GASTROENTERITIS POR NORVOVIRUS

El agente Norwalk fue el primer virus que se identific como causante de gastroenteritis en
humanos. Los norovirus se reconocen ahora como la principal causa de epidemias de
gastroenteritis y una causa importante de gastroenteritis espordica tanto en nios como en
adultos. Aunque la gastroenteritis por norovirus es generalmente leve y de corta duracin, la
enfermedad puede ser grave y a veces fatal entre las poblaciones vulnerables ( nios pequeos y
ancianos ).
En los Estados Unidos, ms del 90% de los brotes de gastroenteritis para los cuales la causa no
pudo identificarse previamente pueden ahora atribuirse a este virus. La comprensin de la
naturaleza de la inmunidad al norovirus es un determinante clave para futuras mejoras en el control
y la prevencin de esta infeccin viral.

CARACTERSTICAS Y EVOLUCIN DE NOROVIRUS

Antes de 1993, los norovirus se diagnosticaron mediante microscopa electrnica en muestras

fecales. Se describieron en la literatura en base a su forma ( virus pequeos, redondos,
estructurados ) o por su similitud con el agente de Norwalk ( virus de tipo Norwalk) y se
nombraron segn la ubicacin en la que se encontraron (por ejemplo, Norwalk, OH; Hawaii, y
Snow Mountain, CO).

Una vez secuenciado el genoma del virus de Norwalk ; el cual revel ser un ARN nico de cadena
positiva de aproximadamente 7,7 kb de tamao, encerrado en un revestimiento proteico no
envuelto con distintas depresiones en forma de copa; lo cual lo coloc en un nuevo gnero ( en la
familia Caliciviridae; nombre que deriva del griego del cliz, que significa taza). Se clasifico la
diversidad de los norovirus sobre la base de sus secuencias en tres genogrupos: (GI, GII y GIV).

La gran diversidad de cepas se atribuye tanto a la acumulacin de mutaciones puntuales

asociadas a la replicacin del ARN propenso a errores ya la recombinacin entre dos virus
relacionados. A pesar de esta diversidad, en los ltimos aos slo unas pocas cepas,
principalmente las del genogrupo II y II.4, son responsables de la mayora de los casos y brotes. Y
son las cepas ms comunes en todo el mundo.

En los ltimos 20 aos, con la acumulacin de mutaciones especialmente en el dominio P2, han
evolucionado los patrones de unin de los antgenos del histo-grupo sanguneo en diferentes
norovirus GII.4., lo cual apoya la teora de que la evolucin del noroviruse ha sido impulsado por la
inmunidad de la poblacin, este resultado es un patrn de evolucin de poca, como el de la
gripe .La aparicin de variantes de norovirus reemplazan las cepas previamente dominantes y
causan nuevas epidemias en todo el mundo.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Una vez conocida la secuencia de norovirus, un ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa
(RT-PCR) basado en la transcripcin reversa molecular (RT-PCR) se convirti en el mtodo de
referencia para detectar norovirus en muestras fecales, agua y alimento.

Para hacer adaptaciones para la gran diversidad de cepas, se requiere elaborar un cctel de
cebadores para RT-PCR, y se requiere una coleccin de anticuerpos reactivos cruzados para
inmunoensayos. Los inmunoensayos comerciales que ahora estn disponibles en Europa y Japn
para detectar antgenos en las heces son muy especficos pero menos sensibles, por lo que se han
utilizado para diagnosticar brotes en los que se prueban mltiples muestras.

A medida que las tecnologas de diagnstico evolucionan, la RT-PCR est siendo reemplazada por
RT-PCR en tiempo real, que puede ser ms sensible y rpida y, cuando se utiliza con una sonda
Taqman, proporciona confirmacin y cuantificacin en un nico ensayo.

EPIDEMIOLOGA Y TRANSMISIN

En los Estados Unidos, ms del 90% de los brotes que pueden atribuirse al norovirus involucran a
personas de todas las edades, y de gran variedad de entornos (por ejemplo, hogares de ancianos,
salas de hospital, guarderas, cruceros, restaurantes) . Dentro de los grupos de alto riesgo se
encuentran los nios pequeos, ancianos, viajeros, soldados y pacientes que estn
inmunocomprometidos o han recibido trasplantes de rganos.

Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas de las Infecciones por Norovirus.

Se cree que los humanos son el nico husped para el norovirus . La diseminacin fecal-oral es el
principal modo de transmisin, aunque los vmitos infecciosos tambin pueden desempear un
papel importante en su transmisin, existen varias caractersticas de los norovirus que facilitan su
propagacin.

En primer lugar, la dosis infecciosa baja (aproximadamente 18 a 1000 partculas virales); En

segundo lugar, el desprendimiento viral precede al inicio de la enfermedad hasta en un 30% de
las personas expuestas y puede continuar tiempo despus de la enfermedad, aumentando el
riesgo potencial de propagacin secundaria; En tercer lugar, el virus puede soportar una amplia
gama de temperaturas (desde la congelacin a 60 C) y persistir en las superficies del medio
ambiente, en el agua recreativa y el agua potable, y en una variedad de alimentos, incluyendo
ostras crudas y frutas y verduras que son regadas con Aguas residuales y se comen sin cocer.

Finalmente, el genoma del norovirus experimenta fcilmente una mutacin que causa cambio
antignico y recombinacin, lo que, a su vez, resulta en la evolucin de nuevas cepas capaces de
infectar huspedes susceptibles.
El papel clave del norovirus se mostr en el Estudio de la Enfermedad Intestinal Infecciosa en
Inglaterra; sin embargo, las infecciones por norovirus tambin parecen ser comunes en India y
Per. Estos datos muestran que los norovirus son una causa comn de diarrea que conduce a
hospitalizaciones y visitas a la clnica en adultos y quizs la segunda causa ms comn de diarrea
(despus de rotavirus) que conduce a la hospitalizacin de nios menores de 5 aos de edad.

Una comparacin de las secuencias de norovirus recogidas en todo el mundo a lo largo de una
dcada ha llevado a la sorprendente conclusin de que una nueva cepa pandmica emerge cada 2
a 4 aos. La emergencia mundial de cepas comunes plantea cuestiones de salud pblica sobre la
propagacin de cepas pandmicas, que pueden ocurrir a travs de vehculos comunes como los
alimentos vendidos internacionalmente o por contacto persona a persona cuando los viajeros
portan el virus.

CARACTERSTICAS CLNICAS

En estudios con voluntarios, las infecciones por norovirus causan diarrea en algunos de los que
estn expuestos y vomito en otros.Y son asintomticos aproximadamente un tercio de los
voluntarios.

Despus de un perodo de incubacin de 10 a 51 horas, la enfermedad a menudo comienza con

vmitos, seguido de calambres abdominales, fiebre, diarrea acuosa, y otros sntomas
constitucionales tales como dolor de cabeza, escalofros y mialgias. La enfermedad normalmente
dura de 2 a 3 das, pero puede durar ms de 4 a 6 das en brotes nosocomiales y en nios menores
de 11 aos.

El virus puede ser eliminado en ttulos bajos por hasta 8 semanas en personas previamente sanas
Y durante ms de un ao en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos que han sido
trasplantados. Informes recientes han sugerido posibles asociaciones de infeccin por norovirus
con enterocolitis necrotizante en recin nacidos, convulsiones benignas en lactantes y
exacerbaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes peditricos.

PATOGENIA

Gran parte de nuestra comprensin de la patognesis de las infecciones por norovirus y de su

susceptibilidad e inmunidad a ellas proviene de datos de ms de 1000 voluntarios que han
participado en estudios. Las muestras de biopsia yeyunal proximal de voluntarios enfermos
mostraron un ensanchamiento y embotado de las vellosidades intestinales, hiperplasia de clulas
de cripta, vacuolizacin citoplasmtica e infiltracin de clulas polimorfonucleares y
mononucleares en la lmina propia con la mucosa intacta.

La actividad enzimtica (fosfatasa alcalina, sacarasa y trehalasa) en el borde del cepillo del
intestino delgado disminuye, dando como resultado una moderada absorcin de esteatorrea y
transicin de carbohidratos La secrecin gstrica de cido clorhdrico, pepsina y factor intrnseco
se ha asociado con estos cambios histolgicos.
SOSCEPTIBILIDAD DE HOST

Los norovirus reconocen los antgenos del histo-grupo sanguneo de manera especfica de
acuerdo a la cepa. Estos son carbohidratos complejos ( oligosacridos ligados a protenas o
lpidos) que residen en el epitelio de los tractos digestivos y estn presentes como oligosacridos
libres en saliva y leche.

Las 3 principales familias de antgenos del grupo histo-sanguneo ABO - la, Lewis, y las familias -
secretoras estn implicados en la unin norovirus.

Se conocen al menos ocho patrones de especificidad diferentes de antgenos de histo-grupo

sanguneo. Dada la diversidad de cepas de norovirus, las personas que son resistentes a una cepa
pueden ser susceptibles a otra. El efecto de los polimorfismos en los genes receptores es similar a
la asociacin establecida de polimorfismos en el receptor de quimiocina CCR5 con resistencia a la
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) .

INMUNIDAD

La enfermedad por norovirus puede ocurrir en todas las edades; Por lo tanto, los adultos siguen en
riesgo ya sea debido a la inmunidad dbil o debido a la tremenda diversidad de cepas que no
protegen en cruz. En un estudio temprano de la inmunidad a la infeccin por norovirus, algunos
voluntarios que se enfermaron despus de estar expuestos al virus tuvieron inmunidad parcial a la
enfermedad al reanudarse 6 a 14 semanas ms tarde pero perdieron la inmunidad despus de 2 a
3 aos.

PREVENCIN Y CONTROL

La prevencin de brotes de norovirus ha sido extremadamente desafiante porque los brotes que
comienzan con una sola exposicin comn a la comida o al agua contaminada se pueden esparcir
rpidamente por contacto de persona a persona. El rastreo y la investigacin del brote requieren
segregar los primeros casos de casos secundarios en los que el modo de transmisin puede ser
diferente del de los primeros casos.

El conocimiento de la secuencia especfica de la epidemia puede vincular casos a una exposicin

comn como Ostiones Crudos o alimentos contaminados. Y se puede monitorear su evolucin a
medida que el brote se propaga e identificar cepas individuales asociadas con una transmisin
prolongada.

Los esfuerzos actuales de control, tienen como objetivo limitar la exposicin a alimentos
contaminados, como ha sido el caso de frambuesas y ostras, o contaminados por manipuladores
de alimentos. Se recomienda que no se permita que los manipuladores de alimentos enfermos
permanezcan en el trabajo y que se imponga estricta higiene personal entre los manipuladores de
alimentos.
Prevencin de la propagacin secundaria del virus a travs del contacto persona a persona y de las
superficies contaminadas del medio ambiente es clave para detener la continuacin de brotes
como los que se producen en las salas de hospitales ya bordo de los cruceros. La aplicacin de la
higiene personal, el uso de precauciones entricas y la descontaminacin de las superficies
ambientales pueden ayudar.

VACUNAS

Los grupos destinatarios de dicha vacuna podran incluir a los lactantes (como parte de su
programa rutinario de vacunacin infantil), los ancianos, los manipuladores de alimentos, el
personal militar, los viajeros, los trabajadores de la salud y los asistentes de guarderas. Adems,
dado que los norovirus son infecciones universales entre los nios y posiblemente la segunda
causa ms frecuente de diarrea severa en el mundo en desarrollo, las vacunas podran
desempear un papel clave en programas destinados a reducir la mortalidad infantil y controlar
las enfermedades diarreicas.

Los estudios preclnicos han demostrado que las partculas similares a virus administradas a
ratones como vacunas parenterales, orales o intranasales son altamente inmunognicas. Sin
embargo, persisten muchos retos para desarrollar vacunas de norovirus, incluyendo una
comprensin incompleta de los correlatos inmunitarios de proteccin, la falta de buena inmunidad
a largo plazo y proteccin heterotpica contra cepas antignicamente distintas y la existencia de
mltiples tipos genticos y antignicos de virus.

Dada la continua y rpida evolucin del virus, podra ser necesario un proceso anual de seleccin
de cepas, similar al del virus de la influenza, para que coincida con la vacuna con las cepas de
norovirus circulantes.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la gastroenteritis por norovirus, como el de otras enfermedades diarreicas, es la

rehidratacin oral con lquidos y electrolitos, si el paciente est alerta y puede beber, o con
lquidos intravenosos, si el vmito y la deshidratacin son graves.

Aunque todava no se han desarrollado agentes antivirales, se conocen las estructuras

cristalogrficas de rayos X de la polimerasa viral y las proteasas, as como el sitio de unin de los
antgenos del histo-grupo sanguneo en partculas, y stas proporcionan objetivos potenciales para
el desarrollo de frmacos.

Los interferones y la ribavirina inhiben eficazmente la replicacin del virus de Norwalk .Sin
embargo, su valor teraputico potencial necesita ser evaluado ms a fondo. Entre los pacientes
que reciben terapia inmunosupresora, se ha sugerido la administracin de inmunoglobulina
humana hiperinmune parenteral u oral, pero esta terapia nunca se ha estudiado en un ensayo
clnico.