Nomor : lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan mendapatkan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung Raya
Cq.Kabid PSDMK Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung Raya
di-
PURUK CAHU

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF KURNIAWAN, Amd.Kep

Tempat/ tanggal lahir : Malang, 17 Maret 1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Malang (UMM)
Nomor Ijazah : 011/2005
Tahun lulus : 2005
Kompetensi : Perawat
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
Perawat

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP sebanyak 2 lembar

2. Rekomendasi dari Ketua Organisasi PPNI Kabupaten Murung Raya.
3. Rekomendasi Lokasi Praktek dari Kelapa Puskesmas.
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
5. Foto Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir sebanyak 2 lembar
6. Fotocopy STR
7. Pas Photo berwarna latar belakang merah ukuran 4X6 = sebanyak 3 lembar ,

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tumbang Lahung, .... November 2016

Pemohon,

ARIF KURNIAWAN, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Bina Praja No. (0528) 31897 Puruk Cahu 73911 Kal-Teng .

PERSYARATAN PEMBUATAN SIP (SURAT IZIN PRAKTEK)

TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS

1. Surat Permohonan

2. Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar

3. Rekomendasi dari Ketua Organisasi Profesi (Ketua PPNI) Kab MURA

4. Rekomendasi Lokasi Praktek dari Kepala Puskesmas

5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

6. Fotocopyt Ijazah

7. Denah Tempat/ Alamat Praktek

8. Pas foto Berwarna Merah Ukuran 4X6 sebanyak 3 lembar

Kabid PSDMK

ETTI PANIA,S.Si,.Apt
NIP.19790108 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSKESMAS TUMBANG LAHUNG
Jl.Temanggung Jadam No. 142 Rt. IV '(0528) ...... Fax (0528)31...Kode Pos. 73971 TUMBANG LAHUNG

LAMPIRAN : Surat Rekomendasi Lokasi Praktek

ATAS NAMA : Arif Kurniawan, Amd.Kep
Alamat : Jalan Rukun Damai
RT/RW : 02 / -
Desa/ Kelurahan : Tumbang Salio
Kecamatan : Permata Intan

Denah Tempat/ Alamat Praktek

Jl. Bujang Rempang (RT.03)

S
u
n
g
a
i
Jl. Reformasi ( RT.01)
B
a
k
a
TEMPAT n
LOKASI Jl. Rukun damai
o
PRAKTEK (RT.02)
n

Tumbang Lahung, November 2016

Yang Membuat Denah Lokasi,

dr. VIDI GANDA WISNU PUTRA

NIP. 19810815 201001 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSKESMAS TUMBANG LAHUNG
Jl.Temanggung Jadam No. 142 Rt. IV '(0528) ...... Fax (0528)31...Kode Pos. 73971 TUMBANG LAHUNG
 SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. VIDI GANDA WISNU PUTRA

NIP : 19810815 201001 1 017
Pangkat/ Golongan : Penata III/c
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Tumbang Lahung

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : ARIF KURNIAWAN, Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 17 Maret 1984
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Alamat : Jl. Rukun Damai Rt. 02 Tumbang Salio

Bahwa yang bersangkutan diberikan Rekomendasi Lokasi Praktek di Desa/ Kelurahan

Tumbang Salio Kecamatan Permata Intan Kabupaten Murung Raya.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Lahung,.... November 2016

Pimpinan Puskesmas Tumbang Lahung

dr. VIDI GANDA WISNU PUTRA

NIP. 19810815 201001 1 017