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Procedimentos Estéticos Minimamente Invasivos Coordenag¢ao: Charles Yamaguchi CAPITULO. Preenchimento Facial com Acido Hialurénico: “Técnica dos Pilares” e “Malha de Sustenta¢ao” Patricia J. Erazo Daniel V. Regazzini Ana Carolina 0. de Carvalho Resumo Os autores apresentam os métodos de preen- chimento facial, com 0 uso do Acido hialurdnico, € as diferencas obtidas quanto utilizagao da téc- nica desenvolvida, baseada nos principios fisicos. Essa nova abordagem provoca uma otimizacao e racionalizagao do uso desse material de preen- chimento, contribuindo para melhora da relagao custo-resultado. Abstract The authors discuss the methods of facial filling using the hialuronic acid, and the different results achieved with our technique that is all based on physical principles. This new approach shows a racional use of the filing product. It helps the surgeon to get best results with minor quantity of material. Introdugao © abuso do sol, alteracdes do meio ambiente, tabaco e até tratamentos maldirecionados podem ser causas de envelhecimento prematuro. Oestres- € € todo tipo de patologia progressiva aceleram ainda mais os sinais do envelhecimento cutaneo. 285 Um dos sinais mais evidentes do envelhecimento facial € a formacdo das rugas. Estas, além do componente solar (extrinseco}, também denotam Genvelhecimento intrinseco e outros fatores como a forca gravitacional e os movimentos da mimi- ca. AS rugas so depressdes dermoepidérmicas, que aparecem nas dobras da pele submetida a movimentos repetidos na pele com alto grau de elastose, isto 6, de degeneracao estrutural das fibras coldgenas e eldsticas, fragilizando 0 suporte dérmico e arquitetonico da pele. As rugas podem ser classificadas segundo a etiologia (estatica, dinamica, gravitacional, de deciibito ou compostas) ou pela morfologia (supe- rficial, intermédia ou profunda), sendo para cada tipo indicado um tratamento. Seguindo a classificagdio morfolégica, pode- ‘mos indicar seu melhor tratamento, para as rugas superficiais, métodos esfoliativos, que, por necrose coagulativa da camada superficial da epiderme ou até a camada superficial da derme papilar, pode- ‘mos provocar reducao do estrato cérneo, aumento da espessura da epiderme e a estimulagao dos fibroblastos da derme. Para as rugas profundas indicamos procedi- ‘mentos cirlirgicos, como as ritidoplastias (seja 0 ‘método videoendoscépico, convencional ou cicatriz minima). Que na grande maiotia dos casos vai = Procedimentos Estéticos Minimamente Invasivos, acompanhado de preenchimento, A utilizacao de métodos de preenchimento intradérmicos, Promove uma elevacao desta depressdo der- moepidérmica, sendo muito bem indicados em tratamentos em conjunto, especialmente nas Tugas Intermédias ou profundas. Quando nos refer- irmos a pele, sempre deveremos acompanhar de tratamento topico especifico, pois a parte externa da epiderme também acompanha o processo do envelhecimento, assim como as alteragdes da derme (histologicas e anatémicas). Na atualidade contamos com uma ampla gama de compostos t6picos: tensores, revitalizadores € nutritivos que 1ém seus efeitos cientificamente comprovados na pele fotoenvelhecida (Dmae, Densiskin, Neuroxyl, Endorphin, Polipeptideos ete.) Na Uitima década varias técnicas de preenchi- mento facial foram descritas e dispomos de muitos compostos biologicamente ativos e inativos para esse procedimento (Degradaveis e nao-degrada vels). De acordo com os estudos e a experiéncia do profissional, cabe a ele decidir sempre de acordo ‘com os resultados, complicagées ¢ tipo de solucaio ‘ou composto a utilizar. © complexo sulco-nasogeniano, comissura labial, pilares del filtrum sao estruturas que se al- teram com 0 passar do tempo, sendo essa regiao a principal queixa dos pacientes e um sinal evidente de envelhecimento facial ("boca triste”). Estudiosos, analisando 0 contetido da matriz extracelular,'?* das cartilagens, do liquide sinovial, do conteddo intra-ocular, encontraram um polis sacarideo presente na glicosaminoglicana que envolve as fibras colagenas. Esse polissacarideo, © Acido hialurdnico, foi, por mecanismos bioquimi: cos sintetizado, purificado e estabilizado, dando origem a um produto final de preenchimento, & Partir da década de 1970 se iniciam os estudos do Acido hialurénico, e apresentado como implante facial O.desenvolvimento desse produto facilitou seu uso, clevido a quase inexisténcia de reacoes alérgi- cas, nao sendo necessaria assim a realizagao de testes de sensibilidade, como os realizados com © calageno bovino purificado. 0 Acido hialuronico tém sido utilizado durante as duas ditimas décadas no tratamento do en- 286 velhecimento facial como um método seguro de preenchimento, Sua caracteristica hidroffica 6 fa- tor de exceléncia. Sua afinidade pela agua facilita a difusao de nutrientes e outras substancias através. da jungéo dermoepidérmica (trocas metabélicas).* Tratando-se de aplicagao intradérmica e assim uma regio milimétrica, nao deve ser colocado em grandes quantidades, pois 0 efeito pode ser contrario ao desejado devido ao peso que exerce. Sendo um método seguro por ser superficial € nao atingir em momento alguns vasos de maior calibre® (complicagéo mais vista nas aplicacdes de composto ndo-biodegradavels, pois a propriedade destes sao: aplicar em profundidade e também produzir efeito de corpo estranho com @ neces- sidade de extruir) Sabemos também que 0 Acido hialurénico sofre degeneracao isovolémica com dois mecanismos principais de reabsoreao:°* via corrente sanguinea € linfaticos locals. Sua mela-vida € de 8 a 12 me- Ses aproximadamente. 0 resultado estético de preenchimento varia entre esses meses da reab- sorgao, mas temos observado em pacientes que aplicam AH em freatiéncia de cada 11 ou 12 meses. Depois da primeira aplicacdo os sulcos no voltam ‘ser iguais, como no inicio do tratamento. Atualmente dispomos no mercado de uma ampla variedade de produtos contendo acide hialu- ‘nico. Preferimos utilizar os que garantem boas caracteristicas de estabilizacdo, sem combinagdes: de compostos néo-degradaveis e registrados no ministério da satide. Geralmente as apresentacdes sdo em trés tipos diferentes, todos com concentracao variada, em seringas de 0,6 ate 4 mi, A variagao esté na concentragao de AH e na viscosidade deste, e de acordo com isso pode ser utilizado nas capas su- Perficial, média e profunda (da derme). A nossa preferéncia para preenchimento e o dcido hialu- rénico (tipo cruzado) sem compostos combinados © sempre reabsorviveis (Restylane®, Perlane®, Juvedern®), Quando utilizamios 0 dcido hialuronico ‘como revitalizador cuténeo, preferimos o tipo lineal (Hyal-system®). Quanto mais moléculas de Acido hialurénico incluidas na derme, maior o tempo de permanéncia e, por conseguinte, maior a mei vida do produto. Utilizamos com seguranga o AH em qualquer depressao ou ruga da face, podemos utilizar o me- nos viscoso (particulas menores), principalmente ‘nas rugas finas periorais e periorbitdrias. Contudo, se fez necessério o desenvolvimento de um com- posto com particulas maiores para o tratamento de rugas mais profundas (sulco nasogeniano, comissura labial), devido 8 maior necessidade de estabilidade que essas estruturas determinam. O Acido hialurénico com particulas maiores pode ser facilmente aplicado no sulco naso-geniano, com duragao aproximada de 12 meses, Em nosso pais, contudo, a utilizagao do acido hialuronico vai de encontro a problemas finan- ceiros, pois se sabe que, para a realizagao de um bom preenchimento do sulco nasogeniano, seria necessdrio em média 1,2 a 1,4 millitros da solugao, o equivalente a duas seringas, tornando 0 tratamento financeiramente invidvel para mui- tos pacientes. Assim, com o objetivo de facilitar 0 ‘trabalho médico e agradar 0s pacientes, deservol- vemos um protocolo de inclusao com uma técnica especial baseada nos principios da engenharia, que descrevemos a seguir. Técnica Selecionamos os pacientes com indieacao de preenchimento do sulco nasogeniano, devido a exarcebacdo deste pelo envelhecimento intrinse- co € fotoenvelhecimento. Para esses pacientes, utilizaremos somente uma seringa de 0,6 ou 0,7 ml de AH © seguimento do paciente ocorrera por fotos realizadas na pré-inclusdo, apés incluséo imedia- ta, 24 dias e 14. meses pos-inclusao. Procedimento de Inclusao Com o paciente sentado em cadeira a 45°, rea- lizamos antissepsia da regido e aplicamos creme ‘contendo lidocaina topica 4% (Dermomax®) para anestesia superficial. An6s 20 minutos, realizamos antissepsia com alcool 70° e procedemos a inclu- so. Nos casos de tratamento de aumento labial, procedemos a realizar bloqueio infra-orbitario, 287 Com a agulha com o bisel direcionado para cima (tendo, dessa maneira, certeza de estar na derme}, realizamos puntura a distancia de 13 mm, que corresponde ao comprimento da agulha. No sulco nasogeniano deslizamos em ttinel intradér- ico, até o fim do sulco (asa nasal) bilateralmente (iniciamos.o procedimento de baixo para cima, com a finalidade de nao perder 0 produto em cada pun- tura de saida). Com técnica de retroinjecao aplica- ‘mos 0 produto. Na regido triangular da asa nasal, ‘sem retirar a agulha do local da ltima puneao, completamos 0 preenchimento do tridngulo com base na asa nasal e épice em sulco naso-geniano, com aplicagées seriadas intradérmicas, em leque, € retroinjecao. Com esse procedimento de retroinjecao nao estamos buscando completa solueao do caso, queremos obter despegamento da prega e pre- enchimento discreto. Deixamos sobrar apenas 0,20 ou 0,15 ml da solugao para a realizacao de {rs ou quatro aplicagdes especiais bilateral mente (Pilares"*). ‘Seguindo 0 processo de estacamento de edif- cios ou prinefpio da popular *mao francesa” utili zada no apoio de prateleiras, realizaremos trés ou quatro pungdes especiais. Tomando como base & ser erguida ou segura a dobra de pele que se faz no sulco nasogeniano, seria prudente realizar nao 86 um preenchimento, mas sim um suporte fisico de tal ruga (transfixando 0 sulco ou ruga).® Visto que a derme é uma estrutura anatémica milimétrica, nao deveria sobrecarregar 0 peso a0 colocarem-se quantidades abundantes do produto, qual acarreta sempre resultados insatisfatérios. 0 objetivo no tratamento é levantar uma regio deprimida e nao um resultado sobrecarregado e inestético. Assim idealizamos pungdes bilaterais perpendiculares ao tragado do sulco naso-geniano que serviriam de estacas ou de “maos francesas” para 0 suporte deste, conseguindo um levanta- mento, suporte e preenchimento da egiao, e a0 mesmo tempo reestruturacao do coldgeno devido 4s propriedades do Acido hialurénico. ‘Com pungao na parte superior do sulco naso- geniano e deslocamento da agulha intradiérmica e perpendicularmente ao sulco realizamos a retroin- |= Procedimentos Estéticos Minimamente Invasivos, Jecao do assim chamado pilar de sustentagao do sulco nasogeniano. Repetimos o procedimento em, trés ou quatro pungSes bilaterais distantes entre si em aproximadamente 10 mm, Nos pacientes que apresentavam sulcos mé- ios € profundos se fez necessério 0 uso de acido hialurdnico mais viscoso, que tem a finalidade de sustentara derme profunda, e de écido hialurénico menos viscoso para a derme intermediaria. Os pi- lares podem ser realizados tanto com um quanto com outro. Na atualidade o uso do dcido hialurd- nico mais viscoso nos sulcos e rugas é muito mais utilizado em porcentagem de 70% em relagao a dois anos atras. Apés o procedimento aplicamos um creme ba- se de extrato de metilotus e castanha da-india (Lina cream”) ¢ compressas gelades, com isso aliviamos © proceso inflamatério, edema e equimose. Técnica: Malha de Sustentagao Temos incluido a matha de sustentacdo nos nossos procedimentos quando tratamos homens (com sulcos profundos), sulcos profundos irregu- lares e em forma de Y e/ou flacidez facial de tergo médio, incluindo a regio malar, ea maioria desses pacientes nao deseja 0 procedimento cirtirgico por varios motivos. 0 procedimento é iniciado com leve preenchi- mento de retroinjecéo, como dito anteriormente 288 A A ramen (as vezes nao realizado, dependendo do nivel do sulco ou ruga), € procedemos a técnica em maiha, entrecruzando os pilares de dentro e fora, formando vérios X no comprimento do suleo. Com- provamos com isso 0 uso da mesma quantidade de produto que nos tratamentos anteriores com bons resultados estéticos e maior sustentagao nesse tipo de paciente. Empregamos esse método de entrecruzamento ‘com o mesmo acide hialurénico no tergo médio com a finalidade de reestruturar 0 coldgeno e revitalizar e retrair a pele fotoenvethecida. Resultados Conseguimos bons resultados estéticos nos pacientes tratados com a técnica dos pilares e malha, utilizando apenas 0,6 a 0,7 mida solugao; resultado que somente fora observado anterior- mente se equiparado a aplicacao de mais de uma seringa do produto. Nos casos em que foram necessarias 4,2-4,4 ml de Acido hialurénico, a nova técnica de aplica- ‘co nos garantiu resultados comparados a resul- tados conseguidos apés a inclusdo de 4 seringas or método convencional. Nao observamos nenhuma complicacao ou déficit de resultado estético, como saliéncias ou falta do produto em nossa estatistica. Preenchimento Facial com Acido Hialurénice: “Técnica dos Pilares* e *Maiha de Sustentacao” — Capitulo 38 |382 Fig. 38-2 - Tratamento da comissura labial: técnica lineal por retroinjecdo (2 fase). For- mando um triangulo de sustentacdo da comissura e labio superior (pilares). 289 Procedimentos Estéticos Minimamente Invasivos 383 Fig. 38-3 - Tratamento de sulco e comissura, realizando os pilares de sustentacdo (fase 3) 284 Fig. 38-4 - Tratamento completo, juntando as fases 1, 2, 3: Técnica de retroinjegao pilares. 290 Preenchimento Facial com Acido Hialurénico: “Técnica dos Pilares” e *Malha de Sustentacdo” - Capitulo 38°» ‘= Procedimentos Estéticos Minimamente invasivos Preenichimento Facial com Acido Hialurdnico: “Técnica dos Pilares” e “Malha de Sustentagao” - Capitulo 38» Fig. 38-40 - SE ree Hoos i ae ene i ‘comissura labial. . 293 FRE RS Conclusao A boa indicagao, com certeza 6 fundamental para 0 bom resultado estético nos métodos de preenchimento para atenuagao dos sinais do en- velhecimento. Recomendamos avaliar 0 tipo de pele com a tabela de Frizpatrick e analisar 0 grau de envelhe- cimento com a classificacaio de Glogau. Fizemos nesta tabela umas alteragdes no que se refere @ avaliacdo do grau de acordo com a idade, rela- clonando a anélise do grau de envelhecimento diretamente com as alteragdes da pele, sem rela- clonar com a idade, como descrito por Glogau. O sulco nasogeniano é bom sitio de inclusdes ‘com étimos resultados estéticos, desde que respei- tadas certas regras de tratamento. 0 dcido hialurénico 86 nos oferece bons resul- tados e boa durabilidade quando aplicado intra- dermicamente. Recomendamos 0 uso em uma mesma regiao no maximo 1,2 a 1,4 ml; se precisar, fazer outro reforco em outra sessao de tratamento, pois devido a regiao, caracteristicas anatémicas da derme e facilidade do AH juntar-se a agua, faz-se evidente um edema temporario, 0 qual impede neste momento avaliar essa regio quando acon- tece 0 edema normal. Sabemos que, quando aplicado na hipoder- me, 0 efeito de elevagao na depressdo da ruga irrisrio, sendo necessdria grande quantidade da solugao, pois forga resultante de preenchimento se dirige para a profundidade e nao para a super ficie. Nessa localizagao 0 Acido hialurénico tem sua absorgao sanguinea aumentada dada a rica vascularizagao da hipoderme ea maior quantidade de Agua desse sitio (hipoderme = absorgao rapida = fatha na técnica). Quando a aplicagao é realizada muito superfi- cialmente, podem-se causar irregularidades ou até mesmo necrose da epiderme com extrusdo da substAncia. Acreditamos que isso pode acontecer 294 quando o profissional nao esté familiarizado com as inclusdes dérmicas, pois é muito mais fécil fazer inclusées no subcuténeo. A grande maioria das complicagées atribuidas ao procedimento encontra-se relacionada a ma técnica de inclusdo. Observamos que a correao de irregularidades de inclusdes superficiais com Acido hialurdnico pode ser obtida por massagens em até 2 semanas. Quando da realizacao da incluso, omédico deve estar seguro da indicagao e da quantidade de solu- ‘940 a ser administrada ao paciente, principalmente porque 0 custo final do tratamento pode estar bem além das possibilidades do paciente. Assim, quando realizamos um tratamento que valoriza a economia da solugaoe, conseqiientemente, melhor precofinal, ‘conseguimos garantirsatisfagéo completa do pacien- te nos campos estético e econdmico. Nao recomendamos compostos néo-biodegra- daveis devido a fibroses progressivas que esse tipo de composto produz e, por conseguinte, a dimi Nuigao na movimentagao da regiao. Especialmente respeitar 0s musculos da mimica facial, a regiao bucal, risério etc. A regido glabelar, considerada tea de petigo onde esse tipo de composto nao- biodegradavel pode ser aplicado na profundidade (propriedade de aplicagao) e atingir os vasos 0 veias do globo ocular produzindo alteracdes na vi- ‘sao e até cegueira (obstrugao de artérias ciliares| ‘ourtas, ramos da artétia oftéimica), como descritos na literatura cientifica.® A fisica e sua lei da gravidade levarn muitos pro- fissionais da area civil a desenvolverem métodos de sustentacdo eficientes para garantir seguranca aos moradores e usuérios de suas construcdes. O médico deve oferecer seguranga e objetividade no caso dos preenchimentos e, principalmente, utilizar compostos que favoreca a satide de pele sem Interferir na parte fisiol6gica desta. Tentando, assim, vencer de maneira objetiva a mesma fora da gravidade e sustentar de maneira eficaz 0 que o envelhecimento tende a destruir, minimizando 0s sinais do tempo. Referéncias 1, SCOTT, J.E, Secondary Structures in Hyaluronan Solutions: Chemical and Biological Implications.” In The Biology of Hyaluronan, Chichester: Ciba Foundation Symposium, 1989, 143: 6.20. 2. LAURENT, T.C. Structure of hyaluronic acld. In: Chemistry and Molecular Biology of the Inter cellular Matrix. London: ed. EA Balazs, 1970, pp. 703-732. 3. BALAZS, EA etal. Hyaluronan Biomaterials: Med ‘eal Applications. in: Handbook of Biomaterials and Applications. New York: Marcel Dekker, 1995, pp. 2719-2741. 4. TOMIHATA, K. & IKADA, ¥. Cross-Linking of Hyalu- ronie Acid with Water-Soluble Carbodiimide, Journal of Biomedical Materials Research, 37: 243-251. ABATANGELO, A. et al. Biocompatibility and En- zymatic Degradation Studies on Sulphated Hyaluronic Acid Derivatives Biomaterials, 18: 1ai-1415. GIUSTI et al. Biomateriat comprising hyaluronic acid and derivatives thereof in interpenetra- ting polymer networks, US. Pat. 5,644,049, 1997. ERAZO, PJ, Preenchimento facial com acido hialurdnico: técnica dos pilates. In: Anais do XXXVI Congreso Brasileiro de Cirurgia Pias- tica ~ Curso Internacional Avangado (2001) TL 18-03. ERAZO, PJ; REGAZZIN|, D.V, Acido hialurdnico injetével: preenchimento facial com Acido hialu- ‘Gnico - “Técnica dos Pilares” em Cosmiatia, In ciénoia da Beleza. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, Cap. 10, pp.137-143. MURATA, C. et al. Cegueira Unilateral: Compli- cago secundaria a polimetiimetacrilato em procedimento de cirurgia estética. Relato de dois casos. Rev. Bras, Oftal, 61(6):454-457, 2002. A qualidade das imagens deste capitulo é de total responsabilidade de seu(s) respectivo(s) autor(es).. 295

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