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Implantes

Dentrios
Arte e Cincia
2a edio
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2a edio

Charles A. Babbush, DDS, MScD


Director, ClearChoice Dental Implant Center;
Clinical Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery;
Director, Dental Implant Research;
Case Western Reserve University
School of Dental Medicine
Cleveland, Ohio

Jack A. Hahn, DDS


The Cosmetic and Implant Dental Center of Cincinnati
Cincinnati, Ohio

Jack T. Krauser, DMD


Private Practice in Periodontics
Boca Raton, Florida, and North Palm Beach, Florida
Faculty, Division of Oral and Maxillofacial Surgery
University of Miami School of Medicine
Miami, Florida

Joel L. Rosenlicht, DMD


Private Practice
Oral and Maxillofacial Surgery
Manchester, Connecticut
Assistant Clinical Professor
Department of Implant Dentistry
College of Dentistry
New York University
New York, New York

Com 1.638 ilustraes


2012 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios
empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-4430-4

Dental Implants the Art and Science


Copyright 2011, 2001 by Saunders an afliate of Elsevier Inc.
This edition of Dental Implants The Art and Science by Charles A. Babbush, Jack A. Hahn, Jack T. Krauser, Joel L. Rosenlicht is published
by arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4160-5341-5

Capa
Srgio Liuzzi

Editorao Eletrnica
Rosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.


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20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ

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O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como as novas
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser necessrias
ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco
a ser administrado, para vericar a dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade
do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para
cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a
propriedade originada por esta publicao.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

B112i

Babbush, Charles A
Implantes dentrios : arte e cincia / Charles A. Babbush... [et al.] ; [traduo Daniele Flores
da Silva... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
544p. : il., 28 cm

Traduo de: Dental implants : the art and science, 2E


Inclui bibliograa e ndice
ISBN 978-85-352-4430-4

1. Implantes dentrios. I. Ttulo.

11-4326. CDD: 617.693


CDU: 616.314-089.843

13.07.11 18.07.11 028023


R E V I S O C I E N T F I CA E T R A D U O

Superviso da Reviso Cientfica

Mario Takashi Kawagoe


Cirurgio Dentista, graduado pela UNESP Araraquara
Mestre em Prtese Dentria pela USP So Paulo
Master em Implantodontia e Reabilitao Oral pela Universidade de Paris Cretil
Especialista em Reabilitao Oral pela UNESP Araraquara
Coordenador dos Cursos de Especializao em Prtese Dentria e Implantodontia do CETAO - Brasil
Professor e Coordenador do CETAO - Japo

Reviso Cientfica

Marcelo Sabbag Abla (Caps. 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 23, 26, 27, 29)
Doutorando em Implantodontia pela UNESP Araatuba
Mestre em Implantodontia pela UNESP Araatuba
Especialista em Implantodontia pela UNISA
Especialista em Biologia Celular pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia pelo CETAO - Brasil
Coordenador do Curso de Cirurgia Avanada do CETAO - Brasil

Equipe de Traduo

Alcyr Costa Fernandes Filho (Caps. 3, 4, 5, 16, 22)


Tradutor pela Universidade Estcio de S (Unesa), RJ
Certicado de Procincia em Ingls pela University of Michigan, EUA

Alexandre Barboza de Lemos (Cap. 30)


Especialista em Periodontia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
Mestre em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA)
Coordenador dos Cursos de Especializao em Implantodontia da Odontoclnica Central do Exrcito (OCEx) e da Faculdade
So Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ)

Danielle Flores da Silva (Caps. 7, 15, 17, 26)


Especialista em Estomatologia pela Universidade do Grande Rio
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Especialista em Implantodontia pela Associao Brasileira de Odontologia - RJ
Professora do Curso de Atualizao em Cirurgia da Universidade do Grande Rio

Eduardo Esberard Favilla (Cap. 25)


Staff do Servio de Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getlio Vargas
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial/Fellow em Dor Orofacial pela University of Maryland,
Baltimore, EUA
Professor Assistente de Ocluso e Desordens Temporomandibulares da Unigranrio
Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associao Brasileira de Oftalmologia
(ABO) e Faculdade de Medicina

v
vi Equipe de Traduo

Eline Barboza da Silva (Cap. 19)


Especialista em Implantodontia pela Odontoclnica Central do Exrcito (OCEx)
Mestre e Doutora em Microbiologia Oral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Universidade de Rochester,
New York, EUA
Professora do Curso de Especializao em Implantodontia pela Faculdade So Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ)

Igor Iuco Castro da Silva (Cap. 13)


Mestre em Patologia, Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira (Universo)

Jacqueline Csar Thompson (Cap. 2)


MBA, The University of Queensland, Austrlia

Mariana Alves de S Siqueira (Caps. 6, 11)


Graduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da UERJ
Mestre em Cincias - Ps-graduao em Cincias Mdicas pela UERJ
Especialista em Periodontia - UVA
Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da UERJ

Mariana Ribeiro de Moraes Rego (Caps. 1, 9, 20, 21)


Mestre em Reabilitao Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP)
Professora Assistente do Departamento de Prtese da UERJ

Mariana Villanova Vieira (Cap. 10)


Tradutora
Graduada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Paula Paiva do Nascimento Izquierdo (Cap. 24)


Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ
Graduada em Odontologia pela UFRJ
Certicado de Procincia na Lngua Inglesa pela Cambridge University

Roberta Loyola Del Caro (Caps. 8, 23, 27, 28, 29)


Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 14, 18)


Graduado em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude)
Ps-Graduado em Radiologia pela UFRJ

Tatiana Ferreira Robaina (ndice)


Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Doutoranda em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Odontloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL)

Vincius Farias Ferreira (Cap. 12)


Mestre em Clnica Odontolgica (Periodontia) pela UFF
Especialista em Prtese Dentria pela PUC-Rio
C O L A B O R A D O R E S

Ryaz Ansari, BSc, DDS L. Jackson Brown, DDS, PhD


Rosenlicht and Ansair President, L. Jackson Brown Consulting, LLC
Oral Facial Surgery Center Leesburg, Virginia;
Manchester, Connecticut Editor, Journal of Dental Education
The American Dental Educational Association
Debora Armellini, DDS, MS Washington, DC
Prosthodontist
ClearChoice Dental Implant CenterWashington DC Cameron M.L. Clokie, DDS, PhD, FRCD(C), Dipl.
Washington, DC ABOMS
Professor and Head
Charles A. Babbush, DDS, MScD Department Oral Maxillofacial Surgery
Director, ClearChoice Dental Implant Center; University of Toronto
Clinical Professor, Department of Oral and Maxillofacial Toronto, Ontario, Canada
Surgery;
Director, Dental Implant Research J. Neil Della Croce, MS
Case Western Reserve University Temple Dental Student Director
School of Dental Medicine School of Dentistry
Cleveland, Ohio Temple University
Philadelphia, Pennsylvania;
Stephen F. Balshi, II, MBE Research Associate/Clinical Assistant/Student Director
Chief Operating Ofcer PI Dental Center at the Institute for Facial Esthetics
CM Ceramics, USA Fort Washington, Pennsylvania
Mahwah, New Jersey
Ophir Fromovich, DMD
Thomas J. Balshi, DDS, FACD Head, Dental Implant Academy of Excellence
Chairman of Board Petah-Teqva, Israel
Institute for Facial Esthetics
Fort Washington, Pennsylvania Scott D. Ganz, DMD
Private Practice in Prosthodontics, Maxillofacial Prosthetics,
Barry Kyle Bartee, DDS, MD and Implant Dentistry
Assistant Clinical Professor Fort Lee, New Jersey
Department of Surgery
Texas Tech University Health Sciences Center Adi A. Garfunkel, DMD
School of Medicine; Professor;
Private Practice in Implant Practice Former Head Department of Oral Medicine;
Lubbock, Texas Dean Emeritus
Hadassah School of Dental Medicine
Edmond Bedrossian, DDS, FACD, FACOMS The Hebrew University
Private Practice; Jerusalem, Israel
Director, Implant Training
University of Pacic Arun K. Garg, DMD
OMFS Residency Program Professor
San Francisco, California Department of Oral and Maxillofacial Surgery;
School of Medicine
James R. Bowers, DDS University of Miami
Clinical Institute Miami, Florida;
Department of Fixed Prosthodontics Director,
Kornberg School of Dentistry Center for Dental Implants of South Florida
Temple University Aventura, Florida
Philadelphia, Pennsylvania

vii
viii Colaboradores

Michelle Soltan Ghostine, MD Paulo Mal, DDS


Resident Physician Mal Clinic
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery Lisbon, Portugal
Loma Linda University
Loma Linda, California Ronald A. Mingus, JD
Shareholder
Jack A. Hahn, DDS Reminger Co., LPA
The Cosmetic and Implant Dental Center of Cincinnati Cleveland, Ohio
Cincinnati, Ohio
Craig M. Misch, DDS, MDS
Sven Jesse, DLT Private Practice
Jesse and Frichtel Dental Labs Prosthodontics and Oral and Maxillofacial Surgery;
Pittsburgh, Pennsylvania Sarasota, Florida;
Associate Professor
Benny Karmon, DMD David B. Kriser Dental Center
Private Practice Department of Implantology
Petach-Tikva, Israel New York University
New York, New York
Jack T. Krauser, DMD
Private Practice in Periodontics Miguel de Arajo Nobre, RDH
Boca Raton, Florida, and North Palm Beach, Florida; Director
Faculty, Division of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Research and Development
University of Miami School of Medicine Mal Clinic
Miami, Florida Lisbon, Portugal

Richard A. Kraut, DDS Marcelo Ferraz de Oliveira, DDS


Chairman Clnica Groot Oliveira
Department of Dentistry; So Paulo, Brazil;
Director Coordinator, Craniofacial Prosthetic Rehabilitation
Oral and Maxillofacial Residency Program; P-I Brnemark Institute
Associate Professor Bauru, Brazil
Department of Dentistry
Albert Einstein College of Medicine Loretta De Groot Oliveira, BSC, BMC
Monteore Medical Center Clnica Groot Oliveira
Bronx, New York So Paulo, Brazil

Jan LeBeau Stephen M. Parel, DDS


Moorpark, California Prosthodontist
Private Practice, Implant Surgery
Isabel Lopes, DDS Dallas, Texas
Clinical Instructor
Department of Oral Surgery Arthur L. Rathburn, MS
School of Dental Medicine Founder and Research Director
University of Lisbon Department of Continuing Education and Research
Mal Clinic International Biological Inc.
Lisbon, Portugal Grosse Pointe Farms, Michigan

Celso Leite Machado, DDS Eric Rompen, DDS, PhD


Chief Clinical Professor of TMJ Arthroscopy Surgery Professor and Head
Miami Arthroscopy Research, Inc. Department of Periodontology/Dental Surgery
Miami, Florida; University of Lige
Director, International Research/Medical Workshop, Lige, Belgium
Coordinator, International Biological Inc.
Grosse Pointe Farms, Michigan;
Director of Cosmetic and Implant Dentistry, SPA-MED
Guaruja, So Paulo, Brazil
Colaboradores ix

Joel L. Rosenlicht, DMD Lynn D. Terraccianao-Mortilla, RDH


Private Practice Adjunct Clinical Professor
Oral and Maxillofacial Surgery Department of Periodontology and Oral Implantology
Manchester, Connecticut; Kornberg School of Dentistry
Assistant Clinical Professor Temple University
Department of Implant Dentistry Philadelphia, Pennsylvania
College of Dentistry
New York University Evan D. Tetelman, DDS
New York, New York Assistant Clinical Professor
Department of Comprehensive Care
Richard J. Rymond, JD School of Dental Medicine
Adjunct Assistant Professor Case Western Reserve University
Department of Community Dentistry Cleveland, Ohio
School of Dental Medicine
Case Western Reserve University; Konstantin D. Valavanis, DDS
Sharesholder, Secretary, Vice President Private Practice
Chair, Dental Liability ICOI Diplomate
Reminger and Reminger Co, LPA Athens, Greece
Cleveland, Ohio
Eric Van Dooren, DDS
Bob Salvin, BS Visiting Professor
Founder and CEO Department of Periodontology and Implantology
Salvin Dental Specialites, Inc. Universit de Lige
Charlotte, North Carolina Lige, Belgium

George K.B. Sndor, MD, DDS, FRCDC, Tomaso Vercellotti, MD, DDS
FRCSC, FACS Inventor, Piezoelectric Bone Surgery,
Professor Honorary Professor
The Hospital for Sick Children Periodontal Department
Toronto, Ontario, Canada Eastman Dental Institute
London, United Kingdom;
Dennis G. Smiler, DDS, MScD Visiting Professor
Private Practice Periodontal Department
Encino, California University of Bologna
Bologna, Italy
Muna Soltan, DDS, FAGD
Private Practice James A. Ward, DMD
Riverside, California Former Chief Resident;
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Samuel M. Strong, DDS, Dipl. ICOI, ABDSM Temple University Hospital
Adjunct Professor Philadelphia, Pennsylvania;
Dental School Associate Physician
University of Oklahoma Department of Oral Surgery
Oklahoma City, Oklahoma; Saint Marys Medical Center
Private Practice Langhorne, Pennsylvania
Little Rock, Arkansas
Glenn J. Wolfinger, DMD, FACD
Stephanie S. Strong, RDH, BS Board of Directors
Private Practice Institute for Facial Esthetics
Little Rock, Arkansas Fort Washington, Pennsylvania
D E D I CAT R I A

Esse meu quarto livro-texto. Considero apropriado fazer as Tenho imenso prazer de ter participado deste desaante projeto
dedicatrias em diversas categorias diferentes. Primeiro desejo literrio. Gostaria de dedic-lo a diversas pessoas e categorias,
agradecer aos colegas que trabalharam comigo e a meus pacien- que exerceram profunda inuncia sobre mim e em minha
tes, durante esses 42 anos de restauraes por implante. Estou carreira. Meus coautores: Sir Charles Babbush foi uma de
profundamente honrado. Estou mais honrado ainda pela dedi- minhas experincias educacionais iniciais em Implantodontia,
cao e lealdade dos milhares de pacientes que conaram em e ainda me lembro de seu entusiasmo e paixo por nossa rea
minha capacidade, conhecimento e experincia. Alm disso, de atuao, exemplicados em sua palestra na Universidade de
desejo relacionar alguns de meus mentores e colegas que Miami em 1985. Grande Jack Hahn, a quem conheo h
tambm mostraram o caminho nesse campo e repartiram seus muitos anos, tem sido meu mentor em muitos nveis, incluindo
conhecimentos to generosamente: Paul Mentag, Leonard a prosso, e tambm por seu papel como modelo de homem
Lindow, Isiah Lew, Aaron Gershkoff, Norman Cranin, Axel de famlia. Joel Rosenlicht meu contemporneo, com quem
Kirsch, P.I. Brnemark e Jack Wimmer. dividi muitos altos e baixos, tem sido sempre um verdadeiro
Minha famlia me apoiou, encorajou, elogiou e aconselhou, amigo. Meus coautores so pessoas extraordinrias e clnicos
o que, por m, me permitiu contribuir continuamente com a de grande maestria.
sociedade e dividir esse trabalho, o qual tambm me permite Meus pais, Al e Sheila Krauser, me deram tantos atributos,
continuar a mudar vidas diariamente. Dentre os membros de como amor, ateno, discernimento e conceitos de se viver
minha famlia, minha mulher, Sandy, tem sido h 50 anos uma boa vida, que eu poderia escrever um livro sobre eles.
minha principal crtica, conselheira e companhia constante, Ambos foram professores e, no papel de educadores, com eles
alm de minha melhor amiga. Nossos lhos, Jill, Jeff, Amy, aprendi e conheci o valor da educao... ainda mais do que as
David e Debbie so uma grande fonte de felicidade, amor e coisas materiais. Eles se mantm ativos, com amigos e com a
conhecimento e, agora que atingiram a idade madura, de con- famlia, em muitos afazeres culturais, de viagem e esportivos,
selhos. Por ltimo, agradeo a meus sete netos, maravilhas do e estabeleceram um modelo maravilhoso para minha carreira
mundo, Alex, Max, Lexie, Joey, Sam, Sydney e Grace, pela e minha vida.
afeio, divertimento e amor sem limites. Alguns colegas em nossa rea de atuao foram de grande
Charles A. Babbush inuncia em muitos nveis: meus companheiros de palestra
Scott Ganz, Marius Steigmann, Equipe Atlanta, Mike Pikos,
Gostaria de dedicar minha participao nesse livro minha Ziv Mazor e Bobby Horowitz. Meus colegas de vida acadmica
mulher, Barbara, e a meus lhos, Julie, Jeff e Greg, que foram Mort Amsterdam, Frank Matarazzo, Alan Levine, Clive Boner,
pacientes e incentivadores durante meus 39 anos dedicados Neil Boner, Vincent Celenza, Andrew Schwartz, Al Mattia,
Implantodontia. Tambm quero agradecer aos pioneiros e pro- Steve Feit, Michael Radu, Steve Norton e Bill Eickhoff.
fessores que foram responsveis por inuenciar minha vida Finalmente, minha lha Taylor, atualmente na escola secun-
prossional. dria, pode apreciar completamente os esforos desses abne-
Jack A. Hahn gados para sua vida e a minha. Esse livro em breve se tornar
um clssico na rea da Implantodontia e ser uma inspirao
para ela.
Obrigado tambm ao pessoal altamente dedicado da Else-
vier, que aguentou meus atrasos na entrega dos captulos!
Jack T. Krauser

Parabns a Charles Babbush e aos outros editores desse texto


maravilhoso. Esses coautores foram inspiradores e motivadores
para mim em minha jornada pela Implantodontia. Tambm
gostaria de agradecer a minha esposa Doreen e aos nossos lhos,
Jordan, Tyler e Sarrah, pela pacincia e compreenso enquanto
eu me encontrava distante deles ao buscar minha paixo pela
implantodontia. Por ltimo, agradeo a meus pais, Bernice e
Paul, cuja viso e apoio me encorajaram a me tornar dentista.
Joel L. Rosenlicht

x
AG R A D E C I M E N TO S

Uma vez mais, nesse meu quarto livro-texto, quero agradecer Quero agradecer a um grupo incrvel de pessoas que entra-
aos membros da equipe de meu consultrio, que continuam ram em minha via e em minha carreira nos ltimos anos. Eles
a colaborar diariamente em meu trabalho: Sherry Greufe, Ella constituem o grupo dos ClearChoice Dental Implant Centers
Mae Shaker, Mary Napp, Lori Ruiz-Bueno, Pat Zabukovec e em Denver, Colorado. O Dr. Don Miloni teve a viso e o
Faith Drozin, que tm me acompanhado durante dcadas. conceito originais e convidou o Dr. Steve Boyd para juntar-se
Alm disso, quero agradecer aos novos membros da equipe: a ele a m de criarem a entidade de negcios original, que se
Jennifer Sanzo, Kim Middleton, Rebecca Bowman e Wendy expandiu at incluir atualmente um grupo maravilhoso de
Rauch, alm de nossos destacados tcnicos de laboratrio, pessoas: Margaret McGuckin, Larry Deutsch, Dan Christo-
Paul Brechelmacher e Alan McGary. Um agradecimento espe- pher, John Walton e Bobby Turner, para citar apenas alguns
cial dirigido a Ella Mae Shaker pela quantidade enorme de deles. Agradeo a eles por sua liderana, experincia em neg-
servios datilogrcos realizados para esse livro durante os cios, amizade e cultura corporativa. Dentro do mesmo escopo,
ltimos anos. quero agradecer ao ClearChoice por reunir o Dr. Gary Kutsko,
Durante os ltimos 42 anos, muitos colegas de todas as protesista, a mim no ClearChoice Center em Cleveland. Ele
partes colaboraram comigo na realizao desse trabalho. Eles criativo, inovador e continua a tornar nosso trabalho conjunto
compartilharam seu conhecimento e experincia, alm de seus um prazer dirio. O Dr. John Brokloff tambm se juntou
pacientes, em vrios casos, e por tudo isso eu penso neles fre- nossa equipe como cirurgio oral e maxilofacial. Realmente
quentemente e lhes agradeo pela participao e apoio. um prazer dispor de sua participao, e sei que nossa equipe e
O homem que realmente me forneceu alguns implantes, em os pacientes tm usufrudo de sua capacidade tcnica e do
1968, a m de que eu realizasse minha pesquisa original sobre tratamento maravilhoso que ele dispensa a estes ltimos.
o blade-vent, foi o Dr. Jack Wimmer, Presidente da Park Dental Desejo agora agradecer a Jack Hahn, Jack Krauser e Joel
Research, na cidade de Nova Iorque. Com o passar dos anos, Rosenlicht por se reunirem a mim, possibilitando que eu com-
ele continuou sendo colega, mentor e, principalmente, amigo. partilhasse o trabalho com eles nesse livro. Eles totalizam mais
Por isso, sou profundamente agradecido a ele por tudo que fez de 125 anos de combinao de prtica clnica, pesquisa e edu-
por mim e pelo campo da Implantodontia. cao para Implantes Dentrios Arte e Cincia, 2a edio. Anal,
A equipe da Elsevier colaborou, como sempre, com seu temos tido metas comuns durante todos esses anos de desen-
suporte prossional, recomendaes e trabalho diligente. Desde volvimento do campo da restaurao por implantes para nossos
a capa, passando pela edio e layout, at a ltima pgina, John pacientes, assim como para nossos colegas.
Dolan, Diretor Executivo, foi o prossional dedicado em Por ltimo, desejo agradecer a meus destacados colegas e
tempo integral, assim como Courtney Sprehe, Editora de amigos: Reitor Jerold Goldberg, Drs. Steven Parel, Ole Jensen,
Desenvolvimento Snior, e Rachel McMullen, Gerente de Pro- Mark Adams e Ken Judy, que responderam ao meu convite
jetos Snior. para escrever a introduo desse livro de maneira to eloquente.
A incrvel equipe de colaboradores que se uniram para Todos ofereceram contribuies signicativas para mim, para
compartilhar seu extenso conhecimento, talento, capacidade e o livro e para a rea de restaurao por implantes, com o obje-
experincia rivaliza e, acredito, supera qualquer trabalho j tivo de continuarmos mudando vidas diariamente.
publicado nesse campo. Para todos eles tiramos o chapu e
manifestamos apreo por seus esforos. Charles A. Babbush

xi
S O B R E A CA PA

A capa deste livro ilustra uma variedade de conceitos avan-


ados que so representativos do contedo encontrado no
texto. A imagem de fundo uma tomograa computadorizada
ps-operatria de feixe cnico de um paciente com um implante
All-on-4 maxilar e mandibular.
As seis fotograas direita mostram (de cima para baixo):
1. Um implante NobelActive antes da insero

2. Modelo de Lucite para orientao do paciente com uma


reconstruo clssica utilizando o conceito All-On-4

3. Exemplo de um plano Procera feito com software tridi-


mensional sem cones ativos da prtese ou do osso

4 e 5. Radiograa panormica de acompanhamento aps 5


anos, mostrando os resultados da extrao dentria, da
colocao imediata do implante, da restaurao provis-
ria imediata e das restauraes permanentes

6. Um guia cirrgico criado com ajuda do computador, em


que a disposio paralela dos implantes pode ser visua-
lizada com a posio facial dos parafusos de xao; o
modelo da maxila completa o plano

xii
P R E FC I O

A procura do nome Dr. Charles Babbush no Google gera 10 Os avanos tecnolgicos da Odontologia nos envolvem em
pginas de referncias a esse cirurgio oral de Cleveland, Ohio, um compasso vertiginoso, e estes so mais evidentes nas reas
e suas contribuies no campo da Implantologia Dentria. Em de uso da TC/TCFC e xao de implante orientada. Essa
uma sociedade que glorica o aqui e agora, o Dr. Babbush edio e seus autores se esforaram em fundir essa rea de
tem assegurado uma posio proeminente no cenrio dos cincia em rpida evoluo com a arte da restaurao esttica
implantes dentrios por mais de 40 anos. O impacto que o Dr. que os clientes necessitam. A discusso sobre a funo de
Babbush tem causado no campo dos implantes dentrios, implante imediata e esttica apresentada por peritos de pri-
como clnico e professor, inegvel. O fato de ele ter se meira linha, que compartilham a cincia atual desse tratamento
ocupado em criar um livro-texto, tendo como coautores clni- to benco para os pacientes.
cos e professores proeminentes, como os Drs. Jack Hahn, Jack Alm dessas contribuies eruditas, essa obra continua a
Krauser e Joel Rosenlicht, um testemunho de sua devoo e acrescentar informaes pertinentes base de conhecimento
dedicao prosso. cientco por meio de discusses sobre procedimentos clnicos
A primeira edio desse texto tem um lugar de destaque em mais recentes, transplantes angulados e novos projetos de
minha estante. A palavra arte engloba muitas facetas e in- implante, concluindo com uma reviso de problemas de manu-
uncias, enquanto a palavra cincia incorpora muitos fatos teno, complicaes e falhas, feita por prossionais experien-
conhecidos. Embora a arte possa estar nos olhos do observador, tes em Implantologia.
a cincia divulga o conhecimento. de grande valor que um A Implantologia no mais uma arte conduzida unicamente
dentista com o extenso conhecimento e experincia cientca por especialista em Odontologia. Em vez disso, ela compar-
do Dr. Babbush tenha aceitado o desao de reunir esses tpicos tilhada por dentistas gerais que, juntamente com os especialis-
em um nico lugar, como um recurso para a Odontologia. Ele tas, se dedicam arte e cincia desse campo. O Dr. Babbush
no apenas reuniu o quem quem em Implantodontia para e seus coautores criaram um trabalho signicativo, de interesse
essa edio, como tambm deu sua contribuio de forma para todas as disciplinas da Odontologia. A profundidade deste
signicativa. trabalho, aliada aos seus ilustres colaboradores, assegura sua
O leitor encontrar nessa nova edio uma reviso completa relevncia s prticas da Implantologia por muitos anos.
sobre a Implantodontia. O Dr. Babbush adotou a abordagem
correta ao iniciar o texto com uma discusso sobre a demanda Mark W. Adams, DDs, Ms
de implantes dentrios por parte dos indivduos e o planeja- Diretor do Departamento de Prtese Dentria
mento-mestre do paciente de implante em potencial. Ele incluiu Centro de Implantes Dentrios ClearChoice Denver
uma discusso detalhada sobre os procedimentos cirrgicos e Denver, Colorado
protticos. Tambm so analisados temas geralmente omitidos,
tais como a implantodontia como um negcio e os sistemas
para se obter o sucesso da equipe na prtica dos implantes.

Conheci o Dr. Babbush h mais de 40 anos, quando ele era desejo de compartilhar honestamente sua experincia e conhe-
meu professor na Escola de Medicina Case Western Reserve. cimento, o que a marca de um verdadeiro educador. Ele faz
Ele tem trabalhado em nosso corpo docente durante todos esses isso para o aprimoramento prossional de seus pares.
anos, e nos tornamos colegas de prosso e amigos. medida O entusiasmo do Dr. Babbush pelo campo da Implantologia
que nosso relacionamento se aprofundou, o mesmo ocorreu evidente em seu quarto livro-texto. Ele e seus novos coautores
com sua capacidade de educador, pesquisador e consultor. reuniram o verdadeiro quem quem da Implantodontia.
Sua capacidade de relacionamento com os estudantes, com Esse amplo escopo de trabalho aplicvel no apenas como
o corpo docente e com seus pares impressionante. Isso fundamentos para os estudantes em fase de pr-doutorado, mas
evidenciado por seus diversos prmios e cargos honorcos, que tambm para o especialista. Ele deve ser de interesse at mesmo
incluem vrias cadeiras como professor visitante na Nippon para o prossional experiente. Esse livro digno de nota por
Dental University, Nigata, Japo; College of Stomatology, sua clareza, organizao, abordagem intelectual e generosidade.
Sichuan University, Chengdu, China; University of Miami, O livro no apenas apresenta as abordagens mais progressivas
School of Medicine Department of Surgery, Miami, Flrida; e de tratamento, tambm aplica a experincia de 42 anos em
Sri Sai College of Dental Surgery, Hyderabad, ndia. Sua implantes do Dr. Babbush, juntamente com os anos de prtica
paixo pela evoluo contnua e por sua prosso o mantm de seus coautores, para a anlise dos problemas, das complica-
na vanguarda da Implantologia. Ele distinguido por seu es e o acompanhamento das solues sugeridas.

xiii
xiv Prefcio

Implantes Dentrios Arte e Cincia, 2a edio, apresenta um evidente nesse livro, assim como em publicaes anteriores, que
assunto novo que no rotineiramente abordado em livros- o Dr. Babbush tem prazer em passar adiante o que aprendeu.
texto sobre o assunto. Ele contm um estudo demogrco,
aborda a necessidade de implantes dentrios e o negcio dos Jerold S. Goldberg, DDS
implantes dentrios. A obra proporciona ensinamentos de Reitor
campo, no se constituindo apenas em um livro de procedi- School of Dental Medicine
mentos. O captulo sobre temas legais est atualizado e bem Case Western Reserve University
documentado. O captulo sobre sistemas essenciais para trei- Cleveland, Ohio
namento de equipe atualizado em sua abordagem. Fica

Quando um palestrante de destaque, autor e cientista com Os valores essenciais que o Dr. Babbush expressa to habil-
mais de 40 anos de experincia clnica no campo de implantes mente incluem os cuidados tomados antes do incio dos pro-
dentrios escreve seu quinto livro, ou um resumo, ou um texto cedimentos, que o cirurgio nunca deve trabalhar sozinho, mas
completo, todo dentista restaurador deve parar o que estiver em colaborao com seus colegas, que seja empregada a mais
fazendo e comear a ler. alta tecnologia e que se observe a segurana do paciente.
Desde os primeiros dias da Implantologia Moderna, quando Os clnicos no campo da Implantologia obtero conheci-
se tentava a realizao de implantes laminados, o Dr. Babbush mento clnico, se no sabedoria, com o estudo desse livro
mantinha seus esforos voltados para a meta da substituio oportuno.
dentria e da cirurgia de restaurao para aperfeioar a coloca-
o do implante. Ele tem sido um lder na utilizao de novas Ole T. Jensen, DDS, MS
tcnicas para a aplicao padronizada. Nessa segunda edio, Professor Assistente de Clnica
foi abordado em profundidade o conceito de planejamento do University of Michigan
tratamento, assegurando que os clnicos trabalhem em conso- Ann Arbor, Michigan
nncia uns com os outros para o aperfeioamento das metas
de tratamento desejadas.

Conheci o Dr. Charles Babbush em Paris, em 1972, quando O que esse texto no informa o grau de importncia do
ele estava presidindo o primeiro Congresso Mundial do ICOI Dr. Babbush, sua fora signicativa na educao sobre implan-
(Congresso Internacional de Implantologistas Orais). Tnha- tes em todo o mundo, voltando inmeras vezes a diversos
mos seguido caminhos educacionais muito diferentes. Eu tinha pases, localidades, sociedades de implantes e universidades a
sido discpulo do Dr. Isiah Lew, de Nova Iorque, em prtese m de introduzir, modicar e basicamente reforar conceitos.
cirrgica, e o Dr. Babbush havia seguido treinamento em cirur- O resultado um grande volume de informaes relevantes,
gia oral clssica e cirurgia maxilofacial. Sofremos juntos o com base em pesquisa.
nascimento doloroso, a rejeio inicial e o incio da aceitao Poucas pessoas tm a capacidade de unir e trabalhar em
dos implantes dentrios pela FDA, em seguida pelo National conjunto com autores de todas as reas da Odontologia rela-
Institutes of Health (NIH), em 1978 e, nalmente, pela Ame- cionadas terapia de implantes orais e faciais e organizar sua
rican Dental Association (ADA). prpria contribuio, e as dos demais, de forma a encantar o
Muitas pessoas tm trazido contribuies relevantes para o leitor. Esse texto, devido a sua abrangncia e excelncia, deve
campo da terapia de implantes orais e faciais, entretanto, ser lido, saboreado e relido.
poucos podem proclamar-se um participante ativo em trata- Minhas sinceras congratulaes a todos os colaboradores.
mento clnico, pesquisa e educao, por mais de quatro
dcadas, de forma to completa quanto o Dr. Babbush. Por Kenneth W. M. Judy, DDS,
trazer at ns sua riqueza de experincia nesse seu texto mais PhD (hc, multi), FACD, FICD
recente, Implantes Dentrios Arte e Cincia, 2a edio, ele me- Co-Chair, International Congress of oral
rece a gratido de todos os prossionais da rea, de grupos de Implantologists
especialidade e de generalistas, pesquisadores, tcnicos de la- Nova Iorque, Nova Iorque
boratrio e auxiliares essencialmente, toda a equipe
odontolgica.
Prefcio xv

O termo pioneiro reservado a poucos indivduos no mundo tpicos, da reputao internacional dos colaboradores dos cap-
da Odontologia de implantes. Tive a honra de ter um desses tulos e da escrita pessoal e do discernimento do Dr. Babbush,
indivduos, o Professor P.I. Brnemark, como autor dos pre- esse livro certamente se qualica como uma das raras contri-
fcios de alguns livros que escrevi sobre osseointegrao, e buies a esse campo. Agradvel e necessrio, esses dois termos
tenho a honra de fornecer essas declaraes a outro verdadeiro se aplicam a esse livro. Quem quer que tenha interesse por
pioneiro, Dr. Charles Babbush, como introduo a esse texto Implantodontia em qualquer nvel, desde os iniciantes, at os
notvel. cirurgies, dentistas restauradores, assistentes, higienistas e tc-
O incio de suas carreiras no poderia ter sido mais diver- nicos de laboratrio, encontrar informao valiosa em cada
gente, um realizando pesquisas ortopdicas na Sucia, enquanto captulo.
o outro se aprimorava em Implantodontia como cirurgio oral Minhas congratulaes ao Dr. Babbush e aos coautores por
e maxilofacial praticante. Ambos encontraram solo comum no nos proporcionar um texto notvel, e minha gratido a eles por
incio da dcada de 1980, com a introduo da osseointegrao fornecer uma fonte de referncia em um nico volume. Mal
nos Estados Unidos, e ambos continuaram a contribuir signi- posso esperar pela terceira edio!
cativamente durante um perodo quase sem precedentes de
quatro dcadas. Stephen M. Parel, DDS
Esse livro-texto, Implantes Dentrios Arte e Cincia, 2a edio, Protesista
um exemplo perfeito. Hoje raro encontrarmos uma publi- Prtica Privada, Cirurgia de Implantes
cao seminal de qualquer espcie no campo da Odontologia Dallas, Texas
de implantes, mas em funo do escopo da exposio dos
AP R E S E N TAO

O ano de 2010 o quadragsimo oitavo desde minha gradua- prottico antes de se entrar na sala de operaes, alm da
o da Escola de Odontologia da Universidade de Detroit. fabricao de guias cirrgicos, quando indicado. O uso de
Alm disso, o quadragsimo segundo ano desde que eu rea- imagens digitais periapicais e panormicas tem reduzido a
lizei meu primeiro implante (um blade-vent) na regio do exposio radiao, melhorado a qualidade das imagens e
segundo bicspide do primeiro molar maxilar esquerdo de uma permitido a transmisso de mensagens via Internet, ajudando
paciente de vinte e poucos anos. Pelo que sei, esse implante a ampliar a troca de informaes e a comunicao.
ainda sobrevive at hoje em alguma regio da Califrnia. A consolidao do nmero de procedimentos necessrios
Nunca paro de me maravilhar com a sobrevida de implantes para se atingir a reconstruo preliminar imediata para o pa-
que realizei h 35 anos ou mais utilizando projetos, materiais, ciente, alm dos resultados protticos denitivos, tem causado
tcnicas, conceitos cirrgicos e procedimentos de restaurao impacto signicativo na aceitao por parte do paciente e nos
quase primitivos. resultados de longo prazo. Os implantes que atualmente utili-
Por toda a minha carreira, tenho continuamente buscado os zamos oferecem um signicativo aumento na estabilidade
melhores materiais, projetos e tecnologia a m de aperfeioar inicial, o que permite no apenas a colocao do mesmo aps
os resultados, o prognstico e a sobrevida desses casos. Meu a extrao, mas tambm carga imediata na grande maioria dos
primeiro esforo englobou o conceito de blade-vent; da, passei casos. Conforme informado anteriormente, com todos esses
para o implante subperisteo mandibular de arco completo, conceitos, poderemos proporcionar um tratamento melhor ao
alm de utilizar carbono vtreo e piroltico, xido de alumnio, pblico, o qual, em muitos casos, apresenta doena incapaci-
estrutura de ramos, implante de lmina tipo grampo na man- tante em fase crtica. Os procedimentos incluem, mas no se
dbula, e projetos mais avanados de implante blade-vent. O limitam, a eliminao de dor crnica, decincia neurolgica
passo seguinte em minha carreira me levou a pocas mais con- e diversos nveis de disfuno. Esses indivduos tambm podem
temporneas com o Parafuso Suo de TPS e o projeto original ser vtimas de terrvel rejeio social, que inclui a perda da
dos implantes conceituais de Strauman para o ITI. A isso se autoconana e da autoestima, resultante dos aspectos depre-
seguiu uma posio rme quanto ao uso de implantes em forma ciadores da atroa grave do esqueleto maxilofacial.
de raiz osseointegrados de dois estgios do tipo IMZ, seguidos medida que entramos em um novo milnio e em seu reino
de perto pelos sistemas tipo parafuso Steri-Oss e Frialit. O de avanos tecnolgicos, evidente que um indivduo que tem
Sistema de Implante NobelReplace veio a seguir e, nalmente, necessidade, tempo, vontade e interesse em fazer uma restau-
me decidi pelo Sistema de Implante NobelActive, que tem me rao pode certamente ser trazido de volta vida funcional,
conduzido aos mais incrveis resultados protticos cirrgicos melhoria da esttica, ao alvio da dor e eliminao da terrvel
nos pacientes e situaes anatmicas mais desaadores. depresso emocional e psquica. Sabemos que a qualidade do
Quando atingi essa fase de minha prtica, passei a utilizar tratamento, juntamente com tecnologias aperfeioadas, capa-
as melhores e mais recentes tcnicas, alm da tecnologia mais citar os prossionais da rea a reconstruir os mecanismos orais
avanada. A ltima gerao de tomgrafos de feixe cnico em um nmero maior de pessoas, com nveis mais altos de
utilizada para todos os pacientes. Isso nos ajuda a determinar eccia e maior sobrevida do que j feito antes.
precisamente a qualidade e quantidade sseas. Tambm propor-
ciona a visualizao de um modelo interativo tridimensional, Charles A. Babbush
o que permite o desenvolvimento da cirurgia e do tratamento

xvi
S U M R I O

CAPTULO 1: A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 1


L. Jackson Brown, Charles A. Babbush

CAPTULO 2: O Ramo da Implantodontia (Business) 17


Bob Salvin

CAPTULO 3: Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do


Implante Dentrio 25
Samuel M. Strong, Stephanie S. Strong

CAPTULO 4: Gerenciamento de Riscos em Odontologia 40


Richard J. Rymond, Ronald A. Mingus, Charles A. Babbush

CAPTULO 5: Planejamento Mestre do Caso de Implante 60


Charles A. Babbush, Joel L. Rosenlicht

CAPTULO 6: Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas


Mdicos Complexos 86
Adi A. Garfunkel

CAPTULO 7: Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com


Implantes Dentrios 98
Celso Leite Machado, Charles A. Babbush, Arthur L. Rathburn

CAPTULO 8: Avaliao Radiogrfica Contempornea do Candidato a


Implante 110
Joel L. Rosenlicht, Ryaz Ansari

CAPTULO 9: Osso: Presente e Futuro 124


Cameron M. L. Clokie, George K. B. Sndor

CAPTULO 10: O Uso de TC/CBCT/Planejamento Virtual Interativo do Tratamento e


o Tringulo de Osso: Definindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios
Receptores de Implante 146
Scott D. Ganz

CAPTULO 11: Tecidos Moles Peri-implantares 167


Eric Rompen, Eric Van Dooren, Konstantin D. Valavanis

CAPTULO 12: Membranas para Regenerao Tecidual Guiada 181


Jack T. Krauser, Barry Kyle Bartee, Arun K. Garg

CAPTULO 13: Cirurgia de Seio Subantral Contempornea e Tcnicas de


Enxerto 216
Dennis G. Smiler, Muna Soltan, Michelle Soltan Ghostine

CAPTULO 14: Lateralizao do Nervo Alveolar Inferior e Distalizao


Neurovascular Mentoniana 232
Charles A. Babbush, Joel L. Rosenlicht

CAPTULO 15: Solues sem Enxertia para Maxila Atrfica 251


Edmond Bedrossian

xvii
xviii Sumrio

CAPTULO 16: Terapia Restauradora de Implantes Complexos 260


Evan D. Tetelman, Charles A. Babbush

CAPTULO 17: Enxertos sseos Intraorais para Implantes Dentais 276


Craig M. Misch

CAPTULO 18: O Uso do Planejamento Computadorizado no Tratamento e um


Modelo Cirrgico Customizado para Alcanar uma Colocao tima do
Implante: Uma Introduo Cirurgia Guiada de Implantes 292
Jack T. Krauser, Joel L. Rosenlicht

CAPTULO 19: Dentes em um Dia e Dentes em uma Hora: Protocolos em


Implantodontia para Funo e Esttica Imediatas 300
Thomas J. Balshi, Glenn J. Wolfinger, Stephen F. Balshi, James R. Bowers, J. Neil Della Croce

CAPTULO 20: Reconstruo com Implante Imediato: Elemento Unitrio Boca


Completa 313
Charles A. Babbush, Jack A. Hahn

CAPTULO 21: Carga Imediata em Implantes Dentrios 340


Joel L. Rosenlicht, James A. Ward, Jack T. Krauser

CAPTULO 22: Tratamento de Pacientes com Deformidades Faciais 355


Marcelo Ferraz de Oliveira, Loretta De Groot Oliveira

CAPTULO 23: A Evoluo dos Implantes Angulados 370


Stephen M. Parel

CAPTULO 24: Implantes para Crianas 389


Richard A. Kraut

CAPTULO 25: Cirurgia Piezoeltrica Relacionada Reconstruo com


Implantes 403
Tomaso Vercellotti

CAPTULO 26: Novos Conceitos de Implantes Dentais Cnicos: Fisiologia,


Engenharia e Design 414
Ophir Fromovich, Benny Karmon, Debora Armellini

CAPTULO 27: O Conceito All-On-4 435


Paulo Mal, Isabel Lopes, Miguel de Arajo Nobre

CAPTULO 28: Procedimentos Laboratoriais Referentes Recontruo com


Implantes 448
Sven Jesse

CAPTULO 29: Complicaes e Insucessos: Tratamento e/ou Preveno 467


Charles A. Babbush

CAPTULO 30: Higiene e Manipulao dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas 492
Jack T. Krauser, Lynn D. Terraccianao-Mortilla, Jan LeBeau
L. Jackson Brown

Charles A. Babbush

C A P T U L O 1

A NECESSIDADE E A DEMANDA
FUTURAS DE IMPLANTES
DENTRIOS

Este captulo recapitula a necessidade e a demanda presentes e Nas sociedades primitivas, a maioria dos dentes perdida em
possivelmente futuras de implantes dentrios. Um implante funo de trauma. Alguns so intencionalmente removidos em
dentrio uma reposio articial de uma raiz dentria e rituais sagrados ou por questes estticas (Fig. 1-3).
usado para suportar restauraes que se assemelhem a um Doenas orais, na maioria cries dentrias e doena perio-
dente natural ou a um grupo de dentes naturais (Fig. 1-1).1 dontal, tm atingido a dentio humana por toda a existncia
Os implantes podem ser necessrios quando um dente da humanidade. Nas culturas primitivas, tanto na atualidade
natural perdido. Quando uma perda dentria ocorre, a funo quanto no passado, sabe-se que a doena periodontal ocorre.
mastigatria diminuda; quando o osso de suporte dos maxi- Sinais de perda ssea periodontal so frequentemente preva-
lares no est em sua funo normal, ele pode lentamente lentes nos registros fsseis e so detectados por exames fsicos
perder sua massa e densidade, o que pode levar a fraturas da e radiogrcos em indivduos de culturas primitivas. A crie
mandbula e reduo da dimenso vertical do tero mdio da dental, a doena bucal mais comum dos sculos recentes,
face. Frequentemente, a aparncia fsica do indivduo nota- ocorria tambm nessas culturas, mas no era to prevalente
damente afetada (Fig.1-2).1 como nos tempos modernos.
Para se entenderem o aumento no uso de implantes dentrios Em contraste com o que ocorria nas sociedades primitivas,
nos anos recentes e as provveis necessidade e demanda futuras, as doenas bucais e suas sequelas tornaram-se a causa predo-
vrios tpicos devem ser revistos. A seo sobre histrico deste minante de perda dentria nas sociedades modernas dos sculos
captulo fornece uma descrio geral da perda dentria e de suas 20 e 21. O trauma continua a exercer papel importante na
consequncias, as opes tcnicas que esto disponveis para perda dentria, porm, menos importante que o das doenas
reposio do elemento dentrio perdido, e as circunstncias nas bucais. Uma razo importante para o aumento do papel da
quais cada opo adequada. Seguindo-se ao histrico geral, a doena nas perdas dentrias na sociedade moderna a maior
seo sobre discusso aborda sistematicamente os vrios fatores proporo de acar renado e outros itens cariognicos que
que podem inuir na necessidade e na demanda de reposio compem a dieta das sociedades industrializadas.5 Essa mu-
dentria. As sees nais do captulo avaliam o recente cresci- dana na dieta foi o maior fator contribuinte para a epidemia
mento dos implantes dentrios e a tendncia para o futuro. de crie dental durante os primeiros trs quartos do sculo 20.
A epidemia continuou imbatvel at o desenvolvimento da
moderna odontologia preventiva, que se iniciou em torno de
Histrico meados do sculo 20.
Essa epidemia de cries, juntamente com uma disponibiliza-
Perda Dentria o mais ampla de cuidado dentrio prossional, levou a um
Os seres humanos tm perdido seus dentes naturais ao longo aumento concomitante das extraes dentrias por prossionais
da histria. Os dentes so perdidos por uma srie de razes.2-4 de sade oral. Perdas dentrias parciais ocorriam em toda parte.
1
2 Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios

Perdas dentrias totais, edentulismo, no eram incomuns entre perdido? A segunda: qual a melhor maneira de faz-lo? Embora
adultos jovens e tornaram-se a condio predominante na popu- essas decises paream sequenciais, elas esto inter-relacionadas
lao idosa. Mais detalhes sobre as tendncias passadas e futuras de maneira importante. As opes tcnicas disponveis podem
na perda dentria so fornecidos na ltima seo deste captulo. inuir na deciso sobre reposio um elemento dentrio, e a
cincia moderna tem produzido mais e melhores opes para
a reposio dentria em vrias circunstncias.6-8 A idade e a
Opes para Reposio de Dentes sade geral do paciente so crticas. A condio da dentio
Perdidos remanescente, sua congurao na boca e seu suporte perio-
Quando um dente perdido, o indivduo e o dentista depa- dontal so aspectos muito importantes na deciso quanto
ram-se com duas escolhas. A primeira: devo repor o dente reposio do elemento perdido.1,6 Finalmente, o custo relativo
das opes tm seu papel, mas no deve ser decisivo no plano
de tratamento. Na tomada dessas decises, o dentista, junto
com o paciente, deve avaliar todos esses fatores para alcanar
o melhor tratamento para cada paciente.5
Algumas opes restauradoras para tratamento de dentes
perdidos so reconhecidas como tratamentos dentrios aceitos,
Coroa Coroa dependendo de certas circunstncias que o paciente apresente,
e incluem:
1. Prteses parciais removveis mucossuportadas9 (Fig.1-4);
2. Prteses xas dentossuportadas10 (Fig. 1-5);
3. Prteses implantossuportadas (Fig. 1-6)8.
Gengiva Gengiva Da mesma forma, existem duas opes bsicas para reposio
dentria em um arco completamente edntulo:
1. Prteses totais removveis mucossuportadas11 (Fig. 1-7);
2. Sobredentaduras (overdentures) implantossuportadas12,13
Osso Osso (Fig. 1-8).
Todos esses tratamentos tm suas indicaes de uso; uma
breve reviso dessas indicaes, foras e limitaes apresen-
Raiz Implante tada a seguir.

Prteses Mucossuportadas: Prteses


Parciais e Totais
Figura 1-1. Comparao entre dente natural e coroa com im- Prteses removveis, sejam parciais ou totais, so suportadas
plante e coroa. (De Babbush CA: As good as new: a consumers pelos ossos da mandbula ou maxila e pela bromucosa oral
guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental que os recobre.9,11 Prteses parciais removveis frequentemente
Implant Center Press.) so mantidas em posio por grampos metlicos sobre os den-

A B

Figura 1-2. A e B, Esta paciente perdeu todos os dentes superiores e inferiores e apresenta um montante moderado de reduo
subsequente dos maxilares, assim como um decrscimo na estrutura facial, vista tanto lateral quanto frontalmente. (De Babbush
CA: As good as new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 3

B C

Figura 1-3. A, Implante dentrio em ferro forjado na maxila de um antigo guerreiro gauls. B, Radiograa do implante metlico.
C, Tpico guerreiro gauls. (De Babbush CA: As good as new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The
Dental Implant Center Press.)

R L

Figura 1-4. Tpica coleo de prteses, incluindo prteses par- Figura 1-5. Radiograa panormica mostrando prteses par-
ciais removveis provisrias, prteses parciais removveis a ciais xas de trs elementos na maxila do lado esquerdo e do
grampo e prteses totais. (De Babbush CA: As good as new: lado posterior direito da mandbula.
a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004,
The Dental Implant Center Press.)
4 Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios

A B

Figura 1-6. A, Radiograa panormica com um implante unitrio na regio posterior da mandbula. B, Radiograa panormica mos-
trando uma reabilitao xa completa maxilar e mandibular sobre implantes dentrios.

Figura 1-7. Muitas prteses tornam-se to insatisfatrias que


so deixadas em um copo dgua. (De Babbush CA: As good Figura 1-8. Modelo de barra sobre quatro implantes para uma
as new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, sobredentadura com xao por clipes. (De Babbush CA: As
2004, The Dental Implant Center Press.) good as new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst,
OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)

tes ou por encaixes de preciso inseridos em receptculos espe- causado pelo suporte da fora de mastigao e, em menor
cialmente desenhados nas coroas articiais cimentadas nos extenso, de outras atividades, como o bruxismo pode levar
dentes adjacentes ao espao prottico. Os pacientes devem in- a reabsoro do osso de suporte, reduzindo-se a massa ssea
serir e retirar regularmente essas prteses para limpeza aps as dos maxilares. Se a reabsoro ssea for muito extensa, pode
refeies e noite. levar a fratura da mandbula. Essa patologia ssea frequente-
Prteses removveis tm uma longa histria como uma res- mente acompanhada de leses locais na mucosa criadas pela
posta prtica perda dentria parcial ou total. Por um longo prtese. Algumas vezes, os tecidos orais no podem continuar
tempo elas foram a nica opo disponvel para o edentulismo a suportar nem uma prtese mucossuportada existente nem
completo ou para o edentulismo parcial sem um dente posterior uma nova prtese que a substitua (Fig. 1-9).
de suporte. Uma vantagem maior das prteses mucossuportadas,
quando comparadas s prteses dentossuportadas ou aos implan- Prteses Dentossuportadas: Prteses
tes dentrios, que so menos invasivas e requerem menos
sacrifcio dos tecidos orais para serem inseridas na boca. Parciais Fixas
Entretanto, apresentam problemas marcantes para o indiv- Prteses xas dentossuportadas (pontes) precisam dos dentes
duo que as utiliza. Prteses mucossuportadas pressionam con- adjacentes para suport-las. Os dentes vizinhos ao(s) espao(s)
tinuamente os tecidos orais.14 Ao longo do tempo, o estresse prottico(s) so anatomicamente preparados para receber, na
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 5

Figura 1-9. Radiograa panormica mostrando uma atroa


grave e avanada da maxila e mandbula. Figura 1-10. Mandbula maia, datando de 600 d.C., com trs
implantes dentrios esculpidos em conchas. (Do Peabody Mu-
seum of Archaeology and Ethnology, Harvard University, Cam-
maioria dos casos, uma coroa de cermica, metlica (ligas bridge, Massachusetts.)
nobres, semi-nobres ou no nobres), ou metalocermica.10
Depois de o dente ser preparado e a moldagem ser realizada,
a prtese xa confeccionada pelo laboratrio de prteses Brnemark.15 Esse tratamento baseado na descoberta de que o
dentrias. Quando a prtese terminada volta para o dentista, titnio pode unir-se com sucesso ao osso quando osteoblastos
cimentada sobre o dente pilar preparado. Essa prtese xada crescem na superfcie rugosa do titnio do implante. Isto gera
na posio; ela no removvel. Ela depende da integridade uma conexo estrutural e funcional entre o osso vivo e o implante.
dos dentes adjacentes para suport-la. Uma variao nos procedimentos de implante a ponte xa
Prteses xas tambm tm uma longa histria na prtica implantossuportada, ou a prtese total implantossuportada.
odontolgica. Os estresses da mastigao so passados para as Hoje em dia os implantes so resistentes, durveis e de
estruturas de suporte dos dentes pilares. Esses tecidos so aptos aparncia natural. Eles oferecem uma soluo duradoura para
a absorver os estresses da mastigao porque isso faz parte da a perda dentria. Os implantes dentrios esto entre os proce-
sua funo natural. Entretanto, quanto mais extenso o espao dimentos com maiores ndices de sucesso em Odontologia.16-20
prottico, maior o estresse levado aos dentes pilares. Alm Estudos mostram um ndice de sucesso de 5 anos de 95% para
disso, os pilares restaurados apresentam risco de cries na estru- implantes instalados na mandbula e de 90% para implantes
tura dentria sob as coroas e nas margens. Se a sade perio- instalados na maxila. O ndice de sucesso levemente mais
dontal dos dentes pilares se tornar deteriorada, todo o suporte baixo na maxila devido ao fato de esta ser menos densa (espe-
da prtese xa pode car comprometido. cialmente na regio posterior) que a mandbula, fazendo com
que o sucesso da instalao e da osseointegrao seja potencial-
Prteses Implantossuportadas: mente mais difcil de ser alcanado. A instalao na regio
posterior da mandbula apresenta o maior ndice de sucesso
Implantes Dentrios entre todos os implantes dentrios.
O ltimo mtodo para reposio dentria o implante den- Os implantes dentrios so menos dependentes do que as
trio,8 que a reposio da raiz de um dente. O implante prteses dento- ou mucossuportadas da congurao dos dentes
instalado onde a raiz dentria se localizava. A raiz prottica naturais remanescentes no arco dentrio. Podem ser utilizados
ento utilizada para xao de um elemento dentrio prottico. para suportar prteses em um arco completamente edntulo,
Assim como as outras opes, os implantes dentrios so uti- em um arco que no apresenta dentes posteriores de suporte,
lizados para repor dentes perdidos e restaurar a funo masti- e em praticamente qualquer congurao de edentulismo parcial,
gatria a uma determinada dentio. com suporte dentrio em ambos os lados do espao prottico.
Os tipos de implantes dentrios mais utilizados so os Alm disso, os implantes dentrios podem ser utilizados em
osseointegrados e os brointegrados.8 Implantes mais antigos, conjunto com outros procedimentos restauradores para uma
como o implante subperiosteal e o implante laminado, eram efetividade mxima.21 Por exemplo, um implante unitrio pode
geralmente brointegrados. Atualmente, o implante mais aceito servir para suportar uma coroa que repe um nico dente
e de maior ndice de sucesso o implante osseointegrado. perdido. Implantes tambm podem ser utilizados para suportar
Exemplos de implantes endsseos (implantes imersos no osso) uma ponte para a reposio de mltiplos dentes ausentes, e
datam de mais de 1.350 anos. Durante escavaes de stios podem ser utilizados com prteses totais para aumentar a esta-
arqueolgicos maias em Honduras em 1931, arquelogos bilidade e reduzir a irritao dos tecidos. Outra estratgia para
encontraram um fragmento de mandbula com um implante a instalao de implantes em espaos estreitos a incorporao
endsseo de origem maia, datando de aproximadamente 600 do mini-implante. Mini-implantes podem ser utilizados para
d.C. (Fig. 1-10). dentes pequenos e incisivos.
O uso difundido dos implantes osseointegrados mais re- Hoje em dia, os implantes dentrios so virtualmente indis-
cente. A implantodontia dentria moderna desenvolveu-se a tinguveis de dentes naturais. Eles so tipicamente instalados
partir dos estudos de cicatrizao e regenerao sseas conduzi- em uma nica sesso, mas requerem um perodo de osseointe-
dos nos anos 1950 e 1960 pelo cirurgio ortopdico sueco P.I. grao. Essa integrao com o osso dos maxilares requer, em
6 Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios

mdia, 3 a 6 meses para xar-se e cicatrizar.22,23 Aps esse pe- Em sociedades menos auentes, pode existir uma prevalncia
rodo o dentista instala a restaurao permanente da coroa de doenas sem interveno teraputica. A abordagem baseada
perdida sobre o implante. na necessidade parte de julgamentos normativos com relao
Embora apresentem um ndice de sucesso muito alto, os quantidade e ao tipo de servios necessrios por um indivduo
implantes dentrios podem no ter bom xito devido a uma de forma a se obter ou manter algum nvel de sade. O nvel de
srie de razes, geralmente relacionadas com uma falha no necessidades no alcanadas geralmente determinado pelas
processo de osseointegrao.24-30 Por exemplo, se o implante for mensuraes do nvel de sade baseadas em pesquisas epide-
instalado em uma regio pobre em massa ssea, a osseointegra- miolgicas ou outras que identiquem a doena dentria no
o pode no ocorrer. Os implantes dentrios podem quebrar tratada. O pressuposto bsico de que aqueles que apresentam
ou infeccionar (como os dentes naturais) e as coroas podem necessidades devam receber cuidados adequados. Uma vez que
soltar-se. Os implantes dentrios no so suscetveis as cries, o nvel de necessidade alcanado, a quantidade de recursos
mas uma higiene oral inadequada pode levar ao desenvolvi- ento determinada com base no nivelamento das necessidades
mento de peri-implantite, infeco ao redor do implante. Essa no alcanadas ao cuidado adequado.
doena equivale ao desenvolvimento de periodontite (doena A avaliao das necessidades no alcanadas importante
gengival grave) ao redor de um dente natural. para identicao das populaes nas quais o acesso, por qual-
A reconstruo com implantes dentrios deve ser indicada quer motivo, pode ser um problema. Pesquisas epidemiolgicas
para reposio dentria em qualquer momento aps o cresci- em sade e em Odontologia so planejadas para identicarem
mento sseo estar completo. Algumas condies clnicas, como problemas no cuidado dentrio baseados na populao, tais
diabetes ativo, cncer ou doena periodontal, podem requerer como segmentos da populao que apresentam necessidades
um tratamento adicional antes da instalao do implante. Em no alcanadas. Um entendimento das condies econmicas
alguns casos, nos quais tenha ocorrido perda ssea grave devido e sociais ao redor desses grupos, dos motivos pelos quais no
a doena periodontal, os implantes dentrios no devem ser procuram tratamento dentrio prossional, e o papel do custo
recomendados. Em circunstncias adequadas, pode-se utilizar na determinao da demanda efetiva ajudam os analistas a
o enxerto sseo para aumentar o osso existente nos maxilares identicar os pontos fracos no sistema de cuidado existente e
antes ou em conjuno com a instalao. estabelecem uma base para tratamentos efetivos.
Alm disso, a avaliao da necessidade requer um julgamento
normativo em relao quantidade e ao tipo de servio neces-
Necessidade e Demanda de srio para um indivduo obter ou manter algum nvel de sade.
Reposio Dentria Fundamentalmente, a avaliao da necessidade enfoca quais e
quantos servios devem ser utilizados. Em quase todas as cir-
Duas abordagens gerais esto disponveis para se estimar o cunstncias, isso vai diferir dos servios utilizados no momento.
nmero de implantes dentrios que ser instalado.2,3 A pri- Oliver, Brown e Le31,32 fornecem uma ampla discusso sobre
meira uma abordagem baseada nas necessidades, com base necessidades de tratamentos dentrios, assim como uma reviso
em uma estimativa das necessidades no atingidas em uma de estudos que estimam as necessidades de tratamento.
populao. A avaliao da mo de obra comea com estimativas
do pessoal de sade oral necessrio para tratar toda doena oral
ou uma proporo especca dessa doena. Uma variao nessa Conceito e Mensurao da
abordagem ajustar essas estimativas de maneira descendente, Demanda
baseando-se na utilizao antecipada dos servios odontolgi- Nos Estados Unidos, dentistas prossionalmente treinados
cos pela populao. suprem a maior parte dos servios dentrios. Esses servios so
A segunda abordagem baseada na demanda e utiliza a oferecidos por meio de mercados particulares, moldados pela
demanda por servios odontolgicos como ponto de partida oferta e pela demanda.2,3 Em um sistema de mercado, os ser-
para estimar o pessoal de sade oral necessrio. Essa abordagem vios dentrios so fornecidos a quem esteja disposto e tenha
depende da teoria econmica para identicar fatores importan- condies de pagar o preo cobrado pelo dentista pelos servios
tes que inuem no abastecimento e na demanda por servios apresentados. Isto torna a avaliao da demanda por servios
odontolgicos. Tendncias futuras para esses fatores so utili- dentrios essencial para o entendimento do atual fornecimento
zadas para se prever necessidade de mo de obra. Deve-se de tratamento. Uma distino clara deve ser estabelecida entre
estabelecer uma distino clara entre demanda e necessidades demanda e necessidade no alcanada de servios, de forma
no atingidas por servios, de forma a se compreender o acesso que se possam compreender futuros acessos ao cuidado e quais
ao cuidado e quais intervenes parecem ser efetivas na melhora intervenes parecem ser efetivas em mudar o acesso ao cuidado
ao acesso aos cuidados para algumas subpopulaes. para algumas subpopulaes.
Na avaliao da demanda, o consumidor a principal fonte
Conceito e Mensurao da a guiar o uso dos servios dentrios. A demanda pelo cuidado
dentrio reete a quantidade de cuidado desejada pelos pacien-
Necessidade de Cuidado tes por preos alternativos. A quantidade de servios dentrios
A necessidade de cuidado geralmente surge devido existncia desejada negativamente relacionada com o preo, e mudanas
de uma doena no tratada. As bases cientcas para um tra- na quantidade de cuidado desejada so signicativamente res-
tamento ecaz tambm devem existir.2,3 Doenas no tratadas ponsivas a mudanas nos custos dos servios odontolgicos.
em sociedades auentes geralmente coexistem, com a maioria Outros fatores podem inuir nos nveis de demanda, incluindo
dos pacientes recebendo a mais alta qualidade de tratamento. renda, tamanho da famlia, tamanho da populao, nvel de
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 7

instruo, cobertura de seguros, histrico de sade, etnia, Fatores individuais inuenciam quando uma pessoa vai ou
idade, e outras condies. Polticas relacionadas com a demanda no (1) vivenciar uma perda dentria, (2) decidir quando repor
podem ser utilizadas para mudar condies de mercado e a esse elemento ou manter o espao vazio, e (3) escolher um
distribuio de cuidado. implante dentrio ou uma das alternativas de reposio.
A oferta, assim como a demanda, inui na habilidade da
mo de obra odontolgica de fornecer, de forma adequada e
eciente, tratamentos dentrios populao dos Estados Uni- Macrofatores
dos, que cresce em tamanho e diversidade. A capacidade de Crescimento e Composio da Populao
fornecer cuidado inuenciada por melhoras na produtivi- A Tabela 1-1 fornece estimativas da populao dos Estados Uni-
dade, no nmero de prossionais de sade oral, e nas caracte- dos por idade no ano 2000, e projeta a populao at 2050. A
rsticas demogrcas e de prtica da mo de obra. populao total aumentou em aproximadamente 50 milhes
Uma limitao do sistema de fornecimento do mercado desde 1980 e espera-se que cresa quase 50% entre 2000 e
que indivduos com necessidades no alcanadas, que no tm 2050. Praticamente metade desse crescimento vai ocorrer em
condies de ou no esto dispostos a pagar os custos, geral- trs estados: Califrnia, Flrida e Texas.33-35
mente no solicitam efetivamente o cuidado do setor privado. Juntamente com o crescimento em tamanho, a populao
Muitas vezes, os indivduos no podem expressar sua demanda tambm vai experimentar mudanas signicativas na sua dis-
por cuidados dentrios devido sua desvantagem econmica. tribuio por idade. Em termos percentuais, os idosos compre-
Na verdade, essas pessoas so pobres e no podem custear tra- endem 12,4% da populao total. Em 2050 os idosos sero
tamentos dentrios caros. De uma perspectiva social, deve ser 20,6% da populao total.
desejvel que esses indivduos tenham pleno acesso aos servios Os baby-boomers so outro componente importante da po-
odontolgicos, incluindo a reposio de elementos dentrios pulao dos Estados Unidos. Nascidos entre 1945 e 1964, os
perdidos. Para prover o cuidado necessrio, a demanda por cui- primeiros indivduos dessa gerao estavam na metade da quarta
dado entre esses indivduos economicamente desfavorecidos dcada de vida em 1980, na metade da sexta dcada no ano
deve ser atendida por uma de trs maneiras: por meio de pro 2000, e estaro na metade da oitava dcada em 2020 (Fig. 1-11).
bono (trabalho no remunerado realizado por prossional Essa mudana na distribuio por idade da populao impor-
capacitado) oferecido por dentistas, por meio de fundos lan- tante na avaliao da necessidade potencial de servios dentrios.
trpicos institucionais, ou por intermdio de fundos pblicos. Grupos de idades diferentes requerem diferentes tipos de servi-
Se os fundos pblicos para servios dentrios, inclusive reposi- os dentrios. Indivduos com mais idade requerem mais res-
o dentria, forem insucientes, uma demanda efetiva para tauraes para reposio de dentes perdidos. A maioria dos
esses servios tambm vai permanecer insuciente.23 tratamentos endodnticos realizada em indivduos com idades
entre 35 e 74 anos. O mais jovem da gerao dos baby-boomers
Fatores que Afetam a Necessidade e estava no nal da quarta dcada a partir do ano 2000.
O perodo mais importante da vida para gastos com servios
a Demanda de Reposio Dentria dentrios tem sido entre 45 e 64 anos de idade. O grupo popu-
Os fatores que afetam a necessidade e a demanda de implantes lacional de 45 a 54 anos experimentou um crescimento substan-
dentrios podem ser descritos como macrofatores e fatores cial desde 1980, especialmente durante os ltimos 10 anos. Esta
individuais. Macrofatores so assim chamados porque, embora faixa etria vai continuar a crescer numericamente at 2010,
afetem indivduos, seu impacto cumulativo (para o pas inteiro quando comear a declinar na medida em que os baby-boomers
ou para grandes regies do pas) mais relevante para o total mais novos caro fora dessa faixa e comearo a ser substitudos
de implantes dentrios que sero necessrios e demandados. por uma gerao numericamente menor. Em contraste, o grupo
Esses macrofatores incluem (1) crescimento geral e distribuio de pessoas com idade entre 55 e 64 anos aumentou ligeiramente
demogrca da populao (idade, gnero e perl racial/tnico), desde 1980, mas vai experimentar um crescimento marcante nos
(2) crescimento na renda disponvel per capita e melhora nos prximos 20 anos com a chegada dos baby-boomers ao grupo.
nveis de instruo, (3) extenso e gravidade das doenas orais Um grupo etrio com uma utilizao relativamente baixa,
que podem resultar em perdas dentrias, e (4) a perda dentria mas com um alto nvel de doena o grupo de 65 anos ou
propriamente dita. mais. Espera-se que esse grupo aumente em mais de 50% entre

TABELA 1-1 Crescimento projetado e mudanas na populao dos Estados Unidos (em milhares), 2000-2050
2000 2010 2020 2030 2040 2050 Mudana total
Populao Total 282.125 308.936 335.805 363.584 391.946 419.854 48,8%
5 a 19 Anos 61.331 61.810 65.955 70.832 75.326 81.067 32,2%
65 Anos ou Mais 35.061 40.243 54.632 71.453 80.049 86.705 147,3%
Brancos, no Hispnicos 195.729 201.112 205.936 209.176 210.331 210.283 7,4%
Negros Apenas 35.818 40.454 45.365 50.442 55.876 61.361 71,3%
Asiticos Apenas 10.684 14.241 17.988 22.580 27.992 33.430 212,9%

De U.S. Census Bureau, 2004.


8 Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios

12
10,8
10
9,2
8,5
8
6,6
6,1
6

3,9
4
Milhes

2,8 2,8
2,4
1,9 2,0
2
0,9 2,4 0,5 0,7 0,7
0
04

59

1014

3034

3539

4044

4549

5054

5559

6064

6569

7074

75+
2529
2 1519

2024
4

A 6 Grupos etrios

12

10,0
10
8,3 8,1
8

6,0
6 5,3

4 3,7
Milhes

3,1 2,9
2,1 2,2
2 1,3 1,6
1,2
0,5 1,8 0,0
0
04

59

1014

1519

2024

2529

3034

4549

5054

5559

6064

6569

7074

75+
3539

2
4044

B 6 Grupos etrios

Figura 1-11. A, Mudanas na populao dos Estados Unidos por grupos etrios, de 1980 a 2000. B, Mudana projetada na
populao dos Estados Unidos por grupos etrios, de 2000 a 2020. (Do U.S. Census Bureau, 2005.)

2000 e 2020. A utilizao de servios odontolgicos por esse Alm disso, a perda dentria cumulativa e irreversvel. Para
grupo etrio vai aumentar se, como se prev, esse grupo em uma determinada faixa etria, o nmero de dentes ausentes
2020 mantiver mais seus dentes do que a gerao anterior nunca vai declinar medida que esses indivduos se tornarem
e/ou continuar a trabalhar por mais tempo. mais velhos. Apesar de no ser biologicamente inevitvel, o
Espera-se que mudanas na composio tnica e racial nmero de dentes perdidos em um grupo aumenta sempre
tambm sejam importantes. Por exemplo, a populao hisp- medida que esse grupo envelhece.
nica vai aumentar de 12,6%, em 2000 para 24,4% da popu-
lao total em 2050. Espera-se que a populao branca no Crescimento da Renda Per Capita
hispnica sofra um declnio de 69,4% para 50,1% do total. A despeito dos perodos de crescimento lento ou da recesso
Essas mudanas na composio por idade e tnica/racial da econmica, a economia dos Estados Unidos tem crescido uni-
populao dos Estados Unidos provavelmente sero concentra- formemente desde a formao da nao. O perodo ps-Se-
das em determinadas regies e estados. gunda Guerra Mundial, particularmente, tem sido um perodo
O crescimento da populao total outro fator importante de auncia crescente para os americanos.
na determinao do crescimento dos implantes dentrios: Partindo de dados do Bureau of Economic Analysis (BEA),36-39
quanto maior a populao, mais dentes esto em risco de serem a Figura 1-12 apresenta tendncias na renda real per capita
perdidos. Mantendo-se constantes os outros fatores, uma disponvel, de 1960 a 2005. Em termos reais, a renda real per
populao maior gera mais necessidade potencial de implantes. capita disponvel nos Estados Unidos aumentou de US$ 9.735,00
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 9

27.370
27.232
26.594
30.000

26.235
25.697
25.472
24.564
24.131
23.065
22.546
22.153
21.812
25.000

21.548
21.493
21.281
21.109
21.120
20.740
20.072
19.906
19.476
19.011
17.828
17.418
17.217
16.940
20.000

15.291
13.563
15.000
11.594
9.735

10.000

5.000

0
1960
1965
1970
1975
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 1-12. Renda per capita real disponvel, 1960-2005. (Do U.S. Department of Commerce, Bureau of Economic Analysis.)

em 1960 para US$ 27.370,00 em 2005, representando um de uma consulta ao dentista durante o ano anterior mostram
aumento geral de 180% e um crescimento anual mdio de que o nvel de instruo pode ser o determinante mais forte,
4,0% (Fig. 1-12). aps o controle da renda e de outras variveis.
Todas as partes dos Estados Unidos compartilharam uma Como mostra a Figura 1-14, a porcentagem da populao
auncia crescente. Em 1929, o estado mais rico da unio era dos Estados Unidos com pelo menos o diploma do ensino
Nova Iorque (com uma renda per capita de US$ 9.717,00). A mdio (high school) dobrou de 41,1% em 1960 para 84,1%
Figura 1-13, A mostra os outros estados comparados a Nova em 2000. O aumento na porcentagem da populao com grau
Iorque naquele ano. O estado mais pobre naquele momento universitrio (college) ou superior triplicou de 7,7% em 1960
era Carolina do Sul, onde a renda per capita era de US$ para 25,6% em 2000.36-38
2.282,00. O estado mais rico (Nova Iorque) era mais de quatro A Figura 1-15 mostra diferenas nas porcentagens de pessoas
vezes mais rico que o estado mais pobre (Carolina do Sul). com grau universitrio ou superior por raa e origem hispnica.
Alm disso, 20 dos 48 estados tinham renda que era inferior a A taxa de crescimento anual de brancos entre 1995 e 2002 foi
50% da renda do estado mais rico. de 1,8%; para afro-americanos, de 3,68%; e para hispnicos, de
No ano de 2003, muita coisa mudou, inclusive a distribui- 2,56%. Se essas taxas de crescimento mais altas para a popu-
o de renda pelos estados. A Figura 1-13, B mostra que a
lao hispnica persistirem, a distncia em termos educacionais
diferena entre o estado mais rico (Connecticut, US$ 40.990,00)
entre brancos e hispnicos ser reduzida. Observar que a po-
e o mais pobre (Mississipi, US$ 22.262,00) diminuiu a pro-
pulao hispnica no um grupo homogneo com relao
poro em 2003 era de 1,84. Alm disso, muitos estados alcan-
demanda de servio dentrio. Subgrupos hispnicos (p. ex.,
aram menos que 50% da renda do estado mais rico. Assim,
enquanto o rico se tornou mais rico a renda per capita real de mexicanos, porto-riquenhos e cubanos) apresentam diferenas
Nova Iorque (o estado mais rico em 1929) cresceu a um fator signicativas no percentual de membros que realizaram con-
de 3,5 o pobre tornou-se mais rico em uma proporo mais sulta odontolgica no ltimo ano.
rpida a renda per capita real na Carolina do Sul (o mais pobre O aumento geral nos nveis de instruo muito impor-
em 1929) aumentou a um fator de 10. tante, uma vez que a meta educacional um forte preditor do
Esses dados mostram que a expanso da renda tem aumen- uso de servios odontolgicos, especialmente em itens como
tado a capacidade da populao dos Estados Unidos de comprar implantes dentrios. As disparidades remanescentes na meta
mais itens, como prteses para substituio de elementos per- educacional por raa e etnia so tambm correlacionadas a
didos, inclusive implantes dentrios. O aumento dos padres diferenas na demanda de cuidados odontolgicos entre esses
de vida muito difundido, afetando todas as partes dos Estados grupos. Se essas disparidades educacionais se tornarem mais
Unidos. estreitas no futuro, isso pode indicar um mercado mais amplo
para implantes dentrios, uma vez que desvantagens econmi-
Melhoria na Meta Educacional cas, metas educacionais e perdas dentrias esto correlacionadas
A educao um determinante importante para a demanda e so, juntas, fortes preditores do uso e do consumo de servios
de servios odontolgicos. Modelos logsticos da probabilidade odontolgicos.
10

B
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400

0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
0
0 SC 267
MS 28.527
MS 279
WV 29.293
AZ 305
UT 30.090
30.100 AL 320
AR
NM 30.604 NC 328
KY 30.787 GA 343
SC 31.048 TN 374
ND 377
ID 31.703
KY 388
AL 32.401
32.900 NM 404
AZ
MT 33.145 LA 410
SD 416
IN 33.152
VA 432
TN 33.373
OK 452
GA 33.416
NC 33.663 WV 459
ME 33.962 TX 476
ID 500

ment of Commerce, Bureau of Economic Analysis.)


MO 33.984
MI 34.342 FL 517
OH 34.509 KS 528
IA 34.796 UT 547
OK 34.910 IA 572
OR 35.027 NE 586
SD 35.664 MT 590
LA 35.770 MN 594
ND 35.955 AK 597
NE 36.189 ME 598
36.241 IN 604
Captulo 1

WI
KS 36.483 MO 618
TX 37.006 CO 630
VT 37.446 VT 630
FL 38.316 OR 665
PA 38.740 WY 669
HI 39.060 WI 670
NV 39.649 NH 685
RI 39.712 WA 739
AK 39.934 MD 769
DE 40.058 OH 771
IL 40.919 PA 773
NM 40.969 MI 791
CO 41.019 NV 868
WA 41.062 RI 876
NH 41.444 MA 907
VA 41.561 NL 920
CA 41.580 IL 949
MD 46.646 CA 993
NY 46.664 CT 1.027
WY 47.038 DE 1.031
MA 49.142 NY 1.151
NJ 49.238 DC 1.273
CT 54.984
DC 61.397

Figura 1-13. A, Variao da renda per capita por estado, 1929. B, Variao da renda per capita por estado, 2007. (Do U.S. Depart-
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 11

Ensino Mdio (high school) ou Superior 40%


90% Brancos
Grau Universitrio (college) ou Superior
80% 35% Negros
84,1% Hispnicos
70% 77,6% 30% 27,2%
25,9%
24,0%
60% 66,5% 25%
50% 20% 17,0%
52,3% 15,4%
40% 15% 13,2%
41,1%
30% 25,6%
21,3% 10%
20% 16,2% 10,9% 11,1%
10,7% 9,3%
7,7% 5%
10%
0%
0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
1960 1970 1980 1990 2000
Figura 1-15. Percentual da populao dos Estados Unidos de
Figura 1-14. Percentual da populao dos Estados Unidos de 25 anos ou mais com graduao universitria ou superior, divi-
25 anos ou mais com dois nveis educacionais, 1960-2000. dida por raa e origem hispnica, 1995-2002. (Do U.S. Census
(Do U.S. Census Bureau, 2003.) Bureau, 2003.)
1014

1519

2024

2529

3034

3539

4044

4549

5054

5559

6064

6569

7074
59

10%

0%

6,6%
10,9%

8,2%
6,0%

8,3%
4,6%
3,9%
13,9%
4,0%
10%

24,0%
24,2%
29,9%
31,2%

20%
38,2%
40,1%

30%
48,4%
48,7%

40%
59,2%

63,8%
81,0%
68,0%
60,9%

50%
64,1%
67,4%
68,4%

60%
72,1%
80,0%

70%

80%

Figura 1-16. Percentual de mudana no DCPO por idade e gnero, 1971-1974 e 1999-2004. (De NHANES I [1972-1974] e
NHANES [1999-2004].)

Tendncias em Crie Dentria e Perda Dentria mudar se indivduos entrarem e sarem da populao, exata-
As cries dentrias, as quais criam uma necessidade biolgica de mente o que est acontecendo na populao dos Estados Unidos
tratamento, tm sido a base primria da demanda por servios e em grupos etrios especcos dessa populao. Uma vez que
odontolgicos nos tempos modernos. A preveno e o trata- indivduos com DCPO mais alto so substitudos por indivduos
mento das cries e suas sequelas so grandes componentes da com DCPO mais baixo, a mdia do DCPO ser reduzida.
demanda. Entre adultos, especialmente os mais idosos, as cries A Figura 1-16 mostra a porcentagem de mudana no DCPO
primrias geralmente no criam a maioria das necessidades de por idade de 1971-1974 a 1999-2004.42-59 Em geral, o aumento
cuidado; mais do que isso, so as sequelas das cries e seu tra- na porcentagem do DCPO reduz-se com a idade. O grco
tamento que criam uma grande demanda de cuidados tercirios, de barra mostrado na Figura 1-16 ilustra que a experincia de
tais como reposio dos dentes perdidos com prteses xas e cries para os grupos mais jovens mudou signicativamente,
removveis, cirurgias orais, e tratamentos endodnticos. porm os mais idosos mostraram apenas um pequeno aumento
O ndice de DCPO (dentes cariados, perdidos e obturados) em relao gerao de idosos que viveram 30 anos atrs. Isto
um instrumento de mensurao imperfeito para a experincia explicado, em parte, pela exposio diferenciada preveno
total de cries.40-42 O DCPO um ndice cumulativo; em um moderna, especialmente uoretao da gua, a partir de
mesmo indivduo, ele nunca declina. O DCPO mdio nunca diferentes grupos etrios. Redues de at 24% foram experi-
declina em uma populao estvel. O DCPO mdio s pode mentadas pelas faixas etrias mais jovens em cada grupo etrio
12 Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios

Cariados Obturados Ausentes Saudveis


28
3,4
5,5
6,9
10,0 9,2
11,4
14,2

14 17,4 20,7
6,9 8,7 11,2 14,8

4,8

6,9 8,1 8,1


6,4
5,5
4,5
3,2
2,1 1,7 1,3 1,2
0 1,0 0,7 0,7
1824 2534 3544 4554 5564 6574 7579

Figura 1-17. Dentes cariados, obturados, ausentes e saudveis, por idade, 1962. (Do U.S. Department of Commerce, 1979; The-
armontree e Eklund, 1999; National Center for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.)

at a idade de 50 anos. Uma ntida vantagem notada na me- foi excludo; assim, as guras indicam o ndice de DCPO para
lhora entre mulheres mais idosas quando comparadas aos indivduos com alguns dentes remanescentes. Cada barra nas
homens, mas o aparente aumento ao longo do tempo para quatro guras totaliza 28 dentes, o nmero natural de dentes
mulheres de 65 a 74 anos pode ser um recurso estatstico de na dentio permanente, excluindo-se os 4 terceiros molares.
uma amostra pequena. Dentes sadios totalizam o resduo entre o nmero de dentes
Cada componente do ndice de DCPO pode ser avaliado CPO e o total de 28.
separadamente. O componente obturado mensura o nmero Embora o agrupamento por idade seja de alguma forma
de dentes restaurados e um indicador (ainda que imperfeito) diferente entre as quatro guras, claro que um padro dife-
da taxa de utilizao, porque as restauraes existentes foram rente surgiu no perodo de 1999 a 2004. Uma inspeo nos
realizadas por dentistas. O componente perdido mensura o grcos em uma sequncia de tempo ilustra muito bem no
nmero de dentes perdidos por qualquer razo. Este um apenas que o ndice de DCPO para a populao dos Estados
indicador grosseiro de utilizao, uma vez que a maioria dos Unidos reduziu-se durante os ltimos 40 anos, mas, tambm,
dentes perdidos foi extrada por dentistas. Entretanto, os dois que os componentes do ndice mudaram bastante. As maiores
componentes fornecem indcios para diferentes tipos de trata- mudanas ocorreram em dentes perdidos e sadios.
mentos fornecidos. Dentes obturados sugerem um tratamento Dados da pesquisa HES I de 1962 mostram que a perda
em um estgio mais precoce da doena e possivelmente um dentria comeou em uma idade mais jovem e aumentou rapi-
tratamento mais caro se a restaurao for confeccionada em damente entre os indivduos mais idosos (Fig. 1-17). Entre os
ouro. De outro modo, dentes perdidos sugerem que a doena indivduos na faixa de 18 a 24 anos, a mdia de perdas dent-
avanou para um estgio mais grave, e exigiu extrao ou algum rias era de quatro dentes e meio. Adultos de meia-idade tinham
outro tratamento que era muito caro para o paciente. O com- perdido aproximadamente metade dos dentes permanentes.
ponente cariado mensura a quantidade de cries no tratadas. Entre os indivduos com 65 anos ou mais a dentio estava
As cries no tratadas acumulam-se durante perodos entre as praticamente perdida. O inverso era verdadeiro para os dentes
consultas ao dentista. Maior nmero de dentes no tratados saudveis. Pessoas de 18 a 24 anos tinham conservado apenas
est frequentemente associado a uma utilizao menos regular metade de sua dentio como dentes inteiros. Entre os mais
dos servios odontolgicos. idosos, eram poucos os dentes saudveis, sem falar dos edn-
O amplo declnio na ocorrncia de cries entre pessoas de tulos, que somavam 50% da populao idosa.
faixas etrias mais jovens prediz bem uma futura reduo da Os 40 anos seguintes viram melhoras progressivas e cont-
necessidade de cuidados para cries e suas sequelas para as nuas na ocorrncia de crie. De acordo com a pesquisa
futuras geraes de idosos. Tambm indica uma reduo espe- NHANES I de 1971-1974, indivduos com idades entre 45 e
rada em termos de perda dentria. 64 anos tinham perdido em mdia 11,2 do total de 28 dentes
As Figuras 1-17 a 1-20 mostram os vrios componentes do (Fig. 1-18). Entre as idades de 65 e 74 anos, a mdia de den-
ndice de DCPO de quatro pesquisas epidemiolgicas de repre- tes perdidos era de 15,2. No perodo de 1988 a 1992, entre os
sentatividade nacional realizadas nos Estados Unidos de 1962 indivduos com idades entre 18 e 24 anos a mdia de dentes
a 1999-2004. Em cada gura, o total de indivduos edntulos sadios era de 21,8 e os dentes ausentes tinham sido pratica-
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 13

Cariados Obturados Ausentes Saudveis Cariados Obturados Ausentes Saudveis


28 28
5,8
7,7
13,1 13,0
17,1
21,8
14 11,3 15,2
4,9 14
5,3
2,4
8,3 8,1
6,4 0,6 9,2
7,8
4,6
0 1,7 0,9 0,6
0 0,9 0,8 0,6
1844 4564 6574
2034 3549 5064
Figura 1-18. Dentes cariados, obturados, ausentes e saudveis,
Figura 1-20. Dentes cariados, obturados, ausentes e saud-
por idade, 1971-1974. (Do U.S. Department of Commerce,
veis, por idade, 1999-2004. (Do U.S. Department of Com-
1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center for Health
merce, 1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center
Statistics, 1997, 2004 e 2005.)
for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.)

Cariados Obturados Ausentes Saudveis cirurgia de implante por meio de uma imagem tridimensional
28 (3D), criando um mack-up (ndex) virtual da boca, o que
elimina a necessidade de uma inciso na gengiva para visuali-
10,9 zao do osso. Isto, por sua vez, signica menos dor e tempo
14,5 de cicatrizao para o paciente. Durante as etapas do planeja-
19,9 mento, a restaurao prottica pode ser confeccionada pelo
laboratrio de prteses e pode estar pronta no momento da
14 7,3 cirurgia. Esse procedimento isola o perodo de osteointegrao,
3,5
no qual o implante se integra ao osso. Embora o implante
1,0 ainda precise dessa cicatrizao, esta pode ser feita com a coroa
9,3 9,2 denitiva j instalada.
6,1
Os mini-implantes representam uma tecnologia ainda rela-
0 0,9 0,7 0,7 tivamente recente em implantodontia. Eles so utilizados pri-
2034 3549 5064 mariamente para prteses totais; uma srie de mini-implantes
Figura 1-19. Dentes cariados, obturados, ausentes e saud- instalada atravs da mucosa no osso dos maxilares. Pinos so
veis, por idade, 1988-1994. (Do U.S. Department of Com- utilizados para ancorar o dispositivo em posio. Os mini-im-
merce, 1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center plantes causam menos dor e exigem menor tempo de cicatri-
for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.) zao, e normalmente custam menos que os implantes dentrios
tradicionais. Esses implantes de bordas cortantes tambm eli-
minam a espera pelo processo de cicatrizao at a etapa nal.
mente eliminados. Mesmo entre os indivduos com idade entre Os pacientes podem comear a utilizar seus dentes substitutos
50 e 64 anos, pelo menos metade dos dentes permanecia sadia, imediatamente.
e a mdia de dentes perdidos era de 7 (Fig. 1-19). No incio Os implantes dentrios tradicionais indicavam a necessi-
do sculo 21 (Fig. 1-20) todos os grupos etrios mostraram dade de confeco de uma nova prtese, mas, com os mini-
melhora, em comparao com apenas uma dcada antes, em implantes alguns pacientes podem estar aptos a utilizar a
nmero de dentes ausentes. prtese total existente. As prteses existentes podem ser adap-
tadas para se xarem aos pinos instalados durante a cirurgia,
Melhorias na Tecnologia de Implantes Dentrios permitindo ao paciente voltar para casa com sua prtese
Novas tecnologias odontolgicas, materiais e desenhos melho- readaptada imediatamente aps a cirurgia. Os mini-implantes
raram os procedimentos relacionados com os implantes dent- tambm tm sido utilizados, em alguns casos indicados, para
rios. Os pacientes no tm mais que esperar para repor seus suportar coroas e pontes.
dentes perdidos; o implante dentrio, o pilar e a coroa podem
ser instalados em apenas uma consulta.5-8 Com os implantes Resumo dos Macrofatores
dentrios imediatos, o paciente no precisa viver com um De maneira lenta, mas progressiva, estamos controlando a
espao entre os dentes, nem usar uma coroa provisria enquanto ocorrncia de cries dentrias nos Estados Unidos, e isso, jun-
aguarda a cicatrizao do implante. Com o sucesso cada vez tamente com a melhora da sade periodontal, tem contribudo
maior dos implantes imediatos, os pacientes esto cada vez para uma grande reduo no nmero de dentes perdidos devido
mais buscando informaes sobre esse procedimento. s duas doenas dentrias mais comuns. Dessa forma, pode-se
Utilizando um scanner ICAT de tomograa computadori- concluir que, embora a populao esteja crescendo, tenha maior
zada (TC), o dentista pode fazer um planejamento prvio da poder de compra e esteja mais bem instruda, a perda dentria
14 Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios

declinou drasticamente. Na medida em que as faixas etrias tas se veem diante de uma escolha entre uma prtese total
que perderam um grande nmero de dentes permanentes pre- mucossuportada e uma sobredentadura implantossuportada.
cocemente forem saindo de cena, elas sero substitudas por Da mesma forma, um indivduo com um ou dois dentes ausen-
indivduos que perderam menos dentes. Entretanto, o mesmo tes, e com dentes relativamente saudveis para pilares ao lado
intervalo de tempo mostra que, medida que as faixas etrias do espao prottico, tem a opo de uma prtese parcial xa
mais jovens forem envelhecendo, iro, em mdia atingir uma ou de implantes individuais.
idade mais avanada, dispor de mais recursos econmicos, ter Todos os fatores da lista precedente vo afetar a escolha
maior capacidade de locomoo e melhores condies gerais entre a abordagem com implantes e a alternativa. Esses fatores
de sade do que as geraes anteriores. O edentulismo total vo variar entre os indivduos. Entretanto, dois desses fato-
provavelmente cair vertiginosamente nas futuras geraes de res apresentam tanto o aspecto macro quanto o individual. Um
idosos; assim sendo, eles vivero seus ltimos dias com uma fator o dilema tcnico entre as alternativas e os implantes.
dentio em grande parte intacta, sero mais capazes e tero Uma vez que os implantes passaram a mostrar maiores ndices
melhores condies e mais vontade de repor seus poucos dentes de sucesso, tornaram-se mais rotineiros e resultaram em menos
ausentes do que as geraes anteriores de idosos. A cincia est complicaes, eles se tornam uma vantagem adicional entre as
constantemente expandindo as fronteiras do conhecimento e alternativas tcnicas. Alm disso, uma vez que indivduos mais
melhorando os resultados dos procedimentos odontolgicos. idosos tm mais recursos nanceiros e permanecem saudveis,
A tecnologia de implantes dentrios melhorou intensamente eles podem optar cada vez mais pelos implantes dentrios.
nas duas ltimas dcadas, e espera-se que essa melhora prossiga Finalmente, o custo diferencial vai ter um papel crtico.
a passos rpidos. Essas melhorias tcnicas vo levar a procedi- Atualmente, as sobredentaduras implantossuportadas so mais
mentos cada vez melhores e menos custosos para a reposio caras que as prteses totais mucossuportadas. Quatro artigos
de dentes perdidos. bem provvel que a implantologia den- recentes avaliaram aspectos econmicos dos tratamentos al-
tria permanea como a tecnologia mais avanada dos novos ternativos.61-64 Como se esperava, o custo foi um fator deter-
procedimentos. Isto vai aumentar a atratividade e a complexi- minante na escolha do paciente. Aproximadamente 90% dos
dade dos implantes dentrios, enquanto aumenta sua sobrevida pacientes sentem que o custo do tratamento com implantes
a longo prazo e o custo. justicado61 ou que a relao custo-benefcio positiva.64 Um
Embora mudanas na populao, na renda, na educao, estudo de curta durao realizado na Sua comparou os aspec-
nas doenas orais, nas perdas dentrias e na tecnologia sejam tos econmicos da reposio de um elemento ausente com
determinantes fundamentais da necessidade e da demanda implantes a uma prtese parcial xa.62 Esse estudo observou
futura de implantes dentrios, dois outros tpicos so impor- que os pacientes tratados com implantes requerem mais idas
tantes para se prever qual efeito os progressos em evitar a perda ao consultrio, mas que o tempo total com o dentista foi si-
dentria tero sobre os implantes dentrios especicamente: milar, e que a durao do tratamento com implantes foi maior.
fatores individuais que inuenciem a escolha entre as alterna- Entretanto, a restaurao com implantes mostrou uma melhor
tivas de reposio do elemento perdido e a estrutura do tempo relao custo-benefcio; os maiores custos laboratoriais com
para projees para o futuro. uma prtese parcial xa superaram os custos dos componentes
protticos.
Logicamente, os custos comparativos tm mudado e prova-
Fatores Individuais velmente continuaro mudando. Os clculos do custo-benef-
A deciso que o paciente e o dentista tomaro em conjunto cio que os pacientes fazem na consulta com o dentista com
depende de diversos fatores que so especcos da condio de relao aos implantes dentrios vo inuenciar grandemente as
cada paciente. Entre esses fatores esto: aes de mercado dos implantes versus as alternativas.
1. A sade geral do paciente e quaisquer contraindicaes
ao procedimento cirrgico de instalao dos implantes Horizonte de Tempo
2. A congurao dos dentes remanescentes no arco bem Para os prximos 20 anos, os idosos atuais e as geraes baby-
como no arco oposto boomers sero fatores dominantes na demanda de servios
3. O nmero de espaos protticos que necessitam de tra- odontolgicos para adultos. A gerao passada e grande parcela
tamento com prteses dentrias da gerao mais recente no usufruram dos benefcios da
4. As preferncias do paciente e sua boa vontade para sub- moderna odontologia preventiva. Elas perderam mais dentes
meter-se a um procedimento cirrgico mais invasivo, quando crianas e adultos jovens do que a gerao que nasceu
necessrio quando a opo o implante dentrio aps a delas. Alm disso, suas denties sofreram maior ataque
5. O custo relativo do implante comparado alternativa; cariognico, mas receberam um tratamento restaurador subs-
essa alternativa, logicamente, pode ser a de que o paciente tancial. Pode-se prever que, com o tempo, algumas dessas
no queira repor os dentes ausentes com nenhuma restauraes apresentaro falhas e uma parte delas vai requerer
prtese a extrao do elemento dentrio devido s sequelas do trata-
Em economia, um bem ou servio considerado substituto mento restaurador prvio ou ao avano da doena periodontal.
de outro bem ou servio na medida em que os dois podem ser Ambas as geraes mantiveram a maioria dos seus dentes natu-
utilizados no lugar do outro em pelo menos um de seus usos rais e provavelmente vo querer repor os dentes que j haviam
possveis por exemplo, margarina e manteiga.60 O fato de um perdido ou os que perdero. Indivduos com 50 anos ou mais
bem poder ser substitudo por outro tem consequncias eco- atualmente experimentam uma necessidade substancial de
nmicas imediatas na medida em que consideramos opes reposio dentria, e muitos deles vo atuar nessa necessidade
para a reposio dentria. Frequentemente, pacientes e dentis- ao optar pelos implantes dentrios.
Captulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentrios 15

Em um horizonte de tempo mais longo, quando os atuais Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Aug 26 2008. [Epub
ahead of print].
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Bob Salvin

C A P T U L O 2

O RAMO DA IMPLANTODONTIA
(BUSINESS)

A implantodontia evoluiu de uma pequena parte de algumas Cada vez mais, os investimentos das empresas de implante
prticas clnicas para um negcio global com milhares de cl- dentrio no exterior desempenharo o papel de ajudar o
nicos colocando e restaurando implantes fabricados por mais segmento a se expandir para atender demanda.
de 100 empresas de implantes. Para alguns especialistas e den- Novos mtodos de nanciamento esto cada vez mais
tistas clnicos, a implantodontia tornou-se a maior parte de sua disponveis para os potenciais pacientes de implantes.
prtica. Um software sosticado, complementado pela disponi- A demanda do consumidor fez expandir a cobertura de
bilidade de aparelhos de tomograa computadorizada (TC) no seguros para implantes dentrios.
consultrio, mudou o planejamento do tratamento de casos O papel dos prossionais de vendas de uma empresa de
complexos, ao passo que o desenho assistido por computador implantes permanecer forte, pois eles aconselham os
mudou signicativamente a produo de informaes precisas mdicos-cirurgies e de restaurao e os encaminham
de abutments (pilares) personalizados. A porcentagem de clni- para oportunidades de treinamento.
cos gerais que veem a restaurao de implantes dentrios como As categorias de prossionais que esto interessados em
parte integrante de sua terapia diria continua a crescer. aprender a usar implantes esto se multiplicando rapida-
O crescimento do setor atraiu investimentos importantes. mente. Esses foram o impulso para a criao e o cresci-
Muitas das atuais empresas de fabricao de implantes comea- mento de uma variedade de oportunidades no mbito
ram como empresas locais, evoluindo durante as ltimas dcadas educacional. Alm disso, a expanso da educao em im-
para negcios globais de grande escala. Essas empresas esto plantes, orientao e instruo nas escolas de odontologia
utilizando tecnologias de ponta para criar novos desenhos de vai desempenhar papel importante nesse crescimento.
implantes, novas superfcies, opes avanadas de reparao est- O futuro econmico da implantodontia representa uma boa
tica e inovao em novos produtos biolgicos e de enxerto. oportunidade para os mdicos, laboratrios dentrios, fabri-
Para os clnicos, os laboratrios, os fabricantes de implantes cantes de implantes e pacientes, porque toda a gama de cuida-
dentrios e os investidores, a perspectiva global de negcios da dos est centralizada em melhores produtos, mtodos mais
implantodontia uma oportunidade crescente. Os fatores que ecazes de prtica e melhores resultados para os pacientes.
levam a esta concluso incluem:
H sculos as pessoas buscam alternativas viveis para a
falta de dentes, mas nas ltimas duas dcadas a implan-
Histria
todontia evoluiu e tornou-se uma parte vital da prtica Tentativas grosseiras de colocao de implantes remontam a
corrente. muitos sculos, pelo menos entre os incas e os egpcios, que
Os implantes dentrios crescem drasticamente como um zeram implante de jade entalhada, sara, e dentes de marm.
segmento atrativo desse gigante que o mercado odon- No sculo XIX , os esforos incluram o implante de dentes
tolgico e mdico global. humanos um transplante dentrio no adequado.
O envelhecimento da populao aponta para um grande A prtica no avanou consideravelmente at os ltimos 25
nmero de candidatos a implantes, pelo menos nas pr- anos do sculo XX . Trinta a 40 anos atrs, a implantodontia
ximas dcadas. foi realizada por relativamente poucos clnicos e apenas nos
17
18 Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business)

casos mais graves. A disponibilidade de formao foi limitada que as veem como nanceiramente promissoras. Muitos inves-
e, por necessidade, os prossionais dos Estados Unidos estuda- tidores de empresas de servios mdicos e ortopdicos, atrados
ram no exterior. Mas, nas ltimas duas dcadas, a pesquisa, pelo crescimento de dois dgitos anuais da implantodontia,
aliada a um marketing e tcnicas de vendas, agressivos, conr- diversicaram suas carteiras e, em alguns casos, mudaram seu
mou o sucesso dos implantes como uma alternativa vivel para foco para incluir empresas de implantes dentrios.
prteses xas e/ou removveis. As empresas de implantes dentrios se esforam para distin-
guir as suas marcas com variaes no desenho e na linha de
execuo do implante, incluindo implantes para situaes espe-
Crescimento ciais, como o aprimoramento esttico, a falta de boa ossatura,
Os implantes dentrios eram apenas um segmento de 92,8 implantes transicionais de dimetro menor, bem como desen-
bilhes de dlares no mercado global de servios odontolgicos volvendo novos revestimentos biolgicos e superfcies de alta
em 2007.1 As vendas mundiais de implantes dentrios e abut- tecnologia. Essas empresas apresentam lucro lquido alto devido
ments subiram mais de 15% s em 2006, atingindo US$2 s suas marcas estabelecidas e participao de mercado.
bilhes (Fig. 2-1). O crescimento foi maior na Europa, onde as
vendas chegaram a US$750 milhes, o que representava 42%
do mercado global.2 Demanda do Paciente
Impulsionado pela demanda fortalecida por parte dos pa- O potencial do mercado de implantes dentrios nos Estados
cientes, o interesse por oferecer a cirurgia de implante dentrio Unidos signicativo. Embora os estudos mostrem um au-
aumentou entre os prossionais de clnica geral. O mercado mento da reteno de dentes entre os indivduos de 65 anos
projetava continuar com um crescimento anual de dois dgitos ou mais, milhes de americanos perderam alguns ou todos os
at 2012.3 dentes.
O volume de implantes dentrios nos Estados Unidos em A perda de dentes mais pronunciada entre os idosos, e os
2008 foi projetado pelo Millennium Research Group como dados mostram que a populao nos pases desenvolvidos est
sendo 1,4 milho de procedimentos, com um valor de trata- envelhecendo e continuar dessa forma. Nos Estados Unidos,
mento de US$ 2,3 bilhes. As projees mostram que at 2012 a gerao dos baby-boomers a maior compradora de cirurgia
sero realizados por ano 4,5 milhes de implantes e mais de plstica eletiva e remdios contra o envelhecimento. Os baby-
2,8 milhes de procedimentos nos Estados Unidos.4 boomers so a gerao mais rica que j existiu nos Estados
Unidos e herdaro a maior transferncia de riqueza com ina-
Novos Investimentos o corrigida da histria: US$10 trilhes.5 Sua propenso para
gastos discricionrios alimentou um crescimento notvel na
As empresas de implantes dentrios, muitas vezes iniciadas por implantodontia durante a ltima dcada. Essa gerao dos
empresrios com capital externo limitado, chamaram cada vez baby-boomers vai aumentar a populao de mais de 65 anos nos
mais a ateno de capitalistas de risco e bancos de investimento, Estados Unidos a taxas anuais de 1,5% a 3% de 2010 a 2035.
Aqueles com mais de 65 anos aumentaro de 12,4% da popu-
lao em 2000 para 20,6% em 2050 (Fig. 2-2).6
O crescimento de implantes relacionado aos boomers est
Mercado global de implantes dentrios
garantido por pelo menos mais uma dcada (Fig. 2-3). Atual-
30
mente, a penetrao de implantes no mercado nos Estados
Unidos de apenas 2%, segundo o Dr. Michael Sonick, de
Vendas de implantes dentrios e abutments

Connecticut, em artigo para o Contemporary Esthetics and


25
Restorative Practice em 2006. Isso signica 3,5 implantes por
1.000 pessoas.7
Em todo o mundo, os custos de implantes dentrios variam
(em bilhes de dlares)

20
amplamente. A partir de 2008, os implantes nos Estados Unidos
custavam em mdia 1.800 dlares, alm do custo de uma coroa,
e os custos de reconstruo de toda a boca com implantes
15
comeavam em US$ 12.000 por arcada.8 No Reino Unido o
preo de um nico implante dentrio, incluindo prteses, era
geralmente US$ 2.000. Na Turquia, era US$ 800.
10
Um estudo realizado em 2005 pelo Millennium Research
Group mostrou que o mercado dos EUA foi responsvel por
US$ 370 milhes em vendas de implantes dentrios, com uma
5 colocao anual de 800.000. O paciente mdio colocou dois
implantes . Com base em uma taxa mdia de implante de
US$ 1.500, o total da receita de 2005 em prticas dentrias de
0 colocao de implantes foi de US$ 1,2 bilho, com um adicio-
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
nal de US$ 1,2 bilho de ganhos em reparos, perfazendo um
Figura 2-1. Crescimento global das vendas de implantes den- total de US$ 2,4 bilhes. Em 2007, o nmero total de implan-
trios e abutments de 2005 a 2040. tes colocados nos Estados Unidos foi de 1,7 milho.9
Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business) 19

Populao norte-americana acima dos 65 anos Populao norte-americana acima dos 50 anos

150 150

140 140

130 130

120 120

110 110

100 100
Populao (milhes)

Populao (milhes)
90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 10
2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050
Figura 2-2. Crescimento da populao de residentes dos Figura 2-3. Crescimento da populao de residentes dos
Estados Unidos com idade acima de 65 anos, de 2005 a 2050. Estados Unidos com idade acima de 50 anos de 2005 a 2050.
(Do United States Census Bureau.) (Do United States Census Bureau.)

Crescimento da Prtica de Implantes caes de clientes para prticas de implantes em um grupo


maior. Os benefcios para os pacientes podem incluir mais
Dentrios horas de funcionamento, um consultrio mais acessvel, e um
Como continuao da tendncia predominante do implante nmero maior de especialistas da mesma prtica.
dentrio, mais dentistas clnicos passaro a oferecer implantes A implantodontia representa signicativas oportunidades
como um servio principal, sobretudo para substituies uni- de receita, sobretudo em termos de dlar por hora. O uso de
trias. Cada vez mais, eles sero instigados pelos pacientes que sedao, injetvel e no injetvel, apresenta um crescente uxo
desejam uma maior gama de servios. Uma pesquisa realizada de renda auxiliar.
em 2007 pelo The Wealthy Dentist mostrou que 53% dos
dentistas clnicos nos Estados Unidos ofereceram restaurao
de implantes a seus pacientes.9a Muitos zeram uma ressalva a
Custos e Despesas Indiretas
sua resposta, acrescentando que aceitavam casos simples, mas Um dos problemas para o clnico geral, diz o Dr. Charles
indicavam casos mais difceis a especialistas. Blair, consultor de prticas dentrias na regio de Charlotte,
O nmero de mdicos de clnica geral nos Estados Unidos rea do NC, que a coroa o abutment personalizado e o ndice
que colocam implantes cirurgicamente cresceu a um ritmo de custo do implante para o laboratrio podem ser bastante
compatvel com a expanso da indstria de implantes. Algumas elevados.11 O custo para o paciente de um nico implante de
faculdades de odontologia reagiram, incluindo o tratamento uma coroa completa, incluindo a cirurgia, pode facilmente
com implantes nos programas de pr-doutorado. Estima-se chegar faixa US$ 3.000.
que o nmero de dentistas no mundo inteiro que oferecem Os custos clnicos indiretos para implantes dentrios conti-
implantes dentrios seja de 140.000 em cerca de 940.000, ou nuam a aumentar como uma porcentagem do total de casos.
15%. A projeo de que essa porcentagem vai aumentar Includos nos custos indiretos esto os custos de implante
gradualmente, chegando a 40% em 2040.10 dental em si, os abutments e os componentes protticos e labo-
H tambm uma tendncia a constituir um slido ponto ratoriais e, se necessrio, membranas e materiais para enxertos
de partida em prticas de grandes grupos em algumas partes sseos. Isto signica um acrscimo no custo de despesas gerais,
do pas. Isto pode proporcionar uma base consolidada de indi- instrumentos e materiais descartveis, como anestesia e suturas.
20 Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business)

Os custos indiretos tambm aumentam com o custo adicional Clnicos Gerais e Padres de
da implementao das novas tecnologias, como as tecnologias
de feixe cnico de raios X e novos produtos com fator de Encaminhamento
crescimento biolgico destinados a promover uma cicatrizao Na medida em que mais e mais clnicos gerais inclua a implan-
mais rpida. No entanto, os custos adicionais das novas tecno- todontia em sua prtica e, talvez, realizam a colocao cirrgica
logias levam a uma melhora da qualidade de todos os trata- em casos simples, o nmero de casos complexos encaminhados
mentos, bem como dos seus resultados. para especialistas vai aumentar. Alm disso, com uma tendn-
O alto volume de prticas de implantes dentrios gradual- cia contnua em direo consolidao de algumas prticas
mente dar mais ateno s despesas extras, porque o volume odontolgicas particulares para grandes grupos organizacio-
de materiais que essas prticas exigem signicativo o su- nais, alguns dos quais contam com especialistas e dentistas
ciente para afetar as despesas totais e a rentabilidade. Tais clnicos, o grande nmero de pacientes aos quais os implantes
prticas cada vez mais aproveitaro as oportunidades de des- so oferecidos vai aumentar signicativamente.
contos por volume e buy-ins. Muitos clnicos oferecem mais de
um sistema de implante em seu consultrio e, conforme os
sistemas de implantes se tornem menos diferenciados, pro- Clubes de Estudo
vvel que as empresas de implantes tenham que ajustar seus Para os especialistas, a crescente necessidade de carter tcnico
preos para manter sua participao de mercado com o grande e pedaggico, de prteses trouxe uma mudana no desenvol-
nmero de clientes. vimento de prticas baseadas no encaminhamento. Para ampliar
Por causa das variveis no custo total do tratamento com a viso teraputica do dentista especializado em restaurao,
implantes, incluindo o nvel de habilidade, treinamento e pr- alguns especialistas que esto colocando implantes tornaram-se
ticas gerais, pouco provvel que uma reduo no custo do lderes educacionais em suas comunidades. Para eles, fornecer
implante dentrio em si faa uma diferena signicativa na educao contnua tornou-se uma excelente vantagem compe-
reduo do custo do tratamento para o paciente. Na verdade, titiva na construo de relacionamentos com seus colegas de
como os tratamentos tornam-se mais complicados e exigem referncia e na construo de suas prticas de implante.
uma preparao mais cuidadosa, tomograas computadorizadas Muitas vezes, um clube de estudo bem organizado promove
diagnsticas e outros exames de raios X, os custos internos de a oportunidade de uma experincia de educao contnua
tratamento provavelmente aumentaro, ao invs de diminuir. melhor do que a oferecida pelas sociedades odontolgicas lo-
cais. Muitos desses clubes de estudo transformaram-se em
Laboratrios Odontolgicos abrangentes fruns educacionais com excelentes programas
sobre diagnsticos contnuos e planejamento de tratamentos.
Na fase inicial da implantodontia, o projeto, bem como os Um excelente exemplo o Seattle Study Club, organizado
custos de partes e peas, muitas vezes eram imprevisveis, diz pelo Dr. Michael Cohen, de Seattle, WA. Esse clube funciona
Scott Clark, vice-presidente da Dental Arts Laboratories, Inc., como uma universidade sem muros para instruir os mdicos
em Peoria, IL. Os lucros, tanto do laboratrio quanto do em mtodos mais efetivos do que a tradicional palestra acom-
mdico, poderiam ser facilmente perdidos em casos de compo-
panhada de uma apresentao de slides. A partir do nal de
nentes destrudos e de valores erroneamente cotados, diz ele.
2008, o Seattle Study Club envolveu cerca de 220 clubes de es-
Para melhor atender aos mdicos quanto ao envio de im-
tudo em todo o mundo, com um total de 6.500 adeses. Esses
plantes em casos de restaurao, muitos laboratrios criaram
clubes so constitudos de especialistas em uma gama de dis-
departamentos de implantes separados que so operados por
ciplinas protesistas, assim como tcnicos de laboratrio
tcnicos mais experientes. A nova tecnologia de TC de orien-
odontolgico.
tao tridimensional permite ao cirurgio, ao protesista e ao
Cohen aponta os trs princpios mais importantes do Seattle
laboratrio trabalharem em parceria em todas as fases do pla-
Study Club: forte nfase na gesto de casos, participao com
nejamento e fabricao. Antes da cirurgia, o laboratrio pode
interao clnica, e aprendizado estruturado com e a partir de
fazer um guia cirrgico extremamente preciso para colocao
seus pares. Os membros do Seattle Study Club tm acesso a
de implantes e pr-fabricar a prtese provisria.12
um conselho consultivo de clnicos qualicados e experientes,
Novas tecnologias de abutment e restauraes CAD/CAM
diz Cohen. Eles so uma fonte para soluo de problemas em
exigiram que os laboratrios zessem investimentos de capital
situaes clnicas mais difceis, consultas para pr-tratamento
assim como de curvas de aprendizagem, aumentando a previ-
em casos selecionados, orientao individual e palestras para o
sibilidade e a customizao. Os abutments de titnio usinado
grupo sobre princpios de planejamento de tratamento bsico
sob encomenda, de titnio revestido em ouro e de zircnia
e avanado, literatura atual, e revises de casos.13
proporcionam posicionamento preciso, com cor aprimorada, e
todas as restauraes de cermica, permitindo a obteno de
resultados estticos que agradem aos pacientes. Cobertura de Seguro para Implantes
Esses avanos laboratoriais economizam tempo, permitem Dentrios
maior controle sobre o produto nal e garantem a previsibili-
dade na colocao e restaurao de prteses sobre implantes, Ao contrrio do seguro mdico, o seguro odontolgico nos Es-
resumiu Clark. O resultado global, acrescentou, que a tados Unidos foi concebido como um benefcio mximo espe-
implantodontia tornou-se um componente de vendas signi- cicado em dlares para o segurado. Isso signica que o seguro
cativo e um componente de lucro para um laboratrio odon- odontolgico realiza um pagamento mximo para cada proce-
tolgico bem-sucedido. dimento, geralmente combinado com os perodos de renncia
Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business) 21

e um limite mximo anual para reembolsos. A comparao Fatores que Afetam as Prticas
estatstica ilustra a gritante falta de progresso na cobertura do
seguro para implante dentrio. Em 1960, o benefcio mximo Individuais
mdio pago pelo seguro odontolgico era de US$ 1.000 por Muitos dentistas especialistas e clnicos gerais, principalmente
ano; em 2003, ainda era de US$ 1.000 por ano. A cobertura aqueles que expandiram suas prticas para incluir a fabricao
tpica de seguro de US$ 1.000 a US$ 2.000 por ano no de implantes de alta qualidade, so signicativamente mais em-
suciente para cobrir integralmente o custo de colocao do preendedores e focados nos negcios do que os mdicos tradi-
implante e da restaurao, especialmente para os casos de cionais do mercado. Com o seguro dentrio desempenhando um
grande porte. papel mnimo, os dentistas que colocam e restauram implantes
Embora o seguro odontolgico possa ou no cobrir implan- so de certa forma imunes s presses de honorrios e limitaes
tes, ele ser pago, em alguns casos, para restaurao de implantes, de pagamento por tratamentos em outras reas mdicas. O
mas apenas at o benefcio especco da poltica. Devido aos resultado que seus rendimentos aumentaram, enquanto os
custos relativamente elevados do tratamento com implantes rendimentos para os mdicos de clnica geral e de alguns mdicos
dentrios em comparao com o tratamento alternativo, como especialistas mantiveram-se estveis ou diminuram.
uma extrao de dente, o seguro odontolgico geralmente no Ao contrrio dos mdicos que podem desempenhar a maio-
cobre toda a extenso do tratamento. Isto especicamente ria de seus procedimentos em hospitais ou instalaes de cirur-
verdadeiro com relao a restaurao total da boca. gia de propriedade de terceiros, os dentistas possuem seus
H certo movimento no setor de seguros em prol de um prprios hospitais, onde escrevem seus prprios cheques.
maior reembolso de implantes dentrios. Mas, como o custo As empresas de marketing na rea de implantes dentrios devem
total dos cuidados de sade e de seguros de sade continua atingir mais os tomadores de deciso individualmente, se
crescendo, muitos empregadores optam por investir recursos esperam fechar vendas. Isso vai exigir uma mudana no pen-
limitados para fornecer cobertura de sade regular. Alm disso, samento de marketing por parte das empresas que investem em
muitos empregadores esto adotando a posio de que seus empresas de implantes dentrios.
funcionrios partilhem o aumento de custo do seguro mdico Os clnicos que desejam construir o segmento de implantes
regular, tornando menos provvel que os funcionrios queiram de suas prticas devem adaptar suas habilidades de comunica-
ou sejam capazes de pagar um valor adicional para mais bene- o para transmitir com ecincia o valor do tratamento com
fcios de seguro odontolgico. implante dentrio para pacientes que iro pagar mais caro por
Muitos programas de assistncia dentria classicam um procedimentos eletivos de seus prprios bolsos. Os clnicos
implante dentrio como um procedimento cosmtico. As pol- tero de concentrar-se no valor dos procedimentos de implante
ticas de assitncia geralmente incluem uma clusula cobrindo quando comparados dentstica. A mensagem deve mostrar
pelo menos o tratamento alternativo menos caro, e os implantes aos pacientes potenciais que os implantes dentrios promovem
raramente so passveis de cobertura sob esta classicao. Em a sade a longo prazo, melhoram a aparncia esttica e ofere-
geral, as polticas que cobrem implantes apresentam um patamar cem melhor funcionamento geral.
bem alto de coparticipao. Os prmios para a cobertura de O Dr. Roger Levin, fundador do Grupo Levin em Baltimore,
implantes geralmente so maiores do que os prmios padres. MD, e uma autoridade lder em gesto de prticas de implantes
Os tipos e os nveis de reembolso por implantes variam e de marketing, acreditam que esses fatores representam um
amplamente. Alguns planos de assistncia odontolgica cobrem desao. Esse desao perceber que a parte relativa ao implante
os aspectos cirrgicos e restauradores de implantes dentrios, de uma prtica funciona segundo um modelo negocial, ou o
at um valor mximo por ano ou durante a vigncia do plano. que ele chama de prtica dentro da prtica. Como um servio
Outros cobrem aspectos cirrgicos e de restaurao em casos eletivo, os implantes dentrios podero crescer e diminuir com
especcos, como os implantes de um nico dente, em vez de a economia, ele acredita. Ao mesmo tempo que eles represen-
uma ponte de trs unidades. tam um dos servios de mais alta qualidade e de melhora de
vida que a implantodontia tem a oferecer, disse Levin, sempre
h outras opes que os pacientes podem considerar.14
Financiamentos Terceirizados Levin acredita que os implantes sero um fator de crescimento
Para tornar os implantes mais acessveis, muitos dentistas atual- fundamental para muitas prticas especializadas. Isso vai exigir
mente esto oferecendo ao consumidor programas de nancia- uma abordagem totalmente nova de recursos humanos e treina-
mento terceirizados, desenvolvidos especicamente para mento de pessoal, acrescenta. Uma abordagem que crie descri-
servios de odontologia. Esses programas so semelhantes aos es claras de funes e responsabilidades quanto a implantes
atualmente utilizados por cirurgies plsticos para cirurgia dentrios, inclusive um coordenador de tratamentos implanto-
eletiva e por oftalmologistas para procedimentos de LASIK. dnticos treinado por especialistas.14 Um coordenador de trata-
Atualmente, os pacientes mostram-se mais dispostos a con- mentos pode contribuir para o aperfeioamento das tcnicas de
siderar esse tipo de nanciamento. Eles tendem a viver mais comunicao da clnica de implantes dentrios. Em prticas
e esto mais dispostos a fazer investimentos a longo prazo em extensivas e mais complexas com um uxo de aumento da receita
sua sade, ao contrrio de seus pais ou avs na poca da proveniente de implantes, um coordenador de tratamentos pode
Depresso. ajudar a administrar a sequncia de consultas dos pacientes e as
Nos Estados Unidos, os principais atores no cenrio de - consultas com os mdicos de referncia. As prticas que tiverem
nanciamento ao consumidor para tratamento dentrio incluem uma excelente compreenso da programao de implantes, apre-
Care Credit, plano odontolgico e nanciamento para trata- sentao de casos, gesto de processos e acompanhamento estaro
mento de sade Capital One. bem posicionadas para atingir seu pleno potencial, diz Levin.14
22 Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business)

Representantes de Vendas Treinamento


Os grandes distribuidores de suprimentos dentrios que do- Trinta anos atrs, o treinamento de implantes estava disponvel
minam o mercado dos Estados Unidos vendem a maioria dos apenas para especialistas. O sistema Brnemark, por exemplo,
produtos essenciais usados na prtica odontolgica. Entretanto, exigia que os clnicos recebessem treinamento cirrgico espe-
os implantes dentrios tm sido tradicionalmente vendidos cializado antes de comprarem este sistema. Efetivamente, eles
como um produto de especialidade por uma fora de vendas no podiam oferecer os procedimentos de implantes dentrios
direta dedicada. O papel de valor agregado do representante at que conclussem o treinamento.
de vendas de implantes dentrios ajudar os cirurgies e suas Atualmente, as universidades e inmeros centros privados
equipes de apoio a aprenderem a usar o sistema de implantes, de ensino oferecem treinamentos que incluem uma ampla
para assessorar no planejamento do tratamento, e para apoiar gama de informaes sobre colocao de implantes, bem como
a base interna de clientes para restaurao. Do ponto de vista enxertia e desenvolvimento do local. Impulsionada por uma
clnico, boa parte da diferenciao entre os fabricantes de enorme vontade de aprender dos peritos situados no campo, a
implantes vir em forma de equipes de vendas com treina- educao contnua tornou-se um negcio para os melhores
mento prossional que sejam receptivas. professores de implantodontia. As empresas de implantes e os
Devido natureza consultiva da venda, h muitas vezes um fornecedores de instrumentos cirrgicos, materiais para enxer-
signicativo fator de delizao e uma relao entre o clnico tos sseos e assim por diante fornecem apoio nanceiro para
e o representante de vendas prossional. Conforme os produ- muitos desses cursos.
tos se tornam menos diferenciados, o prossionalismo e a baixa Alguns cursos oferecem experincia prtica com modelos de
rotatividade dos vendedores provavelmente sero uma parte demonstrao e a observao da cirurgia ao vivo. Em alguns
signicativa do valor agregado pelas empresas de implantes casos, os dentistas trazem seus prprios pacientes para realizar
bem-sucedidas. cirurgias sob superviso de especialistas. Alm disso, parece
medida que as maiores lojas de suprimentos dentrios haver uma grande demanda por cursos com cadver que pro-
inclurem implantes dentrios em sua linha de produtos, cria- porcionam uma experincia prtica para aprendizagem dos
ro um desao para seus representantes de vendas. Esses repre- procedimentos avanados.
sentantes podem no ser capazes de cobrir sua rota regular em Nos Estados Unidos, os graduados em faculdades de odon-
seus territrios e tambm dedicar o tempo necessrio para tologia so mais de 4.000 por ano. Mais de 25% dos mdicos
fornecer servios e suporte tcnico especializado para a coloca- de clnica geral oferecem implantes e esse percentual dever ser
o de implantes mdicos. de 35% at 2012.15 Essas cifras esto alertando as escolas de
odontologia a acrescentarem programas de colocao e restau-
rao de implantes aos seus currculos. Muitos programas
Internet endodnticos tambm esto incluindo o treinamento em colo-
A Internet est lentamente surgindo como um canal potencial cao de implantes.
de vendas de implantes dentrios. As empresas de implantes
dentrios mantm sites com novos produtos e tecnologias, bem
como oportunidades potenciais de aprendizagem a distncia.
Enxertia e Desenvolvimento do Local
O que h de melhor nesses sites a simplicao do processo Os avanos tecnolgicos em enxerto sseo prometem reduzir
de compra, mostrando os itens que os clientes compram com o tempo de tratamento, que provavelmente levar a uma an-
maior frequncia. lise mais aprofundada e aceitao dos implantes entre a
Vrias empresas parecem estar seguindo uma estratgia que populao em geral. Embora os novos materiais que promovem
evita o modelo tradicional da fora de vendas externas, usando o crescimento sseo mais rpido possam custar mais, para o
somente a Internet como veculo de comercializao de forma clnico e, eventualmente, para o paciente, a troca trar resulta-
independente. Sem as despesas relativas fora de vendas dedi- dos mais satisfatrios.
cada, essas empresas geralmente enfatizam o preo. No entanto, Atualmente, o implante e a colocao do dente de modo
mesmo com as vendas pela Internet, os representantes de mais eciente tornaram-se muito mais fceis e mais previsveis.
vendas desempenham um servio necessrio, ajudando os cl- O enxerto sseo e o desenvolvimento do local revolucionaram
nicos na seleo e na localizao de implantes. Tambm podem a colocao de implantes dentrios, que h duas dcadas era
ensinar os assistentes dos clnicos a entenderem melhor as restrito a locais em que houvesse osso disponvel. O aumento
opes de restaurao e ajud-los a orientar os pacientes poten- de procedimentos de enxerto sseo tambm inclui implantes de
ciais por meio desse processo. Resta saber se uma estratgia de alvolo e defeitos periodontais. Os procedimentos de enxertos
comercializao global na Internet sem a fora de vendas ter sseos dentais crescero paralelamente aos procedimentos de
sucesso. implantes, pois o enxerto sseo cada vez mais utilizado para
Muitos sites de fabricantes incluem informaes sobre as preparar o local para implantes. O Millennium Research Group
vantagens dos implantes dentrios para o pblico em geral, e projetava que os enxertos sseos somariam 1,5 milho em 2008
h tambm um segmento de negcio em expanso de empresas e aumentariam para 2,1 milhes em 2012.16 Esse crescimento
prestadoras que fornecem websites prossionais prontos para tambm se aplicar s membranas que tornam o enxerto sseo
uso por clnicos. Esses sites, personalizados para cada clnico, mais previsvel. Essas mudanas levaro a preos mais altos para
proporcionam aparncia e sensao sosticadas, com ilustra- o paciente, uxos de receita adicionais pela prtica odontol-
es, animaes prossionais e descries organizadas dos ser- gica, e a uma necessidade de treinamento adicional no planeja-
vios disponveis. mento de tratamentos e no controle das complicaes.
Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business) 23

Implantodontia Assistida por cente de candidatos a tratamento de canal est optando por
extrair o dente e colocar um implante. Na medida em que as
Computador necessidades estticas dos pacientes foram prevalecendo sobre a
Os progressos em implantodontia assistida por computador localizao e a colocao de implantes, as empresas de implantes
continuam a facilitar a comunicao entre o especialista e o introduziram tecnologias inovadoras para ajudar os dentistas a
clnico especializado em restaurao. Como atestam as vendas conseguirem uma aparncia agradvel em seu trabalho nal.
crescentes de equipamentos de clnicas de tomograas compu-
tadorizada (TC) para varredura para instrues assistidas por
computador, os especialistas esto se tornando mais propensos
Desafios que Exigem Solues
a instalar essas mquinas em seus consultrios, tornando mais Inovadoras
fcil e atrativo para os clnicos requisitantes encaminhar pacien- As ideias e tecnologias inovadoras devem trazer valor real para
tes de casos complexos para eles. Alm disso, alguns dentistas um mercado concorrido. Empresas que desenvolvam tais ino-
clnicos esto comeando a adquirir essas mquinas e a tecno- vaes vo se diferenciar. A inovao ser um fator-chave no
logia que as acompanha, mas poucos dentistas clnicos, se crescimento, no desenvolvimento do produto, na fabricao,
que haver algum, tero capacidade de manter uma prtica na comercializao e nas estratgias globais de implantes odon-
baseada somente em implantes. tolgicos.
As tcnicas cirrgicas slidas continuaro a ser indispens- Os fabricantes se destacaro por terem equipes de vendedo-
veis, mas um novo software vai facilitar a curva de aprendiza- res prossionais treinados e estveis, usando efetivamente a
gem de tratamento. Isso ajudar a minimizar os erros e ajudar educao contnua para comunicar as caractersticas e o uso
dentistas clnicos a decidir quais casos devem ser encaminhados adequado de suas linhas de produtos. Estes fatores se tornaro
para especialistas. Em um esforo para oferecer um pacote
mais importantes conforme o planejamento de tratamento e o
completo, algumas empresas esto lanando seus prprios sis-
diagnstico se tornem mais sosticados por meio da tecnologia
temas de tratamento e de software. Isto signicar maior inves-
computadorizada. As empresas com excelentes sistemas de
timento inicial do clnico, mas o tratamento e o planejamento
computador sairo prejudicadas se no dispuserem de capaci-
vo se tornar mais rpidos e mais precisos.
dade de treinamento para comunicar comunidade clnica
A tecnologia admissvel para reduzir nosso tempo clnico
sobre os seus produtos.
sem sacricar a preciso, diz Dr. Scott Ganz, DMD, autor
Os fabricantes tero de reduzir as despesas operacionais. O
de An Illustrated Guide to Understanding Dental Implants e
crescimento das vendas ajudar a reduzir essa necessidade, mas
diplomata do Congresso Internacional de Implantodontia Oral.
ser necessrio melhorar a capacidade de desempenho. Isso
O paciente vai se beneciar, pois receber produtos com mais
pode favorecer as empresas menores, que tm custos gerais e
qualidade, diz Ganz. A tecnologia cria condies de concor-
administrativos mais baixos, colocar menos nfase em pesquisa
rncia, elevando as pessoas do patamar de denominador
e desenvolvimento, e aproveitar as tecnologias de modelagem e
comum ao nvel mais alto dos clnicos. A distncia tremen-
simulao. Enquanto isso, muitos atores estabelecidos nesse
damente diminuda. Ele ressalta que os laboratrios e as
cenrio podem expandir-se para reas de biologia e prtese.
empresas esto fornecendo implantes de metal usinado ou
provvel que as futuras inovaes ocorram em combi-
zircnia assistidos por computador que podem ser reproduzi-
naes implantobiolgicas. Os principais fabricantes esto
dos inmeras vezes com uma preciso muito maior do que a
trabalhando em projetos tais como implante de protenas mor-
mo humana pode alcanar. Estamos aumentando a preci-
fognicas sseas (BMP-2) (fator de crescimento coberto, na
so, diz Ganz. A tecnologia permite-nos fazer melhor o nosso
sigla em ingls) um implante combinado com o hormnio da
trabalho. Isso que realmente fundamental.17
paratireoide e a nova tecnologia de insero de implante cha-
mada soldadura ssea.19
Inovao Outras tendncias que se espera que sejam includas:
A implantodontia uma disciplina prottica com um compo- Aumento do uso de novos materiais, como cermicas,
nente cirrgico, arma o Dr. Burt Melton, um protesista de em certos tipos de abutment e para solues individua-
Albuquerque, NM. Pelo fato de o implante odontolgico tipi- lizadas, em vez de solues padres para se alcanar uma
camente iniciar devido a uma necessidade prottica ou de esttica melhor.
restaurao, Melton diz que o crescimento no nmero de im- Procedimentos reestruturados de cirurgias de implantes
plantes colocados principalmente resultado de um aumento destinados a reduzir o tempo que se passa sentado na
no nmero de dentistas clnicos que incluem implantes odon- cadeira do dentista e a restabelecer a funo do dente o
tolgicos em sua viso teraputica.18 mais rpido possvel.
A concentrao em grande escala no mercado de implantes Superfcies de implantes reestruturadas para uma osseoin-
dentrios parece destinada a disseminar a prtica de uma con- tegrao mais rpida e mais eciente.
dio de nicho para um mercado de massa. Durante anos, a
maioria dos dentistas clnicos ofereceu uma prtese xa de trs
unidades como a nica opo de tratamento de apenas um
Projees e Previses
dente. Hoje, muitos dentistas clnicos veem isto como uma As estatsticas apontam para uma situao alarmante. Estima-
oportunidade de implante de um nico dente, a qual est se va-se que em 2010 cerca de 100 milhes de americanos estariam
tornando amplamente reconhecida como o melhor tratamento sem um ou mais dentes, alm dos 36 milhes que j teriam
para substituio de um dente. Alm disso, um nmero cres- perdido todos os dentes em uma ou ambas as arcadas dentrias.20
24 Captulo 2 O Ramo da Implantodontia (Business)

O mercado de implantes odontolgicos promete crescer drasti- A perspectiva geral de valorizao dos implantes dent-
camente, pois mais pacientes iro optar cada vez mais por solu- rios. Inovaes de rpida difuso coincidem com os interesses
es mais sosticadas, por questes de sade e estticas. de crescimento rpido em implantes. Isso signica possibilida-
Cada vez mais, os pacientes que so candidatos a implantes des quase innitas para pacientes, dentistas e fabricantes de
querem procedimentos rpidos que sejam minimamente inva- implantes.
sivos e ofeream resultados duradouros. Eles exigem uma apa-
rncia atraente do produto nal. A gama de solues continuar
a aumentar porque a presso por inovao imposta por um REFERNCIAS
nmero crescente de prossionais de implantes dentrios e
empresas que fornecem implantes. 1. Centers for Medicare & Medicaid Services, Ofce of the Actuary, Natio-
nal Health Statistics Group.
A consolidao contnua entre os fabricantes de implantes 2. Tom Ehart for Kolorama Information, a division of MarketResearch.com,
dentrios promete atrair investimentos maiores no exterior. for PRLEAP.com, May 18, 2007.
Isto deve signicar substanciais recursos adicionais para o 3. Millennium Research Group: US Markets for Dental Implants, 2008.
desenvolvimento de ferramentas de ltima gerao mais ade- 4. Millennium Research Group: US Markets for Dental Implants, 2008.
5. Otwell, Thomas: Reported by Chana R. Schoenberger for Forbes, Novem-
quadas para os procedimentos especcos e mtodos de implan- ber 19, 2002. Also Louis F. Rose, DDS, MD, from multiple sources,
tes que produzam resultados mais previsveis. Por sua vez, isso 2000.
pode ajudar a promover um desenvolvimento mais slido da 6. National Institute on Aging: US population aging 65 years and older:
prtica individual. 1990 to 2050, www.nia.nih.gov/Researchinformation/ConferencesAnd
Meetings/WorkshopReport/Figure4.htm, accessed September 3, 2009.
Induzidas por uma maior procura de formao em ps- 7. Sonick: Contemporary Esthetics and Restorative Practice 10:1617, 2006.
graduao, as oportunidades educacionais para os prossionais 8. Babbush CA: As good as new: a consumers guide to dental implants, New
de implantes dentrios esto crescendo, provenientes de diver- York, 2007, RDR Books.
sas fontes. Tais oportunidades incluem a expanso do currculo 9. Millennium Research Group: US Markets for Dental Implants, 2008.
9a. Half of General Dentists Placing Dental Implants: The wealthy dentist survey
da faculdade de odontologia, a importncia crescente de clubes results, www.pr.com/press-release/40959, accessed September 3, 2009.
de estudo, bem como um nmero crescente de mdicos, uni- 10. Vontobel Research. Dental Implant & Prosthetics Market, 2008.
versidades e seminrios patrocinados por fabricantes. 11. Interview with Dr. Charles Blair, Dental Practice Consultant, Belmont,
Muitos dos que trabalham na rea de implantes dentais tm NC.
12. Interview with Scott Clark, vice president, Dental Arts Lab, Peoria, IL.
uma viso focada na crena de que as caractersticas demogr- 13. Interview with Dr. Michael Cohen, periodontist, Seattle, WA.
cas da populao esto rapidamente se tornando realidade. 14. Interview with Dr. Roger Levin, founder of The Levin Group, Baltimore,
Totalmente evidentes so as inmeras iniciativas para atender MD.
15. Petropoulos VC, Arbree NS, Tamow D, et al: Teaching Implant Dentistry
s realidades da nova demanda que prometem um futuro prs-
in the Predoctoral Curriculum: A Report from the ADEA Implant
pero. Este futuro ser baseado em um crescimento cada vez Workshops Survey of Deans, J Dent Educ 70(5):580-588, 2006.
maior, apoiado por prossionais com educao e treinamento 16. Millennium Research Group: US Markets for Dental Implants, 2008.
melhores. Esses prossionais tero uma avaliao mais lcida da 17. Interview with Dr. Scott Ganz, DMD.
18. Interview with Dr. Burt Melton, Prosthodontist, Albuquerque, NM.
amplitude do mercado de implantes dentrios e dos servios 19. Millennium Research Group. US Markets for Dental Implants, 2008.
que eles podem realizar. Por sua vez, isto ir alimentar na popu- 20. Babbush CA: As good as new: a consumers guide to dental implants, New
lao geral o desejo de aproveitar os benefcios dos implantes. York, 2007, RDR Books.
Samuel M. Strong

Stephanie S. Strong

C A P T U L O 3

SISTEMAS ESSENCIAIS PARA


TREINAMENTO DA EQUIPE NA
PRTICA DO IMPLANTE
DENTRIO
Uma vez que o clnico tenha percia suciente com relao aos do implante.2 Sem o apoio de toda a equipe para o reforo das
produtos e procedimentos necessrios para completar com recomendaes do dentista, o desenvolvimento da prtica do
sucesso os casos de implantes, o prximo desao ser o treina- implante pode ser muito difcil, se no impossvel.
mento da equipe odontolgica. Isso engloba uma abordagem
dupla, na qual as habilidades informativas do clnico e do
paciente devem ser conhecidas e implementadas. Este captulo
Quatro Fases Pr-cirrgicas
aborda os sistemas que devem ser incorporados por toda a O desenvolvimento dos casos de implante geralmente envolve
equipe para o desenvolvimento da prtica do implante. um esforo conjunto entre os consultrios de restaurao e de
Aps a introduo dos implantes sseos integrados nos Esta- cirurgia, facilitado por um protocolo de planejamento inter-
dos Unidos, em 1983,1 desenvolveu-se uma separao genera- disciplinar de tratamento. As quatro fases a seguir so recomen-
lizada das tarefas especcas a cada tipo de prtica. Inicialmente, dadas para que se analisem as opes de tratamento esperadas
os cirurgies orais e, em seguida, os periodontistas eram as para o implante para, depois, submet-las ao paciente.3
principais fontes de implantes cirrgicos. Na maioria dos casos, 1. Elaborao do diagnstico.
o dentista restaurador encaminhava os candidatos a implantes 2. Procedimentos laboratoriais.
a esses especialistas, que os mandavam de volta ao dentista para 3. Conferncia sobre o planejamento do tratamento.
complementao prottica aps a fase cirrgica. Infelizmente, a 4. Apresentao do caso.
falta inicial de treinamento prottico tornava a complementa- Essas fases se seguem ao exame inicial para conrmar que o
o dos casos de implantes frustrante para os cirurgies dentistas paciente apresenta uma condio tratvel por meio de implan-
e dentistas restauradores, assim como para os pacientes. Embora tes dentrios.
essa tendncia tenha sido enormemente corrigida com a cres- Todos os membros da equipe dentria devem estar cientes
cente prevalncia de cursos de prtese sobre implantes e de desse sistema de planejamento pr-cirrgico. Eles devem enten-
literatura, ainda existe confuso generalizada quanto melhor der por que importante planejar adequadamente o caso e como
forma pela qual os consultrios cirrgicos e protticos devem executar essas fases de uma maneira prossional e organizada.4
trabalhar em conjunto para a complementao, sem interrup-
o, dos casos de implantes. Em outras prticas clnicas, o
protesista realiza o procedimento cirrgico e de restaurao.
Elaborao do Diagnstico
Qualquer que seja o mecanismo para a complementao O paciente que se apresenta para extrao(es) dentria(s) ou
do caso, a equipe do consultrio deve se tornar uma parte j edntulo em qualquer rea se qualica como candidato a
integral do estudo, dos procedimentos e do acompanhamento implante. Isso pode ser determinado na consulta inicial por
25
26 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

PAPELETA DE INFORMAES POR TELEFONE


DATA MDICO INICIAIS DO ATENDENTE DATA DA CONSULTA

1. Bem-vindo! Para marcarmos sua consulta adequadamente, favor responder este questionrio:
Nome Como se pronuncia Novo Paciente Emergncia
paciente antigo
Se for criana: Idade Nome Quem o responsvel?

2. Como voc chegou at ns? Indicao Pginas Amarelas Propaganda Plano de sade Outro

3. Como podemos ajudar? Pedido de informao Segunda Opinio

Dor de dente Intermitente? Constante? Acorda noite Inchao Febre Dente quebrado

Queda de obturao Sangramento Dor/ Mobilidade Sensibilidade Sensibilidade Sensibilidade Outro


na gengiva Presso ao calor ao frio a doces
4. Medicao atual contra dor Necessita de pr-medicao?
5. Data das ltimas radiografias Tipo Onde esto as radiografias? O paciente as trar para a consulta? Sim No

6. Como voc pretende pagar pela consulta? Fornecida faixa de honorrios?

Em dinheiro Crdito Plano de sade/Empresa & tipo

7. Como podemos entrar em contato com voc? Telefone Residencial Telefone do Trabalho Celular

8. Favor informar seu endereo para que possamos lhe enviar alguns formulrios que devero ser preenchidos antes de sua consulta
E-mail Rua Cidade Estado CEP

9. Para podermos tornar sua consulta o mais agradvel possvel, existe algo mais que voc queira saber?

10. Observaes/Motivadores/Preocupaes

O paciente pareceu: Amvel Neutro Tmido Ansioso Agressivo Outro


Pride Institute FORMULRIO 011 (06.08) 1.800.925.2600 www.prideinstitute.com

Figura 3-1. Papeleta de informaes por telefone. (Cortesia do Pride Institute, So Francisco, CA.)

meio de exame visual e radiograas. O paciente, em seguida,


avisado quanto necessidade de se elaborar um diagnstico
para a anlise adequada do caso e o desenvolvimento de um
plano de tratamento apropriado.5
A partir do primeiro contato do paciente com o consultrio,
por telefone, e-mail ou outro meio, cada membro da equipe
dever ter um conhecimento ativo de como orientar o paciente
atravs de um processo de aprendizado que permitir que o
mesmo tome uma deciso inteligente sobre o tratamento. O
novo paciente que entrar em contato sobre a realizao de
implantes dentrios ser encaminhado para um exame limitado
com raios X, normalmente uma ou mais radiograas periapi-
cais de uma rea especca, ou uma radiograa panormica.
Um formulrio impresso utilizado pelo atendente como guia
para a obteno de informaes pertinentes (Fig. 3-1). O aten-
dente agenda a consulta e envia ao paciente um histrico sobre Figura 3-2. Molde diagnstico feito de vinilpolisiloxano (VPS).
sua sade e outras informaes administrativas pertinentes, que
o paciente levar preenchidas por ocasio da consulta. Em
seguida, o dentista examinar a rea de interesse e determinar
se o caso poder ser adequadamente tratado por meio de injeta-se nessas regies material de viscosidade extraleve com
implantes. Informaes adicionais concernentes ao diagnstico material de viscosidade mdia usado na moldeira. Esse material
so recomendadas, levando elaborao do diagnstico. Assim extraleve normalmente ser removido das reentrncias sem que
que o paciente concordar em seguir adiante, a elaborao haja perigo de quebra do dente ou de restauraes existentes
poder ser nalizada na primeira consulta ou programada para (Fig. 3-2). Em casos graves de reentrncias e/ou mobilidade,
uma data posterior. deve ser utilizado algum tipo de material para bloqueio. feito
Alm das radiograas necessrias e adequadas, so obtidos a seguir o registro da mordida com mxima interdigitao ou
moldes diagnsticos maxilares e mandibulares usando-se vinil- em relao cntrica.
polisiloxano (VPS). O VPS escolhido em lugar dos materiais tirada uma srie de fotos para a documentao das con-
de alginato, pois facilita a confeco de mltiplos moldes de dies existentes do paciente (Fig. 3-3). Imagens fotogrcas
gesso. O VPS de viscosidade mdia de secagem rpida (2 a 3 digitais podem ser teis para uma anlise completa do caso. O
minutos) funciona bem na captura dos detalhes necessrios trabalho poder ser facilitado caso o dentista ou o assistente
para um molde diagnstico. Caso haja reentrncias signicati- faa cursos de fotograa dentria ou leia sobre as tcnicas e os
vas, ou se a dentio apresentar movimentos periodontais, equipamentos necessrios aquisio dessas imagens.6,7
Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 27

Figura 3-3. Fotograas obtidas para documentar a condio atual do paciente. A, Foto de rosto inteiro. B, Sorriso normal. CE,
Imagens tomadas com uso de afastador, a 1:3 (C), 1:2 (D) e 1:1 (E), F, Vista lateral. Imagem oclusal maxilar (G) e mandibular (H)
obtidas com espelho.
28 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

Prepara-se um quadro completo mostrando restauraes enchimento dos moldes duas vezes, obtendo-se um jogo de gesso
existentes, falta de dentes, classicao oclusal, situao da diagnstico adicional para o cirurgio (se for o caso) e/ou para
articulao temporomandibular (ATM) e condio periodon- o tcnico do laboratrio. A partir da montagem, o dentista
tal. Um quadro periodontal engloba seis medidas sulculares por poder determinar a distncia disponvel entre os arcos para a
dente, alm de anotaes quanto a sangramento em sondagem, restaurao nal, assim como outras informaes adicionais,
mobilidade, envolvimento de furca, situao da placa e pre- como as medidas mesial-distal e bucolingual para a colocao
sena de clculos, recesso e perda de xao clnica. do implante, a relao oclusal existente, forma e comprimento do
A elaborao do diagnstico inclui a transferncia do arco arco e opes para a fabricao de prtese xa ou removvel.
facial para um articulador semiajustvel, o registro da mordida
cntrica, um jogo completo de radiograas periapicais e inter-
proximais, uma radiograa panormica e uma discusso com Procedimentos Laboratoriais
o paciente a respeito de suas metas e desejos a longo prazo Ao elaborar-se o plano de tratamento, o dentista produzir mo-
quanto terapia por implante. Essa discusso permite que o delos em gesso para diagnstico a partir dos moldes prelimi-
clnico forme uma ideia quanto atitude do paciente acerca nares e ir mont-los em um articulador semiajustvel. Modelos
do tratamento dentrio, em geral, e implantes, em particular. de trabalho subsequentes sero montados no mesmo articula-
Permitir ao paciente recapitular tratamentos dentrios anterio- dor para consistncia e comparao com a condio pr-ope-
res proporcionar algum discernimento quanto at que ponto ratria. A partir da transferncia do arco facial, o modelo do
o paciente ser difcil ou razovel, caso as recomendaes maxilar pode ser montado no membro superior do articulador
do clnico sejam aceitas. Recomenda-se a elaborao completa do semiajustvel (Fig. 3-4). O modelo mandibular montado no
diagnstico em casos de implantes moderados a complexos. membro inferior do articulador utilizando-se o registro da mor-
Nos casos simples, englobando de um a trs implantes, uma dida cntrica.
elaborao simplicada poder ser suciente. Nesse caso, de- Os procedimentos do articulador semiajustvel e da trans-
vero ser obtidos os moldes, o registro da mordida e um nmero ferncia do arco facial facilitam a exatido de todos os proce-
mais limitado de radiograas e fotograas. Sempre se tira uma dimentos restauradores. Em geral, isso ocorre porque o estojo
radiograa panormica, em virtude das valiosas informaes pode ser montado mais perto do arco verdadeiro de fecha-
que podem ser obtidas por meio da observao em duas dimen- mento dos dentes mandibulares com relao a seus dentes
ses dos ossos na rea em que ser realizado o implante. maxilares de interdigitao.9 Esse princpio de odontologia res-
Um assistente clnico adequadamente treinado pode realizar tauradora, embora seja sempre importante, particularmente
o procedimento de transferncia do arco facial e tirar as foto- essencial ao abrir-se a dimenso vertical de ocluso (DVO). Se
graas que ilustram a condio do paciente antes da operao. os modelos deixarem as impresses sobre ou bem perto do arco
A capacidade de realizar esses procedimentos sem superviso de fechamento, isso reduzir o ajuste oclusal necessrio quando
acrescenta valor ao assistente como membro da equipe, permi- da entrega desses tipos de estojo. Em muitos casos, a DVO
tindo ao dentista delegar essas tarefas. Se o paciente for total- aberta em pacientes que tm usado dentaduras parciais ou
mente edntulo, toma-se nota da consistncia da gengiva completas por muitos anos, ou que apresentam dentio des-
(mole, frouxa ou rme), da forma do arco (quadrado, cnico gastada. Os moldes em gesso montados so revisados junta-
ou oval) e da dimenso vertical (fechado, aberto ou normal). mente com as radiograas, com as fotos e com as observaes
A parte nal da elaborao do diagnstico consiste em uma grcas, incluindo as medies periodontais pertinentes. Um
discusso com o paciente acerca das metas e expectativas. Per- dos valiosos critrios advindos dos moldes montados a deter-
guntas para discusso em aberto, como O que voc gostaria de minao de quanto espao entre os arcos est disponvel para
alterar em seu sorriso e em seus dentes atuais?, so de grande a restaurao por implante proposta.
utilidade. Em muitos casos, o paciente deseja um sorriso mais
brilhante, dentes mais retos, espaos entre os dentes fechados ou
alguma outra melhoria esttica. Outros pacientes simplesmente
desejam o aperfeioamento das funes proporcionado pelos
implantes, atravs da troca da dentadura convencional por uma
sobredentadura ou prtese hbrida. As respostas dos pacientes a
esse tipo de pergunta podem fornecer informaes inestimveis.
Como esse um perodo em que se busca a concordncia,
importante que o clnico oua o paciente, deixando-o falar tanto
quanto possvel para obter o conhecimento exato de seus desejos;
haver tempo suciente posteriormente para se discutirem deta-
lhes especcos associados s opes do plano de tratamento. A
escuta ativa pode ser utilizada nesse ponto no apenas para de-
monstrar interesse e preocupao genunos, mas tambm para
vericar se o clnico entende o que o paciente est dizendo.8
Assim que a conversa sobre as aspiraes e as expectativas do
paciente est completa e documentada, o paciente marca uma
consulta posterior para a apresentao do caso. Enquanto isso, Figura 3-4. Modelo maxilar montado na parte superior do arti-
os moldes diagnsticos so preenchidos com gesso e montados culador semiajustvel e modelo mandibular montado na parte
em um articulador semiajustvel. uma boa ideia fazer o pre- inferior.
Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 29

Alm dos benefcios tcnicos de se utilizar a transferncia


de arco facial para montar modelos em um articulador semia- Formulrio de Avaliao Cirrgica
justvel, existe um benefcio adicional para o clnico. Muitos
pacientes no experimentaram esse procedimento em trata- Nome do paciente: Sra. Jane Doe
mentos dentrios anteriores, e eles normalmente equiparam o
Indicado por: Dr. Sam Strong
procedimento do arco facial a um nvel mais alto de odonto-
logia restauradora. Eles comentam acerca da sosticao dos rea de implante: Arco maxilar inteiro
procedimentos clnicos, aps a nalizao da transferncia do
Em anexo: Periapicais ; Panormica
arco facial. Essa percepo s pode aumentar a conana do pa-
ciente na prtica e na capacidade tcnica do clnico, o que Modelos ; Fotos
constitui um aspecto de aceitao e concordncia geral do caso
Conferncia de planejamento do tratamento
que no pode ser excessivamente enfatizado.

Conferncia Sobre o Planejamento Figura 3-5. Exemplo de um formulrio de avaliao cirrgica.


do Tratamento
Todos os dados diagnsticos so copiados e enviados ao ci- gico para a reunio, alm de acompanhar a documentao
rurgio e/ou ao laboratrio dentrio. Na conferncia sobre o grca aps a mesma.
planejamento do trabalho, o cirurgio-dentista e o dentista res- A conferncia de planejamento do tratamento deve ocorrer
taurador renem-se ou conversam por telefone para planejar logo aps a elaborao do diagnstico para apressar a formu-
os detalhes especcos do caso. Utiliza-se um checklist com as lao das opes de tratamento adequadas. Idealmente, essa
consideraes pr-cirrgicas para reviso de todas as opes de fase deve ser nalizada em poucos dias para facilitar a progra-
tratamento disponveis para o implante. Um checklist pr-ope- mao da apresentao do caso 2 semanas aps a elaborao
ratrio sugerido para consideraes por parte do prottico e do diagnstico. Se o protesista pretender realizar todos os pro-
dos membros da equipe cirrgica inclui os seguintes itens: cedimentos cirrgicos e de implante prottico, um membro da
Tipo de guia cirrgico a ser fornecido pelo protesista equipe ser designado para providenciar os materiais de diag-
Tipo de prtese temporria a ser fornecida pelo protesista nstico para a avaliao oportuna.
Nmero de implantes para cada opo de tratamento A avaliao cirrgica consiste em conrmar todos os dados
Comprimentos e dimetros previstos para os implantes enviados pelo consultrio do protesista, avaliando a sade do
Localizao ideal para cada implante paciente e a histria dentria, conrmando as recomendaes
Necessidade de enxerto para colocao adequada dos do protesista. Devem ser reavaliadas as opes de enxerto sseo
implantes (se for necessrio). O paciente informado se o enxerto ser
Opes para prtese xa ou removvel realizado simultaneamente s extraes e/ou ao implante. Se
Reteno por meio de parafuso ou cimento nos casos de esses procedimentos forem realizados separadamente, ser dado
prtese xa ao paciente um cronograma estimado para a sua nalizao,
Restauraes retidas com parafuso de esplintagem ou incluindo o retorno ao protesista para o procedimento prot-
cimento para casos de prtese xa versus coroas simples tico denitivo. Tambm se d ao paciente uma estimativa -
Formato de prtese retida por barra ou por xao para nanceira por escrito. Deve-se obter o consentimento do
casos removveis paciente nessa consulta ou posteriormente, at antes do incio
Sequncia de carga imediata ou retardada dos procedimentos cirrgicos.
Estimativa do tempo de cirurgia e do tratamento pro-
ttico
O checklist pr-operatrio utilizado para orientao da Apresentao do Caso
anlise do caso, estando um cirurgio-dentista envolvido, ou Todos os membros da equipe sero envolvidos para que se
se os procedimentos cirrgicos e protticos estiverem sendo tenha a certeza de que todas as fases pr-operatrias tenham
realizados internamente. Quando o caso envolver um esforo sido completadas ecientemente e de forma prossional. Uma
interdisciplinar com o cirurgio-dentista, so enviados ao con- progresso operacional suave atravs dessas fases tornar a aceita-
sultrio do cirurgio moldes de diagnstico em duplicata, o do caso mais provvel. Aps a conferncia de planejamento
radiograas (FMX e/ou panormica), grcos pertinentes e do tratamento, o cirurgio-dentista e o protesista podero apre-
anotaes especcas sobre o paciente. O uso de um formulrio sentar o caso ao paciente. Isso pode ser feito em conjunto, mas
auxilia na disponibilidade de uma breve descrio do objetivo o mtodo mais prtico que os clnicos faam a apresentao
da avaliao (Fig. 3-5). O protesista pode necessitar discutir do caso separadamente ao paciente, em seus respectivos con-
tpicos ou preocupaes especcas sobre o caso com o cirur- sultrios. Nessa consulta, o paciente recebe informaes sobre
gio antes da consulta para avaliao cirrgica. Nesse cenrio, os todas as opes de tratamento, a durao do mesmo e a esti-
dois clnicos principais (o cirurgio e o protesista) encontram-se mativa de gastos.
ou conversam por telefone para completar a conferncia de pla- Principalmente a equipe da linha de frente e os assistentes
nejamento do tratamento. Um dos membros da equipe de clnicos se envolvem nos preparativos para esse evento. O
restaurao responsvel pelo envio dos materiais diagnsticos paciente deve ser planejado para uma poca especca, quando
indicados na lista anteriormente mostrada ao consultrio cirr- o clnico puder dar ateno concentrada apresentao. O
30 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

membro da equipe administrativa planeja a consulta e enfatiza Alguns dentistas preferem marcar as apresentaes dos casos
a importncia da presena do cnjuge do paciente ou de outra em conjunto, em dias determinados, para evitar a interrupo
pessoa que possa auxiliar na tomada de decises. Essa atitude dos dias produtivos dos procedimentos. Outros consideram
um ponto fundamental para a aceitao do caso, sendo mais que uma ou mais apresentaes de caso podem ser efetiva-
bem-sucedida do que deixar o paciente voltar para casa e tra- mente agendadas dentro do cronograma dirio sem diminuir
duzir o que o dentista disse. a produtividade do dia. Na reunio matinal (que ser discutida
Na preparao para essa consulta, o dentista delineia o adiante), as consultas de apresentao de casos nitidamente
plano de tratamento cirrgico e/ou prottico para um membro conscientizam o dentista e sua equipe de como devero se
do setor da linha de frente. Os itens especcos de todos os ajustar ao cronograma do dia. A equipe da linha de frente
procedimentos alimentam o computador do escritrio, com dever ser responsvel pela manuteno da limpeza e da apre-
subtotais para cada arco (Fig. 3-6). Prepara-se um cronograma sentao do consultrio quando o paciente chegar. O paciente
para as consultas necessrias para orientao quanto ao plane- e seu cnjuge so conduzidos diretamente sala de consulta
jamento de todas as consultas, caso o paciente decida prosse- aps sua chegada, e o dentista e todos os membros da equipe
guir com o tratamento (Fig. 3-7). O pessoal da linha de frente so avisados de sua presena.
junta esses documentos em uma pasta que ser dada ao paciente A apresentao do caso o ponto culminante de todo o
na consulta de apresentao do caso. Material adicional perti- trabalho, desde o exame inicial at a elaborao do diagns-
nente, tal como folhetos sobre o procedimento e sobre os tico e a conferncia sobre o planejamento do tratamento, e
produtos, alm de opes de pagamento, tambm colocado essa consulta crucial para se determinar se o paciente acei-
na pasta para o paciente. tar as recomendaes do tratamento. A completa preparao
Um assistente clnico responsvel por colocar os moldes e execuo da apresentao devero reetir a ateno dada aos
de diagnstico no articulador semiajustvel no consultrio. detalhes necessrios para o complemento bem-sucedido do
Esses modelos tero sido ajustados e o articulador limpo para caso. Uma apresentao desorganizada ou mal conduzida
se demonstrar que est sendo dada ateno meticulosa ao caso. poder resultar em falta de conana por parte do paciente.
Quaisquer modelos que possam ilustrar as opes de trata- A seguir mostrada uma agenda sugerida para a apresentao
mento do paciente tambm so colocados no consultrio. do caso:
Fotograas da condio atual do paciente so visualizadas no Rever os objetivos e desejos do paciente
monitor do computador, juntamente com radiograas. Rever as condies existentes

PLANO DE TRATAMENTO

2460-0 Samuel M. Strong, D. D. S. 08/14/08

Para: John Doe

Descrio do servio Prv Dente Oramento Pelo plano de sade Pelo cliente (particular)

Fase do tratamento

Stent cirrgico SMS Maxilar

Fotografias diagnsticas SMS

Coroa provisria SMS 12

Implante coroa porcelana/metal nobre SMS Primeiro


bicspide SE
(Superior
Esquerdo)

Placas termoplsticas SMS

Total: 2470.00 2470.00

Esse oramento vlido por 60 dias

Coroa de porcelana fundida em metal nobre, suportada por implante: Oramento inclui conjunto de transferncia de implante, implante
anlogo, peas de titnio ou intermedirio feito sob medida, prtese de metal nobre sob medida, porcelana fundida sob medida e
parafuso de reteno.

Comentrios:

Figura 3-6. Exemplo de plano de tratamento.


Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 31

Apresentar as opes de tratamento (com implante ou Oferecer um desconto de cortesia de 5% se o valor total
sem) for pago antecipadamente em cheque ou dinheiro
Responder a perguntas clnicas restantes Obter um pagamento adiantado de pelo menos 20%
Apresentar a estimativa nanceira e opes para paga- para reservar os tempos de consulta
mento Oferecer nanciamento externo, se necessrio
O dentista discute todos os itens da agenda com o paciente Garantir um acordo nanceiro assinado, determinando
e seu cnjuge (ou outra parte interessada). As radiograas e os como o paciente pagar pelos servios
modelos de diagnstico do paciente so utilizados para ilustrar Obter aprovao assinada pelo paciente, testemunhada
pontos acerca de sua condio existente e opes de tratamen- por um membro da equipe
to.10 Modelos de demonstrao, grcos, vdeos, fotos de casos Programar todas as consultas necessrias para a comple-
semelhantes, testemunhos de pacientes e outras ferramentas de mentao do caso
ajuda visual so utilizados para amparar as recomendaes do Todos os itens discutidos na apresentao do caso sero
dentista. O membro da equipe de linha de frente que trabalhou registrados no quadro do paciente, incluindo todos os riscos,
com o dentista no plano de tratamento tambm dever estar benefcios e alternativas. Alm dessa documentao, dever ser
presente na apresentao inteira do caso. Ao ouvir a explicao emitido um formulrio para autorizao de tratamento, quando
do dentista sobre as opes de tratamento, essa pessoa obtm o paciente concordar em realiz-lo. A necessidade dessa auto-
uma valiosa percepo da atitude do paciente com relao ao rizao se aplica tanto ao procedimento cirrgico como ao
tratamento. prottico (Fig. 3-8).
Aps a nalizao da apresentao clnica, o membro da linha A seguinte informao do cronograma do plano de tratamen-
de frente mostra ao paciente as opes de pagamento. O dentista to do dentista ser utilizada para a programao das consultas:
deve desenvolver um conjunto claro de diretrizes que o funcio- Tipo de consulta (exemplo cirrgico: extraes e enxerto
nrio da linha de frente seguir ao apresentar as opes de sseo; exemplo prottico: moldes de transferncia do
pagamento.11 Esse prossional funciona como um coordenador implante)
nanceiro ou de marcao de consultas. Deve ser oferecido ao Perodo de tempo previsto para se completar a consulta.
paciente nanciamento externo com diversos planos de paga- Especicar as unidades do mdico e do assistente
mento, e o coordenador nanceiro deve estar totalmente fami- Intervalo de tempo entre as consultas
liarizado com esses planos, sendo capaz de identicar pagamentos Cobranas por consulta
mensais resultantes de opes para 12, 24 ou 36 meses. A maior Pagamentos por consulta (quando for aplicvel)
parte desses planos tambm oferece opes sem juros. O coor- Essa informao pode ser colocada dentro da pasta que
denador nanceiro deve ser capaz de identicar as disponibili- dada ao paciente. Pode ser til fazer o registro das consultas e
dades nanceiras mensais do paciente para cada opo, para que das informaes associadas em um calendrio que, em seguida,
rapidamente possa ajud-lo a tomar uma deciso adequada. dado ao paciente. Isso tambm serve como uma ferramenta
O checklist a seguir til na apresentao das opes nan- de marketing interno para a clnica.
ceiras ao paciente: O coordenador de consultas programa a consulta inicial para
Breve reviso das opes de tratamento e consultas ne- obteno das impresses para os moldes cirrgicos, a menos que
cessrias os moldes diagnsticos possam servir para esse objetivo. A pri-
Apresentar os gastos para o tratamento recomendado meira consulta cirrgica programada com tempo suciente
Como voc cuidar disso? para se produzir o molde (Fig. 3-9). Se for necessria extrao
e/ou enxerto sseo signicativo, a fabricao do molde poder ser
retardada at que os implantes estejam prontos para ser aplica-
dos. O pessoal da linha de frente e os assistentes clnicos devero
Consulta 1 Molde de transferncia 1 hora
coordenar suas responsabilidades para assegurar que o molde
cirrgico seja enviado ao laboratrio e devolvido em tempo para
3 semanas o procedimento cirrgico. Alm disso, um dispositivo tempor-
rio, como uma dentadura parcial ou completa removvel, poder
Consulta 2 Prova da estrutura, ser necessrio na ocasio da consulta cirrgica.
entrega de ponte provisria 2 horas

1 semana Responsabilidades do Assistente


Clnico
Consulta 3 Ajuste da ponte provisria 30 minutos
O assistente clnico de procedimentos cirrgicos responsvel
2 semanas
pela preparao do ambiente operatrio e do paciente para a
cirurgia de implante.12 Se for utilizado um campo cirrgico
Consulta 4 Entrega da prtese sobre implante 1 hora
esterilizado, um assistente atua como assistente esterilizado,
enquanto outro membro da equipe tem o papel de assistente
rotativo. necessrio que ele tenha um conhecimento
completo sobre todos os instrumentos cirrgicos e o material
Figura 3-7. Exemplo de cronograma de consultas desenvolvido associado, alm de conrmar a disponibilidade de inventrio
como guia para as futuras marcaes. suciente de implantes.
32 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

CONFIRMAO DE RECEBIMENTO DE INFORMAO E PERMISSO,


PELO PACIENTE, PARA
TRATAMENTO PROTTICO

Nome do paciente: ____________________________________________________

A lei estadual determina que sejam passadas informaes a voc, e que obteremos
sua permisso antes de qualquer tratamento. O que lhe solicitamos a assinar a
confirmao de que foi discutida a natureza e o objetivo do tratamento, os riscos
conhecidos associados a ele e as alternativas de tratamento factveis; que voc teve
a oportunidade de fazer perguntas; que todas as perguntas foram respondidas de
forma satisfatria; e que todos os espaos deste formulrio foram preenchidos antes
de voc assin-lo.
1. Por meio deste documento, autorizo e solicito a realizao do servio dentrio e dos procedimentos
protticos para o paciente acima indicado, do(s) Dr(s). ________________ e respectiva(s) equipe(s), e,
alm disso, autorizo a realizao de qualquer procedimento que o dentista acima mencionado possa julgar
necessrio. Tambm autorizo a administrao de anestsicos e analgsicos que o dentista considere
aconselhveis. Autorizo, alm disso, qualquer procedimento oral que possa ser necessrio durante
meu tratamento.
Ademais, permito que sejam confeccionados fotografias, filmes ou outros materiais mostrando o estado
de minha boca ou os tratamentos, para efeito de documentao e de meu conhecimento ou para divulgar
livremente esses materiais ou outros, incluindo raios X e registros dentrios, se for necessrio, com
objetivos odontolgicos, cientficos e educacionais. (Todos os direitos a remunerao, royalty ou outra
compensao ao paciente, seus herdeiros ou cessionrios, ou a mim mesmo so por meio deste
documento renunciados.)
Pode ser realizada uma pesquisa de crdito para o estabelecimento de um histrico de crdito. Alm
disso, se eu deixar de pagar parte do tratamento recebido, serei responsvel por quaisquer despesas legais
adicionais, custos de cobrana e juros incorridos na cobrana do saldo devido.

2. Autorizo a fabricao da prtese que foi prescrita pelo(s) seguinte(s) dentista(s): _____________________ ,
indicada pelos estudos diagnsticos e/ou avaliaes j realizadas, para utilizao com meu(s) implante(s)
e para tratar outras necessidades.

3. Foram explicadas a mim alternativas (s) prtese(s) sobre implantes, incluindo seus riscos. Experimentei
ou considerei esses mtodos de tratamento alternativo e seus riscos, como indicado na pgina Solicitao
de Tratamento Prottico, mas eu quero a(s) prteses(s) sobre implante(s) utilizada(s) para auxiliar a
assegurar e/ou substituir os dentes que me faltam, o que tambm se encontra indicado na mesma pgina.

4. Tenho conhecimento de que a prtica da Odontologia e da cirurgia odontolgica no uma cincia exata
e reconheo que no foram dadas garantias a mim com respeito ao sucesso de minha(s) prtese(s) sobre
implante(s) e ao tratamento e procedimentos associados. Tenho conhecimento de que a(s) prtese(s)
sobre implante(s) pode(m) falhar, o que pode gerar a necessidade de aes corretivas e a possvel
remoo da(s) prtese(s) citada(s).

5. Como em qualquer prtese, podem ocorrer complicaes sobre as quais fui devidamente informado.
Essas complicaes incluem, mas no se limitam a elas, as seguintes: risco de ajuste inadequado da ponte;
risco de ocluso inadequada; doena decorrente de cuidados caseiros inapropriados ou de outros motivos;
perda de dentes permanentes; perda da(s) prtese(s) e/ou implante(s) no caso de desenvolvimento de
doena sistmica, desgaste ou quebra de partes do implante e/ou prtese(s) e risco ao material da
superfcie de mastigao. Esse material possui dureza semelhante do dente. Entretanto, como nos
dentes naturais, corre-se o risco de fratura ou ruptura. Se houver dano ao material, o mesmo poder
necessitar de reparo. O volume de dano (s) prtese(s) determinar se o material ser reparado ou refeito.
O custo desse reparo variar dependendo da extenso do dano. Se ocorrer uma lasca, a mesma poder
necessitar de polimento, apenas. Se a fratura for maior, poder ser necessrio retrabalho da superfcie,
que poder durar de 4 a 6 meses. Se o dano for excessivo, poder ser necessrio refazer a coroa ou toda
a ponte. Haver um custo para o reparo e/ou substituio da coroa ou da ponte.

Os membros do ICOI recebem este formulrio gratuitamente.


Para informaes acerca da maior associao de implantes odontolgicos do mundo, ligue para Rev. 3/08
888-449-ICOI, fax: 973-783-1175, e-mail: icoi@dentalimplants.com ou visite www.icoi.org

Figura 3-8. Permisso do paciente perante o Congresso Internacional de Implantologistas Orais (ICOI), referente a tratamento pro-
ttico. (Direitos autorais do Congresso Internacional de Implantologistas Orais, Upper Montclair, NJ. Reimpresso com permisso.)
Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 33

6. Fui aconselhado que o uso de tabaco, lcool e/ou acar pode afetar o(s) implante(s) e a(s) prtese(s),
podendo limitar o sucesso deste tratamento. A doena gengival a principal causa de perda dentria,
atualmente. Os dentes ou o(s) implante(s) que apoiam a(s) prtese(s) podem desenvolver doena gengival,
se NO for dado o cuidado apropriado a eles. Consultas de manuteno preventivas profissionais e limpeza
profissional so imperativas a cada 3 a 6 meses. Os cuidados caseiros, escovao e uso de fio dental devem
ser realizados trs vezes ao dia. Nosso higienista ir recomendar um programa dirio para suas
necessidades especficas.

7. Evite a ingesto ou mastigao de balas puxa-puxas e objetos e alimentos duros como balas, nozes, gelo
etc., pois eles podem soltar ou quebrar a(s) prteses(s). Dentes fixos raramente se soltam. No entanto,
caso isso ocorra, haver esforo excessivo sobre os dentes / implante(s) remanescente(s). Os dentes
naturais podem cariar sob restauraes soltas. Isso tambm pode ocasionar perda de dentes ou de
implantes. Portanto, se a(s) prtese(s) se soltar(em), ou se ocorrer alguma alterao na mordida, favor
avisar o consultrio odontolgico imediatamente.

8. Certifico ter lido, recebido explicaes e entendido por completo esta autorizao para tratamento de
prtese sobre implante, e que minha inteno receber o tratamento conforme indicado. Fui avisado de
que esse um procedimento relativamente novo e que a informao acerca da durao do(s) implante(s)
e da(s) prtese(s) em particular a serem usados limitada. Todavia, isso foi discutido, juntamente com a
natureza do produto a ser utilizado no implante, e autorizo o procedimento, estando a par de seus
riscos e limitaes.

RESUMO

9. Entendo que algum tempo aps sua insero, o(s) implante(s) ser(o) descoberto(s) e/ou ser(o)
colocadas a(s) cabea(s) do(s) implante(s). O dentista ir fazer a restaurao do(s) implante(s) utilizando
procedimentos odontolgicos de rotina e confeccionar prtese(s) que ser(o) fixada(s) ao(s)
implante(s). Os problemas referentes ao uso dessa(s) prtese(s) foram explicados a mim. Posso perder
o(s) implante(s) assim que o(s) mesmo(s) for(em) colocado(s) ou a(s) prtese(s) pode(m) se quebrar,
ou sofrer desgaste, sendo necessria sua substituio s minhas custas. Alm disso, foi explicado que a(s)
prtese(s) ser(o) cimentada(s) ou posicionada(s) por meio de parafusos. Esses parafusos podem
afrouxar e/ou quebrar, podendo ser substitudos em qualquer ocasio. Haver um custo para a soluo
dessas situaes. Foi tambm explicada a mim a necessidade de cuidados domsticos meticulosos. O tecido
em torno do(s) implante(s) pode(m) se tornar irritado(s). Posso necessitar de outro procedimento
cirrgico para assegurar a sade do(s) implante(s). Possveis mtodos de higiene oral foram explicados a
mim, e fui informado sobre os tipos de dispositivos para cuidados dentrios que terei de utilizar. Fui
informado acerca de procedimentos de manuteno preventiva, e sei que terei de retornar ao consultrio
de restaurao dentria pelo menos trs vezes ao ano. Como em todos os outros procedimentos
odontolgicos, no se pode dar nenhuma garantia quanto longevidade desse procedimento. Deve ficar
claro que eu li este documento, com total entendimento sobre seu contedo, e que recebi todas as
informaes. Todas as minhas perguntas foram respondidas pelo dentista e no tenho nenhuma pergunta
restante referente a esse tipo de informao ou ao meu tratamento.

10. Finalmente, declaro que todos os espaos em branco foram preenchidos antes de minha assinatura, e que
tenho o direito de revogar meu consentimento ao tratamento em qualquer ocasio.

_____________________________________________________________________ ______________________________
Assinatura do Paciente ou do Responsvel Data

_____________________________________________________________________ ______________________________
Assinatura da Testemunha Data

Figura 3-8. Continuao.

Para a prtese, os assistentes clnicos devem conhecer os O assistente clnico tambm responsvel pelo suprimento
seguintes componentes e suas aplicaes: ecaz de todos os componentes e kits de ferramentas protticas
1. Cicatrizador: Esse componente parafusado no implante para os implantes de restaurao por chegar.
e mantm um canal atravs dos tecidos gengivais at o Um assistente de valor agregado pode realizar tarefas alm
topo do implante (Fig. 3-10, A). das de um assistente tradicional. Por exemplo, um assistente
2. Transferentes: Esse componente transfere a posio do clnico adequadamente treinado como parte de uma funo
implante por meio de um molde para o modelo de auxiliar expandida pode realizar a transferncia do arco facial
trabalho (Fig. 3-10, B) utilizada na elaborao do diagnstico. Fotograas dos seg-
3. Rplica do implante (anlogo): Esse componente uma mentos pr-operatrio, em andamento e do m do caso
rplica exata da poro coronria do implante nal (Fig. tambm podem ser providenciadas por esse assistente. A pro-
3-10, C). cincia nessa e em outras reas de tarefas delegadas torna o
4. Intermedirio: Esse o componente ao qual a restaura- membro da equipe mais valioso para o consultrio, o que pode
o nal cimentada ou parafusada (Fig. 3-10, D). lhe trazer um salrio mais alto e crescimento prossional.
34 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

QUESTIONRIO PARA
TRATAMENTO DE IMPLANTE PROTTICO

Solicito que meu tratamento odontolgico seja fornecido de acordo com as seguintes informaes:

1. Solicitei o tratamento porque: _______________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________________
2. Entendo que minhas deficincias dentrias podem ser tratadas pelos seguintes mtodos opcionais:
Superior:___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Inferior: ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Entendo que minha(s) prtese(s) consistir(o) no seguinte:
Superior:___________________________________________________________________________________________
Inferior: ___________________________________________________________________________________________
4. Entendo que o tratamento que selecionei possui as seguintes vantagens em relao a outros mtodos
alternativos:

Superior:___________________________________________________________________________________________
Inferior: ___________________________________________________________________________________________
5. O resultado esperado para o tratamento (prognstico) :
Superior:___________________________________________________________________________________________
Inferior: ___________________________________________________________________________________________
6. Se eu preferir no receber o tratamento, entendo que as consequncias podero ser:
Superior:___________________________________________________________________________________________
Inferior: ___________________________________________________________________________________________
7. Entendo que o tratamento escolhido, como todos os tratamentos, possui alguns riscos. Os riscos
significativos envolvidos em meu tratamento foram explicados a mim e so indicados abaixo.
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
8. Tive tempo e oportunidade para discutir o tratamento proposto e as alternativas e riscos relacionados
acima com o dentista. Entendo, para minha satisfao, o tratamento proposto e seus riscos, no tendo
perguntas substanciais acerca desta informao

_____________________________________________________________________ ______________________________
Assinatura do Paciente ou do Responsvel Data

_____________________________________________________________________ ______________________________
Assinatura da Testemunha Data

Os membros do ICOI recebem este formulrio gratuitamente.


Para informaes acerca da maior associao de implantes odontolgicos do mundo, ligue para Rev. 3/08
888-449-ICOI, fax: 973-783-1175, e-mail: icoi@dentalimplants.com ou visite www.icoi.org

Figura 3-8. Continuao.

A coordenao entre o assistente clnico e a linha de frente svel pela disponibilizao dessas prteses antes da consulta
necessria para assegurar que o trabalho de laboratrio para cirrgica.
a restaurao seja completado e devolvido ao consultrio antes Para acompanhar essa informao no consultrio, deve-se
das consultas do paciente. Guias cirrgicos, dentaduras provi- desenvolver um sistema pelo qual determinados membros da
srias parciais e completas, coroas provisrias e pontes xas equipe saibam que componentes e restauraes esto dispon-
podem ser necessrias na data das extraes, do enxerto sseo veis na clnica, e quais deles devero ser enviados ao consultrio
e/ou da colocao do implante. O assistente clnico respon- cirrgico em tempo hbil. Essa informao pode ser controlada
Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 35

cirrgico, pode-se acrescentar um realce rosa sobre o amarelo,


originando um realce cor de laranja. O mesmo sistema de
cdigo de cores pode ser usado nos grcos para a identicao
de tratamento pendente ou completo.14 Esse sistema auxilia a
equipe a identicar facilmente os casos que ainda necessitam
de ateno e a data solicitada para sua nalizao (amarelo) e
os que j completaram a preparao pr-operatria (laranja).
A coordenao do acompanhamento computadorizado dos
casos de laboratrio, do arquivo manual e da reunio matinal
aumenta o gerenciamento eciente dos implantes e diminui a
probabilidade de que ocorra falta de um componente crucial
para o implante ou de uma prtese, quando necessrios. A falha
em atentar para esses detalhes pode ocasionar graves diculda-
des para o consultrio. Os pacientes de implante empenham
gastos e tempo signicativos ao concordar em proceder com o
Figura 3-9. Guia cirrgico. tratamento recomendado, e esperam um nvel de prossiona-
lismo, organizao e percia acima do normal. Treinar o pessoal
do consultrio para executar um sistema como descrito nos
pargrafos anteriores pode fazer a diferena entre preencher as
atravs de computadores (com o uso de softwares como Lab expectativas do paciente e fracassar nessa empreitada.
Track, Dentech, Detroit, MI) ou por meio de um sistema O armazenamento dos modelos de implante nalizados
manual. Ambos os mtodos podem minimizar a probabilidade tambm recomendado. Isso normalmente se torna responsa-
de a equipe no estar completamente preparada para a nali- bilidade de um assistente clnico que encaixota os modelos
zao bem-sucedida dos implantes. O software de computador pertinentes e outros materiais relacionados para futura refern-
alerta a equipe sobre todo o material que foi enviado ao labo- cia e documentao. Uma lista manual ou computadorizada
ratrio, juntamente com a data esperada de devoluo. Essa pode identicar a caixa por nome ou nmero de paciente. O
informao se soma a um sistema de arquivo manual de chas dentista deve identicar quais itens devero ser guardados e
que pode ser adaptado s especicaes do consultrio. Cada quais devero ser descartados, para minimizar a demanda de
caso de implante registrado em um carto do arquivo, com espao de armazenagem.
a informao da situao atual (Fig. 3-11, A). Um dos membros
da equipe da linha de frente responsvel pelo preenchimento
do carto medida que o caso avana. Registram-se o tipo de Departamento de Higiene
implante, seu dimetro e comprimento, data da colocao e O assunto referente manuteno da higiene para o paciente de
data prevista para o incio da restaurao nal. Em seguida, implantes ser abordado no Captulo 30. O presente captulo
essa informao transferida para o Calendrio de Implantes examina concisamente o papel fundamental do higienista dental
(Fig. 3-11, B), que pode ser guardado na rea em que a reunio em uma clnica restauradora especializada em implantes.
matinal se realiza antes dos atendimentos de cada dia. O higienista deve ter acesso imediato aos folhetos, vdeos e
demais informaes especcas sobre os casos de implante. Seu
papel particularmente importante pela virtude de seu treina-
A Reunio Matinal mento e pela capacidade de identicar opes de implante para
Todos os membros da equipe esto presentes reunio matinal o paciente. uma boa ideia manter um tipo de informao
diria antes do incio dos atendimentos.13 A responsabilidade em vdeo passando continuamente no setor de higiene (p. ex.,
em conduzir essa reunio revezada mensalmente entre os trs o CAESY DVD, CAESY Education Systems, Vancouver, WA).
departamentos do consultrio (linha de frente, assistentes cl- O udio deve permanecer desligado, a menos que alguma
nicos e higiene). Segue-se uma agenda escrita, de forma que a aplicao especca sobre implantes deva ser mostrada. Uma
reunio esteja nalizada em 15 minutos. Os tpicos abordados orientao mais detalhada ao paciente poder ser obtida com
na reunio incluem material de laboratrio devido ao consul- o uso de um DVD especco sobre implantes que revele as
trio ou a ser devolvido nesse dia, produo do dia anterior e opes de tratamento para qualquer condio existente em um
valores de cobrana, previso da produo para esse dia, iden- perodo de exibio de cerca de 10 minutos (p. ex., Implant
ticao do Paciente do Dia, consideraes especiais para Options and Alternatives, Strong Enterprises, Little Rock, AR).
quaisquer pacientes, conrmao dos acordos nanceiros rea- Esse DVD pode ser assistido enquanto o higienista est tra-
lizados e lembretes para a preparao de material de marketing tando o paciente ou no nal da consulta.
do consultrio. Muitos higienistas dentais no esto familiarizados com
Um item adicional na agenda da reunio a identicao prteses removveis de arco completo.15 Entretanto, a clnica
de todos os implantes daquele ms que necessitaro da ao de de implantes geralmente se torna prociente com sobredenta-
parte dos membros da equipe. Essa informao visualizada duras de implante removvel de arco completo, criando uma
atravs do Calendrio de Implantes (Fig. 3-11, B). Os compo- nova rea de treinamento para o departamento de higiene. Esse
nentes e itens de laboratrio a ser solicitados so realados em tipo de prtese se fecha ou sobre uma barra xada nos implan-
amarelo. Uma vez que esses itens estejam completos e dentro tes ou diretamente sobre os pinos dos implantes16-18 (Fig. 3-12).
do consultrio, ou tenham sido enviados a um consultrio O higienista deve estar familiarizado com todos os aspectos da
36 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

Figura 3-10. Componentes de um implante. A, Cicatrizador. B e C, Transferente. D e E, Rplicas do implante. F e G, Inter-


medirio.
Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 37

Figura 3-11. A, Carto de arquivo contendo informaes sobre


a situao atual de um caso especco de implante. B, Calen-
drio do implante.

avaliao e da manuteno da sobredentadura, assim como as C


xaes comuns utilizadas pelo consultrio para a reteno da
sobredentadura. As xaes podem ser substitudas por um Figura 3-12. Exemplos de sobredentaduras removveis de arco
auxiliar treinado, como o higienista, durante as consultas regu- completo. A, Uma prtese sobre implante que se fecha sobre
lares de manuteno. uma barra aparafusada aos implantes. B e C, Uma prtese
sobre implante que se fecha diretamente sobre os interme-
Recomenda-se a marcao de consultas peridicas para
dirios.
pacientes com prteses de implantes removveis a intervalos
de 3 ou 4 meses, o mesmo intervalo recomendado para casos de
implantes xos. Primeiro, a sobredentadura do implante remo-
vvel avaliada quanto condio da base acrlica e dos dentes manualmente com uma escova de dente nova e sabo de
da dentadura. A barra de reteno e/ou os xadores so veri- limpeza de clorexidina, seguido da aplicao de p de ervas
cados em seguida quanto frouxido ou necessidade de para desinfetar a dentadura e remover o sabor de produto
substituio. Qualquer fratura ou deteriorao evidentes na qumico deixado pela soluo ultrassnica.
base da dentadura so informadas ao paciente e ao dentista de Um kit de ajuste de dentaduras deve ser mantido na sala de
imediato, antes de continuar com a consulta. Coloca-se uma higiene para ser utilizado pelo dentista para ajustar a base da
sobredentadura intacta em uma proveta esterilizada contendo dentadura, evitando pontos de inamao e ocluses, e para
limpador ultrassnico Tipo IV por 10 a 20 minutos (Fig. 3-13). polimento da base da dentadura e dos dentes. A capacidade de
O higienista, a seguir, retira os excessos duros e/ou moles da efetivamente defender as vantagens da terapia de implantes,
barra de conexo do implante ou dos xadores com instrumen- de realizar a manuteno das restauraes dos implantes e pr-
tos de plstico, grate ou titnio. Limpa-se a sobredentadura teses, de avaliar e resolver problemas de restauraes, de subs-
38 Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio

sultrios, encorajando o dentista restaurador a encaminhar os


casos futuros ao consultrio cirrgico.

Conceitos Importantes para o Membro


da Equipe de Implante
Os dois conceitos mais importantes que todos os membros da
equipe devem lembrar e utilizar nas conversas com os pacientes
sobre implantes dentrios so:
1. O ndice de sucesso dos implantes dentrios; e
2. A atroa ssea subsequente s extraes dentrias
Esses dois conceitos possuem uma funo vital para o paciente
entender acerca do valor da terapia de implantes.
Muitos pacientes perguntam: Quanto tempo meus im-
Figura 3-13. Sobredentadura intacta em uma proveta esterili- plantes iro durar? Todos os membros da equipe devero
zada contendo limpador ultrassnico Tipo IV. poder informar que o ndice de sucesso dos implantes dent-
rios aps 10 anos de pelo menos 95%. A longevidade dos
implantes dentrios e de suas restauraes associadas qualica
tituir xadores de sobredentaduras e recomendar produtos para a terapia de implantes como a mais bem-sucedida opo de
o cuidado domstico pode aumentar signicativamente o nvel tratamento.
de percia do higienista. Resumindo, esse membro da equipe Alm do ndice de sucesso dos implantes, os membros da
se torna um higienista de valor agregado, aumentando sua equipe devem reforar o conceito de que a atroa ssea uma
importncia e sendo recompensado de acordo por seu trabalho consequncia previsvel quando os pacientes sofrem alguma
no consultrio. perda dentria. A resposta siolgica a uma perda dentria
pode ser demonstrada por meio de modelos visuais (Fig. 3-14,
A), folhetos, radiograas ou vdeos (Fig. 3-14, B).
O Coordenador de Implante O treinamento de interpretao por parte dos membros
Muitos consultrios de implantes dentrios possuem um coor- da equipe altamente recomendvel para se obter habilidade
denador de implantes (CI) como parte de sua equipe. Esse cargo na comunicao ecaz dessas ideias aos pacientes. Reservar
em tempo parcial ou integral pode servir como uma conexo tempo suciente para o ensaio das respostas s perguntas do
interna e externa do consultrio para melhorar a ecincia na paciente permite que os membros da equipe respondam todos
complementao dos implantes e como coordenador de marke- da mesma forma. Suas repostas se tornaro mais conveis e
ting para a clientela. Ao trabalhar em um consultrio cirrgico, ecazes com a prtica. Podem ser desenvolvidos roteiros para
o coordenador de implante deve manter contato com o consul- reviso nas reunies de equipe ou em ensaios designados de
trio prottico desde o incio at o nal do implante. interpretao, o que altamente recomendvel quando a
Um CI bem treinado pode fornecer treinamento interno equipe tiver diculdade de responder a algumas perguntas em
para dentistas e suas equipes. Esse funcionrio responsvel particular.19,20
por assegurar que as guias cirrgicas, as prteses temporrias
e os dados diagnsticos sejam fornecidos na ocasio oportuna. Concluso
Organiza-se a reunio de planejamento do tratamento, quando
se documentam as opes de tratamento para cirurgia e res- O desenvolvimento de uma mentalidade voltada ao implante
taurao. Atravs do entendimento dessas recomendaes, o no consultrio cirrgico ou no de restaurao dentria uma
CI tambm poder manter o paciente a par de como o caso jornada que se inicia com a implementao de sistemas bsicos
ir se desenvolver, estabelecendo um cronograma para sua para promover o uso e a validade dos implantes. Uma base
execuo. slida formada pelo suporte dos membros da equipe para a
Um CI altamente qualicado pode prover assistncia ao defesa dos implantes por parte do dentista vital para o sucesso
consultrio prottico solicitando os componentes ou forne- dessas iniciativas. Entretanto, sustentar uma atitude entusis-
cendo alguns itens por emprstimo. Deve-se estabelecer e tica com relao aos implantes requer um reforo constante
monitorar um sistema para garantir inventrio suciente, que atravs das reunies de equipe, de palestras e treinamento
atenda essas necessidades e reponha os componentes aps o interno, de ensaios de interpretao e da presena em organi-
consultrio prottico no precisar mais deles. Por exemplo, zaes de implantes. Dentistas que se comprometem com um
componentes esterilizveis e reutilizveis, como transferentes, contnuo processo de aprendizado no campo dos implantes
podem ser fornecidos pelo CI para a confeco dos moldes. obtm a situao recompensadora de crescimento prossional
Mais importante ainda, o CI pode manter as linhas de e nanceiro. Um senso de propriedade permeia a prtica que
comunicao entre o dentista restaurador, o cirurgio-dentista d poderes aos membros da equipe para se tornarem mais
e os membros de suas equipes. A ateno dada a essa rea instrudos, prossionais e organizados em sua busca pelo cres-
reforar a opinio favorvel do paciente sobre ambos os con- cimento na prosso.
Captulo 3 Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prtica do Implante Dentrio 39

Figura 3-14. Exemplos de recursos visuais utilizados para explicar atroa ssea aos pacientes. A, Modelo de perda ssea mandi-
bular. B, O alvolo na ocasio da extrao de todos os dentes maxilares. C, Forte reabsoro do alvolo maxilar vrios anos aps
as extraes, caso no sejam empregados enxertos ou implantes. (A, Cortesia de Salvin Dental Specialties, Inc. Charlotte, NC,
800-535-6566.)

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40 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia
Richard J. Rymond

Ronald A. Mingus

Charles A. Babbush

C A P T U L O 4

GERENCIAMENTO DE RISCOS
EM ODONTOLOGIA

Antecedentes Decadncia do Dentista da Famlia


A funo do dentista da famlia tem mudado durante os
Gerenciamento de Riscos para os ltimos 50 anos. Uma ou duas geraes atrs, o dentista nor-
Dentistas malmente era responsvel pela maioria dos cuidados dentrios
proporcionados a toda a famlia. O dentista podia estabelecer
Milhares de dentistas a cada ano sofrem processos criminais uma relao pessoal com cada paciente e acompanhar as reali-
por prtica inadequada ou aes disciplinares institudas por zaes e lutas da famlia. Essa relao era construda tanto com
conselhos de prossionais. Certas etapas de gerenciamento de base na conana e na amizade quanto na qualidade do traba-
risco podem ser adotadas pelos clnicos para minimizar o risco lho e no nvel de habilidade do dentista. Na maioria das vezes,
de um processo por negligncia prossional e o risco de um esses pacientes teriam considerado repugnante a hiptese de
resultado adverso caso o dentista seja, de fato, o sujeito desse processar o dentista da famlia.
processo. Entretanto, as mudanas sociais diminuram o papel do
Virtualmente, todo processo por prtica inadequada surge dentista da famlia. A populao moderna de pacientes mais
em virtude da insatisfao do paciente com o resultado do transitria, e o dentista da famlia no tem mais a oportunidade
tratamento. No entanto, a maioria esmagadora de pacientes de desenvolver relaes pessoais com os pacientes. Agora uma
que tem um mau resultado no busca uma compensao exceo, em vez de uma regra, que um paciente se consulte
monetria, nem abre processos nos conselhos de prossionais. com o mesmo dentista durante dcadas. As pessoas mudam de
O autor acredita que muitas queixas que so apresentadas residncia mais frequentemente do que no passado, e os pacien-
poderiam ter sido evitadas pelas prticas de gerenciamento de tes nessa situao so compelidos a procurar por um novo
riscos adotadas por cada dentista. dentista mais prximo de seu novo lar. Planos de sade odon-
tolgicos tambm acarretam mudanas na populao de pa-
cientes. Um percentual muito maior de pacientes est agora
Foras Sociais Alm do Controle do coberto por planos odontolgicos, e uma nova disponibilidade
Dentista de cobertura normalmente leva os pacientes a mudar para um
dentista que aceite seu plano particular. Alteraes na cober-
Se o dentista est ou no sujeito a um processo por m conduta tura do seguro odontolgico podem gerar a necessidade de
prossional, depende de uma variedade de fatores, alguns dos mudar de dentista mesmo quando o paciente no se muda para
quais esto dentro do controle do dentista e outros no. Existem uma diferente localizao geogrca.
trs tendncias sociais identicveis que inuenciam o volume A populao de dentistas ainda mais transitria. Durante
de questes judiciais contra os dentistas, que esto inteiramente aproximadamente os ltimos 20 anos, temos observado um
fora de seu controle: aumento substancial no nmero de clnicas odontolgicas, nas
1. A decadncia do dentista da famlia quais h uma rotatividade frequente de dentistas, razo pela
2. A disponibilidade de servios legais e qual o paciente pode no ser atendido pelo mesmo dentista em
3. Foras competitivas consultas sucessivas.
40
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 41

Disponibilidade de Servios Legais Um claro entendimento de suas obrigaes nanceiras e


A propaganda advocatcia, a ateno da mdia a grandes vere- as mudanas potenciais nessas obrigaes medida que
dictos e acordos jurdicos, e a aceitao global da ideia de que o tratamento progride; e
um indivduo deve ser compensado quando for prejudicado por Uma explicao completa e honesta sobre qualquer com-
outro estimula as aes judiciais, particularmente em casos plicao
envolvendo alegaes de negligncia prossional. Os telespec- Na maioria das aes judiciais envolvendo alegaes de
tadores notvagos so bombardeados por propaganda sugerindo prtica odontolgica indevida, ocorre um rompimento no rela-
a disponibilidade de dinheiro fcil das empresas de seguro cionamento dentista-paciente muito antes do ajuizamento do
sade; listas telefnicas e cartazes nas ruas enviam a mesma processo. Normalmente, esse rompimento se atribui ao que o
mensagem. Essa propaganda foi inicialmente considerada de paciente entende como comunicao inadequada. A maioria
mau gosto e, em muitos casos, uma violao dos direitos de re- dos querelantes de prticas indevidas basicamente testemunha
gulamentao prossional e de cdigos de tica e conduta. que o dentista deixou de escutar ou responder a suas reclama-
Pode ser questionado que esse assdio constante da mdia es, ou que o dentista o tratou de forma abrupta. Se o paciente
tambm contribuiu para a decadncia da responsabilidade estiver insatisfeito com o estilo de comunicao do dentista, ele
pessoal. H 50 anos, quando o paciente sofria perda dentria, provavelmente ir buscar tratamento com outro prossional.
esse infortnio era atribudo a higiene pessoal inadequada, m Muito poucos pacientes consultam um advogado e iniciam uma
sorte ou hereditariedade. Atualmente, no caso de perda dent- ao sem antes romper o relacionamento dentista-paciente.
ria, h uma grande probabilidade que o paciente ponha a culpa Alm disso, um alto percentual de processos aberto porque o
na outra parte e cogite processar o dentista, alegando que, com novo dentista critica o tratamento do dentista anterior. O den-
cuidados diferentes ou melhores, a perda ou a doena odonto- tista que capaz de manter uma comunicao aberta com o
lgica teria sido evitada. paciente provavelmente poder sustentar um relacionamento
contnuo, e a probabilidade de um processo ou de uma queixa
Foras Competitivas por prtica odontolgica indevida substancialmente diminu-
H 50 anos, era muito raro um dentista criticar outro dentista. da, em face desse relacionamento contnuo.
Virtualmente, cada prossional mantinha uma prtica ativa e
Lidando com Maus Resultados
nanceiramente lucrativa simplesmente atendendo os pacien-
tes existentes e novos pacientes recomendados por aqueles. A Podem ocorrer, e ocorrem, complicaes na prtica odonto-
propaganda de dentistas e de clnicas odontolgicas tem servido lgica, mesmo tomando-se os maiores cuidados. Embora o
para trazer as foras do mercado competitivo ao mercado da prossional entenda esse fato, e que isso seja inevitvel, as
Odontologia. O problema aumenta pelo fato de, relativamente explicaes podem no satisfazer o paciente ou o jri.
falando, a frequncia de cries ser substancialmente mais baixa Da perspectiva do gerenciamento de risco, a melhor ocasio
do que h 50 anos, em virtude da adio de or gua. O para se abordar a possibilidade de um mau resultado com o
tratamento de cries era a fonte de sustento dos dentistas em paciente antes do surgimento da complicao. Uma discusso
geral. Alm disso, os programas de reembolso dos planos de signicativa com o paciente antes do tratamento acerca dos
sade tm apresentado um efeito de congelamento sobre os maus resultados potenciais mais comuns pode diminuir o desa-
honorrios, e muitos dentistas sentem a necessidade esmaga- pontamento do paciente caso a complicao realmente ocorra.
dora de aumentar sua base de clientes. Em alguns exemplos, Um paciente informado sobre a necessidade de se submeter a
essas foras competitivas tm resultado em uma deteriorao tratamento de canal antes que o dentista realize uma restaura-
o ou uma coroa ter maior probabilidade de aceitar a neces-
no decoro prossional; os dentistas hoje em dia tm uma maior
sidade desse tratamento de canal do que um paciente que
probabilidade de criticar um dentista antecessor. Obviamente,
nunca tenha sido informado sobre essa complicao em poten-
as crticas de um dentista a outro tendem a promover a discr-
cial. De forma similar, um paciente que informado sobre os
dia e o litgio.
diversos riscos e complicaes associados terapia de implan-
tes, antes de se submeter cirurgia, ter menos probabilidade
Circunstncias dentro do Controle de culpar o dentista quando o implante apresentar falha e/ou
do Dentista surgir uma complicao.
A resposta do dentista a uma complicao pode determinar
Embora algumas queixas e alguns processos possam ser inevi- se o paciente ir ou no process-lo. Uma explicao completa-
tveis, a deciso do paciente quanto a apresentar queixa pode mente honesta sobre o motivo da complicao ou do resultado
ser signicativamente inuenciada pelo dentista. insatisfatrio pode diminuir a irritao do paciente e aumentar
a probabilidade da manuteno da relao dentista-paciente.
Satisfazendo as Expectativas do Paciente Conservar o crdito e a conana do paciente essencial.
De uma forma geral, os pacientes esperam que seu dentista lhes
proporcione o seguinte: Evitando Prticas de Cobrana Desnecessariamente
Uma explicao franca sobre o tratamento proposto e o Agressivas
que dele se pode esperar Prticas de cobrana agressivas, adotadas pelo consultrio odon-
Uma oportunidade razovel para obter respostas s suas tolgico, por um escritrio de cobrana ou por um advogado,
perguntas sobre o tratamento constituem temas recorrentes nos casos de prticas odontolgi-
Respeito e considerao cas inadequadas e aes administrativas estatais. Antes de iniciar
Acessibilidade 24 horas por dia, 365 dias por ano uma ao de cobrana, fundamental que o dentista entenda
42 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

por que o paciente se recusa a pagar. Se o paciente estiver satis- lizadas, ou as contidas na literatura, constituiro um indcio,
feito com o tratamento fornecido, mas simplesmente no quer mas no uma prova, do padro de cuidados requerido.
ou no pode pagar, a cobrana necessria para o funciona- Como o conceito de padro de cuidados normalmente
mento de uma prtica lucrativa. Por outro lado, um paciente subjetivo, a maioria dos tribunais determina que o padro de
que se sente (estando certo ou errado) vtima de um tratamento cuidados seja estabelecido pelo testemunho de um perito. A lei
abaixo do padro e atormentado por tentativas agressivas de acata a substncia do testemunho nos casos de cuidados pro-
cobrana, normalmente, oferece retaliao pela abertura de um ssionais inadequados como sendo de natureza tcnica, de
processo por m conduta prossional e/ou uma queixa com a forma que um perito sucientemente reconhecido para
entidade de licenciamento estatal. Muitos dentistas se arrepen- oferecer evidncias quanto ao padro.
dem da deciso de insistir na cobrana de pequenos saldos de A maioria dos juristas aceita o testemunho de um dentista
pacientes que revidam com a abertura de um processo. praticante como o de um perito. As qualicaes especcas dos
dentistas que oferecem esse testemunho normalmente tero
alguma inuncia no peso que o jri ou o querelante daro a
Lei da Prtica Odontolgica seu testemunho; contudo, qualquer dentista praticante licen-
Inadequada ciado normalmente se qualicar como perito. Muitas jurisdi-
es impem requisitos mnimos quanto s qualicaes dos
Os elementos de prova necessrios para se determinar um caso
peritos que iro testemunhar, mas essas qualicaes mnimas
de prtica inadequada so bem estabelecidos. Virtualmente,
normalmente so satisfeitas sem diculdade. Por exemplo,
qualquer jurisdio solicita que o paciente/querelante estabe- diversos estados solicitam que o perito passe pelo menos 50%
lea os seguintes elementos de prova: de seu tempo prossional na prtica clnica odontolgica ou no
Padro de cuidados aplicvel ensino de Odontologia em uma faculdade reconhecida.
Desvios do padro de cuidados aplicvel A lei reconhece que a Odontologia no exata e tem sido
Causa descrita como parte arte, parte cincia. Existem diversos m-
Leso ou dano ao paciente todos que os dentistas podem razoavelmente utilizar, e h
Diferentemente das queixas relativas a leses originrias de diversas escolas de pensamento relativas aos diferentes mtodos
um acidente de automvel, em que o resultado do caso pode disponveis. Sendo assim, o fato de que outro dentista possa
ser determinado pela prova de um fato especco (i. e., o sinal ter utilizado um diferente mtodo de tratamento normalmente
estava vermelho ou verde?), a determinao do resultado em um no constituir um desvio do padro de cuidados.
caso de prtica inadequada geralmente depende de julgamento A lei tambm reconhece que as complicaes ocorrem com
subjetivo. Por exemplo, a questo de quantos implantes ends- a aplicao dos melhores cuidados. Portanto, o mero fato de
seos devero ser utilizados na reconstruo de uma arcada supe- que um paciente apresente um mau resultado normalmente
rior depender de diversos fatores, incluindo o julgamento no estabelece um desvio do padro de cuidados. Resumindo,
prossional do dentista, a anatomia e a idade do paciente e, a lei reconhece que o julgamento prossional pode ter uma
talvez, consideraes nanceiras. Diferentes prossionais podem funo no tratamento odontolgico.
discordar razoavelmente quanto ao plano de tratamento ade- Embora a determinao do padro de cuidados normalmente
quado ou ideal. Raros so os problemas em um caso de prtica seja subjetiva, poder haver casos em que certos atos ou o fato
inadequada que so objetos de um padro de cuidados univer- de se deixarem de praticar certos atos nos cuidados e no trata-
salmente aceito. Normalmente, no existe nenhum livro-texto mento de um paciente seriam difceis de defender. Por exemplo,
singularmente reconhecido ou padro universalmente aceito em seria muito difcil defender a proposta de que o dentista no
que se possa conar para se estabelecer o padro de cuidados. necessita obter o histrico da sade e o histrico dentrio antes
Mais propriamente, a determinao nal de cada problema em de iniciar um tratamento ou de prescrever medicamentos. De
um caso de prtica inadequada normalmente depende do forma semelhante, seria difcil defender a proposta de que o
depoimento de provedores de cuidados odontolgicos. dentista no necessita obter radiograas antes do incio de certos
De forma similar, a extenso de qualquer leso ou dano procedimentos, e algumas pessoas questionariam que os exames
geralmente estar sujeita a opinies e interpretao, assim radiogrcos anuais, juntamente com exames radiogrcos peri-
como a causa. Embora o paciente possa declarar que o dentista dicos totais da boca, no so requeridos pelo padro de cuida-
proporcionou cuidados odontolgicos inadequados sob um dos. Alm disso, certos tipos de implantes caram em desuso e
dado conjunto de circunstncias, ele poder ser incapaz de so considerados ultrapassados por muitos prossionais, a ponto
estabelecer a leso ou o dano. de sua defesa ser difcil (p. ex., a utilizao rotineira de implantes
O padro de cuidados em um caso de prtica inadequada subperiosteais na maxila). O dentista tem a obrigao de se
normalmente subjetivo. Geralmente, a lei determina que o manter informado quanto aos procedimentos padro usados por
dentista tenha a obrigao de aplicar a habilidade e os cuidados outros dentistas, nas mesmas circunstncias ou em circunstncias
ordinariamente exercidos por outros dentistas nas mesmas cir- similares. Quanto mais amplamente uma prtica for aceita, mais
cunstncias ou em circunstncias semelhantes, e de se abster provavelmente os jurados consideraro que a mesma parte do
de fazer coisas que um dentista no faria. De forma semelhante, padro de cuidados, e aquele que no a seguir estar cometendo
a lei determina que o padro de cuidados para um especialista negligncia prossional.
odontolgico o padro normalmente utilizado por outros O querelante em um caso de tratamento odontolgico de-
especialistas nas mesmas circunstncias ou em circunstncias ciente tambm deve determinar causas e danos, usualmente
semelhantes. Normalmente, diretrizes, como as publicadas pela atravs do testemunho de um perito. Geralmente, a questo da
American Dental Association (ADA) ou organizaes especia- causa um tanto direta, mas a questo dos danos pode ser
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 43

complexa. Visto que a maioria dos casos de prtica odontolgica dade da transgresso, do nmero de transgresses, se o dentista
inadequada envolve complicaes associadas a procedimentos tem histrico de infraes e a presena de quaisquer fatores
dentrios, o sistema reconhece que os pacientes normalmente atenuantes. A gravidade da punio pode variar de jurisdio
esto em uma situao comprometida antes do suposto erro. para jurisdio. Alm disso, em qualquer ano, a agressividade
Por exemplo, nos casos em que o paciente se queixa de ter de qualquer conselho ou agncia estatal pode variar, depen-
limitaes em sua dieta como resultado da incapacidade de dendo da losoa dos funcionrios que possuem autoridade
mastigar adequadamente com implantes recentemente coloca- para determinar a pena.
dos, uma avaliao signicativa requereria que os advogados e Os regulamentos estatais geralmente exigem que o detentor
os investigadores (1) comparassem as alegadas limitaes atuais da licena coopere e ajude inteiramente os investigadores do
do paciente com limitaes que poderiam estar presentes antes conselho quando requisitados. No mnimo, tal cooperao exige
do tratamento; e (2) determinassem quaisquer limitaes que que os dentistas forneam os registros do paciente aos investiga-
teriam se desenvolvido sem a colocao do implante. dores e permitam a inspeo de seu consultrio e de seu equi-
pamento. Aconselha-se enfaticamente que qualquer dentista
sujeito a investigao por parte de um conselho odontolgico
Aes de Licenciamento consulte um advogado versado e experiente nesse tipo de proce-
Administrativas Estatais dimento a m de garantir a integridade e a imparcialidade do
processo, pois frequentemente o conselho estatal tem autoridade
Embora ser processado por prtica odontolgica inadequada
de acusao e autoridade judicial. Muitas aplices de seguro de
possa ser uma experincia desagradvel, demorada e custosa, responsabilidade prossional fornecem cobertura para custos
uma ao apresentada por um conselho de licenciamento estatal advocatcios e gastos associados a aes administrativas.
pode trazer um impacto ainda mais negativo s atividades do
dentista. Cada dentista que exerce sua prtica nos Estados
Unidos est sujeito s regras e aos regulamentos estabelecidos Prticas de Gerenciamento de Riscos
pelos conselhos de licenciamento estatais. Esses conselhos foram
estabelecidos para proteger o pblico de forma a garantir que Documentao
aqueles que oferecem cuidados e tratamento odontolgico aos O aspecto mais importante do gerenciamento de riscos envolve
pacientes so competentes e qualicados. Normalmente, esses documentao apropriada. A maioria dos processos por prtica
conselhos e agncias tm autoridade para estabelecer pr-requi- odontolgica inadequada, assim como as investigaes dos
sitos educacionais para a obteno da licena para a prtica conselhos estatais, iniciada por meio de uma solicitao,
odontolgica, higiene dentria ou outro tratamento odontol- proveniente de um advogado ou de um investigador do con-
gico auxiliar; estabelecer requisitos educacionais contnuos; e selho, de uma cpia dos registros do dentista. Normalmente,
determinar regras e regulamentos especcos que limitem o o advogado e/ou o prossional de sade revisar esses registros
escopo da prtica a prossionais e especialistas em geral. Esses antes de determinar se ser ou no aberta uma queixa em favor
conselhos e agncias tambm tm autoridade para advertir, do paciente. De forma semelhante, os registros sero revisados
suspender e revogar as licenas que eles emitem. por algum representante do conselho estatal antes de determi-
De forma diferente das queixas de prtica odontolgica nar-se que as acusaes administrativas esto autorizadas. A
inadequada, que geralmente ocorrem perante um juiz e/ou existncia de documentao adequada ir reduzir signicativa-
corpo de jurados, as aes administrativas de licenciamento mente a probabilidade de que o assunto venha a evoluir para
estatal so geralmente investigadas pela agncia de licencia- um processo ou uma acusao administrativa; documentao
mento estatal, e a determinao quanto a se ao disciplinar insuciente ter o efeito contrrio. Na proposio de um pro-
garantida dada inicialmente pelo conselho ou pela agncia. cesso, a documentao apropriada reduzir signicativamente
O dentista que estiver insatisfeito com os regulamentos do o risco de um resultado adverso.
conselho ou da agncia tem o direito de apelar contra qualquer
regulamento adverso atravs do sistema legal. Entretanto, o
procedimento especco varia entre as jurisdies. O Que Deve Constar nos Registros?
Entre 1990 e 2004, um total de 9.986 relatrios foi enviado A boa prtica de gerenciamento de riscos requer que o dentista
pelos conselhos de licenciamento estatais ao National Practi- inclua a seguinte informao em seus registros:
tioner Data Bank (Banco de Dados Nacional dos Prossionais 1. Discusso signicativa. Inclui os achados objetivos do den-
de Medicina).1 A grande maioria desses relatrios envolveram tista e as queixas subjetivas do paciente. Para que o
assuntos em que a licena do dentista foi revogada, suspensa registro seja signicativo, todos os achados anormais e
ou posta em experincia. Outras aes disciplinares sujeitas a resultados de exames devem ser includos. O dentista
tais relatrios incluram advertncias ou censuras formais e a deve documentar todos os achados positivos essenciais
excluso do dentista na participao de programas federais.1 ao diagnstico e todos os que forem essenciais para o
As acusaes comuns feitas aos prossionais pelos conselhos desenvolvimento de um plano de tratamento. Achados
estatais incluem alegao de violaes do padro de cuidados, negativos ou que estejam dentro dos limites normais
exerccio da prosso sob efeito de drogas e/ou lcool, no podem ser necessrios para a criao de um registro
cumprimento de requisitos educacionais, prticas fraudulentas signicativo, dependendo das circunstncias. A questo
de faturamento e exerccio da prosso alm do escopo da rea de se incluir os achados negativos deve depender princi-
permitida para sua prtica prossional. A gravidade da disci- palmente do julgamento do dentista. Achados negativos
plina imposta depende de diversos fatores, incluindo a serie- que constituem consideraes importantes para a deter-
44 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

minao de um diagnstico ou para o desenvolvimento de tratamento, impossvel aconselhar o dentista, de


de um plano de tratamento devem ser registrados. forma completa e precisa, quanto a toda a informao
2. Diagnsticos. Os registros devem conter uma discusso que deve estar contida em uma nota sobre o progresso
signicativa sobre o diagnstico. A amplitude dos regis- do tratamento. Entretanto, uma boa regra prtica : se
tros referentes ao diagnstico depender da natureza da as notas sobre o progresso do tratamento no contiverem
consulta do paciente. Um exame de emergncia de um informao sobre um aspecto do tratamento ou da dis-
novo paciente sentindo dor em um nico dente obvia- cusso com o paciente, em um processo ser argumen-
mente gerar um registro muito diferente daquele gerado tado que o tratamento ou a discusso no ocorreu. O
por um novo paciente buscando um exame inicial paciente e seu advogado armaro que o que o dentista
abrangente. Para assegurar que os registros acerca do deixou de registrar no aconteceu.
diagnstico sejam signicativos, pode ser necessrio que 5. Resultado. Em muitas circunstncias, conveniente que
o dentista incorpore uma referncia ou uma discusso o dentista inclua um registro acerca do resultado do
sobre o processo atravs do qual o diagnstico foi deter- tratamento. Uma complicao que ocorra durante o tra-
minado. Essa referncia pode necessitar de um comen- tamento certamente dever ser includa nas notas sobre
trio referente ao diagnstico diferencial e maneira pela o progresso do tratamento. Por outro lado, pode ser
qual o diagnstico nal foi obtido. adequado que o dentista comente que o paciente est
Normalmente, o diagnstico odontolgico pode ser satisfeito com o tratamento. Embora esse registro prova-
concludo a partir de outra documentao e de outra velmente no seja apropriado no caso de uma restaura-
evidncia na cha do paciente. Por exemplo, uma ano- o simples, um registro dessa natureza pode ser muito
tao de Amlgama DL no 19, juntamente com uma importante caso o dentista tenha fornecido um trata-
radiograa mostrando uma radiolucncia na coroa do mento de restaurao no esforo de remediar decincias
dente no 19, sugere um diagnstico de crie nas super- estticas ou funcionais, como na colocao de um
fcies distal e lingual do dente no 19. Enquanto tal docu- implante com prtese.
mentao suciente para aqueles que tm conhecimento Na ocorrncia de complicaes, elas devem ser do-
sobre Odontologia decifrarem o diagnstico, essa cumentadas de forma objetiva. Geralmente, o dentista
conexo pode no ser feita pela pessoa que estiver revi- no deve registrar opinies, a menos que elas sejam
sando os registros odontolgicos para decidir se ser amparadas por fatos. As notas sobre o progresso do
iniciado ou no um processo. tratamento tambm devem ser objetivas por natureza. A
3. Plano de tratamento. A reviso dos registros do dentista menos que o dentista esteja convencido quanto causa
deve claramente revelar a natureza e a extenso do plano de uma complicao especca, no deve haver registro
de tratamento proposto. At o ponto em que planos de sobre essa causa. Como regra prtica nal, se o dentista
tratamento alternativos sejam viveis, esses tambm de- tiver alguma dvida quanto incluso de um assunto
vero estar mencionados nos registros, juntamente com nos registros, o mesmo dever ser includo.
os critrios de seleo para o plano de tratamento deni-
tivo. Por exemplo, as opes de tratamento para o paciente
com arco inferior edntulo consistem em implantes ou
No Cooperao
em uma dentadura inferior completa. conveniente que Sempre que o paciente demonstrar falta de cooperao, o den-
o dentista declare nos registros que as opes foram expli- tista dever documentar o fato. Toda falta a consultas ou can-
cadas. Os registros tambm devem documentar a maneira celamentos devem ser registrados. Se o paciente recusar a
pela qual o plano de tratamento nal foi escolhido (p. ex., recomendao de consultar um especialista, isso tambm deve
discutiu-se a opo de implantes versus dentadura; o ser includo nos registros, assim como se ele recusar uma reco-
paciente escolheu a dentadura por questes de custo). mendao de tratamento. Esses dados devem ser registrados em
4. Tratamento. Os registros devem conter uma explicao linguagem objetiva. Alm disso, quando for apropriado, o den-
signicativa sobre o tratamento proporcionado. Nor- tista pode desejar gerar documentao adicional acerca da falta
malmente, essa explicao far parte das notas sobre o de cooperao por parte do paciente. Por exemplo, se o paciente
progresso do tratamento. Outros veculos tambm esto for instrudo a retornar para exames radiogrcos 1 ano aps
disponveis, como um quadro odontolgico com cdigo a colocao do implante e ele no aparecer, poder ser conve-
de cores. Ao prepararem-se as anotaes sobre o pro- niente o dentista enviar uma carta ao paciente explicando as
gresso, as mesmas devem sofrer reviso parcial ou total preocupaes e os riscos associados sua ausncia na avaliao
por outro prossional que no o dentista que est reali- de acompanhamento (p. ex., atraso ou falha no diagnstico de
zando o tratamento, por questes de preciso. No m- uma infeco, acarretando falha do implante).
nimo, as notas sobre o progresso devem conter uma
descrio do tratamento fornecido em uma determinada
data. Dependendo das circunstncias, o dentista deve
Escopo dos Registros
cogitar incluir uma referncia possibilidade de um fu- Muitas queixas referentes prtica odontolgica inadequada se
turo tratamento (p. ex., obturao profunda, paciente originam de uma suposta falha, por parte do dentista, em
pode necessitar de procedimentos endodnticos) e ins- manter registros pr-tratamento adequados. Esses registros
trues ao paciente para acompanhamento (p. ex., o incluem informaes signicativas, como achados histricos
paciente instrudo a telefonar caso a dor de dente sobre a sade (periodicamente atualizados), achados sobre o
persista). Visto que existe um nmero innito de casos histrico dentrio, alergias, descrio geral de restauraes exis-
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 45

tentes e a avaliao da sade periodontal do paciente. O den- de gerenciamento de riscos, altamente recomendvel que
tista deve estar a par dos registros gerados e guardados por todos os registros de pacientes sejam conservados permanente-
outros membros da prosso. mente. Infelizmente, em muitas jurisdies, no h um limite
de tempo absoluto denindo quando uma queixa por negli-
gncia prossional poder ser apresentada contra um dentista.
Comunicao com os Pacientes Caso uma queixa seja apresentada e os registros do tratamento
O dentista deve registrar todas as discusses essenciais mantidas no estejam mais disponveis, a capacidade de defesa do den-
com o paciente ou com sua famlia, incluindo conversas telef- tista ser signicativamente comprometida.
nicas. Como comentado anteriormente, a maioria dos processos
que incluem alegaes de prticas odontolgicas inadequadas
est relacionada a um colapso na relao dentista-paciente
Alterao dos Registros
envolvendo comunicaes inadequadas. Geralmente, o dentista Os registros nunca devem ser alterados na expectativa de que
deve saber que todos os pacientes esperam ser tratados com um paciente esteja apresentando ou poderia apresentar uma
dignidade e respeito. Um comentrio degradante para um ao legal. Contudo, s vezes conveniente que o dentista faa
paciente sempre inadequado. Alm disso, os pacientes se alteraes em seus registros de tratamento para corrigir uma
ofendero se no acreditarem que seu dentista est lhes dedi- impreciso ou para acrescentar uma informao. Quando a boa
cando o tempo necessrio para discutir a situao de sua sade prtica de conservao de registros impe a realizao de cor-
dentria, o tratamento proposto ou as complicaes associadas rees, estas devem ser acrescentadas sem se obliterarem ou
ao mesmo. Todo dentista deve tentar fazer com que seus pacien- destrurem registros anteriores. Alm disso, quaisquer corre-
tes sintam estar recebendo todo o tempo que necessitam. es a um registro devem ser rubricadas e datadas. Em nenhuma
Caso o paciente apresente alguma complicao, impor- circunstncia devero ser feitas alteraes quando o dentista for
tante que o dentista oferea uma explicao honesta e a pro- informado sobre uma possvel queixa. O efeito de se realizar
posta de tratamento para a cura. O dentista que demonstra uma alterao nos registros, particularmente uma mudana no
preocupao genuna pelo paciente e prope um acompanha- signicado de um registro anterior, normalmente d a impres-
mento adequado tem uma probabilidade muito menor de se so de que o dentista est tentando esconder alguma coisa ou
expor a uma queixa por prtica inadequada do que o dentista arranjar desculpas.
que deixa de se certicar de que o paciente entendeu por com- Muitas jurisdies permitem a concesso de punio por
pleto o que ocorreu. danos quando um investigador detecta alteraes nos registros,
De tempos em tempos, o dentista estar direta ou indireta- pelo menos nos casos em que se conclui que as alteraes foram
mente comprometido com outros prossionais de sade ou feitas na tentativa de se ocultar um fato pertinente. prtica
outros dentistas envolvidos nos cuidados de um dado paciente. comum, por parte do advogado do querelante, realizar um
O dentista deve se preocupar em comunicar-se adequadamente exame completo nos registros originais do dentista. Existem
com esses outros prossionais. Essas comunicaes com outros diversos mtodos cientcos para os advogados examinarem a
dentistas ou prossionais de sade (p. ex., discusses a respeito ocasio e a legitimidade dos relatos nos registros. Por exemplo,
da situao cardaca do paciente) devem ser documentadas nos peritos forenses em caligraa podem ser contratados para veri-
registros. car se foram realizados dois registros diferentes com a mesma
O tema de consentimento informado discutido minucio- caneta, a idade da tinta desses registros e o contedo dos regis-
samente mais adiante, neste captulo. Entretanto, em termos tros apagados. Alm disso, em situaes em que ocorre destrui-
de comunicaes, o dentista deve estar ciente de que inade- o ou remoo de um documento da cha, a existncia do
quado dar garantias ou fazer promessas ao paciente a respeito documento s vezes pode ser recriada por meio de anlise de
do resultado de qualquer tratamento proposto. Independente- identicao. Sem considerar o fato que a alterao inadequada
mente da percia do dentista, complicaes podem ocorrer, e de registros desonesta, existem muitas ferramentas que capa-
realmente ocorrem. As previses do dentista que no so total- citam os advogados de acusao a detectar alteraes, e nada
mente cumpridas so uma fonte de extrema insatisfao para mais desastroso para a defesa de um mdico do que a consta-
o paciente, podendo levar a um processo. Isso particular- tao da alterao inadequada dos registros. Se o dentista tiver
mente verdadeiro em odontologia de implantes, que envolve a a necessidade de realizar alteraes substanciais em algum regis-
colocao de materiais articiais no corpo, e as reaes siol- tro, e no tiver consultado um advogado ou um prossional
gicas corporais a esses materiais no inteiramente previsvel. da rea de gerenciamento de riscos acerca da forma adequada
Em nenhuma circunstncia o dentista deve fazer comentrios de realizar esse tipo de alteraes em uma cha, recomenda-se
adversos acerca de um paciente, de forma no prossional, a que ele consulte o conselho ou outro prossional de gerencia-
outros prossionais de sade ou dentro dos registros. Os comen- mento de riscos qualicado.
trios feitos na cha (p. ex., o paciente neurtico ou hipocon-
draco) podem comprometer signicativamente a defesa de um Indicadores da Prtica de
processo envolvendo a alegao de negligncia prossional.
Gerenciamento de Riscos
Os registros devem claramente amparar todas as decises
Conservao do Registro diagnsticas e teraputicas.
Muitas jurisdies possuem estatutos determinando um pe- A cha deve ser legvel e de fcil leitura, no apenas para
rodo de tempo mnimo durante o qual os dentistas ou outros o dentista, como tambm para qualquer outra pessoa
prossionais de sade devem manter seus registros. Em termos racional que v revisar a cha.
46 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

Todos os achados anormais e os resultados de exames ao paciente sobre seu direito de ser tratado por um especialista,
devem ser claramente registrados na cha. nesse caso. Por exemplo, alguns pacientes podem no estar
Os lanamentos feitos pela equipe de apoio devem ser informados de que existem especialistas que limitam sua prtica
revisados e corrigidos, se necessrio. aos procedimentos endodnticos; esses pacientes devem, sem
Todas as consultas devem ser registradas na cha. dvida, ser informados de seu direito de consultar um especia-
Todos os encaminhamentos devem ser registrados na lista antes que o dentista clnico geral inicie o tratamento.
cha. Na maioria das jurisdies, para um paciente abrir um
Os lanamentos devem ser objetivos, nunca denegrindo processo contra um dentista com base na teoria da falta de
o paciente. consentimento informado, o paciente necessitar demonstrar
Todos os adendos e correes na cha devem ser datados que, se tivesse sido informado sobre os riscos, os benefcios e
e rubricados. as alternativas apropriadas, teria optado pela no realizao do
As correes cha no devem ser apagadas; deve-se traar tratamento. Varia de jurisdio para jurisdio determinar se o
uma linha simples sobre cada lanamento errado. paciente necessita declarar que teria escolhido desistir do tra-
Como regra prtica, o que no estiver registrado na tamento ou se deve declarar que uma pessoa racional teria
cha no ter acontecido, de acordo com o advogado de escolhido desistir do tratamento, ou ambos. Normalmente, um
acusao. processo contra um provedor de cuidados de sade que seja
Qualquer descumprimento por parte do paciente sempre baseado exclusivamente em uma teoria de falta de consenti-
deve ser registrado na cha. mento informado considerado questionvel. Com maior fre-
Tanto quanto possvel, os registros devem ser mantidos quncia, uma queixa contra um dentista incorporar essa teoria
para sempre. juntamente com a queixa de que o prprio tratamento esteve
Todas as comunicaes essenciais com o paciente devem abaixo do padro de cuidados.
ser registradas na cha.
Complicaes Iatrognicas
Consentimento Informado Todos os dentistas podem cometer erros, e tambm podem ter
Consentimento informado uma doutrina legal procedente da pacientes que venham a sofrer complicaes associadas ao tra-
suposio de que ningum pode tocar outra pessoa sem seu tamento. As complicaes podem ser atribudas a uma reao
consentimento. Em um relacionamento prossional, os tribu- inesperada do organismo ao tratamento, a uma complicao
nais armam que um provedor de cuidados de sade no pode imprevista de um dado procedimento, que s vezes ocorre
tocar (ou tratar) um paciente a menos que este tenha sido mesmo sob os melhores cuidados, m aceitao do paciente ou
informado sobre o que o provedor pretende fazer como forma ao tratamento. Mesmo quando a complicao ou leso atri-
de tratamento. Especicamente, a lei determina que o prove- buda ao tratamento, o dentista pode ter agido de acordo com
dor de cuidados de sade revele ao paciente a natureza do o padro de cuidados. O dentista deve proceder cautelosa-
tratamento proposto, os benefcios previstos a partir desse tra- mente no caso da possibilidade de ocorrncia de leso. Sua
tamento, os riscos potenciais materiais ou signicativos do principal preocupao deve ser o bem estar do paciente.
tratamento proposto e as alternativas a esse tratamento, de O dentista deve conversar honestamente com o paciente
forma que o paciente possa tomar uma deciso informada com relao natureza da complicao ou da leso. Entretanto,
quanto a se ir se submeter ao tratamento. antes que o dentista expresse qualquer autocrtica, adequado
Nem todos os riscos, benefcios ou alternativas necessitam que ele consulte um advogado ou uma empresa de seguros de
ser explicados. A lei determina que as complicaes mais responsabilidade prossional. Os dentistas devem escolher cui-
comuns devam ser explicadas, juntamente com as complica- dadosamente suas palavras ao conversar com os pacientes sobre
es srias razoavelmente previsveis. Os riscos que devem ser a causa de qualquer complicao ou leso. Declaraes do
explicados ao paciente podem variar, dependendo da situao dentista podem ser facilmente interpretadas como admisso de
especca do paciente e do procedimento a ser realizado, e negligncia. Embora em algumas circunstncias seja adequado
existe normalmente expressiva discordncia entre os prossio- que o dentista faa tal admisso ao paciente, isso deve ser feito
nais com relao a que riscos so sucientemente importantes somente aps uma considerao cuidadosa.
para que sejam explicados ao paciente. De forma similar, Quando o paciente sofre uma leso durante o curso de um
apenas as alternativas razoveis necessitam ser explicadas. tratamento odontolgico, importante que o dentista guarde
Na maioria das jurisdies, no exigido um consenti- todas as evidncias que possam ser importantes para um pro-
mento informado por escrito. Entretanto, a utilizao de um cesso em potencial. Se a leso estiver associada ao equipamento
formulrio de consentimento informado, assinado pelo pa- dentrio, este dever ser preservado. Algumas jurisdies exigem
ciente, fornece a prova de que o paciente recebeu as informa- que o dentista relate falhas do equipamento a uma agncia
es. Como resultado, a maior parte dos dentistas atualmente estatal e/ou ao fabricante, de forma que produtos perigosos
utiliza algum tipo de consentimento informado por escrito possam ser modicados ou descontinuados. Se a leso envolver
antes de proceder com tipos de tratamento mais invasivos (p. a perda de dentes ou de ossos de apoio, estes devem ser guar-
ex., extraes, implantes, tratamento ortodntico). dados tambm. Caso o dentista opte por consultar um advo-
Quando um dentista clnico geral realiza um procedimento gado ou o representante de uma companhia de seguros, seria
que cai dentro do campo de um especialista, este prossional inadequada a presena de qualquer anotao a respeito dessas
deve seguir o mesmo padro que o especialista. Portanto, indis- discusses nos registros. Embora o dentista possa desejar criar
cutivelmente, o dentista clnico geral tambm deve informar um registro a respeito dessas discusses, as mesmas no esto
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 47

diretamente relacionadas aos cuidados ministrados ao paciente estudo tal que o dentista quer ter certeza de que o advogado
e sero normalmente encaradas como privilegiadas. Lanamen- solicitante pagar a taxa pelas duplicaes, razovel entrar em
tos como entrei em contato com uma companhia de seguros contato com esse advogado. A conduta do dentista deve sempre
ou consultei um advogado nunca devem aparecer na cha do ser atenciosa e prossional. No existindo uma autorizao do
paciente; em vez disso, a correspondncia e os registros acerca paciente, o dentista no deve discutir o tratamento com o
das comunicaes orais com o advogado ou com a companhia advogado solicitante. Sob nenhuma circunstncia os registros
de seguros devem ser guardados separadamente em uma pasta originais devero deixar a custdia do dentista em resposta a
de documentos legais. Informaes a respeito de consultas a tal solicitao. Alm disso, nenhum adendo ou modicao aos
uma empresa de seguros ou a um advogado devem servir apenas registros deve ser feito aps o dentista receber a solicitao. Se
para o dentista e para aconselhamento legal. o dentista observar alguma decincia potencial na cha do
paciente, uma nota acerca dessa observao poder ser feita e
guardada em um arquivo legal separado.
Respondendo a Indagaes Infelizmente, tais solicitaes tambm podem ser originadas
Adversas a partir de uma preocupao sobre a qualidade dos cuidados
proporcionados ao paciente. A resposta a essa indagao no
s vezes, o prossional de sade recebe indagaes de advoga-
deve diferir em forma ou substncia de qualquer resposta de
dos juntamente com solicitaes de cpias de registros de
qualquer advogado que tenha solicitado os registros do paciente.
pacientes. Com toda a certeza, a reao imediata ser de pre-
A resposta solicitao deve ser racional e rpida. Caso haja
ocupao. Contudo, a maioria das indagaes ou solicitaes
motivo para se acreditar que a solicitao tenha sido feita em
no estar relacionada com nenhuma queixa relativa ao trata-
parte por questo relacionada qualidade dos cuidados, o
mento. As solicitaes podem ser ocasionadas por qualquer dos
dentista poder querer discutir a indagao com um advogado
seguintes motivos:
ou uma empresa de seguros de responsabilidade prossional
1. O advogado pode representar o paciente em um caso
antes de preparar uma resposta formal. Sob nenhuma circuns-
de leso pessoal proveniente de um acidente de auto-
tncia o dentista dever se comprometer com uma conduta que
mvel, de uma queda ou de uma leso relacionada com possa acrescentar combustvel fogueira ou discutir a quali-
o trabalho. Se houver alguma preocupao acerca de dade dos cuidados, descumprimentos por parte do cliente ou
possvel leso dentria, o advogado solicitar cpias dos qualquer outro assunto que possa ser considerado argumenta-
registros de todos os dentistas envolvidos nos cuidados tivo ou defensivo.
e no tratamento do paciente antes e aps o incidente
que originou a queixa. Os registros dentrios podem ter
alguma importncia no caso de um processo contra Prescrio
uma terceira parte. Na maioria das jurisdies, os processos por negligncia pro-
2. O paciente pode cogitar apresentar queixa contra outro ssional ou prtica odontolgica inadequada so cobertos por
provedor de cuidados dentrios que precedeu ou sucedeu uma prescrio de 1 a 3 anos. Historicamente, era um assunto
o dentista atual do paciente. Visto que o advogado que um tanto simples determinar quando a prescrio comeou a
representa o paciente deve estabelecer a condio dent- valer; normalmente, a causa da ao foi originada na data em
ria do paciente antes da queixa e as leses originrias da que o tratamento para a condio em questo foi proporcio-
mesma, os registros de todos os prossionais odontol- nado por ltimo. Todavia, muitas jurisdies estabeleceram o
gicos sero solicitados. que geralmente se caracteriza como uma regra de descoberta.
3. Quando o paciente tiver apresentado queixa de uma Sob essa regra, a causa da ao inicia-se na data em que o
terceira pessoa por leses dentrias advindas de algum paciente descobre ou, no exerccio de cuidados razoveis, cons-
tipo de trauma (p. ex., acidente de automvel), o advo- tata que ocorreu uma leso decorrente de tratamento dentrio
gado que representar a parte oponente poder solicitar inadequado. Algumas jurisdies possuem um veculo atravs
os registros dentrios caso o advogado do paciente deixe do qual as prescries podem ser estendidas informando ao
de faz-lo. dentista que o paciente est cogitando a abertura de uma ao.
4. Se o paciente tiver apresentado queixa alegando prtica Alm disso, na maioria das jurisdies, a prescrio para
odontolgica inadequada contra um dentista anterior e pacientes peditricos no comea a valer at que o paciente
se seu advogado deixar de pedir os registros do dentista atinja a idade adulta. Enquanto a maioria dos processos so
mais recente, o advogado do dentista processado prova- iniciados aps 1 a 2 anos do tratamento em questo, h situa-
velmente solicitar os registros. es em que os processos se iniciam 10 ou at mesmo 20 anos
O prossional pode no conseguir determinar o motivo pelo aps a realizao do tratamento.
qual seus registros esto sendo solicitados, mas se o advogado Caso um prossional receba algum tipo de correspondncia
solicitante tiver apresentado um formulrio de autorizao ade- de um paciente ou de um advogado que explcita ou implici-
quado, uma cpia completa dos registros dever ser fornecida a tamente ameace a instaurao de algum tipo de processo, a
ele. O prossional normalmente autorizado a cobrar uma taxa empresa de seguros sobre prticas indevidas do dentista poder
pela duplicao dos registros; entretanto, esse valor no deve ser ser noticada. Muitas diretrizes de seguro de responsabilidade
excessivo. Alguns estados regulamentam o valor que os pros- prossional exigem que a empresa seja imediatamente noti-
sionais podem cobrar para fornecer cpias dos registros. cada aps o recebimento de qualquer ameaa de processo; se
Caso ocorram indagaes acerca da solicitao, ou se o custo isso no for feito, a cobertura do seguro poder ser prejudicada
associado duplicao das radiograas ou dos modelos de sob algumas circunstncias.
48 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

Consideraes Financeiras do ou seja, quando um paciente demonstra insatisfao com


Paciente o tratamento, muitos prossionais essencialmente cance-
lam o saldo devedor do paciente, sendo ou no justicada
Embora as estatsticas no estejam imediatamente disponveis, a insatisfao deste. Do ponto de vista do gerenciamento
pode-se estimar razoavelmente que cerca de 20% dos processos de riscos, essa uma abordagem aconselhvel. A conve-
de prticas odontolgicas inadequadas so iniciados em res- nincia dessa abordagem presumivelmente depender da
posta s tentativas de cobrana por parte do dentista. Essas natureza da prtica e do prossional em particular. O
tentativas de cobrana podem simplesmente envolver corres- dentista pode adotar essa diretriz caso a caso.
pondncia ou telefonemas do consultrio, ou podem incluir comum encontrar um paciente que simplesmente no
o envolvimento de uma agncia ou advogado de cobrana. pode pagar por um tratamento adequado. Entretanto, em ne-
Sempre que um paciente est insatisfeito com os resultados de nhuma circunstncia as limitaes nanceiras do paciente
seu tratamento dentrio e confrontado com o que ele consi- devero restringir as recomendaes feitas pelo dentista ou a
dera uma tentativa de cobrana agressiva, ele pode se sentir apresentao de planos de tratamento alternativos. Resumindo,
inclinado a desaar a qualidade dos cuidados recebidos pelo no o dentista que decide se o paciente tem condies de pagar
estabelecimento de um processo por prtica odontolgica ina- pelo tratamento periodontal, por colocao de coroa, ponte,
dequada ou por uma queixa junto a um conselho odontolgico realizao de restaurao, terapia de canal radicular ou quaisquer
estatal ou associao odontolgica local. Em virtude disso, e outras modalidades de tratamento disponveis para um pa-
como tcnica de gerenciamento de riscos, essencial que o ciente mais abastado. Se o plano de tratamento ideal para um
dentista pese e avalie as consideraes competitivas que podem paciente incluir a preparao de coroa e ponte a um custo de
estar associadas s tentativas de cobrana. US$ 10.000,00, o paciente dever receber essa opo; se o
1. Quando o dentista acreditar que o paciente pode estar paciente der a indicao de que o tratamento proposto est alm
compreensivelmente insatisfeito com o tratamento, ape- de sua capacidade nanceira, o dentista dever registrar essa
sar de acreditar que a qualidade dos cuidados foi ra- armao e apresentar alternativas. Assim sendo, pode ser ade-
zovel, o dentista pode querer abrir mo de um saldo de quado que o dentista prepare um lanamento na cha do pa-
honorrios ou das tentativas de cobrana. Do ponto de ciente da seguinte forma: O paciente foi informado de que
vista do gerenciamento de riscos, no faz diferena se colocao de coroa e ponte seria o plano de tratamento ideal:
a insatisfao sentida pelo paciente justicvel. Se o estimativa de US$ 8.500,00. O paciente arma no poder pagar
dentista quiser reduzir a probabilidade de uma queixa por coroa e ponte: opes mais baratas discutidas. Paciente esco-
retaliatria, ele dever considerar uma abordagem con- lhe dentadura parcial removvel. Resumindo, o padro de cui-
servadora s tentativas de cobrana. dados em termos de se proporcionarem opes de tratamento
2. Conforme indicado anteriormente, as prescries podem o mesmo, seja para um prncipe ou para um mendigo.
impedir ou limitar de forma substancial a capacidade do
paciente em entrar com um processo alegando prtica
odontolgica inadequada. importante para qualquer Alegaes Frequentes
dentista que est realizando tentativas de cobrana estar Diversos estudos tm explorado os tipos de processos de pr-
informado acerca das prescries. Com o adiamento das ticas odontolgicas inadequadas. A Tabela 4-1 resume uma
tentativas de cobrana agressivas at a ocasio em que o pesquisa realizada em 2005 em 15 companhias de seguro, com
processo por prtica odontolgica inadequada prescrever, 104.557 dentistas segurados, conduzida pela Associao Odon-
o dentista tirar vantagem de uma defesa tcnica de qual- tolgica Americana, detalhando o percentual de pagamento de
quer eventual alegao contrria que poderia, por outro indenizaes provenientes de diversos tratamentos.2
lado, no estar disponvel. Se o dentista estiver em uma Antes da pesquisa da ADA de 2005, Charles Sloin, DMD,
jurisdio em que a prescrio para um processo de prtica especialista em gerenciamento de riscos odontolgicos, con-
odontolgica inadequada de 1 ano e a prescrio para duziu um estudo no publicado de mais de 1.200 alegaes
uma ao de cobrana de 4 anos, a espera de pelo menos de prticas odontolgicas inadequadas solucionadas entre 1o de
1 ano a partir da data da ltima consulta do paciente antes janeiro de 1987 e 31 de dezembro de 1995. A Tabela 4-2
de o dentista entrar com uma ao de cobrana ser con- detalha o tipo de alegao como percentual do nmero total
veniente para ele. Como muitas agncias e muitos advo- de alegaes reivindicadas contra as seguradas por uma em-
gados de cobrana tm pouca experincia ou conhecimento presa de seguros de prticas odontolgicas inadequadas.3
a respeito das prescries de processos prossionais, Embora as alegaes referentes colocao negligente de
aconselhvel que o dentista consulte um advogado pessoal implantes tenham representado um percentual relativamente
antes de iniciar qualquer tentativa de cobrana. baixo (2,9%) de todas as indenizaes pagas de 1999 a 2003
3. Finalmente, ao considerar o assunto das disputas pelos pelas companhias de seguro de prticas odontolgicas inade-
honorrios originando processos por prtica odontol- quadas em favor de todos os prossionais odontolgicos, as
gica inadequada e acusaes do conselho odontolgico, alegaes referentes colocao negligente de implantes abran-
o dentista deve cogitar a adoo de uma diretriz de satis- geram um percentual mais alto de litgios contra cirurgies
fao garantida. Essa diretriz tem feito maravilhas para orais. Acredita-se que isso decorra do fato de que o cirurgio oral
as grandes empresas varejistas e, nesse mercado competi- realize muito mais implantes do que o dentista geral. De acordo
tivo, os benefcios de se instituir tal diretriz podem com Gwen Jaeger, um especialista de gerenciamento de riscos
superar os custos. De um ponto de vista prtico, muitos da OMSNIC, uma empresa de seguros mtuos que segura
dentistas tm adotado essa diretriz de maneira informal, cirurgies orais e maxilofaciais, as alegaes de negligncia em
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 49

implantes esto sendo oferecidos a mais pacientes, e um maior


TABELA 4-1 Resumo da pesquisa de 2005 da nmero de dentistas esto realizando esses implantes.
American Dental Association
(Associao Odontolgica Americana)
detalhando o percentual de Incidncia de Pagamentos Realizados
indenizaes pagas, provenientes de para a Liquidao de Alegaes por
diversos tratamentos Prtica Odontolgica Inadequada
Percentual de
Tipos de tratamento indenizaes pagas
As alegaes por prtica odontolgica inadequada so liquida-
das principalmente por dois grupos: (1) empresas de seguro de
Coroa e ponte 21,8% prticas odontolgicas inadequadas; e (2) os prprios dentistas.
Tratamento de canais radiculares 20,0% Tem sido mantida uma estatstica, pelo governo dos Estados
Extraes 19,3% Unidos, desde 1990, acerca da incidncia de pagamentos reali-
Dentaduras 6,7% zados por empresas de seguro de prticas odontolgicas inade-
Exames orais 5,1% quadas para liquidao de alegaes por m conduta, conforme
Implantes 2,9% lei federal que determina que as empresas de seguro de prticas
Ortodnticos 2,0%
odontolgicas inadequadas e outras entidades relatem a liqui-
dao dessas alegaes ao National Practitioner Data Bank
Cirurgia periodontal 1,4%
(NPDB). Entretanto, aos dentistas que liquidam alegaes por
Tratamento de ATM 0,2%
m conduta com seus prprios fundos no exigido que faam
Outros 20,6%
o relato ao NPDB. Assim sendo, enquanto h estatsticas sobre
100% os pagamentos feitos pelas empresas de seguro de prticas odon-
tolgicas inadequadas desde 1990, no existe estatstica similar
Dados da American Dental Association: Dental Professional Liability: Pesquisa
sobre pagamentos realizados pelos dentistas para a liquidao
de 2005 conduzida pelo ADA Council on Members Insurance and Retirement
Programs. de alegaes com seus prprios fundos.
O Relatrio Anual do NPDB fornece algumas estatsticas
interessantes acerca de pagamentos relatados para a liquidao
de alegaes de prticas inadequadas em nome de dentistas.
TABELA 4-2 Estudo no publicado feito por Entre 1990 e 2004, foram relatados ao NPBD 35.514 paga-
Charles Sloin, DMD, sobre queixas da mentos dessa natureza.5 A grande maioria (78,6%) de todos os
prtica odontolgica incorreta pagamentos entre 1990 e 2004 foi realizada em nome de m-
dicos, 13,3% em nome de dentistas e 8,1% em nome de outros
Percentual do nmero
Tipo de queixas total de queixas
prossionais de sade.5 Em todo o pas, na mdia, para cada
pagamento realizado ao NPBD por dentistas, houve seis paga-
Endodontia 18,8% mentos realizados por mdicos.6 Alguns estados (Califrnia,
Exodontia 13,2% Utah, Washington e Wisconsin) tiveram um percentual maior
Tratamento odontolgico geral 12,0% de relatrios contra dentistas do que contra mdicos. Outros
Coroa e ponte 10,5% estados (Mississippi, Montana, Carolina do Norte e Virgnia
Ortodontia 9,2% regio Oeste) mostram uma frequncia de pagamentos realizados
Falha do diagnstico ou 6,1% por dentistas menor do que a realizada por mdicos.7 Em todo
tratamento de doena o pas, foi relatada ao NPBD uma mdia de 2.159 pagamentos
periodontal por prticas inadequadas realizados por dentistas, entre 2000 e
Dentadura parcial ou 4,6% 2004. Essa quantidade no inclui pagamentos realizados pelos
completa prprios dentistas para a liquidao das alegaes.8
Cirurgia oral de grande porte 2,2%
Anestesia 2,1% Complicaes Associadas
Implante dentrio 1,6% Colocao de Coroas e Prteses
Queixas corporativas 9,1%
Outras 10,6% Coroas e prteses mal ajustadas ou com falhas so, em termos
estatsticos, os motivos mais comuns de alegaes apresentadas
Dados de Charles Sloin, DMD: Personal communications, estudo no publicado, contra os dentistas. A crtica mais comum, com base na expe-
2000. rincia dos autores, so alegaes de margens defeituosas e/ou
abertas. Em situaes em que se visualiza uma margem gros-
cuidados e tratamento relacionada com implantes orais abran- seiramente aberta nas radiograas, tais alegaes so de difcil
geu 9% de todas as alegaes apresentadas contra os segurados defesa. Entretanto, na maior parte dos casos, essas alegaes
da OMSNIC. Dentre essas alegaes, 79% so resolvidas em resultam em danos mnimos, pois esses pacientes raramente
favor do cirurgio oral acusado, sem nenhum pagamento ao tm uma leso permanente. Na realidade, os danos so geral-
querelante.4 Com base na experincia dos autores deste cap- mente limitados aos custos associados ao tratamento corretivo
tulo, est claro que o nmero de alegaes relativos implan- necessrio, assim como inconvenincia e ao desconforto
todontia tem aumentado, principalmente devido ao fato de que sofrido pelo paciente que solicita um segundo procedimento.
50 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

Muitas alegaes de prticas inadequadas envolvem a recla- subcategoria na pesquisa da ADA de 2005. Enquanto as alega-
mao de que o trabalho de restaurao esteticamente insa- es por falha no diagnstico/tratamento da doena periodontal
tisfatrio. Como exemplo, pode ser citada a insatisfao com podem ser includas na categoria Outros na pesquisa da ADA
a aparncia de coroas, pontes e dentaduras. Quando um tra- de 2005, a experincia coletiva dos autores constatou que as
balho de restaurao realizado, o prossional pode pedir ao alegaes desse tipo de falha englobam um percentual menor de
paciente que aprove a esttica aps a fase de prova e antes que reclamaes gerais contra dentistas do que o ocorrido na dcada
a prtese nal esteja permanentemente cimentada no lugar. de 1990. Isso pode ser decorrente de uma ateno dada pelos
Aps o trmino dos cuidados prostodnticos, aconselhvel dentistas possibilidade da perda dentria ter sido causada por
que o dentista registre na cha o resultado esttico e o nvel de doena periodontal em vez de crie, assim como do melhora-
satisfao do paciente. mento das prticas de higiene, por parte dos pacientes, relacio-
nadas a doenas gengivais (i. e., uso de o dental).
Para o dentista geral, em particular, normalmente se reco-
Complicaes Associadas Terapia menda que a situao periodontal prvia ao tratamento de cada
de Canal Radicular paciente seja indicada em algum lugar dos registros. Uma vez
Muitos casos de prticas inadequadas surgem em virtude de que o dentista diagnostica a doena periodontal, esse diagns-
falha na terapia de canal radicular. A maioria dos processos por tico deve ser registrado e o paciente deve ser informado sobre
falha na terapia de canal envolve alegaes de que foram usados as opes de tratamento. Essa informao tambm deve ser
tcnicas ou materiais inadequados, ou que a raiz foi pouco ou registrada na cha, assim como a resposta do paciente ao tra-
muito preenchida. Outras complicaes comuns da terapia tamento. Caso o paciente seja encaminhado a um especialista
endodntica incluem perfuraes da raiz, quebra de instru- e o mesmo se recuse a seguir essa recomendao, isso tambm
mentos e fraturas da raiz. Embora muitos dentistas encarem a deve ser lanado na cha.
maior parte dessas complicaes como eventos que podem
ocorrer na presena de cuidados aceitveis, tambm igual- Leses da Articulao
mente claro que essas complicaes podem ocorrer como resul- Temporomandibular
tado de cuidados abaixo do padro.
Quando o paciente sofre uma complicao endodntica Em muitos processos de prticas inadequadas, alega-se que a
comum, esta deve ser registrada na cha, e o paciente deve ser musculatura ou a prpria articulao sofreu dano proveniente
honestamente informado e receber todas as recomendaes do tratamento. O mecanismo da leso pode variar desde micro-
para os cuidados de acompanhamento. Para o dentista geral, trauma, que pode ser causado por ocluso inadequada, at
pode ser adequado encaminhar o paciente a um especialista, macrotrauma, que pode ser diretamente causado por trauma
ou pelo menos fornecer ao paciente essa opo. associado extrao de um dente mandibular ou a outro
trauma, como um acidente automobilstico, agresso ou queda.
As leses da articulao temporomandibular particularmente
Complicaes Associadas s so de difcil avaliao, em muitos casos, devido sua natureza
Extraes subjetiva e aos desacordos entre os prossionais odontolgicos
quanto a seus diagnsticos e tratamentos apropriados. Muitos
As complicaes comuns associadas s extraes incluem infec- dentistas so da opinio de que todos os pacientes devem ser
o, dano aos dentes adjacentes, extrao do dente errado, avaliados quanto existncia de doenas da ATM periodica-
parestesia, fraturas mandibulares e leses da articulao tem- mente. Se for diagnosticada uma doena da ATM, ou se a
poromandibular (ATM). Os pacientes devem ser informados mesma for descoberta por avaliao histrica ou por exame,
sobre os riscos potenciais dessas complicaes antes da extrao esse fato deve ser registrado juntamente com as recomendaes
dos dentes, preferivelmente por escrito. Uma vez que a com- de tratamento, caso haja.
plicao ocorre, o prossional deve cogitar o encaminhamento
do paciente a um especialista apropriado, caso o tratamento
necessrio esteja fora de sua capacidade. Da mesma forma que Leses Ortodnticas
na terapia de canal radicular, a maioria dessas complicaes Reclamaes contra ortodontistas e dentistas gerais que reali-
pode ocorrer na presena de cuidados aceitveis, mas muitos zam tratamentos ortodnticos geralmente envolvem o seguinte:
pacientes se queixaro de que as complicaes so atribuveis (1) alegaes de leses da ATM; (2) deteriorao da sade
a cuidados abaixo do padro. periodontal no diagnosticada; (3) reas no diagnosticadas de
descalcicao ou crie, ocasionando a necessidade de cuidados
Falha em Diagnosticar Doena de restaurao; (4) falha ortodntica secundria por mau pla-
nejamento do tratamento; e (5) reabsoro da raiz no diag-
Periodontal nosticada, ocasionando a perda do dente. A maioria dos
As alegaes de falha no diagnstico e no tratamento de doena dentistas acredita que adequado fornecer ao paciente infor-
periodontal parecem ter diminudo com o tempo. Sloin desco- maes detalhadas sobre as complicaes potenciais antes do
briu, em sua pesquisa, que as alegaes de falha no diagnstico comeo do tratamento ortodntico. Muitos ortodontistas uti-
e no tratamento de doena periodontal totalizaram 6,1% de lizam um formulrio de consentimento informado que resume
todas as alegaes de prticas inadequadas pagas entre 1987 e as complicaes potenciais.
1995. Entretanto, essa alegao especca de prtica inadequada Alm disso, como a cooperao do paciente um fator crtico
no foi considerada comum o suciente para garantir sua prpria no resultado do tratamento ortodntico, importante para o
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 51

dentista passar ao paciente a necessidade de uma boa cooperao remanejando suas atividades. Entretanto, a capacidade do den-
e os riscos associados a uma m cooperao. Essas comunicaes tista de nalizar o relacionamento limitada por suas obrigaes
devem ser documentadas. Quando deixar de fornecer coopera- no sentido de no prejudicar a sade do paciente.
o razovel, potenciais ramicaes devem ser comunicadas ao Alm de uma ao por negligncia mdica, os tribunais tm
paciente, e um registro dessa no cooperao deve ser lanado reconhecido a causa da ao por abandono. No contexto do
na cha. Se o prossional estiver tratando um menor de idade, relacionamento dentista-paciente, o abandono tem sido de-
as comunicaes indicadas acima devem envolver os pais. nido como a nalizao unilateral, pelo dentista, da relao
entre o dentista e o paciente sem uma noticao aceitvel ao
paciente em uma ocasio em que este ainda necessita de ateno
Radiografias Inadequadas contnua. Assim sendo, os tribunais tm reconhecido que
Frequentemente, as reclamaes sobre doenas no diagnos- sempre que o dentista naliza a relao dentista-paciente, ele
ticadas se originam, segundo o dentista, da ausncia de radio- dever seguir algumas etapas para garantir que o paciente ter
graas adequadas. Muitos dentistas so da opinio de que suciente tempo para obter cuidados e tratamento com outro
radiograas da boca e/ou periapicais devem ser parte dos exames dentista ou, alternativamente, que o dentista trate quaisquer
peridicos, pois as mesmas facilitam o diagnstico de cries, problemas de sade antes do trmino da relao. As etapas que
de doena periodontal, a descoberta da existncia e da posio de o dentista dever seguir ao nalizar a prtica com um paciente
dentes impactados e da posio dos dentes relativa ao canal variam, dependendo das necessidades do paciente.
alveolar inferior e ao seio maxilar. Alm disso, uma radiograa No incomum que os pacientes deixem de cumprir com
panormica com marcadores de distoro apropriados, ou outro suas obrigaes nanceiras relacionadas a cuidados e tratamen-
estudo radiogrco, geralmente sugerida como ferramenta tos odontolgicos. Infelizmente, em situaes em que o dentista
diagnstica antes da colocao de qualquer implante. A conve- inicia o tratamento e o paciente em seguida no pode ou no
nincia do exame radiogrco geralmente levantada como um quer pagar pelo custo dos servios oferecidos, o dentista no
problema na falha do diagnstico de cncer oral. pode simplesmente se recusar a completar o tratamento caso a
falta de complemento do tratamento prejudique a sade do
paciente. Por exemplo, quando se faz um implante e o dentista
Falha no Encaminhamento determina que a relao entre ele e o paciente deve ser nalizada,
o dentista ainda ter a obrigao de encaminhar o paciente
Quando um dentista geral trata uma condio que cai na
para tratamento de acompanhamento o quanto for necessrio para
especialidade de outra rea de tratamento, ele ca submetido
se evitarem maiores complicaes. O dentista pode ser solicitado
ao mesmo padro de cuidados de um especialista. Portanto, o
a prestar esse tratamento e lidar com o pagamento dos honor-
dentista geral que realizar um tratamento em quaisquer reas
rios mais tarde; alternativamente, o dentista pode facilitar o
de especialidade dever fornecer a mesma qualidade de cuida-
tratamento atravs de outro prossional. Como outro exemplo,
dos que seria fornecida pelo especialista. Se o dentista geral
assim que o dentista comea a fazer a preparao do dente para
tiver dvidas sobre sua capacidade em proceder nesse nvel, o a colocao de uma coroa ou inicia o tratamento ortodntico,
paciente dever ser encaminhado a um especialista. ele no pode se recusar a nalizar o tratamento apenas porque
De forma similar, o dentista geral precisa estar informado os honorrios no foram pagos, pois a no complementao
sobre as condies que requerem a ateno de um especialista desses procedimentos pode pr a sade do paciente em perigo.
para fazer o encaminhamento na ocasio correta. Todos os Resumindo, uma vez que a condio odontolgica do paciente
encaminhamentos devero ser documentados. Qualquer falha esteja comprometida pelo tratamento, ele deve ser restaurado a
por parte do paciente em cumprir um encaminhamento tambm um ponto de estabilidade. Se o dentista estiver encerrando sua
dever ser documentada. Ocasionalmente, uma organizao de prtica, devem ser tomadas providncias para encaminhar o
manuteno de sade (HMO) ou outra terceira parte respon- paciente a outro prossional, e o dentista deve ter a certeza de
svel pelo pagamento da fatura do paciente impor limitaes que o paciente est informado de todas as contnuas necessida-
capacidade do dentista em realizar encaminhamentos. O pro- des dentrias e da importncia do acompanhamento necessrio.
ssional deve saber que essas limitaes em nenhuma hiptese Uma vez que tenha sido feito o pagamento por um procedi-
baixam o nvel do padro de cuidados. Resumindo, se for ade- mento, o dentista responsvel por providenciar a complemen-
quado o encaminhamento do paciente a cuidados especializa- tao do tratamento sem nenhum custo adicional.
dos, a obrigao de fazer esse encaminhamento no alterada Tendo o dentista tomado a deciso de encerrar o tratamento
como resultado das limitaes impostas ao dentista. Em situa- de um paciente, este dever ser noticado por escrito. Depen-
es envolvendo a deciso de encaminhar o paciente a um dendo das circunstncias, pode ser adequado para o dentista
especialista, o prossional poder discutir a opo em algum enviar essa noticao por correio registrado ou certicado,
detalhe com o paciente e documentar a discusso. para estabelecer uma evidncia independente de o paciente de
fato ter recebido a noticao. As razes para a descontinuao
Abandono do tratamento, juntamente com uma explicao das necessida-
des odontolgicas contnuas do paciente, devem ser includas
Em alguns casos, o dentista decidir encerrar a relao dentista- na noticao. O paciente dever ser alertado acerca dos efeitos
paciente. As razes podem incluir a falha, por parte do paciente, desfavorveis de deixar de fazer o acompanhamento. Alm
em cumprir as responsabilidades nanceiras, comportamento disso, se o dentista for incapaz de continuar a consultar o
do paciente dicultando o tratamento ou prejudicando a equipe paciente durante o perodo de transio, deve ser providen-
do consultrio, ou talvez porque o dentista esteja fechando ou ciada a cobertura por intermdio de outro dentista.
52 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

Pode ser conveniente para o dentista consultar uma empresa cadas algumas das complicaes mais comuns associadas
de seguros de responsabilidade prossional ou um advogado implantodontia. Naturalmente, essas complicaes no so
antes de iniciar o processo de rompimento de relaes com um necessariamente exclusivas da implantodontia. O prossional
paciente. deve rmemente considerar o uso de um formulrio de consen-
timento informado. Esses formulrios identicam o potencial
das complicaes de implante juntamente com outras compli-
Consideraes sobre Seguro de caes que esto associadas a algum tipo de procedimento de
Responsabilidade Profissional cirurgia oral. O consentimento informado registra que o pa-
ciente foi informado dos riscos potenciais e, portanto, minimiza
Recomenda-se enfaticamente que todo dentista mantenha uma
as possibilidades de que o prossional esteja sujeito a um pro-
cobertura de seguro de responsabilidade prossional. O valor
cesso postulado na teoria da falta de consentimento informado.
do seguro que o dentista deve manter varia com base na natu-
Muitos formulrios so disponibilizados por organizaes como
reza da prtica do dentista. Em anos recentes, a maioria das
a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
aplices vendidas proporcionou pelo menos US$ 1 milho de
(AAOMS),* The International Congress of Oral Implantologists
cobertura por base de ocorrncia, embora muitos cirurgies
(ICOI), e a American Academy of Periodontology (AAP).
orais mantenham aplices que fornecem coberturas maiores.
Apesar de ser impraticvel ou mesmo impossvel para o dentista
obter cobertura suciente para seguros contra todos os riscos Falhas do Implante
de perda, a existncia de uma aplice de seguro de responsabi-
lidade prossional fornecendo uma cobertura modesta ir pro- Todos os implantes dentrios esto sujeitos a falhas, ocasional-
porcionar proteo suciente maioria dos dentistas na maior mente. As falhas podem ser difceis ou impossveis de ser pre-
parte das circunstncias. vistas; mesmo aps uma falha, a causa da mesma frequentemente
O prossional deve ser informado de que existem diversos de difcil identicao. Sabe-se que elas ocorrem mesmo sob
tipos de aplices disponveis e que estas podem conter provi- os melhores cuidados. Portanto, antes de decidir pela realizao
ses substanciais diferentes. A maioria das aplices vendida da terapia de implante, o paciente dever ser informado sobre
ou no formato de ocorrncias ou no formato de reclamaes. o risco das complicaes e das falhas em potencial juntamente
Uma aplice de ocorrncias fornece cobertura ao dentista para com as provveis sequelas dessas falhas no implante.
incidentes ocorridos entre datas especicadas na aplice; as
aplices de reclamaes fornecem cobertura ao dentista para as Sensao Alterada e Leses
reclamaes feitas primeiramente entre as datas indicadas na
aplice. Caso um dentista compre uma aplice de reclamaes,
Nervosas
o dentista deve ser informado de que uma extenso para a Uma das complicaes do tratamento de implante mandibular
aplice poder ser necessria quando o prossional optar por a sensao neurolgica alterada. Isso normalmente atribu-
retirar ou mudar de empresa de seguros para garantir que as do a compresso, invaso ou, em alguns casos, ruptura do feixe
reclamaes realizadas aps a alterao, porm originadas ante- neurovascular alveolar inferior ou mentual, pelo implante ou
riormente mesma, estejam cobertas. Nas aplices por ocor- por instrumentao.
rncia, no se faz necessria uma extenso. Embora tal leso possa ocorrer mesmo na presena de cui-
As aplices de responsabilidade prossional podem conter dados razoveis, passos racionais devem ser dados para avaliar
uma proviso que permite ao prossional inuenciar a questo o volume de osso verticalmente disponvel acima do nervo
referente a se sero iniciadas em seu favor discusses sobre liqui- antes da colocao dos implantes. Enxertos sseos, onde for
daes. Essas provises so normalmente denominadas clusulas indicado, podem ser cogitados para minimizar os riscos dessa
de consentimento. Uma clusula de consentimento essencial- complicao.
mente probe a empresa de seguros de iniciar discusses sobre Recomenda-se que o clnico obtenha um consentimento
liquidaes sem a permisso por escrito do dentista. Outras informado assinado, informando todos os pacientes que te-
consideraes na seleo da empresa de seguros de responsabili- nham optado por realizar a terapia de implante sobre o poten-
dade prossional podem incluir o seguinte: (1) o valor do prmio cial de sensao alterada. Dependendo da inervao envolvida,
anual, (2) taxa nanceira da empresa de seguros, (3) a reputao do mecanismo da leso e da resposta siolgica do paciente, as
da companhia na comunidade odontolgica, (4) a reputao dos queixas relacionadas sensao alterada podem variar de insig-
advogados contratados pela companhia de seguros para defesa nicantes a debilitantes. Compreensivelmente, o paciente que
de processos contra seus prossionais segurados. no foi advertido sobre a possvel sensao alterada, secundria
Agentes de seguro, colegas ou aconselhamento pessoal reconstruo por implante, com maior probabilidade cogitar
podem ser consultados para orientao relativa seleo de apresentar uma queixa por tratamento inadequado, caso
uma companhia de seguros de responsabilidade prossional. aumentem as complicaes. Um documento assinado estabe-
lecendo que o paciente tem conhecimento dos riscos ser bas-
tante benco no caso de uma queixa.
Complicaes Frequentes Associadas
Implantodontia *
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: 9700 West Bryn Mawr
Avenue, Rosemont, IL 60018-5701.
Como todos os prossionais sabem, a implantodontia envolve The International Congress of Oral Implantologists, 248 Lorraine Avenue, 3rd
Floor, Upper Montclair, NJ 07043-1454.
riscos de complicaes que podem ocorrer mesmo na presena The American Academy of Periodontology, 737 North Michigan, Suite 800,
de cuidados razoveis. Como objetivo desta seo, so identi- Chicago, Illinois 60611-2690.
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 53

Naturalmente, mesmo a existncia de um consentimento tista utilizou um sistema radiogrco periapical obsoleto sem
informado assinado no evita necessariamente a apresentao de nenhuma tentativa de determinar medidas precisas por meio
uma queixa. Assim sendo, essencial que o prossional consi- de marcadores radiogrcos. Aparentemente, o prossional
dere tratamentos alternativos que possam reduzir os riscos e havia colocado o implante precisamente onde pretendia, mas,
implementar procedimentos razoveis que identiquem a loca- infelizmente, ele no identicou com exatido a localizao do
lizao do nervo o melhor possvel antes de se proceder com a nervo antes da colocao do implante.
colocao do implante. Esses procedimentos podem ser auxilia- Aps o dentista selecionar um implante de dimenses apro-
dos por uma anlise radiogrca. Nos casos de atroa severa, o priadas, adequado seguir as etapas intraoperatrias para asse-
uso de tomograa computadorizada com imagens tridimensio- gurar que o implante seja colocado adequadamente. A Figura
nais reformatadas pode fornecer informaes teis adicionais.9 4-2 retrata uma situao na qual o cirurgio oral realizou uma
Quando o paciente experimenta a complicao da sensao avaliao pr-operatria apropriada e determinou que um
alterada, uma discusso franca e honesta, relativa natureza da implante de 13 mm poderia ser colocado com segurana, com
complicao, apropriada. A documentao referente a essas risco mnimo de leso ao nervo. Infelizmente, foi incorreta-
discusses deve ser includa no registro. Finalmente, recomen- mente entregue ao dentista um implante de 15 mm, durante
dam-se exames de acompanhamento peridico com os relatos o processo, que foi colocado no fundo do nervo. Felizmente,
dos achados, principalmente durante os primeiros seis meses essa situao no acarretou nenhuma leso ao nervo. Embora
aps a leso. Quando o reparo pode ser uma opo, o pros- o implante parea se estender at a profundidade do nervo,
sional deve considerar procedimentos adicionais, tratamento neste caso o implante foi fortuitamente inserido no feixe neu-
com medicaes disponveis e encaminhamento apropriado. rovascular alveolar inferior pelo lado vestibular ou lingual, sem
O planejamento do pr-tratamento de mxima importn- nenhuma sequela neurolgica resultante.
cia para se minimizarem os riscos de leses nervosas secund- A Figura 4-3 revela uma radiograa panormica mostrando
rias colocao do implante. A Figura 4-1, A retrata imagens a colocao de um implante anterior no fundo do canal alveolar
periapicais do pr-tratamento, do intraoperatrio e do ps- inferior e longe do alinhamento ideal. O dentista que realizou
tratamento envolvendo a colocao de dois implantes mandi-
bulares endsseos. Ao escolher os comprimentos dos implantes,
o prossional utiliza pinos medidores durante a cirurgia. Neste
caso em particular, os pinos medidores parecem estar perto ou
dentro do canal alveolar inferior. A terceira imagem periapical
da colocao do implante sugere que o mesmo foi colocado na
mesma profundidade que o pino medidor. Aps a colocao
do implante, o paciente queixou-se de perda de sensao. Um
exame de tomograa computadorizada com imagens tridimen-
sionais reformatadas revela a invaso do canal alveolar inferior
por ambos os implantes (Fig. 4-1, B). Neste exemplo, o den-

Figura 4-2. Radiograa panormica mostrando a colocao de


um implante mandibular no fundo do canal alveolar inferior.
A

Figura 4-1. A, Uma srie de trs radiograas periapicais mos-


trando a localizao de um implante mandibular prximo ou Figura 4-3. Radiograa panormica com implante anterior no
dentro do canal alveolar inferior. B, Tomograa computadorizada interior do canal alveolar inferior e com alinhamento precrio.
ilustrando que os implantes esto, na realidade, obstruindo o Rolamento esfrico usado para avaliar o fator de distoro da
canal alveolar inferior. rea edntula.
54 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

o procedimento supostamente no obteve uma radiograa tanto, caso o implantodontista deixe de eliminar a infeco
panormica pr-tratamento, no realizou um enceramento antes da colocao dos implantes, o risco de falhas subsequen-
diagnstico para colocao ou posicionamento do implante e tes nos implantes decorrentes da infeco aumenta.
no utilizou guias cirrgicos durante a cirurgia. Como resul- Em um caso em que se realizou uma restaurao do
tado, o comprimento do implante baseado na altura do osso foi implante transmandibular (TMI), o osso estava inicialmente
mal calculado, ocasionando uma dormncia total e permanente infectado, evoluindo para uma infeco crnica que resultou
da borda do vermelho do lbio, desde a linha mdia at a em uma disseco por fora da cavidade oral (Fig. 4-5). Caso
comissura, estendendo-se inferiormente at a extremidade do a infeco no seja tratada, ocorrero mltiplas complicaes,
queixo. O implantodontista tambm deixou de encaminhar o alm da falha do implante. Em outro exemplo, um paciente
paciente a um especialista para avaliar a situao. com infeco dentria na mandbula direita sofreu extrao
A leso do nervo alveolar inferior pode ocorrer mesmo em e os dentes foram substitudos por dois implantes, enquanto
situaes em que o nervo no se encontre diretamente impac- ele recebia apenas uma dose pr-operatria de antibiticos
tado pela broca ou pelo prprio implante. A Figura 4-4, A para fazer a cobertura proltica de uma cirurgia completa
retrata uma situao em que um ncleo sseo se torna mvel de joelho. Infelizmente, a nica dose pr-operatria de anti-
e se aproxima ou invade o canal alveolar inferior, acarretando biticos prolticos no resolveu sua infeco preexistente,
sintomas de parestesia. Felizmente, a parestesia do paciente se que ocasionou uma infeco constante na mandbula. Uma
curou com o tempo e o ncleo sseo se consolidou ao corpo indicao subsequente a um especialista em doenas infec-
da mandbula (Fig. 4-4, B). ciosas que prescreveu antibiticos intravenosos dirios foi
insuciente para eliminar a infeco. Os implantes, enm,
precisaram ser removidos, e foi necessrio um enxerto sseo
Infeco e Perda ssea para reparar o grande defeito que se desenvolveu na mand-
A infeco ps-operatria um risco de todas as cirurgias bula devido presena da infeco. (A Fig. 4-6, A retrata a
invasivas, incluindo a colocao de implantes dentrios. Entre- infeco pr-operatria associada ao dente no 28; a Fig. 4-6, B

A B

Figura 4-4. A, Radiograa ps-operatria imediata com ncleo sseo visvel na rea apical. B, Radiograa seis meses aps a cirurgia
com a resoluo completa dos sintomas.

A B

Figura 4-5. Radiograa panormica (A) e fotograa clnica (B) revelando uma infeco extraoral secundria colocao de um
implante transmandibular.
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 55

A B

Figura 4-6. A, Radiograa panormica pr-operatria. Observe a infeco associada ao dente no 28. B, O exame de TC pr-ope-
ratrio demonstrando perda ssea grave em torno das reas de implante infectadas.

revela uma severa perda ssea em torno dos locais infectados


do implante.)
Em um caso envolvendo uma reconstruo completa da
mandbula com nove implantes endsseos, todos os nove
implantes falharam devido a uma infeco progressiva locali-
zada (Fig. 4-7). Neste caso, o paciente no quis permanecer
edntulo por um perodo signicativo. Dessa forma, os dentes
apresentando infeco crnica periodontal foram deixados na
mandbula aps a colocao dos implantes e durante o perodo
de restabelecimento para apoiar uma prtese temporria. A
presena de infeco relacionada aos pinos naturais residuais
agiu como um mecanismo semeador durante esse perodo,
que basicamente abrangeu o tecido em torno de cada implante.
Esse caso demonstra a necessidade de discutir todas as condi-
Figura 4-7. Radiograa panormica revelando uma restaurao
es patolgicas existentes antes de proceder colocao eletiva mandibular completa com infeco disseminada.
do implante.
A restaurao por implante carrega o risco de uma infeco
ps-cirrgica. Como a eliminao desse risco no possvel, o
prossional deve documentar o fato de que o paciente tenha enquanto procedimentos e materiais mais recentes tm obtido
sido informado acerca do risco. O dentista deve considerar o ampla aceitao. A respeito disso, devemos observar que o
curso apropriado da terapia antibitica, quando indicada, padro de cuidados no apresenta estagnao. O que muitos
antes, durante e aps a cirurgia, no esforo de minimizar os prossionais poderiam ter considerado como padro de cuida-
riscos. No perodo ps-cirrgico, o paciente deve ser acompa- dos h poucos anos pode ser amplamente considerado como
nhado em intervalos razoveis para avaliar a presena de infec- baixo padro hoje.
o e perda ssea potencial. Quando um implante meramente invade o seio, como nos
procedimentos de elevao do seio maxilar, o paciente normal-
mente no apresentar quaisquer complicaes. Entretanto, o
Complicaes e Falhas no Seio implante dever ser monitorado periodicamente para assegurar
Maxilar que o mesmo permanecer estvel. Caso o implante se solte,
normalmente seria indicado que o dentista recomendasse a
Talvez a complicao mais frequente associada colocao de remoo do mesmo. Caso o implante invada por completo o
implantes endsseos na maxila ocorra quando o implante seio, o mesmo dever ser removido cirurgicamente por um
penetra no seio ou se solta e invade inteiramente o seio. Qual- especialista qualicado e com experincia, da forma menos
quer um desses fatos pode ocorrer mesmo com a administrao invasiva possvel.
de cuidados razoveis. Para minimizar os riscos dessas compli- Um paciente edntulo foi restaurado com mltiplos implan-
caes, o prossional deve cogitar os procedimentos de enxerto tes endsseos (Fig. 4-8). Oito implantes foram colocados no
disponveis. A literatura cientca disponvel acerca da eccia arco maxilar em conjunto com enxertos sseos para ampliao
dos procedimentos alternativos est se expandindo rapida- dos seios. O lme claramente revela que um dos implantes
mente, e o prossional deve permanecer atualizado com a invadiu o seio; na realidade, o parafuso tambm se separou do
literatura cientca. Procedimentos e materiais que foram roti- implante e posicionou-se medialmente ao mesmo. Esse paciente
neiramente utilizados h 5 ou 10 anos caram em desuso, no apresentou complicaes signicativas como resultado da
56 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

Figura 4-8. Radiograa mostrando um implante sseo maxilar


que se desalojou e foi desviado para o seio. Figura 4-9. Radiograa panormica revelando um implante sub-
periosteal com contato inadequado entre a estrutura do implante
e o osso.

complicao desse nico implante e da falha resultante, demons-


trando os benefcios do superdimensionamento. Atravs da
colocao de mais implantes do que o necessrio para efetuar a
restaurao, o prossional facilitou a complementao do caso,
apesar da perda de um implante.10 Para reduzir o risco de uma
falha como essa, o dentista deve cogitar a realizao de um
enxerto. interessante observar que um procedimento de
enxerto foi realizado neste caso. Assim sendo, a perda de um
implante no seio um risco do procedimento, independente-
mente dos passos seguidos para minimizar a probabilidade
dessas complicaes. Obviamente, o paciente deve ser infor-
mado quando ocorre uma complicao dessa natureza.

Implantes Subperiosteais
Os implantes subperiosteais foram amplamente utilizados na Figura 4-10. Radiograa panormica revelando um implante
reconstruo da mandbula e, em alguns casos, da maxila desde subperiosteal fraturado.
a dcada de 1960 at a o incio da dcada de 1990. Contudo,
com o passar do tempo, o implante subperiosteal caiu em desuso
pela maioria dos dentistas. A maior desvantagem do implante priado, assentado no topo da crista ssea, apresentando contato
subperiosteal que ele uma pea nica. Como resultado, se o mnimo entre a estrutura do implante e o osso existente. O
paciente apresentar uma complicao envolvendo perda ssea, implante deve ser projetado de tal forma que a estrutura
infeco ou hipertroa gengival em qualquer rea limitada da envolva o osso para melhorar a estabilidade e distribuir as
maxila ou da mandbula, a prtese inteira normalmente neces- foras de ocluso mais uniformemente por todo o osso exis-
sitar ser removida, embora se observe que alguns protesistas tente. Uma fratura do implante subperiosteal, juntamente com
tenham obtido sucesso na remoo apenas parcial do implante. perda ssea secundria a infeco crnica no diagnosticada,
Em comparao, quando a mandbula construda utilizando pode ocasionar a perda de todo o suporte sseo e a necessidade
mltiplos implantes endsseos e ocorre falha de um desses de uma cirurgia de reconstruo parcial ou completa da man-
implantes, o paciente pode permanecer com os implantes e dbula (Fig. 4-10). Essa situao ilustra a necessidade de ava-
prteses existentes em funcionamento. Alternativamente, o liao peridica do paciente implantado para o diagnstico da
paciente necessitar de um procedimento muito menos invasivo infeco e, se for apropriado, para a remoo do implante antes
para substituir um nico implante endsseo do que seria neces- da ocorrncia de danos mais extensos.
srio para a recolocao de um implante subperiosteal. Tem sido mostrado que os implantes subperiosteais da
Complicaes comuns associadas a implantes subperiosteais maxila apresentam um ndice de sobrevivncia aproximado de
incluem alteraes atrcas na mandbula, que faro com que o apenas 50% no perodo de 5 anos. Mais tarde, foi constatado
implante se solte por inteiro e, por sua vez, torne-se menos que um implante subperiosteal maxilar que havia sido usado
estvel, facilitando uma infeco. Em adio s alteraes atr- como suporte para um aparelho de prtese xado com cimento
cas, o paciente pode apresentar uma rea de infeco localizada havia sido reabsorvido pelo assoalho do nariz e pelo seio maxilar
em torno de um dos pontos de implante, que pode se estender (Fig. 4-11). O implante subperiosteal foi perdido em decor-
em direo ao osso de suporte com os mesmos resultados. rncia de infeco crnica. A remoo do implante subperios-
A Figura 4-9 mostra um implante subperiosteal que est teal foi realizada com grande diculdade devido estrutura ter
destinado a falhar devido a um projeto de implante inapro- sido reabsorvida tanto pelo assoalho do nariz quanto pelo seio
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 57

Figura 4-11. Radiograa panormica pr-operatria mostrando Figura 4-12. Restaurao inadequada sobre o implante.
um implante maxilar subperiosteal que foi reabsorvido pelo
assoalho nasal e pelo seio maxilar.

maxilar. Foram necessrios enxertos extensos, realizados em


etapas, para a restaurao da rea e a colocao posterior de
uma srie de implantes endosteais.

Implantes Transmandibulares
Um volume signicativo de pesquisas tem sido conduzido sobre
TMIs e Smooth Staple Implants, e sua utilizao est sendo
defendida por alguns protesistas.11 A vantagem terica desse
sistema de implante que o prprio implante, em vez do osso
mandibular, absorve o trauma de sua funo diria. Para a man-
dbula gravemente atrca, o projeto transmandibular pode ser
uma soluo apropriada. Contudo, alguns protesistas acreditam Figura 4-13. Decincia no projeto do implante no qual o
que o grampo basicamente apresentar um ndice de falhas mais torque excessivo seria aplicado aos implantes distais devido ao
elevado do que os procedimentos alternativos. Alm disso, excessivo comprimento da barra em cantilever.
alguns protesistas acreditam que esses artefatos aumentam o
risco de fratura na mandbula em relao s alternativas; no
existe literatura cientca conclusiva sobre o tema. lares e o grau de atroa. Um paciente que possui decincia
visual ou artrite pode necessitar de uma prtese removvel para
assegurar um desempenho de higiene ideal para minimizar o
Consideraes Estticas e Prteses risco de infeco.
Uma coroa mal projetada posicionada sobre um implante A Figura 4-13 ilustra uma falha no projeto do implante.
endsseo no se estende para a borda gengival ou recobre com- Neste caso, o dentista colocou os implantes na mandbula
pletamente o dispositivo do implante (Fig. 4-12). A impercia anterior na expectativa que o attachment de cantilever na barra
do dentista restaurador em fornecer uma coroa projetada ade- do implante auxiliasse a sustentao da prtese na mandbula
quadamente pode acarretar uma manuteno diria insuciente posterior. O comprimento excessivo da poro da barra de
com subsequente infeco localizada, originando falha poten- conexo em cantilever causou um torque excessivo nos implan-
cial do implante, alm de resultados estticos inaceitveis. tes mais distais, ocasionando perda ssea e complicaes no
Idealmente, durante a etapa de planejamento do trata- tecido mole.
mento, os membros da equipe devem consultar uns aos outros A Figura 4-14 retrata um implante que falhou devido
para determinar se o paciente ser restaurado com uma prtese impercia do dentista restaurador na colocao de um pino.
xa ou removvel. O paciente deve ser envolvido no processo Havia apenas um parafuso de xao oclusal. O caso ilustra
decisrio e deve entender as opinies e o plano de tratamento que um implante adequadamente posicionado pelo implanto-
desenvolvido antes de o tratamento ser iniciado. Geralmente, dontista pode falhar subsequentemente, em virtude de aes
difcil prever com certeza se o paciente pode ser restaurado inadequadas do dentista restaurador.
com uma prtese xa; quando existir alguma incerteza, o
paciente que est buscando uma prtese xa dever ser avisado
antecipadamente que poder ser necessria uma prtese remo-
Fraturas em Implantes
vvel. As consideraes sobre a deciso de restaurao do Implantes endsseos so tambm suscetveis a fraturas. A
paciente com uma prtese xa ou removvel incluem a idade Figura 4-15 retrata uma situao em que o implantodontista
do paciente, a sade geral, a higiene oral, as relaes mandibu- posicionou dois implantes endsseos e o dentista restaurador,
58 Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia

Figura 4-15. Radiograa periapical mostrando uma fratura


secundria do implante a torque excessivo.

Figura 4-14. A, Falha ps-implante sem pino intermedirio. B, A


Vista oclusal de um implante expulso apresentando apenas o
parafuso de xao, sem pino intermedirio.

em seguida, colocou um pino em cantilever distal aos implan-


tes. Ao longo do tempo, o torque causado pela carga funcional
acarretou um micromovimento, ocasionando o afrouxamento
do parafuso de xao no implante distal e a fratura do im-
plante. Sem a utilizao do cantilever, improvvel que o
implante fosse fraturado.
Os implantes endsseos tambm podem se romper devido
impercia do implantodontista na preparao do local recep- B
tor com a profundidade adequada. A Figura 4-16 revela um
implante maxilar com um colar que sofreu fratura e separou-se Figura 4-16. A, Radiograa panormica de um implante maxilar
do corpo do implante quando o implantodontista utilizou esquerdo fraturado. B, Imagem clnica do implante fraturado.
presso excessiva na tentativa de forar o implante para uma
posio na qual o local receptor no apresentava profundidade
adequada. Infelizmente, o implante fraturado no pode ser vereditos de impercia prossional e grandes propagandas atra-
convencionalmente removido devido inexistncia de chaves vs de outdoors, anncios radiofnicos e comerciais televisivos
ou ferramentas que poderiam ser inseridas internamente, tor- de advogados prometendo compensaes substanciais com
nando necessrio um procedimento cirrgico para a realizao pouco ou nenhum risco para o paciente insatisfeito. Os advo-
da remoo ssea. O paciente subsequentemente necessitou de gados querelantes tm desenvolvido tcnicas e estratgias extre-
um extenso enxerto sseo para reparar o defeito resultante mamente sosticadas para recuperar o dinheiro em benefcio de
causado pela remoo do implante fraturado. seus clientes, mesmo quando a queixa subjacente parece defen-
svel. Devido a esses fatores, essencial que o clnico esteja
familiarizado com as prticas de gerenciamento de risco. Muito
Concluso frequentemente, em contrapartida, uma queixa defensvel se
A sociedade atual a mais litigiosa na histria da humani- torna extremamente difcil de ser defendida em virtude de um
dade. O pblico bombardeado por relatrios da mdia sobre comentrio imprprio ao paciente, um lanamento inadequado
Captulo 4 Gerenciamento de Riscos em Odontologia 59

nos registros, uma correo aparentemente inocente ou outras 3. Sloin C, DMD: Personal communications, unpublished study, 2000.
comunicaes inapropriadas. Todo clnico deve participar de 4. Jaeger G: Personal communications, unpublished study, 2007.
5. National Practitioner Data Bank: 2004 Annual Report. U.S. Department
seminrios sobre gesto de risco e esforar-se para familiarizar of Health and Human Services Administration, p. 62. www.npdb-hipdb.
a equipe com prticas seguras de gerenciamento de risco. Quan- hrsa.gov/pubs/stats/2004_NPDB_Annual_Report.pdf, 2004.
do surgem problemas de gerenciamento de risco potenciais, 6. National Practitioner Data Bank: 2004 Annual Report. U.S. Department
of Health and Human Services Administration, p. 29. www.npdb-hipdb.
torna-se apropriado que o clnico consulte uma operadora de hrsa.gov/pubs/stats/2004_NPDB_Annual_Report.pdf, 2004.
seguros de responsabilidade prossional e um advogado com 7. National Practitioner Data Bank: 2004 Annual Report. U.S. Department
conhecimento especco em defesa de queixas de impercia of Health and Human Services Administration, pp. 29-30, 69. www.
prossional. Um grama de preveno vale um quilo de cura. npdb-hipdb.hrsa.gov/pubs/stats/2004_NPDB_Annual_Report.pdf,
2004.
8. National Practitioner Data Bank: 2004 Annual Report. U.S. Department
of Health and Human Services Administration, p. 71. www.npdb-hipdb.
REFERNCIAS hrsa.gov/pubs/stats/2004_NPDB_Annual_Report.pdf, 2004.
9. Morgan CL: Basic principles of computed tomography, Baltimore, 1983,
1. Shulman JD, Sutherland JN: Reports to the National Practitioner Data University Park Press.
Bank involving dentists, 19902004, J Am Dent Assoc 137(4):523-528, 10. The American Academy of Osseointegration, Sinus Consensus Confe-
2006. rence, November, 1996.
2. American Dental Association: Dental Professional Liability: 2005 Survey 11. Powers MP, Bosker H: The transmandibular reconstruction system.
conducted by the ADA Council on members insurance and retirement reconstructive preprosthetic oral and maxillofacial surgery, ed 2, Philadel-
programs. www.ada.org/prof/prac/insure/liability/index.asp. 2005. phia, 1995, WB Saunders.
60 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante
Charles A. Babbush

Joel L. Rosenlicht

C A P T U L O 5

PLANEJAMENTO MESTRE DO
CASO DE IMPLANTE
L. Jackson Brown

Durante as trs ltimas dcadas a Implantodontia tem se A condio de sade do paciente deve ser avaliada de forma
tornado a principal e a mais dinmica disciplina no campo similar ao procedimento de triagem nas internaes hospita-
odontolgico. A reconstruo oral com implantes dentrios lares.3-5 Os principais componentes a considerar so:
tem variado desde substituies de um nico dente e sobre- 1. A queixa principal;
dentaduras at englobamento de tcnicas cirrgicas e protticas 2. O histrico da doena atual;
e princpios sosticados. Cada especialidade da Odontologia 3. O histrico mdico;
tem uma importante funo nos resultados de sucesso desses 4. A condio dentria.
casos bastante recompensadores. Este captulo descreve a abor-
dagem interdisciplinar para um planejamento abrangente do
tratamento e as muitas facetas envolvidas em qualidade, est- Queixa Principal
tica e tratamento funcional em longo prazo.1,2 A principal queixa pode variar desde no gosto de minha
aparncia at tenho usado dentadura por 37 anos, no posso
mais suport-la. O foco da avaliao da principal queixa do
Consulta Inicial paciente averiguar que fatores o levaram a buscar a reabilita-
A consulta inicial, ou pelo menos uma entrevista para que se o naquela ocasio. s vezes, a discusso revelar preocupaes
exponham ao paciente os tpicos referentes a implantes ou alm das que o paciente mencionou inicialmente. Por exemplo,
outras reconstrues orais, pode ser realizada por diversos pro- os pacientes podem dizer que suas dentaduras no funcionam
ssionais odontolgicos. Um ortodontista pode avaliar um bem, mas em seguida podem descrever dor durante a mastiga-
paciente com falta de dentes congnita. Um endodontista pode o. Essa informao adicional pode ser um importante recurso
constatar que um dente sofreu fratura e no adequado para diagnstico. Se os pacientes mencionarem preocupaes est-
endodontia. Um periodontista pode sentir que uma doena ticas, estas devem ser consideradas. A Implantodontia quase
periodontal progressiva, sem controle ou refratria pode no se nunca pode satisfazer as necessidades, as vontades ou os desejos
beneciar de tratamentos tradicionais adicionais. Um cirurgio da pessoa cuja principal meta ter uma aparncia fundamen-
oral pode trabalhar na preservao da crista ssea alveolar aps talmente diferente. Todavia, se as preocupaes funcionais fo-
a extrao dentria, ou determinar que o aumento da crista rem os objetivos principais e as preocupaes cosmticas forem
proporcione o suporte ideal para um implante dentrio. Em secundrias, a Implantodontia normalmente poder dar a esses
geral, no entanto, o dentista geral, ou protesista, avalia um pacientes o que eles desejam.
paciente com necessidade de reconstrues e realiza a consulta
inicial adequada ao tratamento.
Na consulta inicial, identicam-se e avaliam-se as condies
Histrico da Doena Atual
mdica e odontolgica do paciente. Se a terapia por implante O prximo componente de interesse o histrico da doena
for uma opo apropriada, um plano de tratamento preliminar atual. O prossional dever identicar o que, na histria do
pode ser desenvolvido. paciente, produziu a presente condio, principalmente nos
60
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 61

casos em que a atroa da maxila ou da mandbula est grave- possvel para o dentista categorizar cada paciente em uma das
mente avanada. O paciente teria tido cuidados de m quali- cinco classicaes de risco pr-cirrgico formuladas pela Socie-
dade? O paciente teria deixado de procurar por qualquer tipo dade Americana de Anestesiologia (Quadro 5-1).8 De acordo
de cuidado? O paciente teria sofrido perdas dentrias prema- com esse sistema, a categoria Classe I inclui o paciente que
turas e no se submeteu a uma dieta apropriada para manter psicologicamente normal, no apresenta doenas e possui um
bons nveis de suporte sseo? O paciente edntulo h vrias estilo de vida normal. A categoria Classe II inclui pacientes que
dcadas e esse tempo decorrido ocasionou atroa grave? O apresentam algum tipo de patologia, mas esta controlada por
paciente teria sofrido leso traumtica: foi atingido por um medicamentos. O paciente pode, ento, ocupar-se das ativida-
basto ou bola de beisebol, levou um soco, ou outro objeto des dirias normais. Como exemplo dessa categoria, podem ser
atingiu um ou mais dentes, causando sua perda? Houve envol-
vimento patolgico ou tumoral na causa de perda dentria e
subsequente perda ssea? TABELA 5-1 Painel Metablico Completo
Procedimento do Faixa de
Histrico Mdico exame Unidades Referncia

Ao se compilar o histrico mdico do paciente, deve ser dada Sdio mmol/L 135-146
ateno especial se o paciente ter a capacidade de manter todos Potssio mmol/L 3,5-5,3
os procedimentos que possam ser necessrios na terapia do Cloreto mmol/L 98-110
implante, incluindo cirurgia, uma variedade de drogas anestsi- Dixido de carbono mmol/L 21-33
cas e de controle de dor e reabilitao prottica.6-8 A Associao Clcio mg/dL 8,6-10,2
Odontolgica Americana fornece um questionrio sobre sade Fosfatase alcalina unidades/L 33-130
em seu website que uma excelente ferramenta para obteno AST unidades/L 10-35
dessas informaes, disponvel em https://siebel.ada.org/ecusto- ALT unidades/L 6-40
mer_enu/start.swe?SWECmd=Start.9 A Figura 5-1 mostra o
Bilirrubina total mg/dL 0,2-1,2
exemplo de um questionrio tpico sobre histrico de sade.
Glicose mg/dL 65-99
Alm da obteno do histrico de sade do paciente, o
mdico dever avaliar sinais vitais (presso arterial, pulso e res- Ureia nitrogenada mg/dL 7-25
pirao) e registrar essas avaliaes no quadro do paciente. Creatinina mg/dL 0,60-1,18
Quando o paciente no tiver tido um acompanhamento Relao BUN/creatinina 6-22
mdico abrangente por diversos anos, ou quando houver acha- Protena total g/dL 6,2-8,3
dos positivos no questionrio sobre sade, pode ser aconselh- Albumina g/dL 3,6-5,1
vel a realizao de exames laboratoriais adicionais. Esses exames Globulina calculada g/dL 2,2-3,9
podem incluir um hemograma completo, exame de urina ou Relao A/G 1,0-2,1
anlises mltiplas sequenciais da qumica do sangue (SMAC). Egfr no afrodescendente mL/min/ 1,73 m2
Os resultados podem contribuir para o perl mdico do > ou = 60
paciente (Tabela 5-1).2,3 Egfr afrodescendente mL/min/ 1,73 m2
Combinando-se as informaes do questionrio sobre sade, > ou = 60
os sinais vitais e os resultados dos exames laboratoriais, ser

QUADRO 5-1 Classicao do risco pr-cirrgico da Sociedade Americana de Anestesiologistas

Pacientes que manifestam doena sistmica que interfere Classe III: Paciente que apresenta distrbio sistmico
em seu padro dirio de vida normal (p. ex., que prejudi- grave que pode ou no estar relacionado
ca seu trabalho, restringe sua atividade social ou, de outro enfermidade cirrgica e que interfere seriamente na
modo, no permite a eles uma atuao fsica e mental normal atividade normal do paciente.
ou quase normal) no devem ser considerados como candi- Classe IV: Paciente que apresenta distrbio sistmico
datos a um procedimento eletivo, como reconstruo de im- extremamente grave que pode ou no estar associado
plante oral (R,R). Classicar os pacientes de acordo com as enfermidade cirrgica, que interfere seriamente nas
normas numricas estabelecidas pela Sociedade Americana atividades normais do paciente e que j se torna uma
de Anestesiologia til no processo de seleo (R): ameaa vida.
Classe I: Paciente que no apresenta doena orgnica Classe V: Um caso raro de paciente que se encontra
ou no qual a doena est localizada e no causa moribundo antes da cirurgia, cuja condio pr-
distrbios sistmicos. operatria tal que o paciente est esperando a
Classe II: Paciente que apresenta distrbios sistmicos morte no perodo de 24 horas, mesmo que no seja
leves a moderados que podem ou no estar submetido ao esforo adicional da cirurgia.
associados queixa cirrgica e que interferem apenas Classe VI: Paciente considerado em estado de morte
moderadamente nas atividades normais do paciente e cerebral, sendo um doador de rgos em potencial.
no equilbrio siolgico geral.
62 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

QUESTIONRIO SOBRE A SADE

Nome do Paciente:_______________________________________ Data:___________________________

I. Nas questes a seguir, marque sim ou no a que for aplicvel. Suas respostas so apenas para nossos registros e sero
consideradas confidenciais
1. Sim No Ocorreu alguma alterao na sua sade, de modo geral, no ltimo ano?
2. Sim No Meu ltimo exame mdico foi em ______________________
3. Sim No Voc se encontra sob cuidados mdicos? _____________________
Caso afirmativo, qual a doena que est sendo tratada? _________________________
4. Sim No Nome e endereo do mdico
5. Sim No Voc apresentou alguma doena grave ou foi operado?
Caso afirmativo, qual? ____________________________________________
6. Sim No Voc foi hospitalizado ou apresentou uma doena grave nos ltimos cinco (5) anos?
Caso afirmativo, qual foi o problema? ____________________________________

II. VOC APRESENTOU OU APRESENTA ALGUMA DAS SEGUINTES DOENAS OU PROBLEMAS:


7. Sim No Febre reumtica ou doena cardaca reumtica 18. Sim No Reumatismo inflamatrio (articulaes edemaciadas
8. Sim No Leses cardacas congnitas, prolapso de vlvula e dolorosas)
mitral 19. Sim No lceras gstricas
9. Sim No Doena cardiovascular (problema cardaco, ataque 20. Sim No Problema renal
cardaco, insuficincia coronariana, ocluso 21. Sim No Tuberculose
coronariana, hipertenso, arteriosclerose, derrame) 22. Sim No Voc apresenta tosse persistente ou escarro
10. Sim No Alergias sanguinolento?
11. Sim No Problemas sinusais 23. Sim No Hipotenso
12. Sim No Asma ou febre do feno 24. Sim No AIDS/herpes/doena venrea
13. Sim No Urticria ou erupo cutnea 25. Sim No Outra
14. Sim No Desmaios ou convulses 26. Sim No Voc apresentou sangramento anormal associado a
15. Sim No Diabetes extraes anteriores, cirurgia, trauma?
Sim No Voc urina (elimina lquido) mais do que seis Sim No Voc se machuca com facilidade?
vezes ao dia? Sim No Voc j sofreu transfuso sangunea?
Sim No Voc sente sede a maior parte do tempo? Caso afirmativo, explique ______________________
Sim No Voc frequentemente sente a boca seca? 27. Sim No Voc apresenta alguma desordem sangunea, como
16. Sim No Hepatite, ictercia ou doena heptica anemia?
17. Sim No Artrite 28. Sim No Voc se submeteu a cirurgia ou a tratamento
radioterpico contra tumor ou outras doenas em sua
boca ou lbios?
29. Sim No Voc utiliza algum medicamento?
Caso afirmativo, qual? _________________________

III. VOC FAZ USO DE ALGUM DOS SEGUINTES:


30. Sim No Antibiticos ou drogas base de sulfa 36. Sim No Aspirina
31. Sim No Anticoagulantes (diluentes de sangue) 37. Sim No Insulina, tolbutamida (Orinase) ou drogas similares
32. Sim No Medicamentos para hipertenso 38. Sim No Digitlicos ou drogas para problemas cardacos
33. Sim No Cortisona (esteroides) 39. Sim No Nitroglicerina
34. Sim No Tranquilizantes 40. Sim No Outros
35. Sim No Anti-histamnicos

IV. VOC ALRGICO OU APRESENTOU REAO ADVERSA A:


41. Sim No Anestsicos locais 50. Sim No Voc apresenta alguma doena, condio ou problema
42. Sim No Penicilina ou outros antibiticos no indicado que julgue que deveria ser de nosso
43. Sim No Drogas base de sulfa conhecimento?
44. Sim No Barbitricos, sedativos ou plulas para dormir 51. Sim No Em seu trabalho, voc fica exposto com regularidade
45. Sim No Aspirina a raios X ou outra radiao ionizante?
46. Sim No Iodo 52. Sim No Voc est usando lentes de contato?
47. Sim No Codena ou outros narcticos 53. Sim No Voc fuma cigarro, charuto, cachimbo ou masca tabaco?
48. Sim No Outros Quantos por dia?________
49. Sim No Voc apresentou algum problema grave associado 54. Sim No Voc utiliza drogas recreativas?
a algum tratamento odontolgico anterior?
Caso afirmativo, explique ____________________

V. SEXO FEMININO:
55. Sim No Voc est grvida? 56. Sim No Voc apresenta algum problema no perodo menstrual?

Assinatura do Paciente ___________________________________________

Assinatura do Mdico ____________________________________________

Figura 5-1. Questionrio sobre o histrico da sade.

citados os pacientes hipertensos submetidos a medicao anti- geralmente est moribundo e no sobreviver nas prximas 24
hipertensiva, o que estabiliza sua presso arterial, sem apresentar horas. A maioria dos clientes que busca reconstruo por
outras limitaes. O paciente Classe III aquele que apresenta implantes se encontra nas Classes I e II e, s vezes, na Classe
mltiplos problemas mdicos, como doena cardiovascular III. Por razes bvias, os pacientes Classe IV e V no so can-
hipertensiva em estgio avanado ou diabetes dependente de didatos adequados aos procedimentos de implantes. Entretanto,
insulina, com limitaes a suas atividades normais. Os pacientes as consideraes quanto a se os pacientes esto nas Classes I, II
Classe IV e V apresentam estgios avanados de doena. O ou III capacitaro o prossional a decidir de forma mais ecaz
paciente Classe VI o que apresenta morte cerebral, sendo um que tipos de procedimentos devero ser realizados, onde a cirur-
doador de rgos em potencial. Por exemplo, um paciente gia ser realizada e que tipo de anestesia adequado. Alm disso,
Classe IV pode apresentar uma sria condio de sade que os casos dos pacientes Classe III podem exigir medidas prepa-
requer ateno imediata, como doena aguda na vescula biliar ratrias, como a estabilizao ou o controle de um diabetes
que necessita de tratamento imediato. O paciente Classe V antes de se considerar a realizao do implante.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 63

Condio Dentria equipe de implante durante o planejamento detalhado do caso.


Consideraes intangveis tambm merecem ateno. Necessi-
essencial que se obtenha um conhecimento abrangente das dades, vontades e desejos do paciente, alm das condies
condies dentrias e mdicas do paciente. Alm do questio- psicossociais, devem ser determinados e registrados. Assuntos
namento dos pacientes sobre seu histrico dentrio, deve ser relacionados autoconana e autoestima tambm devem ser
conduzido um exame completo. Deve ser includa uma avalia- analisados (Fig. 5-9).
o dos tecidos duros e moles de todo o esqueleto maxilofacial,
alm de estudos radiogrcos adequados.
Os modernos consultrios odontolgicos atuais podem pro-
porcionar um grande volume de informaes radiogrcas por
meio de equipamentos digitais e de computao analgica, que
permitem uma visualizao de detalhes sem precedentes e apli-
caes de dados nunca disponveis anteriormente. Atualmen-
te, tomgrafos panormicos digitais e de feixe cnico (Fig. 5-2)
esto prontamente disponveis. Esses equipamentos podem per-
mitir a realizao de estudos que denem com preciso o
alcance total da maxila e da mandbula, assim como possibili-
tam o acompanhamento de estruturas vitais (p. ex., seios, asso-
alho do nariz, posio do canal mandibular, forame mentual)
(Fig. 5-3). Alm disso, podem ser obtidas com facilidade infor-
maes sobre a espessura das placas corticais, sobre as densida-
des sseas e os contornos dos tecidos moles. O Captulo 8,
Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante,
e o Captulo 18, Uma Introduo Cirurgia Guiada de Implan-
tes, discorrem sobre essa tecnologia. Ainda existe um lugar para
as radiograas convencionais, pois muitas informaes valiosas
podem ser obtidas a partir delas. Estas podem incluir radiogra-
as oclusais, imagens cefalomtricas laterais e imagens periapi-
cais ou panormicas (Fig. 5-4).10 Entretanto, com o advento
do software de planejamento referenciado digital, nossa capa-
cidade de diagnosticar e planejar procedimentos virtualmente
conduz o diagnstico radiogrco e o planejamento do trata-
mento a um novo nvel (Figs. 5-5 e 5-6).
Alm de acrescentar a histria odontolgica, um exame
clnico completo deve incluir os dentes do paciente, os tecidos
moles e os duros. Devem ser obtidos modelos de gesso mon-
tados em articulador, que se tornam um importante compo-
nente do plano de tratamento do cliente (Fig. 5-7).
A aparncia facial do paciente tambm deve ser documen-
tada por meio de fotograas intraorais e extraorais pr-
operatrias (Fig. 5-8). Alm de agir como ferramentas de
gerenciamento de risco, esses documentos pr-operatrios ge- Figura 5-2. Aparelho de TC de feixe cnico i-CAT instalado no
ralmente servem como referncias para todos os membros da ambiente de um consultrio dentrio.

A B

Figura 5-3. A, Radiograa panormica mostrando severa atroa mandibular e maxilar avanada. B, Radiograa panormica apre-
sentando as cavidades dos seios maxilares, a anatomia nasal, os canais alveolares inferiores denidos e o forame mentual.
64 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

A
C

B D

Figura 5-4. A, Radiograa oclusal convencional. B, Radiograa cefalomtrica lateral convencional. C, Radiograa periapical conven-
cional. D, Radiograa panormica convencional.

Educao do Paciente
Alm de fornecer ao prossional informaes importantes a
respeito das necessidades e vontades do paciente, a consulta
inicial tambm serve para educar e orientar o paciente. Diver-
sos recursos visuais podem auxiliar essa tarefa, incluindo mo-
delos representando formas completas de reconstrues de um
nico dente, de mltiplos dentes e de arco completo (Fig.
5-10). As fotograas tambm podem comunicar ao paciente a
A aparncia potencial da reconstruo nal da cavidade oral (Fig.
5-11). Fitas de vdeo e DVDs, disponveis na maioria das
empresas que trabalham com implantes, podem demonstrar os
diversos procedimentos e fornecer uma viso global. Todos
esses recursos visuais devem ser registrados no quadro do
paciente como ferramentas de gerenciamento de risco.
A literatura impressa pode ter diversos propsitos. Catlo-
gos que apresentam os implantes e explicam seu funciona-
mento podem ser enviados aos pacientes que indagam acerca
B
da reconstruo por implante. Os pacientes que se submetem
a consultas na rea de implantes devem receber uma pasta com
Figura 5-5. TC obtida pelo programa de software de planeja-
literatura para levar para casa. Essa informao os capacitar a
mento cirrgico em 3-D SimPlant apresentando uma bem pla- conversar melhor com seus amigos e parentes sobre o processo
nejada reconstruo por implante maxilar (A) e mandibular de reconstruo por implante. A literatura impressa tambm
(B). pode servir como uma ferramenta educacional, caso palestras
pblicas de educao faam parte do domnio da prtica do
dentista (Fig. 5-12).
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 65

Figura 5-6. TC de feixe cnico apresentando uma vista panormica (superior) e vistas transversais (inferiores) de uma localizao
planejada de implante.

A B

Figura 5-7. A, Um molde de estudo montado em um articulador semiajustvel para a substituio de dois dentes bicspides maxi-
lares. B, Um molde de estudo montado em um articulador semiajustvel para a reconstruo de uma maxila edntula.
66 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

A B

C D
C

Figura 5-8. Esta srie de fotograas faciais mostra a necessidade da obteno da documen-
tao facial pr-tratamento (A e B; E e F) de forma que uma comparao vlida possa ser feita
com os resultados ps-cirrgicos/protticos nais (C e D; G e H). (De Babbush CA: As good
as new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, The Dental Implant Center Press,
2004.)
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 67

E F

G H

Figura 5-8. Continuao


68 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

Planejamento Conjunto do Tratamento


A prxima fase no processo de planejamento do tratamento
envolve toda a equipe de implante. Essa fase normalmente se
inicia com uma reunio entre o cirurgio e o dentista de restau-
rao. Outros especialistas (p. ex., das reas de periodontia, en-
dodntia, ortodntia) podem participar dessa discusso inicial,
que poder tambm incluir o higienista ou o tcnico laborato-
rial. As reunies de planejamento, que normalmente pem os
indivduos importantes juntos sicamente, mas tambm podem
ser conduzidas por telefone ou e-mail, criam oportunidades para
a equipe analisar as principais queixas, expectativas, histria e
condio mdica e odontolgica atuais do cliente. Com base
nessas informaes, os membros da equipe podem formular um
plano de tratamento detalhado (Fig. 5-13).
Alguns pacientes devem ser submetidos a um ou mais pro-
cedimentos preliminares antes da complementao do plano
de tratamento. Se a higiene oral do paciente for deciente ou
marginal, ele poder precisar melhorar nessa direo e ser rea-
valiado durante um perodo de 6 a 12 meses (Fig. 5-14). Em
Figura 5-9. A perda da autoestima e da autoconana evi- casos mais complexos, procedimentos ortodnticos (Fig. 5-15)
dente no aspecto facial da paciente. (De Babbush CA: As good ou ortognticos (Fig. 5-16) podem ser necessrios para corrigir
as new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, relaes mandibulares anormais antes que o paciente seja sub-
2004, The Dental Implant Center Press.) metido ao implante. Pode ser necessria a realizao de proce-

Figura 5-10. A, Modelo gigante de um implante com pilar e prtese de coroa removvel que pode
ser usado para mostrar detalhes das partes e peas para um paciente. B, Modelo de lucite que
pode ser utilizado para apresentar o tamanho real em uma reconstruo por implante de um nico
dente para um paciente. C, Modelo de lucite que pode ser usado para demonstrar uma recons-
truo de arco completo All-on-4 para um paciente. (B, De Babbush CA: As good as new: a
consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 69

Implantes dentrios se parecem, tm sensibilidade e funcionam como dentes naturais.

Coroa

Gengiva

Implante de um nico dente com coroa

Raiz
dentria Implante
Osso dentrio
mandibular

O osso forma uma liga Resultado final do caso de um nico


o com o implante dente
dentrio

Figura 5-11. Um quadro com vrios diagramas e resultados clnicos mostrando o processo do implante e os resultados obtidos.

Figura 5-12. As Good as New: A Consumers Guide to Dental Implants um recurso do paciente a ser utilizado pelo dentista,
pela equipe e pelos pacientes para orientao no processo de implante.
70 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

dimentos periodontais, endodnticos, protticos e de cirurgia


oral, juntamente com extraes (Fig. 5-17).
No decorrer dessa fase preparatria, alguns pacientes podem
ser considerados candidatos inadequados para reconstruo por
implantes. Podem ser indicados mtodos alternativos, como pr-
tese xa, prtese parcial removvel ou dentaduras completas.
Finalmente, ser formulado um plano de tratamento de-
nitivo, geralmente com a colaborao entre o cirurgio e o
dentista de restaurao. Aps a nalizao do plano de trata-
mento, so confeccionados moldes ou guias cirrgicos a partir de
modelos diagnsticos, para uso durante a cirurgia. Em casos
de rotina, em que a condio ssea apropriada e no h ano-
malias anatmicas, isso pode no ser necessrio. Quando se
utilizam radiograas tradicionais (lmes no digitais), uma
referncia comum para a determinao da distribuio do lme
Figura 5-13. A equipe do implante (cirurgio, prostodontista a utilizao de objetos de tamanho xo como referncia,
e tcnico laboratorial) formula um plano de tratamento deta- como rolamentos esfricos de 5 mm (Fig. 5-18). Esses marca-
lhado. dores podem ser posicionados em um modelo diagnstico ou
em um stent cirrgico para auxiliar a transferncia das infor-
maes para o molde diagnstico com preciso (Fig. 5-19).
Algumas das vantagens da TC com feixe cnico que a recons-
truo pode ser feita virtualmente na tela, ou a informao

A B

Figura 5-14. A, Um paciente com higiene oral precria e uma patologia estabelecida retornou para a colocao de implante adi-
cional. O processo da doena e a manuteno da higiene oral devem ser revisados e implementados antes de tratamento subse-
quente. B, Um paciente que necessitou de extrao completa dos dentes remanescentes e reconstruo dos implantes. Todos os
processos patolgicos agudos devem ser erradicados antes do incio do tratamento denitivo. (B, De Babbush CA: As good as
new: a consumers guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)

A B

Figura 5-15. A, Os espaos gerados pela ausncia congnita dos dentes maxilares incisivos laterais no foram adequados para a
colocao do implante. B, Foi necessrio tratamento ortodntico para alargar esses espaos.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 71

digital pode ser emitida para composio rpida do prottipo


dos modelos estereolticos (Figs. 5-20 e 5-21).

Consideraes Finais do Tratamento


Diversas opes de tratamento podem ser apresentadas ao pa-
ciente para aprovao. Cada aspecto dessa discusso deve ser
documentado no quadro do paciente como ferramenta de
gerenciamento de risco.
O paciente dever ser informado sobre o nmero previsto
de implantes e se um procedimento auxiliar, como um enxerto
de seio maxilar, ser necessrio. Se for indicada antroplastia
maxilar com incorporao de enxerto sseo (reconstruo do
Figura 5-16. Cirurgia mandibular ortogntica e avano da man- seio), o paciente dever ser informado sobre o volume sseo
dbula foram necessrios antes da reconstruo do implante, remanescente entre a crista residual da base e o assoalho do
neste caso. seio. O volume sseo residual determinar se o enxerto do seio

A B

Figura 5-17. A, Radiograa panormica revelando a perda ssea envolvendo a dentio maxilar e os molares e incisivos mandibu-
lares. B, Radiograa panormica mostrando os locais tratados, 4 meses aps a extrao. Radiograa panormica (C) e foto facial
(D) do paciente apresentando os resultados 20 anos aps o tratamento. (D, De Babbush CA: As good as new: a consumers guide
to dental implants, Lyndhurst, OH, The Dental Implant Center Press, 2004.)
72 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

horizontal e vertical do osso. A ltima gerao de bioimplan-


tes, como DynaGraft, Cerasorb e protena ssea morfogen-
tica (BMP) (infuse, GFM, GenSci, Irvine, CA), tambm
digna de discusso. Tem sido demonstrado que esses materiais,
que tm contribudo amplamente para a composio de uma
alternativa retirada de contedo sseo do prprio paciente,
so osteoindutivos e osteocondutores (consulte o Cap. 14).11,12
Os pacientes tambm devem ser informados se so candidatos
coleta do prprio sangue para produo de plasma rico em
plaquetas (Fig. 5-23). Esse procedimento realizado para se
obter uma alta concentrao de plaquetas com a adio de
A fatores de crescimento, a m de garantir um melhor resultado
no enxerto.11,13
O paciente pode ter um volume de osso mandibular poste-
rior insuciente para acomodar at mesmo o menor dos
implantes, podendo ser candidato transposio ou ao repo-
sicionamento do nervo alveolar inferior ou do nervo mentual.
As indicaes, contraindicaes e efeitos colaterais em poten-
cial desses procedimentos devem ser mencionados. Na mand-
bula severamente atrca, devem ser discutidos procedimentos
como a vestibuloplastia modicada por inverso de retalhos e
a colocao simultnea de implantes em pequenos segmentos
ou no arco inteiro. Os pacientes devero tambm ser informa-
dos sobre as consequncias do tecido vestibular inadequado,
B assim como sobre as melhoras que podem ser obtidas a partir
de diversos procedimentos (Fig. 5-24).
Em uma discusso completa, dever ser decidido se esses
procedimentos sero realizados em um consultrio, em uma
clnica cirrgica ambulatorial ou se ser necessria hospitaliza-
o por uma noite. Tambm dever ser divulgado se esses
procedimentos sero realizados com anestesia local, com anes-
tesia local sublimada com sedao intravenosa ou com aneste-
sia geral. Deve ser apresentada a relao risco/benefcio desses
procedimentos.
O curso ps-operatrio deve ser cuidadosamente descrito
para os pacientes. Eles devem ser informados se suas dentaduras
sero descartadas e se ser usado um dispositivo de transio logo
C aps a cirurgia. A colocao de Implantes Provisrios (Nobel
Biocare, Kloten, Switzerland) imediatos para se obter a reteno
Figura 5-18. Rolamentos esfricos de 5 mm so frequente- de uma prtese provisria pode ser uma opo. Caso essa opo
mente utilizados em aplicaes temporrias ou colocados em seja considerada, tambm dever ser discutida (Fig. 5-25).14 Em
moldes de cera e inseridos na cavidade oral, enquanto so qualquer caso, os pacientes devem ser informados sobre o quanto
obtidas radiograas para uma medio precisa dos fatores a prtese temporria, ou a falta de uma prtese, afetar sua apa-
de amplicao e de distoro no local determinado para o rncia e sua capacidade de cumprir com suas obrigaes pros-
implante. A, Radiograa da mandbula lateral. B, Radiograa sionais e de atuar em situaes sociais. Alm disso, os pacientes
oclusal. C, Radiograa panormica.
devero ser informados sobre as opes possveis de implantes
de um estgio e implantes de carga imediata.
Todo o processo de autorizao, tanto oral como por escrito,
poder ser realizado como um procedimento anterior colo- deve ser conduzido com o paciente. As autorizaes por escrito
cao do implante ou se ambos os procedimentos podero ser devem ser asseguradas tanto para o procedimento cirrgico
realizados simultaneamente (Fig. 5-22).11 como para o de restaurao. No se devem fazer promessas ou
Se houver indicao de enxerto, o paciente tambm dever garantias ao lidar com substitutos articiais em um sistema
estar informado acerca dos diversos materiais disponveis para biolgico; esse fato deve ser claramente comunicado ao pacien-
esse procedimento, que incluem materiais aloplsticos, aloen- te. essencial uma completa divulgao das complicaes em
xertos ou autoenxertos retirados de regies secundrias, como potencial. Por outro lado, alguns pacientes podem ter recebido
o queixo, o ramo mandibular ou a crista ilaca. Os pacientes informaes excessivamente negativas e imprecisas acerca dos
devem receber um estudo sobre os vrios procedimentos para ndices de sucesso dos implantes. O melhor caminho para o
a retirada de ossos autgenos da tuberosidade ou, mais prova- prossional da rea de implantes apresentar ao paciente esta-
velmente, da snse ou da linha oblqua externa. Esses proce- tsticas globais e domsticas acerca dos ndices de sucesso dos
dimentos podem contribuir para o alinhamento satisfatrio implantes, documentadas na literatura. A prpria experincia
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 73

A B

Figura 5-19. A, Um guia cirrgico utilizado para estabelecer o alinhamento apropriado para uma reconstruo mandibular tipo
All-on-4. B, Modelo de estudo em gesso com um molde cirrgico com rolamentos esfricos de 5 mm xados no local.

A B

C D

Figura 5-20. A e B, Uma srie de guias radiogrcos usada para a obteno de relaes apropriadas na informao radiogrca
para o desenvolvimento do plano de tratamento. C e D, Guias radiogrcos posicionados na mandbula (C) e maxila (D). E e F,
Imagens do software SimPlant que so utilizadas para o desenvolvimento das recomendaes do tratamento nal.
74 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

Figura 5-21. A, Dados transferidos para o software de planejamento, exemplo da imagem mvel em 3D com cones de osso, implante
e prteses ativos. B, Exemplo do plano obtido do software em 3D sem cone ativo de prtese ou de osso. C, Vista da seco trans-
versal em 2D. O implante se encontra dentro do tringulo do melhor osso disponvel, com excelente posicionamento a partir das
necessidades cirrgicas anatmicas e protticas. D, Guia cirrgico pronto para a prova do procedimento cirrgico sem ap.

A B

Figura 5-22. A, Radiograa panormica revelando grave atroa maxilar avanada, necessitando de um procedimento estagiado para
enxerto dos seios maxilares. B, Radiograa panormica apresentando osso residual adequado abaixo da cavidade sinusal, tornando
possvel a realizao simultnea do enxerto e a colocao do implante.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 75

A B

C D

Figura 5-23. A produo de um plasma rico em plaquetas um procedimento ambulatorial realizado na ocasio da cirurgia. A, O
sangue intravenoso do paciente retirado (22,5 mL) no incio do procedimento cirrgico. B, A amostra de sangue anticoagulado
inserida em uma unidade de processamento descartvel para centrifugao de dois nveis durante 14 minutos. C, O concentrado
plaquetrio reconstitudo e removido da unidade de processamento. D, O concentrado introduzido em uma seringa com cloreto
de clcio e trombina tpica a m de produzir o gel de concentrado de plaquetas nal.

A B

Figura 5-24. Fotos clnicas pr-operatria e ps-operatria revelando um caso de vestibuloplastia completa aps 3 anos.
76 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

A B

C D

Figura 5-25. Implantes provisrios imediatos (IPIs). Mini-implantes que podem ser utilizados para estabilizar uma prtese provisria.
A, A maxila ao nal da reconstruo maxilar. B, Copings de transferncias so incorporados s prteses provisrias. C, A prtese
provisria temporariamente xada na maxila. D, Radiograa panormica revelando o IPI posicionado na maxila.

do clnico e os ndices de sucesso devem ser divulgados, jun- dos domsticos contnuos. Deve ser dada a eles uma viso geral
tamente com alguma discusso sobre quais opes provavel- do instrumental que iro utilizar nesse empreendimento, in-
mente estaro disponveis no caso de uma falha no implante. cluindo os diversos tipos de escovas manuais e mecnicas, os
Uma vez mais, essa discusso deve ser anotada no quadro do dentais e dental oss (o dental para uso em prteses e aparelhos
paciente.15 ortodnticos) e agentes quimioteraputicos, como lquidos
Seguir-se- uma discusso completa sobre remunerao e antibacterianos orais base de clorexidina. Finalmente, eles
formas de pagamento e sobre potencial reembolso por terceiros devero conhecer o cronograma das avaliaes peridicas (con-
e por grupos de ateno gerenciada e o impacto de tal reem- sulte o Cap. 30).16,17
bolso sobre a obrigao nanceira do paciente. Este dever Uma atitude aberta, juntamente com uma abordagem abran-
entender que a Implantodontia envolve procedimentos de res- gente e sistemtica no diagnstico e no planejamento do tra-
taurao. As placas, os pinos e os parafusos utilizados so dis- tamento, ir previsivelmente estabelecer as bases para resultados
positivos ortopdicos, comparveis a implantes realizados na bem-sucedidos. As Figuras 5-26 a 5-34 apresentam uma varie-
tbia, na fbula e em outras reas do esqueleto corporal. O dade de casos mostrando resultados bem-sucedidos. Os prximos
conhecimento desse fato pode aumentar a probabilidade de captulos deste livro se concentram na variedade de procedi-
compensao pelo seguro-sade. mentos atualmente disponveis para auxiliar o prossional da
Os pacientes devem deixar a consulta nal com claro conhe- rea de implantes a alcanar uma rotina de sucessos para pa-
cimento sobre suas obrigaes ps-operatrias, como os cuida- cientes de implantes.

Texto continua na p. 85.


Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 77

A B

D
C

Figura 5-26. A, Radiograa panormica pr-cirrgica mostrando falha na dentio e implantes previamente posicionados no res-
taurados na mandbula, aproximadamente 4 anos antes da consulta inicial do paciente. B e C, Fotos clnicas pr-operatrias da
maxila e da mandbula revelando a falta de qualquer coroa na mandbula e cries graves em estado avanado e doena periodontal
na maxila. D e E, A prtese mandibular de sobredentadura alterada pelo prprio paciente durante os vrios anos de uso. F e G,
Foto de acompanhamento 5 anos aps a cirurgia e radiograa panormica da reconstruo da prtese de sobredentadura em barra
mandibular e maxilar do paciente com mecanismos de bloqueio interno. (F, De Babbush CA: As good as new: a consumers guide
to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
78 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

A B

C D

Figura 5-27. A e B, Foto pr-operatria e radiograa panormica mostrando a cspide decdua retida na maxila direita. C e D, Foto
de acompanhamento 4 anos aps a cirurgia e radiograa panormica mostrando os resultados da extrao dentria, da colocao
imediata do implante, da restaurao provisria imediata e, nalmente, da restaurao permanente.

A B

Figura 5-28. A, Uma paciente de 36 anos de idade com ausncia congnita das segundas bicspides. O plano de tratamento
inicial teve de ser feito com pontes de trs unidades, porm, quando ela tomou conhecimento sobre implantes dentrios, ela decidiu
marcar uma consulta. B, Radiograa panormica 4 anos aps a cirurgia mostrando quatro reconstrues individuais implantossu-
portadas.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 79

Figura 5-29. A, A radiograa pr-cirrgica da mandbula e da maxila do paciente mostrando a dentio


terminal na maxila. O paciente tem uma histria de mais de 20 anos de reconstruo por implante iniciado
na mandbula esquerda, com cilindros ajustados por presso IMZ seguidos por implantes Replace Root
Form na mandbula direita. B, Radiograa panormica mostrando implante imediato aps extrao na
maxila. C, Radiograa panormica 5 anos aps a reconstruo maxilar, uma barra sobredentadura conec-
tora com mecanismos internos de xao sem cobertura palatal.
80 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

A B

C D

Figura 5-30. A, Paciente do sexo feminino com histria de vrios anos de um implante maxilar subperiosteal
deciente (com prtese de molde metlico Ceramco xado no implante subperiosteal) que invadiu e posicionou-se
no seio maxilar e na cavidade nasal. B, A reconstruo mandibular mostrou implantes que foram mal posicionados,
subdimensionados e mal projetados para manter a prtese. A falha da prtese foi total. C e D, Foto clnica de
acompanhamento, 5 anos aps a cirurgia, e radiograa panormica mostrando a paciente com o implante restau-
rado com barras conectoras, sobredentadura e mecanismo de xao interna.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 81

A B

C D

Figura 5-31. A e B, Radiograa panormica pr-cirrgica e foto clnica de dentio terminal na mandbula. Todos
os dentes foram extrados e, simultaneamente, seis implantes endosteais Replace foram posicionados. Os pinos
cicatrizadores foram colocados no local imediatamente e mantidos por uma prtese provisria. C e D, Quatro
meses depois, o paciente sofreu restaurao com um molde em barra polida com dispositivos de xao e sobre-
dentadura na mandbula e uma prtese completa removvel na maxila. E, A prtese mandibular foi mantida com
xadores passivos de Lew.
82 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

Figura 5-32. A, Radiograa panormica mostrando a condio pr-cirrgica de paciente, que consistia
em uma prtese mandibular esquerda fraturada e rea edntula na maxila direita. Esta paciente (de 87
anos de idade) procurou tratamento de restaurao. B, Radiograa panormica, aps um ano, mostrando
a restaurao sofrida pela paciente com uma prtese xada sobre uma srie de implantes mantidos por
presso IMZ. C, Radiograa panormica da paciente (tomada em seu 105 aniversrio, em 2008),
mostrando o acompanhamento a longo prazo.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 83

A B

C D

Figura 5-33. A, Radiograa panormica pr-cirrgica da dentio mista do paciente, que apresentava falhas
seletivas e nalmente foi encaminhado para extrao. B e C, Vistas pr-operatrias da maxila e da mandbula. D,
Radiograa panormica mostrando a restaurao nal do paciente com implantes endosteais Replace em cada
quadrante. Estes foram restaurados nalmente com aplicaes xas de porcelana fundida ao metal.
84 Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante

A
B

C
D

E
F

Figura 5-34. A, Radiograa panormica inicial tirada 10 anos atrs, quando o paciente esteve em sua primeira
consulta. B a D, Radiograa panormica e fotos clnicas do paciente 10 anos depois, quando ele atingiu a dete-
riorao total de sua dentio. Todos os dentes remanescentes foram removidos e imediatamente substitudos
por implantes na mandbula e na maxila. Foi realizada restaurao com xadores. E a I, Fotos clnicas do paciente
e uma foto da prtese (E a G), e radiograa panormica e foto clnica tiradas aps 4 anos (H e I), mostrando o
acompanhamento da restaurao.
Captulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante 85

G H

Figura 5-34. Continuao.

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86 Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos
Adi A. Garfunkel

C A P T U L O 6

TERAPIA DE IMPLANTES
DENTRIOS PARA PACIENTES
COM PROBLEMAS MDICOS
COMPLEXOS
Este captulo focaliza alguns dos fatores sistmicos que possuem populao iro possuir, no mnimo, uma doena crnica e
impacto nas indicaes, nas contraindicaes e na taxa de su- estaro fazendo uso de dois a oito medicamentos. A cooperao
cesso de implantes endsseos. Os resultados dessa tcnica de com o mdico do paciente e o fornecimento de informao
tratamento moderna implantes so diferentes quando completa relacionada s implicaes siolgicas dos tratamen-
aplicada em pacientes cuja sade est comprometida ou, mais tos com implantes so requisitos bsicos para a seleo do
precisamente, em pacientes com problemas mdicos comple- paciente, o plano de tratamento e o acompanhamento. Entre-
xos. de extrema importncia que o dentista responsvel pelo tanto, responsabilidade do dentista tomar as decises nais e
tratamento considere as interaes entre fatores locais e sis- aplic-las de forma inteligente.
tmicos. Este captulo ir abranger esses ltimos.1 Entretanto, vrios estudos que relatam os fatores de risco
O nmero de pacientes com problemas mdicos complexos, associados aos implantes dentrios para pacientes com proble-
junto com o envelhecimento populacional, est em constante mas mdicos complexos so animadores. A morbidade ps-
crescimento. Os dentistas deveriam estar atentos a essa mudana operatria e a taxa de insucesso do implante no so maiores
no perl populacional, que assegura um aumento ou, no para pacientes com problemas mdicos complexos, em termos
mnimo, impede uma diminuio no seu nmero de pacientes. de idade, diabetes ou do uso de esteroides. Anestesia local,
Dar mais ateno sade geral do paciente se torna mandat- ansiolticos e medicaes analgsicas parecem no aumentar a
rio em pacientes com problemas mdicos complexos. A histria taxa de complicaes.
mdica do paciente desempenha papel central no plano de Infelizmente, existem poucos resultados baseados em evi-
tratamento odontolgico e os equipamentos para monitora- dncia sobre implantes dentrios em pacientes com problemas
mento da presso sangunea, do pulso, da saturao de oxig- mdicos complexos; as diretrizes inadequadas e as recomenda-
nio e da temperatura se tornaram imperativos em todos os es ps-operatrias so escassas, resultando em protocolos
consultrios dentrios que ofeream reabilitao oral com im- obscuros. Este captulo apresenta o conhecimento atual que
plante. Uma vez que implantes dentrios so uma disciplina ser til para facilitar esse processo de tomada de deciso mul-
de Odontologia requerida pela populao geral, mas principal- tifacetado, melhorando, assim, tanto o resultado do tratamento
mente por pacientes com problemas mdicos complexos, um quanto a satisfao do paciente. Os tpicos a serem abordados
conhecimento bsico sobre medicina interna est se tornando incluem os seguintes: a terapia com implantes dentrios para
uma questo sine qua non no programa de educao de todo pacientes diabticos, hipertensos, com tendncia a sangra-
dentista. Resultados estatsticos acentuam a necessidade dessa mento aumentada e tratados com bifosfonados; o uso da adre-
estratgia. At o ano de 2020, 17,7% da populao nos Estados nalina na anestesia local; e as implicaes da radioterapia e da
Unidos iro estar com mais de 65 anos de idade e 85% dessa quimioterapia.
86
Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos 87

Os implantes dentrios so uma das formas de se solucionar glicao, que iro prejudicar o metabolismo do colgeno e a
o tratamento de pacientes com doena periodontal avanada. adeso de moncitos e macrfagos, alterando assim o processo
A compreenso do processo patolgico essencial para a ela- de cicatrizao e promovendo processos inamatrios infeccio-
borao de um plano de tratamento adequado. Os resultados sos.4 Portanto, torna-se claro que o processo complexo de
dos estudos da cincia bsica so a comprovao da simbiose tratamento com implantes para pacientes diabticos exige con-
mdico-dental. Por exemplo, os nveis sanguneos de protena sideraes especiais.
C reativa (PCR) so um indicador para a resposta inamatria Um monitoramento rigoroso dos nveis de glicose no sangue
sistmica. A PCR est elevada em pacientes com infarto agudo mandatrio antes, aps e mesmo durante a cirurgia, nos
do miocrdio (IAM). Foi encontrado que o nvel de PCR em casos mais extensos. O nvel normal de glicose no sangue de
pacientes com doena periodontal e IAM era de 50,7 mg/L 80-120 mg/dL, enquanto os valores de 126 mg/dL em jejum
comparado a 30,7 mg/L de pacientes que no tinham doena e 2 horas ps-prandial de 200 mg/dL so considerados critrios
periodontal. A arteriosclerose considerada um processo ina- de diagnstico para diabetes. Um teste mais preciso a men-
matrio crnico, de modo que uma reduo de marcadores surao de hemoglobina glicosilada, que no est relacionada
inamatrios como a PCR poderia ter um impacto na doena a valores momentneos, mas indica um controle glicmico
cardiovascular. Isso aumenta a necessidade da erradicao da mais prolongado de 30 a 90 dias anteriores realizao do
doena periodontal e refora o papel central exercido pelos teste. Quanto maior o nvel de glicose no sangue em tal perodo,
tratamentos com implantes dentrios. maior ser o percentual de hemoglobina glicosilada. A HbA1c
um indicador comum e um valor de 6-6,5% considerado
normal. Um valor superior a 8% inclui o paciente no grupo de
Terapia com Implantes Dentrios para pacientes com controle precrio e determina a necessidade
Pacientes Diabticos de se alterar o seu tratamento.
A primeira linha para controle do paciente diabtico a
Entre 6% a 7% da populao dos EUA so afetados por essa
dieta. O papel central de estruturas mastigatrias saudveis e
doena metablica (Fig. 6-1).2 Com essa prevalncia, cada
funcionais bvio e contribui com os objetivos do presente
prossional de odontologia teria de 60 a 70 pacientes diabti-
captulo. O paciente insulinodependente (IDDM) contro-
cos entre cada 1.000 indivduos, mas a metade deles no estaria
lado por injees dirias ou com o auxlio de bombas de
diagnosticada.
infuso subcutnea de insulina. Estas ltimas tm demons-
A diabetes mellitus afeta o metabolismo de carboidratos,
trado uma melhora signicante tanto nos sintomas quanto nas
protenas e lipdios. A hiperglicemia resultante afeta todos os
complicaes sistmicas.5 Pacientes diabticos no insulinode-
tecidos do corpo, resultando em mltiplas complicaes, in-
pendentes (NIDDM) so controlados com diferentes agentes
cluindo aquelas na micro e macrovasculatura. O nvel sangu-
orais que estimulam a secreo de insulina, previnem a glicoge-
neo de glicose afetado por diferentes hormnios: a insulina
nlise no fgado, aumentam a sensibilidade insulina, diminuem
apenas um dos que o diminui, enquanto o glucagon, as
a gliconeognese heptica ou retardam a digesto e absoro
catecolaminas, os glicocorticoides e os hormnios de cresci-
de glicose no intestino. essencial que o dentista esteja fami-
mento e tireideo aumentam esse nvel.
liarizado com os efeitos colaterais devido aos diferentes pero-
O acmulo de lipdios ir resultar na arteriosclerose e na
dos de ao desses diversos agentes. Essa informao deve ser
microangiopatia observadas no leito vascular sistmico, in-
obtida na literatura ou com o mdico do paciente.
cluindo os tecidos sseos alveolares e periodontais.3 A hipergli-
A insulina tambm est disponvel em diferentes tipos de
cemia tambm resulta no acmulo de produtos nais de
preparaes. Sua ao poderia ser prolongada (ativa por 20-30
horas), imediata (16-20 horas), curta (4-12 horas) ou rpida
(menos de 5 horas). No estando bem informado sobre esses
mtodos avanados de tratamento, o dentista deve entrar em
contato com o mdico especialista para melhor planejar o
tratamento, especialmente quando do agendamento da insta-
lao de implantes. A cirurgia de implantes deveria ser marcada
de acordo com o perodo de tempo de atividade esperado de
uma medicao especca. Em geral, prefervel tratar esses
pacientes pela manh, horas aps a administrao da medica-
o e uma refeio apropriada. Isso ir prevenir a emergncia
mdica mais comum do consultrio dentrio: hipoglicemia.
Alm disso, a extenso do procedimento e a diculdade para
se alimentar nas horas (esperemos que no seja por dias!) se-
guintes requerem ateno especial, possveis mudanas na me-
dicao e monitoramento rigoroso para prevenir o desequilbrio
Figura 6-1. Tratamento com implante dentrio para pacientes
dos nveis plasmticos de glicose.
diabticos. Uma mulher de 64 anos de idade diagnosticada com Diversos estudos clnicos e experimentais investigaram as
IDDM. O controle da doena foi comprovado pelo nvel de taxas de sucesso de implantes osteointegrados em pacientes dia-
HbA1c de 6,5%. Os quatro implantes foram instalados na maxila bticos. Os fatores mais importantes a serem considerados so:
5 meses antes da instalao de prtese suportada por implan- A durao da diabetes: quanto maior a durao, maior
tes. (Cortesia de Happy Dental Clinics for Oral Health, Israel.) ser a taxa de insucesso.6
88 Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos

O controle da diabetes por perodo prolongado: a HbA1c de descanso e a reduo do estresse. Maus funcionamentos
no deveria exceder 7%. heptico e renal, bem como idade avanada, requerem cuidado
A preveno de infeces. e possvel consulta com o mdico.
A aplicao de terapia antimicrobiana e de solues de bo-
checho antisspticas tem demonstrado um resultado positivo.
Entretanto, maior insucesso tem sido observado em pacientes
Tratamento de Emergncia em
diabticos tipo 2, um fato que deve ser seriamente considerado Pacientes Diabticos
quando da determinao do plano de tratamento. O caso de emergncia mais comum a hipoglicemia. Ela de
Em modelos animais de diabetes, reduzidos contato implan- fcil reconhecimento quando os seguintes sinais e sintomas se
te-osso e densidade ssea foram evidenciados.7 Parece que o desenvolvem: confuso, sudorese, tremores, agitao, ansie-
sucesso da osseointegrao maior na mandbula, conforme dade, tonteira, dormncia e taquicardia. prefervel utilizar o
resultados de uma meta-anlise de dois tipos de sistema de medidor de glicemia para determinar o nvel plasmtico de gli-
implantes que revelou insucesso inicial de 3,2%, aumentando cose. Alm disso, o dentista deveria administrar 15 g de car-
para 5,4% para insucesso tardio.8 Taxas de sucesso de at 94,3% boidrato por via oral ou, em casos extremos, 25-50 mL de 50%
tm sido reportadas em pacientes diabticos. Curiosamente, de soluo de dextrose intravenosamente. A situao emergen-
relatos realizados por Olson et al.10 e Fiorellini et al.11 no mos- cial deveria ser solucionada em 10-15 minutos.
tram uma correlao direta entre as taxas de sucesso dos
implantes e o controle da diabetes, como indicado pelos nveis
de glicose e de HbA1c. Terapia com Implantes Dentrios para
O uso de antibiticos, embora seja controverso na terapia Pacientes Hipertensos
de implantes, parece ser benco em pacientes diabticos.
A hipertenso o diagnstico primrio mais comum nos
Antibiticos prolticos iro resultar em elevados nveis de
Estados Unidos, afetando 50 milhes de americanos.15 Com o
concentrao tecidual, prevenindo assim a infeco da ferida.
objetivo de aplicar tratamentos placa dentria invisvel, tal
Antibiticos bactericidas de baixa toxicidade so recomenda-
como implantes osteointegrados, nessa grande parcela da
dos, tais como penicilina ou amoxicilina. A clindamicina, o
populao, um conhecimento bsico sobre a hipertenso e as
metronidazol e a cefalosporina tambm so efetivos.6 Menos
suas complicaes, os seus tratamentos e os seus efeitos colate-
insucessos ocorrem de forma signicativa quando antibiticos
rais essencial. De acordo com as novas diretrizes nacionais
so administrados no perodo perioperatrio.12
que sumarizam a hipertenso para dentistas de acordo com
Uma adicional corroborao para as indicaes da terapia
Herman et al.,16 para pessoas com mais de 50 anos, uma pres-
de implante em paciente diabticos tipos 1 e 2 foi proporcio-
so sangunea superior a 140 mmHg um fator de risco car-
nada pelo estudo realizado por Farzad et al.13 Eles acompanha- diovascular muito mais importante que a elevao da presso
ram 25 pacientes com 136 implantes e notaram uma taxa de diastlica. Antigamente, uma presso diastlica de 90 mmHg
sucesso de 96,3% durante o perodo de cicatrizao e de 94,1% denia a hipertenso.
um ano aps, considerando o adequado controle da diabetes e Os dentistas podem desempenhar um importante papel
a realizao de prolaxia antibitica. na deteco e no tratamento da hipertenso quando o obje-
Embora o uso de implantes permanea controverso, parece tivo principal da terapia uma presso sangunea mxima
que prossionais altamente treinados e experientes podem asse- inferior a 140/90 mmHg e 130/80 mmHg para pacientes
gurar o sucesso do tratamento em pacientes diabticos, como diabticos. A hipertenso pode ser assintomtica por anos,
na populao em geral. O procedimento deveria ser postergado mas tambm pode se apresentar com dor de cabea, viso
para pacientes diabticos sem controle at que um melhor turva, tontura e cansao tudo aquilo que pode ser diag-
domnio seja alcanado.14 nosticado pelo dentista.
A presso sangunea no controlada aumenta as condies
Sedao de Pacientes Diabticos de risco cardiovascular como a angina pectoris, infarto do
miocrdio ou acidente vascular cerebral durante o tratamento
A preveno do estresse, ou pelo menos a sua minimizao, odontolgico, principalmente em situaes de estresse prolon-
crucial pois os hormnios do estresse epinefrina e cortisol gado. Uma vez que 30% dos pacientes hipertensos desconhe-
endgenos elevam os nveis de glicose. A anestesia local cem a sua condio, a aferio da presso sangunea deveria ser
profunda ir eliminar a dor durante o procedimento e reduzir realizada para todo paciente novo. Pacientes hipertensos deve-
o estresse resultante. Uma pequena quantidade de epinefrina riam ter sua presso sangunea mensurada antes da realizao
de 1:100.000 no tubete de anestsico local de 1,8 mL (18 mcg) de procedimentos odontolgicos mais complexos, tais como
no apresenta um efeito signicativo nos nveis plasmticos de instalao de implante.
glicose. A quantidade total de anestesia local em pacientes As recomendaes apresentadas foram extrapolaes de
diabticos, a ser discutida posteriormente, no diferente estudos realizados em pacientes submetidos cirurgia oral, pois
daquela permitida para pacientes saudveis. Para pacientes com estudos especcos sobre hipertenso e tratamento dentrio
diagnstico de ansiedade, o uso de ansiolticos, tal como o com implantes no esto disponveis. Pacientes hipertensos
xido nitroso, altamente recomendado. Essa a tcnica mais bem controlados e pacientes com hipertenso de estgio 1
segura e simples de sedao. Frmacos sedativos, como o dia- (140-159/90-99 mmHg) so considerados aptos para serem
zepam ou midazolam, podem ser prescritos na noite anterior submetidos a todos os procedimentos dentrios.17 Entretanto,
e/ou na manh do procedimento para assegurar uma boa noite a avaliao de determinado risco essencial quando procedi-
Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos 89

mentos cirrgicos complexos, tais como levantamento de seio, inamatria pode pr em perigo o sucesso de implantes
enxerto sseo e mltiplos implantes, so necessrios.18 osteointegrados. Excelente higiene oral e tratamento m-
Em muitas situaes, os dentistas so alertados pelos dico alternativo podem reverter essas alteraes.
mdicos: Esse paciente hipertenso. Evite o uso de epinefrina Reaes liquenides: Essas leses orais semelhantes s
na anestesia local. Isso certamente assunto de discusso. do lquen plano tm sido associadas a algumas medica-
Bader et al.19 realizaram uma reviso extensa sobre os efeitos es cardiovasculares. A substituio dessas medicaes
da epinefrina na anestesia local e no encontraram evidncia ir solucionar as leses orais.
suciente para evitar totalmente o seu uso. Eles revisaram 373 Queimao bucal e perda do paladar: Esses fenmenos
artigos sobre essa questo. Apenas seis estudos com 177 pacien- tambm foram encontrados em pacientes hipertensos
tes hipertensos preencheram os critrios de incluso. Os tratados com inibidores da ECA.
pacientes receberam anestesia local com epinefrina a 1:100.000 Interao de frmacos anti-hipertensivos com epine-
para extraes dentrias. Nos pacientes hipertensos, a presso frina: A epinefrina um agonista de receptores alfa e
sangunea sistlica aumentou em 4 mmHg, a frequncia car- beta-adrenrgicos. Quando administrada em pacientes
daca se elevou em 6 batimentos/minuto e a presso sangunea tratados com bloqueadores betasseletivos, como o pro-
diastlica diminuiu em 1 mmHg. Nenhum dos estudos relatou pranolol, pode desenvolver-se um aumento na presso
eventos adversos em qualquer paciente. Entretanto, dois es- sangunea induzido por receptores alfa junto com uma
tudos eletrocardiogrcos associaram a contrao ventricular reduo do reexo na frequncia cardaca.22 Para evitar
prematura epinefrina e um deles relatou brilao atrial em esse efeito, recomendada uma injeo lenta com repe-
um paciente com doena cardaca. tidas aspiraes, no excedendo trs cartuchos com epi-
No entanto, a opinio de especialistas a de limitar a quan- nefrina a 1:100.000.23
tidade de epinefrina usada em pacientes hipertensos. Dois a Hipertenso de leve a moderada no um fator de risco
trs tubetes de lidocana com epinefrina 1:100.000 (0,036- independente para complicaes cardiovasculares perioperat-
0,054 mg) so considerados seguros em pacientes ambulatoriais rias. Alm disso, a avaliao do risco essencial para todos os
com doenas cardiovasculares severas. Entretanto, o uso de os pacientes antes de procedimentos cirrgicos complexos, tais
retratores impregnados com epinefrina deveria ser evitado. como terapia com implantes.
Pacientes hipertensos com presso sangunea sistlica de
180-209 mmHg ou com uma presso sangunea diastlica
de 110-119 mmHg, ou pacientes com infarto do miocrdio Sedao de Pacientes Hipertensos
recente ou angina pectoris instvel, que necessitam de acom- As situaes de estresse criadas por qualquer interveno ci-
panhamento mdico rigoroso, no so candidatos a serem rrgica deveriam ser tratadas. A sedao por inalao de xido
submetidos a tratamentos cirrgicos eletivos. O uso de medi- nitroso oxygen segura e simples de ser aplicada e , assim,
caes anti-hipertensivas, embora essencial para o paciente, recomendada. Sedao oral com diazepam, comprimidos de
pode ter efeitos colaterais com os quais o dentista deve se 10 mg, tanto na noite anterior quanto na manh da interveno,
familiarizar. Seus efeitos sistmicos so de grande importncia tambm recomendada. Para sedao consciente de pacientes
para a prestao de cuidados, sua interao com a medicao ansiosos, outros frmacos podem ser utilizados, tais como o
administrada pelo dentista relevante e eles podem provocar triazolam (Halcion) 0,125-0,5 mg ou midazolam (Versed)
danos orais. 0,5 mg/kg.
Hipertenso ortosttica: Os pacientes que apresentam
esse fator de risco so os idosos e aqueles tratados com
mltiplos frmacos, usualmente acompanhados por con- Tratamento de Emergncia de
sultas odontolgicas longas, como aquelas necessrias Crises Hipertensivas
para instalao de implantes.20 A hipertenso ortosttica
pode levar sncope e leso. Isso pode ser evitado Uma crise hipertensiva pode provocar sequelas danosas
colocando o paciente sentado por alguns minutos antes vida do paciente, entre elas infarto do miocrdio, insucin-
de tentar levantar. cia cardaca ou acidente vascular cerebral. O tratamento de
Xerostomia: A sndrome da boca seca, objetiva ou sub- uma crise hipertensiva quando os valores de presso sangu-
jetiva, frequentemente observada em pacientes hiper- nea atingem 250/130 mmHg deveria incluir as seguintes
tensos. Alguns dentistas e alguns pacientes consideram o etapas:
implante responsvel. Entretanto, o uso de muitas medi- Interromper o tratamento odontolgico.
caes anti-hipertensivas pode estar associado xerosto- Posicionar o paciente sentado (45o).
mia. Agonista alfa-2, bloqueadores adrenrgicos alfa-1, Monitorar a presso sangunea e o pulso a cada 5 mi-
agentes bloqueadores beta-adrenrgicos, diurticos, inibi- nutos.
dores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e Administrar oxignio (com mscara ou cateter 3-5 L/min).
bloqueadores de canais de clcio podem provocar xeros- Simultaneamente, acionar a equipe de emergncia m-
tomia. A xerostomia ser acompanhada por diculdade dica.
na mastigao, na deglutio e na fala,21 piorando, assim, Administrar nitroglicerina sublingual (dois comprimi-
a condio oral do paciente que recebeu o implante. dos de 0,3 mg ou dois sprays nitroglicerina na lngua).
Hipertroa gengival: Todos os bloqueadores dos canais essencial que os pacientes continuem suas medicaes
de clcio, mas principalmente a nifedipina, esto associa- prvias interveno cirrgica e, dessa forma, reduzam o risco
dos ao crescimento gengival. Se no tratada, essa condio de complicaes induzidas pela hipertenso.
90 Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos

O Uso da Epinefrina na Anestesia presso arterial, que o indicador mais relevante quando se
avaliam as respostas hemodinmicas, no alterada em pacien-
Local para Pacientes com Problemas tes que recebem anestsico local contendo epinefrina.
Mdicos Complexos Ainda existem limitaes da dose quando se utiliza a epine-
Muito frequentemente, os dentistas so alertados pelos mdicos frina. Para pacientes saudveis, a New York Heart Association
para no usar solues anestsicas contendo epinefrina em recomenda que o nvel no deve exceder 200 mcg, o que sig-
certos pacientes. Esse alerta est baseado em dados seguros? nica 11 cartuchos com epinefrina a 1:100.000 para um
Ns deveramos reduzir o seu uso? Quais so os efeitos colate- paciente adulto de 70 kg.30 Para pacientes com doena cardio-
rais com que o dentista deveria se preocupar? vascular, aconselhvel limitar a quantidade a 54 mcg de
As vantagens dos vasoconstritores na anestesia local so epinefrina (i. e., trs cartuchos). Em termos prticos, isso sig-
bvias e tm sido amplamente discutidas na literatura. Tanto nica que, em determinados casos, os procedimentos cirrgi-
a extenso do perodo quanto o nvel da anestesia so aumen- cos envolvidos na instalao de implantes dentrios sero
tados, levando diminuio do sangramento e reduo dos modicados ou ampliados ao longo do tempo para no exceder
efeitos txicos da substncia anestsica. Em um estudo bem os limites mencionados acima.
As interaes de frmacos, principalmente a epinefrina com
delineado, Knoll-Kohler et al.24 usaram articana a 4% com
antidepressivos tricclicos ou bloqueadores beta no seletivos,
epinefrina a 1:200.000 e articana a 4% com o dobro da con-
tm sido relatadas. Entretanto, sua relevncia clnica questio-
centrao de epinefrina, 1:100.000, para extrao de sisos.
nvel e no parece impossibilitar o uso da epinefrina nesses
Uma maior concentrao de norepinefrina sistmica no grupo
pacientes.31,32
formado apontou para a necessidade da introduo do vaso-
Na literatura odontolgica, encontrada uma longa descri-
constritor para reduzir o estresse induzido pela dor. Esses resul-
o das condies que podem eventualmente levar a reaes
tados destacam a vantagem do uso de concentraes apropriadas
indesejveis da epinefrina, incluindo arritmia refratria, angina
de vasoconstritores, especialmente para pacientes com doena
pectoris instvel, infarto do miocrdio, hipertenso no con-
cardiovascular, nos quais o estresse deve ser evitado o mximo
trolada, hipertireoidismo, feocromocitoma, diabetes mellitus e
possvel. interessante notar que a medula adrenal secreta de
uso de cocana. Entretanto, existem muito poucos relatos de
2,5-7,5 mcg de epinefrina por minuto, enquanto durante o
caso ou estudos clnicos. No caso do tratamento dentrio sob
estresse severo essa secreo aumenta de 20 a 40 vezes. O
anestesia geral usando halotano, a experincia do autor me-
sistema nervoso simptico estimulado pela dor, resultando na
lhorar a oxigenao para prevenir os efeitos cardiovasculares
liberao de norepinefrina das terminaes nervosas.
indesejveis. Alm disso, mudanas na presso sangunea ocor-
Ambas, norepinefrina e epinefrina, afetam o sistema cardio-
rida durante esses procedimentos cirrgicos foram prevenidas
vascular, mas de diferentes formas e em receptores distintos. A
quando anestesia local com vasoconstritores foi administrada.
estimulao dos receptores beta-1 no corao aumenta a fre-
Uma conferncia de trabalho da American Dental Associa-
quncia cardaca, que tambm tende a aumentar a presso
tion e da American Heart Association, em 1964, concluiu: As
sangunea, enquanto os receptores beta-2 induzem vasodilatao
concentraes de vasoconstritores normalmente utilizadas nas
pulmonar, que tende a reduzir a presso sangunea. Por outro
solues anestsicas locais de uso odontolgico no so contrain-
lado, o sistema alfa-adrenrgico tem uma ao predominante-
dicadas para pacientes com doena cardiovascular quando admi-
mente perifrica, induzindo vasoconstrio.25 A norepinefrina
nistradas de forma cuidadosa e com aspirao prvia.33 Findler
estimula principalmente os receptores beta-1, resultando num
et al.34 reportaram completo tratamento odontolgico para 10
signicante aumento na presso sangunea e no pulso. Torna-se
pacientes com angina pectoris instvel e para 16 pacientes com
bvio que combin-la com os anestsicos locais no reco-
menos de 3 meses aps infarto. O uso de medicaes antiangi-
mendado.
nosas e ansiolticas leva a um bom controle cardiovascular e
A epinefrina, que estimula tanto receptores beta-1 quanto
nenhuma situao de emergncia. Os tratamentos foram reali-
beta-2, possui uma inuncia mais equilibrada, resultando
zados numa clnica odontolgica localizada em um hospital e os
numa mnima ou em nenhuma alterao cardiovascular. A
resultados apontam para a necessidade de reavaliar as contrain-
farmacocintica da epinefrina tambm vantajosa, uma vez
dicaes absolutas versus as relativas para o tratamento de pacien-
que metabolizada e eliminada do sangue em menos de 10
tes com doena cardaca isqumica ativa. O Quadro 6-1 descreve
minutos, com uma meia-vida plasmtica de menos de 1 minu-
as medidas a serem tomadas numa situao de emergncia, como
to.26 Em outras palavras, mesmo se existirem alteraes hemo-
o desenvolvimento de taquicardia.
dinmicas, elas sero de curta durao.
A efetividade e a segurana do uso de anestsicos locais
O efeito agonista alfa da epinefrina e da norepinefrina a
contendo epinefrina tm sido extensivamente avaliadas. Em-
vasoconstrio perifrica, com uma limitada inuncia na pres-
bora as vantagens prevaleam sobre as desvantagens, os proto-
so sangunea. Hersch et al.27 encontraram um aumento na
colos de tratamento denitivo deveriam ser fundamentados em
presso sangunea de 125 para 131 mmHg quando anestsicos
estudos baseados em evidncias futuras.
locais foram injetados com epinefrina a 1:100.000 e nenhuma
alterao com a concentrao 1:200.000. A presso diastlica
diminuiu em ambas formulaes de 73 para 69 mmHg. Tratamento de Cirurgia Oral para
Reaes adversas a solues de anestsico local que contm Pacientes com Tendncia a Sangramento
norepinefrina tm sido descritas na literatura, tais como hiper-
tenso seguida por bradicardia de rebote.28 A epinefrina possui Adquirido
maior atividade beta-2 do que outros vasoconstritores, limi- Cirurgies orais esto altamente expostos a pacientes tratados
tando assim seus efeitos na presso sangunea.29 A mdia da com medicaes anticoagulantes, antiplaquetrias e antitrom-
Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos 91

Agregao plaquetria: As plaquetas (trombcitos) se


QUADRO 6-1 Medidas a serem tomadas em aderem matriz subendotelial. Elas secretam serotonina
situaes de emergncia e tromboxano A2, que aumentam a agregao e a vaso-
constrio, e ativam os fatores de coagulao.
1. Presso do seio carotdeo Protenas de coagulao: Protenas que so sintetizadas
Aplique apenas quando o paciente monitorado no fgado. Duas vias de coagulao, intrnseca e extrn-
eletrocardiogracamente seca, levam formao subsequente de pr-trombina e
Equipamento para ressurreio deveria estar
de trombina. Quando qualquer um dos fatores de coa-
disponvel
gulao est deciente, uma tendncia ao sangramento
O paciente deveria ser deitado com o pescoo
ser desenvolvida. A vitamina K necessria para se
estendido
Aplique presso rme logo abaixo do ngulo da
alcanar o resultado nal desse processo a brina.
mandbula por at 5 segundos Formao da brina: A brina forma uma rede na qual
Massageie o seio carotdeo uma nica vez o tampo plaquetrio estabilizado, facilitando o pro-
2. Medidas vagomimticas cesso de reparo.
Manobra de Valsalva Fibrinlise: Processo siolgico que ativado pelo ativa-
Imerso do rosto em gua fria dor do plasminognio tecidual (t-PA) e pela uroquinase,
e que leva remoo do tampo. A brinlise pode ser
prevenida pela administrao de medicaes, tais como o
cido psilon-aminocaproico ou o cido tranexmico.
Embora a lista anterior sugira que a cirurgia oral poderia
bticas. Apesar da crescente evidncia e da experincia clnica ser arriscada para pacientes com tendncia a sangramento,
adquirida no tratamento de tais pacientes, ainda no existe diversos testes laboratoriais so necessrios para determinar se
uniformidade nos protocolos clnicos recomendados por m- a interveno proposta vivel (Quadro 6-2).
dicos e dentistas. O reconhecimento e a considerao de certos
aspectos pertinentes so necessrios durante o planejamento do
tratamento dentrio (Fig. 6-2). Por exemplo, o tratamento com Agentes Anticoagulantes Orais
tais medicaes varia consideravelmente entre pacientes e ainda Pacientes que possuem vlvulas cardacas ou uma histria de
no mesmo paciente em diferentes momentos. No esto dis- trombose de veia profunda, infarto do miocrdio, acidente
ponveis artigos cientcos relacionados questo especca do vascular cerebral, brilao atrial ou angina instvel, ou per-
tratamento odontolgico com implantes para pacientes com tencentes a outros grupos de risco, deveriam ser questionados
tendncia a sangramento; assim, este captulo ir relatar pro- a respeito de possvel terapia anticoagulante.
cedimentos de cirurgia oral similares, se no idnticos, aos Um desses agentes a varfarina (Coumadin). Ela bloqueia
procedimentos relacionados ao implante. a formao de protrombina e de outros fatores de coagulao
O termo hemostasia se refere aos mecanismos que previnem em ambas as vias da coagulao, intrnseca e extrnseca. Ela
a sada de sangue do sistema vascular. Isso pode ser didatica- impede o metabolismo da vitamina K necessrio para sua forma
mente dividido em fases consecutivas: ativa. Sua meia-vida de 36 horas; mas, sob descontinuao,
Vasoconstritores: Um processo reexo que acentuado ela apresenta efeito prolongado. Muitos pacientes so mantidos
quando a epinefrina injetada na rea danicada. por seus mdicos com um valor de razo normalizada interna-
cional (INR) de 2,5-3,5. A anticoagulao excessiva pode se
manifestar com um sangramento gengival espontneo.

Agentes Antiplaquetrios
Os agentes antiplaquetrios incluem os seguintes:
cido acetilsaliclico (Aspirina): Um frmaco anti-
inamatrio no esteroidal (AINEs) com efeito antipla-
quetrio. As plaquetas, que proporcionam um tampo
hemosttico inicial nos vasos lesados, so irreversivel-
mente inativadas. A aspirina inibe a formao do trom-
boxano A2 e previne a agregao plaquetria. Uma dose
diria de 75-150 mg recomendada para preveno
de episdios tromboemblicos. Um teste de tempo de
sangramento deveria dar uma indicao dos efeitos da
aspirina. Estudos atuais mostram que AINEs podem
Figura 6-2. Tratamento com implantes para pacientes com ten-
dncia a sangramento adquirida. Uma mulher de 50 anos de
interferir nos efeitos da aspirina e o uso regular (no
idade com uma histria de brilao atrial tratada com aspirina intermitente) poderia inibir seus benefcios clnicos.36
(antiplaquetrio) e Coumadin (anticoagulante). Valor da INR: Esse fato deve ser levado em considerao quando medi-
2,8. Observe o sangramento controlado com a utilizao do caes analgsicas ps-cirrgicas so prescritas.
protocolo de bochecho com Hexakapron. (Cortesia de Happy Clopidogrel (Plavix): Sua atividade antiplaquetria
Dental Clinics for Oral Health, Israel.) mais acentuada que aquela da aspirina; entretanto,
92 Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos

De acordo com Jeske e Suchko,37 no existe base cientca


QUADRO 6-2 Testes laboratoriais necessrios para descontinuar a terapia de anticoagulao oral antes do
para determinar a possibilidade tratamento odontolgico, embora a crena de que essas medi-
de realizao de cirurgia oral caes deveriam ser interrompidas para intervenes orais
cirrgicas ainda seja amplamente apoiada por dentistas e m-
Contagem plaquetria: A contagem de plaquetas dicos. Ao considerar essa questo, o risco de eventos trombo-
possui uma variao de 150.000-400.000/mm3. emblicos deve ser pesado em relao aos danos do sangramento
Contagens inferiores a 100.000 mm3 so excessivo. O dentista deveria ter uma opinio slida baseada
consideradas uma contraindicao para em evidncia ao comunicar e coordenar a formulao do plano
procedimentos cirrgicos eletivos. O surgimento de
de tratamento com os mdicos e os pacientes.
equimoses, petquias ou pontos de sangramento
Lembre-se de que as cirurgias orais se diferenciam da cirur-
gengival espontneo por uma contagem de plaquetas
gia geral. Existe evidncia suciente apoiando a continuao
baixa (trombocitopenia) exige ateno especial.
Tempo de sangramento (TS): O tempo de
da terapia com anticoagulantes para procedimentos de cirurgia
sangramento proporciona uma avaliao da contagem oral de rotina que podem incluir a instalao de implantes
e do funcionamento plaquetrios; entretanto, no osteointegrados. Mais uma vez, a compreenso da histria
considerado um teste convel. Sua variao normal mdica de extrema importncia para a minimizao de pos-
de 5-10 minutos. sveis morbidades. Usar a informao previamente descrita ser
Tempo de protrombina (TP): O tempo de til nesse assunto.
protrombina mede a efetividade da via extrnseca que Em 1998, Devani et al.38 relataram em 133 extraes rea-
leva formao do cogulo de brina. Sua durao lizadas em 65 pacientes com uma INR mdia de 2,7 ausncia
normal de 11-14 segundos. signicativa de sangramento imediato ou tardio. A hemosta-
Razo normalizada internacional (RNI): A razo sia foi atingida usando apenas curativo de celulose oxidada.
normalizada internacional foi introduzida para avaliar Blinder et al.39 realizaram 359 extraes em 150 pacientes
pacientes que esto recebendo terapia anticoagulante com valores de INR de 1,5-4,0, dos quais 13 apresentaram
com maior preciso que o TP. Ela mais convel e sangramento ps-operatrio. Este foi controlado com medidas
sensvel porque depende do sangue do paciente, do hemostticas locais, tais como esponjas de gelatina, solues
reagente de tromboplastina usado no laboratrio e de de cido tranexmico, cola de brina e suturas. Eles tambm
um valor atribudo ao ndice de sensibilidade observaram ausncia de correlao entre o valor de INR e o
internacional (ISI). RNI = (TP do paciente/mdia do sangramento ps-operatrio. Wahl40 abordou esse problema
TP normal) ISI.35 O valor de RNI normal 1. de duas formas. Num estudo com 150 pacientes anticoagu-
Tempo de tromboplastina parcial (TTP): Esse lados submetidos a 2.400 procedimentos odontolgicos, apenas
teste mede a efetividade da via intrnseca da cascata
1,3% apresentou sangramento no controlvel por medidas
de coagulao. Um valor de TTP usualmente de
locais. Por outro lado, quando a terapia de anticoagulao foi
25-40 segundos. Seu prolongamento em 10 ou mais
interrompida em 493 pacientes odontolgicos, quatro apre-
segundos pode estar associado a uma tendncia de
sangramento de leve a moderada. Esse teste usado
sentaram eventos tromboemblicos fatais e um teve duas
para monitorar o tratamento com heparina. complicaes tromboemblicas no fatais.41 Apesar das crti-
cas que esse artigo provocou, o risco ainda permanece entre
0,02%-1,0%.
Para pacientes com prteses de vlvula cardaca com uma
INR de at 4,0, nenhum ajuste da anticoagulao foi necess-
rio para cirurgia oral menor.42 Mesmo em casos com uma INR
menos amplamente usado devido ao seu elevado custo. de at 5,0, nenhuma complicao maior de sangramento foi
O seu efeito inibitrio irreversvel e permanece pelo observada quando usadas celulose oxidada, suturas, compressas
tempo de vida da plaqueta (de 7-10 dias). A dose reco- de gelo e presso de gaze embebida em cido tranexmico.43,44
mendada para o Plavix de 75 mg/dia. A mesma abordagem deveria ser utilizada para pacientes que
Ticlopidina (Ticlid): Administrada em pacientes que fazem uso de clopidogrel, que no tero um risco maior de
no toleram ou so alrgicos aspirina. Ela usada para sangramento que pacientes sob tratamento com aspirina.
inibir a agregao plaquetria e possui uma forma de A interrupo do tratamento crnico com aspirina no
ao similar do Plavix. A dose recomendada de necessria. A descontinuao do uso da aspirina por 7-10 dias,
250 mg duas vezes ao dia. como seria necessrio para eliminar seu efeito, apresenta um
Heparinas de baixo peso molecular (HBPMs): Anti- risco signicativo para eventos tromboemblicos. Sua suspen-
coagulantes recentemente introduzidos, tais como a eno- so poderia provocar um fenmeno de rebote, resultando na
xaparina (Lovenox) e a ardeparina (Fragmin). Esses ativao e agregao das plaquetas.45 Antes da cirurgia oral, os
agentes antitrombticos so usados por pacientes ambu- pacientes que fazem uso de 100 mg de Aspirina diariamente
latoriais e suas injees podem ser autoadministradas. apresentam um tempo de sangramento de 3,1 minutos com-
Entretanto, eles possuem atividade antifator X e so parados a 1,8 minuto em pacientes que interromperam o uso
inadequados para monitoramento dos parmetros de do frmaco, e ambos esto numa faixa de normalidade. Como
coagulao, TP e INR. Parmetros de rotina de coagu- uma medida de precauo para esses pacientes, o uso local de
lao no so necessrios porque o tempo de sangra- cido tranexmico demonstrou-se benco e no evidenciou
mento e TTP so levemente afetados. nenhum sangramento excessivo.46
Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos 93

Hemostasia e relatos clnicos sobre bisfosfonados tm mostrado resultados


diversos quando administrados oral e intravenosamente. Os-
O papel da hemostasia local nos pacientes anticoagulados no teonecrose dos maxilares (ONM) um grande problema mdi-
pode ser enfatizado demais. O uso de medidas tais como celu- co-odontolgico e seu tratamento ou eventual cura est longe
lose oxidada, esponja de gel e sutura muito difundido e bem de ser satisfatrio. Grbic et al.53 relataram que o cido zoledr-
conhecido pela comunidade odontolgica. O tratamento mais nico IV (5 mg) uma vez ao ano no est associado ao aumento
moderno que usa a medicao antibrinoltica de cido trane- do risco de ONM, enquanto Cartsos et al.54 concluram que
xmico (Hexakapron) menos familiar e merece comentrio. os pacientes que usavam bisfosfonados como tratamento de
O cido tranexmico inibe a remoo do cogulo sanguneo osteoporose ou cncer tiveram uma maior incidncia de ONM,
(brinlise) ao se ligar ao plasminognio e plasmina, preve- com alguns precisando ser submetidos resseco de mand-
nindo assim o seu efeito sobre a brina. A soluo de cido bula (Figs. 6-3 e 6-4).
tranexmico a 4,8% usado em enxaguatrios bucais mal Os pacientes que foram submetidos a cirurgia dentoalveo-
absorvida atravs da mucosa oral, de modo que apenas nveis lar, como extraes e implantes dentrios, e faziam uso de
insignicantes so detectados no plasma. bisfosfonados intravenosos tiveram uma incidncia sete vezes
Para prevenir o sangramento ps-operatrio imediatamente maior de ONM que pacientes que no foram operados.55 Tem
aps uma extrao, o alvolo irrigado com soluo de cido sido proposto que o tratamento de bisfosfonados orais pode
tranexmico a 4,8% e so feitas compressas de celulose oxidada ser descontinuado 3 meses antes e 3 meses aps cirurgia oral,
embebidas nessa soluo. Suturas reabsorvveis deveriam ser mas essa opinio ainda no conrmada por dados cientcos.
usadas. Os pacientes so orientados a enxaguar a cavidade oral Em 2006, a American Association of Oral and Maxillofacial
com 10 mL de soluo de cido tranexmico por 2 minutos 4
vezes ao dia por 7 dias47 ou menos.48 Se ocorrer sangramento
ps-operatrio, uma irrigao local realizada e uma presso
por 20 minutos com uma compressa de gaze embebida em
soluo de cido tranexmico aplicada. Esse protocolo com
certas (menores) modicaes est conquistando crescente acei-
tao internacional.49 Uma possvel explicao para a eccia
desse protocolo a presena de um inibidor do ativador do
plasminognio na saliva que possui uma atividade sinrgica com
o cido tranexmico, prevenindo assim a brinlise local.50
O hemosttico de colgeno microbrilar (Avitene) possui
uma elevada potncia hemosttica demonstrada tanto clnica
quanto experimentalmente. Ele aumenta a atividade plaquetria
e a adeso das plaquetas rede de brina, formando assim um
tampo hemosttico forte. Alm da sua aplicao na cirurgia
oral, esse material usado nas cirurgias geral, ortopdica e vas-
cular.51 De acordo com a nossa experincia, preencher as bolsas
com colgeno microbrilar combinado com o uso de cido Figura 6-3. Uma mulher de 65 anos de idade com diagnstico
de osteoporose generalizada tratada durante 3 anos com bis-
tranexmico possibilita obter excelentes resultados nos pacientes
fosfonados orais (Fossalan). A radiograa, realizada 6 meses
anticoagulados. Em estudos com animais, o uso da matriz foi aps instalao dos implantes, mostra completa osteointegra-
provado ser muito efetivo em animais com trombocitopenia ou o sem evidncia de osteonecrose da mandbula. (Cortesia
tratados com aspirina, triclopidina, varfarina ou heparina.52 de Happy Dental Clinics for Oral Health, Israel.)
As seguintes recomendaes deveriam ser seguidas para mini-
mizar o risco de morbidade em pacientes anticoagulados:37
1. Identicar a razo da anticoagulao
2. Estar familiarizado com os riscos associados modica-
o da terapia
3. Interpretar os resultados laboratoriais para avaliar o nvel
de anticoagulao
4. Reconhecer as complicaes potenciais do sangramento
exagerado
5. Estar familiarizado com os mtodos aceitos de hemosta-
sia local
6. Garantir cuidadosa cooperao e consulta ao mdico

A Necessidade de Cirurgia Oral


Definitiva para Pacientes Tratados com
Bisfosfonados Figura 6-4. Necrose de maxila em um homem de 58 anos de
idade tratado com bifosfonado IV (Aredia). A leso se desen-
Os implantes dentrios para esse grupo continuamente em volveu 6 meses aps a extrao e instalao de um aparelho
crescimento continuam sendo uma questo de debate. Estudos xo. (Cortesia de Happy Dental Clinics for Oral Health, Israel.)
94 Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos

Surgeons publicou um artigo se posicionando em relao a mastigao e a fala, e a aparncia dos pacientes afetada.
ONM associada aos bisfosfonados.56 Parece que a cirurgia den- Xerostomia e tecido mole frivel pioram as condies necess-
toalveolar seletiva no contraindicada nessa populao. En- rias reabilitao oral convencional. O uso de implantes os-
tretanto, a necessidade de se alcanar cicatrizao ssea prvia teointegrados como tratamento prottico proporciona solues
restituio do tratamento aumenta as questes sobre a vali- aceitveis para essa populao que apresenta uma mandbula
dade dos implantes nesses pacientes. edntula. Essa abordagem moderna deve levar em considerao
As estratgias de tratamento para esses pacientes incluem o as mudanas biolgicas que ocorrem nos tecidos sseos expos-
uso de solues antimicrobianas, como a clorexidina a 0,12% tos radiao ionizante.
e antibiticos do grupo da penicilina, ou metronidazol, clin- Em experimentos animais, foi mostrado que, aps irradia-
damicina, doxiciclina e eritromicina para pacientes alrgicos a o, a capacidade de formao do osso foi reduzida, com uma
penicilina. A efetividade da terapia com oxignio hiperbrico diminuio da quantidade de osteoblastos e ostecitos, um
ainda no foi determinada. aumento no nmero de osteoclastos, que iniciam a reabsoro,
Autores que alegam que a terapia com bisfosfonados uma e uma reduo da rede capilar.62 Entretanto, ossos irradiados
contraindicao aos implantes esto se referindo a um pro- possuem potencial para remodelao e regenerao. Felizmente,
longado uso dessas medicaes, que suprime a angiognese e a literatura nessa questo est em constante crescimento, pro-
o turnover sseo e impede, assim, as funes de reparo.57 porcionando ao dentista base de conhecimento necessrio para
Entretanto, existe evidncia crescente de que as taxas de o processo de tomada de deciso. Os resultados variam de
sucesso dos implantes dentrios so as mesmas para pacientes nenhuma perda de implantes mandibulares ou maxilares, den-
que fazem uso de bisfosfonados (95%) como para outros tro de um perodo de 1 a 5 anos,63 a 3 perdas de 164 implantes
pacientes58 (Fig. 6-3). Alm disso, os pacientes sob tratamen- mandibulares e 17 de 59 na maxila.64 Taxas de sucesso de 85%
to por mais de 3 anos ou que esto usando continuamente at 94,4% tambm foram reportadas;65,66 entretanto, deveria
corticoides deveriam ser considerados para um tratamento ser mencionado que nesses estudos os sistemas de implantes,
alternativo. Nenhum paciente que recebeu apenas bisfosfo- os dispositivos de reteno e a reabilitao prottica eram con-
nados orais desenvolveu ONM. Todavia, os pacientes deve- sideravelmente diferentes.
riam ser informados sobre os riscos e os benefcios dos A dose da radiao o principal fator limitante. Wagner
tratamentos com implantes.59 et al.67 relataram que uma taxa de sobrevivncia de 5 anos dos
importante distinguir os desaos apresentados pelos pa- implantes mandibulares com a dose de 60 Gy de radiao foi
cientes que usam bisfosfonados orais comparados queles sob de 97,9%. A maior taxa de insucesso encontrada em osso
tratamento intravenoso. Estes ltimos produzem um risco irradiados com mais de 55 Gy.68 Parece aceitvel considerar
muito maior para ONM aps cirurgia oral e, portanto, no pacientes que receberam doses de radiao de 50-65 Gy como
deveriam ser tratados com implantes dentrios endsseos. candidatos cirurgia, mas apenas aps completa informao
Numa srie de 119 casos de ONM tratados com bisfosfonados, dos mesmos sobre as possveis consequncias.
38% dos ossos expostos o foram aps extraes e 3,4% estavam O tempo de latncia entre a radioterapia e a cirurgia de
associados a implantes dentrios.60 implantes tambm deve se considerado. Muitos pesquisadores
Pesquisa adicional necessria para determinar se outros recomendam um perodo de 1-2 anos por causa do perigo de
estudos laboratoriais, de imagem e clnicos ou modicaes de recorrncia do tumor e de osteorradionecrose. Outro fator que
tratamento so necessrios para pacientes que usam bisfosfo- deve ser mantido em mente a qualidade de vida durante esse
nados oral ou intravenoso e se podem ser submetidos insta- perodo. Aps perodos prolongados, de at 20 anos, a taxa de
lao de implantes dentrios. Estudos de corte prospectivos insucesso ser elevada, indicando que o osso irradiado afetado
documentando os fatores de risco e os modicadores de risco pela durao da vida do paciente.
so necessrios. Granstrom et al.,69 considerando o retardo no processo de
osteointegrao, recomendaram a extenso do intervalo entre
os estgios 1 e 2 da cirurgia de 4 a 8 meses porque a carga
Implantes Osteointegrados em precoce possivelmente resultar em perfuraes do parafuso de
Pacientes Irradiados cobertura. Em maxilares irradiados, implantes maiores que
7-10 mm possuem uma taxa de sobrevivncia maior e deveriam
Uma avaliao cuidadosa desses problemas que podem se de- ser usados com mais segurana porque eles alcanam ancora-
senvolver aps instalao de implantes essencial quando gem bicortical.70 desejvel planejar pontes xas em vez de
pacientes que so submetidos a radiao necessitam de trata- sobredentaduras na reabilitao prottica para pacientes irra-
mento. Dado o tempo de sobrevivncia aumentado desses diados devido ao envolvimento do tecido mole adicionalmente
pacientes atualmente, o dentista deveria considerar o plano de envolvido nestas ltimas, e evitar a construo de pontes em
tratamento que ir garantir a reabilitao por 10 a 20 anos.61 cantilever, o que poderia prejudicar a osteointegrao.
A radiao afeta tanto os osteoblastos e os osteoclastos, O tecido mole da cavidade oral irradiado um fator crucial
reduzindo a capacidade de recuperao ssea. A endarterite, nesses pacientes, que determina que os dentistas sejam espe-
com seu efeito na diminuio da atividade das clulas endote- cialmente alertados. Inamao gengival, ulceraes, hiper-
liais e a reduo do suprimento sanguneo, tambm represen- plasia e deiscncia da ferida so frequentes no processo de
tar um desao para a osteointegrao. desenvolvimento. O tratamento clssico com enxaguatrios
A ablao e a irradiao dos ossos maxilares devido a tumores bucais como a clorexidina a 0,12%, mantendo a higiene oral
malignos prejudicam severamente a qualidade de vida desses impecvel, e o uso de antibiticos e/ou de antifngicos deve-
pacientes. As funes orais so severamente dicultadas, como riam ser aplicados. Quando a prtese provoca leso por presso,
Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos 95

solues anestsicas locais podem ser usadas em conjunto com sucesso desse tratamento, deveriam incluir a anatomia do leito
medidas para infeces secundrias. sseo, a dose e o tempo de irradiao, o uso da quimioterapia,
O argumento principal contra o uso de implantes em maxi- a qualidade do osso, a tcnica cirrgica, o design e o compri-
lares previamente irradiados o risco de osteorradionecrose mento do implante, a reabilitao prottica, a rea de tecido
(ORN). Atualmente, os implantes osteointegrados so frequen- mole e sinais como a perda regional de cabelo e xerostomia.
temente usados no tratamento prottico de mandbulas edn-
tulas mesmo quando a regio interforaminal foi includa nas
reas de irradiao. Para prevenir a necrose dos tecidos duro e Implantes Osteointegrados para
mole, prefervel instalar os implantes antes da radioterapia ou, Pacientes Submetidos a Quimioterapia
ainda melhor, junto com a cirurgia de ablao. Neste ltimo
O conhecimento bsico da quimioterapia necessrio para se
caso, a osteointegrao inicial ocorre antes da irradiao, e a
tomar decises apropriadas quando se trata de pacientes que
fonao, a mastigao e a deglutio so recuperadas logo aps
foram submetidos a ela. As principais medicaes quimioter-
a cirurgia.70 Para clnicos ambulatoriais, bvio que uma coo-
picas estudadas para tumores de cabea e pescoo incluem o
perao rigorosa do paciente e da equipe de mdicos necessria
metotrexato, a bleomicina, o taxol, a cisplatina e o 5-uorou-
para delineamento e agendamento de adequado plano de trata-
racil. Os efeitos txicos diretos no sistema estomatogntico
mento. O protocolo usado por Schepers et al.71 merece ateno
da quimioterapia para cncer so mucosite, xerostomia e neu-
especial. Eles instalaram 124 implantes na rea interforaminal
de 31 pacientes que receberam doses de radioterapia de 30-67 rotoxicidade todos devem ser levados em considerao,
Gy. A cirurgia foi realizada 6 semanas antes da radioterapia e avaliados e tratados.74 Os resultados indiretos no sistema esto-
os intermedirios foram conectados 9 meses aps. Uma sobre- matogntico advm da leucopenia e da trombocitopenia.
dentadura foi fabricada 2 semanas aps. Nos 19 pacientes com Infeces bacterianas, fngicas e virais, bem como sangra-
prtese funcional, a taxa de sobrevivncia do implante foi de mento, podem ocorrer na cavidade oral. As clulas endoteliais
97% e nenhuma ORN foi desenvolvida. Parece que a radiote- tambm podem ser afetadas, o que ir prejudicar o suprimento
rapia ps-operatria no afeta a osteointegrao dos implantes sanguneo do osso. O remodelamento sseo, estudado na orto-
dentrios instalados durante a ablao do tumor. pedia, demonstrou estar diminudo.75
Os casos raros reportados de ORN na mandbula aps Entretanto, estudos com animais apontam para o fato de
instalao de implantes apoiam o conceito de que a ORN no que a quimioterapia no impede a osteointegrao do implan-
o resultado de uma infeco, mas um problema no processo te.76 Pacientes com contagens de leuccitos (WBC) de 1.000-
de cicatrizao da ferida, de modo que a radiao por si s no 3.500 clulas/mm3 (normal de 4.000-11.000 WBC/mm3) e
contraindica os implantes. A preveno dessa complicao foi contagens de plaquetas acima de 100.000 clulas/mm3 (normal
atribuda ao uso de oxignio hiperbrico (HBO), que ainda de 150.000-45.000 clulas/mm3) podem ser tratados cirurgi-
matria de controvrsia. O HBO considerado porque ele camente, com ateno especial preveno de infeces e
neutraliza os efeitos negativos da radiao e estimula o cresci- sangramento. A instalao de implantes deveria ser adiada por
mento sseo e a angiognese, estimulando, dessa forma, a cerca de 1 ano aps a quimioterapia, at que a contagem nor-
osteointegrao. O tratamento com oxignio hiperbrico (apro- mal de clulas seja alcanada e que haja comprovao clnica
ximadamente 30 tratamentos) demonstrou melhorar a sobre- de cura. Os implantes dentrios no submersos instalados antes
vida do implante em todas as regies irradiadas, tanto na da quimioterapia deveriam ser cuidadosamente observados para
mandbula quanto na maxila. O problema da vascularizao possvel peri-implantite e, portanto, deveriam ser protegidos
parece ser o resultado da regulao para baixo do fator de durante o perodo de cicatrizao.
crescimento endotelial, que pode ser inibida pela administra- O efeito da quimioterapia no sucesso do implante e as taxas
o de HBO.72 Donoff apresenta o caso como argumento de insucesso foram estudados em um nmero muito peque-
contra o uso da HBO. O clnico ter que considerar as com- no de pacientes. Kovacs77 analisou um grupo de 17 desses pacien-
plicaes desse tratamento, tais como neurite ptica, doena tes que receberam 54 implantes dentrios e foram acompanhados
pulmonar, claustrofobia, tonturas e ruptura da membrana tim- por 10 anos, concluindo que a quimioterapia no foi prejudi-
pnica. Por outro lado, Donoff arma que existem apenas cial osteointegrao e ao funcionamento dos implantes. Por
evidncias escassas de que o tratamento com HBO necessrio outro lado, Wolfaardt et al.78 alertaram que a quimioterapia
maioria dos pacientes em tratamento com implantes dent- administrada prxima ao perodo de instalao do implante
rios. Uma viso oposta apresentada por Granstrom et al.,61 leva a uma maior taxa de insucesso. Se forem comparados os
que ainda advertem que pacientes irradiados no tratados resultados desastrosos que ocorreram com implantes de lminas
devem ser abordados por dentistas clnicos gerais. Pacientes em tais pacientes na dcada de 1990 com os casos mais re-
idosos com osteoporose ou pacientes que receberam radiao centes,79 os avanos feitos nos implantes dentrios osteoin-
em outras partes do corpo no representam uma contraindica- tegrados (ou seja, nos materiais usados) e nos protocolos de
o ao tratamento com implantes. quimioterapia so animadores.
Em suma, existe evidncia cientca insuciente apoiando Considerando o envelhecimento da populao mundial,
a aplicao do tratamento com implantes dentrios em pacien- ca claro que o dentista ter que tratar um nmero crescente
tes irradiados; entretanto, uma abordagem multiprossional de pacientes com cncer. Cada vez mais pacientes recebero
necessria e essencial a avaliao cuidadosa dos mltiplos quimioterapia e necessitaro de implantes dentrios, que iro
fatores. Torna-se bvio que estudos clnicos melhor planejados melhorar a qualidade de vida dos mesmos. Com base no pre-
so necessrios para a criao de protocolos de tratamento mais sente conhecimento, a quimioterapia no parece ser prejudicial
denidos. Os fatores a serem considerados, ao se julgar o instalao planejada de implantes dentrios.
96 Captulo 6 Terapia de Implantes Dentrios para Pacientes com Problemas Mdicos Complexos

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98 Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios
Celso Leite Machado

Charles A. Babbush

Arthur L. Rathburn

C A P T U L O 7

CONSIDERAES CIRRGICAS
ANATMICAS PARA
REABILITAO COM
IMPLANTES DENTRIOS
A anatomia normal causada pela perda dentria gera uma a roxo (Fig. 7-2), e tem uma consistncia elstica. Essas mem-
estrutura reparada comprometida em forma e funo. Um branas se apresentam muito delgadas, amareladas e extremamen-
equilbrio de foras proporciona um estado anatomicamente te friveis em fumantes. Na maioria das vezes, os procedimentos
seguro quando os dentes esto presentes. Com a perda de de antroplastia maxilar para enxerto sseo e instalao do
apenas um elemento, esse equilbrio quebrado e ocorre uma implante so limitados ou abortados durante a cirurgia devido
variedade de alteraes progressivas. A perda ssea ocorre com- perfurao irreparvel da membrana. As ramicaes do
provadamente nos sentidos vertical e horizontal. Com o tempo, nervo maxilar fornecem inervao membrana do seio maxilar.
essas perdas vertical e horizontal combinadas resultaro num Isso inclui os ramos alveolar superior do nervo infraorbital, o
formato anatmico do rebordo alveolar denominado lmina nervo palatino maior e o nervo nasal posterolateral. Esses
de faca. Portanto, um estado de equilbrio diretamente pro- nervos controlam a descarga das glndulas mucosas dentro da
porcional presena de dentes. membrana schneideriana. As artrias maxilar e facial fornecem
O objetivo deste captulo auxiliar o cirurgio-dentista a de- o principal suporte sanguneo ao seio maxilar. A drenagem
senvolver uma viso tridimensional da anatomia cirrgica, assim venosa ocorre tanto anterior como anterossuperiormente pela
sobre como esta se relaciona com os cinco mais comuns proce- veia facial anterior dentro da veia jugular ou posteriormente
dimentos cirrgicos auxiliares em reabilitao por implantes. pelos vasos da veia maxilar. O volume do seio maxilar pode
variar de 9,5 a 20 mL, como relatado por Alberti, com uma
capacidade mdia de 14,75 mL.2,3
Maxila Em condies normais, o seio maxilar mantm uma relao
A maxila um osso duplo, oco, em forma de cubo, com sua prxima com o rebordo alveolar associado com os segundos
base piramidal contornando medialmente e separada pela fossa pr-molares e os primeiros molares. As razes do primeiro e do
nasal. Seu septo est localizado no centro, margeado inferior e segundo molares so geralmente encontradas no antro maxilar
bilateralmente pela cavidade oral (Fig. 7-1). Essas bordas (Fig. 7-3). Portanto, quando os dentes so perdidos, o seio
formam os limites externos da maxila. A cavidade interna da maxilar tende a se expandir dentro do osso alveolar residual
maxila coberta por uma membrana de mucoperisteo com remanescente devido ausncia de estmulo funcional pelos
trs camadas conhecida como membrana schneideriana ou dentes e presso negativa durante a inspirao. A longo prazo,
membrana do seio, com uma espessura que varia de 0,3 a a pneumatizao pode causar a reabsoro do osso alveolar
0,8 mm.1 Essa membrana est em ntimo contato com o peri- residual, como resultado de contnua expanso do seio maxilar
steo. Sua cor, quando est saudvel, pode variar de vermelho associado com foras horizontal e vertical (Fig. 7-4). Quando
98
Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios 99

Figura 7-1. Corte coronal de uma face humana mostra a relao


do seio maxilar com as cavidades nasal e oral. Ateno ao
rebordo alveolar reabsorvido da maxila devido perda dentria
e subsequente aumento do espao da cavidade oral.

antroplastias do seio maxilar so indicadas para aumentar a Figura 7-2. Duas vises da membrana schneideriana so de-
largura e a altura do rebordo sseo, a membrana do seio nor- monstradas aps o preparo da osteotomia da parede externa
malmente no lacerada devido sua elasticidade (Fig. 7-5). do seio maxilar direito. A cor pode variar de vermelho (A) a roxo
Na verdade, o peristeo (membrana) manipulado com ins- (B).
trumentos cirrgicos no intuito de aumentar o antro com os
materiais de escolha para o enxerto sseo. Em maxilas edntu-
las extremamente reabsorvidas, o assoalho do seio geralmente
a crista do rebordo alveolar residual e o nvel sseo pode apro-
ximar-se do nvel do assoalho da cavidade nasal (Fig. 7-6).
Em um estudo isolado, observou-se que a concha inferior
est localizada 5 a 9 mm acima do assoalho nasal (Fig. 7-7).3
Tambm sabe-se que, quando as antroplastias maxilares so
realizadas, o enxerto sseo deve ser construdo verticalmente
2 mm acima do implante, o qual pode ter um mnimo de
15 mm. Portanto, os materiais de enxerto sseo devem ser
postos longe dessa rea para evitar bloqueio do stio.
Um stio acessrio, que ocorre em 30% a 40% de todos os
seios, mais provvel de ser encontrado entre as conchas infe-
rior e mdia (Fig. 7-8). Com esses dados e com uma anlise
racional, conclui-se que, em maxilas extremamente reabsorvi-
das, nas quais o assoalho do seio est no nvel do assoalho do
nariz, mais prudente identicar estruturas anatmicas via
endoscopia nasal e localizar a existncia de algum stio acess- Figura 7-3. Corte horizontal da maxila evidencia os pices das
rio (Fig. 7-9), assim como sua relao tanto com o assoalho do razes vestibulares dos molares no seio maxilar direito.
seio quanto o da fossa nasal. A endoscopia nasal utilizada como
uma ferramenta diagnstica pr-operatria permitir a identi-
cao de complicaes potenciais com antroplastias de enxer- com o forame incisivo que pode ser encontrado prximo
tos sseos antes de obliterar o stio acessrio ou contaminar o crista alveolar remanescente (Fig. 7-10).
enxerto sseo, o qual poder cair na cavidade nasal se precau- O canal incisivo encontrado adjacente ao septo nasal (Fig.
es apropriadas no forem tomadas. Os autores deste texto 7-11), 8-18 mm atrs da poro anterior do assoalho da fossa
defendem que, na elevao do seio, uma endoscopia diagns- nasal. O septo nasal determina a extremidade superior do canal
tica sob anestesia tpica pode ser benca. incisivo, o qual contm os ramos terminais do nervo nasopala-
Quando for realizada a instalao de um implante em regio tino, a artria palatina maior e um pequeno canal mucoso (canal
maxilar anterior de maxilas reabsorvidas, deve-se tomar cuidado de Stensen).4 O canal incisivo tem um comprimento de 8-26 mm,
100 Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios

Figura 7-4. Pneumatizao do seio maxilar esquerdo causada Figura 7-5. Elevao da membrana do seio maxilar direito para
por perda dentria. A presena do implante no seio devido a procedimento de aumento com enxerto sseo.
um plano de tratamento e a um procedimento cirrgico ina-
propriados.

A B

Figura 7-6. Duas vises de uma maxila severamente reabsorvida em um crnio seco so observadas, as quais demonstram o nvel
do assoalho do seio maxilar em relao ao assoalho da cavidade nasal.

2
stio
acessrio
1

Osso palatino Concha inferior

Figura 7-7. Disseco em cadveres demonstra a distncia Figura 7-8. Reconstruo tridimensional em TC da maxila di-
entre o assoalho nasal e a concha inferior. reita demonstra um stio acessrio.
Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios 101

A B

Figura 7-9. Corte sagital da maxila direita em um cadver demonstra o stio acessrio (sonda) (A) em um procedimento endosc-
pico nasal simulado no mesmo stio (B).

A B

Tuberosidade
maxilar

Lmina
pterigidea
lateral

C D

Figura 7-10. A e B demonstram o forame incisivo em um crnio seco (A) e o forame incisivo em um rebordo sseo alveolar no
reabsorvido (B). C, Reconstruo tridimensional em TC demonstra o forame incisivo. D, Forame incisivo demonstrado em um
rebordo alveolar extremamente reabsorvido.

medido a partir da cavidade oral em adultos. O longo eixo do de tratamento. Uma considerao nal acerca do seio maxilar
canal forma um ngulo entre 57 e 89,5 C com um plano que refere-se concentrao de oxignio dentro do antro, que de
passa atravs do olho e da orelha (Fig 7-12).4 aproximadamente 19%, caindo para 9% quando o stio ver-
O clnico deve desenvolver uma viso tridimensional dessas dadeiro est fechado.5,6 A temperatura mais baixa dentro do
estruturas sseas e precisa compreender que zonas perigosas seio maxilar de 31 C durante a inspirao e 37 C durante
podem aparecer quando o osso perdido vertical e horizontal- a expirao.4,7 Se o stio verdadeiro estiver aberto, o ar dentro
mente. A instalao do implante pode falhar, se os princpios do seio maxilar completamente renovado aps 15 respiraes
protticos bsicos no forem aplicados e considerados no plano em 1 minuto.
102 Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios

B
A

D
C

Figura 7-11. A, Canal incisivo observado junto ao septo


nasal. B, Corte sagital demonstra a presena do implante
no septo nasal aps a realizao da endoscopia nasal
diagnstica. C, A endoscopia nasal revela o implante no
septo nasal. O nervo nasopalatino est exposto devido
grande reabsoro ssea (D) durante o descolamento do
retalho cirrgico (E) para enxerto sseo e instalao do
E
implante.

Anatomia Nasal Endoscpica


Quando a endoscopia nasal realizada, todo o procedimento
visualizado em um monitor atravs de um endoscpio de 1,9
mm de dimetro, sob ampliao, utilizando uma ponta angu-
lada de 30 C, em um cabo circular azul do endoscpio Smith
& Nephew (Andover, MA). (A anatomia endoscpica des-
crita na Fig. 7-13.)

Regio Pterigidea
Alguns cirurgies optam por no realizar antroplastia do seio
maxilar; preferem utilizar as lminas pterigideas para a insta-
Figura 7-12. O comprimento do canal incisivo medido a partir lao de implantes. O objetivo utilizar o processo pterigideo
da cavidade oral. sem aumento sseo e criar um pilar que suporte uma prtese
Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios 103

1 2 1 2

3 4 3 4

A B

Figura 7-13. A, Quatro imagens endoscpicas da cavidade nasal so observadas. 1, s 6 h, o assoalho do nariz; de 5 s 12 h, o
septo nasal; s 10 h, a concha inferior. 2, s 9 h, a vista lateral da concha inferior; de 1 a 5 h, o septo nasal. 3, Das 7 s 9 h, a
concha inferior; s 11 h, a concha mdia e os stios acessrios duplos. 4, Uma viso aproximada da concha mdia e dos stios
acessrios duplo. B, Quatro imagens endoscpicas da cavidade nasal direita so observadas. 1, Das 7 s 11 h, a parede medial do
seio; s 6 h, o assoalho do nariz; das 3 s 5 h, o septo nasal. 2, Das 6 s 11 h, a parede medial do seio; s 12 h, a concha inferior;
das 5 s 6 h, o assoalho do nariz. 3, Das 9 s 11 h, a concha inferior no centro ao fundo; s 6 h, o stio acessrio; de 1 a 5 h, o
septo nasal. 4, Das 10 s 11 h, a concha mdia; das 6 s 7 h e no centro, o stio acessrio; das 4 s 6 h, a concha inferior.

parcial xa (Fig. 7-14). A tuberosidade maxilar estabelece dor do lbio inferior) est inserido, posicionado logo abaixo da
contato com o processo pterigideo anterior e forma a fossa cavidade que aloja o incisivo.8 Essas so importantes estruturas
pterigomaxilar (Fig. 7-15). Acompanhando superiormente ao anatmicas a serem consideradas no tratamento de pacientes
longo da fossa, a ssura pterigomaxilar localizada e abre-se edntulos ou para procedimento de enxertia ssea.
dentro da fossa pterigopalatina, que abriga a artria maxilar. Lingualmente, a regio posterior da mandbula cncava
Essa artria principal se divide em artria alveolar posterossu- acima dos quatro tubrculos genianos posicionados em pares:
perior, artria palatina descendente, artria esfenopalatina e dois superiormente (Fig. 7-20) e dois inferiormente (Fig. 7-21).
artria infraorbital. Os dois tubrculos genianos superiores inserem o par de ms-
O processo pterigideo tem duas lminas: uma lateral e uma culo genioglosso e os dois tubrculos inferiores inserem os
medial (Fig. 7-16). Ambas apontam para baixo e perpendi- msculos genioiideos. Uma depresso oval denominada fossa
cularmente ao corpo e asa maior do osso esfenoide. Essas sublingual observada bilateralmente aos tubrculos genianos
duas lminas formam uma concavidade em forma de V, deno- e abriga as glndulas sublinguais.
minada fossa pterigidea, na qual a superfcie interna abriga o Logo abaixo da fossa sublingual, a linha oblqua interna
msculo pterigideo medial. O ventre inferior do msculo aloja o msculo miloiideo, que segue posteriormente acima
pterigideo lateral se insere na superfcie lateral da lmina pte- dos dois ltimos molares, bilateralmente. A linha oblqua in-
rigidea lateral. terna nivela a crista dos rebordos sseos remanescentes, prin-
Quando o implante instalado nessa regio, o seu caminho cipalmente em mandbulas reabsorvidas esquelticas classe III
se origina da tuberosidade maxilar e aponta para dentro do e classe IV (Fig. 7-22). Os tubrculos genianos podem ser
processo pterigideo na poro pterigidea do osso maxilar, observados superiores crista residual do rebordo alveolar ante-
passando a lmina pterigidea lateral medialmente, o processo rior reabsorvido (Fig. 7-23).
pterigideo posteriormente, e superiormente para evitar a Quando os dentes so perdidos e passa-se algum tempo, o
fossa pterigidea. A instalao de implante nessa regio crtica osso reabsorve-se, limitando a instalao do implante devido
pode causar severa hemorragia dos msculos e do plexo pteri- proximidade de importantes estruturas anatmicas, tais como
gideos (Fig. 7-17). o nervo alveolar inferior e o forame mentoniano em regio
A eminncia pterigomaxilar, a qual tem uma rea de den- posterior da mandbula (Fig. 7-24). Contudo, em regio ante-
sidade e um volume sseo aumentados, responsvel pela rior da mandbula, se o osso estiver extremamente reabsorvido,
transmisso das foras mastigatrias posteriores originadas na deve-se estar atento ao novo eixo de insero para a instalao
tuberosidade maxilar para a base do crnio (Fig. 7-18). do implante, com ateno aos tubrculos genianos e ao forame
mentoniano (Fig. 7-25), para enxertos sseos aposicionais
em duas etapas (enxerto sseo e instalao do implante) ou em
Mandbula uma nica etapa (apenas instalao do implante) em procedi-
Na regio anterior da mandbula de humanos dentados, a mento de implantodontia.
anatomia normal revela a gengiva inserida vestibularmente aos O nervo mentoniano, antes existente atravs do forame
dentes adjacentes. Suas pores inferiores se estendem sobre a mentoniano, pode apresentar uma ala anterior que caminha
snse mandibular, atravessando uma depresso denominada em um trajeto inferomedial lateral ou inferior ao forame men-
fossa incisiva (Fig. 7-19), na qual o elevador do mento (eleva- toniano (Fig. 7-26). Baseado em diferentes estudos, a ala pode
104 Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios

A B

C D

Figura 7-14. A, Radiograa panormica demonstra dois


implantes instalados bilateralmente na regio pterigidea.
Radiograas panormica (B) e lateral (C) evidenciam o
implante no processo pterigideo esquerdo. Vises oclu-
sal (D) e lateral (E) evidenciam um implante no processo
E
pterigideo esquerdo em uma maxila de um crnio seco.

Lmina pterigidea lateral

Gancho
pterigideo

Tuberosidade Fossa pterigidea-maxilar


maxilar
A B

Figura 7-15. A, Reconstruo tridimensional em TC demonstra a tuberosidade maxilar esquerda e a lmina pterigidea lateral.
B, Vista lateral demonstra a mesma regio em crnio seco.
Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios 105

Medula
ssea
pterigidea

Fossa
pterigidea
Lmina
pterigidea
lateral Lmina
pterigidea
lateral
Fossa Gancho Lmina
pterigidea Septo nasal Tuberosidade
pterigidea pterigideo maxilar
medial maxilar

Figura 7-16. Em uma reconstruo tridimensional por TC, Figura 7-17. Em uma reconstruo tridimensional por TC, vi-
visualiza-se a poro posterior das lminas pterigideas em um sualizam-se as lminas pterigideas apontando para as suas
corte coronal. medulas sseas bilateralmente.

Figura 7-18. Na vista lateral da maxila esquerda, observa-se a


Figura 7-19. Em uma reconstruo tridimensional por TC,
eminncia pterigomaxilar em um crnio seco.
observa-se a snse mandibular.

Figura 7-20. Da vista posterior de mandbula, observam-se os


tubrculos genianos e a fossa sublingual.

Figura 7-21. Em uma reconstruo tridimensional por TC,


observam-se os tubrculos genianos e a fossa sublingual.
106 Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios

Figura 7-22. Uma mandbula seca extremamente reabsorvida


no apresenta os marcos anatmicos apropriados; a linha
interna da mandbula est nivelada com a crista do rebordo
sseo residual.

Figura 7-24. A posio do forame mentoniano demonstrada


em relao reabsoro da mandbula seca Classes I, II, III
e IV.

Figura 7-23. Rebordo sseo alveolar anterior em uma mand-


bula seca Classe IV extremamente reabsorvida evidencia o
tubrculo geniano superior crista ssea residual. O forame
mentoniano est localizado na crista do rebordo, e o teto do
canal alveolar inferior est reabsorvido, expondo o feixe neuro-
vascular.
Figura 7-25. A posio do implante alterada, s vezes radi-
calmente, to bem quanto sua relao ao longo eixo do osso
de acordo com sua reabsoro.
estender-se por 1-7 mm anteriormente, dependendo do ta-
manho da mandbula.9-11 Um dado importante fornecido nos
estudos radiogrcos panormicos, nos quais a ala que
medida anatomicamente quase que dobra a sua dimenso nas embora ele seja mais comumente localizado prximo ao pice
medidas radiogrcas.12 do segundo pr-molar. Todas as consideraes iro variar em
Aps o nervo mentoniano deixar o forame mentoniano, este mandbulas atrcas edntulas posteriores (Fig. 7-24).
gera trs ramicaes: anterior, mdio e posterior (Fig. 7-27). Na maioria dos casos, a regio posterior de mandbula
Seguindo-se na avaliao completa de diagnstico pr-operat- limitada para a instalao de implantes devido perda ssea e
rio, uma tomograa computadorizada tridimensional (TC) subsequente proximidade do nervo alveolar inferior e dos
pode ser solicitada para a localizao e a proteo da posio do vasos. Seguindo o canal mandibular, a disseco cadavrica e a
forame mentoniano. Alguns prossionais podem considerar radiograa panormica tm demonstrado que, em casos denta-
que o forame mentoniano se localiza no meio da distncia entre dos, a distncia do terceiro molar inferior equivalente a 1 mm
a borda inferior da mandbula e o rebordo alveolar. Normalmen- e do primeiro molar inferior cerca de 3 mm (Fig. 7-29). Por
te, o forame se localiza ligeiramente inferior em direo borda exemplo, se o comprimento da raiz do primeiro molar de
da mandbula, embora possa ser encontrado no tero inferior da 12 mm e a instalao do implante imediato estiver planejada,
mandbula ao invs de superiormente (Fig. 7-28). O forame recomenda-se que o implante tenha 1-2 mm a mais do que o
tambm pode ser encontrado no pice do primeiro pr-molar, comprimento da raiz dentria (12 mm). Contudo, o implante
Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios 107

Figura 7-26. A, O nervo alveolar inferior passa inferior ala


do forame mentoniano, anteriormente na sua poro nal at
sua sada do forame mentoniano, o qual est demonstrado
nessa srie de cortes transversais da mandbula seca. B,
Observa-se grande variao nas relaes dos nervos: no exem-
plar seco esquerdo com o forame mentoniano na crista do
rebordo reabsorvido, e no exemplar direito no fundo do corpo
da mandbula.

pode estar perigosamente prximo do teto do canal mandibu-


lar; portanto, um implante mais curto pode ser aconselhvel.
A variao do dimetro do canal mandibular de 2-2,4 mm.13
Outras variaes tm sido relatadas na faixa de 2,5-4,5 mm de
dimetro.14 O corpo da mandbula aloja uma importante estru-
tura anatmica, o feixe neurovascular alveolar inferior. Em casos
de severa reabsoro ssea e rebordos sseos residuais pequenos,
um procedimento de lateralizao do nervo alveolar inferior
pode ser uma opo para a instalao de um implante. O nervo
alveolar inferior (V3) inicia seu curso a partir de uma entrada
atravs de uma abertura oblqua, o canal mandibular, o qual B
est localizado aproximadamente no centro do ramo mandibu-
lar na sua superfcie interna. Este percorre anterior e inferior- Figura 7-27. A, Nervo mentoniano e seus trs ramos so
mente, passando medial, e ento lateralmente, abaixo do pice observados em disseco anatmica de cadver. B, Variao
e vestibularmente s razes dos molares e pr-molares at que da sada dos trs ramos do nervo mentoniano sem a presena
ele alcance o forame mentoniano, ponto no qual pode haver do forame mentoniano em cadver dissecado. Uma variao da
variao considervel na ala anterior. Se essas variaes estive- sada dos trs ramos mentonianos sem um forame nico
rem presentes, o nervo alveolar inferior percorre inferiormente demonstrada neste espcime.
ao forame mentoniano atravessando neste ponto anterior e
lateralmente. O seu curso pode estender-se mais de 8 mm
adiante e ento a ala percorre superior, posterior e medialmente Esse estudo muito importante quando da realizao da late-
a poro medial do forame mentoniano. O nervo se divide em ralizao do nervo alveolar inferior durante a osteotomia da
nervo incisivo e nervo mentoniano; este ltimo cursar dentro mandbula.
do canal mentoniano lateralmente e divide-se em trs ramos:
anterior, mdio e posterior junto ao forame existente. rea Retromolar
Baseado nos estudos radiogrcos de Ritters et al., outra
considerao anatmica importante de que o ponto mais A rea retromolar mandibular uma regio anatomicamente
baixo ao longo do curso do canal mandibular est 5,9 mm alm importante para implantes dentais. Roberts et al. escolheram essa
dos 2,2 mm medidos a partir da borda inferior da mandbula.15 rea em decorrncia da diculdade experimentada por alguns
108 Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios

A B

Figura 7-28. Os feixes neurovasculares mentonianos e


alveolar inferior so observados na pea dissecada. A, Os
trs ramos do nervo mentoniano. B, A posio vertical
do nervo e do canal da regio do terceiro molar inferior. C,
O nervo alveolar inferior deslocado para a instalao de
C implantes na regio.

Figura 7-30. Um implante dental instalado na regio retromolar


para ancoragem ortodntica rgida para procedimento realizado
pelo Dr. Eugene W. Roberts.
Figura 7-29. Relao do canal alveolar inferior com o primeiro,
o segundo e o terceiro molares inferiores.

cortical, entre a regio retromolar mandibular e o ramo ascen-


adolescentes e adultos que se recusaram a utilizar mtodos de dente da mandbula, vindo de medial a lateral e de superior a
ancoragem extraoral. Esses pacientes responderam prontamen- inferior, com a cabea do implante emergindo vestibularmente
te ancoragem ortodntica rgida utilizando implantes retro- em direo superfcie dentria coronria vestibular (Fig.
molares.16 7-30).19,20 Deve-se tomar cuidado com o ngulo do implante
Dentes saudveis podem ser tracionados acima de 15 mm durante sua instalao para evitar ao direta da broca no canal
dentro do processo alveolar sem comprometimento da denti- mandibular, o qual deve ser localizado durante a avaliao
o remanescente.17 Portanto, regies de exodontia do primeiro radiogrca.
molar podem ser fechadas utilizando-se ancoragem ortodn-
tica indireta.18
Para compreender a anatomia da regio, necessrio que os
Agradecimentos
seguintes conceitos sejam compreendidos primeiro. Um im- Os agradecimentos especiais se estendem ao Sr. Arthur Rath-
plante pode ser instalado na regio retromolar cerca de 5 mm burn, presidente e fundador da International Biological Inc.,
distal ao terceiro molar inferior. Este est instalado em osso pelo apoio contnuo em fornecer conhecimentos anatmicos,
Captulo 7 Consideraes Cirrgicas Anatmicas para Reabilitao com Implantes Dentrios 109

tcnicos e cientcos. Saliento as assistncias anatmica cirr- 5. Kortekangas AE: Function and surgery of the ostia of the paranasal
gica e educacional fornecidas pela International Biological Inc, sinuses, Rhinology 14(2):61, 1976.
6. Kortekangas AE: Patency and resistance tests of the maxillary ostium,
que so os principais componentes de sucesso deste projeto. Rhinology 14(1):41, 1976.
A Smith & Nephew Endoscopy Division e Emi Jimenez, 7. Musebeck K, Rosenberg H: Temperaturmessung im sinus maxillaris,
gerente de negcios para vendas internacionais, so reconheci- Laryngologie Rhinologie, Otologie 59(1):34, 1980.
8. Gray H: Grays anatomy, Philadelphia, 1977, Gramercy Books.
dos por seu ilustre suporte de instrumentao e equipamento 9. Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and
endoscpico de qualidade. Os Smith & Nephew Dyonics Video mental nerve in conjunction with endosteal implant reconstruction,
Systems foram utilizados exclusivamente na criao e na pes- Periodontology 2000 17:183, 1998.
quisa para este captulo. 10. Solar P, Ulm C, Frey G, Matejka M: A classication of the intraosseous
path of the mental nerve, Int J Oral Maxillofac Implants 9:339, 1994.
Uma apreciao especial se estende ao Dr. Marcio Y. Bus- 11. Ulm CW, Solar P, Blahout R, et al: Location of the mandibular canal
catti, radiologista do Hospital Paulistano, pelas magncas within the atrophic mandible, Br J Oral Maxillofac Surg 31:370,
imagens de reconstruo tridimensionais em TC. 1993.
Agradeo Steri-Oss Implant Company pelo apoio cont- 12. Arzouman MJ, Otis L, Kipnis V, Levine D: Observations of the anterior
loop of the inferior alveolar canal, J Oral Maxillofac Implants 8:295,
nuo desde 1995; ao Departamento de Radiologia do Baptist 1993.
Hospital of Miami pelos altos padres de qualidade nas imagens 13. Rajchel J, Ellis E, Fonseca RJ: The anatomical location of the mandibular
de reconstruo tridimensional em TC; e ao Dr. Carlos Ubl canal: its relationship to the sagittal ramus osteotomy, Int J Adult Orthod
pela excelente arte em computao de todas as fotograas deste Orthognath Surg 1:37, 1986.
14. Phillips JL, Weiler RN, Kulild IC: The mental foramen: part 1, size,
captulo. orientation, and positional relationship to the mandibular second premo-
Finalmente, um agradecimento especial ao Dr. Charles A. lar, J Endodont 16:221, 1990.
Babbush pela oportunidade de oferecer esta contribuio cien- 15. Ritter EF: The course of the inferior alveolar neurovascular canal in
relation to sliding genioplasty, J Craniofac Surg 3:20, 1992.
tca. 16. Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ: Rigid implant anchorage to close
a mandibular rst molar extraction site, J Clin Orthod 28:693, 1994.
17. Hohlt WF, Roberts WE: Rigid implants for orthodontic anchorage,
REFERNCIAS Harvard Society for Advancement of Orthodontics 661, 1994.
18. Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M: Rate of mesial translation of
1. Morgensen C, Tos M: Quantitative histology of the maxillary sinus, mandibular molars utilizing implant-anchored mechanics, Angle Orthod
Rhinology 15:129, 1977. 66:331, 1996.
2. Alberti PW: Applied surgical anatomy of the maxillary sinus, Otolaryngol 19. Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gongloff RK: Rigid endosseous
Clin North Am 9:3, 1976. implants for orthodontic and orthopedic anchorage, Angle Orthod
3. Higuchi KW: Bone grafting the sinus and the nasal oor, Oral Maxillofac 59:135, 1989.
Surg (Knowledge update) 1:97, 1994. 20. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous implant utili-
4. Lang J: Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses, zed as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site,
New York, 1989, Thieme Medical Publishers. Angle Orthod 60:135, 1990.
110 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante
Joel L. Rosenlicht

Ryaz Ansari

C A P T U L O 8

AVALIAO RADIOGRFICA
CONTEMPORNEA DO
CANDIDATO A IMPLANTE

O uso de implantes endsseos, assim como de outros tipos, tentava determinar a colocao de um implante a partir de uma
como subperiosteal e transsseo, para reabilitao dentria de imagem bidimensional em escala de cinza.
pacientes representa uma das formas mais tecnologicamente Alm da melhoria da imagem, existem programas de softwa-
avanadas de odontologia disponvel atualmente.1-4 As radio- res que oferecem anlise diagnstica avanada. Esses programas
graas so tipicamente a primeira forma de se avaliar se os permitem que o dentista/cirurgio use os dados obtidos da
pacientes so candidatos ou no a implantes dentrios. De imagem cone beam para planejamento cirrgico e, em alguns
fato, existem situaes em que uma radiograa apropriada casos, at para uma prototipagem rpida. Em todos os casos,
tudo o que se precisa para a colocao de um implante simples. como as imagens so digitalizadas, elas podem ser facilmente
Entretanto, em casos complexos, nos quais a histria mdica enviadas pela Internet, permitindo fceis colaborao e con-
do paciente indica problemas mdicos signicativos, ou o sulta de casos.
exame clnico mostra pouco osso ou outras reas anatmicas
preocupantes, justica-se uma avaliao radiogrca mais ex-
tensa.5-9 Isso geralmente envolve encaminhar o paciente a um Imagens Bidimensionais
hospital para ser submetido a uma tomograa computadori- Imagens Periapicais e Panormicas:
zada (TC).
Desde a ltima edio deste livro, a tomograa computa-
Digital Versus Convencional
dorizada cone beam (TCCB) tem se tornado amplamente dis- Em muitos consultrios, as radiograas digitais (Fig. 8-4, A)
ponvel. A imagem dentria do cone beam 3D traz as vantagens substituram em grande parte as pelculas convencionais. Como
das TCs dos hospitais para dentro do consultrio odontol- resultado, muitos dentistas j esto familiarizados com a com-
gico. Diferentemente das radiograas bidimensionais conven- binao de imagem rpida e exibio na tela do computador
cionais, a TCCB oferece vises em 3D da boca, da face e dos que as unidades cone beam fornecem. As imagens digitais no
maxilares em qualquer direo (Fig. 8-1). desaparecem e podem ser guardadas em um computador jun-
Alm disso, o software fornecido pelos fabricantes e pelos tamente com outras informaes do paciente. Elas podem ser
vendedores terceirizados pode expandir a escala de cinza e facilmente manipuladas no computador, no qual ngulos
adicionar cores para delinear as densidades dos tecidos duro podem ser rodados, as intensidades da escala de cinza podem
e mole (Fig. 8-2). Com esses avanos, possvel ver claramente ser ajustadas, podem-se reverter negativo e positivo, e pode-se
estruturas anatmicas vitais, incluindo o tecido mole. Alguns adicionar cor para melhorar o contraste a m de facilitar o
produtos at mesmo sobrepem a imagem da face do paciente diagnstico imediato. Esses so os principais avanos em relao
na imagem radiogrca (Fig. 8-3). A TCCB, em combinao ao diagnstico por meio do exame de lmes convencionais.
com o software apropriado, elimina ento muito do trabalho O aspecto negativo que as radiograas bidimensionais
de suposio que era anteriormente necessrio quando se digitalizadas no fornecem qualquer informao tridimensio-
110
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 111

Figura 8-1. A, Panormica digital mostrando uma imagem bidimensional de um canino impac-
tado. Compare-a com as imagens da cone beam 3D do mesmo paciente. Uma exposio cone
beam tpica de 40 segundos resultou em uma imagem completa da regio maxilofacial, e o
software i-CATVision processou essa informao transformando-a nas imagens mostradas aqui.
B, Em sentido horrio, a partir da imagem superior esquerda: vistas cefalomtricas lateral
direita, lateral esquerda, anterior e posterior. (A, Cortesia de Gendex Dental Systems, Des
Plaines, IL.)
Continua
112 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante

Figura 8-1, cont. C, Em sentido horrio, a partir da imagem superior esquerda: vista axial, vista panormica, vista sagital e recons-
truo 3D. Observe a quantidade de informao adicional disponvel comparada radiograa convencional bidimensional. (Cortesia
de Imaging Sciences International Inc., Hateld, PA.)

Figura 8-2. As imagens digitais permitem colorao personalizada dos tecidos moles para avaliar a anatomia das vias areas e a
morfologia sinusal. (Software InVivo Dental 3D Imaging). Elas fornecem informao sobre toda a regio maxilofacial. (Cortesia de
Anatomage, San Jose, CA.)
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 113

A B

Figura 8-3. A, Anatomia do tecido mole capturada usando a tecnologia TCCB (software i-CATVision). B, Anatomia esqueltica
capturada por dados da TCCB e sobreposta a uma fotograa digital (software InVivo Dental 3D Imaging). Isso permite ao prossional
ver o quanto as alteraes dentrias e esquelticas iro modicar os tecidos moles faciais. (A, Cortesia de Imaging Sciences Inter-
national Inc., Hateld, PA. B, Cortesia de Anatomage, San Jose, CA.)

nal, ento o dentista ainda forado a estimar a profundidade ciente.10,11 (Uma curiosidade para entreter pacientes nervosos:
e a espessura do implante, assim como nas pelculas conven- Os Beatles merecem crdito por tornarem a pesquisa da TC
cionais. No entanto, nos casos envolvendo a extrao de um possvel. Hounseld desenvolveu a TC enquanto trabalhava
dente causada por falta de suporte periodontal, fratura radi- como engenheiro numa grande gravadora britnica, a EMI.
cular ou condio periapical patolgica sem soluo, as imagens Embora a EMI fosse posteriormente vender sua diviso de
radiogrcas periapicais (Fig. 8-4, B) ainda fornecem informa- tecnologia, nos anos de 1970, eles investiram os lucros dos
o til. Elas mostram a localizao das razes adjacentes e sucessos dos Beatles no planejamento da R&D.)12,13
qualquer corpo estranho opaco que possa estar na rea onde se A tecnologia da TC se benecia da atenuao radiogrca.
considera fazer a colocao do implante. A intensidade radiogrca se atenua em diferentes propores
nos diversos tipos de tecidos. Hounseld teorizou que se o
tecido fosse penetrado por raios a partir de diferentes ngulos,
Tomografia Computadorizada e seria possvel calcular as taxas de atenuao e, assim, reconstruir
Imagens Digitais a estrutura do tecido. (Separadamente, o fsico sul-africano
As limitaes das radiograas, tanto em pelculas quanto digi- Allan Cormack trabalhou em clculos similares. Ele dividiu o
tais, so bem conhecidas: Prmio Nobel com Hounseld.) Por contraste, em uma radio-
1. Elas no mostram profundidade e espessura. graa convencional, um raio penetra uniformemente em todo
2. Elas no distinguem os tipos de tecidos duros e moles. o tecido. Essa a maneira como o inventor do raio X, William
3. Elas distinguem a densidade do tecido somente de ma- Conrad Rntgen, fez a famosa radiograa da mo esquerda de
neira supercial (osso/no osso). sua esposa, em 1895.
A TC resolveu esses problemas. Ela foi desenvolvida pelo O feixe da TC corta atravs do corpo para formar a
engenheiro britnico Godfrey Hounseld, que recebeu a imagem de uma fatia transversa do tecido. Alm das coorde-
patente da TC em 1972 e o Prmio Nobel em 1979. Houns- nadas x (horizontal) e y (vertical) de uma radiograa bidimen-
eld descreveu a TC como o reverso de um radar; enquanto sional, a fatia da TC tem um plano z, representando a
o radar rastreia externamente para cobrir uma paisagem, a TC profundidade. De acordo com o pioneiro da TC Willi Kalen-
rastreia internamente para detalhar o interior de um objeto der, fsico alemo e autor de Computed Tomography, essa fatia
ou corpo. consiste em elementos distintos de volume cbico14 que
Tomo a terminologia grega para fatia. Um escaneamento abrangem os valores numricos da densidade tecidual. Em
tomogrco fatia o corpo do paciente e as seces ento termos mais concretos, imagine uma fatia da TC como um
compem uma imagem com mais profundidade do que as mosaico feito de cubos de acar coloridos. Os cubos de acar
radiograas convencionais. A tomograa foi testada em 1940 coloridos individualmente so voxels, elementos de volume
com sistemas que utilizavam pelculas, mas seu potencial no cbico de Kalender. Cada voxel uma descrio completa de
podia ser totalmente atingido porque as imagens cavam uma pequena parte de toda a fatia. Os voxels tridimensionais
desfocadas. Hounseld calculou a matemtica necessria para so vistos nos monitores como elementos de imagem bidimen-
eliminar a desfocalizao e fabricou o primeiro scanner tomo- sional ou pixels (Fig. 8-5). A quantidade de informao cro-
grco, que girava parcialmente ao redor da cabea do pa- mtica que cada pixel pode exibir determinada pelo nmero
114 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante

Figura 8-4. As radiograas digitais apresentam diversas vantagens em relao s radiograas convencionais. Elas podem ser
manuseadas como outros arquivos digitais, facilitando a alterao de contraste e cor e o envio por e-mail. Contudo, so limitadas
quando comparadas s imagens tridimensionais. (Cortesia de DENTRIX, American Fork, UT.)

resoluo da imagem, o nmero de pixels por centmetro qua-


drado aumentou, enquanto seu tamanho diminuiu de maneira
correspondente. As dimenses dos voxels seguiram esse pro-
Eixo Y
cesso, resultando em imagens mais detalhadas e rpidas.
Como parte desse trabalho, Hounseld criou uma escala
para calcular a densidade tecidual baseada na intensidade do
pixel da TC, que muito mais sensvel do que o do lme. No
lme de raio X, o ar aparece em preto e o osso aparece em
branco. A imagem de TC gera mais de 200 tipos de cinza, que
distinguem a densidade dos tecidos entre esses extremos.
Denominadas unidades Hounseld, a escala geralmente varia
de 1.000 (ar) a +1.000 (osso), sendo a gua equivalente a zero.
Pixel
Como os valores da escala so baseados na equao para cal-
Eixo Z
cular a atenuao,14,15 na verdade ela pode variar tanto acima
quanto abaixo desses valores.
Voxel De acordo com Kalender, a TC mede e computa a distri-
Eixo X
buio espacial do coeciente linear de atenuao (x,y). ...
Figura 8-5. Um voxel um pixel tridimensional. Para um tecido arbitrrio T com coeciente de atenuao , o
valor da TC denido como: valor da TC = (t gua) / gua
1.000 HU.14 Kalender observa, contudo, que os seres humanos
de bits (dgitos binrios) dos quais ele composto. (Os bits geralmente podem perceber apenas 60 a 80 tipos de cinza,
so a base 0,1 do cdigo do computador.) muito menos do que os 4.096 nveis da escala de Hounseld
Nas TC do incio dos anos 1970 (quando a resoluo dos completa. Nessa escala, o osso medular denso seria 400 (150-
monitores era baixa), as imagens eram compostas por grandes 850) e o osso cortical, 1.500 (850-2.000).
quadrados em escala de cinza que pareciam interpretaes de O prottipo de Hounseld levou 9 dias para fazer uma
colchas de retalhos de rgos humanos. Com a melhoria da imagem. As mquinas de TC contemporneas podem obter
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 115

imagens em um instante. O aumento na velocidade resultado Fonte de raio X


de alteraes no design. No nal dos anos de 1970, foi estabe-
lecido o procedimento de escaneamento sequencial (agora
conhecido como TC convencional). Nesse mtodo, o paciente Leque de raios X
deita sobre uma mesa que desliza lentamente entre um cone
de raio X e um detector de raio X. Em vez de apontar direta-
mente para uma rea, o cone faz uma rotao de 360 graus ao
redor de uma fatia do corpo do paciente. Embora os tempos
de escaneamento sejam signicativamente reduzidos com esse
mtodo, esse ainda um procedimento que consome tempo
porque a mesa pausa entre as fatias e depois se move de forma
crescente para obter a imagem da prxima fatia. Sempre h o
risco de os movimentos do paciente distorcerem as imagens,
assim como o risco de que anormalidades importantes sejam
perdidas se estiverem abaixo do limiar de espessura das fatias.
No entanto, a partir das fatias pode ser reconstruda uma
imagem composta que fornece uma viso do tecido mole que
no possvel a partir das radiograas convencionais. A TC A
Detector
convencional produz imagens que parecem claramente ter sido
cortadas por uma lmina atravs do corpo.16,17 Fonte de raio X
Em 1989, Kalender alterou o design dos scanners de modo
que o paciente passasse em um movimento contnuo medi-
da que o aparelho de raio X girava de maneira espiral ao redor
do corpo. A TC espiral (tambm conhecida como TC helicoi-
dal) reduz acentuadamente o tempo necessrio para um esca- Cone de raios X
neamento e os artefatos introduzidos pelo movimento do
paciente. Mais importante, como h menos jitter (variao
estatstica do atraso na entrega de dados) do que nas TC con-
vencionais, mais fcil unir as fatias para construir imagens
volumtricas que parecem esculturas de tecidos e osso. O deta-
lhamento dessas imagens agrupadas tem evoludo com a recente
introduo de mquinas de TC multidetectoras, que realizam
imagens de mltiplas fatias durante cada giro do raio X.
Do ponto de vista do dentista, tanto a TC convencional
quanto a espiral apresentam as mesmas desvantagens. Primei-
ramente, devido necessidade de ser submetido a centenas
de escaneamentos, o paciente pode ser exposto a altos nveis de B Detector
radiao. Existe uma anlise do risco/benefcio a essa exposio.
Pode ser um risco aceitvel se for para a deteco de um tumor Figura 8-6. Princpios da tomograa com cone em leque (A) e
cerebral, mas deve ser considerada excessiva para certos proce- cone beam (B).
dimentos odontolgicos. Em segundo lugar, os scanners de TC
convencionais e espirais so aparelhos hospitalares extrema- medida que engenheiros, fsicos e matemticos resolviam os
mente caros. Eles requerem uma visita hospitalar, que incon- desaos mecnicos e matemticos de se criar avanados algo-
veniente e potencialmente assustadora aos pacientes, e na ritmos de reconstruo de imagens. O feixe em forma de leque,
maior parte das vezes pode ser signicativamente cara. Mais no entanto, plano. Com o tempo, os algoritmos comearam
importante, altamente improvvel que um dentista esteja a permitir um feixe em forma de cone (Fig. 8-6, B), que con-
presente enquanto o procedimento realizado. O radiologista centrava mais ftons, permitindo imagens mais ntidas. Mais
do hospital pode no estar completamente familiarizado com importante, a congurao em cone eliminou a necessidade de
o caso cirrgico em mos e pode, na melhor das hipteses, juntar as fatias para reconstruir uma imagem completa, dimi-
supor o que o dentista mais precisa ver. Quando as imagens nuindo tanto o tempo de exposio do paciente quanto o risco
so recebidas, o dentista pode novamente ser forado a estimar de imagens distorcidas.
a melhor posio para a colocao do implante. As mecnicas da TC de feixe cnico (cone beam) e das
mquinas de TC tambm so diferentes. Em uma mquina de
Imagem Cone Beam em 3D TC multifatia, os cones de raio X focalizam uma srie de detec-
tores. Nos aparelhos cone beam, os detectores so dispostos em
Com o avano da tecnologia da TC, os problemas que a cer- um quadrado. O material usado nos detectores afeta a qualidade
cavam foram resolvidos. Nas TCs convencional e espiral, o raio da imagem. Muitas mquinas de TCCB apresentam detectores
X retrata uma fatia em forma de leque atravs do corpo (Fig. que consistem em intensicadores de imagem combinados a
8-6, A) quase igual ao truque mgico de ver atravs da caixa. uma cmera CCD (charge-coupled device ou dispositivo de carga
A cada gerao da TC, a amplitude do leque aumentava, acoplada). Uma gerao mais recente utiliza materiais semicon-
116 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante

dutores para criar um painel detector plano que reduz a distor-


o da imagem e o peso geral da unidade.18
Em 1982, Richard Robb, um biofsico e cientista da com-
putao da Mayo Clinic, desenvolveu a primeira mquina de
TCCB.19 Ela foi primariamente usada para angiograa. A tec-
nologia foi renada ao longo das duas dcadas seguintes, e em
1998, Mozzo et al. publicaram um artigo no peridico Euro-
pean Radiology no qual descreviam uma mquina que pela
primeira vez usou a tcnica de cone beam especicamente para
imagem dentomaxilofacial.20
A congurao cone beam ideal para a regio maxilofacial
porque as dimenses do cone permitem uma viso panormica,
poupando o paciente da exposio radiao de escaneamentos
separados da maxila e da mandbula. Em aplicaes dentrias,
as imagens da TC cone beam podem ser mais precisas do que
as da TC hospitalar obtidas da regio da cabea e do pescoo.
De fato, como uma observao prossional, sua preciso pode
fortalecer a crescente tendncia de se considerar a Odontologia
como uma prosso de corpo inteiro. Com as imagens da
TCCB, possvel detectar certos tipos de tumores ou patologias
que passariam despercebidos em uma radiograa convencional.
Dentistas que esto interessados nessa tecnologia deveriam
aproveitar as oportunidades para aprender mais sobre a inter-
pretao das imagens de TC de cabea e pescoo. No se espera
que dentistas sejam capazes de interpretar informaes da
TCCB no mesmo nvel de um radiologista mdico, mas os
dentistas deveriam ter conscincia e deveriam tornar seus
pacientes conscientes de que essas imagens podem ser facil-
mente interpretadas por radiologistas mdicos, se necessrio.
No incio dos anos de 1990, os fabricantes comearam a
desenvolver scanners de TCCB para consultrios odontolgicos
que ofereciam as vantagens do scanner de TC com muito Figura 8-7. Nova gerao do sistema de imagem dentria i-CAT.
menos inconvenincias. Em vez de ser colocado dentro de um As mquinas de TC apresentam uma base pequena e so equi-
tubo barulhento de uma TC hospitalar, o que incomoda muitos valentes a uma panormica digital. O paciente ca confortavel-
pacientes e em casos raros to aterrorizante que o paciente mente sentado dentro da mquina e no sente claustrofobia
pode recusar o procedimento, o paciente senta de maneira ereta como nos tomgrafos hospitalares convencionais. (Cortesia de
em uma cadeira enquanto o scanner gira ao redor de sua cabea. Imaging Sciences International Inc., Hateld, PA.)
Em um escaneamento de TCCB, os efeitos do movimento do
paciente no so to severos quanto em uma TC hospitalar.
Embora a TC hospitalar esteja se tornando um procedimento relativamente simples e similar ao necessrio para a realizao
mais confortvel para os pacientes, ela ainda no to confor- de radiograas panormicas convencionais ou digitais. Treina-
tvel ou relaxante quanto simplesmente sentar em uma cadeira mento adicional tambm ser necessrio para interpretar os
de TCCB (Fig. 8-7). dados, pois eles se apresentam em uma viso tridimensional ou
Como se trata de um procedimento que pode ser realizado em fatias tomogrcas.
em consultrio, o dentista que ir realizar a cirurgia de implante O treinamento com softwares de TCCB tambm ser neces-
tem controle completo sobre quais imagens obter e pode ajustar srio para se compreender adequadamente como reconstruir os
as vises para atingir as imagens mais apropriadas e ideais da dados para obter as vises que sero necessrias ao cirurgio.
rea a ser considerada para a cirurgia (Fig. 8-8). As imagens em Isso no to assombroso quanto parece; frequentemente con-
3D resultantes podem ser manipuladas por meio de softwares siste apenas em aprender como clicar em vrias janelas ou
da mesma forma que as radiograas digitais avanadas em 2D, arrast-las em um monitor de computador. Contudo, o treina-
com a vantagem de as imagens da TCCB mostrarem profundi- mento de produtos individuais importante para se conhecer o
dade em 3D e terem a preciso de at um dcimo de milmetro. repertrio completo de vises oferecidas e seu potencial de mani-
O software de planejamento cirrgico, tanto de fabricantes ori- pulao, tais como medies e coloraes. Embora os produtos
ginais quanto de terceiros, est disponvel para guiar uma colo- possam parecer semelhantes, eles frequentemente apresentam
cao precisa. Dependendo das especicaes do produto, ele diferenas sutis.
pode ser manipulado para permitir que quase todas as situaes
cirrgicas possveis sejam previstas.
A curva de aprendizado para tornar-se familiarizado com o
Mdulos de Softwares
aparelho de TCCB no muito longa, mas deve ser contabi- Diversos programas esto disponveis. medida que a tecno-
lizado certo tempo para treinamento. O treinamento deve ser logia se torna mais sosticada, provavelmente mais programas
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 117

C
Figura 8-8. A, Imagens transeccionais de uma maxila atrca. Uma radiograa panormica no poderia fornecer tal informao.
B, Cirurgia para enxerto do rebordo. C, Imagens transeccionais do rebordo enxertado aps trmino da cirurgia.

sero desenvolvidos no futuro, juntamente com melhorias, especcos, tais como o nervo alveolar inferior. Essas rplicas
modicaes e aprimoramentos dos programas j existentes. tridimensionais da anatomia do paciente so especialmente
Esses programas so usados em conjunto com aparelhos cone teis no estudo de procedimentos complicados e em situaes
beam para fornecer informao especca a vrios procedimen- nas quais vrios especialistas possam estar envolvidos no pla-
tos. Eles fornecem oportunidade de realizar procedimentos de nejamento cirrgico. Elas tambm podem ser usadas como
maneira minimamente invasiva, permitindo a otimizao do referncia na orientao de pacientes e instruo de estudantes.
osso existente e minimizando a necessidade de enxertos sseos. Embora possam ser consideradas um exagero para os implantes
Eles tambm podem ajudar a indicar quais abordagens no so de rotina, seu uso pode esclarecer problemas no previstos
apropriadas. antes da cirurgia, reduzindo o tempo cirrgico e as complica-
Essa uma viso geral de seus benefcios. O Captulo 18 es potenciais. Nos procedimentos de enxerto sseo e levan-
fornece maiores detalhes. Alm disso, mais informaes atua- tamento de seio, os prottipos permitem a visualizao dos
lizadas sobre quais servios esses programas oferecem podem defeitos reais antes da cirurgia para o planejamento exato do
ser pesquisadas em alguns sites na Internet. enxerto ou dos stios doadores, a m de torn-los propcios
colocao futura do implante.
Fabricao de Softwares
Fornecedores, tais como Biomedical Modeling Inc. ([BMi] Bos-
Software de Planejamento Cirrgico
ton, MA, www.biomodel.com/index.html) e Keystone Dental Diversos fornecedores, incluindo companhias de prottipos,
(Burlington MA, www.keystonedental.com), produzem mo- oferecem softwares de planejamento cirrgico e guias persona-
delos maxilofaciais virtuais e/ou palpveis a partir de dados da lizados que alinham com preciso a colocao do implante. Os
TC (Fig. 8-9). Eles podem ser coloridos para ressaltar aspectos softwares oferecem imagens tridimensionais detalhadas da ana-
118 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante

A B

C D

Figura 8-9. A e B, Modelos de estereolitograa em tamanho real, produzidos a partir de dados de imagens da TCCB, auxiliam no
planejamento preciso de procedimentos e manipulaes. C e D, Um guia cirrgico preparado a partir de dados obtidos pela TCCB
permite a colocao precisa de implantes e cirurgia sem retalho. (A e B, Cortesia de Biomedical Modeling Inc., Boston, MA. C e
D, Keystone Dental, Burlington, MA.)

tomia do paciente, que frequentemente podem ser coloridas BioHorizons, www.biohorizons.com


de maneira personalizada para guiar o planejamento, permi- Keystone Dental, www.keystonedental.com
tindo que um dentista estude um procedimento e considere Medical Modeling, www.medicalmodeling.com/ashsite/
solues para possveis complicaes (Figs. 8-10 a 8-12). Os splash.html
benefcios do estudo com modelos de prototipagem de tamanho Nobel Biocare, www.nobelbiocare.com
real no devem ser superestimados em casos desaadores, e para
os casos mais rotineiros, um software de planejamento cirrgico
Vantagens e Desvantagens dos
fornecer o nvel de detalhe necessrio, incluindo profundi-
dade e densidade teciduais. Deve-se observar, contudo, que os Arquivos Digitais
prottipos podem revelar complicaes no previstas. Radiograas digitais 2D e imagens cone beam 3D tm as
Segue uma lista representativa de fornecedores. Deve-se vantagens e desvantagens de arquivos de computador.
checar com os fabricantes da TCCB para identicar quais Elas podem ser enviadas a colegas por meio de rede de com-
programas so compatveis com as suas unidades. putadores para permitir a consulta e a colaborao. Antes de
Dolphin Imaging, www.dolphinimaging.com fazerem isso, os dentistas devem checar as regulamentaes
iDent, www.ident-surgical.com/default.htm locais, estaduais e federais sobre a condencialidade do pa-
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 119

B
Figura 8-10. Um exemplo dos tipos de vistas oferecidos por mdulos de software. A maioria tem funes para personalizar o con-
traste e selecionar somente a rea de interesse. (Cortesia de Imaging Sciences International Inc., Hateld, PA.)

ciente pode ser necessrio criptografar os arquivos ou uti- carcinoma de clulas escamosas se segurassem os lmes con-
lizar rede virtual privada (VPN) em vez de enviar os arquivos vencionais durante a tomada radiogrca.22 Atualmente, o
pela Internet pblica. Os arquivos tambm podem ser dani- operador de uma unidade cone beam permanece distante de
cados ou destrudos, e deve-se sempre realizar cpia de se- qualquer campo de raio X, da mesma forma que um operador
gurana tanto no programa odontolgico quanto em uma de radiograa panormica tpica.
unidade de armazenamento externo. Mais importante, dentis- Embora os perigos da exposio radiao devam ser
tas e tcnicos devem criar um protocolo e um sistema de r- sempre respeitados, pacientes preocupados podem fazer uma
tulo para assegurar que os registros no sejam acidentalmente comparao entre o raio X cone beam e a TC mdica, que
apagados. geralmente demora mais e expe quantidades maiores de te-
cido e osso, semelhante comparao que se faz entre mas
e laranjas. De acordo com a Tabela 8-1 da i-CAT Cone Beam
Observaes sobre Radiao 3D Dental Imaging System da Imaging Sciences International,
Os efeitos da radiao so preocupaes de pacientes e pros- dependendo da unidade, a quantidade de exposio radiao
sionais.21 H anos, dentistas e auxiliares apresentavam risco de em um exame cone beam pode ser anloga quantidade em
120 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante

B
Figura 8-11. Reconstrues tridimensionais e imagens transeccionais em todos os trs planos permitem o posicionamento preciso
do implante em localizaes complicadas, como na regio do incisivo lateral (A) ou para obter paralelismo quando se colocam
mltiplos implantes (B). (Cortesia de Keystone Dental, Burlington, MA.)

um raio X de trax. Existem mquinas de uma variedade de


TABELA 8-1 Comparaes de radiao
fabricantes, entre os quais:
Quantidade de NewTom/AFP Imaging, WWW.afpimaging.com/
Fonte de radiao exposio newtom
Ambiente dirio 8 Sv 3D Accuitomo FPD/Morita, www.jmorita-mfg.com
Panormica 10-15 Sv CB MercuRay/Hitachi Medical Systems, WWW.hita-
Exame i-CAT de 10 segundos 30-35 Sv chimed.com
Exame i-CAT de 20 segundos 60-70 Sv ILUMA/IMTEC Corporation, www.imtec.com/iluma/
Exame i-CAT de 40 segundos 90-100 Sv GALILEOS Galileos 3D/Sirona, www.sirona.com
Srie periapical completa 150-200 Sv Planmeca ProMax tridimensional/Planmeca, www.plan-
Raio X de trax 70 Sv meca.com
TC mdica 1.200-3.300 Sv
Essa lista no est completa. Para informao mais atuali-
Dados de Imaging Sciences International, www.imagingsciences.com. Essa zada, melhor realizar uma pesquisa na Internet. Alm disso,
tabela foi preparada por uma solicitao da Imaging Science Stuart C. White, tenha sempre a certeza de comparar as especicaes indivi-
DDS, PhD, membro da Section of Oral and Maxillofacial Radiology na School of
duais dos fabricantes antes da compra tempos de exposio e
Dentistry at the University of California, Los Angeles.
1.000 microsieverts (Sv) = 1 milisievert (mSv). doses podem variar e tome todas as precaues necessrias
1.000 milisievert = 1 sievert (Sv). sempre que usar o equipamento radiogrco.
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 121

B
Figura 8-12. A, Software como o i-CAT Vision permite a viso tridimensional da rea de interesse, como nesse caso em que um
implante foi colocado na regio do 26. As mltiplas vises permitem a visualizao da rea atravs de uma variedade de ngulos
(no sentido horrio a partir da imagem superior esquerda: vista axial, vista panormica, vistas transeccionais e reconstruo 3D).
B, Vistas sagitais da regio anterior da maxila. Observe a visibilidade clara do canal incisivo, que difcil de ser visualizado em
radiograas panormicas convencionais devido sobreposio das estruturas adjacentes. (Cortesia de Imaging Sciences Interna-
tional Inc., Hateld, PA.)

Benefcios Diagnsticos Adicionais facilmente. Esse mtodo de diagnstico parece se tornar o


nico lme necessrio para o tratamento da maioria dos pro-
Alm da Colocao de Implantes blemas orais e maxilofaciais.
Embora este captulo discuta especialmente os procedimentos Se um consultrio ainda no possui radiograa bidimensio-
nal digital, o investimento em uma unidade cone beam pode ser
de implante, h outros problemas associados nos quais o cone
amortizado utilizando-o para exames radiogrcos de rotina,
beam pode auxiliar no diagnstico, tais como condies da assim como para procedimentos avanados. As dimenses de
articulao temporomandibular (ATM) (Fig. 8-13), problemas uma unidade cone beam tpica so semelhantes s de uma
de vias areas, dentes impactados e anomalias anatmicas. panormica convencional, e ela deve se adequar confortavel-
Como a tecnologia continua a melhorar, tambm ser possvel mente ao espao do consultrio odontolgico. Os fabricantes
visualizar doenas dentrias, cries e doena periodontal mais oferecem treinamento a dentistas e tcnicos dentrios.
122 Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante

Figura 8-13. Patologia da ATM vista em trs dimenses. A imagem cone beam pode ser usada para diagnstico de uma variedade
de condies na regio maxilofacial, tais como ATM, problemas de vias areas, tumores e cistos. (Cortesia de Imaging Sciences
International Inc., Hateld, PA.)

No h dvida de que mais fcil para pacientes e pros- Nota Importante de Cuidado
sionais obter imagens cone beam do que em lmes convencio-
nais. Entretanto, deve-se observar que a resoluo atual no Os instrumentos cone beam e as ferramentas de planejamento
sucientemente boa para se equiparar aos lmes periapicais cirrgico associadas devem ser usados como auxlio para me-
digitais como ferramentas diagnsticas em certas indicaes lhorar a execuo de procedimentos com os quais o prossional
dentrias, tais como cries e pequenos problemas periodontais. j est familiarizado. No permita que sua facilidade de uso o
O equipamento de TCCB e o software esto sendo aperfei- instigue a realizar procedimentos alm de seu nvel de treinamento
oados, e muito provvel que as unidades de TCCB logo e experincia.
sejam equiparadas em resoluo sua contraparte periapical
digital. Mesmo assim, as unidades de TCCB so um investi-
mento considervel. Para um clnico geral que j est usando REFERNCIAS
radiograa digital e raramente se aventura em procedimentos 1. Abrahams JJ, Arjun K: Dental implants and dental CT software programs,
avanados, a compra de um equipamento como esse pode no Seminars in Ultrasound, CT and MRI 16(6):468, 1995.
ser necessria, e possvel que seja economicamente mais vivel 2. Marino JE, et al: Fabrication of an implant radiologic-surgical stent for
the partially edentulous patient, Quintessence Int 26:111, 1995.
encaminhar o paciente para realizar a TCCB quando forem 3. Block MS, Kent JN: Endosseous implants for maxillofacial reconstruc-
necessrias imagens tridimensionais. tion, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
Para prossionais que realizam rotineiramente muitos pro- 4. Tan KBC: The use of multiplanar reformatted computerized tomography
in the surgical-prosthodontic planning of implant placement, Ann Acad
cedimentos especializados em Odontologia, como cirurgia de Med Singapore 24:68, 1995.
implante, ortodontia, problemas de vias areas e reconstrues 5. Tood AD, Gher ME, Quintero G, Richardson AC: Interpretation of
de ATM, a unidade TCCB deve ser encarada no somente linear and computer tomograms in the assessment of implant recipient
sites, J Periodontol 64:1243, 1993.
como um suplemento radiograa digital bidimensional, mas 6. Abrahams JJ: The role of diagnostic imaging in dental implantology,
tambm como eventual substituto para ser usado mesmo em Radiol Clin North Am 31(1):163, 1993.
pacientes de rotina, pois a TCCB ir detectar anormalidades 7. Verstreken K, et al: Computer-assisted planning of oral implant surgery: a
que as radiograas bidimensionais deixam escapar. Como three-dimensional approach, Int J Oral Maxillofac Implants 11:806, 1996.
8. Stellino G, Morgano SM, Imbelloni A: A dual-purpose, implant stent
sempre, as radiograas devem ser realizadas somente quando made from a provisional xed partial denture, J Prosthet Dent 74(2):212,
necessrias clinicamente. 1995.
Captulo 8 Avaliao Radiogrca Contempornea do Candidato a Implante 123

9. Klein M, Cranin AN, Sirakian A: A computerized tomography (CT) scan 16. Powsner R, Powsner E: Essential Nuclear Medicine Physics, Malden,
appliance for optimal presurgical and preprosthetic planning of the 2006, Wiley-Blackwell.
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ted tomography, Br J Radiol 65(777):835-837, Sep 1992. Med Im MI-1(1):22-23, 1982.
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124 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro
Cameron M. L. Clokie

George K. B. Sndor

C A P T U L O 9

OSSO: PRESENTE E FUTURO

O sucesso na implantodontia pode ser diretamente relacionado aproximadamente 300 milhes de anos atrs. Desde ento, o
quantidade e qualidade do osso no local da instalao do osso evoluiu para seu estgio atual e estabeleceu um papel
implante.1-6 Enxertos sseos para o gerenciamento dos vrios signicativo para si nas formas de vida vertebradas. O osso
defeitos sseos, de uma forma ou de outra, tm estado dispo- possui uma funo estrutural em nossos corpos, fornecendo
nveis aos cirurgies por muitos anos.7-11 O interesse na recons- forma, fora e rigidez, mas tambm tem um papel siolgico.14
truo da cavidade oral aumentou dramaticamente nas duas Ele participa ativamente na manuteno da homeostase do
ltimas dcadas, estimulado pela aceitao geral do tratamento clcio regulada por hormnios.15,16 O osso interessante por
com implantes dentrios. Muitos pacientes apresentam a ne- existir tanto como rgo esqueltico e quanto como tecido,
cessidade de reabilitaes com implantes, o que, por sua vez, que a substncia predominante do rgo.17,18
requer procedimentos adicionais para aumentar a quantidade
e/ou a qualidade do osso no local onde o implante ser insta-
lado. Embora o osso autgeno possa ser utilizado, muitos Embriologia
pacientes preferem no passar pela cirurgia para a retirada do O desenvolvimento do osso pode ser classicado como intra-
material. A busca por um biomaterial, que torne desnecessria membranoso ou endocondral em uma base embriolgica.19,20
a retirada de tecido autgeno e seu tempo de acompanha- Quando a ossicao ocorre diretamente, denida como
mento, custo e morbidade, signicativa. A indstria continua intramembranosa. Clulas mesenquimais embrionrias com
a apresentar aos clnicos novos materiais alternativos. um suprimento vascular abundante desenvolvem o local para
Este captulo explora a reconstruo ssea da cavidade oral. a deposio intracelular do colgeno. Logo, osteoblastos podem
Primeiramente, a estrutura e o desenvolvimento do osso so ser identicados nessas regies, secretando tecido osteoide
descritos. A cicatrizao ssea avaliada em relao aos meca- onde sais de clcio so depositados. Esse tipo de formao
nismos envolvidos na incorporao dos enxertos e na integra- direta do osso evidente na gnese da abbada craniana, no
o do implante. Isso seguido por uma discusso sobre esqueleto facial e em partes da mandbula, da escpula e da
produtos de regenerao ssea. O padro-ouro, o osso aut- clavcula. A formao ssea endocondral, por sua vez, envolve
geno, comparado a outras formas de bioimplantes (algeno, uma fase cartilaginosa. Vasos sanguneos e unidades formado-
xengeno e aloplstico), e as aplicaes para esses produtos ras de osso, que reabsorvem a cartilagem substituindo-a por
avaliada. O ponto de vista nal deste captulo explora o papel tecido osteoide, invadem a matriz. Ossos que suportam peso
das clulas-tronco e da engenharia de tecidos. Os princpios e aqueles que terminam em articulaes compem a maioria
bsicos da engenharia de tecidos e suas potenciais aplicaes desse grupo. Alm disso, a maior parte da base do crnio e
futuras so discutidos. uma poro da mandbula parecem ter uma origem endo-
condral.21,22
Osso
O osso um tecido conjuntivo mesenquimal altamente espe-
Celularidade
cializado, com uma matriz extracelular mineralizada que tem Independentemente da origem embrionria, o osso composto
a funo de fornecer suporte ao esqueleto humano.12,13 Regis- por quatro tipos celulares: ostecitos, osteoblastos, osteoclastos
tros de fsseis datam a evoluo do osso era Paleozoica, de e clulas periosteais, que revestem o osso.23,24 Os osteoblastos
124
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 125

LOCAL CIRCULATRIO

Clulas osteoprogenitoras Clulas mononucleares

Osteoblastos Osteoclastos

Turnover normal
Formao ssea do osso Reabsoro ssea

Crescimento sseo Condies patolgicas


Cicatrizao ssea (p. ex., osteoporose)
Condies patolgicas
(p. ex., displasia fibrosa) Acoplado

Figura 9-1. O acoplamento descreve um processo pelo qual a formao e a reabsoro sseas so mantidas em equilbrio, como
demonstrado nessa gura. Um aumento na produo de clulas osteoprogenitoras ou osteoblastos disponveis localmente vai pender
a balana para o lado da formao ssea, como visto durante o crescimento, a cicatrizao ou em algumas condies patolgicas,
como a displasia brosa. Por outro lado, se as clulas mononucleares circulantes estimulam a sntese aumentada de elementos de
reabsoro ssea, como os osteoclastos, ento a reabsoro ssea ir ocorrer.

so clulas cbicas que apresentam um complexo de Golgi Arquitetura


proeminente e um retculo endoplasmtico rugoso bem desen-
volvido, permitindo a produo de protenas. Essas clulas A arquitetura do osso (Fig. 9-2) tal que a camada mais
completamente diferenciadas secretam colgeno tipo I e pro- externa do osso, chamada de osso cortical (compacto), fornece
tenas no colagenosas da matriz ssea orgnica. Eles tambm o suporte mecnico. composta de lminas concntricas de
regulam a mineralizao dessa matriz. Ostecitos maturam os brilas de colgeno em forma de osso lamelar. As funes
osteoblastos, que cam aprisionados na matriz ssea. Embora metablicas do osso so controladas pelo osso esponjoso (tra-
sua funo primria seja de manuteno, eles mostraram habi- becular) localizado centralmente. Em contraste com as bras
lidades para sintetizar e reabsorver o osso. densamente aglomeradas do osso cortical, a matriz do osso
As clulas periosteais que revestem o osso so achatadas e esponjoso frouxamente organizada. Macroscopicamente, esse
fusiformes e so encontradas cobrindo superfcies sseas ina- osso se assemelha a uma trelia em forma de favos nos quais
tivas na camada interna do peristeo. Pouco se sabe sobre a os elementos hematopoiticos esto localizados. O osso com-
funo dessas clulas; entretanto, alguns pensam que so pre- posto de 65% a 70% em peso de sais cristalinos, primaria-
cursoras de osteoblastos. Entende-se que certas clulas (osteo- mente na forma de hidroxiapatita, com os 30% a 35% restantes
progenitoras) so programadas para se tornarem clulas sseas sendo compostos de matriz orgnica. A matriz orgnica con-
e acredita-se que sua origem esteja ligada s clulas-tronco siste primariamente em colgeno tipo I (90% a 95%) inter-
mesenquimais primitivas. calado com protenas no colagenosas como a osteopontina,
Osteoclastos, diferentemente das outras clulas sseas que a osteonectina, a sialoprotena ssea e vrios fatores de cresci-
tm origem local, vm da fuso de clulas precursoras mono- mento (Fig. 9-3).29-31
nucleares originrias do tecido hematopoitico. Eles tm a
funo de reabsoro ssea. A sinalizao celular para os osteo- Formao ssea
clastos envolve uma via complexa mediada por um ligante
RANK (receptor ativador para o fator nuclear K B). Tambm A formao ssea regida por interaes complexas das clulas
conhecido como ligante TRANCE (citocina induzida por ati- descritas na seo anterior e uma srie de fatores de crescimento
vao relacionada ao TNF), ligante osteoprogesterina (OPGL) com papis que ainda esto sendo elucidados. Essas molculas
e fator de diferenciao de osteoclasto (ODF). A produo sinalizadoras nicas so os determinantes moleculares da for-
excessiva de RANKL tem sido relacionada patognese de uma mao ssea que guiam o comportamento das clulas mesen-
variedade de doenas sseas degenerativas, como a osteoporose quimais para formar o osso.
e a atrite reumatoide.25 Os osteoclastos so tambm as clulas Como notado na seo anterior, a camada cmbio uma
mais afetadas pelos bisfosfonatos.26 Juntando-se todos os deli- fonte de clulas-tronco mesenquimais, clulas osteoprogenito-
cados elementos, o acoplamento descreve um processo cont- ras e osteoblastos, que so necessrias para o crescimento apo-
nuo pelo qual a formao e a reabsoro ssea so mantidas sicional do osso.32 Com a sinalizao celular adequada pelos
em equilbrio.27,28 Uma vez que esse equilbrio rompido, uma fatores de crescimento, clulas-tronco mesenquimais periosteais
atividade osteoclstica excessiva pode levar a problemas como se tornam clulas osteoprogenitoras e, por m, diferenciam-se
osteoporose, enquanto uma atividade osteoblstica aumentada em osteoblastos. A diferenciao osteoblstica caracterizada
pode reetir crescimento sseo, cicatrizao ou resposta pato- pela expresso inicial da fosfatase alcalina e, posteriormente, pela
lgica (Fig. 9-1). Uma hipofuno osteoclstica pode resultar expresso do fator de transcrio do ligante de DNA Runx-2/
em osteopetrose ou osteonecrose relacionada aos bisfosfonatos Cbfa-1. Esse Runx-2/Cbfa-1 responsvel pela produo oste-
nos maxilares.26 oblstica do colgeno,33 o maior constituinte do osteoide no
126 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

Osteoblasto

Pr-cambium

Peristeo Cambium
Clula de
Ostecito revestimento
sseo

Osteoclasto

Osso trabecular Peristeo

Osso
cortical
Elementos hematopoiticos

Figura 9-2. A arquitetura geral do osso demonstrada em um corte sagital da mandbula. Grosseiramente, uma casca cortical
externa envolve o osso trabecular interno contendo os elementos hematopoiticos. Quando avaliados em uma ampliao maior,
como no desenho acima, os vrios elementos celulares do osso (osteoblastos, osteoclastos, ostecitos e clulas de revestimento
sseo) podem ser identicados. O peristeo consiste em duas camadas: uma externa pr-cambium e uma interna cambium.

Acredita-se que a estimulao do Runx-2/Cbfa-1 guie a clula


mesenquimal precursora em direo linhagem de osteoblas-
tos. O Runx-2/Cbfa-1 controla a formao ssea a partir da
regulao da expresso de todos os marcadores genticos co-
nhecidos, expressados pelo osteoblasto.37
Orgnico 21% Colgeno 20% Tem-se mostrado que mltiplos fatores endcrinos so
Mineral 70%
Protenas no importantes na formao ssea e na manuteno esqueltica,
colagenosas 0,6% incluindo esteroides sexuais, hormnio da paratireoide (PTH),
TGF-1 0,0005% vitamina A e 1,25-di-hidroxivitamina D3. Receptores de hor-
BMP 0,000002%
mnios esteroides, como os receptores de estrognio e andro-
gua 8% gnio no ncleo da clula, afetam a diferenciao osteoblstica.38
Clulas 1% O PTH e a protena relacionada ao PTH so reguladores im-
portantes da funo do osteoblasto. Receptores no osteoblasto
Figura 9-3. Os diferentes componentes do osso determinados sinalizam utilizando a via da adenosina monofosfato cclico
por peso. importante notar que o osso composto principal- (cAMP)39 e induzem a expresso do proto-oncogene cfos du-
mente por minerais (70%), com o material orgnico perfazendo rante a diferenciao osteoblstica.40
apenas 21%. O componente orgnico composto quase na Os nveis de vitamina A inuenciam a formao ssea, a
totalidade por colgeno tipo I (90%-95%). remodelao e o metabolismo. Sabe-se que a sinalizao pelo
cido retinoico e pela BMP coopera na promoo da diferen-
ciao do osteoblasto.41
mineralizado. A mineralizao do osteoide forma o novo osso, A 1,25-di-hidroxivitamina D3 aumenta a produo osteo-
resultando em uma ossicao intramembranosa. blstica de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Isso,
Alguns fatores como protenas sseas morfogenticas (BMPs) por sua vez, estimula a expresso gentica do receptor VEGF da
so originalmente identicados em investigaes sobre o desen- clula endotelial. O receptor VEGF/VEGF est envolvido tanto
volvimento do esqueleto embrionrio.34 Sabe-se hoje que elas na formao quanto na remodelao in vivo.42
esto envolvidas na sinalizao durante o perodo ps-natal em A famlia dos fatores de crescimento de broblastos (FGFs)
momentos de estresse ou de injria.35 inclui 22 genes que codicam estruturalmente protenas rela-
Runx-2/Cbfa-1 um fator de transcrio do ligante de cionadas. Especicamente, FGF1, FGF2, FGF4 e FGF18 esti-
DNA que especco para clulas osteognicas. Essa uma mulam o crescimento de osteoblastos fetais da calvria, mas
meta do fator de crescimento transformador (TGF)- e da no de osteoblastos maduros. FGF2 aumenta o nmero de
BMP, e serve para regular a diferenciao do osteoblasto.36 clulas osteognicas in vivo e promove a osteognese da calv-
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 127

ria. A sinalizao de FGF e BMP controla o crescimento da cicatrizes ou deformidades. Esse fenmeno ocorre quando
calvria e a diferenciao durante o desenvolvimento sseo in- certos princpios bsicos so seguidos. O desenvolvimento
tramembranoso.43 Uma falta de atividade do receptor FGF2 embrionrio recapitulado na cicatrizao ssea. Ditada pelo
est associada a certas craniossinostoses.44 leito hospedeiro (suporte vascular e tenso de oxignio) e pela
O fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) um estabilidade dos segmentos sseos, a cicatrizao pode ocorrer
dmero de polipeptdeo. Foi inicialmente isolado de plaquetas, tanto diretamente (cicatrizao ssea primria) como secunda-
mas tem-se encontrado que sintetizado por uma variedade riamente, demonstrando uma fase cartilaginosa intermediria.
de outras clulas. PDGF o produto de dois genes que codi- Esse mesmo desenvolvimento embrionrio tambm recapi-
cam cadeias de PDGF, PDGF-A e PDGF-B, que so mito- tulado de maneira ainda mais prolongada durante a osteog-
gnicos para clulas osteoprogenitoras de culturas de ossos de nese por distrao.57
calvria fetal de ratos.45 Na discusso da cicatrizao em relao reconstruo
A superfamlia TGF- consiste em aproximadamente 30 ssea, importante diferenciar um enxerto de um implante.
protenas dimricas estruturalmente relacionadas, que incluem Um enxerto pode ser denido como um material transfervel,
as TGF-s e BMPs. Essas protenas podem ser ainda classi- que contm clulas vivas e pode ser utilizado para reconstruo.
cadas pelo tipo de Smad regulada por receptor (R-Smad) Um implante diferenciado de um enxerto na medida que no
que ativam.46 TGF-1 estimula a formao ssea por atrao contm nenhuma clula viva. Quando os estgios de incorpo-
quimiottica dos osteoblastos e pela proliferao osteoblstica rao do enxerto/implante so avaliados, a presena de clulas
aumentada. A sinalizao dos TGF-s ocorre atravs de viveis que so transferidas em um enxerto geralmente diferen-
Runx-2/Cbfa-1, Smads (p. ex., Smads 2/3) e vias Smad inde- cia os dois. Um enxerto de osso autgeno contm clulas
pendentes para regular a transcrio gentica.46 formadoras de osso, brina e plaquetas. Osteoblastos endsteos
BMPs induzem a diferenciao de osteoblastos no osso hu- e clulas hematopoiticas vo sobreviver por at 5 dias aps o
mano normal com cidos ribonucleicos mensageiros (mRNAs) transplante devido sua habilidade de absorver nutrientes dos
de BMPs 2-9. BMPs 3, 4, 7 e 8 so altamente expressas no osso tecidos que esto sua volta.
intramembranoso humano normal.47 BMPs 2, 6 e 9 tambm
tm mostrado induzir a diferenciao osteoblstica de clulas
mesenquimais.47 BMPs sinalizam por meio de trs receptores Cicatrizao Inicial
serina/treonina quinase BMP, conhecidos como BMPR-IA,
Dentro de algumas horas aps a instalao de um enxerto, o
BMPR-IB e BMPR-II.48 Os fatores de crescimento tm um
papel importante na proliferao e na diferenciao das clulas processo regenerativo iniciado (Fig. 9-4, A).58-61 Plaquetas
osteoprogenitoras. TGF-1, FGF-2 e PDGF-AB aumentam a aprisionadas sofrem desgranulao, liberando potentes fatores
expresso do BMPR-IB na superfcie da clula, aumentando, de crescimento, como fatores de crescimento derivados de pla-
assim, a sensibilidade do osteoblasto aos ligantes de BMPs. Mais quetas (PDGF) e fator transformador do crescimento beta I
uma vez, Runx-2/Cbfa-1 necessrio para atuar nos stios sub- (TGF-1). Clulas endoteliais iniciam a capilarizao medida
nucleares dependentes de Smads do TGF- e da BMP-2.49 que ligam PDGF. Em seguida, osteoblastos endsteos e clulas-
VEGF uma protena com um papel vital na angiognese, tronco hematopoiticas so estimulados a iniciar mitose,
permeabilidade vascular50 e morfognese ssea,51 e compartilha aumentando sua quantidade e comeando sua produo de
homologia com PDGF.52 VEGF uma glicoprotena homodi- tecido osteoide. Isso mediado pela ligao do TGF-1 aos
mrica 45 kDa com um locus cromossmico em 6p21.3. A receptores celulares. Aps o terceiro dia, a inuncia dos fatores
sinalizao VEGF considerada um passo limitante na angio- de crescimento transplantados com o enxerto substituda pela
gnese siolgica. A VEGF medeia seus efeitos nos osteoblas- ao dos macrfagos localmente induzidos (Fig. 9-4, B).62 Eles
tos via receptores VEGF osteoblsticos. VEGF medeia seus sintetizam fatores de crescimento ecazmente e regulam a cica-
efeitos nos osteoblastos primrios humanos via VEGFR-1.53 trizao ssea a partir desse ponto. Aproximadamente no m
A hipxia tambm afeta a formao ssea.54 Ela atua indi- da segunda semana, o enxerto demonstra uma completa revas-
retamente no reparo sseo por meio do fator de transcrio cularizao (Fig. 9-4, C). Osteoblastos endsteos do osso trans-
fator 1 induzvel por hipxia (HIF-1). HIF-1 um heterod- plantado comeam a depositar osteoide, e clulas-tronco
mero com subunidades e . A subunidade HIF-1 regu- comeam a diferenciar-se em osteoblastos. Ilhas de osso resul-
lada pela hipxia e passa pela degradao proteossmica sob tantes so ento vistas desenvolvendo-se no enxerto. Uma vez
condies normais. Sob condies de hipxia, HIF-1 est- que o enxerto se torna revascularizado, clulas-tronco circulan-
vel.55 HIF-1 ativa diretamente muitos produtos de genes, tes, atradas para a ferida, tambm podem se transformar em
incluindo VEGF, VEGFR-1 e eritropoetina.56 unidades formadoras de osso.63
Essa interao complexa entre clulas e molculas de sina- Essa formao ssea inicial, que ocorre como resultado da
lizao permite a formao ssea. Tambm necessrio que transferncia de clulas osteocompetentes contidas no enxerto,
essa interao continue por toda a vida do indivduo para tem sido chamada de osso Fase I.64 Completa em 6 semanas, a
auxiliar a homeostase normal, o turnover sseo e a cicatrizao viabilidade do enxerto mantida medida que quantidades
ssea ou reparo aps estresse e trauma. sucientes de matriz recm-mineralizada so depositadas. A
formao ssea que ocorreu o fez sem deposio cartilaginosa
inicial e chamada de tecido sseo. Esse osso extremamente
Cicatrizao ssea celular e desorganizado e no demonstra nenhuma integridade
O osso um tecido nico quanto ao fato de poder se autorre- estrutural independente. Durante a segunda fase da cicatriza-
parar aps uma injria e retornar sua funo completa sem o, o osso passa por um fenmeno de remodelao chamado
128 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

Plaquetas Enxerto sseo Macrfago

bFGF MDAF
IGF

Leito
PDGF receptor
TGr- TGF- (osso) TGF-
PDGF

A B
Ilha Clula-tronco

C D
Figura 9-4. Estgios de cicatrizao de um enxerto sseo autgeno em seu leito receptor. A, Em algumas horas da colocao do
enxerto, plaquetas transferidas no enxerto sofrem desgranulao, liberando muitos fatores, como o fator de crescimento derivado
de plaquetas (PDGF) e o fator de transformao do crescimento beta I (TGF-1). O PDGF liberado inicia a capilarizao e o TGF-1
estimula osteoblastos endosteais e clulas-tronco hematopoiticas a iniciar mitose e aumentar a produo de osteoide. B, Trs dias
aps o enxerto, comeamos a observar invaso vascular e os macrfagos circulantes iniciam a primeira fonte para fatores de cres-
cimento. Alm do PDGF e TGF-1, observamos tambm fator angiognico derivado de macrfagos (MDAF), fator de crescimento
de broblastos (bFGF), fator de crescimento tipo insulina (IGF) e fator ativador de osteoclastos (OAF). C, No dia 14, o enxerto
geralmente revascularizado e osteoblastos endosteais transferidos com o enxerto comeam a depositar novo osteoide. Alm disso,
h um aumento dramtico no nmero de clulas-tronco e osteoblastos. O resultado claro a formao de osso novo nas partculas
do osso transplantado de maneira independente, como ilhas dentro do local do enxerto. D, Em 4 meses, a integrao do enxerto
sseo geralmente est completa. A remodelao vai ocorrer ao longo da vida do osso; entretanto, nesse estgio, a rea enxertada
estar pronta para receber um implante dentrio.

de compactao lamelar. O osso lamelar resultante menos vascular mediada por fatores locais inerentes ao leito do
celular, mais mineralizado e organizado. Assim como em todo tecido receptor. medida que o processo continua, a osteog-
osso, essa matriz recm-formada matura medida que responde nese similarmente adiada at que a revascularizao fornea
s demandas fsicas a que submetida. Finalmente, entra em clulas precursoras adequadas e/ou fatores de induo ssea no
uma fase de remodelao similar ao turnover esqueltico normal bioimplante para estimular a formao ssea. Consequente-
(Fig. 9-4, D). Alguns pesquisadores tm sugerido que, no m, mente, o objetivo principal no desenvolvimento de biomate-
esse osso enxertado nunca desenvolve uma cortical na como a riais para regenerao ssea a confeco de um material que
do osso nativo, mas retm um padro trabecular denso, que possa recapitular os eventos da formao ssea embrionria e
considerado bom para a instalao dos implantes dentrios. os resultados fornecidos pelo enxerto sseo autgeno.

Outros Bioimplantes Produtos para Regenerao ssea


Na avaliao de outros bioimplantes, importante considerar A busca por um substituto adequado para o osso autgeno
os princpios bsicos da regenerao ssea. Obviamente, o fato continua a guiar o desenvolvimento de novos produtos e a
de no apresentarem capacidade interna de transplantar clulas indstria de regenerao ssea.64 Novos produtos com preten-
viveis faz com que as fases iniciais da osteognese, como ses estimulantes esto sendo introduzidos em uma base
identicadas com a transferncia de osso autgeno, estejam mensal. A chave no momento da escolha do paciente est em
limitadas nesses substitutos sseos. Alm dessa considerao, separar fato de co quando esta vem associada ao marketing
esses produtos tm a capacidade de passar pelo mesmo processo comercial. A regenerao ssea pode ser mais bem avaliada com
de incorporao aps o transplante. A formao inicial do a identicao de uma variedade de categorias de materiais:
hematoma e a inamao so seguidas de perto pela vasculari- osso autgeno, osso algeno, osso xengeno e osso aloplstico.
zao. Uma grande diferena que esses bioimplantes no Antes de cada grupo ser explorado, uma lista das propriedades
contm plaquetas endgenas, que desgranulam e estimulam a ideais (Tabela 9-1) para um bioimplante de reconstruo ssea
angiognese, levando invaso de capilares. A neoformao deve ser revisada.
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 129

TABELA 9-1 Caractersticas ideais de um bioimplante para reconstruo ssea*


Algeno
Caractersticas Autgeno Seco-congelado DBM Xengeno Aloplstico
Osteognico +
Osteoindutor + +
Osteocondutor + + + + +
Disponvel + + + + +
Previsvel +
Propriedades Mecnicas + + +/ +/ +
Manipulao + +/ +
Segurana + +/ + +/ +

DBM, Matriz ssea desmineralizada.


*Essa tabela ilustra como as vrias categorias de produtos para regenerao ssea so adequadas s caractersticas de um bioimplante ideal para reconstruo
ssea.

Objetivos bioimplantveis sero comparados. A razo primria para isso


sua capacidade de suportar a osteognese em conjuno com
Uma caracterstica que diferencia o osso autgeno do resto dos suas propriedades endgenas osteoindutora e osteocondutora.
bioimplantes o potencial osteognico. Especicamente, isso Alm disso, se manuseado adequadamente, seguro e pode ser
se refere formao de osso novo por clulas formadoras de manipulado para assumir vrias propriedades mecnicas, de-
ossos (osteoblastos) que so transplantadas como entidades pendendo das necessidades do clnico. A maior desvantagem
celulares viveis em um enxerto. Esse implante tambm deve a necessidade de uma rea doadora, o que pode levar a maior
ser osteoindutor, que est relacionado formao de osso novo tempo, custo e morbidade para o paciente.65,66 Para muitos
pela estimulao de clulas primitivas (mesenquimais) no stio pacientes, a rea doadora do enxerto mais desconfortvel e
receptor, que se diferenciam em clulas formadoras de osso. dolorosa do que o stio cirrgico da reconstruo. Alm disso,
Espera-se que esse material seja osteocondutor, permitindo que a rea doadora e sua variabilidade individual limitam a quan-
clulas formadoras de osso se inltrem, se proliferem e ento tidade de osso que pode ser retirada. Estudos tm mostrado
formem o novo osso na estrutura do implante. Finalmente, ele que o osso autgeno compatvel pode no ser de melhor qua-
deve estar prontamente disponvel. Isso ajuda a manter os lidade devido a variaes no contedo de gordura e a outros
custos baixos e permite alguma exibilidade com relao uti- fatores relacionados.67
lizao do implante e ao suprimento. Enxertos sseos autgenos so geralmente classicados como
Outra caracterstica do implante ideal a sua previsibili- vascularizados ou no vascularizados,67 e a diferena est no
dade. Todas as vezes que o clnico utilizar esse material, ele deve fato de que os enxertos vascularizados retm os vasos de nutri-
se comportar de uma maneira consistente. Alm disso, dese- o existentes que, quando recolocados (anastomosados) no
jvel uma substncia que possa ser manipulada para atingir local da reconstruo, mantero o enxerto imediatamente
vrias propriedades mecnicas. Em alguns casos, um material vivel. Uma grande desvantagem dessa forma de transplante
com uma resistncia inerente necessrio, enquanto outras que a retirada e a reanastomose cirrgica do enxerto so extre-
aplicaes requerem uma consistncia mais malevel que possa mamente invasivas e criam uma morbidade signicativa, que
ser compactada em espaos pequenos e moldada em congu- em alguns casos pode ser duradoura.65,68 Enxertos no vascula-
raes especcas. Seguindo essa mesma linha de raciocnio, o rizados seguem a sequncia de incorporao apresentada ante-
bioimplante ideal deve ser fcil de manusear e manipular. riormente no captulo. Existem essencialmente duas formas de
Caractersticas de manipulao sensveis e protocolos de utili- enxertos no vascularizados livres: cortical e medular.69-72
zao estritos servem para limitar o uso e as aplicaes poten- Enxertos corticais so capazes de resistir a foras mecnicas
ciais de um bioimplante. O desejo desenvolver um material mais rapidamente aps a enxertia; entretanto, levam mais
que possa ser amplamente utilizado para uma variedade de tempo para se revascularizar e, assim, requerem mais tempo
indicaes clnicas. Finalmente, o componente deve ser seguro. para se tornarem vitais devido falta de vascularizao. Eles
Artigos recentes que mostram as preocupaes sobre a trans- so teis no preenchimento de defeitos nos quais a carga mec-
misso de doenas (vrus da imunodecincia humana [HIV], nica precoce necessria. O componente cortical pode ser
hepatite etc.) de um indivduo para outro da mesma espcie incorporado na xao do enxerto e, consequentemente, pode
ou de espcies diferentes tm levado a uma seleo cuidadosa ser utilizado em situaes nas quais o osso triturado ou vazio.
e rigorosa desses produtos. No complexo orofacial, essas formas de enxerto tambm podem
ser utilizadas para recobrir reas, como cristas alveolares hori-
zontais ou verticais reduzidas, ou para melhorar o contorno
Osso Autgeno facial. A calota craniana, as costelas e a mesa medial ou lateral
O osso autgeno o padro-ouro de materiais de enxerto para do aspecto anterior da crista ilaca, assim como a snse man-
regenerao ssea, contra o qual todos os outros materiais dibular, so reas doadoras comuns para enxertos corticais.
130 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

Enxertos Medulares
Enxertos medulares tm aplicaes mais amplas, so geral-
mente mais fceis de manipular e revascularizam-se mais rapi-
damente. A fonte mais abundante encontrada utilizando-se
uma abordagem anterior ou posterior da crista ilaca. impor-
tante lembrar que o osso medular no fornece resistncia mec-
nica; uma xao rgida adicional necessria quando utilizado
para a reconstruo de grandes defeitos contnuos. Na cavi-
dade oral, esses enxertos so utilizados para preencher defeitos
sseos, divises de crista, seios maxilares e outros casos nos
quais o osso pode ser colocado dentro de uma rea e pode ser
retido. O enxerto corticomedular geralmente fornece os melho-
res resultados medida que combina os atributos das duas
formas de enxerto.73 Ele permite a estabilizao mecnica e, ao
mesmo tempo, favorece uma boa revascularizao. Tambm Figura 9-5. A hemimandbula direita est sendo reconstruda
possvel particular o osso corticomedular, criando um enxerto utilizando uma mandbula algena como base. Ela foi anada e
perfurada para permitir o mximo contato com o tecido do leito
misto que pode ser utilizado para a reconstruo de defeitos
receptor. O osso autgeno coletado do ilaco posterior do pa-
contnuos nos maxilares. Mais uma vez, a xao rgida ciente foi particulado e colocado na mandbula algena para
necessria, mas os defensores acreditam que a melhoria da restaurar a forma do arco.
revascularizao e o aumento do osso Fase I tornam essa tcnica
uma escolha atraente para a reconstruo.
BMP, que tm mostrado induzir a formao ssea em stios he-
Osso Algeno terotrpicos (Fig. 9-6). Capacidades osteocondutoras da DBM
a tornam uma ferramenta valiosa para o cirurgio na cavidade
O osso algeno um tecido sseo no vital retirado de um oral. Esse material sozinho pode ser utilizado para preencher
indivduo e transferido para outro da mesma espcie. Existem defeitos, stios de extrao e, em alguns casos, cobertura de
trs formas de osso algeno: fresco congelado, seco-congelado e crista alveolar (onlay). Um problema inicial era que esse mate-
desmineralizado seco-congelado. O osso fresco congelado rial estava disponvel apenas em forma de grnulos ou p. Isso
includo pela integralidade, embora atualmente seja raramente signicava que alguma forma de membrana era necessria para
utilizado com o objetivo de reconstruo ssea na cavidade oral. reter o material, o que aumentava os custos e tornava o proce-
Preocupaes recentes relacionadas transmisso de doenas re- dimento tecnicamente mais difcil.
duziram signicativamente a utilizao dessa forma de implante. Recentes avanos tm presenciado a incorporao da DBM
O osso algeno seco-congelado processado para a remoo em vrios carreadores, como colgeno ou polmeros seleciona-
de sua umidade. Isso resulta em um implante com resistncia dos.79-81 Os produtos resultantes, seja com consistncia espon-
mecnica que pode ser usado em reas de cobertura (onlay) ou, josa ou em gel, so mais fceis de aplicar e cam bem retidos
mais frequentemente, como leito ou retentor para o osso aut- no leito receptor. As aplicaes para esses produtos incluem
geno.73 Por exemplo, uma mandbula algena seca-congelada defeitos periodontais infrasseos, stios de extrao para a ma-
pode ser muito til na reconstruo de um defeito de conti- nuteno da forma do rebordo, reconstruo da crista alveolar,
nuidade na mandbula (Fig. 9-5). Como a forma da mandbula reconstruo ssea associada instalao do implante dentrio,
j est estabelecida no implante, se o tamanho certo esco- defeitos csticos ou sseos nos maxilares e cirurgias periapicais.82-92
lhido, essas circunstncias normalmente desaadoras podem Em casos nos quais um maior volume de osso necessrio,
ser rapidamente tratadas. Tambm tem havido um interesse como no levantamento de seio maxilar antes da instalao dos
considervel sobre blocos sseos fabricados utilizando essa implantes dentrios, a DBM pode ser utilizada como expansor
abordagem para aplicaes de cobertura (onlay) antes da re- sseo.93-95 Mais precisamente, em vez de utilizar a crista ilaca
construo dos maxilares.74,75 Esses implantes, como osteocon- para um enxerto sseo autgeno, o cirurgio pode considerar
dutores, no apresentam nenhuma capacidade osteognica ou a utilizao de stios intraorais, como a snse mandibular ou
osteoindutora e, consequentemente, necessitam de uma fonte a linha oblqua externa, e combinar o osso coletado desses stios
de clulas osteocompetentes. Como resultado, tm sido desen- com a DBM.96 O uso de um particulador sseo desenhado para
volvidas tcnicas para a reconstruo alveolar que envolvem a triturar e preparar adequadamente esse osso auxilia o cirurgio
preparao do stio receptor, de forma que o bloco algeno na facilitao dessa abordagem durante a reconstruo.
possa ser incrustado no leito receptor.

Matriz ssea Desmineralizada (DBM) Osso Xengeno


Pela desmineralizao do osso seco-congelado para criar o que O osso xengeno um tecido sseo retirado de uma espcie e
chamado de matriz ssea desmineralizada (DBM) ou aloen- transferido para um stio receptor de uma espcie diferente.97,98
xerto desmineralizado seco-congelado (DFDBA), o implante O implante mais comum desse tipo na prtica clnica de
perde sua resistncia mecnica, mas torna-se osteoindutor.76-78 reconstruo ssea na cavidade oral o osso de origem bovi-
Estudos repetidos tm mostrado que a remoo do compo- na.99,100 Embora outras fontes estejam disponveis, como o osso
nente mineral da matriz ssea expe protenas, chamadas de de origem porcina ou murina, a disponibilidade do osso bovino
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 131

A B

Figura 9-6. Essas radiograas demonstram os membros plvicos desarticulados de camundongos machos Swiss-Webster. Bioim-
plantes foram instalados em uma bolsa muscular na coxa e esses animais foram sacricados em 28 dias. Esse o modelo padro
in vivo para osteoinduo. As setas indicam as regies da formao ssea heterotrpica induzida. claramente visvel que quando
a protena ssea morfogentica (BMP) liberada em um carreador adequado (A), o resultado uma formao ssea signicativa-
mente maior do que quando liberada isoladamente (B).

e a vasta experincia com ele o tornam o mais vivel comer- Pesquisas tm mostrado que o osso xengeno, se preparado
cialmente. O osso xengeno excepcionalmente popular para adequadamente, bem tolerado pelos tecidos. Eventualmente
uso na reconstruo para implante. Esses produtos foram ele ser substitudo pelo tecido do hospedeiro, o que o torna
introduzidos na dcada de 1990, aps anos de avaliaes cien- til para defeitos ou preenchimentos de stios de extrao antes
tcas cuidadosas para abordar questes que incomodavam seu da instalao do implante ou reabilitao prottica.103-110 Para
lanamento nos anos de 1960, envolvendo especicamente o aplicaes orais, geralmente fornecido na forma de grnulos
desenvolvimento de mtodos para desproteinizao de part- ou p, o que, de alguma forma, difcil de manusear. Essa
culas sseas.101 Esse processo reduz a antigenicidade, tornando forma tambm pode requerer algum tipo de estrutura reten-
esses implantes mais tolerveis aos tecidos hospedeiros.102 O tiva, como uma membrana, para manter o material em um
resultado que a estrutura ssea mantida para conduzir a local adequado.111-114
formao do novo osso enquanto o componente orgnico do Um implante xengeno interessante, Biocoral (Biocoral,
osso praticamente todo removido. Essa matriz ssea inorg- Inc., Wilmington, DE),115-117 derivado diretamente do exoes-
nica ento tem a estrutura do osso, tornando-a osteocondu- queleto de corais do grupo Madrepora do gnero Acropora.
tora, sem as habilidades osteoindutoras ou osteocondutoras Esses corais so coletados em guas relativamente no poludas
fornecidas pelos elementos orgnicos. dos recifes de Nova Calednia. Isso signicativo porque corais
132 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

de guas contaminadas podem conter impurezas petroqumicas. deiramente ou unir-se quimicamente ao osso. Essa propriedade
Tanto os implantes em blocos slidos como os particulados, resultado da capacidade dos biovidros de trocar ons ou
feitos com esse material, so compostos em grande parte de molculas com o tecido sseo.139 A Food and Drug Adminis-
carbonato de clcio e so osteocondutores. Eles so simultanea- tration (FDA) aprovou um desses materiais, o Perioglas (Nova-
mente incorporados ao osso esqueltico humano e substitudos Bone Osteobiologics, Jocksonville, FL), para uso no reparo de
por osso humano. A enzima anidrase carbnica liberada por defeitos sseos alveolares.
osteoclastos responsvel pela quebra desse material. O tempo
para a substituio total desse implante por osso no esqueleto Polmeros
humano craniofacial de aproximadamente 18 meses. O mate- Os polmeros tm sido modelados em vrias conguraes e
rial atua como um arcabouo osteocondutor e, dessa forma, usados para implantao humana por aproximadamente 30
totalmente desprovido de qualquer agente osteoativo. anos.128,140,141 A combinao de cido poligliclico (PGA) e
cido poliltico (PLA) tem sido utilizada com sucesso na forma
Osso Aloplstico de suturas bioabsorvveis por muitos anos. Esses compostos tm
tido pouco sucesso at hoje no campo da reconstruo ssea.
O osso aloplstico um tecido sinttico que tem sido proces- Pesquisadores continuam lutando de vrias formas para recon-
sado para uso clnico em regenerao ssea.118,119 Ele pode ser gurar os ingredientes com a nalidade de aliviar o problema
classicado como: hidroxiapatita, cermicas e polmeros. signicativo de reao de clulas gigantes.142 Se solues forem
encontradas para corrigir essa limitao, ento combinaes de
Hidroxiapatita PLA com ou sem PGA podero ganhar algum interesse.
Ainda que na realidade seja uma cermica, a hidroxiapatita Outros monmeros que tm sido utilizados para sintetizar
(HA) tem sido classicada separadamente neste captulo devido artefatos cirrgicos so timetileno-carbonato, para-dioxanona,
sua signicncia na indstria. Ela pode ser dividida em dois e E-caprolactona. Combinaes desses componentes podem
grupos, dependendo da reabsoro do produto.120 Tambm ser geradas para reabsorverem rapidamente. Embora produtos
tem sido classicada pela fonte do tecido utilizado para fazer clinicamente funcionais ainda no estejam disponveis, eles
o bioimplante, como osso bovino, coralina ou alguma outra podem fornecer um arcabouo absorvvel para a engenharia de
combinao de compostos sintticos.121 Outros ainda se referem tecidos.
ao tamanho do poro interno como um meio de diferenciao O futuro da regenerao ssea pode estar nessa classe de
entre os vrios tipos de hidroxiapatita. Todos tm mritos e materiais sintticos. Somente quando a capacidade desses bio-
signicncia, dependendo da aplicao clnica; mas pensando implantes de reabsorver em ritmos variveis e em determinados
em termos de atributos ideais de um bioimplante, eles com- perodos de tempo for mais bem compreendida, e uma apre-
partilham vantagens em comum. Eles podem ser desenhados ciao para sua compatibilidade com os agentes bioativos
para serem osteocondutores e esto prontamente disponveis, emergentes for alcanada, seu futuro ser determinado. O ideal
tornando seu uso rentvel. A hidroxiapatita pode ser traba- seria obter um bioimplante completamente sinttico que fosse
lhada para virtualmente assumir qualquer forma ou consis- previsivelmente degradvel e inatamente osteocompetente.
tncia.122-124 Clinicamente, a HA tem sido utilizada em uma
variedade de situaes, incluindo o preenchimento de defeitos
sseos, a manuteno da forma da crista ssea aps extraes
Agentes Osteoativos
dentrias e como expansor sseo, quando combinada com o Um agente osteoativo deve ser pensado como um material que
osso autgeno em adio ao aumento regular do rebordo e ao tem a capacidade de estimular a deposio de osso. O fenmeno
levantamento de seio maxilar.125-128 Quando se faz a escolha da osteoinduo foi descrito pela primeira vez no trabalho cls-
pela HA como material de reconstruo ssea, a capacidade de sico de Urist et al., em 1965.78,143,144 A matriz ssea tem demons-
esse material ser reabsorvido (e em quanto tempo) ou no deve trado induzir a formao ssea em bolsas musculares de diversas
ser considerada. espcies de animais. Nos anos de 1970, pesquisadores identi-
caram um extrato especco do osso, uma protena hoje chamada
Cermicas de protena ssea morfogentica, como o fator que causava o
Alm da hidroxiapatita, trs outros tipos de cermicas esto fenmeno.145-147 Desde ento, vrias pesquisas tm mostrado
disponveis: fosfato triclcico, biovidros e sulfato de clcio.129-134 diversas entidades apresentando diferentes efeitos no osso.148
O fosfato triclcico (TCP) similar hidroxiapatita; um Neste captulo, eles sero classicados como osteoindutores,
fosfato de clcio que apresenta um perl estequiomtrico dife- osteopromotores e peptdeos bioativos.149
rente.135-138 O TCP tem sido formulado em pastas, partculas ou A maioria dos compostos que podem ser inseridos nas duas
blocos, e tem demonstrado biocompatibilidade e biodegradabi- primeiras categorias so chamados de fatores de crescimento.
lidade. Clinicamente, o nico problema com esse material a Estes denem um grupo de protenas complexas que funcio-
taxa imprevisvel de reabsoro, e, em alguns casos, sua degradao nam para regular processos siolgicos normais e atividades
no foi associada a uma deposio concomitante de osso. biolgicas como sinalizao de receptor, sntese de DNA e
proliferao celular.150 Muitos fatores de crescimento so cha-
Biovidros mados de citocinas. Tm uma origem linfoctica, so caracte-
Os biovidros so cadeias slico-fosfticas que tm a capacidade rizados como protenas no anticorpos liberadas por uma
de se unir aos compostos. Eles tm sido utilizados na Odon- populao de clulas em contato com um antgeno especco
tologia para outros propsitos, como o cimento ionmero de e atuam como mediadores intracelulares. Outros poderiam ser
vidro. Esses materiais tm a capacidade de se integrar verda- mais bem descritos como morfogenes na medida em que so
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 133

substncias difusveis nos tecidos embrionrios que inuen- no tecido adjacente, incluindo o peristeo. Investigaes in
ciam a evoluo e o desenvolvimento da forma ou do cresci- vitro tm demonstrado que algumas linhagens de clulas de
mento. Outros ainda poderiam ser descritos como mitognicos, osteossarcomas podem produzir BMP, mas outros tumores
uma vez que induzem a transformao blstica pela regulao produtores de osso no mostraram sinais de localizao de
da sntese de DNA, RNA e protenas.151 BMP.
Pesquisas aplicadas utilizando animais de grande e pequeno
portes tm sido conduzidas para estudar a inuncia da BMP
Osteoindutores na regenerao ssea.159-162 Defeitos de tamanho crtico so
As BMPs tm mostrado capacidades osteoindutoras.152,153 So denidos como aqueles que no cicatrizaro espontaneamen-
reconhecidas como parte de uma famlia maior de fatores de te.163 A BMP tem mostrado habilidade em cicatrizar muitas
crescimento chamada de superfamlia TGF-154 (Fig. 9-7). Isso variedades de defeitos de tamanho crtico, incluindo os de
devido a uma homologia de 30% a 40% na sequncia de ami- calota craniana, os de ossos longos e os de continuidade man-
nocidos com outros membros da famlia. BMP uma molcula dibulares164-167 (Fig. 9-8). A BMP tambm tem mostrado habi-
extracelular que pode ser classicada como morfogene, uma vez lidade em induzir a formao de dentina aps pulpectomia e
que sua funo recapitula a formao ssea embrionria. O em regenerar tecidos periodontais.168-170
padro de identicao da subfamlia da BMP so os sete res- Um dos desaos em relao BMP o seu transporte ao
duos de cistena conservados na poro carboxiterminal da pro- stio de ao. Como um morfogene, a BMP rapidamente
tena. Nisso que reside a atividade singular da BMP. absorvida nos tecidos circundantes, dissipando sua efetividade.
Uma fonte bovina foi utilizada em muitos trabalhos ori- Muitos carreadores tm sido utilizados para transportar a BMP,
ginais, buscando puricar e compreender melhor a molcu- incluindo outras protenas no colagenosas, DBM, colgeno,
la.155-158 Na busca em bibliotecas de genes humanos, cientistas HA, PLA/PGA, carbonato de clcio e sulfatos de clcio.171-178
foram capazes de derivar formas recombinantes humanas a Artefatos clnicos sob investigao para aplicao odontolgica
partir dessas fontes bovinas. Mais de 15 formas de BMP tm incluem esponjas de colgeno impregnadas com BMP. Achados
sido desenvolvidas utilizando essa metodologia. Dois produtos, iniciais demonstram que uma congurao do osso em forma
o Infuse (rhBMP-2, Medtronica, Memphis, TN) e o OP-1 de concha se forma ao redor de um ncleo de colgeno. Radio-
(rhBMP-7, Stryker Biotech, Hopkinton, MA), foram introdu- gracamente, esses compostos produzem bons resultados;
zidos no mercado, e em 2008, o Food and Drug Administra- entretanto, ncleos histolgicos nessas investigaes demons-
tion nalmente deu aprovao para o uso do Infuse em tram quantidades signicativas de tecido no vital (colgeno)
procedimentos de levantamento de seio maxilar. no ncleo. Ao longo do tempo, esse ncleo de colgeno pode
Funcionalmente, a BMP tem sido identicada na embrio- ser substitudo por osso vital. Outros estudos tm mostrado
gnese, na cicatrizao de fraturas e em extratos de tecidos de que a adio de DBM matriz de colgeno inicia uma depo-
osteossarcomas. A localizao das BMPs no embrio fornece sio central no implante em estgios precoces, criando, assim,
fortes evidncias de que a BMP pode mediar o padro esque- um resultado mais favorvel. Uma investigao usando gis
ltico assim como a diferenciao ssea. Durante a cicatrizao biodegradveis, levando a uma liberao mais lenta da BMP
de fratura, estudos tm mostrado que a BMP est localizada, junto aos tecidos adjacentes, tem se mostrado muito promis-
em vrios intervalos de tempo, tanto no local da fratura como sor.179 Nesses casos, os volumes originais do implante so man-

SUPERFAMLIA TGF-b

GF-1 Inibina BA BMP-2 GDF1 Sumitomo-BIP/GDF10


GF-1 Inibina BB BMP-3 GDF5 (camundongo)
GF-1 Inibina BC BMP-4 GDF8 Dorsalina-1 (galinha)
GF-1 (galinha) Inibina BD (Xenopus) BMP-5 GDF9 Radar (peixe-zebra)
GF-1 (Xenopus) -Inibina BMP-6 (camundongo) PC-8 (camundongo)/OP-3
BMP-7 GDNF (camundongo)
BMP-8/OP-2 60A (Drosophila)
BMP-9 Dpp (Drosophila)
BMP-10 Vgl (Xenopus)
BMP-12/GDF7 Univin (ourio-do-mar)
(camundongo) Vgr-2/GDF3 (camundongo)
BMP-13/GDF6 Parafuso (Drosophila)
(camundongo) Nodal (camundongo)
Substncia inibidora de Mller

Figura 9-7. A superfamlia TGF- apresentada nessa gura.


134 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

E F

Figura 9-8. A, Paciente necessitava da reconstruo


de um defeito de continuidade de 5 cm na mandbula.
B, Dois produtos, DynaGraft (Integra Life Sciences
Company, Irvine, CA) e OP-1 (Sryker Biotech, Hopkin-
ton, MA), foram misturados (C) e modelados para
formar um bioimplante (D) para substituir o segmento
do osso que sofreu resseco (E). Esse bioimplante
foi ento inserido no defeito de continuidade (F). Um
ano aps a reconstruo, a rea enxertada foi exposta
e um implante dentrio foi instalado na mandbula
G reconstruda (G).
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 135

tidos e, em intervalos comparveis de tempo, praticamente volvimento de formas mais facilmente aplicadas, tais como
todo o implante composto de osso neoformado. No futuro, blocos e massas, ainda permanecem.
aplicaes clnicas especcas vo guiar a forma mais desejvel
para um implante. Osteopromotores
Seja na forma de um implante de cobertura, de um material
Esse grupo de protenas tem demonstrado habilidade de me-
uido, moldvel ou como parte de uma concepo mais com- lhorar a cicatrizao ssea quando introduzido em um stio que
plexa, a BMP tem mostrado resultados muito promissores na j osso, que o cenrio tpico com implantes dentrios. Um
implantologia odontolgica (Fig 9-9).180-194 medida que me- implante instalado dentro do osso e espera-se que cicatrize
lhores mtodos para a utilizao desses materiais e a economia com sucesso. Se o problema em um stio para instalao de
que eles podem oferecer forem mais bem compreendidos, implantes a qualidade ssea, talvez um osteopromotor deva
possvel que eles, eventualmente, venham a substituir a neces- ser considerado. Essa seo rev quatro osteopromotores:
sidade de coleta de osso autgeno. Outras questes, como a TGF-, PDGF, fator de crescimento semelhante insulina
determinao de parmetros de dosagem adequados e o desen- (IGF) e plasma rico em plaquetas (PRP).

A
B

C
D

E F

Figura 9-9. A, Esse paciente se apresentou com uma maxila atrca. B, Um retalho total mucoperiosteal foi rebatido para expor
toda a maxila. C e D, Levantamento de seio maxilar foi realizado nas maxilas esquerda (C) e direita (D). E e F, Essas regies foram
exertadas com uma mistura de DynaGraft (Intgra Life Sciences Company, Irvine, CA) e OP-1 (Sryker Biotech, Hopkinton, MA).
Continua
136 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

Figura 9-9, continuao. G, Dois blocos algenos Phoenix (Citagenix, Montreal, QC) foram xados na maxila anterior (H). I, Mais
da mistura de DynaGraft e OP-1 foi utilizada ao redor dos blocos para criar a forma da maxila anterior, e os retalhos mucoperiosteais
foram ento reposicionados sobre a maxila enxertada (J).

TGF-b binaes de BMP e TGF- podem melhorar a osteocondu-


Encontrado na mesma famlia de supergenes que a BMP, o tividade de um implante, tornando-o, ao mesmo tempo,
TGF- tem demonstrado participar de todas as fases da cica- osteopromotor. Mais pesquisas so necessrias para determi-
trizao ssea.195-201 Durante a fase inamatria, liberado nar os parmetros exatos desses achados e desenvolver timas
pelas plaquetas e estimula a proliferao de clulas mesenqui- combinaes de dosagem.
mais. quimiottico para clulas formadoras de osso, estimula
Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas e Fator
a angiognese e limita a atividade osteoclstica na fase de revas-
de Crescimento Semelhante Insulina
cularizao. Uma vez que a cicatrizao ssea entra na osteo-
Como discutido anteriormente na seo dedicada cicatrizao
gnese, o TGF- aumenta a mitose dos osteoblastos, regula a
ssea, o PDGF conhecido por estimular a reproduo e a
funo dos mesmos e aumenta a sntese de matriz ssea, ini-
quimiotaxia de clulas do tecido conjuntivo e a deposio de
bindo o colgeno Tipo II, mas promovendo o colgeno Tipo
matriz e tambm angiognico.204-207 Tudo isso crucial na
I. Finalmente, durante a remodelao, ele auxilia no turnover
cicatrizao ssea. O fator de crescimento semelhante insulina
sseo celular. IGF tem demonstrado capacidade de aumentar a mitose de
Comparativamente, menos trabalhos tm sido conduzidos clulas sseas e a deposio de matriz. Ambos os fatores tm
para avaliar as aplicaes do TGF- como um adjunto na mostrado uma habilidade nica de trabalharem juntos durante
cicatrizao ssea. Entretanto, alguns grupos tm demons- os estgios reparativos da cicatrizao ssea. Na ltima dcada,
trado resultados impressionantes que demonstram que as pesquisadores da rea de periodontia da Harvard University tm
taxas de qualidade ssea na integrao de implantes melho- investigado essa combinao. Em vrios estudos incluindo ces
raram signicativamente quando associados instalao do e primatas no humanos e em estudos clnicos em humanos,
implante dentrio (Fig. 9-10).202,203 Para a cirurgia de implante PGDF e IGF impregnados separadamente ou conjuntamen-
dentrio, o TGF- pode ser de fato mais efetivo ou aplicvel te em aparatos tm provado aumentar a cicatrizao ssea em
que a BMP, uma vez que geralmente o clnico no quer defeitos associados a implantes dentrios e dentes.208-210 A
induzir a cicatrizao ssea, mas, em vez disso, estimular aprovao do FDA foi concedida a um bioimplante contendo
uma cicatrizao ssea melhorada. Assim como em relao um desses fatores, em um produto chamado Gem21 (Biomi-
BMP, carreadores para o transporte dessa molcula tm sido metic Therapeutics, Frankling, TN) para regenerao periodon-
um problema. De maneira interessante, estudos sugerem que tal.211-214 Ser interessante observar como esses produtos se
o TGF- pode ser tambm osteocondutor. Alm disso, com- comportam na regenerao ssea associada a implantes.
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 137

A B

Figura 9-10. Esta fotomicrograa representa a cicatrizao do osso adjacente aos implantes de titnio instalados na tbia de ratos
machos Sprague-Dawley, 3 semanas aps a instalao. Animais controle (A) demonstraram integrao incompleta do implante no
osso com grandes canais vasculares prximos superfcie do implante, enquanto implantes tratados com TGF-1 (B) demonstraram
osteointegrao completa nesse mesmo perodo.

Plasma Rico em Plaquetas Relatos iniciais sugeriram que ele pode promover efeitos
As plaquetas so conhecidas por conterem um nmero de bencos para a melhora na osseointegrao; entretanto, muitos
fatores de crescimento, dos quais dois so TGF- e PDGF. agora pensam que h pouco benefcio para a cicatrizao de te-
Como mencionado na descrio da cicatrizao do enxerto cidos duros e que a real inuncia vista nos tecidos moles.218-221
sseo, medida que as plaquetas desgranulam, elas liberam Defensores do PRP acreditam que ele pode fornecer um passo
esses fatores, que iniciam a cicatrizao do enxerto. Conse- intermedirio at a aprovao regulatria de variedades sintti-
quentemente, o PRP pode ser utilizado como um adjunto cas de fatores de crescimento osteopromotores.
regenerao ssea. Imagine ser capaz de concentrar e explorar
nossas prprias molculas osteopromotoras. Esse processo en- Polipeptdeos
volve um paciente fornecendo uma unidade de seu prprio A ltima categoria de molculas bioativas o grupo dos poli-
sangue.215-217 Esse sangue ento centrifugado a 5.600 rpm para peptdeos. Para os objetivos deste captulo, eles no foram
separar o plasma pobre em plaquetas dos eritrcitos e o buffy classicados como osteoindutores ou osteomelhoradores, uma
coat (plaquetas e leuccitos). Uma vez que o plasma pobre em vez que podem realizar as duas funes. Dois peptdeos de
plaquetas removido, o espcime mais uma vez centrifugado cadeias curtas de aminocidos que tm demonstrado uma ati-
a 2.400 rpm para separar os glbulos vermelhos do PRP. O vidade ssea so conhecidos como P-15 e OSA-117MV. P-15
PRP restante contm 500.000 a 1.000.000 de plaquetas, que foi desenvolvido na Universidade da Califrnia, So Francisco,
so misturadas a uma soluo de trombina/cloreto de clcio por pesquisadores que estudavam o modo de interao das
(1.000 unidades/10%) para formar um gel. Esse gel pode ser clulas. Desenhado para obter vantagem do arranjo conforma-
utilizado em conjunto com qualquer material de regenerao cional conhecido como beta bend, mostrou ter inuncia na
ssea (p. ex., HA, DBM) como fonte de fatores de crescimento osteoinduo e no crescimento, quando utilizado em alguns
autgenos. Esse processo requer um trabalho muito intenso, estudos in vitro.222,223 Uma grande empresa comercial (CeraMed,
mas fornece ao clnico, quando prontamente utilizado, um Lakewood, CO) desenvolveu o aminocido P-15 principal-
coquetel especicamente osteopromotor. mente para uso em defeitos periodontais infrasseos. Na rea
138 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

odontolgica, a aprovao do FDA para esses produtos foi blastos.229,230 Clones de MSCs podem se diferenciar sequen-
concedida; entretanto, a experincia clnica tem demonstrado cialmente em adipcitos, desdiferenciar e subsequentemente
resultados diversos, e os clnicos devem consider-los cuidado- transdiferenciar em osteoblastos in vitro.228,231 Futuras inter-
samente para o aumento sseo em conjuno com a instalao venes teraputicas podem levar essas mesmas clulas a trans-
do implante dentrio.224-226 diferenciar ou causar uma derivao fenotpica que pode ser
utilizada nessa relao osso-tecido adiposo.228
Utilizando o modelo da engenharia de tecidos, ASCs aut-
Clulas-tronco e Engenharia de genos podem ser coletados de um paciente submetido a uma
Tecidos lipossuco e utilizados para semear um arcabouo reabsorvvel
Os esforos da engenharia de tecidos devem incluir a colabo- sinttico produzido por tecnologia CAD/CAM nas dimenses
rao de bilogos celulares, bioqumicos, cientistas de mate- exatas de um segmento perdido do osso. As clulas semeadas
riais, engenheiros e clnicos. Para entender o papel complexo poderiam ser estimuladas por meios fsicos utilizando estimu-
dos vrios componentes da engenharia de tecidos, pode-se lao magntica ou galvnica, ultrassom, gradientes hipxicos
imaginar um tringulo equiltero em que clulas-tronco, arca- ou com fatores de crescimento, como TGF-1 ou BMPs, para
bouos reabsorvveis e molculas bioativas, como os fatores de guiar a diferenciao e o crescimento das clulas na direo
crescimento, interagem continuamente uns com os outros. O osteoblstica.
fator principal para a compreenso da engenharia de tecidos Uma vez que as clulas tenham povoado o arcabouo, o
entendimento sobre a natureza das interaes entre esses trs bioimplante resultante pode ser transplantado no paciente para
componentes-chave. restaurar o defeito. Essa reconstruo ex-vivo derivada tem um
A fonte de clulas para a engenharia de tecidos depende da grande obstculo. A vitalidade do bioimplante completa-
estrutura que deve ser substituda. Clulas-tronco embrionrias mente dependente da vascularizao do leito receptor. Para esse
humanas (hESCs) so clulas-tronco pluripotentes isoladas da m, fatores de crescimento como VEGF podem ser utilizados
massa interna de blastocistos humanos. Essas clulas tm um para estimular a angiognese,232 auxiliando na vascularizao
grande potencial devido sua capacidade de diferenciao, mas da construo.
existem problemas que devem ser solucionados antes de seu uso Outra fonte de clulas-tronco pode ser conseguida por meio
clnico na engenharia de tecidos. Os problemas com as hESCs da aspirao de osso durante a extrao do terceiro molar.233
incluem seu cultivo sem exposio a protenas animais, evitando Essa tcnica permitiria a coleta de clulas-tronco durante um
o desenvolvimento de teratomas e a rejeio imune.227 At o dos procedimentos cirrgicos orais mais comuns realizados
momento, as clulas-tronco de adultos so as utilizadas clinica- atualmente. A extrao do terceiro molar tambm apresenta
mente. Aquelas clulas com menos morbidade na coleta e aquelas algumas novas oportunidades que esto sendo investigadas.
que ainda retm um grau de pluripotencialidade seriam as mais
vantajosas na engenharia de tecido sseo, por exemplo. Concluso
Uma fonte de clulas-tronco mesenquimais (MSCs) para
regenerao ssea o tecido adiposo, fornecendo clulas-tronco Os clnicos podem olhar de maneira otimista para a regenera-
de derivao adiposa (ASCs). Isso porque existe interdependn- o ssea no sculo XXI. Uma srie de produtos teis j est
cia entre a adipognese e a osteognese.228 A coleta do tecido disponvel para auxiliar na reconstruo ssea dos pacientes.
adiposo no mrbida e pode apresentar ainda algumas vanta- Os agentes bioativos que emergiram rapidamente iro, es-
gens se a lipossuco for utilizada como mtodo de coleta. peranosamente, substituir a necessidade de coleta poten-
Devido ao fato de as MSCs parecerem ser capazes de tran- cialmente invasiva do osso autgeno. A Tabela 9-2 resume a
sitar entre dois estados diferenciados,228 MSCs clonadas de informao fornecida neste captulo e vai ajudar a direcionar
medula ssea humana so capazes de mltiplas diferenciaes o clnico a um produto comercial que ir trabalhar de maneira
de linhagens, incluindo adipcitos, condrcitos e vias de osteo- mais adequada em uma dada indicao.

TABELA 9-2 Produtos para regenerao ssea*


Categoria Produto (Empresa) Comentrios Aplicaes
Osso Algeno Partculas DBM Inuncia osteoindutora Defeitos periodontais infrasseos
(numerosos bancos conhecida, mas geralmente Stios de extrao
de tecidos autorizados requer uma membrana Reconstruo alveolar
pela AATB
American Association
of Tissue Banks)
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 139

Categoria Produto (Empresa) Comentrios Aplicaes


Accel (Integra Life A forma de matriz utiliza uma Defeitos periodontais infrasseos
Sciences Company, esponja de colgeno para Stios de extrao
Irvine, CA) carrear a DBM Reconstruo alveolar
Formas em gel/massa Cobertura de implantes expostos
utilizam a fase reversa do Leses periapicais
copolmero para carrear a Procedimentos para recuperao de implantes
DBM O gel pode ser utilizado como um expansor
sseo para levantamento de seio maxilar
Massa pode ser utilizada como expansor
sseo para aumento de rebordo
Grafton (Osteotech, Disponvel em trs formas Defeitos periodontais infrasseos
Shrewsbury, NJ) gel, massa e esponja exvel Stios de extrao
, todas utilizando o glicerol Reconstruo alveolar
para carrear a DBM Regenerao ssea para reas craniofaciais
O produto apresenta no submetidas carga
caractersticas de fase normal Aumento de rebordo e reconstruo alveolar
Phoenix (Citagenix, So no desmineralizados e Defeitos periodontais infrasseos
Montreal, QC) esto disponveis como Stios de extrao
blocos corticomedulares Reconstruo alveolar
seco-congelados em dois
tamanhos
Puros (Zimmer Dental, Disponvel como lminas Defeitos periodontais infrasseos
Carlsbad, CA) corticomedulares Stios de extrao
Disponvel como blocos Reconstruo alveolar
corticomedulares seco- Aumento de rebordo e reconstruo alveolar
congelados em dois
tamanhos
Osso Xengeno Bio-Oss (Osteohealth, Matriz ssea inorgnica de Defeitos periodontais infrasseos
Shirley, NJ) origem bovina (partculas) Stios de extrao
Uso recomendado com Reconstruo alveolar
membrana Procedimentos relacionados a implantes
Pode ser utilizado como expansor sseo
Collagraft (Zimmer, Mistura de HA e TCP em Utilizado principalmente em cirurgias
Warsaw, IN) colgeno bovino ortopdicas
Fornecido em tiras
OsteoGraft N HA de origem bovina Defeitos periodontais infrasseos
(Ceramed, Lakewood, No degradvel Stios de extrao
CO) Reconstruo alveolar
Procedimentos relacionados a implantes
C Graft (Scion X, Web Disponvel em partculas Defeitos periodontais infrasseos
Based) Derivado de algas marinhas Stios de extrao
do Mar Vermelho Reconstruo alveolar
calcicadas Procedimentos relacionados a implantes
Osso aloplstico
1. HA OsteoGen (Impladent, Material particulado, sinttico, Defeitos periodontais infrasseos
Holliswood, NY) no reabsorvvel Stios de extrao
Reconstruo alveolar
ProOsteon (Interpore Material particulado derivado Defeitos periodontais infrasseos
International, Irvine, de corais, no reabsorvvel Stios de extrao
CA) Reconstruo alveolar
2. Outras Augmen (Miter, TCP particulado Defeitos periodontais infrasseos
cermicas Worthington, OH) Reabsorvvel Stios de extrao
Reconstruo alveolar
Bone Source Quando preparado, torna-se Reconstruo de cavidades sseas
(Leibinger, Dallas, TX) uma pasta que se solidica Defeitos de calota craniana
em 20 minutos
Fosfato tetraclcico e fosfato
diclcico
Degradvel
140 Captulo 9 Osso: Presente e Futuro

Categoria Produto (Empresa) Comentrios Aplicaes


Hapset (Lifecore Pasta de TCP e sulfato de Stios de extrao
Biomedical, Chaska, clcio Cobertura de implantes expostos
MN) Procedimentos de recuperao de implantes
Norian SRS (Norian Pasta de fosfato Reconstruo de cavidades sseas
Corp, Cupertino, CA) monoclcico, fosfato Defeitos de calota craniana
triclcico, carbonato de
clcio e fosfato de sdio
Degradvel
3. Biovidros OsteoSet (Wright Disponvel em pastilhas de Preenchimento de cavidades sseas
Medical Technology, sulfato de clcio
Arlington, TN)
Orthograft (DePuy, TCP particulado Usado principalmente em cirurgias ortopdicas
Warsaw, IN) Reabsorvvel
4. Polmeros Syntograft (Johnson & TCP particulado Defeitos periodontais infrasseos
Johnson, Somerville, Reabsorvvel Stios de extrao
NJ) Reconstruo alveolar
Agentes TrueBone (Etex Corp, Implante particulado Reconstruo de cavidades sseas
osteoativos Cambridge, MA) contendo uma srie de Defeitos de calota craniana
fosfatos de clcio
BioGran (Orthovita, Particulado sinttico Defeitos periodontais infrasseos
Malvern, PA) parcialmente reabsorvvel Stios de extrao
Une-se quimicamente ao Reconstruo alveolar
osso
Perioglas (NovaBone Particulado sinttico Defeitos periodontais infrasseos
Osteobiologics, reabsorvvel Stios de extrao
Jacksonville, FL) Une-se quimicamente ao Reconstruo alveolar
osso
HTR-PMI (Lorenz, Particulado de clcio com Defeitos periodontais infrasseos
Jacksonville, FL) camadas de Defeitos de calota craniana
polimetilmetacrilato e Reconstruo alveolar
hidroxietilmetacrilato
No reabsorvvel
Infuse (Medtronic, Uma esponja de colgeno Levantamento de seio maxilar
Memphis, TN) que pode ser preparada Stios de extrao
pela imerso em um banho Reconstruo alveolar
de BMP-2
OP-1 (Stryker Biotech, Material particulado que Levantamento de seio maxilar
Hopkinton, MA) misturado com uma soluo Stios de extrao
para formar uma Reconstruo alveolar
consistncia de massa
Sem aprovao pelo FDA
para o uso em implantes
dentrios
Gem 21 (Biomimetic Disponvel em partculas Defeitos periodontais infrasseos
Therapeutics, Franklin, Stios de extrao
TN) Reconstruo alveolar
PepGen P-15 (Dentsply Disponvel em partculas Defeitos periodontais infrasseos
Friadent, Ceramed, Stios de extrao
Lakewood, CO) Reconstruo alveolar

*Essa tabela rene em suas respectivas categorias uma srie de produtos de regenerao ssea comercialmente disponveis. Tentou-se sugerir aplicaes de uso para
cada produto de acordo com as especicaes do fabricante.
Captulo 9 Osso: Presente e Futuro 141

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146 Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante
Scott D. Ganz

C A P T U L O 1 0

O USO DE TC/CBCT/
PLANEJAMENTO VIRTUAL
INTERATIVO DO TRATAMENTO E
O TRINGULO DE OSSO:
DEFININDO NOVOS PARADIGMAS
PARA AVALIAO DE STIOS
RECEPTORES DE IMPLANTE*
Nos ltimos 20 anos, uma tecnologia emergente que engloba dentrio repleta de normas e determinantes de posiciona-
tomograa computadorizada (TC), tomograa computadori- mento e angulao apropriados, de mtodos para preservao
zada de feixe cnico (CBCT, na sigla em ingls) e software da papila interdental e de parmetros implante-dente e implan-
interativo de planejamento do tratamento evoluiu lentamente te-implante.5-12 No entanto, at recentemente todos os registros
como instrumento necessrio para o diagnstico, o planeja- foram baseados na radiograa de 2-D ou no exame clnico
mento do tratamento e o fornecimento de implantes dentrios direto na altura da crista alveolar, o que podia dicultar a ava-
e procedimentos restauradores e cirrgicos associados. A inte- liao completa da anatomia do paciente ou da posio espacial
grao dessas ferramentas inovadoras contribuiu para a deni- do implante.
o de novos paradigmas de estudo da anatomia, o aumento Os avanos recentes na tecnologia de TC e CBCT, com-
da preciso e melhora do planejamento prottico pr-cirrgico binados com a evoluo de software aplicativos virtuais inte-
e, com isso, o alcance da verdadeira implantologia de restau- rativos de planejamento do tratamento, proporcionaram aos
rao. No passado, as ferramentas padres para diagnstico e clnicos recursos diagnsticos para avaliao do stio receptor
planejamento do tratamento eram imagens bidimensionais de implante. Essas ferramentas inovadoras permitiram que
(2-D) periapicais e panormicas.1-4 A literatura de implante fossem desenvolvidos novos paradigmas, que possam substituir
os mtodos atuais do planejamento pr-cirrgico para recons-
*Partes deste captulo (inclusive as Figs. 10-1 a 10-15) foram reproduzidas de truo de implantes dentrios.13-19 Os conceitos apresentados
Ganz SD (2008): Dening new paradigms for assessment of implant receptor neste captulo esto relacionados com a ausncia de incisivos
sites: The use of CT/CBCT and interactive virtual treatment planning for conge-
nitally missing lateral incisors. Compend Contin Educ Dent 29(5):256-268. laterais superiores substituio de um nico dente. Muitos
Copyright 2008, com permisso de AEGIS Publications, LLC. clnicos no veem utilidade no exame de escaneamento de
146
Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante 147

A B

C D

Figura 10-1. A, Radiograas pr-tratamento revelaram


razes convergentes para o canino direito e incisivo
central direito. Pelas vistas faciais pr-tratamento, obser-
varam-se convergncia de raiz (B), falta de papila inter-
dental (C) e largura signicativa do tecido queratinizado
(D). E, A radiograa panormica no forneceu informa-
es de diagnstico sucientes para determinar se os
E
implantes poderiam ser colocados.

pacientes com ausncia de um nico dente porque consideram foram informados de que os aparelhos j poderiam ser remo-
a anatomia bvia. No entanto, sem a visualizao tridimencio- vidos e de que seu lho j estava pronto para os implantes de
nal (3-D) e ferramentas virtuais interativas de planejamento do substituio dos dentes ausentes. Infelizmente, no foi isso que
tratamento muitas vezes, a anatomia no bvia. o objetivo aconteceu. O alinhamento ortodntico foi realizado antes de
deste captulo apresentar as metodologias de planejamento que o paciente ser encaminhado para o dentista restaurador, e,
deniro novos paradigmas universalmente aplicados a uma portanto, o ortodontista no teve condies de determinar os
variedade de apresentaes clnicas para pacientes parcial ou requisitos espaciais para colocao do implante.
totalmente edentados. O histrico mdico do paciente era normal, e o paciente foi
considerado saudvel e bom candidato para implantes dent-
Ausncia Congnita de Laterais rios de substituio dos incisivos laterais ausentes. Foram rea-
lizadas radiograas periapicais para ajudar na determinao das
O caso a seguir destaca a importncia da comunicao apro- inclinaes mediodistais das razes dos dentes adjacentes (Fig.
priada entre todos os membros da equipe de implante, espe- 10-1, A). As radiograas revelaram um problema srio: razes
cialmente durante a fase de planejamento ortodntico. Um convergentes para o canino direito e central direito, que des-
menino de 17 anos de idade apresentou-se com uma histria cartaram a rea como um potencial stio receptor de implante.
de ausncia congnita de incisivos laterais superiores. Esse O espao entre os dentes central esquerdo e canino era mnimo,
paciente estava havia alguns anos sob os cuidados de um orto- apesar de as razes serem relativamente paralelas. O exame
dontista para tratar sua ocluso durante a fase de crescimento clnico (palpao manual das eminncias da raiz superiormente
na adolescncia. Apresentou-se inicialmente com os pais, que ao vestbulo, no lado direito) conrmou a convergncia da raiz
148 Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante

(Fig. 10-1, B). A zona ampla e lisa do tecido queratinizado e da disperso foi realizada com ferramentas avanadas dispon-
a falta de papila interdental eram evidentes em relao ao veis em SimPlant Pro, Verses 11 e 12.
incisivo lateral direito ausente. Havia uma diferena marcante
no aspecto clnico em relao ao lateral esquerdo, que poderia
interferir no plano nal de tratamento (Fig. 10-1, C). Outros Na Zona do Tringulo do Osso
achados clnicos signicativos foram concavidades sseas faciais Por meio do software aplicativo interativo de planejamento do
bilaterais, que j existiam como resultado da ausncia cong- tratamento, os dados do escaneamento foram assimilados, e
nita das razes do dente. Como sugesto de diagnstico para a ambos os potenciais stios receptores de implantes do incisivo
topograa ssea bsica, importante seguir a demarcao entre lateral foram avaliados. A combinao dos dados e a metodo-
a gengiva inserida e mvel, e observar a largura da parte mais logia utilizada para interpret-los so a base para denio de
alta do tecido queratinizado disponvel (Fig. 10-1, D). um novo paradigma no diagnstico e planejamento do trata-
Com base no exame intraoral e nas radiograas periapicais, mento. A avaliao adequada dessas imagens e o uso correto
foi recomendada interveno ortodntica adicional a m de das ferramentas de software interativo de planejamento do tra-
mover e girar as razes para ganho de espao suciente para tamento so essenciais na criao de um uxograma de deciso
colocao do implante. Esta informao foi passada aos pais e das opes de tratamento. Primeiro, os dados originrios do
ao ortodontista do tratamento. Depois de alguns meses, foi escaneamento foram reformatados em imagens panormica,
fornecida pelo ortodontista uma radiograa panormica para axial e transversal. As imagens transversais sem distores re-
se avaliar a distncia entre as coroas clnicas e as razes do dente velaram o osso alveolar residual na rea do incisivo lateral
(Fig. 10-1, E). A falta de nitidez, de denio e de artefatos direito. Em seguida, foi feito um implante esquemtico simu-
radiogrcos da imagem panormica 2-D impossibilitou que lado dentro do osso com uma extenso de apoio para ajudar a
se determinasse se os implantes poderiam ser colocados com visualizar a conexo com a posio restauradora do dente (Fig.
sucesso. Esse dilema diagnstico foi discutido com o paciente 10-2, A).
e os pais, e foi sugerido que um escaneamento por TC era O Tringulo do Osso (TOB, na sigla em ingls), um con-
necessrio para se avaliar com preciso a topograa ssea e a ceito desenvolvido pelo autor para analisar a qualidade, a quan-
orientao espacial das razes adjacentes. Os pais concordaram, tidade e a disposio sseas em supostos stios de implante
e ao paciente foi prescrito um estudo por TC em um centro dental utilizando escaneamento de CBCT, ajudou a determi-
local de radiologia. nar o volume sseo disponvel denindo uma zona para colo-
Os dados da Universal Digital Imaging and Communica- cao adequada do implante20-22 (Fig. 10-2, B). O conceito de
tion in Medicine (DICOM) foram ento convertidos para TOB cria um uxograma de deciso com sete parmetros
interpretao por meio da aplicao de um software interativo bsicos para o planejamento adequado do tratamento (Quadro
de planejamento do tratamento (SimPlant, Materialise Den- 10-1). Esses sete parmetros no devem servir como avaliao
tal, Glen Burnie, MD). Entre outros softwares no mercado nal com base em apenas uma nica imagem. Pelo contrrio,
esto o Virtual Implant Placement (VIP) (BioHorizons, Inc., as informaes devem ser avaliadas e comparadas para que se
Birmingham, AL), NobleGuide (Nobel Biocare), Implant chegue a um reconhecimento de todas as imagens disponveis,
Master (iDent, Foster City, CA), Implant 3-D (Media Lab, incluindo reconstrues axial, transversal, panormica e em
La Spezia, Itlia), EasyGuide (Keystone Dental Inc., Burling- 3-D. Esses parmetros so os seguintes:
ton, MA), Facilitate 11 (Astra Tech Inc., Waltham, MA), 1. Qualidade ssea: os dados do escaneamento por TC per-
assim como o software pr-instalado de CBCT. Para melhor mitem que o clnico determine a qualidade ssea por meio
denio da regio de interesse e da anatomia existente, da interpretao dos valores da escala de cinza conhecidos
importante remover dados irrelevantes ou a disperso causada como unidades Hounseld, e inspecione a topograa e a
por artefatos altamente radiopacos. Neste caso, a eliminao espessura das placas corticais palatal e labial.

A B

Figura 10-2. Cortes transversais dos dados do escaneamento de TC permitiram a avaliao do potencial stio receptor e a colocao
de um implante simulado (A), e a identicao do Tringulo do Osso (B).
Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante 149

reparao se forem colocados em posies no dese-


QUADRO 10-1 Fluxograma de Deciso do jveis.23,24 O TOB ajuda o clnico a identicar os poten-
Tringulo do Osso ciais stios receptores onde os implantes de pea nica
podem ser usados com sucesso.
Avaliar a qualidade ssea.
7. Procedimentos de enxertia: a zona denida pelo TOB ajuda
H osso suciente no TOB para colocao de um
o clnico a determinar se os procedimentos de enxertia so
implante?
Identicar a concavidade facial.
necessrios e, alm disso, se o enxerto deve ser de osso
Determinar a largura e o comprimento do implante. particulado ou em bloco, ou se deve ser limitado ao tecido
Determinar o desenho do implante, se reto ou cnico. mole com base no volume do defeito.
Determinar o desenho do implante, se de pea nica Aps anlise dos dados da TC e o uxograma de deciso, o
ou de duas peas. osso dentro da zona do TOB foi avaliado e considerado satis-
Determinar enxerto de tecido mole, de osso fatrio para colocao do implante.
particulado ou de osso em bloco, para preencher o Como o objetivo da implantologia no o implante, mas
defeito facial. o dente que colocado, a verdadeira implantologia restaura-
dora deve inicialmente supor que a posio do implante deve
continuar sendo compatvel com o dente que ir substituir e
com a restaurao de suporte do implante nal.14,25-29 O TOB
2. Volume sseo: os dados do escaneamento por TC permi- auxilia o clnico a compreender a relao entre a posio do
tem que o clnico avalie o volume sseo, que essencial implante e o objetivo da restaurao. A base da zona geom-
para a xao e a vascularidade adequadas para manu- trica de TOB visualizada iniciando-se pela rea mais larga do
teno e maturidade sseas. osso alveolar, facial e superiormente. O pice do tringulo
3. Defeitos sseos: os dados do escaneamento por TC per- posicionado para dividir a crista alveolar (Fig. 10-2, B). O
mitem que o clnico estime quaisquer defeitos sseos TOB, a sobreposio da imagem transversal, revela se h dis-
dentro do TOB, que crucial para o planejamento de ponibilidade de osso adequado para o local de implante.
implante ou procedimentos com enxerto. Tambm ajuda a identicar defeitos sseos faciais cncavos e
4. Comprimento e largura do implante: os dados da TC no determinar com preciso a largura do osso na crista. O autor
distorcidos e as ferramentas do software interativo per- recomenda o uso de um software interativo que fornea as
mitem que o clnico identique a zona a partir da qual ferramentas de medio necessrias para se avaliar com preciso
o comprimento e a largura ideais do implante podem a anatomia do osso.
ser determinados. Neste caso, havia concavidades bilaterais que levaram a trs
5. Implantes retos ou cnicos: com implantes retos e cnicos opes de tratamento: (1) colocar os implantes bilaterais e no
disponveis, o TOB, em combinao com outras vistas fazer nada em relao concavidade e falta de eminncia de
oferecidas pela tecnologia de TC, auxilia o clnico a raiz; (2) colocar um enxerto de tecido mole para dilatar o
determinar o tipo de implante que ser mais adequado tecido para simular uma eminncia de raiz; ou (3) adicionar
para o stio receptor. osso para preencher o defeito. Subopes adicionais tambm
6. Implantes de pea nica: o uso de implantes de pea nica, foram levadas em considerao, como o tipo de procedimento
para estgio nico, com dimetro estreito e padro para de enxerto sseo (aloenxerto ou autgeno, esponjoso parti-
vrias aplicaes, tem sido defendido por alguns fabri- culado ou de partculas corticais, ou enxerto em bloco). O stio
cantes de implantes. Esses implantes so extremamente lateral esquerdo revelou uma dimenso de crista vestibulolin-
sensveis tcnica, especialmente aqueles com margens gual mais na (Fig. 10-3, A). O implante articial foi colocado
pr-fabricadas, e podem limitar em muito a fase de dentro do TOB, e um enxerto sseo articial (atualmente

A B

Figura 10-3. As imagens transversais ajudam a revelar a concavidade facial do stio lateral esquerdo (A), que poderia ser resolvida
com a colocao de um enxerto sseo simulado (B).
150 Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante

disponvel como uma ferramenta de atualizao para SimPlant) a partir da forma redonda do(s) implante(s). O dilema da res-
foi adicionado a vestibular, ajudando a determinar o curso taurao , por conseguinte, o obstculo necessrio encontrado
apropriado do tratamento (Fig. 10-3, B). quando os clnicos tentam entrar em ao a partir do implante
redondo na altura do osso, atravs do tecido, para sustentar o
dente prottico com os componentes restauradores disponveis.
O Dilema da Restaurao Isso muitas vezes exige o que o autor chamou de ginstica
As vistas axiais de TC representam um importante instrumento prottica, ou a operao intensiva de trabalho muitas vezes
para melhor compreenso das caractersticas anatmicas que necessria para corrigir um posicionamento do implante fora
no podem ser determinadas por qualquer outra modalidade de do trajeto que liga o implante ao dente.
imagem (Fig. 10-4, A). Quando a maxila seccionada na altura Quando do planejamento para colocao do implante na
nvel em que as razes encontram a crista do osso, a morfologia rea do incisivo lateral esquerdo, pareceu haver espao medio-
da raiz adjacente e circundante pode ser revelada. As imagens distal adequado entre as razes, como se pode observar na vista
axiais permitem a visualizao da anatomia verdadeira do dente axial da Figura 10-4, B. Uma inspeo mais atenta do local
e da raiz de cada arcada dentria e sua avaliao em uma moda- planejado para o incisivo lateral direito revelou um espao mais
lidade nica para imagens de TC/CBCT. Devem-se destacar as estreito, ainda mais complicado pela rotao distal do aspecto
formas individuais de cada um dos incisivos centrais superiores, palatino da raiz do dente. Com base nesta posio preliminar,
caninos, pr-molares e razes molares. Essas imagens reetem o implante reto-isolado, de 3,75 mm de dimetro, pode ser
um fenmeno denido pelo autor como dilema da restaura- visto invadindo o espao do ligamento periodontal-lmina
o.22 Os clnicos enfrentam esse dilema, muitas vezes difcil dura do canino direito e do incisivo central. O espao inade-
quando tentam restabelecer morfologicamente os pers de quado para esse dimetro e esse tipo de implante poderia levar
emergncia corretos em dentes protticos, j que eles se elevam a danos iatrognicos nos dentes adjacentes. Portanto, foram
necessrios ajustes adicionais da colocao virtual para dimi-
nuir esse risco. A capacidade de avaliar a morfologia da raiz e
a lmina dura proporciona ao clnico uma melhor avaliao
diagnstica do stio receptor planejado.

Confirmao com Imagem 3-D


Interativa
Depois do estabelecimento do plano bsico, foi feita uma
reavaliao com imagens 3-D interativas. A vista reconstruda
em 3-D da maxila ilustrou claramente a medida das concavi-
dades faciais bilaterais e as eminncias de raiz dos dentes adja-
centes e posteriores (Fig. 10-5, A). A colocao de implantes
virtuais foi avaliada em seguida para se certicar de que a placa
facial cortical no fosse perfurada (Fig. 10-5, B). Os implantes
foram numerados individualmente como 7 e 10, com a
projeo de apoio amarela simulada indicando a inclinao
facial-lingual atravs do osso para o nvel acima da borda inci-
sional dos dentes adjacentes. A possibilidade de obter melhor
compreenso dessas formas individuais de raiz no pode ser
A
subestimada. A literatura odontolgica tem sugerido certos
parmetros para a colocao de implantes prximo dos dentes
e implantes contguos a outros implantes. No entanto, h
poucos registros cientcos em 3-D para sustentar essas regras
sugeridas.5-12 O uso de um software aplicativo interativo de
planejamento do tratamento permite o exame mais minucioso
de reas que eram antes de difcil visualizao; agora esse sof-
tware pode ser usado para se redenirem as percepes do
posicionamento espacial de implantes, especialmente daqueles
nas proximidades das razes dos dentes naturais, da anatomia
vital e de implantes adjacentes.30-32
Com o uso de diferentes mscaras (segmentao) e valores
B limiares de unidade Hounseld, podem ser criados vrios
novos volumes sseos em 3-D que ofeream informaes de
Figura 10-4. A, A vista axial revelou a verdadeira morfologia da valor inestimvel. Para ajudar a determinar a posio nal de
raiz dos dentes superiores. B, Observando-se mais de perto, cada implante, foi criado um novo modelo de osso com um
v-se o implante direito simulado invadindo a lmina dura valor de unidade Hounseld de 1480, o que eliminou todos
adjacente. os objetos, menos os mais densos includos nos dados do esca-
Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante 151

neamento. (Os resultados podem variar, dependendo do equi- A Ligao Restaurativa: Dentes
pamento de CBCT usado.) As camadas interna e externa do Virtuais
osso foram removidas, permanecendo o esmalte subjacente e a
estrutura da raiz dos dentes (Fig. 10-6, A). Depois que o osso Mesmo com todo esse planejamento preliminar, ainda no foi
foi removido, as inclinaes da raiz foram rigorosamente exa- abordado o aspecto mais importante a relao entre o osso,
minadas. Os achados mais marcantes conrmaram a posio o implante e o pilar (abutment) e a restaurao nal, a coroa
rotcea do central direito, enquanto revelaram a pequena dila- do implante. Antes do advento dos softwares interativos de
cerao medial do pice da raiz, que convergiu para o espao planejamento do tratamento, o nico mtodo convel para
necessrio para o trajeto do potencial implante (Fig. 10-6, B). reunio das informaes do dente era o molde radiopaco
As formas esquemticas dos implantes propostos foram visua- escanogrco usado pelo paciente durante o processo de esca-
lizadas para os espaos lateral direito e esquerdo em diferentes neamento. Este planejamento altamente desejvel auxilia na
rotaes da arcada maxilar em 3-D. Neste ponto, determi- preparao laboratorial prvia necessria. Embora ainda esteja
nou-se a forma e o tipo de implante adequados para o ajuste na fase inicial de implementao, o uso de uma ferramenta de
no espao disponvel, enquanto se evita a invaso para as razes dente virtual proporcionou um outro auxlio inovador em
dos dentes adjacentes. Um implante de formato cnico 3-D para o planejamento, que foi utilizado para este caso. Os
(Tapered Screw-Vent, Zimmer Dental, Carlsbad, CA) foi es- dentes virtuais permitiram uma inspeo nal do implante e
colhido na enorme biblioteca virtual com o software SimPlant. do posicionamento do pilar sem uma prtese de escaneamento
A biblioteca virtual contm dados de dezenas de fabricantes de (Fig. 10-8, A). A projeo do pilar foi avaliada para utilizao
implantes e representaes realistas de modelos trabalhados em de uma prtese cimentvel (Fig. 10-8, B) e, se tivesse sido
computador, como se observa na Figura 10-7, A, com o osso necessrio, o pilar poderia facilmente ter sido substitudo por
translcido. A posio do implante esquerdo pode ser visuali- uma verso angulada. (O software oferece a capacidade de
zada com a distncia adequada mesiodistal entre as razes dos personalizao do grau de inclinao.) A forma nal do dente
dentes adjacentes (Fig. 10-7, B), com uma colocao mais virtual pode ser observada na Figura 10-8, C. A combinao
delicada (Fig. 10-7, C). dos modelos interativos em 3-D, verses de vrios volumes,

A B

Figura 10-5. A, A reconstruo em 3-D revelou claramente as concavidades faciais bilaterais e as eminncias da raiz adjacente.
B, O posicionamento do implante virtual no causou perfurao da placa cortical facial.

A B

Figura 10-6. Modicando-se a escala de densidade e usando recursos de mascaramento do software, o osso foi praticamente
removido, o que permitiu a inspeo das razes dos dentes adjacentes (A) e a posio rotcea do central direito com a leve dila-
cerao do pice radicular (B).
152 Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante

Figura 10-7. A transparncia seletiva revela dois implantes Figura 10-8. O recurso dente virtual permitiu a inspeco
virtuais realistas (A), que foram avaliados em todas as vistas nal do implante e a projeo do pilar (amarelo) (A), utilizan-
(B e C) para ajudar a determinar o comprimento, a largura e a do-se a transparncia (B) para responder aos pers de emer-
forma adequados do implante para o espao disponvel. gncia e s preocupaes estticas (C).

implantes realistas, pilares realistas e dentes virtuais criou um o sem precedentes no s dos potenciais stios receptores do
poderoso conjunto de ferramentas na pesquisa do autor para implante, mas tambm do complexo alveolar de cada dente
alcanar a verdadeira implantologia restaurativa, denindo existente e da morfologia radicular.
novos paradigmas para avaliao da anatomia do paciente para Depois da nalizao do plano, os dados foram enviados
o planejamento de implantes. via e-mail para a fabricao dos modelos derivados da TC
Ao usar o software interativo de planejamento do tratamento, (Materialise Dental, Leuven, Blgica). Os softwares aplicati-
o autor pde avaliar as distncias implante-dente com base em vos atuais oferecem vrios mtodos para a fabricao de
medidas reais sem distoro das distncias a partir da crista (Fig. modelos, que podem incluir (1) com suporte sseo, (2) com
10-9, A) e do pice (Fig. 10-9, B) do implante. Adicionalmente, suporte dentrio e (3) com suporte de tecido mole. Este caso
a capacidade de seco do modelo em 3-D permitiu a colocao apresentou uma dentio quase completa, ideal para um
extremamente precisa do implante virtual, garantindo 2 mm de modelo com suporte dentrio. Ao se avaliarem as solues de
osso facial e palatino ao redor do implante (Fig. 10-10). Com software/hardware, importante determinar que tipos de
a utilizao de ferramentas avanadas de mascaramento, a mani- modelo podem ser fabricados a partir do conjunto de dados
pulao posterior da maxila em 3-D proporcionou uma avalia- da TC.33-42
Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante 153

Fase Cirrgica a falta de papila interdental podem ser observadas nas imagens
tomadas de perto dos stios direito e esquerdo (Fig. 10-11, B
Antes do dia da cirurgia, o paciente foi observado pelo orto- e C). No houve surpresa no dia da cirurgia, pois todas as
dontista para a remoo dos aparelhos ortodnticos. O paciente decises haviam sido tomadas durante a fase de planejamento,
ainda no estava satisfeito com a posio dos centrais, e foi antes de o bisturi tocar o paciente. Pela vista oclusal do modelo
determinado que isso seria tratado aps a colocao do implante em 3-D por TC observam-se o rebordo alveolar mais amplo
(Fig. 10-11, A). As variaes anatmicas do tecido da crista e no lado direito e a crista mais na no lado esquerdo (Fig.
10-12, A). Isso foi conrmado quando as bordas mucoperios-
teais profundas foram elevadas e o osso subjacente foi revelado
(Fig. 10-12, B). Os moldes de suporte dentrio foram proje-
tados para facilitar a sequncia de perfurao especca para os
dimetros dos implantes predenidos (Fig. 10-12, C). Cada
molde continha um tubo de ao inoxidvel embutido, de
5 mm de comprimento, que era aproximadamente 0,2 mm
mais largo que cada broca (largo apenas o suciente para per-
mitir que as brocas rotacionassem livremente). Quando posi-
cionado sobre os dentes naturais, o molde estava seguro e
ofereceu preciso na transferncia dos locais de implante a
partir do plano original denido no software, permitindo o
potencial para irrigao interna e externa (Fig. 10-12, D).
A sequncia de perfurao do implante com Tapered
ScrewVent de 3,7 mm de dimetro requer trs brocas: de
tamanhos piloto, intermedirio e nal. Assim, trs moldes
modelos distintos foram fabricados para acomodar esses tama-
nhos. Os modelos foram removidos facilmente e substitudos
pelos modelos do tamanho seguinte em menos tempo do que
se leva para trocar a broca da pea manual cirrgica. Depois
que a osteotomia foi concluda, os implantes foram levados ao
stio (Fig. 10-12, E e F). Para esse implante de conexo sexta-
vada interna, o autor recomenda que a parte plana do hex-
gono antirrotacional que posicionada em direo facial, para
orientao apropriada dos componentes protticos (Fig. 10-12,
G). As margens preparadas foram criadas a partir de um ponto
de transferncia da implantao de titnio usinado, que foi
levado ao implante como apoio para uma restaurao de tran-
sio imediata. O ponto facial ajudou a conrmar a orienta-
o do pilar para o lado plano posicionado facialmente da
conexo sextavada interna (Fig. 10-12, H). Antes da cimen-
Figura 10-9. As relaes implante-dente podem ser medidas tao das restauraes acrlicas de transio, foi tirada uma
com preciso na crista (A) e perto do pice do implante (B) impresso de moldeira fechada na altura do implante, e foi
nas imagens em 3-D ampliadas. produzido um modelo de tecido mole.

A B

Figura 10-10. A, O modelo em 3-D pode ser seccionado para se determinar 2 mm de osso cercam o implante facial e palatalmente.
B, Tcnicas de segmentao podem remover os dentes existentes, de modo que os soquetes residuais e o complexo alveolar
possam ser totalmente observados.
154 Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante

biblioteca virtual de implante. A capacidade de escolher e avaliar


os componentes de reserva durante a fase de planejamento
interativo virtual permite que o clnico alcance um alto nvel
de sosticao para maximizar o planejamento prottico pr-
cirrgico. Novas ferramentas de planejamento esto sendo adi-
cionadas regularmente a esses sistemas de software. Entre as
ferramentas de planejamento atualmente em desenvolvimento
est a fabricao direta de pilares usinados com auxlio de com-
putador, sob encomenda (introduzidos pelo autor e apresenta-
dos no encontro da Academy of Osseointegration de maro de
2005), potencialmente eliminando a necessidade de impresses
A de transferncia ao nvel do implante.42 O plano do software de
planejamento do tratamento foi exportado para a fabricao de
um pilar usinado com auxlio de computador, especco para o
paciente (Fig. 10-14, A). O processo de modelagem do pilar
virtual foi feito por computador, e um pilar virtual foi conce-
bido e produzido diretamente a partir do conjunto de dados da
TC, sem uma impresso ou modelo fsico (Fig. 10-14, B)
(Atlantis Components, Inc., Cambridge, MA).
Os pilares de titnio de transio foram deixados no local
por 8 semanas. Durante este perodo, os pilares usinados com
auxlio de computador, morfologicamente formados, sustenta-
ram o tecido interproximal e desenvolveram os pers de emer-
gncia desejados. Os pilares usinados por computador foram
B criados para acomodar os dentes adjacentes e a ocluso dos
antagonistas, e para auxiliar na fabricao de restauraes de
porcelana fundida ao metal (PFM) nais (Fig. 10-15, A e B).
As coroas nais foram entregues quatro meses aps a colocao
do implante. A radiograa do perl de emergncia conrmou
a acomodao sem juno das interfaces pilar-implante-coroa
(Fig. 10-15, C). As restauraes nais caram harmoniosas e
funcionais e satiszeram as necessidades do paciente (Fig.
10-15, D). O restabelecimento da papila interdental comple-
tou a transformao cuidadosa do tecido liso da crista alveolar
em uma emergncia adequada das coroas clnicas PFM, indis-
tinguvel da dentio circundante (Fig. 10-15, E).

C
Planejamento e Aplicao de Enxerto
Figura 10-11. Antes da cirurgia, os aparelhos ortodnticos sseo
foram removidos, revelando a posio dos incisivos centrais
(A), a zona de tecido queratinizado (B) e a falta de papila Uma paciente de 18 anos sofreu trauma facial, que resultou
interdental (C). em avulso dos dois incisivos centrais superiores. Ela estava
usando uma prtese removvel para substituir os dentes perdi-
dos. A prtese serviu principalmente como soluo esttica
Fase Restaurativa durante a fase de cicatrizao. A paciente no queria mais uma
O software utilizado facilitou o controle da orientao precisa prtese removvel e procurou consultar-se para saber se havia
da rotao do implante. Como resultado, o recurso antirrota- outras opes disponveis. O defeito residual resultou em perda
cional interno do implante pode ser posicionado ao local dese- de tecido mole e duro e um grande frnulo anexo na linha
jado. A vista oclusal na Figura 10-13, A mostra o ponto da mdia (Fig. 10-16, A). O espao interarcos anterior pode ser
conexo hexagonal interna rotacionada facialmente. Como foi observado em uma vista recuada, com o achado adicional de
dito, os fabricantes de implantes fabricam partes de componen- que os dentes incisivos laterais superiores direito e esquerdo
tes tais como pilares de suprimento angulados para se acomodar estavam um pouco abertos distalmente (Fig. 10-16, B). A
como se orientados para parte plana do hexgono. Portanto, paciente j tinha sido informada de que os implantes dentrios
foram criadas ferramentas de software para permitir o controle seriam a modalidade de tratamento recomendada para sus-
preciso sobre esta posio de rotao a m de que o hexgono tentar uma prtese de tipo xo. No entanto, o defeito alveolar
possa ser colocado na posio virtual adequada (Fig. 10-13, B). comprometido exigiu enxerto sseo para repor o volume sseo
Este recurso do software ainda mais importante desde a inclu- perdido. Para determinar a topograa ssea residual em 3-D
so dos pilares de suprimento realistas por muitos fabricantes na preparao para enxertia e colocao de implante dentrio,
de implantes que forneceram esses dados para incluso na a imagem de escaneamento diagnstico de TC foi concluda.
Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante 155

G H

Figura 10-12. As informaes obtidas a partir da reconstruo em 3-D (A) foram conrmadas uma vez que as bordas mucoperi-
steas profundas foram elevadas (B). Um modelo cirrgico de suporte dentrio derivado dos dados do plano de tratamento nal
facilitou a sequncia de perfurao (C) e o controle preciso da preparao da osteotomia (D). Concludas as osteotomias (E), os
implantes foram colocados (F). A predeterminao da posio rotacional do implante e do hexgono antirrotacional interno (G)
proporcionou a orientao necessria para o pilar de transio pr-fabricado (H).
156 Captulo 10 Denindo Novos Paradigmas para Avaliao de Stios Receptores de Implante

A B

Figura 10-13. O software permite que o hexgono antirrotacional interno (A) seja colocado na posio desejada (parte plana em
direo facial) (B) para receber o(s) componente(s) restaurador(es).

A B

Figura 10-14. A e B, Pilares usinados com auxlio de computador, especcos para o paciente, foram projetados no software dire-
tamente a partir dos dados da TC.

Seguindo-se os protocolos descritos anteriormente, todas as de segmentao do SimPlant Pro Verso 12, o alvolo, os
imagens foram assimiladas na determinao de um plano de dentes adjacentes e as raze