IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

Tgl/ Pengkajian Diagnosa Tujuan Rencana Jam Tindakan Keperawatan Tgl/ Evaluasi Nama &
Jam Keperawatan Keperawatan Jam Paraf
DATA SUBJEKTIF MANDIRI MANDIRI DATA SUBJEKTIF
Perubahan Setelah dilakukan Catat Mencatat perubahan
perfusi jaringan tindakan perubahan upaya dan pola DATA OBJEKTIF
serebral b.d. keperawatan upaya dan pola bernafas Tingkat kesadaran
DATA OBJEKTIF penurunan selama 1x24jam bernafas. CM
Tingkat kesadaran aliran darah Apatis
CM serebral yang TIK kurang dari 15 Pantau tanda Memantau tanda Somnolent
Apatis disebabkan mmHg. dan gejala dan gejala Sopor
Somnolen oleh trombus, peningkatan peningkatan TIK Coma
Sopor emboli, GCS dalam TIK Kaji : Tanda tanda vital
Coma perdarahan batas stabil Kaji : Respon membuka N:
Gelisah edema atau Respon mata : spontan,
RR :
spasme yang membuka terhadap stimulus
GCS : S:
dimanifestasika mata : suara, terhadap
n oleh spontan, stimulus nyeri atau TD:
Tanda-tanda Vital Sato2:
peningkatan terhadap tidak ada respon.
Nadi : Turgor kulit
TIK, penurunan stimulus Respon motorik :
RR : GCS dan suara, mematuhi perintah Baik
Suhu : perubahan pola terhadap verbal, nyeri Buruk / jelek
TD: nafas stimulus nyeri lokal,fleksi dengan Frekuensi dan
Sato2: atau tidak ada tarikan, fleksi kedalaman
respon. dekortikasi, ekstensi pernapasan normal
Aktifitas Respon deserebrasi atau Ya
Aktif motorik : tidak ada respon. Tidak
Tidak aktif mematuhi Respon verbal : Retraksi
Lemah perintah berorientasi Ya
Letargi verbal, nyeri terhadap orang, Tidak
Hemi parese lokal,fleksi tempat dan waktu;
dengan pembicaraan Takipnea
tarikan, fleksi membingungkan,
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

dekortikasi, kata-kata tidak Ya
ekstensi tepat, tidak dapat Tidak
Pernafasan deserebrasi dimengerti atau Mengorok stidor
atau tidak ada tidak ada respon. Ya
Tidak respon. Tidak
menggunakan otot Respon verbal Pernapasan cuping
pernafasan : berorientasi hidung
tambahan / terhadap Ya
frekuensi dan orang, tempat
Tidak
kedalaman teratur dan waktu;
Bunyi napas
(normal) pembicaraan
abnormal
Abdominal membingungk
Ya
Cuping hidung an, kata-kata
Tidak
Bunyi nafas tidak tepat,
tidak dapat Warna kulit
bronchial kemerahan / normal
dimengerti
atau tidak ada Ya
Frekuensi dan
respon. Tidak
kedalaman tidak
Sianosis pucat
teratur
kaji perubahan Mengkaji perubahan Ya
Retraksi
haemodinamik haemodinamik Tidak
Stridor pada saat
inspirasi (BP,HR) dan (BP,HR) dan Kuning
Mengorok pada
perubahan perubahan tanda vital Ya
saat ekspirasi
tanda vital lainnya (RR). Tidak
Mengi
lainnya (RR). Mulut dan hidung
Takipnea bersih dari sekresi
Kaji respon Mengkaji respon Ya
>60x/mnt
pupil. pupil. Tidak
Mulut dan Hidung Reflek hisap
Sekresi Kuat
berlebihan Lemah
Sekresi normal Motorik
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

Gangguan Klien akan Catat bila ada Mencatat bila ada Ya

rasa nyaman melaporkan muntah dan muntah dan sakit Tidak
Turgor Kulit sakit kepala. kepala. Radiologi :
Elastis (nyeri) b.d. reduksi nyeri Diagnostic :
Buruk / Jelek kompresi progresif setelah Tinggikan kepala Meninggikan kepala
jaringan otak tindakan pereda tempat tidur 15 tempat tidur 15 ASSESMENT
Warna Kulit dampai 30 dampai 30 derajat, Masalah teratasi
dan nyeri.
Pucat / Sianosis derajat, jika jika tidak ada kontra penuh
Kuning peningkatan tidak ada kontra indikasi. Hindari Masalah teratasi
Kemerahan TIK. indikasi. Hindari perubahan posisi sebagian
perubahan yang cepat Masalah belum
Data Penunjang posisi yang teratasi
cepat Terjadi masalah
actual
Hindari masase Menghindari masase
karotis, fleksi karotis, fleksi atau PLANNING
atau rotasi leher rotasi leher yang Dilanjutkan
yang ekstrem, ekstrem, menahan Dihentikan
menahan nafas nafas dan Kontrol tanggal
dan mengedan. mengedan.

Konsul dengan Mengkonsul dengan

dokter untuk dokter untuk
pemberian pemberian pelunak
pelunak feses. feses.

Pertahankan Mperertahankan
lingkungan lingkungan tetap
tetap tenang, tenang, rencanakan
rencanakan aktivitas untuk
aktivitas untuk meminimalkan
meminimalkan gangguan.
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

gangguan.

Kaji lokasi, Mengkaji lokasi,

sifat dan sifat dan intensitas
intensitas nyeri.
nyeri.

Jika klien Jika klien

mengalami mengalami sakit
sakit kepala, kepala, tinggikan
tinggikan sedikit kepala
sedikit kepala tempat tidur,
tempat tidur, redupkan lampu
redupkan dan kurangi
lampu dan kebisingan
kurangi ruangan dan
kebisingan longgarkan balutan
ruangan dan kepala jika terlalu
longgarkan kencang.
balutan
kepala jika
terlalu
kencang.

Ketidak Mampu untuk Berikan Memberikan tindakan

efektifan mengeluarkan tindakan nonfarma-kologi, jika
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

bersihan jalan sekret. nonfarma- perlu :

nafas b.d. Tidak ada
kologi, jika perlu Untuk edema mata
: : penutup mata.
kelemahan gangguan Untuk edema Untuk immobilisasi
neuromuskule pernafasan. mata : : ubah posisi
r, sebagai efek Bunyi nafas penutup dengan sering dan
mata. pijatan punggung.
obat-obat bersih Untuk
anasthesi dan immobilisasi :
trauma ubah posisi
dengan
susunan saraf
sering dan
pusat / pijatan
medula punggung.
oblongata
nsietas / Observasi Mengobservasi
penurunan penurunan tingkat
tingkat kesadaran dan
kesadaran dan frekuensi nafas
frekuensi nafas setelah pemberian
setelah narkotik.
pemberian
narkotik.

Kaji Mengkaji
kelemahan, kelemahan, batuk
batuk yang yang efektif,
efektif, penyempitan
penyempitan bronkus, suara
bronkus, nafas, perubahan
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

suara nafas, warna, jumlah dan

perubahan konsistensi dari
warna, jumlah sputum.
dan
konsistensi
dari sputum.

Observasi
Mengobservasi
peningkatan
peningkatan sekret
sekret atau
atau sputum,
sputum,
perubahan warna
perubahan
sekret dan
warna sekret
peningkatan suhu
dan
tubuh.
peningkatan
suhu tubuh.

Melakukan
Auskultasi
bunyi paru, Auskultasi bunyi
suara nafas paru, suara nafas
empat kali empat kali bila
bila dibutuhkan.
dibutuhkan.
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

Lakukan Melakukan suction

suction bila bila diperlukan
diperlukan

Berilah berilah oksigen

oksigen sesuai sesuai dengan
dengan mata, mata, jika perlu.
jika perlu.
Risiko tinggi Kerusakan Jika kelopak mata
Jika kelopak
terhadap integritas mata tidak tidak menutup
kerusakan jaringan kornea menutup dengan sempurna,
dengan gunakan penutup
integritas tidak terjadi. mata atau plester
sempurna,
jaringan gunakan kelopak mata dalam
kornea b.d penutup mata keadaan tertutup
atau plester sesuai dengan
inadekuat
kelopak mata protokol.
lubrikasi dalam keadaan
sekunder tertutup sesuai
terhadap dengan
protokol.
edema
jaringan.
Longgarkan Melonggarkan semua
semua balutan balutan yang
yang kencang kencang diatas
diatas mata. mata.

Tetesakan Menetesakan normar

 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

normar salin salin atau hidroksetil
atau selulosa (air mata
hidroksetil buatan), Jika perlu.
selulosa (air
mata buatan),
Jika perlu.

Kaji adanya Mengkaji adanya

iritasi dan iritasi dan drainase.
drainase.

Berikan Memberikan kompres

kompres dingin padadaerah
dingin mata, jika perlu.
padadaerah
Risiko tinggi Tidak terjadi mata, jika
terjadinya infeksi perlu.
infeksi b.d
Lakukan Melakukan
adanya jalan
perawatan perawatan luka
masuk kuman
luka secara secara aseptik dan
(microorganis
aseptik dan anti septik.
me) anti septik.

Cuci tangan Melakukan Cuci

sebelum dan tangan sebelum
sesudah dan sesudah
mengganti mengganti
balutan. balutan.

 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY

Gunakan Menggunakan
sarung tangan sarung tangan saat
saat merawat merawat luka
luka .

Pantau Memantau
terhadap terhadap tanda
tanda dan dan gejala infeksi
gejala infeksi (panas,
(panas, kemerahan, nyeri,
kemerahan, bengkak)
nyeri,
bengkak)
 IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CRANIOTOMY