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Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxxxxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Artculo especial

Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales


digestivos en la prctica clnica
The new Rome criteria (IV) of functional digestive disorders in clinical practice
Juan J. Sebastin Domingo
Consulta de Trastornos Funcionales Digestivos, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:


Recibido el 11 de noviembre de 2016
Aceptado el 14 de diciembre de 2016
On-line el xxx

Para un digestlogo, Roma, adems de ser la Ciudad Eterna y la criterios. En este artculo especial, me propongo darlos a conocer,
capital del Imperio Romano en la antigedad, es la ciudad donde ponerlos al da y facilitarles su uso y aplicacin en la consulta clnica
se han ido reuniendo peridicamente, desde el ano 1992, un grupo diaria.
de expertos en trastornos funcionales digestivos (TFD) la ltima Lo primero que llama la atencin, en la portada y en la introduc-
vez en el mes de mayo de este ano para discutir y revisar los cin del special issue al que me he referido editado por Douglas
criterios diagnsticos de los mismos, que son muchos ms que los Drossman, profesor emrito de Medicina y Psiquiatra, de la Univer-
ms conocidos por todos, la dispepsia funcional (DF) y el sndrome sidad de Carolina del Norte (EE. UU.), es la expresin disorders of
del intestino irritable (SII). gut-brain interaction, es decir, trastornos de interaccin intestino-
En otro orden de cosas, escriba Baltasar Gracin, mi paisano, en cerebro, que, escriben, dene mejor que el trmino TFD. Conviene
su Orculo manual, 232: De qu sirve el saber si no es prctico?. recordar que el intestino, el sistema nervioso entrico (SNE), se con-
Y, yo, anado: . . . y se utiliza, a la vez que me pregunto: De qu sidera el segundo cerebro, como ya lo senalara el profesor Gershon
sirve disponer de los nuevos criterios Roma IV de los TFD, que tanto hace ms de 20 anos2 .
trabajo y tiempo ha llevado desarrollarlos, si no es para utilizarlos En la nueva clasicacin de los TFD de Roma IV se incluyen
en la prctica clnica del da a da, en las consultas de digestologa, 8 categoras, a saber: 1) trastornos esofgicos; 2) trastornos gas-
medicina interna o medicina familiar y comunitaria? troduodenales; 3) trastornos intestinales; 4) dolor gastrointestinal
Hay que ser pragmticos, y empezar a utilizarlos cuanto antes, de los trastornos mediados centralmente; 5) trastornos del esfn-
aprovechar los avances y novedades cientcos desarrollados por ter de Oddi y de la vescula biliar; 6) trastornos anorrectales; 7)
los expertos, aplicndolos en nuestros pacientes para intentar trastornos funcionales gastrointestinales de la infancia, y 8) tras-
mejorar, en la medida de lo posible, el diagnstico y tratamiento tornos funcionales gastrointestinales de la adolescencia. La nueva
de los mismos. clasicacin y los nuevos criterios diagnsticos son el resultado del
Aunque ya han pasado algunos meses desde que en el mes de esfuerzo de 120 investigadores que han trabajado en ellos durante
mayo salieran a la luz publicados en la revista Gastroenterology1 , los ltimos 10 anos, desde el ano 2006 en que se editaron los crite-
como un nmero especial, es muy probable que, al margen de rios Roma III, hasta ahora vigentes.
los digestlogos, otros facultativos que atienden en sus consul- Por motivos de inters prctico, frecuencia, y de espacio, nos
tas pacientes con TFD como internistas y mdicos de atencin referiremos a los 4 primeros y, dentro de estos, a los (subcatego-
primaria no se hayan enterado de la aparicin de estos nuevos ras) ms frecuentes. En cada uno de estos grupos de trastornos, el
esquema va a consistir en denir el trastorno propiamente dicho,
comentar los criterios diagnsticos actuales de los mismos y, sucin-
tamente, el tratamiento de cada uno de ellos.
Correo electrnico: jjsebastian@salud.aragon.es

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.020
0025-7753/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Trastornos esofgicos respuesta de los sntomas a los inhibidores de la bomba de protones


(IBP).
Los trastornos funcionales esofgicos (TFE)3 consisten en una Dado que la sensibilizacin perifrica y el procesamiento cen-
categora de trastornos que se presentan con sntomas esofgicos tral esofgicos parecen anormales, y se consideran relevantes en la
(pirosis, dolor torcico, disfagia) que no se explican por obstruccin patogenia de la misma, es razonable considerar el uso de modu-
mecnica (estenosis, tumores, esofagitis eosinoflica [EEo]), ni por ladores centrales del dolor esofgico, tales como los ADT en dosis
los principales trastornos esofgicos motores primarios ([PTEMP]: bajas y los ISRS, de forma similar al dolor torcico funcional.
acalasia, espasmo esofgico difuso, espasmo esofgico distal o es-
fago en martillo neumtico) o por una enfermedad por reujo
gastroesofgico (ERGE). Hipersensibilidad por reujo
Los actuales criterios de Roma IV hacen especial hincapi en
descartar una obstruccin esofgica mecnica como mecanismo de La hipersensibilidad por reujo identica a pacientes con snto-
la aparicin de los sntomas. mas esofgicos (ardor de estmago o dolor torcico) sin evidencia
Los TFE se clasican en dolor torcico funcional, pirosis funcio- de reujo en la endoscopia o tras una carga de cido en esfago,
nal, hipersensibilidad por reujo, globo y disfagia funcional. Nos pero en los que se demuestra la activacin de los sntomas por un
referiremos a los 3 primeros. RGE siolgico.
Criterios diagnsticos. Deben incluir todos los siguientes:
Dolor torcico funcional
1. Sntomas retroesternales, incluyendo ardor de estmago y dolor
Se dene como dolor torcico retroesternal, de probable origen torcico.
esofgico, recurrente, que no se explica sobre la base de una ERGE ni 2. Endoscopia normal y ausencia de evidencia de que la EEo sea la
por otro proceso mucoso o motor, y que supone un dolor diferente causa de los sntomas.
al de la pirosis. 3. Ausencia de los PTEMP.
Criterios diagnsticos. Los criterios deben incluir todos los 4. Evidencia de que el RGE siolgico activa los sntomas, a pesar de
siguientes: que la exposicin al cido, en la pH-metra o impedanciometra
esofgicas, es normal.
1. Dolor torcico retroesternal, habindose descartado causas car-
diacas.
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses, con
2. Ausencia de sntomas esofgicos asociados, tales como pirosis y
la aparicin de los sntomas por lo menos 6 meses antes del diag-
disfagia.
nstico y con una frecuencia de, por lo menos, 2 veces a la semana.
3. Ausencia de evidencia de que el reujo gastroesofgico (RGE) o
El tratamiento sigue siendo emprico, pero la respuesta a los
la EEo sean la causa de los sntomas.
antisecretores puede ser mejor que en los TFE anteriores. No obs-
4. Ausencia de los PTEMP.
tante, la base del tratamiento de la hipersensibilidad esofgica es
con moduladores del dolor, incluyendo los ADT, ISRS, IRSN, y con
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses, los gabapentinoides, como se ha descrito previamente.
con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del diagnstico
y con una frecuencia de, por lo menos, una vez a la semana.
En cuanto al tratamiento, se apoya, predominantemente, en los Trastornos funcionales gastroduodenales (TFGD)
medicamentos que se dirigen a la neuromodulacin de dolor (anti-
nociceptivos centrales). Se han utilizado diferentes categoras de Dentro de los trastornos funcionales gastroduodenales (TFGD)5
antidepresivos, incluyendo los tricclicos (ADT), inhibidores selec- se han propuesto 4 categoras: 1) dispepsia funcional, que incluye, a
tivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) e inhibidores de la su vez, 2 subcategoras: sndrome de distrs (o dicultad) pospran-
recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN), con una efectivi- dial (SDP) y sndrome del dolor epigstrico (SDE); 2) trastornos de
dad en torno al 50%, superior al placebo en ensayos aleatorizados4 . eructacin, denidos como escapes audibles de aire, procedente del
esfago (eructos supragstricos) o estmago (eructos gstricos); 3)
Pirosis funcional trastornos de nuseas y vmitos, que incluyen 3 subcategoras: sn-
drome de nuseas y vmitos crnicos, sndrome de vmitos cclicos
Se dene como molestias de tipo ardor o dolor retroesternal y sndrome de hipermesis por cannabinoides, y 4) sndrome de
refractarios a una terapia antisecretora ptima, en ausencia de rumiacin. Por su frecuencia e importancia, nos referiremos sola-
ERGE, de lesiones mucosas y de PTEMP, o de cualquier otra anomala mente al primero.
estructural del esfago.
Criterios diagnsticos. Deben incluir todos los siguientes:
Dispepsia funcional (DF)

1. Molestias o dolor retroesternal en forma de quemazn.


La DF se caracteriza por uno o ms de los siguientes sntomas:
2. No se produce alivio de los sntomas a pesar de un tratamiento
plenitud posprandial, saciedad temprana y dolor o quemazn epi-
antisecretor ptimo.
gstricos, sin evidencia de ninguna enfermedad estructural que
3. No hay evidencia de RGE o de que la EEo sea la causa de los
pudiera justicar los sntomas, tras una evaluacin clnica rutinaria.
sntomas.
Criterios diagnsticos. Uno o ms de los siguientes:
4. Ausencia de los PTEMP.

Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses, con 1. a) Plenitud posprandial molesta. b) Saciedad temprana
inicio de los sntomas por lo menos 6 meses antes del diagnstico molesta.c) Dolor epigstrico molesto. d) Ardor epigstrico
y con una frecuencia de, por lo menos, 2 veces a la semana. molesto.
En cuanto al tratamiento, debe evitarse la terapia (escalonada) 2. No hay evidencia de enfermedad estructural (habitualmente se
de la ERGE, en particular la ciruga antirreujo, por la falta de realiza una endoscopia oral) que podra explicar los sntomas.

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Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y Para denir los diferentes subtipos de SII hay que conocer la
los sntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del escala de Bristol de la forma de las heces11 , que puede verse en Wiki-
diagnstico. pedia (https://es.wikipedia.org/wiki/Escala de heces de Bristol).
Los subtipos son:
Sndrome de distrs posprandial (SDP)
Se presentan uno o ambos de los siguientes sntomas, al menos - SII con predominio de estrenimiento (SII-E): ms de una cuarta
3 das por semana: plenitud posprandial molesta y/o saciedad pre- parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2
coz molesta. de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
- SII con predominio de diarrea (SII-D): ms de una cuarta parte
Sndrome de dolor epigstrico (SDE) (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 de
Incluye, al menos, uno de los siguientes sntomas, por lo menos Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 1 o 2.
un da a la semana: dolor epigstrico molesto y/o ardor epigstrico - SII con hbito intestinal mixto (SII-M): ms de una cuarta parte
molesto (se habla de molesto cuando el sntoma no es sucien- (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de
temente intenso como para tener un impacto signicativo en las Bristol y ms de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
actividades cotidianas). - SII sin clasicar (SII-NC): pacientes con SII cuyos hbitos intesti-
En ambos subtipos no hay evidencia de enfermedad orgnica, nales no pueden ser clasicados en ninguna de las 3 categoras
sistmica o metablica que podra explicar los sntomas. Los crite- anteriores.
rios se deben cumplir durante los ltimos 3 meses y los sntomas
deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnstico. El tratamiento del SII debe basarse en el tipo de sntomas y su
Respecto al tratamiento de la DF, no es intencin de este artculo gravedad. Sin entrar en detalles, podra esquematizarse en:
especial abordarlo. En todo caso, recomendar la lectura de alguna
revisin del mismo6,7 . Puntualizar que, en dependencia del subtipo
- En el SII-D: se recomienda una dieta baja en gluten y en
de DF, puede ensayarse un tratamiento erradicador de Helicobacter
FODMAP (hidratos de carbono fermentables); agonistas opioi-
pylori y los IBP en el SDE, o un agente procintico (levosulpirida,
des (loperamida); quelantes o secuestradores de sales biliares
acotiamida, preparado herbal STW-5; eritromicina o azitromicina)
(colestiramina); antibiticos (rifaximina); antagonistas 5-HT3
en caso de SDP5 .
(alosetrn, ondansetrn; no aprobados en nuestro pas para esta
En casos refractarios, como frmacos de segunda lnea, se
indicacin); agonistas/antagonistas opioides mixtos (eluxado-
pueden utilizar psicotrpicos, especialmente antidepresivos, en
lina; no comercializada en nuestro pas).
particular dosis bajas de amitriptilina (ADT) en casos de SDE, cuyo
- En el SII-E: se recomienda aumentar el consumo de bra en
uso parece asociarse con una mejora signicativa de los sntomas
la dieta, que puede ser de tipo comercial (psylium); laxantes
disppticos8,9 por su efecto antinociceptivo.
tipo polietilenglicol (PEG); agonistas de la guanilato-ciclasa (lina-
clotida); activadores de los canales del cloro (lubiprostona; no
Trastornos funcionales intestinales (TFI) comercializada en nuestro pas).

Los trastornos funcionales intestinales (TFI)10 se caracterizan


Cuando el sntoma predominante es el dolor, que suele ser de
por el predominio de signos o sntomas de dolor abdominal,
difcil manejo, pueden utilizarse espasmolticos del msculo liso
hinchazn, distensin y/o alteracin de los hbitos intestinales
(otilonio, mebeverina, en casos leves); aceite esencial de menta;
(estrenimiento, diarrea o alternancia de ambos).
ADT (amitriptilina y desipramina); ISRS (citalopram, paroxetina,
Se distinguen de otros trastornos gastrointestinales basndose
sertralina) y la linaclotida.
en su cronicidad (los sntomas llevan ms de 6 meses de evolucin
Para ms informacin y detalles, se recomienda la lectura de la
antes del diagnstico), en su actividad actual (los sntomas estn
revisin tcnica de la AGA al respecto12 .
presentes en los ltimos 3 meses), en la frecuencia (sntomas pre-
sentes, de media, al menos un da a la semana) y por la ausencia de
otras anomalas anatmicas, metablicas o siolgicas evidentes. Estrenimiento funcional (EF)
Se clasican en 5 categoras distintas: 1) sndrome del intestino
irritable (SII); 2) estrenimiento funcional (EF); 3) diarrea funcional Denicin: se trata de un TFI en el que predominan sntomas de
(DiF); 4) hinchazn/distensin abdominal funcional (DAF), y 5) TFI defecacin dicultosa, infrecuente o incompleta. Estos pacientes
no especicado. Nos referiremos a los 4 primeros. no deben cumplir criterios de SII, aunque el dolor y/o la hincha-
zn abdominal pueden estar presentes, pero sin ser los sntomas
Sndrome del intestino irritable (SII) predominantes.
Criterios diagnsticos:
Denicin: trastorno intestinal caracterizado por dolor abdo-
minal recurrente asociado con la defecacin o con un cambio del 1. Presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:
hbito intestinal, ya sea diarrea, estrenimiento o alternancia de a) Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones.
ambos, as como hinchazn o distensin abdominal. Los sntomas b) Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones (tipos 1-2
deben ocurrir al menos 6 meses antes del diagnstico y estar pre- de Bristol).
sentes durante los ltimos 3 meses. c) Sensacin de evacuacin incompleta al menos en el 25% de las
Criterios diagnsticos: dolor abdominal recurrente (que es deposiciones.
el sntoma predominante), al menos un da por semana en d) Sensacin de obstruccin o bloqueo anorrectal al menos en el
promedio en los ltimos 3 meses, asociado con 2 o ms de los 25% de las deposiciones.
siguientes criterios: e) Se realizan maniobras manuales para facilitar la defecacin al
menos en el 25% de las deposiciones.
1. Relacionado con la defecacin. f) Menos de 3 deposiciones espontneas completas a la semana.
2. Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces. 2. La presencia de heces lquidas es rara sin el uso de laxantes.
3. Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces. 3. No deben existir criterios sucientes para el diagnstico de SII.

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Los criterios deben cumplirse al menos durante los ltimos 3 Dolor gastrointestinal de los trastornos mediados
meses y los sntomas deben haberse iniciado como mnimo 6 meses centralmente
antes del diagnstico.
El tratamiento del EF se puede resumir en suplementos de bra El cuadro ms frecuente, y el que vamos a revisar, es el sn-
(syllium) y laxantes cuando no es suciente con la bra: osmti- drome de dolor abdominal mediado centralmente (SDAMC)13 ,
cos (lactulosa, lactitol, PEG); salinos (citrato de magnesio, sulfato antes conocido como sndrome de dolor abdominal funcional, que
de magnesio, fosfato monosdico y disdico); estimulantes (bisa- es el resultado de una (hiper)sensibilizacin a nivel central, con
codilo, picosulfato sdico); derivados de antraquinona, tipo cscara desinhibicin de las senales del dolor, ms que un aumento de
sagrada, aloe y sensidos. la sensibilidad aferente a nivel perifrico. El otro trastorno (D2),
En un tercer escaln teraputico estn los agentes secretagogos, la hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiceos/sndrome del
como la lubiprostona y linaclotida. Finalmente, la prucaloprida, un intestino narctico, no lo vamos a abordar.
agonista de los receptores 5-HT4, mejora la frecuencia y consisten-
cia de las heces en casos de EF grave refractario a otros tratamientos.
Sndrome de dolor abdominal mediado centralmente (SDAMC)

Diarrea funcional (DiF) Denicin: el SDAMC se caracteriza por dolor abdominal, a


menudo grave, frecuentemente recurrente, continuo o casi conti-
Denicin: la DiF es un TFI caracterizado por la emisin nuo, que raramente se relaciona con la funcin intestinal.
recurrente de heces sueltas o acuosas, cuyo comienzo debe haber Es un cuadro que ocasiona un importante deterioro de la calidad
ocurrido al menos 6 meses antes del diagnstico y los sntomas de vida y se asocia con la prdida de funcin y actividad en distintos
estar presentes durante los ltimos 3 meses. Estos pacientes no aspectos de la vida diaria, como el trabajo, la intimidad, la vida
deben cumplir criterios de SII, aunque el dolor y/o la hinchazn familiar, el ocio y el autocuidado. Todo ello debe estar presente al
abdominal pueden estar presentes, pero sin ser los sntomas pre- menos 6 meses antes del diagnstico.
dominantes. Debe excluirse que el origen del dolor abdominal se localice en
Criterios diagnsticos: el sistema genitourinario antes de establecer el diagnstico.
Este tipo de dolor suele distinguirse del ocasionado por otros
1. Presencia de heces sueltas o acuosas, en ms del 25% de las depo- TFD, como la DF o el SII, por su escasa o nula relacin con la ingesta
siciones, sin que el dolor o la hinchazn abdominal molesta sean y la defecacin.
los sntomas predominantes. El SDAMC puede asociarse con otros sntomas somticos desa-
gradables y con otros sndromes como la bromialgia y el de fatiga
crnica.
Los criterios se deben cumplir durante los ltimos 3 meses, con
Criterios diagnsticos. Deben incluir todo lo siguiente:
la aparicin de los sntomas al menos 6 meses antes del diagnstico.
Se excluyen los pacientes que renen criterios de SII-D.
En cuanto al tratamiento, pueden ensayarse la loperamida y la 1. Dolor abdominal continuo o casi continuo.
colestiramina. Los probiticos, antibiticos (tipo rifaximina) y los 2. El dolor no est relacionado con eventos siolgicos, como
antagonistas tipo 5-HT3 pueden mejorar la diarrea, empricamente, comer, defecar o la menstruacin, o es solo ocasional.
pero no han sido probados especcamente en estos pacientes. 3. El dolor limita (mucho) algunos aspectos de la vida diaria.
4. El dolor no es ngido.
5. El dolor no se explica por otros TFD, ni por una lesin estructural
Hinchazn/distensin abdominal funcional (DAF) ni por ninguna otra condicin mdica.

Denicin: la DAF se caracteriza por presin/plenitud abdo-


minal recurrentes o sensacin de gas atrapado, y/o aumento El SDAMC se asocia, tpicamente, con comorbilidad psiquitrica,
mensurable de la circunferencia abdominal. aunque sin un perl especco.
Los pacientes no deben cumplir criterios de otros TFI, aunque En lo que respecta al tratamiento farmacolgico, se han
pueden coexistir un dolor abdominal leve y/o pequenos cambios empleado los ADT (amitriptilina, imipramina, desipramina), que
del hbito intestinal. suelen controlar bastante bien el dolor; los ISRS (uoxetina,
Los sntomas deben haberse iniciado por lo menos 6 meses antes paroxetina, citalopram) que tienen un efecto analgsico ms
del diagnstico y la hinchazn o la distensin deben estar presentes leve que los anteriores, y los IRSN (duloxetina, venlafaxina),
durante los ltimos 3 meses, como siempre en estos casos. que tambin pueden tener un efecto benecioso, al menos
Criterios diagnsticos. Deben incluir los siguientes (ambos): terico.
La combinacin de alguno de estos frmacos antidepresi-
vos/antinociceptivos con algn tratamiento psicolgico (terapias
1. Se produce hinchazn y/o distensin abdominal recurrente, que
cognitivo-conductual, psicodinmica, terapia de aceptacin y com-
predominan sobre otros posibles sntomas, al menos un da a la
promiso e hipnoterapia) puede llegar a aumentar la respuesta al
semana, de promedio.
tratamiento hasta en un 50%.
2. No existen criterios diagnsticos sucientes para SII, EF, DiF
La mayor parte de los analgsicos habituales perifricos (AAS,
ni SDP.
AINE) producen solo un pequeno benecio.
Es de esperar que este artculo acerque a los lectores de Medicina
Un leve dolor relacionado con la hinchazn abdominal, as como Clnica un poco ms a los TFD, tan desconocidos y mal entendidos
pequenos cambios del hbito intestinal, pueden estar presentes. como frecuentes.
En lo referente al tratamiento de este trastorno, siempre difcil,
se han utilizado simeticona, aceite de menta, lubiprostona y linaclo-
tida, con resultados variables. La desipramina, junto con la terapia Conicto de intereses
cognitivo-conductual, o el citalopram solo, han dado resultados
aceptables. El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

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