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Tcnicas bsicas do
exame fsico

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Propedutica do exame fsico
Exame fsico o ato ou processo de inspecionar, palpar, percutir e
auscultar determinadas regies do corpo e seus respectivos
sistemas, a fim de detectar alteraes no organismo, bem como
avaliar as condies psicolgicas do cliente, visando obter
informaes significantes para a enfermagem, que possam
subsidiar de maneira eficiente a assistncia prestada ao cliente.

Unido anamnese, o exame fsico bem realizado insubstituvel na


formulao de hipteses diagnsticas, interpretao de exames, tomada de
decises e estabelecimento de uma relao saudvel com o cliente.

Quando realizado corretamente, ao demonstrar presena ou ausncia de


anormalidades, oferece elementos que auxiliam a testar as hipteses
produzidas, indica novas hipteses, ou mesmo define patologias no
previamente identificadas ou alteraes de significado clnico importantes.

O exame fsico em si, composto por quatro tcnicas bsicas:

1. Inspeo;
2. Palpao;
3. Percusso;
4. Ausculta.

Contando ainda com o uso do olfato e de alguns aparelhos e instrumentos


simples (p.ex. estetoscpio, oftalmoscpio, lupa, fita mtrica, termmetro,
esptulas).

Algumas precaues/observaes so importantes para uma execuo


satisfatria e segura. So elas:

Higienizao das mos;


Uso de EPIs em situaes especiais (o uso de luvas deve ser obrigatrio
ao lidar com leses cutneas e cavidade bucal);
Esquema vacinal da hepatite B (devido ao contato direto com pacientes);
Observar o posicionamento do paciente, solicitando-o que colabore e
respeitando sua privacidade;
Sempre que possvel, realizar o exame no sentido cfalo-caudal,
evitando interrupes.

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1 INSPEO

Conhecida tambm como ectoscopia, o primeiro procedimento


executado e consiste na observao detalhada do cliente utilizando a viso (e,
como auxlio, o olfato e a audio). Na inspeo investigamos toda a superfcie
corporal acessvel que se mantm em contato com o exterior.

A inspeo tem incio logo no primeiro contato com o cliente, na


anamnese (histrico de enfermagem), onde se observam dados importantes
quanto condio fsica, atitude, posies, estado mental, emocional etc., e
prossegue durante todo o exame clnico.

Pode ser realizada a olho nu, ou com auxlio de uma lupa, podendo ser:

Panormica Viso do corpo inteiro. No muito utilizada, mas


necessria no reconhecimento de dismorfias ou transtornos do
desenvolvimento fsico.

Localizada Maior utilizao, realizada por meio da anlise de


segmentos corporais e reas restritas.

Esttica Observando o cliente em repouso.

Dinmica Observando os movimentos corporais.

Frontal Olhando frente a frente para a regio analisada (modelo


padro).

Tangencial Olhando tangencialmente a regio (modo correto para


analisar pequenos movimentos e depresses/abaulamentos).

Para realizar uma boa inspeo, importante levar em conta algumas


recomendaes:

Dispor de ambiente confortvel, iluminao adequada, de preferncia luz


de cor branca, intensa (para melhor visualizar alteraes, como p.ex.
cianose e ictercia de grau moderado), e bom foco luminoso para anlise
das cavidades (lanterna);

Examinar o paciente inteiramente, descobrindo a regio a ser


inspecionada, atentando para o pudor do paciente. Assim, deixa-se

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mostra apenas a rea a ser examinada no exato momento, mantendo-se
cobertas as demais partes do corpo - o que oferece privacidade ao
cliente;

Conhecer as caractersticas normais da rea a ser avaliada, bem como


a anatomia, o que possibilita reconhecer possveis anormalidades;

recomendvel sistematizar a inspeo de modo a realiz-la no sentido


cfalo-caudal/crnio-caudal;

de fundamental importncia avaliar minuciosamente aspectos como:

o Estado geral: Avaliao da aparncia do paciente, classificando-


o em Estado Geral Bom (EGB), Estado Geral Regular (EGR) ou
Estado Geral Crtico (EGC);

o Nvel de conscincia: O paciente est lcido? Consciente?


Orientado? Seu dilogo conexo ou desconexo?

o Estado nutricional: Analisar se o cliente aceita bem a


alimentao por via oral, se faz uso de sonda ou suporte
nutricional, se est hidratado, desidratado, caqutico, etc;

o Linguagem: Notar se o paciente comunica-se verbalmente e/ou


apenas gesticula, sua expresso facial, se est afnico, disrtico,
afsico; se h taquilalia;

o Movimentao e postura: O paciente deambula? Sua marcha


normal? Faz uso de cadeira de rodas? Qual a posio que ele
prefere permanecer? Esta posio tem relao com a dor ou
desconforto?

o Pele e mucosas: Avaliar possvel palidez, cianose, descamao,


colorao da pele, xerostomia, xerodermia, prurido, ictercia,
perfuso perifrica, exoftalmia, enoftalmia, tireide, linfonodos,
simetria, estado dos ps, etc. Verificar se a pele est pegajosa ou
h presena de leses ou ferimentos;

o Higiene: Observar a presena de sujidades, odores, etc.

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2 PALPAO

uma etapa complementar inspeo, onde confirmamos os dados e


obtemos novos indcios por meio do tato, da presso e da audio (como
auxlio), utilizando a palma das mos, uni ou bimanual, ou com a ponta dos
dedos.

Tem como principal objetivo a identificao de alteraes na


temperatura, umidade, textura, espessura, volume, tamanho, formas,
consistncia, posies e caractersticas de estruturas, sensibilidade (ttil,
trmica e dolorosa), elasticidade, resistncia muscular, presena de massas,
edemas, ndulos, frmitos, etc.; podendo ser realizada de maneira superficial
(objetivando explorar a superfcie corporal) ou profunda (avaliao de rgos
internos).

Existem variados mtodos de palpao, onde a realizao depende


bastante do local de atuao. Segue abaixo, as diferentes formas, bem como
suas variantes:

o Palpao com a mo espalmada: realizada com toda a palma de


ambas as mos, ou de uma nica mo.

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o Palpao bimanual: com uma das mos sobrepondo-se outra.

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o Palpao com a borda da mo.

o Palpao com a mo espalmada: utilizando-se apenas as polpas


digitais e a parte ventral dos dedos.

o Palpao com as mos em garra: utilizada na avaliao do fgado.

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o Palpao com o dorso dos dedos ou das mos.

o Palpao por dgitopresso: realizada com a polpa do polegar ou


indicador. Comprime-se uma rea visando encontrar dor, avaliar a
circulao cutnea, presena de edema...

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o Palpao em pina: usa-se o polegar e o indicador formando uma
pina.

o Puntipresso: comprimindo um objeto pontiagudo em um ponto do


corpo.

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o Vitropresso: comprime-se uma lmina de vidro contra a pele, o que
permite analisar a rea atravs da lmina.

o Frico com algodo: com uma mecha de algodo, roa-se levemente


a pele observando a reao do paciente.

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Alguns pontos importantes:

So utilizadas regies diferentes das mos, que devem permanecer


sempre limpas, secas e aquecidas. Aquea-as friccionando-as uma
contra a outra antes de iniciar o procedimento, para evitar desconforto e
alterao do relaxamento muscular;

Cuidado especial com o tamanho das unhas. Elas devem ser curtas,
evitando deixar marcas na pele do paciente;

Deve ser inicialmente superficial, aprofundando-se, especialmente no


abdome de acordo com as necessidades do exame;

Na anlise da textura, aparncia e tamanho da estrutura, o indicado


utilizar as pontas dos dedos;

Na avaliao da temperatura, utiliza-se o dorso das mos e dos dedos;

As reas de articulaes e as vibraes so detectadas precisamente


com as palmas das mos.

Para avaliar a sensibilidade dolorosa, bem como analisar telangiectasias


tipo aranha vascular utiliza-se a puntipresso.

A vitropresso tem como principal aplicao a distino entre eritema (a


vermelhido na pele apaga-se aps a presso) e prpura (a mancha
vermelha permanece aps a presso).

A frico com algodo avalia a sensibilidade da pele, como p.ex. na


investigao da hansenase.

Em superfcies sseas, atravs da compresso digital pode-se detectar


a presena do sinal de Gorget, que provoca uma depresso na regio
comprimida, mostrando um comprometimento da circulao naquele
local.

Outro mtodo a palpao bimanual combinada, onde h utilizao


do dedo e das polpas digitais, como p.ex. no exame das glndulas
salivares, onde o dedo indicador introduzido na boca, ao mesmo
tempo que as polpas digitais (com exceo do polegar) da outra mo
palpam a rea externa procura de projeo da glndula. Faz parte do
exame ginecolgico, proctolgico e urolgico.

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H ainda o mtodo conhecido como pesquisa de flutuao, onde
aplica-se o dedo indicador da mo esquerda sobre um lado da
tumefao existente, ao mesmo tempo em que se coloca o dedo
indicador da outra mo no lado oposto, exercendo sucessivas
compresses perpendicularmente pele. Se houver lquido, a presso
determinar um leve rechao do dedo da mo esquerda, ou seja,
flutuao.

3 PERCUSSO

a realizao de golpes em determinadas reas do organismo,


permitindo, por meio das vibraes emitidas, analisar sua tonalidade,
intensidade e timbre, visando detectar resistncia, presena de ar, lquidos ou
fibroses, bem como determinar o tamanho dos rgos na estrutura anatmica
que foi percutida.

Cada percusso estabelece um som inerente estrutura, com


caracterstica prpria, que influenciado pela intensidade da percusso e
constituio do corpo que vibra como p.ex. uma parede com espessa camada
de gordura pode vir a dificultar a avaliao. Quanto mais densa a rea
percutida, maior, menos discernvel, e mais breve ser o som.

O ambiente deve ser silencioso e o paciente deve ser posicionado de


modo adequado para a regio a ser percutida. O examinador deve estar
confortvel para realizar movimentos amplos em vrias direes.

Os tipos de percusso so:

Percusso direta Com os dedos fletidos, simulando um martelo,


utiliza-se as pontas dos dedos e golpeia-se diretamente a regio-alvo.

Os golpes so realizados pela articulao do punho, so movimentos


secos, seguidos e rpidos.

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Percusso dgito-digital Repousa-se o dedo mdio da mo NO-
dominante sobre a regio a ser analisada enquanto a borda ungueal do
dedo mdio da outra mo realiza golpes sobre a base dessa falange
distal.

Obs.: A palma da mo no deve repousar sobre a regio, pois


abafa o som. preciso deixa-la suspensa, colocando apenas o
dedo mdio sobre a regio a ser avaliada, sem esforo, mantendo
a mesma fora durante a percusso, para comparar exatamente
os sons.

O dedo que golpeia o plexor, e o que recebe o golpe o


plexmetro.

Aconselha-se executar dois golpes seguidos, secos e rpidos,


levantando-se o plexor imediatamente aps o segundo golpe. O
cotovelo permanece fixo, angulo de 90, enquanto o punho faz o
movimento.

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Percusso com a borda da mo Com os dedos estendidos e unidos,
golpeia-se a regio a ser avaliada com a borda ulnar da mo,
pesquisando por sensaes dolorosas aos golpes.

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Punho-percusso Com a mo fechada, utilizando a borda cubital, o
examinador golpeia a regio em anlise observando se h sensao
dolorosa.

A percusso com a borda da mo e a punho-percusso so utilizados no


exame fsico dos rins, golpeando a rea onde o rgo se projeta (regies
lombares). Avalia-se o surgimento de dor, sugestivo de pielonefrite (leses
inflamatrias das vias urinrias altas).

Percusso piparote O examinador golpeia o abdome com piparotes


utilizando uma das mos, enquanto a outra mo permanece espalmada
na regio contralateral, procurando captar ondas lquidas chocando-se
contra a parede abdominal. Esta tcnica utilizada na pesquisa de
ascite.

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Os sons obtidos da percusso variam de pessoa para pessoa, e devem
ser treinados previamente antes de percutir no doente, para que haja uma
familiarizao com os sons.

So classificados em quatro tipos:

Macios o som obtido ao percutir regies desprovidas de ar, como


rgos macios ou em presena de processo patolgico, como tumores
e derrames. Acompanha sensao de dureza ou resistncia.

Regies: Coxa, nvel do fgado, corao, bao.

Para treinar: O som macio referente ao som obtido ao se percutir a


cabeceira da cama, uma parede, ou um bloco de madeira.

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Submacio Variao do som macio, observado nos limites entre as
vsceras macias e ar, por exemplo, limite dos pulmes com fgado.

Timpnicos Regies fechadas, recobertas por uma membrana


flexvel; com ar. Acompanha-se de sensao de elasticidade. uma
sonoridade ampliada, como quando se percute uma cmara gstrica,
pneumotrax ou pulmes hiperarejados.

Regies: Abdominal: Intestinos ou espao de Traube (fundo do estmago).

Para treinar: obtido percutindo uma caixa vazia ou um pequeno tambor.

Claro pulmonar Obtido na percusso de regies arejadas dos


pulmes. Depende da presena de ar dentro de alvolos e demais
estruturas pulmonares.

Regies: Obtido ao se golpear o trax normal.

Para treinar: Obtm-se ao percutir um colcho de mola, caixa contendo


pedaos de isopor, ou um livro grosso sobre uma mesa.

Os sons macio, timpnico e pulmonar so os trs tipos fundamentais.


importante trein-los para adquirir experincia em sua identificao, bem como
utilizar a percusso no corpo humano normal para anlise de diferenciao.

PONTO IMPORTANTE:

o Presena de macicez nas regies laterais e inguinais:

O examinador percute o abdome do paciente (em decbito dorsal)


podendo evidenciar a existncia de macicez nas regies laterais e inguinais.
Ocorrendo este achado, h a sugesto de lquido dentro da cavidade
abdominal, ou seja, ascite. Porm, seu diagnstico semiolgico depende de
outros sinais, como macicez mvel.

o Macicez mvel:

Sinal importante e significativo para diagnosticar semiologicamente a


ascite. O paciente percutido em duas posies: Decbito lateral direito
onde se percutir os flancos direito e esquerdo (nota-se macicez no flanco
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direito, e timpanismo no esquerdo). Logo aps, avalia-se o Decbito lateral
esquerdo, percutindo-se os flancos (nota-se o oposto: macicez no flanco
esquerdo e timpanismo no direito).

Tal mudana de macicez indica que h presena de lquido na cavidade,


visto que ele se desloca de um lado para o outro, de acordo com a
modificao do decbito. Sinal de ascite.

4 AUSCULTA

O ato de auscultar consiste em ouvir os sons e rudos produzidos pelo


organismo (que possuem amplitudes capazes de gerar vibrao entre a sua
origem e a superfcie corprea), observando o aparecimento de alteraes. Por
meio da audio, o examinador pode colher os dados precisos.

primordial na avaliao dos sistemas respiratrio e circulatrio, sendo


til na anlise do abdome, perante a suspeita de abdome agudo e em
condies que originem sopros vasculares.

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As vibraes obtidas so transmitidas para a superfcie, podendo ser
captadas de maneira direta ou indireta.

Ausculta direta: Os sons so captados diretamente do local auscultado


pela orelha externa do profissional.
Ausculta indireta: A vibrao sonora captada indiretamente atravs
de instrumentos, como estetoscpio, pinar...

Os diferentes tipos de som variam de acordo com o rgo auscultado, por


exemplo:

Pulmo: murmrios vesiculares;


Corao: bulhas cardacas;
Intestino: rudos hidroareos.

Em condies normais, as vsceras ocas do tubo digestrio contm, em seu


interior, lquidos e gases, provenientes da ingesto e digesto dos alimentos.
Tal contedo constantemente agitado, misturado e impulsionado por
movimentos segmentares e peristlticos, coordenados pelo sistema nervoso
autnomo. A ao destes movimentos produz sons (rudos hidroareos), que,
normalmente, so audveis apenas com uso do estetoscpio ou com
procedimentos de ampliao de intensidade.

Em situaes patolgicas, possvel observar modificaes no


comportamento dos rudos hidroareos, como por exemplo:

No quadro de abdome agudo inflamatrio, quando h comprometimento


do peritnio, os rudos podem desaparecer.
Na fase inicial da apendicite, os rudos esto presentes, porm, quando
evolui para peritonite, eles diminuem ou tornam-se ausentes isto torna
necessrio que a ausculta seja demorada, por vrios minutos.
Nos casos de infeco intestinal ou sangramento intralumial, com
diarreia, comum os rudos ampliados em frequncia e intensidade,
juntamente com dores abdominais em clica.
Tambm h intensificao dos rudos na fase inicial de processos
obstrutivos, onde so mais agudos e com timbre metlico.

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A partir do momento em que os rudos so audveis na ausculta direta,
passam a ser chamados de borborigmos. Ex.: Roncos abdominais em
pacientes com aerofagia.

Alm dos rudos hidroareos, podemos encontrar sons provenientes de


outros rgos, como sopros abdominais, que podem surgir durante
interrupes do fluxo laminar do sangue, no interior dos vasos arteriais
intracavitrios (Ex.: aneurismas da aorta abdominal, placas ateromatosas nas
ilacas ou femorais, obstrues parciais de artrias renais).

Os sons no-fisiolgicos decorrentes de condies patolgicas (secrees


pulmonares, esteatose, de vlvulas cardacas) ou produzidos por interferncias
extremas (atrito de roupas) so denominados rudos adventcios.

So fatores que provocam erro na ausculta: apoio inadequado do


instrumento sobre a pele; ausculta sobre roupas e plos; forte compresso;
barulho ambiental e tremor muscular favorecido pelo frio.

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NOTA IMPORTANTE:

Para aqueles que ainda no desenvolveram habilidade na diferenciao dos sons


durante a ausculta cardaca e/ou pulmonar, clique aqui e tenha acesso a um
programa educacional em ausculta torcica, produzido pela UNIFESP.

Trata-se de um simulador de sons fisiolgicos e patolgicos. Acompanha ainda


casos clnicos. Muito interessante para quem est iniciando/adaptando o mtodo
da ausculta.

O OLFATO COMO RECURSO DIAGNSTICO

No considerado to importante quanto a inspeo, palpao,


percusso e ausculta, porm, o sentido do olfato permite, tambm, obter dados
relevantes por meio da identificao de odores como hlito, fezes, secrees,
vmitos, escarros, etc., fornecendo uma indicao diagnstica valiosa.

Existem algumas enfermidades que exalam odores diferentes em decorrncia


da secreo de determinadas substncias. Exemplos:

Hlito de uma pessoa que ingeriu bebida alcolica;


Cetoacidose diabtica que apresenta odor semelhante acetona;
Coma heptico, onde o hlito apresenta cheiro de ma estragada;
Doentes em uremia que apresentam hlito com cheiro de urina;
Halitose oral;
Ausncia de cuidados higinicos.

O exame fsico torna-se completo com a aferio dos sinais vitais: presso
arterial, frequncia respiratria, pulso e temperatura.

Em certas situaes, ao final da investigao, torna-se importante a anlise


macroscpica de materiais como urina, fezes, vmito, escarro, e secrees,

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visto poderem oferecer contribuies valiosas para o diagnstico, como por
exemplo:

A urina pode apresentar diversas coloraes devido presena de


bilirrubina ou demais substncias;
Fezes podem conter sangue e muco na presena da sndrome
desinteriforme, bem como podem apresentar tonalidade clara na ictercia
colesttica, e escura na hemoltica;
Em casos de obstruo pilrica, o vmito pode apresentar alimentos
ingeridos h longo tempo, bem como aspecto e cheiro fecaloide em
casos de obstruo alta do intestino delgado;
Se h presena de bile em drenos abdominais indcio de coleperitnio;
Pus em grande quantidade, eliminado pela tosse, est presente em
abcessos pulmonares.

indiscutvel a importncia do exame fsico, porm, a realizao de


exames complementares , em determinadas circunstncias, indispensvel na
confirmao de suspeita clnica, etiologia e avaliao de prognstico.

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REFERNCIAS

BARROS, A.; Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de


enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2003.

ESCOLA MDICA VIRTUAL. Faculdade de Medicina de Botucatu.


Disponvel em: <http://www.emv.fmb.unesp.br>.

LPEZ, M.; MEDEIROS, J. de L.; Semiologia mdica: As bases do


diagnstico clnico. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

PORTO, C. C.; Exame Clnico: Bases para a prtica mdica. 6 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

POSSO, M.; Semiologia e Semiotcnica de enfermagem. 3 ed. So


Paulo: Atheneu, 2003.

VIANA, D. L.; PETENUSSO, M.; Manual para realizao do exame fsico.


So Caetano do Sul, SP. Editora Yendis, 2009.

Imagens: Google.

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