PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento emprico

de las infecciones de piel y tejidos blandos
M. Fernndez Sampedro
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Imptigo Las infecciones de piel y partes blandas (PPB) constituyen un grupo heterogneo de enfermeda-
- Erisipela des de las capas superficiales de la piel que evolucionan espontneamente a la curacin o a infec-
- Celulitis ciones profundas. Pueden llegar a ser muy severas, con una mortalidad de hasta un 80 % (miositis
estreptoccicas). Se incluyen infecciones como el imptigo, la erisipela, la celulitis y la miositis
- Fascitis necrosante
que pueden presentarse tambin con necrosis como celulitis necrosante, fascitis necrosante y/o
- Mionecrosis mionecrosis. Desde el punto de vista etiolgico, las infecciones de PPB son habitualmente bacte-
rianas y en mltiples ocasiones polimicrobianas. Las bacterias ms prevalentes son Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, con un aumento en los ltimos aos de la tasa de S. aureus re-
sistente a meticilina (SARM), tambin se incluyen las enterobacterias y microorganismos anaero-
bios. La correcta valoracin inicial de la infeccin de PPB es crucial para la instauracin del trata-
miento antibitico adecuado, evitando la progresin rpida del proceso y disminuyendo la morbi-
mortalidad asociada a la infeccin necrosante.

Keywords: Abstract
- Impetigo
Empiric antimicrobial therapy for skin and soft-tissue infecctions
- Erysipelas
- Cellulite Infections of skin and soft tissue are a heterogeneous group of diseases of the upper layers of the
- Necrotizing fasciitis skin, which evolve spontaneously healing or deep infections. They can be very severe, with a mor-
- Myonecrosis tality of up to 80 % (streptococcal myositis). Infections such as impetigo, erysipelas, cellulitis and
myositis which may also occur with necrosis and necrotizing cellulitis, necrotizing fasciitis and/or
myonecrosis are included. From the point of view etiological infections skin and soft tissues are
usually polymicrobial bacterial and multiple occasions. The most prevalent bacteria are Strepto-
coccus pyogenes, Staphylococcus aureus, an increase in recent years in the rate of methicillin-re-
sistant (MRSA) S. aureus, enterobacteria and anaerobes are also included. The correct initial as-
sessment of these infections is crucial for the establishment of appropriate antibiotic treatment,
avoiding the rapid progression of the process and reducing the morbidity and mortality associated
with necrotizing infection.

Introduccin En la flora bacteriana habitual de la piel se encuentran

Las infecciones de piel y partes blandas (PPB) originan una
parte importante de las prescripciones de antibiticos en la
prctica mdica diaria. El espectro clnico abarca desde pro-
cesos banales hasta procesos letales1.
distintos microorganismos que van a ser residentes permanen-
tes o transitorios. Es importante conocer esta flora que puede
estar presente en lesiones de la piel sin ser su causa, contami-
nar muestras de estudio, como hemocultivos, y potencialmen-
te estar en la gnesis de procesos infecciosos de PPB.

Medicine. 2014;11(59):3505-10 3505

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
TABLA 1
Grados de recomendacin y nivel de evidencia segn la Infectious
Diseases Society of America
Grados de recomendacin
A Extremadamente recomendable
B Recomendable
C Ni recomendable ni aconsejable. Opcional
D Pruebas moderadas en contra
E Pruebas fuerte en contra. Nunca recomendado
Nivel de evidencia
I Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado
II Ms de un estudio bien diseado pero no aleatorizado. Multicntricos,
de cohortes o de casos y controles o resultados espectaculares de anlisis
no controlados
III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o consenso
de expertos
Fuente: Gross PA, et al7.
Las bacterias residentes permanentes que con mayor fre-
cuencia se aslan son: Propionibacterium spp., Corynebacterium
spp. y Staphylococcus epidermidis. La flora transitoria est inte-
grada por: Streptococcus pyogenes betahemoltico del grupo A,
otros Streptococcus incluyendo los del grupo viridans, Neisseria
spp., S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios (E. coli, Pro-
teus, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter), Mycobacterium
spp., Bacillus spp., as como anaerobios del gnero Peptococcus
y Peptostreptococcus.
El mdico debe sospechar segn los factores de riesgo de
cada sujeto la probabilidad de infeccin por Stahylococcus au-
reus resistente a meticilina (SARM) para ampliar el tratamien-
to a este microorganismo2.
Rigor cientfico
Las recomendaciones se basan segn los criterios estableci-
dos por la Infectious Diseases Society of America (tabla 1).
Infeccin de piel y partes blandas
por Staphylococcus aureus resistente
a meticilina
En la actualidad, en Estados Unidos Staphylococcus aureus re-
sistente a la meticilina-AC (SARM-AC) adquirido en la co-
munidad, es el principal agente etiolgico de las infecciones
de PPB con especial predominio del clon USA300 que se
asla en casi el 50 % de las infecciones cutneas de los pacien-
tes atendidos en los Servicios de Urgencias2.
En Europa, estas infecciones son menos frecuentes y, en
el caso de Espaa, la incidencia es mucho menor, con alrede-
dor del 28 % en lo que respecta a la variante hospitalaria y a
casos anecdticos en la adquirida en la comunidad3. Existe
un grupo de poblacin con mayor riesgo para presentar in-
feccin de PPB por SARM4:
1. Alteracin de la inmunidad.
2. Compartir espacios hacinados (por ejemplo, dormito-
rios, vestuarios, etc.).
3. Ser usuario de drogas intravenosas.
3506 Medicine. 2014;11(59):3505-10
4. Hemodilisis.
5. Enfermedad grave.
6. Personas que viven en la calle sin techo homelessness.
7. Deportes de contacto (ftbol, lucha libre).
8. Infeccin o colonizacin reciente por SARM.
9. Uso reciente de antibiticos de amplio espectro.
10. Trastorno cutneo crnico.
11. Haber estado infectado por SARM anteriormente.
12. Ingreso reciente en centros (hospital o residencia de
ancianos).
En infecciones adquiridas en la comunidad, si la situacin
clnica del paciente lo permite, se puede iniciar un tratamien-
to con frmacos clsicos como cotrimoxazol o clindamicina
(valor de recomendacin A-II). En infecciones adquiridas en
el hospital, el tratamiento de eleccin es vancomicina (valor
de recomendacin A-II). La teicoplanina es una alternativa
ms cara pero con la ventaja de que se puede administrar por
va intramuscular y en rgimen de hospitalizacin domicilia-
ria (valor de recomendacin B-II)5.
Los nuevos antimicrobianos activos frente a SARM
como linezolid y daptomicina pueden ser una alternativa
ante el fracaso, intolerancia o nefrotoxicidad de los gluco-
pptidos. Linezolid presenta adems dos ventajas: alcanza
concentraciones altas en tejidos y puede administrarse por
va oral con elevada biodisponibilidad, lo que permite su uso
secuencial y la consiguiente reduccin de la estancia hospita-
laria contrarrestando as su elevado coste1.
Cundo considerar la derivacin
a un especialista en enfermedades
infecciosas?
Se recomienda la valoracin por un especialista en enferme-
dades infecciosas ante un paciente inmunocomprometido,
con una infeccin de PPB de tipo grave o una infeccin de
PPB sin observar mejora clnica tras 4-5 das de una terapia
inicial adecuada.
Cuando no se consigue una mejora clnica a pesar llevar
un tratamiento antibitico adecuado, se debe descartar la
existencia de una resistencia bacteriana, una afectacin ms
profunda de lo sospechado (absceso, infeccin necrosante) o
una comorbilidad como complicacin (diabetes, insuficiencia
venosa crnica, linfedema etc.). Adems se debe considerar la
infeccin por microorganismos inusuales, sobre todo en pa-
cientes inmunodeprimidos o que se trate de un proceso no
infeccioso4,6.
En algunos pacientes, la inflamacin de las lesiones cut-
neas empeora durante las primeras 24 horas del inicio del
tratamiento antibitico. Esto no necesariamente significa un
fallo del mismo, sino meramente representa una respuesta
inflamatoria de liberacin de los antgenos bacterianos. El
uso de antiinflamatorios podra ayudar a la mejora de la cl-
nica. Sin embargo, algunos estudios desaconsejan el uso de
antiinflamatorios no esteroideos por su actividad antifagoci-
taria y porque pueden enmascarar los signos inflamatorios de
las infecciones necrosantes, retrasando as el diagnstico3.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Infecciones de piel y partes blandas
no complicadas: imptigo, erisipela
y celulitis
Imptigo
La decisin de tratar el imptigo depende del nmero de lesio-
nes, de la localizacin y de la necesidad de limitar el contagio a
otros. En lesiones pocos numerosas y bien limitadas mupiroci-
na tpica es el tratamiento de eleccin (valor de recomenda-
cin A-I), aunque se han descrito casos de resistencia.
El cido fusdico es probablemente igual de efectivo que
mupirocina. Ambos se pueden considerar tan eficaces o in-
cluso ms que los antibiticos orales y con menos efectos
secundarios (valor de recomendacin A-I). Sin embargo, se
recomienda el uso prudente del cido fusdico en el imptigo
(valor de recomendacin B-II).
El tratamiento antimicrobiano ha demostrado ser efectivo
tanto en la curacin de las lesiones como para disminuir las
recidivas de imptigo. Por eso, los pacientes con numerosas
lesiones o que no responden a tratamiento tpico se deben
tratar con antibiticos va oral con actividad frente a S. aureus
y Streptococcus pyogenes (valor de recomendacin A-I), aunque en
dosis inferiores a las utilizadas contra la erisipela y la celulitis.
No hay pruebas suficientes para recomendar agentes
desinfectantes como povidona yodada y clorhexidina ni
como tratamiento nico o complementario (valor de reco-
mendacin C-II)5,6.
Erisipela y celulitis
En los casos de erisipela se debe iniciar un tratamiento anti-
bitico con frmacos activos frente a estreptococos. El trata-
miento de eleccin es la penicilina por va parenteral o por
va oral segn la gravedad clnica (valor de recomendacin
A-I). En casos de alergia a betalactmicos se debe utilizar
clindamicina o quinolonas (valor de recomendacin A-I).
Las quinolonas han demostrado una eficacia similar a los
betalactmicos pero a costa de una mayor incidencia de efec-
tos secundarios.
Sin embargo, en casos con alta sospecha de SARM, el
tratamiento de la celulitis se debe iniciar con vancomicina y
continuar con frmacos por va oral si hay susceptibilidad en
el antibiograma (valor de recomendacin A-II)5,6.
Infecciones de piel y partes
blandas complicadas necrosantes:
fascitis y mionecrosis
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, asociado al
tratamiento antibitico y a medidas de soporte vital.
Se deben utilizar antibiticos de amplio espectro de forma
precoz que cubran microorganismos anaerobios, cocos grampo-
sitivos y bacilos gramnegativos (valor de recomendacin A-III).
Se debe usar monoterapia con carbapenmicos o una ce-
falosporina de tercera generacin asociada a metronidazol.
En lugares de alta prevalencia de SARM se debe agregar un
glucopptido o linezolid. En casos de alergia a betalactmi-
cos se puede utilizar amicacina, glucopptidos o aztreonam2.
Signos exploratorios indicativos de infeccin
necrosante, infeccin de piel y partes blandas
que precisaran de desbridamiento quirrgico
Los signos son los siguientes:
1. Dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos.
2. Bullas violceas.
3. Hemorragias cutneas.
4. Anestesia cutnea.
5. Decoloracin de la piel: crea, gris, bronceada.
6. Rpida progresin del eritema o del borde de la lesin.
7. Presencia de gas en los tejidos (crepitacin a la palpa-
cin o en pruebas de imagen).
8. Signos de toxicidad sistmica.
Tratamiento emprico de las
infecciones de piel y partes blandas
Las pautas principales de tratamiento antibitico para cada
tipo de infeccin de PPB estn resumidas en la tabla 2 y en
la figura 1. En la mayora de los pacientes, las bacterias ms
prevalentes son los cocos grampositivos, por lo que el trata-
miento antibitico debe ser activo contra estos microorga-
nismos. Tras el diagnstico correcto y la eleccin del antibi-
tico debe decidirse si el tratamiento puede realizarse o no en
el domicilio (tabla 3 y tabla 4).
Debe valorarse tambin la posible adquisicin nosoco-
mial, as como otros factores de riesgo para infeccin por
SARM, siendo en estos casos de eleccin el tratamiento con
linezolid o vancomicina.
Duracin del tratamiento
antibitico
En el caso de celulitis no complicada, un curso de 5 das de
tratamiento antibitico es tan efectivo como uno de 10 das
(valor de recomendacin A-II)5.
En los casos de celulitis complicadas se debe mantener el
tratamiento 15 y 21 das o hasta que los sntomas estn re-
sueltos; si hay osteomielitis asociada se debe prolongar el
tratamiento al menos 6 semanas6.
Infecciones de piel y partes blandas
que precisan ingreso hospitalario
o control ambulatorio
La necesidad o no de hospitalizacin es la primera y econ-
micamente la ms importante decisin en el tratamiento de
infecciones de PPB.
Medicine. 2014;11(59):3505-10 3507
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

TABLA 2 esto tambin puede hacerse en al-

Regmenes de tratamiento antibitico emprico en las infecciones de piel y partes blandas (PPB)
gunos centros de forma ambulato-
Primera eleccin Alternativa ria (hospital de da).
Imptigo Pocas lesiones Pocas lesiones En los pacientes de la categora
Mupirocina tpica cido fusdico tpico II (tabla 5) debe observarse su evo-
Muchas lesiones Muchas lesiones lucin en medio hospitalario du-
1
Cloxacilina v.o. Amoxicilina-acido clavulnico rante al menos 48 horas. Si tras este
1
Cefalexina v.o. Clindamicina (alergia a penicilina) tiempo los parmetros analticos
Eripisela Penicilina v.o./i.v. Clindamicina v.o./i.v. mejoran (por ejemplo, leucocitosis,
Amoxicilina v.o./i.v. Levofloxacino v.o./i.v. o moxifloxacino v.o. PCR) o en el caso de sujetos con
Amoxicilina-cido clavulnico v.o./i.v. enfermedades de base se compen-
Celulitis Cloxacilina v.o.1/i.v. Clindamicina v.o./i.v.
san, se puede valorar el alta domici-
Cefalexina v.o.1/i.v. Levofloxacino v.o./i.v. o moxifloxacino v.o.
liaria con va oral (valor de reco-
Cefazolina i.v. Amoxicilina-cido clavulnico v.o./i.v.
mendacin A-III) o contemplar la
Riesgo de colonizacin por SARM Riesgo colonizacin por SARM
posibilidad de mantener un trata-
Cotrimoxazol Teicoplanina i.m./i.v.
miento parenteral domiciliario si
Clindamicina Cotrimoxazol
las condiciones sociales del pacien-
Vancomicina Linezolid
Piomiositis Cloxacilina v.o.1/i.v. Amoxicilina-cido clavulnico v.o./i.v.
te lo permiten.
Cefazolina i.v. Vancomicina
Los sujetos en categora III (ta-
Teicoplanina i.m./i.v.
bla 5) deben ser ingresados y valo-
Linezolid rados por el cirujano sin demora.
Infeccin Desbridamiento quirrgico radical ms: Desbridamiento quirrgico radical ms: Generalmente, los pacientes hos-
necrosante de PPB pitalizados con celulitis e infeccin
Carbapenem + glucopptido Amicacina + metronidazol + linezolid o daptomicina
Cefalosporinas 3 generacin + Tigeciclina de PPB pueden ser dados de alta
metronidazol + glucopptido tras ceder la fiebre, limitacin o
Mionecrosis Desbridamiento quirrgico radical ms: disminucin del rea de celulitis
clostridiana
t
1FOJDJMJOB

DMJOEBNJDJOB
y la formula leucocitaria tiende al
i.m.: por va intramuscular; i.v.: por va intravenosa; SARM: S. aureus resistentes a meticilina; v.o.: por va oral.
1
En la eleccin de cloxacilina o cefalexina por va oral hay que tener en cuenta su limitada biodisponibilidad, ya que pueden hacer descenso/ normalizacin3.
fracasar el tratamiento.

TABLA 3
Antibiticos por va parenteral comnmente usados en pacientes Eleccin de la va de administracin
ambulatorios del antibitico: va endovenosa
Ceftriaxona, cefazolina Estreptococos, SASM o va oral. Cambio del antibitico
Ertapenem, cefepime,
ceftazidima
Bacilos gramnegativos
de va endovenosa a va oral
Daptomicina, vancomicina SARM
Clindamicina Estreptococos, SASM, SARM La administracin parenteral es reservada para infecciones
Aminoglucsidos Bacilos gramnegativos resistentes de rango moderado a grave que puedan requerir hospitaliza-
SARM: S. aureus resistentes a meticilina; SASM: S. aureus sensibles a meticilina. cin, por intolerancia oral al tratamiento, en pacientes con
algn tipo de inmunosupresin. Sin embargo, tambin pue-
TABLA 4 den beneficiarse aquellos pacientes en situacin estable que
Antibiticos por va oral comnmente usados en pacientes ambulatorios disponen de condiciones sociales que permitan una terapia
parenteral ambulatoria tabla 3.
Estreptococos Estreptococos, SASM SASM o SARM
El cambio de tratamiento intravenoso a la va oral puede
Penicilina Amoxicilina-clavulnico Clindamicina (si sensible)
realizarse entre el tercer y cuarto da si se observa una mejo-
Amoxicilina Cloxacilina1, cefalexina1 Doxiciclina o minociclina
ra cutnea, clnica, de los parmetros analticos y el paciente
Clindamicina o macrlido Trimetropin-sulfametoxazol
(alergia a penicilina) lleva al menos 3 das afebril (valor de recomendacin A-II).
Linezolid
SARM: S. aureus resistentes a meticilina; SASM: S. aureus sensibles a meticilina.
1
En la eleccin de cloxacilina o cefalexina por va oral hay que tener en cuenta su limitada TABLA 5
biodisponibilidad, ya que puede hacer fracasar el tratamiento. Clasificacin de los pacientes con infeccin de piel y partes blandas
(PPB) en categoras segn gravedad

Categora I Infecciones simples en sujetos sanos

Los pacientes pertenecientes a la categora I (tabla 5) Categora II Afectacin del estado general o datos complementarios
pueden tratarse de forma ambulatoria siempre que la evo- de gravedad sin comorbilidad
lucin pueda seguirse en el plazo de 24-72 horas. Si la infec- Comorbilidad sin afectacin del estado general
cin progresa a pesar del tratamiento antibitico deben in- Categora III Comorbilidad descompensada, estado txico o infeccin
extensa o profunda de miembro o sospecha de infeccin
gresar e iniciar antibiticos de amplio espectro. Aunque el necrosante
drenaje quirrgico puede ser requerido en algunos casos, Modificada de Eron LS, et al8. Antimicribial Chemotherap. 2003;52Suppl:i3-i17.

3508 Medicine. 2014;11(59):3505-10

 Historia clnica Infecciones de piel y partes blandas Exploracin fsica

Imptigo Erisipela y celulitis Piomiositis Infeccin necrosante

(dolor
desproporcionado a
Signos de los hallazgos fsicos,
Pocas lesiones: Muchas lesiones: toxicidad sistmica Fase flemonosa Fase abscesificada bullas violceas,
Mupirocina Cloxacilina v.o. Recurrencia < 1 semana > 1 semana hemorragias
tpica Cefalexima v.o. Comorbilidad cutneas, anestesia
Amoxicilina- Inmunosupresin cutnea, rpida
clavulnico v.o. progresin eritema o
Tratamiento ev Tratamiento del borde de la lesin,
antiestafiloccico: quirrgico: presencia de gas en
Cloxacilina Drenar los tejidos, signos
Cefazolina supuraciones toxicidad sistmica)
No S Sndrome
compartimental
Fasciotomia
+ Desbridamiento
Tratamiento oral y Ingreso Tratamiento quirrgico urgente
ambulatorio hospitalario y estafiloccico +
(estreptococo tratamiento (ajustar antibitico Tratamiento
-hemoltico endovenoso (ev) segn cultivo) antibitico ev:
y S. aureus): (estreptococo Carbapenen +
Penicilina -hemoltico glucopptido
Amoxicilina- y S. aureus): Cefalosporina
clavulnico Cloxacilina 3 generacin +
Cefalexima Amoxicilina- metronidazol +
Si alergia a clavulnico glucopptido
betalactmicos: Cefazolina (ajustar antibitico
Clindamicina Si alergia a segn cultivo)
Levofloxacino betalactmicos:
Linezolid Clindamicina
Levofloxacino
Vancomicina

Valorar riesgo de infeccin por S. aureus resistente a meticilina

(hemodilisis, trastorno cutneo crnico, infeccin previa por SARM, usuarios de drogas
por va parenteral, inmunidad daada, uso reciente de antibiticos de amplio espectro.)
Vancomicina, linezolid, cotrimoxazol, clindamicina, teicoplanina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas.

e.v.: endovenoso; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; v.o.: va oral.

gestiva, insuficiencia venosa crnica, etc.) son un pilar funda-

Medidas higinico-dietticas.
Prevencin
Las medidas higinico-dietticas, como la reduccin de peso,
la elevacin del miembro afectado (favorece drenaje del ede-
ma y de las sustancias proinflamatorias), la identificacin y el
tratamiento adecuado de las soluciones de continuidad en la
piel, el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que
condicionan linfedema crnico (insuficiencia cardiaca con-
mental para evitar las recidivas de las infecciones de PPB
(valor de recomendacin A-III)3,5.
En los sujetos con mltiples recidivas, el tratamiento an-
tibitico profilctico parece razonable, aunque los resultados
publicados sobre su eficacia son contradictorios. Se pueden
utilizar diferentes pautas profilcticas: penicilina G-benzati-
na (1.200.000 U por va intramuscular al mes), penicilina V
(250 mg/12 horas por va oral) o eritromicina (250 mg/12
horas por va oral)2.

Medicine. 2014;11(59):3505-10 3509

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
Conclusiones
1. En el tratamiento emprico en las infecciones de PPB se
deben utilizar aquellos antibiticos que cubran el microorga-
nismo/os ms frecuente de cada patologa.
2. El tratamiento tpico es una opcin en lesiones poco
numerosas y bien limitadas del imptigo.
3. En general, los estreptococos causan celulitis sin puru-
lencia. Si presenta purulencia es ms frecuente en celulitis
estafiloccicas.
4. Pacientes con celulitis no complicadas sin riesgo para
infeccin por SARM deberan tratarse con antibiticos por
va oral activos frente estafilococos y estreptococos; una du-
racin del tratamiento de 5 das podra ser suficiente.
5. En infecciones leves-moderadas por SARM podra ser
suficiente el tratamiento va oral.
6. Pacientes que no toleran la va oral o con celulitis gra-
ve y con toxicidad sistmica con riesgo para infeccin por
SARM deberan recibir tratamiento frente SARM y estrep-
tococos.
7. El criterio de ingreso se basa fundamentalmente en la
gravedad del proceso sptico, el estado del paciente y la im-
posibilidad de realizar un diagnstico, tratamiento y segui-
miento adecuado.
8. El tratamiento antibitico debera ajustarse al antibio-
grama una vez identificado el microorganismo.
9. Los abscesos requieren drenaje de los mismos.
10. El tratamiento quirrgico est indicado ante la evi-
dencia de fascitis necrosante.
3510 Medicine. 2014;11(59):3505-10
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. DiNubile MJ, Lipsky BA. Complicated infections of skin and skin struc-
tures: when the infection is more than skin deep. J Antimicrob Che-
mother. 2004;53Suppl2:ii37-50.
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Golds-
tein EJ, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of
skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-406.
3. rr Stevens DL, Eron LL. Cellulitis and soft-tissue infections. Ann
Intern Med. 2009;150(1):ITC11.
4. rr Moran GJ, Abrahamian FM, Lovecchio F, Talan DA. Acute bac-
terial skin infections: developments since the 2005 Infectious Di-
seases Society of America (IDSA) guidelines. J Emerg Med.
2013;44(6):e397-412.
5. Salgado Ordez F, Arroyo Nieto A, Lozano Serrano AB, Hidalgo Conde
A, Verdugo Carballeda J. Infecciones de piel y partes blandas. 2009. Med
Clin (Barc). 2008;133(14):552-64.
6. Garca-Rodrguez JA, Mensa J, Picazo JJ, Barberan J, Serrano Heranz R,
Artero A, et al. Sociedad Espaola de Quimioterapia; Sociedad Espaola
de Medicina Interna; Asociacin Espaola de Cirujanos. Gua de trata-
miento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioter.
2006;19(4):378-94.
7. Gross PA, Barrett TL, Dellinger P, Krause PJ, Martone WJ, McGowan Jr
JE, et al. Purpose of quality standars for infectious diseases. Clin Infect
Dis. 1994:18:421.
8. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Ma-
naging skin and soft tissue infection: expert panel recommendations on
key decision points. J Antimicrob Chemotherap. 2003;52Suppl:i3-i17.