El tema de la bronquiolitis es un tema muy abordado casi todos los inviernos habida cuenta de

la importancia epidemiolgica de la entidad pero sobre todo a la variabilidad de los

tratamientos indicados.
Recientemente el Programa nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP) de la Sociedad
Argentina de Pediatra public una actualizacin del tema y hubo una importante discusin
entre los pediatras que componen la lista de Pediatra Ambulatoria (Pedamb). Adems, en el
Congreso Argentino de Pediatra del ao 2017 hay una mesa de discusin sobre el tema. Sobre
las definiciones publicadas en los sitios mencionados, mi humilde entender, abarcan una forma
de mirar a la bronquiolitis y no necesariamente la totalidad del espectro de atencin del nio
sibilante.

Es uniforme la definicin?
Uno de los problemas de la bronquiolitis comienza en la definicin de la misma. Generalmente
asumimos que todo lactante que se presenta con sibilancias es muchas veces una bronquiolitis,
sin embargo las definiciones de la entidad no son muy claras.
En un reciente artculo publicado por Hancock y cols en el Pediatric Pulmonology de Julio del
2017, los autores sealan la discrepancia entre los Consensos sobre la enfermedad.
Hancock DG, Charles-Britton B, Dixon DL, Forsyth KD. The heterogeneity of viral bronchiolitis:
A lack of universal consensus definitions. Pediatr Pulmonol. 2017 Jul 3. doi:
10.1002/ppul.23750.
Diez (10) Guas de Prctica Clnica Nacionales han sido elaboradas en los ltimos aos y
publicadas en ingls, todas ellas con discrepancias en lo referente a las edades donde se
produce, o el momento de produccin (primer episodio o episodio posteriores), o la semiologa
de la entidad.
Como se puede ver, la diferencia entre el rango de edades es importante. Pero, adems, hay
aspectos de las definiciones, que muchas veces se asumen como la verdad absoluta, donde
tambin hay diferencias como por ejemplo si es el primer episodio.
Posiblemente, al querer abordar la heterogenicidad de la entidad sibilante en el lactante en una
sola entidad, pueda hacer que sea simplificada una complejidad al extremo y as caer en el error.
Las sibilancias en el lactante tambin se dan en los nios con sibilancias inducidas por virus, la
cual parece ser una entidad diferente a la bronquiolitis, aunque muy parecida a la hora de la
consulta.
Esta disyuntiva tambin ha sido planteada por Evererad en la revisin del tema publicada en las
Clnicas Peditricas de Norte Amrica del ao 2009 y en el Curso de Neumonologa del Hospital
Ricardo Gutirrez. En ambos sitios se remarca esta controversia entre las guas europeas y la
AAP, las cuales no slo difieren en cuanto a la edad de los pacientes incluidos, sino tambin en
la importancia que le otorgan a la presencia de sibilancias.
De esta manera, existen diferencias que pueden llevar a confusiones a la hora de trasladar los
conocimientos de la literatura publicada a la atencin y tratamiento de los pacientes con
bronquiolitis. Por ejemplo, si se presenta un paciente cursando una infeccin de vas areas
inferiores con rales crepitantes, puede ser interpretado, acorde a las Guas de Gran Bretaa
como una bronquiolitis y como una neumona segn las normas de las Guas Americanas.
Everard ML. Acute bronchiolitis and croup. Pediatr Clin North Am. 2009 Feb;56(1):119-33, x-
xi.

Podemos diferenciar bien la fisiopatologa?

En una revisin de la entidad, aparecida en el New England Journal en 2016 se muestra un
esquema donde se sealan aspectos fisiopatolgicos muy parecidos entre la bronquiolitis, las
sibilancias inducidas por virus y el asma.
Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):62-72. doi:
10.1056/NEJMra1413456
Si bien, acorde a muchos trabajos, la teraputica para ambas entidades puede llegar a ser
distinta, lo cierto es que la forma de presentacin clnica es muy parecida.
Viral-induced wheezing episodes in preschool children: approaches to therapy. Curr Opin
Pulm Med. 2010 Jan;16(1):31-5. doi: 10.1097/MCP.0b013e32833303e6.
Alejandro Teper plantea en su trabajo sobre el Lactante Sibilante dos tipos de mecanismos
fisiopatolgicos en las sibilancias a repeticin del lactante. Una presenta infiltrado a predominio
neutrfilo (probables nios con hiperreactividad bronquial provocada por los virus) y otra que
tienen infiltrados con predominio de eosinfilos y aumento de oxido ntrico en al aire inspirado
(probable hiperreactividad provocada por asma).
Con respecto al nio sibilante existe un 70 % de posibilidades de diagnosticar asma en un nio
menor aplicando el ndice Predictivo de Asma (IPA o API) publicado por Jos Castro Rodrguez.
A partir de los datos de la cohorte de Tucson, el autor ha para estimar el diagnstico de asma
en nios pequeos.
Teper A. La enfermedad sibilante en el lactante y el nio pequeo.
www.respiratoriohnrg.com.ar

Podemos definir los medicamentos estrictamente?

Hay tratamientos que en la bronquiolitis no tendran el apoyo de los metaanlisis seriamente
realizados, como es el caso de Cochrane. As, el uso de corticoides no tendra lugar en la entidad,
pero sin embargo si lo tiene en las sibilancias inducidas por virus.
Cochrane Database Syst Rev. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood.
2000;(2):CD001107.
En un muy interesante artculo aparecido en el Canadian Medical Association Journal en el ao
2016 se replantean muchos de los aspectos de la bronquiolitis, y de hecho el ttulo cuestiona si
realmente existe una entidad como tal.
Kuzik BA. Maybe there is no such thing as bronchiolitis. CMAJ. 2016 Mar 15;188(5):351-4. doi:
10.1503/cmaj.150683. Epub 2016 Feb 1.
El autor hace un anlisis de los documentos de Cochrane sobre la bronquiolitis y observa que
del metaanlisis sobre la efectividad de los broncodilatadores en la bronquiolitis, el 38% de los
estudios sealaba lo contrario de las conclusiones. Lo mismo ocurra con los corticoides, donde
el 35% sealaba lo contrario o en el uso de la solucin hipertnica, donde el 27% iba en la
direccin contraria a las conclusiones.
Pero ms an, muchos de los pacientes en los estudios tenan como criterio de inclusin el
haber presentado el primer episodio de sibilancias, contrariamente a muchas definiciones de
las Guas de Prctica Clnica y muchos de ellos eran en lactantes menores de 12 meses.

Adems, si uno profundiza en los estudios, muchos de ellos presentan distintos sesgos muy
importantes. Un ejemplo de ello es el gran nmero de pacientes excluidos de los trabajos. En el
estudio randomizado sobre uso de solucin hipertnica en las bronquiolitis fueron
seleccionados 2256 pacientes pero por distintas circunstancias slo fueron incorporados al
mismo 62 pacientes, o sea, el 97% de los pacientes fue excluido.

Qu hacen los mdicos de otros lados del mundo?

Recientemente han aparecido trabajos donde se les pregunt a los mdicos sobre su conducta
respecto al tratamiento de la bronquiolitis. Todava un amplio nmero de ellos utilizan
broncodilatadores, y aunque menos, algunos todava usan corticoides.
Parikh K, Hall M, Teach SJ. Bronchiolitis management before and after the AAP guidelines.
Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e1-7. doi: 10.1542/peds.2013-2005. Epub 2013 Dec 2.
Florin TA, Byczkowski T, Ruddy RM, Zorc JJ, Test M, Shah SS. Variation in the management of
infants hospitalized for bronchiolitis persists after the 2006 American Academy of Pediatrics
bronchiolitis guidelines. J Pediatr. 2014 Oct;165(4):786-92.e1. doi:
10.1016/j.jpeds.2014.05.057. Epub 2014 Jul 9.
Fernandes RM, Andrade MG, Constant C, Malveiro D, Magalhes M, Abreu D, Azevedo I,
Sousa E, Salgado R, Bandeira T. Acute viral bronchiolitis: Physician perspectives on definition
and clinically important outcomes. Pediatr Pulmonol. 2016 Jul;51(7):724-32. doi:
10.1002/ppul.23346. Epub 2015 Nov 23.

Pero uno de los puntos ms sorprendentes es el dato de que cuando se les pregunt a los
infectlogos peditricos europeos sobre las variaciones en el tratamiento de las bronquilitis
entre los aos 1995 y 2015, el 45% seal que usaba corticoides y el 82% que utilizaba
broncodilatadores en el ao 2015.

Carande EJ, Pollard AJ, Drysdale SB.Management of Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis:
2015 Survey of Members of the European Society for Paediatric Infectious Diseases. Can J
Infect Dis Med Microbiol. 2016;2016:9139537. Epub 2016 Oct 20.

Las definiciones de los expertos son la verdad absoluta?

Por cierto que no, de hecho sobre todo son perspectivas de expertos. Pero lo ms importante
es entender como son las definiciones en Biologa. Queremos muchas veces sintetizar la
complejidad de la naturaleza con definiciones que a veces tienen sus errores.
As, generalmente pretendemos que una entidad nosolgico sean descripta con determinados
puntos que nos sealen fehacientemente que es dicha entidad. Queremos que existan lmites
precios que nos sealen cual es la normalidad y cual es la patologa, o que nos diferencien una
patologa de otra. A veces, somos conscientes que en ese lmite existen individuos con
caractersticas particulares difciles de clasificar, pero asumimos que esa es la rareza y no la
norma y por lo tanto son los menos. Los bilogos los han llamado puntos de rareza.
Lamentablemente para nosotros dichos puntos de rareza son muchos ms que los esperados.
Un ejemplo es cuando el paciente se presenta con sibilancias, impidindonos muchas veces un
diagnstico certero que las provoca.

Angus DC, Seymour CW, Coopersmith CM, Deutschman CS, Klompas M, Levy MM, Martin GS,
Osborn TM, Rhee C, Watson RS. A Framework for the Development and Interpretation of
Different Sepsis Definitions and Clinical Criteria. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):e113-21. doi:
10.1097/CCM.0000000000001730.
As, cuando queremos diferenciar las distintas entidades, veremos que las zonas de rareza son
vastas y las definiciones de las distintas entidades pueden estar cabalgadas. De esta forma la
distribucin ideal no es la que se presenta en la realidad.
 Conclusin
En definitiva.
1- La bronquiolitis es una entidad muy conocida pero con definiciones confusas.
2- El mdico de guardia o de consultorio debe tener en cuenta estas cosas para no encasillarse
en tratamientos de moda evitando los idas y vueltas de la teraputica mdica.
3- Se necesitan ms evidencias para recomendar los tratamientos, mientras tanto slo podemos
agudizar el diagnstico teniendo en cuenta la superposicin de las entidades que provocan
sibilancias.
4- No ser tan crticos de las conductas de otros colegas sin conocer al paciente y la circunstancia
que indic una medicacin.
5- Ser ms crticos de los trabajos que analizamos.
6- No encasillarse en paradigmas de moda

Sntesis
Ante un paciente lactante con sibilancias creo que si es leve no utilizara otra cosa que el
tratamiento de soporte, aunque si el compromiso es ms importante creo que me replanteara
la posibilidad de un sibilancia inducida por virus o un primer episodio de asma, para lo cual no
excluira el tratamiento con corticoides y broncodilatadores.