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HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA

1. Estado aparente:
2. Edad aparente:
3. Signos destacados:

II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis:
Tipo de informacin:

1. FILIACIN
a. Nombre:
b. Edad:
c. Sexo:
d. Raza :
e. Religin:
f. Estado civil:
g. Ocupacin:
h. Lugar de nacimiento:
i. Procedencia:
j. Fecha de ingreso:
k. Fecha de realizacin de HC:
l. Direccin:
m. Persona responsable:

2. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Superior completa
2. Ocupaciones: Docente jubilada. Trabaj en el magisterio hasta
el 2005
3. Vivienda: De material noble, cuenta con todos los servicios.
Niega crianza de animales domsticos.
4. Vestimenta: Adecuada a la estacin
5. Alimentacin: Variada
6. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco y drogas.

FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
o Prenatales: No refiere.
o Natales: No refiere.
o Post-Natales: No refiere.

Desarrollo psquico
Normal. No refiere antecedentes de alteraciones.
Antecedentes obsttricos
o Menarqua: 15 aos
o Primera relacin sexual: 18 aos
o Rgimen catamenial: 4/28
o Fecha de ltimo parto: 37 aos
o Fecha de ltima regla: 45 aos
o Frmula obsttrica: G: 3 P: 3 A: 0 HV: 3 HM: 0

PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: niega
Inmunizaciones: completas sin carn
Enfermedades anteriores:

Enfermedades actuales:

Medicacin habitual:
Enfermedades venreas: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Intervenciones quirrgicas:

Traumatismos: Niega
Hospitalizaciones previas: No refiere
Alergias: Niega

A. FAMILIARES

3. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta: dolor abdominal


B. Tiempo de enfermedad: 4 meses
C. Forma de inicio: insidiosa
D. Curso de enfermedad: progresivo
E. Signos y sntomas principales: dolor abdominal epigstrico, hiporexia,
ictericia
F. Descripcin cronolgica y evolucin:
4. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido. solo tolera comida blanda.


Sed: Conservada
Sueo: Conservado.
Diuresis: Coluria hace 1 mes. Frecuencia: 6-7 veces por da Olor: Sui
generis.
Defecacin: 1 vez por da. Consistencia: pastosa Color: marrn oscuro
Olor: Normal

5. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS


a. Cabeza: No refiere alteracin
b. Ojos: No refiere alteracin
c. Odos: No refiere alteracin

d. Nariz: No refiere alteracin


e. Boca: Ausencia de premolares izquierdos y derechos inferiores
f. Faringe y laringe: No refiere alteracin
g. Cuello: No refiere alteracin
h. Aparato respiratorio: No refiere alteracin
i. Aparato cardiovascular: No refiere alteracin
j. Aparato gastrointestinal: Dolor en epigastrio, irradiado a los dems
cuadrantes
k. Aparato genito-urinario: No refiere alteracin
l. Sistema nervioso: No refiere alteracin
m. Aparato locomotor: No refiere alteracin
n. Piel y anexos: No refiere alteracin
o. Uas: No refiere alteracin
p. Sistema linftico: No refiere alteracin

III. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
1.1. Control de signos vitales
1.1.1. Presin arterial: 130/ 80
1.1.2. Frecuencia del pulso: 75 lpm
1.1.3. Frecuencia respiratoria: 18 rpm
1.1.4. Temperatura: 37C
1.1.5. Frecuencia cardaca: 80 lpm

1.2. Apreciacin general


1.2.1. Facies: ictericia
1.2.2. Tipo constitucional: Endomorfo
1.2.3. Actitud: decbito dorsal activo
1.2.4. Peso: 49kg
1.2.5. Talla: 1.5 m
1.2.6.Temperatura: 37C
1.2.7. Estado de nutricin: aparente regular estado de nutricin.
1.2.8. Estado de hidratacin: aparente regular estado de hidratacin
1.2.9.Estado de conciencia: Lcida
1.2.10. Orientacin temporoespacial: orientada en tiempo,espacio y
persona.
1.3. Piel y faneras
1.3.1. Piel: ictericia en piel y mucosa ++/+++, normoterma, consistencia fina,
lisa, elstica, con presencia de eccema en cadera derecha y lentigo senil
predominante en rostro y brazos.
1.3.2. Uas: rosadas, lisas, largas y gruesas.
1.3.3. Sistema piloso: Cabello canoso, corto, con buena implantacin, escaso
y de consistencia delgada.
1.4. Tejido celular subcutneo: gran cantidad a predominio abdominal
1.5. Sistema linftico: ndulo supraclavicular izquierdo, aproximadamente de
2 cm, dolorosa a la palpacin.
2. EXAMEN REGIONAL O TOPOGRFICO
2.1. CABEZA
A. Crneo
A.1. Examen fsico de la calota craneal: Redondeada, normocfalo,
tamao proporcional al cuerpo, simtrico, no doloroso.
A.2. Examen fsico del cuero cabelludo: externo al crneo, se desplaza
sobre la calota craneal, no liso, grosor mayor que el de la piel del resto del
cuerpo, no doloroso
A.3 Examen fsico del cabello: distribucin conservada, cantidad normal,
presencia de canas, grueso y flexible, implantacin oblicua a la piel y fija al
cuero cabelludo.
B. Cara
B.1 Examen fsico de la cara: ovalada, proporcional al crneo, simtrica,
expresin facial conservada.
B.3. Examen fsico del aparato visual
B.3.1 Examen fsico de los anexos
Examen fsico de las cejas: ubicacin en el parpado superior y de
la regin frontal, direccin de adentro hacia afuera, implantacin
de atrs hacia adelante, escasas, cejas color de canas, consistencia
fina.
Examen fsico de los prpados, orificio palpebral y hendidura
palpebral
o Examen fsico de los prpados: piel ms delgada, pestaas
superiores hacia adelante y arriba, pestaas inferiores
hacia adelante y abajo.
o Examen fsico del orificio palpebral: comisuras normales.
o Examen fsico de la hendidura palpebral: forma rectilnea,
parpado superior se dirige hacia abajo, parpado inferior se
dirige hacia arriba.
Examen fsico del aparato lacrimal
o Examen fsico de la glndula lacrimal: No se ve ni se
palpa
o Examen fsico del saco lacrimal: No se ve, ni se palpa,
lagrimeo ausente.

B.3.2. Examen fsico del globo ocular: No realizado


B.3.3. Examen funcional: no realizado
B.4. Examen fsico del aparato olfatorio
B.4.1. Examen fsico de la nariz
Examen fsico de la pirmide nasal: en la parte de en medio de
la cara, pirmide triangular de la base inferior, tamao pequeo,
simtrica.
Examen fsico de la piel: Color amarillo plido, temperatura
normal, superficie lisa.
Examen fsico de las cavidades o fosas nasales: orificios
anteriores, vestbulo y narinas conservadas, permeable.
B.4.2. Examen fsico de los senos paranasales: no dolorosos
B.4.3. Examen de la funcin olfatoria: reconoce olores comunes en
ambas fosas nasales.

B.5. Examen fsico del aparato auditivo: No realizado.


B.6. Examen fsico de la boca y orofaringe:
B.6.1. Examen fsico de la boca
Examen fsico de la cavidad bucal
o Examen fsico de los labios o pared anterior: finos,
simtricos, sin dificultad al movimiento.
o Examen fsico de las mejillas o paredes laterales: color
rosado sin presencia de lesiones.
o Examen fsico del techo de la boca o pared superior:
Conservado, moviliza sin dificultad.
o Examen fsico del suelo de la boca o pared inferior: Ictericia
en tejido subyacente a mucosas, ausencia de premolares
izquierdos y derechos, moviliza sin dificultad.
Examen fsico del contenido de la cavidad nasal
o Examen fsico del aparato masticador
Encas rosadas, denticin incompleta, le faltan primer y
segundo premolar de lado izquierdo y derecho, msculo
masetero con trofismo conservado, realiza movimientos
adecuados.
o Examen fsico del aparato gustativo
Lengua de tamao conservado, saburral, mvil, hmeda y
simtrica. Funcin gustativa: no evaluada.
o Examen fsico de las glndulas salivales: No evaluado

2.2. Cuello

A. Examen fsico del cuello: cilndrico, simtrico, muy mvil, piel similar a la del resto
del cuerpo.
B. Examen fsico de la trquea: Lnea media anterior del cuello, tubular, de
consistencia cartilaginosa, desplazable, movilidad en sentido vertical con la
deglucin.
C. Examen fsico de la tiroides: No realizado
D. Examen fsico de las cadenas ganglionares cervicales: ndulo supraclavicular
izquierdo, aproximadamente de 2 cm, dolorosa a la palpacin.
E. Examen fsico de los flujos sanguneos
Examen fsico del flujo arterial carotideo: 80 pulsaciones por minuto,
ritmo regular, amplitud amplia, sincrnico con el latido cardiaco.
Examen fsico del flujo venoso yugular externo: lateral a la arteria
cartida, ingurgitacin ausente hasta un ngulo de 45 de tronco.

2.3. Examen de trax y pulmones


A. Inspeccin
Trax esttico: No realizado

Trax dinmico:
o Tipo respiratorio: Costalsuperior
o FR: 18 respiraciones por minuto
o Amplitud: conservada
o Ritmo: Relacin cronolgica entre inspiracin, espiracin y
apnea: 3:2:1.
o No se observa tiraje.

B. Palpacin: Amplexacin de pices y bases. Vibraciones vocales en


ambos hemitrax.
C. Percusin: Sonoridad
D. Auscultacin: Murmullo vesicular pasar bien en ambos campos
pulmonares. No hay ruidos agregados.

2.4. Examen fsico cardiovascular


A. Regin del cuello: Estructuralmente conservado, sin
ingurgitaciones yugulares.
B. Regin precordial:
Inspeccin: No realizada
Palpacin: No se evidencia choque de punta. Pulsos perifricos
presentes. No frmitos
Percusin: no realizada.
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, sin presencias de
soplos en ningn foco auscultatorio. FC: 80 latidos/minuto

2.5. Examen fsico de abdomen


A. Inspeccin: No realizada
B. Auscultacin: Ruidos hidroaereos (+).
C. Palpacin: Dolorosa a la palpacin profunda. Hgado palpable 2 cm
por debajo del reborde costal.
D. Percusin: Timpanismo normal. Matidez en el hipocondrio derecho

2.6. Examen fsico genitourinario: No realizado


2.7. Examen fsico sistema nervioso
a. Conciencia: Lcido. Orientada en TEP.
b. Funcin motora: Conservada
c. Funcin sensitiva
Sensibilidad superficial: No realizada
Sensibilidad profunda: no realizada
o Sensibilidad vibratoria (palestesia): : no realizada
o Sensibilidad de presin (barestesia): no realizada
Sensibilidad de posicin (batiestesia): no realizada
d. Pares craneales: No realizado
e. No signos menngeos y pupilas fotoreactivas.
IV. LISTA DE PROBLEMAS:

Dolor abdominal
Hiporexia
Ictericia
Adenopatas ptreas

V. IMPRESIN DIAGNOSTICA

VI. PLAN
1. DIAGNSTICO
2. TRATAMIENTO

VII. EVOLUCIN
VIII. EPICRISIS

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