LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R

DENGAN SYNDROM CUSHING

Di Susun oleh :

M. Zulfan Alisabana

A11401023

S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

2016
 SKENARIO KASUS

Pasien Ny.R usia 32 tahun datang ke RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan

keluhan badan lemah dan kelebihan berat badan. Lima bulan yang lalu : Badan makin besar,
muka moon face, striae, badan lemah, osteoporosis, hipertensi. Satu bulan yang lalu : badan
makin lemah, sering pindah dokter tapi tidak sembuh, tidak menstruasi sejak 4 bulan yang
lalu, tidak hamil. Dari hasil pemeriksaan fisik : Lemah, Obesitas, kesadaran compos mentis,
TD 90/70 mmHg, nadi 110x/ menit, respirasi 24x/ menit, moon face , tumbuh rambut di dada,
striae abdomen, hiperpigmentasi. Pemeriksaan laboratorium : 2 day low done dexametason
tes masih menunggu test masih menunggu hasil, natrium serum 130 mg/dl, kadar gula darah
puasa 70mg/dl. Pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaaan CT scan double nkontras
hipofise dan hipotalamus dan kelenjar adrenal.

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama : Ny.R
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gombong
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk : 5 Mei 2016
No RM : 7964
Diagnosa Medis : Sindrome cushing

b.. Biodata penanggung jawab

Nama : Tn. K
Umur : 39 Tahun
Alamat : Gombong
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan klien : Suami
c. Riwayat Keperawatan

1.Keluhan utama
Badan Lemah
2.Riwayat Penyakit sekarang
Pasien Ny.R usia 32 tahun datang ke RS PKU Muhammadiyah
Gombong dengan keluhan badan lemah dan kelebihan berat badan. Dari hasil
pemeriksaan fisik : Lemah, Obesitas kesadaran compos mentis, TD 90/70
mmHg, nadi 110x/ menit, respirasi 24x/ menit, moon face , tumbuh rambut di
dada, striae abdomen, hiperpigmentasi. natrium serum 130 mg/dl, kadar gula
darah puasa 70mg/dl.
3. Riwayat penyakit dahulu

Lima bulan yang lalu : Badan makin besar, muka moon face, striae,
badan lemah, osteoporosis, hipertensi. Satu bulan yang lalu : badan makin
lemah, sering pindah dokter tapi tidak sembuh, tidak menstruasi sejak 4
bulan yang lalu, tidak hamil.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien

Pengkajian Pola Fungsional Virginia Henderson

a. Pola Pernafasan
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
Saat di kaji : Klien tidak mengalami gangguan pernafasan RR : 24 x/ menit
b. Pola Nutrisi/Cairan
Sebelum sakit : Klien makan 3x/hari, nasi,tempe,sayuran,konsistensi
kasar,habis satu porsi dan minum <8 gelas/hari, jenisnya air
putih
Saat di kaji : Klien makan 3x/hari,nasi,sayuran, lauk tahu, konsistensi
lunak,habis porsi dan minum 4 gelas/hari, jenisnya air putih
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 3x/hari,warna kuning,bau
khas,konsistensi lembek,tidak ada lendir,ada ampas, dan BAK
6x/hari,lancar
Saat di kaji : BAB 2x/hari, tidak ada lendir,tidak ada ampas,konsistensi
lembek,warna kuning dan BAK 5x/hari,lancar
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas dengan mandiri
Saat dikaji : Klien tidak dapat beraktifitas mandiri seperti biasa dan
memerlukan bantuan orang lain
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien tidur 8-9jam/hari, dank lien tidur dengan nyenyak,tidak
ada masalah
Saat dikaji : Klien tidur 5-6jam/hari,klien susah tidur, tidur tidak nyenyak
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Klien dapat berpakaian dengan mandiri, ganti baju 2x/hari
Saat dikaji : Klien tidak dapat berpakaian dengan mandiri,ganti baju
2x/hari
g. Pola pertahanan suhu
Sebelum sakit : Suhu klien normal
Saat dikaji : Suhu klien normal 36,5 C- 37,5 0C
h. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x/hari,gosok gigi setiap mandi, memakai
shampoo 3x dalam seminggu,memakai sabun setiap mandi
Saat dikaji : klien mandi 2x/hari di seka oleh keluarga, gosok gigi
i. Pola aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa nyaman dan aman dengan kondisi kesehatanya
sebelum lima bulan yang lalu
Saat dikaji : Klien tidak nyaman dan aman karena ostiporosisdan obesitas
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar dengan
bahasa jawa
 Saat dikaji : Klien tidak dapat berkomunikasi dengan lancar dan tidak
jelas
k. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Klien menjalankan solat 5 waktu dengan rutin
Saat dikaji : Klien menjalankan solat 5 waktu rutin tetapi sambil tiduran
l. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Klien bekerja biasa menjadi ibu rumah tangga
Saat dikaji : Klien tidak dapat bekerja seperti biasa hanya terbaring
ditempat tidur
m. Pola rekreasi

Sebelum sakit : Klien jarang pergi dengan keluarganya , pergi hanya kalau
ingin saja

Saat di kaji : klien tidak dapat pergi kemana mana karena sakit

n. Pola Belajar
Sebelum sakit : Klien tidak mengetahui tanda dan gejala penyakitnya dan
tidak tau jenis obat yang dikonsumsi
Saat di kaji : Klien sudah tau penyakitnya, tetapi belum tau cara
pencegahanya
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 90/ 110 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 24x/ menit

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala :Tidak ada lesi, Rambut hitam lurus, Muka moon face
b. Mata :Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+),
pupil isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan
tidak dapat dievalusai, mata tampak cowong.
c. Hidung : Hidung bersih tidak ada deformitas , tidak terdapat benjolan
d. Mulut : Mukosa bibir kering
e. Telinga : Tidak ada benjolan ,telinga simetris ,tidak ada ganggguan
pendengaran, serumen batas normal
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Ekstremitas : Terpasang infuse di tangan kanan Genetalia: terpasang DC,
genetalia bersih
h. Kulit : turgor kullit kering

i. PemeriksaanFisik

a) SistemPernapasan

Inspeksi: Pernapasan cuping hidung kadang terlihat, tidak terlihat retraksi

intercouste hidung, pergerakan dada simetris

Palpasi : Vocal premilis teraba rate, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Suara sonor

Auskultasi :Terdengar bunyi nafas normal, tidak terdengar bunyi nafas

tambahan ronchi wheezing

b) Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 4-5 mid klavikula

Perkusi : Pekak

Auskultasi : S1 S2 Terdengar tunggal

c) Abdoment :

I :Simetris tidak ada benjolan

P :Tidak terdapat nyeri tekan

P :Suara redup

A :Tidak terdapat bising usus

 3. Pemeriksaan Laboratrium
Natrium Serum : 130 mg/dl
Kadar gula Darah puasa : 70 mg/dl

Analisa Data
NO Data Fokus Problem Etilogi
1. DS : - Pasien mengatakan Intoleransi aktifitas Kelemahan
lemah
- Pasien mengatakan
Ketidak mampuan
untuk mandi
- Pasien mengatakan
Ketidak mampuan
untuk berpakaian
- Pasien mengatakan
ketidak mampuan
untuk toileting
DO : - Pasien tampak lemah
- Wajah bulan (moon
face)
- Kelemahan otot
- Kekuatan otot 3

2 DS : - pasien mengatakan Kerusakan integritas kulit Ketidak seimbangan

ada perubahan Kondisi obesitas
warna kulit
DO :- kerusakan lapisan
kulit
- Gangguan
permukaan kulit
- Obesitas
- Terdapat striase
3 DS : - Perasaan negatif Gangguan body image Perubahan
tentang tubuh penampilan fisik, dan
penurunan tingkat
- Pasien aktivitas.
mengatakan malu
dengan kondisi
tubuhnya.
DO : - Perubahan actual
struktur dan
fungsi tubuh
- Perilaku menghindari
tubuh individu
- Osteoporosis
- Terdapat srtiase
- Muka bulan
4 DS : Pasien mengatakan Resiko injuri Factor biologis
lemas.
DO : osteoporosis
-kekuatan otot 3

Diagnosa keperawatan
a. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Kondisi ketidakseimbangan obesitas,

oedema, penurunan protein kulit dan hiperglikemia.

c. Gangguan body image berhubungan dengan Perubahan penampilan fisik, dan

penurunan tingkat aktivitas.

d. Resiko injury berhubungan dengan factor biologis.

Intervensi

No Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1 Rabu, Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan bantuan sampai klien mampu
06 mei keperawatan 2x 24 jam secara utuh melakukan self-care
2016 masalah dapat teratasi 2. Dorong klien melakukan aktifitas sehari-
dengan KH : hari yang normal sesuai kemampuan
1. Klien terbebas dari bau yang dimiliki
badan 3. Dorong untuk melakukan secra mandiri,
2. Menyatakan tapi beri bantuan ketika kelien tidak
keyamanan terhadap mampu melakukannya
kemampuan untuk 4. Ajarkan klien/ keluarga untuk
melakukan ADL mendorong kemandirian, untuk
3. Dapa tmelakukan ADL memberikan banntuan hanya jika pasien
dengan bantuan tidak mampu untuk melakukanya
5. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai
kemampuannya
6. Mengurangi pemberian obat
kortikosteroid.
7. Kolaborasi obat untuk mensekresi kortisol
seperti ketoconazole atau metyrapone.

2 Rabu, Setelah dilakukan tindakan

06 mei keperawatan 2x24 jam 1. Ajarkan pasien mengguanakan pakaian
2016 masalah dapat diatasi yang longgar
dengan KH : 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
1. Intergritas kulit yang dan kering
baik dapat 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi) setiap
dipertahankan pada dua jam sekali
2. Menghilangkan oedem 4. Oleskan lotian atau minyak/baby oil pada
3. Tidak adalesi/ luka daerah yang tertekan
pada kulit 5. Memandikan dengan sabun dan air
4. Perfusi jaringan baik hangat
 5. Mampu melindungi 6. Cegah kontaminasi feses dan urin
kulit dan 7. Anjurkan makanan yang tinggi protein
mempertahankan kalsium dan vitamin D
kelembaban kulit dan
perawatan alami

3 Rabu, Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,

06 mei tindakan keperawatan 2x24 kemajuan dan prognosis penyakit
2016 jam dapat teratasi dengan 2. Dorong pengungkapan mengenai
KH : masalah tentang proses penyakit,
1. Body image positif harapan masa depan.
2. Mampu 3. Diskusikan persepsi pasien mengenai
mengidentifikasi bagaimana orang terdekat
kekuatan personal menerima keterbatasan.
3. Mendiskripsikan secara 4. Fasilitasi kontak dengan individu lain
factual perubahan dalam kelompok kecil
fungsi tubuh 5. Kolaborasi : Rujuk pada konseling
4. Mempertahankan psikiatri, mis : perawat spesialis
interaksi sosial psikiatri, psikolog.
6. Kolaborasi : Berikan obat obatan sesuai
petunjuk, mis, anti ansietas dan obat
obatan peningkat perasaan
7. Diet rendah karbohidrat rendah natrium.
4 Rabu, Setelah dilakukan tindakan Management lingkungan
06 mei tindakan keperawatan 2x24 1. Sediakan lingkungan yang aman bagi
2016 jam dapat teratasi dengan pasien.
KH : 2. Hindari lingkungan yang berbahaya.
1. Klien terbebas dari 3. Psang slide trail tempat tidur
cedera. 4. Sediakan tempat tidur yang nyaman
2. Mampu mengenali dan bersih.
perubahan status 5. Batasi pengunjung
kesehatan 6. Control lingkungan dan kebisingan
7. Penilaian kondisi pasien untuk
mendeteksi tanda tanda infeksi yang
tidak jelas.
8. Anjurkan makan makanan yang tinggi
protein, kalsium dan vitamin D.
Implementasi

NO Tanggal/ Implementasi Respon Paraf

Waktu
1 Rabu, 1. Menyediakan bantuan sampai klien S : Pasien
06 mei mampu secara utuh melakukan self-care mengatakan lemas
2016 2. Mendorong klien melakukan aktifitas - Pasien
sehari-hari yang normal sesuai mengatakantida
kemampuan yang dimiliki k bisa
3. Mendorong untuk melakukan secra melakukan
mandiri, tapi beri bantuan ketika kelien aktifitas sehari
tidak mampu melakukannya hari
4. Mengajarkan klien/ keluarga untuk O : pasien tampak
mendorong kemandirian, untuk kerepotan untuk
memberikan banntuan hanya jika pasien perawatan diri
tidak mampu untuk melakukanya - Pasien selalu
5. Memberikan aktivitas rutin sehari-hari meminta
sesuai kemampuannya pertolongan
kepada orang
lain
2 Rabu, 1. Mengajarkan pasien mengguanakan S : Pasien
06 mei pakaian yang longgar Mengatakan malu
2016 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dengan perubahan
bersih dan kering warna kulitnya
3. Melakukan mobilisasi pasien O : Kulit pasien
(ubahposisi) setiap pada dua jam sekali tampak kering dan
4. Mengoleskan lotian atau minyak/baby warna gelap
oil pada daerah yang tertekan Tumbuh Rambut
5. Memandikan dengan sabun dan air didada
hangat
6. Mencegah kontaminasi feses dan urin

3 Rabu, 1. Menjelaskan tentang pengobatan, S : Pasien

 06 mei perawatan, kemajuan dan prognosis Mengatakan malu
2016 penyakit dengan tubuhnya
2. Dorong pengungkapan mengenai yang kelebihan
masalah tentang proses penyakit, lemak
harapan masa depan. O : Pasien tampak
3. Diskusikan persepsi pasien mengenai tidak percaya diri
bagaimana orang terdekat dengan dirinya
menerima keterbatasan. sendiri
4. Mengurangi pemberian obat
kortikosteroid
5. Kolaborasi obat untuk mensekresi
kortisol seperti ketoconazole atau
metyrapone
6. Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil
7. Kolaborasi : Rujuk pada konseling
psikiatri, mis : perawat spesialis
psikiatri, psikolog.
8. Kolaborasi : Berikan obat obatan sesuai
petunjuk, mis, anti ansietas dan obat
obatan peningkat perasaan

4 Rabu, Management lingkungan DS : Pasien

06 mei 1. Menyediakan lingkungan yang aman mengatakan masih
2016 bagi pasien. lemas, tapi tidak
2. Menghindari lingkungan yang seperti kemarin.
berbahaya. DO :
3. Memasang slide trail tempat tidur - Masih
4. Menyediakan tempat tidur yang terlihat
nyaman dan bersih. lemas
5. Membatasi pengunjung - Osteoporis.
6. Mengontrol lingkungan dan
kebisingan
7. Menilai kondisi pasien untuk
mendeteksi tanda tanda infeksi yang
tidak jelas.
8. Menganjurkan makan makanan yang
tinggi protein, kalsium dan vitamin D.