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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA A SEPSE


PROTOCOLO CLNICO PEDITRICO

Atendimento ao paciente peditrico com sepse, sepse grave e choque sptico

1. Consideraes

Esse protocolo baseado nas recomendaes internacionais vigentes, a saber,


Surviving Sepsis Campaign1, American College of Critical Care Medicine2 e as
definies para sepse da Society of Critical Care Medicine e da World Federation of
Pediatric Intensive and Critical Care Societies3. Nesse documento foram mantidas as
denominaes sepse e sepse grave, haja vista no haver ainda modificao das
definies para pediatria. O atendimento gerenciado a sepse peditrica aqui descrito
visa orientar a conduo no atendimento em unidades de urgncia/emergncia,
unidades regulares de internao e unidades de terapia intensiva (UTI) peditricas, e
se aplica a populao na faixa de 1 ms at 18 anos. No entanto, cada instituio
deve definir, de acordo com a rotina institucional, se o tratamento de adolescentes e
jovens adultos segue o protocolo peditrico ou o de adultos.
Este protocolo aborda a sepse peditrica de acordo com as faixas etrias descritas
no quadro 1.

Quadro 1 - Faixas etrias peditricas abordadas no protocolo


Classificao Idade
Lactente 1 ms a 1 ano
Pr-escolar >1 a 5 anos
Escolar >5 a 12 anos
Adolescente e adulto jovem >12 a < 18 anos

A importncia da implementao de protocolos gerenciados se deve elevada


prevalncia, elevada taxa de morbidade e mortalidade da sepse, alm dos elevados
custos. Especialistas acreditam que a melhora do prognstico de pacientes spticos
pode ser alcanada por meio de educao e mudanas no processo de atendimento.
Vale ressaltar que a sepse ocorre em todos os setores do hospital e que todos os
profissionais que lidam com esses pacientes devem estar preparados para o
atendimento da sepse peditrica.1,4-6

Revisado em: setembro de 2016


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2. Definies de sndrome de resposta inflamatria sistmica, infeco, sepse,


sepse grave e choque sptico em pediatria

Apesar da relevncia do tema na populao peditrica, at 2005 no havia um


consenso em relao s definies de sepse para a populao peditrica. A
dificuldade do estabelecimento de um consenso relaciona-se ao carter dinmico e
complexo da doena e a certas peculiaridades da infncia (diferentes grupos etrios,
variaes fisiolgicas dos sinais vitais, diferentes agentes infecciosos e fatores
predisponentes). Somente em 2005, os membros da International Pediatric Sepsis
Consensus Conference (IPSCC)3 publicaram definies exclusivas para a faixa etria
peditrica. Estas definies foram baseadas nos conceitos de sepse para a populao
adulta vigentes na poca, nas definies de sepse peditrica de diversos autores e
nos escores de disfuno orgnica usados em adultos e em crianas. Portanto,
seguiremos as definies de sepse, sepse grave e choque sptico para pacientes
peditricos publicadas em 2005 (Quadro 2). 3

2.1 Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) em pediatria definida


como presena de pelo menos dois dos seguintes critrios, sendo que um deles deve
ser: alterao da temperatura ou do nmero de leuccitos3.

Alterao de temperatura corprea - hipertermia ou hipotermia.


Taquicardia - frequncia cardaca (FC) > 2 desvios padres (DP) acima do
normal para idade na ausncia de estmulos externos; ou outra elevao inexplicvel
por um perodo de tempo 0,5 a 4 horas OU para criana <1 ano bradicardia, definida
como FC < percentil 10 para idade na ausncia de estmulos externos, drogas -
bloqueadoras ou doena cardaca congnita; ou outra reduo inexplicvel por um
perodo de tempo de 30 minutos.
Taquipnia - frequncia respiratria (FR)>2DP acima do normal para idade OU
necessidade de ventilao mecnica para um processo agudo no relacionado
doena neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral.
Alterao de leuccitos leucocitose ou leucopenia no secundrias
quimioterapia, ou presena de formas jovens de neutrfilos no sangue perifrico.

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Quadro 2 Parmetros de normalidade para os critrios de SIRS e presso arterial de


acordo com as faixas etrias
Leuccitos
FC (bpm) 3 3 o PAS (mmHg)
Idade (*10 /mm ) FR (ipm) Temperatura ( C)
P95 P5 P5
P95 P5
1m-1a >180 ou < 90 >17,5 ou < 5,0 >34 > 38,5 ou < 36 < 75
>1-5a > 140 NA >15,5 ou < 6,0 >22 > 38,5 ou < 36 < 74
>5-12a >130 NA >13,5 ou < 4,5 >18 > 38,5 ou < 36 < 83
>12-18a >110 NA >11,0 ou< 4,5 >14 > 38,5 ou < 36 < 90
Legenda: FC: frequncia cardaca, FR: frequncia respiratria, PAS: presso arterial sistlica, bmp:
batimentos por minuto, ipm: inspiraes por minuto, NA: No se aplica. Valores inferiores de FC, n de
leuccitos e PAS so referentes ao Percentil 5 e valores superiores de FC, FR ou n de leuccitos so
referentes ao Percentil 95

Embora as diretrizes recomendem que a temperatura corprea seja avaliada pela


via retal, vesical, oral ou ainda via cateter central, utilizaremos como medida a
temperatura mensurada por via axilar, visto que amplamente utilizada no Brasil. A
presena de febre nas ltimas 4 horas antes da apresentao do paciente no hospital
deve ser considerada e documentada como critrio de SIRS 3.

importante salientar que em situaes nas quais a contagem de leuccitos no


possa ser realizada, devem ser considerados para o diagnstico de SIRS a presena
de: alterao de temperatura e da frequncia cardaca ou da frequncia respiratria. 7,8

2.2 Infeco a doena suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas,


anatomia patolgica, testes de amplificao de RNA ou ainda por exame clnico, de
imagem ou testes laboratoriais), causada por qualquer patgeno infeccioso ou a
sndrome clnica associada com alta probabilidade de infeco.

2.3 Sepse se caracteriza pela presena de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um
deles hipertermia/hipotermia e/ou alterao de leuccitos 3, concomitantemente
presena de quadro infeccioso confirmado ou suspeito.

2.4 Sepse grave em pacientes peditricos caracteriza-se e pela presena de sepse e


disfuno cardiovascular OU respiratria OU duas ou mais disfunes orgnicas entre
as demais, como mostrado no quadro 3.3

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Quadro 3 Critrios para definio de disfuno orgnica em pediatria


Sistemas Disfunes
Apesar da administrao de fludos endovenosos 40mL/kg em uma
hora, presena de:
- hipotenso arterial, definida como presso arterial sistlica (PAS) <
percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padro abaixo do normal para
a idade (quadro 2) OU
- necessidade de medicao vasoativa para manter a PAS dentro
dos valores normais (exceto dopamina 5g/Kg/min) OU
Cardiovascular
- dois dos seguintes parmetros de perfuso orgnica inadequada:
tempo enchimento capilar (TEC) prolongado;
diferena entre a temperatura central e a perifrica > 3C;
oligria (dbito urinrio < 0,5 mL/kg/h)
acidose metablica inexplicvel: dficit de bases 5,0mEq/L;
lactato acima de 2 vezes o valor de referncia.
- PaCO2> 20 mmHg acima da PaCO2basal OU

- PaO2/FiO2< 300 na ausncia de cardiopatia ciantica ou doena


pulmonar pr-existente OU
Respiratria
- Necessidade de FiO2> 50% para manter SatO2 92% OU

- Necessidade de ventilao no invasiva (VNI) ou ventilao


mecnica (VM).

- Escala de coma de Glasgow (ECG) 11 OU


Neurolgica - alterao aguda do nvel de conscincia com queda 3 do nvel
anormal da ECG basal.
- Aumento significativo de bilirrubinas totais (4 mg/dL) OU
Heptica
- ALT/TGP 2 vezes maior que o limite superior para idade.
- Creatinina 2 vezes que o limite superior para idade OU
Renal
- Aumento de creatinina de 2 vezes em relao ao basal.
- Plaquetas < 80.000/mm ou reduo de 50% no nmero de
Hematolgica plaquetas em relao ao maior valor registrado nos ltimos 3 dias OU
- alterao significativa de RNI (> 2).
PAS: presso arterial sistlica, TEC: tempo enchimento capilar, ECG: escala de coma de Glasgow, PaCO2:
presso parcial de CO2 em sangue arterial, PaO2:presso parcial de O2 em sangue arterial, FiO2:Frao
inspirada de O2, SatO2 : Saturao de O2, VNI: ventilao no invasiva, VM: ventilao mecnica, ALT:
alanina aminotransferase, TGP: enzima transaminase glutmico pirvica, RNI: Razo Normalizada
Internacional.

2.5 Choque sptico definido na populao peditrica como sepse e disfuno


cardiovascular.

A sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso.


Lembramos que os critrios de SIRS so muito frequentes em crianas,
principalmente alterao de temperatura, taquicardia e taquipneia, mesmo em
infeces de pouca gravidade e/ou outras comorbidades no infecciosas.

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Assim, ateno especial deve ser dada a todos os pacientes com qualquer sinal de
deteriorao dos parmetros clnicos que sugira infeco grave. Constituem sinais de
gravidade: alterao do nvel de conscincia (irritabilidade, choro inconsolvel,
pouca interao com os familiares, sonolncia) e/ou alterao da perfuso tecidual.2
A equipe multidisciplinar deve estar atenta presena destes sinais e de outras
disfunes orgnicas, que definem o diagnstico clnico de sepse grave e choque
sptico.

Vale ressaltar, que em pediatria, a hipotenso um sinal tardio de choque j na sua


fase descompensada, ocorrendo muito tempo aps a instalao do choque sptico,
uma vez que a presso arterial mantida at que o organismo esteja gravemente
comprometido. Assim, a presena de hipotenso NO se faz necessria para o
diagnstico de choque sptico em crianas (embora sua ocorrncia seja
confirmatria).2 Portanto, fundamental que o choque sptico seja reconhecido antes
da ocorrncia de hipotenso.1

A cada hora de atraso na restaurao da perfuso tecidual e da presso arterial


normal para a idade (quando na presena de hipotenso), h aumento de duas vezes
no risco de morte.2 O reconhecimento precoce e a instalao do tratamento agressivo
em tempo adequado so cruciais para o bom prognstico. Assim, na presena de um
desses sinais, sem outra explicao plausvel, pense em sepse e inicie as medidas
preconizadas nos pacotes. Caso seja comprovado posteriormente no tratar-se de
infeco bacteriana grave, a antibioticoterapia poder ser revista.

3. Rotina para atendimento

O protocolo de sepse peditrico deve ser aberto para crianas com SUSPEITA
de sepse, sepse grave e choque sptico. Cada instituio ir decidir, de acordo com
sua disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem, se o protocolo de
sepse peditrica ser aberto na presena de SRIS e suspeita de infeco (elevada
sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfuno orgnica) ou a
partir de presena de disfuno orgnica em pacientes com suspeita de infeco
grave, priorizando nesse caso, o atendimento dos casos mais graves. Idealmente o
protocolo deve ser aberto antes que ocorra a hipotenso, que um sinal muito tardio
de choque em crianas.

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Alguns dos principais sinais clnicos de alerta para sepse grave e choque sptico
so:

TEC >2 segundos;


alterao do estado mental manifestada por irritabilidade, agitao, choro
inapropriado, interao pobre com familiares, sonolncia, letargia ou coma;
pulsos perifricos diminudos em comparao com os pulsos centrais;
extremidades frias ou livedo;
diurese diminuda (<0,5 mL/kg/h);
hipotenso (sinal muito tardio, comum em choque descompensado)

Aps a identificao do paciente peditrico com SUSPEITA de sepse, sepse grave


ou choque sptico, os seguintes passos devem ser cumpridos.

1. Registre o diagnstico no pronturio ou na folha especifica de triagem do protocolo


institucional. Todo o sistema de coleta de dados est baseado no registro em
pronturio. Lembre-se: o que no estiver documentado considerado no realizado.
Seu paciente dever a partir de agora ser tratado com urgncia mdica.

2. Realize um exame fsico completo com ateno especial ao sistema


cardiorespiratrio, com SatO2, FR, FC, PA, TEC, aplitude de pulsos, nvel de
conscincia e diurese.

3. Aps a avaliao inicial, o MDICO dever classificar o paciente em uma das


categorias abaixo:
Sepse (ainda sem disfuno clnica, necessita coleta de exames para
descartar disfuno orgnica laboratorial)
Sepse grave ou choque sptico
Afastado sepse/sepse grave/choque sptico
Sepse / sepse grave/choque sptico em cuidados de fim de vida sem
conduta no momento

4. Nas crianas com suspeita de sepse sem disfuno orgnica, o mdico dever
prescrever antimicrobianos e avaliar a necessidade de coletar o kit sepse para avaliar
a presena de disfuno orgnica. Esses pacientes merecem monitorizao mais
frequente ou contnua dos sinais vitais.

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5. Se o diagnstico de sepse, sepse grave ou choque sptico for afastado, assim


como naquelas crianas com sepse grave/choque sptico em cuidados de fim de vida
sem conduta no momento, o protocolo dever ser encerrado.

6. Nas crianas com suspeita de sepse grave e/ou choque sptico, as condutas abaixo
devem ser rigorosamente seguidas.

3.1. Pacote da primeira hora - ressuscitao inicial

Alvos teraputicos da 1 hora - os alvos teraputicos na ressuscitao de crianas


com sepse grave e choque sptico so apresentados no Quadro 4. 1,2

Quadro 4 Mtodos para reavaliao do estado de perfuso e alvos teraputicos


na sepse peditrica.
Mtodo de avaliao Alvos teraputicos desejveis da 1 hora
Tempo de enchimento capilar 2 segundos
Presso arterial sistlica Normal para a faixa etria
Avaliao de pulso Ausncia de diferena entre pulso central e perifrico
Presena de diurese >1mL/kg/h
Extremidades Aquecidas
Estado neurolgico Estado mental normal
Saturao venosa central* SvcO2 70%
ndice cardaco* 3,3-6,0 L/min/m2
Presso de perfuso* Normal para a faixa etria
*Se paciente em uso de cateter venoso central ou monitorizao invasiva

3.1.1 Procedimentos da 1 hora:

A) Monitorizao

Na admisso do paciente peditrico, recomendado sua monitorizarao


hemodinmica bsica (oximetria de pulso contnua, ECG contnuo, medida da PA no
invasiva de 15/15 minutos, monitorizao da temperatura e do dbito urinrio).

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B) Oxigenao

Uma vez feita a hiptese diagnstica de sepse grave, deve ser iniciada a oferta de
oxignio, por meio de mscara no reinalante, e se necessrio (desconforto
respiratrio e hipoxemia) e disponvel, CPAP ou cnula nasal de alto fluxo de oxignio
(High flow). O objetivo manter a saturao de oxignio > 92%.
Devido a baixa capacidade residual funcional, a intubao precoce em crianas
pequenas com sepse grave pode ser necessria. 1 A deciso de intubao deve ser
baseada no diagnstico clnico de aumento do esforo respiratrio, hipoventilao e
alterao do nvel de conscincia. Vale ressaltar tambm, que pacientes que
necessitem de ventilao mecnica invasiva podem apresentar instabilidade
hemodinmica durante a intubao. Essa intercorrncia pode ser evitada atravs de
ressuscitao cardiovascular apropriada. Ateno s drogas sedativas e analgsicas
utilizadas para intubao das crianas com sepse, uma vez que algumas delas podem
levar deteriorao hemodinmica.

C) Acesso venoso

Obter dois acessos venosos perifricos e/ou intrasseo imediatamente para


ressucitao volmica e administrao inicial de inotrpicos, caso necessrio, visando
estabilizao inicial da criana at a passagem de acesso venoso central (se
necessrio).1,2

D) Pacote de exames sugeridos da 1 hora

O kit sepse sugerido composto por exames que confirmem possveis disfunes
orgnicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina,
coagulograma, hemoculturas e culturas de stios suspeitos.
Os pedidos devem ser identificados como parte do protocolo de sepse de forma a
garantir atendimento diferenciado pelo laboratrio. O lactato deve ser imediatamente
encaminhado ao laboratrio. O objetivo ter esse resultado em menos que 30
minutos. Para a hemocultura, recomenda-se 1 vidro de hemocultura para lactentes e
escolares (pelo pouco volume de sangue) e 2 para adolescentes e adultos jovens.
Colha culturas de todos os outros stios pertinentes para investigao do foco. 1

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Vale ressaltar que ao contrrio dos adultos, crianas com choque sptico tm
comumente nveis normais de lactato. Portanto, na pediatria no se trata de um bom
indicador precoce de diminuio de perfuso.1
Na 1 hora, fica a critrio do mdico a coleta de outros exames: uria, troponina,
glicemia, NA/K, clcio inico, TGO/TGP.

E) Antimicrobianos

Prescreva e administre antimicrobianos de amplo espectro por via endovenosa


visando o foco sob suspeita, dentro da primeira hora da identificao da sepse.1
Entregue a precrio ao enfermeiro responsvel, que tem 30 minutos para administrar
a medicao. Na escolha da antibioticoterapia emprica, consulte o protocolo
desenvolvido pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
Uma vez que acesso venoso perifrico mais difcil de ser obtido em crianas
pequenas (lactentes e pr-escolares), os antimicrobianos podem ser administrados por
via oral (se tolerado) ou intramuscular at que o acesso intravenoso esteja
1
disponvel. Vale ressaltar, que a administrao do antimicrobiano no deve ser
retarda para a coleta das culturas.
Recomenda-se o controle precoce e agressivo da fonte de infeco. O atraso no
incio do antibitico adequado, o controle inadequado do stio de infeco e a no
remoo dos dispositivos infectados esto associados a um aumento da mortalidade
por sepse.

F) Ressuscitao hemodinmica

Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfuso tecidual (principalmente com TEC


lentificado e/ou alterao nvel de conscincia), independente da ocorrncia de
hipotenso, tm indicao de ressuscitao hemodinmica, conforme recomendaes
descritas abaixo e fluxograma em anexo. 1

Ressuscitao volmica:
Crianas com sepse grave e choque sptico frequentemente apresentam grandes
dficits de fluido. A ressuscitao volmica fortemente recomendada nesses
pacientes. O volume inicial para reanimao exige 40 a 60mL/kg ou mais durantes as
primeiras horas de tratamento.

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Recomenda-se iniciar imediatamente a ressuscitao fludica com soluo salina


isotnica (SF 0,9% ou Ringer lactato) ou colide (Albumina humana) em bolus de 20
mL/kg em 5 a 10 minutos nos pacientes com sepse grave e choque sptico. A infuso
rpida de volume deve ser mantida at normalizao dos sinais de hipoperfuso
tecidual ou sinais de hipervolemia.
Aps cada alquota de volume, recomendada a avaliao do paciente, que tem
como objetivo normalizar os sinais de hipoperfuso (quadro 4) e verificar a presena
de sinais de hipervolemia (desenvolvimento de hepatomegalia, presena de
creptaes ausculta pulmonar e/ou ganho maior que 10% do peso corporal).1 Na
presena de hipervolemia recomenda-se suspender (se perfuso adequada
restabelecida) ou substituir (se choque persistente) os fludos por agentes inotrpicos.
Crianas normalmente tm a presso arterial (PA) mais baixa quando comparada
com adultos e uma queda na PA pode ser compensada com vasoconstrio e
aumento da FC. Uma vez que a hipotenso est presente, o colapso cardiovascular
est prximo (ou iminente). Em casos de hipotenso, a ressuscitao fludica deve
ser mais agressiva e o agente inotrpico pode ser iniciado mesmo antes da reposio
volmica. Ressaltamos que a ressuscitao fludica est recomendada para choque
com e sem hipotenso em crianas.
Em crianas com anemia hemoltica grave que no estejam hipotensas, a
transfuso sangunea considerada superior administrao de cristaloides ou
albumina. 1

Inotrpicos / Vasopressores / Vasodilatadores:


Em caso de persistncia de disfuno cardiovascular (sinais de hipoperfuso
tecidual e/ou choque) mesmo aps a infuso de 40 a 60 mL/kg de volume inicial,
recomenda-se iniciar o tratamento com agentes inotrpicos (dopamina ou adrenalina)
por via perifrica at que o acesso central seja obtido, uma vez que 80% das crianas
com choque resistente a fluidos apresentam baixo dbito cardaco.1,2,4
Vale ressaltar que nos casos de choque refratrio a fluidos, a escolha da amina
vasoativa inicialmente determinada pelo exame clnico da criana. Crianas com
perfil de choque frio/hipodinmico tem indicao de dopamina (5 10 mcg/kg/min) ou
adrenalina (0,05 0,3 mcg/kg/min). Crianas que apresentam choque
quente/hiperdinmico (20%) tem indicao de vasopressores (noradrenalina: 0,1 1
mcg/kg/min). Alm disso, a terapia com inotrpicos/vasopressores pode ser

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necessria para dar suporte a presso de perfuso, mesmo que a hipovolemia ainda
no tenha sido corrigida, de acordo com o estado hemodinmico do paciente. 1
A droga vasoativa deve ser iniciada at o final da primeira hora nos pacientes em
que ela est indicada. O atraso no tratamento com inotrpicos est associado maior
risco de mortalidade e, de modo geral, o atraso se deve a dificuldades para obter
acesso central. importante salientar que na administrao de aminas vasoativas em
vias perifricas, h a possibilidade de danos vasculares perifricos e teciduais. Assim,
recomenda-se a proporo de 1(droga) : 3 (soro fisiolgico) quando utilizado o acesso
perifrico.
A adrenalina pode ser usada como droga de primeira escolha para choque
frio/hipodinmico, idealmente administrada por via venosa central, e recentemente foi
observado que sua administrao precoce, por via perifrica ou intrassea, est
associada a aumento de sobrevida nos pacientes peditricos, quando comparado com
dopamina10.

3.2. Pacote aps 1 hora

A) Monitorizao

Crianas com choque refratrio a fluidos tm indicao de acesso venoso central e


cateter arterial. Nessas crianas est indicada uma monitorizao invasiva ou
minimamente invasiva:
Monitorizao da presso arterial invasiva (PAI) atravs da cateterizao arterial
Monitorizao da presso venosa central (PVC) atravs da cateterizao venosa
central
Monitorizao da saturao venosa central de oxignio coleta de gasometria
venosa central seriada ou monitorizao contnua da SvcO2
Ecocardiograma funcional avaliao do dbito cardaco e complacncia da
veia cava inferior
Monitorizao da presso de perfuso (PP= PAM PVC ou PAM PIA) -
Quadro 5

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Quadro 5: Limites da presso de perfuso de acordo com a idade:


Idade PP
1ano 60
2 anos 65
7 anos 65
15 anos 65
Clculo: PP = PAM PVC (cmH20)

B) Pacotes de exames aps 1 hora

Aps a primeira hora de ressuscitao, sugere a coleta de exames que auxiliem na


avaliao do status perfusional e presena de novas disfunes orgnicas.

C) Avaliao do perfil hemodinmico aps a fase inicial de ressuscitao

Crianas com sepse grave / choque sptico refratrio a fluidos podem apresentar
diferentes perfis hemodinmicos: baixo dbito cardaco e elevada resistncia vascular
sistmica; dbito cardaco elevado e baixa resistncia vascular sistmica; baixo dbito
cardaco e baixa resistncia vascular sistmica. Alm disso, crianas podem
apresentar rpidas mudanas no perfil hemodinmico do choque durante as primeiras
48 horas. Dessa forma, terapia inotrpica ou vasopressora deve ser iniciada de acordo
com o perfil hemodinmico do choque no momento da avaliao. (Quadro 6)

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Quadro 6: Orientaes teraputicas em crianas com choque refratrio a


catecolaminas
Apresentao clnica Conduta
Choque frio com PA normal 1. Titular volume e amina vasoativa (dopamina ou
epinefrina), para atingir o alvo de SvcO2 > 70%.
Se necessrio, Hb < 10 g/dL, transfundir glbulos.
2. Se mesmo aps as condutas acima, a criana
no normalizar a SvcO2, iniciar vasodilatador
(milrinone 0, 5- 1, 0 mcg/kg/min) e avaliar
necessidade de bolus de fluidos. Considerar
Levosimendan.

Choque frio, com PA baixa 1. Titular volume e amina vasoativa (dopamina ou


epinefrina) visando atingir o alvo de SvcO2 >
70%. Na presena de anemia (Hb < 10 g/dL)
realizar transfuso de concentrado de hemcias.
2. Se apesar das medidas acima houver
persistncia da hipotenso, considerar infuso de
noradrenalina.
3. Se SvcO2 persistir < 70%, considerar
dobutamina, milrinone ou levosimendan.

Choque quente com PA baixa 1. Aumentar a dose de adrenalina, >0.3


mcg/Kg/min ou iniciar noradrenalina, 0,1 a 2
mcg/Kg/min
2. Iniciar vasopressina nos pacientes que
mantm hipotenso apesar de doses elevadas de
noradrenalina (> 0,5 mcg/kg/min). A dose
recomendada de vasopressina para o tratamento
do choque de 0,0003 0,002 U/kg/min (0,018
0,12 U/kg/h) e dose mxima de 0,008 U/kg/min).

D) Terapia com hidrocortisona

O tratamento com hidrocortisona est indicado nas crianas com choque refratrio
a fluidos, resistente a catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina em doses > 0,6
mcg/kg/min) e/ou risco de insuficincia adrenal (uso prvio de corticoides para
tratamento de doenas crnicas, doena pituitria ou adrenal conhecida, prpura
fulminans e suspeita de sndrome de Waterhouse-Friedrichson).
Nesses pacientes, considerar o uso hidrocortisona:
Dose de ataque: 10 mg/kg (mximo de 200 mg/dose)
Dose de manuteno : 50 mg/m 2/dia EV 6/6 horas
Dose em adolescentes: 50 mg 6/6h

Revisado em: setembro de 2016


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A medicao deve ser mantida enquanto a criana apresentar instabilidade


hemodinmica. Em geral, a hidrocortisona pode ser suspensa aps 5 dias, porm
deve ser mantida se o paciente ainda estiver em uso de vasopressor (at suspenso
do mesmo) ou se houver procedimento cirrgico programado. O desmame deve ser
iniciado 24 horas aps suspenso do vasopressor ou aps 24hs do procedimento
cirrgico, de forma gradual : D1 25mg/m 2, D2 12,5mg/m2 e D3 suspenso).

3.3. Outras recomendaes

A) Diagnstico diferencial:
Em caso de persistncia do choque a despeito do tratamento institudo, sugere-se
investigar outras possveis comorbidades ocultas, tais como presena de efuso
pericrdica, pneumotrax, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, hemorragia, aumento da
presso intra-abdominal, presena de tecido necrtico, fonte inapropriada do controle
da infeco, uso excessivo de imunossupressores ou comprometimento
1,2
imunolgico.

B) Hemoderivados

Sugere-se que o alvo teraputico para hemoglobina em crinaas com sepse grave
e choque sptico seja semelhante ao de adultos. Durante a fase de ressuscitao, em
pacientes com SvcO2 < 70%, o alvo de Hb deve ser de 10 g/dL. Aps estabilizao, o
alvo deve ser uma Hb > 7 g/dL.

C) Ventilao mecnica

Durante a ventilao mecnica, assim como em adultos, esforos devem ser feitos
para minimizar danos induzidos pela ventilao mecnica. recomendado a utilizao
de estratgia protetora pulmonar em crianas com sepse grave / choque sptcio que
estejam sob suporte ventilatrio.

Revisado em: setembro de 2016


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D) Correo de distrbios metablicos e eletrolticos

Nos pacientes spticos importante manter a homeostase metablica e hormonal.


Nesse sentido, a correo da hipoglicemia e da hipocalcemia devem ser priorizadas
na primeira hora de tratamento, uma vez que a manuteno desses distrbios
contribui significativamente para a disfuno miocrdica e a resposta insatisfatria s
medidas de ressuscitao.
Deve-se usar estratgia para controle glicmico, objetivando glicemias 180 md/dl,
com especial ateno ocorrncia de hipoglicemia em lactentes.

E) Diurticos e terapia de substituio renal

Recomenda-se a utilizao de diurticos para reverter sobrecarga hdrica nas


crianas com choque sptico aps a fase inicial de ressuscitao, quando a criana
estiver estvel. Nesses pacientes (ganho maior que 10% do peso corporal), avaliar a
necessidade de dilise peritoneal ou hemodilise.

3.4. Resumo (ver fluxograma anexo)

Crianas com sepse grave e/ou choque sptico:

Pacote de 1 hora: oxigenao, monitorizao, acesso venoso,


antibioticoterapia, coleta de exames, ressuscitao fludica, correo de
hipoglicemia e hipocalcemia, inotrpico ou vasopressor nas crianas com
choque refratrio a fluidos (de acordo com o perfil hemodinmico do choque).

Pacote aps 1 hora: Nas crianas com choque resistente a catecolaminas,


est indicado internao em UTIP e monitorizao da PVC, PAI, SvcO 2,
presso de perfuso e ecocardiografia funcional. Continuar reposio volmica,
orientado pelo exame clnico e outras monitorizaes minimamente invasiva,
visando atingir o alvo teraputico. O uso de inotrpicos, vasopressores e
vasodilatadores tambm deve ser avaliado conforme descrito no fluxograma.
Avaliar outras causas de instabilidade hemodinmica.

Revisado em: setembro de 2016


INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

4. Referncias

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of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. CritCareMed 2013 Vol 41, No. 2
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neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit
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3. Goldstein B, et al. International pediatric sepsis consensus conference: Denitions for
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5. Kissoon N. Sepsis guidelines: Suggestions to improve adherence. J Infect. 2015;71
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6. Noritomi DT, Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Leibel F, et al.
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7. Ganjoo S, Ahmad K, Qureshi UA, Mir ZH. Clinical Epidemiology of SIRS and Sepsis in
Newly Admitted Children. Indian J Pediatr. 2015;82(8):698-702.
8. Pavare J, Grope I, Gardovska D. Prevalence of systemic inflammatory response
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9. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-refractory
Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998 Vol102, No. 02
10.Ventura AMC, et al. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine
Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care Med
2015 Vol43, No. 11

Revisado em: setembro de 2016


INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

Elaborao:
Flvia Ribeiro Machado
Daniela Carla de Souza
Aline Siqueira Bossa

Contribuies (em ordem alfabtica):


Adriana Souza Giovannetti
Claudia Betania Rodrigues de Abreu
Cristina Mangia
Eliane Roseli Barreira
Emmerson Franco
Julieta Arajo
Liliane Camargo Flix
Lessandra Michelim
Luiz Augusto Bustamante
Maria Mrcia Caetano Silva
Mariana Barbosa Monteiro
Raquel Zeitel
Salma Saraty

Revisado em: setembro de 2016