Estudio:CAIN457A2323REGISTRODEADMINSTRACINDELADOSISDELPACIENTE

Visitasconadministracindedosiseneldomicilio

Nmerodelpaciente

cumplimentarl
oelpersonal
Estodebe
Visita/Semana

clnico
Fechaprogramada
delainyeccin
DMMMAAAA
Fecharealdelas
inyecciones
Inyectadopor(marcar Ustedmismo Ustedmismo
Cuidador Cuidador

Estodebecumplimentarloelparticipantedelestudio
unaopcin)
Personaldelcentro Personaldelcentro

JeringaA

SNo SNo
Sehainyectadolajeringa? Sehainyectadolajeringa?
Sinoseinyectalajeringa,indicarelmotivo: Sinoseinyectalajeringa,indicarelmotivo:
Encasoafirmativo,horadelainyeccin:____ Encasoafirmativo,horadelainyeccin:____
Nmerodelkitinyectado: Nmerodelkitinyectado:

Lugardelainyeccin(marcaruno) Lugardelainyeccin(marcaruno)

Musloizquierdo Musloderecho Musloizquierdo Musloderecho

Parteizq.delabdomen Parteder.delabdomen Parteizq.delabdomen Parteder.delabdomen
Partesup.delbrazoizq.Partesup.delbrazoder. Partesup.delbrazoizq.Partesup.delbrazoder.
Otrolugar: Otrolugar:

Versin_3.0_18 de julio de 2016 PC

 Estudio:CAIN457A2323REGISTRODEADMINSTRACINDELADOSISDELPACIENTE

JeringaB S No S No
Sehainyectadolajeringa? Sehainyectadolajeringa?
Sinoseinyectalajeringa,indicarelmotivo: Sinoseinyectalajeringa,indicarelmotivo:
Encasoafirmativo,horadelainyeccin:____ Encasoafirmativo,horadelainyeccin:____
Nmerodelkitinyectado: Nmerodelkitinyectado:
Lugardelainyeccin(marcaruno) Lugardelainyeccin(marcaruno)

Musloizquierdo Musloderecho Musloizquierdo Musloderecho

Parteizq.delabdomen Parteder.delabdomen Parteizq.delabdomen Parteder.delabdomen
Partesup.delbrazoizq.Partesup.delbrazoder. Partesup.delbrazoizq.Partesup.delbrazoder.
Otrolugar: Otrolugar:
JeringaC S No S No
Sehainyectadolajeringa? Sehainyectadolajeringa?
Sinoseinyectalajeringa,indicarelmotivo: Sinoseinyectalajeringa,indicarelmotivo:
Encasoafirmativo,horadelainyeccin:____ Encasoafirmativo,horadelainyeccin:____
Nmerodelkitinyectado: Nmerodelkitinyectado:

Lugardelainyeccin(marcaruno) Lugardelainyeccin(marcaruno)

Musloizquierdo Musloderecho Musloizquierdo Musloderecho

Parteizq.delabdomen Parteder.delabdomen Parteizq.delabdomen Parteder.delabdomen
Partesup.delbrazoizq.Partesup.delbrazoder. Partesup.delbrazoizq.Partesup.delbrazoder.
Otrolugar: Otrolugar:

Versin_3.0_18 de julio de 2016 PC