Causas de anemia

Anemia se define como Hb o Hto menor de dos desviaciones estandar por debajo de la media
correspondiente para la edad, sexo y estado fisiologico.

Causas:

Anemia Ferropnica: (SAH-Anemias)

Absorcion insuficiente
Ingesta dietetica insuficiente o inadecuada
Sindrome de mala absorcion
Reseccion intestinal
Depositos disminuidos
Prematuros
Gemelares
Hemorragia intrauterina (transfusion feto-materna o gemelo-gemelar) Aumento de
requerimientos
Crecimiento acelerado Lactantes Adolescentes Embarazo
Lactancia Perdidas aumentadas
Hemorragias perinatales Hemorragias digestivas Perdidas menstruales excesivas
Epistaxis reiteradas
Perdidas de sangre por otros organos

Anemia megaloblstica: (SAH-Anemias)

Ninos
Aporte insuficiente (comunmente folatos)
Mala absorcion (enfermedad celiaca)
Parasitosis: Diphyllobothrium latum (de ciencia de vit B12).
Geneticas

Embarazadas
Aumento de demanda
Aporte insuficiente
Mala absorcion - Parasitosis
Utilizacion de medicamentos (trimetoprima/sulfametoxazol, etc.)
Vegetarianismo estricto (de ciencia de B12)

Adultos
Aporte insuficiente (folato comunmente)
Interferencia metabolica (medicamentos, quimioterapia) Anemia perniciosa (FI/vit. B12)
Consumo prolongado de inhibidores de la bomba de protones (vit. B12)

Adultos anosos
Enfermedades cronicas y cirugias del ap. digestivo
Parasitosis
Aporte insuficiente (de ciencia de folato mas frecuente)
Gastritis cronica atrofica (de ciencia de B12 por falta de factor intrinseco)

Causas geneticas
Factor Intrinseco gastrico (GIF)
Sindrome de Imerslund-Grasbeck (CUBN y AMN)
Transcobalamina (TC II)

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 Haptocrorrina I (HC I)
Cob(II)alamina (cblA)
Adenosilcobalamin transferasa (cblB)
Cob(III)alamina (cblC, cblD)
Metionina sintetasa (cblG)
Metionina sintetasa reductasa (cblE)
Metilenetrahidrofolato reductasa (MTHFR)
Glutamato carboxipeptidasa II (mala absorcion de folato)
Transportador de folato reducido (PCFT) Formiminoglutamico transferasa

Afecciones como causas

- Alteraciones geneticas
- Aporte alimentario
- Toxicos, drogas, medicamentos
- Gastropatias medicas y quirurgicas
- Enteropatias medicas y quirurgicas
- Hepatopatias
- Anemia perniciosa esencial y otras afecciones autoinmunes - Hemolisis
- Neoplasias
- Enfermedades cronicas consuntivas

Anemia hemoltica: (Porth)

Clasificacion por lugar donde se da la hemolisis.

Hemolisis intravascular:
Fijacion de complemento en reacciones a transfusion, lesion mecanica y factores
toxicos (genera hemoglobinemia, hemoglobinuria, ictericia y hemosiderinuria).
Hemolisis extravascular: tiene lugar cuando los globulos rojos se vuelven menos
deformables, lo que dificulta su paso por los sinusoides esplenicos. Macrofagos
secuestran, fagocitan eritrocitos anomalos en el bazo (anemia e ictericia).

Clasficacion por el tipo de causa.

Causa intrinseca:
defectos de la membrana eritrocitica, las distintas hemoglobinopatias y defectos
enzimaticos (Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
, Piruvato kinasa), padecimientos congenitos.
la sustitucion anomala de un aminoacido en la molecula de hemoglobina (enf celulas
falciformes), y la sintesis defectuosa de una de las cadenas polipeptidicas que forman
la porcion globina de la hemoglobina (talasemias)
Causa extrinseca:
farmacos, toxinas bacterianas y otras, anticuerpos y traumatismo fisico.

Anemias por separado: (Porth)

Insuficiencia de acido folico:
desnutricion o carencia en la dieta de acido folico, sobre todo en adultos mayores o en
relacion con alcoholismo.
Embarazo.
Farmacos que se utilizan para tratar la epilepsia (p. ej., primidona, fenitoina,
fenobarbital) y triamtereno, un diuretico, interfieren con la absorcion de acido folico.
Anemia aplasica:

2
 exposicion a dosis altas de radiacion, sustancias quimicas y toxinas que suprimen la
hematopoyesis de modo directo o por mecanismos inmunitarios. La quimioterapia e
irradiacion causan pancitopenia (anemia, trombocitopenia y neutropenia).
Los farmacos toxicos identificados incluyen benceno, el antibiotico cloranfenicol y los
farmacos alquilantes y antimetabolitos que se utilizan en el tratamiento del cancer. La
anemia aplasica causada por exposicion a quimicos (puede ser una reaccion
idiosincratica).
Anemias por enfermedad cronica
-Insuficiencia renal cronica: , deficiencia de eritropoyetina, infecciones agudas y
cronicas (sida y osteomielitis); canceres; trastornos autoinmunitarios (artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistemico (LES) y enfermedad inflamatoria intestinal).

Clasificacin de las causas por tamao, forma y color de los eritrocitos: (Libros
laboratorio wordpress-La anemia y sus pruebas de lab)

Anemia microcitica:
Anemia ferropenica.
Talasemia.
Anemia secundaria a enfermedades cronicas.
Anemia sideroblastica.

Anemia normocitica:
Anemia hemolitica: donde existe un trastorno inmunologico.
Anemia secundaria a enfermedades cronicas.
Anemia aplasica o por infiltracion medular.
Hemorragia o sangrado agudo.

Anemia macrocitica:
Anemia por deficit de vitamina B12.
Anemia por deficit de acido folico.
Hipotiroidismo.
Enfermedad hepatica.
- Anemias macrocticas hematolgicas:
Anemia megalobastica
Anemia aplasica
Anemia hemolitica
Sindrome mielodisplasico

- Anemia macroctica no hematolgica:

Anemia producida por un abuso de alcohol
Anemia producida por una hepatopatia cronica o Anemia por hipotiroidismo
Anemia por hipoxia

Anemias por separado: (Libros laboratorio wordpress-La anemia y sus pruebas de lab):

Anemias sideroblasticas: (adquirida(( ligada al cromosoma X)) y adquirida ((sindrome

mieloproliferactivo, alcohol, isoniazida, al cloramfenicol, o saturnismo...))
Utilizacion inadecuada del hierro intracelular para la sintesis de hemoglobina a pesar
de que se encuentra en su cantidad normal o incluso elevada.
Esta anemia es causada por una eritropoyesis eficaz donde no hay sintesis de
hemoglobina por falta de protoporfirina.

Talasemias:

3
alfa-talasemia se produce un aumento de las cadenas beta al no existir cadenas alfa, mientras
que en la beta-talasemia existira un aumento de cadenas alfa por no existir cadenas beta.

Anemia microctica hipocrmica (PORTH)

Sangrado-La perdida cronica de sangre no afecta el volumen

sanguineo pero origina anemia por insuficiencia de hierro cuando las
reservas de este se agotan. La hemorragia gastrointestinal y los
trastornos menstruales a menudo la causan. Como resultado de los
mecanismos compensatorios, las personas suelen estar asintomaticas
hasta que la concentracion de hemoglobina es menor de 8 g/dl. Los
globulos rojos que se producen tienen muy poca hemoglobina, lo que
conduce a anemia hipocromica microcitica.

Talasemia-La hemoglobina intracelular baja (hipocromia) por reduccion

de la sintesis de la cadena afectada acoplada con produccion continua
y acumulacion de la cadena de globina no afectada. La sintesis
reducida de hemoglobina produce anemia hipocromica microcitica; en
otro caso la acumulacion de la cadena no afectada interfiere con la
maduracion normal de los eritrocitos y contribuye a cambios en la
membrana que producen hemolisis y anemia.

Anemia macroctica normocrmica (medigraphic.com)

Anemia por deficiencia de folatos.

Anemia normoctica normocrmica

anemia aplasica idiopatica (libroslaboratorio)
hemolisis o a hemorragias agudas (SAH)

BIBLIOGRAFA
Porth CM, Grossman S. Fisiopatologa. 9th ed. Espaa: Wolters Kluwer- Lippincott Williams & Wilkins;
2014.

https://libroslaboratorio.files.wordpress.com/2011/09/la-anemia-y-sus-
pruebas-de-laboratorio-pdf.pdf

http://www.medigraphic.com/anuncios/pdfs/terres/Cap7.pdf

http://sah.org.ar/docs/1-78-SAH_GUIA2012_Anemia.pdf

4
 Reticulocitos mecanismos mieloproliferativos (Guyton)

Las celulas sanguneas comienzan sus vidas en la medula osea a partir de un solo tipo de celula llamado
celula precursora hematopoyetica pluripotencial, de la cual derivan todas las celulas de la sangre. A
medida que se reproducen estas celulas, una pequea parte de ellas permanece exactamente igual que
las celulas pluripotenciales originales y se queda en la medula osea para mantener el aporte, aunque su
numero disminuye con la edad. Pero la mayora de las celulas reproducidas se diferencia hasta formar
los otros tipos celulares. Las celulas en un estadio intermedio son muy parecidas a las celulas
precursoras pluripotenciales, aunque ya esten comprometidas en una lnea celular en particular y
reciben el nombre de celulas precursoras comprometidas.

Estadios de diferenciacion de los eritrocitos

La primera celula que puede identificarse como perteneciente a la serie
eritroctica es el proeritroblasto. Bajo el estimulo adecuado se forman
grandes numeros de estas celulas a partir de las celulas precursoras
CFU-E.
Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se divide multiples veces
formando finalmente muchos eritrocitos maduros. Las celulas de
primera generacion se llaman eritroblastos basofilos porque se tien
con colorantes basicos; la celula ha acumulado en este momento muy
poca hemoglobina. En las siguientes generaciones las celulas se llenan
de hemoglobina hasta una concentracion de alrededor del 34%, el
nucleo se condensa hasta un tamao pequeo y su resto final se
absorbe o expulsa de la celula. Al mismo tiempo se reabsorbe el reticulo
endoplasmico. La celula en este estadio se llama reticulocito porque
todava contiene una pequea cantidad de material basofilo, que
corresponde a restos de aparato de Golgi, mitocondrias y algunos
organulos citoplasmaticos. Durante el estadio de reticulocito, la celula
pasa de la medula osea a los capilares sanguneos mediante diapedesis
(se exprimen a traves de los poros de la membrana capilar).
El material basofilo restante en el reticulocito desaparece normalmente
en 1-2 das, y la celula es despues un eritrocito maduro. Debido a la corta vida de los reticulocitos, su
con- centracion entre los eritrocitos sanguneos es normalmente algo menor del 1%.

Regulacion de la produccion de eritrocitos: funcion de la eritropoyetina

La masa total de eritrocitos en el sistema circulatorio esta regulada dentro de lmites estrechos, de
manera que: 1) siempre se dispone de un numero adecuado de eritrocitos que transporten suficiente
oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos, aunque 2) las celulas no se hacen tan numerosas como
para impedir el flujo sanguneo.
La oxigenacion tisular es el regulador mas importante de la produccion de eritrocitos. Cualquier
trastorno que reduzca la cantidad de oxgeno transportada a los tejidos aumenta habitualmente la
produccion de eritrocitos. Por tanto, cuando una persona desarrolla una anemia extrema por una
hemorragia o cualquier otro trastorno, la medula osea comienza de inmediato a producir grandes
cantidades de eritrocitos. Ademas, la destruccion de porciones importantes de la medula osea por
cualquier mecanismo, en especial por un tratamiento con rayos X, provoca una hiperplasia de la medula
osea que intenta suplir las demandas de eritrocitos del organismo.
En altitudes muy altas, donde la cantidad de oxgeno en el aire esta muy reducida, se transporta una
cantidad insuficiente de oxgeno a los tejidos, y la produccion de eritrocitos se ve muy aumentada. En

5
este caso, no es la concentracion de eritrocitos en la sangre la que controla su produccion, sino la
cantidad de oxgeno transportado a los tejidos en relacion con la demanda tisular de oxgeno.

La eritropoyetina estimula la produccion de eritrocitos y su formacion aumenta en respuesta a la

hipoxia. El principal estimulo para la produccion de eritrocitos en los estados de escasez de oxgeno es
la eritropoyetina. Si no hay eritropoyetina, la hipoxia tiene poco o ningun efecto estimulador sobre la
produccion de eritrocitos. Pero cuando el sistema de la eritropoyetina es funcional, la hipoxia aumenta
mucho la produccion de eritropoyetina, y esta potencia a su vez la formacion de eritrocitos hasta que se
alivie la hipoxia.

Normalmente, alrededor del 90% de toda la eritropoyetina se forma en los riones; el resto se forma
sobre todo en el hgado.
La hipoxia del tejido renal conduce a niveles tisulares superiores de factor 1 inducible por hipoxia (HIF-
1), que actua como un factor de transcripcion para un gran numero de genes inducibles por hipoxia,
entre ellos el gen de la eritropoyetina. HIF-1 se une a un elemento de respuesta a hipoxia que reside en
el gen de la eritropoyetina, con lo que induce la transcripcion de ARNm y, en ultima instancia, el
aumento de la sntesis de eritropoyetina.
Cuando se extirpan los dos riones en una persona o cuando una nefropatia los destruye, la persona
siempre se hace muy anemica porque el 10% de la eritropoyetina normal formada en otros tejidos
(sobre todo en el hgado) solo consigue formar entre una tercera parte y la mitad de los eritrocitos
necesarios para el organismo.
Efecto de la eritropoyetina en la eritrogenia. Cuando a un animal o a una persona se le coloca en una
atmosfera con poco oxgeno, comienza a formarse eritropoyetina en minutos a horas, y la produccion
maxima tiene lugar en menos de 24h. Pero todava no aparecen eritrocitos nuevos en la sangre
circulante hasta unos 5 das despues. A partir de este hecho, as como de otros estudios, se ha
determinado que el efecto importante de la eritropoyetina es estimular la produccion de
proeritroblastos a partir de las celulas precursoras hematopoyeticas en la medula osea

Eritoblasto (Porth)

Eritropoyesis se refiere a la produccion de eritrocitos. Despues del nacimiento, los globulos rojos se
sintetizan en la medula osea roja. Hasta los 5 aos de edad, casi todos los huesos producen globulos
rojos para satisfacer las necesidades de crecimiento de un nio, tras lo cual la actividad de la medula
osea disminuye de modo gradual. Despues de los 20 aos de edad, la produccion de eritrocitos tiene
lugar principalmente en los huesos membranosos de vertebras, esternon, costillas y pelvis. Con esta
reduccion de actividad, la medula osea es sustituida por medula osea amarilla adiposa.
Los eritrocitos se derivan de celulas precursoras llamadas eritroblastos, que se forman de modo
continuo de las celulas madre pluripotenciales en la medula osea. Los precursores de eritrocitos pasan
por una serie de divisiones, cada una de las cuales produce una celula mas pequea conforme el
desarrollo hacia eritrocitos maduros continua. La sntesis de hemoglobina comienza en la etapa
temprana de eritroblasto y sigue hasta que la celula se convierte en un eritrocito maduro.
Durante su transformacion de normoblasto en reticulocito, el eritrocito acumula hemoglobina
conforme el nucleo se condensa y por ultimo se pierde. El perodo de celula madre a surgimiento del
reticulocito en la circulacion suele tomar alrededor de una semana. La maduracion de reticulocito en
eritrocito lleva casi 24 h a 48 h. Durante este proceso, el globulo rojo pierde sus mitocondrias y
ribosomas, junto con su capacidad para producir hemoglobina y participar en el metabolismo oxidativo.
La mayor parte de eritrocitos en maduracion entra a la sangre como reticulocitos. Alrededor del 1% del
complemento total del cuerpo de eritrocitos se genera en la medula osea cada da y por lo tanto el
recuento de reticulocitos es un ndice de la actividad eritropoyetica de dicha medula.

6
La mayor parte de la eritropoyesis esta gobernada por las necesidades tisulares de oxgeno. El
contenido de oxgeno de la sangre no actua directamente en la medula osea para estimular la
produccion de eritrocitos. Las celulas peritubulares de los riones detectan el contenido reducido de
oxgeno y entonces producen eritropoyetina. En condiciones normales, cerca del 90% de toda la
eritropoyetina es producida por los riones y el restante 10% se forma en el hgado. Aunque la
eritropoyetina es el regulador clave de la eritropoyesis, diversos factores de crecimiento, como el factor
estimulador de colonias de granulocitos (FEC-G), de granulocitos-macrofagos (FEC-(GM) y el factor 1 de
crecimiento similar a insulina (FCI-1), participan en las primeras etapas de la eritropoyesis. La
eritropoyetina actua sobre todo en las etapas posteriores de la eritropoyesis para inducir a las unidades
formadoras de colonias de eritrocitos a proliferar y madurar por la etapa de normoblasto hacia
reticulocitos y eritrocitos maduros. En ausencia de eritropoyetina, como en la insuficiencia renal, la
hipoxia tiene poco o ningun efecto en la produccion de eritrocitos. La eritropoyetina humana puede
producirse mediante tecnologa recombinante de acido
desoxirribonucleico (ADN), principal para tratar anemias.
Como los eritrocitos se liberan hacia la sangre como reticulocitos, el porcentaje de las celulas es mayor
cuando hay un marcado incremento de la produccion de eritrocitos. En algunas formas graves de
anemia, los reticulocitos (casi siempre alrededor del 1%) podran constituir un 30% del recuento total
de eritrocitos. En algunas situaciones, la produccion de globulos rojos es tan acelerada que numerosos
eritroblastos aparecen en la sangre2.

BIBLIOGRAFA
Hall JE. Guyton y Hall Tratado de fisiologa medica. 10th ed. Espaa: ELSEVIER SAUNDERS; 2011.

Porth CM, Grossman S. Fisiopatologa. 9th ed. Espaa: Wolters Kluwer- Lippincott Williams & Wilkins;
2014.

Recuento diferencial de glbulos blancos (Manual de prcticas

UNAM)
El Recuento Diferencial De Leucocitos consiste en reconocer y valorar las proporciones de las distintas
variedades de leucocitos que se observan en sangre periferica, as como las celulas inmaduras que
puedan aparecer en ella.

Gracias al recuento riferencial de leucocitos se pueden observar los leucocitos maduros, inmaduros o
atipicos, si presentan granulaciones toxicas o vacuoalizaciones y s su numero corresponde al recuento
leucocitario.
Como los datos de la formula diferencial se expresan en cifras porcentuales; por ejemplo, al contar 100
celulas leucocitarias si se encuentran aumentados los linfocitos se observaran disminuidos
proporcionalmente los segmentados y esta disminucion puede no ser real.
El numero total de leucocitos se deben de reportar las cifras relativas en forma absoluta, es decir, por
mm3.

Alteracin morfolgica de los glbulos blancos (Balcells la clnica

y el laboratorio)
Granulocitos

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 Granulaciones toxicas: presencia de granulaciones que se tien de manera pronunciada. Se asocian
con procesos infecciosos, carcinomatosis o quemaduras.
Desgranulacion: escasez de granulaciones citoplasmaticas. Se puede observar en hemopatias graves,
leucemias, sndromes mielodisplasicos y mieloproliferativos cronicos.
Anomala de Alder-Reilly: presencia de granulaciones groseras que se tien de un color violeta. Suelen
asociarse con mucopolisacaridosis.
Bastones de Auer: estructuras azurofilas en forma de bastoncillo. Se
observan principalmente en celulas blasticas y promielocitos en la
leucemia promieloctica.
Anomala de Pelger-Huet: escasa segmentacion nuclear, por lo cual el
nucleo queda reducido a una banda o dos segmentos. Se da en la anomala congenita del mismo
nombre. Es posible encontrar formas seudo-Pelger en infecciones, sndromes mielodisplasicos y
mieloproliferativos, anemia aplasica, anemia megaloblastica y leucemias mieloblasticas.
Hipersegmentacion nuclear: presencia de cuatro o mas segmentos. Se asocia con anemia
megaloblastica (junto con gigantismo celular), anemia secundaria a enfermedad renal y sndromes
mielodisplasicos.

Linfocitos
Granulacion citoplasmatica: presencia de granulacion mas o menos grosera en el citoplasma
linfocitario. Hallazgo inespecfico que sugiere activacion del linfocito, por ejemplo en infecciones virales.
Tambien se da en algunos sndromes linfoproliferativos.
Virocito: linfocito de tamao aumentado, con citoplasma basofilo y nucleo con presencia de uno o
varios nucleolos. Se observa en infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa.
Hendidura nuclear: presencia de una banda fina que recorre el nucleo y le da una apariencia de grano
de cafe. Se observa en algunos sndromes linfoproliferativos.
Tricolinfocito: prolongaciones citoplasmaticas a modo de pelos o seudopodos. Se observan en la
tricoleucemia.
Celula de Sezary: linfocito con nucleo cerebriforme. Caracterstico de la mucosis fungoide y del
sndrome de Sezary.
Sombras de Gumprecht: restos nucleares de linfocitos rotos al realizar la extension de la sangre
periferica. Tpicas de la leucemia linfatica cronica.

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 Frotis sanguneo (nparangaricutiro.gob,mx)
El frotis de sangre es un examen de sangre que da informacion acerca del numero y forma de las celulas
sanguneas.

Imagenes de todas las celulas en frotis:

http://www.nparangaricutiro.gob.mx/Libros/Atlas.de.Hematologia.Celulas.Sanguineas.pdf

Coagulacin (Balcells la clnica y el laboratorio =pgs 21-34 del

documento=)
Pruebas fucionales plaquetarias

-Tiempo de hemorragia

Sirve para valorar alteraciones funcionales en la hemostasia primaria (arbol vascular y funcion
plaquetaria). Se puede realizar de dos formas distintas. El metodo de Duke consiste en la realizacion de
una incision de 2 mm de longitud en el lobulo de la oreja, recogiendose en un papel de filtro las gotas
de sangre que caen hasta que se detiene la hemorragia. Se considera normal hasta 5 min.
El metodo de Ivy, algo mas reproducible, consiste en una incision de 1 cm de largo y 1 mm de
profundidad en la cara anterior del antebrazo, aplicando mediante un esfingomanometro una presion
constante de 40 mmHg. El tiempo de hemorragia normal en este caso es inferior a 9-10 min.
El tiempo de hemorragia esta alargado en las trombocitopenias, tromboci- topatias congenitas (p. ej., la
tromboastenia de Glanzmann) y adquiridas (tras consumo de farmacos con accion antiagregante),
enfermedad de von Willebrand y cualquier otra alteracion de la hemostasia primaria.
Sin embargo, la realizacion del tiempo de hemorragia se ha visto sus tituida en los ultimos aos por la
realizacion de un test de funcion plaque- taria mediante el autoanalizador PFA-100, que resulta mas
rapido y mas reproducible.

-Test de funcion plaquetaria

El test de funcion plaquetaria (PFA) consiste en hacer atravesar sangre total a traves de dos discos que
contienen diversos agonistas plaquetarios (colageno- epinefrina y colageno-ADP). El aparato mide el
tiempo que tarda en cerrarse el orificio interno del disco (tiempo de obturacion). Los valores normales
son < 160 s para colageno-epinefrina y < 125 s para el disco con colageno-ADP. El test PFA se alarga en
casos de trombocitopenias o trombopatias. As, resulta caracterstica la prolongacion del tiempo de
obturacion con colageno-epinefrina en pacientes que consumen acido acetilsaliclico u otros
antiinflamatorios no esteroideos, mientras que la prolongacion del tiempo de obturacion con colageno-
ADP se observa en pacientes que estan consumiendo antiagregantes inhibidores del ADP (clopidogrel,
dipiridamol), as como en la enfermedad de von Willebrand.
Dada la posibilidad de objetivar la existencia de accion antiagregante, esta prueba puede ser de utilidad
a la hora de plantearse la realizacion de algun procedimiento invasivo o alguna ciruga en pacientes que
hayan tomado algun tipo de medicacion con posible accion antiagregante plaquetaria. Esta prueba no
resulta valorable si la cifra de plaquetas es inferior a 100.000/(ul.
Por otra parte, no se recomienda la utilizacion del PFA para la identificacion de pacientes con resistencia
a la accion antiagregante del acido acetilsaliclico o de tienopiridinas (clopidogrel).

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-Agregacion plaquetaria

Esta prueba se basa en la observacion de las variaciones de la densidad optica de un plasma rico en
plaquetas, agitado constantemente en presencia de ADP y otros inductores de la agregacion
plaquetaria, como adrenalina, colageno o acido araquidonico.
Existe una relacion entre la disminucion de la densidad optica y la agregacion plaquetaria. Se puede
registrar una curva indicativa del curso de este proceso. Se consideran como normales valores
alrededor del 75% del obtenido tras calibrar la curva con plasma rico en plaquetas y desplaquetizado (la
diferencia entre uno y otro es del 100%).
La agregacion plaquetaria se encuentra disminuida tanto en trombopatias congenitas (Glanzmann,
defectos de la liberacion plaquetaria) como en adqui ridas (farmacos, uremia, etc.).

-Adhesividad plaquetaria

Las diversas tecnicas consisten en dejar contactar durante cierto tiempo la sangre sobre una superficie
de microesferas de vidrio, y realizar recuentos de plaquetas antes y despues del contacto. Las pruebas
que miden la interaccion entre las plaquetas y el subendotelio vascular mediante sistemas de perfusion
continua ex vivo resultan mas fidedignas.
Por lo general, la retencion de plaquetas en un individuo normal, con amplias variaciones, es de un
50%. Nuevamente, la adhesividad plaquetaria puede verse disminuida en las trombopatias tanto
congenitas como adquiridas.

Pruebas de coagulacion

-Tiempo de coagulacion
Prueba poco sensible e inespecfica que consiste en medir el tiempo que tarda en coagularse una
muestra de sangre colocada en un tubo limpio. El valor normal es de 5 a 11 min. Se encuentra alargado
en las coagulopatias por deficiencia de algun factor, en caso de presencia de anticoagulantes o en
coagulopatias por consumo.

-Retraccion del coagulo

Al poco tiempo de formarse un coagulo (10-15 min), este comienza a re traerse por expulsion del suero;
la retraccion total es a las 3 h. Normalmente, el volumen del coagulo retrado en relacion con el suero
exprimido representa alrededor del 55% del volumen inicial de la sangre extrada.
La retraccion depende fundamentalmente de las plaquetas, tanto su numero como la funcionalidad.
Con cifras de plaquetas circulantes inferiores a 100.000/uI se comienza a observar alteraciones en la
retraccion del coagulo. Otros factores que influyen en menor medida son las concentraciones de
fibrinogeno, el factor XIII de la coagulacion (que estabiliza la malla de fibrina) y la masa eritrocitaria. En
caso de hipofibrinogenemia o poliglobulias, la malla de fibrina no es lo suficientemente fuerte para
abarcar todos los eritrocitos, y la retraccion del coagulo es escasa.

-Tiempo de protrombina
Es la determinacion del tiempo de coagulacion del plasma citratado, tras la adicion de un exceso de
tromboplastina tisular y calcio. Sirve para medir la va extrnseca de la coagulacion, as como la va
comun. El resultado de la prueba se puede expresar en porcentaje o en segundos. Es el tiempo que se
utiliza para monitorizar el efecto de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K

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(acenocumarol, warfarina), calculando una razon normalizada internacional (INR) en funcion del tipo de
tromboplastina utilizada.
El tiempo de protrombina se encuentra prolongado en casos de deficiencias congenitas o adquiridas de
los factores VII, V, X, protrombina o fibrinogeno (por deficit de vitamina K, enfermedades hepaticas,
tratamiento con algunos anticoagulantes orales, hiperconsumo), as como en el caso de inhibidores
frente algun factor de la coagulacion de la va extrnseca o de la va comun.

-Tiempo de tromboplastina parcial activada (cefalina-caoln)

Consiste en medir el tiempo de coagulacion del plasma citratado, en contacto con calcio y fosfolpidos
(cefalina). Mide la va intrnseca de la coagulacion y la va comun, y es util para valorar la actividad
global de todos los factores de la coagulacion, excepto el VII y el XIII. Resulta especialmente sensible
para los defectos de los factores VIII y IX. Ademas, es la prueba que se emplea para monitorizar la
anticoagulacion con heparina no fraccionada.
Las heparinas de bajo peso molecular no requieren, en principio, seguimiento de laboratorio, ya que se
ajustan segun el peso del paciente y no modifican el tiempo de tromboplastina parcial activada. En
algunos casos concretos (pacientes obesos, embarazadas, insuficiencia renal), puede estar indicado
controlar el efecto anticoagulante del tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Para ello se
determina la actividad antifactor Xa (existen kits comerciales). La muestra debe extraerse 4 h despues
de la administracion de la heparina de bajo peso molecular. El rango de valores que indica una
anticoagulacion adecuada es 0,8-1,2 U/ml.

-Tiempo de trombina
Mide el tiempo que tarda en aparecer el coagulo tras la adicion de trombina al plasma citratado. Sirve,
por tanto, para valorar el paso final de la coagula cion: la fibrinoformacion. Esta prolongado en caso de
hipofibrinogenemias o disfibrinogenemias, hiperfibrinolisis, o en caso de presencia de inhibidores con
accion antitrombina (p. ej., la heparina o las hirudinas).
Para descartar la existencia de inhibidores resulta util la realizacion de un tiempo de reptilase, que es
similar al anterior, pero empleando en lugar de trombina un veneno de serpiente que genera fibrina a
partir del fibrinogeno de forma directa y no se afecta por la presencia de inhibidores con accion anti
trombina, como la heparina.
Una variante del tiempo de trombina, el tiempo de trombina diluido, es la prueba de eleccion para la
monitorizacion del efecto anticoagulante de dabigatran (un nuevo anticoagulante oral con accion
inhibitoria directa de la trombina) en aquellos casos en los que este indicada (aunque, en general, los
nuevos anticoagulantes orales de accion directa no requieren monitorizacion de laboratorio).

-Fibrinogeno
Las concentraciones de fibrinogeno plasmatico se pueden cuantificar mediante metodos
coagulometricos (empleando trombina) o inmunologicos. Los valores normales oscilan entre 150 y 350
mg/dl.
Generalmente, tiene mas interes clnico la disminucion que el aumento de los valores de fibrinogeno.
Este se comporta como un reactante de fase aguda y aumenta sus cifras en cuadros inflamatorios.
Tambien tiene un papel como marcador de riesgo vascular.
La disminucion de los valores de fibrinogeno estimados mediante un metodo coagulometrico indica la
existencia de una hipofibrinogenemia (congenita o adquirida) o una disfibrinogenemia. Para distinguir
una de otra, habra que realizar una determinacion antigenica del fibrinogeno. En las
hipofibrinogenemias, los valores de fibrinogeno antigenico se encuentran disminuidos, mien tras que
en las disfibrinogenemias puras, los valores antigenicos son normales.

-Pruebas de incubacion con plasma normal

11
Cuando nos encontramos ante un paciente con prolongacion del tiempo de protrombina o del tiempo
de tromboplastina parcial activada, el siguiente paso es la repeticion de la prueba alterada tras incubar
el plasma del paciente con plasma normal (generalmente a una concentracion 1:1) a 37 C durante 30
min.
Si el tiempo prolongado se corrige tras la incubacion, indica la existencia de una deficiencia de alguno
de los factores de la coagulacion evaluados por dicha prueba.
Por el contrario, si persiste la alteracion tras la incubacion, lo mas probable es que exista un inhibidor
circulante de la coagulacion, bien frente a algun factor especfico (p. ej., frente al factor VIII en los
cuadros de hemofilia adquirida) o global (p. ej., el anticoagulante lupico).

-Dosificacion de factores de la coagulacion

La actividad de los factores de la coagulacion se realiza mediante las pruebas del tiempo de
protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial activada, comparando los resultados obtenidos
empleando el plasma problema y mezclas de este con plasmas deficitarios de un determinado factor
que se quiere estudiar.
Las deficiencias de los factores de la coagulacion pueden ser congenitas (hemofilia A, hemofilia B,
deficit congenito de factor VII, etc.) o adquiridas (fallo hepatico, deficiencia de vitamina K, por consumo
excesivo).

-Pruebas de evaluacion de la fibrinolisis

Lisis de las euglobulinas (test de von Kaulla)
Es una prueba global para medir la actividad fibrinoltica. Consiste en medir el tiempo que tarda el
plasma del paciente en destruir fibrina ya constituida. Normalmente el tiempo es superior a las 2 h.
Cuando este tiempo es inferior, indica activacion de la fibrinolisis, si bien se trata de una prueba
bastante inespecfica.

-Dimero D
Se forma por accion de la plasmina sobre la fibrina estabilizada por el fac tor XIII. Se puede realizar
mediante particulas de latex o por ELISA.
Los valores normales dependen de los diferentes metodos de determinacion empleados. Las
concentraciones de dmero D estan aumentadas en procesos fibrinolticos secundarios, pero estan
ausentes en la hiperfibrinolisis primaria.
En los ultimos aos ha existido un creciente interes en la utilizacion del dmero D como marcador de
hipercoagulabilidad; es una herramienta mas en los algoritmos diagnosticos del tromboembolismo
venoso. En este caso, su utilidad se deriva de su alto valor predictivo negativo.

-Productos de degradacion del fibrinogeno

Generalmente existe una cantidad insignificante de los productos de degra dacion del fibrinogeno (PDF)
(< 10 (ig/ml). Su elevacion indica un aumento de la actividad fibrinoltica en la sangre. Se trata de una
prueba sensible, pero poco especfica, dado que identifica tambien fibrinogeno y fibrina no degradados.
Los PDF aumentan tanto en la hiperfibrinolisis primaria como en la secundaria (CID, tromboembolismo
venoso, neoplasias, cirrosis hepatica, infarto agudo de miocardio, accidentes obstetricos).

-Cuantificacion de los componentes del sistema fibrinoltico

Se puede realizar la determinacion de la actividad funcional (mediante sus tratos cromogenicos), as
como de los valores antigenicos del plasminogeno y de diversos activadores e inhibidores de la
fibrinolisis (PAI-1, alfa2-antiplasmina, t-PA). Estas pruebas suelen valorarse en conjunto. As, una diatesis
hemorragica puede deberse a una hiperfibrinolisis, mientras que una hipofibrinolisis (p. ej., por
aumento de las concentraciones de PAI-1) puede asociarse con la aparicion de clnica trombotica.

12
-Factores determinantes de diatesis protrombotica
El tromboembolismo venoso es un trastorno episodico de etiologa multi- factorial, resultado de la
concurrencia de diferentes factores de riesgo tanto congenitos como adquiridos. En los ultimos aos se
han identificado diversas alteraciones biologicas implicadas en la tendencia a padecer trombosis
venosas (trombofilia venosa).

-Deficiencia de inhibidores naturales: antitrombina, protena C y protena S

La antitrombina es una glucoprotena de sntesis hepatica, que ejerce una importante funcion como
regulador fisiologico de la formacion de fibrina, mediante la inactivacion de la trombina y otras enzimas
de la coagulacion (especialmente el factor Xa). Dicha funcion inhibitoria se ve especialmente
potenciada en presencia de proteoglucanos de la pared vascular y de heparina. La prevalencia de la
deficiencia congenita de antitrombina en la poblacion general es baja, y oscila entre el 0,02 y el 0,3%,
mientras que se aproxima al 1% en pacientes con TEV. La transmision de la deficiencia de antitrombina
es generalmente autosomica dominante, y la mayora de los afectados son heterocigotos, con valores
de antitrombina entre el 40 y el 70%; son muy raros los casos de homocigotos. La existencia de una
deficiencia de antitrombina multiplica por 50 el riesgo de trombosis frente a los individuos sin esta
deficiencia. Se distinguen dos tipos de deficiencia de antitrombina: tipo I y tipo II. El tipo I se caracteriza
por un descenso tanto de la actividad funcional como de los niveles antigenicos, como consecuencia de
una disminucion en la sntesis de la protena. El tipo II se caracteriza por una disminucion en la actividad
funcional con normalidad de los niveles antigenicos.
La protena C es una glucoprotena vitamina K dependiente de sntesis hepatica. La protena C se activa
por el complejo trombina-trombomodulina en la superficie endotelial y degrada proteolticamente los
factores Va y VIIIa, con la protena S como cofactor. La prevalencia del deficit de protena C en la
poblacion general oscila entre el 1:200 y 1:700, y en pacientes con trombosis venosa no seleccionados
es del 3%. El deficit de protena C se asocia con una elevacion del riesgo de trombosis entre dos y seis
veces. Desde el punto de vista fenotipico, se pueden distinguir dos tipos de deficiencia de protena C: el
tipo I, caracterizado por un descenso tanto en la actividad funcional como en los valores antigenicos; y
el tipo II, en el que la baja actividad funcional con trasta con valores antigenicos normales como
expresion de la existencia de una molecula anormal. La deficiencia de protena C se transmite,
generalmente, de modo autosomico dominante.
La protena S es el principal cofactor de la protena C activada. Es una glu coprotena vitamina K
dependiente de sntesis predominantemente hepatica y endotelial. La protena S circula en forma libre
en un 40%, y el resto circula unida a la fraccion C4b del complemento, siendo esta fraccion inactiva
como cofactor de la protena C. La prevalencia de la deficiencia de protena S en la poblacion general no
se conoce con exactitud, mientras que en pacientes con trombosis no seleccionados es del 1-2%. Se
distinguen tres tipos distintos de deficit de protena S: el tipo I, caracterizado por disminucion de la
concentracion antigenica de protena S total y libre, y disminucion de la actividad funcional; el tipo II,
con valores antigenicos normales de protena S total y libre, y disminucion de la actividad funcional; y el
tipo III, caracterizado por valores normales de protena S antigenica total y disminucion tanto de la
protena S libre como de la actividad funcional. Los defectos moleculares res ponsables de la deficiencia
de protena S son muy variados, y la transmision suele ser autosomica dominante.

-Factor V Leidett
En 1993 se describio el fenomeno de la resistencia a la protena C activada (RPCA) estudiando el plasma
de pacientes con historia personal y familiar de TEV. En algunos de estos pacientes, el tiempo de
tromboplastina parcial activada se alargaba menos tras la adicion de PCA que en los sujetos normales.
Un ao mas tarde se demostro que la alteracion responsable del 90% de los casos de RPCA es una
sustitucion del aminoacido 506 de la molecula del factor V (glutamina en lugar de arginina). Esta

13
sustitucion es consecuencia de una mutacion puntual (G por A) en el nucleotido 1691 del gen del factor
V, mutacion que fue denominada factor V Leiden
El factor V Leiden es la causa mas frecuente de trombofilia hereditaria en nuestro medio. La PCA
inactiva al factor Va mediante una proteolisis ordenada, rompiendo secuencialmente los enlaces en
posicion Arg 506, Arg 306 y Arg 679. La sustitucion de Arg por Glu en la posicion 506 condiciona una
resistencia a la accion proteoltica de la PCA. Dado que el gen del factor V se localiza en el cromosoma
1, la transmision del factor V Leiden es de caracter autosomico dominante. La prevalencia del factor V
Leiden vara considerablemente en funcion de la raza, frecuente en la caucasica (2-7%), y ausente en la
raza negra africana o en Extremo Oriente. La presencia del factor V Leiden aumenta el riesgo de
padecer tromboembolia venosa de tres a cinco veces en heterocigotos; el riesgo es mucho mayor en el
caso de homocigotos para la mutacion. Se ha observado un efecto sinergico sobre el riesgo de
trombosis en el caso de la asociacion del factor V Leiden con otros factores de riesgo congenitos, como
la mutacion G20210A de la pro trombina, y adquiridos, como el consumo de anticonceptivos orales.
Esta ultima asociacion aumenta el riesgo de TEV hasta 30 veces con respecto a la poblacion general.
El diagnostico del factor V Leiden y la mutacion G20210A de la protrombina se realiza a partir del
analisis del ADN mediante tecnicas basadas en la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR). En la
actualidad, con las tecnicas de PCR en tiempo real, es posible obtener el diagnostico en pocas horas.

-Mutacion G20210A de la protrombina

Esta mutacion, descrita por primera vez en 1996, consiste en la sustitucion (G por A) del nucleotido
20210 del gen de la protrombina, que se encuentra en la region 3' no traducida. La variante 20210A se
ha asociado con la presencia de mayores cantidades de protrombina (molecula precursora de la
trombina, molecula clave en el balance hemostatico) en plasma, que pueden ser res ponsables de un
aumento del riesgo trombotico, aunque el mecanismo exacto aun no ha sido completamente aclarado.
En cualquier caso, los portadores heterocigotos de la mutacion tienen un riesgo de padecer un episodio
de TEV tres veces mayor que los no portadores. La prevalencia de la mutacion vara nuevamente en
funcion de la raza y origen geografico, y oscila entre el 0,5 y el 4%, mientras que en los pacientes con
TEV es del 5-18%.

-Hiperhomocisteinemia
La homocistena es un producto intermedio del metabolismo de la metionina, y se ha demostrado que
incrementos leves-moderados en sus valores plasmaticos constituyen un factor de riesgo trombotico.
La hiperhomocisteinemia moderada (> 15 umol/l) aumenta dos veces el riesgo de trombosis venosa. El
mecanismo por el que la hiperhomocisteinemia contribuye al riesgo trombotico no ha sido del todo
aclarado, aunque se ha descrito una accion citotoxica sobre el endotelio vascular. Es posible encontrar
concentraciones plasmaticas elevadas de homocistena en aproximadamente el 5% de la poblacion
general. Dichas concentraciones estan influenciadas por factores tanto ambientales como geneticos.
Dentro de los ambientales, el mas importante es la deficiencia de folatos y vitaminas B6o
B12(cofactores en el metabolismo de homocistena). Entre los factores geneticos destaca un
polimorfismo genetico en una enzima que participa en el metabolismo de la metionina:
metilentetrahidrofolato reduc- tasa (MTHFR). Una mutacion puntual (C por T) en el nucleotido 677 del
gen de la MTHFR se traduce en un cambio de alanina por valina en el aminoacido 223, y esta
sustitucion condiciona una termolabilidad de la enzima, de forma que, a 37 C, su actividad es un 50%
menor que la de la variante normal. No esta claro que esta variante de la MTHFR constituya por s
misma un factor de riesgo trombotico.

-Valores plasmaticos de factores de la coagulacion

El valor elevado de factor VIII coagulante es otro factor de riesgo de TEV y de recurrencia trombotica.
Por otra parte, tambien los valores elevados de otros factores de la coagulacion, como el fibrinogeno, el
factor IX, el factor XI o el factor inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (TAFI), parecen

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asociarse a un aumento del riesgo de TEV. El problema para la valoracion de los niveles plasmaticos de
factores de la coagulacion como marcadores de hipercoagulabilidad es la ausencia de puntos de corte
uniformes y suficientemente validados, ademas de la importante variabilidad en el tiempo que se
puede observar en una misma persona.

-Resistencia a la PCA no asociada al factor V Leiden

Aunque la causa mas frecuente de RPCA es la presencia del factor V Leiden, en ocasiones es posible
encontrarnos ante un paciente con RPCA en ausencia de dicha mutacion. Esta RPCA no causada por el
factor V Leiden puede ser de origen genetico o adquirido. El origen genetico se ha sugerido por la
existencia de familias con RPCA sin factor V Leiden, y por la descripcion de otras variantes geneticas
causantes de RPCA, como el haplotipo HR2 del factor V, si bien la importancia clnica de estas variantes
parece ser menor que la del factor V Leiden.
Entre las causas adquiridas de RPCA, las mejor conocidas son el embarazo, el consumo de
anticonceptivos orales o algunos tumores. La presencia de RPCA en ausencia de factor V Leiden se
asocia tambien a un aumento del riesgo de TEV.

-Anticuerpos antifosfolpido
Los anticuerpos antifosfolpido son autoanticuerpos dirigidos frente al complejo formado por
fosfolpidos anionicos y determinadas protenas. Existen diversos anticuerpos antifosfolpido en funcion
de su reactividad frente a diferentes fosfolpidos. En el laboratorio pueden detectarse como anticuerpos
anticardiolipina (dirigidos frente al complejo cardiolipina-beta2-glucoprotena I) o con la positividad del
anticoagulante lupico, que interfiere con las pruebas de coagulacion de laboratorio in vitro
dependientes de fosfolpidos.
El sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza por la asociacion de episo dios tromboticos (tanto
arteriales como venosos), abortos de repeticion, trom- bocitopenia y presencia de anticuerpos
antifosfolpido. Se distingue entre SAF primario y secundario, este ultimo cuando se asocia con otras
enfermedades, la mas frecuente el lupus eritematoso sistemico. La presencia de anticuerpos
antifosfolpido, independientemente de la existencia o no de patologa asociada, supone un aumento
del riesgo de trombosis. En nuestro pas, aproximadamente el 5% de los pacientes diagnosticados de
trombosis venosa tiene anticuerpos antifosfolpido, mientras que solo estan presentes en el 1-2% de la
poblacion sana.
Para establecer la positividad del anticoagulante lupico se requiere la prolon gacion de un tiempo de
coagulacion dependiente de fosfolpidos (el mas usado es la prueba del veneno de vbora Russel
diluido), ausencia de normalizacion tras la incubacion con plasma normal (se confirma la presencia de
un inhibidor) y demostracion de que el inhibidor es dependiente de fosfolpido mediante la adicion de
un exceso de fosfolpidos. La cuantificacion de los anticuerpos anti-beta2-glucoprotena y
anticardiolipina se puede realizar mediante metodos comerciales.

BIBLIOGRAFA

http://dentizta.ccadet.unam.mx/Instrumenta/contenido/practicas/biometriahematica/recuentoleuc
ocitos.htm

Prieto Valtuea JM, Yuste Ara JR. Balcells La clnica y el Laboratorio. 22nd ed. Espaa: ELSEVIER; 2015.

[ CITATION Bay15 \l 3082 ]

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Bibliografa
x
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2. Porth CM, Grossman S. Fisiopatologa. 9th ed. Espaa: Wolters Kluwer- Lippincott
Williams & Wilkins; 2014.
3. Hall JE. Guyton y Hall Tratado de fisiologa medica. 10th ed. Espaa: ELSEVIER
SAUNDERS; 2011.
4. Prieto Valtuea JM, Yuste Ara JR. Balcells La clnica y el Laboratorio. 22nd ed. Espaa:
ELSEVIER; 2015.
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