A N A M N E S E (INFANTIL)

01 - IDENTIFICAO:

NOME DA CRIANA:________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _________________________ LOCAL: ___________________________________
PAI:_______________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:__________________________ PROFISSO: _______________________________
TELEFONE:________________________________________________________________________________
ME:_____________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:__________________________ PROFISSO: _______________________________
TELEFONE:________________________________________________________________________________
RELIGIO:_________________________________________________________________________________
A CRIANA MORA COM :____________________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DESDE QUANDO H O PROBLEMA?___________________________________________________________

J PROCUROU OUTROS ESPECIALISTAS? QUAIS?_____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
EST FAZENDO ALGUM TIPO DE TRATAMENTO MDICO, PSICOLGICO, PSIQUITRICO OU
NEUROLGICO?
_________________________________________________________________________________________
QUEM RESPONDEU A ANAMNESE:____________________________________________________________

2 - AMBIENTE FAMILIAR :

NMERO DE IRMOS (TOTAL):_______________RELACIONAMENTO DOS IRMOS: __________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
RELACIONAMENTO DOS PAIS: ______________________________________________________________
AFETUOSOS: _____________________________DISTANTES_______________________________________
EXCESSO DE BRIGAS_______________________________________________________________________
SUPER PROTETORES: ______________________________________________________________________
FAZEM COMPARAES ENTRE OS FILHOS: ___________POR QUE?_______________________________
__________________________________________________________________________________________
RELACIONAMENTO DA CRIANA COM A FAMLIA :______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
PARTICIPATIVO:____________DISTANTE:________________ ISOLA-SE: _____________________________

TIPO DE PERSONALIDADE DA CRIANA:

AGRESSIVA:_________________ PASSIVA:_____________________TMIDA :_________________________
EXTROVERTIDA: ______________ ANSIOSA: ______________ DEPRESSIVA: _________________________
OBSERVAES: ___________________________________________________________________________
COMPORTAMENTO DE ROER UNHAS: _________________CHUPAR DEDOS: ________________________
TIQUES: _________________________________________________________________________________
QUAL ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HBITOS: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
H CASOS DE DOENAS MENTAIS NOS ANTECENDENTES FAMILIARES : __________________________
GRAU DE PARENTESCO: ___________________________________________________________________
ALGUM MEMBRO DA FAMLIA FAZ ( OU FEZ) TRATAMENTO COM PSICLOGO: ______________________
__________________________________________________________________________________________

3 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANA :

GRAVIDEZ FOI PLANEJADA:_________________________________________________________________
QUAL O SEXO QUE QUERIAM:____________________PROBLEMAS DURANTE A GRAVIDEZ : __________
IDADE DA ME:____________ DOENAS DA ME: (DIABETE, PRESSO ALTA, RUBOLA, SFILIS,
TOXOPLAMOSE, TRANSTORNOS RENAIS, CARDIOVASCULARES E EMOCIONAIS):__________________
__________________________________________________________________________________________
PERODO EM QUE OCORREU E AS CONSEQUNCIAS:__________________________________________
_________________________________________________________________________________________
QUEDAS:__________________HEMORRAGIAS:_____________ PERODO DA GESTAO:_____________
INGESTO DE MEDICAMENTOS ( TRANQUILIZANTES, VITAMINAS, OUTROS):_______________________
_________________________________________________________________________________________
NASCIMENTO NORMAL: ____________ CESREA:___________________ FRCEPS: ________________
DOENAS OU ALGUMA COMPLICAO:______________________________________________________
LACTNCIA MATERNA:__________________ INCIO: ____________________TRMINO : _______________
LACTNCIA ARTIFICIAL ( MAMADEIRA) :__________________ TRMINO: __________________________
DESDE O INCIO A ME ACOMPANHOU A CRIANA OU FICOU SOB CUIDADOS DE OUTROS:__________
________________________________________________________________________________________
POR QUE : ______________________________________________________________________________
HOUVE DEPRESSO PS-PARTO : _______________ POR QUE:___________________________________-
A CRIANA USA CHUPETA : ______________________________ TRMINO: _________________________
INTRODUO DE ALIMENTOS SLIDOS:_____________________________________________________
NIVEL DE ACEITAO: BAIXO:_____________ MDIO:________________ALTO:_____________________
FAZ SUAS REFEIES SOZINHAS:___________________ DESDE QUE IDADE: ______________________
FAZ SUAS REFEIES ACOMPANHADA: ________________ DE QUEM:_____________________________
ACEITA BEM OS ALIMENTOS ( PREFERNCIAS) : _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NO ACEITA OS ALIMENTOS:________________________________________________________________
SITUAO ATUAL DE ALIMENTAO: NA CAMA, NO COLO, NA CADEIRA, EM FRENTE TV, COM OS
FAMILIARES:______________________________________________________________________________
H ALGUMA REAO ALRGICA A DETERMINADO ALIMENTO:___________________________________
CONTROLE ESFINCTERIANO:_________________IDADE:_________________________________________
CONTROLE URINRIO : DIURNO:___________________ IDADE:____________________________________
NOTURNO:___________________________ IDADE: ____________________________________________
ASSEIO:
INDEPENDNCIA PARA ESCOVAR DENTES, LAVAR MOS, TOMAR BANHO:________________________
_______________________________________________________________________________________
VESTE-SE SOZINHO, ABOTOA, ATA CORDES DE SAPATOS:_____________________________________
SONO:
DORME EM QUARTO SOZINHO:___________COM OS PAIS:____________COM OS IRMOS:___________
PROCURA A CAMA DOS PAIS NOITE: __________________ REAO DOS PAIS:___________________
_____________________________________________TEM HORRIOS PARA DORMIR:_________________
TIPO DE SONO :
TRANQUILO: ______________________AGITADO: _____________________________________________
SONO INTERROMPIDO: _____________ POR QUE : _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CONVERSA DURANTE O SONO: _____________SONAMBULISMO: _______________________________
FOBIAS NOTURNAS: ____________________________________ GRITOS: _________________________
RANGE OS DENTES: _________________ PESADELOS CONSTANTES: _____________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANA TEM MEDO DE ALGUMA COISA, OBJETO, ANIMAL, ETC EM EXCESSO : _________________
POR QUE : ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
LINGUAGEM :
PRONUNCIOU A PRIMEIRA PALAVRA COM QUE IDADE : ___________ QUAL FOI: ___________________
TIPO DE LINGUAGEM :
FACIL ENTENDIMENTO: _______________ DIFCIL ENTENDIMENTO: ______________________________
TROCA LETRAS: _________________QUAIS: _________________________________________________
TEM GAGUEIRA: ______________________ DESDE QUE IDADE: _________________________________
COMPREENDE AS PALAVRAS: ___________________ ATENDE AO SEU NOME: _____________________
DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR :
SUSTENTOU A CABEA COM QUE IDADE :_____________________________________________________
SENTOU SOZINHA COM QUE IDADE:_________________________________________________________
ENGATINHOU COM QUE IDADE: _____________________________________________________________
ANDOU COM QUE IDADE:____________________________________________________________________

4 - SADE :

FAZ ALGUM TRATAMENTO MDICO: _________________________________________________________

J ESTEVE INTERNADO: _____________ POR QU : ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
J FOI OPERADO : _________________________________ COM QUE IDADE : _______________________
ADOECE FACILMENTE : ____________________EST COM TODAS AS VACINAES EM DIA : __________
TOMA ALGUM REMDIO DIARIAMENTE:_____________ QUAL : ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO:_____________________________________________________
TEM ALERGIAS A ALGUM OBJETO, PLOS, ETC:________________________________________________
VISO: ENXERGA BEM:___________J CONSULTOU UM OCULISTA:_______________________________
AUDIO: PROBLEMAS (DESDE QUANDO)_________________________ QUAL OUVIDO:______________
A CRIANA FAZ TRATAMENTO FONOAUDILOGO :_____________________________________________
SE AFIRMATIVO, QUAL O NOME DO PROFISSIONAL:____________________________________________
OBSERVAO :__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

5 - SOCIABILIDADE :

A CRIANA COSTUMA BRINCAR :___________________________________________________________

COM AMIGOS : __________________ QUE IDADE :_____________________________________________
QUE TIPO DE BRINQUEDO PREFERE ( DESCRIO DETALHADA) :________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUE TIPOS DE BRINCADEIRAS PREFERE: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TIPOS DE COMPORTAMENTOS EM RODA DE AMIGOS: __________________________________________
LIDERA: _____________________________ SUBMETE-SE: ______________________________________
ISOLA-SE : _____________________ GOSTA DE DISCUTIR: ______________________________________
COMPORTAMENTO DE MORDER OS OUTROS: ___________________ BATER: ______________________
QUAL A REAO DOS PAIS: _______________________________________________________________
GOSTA DE ASSISTIR TELEVISO : ______________ QUE PROGRAMAS: ____________________________
QUANTAS HORAS POR DIA ASSISTE TELEVISO :______________________________________________
GOSTA DE PASSEAR : ________________ QUAL SUAS PREFERNCIAS: ___________________________
________________________________________________________________________________________
FAZ COLEES: ___________________________________________________________________________

06 ESCOLARIDADE

ESCOLA:__________________________________________________________________________________
SRIE:________________PROFESSORA:______________________________________________________
A CRIANA GOSTA DE IR ESCOLA:_________________________________________________________
BEM ACEITA PELOS AMIGOS OU ISOLADA?________________________________________________
J REPETIU A SERIE ALGUMA VEZ?___________POR QU?______________________________________
_________________________________________________________________________________________
GOSTA DE ESTUDAR?_____________ TEM O HBITO DE LEITURA?________________________________
FAZ AS LIES QUE OS PROFESSORES PASSAM?_____________________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANA?_________________________________________________________
MUDOU MUITAS VEZES DE ESCOLA?_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
J FREQUENTOU ALGUMA OUTRA ESCOLA OU CRECHE : _______________________________________
ENTROU COM QUE IDADE:___________________________________________________________________
COSTUMA FAZER ALGUM ESPORTE :__________________________________________________________
QUAL: ____________________________________________________________________________________

07 - SEXUALIDADE:

A CRIANA ( DE 2 6 ANOS) APRESENTOU CURIOSIDADE SEXUAL : ______________________________

QUAL A ATITUDE DOS PAIS:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
A QUEM COMPETE ESSA INFORMAO:______________________________________________________

8 - OBSERVAES:

QUANTO A EDUCAO QUE A CRIANA RECEBE EM CASA, QUAL A SUA ATITUDE DIANTE DE:
UMA BIRRA : ____________________________________________________________________________
UMA BRIGA:_____________________________________________________________________________
UMA DESOBEDINCIA:____________________________________________________________________

OUTRAS OBSERVAES:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________