CASO CAMA.

SALA.
HOSPITAL.

DERECHOS RESERVADOS F.A.N. 2010 ANAMNESIS NUTRICIONAL

1. DATOS PERSONALES
FECHA NOMBRE................ EDAD..AOS SEXO M F
SERV. BAS. AGUA POT. NO SI LUZ NO SI ALCAN. NO SI OCUPACIN. PROCEDENCIA.
RESIDENCIA.
2. DATOS CLNICOS
MOTIVO DE CONSULTA.
..
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS..
..
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
...
DIAGNOSTICO PRELIMINAR.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO...
.
TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO.
HABITOS DE VIDA FUMA NO SI N/DIA BEB. ALCOHOLICAS NO SI VOL/DIA.. ACT. FISICA NO SI MIN/DIA..
OBSERVACIONES ALIMENTO FRECUENCIA CANT PREPARACIN
LACTEOS
3. RECORDATORIO DE 24 HORAS Y FRECUENCIA ALIMENTARIA Leche E D
Queso
Yogurt
TIEMPO DE COMIDA ALIMENTO MED. CANTIDAD Huevo E C Y
CASERA CARNES
ROJAS
POLLO
PESCADO
CORDERO
VISCERAS
FRUTAS

SECAS
DESECADAS
VEGETALES

CEREALES
Arroz
Fideo
Quinua
Trigo
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS.... Smola

.
Pan
ANLISIS QUMICO: Cals.. Galletas

Prot/g.Grasas/g.
TUBERCULOS
HC/g...........
Papa
Camote
yuca

INTERPRETACIN
LEGUMBRES
ACEITE
Mantequilla
AZUCAR
Mermelada
Gaseosas
AGUA
DERECHOS RESERVADOS F.A.N. 2010 EVALUACIN NUTRICIONAL

HOSPITAL..SALAN* DE CAMAFECHA DE INGRESO / / /

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NombreSexo M F EdadPeso Habitual.
Diagnstico definitivo
Tratamiento Farmacolgico..
II. DATOS ANTROPOMTRICOS III.DATOS LABORATORIALES

FECHA / / / / / / / / FECHA / / / / / /
PESO ACTUAL
ERITROCITOS
PESO
ANTERIOR Hb

TALLA Ht
LEUCOCITOS
I.M.C.
LINFOCITOS
P.I.
ALBMINA
P.P.I.
P.P. Pre-albmina

P.P.P. GLICEMIA

KG DE SP COLESTEROL
HDL
P.U.
LDL
P.P.U
CREATININA
P.B.
C.M.B. NUS

PERMETROS

IV. SIGNOS CLNICOS

CABELLO OJOS LABIOS ENCIAS LENGUA PIEL NEUROPSIQUICO

Ralo Xerosis Lesin angular Escorbuto Plida Hiperqueratinosis Folicular Aptico
Seco Mancha Bitot Queilosis Hipertrofia Espalda Abdomen Irritable
desprendible Atrof. Pap. Brazos Msculos Deprimido

OBS.

V. DIAGNSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL

VI. OBSERVACIONES
DERECHOS RESERVADOS F.A.N. 2010 TRATAMIENTO Y MONITOREO NUTRICIONAL

NombreSexo M F EdadPeso Habitual.

Diagnstico definitivo
Tratamiento Farmacolgico..
BASES FISIOPATOLGICAS

I. OBJETIVOS NUTRICIONALES III. ESTRATEGIAS NUTRICIONALES

IV. PRESCRIPCIN DIETOTERPICA / /

NUTRIENTE % CALORIAS GRAMOS Kg/peso VITAMINAS MINERALES

PROTEINAS
GRASAS
CARBOHIDRATOS
V.C.T.

/ / /
NUTRIENTE % CALORIAS GRAMOS Kg/peso VITAMINAS MINERALES
PROTEINAS
GRASAS
CARBOHIDRATOS
V.C.T.

/ / /
NUTRIENTE % CALORIAS GRAMOS Kg/peso VITAMINAS MINERALES
PROTEINAS
GRASAS
CARBOHIDRATOS
V.C.T.

Carac. Fsicas / / / / / / Carac. Qumicas / / / / / /

Consistencia Sabor
Temperatura Purinas
Volumen Lactosa
Fibra Ac. Orgnicos
Distribucin