Original
FJ. Silvestre, J. Requeni, JM. Sim
Materiales hemostticos en ciruga oral
Francisco J. Silvestre Resumen
Juan Requeni
El paciente con riesgo de sangrado alto representa un problema a la
Juan M. Sim hora de realizar cualquier tratamiento quirrgico bucal. En este tra-
bajo revisamos los mecanismos bsicos de la hemostasia, as como
Unidad de las pruebas principales de laboratorio para controlarla. Tambin se
Estomatologa presentan los principales mtodos y materiales para evitar el sangra-
del Hospital do a nivel local y su utilizacin en la clnica odontolgica.
Universitario Palabras clave: Coagulacin. Sangrado. Hemostticos locales.
Doctor Peset
de Valencia
Summary
Departamento
de Estomatologa The patient with high risk of bleeding can be a problem to perform
de la Universidad any surgical dental treatment. In this work, we review the basic
de Valencia mechanisms of hemostasis and also the main laboratory tests to
control it. Otherwise, the main materials and methods to prevent the
bleeding at local areas are also exposed, as well as their uses in
dentistry.
Key words: Coagulation. Bleeding. Local hemostatics.
Introduccin
En odontologa el paciente que presenta alteraciones en
la hemostasia puede representar un serio riesgo mdico
a la hora de realizar un tratamiento dental de carcter
quirrgico. El paciente puede tener tendencia al sangrado
por padecer trastornos hereditarios o adquiridos de los
mecanismos que mantienen la hemostasia; sin embargo,
esta situacin tambin puede producirse por estar to-
mando frmacos que alteran el normal funcionamiento
de estos mecanismos, como ciertos antiinflamatorios,
anticoagulantes o antiagregantes.
Los mecanismos de la hemostasia son un conjunto de
procesos que provocan la interrupcin de la hemorragia
de un vaso sanguneo lesionado mediante factores
vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada
por los mecanismos reguladores que limitan la acumula-
cin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin. Las
alteraciones de la hemostasia pueden provocar por de-
fecto hemorragias persistentes y por exceso trombosis1.
Correspondencia: Para el control adecuado de la hemorragia es necesario
Francisco Javier Silvestre que los vasos sanguneos sean normales, que exista un
Clnica Odontolgica nmero suficiente de plaquetas funcionales y que los
Universitaria mecanismos de la coagulacin estn correctamente; ade-
Gasc Oliag, 1 ms el cogulo debe destruirse una vez cumplida su fun-
46008 Valencia cin por el sistema fibrinoltico1.
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Tras la lesin de un vaso sanguneo se ponen en marcha
una serie de procesos complejos que comienzan por la
llamada fase vascular. En esta fase se produce una
vasoconstriccin en la zona lesionada; tambin hay una
retraccin de las arterias seccionadas y el aumento de
sangre extravasada hace que crezca la presin
extravascular colapsando los vasos de la zona2.
La disrupcin del endotelio lesionado deja expuestas la
membrana basal y el colgeno subendotelial. Esto ltimo
har que comiencen los procesos de adhesin y agrega-
cin plaquetar con la liberacin de adenosin difosfato
(ADP), as como la coagulacin por la liberacin de
tromboplastina tisular. Las plaquetas tienen la funcin
de formar un tapn plaquetario3. Son fragmentos celula-
res de citoplasma de los megacariocitos con una vida
media circulante de entre 9 y 12 das. Un tercio se en-
cuentra en reserva en la microcirculacin y en el bazo. Su
estructura se divide en 3 reas, que son: la zona perifrica,
con sus receptores que sirven para la recepcin y trasmi-
sin de estmulos, una zona de citoesqueleto, formada
por microtbulos y filamentos, y un rea de organelas
con grnulos, sistema tubular denso, lisosomas y
mitocondrias.
En la periferia de las plaquetas se encuentran receptores
para el llamado factor de Von Willebrand (glicoprotena
Ib), el fibringeno y la fibronectina (glicoprotenas IIb y
IIIa), para el ADP, la trombina, adrenalina y serotonina.
En la porcin fosfolipdica de la membrana plasmtica
contiene factor V y VIII de la coagulacin, el factor
plaquetario 3 (FP3) y el factor plaquetario 4 (FP4). La
zona de orgnulos contiene grnulos densos (ADP), gr-
nulos alfa (FP4 y factor de crecimiento), prostaglandinas
(tromboxano) y puede secretar calcio4.
Al quedar en contacto en el rea vascular lesionada las
superficies subendoteliales y las plaquetas, se producir
la adhesin de stas a esas superficies y entre ellas. El
ADP liberado por las clulas endoteliales daadas inicia
la adhesin y la agregacin plaquetar y cuando las
plaquetas liberan su secrecin se produce una segunda
ola de agregacin. Un producto necesario para que esto
se inicie ser el tromboxano y para su activacin es nece-
saria la enzima ciclooxigenasa5.
Para la estabilizacin del tapn plaquetario ser necesa-
ria la fase de la coagulacin, donde intervendrn prote-
nas sanguneas, plaquetas, lpidos e iones. La trombina

se genera en la superficie de las plaquetas y provocar
que el fibringeno fijado en esa superficie se convierta en
fibrina. La coagulacin tiene 2 vas de inicio, la llamada
va intrnseca y la va extrnseca.
La va extrnseca es la ms rpida y se pone en marcha
tras la liberacin de tromboplastina tisular por los
tejidos lesionados activando el factor VII. La va intrn-
seca se inicia por la activacin del factor XII en la zona
lesionada, que a su vez activa el factor XI, ste el IX y el
VIII. Tanto el factor VII de la va extrnseca como el VIII
de la va intrnseca confluyen en la activacin del fac-
tor X, que inicia una va comn. Esto llevar a la acti-
vacin de los factores IV y V, que, junto a los fosfolpidos
de las plaquetas, producen la conversin de la
protrombina a trombina, induciendo la transforma-
cin del fibringeno en monmeros de fibrina, que for-
marn un polmero de fibrina con puentes de hidrge-
no y estabilizar el tapn plaquetario (cogulo de
fibrina). Adems, el factor XIII se combinar con el
calcio y facilitar una serie de uniones covalentes que
estabilizarn ms el cogulo6.
As mismo, el cogulo, una vez cumplida su funcin,
tender a autodestruirse por la fibrinolisis a travs del
plasmingeno, que se activar en plasmina desestruc-
turando el polmero de fibrina.
En resumen, en la coagulacin, un sustrato proteico de
fibringeno (factor I) pasar a fibrina, que formar un
polmero mediante una serie de cofactores, enzimas, pro-
tenas de contacto y protenas protrombina.
Pruebas de laboratorio para el control
de la hemostasia
Las pruebas de laboratorio que podemos utilizar habi-
tualmente en ciruga oral para detectar problemas en la
hemostasia son pocas, pero suficientes para que evalue-
mos cada una de las fases de la hemostasia7.
El tiempo de hemorragia (TH)
Puede determinarse con un manguito de presin inflado
sobre la parte superior del brazo, con una presin de 40
mm de Hg, que hace que los tapones hemostticos se
mantengan contra una presin retrgrada cuando se hace
una incisin de 6x1 mm sobre el antebrazo. Se va absor-
biendo la sangre hacia el margen de un papel de filtro a
intervalos de 30 segundos, hasta que se detiene la hemo-
rragia. El lmite superior normal es hasta 7 minutos. El
tiempo de hemorragia se alarga por trombocitopenia o
alteraciones de la funcin plaquetar, en la enfermedad de
Von Willebrand (EvW) y en pacientes que toman aspirina
o AINES durante 5-7 das.
El recuento de plaquetas
La cantidad de plaquetas circulantes debe mantenerse en
el intervalo de 140.000 a 400.000/mm3. Valora la fase
plaquetar de la hemostasia y pueden aparecer signos
Materiales hemostticos en ciruga oral
hemorrgicos en recuentos inferiores a las 50.000/mm3.
El fracaso en la produccin, el secuestro esplnico, el
aumento de su destruccin o utilizacin, as como su
dilucin, pueden originar trombocitopenia.
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
Esta prueba detecta anomalas de la coagulacin san-
gunea activadas por la exposicin del plasma a una
superficie de carga negativa, reflejando la capacidad de
la sangre a coagularse en el interior de los vasos san-
guneos en la zona lesionada. Se utiliza para medir las
vas intrnseca y comn de la coagulacin. El intervalo
normal estar entre 25 y 35 segundos segn el labora-
torio.
El TTP es sensible a las deficiencias del 30-40% de
todos los factores de la coagulacin, salvo de los facto-
res VII y XIII. La heparina prolonga el TTP y suele em-
plearse esta prueba para el control del tratamiento
heparnico. Estar alargado en la hemofilia, en pacien-
tes con hepatopata y en situaciones de fibrinolisis exce-
siva.
El tiempo de protrombina (TP)
Se halla por recalcificacin del plasma en presencia de
una concentracin elevada de un reactivo del factor tisular
(tromboplastina tisular). Detectar anomalas de los fac-
tores V, VII, X, protrombina y fibringeno, reflejando la
capacidad de la sangre vertida por los vasos lesionados
para coagularse. El TP normal suele estar en el intervalo
entre 10 y 15 segundos, segn el reactivo del factor tisular
que se utilice.
Valora la va extrnseca y comn de la coagulacin. Es
til para investigar alteraciones de la coagulacin en di-
versas enfermedades adquiridas, como una deficiencia
de vitamina K, una hepatopata, en la coagulacin
intravascular diseminada (CID) o para el control del tra-
tamiento con anticoagulantes orales. Aunque esto ltimo
muchos laboratorios lo expresan segn la razn norma-
lizada internacional (INR- International Normalized
Ratio). Fue introducida por la OMS para estandarizar el
control del tratamiento anticoagulante a nivel internacio-
nal. El INR es la relacin existente entre el TP del paciente
y el TP control elevado a la potencia del ndice de sensi-
bilidad internacional (ISI) que se determina comparando
cada reactivo con la tromboplastina de la OMS. INR=
(TP paciente/TP control) ISI. El INR normal estar entre
0,9 y 1,1.
El tiempo de trombina (TT)
Se utiliza para detectar de forma especfica alteraciones
que afectan la reaccin trombina-fibringeno como
heparina, productos de la degradacin de la fibrina de
gran tamao y anomalas cualitativas del fibringeno.
Valora la capacidad del fibringeno para formar un co-
gulo inicial. Es bastante sensible para detectar alteracio-
nes de la fibrinolisis. El intervalo normal estar entre 9 y
13 segundos.
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FJ. Silvestre, J. Requeni, JM. Sim
Materiales para el control de la
hemostasia
La evaluacin y el control del sangrado en la clnica
odontolgica representan un reto debido a la emergencia
que pueden suponer sus consecuencias. En cualquier caso
se deber realizar una buena anamnesis, buscando an-
tecedentes personales o familiares que hagan sospechar
de un trastorno de la hemostasia antes de comenzar cual-
quier tipo de tratamiento odontolgico cruento. Tambin,
deberemos conocer los procesos sistmicos que puede
padecer el paciente para saber si tiene alterados los me-
canismos de la hemostasia. As pues, habr que valorar
muy bien a pacientes con antecedentes de hemopatas u
otros procesos que puedan afectar a la medula sea, con
antecedentes de hepatopata crnica que pueden afectar
la sntesis de las protenas que intervienen en el proceso
de coagulacin o que puedan presentar trombocitopenia.
Se deber realizar una buena exploracin del paciente en
busca de indicios que hagan sospechar algn problema
de sangrado8,9.
Ante un sangrado profuso despus de una extraccin
dental o de cualquier otro procedimiento quirrgico oral,
lo primero que deberemos realizar es controlar la hemo-
rragia por medio de medidas a nivel local.
Entre las medidas de carcter local para controlar el
sangrado bucal estn los mtodos fsicos que en general
se aplican para controlar las hemorragias en ciruga.
Entre ellos estn las tcnicas mecnicas, como el uso de
la presin intensa y prolongada, comprimiendo con al-
gn apsito la zona hemorrgica. Si se trata de un vaso
importante se realiza la ligadura del mismo. Si es una
zona ms amplia se sutura o se comprimen los tejidos.
La cera de hueso se emplea cuando el sangrado es en
sbana a travs de mltiples vasos de pequeo calibre
intraseos, aunque en ocasiones tambin puede compri-
mirse el hueso directamente mediante un golpe con un
objeto romo, en una zona concreta, para evitar la peque-
a hemorragia10. La cera de hueso es un producto no
absorbible compuesto en un 88% de cera de abejas y un
12% de isopropil palmitato. A nivel histolgico se ha
comprobado que la reparacin sea se ve limitada por
este material, pudiendo producir inflamacin por reac-
cin a cuerpo extrao e incluso facilitando la infeccin.
Se ha demostrado que dificulta la osteognesis y no de-
bera ser utilizada cuando deseamos una rpida regene-
racin sea. Se ha desarrollado una nueva cera de hueso
elaborada por polmeros acuosos considerada como
reabsorbible, aunque tambin se han producido estas
reacciones a cuerpo extrao por lo que es importante
comprobar el haber removido toda la cera colocada en el
rea quirrgica.
Tambin ha sido empleado como material hemosttico
de carcter mecnico el sulfato clcico, obstruyendo los
pequeos vasos abiertos en el hueso. Suele reabsorberse
tras unas 3 semanas y se presenta en forma de polvo y
lquido que al mezclarse forman una masa que se aplica
contra el hueso sangrante.
As mismo, tendremos mtodos trmicos como la aplica-
cin de fro localmente, favoreciendo la vasoconstriccin
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de la zona y evitando no slo la salida de sangre sino el
edema. Tambin se usan habitualmente mtodos elctri-
cos, como el electrocauterio o ltimamente el lser CO2.
Se pueden emplear mtodos o productos qumicos que
pueden actuar de astringentes-estpticos como el cloruro
de aluminio, el sulfato ferrico o el cido tnico. Producen
la precipitacin de protenas y por lo tanto una obstruc-
cin mecnica a la hemorragia de los vasos sanguneos
lesionados aunque ltimamente la tendencia es a no uti-
lizarlos. S que es ms usada la produccin de
vasoconstriccin en el rea de trabajo quirrgico con
epinefrina (vasoconstrictor) para disminuir el aporte de
sangre11 .
Entre los materiales hemostticos tpicos que van a fa-
vorecer, como su nombre indica, la produccin de
hemostasia, est la gelatina absorbible, que puede pre-
sentarse en forma de polvo, lminas o esponja. Es inso-
luble en agua, pero se humedece en una solucin estril
de cloruro sdico o de trombina, antes de su insercin en
la zona sangrante. Suele formar un tapn que favorece la
coagulacin, aunque podra, en situaciones desfavora-
bles, facilitar la infeccin del alvolo. Se absorbe en po-
cos das. Se ha usado en pacientes que toman agentes
antitrombticos 12.
La trombina tpica deriva de protenas bovinas y facilita
directa y rpidamente la conversin del fibringeno en
fibrina. El colgeno absorbible deriva de colgeno bovi-
no purificado y liofilizado. Se presenta en lminas, que
se cortan segn el tamao que necesitemos y se
posicionan sobre la zona sangrante en hemorragias le-
ves o moderadas, comprimiendo encima unos 2-5 minu-
tos13. El colgeno hemosttico microfibrilar se presenta
estril, seco, insoluble en agua y con consistencia fibrosa.
Su mecanismo es atrapar las plaquetas en su estructura,
favoreciendo la adhesin14.
La esponja de fibrina se obtiene de la fraccin I de Cohn,
coagulando luego el fibringeno con la adicin de
trombina, en forma de esponja slida y secando ms
tarde el producto a la temperatura de la coagulacin al
vaco. La esponja de fibrina favorece la coagulacin como
una superficie extraa junto con el aporte de trombina15,16.
La celulosa oxidada es una forma de algodn que se
hace absorbible porque est especialmente tratada me-
diante la oxidacin con dixido de nitrgeno. Al estar en
contacto con la sangre se expande y se adhiere a las
superficies de los tejidos, comportndose como un co-
gulo artificial. Slo debe emplearse para controlar la zona
sangrante y no como un apsito sobre las heridas, por-
que retrasara la reparacin dificultando la reepitelizacin.
Se puede aplicar fibrina autloga en forma de gel; no es
txica ni tiene efectos colaterales. Se adhiere rpidamen-
te a la zona sangrante y facilita la formacin del cogulo.
Se suele colocar encima de la zona de la incisin una vez
repuesto el colgajo y suturada la herida17.
La celulosa oxidada y regenerada es una sustancia est-
ril preparada por la oxidacin de alfa-celulosa
(oxicelulosa) y como elemento base tiene el cido
polianhidroglucurnico. Posee un pH de 3 a 4, aunque
su modo de accin es ms bien fsico. Inicialmente acta
 Materiales hemostticos en ciruga oral

como barrera para la sangre, aunque se transforma en
una masa pegajosa que funciona como tapn o cogulo
artificial. Puede retrasar la cicatrizacin, por lo que tam-
poco debera colocarse en mucha cantidad presionada
en el fondo de los alvolos tras una extraccin dental.
Tiene un mayor efecto hemosttico cuando se coloca
seca18-20.
Las partculas esfricas microporosas constituyen un
nuevo material que se extrae de una planta y se manipula
tecnolgicamente para obtener un polmero formado por
micropartculas esfricas de igual tamao y muy poro-
sas, que se degradan biolgicamente de forma rpida.
Una vez utilizado el producto no produce efectos adver-
sos ni reaccin a cuerpo extrao. Este nuevo material ha
sido usado entre otras en ciruga heptica y vascular. Se
aplica en polvo sobre la zona sangrante y se mezcla con
la sangre; encima se aplica una gasa a presin durante
unos minutos. Su mecanismo de accin se basa en que al
colocarlo se produce una gran absorcin del fluido del
plasma y se concentran en esa rea protenas como la
trombina y el fibringeno, entre otras, y elementos formes
como las plaquetas, favoreciendo por tanto los mecanis-
mos hemostticos21.
El cianocrilato se utiliza como pegamento o adhesivo
tisular, aunque tambin favorece las condiciones
hemostticas. Es biocompatible, bacteriosttico y
biodegradable. Se aplica en la zona de sangrado ayu-
dando a formar un tapn que favorece la hemostasia,
teniendo la ventaja de polimerizar en presencia de san-
gre22.
En las tcnicas para el control de la hemostasia a nivel
local, se suele utilizar sobre la zona sangrante una gasa
embebida en un antifibrinoltico tipo cido aminocaproico
o cido tranexmico11. Ambos son derivados sintticos
de la lisina, siendo el cido tranexmico el ms utilizado,
por tener mayor potencia y vida media. Su efecto prima-
rio es inhibir la fibrinolisis y estabilizar al cogulo; sin
embargo, no activa la coagulacin ni genera trombina.

Tabla 1.
Material Presentacin Caractersticas Indicaciones
Materiales que pueden ser
Colgeno absorbible Esponjas de colgeno Reabsorbibles. Sangrado medio moderado. utilizados para hemostasia en
Controlan la hemorragia en 2-5 minutos. Postextraccin odontologa, as como sus
Puede ir suturada, grapada caractersticas ms importantes.
o empaquetada en el alvolo.
Gelatina absorbible Compresas dentales, Reabsorbibles e insolubles. Postextraccin
esponjas y polvo de gelatina Pueden ser usadas con trombina
para acelerar la hemostasia.
Se absorben en 3-5 das.
Esponjas de fibrina Esponjas Slidas. Empaquetar en el alvolo y
Favorece la coagulacin con el suturar tras extraccin
aporte de trombina.
cido tranexmico Enjuagues Inhibe la activacin del plasmingeno. Presionamos con gasa
Buena hemostasia. impregnada del material en el
alvolo
Celulosa oxidada Malla de celulosa (textil) Rpida hemostasia. Suturado o introducido
regenerada En 24-48 horas se vuelve gelatinoso (sin presin) en el alvolo
(podemos dejarlo o retirarlo)
Colgeno hemosttico Polvo o lminas con Seco e insoluble.
microfibrilar aplicadores Despus de unos minutos removerlo. Sangrado de moderado a
Eficacia hemosttica severo.
Trombina tpica Solucin salina Convierten fibringeno en fibrina. En sangrados severos
Fibrina autloga Gel No txica. Se coloca encima de la incisin
Adhesiva, rpido sellado. una vez suturada
Se prepara horas antes de la intervencin.
Se reabsorbe en varios das.
Cianocrilato Gel Adhesivo tisular y hemosttico. Se coloca dentro y sobre la
Bacteriosttico, biocompatible herida
y biodegradable.
Hemostasia inmediata.
Buena cicatrizacin.
Fcil aplicacin, polimeriza en
presencia de sangre.
Partculas esfricas Polvo Reabsorbibles. Se coloca en zonas que sangran
micro porosas Hemostasia inmediata. abundantemente como polvo y
posteriormente se presiona con
una gasa

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FJ. Silvestre, J. Requeni, JM. Sim
Para finalizar y a modo de resumen, en la Tabla 1 se
presentan los principales materiales que pueden ser uti-
lizados para hemostasia en odontologa, as como sus
caractersticas ms importantes.
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