ANAMNESE FACIAL

NOME:_______________________________________________________________________
TELEFONE: _________________________ IDADE APARENTE:________ IDADE:________
ESTADO CIVIL:____________________ PROFISSO______________
DATA DA CONSULTA___/___/___

QUEIXA PRINCIPAL:

DADOS ESPECIFICOS

RAA/ORIGEM:
INGESTO DE GUA:
HBITOS ALIMENTARES:
TRATAMENTO ESTTICO ANTERIOR?
J USOU CIDOS NA PELE? QUAL (IS):
TERAPUTICAS EM CURSO?
USA LENTES DE CONTATO?
ATIVIDADE FSICA? QUAL (IS):
HORAS DE SONO:
TABAGISTA:
ETILISTA:
EXPOSIO SOLAR OU BRONZEAMENTO ARTIFICIAL RECENTEMENTE?
DADOS CLNICOS

CIRURGIAS? QUAL (IS) E DATA?

DOENA NEUROLGICA? QUAL?
DOENA CARDACA? MARCAPASSO?
HIPERTIREOIDISMO? HIPOTIREOIDISMO?
DOENA HEPATICA?
DIABETES?
ALERGIAS? A QUE?
DERMATITES?
EST TOMANDO MEDICAMENTO? QUAL (IS):
TEM ALTERES HORMONAIS?
PRESENA DE PRTESES METLICAS? ONDE:
GRAVIDEZ?
TUMOR BENIGNO?
TUMOR MALIGNO?
COSTUMA TOMAR SOL FREQUENTEMENTE?
CARACTERIZAO SUMRIA DA PELE

TIPO DE PELE: ( )NORMAL ( )SECA ( )OLEOSA ( )MISTA ( )ACNEICA ( )SENSVEL

TEXTURA DA PELE: ( )LISA ( )SATURADA ( )ASPERA ( )FINA ( )GROSSA
GRAU DE OLEOSIDADE: ( )EQUILIBRADO ( )AUMENTADO ( )EXCESSIVO
STIO: ( )IMPERCEPTVEIS ( )DILATADOS
INVOLUO CUTNEA: ( )LINHAS ( )SULCOS ( )RUGAS ( )FLACIDEZ - PTOSE
( )OLHEIRAS ( )ELASTOSE ( )COLAGENOSE ( )DESVITALIZAO
( )CERATOSE ACTINICA
DISCROMIA: ( )ACROMIA ( )HIPERCROMIA ( )HIPOCROMIA ( )EFLIDES
TRICOSE: ( )HIPERTRICOSE ( )FOLICULITE ( )HIRSUTISMO
VASCULARIZAO: ( )TELANGIECTSIAS ( )ROSCEAS ( )COUPEROSE ( )TENDNCIA A
HERPES

COSMTICOS EM USO/RECENTEMENTE:

INDICAO DO TRATAMENTO:

Responsabilizo-me pelo questionrio e autorizo a realizao do(s) procedimentos descritos

acima, afirmado serem verdicas todas as informaes fornecidas.

Fico ciente de que as sesses no desmarcadas com antecedncia sero dadas como
realizadas.

Data___/___/___

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Cliente

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PROFISSIONAL ESTTA