Ao del Buen Servicio al Ciudadano

ANEXO 05 DE LA DIRECTIVA N 059 - MINSA/OGA - V.02

N Da Mes Ao
29 05 2017

AUTORIZACIN DE DE SALIDA DE BIENES MUEBLES PATRIMONIALES

I. Usuario Solicitante: (Apellidos y Nombres)

SSSSSS Fuentes Chuquitapa

Walter

II. rea y/o Oficina Solicitante:

Unidad funcional de Mantenimiento

III. Tipo de Salida:

Comisin de Servicio X Otros (Indicar) Para instalacin y pruebas de operativas, en
el INSN-Brea, en el servicio de casa de
IV. Relacin de bienes: fuerza(calderas)

N Cdigo Serie /
Descripcin del bien Marca Modelo Estado
tem Interno Medida
1 Analizadores de gases de combustin ECOM J2KN 10423 operativo
2 Analizadores de gases de combustin ECOM J2KN 10424 operativo

Responsable del Traslado: Ing. Doc. Identidad:

(Apellidos y Nombres)
El INSN-Brea, en el servicio de casa de fuerza( Area Av. Brasil N 600-Lima
Destino: Direccin: Cercado, de Lima - Per
de calderas)
V. Firmas:

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Usuario Funcionario que Autoriza Responsable del Traslado Verificador- Unidad de
Solicitante Patrimonio

Control Fecha Hora Empresa de Seguridad y Vigilancia

Salida

Retorno