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I. ECTOSCOPA
1. Estado aparente:
2. Edad aparente:
3. Signos destacados:
II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis:
Tipo de informacin:
1. FILIACIN
a. Nombre:
b. Edad:
c. Sexo:
d. Raza :
e. Religin:
f. Estado civil:
g. Ocupacin:
h. Lugar de nacimiento:
i. Procedencia:
j. Fecha de ingreso:
k. Fecha de realizacin de HC:
l. Direccin:
m. Persona responsable:
2. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Superior completa
2. Ocupaciones: Docente jubilada. Trabaj en el magisterio hasta
el 2005
3. Vivienda: De material noble, cuenta con todos los servicios.
Niega crianza de animales domsticos.
4. Vestimenta: Adecuada a la estacin
5. Alimentacin: Variada
6. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco y drogas.
FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
o Prenatales: No refiere.
o Natales: No refiere.
o Post-Natales: No refiere.
Desarrollo psquico
Normal. No refiere antecedentes de alteraciones.
Antecedentes obsttricos
o Menarqua: 15 aos
o Primera relacin sexual: 18 aos
o Rgimen catamenial: 4/28
o Fecha de ltimo parto: 37 aos
o Fecha de ltima regla: 45 aos
o Frmula obsttrica: G: 3 P: 3 A: 0 HV: 3 HM: 0
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: niega
Inmunizaciones: completas sin carn
Enfermedades anteriores:
Enfermedades actuales:
Medicacin habitual:
Enfermedades venreas: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos: Niega
Hospitalizaciones previas: No refiere
Alergias: Niega
A. FAMILIARES
3. ENFERMEDAD ACTUAL
2.2. Cuello
A. Examen fsico del cuello: cilndrico, simtrico, muy mvil, piel similar a la del resto
del cuerpo.
B. Examen fsico de la trquea: Lnea media anterior del cuello, tubular, de
consistencia cartilaginosa, desplazable, movilidad en sentido vertical con la
deglucin.
C. Examen fsico de la tiroides: No realizado
D. Examen fsico de las cadenas ganglionares cervicales: ndulo supraclavicular
izquierdo, aproximadamente de 2 cm, dolorosa a la palpacin.
E. Examen fsico de los flujos sanguneos
Examen fsico del flujo arterial carotideo: 80 pulsaciones por minuto,
ritmo regular, amplitud amplia, sincrnico con el latido cardiaco.
Examen fsico del flujo venoso yugular externo: lateral a la arteria
cartida, ingurgitacin ausente hasta un ngulo de 45 de tronco.
Trax dinmico:
o Tipo respiratorio: Costalsuperior
o FR: 18 respiraciones por minuto
o Amplitud: conservada
o Ritmo: Relacin cronolgica entre inspiracin, espiracin y
apnea: 3:2:1.
o No se observa tiraje.
Dolor abdominal
Hiporexia
Ictericia
Adenopatas ptreas
V. IMPRESIN DIAGNOSTICA
VI. PLAN
1. DIAGNSTICO
2. TRATAMIENTO
VII. EVOLUCIN
VIII. EPICRISIS