figura 5a) y la otra siguiendo el eje longitudinal del cuerpo (es
conveniente colocar al cuerpo paralelo al eje mayor de la camilla), la
medicin ser ms precisa utilizando una brjula en el brazo de referencia.
McRae considera normal una amplitud de 45 para la rotacin interna y
para la externa.
En mi experiencia, la externa suele ser mayor (30-45 la interna y 45-60 la externa).
Slo cuando exista una antetorsin femoral la interna ser claramente mayor que la externa.

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Tambin puede medirse en decbito supino con las caderas en
posicin neutra (acostado) y las rodillas flexionadas dejando las piernas
colgando (los ligamentos anteriores se mantendrn tensos), pero esta
postura es ms incmoda para el explorador.

Figura 5a.- Cuantificacin de la rotacin externa

de de la cadera en decbito supino. Una rama se
pone siguiendo el eje de la pierna y la otra el del
cuerpo (la camilla).
Figura 5b.- Cuantificacin de la rotacin externa
de de la cadera estando sentado (flexin de cadera
y rodilla). Una rama se pone siguiendo el eje de la
pierna y la otra vertical.

La postura ms fcil de valorar las rotaciones es en decbito prono.

En esta posicin es fcil imprimir el movimiento y resulta muy fcil el
control de la pelvis para evitar la rotacin de la pelvis. Una rama del
gonimetro se coloca en la bisectriz de la pierna y la otra vertical (figura
5c). Si utilizamos un inclinmetro precisaremos un prolongador para
colocarlo siguiendo el eje de la pierna.
Se considera normal una amplitud de 30 a 40 para la interna y hasta
60 para la externa Kapandji. Buckup la cifra en30-45 la interna y 40-50 la
externa tanto en decbito supino como en prono.

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Figura 5c.- Cuantificacin de la rotacin interna de de la cadera en decbito prono. Una rama se pone
siguiendo el eje de la pierna y la otra vertical. Es importante que un familiar sujete la pelvis
contralateral para que no se eleve y falsee la medicin. Esta escolar tiene una antetorsin femoral
porque su rotacin interna es de 70 y la externa de 40.

Figura 5d.- Cuantificacin de las rotaciones de de la cadera en decbito prono con

inclinmetro. La barra prolongadora se pone siguiendo el eje de la pierna y el inclinmetro medir
directamente el grado de rotacin. Previamente se habr puesto a cero grados en la vertical. Esta mujer
tiene una antetorsin femoral porque su rotacin interna es de 60 y la externa de 30.

La extensin de la cadera se realiza en prono (Figura 6) y se hace

elevando el muslo y sujetando la pelvis para que no se eleve. Su rango
normal se cifra ente 5-20 (McRae). Magee de 0-15 y Kapandji lo cifra
hasta 30.

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Figura 6.- Extensin de la cadera en decbito prono.

Para determinar si el dolor es de etiologa msculo-tendinoso y para

valorar su funcionamiento, es preciso valorar la movilidad activa de la
cadera. La sistemtica es similar que en la pasiva y cuando exista
limitacin habr que cuantificarla de igual forma.
Cuando exista limitacin en un movimiento activo que sea normal en
el pasivo, debemos pensar que se trata de una lesin msculo-tendinosa o
nerviosa.
La movilidad contra-resistencia la realizamos para explorar la fuerza
de los grupos musculares y cuando esta es normal, sirve para testar
selectivamente cada msculo que participa en la movilidad de la cadera y si
el movimiento resistido provoca dolor.

MANIOBRAS ESPECIALES
MANIOBRA DEL RODAMIENTO
Es conocida como maniobra de rodar un tronco y est considerado por
Byrd como la prueba ms especfica de enfermedad intraarticular. Se
realiza en decbito supino y se imprime una rotacin interna del miembro
inferior seguido de una rotacin externa. En esta prueba la superficie
articular de la cabeza femoral gira en el acetbulo pero no se sobrecarga
ninguna de las superficies extraarticulares vecinas.
TEST DE FABER
El test de FABER (Figura 7) es el acrnimo ingls que significa Flexin +
Abduccin + Rotacin Externa. Tambin conocido como test de Patrick
Buckup, Magee
. Nos informa de la limitacin de la abduccin y la rotacin externa
que se produce con frecuencia en el conflicto acetbulo-femoral. Consiste
en colocar la pierna de estudio con el pie encima de la rodilla opuesta. Se

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considera normal cuando la rodilla alcanza la camilla o la pierna se dispone
horizontal. Se considera la prueba positiva cuando la rodilla est
claramente por encima de la pierna opuesta Magee. Se ha de medir la distancia
entre la cara externa de la rodilla y el plano de la camilla Buckup. Esta prueba
tambin es positiva en los nios con enfermedad de Perthes y en la fase sintomtica
provocar dolor en esta postura y habr contractura de los aductores Buckup.

Figura 7.- Test de FABER de ambas caderas. En la izquierda se aprecia una notable limitacin de la
movilidad. La derecha estara en el lmite de la normalidad.

MANIOBRA DEL LABRUM y/o DEL CONFLICTO ACETBULO-

FEMORAL ANTERIOR. Consiste en comprimir el labrum entre el borde
anterior del cotilo y el cuello femoral, para lo que realizamos una flexin +
aduccin y en esta postura realizamos rotacin interna de la cadera Elkousy y Stocks.
La flexin y aduccin aproximan las zonas de roce anormal del cuello y el
reborde acetabular, reproduciendo el dolor cuando hay lesin condral Parvizi et al.

Figura 8.- Maniobra para comprimir el labrum. Cuando aparece dolor se sospecha su desgarro.

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En mi experiencia, habitualmente encuentro dolor en rotacin neutra que se intensifica
en rotacin interna (Figura 8) y disminuye (con frecuencia incluso desaparece) en rotacin
externa.
MANIOBRA DEL CONFLICTO ACETBULO-FEMORAL
POSTERO-INFERIOR. Consiste en comprimir la zona posterior del
cuello al realizar una extensin mxima de la cadera. El dolor inguinal
profundo aparecer al realizar la rotacin externa Parvizi et al.

Figura 8b.- Maniobra para comprimir el labrum posterior. Cuando aparece dolor se sospecha su desgarro.
MANIOBRA DE McCARTHY. Es una variacin de la prueba de Thomas
y consiste en flexionar ambas caderas llevando los muslos hacia el pecho
(estando en decbito supino) y entonces se extiende el muslo doloroso en
rotacin externa y despus en rotacin interna. La provocacin de un clic
doloroso constituye un signo de McCarthy positivo que indica lesin del
labrum. Este signo es como el meniscal de McMurray Elkousy y Stocks.

CHASQUIDOS EN LA CADERA
Existen varias causas que los pueden ocasionar. Los ms frecuentes
son los de localizacin lateral, que se producen entre la cintilla iliotibial y
el trocnter mayor Mesa.
Tambin hay que distinguir la coxa interna en resorte o cadera
dolorosa en gatillo. Se diagnostica al reproducir el resorte (clonk) al pasar
la cadera de una flexin + abduccin y rotacin externa a la extensin con
rotacin neutra. Se produce una tensin sobre el tendn del psoasiliaco
sobre la eminencia ileopectnea que con frecuencia puede acompaarse de
dolor Elkousy y Stocks.

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MANIOBRAS DE EXTENSIBILIDAD
Maniobra de Thomas
Se realiza en decbito supino y se flexiona al mximo una cadera;
cuando se produce la flexin de la cadera contralateral nos hace sospechar
una cortedad del psoas o una prdida de extensin de la cadera. Cuando
exista una retraccin del psoas, provocar una hiperlordosis lumbar, por lo
que es aconsejable al hacer esta prueba que coloquemos una mano bajo la
zona lumbar (entre esta y la camilla) Buckup. Al realizar la flexin progresiva
de la cadera se provoca una basculacin de la pelvis (retroversin plvica)
que se compensar con la extensin de la cadera por lo que el muslo se
mantendr apoyado sobre la camilla en un individuo normal; si tiene
cortedad del psoas, contractura en flexin o problema articular que conlleve
una limitacin de la extensin, el muslo se despegar de la camilla y
formar un ngulo que puede cuantificarse colocando una rama del
gonimetro siguiendo el eje del muslo y la otra horizontal Buckup.

Figura 9.- Maniobra de Thomas positiva. A la izquierda flexin de la cadera (95) antes de bascular la pelvis y
aplanar la lordosis lumbar.

Prueba de Ober
Puede ser interesante estudiar la extensibilidad de la cintilla
iliotibial, porque algunas trocanteris (tambin la rodilla del corredor y
varios problemas fmoro-patelares) pueden deberse a su cortedad Elkousy y Stocks.
Esta maniobra se realiza en decbito lateral con el cuerpo del paciente bien
estabilizado, con la rodilla del lado no explorado flexionada. Sujetaremos
con una mano la pierna a valorar y con la otra la pelvis (con firmeza para
evitar su basculacin), llevaremos hacia atrs el muslo y lo soltaremos;
cuando el tobillo no alcanza el plano de la camilla, indica cortedad de esta
estructura Buckup. El test de Ober original es con la rodilla flexionada, pero
con la rodilla extendida la tensin de la cintilla es mayor (al ser una
estructura biarticular), por lo que clsicamente el test de Ober modificado
es el que se utiliza en la clnica. Reese y Bandy, cuantifican esta prueba con
inclinmetro, determinando su fiabilidad intraexaminador entre 0,90 y
0,91.

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Yo comienzo con la rodilla extendida y a continuacin lo repito con ella flexionada
unos 90 ya que en esta posicin me informa ms de la extensibilidad del glteo medio. En mi
experiencia, se consideran como normales muchas cortedades de la cintilla iliotibial (falsos
negativos), por no fijar con firmeza la pelvis permitiendo que bascule, interpretando la cada
del miembro inferior como una aduccin de la cadera, cuando en verdad se trata de una
basculacin de la pelvis.

Figura 10a.- Test de OBER positivo. Indica cortedad de la cintilla iliotibial, siempre que la aduccin con la rodilla
flexionada no est limitada, sino habr que pensar un problema articular.

Tambin he observado que

dependiendo de las fibras del tensor de la
fascia lata que estn afectadas, puede dar
una extensibilidad normal en posicin
neutra (sin extensin de la cadera) y cuando
lo repetimos con ligera extensin puede dar
positiva esta prueba.

Figura 10b.- Imposibilidad de cruzar un muslo sobre

el otro que nos debe hacer sospechar una fibrosis
gltea y/o cortedad de la cintilla iliotibial.

Extensibilidad del recto anterior del cudriceps

Otro msculo que puede estar acortado y que provoca dolor en la
cara anterior del muslo al explorar la cadera en decbito prono, es el recto
anterior del cudriceps, aunque su cortedad suele afectar a la articulacin
fmoro-patelar.

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Figura 11.- Medicin de la extensibilidad del Recto anterior del cudriceps. Lo normal es el contacto del taln sobre
la nalga. Hay que evitar que se produzca la flexin de la cadera por la flexin de la rodilla (como se ilustra en esta
foto).

Se valora en prono y se realiza una flexin mxima de la rodilla

intentado que el taln alcance la nalga. Cuando no la alcanza se considera
cortedad y no conozco que estn publicados los lmites de normalidad ni
cortedad marcada (yo considero normal hasta 5 cm). Hay que tener cuidado
que no compense con una flexin de la cadera, si lo hiciese un
acompaante ha de presionar sobre la nalga para evitarlo.
Otras prueba que pone de manifiesto esta cortedad, es una variacin
de la maniobra de Thomas, pero con la pierna colgando fuera de la camilla,
por lo que estar con una flexin entre los 70 a 80 Kendall y McCreary. Cuando
exista cortedad de este msculo, se producir una menor flexin de la
rodilla, pero el muslo se mantendr apoyado sobre la camilla. A mayor
cortedad del recto anterior menor flexin de la rodilla.
Yo cuantifico el ngulo de flexin de la rodilla antes de la prueba y
al realizarla (en mxima flexin de la cadera contraria). Si vara ms de
10 considero que existe cortedad y adems me da el grado de cortedad.

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Extensibilidad musculatura isquiosural

IMPORTANCIA
Descrito por primera vez en 1934 por Lambrinudi. La frecuencia de la
cortedad isquiosural vara dependiendo de la edad, el sexo, el mtodo de
exploracin de la poblacin estudiada, el instrumental utilizado, el grado de
entrenamiento de los exploradores y de los valores de normalidad usados.
El trmino Sndrome de isquiosurales cortos Santonja y cols, 1994; Ferrer y cols, 1994;
Angls y cols, 1997
o Cortedad isquiosural Santonja y col, 1995; Andjar y cols, 1996; Ferrer, 1998, parece
el ms apropiado, al pensarse que existe una cortedad funcional que limita la
flexin de la pelvis con las rodillas extendidas.
Es preciso diferenciar la sola restriccin de la flexin de la cadera y/o de
la pelvis debida a una menor extensibilidad de los msculos posteriores del
muslo, del sndrome de los isquiosurales cortos (SIC) en el que existen
repercusiones Santonja y col, 1995; Ferrer, 1998; Santonja y Ferrer, 2007.
La cortedad isquiosural se ha asociado con patologa lumbar. Lambrinudi en 1934 lo
relacion con la cifosis dorsolumbar del adolescente. Bado et al, en 1964, Fisk y Baigent (1981) o
Espiga (1993), con el "dorso curvo". Tambin con rectificaciones e inversiones de la lordosis en
bipedestacin (Jord, 1971; Milne y Mierau, 1979), en sedentacin (Stokes y Abery, 1980;
McCarthy y Betz, 2000) y en posicin dinmica (Garcia de la Rubia et al, 1996; Ferrer, 1998,
Sainz de Baranda, 2002), mayor predisposicin de lumbalgias (Biering-Sorensen, 1984; Hellsin,
1988; Jzwiak et al, 1997), aparicin de discopatas secundarias (Bado et al, 1964; Somhegyi y
Ratko, 1993), inversiones de espacios discales y acuamientos vertebrales en nios (Ferrer, 1998),
mayor frecuencia de enfermedad de Scheuermann (Hosman 2003) y alteraciones vertebrales en
forma de espondillisis y listesis (Phalen y Dickson, 1961; Bado, 1970; Jord, 1971, Cacayorin et
al, 1987; Standaert y Herring, 2000; McGill, 2002).

Pueden distinguirse dos grados de cortedad. El grado I es una cortedad

leve que slo precisa estiramientos, mientras que en el grado II hay una
marcada restriccin que suele ocasionar repercusiones en el raquis,
requiriendo tratamiento. Bado y cols (1960), fueron los primeros autores que
establecieron los dos grados de cortedad isquiosural pero no indicaron los
lmites entre uno y otro grado. Santonja (1991) en un estudio con ms de 700
universitarios estableci el lmite entre la normalidad y el grado I en 75 y
entre el grado I y grado II en 60. Espiga (1993) describe un grado I (50-60),
un grado II (30-49) y un grado III (< 29).

Lo ms importante no es la limitacin de la extensibilidad de la

musculatura, sino las posibles repercusiones que pueda causar dicha
limitacin.

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OBJETIVOS.-
1. Que lleven a la prctica aquellos conocimientos que
previamente se les ha facilitado en las clases tericas respecto
a la valoracin de la extensibilidad de la musculatura
isquiosural y la cadera, para que conozcan las exploraciones
que se suelen realizar en la prctica clnica.
2. Diferenciar entre la extensibilidad isquiosural normal de la
cortedad leve y la marcada.
3. Saber explorar la extensibilidad isquiosural con maniobras
lineales y angulares.
4. Identificar las repercusiones de la cortedad isquiosural.
5. Familiarizarse con su sistemtica de exploracin, sus
instrumentos de medicin y la interpretacin de las mediciones
con las diferentes maniobras.
6. Por ltimo, que conozcan aquellos errores ms frecuentes que
se cometen al realizar estas maniobras de exploracin.

REQUISITOS
Ha de realizarse siempre en ropa interior. Debe poder inspeccionarse
todo el tronco, la pelvis y los miembros inferiores.

MATERIAL
Se va a utilizar el siguiente material:
o Cajn medidor de la flexibilidad. Puede ser uno de madera o tener
alguno de los dispositivos que ya existen en el mercado. Lo
recomendable es que la regla permita medir 30 cm de antes de la
planta de los pies y otros 30 cm al sobrepasarlas.
o Camilla estndar.
o Gonimetro. Es recomendable que sea de plstico transparente y
duro y que lleve una burbuja de nivel para la referencia de la
horizontalidad y otra para la de la verticalidad.
o Lumbosant. Soporte lumbar para impedir la adopcin de cifosis
lumbar al realizar el test de Elevacin de la Pierna Recta (EPR) o el
del poplteo.
o Gonimetro de brazos largos: Es necesario para medir con
precisin el test de Elevacin de la Pierna Recta (EPR), para lo que
debe tener brazos extensibles o telescpicos. En su defecto puede
usarse el inclinmetro con un prolongador telescpico en su base.

SISTEMTICA
La exploracin clnica de la musculatura isquiosural es origen de
controversia por las maniobras utilizadas y por los lmites entre la
normalidad y el grado de cortedad. Existen diferentes maniobras para

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Exploracin
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isquiosurales
valorar la extensibilidad de la musculatura isquiosural, que se encuentran
agrupadas en las basados en medidas longitudinales (Distancia Dedos-
Suelo DD-S y Distancia Dedos-Planta DD-P), las llamadas de
recorrido angular (Elevacin de Pierna Recta EPR y ngulo Poplteo) y
las maniobras angulares que valoran la flexin de la pelvis y de la zona
caudal del raquis lumbar al realizar la mxima flexin del tronco (L-H fx y
L-V).
Biering-Sorensen (1984), Reade y cols (1984) y Espiga (1993), destacan que el test de
ngulo poplteo es ms fiable que el EPR. Por el contrario, Milne y Mierau (1979), Ekstrand y
cols (1982), Hellsing (1988), Santonja (1993) y Ferrer (1998) se muestran a favor del empleo
del test EPR.

TEST DE VALORACION DE LA EXTENSIBILIDAD DE

LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL

Distancia Dedos-Planta (DD-P)

Este test suele ser el ms usado en la valoracin de la musculatura
isquiosural en la prctica clnica diaria. Evala la flexin del tronco y la
extensibilidad del citado grupo muscular Bado y Barros, 1966; Bado, 1977; Biering-Sorensen, 1984;
Cosentino, 1992; Dyment, 1986; Espiga, 1993; Fieldman, 1967; Fisk y Baigent, 1984; Kapandji, 1983; Kippers y Parker, 1987; McRae, 1984;

Santonja, 1993; Stokes y Abery, 1980; Tchadjian, 1972; Santonja y Ferrer, 2007
.
Es de fcil realizacin. El DD-P Se realiza con el paciente sentado
con las rodillas extendidas y los pies juntos con 90 de flexin (planta
perpendicular al suelo y en contacto con el cajn de medicin). Se invita a
que realice la mxima flexin del tronco con las piernas y los brazos
extendidos. Las palmas de las manos se deslizarn sobre la regla, situada en
la cara superior del cajn de medicin, hasta el mximo alcance,

Figura 12.- Medicin del test Distancia Dedos-Planta y ngulo lumbo-horizontal en flexin.

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manteniendo dicha posicin durante 2 a 3 segundos. Consideramos

positivos aquellos valores que sobrepasen la planta de los pies (cero de la
regla) y negativos los que no lleguen. La medicin se realiza en
centmetros.
La clasificacin de la extensibilidad isquiosural en grupos puede
realizarse segn los valores propuestos por Santonja et al (1995) que
considera como normales en adolescentes y adultos valores de > -5 cm,
cortedad moderada entre -6 y -15 cm y cortedad marcada los < a -15 cm.
Sus inconvenientes son que tienen muchas palancas implicadas
(longitud de miembros inferiores y superiores; disposicin de la curva
dorsal y lumbar, extensibilidad de glteos y trceps sural, y la movilidad de
las escpulo-torcicas).
Tienen muchos Falsos NEGATIVOS (-) al poder compensarse la
cortedad por la hipercifosis dorsal y/o la actitud ciftica lumbar (ambas
muy frecuentes); pero tambin puede dar Falsos Positivos (+) cuando exista
un segmento rgido en el raquis.
En el estudio que realizamos de reproducibilidad, encontramos un
valor r = 0,92, lo que indica que es buena.

Test de Distancia Dedos- Suelo (DD-S)

El test se efecta con el paciente en bipedestacin, sobre un cajn
con rodillas extendidas y pies ligeramente separados como mximo a la
anchura de las caderas. Se invita a que flexione el tronco al mximo para
alcanzar o sobrepasar el suelo con los dedos de la mano (sin flexionar las
rodillas y con los brazos y palmas de las manos extendidas sobre la regla
del cajn)Fieldman, 1967; Biering-Sorensn, 1984; Kippers y Parker, 1987, cuantificando la distancia.
La medicin se realiza en centmetros, considerando 0 el nivel del suelo.
Sern valores positivos todos aquellos que sobrepasen la lnea de la planta
de los pies y negativos todos los que no alcancen (figura 2).
Santonja y cols (1995) consideran que en adolescentes y adultos son
normales los valores -5 cm, cortedad moderada entre -6 cm y -15 cm y
cortedad marcada los < a -15cm.

ELEVACIN DE LA PIERNA RECTA

Es el ms referido en la literatura mdica. Diferentes investigadores
avalan que dicho test es el ms aconsejable para estudiar la extensibilidad
de la musculatura isquiosural Fisk, 1979; Ekstrand y cols., 1982; Biering-Sorensen, 1984; Geken y Hof,
1991; Hyytiinen y cols, 1991; Santonja y cols, 1995 a; Ferrer, 1998
.
Este test se realiza elevando el miembro inferior extendido hasta la
mxima tensin.
Empleamos como criterio diagnstico de cortedad isquiosural los de
Santonja, 1992. Se considera normal los valor superiores o iguales a 75,

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cortedad moderada cuando estn comprendidos entre 61 y 75 y cortedad
severa cuando < 60.
Se precisa una camilla y un gonimetro. Una de las ramas del
gonimetro se colocar horizontal (se le puede aadir una burbuja de nivel
en una de sus ramas) y la otra siguiendo el eje del miembro explorado, para
lo que es preciso utilizar un gonimetro de brazos largos.

Figura 13.- Medicin del test Elevacin de la Pierna Recta con isquiogonimetro 80.

La retroversin de la pelvis es un problema difcil de solventar al

aplicar este test Liemohn y cols, 1994. Bohannon (1992), en un estudio con
mediciones cinematogrficas, determina que es importante establecer
sistemas de control que limiten la retroversin de la pelvis al efectuarlo.
Hyytiinen y cols, (1991) destacan que es difcil fijar la pelvis siempre en
el mismo sitio. Es preciso eliminar la abduccin y la rotacin de la pierna
examinada y la flexin de la rodilla. Bohannon y cols, (1985), concluyeron
que la rotacin de la pelvis se inicia a los 9 del levantamiento pasivo de la
pierna.

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El uso de gonimetros especficos
facilita la exploracin y permite
mejorar la precisin de las
mediciones. Es necesario
controlar la flexin del raquis
lumbar, para lo que es
conveniente el uso de algn
soporte lumbar como el
Lumbosant que evite la
basculacin de la pelvis (Santonja
y Ferrer, 2007).
Santonja (1994) dise un
gonimetro con un brazo
telescpico, regulable en altura
que puede desplazarse sobre un
riel adosado a la camilla,
permitiendo una mayor facilidad y
precisin (isquiogonimetro).
Fig. 14.- Isquiogonimetro y Lumbosant
En decbito supino sobre la camilla, una mano del explorador agarra
el tobillo y la otra mano presiona sobre la cara anterior de la rodilla para
evitar su flexin. Se realiza una elevacin pasiva del miembro de forma
lenta y progresiva, hasta que el explorador note que la rodilla comienza a
flexionarse Ekstrand y cols, 1982; Mierau y cols, 1989, bascula la pelvis, se flexione la
cadera contralateral Troup y cols, 1961; Sheumour y Sharrard, 1968; Fisk, 1979; Mink y cols, 1979; Hisier y cols,
1983; Pope y cols, 1985; Mierau y cols, 1989
o el explorado manifieste dolor en la regin
Troup y cols, 1961; Hyytyinen y cols, 1991
posterior de la rodilla . Se mide en grados el
ngulo entre la pierna elevada y la horizontal (Figura).
En un estudio que realizamos sobre la reproducibilidad de las seis
maniobras de extensibilidad de la musculatura isquiosural en Albacete con
el Dr. Vicente Ferrer, encontramos que tiene un bajo coeficiente de
reproducibilidad (r = 0,85) y tiene MUCHOS FALSOS NEGATIVOS (-).

Esta maniobra es aparentemente fcil pero habitualmente se

producen movimientos de la pelvis, difciles de controlar. Se
suele producir una basculacin en retroversin de la pelvis y
una rotacin horaria o antihoraria que han de evitarse.

El error ms frecuente al realizar esta maniobra es que midamos de

ms o de menos. Se mide mayor valor cuando:

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- - Traccionamos en exceso de la pierna explorada, produciendo una
basculacin de la pelvis en retroversin y flexin de la cadera
contralateral.
- Tambin puede producirse una basculacin de la pelvis siguiendo
su eje longitudinal (cuando exploramos la derecha es una rotacin
antihoraria y al explorar la izquierda es horaria). Estos grados de
rotacin sern los que mediremos de ms.

Se mide menor valor angular cuando:

- Se ejerce menos traccin y no estiramos la musculatura al mximo.
- Si existe una lesin de la musculatura posterior del muslo o de sus
fascias que provoque dolor al estirarlas y nos confunda con una falsa
cortedad.

Figura 15.- Cortedad isquiosural grado-I. El EPR es de 63. Medicin con el Isquiogonimetro y utilizacin del
soporte Lumbosant, para evitar la inversin de la curva lumbar.

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Figura 16.- Varn de 40 aos con marcada cortedad isquiosural. El EPR es de 35. La tensin que nota el paciente
es mxima y si se contina con la elevacin del muslo, se provocara una inversin de la curva lumbar.

El otro gran error en esta maniobra, es en la colocacin del gonimetro (porque

una rama no siga el eje del miembro inferior o la otra rama no est horizontal),
pudiendo medir de ms o de menos dependiendo de su colocacin. Como lo habitual es
medir con un gonimetro estndar (de bolsillo) cuyas ramas tienen unos 20 centmetros,
el colocar la rama siguiendo la bisectriz de todo el miembro inferior es ms o menos
subjetivo, dependiendo de cada explorador, representando una fuente importante de
error. La utilizacin de gonimetros de ramas largas y el uso de una burbuja de nivel en
una de las ramas, minimizan esta posibilidad.

ngulo Poplteo
Es un test de recorrido angular basado en la extensin de la rodilla
con la cadera flexionada 90 Bado y cols, 1964; Gajdosik y Lusin, 1993; Anderson y Burke, 1991;
Wehrenberg y Costello, 1993
.
Se precisa una camilla de exploracin y un gonimetro. El
gonimetro se puede colocar un brazo a lo largo de la bisectriz del muslo y
el otro brazo con el de la pierna Reade y cols, 1984, o una rama orientada segn la
bisectriz de la pierna y la otra vertical. Se restar de 180 el ngulo
obtenido. En mi experiencia, es ms fcil de la ltima forma, debido a que
nos permite sujetar la rama del gonimetro con la mano que sujeta el
tobillo y la otra mano se encarga de ajustar que una rama del gonimetro
est dispuesta en la bisectriz de la pierna y la otra vertical

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Tambin puede colocarse la
rama del gonimetro en la
bisectriz de la pierna y la otra
vertical, obtenindose el que falta
para la extensin. Es una
variacin ms fcil por lo que
parece que permite una mayor
precisin.
Se efecta una extensin
lenta de la rodilla, mantenindose
flexionada la cadera a 90,
evitando la basculacin de la
pelvis, hasta conseguir la mxima
extensin posible que depender
de la sensacin de dolor, malestar
o tirantez que sienta el explorado.
Se mide en grados el
ngulo que falta para extender
Figura 17.- Medicin directa del ngulo poplteo completamente la rodilla.

Consideramos normales
valores hasta 15-20 y grado II >
30-35
Gajdosik y Lusin (1983), le
atribuyen a este ngulo una menor
basculacin de la pelvis al
considerar que la movilidad
plvica, es menor que durante el
test EPR, aunque para Santonja y
cols (1995) las ventajas,
inconvenientes y dificultades de
medicin del test EPR son
trasladables al del Poplteo, pero
tiene la dificultad aadida de la
dificultad de colocar
correctamente el gonimetro.

Figura 18.- Medicin del ngulo poplteo

complementario

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Extensi-
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NGULO LUMBO-HORIZONTAL
Descrito por Santonja en 1992 Santonja y Genovs.1992; Santonja y Martnez, 1992 valora
la disposicin de la pelvis y regin sacra, por lo que nos informa de las
posibles repercusiones de la cortedad isquiosural sobre la pelvis. Se
determina el ngulo de apertura anterior que forma la horizontal con una
lnea paralela al rea ms caudal de la regin lumbosacra.
En funcin de cmo se encuentre el paciente en el momento de la
valoracin, Santonja y cols (1994) distinguen:
ngulo Lumbo-Horizontal en sedentacin astnica (L-H SA). El
paciente se encuentra sentado en su posicin habitual con caderas y
rodillas flexionadas a 90.
ngulo Lumbo-Horizontal en flexin (LH fx). La medicin se efecta
mientras el sujeto realiza la maniobra distancia dedos-planta.
ngulo Lumbo-Horizontal en sedentacin tnica II. Sujeto sentado
con rodillas extendidas, flexin mxima del tronco y mxima lordosis
lumbar. Esta posicin es la que se mantiene en el estudio radiogrfico
que denominaron tnica II Santonja y Genovs, 1992.

El ngulo Lumbo-Horizontal
en flexin (LH fx) mide el ngulo
de flexin del tronco respecto a los
muslos (ngulo de apertura
anterior). Para una mayor precisin,
reproducibilidad y comodidad se
mide el ngulo suplementario, por
lo que se apoyar una rama del
gonimetro sobre las espinosas de
L5-S1 y la otra se dispondr
horizontal, resultando ms fcil,
rpido y preciso si se utiliza una
burbuja de nivel adosada en al
gonimetro Santonja y Andjar, 1994. Figura 19.- Medicin del ngulo Lumbo-Horizontal en
flexin. l medirse el suplementario que son 60, su
ngulo L-H fx es 120.
A 180 se le resta el valor obtenido. Se acepta como normalidad hasta
100 Santonja et al, 1995, entendindose que existe una marcada retroversin cuando
este ngulo sea igual o est por encima de 115.

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Figura 20.- Esquema de la medicin del ngulo Lumbo-horizontal en flexin, en el que se muestra la Teora
Patognica de la Cortedad Isquiosural (Santonja, 1995). La falta de extensibilidad de esta musculatura, provoca
una limitacin de la flexin de la pelvis que ocasiona una mayor flexin del raquis lumbar (actitud ciftica lumbar),
traco-lumbar (actitud ciftica traco-lumbar) o del raquis dorsal (actitud ciftica dorsal).Tomado de F. Santonja,
Plaza Titularidad de Universidad, 1992.

MORFOTIPO RAQUIS GRUPO CONTROL CORTEDAD

(n= 19) MARCADA
(n = 27)
CASOS % CASOS %
RAQUIS Normal 19+ 100,0 17- 63,0
DORSAL
Cifosis 0- 0 10+ 37,0
RAQUIS Normal 14+ 73,7 7- 25,9
LUMBAR
Actitud 5- 26,3 20+ 74,1
ciftica
Tabla I.- Morfotipo del raquis dorsal y lumbar en personas sin y con cortedad isquiosural marcada.
Aprciese la tendencia a presentar hipercifosis dorsal y Actitud ciftica lumbar en flexin del tronco.
Tomado de V Ferrer, Tesis Doctoral, 1998.

Se considera de gran inters el ngulo L-H, ya que traduce la dificultad

de la pelvis para mantener su verticalidad en sedentacin, cuantificndose as
su retroversin y el efecto de la musculatura isquiosural sobre la pelvis.

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isquiosural
Cuando la musculatura isquiosural est corta genera una retroversin de la
pelvis y un desequilibrando la columna lumbar Santonja et al, 1995.
Este ngulo es el que tiene MEJOR coeficiente reproducibilidad
(r=0,96) y adems EVITA los FALSOS negativos (-) y los falsos positivos
(+) al no influenciar ni la longitud de los miembros, ni la disposicin de la
espalda.

Test del ngulo LumboVertical (L-V)

Santonja y cols (1994) describen el ngulo Lumbo-Vertical (L-V) que
valora la flexin de la pelvis y regin lumbo-sacra mientras se efecta la
prueba distancia dedos-suelo. Su reproductividad es igualmente alta (r=0,91-
0,92) Ferrer, 1998; Sainz de Baranda, 2002.

Figura 22.- Adolescente con cortedad isquiosural con

ngulo Lumbo-Vertical (55).

Se realiza una flexin mxima

Figura 21.- Medicin del ngulo Lumbo-Vertical del tronco sin flexionar las rodillas,
(100) y del test D-D Planta (+8 cm).
midindose el ngulo entre la
El sujeto se sita de pie sobre
vertical y la lnea ms caudal de la
un cajn con las rodillas extendidas
regin lumbosacra Santonja y cols, 1994.
y los pies separados como mximo
Santonja y cols (1995 a) destacan
a la anchura de las caderas (igual
que la normalidad se encuentra en
que en la prueba de Distancia-
valores 65.
Dedos Suelo).
En la actualidad no tenemos descrito el lmite entre grado-I y el II, pero
paree que est sobre los 50.

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Exploracin en flexin del tronco
Tras haber marcado en bipedestacin la transicin entre el segmento
dorsal y lumbar, cuando el paciente realiza la flexin del tronco (distancia
dedos-planta), no situamos lateral al paciente y valoramos sus curvaturas
sagitales en flexin del tronco. En primer lugar determinaremos su
morfotipo y a continuacin lo cuantificaremos.

Figura 23.- Adulto de 30 aos con marcada cifosis lumbar. El test D-D Suelo es normal (-3 cm), pero el
ngulo L-V es de 48lo que indica cortedad isquiosural.

Para medir la curvatura dorsal y lumbar en flexin del tronco (7,8), se

apoya el inclinmetro sobre el inicio (zona craneal) de la cifosis (la pata
superior del inclinmetro no debe sobrepasar cranealmente a la espinosa de
D1), se pone el dispositivo a cero grados y se desplaza hasta el lmite caudal
de la cifosis (T12-L1), con lo que podremos leer directamente el grado de
cifosis dorsal. En esta localizacin lo volvemos a poner a 0 y lo
desplazamos nuevamente caudalmente hasta donde se mida la mxima
cifosis lumbar sin sobrepasar el nivel de las EIPS. La medida ha de
repetirse tres veces buscando que coincidan al menos en dos ocasiones.

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Lo normal es un suave incremento de la cifosis dorsal fisiolgica en
bipedestacin (40-67) y una leve inversin (convexidad) del raquis lumbar
(10-25).

Recuerde...

Inspeccione en primer lugar la postura del raquis

determinando su morfotipo para la curva dorsal y lumbar; a
continuacin mida los grado de cifosis dorsal y el de la curvatura
lumbar.

DIAGNSTICO:
Habitualmente el diagnstico slo se realiza teniendo en cuenta los
hallazgos en bipedestacin (clnico y/o radiogrfico). Al explorar las tres
posturas nos podemos encontrar con concordancia entre las tres posturas
(tranquilizador), discrepancia entre la disposicin del raquis en
bipedestacin con la de flexin y/o sedentacin, lo que deber modificar
nuestro diagnstico.

PRUEBAS EXTENSIBILIDAD ISQUIOSURAL

EPR POPLITEO L-Hfx D-D P DIAGNSTICO
>75 < 15 < 100 > -5 cm NORMALIDAD
61-74 16-30 101-115 -6 a -14 cm GRADO-I
< 60 >30-35 >115 < - 15 cm GRADO-II

EN RESUMEN:
La extensibilidad de la musculatura isquiosural hay que valorarla
porque su restriccin ocasiona con frecuencia repercusiones sobre la
columna vertebral, fundamentalmente inversin de la columna lumbar
(actitud ciftica lumbar).
Existen varias maniobras para valorarla. Las ms utilizadas son las
que se mide la distancia entre la punta de los dedos y la planta del pie,
aunque es el mtodo con mayor nmero de palancas implicadas y por tanto
sujetas a mayor imprecisin diagnstica (tienen muchos falsos negativos).
Las maniobras en las que se mide el cambio en el ngulo de flexin
de la cadera con la rodilla extendida (Test de Elevacin de la Pierna Recta)
o la de la extensin de la rodilla partiendo de una flexin de la cadera
(ngulo Poplteo), son aparentemente fciles, pero es difcil evitar su
frecuente compensacin por la basculacin de la pelvis, siendo muy
frecuentes los falsos negativos.

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Extensi-
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isquiosural
El tercer grupo de maniobras que se utilizan en la clnica es la
medicin del ngulo de flexin de la pelvis con las rodillas extendidas
(ngulos Lumbo-Horizontal en Flexin y Lumbo-Vertical); en ellos no
existen compensaciones con el tronco, ni nos puede engaar las
compensaciones de la pelvis, siendo fciles y rpidos de medir.
Siempre que se valore la extensibilidad isquiosural, hay que explorar
el morfotipo del raquis (en flexin del tronco, en su postura sentada y en
bipedestacin). Los morfotipos se han de cuantificar con inclinmetro
El diagnstico de Sndrome de Isquiosurales Cortos, se realizar
cuando exista una cortedad isquiosural con repercusiones sobre el raquis
(dinmicas y/o estticas).

IMPORTANTE:

La cortedad de la musculatura isquiosural es muy frecuente

durante el crecimiento, por lo que debe evaluarse su
extensibilidad durante el crecimiento.
Hay que completar esta exploracin valorando el morfotipo
del tronco en flexin, en su postura sedente y en bipedestacin.
Algunas restricciones de la extensibilidad isquiosural, no
presentan repercusiones por lo que slo precisan estiramientos y
observacin, pero las que ocasionen repercusiones (SIC)
precisarn el tratamiento mdico oportuno

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