FORMAT PENGKAJIAN

I. INFORMASI UMUM

Tanggal masuk RS : 10 Juli 2017 Waktu: 20.34

Tanggal pengkajian : 17 Juli 2017 Waktu: 14.00

A. Identitas Pasien

Nama : Tn M RM : 807276
Umur : 20 Tahun 6 Bulan Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Pendidikan :-
terakhir

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pangkep

Diagnosa : Combutsio grade II A - B 28 %

Medis
Utama

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn A Umur : 45 Tahun

Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Bapak
No Tlp :

Alamat : Pangkep

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Nyeri pada Luka Bakar

Riwayat Kesehatan Sekarang Awal kejadian dialami sejak 7 hari yang lalu, dimana
pasien akan makan didekat kompor, adik pasien
menyalakan kompor dan tiba-tiba api menyambar bensin

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 yang berada di sebelah pasien, dan api begitu cepat
mengenai pasien. Pada saat dilakukan pengakajian
tanggal 17 juli 2017 terdapat luka bakar grade II A - B
pada tangan kanan 1%, pada lengan dan tangan kiri 4%,
kaki kanan 9%., kaki kiri 9%, wajah dan leher 5%
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, Luka
nampak basah, Luka nampak pink, kuning dan putih.

TTV : TD : 130/70 mmHg S : 36,8oC

N : 90x/mnt P : 22x/mnt
Allergy
Obat :----
Makanan : -----
Lainnya : -----
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat penyakit masa lalu : pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
Terapi obat saat ini :
Infus RL 28 tetes/ menit
Ceftriaxone 1 gram/12 jam/ IV
Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ IV
Ketorolac 30 mg/ 8 jam / IV
Nutriflek lipid peri 100 ml/ 24 jam
Aminoleban 500 ml/ 24 jam
Zink 20 mg/ 24 jam/ oral
Vit. B / 8 jam/ oral
Vit. A 6000/ 12 jam/ oral
Vit. C 500 mg/12 jam / oral
Curcuma 200mg/ 8 jam/ oral

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
II. Kebutuhan
A. Fisiologis
Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : tidak Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : Irama:() Normal Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes Kussmaul
Simetris : Tidak ()Ya
Retraksi dada : ()Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus :
Perkusi :
Resonance Letak :
Hiperresonance Letak :
Dullnes Letak :
Tympany Letak :
Auskultasi :
Bronchial ___________________ Krakles
ronchovesikuler ___________________ Whezze
() Vesicukuler Sebagian besar area paru. Ronchi
Friction Rub
Lainnya:

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 1. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 130/70 mmHg Nadi : 90x/menit Irama : ()Reguler Irreguler
Konjungtiva : () Normal ( ) Pucat Kekuatan : Kuat Lemah
Absent
Membran : ()Normal ( )Pucat Sianosis : Ya () Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat : ( ) Ya ()Tidak
Kapillary refill : < 2 detik Akral : () Ya ( ) Tidak
dingin
CVP : JVP :
Bunyi jantung : ()S1 S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur

b. Lab :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
6
1 RBC 4,46 10 /mm3 3,80 - 5,80
2 HGB 14 g/dL 11,5 - 16,0
3 HCT 43,3 % 37,0 - 47,0
4 MCV 97 m 80
5 PLT 159 103 /mm3 150 - 500
6 PCT 0,144 % 0,150 0,500
7 WBC 9,0 103 /mm3 4,0 10,0

2. Nutrisi
a. Fisik
TB : 160 cm BB : 61 Kg IMT : kg/cm2

Gangguan : ( ) Tidak nafsu makan ( ) Mual ( )Muntah

makan ( ) Sariawan ( ) Gangguan mengunyah ( ) Gangguan menelan
Diet :
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah : keluarga pasien
mengatakan pasien sering makan nasi putih, ikan, telur, sayur bening,
dan pasien jarang makan buah

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah makan
Konsumsi suplemen: ( ) Ya () Tidak

Kebiasaan:
merokok : Ya
alkohol : Tidak pernah
kopi : Ya
teh : Sangat jarang

Hasil Konsul Ahli gizi:

( ) Cair Energi : 1800 kkal
( ) Lunak Protein : 67,5 gr
( ) Padat Lemak : 60 gr
Karbohidrat : 190 gr
Diet tinggi kalori tinggi protein konsistensi lunak
Abdomen :
Inspeksi : ( ) Normal Asites ___-____cm Stoma Luka
Caput medusa Spider nevi
Nampak luka bakar grade 2A pada bgian abdomen

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : () normal meningkat menurun absent
LUQ : ()normal meningkat menurun absent
RLQ : ()normal meningkat menurun absent
LLQ : ()normal meningkat menurun absent

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 Perkusi ()Normal Abnormal di Quadran ______________
Palpasi ()Lunak Padat Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan Pembesaran hati
Pembesaran Spleen

b. Lab :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Protein total 5.0 6.6-8.7
Albumin 2.9 3.5-5.0
Globulin 2.1 1.5-5
Faksi lipid
Kolesterol total 109 200
Kolesterol HDL 15 L (>55), P (>65)
Kolesterol LDL 59 <130
Trigliserida 103 200
Analisa gas darah
PH 7.508 7.35-7.45
PCO2 28.7
SO2 93.6
PO2 62.4 80.00-100.0
HCO3 23.0 22-26
ctO2 15.2
ctCO2 23.9
BE -0.2 -2 s/d +2

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 3. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : pasien terpasang kateter
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 3 5 x/hari Saat sakit : pasien terpasang kateter
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit : 3500 cc/24jam
Warna () Kuning Merah
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

BAB : Keluhan
Diare ________-___hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : setiap pagi
Saat sakit :
Warna ()Kuning Merah Hitam
Penggunaan
obat pencahar

4. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian ()Dependent
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat () Membutuhkan bantuan orang
berjalan lain
() Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala () Fleksi ()Ektensi ()Rotasi
rentang gerak Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
()Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
() Flexi ( )Ekstensi ( )Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( )Pronasi ( ) Sirkumduksi
Pasien nampak sangat hati-hati dalam bergerak, Keluarga pasien
mengatakan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
() Tangan 4 4
()Kaki 2 2

Keluhan Tidur () Tidak Ya Insomnia Lainnya:Tidak ada

dan Istirahat Kualitas tidur : ()Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
Kegiatan () Lampu redup ( ) Lampu terang Membaca
pengantar tidur () Minum minuman hangat lainnya :

5. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 36,8 oC
Luka ( ) Tidak () Ya
Derajat : II B
() Merah () Kuning ( ) Hitam
Balutan : () Bersih () Berair
Tanda tanda infeksi Tidak () Ya
Jumlah keseluruhan luka bakar
Wajah dan leher : 9 %, Jumlah
: 32%
Lengan dan tangan kiri : 4 %,

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 Tangan kanan : 1 %.
Kaki kanan :9%
Kaki kiri :9%
Gambar :

Risiko jatuh ( ) Ya () Tidak

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 6. Sensori
a. Fisik
Nyeri : Tidak Ya
P : Nyeri dirasakan bertambah jika bergerak dan saat di

bersihkan lukanya, dan berkurang jika istrahat dan

diberikan analgetik

Q : Tertusuk-tusuk

R : Lengan kanan dan kedua paha.

S : Skala nyeri 3

T : Hilang timbul

Penglihatan :Ketajaman : pupil bundar iskokor kanan dan kiri

Reflek cahaya : positif kanan dan kiri
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Kanan + / + Kiri
Pengecapan : ()Manis () Asin ()Asam
Pendengaran : Kanan + Kiri +

7. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :
intake Output

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 Minum : 2000 cc Urine : ml/24 jam
Intravena : Infus RL 28 tts/mnt Drain : -

IWL : ml/24 jam

Diare : -
Muntah : -
Perdarahan :-
Total : Total :
Balance :

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi ()Tidak Ya
vena
jugularis
Edema () Tidak Ya Sacral Anasarca

8. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
Memory : ()Panjang Pendek
Perhatian : ()Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : ()Baik ( )Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: ______________

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Babinski +/-

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)
 GCS : Composmentis (15)

Stikes Marendeng Majene (MARHAMAH KMB 2017

USMAN)