Kab. Lumajang INSTRUMEN AUDIT Unit : TATA KELOLA PUSKESMAS (SARANA PRASARANA) Auditor : Tanggal :
No. KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA DILAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
AUDIT YA TIDAK 211 Apakah dilakukan analisis terhadap pendirian puskesmas (berdasarkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan kesehatan) 2114 Apakah ada bukti izin operasional puskesmas yang masih berlaku 212 Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan yang permanen, atau bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain 2123 Apakah bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat 2131 Apakah bangunan puskesmas mempunyai ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan yang disediakan? 2132 Apakah tata ruang puskesmas memperhatikan kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan ?apakah tersedia Denah puskesmas? 2133 Apakah bangunan & tata ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang disabilitas, anak-anak & usia lanjut 2141 Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai kebutuhan (sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, system tata udara, system pencahayaan, pencegahan & penanggulangan kebakaran, kendaraan puskesmas keliling, pagar, selasar, rumah dinas kesehatan, dan prasarana lain sesuai kebutuhan) 2142 Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana puskesmas, adakah bukti, hasil monitoring dan tindak lanjutnya 2151 Apakah tersedia peralatan medis &non medis sesuai jenis pelayanan yang 2612 disediakan? Apakah ada daftar sarana & prasarana puskesmas? 2152 Apakah ada jadwal pemeliharaan & pelaksanaan terhadap peralatan medis dan 2613 non medis, adakah bukti, hasil monitoring & tindak lanjutnya? 2619/10 Apakah ada program pemeliharaan sarpras puskesmas & bukti pelaksanaannya? Adakah dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris? 2156 Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, adakah penjadwalan & pelaksanaannya 2157 Apakah ada peralatan medis & non medis yang memerlukan izin, apakah masih berlaku 261 Adakah SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola barang? 2616 Adakah SK penanggung jawab kebersihan lingkungan & program kerja 2618 kebersihan lingkungan? Adakah bukti pelaksanaannya? Adakah SK penanggung jawab program kerja perawatan kendaraan, adakah bukti pelaksanaannya?